Verkenning Sturingsmodaliteiten voor Veiligheid bij ambigue, complexe en onzekere risico s in de zorg

Verkenning Sturingsmodaliteiten voor Veiligheid bij ambigue, complexe en onzekere risico’s in de zorg


Karin Lemmens, Gwendy van Schooten, Marc Berg Plexus Medical Group N.V.

Dit rapport is gemaakt in opdracht van de Regieraad Kwaliteit van Zorg. De inhoud van het rapport vertegenwoordigt niet per se de mening van de Regieraad Opdrachtverlening Regieraad Kwaliteit van zorg aan Plexus Medical Group N.V., projectnummer 89-89100-98-172

Reactie Regieraad Kwaliteit van Zorg naar aanleiding van rapport Verkenning Sturingsmodaliteiten voor Veiligheid bij ambigue, complexe en onzekere risico’s in de zorg.

Opdrachtverlening Regieraad Kwaliteit van zorg aan Plexus Medical Group N.V., projectnummer 89-89100-98-172

Regieraad Kwaliteit van Zorg


17 februari 2011

Karin Lemmens Gwendy van Schooten Marc Berg

Inhoudsopgave Samenvatting ........................................................................................................................................................................................................................................................................... 3 1. Inleiding ............................................................................................................................................................................................................................................................................. 7 1.1. Leeswijzer .................................................................................................................................................................................................................................................... 7 2. Methode .............................................................................................................................................................................................................................................................................. 8 2.1. Gegevensverzameling ................................................................................................................................................................................................................ 8

3.

4.

5.

6.

7. 8.

2.1.1.

Literatuuronderzoek........................................................................................................................................................................................................... 8

2.1.2.

Interviews .................................................................................................................................................................................................................................. 8

2.2. Analyse............................................................................................................................................................................................................................................................. 9 Theoretisch kader .......................................................................................................................................................................................................................................... 10 3.1. Systeembenadering .................................................................................................................................................................................................................... 10 3.2. Sturingsmodaliteiten ................................................................................................................................................................................................................. 10 3.2.1.

Verschillende niveaus van sturing ....................................................................................................................................................................... 11

3.2.2.

Type risico’s........................................................................................................................................................................................................................... 11

3.3. Stadia van veiligheidsmanagement ..................................................................................................................................................................... 12 3.4. Evolutionair model van patiëntveiligheid ..................................................................................................................................................... 13 3.5. Conclusie .................................................................................................................................................................................................................................................... 14 Stadia van veiligheid in de Nederlandse zorg .............................................................................................................................................. 15 4.1. Patiëntveiligheid in de Nederlandse zorg ..................................................................................................................................................... 15 4.2. Stadium 0: Zorg als ambacht ...................................................................................................................................................................................... 15 4.3. Stadium 1: De waakzame professional .......................................................................................................................................................... 16 4.4. Stadium 2: Collectieve professionaliteit ........................................................................................................................................................ 18 4.5. Stadium 3: High reliability zorg ................................................................................................................................................................................ 19 4.6. Van standaardisatie naar resilience..................................................................................................................................................................... 20 Sturingsmodaliteiten ................................................................................................................................................................................................................................ 22 5.1. Inleiding ....................................................................................................................................................................................................................................................... 22 5.1.1.

Typen risico’s ....................................................................................................................................................................................................................... 22

5.1.2.

Algemene bevindingen literatuur ......................................................................................................................................................................... 23

5.1.3.

Interne versus externe sturing .............................................................................................................................................................................. 23

5.1.4.

Leeswijzer ............................................................................................................................................................................................................................... 24

5.2. Sturen in stadium 1: De waakzame professional ............................................................................................................................ 24 5.3. Sturen in stadium 2: Collectieve professionaliteit .......................................................................................................................... 29 5.4. Sturen in stadium 3: High reliability zorg .................................................................................................................................................. 33 5.5. Externe sturing om te komen tot stadium 1 .......................................................................................................................................... 35 5.6. Externe sturing na stadium 1 ....................................................................................................................................................................................... 37 Conclusie, aanbevelingen en stappenplan ......................................................................................................................................................... 38 6.1. Sturingsmodaliteiten ................................................................................................................................................................................................................. 38 6.2. Aanbevelingen en stappenplan .................................................................................................................................................................................. 39 6.2.1.

Stappen in stadium 1 .................................................................................................................................................................................................... 40

6.2.2.


6.2.3.


Referenties ................................................................................................................................................................................................................................................................. 42 Bijlagen ............................................................................................................................................................................................................................................................................. 46 8.1. Respondenten ..................................................................................................................................................................................................................................... 46 8.2. Globaal overzicht literatuur ............................................................................................................................................................................................. 47 8.3. Overzicht literatuur buiten ziekenhuissector .......................................................................................................................................... 48

2

Samenvatting De zorg moet veiliger. In Nederlandse ziekenhuizen overlijden jaarlijks ongeveer tweeduizend patiënten ten gevolge van vermijdbare menselijke fouten. Nog eens tienduizenden lopen onnodige schade op (Nivel 2010). Patiëntveiligheid heeft ook in andere sectoren in de zorg hoge prioriteit. Sinds de publicatie van het rapport ‘To err is human’ in 1999 hebben we steeds meer kennis over hoe om te gaan met patiëntveiligheid in de zorg. Recent werd echter duidelijk dat verschillende vormen van risico’s in de zorg vragen om verschillende vormen van sturing (iBMG 2009). Hoewel veiligheidsnormen geschikt zijn bij eenvoudige risico’s, kunnen ze bij complexe, onzekere en ambigue risico’s zelfs nieuwe veiligheidsrisico’s introduceren. Bij veiligheidsrisico’s waarbij interveniërende factoren zoals co morbiditeit meespelen (complex), waarbij aard en omvang van de mogelijke schade onvoldoende bekend is (onzeker) en/of waarbij verschillende waarden, zoals de wens van een patiënt, in het geding zijn (ambigu), zijn absolute normen of het stellen van een ondergrens aan kwaliteit van zorg niet de oplossing. Daarvoor zijn andere sturingsmodaliteiten noodzakelijk. De term ‘sturingsmodaliteit’ geeft aan dat voor het borgen van veiligheid niet alleen gedacht moet worden in termen van ‘instrumenten’. Sturing – door de overheid of door het management van een zorginstelling – kan bijvoorbeeld ook plaatsvinden door het introduceren van duidelijke taken en verantwoordelijkheden op het gebied van patiëntveiligheid, verbetertrajecten of nieuwe overlegvormen. Het omvat dus meer. In opdracht van de Regieraad Kwaliteit van Zorg deed Plexus een onderzoek naar sturingsmodaliteiten die ingezet kunnen worden voor complexe, onzekere en ambigue risico’s. Welke alternatieve sturingsmodaliteiten zijn geschikt om een impuls te geven aan de veiligheidssituatie in de Nederlandse zorg? Welke sturingsmodaliteiten zijn het meest geschikt om als overheid aan de Nederlandse burger te kunnen garanderen dat – binnen de grenzen van het redelijke – een willekeurige zorgaanbieder nooit onverantwoorde zorg zal leveren? En op welke manier kunnen sturingsmodaliteiten op een samenhangende manier door het management/ bestuur van instellingen worden ingezet om de veiligheid van de zorg te waarborgen? En langs welke stappen kunnen ze worden ingezet in de alledaagse praktijk? De keuze van sturingsmodaliteiten is afhankelijk van de context waarin de sturing plaatsvindt: Hoe wordt er gestuurd en op welk niveau (intern of extern)? En in hoeverre is het patiëntveiligheidsbeleid in de organisatie ontwikkeld? Dit maakt bepaalde sturingsmodaliteiten in meer of mindere mate geschikt. Plexus ontwikkelde op basis van de literatuur vier pijlers van patiëntveiligheid: 1) de uniformering van processen, 2) het regelen van verantwoordelijkheden, 3) het continu sturen op de uitkomsten van de zorgprocessen, en 4) het realiseren van een cultuur gericht op leren (zie figuur 1). Aan de hand van deze pijlers wordt beschreven welke modaliteiten ingezet kunnen worden, hierbij wordt ook gekeken in welk stadium van veiligheid de organisatie zich bevindt. Op basis van literatuur is een beschrijving gemaakt van verschillende stadia van veiligheid. Patiëntveiligheid krijgt daarmee de vorm van een ontwikkelproces waarin verschillende stadia van veiligheid worden onderscheiden: stadium 0 ‘zorg als ambacht’, stadium 1 ‘de waakzame professional’, stadium 2 ‘collectieve professionaliteit’ en stadium 3 ‘high reliability zorg’ (zie figuur 2). Figuur 1 – de 4 pijlers van patiëntveiligheid

3

In Stadium 0 is er geen structurele aandacht voor patiëntveiligheid. De zorg wordt beschouwd als een ambacht, gekenmerkt door de individuele autonomie van zorgprofessionals, waaraan niet of nauwelijks randvoorwaarden worden verbonden. In stadium 1 krijgen de eerste fundamenten van veiligheidsmanagement vorm. Patiëntveiligheid staat op de agenda, en de faalbaarheid van zorgprocessen wordt erkend. Organisaties werken aan de verbetering van systemen en procedures. Tegelijkertijd ligt de verantwoordelijkheid voor het optimaliseren van de veiligheid nog sterk bij de individuele professional. Vanaf stadium 2 wordt verwacht dat professionals zich als een daadwerkelijk team opstellen, met scherpe verdeling van verantwoordelijkheden, waaraan de individuele professionele autonomie ondergeschikt wordt. Het uniformeren en standaardiseren van werkprocessen en de daarbij horende rollen, verantwoordelijkheden en informatiestromen is daarbij een essentieel onderdeel. In stadium 3 krijgt de focus op standaardisering en uniformering een ander accent. Hier wordt, verder bouwend op de inmiddels strak verlopende kernprocessen, de focus gelegd op het onvoorspelbare, de onverwachte risico’s die je alleen maar ziet als je continu gespitst bent opdat de processen kunnen falen. De nadruk verschuift naar de kracht van de individuele professional als onderdeel van een geolied opererend team. Organisaties moeten eerst een strategie ontwikkelen om van niet gestandaardiseerde, ad hoc processen te komen naar strak geborgde, op teamwork ingerichte zorgprogramma’s (stadium 2) alvorens zij de volgende uitdaging aangaan, bijvoorbeeld het streven naar een HRO (stadium 3). Anders gezegd: “Health care must walk before it can run!”. Belangrijke kanttekening hierbij is dat niet alle zorg naar niveau 2 of 3 hoeft te streven: daar waar de kans op catastrofale incidenten zeer gering is, of daar waar met name ambigue risico’s een rol spelen, is een ‘stadium 3’ veiligheidsniveau een onnodig en zelfs contraproductief doel.

Figuur 2 – Kenmerken van verschillende stadia van veiligheid

In dit onderzoek hebben we de veiligheidsstadia gekoppeld aan de vier onderling verweven pijlers van patiëntveiligheid: meten en monitoren, verantwoordelijkheid en aansturing, optimaliseren en uniformeren van processen en organisatiecultuur. Dit levert een samenhangend repertoire van sturingsmodaliteiten op (zie figuur 3). Deze opzet biedt de beste handvatten voor zorgprofessionals en bestuurders om aan de slag te gaan met de verbetering van veiligheid, doordat er aansluiting kan worden gezocht bij de actualiteit van hun situatie. In stadium 0 en 1 waar het gaat om het ontwikkelen van de pijlers voor patiëntveiligheid ligt de focus primair op het beheersen en voorkomen van eenvoudige risico’s. Immers, je begint bij het bouwen van een huis ook niet met het dak. Vanuit deze pijlers kan een organisatie stapsgewijs het niveau van veiligheid naar een hoger stadium uitbouwen. Onderdelen van de Nederlandse gezondheidszorg vertonen nog steeds kenmerken van stadium 0 en een groot aantal organisatieonderdelen vertonen de kenmerken van stadium 1. Sturingsmodaliteiten moeten in deze stadia vooral gericht zijn op het neerzetten van een goede structuur voor veiligheid: de pijlers voor patiëntveiligheid. Het ontbreken van een fundamentele structuur maakt professionals kwetsbaar, omdat zij verantwoordelijk zijn voor risicovolle situaties waar zij geen grip op hebben. Het maakt hen ook minder sensitief ten aanzien van risico’s, omdat zij fouten

4

gaan zien als onvermijdbaar in plaats van voorkoombaar. De focus ligt primair op eenvoudige risico’s. Echter, deze pijlers zijn eveneens van belang om te kunnen sturen op niet-eenvoudige risico’s. Qua sturing betekent dit dat de nadruk intern moet liggen op het neerzetten van een structuur voor veiligheid en het bewustzijn onder professionals. Externe sturing moet aan de andere kant een dwingend karakter hebben: organisaties moeten zorgen dat zij het huis op orde hebben. Organisaties moeten kunnen laten zien dat belangrijke structuren ter verbetering van de patiëntveiligheid hebben ingericht en ingebed in hun werkwijze. Stadium 1 staat voor een zekere basis, maar de kans op fouten is hier nog aanzienlijk.

Figuur 3 – Overzicht van sturingsmodaliteiten om te komen tot verschillende veiligheidsstadia

Om de kans op fouten verder terug te dringen, moet de stap naar een volgend stadium worden gemaakt. Naar mate organisaties zich in een hoger veiligheidsstadium bevinden, neemt de samenhang tussen de verschillende pijlers van patiëntveiligheid toe. Deze samenhang is nodig om te kunnen sturen op niet-eenvoudige risico’s. Er ontstaat dan langzamerhand een balans tussen opgelegde veiligheid – standaarden – en beheerste veiligheid – improvisatie. Omdat bepaalde randvoorwaarden goed en strak zijn ingevuld, verandert de verhouding van het niveau van sturing (intern of extern). De sturingsmodaliteiten worden minder instrumenteel, maar borgen tegelijkertijd dat er daadwerkelijk sturing plaatsvindt, en een organisatie ‘in control’ is. Cultuur is hierbij onontbeerlijk. Hoe meer een organisatie zich richting deze stadia ontwikkelt – en dus meer ‘in control’ is – hoe meer de externe sturing zich gaat richten op verantwoorden in plaats van het maken van regels. Kortom, organisaties moeten kunnen laten zien op basis van hun prestaties dat zij veilige zorg leveren. De huidige evidence base ten aanzien van sturingsmodaliteit voor patiëntveiligheid is relatief jong en richt zich voornamelijk op eenvoudige risico’s en ziekenhuizen. Dit onderzoek laat zien dat er verschillen zijn tussen sectoren. In de verschillende sectoren doen zich andere type risico’s voor. In

5

de GGZ, gehandicaptenzorg en VV&T is frequenter sprake van ambigue risico’s. Deze verschillen in (typen) risico’s vragen ook om verschillen in sturing. Dit vraagt om andere vormen van sturing; het feit dat er sprake is van een ambigu risico mag geen excuus zijn voor de afwezigheid van sturing. In veel organisatieonderdelen in de VV&T, GGZ, gehandicaptenzorg en eerste lijn kan de ontwikkeling naar stadium 1/2 – waarbij alle elementen van patiëntveiligheid zijn neergezet en er enige samenhang is – zorgen voor een behoorlijke basis. De risico’s die zich voordoen in deze sectoren zullen veelal niet vragen om een veiligheidsstadium 3. Organisaties moeten een weloverwogen afweging maken tussen de risico’s (ernst x frequentie) en het na te streven veiligheidsstadium (en daarmee de inzet van bepaalde sturingsmodaliteiten). Belangrijkste aanbeveling om te zorgen voor een goede sturing ten aanzien van patiëntveiligheid in je organisatie is: Breng het stadium van patiëntveiligheid van je organisatie(onderdelen) in kaart. Waar bevinden we ons nu? De in te zetten instrumenten moeten passen bij het stadium waarin de organisatie verkeert. Veilig melden zonder een basis van zero tolerance maatregelen en uniformering heeft weinig zin; uitgebreide dashboards zonder heldere verantwoordelijkheden evenmin. Zorg er vervolgens voor dat de bevindingen algemeen (h)erkend worden, zodat er gericht verbeterstappen kunnen worden ingezet. Per stadium van veiligheid worden daar in het rapport handreikingen voor gedaan.

6

1.

Inleiding

Sinds de verschijning van het rapport ‘to err is human’ en de daarop volgende rapporten (1; 2) staat het onderwerp patiëntveiligheid hoog op de agenda van de overheid. Jaarlijks overlijden in ziekenhuizen circa 1.960 patiënten en lopen ruim 38.000 patiënten schade op ten gevolge van vermijdbare menselijke fouten (3). Het onderwerp ‘patiëntveiligheid’ beperkt zich niet tot de ziekenhuizen: ook in de GGZ is er in 3,3% van de dossiers sprake van onbedoelde schade (4). De vermijdbaarheid van fouten is eveneens zichtbaar in de eerste lijn (5). Om grip te krijgen op veiligheid in de zorg heeft de Regieraad laten onderzoeken welke rol veiligheidsnormen in richtlijnen kunnen spelen bij het sturen op veiligheid op verschillende niveaus. Hieruit kwam naar voren dat het strak reguleren van minimumkwaliteit door middel van veiligheidsnormen een specifieke oplossing is die goed past bij eenvoudige risico’s in de zorgverlening (6). Echter, absolute veiligheidsnormen zijn niet geschikt bij risico’s die niet zwart/wit interpreteerbaar zijn of waar bijvoorbeeld patiënten preferenties een belangrijke rol spelen in het afwegen van een risico. Sterker nog: het in begin 2010 door de Regieraad gepubliceerde rapport ‘Veiligheidsnormen in Richtlijnen’ stelt dat in dergelijke situaties het gebruik van veiligheidsnormen nieuwe veiligheidsrisico’s kan introduceren (6). Dit heeft bij de Regieraad de vraag opgeworpen hoe om te gaan met ambigue, complexe en/of onzekere risico’s in de zorg. Doelstelling van dit onderzoek is het verkennen van sturingsmodaliteiten voor niet-eenvoudige risico’s. Het onderzoek resulteert in: • Een overzicht en beschrijving van alternatieve sturingsmodaliteiten en/of instrumenten in de gezondheidszorg voor het bevorderen van veilige zorg die door het veld uitgevoerd kunnen worden. • Een samenhangend repertoire van alternatieve sturingsmodaliteiten die zorgprofessionals gezamenlijk met het management/bestuur kunnen inzetten voor de veiligheid van de zorg en de borging ervan in de organisatie. • Een ‘stappenplan’ voor toepassing van de modaliteiten/ instrumenten in de alledaagse praktijk, waarbij indien nodig onderscheid wordt gemaakt tussen de verschillende sectoren. De focus van het onderzoek ligt op patiëntveiligheid. De verkenning van de sturingsmodaliteiten is gericht op diverse sectoren van de zorg: ziekenhuiszorg, geestelijke gezondheidszorg, eerstelijnszorg, gehandicaptenzorg en verpleging, verzorging en thuiszorg.

1.1.

Leeswijzer

Hoofdstuk 3 gaat in op de methodologische verantwoording van dit rapport. In hoofdstuk 4 wordt het begrip patiëntveiligheid en het sturen daarop verder uitgewerkt aan de hand van de literatuur. De bestaande theorie wordt samengebracht in het gehanteerde theoretische model. Dit heuristische model vormt het uitgangspunt voor de omschrijving van de stadia van veiligheid in de Nederlandse gezondheidszorg in hoofdstuk 5 en de presentatie van de sturingsmodaliteiten in hoofdstuk 6. In hoofdstuk 7 worden na een reflectie, de conclusie en kernaanbevelingen van dit onderzoek gerapporteerd, gevolgd door een concreet stappenplan.

7

2.

Methode

2.1.

Gegevensverzameling

Om inzicht te krijgen in alternatieve sturingsmodaliteiten ten behoeve van patiëntveiligheid is gebruik gemaakt van twee onderzoeksmethoden: literatuuronderzoek en expert interviews.

2.1.1.

Literatuuronderzoek

Een eerste inventarisatie van sturingsmodaliteiten is gemaakt op basis van de literatuur. Hiervoor zijn de volgende bronnen geanalyseerd: De laatste vijf jaargangen van de vier internationaal toonaangevende wetenschappelijke tijdschriften op het gebied van (management van) patiëntveiligheid: • Quality and Safety in Health Care • International Journal for Quality in Health Care • Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety • Journal of Patient Safety Aangevuld met Nederlandse bronnen (laatste vijf jaargangen): • Medisch Contact • Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde • NotaBene • Rapporten en publicaties verschenen in het kader van de veiligheidsprogramma’s in de ziekenhuizen, de ouderenzorg, de eerste lijn en andere zorgsectoren Wetenschappelijke literatuur is gecombineerd met informatie over de laatste ontwikkelingen in Nederland. De tijdschriften zijn zorgvuldig doorgelopen en er is een selectie gemaakt van relevante artikelen op basis van de volgende criteria: 1. Type artikel: Beschrijving van een casus of review. Editorials en brieven zijn niet meegenomen. 2. Onderwerp: Veiligheidsmanagement. Beschrijving van sturingsmodaliteiten om risico’s ten aanzien van patiëntveiligheid te beheersen of te voorkomen. Artikelen met een brede insteek in het kader van kwaliteitsmanagement zijn buiten beschouwing gelaten. 3. Onderwerp: Beschrijving van de veiligheidsrisico’s (complex, onzeker of ambigu). 4. Scope: Westerse wereld. Vervolgens is expliciet gezocht naar literatuur buiten de gezondheidszorg, zoals procesindustrie, luchtvaart, et cetera. Dit is gedaan aan de hand van een Medline search waarin termen gerelateerd aan patiëntveiligheid in de zorg zijn gecombineerd met terminologie ten aanzien van veiligheidsmanagement in de industrie: Patiëntveiligheid: "Medical Errors" OR "Medication Errors" OR "Iatrogenic Disease" OR "Safety Management" OR "Risk Management" OR "Quality Assurance, Health Care" OR "Safety" OR "Patients" AND (safe OR safety OR error OR patient OR medical OR medication OR non-medical OR nonmedical) Industrie: "high reliability" OR “high-risk industries” OR “high-risk industry” OR “high risk industry”

2.1.2.

Interviews

Naast het literatuuronderzoek is gesproken met de diverse Nederlandse stakeholders op het gebied van veiligheid van zorg. Er zijn interviews gehouden met: • Overheidsorganisaties • Brancheverenigingen actief op het gebied van patiëntveiligheid • Experts en programmaleiders patiëntveiligheid

8

Aanvullende interviews zijn gehouden met inhoudsdeskundigen op het gebied van veiligheid afkomstig uit andere sectoren. De lijst met respondenten staat in bijlage 9.1. Het verder zoeken van literatuur en experts is voltooid op het moment dat er geen nieuwe bevindingen meer worden gedaan en er geen nieuwe inzichten meer ontstaan over de manier waarop de verschillende modaliteiten optimaal naast elkaar dienen te worden ingezet. Het doel van deze interviews is tweeledig. Ten eerste het inventariseren van sturingsmodaliteiten, hun toepassingsmogelijkheden en eventuele ordening hiervan. Ten tweede het afstemmen met de geïnterviewden ten aanzien van reeds lopende activiteiten en de mogelijke positionering van de resultaten van het onderhavige onderzoek. De citaten in dit rapport zijn afkomstig uit de interviews.

2.2.

Analyse

De artikelen uit het literatuuronderzoek zijn geanalyseerd aan de hand van een ontwikkeld format voor data-extractie in Excel. Relevante kenmerken (zoals land en setting) en data (zoals risico’s en sturingsmodaliteiten) uit de geïncludeerde artikelen zijn hierin weergegeven. Deze analyse heeft geresulteerd in een systematisch overzicht van mogelijke sturingsmodaliteiten. De interviews zijn uitgewerkt en gecodeerd. De informatie uit beide bronnen is vervolgens samengebracht en geïnterpreteerd in de context waarbinnen de sturingsmodaliteiten gehanteerd worden. De bevindingen zijn vervolgens uitgewerkt aan de hand van het theoretisch raamwerk.

9

3.

Theoretisch kader

3.1.

Systeembenadering

In dit onderzoek wordt de systeembenadering (7) als uitgangspunt genomen. Deze benadering gaat ervan uit dat mensen feilbaar zijn en dat fouten dus per definitie zullen voorkomen. Fouten zijn onvermijdelijk in hoog-complexe processen, waarin mensen met elkaar samenwerken en techniek een belangrijke rol speelt. Het centrale inzicht van de systeembenadering is dat het erom gaat het ‘systeem’ (de werkprocessen, de context, de gehanteerde technologie) zodanig in te richten dat fouten zoveel mogelijk worden voorkomen. De systeembenadering komt ook terug in de definitie van ‘veilige zorg’ zoals die in Nederland gangbaar is: Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/ psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem. Uitgangspunt is het streven naar het ontwerpen van veilige systemen, waardoor fouten worden voorkomen of niet meer leiden tot (onherstelbare) schade (2).

3.2.

Systeembenadering als alternatief voor persoonsbenadering De persoonsbenadering wordt als inadequaat en voor veiligheidsmanagement improductief gezien. Toch is het nog vaak de standaard manier waarop met fouten wordt omgegaan. Er wordt ingezoomd op falen en het naleven van procedures van personen die werkzaam zijn in de omgeving van het incident. In de zorg betreft het dan vaak de (behandelend) arts(en), verpleegkundige(n) en eventuele anderen die direct betrokken zijn. Bij deze benadering ontstaat het incident door te lage motivatie, roekeloosheid, onoplettendheid of andere hierop lijkende kwalificaties. Verbeteracties om fouten in de toekomst te voorkomen richten zich bijvoorbeeld op het instellen van nieuwe procedures, poster campagnes, disciplinaire maatregelen en/of juridische vervolging, etc.. De gemene deler in deze maatregelen is dat ze gericht zijn op het beperken van ongewenste variatie in menselijk gedrag (7).

Sturingsmodaliteiten

‘Sturingsmodaliteiten’ zijn methodieken om grip te krijgen op patiëntveiligheid. Het gaat hierbij om uiteenlopende zaken: veiligheidsnormen en meldsystemen kunnen worden beschouwd als sturingsmodaliteit, maar ook strakke afspraken over verantwoordelijkheidsverdeling of management technieken als ‘walk arounds’ (bezoeken aan de werkvloer van bijvoorbeeld de directeur van het ziekenhuis) vallen onder deze definitie. Ook het creëren van flexibiliteit en vrijheid voor die werkvloer om in te spelen op onzekere risico’s kan een middel zijn om grip op patiëntveiligheid te krijgen. Het rapport ‘Veiligheidsnormen in Richtlijnen’ (6) maakt duidelijk dat veiligheidsnormen met name geschikt zijn voor eenvoudige risico’s. Voor het voorkomen en beheersen van niet-eenvoudige risico’s zijn volgens dit rapport (in navolging van onder meer de WRR) sturingsmodaliteiten nodig die beter in staat zijn om onzekerheid en onenigheid over de aard en de omvang van risico’s te verdisconteren. Het rapport noemt als voorbeeld het vroeg signaleren van diffuse gegevens over mogelijke schade (soft signals) en het betrekken van verschillende stakeholders bij het definiëren van risico’s (articulatie van problemen) (8). Belangrijk bij het nader analyseren van de mogelijke sturingsmodaliteiten is de vraag: • Op welk niveau de sturing is gericht: gaat het om het borgen van patiëntveiligheid door de overheid of door een zorgorganisatie? • Op welk type risico de sturing is gericht: gaat het om eenvoudige, complexe, onzekere en/of ambigue risico’s? En gaat het om wel of niet catastrofale uitkomsten?

10

3.2.1.

Verschillende niveaus van sturing

In dit onderzoek zijn twee niveaus van sturing meegenomen: • Sturing op het niveau van de overheid • Sturing op het niveau van de professional/ zorgorganisatie Het tegelijkertijd hanteren van beide perspectieven doet het meest recht aan de uitdaging waar zowel instellingen als ook de overheid zich mee geconfronteerd ziet. Het landelijk borgen van veiligheid werkt ook het beste als de gehanteerde methodiek direct aansluit op de manier waarop lokaal veiligheid wordt gemanaged. Beide niveaus van sturing zijn onderling nauw verbonden: de overheid borgt de veiligheid in de zorg op het moment dat zij kan borgen dat zorgorganisaties dat op instellingsniveau doen. De sturingsvraag is echter wel een andere: in het geval van de zorgorganisatie gaat het om sturen op en borgen van interne bedrijfsprocessen; in het geval van de overheid gaat het om het verkrijgen van een adequate grip hierop. Dit kan leiden tot verschillende soorten sturingsmodaliteiten.

3.2.2.

Illustratie type risico’s Eenvoudig • De kans en de omvang van de schade is bekend. • Kan berekend worden door de kans op de schade te vermenigvuldigen met de omvang ervan. Complex • De berekening is lastiger te maken omdat de kans en de omvang van de schade wel bekend zijn, maar niet de interveniërende factoren die de uitkomst van de som beïnvloeden. Onzeker • Risico’s die onvoldoende bekend zijn of kunnen zijn. • Er is onvoldoende kennis over de kans op, de aard van en de omvang van de schade. Dan wel de kennis is tegenstrijdig. Ambigu • Er is naast onbekendheid ook onenigheid bij de betrokkenen over de beoordeling van de risico’s, in het bijzonder over de afweging van waarden die in het geding zijn.

Type risico’s

Dit onderzoek richt zich op typen risico’s waarvoor veiligheidsnormen minder geschikt zijn: • complexe risico’s: waarbij interveniërende factoren als comorbiditeit meespelen; • onzekere risico’s: waarbij aard en omvang van de mogelijke schade onvoldoende bekend is; • ambigue risico’s: waarbij verschillende waarden (zoals de wens van een patiënt) in het geding kunnen zijn. Belangrijke toevoeging is dat de context waarin bepaalde risico´s zich voordoen van invloed kan zijn op de typering van het risico. Het risico op vallen kan in de ene context een eenvoudig risico zijn (kortstondige opname in een ziekenhuis), terwijl het in een andere context een ambigu risico is (permanent verblijf in een verzorgingshuis). Naast deze typering van risico’s is ook het onderscheid tussen risico’s met mogelijk catastrofale uitkomsten, zoals overlijden of blijvende ernstige schade, en risico’s met ongewenste, maar nietcatastrofale uitkomsten relevant. Relatieve normen zijn toereikend en wenselijk bij nietcatastrofale uitkomsten, zoals decubitus of pijn na OK. Relatieve normen vestigen de aandacht op wat wel mogelijk is (best practices), en borgen dat de ‘minimum norm’ (de onderste 10% aanbieders) dynamisch is. Minimumnormen zijn voor dit type risico’s contraproductief, omdat deze in de praktijk worden geïnterpreteerd als ‘voldoende’ norm, en als zodanig terecht komen in zorginkoop contracten, management afspraken, enzovoort. Doordat prikkels om een hoger kwaliteitsniveau te bereiken (continu te verbeteren) ontbreken, werkt deze aanpak buitengewoon demotiverend voor professionals en instellingen. Bovendien schaden discussies over minimum normen het imago van de sector.

Figuur 3.1 Een relatieve norm

11

Deze analyse geldt voor zowel eenvoudige risico’s als ook voor complexe, onzekere of ambigue risico’s. In het geval van weinig frequente maar catastrofale incidenten zijn relatieve normen niet geschikt. Je wilt immers niet weten hoe vaak er ergens brand is – er moet gewoon geen brand kunnen uitbreken. Dergelijke risico’s kunnen eenvoudig zijn, maar ook complex of onzeker. In dat soort gevallen kan het toch relevant zijn om bijvoorbeeld een absolute ondergrens te stellen, zoals de minimaal verpleegkundige bezetting gedurende nachtdienst. Het voorkomen van mogelijk catastrofale incidenten vraagt andere sturingsmodaliteiten dan het voorkomen van ongewenste, maar niet catastrofale uitkomsten. Deze dimensie helpt bij het analyseren van patiëntveiligheid binnen de verschillende zorgsectoren; bij risico’s op catastrofale incidenten mag je vergelijkbaar krachtige modaliteiten verwachten om deze risico’s te beheersen.

3.3.

Stadia van veiligheidsmanagement

In de voorgaande paragraaf wordt benoemd dat het niveau van sturing en het type risico van invloed zijn op de selectie van sturingsmodaliteiten. Daarnaast maakt het stadium waarin een organisatie zich bevindt op het thema patiëntveiligheid bepaalde sturingsmodaliteiten in meer of mindere mate geschikt. Het is bijvoorbeeld niet zinnig om een uitgebreide meldstructuur te ontwikkelen als het veiligheidssysteem in de organisatie nog niet in staat is om de oorzaken van de risico’s te identificeren. Ook is het inzetten op samenwerking en teamwork contraproductief als een bepaalde mate van standaardisatie ontbreekt. Verschillende auteurs benoemen verschillende stadia waarin zorginstellingen zich kunnen bevinden als het gaat om het omgaan met patiëntveiligheid. Carrol en Rudolph (9) maken onderscheid in vier stadia lopend vanaf het niveau van een ‘ambacht’ (met de daarbij behorende onveiligheid) tot een daadwerkelijke ‘high-reliability organisation’ (HRO). Jeffcott et al. (10) onderscheiden drie stadia: reactief (broos), interactief (gedeeltelijk ‘resilient’) en proactief (volledig ‘resilient’). Een organisatie die volledig ‘resilient’ is, gaat uit van gedragingen en middelen die bijdragen aan het vermogen van een systeem om flexibel in te kunnen gaan op nieuwe en onverwachte risico’s. Hudson et al. (11) hebben gekeken hoe hoog-risico industrieën, zoals de luchtvaart en olie- en gasbedrijven, goede resultaten hebben gerealiseerd op het gebied van veiligheid. De voornaamste redenen zijn de positieve houding ten aanzien van de veiligheid en de werking van effectieve formele veiligheidsmanagementsystemen (VMS). De veiligheidscultuur vormt een belangrijke verklaring waarom dergelijke organisaties goed presteren. Zij presenteren een evolutionair model van de veiligheidscultuur, lopend van ontkennende, naar reactief en bureaucratisch. Daarna komt de proactieve cultuur die kan evolueren naar vooruitstrevend (HRO) (Figuur 3.2).

Figuur 3.2 Evolutie van veiligheidscultuur (11)

12

Zij concluderen dat de gezondheidszorg een reactieve cultuur heeft en daarmee ver achter loopt op andere hoog risico industrieën in zowel houding als systematisch beheer van de aanwezige risico's. Resar (12) beschrijft aan de hand van de ‘reliability theory’ een stapsgewijze ontwikkeling van veiligheid op basis van foutpercentages (zie figuur 4.3).

Figuur 3.3 Mate van betrouwbaarheid (12)

3.4.

Evolutionair model van patiëntveiligheid

Op basis van de literatuur hebben we een synthese gemaakt van de verschillende stadia van veiligheid, waarin organisaties zich ontwikkelen van Stadium 0 (‘Zorg als ambacht’) tot 3 (‘High reliability zorg’). In figuur 3.4 worden deze stadia kort omschreven, met bijbehorende foutmarge en toelichting van de bijbehorende veiligheidscultuur. Patiëntveiligheid wordt op deze wijze beschouwd een ontwikkelproces (evolutionair model): organisaties moeten eerst een strategie ontwikkelen om van niet gestandaardiseerde, ad hoc processen te komen naar strak geborgde, op teamwork ingerichte zorgprogramma’s (stadium 2) alvorens zij de volgende uitdaging aangaan, bijvoorbeeld het streven naar een HRO (stadium 3). Anders gezegd: “Health care must walk before it can run!”.

Figuur 3.4 Kenmerken van verschillende stadia van veiligheid

Het in dit rapport gehanteerde model kenmerkt zich door de combinatie van verschillende pijlers van veiligheid: uniformering van processen, het strak regelen van verantwoordelijkheden, het continu sturen op de uitkomsten van de zorgprocessen, en tenslotte het realiseren van een cultuur gericht op leren en de daarbij behorende openheid. De ontwikkeling van deze pijlers wordt in hoofdstuk 4 nader besproken. Hierbij dient te worden aangetekend dat niet alle zorg naar niveau 2 of 3 hoeft te streven: daar waar de kans op catastrofale incidenten zeer gering is, of daar waar met name ambigue risico’s een rol spelen, is een ‘stadium 3’ veiligheidsniveau een onnodig en zelfs contraproductief doel.

13

3.5.

Conclusie

In dit hoofdstuk is kort het analytisch kader geïntroduceerd waarmee in de volgende hoofdstukken zal worden gewerkt: • een evolutionair model van patiëntveiligheid, geënt op een aantal pijlers • de ‘sturingsmodaliteiten’ waarmee deze pijlers zich verder kunnen ontwikkelen en tot een hoger niveau van patiëntveiligheid kunnen worden gesmeed. Sturen op veiligheid betekent zoeken naar passende oplossingen voor risico’s in de zorg – passend bij het type risico, passend bij het type zorg dat wordt verleend, en passend bij het stadium van patiëntveiligheid waar een organisatie zich in bevindt. In het volgende hoofdstuk worden de verschillende pijlers van het model als ook hun onderlinge relatie verder uitgewerkt, aan de hand van een beschrijving van de verschillende stadia. Hierin zal ook worden aangegeven waar de Nederlandse zorg zich in dit evolutionaire model bevindt. In Hoofdstuk 6 worden vervolgens de sturingsmodaliteiten geïntroduceerd.

14

4.

Stadia van veiligheid in de Nederlandse zorg

In dit hoofdstuk worden de in hoofdstuk 4 beschreven stadia van veiligheid nader uitgewerkt en ingevuld aan de hand van de huidige stand van zaken in de Nederlandse zorg. Dit geeft inzicht in de sturingsvraag ten aanzien van patiëntveiligheid in Nederland en biedt daarmee aanknopingspunten voor de inzet van sturingsmodaliteiten. Hieraan wordt in hoofdstuk 6 verder invulling gegeven.

4.1.

Patiëntveiligheid in de Nederlandse zorg

De publicatie van het rapport ‘To err is human’ in 1999 heeft patiëntveiligheid internationaal expliciet op de agenda gezet. Sinds de publicatie van het rapport is het aantal publicaties over en onderzoeken naar patiëntveiligheid enorm toegenomen (13). Dit heeft geleid tot meer gerichte kennis over hoe om te gaan met veiligheid in de zorg. Waar in 1999 de meeste artikelen gingen over de diagnose van het probleem, werd later cultuur het meest besproken onderwerp. Ook is het accent verschoven van de professional (opleiding, ervaring, vaardigheden) naar de organisatie van de zorg (systeem: structuur en cultuur). Het rapport Willems laat in 2004 zien dat ook in de Nederlandse ziekenhuizen onnodig veel mensen overlijden tenv gevolge van incidenten die te voorkomen waren geweest (1). In 2007 verschijnen de eerste gedegen cijfers over de frequentie van het voorkomen van zorg gerelateerde schade en de mogelijke oorzaken daarvan (15; 16). Risico’s in de zorg zijn echter niet nieuw. Door het ontbreken van cijfers ontbrak bij veel betrokkenen en zorginstellingen het urgentiegevoel. Deze "sense of urgency" is echter nodig om tot systematische verbetering te kunnen komen (17; 18). Dat betekent niet dat er de afgelopen decennia niets aan patiëntveiligheid is gedaan. Veel werk is ook al in de jaren voorafgaand aan de huidige patiëntveiligheid golf verricht, maar dan vaak onder een andere noemer: kwaliteit. Er is tot op de dag van vandaag ook discussie over de precieze afbakening van het thema ‘patiëntveiligheid’ van het meer algemene thema ‘kwaliteit’. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan richtlijnen of beschrijving van processen. Dit zijn ook randvoorwaarden als het gaat om het creëren van een veilige organisatie. Veiligheid is derhalve niet los te zien van kwaliteit. Feit is dat er nog veel verbeterpotentieel aanwezig is in de Nederlandse zorg als het gaat om de verbetering van patiëntveiligheid.

4.2.

Stadium 0: Zorg als ambacht

In Stadium 0 is er geen structurele aandacht voor patiëntveiligheid. De zorg wordt beschouwd als een ambacht, gekenmerkt door de individuele autonomie van zorgprofessionals, waaraan niet of nauwelijks randvoorwaarden worden verbonden. Er is geen zelfkritische houding ten aanzien van risico’s is binnen de organisatie, en er worden geen metingen verricht naar processen en uitkomsten, laat staan dat er daarop wordt gestuurd. Zorginhoudelijke processen zijn niet of nauwelijks gestandaardiseerd. De veiligheidscultuur bevindt zich in het reactieve stadium; organisaties komen pas in beweging op het moment dat er een incident heeft plaatsgevonden. Dit alles resulteert in een hoge foutmarge (>10-1): minder dan 80% van de zorgprocesstappen verloopt foutloos (12). De zorg voor een patiënt bestaat veelal uit meerdere stappen, waardoor de kans op fouten in de praktijk groot is. Medium en hoog risicoprocessen – zoals processen waarbij veel verschillende zorgverleners zijn betrokken of waar complexe handelingen worden verricht – zijn daarmee erg onveilig. Als er iets ernstigs mis gaat wordt de verantwoordelijkheid bij de professional neergelegd. Dit brengt zorgverleners in een onmogelijke positie: fouten worden toegekend aan personen als gevolg van vergeetachtigheid, onoplettendheid of morele zwakte, terwijl een veiligheidsinfrastructuur ontbreekt (persoonsbenadering, zie pagina 7) (7). Figuur 4.1 geeft een duiding van een organisatie die zich in stadium 0 bevindt. De verschillende, individuele pijlers zijn weinig ontwikkeld;

15

eventuele ontwikkelingen binnen die pijlers staan ook niet in relatie tot elkaar.

Figuur 4.1 Kenmerken organisatie(onderdelen) in stadium 0

De Nederlandse zorg heeft nog immer kenmerken van dit stadium. Professionele zelfregulering, binnen het eigen professionele (specialistische) domein en met een sterke focus op de individuele autonomie, is in de Nederlandse zorgpraktijk nog een belangrijk basisparadigma als het gaat over kwaliteit en veiligheid. Het belang van teamwerk en van bedrijfskundige inzichten in procesinrichting wordt in toenemende mate erkend, maar is nog niet universeel verspreid. Goedwerkende kwaliteitssystemen, inclusief de focus op meten en monitoren, zijn evenmin in alle relevante instellingen aanwezig, en blijven soms papieren exercities (14-16). Het meten van basale patiënten uitkomsten wordt in sommige gevallen nog als ‘bureaucratie’ afgedaan. Ook is de verantwoordelijkheidsverdeling tussen organisatie en professionals nog onvoldoende helder en is het ‘eigenaarschap’ van complexe patiënten in multidisciplinaire processen lang niet altijd duidelijk (15). Dit alles hangt één op één samen met een vaak nog beperkt ontwikkelde veiligheidscultuur: “De verantwoordelijkheidsverdeling tussen professionals, bestuur en intern toezicht is onduidelijk en wordt te vrijblijvend ingevuld.”1 Autonomie en het zelf nemen van beslissingen zit in veel organisaties nog steeds sterk ingebakken in de cultuur. Kwaliteit en veiligheid is ‘van de dokters’; Raden van Bestuur zijn formeel eindverantwoordelijk maar in de praktijk niet: “… nu is veiligheid niet bespreekbaar, totdat het mis gaat…”

4.3.

Stadium 1: De waakzame professional

In stadium 1 krijgen de eerste fundamenten van veiligheidsmanagement vorm. Patiëntveiligheid staat op de agenda, en de faalbaarheid van zorgprocessen wordt erkend. Organisaties werken aan de verbetering van systemen en procedures. Tegelijkertijd ligt de verantwoordelijkheid voor het optimaliseren van de veiligheid nog sterk bij de individuele professional: die wordt geacht deel te nemen aan verbeterprojecten, en kritisch zijn eigen werk te beschouwen. Complicatieregistraties worden standaard. De individuele professional wordt geacht verantwoording af te leggen, maar van een focus op teams en een collectieve benadering van patiëntveiligheid is nog nauwelijks sprake. Er zijn afspraken over verantwoordelijkheden binnen afdelingen en/of specialismen, maar dat blijft nog beperkt. De eerste metingen van processen en uitkomsten worden verricht, maar blijven nog ad hoc, en zijn niet ingebed in een reguliere ‘planning en control’ cyclus. Sommige zorgtrajecten worden geüniformeerd; protocollen worden geschreven, individuele checklists verspreiden zich. Ook hier is echter nog geen sprake van een instellingsbrede, uniforme aanpak, gebaseerd op een adequate risicoanalyse.

1

De citaten in dit rapport zijn afkomstig uit de interviews.

16

Stadium 1 kenmerkt zich door begrensde, individuele autonomie. De foutmarge ligt op 10-1: 80 tot 90% van de zorgprocessen verloopt foutloos. De kern is dat alle elementen van patiëntveiligheid basaal zijn ontwikkeld. Er is echter nauwelijks samenhang tussen de elementen (figuur 4.2).


Er zijn de afgelopen jaren methoden ontwikkeld voor snellere registraties van incidenten, voor het meten van de veiligheidscultuur, voor incidentonderzoek en risicoanalyses, en methoden om veilig werken en (team)functioneren te optimaliseren (16). In meer algemene zin is de discussie op gang gekomen over de relatie tussen betrouwbaarheid (‘reliability’) en veiligheid van zorg, als ook over de randvoorwaarden voor en grenzen aan veiligheid. In veel ziekenhuizen wordt hard gewerkt aan de implementatie van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) conform de Nederland Technische Afspraak (NTA) 8009-2007 en het oppakken van tien inhoudelijke thema’s (17). Het betreft echter voornamelijk kleinere en opzichzelfstaande projecten, waarbij continuïteit en samenhang nog vaak ontbreken (18). Een verbindende structuur waarmee veiligheid geborgd kan worden is echter nog in ontwikkeling. De vele initiatieven hangen als los zand aan elkaar, waardoor de onderlinge relaties en hiaten daarin onvoldoende duidelijk zijn (19). De aanpak van veiligheid is in dit stadium beperkt tot standaardisatie en is daarmee weinig flexibel. Op dit niveau komt het niet zelden voor dat enthousiaste initiatieven met als doel de verbetering van veiligheid door sub optimalisatie juist leiden tot het verminderen van de veiligheid (zie kader). De huidige invulling van het VMS borgt met andere woorden nog onvoldoende de sterke samenhang tussen de elementen van patiëntveiligheid en een proactieve houding ten aanzien van veiligheid die de hogere stadia van patiëntveiligheid typeren. “Meer complexe en onzekere risico’s blijven veelal nog buiten beeld. Onzichtbaar blijft de wijze waarop patiëntveiligheid in verschillende zorgprocessen over disciplines en afdelingen heen wordt gerealiseerd.” “Het draait om de relatie patiënt en zorgverlener, dus om cultuur. Artsen en verpleegkundigen nemen verantwoordelijkheid voor hun eigen taakgebied. Maar niemand neemt echt verantwoordelijkheid voor het geheel.“

17

Bloedtransfusie: Een bekend voorbeeld waarbij suboptimalisatie zorgt voor toename van veiligheidsrisico’s is het proces van bloedtransfusie in Frankrijk. De doelstelling was om het aantal compatibiliteitsproblemen bij bloedtransfusie terug te brengen. Een bloedtransfusie is alleen mogelijk als ontvanger en donor dezelfde of een compatibele (uitwisselbare) bloedgroep hebben, omdat anders gevaarlijke afweerreacties kunnen optreden. Voorafgaand aan een bloedtransfusie wordt dan ook altijd een compatibiliteitsonderzoek uitgevoerd. De veiligheidsmaatregel die werd genomen was het invoeren van meer controles (indicator). Echter, professionals gingen hierdoor minder bloed bestellen en stelden de transfusie uit. Hierdoor kwamen anemiesyndromen vaker voor, dit was echter geen indicator, hierdoor ontstonden er risico’s voor de patiënt die niet werden gesignaleerd (24).

Ook in de eerstelijnszorg is recentelijk een onderzoek uitgevoerd naar onbedoelde schade (5). Binnen deze sector wordt er naar gestreefd om eind 2011 een systeem voor veilig incident melden ontwikkeld te hebben. In de GGZ is een eerste dossieronderzoek naar onbedoelde schade uitgevoerd (4) en is het streven dat 80% van de GGZ instellingen in 2011 een VMS heeft. Dit is een van de zeven speerpunten die in het kader van het patiëntveiligheidsprogramma ‘Veilige zorg, ieders zorg’ is benoemd. De VV&T en de gehandicaptenzorg hebben beide een kwaliteitskader ontwikkeld waarin cliëntveiligheidsthema’s aan de orde komen (20). Ook hier echter geldt dat de aandacht nog verbrokkeld is, en er weinig organisaties samenhang tussen de pijlers van patiëntveiligheid weten te smeden.

4.4.

Stadium 2: Collectieve professionaliteit

Begrensde collectieve autonomie voor teams (professionals en managers) is kenmerkend voor stadium 2. In dit stadium is er gestructureerde training op gebieden ten aanzien van patiëntveiligheid, zoals simulatie. Procesoptimalisatie is default modus van de organisatie. Er is sprake van een interactieve veiligheidscultuur, gericht op het team. Dit betekent dat er systemen en procedures worden ontwikkeld die uitgaan van de patiënt en het team daarom heen. De foutmarge ligt in de orde grootte 10-2: er worden (minder dan) vijf fouten per 100 foutmogelijkheden gemaakt. De verschillende elementen van patiëntveiligheid zijn doorontwikkeld en er is een sterke onderlinge samenhang. Dit betekent onder meer dat projecten van tijdelijke aard zijn, er bij de aanvang ervan heldere relaties worden gelegd met de sturing in de organisatie, en dat verbeteringen vervolgens worden geborgd in de lijn. Van een sterk op individuele professionals geënte werkwijze wordt vanaf stadium 2 verwacht dat professionals zich als een daadwerkelijk team opstellen, met scherpe verdeling van verantwoordelijkheden, waaraan de individuele professionele autonomie ondergeschikt wordt. Het uniformeren en standaardiseren van werkprocessen en de daarbij horende rollen, verantwoordelijkheden en informatiestromen is hier een essentieel onderdeel van. Alleen van een gestandaardiseerd proces kan systematisch worden geleerd. Het meten van uitkomsten en het hierover rapporteren in de hiërarchische lijn en naar collega’s hoort hier intrinsiek bij. Deze benadering sluit nauw aan bij de ervaringen die zijn opgedaan in andere sectoren, zoals de luchtvaart en bijvoorbeeld de petrochemische industrie.

18


In Nederland bevinden slechts onderdelen van of deelprocessen binnen ziekenhuisorganisaties zich in stadium 2. Voorbeelden zijn processen binnen de anesthesiologie, de radiotherapie, sterilisatieprocessen rondom de OK en bloedmanagement, waarbij deelprocessen strak zijn georganiseerd met een hoge betrouwbaarheid. Maar ook grotere gehelen behalen soms dit niveau, zoals bijvoorbeeld delen van de cardiothoracale chirurgie. In zijn algemeenheid is stadium 2 nog echter geen gemeengoed. In veel gevallen blijkt het nog steeds mogelijk om vast te houden aan de eigen vertrouwde cultuur en (individuele) werkwijze (21). Ook de verbindingen die tussen de verschillende elementen dienen te worden gelegd, kenmerkend voor dit stadium, zijn nog onvoldoende ontwikkeld. In figuur 4.4 wordt het centrale probleem van de patiëntveiligheid kernachtig weergegeven: vergeleken met andere ‘high risk industries’ doet de zorg het niet goed (22). Het primaire proces van zorg rondom de patiënt zelf scoort lager dan zou mogen worden verwacht. Met name ondersteunende processen bevinden zich, zoals hierboven beschreven, als enige onderdelen van zorg in Nederland in een hoog stadium.

Figuur 4.4 Niveaus van veiligheid (22)

4.5.

Stadium 3: High reliability zorg

In stadium 3 wordt gewerkt in teams met een sterke ‘situational awareness’. Gestructureerde training zorgt voor een stabiel lerend vermogen in (onderdelen van) de organisatie. Hierdoor zijn organisatieonderdelen in staat om om te gaan met veranderende omstandigheden en daarin hun veiligheidsniveau te handhaven. Er wordt proactief gewerkt, fouten worden zoveel mogelijk voorkomen en indien ze optreden, wordt voorkomen dat ze ernstige consequenties hebben. Dit zorgt voor een lage foutmarge (<10-3). Organisatie(onderdelen) in stadium 3 hebben de verschillende elementen van patiëntveiligheid volledig geïntegreerd: HRO (figuur 4.5).

19

In stadium 3 krijgt de focus op standaardisering en uniformering een ander accent. Hier wordt, verder bouwend op de inmiddels strak verlopende kernprocessen, de focus gelegd op het onvoorspelbare, de onverwachte risico’s die je alleen maar ziet als je continu gespitst bent dat de processen kunnen falen. De nadruk verschuift naar de kracht van de individuele professional als onderdeel van een geolied opererend team: het is in het primaire proces zelf dat potentiële risico’s duidelijk worden, en waar het leren van (en het reageren op) het onverwachte dient plaats te vinden. In situaties die het systeem niet aankan, zijn professionals in staat de goede oplossing te vinden. Alleen ervaren professionals beschikken over de ‘klinische blik’ en expertise om hier, buiten de gebaande paden, het veilige pad te bewandelen. Hierbij gaat het uitdrukkelijk om incidenten waarop in de regels en procedures (nog) niet is geanticipeerd. Het zijn incidenten waarvan de schade niet voorkomen kan worden, als de regels gevolgd worden. Sterker nog, het beperken van de mogelijke schade vraagt om een herinterpretatie van regels of om het ‘in situ’ formuleren van nieuwe regels. Juist het volgen de regels werkt contraproductief: de verkeerde problemen worden opgelost (8; 23).


Stadium 3 is in de Nederlandse zorg nog een unicum, en is ook alleen relevant voor die hoog-risico onderdelen van de zorg waar continue, proactieve vigilantie op risico’s gewenst is. Zoals we in het volgende hoofdstuk nader zullen uiteenzetten is het voor belangrijke delen van de ambulante zorg, van de eerstelijns zorg en van de langdurende zorg weinig zinvol om een veiligheidsstadium hoger dan niveau 2 na te streven.

4.6.

Van standaardisatie naar resilience

Amalberti onderscheidt verschillende modellen die gehanteerd kunnen worden om de patiëntveiligheid in een organisatie te verbeteren, waaronder standaardisatie en resilience (24). Op het eerste gezicht lijken sommige van deze modellen in tegenspraak met elkaar. Het succes van een gepaste sturing op patiëntveiligheid is noodzakelijkerwijs een combinatie van deze modellen, waarbij het succes afhangt van de context waarin de risico’s zich afspelen. Rigide toepassing van één model in verschillende contexten leidt per definitie tot het ontstaan van onnodige risico’s. Amalberti beschrijft in figuur 4.6 de balans tussen opgelegde veiligheid (standaardisatie) en beheerste veiligheid (resilience). Bij het ontbreken van een systeem voor veiligheid (Vo) is de totale veiligheid laag, professionals zijn echter wel in staat om veiligheid enigszins te managen doordat zij flexibel zijn in hun handelen: Vb is relatief hoog. De ontwikkeling van een systeem voor veiligheid zorgt voor een sterke verbetering van de totale veiligheid. Het is een stuk veiliger geworden in de organisatie. Dit gaat echter deels ten koste van de beheerste veiligheid: Vb neemt af. De uitdaging is uiteindelijk om Vo te behouden én Vb te verbeteren. Hiermee ontstaat de juiste balans tussen opgelegde en beheerste veiligheid en is de totale veiligheid hoog. Dit sluit aan bij stadium 3. Deze

20

benadering vormt daarmee een belangrijke onderlegger voor het evolutionaire model van patiëntveiligheid dat in dit hoofdstuk verder is uitgewerkt en geïllustreerd is aan de hand van de situatie in Nederland. Het is belangrijk dat bepaalde randvoorwaarden aanwezig zijn – lees standaardisering, strak meten en monitoren, heldere verantwoordelijkheden – om vanuit daar verder te Figuur 4.6 Resilience (24) bouwen en weer ruimte creëren voor flexibiliteit. Professionele vrijheid is een belangrijk goed in het voorkomen van risico’s, maar binnen een raamwerk dat in veel gevallen transparanter en meer gestandaardiseerd is dan nu gemeengoed is. Nadat de basispijlers van patiëntveiligheid goed en strak zijn ingevuld, wordt resilience een dominanter thema, en worden de sturingsmodaliteiten minder instrumenteel (zie kader). Dit wordt verder geïllustreerd in het volgende hoofdstuk waar we sturingsmodaliteiten – gekoppeld aan de veiligheidsstadia –beschrijven.

Experts in improvisatie werken met standards Jazz muziek is het voorbeeld bij uitstek van improvisatie, professionele vrijheid en de superieure kwaliteit die daarvan het resultaat kan zijn. In discussies over standaardisering binnen professies wordt vaak gerefereerd aan jazz musici als voorbeeld voor het type hoogwaardige kwaliteit wat je kwijtraakt als je alle professionele activiteit in een strak keurslijf van standaarden zou gieten. De boeiende paradox is dat de kernverzameling muziek in de jazz wordt aangeduid met Standards: een uitgebreide serie jazz nummers met vast akkoordschema’s en melodieën waarop de muzikanten in behoorlijk gedisciplineerde samenwerking en interactie vervolgens improviseren. Ook in de jazz is met andere woorden ‘improvisatie’ en de ‘klinische blik’ iets dat verder bouwt op een fundament van gestandaardiseerde uitgangspunten, improvisatieprincipes en samenwerkingsafspraken.

21

5.


5.1.

Inleiding

In het vorige hoofdstuk hebben we de verschillende stadia van patiëntveiligheid beschreven, de ontwikkeling en samenhang van de verschillende pijlers daarbinnen, en waar de Nederlandse zorg zich in dit evolutionaire model bevindt. In dit hoofdstuk introduceren we de verschillende sturingsmodaliteiten die we in het literatuuronderzoek en de interviews hebben geïdentificeerd. In onze analyse hebben we de sturingsmodaliteiten gekoppeld aan de veiligheidsstadia, zoals beschreven in hoofdstuk 4. Per stadium hebben we hieronder het samenhangende repertoire van alternatieve sturingsmodaliteiten beschreven aan de hand van de vier onderling verweven elementen van patiëntveiligheid: meten en monitoren, verantwoordelijkheid en aansturing, optimaliseren en uniformeren van processen en organisatiecultuur. Deze opzet biedt de beste handvatten voor zorgprofessionals en bestuurders, om aan de slag te gaan met de verbetering van veiligheid doordat er aansluiting kan worden gezocht bij de actualiteit van hun situatie.

5.1.1.

Typen risico’s

Ambigue risico’s In theorie is elk risico een ambigu risico: er dient immers altijd een afweging plaats te vinden tussen de ‘kosten’ (in de brede zin van het woord) van het beheersen van het risico en de ‘baten’ ervan. In de gevallen waar deze afweging maatschappelijk gezien als ‘evident’ wordt ervaren spreken we van ‘eenvoudige risico’s’: je wilt gewoon decubitus of vallen tijdens een ziekenhuisopname voorkomen, ook al levert dat wat vrijheidsbeperking of ander ongemak op. Bij cliënten die langdurend in een instelling verblijven, echter (VV&T bijvoorbeeld) stuit het sec hanteren van een veiligheidsnorm ten aanzien van het percentage valincidenten op een waarde conflict en is het daarmee een ambigu risico. Het blijft echter buiten kijf staan dat het belangrijk is om het aantal valincidenten te minimaliseren – de uitkomst staat niet ter discussie. Ook is het duidelijk dat er sturing nodig is om het aantal valincidenten terug te brengen. Wat het risico ‘ambigu’ maakt is dat goed bekeken moet worden of de beheersing

Dit onderzoek richt zich op typen risico’s waarvoor veiligheidsnormen minder geschikt zijn: complexe, onzekere en ambigue risico’s. De gekozen risicobenadering – en daarmee de specifieke sturingsmodaliteit – is afhankelijk van het type risico. Zoals eerder aangegeven kan de context waarin een bepaalde risico zich voordoet van invloed zijn op de typering van het risico. Het risico op vallen kan in de ene context een eenvoudig risico zijn (kortstondige opname in een ziekenhuis), terwijl het in een andere context een ambigu risico is (permanent verblijf in een verzorgingshuis). Het onderscheid in verschillende typen risico’s kan dus heel nauw luisteren. Hierin schuilt het gevaar dat in de praktijk te veel risico’s als complexe, ambigue en onzekere risico’s worden bestempeld en hiermee het belang van een ‘strak’ fundament van uniformering, meten en monitoring, en heldere verantwoordelijkheden wordt genegeerd. Dit is geen theoretisch risico: het komt in de praktijk veelvuldig voor dat voor cultuurinterventies en ‘incident melden’ modaliteiten wordt gekozen voordat het basale veiligheidshuis op orde is. Dat komt voort uit de zelfde neiging ‘to run before you can walk’ (zie pagina 10).

van het risico niet meer ‘kost’ (door reductie bewegingsvrijheid) dan het voor de cliënt oplevert. Een geschikte sturingsmodaliteit is in dit geval niet het sturen op het aantal valincidenten, maar sturing op integrale uitkomsten van zorg: ervaren kwaliteit van leven. Valincidenten gaan ten koste van de kwaliteit van leven, maar (excessieve) maatregelen ter voorkoming daarvan doen dat wellicht ook.

Daar waar het gaat om het ontwikkelen van de pijlers voor patiëntveiligheid (stadium 0 en 1) dient de focus primair te liggen op eenvoudige risico’s. Immers, je begint bij het bouwen van een huis ook niet met het dak. Uniformering van processen en verantwoordelijkheden zijn als eerste stap essentieel. Deze fundamenten zijn eveneens van belang om te kunnen sturen op niet-eenvoudige risico’s. De aanwezigheid van een verantwoordingsstructuur is zowel van belang als

22

het gaat om het handhygiëne (eenvoudig risico) als in het geval van een operatieve ingreep bij seniore patiënt met co-morbiditeit (complex risico). Het vormt daarmee een veiligheidsbarrière die doorbroken moet worden voordat er een incident kan ontstaan. Vanuit deze pijlers kan stapsgewijs het niveau van veiligheid naar een hoger stadium worden uitgebouwd. We zullen zien dat bij hogere stadia andere sturingsmodaliteiten een rol spelen en dat deze andere sturingsmodaliteiten in de hogere stadia ook vaak gericht zijn op de complexe en onzekere risico’s. (Ambigue risico’s komen in elk stadium voor – zie kader).

5.1.2.

Algemene bevindingen literatuur

Zowel de internationale als de Nederlandse literatuur naar sturingsmodaliteiten voor veiligheid in de gezondheidszorg richt zich voornamelijk op de ziekenhuissector. Ook zijn enkele artikelen beschikbaar over de eerstelijnszorg. Sporadisch vinden we artikelen gericht op de GGZ en VV&T. In de bijlage staat een overzicht van de aantallen gevonden en onderzochte artikelen buiten de ziekenhuissector. Opvallend is dat de gevonden artikelen met name eenvoudige risico’s, zoals medicatieveiligheid en infecties, behandelen. Hierbij aansluitend worden ook voornamelijk sturingsmodaliteiten ingezet die passen bij eenvoudige risico’s, bijvoorbeeld elektronische registratiesystemen of protocollen. Dit geldt voor zowel de literatuur over ziekenhuizen als de andere sectoren. Het merendeel van de sturingsmodaliteiten uit de literatuur is in te delen in vijf thema’s: 1. Standaardisatie door middel van protocollen en checklists 2. Gebruik van elektronische systemen of tools 3. Training van zorgverleners, bijvoorbeeld in teamwork 4. Prospectieve risico analyse om preventief risico’s in kaart te brengen en maatregelen te treffen 5. Incidentenanalyse om oorzaken van voorgevallen incidenten te analyseren en maatregelen te treffen om herhaling in de toekomst te voorkomen. Afhankelijk van de context waarbinnen deze sturingsmodaliteiten worden ingezet, is er in de zorginstellingen uit de betreffende artikelen voornamelijk sprake van veiligheidsstadium 0 en 1. Een belangrijke kanttekening bij de literatuur is dat bij de toepassing van sturingsmodaliteiten de mogelijkheid bestaat op ongewenste neveneffecten. Dit komt overeen met de kanttekeningen die worden geplaatst bij het hanteren van standaarden in het kader van veiligheidsmanagement. In de eerdere stadia van patiëntveiligheid kunnen geisoleerde interventies op deelaspecten op systeemniveau de netto veiligheid soms zelfs verminderen (pagina 13). Een voorbeeld is een ‘floormat’ ter voorkoming van valincidenten die weer nieuwe risico’s met zich meebrengt (25) of een systeem om elektronisch medicatie voor te schrijven waarbij na implementatie een verhoogde mortaliteit werd geconstateerd, mogelijk doordat de extra tijd nodig voor het invullen van het systeem ten koste gaat van de tijd voor de patiënt (26). Er moet gewaakt worden dat het inzetten van sturingsmodaliteiten geen (grotere) risico’s met zich meebrengt. Het doorgroeien naar een hoger stadium van veiligheid speelt hierbij een belangrijke rol; de focus ligt dan niet puur op standaardisatie, de structuren zijn al goed op orde waardoor professionals in staat zijn om beheerst om te gaan met veranderende omstandigheden.

5.1.3.

Interne versus externe sturing

Verschil in de sturingsvraag leidt ertoe dat er verschil zit in de sturingsmodaliteiten die door de overheid worden gehanteerd ten opzichte van de sturingsmodaliteiten binnen instellingen. De invulling van de externe sturing kan echter niet los worden gezien van het niveau van sturing binnen de instelling. De overheid borgt de veiligheid in de zorg op het moment dat zij kan borgen dat zorginstellingen dat op instellingsniveau doen. Externe sturing is er ten eerste op gericht dat het publieke belang van een veilige gezondheidszorg wordt geborgd en ten tweede dat organisaties gestimuleerd worden om te verbeteren. Deze doelstellingen sluiten aan bij het evolutionaire model van veiligheid waarin in eerste instantie het accent voornamelijk ligt op het borgen van veiligheid in de organisatie om vervolgens door te groeien naar een actief lerende organisatie die in staat is om

23

in te spelen op veranderende omstandigheden en daarmee ‘in control’ is. Externe sturingsmodaliteiten liggen daarmee in het verlengde van interne sturingsmodaliteiten. Deze moeten daarom ook goed op elkaar aansluiten. De sturingsmodaliteiten voor externe sturing zullen in de eerste stadia gericht zijn op het ‘afdwingen’ van standaardisatie in de vorm van normen, indicatoren, certificaten en dergelijke. In een hoger veiligheidsstadium ontstaat een kwaliteitscultuur waarin professionals verantwoording nemen voor kwaliteit en veiligheid (binnen een bepaalde structuur) en daarover verantwoording afleggen aan het bestuur van de instelling in termen van Figuur 5.1 Relatie interne en externe sturing op uitkomsten. Dit stelt bestuurders in staat om te veiligheid besturen, bij te sturen en waar nodig verbeteringen door te voeren, en tegelijk ook zelf aan de Raad van Toezicht en aan de inspectie, de stakeholders en de samenleving verantwoording af te leggen (27). Er moet daarmee ook gewaakt worden dat een Kamervraag of een uitzending bij Nova leidt tot een stapeling van ad hoc regels. De sturingsmodaliteiten die landelijk ingezet worden, moeten aansluiten bij het veiligheidsniveaus in de organisaties. Ondoordacht gestapelde regels kan, zoals gezegd, in sommige gevallen immers leiden tot netto meer risico’s.

5.1.4.

Leeswijzer

In de volgende paragrafen wordt per stadium besproken welke sturingsmodaliteiten gehanteerd worden om dit stadium van veiligheid te bereiken. Dit resulteert in een stapsgewijze aanpak om naar hogere stadia te komen. Ook binnen de stadia is er sprake van een zekere volgordelijkheid: sommige sturingsmodaliteiten bouwen voort op vorige, en zullen aanwezig moeten zijn voordat een volgende stap kan worden gezet. De beschrijving van de sturingsmodaliteiten is geen optelsom van modaliteiten, waarbij een hoger stadium betekent dat er meer modaliteiten worden gehanteerd. Dat zou zorgen voor rigiditeit in het systeem. In een ander stadium van veiligheid zijn andere sturingsmodaliteiten aan de orde en kunnen oude sturingsmodaliteiten losgelaten worden omdat er nieuwe vormen van sturing mogelijk zijn, gezien het niveau van veiligheid in de organisatie (zie hoofdstuk 4).

5.2.

Sturen in stadium 1: De waakzame professional

In stadium 1 is sturing gericht op het terugbrengen van variatie. In figuur 5.2 zijn de kenmerken van stadium 1 weergegeven aan de hand van de pijlers van patiëntveiligheid. Daarnaast staan de sturingsmodaliteiten beschreven die ingezet moeten worden om tot stadium 1 te komen, deze worden hieronder nader besproken. Meten en Monitoren Sturing op patiëntveiligheid vraagt inzicht in hoe het gesteld is met de patiëntveiligheid in de organisatie. Meetgegevens zijn een krachtig middel in het creëren van urgentie en besef bij mensen. Een belangrijke sturingsmodaliteit in deze is het meten en monitoren van risico’s in de zorg. Bij het opzetten van een meet- en monitoringsstructuur is het belangrijk dat dit geleidelijk gebeurt, en dat goed wordt doordacht wat er gemeten gaat worden, en hoe. Het is een middel om inzicht te krijgen in de risico’s om hier vervolgens actie op te ondernemen: de te meten processen

24

en uitkomsten moeten dus SMART zijn, en door de betrokken professionals en managers beïnvloedbaar zijn. Anders ontstaat er een meetcultuur die niet leidt tot verbetering van de patiëntveiligheid. Dit werkt averechts als het gaat om te ontwikkelen van een veiligheidscultuur.

Figuur 5.2 Sturingsmodaliteiten in stadium 1

Een eerste stap in het meten en monitoren is daarom inzicht te krijgen in bekende risico’s. Professionals kunnen gebruik maken van evidence-based richtlijnen als bron van informatie om inzicht te krijgen waar de veiligheidsrisico’s in hun werk liggen. Dit kan bij uitstek in de vorm van interne indicatoren. De interpretatie hiervan naar hun werksituatie maakt of risico’s te typeren zijn als eenvoudig of juist onzeker, complex of ambigu. Veiligheidsnormen uit richtlijnen bieden – als het gaat om eenvoudige risico’s – een goed uitgangspunt (6). De resultaten op de indicatoren kunnen ook vergeleken worden met andere afdelingen of andere ziekenhuizen in de vorm van een benchmark. In het landelijke veiligheidsprogramma (VMS) zijn verschillende indicatoren terug te vinden die iets zeggen over veiligheid in de zorg, waaronder de indicatoren die ontwikkeld zijn voor de 10 inhoudelijke thema’s waarop veel winst te behalen valt (28). Deze indicatoren kunnen dus goed gebruikt worden als eerste stap van meten en monitoren. Indien de context maakt dat het risico niet-eenvoudig is, dan kan intern een norm vastgesteld worden om te komen tot verbetering. Dit kan bijvoorbeeld door op basis van de eerdere resultaten zelf een bepaalde verbetering te bepalen. Indicatoren kunnen op deze manier geïnterpreteerd worden in hun context en leveren daarmee waardevolle informatie om te komen tot kwaliteitsverbetering in het goed-beter paradigma. Een andere sturingsmodaliteit die op dit niveau ingezet kan worden, zijn klinische audits en visitaties. Dit zijn modaliteiten dicht bij de werkvloer die het bewustzijn daar kunnen vergroten en tegelijkertijd verbeteracties in kunnen zetten. “Visitaties leveren heel veel inzichten op waar zich risico’s op de werkvloer bevinden. Dit zou veel vaker moeten gebeuren.”

25

“Intrinsieke motivatie is onvoldoende om te sturen. De professional moet feedback krijgen (gekwantificeerd) over zijn prestatie. Hierbij kun je ‘peer pressure’ inschakelen.” De laatste stap om op de pijler ‘meten en monitoren’ stadium 1 te bereiken, is het hanteren van instrumenten om een retrospectieve risicoanalyse uit te voeren. Door fouten of bijna-fouten te analyseren kan een organisatie leren. Deze instrumenten bieden inzicht in de zwakke plekken van de organisatie die vragen om aanpassingen in het systeem. Bij risico’s op catastrofale incidenten mag je krachtige sturingsmodaliteiten verwachten om deze risico’s te beheersen. Hiervoor zijn verschillende retrospectieve risicoanalyse instrumenten ontwikkeld: Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE) en Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis (PRISMA) en Tripod BETA. SIRE

SIRE (in het Engels: Root Cause Analysis) wordt wereldwijd gebruikt om te leren van fouten in de gezondheidszorg. Het is een praktische methode om een incident te reconstrueren (wat is er gebeurd?), te evalueren (waarom is het gebeurd?) en op een rechtvaardige wijze de bijdrage van de betrokkenen in een juiste context te plaatsen (29).

PRISMA

Prisma is een incidentenanalysemethode, waarmee de oorzaken van incidenten en bijnaongevallen kunnen worden geïdentificeerd. Nadat die oorzaken duidelijk zijn, kan de data worden gebruikt van te leren om herhaling van incidenten te voorkomen. Door een kwantitatieve database van incidenten en procesafwijkingen op te bouwen, waaruit conclusies kunnen worden getrokken ten aanzien van optimale verbetermaatregelen, wordt voorkomen dat op basis van een enkel incident, ad hoc maatregelen worden genomen (30).

Tripod

Tripod BETA is een incidentenanalysemethode. De methode gaat uit van een risicomanagement-

BETA

model waarin fysieke of organisatorische barrières de veiligheidsrisico’s van het zorgproces beheersen. Tijdens incidentenonderzoek zoekt men naar barrières die niet hebben gefunctioneerd en welke hiaten in het beheerssysteem als achterliggende oorzaken kunnen worden aangemerkt. De methode beoogt verbetering van het beheerssysteem, waarbij het onderzochte incident slechts als symptoom van systeemfalen wordt beschouwd.

Figuur 5.3 Retrospectieve risicoanalyse instrumenten

Verantwoordelijkheid en aansturing Een randvoorwaarde als het gaat om verantwoordelijkheidsverdeling is het hebben en behouden van voldoende gekwalificeerde zorgverleners. Sturingsmodaliteiten om dit te bewerkstelligen zijn het hanteren van duidelijke opleidingseisen en het inrichten van goede opleidingsstructuren. Scholing en opleiding staan vaak te ver van het strategische beleid af, waardoor de Raad van Bestuur en het management geen inzicht hebben in het niveau en de competenties van medewerkers. Vanuit bestaande kwalificaties kunnen afspraken worden gemaakt ten aanzien van verantwoordelijkheden. Professionals en managers moeten weten wat er van hen verwacht wordt, en wat niet. Dit is in veel organisaties nog veel te impliciet, met name op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Een eerste stap is het expliciet maken van deze verwachtingen door heldere afspraken met elkaar te maken en ook vast te leggen. Hier gaat het om afspraken tussen management en professionals, maar ook tussen professionals onderling. Een voorbeeld is te vinden in de VV&T sector. Het opleidingsniveau in VV&T instellingen is relatief laag, daarnaast is het lastig om hoger opgeleide zorgverleners te vinden en te behouden. Hierdoor kunnen risico’s ontstaan voor de patiëntveiligheid. Afspraken over aansturing en verantwoordelijkheden zijn essentieel, waarbijduidelijk gestuurd moet worden op het bijhouden en uitbreiden van kennis en vaardigheden – specifiek als het voorbehouden en risicovolle handelingen betreft. Dit kan door het vastleggen en sturen op realisatie van afspraken over het volgen van scholing gekoppeld aan verantwoordelijkheden.

26

“Een ander punt van zorg zijn de medische hulpmiddelen (tillift, infuuspomp). Er komt steeds meer techniek/apparatuur een instelling in. Hiervoor is meer scholing nodig. Zorgverleners weten vaak onvoldoende hoe ze welk apparaat moeten gebruiken.” Ook in ziekenhuizen is de aanwezigheid van voldoende kennis en vaardigheden een randvoorwaarde voor het leveren van veilige zorg. De opleiding van medisch specialisten vindt tot op heden vaak plaats volgens het ‘meester-gezel-principe’. De patiënt is hierbij vaak het eerste oefenmedium van de arts in opleiding. Dat brengt risico’s voor de patiënt met zich mee. Onderzoek heeft aangetoond dat artsen in opleiding veel hebben aan het trainen in een skills lab en oefenen op simulatoren (31). Een ontwikkeling afkomstig uit andere sectoren, zoals de militaire en luchtvaartbranche. Dergelijke trainingen zijn ook relevant voor het behoud van vaardigheden. De kracht van verantwoordelijkheden en aansturing zit ook in het beleggen van taken bij de meest geëigende persoon. Een treffend voorbeeld hiervan komt uit het Maastricht UMC. Hier zijn de apothekersassistenten van de ziekenhuisapotheek verantwoordelijk voor het klaarmaken van zogenoemde parenteralia (injectie- en infusievloeistoffen). Voorheen was dat een taak voor het toch al overbelaste verplegend personeel. Door deze nieuwe taakverdeling is het aantal fouten met deze medicijnen teruggedrongen met 97%. Deze eerdere sturingsmodaliteiten moeten uiteindelijk zorgen voor vastgelegde afspraken tussen management en professionals, maar ook tussen managers onderling, waarin de verantwoordelijkheid staat beschreven in relatie tot de ondersteuning die zij daarvoor ontvangen én verantwoording die daarvoor wordt afgelegd. Heldere verantwoordelijkheden (governance structuur, rol bestuurder, rol professionals) en strakke aansturing (wie grijpt wanneer in?) zijn vereist om te komen tot een veilige omgeving. Veiligheid moet de collectieve verantwoording worden van bestuurders, managers en professionals in de zorg: “Er moeten duidelijke afspraken zijn wie waar verantwoordelijk voor is, zodat dat voor iedereen helder is, en mensen er ook op aangesproken kunnen worden.” Optimaliseren en uniformeren van processen Standaardisatie is een krachtig instrument als het gaat om het beheersen van processen. Er zijn verschillende sturingsmodaliteiten die in het kader van veiligheidsmanagement ingezet kunnen worden: richtlijnen, protocollen en kwaliteitssystemen. Procesbeschrijvingen zijn veelal een belangrijk onderdeel van kwaliteitssystemen. Ook voor het verbeteren van de patiëntveiligheid moeten organisaties processen optimaliseren en uniformeren. Veel risico’s bevinden zich in de overdracht tussen verschillende processtappen. Hierbij gaat het in eerste instantie om het ontwikkelen van protocollen voor essentiële processen in het kader van veiligheid, zoals medicatieprocessen, en het ontwikkelen van checklists voor cruciale processtappen. Het in kaart brengen van deze processen levert veel inzicht op, waarbij het steeds wel de kunst is om te standaardiseren wat er toe doet, en niet te standaardiseren wat er niet toe doet. Dat klinkt eenvoudig, maar het vinden en behouden van de juiste focus (de juiste thema’s om te standaardiseren, het juiste detail) gaat in de praktijk lang niet altijd goed (32). Een goed voorbeeld uit de VV&T is de ontwikkeling van KICK protocollen voor voorbehouden, risicovolle en overige handelingen. Hierbij ontwikkelen organisaties samen protocollen, zodat de aandacht binnen de organisatie uit kan gaan naar de implementatie. Het onderstaande voorbeeld uit de VV&T laat zien dat kennis van processen en procedures een belangrijke voorwaarde is voor het leveren van veilige zorg: “Verplegend en verzorgend personeel heeft geen idee van processen en procedures. Zij kunnen niet procesmatig denken. Het denken in processen en structuren zou meer aandacht moeten krijgen in de opleiding om het analytisch vermogen van de verpleegkundigen te verbeteren.”

27

Tot slot, projectmatige verbetering van veiligheid – in de vorm van veiligheidsprojecten – is een geschikte sturingsmodaliteit voor verschillende typen risico’s om te komen tot stadium 1. Op deze manier kunnen op meerdere fronten tegelijk stappen worden gezet ter verbetering van de veiligheid, die indien succesvol verder uitgerold kunnen worden in de organisatie. Voorbeelden hiervan zijn onder meer time-out of ‘hand-over’ projecten. Ook de implementatie van communicatie-afspraken, zoals de SBAR2 methode, kan in de vorm van een veiligheidsproject worden ingezet. Het SBAR-model helpt bij het heel snel en to-the-point communiceren en weghalen van barrières tussen leidinggevende en werknemer. Een belangrijke kanttekening die bij veiligheidsprojecten als sturingsmodaliteit moet worden geplaatst is dat projecten in de zorg veelal ten onder gaan aan hun vrijblijvendheid. Er wordt te weinig gestuurd op het succes van het project. Dit wordt onder meer veroorzaakt door het ontbreken van een gestructureerde projectaanpak in zorgorganisaties: ‘1000 bloemen laten bloeien’. Deze aanpak resulteert in een veelheid aan projecten, een matige succesratio, onvoldoende borging van succesvolle projecten en bovenal projectmoeheid. Hierin ligt een duidelijke verbinding met verantwoordelijkheden en aansturing. Heldere aansturing van projecten in de reguliere lijn leidt tot een hoog percentage succesvol geïmplementeerde veranderingen – zo blijkt uit vergelijking met de industrie. Commerciële organisaties kunnen het zich gewoonweg niet permitteren om projecten te laten mislukken. Veiligheidsprojecten zijn zeer geschikt als sturingsmodaliteit indien er duidelijke doelen worden geformuleerd, deze gekoppeld zijn aan organisatiedoelen en randvoorwaarden en leidinggevenden daar ook op afgerekend worden. Organisatiecultuur Bewustwording is een belangrijke stap in het ontstaan van een organisatiecultuur. Cultuur verandert in reactie op ontwikkelingen in de organisatie. In het model is cultuur als het verbindende element tussen de drie andere elementen weergegeven. Ons inziens wordt in Nederland te vaak getracht ‘cultuur’ te veranderen zonder de hardere randvoorwaarden daarvoor neer te zetten (zoals uniformering van processen en heldere verantwoordelijkheden). Dat is een kansloze volgorde. In andere sectoren, zoals de chemische industrie en de luchtvaart, is de aanpak meer volgordelijk: eerst structuur en dan pas cultuur. In dit rapport pleiten we daarom voor een geleidelijke aanpak: sturingsmodaliteiten voor structuur eerst, gevolgd door modaliteiten voor cultuur. In dit stadium zijn de sturingsmodaliteiten daarom vooral gericht op bewustwording. De timing van de cultuurinterventies is belangrijk; zo heeft het geen zin om bij organisaties die zich in het ontkennende cultuurstadium bevinden (zie pagina 9) veilig incidenten melden (VIM) toe te passen (33). De klinische veiligheidsronde is een eenvoudig middel om de bewustwording te verbeteren en de veiligheid te vergroten. Hierbij wordt een simpel instrument – een checklist – tegelijkertijd gebruikt om bewustwording te creëren. Het in Nederland recent geïntroduceerde IFMS ook goed voorbeeld: versterking zelfkritisch vermogen onder professionals, waardoor elkaar ‘meer aanspreken’ normaal wordt (34). Prikkels vanuit de organisatie, zoals het tonen van klinisch leiderschap of leiderschap door de Raad van Bestuur en het management, zijn hierbij noodzakelijk. Volgens het oude gezegde ‘het rotten van de vis begint aan de kop’ is leiderschap het eerste wat goed geregeld moet zijn (33; 35). Hier ligt een duidelijke relatie met de verantwoordelijkheid en aansturing. “Ik meld niet, want dat is voor mij niet nodig.” “Een voorbeeld om dit te doorbreken uit de VS in het programma ‘excellente zorg’ is het brengen van de krant door de Raad van Bestuur aan cliënten. Hierdoor weten ze wat er leeft op de werkvloer. En het in gesprek gaan met leidinggevenden.” 2

Een techniek die voor snelle en aangewezen mededeling wordt gebruikt. SBAR is een acroniem voor: Situation, Background, Assessment, Recommendation.

28

Het vergroten van bewustwording gaat niet alleen de zorgverlener aan, maar is ook relevant aan de kant van de patiënt. Communicatie tussen zorgverlener en patiënt is daarbij cruciaal, en wordt in Nederland nog relatief weinig opgepakt. De patiëntveiligheidskaart is een instrument om het onderwerp veiligheid bespreekbaar te maken tussen professionals en patiënten. Met deze handreiking worden patiënten voorzien van concrete tips en suggesties die zij kunnen gebruiken in gesprekken met de zorgverleners. De aanwezigheid en met name de zichtbaarheid van de kaart zorgt niet alleen voor bewustwording bij patiënten, maar ook bij zorgverleners. Met name het bewustzijn en het actief meedenken is relevant in het geval van complexe risico’s, veel voorkomend bij communicatie en overdracht. Een continue factor in het zorgproces is de patiënt zelf. Het is ook mogelijk om de patiënt te betrekken bij diens eigen veiligheid (36). Dit is geschikt voor langdurige zorgprocessen, zoals in de GGZ en VV&T, maar ook voor ziekenhuizen. Voorbeelden zijn het voorkomen van wrong site surgery (37) of om behandelaren te attenderen op slechte hand hygiëne (38). “Patiënten zijn niet verantwoordelijk voor de veiligheid van hun eigen behandeling, maar ze kunnen vaak wel voorkomen dat het mis gaat. Uit onze (NPCF) meldactie bleek dat 85% van de incidenten volgens de patiënten voorkomen had kunnen worden als de zorgverleners beter naar de patiënt hadden geluisterd en de signalen serieus hadden genomen.”

5.3.

Sturen in stadium 2: Collectieve professionaliteit

In stadium 1 zijn alle pijlers van patiëntveiligheid basaal ontwikkeld maar er is nog nauwelijks samenhang tussen deze pijlers. In stadium 2 wordt sturing steeds meer gericht op het samenbrengen van de pijlers van patiëntveiligheid. In figuur 5.4 zijn de kenmerken van stadium 2 weergegeven, daarnaast staan de sturingsmodaliteiten beschreven die ingezet moeten worden om hiertoe te komen.


Meten en Monitoren In de ontwikkeling naar stadium 2 is het belangrijk dat er meer samenhang komt in de veiligheidsinformatie. Dit biedt mogelijkheden om strakker en helderder op patiëntveiligheid te sturen. Essentieel hierin is dat de relatie wordt gelegd tussen de veiligheidsinformatie – afkomstig

29

uit de monitoring – en de planning en control cyclus. Op deze manier wordt veiligheid dus opgenomen in de managementinformatie (dashboard met indicatoren). Hier vanuit kunnen ook de relaties worden gelegd naar de andere pijlers van patiëntveiligheid, zoals verantwoordelijkheden en aansturing. Het Nederlandse VMS is wat dit betreft een type ‘Stadium I’ fenomeen, met de daarbij behorende tekortkomingen. Er wordt wederom (vgl. kwaliteitsmanagementsysteem) een separate structuur ontwikkeld, waarbij verantwoordelijkheids- en aansturingsvragen onvoldoende geborgd zijn in de aansturing van de organisatie. Activiteiten ter bevordering van veiligheid dienen geen separate aangelegenheid te zijn, maar een integraal onderdeel van de core business van de organisatie (19). “Er moet een beter evenwicht komen tussen klassieke parameters als financiën en kwaliteitsindicatoren.” “Ook de ontwikkeling van managementsystemen op het gebied van kwaliteit en veiligheid staat nog in de kinderschoenen. Wij kennen in de zorg paradoxaal genoeg vooral financiële management systemen en al zeker geen systemen waarin de verantwoordelijkheden voor verbeteringen op het gebied van veiligheid en kwaliteit vastgelegd zijn (33).” Het dashboard moet vertaald worden naar de verschillende abstractieniveaus en deze niveaus moeten op elkaar afgestemd worden. Op deze manier kan er op verschillende lagen in de organisatie gestuurd worden. Dit geldt niet alleen voor veiligheid maar ook voor kwaliteit. Een mooi voorbeeld om dit concreet vorm te geven is de A3 methodiek. Deze methodiek maakt een jaarplan van ‘abstract tot concreet’ en geeft van ‘visie tot actie’ weer op één A3 papierformaat. Het beperkte formaat laat geen ruimte voor uitgebreide betogen, maar vraagt om concrete inspanningen en meetbare resultaten (39). ‘Soft signals’ vormen een belangrijke aanvulling op het dashboard. Niet alles is meetbaar en het sec sturen op een dashboard kan ook ervoor zorgen dat andere signalen gemist worden: ‘Met name middelmatige managers sturen alleen op getallen’. Deze soft signals kunnen worden opgepakt door de eerder geïntroduceerde sturingsmodaliteiten, zoals ‘walk arounds’, spiegelinformatie van de patiënt, roulatie van management en door gebruik te maken van ambassadeurs. BowTie

In de BowTie analyse methode wordt onderscheid gemaakt tussen sturingsmodaliteiten ten behoeve van preventieve maatregelen en herstelmaatregelen. De BowTie analyse past bij de systeembenadering: het kritische incident is een uitvloeisel van een complex aan niet adequate ‘systeembarrières’ tegen de altijd aanwezige kans op fouten. Centraal in deze analyse staat de kritische gebeurtenis (Figuur 5.6). Aan de linker kant staan de risico’s op falen die altijd aanwezig zijn en in het blauw de preventieve maatregelen die hadden moeten voorkomen dat het optreden van een risico leidt tot de kritische gebeurtenis. Aan de rechter kant staan de mogelijke consequenties en de herstelmaatregelen in het rood die het optreden van de consequenties moeten verhinderen of mitigeren (40)

SAFER

SAFER is een methode voor proactieve (of predictieve) risicoanalyse. SAFER staat voor Scenario Analyse van Faalwijzen Effecten en Risico’s. Het is de Nederlandse vertaling van HFMEA (Healthcare Failure Mode and Effect Analysis). In 2001 heeft het Amerikaanse National Center for Patient Safety HFMEA ontwikkeld, als methode voor proactieve risicoanalyse in de zorg (29).

Figuur 5.5 Prospectieve risicoanalyse instrumenten

BowTie en SAFER zijn methoden voor prospectieve analyses (zie figuur 5.5). Bij SAFER worden systematisch alle manieren waarop het proces kan falen – “failure modes” – benoemd en beoordeeld op hun potentiële effect. Vervolgens worden maatregelen getroffen die de kans op

30

ontstaan van deze faalwijzen kunnen verminderen dan wel het effect ervan kunnen beperken. SAFER wordt multidisciplinair uitgevoerd. De achterliggende gedachte achter prospectieve analyse methoden is dat het mogelijk is faalwijzen van te voren te voorspellen, onder het motto ‘Voorkomen is beter dan genezen’. Prospectieve risicoanalyses kunnen gericht plaatsvinden, bijvoorbeeld op risicovolle organisatieonderdelen, zoals de OK of intensive care. Ook in de ggz bestaat behoefte aan een Figuur 5.6 Bow-Tie analyse prospectieve methode dan wel een instrument dat aangeeft wanneer preventieve actie nodig is. (Prospectieve analyses zijn pas in dit veiligheidsstadium een zinvol instrument, omdat zonder de ‘basis’ van een Stadium 1 veiligheidsniveau de prospectieve analyse alleen op levert wat je al weet – namelijk dat de basis voorwaarden voor patiëntveiligheid afwezig zijn.) “Bij meervoudige risico’s: doe risicoanalyse. Hoeveel prospectieve risico analyses heb je gedaan? Ziekenhuizen blijven achter: dit vinden ze lastig, ze weten niet goed hoe ze het aan moeten pakken. Maar daar is winst te halen.“ Naast het borgen van de meet- en monitoringsstructuur moeten organisatie(onderdelen) hun risico’s goed in beeld hebben. In stadium 1 hebben organisaties hun belangrijkste risico’s in kaart gebracht en hier ook actie op ondernomen. Een volgende stap is incidenten systematisch te melden en te analyseren. Op deze manier komen ook de wat minder zichtbare risico’s in beeld. Er zijn verschillende vormen van incidentmeldingen: veilig incidenten melden (VIM), melding incidenten patiëntenzorg (MIP), et cetera. In sommige organisaties worden meldweken georganiseerd, om het melden van incidenten te bevorderen of op de kaart te zetten. De timing van de inzet van deze sturingsmodaliteiten is cruciaal. Veilig melden terwijl er nog geen Stadium 1 niveau is gerealiseerd zorgt voor meldingen van reeds bekende risico’s waar geen melding voor nodig was geweest. Daarnaast bestaat in een te vroeg stadium nog niet de infrastructuur voor het adequaat analyseren en verbeteren van de gesignaleerde problematiek. Hierdoor o ntstaat het risico op een overvloed aan meldingen, waaruit vervolgens te weinig concrete verbeteringen ten aanzien van patiëntveiligheid voortkomen. Dit is in veel landen waar ‘veilig melden’ te vroeg is ingezet een serieus probleem: “In de zorg is sprake van een foutenmaffia: veel melden is goed. 6 VIM meldingen per week of nog beter 10 meldingen. Het is een excuus Truus geworden voor een veilige cultuur.” Een goede meldingsprocedure wordt gezien als een bouwsteen van een VMS, terwijl de meeste zorgorganisaties niet daarmee zouden moeten beginnen. In de literatuur zijn 17 artikelen gevonden waarin wordt ingegaan op meldsystemen als sturingsmodaliteit, onder andere (41-43). Uit deze artikelen blijkt dat veel incidenten niet vrijwillig gemeld worden en het aan te raden is om ook gebruik te maken van andere methoden om risico’s te detecteren. Een combinatie van verschillende methoden voor het verbeteren van patiëntveiligheid levert het beste resultaat (44). “Bij Veilig Incidenten Melden (VIM) worden opvallend veel administratieve incidenten gemeld (zoals het maken van een afspraak op een verkeerde tijd of het niet tijdig klaar zetten van benodigde spullen voor een behandeling). Andere type incidenten zoals diagnosefouten of fouten bij het tijdig verwijzen van patiënten worden niet of nauwelijks gemeld (45).”

31

Verantwoordelijkheid en aansturing In stadium 1 is beschreven dat een heldere verantwoordelijkheidsstructuur en strakke aansturing vereist zijn om te komen tot een veilige omgeving. Daarbij is het belangrijk dat dit wordt vertaald naar de verschillende lagen in de organisatie. Het hanteren van een informatieprotocol door het management is hierin instrumenteel, waarin concreet staat uitgewerkt wat ik wanneer wil weten van wie. Om te kunnen sturen in de organisatie moet er invulling worden gegeven aan het gelaagd afleggen van verantwoording. Hiervoor kan bijvoorbeeld worden aangesloten bij de A3 methodiek. Teams/ organisatieonderdelen kunnen verschillende manieren hanteren om na te gaan waar zich risico’s bevinden: van boerenverstand tot complexe registratiesystemen. Verschillende risico’s vragen om verschillende methoden. Voor het voorkomen en beheersen van onzekere en ambigue risico’s is een veiligheidsbenadering nodig die in staat is om onzekerheid en onenigheid over de aard en de omvang van risico’s te verdisconteren. Bijvoorbeeld door het vroeg signaleren van diffuse gegevens over mogelijke schade (soft signals), het betrekken van verschillende stakeholders bij het definiëren van risico’s (articulatie van problemen) (8) en het hanteren van een beknopt dashboard waar een aantal kernparameters voor veiligheid worden meegenomen. Hiermee worden de pijlers ‘meten en monitoren’ en ‘verantwoordelijkheden en aansturing’ goed met elkaar verbonden, waarmee een solide veiligheidsstructuur ontstaat. De aanwezigheid van een basis voor patiëntveiligheid zorgt voor een verschuiving van het accent van centrale sturing naar verantwoordelijkheid neerleggen bij de organisatieonderdelen: afdelingen en teams. Dus niet meer inhoudelijk voorschrijven welke thema’s relevant zijn of welke methode of instrument moet worden gehanteerd, maar ruimte laten voor het benoemen van veiligheidsrisico’s die relevant zijn voor de zorg die zij leveren en hen laten verantwoorden over activiteiten die ze inzetten en de acties die daaruit volgen. Sturing binnen de organisatie vindt dus plaats door helder de kaders vast te leggen, waarbinnen lokaal de prioriteiten worden bepaald. Op deze manier wordt het leren van zorgverleners gestimuleerd en daarmee het bewustzijn vergroot. Het werken in teams en de daaraan gekoppelde verantwoordelijkheden is een benadering die afkomstig is uit de industrie, waar het gebruikelijk is om ‘producten’ te maken in teamverband. Processen vormen het uitgangspunt en daarmee komt de patiënt écht centraal te staan. Sturing wordt vanuit processen opgezet. Integrale verantwoordelijkheid voor centrale processen wordt duidelijk belegd en verdeeld. Het centraal stellen van de patiënt zorgt ervoor dat voorheen complexe en onzekere risico’s in de overdracht en communicatie beter in beeld komen. De kwaliteit van een medische behandeling wordt vooralsnog vaak expliciet toegeschreven aan het individueel handelen van de behandelend medisch specialist. De realiteit leert dat deze specialist geen operatie kan uitvoeren zonder de hulp van het operatieteam en de vele medewerkers die in het perioperatieve proces een rol spelen (46). Het succes van de behandeling is in hoge mate afhankelijk van het team. Sturing kan vorm krijgen door verantwoordelijkheden te koppelen aan teams waarbij er één eindverantwoordelijke is die zich verantwoord in de lijn. “Verantwoordelijkheden laag in de organisatie neerleggen. Daarnaast moet je professionals ook zo opvoeden dat ze zich willen verantwoorden. Dus dat het niet zo is, dat is mijn ‘pakkie an’ en daar heb je niets mee te maken. Ik vind dat bij vrijheid van de professional over handelen ook hoort dat hij zich wil verantwoorden.” Verantwoordelijkheden in teams moeten worden verbonden aan verantwoordelijkheden in de lijn. Hierbij ligt het aanpassen van de organisatiestructuur voor de hand. In een matrixorganisatie worden afdelingen en teams met elkaar verbonden, waarbij sturing binnen teams en afdelingen wordt geborgd. Dit is in ggz instellingen en de VV&T eenvoudiger te realiseren dan in ziekenhuizen die werken met maatschappen. Voor deze ziekenhuizen kan dat betekenen dat er contracten zijn tussen de lijn (Raad van Bestuur) en de maatschap ten aanzien van verantwoordelijkheden en autoriteit. In het voorkomen van ‘adverse events’ hebben de teams en de context waarin de zorg geleverd wordt een veel grotere invloed dan individuele artsen. De systeembenadering betekent

32

niet dat personen niet meer verantwoordelijk zijn. Uiteindelijk moet artsen ter verantwoording worden geroepen voor hun klinische gedrag, en is de Raad van Bestuur verantwoordelijk voor uitkomsten van zorg (47): “Als de leiding niet ingrijpt bij niet-acceptabele situaties dan vermoord je je cultuur.” “Controleren en leren zijn verschillende repertoires die door bestuurders kunnen worden gebruikt naar gelang het risicoprobleem dat zich voordoet. Bij het ene type risico kan een controlerende benadering worden ingezet. Bij het andere type past een lerende benadering.” Optimaliseren en uniformeren van processen Het is een bekend verschijnsel dat de meeste risico’s zich juist voordoen op de grensgebieden tussen disciplines en tussen organisatorische eenheden (45). Procedures en protocollen beperken zich vaak tot de grenzen van de afdeling of de professie, niemand is hiervoor verantwoordelijk en soms ontbreekt ook de kennis. Grote risico’s ontstaan vanuit problemen in de communicatie en overdracht. Meer complexe en onzekere risico’s blijven veelal nog buiten beeld, althans buiten het beeld van de formele managementsystemen. Patiëntvolgende procedures, protocollen en checklists vormen hiervoor een geschikte sturingsmodaliteit. Risico’s moeten binnen hun context worden bekeken: de afdeling is goed georganiseerd, de situatie is anders, ervaringen gebruiken. In de praktijk kan dat betekenen dat een procedure wordt gevolgd, zoals time-out, met professionele afweging binnen het team. Een recent voorbeeld is de SURPASS (SURgical PAtient Safety System), een in het AMC ontwikkelde patiëntveiligheidsmethode die bestaat uit verschillende checklists die gedurende het gehele operatieve zorgproces van opname tot ontslag moeten worden ingevuld. Alle relevante risico’s in het operatieproces van opname tot ontslag worden geïdentificeerd en ingedeeld naar werkplek en discipline en volgens de chronologische stappen van het operatieproces. Door deze procesbenadering worden risico’s op snijvlakken (overdracht) inzichtelijk en wordt er vanuit het proces naar de veiligheid gekeken. Een ander belangrijk kenmerk van de SURPASS is de aanpassing van de checklist aan de lokale patiënten logistiek, de flexibiliteit van het proces, de eensgezindheid van alle betrokkenen en de veiligheidscultuur van het hele ziekenhuis. In het AMC heeft de invoering van de SURPASS geleid tot een halvering van de sterfte in een chirurgische patiëntenpopulatie en een sterke afname van het aantal complicaties (48). “Er moet een juiste balans komen tussen richtlijnen, checklists en procedures aan de ene kant en het stimuleren van samenwerking, risicobewustzijn, autonomie aan de andere kant. En daar zit impliciet wel een beetje de splitsing in naar type risico’s.” Organisatiecultuur Het verankeren van cultuur van veiligheid binnen een organisatie wordt kracht bijgezet als er meerdere uitingen binnen de organisatie worden gehanteerd, zoals heldere visie ten aanzien van veiligheid, introductie in de organisatie, ontvangst, werving en selectie, posters, prioriteiten, scholing, tijd en ruimte geven. Daarnaast zorgt de doorontwikkeling en samenhang van de andere pijlers ervoor dat patiëntveiligheid steeds meer een onderdeel wordt van de manier van werken binnen de organisatie; cultuur verandert in reactie op ontwikkelingen in de organisatie.

5.4.

Sturen in stadium 3: High reliability zorg

In stadium 3 is sturing gericht op het ontwikkelen en behouden van een stabiel lerend vermogen. In figuur 5.7 zijn de kenmerken van dit stadium weergegeven, daarnaast staan de sturingsmodaliteiten beschreven die ingezet moeten worden om hiertoe te komen. In de ontwikkeling naar stadium 3 raken de elementen van patiëntveiligheid steeds meer met elkaar verbonden en de onderlinge samenhang en daarmee wordt ook de kracht van het combineren van

33

de verschillende elementen zichtbaar. Daarom wordt vanaf dit stadium in de beschrijving van de sturingsmodaliteiten geen onderscheid meer gemaakt in elementen.


Organisatie(onderdelen) die zich in stadium 3 bevinden zijn in staat in te spelen op veranderende omstandigheden en daarin hun veiligheidsniveau te handhaven. Stadium 3 is slechts voor een beperkt aantal type zorgaanbieders relevant, en dan nog alleen voor een aantal onderdelen van de zorgprocessen (zie ook hoofdstuk 4). Het gaat hierbij om de balans tussen inspanningen en veiligheidsrendement. Er dient een afweging te worden gemaakt tussen de risico’s (ernst x frequentie) en het na te streven veiligheidsstadium (en daarmee de inzet van bepaalde sturingsmodaliteiten). De risico’s die zich voordoen in de VV&T, GGZ, gehandicaptenzorg en eerste lijn zullen – uitzonderingen daargelaten3 - veelal niet vragen om een veiligheidsstadium 3. Stadium 3 is relevant voor de hoog-risico processen rondom complexe chirurgie, complexe oncologische behandelingen (chemotherapie, bestraling), enzovoort. De invulling van de sturingsmodaliteiten is vooral gebaseerd op sturingsmodaliteiten oorspronkelijk afkomstig uit de industrie: in de zorg is dit stadium feitelijk nog nergens gerealiseerd. Het gaat hier vooral om proactieve manieren van sturing, een ‘obsessie met de fout die altijd komt’ (49). Fouten worden zoveel mogelijk voorkomen en indien ze optreden, wordt voorkomen dat ze ernstige consequenties hebben. Sturingsmodaliteiten in stadium 3 zijn erop gericht om het adaptief vermogen van de organisatie te vergroten. Snel wisselende omstandigheden in de complexe omgeving van de zorg maken dat een organisatie veiligheid nooit bereikt, maar doorgaand voor veiligheid moet zorgen (7; 9; 10; 22). De samenhang tussen een lerende cultuur, (high reliability) team training en intensief betrokken (klinisch) leiderschap moet ervoor zorgen dat een organisatie(onderdeel) in staat is om zich aan te passen terwijl de patiëntveiligheid geborgd blijft. Cultuur is in dit stadium een essentiële pijler in het versterken van het improvisatie en herstelvermogen van teams. Veiligheid moet een geïntegreerd onderdeel zijn van de werkwijze van teams. Onder stadium 2 zijn al verschillende elementen van teams besproken. Om flexibel te kunnen inspelen op de complexe omgeving van de zorg, moeten al deze elementen goed met elkaar samenhangen. Een voorbeeld hiervan is Team Resource Management (TRM), waarin zaken als communicatie, ‘situational awareness’, error management en stress management centraal staan (50). Het gedrag van de betrokken individuen bepaalt hoe men met deze aspecten omgaat, en daarmee de kwaliteit van het resultaat. Dit gedrag is afhankelijk van de houding die men aanneemt ten opzichte van deze aspecten. Wanneer de betrokkenen in staat worden gesteld én de professionaliteit hebben de eigen houding en het eigen gedrag aan te passen, heeft dit een positieve invloed op de veiligheid en efficiëntie. De sturingsmodaliteiten zijn erop gericht om professionals in staat te stellen dit op effectieve wijze te realiseren. Om te kunnen sturen op 3

Denk hierbij aan isolatiemaatregelen, zorg voor mensen met ernstig zelfdestructief gedrag, enzovoort.

34

veiligheid moeten risico’s gerelateerd worden aan oorzaken, zoals communicatie, team, gebrekkige leiding. Het proactief werken in teams en het delegeren van taken naar de ‘front-line’ verbetert de communicatie, barrières tussen personeelsleden worden weggenomen, de samenwerking neemt toe en de onderlinge werksfeer verbetert. Door deze oorzaken van potentiele risico’s goed te beheersen, wordt er een bepaalde marge opgebouwd: de ruimte tussen oorzaak en gevolg. De aanwezigheid van deze marge maakt het mogelijk om flexibel om te gaan met de complexiteit van bepaalde zorgsystemen. Er ontstaat een zekere redundantie in processen. Sturingsmodaliteiten in stadium 3 zijn vooral geschikt als het gaat om complexe en onzekere risico’s.

5.5.

Externe sturing om te komen tot stadium 1

Externe sturingsmodaliteiten liggen in het verlengde van interne sturingsmodaliteiten, zoals in paragraaf 6.1.3. is aangegeven. Dat betekent dat als de interne inrichting nog niet op orde is en daar de aandacht uit gaat naar het neerzetten van de pijlers van patiëntveiligheid, externe sturing gericht moet zijn op het garanderen dat deze structuren zo snel in stelling worden gebracht. Sturingsmodaliteiten zijn gericht op het borgen van de structuur, aangezien organisaties – door het gebrek aan structuur – nog onvoldoende in staat zijn zich goed te verantwoorden. Hiermee heeft externe sturing in eerste instantie een wat meer controlerende insteek. Het volgende fragment laat zien dat de verantwoordelijkheid te vroeg bij de organisaties zelf neer te leggen, zorgt voor een onacceptabele vertraging van de verbetering van de veiligheid in de zorg: “Sinds de invoering van de Kwaliteitswet zorginstellingen in 1996 ligt de primaire verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg bij de instellingen en de beroepsbeoefenaren zelf. Dit impliceert dat er sprake is van zelfreinigend vermogen in situaties die een bedreiging vormen voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Instellingen en hun brancheorganisaties hebben na invoering van de Kwaliteitswet nagelaten om de arrangementen te realiseren waarmee ze hun verantwoordelijkheden kunnen waarmaken, zo blijkt uit recente incidenten en een eerdere evaluatie van de wet in 2001, waarin naar voren kwam dat de instellingen te vrijblijvend met de bepalingen omgingen. En het lijkt in de jaren nadien niet wezenlijk te zijn veranderd, mede door onvoldoende toezicht van de kant van overheid en inspectie (51).” Externe sturing moet dus in eerste instantie meer gericht zijn op het afdwingen dat bepaalde structuren van veiligheid aanwezig zijn en dat de aanwezigheid hiervan niet vrijblijvend is. De implementatie van het VMS is hiervan een treffende illustratie: “In 2005 verplichtte voormalig Minister Hoogervorst ieder ziekenhuis vóór 1 januari 2008 een werkend VMS te hebben. De beoogde doelstelling voor de invoering van het VMS is qua tijd in geen enkel ziekenhuis gehaald. Verder is daar waar pogingen worden gedaan tot de ontwikkeling van een VMS voornamelijk sprake van een reactieve benadering: het slechts sturen op veilig incident melden (46).” De ontwikkelingen omtrent veiligheid in de zorg verlopen erg traag, ondanks aanwezige effectieve aanpakken om schade te voorkomen. Zolang organisaties zelf nog onvoldoende in staat zijn om de pijlers voor patiëntveiligheid op orde te hebben, is sterke externe druk essentieel. “Door het gebrek aan kennis en vaardigheden op het gebied van veiligheid (processen, organisatie en samenwerking) zijn artsen geneigd om complexe veiligheidsproblemen te reduceren tot simpele technische of morele problematiek. Daardoor zien we bijvoorbeeld de infecties ten gevolge van het speciale infuus en het besmette anesthesiemiddel als onvermijdbaar in plaats van voorkoombaar (33).” Ziekenhuizen en medisch specialisten geven nog onvoldoende invulling aan hun verantwoordelijkheden ten aanzien van patiëntveiligheid. Externe druk moet er toe bijdragen dat er een ‘sense of urgency’ ontstaat en organisaties en professionals hun rol pakken: “Er is nog een reden om veiligheid in ziekenhuizen professioneler aan te pakken; er is sprake

35

van externe druk – “de minister zegt dat het mot” – en veel minder van een intern gevoelde noodzaak. Van een bottom-up effect – waarbij de patiënt zich gedraagt als kritische consument – is nog weinig te merken (46).” Niet alleen de zorgaanbieders zelf en de inspectie hebben verantwoordelijkheden op het gebied van de kwaliteit van zorg. Ook andere partijen, zoals de registratiecommissies, de wetenschappelijke verenigingen en zorgverzekeraars, kunnen zich actiever opstellen. De criteria voor (her)registratie strekken zich, bijvoorbeeld, niet uit tot het resultaat van de door de beroepsbeoefenaar geleverde zorg of tot diens functioneren in zorgproces en zorgketen (51). In andere sectoren, zoals de luchtvaart, is het zeer gebruikelijk dat professionals toetsen van bekwaamheid (proficiency checks) uitvoeren, alvorens zij in aanmerking komen voor herregistratie. Een daaraan gelieerd punt is het inperken van het aantal plekken waar bepaalde behandelingen worden uitgevoerd, zodat voldoende vaardigheid kan worden opgebouwd. Recente voorbeelden hiervan zijn de selectieve contractering van borstkankerzorg door CZ en het pleidooi van het KWF voor concentratie van complexe kankerzorg: “Behandelaars met soms weinig ervaring voeren nu ook complexe behandelingen uit, met als gevolg dat meer mensen door een operatie sterven en dat er meer heroperaties nodig zijn.” In aanvulling op de ontwikkeling van vaktechnische vaardigheden, moet er ook aandacht worden besteed aan het behandelen van veiligheid in curricula van zorgopleidingen (52). Beroepsorganisaties en opleiders bij artsen in opleiding en andere zorgprofessionals moeten zorgen voor bewustzijn ten aanzien van veiligheid en het feit dat ze feilbaar zijn. Bijvoorbeeld door studenten te trainen in de systeembenadering (53), want het blijkt dat zorgverleners zelf nog erg veel denken in termen van individuele verantwoordelijkheden en ‘schuld’ (54). Er moet veel meer tijd worden besteed aan de wijze waarop medisch specialisten moeten samenwerken – zorgen voor competenties in teamwerk, conflicthantering, hierin een rolmodel zijn – met de organisatie in het kader van de patiëntveiligheid (55). Door meer aandacht voor de context waarin deze jonge artsen hun specialisme moeten gaan praktiseren, zullen zij hun praktijk met een realistischer beeld van de werkelijkheid moeten betreden (46). Artsen moeten leren onderscheid te maken tussen welke fouten wel gemaakt mogen worden (bijvoorbeeld beoordelingsfouten) en welke fouten niet gemaakt mogen worden (zoals het negeren van een fout waardoor deze niet hersteld kan worden) (56). “Geneeskunde studenten worden niet geschoold op het gebied van organisatie en processen en ze worden niet getraind in samenwerken (33).” In dit stadium kunnen ook grootschalige verbeterprogramma’s als externe sturing dienen. Voorbeelden uit de Verenigde Staten zijn de ‘5 Million Lives Campaign’ (57-59) van het Institute for Health Care Improvement, de ‘Safe Practices’ (60-63) van de National Quality Forum en de ‘National Patient Safety Goals’ (64) van The Joint Commission. Een voorbeeld uit het Verenigd Koninkrijk is ‘Safer Patients' Initiative’ (65). In Nederland is in 2008 een nationaal veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade; werk veilig’ van start gegaan. Doel van dit programma is een reductie van onbedoelde (vermijdbare) schade met 50 procent in 5 jaar door implementatie van het VMS en door interventies op 10 themagebieden. Dergelijke programma’s fungeren als vliegwiel voor verbetering en zijn aanleiding voor onderzoek naar geschikte instrumenten om de patiëntveiligheid te verbeteren, waaronder ook de rol van sturing in de verbetering hiervan. In de onderstaande figuur staan verschillende sturingsmodaliteiten die extern kunnen worden ingezet om de patiëntveiligheid te borgen en het publieke belang van een veilige zorg ‘veilig’ te stellen.

36

•

Certificering

•

Openbare externe indicatoren

•

Criteria voor (her)registratie

•

Kwaliteitssysteem

•

Volumenormen voor kwaliteit

•

Proficiency checks

•

Veiligheidsmanagementsysteem

•

Grootschalige

•

Veiligheid in curricula van

verbeterprogramma’s

zorgopleidingen

Figuur 5.8 Sturingsmodaliteiten voor externe sturing om te komen tot stadium 1

5.6.

Externe sturing na stadium 1

In een goed werkend systeem is de cirkel van verantwoordelijkheid gesloten: het gaat om het nemen en delegeren van verantwoordelijkheid inclusief de daarbij horende bevoegdheden en het afleggen van verantwoording hierover. Om te komen tot een dergelijk goed werkend systeem zijn er twee belangrijke randvoorwaarden: structuur en cultuur (66). Op deze vlakken kan de gezondheidszorg veel leren van de industrie, zoals de luchtvaart. De persisterende focus op individuele professionele autonomie en de persoonsbenadering ten aanzien van fouten hebben zowel de medisch specialist als de Raad van Bestuur in een ongemakkelijke positie gedwongen. De specialist stelt zich illusionair autonoom op en de ziekenhuisdirectie of Raad van Bestuur laat dat gebeuren. In een meer professionele omgeving is dat een onvoorstelbare situatie: daar is de wederzijdse afhankelijkheid om een echt hoogwaardig eindproduct te leveren allang onder ogen gezien, en wordt ook vanuit dit besef georganiseerd (46). Organisaties die de pijlers voor patiëntveiligheid grotendeels op orde hebben (stadium 1), zijn in staat om zich te verantwoorden. De externe sturing is daarmee niet meer primair gericht op de borging van structuren voor patiëntveiligheid (want deze zijn er al), maar op het afleggen van verantwoording. Dit betekent dat de verantwoordelijkheid voor de veiligheid in eerste instantie bij de professional en de organisatie gezamenlijk ligt. Het bestuur van een zorginstelling is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van de geleverde zorg. Het bestuur vraagt verantwoording aan het management en de professionals, en deze leggen verantwoording af. De consequentie hiervan voor de organisatie is dat er volledige transparantie hierover is, waardoor duidelijk is wat er gebeurt. Hiervoor moet een organisatie zich ten minste in stadium 1 bevinden, anders is deze niet in staat om zich te verantwoorden. De Raad van Bestuur legt vervolgens verantwoording af aan de Raad van Toezicht en aan de samenleving. De Raad van Toezicht moet stuurinformatie hebben om de Raad van Bestuur op aan te spreken. Belangrijk is dat er goede informatie afspraken zijn tussen Raad van Bestuur en Raad van Toezicht, handelingsafspraken. De inspectie is de externe toezichthouder en heeft vanuit de Kwaliteitswet zorginstellingen de opdracht om op deze verantwoordelijkheidsverdeling toezicht te houden (27). Meer vertrouwen door meer transparantie, dus. Hierdoor zijn minder personen nodig die fysiek toezicht houden of regels maken. “De Raad van Toezicht moet in ieder geval met de Raad van Bestuur in gesprek over de uitkomsten van de zorg, over de cultuur, over de uitkomsten van de medewerkersraadpleging, dus dan kunnen wel een beetje dezelfde dingen zijn. De Raad van Toezicht gaat dus breder kijken dan financieel, maar ook naar de kwaliteit. Dat is in wezen het interne toezicht.” •

Verantwoording

•

Stuurinformatie

•

Handelingsafspraken

Figuur 5.9 Sturingsmodaliteiten voor externe sturing na stadium 1

37

6.

Conclusie, aanbevelingen en stappenplan

Het rapport ‘to err is human’ en de daarop volgende rapporten hebben het onderwerp patiëntveiligheid hoog op de agenda gezet. Om grip te krijgen op veiligheid in de zorg kunnen verschillende vormen en soorten van sturing (ook wel sturingsmodaliteiten genoemd) worden ingezet: zowel intern als extern, vanuit lerend of controlerend perspectief, als ook top-down en bottom-up. Echter, niet iedere vorm van sturing is geschikt voor elk type risico. Uit eerder onderzoek van de Regieraad is naar voren gekomen dat normen uit richtlijnen heel geschikte sturingsinstrumenten zijn bij niet-eenvoudige risico’s, maar dat deze ongeschikt zijn voor de nieteenvoudige risico’s of zelfs tot nieuwe risico’s kan leiden (6). De Regieraad heeft daarom Plexus gevraagd te verkennen welke sturingsmodaliteiten kunnen worden ingezet voor complexe, onzekere en ambigue risico’s.

6.1.


In dit onderzoek hebben we verschillende stadia van patiëntveiligheid onderscheiden, lopend vanaf stadium 0 (zorg als ambacht) tot stadium 3 (high reliability zorg). Hierbinnen zijn vier onderling verweven pijlers van patiëntveiligheid beschreven: meten en monitoren, verantwoordelijkheid en aansturing, optimaliseren en uniformeren van processen en organisatiecultuur. De verwevenheid tussen de pijlers neemt toe naar mate het stadium toeneemt. De ontwikkeling naar een hoger stadium van veiligheid zorgt dus voor een verandering van de context waarin zorg geleverd wordt. De geschiktheid van de inzet van sturingsmodaliteiten is daarmee afhankelijk van het stadium van veiligheid binnen een organisatie(onderdeel).

Figuur 6.1 Overzicht van sturingsmodaliteiten voor interne sturing

38

Onderdelen van de Nederlandse gezondheidszorg vertonen nog steeds kenmerken van stadium 0 en een groot aantal organisatieonderdelen vertonen de kenmerken van stadium 1. Sturingsmodaliteiten moeten in deze stadia vooral gericht zijn op het neerzetten van een goede structuur voor veiligheid: de pijlers voor patiëntveiligheid. Het ontbreken van een fundamentele structuur maakt professionals kwetsbaar, omdat zij verantwoordelijk zijn voor risicovolle situaties waar zij geen grip op hebben. Het maakt hen ook minder sensitief ten aanzien van risico’s, omdat zij fouten gaan zien als onvermijdbaar in plaats van voorkoombaar. De focus ligt primair op eenvoudige risico’s. Echter, deze pijlers zijn eveneens van belang om te kunnen sturen op nieteenvoudige risico’s. Qua sturing betekent dit dat de nadruk intern moet liggen op het neerzetten van een structuur voor veiligheid en het bewustzijn onder professionals (zie figuur 6.1). Externe sturing moet aan de andere kant een dwingend karakter hebben: organisaties moeten zorgen dat zij het huis op orde hebben. Stadium 1 staat voor een zekere basis, maar de kans op fouten is hier nog aanzienlijk. Om de kans op fouten verder terug te dringen, moet de stap naar een volgend stadium worden gemaakt. Naar mate organisaties zich in een hoger veiligheidsstadium bevinden, neemt de samenhang tussen de verschillende pijlers van patiëntveiligheid toe. Deze samenhang is nodig om te kunnen sturen op niet-eenvoudige risico’s. Er ontstaat dan langzamerhand een balans tussen opgelegde veiligheid – standaarden – en beheerste veiligheid – improvisatie. Omdat bepaalde randvoorwaarden goed en strak zijn ingevuld, wordt resilience een dominanter thema. De sturingsmodaliteiten worden minder instrumenteel, maar borgen tegelijkertijd dat er daadwerkelijk sturing plaatsvindt, en een organisatie ‘in control’ is. Sturingsmodaliteiten afkomstig uit de industrie kunnen een belangrijke rol spelen. Cultuur is hierbij onontbeerlijk. Hoe meer een organisatie zich richting deze stadia ontwikkelt – en dus meer ‘in control’ is – hoe meer de externe sturing zich gaat richten op verantwoorden in plaats van het maken van regels. De huidige evidence base is relatief jong en richt zich voornamelijk op eenvoudige risico’s en de ziekenhuizen. Dit onderzoek laat zien dat er verschillen zijn tussen sectoren. In de verschillende sectoren doen zich andere type risico’s voor. In de GGZ, gehandicaptenzorg en VV&T is frequenter sprake van ambigue risico’s. Deze verschillen in (typen) risico’s vragen ook om verschillen in sturing. Er moet gekeken worden naar andere vormen van sturing, het feit dat er sprake is van een ambigu risico mag geen excuus zijn voor de afwezigheid van sturing. In veel organisatieonderdelen in de VV&T, GGZ, gehandicaptenzorg en eerste lijn kan de ontwikkeling naar stadium 1/2 – waarbij alle elementen van patiëntveiligheid zijn neergezet en er enige samenhang is – zorgen voor een behoorlijke basis. De risico’s die zich voordoen in deze sectoren zullen veelal niet vragen om een veiligheidsstadium 3. Organisaties moeten een weloverwogen afweging maken tussen de risico’s (ernst x frequentie) en het na te streven veiligheidsstadium (en daarmee de inzet van bepaalde sturingsmodaliteiten).

6.2.

Aanbevelingen en stappenplan

De bovenstaande conclusies laten zien dat er nog behoorlijk wat stappen gezet dienen te worden om de patiëntveiligheid te verbeteren. In de gezondheidszorg is in tegenstelling tot veel andere sectoren nog geen structureel fundament aanwezig waarin de basisrandvoorwaarden voor patiëntveiligheid worden gewaarborgd. Organisaties moeten zorgen dat zij dit op orde hebben, om vanuit daar naar een hoger stadium van veiligheid door te groeien, passend bij de zorg die ze leveren. Hieronder staan de belangrijkste aanbevelingen geclusterd om als organisatie te komen tot de verschillende stadia. Alle organisaties dienen minimaal aan de kenmerken van stadium 1 te voldoen en als de (locale) veiligheidssituatie daarom vraagt aan de kenmerken van een hoger stadium.

39

De eerste aanbeveling en stap die hieraan vooraf gaat is helder: •

Breng in kaart in welk stadium van patiëntveiligheid je organisatie(onderdelen) zich bevinden. Hierbij gaat het niet alleen om de methodiek, managers en professionals moeten zich daadwerkelijk bewust worden waar hun organisatie staat wat betreft de patiëntveiligheid en dat er wat aan gedaan moet worden. Welke randvoorwaarden zijn aanwezig? Wat is er nog niet aanwezig? Welke risico’s brengt dat met zich mee? Wat betekent dat voor de patiënt? Wat betekent dat voor je professionals? De ‘sense of urgency’ is essentieel. Dit vormt het uitgangspunt voor de ontwikkeling van een stappenplan voor een betere patiëntveiligheid. Deze stap is essentieel om te voorkomen dat je als organisatie te snel te veel gaat doen. Het risico is dan dat sturingsmodaliteiten – zoals incidentenmelden – niet aansluiten bij de veiligheidscontext van de organisatie en hun doel voorbij schieten. Dit is ook frustrerend voor professionals omdat de relatie tussen hun inspanningen omtrent patientveiligheid en hun werk onduidelijk is. De structuur voor patientveiligheid in de organisisatie moet zorgvuldig opgebouwd worden.

De ontwikkeling naar stadium 1 en 2 is in de basis vergelijkbaar voor de verschillende sectoren. In de VV&T, GGZ, gehandicaptenzorg is echter vaker sprake van ambigue risico’s; dit maakt een integrale aanpak van én sturing op patiëntveiligheid des te belangrijker. Als algemene aanbeveling geldt: •

Onderzoek de effecten van sturingsmodaliteiten specifiek in de niet-ziekenhuis sectoren (VV&T, GGZ, gehandicaptenzorg en eerste lijn) om meer evidence op te bouwen ten aanzien van sturing op patiëntveiligheid.

6.2.1. •

Stappen in stadium 1

Stuur als Raad van Bestuur sterk op het neerzetten van de noodzakelijke pijlers voor patiëntveiligheid, veelal structuren. Steek dit breder in dan het VMS. Focus hierbij met name op de structuren die de kern van de organisatie raken, zoals uniformering, expliciteren van verantwoordelijkheden en aansturing, monitoringsstructuren, en gedrag. En verbind van deze structuren. Dit raakt het hart van je organisatie, immers kwaliteit en veiligheid moeten geen aparte structuren zijn, maar aansluiten bij de werkwijze in de organisatie. Zo voorkom je dat veiligheid iets is wat men erbij doet. Veiligheid is de zorg die men levert. Vermijd ‘vrijblijvende’ veiligheidsprojecten maar zorg voor een heldere en resultaatgerichte aansturing vanuit de lijn. Het stevig neerzetten van de pijlers maakt het mogelijk om als organisatie snel door te ontwikkelen naar een hoger stadium van patiëntveiligheid. Faciliteer als Raad van Bestuur deze ontwikkeling in termen van menskracht, faciliteiten en financiën. Zorg voor draagvlak – ook vanuit de financiële mensen in de organisatie – door te werken met een businesscase voor patiëntveiligheid.

•

Stimuleer als toezichthoudende partij op kwaliteit (o.a. IGZ) deze interne ontwikkeling van een structuur voor patiëntveiligheid door harde eisen en deadlines te stellen aan zorgorganisaties. Treed niet in details – de precieze invulling van de structuur – maar stuur sterk op de aanwezigheid van een structuur die voldoet aan de gestelde eisen, zoals aantoonbare

40

(procesmatig) sturing van patiëntveiligheid, beschrijving en monitoring van hoog-risico processen en basisvolume normen. •

Spreek beroepsverenigingen aan op hun rol in de patiëntveiligheidsdiscussie. Ga met de beroepsorganisaties en opleiders (artsen, specialisten, verpleegkundigen, medisch technici) in gesprek hoe competenties – zoals teamwerk en conflicthantering, maar ook wat wel/ geen fouten zijn – in het curriculum kunnen worden opgenomen.

6.2.2. •


Integreer veiligheidsmanagement in je planning en controlcyclus. Zoek al in de eerste ontwikkeling duidelijk aansluiting bij de verantwoordelijkheden in de lijn. Op deze manier worden managers en afdelingshoofden integraal verantwoordelijk voor financiën, productie, maar ook voor hun veiligheidsprestaties. De eindverantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid wordt op deze manier expliciet bij de Raad van Bestuur neerlegd.

•

Zorg dat stuurinformatie bestaat uit indicatoren én andere ‘soft signals’ om integraal te kunnen sturen. Zo heb je ook grip op niet-eenvoudige risico’s op verschillende niveaus in de organisatie. Gebruik deze informatie ook om je te verantwoorden en open en transparant te zijn. Professionals krijgen zo de ruimte om binnen de kaders in te spelen op veranderende omstandigheden en hiervan te leren.

•

Ontwikkel en borg de aansluiting tussen de aansturing van processen én de aansturing vanuit de lijn. Dit wordt relevanter naarmate je als organisatie je richting een hoger stadium van veiligheid beweegt. Een manier om hier invulling aan te geven is de matrix organisatie.

6.2.3. •


Identificeer in je organisatie de complexe, hoog-risico processen en ontwikkel of versterk multidisciplinaire teams die deze zorg leveren. Ontwikkel rondom deze processen krachtige teams door te investeren in vaardigheden, zowel technisch als interpersoonlijk. Ondersteun de ontwikkeling van deze teams door het organisatiebeleid goed hierop af te stemmen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een passend human-resource beleid dat zorgt voor een stabiele ontwikkeling en samenstelling van een team. Investeren in een lerende omgeving zorgt ervoor dat het team goed kan inspelen op veranderende omstandigheden.

41

7.

Referenties

1.

Willems R. Hier werk je veilig, of je werkt hier niet: Sneller Beter - De veiligheid in de zorg. 2004.

2.

Wagner C. De paradox van innovatie en specialisatie. Amsterdam:

3.

Langelaan M, Baines RJ, Broekens MA, Siemerink KM, Steeg LVD, Asscheman H, et al. Monitor Zorggerelateerde Schade 2008. Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Amsterdam/Utrecht: 2010.

4.

Peeters M, Langelaan M, Kok I, Wagner C. Patiëntveiligheid in de Geestelijke Gezondheidszorg en verslavingszorg Een eerste verkenning naar zorggerelateerde orggerelateerde onbedoelde schade. Utrecht: 2009.

5.

Harmsen M, Giesen P, Martijn L, Verstappen W, Wensing M. Patiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg anno 2009. Nijmegen: 2009.

6.

Zuiderent-Jerak T, Zuiderent-Jerak S, Bal R. Veiligheidsnormen in Richtlijnen: Kansen en Valkuilen voor het Besturen van Kwaliteit. Rotterdam: 2009.

7.

Reason J. Human error: models and management [Internet]. The Western journal of medicine. 2000 Jun ;172(6):393-6.Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10854390

8.

WRR. Onzekere veiligheid. verantwoordelijkheden rond fysieke veiligheid. Amsterdam: Amsterdam University Press; 2008.

9.

Carroll JS, Rudolph JW. Design of high reliability organizations in health care [Internet]. Quality and Safety in Health Care. 2006 ;15(suppl_1):i4-9.Available from: http://qshc.bmj.com/cgi/content/abstract/15/suppl_1/i4

10.

Jeffcott S a, Ibrahim JE, Cameron P a. Resilience in healthcare and clinical handover. [Internet]. Quality & safety in health care. 2009 Aug ;18(4):256-60.[cited 2010 Sep 16] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19651927

11.

Hudson P. Applying the lessons of high risk industries to health care. Quality and Safety in Health Care. 2003 ;12i7-i12.

12.

Resar RK. Making noncatastrophic health care processes reliable: Learning to walk before running in creating high-reliability organizations [Internet]. Health research and Educational trust. 2006 ;41(4 Pt 2):1677-1689.Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&l ist_uids=16898985

13.

Stelfox HT, Palmisani S, Scurlock C, Orav EJ, Bates DW. The "To Err is Human" report and the patient safety literature. [Internet]. Quality & safety in health care. 2006 Jun ;15(3):174-8.Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16751466

14.

Bont AD, Jerak S, Mul MD, Zwart D. Vragen Voor Veiligheid De betekenis van Patiëntveiligheid in de Eerste Lijn. 2009 ;

15.

Algemene Rekenkamer. Implementatie kwaliteitswet zorginstellingen. 2009.

16.

De onderzoeksraad voor veiligheid. Een onvolledig bestuurlijk proces: hartchirurgie in UMC St Radboud. Den Haag: 2008.

42

17.

Leistikow I. Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder. Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg;

18.

RGO. Advies onderzoek patiëntveiligheid. . Den Haag: 2005.

19.

Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde. Hoe zorgen we ervoor dat de inspanningen inzake patiëntveiligheid blijvend effect hebben? Overwegingen en aanbevelingen van een discussieplatform in de nederlandse vereniging voor veiligheidskunde. 2009.

20.

Westert G, Berg MVD, Zwakhals S, Heijink R, Jong JD, Verkleij H. Zorgbalans 2010 De prestaties van de Nederlandse zorg. Bilthoven: 2010.

21.

Nugteren WAH, Van Den Berg JMJ, Veeke PM. Overlap, gaten en gebreken. Medisch Contact. 2007 ;62(9):364-367.

22.

Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Improving Patient Care Five System Barriers to Achieving Ultrasafe Health Care. Annals of Internal Medicine. 2005 ;142(9):756-764.

23.

Bont De A, Zuiderent-Jerak S, Zuiderent-Jerak T, Bal R, Meurs P. Veiligheid in de zorg. Achtergrondstudie bij de Staat van de Gezondheidszorg 2009. Rotterdam: 2009.

24.

Amalberti R. What balance between constrained safety and managed safety?

25.

Doig AK, Morse JM. The Hazards of Using Floor Mats as a Fall Protection Device at the Bedside [Internet]. Journal of Patient Safety. 2010 Jun ;6(2):68-75.Available from: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=01209203201006000-00002

26.

Snijders C, Molendijk A. Onverwachte toename van mortaliteit na implementatie van een elektronisch voorschrijfsysteem in een kinderziekenhui. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 2006 ;150(26):1479.

27.

IGZ. Staat van de gezondheidszorg 2009: De vrijblijvendheid voorbij. Den Haag: 2009.

28.

10 Themaʼs [Internet]. 2010 ;Available from: http://www.vmszorg.nl/10-Themas

29.

UMC Utrecht afdeling patiëntveiligheid [Internet]. Available from: http://www.umcutrecht.nl/subsite/Patientveiligheid/

30.

Schaaf TW van der, Habraken MMP. PRISMA methode, de medische versie. Een korte omschrijving. . Eindhoven: Technische Universiteit Eindhoven; 2005.

31.

Broersen S, Croonen H. Meer dan een pop. Medisch Contact. 2008 ;63(47):1940-1943.

32.

Timmermans S, Berg M. The Gold Standard: An Exploration of Evidence-Based Medicine and Standardization in Health Care. Philadelphia: Temple University Press; 2003.

33.

Klein J. Tussen de modder van de praktijk en de schone wetenschap. Rotterdam: 2010.

34.

Oosterom LL, Jansen C, Pasma J, Strijbos JH. Zelfevaluatie met z ’ n allen. Medisch Contact. 2009 ;64(50):2081-2083.

35.

Gawande A. Health Care Needs a New Kind of Hero. Harvard Business Review. 2010 ;April60-61.

36.

Lang A, Edwards N, Fleiszer A. Safety in home care: a broadened perspective of patient safety. Int J Qual Health Care. 2008 ;20(2):130-135.

43

37.

Bergal LM, Schwarzkopf R, Walsh M, Tejwani NC. Patient Participation in Surgical Site Marking : Can This Be an Additional Tool to Help Avoid Wrong-Site Surgery ? Journal of Patient Safety. 2010 ;6(4):221-225.

38.

Garcia-williams A, Brinsley-rainisch K, Schillie S, Sinkowitz-cochran R. To Ask or Not to Ask ?: The Results of a Formative Assessment of a Video Empowering Patients to Ask Their Health Care Providers to Perform Hand Hygiene. Journal of Patient Safety. 2010 ;6(2):8085.

39.

Doeleman H, Groen M, Hersevoort M. Meer focus , meer sturing en minder papier dankzij A3 methodiek. Kwaliteit in Bedrijf. 2010 ;(april):29-33.

40.

Roggeveen V, Groeneweg J. Positieve praktijkervaringen met TRIPOD. 2000.

41.

Ferranti J, Horvath MM, Cozart H, Whitehurst J, Eckstrand J, Pietrobon R, et al. A Multifaceted Approach to Safety : The Synergistic Detection of Adverse Drug Events in Adult Inpatients. Journal of Patient Safety. 2008 ;4(3):184-190.

42.

Blais R, Bruno D, Bartlett G, Tamblyn R. Can We Use Incident Reports to Detect Hospital Adverse Events? [Internet]. Journal of Patient Safety. 2008 Feb ;PAP(1):9-12.Available from: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=01209203900000000-99992

43.

Bahl V, Thompson M a, Commisky EL, Anderson S, Campbell D a. Developing an Adverse Event Reporting System Using Administrative Data [Internet]. Journal of Patient Safety. 2008 Mar ;4(1):31-37.Available from: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=01209203200803000-00007

44.

Naessens JM, Campbell CR, Huddleston JM, Berg BP, Lefante JJ, Williams AR, et al. A comparison of hospital adverse events identified by three widely used detection methods . Int J Qual Health Care. 2009 ;21(4):

45.

Bont De A, Meurs P, Bal R. Sturen op Zorgveiligheid. ZM Magazine. 2009 ;7/82-5.

46.

Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde. Hoe zorgen we ervoor dat de inspanningen inzake patiëntveiligheid blijvend effect hebben? Overwegingen en aanbevelingen van een discussieplatform in de nederlandse vereniging voor veiligheidskunde. 2009.

47.

Wachter RM, Pronovost PJ. Balancing “ No Blame ” with Accountability in Patient Safety. New England Journal of Medicine. 2009 ;361(14):1401-1406.

48.

Vries END, Prins HA, Outer AJD, Andel GV, Helden SHV, Schlack WS, et al. Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes. New England Journal of Medicine. 2010 ;363(20):1928-1937.

49.

Weick KE, Sutcliffe KM. Managing the unexpected: assuring high performance in an age of complexity. San Francisco: Jossey-Bass; 2002.

50.

Clay-Williams R, Braithwaite J. Determination of health-care teamwork training competencies: a Delphi study. Int J Qual Health Care. 2009 ;21(6):433-440.

51.

Legemaate J. Kwaliteit heeft structuur nodig. Medisch Contact. 2009 ;64(36):1490-1493.

52.

Singh R, Singh A, Fish R, McLean D, Anderson DR, Singh G. A patient safety objective structured clinical examination. [Internet]. Journal of patient safety. 2009 Jun ;5(2):5560.Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19920441

44

53.

Singh R, Naughton B, Singh ÞA, Anderson DR, Singh G. The Safety Journal : Lessons Learned With an Error Reporting Tool to Stimulate Systems Thinking. Journal of Patient Safety. 2007 ;3(3):135-141.

54.

Johson TR. Attitudes Toward Medical Device Use Errors and the Prevention of Adverse Events. The Joint Comission Journal on Quality and Patient Safety. 2008 ;33(11):689-694.

55.

Pronovost PJ. Learning Accountability for Patient Outcomes [Internet]. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2010 Jul ;304(2):204-205.[cited 2010 Jul 14] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20628135

56.

Bosk CL. Forgive and remember: managing medical failure. second. Chicago; London : The university press of Chicago Press; 2003.

57.

Duncan KD. Preventing pressure ulcers: the goal is zero. [Internet]. Joint Commission journal on quality and patient safety. 2007 Oct ;33(10):605-10.Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18030862

58.

Griffin F a. Reducing surgical complications. [Internet]. Joint Commission journal on quality and patient safety. 2007 Nov ;33(11):660-5.Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18074713

59.

Jacobsen D, Sevin C. Improved care for patients with congestive heart failure [Internet]. Joint Commission journal on quality and patient safety. 2008 Jan ;34(1):13-9.Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18277797

60.

George WW, Denham CR, Burgess ÞLH, Angood PB, Keohane C. Leading in Crisis : Lessons for Safety Leaders. Journal of Patient Safety. 2010 ;6(1):24-30.

61.

Denham CR, Angood ÞP, Berwick D, Binder L, Clancy CM, Corrigan ÞÞJM, et al. The Chasing Zero Department: Making Idealized Design a Reality. Journal of Patient Safety. 2009 ;5(4):210-215.

62.

Denham CR, Angood ÞP, Berwick D, Binder L, Clancy CM, Corrigan ÞÞJM, et al. Chasing Zero : Can Reality Meet the Rhetoric ? Journal of Patient Safety. 2009 ;5(4):216-222.

63.

Kilbridge PM, Classen D, Bates ÞDW, Denham CR. The National Quality Forum Safe Practice Standard for Computerized Physician Order Entry: Updating a Critical Patient Safety Practice. Journal of Patient Safety. 2006 ;2(4):183-190.

64.

Arora V, Johnson J. A model for building a standardized hand-off protocol. [Internet]. Joint Commission journal on quality and patient safety. 2006 Nov ;32(11):646-55.Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17120925

65.

Burnett S, Benn J, Pinto A, Parand A, Iskander S, Vincent C. Organisational readiness: exploring the preconditions for success in organisation-wide patient safety improvement programmes. [Internet]. Quality & safety in health care. 2010 Aug ;19(4):313-7.[cited 2010 Aug 10] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20211961

66.

Rogers J, Gaba D. Have we gone too far in translating ideas from aviation to patient safety? Bmj. 2011 ;342(January):198-199.

45

8.

8.1.

Bijlagen

Respondenten

Organisatie

Naam

Actiz

Mevrouw drs. A. Mulder

V&VN

Mevrouw drs. F. Bolle

GGZ Nederland/ CKMZ

Mevrouw drs. D. Verseput/ Mevrouw drs. C. van der Linde

Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg

De heer prof. dr. Jan Klein

Inspectie voor de Gezondheidszorg

De heer drs. W. Schellekens, arts


Mevrouw drs. J. van Veen


De heer drs. J. Vesseur, arts

Isala Klinieken

De heer drs. H. Molendijk, arts

LEVV

Mevrouw dr. J. Mintjes-de Groot

NFU

De heer drs. A. Schuurmans

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

De heer drs. A. Jansen, arts

Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde

De heer drs. V. Roggeveen

NIVEL/ VUmc

Mevrouw prof.dr. C. Wagner

NPCF

Mevrouw drs. A. Hamersma

NVZ vereniging van ziekenhuizen

Mevrouw mr. T. Boshuizen

Orde van Medisch Specialisten

Mevrouw dr. M. Kallewaard

QST Safe Skies

De heer ir. F. Bleeker

TNO

De heer dr. J. Groeneweg

UMCU

De heer dr. I. Leistikow

VUMC

De heer dr. B. Geerdes

ZonMw

Mevrouw drs. H. Bonink, arts

46

8.2.

Globaal overzicht literatuur

Tijdschrift

#

#

Sectoren

bekeken

relevante

Algemeen

artikelen

artikelen

580

148

272

VV&T

Farmacie

GGZ

17

7

10

1

20

3

4

1

1

8

45

5

2

2

109

5

96

5

2

15

7

4

3

61

12

5

6

Nota Bene

42

39

1

37

Totaal

726

190

22

150

Quality &

Zieken-

Eerste

huizen

lijn

21

92

34

4

198

62

452

Safety in Health Care International Journal on Quality in Health Care Journal of Patient Safety Joint

1

Commission Journal on Quality and Patient Safety Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Medisch

1

Contact 1 10

5

2

1

47

8.3.

Overzicht literatuur buiten ziekenhuissector

Sector

Risico

Type risico

Sturingsmodaliteit

Stadium

Referentie

Eerste lijn

Hand hygiëne

Eenvoudig

Patiënten betrekken bij

1

Bittle,

het meten van naleving

JCJQPS, 35-

protocollen Eerste lijn

Niet correcte

Eenvoudig

medicatieoverzichten

Standaardisatie van

10 0

actualiseren

JCJQPS,

medicatielijsten Eerste lijn

Medicatieveiligheid

Eenvoudig

Invoering elektronisch

33(12) 0

patiënten dossier Eerste lijn

Geen of te late

Eenvoudig

Een papieren systeem

Weingart,

Nemeth, JPS, 6(4)

0

terugkoppeling van

Grossman, JPS, 6(3)

afwijkende mammogrammen Eerste lijn

- communicatie met

Ambigu,

Interventie training voor

zorgverleners

complex

ouderen

Ambigu,

Veiligheidscultuur

1

Elder, JPS, 4-2

- veelvoorkomende fouten in eerstelijn Eerste lijn

Eerste lijn

Veiligheid

Voorschrijffouten

1

Bodur,

Onzeker,

IJQHC,

Complex

21(5)

Eenvoudig

Melden van

2

voorschrijffouten

Kennedy, IJQHC, 20(4)

Eerste lijn

Eerste lijn

Medicatiefouten

Transitie van tweede

Eenvoudig,

Vrijwillig melden,

complex

Dossier onderzoek,

Tam, IJQHC,

Patiëntenquête

20(3)

Complex

HFMEA

2

2

naar eerste lijn

Tammy

Moyer, QSHC, 19 (suppl 3)

Eerste lijn

Iatrogene schade

Eenvoudig,

Informatie technologie

complex

t.b.v. monitoring

1

Huckvale, QSHC, 19 (suppl 2)

Eerste lijn

Adverse events

Eenvoudig

Indicatoren

0

Eerste lijn

Veiligheid algemeen

Eenvoudig

Indicatoren

0

Eerste lijn

Medicatiefouten

Eenvoudig

Indicatoren

0

Mira, QSHC, 19(5) Price, QSHC, 19(6) Wessell, QSHC, 19(5)

Eerste lijn

Medicatieveiligheid

Eenvoudig,

Veiligheidscultuur

1

complex Eerste lijn Eerste lijn

Mortaliteit Veiligheid algemeen

De Wet, QSHC, 19(6)

Eenvoudig,

Feedback van

complex

resultaten, benchmark

Eenvoudig,

Veiligheidscultuur

1

Sullivan, QSHC, 16(5)

1

complex,

Kirk, QSHC, 16(4)

ambigu Eerste lijn

Veiligheidsincidenten

Eerste lijn

Mortaliteit

Eenvoudig,

Analyse van oorzaken

1

Review

1

complex Eenvoudig, complex

Kostopoulou, QSHC, 16(2) Baker, QSHC, 16(2)

48

Eerste lijn

Veiligheid algemeen

Eenvoudig

ICT ter ondersteuning

1

van

Avery, QSHC, 16(1)

veiligheidsmanagement Eerste lijn Eerste lijn

Medicatiefouten,

Eenvoudig,

adverse events

complex

Adverse events in de

Complex

overdracht

Registratie

1

Geautomatiseerde

2

Glintborg, QSHC, 19(3)

ondersteuning van

Sarkar, QSHC, 19(3)

zelfmanagement Eerste lijn

Veiligheid algemeen

Eenvoudige,

Veiligheidsmanagement-

complex,

systeem

1

O'Beirne, QSHC, 19(3)

ambigu Eerste lijn

Medicatiefouten

Eenvoudig,

Registratie, feedback,

complex

training en

1

Nassaralla, QSHC, 18(5)

patiëntparticipatie Eerste lijn

Medicatiefouten

Eenvoudig,

Trigger tool

0

complex Eerste lijn

Singh, QSHC, 18(3)

Medicatiefouten (bij

Eenvoudig,

Centrale regie door de

overdracht)

complex,

apotheek

1

Royal, QSHC, 15(1)

onzeker VV&T

Nadelige gevolgen

Eenvoudig

Invoering van

0

Scott-

(adverse effects) van

elektronische medicatie

Cawiezell,

medicatiefouten

registratie

JCJQPS, 35 (1)

VV&T

Incontinentie

Ambigue,

Instellingsbrede aanpak

Complex

met verschillende

1

JCJQPS,

sturingsmodaliteiten VV&T

Veiligheid

Ambigu,

Veiligheidsrisico’s

Complex,

onderzoeken vanuit

Onzeker

menselijke benadering

(Morgan, 34(4)

1

Henriksen, JPS, 5(4)

(human factors) VV&T

Adverse events

VV&T

Medicatiefouten

Eenvoudig,

Review

0

Procesverbetering,

0

ambigu Eenvoudig

IJQHC,22(2) veiligheidscultuur,

Veiligheid algemeen

Eenvoudig,

Veiligheidscultuur

Lang, IJQHC,

actieve rol patiënt VV&T

Masotti,

20(2) 1

Castle,

Ambigu,

IJQHC,

Onzeker,

18(5)

Complex VV&T

Rapportage fouten

Eenvoudig,

Veiligheidscultuur

1

Ambigu,

Hughes, IJQHC, 18(4)

VV&T

Medicatiefouten

VV&T

Medicatiefouten

Eenvoudig,

Indicatoren

1

ICT meldsysteem

1

complex Eenvoudig,

Barnett, QSHC 20(1)

complex

Greene, QSHC, 19 (3)

VV&T

Medicatiefouten

Eenvoudig,

Verbetering

complex

communicatie en

0

Barber, QSHC, 18(5)

afstemming VV&T

Valincidenten

Ambigu

Incidenten meldsysteem

1

Wagner, QSHC, 17(2)

49

VV&T

Medicatiefouten

VV&T

Veiligheid algemeen

Eenvoudig,

ICT meldsysteem

1

Veiligheidscultuur

1

complex Ambigu,

Pierson, QSHC, 16(4)

Onzeker,

Castle, QSHC, 15(6)

Complex VV&T

Veiligheid algemeen

Ambigu,

Veiligheidscultuur

1

Onzeker,

Handler, QSHC, 15(6)

Complex Farmacie

Verwarring bij

Eenvoudig

medicatiesterktes Farmacie

Medicatiefouten

Aanpassing van

0

verpakking Complex,

Verandering van de rol

Onzeker

van de apotheker in

Hellier, JPS, 6(3)

2

Burgess, JPS, 6(1)

medicatie management Farmacie

Farmacie

Farmacie

Farmacie Farmacie

Medicatiefouten

Complex,

Verandering van de

Onzeker

methode van de

IJQHC,

dosering van medicijnen

19(4)

Veiligheid in de

Eenvoudig,

Veiligheidscultuur,

ziekenhuisapotheek

complex en

teamwerk en

onzeker

communicatie

Complex

Geautomatiseerde

Medicatiefouten

Medicatiefouten Medicatiefouten

1

2

1

Doormaal.

beslissingsondersteuning

QSHC, 19(6)

Model voor prioritering

onzeker

van risico’s

Eenvoudig,

Incidentenmelding

2

Incidentenanalyse

1

Farmacie

Root-cause analyse

1

Eenvoudig,

openbare apotheek

complex

Voorschrijffouten

Eenvoudig,

2

Voorschrijffouten

Eenvoudig

Pham, QSHC, 19(5) Kane-Gill, QSHC, 19(1) Knudson, QSHC, 16(4)

complex Farmacie

Van

bestelsystemen, Complex,

Medicatiefouten in de

Blegen, QSHC, 19(4)

complex Farmacie

Szeinbach,

Knudson, QSHC, 16(4)

Geautomatiseerd

0

bestelsysteem voor

Voeffray, QSHC, 15(6)

artsen (CPOE) Farmacie

Omgaan met niet-

Complex,

voorgeschreven

onzeker,

medicatie in de

ambigu

Human error theory

2

Watson, QSHC, 15(4)

openbare apotheek Farmacie

Medicatiefouten

Eenvoudig

Geautomatiseerd

0

bestelsysteem voor

Kilbridge, QSHC, 15(2)

artsen (CPOE) Farmacie GGZ

GGZ

Veiligheidsincidenten

Eenvoudig,

Nationaal rapportage en

ambigu

verbeterprogramma

Suïcide bij

Complex,

Verbeteracties op

depressieve patiënten

Onzeker,

meerdere gebieden

JCJQPS, 33

Ambigu

tegelijkertijd

(4)

Eenvoudig

Observatie om risico’s

Medicatie fouten

1

QSHC, 15(1) 1

0

vast te stellen GGZ

Medicatie fouten

Eenvoudig

Review: Retrospectieve analyse, reportage door

Ashcroft, Coffey,

Haw, IJQHC, 19(4)

0

Maidment, QSHC 15(6)

farmacie en incidenten melding

50

Regieraad Kwaliteit van Zorg Postbus 93245 2509 AE Den Haag T 070 349 53 00 F 070 349 53 01 [email protected] www.regieraad.nl

Verkenning Sturingsmodaliteiten voor Veiligheid bij ambigue, complexe en onzekere risico s in de zorg

Recommend Documents