Van ziektelast naar gezondheidswinst Ans Nicolasen, POH Robbert Behr, kaderhuisarts astma-COPD 15-04-2015
Wie staat er centraal?
Pad van een nieuwe COPD-patiënt •Diagnostiek •Scharnierconsult •Intensieve behandelfase – Indeling in ziektelast – Assessment – Opstellen zorgplan
•Minder intensieve behandelfase
HA/POH HA HA/POH
HA/POH HA/POH POH
POH
Diagnose COPD (HA) • Anamnese (>40 jr, rookhistorie, hoesten, dyspnoe) • Lichamelijk onderzoek (BMI, auscultatie) • Spirometrie (post FEV1, post FEV1/FVC) POH
• Diagnose consult/scharnierconsult door HA
Scharnierconsult • Uitleg over de diagnose • Uitleg van de consequenties van de ziekte
• Eventueel een start maken met assessment
Intensieve behandelfase; doelen • Optimale conditie van de patiënt • Zo veel mogelijk zelfmanagement te bereiken • de patiënt heeft zijn ziekte in alle opzichten zo goed mogelijk ‘onder controle’
Intensieve behandelfase 4 pijlers -een optimale medicamenteuze behandeling; -educatie/voorlichting en begeleiding in zelfmanagement; -een effectieve leefstijlbeïnvloeding; -psychosociale begeleiding.
Indeling ziektelast
Licht
Matig
Ernstig
Ziektelast licht • FEV1 >50% • MRC <3 • CCQ <2 • Exacerbatie < 2 /jaar • Geen adaptatieproblemen • Goede voedingstoestand • Weinig co-morbiditeit
Ziektelast matig • FEV1 < 50% (of < 1.5l absoluut) • Exacerbaties ≥ 2 /jaar • BMI < 21 of ongewenst gewichtsverlies; >5%/mnd of >10%/6 mnd • MRC ≥ 3 • CCQ ≥ 2 • COPD op jonge leeftijd (<50 jr) • Verdenking op andere/bijkomende oorzaak • Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma • Verdenking hypoxemie; sat. <92% • Wens van de patiënt • Behandeling dicht bij huis mogelijk
Ziektelast ernstig Zie “Matig” èn • Intensieve zorg in 2e of 3e lijn noodzakelijk • Niet of onvoldoende bereiken van behandeldoelen ondanks adequate therapie • Snel progressief beloop • Progressief longfunctieverlies: FEV1 >150ml/jr over meerdere jaren • Mogelijke indicatie zuurstofbehandeling • Mogelijke indicatie longrevalidatie • Matige tot ernstige adaptatieproblemen
Assessment •
Probleem inventariseren Kwalitatief - Anamnese integrale gezondheid
•
Data verzamelen Kwantitatief - CCQ/RIQ-MON 10 - MRC - Voedingstoestand - Longfunctiebeperking - Bepalen Ziektelast
• •
Doel stellen Monitoren (follow-up)
MRC
CCQ
Interpretatie score CCQ Totaal score < 1:
goede controle ziekte, minimale beperkingen.
1 - 2:
mogelijk verbetering door interventie, medicatie/beweging/informatie
> 2:
consult huisarts(longarts), exacerbatie?
CCQ-scores Totaal: (1+2+3+4+5+6+7+8+9+10)/10
= 0-6
Symptomen: vragen (1+2+5+6)/4
= 0-6
Mentaal: vragen (3+4)/2
= 0-6
Functioneel: vragen (7+8+9+10)/4
= 0-6
MCID= 0,4 (minimal clinical important difference)
Meerwaarde CCQ •
Objectieve simpele meetinstrumenten. Helpt de ziektelast te bepalen.
•
Beter inzicht in klachten en functioneren
•
In de follow-up goed bruikbaar om het effect van de behandeling te evalueren.
•
Zowel voor patiënt als de arts/ POH motiverend. Meer tevreden.
•
Helpt om individueel een behandelplan te bepalen.
Ziektelast-meter LAN -Afgeleid van CCQ -zelf in te vullen door patiënt -wordt op dit moment gevalideerd in ziekenhuis en eerste lijn -16 vragen
Ziektelast Er wordt gewerkt aan een ziektelast meter, om de ziektelast nog meer af te bakenen (Onderzoek naar ziektelastmeter, Drs. Annerika Slok)
Maar vooral bedoeld als hulpmiddel voor de integrale aanpak
Roken
Longaanval
Benauwdheid
BMI
Longfunctie
Beweeggedrag Symptomen Funct. status Ment. status Vermoeidheid Emoties
Roken
Longaanval
Benauwdheid
BMI
Longfunctie Beweeggedrag Symptomen Funct. status Ment. status Vermoeidheid Emoties
NCSI -zelf in te vullen door patiënt -gevalideerd in eerste en 2e lijn - Duurt 20-25 min
Of: NCSI
Ziektelast; dynamisch proces
Opstellen IZP -Aan de hand van doelen van de patiënt -bij voorkeur opgesteld en afgestemd op de patiënt -haalbare doelen
Voorbeeld vragen •Wat wilt u bereiken? •Wat is daarvoor nodig? •Hoe gaat u dat doen? •Heeft u hulpmiddelen nodig? •Heeft u ondersteuning van iemand nodig? •Hoe controleert u of uw doel bereikt is •Wanneer wilt u uw doel bereikt hebben? •Welke afspraken maakt u met uw behandelaars?
Casuïstiek ; casus 1 September 2010 Vrouw, 77 jaar. Geen relevante voorgeschiedenis; Roken: > 40 pakjaren, rookt nog steeds Klachten: hoesten, kortademig en LWI BMI 20.7 MRC 3
CCQ 1
Plan van aanpak CCQ 2.4, MRC 3 Longfunctie beschrijven Interventie plan Ziektelast?
November 2010 • • • • • •
Patiënte voelt zich veel beter Minder dyspneu, minder hoesten Ze kan weer allerlei activiteiten doen Inhalatiemedicatie gaat goed en bevalt goed Roken gestopt Gewicht neemt toe
CCQ 2
Plan van aanpak • Gaat het goed? • Ziektelast nu? • Actie punten?
Februari 2011 • Gaat wel aardig goed • Wel slechte winter gehad • 2x griep met veel hoesten en benauwdheid, inmiddels gaat het wel weer • Medicatie bevalt goed, over het algemeen minder klachten en veel minder hoesten • Gestopt met roken, is aan het sporten
CCQ 3
Plan van aanpak • • • •
CCQ 2.3, MRC 3 Waar is er werk aan de winkel Wat valt je op Wat verbetert er en wat verslechtert er
Juli 2011 • • • • •
Patiënte is de laatste tijd toenemend dyspnoisch Het sporten gaat niet meer zo goed Duidelijk minder inspanningsvermogen Hoest veel, geen slijm. Eetlust redelijk, niet afgevallen
CCQ 4
Plan van aanpak Wat is er aan de hand? Wat wil je weten, aanvullend onderzoek? Wat ga je doen?
Mei 2012 Het gaat helemaal niet goed Er bleek sprake te zijn van coronair lijden met hartfalen Ondanks maximale interventie gaat het steeds slechter Er is veel dyspneu, ADL is lastig Het hoesten is ook veel erger geworden De eetlust is helemaal weg en patiente is veel afgevallen. Ze heeft thoracale pijn en ziet het niet meer zitten
CCQ 5
Plan van aanpak Wat is de reden van de achteruitgang? Wat wil je weten? Doe je aanvullend onderzoek? Hoe verder?
Casus 2 Mevr A. 73 jr Roken: 40 packyears; 10 jr geleden gestopt COPD sinds 1999 Woont met echtgenoot in kleine woning; Echtgenoot somber na CVA Comorbiditeit: HT, HC BMI 29; 0-1 exacerbatie per jaar
Nov 2012; jaarcontrole Meer hoesten de laatste tijd Meer kortademig, o.a. bij poetsen van huis en hond uitlaten Huft niet meer; eerder wel instructie gehad. Gebruikt Spiriva 1dd1; symbicort 6dd2!! Inhalatie-techniek is goed
Spirometrie FEV1 FVC FEV1/FVC
71,4 % 90,1% 64%
Ausc: zacht AG alle velden; dub crep.
CCQ Formulier
CCQ gem
Symptomen Mentaal
Functioneel
Nov 2012
1,6
3
1
0
Beleid • Ziektelast? • Mogelijke doelen?
Beleid • Advies verder onderzoek naar mogelijk hartfalen; wil patiënte niet; • Ademhalingstechniek • RR-med aangepast na 24 uurs-meting
Mei 2013 • • • •
Gaat wat beter. Past tempo meer aan, aan dyspnoe. Minder puffs nodig. Wandelt dagelijks met de hond
CCQ 2 Formulier
CCQ gem
Symptomen Mentaal
Functioneel
Nov 2012
1,6
3
0
1
Mei 2013
1,7
3,3
0
1
Nov 2013 Meer klachten Vaker wakker door hoesten; meer dyspnoe Inhalatie-techniek is goed Afgelopen jaar 1 exacerbatie Spirometrie idem MRC 2 BMI 31
CCQ 3 Formulier
CCQ gem
Symptomen Mentaal
Functioneel
Nov 2012
1,6
3
0
1
Mei 2013
1,7
3,3
0
1
Nov 2013
2,0
3,8
0
1,3
Beleid Ivm niet goed verklaarde dyspnoe verwezen naar longarts. Longarts: Gold 1 met lichte diffusiestoornissen Hyperinflatie Overgewicht met verlaagd nivo van teugvolume Mogelijk cardiale factor Advies; Fysiotherapeut en gewichtsreductie; ademhalingsregulatie; cardiaal onderzoek
Nov 2014 Gaat beter; wandelt 45 min met hond. Wel kortademig bij inspannende taken MRC 2 BMI 29
Formulier
CCQ gem
Symptomen Mentaal
Functioneel
Nov 2012
1,6
3
0
1
Mei 2013
1,7
3,3
0
1
Nov 2013
2,0
3,8
0
1,3
Nov 2014
1,4
2,8
0
0,8
Conclusie • • • • • •
COPD controle is hard werken soms Subdomeinen CCQ leveren veel informatie op Let op co morbiditeit Longfunctie verandert vaak niet zo veel Anamnese en CCQ essentieel Ziektelast geeft richting aan beleid
