AANVRAAG MODULE POH-GGZ A. Gegevens aanvragende huisarts(en) Naam huisarts Huisartsenpraktijk Adres en postcode Individuele AGB-code: Praktijk AGB-code: Totaal aantal patiënten in de praktijk Aantal aan te vragen uren POH GGZ per week Naam POH GGZ Opleiding(en) POH GGZ: kopie diploma(‘s) toevoegen Naam huisarts Huisartsenpraktijk Adres en postcode Individuele AGB-code: Praktijk AGB-code: Totaal aantal patiënten in de praktijk Aantal aan te vragen uren POH GGZ per week Naam POH GGZ Opleiding(en) POH GGZ: kopie diploma(‘s) toevoegen Naam huisarts Huisartsenpraktijk Adres en postcode Individuele AGB-code: Praktijk AGB-code: Totaal aantal patiënten in de praktijk Aantal aan te vragen uren POH GGZ per week Naam POH GGZ Opleiding(en) POH GGZ: kopie diploma(‘s) toevoegen Naam huisarts Huisartsenpraktijk Adres en postcode Individuele AGB-code: Praktijk AGB-code: Totaal aantal patiënten in de praktijk Aantal aan te vragen uren POH GGZ per week
Naam POH GGZ Opleiding(en) POH GGZ: kopie diploma(‘s) toevoegen B. Samenwerkingsverband POH GGZ + startdatum 1. Contactpersoon van het samenwerkings- verband 2. Wijze waarop het geformaliseerde samenwerkingsverband POH GGZ is vormgegeven 3. Werkgeverschap (uiterlijk 1 maand na startdatum kopie arbeids- of samenwerkingsovereenkomst indienen)
Loondienst, werkgever: …………………………………………… Overeenkomst, via: …………………………….. Anders, namelijk ……..……………………………………………
4. Beoogde startdatum
C. Faciliteiten Is er een goed geoutilleerde werkruimte voor de POH GGZ aanwezig? Heeft de POH GGZ toegang tot het HIS? Wordt er ICPC gecodeerd? Wordt er gebruik gemaakt van een triagetool bij verwijzing naar de generalistische basis GGZ / specialistische GGZ en zo ja, welke? Hoeveel uren per jaar zijn gereserveerd voor nascholing van de POH GGZ? Neemt de POH GGZ deel aan een intervisiegroep (+aantal uren per jaar)? D. Kwantitatieve beschrijving van de praktijk(en), invullen per huisarts! Naam huisarts: De `top‘ van GGZ-problemen in de huisartsenpraktijk (zie bijlage voor de ICPC-codes) Depressie (P03 en P76) Angst (P01 en P74) Slaapstoornis (P06) Verslavingsproblematiek (P15, P16, P17) Burnout/surmenage (P78) Kinder/jeugdproblematiek
Aantal patiënten 0-18
Aantal patiënten
Percentage (van het totaal aantal patiënten)
Aantal patiënten 18-65 Aantal patiënten ouder dan 65 Verwijscijfers van DFZ (uitkomsten nulmeting verwijzingen eerste en tweede lijn toevoegen) E. Visie, doelstellingen, taken, monitoring Beschrijving van de visie op de inzet van de POH GGZ:
Taken POH GGZ (globaal beschrijven): Patiënt gebonden taken:
Niet-patiëntgebonden taken:
Doelstellingen op basis van de patiëntenpopulatie, verwijzingen (nulmeting) en taken van de POH-GGZ (SMART geformuleerd):
Wijze waarop de doelstellingen POH GGZ gemonitord worden:
F. Samenwerkings- en verwijsafspraken Zijn er structurele Soort samenwerk- zorgverlener / Naam zorgverleners / ingsafsprake instelling / instelling / praktijk n op het praktijk gebied van werk- en verwijsafspra ken en Generalistische regulier Basis GGZ casuïstiek overleg of worden deze binnen een Specialistische jaar na GGZ aanvang van (vrijgevestigde de module zorgverleners + gerealiseerd instellingen) ?
Structurele samenwerkingsafspraken? Bij aanvang?
Realiseren binnen een jaar na de startdatum?
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Jeugdzorgorga nisaties
Ja / Nee
Ja / Nee
Maatschappelij k werk
Ja / Nee
Ja / Nee
Anders
Ja / Nee
Ja / Nee
Welke doelstellingen heeft de praktijk / het samenwerkingsverband t.a.v. samenwerkingsafspraken binnen de eerste en tweede lijn?
G. Bij aanvraag van meer uren POH GGZ dan de norm (> 4,5 uren op 2350 patiënten) een onderbouwing voor deze uren geven (bijv. achterstandsgebied, aantal patiënten met laag sociaal economische status, etc.) Onderbouwing:
H. Inzet E-health, consultatie, groepsconsulten. Verplicht in te vullen wanneer > 9 uren op 2350 patiënten worden aangevraagd Met welke aanbieders zijn afspraken gemaakt in het kader van consultatieve raadpleging?
Welke e-health toepassingen worden ingezet + in welk kader (diagnostiek, begeleiding en zelfmanagement) + voor welke aandoening(en)?
Gaat de praktijk / het samenwerkingsverband groepsconsulten bij geïndiceerde preventie inzetten Zo ja, voor welke aandoening(en) (depressie, paniekstoornis, problematisch alcoholgebruik)
Ondertekening Plaats: Datum: Ondertekend door:
Huisarts 1:
naam
…………………….
Handtekening
Huisarts 2:
naam
…………………….
Handtekening
Huisarts 3:
naam
…………………….
Handtekening
Huisarts 4:
naam
…………………….
Handtekening
