Analyse van ongevallen in de Bouwnijverheid Deze analyse is uitgevoerd naar aanleiding van het verzoek om meer inzicht te krijgen in de oorzaken van de aan de Arbeidinspectie (AI) gemelde en door deze dienst onderzochte ongevallen. Deze analyse betreft ongevallen in de sector bouwnijverheid (Bik code 45)), waarvan er voor de periode van januari 1998-februari 2004 ca. 2468 ongevallen zijn gemeld en onderzocht en door de arbeidsinspectie (AI) zijn geregistreerd. Bij de analyse zijn de in de inspectierapporten beschreven bevindingen van de inspecteurs (boete-, ongevalsrapport of proces verbaal) en de getuigenverslagen nader geanalyseerd en ontsloten. De voorliggende analyse is bedoeld om een indruk te krijgen van de directe oorzaken en achterliggende oorzaken, die hebben geleid tot ongevallen in deze sector. De directe oorzaken (waar ging het mis) vormen een goed uitgangspunt voor risicogebaseerde inspecties, omdat deze de, fysiek waarneembare, substandaard condities beschrijven die hebben geleid tot ongevallen. De achterliggende (management) oorzaken geven aan hoe en waarom het mis ging. Dit kan weer helpen bij het selecteren en implementeren van effectieve maatregelen ter verbetering van de arbeidsveiligheid. Type ongevallen in de bouwnijverheid (voor scenario’s > 30 ongevallen in 6 jaar) Type Ongeval Val van hoogte - dak, verdieping, e.d. Val van ladder Val van steigers Contact met vallende objecten overig (bouwwerken, steigers, e.d.) Contact met bewegende delen van een machine Contact met vallende objecten van kranen incl. vallende lasten Contact met vliegende (wegschietende) objecten Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten Contact met elektriciteit Aanrijding (van voetganger) door voertuig Ongevallen op/ in bewegende voertuigen Val van bewegende platforms Val van hoogte - onbeschermd overig Contact met handgereedschap Struikelen en/of uitglijden Beknellingen Contact met object gedragen/ gebruikt door het slachtoffer Brand
1
Periode 1998- per Feb 2004 jaar 603 98 450 73 382 60
% 21% 16% 13%
274 215
45 36
10% 8%
96 79 81 76 62 54 56 49 48 43 42 39 32
16 13 13 12 10 9 9 8 8 7 7 6 5
3% 3% 3% 3% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 1% 1% 1%
Bouw versie mei 2007.doc
Beroepen met de meest gemelde ongevallen (>= 10 voor periode 1998-feb 2004): Beroep Timmerman Monteur Schilder Dakdekker Metselaar Elektromonteur Medewerker Bouwmedewerker Loodgieter Eigenaar bedrijf/Zelfstandige Uitvoerder Leider/Baas/Voorman Sloper Grondwerker Steigerbouwer Kraanmachinist Metaalbewerker/lasser Machinist Betonwerker Onderhoudsmonteur Scholier/student
Aantal gemelde ongevallen 500 161 150 106 84 73 71 69 55 54 49 44 40 36 35 30 26 26 24 24 23
Beroep Dak/gevelmonteur Voeger Elektricien Directeur Boorder/Zager Stukadoor Chauffeur Stagiair Heier Vlechter Uitzendkracht Kabelmonteur Algemeen medewerker Fitter Montagemedewerker Installateur Glaszetter CV-monteur Stratenmaker Asbestsaneerder
Aantal gemelde ongevallen 23 22 20 20 20 19 19 19 19 18 15 15 14 14 13 13 12 11 11 10
Belangrijkste directe oorzaken per ongevaltype. De directe oorzaken geven aan waar het mis ging, dat wil zeggen welke barrière faalde. Een barrière is een fysieke of fysische entiteit, eigenschap, proces of toestand, welke fungeert als blokkade in het ongevalspad. Voorbeelden zijn afscherming, randbeveiliging, vakbekwaamheid en kwaliteit van gebruikt materieel. In totaal zijn er 284 verschillende directe oorzaken (falende barrières) geïdentificeerd. Per ongeval faalde gemiddeld 1,5 barrière. Voornaamste directe oorzaken voor scenario val van hoogte – dak/ vloer verdieping. Het ontbreken van randbeveiliging op vloeren en daken van bouwwerken is in bijna de helft (46%) van dit type ongevallen de directe oorzaak. De randbeveiliging kan nooit zijn aangebracht, ondeugdelijk zijn of falen doordat deze (tijdelijk) is weggehaald. Achterliggende oorzaken bij het niet aanwezig zijn / verschaffen van deugdelijke randbescherming zijn: •
Ontbrekende of onvoldoende plannen en procedures voor het werken op hoogte: 31%
•
Gebrekkige communicatie of samenwerking: 18%
•
Onvoldoende motivatie/ alertheid voor veiligheid: 13%
•
Conflict met andere bedrijfsbelangen: 11%
•
Ondeugdelijk materiaal 11%
In 28% van dit type ongevallen had valbescherming toegepast moeten worden voor het type werkzaamheden. In 56% hiervan was er geen valbescherming door de organisatie verschaft, in 29% wel , maar werd deze niet gebruikt door het slachtoffer. Top drie achterliggende oorzaken zijn
2
Bouw versie mei 2007.doc
onvoldoende motivatie/ alertheid voor veiligheid (23%), ontbrekende of onvoldoende plannen en procedures voor het werken op hoogte (26%) en gebrekkige communicatie of samenwerking (13%). In 27% van de ongevallen was de toestand/ bekwaamheid van de gebruiker oorzaak. In 21% van deze ongevallen wordt gelopen op te zwakke onderdelen van daken en vloeren, omdat deze hier niet voor bedoeld zijn (zoals daklichten) of nog in aanbouw. In 16% van deze ongevallen is het dak of de vloer zelf niet in orde (instabiel of niet sterk genoeg) . Voornaamste directe oorzaken voor scenario val van ladder (en trapjes) In bijna de helft (47%) van de ongevallen waarbij men van een ladder valt, is deze niet goed geplaatst (niet in een veilige hoek, niet op een vlakke ondergrond en niet gezekerd tegen verschuiven). Achterliggende oorzaak lag in 40% van de gevallen niet direct bij het slachtoffer zelf, maar bij de werkgever die er niet voor gezorgd had dat de omstandigheden zodanig waren dat ladders en trapjes veilig geplaatst konden worden (vaak is het in die gevallen zo, dat er ander formaat/ type ladders of andere voorzieningen voor werken op hoogte aanwezig hadden moeten zijn). Achterliggende oorzaken zijn met name onvoldoende motivatie/ alertheid voor veiligheid (44%) en onvoldoende goed materiaal (15%) en conflict met andere bedrijfsbelangen (15%). De ladder zelf was in 19% van de ongevallen niet goed (vaak versleten rubberen doppen of van verkeerde afmeting). In 38% verliest men het evenwicht (bijvoorbeeld door verkeerde positie op de ladder zoals te ver te reiken) (7%), of doordat men de handen niet vrij heeft om op de ladder altijd een driepunts contact te hebben om stabiel te blijven staan. Voornaamste directe oorzaken voor contact met vallende objecten (exclusief hangende lasten/ kranen) In 34% van dit type ongevallen bevindt het slachtoffer zich in (onder) een gebied waar deze niet mag zijn (gevaarszone; het gebied waar men kan verwachten dat er voorwerpen naar beneden vallen; bijvoorbeeld bij sloopwerkzaamheden). Hiervan ca. 1/3 gerelateerd in het onvoldoende afbakenen en afsluiten van de gevaarszone. In 44% van de gevallen lag de oorzaak in bij het niet goed vastmaken/ bevestigen van het object (bijvoorbeeld vallende gevelplaten). In 9% werden de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen (helm, veiligheidsschoenen) niet gedragen, in 7% waren er onvoldoende beveiligingen aangebracht (afscherming, netten). Voornaamste directe oorzaken voor contact met vallende lasten/ objecten van kranen In 68% van dit type ongevallen bevindt het slachtoffer zich in (onder) een gebied waar deze niet mag zijn (gevaarszone; het gebied waar men kan verwachten dat er voorwerpen naar beneden vallen; bijvoorbeeld bij sloopwerkzaamheden). Hiervan ca. 1/3 gerelateerd in het onvoldoende afbakenen en afsluiten van de gevaarszone. In 48% van de gevallen lag de oorzaak in bij het niet goed vastmaken/ bevestigen van lasten. In 35% van de gevallen betrof het een onjuiste bediening van de kraan. Voornaamste directe oorzaken voor vallen van steigers In 32% van de ongevallen bij val van steiger ontbreekt een (deugdelijke) randbescherming, in 21% van de ongevallen is de steiger niet goed verankerd , in 14% is de steiger vloer niet deugdelijk (zwak of er ontbreken planken en in 13% is de constructie van de steiger onttoereikend bij de uitgeoefende belasting). In 5% had valbescherming toegepast moeten worden.
3
Bouw versie mei 2007.doc
Voornaamste directe oorzaken voor contact met bewegende delen van een machine Bij de ongevallen met machines ontbreekt bij 22% de afscherming, en is deze in 35% wel aanwezig maar onvoldoende om het ongeval te voorkomen. In 12% van deze gevallen is de afscherming verwijderd of gedeactiveerd, in 8% door het slachtoffer bewust omzeild. In 19% is er sprake van verkeerde bediening van de machine. In 66% van de gevallen is het slachtoffer zicht niet bewust van het feit dat deze met lichaamsdelen in het bereik van de bewegende delen is gekomen of schiet het slachtoffer uit. In 9% van de gevallen wordt de gevaarszone van de machine bewust genegeerd. Voornaamste directe oorzaken voor contact met elektriciteit In 64% van de ongevallen met elektriciteit wordt gewerkt aan niet spanningsvrij gemaakte installatieonderdelen. In 23% worden niet de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen toegepast en in 20% zijn spanningsdragende onderdelen niet goed afgeschermd en in 16% ontbreekt de primaire isolatie. Suggestie voor top 10 inspectiepunten op basis van de analyse van de directe oorzaken •
Aanwezigheid van deugdelijke randbeveiliging op daken, vloeren, platforms
•
Plaatsing van ladders (zijn de omstandigheden geschikt voor plaatsing van ladders, zijn deze van juiste afmeting en worden ze op een stabiele en vlakke ondergrond geplaats onder een veilige hoek, en gezekerd tegen verschuiven).
•
Verschaffen en gebruik valbescherming bij werken op hoogte zonder randbescherming
•
Aandacht voor het goed bevestigen van bouwmaterialen
•
Het weren van personen onder gevaarszones van hangende lasten en onder overige zones waar een verhoogd vallend object gevaar bestaat (bijvoorbeeld daar waar deze op dat moment worden aangebracht).
•
Het deugdelijk vastmaken van lasten
•
Aanwezigheid van deugdelijke randbeveiliging op steigers en controle op beheersmaatregelen die er voor zorgen dat de randbeveiligingen aanwezig en in goede staat blijven
•
Constructie steigers (met name afsteuningen, verankeringen, e.d.) en staat van de steiger vloeren (o.a. aansluiting op gebouw)
•
Aanwezigheid van deugdelijke afschermingen bij machines en voldoende competentie van de bedieners er van.
•
Controle op het spanningsvrij maken bij het werken aan spanningsdragende elektrische delen en maatregelen om er voor te zorgen dat dit tijdens de werkzaamheden ook zo blijft (“Lock-out & tagout”)
Met de hierboven genoemde 10 punten, wordt de helft van het aantal ongevallen in de bouw geadresseerd.
Analyse achterliggende oorzaken (alle ongevallen in de bouw): hoe en waarom ging het mis De directe oorzaken geven aan waar het mis ging, dat wil zeggen dat een barrière faalde. De achterliggende oorzaken geven aan hoe en waarom het mis ging. Deze zijn verdeeld in twee groepen: de falende taken en de falende (management) voorzieningen. De falende taken hebben betrekking op de beheerscyclus van de barrières. Barrières moeten niet alleen aanwezig zijn, maar ook gebruikt, onderhouden en gecontroleerd. Voor elke taak zijn (management) voorzieningen nodig, de motieven en middelen, die ervoor zorgen dat de taken uitgevoerd worden.
4
Bouw versie mei 2007.doc
Falende taken 9 Het niet verschaffen van de barrière: 47% 9 Het niet gebruiken/ toepassen van de (verschafte) barrière: 39% 9 Het niet onderhouden/ handhaven van de (verschafte) barrière: 8% 9 Het niet monitoren van de staat van de (verschafte) barrière: 6% Falende management factoren Onvoldoende plannen en procedures :16% Onvoldoende beschikbaarheid van geschikt personeel; 2% Onvoldoende competentie van het personeel : 11% Onvoldoende communicatie: 10% Conflicterende (bedrijfs)belangen: 10% Onvoldoende motivatie en alertheid: 30% Substandaard ergonomie: 6% Onvoldoende / substandaard arbeidsmiddelen: 15%
9 9 9 9 9 9 9 9
Toelichting analyse van achterliggende oorzaken De barrière gerelateerde taken vormen samen de beheerscyclus van de barrière. Deze taken zijn:
9 Het verschaffen van de barrière: d.w.z. dat de barrière voorhanden is (geweest) op de werkplek; 9 Het gebruiken/ toepassen van de (verschafte) barrière: dat wil zeggen dat door juist gebruik van 9 9
de barrière deze zijn functie krijgt waar voor deze is bedoeld; Het onderhouden/ handhaven van de (verschafte) barrière. Bij een juiste uitvoering van deze taak is men er op gericht dat gedurende het gebruik de barrière in de juiste staat blijft; Het monitoren van de (verschafte) barrière. Het houden van toezicht en/of inspecties om de juiste staat van de barrière te bewaken.
Voor elke taak zijn (management) voorzieningen nodig, de motieven en middelen, die ervoor zorgen dat de taken uitgevoerd worden. We onderscheiden de volgende management voorzieningen: 9 Plannen en procedures (niet aanwezig, onvoldoende of onjuist); 9 Beschikbaarheid van geschikt personeel; 9 Competentie van het personeel (kennis, ervaring en vaardigheden); 9 Communicatie (overleg en overbrengen van informatie); 9 Conflicterende (bedrijfs)belangen (bijv. tijdsdruk conflicteert met een goede voorbereiding); 9 Motivatie en alertheid (‘awareness’) voor veiligheid; 9 Ergonomie (de interface tussen de technische uitrusting en de gebruiker); 9 Arbeidsmiddelen : het in voldoende mate voorhanden hebben van kwalitatief goed materieel, materialen, gereedschappen, installatie(onderdelen) en/of machines).
5
Bouw versie mei 2007.doc
