Datum Kenmerk
Melden van (bijna‐)ongevallen en gevaarlijke situaties Voor het invullen van dit formulier kunt u contact opnemen met de preventiemedewerker1 (arbo‐ en milieucoördinator) van uw faculteit of dienst of met afdeling Veiligheid, Gezondheid en Milieu (VGM; 8080). Vul a.u.b. het formulier zo volledig mogelijk in. Neem bij (bijna‐)ongevallen of gevaarlijke situaties áltijd contact op met de preventiemedewerker of afdeling VGM, of meld het ongeval bij de receptie van het betreffende gebouw. Bent u door omstandigheden niet in staat om het formulier volledig in te vullen (bijvoorbeeld in noodgevallen), vul dan alléén uw naam, telefoonnummer en adres in. De preventiemedewerker kan zo in een later stadium contact met u opnemen. U wordt verzocht na het invullen van deel 1, het formulier op te sturen naar de preventiemedewerker. Geef daarbij dit document de naam: \ongevallenformulier uw naam datum
DEEL 1 (In te vullen, indien mogelijk, door de betrokkene/ slachtoffer) Deel 1 van dit formulier wordt ingevuld door: De betrokkene/ slachtoffer zelf De (lokale) preventiemedewerker, namelijk Een bedrijfshulpverlener, namelijk Iemand anders, namelijk Persoonlijke gegevens betrokkene/ slachtoffer m / v Nationaliteit: Naam (meisjesnaam): Adres (privé): (mm-jj) Datum indiensttreding: Geboortedatum: (dd-mm-jj) Werkgegevens betrokkene / slachtoffer Medewerk(st)er student stagiair(e) gastmedewerk(st)er bezoeker Uitzendkracht; naam uitzendburo: (Ingehuurd) bedrijf: Naam bedrijf Contactpersoon: > Werkzaam bij faculteit/ afdeling Naam diensthoofd: > Zijn er andere personen betrokken bij het ongeval/ incident? Nee Ja, naam:
van afdeling
Letsel 1). Wat is het letsel? (Indien er geen of nauwelijks letsel is gaat u naar punt 5); 2). Plaats van het letsel? (b.v. linker/rechter hand, hoofd, rug); 3). Is er sprake van ziekenhuisopname (Ofwel, is het slachtoffer binnen 24 uur na het ongeval ter observatie opgenomen geweest?) Neen, Ja, namelijk een opname van (keuze) 4). Is er sprake van ernstig en/of blijvend letsel? Neen, géén ernstig of blijvend letsel (= incident); Ja, slachtoffer is overleden (= arbeidsongeval); Ernstig maar niet blijvend letsel (= arbeidsongeval); Ernstig én blijvend letsel (= arbeidsongeval); Ernstig, maar of het letsel blijvend is, is nog niet bekend; 5). Indien er géén letsel is, dan is er sprake van: 1
Zie: www.vgm.leidenuniv.nl > organisatie > decentrale functionarissen
Een bijna-ongeval (= incident) dat bijna tot letsel leidde; Een gevaarlijke situatie die tot letsel had kunnen leiden; Welke actie(s) is (zijn) er ondernomen dírect ná het ongeval, incident of gevaarlijke situatie Eerste hulp door de BHV; Gebracht naar het Centrum Eerste Hulp (ziekenhuis); Er is geen actie ondernomen; Anders, namelijk Is er materiële schade ontstaan? Neen; Schade aan persoonlijke goederen; dit betreft Schade door brand; dit betreft Grote schade aan goederen van de universiteit; dit betreft Besmetting van met: Milieuschade; dit betreft door: Anders, namelijk Geschatte kosten van de schade:
n.v.t. €
Oorzaken van het ongeval, incident of gevaarljke gebeurtenis > Hoe is het letsel ontstaan? (of: hoe ontstond er bíjna letsel of waardoor was er sprake van een gevaarlijke situatie) (Voorbeelden: Het letsel is ontstaan door: vallen, stoten tegen …, knellen tussen …, verbranding door ..., etc. )
> Wat was/ waren de aanleiding(en) van het ontstaan van de hierboven genoemde oorzaak? Geef daarbij een zo volledig mogelijke omschrijving van het ongeval, incident of gevaarlijke situatie. (Voorbeeld: Gevallen door een gladde vloer. De gladde vloer is ontstaan door … etc.) Locatie, tijdstip en omstandigheden Ruimte(nummer) > Plaats van het ongeval, incident of gevaarlijke situatie: Gebouw/ terrein > Datum (dd/mm/jj) tijdstip > Welk alarmnummer is er gebruikt? Geen, > Waren er op dat tijdstip andere personen in de betreffende ruimte aanwezig? Nee Ja > Hebben andere personen het ongeval, incident of gevaarlijke situatie gezien? Nee Ja, namen van afdeling > Wat waren de werkzaamheden/ handelingen precies op het moment van het ongeval, incident of gevaarlijke situatie?: > Welke arbeidsmiddelen of stoffen waren hierbij betrokken? N.v.t., (Vermeld in het geval van chemicaliën a.u.b. het CAS-nummer); > Werd er een geschikt persoonlijk beschermingsmiddel gebruikt?; N.v.t., Ja, namelijk Nee, omdat Genomen acties > Welke acties zijn ondernomen om dit ongeval, incident of deze gevaarlijke situatie vanaf nu te voorkomen danwel op te heffen? Geen, De ondernomen actie is: > Heeft een soortgelijk ongeval, incident of situatie vaker plaatsgevonden of zich voorgedaan? Nee, Ja, hoe vaak? (Keuze) > Heeft u een voorstel/ suggestie voor een verbetering van de situatie? Nee Ja, namelijk
> Als er iets aan de situatie is gedaan, is dit dan volgens u een structurele oplossing van het probleem? N.v.t.
Ja,
Nee, want
Dank u voor het invullen van het formulier. Geef dit document nu een naam (ongevallenformulier naam datum) en stuur het naar de preventiemedewerker. Bewaar een kopie voor uzelf.
DEEL 2 (in te vullen door de preventiemedewerker) Deel 2 is ingevuld door
Datum
Risico-inventarisatie en -evaluatie en plan van aanpak > Staat het betreffende knelpunt beschreven in de risico-inventarisatie en –evaluatie/ plan van aanpak?
nee
ja
Basisrisicofactoren > Welk van de onderstaande basisfactoren zijn van invloed geweest op het ontstaan van het ongeval, incident of de gevaarlijke situatie (maak één of meer keuzen). Geef daarbij aan, indien van toepassing, in welke mate deze onvoldoende beheerste factor van invloed is geweest (weinig relevant, redelijk relevant of zeer relevant). 1. Materiaal en middelen Het gebruikte gereedschap en/of apparatuur en/of hulpmiddel(en) (waaronder bijvoorbeeld kantoormeubilair) wordt onvoldoende onderhouden is onveilig is onvoldoende beschikbaar wordt verkeerd gebruikt
Î De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is Keuze Opmerkingen: 2. Ontwerp Het gebruikte gereedschap en/of apparatuur en/of hulpmiddel(en) (waaronder bijvoorbeeld kantoormeubilair) is/zijn onvoldoende geschikt voor het werk is/zijn onvoldoende bedienbaar voor het werk
Î De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is Keuze Opmerkingen: 3. Orde en netheid Op de plaats van het ongeval/ incident/ gevaarlijke situatie heerst onvoldoende orde en netheid zijn onvoldoende faciliteiten om orde en netheid vorm te geven
Î De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is Keuze Opmerkingen: 4. Beschermingsmiddelen De beheersmaatregelen en/of beveiligingssystemen (bv. noodstop) waardoor storingen in letsel en schade resulteren zijn onvoldoende aanwezig zijn onvoldoende bekend werken onvolledig
Î De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is Keuze
Opmerkingen: 5. Onderhoud en onderhoudsprocedures Met betrekking tot de planning en de beschikbaarheid van mensen en middelen worden voor het onderhoud onvoldoende organisatorische maatregelen genomen onvoldoende kwaliteit geleverd
Î De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is Keuze Opmerkingen: 6. Omgevingsfactoren De fysische werkomstandigheden zijn onvoldoende door: koude warmte tocht lawaai onvoldoende zicht
onvoldoende ventilatie
stank
Î De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is Keuze Opmerkingen: 7. Training en opleiding Het betreft hier onvoldoende training/ instructie of opleiding van de betrokkene(n) onvoldoende ervaring van de betrokkene(n)
Î De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is Keuze Opmerkingen: 8. Procedures De regelgeving voor de betreffende werkzaamheden zoals voorschriften, procedures, werkinstructies, handleidingen etc. is onvoldoende beschikbaar is onvoldoende bekend is ontoereikend (onvolledig, onduidelijk) wordt onvoldoende nageleefd
Î De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is Keuze Opmerkingen: 9. Doelstellingen de betrokkene wordt voor het blok gezet een keuze te maken tussen werk en veiligheid
Î De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is Keuze Opmerkingen: 10. Communicatie Het betreft hier onvoldoende communicatie tussen of met werknemers afdelingen leidinggevenden
anders, namelijk
Î De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is Keuze Opmerkingen: 11. Organisatie Er is onvoldoende organisatie van het betreffende werk. • • Met betrekking tot de verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn deze onvoldoende bekend worden deze onvoldoende genomen en/of gebruikt zijn deze onvoldoende geregeld wordt onvoldoende toezicht gehouden
Î De invloed van deze factor op het ontstaan van de gebeurtenis/situatie is Keuze Opmerkingen:
