Analýza zdravotnictví USA, jeho financování a reforma

Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra financí a ekonomie

Analýza zdravotnictví USA, jeho financování a reforma

Diplomová práce

Autor:

Bc. Žaneta Kábelová Finance

Vedoucí práce:

Praha

Bc. Ing. Karina Mužáková, Ph.D.

Duben, 2015

Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou použitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, že odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, že se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.

podpis autora V Loučkách, dne

30. dubna 2015

Bc. Žaneta Kábelová

Poděkování Tímto bych ráda poděkovala paní Bc. Ing. Karině Mužákové, Ph.D. za její vstřícné a laskavé vedení při zpracování této práce, jež pro mne bylo velkou oporou. Rovněž oceňuji její nápady a podněty k zamyšlení.

Anotace Tato diplomová práce se zabývá analýzou systému zdravotnictví ve Spojených státech amerických, jedné z nejmocnějších ekonomik světa. Mou snahou bylo srozumitelně zprostředkovat českému čtenáři z řad akademických pracovníků i široké veřejnosti problematiku současného fungování zdravotnictví této země, s ohledem na skutečnost, že majoritní relevantní dokumenty a zdroje informací jsou dostupné pouze v anglickém jazyce. Těžiště této práce spočívá v analýze struktury financování zdravotní péče, a to jak z vládních programů (Medicaid, Medicare, Childrens´ Health Insurance Program aj.), tak z privátních zdrojů ekonomických subjektů. Práce stručně nastiňuje historický vývoj zdravotních reforem od roku 1945, popisuje jednotlivé rysy Obamovy reformy a zároveň specifikuje důvody, které k nejrozsáhlejší reformě systému zdravotnictví v dějinách USA vedly. Klíčová slova:

systém zdravotnictví, pojištění, financování zdravotnictví, reforma

zdravotnictví, Medicare, Medicaid

Annotation This thesis deals with the analysis of health care system in the United States of America, one of the world’s most powerful economics. My endeavor was to comprehensibly mediate the Czech reader out of academics as well as to general public the issue of the current concept of health care system of this country, with respect to the fact that the majority of relevant documents and information sources are available only in English. The emphasis of this thesis rests in the area of health care financing, namely through government and non-government programs (Medicaid, Medicare, Children’s Health Insurance Program etc.) as well as from private sources of economic subjects. The thesis provides a brief overview of the historical development of health care system since 1945, describes the individual features of the Obama´s reform and at the same time, specifies the reasons that led to the most extensive health care system reform in the history of the USA. Key words: health care system, insurance, health care financing, health care reform, Medicare, Medicaid

Obsah Úvod ........................................................................................................................................... 7 1.

Historický vývoj zdravotních reforem od začátku 20. století........................................ 9 1.1 Začátek 20. století - první pokusy o reformy............................................................... 9 1.2 Fair Deal a Hill-Burtonův zákon .............................................................................. 10 1.3 60. léta – vznik Medicare a Medicaid........................................................................ 11 1.4 70. léta – útlum reformního úsilí ............................................................................... 12 1.5 80. léta – COBRA a EMTALA ................................................................................. 13 1.6 90. léta – počátek novodobých diskuzí ...................................................................... 14 1.7 Nové milénium – éra G. W. Bushe (2001–2008) ...................................................... 15 1.8 Barack Obama a jeho Obamacare ............................................................................. 16

2.

Systém zdravotnictví v USA ........................................................................................... 17 2.1 Obecná charakteristika systému zdravotnictví .......................................................... 18 2.2 Vysoký podíl nepojištěných občanů .......................................................................... 19 2.3 Vysoký podíl výdajů HDP na zdravotnictví .............................................................. 24 2.4 Hodnocení systémů zdravotnictví – studie Commonwealth Fund ............................ 26

3.

Financování zdravotnictví USA ..................................................................................... 28 3.1

............................................................. 28

3.2 Soukromé zdravotní pojištění .................................................................................... 29 3.2.1

Zdravotní pojištění hrazené zaměstnavatelem ............................................ 29

3.2.2

Privátní zdravotní pojištění ......................................................................... 44

3.3 Federální programy zdravotního pojištění ................................................................. 49

4.

3.3.1

Medicare ..................................................................................................... 50

3.3.2

Medicaid ..................................................................................................... 61

3.3.3

Childrens' Health Insurance Program ......................................................... 71

3.3.4

Veterans Health Administration ................................................................. 76

Reforma zdravotnictví USA ........................................................................................... 82 4.1 Důvody pro reformu .................................................................................................. 82 4.2 Změny, které Obamacare přináší ............................................................................... 83 4.2.1

Nařízení pro jednotlivce (Individual Mandate)........................................... 84

4.2.2

Pojištění mladých lidí prostřednictvím svých rodičů.................................. 84 5

4.2.3

Zrušení tzv. pre-conditions ......................................................................... 85

4.2.4

Prevence diskriminace pohlaví ................................................................... 85

4.2.5

Zavedení burz zdravotního pojištění ........................................................... 86

4.2.6

Rozšíření programu Medicaid..................................................................... 87

4.2.7

Daňové úvěry pro malé firmy ..................................................................... 88

4.2.8

Nařízení pro zaměstnavatele (Employer Mandate)..................................... 88

4.2.9

Zvýšení dostupnosti programu CHIP.......................................................... 89

4.2.10

Zkvalitnění programu Medicare pro starší občany ..................................... 90

4.3 Výhody a nevýhody Obamacare................................................................................ 91 Závěr ........................................................................................................................................ 93 Seznam použité literatury ...................................................................................................... 95 Seznam grafů .......................................................................................................................... 99 Seznam tabulek ..................................................................................................................... 101

6

Úvod Cíl této práce spočívá ve vyhodnocení výsledků analýzy financování systému zdravotní péče v USA, jedné z nejmocnějších ekonomik světa. Dílčí cíle práce zahrnují determinaci příčin nejrozsáhlejší reformy zdravotnictví v dějinách USA, tzv. Obamacare, specifikaci nejvýznamnějších implementovaných změn a jejich potenciálního přínosu pro řadové americké občany. Vzhledem k tomu, že Českou republiku rozsáhlá reforma zdravotnictví stále ještě čeká, patří v neposlední řadě k vytyčeným cílům této práce zhodnocení možnosti pro Českou republiku poučit se a čerpat ze zkušeností reformy provedené v USA.

V práci budu čerpat z výhradně cizojazyčných zdrojů, knižních publikací, článků a zejména webových stránek vládních institucí. Hlavní informační zdroj bude představovat U. S. Census Bureau (obdoba Českého statistického úřadu; dostupné na www.census.gov) a Kaiser Family Foundation (portál zaměřený na problematiku zdravotnictví USA; dostupné na www.kff.org).

Při zpracování práce využiji především metody analýzy a agregace údajů získaných z výše uvedených informačních zdrojů. Výsledky pak budou interpretovány do přehledných grafů a tabulek vyhotovených na základě vlastního překladu.

V první kapitole se stručně zaměřím na historický vývoj reforem zdravotního systému USA od začátku 20. století a specifikuji významné historické milníky ve vývoji zdravotnictví. Jednotlivé etapy budou obsahovat popis politické a ekonomické atmosféry a bude provedena analýza konkrétních opatření a cílů, kterých bylo v rámci jednotlivých historických etap dosaženo.

Druhá kapitola bude zaměřena na shrnutí obecných rysů zdravotnictví USA z hlediska makroekonomického. Budou zde zahrnuty nejvýznamnější závěry studie provedené Commonwealth Fund, hodnotící úroveň zdravotnictví deseti nejvyspělejších ekonomik světa.

7

Třetí kapitola představuje těžiště celé práce. Nastiňuje stav současného amerického zdravotnictví z hlediska jeho financování a analyzuje jeho výhody i nevýhody. Jsou zde popsány a specifikovány jednotlivé formy a programy financování zdravotního pojištění, na vládní i nevládní bázi, jakož i méně oblíbený systém privátního pojištění. Jednotlivé programy zahrnují předpoklady pro kvalifikaci, parametry, na základě kterých se jednotlivé skupiny obyvatel do příslušného programu mohou zaregistrovat a v neposlední řadě zejména rozsah služeb, které jsou v jejich rámci poskytovány nebo z pojistného krytí vyjmuty. Pozornost si zasluhují rovněž mnohá úskalí, která jednotlivé programy přinášejí, včetně nutnosti pojištěnců podílet se na spolufinancování zdravotního pojištění. Pro větší přehlednost jsou statistické údaje uspořádány do tabulek a grafů. Čtvrtá kapitola pak popisuje základní principy Obamovy reformy zdravotnictví a způsoby jeho financování. Zabývá se důvody, které vedly k nejrozsáhlejší reformě zdravotnictví v historii USA. Seznámíme se s jednotlivými změnami, které reforma přináší pro miliony Američanů.

8

1. Historický vývoj zdravotních reforem od začátku 20. století Tato kapitola je zaměřena na popis historického vývoje zdravotních reforem v USA od začátku 20. století. Každá z podkapitol je zasazena do toho času aktuálního politického a ekonomického rámce, který ve své podstatě v jednotlivých fázích reformní úsilí formoval a signifikantně ovlivňoval. Názvy jednotlivých kapitol poukazují nejvýznamnější událost, které bylo v příslušném časovém období v oblasti zdravotních reforem dosaženo nebo která byla pro dané období charakteristická.

Snahy o změnu zdravotnictví byly patrné již před více než sto lety (od začátku 20. století) a vždy vyvolávaly četné rozpory nejen na politické scéně, ale i u americké veřejnosti. Ovšem bez

absolutního

konsensu

dominantních

zájmových

skupin

–

federální

vlády,

zaměstnaneckých odborů, veřejnosti a hlavních poskytovatelů zdravotní péče nebylo možné reformu politicky a ekonomicky prosadit [1].

1.1

Začátek 20. století - první pokusy o reformy

První drobné snahy o řešení národní zdravotní reformy ve Spojených státech amerických byly patrné již na začátku 20. století. Tehdy byl systém zdravotní péče založen na důvěrném a dlouhodobém vztahu mezi pacientem a lékařem. Poplatky za poskytnutou péči účtovali přímo lékaři, jejichž výši stanovovali na základě odhadu schopnosti úhrady daného pacienta [1]. V roce 1906 byla založena Americká asociace pro legislativu v oblasti práce (AALL), v rámci které byla zřízen Výbor pro sociální blahobyt. Činnost výboru byla zaměřena na exponovanou problematiku zdravotního pojištění. V roce 1915 navrhl výbor koncepci modelového zákona o povinném zdravotním pojištění, který omezoval pojistné krytí pro pracující třídu a ostatní občany s příjmy méně než 1.200 USD ročně. Zákon zahrnoval rovněž nemocenské dávky, příspěvky v mateřství a příspěvky v případě úmrtí (analogicky pohřebné v ČR). [5] Návrh zákona byl definitivně zamítnut Americkou federací práce (AFL), která v něm spatřovala ohrožení svého vlivu.

9

Třicátá léta byla poznamenána Velkou depresí, která vyústila mimo jiné ve znatelné smrštění střední třídy, která vždy představovala pro USA nosný pilíř ekonomiky. Došlo k výraznému zvýšení nemocnosti, míra nezaměstnanosti činila až 25 %, náklady na lékařskou péči neúměrně rostly, mnozí lékaři nedostávali za svou práci zaplaceno. Již tehdy byla nutnost reformy systému poskytování zdravotní péče alarmující, ovšem vlivem neustálých politických bojů mezi dvěma odvěkými rivalitními politickými stranami, demokraty a republikány, se žádné reformy prosadit nepodařilo. Významným milníkem se v otázkách národní zdravotní reformy stal až rok 1945 a „Fair Deal“ tehdejšího prezidenta Harryho Trumana.

1.2

Fair Deal a Hill-Burtonův zákon

S nástupem Harryho Trumana v roce 1945 se otázka zdravotní péče dostává do popředí politických diskusí. Truman byl absolutním zastáncem povinného zdravotního pojištění, na jehož myšlenku poukazoval již od začátku svého prezidentského období. V roce 1949 předložil v Kongresu svůj reformní program nazvaný Fair Deal (v překladu Slušné zacházení). Truman tvrdil, že „každá skupina našeho obyvatelstva, každý jedinec, mají právo očekávat od své vlády poctivé a slušné zacházení“ [1]. Součástí Fair Dealu byla myšlenka národního zdravotního pojištění dostupného pro všechny společenské třídy, nikoli pouze pro pracující třídu. Jeho koncepce se již od počátku setkávala s odporem ze strany konzervativců (v té době s převládající většinou v Kongresu) a dalších zájmových skupin (Americké lékařské asociace, Americké asociace nemocnic a dalších) a byla definitivně pohřbena zamítnutím Kongresu. Namísto jednotného systému zdravotního pojištění zůstal pro Ameriku nadále charakteristický systém soukromého pojištění pro ty, kteří si jej mohli dovolit, a systém služeb sociální péče pro chudé.

10

Jediné, co se podařilo v poválečném období prosadit, byl Hill-Burtonův zákon, přijatý v roce 1946. Umožňoval nemocnicím čerpat federální dotace a garantoval mzdy pracovníkům ve zdravotnictví. Cílem dotací bylo zlepšit lůžkovou vybavenost nemocničních zařízení, podpořit lékařský výzkum, zvýšit počet zdravotnických zařízení a v „přiměřeném rozsahu“ poskytovat zdravotní péči těm, kteří ji potřebovali, ale nemohli si ji dovolit. Nemocnice musely zajistit rovné zacházení a poskytování zdravotní péče všem obyvatelům, a to bez rozdílu rasy, barvy pleti, původu či víry. [1]. To představovalo jeden z prvních impulsů pro eliminaci segregace. Výraznější snahy o reformu zdravotnictví se projevily až v 60. letech.

1.3

60. léta – vznik Medicare a Medicaid

Politické debaty týkající se koncepce financování zdravotní péče pokračovaly samozřejmě i v poválečných letech. Začala se výrazněji projevovat nedostupnost zdravotního pojištění pro penzisty a častěji nemocné osoby. V souvislosti s rostoucí populací bylo jasné, že dostupnost zdravotní péče pro starší občany se bude dotýkat všech občanů. Historickým milníkem v reformním úsilí se stal rok 1965, kdy spatřil světlo světa zákon o sociálním zabezpečení, respektive dvě jeho významné změny (tzv. Social Security Amendments of 1965), zavádějící dva klíčové vládní pojistné programy, Medicare (jednotný systém financování zdravotní péče občanům nad 65 let) a Medicaid (zaměřený na financování zdravotní péče pro chudé). Detailně jsou tyto vládní programy popsány v dalších kapitolách.

11

Zákon byl koncipován do tří úrovní: [1] Medicare – část A se týkala pojištění nemocniční péče, diagnostických služeb, zčásti také zařízení s nadstandardní péčí a krátkodobé domácí zdravotní péče. Tato část pojištění byla povinná a byla financována z prostředků daní z příjmu (v rámci sociálního zabezpečení). Medicare – část B zahrnovala pojistné za služby lékařů a ambulantní služby, např. diagnostické testy, lékařské vybavení a zdravotní pomůcky dlouhodobého charakteru (např. invalidní vozíky), a také služby v rámci domácí péče. Tato část pojištění byla dobrovolná a byla hrazena z pojistných plateb hrazených pojištěnci. Medicaid představoval kvalifikační program, který pomáhal jednotlivým státům financovat zdravotní péči rodinám s nízkými příjmy a jiným subjektům, které se do programu kvalifikovaly. Programy Medicare a Medicaid se staly prvními veřejnými programy zdravotního pojištění ve Spojených státech. Podrobněji budou analyzovány v dalších kapitolách práce.

1.4

70. léta – útlum reformního úsilí

70. léta byla v USA charakteristická ekonomickou stagflací způsobenou dvěma ropnými šoky a související velkou surovinovou a energetickou krizí. V říjnu 1972 podepsal prezident Richard Nixon novelu zákona o sociálním zabezpečení, která rozšířila okruh osob kvalifikujících se pro program Medicare na osoby pod 65 let, které jsou dlouhodobě vážně postižené nebo mají konečné stadium onemocnění ledvin. V roce 1973 se v důsledku ropné krize a depreciace amerického dolaru vlivem opuštění Bretton-Woodského systému propadla americká ekonomika do recese, se všemi doprovodnými ekonomickými jevy, tj. vysokou nezaměstnaností i vysokou mírou inflace. Tím byla ukončena éra hospodářského boomu po 2. světové válce. Ačkoli ropná krize trvala pouze necelé dva roky, americká ekonomika se s jejími následky potýkala až do počátku 80. let. Snahy o tolik potřebné a očekávané reformy financování zdravotní péče tak opět přišly vniveč. 12

Za zmínku stojí aktivita Teda Kennedyho, senátora a později i předsedy zdravotního podvýboru Senátního výboru pro práci a sociální zabezpečení. Kennedy navrhoval univerzální národní zdravotní pojištění, jehož základním rysem byla absence spoluúčasti pacientů na zdravotním pojištění a financování prostřednictvím daní z příjmů. Podle jeho návrhu by každý pacient obdržel kartu, kterou by využíval pro služby nemocničních zařízení a lékařů. Cena karty by závisela na výši příjmu a zaměstnavatelé by měli povinnost svým zaměstnancům na zdravotní pojištění výraznou měrou přispívat. Jeho reformní snahy se však setkaly s názorovým odporem ostatních politiků, včetně tehdejšího prezidenta Richarda Nixona a později i jeho nástupce Jimmyho Cartera a nebyly prosazeny.

1.5

80. léta – COBRA a EMTALA

Začátek 80. let byl stále poznamenaný recesí, způsobenou restriktivní měnovou politikou s cílem udržet snížit inflaci přetrvávající po prvním ropném šoku. Míra nezaměstnanosti tehdy činila v průměru 10,8 %, v některých státech však dosahovala až 14,5 %. Rovněž se začala projevovat nezdravá dynamika růstu federálního dluhu, americká ekonomika se potýkala s četnými daňovými škrty a zvyšujícími se výdaji na obranu země. Nejvýznamnější události v této problematice se v 80. letech stalo přijetí souhrnného zákona o konsolidovaném vyrovnání rozpočtu roku 1985 (The Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985, zvaný též COBRA), který podepsal tehdejší prezident Ronald Reagan. Oprávnění zaměstnavatelé (s 20 a více zaměstnanci na plný úvazek) si mohli odečíst náklady na zdravotní pojištění svých zaměstnanců pouze v případě, že jejich plán zdravotního pojištění umožňoval zaměstnancům a jejich nejbližším rodinným příslušníkům zachovat zdravotní pojištění, pokud jej v určitých specifikovaných případech ztratí.

13

Další významnou změnu přinesl Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, ve zkratce EMTALA (zákon o nouzovém lékařském ošetření a aktivní práci). Na jeho základě bylo garantováno lékařské ošetření každému, kdo lékařskou pomoc naléhavě potřebuje, a to bez ohledu na možnost a schopnost ji uhradit. Zákon se vztahoval pouze na participující nemocnice, které získávaly platbu za provedené lékařské úkony od Ministerstva zdravotnictví a center v rámci Medicare a Medicaid, v současné době ovšem funguje celoplošně. [6]

1.6

90. léta – počátek novodobých diskuzí

V roce 1993 se americkým prezidentem stává Bill Clinton. Zásadní roli v jeho politickém programu hrála právě reforma zdravotnictví. Vypracoval návrh Health Security Act (zákon o zdravotním zabezpečení). Hlavními rysy návrhu bylo: univerzální zdravotní pojištění dostupné pro všechny Američany; povinnost zaměstnavatelů hradit zdravotní pojištění všem svým zaměstnancům; stanovení minimální výše pojistného krytí; stanovení maximálních ročních výdajů na zdravotní péči hrazených v hotovosti.

Clintonův záměr vytvořit národní systém zdravotní péče definitivně ztroskotal poté, co se i přes demokratickou většinu v Kongresu nepodařilo Health Security Act prosadit.

S Clintonovou reformní snahou se pojí také tzv. Health Security Express, spočívající v cestě 16 autobusů napříč USA, které přes své četné zastávky směřovaly do hlavního města USA, Washingtonu D. C. Autobusy byly určeny pro běžné občany, kteří si mezi sebou vyměňovali své osobní zkušenosti se zdravotními problémy, sdělovali si své názory a diskutovali o významu zdravotního pojištění pro každého Američana. Bohužel se tato akce nesetkala se sympatiemi veřejnosti.

14

1.7

Nové milénium – éra G. W. Bushe (2001–2008)

Jelikož byl G. W. Bush úřadujícím prezidentem USA v době 11. září 2001, značnou část své činnosti věnoval analýze příčin této katastrofy a vytváření preventivních opatření pro její opakování. Ve svém prezidentském období však prosadil Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act (zákon o předepisování léků, zlepšení a modernizaci programu Medicare), který zahrnoval plán předepisování léků pro starší a handicapované občany. Doposud si léky musely důchodci platit ze svých soukromých zdrojů, svého privátního připojištění anebo v rámci pojištění hrazeného jejich zaměstnavatele. V rámci této nejrozsáhlejší modifikaci programu Medicare však mohli díky slevové kartě ušetřit 10-25 % nákladů na léky, a to až 300 USD ročně.

Lidé bez pojištění mohli vstoupit do programu schváleného Medicare a za nízký měsíční poplatek se jim snížily roční náklady na předepsané léky o polovinu. [7] Za zmínku stojí ještě Patient Safety and Quality Improvement Act (zákon o zlepšení bezpečnosti pacientů a kvality), přijatý v roce 2005. Byl přijat jako reakce na zvyšující se obavy z bezpečnosti pacientů v USA. Vytváří tzv. Patient Safety Organizations (organizace pro bezpečnost pacientů), jejichž úkolem je shromažďovat a analyzovat důvěrné informace o pacientech získané od poskytovatelů zdravotní péče. Zahrnuje rovněž ustanovení o peněžních penále uplatňovaných za porušení důvěrnosti nebo zákonné ochrany. [8] Přesto zůstávala situace dostupnosti zdravotní péče pro mnoho milionů Američanů stále nevyřešenou. Podle údajů amerického statistického úřadu U. S. Census Bureau bylo v roce 2008 nepojištěno, případně nedostatečně pojištěno 14,7 % všech občanů, tj. přes 50 milionů Američanů.

15

1.8

Barack Obama a jeho Obamacare

Z prezidentské kampaně v roce 2008 vyšel vítězně Barack Obama, který se zasadil o prosazení nejrozsáhlejší reformy amerického zdravotnictví v historii, zvané Obamacare. Jejími základními rysy se bude samostatně zabývat jedna z následujících kapitol. Nutnost prosazení zdravotní reformy vychází z historického fenoménu USA, tj. z vysokého počtu nepojištěných občanů a zároveň z výrazných finančních bariér, znemožňujících mnoha Američanům, zejména těch chudších, získat zdravotní pojištění. Dalším, neméně závažným problémem, který bylo nutné bezodkladně řešit, byla dlouhodobá tendence zvyšujících se rozpočtových výdajů USA na zdravotnictví a zdravotní péči. Výše rozpočtových výdajů dosáhla v roce 2013 neuvěřitelných 17,4 % HDP. [12] V neposlední řadě měli američtí zákonodárci za cíl zkvalitnit poskytovanou zdravotní péči v souvislosti s efektivní alokací zdrojů do příslušných oblastí zdravotnictví. Z hlediska legislativního považujeme za historicky nejvýznamnější událost ve vývoji zdravotnictví Spojených států od vzniku programů Medicare a Medicaid v 60. letech zákon ACA, tj. zákon o dostupné péči. Tento zákon představil prezident Obama již v roce 2010, přičemž většina jeho ustanovení vešla v platnost až v roce 2014. Jelikož je legislativa velmi rozsáhlá, je implementace rozdělena do několika časových fází. Hlavním cílem tohoto zákona bylo plošné rozšíření zdravotního pokrytí obyvatelů USA tak, aby přístup ke zdravotní péči získaly miliony Američanů, kteří dosud zůstávaly bez zdravotního pojištění. Další cíl představovalo snížení nákladů na zdravotní péči a zvýšení efektivity systému zdravotnictví.

ACA vyplnil stávající mezery v pojištění tím, že rozšířil příjmové pásmo pro kvalifikaci do programu Medicaid pro jednotlivce s příjmem do 138 % životního minima. Dalším významným historickým milníkem je skutečnost, že zdravotní pojišťovny nemohou na základě tohoto zákona odmítnout pojistit či zvýšit cenu zdravotního pojištění z důvodu tzv. “pre-existing conditions”, což představuje zdravotní problémy či komplikace, které se u daného žadatele o pojištění vyskytují před dnem, ke kterému se stává pojištěným. Rovněž nemohou zdravotní pojišťovny účtovat větší částku za pojistné ženám než mužům. Tématice Obamacare a její charakteristice se bude věnovat pozornost 5. kapitola této práce. 16

2. Systém zdravotnictví v USA Tato kapitola popisuje a analyzuje základní rysy a charakteristiku systému zdravotnictví USA. Obsah této kapitoly se principielně opírá o údaje a informace uveřejňované US Census Bureau (obdoba našeho Českého statistického úřadu) a také o závěry studie provedené Fondem Commonwealth. V současném dynamicky se rozvíjejícím světě považují vyspělé země za jeden z klíčových ekonomických pilířů reformu či optimalizaci svého zdravotnictví, respektive systému zdravotní péče. Systém zdravotní péče představuje problematiku nezměrného významu, jelikož se týká té nejcennější lidské hodnoty – našeho zdraví. S ohledem na stárnoucí populaci je nutno se v řadě vyspělých průmyslových zemí zabývat finanční udržitelností celého systému zdravotní péče. Nejinak je tomu i v jedné z nevyspělejších ekonomik světa, ve Spojených státech amerických. Stárnutí populace představuje jeden z nejzávažnějších problémů zdravotního systému, ovlivňující postupně každý aspekt zdravotní péče. Podle odhadů U. S. Census Bureau bude do roku 2050 30 % populace USA starší 65 let, počet osob nad 85 let se zdvojnásobí a počet osob pod 35 let se sníží o 10 % [1]. Pro ilustraci, vývoj celkové populace USA od roku 2020 do roku 2050 znázorňuje následující graf [3].

Graf 1: Projekce vývoje obyvatelstva USA do roku 2060 Zdroj: US Census Bureau, vlastní překlad a grafická úprava autorky

17

Podle výše uvedených odhadů budou z celkových 400 milionů obyvatel v roce 2050 činit přibližně 120 milionů občané nad 65 let. Je patrné, že se fenomén stárnoucí populace v USA stává velmi závažným problémem a reforma zdravotnictví je nevyhnutelná.

2.1

Obecná charakteristika systému zdravotnictví

Systém zdravotnictví v České republice lze charakterizovat jako státem regulovaný systém, který každému občanu garantuje právo na zdravotní péči, což je zakotveno v Ústavě ČR, respektive v Listině základních práv a svobod. V zákoně č. 48/1997 Sb., Zákon o veřejném zdravotním pojištění, je definováno kdo, za jakých podmínek a v jaké výši je povinen si hradit zdravotní pojištění, a za určité skupiny znevýhodněných obyvatel přebírá odpovědnost hradit toto pojištění stát (děti, důchodci, nezaměstnané osoby, osoby ve výkonu trestu). Naproti tomu systém zdravotnictví v USA je dle mého názoru tržně orientovaný systém, s výraznými komerčními prvky, který není dodnes schopen – navzdory všem dosavadním reformám zajistit všem obyvatelům jednotný přístup ke zdravotní péči, a to bez ohledu na výši příjmu, věk, pohlaví, rasu či předchozí zdravotní komplikace. Právo na zdravotní péči není v USA garantované Ústavou. Platba zdravotního pojištění není stanovena jako mandatorní výdaj ekonomických subjektů. V tomto případě zajišťuje stát zdravotní pojištění pouze sociálně slabším, respektive znevýhodněným skupinám prostřednictvím programů Medicare, Medicaid, Veterans Health Administration a Children´s Health Insurance Program. Americké zdravotnictví je charakteristické sníženou dostupností zdravotní péče a léčiv, zejména pro obyvatele nízkých příjmových skupin a znevýhodněných sociálních skupin. Některé odhady hovoří o tom, že téměř třetina amerických občanů (cca 100 milionů obyvatel) nemá zdravotní pojištění. 12,3 % obyvatel USA se v současnosti nachází pod úrovní životního minima. [4] Pro porovnání, v ČR žilo v roce 2013 8,6 % občanů pod hranicí chudoby.

18

Tyto dlouhodobě neřešené otázky postupně vygradovaly v souvislosti s politickými diskusemi v nutnou a dlouho očekávanou reformu zdravotnictví. Reforma byla oficiálně spuštěna 1. října 2013. Účinnost a praktické dopady této reformy na každodenní život milionů Američanů se projeví až za určitý čas, některé zdroje dokonce uvádí, že finální efekt změny systému poskytování zdravotní péče bude možné zhodnotit až po několika letech. Myslím, že neschopnost prosadit reformy schopné kvalitativní změny zdravotnictví z velké části pramení z neotřesitelného vlivu různých zájmových skupin či uskupení (politických, lékařských, zdravotních, odborových), které důrazně upřednostňují své individuální zájmy nad zájmy celospolečenskými.

2.2

Vysoký podíl nepojištěných občanů

Miliony lidí ve Spojených státech nemají zdravotní pojištění. Jelikož jsou téměř všichni starší občané pojištěni prostřednictvím Medicare, představují většinu nepojištěných Američanů lidé v produktivním věku (pod 65 let). Ačkoli převážná část populace v produktivním věku má získala zdravotní pojištění coby zaměstnaneckou výhodu, ne každý má přístup či si může dovolit tento typ pojištění. Pro tyto občany, tj. občany s nízkým příjmem, je primárně určen program Medicaid. Ovšem v mnoha státech zůstává způsobilost registrace do tohoto programu velmi limitována. Mezery v systému zdravotního pojištění se dotýkají jednotlivců všech věkových kategorií, ras a etnik, jakož i příjmových skupin; nicméně populace nejnižší příjmové kategorie je ohrožena nejvíce. Absence pojištění ovlivňuje přístup občanů k tolik potřebné lékařské péče a také jejich finanční zabezpečení. Bariéry přístupu nepojištěných občanů ke zdravotní péči znamenají, že se jim s největší pravděpodobností nedostane preventivní péče a budou hospitalizováni se zdravotními obtížemi, kterým bylo možno zabránit. Tento začarovaný kruh znamená pro celou americkou ekonomiku obrovský finanční dopad [10]. Podle US Census Bureau (obdoba Českého statistického úřadu) bylo v roce 2013 13,4 % celkové americké populace, tj. cca 42 milionů občanů bez jakékoli formy zdravotního pojištění. [9] Závažnost tohoto problému dobře demonstruje následující graf. 19

Graf 2: Podíl nepojištěných obyvatel v USA Zdroj: US Census Bureau, vlastní překlad a grafická úprava autorky

Vysoký podíl nepojištěných občanů je ovlivněn třemi hlavními faktory: 1. Výrazným poklesem zd

platba

zdravotního pojištění za své zaměstnance představuje pro mnoho malých a středních podniků/společností příliš vysoké a dlouhodobě neúnosné náklady. 2.

mnoho nízkopříjmových nepojištěných občanů se kvalifikují do programu Medicaid nebo Státního programu zdravotního pojištění dětí (SCHIP), nejsou si však této kvalifikace vědomi anebo neví, jak se do programu zaregistrovat.

3. Třetí složku této skupiny tvoří občané s nízkými příjmy, kteří se nekvalifikují do žádného zdravotního programu. Struktura podílu nepojištěných občanů odpovídá sociálnímu a etnickému rozložení obyvatelstva. Jak lze vidět na následujícím grafu, největší část nepojištěných představují Hispánci (přistěhovalci z jižní a střední Ameriky, zejména z Mexika) a Afroameričané. Tyto etnické skupiny, zejména pouze se základním vzděláním, obvykle vykonávají podřadné, fyzicky náročné práce za velmi nízkou, resp. minimální mzdu, ze které si nemohou dovolit si hradit zdravotní pojištění a zaměstnavatelé jim tuto výhodu většinou nenabízejí. Tuto skutečnost pak odráží i jejich zdravotní stav.

20

Graf 3: Struktura nepojištěných osob podle rasy Zdroj: US Census Bureau, vlastní překlad a úprava autorky

Velkou většinu nepojištěných osob představují rodiny s nízkými či středně nízkými příjmy, většinou tedy na hranici chudoby (Federal Powerty Limit). Kritérium FPL se ve Spojených státech používá pro administrativní účely, např. pro stanovení finanční kvalifikace pro registraci do federálně financovaných sociálních programů. Následující tabulka poskytuje přehled o výši ročního životního minima za rok 2014 [10]. Tabulka 1: Přehled hranice chudoby za rok 2014 Počet členů domácnosti

Roční výše hranice chudoby

1

11 670 USD

2

15 730 USD

3

19 790 USD

4

23 850 USD

5

27 910 USD

6

31 970 USD Zdroj: www.hhs.gov, vlastní překlad a úprava autorky

Vezmeme-li za průměrnou domácnost rodinu se třemi členy, bude struktura nepojištěných osob z hlediska výše příjmu vypadat dle následujícího grafu. Z něj je velmi dobře patrné, že se tento fenomén týká především obyvatel ze sociálně slabších vrstev (57 %). 15 % nepojištěných představují domácnosti s více než čtyřnásobkem životního minima, v tomto případě se to týká především osob, kterým jejich zaměstnavatel nenabízí zdravotní pojištění, avšak výší svého příjmu se již nekvalifikují pro program financování zdravotní péče pro chudé Medicaid [11].

21

Graf 4: Struktura nepojištěných občanů z hlediska hranice chudoby Zdroj: www.hhs.gov, vlastní překlad a úprava autorky

Následující graf odráží věkovou strukturu nepojištěných občanů. Zde tvoří menší podíl občané pod 18 let, respektive děti a mladiství. Nutno podotknout, že oproti českému systému zdravotnictví, kde za děti a jiné skupiny obyvatel hradí zdravotní pojištění stát, ve Spojených státech tomu tak není. Stát za děti mladší 19 let pojištění nehradí a rodiče mají možnost zaregistrovat své děti do programu Medicaid nebo CHIP. Pro oba programy je nutno splňovat kvalifikační podmínky pro přijetí, které jsou vázány na výši příjmu rodičů dítěte. Obecně je program CHIP určen rodinám, které mají příliš vysoké příjmy pro registraci do programu Medicaid. Podrobně se tomuto programu bude věnovat jedna z následujících kapitol.

Graf 5: Struktura nepojištěných osob podle věku Zdroj: www.hhs.gov, vlastní překlad a úprava autorky

22

Počet nepojištěných ovlivňuje rovněž odvětví, v jakém příslušný jedinec pracuje. Obecně platí, že nejvyšší podíl nepojištěných je zaznamenáno v odvětví služeb a umění.

Graf 6: Struktura nepojištěných administrativních pracovníků podle odvětví Zdroj: www.hhs.gov, vlastní překlad a úprava autorky

V oblasti dělnických profesí vypadá struktura podílu nepojištěných pracovníků pracujících v dělnických profesích následovně.

Graf 7: Struktura nepojištěných pracovníků v dělnických profesích podle odvětví Zdroj: : www.hhs.gov, vlastní překlad a úprava autorky

23

2.3

Vysoký podíl výdajů HDP na zdravotnictví

Podle Světové zdravotnické organizace [12] činily celkové výdaje HDP v USA na zdravotnictví v roce 2013 neuvěřitelných 17,4 %. Jde o nejvyšší podíl výdajů HDP na zdravotnictví na světě. Výdaje na zdravotnictví představují ve federálním rozpočtu USA třetí největší výdajovou položku, více finančních zdrojů je vynakládáno pouze na armádu (cca 50 % celkových výdajů HDP) a sociální zabezpečení, včetně zabezpečení v nezaměstnanosti (více než 30 % celkových výdajů HDP). Obecně lze říci, že na tyto enormně vysoké výdaje na zdravotní péči mají vliv následujícími faktory: [1] nejmodernější technologie a technické vybavení ve zdravotnictví; stárnutí populace; důraz na specializovanou medicínu; vysoký podíl nepojištěných občanů; intenzita práce. V následujícím grafu je pro porovnání zobrazena relativní výše podílu zdravotnictví na celkovém HDP dané země (rok 2012). Graf dobře ilustruje to, že procentuální podíl výdajů HDP investovaných v USA do oblasti zdravotnictví je bezkonkurenčně nejvyšší na celém světě. Pro porovnání, Česká republika investuje do oblasti zdravotnictví okolo 7,5 %.

Graf 8: Podíl výdajů HDP na zdravotnictví (%) Zdroj: www.oecd.org, vlastní překlad a úprava autorky

24

Procentní podíl rozpočtových výdajů na zdravotnictví vykazuje dlouhodobě rostoucí tendenci, související s demografickým vývojem země. Dle údajů uváděných US Census Bureau se tento podíl zvýšil od roku 2002 do roku 2012 o 18,54 %. Vývoj procentního podílu rozpočtových výdajů vynakládaných na zdravotnictví v letech 2002 až 2012 je dobře patrný z tohoto grafu.

Graf 9: Výdaje HDP na zdravotnictví (%) Zdroj: US Census Bureau, vlastní překlad a grafická úprava autorky

Další graf poskytuje přehled o vývoji celkových výdajů na zdravotnictví na jednoho obyvatele USA, hodnoty jsou vyjádřeny v amerických dolarech. Rostoucí tendence se zde projevuje výrazněji, z výpočtů vyplývá, že v posledním roce sledovaného období vzrostly vládní výdaje na zdravotní péči na 1 obyvatele o 68,4 %. Z údajů studie provedené U. S. Census Bureau vyplývá, že se v letech 2013 až 2023 očekává roční průměrné tempo růstu federálních výdajů na zdravotní péči 5,7 %, což je o 1,1 % více než očekávané průměrné roční tempo růstu HDP.

Graf 10: Vládní výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele Zdroj: US Census Bureau, vlastní překlad a grafická úprava autorky

25

Ministerstvo zdravotnictví USA očekává, že se podíl mandatorních výdajů na zdravotnictví na HDP bude vlivem demografických trendů i nadále zvyšovat, do roku 2017 by mohl dosáhnout 19,5 % HDP. Pro porovnání, v roce 1960 připadalo na jednoho důchodce 5,1 pracujících, v roce 2010 to bylo 3,0 pracujících, v roce 2030 se předpokládá již jen 2,2 pracujících [13]. Výrazně se mění se etnická a rasová diverzita, v rámci starších občanů se postupně zvyšuje podíl minoritních skupin a Hispánců. Obecnou strukturu výdajů vynaložených do sféry zdravotnictví ilustruje následující graf.

Graf 11: Struktura výdajů na zdravotnictví (%) Zdroj: US Census Bureau, vlastní překlad a grafická úprava autorky

2.4

Hodnocení systémů zdravotnictví – studie Commonwealth Fund

Commonwealth Fund provedl studii „Mirror, Mirror on the Wall, 2014 Update: How the US Health Care System Compares Internationally“ [14]. V této studii hodnotil systém zdravotnictví u 11 vybraných zemí světa, mj. zahrnoval Austrálii, Kanadu, Německo, Francii, Velkou Británii, Norsko, Švédsko, Švýcarsko, Nový Zéland, Nizozemí. Závěry studie uvádějí: Spojené státy jsou jedinou zemí z výše uvedených bez univerzálního zdravotního pojištění. Systémy zdravotnictví ostatních porovnávaných zemí jsou založeny na univerzálním přístupu ke zdravotní péči. 26

Při hodnocení kvality zdravotní péče zařadil Commonwealth Fund Spojené státy v rámci výše uvedených zemí na poslední místo a náklady vynakládané na zdravotnictví za nejvyšší ze všech zemí světa. Indikátory kvality byly seskupeny do čtyř kategorií: efektivita péče; bezpečnost péče; koordinace péče; péče orientovaná na pacienta. V porovnání s ostatními deseti zeměmi si USA vedly nejlépe v oblasti poskytování preventivní péči a péči orientované na pacienta. Celkové nízké skóre však bylo ovlivněno nízkou kvalitou v oblasti bezpečnosti a koordinace zdravotní péče. Z hlediska efektivity se Spojené státy umístily také na poslední příčce. Američtí lékaři se potýkají s řadou problémů, nedostávají včasné a relevantní informace, nedostatečně zdravotní péči koordinují a bojují s nadměrnou administrativou. Průzkum ukázal, že ostatní sledované země úspěšně zavedly moderní informační systémy, zatímco američtí lékaři a nemocniční zařízení je v této oblasti dohánějí. Díky Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (zákonu o nouzovém lékařském ošetření a aktivní práci) je zneužívána pohotovostní služba, která má povinnost přijmout každého pacienta v nouzi, třebaže by mohl být vzhledem ke svému zdravotnímu stavu ošetřen běžným lékařem. Z hlediska spravedlnosti přístupu ke zdravotní péči byly USA zařazeny jednoznačně na poslední hodnocené místo. Američané s nízkými příjmy častěji uvádějí, že v případě nemoci nenavštíví lékaře, než reportují obyvatelé ostatních porovnávaných zemí. Počet pojištěných Američanů s nižšími příjmy se neustále snižuje z důvodu finanční nedostupnosti zdravotní péče. Zdravý život – v této oblasti se hodnotila tři kritéria: úmrtnost, kojenecká úmrtnost a střední délka života. Spojené státy se umístily ve všech třech kritériích na poslední příčce. 27

3. Financování zdravotnictví USA Tato kapitola je zaměřena na způsoby financování zdravotní péče v USA v současné době a představuje zároveň těžiště této práce. Zahrnuje popis a analýzu jednotlivých programů financování, vymezení podmínek pro kvalifikaci vstupu a oblasti, které tyto programy pokrývají. Při tvorbě byly jako primární prameny použity informace obsažené v CPS Current Population Survey (Průzkum stávajícího obyvatelstva), provedeném v září 2014 institutem US Census Bureau [15].

3.1

Způs

úvod

Jak znázorňuje graf č. 2 výše, téměř 87 % Američanů má nějakou formu zdravotního pojištění. Zdravotní pojištění představuje hlavní zdroj financování nákladů na zdravotní péči v USA. Umožňuje občanům využívat preventivní lékařskou péči tak, aby byla eliminována nutnost vyhledat akutní péči či hospitalizaci. Zdravotní péče je ve Spojených státech financována z následujících zdrojů (v následujících oddílech se budu jednotlivým formám financování věnovat podrobněji): ze

soukromého

zdravotního

pojištění,

primárně

prostřednictvím

svého

zaměstnavatele, ale i ze soukromých zdrojů jednotlivých občanů; z vládou financovaných programů zdravotního pojištění, tj. programu Medicare, Medicaid, the Children's Health Insurance Program (CHIP) - zdravotního pojištění pro děti do 18 let, programu VHA (Veterans Health Administration); z privátních zdrojů, tj. občané si hradí lékařskou péči sami ze svých vlastních finančních zdrojů (tzv. out-of-pocket payments).

28

Následující graf vychází z údajů US Census Bureau a poskytuje obecný přehled o jednotlivých způsobech financování zdravotní péče.

Graf 12: Způsoby financování zdravotního pojištění v USA Zdroj: www.census.gov, vlastní překlad a úprava autorky

3.2

Soukromé zdravotní pojištění

3.2.1 Zdravotní pojištění hrazené zaměstnavatelem Hlavním zdrojem zdravotního pojištění ve Spojených státech jsou zaměstnavatelé. Ačkoli podíl soukromého zdravotního pojištění postupně klesá, tato forma financování zdravotní péče stále převládá u většiny Američanů mladších 65 let. Dle studie soukromého zdravotního pojištění provedené Kaiser Family Foundation v roce 2014 se jedná o 149 milionů lidí produktivního věku [16]. Ti získávají zdravotní pojištění od svého zaměstnavatele (týká se zaměstnanců soukromé i státní sféry), do pojištění lze zahrnout i rodinné příslušníky.

29

Nutno podotknout, že zaměstnanec nezískává zdravotní pojištění od svého zaměstnavatele automaticky. Mezi hlavní důvody, proč nemusí být zaměstnanci pojištěni prostřednictvím svého zaměstnavatele, patří tyto: Zaměstnavatel pojištění vůbec nenabízí (malé firmy obvykle nenabízí zdravotní pojištění, pravděpodobnost získání zdravotního pojištění coby zaměstnaneckého benefitu roste přímo úměrně s velikostí společnosti). Zaměstnanec není způsobilý pro zaměstnanecké výhody, které zaměstnavatel nabízí (tato situace může nastat například v případě, pokud zaměstnanec nepracuje u daného zaměstnavatele dostatečně dlouho na to, aby se pro zdravotní pojištění kvalifikoval anebo pokud nepracuje stanovený počet hodin, tj. pracuje na částečný/zkrácený pracovní úvazek). Zaměstnanec je již pojištěn prostřednictvím svého manžela/své manželky. Zaměstnanec pojištění odmítl. Zaměstnavatelé nemají zákonnou povinnost zdravotní pojištění svým zaměstnancům poskytnout, pojištění patří mezi benefity, které daný zaměstnavatel nabízí. Zaměstnanci musí absolvovat čekací lhůtu, tj. dobu, po kterou musí být u daného zaměstnavatele zaměstnán, než mu vznikne nárok čerpat zaměstnaneckou výhodu v podobě zdravotního pojištění. Zpravidla tato lhůta činí 90 dnů. Průměrná délka čekací lhůty činila dle studie provedené Kaiser Family Foundation 2,1 měsíce. Delší dobu (déle než 3 měsíce) musejí obecně čekat zaměstnanci malých firem. Zaměstnavatelé uzavírají se soukromými komerčními pojišťovnami tzv. skupinové pojištění, tj. pojištění za své zaměstnance. Zaměstnavatelé mají na výběr z více než 1 000 zdravotních pojišťoven. Obecně platí, že čím větší je společnost, tím vyšší je pravděpodobnost, že bude svým zaměstnancům, případně i jejich rodinným příslušníkům hradit zdravotní pojištění. Následující tabulka poskytuje přehled průměrného měsíčního, respektive ročního zdravotního pojistného hrazeného zaměstnavateli v roce 2014, a to v případě pojištění jednotlivce a rodinného pojištění. Pro lepší orientaci uvádím, že průměrná mzda v USA činila v roce 2013 podle US Census Bureau 52 250 USD. 30

Tabulka 2: Průměrná výše pojištění jednotlivce a rodinného pojištění Pojištění jednotlivce Průměrné měsíční pojištění Průměrné roční pojištění

Rodinné pojištění 502 USD

Průměrné měsíční pojištění

1 403 USD

6 025 USD

Průměrné roční pojištění

16 834 USD

Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

Signifikantní vliv na výši pojistného hrazeného zaměstnavatelem má rovněž velikost společnosti. V tomto smyslu lze společnosti chápat jako malé (3 - 199 zaměstnanců) a velké (200 zaměstnanců a více). Tabulka 3: Výše pojistného z hlediska velikosti společnosti Pojištění jednotlivce Průměrné pojištění v malých společnostech Průměrné pojištění ve velkých společnostech

Rodinné pojištění Průměrné pojištění v malých 15 849 USD společnostech Průměrné pojištění ve velkých 17 265 USD společnostech Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

5 788 USD 6 130 USD

To, že poskytovat svým zaměstnancům, resp. jejich rodinným příslušníkům zaměstnaneckou výhodu v podobě zdravotního pojištění není samozřejmostí, demonstruje následující graf, z něhož je dokonce patrný postupný pokles počtu společností zajišťujících tento benefit.

Graf 13: Podíl společností poskytujících zdravotní pojištění svým zaměstnancům (%) Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

31

Podívejme se nyní na vývoj absolutní výše ročního pojištění pro rodinu zaměstnance; za posledních 10 let se tato částka zvýšila téměř o 70 %!

Graf 14: Vývoj průměrného ročního pojištění (v USD) Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

Většina zaměstnavatelů (85 %), kteří svým zaměstnancům nabízí zdravotní pojištění, nabízí pouze jeden typ pojistného plánu. U větších společností existuje vyšší pravděpodobnost (44 %), že bude nabízet více druhů plánů, než u společností menších (ty nabízejí více typů plánů pouze ve 14 %). Mezi základní plány zdravotního pojištění patří: 1. HMO plán Zkratka HMO představuje "Health Maintenance Organization", což jsou organizace, které poskytují či zprostředkovávají zdravotní pojištění pro organizace, jednotlivce a ostatní subjekty ve Spojených státech amerických. Tyto organizace zahrnují zejména zdravotní pojišťovny a zdravotnická zařízení. Jedná se o nejrozšířenější model tzv. řízené péče. Podstata HMO plánu spočívá v tom, že si pojištěný musí zvolit jednoho jediného ošetřujícího lékaře, který má uzavřenou smlouvu s HMO, a veškeré služby spojené s jeho zdravotní péčí jsou zprostředkovány a koordinovány tímto lékařem.

32

To znamená, že pokud má pacient specifické obtíže, musí nejdříve navštívit svého ošetřujícího lékaře, který se snaží mu pomoci a teprve v případě nutnosti mu poskytne doporučení pro daného specialistu. Výjimku představuje návštěva pohotovosti ve zdravotnickém zařízení.

Návštěvy

odborných lékařů mimo smluvně stanovený okruh dané pojištění nezahrnuje a pacient musí počítat s úhradou veškerých s tím spojených výdajů. [17] V rámci HMO plánů rozlišujeme několik modelů: Zaměstnanecký model

lékaři jsou přímí zaměstnanci HMO, mají své sídlo v

budovách HMO a jsou rovněž placeni HMO. Tento model je koncipován jako uzavřený, to znamená, že smluvní lékaři mohou přijímat pouze pacienty s HMO plánem. Dříve byl tento model hojně využíván, v současné době se již téměř nepraktikuje. Skupinový model

HMO nezaměstnává lékaře přímo, nýbrž uzavírá smlouvy se

skupinami specializovaných lékařů. Jednotlivé lékaře zaměstnává daná skupina lékařů. Uskupení lékařů mohou být zakládány HMO anebo slouží pouze jako členové HMO. HMO nehradí služby jednotlivých lékařů, ale celé skupině a ta si posléze rozdělí finanční zdroje na základě vlastního rozhodnutí. Tento model se rovněž považuje za uzavřený, předpokladem účasti v HMO modelu je nutnost lékaře být součástí skupiny. O

HMO uzavírá smlouvy s asociací nezávislých lékařů. Asociace

pracuje na obdobné bázi jako skupina specializovaných lékařů s tím rozdílem, že členové mohou ošetřit pacienty, kteří nemají uzavřený HMO zdravotní plán. Síťový

v mnoha ohledem jej lze považovat za kombinaci skupinového a

otevřeného modelu. HMO uzavřou smlouvu s jakoukoli skupinou lékařů, asociací nezávislých lékařů či s jednotlivými lékaři, kteří pro jejich smluvní pojištěnce zajišťují zdravotní péči. Od roku 1990 využívá většina HMO právě tento síťový model.

33

2. PPO plán Zkratka PPO znamená "Preffered Provider Organization", což představuje organizace preferovaných poskytovatelů zdravotní péče. Tento model poskytuje značnou flexibilitu, pacient nemusí mít lékaře pro primární lékařskou péči, může vyhledat jakéhokoli lékařského odborníka bez doporučení, ať smluvního či nikoli. Pokud pacient vyhledá smluvního lékaře, představují nespornou výhodu nízké doplatky za lékařskou péči. Pokud se ale rozhodne využít služeb odborníka mimo síť smluvních lékařů, bude hradit vyšší výdaje v hotovosti a ne všechny služby budou pojištěním pokryty. Jednotlivé rozdíly mezi PPO a HMO plánem jsou shrnuty v následující tabulce. Tabulka 4: Rozdíly mezi PPO a HMO plánem PPO plán Jaké poskytovatele péče je nutno zvolit? Je nutno mít lékaře pro primární lékařskou péči? Jak vyhledat specialistu (kardiologa, chirurga apod.)? Jak zaplatit za služby smluvních lékařů? Jak zaplatit za služby mimo síť smluvních poskytovatelů?

HMO plán

Lékaře, nemocnice a ostatní poskytovatele ze sítě PPO nebo mimo tuto síť. V posledním případě je nutno počítat s vyššími výdaji. Ne, lékařskou péči lze vyhledat u jakéhokoli lékaře. V případě využití služeb "nepreferovaných" poskytovatelů zdravotní péče je nutno počítat s vyššími výdaji. Není třeba mít doporučení. Avšak někteří odborníci přijímají pacienty pouze na základě doporučení od ošetřujícího lékaře.

Lékaře, nemocnice a poskytovatele ze sítě HMO.

ostatní

Ano, bez tohoto lékaře nelze uzavřít zdravotní plán.

Je nutno mít doporučení od ošetřujícího lékaře, vyjma případu pohotovosti. Ošetřující lékař musí vystavit doporučení k odborníkovi v rámci sítě smluvních poskytovatelů. Spoluúčast pouze při úhradě za návštěvu lékaře, lékařské úkony a recepty.

Spoluúčast při úhradě. U některých plánů lze použít jako odčitatelnou položku. Je nutno u daného lékaře vše uhradit a Pojištění nezahrnuje žádné služby od poté lze získat kompenzaci od PPO. S lékařů/lékařských zařízení mimo síť velkou pravděpodobností bude nutná smluvních poskytovatelů. spoluúčast na platbě pojistného. Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a formulace autorky

34

3. POS plán Zkratka POS znamená Point of Service, tento plán kombinuje prvky HMO a PPO plánů a opět zde záleží, zda pojištěný využije lékařskou péči v rámci smluvní sítě poskytovatelů zdravotní péče či nikoli. Analogicky jako u HMO plánu si pojištěnec musí zvolit z okruhu smluvních poskytovatelů lékařské péče svého lékaře, který bude fungovat jako jeho "servisní bod" (point of service) a v případě potřeby mu vystaví doporučení ke specialistovi. Platí, že čím užší výběr lékaře máte, tím nižší náklady na zdravotní péči budete mít. Další výhodou tohoto plánu je ušetření pojištěnce od veškerých administrativních úkonů spojených s vyplněním zdravotní dokumentace a formulářů; toto břemeno na něm spočívá pouze v případě, pokud si vyhledá lékaře mimo síť smluvních poskytovatelů. 4. HDHP/SO plán Zkratka znamená "High Deductible Health Plan with Savings Option; jedná se o plány s nižším pravidelným pojistným a vyšší odpočitatelnou částkou než u klasického zdravotního plánu. Tento model je vázán na nutnost existence zdravotního spořicího účtu. Jeho založení je podmíněno již uzavřeném HDHP plánem. Aby zdravotní plán spadal do kategorie HDHP plánu, je nutno zajistit, aby měl určitou minimální odčitatelnou částku. Ta se stanoví každý rok jako pevná částku, kterou je pojištěnec povinen uhradit ještě předtím, než začne čerpat výhody spojené se svým zdravotním pojištěním. Tzn., že než splatí tuto odčitatelnou částku, hradí pojištěný veškerou lékařskou péči ze svých zdrojů. Jakmile však tuto částku uhradí, platí pouze měsíční pojistné. Obecně platí, že čím vyšší je odčitatelná částka, tím nižší je výše měsíčního pojistného a naopak. Model HDHP/SO je určen zejména pro onemocnění, která vyžadují dlouhodobou hospitalizaci nebo zotavení jako např. koma, rakovina, leukemie, infarkty či mrtvice. Kromě pojištění těchto onemocnění zahrnuje tento plán i další "wellness" benefity.

35

Následující tabulka zobrazuje vývoj minimální odčitatelné částky a maximálních výdajů hrazených pojištěncem v hotovosti, a to od roku 2009. Tabulka 5: Vývoj minimálních odčitatelných částek a výdajů v hotovosti Rok

Min. odčitatelná částka (pro pojištění jednotlivce)

Min. odčitatelná částka (pro rodinné pojištění)

Max. výdaje v hotovosti (jednotlivci)

Max. výdaje v hotovosti (rodina)

2009

1 150 USD

2 300 USD

5 800 USD

11 600 USD

2010

1 200 USD

2 400 USD

5 950 USD

11 900 USD

2011

1 200 USD

2 400 USD

5 950 USD

11 900 USD

2012

1 200 USD

2 400 USD

6 050 USD

12 100 USD

2013

1 250 USD

2 500 USD

6 250 USD

12 500 USD

2014

1 250 USD

2 500 USD

6 350 USD

12 700 USD

2015

1 300 USD

2 600 USD

6 450 USD

12 900 USD

Zdroj: www.healthharbor.com, vlastní překlad a úprava autorky

Dle studie Kaiser Family Foundation [15] většina firem nabízí svým zaměstnancům PPO nebo HDHP/SO plán. Podíl jednotlivých zdravotních plánů ilustruje následující graf.

Graf 15: Podíl jednotlivých zdravotních plánů Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

36

Ve Spojených státech jsou zaměstnanci povinni se spolupodílet na úhradě zdravotního pojištění hrazeného zaměstnavatelem, průměrnou výši v relativním i absolutním vyjádření shrnuje následující tabulka: Tabulka 6: Průměrná výše spoluúčasti zaměstnance na zdravotním pojištění Pojištění jednotlivce (v USD)

Rodinné pojištění (v USD)

18 %

29 %

90 USD

402 USD

Průměrná výše spoluúčasti zaměstnance na zdravotním pojištění v relativním vyjádření Průměrná měsíční výše spoluúčasti zaměstnance na zdravotním pojištění v absolutním vyjádření


Vývoj průměrného měsíčního příspěvku zaměstnance na zdravotní pojištění od roku 2000 ilustruje tento graf.

Graf 16: Vývoj příspěvku zaměstnance na zdravotní pojištění od roku 2000 (v USD) Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

Pro zajímavost jsem sestavila následující graf; poskytuje přehled o vývoji průměrného ročního příspěvku na zdravotní pojištění za zaměstnance i zaměstnavatele od roku 2005. Jak vidíme, výše příspěvku zaměstnance vykazuje rychlejší tempo růstu, za posledních 10 let se zvýšil o 77 %, zatímco zaměstnavatelé přispívali v roce 2014 pouze o 46 % více než v roce 2005. 37

Graf 17: Průměrný roční příspěvek na pojištění jednotlivce od roku 2000 (v USD) Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

Obdobnou tendenci zaznamenal vývoj průměrného příspěvku na rodinné pojištění od roku 2005, výše příspěvku zaměstnance za posledních 10 let vzrostla taktéž o 77 %, příspěvek zaměstnavatele se zvýšil o 47 %.

Graf 18: Průměrný roční příspěvek na rodinné pojištění od roku 2000 (v USD) Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

38

V závislosti na typu zdravotního plánu se výše průměrného měsíčního příspěvku zaměstnance na pojištění jednotlivce vyvíjela od roku 2005 následovně:

Graf 19: Průměrný měsíční příspěvek zaměstnance na pojištění jednotlivce (v USD) Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

Graf 20: Průměrný měsíční příspěvek zaměstnance na rodinné pojištění (v USD) Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

39

Způsobů, jakými se zaměstnanci podílí na zdravotním pojištění, je několik: Odčitatelné částky, jedná se o částku, kterou je zaměstnanec povinen uhradit, než budou veškeré lékařské služby pokryty jeho pojištěním, v roce 2014 činila tato částka v průměru 1 217 USD bez ohledu na typ zdravotního plánu. Typ plánu má však na výši odčitatelné částky signifikantní vliv; rozdíly jsou shrnuty v tabulce. Tabulka 7: Výše odčitatelné položky u jednotlivých zdravotních plánů Výše odčitatelné částky

HMO

PPO

POS

HDHP/SO

1 032 USD

843 USD

1 215 USD

2 215 USD


Spoluúhrada, tj. fixně stanovené částky, týká se především návštěvy nemocničního zařízení a/nebo chirurgických zákroků prováděných ambulantně. Průměrnou výši spoluúhrady obsahuje následující tabulka. Tabulka 8: Průměrná výše spoluúhrady pojištěnce Typ služby

Průměrná výše spoluúhrady pojištěnce

Nemocniční pobyt

280 USD

Ambulantně provedený úkon či zákrok

157 USD

Základní lékařská péče

24 USD

Návštěva specialisty

36 USD Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

Pojistná spoluúčast, tzn. povinnost hradit určitou procentuelní část pojištění. Průměrnou výši pojistné spoluúčasti zachycuje tato tabulka. Tabulka 9: Průměrná výše pojistné spoluúčasti Typ služby

Průměrná výše pojistné spoluúčasti

Nemocniční pobyt

19 %

Ambulantně provedený úkon či zákrok

19 %

Základní lékařská péče

18 %


19 % Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

40

U jednotlivých typů zdravotních plánů se průměrná výše spoluúhrady, pojistné spoluúčasti a denního poplatku v případě pobytu v nemocnici a ambulantních chirurgických zákroků velmi liší, což demonstruje následující tabulka. Tabulka 10: Spolufinancování pobytu v nemocničním zařízení Typ zdravotního plánu

Průměrná výše spoluúhrady


Poplatek za den pobytu v nemocnici

HMO

371 USD

20 %

291 USD

PPO

244 USD

18 %

243 USD

POS

277 USD

20 %

nedostatek údajů

HDHP/SO

272 USD

19 %

nedostatek údajů


Tabulka 11: Spolufinancování ambulantních chirurgických výkonů Typ zdravotního plánu



Poplatek za den pobytu v nemocnici

HMO

166 USD

20 %

nevztahuje se

PPO

142 USD

19 %

nevztahuje se

POS

183 USD

18 %

nevztahuje se

HDHP/SO

192 USD

19 %

nevztahuje se


Totožné veličiny v případě návštěvy ošetřujícího lékaře a lékaře-specialisty nám shrnuje následující tabulka. Tabulka 12: Spolufinancování návštěvy ošetřujícího lékaře a specialisty Typ zdravotního plánu

Návštěva obecného lékaře

Návštěvy lékaře-specialisty

HMO

Průměrná výše spoluúhrady 23 USD

Prům. výše pojistné spoluúčasti nedostatek údajů

Průměrná výše spoluúhrady 34 USD

Průměrná výše pojistné spoluúčasti nedostatek údajů

PPO

24 USD

18 %

36 USD

19 %

POS

25 USD

nedostatek údajů

39 USD

nedostatek údajů

HDHP/SO

24 USD

19 %

36 USD

19 %


41

Pojištění zaměstnanci mají v rámci svého pojištění zahrnutý i příspěvek na předepisované léky. Podle Kaiser Family Foundation [16] jej využívá více než 99 % všech zaměstnanců pojištěných prostřednictvím svého zaměstnavatele. I v tomto případě jsou však zavázáni spoluúhradou. Její výše je závislá na kategorii, do které je požadovaný lék zařazen. Platí, že čím specifičtější lék, tím vyšší spoluúhrada. Ke každému zdravotnímu plánu existuje seznam léků, zařazených do požadované kategorie, kterou chce pojištěný využít. Obecně lze léky na předpis rozdělit do čtyř kategorií: 1. obecné (generické) léky vyžadují nízkou spoluúhradu; 2. preferované značkové léky

patří do obecných léků;

3. nepreferované značkové a speciální léky

léky určité obchodní značky, pro které

existuje i generická varianta v kategorii 1 nebo 2; jsou charakteristické vyšší spoluúhradou; 4. speciální léky

přestavují léky vyžadující speciální dávkování nebo užívání, obvykle

jsou předepisovány specialisty na lékařský předpis a patří mezi dražší léky; vyžadují vysokou spoluúhradu pojištěného. Většina zaměstnanců využívá zdravotní plán, který nabízí více kategorií předepisovaných léků. Pojištěný pak v průměru hradí v případě nákupu léků následující výši spoluúhrady: Tabulka 13: Průměrná výše spoluúhrady pojištěnce u léčiv Obecné léky

Průměrná výše spoluúhrady pojištěného 11 USD

Preferované značkové léky

31 USD

Nepreferované značkové a speciální léky

53 USD

Kategorie léků

Speciální léky


42

Kromě spoluúhrady je zaměstnanec opět zavázán k pojistné spoluúčasti, průměrná výše u jednotlivých kategorií léků je zobrazena v následující tabulce. Tabulka 14: Pojistná spoluúčast pojištěnce u léčiv Obecné léky

Průměrná výše pojistné spoluúčasti 19 %

Preferované značkové léky

24 %

Nepreferované značkové a speciální léky

37 %

Kategorie léků

Speciální léky

29 % Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

V závěru této kapitoly zmíním problematiku zdravotního pojištění, které některé, spíše velké společnosti v rámci svého zdravotního pojištění nabízejí svým bývalým zaměstnancům v důchodu. V roce 2014 tento benefit nabízelo 25 % velkých společností. Bohužel vykazuje tato výhoda dlouhodobě klesající tendenci. Povinnost hradit bývalým zaměstnancům zdravotní pojištění není ve Spojených státech zakotvena v legislativě; opět se jedná o fakultativní záležitost. Ochota společností tento benefit nabízet neustále klesá, což ilustruje následující graf.

Graf 21: Podíl společností poskytujících pojištění svým bývalým zaměstnancům Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

43

3.2.2 Privátní zdravotní pojištění Pokud jim zdravotní pojištění nehradí zaměstnavatel a přesto jej chtějí uzavřít, nezbývá Američanům nic jiného než si pojištění hradit ze svých privátních finančních zdrojů. To činilo v roce 2013 podle údajů US Census Bureau 9,8 % obyvatel [19], tj. 34,5 milionů lidí. Platby pojistného mají formu sdílení nákladů, kde každý jednotlivec hradí stanovené měsíční pojistné. Tento mechanismus se v mnoha rysech podobá zdravotnímu pojištění hrazenému zaměstnavatelem; jednotlivci jsou často povinni uhradit předem tzv. odčitatelnou částku, tj. část celkových nákladů, anebo spoluúhradu, tj. úhradu malé části nákladů za každou proceduru. Obecně lze konstatovat, že individuální soukromé pojištění je žádoucí u těchto subjektů [18]: Absolventi vysokých škol

většina studentů vysokých škol je pojištěna na základě

zdravotního pojištění rodičů anebo prostřednictvím zdravotního plánu, který nabízí či vyžaduje daná univerzita. Po absolvování studia se studenti často ocitají bez zdravotního pojištění, neboť právě zakončením studia pozbývají kvalifikace pro daný plán. Nezaměstnaní

v případě ztráty zaměstnání může na základě COBRY hradit dané

osobě zdravotní pojištění bývalý zaměstnavatel, pokud ovšem splňuje příslušné požadavky. Povinnost hradit pojistné se týká pouze je zaměstnanec propuštěn z důvodu snižování počtu pracovníků či reorganizace. Netýká se výpovědi ze strany zaměstnavatele z důvodu porušení pracovních povinností apod. Nutno podotknout, že zaměstnavatel hradí pojistné pouze po určitou dobu; dříve nebo později nastane nutnost hradit si pojištění individuálně. Zaměstnanci na částečný úvazek

těmto zaměstnancům je zdravotní pojištění

hrazeno velmi zřídka. Osoby

samostatně

výdělečně

činné

pokud

nejste

pojištěni

prostřednictvím manžela/manželky nebo partnera, musíte si hradit soukromé pojištění. Zaměstnavatel

v případě založení společnosti se zaměstnanci může zákon stanovit

povinnost nabídnout zaměstnancům zdravotní pojištění. Třebaže patří tato zaměstnanecká výhoda k finančně nákladným, je pro uchazeče o zaměstnání velmi atraktivní a může k zaměstnavateli přilákat velmi kvalitní pracovníky. 44

Výše pojistného se výrazně liší v závislosti na věku. I u tohoto způsobu financování zdravotní péče platí, že pojišťovny mají zakázáno diskriminovat žadatele o pojištění anebo jim účtovat vyšší cenu na základě předchozího zdravotního stavu (tzv. pre-existing medical conditions). Nejdříve je nutno se rozhodnout, o jaký zdravotní plán máme zájem, zda o HMO, PPO, POS nebo HDHP (podrobně jsou popsány v kapitole 4.2.1). Hlavním zdrojem zdravotního pojištění pro Američany, kteří nemají zaměstnanecké zdravotní pojištění či se nekvalifikují do státem financovaného programu, je individuální trh zdravotního pojištění. Na něm se střetávají nabídky jednotlivých soukromých zdravotních pojišťoven a organizací řízené péče. Zdravotní pojišťovny mají v podstatě podobu, jakou známe z České republiky, kdežto organizace řízené péče představují organizace, které poskytují nebo zprostředkovávají řízenou péči pro zdravotní pojištění hrazené ze soukromých zdrojů jednotlivců. Od běžných zdravotních pojišťoven se liší charakterem zdravotní péče poskytované svým pojištěncům. Zatímco v případě pojištění u zdravotní pojišťovny si může pojištěnec zvolit jakéhokoli lékaře a specialistu, pojištěnci u organizace řízené péče si při registraci musí zpravidla zvolit svého ošetřujícího lékaře (primary care physician), tj. lékaře, který funguje jako jakýsi můstek mezi daným pacientem a lékaři-specialisty. Ošetřující lékař má uzavřený smluvní vztah s danou organizací řízené péče a zajišťuje svým pacientům přístup k odborné zdravotnické péči. Ošetřujícím lékařem bývají obvykle internisté, pediatři, rodinní nebo všeobecní lékaři. Pokud není ošetřující lékař schopen svému pacientovi pomoci, vystaví mu doporučení ke specialistovi. Více podrobností obsahuje kapitola 4.2.1.

45

Mezi nejvýznamnější organizace řízené péče v USA patří: Aetna; Blue Cross Blue Shield Association; CIGNA; Kaiser Permanente; Humana; Health Net; Magnacare; UnitedHealth Group; WellCare Health Plans; WellPoint. Poté, co jsme se rozhodli, který zdravotní plán využijeme, je nutno stanovit výši odčitatelné částky, která je pro nás přijatelná, tj. jakou výši výdajů v hotovosti jsme ochotni uhradit, než se "aktivuje" naše pojištění. Také je důležité se rozhodnout, jakou maximální částku chceme hradit v hotovosti za rok formou spoluúhrady. Připomínám, že zde platí nepřímá úměra, tj. čím vyšší pojistné je hrazeno, tím menší výše spoluúhrady je zapotřebí, a naopak. Jistý omezený výběr lékařů v tomto modelu je kompenzován nižší cenou zdravotního pojištění než u zdravotní pojišťovny. Průměrnou výši spoluúhrady a pojistné spoluúčasti shrnuje následující tabulka [16]: Tabulka 15: Průměrná výše spoluúhrady a pojistné spoluúčasti (v USD; %) Průměrná odčitatelná částka

1 032 USD Průměrná výše spoluúhrady

Pobyt v nemocnici

Chirurgické zákroky prováděné ambulantně


371 USD 20 %

Průměrná výše poplatku za den v nemocnici

291 USD


166 USD


20 %

Návštěva všeobecného lékaře

23 USD



46

Podle průzkumu provedeného serverem eHealthInsurance [20] zaplatili v roce 2014 individuální držitelé zdravotního pojištění měsíčně v průměru 167 USD, průměrná odčitatelná částka činila 2 632 USD; u rodinných pojistek činila průměrná výše měsíčního pojistného 392 USD a průměrná odčitatelná částka 3 531 USD. Následující graf zachycuje strukturu individuálního privátního pojištění podle věku pojištěnce. Z grafu je patrné, že nejčetnější skupinu obyvatel s privátním zdravotním pojištěním představují občané od 25 do 34 let; naopak lidé mladší 18 let si soukromé pojištění důvodem je to, že většina mladistvých je pojištěna prostřednictvím svých rodičů.

Graf 22: Struktura individuálního pojištění podle věku (%) Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

Jednotlivé věkové skupiny financovaly své privátní zdravotní pojištění v následující výši: Tabulka 16: Průměrná výše měsíčního soukromého pojištění Věková skupina

Průměrná výše placeného měsíčního pojistného

Méně než 18 let

131 USD

24 let

146 USD

34 let

208 USD

44 let

260 USD

54 let

343 USD

64 let


47

Zvyšující se výše průměrné platby pojistného kopíruje četnost zdravotních problémů a zvyšující se nároky na zdravotní péči u jednotlivých věkových kategorií, tj. čím vyšší věk pojištěného, tím vyšší náklady na zdravotní péči (pozn. - občané od 65 let se kvalifikují do federálně financovaného programu Medicare).

Na trhu individuálního zdravotního pojištění existuje 5 kategorií zdravotních plánů [21]: bronzový, stříbrný, zlatý, platinový a katastrofický. Tyto kategorie se navzájem liší podle výše podílu, jakým se pojištěný na daném plánu podílí. Tabulka 17: Výše pojistné spoluúčasti podle kategorie zdravotního plánu Kategorie zdravotního plánu

Průměrná výše podílu, který hradí pojištěný

Bronzový

40 %

Stříbrný

30 %

Zlatý

20 %

Platinový

10 % více než 40 % je nabízen pouze jednotlivcům do 30 let Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

Katastrofický

Podívejme se, jak jsou jednotlivé kategorie zdravotních plánů procentuelně zastoupeny. Z grafu je patrné, že téměř polovina všech pojištěných je zaregistrována do bronzové kategorie, která pro ně logicky představuje nejdostupnější variantu soukromého zdravotního pojištění, naopak platinový plán si může dovolit pouze necelých 6 % pojištěných.

Graf 23: Struktura soukromého pojištění podle typu plánu (%) Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

48

Průměrná výše jednotlivých kategorií individuálních zdravotních plánů je zachycena v následující tabulce. Výše měsíčního pojistného závisí na druhu plánu, respektive na výši pojistné spoluúčasti a spoluúhrad. Platí, že čím vyšší tyto jsou, tím nižší pojistné se vztahuje. Katastrofický plán představuje variantu s nejmenší výši měsíčního pojistného, je však charakteristický vysokou odčitatelnou částkou, tj. částkou, kterou musí pojištěný uhradit než se spustí/aktivuje jeho zdravotní pojištění. Z pojištění jsou obecně hrazeny pouze základní zdravotní benefity; působí tedy preventivně a snaží se minimalizovat potřebu zdravotní péče. Tabulka 18: Průměrná výše pojištění podle kategorie plánu Kategorie plánu

Průměrná výše měsíčního pojištění

Bronzový

259 USD

Stříbrný

328 USD

Zlatý

353 USD

Platinový

411 USD

Katastrofický


3.3

Federální programy zdravotního pojištění

Tato kapitola se zabývá analýzou a deskripcí jednotlivých programů zdravotního pojištění, které jsou financovány z federálního rozpočtu Spojených států amerických. I u veřejných zdravotních programů existuje nutnost pojištěnců hradit spoluúhradu a/nebo pojistnou spoluúčast. Jedná se o tyto programy: Medicare (financuje zdravotní pojištění občanům starším 65 let a handicapovaným občanům); Medicaid (financuje zdravotní pojištění určené pro občany s nízkým příjmem); Childrens' Health Insurance Program (financuje zdravotní pojištění dětem z rodin, které mají nižší střední příjmy, avšak nekvalifikují se již pro Medicaid); Veterans Health Administration (program financující zdravotní péči více než 8 milionům válečných veteránů).

49

3.3.1 Medicare Program Medicare byl uzákoněn spolu s programem Medicaid v červenci 1965 jako článek XVIII. a XIX. Zákona o sociálním zabezpečení (Social Security Act) s účinností od 1. ledna 1966, čímž se téměř všem Američanům nad 65 let zpřístupnila zdravotní péče. Podle údajů Centra pro služby Medicare & Medicaid se 1. ledna 1966 zaregistrovalo do programu více než 19 milionů seniorů [24]. Od svého vzniku v roce 1965 došel program řady změn a úprav. Významnou událostí se stal rok 1972, kdo došlo k rozšíření okruhu osob, které se mohou do programu zaregistrovat - o osoby dlouhodobě handicapované nebo s konečným stadiem onemocnění ledvin. V roce 2001 se do programu zařadily i osoby s ALS (Amyotrofická laterální skleróza - neurodegenerativní onemocnění ztráty nervových buněk). O dva roky později podepsal G. W. Bush jr. novelu zákona, která poskytla zaregistrovaným osobám financování veškerých léků. Medicare představuje jeden z pilířů amerického zdravotnictví. Jedná se o federálně financovaný program, zajišťující zdravotní pojištění občanům starším 65 let a handicapovaným občanům, a to bez ohledu na jejich příjem. Do programu obecně mohou vstoupit jednotlivci, kteří splňují jednu či více následujících podmínek: osoba starší 65 let, která je občanem Spojených Států po dobu nejméně 5 let, nebo osoba mladší 65 let, handicapovaná, která je příjemcem invalidního sociálního příspěvku (obdoba českého invalidního důchodu) po dobu nejméně 24 měsíců, nebo osoba, která podstupuje trvalou dialýzu z důvodu konečného stadia onemocnění ledvin či která potřebuje transplantaci ledvin, nebo osoba s amyotrofickou laterální sklerózou.

50

Původně se Medicare skládal ze dvou částí, části A (pokrývá pobyt v nemocničním zařízení včetně ubytování v pokoji, stravy a testů) a části B (je zaměřena na širokou škálu zdravotnických služeb, které jsou poskytovány ambulantně, tj. nevyžadují pobyt v nemocnici). V současné době se Medicare skládá ze čtyř částí - části A až D. Část A Tato část zahrnuje pojištění nemocničního pobytu, pobytu v ošetřovatelském zařízení, pobytu v hospicu a částečně i domácí péči. Pro získání těchto benefitů je nutno vždy splnit stanovené podmínky. Tato část programu Medicare je z velké části financována z příspěvků, které odvádějí zaměstnavatelé za své zaměstnance i za sebe - 1,45 % za zaměstnance a 1,45 % za zaměstnavatele, tj. 2,90 % z hrubých mezd. U osob samostatně výdělečně činných činí tento příspěvek 2,90 % z čistých výnosů, přičemž polovinu z této částky si mohou zahrnout do daňových nákladů. Na financování této části Medicare se rovněž podílí sami pojištěnci, a to formou spoluúhrad či pojistné spoluúčasti. Část A hradí následující: nemocniční péči; péči v pečovatelském zařízení; péči v hospicu; služby domácí péče.

51

Nemocniční péče Část A hradí svým pojištěncům nemocniční pobyt v maximální délce 90 dnů (v rámci jednoho či více pobytů). Následující tabulka je sestavena na základě údajů Medicare.gov a shrnuje výši pojistného, spoluúhrad a odčitatelných částek vztahujících se k části A [25]. Tabulka 19: Financování pobytu v nemocničním zařízení Pojistné - nemocniční pobyt

Způsob financování nemocničního pobytu

Většina osob pojistné u části A nehradí. Pokud však nesplňují podmínky, činí jeho měsíční výše 407 dolarů. prvních 60 dnů pobytu výhradně hrazeno Medicare je nutná pouze jedna spoluúhrada ve výši 1 260 dolarů není nutná pojistná spoluúčast 60.-90. den pobytu pojistná spoluúčast ve výši 304 dolarů za každý den pobytu od 91. dne pobytu lze čerpat tzv. celoživotní dny (za zbývající délku životu lze vyčerpat maximálně 60 celoživotních dní) je nutná pojistná spoluúčast ve výši 630 dolarů za každý celoživotní den po vyčerpání těchto celoživotních dnů si pojištěnec hradí veškeré náklady z vlastních zdrojů Zdroj: www.medicare.gov, vlastní překlad a úprava autorky

Jelikož mohou být některé služby/výkony, které souvisejí s pobytem v nemocničním zařízení, prováděny i ambulantně, zavedlo Centrum pro Medicare & Medicaid pro snazší určení, z jaké části Medicare bude výkon financován, tzv. pravidlo dvou půlnocí (Two Midnight Rule). Pravidlo spočívá v tom, že pokud lékař přijme pacienta na lůžko a předpokládá, že bude péče o něj vyžadovat dobu, která "překročí dvě půlnoci", bude pobyt a s ním spojené služby financovány z Medicare části A. Pokud bude lékař předpokládat, že délka pobytu v zařízení vzhledem k pacientovu stavu nepřekročí tuto dobu, nelze jej financovat z části A.

52

Pobyt v pečovatelském zařízení Část A rovněž hradí péči v ošetřovatelském zařízení, a to při splnění následujících podmínek: pobytu musí předcházet alespoň třídenní pobyt v nemocničním zařízení (tři noci), nepočítaje v to den propuštění; účelem péči musí být diagnóza stanovení v průběhu pobytu v nemocnici anebo hlavní účel nemocničního pobytu; pobyt v pečovatelském zařízení je hrazen i v případě, pokud pacient nevyžaduje rehabilitaci, ale trpí onemocněním, které vyžaduje ošetřovatelskou péči. Maximální délka pobytu v ošetřovatelském zařízení, která je financována z Medicare části A, je stanovena na 100 dní. Náklady spojené s pobytem jsou opět uvedeny v tabulce. Tabulka 20: Financování pobytu v ošetřovatelském zařízení Pojistné - pobyt v ošetřovatelském zařízení

Způsob financování pobytu v ošetřovatelském zařízení

Většina osob pojistné u části A nehradí. Pokud však nesplňují podmínky, činí jeho měsíční výše 407 dolarů. prvních 20 dnů pobytu výhradně hrazeno Medicare 21.-100. den pobytu pojistná spoluúčast ve výši 157,50 dolarů za každý den pobytu od 101. dne pobytu pojištěnec si hradí veškeré náklady z vlastních zdrojů Zdroj: www.medicare.gov, vlastní překlad a úprava autorky

Pobyt v hospicu Hospic představuje zařízení pro pacienty, u kterých lékař předpokládá zbývající délku života maximálně šest měsíců. Poskytovaná péče zahrnuje farmaceutické výrobky pro kontrolu symptomů a také úlevu od bolesti. Tabulka 21: Financování pobytu v hospicu Pojistné - pobyt v hospicu

Většina osob pojistné u části A nehradí. Pokud však nesplňují podmínky, činí jeho měsíční výše 407 dolarů.

Způsob financování pobytu v hospicu

možná spoluúhrada maximálně 5 dolarů za lék na předpis a podobné produkty určené ke kontrole symptomů a úlevě od bolesti Zdroj: www.medicare.gov, vlastní překlad a úprava autorky

53

Domácí péče Domácí péče je hrazena z části A za přísně stanovených podmínek. Lékař musí vždy potvrdit, že tyto služby jsou pro pacienta nezbytné. Množství, četnost a doba poskytovaných služeb musí být přiměřené a musí existovat předpoklad, že se stav pacienta v důsledku poskytovaných služeb přiměřeně zlepší. Jedná se zejména o tyto služby: občasná péče odborným ošetřovatelem; fyzická terapie; služby spojené s výukou řeči; trvalé odborné služby aj. Tabulka 22: Financování domácí péče Pojistné - domácí péče

Většina osob pojistné u části A nehradí. Pokud však nesplňují podmínky, činí jeho měsíční výše 407 dolarů.

Způsob financování domácí péče

možná spoluúhrada ve výši 20 % za dlouhodobé zdravotní pomůcky Zdroj: www.medicare.gov, vlastní překlad a úprava autorky

Část B Tato část pokrývá obecně dva druhy služeb: zdravotně nezbytné služby, tj. služby, které jsou nutné k diagnostikování nebo léčbě pacienta a které splňují stanovené podmínky; preventivní služby, tj. zdravotní péči zaměřenou na prevenci onemocnění (např. chřipky) či zjištění jeho raného stádia. Jedná se o služby poskytované na ambulantní bází. Konkrétně část B financuje následující: služby lékařů a zdravotních sester; rentgen; laboratorní a diagnostické testy; očkování proti chřipce a pneumonii; transfúze krve; dialýzu ledvin; ambulantní výkony prováděné v nemocničním zařízení; ambulantní přepravu v omezeném rozsahu; 54

imunosupresivní léky pro příjemce orgánů; chemoterapii; hormonální léčbu; ostatní služby prováděné v ordinaci lékaře. Část B rovněž financuje dlouhodobé zdravotní pomůcky jako např. hole, chodítka, vozíky a mobilní skútry, umělé končetiny, jeden pár dioptrických brýlí po operaci šedého zákalu a kyslík pro domácí použití. Na rozdíl od části A si u této části většina osob hradí pojistné. Způsob financování části B je uveden v následující tabulce. Tabulka 23: Financování - Část B Medicare Pojistné

Většina osob hradí pojistné, jeho měsíční výše závisí na výši ročního příjmu - viz následující tabulka. Pro většinu osob však měsíční pojistné činí 104,90 dolarů.

Způsob financování - část B

Roční odčitatelná částka činí 147 dolarů. Zdroj: www.medicare.gov, vlastní překlad a úprava autorky

Tato tabulka poskytuje přehled výše měsíčního pojistného v části B v závislosti na výši ročního příjmu dané osoby dva roky a rok před kvalifikací do Medicare (zde konkrétně jsou uvedeny příjmy za rok 2013 pro výpočet pojistného v roce 2015). Povinnost přihlásit se do části B vzniká v okamžiku kvalifikace do programu Medicare. V případě pozdního přihlášení je pojištěnec celoživotně penalizován částkou ve výši 10 % pojistného. Tabulka 24: Měsíční pojistné v závislosti na výši příjmu Roční příjem v roce 2013 (pro výpočet pojistného za rok 2015)

Výše měsíčního pojistného

méně než 85 000 USD

104,90 USD

85 000 až 107 000 USD

146,90 USD

107 000 až 160 000 USD

209,80 USD

160 000 až 214 000 USD

272,70 USD

více než 214 000 USD

335,70 USD Zdroj: www.medicare.gov, vlastní překlad a úprava autorky

55

Část C Pojištěnci programu Medicare se mohou zaregistrovat do části C, která představuje výhodný zdravotní plán. Ten jim pak umožní čerpat jisté výhody. Hlavní výhodou je stanovení maximální výše hotovostních výdajů, které jsou pojištěnci povinni uhradit za kalendářní rok. Naopak mezi nevýhody patří omezení při výběru poskytovatele zdravotních služeb, tj. pojištěnci jsou si zvolit jednoho z předem stanovených poskytovatelů, obvykle se toto váže v místu bydliště daného pojištěnce. Navíc musí mít pojištěnci svého ošetřujícího lékaře. Většina zdravotních plánů části C zahrnují tradiční HMO plány (tj. plány poskytované organizacemi řízené péče), méně časté jsou pak PPO plány (tj. plány zprostředkované organizacemi preferovaných poskytovatelů). Obvykle zahrnují zdravotní plány části C tyto služby: ošetření zraku; ošetření sluchu; roční lékařské prohlídky; léky na předpis; dodatečné připojištění; členství v tělocvičnách nebo zdravotních klubech; pojištění mimo území USA aj. O Medicare část C je dosti velký zájem; svědčí o tom počet zaregistrovaných pojištěnců, v roce 2013 jich bylo přes 13 milionů, což představuje okolo 28 % pojištěných v rámci programu Medicare.

56

Průměrnou platbu za tuto část Medicare nelze přesně stanovit, neboť je závislá na vícero faktorech, mimo jiné na tom, zda: je hrazeno měsíční pojistné; plán hradí rovněž pojistné za Medicare část B; má plán roční odčitatelnou položku nebo dodatečné odčitatelné položky; jak vysoká je spoluúhrada za návštěvu lékaři či službu; záleží rovněž na druhu zdravotnických služeb a četnosti, s jakou je pojištěnec využívá; pojištěnec dodržuje stanovená pravidla, tj. využívá smluvních poskytovatelů zdravotní péče; pojištěnec potřebuje extra výhody (benefity), které nejsou v plánu zahrnuty; plán stanoví maximální roční výši výdajů hrazených pojištěncem v hotovosti atd. Část D Část D vešla v platnost 1. ledna 2006. Kvalifikovat se může každý, kdo je zaregistrovaný do části A nebo B. Pro získání tohoto benefitu se musí každá osoba zaregistrovaná do programu Medicare zapsat do samostatného plánu léků na předpis (Prescription Drug Plan) nebo do plánu benefitů (Medicare Advantage plan), který zahrnuje pojištění léků na předpis. Tyto plány musí být schváleny programem Medicare, ve skutečnosti je však sestavují a spravují soukromé zdravotní pojišťovny. Oproti části A a B není tato část standardizována, každý pojištěnec si může zvolit plán podle druhu léků, na které se plán vztahuje nebo rozsahu zahrnutých léků a mohou se dokonce rozhodnout, že určité druhy léků nechtějí mít v pojistce zahrnuty). Náklady na plán léků na předpis závisí především na těchto faktorech: léky, které pojištěnec používá; plán, jaký si pojištěnec zvolil; zda pojištěnec kupuje léky v smluvních lékárnách pro daný plán; zda jsou léky, které pojištěnec používá, na seznamu daného plánu.

57

Většina osob platí pojistné podle druhu plánu, který si zvolí, a k tomu je připočítána částka stanovená v závislosti na předchozím ročním příjmu. Výši připočítávané částky obsahuje následující tabulka. Tabulka 25: Stanovení výše pojistného Roční příjem v roce 2013 (pro výpočet pojistného za rok 2015) méně než 85 000 USD

Výše měsíčního pojistného pouze měsíční pojistné

85 000 až 107 000 USD

měsíční pojistné + 12,30 USD

107 000 až 160 000 USD


160 000 až 214 000 USD


více než 214 000 USD

měsíční pojistné + 70,80 USD Zdroj: www.medicare.gov, vlastní překlad a úprava autorky

Kromě pojistného jsou pojištěnci povinni uhradit: Odpočitatelnou částku, tj. částku, kterou musí uhradit z vlastních zdrojů, než bude pojištění aktivováno. Odpočitatelná částka závisí opět na typu plánu, nicméně v roce 2015 nepřekročí u žádného plánu 320 USD, některé plány nevyžadují žádnou odpočitatelnou částku. Spoluúhradu léků (vyjádřena v dolarech u každého typu léku, pojištěnec zaplatí např. 12 USD z ceny léku) a/nebo pojistnou spoluúčast (vyjádřena v % u každého typu léku, pojištěnec uhradí např. 20 % ceny léku) v závislosti na typu plánu. Tzv. coverage gap (mezera v pojištění), nastává poté, co pojištěnec vyčerpal za léky na předpis stanovenou částku. Tato částka může být stanovena každý rok; pro rok 2015 byla stanovena na 2 960 USD/rok. Po vyčerpání této částku je pojištěnec povinen hradit 45 % výdajů na značkové léky na předpis. Z coverage gap se pojištěnec dostane po uhrazení určité výše výdajů za léky. Pokud již byl pojištěnec v coverage gap, je považován za rizikového a budou se na něj vztahovat spoluúhrady a/nebo pojistná spoluúčast za léky.

58

V roce 2012 bylo do programu Medicare zaregistrováno 49 435 610 osob [22]. Prognóza s ohledem na demografický vývoj předpokládá, že do roku 2030 vzroste tento počet na 80 milionů osob. Podle údajů U. S. Census Bureau se do roku 2050 americká populace nad 65 let téměř zdvojnásobí, nad 80 let téměř ztrojnásobí a počet osob starších 90 a 100 let zčtyřnásobí [3]. A právě faktor zrychlujícího se tempa stárnutí obyvatel bude mít obrovský vliv na neúměrný podíl rozpočtových výdajů. Následující graf zachycuje strukturu zastoupení jednotlivých věkových kategorií v programu Medicare; jak graf naznačuje, největší podíl zaujímají osoby v

80 let, následováni

skupinou od 65 do 69 let.

Graf 24: Zastoupení jednotlivých věkových kategorií v programu Medicare (%) Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

Podívejme se nyní na strukturu financování, tj. jakou výší se uvedené věkové skupiny podílejí na celkových výdajích za program Medicare.

Graf 25: Struktura financování Medicare podle věkových kategorií (%) Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

59

Jak je z obou předchozích grafů patrné, liší se struktura zastoupení jednotlivých věkových skupin v programu Medicare a struktura výdajů vztahujících se na příslušné skupiny. Z celkových výdajů se největší měrou podílejí osoby nad 80 let, které již potřebují intenzivní lékařskou péči, zatímco osoby mezi 65 a 70 roky se na celkových výdajích podílí nejméně, ačkoliv tvoří druhou nejpočetnější skupinu zaregistrovaných. Nyní se zaměřme na absolutní vyjádření celkových výdajů za Medicare. Podle údajů Centra pro služby Medicare & Medicaid [23] činily celkové rozpočtové výdaje na zdravotní péči v roce 2013 2,9 bilionů USD. V přepočtu vychází na jednoho obyvatele 9 255 USD. Výši celkových výdajů vynaložených na jednotlivé programy zdravotního pojištění shrnuje tato tabulka: Tabulka 26: Výše celkových rozpočtových výdajů podle zdroje financování Zdroj financování zdravotní péče

Výše celkových rozpočtových výdajů

Medicare

585,7 mld. USD

Medicaid

449,4 mld. USD

Soukromé zdravotní pojištění

961,7 mld. USD

Výdaje hrazené v hotovosti

339,4 mld. USD Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

Průměrnou výši celkových ročních výdajů v absolutním vyjádření u jednotlivých věkových skupin zobrazuje následující graf.

Graf 26: Průměrné roční výdaje podle věkových kategorií (v USD) Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

60

Z grafu je patrné, že celkové průměrné výdaje za jednotlivce jsou nejvyšší u věkové kategorie 95 let, poté začínají klesat a to díky menšímu počtu osob starších 95 let. S postupnou změnou struktury věkových skupin se bude měnit rovněž i tato proměnná. Podle údajů Kaiser Family Foundation kulminovaly celkové výdaje na zdravotnictví v roce 2000 u osob ve věku 92; vidíme tedy, že v průběhu poměrně krátké doby posunulo toto maximum o 3 roky. Věk, při kterém maximální průměrné celkové výdaje kulminují, se však výrazně liší v závislosti na druhu poskytovaných zdravotních služeb, tj. v případě pobytu v nemocnici, hospicu, ošetřovatelském zařízení, ambulantní péče, domácí péče a služby poskytované v rámci Části B - viz následující tabulka. Tabulka 27: Věk odpovídající maximálním celkovým výdajům Věk, při kterém jsou celkové výdaje na osobu maximální 104 let

Druh poskytovaných zdravotnických služeb Pobyt v hospicu Pobyt v nemocnici

89 let

Domácí péče

96 let

Pobyt v pečovatelském zařízení

98 let

Ambulantní péče

83 let

Služby poskytované v rámci Části B

83 let Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

3.3.2 Medicaid Program Medicaid vznikl, stejně jako Medicare, v roce 1965 jako součást zákon o sociálním zabezpečení (Social Security Act) a svou účinnost nabyl 1. ledna 1966. Představuje hlavní veřejný program zdravotního pojištění ve Spojených státech. Slouží jako klíčový zdroj financování zdravotní péče pro nízkopříjmové rodiny. Je určen především pro ty, kteří nemají přístup k privátnímu pojištění, ovšem potřebují naléhavě zdravotní péči. Hlavním cílem při jeho vzniku tedy bylo poskytnout lékařskou péči těm obyvatelům, jejichž příjmy jim neumožňovaly hradit náklady spojené s nutnými lékařskými službami. Medicaid představuje také základní zdroj financování sanatorií a dalších zařízení určených pro dlouhodobou péči. 61

Nízký příjem sám o sobě však není jedinou podmínkou registrace do programu. Obecně se mohou do programu zaregistrovat tyto kategorie osob: děti z nízkopříjmových rodin (do určitého věku); těhotné ženy; handicapované osoby; rodiče dětí, které se kvalifikují do programu Medicaid a splňují určité požadavky týkající se příjmu; starší občané s velmi nízkými příjmy. Medicaid byl původně navržen pro občany s nízkým příjmem. V současné době však program zahrnuje více než 62 milionů Američanů, tj. cca 20 % všech obyvatel USA. [26] Medicaid hraje velmi významnou roli v pojištění dětí a těhotných žen, hradí pojištění za osoby těžce handicapované a poskytuje zvláštní asistenci pro miliony svých pojištěnců. Následující graf zobrazuje strukturu osob zaregistrovaných do Medicaid v roce 2012. Vidíme zde, že největší podíl zaujímají děti. Naopak nejmenší podíl představují starší lidé, a to z důvodu existence Medicare.

Graf 27: Struktura osob zaregistrovaných do Medicaid (%) Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

62

Z hlediska podílu na celkových výdajích za Medicaid se jednotlivé skupiny podílejí následovně. Z tohoto pohledu vypadá struktura rozdělení celkových výdajů zcela odlišně; největší část výdajů odčerpávají handicapové osoby, naopak zdravotní péče poskytovaná dětem, které z celkového počtu zaregistrovaných osob zaujímají téměř polovinu, představuje pouze 21 % celkových výdajů.

Graf 28: Struktura celkových výdajů Medicaid podle skupin obyvatel (%) Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

Je nutno zdůraznit, že Medicaid historicky vyjímal z pojistného krytí většinu dospělých osob v produktivním věku. To ovšem dramaticky změnil Zákon o dostupné péči (ACA), který vstoupil v platnost k 1. lednu 2014. Tento zákon představuje jeden z pilířů reformy současného amerického prezidenta Baracka Obamy a bude se jím podrobněji zabývat následující kapitola této práce. Umožnil zaregistrovat se do Medicaid všem osobám mladším 65 let s příjmem nižším než 138 % federální hranice chudoby (Federal Poverty Level). Ta je stanovována každý rok.

63

Díky tomuto zákonu se mohl okruh osob kvalifikujících se do Medicaid značně rozšířit a zdravotní péče se tak stala dostupnou pro další miliony občanů. Hranici chudoby pro jednotlivé velikosti domácností pro rok 2015 zachycuje následující tabulka. [27] Tabulka 28: Výše federální hranice chudoby podle velikosti domácnosti Počet členů domácnosti

Výše životního minima

jednotlivec

11 770 USD

2 osoby

15 730 USD

3 osoby

20 090 USD

4 osoby

24 250 USD

5 osob

28 410 USD

6 osob

32 570 USD

7 osob

36 730 USD

8 osob

40 890 USD Zdroj: www.healtcare.gov, vlastní překlad a úprava autorky

V následujícím grafu jsou zobrazeny vybrané skupiny obyvatel a procentuelní vyjádření, v jakém se program Medicaid podílí na pojištění těchto kategorií. Vidíme, že Medicaid hraje velmi důležitou roli u mnoha skupin obyvatel, které jsou určitých způsobem sociá patří sem zejména děti (a to včetně dětí z chudých rodin), obyvatelé pečovatelských domů, těhotné ženy a jedinci s HIV s pravidelnou péčí.

Graf 29: Podíl Medicaid na financování vybraných skupin obyvatel (%) Zdroj: www.healtcare.gov, vlastní překlad a úprava autorky

64

Medicaid představuje v současnosti nejvýznamnější zdroj zdravotního pojištění dětí. Na rozdíl od České republiky nehradí zdravotní pojištění v USA za děti stát. Děti mohou získat přístup ke zdravotní péči buď na základě programu Medicaid - ten poskytuje pojištění více než 30 milionům dětí, včetně 1 milionů dětí v pěstounské péči - ale také prostřednictvím programu CHIP (Childrens' Health Insurance Program). [28] Ten hradí zdravotní péči dětem, jejichž rodiče mají příjmy příliš vysoké na to, aby se kvalifikovaly do Medicaid. Podrobně bude program CHIP analyzován v následujícím oddílu. Medicaid je též hlavním zdrojem financování zdravotní péče pro těhotné ženy. Obecně se do programu kvalifikují ženy, jejichž příjem v rozhodné období činil maximálně 133 % federální hranice chudoby. Jelikož však mají jednotlivé státy možnost podmínky kvalifikace do Medicaid flexibilně regulovat, učinily některé státy opatření ke zvýšení hranice pro kvalifikace na 185 % federální hranice chudoby a někde se lze kvalifikovat i při vyšších příjmech. Medicaid zahrnuje rovněž oblast prenatální péče a v současné době financuje přes 40 % všech porodů ve Spojených státech. Na financování tohoto programu se

podílí vláda i jednotlivé státy.

Podmínky pro zařazení do příslušných kategorií jsou v každém státě rozdílné. Jednotlivé státy mají možnost účtovat pojištěncům Medicaid pojistné a spoluúhradu v omezené výši, opět při dodržení daných parametrů. Obvykle je zakázáno účtovat pojistné osobám, jejichž příjem se pohybuje pod 150 % hranicí chudoby. Vymezené skupiny osob jsou zcela osvobozeny od spoluúčasti na financování, např. plně kvalifikované děti, těhotné ženy, většina invalidních dětí i dospělých, lidé žijící v hospicích apod. Také určité služby jsou osvobozeny od spoluúčasti na financování, např. pohotovostní služby, preventivní prohlídky dětí, služby vztahující se k těhotenství a služby týkající se rodinného plánování. Celková výše účtovaného pojistného a spoluúčasti na financování nesmí přesáhnout 5 % příjmů domácnosti na čtvrtletí nebo měsíční bázi.

65

Každý stát provozuje svůj vlastní Medicaid systém, musí ovšem striktně dodržovat federálně stanovená pravidla. Musí mít samostatnou instituci pro správu Medicaid, ta podléhá dozoru Centra pro služby Medicare a Medicaid Ministerstva zdravotnictví. V praxi vše funguje tak, že vláda určitou výší dorovnává jednotlivým státům jejich Medicaid systém na základě vzorce specifikovaného v Zákonu o sociálním zabezpečení. Dorovnávací podíl u všech států činí nejméně 50 %, avšak čím nižší je v daném státě průměrný příjem na obyvatele, tím vyšší je dorovnávací příspěvek vlády. Jaké služby tedy Medicaid hradí? Jelikož se mohou kvalifikovat různorodé sociální a věkové skupiny, včetně dětí a rodičů, těhotných žen, osob s fyzickým či mentálním postižením, osob s chronickým onemocněním všeho druhu a seniorů, pokrývá Medicaid velmi široké a komplexní spektrum služeb. Aby se program mohl zaměřit na potřeby těchto sociálních skupin a jejich omezenou schopnost hradit zdravotní péči ze svých vlastních zdrojů, zahrnuje nejen veškeré výhody, které obvykle poskytuje soukromé pojištění, ale i řadu dalších služeb jako např. zubní péči a péči o zrak, přepravu a dlouhodobou péči v ošetřovatelských zařízeních. Federální zákon stanovuje souhrn mandatorních služeb (povinných ze zákona), které musí státy všem osobám zaregistrovaným do Medicaid hradit. Většina zaregistrovaných je oprávněna získat následující služby: služby lékařů; nemocniční služby (pobyt v nemocnici i ambulantní péče); laboratorní služby a služby týkající se rentgenu; preventivní i pravidelné lékařské prohlídky; diagnostické a léčebné služby pro osoby mladší 21 let; služby zdravotních center a venkovských zdravotních klinik; služby spojené s rodinným plánováním; služby pediatrů a rodinných ošetřovatelů; služby porodních asistentek; 66

služby ošetřovatelských zařízení; domácí lékařskou péči (je určena pro osoby kvalifikující se pro služby ošetřovatelských zařízení); přepravní služby. Kromě toho sestavují jednotlivé státy seznam vybraných fakultativních služeb, které hradí ze svých státních rozpočtů. Tyto služby mají zásadní význam zejména pro osoby handicapované nebo osoby s postižením. Většinou zahrnují následující: léky na předpis (tyto hradí v celém rozsahu daný stát); služby klinik; služby zubních lékařů; financování protetických pomůcek, brýlí, dlouhodobých zdravotnických pomůcek; pobyt v psychiatrickém zařízení pro osoby mladší 21 let; respirační péči; služby spojené s osobní péčí; rehabilitační a ostatní terapeutické služby; služby spojené s pobytem v hospicu. Děti do 21 let mohou čerpat veškeré zdravotní služby poskytované v rámci Medicaid, včetně fakultativních služeb, a to i v případě, kdy je stát nehradí dospělým osobám. Osoby zaregistrované do Medicaid získávají zdravotní péči prostřednictvím svých soukromých lékařů a ostatních lékařských odborníků. Většina pojištěnců Medicaid má uzavřený plán řízené péče (Managed Care Plan). V rámci Medicaid se využívají dva hlavní modely řízené péče: prostřednictvím organizace řízené péče (Managed Care Organizations); prostřednictvím řízení základní lékařské péče (Primary Care Case Management).

67

Plán organizace řízené péče patří mezi rizikové plány, je založen na paušálních poplatcích, tzn. že Medicaid hradí organizacím řízené péče (zejména zdravotní pojišťovny) za každou zaregistrovanou osobu měsíční pojistné, díky kterému lze čerpat předem nadefinovaný rozsah služeb (např. ambulantní péče, služby spojené s péči o chrup apod.). Model předpokládá částečné nebo úplné finanční riziko za poskytnutí širokého spektra zdravotních služeb. Tento typ plánu má uzavřeno přibližně 80 % osob zaregistrovaných v Medicaid. Naopak, plán řízení základní lékařské péče je založen na systému "poplatek za službu" (feefor-service). Medicaid hradí smluvním lékařům poskytujícím základní lékařskou péči menší měsíční poplatek za každého účastníka programu výměnou za poskytnutou lékařskou péči včetně doporučení ke specialistovi. Tento typ plán má uzavřeno přibližně 20 % osob zaregistrovaných v Medicaid. Financování výdajů Medicaid z federálního rozpočtu Přibližně z 60 % jsou výdaje na Medicaid financovány z federálního rozpočtu USA. Ve fiskálním roce 2013 činily celkové rozpočtové výdaje určené na Medicaid 438,23 miliard USD. Strukturu rozdělení celkových výdajů do programu Medicaid v roce 2013 znázorňuje následující graf (zkratka DSH vyjadřuje dodatečné platby nemocničním zařízením, která ošetřují pacienty registrované v Medicaid a nepojištěné pacienty).

Graf 30: Struktura rozdělení celkových výdajů Medicaid Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

68

Z grafu je patrné, že dvě třetiny celkových výdajů lze přiřadit akutní péči a více než jedna čtvrtina je spojena s dlouhodobou péčí. Výdaje na Medicaid závisí na mnoha faktorech, zejména na: počtu a struktuře zaregistrovaných osob; zvyšování cen jednotlivých služeb; frekvenci využívání jednotlivých služeb; typu politiky jednotlivých států ohledně poskytovaných benefitů aj. Jak Kaiser Family Foundation poznamenává, v období ekonomické recese roste počet osob zaregistrovaných do Medicaid, zvyšují se výdaje jednotlivých států na tento program a zároveň dochází k poklesu jejich rozpočtových daňových příjmů. Státy jsou pak často nuceny omezit výdaje na Medicaid prostřednictvím opatření na snížení plateb poskytovatelů zdravotní péče nebo redukci rozsahu benefitů. [29] O výdaje na Medicaid se federální vláda dělí s jednotlivými státy. Jak již bylo zmíněno výše, vláda přispívá jednotlivým státům na výdaje související s Medicaid podle určitého vzorce, tzv. Federal Medical Assistance Percentage (Procento federální pomoci na zdravotnictví). Výše příspěvku závisí na průměrném příjmu na 1 obyvatele daného státu a například pro fiskální rok 2016, který začne 1. října 2015, se bude pohybovat mezi 50 % až 74,17 %.

69

Následující tabulka obsahuje přehled výše podílu jednotlivých států USA na financování Medicaid pro fiskální rok 2016. [30] Čím nižší je průměrný příjem na 1 obyvatele, tím vyšší je federální příspěvek. Tabulka 29: Podíl federálního příspěvku Medicaid podle jednotlivých států (%) Stát

Podíl federální asistence

Stát


Alabama

69,87 %

Missouri

63,28 %

Alaska

50,00 %

Montana

65,24 %

Arizona

68,92 %

Nebraska

51,16 %

Arkansas

70,00 %

Nevada

64,93 %

California

50,00 %

New Hampshire

50,00 %

Colorado

50,72 %

New Jersey

50,00 %

Connecticut

50,00 %

New Mexico

70,37 %

Delaware

54,83 %

New York

50,00 %

District of Columbia

70,00 %

North Carolina

66,24 %

Florida

60,67 %

North Dakota

50,00 %

Georgia

67,55 %

Ohio

62,47 %

Hawaii

53,98 %

Oklahoma

60,99 %

Idaho

71,24 %

Oregon

64,38 %

Illinois

50,89 %

Pennsylvania

52,01 %

Indiana

66,60 %

Rhode Island

50,42 %

Iowa

54,91 %

South Carolina

71,08 %

Kansas

55,96 %

South Dakota

51,61 %

Kentucky

70,32 %

Tennessee

65,05 %

Louisiana

62,21 %

Texas

57,13 %

Maine

62,67 %

Utah

70,24 %

Maryland

50,00 %

Vermont

53,90 %

Massachusetts

50,00 %

Virginia

50,00 %

Michigan

65,60 %

Washington

50,00 %

Minnesota

50,00 %

West Virginia

71,42 %

Mississippi

74,17 %

Wisconsin

58,23 %

Wyoming 50,00 % Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

Na závěr podotýkám, že navzdory existenci těchto veřejných programů zůstává stále velké množství obyvatel nepojištěno. Tento fakt je způsoben nízkou informovaností občanů o veřejných programech a také jejich nedůvěrou v to, že se mohou kvalifikovat. 70

3.3.3 Childrens' Health Insurance Program Další ze známějších veřejných programů financujících zdravotní péči je CHIP, neboli Childrens' Health Insurance Program. Jde o alternativní možnost zajištění zdravotní péče pro děti k programu Medicaid. Je určen nepojištěným dětem do 19 let pocházejících z rodin s nižšími příjmy, ale příliš vysokými pro kvalifikaci do Medicaid. Kvalifikace do programu je závislá na výši příjmů domácnosti, kde dítě žije. Opět se vychází z federální hranice chudoby (Federal Powerty Level). 46 států hradí pojistné dětem, pocházejícím z rodin s příjmem do 200 % federální hranice chudoby, tj. do ročního příjmu domácnosti ve výši 44 700 USD (míněno pro čtyřčlennou domácnost, rok 2011) [31]. 24 států nabízí pojištění dětem z rodin s příjmem do 250 % a někde je možná kvalifikace do programu i s příjmy do 300 % federální hranice chudoby, tj. 67 050 USD (míněno pro čtyřčlennou domácnost, rok 2011). [32]

Graf 31: Zaměstnanecký status rodičů dětí zaregistrovaných do CHIP (%) Zdroj: www.medicaid.org, vlastní překlad a úprava autorky

Program vznikl v roce 1997 a je spravován Ministerstvem zdravotnictví USA. V roce 2009 uzákonil Kongres rozšíření federálního financování pro CHIP a Zákon o dostupné péče (Affordable Care Act) toto financování ještě více prohloubil. [31] Postupně tak získává přístup ke zdravotní péči více a více dětí.

71

V současné době je do programu zahrnuto přes 8 milionů dětí a prostřednictvím CHIP a Medicaid je pojištěno cca 37 % všech dětí. Od svého uzákonění v roce 1997 program získal mezi obyvateli velkou popularitu; podíl nepojištěných dětí se snížil o polovinu, tj. ze 14 % na 7 %. Programy Medicaid a CHIP hrají pro určité skupiny obyvatel velmi důležitou roli, zejména pak pro "nebílé" děti a děti se zvláštními zdravotními potřebami. U "nebílých" dětí existuje vyšší pravděpodobnost, že pocházejí z rodin s nízkými příjmy, než u bílých dětí. V současné době poskytují Medicaid a CHIP pojištění 52 % hispánským dětem a 56 % afroamerickým dětem, v porovnání s 26 % bílých dětí a 25 % asijských dětí. Některé státy poskytují pojištění v rámci CHIP i těhotných ženám. CHIP je financován na federální i státní úrovni, stejně jako Medicaid. Jednotlivé státy spravují svůj vlastní program (v každém státě je program pojmenovaný jinak), ovšem za dodržení požadavků stanovených Centry pro služby Medicare & Medicaid (www.cms.gov) a správu programu získávají z federálního rozpočtu finanční prostředky. Z hlediska financování vycházejí jednotlivé státy ze tří alternativ: Provozují CHIP nezávisle na Medicaid, to znamená, že existují dva oddělené programy zdravotní péče pro děti (jednotlivé státy si nadefinují rozsah výhod, které budou v rámci obou programu poskytovány). Z prostředků CHIP přispívají na Medicaid (programy určené pro rozšíření Medicaid; program hradí služby doplňující balíček poskytovaných benefitů v rámci Medicaid, týká se to zejména preventivních a pravidelných lékařských prohlídek, diagnostických služeb a služeb spojených s duševním zdravím a péčí o chrup). Kombinují oba výše uvedené přístupy. Po zaregistrování dítěte do programu obdrží rodiče seznam lékařů v blízkosti jejich bydliště, kteří akceptují pacienty z programu CHIP a/nebo Medicaid. V případě potřeby je možné si s lékařem domluvit návštěvu.

72

Pojištění se vztahuje rovněž na případ pohotovosti. Obecně zahrnuje program CHIP následující služby: služby nemocnic (hrazeny jsou ambulantní výkony i pobyt na lůžku); služby lékařů; chirurgické a lékařské zákroky; laboratorní služby a rentgen; preventivní prohlídky miminek i dětí včetně očkování; služby spojené s péčí o chrup včetně preventivních prohlídek; služby spojené s péčí o zrak (program hradí rovněž brýle) a sluch; služby

spojené

s

duševním zdravím,

prováděné

ambulantně

i

pobyt

ve

specializovaném zařízení; u dětí vyžadujících zvláštních zdravotní potřeby hradí pojistné fyzickou, řečovou a jazykovou terapii, terapii řeči (v mnoha státech bez jakýchkoli omezení). Co se týče výše podílu federální vlády na financování CHIP, americký Kongres uzákonil tzv. "zvýšený podíl federální asistence" (podíl federální asistence je oproti Medicaid zvýšený o 15 %), tzn., pokud podíl federální asistence u Medicaid činil například 60 %, podíl u CHIP činí 75 %. Průměrná výše podílu federální asistence činí 71 %. Výši podílu jednotlivých států ilustruje následující tabulka.

73

Tabulka 30: Podíl federálního příspěvku CHIP podle jednotlivých států (%) Stát


Stát


Alabama

78,91 %

Montana

75,67 %

Alaska

65,00 %

Nebraska

65,81 %

American Samoa*

68,50 %

Nevada

75,45 %

Arizona

78,24 %

New Hampshire

65,00 %

Arkansas

79,00 %

New Jersey

65,00 %

California

65,00 %

New Mexico

79,26 %

Colorado

65,50 %

New York

65,00 %

Connecticut

65,00 %

North Carolina

76,37 %

Delaware

68,38 %

North Dakota

65,00 %


79,00 %

Northern Mariana Islands

68,50 %

Florida

72,47 %

Ohio

73,73 %

Georgia

77,29 %

Oklahoma

72,69 %

Guam*

68,50 %

Oregon

75,07 %

Hawaii

67,79 %

Pennsylvania

66,41 %

Idaho

79,87 %

Puerto Rico*

68,50 %

Illinois

65,62 %

Rhode Island

65,29 %

Indiana

76,62 %

South Carolina

79,76 %

Iowa

68,44 %

South Dakota

66,13 %

Kansas

69,17 %

Tennessee

75,54 %

Kentucky

79,22 %

Texas

69,99 %

Louisiana

73,55 %

Utah

79,17 %

Maine

73,87 %

Vermont

67,73 %

Maryland

65,00 %

Virgin Islands*

68,50 %

Massachusetts

65,00 %

Virginia

65,00 %

Michigan

75,92 %

Washington

65,00 %

Minnesota

65,00 %

West Virginia

79,99 %

Mississippi

81,92 %

Wisconsin

70,76 %

Missouri

74,30 %

Wyoming 65,00 % Zdroj: www.medicaid.gov, vlastní překlad a úprava autorky

Zákon o dostupné péči rozšířil od roku 2015 podíl federálního příspěvku o 23 %, průměrná výše podílu federální asistence tedy v současnosti činí 93 %. Toto zvýšení bude platit - dle aktuálních informací - do 30. září 2019.

74

Jednotlivé státy mohou po některých dětech, zaregistrovaných do CHIP, požadovat spolufinancování nákladů (odčitatelnou položku, pojistnou spoluúčast nebo spoluúhrady) v rámci federálních pravidel. Obecně platí, že státy nemohou nikomu uložit povinnost podílet se na nákladech na pojištění zdravotní péče, jež by přesahovala pět procent příjmů domácnosti. Dále nesmí při procesu kvalifikaci do programu zvýhodňovat rodiny s vyššími příjmy před rodinami s nižšími příjmy. V následující tabulce je uveden podíl federální vlády a států na financování programu CHIP. Pro ilustraci jsou zde uvedeny pouze některé vybrané státy. Tabulka 31: Financování CHIP v jednotlivých státech Místo Spojené státy

Podíl státu

Federální podíl

Celkem

3 146 869 445 USD

7 484 292 627 USD

61 231 337 USD

194 327 426 USD

255 558 763 USD

California

620 727 994 USD

1 146 662 226 USD

1 767 390 220 USD

Colorado

55 111 288 USD

102 349 530 USD

157 460 818 USD

2 979 889 USD

11 210 077 USD

14 189 966 USD

Florida

129 614 478 USD

286 407 493 USD

416 021 971 USD

Georgia

74 402 446 USD

225 548 195 USD

299 950 641 USD

Hawaii

9 234 110 USD

20 171 213 USD

29 405 323 USD

Illinois

133 053 345 USD

249 003 227 USD

382 056 572 USD

Massachusetts

123 974 871 USD

229 082 709 USD

353 057 580 USD

Michigan

72 073 268 USD

186 940 217 USD

259 013 485 USD

New York

185 923 034 USD

345 285 630 USD

531 208 664 USD

North Carolina

91 940 969 USD

275 440 190 USD

367 381 159 USD

Ohio

90 935 697 USD

252 020 683 USD

342 956 380 USD

Pennsylvania

115 069 171 USD

246 328 976 USD

361 398 147USD

Texas

279 153 861 USD

702 229 612 USD

981 383 473 USD

79 908 073 USD

148 401 066 USD

228 309 139 USD

9 714 454 USD

33 529 989 USD

43 244 443 USD

Arizona


Virginia Washington

10 631 162 072 USD

Zdroj: www.medicaid.gov, vlastní překlad a úprava autorky

75

Na závěr uvádím, že studie provedená organizací Kaiser Family Foundation prokázala, že program CHIP mají pozitivní důsledky i v širší ekonomické a společenské rovině. [33] Výčet hlavních výhod a nevýhod těchto programů indikuje následující tabulka. Tabulka 32: Výhody a nevýhody registrace v CHIP Výhody registrace v CHIP

Nevýhody registrace v CHIP

zvýšená dostupnost zdravotní péče pro děti

mezery v pojistném krytí v oblasti zubní péče

minimální dodatečné výdaje rodičů na zdravotní

a péče specialistů

péči

vlivem změny výše příjmů rodičů přecházejí

kvalitní zdravotní péče

děti z CHIP do Medicaid a naopak

prevence vážných chorob a onemocnění

možná nadměrná administrativní zátěž

spokojenost a pocit jistoty rodičů

zneužití pohotovostní lékařské služby (její

se zlepšenou zdravotní péči souvisí lepší

využití i při méně závažných symptomech)

pozornost a výkonnost při vzdělávání snižování rasových rozdílů v oblasti zdravotní péče pozitivní vliv na mortalitu dětí vyšší celková ekonomická produktivita Zdroj: vlastní

3.3.4 Veterans Health Administration Poslední z veřejných programů na financování zdravotní péče, který bych v této práci chtěla zmínit, je program Veterans Health Administration. Podle Ministerstva pro záležitosti veteránů (U. S. Department of Veterans Affairs) představuje tento výše zmiňovaný program nejrozsáhlejší integrovaný systém zdravotní péče pro válečné veterány, v současné době jej každoročně využívá přes 8 milionů veteránů. Jak již název napovídá, jedná se o systém zdravotní péče o veterány. Veteránem se rozumí vysloužilý účastník nějaké války či bojového tažení a pro svůj přínos vlasti a její svobodě bývají veteráni obvykle chováni v úctě. [35] První zařízení určené pro zdravotní péči o veterány bylo založeno ve Filadelfii v roce 1812. V roce 1865 vytvořil americký Kongres v reakci na velký počet zraněných v Občanské válce tzv. Národní dům pro válečné invalidy (National Home for Disabled Volunteer Soldiers). 76

Tyto instituce byly určeny původně pouze za účelem poskytnutí ubytování a stravy invalidních veteránům. Začátkem 20. století však již poskytovaly jistou úroveň zdravotní péče. V roce 1930 byla založena Správa veteránů (Veterans Administration) s cílem sjednotit všechny veterány a poskytovat jim nezbytnou zdravotní péči. Postupně docházelo k zakládání nových lékařských klinik a ty byly propojovány s lékařskými fakultami. Po první světové válce bylo v provozu 97 nemocnic a dalších 29 se budovalo. V roce 1944 vešel v platnost tzv. GI Bill (Servicemen's Readjustment Act of 1944) neboli Zákon o přizpůsobení vojenských veteránů. Poskytoval veteránům vracejícím se z 2. světové války určité benefity, které zahrnovaly např. hypotéky s nízkým úročením, výhodné půjčky pro podnikání, příspěvky na vysokoškolské vzdělání a bydlení, roční podporu v nezaměstnanosti apod. Pro benefity se mohl kvalifikovat každý veterán, který byl v průběhu války v aktivní služby alespoň 90 dní a nebyl propuštěn ze služby za nečestné chování. Záležitosti týkající se válečných veteránů mají v USA své vlastní ministerstvo; v roce 1988 bylo zřízeno Ministerstvo pro záležitosti veteránů, které je pověřeno Správou veteránů. V roce 1994 byla zahájena reforma a modernizace zdravotního systému Veterans Administration s cílem sjednotit tento systém se systémem veřejných programů zdravotní péče a zvýšit kvalitu poskytované zdravotní péče. Reforma spočívala v decentralizaci Správy veteránů a vytvoření 22 jednotek na geografické bázi zvaných Síť integrovaných služeb pro veterány (Veterans Integrated Service Networks). Tyto články se vyznačovaly vlastním řízením a správou. Pacientům pak byla přiřazena skupina lékařů, kteří jim poskytovali koordinovanou lékařskou péči. Byly shledány pozitivní důsledky reformy, neboť bylo prokázáno, že se skutečně zvýšila efektivita a kvalita zdravotní péče o veterány. Dnes systém zahrnuje 150 zdravotnických center, téměř 1 400 ambulantních klinik, obytná centra zřízená obcemi, veteránská centra a pečovatelskou službu. [34] V těchto zařízeních pracuje přes 53 tisíc lékařů a ostatního zdravotnického personálu, kteří poskytují komplexní zdravotní péči více než 8,5 milionů veteránů každý rok.

77

Základním kvalifikačním požadavkem pro vstup do systému zdravotních benefitů v rámci Veterans Health Administration je služba v aktivní vojenské, námořní či letecké služby a vystoupení z této služby z jakýchkoli důvodů kromě nečestného chování. [34] Veteráni, kteří nastoupili službu po 7. září 1980 anebo vstoupili do aktivní služby po 16. říjnu 1981, musí navíc splnit kvalifikační požadavek 24 měsíců nepřetržité služby nebo celého trvání aktivní služby. Někteří veteráni mají prioritní právo kvalifikace, např.: bývalí váleční zajatci; příjemci vyznamenání Purpurové srdce; příjemci medaile za zásluhy; veteráni s invaliditou 10% a více; příjemci penze od Správy veteránů; veteráni propuštění na základě invalidity nebo útrap; veteráni sloužící ve Vietnamu od 9. ledna 1962 do 7. září 1975; veteráni sloužící v Perském zálivu od 2. srpna 1990 do 11. listopadu 1998; veteráni, kteří byli Správou veteránů shledáni vážně invalidní; veteráni, jejichž příjem je pod hranicí národního příjmu Správy veteránů. Přehled benefitů, které jsou v rámci VHA poskytovány, je uveden níže. [36] Standardní benefity zahrnují: Preventivní služby poradenství týkající se genetických onemocnění; očkování; nutriční osvětu; lékařské prohlídky, včetně vyšetření zraku a sluchu; preventivní testy; zdravotní vzdělávací programy.

78

Ambulantní a nemocniční ošetření, diagnostické služby lékařská vyšetření; chirurgické zákroky; péči o duševní zdraví; akutní péči; dialýzu; závislost na lécích; léky na předpis (předepsané smluvním lékařem Správy veteránů). Limitované benefity zahrnují: ambulantní služby; péči chiropraktiků; zubní péči; dlouhodobé zdravotní pomůcky (chodítka, berle, hole, sedátka do vany apod.); dioptrické brýle; naslouchátka; domácí péči; služby spojené s mateřstvím. Služby dlouhodobé péče zahrnují: plán stáří (zhodnocení schopnosti veterána starat se o své zdraví); terapeutické, rehabilitační a sociální služby; domácí péči, poskytovanou smluvními agenturami Správy veteránů; péči v hospicích a utišující péči (zahrnující mírnění bolesti, poradenství). Veteráni mají obecně k dispozici seznam lékařů včetně ošetřovatelů, zubních lékařů, rentgenologů, psychologů a dalšího zdravotnického personálu, který se přímo podílí na zdravotní péči. Kterýkoli z veteránů si může kdykoli vyhledat lékaře/specialistu dle svých preferencí a potřeb. Seznam se řazen abecedně a je pravidelně aktualizován.

79

Lékařskou péči za veterány hradí Ministerstvo pro záležitosti veteránů. Pro fiskální rok 2013 (nejnovější dostupné údaje), začínající 1. října 2012, jsou celkové výdaje ministerstva i výdaje na jednotlivé financované oblasti znázorněny v následujícím grafu. Zvláštní pacienti zahrnují veterány, kteří byli ošetřeni v lékařském zařízení Správy veteránů. Výdaje na lékařskou péči zahrnují výdaje související se zdravotnickými službami (platy lékařů a ostatního personálu, vybavení zdravotních zařízení apod.), administrativní náklady, náklady na údržbu zdravotnických zařízení, podporu vzdělání a výzkumu a veškeré ostatní režijní náklady.

Graf 32: Výdaje Ministerstva pro záležitosti veteránů za fiskální rok 2013 (v mld. USD) Zdroj: www.va.gov, vlastní překlad a úprava autorky

Vývoj celkových výdajů Ministerstva pro záležitosti veteránů za období 2000 až 2009 (nejnovější dostupné údaje) indikuje následující graf. Modré sloupce znázorňují počet zaregistrovaných veteránů, červená křivka představuje vývoj celkových výdajů na zdravotní péči veteránů. Je zde patrný dlouhodobý pokles počtu zaregistrovaných, ovšem rostoucí trend výdajů na jejich zdravotní péči. Důvodem je zřejmě již zmiňovaný demografický vývoj obyvatelstva a stále se zvyšující náklady na zdravotní péči, které jsou charakteristické pro celé Spojené státy. [37]

80

Graf 33: Vývoj celkových výdajů za období 2000 až 2009 (v mld. USD) Zdroj: www.census.gov

Na závěr této kapitoly lze shrnout, že systém poskytování zdravotní péče v USA je založen výhradně na komerční bázi. Občané nemají státem garantované zdravotní pojištění, a to ani nejzranitelnější a nejohroženější skupiny obyvatel jako děti a senioři. Existuje sice řada federálně financovaných zdravotních programů, ovšem pro vstup je nutno splňovat jednu či více kvalifikačních podmínek, které jsou mnohdy vázané na výši příjmu domácnosti. Další nevýhodu dle mého názoru představuje nutnost občanů spolufinancovat předem stanovené služby či léky, nebo se podílet určitou procentuelní částí na zdravotním pojištění, i přes skutečnost, že se pro daný program plně kvalifikují na základě výše svého příjmu. Za významný problém v systému zdravotnictví považuji existenci velkého počtu obyvatel, jejichž příjem je příliš vysoký na to, aby se kvalifikovali do některého z veřejných programů, avšak ne natolik vysoký, aby si mohli dovolit privátní zdravotní pojištění. Pro tuto "mezeru" v poskytování zdravotní péče, zdá se, nemá země v současné době řešení ani východisko. Pro miliony občanů je zdravotní pojištění zcela nedosažitelné. Zda toto i jiná úskalí odstraní nedávno implementovaná reforma zdravotnictví, odhalí čas. Základní rysy této reformy jsou popsány v následující kapitole.

81

4. Reforma zdravotnictví USA Tato kapitola představuje kapitolu poslední a je zaměřena na výstižnou analýzu reformy zdravotnictví USA spuštěné v roce 2013. Pojem Obamacare v podstatě představuje Zákon o ochraně pacientů a dostupné péči (Patient Protection and Affordable Care Act), nebo zkráceně Zákon o dostupné péči (Affordable Care Act). Tento zákon představuje nejrozsáhlejší legislativní úpravu oblasti zdravotní péče v USA od založení Medicare a Medicaid v roce 1965 (obsahuje okolo 2 700 stran). Reforma vytváří několik nových způsobů, jak získat zdravotní pojištění. Zároveň značně rozšiřuje okruh osob kvalifikujících se do veřejných programů, např. do Medicaid, nebo prostřednictvím nově založených burz zdravotního pojištění. [38]

4.1

Důvody pro reformu

Nutnost implementace reformy zdravotnictví je založena na historickém vývoji legislativní úpravy zdravotní péče a vychází ze základních ukazatelů demografického vývoje na území Spojených států amerických a dlouhodobě se zvyšujícího podílu rozpočtových výdajů na zdravotnictví. Za hlavní důvod pro zavedení reformy považuji dosavadní, v zásadě neúspěšný boj Spojených států prosadit a implementovat tolik potřebné změny v oblasti zdravotní péče. Jak již bylo nastíněno ve 2. kapitole této práce, nebylo navzdory řadě relativně drobných změn v průběhu 20. století (ani začátkem 21. století) a mnoha reformním úsilím docíleno žádného převratného kvalitativního či kvantitativního posunu v oblasti poskytování a přístupu ke zdravotní péči. Američtí vrcholní političtí představitelé čelili historickému faktu neúměrně narůstajících rozpočtových výdajů "pumpovaných" do sféry zdravotnictví a kritice s ohledem na zajištění odpovídající kvality zdravotní péče úměrně k rostoucím výdajům. Přičteme-li k tomu dlouhodobý nárůst populace vlivem demografického vývoje a alarmující počet obyvatel bez zdravotního pojištění, bylo více než nutné přijmout zásadní opatření.

82

S nástupem Baracka Obamy do prezidentského úřadu v roce 2008 se reforma zdravotnictví dostala do popředí politických i celospolečenských diskuzí. Právě oblast zdravotní péče byla pro Obamu typická již v průběhu prezidentské kampaně. Jak uvádí Lisa Kunczalová [2] v kapitole 3, ve své prezidentské kampani v roce 2007 Barack Obama slíbil, že bude prezidentem, který učiní zdravotní péči přístupnou všem. V reakci na toto prohlášení zajisté zajásala většina amerických občanů nižší a střední třídy, které jsou pro Spojené státy charakteristické. A tak byl po dlouhých diskuzích dne 23. března 2010 podepsán Zákon o dostupné péči a 28. června 2012 podpořen Federálním nejvyšším soudem. Prioritním cílem Obamacare bylo: zajištění dostupné zdravotní péče pro více Američanů; zvýšení kvality zdravotní péče; snížení podílu nepojištěných; rozšíření veřejného i soukromého pojistného krytí; snížení nákladů na zdravotní péči, včetně snížení rozpočtových výdajů. [38]

4.2

Změny, které Obamacare přináší

Jelikož je Zákon o dostupné péči velmi rozsáhlý, bude tato kapitola věnována významným změnám, které tato legislativa americkým občanům přináší. Obamacare zahrnuje velké množství benefitů, a to zejména pro rodiny a společnosti s nízkými či středními příjmy. Rovněž zavádí určitá omezení pro subjekty s vysokými příjmy a velké společnosti, které neposkytují svým zaměstnancům zdravotní pojištění. Klíčový rys reformy představuje nutnost Američanů vlastnit zdravotní pojištění pod hrozbou sankcí. Mezi nejvýznamnější změny v rámci Obamacare patří následující.

83

4.2.1 Nařízení pro jednotlivce (Individual Mandate) Zákon stanovuje všem jednotlivcům povinnost mít základní zdravotní pojištění. Při nesplnění této podmínky je nutno uhradit pokutu (zákon však stanovil výjimky, které jsou od pokuty osvobozené). Tato pokuta má charakter daně a vybírá se od příslušných subjektů za každý kalendářní měsíc bez uzavřeného zdravotního pojištění. Nikdo nesmí být bez základního zdravotního pojištění déle než tři po sobě jdoucí kalendářní měsíce. Součástí tohoto nařízení je ustanovení zakazující zdravotním pojišťovnám odmítnout uzavření pojistné smlouvy na základě předchozího zdravotního stavu (tzv. preconditions). Zároveň zákon specifikuje subjekty (například lidé s nízkým příjmem ve státě, kde nebyly rozšířeny podmínky kvalifikace pro Medicaid, nebo malé společnosti do 50 zaměstnanců, pro které by bylo finančně náročné nabízet svým zaměstnancům zdravotní pojištění), kterým je určena finanční podpora ve formě daňových úvěrů. [39]

4.2.2 Pojištění mladých lidí prostřednictvím svých rodičů Obamacare umožňuje mladým lidem do 26 let zůstat pojištěni prostřednictvím zdravotního pojištění svých rodičů. Mladí lidé mají rovněž možnost získat výhodné zdravotní pojištění s finanční asistencí prostřednictvím burzy zdravotního pojištění. Mezi nejvýznamnější změny v pojištění mladých lidí patří: mladí lidé s omezeným příjmem nepodléhají penalizaci, pokud nemají uzavřené zdravotní pojištění; mohou však na burze zdravotního pojištění uzavřít výhodné (nebo dokonce zdarma) zdravotní pojištění; šest z deseti mladých lidí se kvalifikuje pro pojistné ve výši méně než 100 USD měsíčně; mladí lidé, kteří uzavřou stříbrný zdravotní plán, získají nejlepší pojistné krytí za nejnižší možnou cenu ze všech skupin obyvatel; pojištění zahrnuje široké spektrum služeb, péči o duševní zdraví, léky na předpis, antikoncepci, preventivní vyšetření, služby spojené s mateřstvím a péčí o novorozence a další. 84

4.2.3 Zrušení tzv. pre-conditions Na základě přijatého Zákona o dostupné péči je možné mnohem snadněji získat zdravotní pojištění i v případě předchozích zdravotních obtíží. Je zakázáno, aby zdravotní pojišťovny odmítly pojistit uchazeče na základě jeho předchozího (stávajícího) zdravotního stavu, tj. existujících fyzických i psychických onemocnění. Nejčastěji se to týká onemocnění srdce, astmatu či těhotenství. Je rovněž zakázáno, aby zdravotní pojišťovny účtovaly těmto uchazečům větší pojistné, vyměřovaly penále nebo je jiným způsobem znevýhodňovaly. Rovněž je zakázáno, aby zdravotní pojišťovny ukončily zdravotní pojistku z důvodu časté nemoci a churavění. Další zákaz se týká skokového zvyšování ceny zdravotního pojištění. [41]

4.2.4 Prevence diskriminace pohlaví Reforma rozšiřuje rozsah služeb nabízených ženám, řada z nich je poskytována zdarma. Vychází z faktu, že existují určité služby ve zdravotnictví, které jsou pro ženy důležitější než pro muže. Zákon zakazuje zdravotním pojišťovnám odmítnout pojistit těhotné ženy, ženy s depresí nebo ženy, které byly oběťmi domácího násilí. Pokud se ženy rozhodnou získat zdravotní pojištění prostřednictvím individuálního trhu nebo na burze zdravotního pojištění, nesmí být diskriminovány a výše zdravotního pojištění musí být totožná jako u mužů stejného věku. [42] Zdravotní pojištění sjednané na individuálním trhu nebo burze zdravotního pojištění zpravidla zahrnuje následující služby: očkování, zdravotní prohlídky a ostatní preventivní služby, které jsou považovány za účinné při prevenci zdravotních problémů (např. mamograf, stěry, roční gynekologické prohlídky), služby jsou poskytované zpravidla zdarma;

85

antikoncepci, v rámci pojištění je poskytována zdarma; většina zdravotních plánů musí zahrnovat veškeré formy antikoncepce, bez nutnosti spoluúhrady pojištěnce; služby spojené s porodem, prenatální vyšetření a služby spojené s péčí o kojence, včetně preventivních prohlídek, pronájmu odstříkávacích pump a poradenství o kojení - tyto služby zahrnuje i většina zdravotních plánů nabízených zaměstnavateli. Pokud žena pracuje ve velké společnosti (nad 50 zaměstnanců) a kojí, je zaměstnavatel povinen soukromou místnost a přestávky na kojení. Většina zdravotních plánů zahrnuje i přerušení těhotenství. Některé státy tuto službu ze svých zdravotních plánů vyloučily, zatímco burzy zdravotního pojištění ji umožňují. V rámci pojištění Medicaid jsou náklady související s ukončením těhotenství omezeny na těhotenství, která jsou důsledkem znásilnění či incestu a případy, kde těhotenství ohrožuje život ženy.

4.2.5 Zavedení burz zdravotního pojištění Pokud je příjem jednotlivce příliš vysoký pro kvalifikaci do Medicaid, může získat zdravotní pojištění prostřednictvím nově zavedených burz zdravotního pojištění. Ty představují jádro Obamovy reformy. Mohou je provozovat jednotlivé státy nebo mohou být federálně řízené. Podle Kaiser Family Foundation [39] jde o online obchod, kde mohou Američané porovnávat a zakoupit plány zdravotní pojištění, které nabízejí soukromé zdravotní pojišťovny. Zdravotní plány existují ve čtyřech úrovních - bronzový, stříbrný, zlatý a platinový (jak bylo zmíněno v kapitole 4.2.2), které se liší z hlediska rozsahu krytí, výše pojistného, výše odčitatelné částky a dodatečných výdajů, které je nutno uhradit. Občané mladší 30 let mohou získat tzv. katastrofický zdravotní plán, který je charakteristický nízkou výší pojistného, ale vyžaduje vyšší hotovostní výdaje. Tyto zdravotní plány zahrnují návštěvy lékaře, hospitalizaci, léky na předpis, očkování, preventivní prohlídky, antikoncepci a péči v mateřství, a to bez jakýchkoli omezení kvůli předchozímu zdravotnímu stavu. 86

Burzy jsou každoročně aktivní pouze po dobu otevřené registrace (Open Enrollment Period), například pro rok 2015 se otevřely 15. listopadu 2014 a zavřely k 15. únoru 2015. Během této doby tak mají občané možnost vybrat si zdravotní plán, který jim vyhovuje. Burzy jsou také jediným prostředkem, jak lze získat finanční podporu. Obecně platí, že finanční podporu je oprávněn získat jednotlivec s ročním příjmem v rozmezí od 11 500 USD do 46 000 USD nebo pro domácnost s ročním příjmem v rozsahu od 19 500 USD do 78 000 USD - tato částka se liší v závislosti na počtu členů domácnosti.

4.2.6 Rozšíření programu Medicaid Obamacare rozšířila okruh osob s nízkými příjmy, které se mohou kvalifikovat do programu Medicaid, a to včetně osob s vyživovanými dětmi. Rozšíření okruhu kvalifikujících je však ponecháno v působnosti jednotlivých států. Skutečnost ukázala, že cca polovina všech států k tomuto opatření na rozšíření Medicaid nepřistoupila. Ve státech, kde změna byla implementována, se může jednotlivec kvalifikovat, pokud jeho roční příjem činí maximálně 16 000 USD. U domácností jsou pak tyto limity vyšší v závislosti na počtu členů. Ve státech, kde k rozšíření Medicaid nedošlo, jsou osoby s výše uvedenou hranicí příjmu osvobozeny od povinnosti hradit penále za to, že nemají uzavřené zdravotní pojištění. Pro osoby s ročním příjmem od 11 500 USD do 46 000 USD zde existuje možnost uzavřít pojištění prostřednictvím burzy zdravotního pojištění, přičemž je jim poskytnut daňový úvěr. Kromě toho se zvětšil okruh služeb poskytovaných v rámci programu Medicaid. Vláda nyní pojištěncům Medicaid financuje řadu nových služeb, například testy na vysoký krevní tlak, cukrovku a vysoký cholesterol, řadu vyšetření na prevenci rakoviny včetně kolonoskopie a mamograf, dietologické poradenství, protikuřáckou či protialkoholní poradnu, běžná očkování, očkování proti chřipce a zápalu plic a další. Tyto dodatečné služby jsou pro pojištěnce Medicaid zcela zdarma.

87

4.2.7 Daňové úvěry pro malé firmy Malé společnosti (do 50 zaměstnanců na plný úvazek) nemají zákonem stanovenou povinnost nabízet zdravotní pojištění. Nejsou za to penalizovány, naopak, na tento účel mohou získat finanční podporu ve formě daňového úvěru. Pro daňové úvěry se kvalifikují malé společnosti, které hradí zdravotní pojištění svým zaměstnancům zaregistrovaným do zdravotního plánu prostřednictvím burzy SHOP (Small Business Health Options Program). Zaměstnavatelé, kteří nakupují zdravotní pojištění prostřednictvím tohoto programu mohou získat daňový úvěr do výše 50 % souhrnu hrazeného pojistného. V roce 2014 nebyla burza SHOP přístupná pro všechny státy; 14 států získalo přístup k burze poprvé v roce 2015. Do tohoto roku museli zaměstnavatelé ve snaze zajistit svým zaměstnancům zdravotní pojištění obvykle spolupracovat s pojistným brokerem a pouze jednou zdravotní pojišťovnou. Nyní mohou svým pracovníkům nabídnout pojištění od více zdravotních pojišťoven. Oproti standardním burzám zdravotního pojištění je burza SHOP přístupná po celý rok, nikoliv pouze pro stanovenou dobu.

4.2.8 Nařízení pro zaměstnavatele (Employer Mandate) Zákon nařizuje zaměstnavatelům nabízet určitému podílu svých zaměstnanců zdravotní pojištění. Shrnutí povinnosti obsahuje následující tabulka. Tabulka 33: Nařízení pro zaměstnavatele Společnosti s 100 zaměstnanci na plný úvazek Společnosti s 50 99 zaměstnanci na plný úvazek Společnosti s 50 zaměstnanci na plný úvazek Společnosti s < 25 zaměstnanci na plný úvazek s průměrným ročním úhrnem mezd < 50 000 dolarů Společnosti s < 10 zaměstnanci na plný úvazek s průměrným ročním úhrnem mezd < 20 000 dolarů

povinnost poskytovat do roku 2015 zdravotní pojištění 70 % svých zaměstnanců na plný úvazek povinnost poskytovat do roku 2016 zdravotní pojištění 95 % svých zaměstnanců na plný úvazek povinnost zavést zdravotní pojištění do roku 2016 nařízení se nevztahuje kvalifikují se pro daňový úvěr kvalifikují se pro daňový úvěr ve výši 50 % jejich příspěvku na zdravotní pojištění Zdroj: www.kff.org, vlastní překlad a úprava autorky

88

Velké společnosti (tj. společnosti s více než 50 zaměstnanci na plný úvazek) mohou být tedy penalizovány, pokud nebudou do roku 2016 alespoň 95 % svých zaměstnanců na plný úvazek včetně jejich vyživovaných dětí do 26 let nabízet dostupné zdravotní pojištění. Zákon tuto penalizaci navrhoval zavést od roku 2014, nicméně došlo k ročnímu odsunu. Od roku 2014 platí také určitá pravidla pro samotné plány zdravotního pojištění. Ty nemohou stanovit žádný roční limit dolarů, po jehož překročení by zůstal pojištěnec nepojištěn. Také nemůže být zdravotní pojištění zaměstnance navýšeno díky předchozímu zdravotnímu stavu (pre-conditions). Od roku 2015 jsou zaměstnavatelé povinni omezit roční částku, kterou zaměstnanci své pojištění spolufinancují (tj. spoluúhrada a pojistná spoluúčast), na výši 6 350 dolarů za osobu a rok. Aby dodrželi zákonné požadavky, museli někteří zaměstnavatelé změnit rozsah benefitů, které poskytují svým zaměstnancům. Od roku 2014 nemohou firmy nabízet pojištění, které by zahrnovalo pouze základní nezbytné krytí (běžné lékařské prohlídky a základní nebo žádné krytí v případě hospitalizace).

4.2.9 Zvýšení dostupnosti programu CHIP Zákon o dostupné péči přináší řadu změn i do programu zdravotního pojištění pro děti CHIP, mezi nejvýznamnější změny patří: Okamžitá možnost registrace do programu (např. v porovnání s uchazeči o registraci do Medicaid, kteří museli na registraci počkat do 1. ledna 2014). Počet nepojištěných dětí v USA se snížil na rekordní minimum, ovšem stále platí, že jedno dítě z deseti nemá zdravotní pojištění. Program nabízí svým pojištěncům větší rozsah benefitů a ochrany dětí. Program nabízí preventivní služby, zahrnující očkování, prevenci obezity, poradenství, prevenci autismu, depresí apod. 89

Program zahrnuje deset základních oblastí služeb: péči pediatra, péči o chrup a zrak, péči o duševní zdraví, služby spojené se zneužíváním léků, pohotovostní služby, mateřství a péči o novorozence. Pojistné v programu CHIP může být velmi levné nebo dokonce zdarma; to závisí na výši příjmů domácnosti. Většinou platí, že rodiny, které musí pojištění hradit, platí velmi malou částku. Například rodina se čtyřmi členy s ročním příjmem do 41 700 USD má pojištění v CHIP zcela zdarma, rodiny s příjmem od 41 700 USD do 70 650 USD hradí částečné pojistné a rodiny s příjmem převyšujícím 70 650 USD hradí pojistné v plné výši. Výše pojistného se v jednotlivých státech liší.

4.2.10 Zkvalitnění programu Medicare pro starší občany V rámci Obamacare je plánováno snížení nehospodárných výdajů na Medicare v průběhu let 2012 až 2022 o 716 miliard USD. V roce 2022 bude zahájeno snižování úhrad nemocničním zařízením, poskytovatelům zdravotní péče a programu Medicare jako takovému. To by mohlo podle Kaiser Family Foundation [43] vést k postupnému omezování benefitů a služeb, které pojištění Medicare zahrnuje. V rámci Medicare dochází k těmto významným změnám: Pojištěnci již nejsou povinni hradit poplatek za roční prohlídku u lékaře. Pojištěnci již nejsou povinni hradit poplatky spojené s preventivním vyšetřením rakoviny, deprese, cukrovky, vysokého cholesterolu, obezity apod. Výdaje za léky na předpis u osob s velkými ročními výdaji se budou postupně snižovat. Osoby s ročním příjmem přesahujícím 85 000 USD nebo manželský pár s ročním příjmem přesahujícím 170 000 USD mohou v rámci Medicare hradit vyšší pojistné.

90

Většina změn přímo souvisí se způsobem, jakým Medicare hradí zdravotním pojišťovnám, nemocnicím a ostatním poskytovatelům zdravotní péče. Výše uvedené škrty ve výdajích mají společný cíl - přinutit nemocnice, lékaře a ostatní poskytovatele zdravotní péče zkvalitnit a zefektivnit zdravotní péči, kterou poskytují pojištěncům Medicare a motivovat je k užší spolupráci za účelem koordinace zdravotní péče o pacienty při propouštění z nemocnice a provádět opatření k prevenci zbytečné re-hospitalizace. Podle většiny dostupných zdrojů je příliš brzy reformní změny a jejich efekt vyhodnotit.

4.3

Výhody a nevýhody Obamacare

Prosazování a implementace zdravotní reformy Obamacare v USA se stalo velmi diskutovaným a kontroverzním tématem v politických i společenských kruzích jak v samotných Spojených státech amerických, tak i po celém světě. Stejně jako při zavádění jakékoli novely či změny, i tato reforma má své velké příznivce i zapřísáhlé odpůrce. Výsledky analýzy reformy odrážejí řadu významných kvalitativních i kvantitativních změn implementovaných do oblasti financování zdravotnictví. Elementárním cílem reformy je postupné snižování počtu nepojištěných občanů, redukce rozpočtových výdajů na zdravotnictví a v neposlední řadě i zkvalitnění samotné zdravotní péče. Zavádí více možností získání zdravotního pojištění, mimo jiné i tzv. burzy pojištění, na kterých lze zakoupit zdravotní pojištění za historicky nejvýhodnější cenu, zároveň se rozšiřuje okruh osob kvalifikujících se do veřejných programů, zejména do Medicaid, Medicare a CHIP. Zaměstnavatelé mají nyní povinnost nabízet svým zaměstnancům zdravotní pojištění. Tyto základní prvky reformy mají za cíl eliminovat počet nepojištěných obyvatel na minimum. Nejcitelněji se výdajů na zdravotní péči dotkne zmiňované nařízení pro jednotlivce. Od roku 2014 má každý občan povinnost pod hrozbou sankce mít zdravotní pojištění. Většina občanů tak využije preventivní péče namísto pohotovostní služby, která je obecně dražší. Přehled nejvýznamnějších výhod a nevýhod Obamacare poskytuje následující tabulka.

91

Tabulka 34: Výhody a nevýhody zdravotní reformy v USA Výhody reformy Nevýhody reformy snížení počtu nepojištěných občanů o miliony

existence zákonné povinnosti pro každého jednotlivce mít do roku 2014 uzavřené zdravotní pojištění, v případě nedodržení hrozí pokuta za každý měsíc bez pojištění (jsou stanoveny výjimky)

polovina nepojištěných občanů může získat zdravotní pojištění zdarma či za minimální cenu prostřednictvím burz zdravotního pojištění mladí lidé mohou do 26 let zůstat zahrnuti v pojistné smlouvě svých rodičů

existence zákonné povinnosti pro každou společnost s více než 50 zaměstnanci poskytovat zdravotní pojištění pro své zaměstnance, což může vést k likvidaci mnoha menších firem

přes 20 milionů nepojištěných nemusí do roku 2016 splnit zákonnou podmínku vlastnictví zdravotního pojištění

v důsledku této zákonné povinnosti mnoho společností snižuje svým zaměstnancům pracovní dobu, jelikož se nařízení týká zaměstnanců na plný úvazek

existuje více alternativ, jak získat zdravotní pojištění: - prostřednictvím zaměstnavatele - prostřednictvím Medicaid - prostřednictvím burz zdravotního pojištění - prostřednictvím individuálního trhu

navzdory řadě opatření stále existuje mezera v pojistném krytí, existuje mnoho občanů, kteří se výší svého příjmu nekvalifikují pro veřejný program ani federální asistenci, ovšem zakoupit zdravotní pojištění na individuálním trhu nebo burze je pro ně nedostupné

možnost získat zdravotní pojištění za méně než v minulosti zákaz ukončení pojistné smlouvy nebo zvýšení pojistné částky na základě časté nemoci

s implementací zdravotní reformy souvisí nadměrná administrativní zátěž

zákaz diskriminace rasy, věku, zdravotního stavu a pohlaví uchazeče o zdravotní pojištění

na burzách zdravotního pojištění lze nakoupit zdravotní pojištění pouze v průběhu doby otevřené pro registraci (několik měsíců v roce)

veškeré zdravotní plány musí obsahovat minimální pojistné krytí zdravotní péče snaha o redukci odpočitatelných částek a výdajů, které musí pacienti hradit z vlastních finančních zdrojů

program Medicaid se nerozšířil ve všech státech, proto stále existuje velké množství obyvatel z nejchudších poměrů bez zdravotního pojištění

program Medicaid se rozšířil téměř o 16 milionů občanů (včetně dětí), kteří spadají do kategorie pod 138 % federální hranice chudoby

zvýšené pojistné v programu Medicare u osob (manželských párů) s vysokým ročním příjmem

program CHIP se rozšířil téměř o 9 milionů zaregistrovaných dětí

někteří odpůrci reformy zastávají názor, že je reforma zaměřena spíše na fakt, aby všichni občané měli sjednané zdravotní pojištění, než aby se zabývala systematickým snižováním výdajů spojených s poskytováním zdravotní péče stále existuje mnoho občanů, kteří si zdravotní pojištění zakoupit nechtějí a raději hradí sankce

existence zákonné povinnosti pro každou společnost s více než 50 zaměstnanci poskytovat zdravotní pojištění pro své zaměstnance malé společnosti (do 25 zaměstnanců) mohou získat daňové úvěry až do výše 50 % nákladů na pojistné pro zaměstnance rozšíření programu Medicare, minimalizace výše pojistného, rozšíření poskytovaných služeb snížení federálních rozpočtových výdajů na zdravotní péči omezení federálního příspěvku na zdravotní péči a tím i snaha o její zkvalitnění

Zdroj: vlastní

92

Závěr Hlavním cílem této práce bylo vyhodnotit způsoby financování systému zdravotní péče v USA. Díky kvalitním zahraničním zdrojům se v této práci podařilo tento cíl splnit a úspěšně analyzovat jednotlivé možnosti a způsoby financování zdravotní péče v USA, a to jak prostřednictvím veřejných programů, tak i soukromého sektoru. Z výsledků analýzy vyplývá, že americký systém zdravotnictví je založen výhradně na komerční bázi a zdravotní pojištění není hrazeno státem. Občané jej mohou získat několika způsoby: prostřednictvím svého zaměstnavatele, což představuje nejfrekventovanější způsob, veřejných programů (Medicare, Medicaid, CHIP, VHA aj.) anebo financováním z vlastních zdrojů; tato forma je pro většinu občanů z finančního hlediska naprosto nepřijatelná, jistou alternativu tvoří nově zavedené burzy zdravotního pojištění. Dílčí cíl této práce představuje determinace hlavních příčin nejrozsáhlejší reformy zdravotnictví v USA a specifikace nejvýznamnějších změn, které tato reforma zavádí. Rovněž tento cíl se podařilo splnit; v diplomové práci byly popsány hlavní problémy a nedostatky, se kterými se USA v oblasti zdravotnictví řadu let potýká. Na základě výsledků této dílčí analýzy lze jednoznačně stanovit jako příčinu reformy dlouhodobý nepříznivý demografický vývoj a s tím související nárůst rozpočtových výdajů určených na financování zdravotnictví a rovněž omezenou dostupnost zdravotního pojištění. Poslední dílčí cíl vztahující se k zhodnocení možnosti pro Českou republiku čerpat ze zkušeností provedené reformy v USA se podařilo splnit pouze částečně, a to s ohledem na rozdílnou velikost obou ekonomik a odlišný sociálně tržní model společnosti. V České republice převládá klasický sociální model, který vychází z principu solidarity. S tím souvisí univerzální povinné zdravotní pojištění občanů. Povinnost platby zdravotního pojištění je zakotvena legislativně. Za skupiny obyvatel, které nemají vlastní příjmy, hradí zdravotní pojištění stát. Naopak ve Spojených státech funguje liberální model, spočívající v individuální odpovědnosti každého občana, přičemž stát zajišťuje zdravotní pojištění pouze vybraným skupinám obyvatel prostřednictvím veřejných programů. Pro většinu obyvatel zůstává, navzdory reformě, zdravotní pojištění dobrovolné. Zdravotní pojištění je považováno za jakékoli zboží či službu, jehož cena se odvíjí podle nabídky a poptávky. 93

Možný přínos pro systém zdravotnictví v České republice vidím ve zvýšení míry spolufinancování zdravotní péče ze strany občanů. Nepříznivý demografický vývoj a zvyšující se vládní výdaje na zdravotní péči by mohly být částečně kompenzovány zavedením pojistné spoluúčasti produktivních jednotlivců na zdravotním pojištění nad rámec stanovený zákonem a/nebo povinných plateb, respektive poplatků za určité lékařské úkony, zdravotnické služby, pomůcky či druhy léků. Považuji rovněž za efektivní zaměřit se na implementaci opatření vedoucích ke zvýšenému využívání preventivní péče a předejít tak nadměrnému zneužívání pohotovostní služby a nemocniční péče. Na základě získaných informací se domnívám, že reforma představuje pro řadové občany Spojených států výrazně dostupnější zdravotní péči, což může vést k celospolečenské spokojenosti a pocitu zabezpečení. Naopak pro podnikatelské subjekty mohou některá ustanovení reformy týkající se povinnosti hradit zaměstnancům zdravotní pojištění působit likvidačně. Ztotožňuji se s názorem většiny zahraničních zdrojů, uvedených v citaci této práce, že s ohledem na stále probíhající implementaci jednotlivých ustanovení reformy je předčasné hodnotit její účinnost a reálný dopad na občany USA, neboť vše ukážou až nadcházející roky. Práce na tomto tématu pro mne byla velmi přínosná a bylo mi potěšením ji zpracovat. Získala jsem touto cestou mnoho nových poznatků z oblasti zdravotnictví nejsilnější ekonomiky světě a měla jsem možnost proniknout hlouběji do podstaty systému financování a jeho struktury. Práce je doplněna množstvím přehledných grafů a tabulek. Doufám, že tato práce bude přínosem rovněž všem těm, kteří by se o této problematice chtěli dozvědět více.

94

Seznam použité literatury [1] DRUMMOND, M. F., M. J.SCULPHER and G.W.TORRANCE. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford: Oxford University Press, © 2005. ISBN 978-0198529453. [2] ESPOSITO, Luigi a Laura L. FINLEY. Grading the 44th president. A Report Card on Barack Obama's First Term as a Progressive Leader. Santa Barbara: Praeger, © 2012. ISBN 978-0313398438. [3] United States Census Bureau. [online]. [cit. 2014-10-21]. Dostupné z https://www.census.gov/population/projections/data/national/2012/summarytables.html [4] PRÁZDNOVCOVÁ, Lenka. Trendy spotřeby léčiv v USA, Zdravotnictví v České republice, č. 3, s. 114-119. [5] Physicians for a National Health Program. [online]. [cit. 2014-8-13]. Dostupné z http://www.pnhp.org [6] Centers for Medicare & Medicaid Services. [online]. [cit. 2014-10-6]. Dostupné z http://www.cms.gov/Regulations-andGuidance/Legislation/EMTALA/index.html?direct=/EMTALA [7] Fact Sheet: Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003. [online]. [cit. 2014-10-21]. Dostupné z http://georgewbush-whitehouse.archives.gov/ news/releases /2003/12/20031208-3.html [8] Agency for Healthcare Research and Quality. [online]. [cit. 2014-10-21]. Dostupné z http://archive.ahrq.gov/news/newsroom/press-releases/2008/psoact.html [9] US Census Bureau. [online]. [cit. 2014-11-17]. Dostupné z http://www.census.gov/hhes/www/hlthins/data/incpovhlth/2013/tables.html [10] U.S. Department of Health & Human Services. [online]. [cit. 2015-02-15]. Dostupné z http://aspe.hhs.gov/poverty/14poverty.cfm#guidelines [11] Kaiser Family Foundation. [online]. [cit. 2015-02-15]. Dostupné z http://kff.org/reportsection/the-uninsured-a-primer-what-was-happening-to-insurance-coverage-leading-up-tothe-aca/ [12] Světová zdravotnická organizace. [online]. [cit. 2014-12-17]. Dostupné z www.who.org [13] Social Security. [online]. [cit. 2014-12-17]. Dostupné z http://www.ssa.gov/OACT/TR/2010/lr4b2.html 95

[14] The Commonwealth Fund. [online]. [cit. 2014-12-17]. Dostupné z http://www.commonwealthfund.org/ [15] US Census Bureau. [online]. [cit. 2015-1-13]. Dostupné http://www.census.gov/hhes/www/cpstables/032014/health/toc.htm [16] Kaiser Family Foundation. [online]. [cit. 2014-11-18]. Dostupné z https://kaiserfamilyfoundation.files.wordpress.com/2014/09/8625-employer-health-benefits2014-annual-survey6.pdf [17] Blue Cross, Blue Shield, Blue Care Network. [online]. [cit. 2015-02-07]. Dostupné z http://www.bcsm.com [18] Investopedia. [online]. [cit. 2015-02-15]. Dostupné z http://www.investopedia.com/articles/pf/08/private-health-insurance.asp [19] US Census Bureau. [online]. [cit. 2015-02-21]. Dostupné z http://www.census.gov/prod/2013pubs/p60-245.pdf [20] eHealthInsurance. [online]. [cit. 2015-02-21]. Dostupné z http://www.ehealthinsurance.com [21] Health Care.gov. [online]. [cit. 2015-02-21]. Dostupné na https://www.healthcare.gov/choose-a-plan/plans-categories/ [22] Kaiser Family Foundation. [online]. [cit. 2015-02-27]. Dostupné z http://kff.org/medicare/state-indicator/total-medicare-beneficiaries/ [23] Center of Medicare & Medicaid Services. [online]. [cit. 2015-02-27]. Dostupné z http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-andReports/NationalHealthExpendData/NHE-Fact-Sheet.html [24] Centers for Medicare & Medicaid Services. [online]. [cit. 2015-03-01]. Dostupné z http://www.cms.gov/About-CMS/Agency-Information/History/index.html?redirect=/history/ [25] Medicare. [online]. [cit. 2015-03-01]. Dostupné z http://www.medicare.gov/yourmedicare-costs/costs-at-a-glance/costs-at-glance.html [26] Kaiser Family Foundation. [online]. [cit. 2015-03-5]. Dostupné z http://kff.org/medicaid/fact-sheet/the-medicaid-program-at-a-glance-update/ [27] Healthcare.gov. [online]. [cit. 2015-03-5]. Dostupné z https://www.healthcare.gov/glossary/federal-poverty-level-FPL/

96

[28] Kaiser Family Foundation. [online]. [cit. 2015-03-8]. Dostupné z https://kaiserfamilyfoundation.files.wordpress.com/2010/06/7334-05.pdf [29] Kaiser Family Foundation. [online]. [cit. 2015-03-8]. Dostupné z http://kff.org/medicaid/fact-sheet/the-medicaid-program-at-a-glance-update/ [30] Kaiser Family Foundation. [online]. [cit. 2015-03-8]. Dostupné z http://kff.org/medicaid/state-indicator/federal-matching-rate-and-multiplier/ [31] Kaiser Family Foundation. [online]. [cit. 2015-03-8]. Dostupné z http://kff.org/medicaid/issue-brief/the-impact-of-the-childrens-health-insurance-programchip-what-does-the-research-tell-us/ [32] Medicaid.gov. [online]. [cit. 2015-03-11]. Dostupné z http://medicaid.gov/chip/eligibility-standards/chip-eligibility-standards.html [33] Kaiser Family Foundation. [online]. [cit. 2015-03-11]. Dostupné z http://kff.org/reportsection/the-impact-of-the-childrens-health-insurance-program-chip-issue-brief-8615/ [34] U.S. Department of Veterans Affairs. [online]. [cit. 2015-03-13]. Dostupné z http://www.benefits.va.gov/benefits/ [35] Wikipedia. [online]. [cit. 2015-03-13]. Dostupné z http://cs.wikipedia.org/wiki/Veter%C3%A1n_(voj%C3%A1k) [36] U.S. Department of Veterans Affairs. [online]. [cit. 2015-03-13]. Dostupné z http://www.va.gov/HEALTHBENEFITS/access/medical_benefits_package.asp [37] US Census Bureau. [online]. [cit. 2015-03-14]. Dostupné z http://www.census.gov/quickfacts/table/PST045214/00 [38] Obamacare Facts. [online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z http://obamacarefacts.com/whatis-obamacare/ [39] Obamacare Facts. [online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z http://obamacarefacts.com/obamacare-individual-mandate/ [40] Kaiser Family Foundation. [online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z http://kff.org/healthreform/fact-sheet/obamacare-you-if-you-are-uninsured/ [41] Kaiser Family Foundation. [online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z http://kff.org/healthreform/fact-sheet/obamacare-and-you-if-you-have-a-pre-existing-condition/ [42] Kaiser Family Foundation. [online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z http://kff.org/healthreform/fact-sheet/obamacare-and-you-if-you-are-a-woman/ 97

[43] Kaiser Family Foundation. [online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z http://kff.org/healthreform/fact-sheet/obamacare-and-you-if-you-have-medicare/ [44] About news. [online]. [cit. 2015-04-20]. Dostupné z http://useconomy.about.com/od/criticalssues/a/Obamacare-Summary.htm

98

Seznam grafů Graf 1: Projekce vývoje obyvatelstva USA do roku 2060 ....................................................... 17 Graf 2: Podíl nepojištěných obyvatel v USA ........................................................................... 20 Graf 3: Struktura nepojištěných osob podle rasy ..................................................................... 21 Graf 4: Struktura nepojištěných občanů z hlediska hranice chudoby ...................................... 22 Graf 5: Struktura nepojištěných osob podle věku .................................................................... 22 Graf 6: Struktura nepojištěných administrativních pracovníků podle odvětví ........................ 23 Graf 7: Struktura nepojištěných pracovníků v dělnických profesích podle odvětví ................ 23 Graf 8: Podíl výdajů HDP na zdravotnictví (%) ...................................................................... 24 Graf 9: Výdaje HDP na zdravotnictví (%) ............................................................................... 25 Graf 10: Vládní výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele .......................................................... 25 Graf 11: Struktura výdajů na zdravotnictví (%) ....................................................................... 26 Graf 12: Způsoby financování zdravotního pojištění v USA ................................................... 29 Graf 13: Podíl společností poskytujících zdravotní pojištění svým zaměstnancům (%) ......... 31 Graf 14: Vývoj průměrného ročního pojištění (v USD) .......................................................... 32 Graf 15: Podíl jednotlivých zdravotních plánů ........................................................................ 36 Graf 16: Vývoj příspěvku zaměstnance na zdravotní pojištění od roku 2000 (v USD) ........... 37 Graf 17: Průměrný roční příspěvek na pojištění jednotlivce od roku 2000 (v USD) ............... 38 Graf 18: Průměrný roční příspěvek na rodinné pojištění od roku 2000 (v USD) .................... 38 Graf 19: Průměrný měsíční příspěvek zaměstnance na pojištění jednotlivce (v USD) ........... 39 Graf 20: Průměrný měsíční příspěvek zaměstnance na rodinné pojištění (v USD) ................. 39 Graf 21: Podíl společností poskytujících pojištění svým bývalým zaměstnancům ................ 43 Graf 22: Struktura individuálního pojištění podle věku (%) .................................................... 47 Graf 23: Struktura soukromého pojištění podle typu plánu (%) .............................................. 48 Graf 24: Zastoupení jednotlivých věkových kategorií v programu Medicare (%) .................. 59 Graf 25: Struktura financování Medicare podle věkových kategorií (%) ................................ 59 Graf 26: Průměrné roční výdaje podle věkových kategorií (v USD) ....................................... 60 Graf 27: Struktura osob zaregistrovaných do Medicaid (%).................................................... 62 Graf 28: Struktura celkových výdajů Medicaid podle skupin obyvatel (%) ............................ 63 Graf 29: Podíl Medicaid na financování vybraných skupin obyvatel (%) ............................... 64 Graf 30: Struktura rozdělení celkových výdajů Medicaid ....................................................... 68 99

Graf 31: Zaměstnanecký status rodičů dětí zaregistrovaných do CHIP (%) ............................ 71 Graf 32: Výdaje Ministerstva pro záležitosti veteránů za fiskální rok 2013 (v mld. USD) ..... 80 Graf 33: Vývoj celkových výdajů za období 2000 až 2009 (v mld. USD) .............................. 81

100

Seznam tabulek Tabulka 1: Přehled hranice chudoby za rok 2014 .................................................................... 21 Tabulka 2: Průměrná výše pojištění jednotlivce a rodinného pojištění ................................... 31 Tabulka 3: Výše pojistného z hlediska velikosti společnosti ................................................... 31 Tabulka 4: Rozdíly mezi PPO a HMO plánem ........................................................................ 34 Tabulka 5: Vývoj minimálních odčitatelných částek a výdajů v hotovosti ............................. 36 Tabulka 6: Průměrná výše spoluúčasti zaměstnance na zdravotním pojištění ......................... 37 Tabulka 7: Výše odčitatelné položky u jednotlivých zdravotních plánů ................................. 40 Tabulka 8: Průměrná výše spoluúhrady pojištěnce .................................................................. 40 Tabulka 9: Průměrná výše pojistné spoluúčasti ....................................................................... 40 Tabulka 10: Spolufinancování pobytu v nemocničním zařízení .............................................. 41 Tabulka 11: Spolufinancování ambulantních chirurgických výkonů ...................................... 41 Tabulka 12: Spolufinancování návštěvy ošetřujícího lékaře a specialisty ............................... 41 Tabulka 13: Průměrná výše spoluúhrady pojištěnce u léčiv .................................................... 42 Tabulka 14: Pojistná spoluúčast pojištěnce u léčiv .................................................................. 43 Tabulka 15: Průměrná výše spoluúhrady a pojistné spoluúčasti (v USD; %) ......................... 46 Tabulka 16: Průměrná výše měsíčního soukromého pojištění ................................................. 47 Tabulka 17: Výše pojistné spoluúčasti podle kategorie zdravotního plánu ............................. 48 Tabulka 18: Průměrná výše pojištění podle kategorie plánu ................................................... 49 Tabulka 19: Financování pobytu v nemocničním zařízení ...................................................... 52 Tabulka 20: Financování pobytu v ošetřovatelském zařízení .................................................. 53 Tabulka 21: Financování pobytu v hospicu ............................................................................. 53 Tabulka 22: Financování domácí péče ..................................................................................... 54 Tabulka 23: Financování - Část B Medicare ............................................................................ 55 Tabulka 24: Měsíční pojistné v závislosti na výši příjmu ........................................................ 55 Tabulka 25: Stanovení výše pojistného .................................................................................... 58 Tabulka 26: Výše celkových rozpočtových výdajů podle zdroje financování ......................... 60 Tabulka 27: Věk odpovídající maximálním celkovým výdajům ............................................. 61 Tabulka 28: Výše federální hranice chudoby podle velikosti domácnosti............................... 64 Tabulka 29: Podíl federálního příspěvku Medicaid podle jednotlivých států (%) ................... 70 Tabulka 30: Podíl federálního příspěvku CHIP podle jednotlivých států (%) ......................... 74 101

Tabulka 31: Financování CHIP v jednotlivých státech ............................................................ 75 Tabulka 32: Výhody a nevýhody registrace v CHIP................................................................ 76 Tabulka 33: Nařízení pro zaměstnavatele ................................................................................ 88 Tabulka 34: Výhody a nevýhody zdravotní reformy ............................................................... 92

102

Analýza zdravotnictví USA, jeho financování a reforma

Recommend Documents