PESTEN BIJ JONGEREN: VOOR EN NA EEN RESIDENTIËLE OPNAME VOOR OVERGEWICHT

Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2012-2013 Eerste Examenperiode

PESTEN BIJ JONGEREN: VOOR EN NA EEN RESIDENTIËLE OPNAME VOOR OVERGEWICHT Masterproef II neergelegd tot het behalen van de tweede Master in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie door Lore Pollet

Promotor: Dr. Ellen Moens Begeleiding: Julie Vandewalle

Ondergetekende, Lore Pollet, geeft toelating tot het raadplegen van deze masterproef door derden.

3

Abstract

Pesten komt niet alleen vaker voor bij jongeren met obesitas, maar maakt hen ook meer van slag in vergelijking tot niet-obese jongeren (Hayden-Wade et al., 2005). In deze masterproef

focussen

we

enerzijds

op

de

effecten

van

een

residentieel

gewichtsprogramma op pestervaring en anderzijds op de effecten van verandering in pestervaring. We gingen na wat het effect was van een jaar opname voor overgewicht op de verandering in de adjusted BMI, pesten, internaliserende problemen en zelfwaarde. Vervolgens werd er ook gekeken naar de samenhang tussen verandering in ervaring van directe vormen van pesten en verandering in psychologisch welzijn, meer specifiek internaliserende problemen, fysieke verschijning, sociale acceptatie en algemene zelfwaarde. Er werd een longitudinaal vragenlijstonderzoek verricht bij een klinische steekproef van 26 obese jongeren. Uit de analyses blijkt dat er een daling is in de ervaring van directe vormen van pesten, die verklaard kan worden door de daling in gewicht. Daarnaast kan er besloten worden dat het feit dat er - naast de aandacht die er is voor dieetleer, kinesitherapie en psychologische begeleiding - tevens aan pesten gewerkt wordt in het Zeepreventorium, geen toegevoegde waarde heeft in de voorspelling van verandering in zelfwaarde, maar wel in de voorspelling van verandering in internaliserende problemen. De resultaten vormden deels een bevestiging voor het belang van het aanpakken van pestervaringen bij jongeren opgenomen voor hun overgewicht. Tot slot worden de resultaten van de studie verder toegelicht, sterktes en beperkingen aangehaald en suggesties gedaan voor toekomstig onderzoek.

5

Voorwoord Bij het kiezen van een onderwerp voor mijn masterproef viel mijn oog onmiddellijk op het thema obesitas. Een boekbespreking in het middelbaar (“Mijn zoute zoen” van Gerda van Erkel) wekte mijn interesse voor het Zeepreventorium. Die interesse uitte zich uiteindelijk in het mee begeleiden, als vakantiejob, van een leefgroep in het Zeepreventorium, gedurende twee zomers op rij. Een schitterende ervaring waarbij ik bepaalde aspecten van obesitas, pesten en hun beide gevolgen kon observeren en nu met deze masterproef op een wetenschappelijke manier kon bestuderen. Enkele mensen verdienen een bijzonder woord van dank aangezien ze mij geholpen en ondersteund hebben om deze scriptie tot een goed einde te brengen. In de eerste plaats wil ik mijn ouders oprecht bedanken. Dankzij hen kon ik mijn opleiding tot klinisch psychologe aanvangen en tot een goed einde brengen. Daarnaast stonden mijn ouders en broer steeds voor mij klaar en bleven ze mij steunen doorheen mijn studieloopbaan. Ook een dankjewel aan mijn vriendinnen die steeds bereid waren om me van tips en ontspanningsmomentjes te voorzien. De leuke Chiromomenten of oppeppende babbels waren nodig om opnieuw met volle moed aan de slag te gaan met deze masterproef. Tot slot wil ik graag ook mijn thesisbegeleidster, Julie Vandewalle en promotor, Dr. Ellen Moens bedanken. Julie stond steeds klaar om mijn vragen te beantwoorden, zorgde telkens voor een uitgebreide feedback en bracht mij verschillende nieuwe inzichten en perspectieven bij. Het was heel fijn samenwerken! Daarnaast gaat mijn dank ook uit naar Ellen Moens voor het op zich nemen van het promotorschap en een laatste grondige nalezing van deze masterproef. Lore Pollet Lichtervelde, 15 mei 2012

7

Inhoudstafel

Abstract ............................................................................................................................. 5 Voorwoord ........................................................................................................................ 7 Inhoudstafel ...................................................................................................................... 9 Conceptualisering van obesitas. .................................................................................. 13 Etiologie. ..................................................................................................................... 15 Gevolgen. .................................................................................................................... 17 Medische gevolgen. ................................................................................................. 17 Psychosociale gevolgen........................................................................................... 18 Intrapersoonlijke gevolgen. ................................................................................. 18 Zelfwaarde. ...................................................................................................... 18 Psychopathologie. ............................................................................................ 20 Lichaamsontevredenheid ................................................................................. 21 Interpersoonlijke gevolgen. ................................................................................. 22 Stigma. ............................................................................................................. 22 Pesten. .............................................................................................................. 25 Gevolgen van pestervaringen voor het welzijn van obese jongeren. ............... 26 Interventie. ....................................................................................................... 28 Conclusie en onderzoeksvragen .................................................................................. 30 Methode .......................................................................................................................... 33 Steekproef ................................................................................................................... 33 Procedure .................................................................................................................... 36 Interventie................................................................................................................ 37 Meetinstrumenten ....................................................................................................... 37 Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (CBSK) en Competentiebelevingsschaal voor Adolescenten (CBSA). ..................................... 37 Youth Self Report (YSR). ....................................................................................... 39 Klasgenoten Relatie Vragenlijst (KRV). ................................................................. 40 Statistische analyse ..................................................................................................... 41 Resultaten ....................................................................................................................... 43

9

Preliminaire analyses .................................................................................................. 43 Onderzoeksvraag 1: Is de pestervaring gedaald na de behandeling, in vergelijking met de pestervaring voor de behandeling? ................................................................. 46 Onderzoeksvraag 2: Is er een verband tussen verandering in pestervaring en verandering in internaliserende problemen? ............................................................... 47 Onderzoeksvraag 3: Is er een verband tussen verandering in pestervaring en verandering in zelfwaarde? ......................................................................................... 48 Discussie ......................................................................................................................... 51 Bespreking van de resultaten ...................................................................................... 51 Sterktes en beperkingen van het onderzoek ................................................................ 57 Suggesties voor toekomstig onderzoek ....................................................................... 58 Klinische en praktische implicaties ............................................................................ 60 Conclusie .................................................................................................................... 61 Referenties ...................................................................................................................... 63

10

In deze inleiding worden eerst een aantal begrippen en categorieën scherp gesteld: hoe wordt obesitas gedefinieerd? Waarin verschilt obesitas van overgewicht? Welke maatstaven gebruikt men om overgewicht en obesitas te diagnosticeren bij volwassenen en welke maatstaven gebruikt men bij kinderen en jongeren? In de literatuur wordt veelvuldig op de hoge prevalentiecijfers van overgewicht en obesitas gewezen: gemiddeld 13% van de Vlaamse kinderen en jongeren heeft overgewicht, daarenboven heeft gemiddeld 3% obesitas (Roelants, Hauspie & Hoppenbrouwers, 2009). Dit zijn zorgwekkende cijfers die de laatste drie decennia alleen maar toegenomen zijn en waarbij deze stijgende trend in de toekomst lijkt te worden voortgezet (Hulens et al., 2001). Obesitas ontstaat door een verstoring in de energiebalans. Deze energiebalans wordt beïnvloed door allerhande factoren: genen, biologie, psychologie, gedrag, socioculturele kenmerken en omgeving (Koplan, Liverman & Kraak, 2005). De consequenties van obesitas kunnen een serieuze impact hebben op een individu. Er zijn zowel op medisch, als op psychosociaal vlak consequenties. Op psychosociaal vlak worden er in de literatuur vier grote gevolgen van obesitas vermeld. De eerste twee gevolgen kunnen eerder binnen het psychologisch gebied gesitueerd worden: zelfwaarde (Franklin, Denyer, Steinbeck, Caterson & Hill, 2006) en psychopathologie (Erermis et al., 2004; Vila et al., 2004). De relaties tussen obesitas en zelfwaarde enerzijds en tussen obesitas en psychopathologie anderzijds, worden beide gemedieerd door de variabele lichaamsontevredenheid (Franklin et al., 2006; Mond, van den Berg, Boutelle, Hannan & Neumark-Sztainer, 2011). De twee andere grote gevolgen van obesitas bevinden zich op het sociale vlak: stigma en pesten. Pesten kan als een extreme en populaire vorm van stigmatisering onder jongeren gezien worden (Puhl & Latner, 2007). Doordat pesten ingrijpt op lichaamsontevredenheid bij de obese jongere, kan het zo psychopathologie en de lagere zelfwaarde nog versterken (Gray, Kahhan & Janicke, 2009). Interventies om pestervaringen te reduceren bij niet-obese jongeren blijken succesvol. Echter de effecten van een residentieel gewichtsprogramma dat ook op pestenervaring focust, blijken tot op vandaag nog niet onderzocht te zijn bij obese jongeren. Deze masterproef poogt aan dit hiaat tegemoet te komen door het effect van een opname voor overgewicht op de verandering in pestervaring over tijd aan een verkennende analyse te onderwerpen. Daarnaast worden de verbanden tussen de

11

verandering in pestervaringen en de verandering in internaliserende problemen en in zelfwaarde bestudeerd. Er dient te worden vermeld dat de in deze studie gebruikte dataset tevens gedeeltelijk door twee andere thesisstudentes gebruikt wordt die weliswaar een heel ander onderwerp behandelen. Ten eerste maakt Melanie Heye gebruik van deze dataset en bestudeert ze daarmee het cross-sectionele verband tussen internaliserende symptomen en emotieregulatie, ten tweede gebruikt ook Garlijn Ameryckx dezelfde dataset in haar cross-sectionele studie naar de verschillende voedingsstijlen binnen gezinnen.

12

Conceptualisering van obesitas. Obesitas wordt wellicht de epidemie van de 21e eeuw (Koplan et al., 2005). De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) omschrijft overgewicht en obesitas als “een abnormale of overmatige opstapeling van vet, wat schade kan berokkenen aan de gezondheid van het individu” (World Health Organization, 2011). Van Winckel en van Mil (2001) stellen dat overgewicht en obesitas verschillende condities zijn. Obesitas is een medische stoornis en wordt ook wel vetzucht, naar de overmaat aan vetweefsel, genoemd. Dit vetweefsel kan aan de hand van huidplooimetingen gemeten worden. Overgewicht verwijst eerder naar een verhoogd gewicht in relatie tot de lengte, ongeacht de samenstelling (cfr. types weefsel) van dit overgewicht. Meestal wordt de Body Mass Index (BMI) als maat gebruikt om overgewicht en obesitas te diagnosticeren (Cole, Freeman & Preece, 1995). De formule voor de BMI is het gewicht in kilogram gedeeld door het kwadraat van de lengte in meter (kg/m²). Door deze deling ontstaat een maat voor het gewicht onafhankelijk van de lengte (Van Winckel & van Mil, 2001). De WHO categoriseert een BMI tussen 25 en 30 kg/m² als overgewicht en een BMI van 30 kg/m² of meer als obesitas. De bevinding dat de BMI gebruikt wordt om obesitas te diagnosticeren lijkt in strijd met de eerder vermelde vaststelling van Van Winckel en van Mil (2001) dat huidplooimetingen een goede maat voor obesitas zijn. Bij volwassenen is er een sterke correlatie tussen BMI en vetzucht. Omwille van deze correlatie en doordat de BMI gemakkelijker te meten is dan de hoeveelheid vetweefsel, wordt bij volwassenen de BMI vaak gebruikt als maat voor overgewicht en obesitas (Freedman, Ogden, Berenson & Horlick, 2005). Bij kinderen en jongeren worden andere maten dan bij volwassenen gebruikt. Bij kinderen is het verband tussen BMI en vetzucht veel zwakker. De BMI is er geen goede indicator van obesitas, omdat gewicht bij kinderen geen goede voorspeller van vetmassa is (Van Winckel & van Mil, 2001). Als er geen adequate BMI cutoffs gebruikt worden om obesitas te diagnosticeren, kunnen er veel verkeerde classificaties voorkomen. Vandaar de frequent gerapporteerde – maar op het eerste zicht tegenstrijdige – bevinding van Freedman et al. (2005) dat veel obese kinderen geen overgewicht hebben. Om de diagnose van overgewicht en obesitas bij kinderen en jongeren te stellen, is het beter om de BMI te vergelijken met een norm. De aangepaste of adjusted BMI maakt zo een vergelijking mogelijk en gaat na hoeveel procent hoger de BMI van het kind is, dan

13

zijn/haar ideale BMI bepaald voor zijn/haar leeftijd en geslacht (de norm). De adjusted BMI wordt berekend door de actuele BMI te delen door de ideale BMI en de uitkomst van dit quotiënt te vermenigvuldigen met honderd. De ideale BMI voor kinderen en jongeren komt overeen met een referentiewaarde, een BMI die als ‘gemiddeld normaal’ beschouwd wordt. Die ideale BMI kan teruggevonden worden als percentiel 50 in tabellen (Van Winckel & van Mil, 2001). Vanaf dat de BMI 20% hoger is dan de BMI verwacht op basis van de norm, spreekt men van overgewicht (adjusted BMI tussen 120% en 140%), vanaf 40% hoger spreekt men van obesitas (vanaf adjusted BMI 140%) (Van Winckel & van Mil, 2001). Een analyse van de International Association for the Study of Obesity/ International Obesity Taskforce (IASO/IOTF, 2010) wijst uit dat wereldwijd ongeveer 200 miljoen schoolgaande jongeren overgewicht of obesitas hebben, waarvan 40-50 miljoen jongeren de diagnose obesitas krijgen. Roelants et al. (2009) deden tussen 2002 en 2004 onderzoek naar de prevalentie van overgewicht en obesitas bij Vlaamse jongeren. Ze vonden dat voor 2- tot 18-jarigen de prevalentie van overgewicht 14.2% is bij meisjes en 11.8% is bij jongens. Obesitas kwam voor bij 3.0% van de onderzochte meisjes en 2.6% van de geteste jongens. Daarmee scoren Vlaamse jongeren gelijkaardig of net iets lager dan jongeren in andere West-Europese landen. Men spreekt van een obesitasepidemie sedert de laatste drie decennia. Koplan et al. (2005) toonden aan dat in de Verenigde Staten (VS) sinds de laatste 30 jaar de prevalentie van obesitas meer dan verdubbeld is bij 2- tot 5-jarigen en bij 12- tot 19jarigen en meer dan verdriedubbeld is bij 6- tot 11-jarigen. Ook bij Belgische kinderen tussen 6 en 18 jaar werd er tussen 1969 en 1993 een toename in de mate van overgewicht en obesitas teruggevonden (Hulens et al., 2001). Knai, Suhrcke en Lobstein (2007) voorspellen dat indien het probleem niet aangepakt wordt, deze toename in de prevalentie van overgewicht en obesitas zal aanhouden in de toekomst. Verder blijkt dat wie obesitas heeft op jonge leeftijd een sterk verhoogde kans maakt om deze aandoening mee te nemen in de volwassenheid. Hulens et al. (2001) toonden in hun studie met Belgische kinderen het fenomeen van tracking, waarbij een bepaalde eigenschap tot uiting komt in de kindertijd en aanwezig blijft tot in de volwassenheid, aan. Uit hun resultaten blijkt dat een jongen met overgewicht, tussen 13 en 17 jaar oud, vijf tot zeven keer meer kans maakt dan een even oude jongen zonder

14

overgewicht, om overgewicht te hebben als 40-jarige. Uit een review van Serdula et al. (1993) blijkt dat het risico om als volwassene obees te zijn ten minste twee keer zo groot is voor een dik kind dan voor een kind met een normaal gewicht. Interveniëren bij kinderen vormt dan ook de belangrijkste vorm van preventie van obesitas bij volwassenen.

Etiologie. Obesitas is een multifactorieel probleem en ontstaat als gevolg van een verstoorde balans tussen energie-inname (waarbij er een verhoogde inname is van energierijk voedsel en drank) en energieverbruik (waarbij het om een verminderde fysieke activiteit gaat) (WHO, 2011). Wanneer een positieve verstoring (hogere inname dan verbruik van energie) in de energiebalans chronisch wordt, kan de niet-verbruikte energie omgezet worden in vet. Deze opstapeling van vet kan tot een gewichtstoename leiden en uiteindelijk resulteren in overgewicht of obesitas (Van Stralen et al., 2011). Er zijn heel wat variabelen die de regulering van de energiebalans en zijn componenten beïnvloeden. Complexe interacties tussen verschillende genetische, biologische,

psychologische,

gedrags-,

socioculturele

en

omgevingsfactoren

beïnvloeden het eetgedrag, de hoeveelheid fysieke activiteit en hun verband (Koplan et al., 2005). Op individueel niveau is er een grote interindividuele variabiliteit in de tolerantie voor overvoeding. Bouchard et al. (1990) zetten een experiment op waarbij ze eeneiige tweelingparen dagelijks overvoedden met 1000 kilocalorieën extra. Men concludeerde dat de gemiddelde gewichtstoename na deze periode van overvoeding varieerde tussen 4.3 en 13.3 kg. De gelijkheid in de reactie op overvoeding binnen elk tweelingenpaar was significant en duidelijk groter dan de gelijkheid tussen niet-genetisch verwante individuen. Dit wijst op een sterke erfelijke factor voor de aanpassing aan een periode van overvoeding: er is een genetische sensitiviteit voor overvoeding, dit wil zeggen dat bepaalde personen kwetsbaarder zijn dan anderen om snel toe te nemen in gewicht. Deze genetische sensitiviteit komt echter enkel tot uiting als iemand gedurende een bepaalde periode in een toestand van overvoeding gebracht wordt. Het gaat dus om een

15

gen-omgevingsinteractie, waarbij naast de genen ook de omgeving een rol speelt in het al dan niet toenemen in gewicht. De recente toename in vetzucht (Koplan et al., 2005) suggereert dat omgevingsfactoren een steeds belangrijkere rol spelen in de obesitasepidemie (Hill & Melanson, 1999). Davison en Birch (2001) deden een studie naar de verschillende variabelen die de energiebalans uit evenwicht kunnen brengen en gebruikten hiervoor een

interactieve

contextuele

benadering

waarbij

ze

kind-,

gezins-

en

samenlevingskenmerken nader bestudeerden. Op het gezinsniveau stellen Davison en Birch (2001) vast dat de ouders een belangrijke rol spelen als rolmodellen van voedingsgewoonten en bewegingspatronen voor het kind. Ook de manier waarop ouders hun kind opvoeden speelt een rol. Ouderlijke controle is hierbij een belangrijke en vaak bestudeerde variabele. Jansen, Mulkens en Jansen (2007) illustreren dit met hun studie: kinderen die thuis veel beperkingen qua voedsel opgelegd worden, eten proportioneel meer van dit verboden voedsel als ze hier opnieuw de kans toe krijgen en nemen ook in het algemeen meer calorieën op. In het artikel van Davison en Birch (2011) wordt er verder vermeld dat de gezinsfactoren op hun beurt beïnvloed worden door bredere samenlevings-, demografische en sociale factoren. Op maatschappelijk niveau rapporteerden Ross en Bradshaw (2009) een evolutie naar een obesogene omgeving: een omgeving die gekenmerkt

wordt

door

energierijk

voedsel

en

drank

in

combinatie

met

omgevingsfactoren die inactiviteit aanmoedigen en gezondheidsbevorderend gedrag ontmoedigen. Factoren die deze obesogene omgeving mee vorm geven zijn: de beperkte beschikbare tijd van ouders, het type voedsel aanwezig in de supermarkt, de schoolomgeving, de organisatie van de omgeving zoals de toegankelijkheid en veiligheid van sportvoorzieningen, de aanwezigheid van fastfoodketens en de media met onder meer reclame voor bepaalde voedingswaren (Davison & Birch, 2011; Story, Neumark-Sztainer & French, 2002). In de studie van Davison en Birch (2001) wordt de nadruk gelegd op de bidirectionaliteit van interacties tussen het kind, het gezin en zijn ruimere omgeving. Zo wordt bijvoorbeeld de opvoeding van de ouders afgestemd op het gedrag van hun kind, waardoor niet alle kinderen in eenzelfde gezin aan eenzelfde omgeving blootgesteld worden. Andere kindkenmerken – naast gedrag – die belangrijk kunnen zijn in het

16

ontstaan en in stand houden van obesitas zijn: voedselvoorkeur, meer specifiek de persoonlijke voorkeur voor voeding die veel calorieën en/of veststoffen bevat (Giesen, Havermans & Jansen, 2011) en zelfregulatie, waarbij een hogere mate van zelfregulatie (bijvoorbeeld het kunnen weerstaan aan zoetigheden) een beschermende factor tegen obesitas vormt (Anzman-Frasca, Stifter & Birch, 2012). Er kan dus besloten worden dat naast de individuele kenmerken ook het gezin en de maatschappij een belangrijke factor vormen in het ontstaan en in stand houden van obesitas. Daarom is het aan te raden om bij de aanpak van obesitas zowel met het kind, als met zijn/haar directe omgeving te werken (Story et al., 2002). Na deze bespreking van de factoren die kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van een verstoorde energiebalans, worden nu de gevolgen van overgewicht en obesitas besproken.

Gevolgen.

Medische gevolgen. Obesitas is een medische stoornis die samen kan gaan met verschillende andere stoornissen. De drie comorbide stoornissen die in de literatuur het vaakst vermeld worden zijn type 2 diabetes, hartstoornissen en bepaalde vormen van kanker. Van de mensen die aan diabetes lijden, zijn er 49% zwaarlijvig (Finkelstein, Brown, Trogdon, Segel & Ben-Joseph, 2007). De causaliteit wijst van obesitas naar diabetes: een toename in het lichaamsgewicht vanaf de kindertijd hangt samen met een groter risico op diabetes in de volwassenheid (Yeung, Zhang, Louis, Willett & Hu, 2010) en de kans op diabetes is, voor alle leeftijden, groter bij individuen met obesitas (Finkelstein et al., 2007). Ook naar de comorbiditeit tussen obesitas en hartstoornissen werd er onderzoek verricht. Pinto et al. (2007) bestudeerden kinderen en jongeren tussen 6 en 19 jaar met een aangeboren of verworven hartstoornis. Men vond dat meer dan 25% van deze proefpersonen overgewicht of obesitas hadden. Obesitas is wereldwijd een risicofactor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten (Yusuf et al., 2004). Naast de comorbiditeit tussen obesitas en diabetes en de comorbiditeit tussen obesitas en hartstoornissen, is obesitas ook een van de belangrijkste gekende en voorkombare oorzaken van kanker. Uit een prospectieve studie (Calle, Rodriguez, Walker-Thurmond & Thun, 2003) met meer dan 900 000 Amerikaanse volwassenen bleek dat de

17

proefpersonen met een BMI van ten minste 40 een kans hebben om te sterven aan kanker die 52% (voor mannen) en 62% (voor vrouwen) hoger is dan de kans om te sterven aan kanker bij mannen en vrouwen met een normaal lichaamsgewicht. Meer specifiek gaat het bij mannen om maag- en prostaatkanker en bij vrouwen om borst-, baarmoeder-, baarmoederhals- en eierstokkanker. Naast de fysieke gevolgen van obesitas, kan obesitas ook gevolgen hebben op het psychosociale gebied. De gevolgen op vlak van psychologisch welzijn en stigmatisering nemen bij kinderen en jongeren met obesitas een prominente plaats in hun leven in en kunnen een grote impact uitoefenen op hun dagelijks functioneren. De belangrijkste psychosociale gevolgen komen aan bod in het volgende deel. Psychosociale gevolgen. Binnen de psychosociale gevolgen van obesitas kan er een onderscheid gemaakt worden tussen gevolgen die zich eerder situeren op het intrapersoonlijk vlak en gevolgen die zich eerder op het interpersoonlijk vlak situeren. Intrapersoonlijke gevolgen. Uit onderzoek blijkt dat het psychologisch welzijn op een negatieve manier beïnvloed kan worden door overgewicht (Stern et al., 2007). Een bevestiging van deze stelling kan in de resultaten van Schwimmer, Burwinkle en Varni (2003) gevonden worden: obese kinderen en jongeren hebben een levenskwaliteit die lager is dan die van niet-obese jongeren en een levenskwaliteit die gelijkaardig is aan de levenskwaliteit van jonge kankerpatiënten. Daarnaast werd aangetoond door Franklin et al. (2006) dat er een negatief verband bestaat tussen overgewicht en zelfwaarde. De richting van dit verband zou van obesitas naar negatieve zelfwaarde wijzen volgens de longitudinale studie van Dyer, Blomeyer, Laucht en Schmidt (2007). Verder werd er vastgesteld dat overgewicht positief samenhangt met bepaalde internaliserende en externaliserende klachten (Erermis et al., 2004; Vila et al., 2004). In volgend stuk worden deze twee aspecten, zelfwaarde en psychopathologie en hun verband met lichaamsgewicht besproken. Zelfwaarde. Als eerste component van psychologisch welzijn komt zelfwaarde aan bod. Zelfwaarde hangt af van twee componenten: ten eerste van de huidige prestaties en verworvenheden en ten tweede van iemands idealen, doelen en ambities. Hoe meer deze

18

twee componenten samenvallen, hoe hoger de zelfwaarde (Stotland, Thorley, Thomas, Cohen & Zander, 1957). Vaak vindt men een negatief verband tussen overgewicht en zelfwaarde terug: obese kinderen hebben een lagere score op waargenomen atletische competentie, fysieke verschijning, sociale aanvaarding en globale zelfwaarde (Franklin et al., 2006; Griffiths, Parsons & Hill, 2010). Daarnaast rapporteren meisjes met veel overgewicht een lagere fysieke zelfwaarde dan meisjes met een matig overgewicht (Israel & Ivanova, 2002). De auteurs stellen dat de zwaardere meisjes een sterkere discrepantie ervaren tussen hun waargenomen fysieke verschijning en de algemeen geldende norm over wat aantrekkelijk is. Het negatief verband tussen obesitas en zelfwaarde geldt echter niet altijd: Wardle en Cooke (2005) besluiten in hun review dat de effectgroottes matig zijn en de zelfwaardescores bij obese kinderen meestal binnen het normale bereik liggen. Het feit dat dit negatief verband slechts matig is, kan mogelijks verklaard worden doordat kinderen met overgewicht hun zelfwaarde op een andere manier ervaren dan kinderen zonder overgewicht. Israel en Ivanova (2002) toonden aan dat de perceptie van het eigen lichaam een belangrijke rol speelt in het verband tussen obesitas en zelfwaarde. De auteurs stelden dat zowel jongens als meisjes met overgewicht fysieke zelfwaarde minder benadrukken en de nadruk meer leggen op cognitieve, academische en sociale dimensies

van

zelfwaarde.

Door

de

focus

te

verschuiven

naar

andere

zelfwaardedimensies proberen deze kinderen zo hun algemene zelfwaarde te beschermen. Het gaat hier om een adaptieve respons waarbij men probeert te compenseren voor de negatieve impact die een lage fysieke zelfwaarde heeft op de algemene zelfwaarde. Daarnaast bleek uit dit onderzoek (Israel & Ivanova, 2002) dat jongens in de groep met veel overgewicht een hogere fysieke zelfwaarde rapporteren dan jongens in de lage overgewicht groep. De auteurs geven hiervoor als mogelijke verklaring dat jongens in de groep met veel overgewicht vaak ook groter en forser zijn, wat hen mogelijks in staat stelt om zich op fysiek vlak dominant op te stellen tegenover anderen. Zo kunnen deze jongens hun fysieke zelfwaarde afschermen van potentieel nadelige effecten die het sociale stigma rond obesitas met zich meebrengt. Ze hebben het gevoel dat ze ondanks hun overgewicht een zekere macht kunnen uitoefenen over anderen: ook dit wijst op de essentiële rol van perceptie als mediator in het verband tussen BMI en zelfwaarde.

19

Psychopathologie. Als tweede element van psychologisch welzijn komt psychopathologie aan bod. Braet, Mervielde en Vandereycken (1997) toonden aan dat een klinische groep van obese kinderen significant hoger scoort op de Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach & Rescorla, 2001) criteria van psychopathologie dan een niet-klinische obese groep en een controlegroep. De studie van Erermis et al. (2004) bevestigt deze bevinding: de onderzoekers vonden een significant hogere score terug bij een klinische steekproef met obese jongeren op de CBCL subschalen angstig/depressief, agressief gedrag, sociale problemen, teruggetrokken gedrag, internaliserend en externaliserend gedrag en totale problemen, dit vergeleken met een niet-klinische obese groep en met een controlegroep van jongeren met een normaal gewicht. Ondanks het feit dat psychologische problemen niet bij alle obese kinderen aanwezig zijn, moet er toch rekening gehouden worden met een grotere kwetsbaarheid voor gedragsmatige en emotionele problemen binnen deze groep (Braet et al., 1997). Het verband tussen obesitas en internaliserende problemen is belangrijk en vaak bestudeerd, vandaar dat we in deze studie op internaliserende problemen focussen. Erermis et al. (2004) toonden aan dat een groep obese adolescenten hoger scoort op depressieve klachten dan een groep adolescenten met een normaal gewicht. Bij deze cross-sectionele studie valt op te merken dat verdere prospectieve follow-up nodig is om na te gaan of psychische symptomen een risicofactor voor dan wel een gevolg van obesitas zijn. Dergelijk prospectief onderzoek bij adolescenten werd uitgevoerd door Goodman en Whitaker (2002). De auteurs vonden op tijdstip 1 geen correlatie tussen depressieve symptomen en obesitas. Depressieve symptomen op tijdstip 1 bleken wel een risicofactor te zijn om een jaar later (op tijdstip 2) obesitas te ontwikkelen en obees te blijven gedurende de adolescentie. Bij die adolescenten die op tijdstip 1 niet obees zijn, maar wel een depressieve gemoedstoestand hebben, is de kans om obesitas te ontwikkelen na 1 jaar tweemaal zo groot. Obesitas op tijdstip 1 voorspelt depressieve kenmerken op tijdstip 2 - na controle voor depressieve kenmerken op tijdstip 1 - echter niet. Uit deze studie besloot men dat in de onderzochte steekproef een depressieve gemoedstoestand een risicofactor is voor het ontwikkelen van obesitas. Ook Richardson et al. (2003) bevestigden deze prospectieve link, maar dan voor de depressieve stoornis bij adolescente meisjes als voorspellende variabele in het ontstaan van obesitas in de

20

volwassenheid. In een meta-analyse van Luppino et al. (2010) werd het verband tussen obesitas en depressie eveneens longitudinaal onderzocht, hierbij werden zowel depressieve klachten als depressieve stoornissen in rekening gebracht. De auteurs nuanceren het besluit van Goodman en Whitaker (2002): obesitas verhoogt op zijn beurt de kans op depressie en de resultaten bevestigen een wederkerige link tussen depressie en obesitas. Daarnaast is er ook een link tussen obesitas en angststoornissen. Uit een studie van Vila et al. (2004) bleek dat de meest frequent voorkomende psychologische stoornissen bij kinderen tussen 5 en 17 jaar en in behandeling voor overgewicht, angststoornissen zijn. De auteurs beweerden dat dit resultaat overeenkomt met het klassieke beeld dat deze kinderen sterk afhankelijk zijn van hun vertrouwde omgeving. Deze sterke afhankelijkheid wordt enerzijds weerspiegeld in een sterke hechting aan ouderfiguren, geassocieerd met separatie-angst en angst voor kritiek en anderzijds in het vermijden van sociaal contact, geassocieerd met een sociale angststoornis. De gebrekkige sociale vaardigheden van obese kinderen en adolescenten bevestigen dit patroon. Toekomstig prospectief onderzoek zal moeten uitwijzen wat de richting van het verband tussen obesitas en angststoornissen is. Lichaamsontevredenheid In de literatuur rond obesitas en de psychologische gevolgen van obesitas wordt er gesproken over lichaamsontevredenheid, als operationalisering van perceptie (die reeds onder de titel zelfwaarde aangehaald werd). Lichaamsontevredenheid wordt meestal gemeten aan de hand van tekeningen van verschillende silhouetten. De respondent moet dan zijn actuele en ideale lichaamsvorm aanduiden (Wardle & Cooke, 2005). Lichaamsontevredenheid blijkt een belangrijke factor te zijn bij het concept zelfwaarde: ontevredenheid met het lichaam medieert namelijk het verband tussen BMI en zelfwaarde. Een hogere BMI kan tot een lagere tevredenheid met het lichaam leiden (een negatievere perceptie) wat op zijn beurt aanleiding kan geven tot een lagere zelfwaarde (Franklin et al., 2006). Er werd in de studie van Stockton et al. (2009) geen verband meer gevonden tussen mate van overgewicht en zelfwaarde na opname van lichaamsontevredenheid in de analyse van dit verband. Hieruit kunnen we besluiten dat de perceptie van het eigen lichaam meer predictief is voor de zelfwaarde dan de BMI op zich, maar dat lichaamsperceptie wel samenhangt met de BMI.

21

Het verband tussen de BMI en lichaamsontevredenheid is echter niet absoluut (Wardle & Cooke, 2005): sommige jongeren met overgewicht hebben geen besef van het feit dat ze te zwaar zijn waardoor ze ook niet ontevreden zijn met hun lichaam (Brener, Eaton, Lowry & McManus, 2004), terwijl sommige andere jongeren met een normaal of te laag gewicht wel een intense ontevredenheid met hun lichaam vertonen (Paeratakul, White, Williamson, Ryan & Bray, 2002). Net zoals in het verband tussen BMI en zelfwaarde, blijkt perceptie ook een cruciale rol te spelen in de relatie tussen BMI en psychopathologie. Mond et al. (2011) concludeerden dat lichaamsontevredenheid een mediator is in het verband tussen obesitas en depressieve gemoedstoestand. De depressieve gemoedstoestand kan hier dus hoofdzakelijk het gevolg zijn van een ontevredenheid met het lichaamsgewicht. Ook de resultaten van een studie uit Nederland bevestigen dit: bij 12- en 13-jarigen lijkt zich dik voelen eerder gerelateerd te zijn aan mentale gezondheidsvariabelen dan dat deze variabelen gerelateerd zijn aan echt dik zijn (Jansen, van de Looij-Jansen, de Wilde & Brug, 2008). Deze bevindingen staven het idee dat lichaamsontevredenheid cruciaal is voor de gezondheid en het welzijn van kinderen en adolescenten met overgewicht. In dit stuk kwamen de intrapersoonlijke gevolgen van obesitas aan bod. Hierbij kan besloten worden dat de perceptie van het eigen lichaam en de (on)tevredenheid daarmee, eerder dan de gewichtsstatus zelf, van belang zijn in het voorspellen van psychologisch welzijn. In een volgend stuk wordt er dieper ingegaan op de interpersoonlijke gevolgen van obesitas.

Interpersoonlijke gevolgen. In dit onderdeel worden stigma en pesten omwille van de gewichtsstatus verder toegelicht en komen hun belangrijkste gevolgen voor het welzijn van obese jongeren aan bod. Tot slot volgt er een bespreking van de effecten van programma’s die pesten aanpakken. Stigma. Het stereotiepe beeld dat mensen hebben van personen met overgewicht is dat van luie, onsuccesvolle, domme, lelijke mensen, die zelf verantwoordelijk zijn voor hun overgewicht omwille van een tekort aan zelfdiscipline (Puhl & Brownell, 2001). Veel

22

kinderen en jongeren met obesitas krijgen te kampen met dit vooroordeel of met een of andere vorm van stigmatisering. “Stigma verwijst naar een kenmerk waar men iemand van verwijt het te bezitten. De persoon die gestigmatiseerd wordt, wordt in onze geest gereduceerd tot een verminderd, gedevalueerd iemand. Een stigma is dus nooit een verwijt op zich, maar moet gezien worden in het kader van relaties: een eigenschap waarvoor een bepaald iemand gestigmatiseerd wordt, bevestigt het normaal zijn van de ander” (Goffman, 1963, p.3-4). Stigmatisering met betrekking tot het gewicht betreft negatieve attitudes en overtuigingen die uitgedrukt worden via stereotypen, vooroordelen en verwerping vanwege het overgewicht van de geviseerde jongere (Puhl & Latner, 2007). In de literatuur is er heel wat onderzoek verricht naar de link tussen obesitas en stigma. Daaruit blijkt dat kinderen en jongeren met obesitas in toenemende mate het slachtoffer zijn van sociale stigmatisering. Daarnaast blijkt dat er een soort gradiënt aanwezig is: kinderen met obesitas zijn meer het slachtoffer van vooroordelen gebaseerd op gewicht, dan kinderen met overgewicht. Stigmatisering omwille van het gewicht komt op verschillende belangrijke levensdomeinen voor: op school, op het werk en op sociaal vlak (Puhl & Brownell, 2001). Jongeren met obesitas bekomen moeilijker een toelating voor een bepaalde hoge school of universiteit dan hun niet-obese leeftijdsgenoten (Canning & Mayer, 1966; zoals geciteerd in Spruijt-Metz, 2011). Naast de school, blijkt er ook op de werkplek enige bias te bestaan tegenover individuen met overgewicht. Het vooroordeel op de werkvloer doet zich niet enkel voor in de fase van het aanwerven van werknemers (Finkelstein, Demuth & Sweeney, 2007) maar ook in de fases van waargenomen jobprestatie en kans op promotie (Rudolph, Wells, Weller & Baltes, 2009). Tot slot worden obese kinderen ook door leeftijdsgenootjes benadeeld op sociaal vlak. Het lijkt wel alsof personen met obesitas minder kansen krijgen in het leven. Omwille van de focus van deze masterproef op pesten bij jongeren met obesitas, wordt nu dieper ingegaan op stigmatisering door leeftijdsgenoten, op het sociale vlak. In een experiment van Latner en Stunkard (2003) deed men onderzoek bij 10- en 11jarigen die foto’s van kinderen op volgorde moesten leggen volgens hoe leuk ze een kind vinden. Deze studie was een replicatie van de gekende studie van Richardson, Goodman, Hastorf en Dornbusch (1961). Men ging in deze replicatiestudie na of de

23

gekozen volgorde overeenstemt met de volgorde die gekozen werd in de vroegere studie. Daarnaast stelden Latner en Stunkard (2003) zich de vraag of de veranderingen tussen deze twee studies in de mate van aanvaarding van obese jongeren verband houdt met de toenemende prevalentie van obesitas die in de laatste decennia opgemerkt wordt. In beide studies werden kinderen met obesitas steeds als laatste gerangschikt, zelfs lager dan kinderen met een fysieke beperking. Daarenboven zien de auteurs dat in de recentere studie de aanvaarding van het dikke kind verder afneemt, dit ten opzichte van de studie uit 1961. Men besluit dat de grootte van het stigma rond obesitas bij kinderen gedurende de laatste 40 jaar toegenomen is. Dit besluit werd ook bevestigd in een onderzoek van Andreyeva, Puhl en Brownell (2008) dat spreekt van een relatieve toename van 66% in de prevalentie van gewichtsdiscriminatie bij volwassen Amerikanen, in de periode tussen 1995-1996 en 2004-2006. Dit alles ondanks het feit dat er een toleranter klimaat is ten opzichte van diversiteit in onze Westerse samenleving. De sociale benadeling jegens obese kinderen werd niet enkel bevestigd in experimenten met foto’s, maar ook in een onderzoek met echte vriendschapsrelaties en echte leeftijdsgenoten uit het dagelijkse leven van jongeren (Zeller, Reiter-Purtill & Ramey, 2008). De auteurs bestudeerden de vriendschapsrelatie met klasgenoten bij 8tot 16-jarigen die deelnamen in een programma om gewichtscontrole te bekomen. De resultaten voor aanvaarding door leeftijdsgenootjes toonden het volgende: obese jongeren worden minder vaak als beste vriend gekozen en scoren lager op aanvaarding (gemeten via het item “hoe graag heb je klasgenoot X?”), dit telkens in vergelijking tot de niet-obese klasgenoten. Er werd echter geen verschil gevonden tussen de beide groepen voor het aantal wederkerige vriendschapsrelaties (dit betekent dat de persoon die jij aanduidt als beste vriend, jou ook aanduidt als zijn/haar beste vriend) waarbij de meerderheid van de kinderen minstens één wederzijdse vriendschap heeft met een klasgenootje. Obese kinderen en adolescenten hebben dus zelden geen vrienden en weten wie hun vrienden zijn, maar in de klas zijn ze minder geliefd en hebben ze minder vrienden. Verder kon er nagegaan worden of er mediatoren zijn voor het verband tussen obesitas en aanvaarding door leeftijdsgenoten. Men vond twee significante mediatoren: perceptie van aantrekkelijkheid en perceptie van atletische capaciteiten. Als men minder aantrekkelijk en minder atletisch bevonden wordt door

24

leeftijdsgenoten biedt dit een verklaring voor het verschil in mate van aanvaarding tussen obese en niet- obese jongeren. Pesten kan als een extreme vorm van stigmatisering gezien worden (Puhl & Latner, 2007). Aangezien pesten een bekende en vaak voorkomende vorm van stigmatisering onder jongeren en zeker onder de populatie van obese jongeren is, wordt hier nu verder op ingegaan.

Pesten. Olweus (1999, p.10-11) (zoals geciteerd in Smith, Cowie, Olafsson & Liefooghe, 2002) beschrijft dat “Pesten moet voldoen aan drie criteria: ten eerste gaat het om agressief gedrag of schade berokkenen, ten tweede komt het herhaaldelijk en gespreid over de tijd voor en ten derde komt pesten voor in een interpersoonlijke relatie die gekenmerkt wordt door een onevenwicht in macht. Hieraan kan men toevoegen dat het pestgedrag optreedt zonder duidelijke aanleiding en dat het tot uiting kan komen in fysiek contact, in woorden of op andere manieren zoals gezichten trekken of vulgaire gebaren maken en in intentionele uitsluiting uit een bepaalde groep.” Storch et al. (2007) maken een onderscheid tussen directe en indirecte vormen van pesten. De directe vorm gebeurt op een openlijke manier en betreft slaan, schoppen, duwen, schelden, bedreigen en beledigen. De indirecte vorm omvat eerder relationele vormen van pesten waarbij de relatie met leeftijdsgenoten gemanipuleerd wordt, met als mogelijke uitingsvormen negeren, ontwijken, roddelen, tergen en uitsluiten. Pesten blijkt bij jongeren veelvuldig voor te komen: 29.9% van de schoolgaande jeugd in de VS rapporteert matig tot frequent het slachtoffer van pesten te zijn (Nansel et al., 2001). Warschburger (2005) onderzocht de prevalentie van pestervaringen bij obese jongeren die een gewichtsprogramma volgen: 50% van de obese jongens en 58% van de obese meisjes geven daarbij aan aanzienlijke problemen te hebben met leeftijdsgenoten. Tot de pesters behoren vooral leeftijdsgenoten (92%) en vrienden (70%), maar ook ouders (37%) en leerkrachten (27%) (Puhl, Peterson & Luedicke, 2013). Daarenboven blijkt de prevalentie van het aantal slachtoffers van pesten hoger te liggen bij jongeren met obesitas in vergelijking tot jongeren met overgewicht (Janssen,

25

Craig, Boyce & Pickett, 2004). Deze bevinding sluit aan bij de conclusie van Puhl en Latner (2007) dat kinderen met obesitas kwetsbaarder zijn voor gewichtsgerelateerde stigmatisatie dan kinderen met overgewicht. Tot slot werd er aangetoond dat vooral de leeftijdsgroep in het algemeen, eerder dan een specifieke leeftijdsgenoot, aan gewichtsgerelateerde stigmatisatie doet. Dit zou er kunnen op wijzen dat het aanvaardbaar en normatief is dat een ganse groep iemand met overgewicht pest, terwijl dit niet aanvaard wordt voor pesten met betrekking tot andere redenen (Hayden-Wade et al., 2005). Obese jongeren rapporteren vaak geconfronteerd te worden met stigmatisering en pesten. Het zal dan ook belangrijk zijn om binnen een gewichtsprogramma aandacht te hebben voor het omgaan met pestervaringen.

Gevolgen van pestervaringen voor het welzijn van obese jongeren. Uit onderzoek blijkt dat pesten niet alleen vaker voorkomt bij jongeren met overgewicht, maar hen ook meer van slag brengt in vergelijking tot niet-obese jongeren. Verder blijkt dat pesten een extra risicofactor vormt in de ontwikkeling van moeilijkheden op psychologisch en op sociaal vlak (Hayden-Wade et al., 2005; Warschburger, 2005). Stigma en pesten hebben gemeenschappelijke gevolgen voor het welzijn van de obese jongere. Eenzaamheid en slechter presteren op school zijn daar twee voorbeelden van (Bagwell, Newcomb & Bukowski, 1998; Krukowski et al., 2009; Storch et al., 2007). In de verdere bespreking zullen we focussen op drie gevolgen van pestervaringen: psychopathologie, zelfwaarde en lichaamsontevredenheid, dit omdat deze gevolgen tevens de belangrijkste intrapersoonlijke gevolgen van obesitas zijn. Psychologische symptomen kunnen een gevolg zijn van pesten (Puhl & Heuer, 2010). Koplan et al. (2005) bevestigden dat in een samenleving waarin mensen met overgewicht gepest worden, jongeren met obesitas een risico lopen op ernstige psychosociale spanningen die aanleiding kunnen geven tot psychologische symptomen. Storch et al. (2007) rapporteren bij kinderen met (risico op) overgewicht een positief verband tussen pesten en depressieve klachten en angstsymptomen, zoals gerapporteerd door het kind en tussen pesten en internaliserende problemen, zoals gerapporteerd door de ouders. Een mogelijke verklaring voor het verband tussen pesten en internaliserende problematiek is dat het slachtoffer piekert over het onderwerp waar het pesten

26

betrekking op heeft en deze beledigingen vervolgens internaliseert. Dit kan resulteren in een hoge mate van stress en vermijding van die sociale interacties waarbij men kans maakt om gepest te worden (Storch & Masia-Warner, 2004). Een punt van kritiek hierbij is dat onderzoek in dit gebied hoofdzakelijk cross-sectioneel is. Daarom kan men niet met zekerheid stellen dat slachtoffers van pesten psychosociale problemen ontwikkelen, maar kan het omgekeerde – gepeste kinderen vertonen vaak angst en sociale afzondering, eigenschappen die als magneten op pesters werken (Reijntjes, Kamphuis, Prinzie & Telch, 2010) – even goed waar zijn (Gray et al., 2009). Reijntjes et al. (2010) voerden een meta-analyse uit op verschillende longitudinale studies naar het verband tussen pesten en internaliserende problemen bij kinderen: de auteurs concludeerden dat internaliserende problemen zowel een oorzaak als een gevolg zijn van pesten. Deze wederkerige relatie suggereert dat er een vicieuze cirkel ontstaat die bijdraagt aan de hoge mate van stabiliteit van pesten over de tijd. Evenwel erkennen de auteurs dat longitudinale studies niet toelaten om sterke causale besluiten te trekken. Bovendien blijkt dat het internaliseren van het gewichtsstigma (“het is mijn eigen schuld”) een nadelig effect heeft op de zelfwaarde van obese kinderen (Friedman, Ashmore & Applegate, 2008; Wardle & Cooke, 2005). Hayden-Wade et al. (2005) besloten dat slachtoffers van pesten omwille van de gewichtsstatus zich meer zorgen maken over hun gewicht en minder vertrouwen hebben in het eigen uiterlijk. Puhl en Latner (2007) rapporteren in hun review dat gewichtsstigma een risicofactor is voor de ontwikkeling van een negatief lichaamsbeeld en lichaamsontevredenheid bij kinderen en adolescenten met overgewicht of obesitas. De auteurs zagen deze conclusie onder meer bevestigd in een studie waarbij lichaamsontevredenheid sterker voorspeld kan worden op basis van gepest worden dan op basis van het actuele gewicht (van den Berg, Wertheim, Thompson & Paxton, 2002). Aangezien stigma inwerkt op de lichaamsontevredenheid, kan stigma ten slotte als een ingrijpend negatief gevolg van obesitas beschouwd worden (Thompson, Coovert, Richards, Johnson & Cattarin, 1995). We weten dat de rol van lichaamsontevredenheid in het uitleggen van psychopathologie

en

zelfwaarde

groot

is.

Het

belang

van

de

variabele

lichaamsontevredenheid in de relatie tussen gewichtsstatus en psychologisch welzijn werd eerder reeds besproken (Mond et al., 2011). Er kan verondersteld worden dat lichaamsontevredenheid tevens een mediator is in de relatie tussen stigma en

27

psychologisch welzijn: Puhl en Latner (2007) bevestigen de link tussen stigma en lichaamsontevredenheid en ontevredenheid met het eigen lichaam hangt op zijn beurt samen met een lagere zelfwaarde en een depressieve gemoedstoestand (Franklin et al., 2006; Mond et al., 2011). Uit de eerder besproken bevindingen kan geconcludeerd worden dat obesitas erg negatieve

gevolgen

heeft

op

het

intrapersoonlijk

vlak.

De

variabele

lichaamsontevredenheid blijkt van belang te zijn in de relatie tussen gewichtsstatus en psychologisch

welzijn.

Lichaamsontevredenheid

kan

verergerd

worden

door

stigmatisatie op interpersoonlijk vlak. Dat betekent dat indien jongeren met obesitas gestigmatiseerd worden, dit een nog sterkere negatieve invloed heeft op hun lichaamsontevredenheid en daardoor ook op hun psychologisch welzijn, dan wat het geval is bij obese jongeren die geen stigmatisatie kennen. Wegens de belangrijke rol van lichaamsontevredenheid in het voorspellen van psychopathologie en zelfwaarde bij obese jongeren (die al dan niet gepest worden), is het belangrijk de component lichaamsontevredenheid mee op te nemen in de behandeling.

Interventie. Een gewichtsprogramma heeft niet enkel als effect dat de deelnemers gewicht verliezen, daarnaast rapporteren Griffiths et al. (2010) dat jongeren met obesitas in dergelijke programma’s ook toenames in atletische en sociale competentie en in lichaamstevredenheid rapporteren. Dit suggereert dat via interventies gericht op het gewicht er bij jongeren een positieve zelfperceptie ontstaat, wat noodzakelijk is voor een wijziging in hun levensstijl. Deze wijziging kan het toekomstig welzijn gunstig beïnvloeden, zelfs als er op korte termijn geen gewichtsverlies is (Brehm, Rourke, Cassell & Sethuraman, 2003). Stigmatisatie kan de behandeling van obesitas in de weg staan. Ten eerste zoeken slachtoffers van gewichtsgerelateerde stigmatisering minder snel hulpverlening want ze verwachten dat ook hulpverleners een negatieve houding tegenover hen zullen aannemen (Puhl & Heuer, 2010). Helaas besteed de regering in de VS en in vele andere landen in haar wetgeving geen aandacht aan stigmatisering en discriminatie met betrekking tot gewicht. Hiermee laat men vele mensen met obesitas, die onfair behandeld worden door hun omgeving, in de kou staan (Puhl & Heuer, 2010). Ten

28

tweede worden door stigmatisatie omwille van de gewichtsstatus de effecten van interventies die een gezonde levensstijl promoten teniet gedaan en heeft pesten een impact op de prognose na interventies om het gewicht te reduceren (Gray et al., 2009; Puhl et al., 2013). Gepest worden kan het gebruik van ongezonde strategieën om het gewicht te controleren, zoals het overslaan van de turnles en een overmaat aan calorieën innemen, bevorderen (Gray et al., 2009). Daarnaast bestaat er een omgekeerd verband tussen pesten en de mate van fysieke activiteit: als een jongere kritiek krijgt op zijn/haar gewicht tijdens het uitvoeren van een fysieke activiteit, is dit geassocieerd met het beleven van minder plezier aan die activiteit en met minder fysieke activiteit van matige intensiteit (Faith, Leone, Ayers, Heo & Pietrobelli, 2002). De bevinding dat stigmatisering omwille van het gewicht er toe kan leiden dat men minder snel hulpverlening zoekt en meer gebruik maakt van ongezonde strategieën om het gewicht te controleren, wijst op het belang van het schenken van aandacht aan pestervaringen bij jongeren met obesitas. Kiva (van het Finse ‘kiusaamistavastaan’ wat ‘anti-pesten’ betekent) is een interventieprogramma om pesten in de klas te reduceren. Kiva slaagt er in om pesten te verminderen en om het angstniveau bij de gepeste naar beneden te halen. Mogelijks is het zo dat eenmaal het pestprobleem opgelost is, de gepeste zich beter in zijn vel voelt en in staat is om (opnieuw) deel te nemen aan sociale interacties, wat tot een verminderde sociale angst kan leiden (Williford et al., 2012). Een andere studie (Vuijk, van Lier, Crijnen & Huizink, 2007) toonde aan dat een interventie om storend gedrag in de klas te verminderen en een veilige, voorspelbare klassfeer te creëren tot verminderde angst en depressie leidt. Het ging hier om een gemedieerd verband: de auteurs vinden bij meisjes een afname in relationeel pesten en bij jongens een afname in fysieke vormen van pesten terug als mediator. De interventie leidt dus tot de reductie in die geslachtsspecifieke vorm van pesten, wat dan op zijn beurt leidt tot een afname in internaliserende problemen. Naast de interventies die focussen op school en leeftijdsgenoten, bestaan er ook interventies die focussen op het slachtoffer van pesten. Het artikel van Berry en Hunt (2009) beschrijft zo een interventie bij angstige adolescente jongens die gepest worden. De interventie bleek effectief te zijn om pesten, alsook angst, depressie en mate van distress te verminderen. Volgens de auteurs suggereren deze resultaten dat een toename in vaardigheden om angst te hanteren en om

29

zelfwaarde en adaptieve coping te verhogen, de incidentie en impact van pesten kan verminderen. Uit deze studies kunnen we concluderen dat een daling in pestervaringen samenhangt met een vermindering in internaliserende problemen, wat dan op zijn beurt samenhangt met een meer gunstige prognose op gebied van gewichtsverlies bij obese jongeren (Braet & Beyers, 2009).

Conclusie en onderzoeksvragen Uit de studies die besproken werden in bovenstaand literatuuronderzoek, kan besloten worden dat obesitas ernstige gevolgen kan hebben op intrapersoonlijk vlak, met name een verhoogde kans op psychopathologie, lichaamsontevredenheid en een lagere zelfwaarde en op interpersoonlijk vlak, met name pesten of stigmatisering omwille van het gewicht. Pesten kan de mate van ontevredenheid met het eigen lichaam versterken en zo bijdragen aan een toename in psychopathologie en een afname in zelfwaarde. Op basis van de besproken studies bij niet-obesen konden we concluderen dat een daling in pestervaringen tot een daling in internaliserende problemen en een toename in zelfwaarde en lichaamstevredenheid kan leiden. Deze bevinding wijst samen met het feit dat pesten omwille van het gewicht er toe kan leiden dat het effect van een gewichtsprogramma uitblijft of verdwijnt, op het belang van het mee opnemen van omgaan met pestervaringen binnen een behandeling voor overgewicht. Het effect van een residentieel gewichtsprogramma dat ook aandacht heeft voor pestervaringen, blijkt evenwel nog niet onderzocht te zijn bij obese jongeren. Met deze masterproef beogen we een eerste verkenning van de effecten van een dergelijk residentieel gewichtsprogramma op de pestervaringen en bestuderen we de effecten van een verandering in pestervaringen. In België is er een medisch revalidatiecentrum voor kinderen en jongeren tussen 0 en 18 jaar die kampen met een chronische aandoening, waaronder obesitas: het Zeepreventorium. Het Zeepreventorium wil door middel van een tijdelijke residentiële opname een ‘interdisciplinair totaalprogramma’ aanbieden, bestaande uit een integratie van een medisch-paramedische, zoals diëtiek & kinesitherapie en een psychosociaalpedagogische omkadering van de patiënt. Het programma is steeds op maat en heeft tot doel de patiënt en zijn ouders te begeleiden naar voldoende kennis en vaardigheden om

30

correct te kunnen omgaan met obesitas. Alle opgenomen obese kinderen en jongeren leven gedurende een jaar in een leefgroep met leeftijdsgenoten (Zeepreventorium vzw, 2013). We kunnen ons de vraag stellen of er bij de obese jongeren opgenomen in dit centrum - waarbij in de behandeling niet enkel gefocust wordt op gewichtsverlies, maar ook op het omgaan met pestervaringen - een vermindering is in pestervaring tussen voor en na de opname en of er een samenhang is tussen de verandering in de ervaring van pesten en de verandering in psychologisch welzijn.

1. Is de pestervaring gedaald na de behandeling, in vergelijking met de pestervaring voor de behandeling? In de literatuurstudie bespraken we dat obese kinderen en jongeren vaak het slachtoffer zijn van pesten omwille van hun gewichtsstatus en dat er daarenboven een soort gradiënt aanwezig is waarbij de kans op pesten toeneemt met een toenemend gewicht (Janssen et al., 2004). Omwille van het risico op de ontwikkeling van psychologische moeilijkheden na de ervaring van gepest worden (Warschburger, 2005) en aangezien stigmatisatie de effecten van interventies om het gewicht te reduceren teniet kan doen (Puhl et al., 2013), is het belangrijk om pesten op te nemen in een residentieel gewichtsprogramma. Het effect van een programma voor overgewicht dat pestervaring mee opneemt blijkt nog niet onderzocht te zijn. We verwachten dat jongeren die een jaar een dergelijk gewichtsprogramma volgen in het Zeepreventorium, een daling in de ervaring van pesten zullen vertonen na hun opname. Aangezien pesten afhankelijk blijkt te zijn van de gewichtsstatus zullen we bij het nagaan van de verandering in pestervaring controleren voor het gewichtsverlies van de jongere.

2. Is er een verband tussen verandering in pestervaring en verandering in internaliserende problemen? Zoals eerder beschreven houdt pesten, bij kinderen met overgewicht, verband met

verschillende

psychologische

symptomen

zoals

depressieve

klachten,

angstsymptomen en internaliserende problemen (Storch, 2007). Reijntjes et al. (2010) besloten dat er een wisselwerking is tussen pesten en internaliserende problemen. Bij onderzoeksvraag 1 werd reeds aangegeven dat het effect van een residentieel gewichtsprogramma op de ervaringen van gepest worden, tot op vandaag niet

31

onderzocht is. Op basis van de literatuur kan er dus geen sluitende conclusie gevormd worden over de samenhang tussen ervaringen van pesten en internaliserende problemen, bij obese jongeren die opgenomen zijn voor hun overgewicht. We veronderstellen dat een verandering in internaliserende problemen - na een opname in het Zeepreventorium - niet enkel te maken heeft met een daling in gewicht, maar ook met een verandering in de ervaring van gepest worden.

3. Is er een verband tussen verandering in pestervaring en verandering in zelfwaarde? Studies besproken in de inleiding toonden aan dat ervaringen met pesten een risicofactor

vormen

voor

de

ontwikkeling

van

een

lagere

zelfwaarde

en

lichaamsontevredenheid bij gepeste jongeren met obesitas (Puhl & Latner, 2007). Daarnaast blijkt pesten omwille van iemands gewicht een betere predictor te zijn voor lichaamsontevredenheid dan het gewicht zelf (van den Berg et al., 2002). Tenslotte blijkt uit onderzoek bij niet-obesen dat eenmaal het pestprobleem opgelost is, de gepeste zich weer beter in z’n vel voelt, wat zich uit in een gunstig effect op de zelfwaarde van het gepeste individu (Williford et al., 2012). Onderzoek naar de samenhang tussen ervaringen van pesten en zelfwaarde, specifiek voor jongeren met obesitas die in opname zijn voor hun overgewicht, werd echter niet terug gevonden in de literatuur. We veronderstellen dat een verandering in zelfwaarde na een opname in het Zeepreventorium niet enkel te maken heeft met gewichtsverlies, maar ook met een verandering in de ervaring van gepest worden.

32

Methode

Steekproef De deelnemers die bevraagd werden voor deze studie, maken deel uit van een steekproef die gebruikt wordt voor een groter onderzoek. Twee andere thesisstudenten gebruiken tevens gedeeltelijk de data uit deze steekproef, maar stellen andere onderzoeksvragen: Melanie Heye doet een cross-sectioneel onderzoek naar het verband tussen internaliserende symptomen en emotieregulatie en Garlijn Ameryckx bestudeert de voedingsstijlen binnen gezinnen in een cross-sectionele studie. De data waren reeds verzameld, het inputten van deze data werd verdeeld onder ons drieën. In dit onderzoek gaan we de evolutie over tijd in pesten na en wordt de samenhang tussen verandering in pesten en verandering in psychologisch welzijn bestudeerd bij obese jongeren, die gedurende een jaar opgenomen werden in het Zeepreventorium. De gebruikte dataset werd bekomen via bevraging op twee momenten: een eerste meetmoment vond plaats net voor de jongere opgenomen werd in het Zeepreventorium, een tweede meetmoment vond plaats na de opname in het Zeepreventorium (in de sectie ‘Procedure’ wordt dit meer gedetailleerd uitgelegd). De deelnemers aan deze studie bestaan uit een groep Nederlandstalige jongens en meisjes tussen 10 en 16 jaar met overgewicht of obesitas, die gedurende een jaar (juli 2011 - juni 2012) opgenomen werden in het Zeepreventorium om er deel te nemen aan een

multidisciplinaire

behandeling

met

het

oog

op

gewichtsreductie.

Een

exclusiecriterium bij de steekproefselectie was een mentale beperking bij de jongere. Er werd aan 59 jongeren gevraagd om deel te nemen aan deze studie. 48 jongeren namen deel op meetmoment 1, wat een responsrate van 81.4% oplevert. Op meetmoment 2 participeerden 26 jongeren (drop-out van 45.8%). In de analyses worden de data afkomstig van deze 26 jongeren verwerkt. De uiteindelijke steekproef (n= 26) bestaat uit 22 meisjes en 4 jongens, met een gemiddelde leeftijd van 13.46 jaar (SD= 1.56) op meetmoment 1 en 14.77 jaar (SD= 1.42) op meetmoment 2. Als we de mate van overgewicht en obesitas binnen deze steekproef bekijken, kan dit aan de hand van de adjusted BMI. De adjusted BMI wordt berekend door de actuele BMI (gewicht/lengte²) te delen door de ideale BMI (percentiel 50) en de uitkomst van dit quotiënt te vermenigvuldigen met 100. Men spreekt van een

33

normaal gewicht bij een adjusted BMI tussen 85 en 120, van overgewicht bij een adjusted BMI tussen 120 en 140 en van obesitas bij een adjusted BMI hoger dan 140 (Van Winckel & van Mil, 2001). In deze steekproef komt de gemiddelde adjusted BMI op meetmoment 1 overeen met de interpretatie ‘obesitas’ en komt de gemiddelde adjusted BMI op meetmoment 2 overeen met de interpretatie ‘overgewicht’. Als maat voor de socio-economische status (SES) werd voor elk gezin de Hollingsheadindex (Hollingshead, 1975) berekend, dit door de aan de ouders opgevraagde opleiding en beroep te scoren en dan volgende formule te berekenen: (beroep x 7) + (opleiding x 4). Wat betreft de SES werden in deze studie drie categorieën beschouwd: de hoge klasse (waarin de oorspronkelijke categorieën hogere klasse en hogere middenklasse vervat zitten), de middenklasse en de lage klasse (waarin de oorspronkelijke categorieën lagere middenklasse en lagere klasse samengevoegd worden). Er is ook een continue totaalscore van de SES beschikbaar (M= 43.59, SD= 11.58). In de tabellen 1 en 2 worden de karakteristieken van de bestudeerde steekproef met betrekking tot geslacht, afkomst, socio-economische status (SES), onderwijs, leeftijd en de adjusted BMI weergegeven.

34

Tabel 1 Steekproefkarakteristieken: geslacht, afkomst, socio-economische status (SES) en onderwijs Aantal

Percentage

Man Vrouw

4 22

15.4% 84.6%

Blank Marokkaans/Turks Afrikaans Andere Missing

20 2 1 2 1

76.9% 7.7% 3.8% 7.7% 3.8%

Hoge klasse Middenklasse Lage klasse Missing

2 14 7 3

7.7% 53.8% 26.9% 11.5%

BLO LO BuSO BSO TSO ASO Missing

1 7 1 4 6 6 1

3.8% 26.9% 3.8% 15.4% 23.1% 23.1% 3.8%

Geslacht

Afkomst

SES

Onderwijs

Noot. BLO: Buitengewoon Lager Onderwijs; LO: Lager Onderwijs; BuSO: Buitengewoon Secundair Onderwijs; BSO: Beroeps Secundair Onderwijs; TSO: Technisch Secundair Onderwijs; ASO: Algemeen Secundair Onderwijs. Tabel 2 Steekproefkarakteristieken: leeftijd en adjusted BMI M Leeftijd Meetmoment 1 13.46 Meetmoment 2 14.77 Adjusted BMI Meetmoment 1 181.15 Meetmoment 2 128.36 Noot. BMI: Body Mass Index

SD 1.56 1.42 26.64 17.96

35

Procedure De oorspronkelijke dataverzameling vond op drie tijdstippen plaats: voor, tijdens en na de opname voor overgewicht. In dit onderzoek worden enkel het eerste en het derde tijdstip in rekening gebracht, benoemd als respectievelijk meetmoment 1 en 2. Een eerste meting gebeurde bij de intake tussen maart en juni 2011, net voordat de jongere opgenomen werd in het Zeepreventorium. Op meetmoment 1 ging de obese jongere naar zijn/haar school en nog niet naar de school in het Zeepreventorium. Nadat de toestemming van de jongere en de ouder(s) verkregen werd onder de vorm van het ondertekenen van de informed consents, werd er aan de jongere gevraagd online een vragenbundel in te vullen in het Zeepreventorium. Indien er tijd tekort was, kon er thuis online verder gewerkt worden aan de vragenbundel via de meegegeven code. De jongere kreeg een bedanking voor de geleverde inspanning en verplaatsing voor het onderzoek. Een tweede meetmoment vond plaats na de opname in het Zeepreventorium: dit ofwel op een terugkomdag eind september 2012 online in het Zeepreventorium, ofwel na contactopname via brief waarin verzocht werd via bijgevoegde code de vragenlijsten thuis online in te vullen (november 2012 - februari 2013). Nadat de kinderen een jaar school liepen in het Zeepreventorium, gingen ze op meetmoment 2 gedurende gemiddeld 1.5 maand opnieuw naar hun eigen school. Op het tweede meetmoment worden dezelfde vragenlijsten als op meetmoment 1 afgenomen bij de jongere. Opnieuw volgde een bedanking na het invullen van de vragenlijsten. De gemiddelde tijd tussen meetmoment 1 en meetmoment 2 bedroeg 16.9 maanden. Op meetmoment 1 werden de lengte en het gewicht van de jongere opgemeten in het Zeepreventorium door een arts. Op meetmoment 2 werden de lengte en het gewicht door de jongere zelf (n= 26) ingevuld en daarnaast werden deze maten ook - voor degene die naar de terugkomdag in het Zeepreventorium kwamen (n= 17) - door een personeelslid van het Zeepreventorium vastgesteld. Voor deze laatste groep werden de zelf opgegeven maten vergeleken met de opgemeten maten door het personeelslid. Er blijkt een significant verschil te zijn op meetmoment 2 tussen de gemiddelde adjusted BMI gebaseerd op de lengte en het gewicht zoals gerapporteerd door de jongere zelf en de gemiddelde adjusted BMI gebaseerd op de lengte en het gewicht opgemeten door het personeel van het Zeepreventorium (t= -2.67, p= .017), dit ondanks de hoge correlatie (r= .93) tussen de beiden. Omwille van de volledigheid van de zelfrapportagegegevens

36

worden deze in de analyses gebruikt om de adjusted BMI op het tweede meetmoment te bepalen.

Interventie. Tijdens de opname in het Zeepreventorium kregen de jongeren een multidisciplinair programma aangeboden: kinesitherapie, dieetleer, psychologische begeleiding en dagelijkse leefgroepwerking. In het Zeepreventorium worden in het kader van de psychosociale ondersteuning educatiefjes voorzien. De thema’s van deze educatiefjes zijn kennismaking, diëtiek, zelfbeeld, hygiëne, omgaan met elkaar, pesten, 5 G’s (gebeurtenis – gedachte – gevoel – gedrag – gevolg)… Het gaat hierbij om psycho-educatie die in groepjes van vijf à zes jongeren door een psycholoog wordt gegeven. Bij het thema zelfbeeld wordt er stilgestaan bij wat het kind of de jongere van zichzelf vindt en wat hij/zij denkt dat anderen van hem/haar vinden. Via voorbeelden uit hun eigen leven en discussie wordt er stilgestaan bij verschillende manieren waarop jongeren hun zelfwaarde kunnen doen toenemen. In het educatiefje rond pesten wordt er eerst ingegaan op de kenmerken van pesten, de verschillen tussen jongens en meisjes bij pestgedrag en het verschil tussen pesten en plagen. Daarnaast wordt de nadruk gelegd op de rol van de meeloper, waarbij het aspect groepsdruk verhelderd wordt. Tot slot komt de manier van omgaan met pesten aan bod. Deze hanteringen worden vervolgens getoetst aan eigen ervaringen en krijgen verduidelijking via filmpjes.

Meetinstrumenten

Competentiebelevingsschaal

voor

Kinderen

(CBSK)

en

Competentiebelevingsschaal voor Adolescenten (CBSA). De Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (CBSK; Veerman, Straathof, Treffers, Van den Bergh & ten Brink, 1997) en de Competentiebelevingsschaal voor Adolescenten (CBSA; Treffers et al. 2002) zijn zelfrapportage vragenlijsten afgeleid van respectievelijk the Self-Perception Profile for Children (Harter, 1985) en the SelfPerception Profile for Adolescents (Harter, 1988a). De vragenlijsten peilen naar hoe kinderen en jongeren zichzelf ervaren en naar hun inschatting van eigen vaardigheden

37

en adequaatheid op verschillende levensgebieden (zelfwaarde). De verschillende specifieke competenties die bevraagd worden met deze vragenlijsten zijn: schoolse vaardigheden, sociale acceptatie, sportieve vaardigheden, fysieke verschijning, gedragshouding en enkel voor CBSA: hechte vriendschap. Daarnaast wordt er ook gepeild naar het algemeen gevoel van zelfwaarde. De CBSK is bestemd voor 8- tot 12jarige Vlaamse en Nederlandse kinderen en bevat 36 items. De CBSA werd ontwikkeld voor 12- tot 18-jarige Vlaamse en Nederlandse adolescenten en bevat 35 items. Bij elk item moet de respondent aangeven of hij een bepaalde ervaring wel of niet herkent en in welke mate (een beetje of helemaal). Bij de resultaten komt een hogere score overeen met een meer positief zelfbeeld. De interne consistentie en de test-hertest betrouwbaarheid van de CBSK kan als redelijk tot goed beschouwd worden: de gemiddelde Cronbach’s α bedraagt .74, de gemiddelde test-hertest correlatie .77. Verder werd er een acceptabele betrouwbaarheid (α= .70) gevonden voor de CBSA, enkel voor de competentie ‘schoolse vaardigheden’ is de betrouwbaarheid lager dan .70. De testhertest correlaties voor de CBSA zijn voor elke schaal afzonderlijk significant (p< 0.01). In deze studie worden enkel de subschalen fysieke verschijning (voorbeelditem: “Sommige kinderen zijn tevreden over hoe ze er uit zien, maar andere kinderen zijn niet tevreden over hoe ze er uit zien.”), sociale acceptatie (voorbeelditem: “Sommige kinderen vinden het moeilijk om vrienden te maken, maar andere kinderen vinden het best gemakkelijk om vrienden te maken.”) en algemeen gevoel van zelfwaarde (voorbeelditem: “Sommige kinderen zijn vaak ontevreden over zichzelf, maar andere kinderen zijn best wel tevreden over zichzelf.”) in rekening gebracht. De reden hiervoor is dat we in de literatuurstudie concludeerden dat obesitas samenhangt met lichaamsontevredenheid, wat geoperationaliseerd kan worden via een lage score op de subschaal fysieke verschijning; met pesten en stigmatisatie, waarbij de impact van pesten op de jongere uit de score op de subschaal sociale acceptatie kan blijken en met algemeen zelfwaardegevoel, dat via de schaal algemene zelfwaarde geoperationaliseerd kan worden. De betrouwbaarheden op meetmoment 1 voor fysieke verschijning bedragen α= .79 voor CBSK en α= .76 voor CBSA, voor sociale acceptatie α= .62 voor CBSK en α= .80 voor CBSA en voor algemene zelfwaarde α= .94 voor CBSK en α= .86 voor CBSA. Aangezien alle deelnemers op meetmoment 2 ouder zijn dan 12 jaar

38

werd enkel de CBSA opnieuw afgenomen. De betrouwbaarheid van de subschaal fysieke verschijning is α= .75, van sociale acceptatie is α= .62 en van algemene zelfwaarde is α= .54. Om de uitkomsten op de CBSA en de CBSK te kunnen vergelijken, werd in deze studie met gemiddelden gewerkt. De score op elke subschaal werd gedeeld door het aantal items die op dezelfde subschaal laadden. Dit werd herhaald voor de drie bestudeerde subschalen op meetmoment 1. Ook op meetmoment 2 werd de score per bestudeerde subschaal van de CBSA gedeeld door het aantal items die laadden op dezelfde subschaal. Youth Self Report (YSR). De Youth Self Report (YSR) is een zelfrapportage-instrument afgeleid van de Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach & Rescorla, 2001). De YSR peilt naar vaardigheden en het gedragsmatig & emotioneel functioneren bij de jongere zelf (Achenbach, 1991). De vragenlijst is bestemd voor jongeren van 11 tot en met 18 jaar. In deze studie werd de Nederlandstalige versie gebruikt van dit screeningsinstrument (Verhulst, van der Ende & Koot, 1997). De vragenlijst bestaat uit twee delen: het eerste deel omvat 17 open vragen over vaardigheden op verschillende vlakken; het tweede deel omvat 113 items over verschillende emotionele en gedragsproblemen. Deze items worden bevraagd aan de hand van een 3-puntsschaal van 0 (helemaal niet) tot 2 (duidelijk of vaak). De scores op deze vragenlijst kunnen omgezet worden naar t-scores voor verschillende probleemschalen, twee brede-bandschalen (internaliseren en externaliseren) en een totale probleemschaal. Hoge scores op deze schalen zijn een aanwijzing voor meer ernstige problemen. Verhulst, van der Ende en Koot (1996) deden onderzoek naar de psychometrische eigenschappen van de Nederlandstalige YSR. Bij onderzoek naar de test-hertestbetrouwbaarheid liggen nagenoeg alle correlaties tussen de eerste test en de hertest boven de .70 en zijn die significant op p< .05-niveau. De interne consistentie van de totale vragenlijst werd onderzocht bij dezelfde steekproef: α= .91 voor de totale schaal. De Cotan heeft de begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit van de YSR als voldoende beoordeeld (Evers, Van Vliet-Mulder & Groot, 2000). In deze studie wordt op de brede-bandschaal internaliseren gefocust, omdat onze interesse uit gaat naar de aanwezigheid van internaliserende problemen bij obese jongeren die gepest worden. De schaal internaliseren wordt gevormd door de subschalen teruggetrokken gedrag (voorbeelditem: “Gesloten, houdt dingen voor zichzelf.”),

39

lichamelijke klachten (voorbeelditem: “Is erg moe zonder reden.”) en angstig/depressief (voorbeelditem: “Heeft het gevoel of klaagt erover dat niemand van hem/haar houdt.”). In dit onderzoek kunnen de betrouwbaarheden van de hoofdschaal internaliseren van de YSR: α= .86 op meetmoment 1 en α= .90 op meetmoment 2, beide als zeer goed beschouwd worden. Klasgenoten Relatie Vragenlijst (KRV). De Klasgenoten Relatie Vragenlijst (KRV) is een zelfrapportagemaat die peilt naar gepest worden. De KRV is gebaseerd op de Olweus Bully/Victim Questionnaire (Olweus, 1989), een Nederlandstalige versie werd opgesteld door Liebrand, van Ijzendoorn en van Lieshout (1991). In dit onderzoek werd een verkorte en aangepaste versie van de KRV gebruikt (Van Vlierberghe & Braet, 2005). De items 1 tot en met 5 (voorbeelditem “Voel je jezelf alleen op school?”) hebben te maken met ‘indirect bullying/social isolation’, de items 6 tot en met 12 (voorbeelditem “Ben je door één of meer leerlingen gepest?) hebben betrekking op ‘exposure to direct bullying’. Zowel in de Bully/Victim Questionnaire, als in de KRV wordt de definitie van pesten - zoals die door de auteurs beschouwd wordt - opgenomen: “Iemand wordt gepest als een andere leerling, of een groep leerlingen, vervelende en gemene dingen tegen hem/haar zegt. Er is ook sprake van pesten als een leerling wordt geslagen of geschopt, bedreigd of opgesloten of iets dergelijks. Deze dingen gebeuren regelmatig en het is moeilijk voor de leerling die gepest wordt om zich te verdedigen. Er is ook sprake van pesten als een leerling vaak geplaagd wordt op een gemene manier. Er is geen sprake van pesten als twee leerlingen die ongeveer even sterk zijn, ruzie maken of vechten.” (Van Vlierberghe & Braet, 2005). De laatste zin van deze definitie dient om kinderen te herinneren aan het onderscheid dat gemaakt kan worden tussen pesten en plagen. De interne consistenties (α > .80), alsook de construct- en de discriminantvaliditeit van de originele vragenlijst van Olweus (1989), de Olweus Bully/Victim Questionnaire, zijn telkens goed (Solberg & Olweus, 2003). In deze studie focussen we op pestervaringen in de ‘gewone’ school, met andere woorden voor en na de opname in het Zeepreventorium. Reden hiervoor is dat we veronderstellen dat de pestervaringen in de school in het Zeepreventorium verschillend zijn van de pestervaringen in de ‘gewone’ school: meer specifiek veronderstellen we dat in een omgeving waar iedereen tot de hogere gewichtsklasse behoort, er minder pesten

40

omwille van het gewicht zal voorkomen. De betrouwbaarheden van de verkorte versie van de KRV bedragen voor de schaal ‘indirect bullying’: α= .70 voor meetmoment 1 en α= .67 voor meetmoment 2 en voor de schaal ‘direct bullying’: α= .85 voor meetmoment 1 en α= .57 voor meetmoment 2.

Statistische analyse In de preliminaire analyses wordt er enerzijds nagegaan of de demografische variabelen leeftijd, geslacht, studieniveau en SES een significant effect hebben op de analyse van de afhankelijke variabelen pesten, internaliserende problemen en zelfwaarde. Dit wordt aan de hand van een multivariate covariantieanalyse (MANCOVA) geanalyseerd. Indien er een significant effect is, dient er in verdere analyses gecontroleerd te worden voor desbetreffende demografische variabele. Anderzijds wordt in de preliminaire analyses de verandering in adjusted BMI, in internaliserende problemen (geoperationaliseerd via de YSR) en in zelfwaarde (sociale acceptatie, fysieke verschijning en algemene zelfwaarde) tussen voor en na de opname in het Zeepreventorium bestudeerd. Aan de hand van een repeated measures MANOVA met als within-subject factor meetmoment (2 niveaus), als afhankelijke variabelen de twee metingen voor en na de opname in het Zeepreventorium en als controlevariabelen de significante demografische variabelen, kunnen deze evoluties geanalyseerd worden. Daarnaast wordt er voor internaliserende problemen en zelfwaarde gekeken naar de categorieën die aan de hand van de normen, die gehanteerd worden bij de YSR en de CBSK en CBSA, gevormd kunnen worden. We bekijken of het percentage jongeren per categorie veranderd is tussen meetmoment 1 en meetmoment 2. Vervolgens wordt er met betrekking tot de eerste onderzoeksvraag nagegaan of er een verminderde ervaring van pesten is over tijd. Hierbij vragen we ons af of deze verandering afhankelijk is van de verandering in de adjusted BMI. Deze analyse gebeurt aan de hand van twee repeated measures MANOVA’s met als within-subject factor meetmoment (2 niveaus), als afhankelijke variabelen de twee metingen (voor en na de opname) voor directe of indirecte vormen van pesten en als extra covariaat verandering in de adjusted BMI.

41

Voor de tweede en de derde onderzoeksvraag voeren we een analyse uit naar de samenhang

tussen

psychologisch

welzijn,

meer

specifiek

verandering

in

internaliserende problemen (zoals gemeten met YSR; onderzoeksvraag 2) enerzijds en verandering in zelfwaarde (sociale acceptatie, fysieke verschijning of algemene zelfwaarde; onderzoeksvraag 3) anderzijds, en de verandering in de ervaring van gepest worden bij de obese jongere. Er worden vier regressieanalyses uitgevoerd om de verbanden tussen de predictoren en de afhankelijke variabelen na te gaan. Voor de regressieanalyse behorend bij de tweede onderzoeksvraag was verandering in internaliserende problemen de afhankelijke variabele en de vijf onafhankelijke variabelen waren geslacht, adjusted BMI op meetmoment 1, de baseline van internaliserende problemen (dit is de internaliserende problemen zoals gemeten op meetmoment 1), gewichtsverlies en verandering in directe vormen van pesten. Geslacht werd als eerste ingegeven. De variabelen adjusted BMI op meetmoment 1 en de baseline van internaliserende problemen werden in een tweede blok opgenomen. Gewichtsverlies werd als derde opgenomen en ten slotte werd verandering in directe vormen van pesten in een vierde blok ingevoerd. Vervolgens werden – in onderzoeksvraag 3 – de predictoren van verandering in sociale acceptatie, fysieke verschijning en algemene zelfwaarde bepaald aan de hand van drie verschillende regressieanalyses.

Hierbij

werden,

met

uitzondering

van

de

baseline

van

internaliserende problemen die in onderzoeksvraag 3 vervangen werd door sociale acceptatie, fysieke verschijning of algemene zelfwaarde op meetmoment 1 als baseline van de drie bestudeerde componenten van zelfwaarde, dezelfde predictoren gebruikt als in onderzoeksvraag 2 en werden deze predictoren op eenzelfde manier ingevoerd zoals beschreven onder onderzoeksvraag 2. Alle analyses werden uitgevoerd in SPSS Statistics 21. De p-waarden ≤ .05 worden als significant beschouwd, p-waarden ≤ .10 als trendsignificant.

42

Resultaten

Preliminaire analyses Om na te gaan of de demografische variabelen leeftijd, SES, geslacht en studieniveau een effect hebben op pesten (directe en indirecte vormen), internaliserende problemen en zelfwaarde, telkens gemeten op meetmoment 1 en 2, kan een multivariate covariantieanalyse (MANCOVA) uitgevoerd worden. Uit de resultaten van deze multivariate analyse blijkt dat er geen significante effecten zijn van leeftijd (F(11,1)= 7.54, p= .277), SES (F(11,1)= 24.84, p= .155) en studieniveau (F(44,5.78)= 3.495, p= .064) op pesten, internaliserende problemen en zelfwaarde. Daarentegen kan geconcludeerd worden dat er een significant hoofdeffect aanwezig is van geslacht (F(11,1)= 418.52, p= .038). Univariate testen tonen aan dat jongens hoger scoren dan meisjes op fysieke zelfwaarde op meetmoment 1 (F(1,11)= 17.28, p= .002) en op meetmoment 2 (F(1,11)= 6.23, p= .030). Jongens rapporteren tevens een hogere algemene zelfwaarde dan meisjes op meetmoment 1 (F(1,11)= 10.39, p= .008) en op meetmoment 2 (F(1,11)= 5.22, p= .043). Deze resultaten houden in dat er in verdere analyses gecontroleerd moet worden voor geslacht gezien het verband tussen geslacht en fysieke zelfwaarde op meetmomenten 1 en 2 enerzijds en geslacht en algemene zelfwaarde op meetmomenten 1 en 2 anderzijds. Verder kan er gekeken worden naar de evolutie in adjusted BMI, competentiebeleving en internaliserende problemen, tussen voor en na een opname voor overgewicht. Hiervoor werd telkens een repeated measures MANOVA uitgevoerd met als within-subject factor meetmoment (2 niveaus) en als afhankelijke variabelen de twee metingen voor en na de opname in het Zeepreventorium. Er blijkt een significant effect te zijn van meetmoment voor de adjusted BMI (F(1,25)= 155.32, p< .001): bij het beëindigen van de residentiële behandeling voor obesitas vertonen de jongeren een significant lagere adjusted BMI dan voor de behandeling (zie tabel 3). Vervolgens zien we in dit onderzoek een significante verandering in sociale acceptatie (F(1,25)= 4.92, p= .036) tussen voor en na de opname voor overgewicht. Uit tabel 3 blijkt dat er een significante toename is in sociale acceptatie over tijd. Op basis van de resultaten gemiddeld over de CBSA en de CBSK en via de omzetting naar rangpercentielen kunnen er twee groepen gevormd worden: een klinische groep die een

43

percentielscore van minder dan 15 heeft en een normale (niet-klinische) groep die een percentielscore tussen 15 en 85 heeft. In tabel 4 is te zien dat voor de opname gemiddeld een vijfde van de jongeren tot de klinische groep behoorden, waar dit na de opname tot nul herleid werd. Daarnaast blijkt er ook een significante verandering te zijn in fysieke verschijning over tijd, dit na controle voor geslacht (F(1,24)= 11.67, p= .002). Uit tabel 3 blijkt dat het om een significante toename in fysieke verschijning over tijd gaat. Dit wordt ook bevestigd via de gegevens uit tabel 4: het percentage jongeren dat tot de klinische categorie behoorde neemt sterk af over tijd. Ten slotte verandert ook algemene zelfwaarde, na controle voor geslacht, significant over tijd F(1,23)= 4.30, p= .049. Er is ook hier een significante stijging in het algemeen zelfwaardegevoel tussen voor en na de opname (tabel 3). In tabel 4 zien we dat het om een daling gaat – tussen voor en na de opname voor overgewicht – in het percentage jongeren dat behoort tot de klinische groep. Tot slot wordt er een significant verschil tussen meetmoment 1 en 2 gevonden voor internaliserende problemen zoals gerapporteerd via de YSR F(1,25)= 15.09, p≤ .001. Uit tabel 3 kan er afgeleid worden dat het meer specifiek over een significante daling in internaliserende problemen gaat. Als er gekeken wordt naar de resultaten voor de schaal internaliserende problemen van de YSR kunnen deze in drie groepen opgedeeld worden: een groep die klinisch scoort (normscore hoger dan 63), een groep die subklinisch scoort (normscore tussen 60 en 63) en een groep die normaal scoort (normscore lager dan 60). Ook uit de afname over tijd van het percentage jongeren dat tot de klinische en de subklinische groep behoort, blijkt dat het om een daling in internaliserende problemen gaat (tabel 4).

44

Tabel 3 Verandering in adjusted BMI, zelfwaarde en internaliserende problemen voor en na een opname voor overgewicht Meetmoment 1

Meetmoment 2

M SD

181.15 26.63

128.36 17.96

M SD

2.69 .82

3.08 .62

Adjusted BMI

Sociale acceptatie

F-waarde 155.32**

4.92*

Fysieke verschijning

11.67**

Jongen M 2.56 3.45 SD .33 .50 Meisje M 1.96 2.55 SD .65 .67 Algemene zelfwaarde 4.30* Jongen M 3.10 3.45 SD 0.60 0.50 Meisje M 2.20 2.70 SD 0.66 0.50 Internaliserende problemen 15.09** (YSR) M 16.69 10.23 SD 7.97 8.06 ∆ Noot. BMI: Body Mass Index; YSR: Youth Self Report; p< .10; *p< .05; **p< .01

Tabel 4 Klinische categorieën gemiddeld over CBSK & CBSA en klinische categorieën van de YSR, zowel voor als na de opname.

Gemiddeld over CBSK & CBSA

Sociale acceptatie

Klinisch Normaal

Meetmoment 1 % 18.90 59.20

Meetmoment 2 % 0.00 69.20

Fysieke verschijning

Klinisch Normaal

38.90 52.80

7.70 57.70

Algemene zelfwaarde

Klinisch Normaal

20.55 71.60

3.80 80.80

Internaliserende Klinisch 19.20 7.70 problemen Subklinisch 23.10 15.40 (YSR) Normaal 57.70 76.90 Noot. CBSK: Competentiebelevingsschaal voor Kinderen; CBSA: Competentiebelevingsschaal voor Adolescenten; YSR: Youth Self Report 45

Onderzoeksvraag 1: Is de pestervaring gedaald na de behandeling, in vergelijking met de pestervaring voor de behandeling?

Aan de hand van twee repeated measures MANOVA’s met als within-subject factor meetmoment (2 niveaus) en als afhankelijke variabelen enerzijds de twee metingen voor directe vormen van pestervaring en anderzijds de twee metingen voor indirecte vormen van pestervaring, kan de verandering in pestervaring over tijd nagegaan worden. Het hoofdeffect van de within-subjectfactor meetmoment is significant voor de afhankelijke variabele directe vormen van pestervaring F(1,25)= 31.74, p< .001. Er is een verschil tussen voor en na de behandeling in de mate van ervaringen van directe vormen van pesten, in die zin dat de ervaring van directe vormen van pesten afneemt na 1 jaar behandeling voor overgewicht (tabel 5). Voor de ervaring van indirecte vormen van pesten is te zien in tabel 5 dat er geen significant verschil is tussen de twee meetmomenten F(1,25)= 2.11, p= .159. Aangezien we veronderstellen dat pesten afhankelijk is van de gewichtsstatus kunnen deze twee repeated measures analyses herhaald worden met de variabele verandering in adjusted BMI (gewichtsverlies) als covariaat. Uit deze resultaten blijkt dat de eerder gevonden verandering in ervaring van directe vormen van pesten vervalt indien er gecontroleerd wordt voor gewichtsverlies F(1,24)= 1.29, p= .267. Voor de ervaring van indirecte vormen van pesten blijft, na controle voor gewichtsverlies, het verschil tussen de twee meetmomenten niet significant F(1,24)= .02, p= .890. Tabel 5 Verandering in de ervaring van directe en indirecte vormen van pesten voor en na een opname voor overgewicht Meetmoment 1

Meetmoment 2

Direct pesten M SD

14.35 5.85

8.65 2.23

8.58 3.11

7.62 3.14

Indirect pesten M SD ∆ Noot. p< .10; *p< .05; **p< .01

46

F-waarde 31.74**

2.11

Onderzoeksvraag 2: Is er een verband tussen verandering in pestervaring en verandering in internaliserende problemen?

Een eerste hiërarchische regressieanalyse wordt uitgevoerd met geslacht, adjusted BMI op meetmoment 1, baseline van internaliserende problemen, gewichtsverlies en verandering in directe vormen van pestervaring als predictoren voor verandering in internaliserende problemen. Geslacht (in het eerste blok) verklaart 1% van de variantie in verandering in internaliserende problemen. Dit model bleek niet significant F(1,24)= .25, p= .625. Geslacht is geen significante predictor voor verandering in internaliserende problemen (tabel 6). In het tweede blok leverde de toevoeging van de variabelen adjusted BMI op meetmoment 1 en baseline van internaliserende problemen een significante toename van 27.2% op in de verklaring van de variantie in verandering in internaliserende problemen (F(2,22)= 4.17, p= .029). Internaliserende problemen op meetmoment 1 is een significante predictor voor verandering in internaliserende problemen over tijd (tabel 6). Het derde blok waarin de variabele gewichtsverlies wordt toegevoegd aan het model leverde een significante bijdrage van 12.5% op in de verklaarde variantie van de verandering in internaliserende problemen over tijd (F(1,21)= 4.43, p= .047). Gewichtsverlies is een significante predictor voor verandering in internaliserende problemen over tijd (tabel 6). In het vierde blok leverde de toevoeging van de variabele verandering in directe vormen van pestervaringen een trendsignificante toename van 7.7% op in de verklaring van de variantie in verandering in internaliserende problemen (F(1,20)= 2.99, p= .099). Verandering in ervaring van directe vormen van pesten is een trendsignificante predictor voor verandering in internaliserende problemen: er is een positieve bijdrage van verandering in ervaring van directe vormen van pesten aan de voorspelling van verandering in internaliserende problemen over tijd (tabel 6). Het volledige model verklaarde een significante proportie van 48.4% van de variantie in verandering in internaliserende problemen (F(5,20)= 3.76, p= .015).

47

Tabel 6 Lineaire regressie van verandering in internaliserende problemen op verandering in directe vormen van pestervaring B SE B β t Block 1 Geslacht 2.32 4.68 .10 0.50 Block 2 Adjusted BMI op T1 -0.03 0.06 -.09 -0.50 Baseline internaliserende problemen 0.56 0.20 .52 2.78* Block 3 Gewichtsverlies -0.21 0.10 -.53 -2.11* Block 4 T1-T2 direct pesten 0.51 0.29 .31 1.73∆ Noot. T1: meetmoment 1; T2: meetmoment 2; ∆p< .10; *p< .05; **p< .01; voor blok 1, R²= .01; voor blok 2, ∆R²= .27; voor blok 3, ∆R²= .13; voor blok 4, ∆R²= .08

Onderzoeksvraag 3: Is er een verband tussen verandering in pestervaring en verandering in zelfwaarde?

Een tweede hiërarchische regressieanalyse wordt uitgevoerd met geslacht, adjusted BMI op meetmoment 1, baseline van sociale acceptatie, gewichtsverlies en verandering in directe vormen van pestervaring om de variantie te verklaren in verandering in sociale acceptatie. De totale proportie variantie verklaard door deze predictoren bedraagt 66.9%. Dit model is significant F(5,20)= 8.09, p< .001. Enkel baseline sociale acceptatie is een significante predictor voor verandering in sociale acceptatie over tijd (tabel 7). Een derde hiërarchische regressieanalyse gaat het effect na van de verschillende predictoren (geslacht, adjusted BMI op meetmoment 1, baseline van fysieke verschijning, gewichtsverlies en verandering in directe vormen van pestervaring) op verandering in fysieke verschijning. De totale proportie variantie verklaard door deze predictoren bedraagt 40.8%. Dit model is significant F(5,20)= 2.76, p= .047. Enkel baseline fysieke verschijning is een significante predictor voor verandering in fysieke verschijning over tijd (tabel 8). Tot slot wordt een vierde en laatste hiërarchische regressieanalyse uitgevoerd om de proportie variantie die de predictoren geslacht, adjusted BMI op meetmoment 1,

48

baseline van algemene zelfwaarde, gewichtsverlies en verandering in directe vormen van pestervaring verklaren in de afhankelijke variabele verandering in algemene zelfwaarde, na te gaan. De totale proportie variantie in verandering in algemene zelfwaarde, verklaard door deze predictoren bedraagt 58.6%. Dit model is significant F(5,19)= 5.37, p= .003. Enkel baseline algemene zelfwaarde is een significante predictor voor verandering in algemene zelfwaarde over tijd (tabel 9).

Tabel 7 Lineaire regressie van verandering in sociale acceptatie op verandering in directe vormen van pestervaring B SE B β t Block 1 Geslacht -0.03 0.49 -.01 -0.07 Block 2 Adjusted BMI op T1 0.00 0.00 .12 0.98 Baseline sociale acceptatie 0.94 0.15 .88 6.37** Block 3 Gewichtsverlies 0.00 0.01 .09 0.47 Block 4 T1-T2 direct pesten -0.02 0.02 -.13 -0.95 Noot. T1: meetmoment 1; T2: meetmoment 2; ∆p< .10; *p< .05; **p< .01; voor blok 1, R²= .00; voor blok 2, ∆R²= .65; voor blok 3, ∆R²= .00; voor blok 4, ∆R²= .02

Tabel 8 Lineaire regressie van verandering in fysieke verschijning op verandering in directe vormen van pestervaring B SE B β t Block 1 Geslacht 0.31 0.43 .14 0.71 Block 2 Adjusted BMI op T1 0.01 0.01 .15 0.88 Baseline fysieke verschijning 0.70 0.23 .58 3.11** Block 3 Gewichtsverlies -0.01 0.01 -.22 -0.82 Block 4 T1-T2 direct pesten -0.01 0.03 -.06 -0.32 ∆ Noot. T1: meetmoment 1; T2: meetmoment 2; p< .10; *p< .05; **p< .01; voor blok 1, R²= .02; voor blok 2, ∆R²= .37; voor blok 3, ∆R²= .02; voor blok 4, ∆R²= .00

49

Tabel 9 Lineaire regressie van verandering in algemene zelfwaarde op verandering in directe vormen van pestervaring B SE B β t Block 1 Geslacht -0.16 0.41 -.08 -0.38 Block 2 Adjusted BMI op T1 0.00 0.00 .08 0.54 Baseline algemene zelfwaarde 0.87 0.17 .85 5.29** Block 3 Gewichtsverlies 0.00 0.01 .13 0.57 Block 4 T1-T2 direct pesten 0.01 0.02 .06 0.39 ∆ Noot. T1: meetmoment 1; T2: meetmoment 2; p< .10; *p< .05; **p< .01; voor blok 1, R²= .01; voor blok 2, ∆R²= .57; voor blok 3, ∆R²= .01; voor blok 4, ∆R²= .00

50

Discussie

In dit onderzoek bij een groep obese jongeren die gedurende een jaar opgenomen werden voor hun overgewicht in het Zeepreventorium, probeerden we een antwoord te formuleren op drie onderzoeksvragen. In eerste instantie werd er nagegaan of de geobserveerde daling in pestervaring afhankelijk is van de daling in gewicht, ten tweede werd bekeken of er een samenhang is tussen verandering in ervaring van pesten en verandering in internaliserende problemen en tot slot werd het verband tussen verandering in pestervaring en verandering in zelfwaarde nagegaan. In het laatste gedeelte van deze masterproef worden de onderzoeksresultaten besproken en worden de bevindingen teruggekoppeld naar de bestaande literatuur. Tevens komen de sterktes en beperkingen van dit onderzoek aan bod. Vervolgens worden er een aantal suggesties voor toekomstig onderzoek en een aantal implicaties vermeld. Er wordt afgesloten met een algemeen besluit.

Bespreking van de resultaten Bij de eerste onderzoeksvraag gingen we na of de ervaring van pesten gedaald was over tijd en of deze verandering afhankelijk was van de verandering in de adjusted BMI. We veronderstelden dat jongeren die een jaar een multidisciplinair programma volgden om hun overgewicht aan te pakken, een daling in de ervaring van pesten zouden vertonen na hun opname. Bij niet-obesen bleken anti-pestprogramma’s er in te slagen pestervaringen te doen afnemen (Berry & Hunt, 2009; Williford et al., 2012). In de literatuur bleek er evenwel geen onderzoek te vinden naar de effecten van een residentieel gewichtsprogramma dat pesten mee opneemt, specifiek bij jongeren met obesitas die gepest worden omwille van hun gewicht. Uit deze studie concludeerden we dat er, zoals verwacht, een significante afname was in de ervaring van directe vormen van pesten tussen voor en na de opname voor overgewicht. Evenwel vond er voor het ervaren van indirecte vormen van pesten geen significante verandering plaats over tijd. Een mogelijke verklaring voor de stabiliteit in de ervaring van indirecte vormen van pesten is dat het educatiefje en de ruimere aanpak rond pesten in het residentieel gewichtsprogramma hoofdzakelijk focust op het leren omgaan met directe vormen van

51

pesten (schelden, beledigen, slaan en schoppen), eerder dan de focus te leggen op het leren omgaan met de meer geniepige, indirecte vormen van pesten (zoals roddelen, negeren en uitsluiten). In de literatuur werd tevens teruggevonden dat studenten uit een lerarenopleiding relationele (indirecte) vormen van pesten - in vergelijking met fysieke en verbale vormen van pesten (wat beide directe vormen van pesten zijn) - als de minst ernstige vorm van pesten beschouwen en het minst geneigd zijn om hier op te reageren (Bauman & Del Rio, 2006). Deze bevinding vormt een bevestiging voor de vaststelling dat in het dagelijkse leven vooral die vormen van pesten aangepakt worden die zichtbaar zijn, eerder dan de minder duidelijke, indirecte vormen van pesten. Een mentaliteitswijziging op dit vlak, waarbij indirecte vormen van pesten als even schadelijk voor het welzijn beschouwd worden en waar even streng tegen opgetreden wordt als bij directe vormen van pesten, dringt zich op. Janssen et al. (2004) stelden dat pestgedrag zich richt op opvallende lichamelijke kenmerken, bij obese jongeren hun gewichtsstatus. We gingen daarom van de hypothese uit dat als dit opvallende lichamelijke kenmerk niet langer aanwezig is, als er met andere woorden een afname is in het gewicht, dat pesten gerelateerd aan de gewichtsstatus dan logischerwijs ook zou afnemen bij de jongeren in opname voor overgewicht. Kortom verwachtten we dat de verandering in ervaringen van gepest worden afhankelijk is van de verandering in de adjusted BMI van obese jongeren. Binnen onze studie vonden we terug dat de eerder gevonden daling in ervaring van directe vormen van pesten niet meer significant was indien er rekening gehouden werd met de verandering in adjusted BMI. Kennelijk is de daling in directe vormen van pesten afhankelijk van het gewichtsverlies bekomen na een jaar opname in het Zeepreventorium. Dit resultaat is in overeenstemming met onze verwachting: er is een daling in ervaring van directe vormen van pesten en deze daling kan verklaard worden door de daling in de adjusted BMI. In een tweede onderzoeksluik gingen we na of er een verband was tussen verandering in ervaring van directe vormen van pesten en verandering in internaliserende problemen, hierbij rekening houdend met geslacht, adjusted BMI op meetmoment 1, baseline van internaliserende problemen en gewichtsverlies. De studie van Erermis et al. (2004) toonde reeds aan dat overgewicht positief samenhangt met internaliserende klachten. Daarnaast bleek dat pesten niet alleen vaker voorkomt bij

52

jongeren met overgewicht, maar hen ook meer van slag brengt in vergelijking tot nietobese jongeren (Hayden-Wade et al., 2005). Tot slot konden we op basis van de bevindingen in de inleiding de volgende conclusie trekken: indien jongeren met obesitas gestigmatiseerd worden, heeft dit een nog sterkere negatieve invloed op hun psychologisch welzijn, dan wat het geval is bij obese jongeren die geen stigmatisatie kennen. Op basis van deze bevindingen stelden we de hypothese voorop dat een verandering in internaliserende problemen - na een opname in het Zeepreventorium niet enkel te maken heeft met gewichtsverlies, maar ook met een verandering in de ervaring van gepest worden. Uit onze analyses bleek dat er enerzijds een positieve bijdrage is van de baseline van internaliserende problemen en van verandering in de ervaring van directe vormen van pesten en anderzijds een negatieve bijdrage is van gewichtsverlies aan de voorspelling van verandering in internaliserende problemen over tijd. Bovendien verklaart verandering in pestervaring een significante proportie van de variantie in verandering in internaliserende problemen, bovenop de proportie variantie die reeds verklaard werd door gewichtsverlies. Onze hypothese kon op basis van deze gegevens niet verworpen worden: de verandering in internaliserende problemen heeft, naast met gewichtsverlies, inderdaad ook te maken met een daling in pestervaring. Er was een positieve bijdrage van de baseline van internaliserende problemen aan de voorspelling van verandering in internaliserende problemen. Dit betekent dat een hoger niveau van internaliserende problemen op meetmoment 1 samenhangt met een sterkere afname in internaliserende problemen na een jaar opname voor overgewicht. Deze bevinding stemt overeen met de conclusie van Braet (2006): hoe hoger de baseline van psychopathologie, hoe groter het verschil in psychopathologie over tijd. De negatieve bijdrage van gewichtsverlies aan verandering in internaliserende problemen was eerder onverwacht, aangezien uit onderzoek van Myers, Raynor en Epstein (1998) bleek dat een afname in gewicht significant samenhangt met een afname in psychische klachten bij kinderen. De negatieve samenhang gevonden in onze studie betekent dat een groter gewichtsverlies samenhangt met een kleinere verandering - meer specifiek: een kleinere afname - in internaliserende problemen na een jaar opname voor overgewicht. Een mogelijke verklaring voor het feit dat we een negatieve samenhang tussen verandering in gewicht en verandering in internaliserende problemen terugvinden

53

in onze steekproef, is dat ondanks het feit dat het gewicht afneemt, een negatieve perceptie over zichzelf kan persisteren bij obese jongeren met depressieve klachten. De jongere kan zich na het volgen van een gewichtsprogramma dat gunstige resultaten opleverde, nog steeds dik voelen. Mogelijks is het hier opnieuw eerder de perceptie (lichaamsontevredenheid) dan de gewichtsstatus op zich die een invloed heeft op de verandering in internaliserende klachten (Mond et al., 2011). Dit kan er toe leiden dat de depressieve klachten niet of nauwelijks verminderen, zolang een negatieve perceptie over het zelf blijft bestaan. Tot slot betekende de positieve bijdrage van verandering in ervaring van directe vormen van pesten, dat een grotere afname in de ervaring van directe vormen van pesten over tijd samenhangt met een grotere afname in internaliserende problemen over tijd. Deze bevinding komt overeen met wat teruggevonden werd in de literatuur bij nietobesen: eenmaal het pestprobleem opgelost was, rapporteerde de gepeste minder gevoelens van angst en distress en minder depressieve klachten (Berry & Hunt, 2009). Op basis van dit resultaat kan geconcludeerd worden dat ook bij obese jongeren die een residentieel gewichtsprogramma volgden er een positieve samenhang is tussen afname in pestervaring en afname in internaliserende problemen. Deze bevinding vormt samen met de conclusie dat internaliserende symptomen voor een minder gunstige prognose op het gebied van gewichtsverlies zorgen (Braet & Beyers, 2009), een aanwijzing voor het belang van het aanpakken van pesten bij obese jongeren.

Met de derde onderzoeksvraag werd het verband tussen verandering in de ervaringen van directe vormen van pesten en verandering in zelfwaarde, rekening houdend met geslacht, adjusted BMI op meetmoment 1, baseline van zelfwaarde en gewichtsverlies, nagegaan. In het literatuuronderzoek concludeerden we dat er een negatief verband terug te vinden is tussen overgewicht en zelfwaarde, met lichaamsontevredenheid als mediator (Franklin et al., 2006). Verder bleek uit de eerder besproken literatuur dat gewichtsstigma een risicofactor is voor de ontwikkeling van een negatievere zelfwaarde bij kinderen en adolescenten met overgewicht of obesitas (Puhl & Latner, 2007). Daarnaast toonden Griffiths et al. (2010) aan dat er bij interventies gericht op gewichtsafname, toenames in atletische en sociale zelfwaarde gerapporteerd worden door jongeren met overgewicht. Onderzoek naar zelfwaarde,

54

specifiek voor jongeren met obesitas die een residentieel gewichtsprogramma volgden dat tevens focust op omgaan met pesten, werd evenwel niet terug gevonden in de literatuur. We veronderstelden dat een verandering in zelfwaarde na een opname in het Zeepreventorium niet enkel te maken heeft met gewichtsverlies, maar ook met een verandering in de ervaring van gepest worden over tijd. In deze studie konden we een toename in sociale acceptatie, fysieke verschijning en algemene zelfwaarde over tijd observeren. Uit de analyses bleek dat zowel voor de toename in sociale acceptatie, als voor de toename in fysieke verschijning, alsook voor de toename in algemene zelfwaarde enkel de baseline van de respectievelijke component van zelfwaarde een significante predictor was. Noch gewichtsverlies, noch verandering in directe vormen van pesten verklaarden een significante proportie van de toename in zelfwaarde over tijd. Onze hypothese moet dus verworpen worden. De positieve bijdrage van de baseline van zelfwaarde aan de toename in zelfwaarde over tijd bleek significant: een hoger baselineniveau van zelfwaarde (met andere woorden een positiever zelfbeeld) hing telkens samen met een grotere toename in zelfwaarde over tijd. Jongeren die al een vrij goed zelfbeeld hebben, kunnen misschien sneller verbeteren op vlak van zelfwaarde dan jongeren die een heel negatief zelfbeeld hebben. Vermoedelijk vraagt de opbouw van een gunstig zelfbeeld bij jongeren met een negatief zelfbeeld heel wat tijd. Daarnaast was de bijdrage van gewichtsverlies en van verandering in pestervaring aan de geobserveerde toename in zelfwaarde niet significant. Een eerste mogelijke verklaring hiervoor werd reeds eerder besproken: de adaptieve respons. Deze adaptieve respons houdt in dat jongeren met overgewicht hun fysieke zelfwaarde minder benadrukken en hun focus verschuiven naar de cognitieve, academische en sociale dimensies van zelfwaarde, om zo hun algemene zelfwaarde te beschermen (Israel en Ivanova, 2002). De poging om te compenseren voor de negatieve impact die een lage fysieke zelfwaarde op de algemene zelfwaarde heeft, kan er mogelijks deels toe geleid hebben dat er geen significante samenhang gevonden werd tussen fysieke en algemene zelfwaarde en gewichtsverlies enerzijds en tussen fysieke en algemene zelfwaarde en verandering in pestervaring anderzijds. Een tweede mogelijke verklaring voor het niet significant zijn van dit model is het feit dat er slechts 26 jongeren deelnamen in deze studie. Het is mogelijk dat dit een te kleine steekproef is waardoor

55

het deze studie aan voldoende power ontbreekt om het effect van gewichtsverlies enerzijds en daling in pestervaringen anderzijds, op verandering in zelfwaarde na te gaan. Een verklaring specifiek voor de afwezigheid van een samenhang tussen gewichtsverlies en afname in zelfwaarde is dat ondanks het gewichtsverlies de jongeren mogelijks ontevreden blijven over hun lichaam. Vermoedelijk was het hier opnieuw lichaamsontevredenheid, eerder dan de gewichtsstatus op zich, die de verandering in zelfwaarde voorspelde (Stockton et al., 2009). Ook de niet-significante bijdrage van de verandering in de ervaring van directe vormen van pesten aan de toename in zelfwaarde behoeft een verklaring. Myers et al. (1998) stelden dat psychosociale problemen in een populatie van obese kinderen multidimensioneel bepaald zijn. Vermoedelijk waren er in deze studie heel wat andere predictoren mogelijk voor de toename in zelfwaarde na een jaar opname voor overgewicht. De obese jongeren werden namelijk gedurende een jaar weggehaald uit hun gewone context en opgenomen in een medisch centrum. Daarbij kregen ze een strikt programma aangeboden: hun eetpatroon werd gecontroleerd, er werd hen een vast sportschema opgelegd en naast de aandacht voor pesten was er ook een ruimer psychologisch aanbod dat focuste op het algemeen psychologisch welzijn van de obese jongeren. Dit zijn verschillende factoren die elk op zich tot een toename in zelfwaarde konden leiden en er mogelijks voor zorgden dat de afname in ervaring van directe vormen van pesten geen significante voorspeller meer was voor verandering in zelfwaarde. De conclusie dat de aanpak rond pesten in het Zeepreventorium - naast de aanpak die reeds diëtiek, kinesitherapie en een psychosociaal-pedagogische omkadering omvat - een toegevoegde waarde heeft voor de beoogde toename in zelfwaarde, kan op basis van deze steekproef niet getrokken worden. Echter een dergelijk verband in een ruimere steekproef valt niet uit te sluiten. Desondanks het ontbreken van een significante samenhang tussen verandering in pestervaringen en verandering in zelfwaarde, blijft het belangrijk om zowel preventief (bijvoorbeeld in de lagere scholen) als op tweedelijns niveau (bijvoorbeeld tijdens een residentieel gewichtsprogramma) aandacht te hebben voor pesten, rekening houdend met de negatieve impact die pestervaringen hebben op het psychologisch welzijn van obese jongeren (Puhl & Heuer, 2010; Puhl & Latner, 2007).

56

Sterktes en beperkingen van het onderzoek Tot op heden werd het effect van een residentiële behandeling die gewichtsverlies nastreeft en daarnaast ook focust op omgaan met pestervaringen, niet onderzocht bij obese jongeren die opgenomen zijn voor hun overgewicht. Aangezien deze studie een van de eerste studies was naar de samenhang tussen pestervaring en psychologisch welzijn bij obese jongeren in een residentieel gewichtsprogramma, betrof het hier hoofdzakelijk een exploratieve studie. Een grote sterkte van deze studie was dat het om de bestudering van een klinische groep jongeren gaat. In studies naar de effectiviteit van behandelingen voor obesitas wordt immers vaak gebruik gemaakt van een steekproef jongeren die uitgeselecteerd werd op basis van de afwezigheid van comorbide psychiatrische problematieken en eerdere hulpverlening (Epstein, Valoski, Wing & McCurley, 1994; Jelalian, Wember, Bungeroth & Birmaher, 2007). De longitudinale studieopzet hield de sterkte in dat de evolutie over tijd in pesten, adjusted BMI, internaliserende problemen en zelfwaarde nagegaan kon worden. Een beperking in deze studie betrof het feit dat er geen controlegroep aanwezig was. Deze controlegroep zou kunnen bestaan hebben uit een groep obese jongeren die tevens opgenomen waren in het Zeepreventorium maar de aanpak rond pesten niet mee volgden. Door het ontbreken van een controlegroep viel er uit de huidige analyses niet eenduidig af te leiden wat de richting van het verband tussen verandering in pestervaringen en verandering in psychologisch welzijn was. Bovendien bleven er verschillende alternatieve verklaringen (zoals andere factoren die samenvielen met het gewichtsprogramma) mogelijk voor de verandering in het psychologisch welzijn. Daarnaast betrof het in deze studie geen heterogene steekproef: de deelnemers bestonden uit gemiddeld vijf keer meer meisjes dan jongens. Mogelijks waren onze conclusies daardoor enkel toepasbaar op de groep obese meisjes opgenomen in het Zeepreventorium. Rekening houdend met deze beperking, werd er in onderzoeksvragen 2 en 3 telkens gecontroleerd voor het effect van geslacht. Een volgende beperking van deze studie was dat we enkel gebruik maakten van zelfrapportagematen. Ten eerste werd

de

adjusted

BMI

op

meetmoment

2

berekend

op

basis

van

zelfrapportagegegevens. Na analyse bleek echter dat er een significant verschil was tussen de adjusted BMI bepaald aan de hand van zelfrapportage en de adjusted BMI bepaald aan de hand van een meting door een personeelslid van het Zeepreventorium.

57

Wegens de volledigheid van de zelfrapportagegegevens werd toch voor deze data gekozen om de adjusted BMI op meetmoment 2 te bereken en om de verdere analyses mee uit te voeren. Ten tweede werd in deze studie uitgegaan van de rapportage door de jongere zelf over zijn/haar internaliserende problemen (YSR). Uit onderzoek van Seiffge-Krenke en Kollmar (1998) bleek dat er weinig overeenstemming was in de rapportage van internaliserende problemen tussen de jongere zelf en de rapportage door de ouders: de jongere rapporteerde meer emotionele moeilijkheden (YSR) dan zijn ouders (CBCL). In het algemeen was de zelfrapportage over internaliserende problemen dus betrouwbaarder dan de rapportage door de ouders. Vandaar dat we er in deze studie voor kozen de YSR boven de CBCL te gebruiken om internaliserende problemen na te gaan. Tot slot waren de betrouwbaarheden van de subschalen sociale acceptatie (CBSK) op meetmoment 1, sociale acceptatie (CBSA) op meetmoment 2, algemene zelfwaarde (CBSA) op meetmoment 2 en directe en indirecte vormen van pesten (KRV) op meetmoment 2 niet accepteerbaar.

Suggesties voor toekomstig onderzoek In het kader van toekomstig onderzoek lijkt het ten eerste belangrijk om het verband tussen pesten en psychologisch welzijn na te gaan in een heterogene steekproef. Uit onderzoek van Janssen et al. (2004) bleek namelijk dat de kans om het slachtoffer te worden van een bepaalde vorm van pesten verschilt naargelang het geslacht van het slachtoffer: obese jongens maken meer kans om slachtoffer te worden van directe vormen van pesten, terwijl obese meisjes vaker slachtoffer dreigen te worden van indirecte vormen van pesten. Daarnaast bleken jongens in deze studie hoger te scoren dan meisjes op algemene zelfwaarde en op fysieke verschijning. Toekomstig onderzoek zal dus voor een meer evenwichtige steekproefsamenstelling op basis van de demografische variabele geslacht moeten zorgen. Een andere aanvulling op vlak van steekproefkarakteristieken is de replicatie van deze studie met een grotere steekproef. Mogelijks zal men andere effecten bekomen in een replicatiestudie met een groter aantal participanten. Ten tweede zal er ook aandacht moeten uitgaan naar het leren omgaan met een relatief nieuwe vorm van pesten: cyberpesten. Bij cyberpesten lijkt er nauwelijks sprake

58

te zijn van empathie of spijt langs de kant van de pester, aangezien de pester zich in anonimiteit weet te hullen en hij geen getuige is van de impact die zijn daden hebben op het psychologisch welzijn van de gepeste. Doordat de dader niet geconfronteerd wordt met de consequenties van zijn pestgedrag is de kans op herhaling van dit type pestgedrag reëel, met als consequentie een meer negatieve impact op het welzijn van de gepeste jongere (Slonje & Smith, 2008). Ten derde is een vervolgonderzoek met andere meetinstrumenten aan te raden. In deze studie werd gebruik gemaakt van een screeningsinstrument, de YSR, om internaliserende problemen vast te stellen. Door gebruik te maken van andere instrumenten, zoals de Childhood Disorders Version of the Structured Clinical Interview for DSM Disorders (KID-SCID; Dreessen, Stroux & Weckx, 1998), zou de samenhang tussen pestervaringen en internaliserende problemen verder uitgediept kunnen worden. Daarnaast blijkt het aangeraden om in een vervolgstudie ook na de opname te werken met objectieve metingen voor de adjusted BMI. Zelfrapportage van het eigen gewicht vormt namelijk vaak een onderschatting van het werkelijk gewicht. Tenslotte verschillen de uitkomsten wellicht naargelang het meetinstrument dat gebruikt werd om pesten na te gaan. Mogelijks biedt de Perception of Teasing Scale (POTS; Thompson, Cattarin, Fowler & Fisher, 1995) meer mogelijkheden om de verandering in pestervaringen en de effecten hiervan te toetsen. Waar de KRV focust op het onderscheid tussen directe en indirecte vormen van pesten (Storch et al., 2007), focust de POTS op het onderscheid tussen pesten omwille van het gewicht (WRT: weight related teasing) en pesten omwille van de competentie (CRT: competency related teasing) (Hayden-Wade et al., 2005). Onderzoek toonde namelijk aan dat jongeren met overgewicht niet alleen vaker dan jongeren met een normaal gewicht gepest worden omwille van hun gewicht, maar ook omwille van hun (gebrek aan) competenties (Quinlan, Hoy & Costanzo, 2009). Daarnaast kunnen zowel CRT als WRT aanleiding geven tot psychische problemen (Hayden-Wade et al., 2005; Quinlan et al., 2009). Ten vierde zou er een controlegroep moeten opgenomen worden in toekomstig onderzoek om het effect van een residentieel programma, dat naast gewichtsreductie ook tot doel heeft om jongeren om te leren gaan met pestervaringen, na te gaan. De controlegroep zou kunnen bestaan uit een groep jongeren opgenomen in het Zeepreventorium, die de aanpak rond pestervaringen niet meevolgen. De implementatie

59

van een controlegroep in combinatie met kortere meetmomenten zou onderzoekers in staat kunnen stellen een uitspraak te doen over de causaliteit van het verband tussen pestervaring en psychologisch welzijn en over de beste aanpak van pestervaringen in de behandeling van overgewicht. Als vijfde en laatste suggestie voor toekomstig onderzoek blijkt de variabele lichaamsontevredenheid belangrijk te zijn als mediator in het verband tussen psychologisch welzijn en obesitas enerzijds en psychologisch welzijn en pesten anderzijds. Het lijkt aangewezen om in toekomstig onderzoek naar pestervaringen bij obese jongeren die een residentieel gewichtsprogramma volgen, aandacht te hebben voor lichaamsontevredenheid als mediator in deze verbanden.

Klinische en praktische implicaties Vanwege de grote impact van pesten op het psychologisch welzijn van de gepeste (Hayden-Wade et al., 2005) zou er bij de behandeling van obesitas zeker ook aandacht moeten zijn voor het aanpakken van pesten. Op individueel niveau kan het hierbij gaan om het leren omgaan met pesten, het verschil leren tussen plagen en pesten en het verbeteren van de vaardigheden en strategieën om zich te integreren in een groep. We vermoeden dat het educatiefje in het Zeepreventorium hoofdzakelijk focust op directe vormen van pesten. Ook indirecte vormen van pesten kunnen echter een ernstige impact hebben op het psychologisch welzijn van een obese jongere. Daar deze vormen van pesten minder zichtbaar zijn en vaak buiten het zicht van volwassenen uitgevoerd worden, is het misschien moeilijker om deze op een effectieve manier aan te pakken. Toch is het belangrijk om in een programma dat focust op pesten ook stil te staan bij hoe obese jongeren kunnen omgaan met ervaringen van indirecte vormen van pesten, om deze zo de kop in te drukken of wat draaglijker te maken. Aangezien een negatieve perceptie van het eigen lichaam mogelijks aanleiding geeft tot blijvende depressieve klachten en het trager ontwikkelen van een gunstig zelfbeeld, zou er op individueel niveau ook aandacht moeten zijn voor lichaamsontevredenheid en de impact van een negatieve perceptie op het eigen lichaam in een residentieel gewichtsprogramma. Daarnaast is het bij de behandeling van obesitas niet enkel belangrijk interventies te doen op het niveau van de obese jongere zelf, maar moeten hulpverleners

60

en autoriteiten zich ook richten op het niveau van de groep. Dit kan via het nastreven van een verhoogde aanvaarding van obese jongeren in onze maatschappij en door leeftijdsgenoten, maar ook ouders, leerkrachten en andere volwassenen aan te sporen om een minder negatieve attitude tegenover deze jongeren aan te nemen. Tegenwoordig wordt er namelijk een slankheidsideaal vooropgesteld en wordt dik zijn per definitie gelijkgesteld aan lelijk zijn. Belangrijk is hiervoor aandacht te hebben - ook buiten het Zeepreventorium - omdat stigmatisatie en discriminatie omwille van het gewicht niet getolereerd mag worden. Verder zou een mentaliteitswijziging waarbij indirecte vormen van pesten als even ernstig beschouwd worden als directe vormen van pesten en bijgevolg op een even strenge manier aangepakt worden door ouders, leerkrachten, verzorgers… er toe kunnen bijdragen dat de aanpak van pesten ook effectief wordt voor indirecte vormen van pesten. Dit zou zich op zijn beurt kunnen uiten in een daling in deze vormen van pesten en na verloop van tijd mogelijks ook in een verbeterd psychologisch welzijn bij diegene die het pesten ondergaat.

Conclusie In deze masterproef gingen we de veranderingen in adjusted BMI, pesten, internaliserende problemen en zelfwaarde na bij jongeren die gedurende een jaar opgenomen waren in het Zeepreventorium. Daarnaast bekeken we of de verandering in pesten samenhangt met de verandering in internaliserende problemen en met de verandering in zelfwaarde. Met deze studie wilden we een eerste aanzet geven tot het onderzoeken van de effecten van een residentieel gewichtsprogramma op het omgaan met pestervaringen en tot het bestuderen van de effecten van verandering in pestervaring. We vonden bij de vergelijking tussen voor en na de residentiële obesitasbehandeling een daling terug in adjusted BMI en in internaliserende problemen en een toename in zelfwaarde. Verder was er een daling in de ervaring van directe vormen van pesten die verklaard kan worden door de daling in de adjusted BMI over tijd. Voor de ervaring van indirecte vormen van pesten werd er geen verandering over tijd gerapporteerd. Daarnaast bleek er een positieve samenhang te zijn tussen de daling in de ervaring van directe vormen van pesten en de daling in internaliserende

61

problemen. Het effect van pestervaringen op internaliserende problemen duidt op het belang van het aanpakken van pestervaringen bij obese jongeren. Tot slot bleek de samenhang tussen de daling in de ervaring van directe vormen van pesten en de toename in zelfwaarde niet significant te zijn. Het ontbreken van een significante predictie van zelfwaarde door pestervaringen zou ten eerste te wijten kunnen zijn aan het feit dat psychosociale problemen multi-dimensioneel bepaald worden, ten tweede aan het feit dat er bij obese jongeren een soort mechanisme ter bescherming van de algemene zelfwaarde werkzaam is of ten derde aan de kleine steekproef. In deze studie moesten we voorzichtig zijn met het trekken van conclusies over de causaliteit van verbanden, aangezien we op basis van longitudinale studies geen sterke causale besluiten kunnen trekken. Een vervolgonderzoek met een grotere, heterogene steekproef, een controlegroep, objectieve maten van lengte en gewicht en aandacht voor de variabele lichaamsontevredenheid blijkt noodzakelijk te zijn om met grotere zekerheid conclusies te kunnen trekken over de effecten van een residentieel gewichtsprogramma op het omgaan met pestervaringen en over de effecten van verandering in pestervaring.

62

Referenties Achenbach, T. M. (1991). Manual for the Youth Self Report and 1991 profile. Burlington, University of Vermont, Department of Psychiatry. Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. (2001). Manual for ASEBA School-Age Forms & Profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth & Families. Andreyeva, T., Puhl, R. M., & Brownell, K.D. (2008). Changes in perceived weight discrimination among Americans, 1995-1996 through 2004-2006. Obesity, 16(5), 1129-1134. doi: 10.1038/oby.2008.35 Anzman-Frasca, S., Stifter, C. A., & Birch, L. L. (2012). Temperament and childhood obesity risk: a review of the literature. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 33(9), 732-745. doi: 10.1097/DBP.0b013e31826a119f Bagwell, C. L., Newcomb, A. F., & Bukowski, W. M. (1998). Preadolescent friendship and peer rejection as predictors of adult adjustment. Child Development, 69(1), 140-153. doi: 10.1111/j.1467-8624.1998.tb06139.x Bauman, S., & Del Rio, A. (2006). Preservice teachers’ responses to bullying scenarios: comparing physical, verbal, and relational bullying. Journal of Educational Psychology, 98(1), 219-231. doi: 10.1037/0022-0663.98.1.219 Berry, K., & Hunt, C. J. (2009). Evaluation of an intervention program for anxious adolescent boys who are bullied at school. Journal of Adolescent Health, 45(4), 376-382. doi: 10.101 6/j.jadohealth.2009.04.023 Bouchard, C., Tremblay, A., Despres, J. P., Nadeau, A., Lupien, P. J., Theriault, G., … Fournier, G. (1990). The response to long-term overfeeding in identical twins. New England Journal of Medicine, 322(21), 1477-1482. doi: 10.1056/NEJM199005243 222101 Braet, C. (2006). Patient characteristics as predictors of weight loss after an obesity treatment or children. Obesity Research, 14(1), 148-155. doi: 10.1038/oby.2006.18 Braet, C., & Beyers, W. (2009). Subtyping children and adolescents who are overweight: different symptomatology and treatment outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(5), 814-824. doi: 10.1037/a0016304 Braet, C., Mervielde, I., & Vandereycken, W. (1997). Psychological aspects of childhood obesity: a controlled study in a clinical and nonclinical sample. Journal of Pediatric Psychology, 22(1), 59-71. doi: 10.1093/jpepsy/22.1.59 Brehm, B. J., Rourke, K. M., Cassell, C., & Sethuraman, G. (2003). Psychosocial outcomes of a pilot multidisciplinary program for weight management. American

63

Journal of Health Behaviour, 27(4), 348-354. Opgehaald van http://search. proquest.com/docview/211789145/fulltextPDF?accountid=11077 Brener, N. D., Eaton, D. K., Lowry, R., & McManus, T. (2004). The association between weight perception and BMI among high school students. Obesity Research, 12(11), 1866-1874. doi: 10.1038/oby.2004.232 Calle, E. E., Rodriguez, C., Walker-Thurmond, K., & Thun, M. J. (2003). Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of US adults. New England Journal of Medicine, 348(17), 1625-1638. doi: 10.1056/NEJMoa02 1423 Cole, T. J., Freeman, J. V., & Preece, M. A. (1995). Body-mass index reference curves for the UK, 1990. Archives of Disease in Childhood, 73(1), 25-29. Opgehaald van http://adc.bmj. com/content/73/1/25.full.pdf+html Davison, K. K., & Birch, L. L. (2001). Childhood overweight: a contextual model and recommendations for future research. Obesity Reviews, 2(3), 159-171. Opgehaald van http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1467-789x.2001.00036.x/pdf Dreessen, L., Stroux, A., & Weckx, M. (1998). Nederlandse vertaling van het Gestructureerd Klinisch Interview voor DSM-IV-kind versie (KID-SCID; versie 10). Maastricht University. Dyer, A. S., Blomeyer, D., Laucht, M., & Schmidt, M. H. (2007). Psychological consequences of overweight in elementary school-age children. Kindheit und Entwicklung, 16(3), 190-197. doi: 10.1026/0942-5403.16.3.190 Epstein, L. H., Valoski, A., Wing, R. R., & McCurley, J. (1994). Ten-year outcomes of behavioral family-based treatment for childhood obesity. Health Psychology, 13(5), 373-383. doi: 10.1037/0278-6133.13.5.373 Erermis, S., Cetin, N., Tamar, M., Bukusoglu, N., Akdeniz, F., & Goksen, D. (2004). Is obesity a risk factor for psychopathology among adolescents? Pediatrics International, 46(3), 296-301. doi: 10.1111/j.1442-200x.2004.01882.x Evers, A., Van Vliet-Mulder, J. C., & Groot, C. (2000). Documentatie van Tests en Testresearch in Nederland, dl. 1 en 2. Amsterdam/Assen: NIP/Van Gorcum. Faith, M. S., Leone, M. A., Ayers, T. S., Heo, M., & Pietrobelli, A. (2002). Weight criticism during physical activity, coping skills, and reported physical activity in children. Pediatrics, 110(2), 1-8. doi: 10.1542/peds.110.2.e23 Finkelstein, E. A., Brown, D. S., Trogdon, J. G., Segel, J. E., & Ben-Joseph, R. H. (2007). Age-specific impact of obesity on prevalence and costs of diabetes and dyslipidemia. Value in Health, 10, S45-S51. doi: 10.1111/j.15244733.2006.00154.x

64

Finkelstein, L. M., Demuth, R. L. F., & Sweeney, D. L. (2007). Bias against overweight job applicants: further explorations of when and why. Human Resource Management, 46(2), 203-222. doi: 10.1002/hrm.20157 Franklin, J., Denyer, G., Steinbeck, K. S., Caterson, I. D., & Hill, A. J. (2006). Obesity and risk of low self-esteem: a statewide survey of Australian children. Pediatrics, 118(6), 2481-2487. doi: 10.1542/peds.2006-0511 Freedman, D. S., Ogden, C. L., Berenson, G. S., & Horlick, M. (2005). Body mass index and body fatness in childhood. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, 8(6), 618-623. doi: 10.1097/01.mco.0000171128.21655.93 Friedman, K. E., Ashmore, J. A., & Applegate, K. L. (2008). Recent experiences of weight-based stigmatization in a weight loss surgery population: psychological and behavioral correlates. Obesity, 16(S2), S69-S74. doi: 10.1038/oby.2008.457 Giesen, J. C. A. H., Havermans, R. C., & Jansen, A. (2011). Working for snack food: individual differences in the reinforcing value of snacks. Psychologie & Gezondheid, 39(2), 70-76. Opgehaald van http://vb23.bsl.nl/frontend/index.asp? custom_product_ id=1873-1791 Goffman, E. (1963). Stigma. Englewood Clifs, NJ: Prentice-Hall. Goodman, E., & Whitaker, R. C. (2002). A prospective study of the role of depression in the development and persistence of adolescent obesity. Pediatrics, 110(3), 497504. doi: 10.1542/peds.110.3.497 Gray, W. N., Kahhan, N. A., & Janicke, D. M. (2009). Peer victimization and pediatric obesity: a review of the literature. Psychology in the Schools, 46(8), 720-727. doi: 10.1002/pits.20410 Griffiths, L. J., Parsons, T. J., & Hill, A. J. (2010). Self-esteem and quality of life in obese children and adolescents: a systematic review. International Journal of Pediatric Obesity, 5(4), 282-304. doi: 10.3109/17477160903473697 Harter, S. (1985). Manual for the Self-Perception Profile for Children. Denver, CO: University of Denver. Harter, S. (1988a). Manual for the Self-Perception Profile for Adolescents. Denver, CO: University of Denver. Hayden- Wade, H. A., Stein, R. I., Ghaderi, A., Saelens, B. E., Zabinski, M. F., & Wilfley, D. E. (2005). Prevalence, characteristics, and correlates of teasing experiences among overweight children vs. non-overweight peers. Obesity Research, 13(8), 1381-1392. doi: 10.1038/oby.2005.167

65

Hill, J. O., & Melanson, E. L. (1999). Overview of the determinants of overweight and obesity: current evidence and research issues. Medicine and Science in Sports and Exercise, 31(11), S515-S521. doi: 10.1097/00005768-199911001-00005 Hollingshead, A. B. (1975). Four factor index of social issues. New Haven, CT: Yale University Press. Hulens, M., Beunen, G., Claessens, A. L., Lefevre, J., Thomis, M., Philippaerts, R., … Vansant, G. (2001). Trends in BMI among Belgian children, adolescents and adults from 1969 to 1996. International Journal of Obesity, 25(3), 395-399. doi: 10.1038/ sj.ijo.08015 13 International Association for the Study of Obesity/ International Obesity Taskforce (2010). The global epidemic. Opgehaald van http://www.iaso.org/iotf/ obesity/obesitytheglobalepidemic/ Israel, A. C., & Ivanova, M. Y. (2002). Global and dimensional self-esteem in preadolescent and early adolescent children who are overweight: age and gender differences. International Journal of Eating Disorders, 31(4), 424-429. doi: 10.1002/eat.10048 Jansen, E., Mulkens, S., & Jansen, A. (2007). Do not eat the red food! Prohibition of snacks leads to their relatively higher consumption in children. Appetite, 49(3), 572-577. doi: 10.1016/j.appet.2007.03.229 Jansen, W., van de Looij-Jansen, P. M., de Wilde, E. J., & Brug, J. (2008). Feeling fat rather than being fat may be associated with psychological well-being in young Dutch adolescents. Journal of Adolescent Health, 42(2), 128-136. doi: 10.1016/ j.jadohealth. 2007.07.015 Janssen, I., Craig, W. M., Boyce, W. F., & Pickett, W. (2004). Associations between overweight and obesity with bullying behaviors in school-aged children. Pediatrics, 113(5), 1187-1194. doi: 10.1542/peds.113.5.1187 Jelalian, E., Wember, Y. M., Bungeroth, H., & Birmaher, V. (2007). Practitioner review: bridging the gap between research and clinical practice in pediatric obesity. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48(2), 115-127. doi: 10.1111/j.14697610.2006.01613.x Knai, C., Suhrcke, M., & Lobstein, T. (2007). Obesity in Eastern Europe: an overview of its health and economic implications. Economics & Human Biology, 5(3), 392408. doi: 10.1016/j.ehb.2007.08.002 Koplan, J. P., Liverman, C. T., & Kraak, V. I. (2005). Preventing childhood obesity: health in the balance: executive summary. Journal of the American Dietetic Association, 105(1), 131-138. doi: 10.1016/j.jada.2004.11.023

66

Krukowski, R. A., West, D. S., Philyaw, P. A., Bursac, Z., Phillips, M. M., & Raczynski, J. M. (2009). Overweight children, weight-based teasing and academic performance. International Journal of Pediatric Obesity, 4(4), 274-280. doi: 10.3109/1747716090 2846203 Latner, J. D., & Stunkard, A. J. (2003). Getting worse: the stigmatization of obese children. Obesity Research, 11(3), 452-456. doi: 10.1038/oby.2003.61 Liebrand, J., van Ijzendoorn, H., & van Lieshout, K. (1991). Klasgenoten Relatie Vragenlijst. Vakgroep Ontwikkelingspsychologie, Katholieke Universiteit Nijmegen. Luppino, F. S., de Wit, L. M., Bouvy, P. F., Stijnen, T., Cuijpers, P., Penninx, B. W. J. H., & Zitman, F. G. (2010). Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Archives of General Psychiatry, 67(3), 220-229. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2010.2 Mond, J., van den Berg, P., Boutelle, K., Hannan, P., & Neumark-Sztainer, D. (2011). Obesity, body dissatisfaction, and emotional well-being in early and late adolescence: findings from the Project EAT study. Journal of Adolescent Health, 48(4), 373-378. doi: 10.1016/j.jadohealth.2010.07.022 Myers, M. D., Raynor, H. A., & Epstein, L. H. (1998). Predictors of child psychological changes during family-based treatment for obesity. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 152(9), 855-861. Opgehaald van http://archpedi. jamanetwork. com/ article.aspx?articleid=189871 Nansel, T. R., Overpeck, M., Pilla, R. S., Ruan, W. J., Simons-Morton, B., & Scheidt, P. (2001). Bullying behaviors among US youth. Prevalence and association with psychosocial adjustment. Journal of the American Medical Association, 285(16), 2094-2100. doi: 10.1001/jama.285.16.2094 Olweus, D. (1989). Bully/Victim Questionnaire. University of Bergen, Norway. Paeratakul, S., White, M. A., Williamson, D. A., Ryan, D. H., & Bray, G. A. (2002). Sex, race/ethnicity, socioeconomic status, and BMI in relation to self-perception of overweight. Obesity Research, 10(5), 345-350. doi: 10.1038/oby.2002.48 Pinto, N. M., Marino, B. S., Wernovsky, G., de Ferranti, S. D., Walsh, A. Z., Laronde, M., … Cohen, M. S. (2007). Obesity is a common comorbidity in children with congenital and acquired heart disease. Pediatrics, 120(5), E1157-E1164. doi: 10.1542/peds.2007-0306 Puhl, R., & Brownell, K. D. (2001). Bias, discrimination, and obesity. Obesity Research, 9(12), 788-805. doi: 10.1038/oby.2001.108

67

Puhl, R. M., & Heuer, C. A. (2010). Obesity stigma: important considerations for public health. American Journal of Public Health, 100(6), 1019-1028. doi: 10.2105/AJPH. 2009.159491 Puhl, R. M., & Latner, J. D. (2007). Stigma, obesity and the health of the nation’s children. Psychological Bulletin, 133(4), 557-580. doi: 10.1037/0033-2909.133.4. 557 Puhl, R. M., Peterson, J. L., & Luedicke, J. (2013). Weight-based victimization: bullying experiences of weight loss treatment-seeking youth. Pediatrics, 131(1), E1-E9. doi: 10.1542/peds.2012-1106 Quinlan, N. P., Hoy, M. B., & Costanzo, P. R. (2009). Sticks and stones : the effects of teasing on psychosocial functioning in an overweight treatment-seeking sample. Social Development, 18(4), 978-1001. doi: 10.1111/j.1467-9507.2008.00521.x Reijntjes, A., Kamphuis, J. H., Prinzie, P., & Telch, M. J. (2010). Peer victimization and internalizing problems in children: a meta-analysis of longitudinal studies. Child Abuse & Neglect, 34(4), 244-252. doi: 10.1016/j.chiabu.2009.07.009 Richardson, L. P., Davis, R., Poulton, R., McCauley, E., Moffitt, T. E., Caspi, A., & Connell, F. (2003). A longitudinal evaluation of adolescent depression and adult obesity. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 157(8), 739-745. doi: 10.1001/archpedi.157.8.739 Richardson, S. A., Goodman, N., Hastorf, A. H., & Dornbusch, S. M. (1961). Cultural uniformity in reaction to physical disabilities. American Sociological Review, 26(2), 241-247. doi: 10.2307/2089861 Roelants, M., Hauspie, R., & Hoppenbrouwers, K. (2009). References for growth and pubertal development from birth to 21 years in Flanders, Belgium. Annals of Human Biology, 36(6), 680-694. doi: 10.3109/03014460903049074 Ross, R., & Bradshaw, A. J. (2009). The future of obesity reduction: beyond weight loss. Nature Reviews Endocrinology, 5(6), 319-326. doi: 10.1038/nrendo.2009.78 Rudolph, C. W., Wells, C. L., Weller, M. D., & Baltes, B. B. (2009). A meta-analysis of empirical studies of weight-based bias in the workplace. Journal of Vocational Behavior, 74(1), 1-10. doi: 10.1016/j.jvb.2008.09.008 Schwimmer, J. B., Burwinkle, T. M., & Varni, J. W. (2003). Health-related quality of life of severely obese children and adolescents. Journal of the American Medical Association, 289(14), 1813-1819. doi: 10.1001/jama.289.14.1813 Seiffge-Krenke, I., & Kollmar, F. (1998). Discrepancies between mothers’ and fathers’ perceptions of sons’ and daughters’ problem behaviour: a longitudinal analysis of parent-adolescent agreement on internalising and externalising problem behaviour.

68

Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 39(5), 687-697. doi: 10.1017/S0021963098002492 Serdula, M. K., Ivery, D., Coates, R. J., Freedman, D. S., Williamson, D. F., & Byers, T. (1993). Do obese children become obese adults? A review of the literature. Preventive Medicine, 22(2), 167-177. doi: 10.1006/pmed.1993.1014 Slonje, R., & Smith, P. K. (2008). Cyberbullying: another main type of bullying? Scandinavian Journal of Psychology, 49(2), 147-154. doi: 10.1111/j.14679450.2007.00611.x Smith, P. K., Cowie, H., Olafsson, R. F., & Liefooghe, A. P. D. (2002). Definitions of bullying: a comparison of terms used, and age and gender differences, in a fourteen-country international comparison. Child Development, 73(4), 1119-1133. doi: 10.1111/1467-8624.00461 Solberg, M. E., & Olweus, D. (2003). Prevalence estimation of school bullying with the Olweus Bully Victim Questionnaire. Aggressive Behavior, 29(3), 239-268. doi: 10.1002/ab.10047 Spruijt-Metz, D. (2011). Etiology, treatment, and prevention of obesity in childhood and adolescence: a decade in review. Journal of Research on Adolescence, 21(1), 129152. doi: 10.1111/j.1532-7795.2010.00719.x Stern, M., Mazzeo, S. E., Gerke, C. K., Porter, J. S., Bean, M. K., & Laver, J. H. (2007). Gender, ethnicity, psychosocial factors and quality of life among severely overweight, treatment-seeking adolescents. Journal of Pediatric Psychology, 32(1), 90-94. doi: 10.1093/jpepsy/jsl013 Stockton, M. B., Lanctot, J. Q., McClanahan, B. S., Klesges, L. M., Klesges, R. C., Kumanyika, S., & Sherrill-Mittleman, D. (2009). Self-perception and body image associations with body mass index among 8-10-year-old African American girls. Journal of Pediatric Psychology, 34(10), 1144-1154. doi: 10.1093/jpepsy/jsp023 Storch, E. A., & Masia-Warner, C. (2004). The relationship of peer victimization to social anxiety and loneliness in adolescent females. Journal of Adolescence, 27(3), 351-362. doi: 10.1016/j.adolescence.2004.03.003 Storch, E. A., Milsom, V. A., De Braganza, N., Lewin, A. B., Geffken, G. R., & Silverstein, J. H. (2007). Peer victimization, psychosocial adjustment, and physical activity in overweight and at-risk-for-overweight youth. Journal of Pediatric Psychology, 32(1), 80-89. doi: 10.1093/jpepsy/jsj113 Story, M., Neumark-Sztainer, D., & French, S. (2002). Individual and environmental influences on adolescent eating behaviors. Journal of the American Dietetic Association, 102(3), S40-S51. doi: 10.1016/S0002-8223(02)90421-9

69

Stotland, E., Thorley, S., Thomas, E., Cohen, A. R., & Zander, A. (1957). The effects of group expectations and self-esteem upon self-evaluation. Journal of Abnormal and Social Psychology, 54(1), 55-63. doi: 10.1037/h0048455 Thompson, J. K., Cattarin, J., Fowler, B., & Fisher, E. (1995). The perception of teasing scale (POTS): a revision and extension of the physical appearance related teasing scale (PARTS). Journal of Personality Assessment, 65(1), 146-157. doi: 10.1207/ s15327752jpa6501_11 Thompson, J. K., Coovert, M. D., Richards, K. J., Johnson, S., & Cattarin, J. (1995). Development of body image, eating disturbance, and general psychological functioning in female adolescents: covariance structure modeling and longitudinal investigations. International Journal of Eating Disorders, 18(3), 221-236. doi: 10.1002/1098-108X(199511)18:3<221::AID-EAT2260180304>3.0.CO;2-D Treffers, P. D. A., Goedhart, A. W., Veerman, J. W., Van den Bergh, B. R. H., Ackaert, L., & de Rycke, L. (2002). Competentiebelevingsschaal voor Adolescenten. Lisse: Swets & Zeitlinger. van den Berg, P., Wertheim, E. H., Thompson, J. K. & Paxton, S. J. (2002). Development of body image, eating disturbance and general psychological functioning in adolescent females: a replication using covariance structure modeling in an Australian sample. International Journal of Eating Disorders, 32(1), 46-51. doi: 10.1002/eat.10030 Van Stralen, M. M., te Velde, S. J., Singh, A. S., De Bourdeaudhuij, I., Martens, M. K., van der Sluis, M., … Brug, J. (2011). European Energy balance Research to prevent excessive weight Gain among Youth (ENERGY) project: design and methodology of the ENERGY cross-sectional survey. BMC Public Health, 11(65), 1-20. doi: 10.1186/1471-2458-11-65 Van Vlierberghe, L., & Braet, C. (2005). Klasgenoten Relatie Vragenlijst: verkorte en aangepaste versie. Vakgroep Ontwikkelings-, Persoonlijkheids- en Sociale Psychologie, Universiteit Gent, België. Van Winckel, M., & van Mil, E. (2001). Wanneer is dik té dik? In C. Braet, & M. A. J. M. Van Winckel (Eds.), Behandelingsstrategieën bij kinderen met overgewicht (pp. 11–26). Houten, the Netherlands: Bohn Stafleu Van Loghum. Veerman, J. W., Straathof, M. A. E., Treffers, D. A., Van den Bergh, B. R. H., & ten Brink, T. L. (1997). Handleiding Competentiebelevingsschaal voor kinderen (CBSK). Lisse, Nederland: Swets & Zeitlinger. Verhulst, F. C., van der Ende, J., & Koot, H. M. (1996). Handleiding voor de CBCL/418. Erasmus Universiteit, Rotterdam. Verhulst, F. C., van der Ende, J., & Koot, H. M. (1997). Handleiding voor de Youth Self-Report (YSR). Erasmus Universiteit, Rotterdam.

70

Vila, G., Zipper, E., Dabbas, M., Bertrand, C., Robert, J. J., Ricour, C. & MourenSimeoni, M. C. (2004). Mental disorders in obese children and adolescents. Psychosomatic Medicine, 66(3), 387-394. doi: 10.1097/01.psy.0000126201. 12813.eb Vuijk, P., van Lier, P. A. C., Crijnen, A. A. M., & Huizink, A. C. (2007). Testing sexspecific pathways from peer victimization to anxiety and depression in early adolescents through a randomized intervention trial. Journal of Affective Disorders, 100(1-3), 221-226. doi: 10.1016/j.jad.2006.11.003 Wardle, J., & Cooke, L. (2005). The impact of obesity on psychological well-being. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 19(3), 421-440. doi: 10.1016/j.beem.2005.04.006 Warschburger, P. (2005). The unhappy obese child. International Journal of Obesity, 29(2), S127-S129. doi: 10.1038/sj.ijo.0803097 Williford, A., Boulton, A., Noland, B., Little, T. D., Karna, A., & Salmivalli, C. (2012). Effects of the KiVa Anti-bullying Program on adolescents’ depression, anxiety, and perception of peers. Journal of Abnormal Child Psychology, 40(2), 289-300. doi: 10.1007 /s10802-011-9551-1 World Health Organization (2011). Obesity and overweight. Opgehaald van http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html Yeung, E. H., Zhang, C. L., Louis, G. M. B., Willett, W. C., & Hu, F. B. (2010). Childhood size and life course weight characteristics in association with the risk of incident type 2 diabetes. Diabetes Care, 33(6), 1364-1369. doi: 10.2337/dc10-0100 Yusuf, S., Hawken, S., Ounpuu, S., Dans, T., Avezum, A., Lanas, F., … Liu, L. S. (2004). Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the interheart study): case-control study. Lancet, 364(9438), 937-952. doi: 10.1016/S0140-6736(04)17018-9 Zeepreventorium vzw (2013). Samen gezond opgroeien. Opgehaald van http://www. zeepreventorium.be/documents/45/folder_web_opt2.pdf?1275852076 Zeller, M. H., Reiter-Purtill, J., & Ramey, C. (2008). Negative peer perceptions of obese children in the classroom environment. Obesity, 16(4), 755-762. doi: 10.1038/oby. 2008.4

71