30
Veiligheid Veiligheidsprestaties Sinds 1 januari 2012 is het zogenoemde SES Perfomance Scheme van kracht. In Nederland is het van toepassing op het Maastricht Upper Area Control Centre (MUAC), het Koninklijk Meteorologisch Instituut (KNMI), de National Supervisory Authority (NSA) en LVNL. Zij zijn allen verantwoordelijk voor het bereiken van de doelen die zijn vastgelegd in het Provisional FABEC Performance Plan en het aanvullende Nederlandse Performance Plan. Zowel in het FABEC Performance Plan als het Nederlandse Performance Plan zijn voor veiligheid geen kritische prestatie-indicatoren (KPI) opgenomen. Voor de eerste referentieperiode (2012-2014) zijn op FABEC–niveau drie prestatie-indicatoren gedefinieerd en in het Nederlandse plan één extra indicator. De drie FABEC-indicatoren: effectiviteit van veiligheidsmanagement, toepassing van de Risk Analysis Tool (RAT) ernstclassificatie en het ‘Just Culture’ niveau, zijn gedurende het verslagjaar gemonitord en worden in dit verslag niet verder behandeld. Ten aanzien van de aanvullende Nederlandse indicator wordt in dit hoofdstuk wel gerapporteerd. Deze indicator heeft specifiek betrekking op de veiligheidsprestaties van LVNL. De indicator betreft de luchtverkeersleidingsgerelateerde ongevallen en voorvallen. Er is geen concreet doel vastgesteld voor deze prestatie-indicator. Het monitoren van de prestaties op de indicator heeft echter tot doel dat de veiligheid op hetzelfde niveau blijft of wordt verbeterd in de loop van de tijd. In aanvulling hierop rapporteert LVNL in dit jaarverslag aan de hand van de EUROCONTROL Safety and Regulatory Requirements (ESARR) 2 classificatie van voorvallen, met het doel een vollediger beeld te verschaffen van de veiligheid in relatie tot LVNL. Verkeersleidingsgerelateerde ongevallen en voorvallen De belangrijkste bron voor het identificeren van veiligheidsvoorvallen is LVNL’s elektronische wachtrapport. Aanvullend vormen Air Safety Reports van externe partijen een bron. In de grafiek wordt het totaal aantal luchtverkeersleidingsgerelateerde voorvallen en ernstige voorvallen op Amsterdam Airport Schiphol, per 100.000 vluchten, per maand weergegeven. Hij toont ook het twaalfmaands voortschrijdend gemiddelde van beide indicatoren. Conclusie Er hebben zich in het verslagjaar geen luchtverkeersleidingsgerelateerde ongevallen voorgedaan. Het totaal aantal gemelde voorvallen was stabiel gedurende het gehele jaar. Het twaalfmaandsgemiddelde van het aantal gerapporteerde ernstige voorvallen vertoont een lichte daling. De stabiele, licht afnemende trend voor ernstige voorvallen laat zien dat de veiligheid in het verslagjaar stabiel was.
LVNL-jaarverslag 2012
31
Figuur 3.: aanta l voorvallen 2012 per 100.000 vlucht en - Main port Sc hiphol.ESARR 2 -classifica tie
Onderstaande grafiek geeft het aantal gerapporteerde voorvallen weer, geclassificeerd volgens de ESARR 2ernstclassificatie, conform EASA besluit ‘2011/017/R, GM1 SKPI Definitions and Abbreviations’: - Serious Incident: an incident involving circumstances indicating that an accident nearly occurred. Note: The difference between an accident and a serious incident lies only in the result; - Major Incident: an incident associated with the operation of an aircraft, in which safety of aircraft may have been compromised, having led to a near collision between aircraft, with ground or obstacles (i.e., safety margins not respected which is not the result of an ATC instruction); - Significant Incident: an incident involving circumstances indicating that an accident, a serious or major incident could have occurred, if the risk had not been managed within safety margins, or if another aircraft had been in the vicinity; - No safety effect: an incident which has no safety significance; - Not determined: insufficient information was available to determine the risk involved or inconclusive or conflicting evidence precluded such determination.
LVNL-jaarverslag 2012
32
Figuur 4.: aantal voorvallen 2012 conform ESARR 2 erns tclassificatie.
In 2012 werd één voorval geclassificeerd als ‘Serious Incident’. Op het moment dat dit jaarverslag werd opgesteld waren nog 32 voorvallen in onderzoek. De ontwikkeling in de afgelopen drie jaar van het aantal gerapporteerde voorvallen in de ESARR 2-categorieën ‘Serious’ en ‘Major’ is weergegeven in de tabel hieronder.
ESARR 2-classificatie Serious Incidents Major Incident
2012
2011
2010
1
6
12
44
51
35
Tabel 6.: ontwikkelin g aan ta l gera pporteerd e voorvallen v olgen s ESARR 2-c las sificatie.
Belangrijkste veiligheidsgebeurtenissen en wijzigingen in het verslagjaar - Separatieonderschrijding veroorzaakt door een parachutespringvliegtuig, met een zogenoemde TCAS (Traffic Collision Avoidance System) waarschuwing bij een overvliegend luchtvaartuig als gevolg; - Separatieonderschrijding tussen twee vliegtuigen tijdens parallel naderen op de Zwanenburgbaan (baan 18C) en de Polderbaan (baan 18R); - Luchthavenvoertuig houdt onvoldoende afstand van een taxiënd vliegtuig; - Helikopter taxiet de Schiphol-Oostbaan (baan 22) op zonder toestemming; - Separatieonderschrijding als gevolg van een vroege overdracht van Rotterdam Approach naar het Area Control Centre.
LVNL-jaarverslag 2012
33 Een aantal aanbevelingen kwam voort uit het voorvallenonderzoek. Deze aanbevelingen betroffen met name wijzigingen in procedures en systemen, zoals: - De aanpassing van een zogenoemd holding point voor Rotterdam The Hague Airport; - Nadruk op de radiotelefoniediscipline voor grondoperaties. Runway incursions Voor het tweede achtereenvolgende jaar is een stijging te zien in het totaal aantal gerapporteerde runway incursions. In 2012 vonden 42 runway incursions plaats. De stijging is met name te wijten aan het gebruik op één dag van een niet beschikbaar gestelde baan, waardoor er volgens de gehanteerde definitie tien runway incursions zijn ontstaan. De trend die zich in het verslagjaar heeft doorgezet is dat de runway incursions met name in de laagste ESARRcategorieën vallen. Dit is vooral te danken aan de diverse maatregelen genomen door Amsterdam Airport Schiphol, luchtvaartmaatschappijen en LVNL. Naast het uitbannen van runway incursions in de ernstigere ESARR-categorieën blijft ook het naar beneden brengen van het aantal runway incursions een permanent doel. Dit wordt onder meer vormgegeven door advisering vanuit het Runway Safety Team Schiphol, waarin alle luchtvaartsectorpartijen zijn verenigd. In dit kader zijn er in 2012 ook luchtvaartsectorbreed activiteiten opgestart om de meest voorkomende type runway incursions verder te voorkomen/in te dammen. Dit moet zijn weerslag gaan vinden in een verlaging van het aantal runway incursions op jaarbasis. Conclusie Het twaalfmaandsgemiddelde van ernstige voorvallen is stabiel. Gebaseerd op de ESARR 2-classificatie van voorvallen kan worden geconcludeerd dat de veiligheidsprestatie van LVNL stabiel is. Interne programma’s ter verbetering van de veiligheid LVNL is voortdurend bezig haar systemen, procedures en bekwaamheden van medewerkers te ontwikkelen en aan te passen. Op basis van ‘lessons learned’ uit het veiligheidsmanagementsysteem en eisen gesteld door de klanten, de toezichthouder, de wet- en regelgevers, en de eigen organisatie. Daarbij wordt altijd een afweging gemaakt tussen de te behalen prestaties op de drie basiskenmerken van het geheel: veiligheid, efficiency en milieu (VEM). In 2012 verscheen één rapport van de Onderzoeksraad Voor Veiligheid (OVV) dat van belang was voor LVNL; het betrof het eindrapport van de raad naar het voorval ‘Sportvliegtuig veroorzaakt gevaarlijke situatie bij Schiphol, FUJI FA-200-180AO, Schiphol CTR, 6 augustus 2010’. Aan dit rapport waren voor LVNL geen aanbevelingen verbonden. Als gevolg van interne risicoanalyses en/of veiligheidsaanbevelingen werd uitvoering gegeven aan diverse projecten om de veiligheid te verbeteren. De belangrijkste daarvan zijn: - Duidelijkheid in Veiligheid: een veelomvattend programma gericht op het nauwer laten aansluiten van de operationele procedures aan de werkelijke operationele praktijk en de regelgeving. Vanuit die behoefte volgen dan ook eisen aan monitoring, training, just culture, veiligheidsbewustzijn en in- en externe communicatie; - In 2011 gaf de Onderzoeksraad Voor Veiligheid een onderzoeksrapport uit naar aanleiding van een aanvaring van een van Schiphol opstijgende Boeing 737 met een groep ganzen. Op basis van de aanbevelingen in dat
LVNL-jaarverslag 2012
34 rapport werd een voorstudie uitgevoerd naar het beter beschikbaar maken van informatie over obstakels voor vliegtuigen in nood die zich onder de ‘minimum vectorhoogte’ bevinden; - In samenwerking met de luchthaven Schiphol werd een risico-inventarisatie voor taxiënd verkeer nabij starten landingsbanen op Schiphol uitgevoerd. Dit was naar aanleiding van een aanbeveling van de OVV in een rapport over de start van een taxibaan op 10 februari 2010; - Een veiligheidsstudie werd uitgevoerd naar de risico’s in het luchtruim bij Maastricht Aachen Airport, met name waar het de nadering op baan 23 betreft. De studie resulteerde in een voorstel voor een herindeling van het luchtruim, die sinds 4 april 2013 van kracht is; - Aan de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) werd een maatregel voorgelegd om de veiligheid van convergente baancombinatie (Zwanenburgbaan - baan 18C - landen, Kaagbaan - baan 24 - starten) te verhogen. In 2012 werd daarover nog geen besluit genomen. Veiligheidsplatform Schiphol (VPS) Het Veiligheidsplatform Schiphol (VPS) en dan met name de Expertgroep Flight Safety, waarvoor LVNL de voorzitter levert, richtte zich in 2012 op de onderwerpen runway incursions en vogelaanvaringen. Voor het onderwerp vogelaanvaringen is apart het VPS Schiphol Birdstrike Committee opgericht, onder voorzitterschap van Amsterdam Airport Schiphol. Aan de overheidskant is een complementair ‘regieplatform vogelaanvaringen’ opgericht, dat heel Nederland bestrijkt. Aan de Expertgroep Flight Safety rapporteert het Runway Safety Team Schiphol (RST). Naar aanleiding van internationale ontwikkelingen binnen de International Air Transport Association (IATA) en de Flight Safety Foundation, werd het aandachtsgebied van het Runway Safety Team Schiphol verbreed. Naast runway incursions als grootste aandachtspunt behoren nu ook runway excursions tot de scope. De Expertgroep Flight Safety, het Runway Safety Team, en het Schiphol Birdstrike Committee zetten hun werkzaamheden in 2012 onverminderd voort. Veiligheidsstudies Conform de Europese regelgeving moet voor elke verandering aan het luchtverkeersleidingssysteem een veiligheidsstudie worden uitgevoerd. In 2012 werden zes van dergelijke studies uitgevoerd. Dit betrof onder meer een veiligheidsanalyse naar de wereldwijde invoering van het nieuwe International Civil Aviation Organisation (ICAO) vliegplanformaat, veiligheidsstudies voor het fall-back center op de Riekerpolder en het gebruik van camera’s op de Polderbaan. Internationale en nationale ontwikkelingen European Aviation Safety Agency Door het European Aviation Safety Agency (EASA) werd nieuwe regelgeving voorbereid op vele terreinen, onder meer op het gebied van opleiding van luchtverkeersleiders, waaraan door LVNL veel aandacht werd besteed. LVNL draagt in het bijzonder ook bij aan nieuwe regelgeving omtrent verplichte veiligheidsstudies en de daarvoor te gebruiken methodieken. Single European Sky In het kader van de Single European Sky (SES) wordt gewerkt aan de implementatie van FABEC. Op een groot aantal terreinen wordt samengewerkt, waaronder veiligheid. LVNL leidt onder andere de werkzaamheden van het Standing Committee on Safety voor FABEC. Haar veiligheidsprestaties rapporteert LVNL conform deze regelgeving via het FABEC-samenwerkingsverband aan de Nederlandse overheid en aan de Europese Commissie. In de eerste referentieperiode (2012-2014) is nog geen sprake van normering. Wel worden gedurende deze
LVNL-jaarverslag 2012
35 periode historische data opgebouwd die gebruikt zouden kunnen worden om de veiligheidsprestaties van luchtverkeersdienstverleners te normeren in de tweede referentieperiode (2015-2018). EUROCONTROL Het Safety team van EUROCONTROL is in 2012 opnieuw samengesteld met een nieuwe Terms Of Reference, specifiek gericht op de ondersteuning van luchtverkeersleidingsdiensten die naar aanleiding van nieuwe Europese regelgeving moeten worden aangepast. Safety maturity De nieuwe methodiek voor het meten van de Safety Maturity, die ontwikkeld is door EUROCONTROL en de Civil Air Navigation Services Organisation (CANSO), is in 2012 opnieuw toegepast. Dit is een belangrijke ‘leading indicator’ voor de beoordeling van het eigen veiligheidsniveau en maakt ook deel uit van de nieuwe Prestatieregeling. Doordat een zeer groot aantal andere luchtverkeersdienstverleners deze ‘Effectiveness of Safety Management Systems (EoSMS) questionnaire’ eveneens invullen en deze resultaten via EUROCONTROL beschikbaar komen, kan de score van LVNL vergeleken worden met die van andere landen. Daaruit komen geen bijzonderheden naar voren; LVNL wordt nog steeds gewaardeerd als een volwassen en vooruitstrevende luchtverkeersdienstverlener.
LVNL-jaarverslag 2012
