UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2011-2012
Verandering in het voedingspatroon bij jongeren voor en twee jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in Gezondheidsvoorlichting en -bevordering
Door Meeusen Dorien Vandenberghe Lien
Promotor: Prof. Dr. Ilse De Bourdeaudhuij Co-promotor: Dr. Inge Huybrechts Begeleider: Maïté Verloigne
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2011-2012
Verandering in het voedingspatroon bij jongeren voor en twee jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in Gezondheidsvoorlichting en -bevordering
Door Meeusen Dorien Vandenberghe Lien
Promotor: Prof. Dr. Ilse De Bourdeaudhuij Co-promotor: Dr. Inge Huybrechts Begeleider: Maïté Verloigne
ABSTRACT
Probleemstelling: Het voedingspatroon is een belangrijke component voor een succesvolle behandeling van obesitas. Veranderingen op lange termijn in de voedingsinname van jongeren, na een gewichtsreductieprogramma, zijn echter zelden gerapporteerd.
Doelstelling: Het doel van deze studie was om de verandering in het voedingspatroon na
te
gaan
bij
jongeren
voor
en
twee
jaar
na
een
residentieel
gewichtsreductieprogramma in het Zeepreventorium (De Haan, West-Vlaanderen, België). Bijkomend werd onderzocht hoe de antropometrische gegevens evolueerden over deze tijdsperiode. Methode: Voor deze follow-up-studie werden jongeren (n = 26, 16 – 20 jaar), waarvan 53,8% meisjes en 46,2% jongens met een BMI z-score (gemiddelde ± SD) 2,7 ± 0,86, gerecruteerd. De voedingsinname werd gerapporteerd met behulp van de Food Frequency Questionnaire (FFQ). Deze werd ingevuld door de jongeren voor en twee jaar na de behandeling. Repeated Measures (M)ANOVA’s werden uitgevoerd om de evolutie in het voedingspatroon te evalueren.
Resultaten: Significante dalingen (p < 0,05) werden gevonden voor eieren bereid met vetstof en een aantal producten uit de restgroep (frieten, koffiekoeken, ijs met suiker, candybars met noten, taarten en wafels). Een trend tot significante daling (p < 0,10) werd vervolgens waargenomen voor ontbijtgranen, fruitsap, bereide salades en chocoladepasta. Daarnaast werd voor noten en zaden een trend tot significante stijging (p < 0,10) geconstateerd. Bijkomend werd een significante daling (p < 0,05) van de BMI z-score gevonden.
Conclusie: Er kan geconcludeerd worden dat follow-up van het voedingspatroon na een gewichtsreductieprogramma essentieel is. Meer onderzoek hieromtrent is noodzakelijk. Aantal woorden masterproef: 22.464 (exclusief bijlagen en bibliografie)
4
INHOUDSTAFEL Lijst van afkortingen ......................................................................................................... 8 Inleiding .......................................................................................................................... 11 1.
Literatuur ................................................................................................................ 13
1.1.
Obesitas bij jongeren ........................................................................................... 13
1.1.1.
Definitie........................................................................................................ 13
1.1.2.
Oorzaken ...................................................................................................... 17
1.1.2.1.
Leeftijd, geslacht en erfelijke factoren ......................................................... 21
1.1.2.2.
Individuele leefstijlfactoren.......................................................................... 22
1.1.2.3.
Sociale en gemeenschapsnetwerken............................................................. 26
1.1.2.4.
Leef- en werkomstandigheden ..................................................................... 27
1.1.2.5.
Algemene socio-economische, culturele en omgevingscondities ................ 28
1.1.3.
Gevolgen ...................................................................................................... 30
1.1.3.1.
Fysieke gevolgen .......................................................................................... 30
1.1.3.2.
Psychosociale gevolgen................................................................................ 32
1.1.3.3.
Economische gevolgen ................................................................................. 33
1.1.4.
Epidemiologie .............................................................................................. 34
1.1.4.1.
Wereld .......................................................................................................... 34
1.1.4.2.
Europa .......................................................................................................... 34
1.1.4.3.
België ........................................................................................................... 35
1.2.
Aanbevelingen voor leefstijl bij jongeren ........................................................... 36
1.2.1.
Beweging...................................................................................................... 36
1.2.2.
Voeding ........................................................................................................ 37
1.2.2.1.
Voedingsmiddelen ........................................................................................ 37
1.2.2.2.
Voedingsstoffen ........................................................................................... 43
1.3.
Behandelingsmethoden ........................................................................................ 47
1.3.1.
Verschillende behandelingsmethoden bij obese jongeren ........................... 47
1.3.1.1.
Dieet ............................................................................................................. 48
1.3.1.2.
Fysieke activiteit .......................................................................................... 50
1.3.1.3.
Psychologische begeleiding ......................................................................... 52 5
1.3.1.4.
Farmacologische interventies ....................................................................... 54
1.3.1.5.
Chirurgische interventies.............................................................................. 56
1.3.1.6.
Multidisciplinaire behandeling ..................................................................... 57
1.3.2.
Belang van follow-up ................................................................................... 59
2.
Probleem- en doelstelling ....................................................................................... 60
3.
Onderzoeksmethode ............................................................................................... 62
3.1.
Populatie .............................................................................................................. 62
3.2.
Steekproefkader ................................................................................................... 62
3.3.
Setting .................................................................................................................. 64
3.4.
Meetinstrumenten ................................................................................................ 66
3.4.1.
Voedselfrequentievragenlijst ........................................................................ 66
3.4.2.
Diet Quality Index ........................................................................................ 66
3.4.3.
Antropometrische gegevens ......................................................................... 67
3.5. 4.
Statistische analyse .............................................................................................. 68 Resultaten ............................................................................................................... 71
4.1.
Voedingspatroon .................................................................................................. 71
4.1.1.
Food Frequency Questionnaire .................................................................... 71
4.1.1.1.
Vocht ............................................................................................................ 71
4.1.1.2.
Graanproducten en aardappelen ................................................................... 72
4.1.1.3.
Groenten ....................................................................................................... 73
4.1.1.4.
Fruit .............................................................................................................. 74
4.1.1.5.
Melkproducten en calciumverrijkte sojaproducten ...................................... 75
4.1.1.6.
Vlees, vis, eieren en vervangproducten ........................................................ 76
4.1.1.7.
Smeer- en bereidingsvet ............................................................................... 77
4.1.1.8.
Restgroep ...................................................................................................... 78
4.1.1.9.
Significant bevonden evoluties .................................................................... 81
4.1.2.
Diet Quality Index ........................................................................................ 82
4.2.
Antropometrische gegevens ................................................................................ 84
5.
Discussie ................................................................................................................. 86
6.
Conclusie ................................................................................................................ 92
Bibliografie ..................................................................................................................... 93 6
Bijlagen ............................................................................................................................. 1 Bijlage 1: BMI-voor-leeftijd jongens (2 – 20 jaar) in Vlaanderen ................................... 2 Bijlage 2: BMI-voor-leeftijd meisjes (2 – 20 jaar) in Vlaanderen ................................... 3 Bijlage 3: Internationale BMI cut-off punten voor overgewicht en obesitas ................... 4 Bijlage 4: BMI z-score jongens (5 – 19 jaar) – WHO ...................................................... 5 Bijlage 5: BMI z-score meisjes (5 – 19 jaar) – WHO ...................................................... 6 Bijlage 6: Het ANGELO-framework ............................................................................... 7 Bijlage 7: Het ‘Environmental research model for weight gain prevention’ ................... 8 Bijlage 8: Food Frequency Questionnaire ........................................................................ 9 Bijlage 9: Repeated Measures ANOVA’s DQI .............................................................. 27 Bijlage 10: Repeated Measures MANOVA’s DQI met replaced missing values .......... 28 Lijst met tabellen ............................................................................................................ 29
7
LIJST VAN AFKORTINGEN ADP
Air-displacement plethysmografie
ANGELO
Analysis Grid for Environments Linked to Obesity
ANOVA
Analysis of Variance
BIA
Bio-elektrische impedantie-analyse
BMI
Body Mass Index
CGT
Cognitieve Gedragstherapie
CT
Computertomografie
DEXA
Dual Energy X-ray Absorptiometry
DQI
Diet Quality Index
EnRG
Environmental Research Model for Weight Gain Prevention
En%
Energieprocent
FFQ
Food Frequency Questionnaire
GT
Gedragstherapie
HBSC
Health Behaviour in School-aged Children study
HDL
High Density Lipoprotein
HELENA
Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence
HIKCUPS
Hunter Illawarra Kids Challenge using the Parent Support
INSERM
Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale
kcal
kilocalorieën
LDL
Low Density Lipoprotein
LCD
Low Calorie Diet
MANOVA
Multivariate Analysis of Variance
MRI
Magnetic Resonance Imaging
NHANES
National Health and Nutrition Examination Survey 8
NICE
Nutrition Information Center
RCT
Randomized Controlled Trial
RMV
Replaced Missing Values
SD
Standaarddeviatie
SDS
Standaarddeviatiescore
VIGeZ
Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie
VLCD
Very Low Calorie Diet
VS
Verenigde Staten van Amerika
WGO
Wereldgezondheidsorganisatie
WHO
World Health Organization
9
WOORD VOORAF Als studenten in de Master Gezondheidsvoorlichting en –bevordering met als vooropleiding Voedings- en dieetkunde, was het voor ons zeer boeiend om onderzoek te doen rond het voedingspatroon bij jongeren die een gewichtsreductieprogramma in het Zeepreventorium gevolgd hebben.
Om deze masterproef tot een goed einde te brengen, konden we rekenen op de hulp en steun van een aantal personen. Via deze weg willen wij dan ook graag iedereen bedanken.
In de eerste plaats willen we graag onze dank betuigen aan onze co-promotor Dr. Inge Huybrechts en onze begeleidster Maïté Verloigne, voor de begeleiding en hulp die we van hen kregen. Daarnaast willen we een woord van dank richten aan Prof. Dr. Ilse De Bourdeaudhuij voor het nalezen van het onderzoeksgedeelte. Verder bedanken we de jongeren die deelnamen aan dit onderzoek voor de tijd die ze vrijmaakten voor het invullen van de vragenlijsten.
Tot slot bedanken we onze beide partners voor hun steun en geduld tijdens de volledige opleiding, alsook onze ouders van wie we de kans kregen deze masteropleiding te volgen.
Bedankt allemaal!
10
INLEIDING
In de huidige maatschappij vormen overgewicht en obesitas een niet te onderschatten probleem. Zowel bij kinderen en jongeren als bij volwassenen is er nog steeds een toename
in
de
prevalentie
(International
Obesity
Taskforce,
2010).
Deze
welvaartsziekte heeft zowel fysieke, psychosociale als economische gevolgen, waardoor een effectieve behandeling noodzakelijk is. Voeding, beweging en psychologische begeleiding zijn daarbij belangrijke aspecten (Moreno et al., 2008).
In het Zeepreventorium wordt een gewichtsreductieprogramma aangeboden voor kinderen en jongeren met obesitas. Dit programma wordt begeleid door een multidisciplinair team, bestaande uit arts, diëtist, kinesist, psycholoog en opvoeder. Een multidisciplinaire aanpak vergroot de kans op een effectieve behandeling (Moreno et al., 2008). Daarnaast is eveneens het behoud van dit effect van belang.
In deze masterproef wordt het voedingspatroon van de jongeren, die een gewichtsreductieprogramma volgden in het Zeepreventorium, van naderbij bekeken. Dit gebeurt aan de hand van een follow-up-onderzoek, waarbij de verandering vanaf de aanvang tot twee jaar na het programma wordt bestudeerd. Eveneens zal worden onderzocht in welke mate de antropometrische gegevens (lengte, gewicht, BMI en BMI z-score) evolueren over deze tijdsperiode.
In het eerste deel van deze masterproef wordt een literatuuronderzoek gedaan naar de algemene kenmerken van obesitas. Er wordt dieper ingegaan op de definitie van overgewicht en obesitas, waarna de oorzaken zullen besproken worden aan de hand van het ecologisch model van Whitehead & Dahlgren (1991). Vervolgens worden de gevolgen beschreven en de epidemiologische gegevens uitgeklaard. Na deze algemene bespreking wordt dieper ingegaan op de aanbevelingen voor een actieve leefstijl bij jongeren op basis van de actieve voedingsdriehoek. Tot slot volgt in dit luik een bespreking van de verschillende behandelingmethoden.
11
Vervolgens wordt de probleem- en doelstelling van dit onderzoek geformuleerd, gevolgd door een uiteenzetting van de onderzoeksmethode en de statistische analyses. Hierbij
wordt
gebruik
gemaakt
van
de
gegevens
van
jongeren
die
een
gewichtsreductieprogramma volgden in het Zeepreventorium. De bevindingen worden weergegeven in de resultatensectie. In de discussie worden deze resultaten vervolgens geïnterpreteerd en vergeleken met andere studies. Eveneens worden de sterktes en zwaktes van deze studie en aanbevelingen voor verder onderzoek aangehaald.
Deze masterproef werd tot stand gebracht door een samenwerking van Dorien Meeusen en Lien Vandenberghe. Er werd gekozen voor een duo-masterproef, omwille van de interesse in het onderwerp. Zowel de literatuurstudie als de uitwerking van het onderzoeksgedeelte werden gezamelijk uitgevoerd en geschreven.
12
1. LITERATUUR
1.1. OBESITAS BIJ JONGEREN
1.1.1. Definitie
Overgewicht en obesitas worden gedefinieerd als abnormale of buitensporige vetophoping, wat een gezondheidsrisico inhoudt. Obesitas treedt voornamelijk op wanneer er een onevenwicht is tussen de opgenomen energie en de verbruikte energie. Als de energie-input hoger is dan de energie-output, dan is er sprake van een positieve balans, terwijl bij een negatieve balans de input lager is dan de output. Als de balans gedurende enige tijd positief is, dan leidt dit tot een verhoging van de vetopslag in het lichaam (Wabitsch, 2000; World Health Organization, 2000). In de adolescentie verloopt de opslag van vetweefsel zeer snel, waardoor deze periode heel belangrijk is voor de ontwikkeling van obesitas. Er moet daarnaast een duidelijk verschil gemaakt worden tussen adolescente meisjes en jongens. Het vetweefsel bij meisjes zet zich voornamelijk af ter hoogte van de borsten en de heupen, terwijl de vetafzetting bij jongens meer centraal plaatsvindt (Thomas & Bishop, 2007).
Diagnose volwassenen Bij volwassenen is de meest gebruikte methode om overgewicht en obesitas te diagnosticeren, de Body Mass Index (BMI). Deze parameter wordt als volgt berekend: gewicht (in kg) gedeeld door het kwadraat van de lengte (in m). Een normaal gewicht situeert zich tussen BMI 18,5 kg/m² en 24,9 kg/m². Bij een BMI lager dan 18,5 kg/m² is er sprake van ondergewicht. Een persoon heeft overgewicht wanneer hij/zij een BMI heeft tussen 25 kg/m² en 29,9 kg/m². Een BMI van 30 kg/m² of meer wijst vervolgens op obesitas, terwijl een BMI vanaf 40 kg/m² morbide obesitas indiceert (Michalsky et al., 2011). De BMI houdt echter geen rekening met de lichaamssamenstelling. (Haroun et al., 2009). Dit is ook de reden waarom de BMI niet representatief is bij sporters (Kok, Seidell, & Meinders, 2004).
13
De BMI maakt in principe een schatting van de vethoeveelheid over het volledige lichaam. Het is echter ook belangrijk om de verdeling van het vetweefsel te kennen om zo gezondheidsrisico’s te kunnen voorspellen. Abdominaal vet wordt algemeen beschouwd als een belangrijk onderdeel van obesitas. De methode die vooral dit abdominaal gelegen vet meet, is de taille-omtrek. Sommige studies hebben reeds bewezen dat taille-omtrek een betere voorspeller zou zijn dan BMI voor het bepalen van onder meer het risico op hartinfarct, diabetes mellitus type II, metabool syndroom, medische gezondheidszorgkosten en algemene mortaliteit (Ford, Mokdad, & Giles, 2003; Li, Ford E.S., McGuire, & Mokdad, 2007). Daarnaast zou het minder moeite vergen voor de populatie om de betekenis ervan te begrijpen (Ford et al., 2003).
Internationale cut-off waarden voor de taille-omtrek bij volwassenen met bijhorend risico, zijn te vinden in tabel 1. Er wordt in dit literatuuroverzicht niet verder ingegaan op andere methoden om obesitas te meten bij volwassenen.
Tabel 1: Taille-omtrek volgens geslacht met bijhorend risico (World Health Organization, 2008).
Taille-omtrek (in cm) Man
Vrouw
Risico
> 94 cm
> 80 cm
Verhoogd risico
> 102 cm
> 88 cm
Sterk verhoogd risico
Diagnose kinderen en jongeren Bij kinderen en jongeren gebeurt het diagnosticeren van overgewicht en obesitas op een andere manier dan bij volwassenen. De BMI cut-off waarden om overgewicht en obesitas bij volwassenen te definiëren zijn niet gelinkt aan de leeftijd van de persoon en maken ook geen onderscheid tussen mannen en vrouwen. Daar de BMI correleert met zowel de vetmassa als de vetvrije massa, maar geen verschil maakt tussen beiden, kan dit een vertekend beeld geven van het lichaamsvet bij kinderen. Kinderen en jongeren ontwikkelen in hun groei meer vetvrije massa dan vetmassa, waardoor veranderingen in BMI niet gelijk zijn. De BMI geeft ook niet aan waar het vet zich situeert (Haroun et al., 2009). Dit zijn dan ook enkele redenen waarom BMI geen goede parameter is bij kinderen
en
adolescenten.
Met
dit
in
het
achterhoofd,
ontwikkelde
de 14
Wereldgezondheidsorganisatie (WGO), of in het Engels de “World Health Organization” (WHO), internationale groeistandaarden om obesitas bij kinderen en jongeren te screenen (Butte, Garza, & de Onis, 2007; de Onis et al., 2007; Must, Dallal, & Dietz, 1991). Twee reeksen van groeistandaarden voor kinderen en adolescenten ontwikkeld. De eerste reeks omvat lengte-voor-leeftijd, gewicht-voor-leeftijd, gewichtvoor-lengte en BMI-voor-leeftijd. De tweede set bevat hoofdomtrek-voor-leeftijd, armomtrek-voor-leeftijd, triceps huidplooi-voor-leeftijd en subscapulaire huidplooivoor-leeftijd (Van den Broeck, Willie, & Younger, 2009).
De meest adequate groeistandaard om overgewicht en obesitas bij kinderen en adolescenten te meten is de BMI-voor-leeftijd. Deze standaard is algemeen aanvaard om de percentiellijnen die de BMI-waarden 25 en 30 op 18-jarige leeftijd doorkruisen, te gebruiken als cut-off lijnen voor overgewicht en obesitas bij kinderen en adolescenten (Dietz & Bellizzi, 1999; Kim et al., 2005; Reilly, 2010; Vrije Universiteit Brussel & Laboratorium voor Antropogenetica, 2004). In bijlage 1 en 2 is de BMI-voor-leeftijd, voor respectievelijk jongens en meisjes met leeftijd 2 tot 20 jaar in Vlaanderen, weergegeven. Ook zijn internationale BMI cut-off punten voor overgewicht en obesitas geformuleerd (bijlage 3). Deze punten zijn verdeeld per half jaar (Cole, Bellizzi, Flegal, & Dietz, 2000). De BMI z-score, ook standaarddeviatiescore (SDS) genaamd, is een meting van het relatieve gewicht, aangepast voor het geslacht en de leeftijd van het kind. Deze z-score wordt verkregen door het verschil te nemen tussen de BMI van het kind en de gemiddelde BMI voor de leeftijd en het geslacht van het kind. Vervolgens wordt dit verschil gedeeld door de standaarddeviatie (SD) van de referentiepopulatie (leeftijd en geslacht) (Must & Anderson, 2006). Als de BMI z-score zich tussen -2 SD en +1 SD bevindt, wordt een normaal gewicht aanschouwd. Een BMI z-score boven 1 SD wijst op overgewicht, terwijl dit vanaf +2 SD obesitas indiceert. Is deze waarde echter lager dan -2 SD, dan is sprake van ondergewicht. In bijlage 4 en 5 zijn deze zscores terug te vinden in grafieken, voor respectievelijk jongens en meisjes van 5 tot en met 19 jaar.
Verder zijn er, naast BMI, nog andere methoden om overgewicht en obesitas bij kinderen en jongeren te meten. Deze worden kort aangehaald in de volgende paragrafen. 15
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen directe en indirecte methoden (Lobstein, Baur, & Uauy, 2004). De meest gebruikte methode, BMI-voor-leeftijd, behoort tot deze laatste categorie.
Directe methoden Bij de directe methoden bestaat er bio-elektrische impedantieanalyse (BIA). BIA is een simpele, niet-invasieve en relatief goedkope techniek. Weinig onderhoud en operator training is nodig, waardoor deze techniek dan ook zeer geschikt is voor gebruik in obesitasklinieken. Het verschil met BMI is dat BIA uitspraken kan doen over de lichaamssamenstelling. Er wordt namelijk een onderscheid gemaakt tussen vetmassa en vetvrije massa. Vetvrije massa heeft een veel lagere weerstand, maar hogere geleidbaarheid dan de vetmassa. Magnetische resonantie beeldvorming (MRI, “Magnetic Resonance Imaging”) is vervolgens een andere potentiële methode om een teveel aan vet te meten. MRI geeft een visueel beeld van vet en vetvrij weefsel. Daarnaast kan ook de totale vethoeveelheid, vetmassa en vetpercentage geschat worden. MRI kan tevens een verschil maken tussen subcutaan (vlak onder de huid) en intraabdominaal vet (dieper gelegen vet in de buikholte) (Haroun et al., 2009).
Ook computertomografie (CT) is een directe methode om vetpercentages te meten. CTscans produceren een hoge resolutie van X-stralen-afgeleide beelden. Die beelden kunnen kleine opslagplaatsen van vetweefsel identificeren. Zowel het totale vetgehalte als het regionaal lichaamsvet kunnen berekend worden. Verwant aan de CT is de Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA). Deze directe methode is eveneens gebaseerd op X-stralen. X-stralen worden verzwakt door botmineraalweefsel en week weefsel. Dit laatste weefsel is onderverdeeld in vetweefsel en vetvrij weefsel. DEXA is in staat om een onderscheid te maken tussen het botmineraalweefsel, het vetweefsel en het vetvrij weefsel (Lobstein et al., 2004; Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008). Deze directe methoden zijn valide en bovendien reproduceerbaar, maar ze zijn, met uitzondering van de BIA, duur en tijdrovend. Tot slot is er nog “air-displacement” plethysmografie (ADP). Hierbij wordt het lichaamsvolume en lichaamsgewicht bepaald, waarna de principes van densitometrie toegepast worden om zo een schatting te maken van het percentage lichaamsvet. Deze techniek is eveneens accuraat, gebeurt relatief 16
snel en is niet-invasief. De schatting van de hoeveelheid lichaamsvet wordt echter in vraag gesteld en de methode is bovendien zeer duur (Haroun et al., 2009; Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008; Lobstein et al., 2004; Norgan, 2005; Wells & Fewtrell, 2006).
Indirecte methoden Onder de noemer indirecte methoden vallen de metingen gebaseerd op antropometrische gegevens. Naast BMI (BMI-voor-leeftijd en BMI z-score) behoort ook taille-omtrek tot deze groep methoden. Zoals reeds aangehaald bij de diagnose bij volwassenen, meet de taille-omtrek het vet in het abdomen (de buik). Het is reeds bewezen dat de tailleomtrek ook representatief is bij kinderen en jongeren bij het bepalen van overgewicht en obesitas. Het meten van de taille-omtrek is een toegankelijke procedure en het gebruik ervan is zeer nuttig bij klinische en epidemiologische studies (Klünder-Klünder & Flores-Huerta, 2011). Een andere meting, die gebruik maakt van antropometrische gegevens, is de huidplooimeting. Veranderingen in huidplooidikte om obesitas te bepalen, zouden minder twijfels oproepen dan veranderingen in de BMI. Een bijkomend voordeel
van
huidplooimeting
is
dat
de
betrouwbaarheid
groter
is
voor
epidemiologische studies. Het is bovendien bewezen dat huidplooidikte gedurende de kindertijd en adolescentie een betere voorspeller is voor lichaamsvet op volwassen leeftijd in vergelijking met de BMI. Zowel taille-omtrek als huidplooimeting zijn accuraat, niet-invasief en vooral goedkoop om overgewicht en obesitas bij kinderen en jongeren te bepalen (Leitao, Rodrigues, Neves, & Carvalho, 2011).
1.1.2. Oorzaken
De belangrijkste oorzaak van overgewicht en obesitas is een onevenwicht tussen de energie-inname en het energieverbruik, zoals reeds uitgelegd in sectie ‘1.1.1. Definitie’. Een hoge inname van energierijke voedingsmiddelen en een lage fysieke activiteitsgraad hebben een teveel aan lichaamsvet tot gevolg. De ontwikkeling van dit volksgezondheidsprobleem is multifactorieel. Overgewicht en obesitas worden namelijk veroorzaakt door complexe interacties tussen verschillende factoren, zoals erfelijke 17
factoren, omgevingsfactoren en individuele leefstijlfactoren (Gray & Leyland, 2008; Lichtenstein et al., 2006; Maffeis, 2000). Genetische factoren hebben een invloed op de ontwikkeling van obesitas, maar de sterke toename van de prevalentie van obesitas de laatste
jaren,
doet
vermoeden
dat
omgevingsfactoren
hiervoor
grotendeels
verantwoordelijk zijn (Huybrechts, De Bourdeaudhuij, & De Henauw, 2010).
Er zijn verschillende theorieën voorhanden om een onderverdeling te maken in de oorzaken van obesitas. De meeste van deze theorieën gaan ervan uit dat gezondheidsgedrag bepaald wordt door interacties tussen persoonlijke factoren en omgevingsfactoren.
Een eerste theorie om de invloeden van gezondheidsgedrag na te gaan is het Analysis Grid for Environments Linked to Obesity model (ANGELO-model). Het ANGELOframework (zie bijlage 6) is ontworpen voor onderzoek van omgevingen die een te hoge energie-inname en een sedentaire leefstijl stimuleren (obesogene omgevingen). Het ANGELO-framework is een tabel dat enerzijds uit twee omgevingsniveaus is opgedeeld (micro- en macroniveau) en anderzijds uit vier verschillende types omgevingen (fysieke, economische, politieke en socio-culturele omgeving) bestaat (Brug, Kremers, Lenthe, Ball, & Crawford, 2008; Swinburn, Egger, & Raza, 1999). Micro-omgevingen bieden de mogelijkheid voor directe interactie tussen individuen en de omgeving. Voorbeelden van micro-omgevingen zijn de buurt, de school, het werk en de thuisomgeving. Macro-omgevingen of sectoren zijn minder vatbaar voor de controle van individuen. Deze sectoren kunnen gedragingen met betrekking tot de energieinname en het energieverbruik beïnvloeden. Voorbeelden van macro-omgevingen zijn het nationale en internationale voedsel- en nutritiebeleid en de marketing, de taxen en de distributie van voedingsmiddelen (Brug et al., 2008; Swinburn et al., 1999).
De fysieke omgeving bepaalt de mogelijkheid tot het maken van gezonde en ongezonde keuzes, zoals voedselverkooppunten, de beschikbaarheid van gezonde voeding in cafetaria’s op school en op het werk. Daarnaast geeft de economische omgeving de kosten weer die gerelateerd zijn aan ongezonde en gezonde voeding. De politieke omgeving verwijst naar het reglement dat de voedselkeuze en het eetgedrag kan 18
beïnvloeden. Voorbeelden hiervan zijn het voedselbeleid op school omtrent het verbieden van frisdrankautomaten en de regels met betrekking tot de traktaties die al dan niet op school uitgedeeld mogen worden. De socio-culturele omgeving refereert vervolgens naar de sociale en culturele subjectieve en beschrijvende normen en andere sociale invloeden. Hieronder valt onder meer de sociale steun voor de adoptie van gezond gedrag of sociale druk voor het stellen van ongezonde gewoonten. De socioeconomische positie kan bij de socio-culturele factor onderverdeeld worden, maar wordt soms ook als een economische factor beschouwd (Brug et al., 2008; Swinburn et al., 1999).
Het ANGELO-framework is zeer bruikbaar voor het categoriseren van verschillende omgevingsinvloeden op voeding en ander gezond gedrag, maar dit framework biedt geen beschrijving over hoe individuele factoren - zoals motivatie en bekwaamheid - en omgevingsfactoren op elkaar inwerken voor de vormgeving van het gezondheidsgedrag (Brug et al., 2008).
Een andere theorie die de interactie tussen individuele en omgevingsfactoren bekijkt, is het omgevingsonderzoekmodel voor de preventie van gewichtstoename (Environmental Research Model for Weight Gain Prevention, EnRG) (zie bijlage 7). Met dit model tracht men inzicht te verkrijgen in de causale mechanismen die de energiebalans kunnen beïnvloeden (Brug et al., 2008). Het EnRG is gebaseerd op het ANGELO-framework en op de ‘Theory of Planned Behaviour’. Dit EnRG-model is een duaal-proces-model, aangezien het er enerzijds vanuit gaat dat gedrag het gevolg kan zijn van directe ‘automatische’ reacties op omgevingssignalen en anderzijds kunnen individuen investeren in tijd en in het systematisch opbouwen van overtuigingen en beslissingen om hun gezondheidskeuzes te begeleiden. Het is bewezen dat de toepassing van dit duaal-proces-model kan helpen om inzicht te krijgen in de determinanten van het gezondheidsgedrag. Zo komt men te weten of dit gedrag bepaald wordt door het stellen van een bewuste actie of door een automatische reactie op omgevingsfactoren. Deze inzichten
kunnen
vervolgens
gehanteerd
worden
bij
de
ontwikkeling
van
interventiestrategieën (Brug et al., 2008) (zie verder in sectie ‘1.1.2.2 Individuele leefstijlfactoren’). 19
Een derde model om de persoonlijke en verschillende omgevingsinvloeden te classificiëren is het ‘ecologische model voor gezondheidsgedrag’ van Whitehead & Dahlgren (zie figuur 1.). Dit model onderscheidt verschillende factoren op verscheidene niveaus (o.a. leeftijd, geslacht en constitutionele factoren, individuele leefstijlfactoren, sociale en gemeenschapsnetwerken, algemene socio-economische, culturele en omgevingscondities) die invloed kunnen uitoefenen op het gezondheidsgedrag (Brug et al., 2008; Whitehead, Dahlgren, & Gibson, 2001).
Figuur 1: Ecologisch model van Whitehead en Dahlgren (1991)
In deze literatuurstudie worden de oorzaken voor de ontwikkeling van overgewicht en obesitas gecategoriseerd volgens de verschillende niveaus van dit ecologisch model.
20
1.1.2.1.
Leeftijd, geslacht en erfelijke factoren
Leeftijd De meeste literatuur suggereert dat er een positieve correlatie bestaat tussen leeftijd en overgewicht. Toch worden vaak verschillende patronen geobserveerd voor de relatie overgewicht en leeftijd (Haug et al., 2009; Livingstone, 2000). Uit de ‘Health behaviour in school-aged children (11 – 15 jaar) study’ (HBSC) (2005-2006) bleek dat de prevalentie van overgewicht weinig consistent is met de leeftijd en dat er regionale verschillen optreden. Zo werd er in de Oost-Europese landen voor beide geslachten een daling van overgewicht waargenomen als de leeftijd toeneemt. In West-Europese landen werd deze bevinding daarentegen enkel bij meisjes waargenomen en in de meeste landen van Centraal-Europa werd bij jongens een positieve correlatie tussen overgewicht en leeftijd teruggevonden (Haug et al., 2009).
Geslacht De HBSC toonde aan dat in de meeste landen overgewicht vaker voorkomt bij jongens dan bij meisjes. Deze cross-nationale bevindingen voor geslacht werden voordien nog niet in acht genomen. De opkomende geslachtsverschillen zouden erop kunnen wijzen dat de obesogene omgevingsinvloeden meer schadelijk zijn voor jongens. Een andere mogelijke verklaring hiervoor is dat preventieve initiatieven onvoldoende en/of minder effectief zijn voor jongens dan voor meisjes (Haug et al., 2009). Skidmore & Yarnell (2004) suggereren dat jongens tot de leeftijd van acht jaar zwaarder zijn dan meisjes. Daarentegen slaan meisjes in de puberteit meer vet op, waardoor zij zwaarder worden dan jongens (Skidmore & Yarnell, 2004).
Erfelijke factoren Er werd reeds veel onderzoek uitgevoerd naar de rol van genetica bij overgewicht en obesitas. Tweelingstudies tonen aan dat genetische factoren voor ongeveer 30% de obesitastrend kunnen verklaren (Jacoby, Goldstein, Lopez, Nunez, & Lopez, 2003; Skidmore & Yarnell, 2004). Een Finse tweelingstudie met betrekking tot obesitas, suggereert dat de BMI op volwassen leeftijd in hoge mate erfelijk bepaald is, maar de omgeving speelt de belangrijkste rol in de eventuele ontwikkeling van obesitas en 21
verbonden comorbiditeiten. Zo kan bijvoorbeeld een hoger niveau van lichamelijke activiteit in de adolescentie de ontwikkeling van obesitas op volwassen leeftijd voorkomen. Een actieve leefstijl kan de genetische aanleg voor gewichtstoename tegengaan (Naukkarinen, 2011).
Eveneens werd aangetoond dat kinderen met zwaarlijvige ouders een verhoogd risico lopen op het ontstaan van overgewicht. Wanneer beide ouders aan obesitas lijden, is de kans op het ontstaan van obesitas bij hun kinderen ongeveer 80%. Kinderen die ouders hebben met een normaal gewicht, hebben slechts 20% kans op het krijgen van obesitas. Deze genetische invloed is sterk aanwezig bij baby’s en heel jonge kinderen (Birch & Davison, 2001). Wanneer kinderen ouder worden, neemt het belang van de familie en sociale omgeving toe (Dubois et al., 2012).
Metabole factoren Studies over de metabole controle van de eetlust tonen aan dat de voedingsinname gecontroleerd wordt door verschillende mechanismen, waaronder gastro-intestinale en neuro-endocrine factoren. Ontregeling van de eetlust kan veroorzaakt worden door defecten in elk deel van deze complexe mechanismen. Sommige bevindingen suggereren dat de meeste monogene obesitassyndromen gekenmerkt worden door metabole defecten in het eetlustcontrolesysteem in plaats van in het energieverbruik. Er is echter meer onderzoek nodig om deze bevindingen te bevestigen (Thomas & Bishop, 2007).
1.1.2.2.
Individuele leefstijlfactoren
Er wordt gesuggereerd dat de rol van de leefstijl belangrijker is dan de rol van genetische factoren op de ontwikkeling van overgewicht en obesitas (Hill, Wyatt, Reed, & Peters, 2003). De individuele leefstijlfactoren die leiden tot obesitas zijn o.a. voeding, fysieke activiteit en gedragsfactoren.
22
Dieet De voedingsinname is een belangrijke factor voor de volksgezondheid. Er zijn namelijk veel voedingsgerelateerde factoren die onder andere het risico op overgewicht en obesitas beïnvloeden. Aanbevelingen met betrekking tot gezonde voeding zijn onder meer gefocust op het reduceren van het verzadigd vet en de energie-inname. De inname van fruit, groenten en vezelinname wordt daarentegen aangemoedigd (Brug et al., 2008). Deze aanbevelingen richten zich op het individueel niveau en individuen kunnen zichzelf en hun kinderen beschermen tegen een gewichtstoename door deze richtlijnen op te volgen. Eveneens dienen kinderen aangemoedigd en ondersteund te worden in het maken van gezonde voedingskeuzen, zowel in de thuisomgeving als op school. Niettemin zijn de meest belangrijke voedingsgerelateerde risicofactoren voor obesitas portiegrootte en de energiedensiteit (Thomas & Bishop, 2007).
Niet enkel het individueel gedrag is van belang bij voedingsgerelateerde factoren, maar ook de omgeving speelt hierbij een belangrijke rol, zoals op het gebied van marketing van energiedense voedingsmiddelen en fast food verkooppunten.
Tal van gecontroleerde experimentele studies hebben aangetoond dat een stijging van de consumptie van energiedense voedingsmiddelen een stijging van de energie-inname tot gevolg heeft. Dit mechanisme wordt beschreven als ‘passieve overconsumptie’. Dit duidt op het feit dat energiedense voedingspatronen meer energie per gewichtseenheid bevatten en op die manier, indien de portiegrootte ongewijzigd is, de hoeveelheid ingenomen energie groter zal zijn (Drewnowski, 2004). Voedingsmiddelen in dergelijke diëten bevatten meestal te veel vet en/of toegevoegde suikers. Energierijke voedingsmiddelen stimuleren het verzadigingssysteem niet voldoende in verhouding met de energie-inhoud die ze leveren, waardoor de kans op overconsumptie groter wordt. Deze ‘energiedensiteittheorie’ geeft een verklaring voor het slagen van vetarme diëten (lage energiedensiteit) in de behandeling bij overgewicht en obesitas, althans op korte termijn. Op lange termijn moeten er vaak extra strategieën gebruikt worden om gewichtsverlies te bereiken (Bray & Popkin, 1998; Thomas & Bishop, 2007). Dit wordt verder
besproken
bij
sectie
‘1.3
Behandelingsmethoden’.
Deze
‘energiedensiteitstheorie’ is enkel toepasbaar voor vaste voedingsmiddelen. Dranken 23
hebben een verschillende impact op het ‘eetlustcontrolesysteem’ en vloeibare calorieën hebben een lager verzadigingsgevoel. Energierijke dranken, zoals suikerrijke frisdranken en alcoholische dranken zijn bijgevolg mogelijks een specifieke risicofactor voor de ontwikkeling van obesitas, omwille van hun laag verzadigende eigenschappen (Jebb, 2005).
De portiegrootte heeft eveneens een belangrijk effect op de spontane energie-inname (Moreno et al., 2008; Rolls, 2003). Tal van studies hebben aangetoond dat mensen geneigd zijn om meer te consumeren wanneer grotere porties aangeboden worden. Desondanks is het verzadigingsgevoel ongewijzigd en mensen slagen er niet in deze overconsumptie te compenseren met de volgende eetgelegenheid. Op deze manier kan een teveel aan energie stapsgewijs accumuleren. Het aantal maaltijden en/of snacks die genomen worden, zijn eveneens vaak betrokken bij gewichtstoename. Uit studies is echter gebleken dat er weinig tot geen evidentie is voor een relatie tussen de maaltijdfrequentie en het ontstaan van obesitas. Het soort voedsel dat geconsumeerd wordt als snack is daarentegen meer van belang voor de risicobepaling voor een gewichtstoename (Moreno et al., 2008; Thomas & Bishop, 2007).
Bevindingen van de HBCS tonen aan dat er een sterk negatief verband is tussen het al dan niet consumeren van een ontbijt en overgewicht. Het ontbijt overslaan is namelijk geassocieerd met een verhoogde kans op overgewicht. De resultaten van de HBCS toonden aan dat meisjes minder vaak ontbijten dan jongens. Het is van belang op te merken dat dit in tegenstrijd is met het feit dat jongens vaker aan overgewicht lijden dan meisjes (zie sectie ‘1.1.2.1 Leeftijd, geslacht en erfelijke factoren’) (Haug et al., 2009).
Hoewel de voedingsinname een belangrijke determinant is in de ontwikkeling van overgewicht en obesitas, kan onderzoek hiernaar beïnvloed worden door problemen zoals onderrapportering van de voedingsinname en een verminderde voedingsinname gedurende registratieperioden van de voedingsgewoonten (Duvigneaud et al., 2007).
24
Fysieke activiteit Verschillende studies hebben aangetoond dat matige tot zware fysieke activiteit negatief geassocieerd is met overgewicht. De relatie van matige tot zware fysieke activiteit met gewicht kan verschillen naargelang geslacht, cultuur en andere factoren (Haug et al., 2009).
In de huidige maatschappij is sedentariteit echter sterk aanwezig. In vergelijking met vorige generaties hebben meer mensen een sedentair beroep en wordt veel tijd gespendeerd in files. De vrije tijd wordt minder fysiek actief ingevuld, er wordt vaker televisie gekeken en meer tijd achter de computer doorgebracht, terwijl er vroeger meer tijd aan wandelen en fietsen besteed werd (Skidmore & Yarnell, 2004). Een Amerikaanse studie toonde eveneens aan dat kinderen en adolescenten minder actief zijn geworden doorheen de jaren. Er werd waargenomen dat in 1980 ongeveer 67% van de kinderen tussen de 5 en 10 jaar te voet naar school kwam, slechts 20% werd met de auto gebracht en minder dan 10% nam de bus. In 2000 wandelde daarentegen nog slechts 55% van de kinderen naar school, kwam 35% met de auto en 10% met de bus. Eveneens is de tijdsperiode dat er televisie wordt gekeken in verband gebracht met het ontstaan van obesitas. Uit cijfers van de VS blijkt dat één derde van de adolescenten meer dan vijf uur per dag televisie kijkt. Er werd ook gevonden dat kinderen die minder dan één uur per dag televisie kijken minder kans hebben op het ontwikkelen van obesitas. Een bijkomende factor is dat reclame over voeding het vaakst werd uitgezonden tijdens de uren dat de meeste kinderen televisie kijken. In Nieuw-Zeeland bleek bij kinderen en adolescenten (tot de leeftijd van 26 jaar) dat het kijken naar televisie in de kindertijd en tijdens de adolescentie geassocieerd is met een hogere BMI, een lagere cardiorespiratoire fitheid en een verhoogd serumcholesterol (Skidmore & Yarnell, 2004).
Gewoontegedrag Het valt niet te onderkennen dat voeding en fysieke activiteit zeer belangrijke gedragsfactoren zijn. Verschillende studies hebben zich bovendien gericht op onderzoek naar de rol van gewoonte in de motivationele controle van de voedingsinname en fysieke activiteit. Gewoonten worden beschouwd als min of meer automatische 25
gedragsreacties aan omgevingsfactoren. Wanneer de kracht voor een bepaalde gewoonte – bijvoorbeeld voor een bepaalde eetgewoonte of fysieke activiteit – toeneemt, wordt dit gedrag minder geleid door bewuste intenties. Voor bijvoorbeeld ‘fruitconsumptie’ is er evidentie dat bij individuen met een lage tot gemiddelde gewoonte om fruit te eten, de fruitconsumptie sterk voorspeld kan worden door de intentie. Voor individuen die daarentegen de gewoonte hebben om dagelijks fruit te consumeren, werd bewezen dat deze intentie geen invloed op de fruitconsumptie uitoefent (Brug et al., 2008).
Slaapgewoonten Voor de Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence (HELENA) studie werd tussen 2006 en 2008 een grootschalig onderzoek verricht bij adolescenten van 12 tot 18 jaar in tien Europese landen. In dit onderzoek werd gekeken naar de invloed van de slaapduur op fysieke activiteit, sedentariteit en voedingsgewoontes. Er kwam naar voor dat jongeren die minder dan acht uur per dag slapen, hogere waarden hadden voor BMI, lichaamsvet, buik- en heupomtrek en vetmassa. Dit was vooral bij meisjes merkbaar. Daarenboven waren deze jongeren ook meer sedentair en keken meer uren TV ten opzichte van jongeren die meer dan acht uren op een dag sliepen. Ook voor de voedingsgewoontes werden verschillen opgemerkt tussen diegene met korte slaapduur en langere slaapduur. Een adequate inname van fruit, groenten en vis kwam minder voor bij diegene die minder dan acht uren slapen (Garaulet et al., 2011).
Er is bovendien evidentie dat er een verband is tussen een chronisch beperkte slaapduur en obesitas (Patel, 2009). Bell et al. (2010) toonden vervolgens aan dat onvoldoende slaap bij zuigelingen en peuters een blijvende risicofactor inhoudt voor het ontstaan van obesitas op latere leeftijd (Bell & Zimmerman, 2010).
1.1.2.3.
Sociale en gemeenschapsnetwerken
Familie Shi et al. (2005) vonden in hun studie dat de eetomgeving een belangrijke determinant is voor de ontwikkeling van gezonde voedingsgewoonten. Er werd aangetoond dat maaltijden nemen in gezelschap van de familie een positieve invloed heeft op het 26
ontstaan van gezonde voedingsgewoonten. Vooral de ouders hebben een belangrijke invloed in het maken van voedingsgerelateerde beslissingen en in het bereiden van de maaltijden (Shi, Lien, Kumar, & Holmboe-Ottesen, 2005).
Socio-culturele factoren Nederlandse studies suggereren dat de invloed van socio-culturele factoren (zoals aanmoediging door ouders en modelling) op het voedingsgedrag sterker zijn dan de invloed uitgeoefend door fysieke factoren. Ouders hebben namelijk een grote invloed op het eetgedrag van kinderen. Er zijn verschillende manieren waarop ouders hun kinderen met voeding kunnen leren omgaan. Het stimuleren van kinderen om te eten indien ze reeds verzadigd zijn en het gebruiken van voedsel als beloning, leiden tot een verhoogd risico op de ontwikkeling van overgewicht in de adolescentie. Daarentegen werd bewezen dat adolescenten, van wie de ouders een meer restrictieve opvoedingsstijl hanteren, minder frisdrank consumeren. Kinderen die vaak onder ouderlijk toezicht zijn en warmte en betrokkenheid van hun ouders ervaren, consumeren meer fruit in vergelijking met kinderen die meer toegeeflijke ouders hebben en meer nalatig worden opgevoed (Brug et al., 2008).
1.1.2.4.
Leef- en werkomstandigheden
Als gevolg van de toename van het sedentair gedrag en een daling van de fysieke activiteit op het werk, op school en/of in de vrije tijd, is de energiebehoefte lager dan in de vorige generaties (Skidmore & Yarnell, 2004).
Scholen spelen een cruciale rol in het voorzien van lichamelijke activiteit voor kinderen en adolescenten. Ondanks het wetenschappelijk bewijs dat fysieke activiteit bij kinderen en jongeren de kans op de ontwikkeling van overgewicht en obesitas verkleint, is het omwille van bezuinigingen echter niet altijd mogelijk om fysieke activiteit in scholen te voorzien (Skidmore & Yarnell, 2004). Kinderen worden daarnaast vaak opgevoed in klassen waarin gestreefd wordt naar maximale intellectuele ontwikkeling en waarbij de aandacht voor de lichamelijke opvoeding op de achtergrond geschoven wordt. Ook op
27
speelplaatsen wordt vaak onvoldoende plaats voorzien om fysieke activiteiten te promoten (Peters, Wyatt, Donahoo, & Hill, 2002).
Daarnaast heeft de school ook een belangrijke invloed op vlak van voeding. Zelden is een breed assortiment aan gezonde maaltijden beschikbaar in scholen. Ook verkoopautomaten (snoep en frisdrank) kunnen overgewicht en obesitas bij jongeren bevorderen (Kubik, Lytle, Hannan, Perry, & Story, 2003).
1.1.2.5.
Algemene socio-economische, culturele en omgevingscondities
De afgelopen 30 jaar is er evidentie dat de omgeving een cruciale rol speelt in de ontwikkeling en het behoud van overgewicht. Bovendien is er bewijs dat omgevingsfactoren en genetische factoren onderling afhankelijk zijn. Individuen met een genetische aanleg voor overgewicht, bevorderen de ontwikkeling van overgewicht omdat zij de neiging hebben om, voor zichzelf en voor hun kinderen, omgevingen te selecteren die een hoge vetinname en een lage activiteitsgraad in de hand werken (Birch & Davison, 2001).
Socio-economische factoren Studies hebben aangetoond dat mensen met een hoge socio-economische status (SES) een hogere inname van energie, vet en de meeste vitaminen en mineralen hebben dan mensen met een lagere SES. Personen uit de armste groepen van de bevolking consumeren meer snacks met een lagere nutriëntendensiteit (Drewnowski, 2004). Eveneens toonde een studie bij Chinese jongeren (12-14 jarigen) aan dat stedelijke gebieden en SES positief gerelateerd zijn met de frequentie van het innemen van energiedense voedingsmiddelen (Shi et al., 2005).
Een aantal studies hebben aangetoond dat er minder gezonde voedingsmiddelen beschikbaar zijn in winkels in achterstandswijken in vergelijking met wijken met een hogere SES. Er zijn echter ook een aantal studies die geen of weinig verschillen vonden tussen de verschillende buurten in de beschikbaarheid van gezonde voedingsmiddelen. Er is dus weinig consistentie over deze relatie (Brug et al., 2008). 28
Omgevingsfactoren De voedingsindustrie produceert tal van calorierijke voedingsmiddelen, die zowel door kinderen
als
door
volwassenen
als
snack
geconsumeerd
worden.
Deze
voedingsmiddelen leveren veel calorieën en vullen een groot deel van de dagelijkse energiebehoefte in (Skidmore & Yarnell, 2004). In de meeste landen met een gevestigde markteconomie zijn eveneens smakelijke, energierijke voedingsmiddelen met een hoog vet-, suiker- en zoutgehalte overal en altijd beschikbaar, terwijl verse groenten, fruit en andere vezelrijke producten minder gemakkelijk te verkrijgen zijn (Brug et al., 2008). Deze factor, gecombineerd met de neiging om te eten wanneer er voedingsmiddelen aanwezig zijn en meer te eten wanneer er meer voedsel aangeboden wordt, kan tot voedingsgewoonten leiden die het risico op het ontstaan van overgewicht, obesitas en andere aandoeningen vergroten (Brug et al., 2008).
Om voedingsgerelateerde factoren in de omgeving aan te pakken, zijn er naast gezondheidseducatie, ook maatregelen nodig om veranderingen met betrekking tot gezonde voeding in de omgeving te promoten (Brug et al., 2008). De overheid heeft reeds een aantal maatregelen genomen om schoolgaande kinderen te beschermen tegen overgewicht en obesitas. Eén van deze maatregelen is bijvoorbeeld een minimum van twee uur per week lichamelijke opvoeding op school. Eveneens zijn er maatregelen getroffen om groenten en fruit op school te promoten (Skidmore & Yarnell, 2004). In de Verenigde Staten van Amerika wordt de rol van de fysieke omgeving (de beschikbaarheid en toegankelijkheid van voedingsmiddelen die aanzetten tot overeten en de veronderstelde slechtere toegang tot gezonde voeding) ondersteund. Er wordt een toename van de fruit- en groenteconsumptie waargenomen, wanneer het aantal supermarkten met een grote variëteit aan gezonde voeding toeneemt. Dit gaat eveneens gepaard met een lagere prevalentie van overgewicht en obesitas (Brug et al., 2008; Morland, Wing, & Diez, 2002). Uit de ‘Brisbane Food Study’, uitgevoerd in Australië, werd er echter geen relatie teruggevonden tussen de beschikbaarheid van gezonde voeding en het aankoopgedrag. Door deze tegenstrijdige bevindingen wordt er gesuggereerd dat andere factoren (zoals socio-culturele determinanten) belangrijker zijn in het bepalen van de voedingsgewoonten van individuen (Brug et al., 2008).
29
Ondanks het feit dat er duidelijke bewijzen zijn van de impact van de omgeving op obesitasgerelateerde leefstijlfactoren, is evidentie voor effectieve strategieën tegen deze obesogene omgeving erg schaars. Interventies die gericht zijn op het veranderen van omgevingsfactoren om de prevalentie van obesitas te doen dalen, kunnen bijvoorbeeld volgende acties zijn: subsidies voor gezonde voeding en fysieke activiteit, belastingen op ongezonde voeding, extra sportvoorzieningen en veilige wandel-, fiets- en speelomgevingen voorzien (Huybrechts et al., 2010).
1.1.3. Gevolgen
1.1.3.1.
Fysieke gevolgen
Een hoge BMI-voor-leeftijd of een overmatige hoeveelheid lichaamsvet in de kindertijd en de adolescentie veroorzaken gezondheidsrisico’s, zowel op korte als op lange termijn (Baker, Olsen, & Sorensen, 2007; Dietz, 1998).
Obesitas bij kinderen en jongeren veroorzaakt op relatief korte tijd fysieke problemen zoals astma en slaapapneu. Slaapapneu wijst op perioden van ademstilstand tijdens de slaap. Ook hypertensie, abnormale glucose-intolerantie en diabetes mellitus type II kunnen gevolgen zijn van obesitas bij kinderen en jongeren. Deze laatstgenoemde aandoening werd vroeger enkel gezien als een ziekte bij volwassenen, maar door de toenemende prevalentie in obesitas bij kinderen en jongeren, kan ook diabetes mellitus type II ontstaan in de kindertijd en adolescentie. Kinderen en jongeren met overgewicht of obesitas hebben daarnaast een hogere kans op een abnormaal vetprofiel, voornamelijk bij toegenomen lichaamsvetpercentages of taille-omtrek. Met een slecht vetprofiel of stoornis in het vetmetabolisme wordt onder meer bedoeld dat de concentratie aan triglyceriden hoog is en het aandeel aan ‘goede’ cholesterol (HDL of High Density Lipoprotein cholesterol) laag. De hoeveelheid ‘slechte’ cholesterol (LDL of Low Density Lipoprotein cholesterol) is meestal normaal, maar de kwaliteit is minder goed. Zo zijn de LDL-cholesterolpartikels kleiner en atherogeen en hebben ze bovendien een
grotere dichtheid. Deze combinatie van stoornissen in de 30
vetstofwisseling wordt ook dyslipidemie genoemd (Baker et al., 2007). Ook hypertensie is een gevolg van obesitas. Obese kinderen en jongeren hebben tot drie maal meer kans op het ontstaan van een te hoge bloeddruk (Maagio et al., 2008). Daarnaast zijn galstenen,
encopresis
(onwillekeurig
stoelgangverlies),
steato-hepatitis,
gastro-
oesophagale reflux en orthopedische aandoeningen tevens potentiële gevolgen (Au, 2011; Bell et al., 2007; Bridger, 2009; Thomas & Bishop, 2007; Withrow & Alter, 2011).
In de kindertijd en adolescentie kunnen hart- en vaatziekten reeds geïdentificeerd worden. Bovenstaande gevolgen zoals hypertensie, dyslipidemie, abnormale glucoseintolerantie en vasculaire afwijkingen zijn namelijk risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen. Naast de hierboven opgesomde gevolgen voor obese kinderen en jongeren, is ook het fysiek
voorkomen
zeer
belangrijk.
Vaak
treden
pseudogynaecomastie
en
pseudohypogenitalisme op bij obese jongens. Pseudohypogenitalisme wijst op een schijnbaar
onvoldoende
ontwikkeling
van
de
geslachtsklieren,
terwijl
pseudogynaecomastie betekent dat ‘borsten’ ontstaan bij jongens door vetafzetting in die regio. Hirsutisme of abnormale beharing kan daarnaast bij meisjes ontstaan, net als toegenomen acné (Wabitsch, 2000). In een studie van van der Baan-Slootweg et al. (2011)
werd
vastgesteld
dat
bij
16,7%
van
de
morbide
obese
jongens
pseudohypogenitalisme optreedt. Ook meisjes kunnen met problemen kampen op vlak van fysiek voorkomen. Zo kwam in deze studie naar voor dat 3,7% van de morbide obese meisjes met hirsutisme te kampen had. Bij 4% van de meisjes met morbide obesitas komen menstruatieproblemen voor (van der Baan-Slootweg, Nollet, Weller, Benninga, & van Aalderen, 2011; Wabitsch, 2000). Het komt vaak voor dat deze kenmerken van het fysiek voorkomen van obese kinderen en jongeren samengaan met psychologische en sociale problemen. Dit wordt verder uitgewerkt in sectie ‘1.1.3.2 ‘psychosociale gevolgen’.
De gevolgen zijn echter niet enkel op jonge leeftijd (korte termijn) merkbaar. Men vreest namelijk voor de persistentie van obesitas als (jong)volwassene. Als obesitas bij kinderen en jongeren optreedt, dan is de kans om als volwassene obesitas te hebben 31
maar liefst 80%. Daarnaast verhoogt de kans op het ontwikkelen van cardiovasculaire ziekten en de eerste tekenen van atherosclerosis (Baker et al., 2007; Bell et al., 2007). Ook andere chronische ziekten zoals diabetes mellitus type II en kanker kunnen gevolgen zijn op lange termijn. Er is bovendien een positief verband tussen obesitas bij kinderen en jongeren en het metabool syndroom op volwassen leeftijd. Het metabool syndroom is een combinatie van slechte bloedlipidenwaarden, diabetes mellitus, overgewicht en verhoogde bloeddruk (Au, 2011; Lloyd, Langley-Evans, & McMullen, 2011).
1.1.3.2.
Psychosociale gevolgen
Obesitas in de kinder- en jeugdjaren gaat echter niet alleen gepaard met fysieke problemen. Ook enkele psychologische problemen steken de kop op. Obese kinderen en jongeren worden het doelwit van discriminatie. Dit zorgt ervoor dat zij reeds op jonge leeftijd bezorgdheid vertonen over hun gewicht wat kan leiden tot sociale isolatie. Deze discriminatie heeft ook gevolgen voor de psychologische ontwikkeling en de ontwikkeling van het gedrag van de jongere. Obese kinderen en adolescenten hebben een ander gevoel van eigenwaarde, als gevolg van hun fysiek voorkomen, wat leidt tot veranderingen in hun gedrag (Clarke, O'Malley, Schulenberg, & Johnston, 2010; Dietz, 1998; Wabitsch, 2000). Cruciaal voor jongeren in de pubertijd is de sociale ontwikkeling. Deze wordt echter verhinderd door onder andere pesten, uitsluiting, een laag zelfbeeld en depressie (Puhl & Heuer, 2009; Swallen, Reither, Haas, & Meier, 2005).
Obese kinderen en jongeren, maar ook obese volwassenen worden gestigmatiseerd. Ze krijgen te maken met tal van vooroordelen en worden gediscrimineerd. In de VS is bijvoorbeeld in de afgelopen tien jaar discriminatie op basis van het gewicht toegenomen met maar liefst 66%, wat vergelijkbaar is met racisme. Vooroordelen vertalen
zich
vervolgens
in
ongelijkheid
op
de
arbeidsmarkt,
in
gezondheidszorginstellingen en onderwijsinstellingen als gevolg van wijdverspreide negatieve stereotypen. Deze stereotypen stellen dat obese personen lui, ongemotiveerd, weinig competent, niet meegaand en slordig zijn met bovendien een gebrek aan 32
zelfdiscipline. Deze heersende stereotypen zorgen ervoor dat personen met overgewicht of obesitas kwetsbaar zijn voor sociaal onrecht, voor ongelijke behandeling en voor een verminderde levenskwaliteit als gevolg van aanzienlijke nadelen en stigma. Obesitas bij volwassenen zou ook resulteren in het krijgen van een lager loon. Psychologische problemen spelen zich daarnaast ook af in de relatie met anderen (Clarke et al., 2010; Puhl & Heuer, 2009). Vrouwen die in de adolescentie te kampen hadden met overgewicht of obesitas, blijken lagere sociale prestaties te hebben als jongvolwassenen in vergelijking met vrouwen die op dezelfde leeftijd niet obees waren. Zo zouden deze personen minder jaren van hogere opleiding genieten, minder in het huwelijk treden en vaker in armoede verkeren. Ook zou hardnekkige obesitas in verband gebracht worden met het niet succesvol zijn in het werkleven, maar ook het niet hebben van een huidige partner (Clarke et al., 2010).
Het is daarom belangrijk om obesitas bij kinderen, jongeren en volwassenen te benaderen met in het achterhoofd deze sociale stigma, die toch wel ernstige gevolgen kan hebben voor de emotionele en fysieke gezondheid van het individu (Puhl & Latner, 2007).
1.1.3.3.
Economische gevolgen
De economie draagt eveneens gevolgen van de dreigende obesitasepidemie. Uit een systematische review van 32 studies, gepubliceerd van 1990 tot en met 2009, blijkt dat de kosten van obesitas geschat worden tussen 0,7% en 2,8% van de totale gezondheidsuitgaven van een land. Deze percentages gelden uitsluitend voor volwassenen met obesitas. De medische kosten zijn daarnaast ongeveer 30% hoger voor obese individuen dan voor personen met een normaal gewicht (Withrow & Alter, 2011). Deze medische kosten van obesitas weerspiegelen de kosten van de gezondheidszorg voor obesitas-gerelateerde aandoeningen. Dit omvat ook de kosten voor overmatig gebruik van ambulante zorg, hospitalisatie, geneesmiddelen, radiologische of laboratoriumtests en langdurige zorg. Obese personen zouden tot 80% meer gebruik maken van voorgeschreven medicatie. Ze bezoeken de (huis)arts bovendien 27% meer dan personen met een normaal gewicht, en hebben voor 46% meer intramurale kosten. 33
Hiermee worden de kosten bedoeld die optreden zodra een persoon langer dan 24 uur in een zorginstelling zoals ziekenhuizen of psychiatrische instellingen verblijft (Wang, McPherson, Marsh, Gortmaker, & Brown, 2011).
1.1.4. Epidemiologie
1.1.4.1.
Wereld
De prevalentie van overgewicht en obesitas kent wereldwijd een enorme toename en wordt beschouwd als een groot probleem voor de volksgezondheid. De laatste 30 jaar, is het aantal personen met overgewicht of obesitas meer dan verdubbeld. In 2008 leden ongeveer 1,5 miljard volwassenen, van 20 jaar en ouder, aan overgewicht. Hiervan zijn ongeveer 300 miljoen vrouwen en meer dan 200 miljoen mannen obees (Gellner & Domschke, 2008; International Obesity Taskforce, 2010).
Het bepalen van de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen en jongeren is moeilijk. Dit komt doordat er verschillende methoden bestaan om het gewicht na te gaan. Op wereldvlak lijden ongeveer 160 miljoen schoolgaande kinderen aan overgewicht. Daarnaast kampen 40 tot 50 miljoen kinderen met obesitas. In 2010 werd bij 43 miljoen kinderen jonger dan vijf jaar overgewicht geconstateerd (International Obesity Taskforce, 2010).
Op wereldvlak bedraagt de mortaliteit aan overgewicht of obesitas 2,6 miljoen mensen per jaar (WHO, 2010).
1.1.4.2.
Europa
In Europa heeft circa 60% (260 miljoen) van de volwassenen te kampen met overgewicht of obesitas. 16% uit deze populatie lijdt aan obesitas (Gellner & Domschke, 2008; International Obesity Taskforce, 2010). Er is een noord-zuid gradiënt vastgesteld: in Zuid-Europa heerst een hogere prevalentie dan in Noord-Europa (Gellner 34
& Domschke, 2008). The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) toont aan dat ongeveer één derde (35,7%) van de volwassenen in de Verenigde Staten (VS) van Amerika obees is. Dit is het dubbele van de prevalentie in Europa (Ogden, Carroll, Kit, & Flegal, 2012).
Twintig procent van alle Europese kinderen heeft overgewicht of obesitas, wat overeenkomt met ongeveer 12 miljoen kinderen. Recente studies tonen eveneens een noord-zuid gradiënt aan voor overgewicht bij schoolgaande kinderen (International Obesity Taskforce, 2010). In het zuidwesten van Europa (Spanje, Portugal, Griekenland, Italië en Malta) is overgewicht meer prevalent (Leitao et al., 2011). Haug et al. (2009) vonden bijvoorbeeld dat in Italië 18,3% van de kinderen aan obesitas lijdt, terwijl dit slechts 11,7% is in Noord-Europa .
1.1.4.3.
België
Volwassenen Uit de Gezondheidsenquête van 2008 is gebleken dat 47% van de volwassenen een BMI boven de 25 kg/m² heeft. Hiervan kampt 33% met overgewicht en 14% is obees. Er werd een significant verschil tussen mannen en vrouwen gevonden. Mannen (54%) hebben vaker overgewicht of obesitas dan vrouwen (13%). Deze resultaten blijven significant, na correctie voor de leeftijd. Wanneer er enkel met obesitas rekening gehouden wordt, is het verschil tussen mannen (13%) en vrouwen (14%) niet significant na correctie voor de leeftijd. De prevalentie van overgewicht en obesitas stijgt met de leeftijd tot de leeftijdsgroep ’55 tot 64 jaar’. Dit gezondheidsprobleem kan ook gerelateerd worden aan het opleidingsniveau. Hoe lager het opleidingsniveau, hoe hoger de prevalentie. Zo heeft 58% van de personen zonder diploma of met enkel een diploma van het lager onderwijs, een BMI hoger dan 25 en bijna 20% is obees. Deze percentages zijn gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht (Drieskens, 2008).
Kinderen en jongeren De Gezondheidsenquête (2008) toont aan dat in België 18% van de kinderen en jongeren tussen de 2 en 17 jaar te zwaar zijn. Bij jongens (20%) is dit percentage iets 35
hoger dan bij meisjes (17%). Dit verschil is echter niet significant. Obesitas komt voor bij 5% van de kinderen en adolescenten, eveneens werd hier geen significant verschil teruggevonden. De enquête geeft aan dat de prevalentie van overgewicht het hoogst is voor
5-
tot
9-jarigen
(22%).
Rekening
houdend
met
socio-economische
achtergrondkenmerken, kan afgeleid worden dat jongeren die behoren tot gezinnen waarin het opleidingsniveau eerder laag is, meer risico lopen op overgewicht. In de gezondheidsenquête (2008) werd het hoogste opleidingsniveau van het gezin van de jongere in rekening gebracht. Bij de categorie ‘lager secundair onderwijs1’ is de prevalentie van overgewicht 32% en 13% lijdt aan obesitas. In gezinnen uit de categorie ‘hoger onderwijs2’ is dit respectievelijk 14% en 3% (Drieskens, 2008).
Het Brussels Gewest (27%) telt het hoogste percentage kinderen en jongeren met een te hoog gewicht in vergelijking met Vlaanderen (17%) en Wallonië (18%). Wanneer dit resultaat gecorrigeerd wordt voor leeftijd en geslacht wordt het significante verschil enkel tussen Brussel en het Vlaams Gewest behouden (Drieskens, 2008).
1.2. AANBEVELINGEN VOOR LEEFSTIJL BIJ JONGEREN
De voedingsaanbevelingen kunnen zowel op het niveau van voedingsmiddelen als van voedingsstoffen
uitgedrukt
worden.
Deze
aanbevelingen
zijn
leeftijd-
en
geslachtsgebonden.
1.2.1. Beweging
Voor adolescenten jonger dan 18 jaar is de norm voor fysieke activiteit 60 minuten bewegen per dag. Er wordt gesproken van beweging als de ademhaling sneller en dieper gaat en als er een verhoogde hartslag is. Naast sportactiviteiten, zoals voetbal, lopen en
1
Categorie ‘lager secundair onderwijs’ omvat de eerste drie jaren van het secundair onderwijs.
2
Categorie ‘hoger onderwijs’: het hebben van een diploma van onderwijs aan hogeschool of universiteit.
36
dansen, behoren dus ook dagelijkse activiteiten onder de noemer ‘beweging’. Dit zijn onder meer het nemen van de trap en het wandelen of fietsen naar school.
Zoals reeds aangehaald bij de oorzaken van obesitas, is sedentair gedrag een belangrijke, individuele predictor van het ontstaan en behoud van obesitas. Fysieke activiteit is dus een belangrijk aspect tijdens de behandeling, wat verder uitgelegd wordt in sectie ‘1.3 Behandelingsmethoden’. Er zijn daarnaast nog gezondheidsvoordelen verbonden aan regelmatig bewegen, zoals bijvoorbeeld het risico verminderen op het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen, hypertensie en diabetes mellitus type II (Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie, 2008).
1.2.2. Voeding 1.2.2.1.
Voedingsmiddelen
In een gezonde voeding zijn er volgens de voedingsdriehoek drie basisprincipes, namelijk evenwicht, variatie en matigheid. Het is belangrijk om de verhoudingen tussen de verschillende groepen van de voedingsdriehoek te respecteren, alsook voldoende te variëren tussen en binnen de voedingsgroepen. Bovendien is het van belang de aanbevolen hoeveelheden te respecteren in een gezonde voeding.
Hieronder worden de verschillende groepen van de actieve voedingsdriehoek aangehaald. Deze voedingsdriehoek is ontwikkeld door het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (VIGeZ). De voedingsaanbevelingen voor jongeren van 12 tot 18 jaar worden hieronder uitgebreid beschreven. Voor kinderen van 6 tot 12 jaar liggen de aanbevolen portiegroottes voor groenten en fruit iets lager. Dit geldt eveneens voor melkproducten en vlees, vis, eieren en vervangproducten (Vanhauwaert, 2012).
37
Figuur 2: De Actieve Voedingsdriehoek (Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie, 2012)
Water De aanbeveling voor de vochtinname bedraagt 2,5 liter per dag. Vocht wordt voor het grootste deel uit dranken gehaald, maar ook vaste voedingsmiddelen bevatten een hoeveelheid vocht. Om aan de aanbeveling van 2,5 liter per dag te voldoen, is het aangeraden naast het consumeren van vaste voedingsmiddelen 1,5 liter te drinken (Vanhauwaert, 2012).
Het is aanbevolen om energiearme dranken te consumeren. De voorkeur gaat uit naar water, maar ook dranken zoals thee en koffie worden als goede vochtaanbrengers beschouwd. Eveneens wordt maximum 1/3e liter light-frisdrank per dag aanzien als vochtaanbrenger voor jongeren. Het is zeer belangrijk om aan de vochtbehoefte te voldoen. Dit zorgt namelijk voor een goede vochtbalans, zodat het lichaam optimaal kan functioneren (Vanhauwaert, 2012).
38
Aardappelen en graanproducten Onder graanproducten worden brood, rijst, beschuiten, deegwaren e.a. verstaan. Voor jongeren tussen 12 en 18 jaar geldt de aanbeveling van 7 tot 12 sneden brood per dag. De voorkeur gaat uit naar bruine broodsoorten, aangezien deze meer voedingsvezels, mineralen en vitaminen bevatten dan witte graanproducten. Voor deze leeftijdscategorie geldt een dagelijkse behoefte van 3,5 tot 5 stuks (gekookte) aardappelen. Hierbij is het belangrijk dat de frequentie van gefrituurde gerechten beperkt wordt tot één maal per week. Aardappelen kunnen vervangen worden door alternatieven zoals deegwaren, rijst en couscous. Het is belangrijk op te merken dat aardappelen vitamine C bevatten en deze alternatieve graanproducten niet. Vervolgens is het van belang aardappelen niet alle dagen te vervangen door alternatieven (Vanhauwaert, 2012).
De belangrijkste voedingsstoffen die door aardappelen en graanproducten geleverd worden, zijn meervoudige koolhydraten, plantaardige eiwitten, voedingsvezels, vitaminen en mineralen. Graanproducten, voornamelijk de bruine soorten, en aardappelen zijn goede bronnen van een aantal belangrijke voedingsstoffen voor ons lichaam. De voedingsvezels die door deze bronnen aangebracht worden, hebben verschillende gezondheidsvoordelen. Zo wordt waargenomen dat bij een goede vezelinname het risico op het ontstaan van bepaalde kankers (onder meer colonkanker) daalt en dat voedingsvezels een gunstige invloed hebben op het cholesterolgehalte. Eveneens zorgen vezels in combinatie met vocht voor een verminderde kans op constipatie en verhogen ze het verzadigingsgevoel (Ben et al., 2011). Vitaminen zijn daarnaast ook essentieel voor het lichaam, omwille van het feit dat ze onmisbaar zijn om een groot aantal processen in het lichaam goed te laten verlopen (Vanhauwaert, 2012).
Groenten De dagelijks aanbevolen hoeveelheid voor groenten is minimum 300 gram. Deze groenteconsumptie kan bijvoorbeeld in de vorm van rauwkost bij de maaltijd, als warme groentebereidingen en als tussendoortje. Het is belangrijk dat adolescenten de gewoonte aannemen om dagelijks groenten te consumeren. Verse groenten krijgen de voorkeur, maar ook diepvriesgroenten zonder room- en/of saustoevoegingen zijn een goede keuze. 39
De voornaamste voedingsstoffen die in groenten teruggevonden kunnen worden zijn meervoudige koolhydraten, voedingsvezels, vitaminen en mineralen. Variatie van groenten is zeer belangrijk, aangezien niet alle groenten dezelfde vitaminen en mineralen bevatten (Vanhauwaert, 2012).
De gezondheidsvoordelen van de voedingsstoffen vezels en vitaminen werden reeds uitgelegd in sectie ‘1.2.2.1.2. aardappelen en graanproducten’. Deze gelden ook bij groenten, maar aangezien deze voedingsgroep niet dezelfde vitaminen, mineralen e.a. aanbrengt als de groep van aardappelen en graanproducten, is het belangrijk de aanbeveling van beide groepen te respecteren (Vanhauwaert, 2012).
Fruit De aanbevolen fruitinname bij jongeren tussen de 12 en 18 jaar bedraagt drie stukken fruit (circa 375 gram) per dag. Hierbij is het, net zoals bij de groenteconsumptie, belangrijk dat de gewoonte om dagelijks fruit te consumeren aangenomen wordt. Vers fruit en diepvriesfruit zonder toevoeging van suiker genieten de voorkeur, maar ook fruit uit blik is een goed alternatief (Vanhauwaert, 2012).
De voedingsstoffen geleverd door fruit zijn te vergelijken met de voedingsstoffen die door groenten aangebracht worden. Fruit brengt namelijk ook koolhydraten (maar voornamelijk enkelvoudige koolhydraten), vitaminen, mineralen en voedingsvezels aan. Toch is het belangrijk dat dagelijks zowel groenten als fruit geconsumeerd worden, aangezien deze beide groepen niet dezelfde hoeveelheden en soorten voedingsstoffen bevatten (Vanhauwaert, 2012). Bovendien geldt ook hier dat de verschillende voedingsstoffen verscheidene gezondheidsvoordelen geven. Deze zijn eerder besproken in sectie ‘1.2.2.1.2 aardappelen en graanproducten’.
Melkproducten en calciumverrijkte sojaproducten Er wordt aan jongeren aangeraden om dagelijks drie tot vier (kleine) glazen melk te consumeren. Dit komt overeen met zo’n 450 à 600 ml. Vervolgens omvat de aanbeveling voor kaas of andere afgeleide producten één à twee sneden. Melk en melkproducten zijn zeer belangrijke aanbrengers van eiwitten, calcium en vitaminen 40
van de B-groep (zoals onder meer vitamine B1 of thiamine en vitamine B2 of riboflavine). Er wordt sterk aanbevolen om bij voorkeur te kiezen voor magere of halfvolle melk, karnemelk, magere of halfvolle natuuryoghurt en calciumverrijkte sojaproducten (zonder toegevoegde suikers). Zodra suiker (zuiver of onder de vorm van poeder) toegevoegd wordt, raadt men sterk aan om hier maar af en toe gebruik van te maken en zeker niet altijd. Ook magere vanille- en chocoladepudding, rijstpap en milkshakes kiezen jongeren beter als middenweg. Desserts zoals tiramisu en (room)ijs worden best niet te vaak geconsumeerd. Magere (of light-) kazen genieten ook de voorkeur. Deze bevatten ongeveer 20 à 30% vet (Vanhauwaert, 2012).
De inname van calcium is zéér belangrijk voor kinderen en jongeren om de kans op het krijgen van osteoporose op volwassen leeftijd te verkleinen of de snelheid van de botafbraak te vertragen of uit te stellen (Ondrak & Morgan, 2007).
Vlees, vis, eieren en vervangproducten De aanbeveling van 100 gram vlees(waren), vis(waren), eieren of sojaproducten geldt voor volwassenen, maar ook voor jongeren tussen 12 en 18 jaar. Deze voedingsmiddelengroep brengt voornamelijk eiwitten, vitaminen en mineralen zoals ijzer aan.
De voorkeur gaat uit naar zeer mager tot mager vlees zoals runderbiefstuk, rosbief, paardenvlees, wild, gevogelte(gehakt), kalfslapje of -gebraad en mager varkensvlees zoals varkenshaasje en mignonette. Minder goed is het (half)vet vlees zoals hamburger, braadworst, spek en varkens- en lamsgehakt. Bij vis is het vooral belangrijk om af te wisselen tussen magere vis zoals kabeljauw, tong, zeeduivel en wijting en (half)vette vis zoals heilbot, haring, rivierpaling en zalm. Daarnaast dient bij vleesvervangende producten vooral aandacht besteed te worden aan het vetgehalte. Noten en zaden brengen bijvoorbeeld belangrijke onverzadigde vetten met vetoplosbare vitaminen aan, maar zijn daardoor hoogcalorisch. Voor deze voedingsmiddelen is een inname van 100 gram veel te hoog. Een handvol volstaat. Ook eieren bevatten een hoog vetgehalte. De iets magere vleesvervangers zijn dan onder andere linzen, bruine en witte bonen, seitan, mycoprotëine en kikkererwten, maar ook de bekende vleesvervangers tofu (sojakaas) en 41
tempeh. Om ervoor te zorgen dat in een vegetarische voeding het vlees volwaardig vervangen wordt, is het combineren van meerdere plantaardige eiwitbronnen belangrijk. Zo brengen de combinatie van granen met peulvruchten of tarwe met eieren voldoende eiwitten aan om vlees te vervangen (Vanhauwaert, 2012).
De eiwitten in vlees, vis en eieren zijn van hoog-biologische kwaliteit. In de DASHstudie is aangetoond dat een hogere eiwitinname (zowel plantaardige als dierlijke eiwitten) gepaard zou gaan met een gunstig effect op de bloeddruk. Andere effecten dienen nog uitgebreid onderzocht te worden (Coene, 2011).
Smeer- en bereidingsvetten Smeer- en bereidingsvetten dienen beperkt gebruikt te worden. Vijf gram smeervet per snede brood en één eetlepel bereidingsvet per warme maaltijd volstaat. Deze voedingsmiddelen zijn zeer calorierijk door het hoge vetpercentage, maar brengen daarentegen wel zeer belangrijke essentiële vetzuren (linolzuur en alfa-linoleenzuur) en vetoplosbare vitaminen (vitamine A, D & E) aan. Deze vetten zijn van vitaal belang voor het optimaal functioneren van de cellen, weefsels en organen in het lichaam. Soms worden plantensterolen aan smeer –of bereidingsvetten toegevoegd omwille van het cholesterolverlagend
effect.
Jongeren
zullen
echter
niet
vaak
met
een
hypercholesterolemie worden geconfronteerd, waardoor dit effect minder belangrijk is voor deze doelgroep (Vanhauwaert, 2012). Om het ‘juiste’ smeervet of bereidingsvet te kiezen, let men best op de vetzuursamenstelling, meer specifiek op het aandeel verzadigde vetzuren. Deze vetzuren zijn de ‘slechte’ en harde vetzuren en dienen beperkt te blijven. De hoeveelheid verzadigde vetten mag niet hoger zijn dan 1/3e van het totaal aantal vet (Nutrition Information Center, 2011).
Restgroep De restgroep bevindt zich helemaal bovenaan de voedingsdriehoek en is met reden losgekoppeld van de andere groepen. Het omvat alle groepen die strikt genomen niet in een gezonde, evenwichtige voeding nodig zijn, maar wel in beperkte mate mogen 42
geconsumeerd worden. In deze Westerse samenleving zijn ze namelijk niet weg te denken.
Deze restgroep bevat voedingsmiddelen die ofwel rijk zijn aan suiker, ofwel rijk aan vet, ofwel rijk aan een gecombineerde vorm van vet en suiker. Zoet broodbeleg zoals confituur en honing, suiker, sorbet en frisdranken zijn enkele voorbeelden van producten die rijk zijn aan suiker. Daarnaast zijn volgende zaken rijk aan vet: chips, sauzen zoals mayonnaise en cocktailsaus, vinaigrettes en (slag)room. Een combinatie van vet en suiker is terug te vinden in onder meer choco(lade), koekjes en gebak, boterkoeken en (room)ijs.
Hiernaast behoort ook alcohol tot de restgroep. Alcohol is terug te vinden in dranken zoals wijn, bier en sterke dranken. Sojaproducten die niet verrijkt zijn met het mineraal calcium, kunnen niet opgenomen worden in de groep ‘melk en melkproducten’, waardoor ze ook tot de restgroep behoren (Vanhauwaert, 2012). Zoals reeds aangehaald werd in sectie ‘1.1.2.2. Individuele leefstijlfactoren’ is de consumptie van producten uit de restgroep een heel belangrijke determinant van het ontstaan van overgewicht en obesitas.
1.2.2.2.
Voedingsstoffen
In de drie onderstaande tabellen wordt een opsomming gemaakt van de aanbevelingen voor macronutriënten en micronutriënten. Deze aanbevelingen zijn opgesteld door de Hoge Gezondheidsraad (2009) en worden regelmatig geüpdatet.
Macronutriënten De energiebalans dient in evenwicht te zijn. Zoals hoger reeds vermeld werd, is dit vaak niet het geval. De verdeling van de macronutriënten is bij jongeren dikwijls niet zoals aanbevolen wordt. De aanbevelingen van de macronutriënten zijn terug te vinden in tabel 2. Over het algemeen wordt een te hoge inname van vet (voornamelijk verzadigd vet) en enkelvoudige suikers gerapporteerd. Daarnaast is de inname van complexe 43
koolhydraten en vezels vaak te laag (De Henauw, 1998; Gharib & Rasheed, 2011; Heyde, 2003).
Tabel 2: Aanbeveling voor macronutriënten (Hoge Gezondheidsraad, 2009)
Voedingsstof
Aanbeveling Jongens
Energie* (kcal)
2200 – 2450 – 2820
Meisjes 1
1950 – 2090 – 21401
0,90 – 0,852
0,89 – 0,822
Totaal vetgehalte (En%)
30 – 35
30 – 35
Verzadigde vetzuren (En%)
8 – 12
8 – 12
Enkelvoudig onverzadigde vetzuren (En%)
> 12%
> 12%
Meervoudig onverzadigde vetzuren (En%)
> 8%
> 8%
Cholesterol (mg)
< 300
< 300
55
55
< 10
< 10
Voedingsvezels (g)
30 – 403
25 – 303
Water (ml/kg/dag)
60 – 454
60 – 454
Eiwitten (g/kg/dag)
Koolhydraten (En%) Suikers (En%)
*
Energiebehoefte voor personen met een gemiddeld gewicht een een lichte tot matige activiteitsbeoefening.
1
De eerst vermelde aanbeveling geldt voor jongeren van 10 tot 12 jaar, de tweede geeft de waarde voor 13- tot
15-jarigen en de laatste waarde geldt voor jongeren tussen 16 en 18 jaar. 2
De eerst vermelde waarde geldt voor jongeren van 12 jaar, de laatst vermelde voor jongeren van 18 jaar.
3
De eerst vermelde waarde geeft de hoeveelheid aan voor jongeren tussen 9 en 13 jaar, de tweede voor jongeren
tussen 14 en 18 jaar. 4
De waterbehoefte neemt af met de leeftijd.
Micronutriënten Talrijke studies hebben aangetoond dat mensen met overgewicht en obesitas, evenals mensen met een normaal gewicht, vaak lage niveaus van verscheidene micronutriënten hebben. Het is van belang op te merken dat de prevalentie van nutriëntentekorten hoger is bij obesen en morbide obesen in vergelijking met mensen met een normaal gewicht (Kaidar-Person, Person, Szomstein, & Rosenthal, 2008a; Kaidar-Person, Person, Szomstein, & Rosenthal, 2008b; Kaidar-Person & Rosenthal, 2009). De oorzaak hiervan kan toegeschreven worden aan een onevenwichtige voedingsinname. Mensen met obesitas consumeren een teveel aan voedingsenergie, maar ze voldoen niet aan de dagelijks aanbevolen behoefte van essentiële micronutriënten. Bovendien kan de 44
absorptie, de distributie, het metabolisme en/of de excretie van deze nutriënten bij mensen met overgewicht en obesitas gewijzigd zijn. Eveneens kan de biologische beschikbaarheid van verschillende micronutriënten gereduceerd zijn (Kaidar-Person et al., 2008a; Kaidar-Person et al., 2008b). In tabel 3 en 4 worden de aanbevelingen voor respectievelijk ‘mineralen en sporenelementen’ en ‘vitaminen’ weergegeven.
Tabel 3: Aanbeveling voor mineralen en sporenelementen (Hoge Gezondheidsraad, 2009)
Voedingsstof
Aanbeveling Jongens
Calcium (mg) Fosfor (mg) Magnesium (mg)
Meisjes
1200
1200
900 – 800
1
900 – 800 1
410
370
Natrium (mg)
450 – 1400 à 500 – 16001
450 – 1400 à 500 – 16001
Chloor (mg)
700 – 2200 à 750 – 24001
700 – 2200 à 750 – 24001
Kalium (mg)
2000 – 3100 à 2500 – 50001
2000 – 3100 à 2500 – 50001
IJzer (mg)
9,7 – 12,5
21,8 – 20,7
Zink (mg)
9 – 112
9
Koper (mg)
1,3 – 1,52
1,1
Selenium (µg)
50 – 70
50 – 602
Jodium (µg)
120 – 2002
120 – 2002
Mangaan (mg)
3,0 – 3,52
2,5 – 3,02
Molybdeen (µg)
34 – 432
34 – 432
Chroom (µg)
25 – 352
21-252
1
2
De eerst vermelde aanbeveling geldt voor jongeren van 10 tot en met 14 jaar, de tweede geldt voor 15- tot 18-
jarigen. 2
De eerst vermelde waarde geeft de aanbeveling weer voor jongeren tussen 9 en 13 jaar, de tweede voor jongeren
tussen 14 en 18 jaar.
Kaidar-Person et al. (2008) onderzochten de prevalentie van verschillende mineralentekorten bij mensen met obesitas. Zo concludeerden zij dat 27% van de mensen met obesitas een inadequate magnesiuminname heeft. Dit ondanks een energieinname van 124% van de geschatte behoefte (Kaidar-Person et al., 2008b). Verder werd vastgesteld dat bij een toenemende BMI het ijzergehalte daalt (Nead, Halterman, Kaczorowski, Auinger, & Weitzman, 2004; Pinhas-Hamiel et al., 2003). 45
Tabel 4: Aanbeveling voor vitaminen (Hoge Gezondheidsraad, 2009)
Voedingsstof
Aanbeveling Jongens
Meisjes
Vitamine A (µg)
600
600
Vitamine D (µg)
10 – 15
10 – 15
Vitamine E (mg)
11 – 12
1
11 – 121
Vitamine K (µg)
35 – 401
35 – 401
Vitamine C(mg)
100 – 1101
100 – 1101
Vitamine B1 (mg)
1,0 – 1,21
1,0 – 1,21
Vitamine B2 (mg)
1,5
1,2
Vitamine B6 (mg)
1,3 – 1,51
1,1
Vitamine B12 (µg)
1,3
1,3
Niacine (mg) Foliumzuur (µg) Pantotheenzuur (mg) Biotine (µg) 1
14 – 15
14 – 151
180 – 2001
180 - 2001
1
5 – 10 20 – 30 à 30 - 60
5 – 10 1
20 – 30 à 30 - 601
De eerst vermelde aanbeveling geldt voor jongeren van 11 tot en met 14 jaar, de tweede geldt voor 15- tot 18-
jarigen.
Eveneens werd onderzoek gedaan naar vitaminedeficiënties bij mensen met overgewicht en obesitas. De vitamine B1-status (thiamine) werd in verschillende studies bij morbide obesen nagegaan. Carrodequas et al. (2005) vonden dat 15,5% een tekort aan vitamine B1 vertoonden. In de studie van Flancbaum et al. (2006) was dit percentage zelfs 29% (Carrodeguas, Kaidar-Person, Szomstein, Antozzi, & Rosenthal, 2005; Flancbaum, Belsley, Drake, Colarusso, & Tayler, 2006). Verder hebben mensen met obesitas vier keer meer kans op lage serumlevels voor vitamine B12. Elke verhoogde eenheid van de BMI resulteert in een toegenomen risico van 1,24 op een vitamine B12-deficiëntie (Kaidar-Person et al., 2008a). Daarnaast heeft onderzoek aangetoond dat er een hoge prevalentie is van een vitamine D-tekort bij obese adolescenten (Harel, Flanagan, Forcier, & Harel, 2011). Een studie in de US concludeerde dat de serumlevels van alphatocopherol (vitamine E) en bètacaroteen (vitamine A) significant lager zijn bij kinderen met obesitas in vergelijking met kinderen met een normaal lichaamsgewicht (Kaidar-Person et al., 2008a; Strauss, 1999). 46
Een studie bij adolescenten tussen de 12 en 17 jaar bevestigde deze resultaten, obese adolescenten hadden een lagere concentratie van retinal (vitamine A), bèta-caroteen (vitamine A) en alphatocopherol (vitamine E) in hun serum (Kaidar-Person et al., 2008a; Neuhouser et al., 2001).
1.3. BEHANDELINGSMETHODEN 1.3.1. Verschillende behandelingsmethoden bij obese jongeren
Obesitas is een risicofactor voor een groot aantal medische aandoeningen, psychosociale en economische problemen en voor een groot aandeel van de mortaliteit. Het is daarom noodzakelijk dat er effectieve behandelmethoden ontwikkeld worden, die voor iedereen toegankelijk zijn (Kiess et al., 2001; Shrewsbury, Steinbeck, Torvaldsen, & Baur, 2011). Zoals reeds werd aangehaald ontstaat obesitas door een onevenwichtige energiebalans, waarbij de energie-inname groter is dan het energieverbruik (zie sectie ‘1.1.1 Definitie’) (Wabitsch, 2000; World Health Organization, 2000).
De aanbevolen behandeling voor kinderen en jongeren met
overgewicht om een gezonder gewicht te bereiken bestaat uit een aantal gedragsstrategieën. Zo is het belangrijk om de energie-inname te reduceren, met behoud van een optimale nutriënteninname. Eveneens is het promoten van fysieke activiteit en een reductie van sedentair gedrag belangrijk om een verhoging van het energieverbruik te bekomen (Kiess et al., 2001; Kirk, Scott, & Daniels, 2005). Vervolgens is het ook belangrijk om ouders en primaire verzorgers als “veranderingsagents” te engageren en om een ondersteunende familiale omgeving te creëren. Niettemin deze benadering de meeste empirische ondersteuning heeft, is de impact op de ‘obesitas-epidemie’ beperkt. Dit heeft ertoe geleid dat componenten die effectief bleken bij de behandeling van obese volwassenen aan de behandelingsstrategie voor obese kinderen en adolescenten zijn toegevoegd. Dit zijn onder andere motivationeel interviewen, farmacotherapie, bariatrische chirurgie en het gebruik van computer-based strategieën. De verschillende behandelingscomponenten worden hieronder verder besproken (Kirk et al., 2005).
47
De behandelingsstrategieën die aan bod komen, zijn gericht op individuele leefstijlfactoren. Er zijn ook heel wat omgevingsgerichte interventies die essentieel kunnen zijn bij de behandeling van obese kinderen en jongeren, maar in deze literatuurstudie wordt hier niet verder op ingegaan.
1.3.1.1.
Dieet
Bij obesitas en overgewicht zal een calorie-reductie steeds aan de basis liggen van de behandeling. De hoeveelheid energie die geconsumeerd wordt, moet kleiner zijn dan de hoeveelheid energie die verbruikt wordt (Belgian Association for the Study of Obesity, 2000). Om de energie-inname te beperken, is het belangrijk dat obese kinderen en adolescenten andere voedingsgewoonten aanleren. De kinderen en jongeren moeten gezond leren eten. De nadruk wordt daarbij voornamelijk gelegd op het vermijden van suiker- en vetrijke tussendoortjes en
het vetarmer maken van de hoofdmaaltijden
(Braet, 2010). Een energiebeperkt dieet moet echter wel voorzien zijn van alle essentiële voedingsstoffen (Belgian Association for the Study of Obesity, 2000).
De graad van energierestrictie wordt individueel bepaald. Algemeen kunnen er twee vormen onderscheiden worden, namelijk de matige energierestrictie en de strenge energiebeperking (Belgian Association for the Study of Obesity, 2000; Thomas & Bishop, 2007). Een matige energiebeperking (Low Calorie Diets (LCDs)) houdt in dat er een voedingspatroon aanbevolen wordt dat 500 à 1000 kcal lager is dan de behoefte. Bij een LCD wordt er aandacht besteed aan een gezonde en gevarieerde voeding volgens de principes van de actieve voedingsdriehoek (zie sectie ‘1.2.2 Voeding’). Daarnaast bestaan ook strenge energierestricties (Very Low Calorie Diets (VLCDs)). De basis van deze diëten is het uitsluitend gebruik van vervangingsmaaltijden. Deze maaltijden leveren dagelijks 450 tot 800 kcal, meer dan 50 gram biologisch hoogwaardige eiwitten en ze voldoen eveneens aan de aanbevolen behoefte van minerale zouten, vitaminen en oligo-elementen. Ze worden enkel gehanteerd in de behandeling van obesitas, wanneer snelle gewichtsreductie noodzakelijk is (Belgian Association for the Study of Obesity, 2000).
48
Bij kinderen met overgewicht en obesitas is het afgeraden om enkel dieetinterventies in de behandeling op te nemen. De voedingscomponent maakt het best deel uit van een gecombineerde interventie. Indien er aanpassingen in het voedingspatroon worden doorgevoerd, dient er aandacht besteed te worden aan de richtlijnen voor gezonde voeding bij de specifieke leeftijd van het kind. Bovendien moeten de veranderingen vol te houden zijn (Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008).
Kinderen staan vaak niet stil bij de rol van voeding bij het ontstaan van overgewicht en obesitas. Vandaar wordt er in de leefstijlbehandeling bij kinderen vaak aandacht besteed aan voedingseducatie (Braet, 2010; Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008). Aan de hand van effectieve educatie over voeding bij kleuters en hun ouders, kan een toename van kennis en een daling op het obesogene risico van het hele gezin bereikt worden (Roofe, 2011).
Effectiviteit Collins et al. (2006) concludeerden uit hun systematische review dat het onmogelijk was om het afzonderlijke effect van dieetinterventies bij kinderen met obesitas te onderzoeken. Er is namelijk een groot gebrek aan studies over dieetinterventies van voldoende kwaliteit. Bovendien is het niet evident verschillende onderzoeken te vergelijken door onder andere de heterogeniteit aan designs, verschillende behandelcombinaties en uitkomstmaten. Tot op heden is er dus onvoldoende wetenschappelijke evidentie om besluiten te vormen over het afzonderlijke effect van dieetinterventies (Collins, Warren, Neve, McCoy, & Stokes, 2006; Gibson, Peto, Warren, & dos, I, 2006).
Een gerandomiseerde studie toonde aan dat er met een energierestrictie (calorie-inname tussen 1200 en 1800 kcal) gedurende drie tot twaalf maanden een gewichtsreductie van gemiddeld 8% kan bereikt worden. Behoud van het gewichtsverlies blijkt moeilijk, ongeacht de gehanteerde methode (Belgisch Centrum voor Farmaceutische Informatie, 2010).
49
In
vergelijking met
de
‘usual
care’
worden
met
dieetinterventies
matige
gewichtsverliezen verkregen. Deze effecten verminderen echter in de loop van de tijd (Dansinger, Tatsioni, Wong, Chung, & Balk, 2007).
Onderzoek bij kinderen en jongeren tussen 3 en 15 jaar toonde aan dat een verlaging van de energie-inname (door middel van een reductie in de vetconsumptie) een daling van de graad van obesitas tot gevolg had. Dit was het meest effectief bij kinderen en jongeren tussen 7 en 15 jaar (Weker, 2006).
1.3.1.2.
Fysieke activiteit
Zoals reeds werd aangehaald in sectie ‘1.2.1 Beweging’ is de dagelijkse aanbeveling voor fysieke activiteit bij jongeren 60 minuten per dag. Voor volwassen is deze norm 30 minuten per dag. Het verhogen van fysieke activiteit en het reduceren van het sedentair gedrag (zoals televisie kijken en gamen) vormen twee belangrijke aspecten in de behandeling van overgewicht en obesitas bij zowel kinderen, jongeren als volwassenen (Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008). Overgewicht en obesitas hebben echter een negatieve invloed op de inspanningscapaciteit en -tolerantie. Het gevolg hiervan is dat een obese persoon meer inspanningen moet doen om het niveau van fysieke activiteit te verhogen (Belgian Association for the Study of Obesity, 2000). Bewegingsprogramma’s bij de behandeling van overgewicht en obesitas worden aangepast aan het niveau van de patiënt. Indien het individu met zwaarlijvigheid last heeft
van
comorbiditeiten
zal
hier
ook
rekening
mee
gehouden
worden
(Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008).
Door middel van fysieke inspanningen, zoals sporten of het volgen van bewegingsprogramma’s, wordt er energie verbruikt. Het verbruik van energie staat in relatie met de duur en de intensiteit van een inspanning. Energieverbruik door sport is slechts een klein deel (5%) van het totale verbruik. Het is dus belangrijk dat mensen dagelijks
voldoende
lichaamsbeweging
hebben
(Kwaliteitsinstituut
voor
Gezondheidszorg CBO, 2008).
50
In de behandeling van overgewicht en obesitas is de fysieke activiteit gericht op het verminderen van risicofactoren (gewichtsreductie). Om dit te bereiken moeten trainingen minstens één uur duren en ligt de belastingsintensiteit tussen 55% en 70% van de maximale hartfrequentie (Fletcher et al., 2001).
Effectiviteit Fysieke activiteit inbouwen in het dagelijks leefpatroon blijkt effectiever om gewichtsreductie te bereiken dan intensieve fysieke inspanningen. Het is dus van belang om kinderen aan te sporen om beweging in het dagelijkse leven te integreren, zonder dat deze bewegingsactiviteiten van hoge intensiteit dienen te zijn (bijvoorbeeld wandelen of fietsen naar school) (Epstein, Wing, Penner, & Kress, 1985; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006).
Een reductie van sedentair gedrag is even effectief gebleken in vergelijking met het bekrachtigen van fysieke activiteit (Epstein, Paluch, Gordy, & Dorn, 2000; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006). Gerandomiseerde studies suggereren dat een combinatie van dieet en fysieke activiteit effectiever is voor het realiseren van gewichtsverlies en het behouden ervan in vergelijking met dieet alleen (Belgisch Centrum voor Farmaceutische Informatie, 2010; Shaw, Gennat, O'Rourke, & Del, 2006). Bij een follow-up van 3 tot 12 maanden wordt er bij de combinatie dieet en beweging 1,1kg meer gewichtsreductie waargenomen dan wanneer enkel dieet als behandelstrategie gehanteerd wordt (Shaw et al., 2006). Bij een follow-up van 12 maanden vermindert het gewicht met ongeveer 2 kg meer door de combinatie dieet en fysieke activiteit. Na 18 maanden gaat deze reductie zelfs tot 7,6 kg (Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008).
De combinatie gedragstherapie, dieet en/of fysieke activiteit is op korte termijn (6 maanden) effectief in de behandeling van obese kinderen en jongeren (3 – 18 jaar). Op langere termijn wordt er vaak herval waargenomen (Eliakim et al., 2002; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006). Mensen met obesitas die verder gezond zijn, ondervinden positieve effecten van een (matig) intensieve fysieke training (minimaal 30 min/3x per week), met follow-up van 3 tot 12 maanden. Zij verliezen 51
meer gewicht in vergelijking met obesen die niet behandeld worden met fysieke activiteit (Shaw et al., 2006). Messier (2004) concludeerde dat matige intensieve fysieke activiteit (1uur/3x per week) na 18 maanden tot een grotere gewichtsreductie leidde in vergelijking met het stimuleren van een actieve leefstijl (Messier et al., 2004).
Uit het voorgaande kan geconcludeerd worden dat lichaamsbeweging een zeer belangrijk aspect is in de behandeling van overgewicht en obesitas. Naast fysieke activiteit en dieet blijkt daarnaast ook een derde component belangrijk te zijn, namelijk een psychologische interventie. Deze wordt in de volgende paragraaf uitgebreider besproken.
1.3.1.3.
Psychologische begeleiding
Naast dieet en fysieke activiteit zijn ook psychologische aspecten van belang bij de behandeling van obesitas bij kinderen en jongeren (Vlierberghe, Braet, Goossens, Rosseel, & Mels, 2009; Fabricatore, 2007).
Het psychologisch deel van de behandeling van overgewicht en obesitas is voornamelijk gebaseerd op gedragstherapie (GT). In GT worden onproductieve gewoonten geïdentificeerd. Vervolgens worden meer adaptieve gedragspatronen gezocht om deze slechte gewoonten te vervangen. Gedragstherapie in een gewichtsreductieprogramma omvat twee hoofddoelen: (1) de geconsumeerde voedingsenergie-inname reduceren en (2) een stijging van de fysieke activiteit bewerkstelligen. Het gevolg van deze twee doelen is dat er een negatieve energiebalans bereikt wordt (Belgian Association for the Study of Obesity, 2000; Thomas & Bishop, 2007).
Doorheen de jaren werden er meer elementen van de cognitieve theorie en therapie aan GT toegevoegd, waardoor er momenteel over cognitieve gedragstherapie (CGT) gesproken wordt (Beck, 1993; Belgian Association for the Study of Obesity, 2000). CGT richt zich net zoals GT op het ontwikkelen van strategieën (leerprincipes) om controle over het voedings- en bewegingsgedrag te verkrijgen. Met deze
52
behandelingsstrategie wordt er getracht een verandering in de leefstijl van mensen met obesitas teweeg te brengen (Belgian Association for the Study of Obesity, 2000).
De CGT omvat verschillende elementen. Ten eerste is het zeer belangrijk om de motivatie van mensen met obesitas te bevorderen. De hulpverlener kan hiervoor bijvoorbeeld gebruik maken van motivationele gespreksvoering. Een tweede centraal element van CGT bij de behandeling van obesitas, is stimuluscontrole. Hierbij worden strategieën aangeleerd om de omgeving te herstructureren, zodat onder meer fysieke activiteit bevorderd wordt en de confrontatie met verleidelijk voedsel vermeden wordt. Mensen met overgewicht of obesitas hebben vaak een negatief zelfbeeld, waarbij negatieve gedachten opduiken. In de CGT worden er technieken aangereikt om deze zelfdestructieve cognities te veranderen. Als vierde element wordt er in de CGT aandacht besteed aan het aanleren van zelfcontrole in emotionele situaties. Dit kan bijvoorbeeld aan de hand van blootstelling (exposure) aangeleerd worden. Stressmanagement kan ook een belangrijke trigger zijn voor het verliezen van zelfcontrole. Er kunnen relaxatieoefeningen in de behandeling van obesitas voorzien worden om met stresssituaties om te leren gaan. Tot slot is ook hervalpreventie bij de therapie van obesen belangrijk. Dit houdt in dat er getracht wordt om herval naar de oude leefstijl te voorkomen en dus gewichtsherstel te realiseren (Belgian Association for the Study of Obesity, 2000).
Effectiviteit Er zijn verscheidene studies uitgevoerd om het belang en de effectiviteit van CGT als onderdeel van de behandeling voor overgewicht en obesitas na te gaan. Vlierberghe et al. (2009) toonden in hun studie het belang aan van zowel medische als psychologische perspectieven in de behandeling van obesitas van jongeren (Vlierberghe et al., 2009).
Het effect van groepsinterventies op de gewichtsreductie is iets groter dan het resultaat dat verkregen wordt met individuele interventies. Dit verschil is echter beperkt. Eveneens is er evidentie dat de beste resultaten bekomen worden wanneer de therapieën onder leiding staan van een psycholoog en wanneer er gebruik wordt gemaakt van een
53
financiële beloning (Paul-Ebhohimhen & Avenell, 2009; Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010).
Onderzoek naar de elementen stimuluscontrole en bekrachtiging van CGT toonde aan dat zowel stimuluscontrole van sedentair gedrag als bekrachtiging (beloning) van verminderd zitgedrag effectief is voor het bereiken van gewichtsreductie op korte termijn (één jaar). Op langere termijn zouden aanvullende technieken nodig zijn om verder gewichtsverlies of gewichtsbehoud te bereiken (Epstein, Paluch, Kilanowski, & Raynor, 2004). Zowel bij kinderen als bij volwassenen met obesitas kan het overwogen worden om CGT als behandelingscomponent op te nemen, met als doel het actief aanleren van nieuwe vaardigheden. Voor gewichtsstabilisatie is problem-solving een goede aanvulling bij CGT. Eveneens is het aanbevolen om partners en/of gezinsleden zoals ouders te betrekken bij de behandeling . Zo is er uit verschillende studies bij obese kinderen en adolescenten gebleken dat GT effectiever is als de ouders de hoofdverantwoordelijkheid van de gedragsverandering wordt gegeven (Golan, Fainaru, & Weizman, 1998). Golan & Crow (2004) toonden bovendien aan dat ook op lange termijn een beter gewichtsverlies en -behoud bij obese kinderen wordt bereikt, indien de ouders betrokken worden in bij de behandeling (Golan & Crow, 2004).
1.3.1.4.
Farmacologische interventies
Naast aanpassingen in het voedings- en bewegingspatroon en het krijgen van psychologische ondersteuning, kan bepaalde medicatie aanvullend helpen voor gewichtsreductie bij obese kinderen en adolescenten. Er is echter geen enkel geneesmiddel in België geregistreerd voor de behandeling van obesitas bij deze leeftijdsgroep (Belgisch Centrum voor Farmaceutische Informatie, 2010).
Twee farmacologische interventies die wel regelmatig in de buitenlandse literatuur besproken worden, zijn orlistat en sibutramine (Rogovik & Goldman, 2011; Belgisch Centrum voor Farmaceutische Informatie, 2010; Iughetti, China, Berri, & Predieri, 2011). Orlistat inhibeert de gastro-intestinale lipasen en heeft zo een invloed op het verminderen van de vetopname. Deze medicatie werkt in op de perifere mechanismen. 54
Daarnaast zorgt sibutramine voor een toegenomen gevoel van verzadiging; het is met andere woorden een eetlustremmer. Sibutramine werkt zo in op de centrale mechanismen. Bij volwassenen is orlistat echter wel geregistreerd in België, als enige geneesmiddel
voor
de
behandeling
van
obesitas
(Belgisch
Centrum
voor
Farmaceutische Informatie, 2010).
Effectiviteit Tot op heden is slechts weinig onderzoek uitgevoerd naar de invloed van farmacologische interventies bij kinderen en jongeren. Studies die zich hierop richtten, combineerden de farmacologische behandeling bovendien met leefstijlaanpassing en gedragstherapie.
In een recente meta-analyse van Diaz & Folgueras (2011) bij obese Spaanse adolescenten werd geconcludeerd dat sibutramine of orlistat, wanneer deze gecombineerd werden met een hypocalorische voeding, beweging en veranderingen in leefstijl, een significant sterkere daling teweegbrengen in de BMI in vergelijking met obese adolescenten die enkel gebruik maakten van dieet, fysieke activiteit en leefstijlveranderingen. Het is echter niet duidelijk of deze effecten blijven na stopzetting van de medicatie. Sibutramine gaf daarnaast bij sommige adolescenten neveneffecten zoals tachycardie, droge mond, constipatie, duizeligheid, slapeloosheid en hypertensie (Diaz & Folgueras, 2011).
Chanoine et al. (2005) evalueerden het effect van orlistat bij 539 zwaar obese adolescenten (12 – 18 jaar) in de VS. Zij volgden een hypocalorisch dieet, gecombineerd met beweging en gedragstherapie. Deze jongeren werden at random verdeeld in een orlistatgroep of placebogroep. Er werd vervolgens een significante daling aangetoond van de BMI in de groep die orlistat nam. Het gebruik van orlistat gedurende één jaar kan echter gastro-intestinale neveneffecten met zich mee brengen, zoals abdominale pijn, krampen, toegenomen defecatie en vetdiarree (Chanoine, Hampl, Jensen, Boldrin, & Hauptman, 2005).
55
Bij volwassenen is orlistat effectief gebleken in het verminderen van het gewicht en de BMI, wanneer deze gecombineerd wordt met matige energiebeperking en verhoogde fysieke activiteit (Iughetti et al., 2011). Hetzelfde geldt voor sibutramine (Malone et al., 2005). In een Europese studie van Ara & Brennan (2007) werd vervolgens aangetoond dat sibutramine-gebruik kosteneffectief is (Ara & Brennan, 2007).
1.3.1.5.
Chirurgische interventies
Leefstijlinterventies, gecombineerd met psychologische ondersteuning kunnen helpen bij de behandeling van obese kinderen en jongeren. Echter, deze interventies zijn niet steeds effectief, waardoor naast een farmacologische interventie, soms ook een chirurgische interventie genoodzaakt is. Dit wordt uitsluitend uitgevoerd bij ernstig tot morbide obese jongeren (Tsiros, Sinn, Coates, Howe, & Buckley, 2008).
Een chirurgische interventie of bariatrische chirurgie bij obese personen kan bestaan uit een maagband of een Roux-en-Y “gastric bypass”. Beide interventies zijn tegenwoordig laparoscopisch en minimaal invasief (Nguyen et al., 2005). Postoperatief zou een verbetering merkbaar zijn van de comorbiditeiten bij kinderen en jongeren na een follow-up op korte tot middellange termijn (Teeple, Teich, Schuster, & Michalsky, 2012; Treadwell, Sun, & Schoelles, 2008).
Onontbeerlijk bij bariatrische geneeskunde bij adolescenten is het betrekken van de ouders. Zij vervullen een zeer belangrijke rol in het volledige behandelingsproces. Chirurgische ingrepen moeten vervolgens steeds plaatsvinden in centra die gespecialiseerd zijn in bariatrische heelkunde bij volwassenen en die daarenboven ervaring hebben in de kinderheelkunde. Daarnaast moet een multidisciplinair team bij de chirurgische interventie betrokken worden, zijnde de samenwerking van ten minste kinderarts, chirurg, diëtist en psycholoog (Apovian et al., 2005; Baur, Hazelton, & Shrewsbury, 2011; Inge, Zeller, Garcia, & Daniels, 2004; Sugerman et al., 2003).
56
Effectiviteit De klinische effectiviteit en kosteneffectiviteit van bariatrische chirurgie is aangetoond bij matig tot ernstig obese volwassenen in vergelijking met niet-chirurgische interventies. Er is echter geen eenduidige evidentie omtrent de levenskwaliteit, de impact van de ervaring van de chirurg op het resultaat, complicaties op lange termijn die leiden tot een nieuwe operatie, duur van de remissie van de comorbiditeiten en middelengebruik (Picot et al., 2009).
Ook bij adolescenten (14 - 18 jaar) wijzen enkele studies op de effectiviteit van bariatrische chirurgie. Padwall et al. (2011) verwijzen naar een twee jaar durende randomized controlled trial (RCT) die een significant groter gewichtsverlies bij bariatrische chirurgie vaststelt in vergelijking met leefstijlaanpassing. Toch mogen de neveneffecten niet over het hoofd gezien worden (Padwal et al., 2011). Uit een meta-analyse bij ernstig obese adolescenten met een gemiddelde leeftijd van 16,8 jaar werd er geconstateerd dat bariatrische chirurgie een constant en klinisch significant gewichtsverlies tot gevolg heeft, maar dat het mogelijks ook ernstige complicaties teweegbrengt. Neveneffecten die frequent voorkomen bij een maagband zijn het losschieten van de band en een micronutriëntentekort. Eerder sporadisch komen wondinfectie, hernia hiatus, pouch dilatatie en poort/buis-disfunctie voor. Bij Roux-enY “gastric bypass” kunnen ernstigere complicaties optreden zoals longembolie, shock, intestinale obstructie, postoperatieve bloedingen, lekkage en ernstige ondervoeding (Treadwell et al., 2008).
1.3.1.6.
Multidisciplinaire behandeling
Hierboven werden verschillende potentiële aspecten van de behandeling bij obesitas aangehaald. Uit de literatuur blijkt dat een multidisciplinaire aanpak de voorkeur geniet. Een multidisciplinaire aanpak kan bestaan uit componenten zoals voedingspatroon, sedentariteit en actieve leefstijl, gedragstherapie en sociale en psychologische ondersteuning (Moreno et al., 2008; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006). Hulpverleners die hierbij van belang zijn, zijn onder andere de arts,
57
diëtist, psycholoog en kinesitherapeut. Bij kinderen en jongeren is het daarnaast belangrijk om het gezin bij de behandeling te betrekken (Brug et al., 2008).
Verschillende combinaties van deze componenten zijn mogelijk in de behandeling van obese kinderen en adolescenten. Uit onderzoek is gebleken dat de combinatie van fysiek actief zijn en het volgen van een dieet op korte termijn effectief is gebleken. Op lange termijn
treedt vaak herval op. Hetzelfde effect wordt ook waargenomen als
gedragsmodificatie aan dieet en beweging wordt toegevoegd (Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008).
Effectiviteit Succesvolle methoden voor de behandeling van overgewicht en obesitas zijn complex. Naast gewichtsverlies zijn ook leefstijlverandering en een reductie van de risicofactoren van obesitas van belang (Moreno et al., 2008).
Een multidisciplinaire behandeling bij obese kinderen en jongeren is effectief gebleken. Vos et al. (2011) toonden een reductie van de BMI en een verbetering van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van het leven aan, bij obese kinderen en jongeren (8-17 jaar), na 12 maanden follow-up. Ondanks een aanzienlijke gewichtsreductie, was de meerderheid van de kinderen en jongeren nog steeds obees na de multidisciplinaire behandeling (Vos, Huisman, Houdijk, Pijl, & Wit, 2011). In 2008 werd door McGovern aangetoond dat niet-chirurgische behandelingen (medicatie en leefstijlinterventies) bij obese adolescenten effectief zijn gebleken (McGovern et al., 2008).
Bij effectieve multidisciplinaire behandelmethodiek is het echter onduidelijk welke behandelingscomponent(en) de grootste invloed hebben op gewichtsreductie van het kind of de jongere (Mitka, 2012).
58
1.3.2. Belang van follow-up
Om na te gaan of een behandelingsprogramma effectief is gebleken, wordt bij voorkeur het gewichtsbehoud bekeken (Deforche et al., 2005). Er is sprake van gewichtsbehoud als het kind of de jongere erin slaagt om zijn/haar gewicht na gewichtsverlies te behouden over een bepaalde tijdsperiode (Lindvall, Larsson, Weinehall, & Emmelin, 2010). De effectiviteit en veiligheid van pediatrische obesitasbehandelingen op lange termijn blijven echter onduidelijk (McGovern et al., 2008).
Vaak is het belangrijk om te streven naar het behouden van gezonde leefstijlgewoonten, ongeacht de gewichtsverandering. Deze gedragingen zullen op lange termijn voordelen met zich meebrengen.. Het verbeteren van medische aandoeningen is daarnaast ook een belangrijk aspect van de gezondheidsvoordelen op lange termijn. Het uiteindelijk doel is in principe om een lagere BMI-voor-leeftijd te realiseren, wat op korte termijn vaak moeilijk is. Het regelmatig evalueren van het gewicht kan daarentegen wel een reflectie spiegelen van de resultaten op korte termijn (Barlow, 2007).
59
2. PROBLEEM- EN DOELSTELLING
Zoals eerder werd beschreven is, zowel bij volwassenen als bij kinderen en jongeren, sprake van een obesitasepidemie. Er zijn reeds verscheidene behandelingsmethoden voorhanden om obesitas aan te pakken (zie sectie ‘1.3 Behandelingsmethodiek’). Uit bovenstaand literatuuronderzoek is gebleken dat een multidisciplinaire aanpak de voorkeur geniet.
Het Zeepreventorium in De Haan (West-Vlaanderen, België) is een medisch revalidatiecentrum waar kinderen en jongeren van 6 tot en met 18 jaar, die kampen met obesitas, terecht kunnen voor een residentieel gewichtsreductieprogramma. In dit programma wordt een multidisciplinaire behandeling aangeboden. De kinderen en jongeren worden hierbij begeleid door een opvoeder, arts, diëtist, psycholoog en kinesist (Zeepreventorium, 2012).
Daar follow-up een zeer belangrijk gegeven is, dient de effectiviteit van het residentieel gewichtsreductieprogramma nagegaan te worden. In deze studie wordt de follow-up bekeken twee jaar na het volgen van het programma in het Zeepreventorium. Specifiek in dit onderzoek wordt dieper ingegaan op het voedingspatroon van de jongeren. De vergelijking wordt bovendien gemaakt met het voedingspatroon van de adolescenten vóór hun behandeling in het Zeepreventorium.
De onderzoeksvraag die centraal staat in deze studie is de volgende: ‘Is er een verandering in het voedingspatroon bij jongeren voor en twee jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma?’
Om een antwoord te formuleren op deze hoofdonderzoeksvraag worden een aantal subonderzoeksvragen
opgesteld.
Deze
zijn
gebaseerd
op
de
verschillende
voedingsmiddelengroepen van de ‘Actieve voedingsdriehoek’, die eerder werden aangehaald in sectie ‘1.2.2.1. Voedingsmiddelen’.
60
De subonderzoeksvragen luiden als volgt: -
Is er een verandering in de consumptie van water bij jongeren voor en twee jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma?
-
Is er een verandering in de consumptie van aardappelen en graanproducten bij jongeren voor en twee jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma?
-
Is er een verandering in de consumptie van fruit bij jongeren voor en twee jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma?
-
Is er een verandering in de consumptie van groenten bij jongeren voor en twee jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma?
-
Is er een verandering in de consumptie van melkproducten en calciumverrijkte sojaproducten
bij
jongeren
voor
en
twee
jaar
na
een
residentieel
gewichtsreductieprogramma? -
Is er een verandering in de consumptie van vlees, vis, eieren en vervangproducten bij jongeren voor en twee jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma?
-
Is er een verandering in de consumptie van smeer- en bereidingsvet bij jongeren voor en twee jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma?
-
Is er een verandering in de consumptie van voedingsmiddelen uit de restgroep bij jongeren voor en twee jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma?
Bij elke subonderzoeksvraag wordt daarnaast dieper ingegaan op de verschillende voedingsmiddelen die tot die bepaalde groep van de actieve voedingsdriehoek behoren. Zo wordt bij melk(producten) en calciumverrijkte sojaproducten bijvoorbeeld een onderscheid gemaakt tussen melk, yoghurt, (platte) kaas en sojaproducten.
Tevens is het relevant om naast het voedingspatroon, ook na te gaan hoe de evolutie plaatsvindt voor de lengte, het gewicht en de BMI (z-score) van de jongeren.
Hieruit volgt een bijkomende onderzoeksvraag: ‘Hoe zijn lengte, gewicht, BMI en BMI z-score van de jongeren geëvolueerd vanaf het begin tot twee jaar na het residentieel gewichtsreductieprogramma?’ 61
3. ONDERZOEKSMETHODE
3.1. POPULATIE
De populatie bestaat uit jongeren die een gewichtsreductieprogramma volgden in het Zeepreventorium in De Haan (West-Vlaanderen, België). De jongeren zijn opgenomen in de periode januari 2007 tot juni 2008. De gemiddelde leeftijd van deze jongeren bij aanvang bedroeg 15,0 ± 1,55 jaar met een minimum van 12 jaar en een maximum van 18 jaar. Deze adolescenten hebben vlak voor hun intrede een aantal vragenlijsten ingevuld, waaronder de Food Frequency Questionnaire (FFQ) en de Flemish Physical Activity Questionnaire (FPAQ). Eveneens werden hun antropometrische gegevens (lengte, gewicht en lendenomtrek) nagegaan.
3.2. STEEKPROEFKADER
Alle proefpersonen werden telefonisch gecontacteerd door de hoofdpsychologe van het Zeepreventorium. Tijdens dit gesprek werd gevraagd of de jongeren bereid waren deel te nemen aan dit onderzoek. Voor het onderzoek werden de jongeren die aangaven bereid te zijn om mee te werken, opnieuw gecontacteerd door thesisstudenten van de Universiteit Gent. Hen werd gevraagd om opnieuw een bundel vragenlijsten in te vullen (waaronder eveneens de FPAQ en de FFQ). Met de bereidwillige jongeren werd een huisbezoek vastgelegd om de vragenlijsten in te vullen. Indien de participanten niet bereid waren om een huisbezoek te laten doorgaan, konden ze ook kiezen om de vragenlijsten via de post in te vullen of deze te beantwoorden bij een bezoek aan het Zeepreventorium. Indien een huisbezoek of bezoek aan het Zeepreventorium plaatsvond, werden eveneens de antropometrische gegevens (gewicht, lengte en lendenomtrek) gemeten.
Er waren in totaal 206 jongeren die meewerkten aan dit onderzoek. Hiervan vulden 116 jongeren de FFQ-test in op de pretest. Van deze 116 jongeren zijn er 26 die eveneens de FFQ op de follow-up-test ingevuld hebben. Met deze steekproef, bestaande uit 14 62
meisjes (53,8%) en 12 jongens (46,2%), werd de hoofdonderzoeksvraag van deze studie nagegaan. De grote drop-out is onder andere te wijten aan jongeren die niet bereikbaar waren of niet wensten deel te nemen aan het onderzoek. Eveneens waren er adolescenten die een huisbezoek weigerden en verkozen om de vragenlijsten via de post te beantwoorden. Hierbij bestond de kans dat de vragenlijsten niet werden teruggestuurd.
Voor de evolutie in lengte, gewicht, BMI en BMI z-score, werden de gegevens van de pre-, post- en follow-up-meting van deze 26 adolescenten aanschouwd. De gemiddelde leeftijd van deze steekproef bij de aanvang van het programma bedroeg 14,9 ± 1,44 jaar, met een minimum van 12 jaar en een maximum van 17 jaar. Bij de follow-upmeting varieerde de leeftijd van 16 tot 20 jaar, met een gemiddelde van 18,3 ± 1,38 jaar.
Baseline populatie: 206 jongeren
n = 116
Ja
Ingevulde FFQ op de pretest?
Nee
Ingevulde FFQ op de follow-up-test?
Nee
n = 90
n = 90
Ja
n = 26 Figuur 3: Flowchart
63
3.3. SETTING
De
jongeren
volgden
het
residentieel
gewichtsreductieprogramma
in
het
Zeepreventorium gedurende zes à tien maand. Zoals in sectie ‘2. Probleem- en doelstelling’ reeds kort aangehaald werd, is dit programma multidisciplinair. Het gewichtsreductieprogramma is gebaseerd op literatuur die het belang aantoont van de combinatie van drie behandelingscomponenten. De drie pijlers zijn voeding, beweging en cognitieve gedragstherapie (Braet, Tanghe, De Bode, Franckx, & Van Winckel, 2003).
Om toegelaten te worden tot het behandelingsprogramma dient een adolescent ouder dan 16 jaar een BMI van 35 kg/m² te hebben, of 30 kg/m² met comorbiditeiten. Voor kinderen en adolescenten jonger dan 16 jaar wordt gebruik gemaakt van de groeicurven. De Vlaamse groeicurven worden in het centrum gebruikt voor de Vlaamse jongeren, terwijl de Waalse en allochtone kinderen en jongeren in het Zeepreventorium gediagnosticeerd worden aan de hand van de curves van het Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) (G. Phlips, verkregen via persoonlijke communicatie, 29 februari, 2012).
Kinderen en jongeren zijn nog steeds volop in de groei, waardoor een streng energiebeperkend dieet voor hen niet aangeraden wordt (Braet et al., 2003). Elke leefgroep krijgt een ander voedingsschema dat een verschillend maximale hoeveelheid bevat. Hun schema ligt echter niet vast aan de hand van kilocalorieën. Daarentegen wordt wel een gestructureerd voedingsschema opgesteld. Het kind of de jongere dient dagelijks twee stukken fruit en drie porties groenten te consumeren, ook 100 gram vlees of 150 gram vis, halfvolle melk, magere kaas en een hoge aanbreng van vezels worden in acht genomen bij de dagelijkse voedingsinname. De eerder ongezonde voedingsmiddelen zoals frisdrank, snoep en hoogcalorische voeding wordt strikt opgevolgd, maar niet volledig uit de voeding gebannen (Braet et al., 2003). De diëtist vervult een heel belangrijke taak in het opvolgen van de jongere. Om de twee weken heeft het kind een individueel gesprek met de diëtist. Daarnaast worden de jongeren twee maal in de week gewogen. Ook educatieve momenten en wekelijkse 64
maaltijdbegeleiding behoren tot de taak van deze zorgverlener (G. Phlips, verkregen via persoonlijke communicatie, 29 februari, 2012).
De fysieke activiteit wordt eveneens sterk gestimuleerd. Iedere jongere ontvangt een op maat gemaakt trainingsprogramma van vier uur per week. De jongeren bezoeken de kinesist in groepen van zes waarbij ze activiteiten uitvoeren zoals lopen, zwemmen, fietsen of fitnessoefeningen. Daarnaast worden ook sportactiviteiten in de leefgroep aangeboden.
Psychologische ondersteuning is tevens zeer belangrijk bij de behandeling van obese jongeren. Zo wordt in het Zeepreventorium extra aandacht gevestigd op het aanleren van zelfregulatie-vaardigheden, samen met de psycholoog. Daarnaast wordt aan de jongeren aangeleerd hoe ze met bepaalde (probleem)situaties moeten omgaan (Braet et al., 2003).
Onontbeerlijk in het behandelen van obesitas bij kinderen en jongeren is het betrekken van de ouders. Deze betrokkenheid is echter beperkt aangezien de ouders soms ver van het Zeepreventorium wonen. Enkele keren per jaar worden de ouders uitgenodigd om naar het centrum te komen. Er wordt hen dan gevraagd om hun kind te helpen in het ontwikkelen van zijn/haar nieuwe leefstijl, zowel op vlak van voeding als beweging. De ouders ontvangen daarnaast ook informatie over het bereiden van gezonde maaltijden en het (her)organiseren van hun koopgewoonten (Braet et al., 2003).
Na de behandeling in het Zeepreventorium werden follow-up-momenten met de diëtist en psycholoog ingelast. Hiervoor werd een uitnodiging gestuurd naar de jongeren om een afspraak te maken tijdens een schoolvakantie. Vanaf de zomer van 2011 geeft het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) de toestemming aan het Zeepreventorium om follow-up te doen tot drie jaar na hun verblijf. Er zijn jaarlijks een viertal terugkomdagen, waar er geprobeerd wordt om een gevarieerd en nuttig programma aan te bieden, zowel educatief als actief, voor zowel de kinderen als de ouders. Er wordt tevens een moment voorzien om de kinderen en jongeren te wegen (G. Phlips, verkregen via persoonlijke communicatie, 29 februari, 2012). 65
3.4. MEETINSTRUMENTEN
3.4.1. Voedselfrequentievragenlijst
De voedselfrequentievragenlijst (Food Frequency Questionnaire, FFQ)) is een vragenlijst waarin voedingsmiddelen worden opgelijst (zie bijlage 7). Om de frequentie na te gaan, wordt gebruik gemaakt van zes antwoordmogelijkheden, gaande van ‘nooit of minder dan één dag per maand’ tot ‘elke dag’. Daarnaast dienen de participanten aan te geven in welke hoeveelheid ze deze voedingsmiddelen gemiddeld consumeren. Sommige voedingsmiddelen worden gedetailleerder bevraagd. Bij melk wordt bijvoorbeeld een onderscheid gemaakt tussen koffiemelk, magere melk, halfvolle melk, volle melk en room.
De FFQ bevat 82 items die alle groepen van de actieve voedingsdriehoek bevragen. Het doel van de FFQ is om een beeld te schetsen van het voedingspatroon van de adolescenten (Cade, Thompson, Burley, & Warm, 2002).
3.4.2. Diet Quality Index
Om de kwaliteit, volwaardigheid en evenwichtigheid van het voedingspatroon van de jongeren te beoordelen, werd gebruik gemaakt van de Diet Quality Index (DQI) (De Vriendt et al., 2011; Jaime, Bandoni, Duran, & Fisberg, 2010). Huybrechts et al. toonden de validiteit en reproduceerbaarheid van deze index aan bij jonge kinderen, toegepast op de FFQ (Huybrechts et al., 2010). De drie pijlers van de DQI zijn gebaseerd op de drie basisprincipes (evenwicht, variatie en matigheid) van een evenwichtige voeding volgens het VIGeZ (Vanhauwaert, 2012). Oorspronkelijk werd het maaltijdpatroon als vierde pijler opgenomen in de DQI. Daar de FFQ geen rekening houdt met het maaltijdpatroon, en dit bovendien niet meer is opgenomen in de basisprincipes van het VIGeZ, werd deze parameter er voor dit onderzoek uitgelaten.
66
De kwaliteit van het voedingspatroon werd bepaald aan de hand van de indelingscriteria volgens het VIGeZ. Men maakt hierbij, in de desbetreffende voedingsgroep, een onderscheid tussen voedingsmiddelen bij voorkeur, als middengroep en behorende tot de restgroep. De dagelijkse portie, verkregen aan de hand van de FFQ, werd hiervoor vermenigvuldigd met respectievelijk 1, 0 en -1. Om de volwaardigheid van het voedingspatroon na te gaan, werden de verschillende voedingsmiddelen die tot de voorkeur- of middengroep behoren, gecategoriseerd in de voedingsgroepen volgens de actieve voedingsdriehoek. Het percentage volwaardigheid werd zowel met als zonder smeervet berekend.
De mate waarin het voedingspatroon van de jongeren als evenwichtig kan beschouwd worden, werd bepaald aan de hand van de mate waarin de jongeren zich aan de aanbevelingen van de actieve voedingsdriehoek houden. Hierbij werden zowel de bovengrens (matigheid) als ondergrens (adequaat) van de aanbevelingen voor adolescenten in acht gehouden. Vervolgens werd voor de evenwichtigheid van het voedingspatroon een score tussen -100 en 100 berekend. De scores van de kwaliteit, volwaardigheid en evenwichtigheid werden vervolgens herleid tot één percentage. De uiteindelijke score was dan het gemiddelde van de drie scores, waarbij een hogere score correleert met een beter voedingspatroon.
3.4.3. Antropometrische gegevens
Lichaamsgewicht Het gewicht van de jongeren wordt gemeten met behulp van een digitale weegschaal. Dit meetinstrument (Seca®) gaat tot een gewicht van 200 kg en meet tot op 0,1 kg nauwkeurig. Bij de weging droegen de jongeren slechts één kledingslaag en geen schoenen. Om de betrouwbaarheid te verhogen werd de weging minstens twee keer uitgevoerd.
67
Lichaamslengte Om de lengte van de adolescenten te bepalen, werd gebruik gemaakt van een draagbare stadiometer (Seca®). Dit instrument meet tot op één mm nauwkeurig. Om bias te vermijden, werd ook de lengte minimum twee keer gemeten.
BMI en BMI z-score De BMI werd berekend op basis van lengte en gewicht. De BMI z-score werd vervolgens bepaald aan de hand van het computerprogramma ImsGrowth. Dit programma werd oorspronkelijk ontwikkeld door Tim Cole (1992) met als doel het opstellen van leeftijdgerelateerde referentiewaarden zoals de groei- en BMI-curven (Cole & Green, 1992).
3.5. STATISTISCHE ANALYSE
De statistische analyses werden uitgevoerd gebruik makend van het programma SPSS Statistics 20. Een tweezijdige p-waarde kleiner dan 0,05 werd beschouwd als statistisch significant. Indien deze waarde zich tussen 0,05 en 0,10 bevond, was er sprake van een trend tot significantie.
De beschrijvende statistiek werd uitgevoerd bij alle variabelen, voordat er gestart werd met de statistische analyses. Aan de hand van deze beschrijvende statistiek werden de data gecontroleerd op ontbrekende, extreme en onmogelijke waarden. De frequenties, die een onderdeel vormen van de beschrijvende statistiek, waren bovendien van belang voor het beantwoorden van een aantal (sub)onderzoeksvragen in deze studie.
Het nagaan van de al dan niet significante evolutie, gebeurde aan de hand van Repeated Measures (Multivariate) Analysis of Variance ((M)ANOVA). Deze variantieanalyse komt voort uit het General Linear Model (GLM). De multivariate F- en p-waarden worden verkregen via Wilk’s Lambda, terwijl dit univariaat bekeken dient te worden bij Sphericity Assumed.
68
Food Frequency Questionnaire Voor het nagaan van de voedselinnamegegevens, worden de voedingsmiddelen - die bevraagd werden in de FFQ - verdeeld in 17 voedingsgroepen gebaseerd op de methode die gebruikt werd door Brandstetter (1999). Omwille van de kleine steekproef werden sommige voedingsgroepen nog verder opgesplitst om de power van dit onderzoek zo hoog mogelijk te houden. Na het controleren op onmogelijke, ontbrekende en extreme waarden, werden de items van de FFQ vervolgens gehercodeerd naar bruikbare variabelen. De frequenties worden per dag berekend, terwijl voor de porties een gemiddelde waarde genomen wordt. Als de oorspronkelijke frequenties ingevuld werden als ‘nooit of minder dan één keer per maand’ en de porties hierbij opengelaten waren, dan werd de portie gehercodeerd naar nul. Hieruit werd voor elke variabele een dagelijkse portie berekend. Om een onderscheid te maken tussen de soorten voedingsmiddelen, werden de aangeduide soorten gelijkgesteld aan de dagelijkse porties. Vervolgens werden met deze gehercodeerde variabelen (soorten en dagelijkse porties) de Repeated Measures (M)ANOVA’s uitgevoerd. De soorten variabelen werden enkel als bruikbaar beschouwd indien minstens 15 valide waarden beschikbaar waren op zowel de pre- als follow-up-test. De tijd (pre- en follow-up-meting) werd hier als within-factor aangegeven. Tot slot werden alle significant bevonden evoluties in één Repeated Measures MANOVA samengenomen.
Diet Quality Index De kwaliteit, volwaardigheid en evenwichtigheid van het voedingspatroon van de jongeren werd nagegaan aan de hand van de DQI (zie sectie ‘3.4.2 Diet Quality Index’). Om de evolutie in deze drie componenten te bekijken, werd een Repeated Measures MANOVA uitgevoerd. Eveneens werd een Repeated Measures MANOVA toegepast om na te gaan hoe de verschillende totale DQI-scores die berekend werden, evolueerden vanaf de pre- tot de follow-up-meting. Vervolgens werden voor alle componenten van de DQI – kwaliteit, volwaardigheid en evenwichtigheid – en voor de verschillende DQIscores Repeated Measures ANOVA’s uitgevoerd. Tot slot werd nog een Repeated Measures MANOVA toegepast, waarin de missing values per variabele vervangen werden door de mediaan.
69
Antropometrie De antropometrische gegevens werden gezamenlijk verwerkt in een Repeated Measures MANOVA. Hierbij werden de variabelen lengte, gewicht, BMI en BMI z-score als within-factoren aangeduid. Vervolgens werd de evolutie bekeken over de drie tijdstippen: voor, vlak na en twee jaar na de behandeling. Dit gebeurde aan de hand van Pairwise Comparisons. Gezien de kleine steekproef, werd hier geen verder onderscheid gemaakt volgens geslacht. Bovendien werd het verschil gemaakt tussen de BMI zscores van de follow-up-meting en deze van de premeting. De verschillen werden vervolgens
gehercodeerd
naar
de
drie
groepen,
namelijk
gewichtsverlies,
gewichtsbehoud en gewichtstoename. Hiervoor werden de marges -0,10 SD en +0,10 SD voor gewichtsbehoud gebruikt. Alle waarden kleiner dan -0,10 SD werden tot de groep gewichtsverlies geclassificeerd, terwijl de waarden groter dan +0,10 SD als gewichtstoename werden beschouwd. Aan de hand hiervan werd beoordeeld hoe het gewicht van de jongeren evolueerde vanaf de aanvang tot twee jaar na het ontslag uit het Zeepreventorium.
70
4. RESULTATEN Hieronder worden de resultaten van dit onderzoek weergegeven. Eerst worden de resultaten van het voedingspatroon van de jongeren besproken. Dit gebeurt aan de hand van de FFQ en de DQI. Vervolgens worden de antropometrische bevindingen weergegeven. Significante p-waarden worden in het vet benadrukt, terwijl een trend tot significantie vet en cursief wordt aangeduid.
4.1. VOEDINGSPATROON 4.1.1. Food Frequency Questionnaire De verwerking van de FFQ wordt hieronder besproken volgens de groepen van de actieve voedingsdriehoek. De resultaten (gemiddelden met standaarddeviatie en de Fen p-waarden) zijn steeds terug te vinden in de bijhorende tabellen.
4.1.1.1.
Vocht
Voor de vochtinname werden de voedingsmiddelen koffie/thee, water en light-frisdrank in acht genomen. De evolutie in de combinatie van deze variabelen was niet significant over de tijd. Univariaat – wanneer de evolutie van de voedingsmiddelen apart bekeken werd – kon geen significante verandering waargenomen worden voor water en lightfrisdranken. Daarentegen was wel een trend tot significante stijging in de koffie-inname waarneembaar (zie tabel 5). Voor water viel op dat de consumptie ondermaats was, wanneer vergeleken werd met de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid van 1500 ml volgens het VIGeZ (2012).
71
Tabel 5: Evolutie vochtinname*
PRE
FU
(Gem ± SD)
(Gem ± SD)
F
p
1,75
0,195
Vocht (ml/dag) Multivariaat (n = 20) Koffie
45,5 ± 72,06
74,5 ± 98,23
3,49
0,077
Water
716,7 ± 395,32
647,4 ± 379,45
1,09
0,311
Lightfrisdrank
397,2 ± 346,99
366,2 ± 309,34
0,11
0,749
*Repeated Measures MANOVA
4.1.1.2.
Graanproducten en aardappelen
Bij de groep ‘graanproducten en aardappelen’ werd rekening gehouden met zowel graanproducten bij de broodmaaltijden zoals ontbijtgranen, brood en beschuiten als graanproducten bij de warme maaltijd zoals aardappelen, pasta en rijst. De ontbijtgranen samen, alsook brood en beschuiten samen, evolueerden niet significant van de pre- naar de follow-up-meting. Voor de graanproducten bij de warme maaltijd, vond daarentegen wel een significante evolutie plaats op multivariaat niveau. Hierbij werd voor rijst een significante daling en voor gebakken aardappelen en aardappelpuree een trend tot significante daling geconstateerd. De overige univariate analyses gaven geen significante verandering over de tijd (zie tabel 6). De consumptie van bruin brood bedroeg minder dan 1/4e van de hoeveelheid aanbevolen door het VIGeZ (2012). Daarnaast werd ook voor gekookte aardappelen een veel lagere gemiddelde inname geconstateerd in vergelijking met de aanbevelingen. Tabel 6: Evolutie inname graanproducten en aardappelen*
PRE
FU
(Gem ± SD)
(Gem ± SD)
F
p
1,16
0,355
Ontbijtgranen (g/dag) Multivariaat (n = 25) Muesli
2,8 ± 6,12
3,1 ± 9,70
0,01
0,926
All-bran
0,3 ± 0,95
0,0 ± 0,00
1,95
0,175
Vezelrijke cornflakes
1,4 ± 5,35
0,4 ± 1,23
1,01
0,326
12,2 ± 20,27
5,6 ± 13,46
1,74
0,200
Ontbijtgranen
72
Brood en beschuiten (g/dag) Multivariaat (n = 22)
1,25
0,326
Beschuiten
0,3 ± 0,63
1,8 ± 5,02
1,91
0,182
Fantasiebrood
6,8 ± 7,98
4,0 ± 4,73
2,39
0,137
Wit brood
45,5 ± 55,75
26,2 ± 32,53
2,43
0,134
Bruin brood
50,0 ± 57,61
54,7 ± 59,60
0,16
0,694
2,49
0,082
Aardappelen, pasta en rijst (g/dag) Multivariaat (n = 19) Deegwaren
89,8 ± 103,01
50,8 ± 50,52
2,83
0,110
Rijst
29,4 ± 33,90
13,4 ± 14,95
6,42
0,021
Aardappelen, gestoomd/gekookt
67,8 ± 64,96
50,0 ± 27,91
1,75
0,203
Aardappelen, gebakken
43,0 ± 66,23
10,7 ± 29,16
3,18
0,092
Aardappelen, gepureerd
59,9 ± 79,50
19,3 ± 33,46
3,83
0,066
*Repeated Measures MANOVA
4.1.1.3.
Groenten
Voor de consumptie van groenten, werden zowel rauwe als bereide groenten aanschouwd. Ook groentesap en -soep werden opgenomen bij deze voedingsgroep. Noch multivariaat, noch univariaat kon een significante evolutie over de tijd waargenomen worden (zie tabel 7). De inname van groenten was betrekkelijk lager dan de aanbevolen 300 gram volgens het VIGeZ (2012). De inname was namelijk slechts een derde van deze aanbevolen hoeveelheid.
Tabel 7: Evolutie consumptie groenten*
PRE
FU
(Gem ± SD)
(Gem ± SD)
F
P
1,01
0,410
Groenten (g/dag) Multivariaat (n = 22) Rauwe groenten
41,2 ± 44,98
40,8 ± 51,41
0,00
0,977
Bereide groenten
33,8 ± 36,08
47,2 ± 46,66
2,20
0,153
Sausbereide groenten
19,6 ± 23,54
13,0 ± 17,95
1,24
0,278
0,0 ± 0,00
0,0 ± 0,00
-
-
Groentesap (ml/dag) Groentesap (n = 15)**
73
Soepen (ml/dag) Multivariaat (n = 15) Soep met peulvruchten Overige soepen
1,53
0,254
0,0 ± 0,00
12,2 ± 28,45
2,75
0,119
72,3 ± 98,63
96,0 ± 119,65
0,31
0,588
*Repeated Measures MANOVA **Repeated Measures ANOVA
4.1.1.4.
Fruit
Vers fruit, maar ook blikfruit, gedroogd fruit en olijven werden ondergebracht in de groep ‘fruit’. Voor deze variabelen samen was geen significante evolutie over de tijd waarneembaar. Daarnaast werd eveneens de evolutie in fruitsap nagegaan vanaf de premeting tot de follow-up-meting. Voor deze evolutie werd een significante daling gevonden (zie tabel 8). Er dient opgemerkt te worden dat slechts 13 valide cases opgenomen werden in de analyse van fruitsap. Wanneer een vergelijking gemaakt werd met de aanbevelingen volgens het VIGeZ (2012), viel het op dat de consumptie van vers fruit in deze studie minder dan een derde bedroeg. Tabel 8: Evolutie inname fruit*
PRE
FU
(Gem ± SD)
(Gem ± SD)
F
p
0,81
0,537
Fruit (g/dag) Multivariaat (n = 22) Gedroogd fruit
0,1 ± 0,31
0,2 ± 0,55
2,09
0,162
Blikfruit
10,6 ± 21,92
5,1 ± 11,99
0,96
0,337
Vers fruit
82,5 ± 102,82
66,7 ± 71,55
1,55
0,227
0,9 ± 1,76
1,4 ± 2,41
0,87
0,361
101,8 ± 127,30
24,4 ± 39,42
5,02
0,045
Olijven Fruitsap (ml/dag) Fruitsap (n = 13)** *Repeated Measures MANOVA **Repeated Measures ANOVA
74
4.1.1.5.
Melkproducten en calciumverrijkte sojaproducten
Bij de groep melkproducten en calciumverrijkte sojaproducten werd een onderscheid gemaakt tussen melkdranken, melkproducten en kaas. De combinatie van deze verschillende groepen gaf geen significante evolutie over de tijd vanaf de aanvang tot twee jaar na het programma. Ook univariaat werd geen significante verandering waargenomen, met uitzondering van platte kaas met fruit. Hierbij werd een significante daling over de tijd vastgesteld (zie tabel 9). Er wordt aanbevolen om dagelijks 450 tot 600 ml (3 à 4 glazen) melk(producten) en 20 – 40 gram (1 – 2 sneden) kaas te nuttigen. Uit deze studie bleek echter dat de jongeren gemiddeld amper 1/4e van deze aanbeveling consumeerde. De inname van kaas was eveneens ondermaats.
Tabel 9: Evolutie inname melk- en sojaproducten*
PRE
FU
(Gem ± SD)
(Gem ± SD)
F
p
1,33
0,339
Melkdranken (ml/dag) Multivariaat (n = 16) Melk in de koffie
9,1 ± 16,37
6,1 ± 8,24
0,46
0,509
Therapeutische zuiveldranken
4,2 ± 16,60
1,1 ± 2,28
0,64
0,438
Chocolademelk
27,4 ± 68,18
10,4 ± 26,97
2,38
0,144
Soja- /zuiveldranken
7,2 ± 16,64
2,9 ± 8,36
2,97
0,105
Karnemelk
0,0 ± 0,00
0,0 ± 0,00
-
-
Magere melk
1,0 ± 4,18
49,7 ± 117,10
2,75
0,118
103,7 ± 120,09
85,7 ± 123,91
0,41
0,530
6,7 ± 26,76
0,0 ± 0,00
1,00
0,333
1,67
0,203
Halfvolle melk Volle melk Melkproducten (g/dag) Multivariaat (n =21) Platte kaas & yoghurt natuur
3,1 ± 7,03
11,1 ± 32,97
1,12
0,302
Platte kaas met fruit
23,0 ± 44,54
2,9 ± 6,55
5,09
0,035
Yoghurt met fruit
10,0 ± 21,57
15,4 ± 27,00
0,70
0,411
Desserts op basis van melk/soja
22,1 ± 60,85
6,1 ± 8,10
1,69
0,208
75
Kaas (g/dag) Multivariaat (n = 23)
0,96
0,470
Fetakaas
2,4 ± 4,30
2,7 ± 4,85
0,06
0,812
Verse kaas
2,6 ± 4,84
3,2 ± 6,83
0,10
0,752
Gesmolten kaas
1,6 ± 3,17
0,4 ± 1,10
2,70
0,115
12,5 ± 12,32
13,8 ± 19,61
0,17
0,685
2,6 ± 5,25
1,2 ± 2,82
1,53
0,229
Harde en halfharde kaas Overige kazen *Repeated Measures MANOVA
4.1.1.6.
Vlees, vis, eieren en vervangproducten
In de voedingsgroep ‘vlees, vis, eieren en vervangproducten’, werd in dit onderzoek een onderverdeling gemaakt tussen deze verschillende soorten. De categorie vlees werd daarnaast verder onderverdeeld in vlees en vleeswaren. Multivariaat was geen significante verandering waarneembaar bij vlees(waren). Univariaat werd daarnaast een trend tot significantie vastgesteld voor de consumptie van vette vleeswaren. Hier vond een daling plaats tussen de pre- en follow-up-meting (zie tabel 10). Voor de vleesvervangers werd geen significant effect gevonden op multivariaat niveau. Wanneer de voedingsmiddelen afzonderlijk bekeken werden, was een trend tot significantie waarneembaar voor noten en zaden. De consumptie van deze voedingsmiddelen steeg over de volledige tijdsperiode (zie tabel 10). De verandering in de voedingsinname van eieren is significant bevonden over de tijd (zie tabel 10). Er werd hierbij een daling geconstateerd. Bij de vis(waren) en schaal- en schelpdieren kon er vervolgens noch multivariaat, noch univariaat een significante verandering vastgesteld worden (zie tabel 10). Opvallend is de hoge inname van vlees(waren). Deze overschreed ruim de aanbeveling van 100 g per dag (VIGeZ, 2012).
76
Tabel 10: Evolutie inname vlees, vis, eieren en vervangproducten*
PRE
FU
(Gem ± SD)
(Gem ± SD)
F
p
1,12
0,386
Vleeswaren (g/dag) Multivariaat (n = 19) Magere vleeswaren, gerookt
4,1 ± 8,42
5,4 ± 13,93
0,11
0,747
Magere vleeswaren, niet gerookt
11,9 ± 14,81
19,0 ± 25,86
1,28
0,272
Vette vleeswaren
25,0 ± 34,27
10,7 ± 14,47
3,21
0,090
Bereide salades
13,7 ± 24,67
6,4 ± 8,78
1,33
0,265
0,52
0,723
Vlees (g/dag) Multivariaat (n = 17) Gevogelte
32,8 ± 30,44
39,4 ± 39,19
0,29
0,589
Vet vlees
33,4 ± 26,95
33,0 ± 32,63
0,00
0,969
Halfvet vlees
28,8 ± 27,77
34,3 ± 34,12
0,27
0,612
Mager vlees
25,8 ± 25,13
39,1 ± 38,97
2,04
0,173
1,58
0,220
Vleesvervangers (g/dag) Multivariaat (n = 23) Vegetarische broodbeleg
1,9 ± 6,61
1,5 ± 6,47
0,87
0,362
Vegetarische producten
1,0 ± 2,89
0,7 ± 2,70
0,12
0,733
Noten en zaden
0,1 ± 0,52
0,7 ± 1,39
3,80
0,064
Peulvruchten
3,6 ± 9,47
2,5 ± 4,16
0,30
0,592
10,0 ± 11,81
6,0 ± 8,66
5,40
0,029
0,70
0,561
Eieren (g/dag) Eieren (n = 25)**
Vis(waren), schaal- en schelpdieren (g/dag) Multivariaat (n = 25) Viswaren
6,0 ± 12,75
5,1 ± 8,86
0,13
0,725
Vis
7,3 ± 7,95
10,9 ± 14,02
1,13
0,298
Schelp- en schaaldieren
2,9 ± 4,45
2,3 ± 4,90
0,23
0,636
*Repeated Measures MANOVA **Repeated Measures ANOVA
4.1.1.7.
Smeer- en bereidingsvet
Bij de voedingsgroep ‘smeer- en bereidingsvetten’ kwamen enkel de smeervetten aan bod, aangezien de bereidingsvetten bij de verschillende voedingsgroepen afzonderlijk 77
besproken werden. Er werd geen significante evolutie waargenomen voor het gebruik van
smeervetten
bij
jongeren
die
twee
jaar
geleden
een
residentieel
gewichtsreductieprogramma volgden (zie tabel 11). Er was bovendien een relatief laag gebruik van smeervetten, in vergelijking met de norm van 5 g per snede brood (VIGeZ, 2012).
Tabel 11: Evolutie inname smeervetten*
PRE
FU
(Gem ± SD)
(Gem ± SD)
7,1 ± 12,22
5,0 ± 8,52
F
p
0,50
0,485
Smeervetten (g/dag) Smeervetten (n = 23) *Repeated Measures ANOVA
4.1.1.8.
Restgroep
Tot de restgroep behoorden alle voedingsmiddelen die niet noodzakelijk zijn om op te nemen in een gezonde voeding. In deze studie werd in de restgroep een onderscheid gemaakt tussen zes subgroepen, namelijk ‘dranken’, ‘graanproducten en aardappelen’, ‘suiker, zoetwaren en zoet beleg’, ‘koek en gebak’, ‘sauzen’ en ‘hartige snacks en pizza’. Om de power van deze analyse zo hoog mogelijk te houden, werd bij de dranken werd verder een onderscheid gemaakt tussen alcoholische en niet-alcoholische dranken. Ook de groep ‘suiker, zoetwaren en zoet beleg’ werd verder onderverdeeld in ‘suiker en zoet beleg’, ‘zoete desserts’ en ‘chocolade en snoep’.
Voor de dranken behorende tot de restgroep werd multivariaat geen significante verandering waargenomen (zie tabel 12). Univariaat viel daarentegen wel een significante stijging op in de bier- en cocktailconsumptie. Bij de subgroep ‘graanproducten en aardappelen’ behorende tot de restgroep, werd multivariaat een significante evolutie waargenomen. Zowel frieten als koffiekoeken gaven in deze groep vervolgens een significante verandering als op univariaat niveau gekeken werd. Voor beide voedingsmiddelen was er een significante daling over de tijd (zie tabel 12). In de groep ‘suiker, zoetwaren en zoet beleg’ werd voor suiker en zoet beleg multivariaat geen significante verandering gevonden. De subgroep zoete desserts daarentegen werd 78
wel significant bevonden op multivariaat niveau. Univariaat werd vervolgens voor ijs met suiker een significante daling waargenomen (zie tabel 12). Voor de categorie chocolade en snoep werd multivariaat een trend tot significantie vastgesteld. Daarnaast werd voor snoep met chocolade een significante daling gevonden tussen de pre- en follow-up-meting (zie tabel 12). Voor koek en gebak was er multivariaat geen significante verandering waarneembaar. Wanneer de verschillende voedingsmiddelen afzonderlijk bekeken werden, werd voor de ‘andere taarten’ (zoals slagroomtaart, frangipane, rijsttaart en éclair) en ‘pannenkoeken’ een significante daling vastgesteld (zie tabel 12). Onder de subgroep sauzen werden zowel room, ketchup, koude sauzen en warme sauzen geanalyseerd. Multivariaat werd geen significante verandering waargenomen. Op univariaat niveau werd de evolutie in warme sauzen significant bevonden terwijl dit voor koude sauzen trend tot significant was. In de periode vanaf de aanvang tot twee jaar na het behandelingsprogramma werd minder koude en warme saus geconsumeerd door de jongeren. Voor hartige snacks en pizza’s werd vervolgens multivariaat geen significant effect vastgesteld. Wanneer deze voedingsmiddelen afzonderlijk bekeken werden, was er eveneens geen significante verandering over de tijd waarneembaar.
De voedingsmiddelen uit de restgroep zijn niet noodzakelijk om op te nemen in een gezonde voeding. Hiervan uitgaande kon gesteld worden dat in dit onderzoek een teveel aan voedingsmiddelen uit de restgroep geconsumeerd werd. Tabel 12: Evolutie inname voedingsmiddelen restgroep*
PRE
FU
(Gem ± SD)
(Gem ± SD)
F
p
1,16
0,365
Alcoholische dranken behorende tot de restgroep (ml/dag) Multivariaat (n = 23) Bier
18,5 ± 34,67
63,7 ± 97,94
4,34
0,049
Cocktail
9,1 ± 22,54
30,6 ± 37,94
5,00
0,036
Aperitief
1,8 ± 4,35
6,2 ± 21,11
0,94
0,344
Wijn
2,1 ± 6,14
6,7 ± 17,31
1,58
0,222
Likeur
0,7 ± 2,14
1,0 ± 2,76
0,18
0,677
79
Niet-alcoholische dranken behorende tot de restgroep (ml/dag) Multivariaat (n = 15)
0,67
0,530
Frisdrank
60,2 ± 111,46
50,3 ± 181,82
0,03
0,867
Bouillon
21,3 ± 55,66
6,3 ± 13,35
0,95
0,347
4,16
0,029
Graanproducten en aardappelen behorende tot de restgroep (g/dag) Multivariaat (n =24) Frieten
28,2 ± 20,22
16,6 ± 12,49
6,10
0,021
Koffiekoeken
25,7 ± 48,57
4,5 ± 5,80
4,31
0,049
0,64
0,646
Suiker en zoet beleg(g/dag) Multivariaat (n = 16) Suiker in de koffie
1,2 ± 2,20
1,1 ± 2,63
0,03
0,858
Chocoladehagelslag
0,1 ± 0,33
0,8 ± 3,16
0,79
0,390
Chocoladepasta
7,3 ± 10,69
8,3 ± 15,40
0,08
0,787
Jam
1,7 ± 3,61
4,3 ± 12,36
1,19
0,292
3,48
0,042
Zoete desserts (g/dag) Multivariaat (n = 16) Bavarois
0,0 ± 0,00
0,0 ± 0,00
-
-
Chocolademousse
10,4 ± 25,70
2,1 ± 3,13
1,56
0,231
IJs met suiker
21,9 ± 29,75
0,8 ± 1,72
8,47
0,011
IJs zonder suiker/zoetstof
2,7 ± 7,98
0,0 ± 0,00
1,87
0,192
Tiramisu
0,0 ± 0,00
0,6 ± 1,70
2,14
0,164
2,91
0,060
Chocolade en snoep (g/dag) Multivariaat (n = 23) Chocolade en candybars
13,6 ± 18,96
9,8 ± 12,61
0,77
0,390
Snoep met chocolade
3,4 ± 3,77
1,4 ± 1,95
6,73
0,017
Andere snoep
3,3 ± 6,29
2,1 ± 4,44
0,68
0,417
3,00
0,043
Koek en gebak (g/dag) Multivariaat (n = 20) Fruittaart
4,3 ± 5,77
2,1 ± 9,54
1,14
0,300
Andere taart
6,2 ± 7,63
1,4 ± 4,25
5,58
0,029
Cake
2,2 ± 2,88
1,3 ± 2,95
0,97
0,337
Pannenkoek
4,0 ± 4,22
1,7 ± 3,59
10,94
0,004
Wafel
4,0 ± 10,53
1,0 ± 1,81
2,11
0,163
Droge koek
2,6 ± 3,46
2,5 ± 5,30
0,00
0,958
80
Vezelrijke koek
4,8 ± 11,48
3,2 ± 5,79
0,30
0,591
Andere koeken
2,7 ± 3,80
1,9 ± 3,11
2,18
0,157
2,14
0,118
Sauzen (g/dag) Multivariaat (n = 8) Room
1,2 ± 2,31
3,3 ± 8,61
1,06
0,315
Ketchup en pickles
6,1 ± 9,35
4,0 ± 5,96
1,15
0,295
Koude saus
12,0 ± 14,87
5,4 ± 6,09
3,87
0,063
Warme saus
12,4 ± 19,89
3,6 ± 5,06
4,62
0,043
1,61
0,222
Hartige snacks en pizza (g/dag) Multivariaat (n = 25) Hartige snacks
14,6 ± 17,58
10,0 ± 10,14
2,22
0,149
Pizza
33,2 ± 68,39
21,8 ± 18,76
0,91
0,350
*Repeated Measures MANOVA
4.1.1.9.
Significant bevonden evoluties
Na het analyseren van de hierboven significant bevonden evoluties werd multivariaat geen waarde verkregen. Dit komt door het groot aantal missing values voor deze analyse. Rijst en ijs met suiker veranderden van een significante naar een trend tot significante evolutie. Voor de overige variabelen werd niet langer een (trend tot) significante daling waargenomen.
Tabel 13: Evolutie significant bevonden veranderingen*
PRE
FU
(Gem ± SD)
(Gem ± SD)
Multivariaat (n = 6)
F
p
-
-
Koffie
93,4 ± 83,96
112,2 ± 141,06
0,18
0,688
Rijst
35,9 ± 36,28
19,8 ± 24,14
5,18
0,072
Aardappel, gebakken
21,4 ± 52,45
31,3 ± 47,68
0,09
0,779
Aardappelpuree
21,4 ± 52,45
31,3 ± 47,68
0,09
0,779
Fruitsap
93,7 ± 62,82
35,4 ± 49,28
3,34
0,127
Platte kaas met fruit
26,7 ± 46,16
1,3 ± 3,06
1,88
0,229
Vette vleeswaren
8,1 ± 10,87
9,3 ± 9,60
0,03
0,863
Noten en zaden
0,0 ± 0,00
1,1 ± 2,12
1,69
0,250
81
Eieren
21,2 ± 18,56
11,9 ± 11,45
3,77
0,110
Bier
22,2 ± 40,39
25,7 ± 16,08
0,03
0,881
Cocktail
36,7 ± 49,68
11,6 ± 17,17
1,04
0,354
Koffiekoek
33,6 ± 40,09
4,7 ± 5,41
2,60
0,168
Friet
39,3 ± 35,69
12,1 ± 10,98
2,85
0,152
IJs met suiker
18,5 ± 20,15
0,6 ± 0,86
5,16
0,072
Snoep met chocolade
3,7 ± 2,82
2,5 ± 2,01
0,74
0,429
Andere taart
6,8 ± 6,18
3,5 ± 5,90
0,73
0,433
Pannenkoek
3,1 ± 3,56
2,2 ± 3,60
0,29
0,611
Koude saus
12,6 ± 17,14
4,6 ± 5,35
1,16
0,331
Warme saus
17,3 ± 25,37
5,0 ± 6,35
1,41
0,288
*Repeated Measures MANOVA
4.1.2. Diet Quality Index Om de DQI te bepalen, werd – zoals reeds beschreven in sectie ‘3.5 Statistische analyse’ – zowel kwaliteit, volwaardigheid als evenwicht in rekening gebracht. De analyse werd zowel voor deze pijlers apart, als voor de totaalscore berekend. Noch voor de kwaliteit, noch voor de volwaardigheid van het voedingspatroon kon een significante evolutie geconstateerd worden. De evenwichtigheid evolueerde daarentegen wel significant. Er vond namelijk een significante daling plaats. Daarnaast werd in de totale DQI-score geen significante evolutie vastgesteld (zie tabel 14). Tabel 14: Evolutie voedingspatroon aan de hand van DQI*
PRE
FU
(Gem ± SD)
(Gem ± SD)
F
p
-
-
Kwaliteit, volwaardigheid en evenwicht (in %) Multivariaat (n = 4) Kwaliteit
32,9 ± 29,17
37,9 ± 12,34
0,34
0,600
Volwaardigheid
82,6 ± 16,26
82,2 ± 4,26
0,00
0,965
Volwaardigheid met vet
81,8 ± 11,74
76,0 ± 3,26
0,64
0,484
Evenwichtigheid
68,2 ± 6,34
61,9 ± 9,70
14,03
0,033
Evenwicht met restgroep
68,8 ± 4,67
65,3 ± 10,65
1,30
0,337
82
Adequaat
25,6 ± 19,56
29,1 ± 19,29
1,47
0,312
Matigheid
86,4 ± 4,14
76,3 ± 5,86
4,70
0,119
Matigheid met restgroep
56,4 ± 1,25
51,2 ± 9,46
1,41
0,321
-
-
Totaalscore DQI (%) Multivariaat (n = 4) DQI-score
61,2 ± 14,92
60,7 ± 5,58
0,01
0,916
DQI-score met vet
60,9 ± 13,28
58,6 ± 6,30
0,36
0,591
DQI-score met restgroep
61,4 ± 14,66
61,8 ± 6,36
0,01
0,936
DQI-score met vet en restgroep
61,1 ± 13,12
59,7 ± 7,42
0,16
0,719
*Repeated Measures MANOVA
Per aspect van de DQI werd eveneens een aparte analyse uitgevoerd in de vorm van een Repeated Measures ANOVA. Univariaat waren echter nog steeds onvoldoende valide cases beschikbaar (zie bijlage 9). Desondanks werden enkele veranderingen waargenomen. Zo werd een significante daling (p < 0,05) vastgesteld bij de evenwichtigheid van het voedingspatroon en eveneens in het halen van de minimumnorm (adequaat). Ook kwaliteit gaf een enorme wijziging, maar de verandering bleef echter niet significant.
Aangezien er te weinig valide cases voor deze analyse beschikbaar waren, werd er eveneens een analyse uitgevoerd met replaced missing values (RMV). Hierbij werden twee Repeated Measures MANOVA’s uitgevoerd, namelijk één voor de drie componenten (zie bijlage 10). Voor deze analyses met RMV’s werden meer valide cases (n = 20) opgenomen. De verandering in kwaliteit tussen de pre- en follow-upmeting gaf een trend tot significante toename (F = 3,38; p = 0,082). Eveneens trad een trend tot significante evolutie (F = 3,76; p = 0,067) op in het halen van de minimumnorm (adequaat). Voor de verandering in de overige variabelen werd echter geen significant verschil waargenomen tussen de aanvang en twee jaar na het behandelingsprogramma.
83
4.2. ANTROPOMETRISCHE GEGEVENS Als bijkomende onderzoeksvraag werd er in deze studie nagegaan hoe lichaamslengte, lichaamsgewicht, BMI en BMI z-score van de jongeren geëvolueerd zijn vanaf het begin tot twee jaar na het residentieel gewichtsreductieprogramma.
In tabel 15 worden de gemiddelde waarden (met SD) en de F- en p-waarden voor de variabelen lengte, gewicht, BMI en BMI z-score weergegeven. De gemiddelde waarden worden in deze tabel zowel voor de premeting (bij het begin van de behandeling), de postmeting (vlak na de behandeling) en de follow-up-meting (twee jaar na de behandeling) voorgesteld. Deze gegevens werden bekomen door het uitvoeren van een Repeated Measures MANOVA (zie sectie ‘Statistische analyse’).
Tabel 15: Evolutie lichaamslengte, lichaamsgewicht, BMI en BMI z-score*
n = 26
PRE
POST
FU
F
p
(Gem ± SD)
(Gem ± SD)
(Gem ± SD)
Lichaamslengte (cm)
166,4 ± 8,75
168,8 ± 8,90
170,8 ± 9,58
12,08
< 0,001
Lichaamsgewicht (kg)
100,1 ± 22,58
75,1 ± 14,64
97,2 ± 15,97
33,81
< 0,001
BMI (kg/m²)
35,9 ± 5,66
26,3 ± 4,24
33,4 ± 5,37
43,23
< 0,001
BMI z-score (SD)
3,2 ± 0,44
1,7 ± 0,75
2,7 ± 0,86
46,13
< 0,001
*Repeated Measures MANOVA
Multivariaat werd een significante evolutie waargenomen (F = 45,60; p < 0,001). Deze vier variabelen werden vervolgens afzonderlijk geanalyseerd en statistisch significant bevonden. Voor de variabele lichaamslengte werd een significante stijging waargenomen tussen de pre- en postmeting (p < 0,001) en tussen de pre- en follow-upmeting (p = 0,001). Tussen de post- en follow-up-meting werd een trend tot significantie geconstateerd (p = 0,056). Het gewicht van de adolescenten evolueerde significant in dalende lijn vanaf het begin tot het einde van de behandeling (p < 0,001). Hierna volgde een significante gewichtsstijging (p < 0,001). De evolutie vanaf de opname tot de follow-up meting was echter niet significant (p = 0,456). Voor de BMI werd een significante daling waargenomen tussen de meting bij aanvang en de meting bij ontslag uit het Zeepreventorium (p < 0,001). Daarna werd een significante stijging 84
van de BMI vastgesteld (p < 0,001). De evolutie over de volledige periode gaf een trend tot significantie (p = 0,058). Een meer relevante parameter voor het classificiëren van jongeren in gewichtsklassen is de BMI z-score. Voor deze parameter werd dezelfde evolutie waargenomen als bij de BMI (zie figuur 4). De BMI z-score daalde significant van de pre- tot postmeting (p < 0,001), gevolgd door een significante stijging (p < 0,001). De evolutie van het begin tot twee jaar na de behandeling is eveneens significant bevonden (p = 0,003).
Figuur 4: Evolutie in de BMI z-score
De gemiddelde BMI z-score op de pretest bedroeg 3,2 ± 0,44 SD met een minimum van 2,51 SD en een maximum van 4,14 SD. Op de follow-up-test was de gemiddelde BMI z-score 2,7 ± 0,86 SD. De miniumum- en maximumwaarde zijn hierbij respectievelijk 0,67 SD en 3,87 SD. Het gemiddelde verschil tussen de BMI z-score op de premeting en follow-up-meting was -0,6 ± 0,87 SD. Hierbij bedroeg de minimale waarde -2,5 SD en de maximale waarde 0,61 SD. Twee jaar na de behandeling werd bij 26,9% (zeven jongeren) een gewichtstoename waargenomen ten opzichte van de start van het programma . Hetzelfde gewicht als bij aanvang werd behouden bij 3,8% (één jongere), terwijl 69,2% (18 jongeren) een lager gewicht hadden op de follow-up-test. Hierbij dient de opmerking gemaakt te worden dat 11,5% (drie jongeren) een normaal gewicht heeft, 3,8% (één jongere) aan overgewicht lijdt en 84,6% (22 jongeren) obees is. 85
5. DISCUSSIE
Obesitas kent de laatste decennia een enorme toename in prevalentie. Verschillende behandelingsmethoden zijn reeds voorhanden om deze welvaartziekte aan te pakken. De beste resultaten worden bekomen door een multidisciplinaire behandeling (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006; Moreno et al., 2008). Van groot belang bij deze aanpak is een evenwichtig voedingspatroon, in combinatie met voldoende beweging. Naast een effectieve behandeling, vereist de opvolging na de behandeling eveneens voldoende aandacht (Barlow, 2007). Het doel van deze studie was om de evolutie na te gaan in het voedingspatroon van de jongeren die twee jaar geleden een gewichtsreductiebehandeling volgden in het Zeepreventorium. Een bijkomende onderzoeksvraag had betrekking op de evolutie van de antropometrische gegevens (lichaamslengte, lichaamsgewicht, BMI en BMI z-score).
Antropometrische gegevens De gemiddelde BMI z-score van de steekproef is significant gedaald vanaf de aanvang van het programma tot aan de follow-up-meting. Hierbij dient echter wel de opmerking gemaakt te worden dat deze gemiddelde waarde nog steeds wijst op obesitas. Aangezien het om een gemiddelde waarde gaat, wil dit zeggen dat een groot deel van de steekproef zich onder of net boven dit gemiddelde bevindt en dat een brede range aan waarden dit gemiddelde sterk kan beïnvloeden. De waarde van dit gemiddelde dient omwille van deze reden gerelativeerd te worden.
Een meer gedetailleerde beoordeling kan gemaakt worden aan de hand van de percentages. Bij 69,2% van de jongeren vond een daling plaats van de BMI z-score vanaf de aanvang tot twee jaar na het programma, terwijl bij 26,9% een gewichtstoename optrad. Hierbij werd echter vastgesteld dat twee jaar na de behandeling amper 11,5% van de jongeren een normaal gewicht heeft en 3,8% aan overgewicht lijdt. De overige 84,6% van de adolescenten kampt helaas nog steeds met obesitas. Een verklaring hiervoor is dat de gewichtsdaling van de pre- naar de followup-test niet sterk genoeg was om over te gaan naar een lagere gewichtsklasse.
86
Op de postmeting werd echter wel een betere gemiddelde BMI z-score van 1,7 ± 0,75 vastgesteld die onder te brengen was in de klasse overgewicht. Hieruit kan gesuggereerd worden dat de jongeren na een doeltreffende behandeling goed opgevolgd en begeleid moeten worden.
Voedingspatroon Er is slechts weinig onderzoek gerapporteerd over de voedingsinname van jongeren die een behandelingsprogramma voor overgewicht of obesitas. De Hunter Illawarra Kids Challenge using the Parent Support (HIKCUPS) studie is tot nu toe de enige die voedingsdata van kinderen met overwicht rapporteerden, na het volgen van een interventie van zes maand. Dit was een Randomised Control Trial (RCT) bij 160 kinderen met overgewicht en een leeftijd tussen vijf en negen jaar. Deze interventie werd gevolgd door een follow-up-meting na zes maand (Burrows, Janet, & Collins, 2011). In dit HIKCUPS-onderzoek werd aangetoond dat de interventie effectief is gebleken in het verbeteren van de voedingsinname bij kinderen met overgewicht, alsook zes maand na de interventie (Burrows, Warren, Baur, & Collins, 2008). In het followup-onderzoek rond het Zeepreventorium is daarentegen weinig (significante) verbetering waarneembaar in het voedingspatroon, twee jaar na het volgen van het gewichtsreductieprogramma.
In het onderzoek van Burrows (2008) werd de aandacht heel sterk gevestigd op de steun van de ouders, wat mede het succes van de interventie heeft bepaald. Tijdens de behandeling in het Zeepreventorium werden de ouders eveneens betrokken, maar deze betrokkenheid bleef beperkt tot vier maal in het jaar. Bovendien konden niet alle ouders altijd aanwezig zijn op de georganiseerde bijeenkomsten. Daar de jongeren, na hun behandeling in het Zeepreventorium, terug terechtkomen in de vroegere vertrouwde omgeving, is de invloed van de ouders van groot belang. Als zij hun kind niet voldoende steunen en helpen, dan is de kans op herval groot.
In deze studie rond het Zeepreventorium werden verschillende bevindingen gedaan omtrent de inname van voedingsmiddelen. Weinig significante veranderingen werden waargenomen. Gunstige evoluties werden daarentegen verkregen bij heel wat 87
ongezonde voedingsmiddelen, zoals koffiekoeken, frieten, ijs met suiker, snoep met chocolade, pannenkoeken, taarten (zoals slagroomtaart, éclair en rijsttaart) en koude en warme sauzen. Zoals het VIGeZ (2012) adviseert, dient zo weinig mogelijk geconsumeerd te worden uit de restgroep. De (trend tot) significante daling van de hiervoor beschreven voedingsmiddelen was dan ook een gunstig resultaat. De inname van zoete en vetrijke producten bleef echter hoog. Een te hoge inname van deze ongezonde voedingsmiddelen bij adolescenten werd ook teruggevonden in de HELENA-studie. In deze studie hebben 1.593 Europese adolescenten – tussen 12,5 en 17,5 jaar oud – twee keer een 24uur-recall ingevuld (Diethelm et al., 2012). In de restgroep werd vervolgens voor de alcoholische dranken bier en cocktail een significante toename waargenomen. Een verklaring hiervoor kan zijn dat de jongeren ouder worden, meer uitgaan en hierdoor meer in contact kunnen komen met alcohol.
De trend tot significante daling in de inname van vette vleeswaren was een gewenst resultaat. Daarnaast werd voor noten en zaden een trend tot significante stijging gevonden. Deze voedingsmiddelen passen in een gezonde voeding, aangezien ze rijk zijn aan onverzadigde vetzuren. De inname van noten en zaden mag echter niet te groot zijn omwille van hun hoogcalorische waarde. De consumptie van eieren daalde significant vanaf het begin tot twee jaar na het programma. Deze verandering is noch positief, noch negatief voor een evenwichtig voedingspatroon.
Een ander resultaat had betrekking op de consumptie van fruitsap. De evolutie hierin daalde significant over de tijd. Deze bevindingen kwamen ook naar voor in het onderzoek van Burrows et al. (2008). Hier trad namelijk een significante daling op van 1,2 ± 0,4% in de fruitsapinname.
Daarnaast dient de bedenking gemaakt te worden dat eveneens veranderingen van andere voedingsmiddelen een daling of stijging kenden die niet significant was. De reden waarom deze veranderingen niet significant waren, kan te maken hebben met de lage power van deze studie. Voor dit onderzoek waren de data van slechts 26 jongeren bruikbaar. Dit resulteerde in een brede range aan waarden bij één bepaald
88
voedingsmiddel, waardoor de SD eveneens groot werd en geen significante verandering gerapporteerd kon worden.
Er werden een aantal gunstige, maar niet significante trends waargenomen. Zo trad een daling op in de consumptie van chocolademousse en frisdrank. In de studie van Burrows et al. (2008) werd eveneens een sterk significante daling geconstateerd in de inname van frisdrank. Zoals hierboven reeds aangehaald werd, kan te weinig power een verklaring zijn voor deze niet-significante resultaten. Daarentegen werd een niet-significante stijging vastgesteld bij groenten bereid zonder vetstof en magere vlees(waren). Hierbij dient de opmerking gemaakt te worden dat het belangrijk is dat deze laatste als vervanging van de vette soorten geconsumeerd wordt en niet aanvullend. Dit lijkt ook het geval te zijn bij deze steekproef.
Bovendien zijn er een aantal ongunstige niet significante trends geconstateerd. Het gaat hier bijvoorbeeld over een daling in de inname van gekookte aardappelen en vers fruit. Zo werd evenzeer een niet significante stijging waargenomen in de consumptie van wijn en aperitief. Dezelfde verklaring als bij de stijging in de bier- en cocktailconsumptie kan hier van toepassing zijn.
Diet Quality Index Er werd tot op heden weinig onderzoek gedaan naar veranderingen voor de DQI-score na een behandelingsprogramma bij mensen met overgewicht of obesitas. In dit onderzoek werd echter een significante daling voor evenwichtigheid van het voedingspatroon van de jongeren waargenomen. Daarnaast evolueerde de kwaliteit en volwaardigheid evenals de totale DQI-score niet significant. Voor volwaardigheid is dit echter niet zo ongunstig, aangezien de resultaten van de jongeren reeds als goed beschouwd konden worden op de premeting. De kwaliteit van het voedingspatroon bleef daarentegen onvoldoende.
Ottevaere et al. (2008) verrichtten in de HELENA-studie onderzoek naar de DQI-score bij 2084 Europese adolescenten. Hierbij werd een onderscheid gemaakt tussen vijf clusters, namelijk een ongezonde cluster, een sedentaire cluster, een actieve cluster met 89
lage voedingskwaliteit, een inactieve cluster met hoge voedingskwaliteit en een gezonde cluster (Ottevaere et al., 2011). In vergelijking met de DQI-scores van deze vijf clusters, scoort deze steekproef beter dan de ongezonde cluster en de actieve cluster met lage voedingskwaliteit. De andere drie clusters vertoonden een hogere DQI-score dan de jongeren die een gewichtsreductieprogramma in het Zeepreventorium volgden. Aangezien er geen referentiewaarden voor de DQI bestaan, kan hier geen exacte beoordeling gemaakt worden.
Indien echter gewerkt werd met replaced missing values, werden voldoende valide cases gerapporteerd (n = 20). Hierbij dient de opmerking gemaakt te worden dat door het werken met RMV’s een regressie naar het midden optreedt. De evenwichtigheid van het voedingspatroon van de jongeren daalde niet langer significant over de tijd. Daarnaast was het gunstig dat de kwaliteit van het voedingspatroon met een trend tot significantie verbeterde. Toch kan geconcludeerd worden dat de kwaliteit nog steeds onvoldoende is. Door het gebruik van RMV’s werd voor volwaardigheid dezelfde vaststelling gemaakt als wanneer zonder RMV’s werd gewerkt. Voor de totale DQI-scores werden geen opvallende verschillen met de oorspronkelijke analyse waargenomen.
Sterktes en beperkingen Een sterkte van dit onderzoek is het feit dat gewerkt werd met een gevalideerde vragenlijst, namelijk de FFQ. In deze vragenlijst worden de soorten zeer gedetailleerd bevraagd en worden eveneens voorbeeldporties aangegeven. Zo konden de jongeren zich op deze porties baseren voor het inschatten van hun inname en zou minder onderof overrapportage optreden. Tijdens de huisbezoeken werden de antropometrische gegevens vervolgens zeer objectief gemeten doordat telkens dezelfde meetinstrumenten op eenzelfde manier gehanteerd werden. Door huisbezoeken te laten plaatsvinden, kon bovendien een beeld geschetst worden van de situatie waarin de jongeren leven. Verder is het eveneens een sterkte van dit onderzoek dat alle jongeren die deelnamen aan dit onderzoek, hetzelfde gewichtsreductieprogramma gevolgd hebben met dezelfde multidisciplinaire begeleiding.
90
Een belangrijke beperking van dit onderzoek is daarentegen de kleine steekproef. De reden hiervoor is echter de grote drop-out. Dit heeft tot gevolg dat deze studie een lage power heeft. Om deze toch zo hoog mogelijk te houden, werd in de steekproef geen onderscheid in geslacht gemaakt. Ondanks deze maatregel blijft de kans op type IIfouten groot. Per variabele waren steeds voldoende valide cases, maar het probleem zat echter bij het feit dat de ontbrekende waarden steeds afkomstig waren van verschillende jongeren. Dit had tot gevolg dat heel wat cases niet opgenomen werden in de analyses. Daarnaast bestaat de kans op het halo-effect. De jongeren in het Zeeprentorium hebben namelijk voedingseducatie gekregen, waardoor de kans bestaat dat zij de FFQ sociaal wenselijk beantwoord hebben. Een andere beperking is de afwezigheid van een controlegroep. Hierdoor was geen vergelijking mogelijk met jongeren die geen behandeling volgden in het Zeepreventorium. Doordat er gewerkt werd met schriftelijke vragenlijsten, bleef de kans bestaan op verkeerdelijk invullen, alsook het over- of onderrapporteren van de voedingsinname.
Aanbeveling voor verder onderzoek Het is duidelijk dat extra onderzoek aangewezen is voor het nagaan van evoluties in het voedingspatroon bij jongeren die een gewichtsreductieprogramma volgden. Follow-up studies na een behandelingsprogramma voor overgewicht en obesitas zijn namelijk belangrijk om de effectiviteit van het programma aan te tonen. Eveneens zou het belang van en de nood aan follow-up na een behandeling onderzocht kunnen worden. Zo kan men te weten komen hoe frequent en over welke termijn follow-up noodzakelijk is.
Om vervolgens een goede conclusie te kunnen maken op de basis van de DQI is eveneens meer onderzoek nodig. Zo zou een norm vastgelegd kunnen worden, zodat de bekomen DQI-scores hiermee vergeleken kunnen worden.
91
6. CONCLUSIE
De laatste jaren is er een toenemende trend in de prevalentie van overgewicht en obesitas waarneembaar. Een effectieve behandeling is dan ook essentieel. Onderzoek heeft aangetoond dat een multidisciplinaire aanpak het meest kans op slagen heeft. Aandacht voor het voedingsaspect en het aannemen van een actieve leefstijl zijn hier onontbeerlijk. Deze factoren bepalen mede de effectieve gewichtsreductie.
In dit onderzoek werd vastgesteld dat de BMI z-score van de jongeren significant daalde vanaf het begin tot twee jaar na het gewichtsreductieprogramma in het Zeepreventorium. Er werden verder een aantal gunstige trends waargenomen in het voedingspatroon van deze jongeren. Om meer gunstige veranderingen te verkrijgen en bovendien de bestaande trends te vergroten, is follow-up noodzakelijk.
Verder onderzoek bij een grotere steekproef is essentieel om de verandering in het voedingspatroon te evalueren bij jongeren die een behandeling voor obesitas volgden.
92
BIBLIOGRAFIE
Apovian, C. M., Baker, C., Ludwig, D. S., Hoppin, A. G., Hsu, G., Lenders, C. et al. (2005). Best practice guidelines in pediatric/adolescent weight loss surgery. Obes.Res., 13, 274-282. Ara, R. & Brennan, A. (2007). The cost-effectiveness of sibutramine in non-diabetic obese patients: evidence from four Western countries. Obes.Rev., 8, 363-371. Au, N. (2011). The Health Care Cost Implicatinos of Overweight and Obesity during Childhood. Health Serv Res, 1-22. Baker, J. L., Olsen, L. W., & Sorensen, T. I. A. (2007). Childhood Body Mass Index and the Risk of Coronary Heart Disease in Adulthood. N Engl J Med, 357, 2331-2337. Barlow, S. E. (2007). Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics., 120 Suppl 4:S164-92., S164-S192. Baur, L. A., Hazelton, B., & Shrewsbury, V. A. (2011). Assessment and management of obesity in childhood and adolescence. Nat.Rev.Gastroenterol.Hepatol., 8, 635-645. Beck, A. T. (1993). Cognitive therapy: past, present, and future. J.Consult Clin.Psychol., 61, 194-198. Belgian Association for the Study of Obesity (2000). De consensus van de BASO: Een praktische gids voor de evaluatie en behandeling van overgewicht en obesitas. Belgisch Centrum voor Farmaceutische Informatie (2010). Behandeling van obesitas.
93
Bell, J. F. & Zimmerman, F. J. (2010). Shortened nighttime sleep duration in early life and subsequent childhood obesity. Arch.Pediatr.Adolesc.Med., 164, 840-845. Bell, L. M., Byrne, S., Thompson, A., Ratnam, N., Blair, E., Bulsara, M. et al. (2007). Increasing Body Mass Index z-Score Is Continuously Associated with Complications of Overweight in Children, Even in the Healthy Weight Range. J Clin Endocrinol Metab, 92, 517-522. Ben, S. F., Jebali, N., Chemli, R., Ben, R. C., Achour, A., Najar, M. F. et al. (2011). Dietary fiber in the diets of urban Tunisian women: Association of fiber intake with BMI, waist
circumference
and
blood
chemistry:
Preliminary
study.
Clin.Res.Hepatol.Gastroenterol., 35, 750-754. Birch, L. L. & Davison, K. K. (2001). Family environmental factors influencing the developing behavioral controls of food intake and childhood overweight. Pediatr.Clin.North Am., 48, 893-907. Braet, C. (2010). Kinderen met overgewicht: Diagnostiek en behandeling voor de professional. Amsterdam: Hogrefe. Braet, C., Tanghe, A., De Bode, P., Franckx, H., & Van Winckel, M. (2003). Inpatient treatment of obese children: a multicomponent programme without stringent calorie restriction. Eur.J.Pediatr., 162, 391-396. Bray, G. A. & Popkin, B. A. (1998). Dietary fat intake does affect obesity. Am J Clin Nutr, 68, 1157-1173. Bridger, T. (2009). Childhood obesity and cardiovascular disease. Paediatr.Child Health., 14, 177-182.
94
Brug, J., Kremers, S. P., Lenthe, F., Ball, K., & Crawford, D. (2008). Environmental determinants of healthy eating: in need of theory and evidence. Proc.Nutr.Soc., 67, 307-316. Burrows, T., Janet, W. M., & Collins, C. E. (2011). Long-term changes in food consumption trends
in
overweight
children
in
the
HIKCUPS
intervention.
J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr., 53, 543-547. Burrows, T., Warren, J. M., Baur, L. A., & Collins, C. E. (2008). Impact of a child obesity intervention on dietary intake and behaviors. Int.J.Obes.(Lond)., 32, 1481-1488. Butte, N. F., Garza, C., & de Onis, M. (2007). Evaluation of the feasibility of international growth standards for School-Aged Children and Adolescents. American Society for Nutrionion, 153-157. Cade, J., Thompson, R., Burley, V., & Warm, D. (2002). Development, validation and utilisation of food-frequency questionnaires - a review. Public Health Nutr., 5, 567587. Carrodeguas, L., Kaidar-Person, O., Szomstein, S., Antozzi, P., & Rosenthal, R. (2005). Preoperative thiamine deficiency in obese population undergoing laparoscopic bariatric surgery. Surg.Obes.Relat Dis., 1, 517-522. Chanoine, J. P., Hampl, S., Jensen, C., Boldrin, M., & Hauptman, J. (2005). Effect of orlistat on weight and body composition in obese adolescents: a randomized controlled trial. JAMA., 293, 2873-2883. Clarke, P. J., O'Malley, P. M., Schulenberg, J. E., & Johnston, L. D. (2010). Midlife Health and Socioeconomic Consequences of Persistent Overweight Across Early Adulthood:
95
Findings From a National Survey of American Adults (1986–2008). Am J Epidemiol, 172, 540-548. Coene, I. (2011). Eiwitten: van minimaal naar optimaal. Nutrinews, 2, 7-18. Cole, T. J., Bellizzi, M. C., Flegal, K. M., & Dietz, W. M. (2000). Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ., 320, 1-6. Cole, T. J. & Green, P. J. (1992). Smoothing reference centile curves: the LMS method and penalized likelihood. Stat.Med., 11, 1305-1319. Collins, C. E., Warren, J., Neve, M., McCoy, P., & Stokes, B. J. (2006). Measuring effectiveness of dietetic interventions in child obesity: a systematic review of randomized trials. Arch.Pediatr.Adolesc.Med., 160, 906-922. Dansinger, M. L., Tatsioni, A., Wong, J. B., Chung, M., & Balk, E. M. (2007). Meta-analysis: the effect of dietary counseling for weight loss. Ann.Intern.Med., 147, 41-50. De
Henauw,
S.
(1998).
Jongeren
scoren
slecht
voor
het
vak
gezond
eten.
http://nicevzw.be/BENL/site/nutrinews-detail.aspx?vPK=209&k=354 de Onis, M., Onyango, A. W., Borghi, E., Siyam, A., Nishida, C., & Siekmann, J. (2007). Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bulletin of the World Health Organization, 85, 660-667. De Vriendt, T., Clays, E., Huybrechts, I., De Bourdeaudhuij, I., Moreno, L. A., Patterson, E. et al. (2011). European adolescents' level of perceived stress is inversely related to their diet quality: the Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence study. Br.J.Nutr., 1-10. 96
Deforche, B., De Bourdeaudhuij, I., Tanghe, A., Debode, P., Hills, A. P., & Bouckaert, J. (2005). Role of physical activity and eating behaviour in weight control after treatment in severely obese children and adolescents. Acta Paediatr., 94, 464-470. Diaz, G. E. & Folgueras, M. T. (2011). Systematic review of the clinical efficacy of sibutramine and orlistat in weigth loss, quality of life and its adverse effects in obese adolescents. Nutr Hosp., 26, 451-457. Diethelm, K., Jankovic, N., Moreno, L. A., Huybrechts, I., De, H. S., De, V. T. et al. (2012). Food intake of European adolescents in the light of different food-based dietary guidelines: results of the HELENA (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence) Study. Public Health Nutr., 15, 386-398. Dietz, W. H. (1998). Health Consequences of Obesity in Youth: Childhood Predictors of Adult Disease. Pediatrics, 101, 518-525. Dietz, W. H. & Bellizzi, M. C. (1999). Introduction: the use of body mass index to assess obesity in children. Am J Clin Nutr, 70, 123S-5S. Drewnowski, A. (2004). Obesity and the food environment: dietary energy density and diet costs. Am.J.Prev.Med., 27, 154-162. Drieskens, S. (2008). Gezondheidsenquête 2008: Voedingsstatus. Dubois, L., Ohm, K. K., Girard, M., Tatone-Tokuda, F., Perusse, D., Hjelmborg, J. et al. (2012). Genetic and environmental contributions to weight, height, and BMI from birth to 19 years of age: an international study of over 12,000 twin pairs. PLoS.One., 7, e30153.
97
Duvigneaud, N., Wijndaele, K., Matton, L., Philippaerts, R., Lefevre, J., Thomis, M. et al. (2007). Dietary factors associated with obesity indicators and level of sports participation in Flemish adults: a cross-sectional study. Nutr.J., 6:26., 26. Eliakim, A., Kaven, G., Berger, I., Friedland, O., Wolach, B., & Nemet, D. (2002). The effect of a combined intervention on body mass index and fitness in obese children and adolescents - a clinical experience. Eur.J.Pediatr., 161, 449-454. Epstein, L. H., Paluch, R. A., Gordy, C. C., & Dorn, J. (2000). Decreasing sedentary behaviors in treating pediatric obesity. Arch.Pediatr.Adolesc.Med., 154, 220-226. Epstein, L. H., Paluch, R. A., Kilanowski, C. K., & Raynor, H. A. (2004). The effect of reinforcement or stimulus control to reduce sedentary behavior in the treatment of pediatric obesity. Health Psychol., 23, 371-380. Epstein, L. H., Wing, R. R., Penner, B. C., & Kress, M. J. (1985). Effect of diet and controlled exercise on weight loss in obese children. J.Pediatr., 107, 358-361. Fabricatore, A. N. (2007). Behavior therapy and cognitive-behavioral therapy of obesity: is there a difference? J.Am.Diet.Assoc., 107, 92-99. Flancbaum, L., Belsley, S., Drake, V., Colarusso, T., & Tayler, E. (2006). Preoperative nutritional status of patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. J.Gastrointest.Surg., 10, 1033-1037. Fletcher, G. F., Balady, G. J., Amsterdam, E. A., Chaitman, B., Eckel, R., Fleg, J. et al. (2001). Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation., 104, 1694-1740.
98
Ford, E. S., Mokdad, A. H., & Giles, W. H. (2003). Trends in Waist Circumference among U.S. Adults. Obes Res, 11, 1223-1231. Garaulet, M., Ortega, F. B., Ruiz, J. R., Rey-Lopez, J. P., Beghin, L., Manios, Y. et al. (2011). Short sleep duration is associated with increased obesity markers in European adolescents: effect of physical activity and dietary habits. The HELENA study. Int.J.Obes.(Lond)., 35, 1308-1317. Gellner, R. & Domschke, W. (2008). [Epidemiology of obesity]. Chirurg., 79, 807-6, 818. Gharib, N. & Rasheed, P. (2011). Energy and macronutrient intake and dietary pattern among school children in Bahrain: a cross-sectional study. Nutr.J., 10:62., 62. Gibson, L. J., Peto, J., Warren, J. M., & dos, S. S., I (2006). Lack of evidence on diets for obesity for children: a systematic review. Int.J.Epidemiol., 35, 1544-1552. Golan, M. & Crow, S. (2004). Targeting parents exclusively in the treatment of childhood obesity: long-term results. Obes.Res., 12, 357-361. Golan, M., Fainaru, M., & Weizman, A. (1998). Role of behaviour modification in the treatment of childhood obesity with the parents as the exclusive agents of change. Int.J.Obes.Relat Metab Disord., 22, 1217-1224. Gray, L. & Leyland, A. H. (2008). Overweight status and psychological well-being in adolescent boys and girls: a multilevel analysis. Eur.J.Public Health., 18, 616-621. Harel, Z., Flanagan, P., Forcier, M., & Harel, D. (2011). Low vitamin D status among obese adolescents: prevalence and response to treatment. J.Adolesc.Health., 48, 448-452.
99
Haroun, D., Croker, H., Viner, R. M., Williams, J. E., Darch, T. S., Fewtrell, M. S. et al. (2009). Validation of BIA in Obese Children and Adolescents and Re-evaluation in a Longitudinal Study. Obesity, 17, 2245-2250. Haug, E., Rasmussen, M., Samdal, O., Iannotti, R., Kelly, C., Borraccino, A. et al. (2009). Overweight in school-aged children and its relationship with demographic and lifestyle factors: results from the WHO-Collaborative Health Behaviour in Schoolaged Children (HBSC) study. Int.J.Public Health., 54 Suppl 2:167-79., 167-179. Heyde,
K.
(2003).
Voedingsproblemen
bij
jongeren.
http://www.oivo-
crioc.org/teksten/pdf/677.pdf Hill, J. O., Wyatt, H. R., Reed, G. W., & Peters, J. C. (2003). Obesity and the environment: where do we go from here? Science., 299, 853-855. Hoge Gezondheidsraad (2009). Voedingsaanbevelingen voor België: Herziening 2009. Huybrechts, I., De Bourdeaudhuij, I., & De Henauw, S. (2010). Environmental factors: opportunities and barriers for physical activity, and healthy eating among children and adolescents. Verh.K.Acad.Geneeskd.Belg., 72, 277-293. Huybrechts, I., Vereecken, C., De Bacquer, D., Vandevijvere, S., Van Oyen, H., Maes, L. et al. (2010). Reproducibility and validity of a diet quality index for children assessed using a FFQ. Br.J.Nutr., 104, 135-144. Inge, T. H., Zeller, M., Garcia, V. F., & Daniels, S. R. (2004). Surgical approach to adolescent obesity. Adolesc.Med.Clin., 15, 429-453. International Obesity Taskforce (2010). Obesity & Research: The Global Epidemic.
100
Iughetti, L., China, M., Berri, R., & Predieri, B. (2011). Pharmacological treatment of obesity in children and adolescents: present and future. J Obes., 2011:928165. Epub;%2010 Dec 15., 928165. Jacoby, E., Goldstein, J., Lopez, A., Nunez, E., & Lopez, T. (2003). Social class, family, and life-style factors associated with overweight and obesity among adults in Peruvian cities. Prev.Med., 37, 396-405. Jaime, P. C., Bandoni, D. H., Duran, A. C., & Fisberg, R. M. (2010). Diet quality index adjusted for energy requirements in adults. Cad.Saude Publica., 26, 2121-2128. Jebb, S. A. (2005). Dietary strategies for the prevention of obesity. Proc.Nutr Soc., 64, 217227. Kaidar-Person, O., Person, B., Szomstein, S., & Rosenthal, R. J. (2008a). Nutritional deficiencies in morbidly obese patients: a new form of malnutrition? Part A: vitamins. Obes.Surg., 18, 870-876. Kaidar-Person, O., Person, B., Szomstein, S., & Rosenthal, R. J. (2008b). Nutritional deficiencies in morbidly obese patients: a new form of malnutrition? Part B: minerals. Obes.Surg., 18, 1028-1034. Kaidar-Person, O. & Rosenthal, R. J. (2009). Malnutrition in morbidly obese patients: fact or fiction? Minerva Chir., 64, 297-302. Kiess, W., Galler, A., Reich, A., Muller, G., Kapellen, T., Deutscher, J. et al. (2001). Clinical aspects of obesity in childhood and adolescence. Obes.Rev., 2, 29-36.
101
Kim, E., Hwang, J. Y., Woo, E. K., Kim, S. S., Jo, S. A., & Jo, I. (2005). Body Mass Index Cutoffs for Underweight, Overweight, and Obesity in South Korean Schoolgirls. Obes Res, 13, 1510-1514. Kirk, S., Scott, B. J., & Daniels, S. R. (2005). Pediatric obesity epidemic: treatment options. J Am Diet.Assoc., 105, S44-S51. Klünder-Klünder, M. & Flores-Huerta, S. (2011). Waist Circumference Values According to Height Percentiles: A Proposal to Evaluate Abdominal Obesity in Mexican Children and Adolescents Between 6 and 16 Years of Age. Arch Med Res, 1-7. Kok, P., Seidell, J. C., & Meinders, A. E. (2004). [The value and limitations of the body mass index (BMI) in the assessment of the health risks of overweight and obesity]. Ned.Tijdschr.Geneeskd., 148, 2379-2382. Kubik, M. Y., Lytle, L. A., Hannan, P. J., Perry, C. L., & Story, M. (2003). The association of the school food environment with dietary behaviors of young adolescents. Am.J.Public Health., 93, 1168-1173. Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO (2008). Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. Leitao, R., Rodrigues, L. P., Neves, L., & Carvalho, G. S. (2011). Changes in adiposity status from childhood to adolescence: A 6-year longitudinal study in Portuguese boys and girls. Annals of Human Biology, 38, 520-528. Li, C., Ford E.S., McGuire, L. C., & Mokdad, A. H. (2007). Increasing Trends in Waist Circumference and Abdominal Obesity among U.S. Adults. Obesity, 15, 216-224.
102
Lichtenstein, A. H., Appel, L. J., Brands, M., Carnethon, M., Daniels, S., Franch, H. A. et al. (2006). Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation., 114, 82-96. Lindvall, K., Larsson, C., Weinehall, L., & Emmelin, M. (2010). Weight maintenance as a tight rope walk - a Grounded Theory study. BMC.Public Health., 10:51., 51. Livingstone, B. (2000). Epidemiology of childhood obesity in Europe. Eur.J.Pediatr., 159, S14-S34. Lloyd, L. J., Langley-Evans, S. C., & McMullen, S. (2011). Childhood obesity and risk of the adult metabolic syndrome: a systematic review - Lloyd. Int J Obes, 1-11. Lobstein, T., Baur, L., & Uauy, R. (2004). Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obesity reviews, 5, 4-85. Maagio, A. B. R., Aggoun, Y., Marchand, L. M., Martin, X. E., Herrmann, F., Beghetti, M. et al. (2008). Associations among Obesity, Blood Pressure, and Left Ventricular Mass. J Pedriatr, 152, 489-493. Maffeis, C. (2000). Aetiology of overweight and obesity in children and adolescents. Eur.J.Pediatr., 159 Suppl 1:S35-44., S35-S44. Malone, D. C., Raebel, M. A., Porter, J. A., Lanty, F. A., Conner, D. A., Gay, E. C. et al. (2005). Cost-effectiveness of sibutramine in the LOSE Weight Study: evaluating the role of pharmacologic weight-loss therapy within a weight management program. J.Manag.Care Pharm., 11, 458-468.
103
McGovern, L., Johnson, J. N., Paulo, R., Hettinger, A., Singhal, V., Kamath, C. et al. (2008). Clinical review: treatment of pediatric obesity: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Clin Endocrinol.Metab., 93, 4600-4605. Messier, S. P., Loeser, R. F., Miller, G. D., Morgan, T. M., Rejeski, W. J., Sevick, M. A. et al. (2004). Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis: the Arthritis, Diet, and Activity Promotion Trial. Arthritis Rheum., 50, 1501-1510. Michalsky, M., Kramer, R. E., Fullmer, M. A., Polfuss, M., Porter, R., Ward-Begnoche, W. et al. (2011). Developing Criteria for Pediatric/Adolescent Bariatric Surgery Programs. Pediatrics, 128, S65-S70. Mitka, M. (2012). Programs to reduce childhood obesity seem to work, say Cochrane reviewers. JAMA., 307, 444-445. Moreno, L. A., Ochoa, M. C., Warnberg, J., Marti, A., Martinez, J. A., & Marcos, A. (2008). Treatment of obesity in children and adolescents. How nutrition can work? Int.J Pediatr.Obes., 3, 72-77. Morland, K., Wing, S., & Diez, R. A. (2002). The contextual effect of the local food environment on residents' diets: the atherosclerosis risk in communities study. Am.J.Public Health., 92, 1761-1767. Must, A. & Anderson, S. E. (2006). Body mass index in children and adolescents: considerations for population-based applications. Int.J.Obes.(Lond)., 30, 590-594.
104
Must, A., Dallal, G. E., & Dietz, W. H. (1991). Reference data for obesity: 85th and 95th percentiles of body mass index (wt/ht²) and triceps skinfold thickness. Am J Clin Nutr, 53, 839-846. National Institute for Health and Clinical Excellence (2006). Obesity: guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. Naukkarinen, J. (2011). Causes and consequences of obesity: the contribution of recent twin studies. Nead, K. G., Halterman, J. S., Kaczorowski, J. M., Auinger, P., & Weitzman, M. (2004). Overweight children and adolescents: a risk group for iron deficiency. Pediatrics., 114, 104-108. Neuhouser, M. L., Rock, C. L., Eldridge, A. L., Kristal, A. R., Patterson, R. E., Cooper, D. A. et al. (2001). Serum concentrations of retinol, alpha-tocopherol and the carotenoids are influenced by diet, race and obesity in a sample of healthy adolescents. J.Nutr., 131, 2184-2191. Nguyen, N. T., Root, J., Zainabadi, K., Sabio, A., Chalifoux, S., Stevens, C. M. et al. (2005). Accelerated growth of bariatric surgery with the introduction of minimally invasive surgery. Arch.Surg., 140, 1198-1202. Norgan, N. G. (2005). Laboratory and field measurements of body composition. Public Health Nutrition, 8, 1108-1122. Nutrition Information Center (2011). Vetstoffen: vriend of vijand? http://www.niceinfo.be/BENL/site/wetenovereten-detail.aspx?vPK=7
105
Ogden, C. L., Carroll, M. D., Kit, B. K., & Flegal, K. M. (2012). Prevalence of Obesity in the United States, 2009-2010. Ondrak, K. S. & Morgan, D. W. (2007). Physical Activity, Calcium Intake and Bone Health in Children and Adolescents. Sport Medicine, 37, 587-600. Ottevaere, C., Huybrechts, I., Benser, J., De, B., I, Cuenca-Garcia, M., Dallongeville, J. et al. (2011). Clustering patterns of physical activity, sedentary and dietary behavior among European adolescents: The HELENA study. BMC.Public Health., 11:328., 328. Padwal, R., Klarenbach, S., Wiebe, N., Hazel, M., Birch, D., Karmali, S. et al. (2011). Bariatric surgery: a systematic review of the clinical and economic evidence. J Gen.Intern.Med., 26, 1183-1194. Patel, S. R. (2009). Reduced sleep as an obesity risk factor. Obes.Rev., 10 Suppl 2:61-8., 6168. Paul-Ebhohimhen, V. & Avenell, A. (2009). A systematic review of the effectiveness of group versus individual treatments for adult obesity. Obes.Facts., 2, 17-24. Peters, J. C., Wyatt, H. R., Donahoo, W. T., & Hill, J. O. (2002). From instinct to intellect: the challenge of maintaining healthy weight in the modern world. Obes.Rev., 3, 69-74. Picot, J., Jones, J., Colquitt, J. L., Gospodarevskaya, E., Loveman, E., Baxter, L. et al. (2009). The clinical effectiveness and cost-effectiveness of bariatric (weight loss) surgery for obesity: a systematic review and economic evaluation. Health Technol.Assess., 13, 1357, iii.
106
Pinhas-Hamiel, O., Newfield, R. S., Koren, I., Agmon, A., Lilos, P., & Phillip, M. (2003). Greater prevalence of iron deficiency in overweight and obese children and adolescents. Int.J.Obes.Relat Metab Disord., 27, 416-418. Puhl, R. M. & Heuer, C. A. (2009). The stigma of obesity: a review and update. Obesity.(Silver.Spring)., 17, 941-964. Puhl, R. M. & Latner, J. D. (2007). Stigma, obesity and the health of the nation's children. Psychol Bull, 133, 557-580. Reilly, J. J. (2010). Assessement of obesity in children and adolescents: synthesis of recent systematic reviews and clinical guidelines. J Hum Nutr Diet, 23, 205-211. Rogovik, A. L. & Goldman, R. D. (2011). Pharmacologic treatment of pediatric obesity. Can.Fam.Physician., 57, 195-197. Rolls, B. J. (2003). The Supersizing of America: Portion Size and the Obesity Epidemic. Nutr Today., 38, 42-53. Roofe, N. L. (2011). Improving families' nutrition knowledge through service learning. J.Allied Health., 40, 194-198. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2010). Management of Obesity: A national clinical guideline. Shaw, K., Gennat, H., O'Rourke, P., & Del, M. C. (2006). Exercise for overweight or obesity. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD003817.
107
Shi, Z., Lien, N., Kumar, B. N., & Holmboe-Ottesen, G. (2005). Socio-demographic differences in food habits and preferences of school adolescents in Jiangsu Province, China. Eur.J.Clin.Nutr., 59, 1439-1448. Shrewsbury, V. A., Steinbeck, K. S., Torvaldsen, S., & Baur, L. A. (2011). The role of parents in pre-adolescent and adolescent overweight and obesity treatment: a systematic review of clinical recommendations. Obes.Rev., 12, 759-769. Skidmore, P. M. & Yarnell, J. W. (2004). The obesity epidemic: prospects for prevention. QJM., 97, 817-825. Strauss, R. S. (1999). Comparison of serum concentrations of alpha-tocopherol and betacarotene in a cross-sectional sample of obese and nonobese children (NHANES III). National Health and Nutrition Examination Survey. J.Pediatr., 134, 160-165. Sugerman, H. J., Sugerman, E. L., DeMaria, E. J., Kellum, J. M., Kennedy, C., Mowery, Y. et al. (2003). Bariatric surgery for severely obese adolescents. J.Gastrointest.Surg., 7, 102-107. Swallen, K. C., Reither, E. N., Haas, S. A., & Meier, A. M. (2005). Overweight, obesity, and health-related quality of life among adolescents: the National Longitudinal Study of Adolescent Health. Pediatrics., 115, 340-347. Swinburn, B., Egger, G., & Raza, F. (1999). Dissecting obesogenic environments: the development and application of a framework for identifying and prioritizing environmental interventions for obesity. Prev.Med., 29, 563-570.
108
Teeple, E. A., Teich, S., Schuster, D. P., & Michalsky, M. P. (2012). Early metabolic improvement following bariatric surgery in morbidly obese adolescents. Pediatr.Blood Cancer., 58, 112-116. Thomas, B. & Bishop, J. (2007). Manual of dietetic practise. (Fourth edition ed.) Blackwell Publishing. Treadwell, J. R., Sun, F., & Schoelles, K. (2008). Systematic review and meta-analysis of bariatric surgery for pediatric obesity. Ann.Surg., 248, 763-776. Tsiros, M. D., Sinn, N., Coates, A. M., Howe, P. R., & Buckley, J. D. (2008). Treatment of adolescent overweight and obesity. Eur.J.Pediatr., 167, 9-16. Van den Broeck, J., Willie, D., & Younger, N. (2009). The World Health Organization child growth standards: expected implications for clinical and epidemiological research. Eur J Pediatr, 168, 247-251. van der Baan-Slootweg, O. H., Nollet, M. N., Weller, F. R., Benninga, M. A., & van Aalderen, W. M. C. (2011). Ernstige obesitas bij kinderen: een zaak van gewicht. Tijdschrift voor kindergeneeskunde, 78, 98-103. Vanhauwaert, E. (2012). De Actieve Voedingsdriehoek. Leuven: Acco. Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie (2008). De actieve voedingsdriehoek: een praktische voedings- en beweeggids. Vlaams
Instituut
voor
Gezondheidspromotie
en
Ziektepreventie.
De
actieve
voedingsdriehoek. 2012.
109
Vlierberghe, L. V., Braet, C., Goossens, L., Rosseel, Y., & Mels, S. (2009). Psychological disorder, symptom severity and weight loss in inpatient adolescent obesity treatment. Int.J.Pediatr.Obes., 4, 36-44. Vos, R. C., Huisman, S. D., Houdijk, E. C., Pijl, H., & Wit, J. M. (2011). The effect of family-based multidisciplinary cognitive behavioral treatment on health-related quality of life in childhood obesity. Qual.Life Res.. Vrije Universiteit Brussel & Laboratorium voor Antropogenetica (2004). Growth Charts Flanders 2004. Vrije Universiteit Brussel & Laboratorium voor Antropogenetica [Electronic version]. Available: http://www.vub.ac.be/groeicurven/english.html Wabitsch, M. (2000). Overweight and obesity in European children: definition and diagnostic procedures, risk factors and consequences for later health outcome. Eur.J.Pediatr., 159, S8-S13. Wang, Y. C., McPherson, K., Marsh, T., Gortmaker, S. L., & Brown, M. (2011). Health and economic burden of the projected obesity trends in the USA and the UK. The Lancet, 378, 815-825. Weker, H. (2006). [Simple obesity in children. A study on the role of nutritional factors]. Med.Wieku.Rozwoj., 10, 3-191. Wells, J. C. K. & Fewtrell, M. S. (2006). Measuring body composition. Arch Dis Child, 91, 612-617. Whitehead, M., Dahlgren, G., & Gibson, L. (2001). Developing the policy response to inequities in Health: a global perspective. In Challenging inequities in health care: from ethics to action (pp. 309-322). New York: Oxford University Press.
110
Withrow, D. & Alter, D. A. (2011). Economic burden of obesity worldwide: a systematic review of the direct costs of obesity. Obesity reviews, 12, 131-141. World Health Organization (2000). Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech.Rep.Ser., 894:i-xii, 1-253. World Health Organization (2008). Waist Circumference and Waist-Hip Ratio: Report of a WHO Expert Consultation. Zeepreventorium (2012). Revalidatiecentrum voor kinderen, jongeren en volwassenen met chronische aandoeningen. http://www.zeepreventorium.be/site/1-home
111
BIJLAGEN
Bijlage 1 :
BMI-voor-leeftijd jongens (2 – 20 jaar) in Vlaanderen
Bijlage 2:
BMI-voor-leeftijd meisjes (2 – 20 jaar) in Vlaanderen
Bijlage 3:
Internationale BMI cut-off waarden voor overgewicht en obesitas
Bijlage 4:
BMI z-score jongens (5 – 19 jaar) – WHO
Bijlage 5:
BMI z-score meisjes (5 – 19 jaar) – WHO
Bijlage 6:
Het ANGELO-framework
Bijlage 7:
Het ‘Environmental research model for weight gain prevention’
Bijlage 8:
Food Frequency Questionnaire
Bijlage 9:
Repeated Measures ANOVA’s DQI
Bijlage 10:
Repeated Measures MANOVA’s DQI met replaced missing values
1
Bijlage 1: BMI-voor-leeftijd jongens (2 – 20 jaar) in Vlaanderen
(Bron: Vrije Universiteit Brussel & Laboratorium voor Antropogenetica (2004). Growth Charts Flanders 2004. Vrije Universiteit Brussel & Laboratorium voor Antropogenetica [Elektronische versie]. Verkregen op 28 november 2011 van http://www.vub.ac.be/groeicurven/english.html.)
2
Bijlage 2: BMI-voor-leeftijd meisjes (2 – 20 jaar) in Vlaanderen
(Bron: Vrije Universiteit Brussel & Laboratorium voor Antropogenetica (2004). Growth Charts Flanders 2004. Vrije Universiteit Brussel & Laboratorium voor Antropogenetica [Elektronische versie]. Verkregen op 28 november 2011 van http://www.vub.ac.be/groeicurven/english.html.)
3
Bijlage 3: Internationale BMI cut-off punten voor overgewicht en obesitas (2-18 jaar)
(Bron: Cole, T. J., Bellizzi, M. C., Flegal, K. M., & Dietz, W. M. (2000). Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ., 320, 1-6.)
4
Bijlage 4: BMI z-score jongens (5 – 19 jaar) – WHO
(Bron: World Health Organization (2012). BMI-for-age boys. World Health Organization [Elektronische versie]. Verkregen op 28 november 2011 van http://www.who.int/growthref/bmifa_boys_z_5_19_labels.pdf.)
5
Bijlage 5: BMI z-score meisjes (5 – 19 jaar) – WHO
(Bron: World Health Organization (2012). BMI-for-age boys. World Health Organization [Elektronische versie]. Verkregen op 28 november 2011 van http://www.who.int/growthref/bmifa_girls_z_5_19_labels.pdf.)
6
Bijlage 6: Het ANGELO-framework
(Bron: Swinburn, B., Egger, G., & Raza, F. (1999). Dissecting obesogenic environments: the development and application of a framework for identifying and prioritizing environmental interventions for obesity. Prev.Med., 29, 563-570.)
7
Bijlage 7: Het ‘Environmental research model for weight gain prevention’
(Bron: Brug, J., Kremers, S. P., Lenthe, F., Ball, K., & Crawford, D. (2008). Environmental determinants of healthy eating: in need of theory and evidence. Proc.Nutr.Soc., 67, 307-316. )
8
Bijlage 8: Food Frequency Questionnaire
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Bijlage 9: Repeated Measures ANOVA’s DQI
PRE
FU
(Gem ± SD)
(Gem ± SD)
F
p
Kwaliteit, volwaardigheid en evenwicht (%) Kwaliteit (n = 26)
30,1 ± 31,98
36,9 ± 28,36
2,35
0,138
Volwaardigheid (n = 10)
82,4 ± 16,95
80,9 ± 8,35
0,14
0,716
Volwaardigheid met vet (n = 10)
77,8 ± 16,07
76,2 ± 9,74
0,15
0,706
Evenwicht (n = 7)
69,7 ± 5,57
62,4 ± 7,18
20,15
0,004
Evenwicht met restgroep (n = 4)
68,8 ± 4,67
65,3 ± 10,65
1,3
0,337
Adequaat (n = 20)
33,1 ± 18,93
21,4 ± 16,70
9,33
0,007
Adequaat met restgroep (n = 20)
33,1 ± 18,93
21,4 ± 16,70
9,33
0,007
Matigheid (n = 7)
33,9 ± 8,83
77,8 ± 6,54
2,10
0,197
Matigheid met restgroep (n = 4)
57,4 ± 1,25
51,2 ± 9,46
1,41
0,321
DQI-score (n = 6)
64,2 ± 13,27
62,2 ± 6,69
0,39
0,562
DQI-score met vet (n = 6)
63,4 ± 12,18
60,4 ± 7,84
1,44
0,283
DQI-score met restgroep (n = 4)
61,4 ± 14,66
61,8 ± 6,37
0,01
0,936
DQI-score met vet en restgroep (n = 4)
61,1 ± 13,12
59,7 ± 7,42
0,16
0,719
Totaalscore DQI (%)
*Repeated Measures ANOVA’s
27
Bijlage 10: Repeated Measures MANOVA’s DQI met replaced missing values PRE
FU
(Gem ± SD)
(Gem ± SD)
F
p
1,78
0,176
Kwaliteit, volwaardigheid en evenwicht (in %) Multivariaat (n = 20) Kwaliteit
28,0 ± 31,13
36,5 ± 26,82
3,38
0,082
Volwaardigheid
79,2 ± 18,09
74,3 ± 14,79
1,08
0,311
Volwaardigheid met vet
74,0 ± 16,44
70,6 ± 13,69
0,76
0,395
Evenwichtigheid
68,5 ± 7,68
65,8 ± 8,35
1,78
0,198
Evenwicht met restgroep
69,3 ± 7,34
69,8 ± 7,28
0,15
0,706
Adequaat
32,8 ± 19,43
24,1 ± 18,54
3,76
0,067
Adequaat met restgroep
32,8 ± 19,43 24,1 ± 18,54
3,76
0,067
Matigheid
82,8 ± 9,53
83,1 ± 6,94
0,01
0,907
Matigheid met restgroep
55,0 ± 9,73
57,8 ± 8,29
1,48
0,238
2,28
0,116
Totaalscore DQI (%) Multivariaat (n = 20) DQI-score
58,5 ± 14,65
58,9 ± 9,62
0,02
0,899
DQI-score met vet
56,8 ± 14,49
57,6 ± 9,52
0,11
0,744
DQI-score met restgroep
58,8 ± 14,21
60,2 ± 9,92
0,32
0,581
DQI-score met vet en restgroep
57,1 ± 14,10
59,0 ± 9,95
0,61
0,444
*Repeated Measures MANOVA
28
LIJST MET TABELLEN Tabel 1: Taille-omtrek volgens geslacht met bijhorend risico. ................................................ 14 Tabel 2: Aanbeveling voor macronutriënten ............................................................................ 44 Tabel 3: Aanbeveling voor mineralen en sporenelementen ..................................................... 45 Tabel 4: Aanbeveling voor vitaminen ...................................................................................... 46 Tabel 5: Evolutie vochtinname ................................................................................................ 72 Tabel 6: Evolutie inname graanproducten en aardappelen ...................................................... 72 Tabel 7: Evolutie consumptie groenten .................................................................................... 73 Tabel 8: Evolutie inname fruit ................................................................................................. 74 Tabel 9: Evolutie inname melk- en sojaproducten ................................................................... 75 Tabel 10: Evolutie inname vlees, vis, eieren en vervangproducten ......................................... 77 Tabel 11: Evolutie inname smeervetten ................................................................................... 78 Tabel 12: Evolutie inname voedingsmiddelen restgroep ......................................................... 79 Tabel 13: Evolutie significant bevonden veranderingen .......................................................... 81 Tabel 14: Evolutie voedingspatroon aan de hand van DQI...................................................... 82 Tabel 15: Evolutie lichaamslengte, lichaamsgewicht, BMI en BMI z-score ........................... 84
29
