Veřejné zdravotní pojištění v České republice a jeho reforma

Nikol Ullmannová Veřejné zdravotní pojištění v České republice a jeho reforma

Univerzita Karlova v Praze Právnická fakulta

Nikol Ullmannová

Veřejné zdravotní pojištění v České republice a jeho reforma

Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce:

JUDr. Kristina Koldinská, Ph.D.

Katedra:

Pracovního práva a práva sociálního zabezpečení

Datum vypracování práce (uzavření rukopisu):

Prosinec 2008


Čestné prohlášení

Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně za použití zdrojů a literatury v ní uvedených.

V Praze 2008 Nikol Ullmannová


Obsah

Úvod .................................................................................................................................................

5

Kapitola I:

Základní pojmy a principy veřejného zdravotního pojištění ................................

8

Pojištění obecně ..................................................................................................................... Pojištění veřejné zdravotní a další modely zdravotnických systémů ...................................... Pojištění soukromé …………………………………………………………………………............. Zdravotní pojišťovny ……………………………………………………………………………….... Pojistné a spoluúčast .............................................................................................................. Úhrada zdravotní péče ............................................................................................................ Úhrada za léky ........................................................................................................................ Základní principy veřejného zdravotního pojištění v České republice ....................................

8 9 11 12 13 15 17 18

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

Kapitola II: 2.1 2.2 2.3 2.4

Vývoj veřejného zdravotního pojištění na území dnešní České republiky ........

20

Vývoj před rokem 1918 ........................................................................................................... Vývoj v letech 1918 až 1945 ................................................................................................... Vývoj v letech 1945 až 1989 ................................................................................................... Vývoj po roce 1989 .................................................................................................................

20 21 23 25

Kapitola III:

Současná platná právní úprava veřejného zdravotního pojištění ....................

27

3.1 Prameny právní úpravy ........................................................................................................... 3.1.1 Právní úprava na ústavní úrovni ..................................................................................... 3.1.2 Mezinárodní právo .......................................................................................................... 3.1.3 Evropské právo ............................................................................................................... 3.1.4 Dvoustranné mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení ........................................ 3.1.5 Vládní mezistátní dohody o poskytování bezplatné zdravotní péče ............................... 3.1.6 Zákonná a podzákonná právní úprava ........................................................................... 3.2 Vznik a zánik veřejného zdravotního pojištění ........................................................................ 3.3 Osobní rozsah veřejného zdravotního pojištění ...................................................................... 3.4 Věcný rozsah veřejného zdravotního pojištění ....................................................................... 3.5 Právní vztah veřejného zdravotního pojištění ......................................................................... 3.6 Subjekty veřejného zdravotního pojištění ............................................................................... 3.6.1 Pojištěnec ........................................................................................................................ 3.6.2 Zdravotní pojišťovna ....................................................................................................... 3.6.2.1 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky ..................................................... 3.6.2.2 Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny ........................................................................ 3.6.2.3 Centrum mezistátních úhrad ...................................................................................... 3.6.3 Stát .................................................................................................................................. 3.6.4 Zdravotnické zařízení ...................................................................................................... 3.6.5 Zaměstnavatel ................................................................................................................. 3.7 Vztahy mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními ...................................... 3.8 Pojistné a plátci pojistného ..................................................................................................... 3.9 Obsah právního vztahu veřejného zdravotního pojištění ........................................................ 3.9.1 Povinnosti subjektů ......................................................................................................... 3.9.2 Práva subjektů ................................................................................................................ 3.10 Regulační poplatky ................................................................................................................. 3.11 Řízení ve věcech zdravotního pojištění a sankce ................................................................... 3.12 Regulace cen zdravotní péče .................................................................................................

27 27 28 31 33 33 34 34 36 37 41 41 41 42 42 44 45 46 46 46 47 48 49 49 51 52 54 55


Kapitola IV:

Dosavadní reformní úvahy a kroky ......................................................................

59

Obecně k pojmům reformy a reformy zdravotnictví ................................................................ Reformy zdravotnických systémů ........................................................................................... Dosavadní průběh reforem zdravotnictví v České republice .................................................. Současné reformní kroky ........................................................................................................ Rozhodnutí Ústavního soudu ČR sp. zn. Pl. ÚS 1/08 ............................................................. Zavedení regulačních poplatků ............................................................................................... Věcný záměr zákona o veřejném zdravotním pojištění .......................................................... Věcný záměr zákona o zdravotních pojišťovnách ................................................................... Zhodnocení navrhované změny právní formy zdravotních pojišťoven .................................... Věcný záměr zákona o Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami ............................... Vládní návrh zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování .................... Vládní návrh zákona o specifických zdravotních službách ..................................................... Vládní návrh zákona o zdravotnické záchranné službě .......................................................... Věcný záměr zákona o univerzitních nemocnicích a univerzitních zdravotnických pracovištích ............................................................................................................................. 4.15 Stav reformy na konci roku 2008 ............................................................................................

59 60 61 63 64 70 73 79 83 85 86 88 89

Kapitola V:

94

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14

5.1 5.2 5.3 5.4

Systémy zdravotního pojištění v Evropě ..............................................................

90 91

Obecně .................................................................................................................................... 94 Nizozemsko ............................................................................................................................. 94 Slovensko ................................................................................................................................ 97 Srovnání navrhovaných změn v České republice se stavem v Nizozemsku a na Slovensku 101

Závěr ................................................................................................................................................. 103

Seznam použité literatury ............................................................................................................... 105


ÚVOD

Veřejné zdravotní pojištění je jednou z variant financování poskytování zdravotní péče. Stát tento systém vytváří, neboť ochrana a zlepšování zdraví1 jeho obyvatel se ho přímo dotýká, patří mezi jeho základní sociální povinnosti stejně jako ekonomické zájmy. Zdraví je důležité pro kvalitní život jednotlivců, a tedy celé společnosti. Je základní podmínkou hospodářské prosperity a produktivity. Rozhodujícím faktorem ekonomického růstu není jen délka života, ale očekávaná délka života prožitého ve zdraví. Prostředky vynaložené na zdraví nelze chápat pouze jako náklady, ale rovněž jako investice. Skutečné náklady pro společnost tvoří přímé a nepřímé výdaje spojené se špatným zdravotním stavem obyvatel a nedostatečnými investicemi do preventivních opatření. Na území České republiky (dále jen „ČR“) se obecný systém veřejného zdravotního pojištění vyvíjí teprve necelých dvacet let a stejně jako snad každý jiný obdobný systém na světě trpí nedostatky, o jejichž řešení se s různou mírou intenzity pokouší vlády jedna za druhou. Základní otázkou zůstává, jak pokrýt z důvodu technického pokroku neustále rostoucí výdaje za poskytování zdravotní péče, jsou-li příjmy zdravotních pojišťoven limitovány vybraným pojistným, a jak současně poskytovat stále se zlepšující zdravotní služby. Zdravotnictví a jeho financování v současné době patří mezi diskutovaná témata nejen v ČR, ale v mnohých dalších zemích. Snahy se ubírají především k tomu, aby pojištěním byla pokryta v ideálním případě celá populace a přístup ke zdravotním službám nebyl pro jednotlivé skupiny obyvatel omezen jejich ekonomickou aktivitou, sociálním postavením, věkem a podobně. Většina systémů nyní čelí výzvám, jež pramení z důsledků stárnutí populace. Každá vláda usilující o vhodné řešení, jak vyvážit příjmy a výdaje z pojištění, se ve zjednodušeném měřítku rozhoduje mezi tím, zda omezí poskytovanou zdravotní péči hrazenou z prostředků zdravotního pojištění, nebo zda přivede do zdravotního systému více finančních prostředků, a jakým způsobem je získá. Úroveň zdravotní péče poskytované v ČR je srovnatelná s ostatními členskými státy Evropské unie a patří mezi nejlepší v porovnání s postsocialistickými zeměmi. Její 1

Podle části ústavy Světové zdravotnické organizace, která byla přijata v roce 1948 na konferenci v New Yorku, je zdraví stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a nejen nepřítomnost nemoci nebo vady. Tato definice sice vyhovuje současným představám, jakými je chápán pojem zdraví, ale pro svou obecnost a nejednoznačnost není v praxi použitelná. Pojem zdraví obsahuje implicitně tři složky: 1) stav pohody plynoucí ze somatické a psychosociální integrity; 2) nenarušenost životních funkcí a společenských rolí; 3) přizpůsobivost organismu člověka na měnící se podmínky prostředí. Srov. Gladkij, I. – Strnad, L., Zdravotní politika a zdravotnictví. Univerzita Palackého v Olomouci, 2002, 112 s.

5


financování je záležitost, která je dlouhodobě diskutována, avšak velmi pozvolným tempem řešena. V současnosti je systém financování nastaven tak, že přežívá a dožívá. Zdravotnictvím ročně proteče ohromné množství financí, které se zřejmě z nezanedbatelně velké části ztratí, aniž by dopluly tam, kde je jich nejvíce třeba. Ústředním bodem při řešení toho, jak financování zdravotnického systému nastavit, by měl v každém případě zůstat pacient, osoba, která potřebuje zdravotní péči. Toho se pod nátlakem různých zájmových skupin daří jen těžko docílit. Celospolečenským zájmem musí být v minimálním případě aspoň jistota, že v případě nutné a akutní zdravotní potřeby se pacientovi dostane potřebná pomoc ze solidárního systému, majíli být zachovány hodnoty života, zdraví a lidské důstojnosti. Zájem vyspělé společnosti však musí směřovat dále, k soustavnému rozvoji a pokroku v oblasti medicínských znalostí a dovedností, do něhož musí přispívat a z něhož má umožněno čerpat každá osoba, která dodržuje spravedlivě nastavená pravidla.

Rozvoj lékařské vědy a techniky s sebou nese nárůst potřebných finančních prostředků. Součástí dosahovaného pokroku v systému zdravotnictví proto musí být také koncepčně optimální nastavení, které bude zahrnovat finanční zdroje, z nichž je možné kontinuálně čerpat, a stejně tak musí být nastaven mechanismus jejich soustavného naplňování dostatečnými prostředky. Zdravotní systémy většiny států se potýkají s reformami, které by se měly stát lékem na nedostatky. Je však třeba si přiznat, že s velkou pravděpodobností v současném světě neexistuje ideální systém, který by se dokázal vypořádat se všemi potížemi, a že to zřejmě ani z objektivního hlediska není možné. Řešit by se proto mělo v první řadě to, co je nejvíce nebezpečné a škodlivé a postupným pravidelným tempem by se mělo přistupovat k dalšímu vylepšování. Systém zdravotnictví lze z hlediska práva nahlížet jako soubor právních norem, jejichž úkolem je zajistit fungování poskytování zdravotní péče tak, aby se stala občanům dostupnou službou, která bude zahrnovat přidanou hodnotu pro jejich zdravotní stav. Právní úpravu veřejného zdravotního pojištění tvoří právní normy, jejichž smyslem je právní regulace pěti základních právních subjektů právního vztahu zdravotního pojištění (stát, zdravotní pojišťovny, pojištěnci a poskytovatelé zdravotní péče a zaměstnavatelé). V nejširším pojetí se jedná o zajištění státem ústavního práva na přístup ke zdravotní péči (zejména) občanů. To zahrnuje regulaci činnosti zdravotních pojišťoven, které jsou prostředníky mezi těmi, kdo zdravotní péči poskytují, a těmi, kdo ji čerpají. Nezbytnou součástí právní úpravy je (by mělo být) dostatečně

6


určité stanovení péče, která je hrazena ze zdravotního pojištění, a péče, která hrazena není. Stejně tak by měla být jasně vymezena práva, povinnosti a rozsah odpovědnosti uvedených pěti subjektů právního vztahu veřejného zdravotního pojištění. Tato diplomová práce se v první kapitole věnuje základním institutům zdravotního pojištění, popisuje v základech jejich různé varianty a umožňuje tak lepší zamyšlení nad jejich systémovým použitím ve veřejném zdravotním pojištění, které je zde důsledně chápáno jsou součást širšího systému sociálního zabezpečení. Druhá kapitola je věnována náhledu do vývoje právní úpravy zdravotního pojištění. Na některých místech v této kapitole jsou vybraná ustanovení zákonů popisována do větších podrobností, než je nezbytné s ohledem na cíl této diplomové práce. Autorka si je tohoto jevu vědoma a takový přístup byl zvolen z toho důvodu, že v některých aspektech umožňuje zajímavé porovnání s dnešním právním stavem a jeho směřováním. Současný stav právní úpravy zdravotního pojištění je jako celek popsán a částečně zhodnocen ve třetí kapitole. Její obsah vychází jednak z platných a účinných právních předpisů, jednak z dosud nabytých praktických zkušeností autorky. Tato kapitola zahrnuje také poměrně obsáhlé zhodnocení regulace cen zdravotní péče, jejíž problematika souvisí se zdravotním pojištěním mimo jiné v souvislosti s aplikací zásad, které pro ČR vyplývají z mezinárodních závazků a které zřejmě nejsou v současnosti naplňovány. Obecný pojem a cíle reforem zdravotních systémů, stejně jako konkrétní dosavadní a zamýšlené reformní kroky, úvahy a návrhy jsou popsány a hodnoceny ve čtvrté kapitole. Pátá kapitola se věnuje dvěma zahraničním systémům veřejného zdravotního pojištění, a to nizozemskému a slovenskému, a jejich stručnému srovnání s českými reformními návrhy věcných záměrů zákonů. Tyto dva evropské státy byly vybrány z toho důvodu, že v nich v nedávné

době

proběhly

významné

reformy,

které

se

svým

zaváděním

soukromoprávních prvků do veřejného systému zdravotního pojištění staly inspirací také pro navrhované reformy v naší zemi. Seznam použité literatury je uveden na konci práce.

7


KAPITOLA I:

ZÁKLADNÍ POJMY A PRINCIPY VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ

1.1

Pojištění obecně

Pojištění je nástroj, jak finančně eliminovat negativní důsledky nahodilosti2. Z hlediska způsobů financování lze obecně pojištění rozdělit na komerční a sociální. Komerční pojištění slouží ke krytí rizik ekonomických subjektů, fyzických a právnických osob, a obvykle souvisí s jejich potřebami a vlastními rozhodnutími, zahrnuje však i některá povinná pojištění. Pojištění sociální zahrnuje krytí tzv. sociálních rizik, a to jako povinné pojištění v rozsahu určeném státem. Pojištění

zdravotní

slouží

k financování

rizik,

která

se

negativně

projevují

na zdravotním stavu pojištěné osoby. Z právního hlediska lze zdravotní pojištění dělit na dobrovolné a povinné. Dobrovolné se sjednává pojistnou smlouvou mezi pojistníkem a pojistitelem a spočívá v rozhodnutí pojistníka. Uzavírají ho buď osoby, které nejsou účastny zákonného systému zdravotního pojištění, nebo osoby, které chtějí zvýšit svou ochranu některou z forem doplňkového zdravotního pojištění. Povinné pojištění vzniká buď na základě smlouvy, je-li je právním předpisem určitým subjektům stanovena povinnost pojistnou smlouvu uzavřít, nebo vyplývá příslušným povinným subjektům přímo ze zákona (tzv. statutární zdravotní pojištění). Zvláštní kategorii představuje dobrovolná účast v povinném systému zdravotního pojištění, kdy osoby jinak ze statutárního zdravotního pojištění vyjmuté se pro toto pojištění dobrovolně rozhodnou, a to zejména z důvodu jeho větší finanční výhodnosti.3 Jako další dělící kritérium zdravotního pojištění lze použít hodnocení rizika na základě individuálních vlastností pojištěnce nebo naopak pro vymezenou skupinu pojištěnců, tedy rozdělení na individuální a skupinové zdravotní pojištění. Při individuálním pojištění hledá pojišťovna přijatelné riziko tím, že pojistné stanoví pro každého jednotlivého pojištěnce individuálně, či může dokonce nepojistit osoby, u nichž hrozí, že budou mít zvýšenou potřebu čerpat zdravotní péči. Všechny formy povinného zdravotního pojištění je možné považovat za pojištění skupinové. 2

Srov. Ducháčková E., Principy pojištění a pojišťovnictví. Ekopress, 2003, 180 s.

3

Při stávající právní úpravě není v ČR možné vstoupit do systému veřejného zdravotního pojištění jinak, než je-li tak stanoveno zákonem, popř. na základě nařízení Rady (EHS) 1408/72.

8


1.2

Pojištění veřejné zdravotní a další modely zdravotnických systémů

Veřejné zdravotní pojištění je třeba považovat za součást širšího systému sociálního zabezpečení garantovaného státem. Jeho účelem je zajistit financování zdravotní péče, jež se poskytuje fyzickým osobám. Pojištěncům účastným na tomto pojištění zajišťuje řešení sociálních událostí, kterými jsou nemoc či úraz4, a zabývá se též prevencí jejich vzniku. Pojistné je za pojištěnce odváděno do fondu příslušné zdravotní pojišťovny, z něhož se zároveň hradí náklady jeho zdravotní péče. V našich podmínkách je tento druh pojištění v současné době organizačně i finančně oddělen od pojištění sociálního (tj. důchodového a nemocenského pojištění). Do budoucna lze vést diskuse o připojení veřejného zdravotního pojištění k pojištění sociálnímu nemocenskému.5 Ve světě patří mezi základní způsoby financování zdravotní péče financování z daní, ze zdravotního pojištění, platby v hotovosti v liberalistickém systému nebo totalitní státní poskytování zdravotních služeb. Financování z daní, tzv. národní zdravotní služba6, znamená zejména snahu státu pokrýt zdravotním pojištěním celou populaci a vytvořit maximální rovnost přístupu ke zdravotní péči. Tento tzv. Beveridgeův model je financovaný ze všeobecných daní, ze státního rozpočtu nebo z rozpočtů samosprávných územních celků. Populace je všeobecně pokryta pojištěním, zdravotní péče je poskytována ve zdravotnických zařízeních veřejných nebo u poskytovatelů zdravotní péče s různou právní formou, kteří jsou vázáni smlouvou. Lékaři jsou zaměstnanci státu. Druhou variantou je financování ze zdravotního pojištění7. V systému povinného zdravotního pojištění je poskytování zdravotní péče odděleno od jejího financování. Není tedy státní, ale stát zaručuje zdravotní pojištění pro všechny obyvatele, vytváří jeho legislativní a ekonomické podmínky. Zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení, která jsou samostatnými podniky a mají uzavřenou smlouvu s jednou nebo několika zdravotními pojišťovnami. Tento tzv. Bismarckův model znamená sociální 4

V současné době není v ČR vytvořen zvláštní systém úrazového pojištění, jak je obvyklé ve většině evropských států.

5

Ve prospěch spojení systémů veřejného zdravotního a nemocenského pojištění by hovořilo snížení administrativních a organizačních nákladů. Prozatím se alespoň v programovém prohlášení vlády z roku 2006 předpokládá v zájmu vytvoření podmínek zamezujících zneužívání informační propojení systémů zdravotního a nemocenského pojištění.

6

Uplatňuje se např. ve Velké Británii od roku 1948, Dánsku od 1968, Itálii od 1978, Portugalsku od roku 1979 či Španělsku od 1985.

7

Uplatňuje se např. v ČR, Rakousku, Německu, Belgii, Nizozemsku či Francii.

9


zdravotní pojištění financované z povinných odvodů pojistného z příjmů pojištěnců, přičemž výše pojistného se obvykle odvíjí od výše příjmu. Pojištění provádějí samosprávné pojišťovny a poskytovatelé zdravotní péče jsou na zdravotní pojišťovny smluvně vázáni nebo mají ze zákona právo účtovat pojišťovnám zdravotní péči poskytnutou jejich pojištěncům. Platí-li občané za poskytnutou zdravotní péči přímo jejímu poskytovateli, je přístup obyvatel ke zdravotní péči relativně omezen. Za zdravotní péči se platí přímo jako za jakoukoliv jinou službu8. (Pokud jsou však náklady následně vyúčtovány pojištěncem zdravotní pojišťovně, která je proplatí, jde o tzv. pokladenský systém, který je variantou zdravotního pojištění.) Přímé platby se vyskytují ve třech podobách, a to jako čistě soukromé platby za služby, částečné platby za péči, která není kryta pojištěním, a konečně sem patří také neoficiální platby (úplatky) za ty služby, jež by jinak měly spadat do věcného rozsahu daného zdravotního pojištění. Částečné platby existují v určitém rozsahu ve všech evropských zdravotních systémech. Jsou to jednak různé formy spoluúčasti (pevné poplatky za služby nebo položky), spolupojištění (pojištěnec platí stanovený díl celkových nákladů na péči) a srážky, kdy pojištěnec nese pevně stanovenou částku konečných nákladů. V modelu totalitního státního zdravotnického systému9 je zdravotní péče chápána jako služba poskytovaná státem, který je vlastníkem zdravotnických zařízení, a lékaři jsou státními zaměstnanci. Převažuje nepřímé placení služeb. Lze se setkat také s názorem10, že obecná kategorizace podle modelů není užitečná při snaze porozumět existujícím systémům a posoudit je. Tyto modely jsou v zásadě definovány podle zdrojů jejich fondů (tj. obecné daně z rozpočtu nebo daně z příjmu), ale zkušenost ukazuje, že země mohou zavést a zavedly podstatné reformy financování jejich systémů, aniž by měnily zdroje fondů. Pojmově totiž zdroje fondů nutně neurčují organizaci odvětví, mechanismus, jakým jsou zdroje alokovány, nebo přesnost, s jakou je vymezen nárok na dávky. Všechny systémy financování zdravotní péče (jiné než přímé platby) jsou systémy pojištění a mají být posuzovány podle toho, jak dobře dosahují stanovených cílů pro svou populaci (tj. finanční ochrana, rovný přístup, atd.), spíše než podle označení nebo modelu, který je obecně aplikován. 8

Tento způsob úhrady zdravotní péče bývá označován jako tzv. out-of-pocket-payments.

9

Srov. Gladkij, I. – Strnad, L., Zdravotní politika a zdravotnictví, Univerzita Palackého v Olomouci, 2002, 112 s.

10

Kutzin, J., Health financing policy: a guide for decision-makers. World Health Organisation, bod 19. 2008, 29 s.

10


1.3

Pojištění soukromé11

Soukromé zdravotní pojištění je založeno na dobrovolnosti12. Kromě Spojených států amerických a do roku 1996 také Švýcarska bývá ve vyspělých státech tato forma pouze doplňkem povinného zákonného pojištění.

Soukromé pojištění přináší možnost (při)pojištění nad rámec pojistného krytí povinného pojištění. Umožňuje pojištěncům svobodněji rozhodovat o svém zajištění a zvyšuje míru, jakou mohou být osoby ochráněny. Jednou z negativních stránek existence systémů soukromého pojištění může být ztráta solidarity v systémech povinných. K ní může dojít, pokud méně rizikové skupiny osob přecházejí do systémů soukromého pojištění. Navíc může připojištění přispívat k nárůstu cen zdravotní péče nebo k jejímu nadužívání i v rámci povinného systému (například pokrývá-li spoluúčast pojištěnců v povinném systému, jež má za cíl nadužívání zdravotní péče pojištěnci omezovat13).

Se zjednodušením lze rozlišovat čtyři základní typy soukromého zdravotního pojištění, a to podle vlastností povinného systému, který doplňují. V prvním případě povinný zákonný systém nepokrývá obyvatelstvo dostatečně. Osoby nekryté zákonným pojištěním mohou využít soukromé pojištění jako náhradu. Tento typ pojištění se tedy vyskytuje pouze ve státech, kde povinné pojištění není všeobecné. V zemích, kde existuje možnost z povinného systému vystoupit (například v Německu), představuje náhradní zdravotní pojištění dominantní typ soukromého pojištění, a to přesto, že tendencí zákonodárců je přibližovat právní úpravu soukromého pojištění principům pojištění povinného. Ve druhém případě soukromé připojištění pouze doplňuje mezery vzniklé tím, že vymezené druhy zdravotní péče nejsou hrazeny ze zákonného pojištění. Doplňkové připojištění bývá využíváno k úhradám stomatologické péče, alternativním způsobům léčení či k úhradě zdravotnických pomůcek atd. Soukromé pojištění může také sloužit jako krytí nákladů, které pojištěnci vzniknou při placení spoluúčasti v systému zákonného pojištění. Tento druh připojištění se od zavedení regulačních poplatků nově objevil také v ČR. Pokud systém povinného pojištění neuspokojuje pojištěnce svým krytím, může soukromé pojištění sloužit jako alternativa k hrazení zdravotní péče, která je omezena kapacitních důvodů (například výběr specialisty), 11 Soukromé pojištění se řídí zákonem o pojišťovnictví a je v gesci Ministerstva financí, zatímco veřejné zdravotní pojištění je upraveno zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a patří do kompetence Ministerstva zdravotnictví. 12

Soukromé pojištění je také označováno jako smluvní, komerční, někdy také komplementární zdravotní pojištění či zdravotní připojištění.

13

Srov. Němec, J., Principy zdravotního pojištění. Grada, 2008.

11


nebo lze jeho pomocí pokrýt náklady na vyšší standard služeb poskytovaných třeba i v rámci povinného pojištění (může se jednat o samostatný pokoj ve veřejné nemocnici nebo rychlejší přístup k akutní či i dlouhodobé péči). Alternativní pojištění obvykle slouží k úhradě služeb, které jsou poskytovány privátními poskytovateli zdravotní péče (například pobyt v soukromé nemocnici).

Krátce po roce 1989 se také v ČR objevily úvahy o zavedení smluvního zdravotního pojištění do systému financování zdravotní péče. Současné zákony tento způsob financování nadstandardních služeb umožňují. Rozvoj soukromého zdravotního pojištění je však značně ovlivněn tím, že systém veřejného zdravotního pojištění zahrnuje svým rozsahem převážnou většinu (odhadem více jak 90 %) výdajů za zdravotní péči. Uvádí se, že celkový podíl soukromého zdravotního pojištění nepřevyšuje v ČR 0,5 %14. Komerční pojišťovny v ČR nabízejí pouze jednodušší a finančně méně náročné pojistné produkty, zejména pojištění léčebných výloh při cestě do zahraničí. Z veřejného zdravotního pojištění je totiž nyní v zahraničí hrazena pouze akutní zdravotní péče, a to navíc jen do výše úhrady, za níž by byla poskytnuta v ČR. Širší nároky, než stanoví náš zákon, ovšem pro pojištěnce vyplývají z nařízení Rady (EHS) 1408/72 (viz dále) v případě pobytu v jiném členském státě Evropské unie, ve státě Evropského hospodářského prostoru nebo ve Švýcarsku.

1.4

Zdravotní pojišťovny

Zdravotní pojišťovny jsou nositelé zdravotního pojištění. Vyskytují se v různých právních formách. Může se jednat o neziskové vzájemné pojišťovny (u nás některé zaměstnanecké pojišťovny), veřejné instituce zřízené zákonem (například Všeobecná zdravotní pojišťovna), v soukromém pojištění jsou to obvykle akciové společnosti. Systém pojišťoven je tvořen buď jednou pojišťovnou v pozici monopolu, anebo více otevřenými, vzájemně si konkurujícími pojišťovnami. V systému tvořeném více pojišťovnami se mohou pojišťovny lišit strukturou svých pojištěnců. Zejména jejich skladba z hlediska věku, sociálního postavení a zátěžovost chronickými onemocněními mohou být rozhodujícími činiteli ovlivňujícími finanční výsledky hospodaření pojišťovny. Pojišťovna je přitom obvykle omezena v možnostech, jak složení svého pojistného kmene ovlivňovat. To je důvod k tomu, že zákon (jen výjimečně se tak děje 14

Zdroj: OECD Health Data 2005.

12


dobrovolně) často stanoví způsob, jakým jsou finanční prostředky mezi pojišťovnami přerozdělovány,

aby

se

rizikové

faktory

vycházející

ze

struktury

pojištěnců

15

vyrovnávaly . Hlavním zdrojem příjmů pojišťovny je vybrané pojistné, mohou to být také dotace z veřejných rozpočtů, zvláštní daně a případné příjmy z kapitálového zhodnocení rezervních fondů, dary a další.

1.5

Pojistné a spoluúčast

Pojistné má několik základních forem. Nejjednodušší variantou je jednotná pojistná výše, která nebere v úvahu výši příjmu pojištěnce ani faktory, které ovlivňují potřebu zdravotní péče.

V soukromém pojištění je běžná konstrukce výše pojistného v závislosti na zařazení do některé ze tříd rizikových faktorů pojištěnců podle věku, pohlaví, bydliště, zaměstnání, životních návyků apod. V povinném systému pojištění bývá výše pojistného (nebo jeho sazba) stanovena zákonem, ale může být také určena nařízením vlády, příslušného ministerstva, parlamentem, pojišťovnou.

zvláštním

regulačním

orgánem

nebo

zvlášť

V některých zemích (například v Německu)

každou

zdravotní

jsou pojistné sazby

upravovány každoročně zdravotními pojišťovnami s ohledem na vývoj jejich bilance v předchozím účetním období a lze je takto využívat jako nástroj konkurence mezi pojišťovnami při realizaci práva pojištěnce na svobodnou volbu zdravotní pojišťovny. Pojistné platí buď výlučně pojištěná osoba, anebo se jeho platba ve stanoveném poměru dělí mezi zaměstnance a jeho zaměstnavatele. Za některé skupiny osob je plátcem pojistného stát ze státního rozpočtu. Výše pojistného se obvykle odvozuje od příjmů pojištěnce pomocí pevné procentní sazby, která je projevem solidarity příjmově silnějších skupin s příjmově slabšími skupinami pojištěnců. Průlomem do této solidarity může být úprava, kdy pojistné je co 15

Přerozdělování je zavedeno od vzniku tzv. zaměstnaneckých pojišťoven také v ČR, kde cílem je především vyrovnání rozdílů v podílech pojištěnců, za něž je plátcem pojistného stát (zejména děti a důchodci). V současnosti probíhá přerozdělování všech vybraných finančních prostředků z pojistného podle věku a pohlaví pojištěnců. Tím je snížena motivace zdravotních pojišťoven pojišťovat přednostně příjmově silnější pojištěnce v aktivním věku.

13


do své výše limitováno „stropem“16, stejně jako může být určen minimální základ, z něhož se pojistné vyměřuje i v případě, kdy příjem pojištěnce je nižší, než je hodnota minimálního základu. V některých zemích platí přístup opačný, jímž se míra solidarity zvyšuje tím, že je stanovena spodní hranice příjmů, do které se pojistné (vůbec) neplatí, a taková osoba je přesto pojištěna. Výše pojistného může být také stanovena pevnou částkou17 bez ohledu na výši příjmu a na individuální riziko pojištěnce. Příjmově slabší pojištěnci mají pojistné hrazeno státem ze státního rozpočtu. Pojistné je pevnou částkou stanoveno například v Nizozemsku. Dalším projevem solidarity při stanovení výše pojistného v povinném systému zdravotního pojištění je to, že se nepřihlíží k individuálním rizikovým faktorům (hlavně věk a pohlaví) a v systému jsou účastny také osoby, které by v soukromém pojištění mohly být považovány za „nepojistitelné“.

Zavedení spoluúčasti sleduje několik cílů, které mají společného jmenovatele, a tím je snížit výdaje ze zdravotního pojištění. Obvykle se počítá s tím, že spoluúčast zabrání nebo alespoň omezí nadužívání či dokonce zneužívání zdravotní péče, že přivede do systému další finance (vedle pojistného) nebo se současně s jejím zavedením snižuje výše pojistného, je-li považována za vysokou a vzniká potřeba ji snížit. Spoluúčast se objevuje ve třech podobách. Jako pevně stanovený poplatek za určitou službu (například u nás poplatek za klinické vyšetření lékařem), jako pevně stanovené procento z úhrady za poskytnutou službu, nebo jako pevně stanovená částka, kterou musí pojištěnec zaplatit ještě před tím, než začne plnit zdravotní pojišťovna. Proti zavedení poplatků bývá argumentováno informační asymetrií, která představuje hlavní překážku k dosažení jejich efektivity, neboť jednotlivci nejsou vždy schopni dostatečně rozlišit, zda jejich potřeba čerpat zdravotní péči je či není nezbytná. Navíc má zavedení poplatků nežádoucí účinky na rovnost a spravedlnost, a to ve dvou směrech. Přenáší finanční zátěž na jednotlivce a zavádí překážky v přístupu ke zdravotní péči nízkopříjmovým skupinám obyvatel.

16

Od 1. 1. 2008 je v ČR stanoven maximální vyměřovací základ pro určení výše pojistného.

17

Označuje se také jako tzv. komunitní sazba.

14


1.6

Úhrada zdravotní péče

Mechanizmy úhrady zdravotní péče určují, jakou měrou je rozděleno riziko zdravotní potřebnosti (nemocnosti) pojištěnce mezi zdravotní pojišťovnu a poskytovatele zdravotní péče. Zdravotní pojišťovna uhrazuje poskytnutou zdravotní péči buď přímo poskytovatelům této péče, nebo dodatečně proplatí pojištěnci vynaložené náklady18, jedná-li se o péči hrazenou ze zdravotního pojištění. Platba pojišťovnou zdravotnickému zařízení umožňuje pojišťovně lepší kontrolu nad výší úhrad, současně však znamená větší riziko, že si zdravotnické zařízení bude účtovat také péči, jíž ve skutečnosti neposkytlo. Naproti tomu hradí-li péči přímo pacient, dostává se do lepší pozice vůči zdravotnickému zařízení a výrazně se například omezuje nebezpečí pojistných podvodů ze strany zdravotnického zařízení. Je-li v systému zavedena spoluúčast, hradí pojištěnec stanovenou částku ze svých finančních prostředků zpravidla přímo poskytovateli zdravotní péče a zdravotní pojišťovna pak o tuto částku sníží úhradu, kterou platí zdravotnickému zařízení. Úhradový mechanizmus musí být nastaven tak, aby motivoval k poskytování kvalitní zdravotní péče, nebo při nejmenším aby nevybízel k poskytování péče nekvalitní. Měl by zahrnovat význam prevence, nebýt administrativně zatěžující a měl by vytvářet zábrany proti podvodným jednáním. Mechanismy úhrady zdravotní péče se skládají z různých složek. V ambulantní péči je nejpoužívanějším mechanizmem platba za jednotlivý výkon. Ta v principu spočívá v tom, že poskytovaná zdravotní péče se rozloží na jednotlivé výkony a každý z těchto výkonů je zdravotnickému zařízení hrazen jednotlivě dle sazebníku výkonů. Sazebník je vydáván státem nebo dohodnut zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče, může být také vytvořen volně poskytovateli na základě vztahu tržní nabídky a poptávky19. V systémech povinného pojištění bývá sazebník stanoven pevnými částkami jako důsledek rozhodnutí státního orgánu nebo výsledek dohod uzavřených mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními. V pevném sazebníku mohou být oceněním jednotlivých výkonů naznačovány priority v oblasti poskytování zdravotní péče. Nevýhodou platby za jednotlivý výkon je hrozící nebezpečí, že poskytovatelé 18

Tato varianta bývá označována jako tzv. pokladenský systém.

19

Vyrovnávání poptávky a nabídky při poskytování zdravotní péče je zjevně omezeno povahou této služby. Alternativou zcela volné cenotvorby může být stanovení rámce, v němž se mohou tyto ceny pohybovat.

15


budou poskytovat více výkonů, než je nezbytné z lékařského hlediska, a tím vzniknou nadbytečné náklady pro zdravotní pojišťovny. Způsob, jak se tomuto nebezpečí vyhnout, je platba za jednotlivý výkon nastavená oceněním výkonů v tzv. bodech (tedy nikoli v penězích) dle stupňů náročnosti výkonů nebo určením pozitivních a negativních bonusů v závislosti na dosaženém (ne)žádoucím objemu poskytnutých výkonů za určité období. Hodnota bodu je pak určována dodatečně podle objemu dostupných finančních prostředků a dle vykázaného počtu bodů jednotlivými odvětvími poskytované zdravotní péče. Platba za komplex výkonů je spojením několika výkonů do jediné jednotky pro úhradu nákladů. Tímto spojením mohou být různá hlediska, např. jeden případ léčení, jedna návštěva zdravotnického zařízení nebo jeden den pobytu v nemocnici. Kapitační platby spočívají v pevném stanovení částky, kterou platí pojišťovna poskytovateli zdravotní péče za každého pojištěnce v dlouhodobé (obvykle primární) péči. Zdravotní pojišťovna tuto částku poskytovateli vyplácí bez ohledu na to, zda pojištěnec v daném období využil možnost čerpat zdravotní péči či nikoliv. Kapitační platba tedy nerespektuje skutečné náklady za poskytnutou zdravotní péči. Při úhradách pomocí kapitačních plateb navíc vzniká nebezpečí, že daný poskytovatel nebude poskytovat potřebnou zdravotní péči (například pokud praktický lékař bude pacienty posílat ke specialistům, kteří jsou placeni za výkony). Tato rizika lze vyrovnávat mimo jiné modifikací velikosti kapitační platby podle počtu pojištěnců registrovaných u určitého poskytovatele20. Mechanizmus kapitační platby je výhodný tím, že zahrnutím principu dlouhodobé registrace podporuje kontinuitu a dostupnost poskytování zejména primární zdravotní péče. Navíc je tento mechanizmus spojen s funkcí vstupu do systému poskytování zdravotní péče, kterou obvykle plní poskytovatelé primární péče tím, že teprve na základě jejich doporučení může pojištěnec navštívit poskytovatele sekundární (speciální) péče21. Výše kapitační platby za registrovaného pojištěnce je rozlišována podle míry, s jakou se u něj očekává potřeba čerpat zdravotní péči i s očekávanými náklady spojenými s péčí o pojištěnce22. 20

V českém systému kapitační platba praktickým lékařům postupně za každého nově registrovaného pojištěnce klesá po dosažení určité hranice registrovaných pojištěnců. Od určitého maxima zdravotní pojišťovna za další registrované pojištěnce dokonce neplatí vůbec. To je odůvodněno mimo jiné tím, že by lékař nemohl zajistit kvalitní poskytování péče pro nadměrný počet pojištěnců. Pro lékaře s malým počtem pojištěnců naopak pojišťovny poskytují určitou kompenzaci, je-li tento nízký počet vyvolán objektivní situací. 21

Toto samozřejmě neplatí pro neodkladnou péči.

22

V českém systému je pro kapitační platby praktickým lékařům zavedena diferenciace na osmnáct věkových skupin (po pěti letech) a navíc rozdělení podle pohlaví. Viz vyhláška č. 294/2007 Sb., kterou se stanoví nákladové indexy věkových skupin pojištěnců veřejného zdravotního pojištění pro rok 2008.

16


Další variantou úhradového mechanizmu je stanovení rozpočtu, neboli rozpočtování, které se používá zejména pro úhrady za péči poskytovanou ve veřejných zdravotnických zařízeních. Rozpočet je stanoven buď pevně, nebo v závislosti na skutečných nákladech či na skutečně poskytnutém objemu zdravotní péče. Jsou-li úhrady stanoveny rozpočtem, vzniká pro pojišťovny nebezpečí, že nebudou mít k dispozici dostatečné informace o činnostech poskytovatele, a že ten bude poskytovat menší objem péče, než by bylo žádoucí, sníží se její kvalita nebo se mohou neodůvodněně prodloužit čekací doby pro plánované operace. V systémech, kde je zdravotnický pracovník zaměstnancem plátce zdravotní péče (tedy pojišťovny či národní zdravotní služby), je používána úhrada pomocí mzdy23.

1.7

Úhrada za léky

V celkových výdajích na zdravotní péči tvoří výdaje za léky velmi významnou část. V systémech zákonného zdravotního pojištění je obvykle stanoven pozitivní seznam léků hrazených z prostředků pojištění. V některých zemích24 jsou stanoveny také negativní seznamy léků, které nejsou z pojištění hrazeny nikdy. Výjimečně existuje v rámci systému pouze seznam negativní25. Pozitivní seznamy obvykle obsahují skupiny léků určené k léčbě závažných chronických onemocnění. Pro úhrady ostatních léků bývají stanovena procenta podílu, jimiž jsou léky hrazeny z prostředků pojištění, nebo je stanovena hranice, do níž je lék hrazen z pojištění. Může však být také stanoven určitý poplatek za recept nebo za balení léku, či stanoven horní limit úhrady pojištěncem, po jehož překročení je lék vždy hrazen z pojištění. Spoluúčast pacienta na úhradě léků slouží k úsporám na výdajích z pojištění, může také vést k omezení nadužívání léků a navíc působit na snižování cen léků. Zápornou stránkou se mohou stát horší zdravotní výsledky. Pro stanovení úhrady léků je stanovena tzv. referenční cena, z níž se úhrada odvozuje. Systém referenčních cen je obvykle odvozen od obsahu účinné chemické látky 23 V ČR je v tomto směru zákonem stanoven zákaz pro zdravotní pojišťovny, které nemohou zřizovat a provozovat zdravotnická zařízení (viz § 7 odst. 6 zákona č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky a § 19 odst. 3 zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách). 24

Pozitivní a negativní seznamy léků současně jsou používány například v Německu, Polsku a Slovensku.

25

Pouze negativní seznam léků je stanoven například ve Velké Británii.

17


v daném léku. Léky, které obsahují totéž množství účinné látky, mají z hlediska úhrady z pojištění stanovenu tutéž referenční cenu. Spoluúčast pacienta je odvozena z rozdílu stanovené referenční ceny a tržní ceny léku v lékárně. Tento systém motivuje dodavatele léků, aby se svou požadovanou cenou přiblížili ceně referenční, a tak snížili spoluúčast pojištěnců, čímž roste pravděpodobnost zvýšení prodejnosti daného léku. Konečná cena léku, za níž je nabízen v lékárně, obsahuje také marži pro distributora a provozovatele lékárny. Tyto přirážky bývají regulovány státem.

1.8

Základní principy veřejného zdravotního pojištění v České republice

Právo na zdravotní pojištění je zakotveno na ústavní úrovni a v řadě mezinárodních dokumentů. Samo pojištění je v ČR založeno na následujících principech. Zdravotní péče je poskytována jednotlivým osobám, které ji potřebují, z prostředků získaných od všech účastníků systému (princip vzájemnosti). Solidaritu pojištění lze sledovat z několika hledisek. Jednak je to solidarita „zdravých s nemocnými“, jestliže zdraví pojištěnci z pojistných fondů nečerpají žádné nebo čerpají nižší částky, než nemocní pojištěnci, stejně jako když výše pojistného není odvozena od individuálního ocenění zdravotního rizika. Dále solidarita „bohatých s chudými“ (označovaná také jako sociální solidarita), když pojištěnci s vyššími příjmy přispívají do systému vyšším pojistným, než pojištěnci s příjmy nižšími. Lze hovořit také o solidaritě ekonomicky aktivních s ekonomicky neaktivními osobami, za něž je plátcem pojistného stát prostřednictvím státního rozpočtu26. Pojištění je individuální v tom směru, že neexistuje rodinné pojištění, každá osoba je pojištěna samostatně. Z aplikace principu rovnosti náleží pojištěncům nárok na věcné dávky zdravotního pojištění dle stejných pravidel. Pojištění je povinnost uložená zákonem (obligatornost pojištění), kogentní zákonná úprava stanoví důvody vzniku a zániku pojištění a okruhu plátců pojistného, rozsah jejich práv a povinností, stejně jako práv a povinností pojištěnců. Realizaci pojištění zaručuje stát (lze označit za všeobecné státní pojištění27).

26

Tento aspekt solidarity má však výjimky, například osoby bez zdanitelných příjmů platí pojistné i v případě, že jsou dobrovolně nezaměstnané.

27

Gregorová, Z. – Galvas, M., Sociální zabezpečení, 2. aktualizované a doplněné vydání, Masarykova univerzita a nakladatelství Doplněk v roce 2000.

18


Pokud jde o financování našeho veřejného zdravotního pojištění, uplatňuje se průběžný princip financování28, který vychází z toho, že se jedná svou povahou o pojištění krátkodobé. Počítá se s tím, že očekávaná hodnota všech plnění a administrativních výdajů zdravotní pojišťovny se bude rovnat očekávané hodnotě příjmů (z pojistného) za stejné období, jímž je obvykle jeden rok.

Je zavedena pluralita pojišťovacích institucí a platí zásada svobodné volby při výběru zdravotní pojišťovny. Veřejné zdravotní pojištění je dostupné pro všechny zákonem vyjmenované osoby, kterým se na základě jednotné právní úpravy hradí poskytnutá zdravotní péče v rozsahu stanoveném zákonem (tzv. univerzalita osobního rozsahu zdravotního pojištění). Sazba pojistného počítaného z vyměřovacího základu je pevná a je stejná pro všechny, stanovená zákonem (jeden z projevů solidarity s chudšími). Je však zaveden strop pro vyměřovací základ a nad ním se již pojistné neplatí. Zaměstnanci a zaměstnavatelé se o placení pojistného dělí v poměru 1:2.

28

Průběžné financování se jinak také označuje jako tzv. princip pay-as-you-go.

19


KAPITOLA II:

VÝVOJ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ NA ÚZEMÍ DNEŠNÍ ČESKÉ REPUBLIKY

2.1

Vývoj před rokem 1918

V 19. století docházelo v souvislosti s rozvojem průmyslu a přílivem sociálně slabší dělnické třídy do měst ke spojování různých dobrovolných forem pojištění, ke zřizování příspěvkových fondů zaměstnavateli i komunitami a vzniku dělnických svépomocných pokladen. Uznání společenské potřeby povinného pojištění, které by pokrylo výdaje na zdravotní péči, předcházel vznik pojištění nemocenského, tedy proti ztrátě příjmu29. Po vzoru Bismarckova Německa30 proběhla v rakouské části Rakouska-Uherska sociální reforma, označovaná podle tehdejšího předsedy vlády, hraběte Taafeho. Zákony bylo zavedeno veřejnoprávní pojištění. Koncem roku 1887 byl přijat zákon o úrazovém pojištění dělníků31 a o rok později zákon o nemocenském pojištění dělníků32. Nemocenské pojištění podle tohoto zákona bylo povinné. Pojištěni pro případ nemoci byli zaměstnanci průmyslu, živností a obchodu. Nárok na dávky měli pouze pojištěnci (nikoli jejich rodinní příslušníci). Z pojištění se poskytovaly dávky peněžité i věcné. V případě nemoci měli po dobu dvaceti šesti týdnů zajištěno bezplatné ambulantní, případně nemocniční ošetření a léky a dostávali nemocenskou podporu ve výši 60 % obvyklé mzdy. Pojištěné ženy měly nárok na bezplatnou pomoc při porodu od porodní asistentky (popř. i od lékaře) a zároveň i nárok na léky a léčebné pomůcky. Zákon zachovával podpůrné instituce, které existovaly před jeho působností, a doplňoval je institucemi novými - státní správou zřizovanými okresními nemocenskými pokladnami. Tím byl základ tehdejšího povinného nemocenského pojištění vytvářen "zdola“, navíc zahrnoval některé demokratické rysy33. Pokladny byly spravovány představenstvem, 29

Zdravotní pojištění bylo zpočátku součástí sociálního pojištění nemocenského, z něhož se hradily dávky peněžité a věcné. Pojištěný zaměstnanec měl nárok na bezplatné ošetření u lékaře, na léky a od třetího dne nemoci i na nemocenské dávky. Srov. Němec, J. Principy zdravotního pojištění. Grada, 2008. 30

Německý parlament schválil v roce 1883 zákon o povinném zdravotním pojištění pro zaměstnané dělníky. Pojištění bylo založeno na zaměstnaneckých fondech, místních pojišťovnách a svobodných vzájemných pojišťovnách. 31

Č. 1/1888 ř. z.

32

Č. 33/1888 ř. z.

33

Srov. Niklíček, L. Čeští lékaři www.sasp.cz/novinky/26102001.htm.

a

povinné

nemocenské

pojištění

v letech

1888-1938.

Zdroj:

20


v němž byli ze dvou třetin zástupci pojištěnců a jedna třetina zaměstnavatelů. Pojištění se nevztahovalo na zemědělské a lesní dělníky a na nezaměstnané. Od roku 1917 mohly nemocenské pokladny rozšířit pojištění i na rodinné příslušníky pojištěnců. V roce 1889 byl přijat zákon o bratrských pokladnách dle obecného zákona horního34.

2.2

Vývoj v letech 1918 až 1945

Zákonem o zřízení samostatného státu československého ze dne 28. října 1918 (č. 11/1918 Sb.) převzala nově vzniklá Československá republika zemské a říšské zákony a nařízení Rakouska-Uherska. Podle zákona o pojištění u báňských bratrských pokladen35 se pojistné dávky pro případ nemoci poskytovaly zaměstnancům v hornictví, pokud nebyli podrobeni jinému penzijnímu pojištění. Z nově přijatých zákonů byl patrně nejvýznamnější zákon č. 221/1924 Sb. z. a n., o pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří (účinnosti nabyl 1. července 1926). Nemocenské pojištění prováděly okresní nemocenské pojišťovny, které byly právnickými osobami. Vrchní dozor nad nimi náležel ministerstvu hospodářství

a

práce,

dozorčím

úřadem

byla

Ústřední

sociální

pojišťovna.

Z nemocenského pojištění se poskytovala pomoc v nemoci (pojištěnci zdarma lékařská pomoc, léky a léčiva, terapeutické pomůcky, nemocenské ošetřování). Pojištěnec měl dále nárok na nemocenské ošetřování příslušníků rodiny. Z nemocenského pojištění náležela také pomoc v mateřství a pohřebné. Pojištěné ženy a manželky pojištěnců měly nárok na bezplatnou pomoc porodní asistentky při porodu, popřípadě i na pomoc lékaře. Namísto pomoci asistentky mohla být poskytnuta peněžitá náhrada. Nemocenská pojišťovna byla povinna zajistit, aby se dostalo pomoci lékařské a pomoci porodních asistentek osobám, které na ni měly nárok. Pojišťovna mohla stanovit, že oprávněné osoby mají vyžadovat pomoc od určitých lékařů nebo porodních asistentek a že náhrady vzešlé povoláním jiných lékařů nebo porodních asistentek nebudou hrazeny, leda by šlo o naléhavý případ první pomoci. Nemocenská pojišťovna mohla namísto pomoci v nemoci a v mateřství poskytnout pojištěnci na své náklady léčení a ošetřování v nemocnici, jiném léčebném ústavu nebo v porodnici. Výši pojistného 34

Č. 127/1889 ř. z.

35

Č. 242/1922 Sb. z. a n.

21


nemocenského pojištění stanovila pojišťovna, za den nesmělo přesáhnout 5, 5 % středního denního výdělku. Podle tohoto zákona byli pojištěni všichni, kdo vykonávali práce nebo služby na základě pracovního nebo učňovského poměru a tzv. domáčtí dělníci36. Vztahoval se však téměř pouze na dělníky. Vyloučeni byli zejména státní zaměstnanci a soukromí úředníci, jejichž zabezpečení bylo upraveno výhodněji, a to zákonem č. 221/1925 Sb. z. a n., o nemocenském pojištění veřejných zaměstnanců. Tento zákon se vztahoval především na civilní zaměstnance ve službě státu, státních podniků a veřejných fondů spravovaných státem, na příslušníky četnictva, učitele obecných a občanských škol, zaměstnance zemí, župních svazů, žup, okresů, obcí a fondy a ústavy jimi spravované. Pojištění prováděl Léčebný fond veřejných zaměstnanců se sídlem v Praze, který byl právnickou osobou spravovanou ústředním sborem a jeho představenstvem (předsedou byl zástupce ministerstva sociální péče). Dozor nad ústředním sborem vykonával ministr sociální péče. Pojistné činilo 2 % ze stálých požitků služebních, odpočivných nebo zaopatřovacích. Na úhradě pojistného se podíleli zaměstnanci a zaměstnavatelé z poloviny. Pojištěnci měli nárok na poskytování lékařské pomoci, pomoci při porodu, potřebných léčiv a jiných terapeutických pomůcek a na nemocenské ošetřování příslušníků rodiny. Pojištěncům bylo zakotveno právo volit mezi praktickými lékaři obvodu okresního úřadu. Pokud se však nechal pojištěnec ošetřovat lékařem, s nímž nebyla uzavřena smlouva, náležela mu pouze náhrada výloh dle tarifních sazeb.

V období první republiky rozlišovala celá úprava sociálního pojištění pojištěnce podle stavovské příslušnosti, zvýhodňováni přitom byli především státní zaměstnanci. Za okupace došlo ke změnám v oblasti nemocenského pojištění soukromých zaměstnanců v soukromých službách37, změnám v hornickém pojištění v roce 1943 a změněno bylo i pojištění dělnické (1945). Zmíněné okupační předpisy nebyly po skončení války uznány za součást československého právního řádu. Jinak bylo ale zákonodárství z první republiky téměř převzato.

36

§ 3 zákona č. 221/1924 Sb. z. a n.; osoby, které vykonávají živnostenské práce na zakázku jednoho nebo několika zaměstnavatelů mimo dílnu zaměstnavatelovu. Za domácké dělníky se považují také osoby, které, ačkoli jsou oprávněny provozovati samostatně živnost, vykonávají bez cizích pracovních pomocníků převážně domáckou práci na zakázku jednoho nebo několika zaměstnavatelů a jsou jinak pouze menší měrou samostatně výdělečně činny.

37

Vládní nařízení č. 365/1941 Sb. z. a n.

22


2.3

Vývoj v letech 1945 až 1989

Košický

vládní

program

zakotvil

základní

zásady

poválečného

sociálního

zákonodárství a byla ustavena komise k vypracování návrhu zákona o národním pojištění38.

Zákon o národním pojištění (č. 99/1948 Sb. z. a n.) znamenal v době svého přijetí velký zlom v dosavadním vývoji sociálního zákonodárství. Byla vytvořena jednotná soustava národního pojištění, zrovnoprávněny nároky dělníků s ostatními zaměstnanci, zvýšily se všechny dávky. Zákon upravoval nemocenské a důchodové pojištění. V nemocenském pojištění se poskytovaly věcné a peněžité dávky. Věcnými dávkami bylo ošetřování v nemoci a zvláštní léčebná péče (mimoústavní39 a ústavní40 ošetřování,

zvláštní

léčebná

péče,

výpomoc

v rodině41),

pomoc

v mateřství

(mimoústavní a ústavní ošetřování, dětská výbava), péče o chrup, péče při zmrzačení, zohyždění a tělesných vadách a pomoc proti neplodnosti42. Pojištěnci měli nárok na lékařské ošetřování lékařem svobodně zvoleným ze smluvních lékařů pojišťovny (tzv. organisovaná svobodná volba lékaře). Pojišťovna mohla léčebným řádem volbu omezit mezi lékaři provozujícími praxi v určitém obvodu nebo vázat změnu lékaře pojištěncem během jedné nemoci nebo časového období na svůj souhlas. Pojistné 38

Z košického vládního programu: „V rámci stupňovaného válečného úsilí a po míře obnovení a rozšíření okupanty a zrádci rozvráceného národního hospodářství je vláda odhodlána položit základy velkorysé sociální politiky a sociální péče o všechny vrstvy pracujícího lidu měst i venkova. Vláda se bude ze všech sil snažit, aby všichni práceschopní muži i ženy měli možnost práce a výdělku podle svého výkonu. Pracovní doba, mzdy a jiné pracovní podmínky budou zabezpečeny kolektivními smlouvami a chráněny zákonem. Pro ženy i mládež bude uplatněna zásada stejné mzdy za stejnou práci. Vláda se bude starat, aby všichni pracující byli zabezpečeni pro případ nezaměstnanosti, nemoci, úrazu, invalidity i staroby a aby tato péče byla postupně rozšířena i na osoby samostatně činné, pokud nemají jiných existenčních možností. V popředí sociální péče bude stát vydatná péče o matku a dítě. Výdaje na sociální pojištění všeho druhu budou napříště hrazeny v rámci celkového státního rozpočtu. Jako místa léčení, odpočinku a dovolené stanou se pracujícímu lidu měst i venkova dostupny lázně, sanatoria a ozdravovny všeho druhu. Do služeb zdraví a odpočinku našeho lidu budou také postaveny zámky, letoviska a paláce, kde se dříve roztahovala cizácká šlechta a jiné cizopasné panstvo. Obzvláštní pozornost bude vláda věnovat zabezpečení existence obětem války a národně osvobozeneckého boje, mučedníkům fašistických žalářů a koncentračních táborů, rodinným příslušníkům vojáků a partyzánů, invalidům války, jakož i vdovám a sirotkům.“ 39

Pojištěnci a jeho rodinným příslušníkům náleží v případě nemoci bezplatně lékařské ošetřování, léky, potřebné léčení a tharepeutické a orthopedické pomůcky (§ 27 zákona č. 99/1948 Sb. z. a n.).

40 Pojištěnci a rodinní příslušníci mají, je-li toho třeba, namísto a v rozsahu mimoústavního ošetřování nárok na bezplatné léčení a ošetřování ve veřejné nemocnici, veřejné porodnici nebo v jiném nebo jiném veřejném ústavu léčebném a ošetřovacím. Pojišťovna může takové ošetřování poskytnout také v neveřejných léčebných a ošetřovacích ústavech a na universitních klinikách (§ 28 zákona č. 99/1948 Sb. z. a n.). 41

Pojištěnce nebo rodinné příslušnici, která obstarává sama domácnost svou nebo pojištěncovu a pečuje alespoň o jedno dítě, může pojišťovna poskytnouti nebo vhodným způsobem zaříditi výpomoc v rodině, je-li pro nemoc nebo mateřství v ústavním ošetřování nebo je-li z těchto důvodů upoutána z příkazu lékaře pojišťovny na lůžko. Výpomoc se neposkytuje, lze-li spravedlivě požadovati, aby si pojištěnka nebo pojištěnec opatřil náhradu, nebo byla-li před onemocněním nebo obvykle v domácnosti činná trvalá výpomocná síla. Výpomoc se poskytuje nejdříve od patnáctého dne po tom, kdy nastaly skutečnosti odůvodňující nárok, a to nejvýše po dobu 365 dnů. Bližší podmínky a podrobnosti určí léčebný řád (§ 31 zákona č. 99/1948 Sb. z. a n.). 42

Pojištěnec nebo rodinný příslušník má při neplodnosti nárok na lékařské zjištění její příčiny a na potřebné léčení v rozsahu mimoústavního a ústavního ošetřování a zvláštní lékařské péče. Podmínky a podrobnosti určí lékařský řád. (§ 35 zákona č. 99/1948 Sb. z. a n.).

23


činilo u veřejných zaměstnanců 5 % z vyměřovacího základu, u ostatních zaměstnanců 6,8 %, 6,7 % u osob samostatně výdělečně činných a spolupracujících členů rodiny. Za zaměstnance hradil celé pojistné zaměstnavatel, zatímco osoby samostatně výdělečně činné hradily pojistné za sebe a spolupracující členy rodiny. Národní pojištění prováděla jediná Ústřední národní pojišťovna, která byla právnickou osobou se sídlem v Praze. Její územní organizační složky byly národní pojišťovny a okresní národní pojišťovny. Po vzoru sovětského Ruska43 začal však být pojišťovací princip postupně opouštěn a nahrazován principem zabezpečovacím. V roce 1950 bylo zákonem o přebudování národního pojištění (č. 102/1951 Sb.) nemocenské pojištění odděleno od pojištění důchodového a jeho vrcholným orgánem se stala Ústřední rada odborů. Ta dostala za úkol přebudovat nemocenské pojištění a jeho dávkovou soustavu a přenášet jeho provádění postupně do závodů a na odborové svazy. Příjmy a výdaje nemocenského pojištění se staly součástí státního rozpočtu. Zákonem o jednotné preventivní a léčebné péči (č. 103/1951 Sb.) došlo ke znárodnění zdravotnictví. Dnem 1. ledna 1952 přešly do vlastnictví státu bez náhrady nemovité i movité věci Ústřední národní pojišťovny, které sloužily nebo byly určeny výhradně nebo převážně zdravotnickým účelům, s výjimkou věcí, které sloužily nebo byly určeny k provádění zvláštní léčebné péče. Stejně tak přešly do jeho vlastnictví za náhradu nemovitosti, které nebyly ve vlastnictví Ústřední národní pojišťovny, ale sloužily výhradně nebo převážně k provozu ambulatorií nebo zdravotnických středisek.

Od roku 1952 bylo zdravotnictví provozováno, řízeno a financováno výlučně státem. Řízení se postupně soustředilo téměř výhradně v rukou Ministerstva zdravotnictví a v krajích a obcích do zdravotnických orgánů národních výborů. Zdravotnictví získalo státní charakter, zdravotní péče byla poskytována bezplatně a byla všeobecně dostupná. Obsahově a organizačně byl zdravotnický systém jednotný, jeho rozvoj byl plánován zejména se zaměřením na prevenci. Pro vybrané skupiny obyvatelstva byla zdravotní péče poskytována přednostně (matky, děti, pracující).

43

Tzv. Semaškův model naprosto zestátněného poskytování zdravotní péče a státem zajištěného pojistného krytí. V Sovětském svazu byl již ve dvacátých letech dvacátého století zaveden státní systém zdravotnictví podle návrhu tehdejšího ministra zdravotnictví Semaška. I když proklamované cíle byly na tehdejší dobu pokrokové, jejich realizace byla formální. Politický dirigismus a nedostatek ekonomických zdrojů provázely vývoj zdravotnictví po celou dobu trvání Sovětského svazu. Srov. Gladkij, I. – Strnad, L., Zdravotní politika a zdravotnictví, Univerzita Palackého v Olomouci, 2002, 112 s.

24


Zákonem o péči o zdraví lidu (č. 20/1966 Sb.) byl zrušen zákon o jednotné preventivní a léčebné péči (ve znění pozdějších právních předpisů), stejně jako další zákony, vládní nařízení a nařízení ministra zdravotnictví. Tento zákon upravil nově péči o zdraví lidu zcela komplexně. Stanovil zásady péče, která byla státem poskytována všem občanům bezplatně. Zvláštní pozornost byla deklarována péči o novou generaci a ochraně zdraví pracujících. Zákon platí s mnohými novelami dodnes. Předpokládá se jeho zrušení v průběhu roku 2009 v souvislosti s přijetím zákona o zdravotních službách a zákona o specifických zdravotních službách.

2.4

Vývoj po roce 1989

Po roce 1989 došlo v rámci ekonomických a sociálních reforem k opuštění principu zabezpečovacího a návratu k principu pojišťovacímu. Novela zákona o péči o zdraví lidu44

vytvořila

základ

pro

odstranění

centralistického

řízení

zdravotnictví

a pro vytvoření zcela nového systému, kterým se poskytuje a financuje poskytování zdravotní péče. Nově přijatý zákon o všeobecném zdravotním pojištění č. 550/1991 Sb. nabyl účinnosti 1. ledna 1992. Jednalo se o stručnou právní úpravu, která ohledně vymezení rozsahu hrazené zdravotní péče a podmínek jejího poskytování odkazovala na Zdravotní řád (vydávaný nařízením vlády) a na další prováděcí předpisy. K 1. září 1991 byla při Ministerstvu zdravotnictví ČR zřízena Správa všeobecného zdravotního pojištění, která vytvořila organizační předpoklady pro zahájení činnosti Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky (dále jen „VZP ČR“). Ta byla zřízena zákonem č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, a byla jedinou institucí oprávněnou k provádění veřejného zdravotního pojištění. Zákon ČNR č. 280/1992 Sb., o rezortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách vešel v účinnost k 1. červenci 1992 a umožnil vznik dalších zdravotních pojišťoven, což pro pojištěnce znamenalo možnost zvolit si zdravotní pojišťovnu45.

44

Zákon ČNR č. 548/1991 Sb.

45

Původní znění zákona stanovilo, že zaměstnanecké zdravotní pojišťovny pojišťovaly především zaměstnance, bývalé zaměstnance (důchodce) a rodinné příslušníky těch zaměstnavatelských subjektů, které měly na zřízení pojišťovny účast, a dále pojištěnce podle zákona č. 550/1991 Sb. Tento princip byl opuštěn až novelizací zákona zákonem č. 60/1995 Sb.

25


Zákon o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních (zákon ČNR č. 160/1992 Sb.) vymezil podmínky poskytování zdravotní péče jinými, než státními subjekty a postup při udělování oprávnění k jejich provozování. Výši a způsob placení pojistného upravil zákon o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění č. 592/1992 Sb.

V současnosti platný a účinný zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZPoj“) byl přijat zejména jako reakce na nedostatečnou právní úpravu rozsahu zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, která ohrožovala finanční stabilitu celého systému46. Původně se počítalo s tím, že doba jeho platnosti bude omezena na jeden rok47. Namísto přijetí nové normy, byl však tento zákon opakovaně novelizován (celkem již téměř 60 krát). V současnosti je považován za zastaralý, nekoncepční zákon, který by měl být v rámci zamýšlené reformy zdravotnictví nahrazen zákonem zcela novým. Z důvodu nedostatečné politické podpory je však koncem roku 2008 navrhováno pouhé prozatímní řešení, jímž se stal návrh rozsáhlé (technické) novely stávajícího zákona. Její přijetí se nyní zdá být nezbytné, pokud nastane účinnost projednávaného zákona o zdravotních službách. Ten totiž mimo jiné používá odlišnou terminologii (více viz Kapitola IV).

46 Z důvodové zprávy k návrhu zákona č. 48/1997 Sb. vyplývá, že cílem návrhu bylo pouze vyhovět nálezu Ústavního soudu a provést formou zákona dosavadní právní úpravu obsaženou v podzákonných normách. Jednalo se o nález Ústavního soudu České republiky ze dne 10. července 1996, kterým byl s účinností od 1. 4. 1997 zrušen § 11 odst. 4 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění zákona ČNR č. 548/1991 Sb., § 1, § 2 odst. 2 a 3 a § 13 odst. 3 a 5 zákona ČNR č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, ve znění zákonů č. 161/1993 Sb. a č. 59/1995 Sb., Zdravotní řád vydaný nařízením vlády České republiky č. 216/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů, vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 467/1992 Sb., o zdravotní péči poskytované za úhradu a vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 426/1992 Sb., o úhradě léčiv a prostředků zdravotnické techniky, ve znění pozdějších předpisů. 47

Účinnost zákona byla původně omezena do 30. 6. 1998, později prodloužena do 30. 12. 1999, následně do 31. 12. 2000, až konečně novelou č. 459/2000 Sb. byla omezená účinnost zákona úplně zrušena.

26


KAPITOLA III:

SOUČASNÁ

PLATNÁ

PRÁVNÍ

ÚPRAVA

VEŘEJNÉHO

ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ 3.1

Prameny právní úpravy

3.1.1 Právní úprava na ústavní úrovni

Ústavním základem veřejného zdravotního pojištění v ČR je článek 31 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“). Článek stanoví právo každého na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Těchto práv se však lze domáhat pouze v mezích zákonů, které toto ustanovení provádějí (viz článek 41 Listiny). Občanům je tak zaručeno, že náklady za jejich zdravotní péči budou uhrazeny

prostřednictvím

systému

veřejného

zdravotního

pojištění.

Zákonem

o veřejném zdravotním pojištění je účast v tomto systému zakotvena jako právo i povinnost48 současně. Ústavní právo na ochranu zdraví se vztahuje na každou fyzickou osobu. Jde o právo lidské, které souvisí s právem na život. Subjektem povinnosti, který je odpovědný za zajištění tohoto práva, je stát. Péče státu o veřejné zdraví je veřejným zájmem a patří mezi základní funkce moderního státu. Druhá věta článku vyjadřuje, že subjektem práva na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky jsou pouze občané ČR. Výraz „bezplatnou“ je třeba z formulace „na základě veřejného pojištění“ chápat tak, že zdravotní péče a zdravotní pomůcky jsou věcnými dávkami tohoto pojištění. Pojištěnci neuhrazují přímo věcné dávky, přispívají však k financování veřejného pojištěním tím, že na něj odvádí pojistné.

V této souvislosti je vhodné připomenout rozsudek Ústavního soudu České republiky (dále jen „ÚS ČR“) sp. zn. Pl. ÚS 35/93, kde ÚS ČR rozhodoval o podmíněnosti práva na bezplatné základní a středoškolské vzdělání podle čl. 33 odst. 2 Listiny větou „nestanoví-li zákon jinak“, která byla označena za protiústavní. V odůvodnění soud vyjádřil mimo jiné: „Ve smyslu ustanovení článku 4 odst. 2 Listiny mohou být meze základních práv a svobod upraveny za podmínek stanovených Listinou pouze zákonem, při použití tohoto ustanovení musí však být šetřena podstata a smysl základních práv a svobod (čl. 4 odst. 4 Listiny). I když podle čl. 41 odst. 1 Listiny také práva uvedeného v čl. 33 odst. 2 Listiny, tj. práva na bezplatné vzdělání v základních a středních školách, možno se domáhat pouze v mezích zákonů, které tato ustanovení 48

Především je veřejné zdravotní pojištění povinné pro všechny osoby s trvalým pobytem na území ČR a pro cizince zaměstnané u zaměstnavatele s bydlištěm nebo sídlem na tomto území.

27


provádějí, lze sotva mít za to, že s šetřením mezí základních práv a svobod by ještě byla slučitelná zákonnou výjimkou zpochybněná nepodmíněnost práva na bezplatné základní a středoškolské vzdělání.“ Stejně tak mimo jiné v rozsudku sp. zn. Pl. ÚS 23/98, kde ÚS ČR rozhodoval o právu na bezplatnou zdravotní péči (v tomto případě v souvislosti s právem pojištěnce na svobodnou volbu jejího poskytovatele), byla opětovně zdůrazněna zásada, že omezení základního práva zákonem musí platit stejně pro všechny případy a vždy musí šetřit podstatu a smysl omezovaného práva či svobody. Ve svém nedávném rozsudku sp. zn. Pl. ÚS 1/08, kde ÚS ČR rozhodoval mimo jiné o zavedení regulačních poplatků, se však ÚS ČR výrazně odchýlil od principu bezplatnosti zdravotní péče, když potvrdil jejich soulad s právem na bezplatnou zdravotní péči za podmínek stanovených zákonem. (Více k tomuto posledně zmíněnému rozsudku viz Kapitola IV). Samotný pojem „právo na zdraví“ je označován49 jako pouze deklaratorní, protože se nejedná o možnost uplatňovat nárok na zdraví ve smyslu dosažení dobrého zdravotního stavu konkrétního člověka. Z podstaty medicíny a lidské existence, ale i ekonomických omezení vyplývá, že takové splnění nároků není možné garantovat. 3.1.2 Mezinárodní právo50

Na mezinárodní úrovni je právo na zdraví upraveno v článku 12 Paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech51, který byl přijat v rámci Organizace spojených národů (OSN) v roce 1966.

Podle jeho odstavce 1 smluvní strany Paktu uznávají právo každého na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně fyzického a duševního zdraví. V odstavci 2 písm. d) se státy, smluvní strany Paktu, zavazují učinit opatření k dosažení plného uskutečnění tohoto práva, která budou zahrnovat vytvoření podmínek, které by zajistily všem lékařskou pomoc a péči v případě nemoci. V tomto směru lze tvrdit, že ČR splňuje závazek, který pro ni vyplývá z čl. 12 odst. 2 písm. d) tím, že vytvořila a garantuje

49 Srov. Mertl, J., Úloha a postavení veřejných financí v české zdravotní politice, příspěvek v rámci GA ČR Solidarita a ekvivalence v sociálních systémech, GA 402/07/0165, 12 s. 50

Cílem této diplomové práce není podat výčet všech existujících norem mezinárodního práva, které se týkají financování a poskytování zdravotní péče. Uvedeny jsou proto pouze vybrané normy. Politické deklarace jako například „Světová deklarace zdraví“ a politika „Zdraví pro 21. Století“ přijaté v rámci Světové zdravotnické organizace zde nejsou uváděny, neboť z nich nevyplývají přímé a vymahatelné nároky pojištěncům. 51

Vyhláška Ministra zahraničních věcí č. 120/1976 Sb., o Mezinárodním paktu o občanských a politických právech a Mezinárodním paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech.

28


systém veřejného zdravotního pojištění, v jehož rámci je drtivá většina populace kryta pojištěním. Z vyjádření ÚS ČR v odůvodnění jeho nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (publikován pod č. 206/1996 Sb.) také vyplývá, že tímto paktem stanovené podmínky jsou ČR plně zajišťovány. Úmluvy Mezinárodní organizace práce (ILO), která je specializovanou organizací OSN, obsahují standardy, jejichž účelem je zajistit minimální normy, které má stát uplatňovat na stanovené skupiny osob ve svých vnitrostátních předpisech. Lze jmenovat zejména následující dvě úmluvy. Jednak Úmluvu o minimální normě sociálního zabezpečení52 z roku 1952, která obsahuje část II – Léčebné péče a část VIII – Dávky v mateřství. Závazky, ke kterým ČR přistoupila v těchto dvou částech, lze považovat za splněné s ohledem na univerzálnost veřejného zdravotního pojištění a rozsah zdravotní péče hrazené jeho prostřednictvím. Zvláštní pozornost ovšem vyžaduje článek 10 odst. 2, jenž vyjadřuje, že na poživateli dávky nebo jeho živiteli lze požadovat, aby přispíval na náklady léčebné péče, poskytované v případě onemocnění; úprava takového příspěvku na náklady nesmí příliš zatěžovat. Splnění podmínky nikoliv přílišné zátěže je příliš obecné a záleželo by na alokaci hodnot rozhodujícího soudního orgánu, který by případně posuzoval konkrétní případ, zda uzná, že příspěvek, za který lze v ČR nyní považovat regulační poplatky, může znamenat přílišnou zátěž. Při abstraktním posuzování ústavnosti regulačních poplatků již ÚS ČR vyjádřil jejich soulad s ústavním pořádkem ČR v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08. Z bodu 40. odůvodnění tohoto rozsudku totiž vyplývá, že navrhovatelé při napadnutí úpravy regulačních poplatků odkazovali také na tuto úmluvu. Výše uvedený článek umožňuje požadovat příspěvek v případě onemocnění. V rozporu s tím však současná úprava regulačních poplatků například umožňuje požadovat 60,- Kč53 za každý den, ve kterém je poskytována ústavní péče v souvislosti s porodem, ačkoliv těhotenství jistě nelze považovat za onemocnění a i sama úmluva odlišuje v článku 10 dávky poskytované v případě onemocnění a dávky při porodu, v těhotenství a jejich následcích. Domnívám se, že v této části ČR svým mezinárodním závazkům nedostála. Jako další z úmluv ILO lze zmínit Úmluvu o léčebně preventivní péči a dávkách v nemoci54.

52 Úmluva Mezinárodní organizace práce č. 102; vyhlášena pod č. 461/1991 Sb., pro ČSFR vstoupila v platnost dnem 11. ledna 1991. 53

Viz § 16a odst. 1 písm. f) ZPoj, ve znění pozdějších právních předpisů.

54

Úmluva Mezinárodní organizace práce č. 130; vyhlášena pod č. 537/1990 Sb.

29


V rámci Rady Evropy byla v roce 1961 přijata Evropská sociální charta55, která v článku 13 zakotvuje právo na sociální a lékařskou pomoc. Smluvní strany se v něm zavazují zajistit, že každé osobě, která je bez přiměřených prostředků a která není schopna si takové prostředky zajistit bud' sama vlastním úsilím, nebo je získat z jiných zdrojů, zejména prostřednictvím dávek ze systému sociálního zabezpečení, bude poskytnuta přiměřená pomoc a v případě nemoci i péče nezbytná podle jejího stavu, a zajistit, že osoby, kterým je poskytována takováto pomoc, nebudou z tohoto důvodu zkráceny na svých politických a sociálních právech. Zajištění přiměřené pomoci je zakotveno v české zákonné úpravě tak, že ČR plní uvedený závazek. Podle § 9 odst. 4 písm. b) zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, je každý povinen poskytnout nebo zprostředkovat nezbytnou pomoc osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky závažné poruchy zdraví. Podle § 55 odst. 2 písm. c) téhož zákona je každý zdravotnický pracovník zejména povinen poskytovat neprodleně první pomoc každému, jestliže by bez této pomoci byl ohrožen jeho život nebo vážně ohroženo jeho zdraví. Neposkytnutí potřebné pomoci osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví vážné poruchy zdraví, může založit trestný čin podle § 207 zákona č. 140/1961 Sb., trestního zákoníku, ve znění pozdějších předpisů. ČR dodržuje také ustanovení dalších dvou odstavců, které se týkají poradenství a osobní pomoci k zamezení potřebnosti jednotlivce a aplikuje princip rovného zacházení na příslušníky ostatních smluvních států Charty, kteří se legálně nachází na jejím území. Z Evropského zákoníku sociálního zabezpečení56 přijala ČR mimo jiné části II – Zdravotní péče a III – Dávky v nemoci (jedná se o dávky peněžité). V části II je stanoven okruh chráněných osob a minimální rozsah dávek v nemoci a mateřství. Je dále uvedeno, že na příjemci dávky nebo jeho živiteli lze požadovat, aby se podílel na nákladech za poskytnutou léčebnou péči v případě onemocnění. Podle článku 10 odst. 2 se spoluúčast vztahuje pouze na případy podmínek nemoci a nikoliv na péči, která souvisí s těhotenstvím nebo porodem, což tedy znamená, že spoluúčast nelze uvalit na lékařskou péči související s mateřstvím. Samotný zákoník nestanoví žádné zvláštní limity ohledně úrovně spoluúčasti, pouze stanoví, že její úroveň nesmí vést k přílišné zátěži krytých osob. V tomto směru se opět, stejně jako u čl. 10 odst. 2 Úmluvy o minimální normě sociálního zabezpečení, domnívám, že ČR neplní závazky, které pro ni z této mezinárodněprávní normy vyplývají.

55

Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 14/2000 Sb. m. s.

56

Vyhlášen pod č. 90/2001 Sb. m. s.

30


3.1.3 Evropské právo

Po vstupu ČR do Evropské unie se součástí českého právního řádu stalo komunitární právo. Smlouva o založení Evropského společenství (Celex 11957E; dále jen „SES“) stanoví pro oblast veřejného zdraví důležité zásady v části třetí, hlavě XIII., článku 152 (bývalý článek 129). Při vymezení a provádění všech politik a činností Společenství je zajištěn vysoký stupeň ochrany lidského zdraví. Při činnosti Společenství v oblasti veřejného zdraví je plně uznávána odpovědnost členských států za organizaci zdravotnictví a poskytování zdravotní péče. Společenství podněcuje spolupráci mezi členskými státy v oblastech uvedených v tomto článku a případně podporuje jejich činnost. Pro český systém veřejného zdravotního pojištění jsou v tomto směru podstatná zejména nařízení Rady EHS č. 1408/71 o aplikaci soustav sociálního zabezpečení na osoby zaměstnané, samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství (dále jen „Nařízení“) a k němu přijaté prováděcí nařízení Rady EHS č. 574/72. Tato dvě nařízení jsou přímo závaznými, nad národní zákony postavenými právními předpisy (mají aplikační přednost). Jejich smyslem je koordinace57

(na

rozdíl

od harmonizace)

již

existujících

systémů

sociálního

zabezpečení všech členských států Evropské unie, států Evropského hospodářského prostoru a Švýcarska tak, aby bylo v praxi usnadněno naplnění jedné ze čtyř základních svobod společného trhu, jíž je volný pohyb osob. Obě zmíněná nařízení by měla být v budoucnu nahrazena modernější úpravou, a to již platným nařízením Rady a EP č. 883/04 (jehož účinnost byla odložena do doby nabytí platnosti prováděcího nařízení k němu) a k němu v současné době připravovaným prováděcím nařízením.58 Nařízení zavedlo do českého systému zdravotního pojištění několik nových klíčových zásad, jimiž je třeba se řídit při výkladu i aplikaci vnitrostátních právních předpisů. Stěžejní význam má princip rovného zacházení. Podle něj se občanu jednoho členského státu poskytnou na území druhého členského státu věcné dávky (tedy zdravotní péče) za stejných podmínek a ve stejných cenách jako účastníkům systému tohoto druhého státu. To se týká například také spoluúčasti, když cizinec k ní je povinen ve stejném rozsahu jako místní pojištěnci. Z principu jednoho pojištění pak vyplývá, že na osobu pojištěnou v jednom členském státě se v kteroukoliv dobu 57

Snad úplně nejdůležitějším obsahem Nařízení je stanovení pravidel pro určení příslušnosti k právním předpisům.

58

Nové prováděcí nařízení bude zřejmě Evropský parlament schvalovat za českého předsednictví v Evropské Radě a předběžně se předpokládá, že by obě nová nařízení měla vejít v účinnost k 1. 1. 2010.

31


vztahují právní předpisy právě jednoho členského státu. (Osoba je zejména pojištěna v zemi, kde vykonává výdělečnou činnost, a společně s ní jsou pojištěni její nezaopatření rodinní příslušníci). Tento princip však není bezvýjimečný. Z hlediska současného vývoje v evropské legislativě lze předpokládat, že bude v příštích letech přijata směrnice Rady a EP o právech pacientů v přeshraniční zdravotní péči. Zdravotní služby byly původně zapracovány do směrnice o svobodném pohybu služeb, ale ještě v průběhu legislativního procesu z ní byly vyňaty, když byla uznána jejich zvláštní povaha, která si zaslouží vlastní úpravu. Hlavním cílem směrnice je právně zakotvit některé zásady, k nimž ve svých rozhodnutích dospěl Evropský soudní dvůr (dále jen „ESD“) při výkladu SES a při výkladu Nařízení. ČR od počátku úvah o této směrnici navrhovala, aby byly zdravotní služby upraveny přímo v textu Nařízení, a to pro jejich blízkou souvislost. Nyní je již velmi pravděpodobné, že konečná úprava bude ve směrnici, ač projednávání jejího textu postupuje v pracovních legislativních orgánech pomalu a ukazuje se, že otázka plánovaní a poskytování v oblasti zdravotních služeb je pro evropské státy citlivá. Návrh směrnice ve své současné podobě zakotvuje nárok pojištěnce jednoho členského státu vyhledat plánovanou nemocniční59 či mimonemocniční zdravotní péči60 v jiném členském státě, přičemž stát pojištění je povinen uhradit náklady péče poskytnuté v cizině minimálně do výše, v jaké by byly uhrazeny, kdyby byla péče poskytnuta ve státě pojištění. Pro oblast nemocniční péče by přitom měl být zaveden systém předchozího souhlasu vydávaný kompetentní institucí61. Návrh směrnice dále upravuje práva pacientů na přístup k informacím o poskytované zdravotní péči v jiných členských státech a spolupráci, která by umožnila rozvoj výměny technologií a lékařských postupů. Návrh se nezabývá otázkou volného pohybu zdravotnických profesionálů, což tedy znamená, že tato problematika bude v budoucnu znovu diskutována při přípravě další nové směrnice. Bylo by zřejmě ekonomičtější i logičtější, kdyby obě otázky byly od počátku zpracovávány v jednom právním předpisu.

59

Nemocniční péče je definována jako péče, která zahrnuje ubytování pacienta přes noc. Mimonemocniční péče je ostatní zdravotní péče. Tato definice je nepřesným zjednodušením, které se však zatím jeví jako nezbytné, má-li dojít k přijatelnému kompromisu, k němuž by byly ochotny státy přistoupit.

60

Návrh směrnice pracuje s pojmem zdravotní péče, ač cílem bylo usnadnit pohyb zdravotních služeb. Vztah mezi pojmy péče a služba je považován za takový, že pojem péče je širší a zahrnuje nejen služby, ale též otázky, které s jejich poskytováním souvisejí. 61

Obdobný systém vydávání předchozích souhlasů pro čerpání plánované zdravotní péče v jiném členském státě existuje již nyní podle Nařízení, a to pomocí formuláře E 112. Zatím není jasné, jak bude vymezen jeho vztah k systému předchozích souhlasů podle směrnice. Předpokládá se však, že úprava podle Nařízení by měla mít přednost. Otázka předchozích souhlasů představuje jeden z nejsložitějších problémů, na jehož řešení se nyní členské státy nedokáží shodnout.

32


3.1.4 Dvoustranné mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení

ZPoj upravuje v § 14 náhradu nákladů nutné a neodkladné péče, které pojištěnec vynaložil v cizině. Právní úprava poskytování věcných dávek zdravotního pojištění zakotvená

ve dvoustranných

smlouvách

o

sociálním

zabezpečení

zavádí

pro pojištěnce příznivější a finančně méně náročný režim. Tyto smlouvy jsou obvykle uzavírány zejména pro účely důchodového pojištění, přitom věcné dávky v nemoci a mateřství nejsou jejich pravidelným obsahem. V současnosti se jedná o smlouvy s Chorvatskem, Tureckem, Srbskem, Černou horou a Makedonií. K jejich ratifikaci dává souhlas Parlament ČR a ratifikuje je prezident ČR. Význam těchto smluv spočívá v zakotvení rovnosti nakládání s pojištěncem při poskytování dávek, na které vznikl nárok v jednom smluvním státě, ve vztahu k předpisům druhého smluvního státu. Smlouvy stanoví kolizní pravidla pro určování rozhodných právních předpisů. Podrobnosti provádění jednotlivých smluv jsou upraveny ve správních ujednáních, která se následně uzavírají na vládní nebo resortní úrovni. V těchto ujednáních je také stanoveno styčné místo pro zdravotní pojištění, kterým je v ČR Centrum mezistátních úhrad (viz dále). Podmínkou k uplatnění nároků ze smluv je předložení stanoveného dokladu o nároku62. 3.1.5 Vládní mezistátní dohody o poskytování bezplatné zdravotní péče

V souvislosti s těmito dohodami nelze hovořit o právních pramenech veřejného zdravotního pojištění, přesto jsou zde uváděny pro úzkou souvislost s financováním zdravotní péče. Dohody byly uzavírány především s tzv. lidově demokratickými republikami a v současnosti už se tento typ dohod neuzavírá. Na jejich základě lze nárokovat bezplatnou nutnou a neodkladnou zdravotní péči, která je následně uhrazena z prostředků Ministerstva zdravotnictví ČR (dále jen „Ministerstvo“). Praktické uplatnění těchto nároků je problematické ze dvou důvodů. Jednak se jedná o poměrně exotické země a jednak neexistuje oficiálně uznaný seznam stále účinných dohod. V praxi hradí Ministerstvo náklady občanům těchto států: Afghánistán, Jemen, Kuba, Lybie, Maroko, Bosna a Hercegovina.

62

Například výhodou ve vztahu k Chorvatsku je možnost použít průkaz EHIC (vedle osvědčení o nároku HR/CZ 111).

33


3.1.6 Zákonná a podzákonná právní úprava

Zákonnými prameny právní úpravy veřejného zdravotního pojištění jsou zejména následující zákony, všechny ve znění pozdějších právních předpisů: •

zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění;

•

zákon ČNR č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky;

•

zákon ČNR č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách;

•

zákon ČNR č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění;

•

zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu;

•

zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních;

•

zákon č. 245/2006 Sb., o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních a o změně některých zákonů.

Zákony z oblasti veřejného zdravotního pojištění jsou prováděny množstvím vyhlášek a nařízení vlády. Většina z nich je průběžně novelizována.

3.2

Vznik a zánik veřejného zdravotního pojištění

Právní vztah zdravotního pojištění vzniká a zaniká na základě zákonem stanovených právních skutečností, které mají charakter objektivních právních skutečností. Zdravotní pojištění vzniká přímo ze zákona dnem narození, jde-li o osobu s trvalým pobytem na území ČR, dále dnem, kdy se osoba bez trvalého pobytu na území ČR stala zaměstnancem, a konečně dnem získání trvalého pobytu na území ČR. Zdravotní pojištění zaniká ze zákona dnem úmrtí pojištěnce nebo jeho prohlášení za mrtvého, dále dnem, kdy osoba bez trvalého pobytu na území ČR přestala být zaměstnancem, anebo dnem ukončení trvalého pobytu na území ČR.

Účast ve veřejném zdravotním pojištění podle zákona je modifikována některými ustanoveními Nařízení (viz dále) a některými dvoustrannými mezinárodními smlouvami o sociálním zabezpečení, upravují-li tyto smlouvy také věcné dávky zdravotního pojištění (viz výše).

34


Podmínka trvalého pobytu v případě cizinců, kterým náleží právo na rovné zacházení s občany ČR, musí být pro účely veřejného zdravotního pojištění vykládána v širším rozsahu, než jak je stanoveno v zákoně o pobytu cizinců na území ČR63, a to jako bydliště, kde rozhodujícím kritériem je tzv. těžiště zájmů. Mezi tyto cizince patří zejména: o občané Evropské unie v postavení pracovníka a jejich rodinní příslušníci bez ohledu na občanství, kteří mají právo na svobodný pohyb pracovníků64; o občané Evropské unie, kteří jsou osobami samostatně výdělečně činnými, a jejich rodinní příslušníci bez ohledu na občanství, kterým plyne právo na svobodné usazování65; o občané Evropské unie, kteří nejsou výdělečně činní a jejich rodinní příslušníci oprávnění podle čl. 12, 17 a 18 SES, mají-li podle judikatury ESD „opravdový vztah“ k danému členskému státu; o občané tzv. třetích zemí, kterým bylo v jiném členském státě přiznáno právní postavení dlouhodobě pobývajícího rezidenta v Evropském společenství podle směrnice 2003/109/ES, respektive jejich rodinní příslušníci66; o rodinní příslušníci osob, kterým byl v ČR udělen azyl nebo doplňková ochrana podle směrnice 2004/83/ES67. Současná zákonná úprava vytváří svou nejednoznačností nežádoucí stav právní nejistoty, když zákon vyžaduje pro vznik účasti ve veřejném zdravotním pojištění trvalý pobyt, zatímco právo evropské operuje s pojmem bydliště. V praxi zdravotní pojišťovny odmítají pojistit některé z výše zmíněných skupin osob, stejně jako tyto osoby nevědí, že podmínky pro vznik účasti na veřejném zdravotním jsou u nich splněny, a nadále si sjednávají soukromé zdravotní pojištění (které je finančně nákladnější). Ministerstvo sice vydalo metodický pokyn pro pojišťovny, avšak ten není určen pojištěným osobám, proto takový postup nelze považovat za dostatečný.

63

Zákon č. 42/2008 Sb.

64

Viz článek 39 a násl. SES, článek 3 odst. 1 Nařízení.

65

Viz článek 43 a násl. SES, článek 3 odst. 1 Nařízení.

66

Viz směrnice 2003/86/ES o právu na sloučení rodiny.

67

Tyto osoby mají v ČR trvalý pobyt, takže jsou pojištěny ve veřejném zdravotním pojištění.

35


3.3

Osobní rozsah veřejného zdravotního pojištění

Osobním rozsahem zdravotního pojištění se rozumí vymezení okruhu subjektů, kterým je poskytována zdravotní péče na účet veřejného zdravotního pojištění. Z účasti na veřejném zdravotním pojištění jsou vyloučeny fyzické osoby, které nemají trvalý pobyt na území ČR a jsou v ČR činné pro zaměstnavatele, kteří požívají diplomatické výsady a imunity nebo nemají sídlo na území ČR. Pojištěnci, kteří dlouhodobě pobývají v cizině, mohou být za zákonem stanovených podmínek po dobu pobytu v cizině zbaveni povinnosti platit pojistné, po tutéž dobu však nemají ani nárok na úhradu péče hrazené zdravotním pojištěním (cizinou se v tomto případě rozumí pouze státy, na které se nevztahuje Nařízení). Osobní rozsah pojištění prováděného zdravotními pojišťovnami může být smluvně rozšířen i na osoby, které nejsou pojištěnci podle ZPoj, a na pojištěnce ke krytí zdravotní péče přesahující rámec hrazené péče včetně léčení v cizině. K provádění takového smluvního pojištění jsou oprávněny zdravotní pojišťovny na základě povolení podle zákona č. 363/1999 Sb., o pojišťovnictví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.68 Je ovšem třeba zdůraznit, že v takovém případě se nejedná o veřejné zdravotní pojištění. Zdravotně pojištěny jsou osoby, které mají na území ČR trvalý pobyt, a osoby, které trvalý pobyt na území ČR nemají, pokud jsou zaměstnanci69 zaměstnavatele, který má na území ČR sídlo nebo trvalý pobyt.

Rozsah této zákonné úpravy pojištěných osob je však modifikován Nařízením. Nařízení se vztahuje na osoby zaměstnané, samostatně výdělečně činné, nezaměstnané, důchodce a studenty, pokud tyto osoby podléhaly nebo podléhají právním předpisům jednoho nebo více členských států a jsou státními příslušníky jednoho nebo více členských států nebo které jsou osobami bez státní příslušnosti nebo uprchlíky bydlícími na území jednoho z členských států, jakož i na jejich rodinné příslušníky nebo pozůstalé. Kromě stanovených výjimek podléhají osoby, na něž se vztahuje Nařízení, právním předpisům jen jednoho členského státu. Článek 13 Nařízení stanoví 68 V současné době nabízí Pojišťovna VZP, a.s., která je dceřinou společností VZP, Zdravotní pojištění VZP, cestovní pojištění pro české občany i pro cizince. Pouze pro cizince je určeno Zdravotní pojištění cizinců pro případ neodkladné péče a Zdravotní pojištění cizinců pro případ komplexní péče. 69 Kdo se pro účely veřejného zdravotního pojištění rozumí zaměstnancem, je upraveno v § 5 ZPoj. Je to fyzická osoba, které plynou nebo by měly plynout příjmy ze závislé činnosti nebo funkčních požitků podle zákona o daních z příjmů, s výjimkami uvedenými v zákoně.

36


všeobecná pravidla pro určení příslušnosti k právním předpisům. Například osoba zaměstnaná na území jednoho členského státu podléhá právním předpisům tohoto státu, i když bydlí na území jiného členského státu nebo když registrované ústředí nebo místo podnikání instituce, podniku nebo osoby, které ji zaměstnávají, je na území jiného členského státu. Osoba, která je samostatně výdělečně činná na území jednoho členského státu, podléhá právním předpisům tohoto státu, i když bydlí na území jiného členského státu. Státní úředníci a osoby za takové považované podléhají právním předpisům členského státu, kterým podléhá úřad, který je zaměstnává. Osoba, která přestane podléhat právním předpisům členského státu, aniž se na ni počnou vztahovat předpisy jiného členského státu v souladu s jedním z pravidel stanovených v článku 2 Nařízení nebo v souladu s jednou z výjimek nebo jedním ze zvláštních ustanovení, které jsou uvedeny v článcích 14 až 17 Nařízení, bude podléhat právním předpisům členského státu, na jehož území bydlí a budou se na ni vztahovat pouze tyto předpisy. Nařízení dále stanoví zvláštní pravidla, která se týkají osob vyslaných na území jiného členského státu, osob obvykle zaměstnaných na území dvou nebo více členských států, námořníků, osob zaměstnaných na území jednoho členského státu a současně samostatně výdělečně činných na území druhého státu atd. Úprava vycházející z Nařízení do českého systému veřejného zdravotního pojištění přibírá další osoby a naopak z něj některé vyjímá. Nařízení přitom používá pojmu bydliště, kterým se rozumí místo, kde osoba skutečně bydlí, kde je těžiště jejích zájmů, a to na rozdíl od ZPoj, který pracuje s pojmem trvalého pobytu. Trvalý pobyt má pouze evidenční význam. De lege ferenda by se česká zákonná úprava měla zřejmě tomuto faktu přizpůsobit. Zejména by bylo žádoucí, aby byla zavedena zákonná definice pojmu bydliště. Stávající vymezení osobního rozsahu veřejného zdravotního pojištění neodpovídá požadavkům, které pro ČR vyplývají z členství v Evropské unii.

3.4

Věcný rozsah veřejného zdravotního pojištění

Věcným rozsahem veřejného zdravotního pojištění se rozumí vymezení rozsahu a podmínek, za nichž se poskytuje a hradí zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění, a je upraven v páté části ZPoj (§ 13 a násl.). Zákon vymezuje věcný rozsah pozitivně (tj. péče, která je hrazena na účet zdravotního pojištění) a negativně. Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěncům s cílem zachovat nebo zlepšit jejich zdravotní stav. Dále péče související s těhotenstvím

37


a porodem dítěte, jehož matka požádala o utajení své osoby v souvislosti s porodem. Hrazená péče je vždy hrazena jen za podmínek a v rozsahu stanoveném zákonem. Výčet hrazené zdravotní péče je zřejmě příliš obecný, neboť takto zahrnuje veškerou zdravotní péči, která může přijít v úvahu. Navíc musí být pojištěnci zdravotní péče poskytnuta v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy70 a bez ohledu na její finanční náročnost. Srovnáme-li finanční možnosti systému se současným stavem lékařské vědy, je takto široce vymezený, nijak konkrétní nárok pojištěnce nejen ekonomicky neúnosný71, ale také nepoužitelný. Zákon sice nárok na hrazenou péči stanoví široce, praxe však takový ideální nárok omezuje různými regulačními mechanismy. Typickým příkladem jsou smlouvy zdravotních pojišťoven se zdravotnickými zařízeními, které obsahují různé způsoby bonifikace směřující k poskytování nižšího objemu zdravotní péče. Nárok pojištěnce je v dalších ustanoveních zákona konkretizován. V některých případech je výslovně vyjmenováno, co přesně se hradí, nebo jsou stanoveny podmínky úhrady. Některé výkony jsou přitom z úhrady zcela vyloučeny (například výkony akupunktury). § 15 ZPoj odkazuje na přílohy zákona, které rozsah hrazené zdravotní péče zpřesňují. Důležitá zásada při pozitivním vymezení věcného rozsahu je uvedena v § 14 ZPoj, který stanoví, že ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče poskytnutá na území ČR. Ze zdravotního pojištění se pojištěncům hradí též částka, kterou vynaložili na nutné a neodkladné72 léčení, jehož potřeba nastala během jejich pobytu v cizině, a to do výše stanovené pro úhradu takové péče na území ČR. Pojmy nutné a neodkladné léčení však nejsou zatím nikde definovány a v praxi může vznikat a vzniká nejistota, co přesně pod ně lze zahrnout.73 V souvislosti s obsahem § 14 ZPoj je na tomto místě vhodné zmínit, že jeho obsah se použije pouze v případě, že se jedná o pobyt v cizině, avšak mimo území státu, na nějž se vztahuje Nařízení. Podle 70

Viz § 11 odst. 1 zákona č. 20/1966, o péči o zdraví lidu.

71

K tomu také Dostál, O. Několik poznámek k věcným záměrům zákonů z oblasti zdravotního pojištění. Zdravotnictví a právo 02/2008, strana 9.

72

Definici neodkladné zdravotní služby lze nalézt ve vládním návrhu zákona o zdravotních službách. „Neodkladné zdravotní služby jsou služby, které je nutno poskytnout bezprostředně, neboť v případě jejich neposkytnutí lze důvodně předpokládat smrt nebo vážné zhoršení zdravotního stavu pacienta, popřípadě vážné poškození zdraví, nebo protože se pacient nachází ve stavu nesnesitelného utrpení nebo ve stavu, v kterém bezprostředně ohrožuje sebe nebo své okolí.“

73

Nutná a neodkladná péče je definována např. ve Správním ujednání k provádění smlouvy mezi ČR a Republikou Makedonie o sociálním zabezpečení jako: péče, kterou nelze odložit, aniž by byl ohrožen život nebo zdraví osoby. Viz sdělení č. 3/2007 Sb. m. s Ministerstva zahraničních věcí. Za nutnou a neodkladnou péči se v praxi považuje péče při úrazu, při vzniku akutního onemocnění, při akutním zhoršení zdravotního stavu a při neodkladném porodu, kde by odklad mohl vést k ohrožení života nebo k závažnému zhoršení zdravotního stavu.

38


článku 22 odst. 1 Nařízení totiž existují další tři případy, kdy je péče poskytovaná na území jiného členského státu, než je stát pojištění, také hrazena z veřejného zdravotního pojištění. První případ je v písmenu a) uvedeného odstavce a jde o situaci, kdy během pobytu v jiném než kompetentním státě vznikne vzhledem ke zdravotnímu stavu osoby a předpokládané délce jejího pobytu taková potřeba zdravotní péče, která vyžaduje nezbytné věcné dávky. Další případ nastává, podle písmene b), jestliže pojištěná osoba po získání nároku na věcné dávky obdrží od příslušné instituce (nejčastěji zdravotní pojišťovny) povolení k návratu na území členského státu, kde má bydliště (popřípadě do jiného členského státu). Ve třetím případě, podle písmene c), se jedná o plánovanou péči, za níž pojištěná osoba na základě povolení své zdravotní pojišťovny cestuje na území jiného členského státu74. V současném znění ZPoj chybí odkaz na Nařízení. Ačkoliv má Nařízení aplikační přednost před zákonem, neznamená to, že by zákon neměl obsahovat adaptační ustanovení zajišťující provázanost národní úpravy s komunitárním právem. Je nutné zajistit, aby pojištěné osoby byly dostatečně informovány o existenci jiné úrovně nároků a povinností, které pro ně vyplývají z komunitárního práva. To je zásada, kterou již vyslovil ESD například v rozsudku C185/96 Komise v. Řecko75. Ve vládním návrhu zákona, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb. (tzv. překlenovací novela, viz dále v Kapitole IV) je navrženo zavést odkaz na přímo použitelné předpisy Evropských společenství76. ZPoj stanoví pro výjimečné případy zmírňovací ustanovení. Ze zdravotního pojištění lze hradit také zdravotní péči, která jinak hrazena není, pokud její poskytnutí z hlediska zdravotního stavu pojištěnce je jedinou možností zdravotní péče.77 Takové poskytnutí zdravotní péče je však vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře, s výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení. Je tedy možno dovodit, že jsou-li splněny podmínky „jediné možnosti zdravotní péče“, potom je úhrada takové zdravotní péče součástí nároků pojištěnce, a na vydání souhlasu revizního lékaře má pojištěnec právní nárok. Taková úprava ovšem znamená, že revizní lékař má nepřiměřeně 74 Toto povolení nelze pojištěné osobě odmítnout, je-li léčení zahrnuto do dávek stanovených právními předpisy státu bydliště, a pokud takové léčení nemůže být osobě poskytnuto v době obvykle potřebné pro jeho získání na území státu pobytu (s ohledem na zdravotní stav osoby a pravděpodobný vývoj nemoci). 75 ESD zde konstatoval, že vnitrostátní předpis je nutné zrušit či upravit, protože udržování vnitrostátního předpisu, který je bez své adaptace v rozporu s právem Evropských společenství, zakládá pro dotčené osoby nejednoznačnou situaci, neboť je udržuje v nejistotě ohledně jejich možností dovolávat se práva Evropských společenství. ESD dále uvedl, že na této skutečnosti nic nemění ani to, že aplikační orgány členského státu neadoptovaný vnitrostátní předpis v praxi neaplikují a přednostně aplikují příslušné nařízení Evropských společenství. 76

Viz sněmovní tisk č. 691/0 část I. článek 1 bod 2. vládního návrhu zákona, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony. 77

Toto ustanovení § 16 ZPoj lze podřadit pod zásadu zmírňování tvrdostí při aplikaci zákona.

39


rozsáhlou rozhodovací moc, když sám stanoví, zda bude pojištěnci poskytnuta zdravotní péče, která může zachránit jeho život. Z judikatury ESD, v níž byl proveden výklad SES, konkrétně ustanovení o volném pohybu služeb, respektive o volném pohybu zboží, vyplývá, že tato ustanovení brání uplatnění národních předpisů, na jejichž základě odmítá příslušná instituce (zdravotní pojišťovna) proplatit náklady na zdravotní služby (včetně léčiv a léčivých přípravků) přijaté v jiném členském státě z důvodu, že k tomu nebyl vysloven předchozí souhlas. Nerefundování nákladů za zdravotní služby přijaté v jiném členském státě ve stejné míře a za neznevýhodněných podmínek, jako jsou hrazené služby poskytované pojištěnci ve státě pojištění, ztěžuje přeshraniční poskytování služeb oproti čistě vnitrostátnímu,

a zakládá tak

omezení volného pohybu

služeb

(v případě

78

zdravotnických prostředků v rámci volného pohybu zboží) . ESD připustil, že pokud jde o refundaci nákladů za nemocniční zdravotní služby vyžádané u nesmluvního poskytovatele v jiném členském státě, může představovat požadavek předchozího schválení zdravotní pojišťovnou ospravedlnitelné omezení volného pohybu služeb. Jako legitimní uznal tento důvod, protože jinak by byla vážně ohrožena finanční rovnováha systému sociálního zabezpečení a stabilní, vyvážená a všem dostupná nabídka

nemocničních

služeb

(garantovaná

prostřednictvím

sítí

smluvních

poskytovatelů). K ospravedlnění udělování předchozího schválení však rovněž dodal, že aby systém předchozího povolení mohl být odůvodněný, je třeba, aby byl v každém případě založen na objektivních, nediskriminačních a předem známých kritériích tak, aby byl stanoven rámec výkonu posuzovací pravomoci vnitrostátními orgány, aby tato pravomoc nebyla vykonávána svévolně79. Stejně tak musí být zajištěno, že, bude-li předchozí souhlas odepřen v rozporu s právem, osoba může ihned vycestovat a vyžádat si zdravotní služby v jiném členském státě, přičemž tyto náklady budou muset být refundovány, jakoby souhlas býval byl udělen80. Výše zmíněné zásady, které vyvodil ESD, nejsou v ZPoj obsaženy a v souladu s principem právní jistoty by tak měl zákonodárce učinit. Pro jiné zdravotní výkony umožňuje zákon využít smluvní (dobrovolné) zdravotní pojištění.

78

Viz zejména rozsudky ESD C-158/96 Kohll, C-120/95 Decker, C-157/99 Smits a Peerbooms, C-385/99 Müller-Fauré a van Riet.

79

Viz bod 90 rozsudku C-157/99 Smits a Peerbooms.

80

Viz bod 57 rozsudku C-8/02 Leichtle.

40


Právní úprava samotného poskytování zdravotní péče spadá do sféry soukromého práva. Pro poskytovatele je však třeba stanovit nezbytné personální, technické, hygienické a některé finanční podmínky, které zajistí přiměřenou ochranu pacienta. Pojem poskytování zdravotní péče (zdravotních služeb) prochází v současné době upřesněním a zákonným definováním ve vládou navrženém a PSP ČR projednávaném zákoně o zdravotních službách.

3.5

Právní vztah veřejného zdravotního pojištění

Mezi subjekty veřejného zdravotního pojištění vzniká právní vztah, jehož obsahem jsou jejich vzájemná práva a povinnosti, které jsou stanoveny právními normami. Předmětem tohoto vztahu je poskytování zdravotní péče, která je plně nebo částečně hrazena na účet zdravotního pojištění.

3.6

Subjekty veřejného zdravotního pojištění

V právním vztahu zdravotního pojištění lze rozlišit následujících pět základních subjektů. 3.6.1 Pojištěnec

Pojištěnec má právo na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud mu byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem. Pojištěnec samozřejmě není pouze nositelem práv, ale také zákonných povinností. V porovnání s rozsahem povinností ostatních subjektů ho však lze považovat za subjekt převážně oprávněný a právní úprava veřejného zdravotního pojištění existuje především pro naplnění jeho práv. Ostatní subjekty jsou povinny zajišťovat naplnění předmětu právního vztahu veřejného zdravotního pojištění. Pojištěncem může být pouze fyzická osoba. Otázka jeho právní subjektivity není předpisy o zdravotním pojištění nijak řešena. Je zřejmé, že právní vztah zdravotního pojištění vzniká v případě osoby s trvalým pobytem na území ČR jejím narozením nebo dnem získání trvalého pobytu. Otázka zániku právní subjektivity smrtí je v českém prostředí „ozvláštněna“ tím, že hrazená péče zahrnuje i prohlídku

41


zemřelého pojištěnce, pitvu81, dopravu k pitvě a dopravu z pitvy do místa, kde k úmrtí došlo, popřípadě do místa pohřbu, je-li stejně vzdálené nebo bližší než místo, kde osoba zemřela. Pojištěnec má nároky i po své smrti. Podle návrhu novely ZPoj by již pitvy neměly spadat do rámce věcného rozsahu veřejného zdravotního pojištění a nově by měly být hrazeny z prostředků krajů. 3.6.2 Zdravotní pojišťovna Základními povinnými subjekty jsou zdravotní pojišťovny82. Jsou nositeli83 zdravotního pojištění, provádějí veřejné zdravotní pojištění a spravují samostatně finanční prostředky na zajištění plnění ze zdravotního pojištění. Právní úprava umožňuje vznik různých zdravotních pojišťoven. Základní postavení má VZP ČR, která byla zřízena samostatným zákonem.84 Ostatní zdravotní pojišťovny (tzv. zaměstnanecké pojišťovny) vznikají na základě zákona o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. VZP ČR provádí zdravotní pojištění, pokud toto pojištění neprovádějí zaměstnanecké pojišťovny. Pojištěnec si může zdravotní pojišťovnu vybrat. Pokud tak neučiní, je jeho pojištění automaticky prováděno VZP ČR. 3.6.2.1 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky

VZP ČR je právnickou osobou, která v právních vztazích vystupuje svým jménem, může nabývat práv a povinností a nese odpovědnost z těchto vztahů vyplývající. VZP ČR hospodaří s vlastním majetkem a vykonává právo hospodaření s majetkem svěřeným. Z vytvořených fondů zajišťuje krytí úhrad poskytované zdravotní péče. Pokud by se VZP ČR dostala do platební neschopnosti, zaručuje uhrazení nákladů

81

Jedná se o pitvu podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČSR č. 19/1988 Sb., o postupu při úmrtí a pohřebnictví. Nezahrnuje tedy pitvu a dopravu k ní a od ní, je-li prováděna podle Trestního řádu.

82

Od zavedení systému všeobecného zdravotního pojištění v roce 1992 působil na území ČR neustále se zvyšující počet zdravotních pojišťoven, který v roce 1995 dosáhl počtu 27 subjektů provádějících veřejné zdravotní pojištění. Redukce počtu pojišťoven jejich likvidací nebo sloučením bez likvidace představovala snížení jejich počtu, takže k 31. 12. 2008 v systému 10 zdravotních pojišťoven, tj. VZP ČR a 9 zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. V souvislosti s reformními úvahami a diskutovanou možností vzniku konkurenčního prostředí ve zdravotně pojistném systému se rozšiřuje počet zájemců o provozování zdravotní pojišťovny (nyní 3 subjekty).

83

Zajímavostí v této souvislosti je, že Úřad pro ochranu hospodářské soutěže ve své rozhodovací praxi uvedl, že zdravotní pojišťovny mají právní postavení veřejného zadavatele. Zdravotní pojišťovna je právnická osoba založená či zřízená za účelem uspokojování potřeb veřejného zájmu, které nemají průmyslovou nebo obchodní povahu, neboť je nositelem veřejného zdravotního pojištění. Financování zdravotních pojišťoven rovněž není zcela odděleno od státu, neboť pojišťovna nemůže s příjmy z veřejného zdravotního pojištění libovolně nakládat. Z konstrukce zdravotního pojištění vyplývá, že se nejedná o dobrovolnou platbu, nýbrž o povinný odvod, s nímž je pojišťovna povinna dále nakládat v souladu se zákonem o pojistném a dalšími postupy určenými státem. Takový názor úřadu podporuje rovněž nedávné rozhodnutí ESD C-337/06 Bayerischer Rundfunk, které obsahuje obdobné závěry. Viz sdělení odboru vnějších vztahů ÚHOS 08/117/VZ24. 84

Zákon č. 551/1999 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů.

42


poskytnuté zdravotní péče státní rozpočet ve formě návratné finanční výpomoci. Činnost VZP ČR se řídí zdravotně pojistným plánem, který je předkládán vládě a schvaluje ho Poslanecká sněmovna Parlamentu (dále jen „PSP ČR“) v termínech pro projednávání a schvalování státního rozpočtu. Organizační strukturu VZP ČR tvoří Ústředí, krajské pobočky a další územní pracoviště. V orgánech VZP ČR se na kontrole a provádění zdravotního pojištění účastní pojištěnci, zaměstnavatelé a stát, který je garantem celého systému. Statutárním orgánem je ředitel, kterého jmenuje a odvolává Správní rada VZP ČR na dobu čtyř let. Zákon stanoví pozitivní podmínky pro výkon funkce ředitele, negativní podmínky při střetu zájmů a způsoby zániku jeho funkce. Orgány VZP ČR jsou Správní rada a Dozorčí rada. Správní rada má třicet členů, jimiž jsou jednak zástupci státu (deset), které jmenuje a odvolává vláda ČR na návrh ministra zdravotnictví, dále zástupci pojištěnců a zaměstnavatelů (dvacet), kteří jsou jmenováni a odvoláváni PSP ČR z řad veřejnosti. Dozorčí rada je také tvořena dvěma skupinami zástupců. Tři zástupce státu jmenuje vláda na návrh ministra financí, ministra práce a sociálních věcí a ministra zdravotnictví. Deset členů jmenuje a odvolává PSP ČR, a to podle zásady poměrného zastoupení politických stran v PSP ČR. Na společném zasedání Správní a Dozorčí rady je projednáván návrh zdravotně pojistného plánu, účetní závěrky a návrh výroční zprávy, které však schvaluje pouze Správní rada. Návrh zdravotně pojistného plánu pojišťovny je nikoliv dostatečně přesným předpokladem příjmů a výdajů fondů zdravotní pojišťovny a není ani závazným ukazatelem závazků, za něž bude pojišťovna odpovědna v následujícím kalendářním roce. Nároky na kvalitu zpracování nejsou důrazně kladeny ani u výroční zprávy. Oba posledně zmíněné dokumenty jsou sice předkládány PSP ČR ke schválení, ale neexistuje žádný odborný kontrolor, který by z jejich obsahu mohl vyvodit pro pojišťovnu jiné důsledky, než je jejich případné neschválení85. Totéž platí pro zaměstnanecké pojišťovny. Zákon stanoví požadavky na osoby, které jsou členy orgánů pojišťovny, usnášeníschopnost a pravidla pro hlasování. Zcela jasným nedostatkem právní úpravy je, že není stanovena osobní odpovědnost členů orgánů pojišťovny za rozhodnutí, která přijímají. Vzhledem k tomu, s jak velkými částkami veřejných financí VZP ČR hospodaří86, znamenají pravomoci rozhodovat nepřípustnou nevyváženost v poměru k nulové odpovědnosti. Její zavedení zřejmě zatím nelze očekávat s přihlédnutím ke způsobu

85

Výstižně se v tomto směru říká, že „zdravotně pojistný plán je jen plán a výroční zpráva popisuje to, co již bylo“, přičemž takto nastavené hospodaření s veřejnými prostředky je zcela nevyhovující.

86

Ze zprávy o hospodaření zdravotních pojišťoven pro Poslaneckou sněmovnu Parlamentu za rok 2007 vyplývá, že VZP měla za ten rok celkové příjmy 137 240 469 000,- Kč a výdaje 126 772 130 000,- Kč.

43


obsazování míst členů orgánů. Stejně tak chybí zavedení odpovědnosti členů orgánů v zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách. 3.6.2.2 Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny

Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny mohou vznikat na základě zákona č. 280/1992 Sb., který vymezuje způsob jejich vzniku a způsoby zániku, jejich činnost a vztah k VZP ČR. Na rozdíl od VZP ČR zde neexistuje státní záruka financování úhrady zdravotní péče. Resortní zaměstnanecké pojišťovny provádějí veřejné zdravotní pojištění zejména pro zaměstnance všech organizací založených nebo zřízených jedním ministerstvem anebo podléhajících ucelené části určitého ministerstva. Oborové zaměstnanecké pojišťovny provádějí pojištění zejména pro zaměstnance jednoho oboru. Podnikové zaměstnanecké

pojišťovny

provádějí

veřejné

zdravotní

pojištění

zejména

pro zaměstnance jednoho nebo více podniků. Další zaměstnanecké pojišťovny mají například meziresortní nebo mezioborovou působnost. V současném systému je ovšem každému pojištěnci umožněno vybrat si kteroukoliv z pojišťoven. Zaměstnanecká pojišťovna může být založena na základě povolení Ministerstva po vyjádření Ministerstva financí. O vydání povolení může žádat kterákoliv právnická osoba se sídlem na území ČR. K žádosti o povolení je třeba připojit návrh zakládací listiny a statutu pojišťovny, návrh zdravotně pojistného plánu a složit kauci. Zaměstnanecká pojišťovna je právnickou osobou, která v právních vztazích vystupuje svým jménem, může nabývat práv a povinností a nese odpovědnost z těchto vztahů vyplývající. Je nositelem zdravotního pojištění pro ty osoby, které se u ní zaregistrují. Zapisuje se do obchodního rejstříku. Zaniká ke dni výmazu z obchodního rejstříku. Zániku předchází buď zrušení bez likvidace, anebo s likvidací. Činnost zaměstnanecké zdravotní pojišťovny je kontrolována Ministerstvem financí, které při zjištění závažných nedostatků v její činnosti je oprávněno požadovat zjednání nápravy nebo zavést nucenou správu. Rozsah kontrolních opatření je tedy velmi úzký a nedostatečný. Zaměstnanecká pojišťovna je oprávněna vedle provádění veřejného zdravotního pojištění poskytovat i další smluvní zdravotní pojištění a připojištění, které přesahují rámec potřebné zdravotní péče. V současnosti však žádná zaměstnanecká pojišťovna smluvní zdravotní pojištění nenabízí.

44


Orgány jsou Správní rada a Dozorčí rada. Správní radu tvoří pět členů jmenovaných a odvolávaných vládou na návrh ministra zdravotnictví87, pět členů volených z kandidátů předložených reprezentativními organizacemi zaměstnavatelů a pět členů volených z kandidátů předložených reprezentativními odborovými organizacemi. Dozorčí radu tvoří tři členové jmenovaní a odvolávaní vládou a šest členů volených zaměstnavateli a pojištěnci zaměstnanecké pojišťovny. Způsob volby zástupců pojištěnců a zaměstnavatelů upravuje volební řád pojišťovny. 3.6.2.3 Centrum mezistátních úhrad (dále jen „CMU“) CMU je styčný orgán ČR pro oblast zdravotní péče. Vzniklo z pověření Ministerstva počátkem roku 2001. Jedná se o sdružení právnických osob – zdravotních pojišťoven, podle § 20 občanského zákoníku. CMU je jediná instituce, která sdružuje všechny české zdravotní pojišťovny, které se také společně finančně podílejí na jeho činnosti. Podle čl. 4 Stanov CMU se novým členem CMU může stát každá zdravotní pojišťovna, působící v ČR, která přistoupí k CMU se souhlasem všech členů CMU a zaváže se plnit Stanovy CMU. Vzniká otázka, co by se stalo, pokud by se nově vzniklá zdravotní pojišťovna o členství ucházela, avšak některá z členských pojišťoven by s jejím přistoupením nesouhlasila. Za účelem větší právní jistoty by bylo vhodnější, kdyby existence CMU byla zakotvena přímo v zákoně, který by také současně vytvořil mechanismus, jenž by zajistil členství všech pojišťoven, nejlépe tak, že jejich členství by bylo povinné.

V návrzích nové právní úpravy z oblasti veřejného zdravotního pojištění se se zákonným zakotvením CMU počítá. Předběžně se uvádí název „Kancelář zdravotních pojišťoven“. Mělo by se jednat pravděpodobně o společný orgán zdravotních pojišťoven, jenž by vznikl sloučením činností CMU se Svazem zdravotních pojišťoven88.

87

Ve správních a dozorčích radách zdravotních pojišťoven se členy jako zástupci státu stávají převážně zaměstnanci Ministerstva, Ministerstva financi a Ministerstva práce a sociálních věcí. Je otázkou, do jaké míry se může například zaměstnanec Ministerstva, jehož obvyklou pracovní náplní je dohled nad zdravotními pojišťovnami, vyrovnat s tím, že „sedí na dvou židlích“ a vykonávat dohled nad tím, co sám jako člen správní rady určuje. Je zřejmé, že v těchto případech dochází ke střetu zájmů. Za tím účelem sice Organizační řád Ministerstva stanovil, že ve správních radách může být členem pouze omezený počet zaměstnanců, avšak riziko střetu zájmů vzniká u každého jednotlivce, bez ohledu na jejich celkový počet.

88 Svaz vznikl v květnu roku 1995. Je formou právnické osoby vzniklé dobrovolným přistoupením jednotlivých zaměstnaneckých a oborových zdravotních pojišťoven. Jeho úkolem je hájit jejich zájmy vůči Ministerstvu, státní správě, jednotlivým poskytovatelům a zákonodárným orgánům. Více je uvedeno na internetových stránkách na adrese www.szpcr.cz.

45


3.6.3 Stát

Stát se stává subjektem právního vztahu zdravotního pojištění objektivně, v závislosti na tom, že pojištěnec se ocitne v některém z postavení předvídaném v zákoně. Jedná se o případy, kdy stát je za takového pojištěnce plátcem pojistného prostřednictvím státního rozpočtu. Jakmile pojištěnec přestane splňovat zákonné podmínky některé z kategorií pojištěnců, za které je plátcem pojistného stát, přestává stát být subjektem konkrétního právního vztahu zdravotního pojištění. Jako garant celého systému veřejného zdravotního pojištění zůstává stát subjektem obecného právního vztahu zdravotního pojištění. 3.6.4 Zdravotnické zařízení

Dalším subjektem právního vztahu zdravotního pojištění je zdravotnické zařízení, které je ve smluvním vztahu k některé zdravotní pojišťovně. Může se jednat i o takové zdravotnické zařízení, které ve smluvním vztahu k žádné pojišťovně není, avšak pojištěnci poskytne akutní lékařskou péči, za níž má nárok na úhradu. Pokud není mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením (popřípadě jiným subjektem poskytujícím zdravotní péči) sjednána smlouva, hradí zdravotní pojišťovny poskytnutou zdravotní péči za stejných podmínek, jako těm zdravotnickým zařízením, s nimiž smlouvu uzavřely. Právní vztah, který vzniká a existuje mezi zdravotnickým zařízením a pojištěncem, který v něm čerpá zdravotní péči, je ryze soukromoprávní a řídí se občanským zákoníkem. 3.6.5 Zaměstnavatel

Povinným subjektem je dále zaměstnavatel. Ten má však postavení subjektu v právním

vztahu

zdravotního

pojištění

pouze

tehdy,

pokud

pojištěnec

je

zaměstnancem. Právní postavení zaměstnavatele v tomto vztahu se mění v závislosti na právním postavení zaměstnance a vlastním projevem vůle nemůže toto své postavení ovlivňovat. Objektivně vzniká jeho účast v právním vztahu tím, že zaměstná zaměstnance a stane se plátcem příjmů ze závislé činnosti a funkčních požitků podle zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů, pokud má tento zaměstnavatel současně sídlo nebo trvalý pobyt na území ČR. V souvislosti s modifikacemi, které do systému vnáší Nařízení, se zaměstnavatelem mohou stát další osoby (se sídlem nebo trvalým pobytem v zahraničí), které jsou plátci příjmu fyzické osoby, jež je pojištěna v ČR například z titulu bydliště na území ČR.

46


Na postavení zaměstnavatele v právním vztahu zdravotního pojištění nemá vliv, zda se jedná o právnickou nebo fyzickou osobu. V souvislosti s tzv. mezinárodním pronájmem pracovních sil je od 1. ledna 2008 za zaměstnavatele považován také tzv. ekonomický zaměstnavatel se sídlem nebo trvalým pobytem v ČR, u kterého zaměstnanec práci fakticky vykonává, ačkoliv pracovní smlouvu má uzavřenu se subjektem v zahraničí (tedy také v jiném členském státě Evropské unie) a tento zahraniční subjekt je současně plátcem příjmů zaměstnance. Tento výklad je používán zdravotními pojišťovnami a podporován stanoviskem Ministerstva. K opačnému závěru by bylo možno dojít interpretací evropského práva, které stanoví zásadu rovného nakládání a asimilace faktů. Z té lze dovodit, že na právního zaměstnavatele z jiného členského státu Evropské unie by mělo být pohlíženo stejně jako na českého ekonomického zaměstnavatele. Praktický problém tu vzniká ve výši vyměřovacího základu pro výpočet pojistného, kdy v případě prvního stanoviska může dojít k tomu, že vyměřovací základ pro výpočet pojistného za pronajatého zaměstnance je vyšší, než vyměřovací základ „běžného“ zaměstnance, což je způsobeno dikcí ustanovení § 6 odst. 2 zákona č. 586/1992 Sb.

3.7

Vztahy mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními

Pojištěnec má právo na výběr lékaře či zdravotnického zařízení, pokud jsou ve smluvním vztahu s jeho příslušnou zdravotní pojišťovnou. Povinnost zajistit poskytování

zdravotní

péče

svým

pojištěncům

plní

zdravotní

pojišťovna

prostřednictvím zdravotnických zařízení, se kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče89. Zdravotnická zařízení tvoří síť smluvních zdravotnických zařízení zdravotní pojišťovny. Pojištěnec má tedy fakticky svůj nárok na zdravotní péči zajištěn pouze u smluvních partnerů své zdravotní pojišťovny90. Smlouvy se řídí rámcovou smlouvou, která je výsledkem dohodovacího řízení mezi zástupci obou stran. Rámcovou smlouvu vydává Ministerstvo vyhláškou. Výše úhrady je rovněž výsledkem dohodovacího řízení a výsledek je vydáván Ministerstvem ve formě tzv. úhradové vyhlášky. Od 1. ledna 2008 mají smluvní strany umožněno se

89

Viz § 46 odst. 1 ZPoj.

90

V tomto ohledu judikoval ÚS ČR ve svém usnesení sp. zn. Pl. ÚS 23/98, že takový princip není v rozporu s článkem 31 Listiny.

47


od této vyhlášky odchýlit a dohodnout si způsob a výši úhrady a regulační omezení jinak. Zdravotní pojišťovna hradí poskytnutou zdravotní péči smluvním zdravotnickým zařízením. S výjimkou nutné a neodkladné zdravotní péče nehradí zdravotní péči, která byla poskytnuta nesmluvním zdravotnickým zařízením. To souvisí s povinností zdravotnického pracovníka poskytnout nutnou a neodkladnou zdravotní péči vždy a za každých okolností91. Zařízením lékárenské péče hradí zdravotní pojišťovna předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky i tehdy, není-li mezi nimi a zdravotní pojišťovnou uzavřena smlouva. Hradí-li zdravotní pojišťovna zdravotní péči subjektu, s nímž nemá uzavřenu smlouvu, musí vůči němu postupovat za stejných podmínek, jako vůči smluvnímu zdravotnickému zařízení92. Toto pravidlo se ovšem vztahuje pouze na případy, kdy zdravotní pojišťovna hradí za poskytnutou zdravotní péči také nesmluvním subjektům, neznamená ale, že by zdravotní pojišťovna musela nesmluvním zdravotnickým zařízením proplácet veškerou zdravotní péči, kterou poskytnou pojištěnci93.

3.8

Pojistné a plátci pojistného

Výši pojistného, penále a způsob jejich placení upravuje samostatný zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZP“). Výše pojistného činí 13, 5 % z vyměřovacího základu za rozhodné období, kterým je kalendářní měsíc, za nějž se pojistné platí, anebo kalendářní rok v případě osoby samostatně výdělečně činné. Vyměřovací základ zaměstnance musí dosáhnout alespoň stanovené minimální úrovně, která se označuje jako minimální vyměřovací základ. Tím je minimální mzda. Maximálním vyměřovacím základem zaměstnance je částka ve výši čtyřicetiosmi násobku průměrné mzdy. Přesáhne-li v kalendářním roce úhrn vyměřovacích základů zaměstnance maximální vyměřovací základ, neplatí zaměstnanec ani zaměstnavatel, u něhož bylo dosaženo maximálního vyměřovacího základu, v tomto kalendářním roce pojistné z částky přesahující maximální vyměřovací základ. 91

Viz § 55 odst. 2 písm. c) zákona č. 20/1966, o péči o zdraví lidu.

92

Viz § 40 odst. 2 ZPoj.

93

Viz rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 32 Odo 808/2003.

48


Okruh plátců pojistného na zdravotní pojištění je upraven ve druhé části ZP. Plátci pojistného jsou pojištěnci, zaměstnavatelé nebo stát. Pojistné za zaměstnance odvádí jeho zaměstnavatel na účet příslušné zdravotní pojišťovny.

3.9

Obsah právního vztahu veřejného zdravotního pojištění

Obsahem právního vztahu zdravotního pojištění jsou práva a povinnosti, které právní předpisy stanoví jednotlivým subjektům tohoto vztahu. V souvislosti s diskusemi o nové právní úpravě veřejného zdravotního pojištění je zmiňována potřeba zákonného upřesnění obsahu tohoto právního vztahu tak, aby bylo posíleno postavení pojištěnců vůči zdravotním pojišťovnám, stejně jako zdravotních pojišťoven vůči těm pojištěncům, kteří neplní své povinnosti. 3.9.1 Povinnosti subjektů

Povinnost platit pojistné je uložena pojištěncům, kteří jsou zaměstnanci nebo osobami samostatně výdělečně činnými. Plátcem pojistného jsou dále pojištěnci, kteří mají na území ČR trvalý pobyt, avšak nejsou ani zaměstnanci ani osobami samostatně výdělečně činnými a není za ně plátcem pojistného stát (tj. osoby bez zdanitelných příjmů). Zaměstnavatel je plátcem části pojistného za své zaměstnance94. Stát je plátcem pojistného prostřednictvím státního rozpočtu za pojištěnce, kteří se ocitají v některém zákonem vyjmenovaném sociálním postavení. To je nejčastěji případ nezaopatřených dětí a poživatelů důchodů z důchodového pojištění. Povinnost platit pojistné (jeho výše, penále a způsob jejich placení) je konkretizována v ZP. De lege ferenda se navrhuje, aby úprava pojistného byla zapracována přímo do zákona o veřejném zdravotním pojištění, aby celá problematika byla komplexně a přehledně upravena jediným právním předpisem. Oznamovací povinnost vůči zdravotní pojišťovně se v různém rozsahu týká plátců pojistného, pojištěnců, zákonných zástupců novorozených nebo nezletilých pojištěnců nebo pojištěnců bez způsobilosti k právním úkonům, a obecního úřadu pověřeného vedením matriky.

94

Podle § 9 odst. 3 ZPoj může být povinnost platit pojistné přenesena ze zaměstnavatele na zaměstnance, pokud mezi sebou uzavřou písemnou smlouvu pro dobu, kdy zaměstnavatel poskytl zaměstnanci pracovní volno bez náhrady příjmu. Při neomluvené nepřítomnosti zaměstnance v práci je zaměstnanec povinen zaplatit zaměstnavateli částku odpovídající pojistnému, které zaměstnavatel za zaměstnance po tuto dobu uhradil.

49


Pojištěnec je povinen plnit oznamovací povinnosti vůči zdravotní pojišťovně, hradit pojistné, pokud zákon nestanoví něco jiného. Vůči zdravotnickému zařízení je povinen hradit regulační poplatky, při poskytování zdravotní péče se prokázat platným průkazem pojištěnce nebo náhradním dokladem vydaným zdravotní pojišťovnou, poskytnout součinnost při zdravotním výkonu a kontrole průběhu léčebného procesu a dodržovat lékařem stanovený léčebný režim. Pojištěnec má oznamovací povinnost také vůči svému zaměstnavateli, pokud jde o sdělení, u které zdravotní pojišťovny je pojištěn, jakož i o sdělení změny pojišťovny. Nejen vůči vlastnímu zdravotnímu stavu, ale vůči celému systému je pojištěnec povinen dodržovat opatření směřující k odvrácení nemocí, vyvarovat se jednání, jehož cílem je vědomé poškození vlastního zdraví a podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám, pokud jsou stanoveny obecně závazným právním předpisem. Povinnosti zdravotních pojišťoven jsou nesystematicky upraveny v sedmé části ZPoj, na rozdíl od povinností ostatních subjektů ve třetí části zákona. Pojišťovny jsou povinny uhradit zdravotnickým zařízením, popřípadě jiným subjektům, které v souladu se zákonem poskytly zdravotní péči pojištěncům, poskytnutou péči ve lhůtách sjednaných ve smlouvě. Zdravotní pojišťovna vydává pojištěncům (nebo jejich zákonným zástupcům) průkaz pojištěnce nebo náhradní doklad.95 Zaměstnavatelé mají povinnost platit pojistné a povinnost oznamovací vůči zdravotní pojišťovně. Zaměstnavatelé jsou povinni zasílat příslušné zdravotní pojišťovně kopie záznamů o pracovních úrazech.

Zdravotnická zařízení jsou povinna poskytovat zdravotní péči všem pojištěncům, kteří si je vybrali, a za poskytnutou péči účtovat příslušným smluvním zdravotním pojišťovnám cenu stanovenou právními předpisy. Zdravotnické zařízení působí pro příslušnou zdravotní pojišťovnu na základě smlouvy, kterou se zdravotní pojišťovnou uzavřelo. Smlouvu lze uzavřít jen na ty druhy péče, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat.

95

Pro uplatnění nároků pojištěnců vyplývajících z Nařízení je vydáván příslušnou zdravotní pojišťovnou Evropský průkaz zdravotního pojištění - European Health Insurance Card (EHIC). Zvláštností českého provedení tohoto průkazu je to, že je součástí běžného průkazu pojištěnce, když je vyhotoven z jedné strany tohoto průkazu. „Český pojištěnec“ se tak běžně při čerpání zdravotní péče prokazuje jediným průkazem, což je z evropského hlediska pokrokové a pro pojištěnce znamená značné administrativní zjednodušení.

50


3.9.2 Práva subjektů96 Pojištěnec má právo na výběr zdravotní pojišťovny.97 Změnit pojišťovnu je možné jednou za 12 měsíců. Výjimka platí pro novorozeného pojištěnce. Ten se dnem narození stává pojištěncem zdravotní pojišťovny, u které je pojištěna matka dítěte v den jeho narození.98 Zákonný zástupce dítěte může provést změnu zdravotní pojišťovny až poté, kdy je dítěti přiděleno rodné číslo. Další výjimka z práva na výběr zdravotní pojišťovny je stanovena pro vojáky v činné službě s výjimkou vojáků povolaných k vojenskému cvičení a žáků vojenských škol, kteří se připravují na službu vojáka z povolání a nejsou vojáky v činné službě. Ti jsou ze zákona pojištěni u Vojenské zdravotní pojišťovny ČR. Zdravotní pojišťovna není oprávněna sama ukončit vztah pojištěnce ke zdravotní pojišťovně. Pojištěnce má dále následující práva. Právo na výběr lékaře či jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zařízení s výjimkou závodní zdravotní služby, kteří jsou ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně. Toto právo může však pojištěnec uplatnit pouze jednou za tři měsíce. Navíc existuje faktické omezení tohoto práva nedostatečnou kapacitou lékařů, o níž rozhodují lékaři sami. Právo na výběr dopravní služby, která je ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně. Právo na výběr lékaře, zdravotnického zařízení a dopravní služby je omezeno příslušnými zvláštními právními předpisy u osob vykonávajících civilní službu, osob, kterým jsou poskytovány služby v oblasti zaměstnanosti, a u osob ve vazbě nebo ve výkonu trestu odnětí svobody. Právo na zdravotní péči bez přímé úhrady99, pokud mu byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem. Právo na léčivé přípravky a potraviny 96

Výčet práv pojištěnce je upraven v § 11 ZPoj.

97

Ke dni 31. prosince 2008 existuje v ČR 10 zdravotních pojišťoven.

98

V tomto směru vzniká otázka, zda se nejedná o diskriminaci. Například pokud nastane situace, že otec – „český pojištěnec“ a matka – pojištěnka ze státu, na který se nevztahuje Nařízení a ani s ním není uzavřena smlouva o sociálním zabezpečení, spolu bydlí v ČR. Narozené dítě má být pojištěno dle pojišťovny matky, která však u žádné české zdravotní pojišťovny pojištěna není. Tato úprava se znovu objevuje v návrhu nového zákona o veřejném zdravotním pojištění.

99

Zákon ve znění účinném do 31. 12. 2007 obsahoval přísnější ustanovení, že „lékař nesmí přijmout od pojištěnce žádnou úhradu ani v souvislosti s poskytnutím této péče“ v § 11 odst. 1 písm. d) známém jako „paragraf Fišerové“. Návrh poslankyně Fišerové směřoval k zamezení neformálních plateb u lékařů, jako například „zápisné“ při registraci u lékaře. V současné praxi má nové znění tohoto ustanovení také důsledky v tom směru, že požaduje-li pojištěnec lepší zdravotní péči, než takovou, která je hrazena z veřejného zdravotního pojištění, je nucen zaplatit plnou cenu této zdravotní péče. Zákazem přijmout od pojištěnce jakoukoliv úhradu za hrazenou zdravotní péči je ovšem bráněno také tomu, aby mohl pojištěnec čerpat základní úhradu z veřejného zdravotního pojištění a doplácet pouze rozdíl, o který je jím zvolená nadstandardní péče dražší. Řešení tohoto nedostatku je obsaženo ve Věcném návrhu zákona o veřejném zdravotním pojištění na straně 8.

51


pro zvláštní lékařské účely bez přímé úhrady, jsou-li hrazené ze zdravotního pojištění a předepsané v souladu se zákonem. Právo na vystavení a vydání dokladu o zaplacení regulačního

poplatku,

doplatku

a na uhrazení

částky,

která

přesahuje

limit

pro regulační poplatky a doplatky za předepsané částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely zdravotní pojišťovnou. Právo podílet se na kontrole poskytnuté zdravotní péče hrazené zdravotním pojištěním. Pojištěnci, který má za to, že mu není poskytována náležitá zdravotní péče, umožňuje zákon podat několik prostředků k nápravě. Tytéž nároky mají osoby, na které se vztahuje Nařízení a které si zvolí některou z českých zdravotních pojišťoven jako výpomocnou pojišťovnu, například při dočasném pobytu v ČR. Zdravotní pojišťovna má právo kontrolovat využívání a poskytování zdravotní péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním v jejím objemu a kvalitě, včetně dodržování cen. Kontrolu provádí u smluvních zdravotnických zařízení a pojištěnců, a to prostřednictvím informačních dat, činností revizních lékařů a činností odborných pracovníků ve zdravotnictví způsobilých k revizní činnosti.

3.10

Regulační poplatky

Při čerpání zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění je pojištěnec od 1. ledna 2008100 povinen hradit regulační poplatky. Poplatky se (velmi zjednodušeně řečeno) hradí za návštěvu u lékaře, za vydání hrazeného léčiva předepsaného na recept, za každý den hospitalizace a za návštěvu pohotovosti ve stanovených částkách, které se pohybují v rozsahu 30 Kč až 90 Kč. Poplatek za návštěvu lékaře se neplatí, jde-li o preventivní prohlídku, dispenzární péči poskytovanou vybraným dětem od jednoho roku věku do 18 let a těhotným ženám, hemodialýzu, diagnostické či laboratorní vyšetření vyžádané ošetřujícím lékařem a vyšetření při odběru krve, plazmy nebo kostní dřeně. Od 1. srpna 2008 jsou od placení regulačního poplatku za hospitalizaci osvobozeni novorozenci (tj. děti ode dne porodu do dne propuštění z ústavní péče).

Některé stanovené skupiny osob jsou od placení regulačních poplatků osvobozeny. Jde především o některé nedobrovolné hospitalizace, skupiny pojištěnců v hmotné 100

Povinnost hradit regulační poplatky byla do ZPoj vložena zákonem č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů.

52


nouzi, děti v dětských domovech a ve školských zařízeních pro výkon ústavní výchovy nebo ochranné výchovy. Od 1. srpna 2008 je dále osvobození rozšířeno na pojištěnce umístěné k výkonu ústavní výchovy v domovech pro osoby se zdravotním postižením, o

pojištěnce,

jejichž

nedobrovolná

hospitalizace

byla

schválena

soudem,

a o pojištěnce, kteří jsou dárci tkání a orgánů.

Regulační poplatek je příjmem zdravotnického zařízení, které jej vybralo. Zdravotnické zařízení má povinnost regulační poplatek vybrat vždy, když se nejedná o některou z výjimek stanovených zákonem. Za neoprávněné vybírání regulačních poplatků, stejně jako za jejich nezákonné nevybírání, může zdravotní pojišťovna uložit zdravotnickému

zařízení

pokutu.

V případě

opakovaného

uložení

pokuty

za neoprávněné vybírání regulačních poplatků je zdravotní pojišťovna oprávněna ukončit

s daným

zdravotnickým

zařízením

smlouvu.

Skutečnost,

že

v soukromoprávním vztahu zdravotnickým zařízením a pojištěncem, může pojišťovna toto zařízení pokutovat za to, že odmítne přijmout úhradu regulačního poplatku pojištěncem, byla kritizována navrhovateli, kteří se u ÚS ČR odvolávali na ustanovení Listiny, jež stanoví možnost, nikoliv povinnost nabývat majetek. Nevybíráním poplatků se zdravotnické zařízení zvýhodňuje oproti ostatním obdobným zařízením, neboť lze očekávat, že pacienti dají přednost tomu, když poplatek platit nemusí. Navíc v takovém případě není naplňován účel zavedení poplatků. ÚS ČR uznal toto ustanovení za souladné s ústavním pořádkem, proto by nemělo docházet k tomu, že zdravotnické zařízení poplatky nevybírá s odkazem na domnělou protiústavnost. Ještě dříve, než byly samotné poplatky zavedeny, objevovaly se úvahy o tom, jak pojištěnce tohoto břemene zbavit. Bylo například navrhováno Odborovým svazem zdravotnictví, aby zdravotnickým pracovníkům, kteří čerpají zdravotní péči v zařízení, jež je zaměstnává, bylo umožněno čerpat zaměstnanecké benefity v takové formě, která by znamenala, že jim částku vynaloženou na příslušný poplatek zdravotnické zařízení proplatí zpět. Takový postup lze ovšem označit za obcházející zákon, a tedy nezákonný, neboť v důsledku znamená, že zdravotnické zařízení daný poplatek nevybralo. Zákon stanoví limit na regulační poplatky a doplatky na léčiva ve výši 5 000 Kč v kalendářním

roce.

Do

tohoto

limitu

se

nezapočítávají

regulační

poplatky

za hospitalizaci a pohotovost. Doplatky na léčiva se do něj započítávají pouze ve výši doplatku na nejlevnější na trhu dostupná léčiva s obsahem stejné léčivé látky a se stejnou cestou podání. Jestliže pojištěnec překročí v kalendářním roce tento limit, vrátí

53


mu zdravotní pojišťovna to, co zaplatil nad limit. Zákon nestanoví, zda zdravotní pojišťovna po překročení limitu vrací pojištěncům doplatky na léčiva v plné výši, nebo jen ve výši doplatků, jež je započitatelná do limitu. Vzhledem k cíli zavedení tohoto limitu lze zřejmě dovodit, že účelem bylo vracet pouze ty doplatky, které jsou do limitu započitatelné. Zavedení limitu bylo politickou reprezentací prezentováno ve značně zkreslené podobě. Jednak byla veřejnost ujišťována o tom, že takto bude posílena solidarita systému s těmi nejvíce nemocnými, na něž dosavadní zákonná úprava v tomto směru nemyslela vůbec. To je ovšem pravda pouze zčásti, neboť se na konci roku 2008 ukázalo, že takových lidí je nepoměrně méně, než bylo uváděno jako předpoklad zdůvodňující zavedení limitu. Další zkreslení vzešlo z toho, že pojištěnci nebyli dostatečně informováni o tom, co se do tohoto limitu započítává, přičemž se i rok po zavedení poplatků stále mnozí mylně domnívají, že se do něj započítávají veškeré vynaložené poplatky.

3.11

Řízení ve věcech veřejného zdravotního pojištění a sankce

Řízení ve věcech veřejného zdravotního pojištění zahrnuje rozhodování o přirážkách k pojistnému,

pokutách,

sporných

případech

placení pojistného,

penále,

pravděpodobné výši pojistného, vracení přeplatku na pojistném a snížení záloh na pojistné. Řízení má charakter správního řízení, na které se vztahují obecné předpisy o správním řízení, nestanoví-li zvláštní úprava v § 53 ZPoj jinak.

Orgánem, který ve věci rozhoduje, je zdravotní pojišťovna, jejíž rozhodnutí má formu platebního výměru. Zvláštním druhem rozhodnutí je tzv. výkaz nedoplatků, jímž se může rozhodovat o dlužném pojistném a o penále. Proti výkazu nedoplatků lze podat námitky, na jejichž základě zdravotní pojišťovna vydá ve věci rozhodnutí, kterým výkaz nedoplatků potvrdí nebo zruší. Proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny lze podat odvolání, o němž rozhoduje zvláštní rozhodčí orgán. Vedle rozhodování má tento orgán oprávnění odstraňovat tvrdosti, které by se vyskytly při uložení pokuty nebo vyměření penále či přirážky k pojistnému. Proti rozhodnutí rozhodčího orgánu o odstranění tvrdosti není odvolání přípustné. Vykonatelný výměr i vykonatelný výkaz nedoplatků jsou titulem pro soudní nebo správní výkon rozhodnutí. Pravomocná rozhodnutí zdravotních pojišťoven v uvedených věcech jsou přezkoumatelná soudem ve správním soudnictví.

54


Pojišťovna může uložit pojištěnci nebo jeho zaměstnavateli pokutu za nesplnění oznamovací povinnosti v subjektivní lhůtě jeden rok a objektivní lhůtě tři roky. Pokuta je příjmem pojišťovny, která ji uložila. Došlo-li u zaměstnavatele v uplynulém kalendářním roce k opakovanému výskytu pracovních úrazů nebo nemocí z povolání ze stejných příčin a v důsledku toho i ke zvýšení nákladů na zdravotní péči, může pojišťovna vyměřit zaměstnavateli přirážku k pojistnému. Přirážka může být až do výše 5 % z podílu na jím hrazeném pojistném všech zaměstnanců. Plátce pojistného je povinen platit penále ve výši 0,05 % za každý kalendářní den, kdy byl v prodlení za placení pojistného nebo zálohy na pojistné. Ve stejné výši platí pojišťovna penále, pokud nevrátí ve stanovené lhůtě přeplatek na pojistném. V současné právní úpravě lze shledat za nedostatečně upravený způsob, jakým je při vyměřování penále komunikováno s dlužícím pojištěncem. Pojišťovny běžně dlužníka kontaktují o vyměřeném penále s velkým časovým odstupem, kdy již dosahuje značné výše. Proto by bylo praktické a spravedlivé, kdyby přímo zákon stanovil pro zdravotní pojišťovny časovou lhůtu nebo peněžní částku, s ohledem na niž by pojišťovna byla povinna pojištěnce upozornit, a to alespoň veřejnou vyhláškou.

3.12

Regulace cen zdravotní péče

Na poskytování zdravotních služeb lze nahlížet jako na podnikání za účelem dosažení zisku. Zdraví jako největší hodnota však musí být pod právní ochranou také regulací obchodu se zdravotními službami, a to nejen stanovením podmínek k jejich poskytování, ale také, a to zejména, regulací ceny poskytované zdravotní péče. Cena zdravotní péče podléhá regulaci podle zákona o cenách101. Ministerstvo102 stanoví cenovým rozhodnutím103 maximální ceny, věcně usměrněné ceny a určené podmínky pro zdravotní péči a specifické zdravotní výkony.

101

Zákon č. 526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů

102

Tato pravomoc byla Ministerstvu udělena změnou kompetenčního zákona od 1. 1. 2008. Před tím tato problematika spadala do kompetence Ministra financí ČR.

103

Nyní účinné cenové rozhodnutí je ze z 20. prosince 2007. Pro rok 2009 by mělo být připraveno nové rozhodnutí, které zohlednilo některé aspekty regulace cen cizinců a přispělo k napravení nedostatků stávajícího rozhodnutí.

55


Maximální cenou je regulována zdravotní péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění nebo účastníku zdravotního pojištění zdravotnickým zařízením, které je ve smluvním vztahu s příslušnou zdravotní pojišťovnou poskytující veřejné zdravotní pojištění. Dále zdravotní péče, která je poskytována cizincům těch států, s nimiž byly uzavřeny mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení, které zahrnují poskytování zdravotní péče, nebo mezinárodní smlouvy o poskytování zdravotní péče hrazené příslušnými cizími zdravotními pojišťovnami. Zdravotní péče, která je poskytována cizincům na základě dohod o bezplatném poskytování zdravotní péče, jimiž je ČR vázána, a je hrazena z prostředků státního rozpočtu, dále na žádost orgánů státní správy (hrazená ze státního rozpočtu), a konečně na žádost orgánů justice, státního zastupitelství nebo policie a je hrazena z prostředků vlastního rozpočtu. Maximální cenou je dále regulována neodkladná a nutná zdravotní péče poskytnutá pojištěnci (ve smluvním i nesmluvním zdravotnickém zařízení). Ač to text cenového rozhodnutí výslovně nepíše, důsledkem článku 3 Nařízení (rovnost zacházení) je i to, že cena regulovaná pro účastníky veřejného zdravotního pojištění, musí být regulována také pro osoby kryté tímto Nařízením. Text cenového rozhodnutí je tedy třeba interpretovat v souladu s komunitárním právem a výsledkem musí být to, že maximální cenou se reguluje také zdravotní péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění, je-li poskytována ve zdravotnickém zařízení, které je ve smluvním vztahu s příslušnou zdravotní pojišťovnou. Totéž platí i pro cizince ze států, s nimiž byly uzavřeny mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení, které zahrnují poskytování zdravotní péče. Tyto smlouvy totiž rovněž stanoví rovnost nakládání. Zvláštní

postavení

má

poskytování

neodkladné

a

nutné

zdravotní

péče.

Ze současného textu cenového rozhodnutí vyplývá regulace maximální cenou pro pojištěnce a cizince ze smluvních států. Interpretací (jako výše) lze dovodit, že regulována je také cena nutné a neodkladné poskytované osobám krytým Nařízením. V praxi se tak velmi často neděje a pochybné postupy některých zdravotnických zařízení vrhají temný stín na ČR jakožto turistický cíl. Na druhou stranu nelze po poskytovatelích zdravotní péče požadovat právnické vzdělání, které by jim pomohlo provádět interpretaci textu cenového rozhodnutí. Proto Ministerstvo stojí před úkolem změnit své cenové rozhodnutí takovým způsobem, aby bylo jasně srozumitelné.

Cena nutné a neodkladné péče poskytnuté skupinám cizinců z tzv. třetích států (tj. nekrytých Nařízením ani mezinárodní smlouvou o sociálním zabezpečení), kteří nejsou účastníky veřejného zdravotního pojištění, v současné době regulována není. Zdravotnická zařízení proto mohou zvyšovat hodnotu bodu a kalkulovat ceny například

56


i v pětinásobné výši než je maximální (regulovaná) cena. Cizinci, kteří takovou cenu nejsou schopni či ochotni zaplatit, vytváří ve zdravotnických zařízeních dluhy, které dosahují velkých rozměrů104. Přitom kdyby jim zdravotnická zařízení účtovala cenu regulovanou, uměle navýšené dluhy by se snížily a možná by se také zvýšila pravděpodobnost, že takový cizinec bude schopen či ochoten náklady uhradit.

Zásady práva na život a zdraví a na zachování lidské důstojnosti se mají prolínat celým zdravotnictvím a mají být přítomny ve všech úvahách, jež s ním souvisejí. Nutná a neodkladná péče beze sporu s těmito zásadami a hodnotami souvisí. Tyto druhy péče nelze chápat jako službu ve smyslu podnikání na svobodném trhu. Osoba vyžadující takovou péči se totiž nemůže svobodně rozhodnout, zda se nechá nebo nenechá ošetřit. Nedochází ke skutečnému smluvnímu vztahu mezi pacientem a poskytovatelem zdravotní péče. Z těchto všech důvodů je zcela nezbytné, aby se změnilo cenové rozhodnutí tak, že nutná a neodkladná péče budou nadále regulovány maximální cenou. Na tom nic nezmění fakt, bude-li maximální cena jednoho bodu například ještě násobena přiměřeným koeficientem, neboť lze mít za to, že při poskytování zdravotní péče cizinci mohou vzniknout vyšší náklady a i rizika (zejména z hlediska jazykové bariéry). Jistým argumentem proti regulaci by v tomto případě mohla být regulace svobodným trhem. S tím, jak je výše řečeno, nelze souhlasit, neboť zde chybí ona zmíněná svoboda. Dalším argumentem mohou být ustanovení o nedostatku svobody vůle při uzavírání závazkového vztahu podle občanského zákoníku. Domnívám se však, že pro cizince je velmi obtížné dovolávat se regulované ceny až u soudu. Regulace aspoň cenovým rozhodnutím je zřejmě jediná správná cesta. Věcně usměrněnou cenou se mimo jiné reguluje zdravotní péče poskytovaná účastníku veřejného zdravotního pojištění (interpretací tedy i osobám krytým Nařízením), která není hrazena z veřejného zdravotního pojištění, a dále péče poskytovaná účastníku veřejného zdravotního pojištění (tj. i osobám krytým Nařízením) zdravotnickým zařízením, které není ve smluvním vztahu s příslušnou zdravotní pojišťovnou. Z cenového rozhodnutí tak vyplývá, že zdravotní péče poskytovaná cizincům ze smluvních států je regulována maximální cenou také v nesmluvních zdravotnických zařízeních a také při poskytování péče, která není hrazena z veřejného zdravotního pojištění. V tomto směru lze tedy naopak usuzovat, že by se měly nároky cizinců ze smluvních států zúžit a srovnat s nároky účastníka veřejného zdravotního 104

Například 24 milionů Kč za rok 2006. Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR.

57


pojištění tak, že věcně usměrněná cena by se nově vztahovala také na nehrazenou péči a nesmluvní zdravotnická zařízení, byla-li by péče poskytována těmto cizincům. Ohledně cizinců krytých Nařízením samozřejmě platí požadavek jasného znění ustanovení také zde.

58


KAPITOLA IV – DOSAVADNÍ REFORMNÍ ÚVAHY A KROKY

4.1

Obecně k pojmům reformy a reformy zdravotnictví

Reformu můžeme obecně definovat jako úpravu či přeměnu, vyvolanou nespokojeností s kvalitou nebo efektivitou, směřující k lepším výsledkům. Co je lepší, závisí na ideologických východiscích reformátora, jímž je nejčastěji představitel veřejné moci, méně často existují podmínky pro zavedení reformy založené na celospolečenském souhlasu. Důvodem je jednak spojení reformy s nepopulárními opatřeními a může to také být nedostatečná komunikace s širokou i odbornou veřejností. Ivan Gladkij105 definuje reformu zdravotní péče jako vědomé úsilí vlády i občanů země o změnu základní povahy existujícího zdravotního systému. Popud k reformnímu úsilí pramení zpravidla z nespokojenosti vládnoucích politiků, poskytovatelů zdravotní péče či veřejnosti s výkonností systému, se spotřebou vstupů a produkcí výsledků. Světová zdravotnická organizace (WHO) vymezuje reformu zdravotnictví jako účelný, dynamický a trvalý proces, který vede k systematickým strukturálním změnám106. Obecně musí být každá reforma zdravotnictví připravena s ohledem na zvláštnosti prostředí, v němž se má uplatnit. Musí vycházet z odborné analýzy zdrojů a podrobné znalosti jednotlivých problematických oblastí. Je žádoucí, aby reforma zapracovala celospolečenské priority a hodnoty a aby ohledně dosahovaných cílů existovala alespoň v hlavních aspektech shoda mezi oprávněnými a závažnými potřebami jednotlivců, skupin, i celé relevantní populace. V první fázi reformy je potřeba stanovit sledované cíle a označit je. Takové stanovení je zásadní a obecně formulované, konkretizované dále jednotlivými reformními kroky. Nejzákladnějšími cíly mohou být zejména udržení a zlepšení zdravotního stavu obyvatel

a

prodloužení

života

stráveného

bez

nemoci,

efektivnější

využití

a přerozdělování zdrojů, prohlubování kvality poskytované zdravotní péče, změny v oblasti vědy a vzdělávání. Druhá fáze se zaměřuje na vypracování jednotlivých postupů v dílčích částech komplexu reformy. Může se jednat o změnu struktury 105 Gladkij, I., Úvod do zdravotní politiky, ekonomiky a sociologie zdravotnictví. 2. vydání. Univerzita Palackého v Olomouci, 2000. 177 s. 106

Saltman, R. B., Figueras, J., European health care reform. Analysis of current strategie. Copenhagen: WHO, Regional Office for Europe. 1997. 308 s.

59


organizace aktérů působících ve zdravotních systémech, o změny v jejich řízení, změny toků informací, pravidla jejich financování a stanovení nových práv a povinností v kontextu změn motivací. Zastřešující hodnotou zůstává, že změny by měly dosavadní stav vylepšit, v žádném případě ne zhoršit. Hodnocení efektu zlepšení je ovšem ovlivněno subjektivním pohledem účastníka systému. Obecně lze konstatovat, že nejméně v základních prvcích by se zlepšení mělo týkat všech zainteresovaných subjektů. Poslední fází reformy je její uvádění v život, skutečná aplikace v právním řádu i ve vědomí a postojích zúčastněných osob. Celý proces je přitom třeba průběžně hodnotit a sledovat, zda dochází k naplnění vytyčených cílů. Aby mohla být reforma úspěšně završena, musí být systém nastaven tak, aby byl flexibilní vůči případným neočekávaným změnám i podmínkám, jejichž proměny lze předvídat.

4.2

Reformy zdravotnických systémů

Směr, jakým se státy rozhodují vydat při změnách svých zdravotnických systémů, se odvíjí od jejich vnitřní ekonomické a politické situace, zejména ideologických postojů vládnoucích stran. Pravicové vlády chápou zdravotní péči více jako služby, které se nakupují a prodávají na trhu, snaží se zavádět konkurenci mezi pojišťovny, co nejvíce privatizovat celé odvětí zdravotnictví a rozšiřovat spoluúčast pojištěnců na úhradách za poskytnutou péči. Vlády levicové naopak kladou důraz na rovný přístup ke zdravotní péči pro všechny sociální skupiny obyvatel, zejména odmítají nebo na nejnižší míru omezují spoluúčast a snaží se zachovat veřejný charakter zdravotnictví, které považují za kolektivní statek přinášející pozitivní externality (všichni občané mají prospěch z toho, že se jedinci dostane zdravotní péče), přičemž vyhrožují možným nebezpečím „rozkradení“ veřejného majetku spadajícího do zdravotnictví. Mezi hlavní reformní trendy v Evropě patří pokračující reformy, decentralizace a privatizace, rozšiřování osobního rozsahu zákonného zdravotního pojištění na větší či celou část populace. Sleduje se účinnost, hospodárnost a kvalita poskytovaných zdravotních služeb, stejně jako větší účast, rozšiřování a jasnější definování práv pacientů. Důraz je více kladen na poskytování zdravotní péče primární, ambulantní a péče co nejblíže obvyklému prostředí pacienta. V systémech, kde se platí pojistné, je častá snaha zavádět konkurenci mezi zdravotními pojišťovnami a rozšiřovat nabídku pojistných produktů. Předpokladem vzniku skutečné konkurence pojišťoven107 je 107

Otázkou je, do jaké míry může konkurence pojišťoven přispět pojištěncům k získání kvalitnější a cenově výhodnější zdravotní péče, neboť poskytovatelem zdravotní péče není přímo pojišťovna, ta je jen prostředníkem jejího zajištění.

60


jednak otevřený přístup pro pojištěnce tak, aby mohli být pojištěni u té pojišťovny, kterou si sami vyberou, a dále také dobře propracovaný způsob přerozdělování pojistného (tj. aby si pojišťovny nevybíraly pouze „zdravé“ a ekonomicky silné pojištěnce). O reformách zdravotnictví se jedná také na mezinárodní úrovni, o čemž svědčí například Lublaňská charta o reformě zdravotní péče, která byla přijata na mezinárodní konferenci 18. června 1996. Charta formuluje principy, jež jsou přítomné v současných evropských zdravotních systémech a jejichž cílem je zlepšit zdravotní péči v evropském regionu Světové zdravotnické organizace. Účastníci charty se zavázali podporovat její principy a vyzvaly všechny občany, vlády a instituce, aby se k tomuto úsilí připojili. Základní principy charty jsou lidská důstojnost, spravedlnost, solidarita, orientace na primární péči a odborná etika. Prvním zájmem celé společnosti má být ochrana a podpora zdraví, jedinci musí přijmout svou odpovědnost za vlastní zdraví. Reformy musí mít jasně formulované cíle v přínosu pro zdraví. Z principů řízení změn jmenujme zejména potřebu širokého souhlasu všech důležitých sociálních činitelů, veřejnou debatu a respektování hlasu lidu, průběžný monitoring a srozumitelné vyhodnocování reforem, spravedlivé rozdělování zdrojů, podporu konkurence, přístup k informacím a vzdělání, rozvoj infrastruktury a mezinárodní výměnu zkušeností. Ve vztahu reforem a zdraví obyvatelstva je třeba počítat s tím, že zdravotní péče má na zdravotní stav obyvatel pouze omezený dopad. Je nutné řešit též další faktory, jako jsou životní styl a životní prostředí, genetické dispozice, socioekonomická situace, růst chronických onemocnění a vznik nových infekcí apod.

4.3

Dosavadní průběh reforem zdravotnictví v České republice

Změna politického systému po roce 1989 s sebou přinesla také potřeby změn v jednotlivých úsecích veřejné správy. Ve zdravotnictví bylo primárním cílem odstranit státní monopol. Až do roku 1992 byla zdravotní péče hrazena z daní, tj. ze státního rozpočtu prostřednictvím kapitol Ministerstva a Ministerstva vnitra. Od ledna 1992 Poskytovatelé zdravotní péče obvykle s pojišťovnami vyjednávají o jejích podmínkách a cenách, a jejich vyjednávací pozice je přitom silnější. Zvyšování konkurence mezi pojišťovny by přitom mohlo tuto pozici pojišťoven ještě oslabit, a tak být nakonec i méně výhodným pro pojištěnce. V systémech zákonného pojištění, které je financováno z daní, je plátcem za poskytovanou péči vždy jeden subjekt na určitou jednotku území. Tendencí je oddělování financování a poskytování zdravotní péče, ačkoliv v podstatě plátce i poskytovatel v tomto systému mají stejného vlastníka a jejich „souboj“ je ve svém smyslu omezený. Pro oba systémy však v tomto platí na většině území (kromě velkých měst) zásadní faktické omezení, jež spočívá v tom, že poskytovatel mívá v určitém území „lokální monopol“. Pojišťovna je totiž povinna zajistit pojištěncům péči, a pokud je při tom limitována množstvím partnerů k jednání, je její postavení zjevně slabé. Srov. Němec, J. Principy zdravotního pojištění. Grada, 2008.

61


začala být zdravotní péče financována prostřednictvím VZP ČR. Ta však finanční zdroje až do roku 1993 čerpala ze státního rozpočtu. Od roku 1993 vybírala VZP ČR a následně další vznikající zdravotní pojišťovny pojistné na veřejné zdravotní pojištění od plátců pojistného. Přeměna zdravotnictví směřovala dále také k privatizaci poskytovatelů zdravotní péče.

12. prosince 1990 přijala vláda jako podklad pro reformu „Návrh nového systému zdravotní péče“. Obsahoval 13 zásad, z nichž stěžejní byly zejména demonopolizace systému zdravotní péče, zavedení povinného zdravotního pojištění, svobodná volba lékaře a zdravotnického zařízení, různé formy vlastnictví zdravotnických zařízení, dostupná a kvalitní péče pro každého. Návrh neobsahoval opatření pro zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva. Stal se však jediným dokumentem, který vláda závazně schválila pro účely reformy, a to přesto, že Ministerstvo připravilo téměř 20 dílčích materiálů. Žádný z nich však nebyl přijat vládou.108

Návrh koncepce péče o zdraví v České republice 2004-2009 ministryně Milady Emmerové „Lidsky důstojné a efektivně fungující zdravotnictví“ z prosince 2004 byl sice prosazen také ve vládě109, samotná ministryně však byla následně ve své funkci vystřídána a podařilo se tak prosadit pouze krátkodobá opatření ke stabilizaci zdravotnictví.

Přijetí

komplexní

koncepce

pro

změny

ve zdravotnictví

bylo

komplikováno zejména tím, že pod vlivem různých zájmových skupin nebyly tyto otázky řešeny ani tak na odborné, jako na politické úrovni. První kroky k současné reformě zdravotnictví jsou obsaženy v zákoně č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů. Jedná se zejména o zavedení regulačních poplatků a stanovení limitu na výběr některých regulačních poplatků a doplatků na léky s účinností od 1. ledna 2008. V průběhu roku 2008 byl ministrem zdravotnictví Tomášem Julínkem představen první ucelený plán pro reformu zdravotnictví od roku 1989. Ministrovi se z celého souboru návrhů původně sedmi právních norem nepodařilo prosadit žádný. Tři věcné záměry týkající se zdravotních služeb a zdravotnické záchranné služby byly schváleny vládou, avšak podpora dalších návrhů v zákonodárném sboru je nejistá. Reformní návrhy jsou od počátku odmítány politickou 108

Po roce 1998 bylo vypracováno další množství dokumentů, které však nebyly přijaty jako oficiální a ohledně jejich obsahu nevznikl konsenzus. Jedná se například o: „Koncepce zdravotnictví. Dlouhodobý program vlády.“ – I. David, březen 1999; „Střednědobá koncepce resortní politiky MZ 2000-2003“ – B. Fišer, červen 2001; „Teze střednědobé koncepce resortní politiky 2003-2006“ – M. Součková, únor 2003; „Koncepce střednědobé resortní politiky MZ – koncepce reformy zdravotnictví“ – M. Součková, únor 2004; „Základní teze koncepce systému zdravotnictví ČR“ – J. Kubinyi, červenec 2004.

109

Viz usnesení vlády č. 1157 ze dne 24. listopadu 2004 a Příloha č. 1 k němu.

62


opozicí, odbory, lékařskou komorou i pacienty. V ohrožení se navíc ocitají i již zavedené regulační poplatky, neboť těsně před vánoci roku 2008 byly poslanci zrušeny. Zatím však platí dále a v lednu či únoru roku 2009 by se jimi měl zabývat Senát Parlamentu ČR. Dá se říci, že Česká strana sociálně demokratická vyhrála volby do zastupitelstev krajů z velké míry také díky volebním slibům, které občanům nabízely zbavení povinnosti platit tyto poplatky. Z několika zvažovaných variant, které se nabízely k osvobození občanů krajů od regulačních poplatků, nakonec pravděpodobně zvítězí postup založený na darovací smlouvě uzavřené mezi krajem (dárce) a pojištěncem (obdarovaný). Tento postup vyvolává mnoho otázek ohledně souladu s řadou zákonů (například oprávněnost s nakládání prostředky kraje podle zákona o krajích) i mezinárodních závazků (zejména s ustanoveními o veřejných podporách podle SES) a lze očekávat, že bude napaden u soudu.

4.4

Současné reformní kroky

Důvody

k reformě

systému

veřejného

zdravotního

pojištění

existují

a

jsou

celospolečensky seznatelné. K rozsáhlé reformě patří úsporná opatření, po těch však obecně schází společenská poptávka. Zdravotnictví bývá z historických důvodů mylně považováno za něco, co je zdarma, co poskytuje stát, na co stačí zaplatit pojistné. Z hlediska politiků je pak zásah do zdravotnictví nesmírně složitá věc, protože jejich voliči nechtějí slyšet, že mají platit více nebo že dostanou méně. Zvládnout rozsáhlou reformu v jednom volebním období znamená důkladnou přípravu roky předem. K jejímu prosazení je třeba dostatečná podpora v Parlamentu. Co je však dle mého názoru nejdůležitější, je uvědomění občanů o potřebě reformy a vytvoření podmínek pro dosažení obecného souhlasu s navrženými změnami. Jestliže se nové zákony připravují zcela v tajnosti a společnost pouze tuší, že se něco chystá, vzniká prostor pro nepodložené domněnky a spekulace, zejména ze strany politické opozice. Dochází k tomu, že se mezi lidmi šíří strach a zásadní myšlenky reformy mohou být nakonec zcela odmítnuty jako celek, aniž by byl veřejností vnímán její skutečný obsah. Chybou současných tvůrců reformy bylo, že již věcné návrhy reformních zákonů nebyly od počátku alespoň zpřístupněny na internetových stránkách a veřejnost nedostala příležitost se s nimi svobodně seznámit. Stejně tak paragrafovaná znění chystaných zákonů o pojištění a pojišťovnách měla být zpřístupněna a hlavně vysvětlena. Ze (snad) zbytečných tajností úředníků bylo lze nakonec usuzovat, že jimi chystané změny zřejmě opravdu mohou skrývat rizika pro pacienty, a důvody ke skepsi rostou. K přípravě reformy byl sice vládním usnesením povolán tzv. Kulatý stůl, ale řady

63


odborníků byly z velké části opomenuty, nevyslechnuty, jejich názory a připomínky zůstaly nevypořádány.

4.5

Rozhodnutí Ústavního soudu ČR sp. zn. Pl. ÚS 1/08

Návrhem podaným ÚS ČR se skupina 67 poslanců110 PSP ČR domáhala zrušení celého zákona č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, popřípadě jeho jednotlivých ustanovení. ÚS ČR návrh zamítl. Argumenty navrhovatelů zpochybňovaly dodržení ústavně předepsaného způsobu přijetí a vydání tohoto zákona. Protiústavnost spatřovali v porušení principu souladného, přehledného a předvídatelného práva, v porušení principu dělby moci a v porušení principu demokratičnosti. Jako základní vadu označili to, že v jediném novelizujícím zákoně došlo ke spojení mnoha novel různých zákonů, které spolu bezprostředně nesouvisejí, čímž byly údajně porušeny zásady tvorby souladného, předvídatelného a přehledného práva, jimiž mají být poměřovány nejen pozměňovací návrhy, ale i návrhy zákonů. Na projednání zákona, kterým se měnilo 46 právních norem, neměli poslanci údajně dostatek času k prostudování. Senát, který by měl být mj. též pojistkou ústavnosti a kvality zákonodárství, se návrhem zákona nezabýval. Legislativní proces podle navrhovatelů nerespektoval nález ÚS ČR111, v němž je zdůrazňován význam dodržování ústavně předepsaného způsobu přijímání zákonů. Legislativní proceduře byly vytýkány vady spočívající v tzv. „přílepcích“, které byly obsaženy v pozměňovacích návrzích některých poslanců. Argumenty navrhovatelů dále zpochybňovaly soulad obsahu zákona s ústavními zákony, a to pokud jde zavedení a úpravu regulačních poplatků a limit pro regulační poplatky a doplatky. Navrhovatelé primárně poukazovali na článek 31 větu druhou Listiny, článek 12 Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech, článek 11 Evropské sociální charty a na Úmluvu mezinárodní organizace práce o minimální normě sociálního zabezpečení. Navrhovatelé se domnívali, že ustanovení o regulačních poplatcích jsou v rozporu článkem 31 větou druhou Listiny, neboť vycházejí z principu, že veškerá, i ta nejzákladnější péče, a to včetně péče neodkladné, má být občanem (pojištěncem) přímo placena, Listina naproti tomu 110 Návrh na zrušení zákona č. 261/2007 Sb. podala 19. 11. 2007 také skupina 43 poslanců, jejich návrh ÚS ČR odmítl z důvodu překážky litispendence a tuto skupinu přibral jako vedlejšího účastníka zahájeného řízení. Ze stejného důvodu soud odmítl skupinu 19 senátorů, která návrh podala 7. 12. 2008. 111

Nález ÚS ČR sp. zn. Pl. ÚS 77/06.

64


předpokládá, že všem státním občanům ČR musí být zajištěna bezplatná zdravotní péče hrazená formou veřejného pojištění. Dle navrhovatelů právo na ochranu zdraví a právo na bezplatnou zdravotní péči podle článku 31 Listiny náleží k sociálním právům, jež zákonodárce zavazují, byť specifickým způsobem. Poukazovali na názory konstitucionalisty Roberta Alexiho, zejména na kompetenční argument, podle kterého by v politických záležitostech s masivním dopadem na státní rozpočet měl rozhodovat parlament, jenž v první řadě je demokraticky legitimován. Navrhovatelé dovodili, že Listina garantuje minimální standard sociálních práv a vyslovili přesvědčení, že jádro práva občanů na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného pojištění podle článku 31 Listiny patří k onomu nedotknutelnému minimálnímu standardu sociálních práv, jejž už zákonodárce nesmí snížit či prolomit. Dále navrhovatelé tvrdili, že bude-li připuštěno, aby i základní zdravotní péče byla zatížena poplatkem, stal by se ústavní příkaz bezplatnosti zdravotní péče na základě veřejného pojištění naprosto bezobsažným. Ustanovení článku 31 Listiny sice obsahuje dovětek „za podmínek, které stanoví zákon“ a navrhovatelé připustili, že tato okolnost může například vyloučit z režimu bezplatnosti nadstandardní zdravotní péče nebo „hotelové služby“ pobytu v nemocnici, či například vázat bezplatnost péče na řádné placení zdravotního pojištění občanem, apod., zdravotní péče v zásadě bezplatná však musí být zachována. Rozhodně dovětek neumožňuje nastavit systém zdravotní péče tak, že občané, kteří se řádně účastní veřejného zdravotního pojištění, nemohou čerpat ani základní zdravotní péči, aniž by byli povinni platit nějaké další poplatky. Navrhovatelé odmítli pojetí, dle něhož Listina brání zpoplatnění zdravotní péče stricto sensu, tj. pouze zdraví obnovujících úkonů a zdravotních pomůcek. Přitom navrhovatelé dovozovali, že zavedené částky regulačních poplatků mají záměrně odrazovat od přístupu k zdravotní péči. Z vyjádření PSP ČR k námitkám navrhovatelů ohledně formálních nedostatků zákona vyplývá, že nesouhlasí s tvrzením, že vládní návrh zákona a zákon sám jsou obsahově nekonzistentní. Předmět návrhu zákona byl prý určen „jednotícím záměrem vlády, kterým podle důvodové zprávy byla optimalizace příjmů státního rozpočtu..“. K obsahovým nedostatkům sdělila, že již z názvu regulačních poplatků vyplývá, že se nejedná o poplatky za zdravotní péči, ale o poplatky tzv. regulační, jejichž smyslem je regulovat a omezit zneužívání a neúčelné čerpání lékařské péče. Tím údajně ve svém důsledku směřují ke zkvalitnění této péče. Podle vyjádření Ministerstva je zavedení regulačních poplatků prvním malým krokem komplexní reformy zdravotnictví, která má za cíl nikoli popřít právo občanů dle čl. 31

65


Listiny, nýbrž zajistit jeho lepší realizaci a naplňování v dlouhodobém časovém horizontu. Zavedení regulačních poplatků nejen, že dostupnost potřebné zdravotní péče nijak neomezuje, ba naopak, odstraněním některých neefektivních výdajů v rámci léčebného procesu dojde k optimalizaci alokace limitovaných finančních prostředků pocházejících z veřejného zdravotního pojištění, což nevyhnutelně povede ke zlepšení, nikoli snížení dostupnosti zdravotní péče. Primárním účelem poplatků je údajně optimalizace alokace prostředků v rámci systému. Ve svém odůvodnění uvádí ÚS ČR, že „vzal též v úvahu, že reforma zdravotního systému v této fázi není dosud ukončena, i to, že ministr zdravotnictví T. J. jako svědek vypověděl, že v brzké době budou připraveny návrhy dalších navazujících zákonů“. K tomu ÚS ČR dodal, že „pokud by postupoval ve vztahu k jakékoliv reformě, tedy i k reformě zdravotnictví, příliš aktivisticky, vytvořil by zajisté posléze judikaturu, která by a priori zavírala dveře jakýmkoliv reformním snahám.“ „Účinky reformy lze hodnotit až poté, kdy již vytvořené mechanismy mohly začít fungovat, ..., z pohledu posouzení ústavnosti napadených ustanovení mu přísluší pouze rozhodnout o základních principech nikoliv již o konkrétní fakticitě“. Testem ústavnosti projde taková zákonná úprava, u níž lze zjistit sledování nějakého legitimního cíle a která tak činí způsobem, jejž si lze představit jako rozumný prostředek k jeho dosažení, byť nemusí jít o prostředek nejlepší, nejvhodnější, nejúčinnější či nejmoudřejší. K charakteru sociálních práv se soud dále vyjádřil tak, že „tato práva nemají bezpodmínečnou povahu a je možné se jich domáhat pouze v mezích zákonů (čl. 41 odst. 1 Listiny) – V rámci těchto mezí má zákonodárce poměrně širokou možnost upravit provedení jednotlivých sociálních práv, včetně možnosti jejich změn“. Test rozumnosti v případě sociálního práva je metodicky odlišný od testu, při němž je posuzována proporcionalita u základních práv, neboť daleko více zde hrají roli aspekty sociálně ekonomické. ÚS ČR dovodil, že „formalistické lpění na bezplatnosti lékařství pro jednotlivce v rozšiřujícím pojetí by mohlo spíše vést ke snížení úrovně bezplatné lékařské péče hrazené z veřejného pojištění v pravém slova smyslu pro všechny členy společnosti“. Bude povinností zákonodárce, aby po analýze dopadů regulačních poplatků u každého jednotlivého poplatku vyhodnotil, zda se nedotýká samotné existence či realizace práva vyvěrajícího z čl. 31 Listiny. Z vyhodnocení musí pak zákonodárce vyvodit i případné derogační důsledky. Není případné, aby ÚS ČR vyvozoval derogační konsekvence již nyní a plošně (tedy ve vztahu ke všem regulačním poplatkům), již proto, že tato analýza (doposud) neexistuje. K samotnému pojmu „regulační poplatek“ se vyjádřil soud následovně. „... označení „regulačních poplatků“ není z hlediska prvotního právně terminologického významu přesné, nicméně odpovídá jistému

66


významovému posunu pojmu „poplatek“ k pojmu „platba“. „Regulační poplatek není ekvivalentem již z prvního pohledu a nemůže být ani úhradou za poskytovanou zdravotní péči, neboť pak by jeho výše nemohla být stejná při léčení zvýšené teploty praktickým lékařem a naopak při složitém zdravotním úkonu lékaře-specialisty. Ve všech případech regulačních poplatků se obsahově jedná o platbu pacienta zdravotnickému zařízení sui generis podle principu do ut facias.“ „Platba za recept vychází

z principu

do

ut

des

a

rovněž

ji

nelze

posuzovat

bez

zvážení

synallagmatického propojení práv a povinností pacienta lékárenského zařízení a zdravotní pojišťovny.“ „... v rámci systému financování se však z významné části odráží intence zaplacení regulačního poplatku ve snížení doplatku na léky.“ K oprávnění pokutovat zdravotnická zařízení za nevybírání regulačních poplatků soud sdělil, že „okolnost, že zdravotnické zařízení nevybírá regulační poplatky, je deliktem, jehož objektem je zájem na fungování systému zdravotnictví a jeho ochrana. Jistou analogii lze shledat v sankcích, ukládaných např. za porušování pravidel hospodářské soutěže či v úpravě ochrany spotřebitele.“

Argumenty, kterými se těsná většina ústavních soudců vypořádala v odůvodnění nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 s námitkami navrhovatelů považuji z právního hlediska za velmi slabé a domnívám se, že převážně kopírují vysvětlení úředníků Ministerstva a dalších osob, které se podílely na zavedení regulačních poplatků. V odlišných stanoviscích soudců lze naopak najít postřehy a argumenty, které jsou velmi zajímavé a přesvědčivé. Je vhodné na tomto místě uvést alespoň stručný výtah z některých myšlenek disentujících soudců. Soudce Vojen Güttler například vyjadřuje, že „proklamovaný účel poplatků je omezit zbytečné návštěvy u lékařů. Potom je nelogické placení poplatků za léky na receptech; pokud lékař lék předepsal, pak návštěva lékaře a z toho rezultující recept nebyly zbytečné.“ „Právo zdravotních pojišťoven ukládat pokuty zdravotnickým zařízením v případě nevybrání regulačních poplatků je dále porušením ústavního principu rovnosti a zákazu diskriminace (čl. 1, čl. 3 odst. 1 Listiny). To proto, že vztah mezi pojišťovnami

a

zdravotnickými

zařízeními

je

vztahem

soukromoprávním

(občanskoprávním), jehož strany si jsou rovny. Je absurdní, jestliže sám zákon přiznává jedné straně soukromoprávního vztahu právo pokutovat stranu druhou, byť za porušení zákonné povinnosti. Za tohoto stavu je zřejmé, že se zdravotnická zařízení fakticky stávají – v rozporu s textem zákona – výběrčími a účetními zdravotních pojišťoven, a to bez nároku na odměnu za tuto práci navíc.“

67


Soudce Jiří Nykodým se vyjádřil mimo jiné k pojmu „poplatek“. „V právní terminologii se poplatkem rozumí platební povinnosti fyzické nebo právnické osoby v souvislosti s činností orgánu veřejné moci (státu či obce), uskutečňovaném při výkonu veřejné moci v jejím zájmu. Článek 11 Listiny stanoví, že daně a poplatky lze ukládat pouze na základě zákona, přičemž je třeba zdůraznit, že určujícím znakem daní a poplatků je, že plynou do veřejných rozpočtů. Je evidentní, že o tento druh platby se nejedná. Zdravotnické zařízení ani lékárna nemají povahu státního orgánu a nejsou ani institucí, na kterou byla přenesena nějaká pravomoc státu při zajišťování jeho funkcí nebo zajišťování zdrojů (vybírání daní či poplatků) v oblasti správy veřejných rozpočtů.“ „Na jedné straně zákon označuje regulační poplatek za příjem zdravotnického zařízení, to jest soukromoprávního subjektu, na druhé straně, pokud bude těmto soukromým subjektům zaplaceno na poplatcích jediným pojištěncem více, jak je stanovený limit, vyplatí mu pojišťovna přeplatek nad tento limit z veřejných prostředků, do kterých tyto poplatky podle doslovné dikce zákona nemají plynout. Je-li poplatek příjmem zdravotnického zařízení, který není kompenzován snížením platby pojišťovny zdravotnickému zařízení, pak jde zcela nepochybně o hotovou platbu za zdravotní péči do rukou ryze soukromoprávního subjektu a v rámci ryze soukromoprávního vztahu, čemuž ostatně nasvědčuje i povinnost příjemce přijaté poplatky přiznávat a zdaňovat podle zákona o dani z příjmů.“ K možnosti uložit pokutu až do výše 50 000,- Kč dále připomíná, že „... je evidentní, že toto ustanovení je v rozporu s čl. 11 odst. 1 Listiny, podle kterého má každý právo vlastnit majetek. Jde tedy o právo a nikoliv povinnost. Proto má-li někdo podle zákona právo získat majetek, nelze ho sankcionovat za to, že se tohoto práva vzdá. ... V soukromoprávním vztahu nelze zákonem založit jednostrannou

povinnost

jedné

smluvní

strany

vůči

druhé

smluvní

straně,

sankcionovanou navíc vysokou pokutou, která nemá oporu ve smluvním vztahu.“ K termínu „poplatek“ se dále ve svém odlišném stanovisku vyslovil soudce Pavel Holländer. „Z povahy věci ve vztahu pacient – zdravotnické zařízení nejde o vztah veřejnoprávní, nýbrž soukromoprávní, čili u dané platby nejde a ani nemůže jít o „poplatek“, nýbrž o cenu. ... z obecného pohledu považuje zákon o cenách za akceptovatelné důvody zavedení cenové regulace ohrožení trhu účinky omezení hospodářské soutěže nebo mimořádnou tržní situací. Jinými slovy řečeno, důvodem ústavně akceptovatelné cenové regulace je stav, kdy trh spontánně negeneruje ceny (např. za přítomnosti dominanta), jejím důvodem ale z povahy věci nemůže být vážnost soukromoprávního úkonu“.

68


Soudce Pavel Rychetský mimo jiné vyjádřil svůj názor ohledně dopadu na plátce pojistného. „Zákon o zdravotním pojištění pak ukládá povinnost k platbám na zdravotní pojištění s tím, že u přesně pojmenovaných skupin občanů – plátců (např. nezaopatřené děti, důchodci a další) stanoví v ust. § 7, že plátcem jejich příspěvku na veřejné zdravotní pojištění je stát. Přesto nejsou v napadené části zákona ani tito plátci od povinnosti hradit regulační poplatky osvobozeni, ačkoliv v logice platného systému zdravotního pojištění by měl v jejich případě poplatky platit též stát.“ Ke skutečnému pojmu poplatek zaujal postoj, že „ve skutečnosti jde o plošné jednostranné cenové opatření, kterým se – bez ohledu na princip volné tvorby cen a autonomie vůle smluvních stran a navíc pod sankcí – stanoví paušální cenová přirážka ke zdravotní péči, poskytované podle ústavního pořádku na základě veřejného pojištění bezplatně.“ K bezplatnosti zdravotní péče vyjádřila soudkyně Eliška Wagnerová, že „jsou-li tzv. poplatky za zdravotní péči (ať lékařskou či v podobě poplatku za výdej léků) platbou (příjmem) soukromé osobě (lékaři, zdravotnickému zařízení, lékárníkovi), kterou je ovšem poskytnutí zdravotní péče podmíněno, nelze již vážně tvrdit, že zdravotní péče je poskytována pouze na základě veřejného pojištění. Ve skutečnosti je totiž poskytována prvotně oproti platbě poskytnuté soukromé osobě, a splnění této platby je rozhodující pro to, aby vůbec bylo možno následně čerpat plnění ze zaplaceného veřejného pojištění. Protože jde o dva odlišné příjemce obou plateb (lékař či zdravotnické zařízení a pojišťovna), nelze také poplatky vůbec chápat jako jakousi (byť ústavně nekonformní) spoluúčast pojištěnců na veřejném pojištění.“ S odkazem na nález sp. zn. Pl. ÚS 11/02 dále zastává názor, že „ve vztahu ke skupině seniorů s nízkým příjmem je dáno i podezření z diskriminace z důvodu věku, neboť tato skupina je podrobena stejnému režimu jako zbylá populace, ač je postavení jejích členů nesouměřitelné.“ K bezplatnosti zdravotní péče zaujal soudce Jan Musil takový postoj, podle něhož „odporuje elementárním pravidlům jazykového výkladu interpretovat adjektivum „bezplatná“ zdravotní péče jako „placená“ zdravotní péče, a to i za situace, kdy placení se má týkat pouze zdravotní péče. ... odporuje principu bezplatnosti, je-li pacient již na samém pomyslném „vstupu“ do systému zdravotní péče podrobován poplatkové regulaci. ... „doprošování se“ bezplatné zdravotní péče z důvodu hmotné nouze je lidsky ponižující a nedůstojné.“

69


Podle soudce Františka Duchoně „jsou regulační poplatky svou povahou „vstupným“, které musí občan zaplatit, aby mu byl umožněn vstup do zdravotnického zařízení.“ „Mělo-li být cílem zavedení těchto poplatků zabránění či omezení zneužívání zdravotnických služeb, není logické, proč byly zavedeny i u těch subjektů, kde je naopak žádoucí, aby se zdravotní péči nevyhýbali (těhotné ženy, nezletilé děti). Tam o žádnou regulaci jít nesmí. Zvlášť nelogická a svým způsobem „nemravná“, je tzv. regulace tam, kde poté co už občan projde vstupním sítem, tj. dosáhne vyšetření či ošetření u lékaře a předpisu léku, musí zaplatit dalších 30,- Kč za každou položku na receptu, a to i léků s doplatkem.“

4.6

Zavedení regulačních poplatků

Spoluúčast či spoluplatby pojištěnců jsou standardním nástrojem ekonomického přístupu ke zdravotní politice v mnohých evropských státech. Jejich hlavním cílem má být redukce spotřeby zdravotní péče. Při posuzování toho, jak dalece jsou zavedené regulační poplatky srovnatelné s obdobnými platbami v jiných státech, je ovšem nezbytné porovnávat nejen samotnou existenci spoluúčasti, nýbrž také úroveň ústavně zaručeného práva na zdraví. V ČR je toto právo založeno na bezplatnosti zdravotní péče (byť za podmínek stanovených zákonem). V současně nastaveném regulačním systému lze shledat pozitivní přínos v tom, že rozsah čerpané zdravotní péče se podle údajů Ministerstva snížil, čímž se zvýšilo množství finančních prostředků ve fondech zdravotních pojišťoven.

Výčet negativních stránek zavedených regulačních poplatků by však měl vést minimálně k tomu, aby nastavení této regulace bylo opětovně prozkoumáno a přepracováno. Je-li jako pozitivum uváděno snížení čerpání zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění, je to jistě pouze krátkozraké hodnocení, neboť pacienti, kteří byli případnou přímou platbou u lékaře odrazeni od jeho vyšetření, mohli zanedbat péči o svůj zdravotní stav, což se v příštích letech může projevit v potřebě daleko nákladnější zdravotní péče. To je hlavní důsledek informační asymetrie, která panuje mezi pacientem a jeho lékařem, protože pacient sám je těžko schopen odborně posoudit, zda jeho zdravotní stav vyžaduje vyšetření. Podle současných pravidel navíc vzniká také povinnost hradit regulační poplatky za děti, u nichž lze stěží mít za to, že zdravotní péči nadužívají, když děti se většinou návštěvy u lékaře obávají. Další riziko hrozí ze strany zákonných zástupců dětí, kteří ve snaze vyhnout se placení poplatků

70


za děti, mohou zanedbávat důležitou péči o jejich zdraví. Dítě, které nemá žádné příjmy, je tak povinno platit regulační poplatky a je v tomto směru odkázáno na svého zákonného zástupce. Plátcem regulačních poplatků jsou však také další skupiny osob, pro které tato povinnost znamená vážnou zátěž. Lze zmínit zejména žadatele o udělení mezinárodní ochrany, kteří jsou na území ČR bez zákonné možnosti usilovat o získání prostředků pro životní potřeby, dostávají velmi nízké kapesné z prostředků Ministerstva financí, ale přesto jsou ve své tíživé situaci povinni k placení regulačních poplatků. Vážná je také situace chronicky nemocných osob, neboť do limitu podle § 16b ZPoj se nezapočítávají poplatky za pobyt v nemocnici a doplatky na léky jsou započítávány pouze v omezeném rozsahu. To znamená, že delší pobyt v nemocnici může pojištěnci přivodit vážnou újmu, a to zejména je-li důchodcem. Vzhledem ke změnám v nemocenském pojištění je však pobyt v nemocnici hrozbou také pro zaměstnance s nižšími příjmy. Z pohledu veřejných financí je spoluúčast v zavedené podobě poplatkem, platba stanovená zákonem za konkrétní službu. Příjem z regulačních poplatků však není příjmem veřejných rozpočtů, ale příjmem zdravotnických zařízení, tedy převážně soukromých subjektů. Argumentem bývá úprava úhrad za zdravotní péči pojišťovnami a úprava úhrad marží pro zařízení lékárenské péče, stejně jako to, že kdyby poplatky byly příjmem zdravotních pojišťoven, ty by jejich objem přerozdělily zdravotnickým zařízením. Zdravotnické zařízení je tedy povinno příslušný poplatek od pojištěnce vybrat, jinak mu hrozí pokuta od zdravotní pojišťovny. Ta mu může být uložena také v případě, že poplatek vybere nezákonně. Pacient, který se setká s požadavkem svého lékaře, aby uhradil poplatek i v jiném případě, než ukládá zákon, dá zřejmě přednost tomu, aby byl ošetřen, než vyvolávat spory či si následně stěžovat u zdravotní pojišťovny. Pojištěnec se snadno může stát rukojmím lékaře. Ačkoliv jsou od poplatků osvobozeny preventivní prohlídky, byla tiše zavedena praxe, že první návštěva zubního lékaře v kalendářním roce není považována za preventivní prohlídku, a proto je také na ni uvalena povinnost platit poplatek. Stejnou praxi si ovšem zavedli také další skupiny lékařů. Pro pojištěnce není důstojné domáhat se svého práva neplatit 30 Kč před ošetřením lékařem, lze celkem důvodně usuzovat, že by to mohlo mít negativní dopad na průběh vyšetření. Předkládá-li pojištěnec potvrzení o hmotné nouzi, aby byl osvobozen od povinnosti platit poplatek, ocitá se v nepříjemném postavení, které ponižuje jeho důstojnost. V dalších ohledech odkazuji na odlišná stanoviska ústavních soudců vyjádřená v odůvodnění nálezu ÚS ČR sp. zn. Pl. ÚS 1/08 uvedená v části 4.5 této práce, neboť se s nimi ztotožňuji a nepovažuji za žádoucí je opakovat.

71


Zjednodušením ekonomických pravidel lze tvrdit, že prostředky státního rozpočtu shromažďují občané, kteří tvoří stát. Je-li tedy zdravotnictví financováno vícezdrojově, jde vždy v konečném důsledku o tytéž, byť všelijak přerozdělované peníze, které do systému putují. V procesu přerozdělování se část peněz ztrácí, část putuje na nezbytnou administrativu s přerozdělováním spojenou a zbytek se v různých formách dostává na různá místa, aby teprve odtud konečně počal skutečně směřovat k úhradě potřebné zdravotní péče. Je-li v poslední době stále více zdůrazňováno, že občané by se měli více podílet na úhradě zdravotní péče, jde pouze o účelové tvrzení. Občané se totiž jako jediní podílejí na úhradě zdravotní péče, neboť jsou to jen oni, kdo svým hrubým produktem tvoří ony zmíněné finanční zdroje, a to celého státu. (Bez ohledu na to, jak se stát zadlužuje. V konečném důsledku jdou všechny dluhy k tíži občanů, nikoli fiktivních osob). Pohlížíme-li na pojišťovací systém jako na souhrn zdrojů získaných od občanů, je zavádějící hovořit o spoluúčasti, neboť občan je již jednou účasten (v systému veřejného zdravotního pojištění). Vytváří se tak doslova stav, kdy vzniká spoluúčast (pojištěnce) na spoluúčasti (solidární povinné pojištění). Žádný obecný systém poplatků nezaručí, že dávky zdravotního pojištění nebudou zneužívány ani nadužívány. Tomu totiž může zabránit jen ten, kdo o jejich přidělení rozhoduje (zpravidla lékař ošetřující pojištěnce a lékař předepisující léky). V tomto ohledu se jeví účinnější vést při vzdělávání zdravotnických pracovníků mnohem tvrdší důraz na vytváření hodnot a uvědomění toho, v čem skutečně spočívá solidarita pojištění112. V našem současném systému poplatků je pojištěnec povinen platit poplatky za primární vyšetření u lékaře, stejně jako za vyšetření specialistou, k němuž je již (zřejmě) důvodně doporučen lékařem prvně zmíněným. Předepíše-li lékař (zřejmě) důvodně léky, je pojištěnec navíc povinen platit poplatky za položky na lékařském předpisu. Je velmi zvláštní regulovat přístup k odůvodněnému čerpání zdravotní péče, 112

Motivovat lékaře k tomu, aby pak v souladu s takovými morálními zásadami jednali, lze negativně i pozitivně. Negativně především jasným stanovením sankcí při zjištění, že dotyčný lékař nepostupoval v rámci stanovených zásad, které by se měly stát součástí zákona. V tomto směru je vhodné zavést účinnější kontroly ze strany zdravotních pojišťoven, dodat pacientům odvahu, aby sami více iniciativně informovali své pojišťovny a zřizovatele zdravotnických zařízení, aby si osvojili hájit svá práva vyplývající z předpisů o zdravotním pojištění a zdravotní péči před soudy. Velkým přínosem by mohlo být zřízení instituce ombudsmana specializovaného na problematiku poskytování zdravotní péče. Jeho zřízení přímo zákonem by znamenalo jistější pozici při obhajobě práv vycházejících z předpisů o zdravotnictví. Pozitivní motivace lékaře v sobě může skrývat vážná rizika. Může totiž znamenat, že lékař věcné dávky pojištění potřebným pacientů odpírá, aby získal bonusy od pojišťovny. Z tohoto hlediska vzniká vážné ohrožení, že se zdravotní pojišťovny začnou namísto zajištění poskytování zdravotní péče pojištěncům orientovat na zajištění bonusů pro lékaře, kteří jim ušetří na výdajích. Taková hrozba je vážná a je podpořena nastavením systému způsobem, kde ošetřující lékař je zaměstnancem zdravotní pojišťovny, nebo kde zdravotní pojišťovna přímo vlastní celý komplex zdravotnických zařízení. Takové riziko je přítomno samozřejmě také v případě, je-li soukromá pojišťovna členem finanční skupiny, která současně zahrnuje i zdravotnická zařízení. Tyto varianty by měl zákon přímo zakazovat a stanovit přísné sankce. Omezení svobody podnikat tu má závažný důvod, jímž je zajištění, že zdravotní péče bude poskytována v náležitém rozsahu. Možnou jinou variantou je zákonné stanovení (přesné, detailní) péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, kde potom přímo zákon stanoví nároky pojištěnců a lékař o nich dle pokynů pojišťovny nerozhoduje, nýbrž je pouze naplňuje. V praxi však s každým detailním seznamem vzniká reálné riziko, že se na něco zapomene, něco bude nepřesné a celková koncepce takového seznamu navíc může být značně ovlivněna zájmovou skupinou zdravotních pojišťoven.

72


když pojištěnec má na výběr pouze buď ji čerpat, anebo porušit jiné zákonné povinnosti podle § 12 ZPoj, které spočívají v péči o vlastní zdraví. Zavedená spoluúčast se stala pouhým regulativem, jehož důsledky z lékařského hlediska se mohou v budoucnu negativně projevit. Nevznikl však dostatečný ekvivalent, který by vyvážil zvýšení podílu financování ze soukromých zdrojů.

Při zavádění regulačních poplatků musí být brán citlivý ohled na skupiny obyvatel, které mají nižší příjmy, a osoby trpící chronickými onemocněními, stejně jako život ohrožujícími nemocemi. Poplatky mají být propojeny s efektivitou poskytované péče a nemají se vztahovat na primární péči, prevenci, nákladově efektivní výdaje nebo metody přístupu ke zdravotní péči113.

4.7

Věcný záměr zákona o veřejném zdravotním pojištění

Ministerstvo předložilo vládě věcný návrh nového zákona o veřejném zdravotním pojištění, který byl schválen vládním usnesením č. 367 ze dne 9. dubna 2008. Vláda uložila ministru zdravotnictví zpracovat a vládě do 31. května 2008 předložit návrh zákona. Návrh zákona vládě dosud předložen nebyl. Předložený věcný záměr vychází z toho, že stávající ZPoj je již zastaralý, byl původně navržen jako přechodná právní úprava a obsahuje nedostatky formální i věcné. Hodnotí jako nepřehledný současný stav, kdy ZPoj řeší oblasti, které jsou principiálně upraveny v zákonech č. 20/1966 Sb. a č. 592/1992 Sb. Jako problematické hodnotí následující oblasti: •

Definice nároků pojištěnce a nedostatek nástrojů k jejich vymáhání.

•

Zajištění dostupnosti zdravotních služeb.

•

Neefektivní způsob vynakládání prostředků, neexistence tzv. zdravotních plánů založených na řízení čerpání zdravotních služeb nebo na dobrovolné zvolené vyšší spoluúčasti.

•

Ochrana pojištěnců, například před častými smlouvami, které uzavírají zdravotní pojišťovny se zdravotnickými zařízeními a které obsahují ujednání

113

Srov. studii „Health Care Financing in the Context of Social Security“ vydanou Výborem Evropského Parlamentu pro zaměstnanost a sociální věci (EMPL). Kód dokumentu IP/A/EMPL/ST/2006-11, strana 73 (ze 163).

73


o paušální úhradě za poskytnutou zdravotní péči, aniž by jasně stanovily povinnosti zdravotnického zařízení. •

Nemožnost legální kombinace veřejných a soukromých zdrojů. V současnosti jsou pojištěnci, kteří požadují čerpání zdravotní péče nad úroveň péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, nepřímo nuceni k čerpání celé péče mimo systém veřejného zdravotního pojištění, což vytváří korupční prostředí.

•

Nejednoznačná definice finančních toků. Negativně je hodnoceno nerozlišování odvodů na veřejné zdravotní pojištění jako zdrojů veřejného fondu určeného k financování veřejného zdravotního pojištění od pojistného jako úhrady zdravotní pojišťovně za zajištění zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění konkrétnímu pojištěnci.

•

Chybějící účinná sankce pro pojištěnce, kteří se vyhýbají povinnosti platit pojistné na veřejné zdravotní pojištění.

Věcná záměr navrhuje následující věcná řešení problematických oblastí: •

Zákon má za stanovených podmínek zajistit bezplatné čerpání zdravotních služeb a jejich časovou a místní dostupnost.

•

Zákon by měl obsahovat úpravu zdrojů veřejného zdravotního pojištění, tedy materii, která je nyní upravena samostatným zákonem.

•

Zdravotní pojišťovny mají být povinny zajistit dostupnost zdravotních služeb. Za tím účelem návrh předpokládá, že bude zákon obsahovat zmocnění k vydávání prováděcích předpisů, které stanoví standardy místní dostupnosti zdravotních služeb114 a maximální délku objednacích dob115.

•

Nově má být umožněna diferenciace pojistných produktů provozovaných zdravotními pojišťovnami, tedy pojišťovny budou moci nabízet a provozovat zdravotní plány řízené péče či zdravotní plány s vyšší spoluúčastí116.

•

Pojištěnci mají být chráněni před důsledky takových smluvních vztahů zdravotních pojišťoven s poskytovateli zdravotních služeb, které je motivují k neposkytování zdravotních služeb. Uplatnit by se měl zostřený režim dohledu nad zajištěním dostupnosti zdravotních služeb117.

114

Tím se rozumí maximální vzdálenost mezi místem pobytu pojištěnce a sídlem poskytovatele zdravotní služby, čili maximální hodnota místní vzdálenosti.

115

Ty jsou definovány jako časová lhůta od potvrzení potřebnosti zdravotní služby k jejímu provedení.

116

Jako výhody takové úpravy jsou uváděny vyšší efektivita při zajištění stejného rozsahu úhrady zdravotních služeb a možnost volby pojištěnce mezi více pojistnými produkty. Přitom se počítá s tím, že zdravotní pojišťovny budou například vytvářet výběrové sítě smluvních poskytovatelů zdravotních služeb nebo používat systém předchozího schvalování čerpání vybraných zdravotních služeb. 117

Tato problematika je podrobněji propracována ve věcných záměrech zákonů o zdravotních pojišťovnách a o Úřadu pro dohled nad zdravotním pojištěním.

74


•

Nový zákon má jasně stanovit podmínky, za nichž je možno legálně si připlatit za zdravotní službu, jejíž varianta je hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Nadále by tedy pojištěnec nemusel platit za tzv. „nadstandardní“ zdravotní službu v plné výši. Tato úprava se již plně promítla přímo do navržené novely ZPoj (viz dále).

•

Nový zákon by měl zavést novou terminologii a důsledně rozlišovat mezi odvody na veřejné zdravotní pojištění a pojistným (tj. částka, která vznikne v procesu

přerozdělování).

Uvádí

se,

že

takové

rozlišení

je

klíčové

pro umožnění cenové konkurence zdravotních pojišťoven. Současně by tak mělo dojít k rozeznání dvou odlišných funkcí zdravotních pojišťoven, které na jedné straně budou pověřeny výběrem a vymáháním odvodů (jedná se o přenesenou působnost státní správy) a na druhé straně jsou provozovateli zdravotního pojištění, které provozují za pojistné hrazené z veřejných prostředků (tedy poskytují služby). •

Pro pojištěnce, kteří neplní svoji povinnost hradit odvody, má být zavedena sankce v podobě přenesení části závazku hradit zdravotní služby, tedy zúžení rozsahu úhrady zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění.

Návrh slibuje zachovat princip obligatornosti a solidarity pojištění a rozsah nároku pojištěnce na zajištění hrazených zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění. Má být pouze zpřesněna hranice mezi zdravotními službami nehrazenými a hrazenými z veřejného zdravotního pojištění. O toto zpřesnění se pokouší již níže popsaná novela ZPoj. Zdroje veřejného zdravotního pojištění mají pocházet od plátců odvodů, kteří jsou ze zákona povinni platit odvody. Vytvořené zdroje mají následně být přerozdělovány podle indexu rizika pojištěnců. Povinnost platit odvody, výše a způsob jejich placení by měla zůstat v souladu se stávající úpravou. Výběr a vymáhání odvodů zůstávají v kompetenci zdravotních pojišťoven. Uvažuje se však o tom, že by v budoucnu mohla tato pravomoc být převedena na finanční úřady. Počítá se s rozšířením oznamovacích povinností v souvislosti s placením odvodů. Stát by nově neměl platit odvody za pojištěnce, za něž je plátcem, na zvláštní účet všeobecného zdravotního pojištění, nýbrž přímo příslušným zdravotním pojišťovnám. Pokud jde o kontrolu plátců a placení odvodů, zákon by měl umožnit přenesení výkonu kontroly na třetí osoby a sdílení kontrolních činností mezi zdravotními pojišťovnami. Pojišťovna má být oprávněna ukládat pokuty a vymáhat penále, přitom z každé vymožené částky má nárok

75


na zákonem stanovený podíl a zbytek částky jde do přerozdělování. Výpočet přerozdělování by měl zajišťovat Úřad pro dohled nad zdravotním pojištěním. Podmínky pro vznik a zánik účasti ve veřejném zdravotním pojištění mají zůstat stejné jako ve stávající úpravě s doplněním zpřesnění, že pojištěnec je účasten na konkrétním zdravotním plánu některé ze zdravotních pojišťoven. Pojištěnec má zákonný nárok na registraci k jakémukoliv zdravotnímu plánu provozovanému zvolenou zdravotní pojišťovnou na území ČR. V souvislosti s plněním oznamovací povinnosti je pojištěnec povinen registrovat se ke zvolenému zdravotnímu plánu, přičemž na základě této registrace vznikne pojistný vztah. Při přechodu ze současného systému se navrhuje vytvořit právní fikci, že se pojištěnec registroval ke zdravotnímu plánu se stejnými podmínkami, jako mají stávající pojištěnci ze zákona. Nově by se tedy pojištěnci neměli registrovat u zdravotní pojišťovny, ale přímo k jednotlivému zdravotnímu plánu provozovanému zdravotnímu pojišťovnou. Nesplní-li osoba povinnost registrace, bude nahlášena (poskytovatelem, zdravotní pojišťovnou nebo centrálním

registrem)

té

zdravotní

pojišťovně,

která

k počátku

příslušného

kalendářního roku provozuje zdravotní plán se standardním rozsahem úhrady, do jehož oblasti působnosti patří územní jednotka, kde má pojištěnec místo pobytu, a zároveň má ze všech zdravotních plánů, které splňují tuto podmínku, největší počet pojištěnců. Cílem nové právní úpravy má být také zpřesnění nároků pojištěnce. Z veřejného zdravotního pojištění se mají hradit jen takové zdravotní služby, u nichž existují odůvodněné předpoklady, že jsou účinné, které jsou přiměřené zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, kterého má být jejich poskytnutím dosaženo, a které jsou při srovnatelném výsledku poskytnuty ekonomicky nejméně náročným způsobem, nestanoví-li zákon jinak. Hrazeny nejsou takové zdravotní služby, které sice uvedené podmínky splňují, avšak náklady na jejich poskytnutí jsou neúměrně vysoké vzhledem k očekávanému užitku pro pojištěnce. Negativní výčet hrazených služeb bude nadále obsažen v příloze zákona. V některých specifických oblastech se počítá s obecnou definicí, jež má být konkretizována pozitivním výčtem hrazených služeb. Pozitivně má být stanovena také úhrada léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků. Návrh právní úpravy zachovává oprávnění zdravotní pojišťovny schválit úhradu takové léčby, která z veřejného zdravotního pojištění hrazena není, jedná-li se o jedinou alternativu péče z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Na schválení takové úhrady však pojištěnec nebude mít právní nárok.

76


Návrh rozeznává dva druhy rozsahu úhrady zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění. Standardní rozsah úhrady bude definován zákonem a nárok na něj bude mít každý pojištěnec, který se dobrovolně nerozhodne jinak. Minimální rozsah úhrady bude zaručovat dostupnost potřebných zdravotních služeb a na něj má pojištěnec nárok vždy, použije se tehdy, když pojištěnec nesplní některou ze svých zákonných povinností (neplatí odvody nebo neplní registrační povinnost) anebo se rozhodne pro zdravotní plán s vyšší spoluúčastí. Stanovení sítě poskytovatelů, u nichž bude pojišťovna zajišťovat čerpání zdravotních služeb, bude podle návrhu součástí specifických podmínek každého zdravotního plánu. Zdravotní pojišťovna nebude mít ani podle nové úpravy smluvní povinnost vůči všem existujícím

poskytovatelům.

Výjimka

v tomto

směru

by

však

měla

platit

pro zdravotnické záchranné služby, s nimiž bude povinna smlouvu uzavřít. Nově dá zákon možnost zdravotním pojišťovnám uzavírat smlouvy o poskytování a úhradě zdravotních služeb se zahraničními poskytovateli a hradit tyto zdravotní služby z veřejného zdravotního pojištění Veřejné zdravotní pojištění mají nadále provozovat pouze zdravotní pojišťovny, a to výhradně formou zdravotního plánu118. Ten je možné provozovat pouze na základě povolení (vydaného podle připravovaného zákona o zdravotních pojišťovnách). Pojištěnec se registruje ve kterémkoliv, avšak vždy pouze v jediném zdravotním plánu. Návrh rozeznává čtyři typy zdravotních plánů, které se vzájemně liší podle rozsahu úhrady a způsobu zajištění přístupu k hrazeným zdravotním službám.

Minimální rozsah úhrady Standardní rozsah úhrady

Přístup pojištěnce ke zdravotním službám není řízen

Přístup pojištěnce ke zdravotním službám je řízen

zdravotní plán s vyšší spoluúčastí

zdravotní plán řízené péče s vyšší spoluúčastí

standardní zdravotní plán

zdravotní plán řízené péče

Zdroj: Věcný návrh zákona o veřejném zdravotním pojištění, strana 32.

Zdravotní plán řízené péče řídí přístup pojištěnce ke zdravotním službám hrazeným z veřejného zdravotního pojištění. Motivací pro registraci k tomuto plánu mají být některé výhody pro pojištěnce, jako například zpětné proplácení části úspor, které vzniknou díky řízení přístupu ke zdravotním službám na výdajích zdravotní pojišťovny. 118 Zdravotní plán je soubor podmínek, které jasně určují způsob naplnění nároku pojištěnce plynoucí z jeho účasti na veřejném zdravotním pojištění. Každý zdravotní plán je charakterizován čtyřmi základními znaky: typem zdravotního plánu, bonusy pro pojištěnce, oblastí působnosti a smluvní sítí.

77


Vlastnosti zdravotního plánu bude vyhodnocovat Úřad pro dohled nad zdravotním pojištěním, který rozhodne, zda se jedná zdravotní plán řízené péče, u něhož mají pojištěnci zvýšená práva za účelem lepší vymahatelnosti svého zákonného nároku. Rozhodovat bude podle kriterií stanovených v prováděcím právním předpisu. Návrh zachovává stávající oprávnění a povinnosti zdravotních pojišťoven a rozšiřuje je o další. Mezi ně patři například následující. Zdravotní pojišťovny mají být povinny pro pojištěnce provozovat službu, která bude evidovat a řešit žádosti pojištěnců na zajištění jejich zákonných nároků (zejména dostupnosti zdravotních služeb) a stížnosti pojištěnců na kvalitu poskytování veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovna není oprávněna odmítnout pojištěnce, který má zájem se registrovat k jejímu zdravotnímu plánu, s výjimkou období, v němž má Úřadem pro dohled nad zdravotním pojištěním pozastavené přijímání nových pojištěnců z důvodu problémů v hospodaření. Propagaci a aktivní nábor nových pojištěnců je zdravotní pojišťovna povinna provádět etickým, nediskriminačním a neselektivním způsobem,

nese

přitom

plnou

odpovědnost

za

chování

zprostředkovatelů

a náborových pracovníků a jimi poskytované informace při získávání pojištěnců. Zdravotní pojišťovna provozující zdravotní plán řízené péče je povinna pro pojištěnce registrované u tohoto zdravotního plánu zajistit možnost posouzení léčebného plánu119 mimo smluvní síť a toto posouzení uhradit (nejedná se však o opakování vyšetření). Dále je taková zdravotní pojišťovna povinna zajistit pojištěncům registrovaným u tohoto zdravotního plánu objednávkový systém zahrnující zdravotní služby stanovené prováděcím předpisem Ministerstva pro účely vedení transparentních objednacích seznamů u všech poskytovatelů ve smluvní síti poskytující tyto zdravotní služby. K zajištění nároku pojištěnce prostřednictvím smluv s poskytovateli zdravotních služeb počítá návrh se zavedením zvláštního smluvního typu nad rámec zákona č. 513/1991 Sb., obchodního zákoníku, a to se smlouvou o poskytování a úhradě zdravotních služeb. Díky ní získají zdravotní pojišťovny a poskytovatelé zdravotních služeb možnost uzavřít smlouvu o jakémkoliv obsahu, čímž odpadne nutnost provádění dohodovacího řízení o rámcových smlouvách a zmocnění Ministerstva pro vydávání rámcových smluv vyhláškou. Výši a způsob úhrady za poskytované zdravotní služby budou poskytovatelé s jednotlivými zdravotními pojišťovnami sjednávat také individuálně. V důsledku toho nebude nadále realizováno dohodovací řízení k hodnotám bodu, výši úhrad a regulačním omezením a bude zrušeno zmocnění Ministerstva k vydávání úhradových vyhlášek. 119

Toto nezávislé posouzení léčebného plánu je označováno jako tzv. second opinion.

78


Návrh zamýšlí zavést také nové povinnosti pro poskytovatele zdravotních služeb. Ti mají napříště povinně informovat pojištěnce ještě před poskytnutím zdravotní služby o alternativních léčebných plánech a o tom, který z nich je plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. U ostatních léčebných plánů mají povinně informovat o ceně služby a výši doplatku na danou službu. Návrh však nestanoví sankci, která by se uplatnila v případě nedodržení těchto povinností. Nově by měl být prováděcím právním předpisem stanoven seznam vybraných zdravotních služeb, na něž bude zavedena povinnost vést transparentní objednací seznam. Ten budou povinně vést poskytovatelé těchto vybraných služeb, kteří budou mít uzavřenu smlouvu alespoň s jednou zdravotní pojišťovnou, a to od okamžiku, kdy čekací doba na tyto zdravotní služby dosáhne hodnoty stanovené v prováděcím předpisu. Předpokládá se, že pomocí seznamu získá pojištěnec informaci o efektivní dostupnosti poptávané zdravotní služby u konkrétního poskytovatele a že seznam umožní předem odhalit kapacitní problémy se zajištěním dostupnosti.

Tento věcný záměr představuje promyšlený a ucelený návrh, který by na první pohled znamenal velký přínos pro veřejné zdravotní pojištění a přinesl obohacení systému o prvky svobodného rozhodnutí pojištěnce, v jakém rozsahu chce být pojištěním chráněn, stejně jako by znamenal hlubší vymahatelnost nároků pojištěnce. Skutečné paragrafové znění však k dispozici (zatím) není, tudíž nelze zhodnotit, jak by se návrh promítl do právní normy.

4.8

Věcný záměr zákona o zdravotních pojišťovnách

Ministerstvo předložilo vládě věcný návrh zákona o zdravotních pojišťovnách 9. dubna 2008. Vláda svým usnesením č. 368 předložený věcný záměr schválila a uložila ministru zdravotnictví zpracovat a vládě předložit do 31. května 2008 návrh zákona s tím, že do něho bude zapracován tento věcný záměr, stejně jako věcný záměr zákona o Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami, připomínky vlády a připomínky uvedené ve stanovisku Legislativní rady vlády. Věcný záměr hodnotí stávající právní úpravu jako nedostatečnou, nevhodně zasazenou do právního rámce ČR a jako nevyhovující s ohledem na další rozvoj systému veřejného zdravotního pojištění. Jako problematické shledává následující problémy současné právní úpravy:

79


•

Nestandardní právní forma zdravotních pojišťoven. Zdravotní pojišťovny jsou právnické osoby sui generis.

•

Nedostatečné

a nejasné

vymezení

podmínek

pro

vznik

a

zánik

zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Žádost o povolení k provádění veřejného zdravotního pojištění je ministerstvem posuzována ve správním řízení a při splnění všech zákonných podmínek je vydání povolení de facto nárokové. Podmínky pro vydání povolení jsou nedostatečné ve srovnání s jinými

finančními

institucemi

(například

s komerčními

pojišťovnami).

Nedostatečné jsou zejména povinnost prokazovat původ finančních prostředků sloužících jako kauce na pokrytí nákladů na zřízení zdravotní pojišťovny a požadavky na způsobilost členů řídících orgánů a vrcholového managementu. Stávající právní úprava vůbec neřeší vztah mezi zakladatelem, žadatelem a samotnou zdravotní pojišťovnou. Není upraveno, k jakému datu pojišťovna vzniká, co je obsahem zakladatelské listiny a co se zapisuje do obchodního rejstříku. •

Nedostatečně vymezené podmínky fungování zdravotních pojišťoven pokud jde o povinnosti vůči klientům i podmínky jejich činnosti, včetně provozu a hospodaření.

•

Nedostatečně upravené povinnosti vůči klientům, zejména pokud jde o požadavky na efektivní dostupnost zdravotních služeb. Ze stávající právní úpravy není zřejmá odpovědnost zdravotních pojišťoven zajistit dostupné zdravotní služby, ani povinnost přijímat a řešit stížnosti pojištěnců při jejich nedostupnosti. Neexistuje ani orgán pravidelné kontroly, zda zdravotní pojišťovna plní nároky svých pojištěnců řádně a včas.

•

Nevhodné vymezení rolí a zodpovědností orgánů zdravotních pojišťoven. Za problematický je považován fakt, že jediným statutárním orgánem pojišťovny je ředitel, zatímco jiné velké finanční instituce bývají řízeny kolektivním orgánem. Není dostatečně vyjasněn vztah mezi správní radou a ředitelem. Správní rada není statutárním orgánem a její postavení jako rozhodovacího orgánu je v současné právní úpravě nedostatečně definováno a nelze je ani dovodit per analogiam. Faktická neodpovědnost členů správních a dozorčích rad za finanční výsledky a výkonnost zdravotní pojišťovny vede k zásadně negativním důsledkům. Problematické je též složení správních a dozorčích rad. Současný model stát-pojištěnci-plátci nevede k zajištění kvalitní správy a motivace managementu zdravotních pojišťoven. Například úloha zástupců státu, kdy stejné osoby zasedají v radách více zdravotních pojišťoven, je v přímém rozporu s konkurenčním modelem fungování zdravotních pojišťoven.

80


•

Neexistence

subjektu

dlouhodobě

odpovědného

za

činnost

zdravotní

pojišťovny. Dnešní právní úprava neumožňuje účinné řízení zdravotní pojišťovny jejím majitelem, neexistuje ani jasně určený subjekt, který by měl motivaci dohlédnout na zajištění efektivního fungování a dlouhodobé prosperity pojišťovny a kvality služeb klientům. •

Neodůvodněné rozdíly v právní úpravě postavení a činnosti VZP ČR a zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Specifické postavení VZP ČR bylo dlouho odůvodňováno specifickou skladbou jejích pojištěnců. Tento problém byl vyřešen v roce 2006 zavedením nového způsobu přerozdělení odvodů a platby státu za státní pojištěnce. VZP ČR není motivována k zodpovědnému hospodaření, neboť vláda jí může poskytnout návratnou finanční výpomoc ze státního

rozpočtu

v případě

její

platební

neschopnosti.

Oproti

zaměstnaneckým zdravotním pojišťovnám může také naplňovat fond prevence sloužící k poskytování nadstandardních služeb pojištěncům i v případě deficitu základního fondu zdravotního pojištění. •

Nedostatečně upravený a nejasně vymezený dohled nad činností zdravotních pojišťoven, pokud jde o hospodaření a zajišťování dostupnosti zdravotní péče. V současnosti jsou kontrolní činnosti rozděleny mezi ministerstvo a Ministerstvo financí. Neexistuje tedy výlučný, nepolitický a kvalifikovaný dohlížející orgán, který by samostatně, odborně a nezávisle zaručoval právní a kultivované prostředí pro zdravotní pojišťovny, a tím garantoval prostředí, v němž pojištěnci mohou plně využívat svých ústavních a zákonných práv. Stávající orgány nejsou vybaveny žádnými jinými nástroji, než je zavedení nucené správy a pokuta při nedodržení povinnosti předložit včas zdravotně pojistný plán. Zřízení takového dohlížejícího orgánu je předmětem samostatného věcného záměru zákona o Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami.

Věcný záměr požaduje jasně oddělit tři funkce zdravotních pojišťoven v systému veřejného zdravotního pojištění. První se týká odvodů na veřejné zdravotní pojištění, které bylo zdravotním pojišťovnám pouze svěřeno, v budoucnosti je však možné snížit administrativní břemeno plátců a nahradit tuto funkci centrálním výběrem daní, cel a poplatků. Druhou funkcí je přerozdělení odvodů podle struktury rizika pojištěnců a výpočet pojistného za pojištěnce. Třetí funkcí je provozování veřejného zdravotního pojištění, tedy plnění nároků pojištěnců na hrazení zdravotních služeb za podmínek stanovených zákonem.

81


Připravovaný zákon má být zaměřen na institucionální regulaci podoby zdravotní pojišťovny. První část by se měla věnovat podmínkám provozování veřejného zdravotního pojištění (požadavky na vydání licence k provozování veřejného zdravotního pojištění a povolení k provozování zdravotního plánu). Druhá část má popisovat požadavky na organizaci zdravotní pojišťovny a její povinnosti a práva vůči pojištěncům a plátcům odvodů. Bude definovat povinnosti zdravotní pojišťovny při hospodaření a společné činnosti zdravotních pojišťoven. Třetí část zákona vymezí povinnosti zdravotních pojišťoven vůči dohledovému orgánu a pravomoci Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami v oblasti opatření a sankcí. Poslední část by měla být věnována ukončení provozování zdravotního plánu nebo veřejného zdravotního pojištění. Záměr počítá s vypracováním dalšího nového zákona o transformaci zdravotních pojišťoven („transformační zákon“), který by měl stanovit postup a časový harmonogram úpravy právních poměrů při převodu pojištěnců ze stávající do nové právní úpravy. Pojištěnci mají být automaticky zařazeni do zdravotních plánů řízené péče, ale budou se moci rozhodnout pro standardní zdravotní plán. Zdravotní pojišťovna by nově měla být akciovou společností se sídlem na území ČR, jejímž předmětem podnikání je výhradně provozování veřejného zdravotního pojištění, přitom k jeho provozování by musela mít platnou licenci a alespoň jedno platné povolení k provozování zdravotního plánu. Obojí má udělovat při splnění zákonných podmínek Úřad. Akcie může společnost vydávat pouze v zaknihované podobě, znějící na jméno. Právní postavení a vnitřní poměry pojišťovny se mají řídit obchodním zákoníkem, nebude-li v zákoně stanoveno jinak. Záměr počítá s jedinou možnou přeměnou pojišťovny, a to s rozdělením odštěpením. Při splnění zákonných podmínek bude mít společnost právní nárok na udělení povolení k provozování zdravotního plánu Úřadem. Po udělení předchozího souhlasu tímto úřadem je povolení převoditelné. Věcný záměr navrhuje, aby byla pojišťovna povinna upravit ve svém organizačním řádu vlastní strukturu a organizaci, pravomoc a odpovědnost vedoucích zaměstnanců a organizaci a působnost řízení rizik a vnitřní kontroly. Kopie organizačního řádu a jeho změn by měly být povinně uloženy u Úřadu.

Záměr dále bere v úvahu potřebu zakotvit v zákoně povinnosti pojišťovny, které se týkají jejího hospodaření. Jde zejména o požadavky na její solventnost, vytváření zákonných rezerv, vedení účetnictví a zavedení regulace provozních nákladů

82


a rozdělování zisku. Nový zákonný systém veřejného zdravotního pojištění by měl vytvořit regulovaný trh, tvorbu a rozdělení zisku přitom zamýšlí regulovat po dobu 5 let od účinnosti nových zákonů. Poté se předběžně počítá s dalšími změnami v regulaci, které umožní vedle soutěže v kvalitě zabezpečovaných služeb cenovou soutěž ve výši pojistného. Zdravotní pojišťovna bude moci vytvářet zisk dvěma způsoby. Zisk bude jednak představovat kladný rozdíl mezi plánovaným limitem provozních nákladů (který nepřesahuje maximální povolenou výši) a skutečně vynaloženou částkou na pokrytí provozních nákladů. Druhým způsobem bude podíl na kladném hospodářském výsledku z hlavní činnosti po povinném rozdělení se s pojištěnci. Nový zákon by měl stanovit, které společné činnosti budou zdravotní pojišťovny vykonávat povinně založené, společné právnické osoby – Kanceláře zdravotních pojišťoven. Ta by měla zejména převzít činnosti současného Centra mezistátních úhrad. Členství v této osobě by mělo vznikat účinkem zápisu do obchodního rejstříku. Činnost Kanceláře bude podléhat dohledu Úřadu.

4.9

Zhodnocení navrhované změny právní formy zdravotních pojišťoven

Věcný záměr zákona o zdravotních pojišťovnách, lze stejně jako věcný záměr zákona o veřejném zdravotním pojištění označit za velmi propracovaný návrh, jak reformovat otázky související se vznikem, činností, odpovědností a zánikem zdravotních pojišťoven. Ani v tomto případě nebylo zveřejněno paragrafované znění navrženého zákona, až bylo Ministerstvem opakovaně sděleno, že již existuje.

Veřejné zdravotní pojištění je třeba chápat jako součást sociálního systému a tuto souvislost musíme mít bezpodmínečně na mysli stále, kdykoliv dojde k diskusi o zavádění soukromoprávních prvků do celého systému. Zdravotní pojišťovna je veřejnoprávní instituce, která hospodaří s penězi, jež se na základě zákona povinně vybírají od pojištěnců (popř. od jejich zaměstnavatelů nebo státu). Zdravotní pojišťovna vykonává veřejnou správu tím, že poskytuje věcné dávky zdravotního pojištění. K tomu je zákonem stanovena její působnost a pravomoci. Z těchto důvodů je třeba, aby rozhodování zdravotní pojišťovny probíhalo podle obecných zásad správního řízení a bylo v zásadě přezkoumatelné soudem. Z veřejného zdravotního pojištění lze hradit pouze takové věcné dávky, které zákon hradit umožňuje. Důsledkem toho je značně omezená možnost konkurence mezi

83


zdravotními pojišťovnami. Předmětem konkurence zdravotních pojišťoven navíc nesmí být v žádném případě pojistný kmen. Faktická role zdravotních pojišťoven nyní spočívá v přerozdělování vybraného pojistného mezi jednotlivé poskytovatele zdravotní péče. Pojišťovny si tedy mohou konkurovat pouze kvalitou nabízených služeb. To je prostředí, které může v podnikatelských kruzích působit jako překážka, jíž je třeba odstranit. Připravovaná reforma zdravotnictví proto zahrnuje významné změny, které by měly zavést soukromoprávní prvky (ne-li přímo soukromoprávní povahu) do zdravotního pojištění. Změna zdravotních pojišťoven v akciové společnosti by znamenala jejich přeměnu na obchodní společnosti, staly by se z nich tedy podnikatelé, jejichž cílem je dosažení zisku. Tento zisk by přitom měl vznikat z objemu finančních prostředků, které jsou svou povahou (zdravotními) daněmi. Není na překážku, přinese-li taková změna právní formy lepší hospodaření pojišťoven, úspory mohou vzniknout zejména zavedením moderních opatření, pokud jde o administrativní a provozní náklady. Ve chvíli, kdy se však zisk má generovat na úkor pojištěnců, je třeba zpozornět a takovému stavu se postavit. Z hlediska zachování jisté míry jistoty považuji za vhodné, aby nejméně jedna pojišťovna zůstala veřejnoprávní institucí a stala se zárukou, že v případě sociální nefunkčnosti nového systému zdravotních pojišťoven – podnikatelů, bude existovat relativně snadný návrat k původnímu stavu (zejména k dnešní koncepci zdravotního plánu). Takové opatření může na jednu stranu znamenat polovičatost rozhodnutí a nedotažení reformy do cíle, na druhou stranu ztráty, které jinak hrozí zdravotnímu stavu obyvatelstva a financování zdravotní péče, jsou natolik nebezpečné, že i takováto polovičatost má minimálně v počátečních změnách právní formy pojišťoven velmi významné opodstatnění.

Snaha vytvářet skutečné konkurenční prostředí mezi zdravotními pojišťovnami a podpora vzniku dalších pojišťoven by měla v první řadě být prozkoumána ekonomy. Zásadní otázkou je, kolik zdravotních pojišťoven vlastně ČR potřebuje. Stane-li se provoz zdravotní pojišťovny poměrně výnosným obchodem a v tom důsledku se zvětší jejich počet, lze snadno odhadnout, že odvody na zdravotní pojištění se z ještě větší části než nyní nejen stanou zdroji k pokrytí provozních a administrativních nákladů, ale nově také součástí zisku pojišťovny. A to vše namísto úhrady kvalitnější zdravotní péče a investic do celého systému.

84


4.10

Věcný záměr zákona o Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami

Věcný záměr zákona o Úřadu pro dohled nad zdravotním pojištěním předložilo Ministerstvo vládě, která ho svým usnesením č. 369 ze dne 9. dubna 2008 neschválila, ale uložila ministrovi zdravotnictví, aby obsah tohoto záměru zapracoval jako samostatnou část do návrhu zákona o zdravotních pojišťovnách, včetně příslušných připomínek vlády a Legislativní rady vlády. Věcný záměr hodnotí současnou právní právu dohledu nad zdravotními pojišťovnami jako zcela nedostatečnou. Stabilní a efektivní fungování zdravotních pojišťoven je přitom veřejným zájmem. V současnosti jsou kontrolní kompetence vykonávány dvěma hlavními kontrolními orgány, a to Ministerstvem a Ministerstvem financí. Dělba kompetencí není jednoznačně vymezena a dohledovým orgánům lze vyčítat určitou politickou závislost. Nyní navíc zcela chybí úprava dohledu nad plněním povinnosti zajistit dostupnost zdravotní péče. Věcný záměr si klade za cíl vytvořit samostatný dohlížející orgán, který se bude vyznačovat specializací, odborností a politickou nezávislostí. Centralizace dohledových kompetencí do jediného orgánu má přispět ke zvýšení přehlednosti systému dohledu, k omezení překrývání kompetencí a odstranění mezer v nich, k efektivnějšímu využití lidských i finančních zdrojů a k vytvoření stabilního prostředí, v němž mohou být garantovány nároky pojištěnců. Očekávaným výsledkem je rovněž zlepšení procesního postavení zdravotních pojišťoven Úřad by měl být zřízen zákonem jako ústřední orgán státní správy pro výkon dohledu nad zdravotními pojišťovnami a dalšími subjekty v oblasti veřejného zdravotního pojištění. Úřad by neměl podléhat vlivu žádného jiného správního úřadu. Pokud jde o jeho financování, měl by mít vlastní rozpočtovou kapitolu ve státním rozpočtu, avšak na státním rozpočtu by neměl být zcela závislý, neboť jeho činnost by měla být financována také z příspěvků zdravotních pojišťoven. V čele Úřadu by měl stát na návrh vlády prezidentem republiky jmenovaný předseda, který bude výkonovým orgánem. Na jeho osobu bude zákon stanovit přísné požadavky, jež by měly zaručit jeho odbornost a nezávislost. Do působnosti Úřadu by měl spadat dohled nad zdravotními pojišťovnami, zejména nad jejich plněním povinností v oblasti hospodaření a zabezpečování dostupnosti

85


zdravotních služeb, a další oblasti stanovené zvláštními zákony v zájmu zajištění stability trhu zdravotního pojištění a ochrany práv pojištěnců. Kompetence Úřadu je možno členit do tří základních oblastí na: •

povolovací,

která

zahrnuje

udělování

licencí

k provozování

veřejného

zdravotního pojištění, udělování a změny povolení k provozování zdravotních plánů, atd.; •

kontrolní, jež zahrnuje zejména hospodaření a finanční zdraví zdravotních pojišťoven, plnění povinností zajišťovat dostupnost zdravotní péče a kontrolu společné činnosti zdravotních pojišťoven;

•

sankční, přičemž zákon bude obsahovat taxativní výčet sankcí a jejich aplikace bude spjata s přesně definovanými okolnostmi podle závažnosti zjištěných nedostatků.

Úřad by měl rozhodovat formou správního řízení podle zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu. Pro Úřad má být stanovena rozsáhlá informační povinnost ve směru k PSP ČR, vládě i k veřejnosti.

4.11

Vládní návrh zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování120

Vláda schválila svým usnesením č. 1439 ze dne 19. listopadu 2008 návrh zákona o zdravotních službách, s úpravami podle připomínek obsažených ve stanovisku Legislativní rady vlády a upravený podle dodatku k návrhu zákona a podle připomínek vlády, a uložila ministru zdravotnictví vypracovat konečné znění vládního návrhu zákona.

Důvodová zpráva k návrhu zákona o zdravotních službách uvádí, že odlišná terminologie druhů zdravotní péče v zákoně o péči o zdraví lidu a zákoně upravujícího úhradu péče ze zdravotního pojištění ohrožuje vymahatelnost nároku pacienta a pojištěnce na zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. I přes všechny dosavadní novelizace uvedeného zákona zůstala jeho velká část již prakticky 120

Vláda schválila svým usnesením č. 370 ze dne 9. dubna 2008 věcný záměr zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Uložila ministru zdravotnictví zpracovat a vládě předložit do 31. května 2008 návrh zákona s tím, že do něj měly být zapracovány připomínky Legislativní rady vlády a vlády.

86


nepoužitelná, neboť upravuje „zdraví a potřebu lidu“ a nikoliv skutečné potřeby konkrétního pacienta. Tím je významně potlačena možnost pacienta vymáhat svá práva a nároky.

Mělo by se jednat o zákon kodexového typu obsahující obecnou právní úpravu, na který bude navazovat

zákon o specifických zdravotních službách a zákon

o zdravotnické záchranné službě. Upravovat by měl základní podmínky poskytování zdravotních služeb, postavení státu, poskytovatele zdravotních služeb a pacienta a jejich vzájemné vztahy. Obsahem zákona má být zejména nová zdravotní terminologie. Zákon rozliší zdravotní péči, odbornou zdravotní péči a zdravotní služby. Upraveny mají být také podmínky pro jejich poskytování, práva a povinnosti subjektů poskytujících zdravotní služby, práva a povinnosti pacientů (příjemců zdravotních služeb), práva a povinnosti zdravotnických pracovníků. Zákon bude klást důraz na kvalitu poskytovaných zdravotních služeb, bezpečí pacienta. Zásadní rozdíl mezi zákonem o zdravotních službách a zákonem o péči o zdraví lidu by měl spočívat v úpravě postavení pacienta. Pacient se stává hlavním účastníkem procesu poskytování zdravotních služeb, důraz je kladen na jeho práva a individuální potřeby. Právo lidu tak má být nahrazeno právem pacienta.

Navržený zákon člení zdravotní služby do druhů a forem a všechny další nově připravované právní předpisy již toto členění respektují. Odstranit by se tím mělo zcela nahodilé pojmenovávání jednotlivých druhů zdravotní péče obsažené dnes v různých právních předpisech.

Zákon nově definuje v právním řádu již používaný, avšak doposud nedefinovaný, pojem zdravotnické zařízení. Cílem je odstranit nevyhovující právní stav, kdy na straně jedné existují zdravotnická zařízení jako právnické osoby a na straně druhé zdravotnická zařízení bez právní subjektivity. Podle navrhované právní úpravy bude zdravotnické zařízení definováno jako prostor, ve kterém jsou zdravotní služby poskytovány a který splňuje požadavky na věcné a technické vybavení; zdravotnické zařízení nebude mít

právní subjektivitu.

Nositelem

právní subjektivity bude

poskytovatel zdravotních služeb.

Zákon bude upravovat správní delikty a na ně navázaná sankční opatření. Práva pacientů a povinnosti poskytovatelů zdravotních služeb se tak stanou vymahatelnými.

87


Upraví také proces hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb. Aby mohl toto právo pacient plně využít jedno ze svých základních práv, jímž je právo na svobodnou volbu poskytovatele, získá pacient podle nového zákona nejen právo na veškeré informace o svém zdravotním stavu, o zdravotních službách, které mu mají být poskytnuty a další, ale např. z registru poskytovatelů získá také všechny potřebné informace o poskytovatelích.

4.12

Vládní návrh zákona o specifických zdravotních službách121

Vláda schválila svým usnesením č. 1440 ze dne 19. listopadu 2008 návrh zákona o specifických zdravotních službách, s úpravami podle připomínek obsažených ve stanovisku Legislativní rady vlády a upravený podle dodatku k návrhu zákona s tím, že bude právní úprava umělého ukončení těhotenství navržena ve variantě I, a uložila ministru zdravotnictví vypracovat konečné znění vládního návrhu zákona.

Tento návrh zákona zamýšlí nahradit společně se zákonem o zdravotních službách a o podmínkách jejich poskytování stávající překonanou úpravu provedenou zákonem č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu a dále zákon č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství. Navrhovaný zákon upravuje jednotně postupy při poskytování specifických zdravotních služeb (sterilizace, kastrace, psychochirurgické výkony, umělé ukončení těhotenství, změna pohlaví u transsexuálů apod.) s důrazem na svobodnou volbu pacienta, nároku na podrobnou informaci o prováděném výkonu, jeho důsledcích a následcích se speciální ochranou osob nezletilých a zbavených způsobilosti k právním úkonům. U těchto osob přistupuje k souhlasu jejich zákonného zástupce ještě rozhodnutí odborné komise a následně soudu. Současně zde platí obecná úprava předpokládající úlohu soudu, bude-li se názor této osoby a názor zákonného zástupce zásadně lišit. V oblasti ověřování nezavedených metod klade důraz na etickou stránku procesu – ukládá poskytovateli mimo jiné povinnost ustavit vždy etickou komisi, který celý proces dozoruje.

121

Vláda schválila svým usnesením č. 371 ze dne 9. dubna 2008 věcný záměr zákona o specifických zdravotních službách. Uložila ministru zdravotnictví zpracovat a vládě předložit do 31. května 2008 návrh zákona s tím, že do něj měly bát zapracovány připomínky Legislativní rady vlády a vlády a dále měly být při přípravě návrhu zákona vzaty v úvahu připomínky ministra a předsedy Legislativní rady vlády.

88


Navrhovaný zákon nově definuje práva a povinnosti poskytovatele a žadatelky při umělém ukončení těhotenství. Důraz je dále kladen na kvalitu a bezpečnost poskytovaných zdravotních služeb – např. zákon ukládá zveřejňovat úspěšnost poskytovatelů provádějících metody asistované reprodukce a možnost krajského úřadu odebrat v případě nízké úspěšnosti oprávnění k poskytování zdravotních služeb. Darování tkání a buněk nesmí být zdrojem zisku, jak je upraveno např. v případě léčby krví a jejími deriváty nebo darování zárodečných buněk.

4.13

Vládní návrh zákona o zdravotnické záchranné službě122

Vláda schválila svým usnesením č. 1441 ze dne 19. listopadu 2008 návrh zákona o zdravotnické záchranné službě a uložila ministru zdravotnictví vypracovat konečné znění vládního návrhu zákona. Ten v současné době projednává organizační výbor PSP ČR jako sněmovní tisk č. 690/0. Zdravotnická záchranná služba je nyní upravena pouze rámcově v zákoně č. 20/1966 Sb. a vyhláškou Ministerstva zdravotnictví123. Zdravotnická záchranná služba má být nově vymezena jako zvláštní a samostatná forma zdravotních služeb ve smyslu zákona o zdravotních službách (nikoliv již jako instituce), která i nadále zůstane svěřena do samostatné působnosti krajů a hlavního města Prahy. Zákon o zdravotních službách má být ve vztahu k zákonu o zdravotnické záchranné službě zákonem les generalit. Subjektem práv a povinností bude vždy poskytovatel zdravotnické záchranné služby, jímž bude právnická osoba, která získá oprávnění k poskytování zdravotnické záchranné služby podle zákona o zdravotních službách. Je navrženo rozdělovat služby poskytované poskytovatelem zdravotnické záchranné služby na služby hlavní a služby vedlejší. Hlavními budou zdravotnická záchranná

122

Vládním usnesením č. 372 ze dne 9. dubna 2008 vláda schválila věcný záměr zákona o zdravotnické záchranné službě a uložila ministru zdravotnictví zpracovat a vládě předložit do 31. května 2008 návrh zákona se zapracovanými připomínkami Legislativní rady vlády.

123

Vyhláška č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě, ve znění pozdějších předpisů.

89


služba a činnosti k připravenosti na řešení krizových situací a bude je poskytovat výlučně poskytovatel zdravotnické záchranné služby. Vedlejšími službami mají být dopravní zdravotní služby, zdravotní služby poskytované v ambulancích akutního ošetření při vybraných výjezdových základnách a prohlídky těl zemřelých. Je navržena zcela nová koncepce zajišťování dostupnosti zdravotnické záchranné služby na základě Plánu plošného pokrytí území ČR výjezdovými základnami zdravotnické záchranné služby, který stanoví vláda nařízením. Zdravotnická záchranná služba by díky tomu měla být dosažitelná v časovém limitu 5 až 20 minut v závislosti na demografických, topografických a rizikových parametrech dané oblasti.

4.14

Věcný záměr zákona o univerzitních nemocnicích a univerzitních

zdravotnických pracovištích124

Věcný záměr si klade za cíl nahradit fakultní nemocnice, které nyní existují ve formě příspěvkových organizací, univerzitními nemocnicemi, jež by měly podobu akciových společností. Dále směřuje k úpravě právních vztahů mezi univerzitní nemocnicí a univerzitou. Výhoda právní formy akciové společnosti je spatřována v tom, že se jedná o osvědčenou formu právnické osoby upravenou v obchodním zákoníku, která je standardně řízena představenstvem a má zavedeny kontrolní mechanismy v podobě dozorčí rady a valné hromady. Předpokládá se, že z hlediska potřeb specifik univerzitních nemocnic by nebyl okruh odchylek od obchodního zákoníku rozsáhlý.

Pokud jde o právní subjektivitu, byly by univerzitní nemocnice plně odděleny od univerzity. Univerzita by v nich svůj vliv vykonávala prostřednictvím své majetkové účasti a zastoupením v orgánech nemocnice. Podíl na základním kapitálu univerzitní nemocnice by náležel z 34 % univerzitě a z 66 % státu. Zákon by měl obsahovat taxativní výčet univerzitních nemocnic a jejich přesné názvy. Akciové společnosti by měly být založeny státem bez veřejné nabídky akcií. Jménem státu má jednat Ministerstvo, které má také vykonávat akcionářská práva státu. Dnem účinnosti zákona by se taxativně stanovené akciové společnosti staly univerzitními 124

Vládním usnesením č. 373 ze dne 9. dubna 2008 vláda schválila věcný záměr zákona o univerzitních nemocnicích a univerzitních zdravotnických pracovištích a uložila ministru zdravotnictví zpracovat a vládě předložit do 31. května 2008 návrh zákona se zapracovanými připomínkami Legislativní rady vlády a závěrem, že stát v budoucnu nepřevede svůj majetkový podíl v univerzitních nemocnicích na jiný subjekt. Součástí tohoto usnesení je jeho příloha, která ve dvanácti bodech stanoví závěry vlády pro přípravu tohoto zákona. Jedná se například o to, že akciová společnost nebude zřízena za účelem podnikání, bude zajištěn princip neprivatizace, zákon bude garantovat početní zastoupení univerzit v orgánech společnosti.

90


nemocnicemi, poté by stát převedl na univerzitu příslušný počet akcií tak, aby její podíl na základním kapitálu byl 34 %.

4.15

Stav reformy na konci roku 2008

Koncem prosince roku 2008 je již zřejmé, že původní záměr Ministerstva, totiž předložit najednou všech šest reformních zákonů, nebude realizován. Paragrafovaná znění zákonů, které upravují poskytování zdravotních služeb, specifických zdravotních služeb a zdravotnické záchranné služby prošla připomínkovým řízením, byla předložena Legislativní radě vlády a v současnosti jsou projednávána v organizačním výboru PSP ČR jako sněmovní tisk č. 692/0. Zákony upravující veřejné zdravotní pojištění a univerzitní

nemocnice

však

ještě

nebyly

v paragrafech

zaslány

ani

do připomínkového řízení. Nová projednávaná právní úprava poskytování zdravotních služeb je tak nyní bez dalšího neslučitelná se stávajícím zněním ZPoj. Z toho důvodu Ministerstvo připravilo „překlenovací novelu“ ZPoj pro období, dokud nebude přijat nový zákon o veřejném zdravotním pojištění. Tato novela byla schválena 27. listopadu 2008 vládním usnesením č. 1517, kterým bylo ministru zdravotnictví uloženo vypracovat konečné znění vládního návrhu zákona, v současnosti je návrh předmětem projednávání v organizačním výboru PSP ČR jako sněmovní tisk č. 691/0. Hlavním účelem této novely je uvedení zákona do souladu s připravovaným zákonem o zdravotních službách. Novela však obsahuje kromě technických upřesnění a terminologických změn také některé další věcné změny, byť menšího rozsahu.

Zejména se jedná o další změny v oblasti regulačních poplatků, které jsou výsledkem koaličních dohod. Bude-li tato novela přijata, budou od regulačního poplatku za návštěvu u lékaře osvobozeny všechny děti do 6 let věku, pro děti do 15 let věku bude platit nižší roční limit na regulační poplatky a doplatky na léčiva, a to ve výši 3000 Kč. Navrhovaná novela dále zohledňuje zkušenosti z praxe po přijetí zákona č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, když alespoň částečně zmírňuje administrativní zátěž plátců pojistného a odstraňuje některé nedostatky v právní úpravě regulace cen a úhrad léčiv (viz důvodová zpráva k návrhu zákona ze dne…, kterým se mění zákon č. 48 o VZP a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pro připomínkové řízení ze dne 2. září 2008).

91


Novela je svým objemem rozsáhlá, zahrnuje téměř dvě stovky novelizačních bodů, jedná se však převážně pouze o změny v terminologii. Dosavadní pojem „zdravotní péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění“ je nahrazován pojmem „hrazené služby“, namísto „zdravotnických zařízení“ se nově hovoří o „poskytovatelích zdravotních služeb“ apod. Jak ale na několika místech zdůrazňuje důvodová zpráva k této novele, až na některé výjimky nedochází ke změně rozsahu hrazené péče.

Těmito výjimkami jsou zejména úhrada očkovacích látek, které byly dosud hrazeny ze státního rozpočtu a nově budou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Naopak úhradu závodně preventivní péče (v nové terminologii pracovně lékařských služeb), mají od zdravotních pojišťoven převzít zaměstnavatelé. Krajům by měly nově připadnout úhrady prohlídek těl osob zemřelých mimo zdravotnická zařízení, jež jsou nyní hrazeny zdravotními pojišťovnami. Kromě těchto posunů zákon neobsahuje další významnější věcné změny. Současná část pátá zákona, jež dosud obsahuje podmínky pro poskytování zdravotní péče, by měla doznat následujících změn. Obsah § 13 a § 15 ZPoj zůstává víceméně stejný (až na změnu v § 15 odst. 3 ZPoj týkající se dolní věkové hranice pro úhradu asistované reprodukce). Novela se snaží obsah těchto paragrafů zpřehlednit tím, že přesouvá jednotlivé odstavce a vyčleňuje některé části do samostatných paragrafů. K významnějším změnám dochází v §§ 18 až 39 ZPoj. Právní úprava zde obsažená je v mnoha ohledech duplicitní s obsahem zákona o zdravotních službách, proto je navrhováno předmětná ustanovení zčásti vypustit a zčásti změnit formulaci. Při nových formulacích využívá části reformního návrhu obsaženého ve věcném záměru zákona o veřejném zdravotním pojištění, když do § 18 ZPoj vkládá obecnou definici a výslovně umožňuje připlácení na nadstandardní zdravotní služby. Novela zakotvuje povinnost smluvního poskytovatele zdravotních služeb nabídnout pojištěnci nejprve alternativu zdravotní služby, která je plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Teprve potom může smluvní poskytovatel zdravotních služeb pojištěnci nabízet nadstandardní zdravotní služby a informovat jej o jejich ceně. Tímto ustanovením má být pojištěnec chráněn proti takovým smluvním poskytovatelům zdravotních služeb, kteří by jej mohli uvádět v omyl a vydávat za nadstandard zdravotní službu, která je hrazena z veřejného zdravotního pojištění, nebo kteří by chtěli nabízet pouze nadstandardní zdravotní služby.

92


Novým ustanovením je dále vložený § 34a ZPoj, který zakotvuje pravidelné přehodnocování stavu dlouhodobě hospitalizovaných pacientů v lázních a léčebně rehabilitačních či ošetřovatelských zdravotnických zařízeních. Jedenkrát měsíčně je příslušný poskytovatel povinen vyhodnotit, zda pojištěnec stále ještě danou zdravotní péči potřebuje, zda tedy trvá důvod jeho hospitalizace. K tomuto vyhodnocování musí poskytovatel přizvat zdravotní pojišťovnu prostřednictvím jejího revizního lékaře. Účelem institutu má být zabránit setrvání osob hospitalizovaných ze sociálních důvodů ve zdravotnických zařízeních v léčebném či ošetřovatelském režimu. Novela obsahuje též návrh na přeformulování § 40 odst. 2 ZPoj, jehož stávající znění umožňuje dvojí výklad. Znění tohoto ustanovení se v souladu s dosavadní praxí a judikaturou upřesňuje tak, aby bylo jednoznačné. Relativně nenápadnou změnou § 42 odst. 6 ZPoj se zdravotním pojišťovnám umožňuje sdílet revizní lékaře, což je rovněž jedním z prvků připravovaného zákona o veřejném zdravotním pojištění. Očekává se, že toto opatření by mohlo snížit náklady zdravotních pojišťoven na revizní činnost při zvýšení efektivity. Dále se navrhuje zjednodušit přílohu č. 1 ZPoj, přičemž její obsah má být zachován, a aktualizovat přílohu č. 2 ZPoj podle posledního vývoje na farmaceutickém trhu.

93


KAPITOLA V – SYSTÉMY ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ V EVROPĚ

5.1

Obecně

Evropské země organizují, řídí a financují zdravotní péči různými způsoby. Jejich systémy sdílejí společné principy, jako jsou všeobecný přístup k péči a pojištění, solidarita v rozdělování nákladů a standardy při poskytování péče. Na jedné straně zde existují podobné politické otázky, na straně druhé rozdílné cesty, jakými státy usilují o jejich řešení. Každý z národních systémů vznikl svou vlastní cestou, ovlivněn kulturními, historickými a politickými faktory. V Evropě se tak s určitým zjednodušením vyskytují tři základní modely financování zdravotní péče. Jedná se o státy s povinným zdravotním pojištěním podle modelu Beveridge (viz výše). Do této skupiny náleží například Norsko, Švédsko, Dánsko, Finsko, Velká Británie, Španělsko, Portugalsko či Itálie. Další skupinu představují státy s povinným zákonným pojištěním podle modelu Bismarckova (viz výše), kam lze zařadit Německo, Lucembursko, Francii, Belgii a Nizozemsko. Zdravotní systémy evropských zemí se nacházejí pod sílícím tlakem, když mají reagovat na výzvy plynoucí ze stárnutí obyvatelstva, zvyšujících se očekávání obyvatel, migrace a mobility pacientů a zdravotníků.

5.2

Nizozemsko125

Na prvním místě je vhodné pojednat o systému v Nizozemsku, neboť v něm poměrně nedávno proběhla reforma zdravotního pojištění, která se ve velké míře stala inspirací také pro ideology reformy, jež je v současné době diskutována v České republice. V Nizozemsku došlo s účinností od 1. ledna 2006 zákonem o pojištění zdravotní péče ke spojení dosavadních tří systémů126 zdravotního pojištění v systém jeden, který je povinný pro všechny obyvatele.

125

Zdroj: internetové stránky nizozemského ministerstva zdravotnictví, blahobytu a sportu: www.minvws.nl. „Health care insurance in the Netherlands“

126 Povinné zdravotní pojištění pro osoby s malým a středním příjmem, zákonné pojištění dlouhodobé a psychiatrické péče povinné pro všechny a dobrovolné soukromé zdravotní pojištění osob s vyššími příjmy (tyto osoby mohly také zůstat nepojištěny).

94


Nový systém sestává ze tří součástí. První je zákonné pojištění, které pokrývá celou populaci proti nákladům dlouhodobé péče. Tento nárok je zakotven v zákoně o výjimečných lékařských výdajích. Druhou součástí je pojištění proti nákladům zdravotní péče. Každý obyvatel Nizozemska má zákonnou povinnost nechat se pojistit pro tento druh péče. Úprava vychází ze zákona o pojištění zdravotní péče. Oba zmíněné zákony přitom umožňují další připojištění (to představuje třetí součást celého systému) pro dodatečné náklady, které jimi nejsou kryty, a pro náklady nadstandardní péče. Charakteristickým rysem nového systému je, že nositelem tohoto pojištění jsou (převážně) soukromé zdravotní pojišťovny stejně jako je většina zdravotní péče poskytována

soukromými

poskytovateli.

Zdravotní

pojišťovny

jsou

soukromé

společnosti oprávněné vytvářet zisk a podléhají předpisům soutěžního práva. Pro jejich činnost jsou však zákony stanoveny podmínky a omezení127, jež mají za cíl zachovat sociální povahu zdravotního pojištění. Za povinnosti, které jsou pojišťovnám uloženy zákonem, je jim vypláceno finanční vyrovnání. Takto je celý systém koncipován jako veřejné pojištění zdravotní péče na pomezí mezi tradičním veřejným pojištěním a soukromým pojištěním. Pojištění dlouhodobé péče si nadále uchovává svůj převážně sociálních

charakter

s tím,

že

do budoucna

se

počítá

s další

modernizací

a obohacením o soukromoprávní prvky. Zdravotní pojištění je financováno z vybraného pojistného, z příspěvků závislých na výši příjmu a veřejných zdrojů. Pojistné není závislé na výši příjmu a jeho výše je určena pojišťovnou. Může se lišit v závislosti na úrovni pojistného programu, ale musí být stejné pro všechny osoby, které si vyberou stejný program. Výjimku představuje možnost uzavírat kolektivní pojistné smlouvy a v jejich rámci poskytnout slevu na pojistném až 10 %. Pojišťovny zdravotní péče nejsou povinny poskytovat zdravotní pojištění podle zákona o pojištění zdravotní péče, ale pokud se tak rozhodnou, musí získat licenci pro výkon služeb neživotního pojištění, kterou vydává Nizozemská centrální banka. Pojištění nevzniká automaticky splněním zákonných podmínek, nýbrž tím, že si osoba vybere pojišťovnu a podá u ní žádost a následně uzavře pojistnou smlouvu. Pojistnou smlouvu je přitom povinna uzavřít do čtyř měsíců ode dne, kdy jí vznikne povinnost být 127

Stát zasahuje zejména stanovením povinnosti pojistit oprávněnou osobu, povinnosti nabízet stejné pojistné programy za stejné pojistné a zákonnou definicí pojistného krytí.

95


pojištěna. Zdravotní pojišťovna je povinna pojistit každou osobu, která je podle zákona povinna se pojistit a podá žádost o pojištění, k základnímu souboru služeb v místě, kde pojišťovna působí, a to i v případě, že daná osoba žije v zahraničí128. Každá osoba je oprávněna vybrat si ze všech variant pojištění zdravotní péče, které nabízí pojišťovna v určité provincii. Ekonomicky aktivní pojištěnci platí stejnou výši pojistného u jedné pojišťovny (bez ohledu na pojistná rizika zdravotní, věku a pohlaví). Osoby samostatně výdělečně činné a důchodci platí pojistné v závislosti na výši příjmu. Stát je plátcem pojistného za osoby mladší 18 let. Stát také poskytuje příspěvek osobám, které z důvodu nedostatečných finančních prostředků nejsou schopny pojistné platit. Pojištěncům, kteří čerpají malou nebo žádnou péči, vrací pojišťovna stanovenou část pojistného. Pojišťovna je oprávněna rozhodovat, která kvalifikovaná osoba nebo zařízení poskytne pojištěnou péči. Stejně tak může pojišťovna rozhodnout, zda poskytne osobě pojištěnou péči ve formě věcné dávky či zda jí poskytne náhradu nákladů, které zaplatila poskytovateli péče, jehož si sama vybrala. Je také možné, aby pojišťovna sama skrze své poskytovatele péče nabízela některé věcné dávky pojištění a jiné platila jako úhradu vynaložených nákladů přímo pojištěnci. Pojištěnci si mohou zvolit a změnit pojistné programy a pojišťovnu, a to vždy jednou za rok. Kritérii mohou být výše pojistného, rozsahu spoluúčasti, způsobu úhrady zdravotní péče nabídky dalšího připojištění. K řešení sporů mezi pojišťovnou a pojištěncem jsou povolány civilní soudy, což vychází z toho, že pojistná smlouva je akt soukromého práva. Zákon však umožňuje také neformální řešení sporů před nezávislou a nestrannou třetí stranou. Pojišťovny za tím účelem založily zvláštní právnickou osobu Úřad pro řešení sporů ze zdravotního pojištění, jejíž rozhodnutí mají právní sílu závazného doporučení. V roce 1996 zavedla asociace zdravotních pojišťoven instituci Ombudsmana pro zdravotní pojištění, který rozhoduje stížnosti týkající se zdravotního pojištění a zabývá se také stížnostmi a spory ohledně doplňkových připojištění. Zákon o příspěvku na zdravotní péči zavedl jednotný režim pro všechny pojištěnce, pokud jde o placení pojistného. Jsou zavedeny příspěvky, které mají za cíl zabránit vzniku situace, kdy výše pojistného by omezovala přístup ke zdravotní péči. Nárok na příspěvek se odvíjí od výše příjmu pojištěnce a je určen osobám, u nichž výše pojistného by byla nepřiměřeně vysoká vzhledem k jejich příjmu. 128

Jedná se o tzv. povinnost přijetí.

96


Zákon o výjimečných lékařských výdajích vytváří systém národního pojištění. Splněním zákonných podmínek vzniká pojištění a povinnost platit zákonný příspěvek. Pojištěny jsou osoby s bydlištěm v Nizozemí a osoby, které na jeho území nebydlí, pokud na něm pracují a platí daně z příjmu.

5.3

Slovensko

Slovenská pravicová vláda v čele s premiérem Mikulášem Dzurindou a ministrem zdravotnictví Rudolfem Zajacem se pustila do radikálních změn. Na Slovensku proběhla reformou z roku 2004 liberalizace systému statutárního zdravotního pojištění. Byly přijaty tři klíčové zákony: •

zákon č. 576/2004 Z. z., o zdravotní péči, o službách souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně a doplnění některých zákonů;

•

zákon č. 580/2004 Z. z., o zdravotním pojištění a o změně a doplnění zákona č. 95/2002 Z. z. o pojišťovnictví a o změně a doplnění některých zákonů;

•

zákon č. 581/2004 Z. z., o zdravotních pojišťovnách, dohledu nad zdravotní péčí a o změně a doplnění některých zákonů.

Zákon o zdravotní péči má osm částí a dvě přílohy. Upravuje poskytování zdravotní péče a s tím souvisejících služeb, práva a povinnosti osob, postup při úmrtí a výkon státní správy na úseku zdravotní péče. V úvodu vymezuje některé základní pojmy, stanoví základní pravidla pro katalog a seznamy zdravotních výkonů, které vydává Ministerstvo zdravotnictví. Zákon stanoví, že pro řešení etických otázek, k nimž dojde při poskytování zdravotní péče a při posuzování přijatelnosti biomedicínského výzkumu, jsou zřizovány etické komise. Podrobně upravuje poučení a informovaný souhlas a případy, kdy se nevyžadují, kdo je dává a odvolává a jejich náležitosti. Zdravotní péče je rozdělena na ambulantní, ústavní a lékárenskou. Mezi práva osob řadí právo na poskytnutí zdravotní péče, které náleží rovně každému a vylučuje diskriminaci. Zakazuje postupovat při výkonu práv a povinností v rozporu s dobrými mravy a vykonávat práva na újmu práv druhých. Je stanovena možnost právní ochrany (podle zvláštního právního předpisu) pro případy, kdy se osoba domnívá, že nebyla dodržena zásada rovného zacházení nebo byly jinak dotčeny její zájmy. Každý má právo na výběr poskytovatele zdravotní péče (s výjimkami pro příslušníky některých profesí). Při poskytování zdravotní péče má každý právo na zachování důstojnosti, na informace, odmítnout poskytnutí péče, rozhodovat o své účasti na výzkumu, odmítnout odběr tkání, orgánů a buněk, zachování mlčenlivosti, zmírnění utrpení,

97


humánní, důstojný a etický přístup zdravotnických pracovníků. Každý má právo odmítnout pitvu. Do veřejně přístupného inkubátoru zařízení ústavní péče je dovoleno odložit novorozené dítě. Každý je povinen poskytnout nebo zprostředkovat nevyhnutelnou pomoc každé osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví závažné poruchy zdraví, pokud tím neohrozí svůj život nebo zdraví. Zákon stanoví povinnosti osob s přenosnou chorobou.

Právní vztah, jehož předmětem je poskytování zdravotní péče, vzniká dohodou mezi osobou a poskytovatelem. Jsou taxativně stanoveny důvody, kdy může poskytovatel odmítnout uzavřít takovou dohodu. Na podnět dotčené osoby prověří příslušný kraj, zda došlo k naplnění zákonných důvodů a určí, který poskytovatel uzavře s touto osobou dohodu. Osoba má právo požádat poskytovatele o nápravu, domnívá-li se, že jí nebyla poskytnuta zdravotní péče správně, anebo že jiné rozhodnutí ošetřujícího zdravotnického pracovníka v souvislosti s poskytováním zdravotní péče nebo služeb souvisejících s poskytováním zdravotní péče je nesprávné. Na písemnou žádost osoby je poskytovatel povinen ji bezodkladně informovat o způsobu vyřízení žádosti. Jinak má taková osoba právo obrátit se na Úřad pro dohled nad zdravotní péčí nebo na orgán příslušný k dozoru podle zvláštního právního předpisu. Ve třetí části zákon stanoví pravidla pro zpracování, vedení, poskytování a zpřístupnění zdravotní dokumentace. Čtvrtá část se věnuje zdravotní péči ve zvláštních případech a sem patří například biomedicínský výzkum, dárcovství a jiné nakládání s orgány, tkáněmi a buňkami (je zakázáno odebírat a přenášet orgány, tkáně a buňky s cílem finančního zisku nebo jiného majetkového prospěchu), sterilizace, postup při úmrtí. Šestá část se zabývá informační soustavou zdravotnictví. Zákon o zdravotním pojištění ustanovuje zdravotní pojištění, právní vztahy, které vznikají na jeho základě, a přerozdělování pojistného. Rozeznává jednak veřejné zdravotní pojištění povinné a dobrovolné, a dále individuální (smluvní) zdravotní pojištění. Výkon zdravotního pojištění je deklarován jako činnost ve veřejném zájmu, při které se hospodaří s veřejnými prostředky a které vykonávají zdravotní pojišťovny. Povinně jsou podle zákona pojištěny osoby s trvalým pobytem na území Slovenské republiky, anebo zaměstnané u zaměstnavatele se sídlem nebo stálou provozovnou na území Slovenské republiky. Z těchto základních pojišťovacích důvodů stanoví zákon výjimky, jež jsou v souladu s právem Evropských společenství. Další důvody vzniku pojištění jsou například výkon samostatné výdělečné činnosti na území Slovenské republiky, uznání statusu azylanta, osoby ve vazbě nebo ve výkonu trestu odnětí svobody a další. Vznik zdravotního pojištění je upraven obdobně jako v českém

98


zákoně. Vzniká dnem narození osoby s trvalým pobytem, nebo dnem získání trvalého pobytu na území Slovenska, anebo dnem, kdy nastaly jiné zákonem předvídané skutečnosti. Dobrovolné pojištění vzniká dnem přihlášení zdravotní pojišťovně. Do osmi dnů od vzniku skutečností, které zakládají účast v pojištění, je pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce povinen podat u (právě jedné) zdravotní pojišťovny přihlášku. Podá-li pojištěnec přihlášku v této lhůtě, je zdravotní pojišťovna po potvrzení přihlášky povinna vykonávat zdravotní pojištění pojištěnce ode dne vzniku skutečností, které zakládají jeho pojištění. Podá-li ji až po této lhůtě, vykonává pojišťovna pojištění až ode dne potvrzení přihlášky. Příslušnou zdravotní pojišťovnou dítěte je ode dne jeho narození ta zdravotní pojišťovna, v níž byla ke dni jeho narození pojištěna jeho matka, jinak pojišťovna s největším počtem pojištěnců. Pojišťovna může odmítnout přihlášku potvrdit pouze tehdy, podal-li pojištěnec přihlášku už dříve u jiné pojišťovny a nedodržel přitom zákonnou lhůtu, která je určena ke změně pojišťovny129. Ohledně úhrad zdravotní péče stanoví tento zákon významnou sankci pro pojištěnce, který neplnil svou finanční závazky vůči příslušné pojišťovně (nezaplatil zálohu na pojistné, pojistné nebo má nedoplatek za pojistné, nezaplatil úhradu za zdravotní péči, která mu byla prokazatelně poskytnuta v důsledku porušení léčebného režimu, anebo požití návykové látky). Takový pojištěnec má nárok pouze na úhradu neodkladné zdravotní péče. Pojištěnec, který si ve lhůtě nepodal přihlášku, anebo podal přihlášku ve více jak jedné zdravotní pojišťovně, má taktéž pouze nárok na úhradu neodkladné zdravotní péče, kterou za něj uhradí pojišťovna s největším počtem pojištěnců. Přitom první poskytnutí takové péče je této pojišťovně následně proplaceno Ministerstvem zdravotnictví, zatímco příště již hradí tyto náklady ta osoba, která porušila povinnost podat přihlášku. Jde-li o bezdomovce, který se zdržuje na území Slovenské republiky, hradí náklady vždy Ministerstvo zdravotnictví130. Sazba pojistného není jednotná. Pro stát činí 4 % z vyměřovacího základu (4, 5 % pro rok 2008), pro zaměstnance 4 % nebo 14 % podle povahy započitatelných příjmů (sazba se snižuje na polovinu, je-li zaměstnanec osoba se zdravotním postižením). Pro osoby samostatně výdělečně činné je sazba 14 % (resp. 7 %). Sazba zaměstnavatele je 10 %, zaměstnává-li osoby se zdravotním postižením, je sazba poloviční. Rozhodné období pro určení vyměřovacího základu je kalendářní rok. Vyměřovací základ státu je dvanáctinásobek průměrné měsíční mzdy. Práva a povinnosti subjektů zdravotního pojištění jsou v zákoně uceleně uvedena na jednom místě (§ 22 – § 25). Povinnosti zdravotních pojišťoven jsou detailněji upraveny také následujícím zákonem. 129

Přihlášku lze podat do 30. září v kalendářním roce, a to k 1. lednu následujícího roku.

130

To je významné řešení problematické situace některých nepojištěných osob, protože za jim poskytovanou zdravotní péči by jinak vznikaly (téměř) nedobytné pohledávky u poskytovatele zdravotní péče. V tomto směru obdobné řešení v české právní úpravě chybí.

99


Zákon o zdravotních pojišťovnách a dohledu nad zdravotní péčí upravuje postavení, činnost, organizaci a řízení zdravotních pojišťoven, podmínky pro výkon zdravotního pojištění. Zřizuje Úřad pro dohled nad zdravotní péčí. Stanoví dohled nad zdravotními pojišťovnami, veřejným zdravotním pojištěním a poskytováním zdravotní péče. Zákon navíc zavedl transformaci dosavadních zdravotních pojišťoven na akciové společnosti. Zdravotní pojišťovna je akciová společnost se sídlem na území Slovenské republiky, která smí vykonávat jen činnosti, které jsou taxativně uvedeny v tomto zákoně. Na zdravotní pojištění se subsidiárně použije Obchodní zákoník a pouze zdravotní pojišťovna smí vykonávat veřejné zdravotní pojištění. Zákon stanoví neslučitelnost výkonu funkce člena představenstva, člena dozorčí rady a prokuristy zdravotní pojišťovny s vypočtenými funkcemi. Je zavedena odpovědnost za škodu členů představenstva a dozorčí rady způsobenou při výkonu jejich funkce. Zdravotní pojišťovny jsou oprávněny vedle veřejného zdravotního pojištění provozovat také individuální zdravotní pojištění podle zvláštního zákona. V takovém případě však musí pojišťovna zabezpečit oddělenou správu těchto dvou druhů zdravotního pojištění. Po celou dobu svojí činnosti je zdravotní pojišťovna povinna zabezpečovat svoji platební schopnost. Kladný výsledek hospodaření smí zdravotní pojišťovna použít jen k účelům stanoveným ve zvláštním zákonu. Zákon zřídil Úřad pro dohled nad zdravotní péčí, který vykonává dohled nad veřejným zdravotním pojištěním a dohled nad poskytováním zdravotní péče. Plní však také další úkoly, je například obdobou českého CMU. Předsedu úřadu jmenuje a odvolává vláda na funkční období pět let. Dalším orgánem úřadu je správní rada složená ze sedmi členů, které jmenuje a odvolává vláda. Kontrolním orgánem úřadu je pětičlenná dozorčí rada, členy jmenuje a odvolává Národní rada Slovenské republiky. Úřad je financován z příspěvků zdravotních pojišťoven. Výše příspěvku činí 0, 5 % ze sumy pojistného, na kterou má pojišťovna nárok po přerozdělení pojistného za kalendářní rok předcházející roku, v němž je příspěvek splatný. Na základě žádosti zakladatele akciové společnosti vydává při splnění zákonných podmínek úřad povolení, o žádosti je povinen rozhodnout do dvou měsíců od jejího doručení. Žádost se vydává na dobu neurčitou. Povolení může úřad zrušit, poruší-li pojišťovna stanovené podmínky. Zdravotní pojišťovna může vydat akcie jen v podobě zaknihovaných cenných papírů na jméno (změna podoby a formy akcií je zakázána). Výše základního jmění nesmí klesnout pod 100 milionů Sk. V rámci dohledu nad zdravotní péčí, provádí úřad jednak dohled na dálku, a jednak dohled na místě.

100


5.4

Srovnání změn navrhovaných v České republice s novými systémy zdravotního pojištění v Nizozemsku a na Slovensku

Mezi návrhy připravenými v ČR a systémy v Nizozemsku a na Slovensku existuje určitá podobnost, která v žádném případě není náhodná. Experti Ministerstva se ve značné míře nizozemským systémem inspirovali a slovenští experti, kteří připravovali reformu systému na Slovensku, se přímo účastní přípravy českých věcných záměrů zákonů, stejně jako vládních návrhů. Všechny tři srovnávané systémy spojuje posilování soukromoprávních prvků a zavádění tržních principů do povinného systému zdravotního pojištění, přičemž rozsah zdravotní péče poskytované z veřejného pojištění je doplňován úpravou smluvního pojištění, z jehož prostředků lze hradit nadstandardní péči. Ve srovnávaných systémech je zakotveno povinné zdravotní pojištění pro stanovené skupiny osob (zejména s bydlištěm či trvalým pobytem na území daného státu). Úprava vzniku pojistného vztahu se v Nizozemsku odlišuje jednak delší lhůtou k podání žádosti, dále pak tím, že mezi pojišťovnou a pojištěncem je uzavírána pojistná smlouva, která zdůrazňuje, že se jedná o soukromoprávní úkon. Na Slovensku a v návrhu pro ČR podává naproti tomu osoba pouze žádost, na jejímž základě se u vybrané pojišťovny (splní-li další podmínky) stane jejím pojištěncem. Rozdíly existují také v sazbě pojistného. Zatímco v Nizozemsku je pojistné stejné (liší se však pro jednotlivé pojistné programy), tedy bez ohledu na výši příjmu pojištěnce (to neplatí pro důchodce a osoby samostatně výdělečně činné), je na Slovensku sazba odstupňována podle určitých kritérií. V návrzích pro ČR by měla být zachována současná jednotná sazba, která bere ohled na výši příjmu pojištěnce. V Nizozemsku je za osoby mladší 18 let plátcem pojistného stát, pro ostatní osoby, které nemají dostatečné příjmy je zaveden příspěvek, jehož účelem je zamezit přílišné finanční zátěži, kterou by mohla výše pojistného představovat. Takový příspěvek není na Slovensku ani v návrzích pro ČR, kde je za stanovené skupiny plátcem pojistného přímo stát. Pokud jde o dávky, na něž mají pojištěnci nárok z pojistného vztahu, jde na Slovensku a v ČR nadále zásadně o dávky věcné (případné proplácení zdravotní péče je výjimečné), zatímco v Nizozemsku je umožněno, aby pojišťovna vedle věcných dávek poskytla pojištěnci dávku peněžitou, anebo aby skrze zdravotnické zařízení, jež sama provozuje, sama určila pojištěnci, kde může věcnou dávku čerpat. V návrzích pro ČR se ani do budoucna neuvažuje o tom, že by sama zdravotní pojišťovna mohla provozovat

zdravotnické zařízení. Všechny tři systémy umožňují zdravotním

pojišťovnám nabízet a provozovat různé pojistné programy, které se mohou lišit

101


rozsahem hrazené péče a poměrem výše pojistného vůči spoluúčasti. Společné pro všechny tři systémy je pluralita pojišťovacích institucí, které jsou soukromými společnostmi s možností vytvářet zisk, tvořící rezervy podle vzoru privátního zdravotního

pojištění

a

s hmotnou

odpovědností

členů

správních

(popř.

představenstva) a dozorčích rad pojišťoven. Nad zdravotní pojišťovny je ustanoven nezávislý dohledový orgán, který je financován především z příspěvků zdravotních pojišťoven.

102


KAPITOLA VI – ZÁVĚR

Z podstaty charakteru jednotlivých typů zdravotnických systémů vyplývají jejich přednosti a nedostatky. Veřejné zdravotní pojištění přináší dostupné zdravotní služby, které na sebe navazují a jsou značně pestré. Zdravotní pojišťovny vytváří relativně vyhovující síť zdravotnických zařízení a náklady na zdravotní péči se drží na přiměřené úrovni. Rostoucí náklady na poskytování zdravotní péče vyvolávají otázky, jak systém finančně udržet. V ČR zaznamenáváme reformní úvahy a snahy, jejichž cílem je přivést do systému více prostředků k úhradě rostoucích nákladů. Nedostatečně je přitom řešena otázka, jak cenu poskytované zdravotní péče snížit, aniž by se snížila její kvalita a bezpečnost. S ohledem na limitované zdroje fondů zdravotního pojištění je zřejmé, že náklady neomezeně růst nemohou, neboť by brzy vznikl stav, kdy veřejné pojištění by ztratilo svůj smysl. Je navrhováno zefektivnění vynakládání nákladů za zdravotní péči pomocí vytvoření tržního konkurenčního prostředí na zdravotně pojistném trhu.

Rozhodnutí o míře zavedení soukromoprávních prvků do zdravotního pojištění je otázkou politickou. Trh je ve zdravotnictví obvykle regulován státem, neboť poskytování zdravotní péče nelze z vážných důvodů považovat za standardní službu. Zdravotní služby se od jiných liší zejména velkou mírou nejistoty ohledně toho, kdy a jak vznikne jejich potřeba. Převážná většina onemocnění a úrazů přichází neočekávaně, stejně jako bývá nejistý jejich průběh. Navíc výdaje za péči jsou značně individualizované. Součástí předpokladu funkčního trhu je oboustranná (na straně poptávky i nabídky) informovanost, která je při poskytování zdravotní péče mezi pacientem a jeho lékařem ve zjevném nepoměru. Potřeba přijímat zdravotní péči navíc výrazně roste s věkem osoby a bývá větší u sociálně slabší části populace, což jsou skupiny osob, jejichž schopnost platit za zdravotní péči je ve vztahu k jiným skupinám nižší. Zdravotnictví nelze postavit pouze na tržních principech, má-li být zachována všeobecná dostupnost zdravotní péče. Státní regulace trhu zdravotního pojištění a trhu zdravotních služeb je nezbytná, byť rozsah této regulace je předmětem politických diskusí.

Úkolem práva je sloužit jako kvalitní nástroj, který bezpečně zajistí, že zdravotní pojištění se vztahuje na celou populaci, zdravotní péče a služby jsou dostupné všem za rovných podmínek a nároky plynoucí z účasti v systému jsou vymahatelné.

103


Inspirace

zahraničními

úpravami

by

měla

vždy

zahrnovat

zřetel

na

celek

společenských poměrů, do něhož je úprava financování zdravotní péče zasazena. Do budoucna se jako možná cesta pro řešení finanční udržitelnosti systému navrhuje další zvyšování podílu soukromých plateb obyvatel na celkovém objemu vynaložených prostředků na zdravotnictví. Předpokládá se, že veřejné zdravotní pojištění by mělo sloužit zejména na po pokrytí nákladů na léčbu takových onemocnění, která mohou neočekávaně postihnout kohokoliv a jejichž léčba je přitom pro jednotlivce neúnosně drahá. Na druhou stranu léčení častějších méně závažných onemocnění, jejichž náklady se pohybují v řádech maximálně stovek korun, je považováno za takové, že většina pacientů si je může dovolit zaplatit a pro ostatní pacienty by měl v tomto směru být aktivní systém sociálních dávek. Ze současných reformních návrhů pro oblast veřejného zdravotního pojištění se zatím nepodařilo zásadní proměnu systému prosadit. Budeme-li brát v úvahu požadavek na veřejnou diskusi při přípravě reformy podstatné součásti sociálního systému garantovaného státem, je třeba apelovat na politické aktéry v tom směru, aby se více snažili zapojit odbornou i širokou veřejnost do dalších příprav změn systému. Jelikož se jedná ve své podstatě o politické rozhodnutí, měla by politická reprezentace v demokratickém právním státě získat dostatečnou legitimní podporu pro provádění změn v tak citlivé oblasti, která se dotýká každé fyzické osoby a jejího práva na život a zachování lidské důstojnosti. Negativním příkladem, jehož jsme byli svědky, se stalo plošné a necitlivé zavedení regulačních poplatků, s nimiž se většina pojištěnců nesmířila a které se staly snadným prostředkem k populistickým opatřením při politickém souboji. Přitom lze mít za to, že důkladné vysvětlení jejich účelu a podstaty a sociální cítění při stanovení jejich systému, mohlo výrazně přispět k tomu, aby byly veřejností přijaty pozitivněji. Ministr Tomáš Julínek představil ucelený a promyšlený komplexní návrh pro hlubokou proměnu systému zdravotnictví v ČR. Jako první se se svými spolupracovníky pokusil o provázané změny, které by se dotkly bezpečnosti, kvality a organizace zdravotních služeb, financování jejich poskytování a dohled nad jejich dostupností. Zakotvení jeho návrhů do právních předpisů však prozatím bránila nepříznivá politická atmosféra. Pouze čas ukáže, zda se některé z jeho záměrů realizují, a zda případně budou opravdovým pozitivním přínosem.

104


SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY

DOSTÁL, O., Několik poznámek k věcným záměrům zákonů z oblasti zdravotního pojištění. Zdravotnictví a právo, 02/2008. DUCHÁČKOVÁ, E., Principy pojištění a pojišťovnictví. Ekopress, 2003, 180 s. EUROPEAN PARLIAMENT´S COMMITTEE ON EMPLOYMENT AND SOCIAL AFFAIRS, Health care financing in the context of social security, (IP/A/EMPL/ST/2006208), 2008, 163 s. GLADKIJ, I., Úvod do zdravotní politiky, ekonomiky a sociologie zdravotnictví. 2. vydání. Univerzita Palackého v Olomouci, 2000, 177 s. GLADKIJ, I. – STRNAD, L., Zdravotní politika a zdravotnictví. Univerzita Palackého v Olomouci, 2002, 112 s. GREGOROVÁ, Z. – GALVAS, M., Sociální zabezpečení, 2. aktualizované a doplněné vydání, Masarykova univerzita a nakladatelství Doplněk v roce 2000. KUTZIN, J., Health financing policy: a guide for decision-makers. World Health Organisation, 2008, 29 s. MERTL, J., Úloha a postavení veřejných financí v české zdravotní politice, příspěvek v rámci GA ČR Solidarita a ekvivalence v sociálních systémech, GA 402/07/0165, 12 s. NĚMEC, J., Principy zdravotního pojištění. Grada, 2008, 240 s. NIKLÍČEK, L., Čeští lékaři a povinné nemocenské pojištění v letech 1888-1938. Zdroj: www.sasp.cz/novinky/26102001.htm SALTMAN, R. B. - FIGUERAS, J., European health care reform. Analysis of current strategie. Copenhagen: WHO, Regional Office for Europe, 1997, 308 s. Internetové stránky nizozemského ministerstva zdravotnictví, blahobytu a sportu: www.minvws.nl. „Health care insurance in the Netherlands“.

105

Veřejné zdravotní pojištění v České republice a jeho reforma

Recommend Documents