VASTGOEDBEHEER IN DE GGZ. signaleringsrapport. College bouw zorginstellingen 2006 Rapportnummer 603 ISBN

Vastgoedbeheer in de GGZ Signaleringsrapport

VASTGOEDBEHEER IN DE GGZ signaleringsrapport

© College bouw zorginstellingen 2006 Rapportnummer 603 ISBN 978-90-8517-079-2

I


Het College bouw zorginstellingen (het Bouwcollege) houdt zich bezig met de huisvesting van de intramurale gezondheidszorg. Daarbij gaat het om ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen, instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. Het college voelt zich medeverantwoordelijk voor een kwalitatief optimale zorginfrastructuur met voldoende capaciteit en een goede prijskwaliteitverhouding. Het wil een maatschappelijke bijdrage leveren aan het oplossen van knelpunten in de zorg. Vanuit deze verantwoordelijkheid verricht het Bouwcollege, als expertisecentrum voor zorg en bouw, onderzoek naar de meest actuele ontwikkelingen op het snijvlak van zorg en bouw, in zowel binnen- als buitenland. Bouw is immers de uitkomst van een vaak langdurig en ingewikkeld proces waarbij vraagprognoses, regionale omstandigheden, strategievorming, bouwmogelijkheden en financiën belangrijke ingrediënten zijn. Met deze publicaties wil het Bouwcollege de partijen in het werkveld voorzien van inzichten op de genoemde ingrediënten voor bouw en hoopt het bij te dragen aan de besluitvormende discussies. In dit rapport worden, met het oog op de omslag naar marktwerking en prestatiebekostiging, verschillende strategieën beschreven voor een goed vastgoedbeheer in de geestelijke gezondheidszorg. Het betreft een sectorspecifieke uitwerking van het in 2005 gepubliceerde algemene rapport over de strategische positie van vastgoed in de zorg. Voor eventuele vragen kan contact worden opgenomen met de heer drs. J.A.M Elich.

Colofon VASTGOEDBEHEER IN DE GGZ © College bouw zorginstellingen 2006 Rapportnummer 603 Vormgeving en druk: Twin Design bv, Culemborg ISBN: 978-90-8517-079-2 Prijs € 17,50 College bouw zorginstellingen Postbus 3056 3502 GB Utrecht tel. 030 2983100 fax 030 2983299 e-mail [email protected] website www.bouwcollege.nl

II


Executive summary

De gezondheidszorg staat aan de vooravond van een groot aantal veranderingen die een behoorlijke impact zullen hebben op het huidige functioneren van de zorg. Dat geldt zeker voor de benodigde zorginfrastructuur en de bouw daarvan. De meest in het oogspringende verandering is de introductie van gereguleerde marktwerking en prestatiebekostiging met integrale kostprijzen. Dit alles betekent meer vrijheden voor instellingen en nieuwe verantwoordelijkheden, ook als het gaat om investeringen in vastgoed. Het is meer dan ooit noodzakelijk dat instellingen een goed doordachte en toekomstbestendige zorgvisie ontwikkelen. Voor de bouw in de gezondheidszorg betekenen deze ontwikkelingen dat het steeds belangrijker wordt op een strategische manier om te gaan met gebouwen en locaties. Het rapport ‘Vastgoedbeheer in de GGZ’ gaat in op de veranderende positie van het vastgoedbeheer in de GGZ en ligt hiermee in het verlengde van het meer algemene signaleringsrapport ‘Strategische positie vastgoed’, dat het Bouwcollege op 27 juni 2005 heeft uitgebracht. Dat signaleringsrapport schetst de bredere context van strategisch vastgoedbeleid. Hiermee is een eerste instrument aangereikt om het vastgoed op een andere manier te bezien en er als het ware ‘mee te leren spelen’. Met het rapport Vastgoedbeheer in de GGZ wil het Bouwcollege aan GGZ-instellingen een handreiking bieden voor de (verdere) ontwikkeling van een toekomstgericht vastgoedbeleid. In eerste instantie is een vooronderzoek gehouden naar de meest relevante ontwikkelingen in de GGZ. Hierin komen zowel zorginhoudelijke ontwikkelingen aan de orde als ontwikkelingen binnen de weten regelgeving. De resultaten van dit onderzoek zijn als bijlage in het rapport opgenomen. Op 4 april 2006 is door het Bouwcollege een invitational conference georganiseerd, waarin de resultaten van het vooronderzoek zijn voorgelegd aan sleutelfiguren in het veld en waarin gediscussieerd is over de kansen en risico’s van strategisch vastgoedmanagement en over mogelijke toekomstscenario’s. De resultaten van deze conferentie hebben mede als bouwsteen gediend voor het rapport.

III


Vooronderzoek Uit het vooronderzoek komt naar voren dat bij de verdere ontwikkeling van het voorzieningenaanbod in de GGZ de belangrijkste uitgangspunten zijn vermaatschappelijking, ketenzorg en zorgprogrammering. De verwachting is dat er meer kleinschalige, maatschappelijk geïntegreerde voorzieningen komen. Er zullen meer gespecialiseerde voorzieningen worden ontwikkeld, ook in samenwerking met andere zorgsectoren. Daarnaast zal de capaciteit van voorzieningen voor ambulante zorg en ondersteuning verder worden uitgebreid. Als gevolg van de wijzigingen in weten regelgeving wordt de GGZ niet langer meer beschouwd als één sector, maar vindt er een ‘herverkaveling’ plaats, die scheidslijnen trekt, soms dwars door bestaande zorgprogramma’s heen. Dit kan gevolgen kan hebben voor de organisatie van het aanbod en de bouwkundige zorginfrastructuur. Hier kan overigens een spanningsveld ontstaan tussen het beoogde model van concurrentie en het principe van ketenzorg. De kosten van vastgoed gaan als onderdeel van de kostprijs van verrichtingen een rol spelen in de onderlinge concurrentie tussen instellingen. Toekomstgericht bouwen met een hoge mate van flexibiliteit wordt van wezenlijk belang. Veranderende positie van het strategisch vastgoedmanagement In de huidige situatie van centrale aanbodsturing worden kapitaallasten van vastgoedinvesteringen automatisch nagecalculeerd. GGZ-instellingen lopen met investeringen nauwelijks risico’s. Gebouwen worden veelal vanuit gebruikersperspectief ontwikkeld. Er is een grote verscheidenheid aan eigendom- en huursituaties. De boekwaarde van gebouwen en terreinen wijkt in de meeste gevallen sterk af van de marktwaarde, die vaak lager is vanwege de specifieke bouw en incourantheid. In het toekomstige systeem van gereguleerde marktwerking moeten zorgorganisaties zelf de huisvesting uit de productie financieren, via de voorgestelde normatieve huisvestingscomponent (NHC). Een duidelijk geformuleerde en onderbouwde vastgoedstrategie wordt van essentieel belang om investeringsrisico’s op een verantwoorde wijze te kunnen nemen. Bovendien kan via vastgoedmanagement een toegevoegde waarde worden geleverd aan het ‘eindproduct’ van de zorginstelling: de levering van zorg. Het kan bijvoorbeeld de logistieke efficiency vergroten, exploitatiekosten verlagen en het welbevinden van cliënten en zorgverleners gunstig beïnvloeden.

IV


Bij de bepaling van de behoefte aan huisvesting zal naast de wensen van de cliënt en het proces van zorgverlening rekening moeten worden gehouden met de mate waarin een gebouw bijdraagt aan het bedrijfsresultaat. Het rendement van een gebouw is hierbij afhankelijk van de mate waarin kan worden ingespeeld op nieuwe ontwikkelingen, de locatie, de aanpasbaarheid voor functies zowel binnen als buiten de zorg en de exploitatiekosten. Concreet zal bij de ontwikkeling van een bouwproject eerst de ‘functioneel compacte voorziening’ gedefinieerd moeten worden: hoe wordt invulling gegeven aan de woon-, activiteiten- en kantoorfuncties? Vervolgens kunnen elementen worden toegevoegd die voor de locatie strategische meerwaarde opleveren. Vastgoedmanagement zal een belangrijker onderdeel worden van het strategisch beleid van een instelling; het zal moeten worden geprofessionaliseerd en op bestuursniveau worden aangestuurd. De organisatorische inbedding van het vastgoedmanagement binnen de instelling zal ter discussie komen te staan: blijft het vastgoedmanagement een onderdeel van de instelling of wordt het in een apart onderdeel of in een aparte rechtspersoon ondergebracht? Worden de benodigde competenties zelf ontwikkeld of worden ze ingekocht? Wordt gezocht naar allianties of fusie met andere partijen? Vastgoed in de GGZ Uit het monitoringonderzoek van het Bouwcollege uit 2004 blijkt dat gebouwen in de GGZ die vanaf 1994 zijn gebouwd het beste scoren. De oudste gebouwen (van voor 1974) scoren bovengemiddeld met betrekking tot zit-/slaapkamers. Oudere paviljoens hadden vaak meerbedskamers die inmiddels zijn uitgedund waardoor nu sprake is van een relatief ruime opzet. Een factor die nu bij de vervangende nieuwbouw van een gebouw een belangrijke rol speelt is de boekwaarde. In de huidige regelgeving wordt uitgegaan van een afschrijvingsduur van 50 jaar, terwijl de functionele levensduur van een gebouw uitkomt op gemiddeld 33 jaar. Indien het gebouw voortijdig buiten gebruik gesteld moet worden en nog geen volledige afschrijving heeft plaatsgevonden, kan sprake zijn van een boekwaardeprobleem. Boekwaardeproblemen kunnen leiden tot onnodige verliezen. In het nieuwe stelsel zal met de introductie van de NHC de huisvesting uiteindelijk bekostigd moeten worden uit de te genereren productie. De huisvesting zal daarom ook zodanig flexibel moeten zijn dat productiefluctuaties voldoende kunnen worden opgevangen.

V


Variatie in huisvestingsmodaliteiten en eigendomsverhoudingen maakt het soepel inspelen op de zorgmarkt en het voorkomen van boekwaardeproblemen mogelijk. Vanuit het perspectief van de markt kan onderscheid gemaakt worden naar risicovolle activiteiten en minder risicovolle activiteiten. In het eerste geval moet snel op productiefluctuaties kunnen worden ingespeeld door het aanpassen van het gebouw of het afstoten van het pand. Welke eigendomsverhouding gekozen wordt is afhankelijk van het totale vastgoedbeleid van de instelling en het rendement dat op termijn gegenereerd kan worden. Vastgoedscenario’s Voor de toekomst zijn verschillende vastgoedscenario’s denkbaar. In het rapport zijn ter illustratie vier modelmatige scenario’s beschreven, waarin verschillende vastgoedstrategieën tot uitdrukking komen. Bij het behoudende scenario speelt vastgoed een ondergeschikte rol in het algehele beleid van de instelling. Het huisvestingsbeleid is niet gericht op vernieuwing, maar op instandhouding van het huidige gebouwenbestand. Bij het scenario van kostenoptimalisatie worden huisvestingskosten zo beperkt mogelijk gehouden bij een zo hoog mogelijke omzet. Bij het klantgerichte scenario staan de kwaliteit van zorg en de zorgvraag voorop. Het innovatieve scenario richt zich vooral op productontwikkeling en marketing, en als verlengde daarvan op ‘vernieuwende’ huisvesting. Welk vastgoedbeleid wordt gekozen hangt onder meer af van de doelgroep waarvoor de voorziening is bestemd, de functies die worden aangeboden, de toekomstvisie van de instelling, de cultuur en behandelfilosofie binnen de instelling, de mate waarin economische afwegingen prevaleren (winstoogmerk), de risico’s die men wil nemen en marketingoverwegingen die een rol spelen. Visies en meningen uit de praktijk In het rapport komen ook visies en meningen uit de praktijk de orde. Daartoe zijn gesprekken gevoerd met een vijftal deskundigen op het gebied van het omgaan met vastgoed in de GGZ, deels afkomstig van instellingen, deels vanuit de advieswereld. In het algemeen zijn de GGZ-instellingen zich bewust van de veranderingen ten gevolge van de nieuwe bekostigingssystematiek en het daaruit voorvloeiende belang

VI


van het vastgoed. Hoewel vastgoedkosten ‘slechts’ 10% uitmaken van de uiteindelijke verpleegprijs, zijn dit wel de kosten die het meest te beïnvloeden zijn. Het omgaan met vastgoed moet daarom binnen de instellingen verder geprofessionaliseerd worden. Volgens instellingen is de ontwikkeling van vastgoedbeleid en de vastgoedstrategie niet uit te besteden omdat het gaat om bedrijfsgevoelige informatie, waarmee in een situatie van toenemende concurrentie terughoudend moet worden omgegaan. De instellingen krijgen te maken met beleggers en banken die de risico’s beoordelen, die nauwer betrokken raken bij investeringen in vastgoed en bedrijfseconomische eisen stellen. Het vastgoedbeleid moet onderdeel uitmaken van het bedrijfsplan waarin de visie op de toekomstige zorg is vastgelegd. Het vastgoedbeleid wordt in toenemende mate vanuit het facilitair bedrijf ondergebracht in een aparte vastgoedafdeling of vastgoedbedrijf binnen de organisatie van de instelling. In de toekomst kan deze ontwikkeling zich voortzetten, in die zin dat het gehele vastgoed wordt ondergebracht in een aparte rechtspersoon en vervolgens ingebed wordt in een holdingstructuur. De nieuwe bekostigingssystematiek zou bij een aantal instellingen door het aanwezige vastgoed financiële problemen kunnen opleveren. De beleidsvorming op dit punt is nog niet afgerond. De aangekondigde tweede kapitaallastenbrief zal hier waarschijnlijk meer duidelijkheid over brengen. Desalniettemin lijkt het verstandig dat instellingen een poging doen met hun strategie problemen voor te zijn. Door de veranderingen in de regelgeving zijn instellingen over het algemeen afwachtend in het nemen van risico’s. Verkeerde beslissingen kunnen immers leiden tot duur en incourant vastgoed en een ongunstige concurrentiepositie. Net zoals voor de algemene ziekenhuizen kan voor de GGZ voor de ontwikkeling van een vastgoedbeleid het zogenaamde schillenmodel de nodige aanknopingspunten bieden. Een verschil is wel dat bij de GGZ geen kostenintensieve gebouwdelen, zoals bijvoorbeeld operatiekamers (de zogenaamde hot floor), worden gerealiseerd. In de GGZ kan een gebouwentypologie worden opgesteld aan de hand van de specificiteit van het gebouw, de afstootbaarheid en het gebruiksdoel (zekere of risicovolle productie). Een gebouw moet inzetbaar zijn voor nieuwe functies of door de ligging eenvoudig zijn af te stoten. Bij de uiteindelijke keuze van eigendomsverhoudingen speelt in eerste

VII


instantie de aard van het vastgoed (specifieke bouw of niet-specifieke bouw) een rol. Voor niet-specifieke bouw speelt de courantheid een grote rol. De restwaarde van een courant gebouw kan eventueel opbrengsten genereren en kan boekwaardeverlies compenseren. Een courant gebouw kan verder door flexibiliteit en overmaat ook oplossingen bieden voor een veranderde bedrijfsvoering ten gevolge van marktfluctuaties. Aanbevelingen In het rapport worden ten behoeve van het ‘veld’ van de GGZ de volgende aanbevelingen en aandachtspunten geformuleerd. •

Nu het stelsel van gezondheidszorg verandert van centrale aanbodsturing naar gereguleerde marktwerking worden de kapitaallasten uiteindelijk onderdeel van integrale tarieven. De instellingen moeten zich (verder) professionaliseren op het gebied van vastgoedbeleid en vastgoedstrategie.

•

Met het vastgoed moet op markt- en productiefluctuaties kunnen worden ingespeeld. De keuzen met betrekking tot vastgoed moeten ondanks de fluctuaties rendement genereren.

•

De raden van bestuur zullen vastgoed in de portefeuille moeten nemen en aandacht gaan besteden aan strategische planning, stakeholdersmanagement en sturen op bezetting.

•

De instellingen moeten op de hoogte zijn van de ontwikkelingen inzake bestemmings- en streekplannen. Door hier op in te spelen kunnen zorglocaties worden veilig gesteld.

•

De rol van banken verandert van geldverstrekker naar partner van instellingen. Banken gaan investeringsrisico’s beoordelen en gaan bedrijfseconomische eisen stellen aan instellingen. Instellingen moeten hier rekening mee houden in hun beleid.

•

De banken en beleggers geven bij GGZ-instellingen een voorkeur aan een solvabiliteit van 20%. Gezien het behoud van een vermogenspositie en een positie als gesprekspartner van gemeenten is het voor de instellingen geen doel om door verkoop van vastgoed een zo hoog mogelijke solvabiliteit te creëren. Een mix van

VIII


vastgoed in eigendom en in huur kan de instelling een positie van volwaardige gesprekspartner opleveren zowel in de richting van banken en beleggers als naar de (lokale) overheden. •

Instellingen zouden qua situering, opzet en courantheid een gevarieerd gebouwenbestand moeten hebben. Per organisatieonderdeel zou dit kunnen worden vertaald in strategieën zoals verwoord in de scenario’s.

•

Instellingen kunnen onderscheid maken tussen risicovolle en niet-risicovolle activiteiten; inzake de huisvesting voor de eerste categorie activiteiten ligt een huursituatie veeleer voor de hand.

•

Indien specifieke bouw wordt gerealiseerd zal dit leiden tot een geringere courantheid, hetgeen eventueel noodzakelijke afstoting in de toekomst kan bemoeilijken. Niet-specifieke bouw zal dus over het algemeen de voorkeur genieten vanwege de betere mogelijkheden tot hergebruik en afstoting op kortere of langere termijn.

•

Specifieke bouw lijkt over het algemeen eerder in eigendom te worden gerealiseerd. Instellingen kunnen bij niet-specifieke bouw overwegen of realisering in huur of in eigendom de voorkeur verdient. Bij de te maken keuzes zullen afwegingen met betrekking tot courantheid, solvabiliteit en restwaarde een rol spelen.

•

De courantheid van een gebouw wordt onder meer bepaald door de multifunctionele gebruiksmogelijkheden, de ligging, de uitstraling, de flexibiliteit en de bereikbaarheid. Eventuele overmaat hoeft niet altijd onwenselijk te zijn, maar kan bijvoorbeeld dienen om fluctuaties in de productie te kunnen opvangen.

•

Het kan aanbeveling verdienen om als instelling voor enige overmaat aan oppervlakte te zorgen die kan worden gebruikt als tijdelijke huisvesting of voor het uitproberen van nieuwe zorgproducten.

•

Zoek als instelling meer naar gebruik of medegebruik van gebouwen. Met het zicht op de WMO zijn er allerlei gemeenten die oplossingen zoeken voor de financiering van welzijnsvoorzieningen (buurtcentra, verenigingen etc.) waarvan de accommodatie mede gebruikt zou kunnen worden door instellingen. Naast een

IX


kostenoptimalisatie kunnen dan mogelijkheden tot zinvolle dagbesteding door integratie worden gerealiseerd.

X


INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING 1.

Inleiding

1

2. 2.1 2.2 2.3

Vooronderzoek Zorginhoudelijke ontwikkelingen in de GGZ Ontwikkelingen weten regelgeving en gevolgen voor de GGZ Marktwerking

3 3 5 7

3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Strategisch vastgoedmanagement: algemene uitgangspunten Vastgoed in een situatie van centrale aanbodsturing (kenmerken) Zorgzwaarte en type bouw Vastgoed in een systeem van gedereguleerde marktwerking (kenmerken) Professionalisering vastgoedbeheer Vastgoedstrategie Conclusies

9 11 12 13 16 18 21

4. 4.1 4.2 4.3

Scan vastgoed in de GGZ Huidige situatie Toekomstontwikkelingen en keuzen Conclusies

23 17 34 39

5.

Vastgoedscenario’s

40

6. 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11 6.12

Visies en meningen uit de praktijk Inleiding Professionalisering vastgoed Organisatie van vastgoed Waardering scenario’s Toepasbaarheid schillenmodel Eigendomsverhoudingen vanuit vastgoedoptiek Afschrijving en boekwaarde in de toekomst Vastgoed en kwaliteit Betrokkenheid overheid Overgangstraject of “Big Bang”? Aandachtspunten voor de toekomst Conclusies

43 43 44 46 48 49 51 54 57 60 61 62 63


7. 7.1 7.2

Conclusies en aanbevelingen Conclusies Aanbevelingen

64 64 68

Literatuur

71

Gevoerde gesprekken

75

Bijlage: Vooronderzoek


SAMENVATTING Op dit moment lopen gezondheidszorginstellingen met investeringen in vastgoed nauwelijks risico’s omdat kapitaallasten automatisch worden nagecalculeerd. Met de introductie van gereguleerde marktwerking en prestatiebekostiging met integrale kostprijzen krijgen instellingen meer vrijheden en nieuwe verantwoordelijkheden bij het beheer van vastgoed. Kosten van vastgoed gaan als onderdeel van de kostprijs van verrichtingen een rol spelen in de onderlinge concurrentie tussen instellingen. Veranderende positie van het strategisch vastgoedmanagement Een vastgoedstrategie wordt van groot belang om investeringsrisico’s op een verantwoorde manier te kunnen nemen. Toekomstgericht bouwen met een hoge mate van flexibiliteit wordt essentieel om adequaat op een veranderende zorgmarkt te kunnen inspelen. Eigendomsverhoudingen zijn medebepalend voor deze flexibiliteit. Door het aanpassen of afstoten van panden moeten productiefluctuaties opgevangen kunnen worden. Vastgoedmanagement zal een belangrijker onderdeel worden van het strategisch beleid van een instelling. Het zal verder worden geprofessionaliseerd en op bestuursniveau worden aangestuurd. Hierbij komt de positie van het vastgoedmanagement binnen de organisatie ter discussie te staan. Vastgoed in de GGZ Als gevolg van wijzigingen in de weten regelgeving vindt er een ‘herverkaveling’ plaats in de GGZ: delen van de zorg worden overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet en de Wet Maatschappelijke ondersteuning. De forensische psychiatrie word ondergebracht bij het Ministerie van Justitie. Hiermee worden scheidslijnen getrokken, soms dwars door bestaande zorgprogramma’s heen. Deze wijzigingen kunnen gevolgen hebben voor de organisatie van het zorgaanbod en de bouwkundige zorginfrastructuur. In de GGZ zijn bij de verdere ontwikkeling van het voorzieningenaanbod vermaatschappelijking, ketenzorg en zorgprogrammering de belangrijkste uitgangspunten. Er komen naar verwachting meer kleinschalige, maatschappelijk geïntegreerde voorzieningen en meer gespecialiseerde voorzieningen. Hier kan overigens een spanningsveld ontstaan tussen het beoogde model van concurrentie en het principe van ketenzorg.

I


Voor de toekomst zijn verschillende vastgoedscenario’s denkbaar. In het rapport zijn ter illustratie vier modelmatige scenario’s beschreven, waarin verschillende vastgoedstrategieën tot uitdrukking komen. De keuze van een vastgoedbeleid hangt af van verschillende factoren. Voorbeelden zijn: de doelgroep waarvoor een gebouw is bestemd, het functieaanbod, de behandelfilosofie, het economisch rendement van een gebouw en de marketingstrategie. Visies en meningen uit de praktijk In het algemeen zijn de GGZ-instellingen zich bewust van de veranderingen ten gevolge van de nieuwe bekostigingssystematiek en het daaruit voortvloeiende belang van het vastgoed. Hoewel de kosten van het vastgoed ‘slechts’ 10% van de verpleegprijs bedragen, zijn dit wel de kosten die het meest te beïnvloeden zijn. Instellingen krijgen te maken met financiers (banken) die bedrijfsrisico’s beoordelen, die nauwe betrokken raken bij investeringen en bedrijfseconomische eisen gaan stellen. Het vastgoedbeleid moet onderdeel vormen van een bedrijfsplan waarin de visie op de toekomstige zorg is vastgelegd. Het vastgoedmanagement wordt steeds vaker ondergebracht in een aparte vastgoedafdeling of een vastgoedbedrijf. Voor de toekomst kan worden gedacht aan aparte rechtspersonen die eventueel in een holdingstructuur worden ingebed. Door de veranderingen in de regelgeving zijn instellingen over het algemeen afwachtend in het nemen van risico’s. Verkeerde beslissingen kunnen immers leiden tot duur en incourant vastgoed en een ongunstige concurrentiepositie. Net zoals voor de algemene ziekenhuizen kan voor de GGZ voor de ontwikkeling van een vastgoedbeleid het zogenaamde schillenmodel de nodige aanknopingspunten bieden. Aanbevelingen In het rapport worden ten behoeve van het ‘veld’ van de GGZ verschillende aanbevelingen en aandachtspunten geformuleerd. Benadrukt wordt dat instellingen zich op het gebied van vastgoedbeheer (verder) moeten professionaliseren en aandacht moeten besteden aan strategische planning en stakeholdersmanagement. Door in te spelen op ontwikkelingen rond bestemmings- en streekplannen kunnen locaties veilig worden gesteld. In hun beleid moeten instellingen rekening houden met de veranderende rol van de banken, die investeringsrisico’s gaan beoordelen. Een evenwichtige mix van vastgoed in eigendom en in huur kan de instelling een positie van volwaardige gesprekspartner opleveren, zowel in de richting van banken als (lokale) overheden.

II


In het algemeen gaat de voorkeur uit naar niet-specifieke bouw, vanwege de betere mogelijkheden tot hergebruik en afstoting. Specifieke bouw wordt eerder in eigendom gerealiseerd. Als het gaat om risicovolle activiteiten ligt een huursituatie meer voor de hand. Een overmaat aan ruimte kan soms wenselijk zijn om fluctuaties in de productie te kunnen opvangen, voor het uitproberen van nieuwe zorgproducten of voor gebruik als tijdelijke huisvesting. Het gebruik of medegebruik van gebouwen door derden (bijv. welzijnsvoorzieningen) moet ook in het vastgoedbeleid worden betrokken.

III


1.

INLEIDING

De gezondheidszorg staat aan de vooravond van een groot aantal veranderingen die een behoorlijke impact zullen hebben op het huidige functioneren van de zorg, inclusief de benodigde zorginfrastructuur en de bouw daarvan. De meest in het oogspringende verandering is wel de introductie van gereguleerde marktwerking en prestatiebekostiging met integrale kostprijzen. Dit alles betekent meer vrijheden voor instellingen en nieuwe verantwoordelijkheden, ook als het gaat om investeringen in vastgoed. Het is meer dan ooit noodzakelijk dat instellingen een goed doordachte en toekomstbestendige zorgvisie ontwikkelen. Voor de bouw in de gezondheidszorg betekenen deze ontwikkelingen dat het steeds belangrijker wordt op een strategische manier om te gaan met gebouwen en locaties. In een eerder door het Bouwcollege gepubliceerd signaleringsrapport is reeds de bredere context van strategisch vastgoedbeleid geschetst (Cbz, 2005). Hiermee is een eerste instrument aangereikt om het vastgoed op een andere manier te bezien en er als het ware mee te ‘leren spelen’. In het verlengde van dit rapport wordt nu een deelonderwerp ter hand genomen, te weten: ontwikkelingen in de GGZ en de gevolgen daarvan voor de bouwkundige zorginfrastructuur1. In eerste instantie is een vooronderzoek gehouden naar ontwikkelingen in de GGZ. Hierin werd een overzicht geschetst van de meest relevante ontwikkelingen in de GGZ (in vogelvlucht). Het betreft een GGZ-brede kwalitatieve beschouwing waarin zowel zorginhoudelijke ontwikkelingen aan de orde komen, als ook ontwikkelingen binnen de wet-/regelgeving. Welke ontwikkelingen zijn in de (nabije) toekomst te voorzien, welke trends zetten door en welke niet, hoe zijn al deze ontwikkelingen te vertalen naar de zorginfrastructuur van instellingen en de afwegingen die daarbij gemaakt moeten worden ? Het overzicht heeft overigens niet de pretentie om uitputtend te zijn in het beschrijven van alle ontwikkelingen binnen alle zorgcircuits. Dit vooronderzoek is op 31 oktober 2005 besproken in de werkcommissie GGZ en op

1

In het werkprogramma 2005 van het Bouwcollege staan twee onderwerpen die de GGZ aangaan: ‘bedgebruik psychiatrische ziekenhuizen’ en ‘gevolgen herschikking cure/care’. Ook het onderwerp ‘grenzen aan de transmuralisering’ vergt nog enige uitwerking. Vanwege de onderlinge samenhang van deze onderwerpen èn de actualiteit van andere ontwikkelingen binnen de GGZ, is gekozen om deze onderwerpen in een bredere context te plaatsen en in het voorliggende onderzoek mee te nemen.

1


21 november 2005 in de vergadering van het Bouwcollege. De gemaakte opmerkingen zijn verwerkt. Besloten is toen om het vooronderzoek niet separaat uit te brengen, maar te integreren in de eindrapportage. De voornaamste conclusies uit het vooronderzoek zijn in hoofdstuk 2 van dit rapport weergegeven, de integrale tekst is als bijlage aan het rapport toegevoegd. Op 4 april 2006 is door het Bouwcollege een invitational conference georganiseerd, waarin de resultaten van het vooronderzoek zijn voorgelegd aan sleutelfiguren in het veld en waarin gediscussieerd is over kansen en risico’s van strategisch vastgoedmanagement en over mogelijke toekomstscenario’s. De resultaten van deze conference hebben mede als bouwsteen gediend voor het voorliggende rapport. In dit rapport wordt in hoofdstuk 3 in algemene zin ingegaan op de positie van strategisch vastgoedmanagement in de huidige situatie van centrale aanbodsturing en in de toekomstige situatie waarin sprake is van een systeem van gedereguleerde marktwerking. Gewezen wordt op de noodzaak van professionalisering van het vastgoedbeheer en de keuzen waarvoor instellingen komen te staan worden inzichtelijk gemaakt. Een karakterisering van vastgoed in de GGZ wordt in hoofdstuk 4 gegeven. Vastgoedbeheer wordt in een historisch perspectief geplaatst. Ingegaan wordt op aspecten als locaties, aard, leeftijd, boekwaarde en kwaliteit van het huidige vastgoed in de GGZ. Vervolgens worden de gevolgen van de ingezette stelselherziening voor het in de toekomst omgaan met vastgoed beschreven. Hoofdstuk 5 bevat een beschrijving van de vier tijdens de invitational conference aan de orde gestelde vastgoedscenario’s. Visies en meningen uit de praktijk komen in hoofdstuk 6 aan de orde. Daartoe zijn gesprekken gevoerd met een vijftal deskundigen op het gebied van het omgaan met vastgoed in de GGZ, deels afkomstig van instellingen, deels vanuit de advieswereld. In het afsluitende hoofdstuk wordt een aantal conclusies getrokken en wordt een aantal aanbevelingen en aandachtspunten geformuleerd ten behoeve van het “veld” van de GGZ.

2


2. VOORONDERZOEK

Om het onderwerp vastgoedbeheer in de GGZ in een bredere context te kunnen plaatsen is eerst een onderzoek gedaan naar de zorginhoudelijke ontwikkelingen in de GGZ, de veranderingen in de weten regelgeving en de introductie van marktwerking in de zorg. De resultaten van dit vooronderzoek staan beschreven in de bijlage. Hieronder worden de hoofdpunten kort samengevat en wordt ingegaan op de gevolgen die de genoemde ontwikkelingen zullen hebben voor de bouwkundige zorginfrastructuur van GGZ-instellingen.

2.1

Zorginhoudelijke ontwikkelingen in de GGZ

Vermaatschappelijking is een belangrijke uitgangspunt in de GGZ geworden. Met vermaatschappelijking wordt beoogd de zelfstandigheid van de cliënt zoveel mogelijk te behouden of te herstellen en de maatschappelijke participatie te vergroten. De nadruk op intramurale zorg is verlegd naar ambulante zorg. Een klinische opname wordt zoveel mogelijk voorkomen en mensen blijven zo lang mogelijk in hun eigen omgeving. In het licht van de vermaatschappelijking is de laatste jaren in de GGZ de klinische capaciteit voor volwassenen afgebouwd en omgezet in ambulante zorg en deeltijdbehandeling. In de kinderen jeugdpsychiatrie en de verslavingszorg is daarentegen sprake geweest van een uitbreiding van capaciteit, zowel wat betreft de klinische als de ambulante zorgvormen. Ook is de capaciteit van de voorzieningen voor beschermd en begeleid wonen en dagbesteding uitgebreid. Met betrekking tot de grootschalige hoofdlocaties van APZ’en heeft een deconcentratie van capaciteit plaatsgevonden, onder meer door de vorming van regionale GGZ-centra bij ziekenhuizen (RGC’s) en de ontwikkeling van voorzieningen voor langdurig zorgafhankelijke cliënten in de woonwijk. Een andere belangrijke ontwikkeling in de GGZ is de ontwikkeling van ketenzorg en zorgprogramma’s. Hiermee wordt meer samenhang in het zorgaanbod gecreëerd, zowel binnen de GGZ als in relatie met de somatische zorg, de maatschappelijke zorg en de gemeentelijke voorzieningen. Het beleid van de overheid is erop gericht dat een transparant en gevarieerd GGZaanbod moet ontstaan, waarbij het curatieve deel in belangrijke mate is geïntegreerd

3


in de algemene gezondheidszorg. Een sterke eerstelijnszorg is voor lichte en enkelvoudige problematiek en de gespecialiseerde ambulante en klinische GGZ richt zich op de genezing dan wel het hanteerbaar maken van ernstige stoornissen. Zorginfrastructuur Voor de toekomst kan worden uitgegaan van enige capaciteitsuitbreiding van klinische voorzieningen in de GGZ. Deze behoefte aan extra capaciteit hangt samen met demografische ontwikkelingen (bevolkingsgroei) en concrete knelpunten die zich momenteel vooral in de forensische psychiatrie en de kinderen jeugdpsychiatrie voordoen. De verdere ontwikkeling van het voorzieningenaanbod wordt gekenmerkt door deconcentratie: er worden meer kleinschalige, maatschappelijk geïntegreerde voorzieningen gebouwd –zo mogelijk ook in de vorm van woonzorgzones. Gelet hierop is het voor instellingen van belang om over voldoende woningcontingenten te beschikken en een sterkere positie op vastgoedgebied in de maatschappij te verwerven. De dynamiek in de zorg en een veranderende zorgbehoefte vragen om een zo groot mogelijke flexibiliteit in het vastgoed van een instelling. In dit verband moet de positie van de hoofdterreinen van de instellingen nader overwogen worden. Moeten deze in de toekomst ten dele worden afgestoten gezien de teruglopende capaciteit (met name de voorzieningen voor ‘zware’ cliënten blijven hier), of moeten deze locaties juist zoveel mogelijk gehandhaafd blijven gezien de schaarste van grond, de eventuele toekomstige behoefte aan uitbreiding en de mogelijkheden tot omgekeerde integratie? Afhankelijk van de regionale samenwerkingsmogelijkheden, zal het aantal RGC’s nog in beperkte mate toenemen. Er komen meer gespecialiseerde voorzieningen die zich richten op specifieke problematiek (bijv. eetstoornissen) van cliënten in een groot werkgebied. Daarnaast wordt in samenwerking met andere zorgsectoren meer aanbod ontwikkeld voor de zogenoemde grensvlakproblematiek (bijv. verstandelijk gehandicapten met psychiatrische problematiek of oudere verslaafden die verpleging en verzorging nodig hebben). Er komen meer voorzieningen voor ambulante zorg en ondersteuning (ook ‘buiten kantooruren’) en deeltijdbehandeling. De behoefte aan kantoorachtige voorzieningen op goed bereikbare locaties zal hiermee toenemen. Ook de RIBW-capaciteit groeit, in samenhang met de dagactiviteitenvoorzieningen en andere ondersteunende voorzieningen.

4


Toepassing van ICT zal er in de toekomst toe leiden dat meer cliënten extramuraal kunnen worden geholpen dan wel dat het tijdstip van opname van cliënten wordt uitgesteld. Vertaald naar de gebouwelijke infrastructuur van een instelling zal verdergaande toepassing van domotica leiden tot een toename van de installaties in de verblijfsgebouwen en tot een marginale toename van de technische ruimten in deze gebouwen. Een gevolg daarvan is dat de investeringskosten voor verblijfsgebouwen eveneens zullen toenemen. Gelet op de snelheid van technische ontwikkelingen zullen de afschrijvingstermijnen voor met name de elektrotechnische installaties daarentegen afnemen.

2.2

Ontwikkelingen weten regelgeving en gevolgen voor de GGZ

De GGZ wordt geconfronteerd met een groot aantal veranderingen in weten regelgeving: de AWBZ-zorg richt zich op termijn alleen nog op langdurige continue zorg. Delen van de AWBZ worden overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet Maatschappelijke ondersteuning (WMO); forensische psychiatrie wordt wellicht op termijn ondergebracht bij het ministerie van Justitie in plaats van bij VWS (accent op bescherming/beveiliging en minder op zorg); de bekostiging verandert, voor het cure-deel (DBC’s) en het care-deel (zorgzwaartepakketten); met de invoering van de WTZi is het bouwregime gewijzigd. Als gevolg van alle op stapel staande wijzigingen in de weten regelgeving wordt de GGZ niet langer meer beschouwd als één sector die een eigen benadering en besturing behoeft. Er is sprake van herverkaveling van de sector, waarbij de sector als het ware wordt ‘opgeknipt’ en wordt geïntegreerd in andere sectoren. De ‘knip’ zit weliswaar vooral in de bekostiging van de zorg, maar het is niet ondenkbaar dat de herverkaveling van de sector op termijn ook merkbaar wordt in de organisatie van het aanbod en bouwkundige zorginfrastructuur die nodig is. Voor de op genezing gerichte GGZ betekent de herverkaveling een integratie met het besturingskader van de algemene curatieve zorg (ziekenhuizen, huisartsen). Dit als gevolg van de overheveling van de geneeskundige GGZ van de AWBZ naar de Zvw. Met name de circuits verslavingszorg en kinderen jeugdpsychiatrie worden vrijwel geheel overgeheveld en daarmee afgescheiden van het care-deel van de GGZ. Voor de kinderen jeugdpsychiatrie heeft dit minder vergaande gevolgen dan voor de

5


verslavingszorg, vanwege de ketenzorg en zorgprogramma’s voor langdurig verslaafden (de samenhang welzijn, zorg en rehabilitatie). Het lijkt vooralsnog niet aannemelijk dat de overheveling van het cure-deel zal leiden tot een opleving van de RGC-vorming. Voor de langdurige klinische zorg en beschermd wonen kan de herverkaveling van de GGZ leiden tot een toenemende integratie met de sectoren ouderenzorg en gehandicaptenzorg. Deze integratie was al ingezet met de modernisering van de AWBZ, wat op relatief beperkte schaal heeft geleid tot samenwerkingsprojecten tussen onder meer de ouderenzorg en de GGZ, middels de realisatie van gezamenlijke voorzieningen. Vanwege de specifieke problematiek en benodigde expertise binnen de GGZ valt vooralsnog niet te verwachten dat verdergaande integratie, behalve rond de raakvlakproblematiek, aan de orde is. De integrale benadering van de AWBZ wordt verder doorgevoerd door het streven naar één geïntegreerde bekostigingssystematiek (AWBZ-brede functionele bekostiging of zorgzwaartepakketten). Verder zal het AWBZ-aanbod verder worden gereduceerd (overheving van AWBZ-aanspraken en OGGZ-taken naar gemeenten) en worden de indicatiecriteria voor verblijf ex AWBZ aangescherpt. Gemeenten krijgen een belangrijke regierol als het gaat om langdurige zorg. De vraag is in hoeverre zij de huidige GGZ-aanbieders daarbij zullen inschakelen, dan wel ruimte zullen bieden aan nieuwe aanbieders. Al met al trekt de herverkaveling van de GGZ nieuwe scheidslijnen die soms dwars door bestaande zorgprogramma’s heen lopen en die maken dat er meer inspanning geleverd zal moeten worden om de geïntegreerde benadering (horizontale en verticale samenwerking) vorm te kunnen blijven geven. Deze integrale benadering is vooral van belang voor cliënten die langdurig zorg behoeven en waarbij vaak sprake is van zowel curatieve zorg als care. Verwacht wordt dat het GGZ-aanbod licht zal toenemen door de komst van nieuwe aanbieders. Naast de klassieke GGZ-instellingen kunnen ook andere (nieuwe) zorgaanbieders geneeskundige GGZ gaan aanbieden (concurrentie). In de Zvw vervalt de koppeling tussen verblijf en doelgroep (dit in tegenstelling tot AWBZ, waar de functie verblijf nog wel gekoppeld is aan doelgroepen). De vraag is wel of er desondanks toch een onderscheid gemaakt zou moeten worden tussen verblijf voor mensen met een psychiatrische aandoening en verblijf voor mensen zonder psychiatrische aandoening. Een onderscheid dat ook in de bouwkundige infrastructuur te herkennen is.

6


Tenslotte, met de wijzigingen in het bouwregime (ex WTZi) vallen de kleinschalige woonvormen in de GGZ buiten het bouwregime. Een deel van de ambulante geneeskundige GGZ komt (weer) onder het bouwregime.

2.3

Marktwerking

Met een jaaromzet van circa 45 miljard euro vertegenwoordigt de totale zorg ongeveer 10% van het Bruto Binnenlands Product. Dit percentage neemt jaarlijks toe. De zorgkosten per inwoner liggen momenteel ongeveer op het gemiddelde van andere Europese landen maar zullen naar verwachting als gevolg van de toenemende zorgbehoefte aanzienlijk stijgen. De overheid is van mening dat het niet langer verantwoord is de zorgkosten te beheersen via het traditionele systeem van de budgetgefinancierde aanbodsturing en heeft besloten op 1 januari 2006 een complete herziening van het zorgstelsel door te voeren. Gereguleerde marktwerking maakt daar onderdeel van uit. De wijziging van het zorgstelsel leidt ertoe, dat de kosten van vastgoed als onderdeel van de kostprijs van verrichtingen een rol gaan spelen in de onderlinge concurrentie tussen instellingen die hetzelfde product aanbieden. Instellingen zullen ten aanzien van hun huisvesting strategische keuzen moeten maken met betrekking tot de gewenste flexibiliteit van huisvesting en personeel met het oog op de onzekere toekomst. Toekomstgericht bouwen met een hoge mate van flexibiliteit wordt nu niet alleen door de grote dynamiek in de zorg maar ook door de intrede van marktwerking van wezenlijk belang. Het spanningsveld tussen enerzijds een goede spreiding en bereikbaarheid en anderzijds voldoende exploiteerbaarheid van locaties zal toenemen. De keuze tussen het uitbesteden van functies in een constructie van onderaannemerschap dan wel zelf aanbieden wordt vanwege het voorkomen van financiële risico’s van groter belang, net zozeer als een heroverweging van de gewenste toekomstige eigendomsverhoudingen van het vastgoed. Met het afschaffen van de contracteerplicht zal de GGZ-zorginkoopmarkt veel dynamischer worden. Met behulp van de DBC-systematiek kan er door zorgaanbieders en zorgverzekeraars scherper worden onderhandeld over zorgcontractering en de prijs en kwaliteit van de zorg. Sommige critici zijn van mening dat de macht van de zorgverzekeraars onevenredig groot wordt en dat de nieuwe koers zal leiden tot een te grote verzakelijking, waardoor de professionele onafhankelijkheid en de inhoudelijke kwaliteit van de zorgverlening wordt aangetast.

7


Naar verwachting van de Minister zal marktwerking vooral leiden tot doelmatigheidswinsten en meer keuzemogelijkheden voor consumenten. Het succes van de marktwerking zal echter sterk afhankelijk zijn van de manier waarop de beide betrokken marktpartijen zich op de zorgmarkt gaan manifesteren en in hoeverre de overheid zelf in staat zal zijn afstand tot de markt te nemen.

8


3. STRATEGISCH VASTGOEDMANAGEMENT: ALGEMENE UITGANGSPUNTEN

Een samenhangend vastgoedbeleid wordt belangrijker. Met de vele discussies over marktwerking in de zorg dient zich ook een andere visie op de kosten van het vastgoed aan. In andere sectoren van de samenleving is de prijs van het vastgoed altijd al een integraal onderdeel van de productprijs geweest. Het verwerken van de kosten van het vastgoed in de prijs geeft een prikkel tot rationalisatie en optimalisatie van het gebruik. Zorgaanbieders gaan in de nieuwe situatie (deels) risico lopen op hun kapitaallasten. Ten opzichte van de huidige situatie gaat het dan niet meer om het grootste maatpak, maar om het best passende maatpak. Een instelling met een teveel aan (inflexibele) vierkante meters kan in een nadelige concurrentiepositie komen. Ideaal is optimaal gebruik te kunnen maken van beschikbare capaciteit in combinatie met 'krimp en groei'-flexibiliteit om schommelingen in de vraag op te vangen. In het vakgebied corporate real estate management (CREM)2, dat zich vanaf 1990 sterk heeft ontwikkeld, staat de vraag centraal hoe een organisatie het best kan omgaan met haar onroerend goed. Het vastgoed wordt belicht vanuit de optiek van de eigenaar/gebruiker. Een andere benadering is die vanuit de invalshoek van beleggen en beheren, met inzicht in rendement en risico's van investeringen. De toegevoegde waarde waarbij vastgoed een organisatie ondersteuning kan bieden, bestaat uit zeven punten. Broeze3 geeft hierbij het volgende overzicht van mogelijke “tools” die kunnen worden gebruikt om een bepaalde toegevoegde waarde te realiseren:

1

2 3

Toegevoegde waarde Productiviteitsverhoging totale organisatie werknemer

Mogelijke “tools” kostenreductie juiste locatie- en gebouwenkeuze op basis van eisen en wensen van de werknemer bij aankoop/huur rekening houden met de gewenste kwaliteit aanbieden van mogelijkheid om te werken waar men wil, door toepassing van alternatieve werkplekconcepten (thuiswerk, wisselplekken, etc.) indien huisvesting niet voldoet: renovatie, (her)ontwikkeling, elders huren

Het vakgebied CREM houdt zich bezig met de vastgoedproblematiek van bedrijfshuisvesting Broeze, Bedrijfsvastgoed, 2002

9


2

Toegevoegde waarde Kostenreductie

Mogelijke “tools” efficiënter ruimtegebruik (indikken of volbezetten) efficiëntere werkplekbezetting centraal inkopen van middelen en services (schaalvoordeel) inschatten van mogelijke risico’s bij investeren in vastgoed juiste samenstelling vastgoedportefeuille op basis van eigendomssituatie, specifieke- en generieke panden, courante en niet-courante locaties in hogere mate voldoen aan eisen en wensen consequent onderhoud, zodat vastgoed up-to-date blijft tijdig aankopen en afstoten van panden herontwikkelen panden en locaties Juiste samenstelling vastgoedportefeuille op basis van eigendomssituatie Bewust kleine leegstand ten behoeve van snelle en relatief kleine vraag naar ruimte Bij aankoop/huur rekening houden met gewenste materiële flexibiliteit Bij aankoop/huur rekening houden met marktconformiteit Toepassen van alternatieve werkplekconcepten

3

Risicobeheersing

4

Waardeverhoging interne waarde externe waarde

5

Flexibiliteitsvergroting portefeuille object

6

Cultuurverandering

toepassen van alternatieve werkplekconcepten

7

Public relations / marketing

uitdragen van identiteit en imago van de organisatie juiste geografische spreiding en locatiekeuze op basis van afzetgebied, te huisvesten functies en mobiliteit van de werknemers

In het kader van de integrale prestatiebekostiging in de zorg wordt door de overheid een zogeheten normatieve huisvestingscomponent (NHC) geïntroduceerd, de prestatie-eenheid voor de huisvestingslasten. Een NHC is een productiegebonden normatieve vergoeding voor (vervangende) nieuwbouw en instandhouding bestaande uit een geïndexeerde jaarlijkse bijdrage die voldoende is om, over de gehele levenscyclus van een gebouw, investerings- en instandhoudingsuitgaven te dekken. Met het oog op de korte termijn waarop de NHC wordt ingevoerd doen instellingen er

10


goed aan om bij investeringen een analyse uit te voeren naar de effecten van de NHC. Hierbij wordt nagegaan hoe de investeringen in vastgoed zich verhouden tot de nieuwe bekostigingssystematiek, zowel functioneel als financieel. In functionele zin kan worden gekeken naar flexibiliteit en courantheid van het vastgoed. In financiële zin kan de kostprijsdekkende component die de instelling nodig heeft om de investeringsambities te dekken worden bepaald. De vraag is of de toekomstplannen van de zorginstelling matchen met de verwachte inkomsten op basis van geleverde zorg en hoe de kapitaalverstrekkers zich opstellen waar het vastgoedinvesteringen van zorginstellingen betreft. De kapitaalverstrekkers krijgen namelijk te maken met een toenemend risico op het uitstaande kapitaal. Een goed ondernemingsplan en vertrouwen in het management zijn daarom van toenemend belang. Door de invoering van de NHC kan de benadering van investeringen op basis van ‘life-cycle-costs’ gemeengoed worden. Hogere investeringen die de exploitatiekosten (bijvoorbeeld op het punt van. onderhoud en energieverbruik) beperken kunnen zonder meer worden toegepast. Met de NHC is strategisch vastgoedmanagement mogelijk: de zorginstelling kan op elk niveau, strategisch, tactisch of operationeel, alternatieve investeringen van tevoren integraal afwegen.

3.1

Vastgoed in een situatie van centrale aanbodsturing (kenmerken)

Voor zorginstellingen waren de afgelopen decennia de gebouwde vierkante meters ‘gratis’. Als een vergunning voor bouw was afgegeven, werden de daarmee gemoeide kapitaallasten (rente en afschrijving) automatisch nagecalculeerd in de vergoeding. Het is een systeem waarbij zorginstellingen vrijwel risicoloos kunnen omgaan met investeringen in vastgoed. Dit overheidsbeleid staat in schril contrast met de rest van de samenleving, waarin de prijs van vastgoed wordt verrekend in de integrale kostprijs van producten en waar risico’s worden gelopen op investeringen. De centrale aanbodsturing wordt vervangen door gereguleerde concurrentie. Met de introductie van prestatiebekostiging inclusief kapitaallasten ontstaat een prikkel tot rationalisatie en optimalisatie van het gebruik van het vastgoed. De gebouwen in de GGZ-sector worden nu veelal vanuit gebruikersperspectief ontwikkeld. Dit heeft mede tot gevolg dat sprake kan zijn van incourant vastgoed. De verschijningsvormen van het vastgoed kunnen grofweg als volgt worden samengevat: een grote verscheidenheid aan doelgroepen/zorgvragers met uiteenlopende

11


zorgbehoeften, waardoor verschillen ontstaan in ruimtebehoefte, lay-out, afwerkingsniveau en vormgeving. Er is sprake van een grotere verscheidenheid aan eigendom en huursituaties; wonen is naast zorg een belangrijk onderdeel van het primaire proces. De waarde van de gebouwen en terreinen van instellingen in de gezondheidszorg, zoals die in de boeken tot uitdrukking komt, wijkt in de meeste gevallen sterk af van de waarde van diezelfde gebouwen en terreinen in het economisch verkeer. De waarde in het economisch verkeer van gebouwen in de gezondheidszorg is, evenals die van andere gebouwen, aan verandering onderhevig. Veelal is de marktwaarde van de gebouwen zelf laag, vanwege de specifieke bouw en de incourantheid, en wordt de marktwaarde bepaald door de locatie waarop de gebouwen zijn gelegen. Die waarde hangt in sterke mate af van de bestemming die aan de grond (en opstallen) gegeven kan worden. Om die bestemming te optimaliseren is het proactief benaderen van de lokale overheid van essentieel belang, al dan niet in samenwerking met een of meerdere partners, bijvoorbeeld woningcorporaties.

3.2

Zorgzwaarte en type bouw

In de herziene prestatie-eisen AWBZ-voorzieningen wordt in de prestatie-eisen voor licht verblijf en zwaar verblijf aangesloten bij de definities zoals die in de WTZi voor licht en zwaar worden gehanteerd. Licht verblijf wordt (kort gezegd) opgevat als aspecifieke bouw (die sterk lijkt op reguliere woningbouw, dan wel relatief eenvoudig daarvoor geschikt te maken is), zwaar verblijf wordt opgevat als specifieke bouw (niet vergelijkbaar met reguliere woningbouw) en beveiligd verblijf als zeer specifieke bouw (die in geen enkel opzicht vergelijkbaar is met reguliere bouw). VWS heeft verzocht om zorgzwaarte los te koppelen van de bouw(vorm) c.q. verblijfscategorie en zorgzwaarte dus niet (langer) doorslaggevend te laten zijn bij de keuze voor licht dan wel zwaar verblijf. Dit zou bijvoorbeeld betekenen dat cliënten met een intensieve zorgvraag (24-uurs zorg, voortdurend in de nabijheid dan wel direct aanwezig) zowel huisvesting conform zwaar verblijf, maar ook huisvesting conform licht verblijf (zelfstandig appartement met eigen voorzieningen en/of kleinschalig groepsverblijf) aangeboden zou kunnen worden. Uit de evaluatie van de prestatie-eisen AWBZ-voorzieningen komt ook naar voren dat de zorgzwaarte van cliënten een grote rol speelt bij het bepalen van het type huisvesting, met name vanwege het voorzieningenniveau dat nodig is om de benodigde zorg op verantwoorde wijze te kunnen leveren. Doorslaggevend is dan

12


vooral de mate waarin cliënten (nog) de regie over het eigen leven kunnen voeren om in redelijke mate zelfstandig te kunnen wonen en of er al dan niet 24-uurs toezicht en fysieke aanwezigheid van personeel noodzakelijk is. Is dit laatste niet noodzakelijk en kan worden volstaan met zorg op afroep, dan wordt in de regel gekozen voor licht verblijf, ofwel op reguliere woningbouw gelijkende bouw. Zodra echter 24-uurs zorg, begeleiding en toezicht vereist zijn, en personeel voortdurend in de directe nabijheid aanwezig of direct aanwezig moet zijn, dan volstaat licht verblijf niet langer en wordt in de regel vaak gekozen voor zwaar verblijf. Zorgzwaarte en type bouw zijn dus niet geheel los te koppelen. Wel zijn uitzonderingen mogelijk, die goed te realiseren zijn in een volwaardig individueel appartement (conform de prestatie-eisen voor licht verblijf). Het gaat dan om huisvesting voor cliënten met zeer ernstige gedragsproblematiek (verstandelijk gehandicapten of psychiatrische problematiek) die niet of nauwelijks in een groep zijn te handhaven en vooral tot hun recht komen in een zelfstandige woning. De mogelijkheden om strategisch vastgoedbeleid te kunnen voeren zijn mede afhankelijk van de verblijfscategorie en de doelgroep waarvoor de voorziening wordt gerealiseerd. De verblijfscategorie licht lijkt hiervoor de meeste kansen te bieden. Aangezien de verblijfscategorie licht het meest lijkt op reguliere woningbouw zijn de mogelijkheden voor het op een strategische manier omgaan met vastgoed groter dan bij huisvesting voor de verblijfscategorieën zwaar en beveiligd. Voor bepaalde doelgroepen (ouderenzorg, kortdurende GGZ of reactivering) kan worden nagedacht over het strategisch opzetten van voorzieningen, terwijl huisvesting voor andere doelgroepen zich hier minder voor leent door andere eisen ten aanzien van de voorziening. Voor de categorie beveiligd (zeer specifieke bouw) zijn de mogelijkheden beperkt. Er kan worden gekeken of een voorziening voor de doelgroep FPK kan worden gebruikt als een kliniek voor cliënten met een juridische maatregel (TBSvoorziening).

3.3

Vastgoed in een systeem van gedereguleerde marktwerking (kenmerken)

De directe bekostiging van het vastgoed door de overheid op basis van een vergunningensysteem komt in de toekomst te vervallen. In het huidige instellingsspecifieke vergoedingssysteem was het tot dusver mogelijk om, daar waar uitzonderingen noodzakelijk waren, extra investeringen of bouwkundige infrastructuur vergoed te krijgen. Zorgorganisaties zullen op termijn de huisvesting zelf uit de productie moeten financieren via de voorgestelde NHC. In een uniform systeem

13


waarin de vergoeding voor huisvesting op een normatieve wijze verloopt, is het maken van uitzonderingen niet langer mogelijk. Om deze risico’s op een verantwoorde wijze te kunnen nemen, is een duidelijk geformuleerde en onderbouwde strategie vereist. Vanuit visie en missie moet men een heldere vastgoedstrategie formuleren die de zorgtaak optimaal ondersteunt. Op die manier kan een duidelijk beleid gevoerd worden en kan men mensen en processen sturen zodat de gewenste resultaten ook daadwerkelijk bereikt worden. Dat is de essentie van vastgoedbeleid. De wijze waarop investeringsbesluiten genomen worden zal ook wezenlijk anders worden. De feitelijk toegevoegde waarde voor het eindproduct (zijnde levering van zorg) zal veel meer dan nu door (zorg)professionals aangetoond moeten worden. Dat betekent ook voor deze professionals een verandering in de zin dat deze bedrijfseconomische werkelijkheid door hen vertaald wordt naar directe zorg en de keuzes die daarin gemaakt moeten worden. Een scherpe bedrijfsvoering wordt van nog groter belang dan in de huidige situatie. Hiervoor moet er inzicht bestaan in kostprijzen, marges en opbrengsten. Vanuit deze basis kan een goede bedrijfseconomische afweging worden gemaakt over keuzes binnen de instelling. Naast inhoudelijke afwegingen wordt de bedrijfseconomische afweging steeds belangrijker. Hiervoor is het belangrijk dat instellingen inzicht verwerven in de waardering van hun onroerend goed, zowel vanuit het perspectief van boekwaarde als vanuit de feitelijke economische waarde. Op het punt van de infrastructuur zijn niet alle onderdelen van de AWBZ identiek. In de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) wordt het beeld gedomineerd door instellingen met een zeer grote hoeveelheid gebouwen. In de sector geldt dat gestreefd wordt naar meer vermaatschappelijking, waardoor meer en meer vastgoed in de samenleving in plaats van op het instellingsterrein wordt verworven. Hierbij is volgens de beleidsvisie ex WTZi de keuzevrijheid van de cliënt, tussen een grootschalige dan wel een kleinschalige omgeving, voorop komen te staan. Deze vermaatschappelijking en keuzemogelijkheden leiden ook tot meer en meer huurprojecten. Door de dynamiek in de zorg hebben de instellingen veel baat bij een hoge graad van flexibiliteit. Flexibiliteit 4 is onder te verdelen in vier hoofdvormen. Flexibiliteit moet doelgericht worden gecreëerd, reagerend op de ontwikkelingen die de zorginstelling en het vastgoed (mogelijk gaan) beïnvloeden. Bij het creëren van flexibiliteit moet daarom 4

CBZ, signaleringsrapport strategische positie vastgoed, juni 2005

14


sprake zijn van een afweging van de kosten en baten tegen de inschatting van de kans dat de flexibiliteit benut gaat worden. Het creëren van flexibiliteit is geen doel op zich, als deze voor een deel niet benut gaat worden. De productflexibiliteit hangt nauw samen met de bouwkundige uitwerking van het vastgoed. Deze vorm van flexibiliteit kan de waarde van het vastgoed voor lange tijd garanderen, zodat geen kostbare ingrepen noodzakelijk zijn voor wijzigingen in het gebruik. Voorkomen moet worden dat de situatie die zich nu vaak voordoet, namelijk dat een gebouw met een nog hoge boekwaarde (mede als gevolg van te lange afschrijvingstermijnen) gesloopt en door middel van nieuwbouw vervangen moet worden, zich in de toekomst ook veelvuldig blijft voordoen. Een andere vorm van productflexibiliteit dan een gebouw ontwerpen dat qua bouwkundige uitwerking flexibel is, bestaat uit het creëren van een gebouw dat na een kortere periode (bijvoorbeeld 30 jaar) geheel is afgeschreven en vervangen kan worden door een voorziening waar op dat moment behoefte aan is ontstaan. Flexibiliteit moet worden aangebracht op die plaatsen (en in die gebouwen) waar in de toekomst veranderingen zijn te verwachten. Tegelijk zou er naar gestreefd moeten worden dit niet ten koste te laten gaan van de architectonische kwaliteit van het gebouw. In de tabel op de volgende pagina staat een kort overzicht van de verschillende vormen van flexibiliteit, de drijfveer erachter en mogelijke oplossingen:

15


3.4

Professionalisering vastgoedbeheer (niet zomaar even “erbij doen”)

De marktwerking zal het ondernemerschap en de vraaggerichtheid van zorginstellingen versterken. Dit vraagt nieuwe competenties van bestuurders en managers in de zorgsector. Dit betekent dat de instelling oog moet hebben voor wat de huidige en toekomstige wensen zijn van gebruikers. Bij de bepaling van de behoefte aan huisvesting zal daarom niet alleen met de wensen van de (toekomstige) cliënt rekening moeten worden gehouden maar ook met de mate waarin een gebouw bijdraagt aan het bedrijfsresultaat. Het rendement van een gebouw is afhankelijk van: de mate waarin kan worden ingespeeld op ontwikkelingen, de locatie, de aanpasbaarheid zowel binnen de zorg als voor functies buiten de zorg en de exploitatiekosten. Niet langer is de boekwaarde de restwaarde maar zal de marktwaarde overeenkomen met de restwaarde. De belangen van de zorgorganisatie

16


als eigenaar en de belangen van de gebruiker kunnen verschillend zijn en daardoor op gespannen voet staan met elkaar. De invloed op het strategisch beleid zal ook verandering gaan inhouden in de aansturing van het vastgoedmanagement. Daar waar nu vastgoedmanagement veelal onderdeel is van het facilitair management zal het vastgoedmanagement op bestuursniveau aangestuurd gaan worden. Deze ontwikkeling stelt nieuwe eisen aan de externe gerichtheid van bestuurders in zorgondernemingen. Het belang van het onderhouden van netwerken met lokale patiënten/cliëntenforums, financiers, vastgoedaanbieders, lokale politiek e.d. neemt toe. In onderstaande tabel staat de ontwikkeling van traditioneel huisvestingsbeheer naar strategisch vastgoedmanagement5 beknopt samengevat: Traditioneel huisvestingsbeheer

Strategisch vastgoedmanagement

Afschrijvingsdenken

Rendements- en waardedenken

Specifiek vastgoed

Zoveel mogelijk flexibel en courant vastgoed

Vermogen vastgelegd in vastgoed

Vermogen meer ingezet in primair proces

Focus op gebouw en inrichting

Aandacht voor locatie, architectuur, omgeving en portefeuille - opbouw Minder, maar betere vierkante meters

Maximale oppervlakte Normatieve argumentatie en kostenplafond per m² Gebouw als omhulling van primaire proces Eigendom als vanzelfsprekendheid

Optimale investering vanuit bedrijfseconomische argumentatie Gebouw en ligging als marketinginstrument Bewuste afweging tussen huur, koop en lease

De organisatorische inbedding van het vastgoed in de organisatie zal ook ter discussie komen te staan. Zorginstellingen zullen zich de vraag dienen te stellen of het vastgoed een integraal onderdeel van de instelling blijft of dat het vastgoed in een apart onderdeel of rechtspersoon wordt gepositioneerd. Deze verandering brengt risico’s en nieuwe kansen met zich mee. Bestuurders en managers zullen zich moeten beraden of deze competenties in voldoende mate in 5

Van huisvestingsbeheer naar vastgoedmanagement, PropertyNL, september 2004)

17


zichzelf en binnen hun organisatie aanwezig zijn. Als dit (nog) niet het geval is, is het van groot belang hierin te investeren. Deze investering kan op tal van verschillende wijzen vormgegeven worden. Instellingen kunnen er voor kiezen om de benodigde competenties zelf te ontwikkelen. Een andere mogelijkheid is de competenties in te kopen, waarbij het wel van belang is dat daadwerkelijke inbedding binnen de organisatie plaatsvindt. Andere mogelijkheden liggen op het gebied van allianties of fusie met andere partijen die deze competenties wel in zich hebben, b.v. woningbouwcorporaties of lokale projectontwikkelaars. Binnen de care sector wordt verwacht6 dat de WTZi de scheiding tussen wonen en zorg zal versnellen en dat de huidige instellingen gesplitst zullen worden in meerdere rechtspersonen. De instelling zal transformeren naar een holding met een zorgpoot en een vastgoedpoot. Er zal een scheiding komen tussen het facilitair bedrijf en vastgoedbeheer, beide zullen als professionele en zakelijke organisaties hun diensten aanbieden aan de zorg. Facilitaire aanbieders zouden in toenemende mate nietkernactiviteiten kunnen overnemen van zorgorganisaties. Hierbij kunnen we denken aan in principe alle niet zorggerelateerde functies. Kansen zijn er voor installatie- en onderhoudsbedrijven die in toenemende mate onderhoud zullen overnemen van technische diensten. Tevens zullen deze bedrijven de rol van technisch adviseur gedeeltelijk overnemen. De technisch adviseur zal een minder belangrijke rol gaan spelen in het bouwproces, zijn rol zal worden beperkt tot die van conceptontwikkelaar en opsteller van het technische programma van eisen. Wel zullen er nieuwe spelers op de markt komen, adviseurs op het gebied van de planning van de primaire processen en het optimaliseren van de logistiek zowel voor primaire processen als goederenlogistiek, maar ook voor andere aanbieders liggen hier kansen.

3.5

Vastgoedstrategie

In de literatuur over strategisch vastgoedbeleid komt één element steevast naar voren: het betreft activiteiten, gebaseerd op een visie, waarbij het vastgoed optimaal moet bijdragen aan het op korte en lange termijn functioneren van de instelling in overeenstemming met de bedrijfsdoelstellingen. Vastgoed wordt daarmee in de gezondheidszorg, veel meer dan voorheen, een van de bedrijfsmiddelen van een instelling. Het introduceren van prestatiebekostiging geeft bestuurders van zorginstellingen meer vrijheid in het nemen van investeringsbeslissingen. De verwachting is dat de verdeling van de inkomsten binnen de instelling een nieuw 6

drs. Jan W. Pleunis, Facilitair Bedrijf Zorg 2006

18


thema wordt op de agenda van bestuurders. Een langetermijnvisie op vastgoed zal blijvend onderdeel moeten gaan uitmaken van de managementagenda. Het overgaan op een systeem met NHC’s (als voorloper van prestatiebekostiging) biedt instellingen de mogelijkheid te investeren in een gebouw dat efficiënt wordt ingezet. Dat kan betekenen dat bepaalde voorzieningen of functies gecombineerd worden (efficiënter ruimtegebruik), meer gebruikt worden (hogere benuttingsgraad van ruimten) of in constructieve zin eenvoudig aanpasbaar (flexibel) zijn en mogelijk voor restwaarde zorgen. Al deze elementen kunnen in eerste instantie leiden tot hogere investeringskosten, maar in de exploitatie een blijvend voordeel opleveren. Vastgoed speelt ook nog een andere rol voor zorginstellingen. Het vastgoed is meer dan alleen een aandeel in de kostprijs van producten. Vastgoed is tevens een bedrijfsmiddel, het wordt gebruikt en draagt bij aan de primaire processen binnen de zorgorganisatie. De logistieke efficiency van processen, exploitatiekosten van het gebouw en zaken als welbevinden voor cliënten en medewerkers zijn mede afhankelijk van de manier waarop het vastgoed wordt gebouwd en gebruikt. Een trend op het gebied van strategisch vastgoed is de samenwerking met externe partijen. De externe partij beschikt in termen van grondposities en financiering in de meeste gevallen over meer mogelijkheden dan de zorginstelling. Woningcorporaties bijvoorbeeld ontwikkelen samen met zorginstellingen vastgoed, in een samenhangend geheel van woningen (deels voor de zorg), de bijbehorende zorginfrastructuur en huisvesting voor specifieke groepen. De kennis en kunde vanuit beide partijen op het gebied van wonen en zorg worden steeds meer gecombineerd. De trend is dat het eigendom van grond en opstallen verschuift naar de externe partij. Deze verschuiving vindt vooral plaats in de categorie licht, waar de gebouwen veelal ‘gewone’ woningen betreffen. Naarmate de bouw specifieker wordt (zwaardere categorie), wordt steeds minder met externe partijen samengewerkt en steeds meer in eigendom ontwikkeld. Samenwerking met externe partijen wordt hier minder aangetroffen, doordat deze partijen de kennis voor deze doelgroepen ontberen of omdat bouw voor deze doelgroepen niet als een strategisch interessant project wordt ervaren. Dit neemt niet weg dat veel initiatieven (ook in de zwaardere categorieën) worden ontplooid waarbij naast of bij de zorgvoorziening een externe partij vastgoed ontwikkelt. De voorziening zelf wordt door de instelling gerealiseerd, terwijl de omliggende terreinen door een externe partij worden ontwikkeld (een voorbeeld hiervan is omgekeerde integratie, waarbij op een terrein van een GGZ-instelling bijvoorbeeld reguliere woningbouw plaatsvindt door een woningcorporatie).

19


De verschillende gebruikers stellen elk hun eigen (technische) eisen aan de huisvesting. Het toepassen van gebouwdifferentiatie geeft in veel gevallen een mogelijke uniformering. Dat wil zeggen dat de functionele opzet van de organisatie wordt ontrafeld tot enkele clusters van gelijksoortige functies. Elk cluster wordt in een gebouw of gebouwdeel ondergebracht. Elk gebouw of gebouwdeel kan hierdoor specifiek afgestemd worden op de eisen van de te huisvesten functies. Deze differentiatie kan op verschillende wijzen worden uitgewerkt. Een denkbare variant is enkele specifieke gebouwen op één locatie. Een andere mogelijkheid is het spreiden van functies over meer dan één locatie. Voor de GGZ is de gebouwdifferentiatie, verdeeld naar functies, weergegeven in de volgende tabel. De verschillende AWBZ-functies kunnen grofweg in drie hoofdfuncties worden onderverdeeld: woon-, activiteiten- en kantoorfuncties: Woonfunctie

Activiteitenfunctie

Kantoorfunctie

appartementen, groepswoningen, afdelingen binnen zelfstandige instellingen

recreatiezalen, multifunctionele ruimten, ruimten voor dagactiviteiten en dagbesteding, inloopcentrum, ruimten voor fysiotherapie, psychomotorische therapie, ergotherapie, psychosociale zorg, enz.

spreek- en werkkamers artsen en paramedici, onderzoeken behandelkamers, ruimten voor personeel

Verondersteld wordt dat vooral bij kantoorachtige functies de organisatie moet kunnen groeien en krimpen. Een combinatie van interne en externe flexibiliteit kan worden gerealiseerd door bij de bouw van de voorziening een relatief grote oppervlakte aan verhuurbare ruimten op te nemen. Hiermee wordt, zonder dat dit op de exploitatie drukt, in feite flink wat uitbreidingsflexibiliteit ingebouwd. De verhuurbare ruimten kunnen (deels) worden herbestemd voor zorgfuncties, wanneer dat nodig mocht blijken. Het uitgangspunt hierbij is dat functies in ruimten worden uitgeoefend en dat een ruimte meer dan één functie kan vervullen. Zo zijn spreek- en werkkamers voor artsen behandelgerichte ruimten, maar kunnen deze ruimten worden uitgevoerd op een kantoorachtige wijze. De driedeling in functies vormt (afhankelijk van de doelgroep) de basis waaruit een voorziening moet bestaan en alle drie de functies kunnen als zogenaamde ‘core’ functies worden bestempeld.

20


Uitgangspunt bij een bouwtraject is het op een zodanige manier bepalen van de benodigde minimale ruimtebehoefte, dat aan de compacte voorziening elementen die (strategische) meerwaarde kunnen opleveren voor de locatie kunnen worden toegevoegd. Voor instellingen maken keuzen voor locaties, (een mix van) verblijfsconcepten en de behoefte om bepaalde ruimten voor activiteiten of kantoren te centraliseren, deel uit van de vraag op welke manier strategisch kan worden omgegaan met de voorziening. Wordt gekozen voor het extern onderbrengen van kantoren in aparte gebouwen of locaties, of wordt dit op één en dezelfde locatie of hetzelfde bouwdeel gerealiseerd? Welke (externe) functies kúnnen worden opgenomen in de planvorming en welke functies móéten worden opgenomen? In sommige situaties is namelijk het koppelen van functies aan de woonfunctie juist gewenst of zelfs nodig. Op het moment dat de functioneel compacte voorziening is gedefinieerd, kan worden gekeken naar de mogelijke functies die de locaties meerwaarde kunnen geven. Meerwaarde kan in dat verband worden gedefinieerd als een functie die de voorziening niet belemmert in haar (toekomstige) doelstelling en op een positieve manier kan bijdragen aan de voorziening (d.w.z. financieel en functioneel) of bijvoorbeeld de voorziening fraaier of aantrekkelijker kan maken. Het draait hierbij dus om zaken die tot de ’non-core’ functies worden gerekend. In deze fase kunnen ook eventuele externe partners een bijdrage in de planvorming leveren. Een analyse op functieniveau van de benodigde functies/diensten per locatie maakt het mogelijk kritisch te bezien welke diensten het beste zelf kunnen worden uitgevoerd en welke beter door externe partijen kunnen worden geleverd. Het door externe partijen leveren van voorzieningen op het gebied van ondersteunende diensten (keuken, schoonmaak, onderhoud) kan leiden tot een drastisch gewijzigd beeld van de behoefte aan voorzieningen op de locatie. Andere gerelateerde vraagstukken met betrekking tot het strategisch vastgoedbeleid (levenscyclus, externe flexibiliteit, PPS) kunnen vervolgens worden betrokken bij verdere planvorming.

3.6

Conclusies

Uitgangspunt bij een bouwtraject is het op een zodanige manier bepalen van de benodigde minimale ruimtebehoefte, dat aan de compacte voorziening elementen die (strategische) meerwaarde kunnen leveren voor de locatie kunnen worden toegevoegd. Voor instellingen maken keuzen voor locaties, (een mix van) verblijfsconcepten en de behoefte om bepaalde ruimten voor activiteiten of kantoren te centraliseren, deel uit van de vraag op welke manier strategisch kan worden

21


omgegaan met de voorziening. Wordt gekozen voor het extern onderbrengen van kantoren in aparte gebouwen of locaties, of wordt dit op één en dezelfde locatie of hetzelfde bouwdeel gerealiseerd? Welke (externe) functies kúnnen worden opgenomen in de planvorming en welke functies móéten worden opgenomen? In sommige situaties is namelijk het koppelen van functies aan de woonfunctie juist gewenst of zelfs nodig. Op het moment dat de functioneel compacte voorziening is gedefinieerd, kan worden gekeken naar de mogelijke functies die de locaties meerwaarde kunnen geven. Meerwaarde kan in dat verband worden gedefinieerd als een functie die de voorziening niet belemmert in haar (toekomstige) doelstelling en op een positieve manier kan bijdragen aan de voorziening (d.w.z. financieel, functioneel) of bijvoorbeeld de voorziening fraaier of aantrekkelijker kan maken. Het draait hierbij dus om zaken die tot de ’non-core’ functies worden gerekend. In deze fase kunnen ook eventuele externe partners een bijdrage in de planvorming leveren. Een analyse op functieniveau van de benodigde functies/diensten per locatie maakt het mogelijk kritisch te bezien welke diensten het beste zelf kunnen worden uitgevoerd en welke beter door externe partijen kunnen worden geleverd. Het door externe partijen leveren van voorzieningen op het gebied van ondersteunende diensten (keuken, schoonmaak, onderhoud) kan leiden tot een drastisch gewijzigd beeld van de behoefte aan voorzieningen op de locatie. Andere gerelateerde vraagstukken met betrekking tot het strategisch vastgoedbeleid (levenscyclus, externe flexibiliteit, PPS) kunnen vervolgens worden betrokken bij verdere planvorming.

22


4. SCAN VASTGOED IN DE GGZ

4.1 Huidige situatie 4.1.1 Historie vastgoed GGZ De psychiatrische ziekenhuizen werden aan het eind van de 19e en het begin van de 20e eeuw gesitueerd in de natuur buiten de stads- en dorpsgrenzen. Het geldende principe was om de psychiatrische patiënten zoveel mogelijk buiten de bebouwde kom zorg en huisvesting te bieden met licht, lucht en ruimte, met als oogmerk gebruik te maken van de heilzame werking der natuur. In de jaren ‘60 en ‘70 van de vorige eeuw leidden gewijzigde inzichten op het gebied van huisvesting tot bouwactiviteiten op de bestaande terreinen om tot vernieuwing te komen. Kenmerkend voor de bestaande bouw uit deze tijd op de (voormalige) instellingsterreinen is de grootschaligheid van de (woon)paviljoens. De paviljoens zijn over het algemeen gebouwd met dragende gevels en binnenwanden, waardoor de ruimtelijke en daarmee ook de gehele functionele structuur in grote mate vastligt. Eind jaren ’70 en begin jaren ’80 werd met de actie huisvesting psychiatrie bestaande slecht huisvesting vervangen door nieuwe huisvesting. Deze vervanging betrof voornamelijk de huisvesting met grote slaapzalen. In de loop van de jaren ‘80/’90 begon het overheidsbeleid zich te richten op de terugkeer van de cliënten (voor zover mogelijk en wenselijk) naar de maatschappij. De roep om vermaatschappelijking heeft in de afgelopen jaren geleid tot het gedeeltelijk of geheel afstoten van locaties, nadat de vervangende huisvesting binnen een stedelijke context was gerealiseerd. Indien de hoofdlocatie binnen de bebouwde kom ligt, kan de vermaatschappelijking ook worden vorm gegeven door middel van de zogenaamde omgekeerde integratie. Het betreft dan bouw van reguliere woningbouw op het instellingsterrein. Binnen de verblijfsvoorzieningen was en is, onder andere vanuit een oogpunt van privacy, sprake van verkleining van de omvang van de groepen, terugbrengen van meerbedskamers tot eenpersoonskamers en het realiseren van individueel sanitair. Verblijf en behandeling worden ruimtelijk geschieden. Aan de behoefte aan dagbesteding wordt voorzien door een over het land verspreid netwerk van dagactiviteitencentra (bij voorkeur buiten de hoofdlocatie).

23


De ontwikkelingen op huisvestingsgebied en daaruit voortkomende investeringshistorie van de instellingen wordt mede bepaald door beleidsmatige ontwikkelingen van de landelijke of de lokale overheid. Voorbeelden van veranderend beleid in de zorg betreffen het beleid ten aanzien van de RGC vorming, de wet BOPZ (bijzondere opnamen psychiatrische ziekenhuizen) uit 1994 en het oprichten van nieuwe gespecialiseerde voorzieningen zoals FPA, MFC’s en WWA’s. De ontwikkelingen rond het vastgoed en de huisvesting wordt mede inzichtelijk in het historisch onderzoek door het Bouwcollege dat is verricht in het kader van de ‘quick scan’ in de care ten behoeve van de ontwikkeling van de normatieve huisvestingscomponent (NHC). Bij een aantal GGZ-instellingen is een dossieronderzoek verricht om inzicht te krijgen in de investeringsgeschiedenis. Op hoofdlijnen zijn bij alle instellingen bepaalde tendensen te herkennen. Na het ontstaan van de instellingen in het begin van de vorige eeuw, hebben in de loop van jaren ’60 vernieuwingsactiviteiten plaatsgevonden. Eigenstandige instellingen met een specifieke toelating (kinder – en jeugdpsychiatrie en verslaafdenzorg) ontwikkelden zich, deels middels afsplitsingen vanuit algemene instellingen, en gingen een eigen zorgcircuit vormen. Vanaf het begin van de jaren ’80 wordt door de instellingen geïnvesteerd in de totstandkoming van MFE’s, later omgedoopt tot RGC’s. In de jaren’90 wordt geïnvesteerd in accommodaties in het kader van de Wet BOPZ en blijkt uit het investeringspatroon dat de deconcentratie van huisvesting naar buiten de hoofdlocatie flink op gang komt. In de genoemde ‘quick scan’ wordt een voorbeeld gegeven van de bouwgeschiedenis van een instelling tussen 1992 en heden. Tussen 1992 en 2000 zijn bij deze instelling geen investeringen gepleegd. In deze periode werden de plannen voor de herstructurering en deconcentratie van de hoofdlocatie uitgewerkt, werden de middelen op de prioriteitenlijst gereserveerd, werd met plaatselijke partijen overlegd over locaties en werd overgegaan tot de uitvoering van hun plannen. Dit heeft vanaf 2000 geleid tot jaarlijkse bouwactiviteiten. Wat uit de investeringsgeschiedenis niet onmiddellijk is af te leiden, is dat de opnameduur in de klinieken fors is teruggedrongen. Zoals in hoofdstuk 2 reeds is aangegeven is een aanzienlijk deel van de klinische capaciteit van instellingen omgezet in ambulante zorgvormen, zoals psychiatrische thuiszorg en casemanagament, deeltijdbehandeling en poliklinische zorg. Volgens een aantal instellingen zouden de grenzen van de ambulantisering inmiddels bereikt zijn.

24


In de afgelopen jaren zijn de grootschalige, excentrisch gelegen instellingen met een institutionele uitstraling omgevormd tot instellingen met een evenwichtig over het verzorgingsgebied gespreid netwerk van kleinschalige in genormaliseerde bouw ondergebrachte accommodaties. Daarnaast hebben fusies tussen diverse instellingen plaatsgevonden. Hierdoor is een vergroting van verzorgingsgebieden ontstaan. De grotere omvang van instellingen maakte het mogelijk om specialistische zorg te leveren in samenhang met specialistische landelijke kenniscentra. In de afgelopen jaren heeft de deconcentratiebeweging er tevens toe geleid dat kantoorfuncties, waaronder bestuurscentra, naar locaties buiten het terrein werden overgeheveld. Veelal wordt kantoorruimte op de reguliere kantoormarkt gehuurd. Door de jaren heen veranderde de visie op zorg en daarmee de bijbehorende huisvesting, de functionele eisen en de bouwvoorschriften. Sinds de inwerkingtreding van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) in 1971 zijn de voornaamste kaders en eisen in bouwmaatstaven vastgelegd. Deze bouwmaatstaven zijn regelmatig geactualiseerd waardoor aan de ontwikkelingen tegemoet kon worden gekomen. Met de inwerkingtreding van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) per 1 januari 2006 zijn de bouwmaatstaven vervangen door de zogenaamde prestatie-eisen. 4.1.2 Locatie vastgoed Veel van de oudere instellingen met grotere terreinen hebben vaak een hoofdlocatie in eigendom met een capaciteit van vele honderden plaatsen, na herstructurering vindt een forse afbouw plaats, waardoor uiteindelijk circa 200 tot 300 plaatsen resteren. Op de hoofdlocatie zijn verder de ondersteunende en activerende begeleiding gesitueerd. Het bestuurscentrum kan met andere kantoorfuncties ook elders zijn gesitueerd, bijvoorbeeld op een satellietlocatie of in de maatschappij. De huisvesting op de hoofdlocatie betreft tegenwoordig vaak specifieke huisvesting voor langdurige intensieve zorg of specialistische functies, zoals forensische psychiatrie. Bij grotere instellingen kan ook sprake zijn van een tweede (hoofd)locatie, waardoor een grotere spreiding over het gehele zorggebied ontstaat. Buiten de hoofdlocaties kunnen reguliere woningen gehuurd worden voor begeleid zelfstandig wonen. De begeleiding kan dan zijn ondergebracht in een daartoe gehuurde woning. De dagbesteding van deze cliënten kan eventueel worden betrokken van marktpartijen. Deeltijdbehandeling, poliklinische zorg en ambulante zorg zijn vaak in combinatie met RIAGG-functies in kantoorpanden in de wijk gesitueerd. Dagbestedingscentra (DAC)

25


zowel voor niet-klinisch opgenomen cliënten (maar ook voor in de instelling verblijvenden) zijn vaak in gehuurde bedrijfsruimten buiten de instelling gehuisvest. De grotere (hoofd)locaties zijn over het algemeen in eigendom. De locaties in de maatschappij worden over het algemeen gehuurd. 4.1.3 Aard vastgoed Binnen de instellingen en tussen de instellingen onderling is aan de hand van de doelgroepen c.q. zorgcircuits een algemeen onderscheid te maken naar algemene psychiatrische instellingen (APZ), kinderen jeugdpsychiatrie (KJP), verslavingszorg (VZ) en forensische psychiatrie (FPA en FPK). In de APZ’en is een verder onderscheid te maken naar langdurige en kortdurende zorg. De klinische zorg in de KJP en VZ is overwegend kortdurend. De ontwikkelingen in de wijze van organisatie van de zorg aan deze doelgroepen is mede bepalend voor de benodigde huisvesting. Dit kan een speciaal voor deze doelgroep ontwikkeld gebouw zijn, bijvoorbeeld in de vorm van een kliniek, of huisvesting die aan de reguliere woning- of onroerend goedmarkt onttrokken wordt. In het eerste geval wordt gesproken over specifieke bouw en in het tweede geval over niet-specifieke bouw. Specifieke bouw wordt over het algemeen gegenereerd voor klinieken voor kinderen jeugdpsychiatrie, verslavingszorg, langdurige zorg, asielfunctie, RGC en forensische psychiatrie. De specifieke bouw wordt over het algemeen in eigendom uitgevoerd op een eigen (hoofd)locatie. De APZ’en huisvesten voornamelijk volwassenen en ouderen. Dit kan in een open, besloten of gesloten setting zijn. De kortdurende zorg (behandelfuncties tot circa 1 jaar) is in verregaande mate gedeconcentreerd naar RGC’s, waarin meestal tevens een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) is opgenomen. Bij de cliënten die langdurige zorg behoeven wordt (afhankelijk van de stoornis(sen)) gekeken of het voor de cliënt mogelijk is om in een maatschappelijke context te wonen of dat het wonen op een beschermende locatie een betere oplossing biedt. De forensische psychiatrie is gehuisvest in aparte afdelingen (FPA) op het terrein van een APZ of in aparte klinieken (FPK) die eventueel op zelfstandige locaties zijn gesitueerd. Door het beveiligingsniveau dat in deze voorzieningen vereist is, is sprake van zeer specifieke of zelfs specialistische bouw. Het verblijf en de activiteiten vinden door het beveiligde karakter in hetzelfde gebouw plaats. Bij de instellingen voor kinderen jeugdpsychiatrie en verslavingszorg is sprake van een kortdurende opname met een duur van 3 maanden tot 1 jaar. Deze instellingen

26


hebben vaak een kernkliniek met een capaciteit variërend van 50 tot 100 cliënten. Binnen deze capaciteit zijn diverse afdelingen onderscheiden die een specifiek onderdeel van het zorgproces kunnen omvatten. In de kinderen jeugdpsychiatrie wordt na de klinische behandeling, de behandeling vaak in deeltijd, ambulant of poliklinisch voortgezet. Bij een verslavingskliniek is sprake van specifieke afdelingen voor bijvoorbeeld toeleiding naar de zorg (intramurale motivatie centra: IMC) of voor dubbelgediagnosticeerden (DD). Deze instellingen zijn vaak zelfstandig. Een mogelijke tendens is de vorming van zorgparken met een breed scala van voorzieningen. Een verslavingskliniek is totstandgekomen in combinatie met een RGC bij een ziekenhuis. Voor een nieuw te realiseren kliniek veroorzaken maatschappelijke factoren soms een lang ontwikkelingstraject. In de onderstaande tabel is de toegelaten capaciteit voor verblijf van intramurale instellingen weergegeven (peildatum medio 2004). toegelaten capaciteit voor verblijf van intramurale instellingen volwassenen- en ouderenpsychiatrie forensische psychiatrie kinderen jeugdpsychiatrie (KJP) verslavingszorg (VZ) PAAZ/PUK¹ totaal inclusief PAAZ/PUK totaal exclusief PAAZ/PUK

aantal cliënten 22.035 795 1.250 1.770 2.290 28.140 25.850

%

% excl PAAZ

78% 3% 4% 6% 8% 100%

85% 3% 5% 7% n.v.t. 100%

¹psychiatrische afdeling algemeen ziekenhuis (PAAZ) en psychiatrische universiteitskliniek (PUK) bron: rapport monitoring gebouwkwaliteit in de geestelijke gezondheidszorg (rapportnummer 571) Uit de bovenstaande tabel is af te leiden dat de specifieke bouw van de forensische psychiatrie, KJP en VZ (exclusief PAAZ en PUK) voor circa 15% deel uit lijkt te maken van het totale gebouwenbestand. Binnen de volwassenen - en ouderenpsychiatrie kan ook specifieke bouw voorkomen, zoals kortdurende zorg in de RGC’s. De ontwikkelingen ten aanzien van privacy hebben een weerspiegeling gevonden in eisen die aan cliëntenhuisvesting worden gesteld. De prestatie-eisen (voorheen de bouwmaatstaven) bieden een kader waarbinnen verschillende verblijfsconcepten (appartementen, groepswonen,afdelingswonen) kunnen worden gerealiseerd. De

27


basiskwaliteitseisen vormen daarbij een vereist kader waarbij de minimale voorzieningen en de oppervlakte gewaarborgd blijven. 4.1.4 Leeftijd en kwaliteit huidig vastgoed Bij een eerste inventarisatie werd de ouderdom van de huisvesting in de GGZ is beeld gebracht. In de volgende tabel zijn de resultaten van deze inventarisatie weergegeven:

voor 1974 1974-1983 1984-1993 vanaf 1994 onbekend¹ totaal

gebouwen aantal 314 190 203 224 67 998

percentage 31% 19% 20% 22% 7% 100%

cliënten (exclusief PAAZ en PUK) aantal² percentage 5.120 27% 4.510 24% 3.640 19% 4.795 25% 1.115 6% 19.180 100%

¹indien het bouwjaar onbekend is, betreft het overwegend huurpanden ²het aantal cliënten in de geïnspecteerde gebouwen Uit het monitoringonderzoek blijkt dat de gebouwen die vanaf 1994 zijn gebouwd het beste scoren. De oudste gebouwen (van vóór 1974) scoren met 51% “groen” bovengemiddeld op het thema zit-/slaapkamer. Deze gebouwen zijn kennelijk gerenoveerd of ruim van opzet. De oudere paviljoens zijn vaak ruim van opzet vanwege het toen geldende concept van de meerbedskamers: na uitdunning scoren deze gebouwen vaak veel beter dan recentere verblijfsgebouwen. De kwaliteit van het huidige vastgoed is onderzocht in het monitoringonderzoek in de GGZ uit 2004. Hierbij werd nagegaan in hoeverre de huisvesting van de cliënten in de GGZ voldoet aan de geldende eisen. De toetsingscriteria waren ontleend aan basiskwaliteitseisen voor bestaande bouw en de basiskwaliteitseisen nieuwbouw uit de Bouwmaatstaven (thans prestatie-eisen) voor AWBZ-voorzieningen, zoals die golden in 2004. Het onderzoek betrof de verblijfsgebouwen voor de cliënten. Van deze gebouwen is zowel de functionele kwaliteit als de bouwtechnische kwaliteit onderzocht. Het accent lag echter vooral op de functionele kwaliteit. Geconcludeerd werd dat over het algemeen de onderhoudstoestand van de gebouwen goed was. De functionele veroudering, zo werd geconstateerd, verloopt, door ontwikkelingen in de zorg, sneller dan de bouwtechnische veroudering.

28


De toetsingscriteria van de functionele kwaliteit werden bepaald door de grootte van de zit-/slaapkamers, het aantal meerpersoonskamers, de omvang van het sanitair, de groepsgrootte, de aanwezigheid van vereiste gemeenschappelijke ruimten binnen de afdeling en de breedte van de deuren en gangen. De kwaliteit is vastgelegd in de scores “groen”, “oranje” en “rood”. “Groen” was de score van een gebouw indien werd voldaan aan de eisen, “oranje” werd gescoord indien het gebouw op enkele punten niet voldeed en “rood” wanneer het gebouw op meerdere essentiële criteria niet aan de eisen voldeed Uit het onderzoek onder de GGZ-instellingen blijkt dat 10.500 cliënten (55%) in gebouwen verblijven die tenminste aan de basiskwaliteitseisen voor bestaande bouw voldoen. De huisvesting van 8.500 cliënten (45%) voldoet niet aan alle basiskwaliteitseisen. Hiervan zijn 3.500 cliënten (18%) ondergebracht in gebouwen die op vele aspecten niet voldoen, c.q. “rood” scoren. Uitgedrukt in gebouwen blijkt 70% van de gebouwen tenminste aan de eisen te voldoen. Voor 30% gaat dit niet op, waarbij 8% van de gebouwen op vele punten onder de eisen uitkomt. Het verschil in verdeling tussen cliënten en gebouwen wordt veroorzaakt door het feit dat in de minder goed scorende gebouwen relatief veel cliënten zijn gehuisvest. Hier komen meerpersoonskamers voor, zijn de groepen te groot, is er geen individueel sanitair of zijn niet alle vereiste gemeenschappelijke ruimten aanwezig. De verblijfsgebouwen op de grote hoofdlocaties van de psychiatrische ziekenhuizen bleken oververtegenwoordigd wat betreft de aanwezigheid van gebouwen met de scores “rood” en “oranje”: met name te kleine zit-/slaapkamers, te grote groepen en inadequate sanitaire voorzieningen waren hiervoor grotendeels verantwoordelijk. Hoewel niet als zodanig onderzocht, kan uit de adviespraktijk van het Bouwcollege worden afgeleid dat bestaande gebouwen van vóór 1995 worden gekenmerkt door grootschaligheid en een draagstructuur van dragende wanden. De latere gebouwen zijn kleinschaliger en hebben deels ook een vrij-dragende constructie . Naar aanleiding van het monitoringonderzoek worden door veel instellingen plannen ontwikkeld om tot een verbetering van de huisvesting te komen. Door het Bouwcollege wordt gevolgd hoe de verbetering van de in het monitoringrapport als “rood” en “oranje” gekwalificeerde plaatsen verloopt. De laatste peiling dateert van 1 maart 2006. Geconstateerd is dat het proces van verbetering van de huisvestingssituatie van cliënten bij de 25 instellingen met de slechtste scores vooruitgang blijft boeken, maar dat het tempo te laag ligt. Voor bijna de helft van de

29


gescoorde “rode” en “oranje” plaatsen bij de onderzochte 25 instellingen (ca. 5750 plaatsen in totaal) zijn inmiddels renovatie- of nieuwbouwplannen in procedure gebracht. Voor een kwart van deze plaatsen zal over vijf jaar herprioritering plaatsvinden. Voor bijna 30% (ca. 1650 plaatsen) van deze plaatsen moeten echter nog aanvragen worden ingediend. Aan de hand van de bevindingen uit het monitoringrapport is de bouwbehoefte tot 2012 vastgesteld. Enerzijds wordt uitgegaan van een uitdunning en zonodige vervanging van de slecht scorende huisvesting. Anderzijds wordt uitgegaan van een uitbreiding van de klinische capaciteit. In de volgende tabel is de instandhoudingsbehoefte¹ voor de periode 2004-2012 (exploitatiekosten, € mln, prijspeil 1 januari 2004) (bron onderzoek bouwbehoefte geestelijke gezondheidszorg 2004-2012) weergegeven: aanpak vervangen/uitdunnen ² renovatie (en uitdunnen) groot onderhoud (en uitdunnen) ³ geringe aanpassingen (en uitdunnen) totaal 2004 - 2012 totaal per jaar

aantal plaatsen 6.925 870 5.825 8.560 22.180

kapitaal- en huurlasten 70 3 11 6 90 11,5

¹ exclusief jaarlijkse instandhouding ² waarvan 1.875 plaatsen nieuw worden gebouwd in verband met het uitdunnen van groepen ³ inclusief verbeteren veiligheidsvoorzieningen, separeervoorzieningen voor de “nietuitgedunde” plaatsen op gesloten afdelingen die worden gerenoveerd of waar groot onderhoud wordt gepleegd (500 plaatsen) In de volgende tabel is de uitbreidingsbehoefte voor de periode 2004 – 2012 (exploitatiekosten, € mln, prijspeil 1 januari 2004) weergegeven: uitbreidingsbehoefte 2004 2012 volwassenenpsychiatrie verslavingszorg forensische psychiatrie kinderen jeugdpsychiatrie totaal 2004-2012 totaal per jaar

aantal plaatsen 603 142 491 55 1.291

kapitaal- en huurlasten 7 2 10 1 20 3

overige totaal exploitatiekosten ¹ 33 9 54 3 99 12,5

40 11 64 4 119 15

¹personele en materiële kosten

30


4.1.5 Boekwaarde vastgoed Uit het monitoringonderzoek is af te leiden welke gebouwen niet meer aan de eisen van de tijd voldoen. Voor veel instellingen was dit vaak een bevestiging van de eigen ervaringen. Een vermindering van het aantal cliënten per gebouw kan de woonomstandigheden in de slecht scorende gebouwen al verbeteren. Voor de verdrongen plaatsen kan vervangende huisvesting worden gerealiseerd. Met deze nieuwe huisvesting kan worden aangesloten op de zorgvisie, de maatschappelijke context en de prestatieeisen. De slechte score kan de instelling ook de mogelijkheid bieden om een proces van vermaatschappelijking en deconcentratie op gang te brengen. De instelling wordt dan ook geconfronteerd met de vraag wat er met het bestaande vastgoed kan worden gedaan. Aanpassen, amoveren of afstoten zijn doorgaans de opties. Dit heeft in de afgelopen jaren bij een aantal instellingen geleid tot gehele of gedeeltelijke verkoop van terreinen aan de lokale overheid of aan een projectontwikkelaar. De keuze ligt eenvoudiger wanneer sprake is van een huursituatie. Indien de huisvesting niet voldoet kan deze door opzegging van het huurcontract worden afgestoten. Een factor die bij het bepalen van een ingreep in een bestaand gebouw een belangrijke rol speelt is de boekwaarde. In de beleidsregels ex WTZi wordt een boekwaardecriterium van maximaal 7,5% van de vergelijkbare nieuwbouw kosten gehanteerd om in te kunnen stemmen met het amoveren van een gebouw. Indien dit niet het geval is (dus een hoge boekwaarde) kan er sprake zijn van een zogenaamd boekwaardeprobleem. De boekwaardeproblematiek is deels te herleiden tot het niet marktconform afschrijven (lange afschrijvingstermijn), deels ook op het gedrag als gevolg van het tot op heden gehanteerde systeem van nacalculatie. De afschrijvingsduur van een gebouw is gesteld op 50 jaar, terwijl de gemiddelde functionele levensduur van een gebouw uitkomt op 33 jaar. Hierbij dient ook te worden opgemerkt dat het casco (de hoofddraagstructuur) een technische levensduur kan hebben die de 50 jaar ruimschoots kan overschrijden. De conclusie bij het monitoringonderzoek dat gebouwen vanaf het eind van de jaren ’70 slecht scoren betekent dat op deze gebouwen maximaal 30 jaar is afgeschreven. Er is dus sprake van een boekwaarde van ten minste 40%. Hoewel het ministerie van VWS heeft bepaald dat een hogere boekwaarde geen belemmering mag zijn voor het realiseren van vervangende nieuwbouw voor

31


gebouwen die in het monitoringrapport “rood” en “oranje” scoorden, is dit geen garantie voor de nieuwe bekostigingssystematiek. De slecht scorende gebouwen zullen tevens een lage marktwaarde hebben. Een uitzondering zijn de gevallen waarbij de marktwaarde van de grond dit ruimschoots compenseert. De boekwaardeproblematiek is verder te herleiden tot een kasstroomprobleem. Als de toekomstige inkomsten onvoldoende zijn om in de totale kapitaalbehoefte te voorzien, is sprake van een boekwaardeprobleem. Wil de instelling bij (bijvoorbeeld) volledige nieuwbouw in de uitgangspositie verkeren waarin geen sprake is van een boekwaardeprobleem, moet er aan het einde van de levensduur versneld worden afgeschreven (aanname restwaarde = € 0,--). Het niveau van de boekwaarde kan tot het eind van de afschrijvingsduur worden bepaald aan de hand van de huidige boekwaarde, de resterende levensduur en de feitelijk geplande investeringen. De omvang van het boekwaardeprobleem is van meerdere factoren afhankelijk. Hierdoor is het probleem niet op landelijk niveau te kwantificeren. In de praktijk, en niet direct volgend uit de letter van de beleidsregels, worden de inkomsten bij verkoop veelal aangewend ter dekking van verplichtingen van het lang vreemd vermogen, zoals opgenomen in de boeken van de zorgondernemingen. De resterende boekwaarde kan worden gedekt door de opbrengsten bij een eventuele verkoop. In het ergste geval moet nog een resterende boekwaarde worden opgevangen binnen de middelen. In de afgelopen jaren is er een sterkere ontwikkelingen geweest naar het in eigendom hebben van specifieke bouw voor de zorg en het huren van niet-specifieke bouw, zoals woningen, kantoren en ruimten voor dagactiviteiten, inloopcentra etc. Door huur zijn panden makkelijker af te stoten zonder financiële risico’s en kan op termijn sneller in worden gespeeld op een veranderende zorgvraag. Hierbij zullen geen boekwaardeproblemen optreden. Wanneer afstoten door de ligging van het gebouw geen reële optie is, zou het verlengen van de functionele levensduur van het gebouw gedurende de resterende afschrijvingstermijn voor de hand kunnen liggen. Het gebouw moet dan worden ingericht cq aangepast voor een nieuwe groep cliënten of een nieuwe functie. Het is daarbij de vraag of het gebouw tegen aanvaardbare kosten is aan te passen en of de aanpassing leidt tot een voor langere tijd bruikbare oplossing. In het gunstigste geval volstaat een geringe ingreep om aan de prestatie-eisen te voldoen.

32


De bestaande gebouwen zijn over het algemeen grootschalig en moeilijk aanpasbaar (inflexibel) door de draagstructuur, gebouwhoogte en de gevelindeling. Dit geldt vooral voor de gebouwen uit de jaren ’70 en ’80. Naarmate de noodzakelijke ingreep groter wordt, zullen ook de kosten hiervan toenemen met het risico op onrendabele investeringen. De eventueel resterende boekwinst wordt op de aanvaardbare kosten in mindering gebracht (zie jaarverslag CBZ 2004, pag. 9). In de praktijk betekent dit dat de opbrengsten worden verrekend met bestaande of nieuwe investeringen. Het tegen marktwaarde verkopen van de gebouwen is daarmee geen aantrekkelijke optie om tegenvallers op te vangen. 4.1.6 Huidige vergoedingssystematiek De wijze van bekostiging en de procedures voor het realiseren van gebouwen voor de intramurale zorg waren vastgelegd in de WZV en sinds 1 januari 2006 in de WTZi. De behoefte aan gebouwen en de daarvoor benodigde investeringskosten werd op landelijk niveau op basis van planningsgegevens bepaald en vastgelegd in de prioriteitenlijst van het ministerie van VWS. Nadat de zorgbehoefte was vastgesteld, waren voor de instellingen die met een project op de prioriteitenlijst stonden, de bouw en vergoeding (nacalculatie) veiliggesteld. Dit was ook een periode van zekerheid. In de afgelopen jaren is de behoeftebepaling gedecentraliseerd naar de zorgkantoren. Binnen dit kader ligt het initiatief van het bouwproces, al dan niet bijgestaan door een extern adviseur, in handen van de instelling. Voor de financiering van de bouwinitiatieven speelt de overheid thans nog een belangrijke rol. De toetsing van het bouwplan door het Bouwcollege aan de prestatieeisen en de budgettaire kaders van de Bouwkostennota is voorwaarde voor de afgifte van de vergunning. In deze planbeoordeling kunnen lokale omstandigheden nader worden beoordeeld en eventueel leiden tot een verhoging van het normatieve budget. Na afgifte van de toelating en uiteindelijk de vergunning realiseert de instelling een gebouw of een aantal gebouwen conform een van te voren opgesteld programma van eisen. Uitgangspunt daarbij is een gebouw met een verwachte levensduur, en dus een afschrijvingsperiode, van 50 jaar. De NZa past de WTG via de onder die wet vastgestelde beleidsregels zodanig toe dat (grootschalige) intramurale zorginstellingen met een CBZ-vergunning kunnen rekenen op een vergoeding van de huisvestingslasten, los van de geleverde productie. De vergoeding bestaat enerzijds uit vergoedingen voor rente-, afschrijvings- en onderhoudskosten in het jaarlijkse budget en anderzijds uit de opbouw van

33


trekkingsrechten voor het plegen van renovatie-investeringen na 20 jaar (bron: kapitaallasten VWS brief maart 2005)

4.2 Toekomstige ontwikkelingen en keuzen 4.2.1 Ontwikkelingen De instellingen staan naar aanleiding van het monitoringrapport voor de taak om de slecht scorende huisvesting te vervangen. Aangezien het volgens de WTZi een taak is van de overheid om regelmatig de kwaliteit van het vastgoed op functionaliteit te inspecteren, is het voor een instelling noodzakelijk om bij de keuze van huisvesting risico’s te spreiden. De vraag is of er wel eenduidige kenmerken voor het toekomstig vastgoed te definiëren zijn. De eisen en verwachtingen en wensen zijn ook tijdgebonden en beperkt voorspelbaar. De instelling zal daardoor in een spanningsveld terecht komen tussen keuzes maken en inspelen op risico’s. Andere ontwikkelingen die hiervoor (hoofdstuk 2 en de bijlage) zijn gesignaleerd betreffen een afname van de klinische zorg ten gunste van ambulante zorg, met name in het volwassenencircuit. In de kinderen jeugdpsychiatrie en de verslavingszorg is nog sprake van enige toename van de behoefte. De benodigde huisvesting voor ambulante zorg zal meer in de sfeer van kantoor- en bedrijfsruimten liggen. Een terugloop van de behoefte aan klinische capaciteit zou ruimte in bestaande panden vrij kunnen maken voor de huisvesting van de kantoorfuncties voor de ambulante zorg. Dit is met name van toepassing op RGC’s die annex ziekenhuiscomplexen in de stad gesitueerd zijn. De geneigdheid om de terreinen van de oude hoofdlocaties af te stoten is overigens niet zo groot (het aantal gevallen is beperkt, zie Santpoort, Groot Bronswijk en Zwolse Poort), hetgeen mede ingegeven zal zijn door het moeizaam kunnen verkrijgen van nieuwe locaties, meer in de bevolkingscentra gelegen. Wanneer voor de cliënten specifieke huisvesting moet worden gerealiseerd, kan dit door veranderend beleid, regelgeving of voorschriften in de bouw binnen een relatief korte gebruiksduur al leiden tot een incourant gebouw. Wanneer de instelling daardoor hoge kosten moet maken voor aanpassingen of nieuwbouw, leidt dit onherroepelijk tot een boekwaardeprobleem. Huisvesting en vooral ook het beleid van de instelling ten aanzien van de huisvesting vraagt aandacht voor levensloopbestendigheid.

34


De functionele structuur kan medebepalend zijn voor de efficiency van veranderende bedrijfsprocessen en de risico’s op “productieverliezen”. Oude gebouwen maken het bijvoorbeeld niet altijd mogelijk om efficiënt te werken. Voor het behalen van de productieafspraken zal de instelling ook rekening moeten houden met nieuwe zorgaanbieders op de markt. Deze nieuwe concurrenten kunnen invloed uitoefenen op fluctuaties in de productie van de instelling door het aanbieden van een goedkoper en/of beter product. De teruglopende productie kan leiden tot afname van het personeelsbestand en leegstaande gebouwen.

4.2.2 Andere bekostigingssystematiek (NHC) Met de introductie van de normatieve huisvestingscomponent (NHC) wil de overheid afstappen van de huidige nacalculatiesystematiek van huisvestingslasten (die overigens circa 10% van de jaarlijkse omzet van instellingen uitmaken) en deze vervangen door een systeem waarin huisvestingslasten een genormeerd onderdeel vormen van het tarief. Doordat er tevens sprake is van prestatiegerichte bekostiging, is de “opbrengst” van de daadwerkelijke vergoeding afhankelijk van de productie (bezetting). De productie zal daarmee de vergoeding voor het budget voor de huisvesting genereren. De keuze voor nieuwbouw mag niet leiden tot onnodige verliezen. Met de NHC wordt de invloed van de instelling op de stichtingskosten en de algehele exploitatie van een gebouw van essentieel belang. Met de inwerkingtreding van de nieuwe bekostigingssystematiek zullen de totale kosten van het gebouw vanaf de bouw tot en met de sloop of afstoten bepalend worden voor situering en ontwerpkeuzen, want iedere verkeerde keuze zal op termijn tot kapitaalvernietiging en dus verlies voor de instelling leiden. De instelling kan zelf bepalen in hoeverre de vergoedingen worden aangewend voor eigendom of huur. Een gebouw dat in eigendom wordt gerealiseerd zal moeten kunnen worden afgestemd op toekomstige ontwikkelingen. Een bijkomend voordeel van grond in eigendom is de uiteindelijke marktwaarde van grond, die daarmee onderdeel vormt van de bedrijfswaarde van de instelling. De instelling wordt daarmee een serieuze gesprekpartner voor het afsluiten van leningen. Met de deconcentratie van capaciteit wordt huur een meer gebruikelijke keuze. Daarbij moet wel onderscheid gemaakt worden tussen specifieke bouw en niet-

35


specifieke bouw. In het laatste geval zal meestal sprake zijn van huur van reguliere woningbouw. Bij huur van specifieke voorzieningen is door de verhurende partij reeds rekening gehouden met het op termijn ombouwen van het gehuurde tot reguliere woningbouw. In enkele gevallen zijn de groepswoningen zodanig vormgegeven dat deze ook kunnen worden verhuurd aan andere doelgroepen binnen of buiten de zorg (zoals voor studentenhuisvesting of starters). Om snel in te kunnen spelen op een veranderende en vooral afnemende productie is het realiseren van huisvesting in huur een reële optie. 4.2.3 Productie, gebouwkwaliteit en boekwaarde Wanneer de vergoeding van de huisvesting verbonden wordt aan de productie van de instelling wordt het noodzakelijk dat vastgoed geen verliespost gaat vormen. De vergoeding is geen continu gegeven en geen zekerheid meer. Een gebouw dat door productieverlies leegstaat, kan zwaar op de middelen drukken. Het eventueel genereren van winst via vastgoed kan vooral behulpzaam zijn voor het financieel gezond houden van de organisatie, maar kan nooit het commerciële hoofddoel worden van de instelling. Hiervoor werd opgemerkt dat de functionele afschrijvingsduur met gemiddeld 33 jaar aanmerkelijk korter is dan de boekhoudkundige afschrijvingsduur. Vanuit de ervaring gaat een gebouw dus veel korter mee dan de afschrijvingsduur. In sommige gevallen komt het voor dat een boekhoudkundig afgeschreven gebouw een goede bouwkundig-functionele staat heeft en een gebouw met een hoge boekwaarde bouwkundig-functioneel juist slecht is. De functionele kwaliteit van een gebouw is dus niet altijd gerelateerd aan de (technische) ouderdom en dus de boekwaarde. Aangezien de instellingen de resterende afschrijving en daarmee het boekwaardeprobleem binnen de normatieve vergoeding moeten oplossen, zullen meerdere oplossingen en scenario’s onderzocht moeten worden. De keuzen die met de nieuwbouw en renovatie worden gemaakt zijn bepalend voor het gebruik op de langere termijn. Thema’s als eigendomsverhoudingen, flexibiliteit, situering, op termijn afstoten en verlengen van de gebruiksduur door hergebruik voor bijvoorbeeld interim-huisvesting spelen bij het maken van keuzen voor realisatie van huisvesting een belangrijke rol.

36


4.2.4 Eigendomsverhoudingen in het licht van de marktsituatie De keuze van eigendomsverhoudingen kan de risico’s op termijn verkleinen of vergroten. Het bieden van zorg behoort tot de kerntaak van een instelling waardoor huisvesting slechts een afgeleide is van deze kerntaak. In theorie zou alle huisvesting in huur kunnen worden gerealiseerd. In de zorgmarkt kan met het invoeren van de NHC een onderscheid worden gemaakt naar risicovolle activiteiten en minder risicovolle activiteiten. In het eerste geval moet snel op productiefluctuaties kunnen worden ingespeeld door aanpassen of afstoten van het gebouw. De aard van de te huisvesten doelgroep kan echter medebepalend zijn voor de eigendomsverhouding. De niet-specifieke voorzieningen, zoals reguliere huisvesting, in de categorie “licht” volgens de prestatie-eisen kunnen gehuurd worden. Dit geldt eveneens voor de overige functies zoals bestuurscentra, dagactiviteitencentra, accommodaties voor deeltijdbehandeling, polikliniek en ambulante zorg, die kunnen worden gehuisvest in te huren kantoor- of bedrijfspanden. Functies als keukens, het gebruik van zwembaden, technisch beheer en ook dagbesteding kunnen eventueel worden ingekocht bij marktpartijen. De instelling heeft dan niet meer de zorg over de kwaliteit en risico’s van de huisvesting. Ten aanzien van de dagbesteding kan dan tevens per cliënt worden gekeken wat het beste bij zijn zorgplan past (vraagsturing) en niet hoe de cliënt in de bestaande activiteiten is in te passen (aanbodsturing). Het risico in geval van huur is dat de verhurende partij steeds kan proberen om langlopende contracten af te sluiten, waardoor de voordelen van het flexibel inspelen op de huurmarkt grotendeels teniet wordt gedaan. In geval van huur kan de instelling flexibel inspelen op fluctuaties in de productie. Een overmaat aan kantooraccommodatie ten gevolge van teruglopende productie kan dan worden opgelost door het opzeggen van de huur. Voor cliënten in de categorieën zwaar en beveiligd zal over het algemeen aangepaste huisvesting of specifieke bouw nodig zijn. Het realiseren van deze accommodatie in eigendom zou voor de hand kunnen liggen. De eisen die aan de huisvesting worden gesteld zouden immers tot een te hoge huur kunnen leiden of het kan zijn dat de ontwikkelaar niet over de benodigde expertise beschikt. De praktijk heeft uitgewezen dat voor huisvesting in de categorie zwaar inmiddels toch ook voor huursituaties wordt gekozen. De huisvesting in de categorie beveiligd komt thans alleen maar in eigendom voor.

37


Aansluitend bij de ervaringen tot nu toe zal op de hoofdlocaties over het algemeen specifieke bouw worden gerealiseerd. Een risico van het realiseren van specifieke bouw is dat het gebouw over het algemeen alleen gebruikt kan worden voor de functie waarvoor het gebouwd is. Het gebouw in eigendom blijft een risico vormen in verband met mogelijke boekwaardeverliezen op termijn. De grond onder het gebouw is eveneens in eigendom en kan door de situering een hoge marktwaarde hebben. De waarde van de grond heeft daarmee invloed op de solvabiliteit van de instelling. De instelling wordt daardoor tot een volwaardige marktpartij voor leningverstrekkers. De hoge marktwaarde biedt tevens een mogelijkheid om eventueel (op termijn) het boekwaardeprobleem op te lossen Bij ieder huisvestingsvraagstuk zal steeds de vraag gesteld moeten worden welke eigendomsverhouding de voorkeur heeft. Het antwoord is zowel van belang voor de korte als voor de lange termijn. Zo kan iedere instelling zich uit een oogpunt van strategisch vastgoed bijvoorbeeld afvragen of woningen alleen maar gehuurd moeten worden of dat FPA’s alleen maar in eigendom gebouwd kunnen worden. Deze vraag kan alleen binnen het kader van het totale vastgoedbeleid van de instelling beantwoord worden. 4.2.5 Uitstraling en flexibiliteit van gebouwen in relatie tot de marktsituatie De productie zal mede de kwaliteit van het vastgoed bepalen. Verandering van de productie kan gevolgen hebben voor de omvang en organisatie van het bedrijfsproces. Door aandacht te besteden aan de flexibiliteit van gebouwen de plattegrond kan hierop worden ingespeeld. Naast deze interne flexibiliteit kan de situering van het vastgoed een belangrijke rol spelen voor de productie. Wanneer bijvoorbeeld een polikliniek of deeltijdbehandelingsvoorziening goed bereikbaar is en een laagdrempelig karakter heeft, zal deze meer cliënten trekken, waardoor de productie gewaarborgd blijft. Ook spelen meer subjectieve factoren een rol, zoals vormgeving (uitstraling, functionele organisatie) en de kwaliteit van de zorg, die het voor de cliënt aantrekkelijk maken om de zorg van een bepaalde instelling af te nemen.

38


Dit geldt vooral voor begeleid zelfstandig wonen, kortdurende zorg, langdurige zorg in de vorm van beschermd wonen en kantoorfuncties (intra- en extramurale functies). De overige huisvesting in de categorie zwaar zal door een flexibele gebouwstructuur moeten kunnen inspelen op veranderingen in de zorg.

4.3 Conclusie Geconcludeerd kan worden dat binnen een instelling het onderscheid tussen functies op de hoofdlocatie en functies buiten de hoofdlocatie relevant is in termen van vastgoedbeheer. In het eerste geval zal vaak sprake zijn van specifieke bouw in eigendom en in het tweede geval van huursituaties, betrokken van de vastgoed- of woningmarkt. In het nieuwe stelsel zal met de introductie van de NHC de huisvesting uiteindelijk bekostigd moeten worden uit de te genereren productie. Met de huisvesting zal daarom ook zodanig flexibel moeten worden omgegaan dat op eventuele productiefluctuaties kan worden ingesprongen. De functionele levensduur van bestaande gebouwen is met circa 33 jaar aanmerkelijk korter dan de gebruikelijke afschrijvingsduur van 50 jaar. Indien het gebouw voortijdig buiten gebruik gesteld moet worden en nog geen volledige afschrijving heeft plaatsgevonden, kan sprake zijn van een boekwaarde -probleem. Boekwaardeproblemen kunnen leiden tot onnodige verliezen. Variatie in huisvestingsmodaliteiten en eigendomsverhoudingen maakt het soepel inspelen op de zorgmarkt mogelijk. Vanuit het perspectief van de markt kan een onderscheid gemaakt worden naar risicovolle activiteiten en minder risicovolle activiteiten. In het eerste geval moet snel op productiefluctuaties kunnen worden ingespeeld door het aanpassen van het gebouw of afstoten van het pand. Welke eigendomsverhouding gekozen wordt is afhankelijk van het totale vastgoedbeleid van de instelling en het rendement dat op termijn gegenereerd kan worden.

39


5.

VASTGOEDSCENARIO’S

Uit de voorgaande beschouwingen is duidelijk geworden dat een GGZ-instellng bij vastgoedmanagement voor verschillende keuzemogelijkheden komt te staan. Welk vastgoedbeleid wordt gekozen hangt onder meer af van de doelgroep waarvoor de voorziening is bestemd, de functies die worden aangeboden, de toekomstvisie van de instelling, de cultuur en behandelfilosofie binnen de instelling, de mate waarin economische afwegingen prevaleren (winstoogmerk), risico’s die men wil nemen en marketingoverwegingen die een rol spelen. In dit hoofdstuk worden vier denkbare scenario’s beschreven, waarin verschillende vastgoedstrategieën tot uitdrukking komen. Aan de hand van deze scenario’s worden verschillende voorbeelden uit de praktijk beschreven. De insteek van de scenario’s is die van de zorgaanbieders (hun wijze van omgaan met vastgoed). Wat betreft de context: het is een situatie, waarin het bouwregime is afgeschaft en instellingen zelf verantwoordelijk zijn voor hun huisvesting. Zorgverzekeraars zullen zich bij de inkoop van zorg zowel door prijs als kwaliteit laten leiden. Cliënten/consumentenorganisaties kunnen via de keuze van de verzekeraar, de keuze van de zorgaanbieder en via collectieve contracten hun invloed doen gelden op het zorgaanbod en de huisvesting daarvan. De vier scenario’s zijn modelmatig opgezet: in de praktijk zal vaak sprake zijn van een mix of van het evolueren van het ene naar het andere scenario. Per onderdeel (doelgroep, circuit, behandelvorm) van de instellingen kan het gekozen model verschillen. Van de vier scenario’s kan A als passief worden gekarakteriseerd. De instelling stelt zich “afhankelijk” en “afwachtend” op in huisvestingskwesties. Men is duidelijk nog niet toe aan “maatschappelijk ondernemerschap”. Bij scenario B is wel sprake van een actieve opstelling van de instelling, maar staat het economisch aspect voorop. Omzet is belangrijk, eerder dan kwaliteit. Wellicht is men bereid concessies te doen op het gebied van de kwaliteit van de huisvesting (bijvoorbeeld meerpersoonskamers toestaan) als dat uit kostenoogpunt voordelen oplevert. Een actieve opstelling is ook bij scenario C aan de orde, maar dan met het cliëntenbelang als belangrijkste oogmerk. Kostenoverwegingen zijn ondergeschikt aan de vraag van de cliënt op huisvestingsgebied..

40


Bij scenario D is de actieve opstelling van de instelling vooral gericht op vernieuwing. Deze vernieuwing heeft betrekking op het zorgaanbod en in het verlengde daarvan ook op de huisvesting (architectuur, toplocaties). Het moge duidelijk zijn dat het hier om een kleine gespecialiseerde markt zal gaan. Overigens zijn deze vier scenario’s tijdens een invitational conference van 4 april 2006 over dit onderwerp besproken. De meerderheid van de aanwezigen schatte in dat scenario B gericht op kostenoptimalisatie, waarbij huisvestingskosten zo beperkt mogelijk worden gehouden bij een zo hoog mogelijke omzet, het meest kansrijk zou zijn; dit mede door de prijsdruk via het contracteerbeleid van de zorgkantoren, dat zich zal vertalen naar het vastgoed. Scenario A: Behoudend Accommodatie wordt vervangen wanneer deze niet meer voldoet (is afgeschreven, ernstige functionele of bouwtechnische knelpunten aanwezig zijn). Vastgoed speelt een ondergeschikte rol in het algehele beleid van de instelling. De instelling neemt een afwachtende houding aan en loopt niet vooruit op toekomstige beleidsontwikkelingen. Voorzieningen zijn in het algemeen specifiek en minder courant. Er is sprake van ‘statische huisvesting’. Het huisvestingsbeleid is behoudend, niet gericht op vernieuwing maar op instandhouding van het huidige gebouwenbestand. De instelling is terughoudend in het (verder) deconcentreren van voorzieningen en het afstoten van bestaande accommodatie of grond. Het zorgaanbod kan het gehele spectrum omvatten, van acute zorg tot langdurige zorg. Scenario B: Kostenoptimalisatie Uitgangspunt is kostenoptimalisatie; huisvestingskosten worden zo beperkt mogelijk gehouden bij een zo hoog mogelijke omzet. De bouw is sober, maar met een professionele uitstraling. Gebouwen zijn goed afstootbaar met een economische en flexibele opzet met gestandaardiseerde ruimten. In verband met de grotere flexibiliteit gaat de voorkeur uit naar huur. De instelling investeert in courante gebouwen en wil zo weinig mogelijk risico’s lopen. Alleen functies die echt noodzakelijk zijn worden aangeboden. Het zorgaanbod richt zich met name op kortdurende zorgprogramma’s. Nevenvestigingen worden ontwikkeld om de omzet te verhogen. Onrendabele voorzieningen worden afgestoten. Scenario C: Klantgericht De kwaliteit van zorg en klantgerichtheid staan voorop. Kostenoptimalisatie heeft niet de hoogste prioriteit. De accommodatie moet zo aantrekkelijk mogelijk worden gemaakt voor cliënten en personeel; er is veel aandacht voor healing environment,

41


klanttevredenheid, privacy, differentiatie, vormgeving, interieur en ligging. Het gebouw moet optimaal het zorgproces faciliteren. Zoveel mogelijk functies zijn aanwezig (eventueel aangeboden door derden). Voorzieningen zijn zoveel mogelijk afgestemd op het zorgproces en de wensen van de doelgroep, ze zijn specifiek, dus wellicht minder courant. Het zorgaanbod richt zich op een breed spectrum, met aandacht voor ketenzorg, continuïteit van zorg, samenwerking met andere zorgaanbieders (combiprojecten). Scenario D: Innovatief De instelling richt zich op gerichte behandeling van specifieke problematiek van een selecte doelgroep. Het aanbod bestaat met name uit kortdurende behandelprogramma’s, met veel aandacht voor nieuwe zorgvormen en ‘productontwikkeling’. De nieuwste therapieën en technieken worden toegepast. Kwaliteit en serviceverlening staan voorop. Imago en naamsbekendheid (marketing) zijn van groot belang. Gebouwen hebben een representatieve uitstraling en staan op toplocaties. Kostenoptimalisatie heeft niet de hoogste prioriteit.

42


6. VISIES EN MENINGEN UIT DE PRAKTIJK

6.1

Inleiding

De regelgeving in de gezondheidszorg is onderhevig aan de nodige veranderingen. Deels betreffen deze veranderingen de nieuwe bekostigingssystematiek. Er wordt aangekoerst op de invoering van DBC’s (diagnose behandelcombinaties) voor de cure en ZZP’s (zorgzwaartepaketten) voor de care. De kosten voor het vastgoed vormen circa 10% van de totale verpleegprijs. Hoewel dit relatief weinig is in vergelijking met de totale personeelskosten zijn de personeelskosten echter nauwelijks beïnvloedbaar terwijl de kosten voor vastgoed dit wel zijn. Duur en incourant vastgoed kan leiden tot hoge zorgprijzen. Daarnaast kan vastgoed een belangrijke rol spelen bij de herkenbaarheid en uitstraling van de instelling en dus van belang zijn voor de concurrentiepositie. De veranderende regelgeving maakt het verder mogelijk dat naast de klassieke GGZinstellingen ook andere (nieuwe) zorgaanbieders op de markt verschijnen. Met het vervallen van de contracteerplicht door de zorgkantoren zijn de instellingen niet langer verzekerd van productie. Tot slot legt de afschaffing van het bouwregime de keuzen en daarmee ook de risico’s op gebouwelijk niveau bij de instellingen neer. Zo kan verlies van marktaandeel tot leegstand van gebouwen leiden. Een tussenrapportage alsmede een aantal vragen ten aanzien van het vastgoed in de GGZ zijn voorgelegd aan 5 deskundigen uit de praktijk. Het gaat om drie GGZinstellingen, een adviesbureau dat in de vastgoedmarkt werkzaam is en een vastgoedonderneming. De instellingen waren Parnassia in Den Haag, Altrecht in Den Dolder en de samenwerkende instellingen Dijk en Duin en GGZ Noord-Holland Noord respectievelijk te Castricum en Heiloo. Het adviesbureau was Twijnstra en Gudde te Amersfoort, de vastgoedonderneming TCN Property Projects Nederland te Utrecht. Deze veldpartijen zijn geraadpleegd over hun ervaringen en meningen over de rol van het vastgoed in de GGZ. Dit hoofdstuk is een neerslag van deze gesprekken.

43


6.2 Professionalisering vastgoed 6.2.1 Relatieve belang vastgoed Met de nieuwe normatieve bekostigingssystematiek zullen de kosten niet meer worden nagecalculeerd. De instelling moet de kapitaallasten in de producttarieven opnemen. De bekostiging van huisvesting is niet langer meer een vanzelfsprekendheid. De instelling wordt risicodrager en wanneer verkeerde beslissingen worden genomen zijn de gevolgen voor rekening van de instelling. Hoewel de huisvestingskosten slechts 10% uitmaken van de totale verpleegkosten zijn deze kosten meer beïnvloedbaar door de instelling dan de verpleegkosten dan de personele kosten. De keuzen die gemaakt worden met betrekking tot het vastgoed en de individuele gebouwen in het bijzonder hebben daarmee gevolgen voor de totale bedrijfshuishouding. Binnen de instellingen is het daarom van groot belang dat kennis van het vakgebied CREM (Corporate Real Estate Management7) wordt ontwikkeld. De nieuwe bekostigingssystematiek dwingt tot kostenoptimalisatie en daarmee optimaal aanwenden van het vastgoed. Los van de eisen die vanuit de zorg aan het vastgoed worden gesteld, wordt ook gekeken welke rol aan het vastgoed kan worden toegekend, vooral terzake van het creëren van financieel rendement. 6.2.2 Businessplan en het strategisch vastgoedplan Het is van belang dat instellingen eerst een toekomstvisie over de ontwikkeling van de zorg vaststellen. Deze visie resulteert in een ondernemersstrategie (bedrijfsplan) waarop het strategisch vastgoedbeleid en het uiteindelijke vastgoedplan zijn afgestemd. Vastgoed moet als een middel worden beschouwd dat de doelstellingen van het bedrijfsplan ondersteunt. Het vastgoed is daarmee in eerste instantie ondersteunend (faciliterend) aan het primaire proces en wordt aan de productie aangepast. Nu de productie door de marktwerking kan fluctueren zal ook met het vastgoed op groei of krimp moeten worden ingespeeld. De investeringen in het vastgoed moeten zichzelf kunnen terugverdienen uit de productie. Het vastgoed moet wel blijven renderen. Voor een strategisch vastgoedplan is belangrijk dat zicht is op: welke zorgproducten men aanbiedt dan wel in de toekomst wil aanbieden;

7

Management van het bedrijfsvastgoed

44


-

welke huisvesting daarbij hoort en over welke huisvesting men momenteel beschikt; op welke locatie deze is gesitueerd dan wel moet worden gerealiseerd (bereikbaarheid, gezicht naar buiten).

Bij een strategisch vastgoedplan is het wenselijk om met beleggersogen naar vastgoed kijken en de horizon van beleggers van circa 20 jaar aanhouden. Als horizon van een strategisch vastgoedplan wordt door de gesprekspartners eerder een periode van 5 tot 10 jaar genoemd. Het is nagenoeg onmogelijk om over een langere termijn vooruit te kijken, zo is de opvatting. Als afgeleide van het strategisch vastgoedplan wordt doorgaans een huisvestingsplan (met de voorgeschreven duur voor een LTHP van tenminste 4 jaar) opgesteld, waarvan de gebouwenplannen (horizon 2 jaar) dan weer zijn afgeleid. De ontwikkelingen ten aanzien van zorgconcepten, wensen van zorgvragers en de eisen die aan het vastgoed worden gesteld gaan snel en zijn zeer moeilijk voorspelbaar. Het laatste kan onder andere worden geïllustreerd aan de hand van de verruiming van de basiskwaliteitseisen in de afgelopen 10 jaar en de veranderende visie op de plaats van een cliënt in het geheel. In de vastgoedstudies voor instellingen werkt Twijnstra en Gudde met twee scenario’s, namelijk de minimum en de maximum omvang van de instelling in termen van verrichtingen. Vanuit deze optiek worden de consequenties voor de vastgoedportefeuille beschreven (krimp dan wel groei die binnen het vastgoed moet worden opgevangen). Hierbij worden ook bedrijfsprocessen betrokken. Vanuit beleggersoogpunt zijn aspecten als grondpositie, casco gebouw en afstootbaarheid op de langere termijn belangrijke items. Waar kan zoveel mogelijk marktconform worden gebouwd en zoveel mogelijk restwaarde worden gecreëerd? Goede beslissingen leveren een winstpost op, foute beslissingen komen ten detrimente van de instelling. Aangezien geldverstrekkers (bijvoorbeeld beleggers en banken) zich ook profileren als investeerder in zorgvastgoed wordt een goede vastgoedstrategie van groot belang. Instellingen constateren ook een toenemende mate van onderlinge concurrentie. Met bedrijfsgegevens zal daarom terughoudend worden omgegaan. Er wordt vermeden dat in elkaars keuken wordt gekeken. Dit heeft ook invloed op overleg met adviseurs, die per slot van rekening ook voor de concurrent kunnen werken.

45


De verwachting bij instellingen is dat in eerste instantie de concurrentie in de ambulante zorg groter zal zijn dan in de klinische zorg. Op termijn zal op alle fronten en in verschillende varianten concurrentie optreden.

6.3 Organisatie van vastgoed 6.3.1 Inbedding in de organisatie De geïnterviewde instellingen onderkennen het belang van het vastgoed voor de organisatie. Het vastgoedbeleid zou een verantwoordelijkheid moeten zijn van de Raad van Bestuur waarbij één van de leden verantwoordelijk is voor de vastgoedportefeuille. Vastgoed is voor de instellingen één van de speerpunten van bestuurlijk beleid en een strategisch financieel instrument. Per slot van rekening wordt met de inzet van vastgoed gestuurd op kosten en baten. De geraadpleegde instellingen zijn van mening dat de uitvoering van het vastgoedbeleid op onderdelen kan worden uitbesteed, maar dat de gehele vastgoedstrategie en het vastgoedbeleid onderdeel moeten zijn van de bestuursportefeuille. De Raad van Bestuur, bijgestaan door een controller, zal steeds meer een bepalende stem krijgen bij beslissingen over vastgoedvraagstukken. Los van de eigen professionalisering kan op onderdelen de vereiste externe expertise worden ingehuurd. De instellingen zien vastgoed als een cruciaal onderdeel van het bedrijfsproces. Over al dan niet volledige outsourcing (uitbesteden) van vastgoed verschillen de meningen. 6.3.2 Plaats van het vastgoed binnen de organisatie Het vastgoed is thans over het algemeen een taak van de facilitaire dienst of het facilitair bedrijf. Daarmee is door de instelling bepaald dat het vastgoed faciliterend is voor het primaire bedrijfsproces. Veelal is de zorgmanager de opdrachtgever aan het facilitair bedrijf. Het facilitair bedrijf vertaalt de wensen van de zorg in een goed programma van eisen, zoekt hierbij de passende huisvestingsvorm, voert onderhandelingen en volgt (regisseert) het proces van realisatie. Het beheer van vastgoed is een logische taak voor een instelling als de instelling een groot vastgoedbezit heeft. Vastgoedstrategie is het kantelpunt waar instellingen momenteel tegenaan zitten.

46


Vastgoedontwikkeling is voor instellingen in principe geen corebusiness, wat een reden kan zijn voor outsourcing. Om vastgoedontwikkeling in eigen beheer te kunnen professionaliseren is een zekere omvang van de vastgoedportefeuille noodzakelijk (indicatief voldoende basis bij een omzet van € 50 à € 100 mln). Het beheren van een vastgoedportefeuille vereist specialistische kennis. De vastgoedmanagers die eerst onderdeel uitmaakten van het facilitair bedrijf, worden samengebracht in een vastgoedafdeling. In verband met de efficiëntie van werken is de volgende stap het oprichten van een vastgoedbedrijf. Het vastgoed is nog steeds in eigendom bij de instelling. Het vastgoed speelt niet langer een uitsluitend faciliterende rol, maar moet voortaan ook rendement opleveren. Een verdergaande stap is dat het totale vastgoed met het vastgoedbedrijf in een aparte rechtspersoon zoals een holding wordt ondergebracht. Deze ondernemingen richten zich in principe uitsluitend op zorgvastgoed. Dit zijn ondernemingen die losstaan van de (oorspronkelijke) instellingen. De geïnterviewde instellingen zien het daarentegen (vooralsnog) niet als taak of ambitie om een (zorg)vastgoedonderneming te starten. In de afweging in hoeverre vastgoed, vastgoedbeleid en vastgoedstrategie moeten worden uitbesteed is TCN Property Projects van mening dat de instellingen hun corporate real estate management moeten professionaliseren. In plaats van gebruik te maken van dure adviseurs is het beter om de kennis van risicodragende vastgoedpartijen vroegtijdig te integreren in het strategisch vastgoedbeleid. Het is tenslotte een van de productiemiddelen, waarover het management besluiten moet nemen. 6.3.3 Outsourcing De diensten die eventueel voor outsourcing in aanmerking komen hebben in eerste instantie geen directe relatie met de kerntaak, terwijl met deze diensten ook geen financiële risico’s gelopen worden. Zo kunnen diensten als keuken/catering, automatisering, laboratorium, apotheek, technische dienst, was of schoonmaak worden uitbesteed. Outsourcing van een gedeelte van de vastgoedwerkzaamheden (operationele taken) kan voor kleinere instellingen door een geringe omzet eventueel wel zinvol zijn.

47


6.4 Waardering scenario's In hoofdstuk 5 zijn vier scenario’s beschreven: een behoudend scenario (scenario A), een scenario gericht op kostenoptimalisatie (scenario B), een klantgericht scenario (scenario C) en een innovatief scenario (scenario D). Er is verschil tussen de thans door de instellingen gehanteerde scenario’s en het in de toekomst wenselijk geachte scenario. Duidelijke keuzen voor de organisatie als geheel worden nog niet echt gemaakt. Instellingen maken doorgaans op onderdelen een bewuste keuze in het strategisch ontwikkelen van hun activiteiten. Het ambitieniveau van de instellingen ligt met name meer in de richting van de scenario’s B en C en voor onderdelen van de organisatie in de richting van scenario D. De huidige onzekere periode doet veel instellingen eerder een afwachtende houding aannemen, hetgeen in feite overeenkomt met scenario A. Dit heeft er waarschijnlijk ook mee te maken dat bij veel instellingen het strategisch denken over vastgoed nog ontwikkeld moet worden. Een andere oorzaak die genoemd wordt is de onzekerheid ten aanzien van de beleidsontwikkelingen en de vraag in hoeverre in de huidige situatie al te kiezen is voor een bepaald scenario. Dit is niet altijd verstandig. Een afwachtende houding zonder bijvoorbeeld kostenoptimalisatie of innovatie om een nieuwe markt aan te boren of de bestaande markt te behouden (bijvoorbeeld door courante gebouwen) kan op termijn leiden tot financiële problemen. De strategie kan afhangen van de situatie en van de soort cliënten waar de zorg aan wordt geleverd. Per onderdeel van de organisatie en per vastgoedvraagstuk kan voor een ander scenario worden gekozen. Het scenario en dus de vorm van het vastgoed kan aansluiten op het gedifferentieerde zorgaanbod van een instelling. Aansluitend hierop zou voor verschillende zorgproducten een verschillend scenario kunnen gelden. Een strategisch vastgoedplan kan dus een mix laten zien van de 4 scenario’s. De Parnassia Groep waarschuwt ervoor om de ogen niet sluiten voor de realiteit en niet alleen maar voor een behoudend scenario te kiezen. Een instelling moet letten op goede voorbeelden en goodpractice volgen. Mede gezien de ontwikkelingen van de nieuwe bekostigingssystematiek of tegenvallende inkomsten is het de verwachting dat instellingen in eerste instantie naar kostenoptimalisatie zullen streven.

48


6.5 Toepasbaarheid schillenmodel 6.5.1 Een vergelijking met het schillenmodel voor ziekenhuizen Het Bouwcollege onderzoekt thans voor ziekenhuizen het zogenaamde schillenmodel. Deze methode verdeelt het functiepakket van een (algemeen) ziekenhuis op gebouwtypologische gronden in vier “schillen”: de hot floor, dat wil zeggen de kapitaalintensieve, hoogtechnologische functies die uniek zijn voor het ziekenhuis; het hotel, waar het grootste deel van de patiëntenhuisvesting toe wordt gerekend; het kantoor, met de poliklinieken en de administratieve, beheers -, en opleidingsfuncties; en de fabriek, waar die functies een onderkomen vinden die niet kapitaalintensief zijn maar ten opzichte van de primaire ziekenhuisfuncties vooral een ondersteunende rol vervullen, zoals de laboratoria en de productiekeuken. Elk van deze schillen heeft zijn eigen kenmerkenprofiel als het gaat om specificiteit, investeringskosten, groei/krimpbehoefte en courantheid van het vastgoed. Er wordt met deze verdeling een onderscheid gemaakt tussen “kostenintensieve” brutovloeroppervlakte (bvo)/functies en “goedkope” bvo (kantoorfuncties). Een schillenmodel lijkt tot op zekere hoogte ook toepasbaar op de GGZ. Functies als een hot floor komen binnen de GGZ niet voor. Een eerste onderscheid kan worden gemaakt tussen specifieke bouw en niet-specifieke bouw. De niet-specifieke bouw kan betrekking hebben op verblijf in reguliere woningbouw, bedrijfsruimten voor dagactiviteiten en behandelen kantoorruimten. Met het oog op de nieuwe ontwikkelingen zullen instellingen hun vastgoed meer “variabel maken”. 6.5.2 Mogelijke invulling schillenmodel in de GGZ Het scheiden van wonen en zorg ligt bij de langdurige GGZ moeilijker dan bij de ouderenzorg (omvat wonen plus zorg). Vaak is in de GGZ sprake van gedwongen verblijf (in combinatie met behandelen), waarbij iemand vanuit een samenlevingsverband (zoals een gezinssituatie) wordt opgenomen. Opzeggen van de huisvesting waaruit de cliënt komt, is dan niet mogelijk. In geval van scheiden van wonen en zorg zijn er dan dubbele huisvestingslasten.

49


Analoog aan het schillenmodel is door Twijnstra en Gudde een voorlopig onderscheid gemaakt naar gebouwtypologieën. Als uitgangspunt is het criterium van al dan niet afstootbaarheid gehanteerd: wonen in de wijk (afstootbaar) wonen in combinatie met andere voorzieningen (moeilijk afstootbaar) activiteiten specifiek (moeilijk afstootbaar) kantoren waar cliënten komen (moeilijk afstootbaar) kantoren waar geen cliënten komen (afstootbaar). De kortdurende GGZ-zorg is vergelijkbaar met opname in een ziekenhuis waarvoor het scheiden van wonen en zorg niet toepasbaar is. Voor de lichte langdurende zorg is misschien het scheiden van wonen en zorg wel haalbaar. Scheiden van wonen en zorg is makkelijker te realiseren als de psychiatrische zorg in de vorm van thuiszorg aan te bieden is. Ten aanzien van dagactiviteiten kunnen zonodig plaatsen worden gehuurd bij daartoe gespecialiseerde bedrijven. Verblijf in combinatie met andere (behandel)voorzieningen in één gebouw heeft dus vooral betrekking op kortdurende klinische verblijfsfuncties. Dit kunnen speciale klinieken zijn, een RGC of voorzieningen in de categorie “beveiligd”. Vanwege het zeer specifieke karakter van de bouw ligt gemakkelijke afstootbaarheid als gevolg van marktwerking niet erg voor de hand. 6.5.3 Kostenoptimalisatie, eigendomsverhoudingen en flexibiliteit Welke eigendomsverhouding gekozen kan worden voor de specifieke of nietspecifieke bouw zal dus van meerdere factoren af hangen. Een belangrijke factor betreft het snel in kunnen spelen op de vragen vanuit de markt zodat snel de productiecapaciteit kan worden aangepast. De indeling in schillen is eventueel ook aan de marktwerking te koppelen waar variaties in productie worden verwacht. Een instelling zal onderscheid moeten maken tussen een kern van “zekere” zorg (basis) en risicovolle productgroepen, die een variabele productie kennen. Voor de kern kan de huisvestingssituatie als constant worden aangemerkt. Voor de risicovolle activiteiten is deze bij voorkeur variabel. De variabele productie is eventueel op te vangen door bedrijfstijdverlenging (bijvoorbeeld avond- en weekendgebruik) of door het gebruik van ruimten te intensiveren. De eventuele deeltijdbanen zouden qua werktijden zodanig moeten worden aangepast zodat volledige benutting van ruimten mogelijk wordt.

50


Het is belangrijk om snel in te kunnen spelen op een fluctuerende productie door verwerving of afstoting van huisvesting. Bij een snel veranderende productie is huur met kortlopende termijnen de aangewezen eigendomsvorm. Marktconform bouwen maakt dat voor een functie geen maatwerk kan worden geleverd. Dit betekent dat de gebouwen altijd een zodanige structuur moeten hebben dat huisvesting ten behoeve van verschillende functies in principe mogelijk is. Bij experimentele projecten verdient het de voorkeur om ruimte te huren of eventueel een gemakkelijk te verkopen gebouw te realiseren. Hoe flexibeler het vastgoed is of hoe flexibeler er mee kan worden omgegaan, des te beter rendeert vastgoed bij langer gebruik. In dit opzicht zouden instellingen kritisch moeten kijken of het mogelijk is in één gebouw ook maar één functie onder te brengen. Momenteel is vaak sprake van een multifunctionele benadering van gebouwen. Daarom zou gestreefd kunnen worden naar gebouwtypologieën (een voorbeeld zoals omschreven door Twijnstra en Gudde is hiervoor in een kader weergegeven). Deze typologieën zouden dan meer marktconform moeten worden toegepast. Dit is voor de afstootbaarheid van woon- en behandelen kantoorfuncties van groot belang. Een instelling zal een onderscheid moeten aanbrengen tussen een kern van “zekere” zorg (basis) en risicovolle productgeroepen. Voor de kern kan de huisvestingssituatie als constant worden aangemerkt. Voor de risicovolle activiteiten is deze bij voorkeur flexibel. Welke eigendomsverhouding gekozen kan worden voor de specifieke of nietspecifieke bouw zal dus van meerdere factoren afhangen. Belangrijk is in ieder geval het snel kunnen inspelen op vragen vanuit de markt

6.6 Eigendomsverhoudingen vanuit vastgoedoptiek 6.6.1 Eigendom en huur Uit de vraagstelling rond het schillenmodel vloeit automatisch de vraagstelling rond de eigendomsverhoudingen voort. Hierover is in de vorige paragraaf al één en ander aan de orde geweest. De algemene indruk vanuit de praktijk is dat bij specifieke zorgbouw eerder eigendom de voorkeur geniet en dat bij voorzieningen die qua bouw overeenkomen met reguliere woningbouw en kantoren huur vanuit de markt meer voor de hand ligt. Per

51


type zorgaanbod zal gekeken worden welke eigendomsverhouding het meest geschikt is. Vanuit vastgoedoptiek moet per initiatief de keuze voor eigendom of huur worden afgewogen, waarbij naast flexibiliteit (snel afstootbaar met het oog op fluctuaties in productie, marktwerking) ook financiële motieven (restwaarde, waardevermeerdering) een rol spelen. Indien de gebruiksduur kort is spelen mogelijkheden voor afstoting een belangrijke rol bij de keuze en is de voorkeur voor huur bijna vanzelfsprekend. Bij een lang gebruik ligt eigendom meer voor de hand. De bestuurders zouden echter ook naar de bedrijfswaarde8 van het vastgoedobject moeten kijken. Deze bedrijfswaarde kan afwijken van de vastgoedwaarde. Bij afstoten is de marktwaarde9 van belang. Een soms gehoorde visie is dat de instellingen zich moeten concentreren op hun primaire taak bestaande uit het verlenen van zorg. Vastgoed zou moeten worden overgelaten aan de daarvoor bestemde marktpartijen op het gebied van vastgoed, zoals woningcorporaties en vastgoedbeleggers. Als afgeleide van deze visie luidt het standpunt dan dat de instelling alle vastgoed in huur zou moeten verkrijgen. Het onroerend goed is in geval van een veranderende zorgvraag of een teruglopende omzet gemakkelijk af te stoten. In hoeverre de huisvesting voor de meer specialistische zorg via de markt kan worden verworven middels huur verschillen de meningen. De instellingen zien de specifieke bouw eerder gerealiseerd worden in een eigendomssituatie. Tegenover de voordelen van de afstootbaarheid bij huur staan ook nadelen. Over het algemeen willen de verhurende partijen bij voorkeur huurconstructies voor een veel langere periode aangaan, waardoor de voordelen van afstootbaarheid teniet worden gedaan. Wanneer sprake is van weinig risico’s en weinig capaciteitsverschuivingen kan de keuze juist vallen op eigendom. Paradoxaal genoeg kan de keuze ook worden 8

De waarde die, ten tijde van de waardering van het aan een goed of samenstel van goederen toe te rekenen deel van de netto-omzet, kan worden verkregen met de uitoefening van het bedrijf waartoe het dient of is bestemd. De invalshoek ten opzichte van de beleggingswaarde verschilt dus enigszins. De gebruiker van een gebouw hoeft niet per definitie tevens de eigenaar te zijn. (bron: Van Gool (2001), “Onroerend goed als belegging”) 9 Het bedrag dat zou kunnen worden verkregen bij verkoop van het onroerend goed op de vrije markt. Beleggingswaarde: De waardering die de eigenaar/belegger zelf toekent aan het activum op basis van beleidsafhankelijke, subjectief bepaalde determinanten zoals bijvoorbeeld een rendementseis. Deze waarde wordt vaak afgeleid uit de lopende opbrengst (huur) en de verkoopprijs die men denkt te kunnen realiseren. (bron: Van Gool (2001), “Onroerend goed als belegging”)

52


gemaakt om een kantoorgebouw wél in eigendom te realiseren. Gebruik voor een langere periode, een courant gebouw en een uiteindelijke restwaarde spelen bij die overweging een rol. Wanneer sprake is van experimentele functies met een hoog risico van een tegenvallende vraag is huur in eerste instantie de meest voor de hand liggende oplossing. 6.6.2 Vermogenspositie en solvabiliteit Hoewel thans niet specifieke bouw voor de verblijfsfunctie over het algemeen wordt gehuurd, waarbij de verhuurder bij beëindiging van de huur het gehuurde weer terugbouwt tot reguliere woningbouw, zou ook hier de potentiële restwaarde op termijn een rol kunnen spelen bij de beslissing om de woningen in eerste instantie toch in eigendom te realiseren. De keuze voor eigendom kan dan op de langere termijn opbrengsten genereren. Voor Altrecht speelt nog een ander aspect een rol bij de afweging tussen eigendom versus huur van kantoorgebouwen. Hoewel de huur van een kantoorruimte reëel en laag kan zijn, kunnen de bestaande inrichting, bestaande indeling of slechte stramienmaat leiden tot zeer hoge verbouwings- en inrichtingskosten. Een courant kantoorgebouw in eigendom, dat op termijn tegen marktwaarde is af te stoten, levert een veel groter rendement op dan een lage huur met hoge verbouwingskosten en geen uiteindelijke opbrengsten. De opties van het omgaan met onroerend goed en vastgoed worden daarmee in de bredere context geplaatst van de totale bedrijfswaarde. De vraag rond eigendomsverhoudingen richt zich meer op de afweging tussen de te verwachten gebruiksduur voor lange versus korte termijn en de mogelijke afstootbaarheid. De verkoop van onroerend goed en terreinen kan leiden tot een hogere solvabiliteit10. Banken en beleggers zien bij de GGZ instellingen bij voorkeur een solvabiliteit van ten minste 20%. De solvabiliteit van de meeste instellingen is echter lager. Om een interessante gesprekspartner voor de financiers te worden lijkt verkoop van bezit ten gunste van een hogere solvabiliteit een voor de hand liggende optie. Instellingen zijn over het algemeen niet voornemens om hun eigendommen al te snel van de hand te doen. Het behouden van een vermogenspositie op de langere termijn

10

De solvabiliteit is het eigen vermogen als percentage van het balanstotaal

53


speelt hierbij een grote rol. De strategische aankoop van grond kan deze positie versterken. Naast het hebben van een vermogenspositie op de langere termijn versterkt de instelling als eigenaar van strategisch gelegen bouwgrond zijn positie als volwaardige gesprekspartner met de gemeente. Door grondruil of omgekeerde integratie kan een gemeente woningbouw realiseren, terwijl de instelling de eigen zorgvisie kan vertalen naar vastgoed. Wanneer een instelling niet over bouwlocaties binnen een gemeente beschikt zal het belang van de zorg via de desbetreffende wethouder met de zorgen de ruimtelijkeordeningsportefeuille moeten worden benadrukt. Twijnstra en Gudde merkt op dat bij vastgoedbeslissingen tegeltjeswijsheden nog vaak een rol spelen. Voorbeelden hiervan zijn: “De grond van je buurman is maar eenmaal te koop” en “Tafelzilver verkoop je niet”. Dit sluit aan bij de mening van Altrecht dat het belangrijk is om zuinig te zijn op het eigen vastgoed en op de eigen grond. Een instelling moet voor voldoende grondposities zorgen, dat wil zeggen beschikken over voldoende grond maar ook over de “juiste” grond (situering in relatie tot de functie) Vastgoed is een afgeleide van de zorgvraag en is tegelijkertijd een instrument om kosten te optimaliseren. Instellingen zouden in gebouwtypologieën (naar analogie van het schillenmodel), zoals eerder aangegeven, kunnen gaan denken en deze typologieën zo marktconform mogelijk uitvoeren.

6.7 Afschrijving en boekwaarde in de toekomst 6.7.1 Boekwaardeprobleem vanuit vastgoedperspectief Zoals in hoofdstuk 4 over de scan van het vastgoed in de GGZ reeds is opgemerkt is het boekwaardeprobleem deels te herleiden tot het niet-marktconform afschrijven (lange afschrijvingstermijn) en deels tot het gedrag als gevolg van het tot op heden gehanteerde systeem van nacalculatie. Er wordt in de huidige systematiek nog afgeschreven op de historische kosten. De boekwaarde komt in de nieuwe systematiek in relatie te staan tot de markt. Als een gebouw niet meer rendabel is kan het beter worden afgestoten. De instelling moet in het ergste geval het verlies nemen. Bij nieuwe beslissingen over vastgoed zou het denken zich meer moeten richten op de marktwaarde van het vastgoed en de eventuele waardevermeerdering.

54


Tussen het naar vastgoed kijken vanuit de vastgoedoptiek en vanuit de zorgoptiek kan sprake zijn van een spanningsveld. Vanuit de zorgoptiek is het momenteel gangbaar dat woningen worden gehuurd (dit is ook wenselijk vanwege het aangehangen principe van scheiden van wonen en zorg). Gelet op de waardevermeerdering van woningen kan het vanuit de vastgoedoptiek wenselijk zijn om woningen in eigendom te hebben. In de huidige bekostigingssystematiek wordt uitgegaan van een afschrijving van het onroerend goed over een periode van 50 jaar. In veel gevallen wordt een gebouw in de gezondheidszorg echter niet langer dan 10 jaar voor dezelfde functie gebruikt. Daarna wordt de zorg vaak verplaatst waardoor het gebouw voor een andere functie kan worden aangewend of moet worden afgestoten. Bij een flexibel gebouw hoeft een instelling een gebouw dan ook niet langer te gebruiken dan nodig is indien het gemakkelijk kan worden afgestoten of verbouwd. Overigens is het gebruik ook afhankelijk van de specificiteit van de functie. Voor een FPA is het denkbaar dat een gebouw wel 40 jaar kan meegaan. Wanneer een gebouw niet meer tegen rendabele kosten kan worden aangepast voor een nieuwe functie en zonodig moet worden geamoveerd zal sprake zijn van een boekwaardeprobleem. Bij een incourant gebouw kan de grond door de locatie nog de nodige opbrengsten genereren. Het boekwaardeprobleem doet zich voor wanneer het gebouw door zijn ligging niet afstootbaar is. Voor het oplossen van eventuele boekwaardeproblemen wordt momenteel altijd met de NZa overlegd. Vaak wordt een boekwaardeprobleem uit de opbrengst van verkoop van grond (meestal een lage boekwaarde maar een hoge marktwaarde) opgelost. Een andere mogelijkheid voor het oplossen van het boekwaardeprobleem is dat de instelling ook aansluiting zoekt bij de ketenpartners. Hierbij kan onderzocht worden in hoeverre de huisvesting geschikt is voor V&V- of GHZ-instellingen. 6.7.2 Levensduur en het boekwaardeprobleem Analoog aan de “korte” levensduur van de zorgvisie, de zorgconcepten en de aan zorgbouw gestelde eisen zou het een voor de hand liggende oplossing lijken om de levensduur cq. de afschrijving van een gebouw te verkorten. Het casco heeft een technische levensduur van ten minste 40 tot 50 jaar. Onze cultuurhistorie leert bijvoorbeeld dat het casco van gebouwen zelfs ettelijke eeuwen kan meegaan. Uitgaande van een langere levensduur van het casco zou een gebouw meerdere functies moeten kunnen vervullen. Hierbij kan nog een onderscheid worden

55


gemaakt tussen de levensduur van de bouwkundige voorzieningen in de vorm van het casco en bouwkundige voorzieningen in de vorm van het inbouwpakket. Een courant en flexibel gebouw is marktconform af te stoten. Wat eerst in gebruik is voor zorg, moet op termijn kunnen worden aangepast voor woningbouw of bijvoorbeeld hotelfuncties. In geval van woningbouw kunnen de instellingen samenwerkingscontracten aangaan met woningcorporaties. Het is bij het ontwerp al van belang om rekening te houden met deze verschillende gebruiksmogelijkheden. De dimensionering van het casco is van belang voor het creëren van een courant en flexibel gebouw. De instelling past enige overdimensionering vooral toe op de stramienmaat en de hoogte van de constructie. De eventuele meerkosten worden afgewogen tegen de voordelen en opbrengsten in de toekomst. Verder spelen de gevelindeling en de variatiemogelijkheden van de plattegrondindeling daarin een grote rol. In deze opzet wordt niet zorgspecifiek gebouwd. 6.7.3 Oppervlakterendement In het huidige gebouwenbestand komt bij menige instelling overmaat voor. Bij een normatieve bekostigingssystematiek zal niet alle gebouwde brutovloeroppervlakte meer vergoed worden. De benuttingsgraad van de oppervlakte van het gebouw kan van groot belang worden bij het voorkomen van verliezen. Dit kan ook een mechanisme worden om de zorgmanagers aan te zetten tot het vermijden van leegstand. Vooral de instellingen waarbij de huisvestingslasten worden doorbelast naar de divisies behalen hierin het grootste rendement. Groei kan bijvoorbeeld worden opgevangen door verlenging van de bedrijfstijd en optimale benutting van de beschikbare ruimte. Met gebruikmaking van de gebouwtypologie en gerelateerd aan het aantal fte’s kan worden bekeken of voor een gebouw sprake is van overmaat. Soms is deze wenselijk als hierdoor bijvoorbeeld meer productie kan worden gemaakt. Investeren in overmaat of het hebben van overmaat is in dergelijke gevallen dus helemaal niet erg. Eén instelling maakt een onderscheid tussen gewenste en ongewenste oppervlakte. Overmaat is ook nodig om interim-huisvesting te kunnen realiseren en interne schuifoperaties te kunnen uitvoeren. Gewenste overmaat kan bijvoorbeeld betrekking hebben op een parkeergarage. Indien er sprake is van ongewenste overmaat kan sloop, verkoop of verhuur worden overwogen. De ongewenste overmaat kan bijdragen tot het genereren van opbrengsten. Door het nieuwe bekostigingssysteem zullen de instellingen het gebruik van de aanwezige oppervlakte optimaliseren.

56


6.7.4 Aanwenden van opbrengsten uit de verkoop van vastgoed De restwaarde en de marktwaarde van de gebouwen moeten worden afgezet tegen de functie en de gebruiksduur. Hiermee worden zowel op de korte als op de lange termijn keuzen gemaakt om verliezen te beperken en opbrengsten te genereren. In hoeverre de instellingen in de nabije toekomst zelf over de opbrengsten van hun huidige vastgoed mogen beschikken hangt mede af van de verdere standpuntbepaling van VWS en de rol die het College Sanering Zorginstellingen in de toekomst gaat spelen. Met het uiteindelijk wegvallen van het bouwregime is het de vraag in hoeverre het beleid op dit punt ook zal veranderen. Voor instellingen is op dit punt duidelijkheid van belang om gerichter aan de slag kunnen met vastgoedbeleid.

6.8 Vastgoed en kwaliteit 6.8.1 Verschillende benaderingen De kwaliteit van het vastgoed komt tot uiting in situering, functionaliteit en beleving. Bij de situering spelen factoren als de ligging in het zorggebied (locatie), bereikbaarheid en herkenbaarheid een rol. Het gebied waarin de instelling werkzaam is en de beschikbaarheid van bestaande locaties spelen een rol in het maken van deze keuzen. Een onderscheid kan worden gemaakt naar locaties die in de maatschappij en daarbuiten zijn gesitueerd. In het eerste geval kan sprake zijn van reguliere woningbouw of kantoorruimten in combinatie met voorzieningen voor kortdurend verblijf (RGC) nabij een halte van het openbaar vervoer of een verkeersknooppunt. Een goede bereikbaarheid lijkt vooral een rol te spelen voor kortdurende behandeling, deeltijdbehandeling en ambulante en poliklinische functies. In het tweede geval kan sprake zijn van langdurig verblijf of een specialistische functie die in een gesloten setting moet worden uitgeoefend. Voor een gebouw komen uitgangspunten als beleving, doelmatigheid (maar niet beperkt tot soberheid), laagdrempeligheid, imago, herkenbaarheid, betaalbaarheid, courantheid en flexibiliteit naar voren. Voor cliëntenhuisvesting in eigendom is de flexibiliteit van groot belang. De beleving van een gebouw is van positieve invloed op het welbevinden van de cliënt, de medewerker, maar ook voor de positionering in de markt.

57


Voor huisvesting passend bij de zorgvraag kan volgens de Parnassia Groep het ene aspect van groter belang zijn dan het andere. Als voorbeeld hiervan refereert de Parnassia Groep aan een studie van professor Herzberg. In het onderzoek worden op een schaal het belang van de medische techniek (behandeling) en het belang van het servicepakket (huisvesting, voeding, informatie) van een instelling tegen elkaar afgezet. Naarmate het verblijf in een instelling langer is blijkt het belang van een goede service toe te nemen en het belang van goede medische voorzieningen af te nemen. Twijnstra en Gudde heeft voor de langdurig verblijvende cliënt de vergelijking met studentenhuisvesting gemaakt. Studenten kiezen tegenwoordig de plaats waar ze studeren niet op basis van de kwaliteit van de opleiding maar meer op basis van het dienstenpakket dat een stad te bieden heeft (huisvesting, culturele activiteiten, uitgaansleven enz.). Een dergelijke afweging zal ook voor langdurig zorgafhankelijke cliënten denkbaar zijn. 6.8.2 Uitstraling Voor de cliënt zal “healing environment” van belang zijn, voor de medewerker een omgeving waarin prettig, goed en veilig gewerkt kan worden en voor de positionering in de markt is de uitstraling naar buiten toe van belang. De uitstraling kan zich richten op herkenbaarheid of juist anonimiteit. De herkenbaarheid en situering in de maatschappij kan een bijdrage zijn tot laagdrempeligheid van de instelling voor potentiële cliënten. De uitstraling kan een positieve beeldwerking opleveren en daarmee aantrekkingskracht hebben. Een genormaliseerde uitstraling kan anderzijds het gebouw een minder institutioneel karakter geven en een destigmatiserende werking hebben. Verder kan “healing environment” van belang zijn in de vorm van elementen die een gevoel van “ademhaling’ creëren zoals brede gangen en natuur. Andere aspecten die worden genoemd zijn een heldere opzet, aandacht voor privacy, een prettig ervaren omgeving en uitstraling. Als een voorziening te functioneel en te benepen is, is dat niet bevorderlijk voor de cliënttevredenheid. Een gebouw moet optimisme uitstralen terwijl gebouwen in de gezondheidszorg vaak een deprimerend karakter hebben. Een gebouw met een goede (gewenste) uitstraling zal men geneigd zijn langer te gebruiken of minder gauw af te stoten. Voorbeelden zijn de oude monumentale gebouwen uit het begin van vorige eeuw op de hoofdlocaties van instellingen.

58


Een gebouw kan ook het “gezicht” zijn van de instelling door de bijzondere architectuur of door de cultuurhistorische waarde. Oude gebouwen bepalen vaak het gezicht van een instelling. In veel gevallen hebben deze gebouwen een positieve uitstraling waardoor ze gehandhaafd blijven ondanks ongunstige functionele kenmerken. 6.8.3 Initiële kosten Het is echter de vraag hoe groot de invloed van de aantrekkingskracht van een gebouw is voor de zorgverzekeraar ten opzichte van de uiteindelijke kosten van de zorg. Hoewel de cliënt wat te kiezen moet hebben blijft het ook de vraag wat de invloed van de voorkeur van de cliënt op dit gebied is bij de keuze van de zorgverzekeraar. Een gebouw is beter te benutten (gebruik optimaliseren) als het bedrijfsproces wordt geanalyseerd waarna sturing op gebruik van ruimten mogelijk is. Een voorbeeld hiervan is de logistiek van een gebouw, bijvoorbeeld de situering van een teampost ten opzichte van de afdelingen. Door een gunstige situering van de teampost met het oog op voldoende toe- en overzicht kan het personeel efficiënter functioneren. Tegelijkertijd kan dit ten goede komen aan de veiligheid van de medewerkers en van de cliënten. Sommige instellingen hechten, naast cliëntentevredenheid, veel waarde aan medewerkerstevredenheid. Hoewel spreiding voor een aantal functies en cliënten gewenst is resulteert kleinschaligheid vaak in minder efficiënt ruimtegebruik dan het geval is bij een grootschalige opzet. 6.8.4 Benchmarking Door alle partijen worden de monitoringrapporten, zoals die thans worden uitgebracht door het Bouwcollege, van belang geacht als instrument voor kwaliteitsbewaking. De monitoring kan verschillende rollen vervullen. Het is mits objectief gehanteerd een goede toetsing van de kwaliteit van het gebouw. Het geeft ook een belangrijke impuls om vanuit functioneel oogpunt “zorgverpaupering” te voorkomen. Tegelijkertijd kan het voor een instelling ook een stok achter de deur zijn om te komen tot functionele verbetering van het onroerend goed. Monitoring wordt door de instellingen ook gezien als een middel voor benchmarking. Ten opzichte van een objectief vastgestelde referentie weten de instellingen wat de kwaliteit van het vastgoed is. Het gaat per slot van rekening om een onafhankelijke meting waarbij de eigen positie ten opzichte van de overige zorgaanbieders en dus de

59


concurrerende instellingen in beeld wordt gebracht. De monitoringgegevens vormen objectieve gegevens waarop instellingen hun beslissingen over vastgoed kunnen baseren. Het monitoringonderzoek speelt volgens de instellingen ook een grote rol voor de zorgverzekeraars en de inspectie. Richting de zorgverzekeraar is de kwaliteit van gebouwen dan aannemelijk te maken.

6.9 Betrokkenheid overheid Het realiseren van een zorgfunctie brengt het realiseren van huisvesting met zich mee. Hierin spelen een gemeente en een gemeentelijk bestemmingsplan een rol. Instelling wordt aangeraden om streek- en bestemmingsplannen nauwkeurig te volgen om de belangen van de gezondheidszorg adequaat te kunnen behartigen. In het bestemmingsplan is bepaald welke locaties bestemd zijn voor zorg, wonen of bedrijfsfuncties. Wanneer de instelling een zorgfunctie wil realiseren kan dit voornemen worden doorkruist doordat het aantal locaties met een zorgbestemming volgens het bestemmingsplan beperkt is dan wel ontbreekt. Sommige gemeenten zijn bereid om locaties ter beschikking te stellen en andere gemeenten zijn zeer afhoudend. Ook de eventuele herontwikkelingen van bestaande locaties kunnen versneld of vertraagd worden door het besluitvormingsproces binnen de gemeente. Als voorbeeld wordt de ontwikkeling van de Vinex-locatie Leidsche Rijn bij Utrecht genoemd. Het aantal aan de zorg toegewezen locaties is relatief beperkt ten opzichte van de totale te bedienen populatie, waardoor nauwelijks zorgvoorzieningen kunnen worden gebouwd. Voor een instelling is het daarom van groot belang om bij wijzigingen en vernieuwing van een bestemmingsplan in een vroeg stadium in contact met de lokale overheid te treden voor het reserveren van locaties voor zorgbestemmingen. Dit geldt ook voor regionale en landelijke overheden. Zoals hiervoor is opgemerkt kan een instelling met locaties in eigendom (bezit) een volwaardige gesprekspartner voor de gemeente worden. Een extra argument voor de instelling is het bewerkstelligen van de nodige werkgelegenheid binnen de gemeente. Geconcludeerd kan worden dat voor het realiseren van de zorgtaak op korte en lange termijn de nodige afstemming op bestuurlijk niveau met de lokale en regionale overheden voor de instellingen onontbeerlijk is.

60


6.10 Overgangstraject of “Big Bang”? Met de introductie van de nieuwe bekostigingssystematiek worden de huisvestingskosten vergoed via de normatieve kapitaallastencomponent (NKC) of via de normatieve huisvestingscomponent (NHC). Deze maken respectievelijk onderdeel uit van de DBC’s (diagnose behandelcombinaties) voor de cure en de ZZP’s (zorgzwaarte pakketten) voor de care. Het betreft een overgangsregeling voor de kapitaallasten tot de invoering van de volledige marktwerking, waarbij de kapitaallasten volledig worden doorgerekend in de verpleegprijs. De overheid heeft nog geen besluit genomen of de nieuwe bekostigingssystematiek geleidelijk of in één beweging moet worden ingevoerd. De overgang in één keer wordt in publicaties inmiddels de “Big Bang” genoemd. Doordat door de nieuwe bekostigingssystematiek overmaat niet meer wordt bekostigd, verwachten de veldpartijen dat een aantal instellingen een groot boekwaardeprobleem zal hebben en is het de vraag of een instelling het eigen marktaandeel zal behouden. Afgeleid hiervan vraagt het veld zich af hoe de opgebouwde instandhoudingsmiddelen worden verrekend naar het nieuwe systeem. Geïnterviewde deskundigen verwachten dat een aantal instellingen het bij een “Big Bang” financieel niet zullen redden. Een overgangstraject zou dit volgens sommigen moeten voorkomen. Een tegenovergestelde mening luidt dat door overgangsmaatregelen gericht op het creëren van gelijke uitgangsposities voor alle instellingen (level playing field) de efficiency van het nieuwe stelsel kan afnemen. Waar het mogelijk is ontplooien de instellingen activiteiten in de markt. De instellingen kiezen daarnaast vooral voor een strategie gericht op zekerheid en nemen momenteel geen onnodige risico’s. Bij grote initiatieven zoals een herstructureringsplan wordt het proces stap voor stap doorlopen. Om in te kunnen spelen op snel veranderende marktsituaties wordt door Dijk en Duin benadrukt dat professionalisering van het vastgoed niet zo zeer een advies is als wel een eis voor de instelling. Veldpartijen verwachten dat bij de “Big Bang” de zwakken worden overgenomen door de sterken. Voorstanders van de Big Bang voorzien dat dit voor de gezondheidszorg per saldo niet nadelig hoeft uit te vallen. Het blijft natuurlijk de vraag in hoeverre dit ook niet zal gebeuren bij een geleidelijke overgang. Fusies kunnen soms een oplossing vormen bij financiële problemen.

61


In beide situaties kan worden geconstateerd dat de eisen die met de nieuwe bekostigingssystematiek aan een bestuur wordt gesteld sterk veranderen ten opzichte van de oude systematiek. In de stelselontwikkeling ligt voor de instellingen vooral een uitdaging om op een efficiënte wijze met gemeenschapsgeld om te gaan. Een doorrekening van de effecten van de NHC’s kan aan de instellingen een beeld geven wat de effecten zijn van de nieuwe bekostigingssystematiek. Het is belangrijk dat de instellingen de effecten van de invoering van NHC’s voor de huisvesting onderzoeken.

6.11 Aandachtspunten voor de toekomst Externe deskundigen hebben hun mening gegeven over de toekomst. Ook is gevraagd naar belangrijke aandachtspunten, die instellingen voor ogen moeten houden met het oog op de toekomst: -

-

-

-

De kosten voor het vastgoed vormen slechts circa 10% van de totale verpleegprijs. Het relatieve belang van deze kosten is echter veel groter. De personeelskosten zijn voorts nauwelijks beïnvloedbaar terwijl de kosten voor vastgoed dat wel zijn. De instellingen doen er goed aan om expertise op het gebied van vastgoedbeheer in huis te halen of te vergaren; de denkkracht en visie op het gebied van vastgoedbeheer moet worden opgebouwd en (eventueel) in een gespecialiseerd bedrijfsbureau worden ondergebracht. Het ligt in eerste instantie niet voor de hand om vastgoedstrategie en vastgoedbeleid te outsourcen; eventueel kunnen onderdelen worden uitbesteed. Het parool kan zijn :zet een goed merk op de markt. Kijk waar je goed in bent en waar je niet goed in bent. Bepaal per activiteit je huisvestingseisen. Het vastgoed kan in het kader van de kwaliteit worden ingezet. Hierbij spelen het in beeld brengen en benoemen van producten een rol, alsmede de totale “marketing”. Voor goed beheer van een vastgoedportefeuille is een verre horizon vereist (beleggershorizon 20 jaar). Instellingen kunnen een onder- en een bovengrens van hun productie vaststellen via groeien krimpscenario’s. De corebusiness is leidend voor het vastgoedbeleid. Bij vastgoedbeleid moeten de bedrijfsactiviteiten centraal staan (CREM).

62


6.12 Conclusies Hoewel iedere partij een eigen visie op de huidige ontwikkelingen heeft, lijken instellingen doordrongen van de noodzaak voor het ontwikkelen van expertise op het gebied van vastgoed. Hoewel de kosten voor vastgoed “slechts” 10% van de zorgprijs uitmaken, is het relatieve belang daarvan veel groter en is het wel het deel waarop te sturen valt. Een vastgoedbeleid komt voort uit een goed businessplan, waarin de visie op de zorg is geformuleerd. De vastgoedstrategie is een verdere uitwerking, resulterend in een LTHP. De dominerende mening is dat het vastgoedbeleid en de vastgoedstrategie niet kan worden uitbesteed. Een opvallend onderscheid tussen de instellingen en adviseurs is dat de instellingen voorzichtiger zijn in het te gelde maken van de eigendommen dan adviseurs vaak aangeven. Bij vastgoed in eigendom spelen factoren als waardevermeerdering, de versterking van de vermogenspositie van de instelling en de positie als grondeigenaar in de toekomst een rol. Bij vastgoed in huur gaat het om risicovol aanbod of om kortlopende contracten. Belangrijke aspecten bij beslissingen over vastgoed zijn locatie, situering, restwaarde, flexibiliteit, beleving, afstootbaarheid en eigendomsverhoudingen. Deze elementen spelen een rol bij het huisvesten van een zorgfunctie, die al dan niet door de markt kan groeien of krimpen. Ingeval het laatste aan de orde is is afstootbaarheid van groot belang. Door de restwaarde van een gebouw kunnen eventuele boekwaardeproblemen en verliezen worden opgevangen. De uitstraling van een gebouw is van belang voor de beleving van het personeel en de cliënten en heeft een positieve aantrekkingskracht op de potentiële klant.

63


7. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

7.1

Conclusies

Vooronderzoek Uit het vooronderzoek komt naar voren dat bij de verdere ontwikkeling van het voorzieningenaanbod in de GGZ vermaatschappelijking, ketenzorg en zorgprogramma’s de belangrijkste uitgangspunten zijn. De verwachting is dat er meer kleinschalige, maatschappelijk geïntegreerde voorzieningen komen. Er zullen meer gespecialiseerde voorzieningen worden ontwikkeld, ook in samenwerking met andere zorgsectoren. Daarnaast zal de capaciteit van voorzieningen voor ambulante zorg en ondersteuning verder worden uitgebreid. Als gevolg van de wijzigingen in weten regelgeving wordt de GGZ niet langer meer beschouwd als één sector, maar vindt er een ‘herverkaveling’ plaats, die scheidslijnen trekt, soms dwars door bestaande zorgprogramma’s heen. Dit kan gevolgen kan hebben voor de organisatie van het aanbod en de bouwkundige zorginfrastructuur. Kosten van vastgoed gaan als onderdeel van de kostprijs van verrichtingen een rol spelen in de onderlinge concurrentie tussen instellingen. Toekomstgericht bouwen met een hoge mate van flexibiliteit wordt van wezenlijk belang. Veranderende positie van het strategisch vastgoedmanagement In de huidige situatie van centrale aanbodsturing worden kapitaallasten van vastgoedinvesteringen automatisch nagecalculeerd. GGZ-instellingen lopen met investeringen nauwelijks risico’s. Gebouwen worden veelal vanuit gebruikersperspectief ontwikkeld. Er is een grote verscheidenheid aan eigendom- en huursituaties. De boekwaarde van gebouwen en terreinen wijkt in de meeste gevallen sterk af van de marktwaarde, die vaak lager is vanwege de specifieke bouw en incourantheid. In het toekomstige systeem van gedereguleerde marktwerking moeten zorgorganisaties zelf de huisvesting uit de productie financieren via de voorgestelde normatieve huisvestingscomponent (NHC). Een duidelijk geformuleerde en onderbouwde vastgoedstrategie wordt van essentieel belang om investeringsrisico’s op een verantwoorde wijze te kunnen nemen. Bovendien kan via vastgoedmanagement een toegevoegde waarde worden geleverd

64


aan het ‘eindproduct’ van de zorginstelling: de levering van zorg. Het kan bijvoorbeeld de logistieke efficiency vergroten, exploitatiekosten verlagen en het welbevinden van cliënten en zorgverleners gunstig beïnvloeden. Bij de bepaling van de behoefte aan huisvesting zal naast de wensen van de cliënt en het proces van zorgverlening rekening moeten worden gehouden met de mate waarin een gebouw bijdraagt aan het bedrijfsresultaat. Het rendement van een gebouw is hierbij afhankelijk van: de mate waarin kan worden ingespeeld op nieuwe ontwikkelingen, de locatie, de aanpasbaarheid voor functies zowel binnen als buiten de zorg en de exploitatiekosten. Concreet zal bij de ontwikkeling van een bouwproject eerst de ‘functioneel compacte voorziening’ gedefinieerd moeten worden: hoe wordt invulling gegeven aan de woon-, activiteiten- en kantoorfuncties. Vervolgens kunnen elementen worden toegevoegd die voor de locatie strategische meerwaarde opleveren. Vastgoedmanagement zal een belangrijker onderdeel worden van het strategisch beleid van een instelling; het zal moeten worden geprofessionaliseerd en op bestuursniveau worden aangestuurd. De organisatorische inbedding van het vastgoedmanagement binnen de instelling zal ter discussie komen te staan: blijft het vastgoedmanagement een onderdeel van de instelling of wordt het in een apart onderdeel of in een aparte rechtspersoon ondergebracht? Worden de benodigde competenties zelf ontwikkeld of worden ze ingekocht? Wordt gezocht naar allianties of fusie met andere partijen? Vastgoed in de GGZ Uit het monitoringonderzoek van het Bouwcollege uit 2004 blijkt dat gebouwen in de GGZ die vanaf 1994 zijn gebouwd het beste scoren. De oudste gebouwen (van voor 1974) scoren bovengemiddeld met betrekking tot zit-/slaapkamers. Oudere paviljoens hadden vaak meerbedskamers die inmiddels zijn uitgedund waardoor nu sprake is van een relatief ruime opzet. Een factor die nu bij de vervangende nieuwbouw van een gebouw een belangrijke rol speelt is de boekwaarde. In de huidige regelgeving wordt uitgegaan van een afschrijvingsduur van 50 jaar, terwijl de functionele levensduur van een gebouw uitkomt op gemiddeld 33 jaar. Indien het gebouw voortijdig buiten gebruik gesteld moet worden en nog geen volledige afschrijving heeft plaatsgevonden, kan sprake zijn van een boekwaardeprobleem. Boekwaardeproblemen kunnen leiden tot onnodige verliezen.

65


In het nieuwe stelsel zal met de introductie van de NHC de huisvesting uiteindelijk bekostigd moeten worden uit de te genereren productie. De huisvesting zal daarom ook zodanig flexibel moeten zijn dat productiefluctuaties voldoende kunnen worden opgevangen. Variatie in huisvestingsmodaliteiten en eigendomsverhoudingen maakt het soepel inspelen op de zorgmarkt en het voorkomen van boekwaardeproblemen mogelijk. Vanuit het perspectief van de markt kan een onderscheid gemaakt worden naar risicovolle activiteiten en minder risicovolle activiteiten. In het eerste geval moet snel op productiefluctuaties kunnen worden ingespeeld door aanpassen van het gebouw of afstoten van het pand. Welke eigendomsverhouding gekozen wordt is afhankelijk van het totale vastgoedbeleid van de instelling en het rendement dat op termijn gegenereerd kan worden. Vastgoedscenario’s Voor de toekomst zijn verschillende vastgoedscenario’s denkbaar. In het rapport zijn ter illustratie vier modelmatige scenario’s beschreven, waarin verschillende vastgoedstrategieën tot uitdrukking komen. Bij een behoudend scenario speelt vastgoed een ondergeschikte rol in het algehele beleid van de instelling. Het huisvestingsbeleid is niet gericht op vernieuwing maar op instandhouding van het huidige gebouwenbestand. Bij het scenario van kostenoptimalisatie worden huisvestingskosten zo beperkt mogelijk gehouden bij een zo hoog mogelijke omzet. Bij het klantgerichte scenario staan de kwaliteit van zorg en de zorgvraag voorop. Het innovatieve scenario richt zich vooral op productontwikkeling en marketing en als verlengde daarvan op ‘vernieuwende’ huisvesting. Welk vastgoedbeleid wordt gekozen hangt onder meer af van de doelgroep waarvoor de voorziening is bestemd, de functies die worden aangeboden, de toekomstvisie van de instelling, de cultuur en behandelfilosofie binnen de instelling, de mate waarin economische afwegingen prevaleren (winstoogmerk), risico’s die men wil nemen en marketingoverwegingen die een rol spelen. Visies en meningen uit de praktijk De instellingen zijn zich bewust van de veranderingen ten gevolge van de nieuwe bekostigingssystematiek en het daaruit voorvloeiende belang van het vastgoed.

66


Hoewel het vastgoed “slechts” 10% deel uitmaakt van de uiteindelijke verpleegprijs, zijn dit wel de kosten waar het meest op gestuurd kan worden. Het omgaan met vastgoed moet daarom binnen de instellingen verder geprofessionaliseerd worden. Het vastgoedbeleid en de vastgoedstrategie zijn niet uit te uitbesteden omdat dit te maken heeft met de productie van de instellingen. De instellingen krijgen te maken met beleggers en banken die de risico’s beoordelen, die nauwer betrokken raken bij investeringen in vastgoed en bedrijfseconomische eisen stellen. Het vastgoedbeleid moet onderdeel uitmaken van het bedrijfsplan waarin de visie op de toekomstige zorg is vastgelegd. Het vastgoedbeleid wordt in toenemende mate vanuit het facilitair bedrijf ondergebracht in een aparte vastgoedafdeling of vastgoedbedrijf binnen de organisatie van de instelling. In de toekomst kan deze ontwikkeling zich voortzetten, in die zin dat het gehele vastgoed wordt ondergebracht in een aparte rechtspersoon en vervolgens ingebed wordt in een holdingstructuur. De nieuwe bekostigingssystematiek zou bij een aantal instellingen door het aanwezige vastgoed financiële problemen kunnen opleveren. De beleidsvorming op dit punt is nog niet afgerond. De aangekondigde tweede kapitaallastenbrief zal hier waarschijnlijk meer duidelijkheid over brengen. Desalniettemin lijkt het verstandig dat instellingen een poging doen met hun strategie de problemen voor te zijn. Door de veranderingen in de regelgeving zijn instellingen over het algemeen afwachtend in het nemen van risico’s. Verkeerde beslissingen, die leiden tot duur en incourant vastgoed, kunnen per slot van rekening leiden tot een ongunstige concurrentiepositie. Scenario A (behoudend) lijkt op veel punten aan te sluiten op de huidige praktijk. Het ambitieniveau van de geïnterviewde instellingen ligt met name in de scenario’s B (kostenoptimalisatie) en C (klantgericht) en op onderdelen van de organisatie in scenario D (innovatie). Op hoofdlijnen is voor de GGZ een schillenmodel naar analogie van de ziekenhuizen toepasbaar. Een verschil is wel dat bij de GGZ geen kostenintensieve gebouwdelen, zoals bijvoorbeeld operatiekamers (de zogenaamde hot floor), worden gerealiseerd. Verdelingen zijn mogelijk naar specifieke versus niet specifieke bouw, afstootbaarheid versus niet afstootbaarheid of risicovol versus niet risicovol. Een instelling moet een onderscheid maken naar “zekere” zorg en naar de risicovolle productie - onderdelen. Een gebouw moet inzetbaar kunnen zijn voor nieuwe functies of moet door de ligging eenvoudig afstootbaar kunnen zijn. Bij de uiteindelijke keuze van

67


eigendomsverhoudingen speelt in eerste instantie de aard van het vastgoed (specifieke bouw of niet-specifieke bouw) een rol. Voor het niet-specifieke deel speelt de courantheid van een gebouw een grote rol. De restwaarde van een courant gebouw kan eventueel opbrengsten genereren en kan boekwaardeverlies compenseren. Een courant gebouw kan verder door flexibiliteit en overmaat ook oplossingen bieden voor een veranderde bedrijfsvoering ten gevolge van marktfluctuaties. 7.2

Aanbevelingen

•

Nu het stelsel van gezondheidszorg verandert van centrale aanbodsturing naar gedereguleerde marktwerking worden de kapitaallasten uiteindelijk onderdeel van integrale tarieven. De instellingen moeten zich (verder) professionaliseren op het gebied van vastgoedbeleid en vastgoedstrategie.

•

Met het vastgoed moet op markt- en productiefluctuaties kunnen worden ingespeeld. De keuzen met betrekking tot vastgoed moeten ondanks de fluctuaties rendement genereren.

•

De Raden van Bestuur zullen vastgoed in de portefeuille moeten nemen en aandacht gaan besteden aan strategische planning, stakeholdersmanagement en sturen op bezetting.

•

De instellingen moeten op de hoogte zijn van de ontwikkelingen inzake bestemmings- en streekplannen. Door hier op in te spelen kunnen zorglocaties worden veilig gesteld.

•

De rol van banken verandert van geldverstrekker naar partner van instellingen. Banken gaan investeringsrisico’s beoordelen en gaan bedrijfseconomische eisen stellen aan instellingen. Instellingen moeten hier rekening mee houden in hun beleid.

•

De banken en beleggers geven bij GGZ instellingen een voorkeur aan een solvabiliteit van 20%. Gezien het behoud van een vermogenspositie en een positie als gesprekspartner van gemeenten is het voor de instellingen geen doel om door verkoop van vastgoed een zo hoog mogelijke solvabiliteit te creëren. Een mix van vastgoed in eigendom en in huur kan de instelling een positie van volwaardige

68


gesprekspartner opleveren zowel in de richting van banken en beleggers als naar de (lokale) overheden. •

Instellingen zouden qua situering, opzet en courantheid een gevarieerd gebouwenbestand moeten hebben. Per organisatieonderdeel zou dit kunnen worden vertaald in strategieën zoals verwoord in de scenario’s.

•

Instellingen kunnen onderscheid maken tussen risicovolle en niet-risicovolle activiteiten; inzake de huisvesting voor de laatste categorie activiteiten ligt een huursituatie veeleer voor de hand.

•

Indien specifieke bouw wordt gerealiseerd zal dit leiden tot een geringere courantheid, hetgeen eventueel noodzakelijke afstoting in de toekomst kan bemoeilijken. Niet specifieke bouw zal dus over het algemeen de voorkeur genieten vanwege de betere mogelijkheden tot hergebruik en afstoting op kortere of langere termijn.

•

Specifieke bouw lijkt over het algemeen eerder in eigendom te worden gerealiseerd. Instellingen kunnen bij niet-specifieke bouw overwegen of realisering in huur of in eigendom de voorkeur verdient. Bij de te maken keuze zullen afwegingen met betrekking tot courantheid, solvabiliteit en restwaarde een rol spelen.

•

De courantheid van een gebouw wordt onder meer bepaald door de multifunctionele gebruiksmogelijkheden, de ligging, de uitstraling, de flexibiliteit en de bereikbaarheid. Eventuele overmaat hoeft niet altijd onwenselijk te zijn, maar kan bijvoorbeeld dienen om fluctuaties in de productie te kunnen opvangen.

•

Het kan aanbeveling verdienen om als instelling voor enige overmaat aan oppervlakte te zorgen die kan worden gebruikt als tijdelijke huisvesting of voor de opzet van nieuwe zorgproducten. Daarmee is dure interim-huisvesting te voorkomen en kan een zorgproduct tijdig in de markt worden gezet en worden uitgeprobeerd.

•

Zoek als instelling meer naar gebruik of medegebruik van gebouwen. Met het zicht op de WMO zijn er allerlei gemeenten die oplossingen zoeken voor de financiering van welzijnsvoorzieningen (buurtcentra, verenigingen etc.) waarvan de accommodatie ook medegebruikt zou kunnen worden door instellingen. Naast een

69


kostenoptimalisatie kunnen dan mogelijkheden tot zinvolle dagbesteding door integratie worden bereikt.

70


LITERATUUR Barnhard, M.C., G.J.A. Kramer. Kinderen en jeugdigen met chronisch psychiatrische problematiek. Een landelijk onderzoek naar de behoefte aan langer durende specialistische vormen van hulpverlening voor kinderen en jeugdigen met psychiatrische problematiek. Utrecht, Prismant, 2002. Beer, J. de. Jaarverslag 2004 GGZ Nederland, Amersfoort. Binsbergen, J.J. van, C.J.M van der Geer, J.M. Hoekman. Gaat de marktwerking in de zorg slagen? Regie zorgverzekeraars doorslaggevend. Woerden, IG&H Management Consultants, september 2005. Drost, L. en G. Schippers. E-hulp in de GGZ. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 2004-9. College bouw zorginstellingen, College tarieven gezondheidszorg Zorgautoriteit i.o.en Prismant. Quick scan in de care, onderzoek normatieve huisvestingscomponent. Utrecht, 2006. College bouw ziekenhuisvoorzieningen. Signaleringsrapport Strategische positie vastgoed. Utrecht, 27 juni 2005. College bouw ziekenhuisvoorzieningen. Onderzoek bouwbehoefte geestelijke gezondheidszorg 2004-2012. Utrecht, 2005. College bouw ziekenhuisvoorzieningen. Monitoring gebouwkwaliteit in de geestelijke gezondheidszorg. Utrecht, 2004 College bouw ziekenhuisvoorzieningen. Signaleringsrapport Evaluatie regionale GGZcentra. Utrecht, 2001. College bouw ziekenhuisvoorzieningen. Signaleringsrapport GGZ-problematiek grote steden. Utrecht, 2002. College bouw ziekenhuisvoorzieningen. Signaleringsrapport ICT en de bouwkundige zorginfrastructuur. Utrecht, 2002. College voor zorgverzekeringen (Cvz). Signalement AWBZ. Tijdens de verbouw moet de verkoop doorgaan. Publ.nr. 206. Diemen, 23 december 2004.

71


College voor zorgverzekeringen (Cvz). Overheveling GGZ. Publ.nr. 213. Diemen, 31 maart 2005. GGZ Nederland. De krachten gebundeld. Ambities van de GGZ. Amersfoort, 2004. College Tarieven Gezondheidszorg/Zorgautoriteit in oprichting (CTG/ZAio), College Toezicht Zorgverzekeringen (CTZ). Consultatiedocument extramurale AWBZ-zorg. Analyse en aanbevelingen voor concurrentie in de extramurale AWBZ-zorg, april 2005. CTG/Zaio. Uitvoeringstoets inzake de overheveling van de GGZ naar de nieuwe verzekeringswet. Utrecht, 18 juni 2004. GGZNederland. Marktwerking in de GGZ. Zorg voorop. Werkdocument 27 mei 2005 t.b.v. jaarcongres GGZ Nederland 9 juni 2005, GGZ een sterk merk. Ginneken, P. van, C. Schoemaker. GGZ in tabellen 2005. Utrecht, Trimbos-instituut, 2005. Koops, H., M.H. Kwekkeboom. Vermaatschappelijking in de zorg. Ervaringen en verwachtingen van aanbieders en gebruikers in vijf gemeenten. Den Haag, Sociaal en Cultureel Planbureau, 2005. Langelaan, M. Financiering beschermd wonen. Vergoeding jeugd-ribw te krap. Psy, 2005-8. Ministerie van VWS. Beleidsregels ex artikel 3 Wet ziekenhuisvoorzieningen Ministerie van VWS. Beleidsvisie GGZ, 31 mei 2006. Ministerie van VWS, persbericht 29 september 2005. Ross-van Dorp streeft naar eenvoudige financiering van instellingen. Ministerie van VWS, kamerstuk. DLB-2588802. OGGZ in de WMO. Den Haag, 7 juni 2005. Ministerie van VWS. Concept uitvoeringsbesluit WTZi. Den Haag, versie 3 juni 2005.

72


Ministerie van VWS. De Nederlandse Zorgautoriteit: marktmeester in wording. Visie van de Minister van Volksgezondheid op de Nederlandse Zorgautoriteit, 2005. Ministerie VWS. Kamerstuk. Gefaseerde invoering overheveling en DBC GGZ en overige invoeringsaspecten Zvw. Den Haag, 13 april 2005. Ministerie VWS. Wijziging RGC-beleid. GVM/250066. Den Haag, 13 december 2004. Ministerie van VWS. Voorstel Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG), juli 2005. Ministerie van VWS. Voorstel Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), april 2005. Ministerie van VWS. Voorstel Zorgverzekeringswet, mei 2005. Ministerie van VWS. Voortgangsrapportage verslavingszorg, 20 december 2005. Ministerie van VWS. Wet Herziening Overeenkomstenstelsel Zorg (wet HOZ), februari 2005. NRC Handelsblad. Tekort aan woningen blokkeert doorstroming van psychiatrische patiënten. 3 oktober 2005. Pol, F. van der. Gereguleerde marktwerking in de GGZ. Artikel in kader van ‘Trimbos in Debat’. September 2005 (www.GGZbeleid.nl). PropertyNL. Van huisvestingsbeheer naar vastgoedmanagement. September 2004 Psy, tijdschrift over geestelijke gezondheidszorg. Jaargang 9 (2005), nr. 8 en 9. Scheerder, R.L.J.M. Integrale tarieven en kapitaallasten. Zorg & Financiering nr. 4 (2005). Scheerder, R.L.J.M. Kostenbeleid 2005. Zorg & Financiering nr. 2 (2005). Schut, F.T., S.A. van der Geest, M. Varkevisser. Gereguleerde concurrentie in de planbare curatieve GGZ? Een economische analyse. Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG), Erasmus Universiteit Rotterdam, april 2005. SGBO. Onderzoeks- en adviesbureau van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten. Implementatie WMO. Algemene handreiking. Den Haag, 9 mei 2005.

73


Shared values management en advies. Onderzoek stand van zaken en ontwikkeling van domotica in de zorg. Nieuwegein, 29 april 2005. Tweede Kamer. Wetsvoorstel WMO. Den Haag, 27 mei 2005 Tweede Kamer (2004-2005), 27 659, nr. 52. Transparantie en integrale tarieven in de gezondheidszorg. Den Haag, 8 maart 2005. Tweede Kamer (2003-2004), 23 619, nr. 19. Curatieve zorg. Den Haag, 21 november 2003. Tweede Kamer (2002-2003), 26 631, nr. 56. Modernisering AWBZ. Den Haag, 15 september 2003. Tweede Kamer (2003-2004). Geestelijke gezondheidszorg. Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Tweede Kamer, vergaderjaar 2003-2004, 25424, nr. 47. Twijnstra Gudde Management Consultants. Huisvesting is strategisch goed. Amersfoort, mei 2004. Universiteit van Tilburg. Werkgroep WTZi. WTZi en strategisch vastgoed management voor zorgondernemingen. Tilburg, 2006. Zorgvisie, magazine voor beleid en management. Dossier marktwerking GGZ. De onvermijdelijke opkomst van de markt. Jaargang 35, juni 2005.

Geraadpleegde websites www.brancherapporten.minvws.nl www.GGZbeleid.nl www.GGZnederland.nl www.invoeringwmo.nl www.minvws.nl www.psyq.nl www.zorggeenmarkt.nl www.zorgvisie.nl

74


GEVOERDE GESPREKKEN Altrecht, Locatie Willem Arntsz Hoeve Dolderseweg 164 3734 BN Den Dolder www.Altrecht.nl Dijk en Duin Duinenbosch 3 1901NT Castricum GGZ Noord Holland Noord Kennemerstraatweg 464 1851NG Heiloo www.ggz-nhn.nl Parnassia Monsterseweg 93 2553RJ 's-Gravenhage www.Parnassia.nl TCN Property Projects Nederland Keulsekade 189 3534 AC Utrecht www.tcnpp.com Twijnstra en Gudde Stationsplein 1 3818LE Amersfoort www.twynstragudde.nl

75


BIJLAGE

VOORONDERZOEK

1. ZORGINHOUDELIJKE ONTWIKKELINGEN IN DE GGZ De belangrijkste ontwikkelingen die zich sedert de jaren ’80 in de GGZ hebben voorgedaan zijn samen te vatten onder twee noemers: de vermaatschappelijking van zorg enerzijds en de ontwikkeling van ketenzorg en zorgprogramma’s anderzijds. In dit hoofdstuk worden deze ontwikkelingen nader belicht. Tot slot wordt ingegaan op meer specifieke ontwikkelingen binnen de kinderen jeugdpsychiatrie, de verslavingszorg en de forensische zorg.

1.1

Zorginhoudelijke ontwikkelingen in de GGZ

Vermaatschappelijking is een belangrijk uitgangspunt bij de zorgverlening geworden. Hiermee wordt beoogd de (min of meer) zelfstandige leefsituatie van de cliënt te behouden of te herstellen en de maatschappelijke participatie door mensen met beperkingen te vergroten. Cliënten worden zo dicht mogelijk bij huis behandeld. De nadruk op intramurale zorg is verlegd naar ambulante zorg. Een klinische opname wordt zoveel mogelijk voorkomen en mensen blijven zo lang mogelijk in hun eigen omgeving. Cliënten met een chronische psychiatrische stoornis worden geholpen om zo goed mogelijk aan de samenleving deel te nemen. Het maatschappelijke isolement van mensen met psychische handicaps wordt doorbroken door het creëren van een meer maatschappelijk georiënteerd ondersteuningsaanbod. Idealiter zijn de zorgvragers nauw betrokken bij de ontwikkeling van de voorzieningen. Mede in het kader van de vermaatschappelijking zijn verschillende hierna te beschrijven ontwikkelingen ingezet. Afbouw klinische capaciteit en substitutie naar ambulante zorg Zoals blijkt uit onderstaande tabel neemt de klinische capaciteit in productie voor wat betreft de volwassenenzorg geleidelijk af. Over de periode 1999-2004 bedroeg deze afname gemiddeld 2,7% per jaar.

1


Die voor verslaafden blijft vrij constant, terwijl de capaciteit in productie in de kinderen jeugdpsychiatrie groeit. Dit laatste hangt met name samen met een toename van het aantal plaatsen in logeer-voorzieningen (een toename met 175 plaatsen). Tabel 1: Klinische capaciteit (plaatsen) in productie 1999 2000 2001 2002 21.763 21.405 20.272 19.596 volwassenen 1.573 1.593 1.504 1.565 verslaafden 1.222 1.230 1.254 1.355 KJP 24.558 24.228 23.030 22.516 totaal in productie 27.617 27.666 27.729 27.041 totaal toegelaten 11% 12% 17% 17% gesubstitueerd Bron: CTG/ZAio

2003 19.003 1.598 1.409 22.010

2004 18.985 1.686 1.464 22.135

27.468

27.771

20%

20%

Substitutie van capaciteit doet zich met name voor in de volwassenenzorg. Hier is een substantieel deel van de klinische capaciteit omgezet in ambulante zorgvormen, zoals psychiatrische thuiszorg, casemanagement, deeltijdbehandeling en poliklinische zorg. Overigens is in het onderzoek naar de bouwbehoefte in de GGZ door het Bouwcollege (Cbz, 2005) geconcludeerd dat in de komende periode tot 2012 een uitbreiding van de intramurale GGZ-capaciteit met in totaal 1.291 plaatsen benodigd zal zijn. Deze behoefte aan uitbreiding hangt met name samen met demografische ontwikkelingen (groei van de bevolking) en met concrete knelpunten die zich thans voordoen: tekort aan forensische verslavingsafdelingen, behandelvoorzieningen voor jeugdigen die nu in justitiële instellingen verblijven en voorzieningen voor blijvend gevaarlijke cliënten uit TBS-klinieken en GGZ-instellingen. In het rapport wordt uitgebreid ingegaan op de wachtlijstproblematiek. Deze blijkt zich voorla voor te doen bij de ambulante zorg (voor het wegwerken van de huidige wachtlijsten voor de intramurale zorg is volgens het rapport slechts een zeer beperkte uitbreiding nodig). Het aantal deeltijdbehandelingen voor de volwassenenzorg is in de periode 19942004 toegenomen van circa 0,7 tot 1,2 mln. (zie grafiek 1). Het aantal contacten in de ambulante/poliklinische zorg (APZ, PAAZ en RIAGG) is in deze periode toegenomen van 3,6 tot 6,2 mln. Hiertegenover staat een afname van het aantal verpleegdagen van 7,8 mln. tot 6,6 mln.

2


Grafiek 1: Productie volwassenenzorg (x 1.000), 1994-2004 9000 8000 7000 6000

verpleegdagen

5000

deeltijdbehandeling en

4000

contacten

3000 2000 1000 0 1994

1996

1998

2000

2002

2004

Bron: CTG/ZAio Ook bij de verslavingszorg en de kinderen jeugdpsychiatrie is sprake van een toename van het aantal deeltijdbehandelingen. In de kinderen jeugdpsychiatrie steeg dit aantal van 54.000 in 1994 tot 184.000 in 2004. In de verslavingszorg groeide het aantal deeltijdbehandelingen van 41.000 in 1997 tot 121.000 in 2004. Hier was echter geen sprake van substitutie (de stijging ging niet ten koste van de klinische productie). Het aantal ambulante contacten in de kinderen jeugdpsychiatrie nam toe van circa 530.000 tot 670.000. In de verslavingszorg fluctueerde dit aantal tussen 440.000 en 560.000 (incl. CAD’s) in 2000-2003 (LADIS). Deze fluctuatie is deels toe te schrijven aan de wijziging van het registratiesysteem. Ontwikkeling van voorzieningen voor beschermd en begeleid wonen en dagbesteding De RIBW biedt een beschermde woonomgeving aan mensen die vanwege psychiatrische en/of psychosociale problematiek (nog) niet in staat zijn volledig zelfstandig in de samenleving te functioneren. Een RIBW biedt maatschappelijk georiënteerde zorg met een grote verscheidenheid in woon- en begeleidingsvormen.

3


Het zorgaanbod is afgestemd op de verschillende doelgroepen, waaronder: volwassenen, jongeren, ouderen, autistische cliënten, cliënten met een forensische achtergrond en Korsakov-cliënten. Tegenover de reductie van klinische GGZ-plaatsen staat (naast een toename van deeltijd- en ambulante zorg) een uitbreiding van RIBW-capaciteit. De totaal toegelaten capaciteit is in de periode 2000-2004 gegroeid van 6.110 plaatsen tot 8.489 plaatsen. Uit een landelijke inventarisatie van de 24 zelfstandige RIBW’s blijkt dat circa 2.400 RIBW-geïndiceerden wachten op een plaats in een RIBW. Daarnaast zijn er nog eens 2.400 aanmeldingen die nog wachten op een indicatiestelling. Eén van de oorzaken van deze capaciteitsproblemen is dat de doorstroming binnen de RIBW’s stagneert door een tekort aan geschikte woningen voor cliënten die weer zelfstandig kunnen gaan wonen. Daarnaast zou het steeds meer moeite kosten om binnen het beschikbare budget voldoende (huur)woningen te vinden die ook aan de (privacy)wensen van de cliënten voldoen (NRC Handelsblad, 2005). Met het ouder worden van de cliëntenpopulatie van de RIBW’s zal de doorstroming naar zelfstandige wonen waarschijnlijk afnemen. Ook bij de RIBW’s is sprake van substitutie van capaciteit (het aantal gesubstitueerde plaatsen is toegenomen van 683 in 2000 tot 1.111 in 2004). De gesubstitueerde plaatsen worden ingezet voor onder meer begeleid zelfstandig wonen, waarbij al naar gelang de behoefte van de cliënt, begeleiding wordt aangeboden in de thuissituatie. Voor personen met een psychische handicap is een activiteitenaanbod ontwikkeld in dagactiviteiten-centra (DAC’s). Dit aanbod biedt een zinvolle dagbesteding, ontplooiingsmogelijkheden en sociale contacten. De doelgroep woont zelfstandig of verblijft in een RIBW of APZ. Binnen de dagactiviteitencentra worden onderscheiden: de inloopfunctie, educatieve activiteiten, recreatieve activiteiten en arbeidsmatige activiteiten. Het aanbod is de laatste jaren uitgebreid. Het aantal uren per week voor inloop, recreatie, educatie bedroeg in 2000 ruim 10.000. Het totaal aantal deelnemersuren voor arbeidsmatige activiteiten was over 2000 circa 46.500 (gerealiseerde productie). In 2003 was dit circa 15.500, respectievelijk 59.000. RGC-vorming en deconcentratie De vorming van regionale GGZ-centra (RGC’s), waarbij via samenwerking tussen algemene ziekenhuizen, APZ’en en RIAGG geïntegreerde GGZ-voorzieningen tot stand komen, is jarenlang een speerpunt van beleid geweest. Met de vorming van RGC’s wordt bijgedragen aan een afbouw van grootschalige (hoofd)locaties van APZ’en en aan vermaatschappelijking van de zorg.

4


Met betrekking tot RGC-vorming zijn in het overheidsbeleid als belangrijkste doelstellingen geformuleerd: het realiseren van een kortdurend behandelcircuit, waarin continuïteit van zorg wordt geboden; via aansluiting bij het ziekenhuis integrale somatische en psychiatrische diagnostiek en behandeling bieden; het realiseren van zorgvernieuwende behandelvormen (opnamevervangende deeltijdbehandeling, transmurale zorg, kortdurende intensieve behandelmethodieken e.d.); goede bereikbaarheid; goede verbindingen met de eerstelijnszorg. Uit een evaluatieonderzoek van het Bouwcollege uit 2001 (Signaleringsrapport evaluatie RGC’s) blijkt dat ruim 40 RGC-initiatieven zijn ontwikkeld. Sindsdien zijn nog eens 12 plannen voor een RGC ontwikkeld, waarmee het totaal aantal uitkomt op ruim 50. Inmiddels is het RGC-beleid gewijzigd. In veel gevallen kwamen RGC’s moeizaam tot stand. De voorgeschreven samenwerking bleek te vaak niet tot het gewenste resultaat te leiden. Een gezamenlijk aanbod van somatische en psychiatrische zorg werd met het RGC-beleid onvoldoende gerealiseerd. De overheid gaat niet langer uit van een sturende rol bij de vorming van samenwerkingsverbanden tussen partijen. Zorgaanbieders en verzekeraars/zorgkantoren zijn nu zelf in een regio verantwoordelijk voor het aanbieden van goede zorg op geleide van de vraag van cliënten. Dit betekent dat de vorming van een RGC mogelijk is, maar dat ook een PAAZ zelfstandig kan blijven bestaan en vervangende nieuwbouw kan plegen, mits de ketenzorg gewaarborgd is (VWS, 2004). Naast RGC-vorming heeft deconcentratie van APZ-capaciteit ook op andere manieren vorm gekregen. Deconcentratie en zoveel mogelijk ‘genormaliseerd’ bouwen zijn als algemene eisen geformuleerd in de Bouwmaatstaven AWBZ-voorzieningen. Voor langdurig zorgafhankelijke cliënten worden in veel gevallen voorzieningen buiten de hoofdlocatie, in de woonwijk gerealiseerd, veelal in combinatie met diverse (ondersteunende) functies zoals een polikliniek, psychiatrische thuiszorg, een dagactiviteitenvoorziening e.d. Voor ouderen worden steeds meer samenwerkingsprojecten ontwikkeld met de ouderenzorg. In dit kader worden onder meer kleinschalige GGZ-voorzieningen gerealiseerd in of annex verzorgingshuizen of verpleeghuizen. Hiermee worden onder

5


meer een meer genormaliseerde woonomgeving, een multidisciplinair zorgaanbod en circuitvorming beoogd. In nieuwe wijken worden soms woon-zorgzones ontwikkeld. Dit zijn wijken of buurten die door hun infrastructuur en ruimtelijke inrichting (ook) geschikt zijn voor inwoners met beperkingen. Samenwerking tussen de GGZ, gehandicaptenzorg en ouderenzorg resulteert in kleinschalige voorzieningen voor verschillende doelgroepen. ICT en vermaatschappelijking De (voortschrijdende) vermaatschappelijking van de zorg wordt mede mogelijk gemaakt door de toepassing van informatie- en communicatietechnologieën (ICT). Een samenhangend stelsel van ICT-toepassingen in de sfeer van wonen en zorgverlening, maken het mogelijk dat cliënten op een grotere afstand van “de zorg” zelfstandig kunnen wonen, of dat potentiële intramurale cliënten niet intramuraal maar extramuraal kunnen worden behandeld. ICT-toepassingen zijn in twee categorieën in te delen, namelijk toepassingen gericht op het verbeteren en efficiënter laten verlopen van het zorg(verlenings)proces (gegevensbeheer en verwerking) en toepassingen gericht op het langer zelfstandig kunnen laten wonen van cliënten of potentiële cliënten (domotica). In het eerste geval is sprake van overname of het efficiënter organiseren van taken van het personeel en in het laatste geval van overname van taken van de cliënt. Hieronder zal in het kort worden ingegaan op de toepassing van domotica. In de paragraaf Zorgprogramma’s en ketenzorg zal nader worden ingegaan op gegevensbeheer. Bij domotica moet worden gedacht aan toepassingen op het gebied van meet- en regeltechniek waarmee omgevingsprocessen worden beheerd en aangestuurd en toepassingen op het gebied van alarmering, signalering, bewaking en sociale controle. Voorbeelden van domotica zijn installaties die zelfstandig het klimaat regelen, het automatisch aan gaan van licht, het automatisch op en neer gaan van zonwering, maar ook videoverbinding tussen cliënt en zorgverlener en apparatuur die optische of geluidssignalen afgeeft aan cliënt of zorgverlener als grenzen of grenswaarden worden overschreden. De aard en omvang van domotica-toepassingen moeten worden afgestemd op de zorgzwaarte van de cliënten. Daarbij moet naast de afweging van wat technisch mogelijk is, ook de afweging worden gemaakt van wat een cliënt fysiek en psychisch aan kan. In het rapport “Onderzoek stand van zaken en ontwikkeling van Domotica in

6


de zorg”, opgesteld door Shared values in opdracht van het Bouwcollege (2005), wordt in dit verband onderscheid in twee cliëntengeroepen gemaakt, te weten: mensen die ondanks hun psychisch ziektebeeld, voldoende zelfbeschikking hebben om enigszins zelfstandig te kunnen functioneren. Het betreft hier extramuraal en intramuraal verblijvende cliënten; mensen die vanwege hun psychisch ziektebeeld niet zelfstandig kunnen functioneren. Doorgaans is dit tijdelijk. Het betreft hier altijd intramuraal opgenomen cliënten. Voor de eerste groep zijn alle genoemde vormen van domotica in principe geschikt. Voor de laatste groep zijn alleen toepassingen op het terrein van signalering en bewaking geschikt. Bij de laatste groep is het ziektebeeld van de mensen dusdanig dat deze onvoorspelbaar kunnen reageren op door installaties in gang gezette gebeurtenissen, of op door installaties afgegeven signalen. Grenzen van de vermaatschappelijking Voor sommige cliëntengroepen is zorg in een meer ‘vermaatschappelijkte’ context niet haalbaar gebleken. Bijvoorbeeld cliënten die zich door hun ernstige psychiatrische stoornis onttrekken aan zorg, sterk onhandelbaar gedrag vertonen, zichzelf verwaarlozen of zich niet staande kunnen houden in een meer genormaliseerde setting. Voor deze cliënten wordt een verblijfsvoorziening in een meer beschutte omgeving noodzakelijk geacht. Hierbij kan het gaan om mensen die het tijdelijk niet redden, maar ook om mensen die permanent op zo’n setting blijven aangewezen. Daarnaast worden knelpunten gesignaleerd met betrekking tot de acceptatie van mensen met beperkingen (Koops en Kwekkeboom, 2005). Voorbeelden: de komst van woonvoorzieningen voor psychiatrische cliënten kan op weerstanden stuiten, contacten met buren komen niet tot stand of cliënten veroorzaken overlast. Een gevolg hiervan kan zijn dat cliënten in een sociaal isolement terechtkomen en vereenzamen, waardoor hun problematiek toeneemt en de kwaliteit van leven nadelig wordt beïnvloed. De grenzen aan de vermaatschappelijking lijken zich in de grote steden pregnanter voor te doen dan hierbuiten. In het signaleringsrapport GGZ-problematiek grote steden van het Bouwcollege kon de veronderstelling dat in de grote steden een substantieel grotere behoefte bestaat aan GGZ-voorzieningen niet worden bevestigd. Wel werden knelpunten gesignaleerd bij de hulpverlening aan psychiatrische patiënten. Het gaat hierbij om acute crisissituaties, zorg aan verslaafden en allochtonen en maatschappelijke opvang. Deze knelpunten hebben vooral te maken te maken met de organisatie en de samenstelling van het zorgaanbod. Inmiddels zijn verschillende initiatieven ontwikkeld om bestaande tekorten te verminderen en

7


knelpunten op te lossen. Deze initiatieven betreffen onder meer een uitbreiding en verbetering van de crisisopvang, de verslavingszorg en langdurige intensieve zorg. Om de mogelijkheden van gedwongen opname en gedwongen behandeling te verruimen is in maart 2006 een wetsvoorstel ingediend voor de uitbreiding van de voorwaardelijke machtiging en de verruiming van de dwangbehandeling. Bij een voorwaardelijke machtiging kan de patiënt, door het naleven van voorwaarden, een opneming in een psychiatrische instelling voorkomen. Hiermee wordt een alternatief voor gedwongen opname geboden. Daarnaast wordt beoogd de mogelijkheden voor het toepassen van dwangbehandeling bij een gedwongen opname te verruimen. Nu is deze slechts mogelijk als er onmiddellijk dreigend gevaar is binnen de instelling. Voorgesteld is dwangbehandeling ook toe te passen als voldoende vaststaat dat de patiënt anders te lang opgenomen moet blijven omdat het gevaar, veroorzaakt door zijn geestelijke stoornis, niet wordt weggenomen. Mogelijk zullen hierdoor minder dwangopnames nodig zijn, respectievelijk korter van duur zijn, waardoor de behoefte aan gesloten behandelcapaciteit (enigszins) zal afnemen. In het visiedocument van GGZ Nederland (‘De krachten gebundeld’) wordt onderkend dat niet voor alle mensen en situaties vermaatschappelijking gewenst en/of haalbaar is. Voor een deel van de cliënten met een psychische handicap blijft een beschermde omgeving onmisbaar, bijvoorbeeld in een RIBW of een verblijfsafdeling van een GGZinstelling. De grenzen van de vermaatschappelijking zouden echter nog niet zijn bereikt: door een verdere verbetering van behandeling en ondersteuning kunnen deze grenzen worden verlegd. Als concrete doelstellingen worden genoemd: het versterken van de zorgketen door de effectiviteit en de samenhang tussen de behandelen ondersteuningsonderdelen te vergroten; de samenwerking met cliënten- en familieorganisaties en partners als woningbouwcorporaties, maatschappelijke opvang, welzijnsorganisaties en reïntegratiebureaus verstevigen met als doel een gecoördineerd behandelen ondersteuningspakket; het verder verbeteren van het behandelings- en rehabilitatieaanbod en gebruik te maken van de groeiende behandelmogelijkheden, waaronder casemanagement, ‘assertive community treatment’ (waarbij een ambulant multidisciplinair team gezamenlijk zorgt voor een groep chronisch psychiatrische cliënten) en intensieve thuiszorg.

8


Met betrekking tot de capaciteitsontwikkeling lijken de mogelijkheden van een verdere afbouw van klinische GGZ-capaciteit en van substitutie naar lichtere zorgvormen vooralsnog beperkt. De bezettingsgraad van de plaatsen in productie neemt toe. In de jaren 2001- 2003 is het aantal gerealiseerde verpleegdagen voor volwassenen toegenomen. Dit wordt met name veroorzaakt door het toegenomen aantal cliënten in de klinische volwassenenzorg, van 45.745 cliënten in 2000 tot 53.691 cliënten in 2003 (Zorgis). Daarnaast vindt een uitbreiding van capaciteit plaats met voorzieningen voor specifieke doelgroepen (dubbelgediagnoticeerden, autisten, adolescenten enz.). Een goed inzicht in de feitelijke capaciteitsbehoefte vereist een zorgvuldige monitoring.

1.2

Zorgprogramma’s en ketenzorg

In bijna alle regio’s zijn GGZ-instellingen bezig met het verder ontwikkelen van zorgprogramma’s. Een zorgprogramma is te beschouwen als een set van afspraken over de zorgverlening aan een bepaalde doelgroep, een gemeenschappelijk kader waarin allerlei participanten zich kunnen vinden. Zorgprogramma’s zijn bedoeld om meer samenhang in de zorg te creëren op basis van de vraag van de cliënt. Verder kunnen ze meer duidelijkheid scheppen in de organisatie en financiering en houvast bieden bij het bewaken van de kwaliteit. In wezen fungeren zorgprogramma’s als een ‘linking pin’ tussen inhoudelijke en organisatorische veranderingen. Voorbeelden van zorgprogramma’s zijn: voordeurprogramma’s, programma’s voor stemmingsstoornissen, angststoornissen, schizofrenie en aanverwante stoornissen (langdurig zorgafhankelijken), eetstoornissen, adolescenten. Bij de ontwikkeling van zorgprogramma’s wordt steeds meer rekening gehouden met een betere afstemming van het zorgaanbod op de zorgvraag van allochtonen, om zo de kwaliteit en de toegankelijkheid van de zorg verbeteren. In zorgprogramma’s kunnen elementen van verschillende zorgmodaliteiten (bijv. klinische zorg, deeltijdbehandeling, ambulante zorg) geïntegreerd worden. Daarnaast komen er steeds meer zorgprogramma’s op het grensvlak van verschillende sectoren. Soms worden deze zorgprogramma’s ten uitvoer gebracht in voorzieningen of afdelingen waarin verschillende instellingen of zorgdisciplines participeren. Zo worden programma’s ontwikkeld voor cliënten met somatische en psychiatrische problematiek, verslaafden met psychiatrische stoornissen, licht verstandelijke gehandicapten met psychiatrische stoornissen en verplegingsbehoeftige cliënten met psychiatrische stoornissen.

9


GGZ Nederland is voorstander van een verdere ontwikkeling van zorgprogramma’s, met meer specialistische behandelingen voor specifieke stoornissen. Hierbij worden 3 categorieën onderscheiden die van invloed zijn op de organisatievorm van het zorgaanbod: veelvoorkomende stoornissen: cliënten worden volgens een vast patroon behandeld, er is een gestandaardiseerd aanbod beschikbaar binnen instellingen of daarbuiten (vrijgevestigde professionals). Voorbeelden: depressie of angststoornis; complexe stoornissen: vragen specialistische deskundigheid, behandelaanbod is kostbaar, doorgaans alleen te realiseren door grotere instellingen. Voorbeelden: eetstoornissen, autisme; vraag op maat: specialistisch aanbod geheel afgestemd op individuele vraag, binnen instellingen of daarbuiten (vrijgevestigden). Voorbeelden: specifieke psychotherapeutische behandelingen. Een actuele ontwikkeling is de relatie tussen zorgprogrammering en diagnosebehandelingcombinaties (DBC’s). In een DBC vormen de behandeling en nazorg voor een bepaalde cliëntengroep een pakket, waaraan de financiering is gekoppeld. Binnen een zorgprogramma kunnen meerdere DBC’s worden ondergebracht. Bij de specifieke indicatiestelling binnen een zorgprogramma vindt dan de toewijzing aan een bepaalde DBC plaats. Ketenzorg is een adequaat antwoord geven op de hulpvraag van de cliënt door samenwerking en samenhang tussen de geestelijke gezondheidszorg en de somatische zorg, de maatschappelijke zorg en de gemeentelijke voorzieningen. De context van de zorgvraag moet worden meegenomen bij het bieden van passende zorg. Het belang van ketenzorg wordt door de overheid benadrukt (zie bijv. ‘Geestelijke gezondheidszorg’, brief van Minister van VWS, d.d. 28 november 2003 en de ‘Beleidsvisie GGZ’ van de Minister van VWS d.d. 31 mei 2006). De geestelijke gezondheidszorg moet worden aangeboden in samenwerking met, dan wel als onderdeel van de somatische curatieve zorg, de care, de welzijnssector en de openbare gezondheidszorg. Volgens de Minister is de geestelijke gezondheidszorg teveel intern gericht en is ketenzorg nog onvoldoende tot stand gekomen: ondanks de RGC-ontwikkeling is er onvoldoende samenhang ontstaan tussen de geestelijke gezondheidszorg en de somatische gezondheidszorg. Hierdoor worden lichamelijke en psychische klachten onvoldoende onderkend en in samenhang behandeld;

10


-

-

er is eveneens onvoldoende samenhang tussen de geestelijke gezondheidszorg, de algemene welzijnszorg en de openbare gezondheidszorg. Vooral rond de cliënten met chronische problematiek die zorg mijden zou duidelijk worden dat de geestelijke gezondheidszorg onvoldoende is ingebed in een netwerk met andere zorgen welzijnsvoorzieningen; de monopoliepositie van grote regionale GGZ-aanbieders is geen stimulans voor een doelmatig en innovatief zorgaanbod; de geestelijke gezondheidszorg heeft zich zowel als zorgsector als als welzijnssector ontwikkeld (op verschillende levensgebieden van cliënten wordt een zorgaanbod georganiseerd), waardoor de missie van de geestelijke gezondheidszorg onvoldoende duidelijk is.

Als uitgangspunten voor de toekomst noemt de Minister drie basisprincipes: 1. geestelijke gezondheidszorg is gezondheidszorg: kerntaak is het behandelen van psychische stoornissen en het beperken van de gevolgen van deze stoornissen; 2. getrapte zorg: de diversiteit in de ernst van de stoornissen (van enkelvoudige en relatief lichte tot zware ongeneeslijke stoornissen) moet tot uitdrukking komen in de wijze waarop het zorgaanbod is georganiseerd (van kortdurend en generalistisch tot langdurend en meer gespecialiseerd); 3. differentiatie in het zorgaanbod: meer diversiteit in aanbieders van geestelijke gezondheidszorg en nieuwe zorgcombinaties waarin naast GGZ ook andere zorgfuncties deel van uit kunnen maken. Uitgaande van deze basisprincipes zou een transparant en gevarieerd GGZ-aanbod moeten ontstaan, waarbij het curatieve deel in belangrijke mate is geïntegreerd in de algemene gezondheidszorg. Een sterke eerstelijnszorg richt zich op lichte en enkelvoudige problematiek. De gespecialiseerde ambulante en klinische GGZ richt zich op de genezing dan wel het hanteerbaar maken van ernstige stoornissen. Naast de eerder genoemde RGC’s zijn ook andere organisatievormen mogelijk, bijvoorbeeld (zelfstandige) gespecialiseerde centra die zich richten op de behandeling van één aandoening of een combinatie van aandoeningen. Voor mensen met complexe stoornissen die langdurig zorg nodig hebben, waaronder de ‘zorgmijders’ wordt een goed georganiseerde zorgketen essentieel geacht. Deze zorgketen bestaat uit een samenhangend netwerk, bestaande uit de GGZ, de verslavingszorg, maatschappelijke opvang en lokale zorgen welzijnsvoorzieningen.

11


ICT en zorgprogramma’s en ketenzorg Door de ontwikkeling in de internettechnologie komen nieuwe vormen van zorg beschikbaar. Via internet kunnen verschillende onderdelen van een zorgprogramma worden aangeboden of ondersteund. Voorbeelden zijn: informatieverstrekking, psycho-educatie, (eerste) screening, en e-mailen ter vervanging van face-to-face contacten als onderdeel van een lopende behandeling of als nazorg. De meest intensieve vorm is een complete (geprotocolleerde) behandeling online (zie Drost en Schippers, 2004). Daarnaast kunnen ICT-toepassingen een belangrijke rol spelen bij de verdere ontwikkeling en uitwerking van de zorgprogramma’s en ketenvorming. Het gebruik binnen een instelling en door verschillende instellingen van een uniforme wijze van archiveren van gegevens middels software die converteerbaar is en apparatuur die met elkaar kan communiceren is daarbij van groot belang. Het ontbreken hiervan vormt een belangrijke oorzaak van de nog beperkte toepassing van ICT in de zorg. Voor zorgprogramma’s geldt dat deze eerst in protocollen (zorginhoudelijk en organisatorisch) moeten zijn verwoord, alvorens ICT-toepassingen in de vorm van videoverbindingen tussen cliënt en hulpverlener, bewaking/signalering en registratie/alarmering mogelijk is. Door ICT zal ten opzichte van de huidige situatie de registratie van gegevens kunnen verbeteren en worden uitgebreid. Mogelijk zal dit nieuwe gegevens en inzichten genereren, waardoor protocollen beter kunnen worden geëvalueerd, hetgeen tot ontwikkeling van verbeterde of nieuwe protocollen kan leiden. In het kader van zorgketens kan ICT een positieve rol spelen bij het (eenduidig en centraal) archiveren van behandelen cliëntengegevens en bij het toegankelijk zijn van deze gegevens voor zorgverleners of zorgverlenende instellingen. De eerste aanzetten zijn daartoe met het introduceren van elektronische patiëntendossiers gegeven. Doordat de registratiemogelijkheden met de toepassing van ICT toenemen, is ook meer managementinformatie te genereren. Hierdoor is het mogelijk dat zorgprogramma’s en zorgketens een goede onderlinge samenhang kunnen krijgen en de zorg efficiënter kan worden georganiseerd. Dit zou er ondermeer toe kunnen leiden dat met het beschikbare personeel meer zorg kan worden geboden. Voor de zorginfrastructuur van de instelling kan ICT tot een geringere ruimtebehoefte van een instelling leiden door elektronische opslag van gegevens, door een

12


efficiëntere wijze van zorgverlening en de toenemende mogelijkheden van zorg op afstand. Doordat cliënten door ICT verder van de zorg af kunnen wonen (zie paragraaf vermaatschappelijking), kan zich dit ook vertalen in een grotere spreiding van en een toename van het aantal (kleinere) zorglocaties.

1.3

Specifieke ontwikkelingen in de kinderen jeugdpsychiatrie

Ook in de kinderen jeugdpsychiatrie is het begrip ketenzorg centraal komen te staan. Samenwerking en afstemming met de jeugdhulpverlening, de volwassenenpsychiatrie, het speciaal onderwijs, de kindergeneeskunde, de verstandelijk gehandicaptenzorg en justitie spelen een steeds grotere rol. Op 1 januari 2005 is de nieuwe Wet op de jeugdzorg in werking getreden. Deze wet regelt de toegang tot de gehele jeugdzorg via het Bureau Jeugdzorg. Het gaat daarbij om de jeugd-GGZ, de jeugdhulpverlening, de justitiële jeugdinrichtingen (JJI’s) alsmede de zorg voor licht verstandelijk gehandicapten. Deze wet moet de samenhang in de zorg verbeteren. Om adequaat uitvoering te kunnen geven aan de Wet BOPZ zijn capaciteitsuitbreidingen gerealiseerd dan wel in ontwikkeling voor in totaal ruim 100 plaatsen. Het betreft gesloten behandelvoorzieningen waarbij separeerkamers beschikbaar zijn. Het gaat om een doelgroep met een relatief zware problematiek, gecombineerd met gedragsstoornissen, die onvrijwillig wordt opgenomen. In een aantal RGC’s voor volwassenen zijn tevens kinderen jeugdpsychiatrische voorzieningen (klinische en/of deeltijd- en ambulante voorzieningen) opgenomen. Hiermee wordt de samenhang met de somatische zorg en de volwassenenpsychiatrie vergroot. Inmiddels zijn 8 initiatieven ontwikkeld voor de oprichting van een zogenoemd multifunctioneel centrum (MFC). In deze voorzieningen worden licht verstandelijk gehandicapte jeugdigen met psychiatrische stoornissen opgenomen. Het zijn samenwerkingsverbanden tussen kinderen jeugdpsychiatrische instellingen en voorzieningen voor licht verstandelijk gehandicapten. MFC’s zijn met name bedoeld om tijdens een kortdurende opname tot een goede diagnostiek te komen en handvatten te bieden aan verwijzers voor een goede (vervolg)behandeling.

13


Met de realisering van logeervoorzieningen wordt beoogd de draagkracht te vergroten van de ouders en het gezin met een kind met chronische psychiatrische problematiek. De voorzieningen bieden verzorging en begeleiding gedurende een kortdurend verblijf, zonder dat er behandeling plaatsvindt. De behoefte aan deze relatief nieuwe voorzieningen blijkt groot te zijn. Er zijn plannen gerealiseerd dan wel in ontwikkeling voor circa 180 plaatsen. De klinische kinderen jeugdpsychiatrie is vooral gericht op kortdurende behandeling. In de praktijk wordt een gebrek aan vervolgvoorzieningen voor verblijf gesignaleerd (Langelaan, 2005). In 2002 verscheen een studie van GGZ Nederland en Prismant, waarin de behoefte aan plaatsen voor jeugdigen in beschermende woonvormen werd geraamd op 300. De behoefte aan longstay-plaatsen in kinderen jeugdpsychiatrische klinieken voor kinderen tussen de 10 en 16 jaar werd eveneens geraamd op 300 plaatsen. Momenteel kan in deze behoefte nog nauwelijks worden voorzien. Het aantal gerealiseerde jeugdplaatsen in RIBW’s bedraagt ruim 100. Hoge personeelskosten die een grote financiële druk leggen op de organisatie worden als knelpunt genoemd bij het verder uitbreiden van de capaciteit. Er zijn nog amper specifieke longstay-voorzieningen voor kinderen gerealiseerd. Uitbreiding van deze voorzieningen kan de doorstroming in de reguliere klinische voorzieningen vergroten. Actueel is de al eerder genoemde behoefte aan een fors aantal plaatsen in de kinderen jeugdpsychiatrie voor jeugdigen die nu zonder strafrechtelijke titel in een JJI verblijven. Door de bewindslieden van VWS en Justitie is de intentie uitgesproken om de samenplaatsing te beëindigen van jongeren, die uit oogpunt van bescherming in de justitiële jeugdinrichtingen (JJI’s) zijn geplaatst, met jongeren die op strafrechtelijke titel worden geplaatst. Om deze samenplaatsing te beëindigen moet er een voldoende en passend zorgaanbod komen binnen de provinciale jeugdzorg, de instellingen voor licht verstandelijk gehandicapten en de geestelijke gezondheidszorg. Op 20 april 2005 is door de Minister van Justitie en de Staatssecretaris van VWS het plan van aanpak ‘Optimalisering zorgaanbod voor jeugdigen met ernstige gedragsproblemen’ bekend gemaakt. Volgens dit plan is onder meer besloten om de Wet op de jeugdzorg aan te passen, in die zin dat gesloten opvang en behandeling in het kader van die wet mogelijk wordt. VWS wordt verantwoordelijk voor de opvang en behandeling van jeugdigen die nu op civielrechtelijke titel in een JJI worden geplaatst.

14


Voor alle jeugdigen die nu op civielrechtelijke titel in een justitiële opvanginrichting verblijven, wordt ander aanbod ontwikkeld, onder verantwoordelijkheid van VWS. Dit betreft intersectoraal aanbod (GGZ, LVG-zorg en provinciale jeugdzorg), variërend van geen besloten residentieel aanbod tot intensieve gezinstherapie. Om een oplossing te bieden voor bovengenoemde problematiek zijn inmiddels plannen ingediend voor capaciteitsuitbreidingen in de kinderen jeugdpsychiatrie met in totaal 216 plaatsen. VWS heeft aangegeven dat voorlopig een uitbreiding met 130 plaatsen orthopsychiatrie gerealiseerd kan worden. Volgens de Beleidsvisie GGZ (2006) zou extra behandelcapaciteit gerealiseerd moeten worden voor jeugdigen met verslavingsproblemen. Daarnaast wordt aandacht gevraagd voor het behandelaanbod voor jongvolwassenen (tussen 18 en 25 jaar). Het risico bestaat dat deze groep tussen wal en schip raakt omdat een specifieke benadering voor deze doelgroep nog niet in voldoende mate is ontwikkeld.

1.4

Specifieke ontwikkelingen in de verslavingszorg

De uitgangspunten van vermaatschappelijking en ketenzorg zijn ook van toepassing op de verslavingszorg. Belangrijke aspecten hierbij zijn het deconcentreren van de zorg, het verder ontwikkelen van ambulante zorgvormen, de verschuiving van langdurende klinische behandeling naar kortdurende (intermitterende) klinische behandeling, het bevorderen van zelfstandig wonen, zorg op maat (individueel gerichte zorg) en het versterken van de positie van de cliënt. Daarnaast is er in toenemende mate aandacht voor overlastbestrijding, voor cliënten met chronische, complexe problematiek (polygebruik en comorbiditeit) en voor de zogenoemde ‘zorgwekkende zorgmijders’. Raakvlakproblematiek, met name wat betreft de (algemene) geestelijke gezondheidszorg, de verpleging en verzorging en de forensische zorg, krijgt steeds prominenter aandacht. Veel verslaafden kampen naast hun verslaving met (ernstige) psychiatrische problemen (dubbele diagnose). Voor de zwaarste cliënten binnen deze groep worden gezamenlijk, vanuit de GGZ en de verslavingszorg, dubbele diagnose (DD) afdelingen opgericht. Deze voorzieningen richten zich op cliënten met langdurige verslavingsproblematiek (met name drugs) en ernstige psychiatrische stoornissen (vooral psychotische of persoonlijkheidsstoornissen).

15


Voor de groeiende groep oudere verslaafden moet eveneens een passend zorgaanbod worden ontwikkeld. Het gaat vooral om zeer langdurig heroïneverslaafden van middelbare leeftijd, met een zodanig slechte fysieke conditie dat verzorging en verpleging nodig zijn. Via samenwerking met de verpleeg- en verzorgingshuizen kan worden gekomen tot uitwisseling van expertise of realisering van specifieke voorzieningen voor deze groep. Besloten is een specifieke voorziening voor duurzaam verblijf op te richten voor de groep chronische verslaafden met psychiatrische stoornissen, die in aanmerking komen voor een BOPZ-opname, maar die in de bestaande voorzieningen niet te handhaven zijn en daardoor toch vaak weer op straat belanden. Tot slot is door VWS een tekort aan beschermende woonvormen voor (dakloze) verslaafden gesignaleerd (Voortgangsrapportage verslavingszorg d.d. 20 december 2005). Het gaat om oudere, chronische verlaafden die behoefte hebben aan een vorm van onderdak en een beschermde omgeving.

1.5

Specifieke ontwikkelingen in de forensische psychiatrie

Het beleid voor de forensische psychiatrie is erop gericht de in-, door- en uitstroom uit voorzieningen voor cliënten met een psychiatrische stoornis die een delict hebben begaan, te verbeteren. Een relatief nieuwe functie in de forensische psychiatrie is de gesloten long stay verblijfsvoorziening. De doelgroep bestaat uit chronisch psychiatrische patiënten met een juridische maatregel voor wie het behandelperspectief ontbreekt en die (nog steeds) een ernstig gevaar vormen voor zichzelf of voor anderen. Het beleid is erop gericht deze long stay functie te versterken. Voor verslaafden met een forensische achtergrond is inmiddels een forensische verslavingskliniek gerealiseerd. Evenals in de intramurale motivatiecentra (IMC’s) kunnen hier cliënten onder drang worden opgenomen. De behandeling komt dan in de plaats van detentie of in plaats van de laatste fase van detentie. Het huidige zorgaanbod voor criminele verslaafden met psychiatrische stoornissen blijft echter achter bij de behoefte. Eerder werd door VWS de oprichting van forensische verslavingsafdelingen voorgestaan (beleidsregels ex artikel 3 WZV). Het aanbod voor de forensische jeugdpsychiatrie is nog in ontwikkeling. Het overheidsbeleid is erop gericht vanuit de ambulante zorg forensische jeugdpsychiatrische expertise op te bouwen (bijv. poliklinische verrichtingen en

16


consultatie van de kinderen jeugdpsychiatrische voorzieningen in de JJI’s). Volgens het beleid zullen voorlopig geen extra klinische voorzieningen gerealiseerd worden.

1.6

Conclusies

Op basis van de bovenomschreven zorginhoudelijke ontwikkelingen zijn een aantal trends waar te nemen die in de nabije toekomst hun verdere beslag kunnen krijgen: enige capaciteitsuitbreiding van intramurale GGZ-voorzieningen is noodzakelijk in verband met demografische ontwikkelingen (bevolkingsgroei) en om specifieke knelpunten vooral in de forensische psychiatrie en de kinderen jeugdpsychiatrie op te lossen; een verdere substitutie van klinische capaciteit in ambulante zorgvormen lijkt niet aan de orde; zorgvraag en wensen van klanten komen nog meer centraal te staan; deconcentratie van GGZ-voorzieningen, met name de basisvoorzieningen, zet verder door; een beperkte toename van RGC’s (afhankelijk van de regionale samenwerkingsmogelijkheden) valt te verwachten; er is sprake van een uitbreiding van meer gespecialiseerde voorzieningen met een relatief groot verzorgingsgebied; er is een ontwikkeling naar uitbreiding van multidisciplinair behandelaanbod (grensvlakproblematiek); ambulante zorg en deeltijdbehandeling vertonen een verdere groei; met name voor langdurige zorg is een verdere vermaatschappelijking te verwachten in de vorm van RIBW-voorzieningen, dagactiviteitencentra en een versterking van het ondersteunend netwerk; ketenzorg wordt versterkt door de samenwerking tussen de geestelijke gezondheidszorg en de somatische zorg, de maatschappelijke zorg en de gemeentelijke voorzieningen te intensiveren; verruiming van de toepassingsmogelijkheden van ICT waardoor meer cliënten extramuraal kunnen worden geholpen en de zorg efficiënter kan worden verleend ligt in het verschiet.

17


2. ONTWIKKELINGEN WET- EN REGELGEVING EN GEVOLGEN VOOR DE GGZ

De geestelijke gezondheidszorg staat aan de vooravond van een groot aantal veranderingen op het gebied van weten regelgeving. In dit hoofdstuk zijn de diverse maatregelen en wijzigingen weergegeven en de mogelijke gevolgen daarvan, direct dan wel indirect, voor het toekomstige zorgaanbod en de organisatie van de GGZ. Grofweg komen een viertal onderwerpen aan de orde: de verwachte aanpassingen van de AWBZ, de overheveling van de geneeskundige GGZ van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet en de daarmee samenhangende ontwikkeling van Diagnose Behandeling Combinaties (DBC), de overheveling van delen van de AWBZ naar de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) en de inwerkingtreding van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi).

2.1

Toekomstbestendige AWBZ

De AWBZ bevindt zich in een overgangsfase waarin een groot aantal ontwikkelingen gelijktijdig plaats vindt. De modernisering van de AWBZ (per 2003) is nog in volle gang. Tegelijkertijd spelen de introductie van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Dit gaat gepaard met overheveling van delen van de AWBZ en een aanscherping van de eigen verantwoordelijkheid van verzekerden (Cvz, 2004). Met de modernisering van de AWBZ is een eerste stap gezet om te komen tot meer vraaggestuurde zorg met meer keuzemogelijkheden, grotere keuzevrijheid en meer zeggenschap van cliënten. De focus van de overheid richt zich nu steeds meer op beheersing van de kosten in de AWBZ, door maatregelen als efficiencykorting, verhoging van eigen bijdragen, het beperken van aanvullende productieafspraken, het afschaffen van de contracteerplicht, een scherpere protocollering van de indicatiestelling, invoering van zorgzwaartefinanciering11 en de genoemde overheveling van delen van de AWBZ naar de Zvw en de WMO. De AWBZ zou weer terug gebracht moeten worden naar haar oorspronkelijke doelstelling: een verzekering voor bijzondere ziektekosten. Een AWBZ die gericht is op langdurige, continue zorg (TK, 2003). Verder vindt het kabinet dat daar waar het verblijf het karakter heeft van ‘wonen’ (met aanvullende zorg en ondersteuning ‘in de thuissituatie’), de cliënt hier zelf 11

Verwachte invoering per 2007.

18


verantwoordelijk voor is en dat hij/zij deze voorziening in principe zelf moet betalen. Dergelijke individuele woningen kunnen dan in de woonsector worden gerealiseerd. Overigens lijkt deze redenering vooral van toepassing op de huidige verzorgingshuiszorg en een deel van de gehandicaptenzorg en in beduidend mindere mate op de GGZ. De mogelijkheden van verdere afbouw van klinische capaciteit en omvorming naar lichtere zorgvormen lijken vooralsnog beperkt (zie ook hoofdstuk 2). Verblijf op grond van de AWBZ blijft mogelijk voor ouderen, gehandicapten en chronisch psychiatrische cliënten (verblijf langer dan een jaar) die permanent toezicht nodig hebben of een beschermende woonomgeving. De verwachting is wel dat indicatiecriteria voor de functie verblijf verder aangescherpt zullen worden om daarmee de functie verblijf verder in te perken. Mensen met een indicatie voor verblijf krijgen straks bovendien de keuze om dat verblijf niet te verzilveren en de benodigde zorg thuis ontvangen. Uit oogpunt van doelmatigheid komen hier wel omslagpunten voor: financiële grenzen aan de hoeveelheid zorg die thuis geboden kan worden.

2.2

Zorgverzekeringswet (Zvw)

Sinds 1 januari 2006 is de Zorgverzekeringswet (Zvw) van kracht en geldt er één wettelijk verzekeringsregime voor alle ingezetenen van Nederland12. Deze verzekering betreft het tweede compartiment –de op genezing gerichte zorg- van het verzekeringsstelsel. De Zvw omvat ook de op genezing gerichte GGZ (zie ook 2.3). Burgers hebben met de komst van de Zvw zowel meer financiële verantwoordelijkheden als meer invloed en keuzevrijheden bij het bepalen van hun zorgverzekering. Door onderlinge concurrentie wordt verwacht dat zorgverzekeraars voor hun verzekerden een gunstige prijs/prestatieverhouding bij zorgaanbieders trachten te bedingen. Aanbieders zullen dus meer prestatiegericht moeten werken en krijgen meer mogelijkheden om zorg te bieden die aansluit op de wensen en behoeften van burgers. Net als in de AWBZ13 wordt ook in de Zvw uitgegaan van functionele zorgaanspraken (in totaal 11), zoals bijvoorbeeld geneeskundige zorg, hulpmiddelenzorg en verblijf. In 2.4 wordt nader ingegaan op de functionele zorgaanspraken ex-Zvw die relevant zijn 12

De Zvw vervangt de Ziekenfondswet (Zfw), de Wet op de toegang tot ziekekostenverzekeringen 1998 (Wtz 1998) en de Wet medefinanciering oververtegenwoordiging oudere ziekenfondsverzekerden (Wet Mooz). 13 Sinds de modernisering van de AWBZ per 1 april 2003 worden binnen de AWBZ zeven functionele zorgaanspraken onderscheiden. Alleen de functie verblijf is gekoppeld aan een specifieke doelgroep.

19


in het kader de overheveling van de geneeskundige GGZ en de afbakening met de AWBZ. De functionele zorgaanspraken ex-Zvw omschrijven alleen de inhoud en omvang van de zorg en de indicatiegebieden. Wie en waar de zorg wordt verleend is in dit systeem de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar (in samenspraak met verzekerde). Dit betekent onder meer dat het niet meer relevant is welke beroepsuitoefenaar bijvoorbeeld huisartsenzorg verleent. Hiermee wordt de weg vrijgemaakt om zorg die voorheen alleen door artsen werd verleend (deels) over te laten aan verpleegkundigen –een en ander met inachtneming van de deskundigheidsgebieden in de beroepenwetgeving. Voor de functie verblijf (ex-Zvw) betekent dit verder dat niet geregeld is waar dat verblijf is en wie die functie levert. Dat kan een ziekenhuis zijn, maar ook een zorghotel. De zorgaanspraken in de op genezing gerichte zorg worden dus ontkoppeld van de zorgaanbieders. In wezen wordt hiermee ook het aanbod vergroot. Aanbieders kunnen zich immers ook op functies gaan richten die voorheen niet tot hun takenpakket behoorden. Iedereen in Nederland is sinds 1 januari 2006 wettelijk verplicht een zorgverzekering af te sluiten. In de Zvw geldt daarnaast een acceptatieplicht voor zorgverzekeraars. Gerichte voorlichting zal er toe moeten leiden dat ook mensen die niet goed in staat zijn om hun eigen belangen te behartigen, zoals bijvoorbeeld mensen met een psychiatrische problematiek, een zorgverzekering te sluiten of dat iemand anders dat voor hen doet. Hiermee wordt beoogd dat het onverzekerd zijn van mensen met psychiatrische problematiek tot een minimum beperkt blijft. Verzekerden zijn in beginsel vrij in hun keuze voor een aanbieder. Deze keuze wordt beperkt als de verzekerde voor een natura-aanspraak heeft gekozen, wat betekent dat de aanspraak op zorg alleen kan worden gerealiseerd bij een door de zorgverzekeraar gecontracteerde aanbieder. Zorgaanbieders moeten over een toelating beschikken om verzekerde zorg (Zvw en AWBZ) te kunnen leveren. De vereiste van een toelating is vastgelegd in de WTZi.

2.3

Overheveling geneeskundige (curatieve) GGZ

In het hoofdlijnenakkoord is aangegeven dat bij de stelselherziening, gelijktijdig met de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw), ‘alle op genezing gerichte zorg’ uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar het Zvw-domein wordt overgeheveld. Met de overheveling van de op genezing gerichte zorg wordt de AWBZ weer een verzekering voor langdurige, continue zorg en ontstaat er meer samenhang

20


in de AWBZ. Ook binnen de curatieve zorg komt er dan meer samenhang (zorginhoudelijk en financieel), wat op termijn kan leiden tot doelmatigheidswinst (VWS, 2003). Bij de overheveling (per 1 januari 2007) gaat het in eerste instantie alleen om de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg: extramurale GGZ en intramurale GGZ tot één jaar14. Alle niet-geneeskundige GGZ blijft dus in de AWBZ. Na een jaar intramurale GGZ-zorg zal (voor de overgang naar de AWBZ) een indicatie worden gesteld door het CIZ. Verwacht wordt dat per 2006, qua bekostiging, circa 70% van de GGZ-zorg onder de Zvw valt. Uitgedrukt in aantallen cliënten is het gedeelte wat onder de Zvw valt nog een stuk groter. Het is overigens niet de bedoeling dat de zorgaanspraken van verzekerden wijzigen. Het betreft primair een macroneutrale overheveling van het budget. Wat wel verandert is dat de betaling van de kosten voor de overgehevelde zorg niet meer plaatsvindt ten laste van de AWBZ maar ten laste van de Zvw (Ctg/ZAio, 2004). In concreto heeft de overheveling tot gevolg dat behandeling, verpleging en activerende begeleiding en verblijf tot één jaar die in het kader van de medische zorg noodzakelijk is (voorheen AWBZ-functies) onder de Zvw-prestatie geneeskundige zorg gaan vallen (zie ook 2.4). Forensische zorg (opgelegd door een strafrechter) wordt hier overigens van uitgesloten en niet overgeheveld naar de Zvw, in verband met het niet verzekerbare karakter van deze zorg. Vooralsnog wordt dus uitsluitend geneeskundige GGZ-zorg overgeheveld. In de GGZ gaat het namelijk grotendeels om op genezing gerichte zorg. Dit in tegenstelling tot verpleging en verzorging of de gehandicaptenzorg, waar het meer om care-functies gaat. Op termijn wordt mogelijk alle AWBZ-zorg tot één jaar overgeheveld, met uitzondering van die zorg waarvan vooraf bekend is dat de zorg langer dan een jaar gaat duren. Bekostiging geneeskundige GGZ: DBC-systematiek Voor de overgehevelde geneeskundige GGZ worden Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) ontwikkeld die in de nieuwe standaardverzekering (Zvw) als bekostigingssysteem gaan dienen. Voor het niet overgehevelde GGZ-deel (care) vindt 14

Aanvankelijk was het de bedoeling om alle extramurale GGZ en alle intramurale GGZ tot één jaar over te hevelen. Het gaat nu echter alleen om de geneeskundige GGZ-zorg. Het blijft dus voor verzekerden mogelijk om een PGB (AWBZ) te verkrijgen voor niet-geneeskundige GGZ, ook al wordt deze zorg extramuraal aangeboden (bijvoorbeeld de functie ondersteunende begeleiding).

21


de bekostiging deels plaats op grond van de AWBZ (zorgzwaartefinanciering15) en deels op grond van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Bij de bekostigingssystematiek van het AWBZ-deel zullen de DBC’s als ‘onderhandelingstaal’ worden gebruikt. Verwacht wordt dat hierdoor een goede aansluiting tussen het eerste en tweede compartiment is gegarandeerd. Voor beide bekostigingsystemen zal één basisregistratie (een registratie van activiteiten en verrichtingen bij een cliënt) worden gebruikt. De huidige bekostigingssystematiek gaat uit van verrichtingen (face-to-face contacten in diverse soorten en verpleegdagen in verschillende zorgzwaarten). Belangrijkste kenmerk van de DBC-systematiek is niet langer de vergoeding van verrichtingen, maar een tarief voor het gehele behandeltraject. Deze behandeltrajecten worden landelijk beschreven met de bedoeling dat ze kwalitatief goed vergelijkbaar zijn zodat de zorgverzekeraar op basis van prijsvergelijkingen tot een goede keuze kan komen bij zijn zorginkoop. In de DBC-systematiek moet de behandelaar, net als in de oude systematiek, de zorg indiceren en een behandelplan opstellen. De zorgindicatie wordt in DBC-termen ‘zorgtypering’ genoemd. Ook moet de behandelaar op basis van het behandelplan de daadwerkelijk verleende activiteiten en verrichtingen (het zorgprofiel) registreren. De bijbehorende DBC-code wordt vervolgens automatisch (door middel van een ICTtoepassing) bepaald. De DBC wordt afgesloten als de behandeling is afgerond. De betaling van declaraties van afgesloten DBC’s door zorgverzekeraars vindt achteraf plaats. Tenslotte, gestreefd wordt om op termijn ook de kapitaallasten in de DBC’s op te nemen, conform de curatieve somatische zorg. Dit mede in het kader van de beoogde marktwerking en de ontmanteling van het bouwregime (zie 2.5). De ontwikkeling van de hiervoor noodzakelijke normatieve huisvestings-componenten (NHC) is nog volop aan de gang. Vooralsnog zijn de kapitaallasten buiten de GGZ-DBC’s gehouden. Gelet op de samenhang tussen DBC en marktwerking komen de mogelijke gevolgen van de DBC-systematiek in het volgende hoofdstuk aan de orde Herziening RGC-beleid Zoals beschreven in hoofdstuk 1 vormden Regionale GGZ-centra (RGC) tot voor kort een belangrijk speerpunt van beleid om te komen tot (meer) samenwerking tussen de

15

De vijftig ontwikkelde intramurale zorgarrangementen (IZA’s) worden gebundeld tot een tiental zorgzwaartepakketen om zo te komen tot een eenvoudig systeem van bekostiging dat recht doet aan de zorgzwaarte (VWS, 2005).

22


GGZ en de algemene gezondheidszorg, met name op het gebied van geneeskundige GGZ. Inmiddels is dit RGC-beleid fundamenteel herzien met als direct gevolg dat de samenwerking c.q. integratie van curatief somatische gezondheidszorg en GGZ niet langer ‘afgedwongen’ kan worden middels de vorming van RGC’s. Desondanks verwacht VWS dat met de overheveling van de geneeskundige GGZ naar de Zvw er een betere onderlinge afstemming van het aanbod ontstaat: een integraal curatief zorgaanbod (VWS, 2004).

2.4

Afbakening AWBZ en Zvw: zorgaanspraken

Vanaf april 2003 zijn er in de AWBZ zeven functiegerichte zorgaanspraken: huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, behandeling en verblijf. Met deze functies is ook de GGZ als aanspraak geregeld. Met de overheveling van de geneeskundige GGZ wordt ook het besluit zorgaanspraken (BZA-AWBZ16) aangepast. De overheveling van de geneeskundige GGZ krijgt concreet vorm door het schrappen van de psychiatrische grondslag in de AWBZ-zorgaanspraken: verpleging, activerende begeleiding en behandeling. Deze zorg valt na overheveling geheel onder de functie geneeskundige zorg (Zvw). Ook het eerste jaar verblijf, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, wordt gezien als een Zvwprestatie. Voor deze geneeskundige GGZ is geen indicatiebesluit vereist, een verwijzing door de huisarts volstaat. Krachtens de AWBZ kunnen mensen met een psychiatrische aandoening dus nog aanspraak hebben op: huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, ondersteunende begeleiding en verblijf (> 1 jaar), zie tabel 2. Voor de AWBZ aanspraken blijft een indicatie vanuit het CIZ vereist.

16

Ten tijde van dit schrijven was alleen een concept van dit (gewijzigde) BZA-AWBZ beschikbaar.

23


Tabel 2: GGZ-zorg, afbakening Zvw – AWBZ Zvw / AWBZ Functies Verpleging (V) Behandeling (B) Zvw¹ Activerende begeleiding (AB) Geneeskundige Verblijf in kader van (GGZ) zorg geneeskundige zorg (tot 1 jaar)

AWBZ NIET-geneeskundige (GGZ) zorg)

Persoonlijke verzorging (PV) Huishoudelijke verzorging (HV) ² Ondersteunende begeleiding (OB) Verblijf (na 1 jaar): voortgezet verblijf

Extramurale zorg Geneeskundige extramurale GGZ-zorg

Niet-geneeskundige extramurale GGZ-zorg (bijvoorbeeld OB)

¹De Zvw gaat voor op de AWBZ. ²Per 1 januari 2007 overgeheveld naar de WMO. Geneeskundige zorg c.q. behandeling (Zvw) Geneeskundige zorg omvat volgens het Besluit Zorgverzekering (BZ): zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten (incl. psychiaters), klinisch psychologen, gezondheidszorgpsychologen en verloskundigen die plegen te bieden, met inbegrip van daarbij behorend laboratoriumonderzoek. Geneeskundige zorg omvat ook verpleegkundige zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden. In het kader van de GGZ wordt bij verpleging gedacht aan de sociaal-psychiatrische verpleegkundige (SPV). De activiteiten van deze SPV-ers bestaan voor een deel uit verpleging zoals het toedienen van medicatie en voor een deel uit activerende begeleiding. Dit wordt gezien als geneeskundige zorg en wordt daarom overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw. Naast behandeling en verpleging wordt ook activerende begeleiding gezien als geneeskundige zorg. De activiteiten die hiertoe worden gerekend zijn nl. gericht op de beperkingen die voorvloeien uit de stoornis en de activiteiten grijpen direct in op die beperkingen. Verblijf (Zvw) Verblijf (gedurende het etmaal). Voor een periode van ten hoogste 365 dagen verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging, paramedische zorg of farmaceutische

24


zorg. Het eerste jaar verblijf, dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige GGZ zorg c.q. behandeling, wordt ook overgeheveld naar de Zvw. Het verblijf ex Zvw omvat een integraal multidisciplinair zorgaanbod. Dit betekent dat als er ook ondersteunende begeleiding nodig is, deze onderdeel zou moeten zijn van het zorgprogramma en integraal onderdeel is van het verblijf ex-Zvw. Het zou volgens het CVZ dus niet mogelijk moeten zijn om naast de functie verblijf ex-Zvw ook ondersteunende begeleiding ex-AWBZ te ontvangen. CVZ (2005) pleit er voor om de functie ondersteunende begeleiding uit te sluiten van Zvw-verblijf. ‘Voortgezet verblijf’ (AWBZ) Als sprake is van verblijf in verband met geneeskundige zorg dan komt het eerste jaar ten laste van de Zvw. Na dit jaar is sprake van ‘voorgezet verblijf’ in de zin van de AWBZ. Voortgezet verblijf wordt geregeld in het nieuwe artikel 13 BZA-AWBZ. Echter, nog niet duidelijk is wanneer precies sprake is van voortgezet verblijf en op welke zorg(functies) dan aanspraak kan worden gemaakt worden. Combinatie zorg ex-AWBZ en zorg ex-Zvw In beginsel kunnen verzekerden zo nodig aanspraak maken op geneeskundige zorg in het kader van de Zvw en op AWBZ-zorg. Uitzondering zou gemaakt moeten worden voor ondersteunende begeleiding in combinatie met verblijf ex-Zvw (zie eerder). Verder wordt gepleit voor het mogelijk maken van integrale behandeling binnen het AWBZ-kader voor verzekerden die in een AWBZ-instelling verblijven (geen GGZinstelling) en een integrale behandeling behoeven mede in verband met een psychiatrische aandoening (multifunctionele centra voor licht verstandelijk gehandicapten met psychiatrische problematiek). Illustratie: Als een verzekerde is geïndiceerd voor ondersteunende begeleiding (ten laste van de AWBZ), bijvoorbeeld in een DAC, is het mogelijk dat ook aanspraak wordt gemaakt op geneeskundige zorg. Het deelnemen aan een DAC, sluit een GGZ-behandeling ten laste van de Zvw dus niet uit. Voor langdurig zorgafhankelijken met een psychiatrische aandoening kan een combinatie van ondersteunende begeleiding en verblijf nodig zijn, zonder dat behandeling aan de orde is. In deze situatie komt het verblijf vanaf dag 1 ten laste van de AWBZ. Mocht er dan incidenteel een GGZ-behandeling noodzakelijk zijn, dan valt deze (ambulante) behandeling onder de geneeskundige zorg ex Zvw.

25


2.5

Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) en bouwregime

Per 1 januari 2006 is de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) vervangen door de Wet Toelating Zorginstellingen17 (VWS, 2004-2005). Deze wetswijziging dient ter facilitering van de overgang van een stelsel van centrale aanbodsturing naar een decentraal vraaggericht stelsel met gereguleerde concurrentie. De WTZi is mede ontworpen om het bouwregime geleidelijk verder los te kunnen laten. Op termijn wordt het bouwregime geheel ontmanteld en vindt de afrekening van kapitaallasten plaats op basis van geleverde prestaties (integrale tarieven). Een (nog vast te stellen) genormeerd deel van de tarieven dient dan ter dekking van de kapitaallasten. Zorgaanbieders krijgen zo meer vrijheid en verantwoordelijkheid bij beslissingen over capaciteit en bouw. Tegelijkertijd lopen ze ook meer risico’s. In hoofdstuk 3 (Marktwerking) wordt nader ingegaan op de integrale tarieven en de zogenaamde ‘kapitaallastenbrief’. In onderstaande wordt vooral ingegaan op de wijzigingen in het bouwregime als gevolg van de WTZi, in algemene zin en in het bijzonder de wijzigingen voor de GGZ. Binnen de WTZi is er geen automatische koppeling tussen toelating en vergunning. Alle instellingen die verzekerde zorg aanbieden moeten over een toelating beschikken, maar een vergunning is alleen vereist voor zover het bouwregime van toepassing is. Het bouwregime omvat primair de bouw van grootschalige intramurale instellingen in de cure en care. Hieronder zijn de algemene wijzigingen van het bouwregime kort samengevat: de meldingsregeling is vervallen. Zorgaanbieders die renovaties willen plegen hoeven dit niet meer te melden bij het Bouwcollege. Een beroep op de NZa voor vrijmaking van trekkingsrechten volstaat. Met uitzondering van de academische ziekenhuizen vervalt de mogelijkheid een vergunningprocedure op te starten, in geval er onvoldoende trekkingsrechten beschikbaar zijn. Bij een tekort aan trekkingsrechten is een vergunningprocedure wel weer mogelijk als er sprake is van uitbreiding van aantal meters in combinatie met renovatie. de verkorte procedure voor verzorgingshuizen is vervallen (instandhoudingsmiddelen worden in het budget van de instelling doorberekend). Alle overige bouw door verzorgingshuizen blijft vergunningplichtig. uitgezonderd van het bouwregime (geen vergunningprocedure nodig) worden: - kleinschalige woonvoorzieningen in de AWBZ die kleiner of gelijk zijn dan 12 17 De WTZi vervangt tevens de Tijdelijke Verstrekkingenwet Maatschappelijke Dienstverlening / TVWMD (gehandicaptenzorg) en delen van de Ziekenfondswet en de AWBZ.

26


plaatsen (verblijfscategorie zwaar) kleinschalige woonvoorzieningen in de AWBZ tot 25 plaatsen in één postcodegebied (verblijfscategorie licht) De investerings- en onderhoudskosten t/m 25 plaatsen licht of zwaar worden gebudgetteerd door de NZa. Bouw voor 13-25 plaatsen zwaar verblijf valt onder het bouwregime. De contracteerplicht voor kleinschalige woonvoorzieningen in de AWBZ is met de inwerkingtreding van de WTZi opgeheven. zelfstandige behandelcentra (ZBC) zijn geheel buiten het bouwregime geplaatst. bouw van kinderdagcentra (KDC) in de gehandicaptenzorg valt onder het bouwregime (voorheen bekostigd uit de Tijdelijke Verstrekkingenwet Maatschappelijke Dienstverlening / TVWMD). zodra het bouwregime van toepassing is, moet de bouw van voorzieningen voldoen aan de prestatie-eisen van het Bouwcollege. De toetsing hiervan vindt vooraf plaats door het Bouwcollege. -

-

-

Voor de GGZ betekent de inwerkingtreding van de WTZi het volgende: grootschalige intramurale voorzieningen in de cure (Zvw) en de care (AWBZ) vallen onder het bouwregime. Binnen de AWBZ gaat het dan om voorzieningen (verblijf langer dan 1 jaar, op grond van een psychiatrische grondslag) met een verblijfscapaciteit van meer dan 25 plaatsen op één postcode of AWBZvoorzieningen met een kleinere verblijfscapaciteit, waarvan meer dan 12 plaatsen zwaar verblijf. de extramurale geneeskundige GGZ (ex-Zvw), waaronder poliklinische voorzieningen en dagbehandeling, vallen gedeeltelijk (weer) onder het bouwregime. Het gaat dan om voorzieningen die ruimtelijk gekoppeld zijn aan verblijf (grootschalige bouw). Zelfstandige poliklinieken, deeltijd-voorzieningen (niet gekoppeld aan verblijf) en RIAGG’s daarentegen blijven wel buiten het bouwregime. extramurale GGZ ex-AWBZ, zoals bijvoorbeeld een voorziening voor ondersteunende begeleiding (dagactiviteitencentrum) blijft eveneens buiten het bouwregime.18 bestaande woonvoorzieningen (zonder toelating voor behandeling), zoals de RIBW, blijven buiten het bouwregime.

18 Extramurale AWBZ-zorg is per 1 april 2003 al buiten het bouwregime gebracht. Voor de bekostiging geldt voorlopig nog de Beleidsregel ‘Overgangsregeling kapitaallasten extramurale zorg’ van de NZa. Een nieuwe beleidsregel voor extramurale zorg en kleinschalige woonvormen die buiten het bouwregime (gaan) vallen, is in de maak.

27


-

kleinschalige woonvoorzieningen worden care-breed vastgesteld. Dus ook kleinschalige woonvoorzieningen voor psychiatrische cliënten vallen buiten het bouwregime en zijn niet langer vergunningplichtig (zie boven).

Uitgangspunt voor VWS is dat de gebouwelijke omgeving, ook de bouw buiten het bouwregime, kwalitatief in orde moet zijn. De totale omgeving waarin zorg wordt geleverd is immers een belangrijk onderdeel van de totale kwaliteit van de te leveren zorg. De IGZ neemt op basis van de kwaliteitswet zorginstellingen de gebouwelijke omgeving mee in de beoordeling van de kwaliteit van zorg. Het Bouwcollege zal inlichtingen blijven geven over de bouwkundige en functionele staat van gebouwen (monitoring-onderzoek). Met de inwerkingtreding van de WTZi beoordeelt VWS (op termijn via het agentschap CIBG) zowel aanvragen om een toelating met bouw als aanvragen zonder bouw (voorheen door College voor zorgverzekeringen). Alleen bij die eerste aanvragen wordt ook gekeken of het initiatief past in het financiële bouwkader zoals dat voor iedere twee jaar bekend wordt gemaakt door VWS.

2.6

Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)

In het kader van het nieuwe stelsel voor langdurige zorg en maatschappelijke ondersteuning is per 1 januari 2007 de Wet op de Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) van kracht. Deze wet moet het beleid van vermaatschappelijking verder stimuleren. Tegelijkertijd moeten mensen met (zeer) ernstige beperkingen – die in hoge mate AWBZ-zorg behoeven - ook in de toekomst betaalbare AWBZ-zorg kunnen krijgen. ‘Meedoen’ is het devies van de WMO. Meedoen over de volle breedte van de samenleving, jong en oud, ongeacht iemands maatschappelijke of economische positie en ongeacht zijn/haar beperkingen. Omdat het kunnen meedoen aan de samenleving niet voor iedereen vanzelfsprekend is, is gekozen om de zorg en ondersteuning aan burgers op een andere manier te regelen. Onder meer door het realiseren van een krachtige, sociale structuur (op lokaal niveau) waar zelforganisatie, maatschappelijke binding en eigen verantwoordelijkheid een belangrijke plaats innemen (SGBO, 2005). De WMO wordt door gemeenten uitgevoerd en gaat over de terreinen van de huidige Welzijnswet, Wet voorzieningen Gehandicapten (WVG), een deel uit de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV) en activiteiten die nu nog als aanspraak in de AWBZ zijn geregeld. Vooralsnog gaat het om een klein deel van de

28


AWBZ, de huishoudelijke verzorging. In een later stadium kunnen ook (delen van) de huidige aanspraken ondersteunende en activerende begeleiding uit het BZ-AWBZ worden gelicht en onder de WMO worden gebracht. Ook voor de WCPV gaat het om een klein deel: de openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ). Naar verwachting gaan de volgende financieringsstromen over naar het gemeentelijke domein (SGBO, 2005; VWS 2005): subsidieregeling diensten bij wonen met zorg en de begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang. Het bieden van diensten aan mensen met een verblijfsindicatie voor de AWBZ die zelfstandig wonen (scheiden wonen zorg), dan wel begeleid wonen (in een voorziening voor maatschappelijke opvang). Gedacht kan worden aan voorzieningen als maaltijdvoorziening, sociale alarmering, klussendienst, e.d. AFBZ-subsidieregeling OGGZ en reguliere middelen binnen de AWBZ die GGZinstellingen en verslavingszorginstellingen inzetten voor OGGZ-gerelateerde activiteiten AFBZ-subsidieregeling aanpassing in ADL-clusters zorgvernieuwingsprojecten GGZ (ZVP-regeling). Het gaat om cliëntgestuurde projecten coördinatie vrijwillige thuiszorg en mantelzorg. OGGZ-activiteiten zijn moeilijk af te bakenen van andere activiteiten op het gebied van GGZ, verslavingszorg en maatschappelijke opvang. Er geldt geen aparte verstrekking in de AWBZ voor deze activiteiten. Er zijn dan ook verschillende visies op wat uit de AWBZ overgeheveld zou moeten worden. Inmiddels is besloten om de financiering van de volgende activiteiten over te hevelen naar de WMO: alle AWBZ-activiteiten die ten dienste staan van de toeleidingsfunctie naar zorg: het signaleren, opsporen, contact leggen en contact houden èn het toeleiden zelf èn de ongevraagde nazorg (het volgen van cliënten om terugval te voorkomen). Onder de AWBZ blijft dus: crisiszorg, (niet op genezing gerichte) ambulante hulpverlening en langdurige zorg (VWS, 2005). De WMO definieert maatschappelijke ondersteuning in negen prestatievelden: 1. bevorderen van sociale samenhang en leefbaarheid in dorpen, wijken en buurten 2. preventieve ondersteuning van jeugdigen met problemen en ouders (opvoedingsproblemen) 3. geven van informatie, advies en cliëntondersteuning 4. ondersteuning van mantelzorgers en vrijwilligers

29


5. bevorderen van deelname aan maatschappelijk verkeer en bevorderen van het zelfstandig functioneren van mensen met een beperking of een chronisch psychisch of psychosociaal probleem 6. realiseren van voorzieningen ten behoeve van behoud van zelfstandig functioneren en deelname aan maatschappelijk verkeer van de onder 5 genoemde groepen 7. maatschappelijke opvang, advies en steunpunten huiselijk geweld 8. OGGZ 9. ambulante verslavingszorg. Gemeenten zijn vrij om op eigen wijze invulling te geven aan de prestatievelden, toegespitst op de lokale situatie. Het beleid, de inzet en prioritering wordt door gemeenten bepaald. Bij de totstandkoming en verantwoording van het beleid worden burgers nauw betrokken (horizontalisering). Vooralsnog wordt er van uitgegaan dat voor enkele onderdelen uit het prestatieveld een zorgplicht komt voor gemeenten, nl. huishoudelijke zorg en op termijn wellicht ook ondersteunende en activerende begeleiding. Voor de functies die worden overgeheveld uit de AWBZ (nu alleen nog huishoudelijke zorg) zullen gemeenten moeten bepalen wie de zorg gaat leveren (huidige en/of nieuwe aanbieders), hoe de toegang tot de zorg wordt geregeld (indicatie) en of er een eigen bijdrage gaat gelden. 2.7

Conclusies

De GGZ wordt geconfronteerd met een groot aantal veranderingen in weten regelgeving. Veel is nog onduidelijk, moet nog definitief worden vastgesteld door het kabinet of moet zich nog verder uitkristalliseren. De belangrijkste veranderingen zijn hier beschreven: de AWBZ-zorg wordt gereduceerd en richt zich op termijn alleen nog op langdurige continue zorg (overheveling van delen van AWBZ naar Zvw en WMO, aanscherping van indicatiecriteria voor verblijf); GGZ wordt niet langer beschouwd als één sector die een eigen benadering en besturing behoeft. Er is sprake van herverkaveling van de sector, waarbij de sector wordt ‘opgeknipt’ en geïntegreerd in andere sectoren, soms dwars door zorgprogramma’s heen. In eerste instantie zit de knip vooral in de bekostiging en aansturing, maar is op termijn wellicht ook merkbaar in de organisatie van de zorg en de gebouwde voorzieningen: - curatieve GGZ afgescheiden van care en geïntegreerd met algemene

30


curatieve (ziekenhuis)zorg circuits verslavingszorg en kinderen jeugdpsychiatrie worden vrijwel geheel overgeheveld naar curatieve zorg en daarmee afgescheiden van het caredeel van de GGZ - care GGZ: toenemende integratie met gehandicaptenzorg en ouderenzorg en verdergaande overheveling van AWBZ-aanspraken en OGGZ-taken naar gemeente - forensische psychiatrie wordt wellicht op termijn ondergebracht bij ministerie van Justitie in plaats van bij VWS (accent op bescherming/beveiliging en minder op zorg); extra inspanning is vereist om de opgebouwde ketenzorg (horizontale en verticale samenwerking), zorgprogrammering en specifieke psychiatrische expertise te behouden; de bekostiging verandert, voor het cure deel (DBC’s) en het care-deel (zorgzwaartepakketten); het GGZ-aanbod zal toenemen: naast klassieke GGZ-instellingen kunnen ook andere (nieuwe) zorgaanbieders geneeskundige GGZ aanbieden (concurrentie), bovendien is de contracteerplicht vervallen en zijn instellingen niet langer ‘verzekerd’ van productie; met de komst van de WTZi vallen de kleinschalige woonvormen in de GGZ buiten het bouwregime. -

-

-

-

31


3. MARKTWERKING Met de introductie van marktwerking in de zorg zal het huidige systeem van centrale aanbodsturing vervangen worden door een systeem van decentrale vraagsturing. Marktpartijen krijgen er nieuwe verantwoordelijkheden bij en gaan de concurrentie met elkaar aan. Private, winstbeogende organisaties zullen tot het systeem worden toegelaten. De overheid staat niet langer aan het roer maar zal meer als een loods en toezichthouder gaan functioneren. Met de invoering van marktwerking in de zorg creëert het kabinet meer keuzemogelijkheden voor de consument en wordt beoogd dat de marktpartijen doelmatiger en efficiënter met hun middelen omgaan. Dit zal naar verwachting resulteren in een betere kostenbeheersing, waarmee een excessieve toename van de zorgkosten voorkomen kan worden. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de achtergronden en betekenis van gereguleerde marktwerking in de zorg, in algemene zin en in het bijzonder voor de GGZ. Hoe de marktwerking in de GGZ uit zal gaan pakken is nog onbekend, er zijn verschillende scenario’s denkbaar. Mogelijk zal marktwerking zelfs zijn intrede doen in minder voor de hand liggende deelgebieden.

3.1

Introductie gereguleerde marktwerking

In het nieuwe zorgstelsel zal de overheidsbemoeienis afnemen maar blijft de overheid wel eindverantwoordelijk voor de borging van een kwalitatief goed zorgaanbod, dat toegankelijk en betaalbaar is. Van de marktpartijen wordt verwacht dat zij dit zelf op een transparante wijze gaan realiseren en hiervoor dus medeverantwoordelijk worden. De drie belangrijkste marktpartijen hebben op deelmarkten een relatie met elkaar en vormen met deze “driehoeksverhouding” de totale zorgmarkt. Schematisch kan dat als volgt weergegeven worden:

32


Consument

Zorgmarkt Zorgaanbieder

-

-

-

Zorgverzekeraar

Consumenten: Deze krijgen te maken met een grotere keuzevrijheid binnen de zorg, zowel binnen het beschikbare zorgaanbod als tussen zorgverzekeraars. Consumenten zullen zich meer bewust worden van hun zorgconsumptie en de in hun polis verzekerde zorg. Eigen risico’s voor de zorgpolis en eigen bijdragen voor bepaalde zorg zullen naar verwachting gaan toenemen. Zorgaanbieders: Deze gaan elkaar onderling beconcurreren. Ze moeten zich niet alleen aan de zorgverzekeraars, maar ook aan de consument zien te verkopen. De consument heeft immers (binnen bepaalde grenzen) keuzevrijheid van zorgaanbieder. Zorgaanbieders worden afgerekend op de werkelijk gerealiseerde productie. Dit geldt ook voor de kosten van huisvesting. Zorgverzekeraars: Deze accepteren alle consumenten als verzekerde en moeten ervoor zorgen dat voldoende zorg van goede kwaliteit tegen een acceptabele prijs wordt ingekocht bij de zorgaanbieders. Aangezien consumenten in principe vrij zijn om te kiezen tussen verzekeraars, worden de verzekeraars geprikkeld hun polissen tegen scherpe prijzen aan te bieden.

De overheid is voornemens - afhankelijk van het evenwicht op de totale zorgmarkt de teugels op de drie deelmarkten (zorgverlening, zorgverzekering en zorginkoop) te laten vieren of indien nodig juist aan te trekken. Eventuele ongewenste neveneffecten zullen bestreden worden. Deze belangrijke sturingstaak is toevertrouwd aan de Nederlandse Mededingings Autoriteit (NMA). Met het sturingsmechanisme dat de NMA ter beschikking krijgt, wordt een volledig vrije marktwerking voorkomen en kan de door de overheid gewenste “gereguleerde marktwerking” tot stand komen.

33


Omdat het traditionele zorgstelsel onvoldoende mogelijkheden voor marktwerking biedt, zal een groot deel van het wettelijke kader aangepast worden (zie hoofdstuk 3 voor een gedetailleerd overzicht van de wijzigingen).

3.2

Toezicht

In het huidige (WTG-) systeem wordt toezicht gehouden door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA), een zelfstandig bestuursorgaan dat gevormd is door het samensmelten van het CTG/ZAio en het CTZ. Het is de bedoeling dat de NZa een sterke positie krijgt en als een soort “marktmeester” gaat fungeren (VWS, 2005). Door de NZa moet bevorderd worden dat een transparante zorgmarkt ontstaat waarin de consument een sterke positie heeft. In het belang van de consumenten moet door de NMA voorkomen worden dat te grote monopolistische marktpartijen ontstaan. Schaalvergroting is om efficiencyredenen wel gewenst, maar is niet gewenst om een machtspositie te creëren of te versterken. De NZa gaat toezicht houden op de zorgaanbieders voor wat betreft de naleving van de wettelijke verplichtingen en stelt indien nodig maximale, minimale of gefixeerde prijzen vast. Met het tegengaan van extreem hoge prijzen wordt het misbruik van grote marktkracht voorkomen. Met het tegengaan van te lage prijzen (“roofprijzen”) wordt voorkomen dat nieuwe aanbieders geweerd of uit de markt gedrukt worden. De NZa zal op de zorgverzekeraars toezicht gaan houden voor wat betreft de uitvoering van de AWBZ en Zorgverzekeringswet. Daarbij spelen het naleven van de zorgplicht, de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie (verschillende premies vragen voor gelijke polissen) een belangrijke rol. VWS heeft het voornemen om de totale administratieve lasten in de huidige kabinetsperiode met 20% te verlagen (VWS, 2005). Er zal echter een veelheid aan informatie nodig zijn om de NZa en andere toezichthouders alle noodzakelijke controles uit te kunnen laten oefenen. Zorgverzekeraars Nederland spreekt over een “kerstboom van toezichthouders” en betwijfelt of een bijdrage aan de gewenste verlaging van de administratieve lastendruk op dit punt realiseerbaar is.

3.3

Toename van financiële risico’s

In de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) wordt primair geregeld onder welke condities de zorgaanbieders hun (vereiste) toelating van VWS krijgen. In een nadere

34


uitwerking van de WTZi (via AMvB) is geregeld, dat grofweg nog slechts een bouwvergunning nodig zal zijn voor grootschalige intramurale instellingen. In hoofdstuk 3 is uiteengezet welke wijzigingen de WTZi in algemene zin zal hebben en ook in het bijzonder voor de GGZ. In samenhang met de inwerkingtreding van de WTZi zal ook de financiering van de zorginfrastructuur ingrijpend wijzigen. In de zogenaamde “kapitaallastenbrief” (d.d. 8 maart 2005) heeft de Minister naar aanleiding van een veelheid van vragen uit de kamer nadere uitleg gegeven over de consequenties voor de kapitaallasten. In het traditionele systeem is sprake van een min of meer vaste budgetfinanciering en worden de kapitaallasten (rente en afschrijving) van vergunningplichtige investeringen volledig vergoed. In het nieuwe systeem wordt daarvan afgestapt. Slechts de werkelijk gerealiseerde productie wordt (tegen uitonderhandelde tarieven) vergoed. In deze vergoeding is ook een component voor de huisvesting opgenomen, waarmee zorgaanbieders hun gemaakte kosten moeten terugverdienen. Zorgaanbieders krijgen door de wijziging van het systeem in de toekomst te maken met een nieuw bedrijfsrisico, namelijk dat van niet vergoede huisvestingskosten (bijvoorbeeld indien er sprake is van onderbezetting of leegstand). Naar verwachting zal dit nieuwe bedrijfsrisico er toe leiden dat kapitaalverschaffers meer eisen zullen gaan stellen zodra er een lening voor een nieuw gebouw of verbouwing moet worden afgesloten. Voorheen volstond het als garantie om de door het Bouwcollege afgegeven WZV-vergunning te overleggen. De verwachting is dat kapitaalverschaffers in de toekomst van de zorgaanbieders een businessplan zullen verlangen, waarin zaken als het verwachte rendement en de solvabiliteit (financiële draagkracht op de lange termijn) een belangrijke rol spelen. Het gestegen bedrijfsrisico zal naar verwachting ook als consequentie hebben dat het gemiddelde rentetarief dat in rekening wordt gebracht zal gaan stijgen (CTG/ZAio, 2005). Om het hiervoor genoemde financiële risico te beperken wordt het steeds belangrijker voor zorgaanbieders om op een strategische manier om te gaan met gebouwen en locaties. Toekomstgericht bouwen met een hoge mate van flexibiliteit wordt nu niet alleen door de grote dynamiek in de zorg maar ook door de intrede van marktwerking van wezenlijk belang. Als een gebouw er eenmaal staat, vormt het voor de instelling voor lange tijd een gegeven dat mede de vormgeving van het zorgproces bepaalt. Voorheen bestond de voorkeur om huisvesting in eigendom te realiseren (VWS, 1997/1999).

35


De laatste jaren is (vooral vanwege de toename van kleinschalige initiatieven) huur steeds meer de gebruikelijke eigendomsvariant geworden. Huur biedt zorgaanbieders een grotere financiële flexibiliteit. Een (her)overweging op korte termijn van de gewenste toekomstige eigendomsverhoudingen is voor de zorgaanbieders onoverkomelijk. Het Bouwcollege publiceerde overigens m.b.t. dit onderwerp in juni 2005 het signaleringsrapport “Strategische positie vastgoed”. Een andere methode om financiële risico’s voor zorgaanbieders te beperken is door het uitbesteden van zorg. In een constructie van onderaannemerschap kunnen niet alleen ondersteunende functies zoals schoonmaak, catering en textiel maar ook het verlenen van zorg worden uitbesteed. Het Bouwcollege is de laatste jaren in toenemende mate met dit soort initiatieven geconfronteerd en heeft in november 2004 het signaleringsrapport “Uitbesteding van zorg” gepubliceerd. In dit rapport werd geconcludeerd, dat uitbesteding van zorg past in het voorgestane nieuwe beleid. De mate van uitbesteding van zorg en de gebouwkwaliteit daarvan is wel een punt van extra aandacht. De systeemwijziging voor het bouwregime zal gefaseerd ingevoerd worden. Eerst worden normatieve kapitaallasten ontwikkeld. Specifiek voor de GGZ betekent dit dat de financiering van het care-gedeelte wordt gewijzigd in een systeem van zorgzwaartefinanciering. Voor het cure-gedeelte van de GGZ zal de DBC-systematiek haar intrede doen (zie hoofdstuk 2). Daarna volgt een gewenningsperiode. In 2012 zal sprake zijn van een integrale en transparante prestatiebekostiging.

3.4

Belemmeringen voor een goede marktwerking

De zorgmarkt moet aan een aantal condities voldoen, wil er sprake kunnen zijn van een goede marktwerking. Te denken valt daarbij aan voldoende concurrentiemogelijkheden voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders, transparantie op de zorgmarkt en totstandkoming van goede prijsafspraken. Sommige gedragingen van marktpartijen zouden kunnen leiden tot marktbederf of zelfs marktfalen. CTZ en CTG/ZAio inventariseerden in 2005 de volgende belemmeringen. Drempels om de markt snel te betreden of juist te verlaten Als sprake is van een goede marktwerking dan zorgt een snelle toetreding van nieuwe aanbieders ervoor dat overwinsten bij bestaande aanbieders beperkt blijven. Bij

36


verlies zullen aanbieders snel de markt verlaten. Dit proces leidt uiteindelijk tot een evenwichtige markt. In de praktijk bestaan er echter drempels die dit proces verstoren. Alvorens een nieuw marktgebied betreden kan worden, zullen zorgaanbieders moeten investeren in kostbare huisvesting en personeel. Met de afschaffing van het bouwregime krijgen zorgaanbieders meer eigen verantwoordelijkheid voor investeringsbeslissingen. Dit investeringsrisico zou als toetredingsdrempel kunnen fungeren. Anderzijds kan het verliezen van marktaandeel ervoor zorgen dat huisvesting en personeel voor andere producten ingezet moeten gaan worden. De mogelijkheden hiervoor zijn afhankelijk van de flexibiliteit van de huisvesting en de organisatie. Bij een geringe alternatieve aanwendbaarheid moeten zorgaanbieders wellicht noodgedwongen overgaan tot het afstoten van huisvesting en de sanering van personeel. Fusies van zorgaanbieders In de afgelopen jaren heeft er in de gezondheidszorg een groot aantal horizontale fusies (tussen instellingen die hetzelfde product aanbieden) plaatsgevonden. In de sector GGZ leidde dat tot een aanzienlijke reductie van het aantal zorgaanbieders en een toename van de schaalgrootte. Schaalvergroting kan voor de zorgaanbieder leiden tot een verbetering van de efficiëntie en een verlaging van de kosten per product. Voor de cliënt kan het leiden tot een versnelling van de zorgtoewijzing en een vergroting van het beschikbare productaanbod. Dat zijn gewenste effecten van horizontale fusies. Horizontale fusies kunnen er echter ook toe leiden dat zorgaanbieders een grote machtspositie krijgen ten opzichte van andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en consumenten. De prikkel om een goede prijs/kwaliteit-verhouding aan te bieden wordt dan minder sterk. De keuzevrijheid voor de consument wordt sterk belemmerd en de zorgverzekeraar ziet zich door de afwezigheid van voldoende concurrentie tussen zorgaanbieders geconfronteerd met hogere zorgkosten. Deze effecten zijn uiteraard ongewenst. Verticale fusies (tussen zorgaanbieders die verschillende producten aanbieden) kunnen leiden tot een betere en efficiëntere coördinatie tussen onafhankelijke beslissers in een zorgketen. Een goede informatie uitwisseling (bijv. met behulp van een elektronisch patiëntendossier) is daarbij cruciaal voor het succes van de integratie. Verticale fusies zouden echter ook kunnen leiden tot een beperking van de keuzevrijheid van de consument (bij automatische doorverwijzing naar een

37


aanverwante aanbieder) en een sterke machtspositie voor de betrokken partijen. Dit zou een goede werking van de markt belemmeren. Onvoldoende overstapmogelijkheden Overstappen tussen aanbieders wordt voor consumenten bemoeilijkt door overstapdrempels. Daarbij kan gedacht worden aan het zoeken naar informatie over de prijs en kwaliteit maar ook het verbreken van een opgebouwde vertrouwensrelatie met een bepaalde zorgaanbieder. Zorgaanbieders zouden misbruik kunnen maken van overstapdrempels. De GGZ-patiënten blijken nauwelijks hulp te zoeken buiten de eigen (AWBZ-)regio en hebben vaak een sterke vertrouwensband met de hulpverlener. De bereidheid om op verzoek van de zorgverzekeraar van hulpverlener te wisselen, zal gering zijn. Deze loyaliteit kan de onderhandelingsruimte op de GGZinkoopmarkt aanzienlijk beperken. Voor zorgverzekeraars kan een rol spelen dat de bestaande vertrouwensrelatie of concrete afspraken met de zorgaanbieder een overstapdrempel naar andere zorgaanbieders vormen. Misbruik van een machtspositie Zorgaanbieders zouden door het hanteren van “roofprijzen” (een prijs tijdelijk onder de kostprijs) kunnen proberen andere aanbieders uit de markt te drukken of te weren. Als deze tactiek slaagt, wordt via oneerlijke concurrentie het marktaandeel vergroot en kan op termijn vanwege de afwezigheid van concurrenten een hogere prijs bedongen worden. Dit leidt uiteindelijk tot een toename van de zorgkosten. Roofprijzen worden veelal gefinancierd met behulp van “kruissubsidiëring”. Dit houdt in dat een onevenredige/ongelijkmatige kostentoerekening naar producten plaatsvindt of dat vermenging van financieringsstromen aan de orde is. De NMA zal naar verwachting streng gaan toezien op dit fenomeen. De eerder genoemde fusies zouden er toe kunnen leiden dat aanbieders hun marktmacht misbruiken met het in rekening brengen van excessief hoge prijzen. Dit zou kunnen leiden tot een verstoring van de marktwerking en het noodgedwongen instellen van maximumtarieven door de NMA. Maximum tarieven zijn op hun beurt weer onvoldoende stimulans om schaarste te beperken met als risico dat er wachtlijsten ontstaan. Kartelvorming (een collectieve machtspositie) bij zorgaanbieders zou leiden tot vermindering van keuzevrijheid en concurrentie en daardoor tot een verhoging van de kosten. Bij een gering aantal aanbieders is kartelvorming een reëel risico. Ook bij de zorgverzekeraars was in de afgelopen jaren een sterke fusietrend waarneembaar en is misbruik van een grote machtspositie mogelijk. Het afdwingen

38


van te lage prijzen bij zorgaanbieders zou kunnen leiden tot een zeer beperkte keuzevrijheid voor consumenten maar ook tot problemen voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening. Tenslotte zou passiviteit van de zorgverzekeraars bij de zorginkoop tot het vrijwel geheel uitblijven van marktwerking kunnen leiden.

3.5

Marktwerking in de GGZ

GGZ Nederland heeft een economische analyse laten verrichten door de Erasmus Universiteit (prof. Dr. F. Schut, 2005) naar gereguleerde concurrentie in de GGZ. In dit onderzoek zijn deelmarkten onderscheiden voor drie verschillende producten: GGZ voor kinderen en jeugdigen, enkelvoudige GGZ voor volwassenen/ouderen en meervoudige GGZ voor volwassenen/ouderen. Voor deze drie productmarkten is nagegaan in hoeverre aan de basisvoorwaarden voor een goed functionerende zorginkoopmarkt en zorgverzekeringsmarkt is voldaan. De in de vorige paragraaf reeds genoemde potentiële belemmeringen voor een goede marktwerking hebben ook onderdeel van de analyse uitgemaakt. De GGZ is een relatief kleine sector met een behoorlijke diversiteit en een gecompliceerde structuur. In het onderzoek is de planbaarheid van de zorg als onderscheidend criterium voor de mogelijkheid van marktwerking gekozen. De mate waarin de zorgvraag planbaar is, hangt af van de mate waarin diagnostiek en behandeling kunnen worden uitgesteld. Voor acute zorg geldt dat uitstel van de zorgvraag niet verantwoord is en de planbaarheid ervan nihil is. Voor ernstige en meervoudige hulpvragen geldt dat de noodzakelijke zorg over het algemeen alleen geleverd kan worden in gespecialiseerde GGZ-voorzieningen. Marktwerking in de GGZ: welke deelgebieden wel/niet? In het onderzoek is geconcludeerd dat de deelmarkt van de enkelvoudige curatieve GGZ voor volwassenen/ouderen zich het best leent voor marktwerking. Daarbij wordt er wel van uit gegaan, dat de zorg duidelijk gedefinieerd is (met behulp van DBC’s) èn dat de cliënt beschikt over een adequaat functionerend steunsysteem. Met een steunsysteem wordt een gecoördineerd netwerk bedoeld van personen (zoals familie), diensten (zoals specifieke hulpverlening) en voorzieningen (zoals laagdrempelige ontmoetingsmogelijkheden). In de enkelvoudige curatieve zorg zijn diagnose en therapie relatief gemakkelijk vast te stellen. Het betreft een groot deel van de totale

39


planbare curatieve GGZ (± 70-80%). Over het algemeen volstaat een monodisciplinaire aanpak, waardoor de vele vrijgevestigde psychiaters en psychotherapeuten in dit segment een reële marktpartij vormen. De deelmarkt van de GGZ voor kinderen en jeugdigen leent zich minder voor marktwerking, vanwege de specifieke deskundigheid die vereist is om adequaat op deze zorgvraag in te kunnen spelen en de sterke noodzaak om in multidisciplinaire teams te werken. Ook de speciale eisen waar de huisvesting aan moet voldoen spelen een rol. De mogelijkheid voor marktwerking in deze categorie neemt wel toe indien een adequate risicoverevening voor zorgverzekeraars tot stand komt, adequate prestatie-indicatoren ontwikkeld worden en maatregelen genomen worden die marktbederf c.q. marktfalen tegengaan (zie voorgaande paragraaf). Deze markt is qua aantal patiënten op jaarbasis globaal gezien een factor 10 kleiner dan de enkelvoudige curatieve markt voor volwassenen en ouderen. Voor de meervoudige zorgvragen is een verantwoorde liberalisering vrijwel onmogelijk. De multidisciplinaire zorg die vanuit gespecialiseerde voorzieningen geleverd moet worden leent zich van de drie onderscheiden categorieën het minst voor marktwerking. Het huidige risicovereveningssysteem sluit onvoldoende uit dat zorgverzekeraars bepaalde (dure) patiëntencategorieën zullen gaan weren. Met name ten aanzien van de ernstige psychische stoornissen is het de vraag, of zorgverzekerden (of hun vertegenwoordigers) hun verzekeraar zullen afrekenen op de kwaliteit van de gecontracteerde GGZ. Maar ook al zouden er adequate prestatie-indicatoren en risicoverevening voor zorgverzekeraars komen, dan nog ontbreekt het aan een effectieve belangenbehartiging voor consumenten.

3.6

Scenario’s voor de toekomst

IG&H Management Consultants publiceerde in september 2005 het rapport: “Gaat de marktwerking in de zorg wel slagen?” In dit rapport wordt geconcludeerd dat het wel of niet slagen van marktwerking in de zorg vooral afhankelijk is van de mate waarin de zorgverzekeraars zelf actief de regie in handen nemen en daarvoor ook voldoende ruimte krijgen van de overheid. Ook in dit rapport komen de eerder genoemde voorwaarden voor een goede marktwerking en mogelijke belemmeringen (zie paragraaf 4.4) aan de orde. In het rapport worden vier mogelijke scenario’s geschetst:

40


Sur Place Door gebrek aan ondernemerschap bij zorgverzekeraars en zorgaanbieders verandert er weinig tot niets. Alle spelers, inclusief de overheid, blijven vooralsnog het oude gedrag vertonen. Voor er iets kan veranderen zullen partijen eerst een forse cultuuromslag moeten maken. Marktpartijen wachten niet alleen af wat hun concurrenten gaan doen maar houden ook nauwlettend de overheid in de gaten. Zorgconsumenten zullen niet uit zichzelf in grote aantallen van zorgverzekeraar veranderen, de grootste wijzigingen zullen zich voordoen op de collectieve markt. De afwachtende houding van de marktpartijen vertraagt de marktwerking. Verticale samenwerking Verticale samenwerking (ketenzorg) bestaat reeds in veel regio’s maar was in het verleden meer op het poldermodel dan op marktwerking gebaseerd. Het marktgericht uitbouwen van dit concept door zorgverzekeraars, overheid en zorgaanbieders behoort tot de reële toekomstige mogelijkheden. In hoeverre zorgaanbieders daarbij in een alliantie zullen optrekken dan wel de concurrentie aangaan is op dit moment nog moeilijk in te schatten. Gereguleerde concurrentie De overheid is in staat afstand te nemen en de zorgmarkt los te laten. Aan de voorwaarden voor een goede marktwerking wordt voldaan. Er is sprake van voldoende concurrentie en transparantie. Belemmeringen zijn niet aanwezig (of worden succesvol bestreden door de NMA). De marktpartijen gedragen zich correct. Marktwerking komt primair in de curatieve zorg tot stand. Consumenten worden keuzebewuster. De doelstellingen van het nieuwe zorgstelsel worden effectief gerealiseerd. Chaos Het lukt Zorgverzekeraars niet de regie te pakken. “Harde zorgsturing” (het sturen van verzekerden naar de voorkeur-zorginstellingen waarmee een gunstig contract is afgesloten) mislukt. Proactieve zorgaanbieders grijpen volop hun kans en boren latente vraag aan. De zorgkosten stijgen (net als in de Verenigde Staten) explosief, zodat de overheid ingrijpende repressieve maatregelen moet nemen. Het rapport van IG&H management Consultants is vooral op de ziekenhuiszorg gericht. De curatieve GGZ wijkt - in tegenstelling tot waar VWS ook van uit gaat - op een aantal essentiële prestatie-indicatoren af van de rest van de curatieve sector: een eenduidige productomschrijving ontbreekt nog, het is in de GGZ-sector soms erg lastig om een goede diagnose te stellen en er is ook sprake van een moeilijk

41


meetbare effectiviteit van behandelingen. Verder is er een grote diversiteit van geschikte behandelmethodes. Met de introductie van de DBC’s in de GGZ wordt naar verwachting een deel van deze verschillen weggenomen. Bovendien valt de GGZ in verschillende deelmarkten uiteen die onderling flink verschillen. Hierdoor lijken de beschreven scenario’s ook goed toepasbaar voor de GGZ. Acute zorg (crisisopvang) en langdurige zorg ex AWBZ bijvoorbeeld, lenen zich op voorhand minder goed voor marktwerking. Voor deze deelgebieden ligt het scenario ‘sur place’ dus voor de hand. Voorbeelden van marktwerking in de GGZ Aan de vooravond van de invoering van marktwerking in de GGZ lijkt een aantal grote traditionele aanbieders zich vooral te beraden. Daarnaast is al een flink aantal concrete initiatieven van nieuwe GGZ-zorgaanbieders waar te nemen. Bijvoorbeeld: organisaties die zich richten op het behandelen van arbeidsgerelateerde klachten, in samenwerking met de traditionele zorgaanbieders en de zorgverzekeraars (bijv. Cap Nederland, Mc. Brain). traditionele GGZ-aanbieders die nieuwe dochterondernemingen/divisies oprichten (bijv. Psyq). Vooralsnog binnen de huidige toelating maar volledig anticiperend op het nieuwe systeem. centra voor transculturele GGZ (Noagg). netwerk professionals in de ambulante zorg (1NP). oprichting van een verslavingskliniek door de Britse “Priory Group”. De grootste gemene deler bij deze voorbeelden is dat ze zich vooral richten op ambulante zorg in het deelgebied curatieve enkelvoudige problematiek. Niet ondenkbaar is dat op de langere termijn, na bewezen succes van de aanpak, ook verblijfsfuncties en meer complexe zorg wordt aangeboden. Winstoogmerk In de WTZi wordt vanaf 2012 de mogelijkheid gecreëerd om ondernemingen met winstoogmerk toe te laten. De Minister gaat de exacte voorwaarden hiervoor nog nader vaststellen. Er is al wel bekend, dat er geen middelen (die in het verleden in de zorg zijn opgebouwd) mogen weglekken. Dit kan door verkoop van gebouwen en grond aan winstbeogende ondernemingen alleen toe te staan tegen marktconforme prijzen en de eventuele opbrengst van de verkoop naar de zorgsector te laten terugvloeien.

42


3.7

Conclusies

Het is moeilijk om te voorspellen of de invoering van marktwerking in de GGZ uiteindelijk succesvol zal blijken te zijn. De mogelijkheid voor marktwerking in de curatieve GGZ verschilt nogal per deelgebied, vooralsnog lijkt de enkelvoudige curatieve GGZ voor volwassenen/ouderen zich het meest te lenen voor marktwerking (zie paragraaf 3.5). GGZ-instellingen krijgen in ieder geval al op korte termijn te maken met de afschaffing van de budgetfinanciering en wijziging van het bouwregime. Er ontstaat een sterke prikkel om efficiënter met de inzet van personeel en huisvesting om te gaan. Instellingen kunnen hun bestaande marktaandeel geheel of gedeeltelijk kwijtraken en krijgen meer financiële risico’s. Het huidige systeem van steunverlening door de NZa aan zorgaanbieders met financiële problemen komt te vervallen. In theorie zouden instellingen zelfs failliet kunnen gaan. Daartegenover staat dat er volop mogelijkheden komen voor zorgaanbieders om een groter marktaandeel te verwerven. De eerste voorbeelden hiervan dienen zich al aan. Wellicht worden hierdoor de bestaande aanbieders extra gestimuleerd om hun aandeel in de markt te behouden of zo mogelijk verder uit te breiden.

43

VASTGOEDBEHEER IN DE GGZ. signaleringsrapport. College bouw zorginstellingen 2006 Rapportnummer 603 ISBN

Recommend Documents