De 3D,s POH 02-04-2014
Doelstelling
• • •
Onderscheid delier, dementie en depressie Vroegtijdig herkennen/signaleren van een delier. Behandeling delier
Delier
Dementie
Depressie
Casus
Een 70-jarige vrouw wordt aangemeld ivm recent ontstane nachtelijk dwalen bij psychotische belevingen en verwaarlozing.
1. 2.
Wat wil je weten om een diagnose te stellen: anamnese Wat is de differentiaal diagnose? Er blijkt sprake van een delier obv van een urineweginfect.
Differentiaal diagnose Delier
Dementie
Depressie
Aanloop
Acuut
Sluipend
Geleidelijk
Beloop
Fluctuerend
Langzaam progressief
Dagschommelingen
Aandacht
Gestoord
Meestal intakt ?
Intakt ?
Orientatie
Gestoord
Gestoord
Intakt
Geheugen
Gestoord
Gestoord
Intakt
Denktempo
Normaal
Normaal / vertraagd
Vertraagd
Inhoud denken
Incoherent
Leeg
Preoccupatie
Dementie – Sluipend beloop – Geen wisseling over de dag •
Anamnese: geheugen, cognitieve stoornissen, algemeen functioneren, persoonlijkheid, ADL, neuropsychiatrische en zorgbelasting
•
Algemene(hetero) anamnese: Cardio/cerebrovasculaire aandoeningen; Schildklierlijden; Alcoholmisbruik; Medicijngebruik (met name sederende en cholinerge medicatie); Voedingsanamnese; Familieanamnese t.a.v. dementie, ziekte van Parkinson, syndroom van Down.
•
Medisch onderzoek: bloedonderzoek, ECG, Echografie, EEG
•
Neuropsychologische tests: MMSE
Depressie -
Geleidelijker begin, dagschommelingen
– Belaste voorgeschiedenis? Anamnese: geheugen, voorgeschiedenis(bio/psych/soc.), lichamelijke klachten(ouderen), middelen/medicatiegebruik, Lichamelijk onderzoek: hartfalen, endocriene stoornissen(DM, schildklier), elektrolytenstoornis
Psychose Een delier wordt wel eens ten onrechte aangezien voor een psychose. De belangrijkste verschillen met een psychose is dat het bewustzijn bij een delier gedaald is, en dat een delier relatief kort duurt en een snel wisselend beloop kent. Een ander verschil is dat bij een psychose vaak gehoorhallucinaties voorkomen, en bij een delier vaak visuele hallucinaties.
Delier Delirium is een tijdelijke, psychische stoornis, die wordt veroorzaakt door één of meer somatische verstoringen of het gebruik dan wel de onttrekking van (genees)middelen. Meestal niet één oorzaak aan te wijzen voor het ontstaan van delirium en soms is oorzaak ook niet vast te stellen. Verwardheid
Delirium!!
Symptomatologie •
Beloop: – Acuut begin – Wisselende ernst met symptoomvrije momenten
•
Kernsymptoom – Gestoorde aandacht en / of – Gestoord bewustzijn
•
met – – – – – – –
Geheugenstoornis Desorientatie Waarnemingsstoornis Denkstoornis Verstoord slaap / waakpatroon Verstoorde psychomotoriek Stemmingsstoornis
Delier subtypen •
Hyperactieve hyperalerte vorm
– Wanen, hallucinaties, desorientatoe – Onttrekking alcohol / benzo’s •
Hypoactieve hypoalerte vorm
– Apathie, teruggetrokken – Ouderen, hepatische encephalopathie •
Gemengde vorm
Predisponerende factoren delier • • • • • •
leeftijd ≥ 70 jaar; Verwardheid in voorgeschiedenis cognitieve stoornissen; visus- en gehoorstoornissen; stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven (ADL); gebruik van alcohol en opiaten.
Precipiterende factoren delier • • • • • • • • • •
infectie koorts dehydratie laag Hb elektrolytstoornissen (Na / K) polyfarmacie (genees)middelen met psychoactieve werking opiaten anti-Parkinsonmiddelen middelen met anticholinerge werking o.a. Oxybutynine, amitryptiline, prednisolon
Medicamenteuze behandeling •
Eerste keus:
– haloperidol
• contraindicatie:
•
hypokinetisch rigide syndroom
Alternatieven:
– atypische neuroleptica: clozapine, risperidon / olanzapine / quetiapine – Trazodon, – acetyl-choline-esterase remmers:(galantamine = Reminyl®) en rivastigmine = Exelon®).
Haloperidol Voordelen: • hoog potent • korte halfwaardetijd • weinig anti-cholinerg • weinig cardiovasculaire affecten • weinig respiratoire effecten • geen actieve metaboliet • meerdere toedieningsvormen • geen sufheid!!!! Anticholinerg is een werking van chemische verbindingen die als receptorantagonist de prikkeloverdracht door
.
acetylcholine in het motorische zenuwstelsel remmen
Haloperidol Nadelen: - EPV (minder bij i.v. toediening) - Tardieve dyskinesie (bewegingsstoornis) - Acute dystonie - Acathisie (bewegingsonrust) - QT tijd verlenging, ritmestoornissen (>35 mg / dag) - Transaminase-stijging (enzymen, lever) - Bronchiale hypersecretie - Verlaging epileptische drempel
Doseringsschema Ernst delier/ Specifieke omstandigheden
Haldol per 24 uur
Licht - matig
0.5 – 5.0 mg p.o., 1 a 2 dd
Ernstig /malabsorptie/ Snelle werking vereist
5 – 20 mg i.m./i.v./subc 1-2 daags doseren max. 20 mg
Met extreme angst, onrust interfererend met medische behandeling
5 mg i.v., herhalen iedere 30 min max. 20-30 mg
Onvoldoende resultaat (met telemetrie)
Continu infuus, 3-25 mg per uur
Co-medicatie
zn lorazepam 0,5-2.0 mg
Behandeling delier bij hypokinetisch rigide syndroom • • • •
Clozapine effectief zonder motorische bijwerkingen; controle granulocyten Olanzapine en quetiapine effectief, maar vaker motorische bijwerkingen Trazodon Rivastigmine effectief bij Lewy Body Dementie, M. Parkinson
Niet medicamenteuze interventies
• • • • •
Prikkelarm (rustige kamer, zacht licht) Goede orientatie bevorderen (kalender, klok) Corrigeren sensore deprivatie (bril, etc.) Wijze van contact leggen (oogkontakt, aanraking, door bekenden, 1 op 1 begeleiding) Uitleg aan familie over benadering
Preventieve maatregelen •
Identificeren van risicopatienten bij opname (predisposerende factoren )
•
Toepassen van medisch / verpleegkundige interventies bij risico-patienten
•
Preoperatief voorschrijven van 2 dd ½ mg haloperidol bij hoogrisicopatienten
•
Regelmatige controle op het ontstaan van delier-symptomen
Medisch / verpleegkundige interventies • • • • • • •
Bevorderen orientatie Vroege mobilisatie Bewaken goede nachtrust, liefst zonder medicatie Gehoorsapparaten en brillen Voorkomen dehydratie Stimuleren eten/drinken Aandacht en uitleg
Uit de literatuur • • • • • • •
Prevalentie bij ouderen in ZH zeer hoog Enorme impact Breinschade= sneller dementie Preventie is mogelijk Toch 30-70% niet herkend Zelden delier in ontslagbrief/diagnoselijst Onzichtbaarheid grootste barrière: sneler ontslag naar huis,vph,vzh
Take home 1.
Bij acute verandering psychiatrisch toestandsbeeld denk aan delier;
2.
Bij delier zoek naar onderliggend somatisch lijden;
3.
Behandel delier EN onderliggend somatisch lijden;
4.
Overweeg bij risicopatienten preventieve maatregelen.
5.
Zorg voor duidelijke onderlinge overdracht
6.
Betere nazorg
