ONRI Netwerkforum Veiligheid De mens in veiligheid

ONRI Netwerkforum Veiligheid

De mens in veiligheid

ONRI referentie: 07 06 01 Den Haag April 2005

12.30

Inlooplunch en networking

13.30

Pagina: 6 hoofdlezing Cultuur van veiligheid Jop Groeneweg (Universiteit Leiden)

14.15 Pagina: 10

Pagina: 11

Pagina: 12

themalezing Verkeer

themalezing Industrie

themalezing Gebouwen

Harry Snel (Holland Railconsult)

Joi Oh (Ministerie van SZW)

David den Boer (Peutz)

14.45

Koffie en networking

15.30 Pagina: 13

Pagina: 13

Pagina: 15

Pagina: 16

Pagina: 19

Pagina: 21

Workshop

workshop

workshop

workshop

workshop

workshop

Risicoperceptie

Veiligheid van

Cultuur van

De mens als

Vluchten bij

Verant-

Maria Kuiken

tunnels

veilig werken

factor in risico's

brand uit

woorde-

(DHV)

Jack Koster

Paul

Oscar Schneider

complexe

lijkheden voor

(Advin)

Heimplaetzer

(Bureau De Bont)

ondergrondse

het gebouw

(Royal

ruimten

Christine

Haskoning)

Aryan Snel

Verkaik (K+V)

(Witteveen+ Bos)

16.30 Pagina: 14

Pagina: 14

Pagina: 17

Pagina: 18

Pagina: 22

Pagina: 25

workshop

workshop

workshop

workshop

workshop

workshop

Rampen-

Risico-

Industriële

Bestaande

Handhaving

Brand-

management

organisatie en

situaties

van bouw-

veiligheid;

Armand Verweij

onderhoud

tegenover

regelgeving

meer dan op

(Grontmij)

Johan van

nieuwe

Adriaan de Jong

papier

Middelaar (DHV)

inzichten in de

(Adviesburo

Peter van de

industrie

Nieman)

Leur (DGMR)

bestrijding Huub Francot (SAVE/ Oranjewoud)

Roy Savelkoul (Cauberg-Huygen)

17.30

Borrel en networking


2


De mens in veiligheid 2 december 2004, NBC in Nieuwegein

De mens als ontwerper, als hulpverlener en gebruiker - en niet te vergeten als risicofactor! Dat was het centrale thema tijdens de netwerkforum Veiligheid dat ONRI op 2 december 2004 hield. Toonaangevende adviesen ingenieursbureaus keken samen met de beste opdrachtgevers vanuit de 'state of art' van hun dagelijkse adviespraktijk naar 'de mens in veiligheid'. Het Netwerkforum De mens in veiligheid werd georganiseerd door de Commissie Veiligheid van ONRI, de organisatie van adviesen ingenieursbureaus. Ongeveer honderd deelnemers kwamen in Nieuwegein samen en zij verdeelden zich na de hoofdlezing over de themalezingen en workshops. De bijeenkomst werd geopend met de inleiding 'Cultuur en veiligheid' door Jop Groenweg van de Universiteit Leiden. In deze inleiding werd een visie neergezet die als herkenbaar baken bij alle lezingen en presentaties terugkwam. De bijeenkomst was zodanig opgebouwd dat er vanuit een 3-tal hoofdthema’s ingeleid door lezingen uiteindelijk actief werd gewerkt in workshops waar de inleiders een aantal stellingen ter discussie brachten. In deze publicatie vindt u een korte weergave van het verloop van de workshops en lezingen. De workshops vormden het interactieve deel van het programma. Wij hebben er niet voor gekozen het programma minutieus samen te vatten in verslagen. U vindt ook geen afdrukken van diapresentaties of iets dergelijks. Het leereffect treedt naar wij hopen op aan de hand van de uitkomsten bij issues – en vooral tijdens de workshops en het netwerken zelf. De foto's in deze publicatie zijn daarvan een illustratie. Wij hopen als commissie met deze publicatie de discussie over veiligheid verder te voeden. Enkele thema’s van de workshops vragen namelijk nadrukkelijk om opvolging. Dank voor de actieve inbreng van alle deelnemers.

Alphonse Hanlo, Voorzitter Commissie Veiligheid


3

Samenvatting:

…vragen nadrukkelijk om opvolging Het netwerkforum trok een grote groep deskundigen op velerlei terreinen. Om u een indruk te geven van de inhoud, ziet u hieronder een greep uit de workshops en lezingen. U kunt het ook zien als een lijstje van aanbevelingen. Ze vragen, om voorzitter Hanlo te citeren, nadrukkelijk om opvolging.

Zie: Weinig bekend over de omvang van het transport van gevaarlijke stoffen op pagina 13 …Het denken over technische maatregelen waarmee men bijvoorbeeld wil voorkomen dat mensen ter wille van de veiligheid tunnels moeten bewaken, gaat op een hoger abstractieniveau over in het denken over soorten vervoer over de weg. Soorten gewoon vrachtvervoer zijn, als wij er statistieken van zouden hebben, mogelijk grotere gevaren dan vervoer van gevaarlijke stoffen…

Zie: Veiligheid kun je niet simpel exporteren op pagina 10 …Als infraspecialist verbaas je je doorlopend over de manier waarop mensen de wegen gebruiken. Wandelaars, dieren, kinderen, marktkraampjes, maar ook tuktuks, auto's en motoren…

Zie: Samenwerking begint al bij het denken over die samenwerking op pagina 14 en Laat de verantwoordelijke zich ook verantwoordelijk voelen voor veiligheid op pagina 21 …Het is beter te weten op welke hulp, in welke mate, van verschillende diensten kan worden gerekend en hoe dit wordt georganiseerd bij enkele soorten calamiteiten, dan te streven naar een gemeenschappelijk handboek dat de samenwerking operationeel beschrijft… …Samenwerking begint bij het denken over hoe de samenwerking bij een ramp zal verlopen. In wezen geldt dit ook bij het maken van een toezichtmodel: met het maken van het model begint de samenwerking…

Zie: Advies over consequenties van trends op pagina 17 en Concrete interventies in bedrijven op pagina 11 …De bijdrage aan de veiligheid in de industrie zou voor adviesen ingenieursbureaus wel eens veel meer gelegen kunnen zijn in het adviseren over de consequenties van de maatschappelijke, beleidsmatige en bedrijfskundige trends, dan in het maken van een arbo-vriendelijk ontwerp… …Arbeidsomstandigheden zijn niet meer zo sterk gebaat met nieuwe regels als vroeger. Het Ministerie van SZW heeft op dit moment het pad verlaten van overleg met branches om via regelgeving of een convenant verbeteringen te brengen…

Zie: Risiconiveaus zeggen weinig op pagina 13 en Overheid en bedrijven rekenen op veilig gedrag op pagina 14 …Vanuit de mens bekeken is het stellen van risiconormen onzinnig. Maar geeft veiligheidsbeleid dat is gebaseerd op risicoperceptie wel antwoord op de vraag “wanneer is het goed genoeg?” En gebeurt er nog wel iets als er helemaal geen gevaar wordt gepercipieerd?… …Zowel overheden als bedrijven rekenen voor een deel op de cultuur van veiligheid. Ook het individu moet vanuit zichzelf veilig gedrag vertonen en verantwoordelijkheid nemen voor anderen en de omgeving. Er is verschil van mening over de mate waarin de eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid mag worden toegelaten als factor…


4

Zie: Papier beneemt het zicht op zeer grote en onnodige veiligheidsrisico’s op pagina 25 en Regels bieden ook hier weinig gelegenheid voor nuances op pagina 12 en Innovatie staat of valt bij deskundigheid lokale autoriteiten op pagina 18 en Roltrappen ondersteunen vluchtgedrag op pagina 19 …De wetgever lijkt de brandveiligheid niet op hoog kennisniveau te willen regelen. De kennisinfrastructuur is gebrekkig. De wet is een belemmerende factor geworden voor het toepassen van gezond verstand bij het ontwerpen van brandveilige gebouwen. Het is zinvol de kennis die in complexe projecten is opgedaan en de consensus wat betreft uitkomst van keuzes vast te leggen. Dit alles ten behoeve van andere projecten… …Jurisprudentie kan als zodanig worden beschouwd, maar helaas is dit een erg indirecte en tijdrovende weg. Het verdient aanbeveling om een landelijk expertisecentrum gelijkwaardigheid op te richten…

Zie: Geen enkele schakel mag falen op pagina 22 …In een stelsel van toetsing aan het Bouwbesluit mag geen schakel falen. Dat zou ten koste gaan van de betrouwbaarheid van het hele stelsel. Publiek- en privaatrechtelijk zijn de belangen groot…


5

Hoofdlezing: Jop Groeneweg over 'Cultuur en Veiligheid'

De veiligheidslessen van een rattenvanger en een Noorse ingenieur 'Veiligheid is geen zaak van formulieren en regeltjes. Het is een bijproduct van goed management.' Aan de hand van Hamelen, een schoolkantine en het Panamakanaal laat Jop Groeneweg van de Universiteit Leiden zien hoe je in de praktijk met veiligheid kunt omgaan. Dat je consultant kunt zijn, zonder te bedriegen en beledigen. Eerst wilde Groeneweg enkele misverstanden uit de weg ruimen: Een homogene veiligheidscultuur is goed. Een hogere veiligheidscultuur is beter dan een lagere. Een hoge veiligheidscultuur betekent: nul ongevallen, nul verstoringen en fouten of bijna fouten. Dat betekent nul afwijkingen van de regels en nul bijna-afwijkingen van regels. En een hoge veiligheidscultuur is voor elke organisatie te bereiken. 'Allemaal mis!' aldus Groeneweg die deze stellingen tijdens zijn betoog ontkrachtte. Ongevallen zijn in zijn visie niet zozeer het gevolg van technische en menselijke tekortkomingen, maar vooral van organisatorische. Ze zijn toe te rekenen aan het management. 'Er zijn geen eenvoudige oplossingen voor een complex probleem als het voorkomen van menselijk falen. Het voorkomen van ongevallen vereist zowel strategische als operationele oplossingen.' Als illustratie daarvan liet Groeneweg enkele uitspraken van de onderzoekers van de ramp met de Space Shuttle Columbia (zie kader Columbia). Verderop gaf hij als best practice de aanleg van het Panamakanaal en als worst case de stad Hamelen.

Columbia Bij het onderzoek naar het ongeluk van de Space Shuttle Columbia in februari 2003 deden de onderzoekers de volgende uitspraken over veiligheid (cursiveringen van Groeneweg): “We are convinced that the management practices overseeing the Space Shuttle Program were as much a cause of the accident as the foam that struck the left wing” “It is our view that complex systems always fail in complex ways, and we believe it would be wrong to reduce the complexities and weaknesses associated with these systems to some simple explanation. Too often, accident investigations blame a failure only on the last step in a complex process, when a more comprehensive understanding of that process could reveal that earlier steps might be equally or even more culpable.” Bron: Columbia Accident Investigation Board, 2003

Half A4 syndroom 'Veel bedrijven zien het nut van veiligheid wel in. Ze halen dure veiligheidsconsultants binnen, met vaak nog veel duurdere oplossingen. U weet wellicht waar het woord consultant vandaan komt? 'To con' is oplichten en 'to insult' is beledigen. Ik zal u daar ook enkele voorbeelden van geven.' Een groot risico is volgens Groeneweg het versimpelen van het probleem. 'Je kunt veiligheid niet in een lijstje vangen. Onze maatschappij lijdt aan het half-A4-syndroom. Risico is een veelkoppige draak, die ga je niet met een lijstje te lijf.' We kunnen aan de andere kant erg veel leren van succesverhalen. Daarom presenteerde Groeneweg eerst zo'n best practice: Hoe de Noorse engineer Osmund Osmundsen uit Stavanger (1885 - 1961) werkte aan het Panamakanaal. In de jaren tachtig van de negentiende eeuw hadden de Fransen geprobeerd om het kanaal te


6

graven. Op zijn Frans: bergje afgraven, geultje er door en klaar. Maar dan ging het regenen en dan stortte alles in. 240 van elke duizend medewerkers bezweken jaarlijks aan het werk. Twintig procent van het BNP door de drain. Osmundsen, die onder meer het Suezkanaal op zijn CV had staan, pakte dat anders aan. Groeneweg: '2,1 doden per duizend per jaar, dat was al een hele verbetering! Hij had niet zoals de Fransen negentien duizend, maar bijna 45 duizend man aan het werk. Waarom? Ze bleven leven!' Aanleg Panamakanaal

Fransen (1882 - 1889)

Osmundsen (1904 - 1914)

Aantal werknemers

19.000

44.733

Doden per jaar

240 / 1000

2.1 / 1000

Zieken per maand

75 / 1000

3 / 1000

Kosten (miljoen $)

337

375

Bereikt (cubic yards)

30 miljoen

238 miljoen

Afgeleide In de Noorse optiek, en die van Groeneweg, is veiligheid geen product, maar een afgeleide van goed management. Osmundsen nam geen veiligheidsdeskundigen in dienst, maar zorgde voor de best mogelijk manier om een kanaal te graven. Gevolg: veilig, lage kosten en een uitstekend resultaat. Groeneweg: 'De Fransen vonden slechte hygiëne geen probleem. Je kent de Franse kaasjes: hoe meer bacteriën, hoe beter.' Maar Osmundsen liet vrouwen en kinderen overbrengen (zie foto van Osmundsen met zijn familie). Die eisen gewoon betere leefomstandigheden. Dus werd de productie gestopt, tot er een riool was aangelegd. Ander voorbeeld: 'De Fransen hadden veertien soorten graafmachines. Een eerste partij voor 1000 dollar. Toen kregen ze elektrische machines aangeboden voor maar 800, maar die gingen kapot, en later diesel voor 500. Dat leek voordelig, maar het bleek zo onmogelijk om procedures op te stellen, om mensen goed op te leiden, kortom om te standaardiseren. De werklieden spraken 25 talen. Bij Osmundsen ging alles in Engels, Spaans, en Chinees. 'Ik ben de EU niet', moet hij gedacht hebben. Hij nam het klimaat serieus. Was het droog, dan werd er gegraven; bij regen was er tijd voor onderhoud en reparaties. De mannen hielden wedstrijden in wie het snelst een machine uit elkaar kon halen en weer kon monteren.' 'Daarnaast luisterde Osmundsen naar experts: Geologen adviseerden hem om niet alles af te graven, maar de loop van de bodem te volgen en sluizen te bouwen. Osmundsen werkte, net als Julius Ceasar en Norman Schwarzkopf, met semi-autonome groepen die zelf nadachten, rapporteerden en de arbeidsomstandigheden manageden. Na 85 jaar werkt het kanaal nog steeds uitstekend. En dat is toch de ultieme droom van iedere ingenieur – en van elke opdrachtgever: een ding dat je na 25 jaar vindt, je drukt op de knop en het doet het nog! De les van Osmundsen: Veiligheid speelt zich af op het niveau van het primaire proces. Elke dag oefenen tot je het blind beheerst.' Ingenieursdroom “After more than 85 years of service, the concrete of the Panama Canal locks and spillways is in near perfect condition, which to present-day engineers is among the most exceptional aspects of the canal” The Panama Canal Commission, The Congressional Record, 2002

Conclusie van deze best practice: 'Osmundsen veranderde de werkomstandigehden en probeerde niet rechtstreeks het individuele gedrag te beïnvloeden. Hij bereikte enorme successen op het gebied van veiligheid en gezondheid en dat van productie en kosten, want Osmundsen veranderde de corporate culture.'


7

Klippen Een expert moet wijzen op risico's. Een echte ingenieur zegt in een huwelijkspraatje dan ook dat een op de drie huwelijken binnen drie jaar op de klippen loopt. Daarmee maakt de expert zich niet altijd even populair. We moeten dus oppassen met hoe we tegen risico's aankijken. Groeneweg geeft nog een voorbeeld vanuit de regels: 'Keuringsdienst van Waren verbiedt soep op school schreef de Telegraaf. Conciërge en kantinejuf maakten zelf soep met ballen. Henriks (KDW): “We hebben geen bacteriën aangetroffen, de keuken was ook niet vies, maar er was geen voedselveiligheidsplan.” Kijk dat vind ik dus griezelig! Dit soort mensen is op zich al een ramp. 'Wij gaan er vanuit dat er waarden zijn, die omgezet worden in normen die tot acties leiden. De waarde van het leven, normen die levens niet op het spel zetten en dus veilige acties. Daarbij moet je telkens een kleine barrière overwinnen. We nemen toch af en toe een risico, zetten af en toe een leven op het spel, hoewel we de waarde van een mensenleven niet betwisten. Een andere waarde is die van het samenleven in partnerschappen. Daarom bestaat bijvoorbeeld het huwelijk en blijven we in de regel van elkaars vrouw af (de actie). 'In de VS hanteren ze andere maatstaven. Daar geloven ze heilig in belonen en straffen. Na zeven echtscheidingen ben je blut en ga je anders over relaties denken. In het bedrijfsleven zie je soortgelijke uitwassen: belonen voor targets, leidt tot het target tightness. Dan ga je olievoorraden overwaarderen en krijg je schadepostjes van vijftien miljard. De les voor veiligheid: ga niet uit van alleen belonen van goed gedrag, want je gaat op targets sturen en de werkelijke risico's over het hoofd zien. 'Voorbeeldje uit een ander land: Canada. Ik wilde daar zelf autorijden en liet mijn internationaal rijbewijs zien. Maar de Canadezen geloven niet zo in papiertjes en procedures, ze willen bewijs. Dus moest ik een rijtest afleggen. Beheerste ik mijn voertuig ook op het ijs? Nee dus! En dus nam ik een paar extra rijlessen. Dat spaart levens!' Verschillen Vraag aan managers hoe ze over veiligheid denken, vraag het aan medewerkers en verbaas je over de verschillen. Employees

Management

1

Freedom from harm or injury

1

Rules and regulations

2

Disciplined work, no mistakes

2

Safety has priority over production

3

Safe working conditions

3

Avoiding residual dangers

4

Safety has priority over production

4

Supervision, monitoring

5

Rules and regulations

5

Freedom from harm or injury

'Je ziet dat er op de verschillende niveaus heel anders over veiligheid gedacht wordt. En die verschillen zie je ook binnen de diverse organisaties, overheden en bedrijven. Ik onderscheid de volgende manieren: 1. Pathologisch: De enige zorg is om binnen de wettelijke kaders blijven. Ze houden system audits, veiligheid is in handen van Spong en co. 2. Reactief: Veiligheid is vooral na een ongeval belangrijk. 3. Calculatief: Er is een systeem om gevaarlijke situaties te managen. Ze houden compliance audits en Deloitte zorgt een kosten-batenanalyse. 4. Pro-actief: We proberen de problemen die we vinden op te lossen. 5. Generatief: We doen het goed, of we doen het niet. Ze houden effect audits en hebben Guus Hiddink als veiligheidsmanager. Pathologisch is de laagste veiligheidscultuur, generatief de hoogste. Is een hoge veiligheidscultuur nou beter dan een lage? Niet altijd. Een hoge veiligheidscultuur betekent ook: beseffen dat je ooit


8

je neus stoot! Falen is nodig. Door falen zoek je de grenzen op, verleg je ze… Soms mag je dus calculatief met je risico's omgaan, bijvoorbeeld als er alleen financiële risico's zijn die je goed kunt dragen. Je gaat uit van je waarden, zoals de kwaliteit van een mensenleven. Risico's zijn soms uiterst nuttig. We hebben al enige tijd geleden het vuur uitgevonden. Als het aan veiligheidsconsulenten had gelegen was dat nooit gebeurd!'

Duizend florijnen Groeneweg realiseerde zich dat zijn verhaal voor sommige aanwezigen wat technisch werd. ('Ik hoop dat jullie je post-lunchdipje nog even kunnen uitstellen tot de volgende spreker?') Hij laste een casus in: Hamelen. Rattenplaag, alles geprobeerd, beloning duizend florijnen. Een rondtrekkende rattenvanger zou de flinke zak goudstukken krijgen als hij het probleem oploste. Hij pakt zijn fluit, speelt een riedel en lokt alle ratten weg. Maar toen ging het bestuur een kosten-batenanalyse maken: een beetje fluitspelen kan niet zo moeilijk zijn. Zoals je nu soms een computerprobleem ziet oplossen: een nerd gaat enkele minuten zitten tikken en je krijgt een rekening van enkele duizenden euro's. Dat voelt niet goed. Amerikanen zeggen: niet betalen, rechtszaak van maken en afwachten wat er gebeurt. De burgemeester zag de bui al hangen: een consultant die een probleem met één liedje oplost, moeten we die zo veel betalen? Generatief zou je zeggen: afspraak is afspraak. Maar zo waren ze niet in Hamelen. En dus werd er calculatief één florijn betaald in plaats van de afgesproken duizend! Bovendien kan de consultant er niets tegen doen; en dat is zelfs juridisch, pathologisch redeneren! Dus de rattenvanger gaat nog een keer rond met zijn fluit en hij lokt alle kinderen mee. De burgemeester de schuld geven, de blame-cultuur, dat zou reactief zijn. Maar ook de burgemeester was ze voor: 'De rattenvanger was een oplichter, daar begin je niks tegen met procedures…' Hij zat dus wel goed! Efficiencyslag Hoe hadden ze dat probleem met succes aan kunnen pakken? De hamvraag is natuurlijk die naar de oorzaak: waarom waren die ratten er überhaupt? Omdat de Hamelers zo gierig waren en kortzichtig dat ze alle katten, die niks uitvoerden, bij een efficiencyslag de stad uit bezuinigden. Moraal: ze moesten hun cultuur veranderen. Je moet, zeker bij veiligheid, niet alleen laten leiden door cijfers. Een directeur zei eens: een ongeluk waarbij iemand een been verliest, kost me 60.000 euro. Ik trok mijn creditcard en vroeg: 'Links of rechts?' Hij snapte me niet, maar ik wilde voor één van zijn benen 60.000 euro betalen. Links of rechts, dat was me om het even. Maar hij dacht dat ik dat niet meende. 'Nou en of!' Ik wist hoe hij met zijn medewerkers omging. 'Als ik hier met de pet rondga, heb ik in no time meer dan die 60.000 euro opgehaald. Worden we allemaal beter van!' Concluderend stelde Groeneweg: 'Het effectief managen van de menselijke factor bij ongevallen is cruciaal voor het succes van een veiligheidszorgsyteem. De conclusie van onderzoek: de meest effectieve manier om de menselijke factor aan te pakken is door middel van het verbeteren van de werkomgeving. Het verbeteren van de organisatie is van doorslaggevend belang: primaire proces staat voorop. De wereld is veranderd: de maatschappij verwacht van u als management dat u commitment heeft voor de veiligheid van de werknemers.' Willem van den Elzen


9

Lezing Verkeer

Veiligheid kun je niet simpel exporteren Lezing: Harry Snel (Holland Railconsult). 'We zijn gewend om vanuit een Nederlandse situatie te denken over de veiligheid van infrastructuur', zegt Harry Snel van Holland Railconsult. Veiligheid is sterk cultureel bepaald. In Nederland zijn hele dossiermappen gevuld met regels en voorschriften, tot in de kleinste details. Zonder twijfel effectief, maar is het ook altijd efficiënt? Om onze culturele bril op veiligheid wat bij te kleuren, kan het heel leerzaam zijn om eens naar bijvoorbeeld Sri Lanka te kijken. 'Nul risico is niet reëel. Veiligheid is altijd een acceptabel niveau van risico', zegt Snel. 'En die acceptatie is per definitie overal verschillend.' Hij projecteert een straattafereel uit Sri Lanka. 'Kijk bijvoorbeeld eens naar die elektriciteitsdraden en die ladder! En als infraspecialist verbaas je je doorlopend over de manier waarop mensen de wegen gebruiken. Wandelaars, dieren, kinderen, marktkraampjes, maar ook tuktuks, auto's en motoren. En een volgende foto, een wandelaar op een spoortraject, zal in Nederland zelden gemaakt kunnen worden. 'Dat kan niet goed gaan, denkt de ingenieur. Maar toch gaat het weinig fout!'

'Als we onder Nederlandse praktijk letterlijk zouden overbrengen naar een Aziatisch land, zou er niet één weg of spoorlijn aangelegd worden. Het veiligheidsdoel is: 'Een veilige omgeving tegen redelijke kosten.' En als je meer geld te besteden hebt, kun je meer eisen stellen aan de veiligheid. We moeten bij veiligheid aansluiten op de cultuur en het lerend vermogen van de gebruikers.'


10

Lezing Industrie

Concrete interventies in bedrijven Lezing: Joi Oh (Ministerie van SZW). Alsof men de zorg over steeds meer regels zoals die later tijdens sommige workshops wordt geuit heeft aangevoeld, wordt door het Ministerie van SZW een alternatief geschetst voor nieuwe regelgeving. Want arbeidsomstandigheden zijn niet meer zo sterk gebaat met nieuwe regels als vroeger. Het Ministerie van SZW heeft op dit moment het pad verlaten van overleg met branches om via regelgeving of een convenant verbeteringen te brengen. Er worden middelen besteed aan concrete interventies in de veiligheidscultuur en het veiligheidsgedrag, te weten op het niveau van de bedrijven. Er is ruimte voor nieuwe projecten. Een andere prioriteit voor het Ministerie van SZW is kwantitatieve risicomodellering. Er bestaat al langer samenwerking met andere landen op dit gebied. Het RIVM verzorgt de wetenschappelijke coördinatie. Er wordt gewerkt aan een database die anders dan vanuit de klassieke ongeval- en verzuimstatistieken gevuld wordt. Onderzoek gebeurt in de bedrijven, aan de hand van vragenformulieren.


11

Lezing Gebouwen

Regels bieden ook hier weinig gelegenheid voor nuances Lezing: David den Boer (Peutz). De veiligheid van gebouwen wordt het vaakst gerelateerd aan brandveiligheid. De vraag die bij het verbeteren van brandveiligheid terugkerend aan de orde is, is of handhavers bereid zijn de gelijkwaardigheid van oplossingen toe te laten in het bewijs dat wordt voldaan aan de wetgeving, ook als daarbij wordt afgeweken van wat in het Bouwbesluit is gegeven. Er zijn veel probleemgevallen van bijzondere gebouwen of situaties: een evenementenhal, een atrium met loopbruggen, een kerk met smalle monumentale deuren. Bij een eis van 1 minuut ontvluchtingstijd hoort een bepaalde loopafstand en deurbreedte. In een evenementenhal is de werkelijk beschikbare tijd om te vluchten veel groter, waardoor langere loopafstanden en kleinere deurbreedtes een gelijkwaardig veiligheidsniveau opleveren. Bij een atrium kan door het treffen van installatietechnische voorzieningen de tijd om te vluchten worden vergroot. Regels bieden ook hier weinig gelegenheid voor nuances. De kerk met de smalle deuren voldoet door het grote volume in ruime mate aan de bijbehorende vereiste ontvluchtingstijd. Zelfs met een fenomeen als boogvorming - in paniek vormen mensen een boog voor een smalle uitgang, maar door de druk komen weinigen er doorheen – kan na berekening aan de eis worden voldaan. Maar in de regels voor gebouwen met een groot volume ontbreekt de nuance van de sterk vergrijsde kerkbezoekers die zich misschien met een wandelstok of in een rolstoel bewegen. Een kerkbestuur hoort natuurlijk het liefst: 'U hoeft uw monumentale deuren niet te verbreden.' Maar de veiligheid is daarmee in dit geval misschien niet gediend. Kubieke meters Het voorgaande geeft al aan dat met inachtneming van de precieze activiteiten in een gebouw en van installatietechnische voorzieningen een ander beeld ontstaat dan door uitsluitend te rekenen in categorieën en kubieke meters. In de praktijk doen zich te veel probleemgevallen voor, waar de professional niet omheen kan. Ze zijn oplosbaar, maar dan wel “in gesprek”. Het netwerkforum is een bundeling van ervaringen en die zullen er ook nu weer op wijzen dat over knellende regelgeving bij de veiligheid van gebouwen helaas niet kan worden heengestapt als een algemeen bekend fenomeen waar we ons bij neer moeten leggen.


12

Workshops Risicoperceptie

Risiconiveaus zeggen weinig Inleider: Maria Kuiken (DHV); workshopvoorzitter: Rob Houben (DHV). Globaal onderscheiden we twee benaderingen van risico: een technisch/statistische en een gedragswetenschappelijke benadering. Mensen zijn niet erg gevoelig voor frequentie-informatie. Risiconiveaus zeggen mensen maar weinig. Maar ze willen goed geïnformeerd zijn over hoe een ongeval kan gebeuren en ze willen kunnen taxeren of een situatie beheersbaar is. Scenario-informatie noemen we dat. Simpele vuistregels hoe te handelen in noodsituaties zijn van groot belang. Systemen worden beter gebruikt als de risicoperceptie wordt gediend. Om de mate waarin risicoperceptie wordt gediend tot maat te maken voor de kwaliteit van ontwerpen van ingenieurs, gaat de ingenieurs te ver. Normen tegenover perceptie Het stellen van risiconormen voor 'basisveiligheid' is een technisch/statistische benadering. Deze is vanuit de mens bekeken onzinnig. Maar geeft veiligheidsbeleid dat is gebaseerd op risicoperceptie wel antwoord op de vraag “wanneer is het goed genoeg?” En gebeurt er nog wel iets als er helemaal geen gevaar wordt gepercipieerd? Normen lijken het antwoord te geven, maar normen hebben geen absolute, maar een relatieve betekenis. Toch blijkt de overheid als reactie op incidenten sterk te leunen op normen. De meeste deelnemers aan het netwerkforum zijn het eens dat risicoperceptie en risiconormering op basis van statistiek beide een plaats verdienen in het veiligheidsbeleid.

Veiligheid van tunnels

Weinig bekend over de omvang van het transport van gevaarlijke stoffen Inleider: Jack Koster (Advin); workshopvoorzitter: Danny Vroemen (Advin). In de wisselwerking tussen techniek, mens en organisatie bij veiligheid is bij tunnels de vraag zeer dringend welke rol de mens dient te hebben. We komen bij tunnels in de sfeer van de ethiek: aan welke omgeving vinden wij dat een mens kan worden blootgesteld? Tunnels zijn wat dit betreft écht anders dan andere bouwwerken. Dient de techniek de menselijke bijdragen over te nemen om te komen tot veilige tunnels? Videotechniek Een systeem op basis van videotechniek herkent de nummering op de bekende gekleurde platen op vrachtwagens die gevaarlijke stoffen vervoeren. Zo worden gegevens verzameld ten behoeve van (1) objectbewaking van de tunnel, (2) wetshandhaving en (3) statistiek. Niettegenstaande de regelgeving, er rijden voertuigen met gevaarlijke stoffen in tunnels. Tot op dit moment is weinig bekend over de omvang van het transport van gevaarlijke stoffen. Metingen ten behoeve van statistiek komen nauwelijks voor. Het maken van risicoanalyses berust veelal op aannamen en niet op metingen, waarbij na metingen verschillen zijn te constateren. Maar er bestaan mogelijkheden om de data beter te krijgen. Eén ervan, het systeem op basis van videotechniek, wordt momenteel beproefd.


13

Monitoring Het aantal explosies of branden van stoffen in verongelukte vrachtwagens is zeer gering, terwijl vrachtwagens relatief vaak verongelukken. De discussie in het netwerkforum gaat over het nut van monitoring van vrachtwagens die onderkend gevaarlijke stoffen vervoeren, terwijl bijvoorbeeld palletvervoer of pakketvervoer, als wij er statistieken van zouden hebben, grotere gevaren kunnen zijn. Hier blijkt zich voor te doen dat het denken over technische maatregelen waarmee men wil voorkomen dat mensen tunnels moeten bewaken, verdergaat in de richting van denken over soorten vervoer over de weg.

Rampenbestrijding

Samenwerking begint al bij het denken over die samenwerking Inleider: Huub Francot (SAVE/Oranjewoud); workshopvoorzitter: Roel Eerden (Oranjewoud). Bij samenwerking in een crisissituatie is niet altijd een plan aan de orde. Vrijwillige hulp door toegesnelde omstanders van een ramp is eenvoudigweg niet te plannen. Voor professionele rampenbestrijders bij diensten als brandweer, politie, ambulance, milieudienst enzovoorts zijn plannen voor de samenwerking noodzakelijk. Bij rampen met een grote maatschappelijke impact is dit het meest zichtbaar. Rampenbestrijdingsplan In een rampenbestrijdingsplan worden voor voorzienbare en realistische scenario’s samenwerkingsafspraken opgenomen. Voordat het zover is kunnen capaciteiten van de verschillende diensten en de gezamenlijke organisatie worden getoetst aan de behoeften die zich tijdens de calamiteit zullen voordoen. De samenwerking begint dan al bij het denken over hoe de samenwerking bij een ramp zal verlopen. Het netwerkforum heeft ervaringen uitgewisseld met bestaande rampenbestrijdingsplannen. De papieren tijgers leggen het af tegen iets dat lijkt op een ANWB steunpunt. Daarmee wordt bedoeld dat we niet streven naar een gemeenschappelijk handboek dat de totale samenwerking operationeel beschrijft. Het is beter is te weten dat we bij een ramp op allen nodige hulp van verschillende diensten kunnen rekenen. We willen vooraf weten hoe dit wordt georganiseerd bij enkele soorten calamiteiten, in plaats van te streven naar een compleet draaiboek.

Risicomanagement

Overheid en bedrijven rekenen op veilig gedrag Inleider: Armand Verwij (Grontmij); workshopvoorzitter: Herman Postma (Grontmij). We gebruiken de gebouwde en natuurlijke omgeving intensiever. Als we geen maatregelen treffen, nemen veiligheidsrisico’s toe. Het treffen van maatregelen is echter iets anders dan het stellen van normen en het nemen van besluiten. Dit maakt in het bijzonder de rol van overheden bij het bedenken van maatregelen interessant. Is er een rol voor overheden bij risicomanagement? Waar ligt de verantwoordelijkheid voor het nemen van maatregelen? Het stellen van normen en regels is het domein van overheden. Risicomanagement is evident het domein van bedrijven in sectoren als railvervoer, nucleaire energieopwekking en chemische industrie. Dit is duidelijk te zien aan voorbeelden van risicomanagement in de praktijk: in deze sectoren is dit zeer ver ontwikkeld. Wat we steeds zien, is dat zowel overheden (bij de naleving van regels) als bedrijven (bij het veilig maken van systemen), voor een deel rekenen op de cultuur van


14

veiligheid. Ook het individu moet vanuit zichzelf veilig gedrag vertonen en verantwoordelijkheid nemen voor anderen en de omgeving. Bij het management van risico’s dient genuanceerd te worden gekozen voor de ene of de andere aanpak. Bij het nemen van maatregelen hoort ook ontwikkeling van het gedrag van mensen. Dit is niet altijd gemakkelijk: bij de maatregel om een sprinklerinstallatie aan te brengen blijven er voor het individu minder mogelijkheden over om zelf bij te dragen aan de veiligheid. De enige nuttige functie lijkt nog het ontvluchten te zijn.

Ethiek In de hoofdlezing van Jop Groenweg kwam een muis voor die werd gelokt naar een stukje kaas in een muizenval. Waren wij de adviseur van de muis, wat zouden wij dan aanbevelen? Op het niveau van risicomanagement kunnen we niet volstaan met een helm voor de muis. We dienen terug te gaan naar de vraag waarom er een muis in huis is. Voedseltekort op een andere omgeving, makkelijke toegang, een kat die niet zichtbaar surveilleert..? De ethiek wil dat wij nadenken over de vraag hoe wij omgaan met mens en natuur; sommige veiligheidsbevorderende maatregelen van vroeger zullen daarbinnen niet meer passen. Economische prikkel Uit het netwerkforum komt een voorbeeld uit de praktijk waarbij als onderdeel van risicomanagement economische prikkels worden uitgedeeld om de veiligheid tijdens de bouw verhogen. Bij aanbesteding van werken kunnen de prestaties op het gebied van veiligheid meegeteld worden bij de selectie ten behoeve van de gunning.

Cultuur van veilig werken

Systemen zijn veiliger, maar het geheel is complexer Inleider: Paul Heimplaetzer (Royal Haskoning); workshopvoorzitter: Manfred Fielmich (Royal Haskoning). In de workshop wordt net als in de hoofdlezing van Jop Groeneweg gewezen op de ongekende technologische vooruitgang in onze tijd. Mens en organisatie lijken de steeds betrouwbaarder technische systemen steeds minder goed te begrijpen. Hoewel die systemen op zich veiliger worden, wordt het geheel complexer. Kleefden er vroeger bekende risico’s aan techniek, nu stellen technische systemen ons voor onverwachte verrassingen, wat nog steeds kan resulteren in grote ongevallen met dramatische gevolgen. Kleine incidenten Alle productiesystemen veroorzaken een vrijwel continue stroom aan kleine incidenten. De optelsom is soms klein, zoals in moderne fabrieken, maar ook kunnen ze samen tot een aanzienlijke en moeilijk te onderkennen schade leiden. De


15

Stichting Bouwresearch berekent dat in de bouwsector jaarlijks zeven procent van de omzet zou kunnen worden onderkend als faalkosten. IJsberg Om een goed prestatieniveau te handhaven en verder te verbeteren en om iedereen bij de les te houden kan het best het deel van de ijsberg dat zich onder water bevindt in beeld gebracht worden. Wat zijn de kleine dagelijkse missers en in welke richting wijzen ze? En waarom gaat maar zo weinig ernstig fout? Situatie of proces Als intermezzo in het betoog dat wij van missers kunnen leren, wordt een foto getoond van een werk in uitvoering. Op de vraag “Is dit erg?” op een schaal van nauwelijks tot heel erg geven evenveel mensen het antwoord dat dit heel erg is als er mensen zijn die hier nauwelijks gevaar zien. Een enkeling zit er tussenin. Hier blijkt tijdens discussie dat het verschil zit tussen het bekijken van de situatie en het beschouwen van het proces van het werk in uitvoering. De situatie is overzichtelijk met een kleine kans op grote gevolgen (“niet erg”). Het proces van het werk in uitvoering blijkt vanaf de werkvoorbereiding niet beheerst te worden (“heel erg”). Operationele kennis Veel (certificeerbare) systemen voor veiligheidsmanagement komen niet tot duidelijke verbeteringen. “Als het goed is, gebeurt er niets”. Operationeel is dit niet vol te houden. Visie en strategie sluiten niet aan bij de cultuur van operators en supervisors. Om technische en organisatorische maatregelen te treffen is kennis nodig van missers en hun oorzaken en van de manier waarop ze worden voorkomen. Dit begint met interesse voor “het operationele”, de details.

De mens als factor in risico’s

Stuur het gedrag Inleider: Oscar Schneider (Bureau De Bont); workshopvoorzitter: Jeroen Troost (Bureau De Bont). Techniek, mens en organisatie maken veiligheid. Technische en organisatorische maatregelen zijn in de meeste systemen meer voor de hand liggend dan maatregelen die het menselijk gedrag beïnvloeden. In de workshop is benoemd dat, voor volledigheid in denken over veiligheid, naar menselijk gedrag dient te worden omgezien. Bewustzijn van gevaren kan als iedere bewustwording worden bereikt met de volgende instrumenten: (a) training, (b) intervisie, (c) aansturing, (d) voorbeeldgedrag, (e) instructies en (f) controles/inspecties. Het netwerkforum herkent dat een combinatie van deze middelen tot meer succes leidt. Gedragsverandering Een model voor gedragsverandering gaat uit van stadia. Het eerste stadium is dat van de visie. Wat is de waarde van veiligheid en de impact van gevaren? Een heldere visie is geboden. We vinden die terug in handboeken en beschrijvingen. Het tweede


16

stadium is dat van emotie. Wat is de beleving van veiligheid? Hebben acties tot gevolg dat de visie op veiligheid tot leven komt? We vinden dit terug in coaching en gericht leiding geven. Het derde stadium is de dagelijkse praktijk. Zien wij gereedschappen die ondersteuning bieden voor veilig gedrag? Audits en evaluaties brengen dit naar voren. Het vierde stadium is ratio. Wordt er geleerd en continu verbeterd? Een management review legt dit bloot. Persoonlijke verantwoordelijkheid Hoewel aan een model van gedragsverandering weinig te tornen valt, mag de nadruk volgens deelnemers aan het netwerkforum niet weer verschuiven van mens naar organisatie, door opgelegde, belerende systemen. De verantwoordelijkheid die mensen persoonlijk voelen voor veiligheid lijkt hier te worden geplaatst naast die systemen. Later luidde een stelling dat medewerkers in bedrijven net als kinderen opvoeding nodig hebben. Er is verschil van mening over de mate waarin de eigen verantwoordelijkheid van medewerkers voor veiligheid mag worden toegelaten als factor. Het netwerkforum onderschrijft de stelling dat het beter is om mensen bewust te maken van risico’s dan de schijn te wekken van veiligheid. Ingenieursvertrouwen Op de stelling dat ingenieurs te veel vertrouwen op technische oplossingen voor veiligheid reageert het netwerkforum dat dit voor mensen in het algemeen geldt, maar niet voor ingenieurs in het bijzonder.

Industriële organisatie en onderhoud

Advies over consequenties van trends Inleider: Johan van Middelaar (DHV); workshopvoorzitter: Rob Houben (DHV). Naar aanleiding van een relatief groot aantal incidenten met gevaarlijke stoffen in de procesindustrie in de periode 2002-2003 is onderzoek gedaan naar de invloed van twintig jaar maatschappelijke, beleidsmatige en bedrijfskundige trends op de veiligheid in de procesindustrie. De dominante maatschappelijke en beleidsmatige trends worden hier niet genoemd. Bedrijfskundig verdienen de industriële organisatie (van de productie) en het onderhoud (van de productiefaciliteiten) de aandacht. “We leren niet van onze fouten,” wordt vaak gezegd. Hierover zijn in het netwerkforum de meningen verdeeld. In de olie- en gasindustrie geldt dit zeker niet. Maar de bouw is ook een industrie; veiligheid in de bouw is nog steeds een discussiepunt. Vakbekwaam personeel Een duidelijke constatering in het netwerkforum is een tekort aan vakbekwaam technisch personeel. Dit geldt voor bouw, installatie en technisch onderhoud. Een minimumleeftijd van 18 jaar om te mogen werken in de technische sectoren kan belemmerend werken om personeel te werven. Al vanaf 16 jaar kunnen schoolverlaters terecht in de handel of de glastuinbouw. “Techniek is uit,” blijkt helaas zowel bij de schoolkeuze als in de maatschappelijke beleving.


17

Waarborgen Voor bouw, installatie en technisch onderhoud vragen opdrachtgevers in de procesindustrie al jarenlang om gecertificeerde waarborg van bepaalde voorzorg voor veiligheid, het bekende VCA. De voorzorg die een aannemer of installatiebedrijf neemt is echter niet één-op-één te kopiëren naar intellectuele diensten van adviesen ingenieursbureaus. De bijdrage aan de veiligheid in de industrie zou voor adviesen ingenieursbureaus wel eens veel meer gelegen kunnen zijn in het adviseren over de consequenties van de maatschappelijke, beleidsmatige en bedrijfskundige trends, dan in het maken van een arbo-vriendelijk ontwerp. Andere verbanden Enkele trends waarmee we in de industrie te maken hebben, zijn: Minder technisch opgeleid personeel, een terugtredende overheid wat betreft arbo-beleid maar tegelijkertijd een overheid die de eisen voor externe veiligheid opvoert, outsourcing van niet aan kernactiviteiten gerelateerde bedrijfsprocessen. Het handhaven en verbeteren van het veiligheidsniveau is aan de orde, met als indicatie het relatief hoge aantal incidenten met gevaarlijke stoffen in de procesindustrie. In het netwerkforum verwacht verbeteringen van allerlei verbanden naast die in één branche. Haven- en industriële bedrijven kennen vaste samenwerking voor belangenbehartiging, waarbij bijvoorbeeld kan worden aangesloten door adviesen ingenieursbureaus.

Bestaande situaties tegenover nieuwe inzichten in de industrie

Innovatie staat of valt bij deskundigheid lokale autoriteiten Inleider: Roy Savelkoul (Cauberg-Huygen); workshopvoorzitter: Alphonse Hanlo (Cauberg-Huygen). Goed georganiseerde industriële ondernemingen willen met behulp van de nieuwste inzichten het veiligheidsniveau in stand houden en verbeteren. Zij hebben de middelen om zelf en met adviesbureaus expertise te verkrijgen. Wat zich hierbij voordoet is dat de acceptatie van innovatieve oplossingen staat of valt bij de inzichten en deskundigheid van de lokale autoriteiten. Continu gebruiksvergunningen nodig In een dynamisch groot industrieel complex vinden voortdurend veranderingen plaats. Voor een fabriekshal van een productiebedrijf of de installaties van een chemische fabriek is een nieuwe gebruiksvergunning nodig. Soms is in geval van een complexe productiefaciliteit of chemische installatie geen referentieproject bekend. Voor sommige innovatieve oplossingen die zijn gekozen om het gewenste veiligheidsniveau te halen, zijn in het hele land geen referentieprojecten te vinden. Het aantonen van gelijkwaardigheid aan bestaande situaties, waarvan bekend is dat zij voldoen aan de regels waarop de autoriteiten handhaven, is in wezen een omweg. De vraag zou aan de orde moeten zijn of het te realiseren veiligheidsniveau volgens de nieuwe inzichten voor de autoriteiten voldoet. Die autoriteiten zijn echter sterk gericht op het toepassen van regels. Zouden die regels letterlijk worden gevolgd dan kan zelfs een discrepantie optreden met het gewenste veiligheidsniveau. Een globale indicatie van de goede wil van een bedrijf is een gecertificeerd milieumanagementsysteem.


18

Verzekeraar akkoord Een duidelijke indicatie dat schaderisico’s bekend en beheersbaar zijn, is het aanwezig zijn van verzekering. In geval van industriële ondernemingen betekent het akkoord van de verzekeraar met de risico’s van een project echter niet meer en niet minder dan dat de materiële risico’s bekend en beheersbaar zijn. Letsels van mensen zijn ingecalculeerd. Brandweer De autoriteiten beslissen over het al dan niet verlenen van een vergunning. Daarbij speelt de brandweer een belangrijke rol. Voor de brandweer zijn risicomanagement en beperking van materiële schade niet zwaarwegend. Fysieke veiligheid door brandpreventie en het kunnen redden van mensen bij brand zijn doorslaggevend in hun beoordeling. De benaderingswijze is toetsend, aan bestaande regels en aan bestaande situaties. Er wordt weinig gedacht in randvoorwaarden. De stelling dat de brandweer niet gewend is te onderhandelen vindt instemming. Dit geldt echter ook voor de stelling dat initiatiefnemers en adviseurs niet écht het perspectief van de brandweer meenemen. Hierdoor staat het ontwerp te veel los van de scenario’s waarin de brandweer denkt. Het netwerkforum concludeert dat voor een gesprek met de brandweer scenario’s nodig zijn, concreet en niet theoretisch. Milieuvraagstukken anders dan feiten over brand Een stelling luidde dat het ontwikkelen van een beleidsvisie met de brandweer een middel is om in de uitwerking eenduidigheid te verkrijgen. Bij milieuvraagstukken is strategisch overleg over een beleidsvisie mogelijk, maar de feiten zijn anders als het gaat om brand. Kennisniveaus; landelijke expertise Het netwerkforum constateert dat sprake is van een groot verschil in kennisniveau tussen de brandweer enerzijds en initiatiefnemende ondernemingen en adviesbureaus anderzijds. Het verdient aanbeveling om een landelijk expertisecentrum gelijkwaardigheid op te richten. Reden is de belangrijke rol die brandveiligheid speelt bij het traject tot gebruiksvergunningverlening. Doel is kennis te verzamelen ten behoeve van de beoordeling van oplossingen op gelijkwaardigheid bij vereiste veiligheidsniveaus. De vraag wie hiertoe het initiatief moet nemen moet nog beantwoord worden.

Vluchten bij brand uit complexe ondergrondse ruimten

Roltrappen ondersteunen vluchtgedrag Inleider: Aryan Snel (Witteveen + Bos); workshopvoorzitter: Richard Bormans (Projectbureau Noord-Zuidlijn). De casus Noord/Zuidlijn toont hoe kan worden omgegaan met veiligheid bij maatwerk. De stations zijn de safe havens. Er zijn natuurlijk bouwkundige maatregelen, zoals als transparante en logische loopverbindingen en rook- en warmteafvoer installaties. Daarnaast wordt vooral de zelfredzaamheid optimaal ondersteund. De eerste minuten bij een brandincident zijn cruciaal in het beperken van de gevolgen. Gekozen is om het vluchtgedrag te ondersteunen met roltrappen, hoewel dit tegen de primaire eisen van het Bouwbesluit ingaat. Bouwbesluit Het Bouwbesluit biedt bij het ontwerpen van complexe ondergrondse ruimten ten aanzien van het aspect vluchtveiligheid slechts een beperkt houvast. De set van


19

regels opgenomen in het Bouwbesluit op basis waarvan de vluchtveiligheid dient te worden getoetst, kenmerkt zich door een generalistische benadering voor reguliere situaties. Voor complexe ondergrondse ruimten wordt maatwerk gevraagd, waarbij wordt teruggegrepen op het principe van gelijkwaardigheid. Roltrappen Gekozen is dus roltrappen het vluchten te laten ondersteunen. Omdat grote niveauverschillen in opwaartse richting moeten worden overbrugd is dit een logische keuze, waarmee de evacuatie versneld kan worden. Het Bouwbesluit kent het vluchten naar beneden als principe. Het Bouwbesluit stelt strikte eisen voor het rekenen aan capaciteiten, geeft maatvoering aan van vaste trappen en geeft gestandaardiseerde bezettingsklassen. Voor een reizigersterminal als een station is dit niet specifiek genoeg. Met het toepassen van vaste trappen zal een snelle en effectieve evacuatie niet worden bereikt.

Simulaties De casus kent zwaardere rampscenario’s dan die waarmee het Bouwbesluit rekening houdt. Om de gelijkwaardigheiddiscussie te voeren zijn proeven uitgevoerd om de capaciteit van ook stilstaande roltrappen aan te tonen. Daarnaast zijn ook extreme scenario’s door middel van real time simulaties doorgerekend. Er is een gevoeligheidsanalyse gedaan ten aanzien van de vele rekenparameters. Loopsnelheden, trapcapaciteiten, afwikkelingsniveaus en type scenario’s zijn de revue gepasseerd. Het heeft geleid tot een vluchtconcept dat méér dan gelijkwaardig is. De hoge effectiviteit van het veiligheidsconcept met het gebruik van roltrappen kwam pregnant naar voren. Jurisprudentie In discussie werd door het netwerkforum naar voren gebracht dat het zinvol is de kennis die in complexe projecten is opgedaan en de consensus wat betreft uitkomst van keuzes vast te leggen. Dit alles ten behoeve van andere projecten. Jurisprudentie kan als zodanig worden beschouwd, maar helaas is dit een erg indirecte en tijdrovende weg. Expertisecentrum gelijkwaardigheid Het netwerkforum constateert dat het Bouwbesluit zeker een goede basis biedt voor het merendeel van de standaardprojecten. Vooral bij gemeenten ontbreekt de zeer specifieke kennis voor toetsing van gelijkwaardigheid. Daarom zouden juist lagere overheden zich sterk kunnen maken voor een landelijk expertisecentrum voor complexe situaties. Misschien is er zelfs bestaansmogelijkheid voor een privaat initiatief. Regels tegenover innovatie Discussies zoals die over gelijkwaardigheid spitsen zich uiteraard toe op weten regelgeving. Komen er meer regels, dan komt er in eerste instantie ook meer


20

aandacht voor het sec voldoen aan de gestelde eisen. De discussies dienen ook te blijven gaan over het veiligheidsniveau en hoe partijen omgaan met hun verantwoordelijkheden om dit te realiseren. Innovaties lijken te worden belemmerd door toename van regels. Verschuilen achter regels Een belangrijke opdrachtgever van railprojecten wijst er in het netwerkforum op dat organisaties zich niet mogen verschuilen achter het voldoen aan regels. Organisaties dienen zich te kunnen verantwoorden over pro-actief genomen maatregelen. Het is goed om ons dat te realiseren voor als zich grote incidenten voordoen. De eerste vraag bij een incident is of de beheerder van de infrastructuur al het nodige aan veiligheid heeft gedaan, ook naast of boven de regels. Die vraag dient te worden beantwoord door iedereen die hierin verantwoordelijkheid draagt.

Verantwoordelijkheden voor het gebouw

Laat de verantwoordelijke zich ook verantwoordelijk voelen voor veiligheid Inleider: Christine Verkaik (K+V); workshopvoorzitter: Mark Leemans (K+V). De veiligheidsketen volgend, van risico-inventarisatie tot het maken en monitoren van afspraken, komen we voor stationscomplex Rotterdam CS circa twintig partijen tegen. In deze casus staat niet de veiligheid van de gebouwen en van de infrastructuur centraal, maar de sociale veiligheid. Dit is één van de negen velden van de veiligheidsmatrix van de organisatie van adviesen ingenieursbureaus ONRI, die de scope weergeeft voor integrale veiligheid in de gebouwde en natuurlijke omgeving. Partijen als politie, NS, RET, gemeente Rotterdam en beveiligingsbedrijven dragen op één of andere wijze verantwoordelijkheid voor sociale veiligheid van het stationscomplex. Zij streven naar integrale veiligheid, hier aangeduid als integrale beveiliging, van het stationscomplex. Regierol Wij merkten al op dat samenwerking begint bij het denken over hoe de samenwerking bij een ramp zal verlopen. In wezen geldt dit ook bij het maken van een toezichtmodel: met het maken van het model begint de samenwerking. Er kan een verschil optreden tussen wie verantwoordelijk ís en wie zich verantwoordelijk vóelen voor de veiligheid. Het netwerkforum oordeelt dat de eigenaar van een object verantwoordelijk is, en dit zal juridisch ook best kloppen. Maar een stationscomplex kent verschillende objecten (railinfrastructuur, treinperrons, een metrostation, tramhaltes, bushaltes, het stationsgebouw) met verschillende eigenaren. Met één stap wordt de grens overgestoken van publiek naar


21

privaat terrein en verderop wordt met één stap de grens overgestoken van het ene private object naar het andere. Iemand zal voor integrale veiligheid de regierol vervullen. In dit geval is dat de gemeente Rotterdam. Objectieve en subjectieve veiligheid Het onderscheid tussen objectieve (genormeerde of te normeren) veiligheid en subjectieve veiligheid (perceptie van veiligheid) kwam al eerder aan de orde. Zeker bij sociale veiligheid bestaat niet altijd een automatisch causaal verband tussen verbetering van de objectieve veiligheid en de veiligheidsbeleving. Het ontmoedigen van samenscholingen van groepen jongeren, het weghalen van donkere hoeken in een gebouw, het aanbrengen van hogere plafonds en meer verlichting gaan niet vanzelf gepaard met een hogere waargenomen veiligheid. Een belangrijke stimulans voor verhoging van subjectieve veiligheid is het communiceren van de positieve resultaten van samenwerking op het vlak van objectieve veiligheid. Het netwerkforum concludeert dat objectieve en subjectieve veiligheid van belang zijn, maar dat de prioriteit moet liggen bij objectieve veiligheid.

Handhaving van bouwregelgeving

Geen enkele schakel mag falen Inleider: Adriaan de Jong (Adviesburo Nieman); workshopvoorzitter: Harry Nieman (Adviesburo Nieman). Het recht, ook het bouwrecht, bestaat uit wetten en andere bronnen. Bouwrecht loopt uiteen van publiekrecht tot privaatrecht: recht rond aanbesteding, contracten, bouwgebreken etc. Voor een deel van het recht is de weten regelgeving primair van belang, voor een ander deel juist de jurisprudentie. Voor het bouwen zelf is de Woningwet het vertrekpunt, met het Bouwbesluit als basis. Dit Bouwbesluit vormt de ondergrens van de bouwkwaliteit. De wetgever wil toe naar een bredere bouwwet. Op dit moment kent de weten regelgeving voor het bouwen echter nog tegenstrijdigheden die vóór de verbreding, in de Woningwet 2005, worden opgelost. Nieuwe Woningwet Volgens de nieuwe Woningwet is de initiatiefnemer van een bouwwerk duidelijker dan ooit verantwoordelijk voor het aantonen dat de ondergrens van de bouwkwaliteit, wordt gehaald. Deze ondergrens is vastgelegd in het Bouwbesluit. Dit lijkt een verschuiving van gemeentelijk bouwen woningtoezicht naar de initiatiefnemer, maar het gaat eerder om een verduidelijking van scheiding van verantwoordelijkheden. De aanvrager van een vergunning is verantwoordelijk voor toetsing van het bouwplan aan het Bouwbesluit, en kan daarvoor de gemeente inschakelen of een particulier adviesbureau. Op dit moment vindt een proef plaats om gemeenten en adviesbureaus de toetsing te laten certificeren. Daarmee hebben we de zekerheid dat de toetsing de juiste functie vervult: het mogelijk maken dat het openbaar bestuur een vergunning verleent. Tijdens de bouw blijft de initiatiefnemer verantwoordelijk voor het voldoen aan het Bouwbesluit. Handhaven Het openbaar bestuur doet in het traject van de bouwvergunning niet meer en niet minder dan sanctioneren: vergunning weigeren of verlenen. In het duale stelsel geeft het gemeentebestuur jaarlijks aan op welke wijze het de bouwregelgeving handhaaft, aan de gemeenteraad. Hoge legeskosten Stelling in de discussie: hoge legeskosten resulteren niet in een beter bouwplan. Wij constateren dat bij duidelijkheid over scheiding van verantwoordelijkheden de taken voor overheden minder kunnen worden, onder de Woningwet 2005. Leges van 2 tot 2,5 procent van de bouwsom betekenen bij projecten van enige omvang een hoog


22

bedrag. Krijgt de aanvrager van de bouwvergunning werkelijk een toets dat het bouwplan voldoet aan het Bouwbesluit? Het netwerkforum meent van niet. Gemeentelijk bouwen woningtoezicht heeft niet de competentie om correct en compleet te toetsen. Het blijkt dat de leges van grote projecten de kosten voor controlewerkzaamheden van kleine projecten (aanbouwtjes, dakkapellen) moeten dekken. Volgende stelling: de bouwaanvraag wordt beter indien de AMvB indieningvereisten strikt wordt gevolgd. Het probleem zit dieper. Bouwplannen moeten in het traject naar de bouwvergunning professioneel worden getoetst. VROM heeft met een groot aantal branches en bedrijven een proef opgezet om te komen tot een certificeerbaar proces van toetsing aan het Bouwbesluit. Gemeentelijk bouwen woningtoezicht, architectenbureaus en adviesen ingenieursbureaus zouden zich in de toekomst kunnen laten certificeren. De toets aan het Bouwbesluit door een gecertificeerde partij zou ten opzichte van de situatie zónder moeten betekenen: lagere leges voor de indiener en meer zekerheid voor het openbaar bestuur. Deze win-winsituatie komt echter alleen tot stand als de wetgever bereid is een duwtje in die richting te geven door, ook als dit niet verplicht gesteld kan worden, de toetsing aan het Bouwbesluit door een gecertificeerde partij in elk geval als voorkeursoptie te noemen bij de indieningsvereisten. Het openbaar bestuur zou kunnen helpen door nu reeds consequent te eisen dat bouwplannen professioneel worden getoetst. De gemeentelijke organisaties zouden zich moeten beraden of hun bouwen woningtoezicht de professionaliseringsslag gaat maken. Gemeenten zonder gecertificeerd bouwen woningtoezicht kunnen uitstekend verwijzen naar architectenbureaus en adviesen ingenieursbureaus die wel gecertificeerd zijn. Stok achter de deur In het netwerkforum meldt ook een ambtenaar van bouwen woningtoezicht overtuigd te zijn dat de kwaliteit van bouwplantoetsing alleen omhoog gaat met de stok achter de deur van certificering, omdat het openbaar bestuur en het Rijk hierop aansturen. Grotere gemeenten met eigen gecertificeerd bouwen woningtoezicht zullen naar verwachting hun kosten beter kunnen toedelen naar het project. De legesmethodiek is hiertoe geen stimulans. Niet-ontvankelijkheid van bouwplannen kan niet voorkomen bij bouwplannen afkomstig van een gecertificeerde partij. Bouwplantoetsing integreren in het ontwerpproces Het netwerkforum gaat verder met noemen van voordelen van professionele bouwplantoetsing. De toetsen kunnen in het normale ontwerpproces geïntegreerd worden. Het totaal verloopt dan niet alleen beter maar ook sneller. Specialisten die zich moeten buigen over gekozen oplossingen kunnen eerder worden ingeschakeld. Bemoeienis VROM-Inspectie Het netwerkforum vraagt om een actieve rol van VROM-Inspectie waar het gaat om de nieuwe situatie: certificerende instellingen die de certificaten verstrekken aan de partijen die bouwplannen toetsen. Het is een hiërarchisch stelsel van borging: - Het openbaar bestuur wil vergunning verlenen als het bouwplan voldoet aan het Bouwbesluit. Hiertoe vraagt men een bewijs van toetsing. - De indiener wil hetzelfde, vanaf de andere kant geredeneerd. Hiertoe vraagt men


23

een bewijs dat de toetsing de functie kan vervullen. Dit is het certificaat. - De toetsende partij wil dat het resultaat van de dienstverlening de functie kan vervullen. Hiertoe houdt de toetser zich aan een toetsingsprotocol en het toetsingsproces wordt beoordeeld aan een beoordelingsrichtlijn ten behoeve van het certificaat. - De certificerende instelling zorgt voor de beoordelingsrichtlijn en verleent bij conformiteit, vast te stellen tijdens audits, het betreffende certificaat. - Op de certificerende instellingen wordt toegezien door Stichting Bouwkwaliteit en elke certificerende instelling dient over accreditatie te beschikken om het betreffende certificaat te mogen verlenen. De beoordelingsrichtlijn wordt beheerd in een College van Deskundigen van vertegenwoordigers van álle partijen die belang hebben bij het bestaan van het gecertificeerd toetsen aan het Bouwbesluit. In dit stelsel hoort een actieve rol voor VROM-Inspectie te bestaan, aan voor- en achterkant. In dit abstracte hiërarchische stelsel mag geen schakel falen, want dat gaat ten koste van de betrouwbaarheid van het hele stelsel. Publiek- en privaatrechtelijk zijn de belangen groot. Toezicht op de bouw In het voorgaande is steeds ingegaan op de bouwvergunning. Tijdens de bouw speelt opnieuw de verantwoordelijkheidsverdeling. Als de bouw niet gebeurt volgens het bouwplan, kan een sanctionerende overheid deze desnoods stilleggen. Dan zou ze, meer dan nu gebeurt, moeten kunnen steunen op professioneel toezicht. In 2004 is begonnen aan een beoordelingsrichtlijn die op termijn certificering van het toezicht op de bouw mogelijk moet maken. Hoofdaannemers, architectenbureaus en adviesen ingenieursbureaus die toezicht op de bouw houden, werken samen met belanghebbenden van bouwen woningtoezicht aan dit initiatief. Standaardtaakbeschrijving In het licht van het voorgaande kunnen wij ook de standaardtaakbeschrijving van architecten , ingenieurs en adviseurs zien. Deze is in 2005 verschenen als een gezamenlijk instrument van BNA en ONRI, ontwikkeld met alle partijen die in ontwerp, advies en management in de bouw actief zijn. Hiermee is de mogelijkheid tot beschrijving van de dienstverlening van architecten- en adviesen ingenieursbureaus vergaand gestandaardiseerd. Dit komt de verdeling van taken en verantwoordelijkheden tussen opdrachtgever, adviseur en derde partijen zoals aannemers ten goede. Verschillende initiatieven voor kwaliteitsborging van de dienstverlening, naast die voor toetsing aan het bouwbesluit en toezicht op de bouw, hebben de belangstelling van adviesen ingenieursbureaus. Deze spelen zich onder meer af op de gebieden milieu, constructieve veiligheid en projectmanagement. Gebouwdossier Naast de positief gewaardeerde initiatieven toont het netwerkforum ook scepsis. Aan de hand van de stelling “Eigenaren en/of gebruikers van een gebouw doen er goed aan een gebouwdossier op te (laten) stellen,” wordt gediscussieerd. Het gebouwdossier is een idee van VROM dat er naar neigt om bij de overdracht van gebouwen een verplichting op te leggen te toetsen op een aantal aspecten die de wetgever van belang vindt: energieprestatie, milieuprestatie en veiligheid van het gebouw. Om niet geheel afhankelijk te zijn van een momentopname, zou een gebouwdossier de historie schetsen van het ontwerp van het gebouw, de verleende vergunningen, energieprestaties, het gepleegde onderhoud etc. Gebouweigenaren en -gebruikers hebben hier geen budget voor, meent het netwerkforum. En als dat niet het bezwaar is, dan is het wel de grote hoeveelheid


24

werkzaamheden die moeten worden verricht om een gebouwdossier te maken en bij te houden. De situatie van nu, de gemeente als archief, is niet ideaal. Wie kent niet de verhalen van vermiste stukken na verhuizing van het gemeentearchief als gevolg van gemeentelijke herindeling? De vraag welk alternatief beter is, wordt niet gesteld. Hoewel de noodzaak wordt ingezien van transparantie over energieprestatie, milieuprestatie en veiligheid van een gebouw, heeft scepsis over het gebouwdossier de overhand.

Brandveiligheid; meer dan op papier

Papier beneemt het zicht op zeer grote en onnodige veiligheidsrisico’s Inleider: Peter van de Leur (DGMR); workshopvoorzitter: Theo Gies (DGMR). De inleider van deze workshop van het netwerkforum betoogt dat in Nederland veiligheid weliswaar zo hoog op de agenda staat dat vele meters papier worden volgeschreven, maar dat dit niet betekent dat de veiligheid daarmee goed is geregeld. Integendeel, het papier beneemt kennelijk het zicht op zeer grote en onnodige veiligheidsrisico’s die uiteindelijk in de projecten blijven bestaan. Gebrekkig zicht op risico’s Brandveiligheid is bij gebouwen vaak maatgevend voor het risico. Oorzaken van het gebrekkige zicht op risico’s: - Een zeer laag kennisniveau dat in de projecten wordt ingezet voor de invulling van brandveiligheid, zowel aan de zijde van de initiatiefnemer als aan de zijde van de toetser; - Onderschatting van het belang van goede technische invulling van alle ideeën die op papier worden gezet. Indicatief voor de situatie bij de toetsende overheid is het ontbreken van


25

opleidingen op het gebied van brandveiligheid op alle niveaus boven dat van onderbrandmeester bij de brandweer. Wet als belemmerende factor Het heeft er alle schijn van dat de wetgever niet op hoog kennisniveau de brandveiligheid wenst te regelen. In het algemeen is de kennisinfrastructuur gebrekkig, maar door het primaat van juristen op de departementen waar de technische regelgeving wordt ontwikkeld, is de wet een belemmerende factor geworden voor het toepassen van gezond verstand bij het ontwerpen van brandveilige gebouwen. Als één van de voorbeelden in deze workshop kwam de cafébrand in Volendam voor het voetlicht. Noch de gemeente, noch de onderzoekscommissie, noch de departementale inspecties zagen dat gebreken in de regelgeving dominant waren. Niet in het ontstaan van de brand maar wel in het ontstaan van de ramp. Regels die bij brand een veilige ontvluchting van de aanwezigen moeten garanderen, en rapporten met analyses en berekeningen die moeten aantonen dat aan de regels wordt voldaan, zijn in te veel gevallen niet meer waard dan het papier waarop ze zijn geschreven. Dominant gebrekkige regelgeving is een oplosbaar probleem, niet met nieuwe regels maar met kennis van oplossingen. Hogeschool Er is behoefte aan een kennisinfrastructuur die het mogelijk maakt om aan de kant van initiatiefnemers, bouwers, toetsers en wetgevers kennis van hoog niveau in te brengen. De opleidingen in veiligheid die voorzichtig de kop opsteken aan hogescholen zijn in dat verband een hoopvol teken.


26

Het netwerkforum en de veiligheidsmatrix

Over de grenzen van de eigen competenties De Commissie Veiligheid van ONRI komt op voor een integrale benadering van veiligheid waarin over de grenzen van de eigen competenties wordt heengekeken door de overheid, initiatiefnemers en opdrachtgevers in infrastructuur, milieu en bouw, adviesen ingenieursbureaus, aannemers, toeleverende industrieën en kennisinstellingen. Grote en kleine vraagstukken van veiligheid voor mens en natuur worden zelden op één, zich herhalende manier opgelost. Niemand kan het monopolie verwerven om Nederland veilig te maken. De veiligheidsmatrix hieronder is in de brochure Veiligheid van ONRI opgenomen. Aan de hand van deze matrix kunnen partijen hun eigen competenties en die van anderen indelen met als belangrijkste doel: elkaar leren kennen als partij die bijdraagt aan veiligheid.

veilig wonen en recreëren veilig werken brandveiligheid veiligheid van de ruimtelijke inrichting industriële veiligheid milieu transportveiligheid beheersing van natuurgeweld

evaluatie

nazorg

hulpverlening gevolgenbeperking

snelle actie

preventie

analyse

sociale veiligheid

In het netwerkforum konden niet alle cellen van de matrix aan bod komen. ‘De mens in veiligheid’ gaf een focus en de hoeveelheid workshops was beperkt. Het wezen van integrale veiligheid is echter ondanks de focus en de beperkte tijd oog te blijven houden voor de niet behandelde aspecten. Milieurampen en natuurgeweld bleven buiten beschouwing maar staan ons op andere manieren voortdurend op het netvlies als het gaat om mensen in gevaar. Nazorg is nergens aan bod geweest, maar we weten allemaal dat zorg voor getroffenen van letsel het beginpunt kan zijn voor een nieuwe cyclus van verbeteringen.

Met dank aan allen die bijdroegen aan het slagen van dit netwerkforum, Alphonse Hanlo, voorzitter ONRI-commissie Veiligheid.


27

Aan het netwerkforum werkten de volgende ONRI-leden mee: Advin Bureau De Bont Cauberg-Huygen DGMR DHV Grontmij Holland Railconsult K+V Adviesburo Nieman Peutz Royal Haskoning RPS Groep SAVE/Oranjewoud Valstar Simonis Witteveen + Bos De inleiders van de workshops: Huub Francot (SAVE/ Oranjewoud) Jop Groeneweg (Universiteit Leiden) Paul Heimplaetzer (Royal Haskoning) Adriaan de Jong (Adviesburo Nieman) Jack Koster (Advin) Maria Kuiken (DHV) Peter van der Leur (DGMR) David den Boer (Peutz) Johan van Middelaar (DHV) Joi Oh (Ministerie van SZW) Roy Savelkoul (Cauberg-Huygen) Oscar Schneider (Bureau De Bont) Aryan Snel (Witteveen + Bos) Harry Snel (Holland Railconsult) Christine Verkaik (K+V) Armand Verweij (Grontmij) De opening was in handen van Alphonse Hanlo (Cauberg-Huygen), voorzitter van de Commissie Veiligheid van ONRI. Programma: Roel Eerden (Oranjewoud), Cees Eijkelenkamp (ONRI), Alphonse Hanlo (Cauberg-Huygen), Harry Nieman (Adviesburo Nieman), Herman Postma (Grontmij), Arian Valk (DHV). Organisatie: Michelle Meurs (ONRI). Publicatie: Redactie: Cees Eijkelenkamp (ONRI). Fotografie: Karel de Groot, (Photodesign De Groot Uden) e.a. Eindredactie, vormgeving en productie: Willem van den Elzen (ONRI). Druk: Drukkerij Zeeland, Zeeland. ONRI / Organisatie van adviesen ingenieursbureas Koningskade 30 Postbus 30442 2500 GK Den Haag www.onri.nl


28

ONRI Netwerkforum Veiligheid De mens in veiligheid

Recommend Documents