20 mei 2011
Sturingsmodaliteiten voor Veiligheid bij ambigue, complexe en onzekere risico’s in de zorg
Dr. Karin Lemmens
Sturen op patiëntveiligheid Achtergrond
Patiëntveiligheid: concepten
Stadia van patiëntveiligheid
Sturen op patiëntveiligheid
2
Achtergrond Het ontbreekt nog steeds aan consequentie sturing op patiëntveiligheid in de zorg. Echter, verschillende vormen van risico’s, vragen om verschillende vormen van sturing à Rapport iBMG Vraag van de Regieraad: à Hoe om te gaan met ambigue, complexe en/of onzekere risico’s in de zorg? Vraag ZonMw: à Welke succes- en faalfactoren spelen een rol bij de implementatie van patiëntveiligheid in de zorg en wat is daarbij de rol van de bestuurder?
3
Patiëntveiligheid – concepten Veiligheidskunde benadert (patiënt)veiligheid vanuit een systeemperspectief. Dit kan worden gezien als een alternatief voor de inmiddels als inproductief beschouwde persoonsbenadering, die wel nog steeds vaak voorkomt. Systeembenadering
Persoonsbenadering
Uitgangspunt
In complexe processen, waarin mensen met elkaar samenwerken en techniek een belangrijke rol speelt, zijn fouten onvermijdelijk. Mensen zijn feilbaar.
Procedures en discipline voorkomen zo veel als mogelijk het maken van fouten.
Methode van preventie van incidenten
Het ‘systeem’ (de werkprocessen, de context, de gehanteerde technologie) dient zodanig te worden ingericht dat fouten zoveel mogelijk worden voorkomen. Dit resulteert in een ‘high-reliability’ systeem.
Focus op het naleven van procedures en discipline
Methode van preventie van schade bij incident
‘High-reliability’ systeem ook nog zo ontworpen dat de gevolgen van eventuele fouten worden geminimaliseerd.
Improvisatie
Zie voor de kernpublicaties waar het hier gepresenteerde kader op is gebaseerd o.a. Perrow (1984), Reason (2000), IOM (2000), Nolan (2000), Weick and Sutcliffe (2001), Alamberti e.a. (2005), Carroll and Rudolph (2006), Resar (2006).
In Nederland gehanteerde definitie van patiëntveiligheid Veilige zorg is:
Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/ psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem. Uitgangspunt is het streven naar het ontwerpen van veilige systemen, waardoor fouten worden voorkomen of niet meer leiden tot (onherstelbare) schade’
NIVEL (www.vmszorg.nl)
Definitie - vervolg Vaak wordt de mate van veiligheid uitgedrukt als de kans op (ernstige) schade aan de patiënt toegebracht.1 De kans op schade is gerelateerd aan de kans dat in een proces fouten voorkomen. • Aangezien een proces bestaat uit meerdere stappen, en elke stap fout kan gaan, is zelfs bij een kleine fout-kans per stap de kans op een foutloos proces snel erg laag.
Chaotisch proces
‘Reliable’ proces
1. Nolan 2000.
Verschillende typen risico’s Eenvoudig • De kans en de omvang van de schade is bekend. • Kan berekend worden door de kans op de schade te vermenigvuldigen met de omvang ervan. Complex • De berekening is lastiger te maken omdat de kans en de omvang van de schade wel bekend zijn, maar niet de interveniërende factoren die de uitkomst van de som beïnvloeden. Onzeker • Risico’s die onvoldoende bekend zijn of kunnen zijn. • Er is onvoldoende kennis over de kans op, de aard van en de omvang van de schade. Dan wel de kennis is tegenstrijdig. Ambigu • Er is naast onbekendheid ook onenigheid bij de betrokkenen over de beoordeling van de risico’s, in het bijzonder over de afweging van waarden die in het geding zijn.
7
Veiligheid in zorg blijft in vergelijking tot andere hi-risk omgevingen achter Ondersteunende processen zijn vaak heel veilig... ... maar primaire proces van zorg (het werk direct ‘aan’ de patiënt) is relatief onveilig
per exposure of catastrophe or associated deaths
Alamberti e.a. (2005)
Stadia voor veiligheid – Caroll & Rudolph 2006
9
Stadia voor veiligheid – Jeffcott et al. 2009
‘‘Reactive’’ (or brittle with no resilience)
‘‘Interactive’’ (or robust with partial resilience)
‘‘Proactive’’ (or resilient with full resilience)
• This is about response and knowing what to do to respond to failures
• This is about attention and knowing what to look for
• This is about anticipation and knowing what to expect before it disrupts system
10
Stadia voor veiligheid – Hudson et al. 2003
11
Veiligheidsstadia Ontwikkeling van een veilige werkomgeving kent een aantal stadia • De situatie in de zorg loopt enkele decennia achter bij vergelijkbare ontwikkelingen in bijv. luchtvaart • Delen van de zorg zijn veiliger dan andere, en sommige organisaties zijn minder veilig dan andere
De range waarin de Nederlandse zorg (met focus op primaire proces) zich bevindt
Managen van veiligheid: basale componenten De basale componenten van veiligheidsmanagement
Deze componenten zijn per fase anders ingevuld
Stadium 0: Zorg als Ambacht
Meten en Monitoren
• Geen structurele meting van proceskenmerken of uitkomsten • Geen inzicht in geleverde kwaliteit
Verantwoordelijkhede n en Aansturing
• Veiligheid is verantwoordelijkheid individuele behandelaar • Ieder verantwoordelijk voor eigen domein/specialisme; geen overstijgende sturing
Optimaliseren en uniformeren van processen
• Geen gearticuleerde processen • Overdracht tussen professionals/stappen in het zorgproces zijn ad hoc, dus foutgevoelig • Geen opbouw van routine en ervaring
Organisatiecultuur
• Geen expliciete focus op veiligheid • Risico’s nemen vaak equivalent aan hoge status • Geen zelfkritische houding; ‘denial of vulnarability’
Componenten nauwelijks ontwikkeld; geen samenhang tussen de componenten
Stadium 1: De Waakzame Professional Meten en Monitoren
• Complicatieregistraties (alleen noemers, geen tellers) • Enkele proceskenmerken of uitkomsten worden gemonitord; geen benchmarking, hoogstens focus op ‘gemiddelde elders’ • Monitoring niet ingebed in reguliere ‘planning en control’
Verantwoordelijkheden en Aansturing
• Ieder verantwoordelijk voor eigen domein/specialisme • Individuele medisch specialist is eindverantwoordelijk voor kwaliteit en veiligheid van de aan zijn patiënten geleverde zorg • Overstijgende sturing door overleg en introductie centraal overeengekomen normen/beperkingen
Optimaliseren en uniformeren van processen
• Protocollen voor essentiële processen • Focus op discipline, houden aan afspraken • Individuele checklists • Focus primair op disciplineren en sturen van individu (leidt tot stress en kan nooit leiden tot >90% goed-scores)
Organisatiecultuur
• Patiëntveiligheid en kwaliteit staan op de agenda • Respect voor elkaars rollen, aanspreken kan ook over professionele grenzen • Individueel initiatief maakt het verschil tussen ‘redelijke’ en ‘erg goede’ resultaten
Componenten basaal ontwikkeld; nauwelijks samenhang tussen de componenten
Stadium 2: Collectieve professionaliteit Meten en Monitoren
• Structurele real-time meting (statistical process control) van kern proces- en uitkomstmaten • Continue benchmarking met best of class
Verantwoordelijkheden en Aansturing
• Integrale verantwoordelijkheid voor centrale processen duidelijk belegd en verdeeld over aandoeningspecifieke- en ondersteunende ‘bedrijfseenheden’ • ‘Zero-tolerance’ voor overschrijding van basisnormen • Sturing en rekenschap gebaseerd op proces-uitkomsten
Optimaliseren en uniformeren van processen
• Besliskundige technieken, alarmen en herinneringen in de systemen ingebouwd • De gewenste handeling is de default (organisatorische en materiële verankering) • Proces standaardisatie, collectieve check lists -> complexiteitsreductie • Alleen van een gestandaardiseerd proces kan systematisch worden geleerd
Organisatiecultuur
• Van individu-gericht werken naar echte teams waaraan individu ondergeschikt is • Collectieve drive naar hoog-veiligheid en hoog-kwaliteit niveau
Componenten doorontwikkeld; sterke onderlinge samenhang
Stadium 3: High-reliability zorg Meten en Monitoren
• Continue screening op mogelijke fouten voordat fouten tot consequenties kunnen leiden
Verantwoordelijkheden en Aansturing
• Zeer strakke lijnen met tegelijkertijd grote verantwoordelijkheden gedelegeerd naar de ‘front-line’
Optimaliseren en uniformeren van processen
• Redundantie in processen inbouwen (voorkomen dat fouten als ze toch voorkomen ernstige consequenties hebben): ‘fail-safe’ processen
Organisatiecultuur
• Elkaar aanspreken op waar het beter kan, en waar het mis kan gaan is de basis i.p.v. de uitzondering • ‘Preoccupation with possible failure’
Volledige integratie tussen componenten
Ontwikkeling van veiligheid
18
Standaarden en improviseren
19
Sturen op patiëntveiligheid: stadium 1 Sturingsmodaliteiten in stadium 1 M&M
Monitoren van risicovolle handelingen Klinische audits • Visitaties • Indicatoren ten aanzien van veiligheid (o.a. 10 thema’s) • •
Ø
V&A
• •
Expliciteren van verantwoordelijkheden in relatie tot opleidingsniveau Borgen bij- en nascholing, opleiding ten behoeve van benodigde competenties
Ø
P
Retrospectieve risico-analyse (SIRE, PRISMA, Tripod BETA)
Formaliseren van verantwoordelijkheids-afspraken tussen management en professionals
Richtlijnen, protocollen Checklists (voor cruciale processen) • Kwaliteitssystemen • Procesbeschrijvingen • •
Ø Projecten rondom processen (hand-overs of time-out procedure) OC
• (Klinisch) leiderschap / ambassadeurs • ‘Peer pressure’ • Feedback • Klinische veiligheidsrondes (walk arounds) Ø Patiëntveiligheidskaart / spiegelinformatie van de patiënt
Sturen op patiëntveiligheid: stadium 2 Sturingsmodaliteiten in stadium 2 M&M
• Beknopt dashboard met kernparameters i.c.m. soft signals • Prospectieve analyses, zoals SAFER en BowTie Ø Systematische incidentmelding en analyse (o.a. VIM, MIP)
V&A
• Informatieprotocol ten aanzien van stuurinformatie • Lijnverantwoordelijkheden gekoppeld aan P&C cyclus Ø Sturing op resultaten, invulling aanpak vanuit de organisatieonderdelen zelf Ø Matrix: Koppelen teams en afdelingen
P
• Reminders, ICT ondersteuning t.a.v. procesondersteuning • Patiëntvolgende (dus afdeling overstijgende) protocollen en procesbeschrijvingen • Checklist van het proces van opname tot ontslag Ø Professionele afwegingen van risico's in het team
OC
• Aanspreken binnen het team/ bij overdracht • Combineren van veel verschillende uitingen van veiligheid: eensluidend
Sturen op patiëntveiligheid: stadium 3 Sturingsmodaliteiten in stadium 3 M&M
• Continue screening op mogelijke fouten voordat fouten tot consequenties kunnen leiden
V&A
• Zeer strakke lijnen met tegelijkertijd grote verantwoordelijkheden gedelegeerd naar de ‘front-line’
P
• Redundantie in processen inbouwen (voorkomen dat fouten als ze toch voorkomen ernstige consequenties hebben): ‘fail-safe’ processen
OC
• Elkaar aanspreken op waar het beter kan, en waar het mis kan gaan is de basis i.p.v. de uitzondering • ‘Preoccupation with possible failure’
Hartelijk dank! Voor meer informatie:
[email protected]
23
