van der Zee en P. F. M. Verhaak - 75

1 VI

/ • " \

L

A

Nummer 3 - 2 0 januari - 44e jaargang

Preventie, opgevat als de actieve, vroegtijdige, populatiegerichte opsporing van bepaalde ziekten of het zonder 'aanleiding' informeren naar bepaalde leefwijzen, zal niet zomaar onderdeel van het werk van de huisarts worden, alle intenties en goede bedoelingen ten spijt. Nivel-medewerkers Prof. Dr. J. van der Zee en P. F. M. Verhaak onderzochten wat ter zake zoal is gerapporteerd. Ze scherpten hun bevindingen aan tot de volgende slotsom: preventie is inderdaad een kwestie van routine, maar routine staat haaks op patientenzorg - en dat is het voornaamste probleem. Algemeen wordt erkend dat de huisartspraktijk voor veel preventieve activiteiten de basis bij uitstek is. Men wil dus wel, maar doet het niet of aarzelt sterk. Hoe nu? Op het Nivel, het Nederlands instituut voor onderzoek van de eerstelijnsgezondheidszorg te Utrecht, is onder leiding van de arts-epidemioloog J. van der Velden nagedacht over en werk verzet voor een preventiemodel voor de jaren die volgen. Huisarts en basisgezondheidsdienst kunnen elkaar uitstekend aanvullen; samen vormen zij een span dat in staat is de collectief-preventieve plannen van de overheid daadwerkelijk uit te voeren. Het is echter wel zaak het de huisarts financieel mogelijk te maken aan collectief-preventieve projecten mee te doen. Een opstel van A. H. M. Kerkhoff en C. P. C. Breemer ter Stege, respectievehjk directeur en adjunct-directeur van de Basisgezondheidsdienst Zuid-Holland Noord.

INHOUD Preventie: een kwestie van routine? / . van der Zee en P. F. M. Verhaak - 75 Een preventiemodel voor de jaren negentig J. van der Velden - 78 Huisarts en basisgezondheidsdienst. Pleidooi voor een hoofdrol A. H. M. Kerkhoff en C. P. C. Breemer ter Stege - 82 Screening op cervixcarcinoom. De invloed van de huisarts op het opkomstpercentage H. Verberk - 84 Wie coordineert de zorg in de eerste lijn? Huisarts of wijkverpleegkundige? R. Starmans en H. A. Mostert - 87 Uitspraak Raad van Beroep: Inzage medisch dossier Gemeenschappelijke Medische Dienst - 90

In de nieuwe opzet van de vroege opsporing van baarmoederhalskanker speelt de huisarts een centrale rol. Kan hij of zij voor een hoge(re), voor de efficiency o zo noodzakelijke opkomst zorgen? Voor huisarts H. Verberk uit Wezep pakte een proefneming in de eigen praktijk wat dit aangaat niet zo best uit. Als coordinator van de zorg in de eerste lijn komt zowel de huisarts als de wijkverpleegkundige in aanmerking. Hoe functioneren beide disciplines feitelijk? Huisarts-onderzoeker R. Starmans (vakgroep Huisartsgeneeskunde RU Limburg) en verpleegkundige annex verplegingswetenschapper H. A. Mostert gingen het na voor de thuiszorg voor reumapatienten.

MC nr. 3 - 20 januari 1989-44

Colofon 70 - Colofon officieel 70 - Hoofdredactioneel commentaar 71 - Voorzitterskolom LVSG 72 - Brieven 73 - Patientenperikel 89Dagboek 90- Buitenland 91 - Officieel 95-Uit de Verenigingen 102

69

Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschapplj tot bevordering der Geneeskunst

CaM:@i 1 lUSK? 10=gJ? 1 (k2® 1 li«©§ 1 [JMffl^

Bestuur Medisch Contact Dr. J. L. A. Boelen, voorzitter R. Bekendam, secratarls WIpstrikkerallee 115,8023 DX Zwolle Mw. G. A. E. Kreek-Wels H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. HOppener

Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, teiefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201; telefax 030-823326. Dageiijks bestuur

W. H. Cense, voorzitter; Prof. Dr. W. J. Schudel en P. C. H. M. Holland, ondervoorzitters.

Secretarlaat

W. van Hot, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, plaatsvervangend secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; Prof. Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink en G. J. Eikmans, adviseurs; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken.

Redactie Medisch Contact Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Mw. Drs. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice R. A. te Velde, eindredacteur Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, teiefoon 030-823384 De redactie besiist over de inhoud van het redactionele gedeeite. Het bestuur is voor het gevoerde beieid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieei gedeeite verantwoordeiijk. Abonnementen Voor niet-ieden van de KNMG binnen de Beneiux, op de Nederiandse Antiiien en in Suriname / 136,99 (inclusief BTW); overige ianden / 242,— Administratie: TijI Tijdschriften BV Jacques Veitmanstraat 29 1065 EG Amsterdam teiefoon 020-5182.828, telex 15230. Een abonnement kan op eik gewenst tijdstip ingaan: het wordt automatisch veriengd, tenzij het tenminste twee maanden voor de vervaidatum schrifteiijk is opgezegd.

Onder het secretarlaat ressorteren o.a.: De afdellngen Ledenbemiddeling, Comptabilitelt, Ledenadminlstratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commlssies Doktersasslstenten en Geneeskundlge Verklarlngen.

L.andeii]ke Huisartsen Vereniging (LHV)

Drs. 0. R. J. Laffre6, directeur; Mw. J. den Bodede Graaf, informatrice.

L^ndeiijke Speclaiisten Vereniging (LSV)

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.

L^ndeiijke vereniging van Arisen in Dienstverband (LAD)

Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Landeiijke Vereniging van SociaaiGeneeskundlgen (LVSG)

Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en registratle van medische speclaiisten (CC)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. K. J. Jansen-Leter, secretaresse.

College voor Sociaie Geneeskunde (CSG) College voor Hulsartsgeneeskunde (CHG)

A. L. J. E. Martens, arts, secretaris; Mw. K. J. Jansen-Leter, secretaresse.

Speclaiisten Registratle Commlssie (SRC)

Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

Sociaai-Geneeskundigen Registratle Commlssie (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dageiijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.

Hulsarts Registratle Commlssie (HRC)

L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. ZweersWestenberg, secretaresse.

Stichting Ondersteuningsfonds (OF)

N. A. Meursing, secretaris-penningmeester, Irislaan 7, 1943 DB Beverwijk, teiefoon 0251025636; postgironummer 111.950 ten name van de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bevenwijk.

Advertenties Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Tiji Tijdschriften BV Jacques Veitmanstraat 29 1065 EG Amsterdam teiefoon 020-5182.828, telex 15230. Geidend advertentietarlef: januari 1988. Opiage: 25.000 exempiaren Druk: Tiji Offset Zwolle

Bij de voorplaat: VoUef schliderij (ex voto) van Francesco Catanazzl de Mendrlslo (1820). Op de achterkant staan de namen van de chlrurg, Antonio SoldatI en van de helpers bIj de operatle. Mendrlslo, Tessln.

70

Bibllotheek

Prof. Dr. D. de Moulin, bibliothecaris, p.a. Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam.

Stichting Dienstveriening Medici

Mw. 0. M. Voermans-Neleman, voorzitter Bureau-Adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, teiefoon 030-823911

Stichting Werkgelegenheld Geneeskundigen

E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, teiefoon 030823911.

De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordeiijk voor de inhoud van het officieei gedeeite en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

MC nr. 3 - 20 januari 1989 - 44

Wie spoort mensen met verhoogd risico op? Preventiebeleid is niet spectaculair, vaak niet goed zichtbaar en krijgt minder aandacht en middelen dan men zou wensen, aldus de 'Nota 2000'. Niettemin probeert de overheid een verschuiving van geneeskundige zorg naar het bevorderen van gezondheid aan te brengen. De slogan 'Voorkomen is beter dan genezen' wordt echter gemakkelijker uitgesproken dan in de geneeskundige praktijk gebracht. Belangrijke vragen zijn, van weike risicofactoren het zinvol is ze op te sporen, hoe dit het meest efficient en effectief kan geschieden, en weIke organisatie of professie in de gunstigste positie verkeert om een opsporingsprogramma te organiseren of uit te voeren. De laatste vraag is belangrijk in verband met de gedachten die de laatste jaren zijn ontwikkeld over functionele zorg. Men zai de opsporingsfunctie toekennen aan organisaties die in staat zijn een voor opsporing in aanmerking komende groep te motiveren om een onderzoek te ondergaan en een adequate follow-up te organiseren. Hypercholesterolemie, verhoogde bloeddruk, roken en stoornissen in de glucosetolerantie komen frequent voor en verhogen het risico op hart- en vaatziekten. De vraag is, of men door deze risicofactoren op te sporen hart- en vaatziekten wel voorkdmt. Een zelfde soort vraag doet zich voor bij bevolkingsonderzoek van de mammae en de cervix uteri. Is het rendement wel zo hoog als voorstanders ons willen doen geloven? Hoewel Boot in Medisch Contact vraagtekens heeft gezet bij ge'individualiseerde preventie van harten vaatziekten, evenals Tijmstra in deze kolommen vraagtekens heeft gezet bij de screening op mammacarcinoom, zijn er velen die menen dat het zinvol is bij gedefinieerde groepen voornoemde risicofactoren op te sporen. Bij de uitvoering van een detectieprogramma moet ervoor worden gezorgd dat zoveel mogelijk mensen uit de gedefinieerde groepen worden bereikt en dat onnodige herhalingen worden vermeden. Voorkomen dient te worden dat opsporing over allerlei instanties wordt versnlpperd. Op dit moment claimen huisartsen, basisgezondheidsdiensten, bedrijfsartsen en sinds kort ook apothekers een taak bij de vroegdiagnostiek. Functioneel en lettend op laagdrempeligheid, bereikbaarheid en positie om toezicht te kunnen houden op een juiste follow-up, komen huisartsen als eersten in aanmerMCnr. 3-20 januari 1989-44

king om mensen met verhoogd risico op te sporen. Hun 'Basistakenpakket' geeft aan, dat het de taak van de huisarts is aandacht te geven aan persoonsgerichte preventie, ook zonder dat de betrokkene daar expllciet naar vraagt, gestructureerde preventieve zorgverlening te bieden aan daarvoor in aanmerking komende patientencategorieen en door eenvoudige onderzoekingen vroegtijdige diagnostiek te bevorderen bij patienten die tot een omschreven rislcogroep behoren\ Heeft de beroepsgroep van huisartsen hiermee uitgesproken dat ze de opsporing van afwijkingen tot haar taak rekent, ze geeft ook aan h66 dit in principe zou kunnen: enerzijds door het anticlperend benaderen van mensen die het spreekuur om een andere reden bezoeken ('case-finding') en anderzijds door het gericht onderzoeken van bepaalde risicogroepen (screening). Bij 'case-finding' wordt gebruik gemaakt van het gegeven dat een groot deel van de daarvoor in

Dr. C. Spreeuwenberg aanmerking komende mensen het spreekuur toch al bezoekt; het heeft als nadeel dat mensen met een verhoogd risico nogal eens buiten de boot vallen. Beide vormen vergen een goede organisatie: 'case-finding' vereist de aanwezigheid en beschikbaarheid van betrouwbare basisgegevens bij de huisarts, bij screenen kan gebruik worden gemaakt van een bevolkingsadministratie. in het 'Basistakenpakket' heeft de LHV uitdrukkelijk een aantal voonvaarden aan screening verbonden: - De zin en de effectiviteit van een bepaalde screeningsmethode moeten wetenschappelijk zijn aangetoond. - Het moet zeker zijn dat de groepsbenadering zinvoller is dan de anticiperende houding. - De risicogroepen moeten door administratieve ondersteuning eenvoudig zijn op te roepen. - Het medisch hulppersoneel dat de screeningstaken kan verrichten, dient hiervoor adequaat te zijn opgeleid. - De honorering voor deze activiteiten dient overeenkomstig de prestatie te zijn geregeld. Ten aanzien van cervixcytologie is in de meeste regie's per 1 januari een regeling ingegaan die aan deze voonwaarden vol-

doet. Wat betreft onderzoek van de mammae is een landelijke regeling in de maak. Hoe staat het echter met het systematisch opsporen van mensen met hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus, en het trachten tegen te gaan van roken? Hier doet zich, naast praktische problemen verbonden aan dit soort activiteiten, het probleem voor dat de beroepsgroep huisartsen zeer verdeeld is, zowel op wetenschappelijke als op emotionele gronden, en dat de adviezen aan huisartsen niet altijd even consistent en logisch zijn. Zo zijn de adviezen ten aanzien van de opsporing van hypercholesterolemie terughoudender dan die van hypertensie. Terecht stelt Boot dat wie v66r actieve opsporing en behandeling van hoge bloeddruk is, zich moeilijk zonder inconsequent te zijn kan verzetten tegen actieve opsporing en behandeling van hoog serumcholesteroP. Er is derhalve behoefte aan een coherente visie op de preventie van afwijkingen aan hart- en bloedvaten. Van der Zee en Verhaak stellen vast, dat huisartsen slechts bij uitzondering actief zijn op het gebied van ongevraagde en niet aan de klacht gebonden preventie (zie biz. 75). Van der Velden legt een belangrijke oorzaak bloot: het ontbreekt de huisarts aan de in het 'Basistakenpakket' genoemde voonwaarden (zie biz. 78). Als men van de gunstige positie van de huisarts gebruik wil maken, dan zaI deze zich verder moeten professionaliseren. Als tussenstap is het nuttig huisartsen te laten samenwerken met de basisgezondheidsdiensten. Van der Velden presenteert een model waarin 'case-finding' en screening worden gecombineerd en waarin gebruik wordt gemaakt van de voordelen van beide pijiers van het extramurale veld. Aan deze gedachte wordt op biz. 82 door Kerkhoff en Breemer ter Stege steun betuigd; ze wordt in het preTensie-project in verschillende proefgebieden uitgetest. Voor effectieve vroegdiagnostiek zijn structuren, prioriteiten en randvoonwaarden heel belangrijk. Maar komt niet v66r alles, dat de beroepsgroep van huisartsen, en in dit geval zeker het NHG, zich duidelijk uitspreekt over haar visie op vroege opsporing? •

1. Landelijke Huisartsen Vereniging. Basistakenpakket van de huisarts. LHV vademecum juni 1987, III 81-85. 2. Boot CPM. Is opsporing en behandeling van hoog serumcholesterol zinvol? Medisch Contact 1987; 42:1373-5.

71

-mim

E. Iwema Bakker nieuwe voorzitter LVSG In de ledenvergadering van 19 december 1988 is de heer E. Iwema Bakker gekozen tot voorzitter van de LVSG per 1 januari 1989. De heer Iwema Bakker vestigde zich in 1962 als huisarts in Amsterdam-Oud-West. Sindsdien bekleedde hij diverse functies in de gezondheidszorg. Hij is sinds 1984 Hoofd sector Algemene en Maatschappelijke Gezondheidszorg, GG&GD-Amsterdam en medisch leider Centrale Post Ambulancevervoer. Daarnaast vervult en vervulde hij vele functies in verenigingen en commissies ten behoeve van de gezondheidszorg. Hij is onder andere voorzitter van de Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen, het uitzendbureau voor artsen van LAD en KNMG. Hieronder de visie van de nieuwe voorzitter op de LVSG. De toekomst van de LVSG ' . . . door zich duidelijk uit te spreken zai de vereniging zich herkenbaar maken voor de leden en zullen zij niet langer vinden dat de KNMG een 'oude hap' is die zich alleen inzet voor gevestlgde belangen.' Doelstellingen LVSG: De KNMG heeft vooral immateriele doelstellingen: volksgezondheidsbeleid, opieiding en scholing, registratie, ethiek, gedragsregels, etcetera. De materiele belangenbehartiging van haar leden wordt aan de maatschappelijke verenigingen overgelaten. Evenals de KNMG heeft de LVSG immateriele doelstellingen. De materiele belangen van de LVSG-leden worden behartigd door de LAD. Hierdoor kan de LVSG zich geheel 'belangeloos' wijden aan sociaal-geneeskundige aangelegenheden (groepsbenadering, onder-

72

zoek, multidisciplinair werken, management en beleid van de gezondheidszorg, het voorkomen van overbodige medische consumptie en de communicatie met curatief werkzame artsen en niet-artsen). Het belangrijkste uitgangspunt van de LVSG is dat de sociaalgeneeskundige, net als de huisarts en de specialist, een 'professional' is. De opbouw van de KNMG, federatief of niet, mo6t deze erkenning inhouden. Contributie-opbouw: De LAD werkt vooral als 'vakbond' voor a//e dienstverbanders, dus ook voor huisartsen en specialisten. In de visie van voorzitter Iwema Bakker zaI de contributie-

IIW //(c^/fS, opbouw volgens dit principe moeten worden ontwikkeld, zodat ook de LVSG meer financiele armslag krijgt. Herkenbaarheid: Daarnaast zaI de LVSG een eigen gezicht naar buiten moeten laten zien, de samenleving een spiegel voorhouden. De vereniging zaI de artsengemeenschap moeten wijzen op de tekortkomingen in het systeem van onze samenleving, waar deze het kwetsbaarst is: voor de dak- en thuislozen en zwakzinnigen. De LVSG zaI zich in het bijzonderte weer moeten stellen tegen deze ongelijkheid in zorg. Door zich duidelijk uit te spreken zaI de vereniging zich herkenbaar maken, zodat de

leden zich weer kunnen herkennen in de vereniging. Dan zullen zij niet langer vinden dat de KNMG een 'oude hap' is die zich alleen inzet voor gevestlgde belangen. Beroepsspecifieke verenigingen: Erkend moet worden dat de wetenschappelijke peilers van de LVSG (de wetenschappelijke of beroepsspecifieke verenigingen van jeugdartsen, bedrijfsartsen, artsen algemene gezondheidszorg, sportartsen en verzekeringsgeneeskundigen) hecht zijn en ieder voor zich in staat de eigen professie deskundig uit te dragen. Gezamenlijk zijn zij echter m66r. Niet alleen binnen de LVSG, maar zeker ook, samen met de curatief werkenden, in de KNMG. Een artsenorganisatie maakt macht waarnaar wordt geluisterd, tenwiji twintig versnipperde groeperingen tegen elkaar kunnen worden uitgespeeld. De plaats van de LVSG binnen de KNMG: Als sociaal-geneeskundig Nederland de handen ineenslaat, kan het een eensgezind geluid laten horen, maar dan moeten niet veel artsen langs de kant blijven staan. In de komende jaren moet duidelijk aan ledenwerving worden gedaan, sec voor de LVSG, en doorgekoppeld naar de KNMG als de moederorganisatie. Ge6n verdere doorkoppeling naar andere maatschappelijke verenigingen, want daar voelt men zich niet thuis. Het zaI nief gemakkelijk zijn de maatschappelijke verenigingen 'oude stijl' hiervan te overtulgen. De heer Iwema Bakker meent dat het moet lukken als we ons er gezamenlijk voor inspannen. Zeker als we de discipline 'sociale geneeskunde' als volwaardig beschouwen en bevrljden uit haar 'underdog'-situatie.

MCnr. 3-20 januari 1989-^^4

i©0S©[M] ©@M1^©¥_

Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet In dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het reciit voor brieven in te Itorten. Om dit te voorltomen worden schrijvers verzocht de iengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te beperlten.

REVALIDATIECENTRUM EN VERPLEEGHUIS Wie doet wat? In de beginperiode van het verpleeghuisbestaan zo'n dertig jaar geleden was er de vraag wie nu eigenlijk moest reactiveren, de revalidatiearts of de verpleeghuisarts. We deden hetzelfde werk. Toen werd afgesproken dat de revalidatie nog iets verder ging dan reactiveren: men maakte de patient weer klaar voor de maatschappij. Nu revalidatiecentra meer en meer de beschikking krijgen over 'klinische bedden', wordt de vraag weer actueel: wie doet wat? Uit de retrospectieve studie van collega De Vries c.s. (MC nr. 47/1988, biz. 1460) blijkt dat diverse parameters van invloed zijn op de ontslagresultaten, en wel in die zin dat het verpleeghuis er slechter af komt. Deze uitslagen zijn niet onverwacht, want de auteurs zeggen zelf dat opname in het revaUdatiecentrum geschiedt in de verwachting dat de betrokken (CVA)-patient uiteindelijk alsnog naar huis zal kunnen worden ontslagen. In het revalidatiecentrum worden dus de beste patienten uitgekozen uit de groep die door het ziekenhuis wordt aangeboden. Nu heb ik twee vragen: Is er ook rekening gehouden met de wens van de patient, ver weg in een centrum of dichtbij in een verpleeghuis? Zijn er in beide instituten ook verschillen in leef- en woonklimaat? Uit de studie bhjkt niet dat de behandelresultaten in beide insteUingen dezelfde of verschillend zouden zijn wanneer alle patienten gelijk over beide instelUngen waren verdeeld. Wel krijg ik de indruk dat het revaUdatiecentrum 'de krenten uit de pap heeft gevist'. Het zal nuttig zijn net als dertig jaar geleden met elkaar af te spreken wie wat doet en bij die besluitvorming duidelijk rekening te houden met de wensen van patient en familie. Dieren, december 1988 Dr. H. P. Akkerman, klinisch geriater Verpleeghuis 'Gelders Hof

Naschrift Om misverstanden uit te sluiten zij vermeld dat het onderhavige artikel het resultaat is een gemeenschappelijke studie van artsen uit revaUdatiecentrum en verpleeghuis. Indien na een CVA een patient niet (direct) naar huis kan worden ontslagen, wordt in samenspraak tussen patient, familieleden en de behandelend artsen de ontslagrichting bepaald. Meestal staat voor de betrokkenen centraal dat er optimale revalidatie plaatsvindt. MCnr. 3-20 januari 1989-44

welke dient te worden gerelateerd aan de functionele prognose van de patient. Indien een CVA-patient andere, bijvoorbeeld sociale, factoren zwaar wil laten wegen, wordt hier zeker naar geluisterd, respectievehjk gehandeld, bijvoorbeeld via een ontslag naar een verpleeghuis in de buurt van de vroegere woonplaats. Per instelling (zeven verpleeghuizen, een revaUdatiecentrum) in de regio Hengelo-Enschede treffen de patienten een verschillend woon/ leefklimaat aan. De opmerking dat het revaUdatiecentrum de 'krenten uit de pap' haalt, betreuren wij. In de praktijk hebben de taken van verpleeghuizen en het revaUdatiecentrum zich zodanig uitgekristalUseerd, dat het revaUdatiecentrum zich is gaan concentreren op een bepaalde populatie van CVA-patienten, namelijk die patienten van wie wordt verwacht dat zij na een periode van revalidatie alsnog naar huis kunnen worden ontslagen. De juiste behandeling voor de juiste patient is hier het uitgangspunt. Dit geldt evenzeer ten aanzien van de patienten die naar de verpleeghuizen zijn ontslagen, doch met andere accenten ten aanzien van zorg en behandeling, bijvoorbeeld verpleeghuizen beter toegerust voor patienten met multipathologie. Per saldo doet collega Akkerman met zijn opmerking over 'de krenten' de verpleeghuizen feitelijk te kort. Dit zal toch niet zijn bedoeling zijn geweest! Enschede, december 1988 Dr. J. de Vries, revalidatiearts, mede namens A. G. Boekema, R. S. M. Keizer en R. J. P. A. Lenssen

MEDICALISERING VAN DE MENOPAUZE Met enige verbijstering heb ik kennis genomen van de drie artikelen over medicalisering van de menopauze in MC nr. 49/1988. Het eerste artikel, van collega Van Enk, spreekt mij zeer aan en ik kan het initiatief van de redactie om collega Van Enk te verzoeken een artikel te schrijven dan ook van harte toejuichen. Het is mij echter voUedig onduidelijk waarom dan vervolgens weer andere (mannelijke) gynaecologen een commentaar moeten schrijven. Alleen al door drie artikelen van drie mannelijke gynaecologen in haar week-

blad te laten verschijnen, bevestigt de redactie het vermoeden dat de menopauze wordt gemedicaUseerd. Hij mij rijzen de volgende vragen: 1. Is de menopauze nu werkelijk een medisch probleem, of meer een algemeen maatschappelijk psychologisch getint probleem, of is de menopauze uberhaupt wel een probleemsituatie? 2. Zou het niet verstandiger zijn ook eens wat meer vrouwen aan het woord te laten over deze specifieke periode van het vrouwenleven? Dan bedoel ik beslist niet vrouwelijke specialisten, maar vooral ook vrouwelijke huisartsen, vrouwelijke maatschappelijk werkers en andere vrouwen die ook in maatschappij en gezondheidszorg werkzaam zijn. 3. Zijn die vrouwen dan werkelijk zo moeilijk te vinden? a. Mw. I. van Seumeren, gynaecologe, heeft toch genoeg voordrachten gehouden en ook gepubliceerd over dit onderwerp. b. Bij het symposion 'Vrouwen worden beter' waren honderden vrouwen aanwezig die iets zinnigs over dit onderwerp zouden kunnen zeggen. c. In het tijdschrift Hechting, nieuwsbrief voor vrouwelijke artsen, wordt Rietje Boone vermeld, die een boek heeft geschreven: 'Stralend grijs', met een heel wat positievere kijk op de ouder wordende vrouw dan aUe farmaceutische firma's die reclame maken voor oestrogenengebruik na de menopauze, doen vermoeden. d. Er zijn de laatste tijd veel artikelen verschenen van vrouwen die zich zorgen maken over de medicalisering van de menopauze. Kennelijk dringt dit van geen enkele kant tot de redactie van Medisch Contact door, hetgeen treurig te noemen is. Tenslotte wil ik mijn persoonlijke mening over de 3 artikelen nog ten beste geven. Het artikel van collega Van Enk spreekt mij zeer aan. Ik denk dat hij volkomen terecht de problemen bij de medicalisering heeft genoemd. Ikzelf ben een vrouwelijke gynaecoloog en postmenopauzaal en bijzonder goed op de hoogte van alles wat er op menopauzaal gebied wordt geadviseerd. Het is me inderdaad zeer duidelijk dat er nauwelijks consensus bestaat over de wetenschappelijke achtergrond van oestrogenengebruik. Zelfs als er een wetenschappelijke achtergrond is om aan te tonen dat het toedienen van extra kalktabletten postmenopauzaal geen enkele zin heeft, blijft de farmaceutische Industrie, en met haar enkele artsen, toch volhouden dat het zinvol is extra kalktabletten te geven. Dat er bepaalde risicogroepen zijn die eerder osteoporose krijgen, lijkt wel duidelijk. Maar over hoe die risicogroepen dan te differentieren is zeker geen eenduidigheid.

73

De conclusie van collega Lips, dat hij geen vrees heeft voor medicalisering van de menopauze, kan ik dan ook niet ondersteunen. Volgens hem zijn de patienten mondig genoeg en zullen zij zinnig kunnen nadenken over een medicament. Dit lijkt mij, gezien het bovenstaande, volledig onmogelijk, daar ik mezelf er nog niet eens toe in staat acht. Natuurlijk is het zo dat ook ik Uever geen heupfractuur heb op mijn 75e jaar en dat ik in principe best bereid ben om daar oestrogenen voor te nemen. Maar het gaat mij weer veel te ver om daar bijvoorbeeld iedere maand een menstruatie voor over te hebben, zoals door sommige specialisten wordt geadviseerd. En hoe moet de toedieningsvorm zijn? Pleisters? Blijken vaak irritatie te geven. Een huidcreme kan als plakkerig worden ervaren. Vaginale crimes of zetpillen? Veel vrouwen kunnen hier niet goed mee omgaan. Gewone orale pillen? Veel vrouwen ervaren dit als het echt shkken van medicijnen en hebben daar een weerstand tegen. Dit zijn nog maar enkele voorbeelden van de vele vragen die bij medicalisering kunnen worden opgeroepen.

worden veroorzaakt. In analogic zou men kunnen stellen dat dan een file op de autosnelweg een teken van een verbeterd transport zou kunnen zijn. Dit nog geheel los van het feit dat in het desbetreffende onderzoek van Hermus en medewerkers het substraat, de atherosclerose, in het geheel niet is beschouwd'. Waarom dan dit schrijven! In sommige advertenties en aanprijzingen in de (populaire) wetenschappelijke bladen en ook Medisch Contact wordt de laatste tijd ook over bijwerkingen van cholesterol en HDL-cholesterol geschreven. Bij advertenties wordt gesteld dat het lipidenprofiel in gunstige zin door het desbetreffende medicament wordt beinvloed, bij diuretica, bdta-adrenerge en alfablokkerende middelen wordt door de producent duidelijk gemaakt dat het desbetreffende produkt het lipidenprofiel niet in ongunstige zin beinvloedt en dat dit mede een reden zou kunnen zijn om dit produkt dan maar voor te schrijven. Laat ik maar stellen: proost op de Wijnrank 1988!

De conclusie van collega Heineman, de richthjnen in het genoemde consensusrapport te volgen, kan ik ook niet ondersteunen. Naar mijn mening is de consensus nog ver te zoeken. Mijn persoonlijke conclusie is, dat het verstandig is voorlopig vooral vrouwen die duidelijke cUmacteriele klachten hebben, zoals opvliegingen en transpiratieaanvallen, met oestrogenen te behandelen. Er blijft echter grote voorzichtigheid geboden om ter preventie van osteoporose de vrouw gedurende vele jaren (hoeveel jaren eigenlijk?) oestrogenen voor te schrijven. Ook de manier waarop deze zullen worden toegediend, moet in goed overleg met de vrouw plaatsvinden.

Nijmegen, december 1988 Dr. J. D. Earth, cardioloog

Haarlem, december 1988 A. M. Drost-Driessen, gynaecologe

EFFECTEN MATIG ALCOHOLGEBRUIK Naar aanleiding van het feit dat in de media is gesteld dat matig alcoholgebruik gunstig voor hart- en vaatziekten is en in aansluiting op mijn ingezonden brief in MC nr. 7/1987, biz. 198, betreffende de geponeerde gunstige werking van een door oraal anticonceptivum geintroduceerde HDL-cholesterol, het volgende: De geschiedenis lijkt zich te herhalen, maar nu met alcohol. Alcohol is goed voor hart- en vaatziekten, stelt collega Hermus in verschillende media; alcohol is een stof die ook het HDL-cholesterol verhoogt: hoe meer alcohol, des te meer stijging. Het is echter wel duidelijk dat tien glazen wijn of bier per dag uiteindelijk niet tot een verbetering van de morbiditeit en mortaliteit leiden. Het insecticide DDT verhoogt het HDL-cholesterolgehalte ook. Zou dit mogen impliceren dat een beet je DDT voor ons alien een goede zaak is? Een retorische vraag. Een verhoging van het HDL-cholesterol in het bloed kan door een vertraagde afvoer 74

1. Pikaar NA, Wedel M, Beek EJ van der. Kempen HJM, Kluft C, Ockhuizen Th, Hermus RJJ. Effects of moderate alcohol consumption on platelet aggregation, fibrinolysis and blood lipids. Metabolism 1987; 36:538-43.

BEREIKBAARHEID HUISARTS Waar zijn we mee bezig? De laatste tijd worden in de media diverse sterfgevallen gemeld die mijns inziens hadden kunnen worden voorkomen als de waarnemend arts zou hebben ingegrepen. Waarom gebeurt dit meestal bij een waarnemend arts en niet bij de eigen huisarts? Omdat er avonddiensten zijn. In drie van de vier gevallen krijgt de patient het antwoordapparaat. De waarnemer weigert soms te komen of heeft als advies: 'Geef maar een aspirientje'. Zelf ben ik bijna 41 jaar huisarts geweest. Ik draaide mee in de noodzakelijke weekenddiensten, maar niet in de avonddiensten. Ik was dus dag en nacht bereikbaar. Gemiddeld had ik per week drie avondbezoeken in mijn grote praktijk. De huisartsen zijn echt niet zo vermoeid dat ze drie avondvisites er niet bij kunnen maken. Waar zijn we mee bezig? Schiedam, december 1988 F. Jungerius

BEZUINIGINGEN EN BELANGEN CONSUMENT Het artikel 'De National Health Service' van Drs. L. W. F. Hooftman (MC nr. 47/1988, biz. 1455) herinnerde mij aan het bezoek van een moeder met haar zoontje aan het spreekuur van de plastisch chirurg ergens in Engeland, nu al weer enkele jaren geleden. Het patientje

wordt op school veel geplaagd met zijn afstaande oorschelpen. De plastisch chirurg zegt patient op de wachtlijst te plaatsen. Als moeder en zoon zijn vertrokken en aan de plastisch chirurg de vraag wordt voorgelegd wanneer het kind onder de National Health Service ongeveer aan de beurt zai zijn, antwoordt hij: 'Never'. In Nederland zijn er op vele plaatsen al wachtlijsten van meer dan een jaar of zelfs jaren, en niet alleen de plastische chirurgie. Vermogende patienten in Engeland kunnen zich in particuliere kUnieken laten behandelen. Een toenemend aantal Nederlandse patienten bezoekt daarvoor nogal eens vergelijkbare instituten in Belgie of West-Duitsland. De belangen van de Nederlandse consument worden dus met de huidige bezuinigingen wel degelijk aangetast. Als het nog even zo doorgaat, wordt het weer zoals honderd jaar geleden: als je het kunt betalen word je beter, anders heb je pech. Arnhem, december 1988 Dr. J-P.A. Nicolai, plastisch chirurg

SUBSIDIE Fonds Doctor Catharine van Tussenbroek Het bestuur van het Fonds Doctor Catharine van Tussenbroek wijst er nogmaals op dat subsidie-aanvragen voor 1989 voor 15 februari 1989 moeten worden ingediend bij het secretariaat, Jerfaasplantsoen 12, 6721 HC Bennekom. Voor subsidie van wetenschappelijk onderzoek of opleiding komen in aanmerking: vrouwen die zijn afgestudeerd aan een instelling voor wetenschappelijk onderwijs of die een met het doctoraalexamen gelijkgesteld examen hebben afgelegd. De subsidie bedraagt maximaal / 2500,—. (Geen subsidie wordt verleend voor; aanschaf van apparatuur en boeken; vertaal-, fotocopieer- en telefoonkosten; normale studiekosten of kosten van levensonderhoud in Nederland; een reeds gestart of voltooid project); vrouwen die hun studie aan een instelling voor wetenschappelijk onderwijs bijna hebben voltooid. De subsidie bedraagt maximaal / 1000. Subsidie kan worden toegekend: a. Als bijdrage in de reiskosten, wanneer men een opleiding gaat volgen aan een buitenlandse instelling voor wetenschappelijk onderwijs. Voonvaarde is dat de aanvraagster kan aantonen dat de overige kosten grotendeels zijn gedekt door subsidie van een Nederlandse of buitenlandse insteUing. De aanvraag moet worden ingediend v66r begin van de cursus of opleiding. b. Als bijdrage in de kosten van een in het buitenland uitgevoerd scriptie-, leeronderzoek, stage, etc., mits ingediend binnen 6 maanden na terugkeer uit het buitenland en vergezeld van een kort verslag. Nadere inlichtingen bij het secretariaat op schriftelijke verzoek. Bennekom, januari 1989 Dr. O. M. van Andel, secretaris MC nr. 3 - 20 januari 1989 - 44

I®0S©[KJ ©@Mm©¥_

Preventie: een kwestie van routine? Routine staat haaks op patientenzorg Als men Nederlandse huisartsen vraagt of zij in ideale omstandigheden - wat dat dan ook precies mogen zijn - aan bepaalde populatiegerichte vormen van 'primaire en secundaire preventie' zouden willen doen (ongevraagd advies geven over rook-, drink- en eetgewoonten, systematisch opsporen van hoge bloeddruk en dergelijke), dan antwoordt een aanzienlijk gedeelte in positieve zin. Vraagt men echter wat huisartsen onder de huidige omstandigheden in feite doen, dan zijn de percentages positieve antwoorden veel lager. ZEGGEN . . . Ter voorbereiding van het NHG-congres over preventie in 1986 vroegen Verhaak en De Vries huisartsen naar hun mening over preventie^ Dezelfde vragen zijn gesteld aan de huisartsen die hebben deelgenomen aan de Nationale Studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk^, een groot onderzoek op nationale schaal in het kader waarvan 186 huisartsen en assistent-huisartsen uit 103 huisartspraktijken gedurende drie maanden hebben geregistreerd wat zij dagelijks doen en met welke klachten, ziekten en problemen patienten hen benaderen. De resultaten van beide onderzoekingen staan vermeld in label 1. Voor beide groepen artsen geldt, dat de vaakst ondernomen preventieve activiteiten in de huidige omstandigheden het maken van een cervixuitstrijkje tijdens consulten van vrouwen uit bepaalde leeftijdsgroepen is. Activiteiten waar ook onder ideale omstandigheden de meeste terughoudendheid over lijkt te bestaan, zijn het informeren naar drinkgewoonten ook als de klacht daar geen aanleiding toe geeft en het systematisch noteren van het gewicht van alle normale patienten. De grootste discrepantie tussen ideaal en werkelijkheid vindt men bij het systematisch oproepen van vrouwen (die niet voor pil- of zwangerschapscontrole komen) voor het opsporen van baarmoederhalskanker. Het omgekeerde zien we bij het roken: hier zeggen de ondervraagde huisarsen, dat onder ideale omstandigheMC nr. 3 - 20 januari 1989 - 44

J. van der Zee en P. F. M. Verhaak Preventie, opgevat als de actieve, vroegtijdige, populatiegerichte opsporing van bepaalde ziekten of het zander 'aanleiding' informeren naar bepaalde leefwijzen, zal niet zomaar onderdeel van het werk van de huisarts worden, alle intenties en goede bedoelingen ten spijt. Nivel-medewerkers Prof. Dr. J. van der Zee en P. F. M. Verhaak onderzochten wat er ter zake zoal is gerapporteerd. Ze scherpten hun bevindingen aan tot de volgende slotsom: preventie is inderdaad een kwestie van routine, maar routine staat haaks op de patientenzorg, en dat is het voornaamste probleem.

den hun gedrag niet zo veel van het huidige zou verschillen. Men heeft een betrekkehjke actieve houding ten opzichte van (te veel) roken. De aarzelingen zitten vooral in het opsporen en vastleggen van normale gegevens bij normale patienten, zoals het gewicht en het vragen naar alcoholgebruik als de klachten geen aanleiding geven. Alcohol is duidelijk minder geaccepteerd als risicofactor dan roken. De deelnemers aan de nationale studie zeggen nog wat minder aan preventieve activiteiten onder huidige en ideale omstandigheden te doen dan degenen die ten behoeve van het NHG-congres zijn geenqueteerd; de verschillen zijn echter gering. De gevonden cijfers komen overeen met gegevens uit een onderzoek van Boerma^, die dezelfde vragen stelde aan huisartsen in groepspraktijken en gezondheidscentra. Deze groep onderscheidt zich op dit punt niet van een doorsnee-Nederlandse huisarts. Een recentelijk gepubhceerd Engels onderzoek (Calnan'*, 1988, materiaalverzamehng uit 1984) geeft hogere percentages deelname aan preventieve activiteiten. Bijna tweederde van de Engelse artsen is

actief of zeer 'actively involved' in de screening van hypertensie, 77% in het maken van cervixuitstrijkjes op screeningsbasis, overgewicht en roken worden door ruim driekwart van de artsen actief bestreden. Ook hier is het gebruik van alcohol weer het terughoudendst benaderd. Door de afwijkende vraagstelUng kan men deze percentages niet goed vergelijken; de vragen zijn veel vager dan de betrekkelijk precieze vragen uit de Nederlandse onderzoekingen ('actively involved' versus: wat doet u als de patient niet voor controle komt?). Op zichzelf zou het wel van belang zijn uit te zoeken of Engelse huisartsen, die voor een aantal preventieve activiteiten apart worden gehonoreerd en die bijvoorbeeld ook veel actiever bij de jeugdgezondheidszorg zijn betrokken, nu meer doen dan hun Nederlandse coUegae. Uit de Nederlandse onderzoekingen blijkt, dat er nogal een verschil is tussen wat huisartsen in het algemeen of idealiter vinden wat men aan preventie zou moeten doen en wat zij zeggen in feite te doen. Nog groter wordt de kloof tussen ideaal en werkelijkheid als men niet vraagt wat huisartsen doen, maar hen observeert of zelf hun handelingen laat registreren. Boot en Van Zutphen^, twee onderzoekers aan de Rijksuniversiteit Limburg, laten zien dat de door hen geobserveerde huisartsen slechts 5% van hun tijd aan preventieve activiteiten besteden (tegenover bijna 40% aan diagnostiek), waarvan driekwart ligt op het gebied van geboortenregeling en perinatale zorg. . . . EN DOEN Van de huisartsen deelnemend aan de Nationale Studie, van wie we in tabel 1 hebben gezien wat ze zeggen idealiter en in feite te doen, weten we ook wat ze werkelijk doen of althans wat ze registreren van hun handelingen. Omdat de materiaalverwerking van de Nationale Studie nog in gang was toen de tekst die aan dit artikel ten grondslag ligt moest worden opgesteld, beschikken we slechts over cijfers van de artsen die het eerste 75

half jaar aan de studie hebben deelgenomen (93 van de 186). We zuUen eerst laten zien wat we in dit geval onder preventieve activiteiten verstaan en hoe vaak die voorkomen (label 2). Verreweg het vaakst komt voor: een bezoek aan een bejaarde patient uit preventieve overwegingen. Alle andere activiteiten vinden naar verhouding minder vaak plaats, iets dat ons, gegeven de hiervoor besproken resultaten, niet verbaast. We weten van deze huisartsen wat ze van preventie vinden. Een verband tussen vinden en doen zien we in label 3. Tussen het gerapporteerde en het feitelijke gedrag bestaat een zeker verband (al intrigeren ons natuurlijk de zes artsen die zeggen betrekkelijk weinig te doen, maar in feite veel preventieve activiteiten verrichten). Tussen het gedrag onder ideale omstandigheden en het feitelijk gedrag is echter geen verband aantoonbaar. Uit de label kan men concluderen, dat de vragen over preventieve activiteiten hier en nu nog zo gek niet waren: ze komen redelijk overeen met geregistreerde gedragingen. HET GOEDE VOORBEELD Sinds enkele onderzoekers op de gedachte kwamen hulpverleners te vragen of ze zelf roken, drinken of te veel eten' ^ indiscreter wordt men gelukkig niet - is een interessant doorkijkje verkregen in de leefwijzen en riskante leefgewoonten van huisartsen. In tabel 4 staan enkele cijfers hierover. Ook deze vragen zijn gesteld in de NHG-enquete en de Nationale Studie. Opvallend is de dalende tendentie. De steekproeven verschillen in grootte en de vragen zijn ook niet helemaal gelijk (bijvoorbeeld bij alcoholgebruik), maar er lijkt wel een verloop in te zitten. Rokende huisartsen vormen in de twee Nivel-onderzoekingen een minderheid en binnen de Nationale Studie rookt bijna tweederde niet of niet meer. Overgewicht komt weinig voor en de cijfers over alcoholgebruik (al zijn die altijd berucht om hun onderrapportage) geven weinig aanleiding voor de wel eens gehoorde stelling: 'Een alcoholist is iemand die meer drinkt dan zijn huisarts'. Bij Van der Velden zie verderop in dit nummer*, Red. - kan men zien of het 'voorbeeld' van de huisarts invloed heeft op zijn preventieve handehngen. BESCHOUWING Een ding is duidelijk tot zover: huisartsen zijn slechts bij uitzondering actief op het 76

Tabel 1. Houdingen ten opzichte van preventie van huisartsen (steekproef ter voorbereiding van NHG-congres 1986 en deelnemers nationale studie). gedrag huisartsen onder ideale omstandigheden (A)

gedrag huisartsen hier en nu (B)

discrepantie (B/A)

NHGnationale steel<proef studie

NHGnationale steekproef studie

NHGnationale steekproef studie

HYPERTENSIE % systematisch opsporen % systematisch registreren % actie bij wegbiijven controle

77% 63% 59%

73% 74% 58%

25% 18% 22%

22% 19% 17%

0,32 0,28 0,37

0,30 0,26 0,29

CERVIX uitstrijkje bij consult oproepen/screenen

25% 64%

20% 69%

68% 5%

72% 3%

0,08

0,04

ROkEN meestal/altijd informeren meestal/altijd vastleggen iedereen die te veel rooktadviserentestoppen

59% 76% 84%

48% 78% 84%

32% 52% 68%

19% 54% 62%

0,54 0,68 0,81

0,39 0,69 0,74

ALCOHOL meestal/altijd informeren

47%

39%

(OVER)GEWICHT meestal registreren overgewicht meestal gewicht registreren normale patienten

82% 45%

74% 40%

68% 17%

70% 16%

0,82 0,37

0,94 0,40

N=523

N=186

Tabel 2. Overzicht van preventieve activiteiten door huisartsen eerste half jaar nationale studie (N=93} als percentage van het aantal arts-patientcontacten.

BLOEDDRUK %bloeddrukmetingspreekuurcontacten idem voor screeningsdoeleinden % bloeddrukmeting bij hoofdpijnklachten % bloeddrukmeting bij hartklachten % bloeddrukmeting bij pilcontroles idem met screeningsoogmerk % bloeddrukmeting bij zwangerschapscontrole idem met screeningsoogmerk BORSTONDERZOEK % borstonderzoek bij vrouwen met postpartumcontrole, routine onderzoek borst.anticonceptie of uitstrijkje % borstonderzoek bij vrouwen met andere dan bovengenoemde klachten % borstonderzoek vrouwen 10-59jr CERVIX %uitstrijkjes bij vrouwen met klachten (bulk of genitalia) %uitstrijkjes bij vrouwen met andere dan bovengenoemde klachten % uitstrijkjes bij vrouwen die vragen om uitstrijkje of routine onderzoek borst.... % uitstrijkjes bij alle vrouwen 10-59 jr HUISBEZOEK % spontane visite bij patienten %spontanevisite bij alle 75-plussers % spontane visite bij alle 75-plusserszonderachterliggendeziekte

gebied van ongevraagd en niet aan de klacht gebonden preventie. Sterker nog, juist op het gebied waar de huisarts expliciet een rol heeft gekregen: het opsporen van baarmoederhalskanker, is de machteloosheid van de huisarts (de kloof tussen zijn wens bepaalde leeftijdscategorieen uit zijn praktijk op te roepen en zijn feitelijke gedrag waar hij alleen consultgebonden te werk gaat) het grootst. Al-

gemJddelde

mediaan

17 % 0,5% 28,8% 60,2% 54,8% 8 % 61,5% 1,6%

16% 0% 27% 67% 61% 0% 67% 0%

min.

7,1% 0,2% 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %

max.

45,3% 3,7% 64,8% 100 % 100 % 86,5% 100 % 50 %

81,8%

4,8% 1,8% 2,2%

2% 2%

0 0

% %

6,3% 11 %

3,1% 0,6% 62,6% 2,3%

2% 0% 67% 2%

0 0 0 0

% % % %

13,6% 4 % 100 % 9,1%

2,7% 8,1% 6,7%

2% 5% 4%

0 0 0

% % %

20 % 40 % 37 %

leen waarschuwingen tegen de gevaren van tabaksgebruik worden, volgens de opgave van huisartsen, wat vaker gegeven. Er is wel van enige variatie tussen huisartsen sprake*. De algemene teneur is echter duidelijk: preventie, opgevat als de actieve, vroegtijdige, populatiegerichte opsporing van bepaalde ziekten of het zonder 'aanleiding' informeren naar bepaalde leefwijzen, zal niet zomaar onderMCnr.3-20ianuari 1989-44

mm(m ©@K]m©ir_

deel van het werk van de huisarts worden, alle intenties en goede bedoelingen ten spijt. Het is daarom niet verwonderlijk dat op zich indrukwekkende en voorbeeldige pogingen van huisartsen om actief en bevolkingsgericht afwijkingen op te sporen, zoals beschreven in de proefschriften van Van Weel en Van Ree en het recent verschenen boek van de Engelse huisarts Julian Tudor-Hat'"", over de opsporing en behandeling van hypertensie (Van Ree en Tudor-Hart) respectievelijk van hypertensie en baarmoederhalskanker (Van Weel), zonder follow-up ineen lijken te zakken. Van Zutphen en Van Reek schrijven in een ingezonden stuk in het blad van het Royal College of General Practitioners^^, dat na een enthousiaste start van de aan interventieprogramma's deelnemende huisartsen de daling van de tensie in de praktijkpopulatie en de reductie van roken en overgewicht langzamerhand weer zijn verdwenen. Van Ree heeft een zelfde ervaring gehad'^. Men kan zich, dit alles constaterende, de volgende vraag stellen: - Ten eerste, voor de wetenschappelijke voUedigheid: Is het nu echt zo matig gesteld met de populatiegerichte preventie? - Ten tweede: Zo ja, wat dan nog, is dat nu zo erg? - Ten derde: Hoe komt dat nu? Is er wat aan te doen? De eerste vraag is niet helemaal overbodig. We hebben weliswaar met verschillende meetmethoden (zelfrapportage, zelfregistratie maar ook observatie) laten zien dat primaire en secundaire preventie zelden systematisch aan de orde komen in de huisartspraktijk, maar het zou kunnen zijn dat er meer gebeurt dan deze onderzoekmethoden laten zien. Een aanwijzing daarvoor is te vinden in een onderzoek van Rethans en Van Boven^'', die op een heel listige wijze in 46 huisartspraktijken een getrainde en geinstrueerde patient met een gefingeerde urineweginfectie introduceerden. De pseudo-patienten rapporteerden hun bevindingen en de deelnemende huisartsen gaven ook achteraf op wat zij in het geval van dit type klachten als regel doen. De onderzochte 'patienten' rapporteerden vaker dat de huisarts advies en voorlichting gaf dan dat de huisarts dat zelf rapporteerde; dat ging blijkbaar zo vanzelfsprekend dat de huisarts het zich niet eens bewust was: hij bleek gezondheidsvoorlichting en -opvoeding te bedrijven zonder dat te beseffen. Een vergelijkbare ervaring heeft MCnr. 3-20 januari 1989-44

TabelS. Relatie tussen gerapporteerd en feitelijk preventief gedrag van huisartsen deelnemend aan de nationale studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk (le halfjaar). feitelijke activiteit

niet of nauwelijks

meer dan gemiddeld

enigszins

naar verhouding veel

totaal

GERAPPORTEERD PREVENTIEF GEDRAG HIER EN NU relatiefweinig 19(76%) relatiefveel 6(24%)

16(67%) 8(33%)

13(56%) 10(44%)

6(28%) 15(72%)

54 39

totaal

24

23

21

93

GERAPPORTEERD PREVENTIEF GEDRAG ONDER IDEALE OMSTANDIGHEDEN relatiefweinig 19(60%) 16(46%) 13(48%) relatiefveel 10(40%) 13(54%) 12(52%)

25

6(52%) 10(48%)

54 39

totaal

21

93

25

24

23

Tahel 4. Riskante leefgewoonten van huisartsen. 1983 Adriaanse (N=98) ROKEN rooktweleens nooitgerookt >10sigaretter/>10 shag per dag 5sigaren/5x pijpperdag vindt dat hij te veel rookt (van derokers) afgelopenjaarpogingtotstoppen ALCOHOL tenminstel x perweek>4glazen tenminstel x perweek>6glazen GEWICHT Quetelet-index > 27 Quetelet-index > 30 gewicht>90kg

Sluijs'', als zij fysiotherapeuten observeert en hen bovendien laat registreren wat ze aan patient en voorlichting doen: registratie geeft onderrapportage aan van (terloopse) opmerkingen in de GVOsfeer. Toch is het niet waarschijnlijk, dat de huisarts zich in dit geval (het typisch bevolkingsgericht opsporen van aandoeningen of riskante gewoonten) niet van zijn handelingen bewust zou zijn. Dan zouden de observaties anders hebben uitgepakt en dan zou er ook niet zo'n kloof tussen het ideale en het feitelijke gedrag zijn geweest. Laten we er dus maar van uitgaan dat de gepresenteerde cijfers kloppen. De volgende vraag is dan: is dat nu zo erg? Daarmee belanden we midden in de discussie over het 'nut' van met name screening en bevolkingsonderzoek. Veel eerbiedwaardige instanties: het Engelse Royal College of General Practitioners"', de Engelse beroepsvereniging van psychiaters (over alcohol), het ministerie van WVC (met zijn 'Nota 2000''^), de Wereldgezondheidsorganisatie ('Health for all in the year 2000') en niet te vergeten de Landelijke Huisartsen Vereniging met het Basistakenpakket^*, vinden allemaal

56% 12%

1986 NHG (N=523)

nat. studie (N=186)

43% 21% 13% 6% 50% 35%

36% 23% 13% 4% 63% 43%

27%

22%

1% 1% 9%

10% 3% 7%

11% 19% 2%

dat preventie 'moet' en dat de huisarts door een verlaging van de praktijkgrootte en door specifieke honorering in staat zou moeten worden gesteld deze taken ook uit te voeren. Daar staan kritische geluiden tegenover. De discussie spitst zich toe op de vraag of consultgebonden dan wel klachtgebonden preventie niet voldoende is. Een goed overzicht van de voors en tegens biedt het NHG-congres van november 1986". Dit artikel heeft niet de pretentie veel aan deze discussie bij te dragen. Een kleinigheid misschien toch, op persoonlijke titel: Diep in mijn hart vind ik het niet zo erg dat mijn huisarts mijn bloeddruk niet meet. Ik zou me er misschien zelfs ongemakkelijk onder voelen, omdat ik dan bij de aanvraag van een levensverzekering of van een aanvullende pensioen- of arbeidsongeschiktheidsverzekering waarin ik probeer de afnemende coUectieve solidariteit op individuele wijze bij te verzekeren, het resultaat van die peihng moet opgeven en bovendien moet maiden dat men uiteraard contact met mijn arts mag opnemen. Een weigering dat laatste doen, is een garantie voor het niet verstrekken van de verzekering. Een verzekeringsmaatschappij (schadeverzeke77

lEDSe&S ©OMTJ

ringsmaatschappij heet dat in het geval van een ziektekostenverzekering) hoeft geen 'brandend huis' te verzekeren. Volgens oud-staatssecretaris Van der Reijden is een man van boven de 45 verzekeringstechnisch een 'brandend huis'. De sociale implicaties van een afwijkende waarde kunnen aanzienlijk zijn en kunnen op deze manier de vertrouwensrelatie tussen arts en patient bedreigen. Het gaat hier om een veel breder terrein dan de HIV-test, zoals ook al eerder van verschillende zijden is betoogd^". Terugkomend op de vraag: 'Is het nu zo erg?', is het antwoord: 'Ja' volgens de officiele gezondheidswereld, en: 'Hm, mja, och' volgens de sceptische critici, onder wie ik mezelf dan ook maar schaar, Vraag 3 was wat eraan te doen is. Ten eerste zou men moeten ophouden met het koppelen van praktijkverkleining en wijziging van de honoreringsstelsels van huisartsen en speciaUsten aan de alsdan vrijkomende mogelijkheden voor preventieve handelingen. Het is een illusie, te denken dat huisartsen bij praktijkverkleining een praktijk gaan screenen; een al te sterke koppeling van deze twee zaken maakt de onderhandeUngen betrekkelijk kwetsbaar. Ten tweede, als er op bepaalde pun ten, zoals de vroegtijdige opsporing van baarmoederhalskanker, consensus is over de medische en maatschappelijke gewenstheid en men wil (om een veelheid van op zichzelf redelijke argumenten) daarvoor geen aparte dienst in het leven roepen of het aan de basisgezondheidsdiensten overlaten, en het bhjkt - zoals hiervoor aangetoond - dat de huisarts met de handen in het haar zit, dan zou het te overwegen zijn te experimenteren met samenwerkingsvormen tussen basisgezondheidsdiensten en huisartspraktijken, al dan niet groepsgewijs georganiseerd; de huisarts kan de resultaten van het bevolkingsonderzoek inpassen in zijn dagelijkse patientenzorg, terwijl de administratieve routine en de epidemiologische feed-back door de openbare gezondheidszorg kunnen worden geleverd. Het zou de moeite waard zijn dit type samenwerking verder uit te werken en in de praktijk verder te beproeven. In het Nijmeegs RIFOH-project zijn met deze samenwerkingsvorm gunstige ervaringen opgedaan^', terwijl in Rotterdam op de hier beschreven wijze de GG&GD en huisartsen gaan samenwerken bij de opsporing van baarmoederhalskanker (Volkskrant 30 augustus 1988). Nadere uitwerking vindt men verderop bij Van der Veldenl

78

Tenslotte zou men kunnen wijzen op de ervaringen van huisartsen die zich een computer met uitgebreid patienteninformatiepakket hebben aangeschaft, bijvoorbeeld het zeer uitgebreide (wetenschappelijke) Ehas-pakket. Dit laatste pakket bevat een programma dat bevolkingsonderzoek in de huisartspraktijk goed mogelijk maakt; het vergt alleen een behoorlijke investering in tijd om alles ingevoerd te krijgen en, vooral, bij te houden. Afsluitend terug naar de titel: 'Preventie, een kwestie van routine?' Volgens sommigen moet daar inderdaad een vraagteken achter, volgens anderen een uitroepteken. Op zich is de vaststelling juist: preventie is een kwestie van routine. Punt. De routine staat echter haaks op de patientenzorg, en dat is het voornaamste probleem. n

5. Zutphen W van. De taken van de huisarts. Dissertatie Rijksuniversiteit Limburg. 1984. 6. Witte L de, Adriaanse H. De huisarts, een voorbeeld voor de patient? In: Boerma WGW, Hingstman L. (red.) De eerste lijn onderzocht. Deventer: Van Loghum Slatenis, 1985. 7. Adriaanse HP. Health, profession and behaviour. Proefschrift Rijksuniversiteit Limburg. 1988. 8. Velden J van der. Randvoorwaarden voor een preventiemodel in de jaren '90. Medisch Contact 1989; 44: 78-81. 9. Weel Chr van. Anticiperende geneeskunde in de praktijk. Dissertatie Erasmus Universiteit Rotterdam. 1981. 10. Ree JW van. Het Nijmeegse interventieproject. Dissertatie Katholieke Universiteit Nijmegen. 1981. 11. Tudor-Hart J, Stillwell B, Muir Gray JA. Prevention of coronary heart disease and stroke. London: Faber & Faber, 1988. 12. Zutphen W van. Reek J van. Journal of the Royal College of General Practitioners 1988; 38: 228 (ingezonden brief). 13. Ree JW van, Gerwen W van, Hoogen H van den. Interventie bij een verhoogd risico op hart- en vaatziekten: resultaten op langere termijn bij de behandeling van hypertensie. Huisarts en Wetenschap 1985; 28: 53-8. 14. Rethans JJE, Boven CPA van. Simulated patients in general practice; a different look at the consultation. British Medical Journal 1987; 294: 809-12. 15. Sluijs EM. Palientenvoorlichting door fysiotherapcuten, 1, ontwikkeling van het observatieprotocol. Utrecht: Nivel, 1988. 16. Royal College of General Practitioners. Promoting prevention. 1983 (occasional paper 22). 17. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Nota 2000, 's-Gravenhage: Staatsuitgeverij, 1986.

1. Verhaak PFM, Vries PJ de. Meningen over preventie. Utrecht: Nivel, 1987. 2. Foets M, Velden J van der. Zee J van der. Een nationale studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht: Nivel, 1986. 3. Boerma WGW. Preventieve zorg in groepspraktijken en gezondheidscentra. Utrecht: Nivel, 1985. 4. Calnan M. Variations in the range of service provided by general practitioners. Family Practice 1988; 5: 94-104.

18. Landelijke Huisartsen Vereniging. Basistakenpakket van de huisarts. Utrecht, 1987. 19. Huisarts en Praktijk. Themanummer over preventie. Supplement bij Huisarts en Wetenschap 1986; 29. 20. Roscam Abbing HDC. Aids en verzekeringen; een testcase. Medisch Contact 1988; 43: 53-4. 21. Schraven DLM, Ree JW van der. Invoering van een eerstelijnsprogramma ter preventie van hart- en vaatziekten. In: Boerma WGW, Hingstman L. (red.) De eerste lijn onderzocht. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1985.

Een preventiemodel voor de jaren negentig J. van der Velden Men wil dus wel, maar doet het niet of aarzelt sterk (zie Van der Zee en Verhaak hiervoor): toch erkent iedereen, dat de huisartspraktijk voor veel preventieve activiteiten de basis bij uitstek is. Hoe nu? Op het Nederlands instituut voor onderzoek van de eerstelijnsgezondheidszorg, het Nivel te Utrecht, is nagedacht over en werk verzet voor een preventiemodel voor de jaren die volgen. Dat is gebeurd onder leiding van de arts-epidemioloog J. van der Velden.

Na lezing van het hiervoor afgedrukte artikel van Van der Zee zou een ambivalent beeld over preventie in de huisartspraktijk kunnen blijven hangen': men wil wel, maar doet het niet of aarzelt sterk, terwijl iedereen erkent dat de huisartspraktijk ten aanzien van de meeste preventieve programma's in een positie verkeert die effectvoUe resultaten waarborgt. Om uit deze impasse ten aanzien van preventie in de huisartspraktijk te komen, waar met name beleidsmakers tegenaan lijken te lopen, is in eerste instantie met behulp van materiaal uit de Nationale Studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk gezocht naar: 'Wat bepaalt of er in een huisartspraktijk al dan niet aan preventie wordt MCnr. 3 - 20 januari 1989-44

gedaan?^ Op basis van de door Van der Zee gememoreerde activiteiten, te weten screening hypertensie, cervixcarcinoma, mammacarcinoma en preventief bezoek bejaarden - alle al dan niet anticiperend uitgevoerd - is een preventie-index geconstrueerd en is nagegaan of deze index samenhangt met een bepaald type huisarts, met de praktijksetting en met de aard van het werk in de huisartspraktijk. Vervolgens is aan de hand van de resultaten van deze analyse een model ontwikkeld dat ons inziens een betere implementatie van preventieve programma's via de huisartspraktijk waarborgt. TYPE HUISARTS Ten behoeve van de analyses aangaande het type huisarts is gekeken naar die huisartsen die het eerste half jaar materiaalverzameling van de nationale studie voor hun rekening hebben genomen (N=83); zij zijn werkzaam in 48 praktijken. Het volgende beeld komt dan naar voren van preventief werkende huisartsen: Het gaat in het algemeen om jongere ( < 40 jaar) en vrouwelijke huisartsen die buiten de steden van meer dan 100.000 mensen werken. Het type praktijk en de praktijkomvang doen er niet toe. Dat de jongere huisarts wat meer tot preventie neigt, zou een gevolg kunnen zijn van de introductie van de opleiding tot huisarts, nu ruim vijftien jaar geleden. Wat betreft de vrouwelijke huisarts, moeten we ons realiseren dat onze preventie-index vanwege screening cervixcarcinoom en mammacarcinoom een oververtegenwoordiging van vrouwelijke patienten impUceert, vrouwelijke patienten op wie de vrouwelijke huisarts aantrekkingskracht uitoefent^. Hiermee is een mogelijke verklaring voor de 'preventievere' vrouwelijke huisarts gevonden. Daar dient aan te worden toegevoegd dat de meeste vrouwelijke huisartsen onder de 40 jaar zijn en om die reden preventiever werken. Bij de huisartsen in de grote steden moet worden opgemerkt, dat vrijwel zeker GG&GD-activiteiten een compensatie vormen voor geringere activiteiten van huisartsen. Evenwel moeten we ervoor beducht zijn dat juist bepaalde risicogroepen (bejaarden/allochtonen) uit de boot kunnen vallen, hetgeen bijvoorbeeld in de Engelse binnensteden zo duidelijk voorkomt (Acheson report''). Dat praktijkvorm en praktijkgrootte er niet toe doen, is van belang voor het overheidsbeleid. Waar samenwerking en praktijkverkleining als randvoorwaarden voor een versterking van de - op preventie geMC nr. 3 - 20 januari 1989 - 44

orienteerde - eerste lijn worden gepropageerd (Nota 2000'), moeten we ons nu afvragen of dit terecht is. Het hierboven geschetste beeld van de preventief werkende huisarts komt goed overeen met wat in Groot-Brittannie is waargenomen^. Om dit beeld te completeren, hebben we gekeken of er een verband bestaat tussen het vermijden van riskante leefgewoonten (te weten roken en alcoholgebruik) onder huisartsen en de preventie-index (label 1). Uit het materiaal dat we tot op heden hebben geanalyseerd, blijkt geen statistisch verband. Echter, als we kijken naar de tabel, dan valt meteen op dat de elf niet-rokende en niet-drinkende maar wel preventief werkende huisartsen de kleinste groep vor-

men. Dit duidt erop dat een voorbeeldfunctie (niet roken, niet drinken) niet automatisch leidt tot meer preventiewerk in de praktijk. Mogelijk blijkt die voorbeeldfunctie op specifieke deelterreinen wel een rol te spelen. PRAKTIJKSETTING

Wij verhuizen van het niveau van de huisarts naar dat van de huisaTtspraktijk. Het niveau waarop de meeste perspectieven voor preventie te vinden zijn. Voor een goede uitvoering van - wetenschappelijk gefundeerde - preventieve programma's zijn identificatie van 'population at risk' en gestandaardiseerde werkwijze essentieel. Daarvoor zijn bij uitvoering via de huisartspraktijk een up to date patientenregister en inzet van (paramedisch) hulppersoneel voorwaarden. Op deze twee Tabell. Riskante leefgewoonten van huisartsen aspecten zal dan ook nader worden ingenaar score preventie-index. gaan. Wanneer de patientenregisters van alle Riskante leefgewoonten praktijken (N=103) die aan de nationale + totaal studie hebben deelgenomen, in ogen+ 21 preventie 11 32 schouw worden genomen, dan geldt er index maar een conclusie: de administratie van 23 23 46 de 'kaartenbak' in de meeste huisarts44 34 78 praktijken is een bijzonder verwaarloosd terrein (en dan druk ik mij nog zacht uit). Tabel 2. Percentage afwijking door huisarts Als epidemioloog denk je in eerste instanopgegeven en door Nivel getelde praktijkpoputie een prachtige noemer te vinden. Dat latie naar aantal praktijken. werd, zelfs in geautomatiseerde praktijaantal praktijKen ken, bijzonder snel achterhaald. Van de % afwijl
door hobbyisten en niet samengaat met een preventieve orientatie van de huisartspraktijk. Bovendien, als een geautomatiseerd patientenregister ten behoeve van preventie zou worden opgezet, kunnen we het ons niet meer permitteren daar slechts leeftijd en geslacht in op te nemen: daar horen voor een goede identificatie van de 'population at risk' ook sociale variabelen in voor te komen. Immers, we weten dat op preventief terrein de meeste winst te behalen valt bij sociaal-bepaalde risicogroepen. Al met al ligt hier een uitdaging en tegelijk een zware taak, waarvan we ons moeten afvragen of deze met de huidige personele bezetting binnen de huisartspraktijk kan worden vervuld. Dit brengt ons op het punt van het (paramedisch) hulppersoneel. De huidige stand van zaken is (label 3), dat binnen de 103 praktijken van onze studie, omgerekend naar een normpraktijk van 2.350 patienten, er 0,84 FTE (functie-tijdeenheid) assistentie aanwezig is, waarbij de apotheekhoudende praktijken zich - uiteraard - onderscheiden met een hoger aantal FTE (1,04 FTE) ten opzichte van de niet-apotheekhoudende praktijken (0,79 FTE). Ondanks de vrij grote spreiding van het aantal FTE assistentes, is ook hier geen relatie met de preventie-index te vinden. Dat wil zeggen, dat meer - of liever minder tekort aan - assistentie nog niet leidt tot meer preventie, en dat is eigenlijk jammer. De praktijkassistente zou bijzonder geschikt (te maken) kunnen zijn voor het gestandaardiseerd afwerken van een aantal preventieve handelingen, naast haar huidige werkzaamheden. Dat vergt een delegatie van taken, die veel huisartsen nog zwaar valt. Deze aarzeling wordt evenwel weerlegd in onderzoeken, van Van Ree (1981) en Den Haan (1986)^ ^ die delegatie van taken in hun praktijken hebben toegepast en hebben ontdekt dat assistentes standaardprocedures als bloeddrukmeting zeker zo goed, zo niet beter, uitvoeren als huisartsen. Men kan zelfs nog verder gaan: waarom lukt huisartsen niet, waar specialisten in ziekenhuizen totaal geen probleem mee hebben? Ten aanzien van de delegatie van preventieve taken aan de praktijkassistente speelt nog lets anders: uit het reeds eerder geciteerde Engelse onderzoek komt naar voren*, dat hoe meer preventief de huisarts denkt en werkt, hoe meer hij delegeert. De impasse ten aanzien van preventie in de huisartspraktijk is hier heel duidelijk zichtbaar: enerzijds wordt van de huisarts een mentaliteitsverandering 80

gevraagd, anderzijds zijn er financieelorganisatorische overwegingen: wie betaalt de extra assistentie die nodig is voor een goed bijgehouden geautomatiseerd patientenregister en de uitvoering van preventieve programma's en hoe goed is dit in te passen in de praktijkvoering? Wat de mentaliteitsverandering betreft, zijn er goede perspectieven: de door Schellevis op het laatste KNMG-Ledencongres besproken populatiegerichte benadering is een prima uitgangspunt voor en effectieve opsporing en kwaliteitsverbetering van de huisartsgeneeskunde in het algemeen. Op de financieel-organisatorische problematiek komen we dadelijk terug via een voorstel voor een alternatief preventiemodel. In ieder geval is duidelijk dat voor een goede implementatie van preventieve programma's via de huisartspraktijk (paramedisch) hulppersoneel onmisbaar is, want het is nauwelijks voorstelbaar - en uit kosten-effectief oogpunt eigenlijk foutief - dat de huisarts naast zijn zich steeds uitbreidende takenpakket nog even collectieve preventie gaat doen. Het is zinniger dat de huisarts de zorg voor individuele patienten optimaliseert: door verbetering van diagnostiek en behandeling, gecombineerd met meer aandacht voor patienten die moeten worden verwezen of zijn verwezen, valt er veel te verdienen voor onze gezondheidszorg. AARD WERK Geconstateerd is dat er weinig aan preventie wordt gedaan, uitzonderingen daargelaten. Het kan ook nauwelijks anders, als we zien hoeveel contacten de gemiddelde huisartspraktijk in onze studie per dag afhandelt: omgerekend naar

Figuur I.

Figuur 2.

een individuele praktijk, zijn dat er bijna vijftig, en dan zijn telefoontjes om uitslagen, afspraken en allerlei overleg niet eens meegenomen. Inhoudelijk is er een morbiditeitstop-tien, die in totaal 25% van alle contacten omvat; zie label 4 (deze vaststelling is gebaseerd op tweederde van ons materiaal). Het valt dan op, dat het huidige werk zich, buiten hypertensie om, weinig verdraagt met de ziektecategorieen waar de collectieve preventie zich nu op richt. Dat kan evenwel anders worden. Zelf hebben we al een voorbeeld: uit het zuidoosten van Noord-Brabant is bij ons het verzoek gekomen eens te kijken naar het percentage patienten met eczeemachtige huidaandoeningen ter plekke en dit te vergelijken met gegevens van elders, omdat er een verband zou bestaan tussen de ammoniakuitstoot van de bio-industrie en het v66rkomen van eczeem. Een typisch huisartsgeneeskundig probleem krijgt ineens aandacht op populatieniveau: daar moet het naar toe. Laten we de balans opmaken. Enerzijds weten we dat de huisarts goed in staat is risicopatienten te identificeren, vanwege zijn veelvuldige contacten met patienten en zijn kennis van sociale achtergronden, en goed begeleiding kan geven, niet alleen aan personen bij wie een aandoening is geconstateerd maar ook aan hen bij wie dat onterecht wel of niet is gebeurd, de zogenoemde vals-positieven en vals-negatieven. Anderzijds is het druk in de praktijk, is de gepresenteerde problematiek van een andere orde dan die waar collectieve preventie zich op richt en is de praktijk onvoldoende geequipeerd voor preventie. PREVENTIEMODEL De determinanten van preventie in de huisartspraktijk hebben we nu vastgelegd. Daardoor is het mogelijk en aantrekkelijk een alternatief voor het huidige model met betrekking tot preventie in de huisartspraktijk te ontwerpen. Op basis van de filosofische gedachte: 'Only connect. . .'', is het volgende model uitgewerkt, dat de - veelvuldig gesuggereerde - samenwerking huisartspraktijk-basisgezondheidsdienst tot kern heeft. Uitgangspunt voor de ontwikkeling van het model is, dat de bestaande specifieke functies van beide partijen (zie figuur 1) zoveel mogelijk intact worden gehouden. De huisartspraktijk doet, al dan niet gei'ntegreerd in haar dagelijkse patientenzorg, aan individuele preventie, houdt de patient als werkniveau en heeft MCnr. 3-20 januari 1989-44

iPOKSIK] ©@Mm©TL

- daardoor (?) - een vertrouwenspositie en heeft overzicht van respectievelijk inzicht in de praktijkpopulatie. De basisgezondheidsdienst (BAGD) doet op (sub)regionaal niveau aan collectieve preventie en houdt de 'population at risk' als werkniveau. Wat wordt er nu aan toegevoegd (zie ook figuur 2)1

de collectieve preventie door hen worden overgenomen. Anderzijds moet worden beseft dat niet alle collectieve preventie via de huisartspraktijk kan worden gerealiseerd, of om technische redenen of vanwege de aard van het programma.

1. De administratie van niet-medische patientgegevens in de huisartspraktijken wordt geautomatiseerd en vervolgens bijgehouden met assistentie van de basisgezondheidsdienst, die op zijn beurt dit patientenregister in een eigen 'database' opneemt. Indien dit voor alle in de (sub)regio aanwezige praktijken wordt gedaan, krijgt de basisgezondheidsdienst een overzicht van de totale populatie in het werkgebied, van belang voor opzet en uitvoering van een eigen preventiestrategie. 2. De praktijkassistente wordt door de basisgezondheidsdienst getraind voor en begeleid bij de uitvoering van een aantal preventieve programma's (waarvoor zij competent is). Indien de huidige 0,8 FTE assistentie per normpraktijk naar 1 FTE wordt opgetrokken, zai dit voldoende zijn voor deze extra taken. 3. De huisarts identificeert binnen zijn dagelijkse zorg risicopatienten (anticiperende geneeskunde) die op vrijwillige basis worden verwezen naar het collectieve programma, dat zoveel mogelijk binnen de huisartspraktijk wordt geimplementeerd.

De nationale studie is voor wat betreft de ondersteuning bij de administratie een 'pilot-study' geweest Voor het hier gepresenteerde preventiemodel, met het Nivel in de rol van BAGD. Een aantal mogelijke knelpunten van het model hebben wij onder ogen gehad:

Naast het gescheiden belang - ieder moet zijn eigen specifieke werk kunnen voortzetten - is er ook een wederzijds belang in het model ingebouwd: - De basisgezondheidsdienst verleent diensten (automatisering administratie/ training c.q. begeleiding praktijkassistentes) en ontvangt een geanonimiseerd overzicht van de populatie, een goede bereikbaarheidsgraad van zijn programma's en een hoge score van 'case-finding'. - De huisartspraktijk verleent diensten (identificatie en begeleiding risicopatienten) en ontvangt een up to date patientenregister en een praktijkassistente, die hem werk uit handen kan nemen. Voor de patient is er het voordeel, dat het preventieve programma nu dichtbij wordt uitgevoerd en dat de continuiteit ervan ook beter is gewaarborgd. Met het model dient flexibel te worden omgegaan: wanneer huisartsen geinteresseerd zijn, moet het mogelijk zijn dat bepaalde activiteiten op het terrein van MCnr. 3-20januari 1989-44

MOGELIJKE KNELPUNTEN

BESLUIT Er ligt een uitdaging voor de Nederlandse gezondheidszorg: er kan een daad richting 'primary health care', zoals de Wereldgezondheidsorganisatie deze propageert en die door onze overheid is overgenomen, worden gesteld, zonder dat dit binnen de huidige Nederlandse constellatie tot veel aanpassingen (c.q. kosten) hoeft te leiden. De relatieve achterstand die Nederland op dit terrein heeft opgelopen, vergeleken bij een aantal ons omringende landen, kan zo in een klap worden omgezet in een voorsprong. •

- hasten (1). Er zullen meer praktijkassistentes nodig zijn, maar de huisarts wordt routine werk uit handen genomen, waardoor deze meer tijd kan besteden aan de verbetering van de zorg aan individuele patienten. Dit kan veel geld ople-

- hasten (2). De basisgezondheidsdienst zal op het terrein van de automatisering investeringen moeten doen, maar die vinden los van de huisartspraktijk ook al plaats. Het model slaat eigenlijk twee vliegen in een klap: losse 'population surveys' c.q. screeningprogramma's zijn qua organisatie eenvoudiger uit te voeren en de huisartspraktijk is voor een essentieel deel geautomatiseerd. - samenwerhing. Terwijl in de Nederlandse gezondheidszorg in het algemeen samenwerking niet zo vanzelfsprekend lijkt, zijn onze ervaringen met aselect gekozen huisartspraktijken bijzonder goed te noemen. De behulpzaamheid van huisartsen en praktijkassistentes om het patientenregister 100% rond te krijgen is bijzonder groot, terwijl het werk taai is. Voor het overige was de medewerking trouwens ook goed en hebben wij vertrouwen in een samenwerking tussen basisgezondheidsdienst en huisartsen'". - privacy. De ernst van dit mogelijke knelpunt kan vooraf niet genoeg worden bezien: pas dan krijgt men volop medewerking. Het opstellen van een deugdelijk privacy-reglement en een goede open opstelling tegenover patient en huisarts heeft ons met elkaar veel inspanning gekost, maar de beloning is dat van de 340.000 patienten in ons bestand slechts een handvol om radicale verwijdering heeft verzocht. Een dergelijke inspanning moet dan ook worden beschouwd als een verplichting die vruchten afwerpt.

1. Zee J van der, Verhaak PFM. Preventie; een kwestie van routine? Mediscli Contact 1989; 44: 75-8. 2. Foets M, Velden J van der, Zee J. van der. Een nationale studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht; Nivel, 1986. 3. Kortenhoeven D. Vrouwelijke huisartsen en vestiging in het vrije beroep. (Nog niet gepubticeerd.) 4. London Health Planning Consortium Primary Health Care in Inner London. London; LHPC, 1981 (Acheson report). 5. Nota 2000; over de ontwikkelingen van gezondheidsbeleid; feiten, beschouwingen en beleidsvoomemens. 's-Gravenhage; Staatsdrukkerij, 1986 6. Calnan M. Variations in the range of services provided by general practitioners. Family Practice 1988; 94-104. 7. Rce JW van. Het Nijmeegse interventieproject. Disserlatie Katholieke Universiteit Nijmegen 1981. 8. Haan J den. De doktersassistente. Dissertatie Katholieke Universiteit Nijmegen. Leiystad: Meditekst, 1986. 9. Forster EM. Howards End. London, 1910. 10. Nederlands Huisartsen Genootschap/Vereniging van Directeuren van Basisgezondheidsdiensten. PreTensieproject 1987.

81

Huisarts en basisgezondheidsdienst Pleidooi voor een hoofdrol Tot de belangrijkste recente ontwikkelingen op het terrein van de gezondheidszorg behoort zonder twijfel de vortning van een netwerk van basisgezondheidsdiensten. De voornaamste taak van deze diensten komt te liggen op het terrein van de coUectieve preventie. De idee cm meer aandacht te schenken aan het voork6men van ziekten is zeker geen nieuwe Nederlandse vinding: zij strookt geheel en al met de denkbeelden van de 'primary health care' die de Wereldgezondheidsorganisatie uitdraagt. Wei nieuw is dat hier te lande een min of meer op zichzelf staande organisatie in het leven is geroepen. De collectief-preventieve basisgezondheidsdiensten staan immers naast of zo men wil onder de eerste- en de tweedelijnsgeneeskunde. Zo was het ook bedoeld: in de tijd dat het geechelonneerde denken nog mode was, werd in Den Haag vaak gehoord dat het netwerk van basisgezondheidsdiensten als een fundament onder de curatieve echelons moest komen te liggen en dus een 'nulde' lijn was. Ook in het onlangs gepubliceerde ontwerp van de Wet Collectieve Preventie vindt men deze gedachte terug. Deze gescheiden organisatie is in Europa vrijwel uniek. In de meeste ons omringende landen zijn de coUectief-preventieve elementen van de zorg organisatorisch gei'ntegreerd in de curatieve zorg. In Nederland was dat vroeger ook het geval, althans zeker buiten de grote steden, waar geen geneeskundige en gezondheidsdiensten bestonden. Daar waren het veelal de huisarts en de wijkzuster die de collectief-preventieve zorg voor hun rekening namen. Inmiddels zijn er dus twee systemen naast elkaar komen te staan: een nulde en een eerste lijn. Voor wie de ontwikkelingen op het grensvlak tussen de eerste en tweede lijn in de laatste jaren heeft gevolgd, geeft deze situatie te denken. Dreigt hier niet andermaal het gevaar van een (verdere) ondermijning van de eerste lijn? Geheel denkbeeldig is een dergelijke ontwikkeling niet. Instellingen willen zichzelf vergroten, 'maximaliseren'. Dat geldt voor overheidsorganen (c.q. basis82

A. H. M. Kerkhoff en C. P. C. Breemer ter Stege Huisarts en basisgezondheidsdienst kunnen elkaar uitstekend aanvullen; samen vormen zij een span dat in staat is om de collectief-preventieve plannen van de overheid daadwerkelijk uit te voeren. Het is echter wel zaak het de huisarts financieel mogelijk te maken aan collectief-preventieve projecten mee te doen. Een opstel van A. H. M. Kerkhoff en C. P. C. Breemer ter Stege, respectievelijk directeur en adjunct-directeur van de Basisgezondheidsdienst Zuid-Holland Noord. gezondheidsdiensten) net zo goed als voor ziekenhuizen of ziekenfondsen. Een dergelijke ontwikkeling zou om vele redenen te betreuren zijn. Een daarvan is dat de collectief-preventieve zorgfunctie dan niet van de grond komt. Naar wij in het navolgende zuUen betogen, kan de coUectieve preventie alleen gedijen wanneer de basisgezondheidsdienstennieuwe-stijl intensief gaan samenwerken met de huisarts of meer in het algemeen met de eerste lijn. TAAK Laat ons in dit verband nog eens bezien wat nu precies de taak wordt van de nieuwe regionale basisgezondheidsdiensten. Volgens Van der Feltz en anderen gaat het om activiteiten die ziekte voorkomen en die bedoeld zijn voor de gehele bevolking of delen daarvan (risicogroepen). Groot belang wordt toegekend aan epidemiologische analyses. 'De aangeboden programma's en activiteiten zijn gebaseerd op informatie over de toestand van de volksgezondheid', aldus genoemde auteurs. Het komt er dus op neer dat de basisgezondheidsdienst gegevens over de (on)gezondheid van de bevolking dient te verzamelen en op basis daarvan maatregelen bedenkt. Deze maatregelen

zuUen de basisgezondheidsdiensten vervolgens geheel of gedeeltelijk zelf moeten uitvoeren of, in geval het meer maatschappelijk dan medisch bepaalde maatregelen betreft, in de vorm van adviezen aan de gemeentebesturen moeten aanbieden. Op zichzelf is de hier zo summier omschreven taak duidelijk, daarmee is deze echter nog niet uitgevoerd. Laten wij allereerst het onderdeel 'signaleren' bezien. Hierbij kan men ruwweg onderscheid maken tussen het opvangen van signalen tijdens de uitvoering van reeds bestaande al dan niet preventieve taken enerzijds en het systematisch zoeken naar ongezonde toestanden en de gezondheid bedreigende factoren anderzijds. Wat het eerste onderdeel betreft, heeft de basisgezondheidsdienst wel enige aanknopingspunten: de advisering in het kader van de ABW, van gemeentelijke verordeningen (huisvesting, parkeerplaatsen en dergelijke) terwijl ook de dienstverlening aan politie en justitie steeds weer signalen oplevert die krachtig tot preventieve actie prikkelen. Het probleem met dit soort signalen is dat zij in het algemeen geen uitspraken toelaten over de precieze aard of zelfs de omvang van het gesignaleerde probleem. Vandaar de belangstelling voor systematisch, epidemiologisch onderzoek onder de bevolking; daarmee kunnen in beginsel veel meer en ook veel betere gegevens worden verkregen. In de praktijk is dat echter nog zo eenvoudig niet. De ervaring leert dat zelfs bescheiden onderzoekingen veel tijd en menskracht kosten en dus duur zijn; zo duur zelfs dat dit soort onderzoek uit de door het Rijk ter beschikking gestelde gelden voor de basisgezondheidszorg niet kan worden bekostigd, al zeker niet wanneer uit het genoemde bedrag ook de preventieve programma's zelf nog moeten worden gefinancierd. Te vrezen valt dan ook dat een dienst die zich serieus met de analyse van de gezondheidstoestand van de bevolking wil bezighouden dat op eigen kracht niet kan. De basisgezondheidsdienst zal bijgevolg bondgenoten moeten zoeken. Het ligt MC nr. 3 - 20 januari 1989 - 44

voor de hand die in de eerste lijn te zoeken, want daarin bevindt zich immers de huisarts en die heeft frequent en rechtstreeks contact met de gehele bevolking. De hier en daar bestaande peilstations bewijzen dat de huisarts bij het verzamelen van gegevens een belangrijke rol kan spelen. Wie vervolgens maatregelen gaat bedenken op basis van de door huisartsen verzamelde gegevens, doet er goed aan deze ook bij zijn beraadslagingen te betrekken. De huisarts is immers niet alleen nodig als het om de verzamehng van data gaat, ook bij de uitvoering van preventieve programma's is zijn hulp onmisbaar. Hier geldt eveneens dat het de huisarts is die de meeste mensen kent en geregeld 'toch al' ziet. STERKTE-ZWAKTE-ANALYSE In het voorafgaande is aangegeven dat de GGD'en-nieuwe-stijl preventieve zorg op collectief niveau moeten gaan 'produceren'. Daartoe dienen zij gegevens te verzamelen, op basis daarvan plannen te maken en die vervolgens uitvoeren. Vooral de kleinere diensten zullen dit niet zelfstandig kunnen doen. Op alle niveaus is samenwerking met de huisarts (en meer in het algemeen de eerste lijn) noodzakelijk. Hoe moet een dergelijke cooperatie gestalte krijgen? Zeker is wel dat de vorming van nieuwe (nog meer!) samenwerkingsverbanden niet eenvoudig zal zijn. Het gaat om twee los van elkaar staande systemen die op vele punten verschillen. Dat geldt voor de organisatie, de financiering en niet in de laatste plaats ook voor de 'instelling': de huisarts is in de eerste plaats gericht op het behandelen van individuele patienten. Zo hij zelf al meer wil, dan houdt het financieringssysteem hem daarvan af. De basisgezondheidsdienst heeft daarentegen juist het collectieve belang op het oog, en daarmee dat van anonieme mensen die in beginsel (nog) gezond zijn. Om bij een zo grote divergentie toch tot samenwerking te komen, lijkt een nadere sterkte- en zwakte-analyse aangewezen. Laat ons daarbij andermaal beginnen met de vraag wat de basisgezondheidsdienst 'mist'. In de eerste plaats zijn dat voldoende middelen om geheel zelfstandig het noodzakelijke onderzoek te doen. Registratie van voorkomende probleemgevallen alleen zal dat beeld niet geven; de medewerkers van de basisgezondheidsdienst zien immers maar een beperkt deel van de bevolking. Ook bij de MCnr. 3-20 januari 1989-44

uitvoering van programma's zal de basisgezondheidsdienst handen te kort komen. Bovendien doet zich het probleem voor dat preventieve maatregelen vaak 'blind' zijn: degene die ze neemt, kent zijn doelgroep slechts als collectief en weet dus niet welk individu gunstig op de maatregelen reageert en welk niet. Vooral dat laatste is zorgelijk, want individuele bijstelling of aanpassing is niet of nauwelijks mogelijk. Zwakke punten van het ambtelijk apparaat zijn voorts dat het vaak ietwat log en traag is en bovendien in meer of mindere mate in zichzelf gekeerd. Dat het door de meeste burgers met enige argwaan wordt bekeken heeft niet alleen hiermee te maken. Een rol speelt ook dat 'de politick' die het ambtelijke apparaat bestuurt, niet altijd even geloofwaardig is. Gelukkig kan de huisarts de hier genoemde zwakke punten voor een goed deel opvangen. Heel belangrijk is in dit verband dat de huisarts de doelpopulaties beter kent dan wie ook. Om de gedachte te bepalen: 50 huisartsen 'bedienen' samen al gauw 100.000 mensen, alien in hun eigen milieu, met hun eigen kwalen en de hun bedreigende risicofactoren. Een grotere concentratie van kennis laat zich amper denken. De huisarts kan problemen goed signaleren en dat in het algemeen bovendien reeds in een eerder stadium dan de medewerkers van de basisgezondheidsdienst. Vervolgens kan hij bij de uitvoering van de programma's de preventieve maatregelen aanpassen en toespitsen op de individuele eigenaardigheden van zijn patienten. Wat de huisarts in organisatorische zin tot een aantrekkelijke partner maakt is zijn permanente 'paraatheid'. Niet in de laatste plaats moet tenslotte worden gemeld dat uit opiniepeilingen steeds weer blijkt dat de Nederlander groot vertrouwen in zijn huisarts heeft. Natuurlijk wil het bovenstaande niet zeggen dat de huisarts geen feilen heeft. Zwak is in het algemeen zijn administratie: wanneer hij een leesbare 'kaartenbak' voor zijn curatieve gegevens heeft is dat al heel wat. De administratief-registratieve facihteiten om bijvoorbeeld te kunnen screenen, hebben vele huisartsen (nog) niet. Zwak is ook dat de meeste huisartsen dusdanig op het welzijn van individuele patienten zijn gespitst, dat ze tijd nog lust hebben zich met algemene maatregelen ter voorkoming van ziekten bezig te houden. In het verlengde daarvan ligt misschien dat de gemiddelde huisarts wars is van alles wat hem bureaucratisch

voorkomt: registreren, administreren en ook vergaderen. Als laatste punt 'tegen' de huisarts kan worden genoemd dat hij op het terrein van de collectieve voorlichting in zijn bewegingen beperkt is. Huisartsen die hun praktijkbevolking al te krachtig tegen - bijvoorbeeld - roken waarschuwen, lopen het gevaar zich van hun patienten te vervreemden. Als mensen met hoestklachten vervolgens niet meer op het spreekuur durven te komen, is het doel voorbijgeschoten. Van de hier opgesomde zwakheden kan de basisgezondheidsdienst echter weer een deel opvangen. Met name de administratieve onmacht van de huisarts kan door het ambtelijk apparaat relatief gemakkelijk worden ondervangen. Het registreren en administreren gaat ambtenaren in het algemeen goed af en ook het organiseren van vergaderingen, het notuleren en het schrijven van nota's en beleidsstukken vormen meestal geen probleem. Daarnaast kan de ambtenaar bogen op een eigen netwerk: de basisgezondheidsdienst kan teruggrijpen op goede contacten met andere ambtelijke instanties. Niet onbelangrijk is voorts dat de ambtenaar veelal een betere toegang heeft tot de (gemeentelijke) politick. Waar het screening betreft, beschikt de basisgezondheidsdienst bovendien over een onmisbaar hulpmiddel: het bevolkingsregister. Tenslotte mag niet onvermeld blijven dat reeds de GGD-oude-stijl beschikte over afdelingen die specifieke kennis bezitten die juist op preventief gebied van groot belang is: men denke aan de jeugdgezondheidszorg, de bedrijfsgezondheidszorg en de 'AGZ'. BESCHOUWING Uit het bovenstaande moge duidelijk zijn geworden dat huisarts en basisgezondheidsdienst elkaar uitstekend kunnen aanvuUen. Samen vormen zij een span dat in staat is om de coUectief-preventieve plannen van de overheid daadwerkelijk uit te voeren. Dat neemt echter niet weg dat het bewerkstelligen van de cooperatie niet eenvoudig zal zijn. Voor samenwerking is nodig dat beide partijen er voordeel in vinden. Met name waar het de huisarts betreft is dat in het onderhavige geval niet zo duidelijk: samenwerken kost overleg, overleg kost tijd en tijd heeft de gemiddelde huisarts niet veel. Bovendien is tijd geld en met dat laatste wordt de huisarts ook al niet bepaald bedolven. Het ligt dus voor de hand dit opstel te besluiten met de stelling dat de overheid het de huisarts financieel mogelijk moet 83

maken aan coUectief preventieve projecten mee te doen. Dat zou bijvoorbeeld kunnen via de Wet Collectieve Preventie die thans in de maak is. Zo eenvoudig is het echter niet. Met name het NIVEL heeft veel onderzoek gedaan naar de samenwerking tussen huisarts en specialist. Uit die studies komt naar voren dat geld zeker niet de voornaamste factor is in de relatie tussen huisarts en specialist. Veel belangrijker is dat partijen elkaar vertrouwen. Daarvoor is op zijn beurt weer

nodig dat er overeenstemming bestaat over de aard en omvang van ieders aandeel in het werk. Het lijdt geen twijfel dat het bovenstaande ook voor de relaties tussen eerste en nulde lijn geldt. De overheid kan in de Wet Collectieve Preventie dan ook niet volstaan met een omschrijving van de rol van de basisgezondheidsdienst. Ook de positie die de huisarts en 'zijn' eerste lijn moeten innemen, dient zorgvuldig te worden vastgelegd. Het zal duidelijk zijn

dat het daarbij naar onze mening niet om een plaats achter in de zaal handelt maar om een hoofdrol voor op het toneel. •

Gaarne danken wij de auteurs Prof.Dr. J. D. Mulder Dzn en Dr. A. A. Kaptein te Leiden voor hun kritische kanttekeningen bij dit opstel.

Screening op cervixcarcinoom De invloed van de huisarts op het opkomstpercentage bij bevolkingsonderzoek In 1976 startte het bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom. De discussie dienaangaande was vooral gericht op de vraag: 'Heeft het maken van uitstrijkjes zin?' Deze vraag werd positief beantwoord door de regering; zij nam tevens de politieke beslissing, dat het onderzoek voortaan door de huisarts dient te geschieden. Is de Nederlandse huisarts in staat deze screening adequaat uit te voeren? Lammes spreekt over een dreigende teloorgang': niet dat de huisarts geen goed uitstrijkje kan maken, maar de epidemiologische bewaking is volgens hem niet gegarandeerd. Dit probleem zou waarschijnlijk opgelost kunnen worden indien alle pathologisch-anatomische laboratoria in ons land meedoen aan de landelijke registratie van cervixcytologische diagnosen^ In 1978 schreef Van Aalderen nog, dat de Nederlandse huisarts in het algemeen niet in staat kan worden geacht de secundaire preventie van baarmoederhalskanker op zich te nemen^. De anticiperende opsporing van cervixcarcinoom door de huisarts, als door Van Weel voorgesteld, is nooit gangbaar geworden". Risicofactoren hebben weinig voorspellende waarde en zijn onbruikbaar. Het is moeilijk patienten te selecteren op grond van sexarche en aantal partners. Waarschijnlijk vormt een mannelijke partner met frequente contacten de grootste risicofactor. Een oproepsysteem via de bevolkingsadministratie is noodzakelijk, aangezien zonder een dergelijk oproepsysteem te weinig vrouwen worden onderzocht^. 84

H. Verberk In de nieuwe opzet van de vroege opsporing van baarmoederhalskanker speelt de huisarts een centrale rol. Kan hij of zij voor een hoge(re), voor de efficiency a zo noodzakelijke opkomst zorgen? Voor huisarts H. Verberk uit Wezep pakte een proefneming in de eigen praktijk wat dit aangaat niet zo best uit. Reden voor nader (zelf)-onderzoek, vindt de schrijver. Immers, ondanks alle aandacht hiervoor in de media, leeft preventie niet echt bij de mensen.

Slechts een gering aantal huisartsen is in staat deze oproepen in de eigen praktijk te verzorgen. SCREENING Screening komt van het Engelse werkwoord 'to screen'; dat betekent: beschermen, beschutten. In de medische praktijk houdt screening in, dat een grote groep mensen wordt onderzocht op een gering aantal parameters, met behulp van relatief eenvoudige testen, met een zo hoog mogelijke gevoeligheid. Voor een effectieve screening is het opkomstpercentage zeer belangrijk. Habbema c.s. tonen aan^, dat bij een daling van de opkomst van 75% naar 65% het oproepschema van

7 naar 10 uitnodigingen moet stijgen om hetzelfde effect te bereiken; dit kost 6 miljoen gulden per jaar meer. Zij gaan uit van een deelname van gemiddeld 65% en gaan ervan uit dat 10% nooit zal deelnemen. In de nieuwe opzet van de vroege opsporing van baarmoederhalskanker speelt de huisarts een centrale rol. Is de huisarts in staat het opkomstpercentage te verhogen? In het verleden bedroeg dit percentage in mijn gemeente 73%. Het opkomstpercentage is niet alleen van groot belang bij de kosten-effectiviteitsanalyse. Bij een laag opkomstpercentage is de kans op het maken van preventieve uitstrijkjes buiten het oproepschema om veel groter. Dit blijkt een zeer inefficiente wijze van vroege opsporing te zijn*. VRAAGSTELLING Screening van baarmoederhalskanker kan door de huisarts worden gedaan. De patienten kunnen worden opgeroepen via de gemeentelijke administratie dan wel via het kaartsysteem van de huisarts. Om na te gaan of de respons op het oproepen door de huisarts verschilde van het vroegere opkomstpercentage werd een onderzoek uitgevoerd, waarbij de volgende vraagstellingen werden geformuleerd: 1. Hoe groot is het opkomstpercentage na het oproepen van vrouwen geboren in de periode tussen 1932 en 1957? 2. Welke redenen geven vrouwen aan die geen gehoor hebben gegeven aan de oproep voor het niet verschijnen? MC nr. 3 - 20 januari 19&9-44

j}ff}Mim''^i\Ki .^.iuC'J¥5(5;T_

Heeft de huisarts een gunstige invloed op het opkomstpercentage, als het onderzoek op baarmoederhalskanker door hem- of haarzelf wordt uitgevoerd?

Tabel 1. Verdeling ziekenfonds- en particulier verzekerden. totaal

aantal vrouwen tussen 30 en 55 jaar .... aantal uterusextirpaties

720 45

ziekenfonds 319 401 30 15

aantal deelneemsters

675

289

386

afgelopen drie jaar uitstrijkje gemaakt ..

189

103

86

aantal opgeroepen vrouwen

486

186

300

ONDERZOEK In het najaar van 1988 kregen alle vrouwen (n=720) in mijn praktijk, geboren tussen 1932 en 1957, een brief. Daze brief vermeldde dat in 1984 voor het laatst een bevolkingsonderzoek is gehouden. Wij boden aan, zonder eigen bijdrage een uitstrijkje te laten maken. Tevens werd uitgelegd waarom het maken van een uitstrijkje wenselijk is. In de brief stond verder uitvoerige informatie over het maken van een uitstrijkje. Vrouwen die in het verleden een uterusextirpatie hadden ondergaan warden van dit onderzoek uitgesloten (n=45). In de brief werd, naast enige persoonlijke gegevens, ook vermeld wanneer het laatste uitstrijkje was gemaakt. Indien dit in de afgelopen drie jaar was gebeurd, adviseerde ik te wachten op de volgende oproepronde. In feite werden er aldus 486 vrouwen opgeroepen (label 1).

O

V

O

V

1942 t/m 1946 O

V

1947 t/m 1951 O

V

Om na te gaan waarom vrouwen niet deelnemen aan een screening op cervixcarcinoom werd een enquete gehouden. Uit de groep van 241 niet deelnemers kregen 100 aselect gekozen vrouwen een vragenformuher toegestuurd. Hierin werd vermeld dat men niet had gereageerd op de uitnodiging een uitstrijkje te laten maken. In de brief werd gevraagd een antwoordstrook terug te sturen met daarop vermeld waarom men niet gereageerd had. De antwoorden kan men in vijf groepen indelen, te weten: angst, niet

V

nooit eerder PS gemaakt reeds eerder PS gemaakt

2

0

1

20

11

25

12 36

12 33

15 20

totaal

22

11

26

12

15

22

0

MC nr. 3 - 20 januari 1989 - 44

4

40

3

10

43

7

Van de respondenten gaf 5% de negatieve publiciteit tijdens een TV-programma aan als reden om niet aan het onderzoek deel te nemen. Een zelfde percentage wilde het onderzoek liever in de bekende 'onderzoekwagen'. De meeste vrouwen (60%) geven 'vergeten' aan als reden voor het niet deelnemen aan het onderzoek. Het is onwaarschijnlijk dat zo'n grote groep de oproep vergeten is. Voor sommigen was de enquete tevens een herinnering aan het onderzoek. Van de 100 vrouwen die de equetebrief hadden gekregen, kwamen er 12 alsnog. Als 60% het inderdaad is vergeten, is de opkomst van de 12 wel erg mager. Een maand na de enquete heb ik een artikel in het plaatsehjk huis-aan-huis krantje geschreven. Hierin werd nogmaals gewezen op het nut van de screening op cervixcarcinoom. Dit kranteartikel veranderde niets aan het opkomstpercentage.

ANALYSE

1952 t/m 1957 O

Binnen twee weken was 80% van de enquete beantwoord. Bij ruim 10% vormde angst voor het inwendig onderzoek of 'bang voor de uitslag' een belemmering om te komen. Dat men geen klachten had, was voor 10% van de vrouwen een reden om niet te komen. Een even grote groep dacht dat er bij het laatste onderzoek van de behandelend gynaecoloog een uitstrijkje was gemaakt. Bij een zeer grondige controle van de medische gegevens van deze betrokken honderd vrouwen heb ik geen aanwijzing gevonden dat er inderdaad een uitstrijkje was gemaakt; mogelijk dat deze vrouwen een inwendig onderzoek verwarren met een uitstrijkje.

Drie maanden na het versturen van de brief werd het onderzoek afgesloten. Er werden slechts 245 uitstrijkjes gemaakt. (tabellen 2 en 3). Dit is een opkomst van 50%! De groep vrouwen die voor het eerst deelnam scoorde lets hoger dan de groep die in het verleden reeds eerder een uitstrijkje had laten maken (55% om 48%). Deoudere (>40 jaar) vrouwen die in het verleden nooit aan een onderzoek hebben meegedaan, zijn ook voor de huisarts onbereikbaar als hij of zij het onderzoek zelf uitvoert en de oproep verstuurt.

Tabel 2. Verdeling opgeroepen (O) en verschenen (V) particulier verzekerden per leeftijdscategorie, met verdeling in patienten bij wie nooit eerder een portiostrijk (PS) is gemaakt en patienten bij wie eerder een portiostrijk is gemaakt. 1937 t/m 1941

RESULTAAT ENQUETE

particulier

RESULTATEN

Ik verwachtte een hoge opkomst. Een persoonlijke uitnodiging door de eigen huisarts, geen financiele drempels, een vertrouwde omgeving, de mogelijkheid naar mijn vrouwelijke coUega te gaan, zeer patientvriendelijke afspraaktijden en geen wachttijden - volgens mij belangrijke factoren die de deelname konden verhogen. Alle 486 vrouwen hadden de laatste drie jaar geen uitstrijkje laten maken, 148 van hen waren nog nooit geweest; de motivatie van deze groep moest volgens mij dus groot zijn. Na drie maanden werd aan 100 non-responders een enquete verstuurd met de vraag waarom ze niet op de oproep hadden gereageerd.

1932 t/m 1936

willen deelnemen, vergeten, wacht op volgende oproep, en overige (tabel 4).

35

56

totaal

Tabel 3. Verdeling opgeroepen (O) en verschenen (V) ziekenfondsverzekerden per leeftijdscategorie met verdeling in patienten bij wie nooit eerder een portiostrijk (PS) is gemaakt en patienten bij wie eerder een portiostrijk is gemaakt. 1932 t/m 1936

opkomstpercentage

O V

24

O

V

1937 t/m 1941 O

V

1942 t/m 1946 O

V

O

43%

nooit eerder PS gemaakt reeds eerder PS gemaakt

35

14

39

22

52

27

49%

totaal

38

14

43

22

57

27

52 34

65%

8 134 58 32 186 92

3

0

4

0

5

1947 t/m 1951

3

V

25

1952 t/m 1957 O

V

7

59

43

22

68

36

totaal

opkomstpercentage

O V

34

96

48

50%

35

20 204 105

51%

94

54 300 153

51%

85

i©fls©[}fl ©®Mm©T_

BESCHOUWING Bij screening op cervixcarcinoom is het opkomstpercentage erg belangrijk. Indien het onderzoek en het oproepen door de eigen huisarts wordt gedaan, is het opkomstpercentage zeker niet hoger dan wanneer het in een 'onderzoekwagen' gebeurt. Met een herinneringsoproep lukt het mij misschien een opkomstpercentage van circa 60% te halen. De proefbevolkingsonderzoeken haalden gemiddeld een groter percentage. Waarom was de deelname zo laag? Duidelijke oorzaken kan ik niet aangeven. Mijns inziens waren alle denkbare belemmeringen afwezig. Waarschijnlijk speelt 'angst' een zeer grote rol. Berks c.s. onderzochten hoe vrouwen vaginaal onderzoek ervaren^; de helft van de vrouwen vindt het vaginaal onderzoek vervelend, maar slechts weinig vrouwen hebben uitgesproken negatieve gevoelens bij een dergelijk onderzoek. Bij de groep die 'vergeet' deel te nemen moeten andere factoren een rol spelen. In de periode van het hier besproken onderzoek is aan een andere groep patienten een oproep gestuurd om een afspraak te maken voor een griepinjectie. De 'opkomst' in deze groep was bijna 95%; blijkbaar is dit nauwehjks bedreigend voor de meeste patienten. Gezien de geringe deelname kan men zich afvragen of er wel een behoefte aan een bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker bestaat. Mogelijk dat nog meer en betere voorlichting het opkomstpercentage kan laten stijgen. De opkomst daalt met het ouder worden van de deelnemers (label 5). Ook bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker bij vrouwen boven de 50 jaar is de op-

NIET ROKEN

Tabel 4. Antwoorden enquete reden niet-verschijnen (meerdere antwoorden waren mogelijk; n • 100, response 80%). categorie/% respondenten

artwoordmogelijkheid {% respondenter)

ll
angst 1 1 %

Ik vind dit onderzoek op baarmoederhalskanker niet nodig (5%) lkhebnaareenTV-programmagekekenendaaromkorrikniet(5%) lkhebgeenklachtendaaromkomikniet(6%)

wil niet deelnemen 10%

Ikbenhetvergeten(60%)

vergeten 60%

Ik wacht wel op het bevolkingsonderzoek door degemeente (5%) Ik wil dit onderzoek never niet bij de huisarts doen(0%) Mljnverzekeringbetaalt het onderzoek niet (0%)

oproep gemeente 5%

Een andere, hierboven niet vermelde reden, te weten: . . . ( 1 1 % ; hierbij werd vaakgeschreven elders reeds gemaakt) Ik heb debrief niet goedbegrepen(1%) lkwilditformuliernietinvullen(2%)

komst gering**. Er is binnen de huidige geneeskunde steeds meer aandacht voor preventie. Maar ondanks alle reclame, publikaties in dag- en weekbladen, en aandacht hiervoor op de televisie, leeft preventie niet echt onder de bevolking als het op daden aankomt. De voorlichting hierover zal nog intensiever moeten worden aangepakt, wil het preventieonder-

ovehge 14%

zoek in de toekomst niet mislukken. Het is tevens wenselijk de redenen waarom vrouwen niet aan bevolkingsonderzoeken deelnemen nader te onderzoeken. • Literatuur 1. Lammes FB. De dreigende teloorgang van de screening op cervix-uteri-carcinoom in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 673-4, 2. Vooijs GP, Casparie-van Velzen I, Peters FATM. Beck JLM. Landelijke registratie van cervixcytologische diagnosen. Medisch Contact 1988; 43: 811-5. 3. Aalderen HJ van. Is de huisarts in slaat preventieve taken op zich te nemen? Huisarts en Welenschap 1978; 21: 424.

Tabel 5. Opkomstpercentage per leeftijdscategorie (n = 486). leeftijdscategorie totaal opkomstpercentage 1932t/m1936 1937t/m1941 1942t/m1946 1947 t/m 1951 1952 t/m 1957

42% 49% 43% 52% 58%

totaal

50%

4. Weel C van. Anticiperende diagnostiek in de praktijk. Dissertatie Erasmus Universiteit Rotterdam. 1981. 5. Verberk H. Huisarts en screening op cervixcarcinoom. Medisch Contact 1988; 43: 815-6. 6. Habbema JDF et al. Bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker, Medisch Contact 1988; 43: 807-11. 7. Derks T et al. Hoe ervaren vrouwen vaginaal onderzoek? Huisarts en Wetenschap 1983; 26: 381. 8. Heltzel A, Pruyn JFA, Robbertsen GC. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Kunnen we het niet als zeep verkopen? Medisch Contact 1988; 43: 1277-9.

Onderzoek heeft aangetoond dat passief roken schadelijk is voor de gezondheid, alsmede dat de voorbeeldfunctie van de arts in verband met niet roken grote invloed heeft op het (niet)rookgedrag van patienten. Derhalve is het roken door artsen en door onder hun verantwoordelijkheid werkend personeel in het bijzijn van patienten geen gezondheidsbevorderend gedrag. De Algemene Vergadering van de KNMG heeft dan ook besloten de volgende gedragsregel in de 'Gedragsregels voor arisen' op te nemen onder het hoofd 'Gedragsregels in relatie tot patienten', punt 41 A: Artsen wordt het zwaarwegend advies gegeven in tiet bijzijn van patienten niet te rol<en. Van onder de verantwoordelijkheid van artsen werkend personeei en van patienten kunnen artsen in beginsel hetzeifde vragen, opdat er geen overlast ontstaat door roken in behandei- en spreekkamers.

86

MCnr. 3-20ianuari 1989-44

.[MllPflScgK] (e@Mm©T_

Wie coordineert de zorg in de eerste lijn? Huisarts of wijkverpleegkundige? Chronisch zieken en gehandicapten krijgen veelal met meer dan een hulpverlener te maken, vooral met de huisarts, de wijkverpleegkundige en de gezinsverzorg(st)er. Om de continuiteit van de zorg te garanderen wordt ervoor gepleit een van die hulpverleners of disciplines een spilfunctie te laten bekleden. De Nederlandse huisartsen voelen zich verantwoordelijk voor de coordinatie van de zorg aan thuisverblijvende patienten. Hoe die coordinatie feitelijk ook moge verlopen, de LHV claimt deze taak en ziet haar als een activiteit waar de huisarts extra voor meet worden beloond - Spreeuwenberg heeft het verscheidene malen in dit blad aan de orde gesteld. Ook de wijkverpleging claimt taken met betrekking tot de coordinatie van zorg; extra loon is hier niet aan de orde. Deze beroepsgroep heeft (ook) een lange traditie in de - vaak intensieve - thuiszorg. Een reden voor conflicten? In dit artikel wordt de coordinatiefunctie bezien en in relatie gebracht met het in de Verenigde Staten gebezigde begrip 'patient advocacy'. Aan de hand van de situatie onder thuiswonende reumatoidearthritispatienten wordt nagegaan wie de functie van coordinator het best zou kunnen vervullen. HUISARTS In het 'Basistakenpakket van de huisarts' van de LHV wordt de taak van de huisarts als volgt omschreven': 'Het is de taak van de huisarts de hulpverlening door de diverse hulpverleners uit de eerste en tweede lijn te coordineren.' Het 'Basistakenpakket' is weliswaar richtsnoer voor wat de Nederlandse huisarts zou moeten doen, maar de daarin omschreven taken worden zeker (nog) niet door elke huisarts vervuld. Met name voor de huisarts speelt de relatie tussen takenpakket en normpraktijk. De overheid en de financiers hebben een verdere normpraktijkverkleining, bijvoorbeeld tot 2.000 patienten, afhankehjk gesteld van een aantoonbare verdere uitvoering van taken. Het gaat dan - naast bijvoorbeeld kleine chirurgie, nascholingsactiviteiten en overleg met apothekers over geneesmidMC nr. 3 - 20 i anuari 1989 - 44

R. Starmans en H. A. Mostert Als coordinator van de zorg in de eerste lijn komt zowel de huisarts als de wijkverpleegkundige in aanmerking. Hoe functioneren beide disciplines feitelijk? Huisarts-onderzoeker R. Starmans (vakgroep Huisartsgeneeskunde RU Limburg) en verpleegkundige annex verplegingswetenschapper H. A. Mostert gingen het na voor de thuiszorg voor reumapatienten. Zij patienten en, in commissie, auteurs bevonden dat de wijkverpleging de beste papieren heeft.

over een as specialist-huisarts, waarbij de huisarts zichzelf aan de poort van de zorg (en daarmee van de kosten) ziet staan. Tevens komt daarbij de vraag aan de orde of de huisarts de eindverantwoordelijkheid moet krijgen over de wijkverpleging^ Vooralsnog leidt deze optie van de LHV nog niet tot inhoudelijk andere activiteiten van de huisartsen. Het ligt veeleer voor de hand dat de ziekenhuizen hierbij het voortouw zuUen nemen. Uiteindelijk is de organisatie van de ziekenhuizen bij een goede samenwerking tussen medische staf en directie, vergeleken bij die van de huisartsen (ondanks de activiteiten van de ondersteuningsbureaus), buitengewoon sterk. WIJKVERPLEEGKUNDIGE

delenbeleid - ook om het vervullen van de spilfunctie in de eerste lijn. Omdat de noodzaak tot verdere praktijkverkleining door enkelen wordt betwijfeld, denkt men erover deze activiteiten te gaan belonen via een, al dan niet individuele, verhoogde abonnementsvergoeding dan wel via het verrichtingentarief. Voor de huisartsen kan het vervullen van de spilfunctie dus directe gevolgen hebben voor de honorering. Was in het verleden de aandacht gericht op samenwerking binnen de eerste lijn, thans gaat het om de functie van de huisarts als poortwachter tussen de eerste en de tweede lijn. Voor de LHV is het uiteraard politick erg aantrekkelijk de huisarts in die poortfunctie, in casu als bewaker van de kosten, te presenteren. In deze stellingname van de LHV wordt dan tevens een spilfunctie binnen de eerste lijn geclaimd^. In de discussie over de plannen van Dekker c.s. claimt de LHV met een ons inziens in het geheel niet terechte vanzelfsprekendheid de coordinatiefunctie voor de huisarts. Dat wordt onder meer beargumenteerd met de substitutiegedachte, dat wil zeggen het idee taken die nu in de tweede lijn liggen door de eerste lijn te laten overnemen. De toenemende tendens van ziekenhuizen om naar buiten toe diensten aan te bieden c.q. klanten te werven, maakt dat de huisarts een tegenbod wil doen en gaat spreken

Ook in de verpleegwereld wordt coordinatie van zorg reeds lang als een verpleegkundige taak gezien. In het in 1974 door de Centrale Raad van de Volksgezondheid uitgebrachte rapport 'De taak van de verpleegkundige' wordt als een van de drie kerndimensies van het verpleegkundig beroep 'het coordineren van interventies die zich in de directe omgeving van patient of cHent afspelen' beschreven''; de coordinatie van de ondersteunende, verzorgende en de genezende activiteiten berust bij de verpleegkundige en zij draagt daar ook de verantwoordelijkheid voor. In het advies 'Verpleegkundig beroepsprofiel' zijn deze kerndimensies niet meer terug te vinden; daar worden voor de verpleegkundige van het eerste deskundigheidsniveau, in casu de wijkverpleegkundige - thans veelal met een HBOopleiding - taken geformuleerd die zijn gericht op coordinatie van verpleegkundige activiteiten, het consulteren en verwijzen^. De eerder geformuleerde kerndimensies hebben in de verpleegwereld veel her- en erkenning gevonden. Ze blijken bij veel verpleegkundigen zeer bruikbaar in de praktijkuitvoering en beroepsopleiding. De Nationale Kruisvereniging heeft onlangs nog eens uitdrukkelijk gepleit voor een coordinerende rol van de wijkverpleging bij de individuele zorgverlening aan 87

mm©\^ ®@MT^©T_

chronisch zieken en mensen met een handicap^.

Tabel 1. Frequentie van zorgverlening naar hulpverlener.

OVERHEID frequentie

Ook de overheid spreekt in de 'Nota 2000 over de ontwikkeling van het gezondheidsbeleid; feiten, beschouwingen en beleidsvoornemens' over de coordinatiefunctie'. Door het tumult rond het werk van de commissie-Dekker Hjkt het of de 'Nota 2000' niet meer actueel is. In dit document is echter een aantal beleidsvoornemens beschreven dat voor de gehele eerstelijnszorgverlening de moeite waard is om over na te denken. Zo wordt het idee van de 'coordinator' gei'ntroduceerd; deze zou een antwoord moeten geven op het gebrek aan samenhang en afstemming van de ondersteunende functies en structuur en de daardoor belemmerde samenwerking tussen de hulpverleners. In de 'Karakteristiek voor eerstelijnszorg huisartsgeneeskunde, wijkverpleging, algemeen maatschappelijk werk en gezinsverzorging' is met betrekking tot het coordinatorschap van zorg het volgende afgesproken^: 'De hulpvrager kan een van hen een coordinerende rol toekennen.' De patient is dus degene die bepaalt wie de coordinatorfunctie moet vervullen. De feitelijke situatie is zo, dat huisartsen en wijkverpleegkundigen beiden de coordinatie van de zorg claimen. De coordinatie wordt zo een punt dat veel wrijving zou kunnen opleveren. Huisartsen en wijkverpleegkundigen kunnen elkaar op dit terrein in de eerstelijnszorg gaan beconcurreren, wat een ongewenste situatie is. COORDINATIE: WIE? Voor wie nu in welke situatie de rol van coordinator op zich zou moeten nemen zijn geen criteria beschreven. De Amerikaanse patientenorganisatie Society of Patient Representatives heeft voor een goede 'patient advocate' een aantal kwalificaties geformuleerd', die, gezien de afspraak van de kerndisciphnes dat de hulpvrager moet bepalen wie de coordinator van zorg wordt, ook op die coordinator van toepassing kunnen zijn. De 'patient advocate' moet volgens deze Society: 1. op de hoogte zijn van het gezondheidszorgsysteem; 2. een opleiding of ervaring hebben waarin menselijke relaties, communicatie, supervisie, management, conflictoplossing en medische termen aan bod zijn geweest;

huisarts wijkverpleegkundige

4x/jaar 1 x/jaar < 1 x/jaar

9 6 4 0 0 4 0 0

reumatoloog

0 0 0 10 6 4 3 0

0 0 0 2 9 1 0 11

4. fungeren als vertegenwoordiger van de patient, bijvoorbeeld in een noodsituatie; 5. bewaken van de kwahteit van de zorg aan een patient, bijvoorbeeld bij de informatieoverdracht in het ziekenhuis. Abrams pleit overigens voor een verantwoordelijkheid van alle professionals voor al deze vormen en taken. Zij zullen een en ander nu uitwerken in het voorbeeld van de coordinatiefunctie bij chronisch zieken. Voorbeeld: chronische reumapatienten

3. in nauw contact staan met de patient; 4. iemand zijn van wie de patient vindt dat hij of zij handelt ten gunste van zijn of haar belangen; 5. bepaalde persoonlijke eigenschappen bezitten, zeals op alle niveaus durven appeleren, zelfmotivatie, objectiviteit, empa thie, tact, flexibiliteit, vasthoudendheid, gevoel voor humor en het kunnen omgaan met stress en druk. De 'patient advocacy' is opgenomen in de ethische code van International Council of Nursing'"; ze wordt dan ook algemeen beschouwd als een verpleegkundige functie. N. Abrams beschreef de verschillende invuUingen van de 'patient advocate'*': 1. basale ondersteuning van de patient bij zijn of haar verwerking, emoties en dergelijke ('counseler' of lekentherapeut); 2. helpen van de patient bij het nemen van beshssingen omtrent zijn of haar gezondheidszorg, bijvoorbeeld bij de afweging van therapeutische keuzen; 3. be waken van de rechten van de patient;

Tabel 2. Hulpverleners op een aantal zorggebieden. hulpbij;

aan-Zuitkleden en wassen zorg vergroeiingen gebruik medicijnen verbinden.etc zoeken, vrijetijdsbesteding voorschriften medicijn zingevingjeven verwerking en acceptatie

1. 2. 3. 4.

man- wijk- huis- overitel- verpl. arts gen zorg' 9 1 3 2 5 2 4 5

11 6 9 8 9 8 7 14

0 0 0 0 0 3 0 2

3 15^ 2 0 5 4^ 4 5

Meer dan een mantelzorger bij hulpverlening mogeiijk. Fysiotherapeut. Met name reumatoloog. Met name gezinszorg.

In de zorg voor chronisch zieken is de rol van coordinator extra belangrijk. Zij zullen immers vaak gedurende een langere periode met meer dan een hulpverlener te maken krijgen; bovendien komen zaken als de verwerking van het ziekteproces en dergelijke, alsmede de maatschappelijke gevolgen, uitdrukkelijker aan de orde. In recent onderzoek onder thuiswonende reumatoide-arthritis-patienten is nagegaan hoe de feitelijke hulpverleningssituatie eruitziet'^. In deze groep spelen mensen die mantelzorg bieden (partner, huisgenoten, vrienden en buren) ook nog vaak een belangrijke rol. De onderzoekpopulatie bestond uit 23 thuiswonende patienten met reumatoide arthritis in de regio Breda die zowel zorg ontvingen van hun huisarts als van de wijkverpleegkundige. De zorgverlening bij deze patienten is bestudeerd door middel van interviews. In tabel 1 is de frequentie van hulpverlening bij deze patienten naar hulpverlener, zoals door de patient aangegeven, beschreven. In tabel 2 is bij een aantal zorggebieden weergegeven wie hier zorg verlenen. Gekozen is voor die zorggebieden welke een directe bedreiging vormen voor het zelfstandig functioneren. Opgemerkt moet worden dat de gezinszorg veel hulp aan de onderzochte groep biedt, met name bij huishoudelijke activiteiten. Het algemeen maatschappelijk werk bleek bij deze mensen geen rol te spelen in de hulpverlening. Waar hulp is verleend bij het gebruik en het verkrijgen van hulpmiddelen en aanpassingen, werd die hulp verleend door de wijkverpleegkundige, in een incidenteel geval bijgestaan door een reumatoloog. Uit tabel 2 blijkt dat de huisarts een ondergeschikte rol speelt op het merendeel van de zorggebieden. Opmerkelijk is dat dit ook geldt voor de laatste drie zorggebieden uit de tabel, gebieden waarop de MC nr. 3 - 20 j anuari 1989 - 44

.MllDGKg&g ©@K]¥^©T_

huisarts veelal een rol wordt toegedacht. Daarentegen blijkt de wijkverpleegkundige op deze gebieden juist veel hulp te verlenen; bovendien komen nog andere gebieden aan bod. Op de precieze intensiteit van de hulpverlening wordt hier niet ingegaan. Bezien we de vormen van 'patient advocacy', dan lijkt de wijkverpleegkunde voor de functie van 'ondersteuning' en 'helpen bij te nemen beslissingen' de meest geeigende discipline door haar nauwe contacten met de patient. Bovendien zal het bij deze groep veelal om meer 'care'-gerichte kwesties gaan (zie de hierv66r gepresenteerde indeling van Abratns). De 'vertegenwoordigende' functie kan door beide disciplines worden vervuld. Wat de huisartsen betreft zal dat overigens afhangen van de wijze waarop zij zich opstellen tegenover de rematoloog. De 'kwaliteit' kan (en moet) door beide disciplines worden bewaakt; beide claimen immers een professionele verantwoordelijkheid in dezen. Concluderend kunnen we stellen, dat de wijkverpleegkundige waar het gaat over patienten met reumatoide arthritis in het algemeen het meest geschikt is om de functie van coordinator van zorg te vervuUen. Wanneer we de huisarts en de wijkverpleegkundige vergelijken op hun feitelijk functioneren en dat doen aan de hand van de criteria van de Society of Patients Representatives, dan lijken beide disciplines in principe aan genoemde criteria te voldoen. De frequentie van de contacten met de patienten is in het geval van de wijkverpleegkundige veel hoger;

Particulier

Korte door patienten geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.

MCnr. 3-20 januari \9W-44

tijdens die contacten komen ook meer aspecten aan bod.

1. Landelijke Huisartsen Vereniging. Basistakenpakket van de huisarts. Utrecht. 1983.

CONCLUSIE

2. Landelijke Huisartsen Vereniging. De huisarts en de thuiszorg; een handreiking. Utrecht, maart 1988-

In de eerstelijnszorg is de spilfunctie of de functie van coordinator van zorg in discussie. Gezien hun taken lijken de huisarts en de wijkverpleegkundige het meest voor die functie in aanmerking te komen. Wanneer we nagaan hoe beide beroepsgroepen op dit punt feitehjk functioneren ten aanzien van een groep thuiswonende reumapatienten, dan blijken de huisartsen - in weerwil van alle claims van de LHV voor de toekomst - er, althans blijkens het onderhavige onderzoek, weinig van terecht te brengen. Gemeten aan de criteria die door de patientenbeweging zijn geformuleerd, heeft de wijkverpleegkundige de beste papieren in huis om bij de betrokken groep patienten de coordinatiefunctie te vervullen. Er moeten nog veel stappen worden gezet, wil het coordinatorschap optimaal gestalte krijgen. In feite geldt thans dat wijkverpleegkundigen weliswaar de opleiding hebben om de functie van coordinator van zorg te vervullen, maar dat zij in individuele gevallen te kort schieten in ervaring en mentaliteit, terwijl voor de huisartsen geldt dat zij tijdens hun opleiding niet zijn geschoold in het vervullen van de coordinatiefunctie, maar dat sommigen door hun instelling en ervaring aan deze functie goed weten vorm te geven. Het overheidsbeleid is crop gericht de coordinatiefunctie sterker te maken. Zijn wat dit betreft goede afspraken belangrijk, minstens zo zwaar weegt de mentaliteit van de hulpverleners. •

3. Zie noot 5, 4. Centrale Raad voor de Volksgezondheid. De taak van de verpleegkundige. 's-Gravenhage. 1974. 5. Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Verpleegkundig beroepsprofiel. Utrecht, 1984. 6. Nationale Kruisvereniging. Het kruiswerk voor mensen met een handicap. Bunnik, 1988. 7. Ministerie van WVC. Nota 2000 over de ontwikkeling van het gezondheidsbeleid; feiten, beschouwingen en beleidsvoornemens. Rijswijk, april 1986. 8. Karakteristiek voor eerstelijnszorg huisartsgeneeskunde. wijkverpleegkunde, algemeen maatschappelijk werk en gezinsverzorging. In: Nationale Kruisvereniging. Opvattingen van het kruiswerk naar aanleiding van de discussie over de nota 'Contouren eerstelijnsgezondheidszorg'. Bunnik, 1983. 9. Robinson MB. Patient Advocacy and the Nurse: Is there a conflict of interest? Nursing Forum 1985; 2: 58-63. 10. Code for Nurses. International Council of Nurses. Mexico, 1973. 11. Abrams N. A contrary view of the nurse as patient advocate. Nursing Forum 1978; Vol XVIl, 3: 258-67. 12. Mostert HA. De (on)vervulde behoefte aan hulp bij reumatoide arthritispatienten in wijkverpleegkundige zorg. Maastricht, augustus 1987.

Voor een afspraak beide ik op naar de secretaresse van de revalidatiearts die mij enige jaren geleden van een zeer pijnlijke schouderlarmpijn heeft afgeholpen. Vraag van de secretaresse: 'Welke klachten heeft u?' Antwoordpatiente: 'Zeer veelpijn in schouder en arm.' Reactie secretaresse: 'Is dat alles?' Reactie patiente: 'Is datsoms niet genoeg?' Stilte secretaresse. Dan: 'Hoe bent u verzekerd?' Antwoord patiente: 'Particulier.' Reactie secretaresse: 'Dan is er dus geen probleem meer!'

89

liS©&fl ©OMTI

Dagboek van een waarnemer 14: Opmerkelijke opmerkingen "Waar is uw straat, meneer, hij staat niet op de 'Maar waarom hebt u dan nooit aan de dokter kaart.' gevraagd ofde strenge isolatie kon worden opNee dat klopt, het zijn nieuwe huizen. Uitleg geheven?' 'Met Wolvega, kunt u meteen komen voor mijn volgt. Dan rijd ik er vlug naar toe. De moeder Daar hebben ze niet aan gedacht. zit de baby de fles te geven. Het jochie rochelt 'En waarom bent u niet in de douchecel gaan zoon, want die is verschrikkelijk benauwd.' 'Hoe oud is uw zoon en kunt u hier komen met wel wat, maar het valt allemaal wel mee. Na zitten toen ik dat zei?' zorgvuldig luisteren hoor ik toch genoeg rhon- 'Het was tijd voor zijn fles, het kind had hem?' 'Hij is 4 maanden en als u nu nietgauw komt, ga chi om Penbritin® voor te schrijven en dan doenhonger.' we nog even zaken over hun gedrag. Toch opmerkelijk, bedenk ik later, hoe er aan ik meteen met hem naar het ziekenhuis!' Dot soon dreigementen irriteert me mateloos. Ik Het kind is toen het 7 weken oud was 1 week in hetgezag van de specialist wordt vastgehouden, vraag de straat en het telefoonnummer. Verder het ziekenhuis geweest wegens een bronchitis. terwijl de huisarts-waarnemer gewoon de huid geefik opdracht met het kind in de doucheruim- Bij ontslag is gezegd dat hij bij vochtig en koud wordt volgescholden als deze niet meteen 'ja, ik weer niet naar buiten mocht. De moeder was kom' spreekt. Het kan verkeren. te te gaan zitten met de warme kraan open, zodat ze in de stoom zitten. Het is pseudokroep- serdertdien niet meer met hem naar buiten getijd. Op de kaart zoek ik de straat op. Niet te weest. 'En weet u wat zo erg is dokter, ik ben zetfook vinden. Nog eens kijken. Nee, echt niet, Dan Marie-Jose Molledans / niet meer naar buiten geweest!' maar bellen. Zalerdagavond, 22.30 uur.

Uitspraak Raad van Beroep Inzage medisch dossier Gemeenschappelijke Medische Dienst Toepassing van artikel 636 Huishoudelijk Reglement Samenvatting RvB 903188107 (vervolg op zaak dat de klacht betrekking had op feiten, die te nr. 898188102; MC nr. 27-2811988, biz. 845). ver in het verleden lagen. Een en ander vormde voor het bureau van de districtsraad reden om De tegen een verzekeringsgeneeskundige gemet toepassing van artikel 636 van het Huisrichte klacht hield in, dat deze ten onrechte had houdelijk Reglement te bepalen de zaak niet geweigerd klager inzage te verlenen in het over door de districtsraad in behandeling te doen hem aangelegde GMD-dossier, althans van nemen. Tegen deze besUssing werd door klager een zich daarin bevindend psychologisch rapberoep ingesteld. port uit 1970 en een brief van klagers voormaliDe Raad van Beroep verenigde zich met het ge werkgever uit 1971. oordeel van het bureau van de districtsraad, dat op grond van de overgelegde stukken met Uit de in de procedure overlegde stukken voldoende zekerheid was komen vast te staan bleek, dat reeds voor indiening van de klacht dat klager reeds voor het indienen van zijn aan klager inzage was gegeven in zijn dossier, klacht inzage was verleend in het over hem met uitzondering van bedoeld psychologisch door de GMD aangehouden dossier, uitgezonrapport en bedoelde brief van klagers voormaderd een tweetal van derden afkomstige stuklige werkgever, omdat het daarbij ging om ken die vertrouwelijk aan de GMD waren vergegevens van derden welke vertrouwelijk wastrekt, die niet relevant waren geweest voor de ren verstrekt. Voor het verkrijgen van inzage beoordehng van het geval door de GMD en daarvan was klager verwezen naar degenen voor de inzage waarvan klager was verwezen van wie die stukken afkomstig waren. naar degenen van wie de stukken afkomstig Op grond hiervan oordeelde het bureau van de waren. De Raad van Beroep stelde vast, dat districtsraad dat de klacht moest worden bedoor de verzekeringsgeneeskundige onweerschouwd als kennelijk ongegrond. Voorts was sproken was gesteld dat zulks in overeenstemhet bureau van de districtsraad van oordeel. 90

ming was met de op dat punt voor de GMD geldende richtlijnen. De Raad van Beroep decide derhalve het oordeel van het bureau van de districtsraad, dat op grond van een en ander de klacht als kennelijk ongegrond moest worden beschouwd. De Raad van Beroep decide echter niet het oordeel van het bureau van de districtsraad, dat de onderhavige zaak betrekking had op feiten en omstandigheden die ten tijde van het indienen van de klacht reeds te ver in het verleden lagen om nog te kunnen worden onderzocht en vastgesteld. De feiten waarop de klacht betrekking had, hadden zich voorgedaan circa twee jaar voor indiening van de klacht. De Raad van Beroep vermocht niet in te zien, dat de districtsraad bij de eventuele behandehng van de klacht naar die feiten niet meer met vrucht een onderzoek zou hebben kunnen instellen. In zoverre trof derhalve het door klager ingestelde beroep doel. Dat kon echter niet leiden tot vernietiging van de bestreden beslissing, omdat de kennelijke ongegrondbevinding van de klacht op zichzelf reeds voldoende grond was voor toepassing van artikel 636 van het Huishoudelijk Reglement. De beslissing van het bureau van de districtsraad werd derhalve door de Raad van Beroep bekrachtigd, zulks onder verbetering van de gronden waaropdezeberustte. •

MCnr. 3-20 januari 1989-44

THE NEW ENGLAND JOURNAL O F MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL

Een pijnlijk dilemma bij beperkte middelen De Amerikaanse staat Oregon bezuinigt op orgaantransplantaties Wat

Begin 1987 stand de Joint Ways and Means Committee van de staat Oregon vooreen moeilijl<e i<euze. De Division of Adult and Family Services, belast met de uitvoering van het Medicaid-programma van de staat, gafaan watdemogelijkheden waren voor de komende tweejaar. In deze periode van tweejaar- de standaard begrotingsperiode in Oregon zou Medicaid meer geld kunnen uittrekken voorde eerstelijnsgezondheldszorg om zodoende het aantal verzekerden uit te breiden met1.500 mensen die tot dan toe niet waren verzekerd, of kunnen doorgaanmett)etfinancieren van een orgaantransplantatieprogramma(beenmerg, hart, lever en pancreas) voornaar schatting 34patienten. De 'Division' pleitte voor de eerste mogelijkheid en de commissie slootzich hierbij aan. In dit artikel wordt verslag gedaan van de gebeurtenissen die aan ditpijnlijke dilemma voorafgingen, de reactie van hetpubliek en het antwoord van de staat. Tenslotte wordt ingegaan op de lessen die we uithetgebeurde in Oregon kunnen leren.

voorafging

Oregon is de recessie v a n het begin van d e jaren tachtig nog altijd niet volledig te boven en is een van d e weinige staten w a a r d e kiezers hebben ingestemd met het terugdringen van d e overheidsinkomsten en -uitgaven. In het kader van een constitutioneel m a n d a a t waarvoor een sluitende begroting vereist w a s , hoopte d e overheid in de periode 1987-1989 d e eerstelijnsgezondheidszorg beter toegankelijk te maken voor d e l a a g s t b e t a a l d e inwoners van Oregon. Hoewel er wat geld beschikbaar kwam uit besparingen buiten d e gezondheidssector en uit de jaarlijks toegestane begrotingsexpansie, bleek het toch nodig a n d e r e posten op d e begroting voor d e gezondheidszorg te schrappen. Oregon's reputatie op het gebied van orgaantransplantaties werd (behalve voor nieren e n hoornvliezen) gekenmerkt door hoge kosten en beperkte successen bij een betrekkelijk klein a a n t a l patienten. De eerste door d e staat gef inancierde transplantatie werd uitgevoerd a a n het eind van d e begrotingsperiode 1983-1985 toen een meisje twee levertransplantaties onderging voor een b e d r a g van 150.000 dollar en vervolgens overleed. Van 1985 tot 1987 warden 19 transplantaties gef inancierd voor een totaalbedrag van een miljoen dollar; slechts negen patienten zijn nog steeds in le-

ven'. De kosten van d e nazorg bedroegen 24.000 dollar per overlevende per jaar. De Division of Adult a n d Family Services berekende dat in d e periode 19871989 34 patienten een transplantatie nodig zouden hebben, w a a r m e e n a a r schatting 2,2 miljoen dollar gemoeid zou zijn, een b e d r a g dat waarschijnlijk opnieuw zou verdubbelen in d e daaropvolgende t w e e j a a r . Onder verwijzing n a a r d e f e d e r a l e Medicaidstatuten die eisen dat patienten in een vergelijkbare situatie gelijk worden behandeld, benadrukte d e 'division' dat d e staat met g e e n mogelijkheid d e financiering zou kunnen beperken tot een voorgeschreven a a n t a l transplantatiepatienten. Hoewel er expliciete criteria waren vastgesteld voor d e transplantaties, w a a r s c h u w d e d e 'division' dat individuele gevallen wel eens volop in d e politieke sfeer zouden kunnen worden getrokken a l s men patienten een transplantatie zou weigeren. De leiding van 'division' drong er bij d e overeid op a a n een keuze te maken tussen het blijven £inancieren van transplantaties voor een klein a a n t a l patienten en het investeren in een ruimere eerstelijnsgezondheldszorg voor een groot a a n t a l patienten. Zonder veel discussie en zonder o p e n b a a r debat stemde d e Joint Ways a n d Means Committee op 1 juni 1987 unaniem voor stopzetting van de financiering van o r g a a n t r a n s -

THE NEW ENGLAND JOURNAL O F MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL

MC nr. 3 - 20 januari 1989 - 44

91

THE NEW ENGLAND JOURNAL O F MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL

plantaties. Daarvoor in d e p l a a t s werd een groot b e d r a g uitgetrokken voor basisvoorzieningen ten behoeve van kinderen en zwangere vrouwen uit d e lage inkomensgroepen. Nog dezelfde m a a n d ging het Huis van Af gevaardigden evenals d e S e n a a t v a n d e staat Oregon in grote meerderheid (respectievelijk met 45 tegen 7 e n 19 tegen 3 stemmen) akkoord met het nieuwe begrotingsvoorstel. Toen hij het wetsontwerp met zijn handtekening kracht van wet gaf, vertolkte gouverneur Neil Goldschmidt veler gevoelens met zijn verklaring: 'Wij vinden het a l l e m a a l af schuwelijk, m a a r we kunnen dit probleem niet longer uit d e w e g g a a n . Hoe kunnen we onze laatste cent uitgeven voor een handjevol mensen, terwijl duizenden nooit een arts zien of zelf s m a a r een fatsoenlijke maaltijd krijgen?^ Reactie van het

publiek

De publieke reactie op dit besluit kwam m a a r l a n g z a a m op g a n g . Aanvankelijk besteedden d e media nauwelijks a a n d a c h t a a n deze ontwikkeling. In d e zomer e n herf st van 1987 kwamen twee gevallen in het nieuws van volwassenen die g e e n transplantatie kregen.^ Het publiek r e a g e e r d e amper. In november echter kwam d e kwesties volop in d e belangstelling toen een zevenjarig jongetje met a c u t e lymfocytaire leukemie g e e n beenmergtransplantatie kreeg. O p zijn dood in december van datzelfde jaar kwamen in heel Amerika reacties los. De Washington Post kwam met een artikel onder d e kop: 'Kostenstijgingen in d e gezondheidszorg dwingen Oregon om voor God te spelen'^. 'Bezuiniging op transplantaties in Oregon: slachtof f ers spelen voor hun leven' kopte d e New York Times, doelend op d e 'optredens' die het jongetje moest geven om geld los te krijgen van particulieren^. In f eite leverde deze inspanning driekwart op v a n het geld dat nodig w a s voor d e beenmergtransplantatie.

Het nieuwe beleid in Oregon leidde tot twee rechtszaken en talloze inzamelingsacties ten b a t e van transplantatiekandidaten^. Een a a n t a l mensen uit d e lage inkomensgroepen organiseerde een boycot van orgaandonaties*. Dit alles zorgde ervoor dat Oregon in heel Amerika d e voorpagina h a a l d e . Zowel het ABC-programma 'Nightline' a l s het 'MacNeil/Lehrer Newshour' van PBS zond een reportag e uit over d e mogelijke gevolgen voor d e rest van d e Verenigde Staten. Het schokef f ect w a s het snelst merkbaar in d e aangrenzende staat Washington. Zo verhuisde een moeder bijvoorbeeld met h a a r gezin in een c a r a v a n n a a r Seattle om een van h a a r kinderen in aanmerking te laten komen voor een beenmergtransplantatie^. De meest welbespraakte pleitbezorger voor d e financiering van transplantaties w a s Craig Irwin, een verzekeringsagent wiens moeder een levertransplantatie w a s geweigerd. Irwin schreef een goed doortimmerd antwoord op het besluit van d e overheid, waarin hij ervoor pleitte te kijken n a a r de nettokosten (brutokosten min besparingen) en niet n a a r d e absolute kosten van een orgaantransplantatie. Transplantaties zijn weliswaar duur, a l d u s Irwin, m a a r d e conventionele behandeling van patienten die geen transplantatie krijgen is ook duur. Hij rekende uit dat d e nettokosten van transplantaties in Oregon in d e periode 1987-1989 slechts 1,1 miljoen dollar zouden bedragen. Aan de a n d e r e kant zou d e alternatieve investering in prenatale zorg moeten leiden tot een besparing op neonatale zorg. Hij berekende dat de nettokosten van p r e n a t a l e zorg voor dezelfde periode slechts 150.000 dollar zouden bedragen. De conclusie van Irwin luidde dat d e staat heel goed allebei d e programma's zou kunnen bekostigen. Voor het geval er toch extra geld nodig zou zijn, w e e s hij erop dat er binnen d e gezondheidszorg terreinen zijn w a a r k a n worden bezuinigd op b e h a n d e l i n g e n die slechts een marginaal profijt opleveren:

Als Oregon echt zo weinig geld heef t zou het verstandig zijn dat 'geld te besteden a a n d e g e n e n die er het meest mee g e b a a t zijn. Tegelijkertijd moeten we misschien g e e n geld meer uitgeven voor patienten die ook zonder hulp in leven zouden blijven of voor patienten die ook met onze hulp niet l a n g meer te leven hebben'. Antwoord

van de staat

De f unctionarissen van d e Division of Adult a n d Family Services besloten formeel te reageren op d e kritiek van Irwin. In hun repliek stelden zij dat het inderdaad ging om d e nettokosten, maar alleen voor zover deze d e staat a a n g a a n . Het b e d r a g dat wordt uitg e s p a a r d met een betere p r e n a t a l e zorg zou niet ten goede komen a a n d e staatsbegroting, omdat d e betreffend e pasgeborenen voorheen niet onder de verzekering vielen. De f unctionarissen hielden verder s t a a n d e dat d e kosten van een alternatieve b e h a n d e ling voor een patient die g e e n transplantatie krijgt ongeveer even hoog zijn a l s d e kosten van d e nazorg n a een transplantatie, te weten ongeveer 2.000 dollar per m a a n d . De nettokosten van een transplantatie zijn d u s d e kosten van d e procedure zelf. Zij herh a a l d e n dat het moeilijk is deze kosten binnen d e perken te houden: 'Het zou moeilijk, zo niet onmogelijk zijn d e deur n a a r transplantaties m a a r gedeeltelijk open te zetten. Zodra transplantaties in het pakket zijn opgenomen, kan iedereen die in principe voor een transplantatie in a a n merking komt d a a r v a n gebruik maken. Het a a n t a l transplantaties kan niet a a n een tevoren b e p a a l d maximum worden gebonden.'' Omdat d e media zoveel a a n d a c h t besteedden a a n d e patienten die g e e n transplantatie kregen, bleef d e kwestie d e gemoederen bezighouden. Men raakte er steeds meer van doordrong e n dat d e geweigerde transplantaties in f eite e e n grote k a n s van slagen g e h a d zouden h e b b e n voor d e d a a r t o e

THE NEW ENGLAND JOURNAL O F MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL

92

MC nr. 3 - 20 januari 1989 - 44

ipiseiK] ©@[im©f_

THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL geselecteerde patienten. Anderen betreurden het dot d e media lang niet zoveel a a n d a c h t besteedden a a n d e mensen die g e e n enkele medische hulp krijgen. Zo schreef senaatsvoorzitter John Kitzhaber, MD, in een redactioneel commentaar: 'Is d e menselijke tragedie of het persoonlijke leed w a n n e e r iemand sterft omdat hi) geen o r g a a n t r a n s p l a n t a t i e krijgt ook m a a r iets groter d a n bij een baby die in d e couveuse sterft a a n een probleem dat we met een betere pren a t a l e zorg h a d d e n kunnen voorkomen?' Dr. Kitzhaber ergerde zich ook a a n het f eit dot zijn collega-artsen niet verder kijken d a n hun eigen werkterrein: 'Vertegenwoordigers v a n d e Oregon Health Sciences University kunnen gemakkelijk stellen dat d e staat moet betalen voor orgaantransplantaties, m a a r ze vertellen er niet bij dat hun universiteit in 1987 in totaal 7,6 miljoen dollar meer te besteden heef t gekregen. Ik kan mij niet herinneren dat zij hebben geadviseerd extra geld uit te trekken voor hart- en levertransplantaties ten koste van hun eigen programma-uitbreidingen.^ Eind maart v a n dit jaar werd een ogenschijnlijk compromis bereikt. De staat Oregon kreeg d e beschikking over evenredige subsidies (62 dollarcent per dollar) van d e f e d e r a l e overheid en bereikte een akkoord over lagere tarieven met d e transplantatiecentra. Dit betekende een krachtige stimulans om d e transplantaties weer in het verzekeringspakket op te nemen. Op deze wijze hoefde d e staat maar een kwart te betalen van het bedrag dat een particulier op tafel zou moeten leggen*, waardoor d e autoriteiten van Oregon een nieuwe en nog onbeproef de oplossing konden voorstellen. De staat beloof d e het transplantatieprogramma voort te zetten mits er voldoende particuliere gelden beschikbaar zouden komen om dat programme te ondersteunen. Dot geld

zou m e n vervolgens a l s 'eigen vermogen' kunnen gebruiken om geld van d e f ederale overheid los te krijgen en om zogenoemde 'preferred-provider agreements' te sluiten. In april werden richtlijnen geformuleerd voor d e transplantaties. Het is niet zo dat d a a r m e e in 6en klap alle problemen uit d e wereld zijn. In d e eerste p l a a t s is het niet duidelijk hoe d e f ederale Medicaid-ambtenaren zullen reageren w a n n e e r men particuliere gif ten g a a t gebruiken om in aanmerking te komen voor evenredig e subsidies. Verreweg d e belangrijkste v r a a g is echter of er voldoende particuliere gif ten binnen zullen komen om het programma te laten doorg a a n . Omdat d e staat bijna een jaar long geen transplantaties heef t vergoed, is men b a n g dat er inmiddels een aanzienlijke achterstand is ontstaan. De meeste particuliere gif ten worden g e d a a n ten behoove van specif ieke transplantatiekandidaten en geldinzamelaars zouden er wel e e n s moeite mee kunnen h e b b e n om hun geld over te d r a g e n a a n d e staat a l s zij denken dat hun k a n d i d a a t zal worden af gewezen. Bovendien zijn er vragen gerezen met betrekking tot d e juistheid van een recente inzamelingsactie en wordt zelfs betwijfeld of d e voorgestelde procedure wel nodig i s ' . Er moeten nog veel vragen worden beantwoord w a n n e e r d e autoriteiten zich in 1989 opnieuw over d e zaak buigen. Conclusie Oregon is niet d e enige staat w a a r orgaantransplantaties nog m a a r beperkt door Medicaid worden gef inancierd^ ^, m a a r d e f u n d a m e n t e l e politieke vragen zijn hier het scherpst n a a r voren gekomen. Hoe men ook denkt over het uiteindelijke resultaat, de autoriteiten in Oregon verdienen lof omdat ze deze moeilijke kwestie niet uit d e weg zijn g e g a a n . Met dit besluit erkent men openlijk dat d e middelen beperkt zijn en maakt men een keuze tussen concurrerende behoef ten op het gebied van d e gezond-

heidszorg. Waarschijnlijk zullen w e dit soort beslissingen in d e toekomst vaker zien. Maar waarom moesten uitgerekend d e orgaantransplantaties het ontgelden? Transplantaties vertegenwoordigen tenslotte een terrein w a a r o p medische successen d e a a n d a c h t van het publiek h e b b e n getrokken. Vier redenen lijken daarbij een belangrijke rol te h e b b e n gespeeld: 1. orgaantransplantaties vormen een gemakkelijk te identificeren, omvangrijke kostenpost; 2. bij o r g a a n t r a n s p l a n t a t i e s g a a t het om betrekkelijk kleine a a n tallen patienten; 3. orgaantransplantaties worden nog niet zo long uitgevoerd en kunnen d u s gemakkelijker worden gestaakt d a n a n d e r e , oudere therapieen; 4. Omdat het vergoeden van o r g a a n t r a n s p l a n t a t i e s niet verplicht is volgens d e Medicaid-statuten (wat ook geldt voor chiropractische en tandheelkundige behandelingen), bepaalt elke staat zelf hoeveel geld era a n wordt uitgegeven, hetgeen betekent dat deze posten het eerst a a n d e beurt zijn a l s er moet worden bezuinigd. Samenvattend kunnen w e constateren dat we vier lessen kunnen leren uit wat er in Oregon is gebeurd. Om te beginnen zijn d e f inanciele middelen in d e gezondheidszorg beperkt. Elke beginnende economiestudent weet wat dat betekent: a l s d e middelen beperkt en d e behoeften onbeperkt zijn moeten er keuzes worden g e m a a k t . Binnen d e gezondheidszorg heeft menigeen er moeite m e e g e h a d dit f eit onder ogen te zien. Dat blijkt ook duidelijk uit d e discussie over d e besteding van het beschikbare geld in Oregon. De discussie werd gevoed door het besef dat er sprake is van een toenemende ongelijkheid in d e gezondheidszorg: uitgebreide voorzieningen voor een p a a r m e n s e n en voor anderen h e l e m a a l niets. In Oregon heeft men geprobeerd d e beschikb a r e middelen zorgvuldiger en rationeler te verdelen. In d e tweede p l a a t s is d e noodzaak

THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL MC nr. 3 - 20 januari 1989-44

93

THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL van acute hulp voor het publiek duidelijker d a n d e noodzaak van preventieve zorg. De r e a d i e s op het besluit van de staat Oregon wijzen erop dat acute hulp meer a a n d a c h t van d e media afdwingt d a n preventieve zorg. Bij acute interventies is het duidelijk om wie het gaat, m a a r wie er precies boat heeft bij preventieve interventies is niet duidelijk. Bovendien is het zo dat het prof ijt van a c u t e hulp onmiddellijk wordt gevoeld, terwijl d e winst van preventieve zorg p a s in d e toekomst blijkt. Een met n a m e g e n o e m d e persoon die op dit moment op sterven ligt is beter herkenbaar d a n een onbekend e persoon die ergens in d e toekomst dood zal g a a n . Deze onbekende toekomstige patienten hebben krachtige pleitbezorgers nodig binnen d e medische wereld. In d e derde p l a a t s zijn n i e u w e medische therapieen, ongeacht huneffectiviteit, eerder het slachtof fer a l s er bezuinigd moet worden d a n reeds lang gevestigde behandelingsmethoden. Zoals gezegd w a s een belangrijke reden voor het schrappen van org a a n t r a n s p l a n t a t i e s in Oregon het f eit dat deze een nieuwe kostenpost vertegenwoordigden. De keuze voor de eerstelijnsgezondheidszorg daarentegen ward beschouwd a l s een verhoging van een al lang b e s t a a n d e kostenpost ten behoeve v a n een extra groep mensen. Daarom moest er worden gekozen tussen enerzijds het uit-

breiden van b e s t a a n d e therapieen en anderzijds het f inancieren van nieuwe therapieen. Aangezien er vanuit d e medische wereld g e e n suggesties kwamen om b e s t a a n d e therapieen gedeeltelijk te laten vallen, w a s d e beslissing van d e autoriteiten navenant. En tenslotte: a l s d e kosten van d e gezondheidszorg gelijk moeten blijven, moeten nieuwe therapieen, willen zij op grote schaal worden gef inancierd, oudere, minder ef f ectieve therapieen vervangen. De boodschap vanuit Oregon is duidelijk: bezuinigingen zijn reeel, ook in d e gezondheidszorg. Artsen mogen gerust hun steentje bijdragen a a n d e discussie over d e verschillende keuzes, m a a r ddt er keuzes moeten worden gemaakt staat vast'""'^. Wij moeten verder kijken d a n onze eigen gevestigde b e l a n g e n en eindelijk inzien dat d e gezondheidszorg op zich niet belangrijker is d a n onderwijs/verkeersvoorzieningen, veiligheid, waterhuishouding of a n d e r e gemeenschappelijke voorzieningen. De beleidsbepalende instanties h e b b e n onze visies nodig om verstandige prioriteiten te stellen voor d e gezondheidszorg. Als het zo is dat orgaantransplantaties een belangrijke therapie vormen, zouden wij er ruimte voor moeten maken door a n d e r e therapieen a a n te d r a g e n die we kunnen laten vallen omdat ze minder succesvol zijn.

Welch GH, Larson EB. Dealing with limited resources. The Oregon decision to curtail funding for organ transplantation. N Engl J Med 1988: 319; 171-3

Literatuur 1. Adult and Family Services Division, Department of Human Resources, State of Oregon. Oregon Medicaid organ transplant services. For public presentation November 20,1987. Revised Marcti 6,1988. 2. Specter M. Rising cost of medical treatment forces Oregon to 'play God.' Washington Post. February 5,1988: A1, A7. 3. O'Neil P. State denies funds for two transplants. Oregonian. Novembers, 1987: B1, B6. 4. Egan T. Oregon cut in transplant aid spurs victims to turn actor to avert deatfi. New York Times. May 1,1988:12. 5. O'Neill P. State sets tone for far-reaching transplant fight. Oregonian. January 31,1988: C I , C6. 6. Paulson T. Leul<emia-stricl<en child brought to state in bid to save life. Seattle Post-Intelligencer. April 5,1988: A4. 7. Adult and Family Services Division, Department of Human Resources, State of Oregon. AFS analysis of Craig Invin's transplant paper. January 1988. 8. Kitzhaber J. Who'll live? Who'll die? Who'll pay? Oregonian. November 29,1987: B1, B6. 9. O'Neill P. Fund drive questions bring study. Oregonian. April23,1988:AI, A17. 10. Fuchs VR. Who shall live? Health, economics, and social choice. New Yorl<: Basis Bool<s, 1974. 11. Hiatt HH. Protecting the medical commons: who is responsible? N Engl J Med 1975:293:235-41. 12. Evans RW. Health care technology and the inevitability of resource allocation and rationing decisions. JAMA 1983; 249: 2047-53. 13. Idem. Health care technology and the inevitability of resource allocation and rationing decisions. JAMA 1983; 249: 2208-19.

THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL 94

MC nr. 3 - 20 januari 1989-44

OFFICIEEL

L / A \ I D ) Salarisrichtlijnen per 1 januari 1989 Voorwoord Ten behoeve van de niet-CAO-inkomens worden de salarissen door de LAD in beginsel halfjaarlijks aangepast aan het geschoonde prijsindexcijfer, zoals berekend door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), tenzij wettelijke maatregelen bepalen dat de aanpassing op een andere wijze dient te geschieden. Op grond van deze cijfers zijn de salarisrichtlijnen ten behoeve van de niet-CAO-inkomens, als opgenomen in bijiage I en II verhoogd met 1,22%. In Medisch Contact nr. 41 d.d. 14oktober1988werdhetbesluitvan het Centraal Bestuur der LAD kenbaar gemaakt, Inhoudende dat besloten was om bijiage III van de salarisrichtlijnen weliswaar te laten voortbestaan, doch niet meer in Medisch Contact te publiceren. Om de gebruikers van bijiage III zo goed mogelijk van dienst te blijven, wordt deze bijiage automatisch aan die organisaties gezonden, die hiertoe een verzoek hebben gedaan aan de LAD en aan anderen op aanvraag. Personen en instellingen die van deze service gebruik willen maken, worden verzocht contact op te nemen met de LAD, Postbus 20058, 3502 LB Utrecht, tel. 030823348. Overigens zijn de salarisrichtlijnen voor de trendvolgers, bijiage III, niet aangepast, omdat de CAO-besprekingen die mede bepalend zijn voor deze aanpassing, nog niet hebben plaatsgevonden. Hoofdstuk I 1.1. Salarisadviezen De LAD geeft salarisrichtlijnen ten behoeve van de volgende sectoren: A. Niet-CAO-inkomens Hiertoe behoren de sectoren die niet vallen onder de werkingssfeer van enige CAO. De salarisrichtlijnen voor deze sectoren zijn onderverdeeld in: 1. RIchtlijnen waarbij de prijscompensatie is doorberekend (bijiage I). 2. Richtlijnen waarbij de prijscompensatie niet is doorberekend, met het congruerend aantal vrije dagen (bijiage II). B. Trendvolgers Hiertoe behoren degenen die in dienst zijn van gesubsidieerde en gepremieerde instellingen (bijiage III). C. Ambtenaren De voor ambtenaren gehanteerde BBRA-schalen zijn op aanvraag verkrijgbaar bij het LAD-bureau. Aan degenen die in dienst treden van de Rijksoverheid geeft de LAD individuele adviezen met betrekking tot de hoogte van de salariering, omdat deze salarissen niet vergelijkbaar zijn met die in de particuliere sector. Veelal zijn deze aanmerkelijk lager. Voor degenen die in dienst zijn van de lagere overheden, zoals gemeente en provincie, kunnen voor de hoogte van de salariering de richtlijnen voor de trendvolgers als uitgangspunt worden genomen. 1.2. Aanpassingsmethodiek A. Niet-CAO-inkomens De salarisrichtlijnen voor de niet-CAO-inkomens worden in beginsel halfjaarlijks aangepast met het geschoonde prijsindexcijfer, zoals berekend door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), tenzij wettelijke maatregelen bepalen dat de aanpassing op andere wijze dient te geschieden. Deze wettelijke maatregelen kunnen

MCnr. 3-20januari 1989-44

door de minister o.a. worden genomen op grond van de Wet op de loonvorming. Als gevolg van de ontwikkeiingen op het gebied van de arbeidsduurverkorting, hetgeen gepaard ging met het inleveren van de prijscompensatie in ruil voor vrlje dagen, heeft het Centraal Bestuur besloten vooralsnog niet door te gaan met de arbeidsduurverkorting. Een en ander betekent dat met ingang van 1 juli 1986 de richtlijnen als vermeld in bijiage II wederom halfjaarlijks worden aangepast met inachtneming van het geschoonde prijsindexcijfer, zoals op dezelfde wijze als geschiedt met de richtlijnen als vermeld in bijiage I. B. Ambtenaren De BBRA-schalen worden door de minister eenzijdig vastgesteld, nadat hij het Centraal Georganiseerd Overleg heeft gehoord. Hoofdstuk II 2.1. De LAD-salariscategorieen Zoals bekend hanteert de LAD bij het salarisadvies vier categorieen. Hieronder staan de categorieen vermeld met daarbij genoemd de diverse benamingen van functionarissen (niet limitatief), die gesalarieerd behoren te worden volgens deze categorieindeling. Voor de bij de categorie behorende salarisbedragen zij venAfezen naar de bijiagen die gelden voor de verschillende sectoren. Categorie I - beginnend arts (zie hfdst. VII, punt 7.1.) - assistent-geneeskundige in algemene dienst - wetenschappelijk medewerker Categorie II - arts in algemene dienst bij een privaatrechtelijke instelling - arts in algemene dienst bij gemeentelijke overheid (o.a. GG&GD-arts) - huisarts in dienstverband - jeugdarts en andere artsen werkzaam in de jeugdgezondheidszorg - verzekeringsgeneeskundige GAK of GMD - bedrijfsarts Categorie III - adviserend geneeskundige van ziekenfonds - adviserend geneeskundige bij GAK en GMD - directeur klein psychiatrisch ziekenhuis - directeur verpleeghuisarts - directeur klein ziekenhuis - directeur GG&GD - hoofd bedrijfsgeneeskundige dienst - hoofd afdeling bij grote GG&GD - medisch adviseur van bedrijfsvereniging - medisch specialist in dienstverband Categorie IV - directeur grote GG&GD - directeur psychiatrisch ziekenhuis - directeur ziekenhuis - hoofd grote bedrijfsgeneeskundige dienst Begripsomschrijvingen Bij de onder deze categorieen vermelde functies worden de volgende uitgangspunten gehanteerd:

95

OFFICIEEL

- een klein psychiatrisch ziekenhuis is een instelling met minder dan 350 bedden - een klein ziekenhuis is een instelling met minder dan 250 bedden - bij een grote bedrijfsgeneeskundige dienst werken ten minste 7 bedrijfsartsen 2.2. Vergelilking NZR- en LAD-schalen Voor artsen werkzaam in instellingen waar de salarisstructuur van de CAO voor het Ziekenhuiswezen wordt gehanteerd, kunnen de salarissen qua niveau worden vergeleken met respectievelijk: categorie I: functiegroep 65 categorle II: functiegroep 70/75 categorie III: functie groep 75/80 categorie IV: functiegroep 80.

4.3. Huisartsen in dienstverband Voor huisartsen in dienstverband, die ingeschreven staan in het register van erkende huisartsen van de Huisartsen Registratie Commissie van de KNMG, dan wel voor huisartsen die een functie vervullen waarbij de registratie kan worden behouden en de instelling waarbij zij werken de registratie vereist, wordt een toelage van 1 X het bedrag genoemd in de bijiagen per maand geadviseerd. Hoofdstuk V Samenhang salaris en toelagen

Hoofdstuk III

Met nadruk wordt hierbij opgemerkt, dat de toelagen een integraal bestanddeel vormen van het LAD-advies. De toelagen behoren derhalve bij de bepaling van de pensioengrondslag te worden meegenomen. Zie verder ten aanzien van de toelagen de bijiagen.

3.1. Periodieken

Hoofdstuk VI

Sinds 1 juli 1984 hanteert de LAD 14 periodieken. Aangezien vele artsen worden gesalarieerd op basis van de in het verleden gehanteerde 7 periodieken en dit is vastgelegd in de individuele arbeidsovereenkomsten, geldt voor hen de volgende omzetting.

Vakantietoeslag en vakantiedagen

1. Degenen die gesalarieerd worden conform categorie I: nieuwe regeling: oude regeling:

-2-3-^5-6-7-8-9-10-11-12-13-14 1 2 3 4 5 6 7

2. Degenen die gesalarieerd worden conform categorie 11, III en IV: nieuwe regeling: oude regeling:

1 -2-3-^1-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14 12 3 4 5 6 7

3.2. Ervaring vertaald in periodieken Bij voorafgaande ervaring opgedaan in eenzelfde soort functie geldt als regel dat 66n jaar ervaring wordt gehonoreerd met 6§n periodiek extra. Bij voorafgaande ervaring opgedaan in een nietgelijksoortige functie geldt dat twee jaar ervaring wordt gehonoreerd met een periodiek extra. Ervaring opgedaan tijdens het zogenaamde huisartsenjaar en tijdens de opieiding tot specialist geldt niet als ervaring opgedaan in een functie en telt derhalve niet mee voor het bepalen van het aantal periodieken. Hoofdstuk IV Toelagen voor artsen ingeschreven in een van de registers der KNMG

In de geadviseerde salarisbedragen is de door de LAD geadviseerde 8% vakantietoeslag niet opgenomen. Voor artsen die niet vallen onder een bindende rechtspositieregeling adviseert de LAD 24 vakantiedagen, als volgt aan te vullen met de zogenoemde vergrijzingsdagen: bij 45 jaar en de 4 daaropvolgende jaren: 2 dagen extra; bij 50 jaar en de 4 daaropvolgende jaren: 4 dagen extra; bij 55 jaar en de 4 daaropvolgende jaren: 6 dagen extra; bij 60 jaar en de 4 daaropvolgende jaren: 10 dagen extra. Hoofdstuk VII Bijzondere positie: beginnende artsen, assistent-geneeskundigen in opieiding en chefs de clinique 7.1. Beginnende artsen Beginnende artsen behoeven niet direct te worden gesalarieerd volgens categorie II. Er wordt van uitgegaan dat zij gedurende 3 jaren na aanvaarding van hun eerste functie kunnen worden gesalarieerd volgens categorie I. Dit geldt niet voor artsen die na hun artsexamen de voor hun functie vereiste aanvullende opieiding hebben voltooid. Huisartsen en geregistreerd sociaal-geneeskundigen worden dus direct volgens categorie II ingeschaald. De salariering van artsen zonder de voor hun functie vereiste aanvullende opieiding geschiedt trapsgewijs volgens de in de bijiagen opgenomen methodiek. 7.2. Assistent-geneeskundigen in opieiding

4.1. Medisch specialisten Indien voor de uitoefening van een bepaalde functie inschrijving in het specialistenregister van de Specialisten Registratie Commissie van de KNMG is vereist, wordt een toelage van n x het bedrag zoals genoemd in de bijiagen per maand geadviseerd, waarbij 'n' het aantal jaren weergeeft dat is vastgesteld voor de officiele duur van de opieiding.

96

De functie van assistent-geneeskundige in opieiding is buiten het FWG-project gehouden. Uitgangspunt in de CAO is dat het aanvangssalaris wordt verkregen door toepassing van de salarisschalen behorende bij functiegroep 65 en dat de assistent-geneeskundige aan het eind van de opieiding een salaris verkrijgt gelijk aan het aanvangssalaris van functiegroep 70.

4.2. Sociaal-geneeskundigen

7.3. Specialisten in dienstverband in de functie van chef de clinique

Indien voor de uitoefening van een bepaalde functie inschrijving in het register van erkend sociaal-geneeskundigen van de SociaalGeneeskundigen Registratie Commissie van de KNMG is vereist, wordt een toelage van 2 x het bedrag zoals genoemd in de bijiagen per maand geadviseerd.

De functie van chef de clinique in een algemeen of categoraal ziekenhuis betreft uitsluitend een overgangsfunctie van beperkte duur (maximaal 2 jaar) voor een arts die zeer onlangs zijn specialisatie heeft voltooid. Voor degenen die werkzaam zijn binnen de intramurale gezond-

MC nr. 3 - 20 januari 1989 - 44

OFFICIEEL

heidszorg waar de CAO voor het Ziekenhuiswezen van toepassing is, dient deze functionaris beschouwd te worden als een klinisch specialist a! dan niet samenwerkend binnen 6en vakgebied, waarbij in een aantal gevallen onder collegiale begeleiding wordt gewerkt. De daarbij behorende salariering is die van functiegroep 70. Voor degenen die niet vallen onder de werkingssfeer van de CAOZiekenhuiswezen, adviseert de l_AD een salariering gelijk aan het salaris in het laatste opieidingsjaar, vermeerderd met de speciallstentoelage. In een academisch ziekenhuis heeft de chef de clinique een andere functie en zai dienovereenkomstig moeten worden gesalarieerd. Hoofdstuk VIII 8.1. Vergoeding voor wachtdiensten Wachtdiensten en bereikbaarheidsdiensten behoeven niet onder alle omstandigheden afzonderlijk te worden gesalarieerd. De richtlijnen zijn zodanig opgesteld, dat in de salarisbedragen rekening is gehouden met vergoeding voorongeregelde diensten. Voor wachtdiensten/bereikbaarheidsdiensten die bij toerbeurt en volgens rooster worden verricht, wordt geadviseerd in de arbeidsovereenkomst een passende regeling te treffen. De compensatie voor deze wachtdiensten/bereikbaarheidsdiensten dient in de vorm van vrije tijd c.q. in de vorm van een financiele vergoeding te geschieden. Als uitgangspunt voor de wachtdiensten geldt hierbij dat de in de instelling doorgebrachte uren in beginsel in vrije tijd moeten worden gecompenseerd. Is dat niet mogelijk, dan kan daarvoor in uitzonderingsgevallen de onder punt 8.2. vermelde regeling worden getroffen. Als uitgangspunt voor de bereikbaarheidsdiensten geldt dat er een regeling conform punt 8.2. kan worden getroffen. Voor de tijdens deze bereikbaarheidsdiensten effectief gewerkte uren geldt in beginsel dat deze moeten worden gecompenseerd in vrije tijd. Is dat niet mogelijk, dan is een vergoeding conform punt 8.2. gewenst. 8.2. Arisen voor vi/ie geen bindende rechtspositieregeling geldt Voor deze artsen kan in zeer uitzonderlijke situaties de volgende regeling worden bedongen: Voor wachtdiensten/bereikbaarheidsdiensten die bij toerbeurt en volgens rooster worden vervuld: - een beschikbaarheidstoelage voor eike werkdag van / . . . (zie de bijiagen) voor maandag t/m vrijdag van 18.00 tot 08.00 uur de volgende morgen - voor zaterdag en zondag elk / .. . (zie de bijiagen); deze dienst loopt van zaterdagmorgen 08.00 uur t/m maandagmorgen 08.00 uur. Bij effectief optreden wordt per uur 1 /2000 van het bruto-jaarsalaris vergoed, te vermeerderen met: - deeerste2urenbuitendenormalewerktijd 25% - daarna 50% - voorverrichtingenopzon-enfeestdagen 100% Hoofdstuk IX 9.1. Kostenvergoedingen Ten aanzien van artsen voor wie geen bindende rechtspositieregeling geldt dienen de kostenvergoedingen te worden geregeld in de arbeidsovereenkomst. Nadere inlichtingen hierover worden door het bureau der LAD verstrekt. Geadviseerd wordt niet in dienst te treden, alvorens voor de kostenvergoedingen een bevredigende regeling is getroffen.

MC nr. 3 - 20 januari 1989 - 44

Geadviseerd wordt in de arbeidsovereenkomst voor de beroepsaansprakelijkheid steeds de volgende regeling op te nemen: 'De werkgever verplicht zich jegens de arts op zijn kosten een verzekering te sluiten, voor zowel zichzelf als de arts, tegen het risico van beroepsaansprakelijkheid, voor handelen of nalaten door de arts bij de uitoefening van zijn beroep, al dan niet ten behoeve van de werkgever, begaan. De werkgever vrijwaart de arts voor iedere aansprakelijkheid ter zake, behoudens bij opzet of grove schuld.' 9.2. Pensioenvoorziening Indien geen pensioenvoorziening wordt of kan worden getroffen, wordt met nadruk geadviseerd dat een risicodekking tegen overlijden en invaliditeit wordt gesloten; daarbij is een premielastverdeling van 2/3 voor de werkgever en 1 /3 voor de werknemer aanvaardbaar. Deze lastenverdeling tussen werkgever en werknemer is analoog aan het systeem van het PGGM en het ABP. Hoofdstuk X Uurtarief Ten behoeve van niet-vrijgevestigde artsen, die op basis van een overeenkomst tot het verrichten van enkele diensten werken (ook wel aangeduid als freelance-contract of het verrichten van werkzaamheden op basis van uurhonorarium), adviseert de LAD een all-in uurtarief. Opgemerkt wordt dat dit bedrag niet van toepassing is op werkzaamheden verricht in de praktijk van een vrijgevestigd huisarts of specialist. Honorering zaI daar steeds geschieden conform de richtlijnen van respectievelijk de LHV en de LSV. De door de LAD geadviseerde uurtarieven zijn aangegeven in de bijiagen. Deze tarieven zijn als volgt berekend: Uitgegaan wordt van het gemiddeld bruto-jaarsalaris in categorie I, II en III, vermeerderd met 7,5% vakantietoeslag. Dit jaarsalaris wordt gedeeld door 2.000 (het gemiddeld aantal werkuren per jaar voor een arts zaI, gelet op het functieniveau, hoger liggen dan het aantal van 1.840 uren dat bij een exact 40-urige werkweek wordt gehaald). Het aldus gevonden bruto-uurloon wordt vervolgens verhoogd met 50%. In deze 50%-toelage zitten de volgende componenten venwerkt: - het werkgeversaandeel in de sociale verzekeringspremies; - het werkgeversaandeel in de pensioenvoorziening; - de werkgeversbijdrage in de ziektekostenverzekering; - d e meestal door de werkgever betaalde premie voor de beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Het aldus gevonden percentage wordt naar boven afgerond, in verband met de per definitie onvoldoende geregelde rechtspositie, die deze overeenkomst kenmerkt. Van het genoemde bedrag per uur wordt de arts geacht zelf voorzieningen te treffen als ware hij in dienstverband verplicht (sociaal) verzekerd. Opgemerkt wordt dat het Koninklijk Besluit van 24 december 1986, Stb. 655, bovengenoemde arbeidsverhoudingen op basis van uurhonorarium als diensbetrekking in de zin van de Werkloosheidswet, Ziektewet en de Wet Arbeidsongeschiktheidsverzekering beschouwt, indien het bruto-inkomen per maand ten minste 40% bedraagt van het bedrag genoemd in de Wet minimumloon/vakantietoeslag en indien er op ten minste 2 dagen per week arbeid wordt verricht. Artsen die onder de working van genoemd KB vallen, zijn verplicht verzekerd volgens deze drie sociale verzekeringswetten. In dat geval is het redelijk dat het uurtarief wordt verminderd met het werkgeversaandeel in de sociale verzekeringspremies. Een overeenkomst tot het verrichten van enkele diensten wordt geheel beheerst door 6en hoofdregel, te weten geen arbeid, door weike omstandigheden dan ook, dan ook geen inkomen.

97

mmi

OFFICIEEL

Hoofdstuk XI

bied, waarblj in een aantal gevallen onder collegiale begeleiding wordt gewerkt (waaronder veelal de clief de clinique).

Rechtspositie diverse sectoren Aangeraden wordt om er zorg voor te dragen dat v66r het aanvangstijdstip van het dienstverband een schriftelijke arbeidsovereenkomst aanwezig is. Assistent-geneeskundigen in opieiding tot specialist behoren in de visie van de LAD steeds in dienst van het ziekenhuis te zijn, waardoor een goede rechtspositieregeling wordt gewaarborgd. Het wordt zeer ongewenst geacht dat zij in dienst van de specialist-opleider zijn. 11.1. De arts-ambtenaar De arts in overheidsdienst met de status van ambtenaar heeft een rechtspositie, die in zoverre verschilt van die van de werknemerarts (niet-ambtenaar), dat de arts in overheidsdienst benoemd wordt bij besluit van het daartoe bevoegde overheidslichaam. Zijn status en rechtspositie worden geregeld in de Ambtenarenwet en het door de desbetreffende overheidsinstelling vastgestelde rechtspositlereglement. 11.2. Reserve-officieren arts De maandwedde van de dienstplichtig eerste luitenant-arts bedraagt op 1 januari 1989 / 2.080,— (23-jarige leeftijd). Aan de echtgenote kan door de gemeente waar zij woonachtig is een kostwinnersvergoeding worden toegekend. Deze vergoeding is verschillend al naar gelang de gezinssamenstelling. Verder wordt bij toekenning van de kostwinnersvergoeding rekening gehouden met bijzondere omstandigheden van betrokkenen (bijvoorbeeld inkomen echtgenote). 11.3. De arts-arbeidscontractant Voor artsen die een civielrechtelijke arbeidsovereenkomst met de overheid sluiten, de zogenaamde arbeidscontracten, worden de arbeldsvoora/aarden verplicht geregeld in het Arbeidsovereenkomstenbeslult (AOB) c.q. de Arbeidsovereenkomstenverordening (AOV). 11.4. De arts in dienst van een U2- of B3-insteliing Sommlge instellingen van privaatrechtelijke aard (bijvoorbeeld een stichting) hebben de pensioenrechten van het personeel ondergebracht bij het ABP. Deze zogenaamde U2- of B3-instellingen dienen hun personeel een rechtspositieregeling te geven die gelijk of gelijkwaardig is aan die van het overheidspersoneel. Onder de artlkelen U2 en B3 van de ABP-wet staan deze instellingen in chronologlsche volgorde vermeld. Deze artsen hebben een rechtspositieregeling gelijk of gelijkwaardig aan die van het overheidspersoneel. Verwezen wordt dan ook naar de regeling in het voor hen geldende rechtspositlereglement.

11.5. CAO-Ziekenhuiswezen In privaatrechtelijke Instellingen voor intramurale gezondheidszorg geldt - met uitzondering van de directiefuncties - de CAO voor het Zlekenhuiswezen. Met Ingang van 1 januari 1986 zijn voor de artsen niet alleen vrijwel al hun arbeidsvoonvaarden maar ook de salarlering geregeld In deze CAO. De door de LAD geadviseerde salarlsbedragen in de richtlljn voor trendvolgers zijn voor deze categorie werknemers met Ingang van 1 januari 1986 derhalve niet meer van toepassing. Voor hen gelden, afhankelljk van de functie, de volgende salarisschalen met daarbijbehorende functiegroep.

functiegroep 75 (schaal 74 en 75) Kllnisch specialist al dan niet samenwerkend in een functie waarblj behandellngen worden toegepast met aanzienlijke risico's voor de patient. Daarnaast zai veelal sprake zijn van coordinatie, supervlsle en begeleiding, participatie in opieiding en/of research. functiegroep 80 (scfiaal 79 en 80) Kllnisch specialist werkend In een functie, waarblj behandellngen worden toegepast met aanzienlijke risico's voor de patient. Daarnaast coordinatie van een of meer vakgebieden met de verantwoordelijkheid voor opieiding en/of een zodanige research-component in de functie dat er sprake is van een voortrekkersrol op landelijk gebied binnen het vakgebied. NB. De functie van assistent-geneeskundige niet in opieiding dient te worden gesalarieerd volgens functiegroep 65. De functietypering Is daarbij als volgt: de onder begeleiding c.q. supervisie van een kllnisch specialist werkende geneeskundlge met een volledig takenpakket. Verpleeghiuizen, zwal^zinnigeninstellingen en psyctiiatriscfie instellingen functiegroep 65 (schaal 64 en 65) De zelfstandig werkende geneeskundlge al dan niet werkend onder collegiale coordinatie, of de onder begeleiding c.q. supervisie van een kllnisch speialist werkende geneeskundlge met een volledig takenpakket. functiegroep 70 (schaal 69 en 70) De geneeskundlge weike tevens leiding geeft aan een afdeling of dienst, waarbinnen naast enkele collegae ook paramedici en/of overige functionarissen werkzaam kunnen zijn, of de geneeskundlge met een zodanige research-component in de functie dat sprake is van een voortrekkersfunctie op landelijk niveau binnen het vakgebied. functiegroep 75 (schaal 74 en 75) De geneeskundlge belast met het leidinggeven aan een grote dienst, waarbinnen meer medici, paramedici en overige functionarissen werkzaam zijn. Directeuren Ten behoeve van de directeuren, werkzaam in de intramurale gezondheidszorg adviseert de LAD de rechtspositieregeling overeen te komen overeenkomstig de adviesregeling zoals deze is overeengekomen tussen de LAD, NZR en de NVZD. Deze adviesregeling is op aanvraag verkrijgbaar bij het LAD-bureau. 11.6. CAO-Kruisvi/erk Artsen werkzaam In het krulswerk en de tuberculosebestrijding vinden hun arbeidsvoorwaarden geregeld in de CAO-Kruiswerk en Tuberculosebestrijding. Deze CAO bevat een bindende salarisregeling, zodat het LAD-advies in deze sector niet meer relevant is. 11.7. CAO-AGGZ Artsen werkzaam in de ambulante geestelijke gezondheidszorg vinden hun arbeidsvoonwaarden geregeld In de CAO-AGGZ. Deze CAO bevat een bindende salarisregeling, zodat ook in deze sector het LAD-advies niet meer relevant is.

Ziel^enhuizen Hoofdstuk XII functiegroep 70 (sctiaal 69 en 70) Kllnisch specialist al dan niet samenwerkend binnen e6n vakge-

98

Sociale verzekeringspremies (zie volgende biz.)

MCnr. 3-20 januari 1989-44

OFFICIEEL

Hieronder volgt een totaaloverzicht van de verschillende premiepercentages zoals die op 1 januari 1989 gelden.

Categorie II nieuwe regeling per 1.1.89

oude regeling per 1.1.89 totaal

werkg.

werkn.

maximum waarover premie wordt geheven

10,80 1,20

/ 65.900 p.j. idem

11,00

idem idem / 263,— per dag

AOW' AWW AKW^

10,80 1,20

AMffi

6,20 5,20 11,00

6,20 5,20

1,16

0,58

0,58

idem

3,40 5,30 8,10

1,00 4,30 4,95

2,40 1,00 3,15

idem idem / 164,— per dag

AWBZ^ WAO" Wachtgeldverzekering^ Werkloosheidsverzekering^ ZW* ZFW'

-

-

-

lejaar 2ejaar 3ejaar 4ejaar Sejaar 6ejaar 7ejaar

/ / f / / / f

8.228,8.501,8.7779.050,9.325,9.600,9.872,-

lejaar 2ejaar 3ejaar 4ejaar 5ejaar eejaar 7ejaar . 8ejaar . 9ejaar ..lOejaar . 1 lejaar . 12ejaar . ISejaar . Uejaar

/ 6.443,/ 6.694,/ 6.950,/ 7.204,/ 7.461,/ 7.716,/ 7.973,/ 8.228,/ 8.501,/ 8.777,/ 9.050,/ 9.326,/ 9.600,/ 9.872,-

Categorie III 1. Voor AOW-uitkeringsgerechtigden die verzekerd ztjn krachtens de verplichte ziekenfondsverzekering geldt een premie van 1,90% over de AOW-uitkering. Over de meerdere dient een premie van 8,10% te worden betaald.

oude regeling per 1.1.89

nieuwe regeling per 1.1.89

lejaar 2ejaar 3ejaar 4ejaar 5ejaar 6ejaar 7eiaar

lejaar 2ejaar 3ejaar 4ejaar 5ejaar 6ejaar 7ejaar Sejaar 9ejaar lOejaar Ilejaar 12ejaar 13ejaar Mejaar

2. De kinderbijslagpremie, die in 1988 nog door werkgevers werd betaald, is vanaf 1 januari 1989 voor rekening van het Rljk. 3. De opslagpremies zijn per 1 januari 1989 als voigt: AAW: 51,7 en AWBZ: 43,3. Het gaat hierbij om de premiepercentages uit bovenstaande tabel, omgerekend in een percentage van de AOW/AWW-premie. De verschuldigde premiebedragen voor AKW, AAW en AWBZ worden nl. afgeleid van het verschuldigde premiebedrag aan AOW/AWW. 4. De franchise of premievrije voet bedraagt / 91 per dag. 5. De WW-premie is onder voorbehoud van de instemming van de Eerste Kamer. 6. Deze premies worden per bedrijfsvereniging (verschillend) vastgesteld. De hieropgenomen cijfers betreffen de door het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid geraamde landelijke gemiddelden voor alle bedrijfsverenigingen. 7. De loongrens voor toelating tot de verplichte ziekenfondsverzekering bedraagt / 50.150,—per jaar.

/ / / / / / /

9.872,10.260,10.621,11.042,11.427,11.820,12.209,-

7.973,8.228,8.501,8.777,9.050,9.325,9.600,9.872,10.260,10.621,11.042,11.427,11.820,12.209,-

/ / / / / / / / / / / / / /

9.600,9.872,10.260,10.621,11.042,11.427,11.820,12.209,12.585,12.962,13.335,13.709,14.084,14.463,-

Categorie IV oude regeling per 1.1.89

lejaar 2ejaar 3ejaar 4ejaar 5ejaar 6ejaar 7ejaar

Bijiagen

. . . . . . .

/ / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / /

12.209,12.585,12.962,13.335,13.709,14.084,14.463,-

nieuwe regeling per 1.1.89 lejaar 2ejaar 3ejaar 4ejaar 5ejaar 6ejaar 7eiaar .. 8eiaar . 9ejaar . lOejaar . Ilejaar . 12ejaar . 13ejaar . Uejaar

Bijlage I Hoofdstuk IV Richtlijnen met doorberekening phjscompensaiie Punt 4.1. Specialistentoelage:

De salarisbedragen zijn per 1 januari 1989:

per 1.1.89 n X /421,—

Hoofdstuk I Categorie I oude regeling per 1.1.89

lejaar

/ 5.050,—

2e jaar

/ 5.647,—

3ejaar

/ 6.191,—

4e jaar

/ 6.694,—

5ejaar

/ 7.204,—

6eiaar

/ 7.716,—

7ejaar

/ 8.228,—

MCnr. 3-20 januari 1989-44

Punt 4.2. Sociaal-geneeskundigentoelage: nieuwe regeling per 1.1.89 lejaar 2ejaar 3ejaar 4e jaar 5ejaar 6ejaar 7ejaar 8e jaar 9ejaar lOejaar 1lejaar 12eiaar 13ejaar Uejaar

/ / / / / / / / / / / / / /

4.749,5.050,5.356,5.647,5.919,6.191,6.443,6.694,6.950,7.204,7.461,7.716,7.973,8.228,-

Punt 4.3. Huisartsentoelage:

per 1.1.89 2 X /421,—

per 1.1.89 / 421,—

Hoofdstuk VI Vakantietoeslag en vakantiedagert De vakantietoeslag weike de LAD adviseert is 8%, welk bedrag in de pensioengrondslag dient te worden opgenomen

99

OFFICIEEL

Hoofdstuk VII

Hoofdstuk I

punt 7.1. Beginnende arisen

Categorie I

Voor degenen die v66r 1 juli 1984 in dienst zijn getreden, is de volgende omzetting inde nieuwe richtlijnen van toepassing:

oude regeling

per 1.1.89

lejaar

/

4.629,—..

2ejaar

/

5.184,— ..

3ejaar

/

5.709,— ..

4ejaar

/

6,169,— ..

5ejaar

/

6.638,— ..

6ejaar

/

7.108,— ..

7ejaar

/

7.575,—.,

per 1.1.89 oude regaling lejaar: aanvang cat. I 2e jaar: 3e jaar cat. I 3e jaar: 5e jaar cat. I 4e jaar: aanvang cat. II 5e jaar: 2e jaar cat. II 6e jaar: 3e jaar cat. II 7e jaar: 4e jaar cat. II 8e jaar: 5e jaar cat. II 9e jaar: 6e jaar cat. II lOejaar: 7e jaar cat. II

nieuwe regeling / / / / / / / / / /

5.0506.191,7.2048.228,8.501 , 8.777,9.050,9.325,9.600,9.872,-

gelijl< aan 2e jaar cat. gelijk aan 6e jaar cat. gelijk aan lOe jaar cat. gelijk aan 8e jaar cat. I gelijk aan 9e jaar cat. I gelijk aan lOe jaar cat. I gelijk aan 11 e jaar cat. I gelijk aan 12e jaar cat. I gelijk aan 13ejaarcat. I gelijk aan 14ejaarcat. I

Voor degenen die na 1 juli 1984 in dienst zijn getreden, geldt de volgende regeling:

Categorie It

per 1.1.89

oude regeling

per 1.1.89

lejaar 2eiaar 3ejaar 4ejaar 5ejaar 6ejaar 7ejaar

/ / / / / / /

1e jaar: aanvang cat. I / 4.749,2e jaar: 3e jaar cat. I / 5.356,— 3e jaar: 5e jaar cat. I / 5.919,— 4e jaar: aanvang cat. II / 6.443,— Vervolgens doorlopend in categorie II, totdat het maximum is bereikt. Punt 7.2. Assistent-geneeskundigen in opieiding per 1.1.89

aanvangssalaris tweede jaar derde jaar vierdejaar vijfde jaar zesdejaar zevendejaar achtste jaar negende jaar

opi. 4 jaar / / / / / / / / /

5.055,— 5.256,— 5.479,— 5.725,— 5.969,— 6.195,— 6.417,— 6.645,— 6.870,—

opI. 5 jaar

opI. 6 jaar

+ / 421,—

+ / 421 ,— +/842,—

. . . . . .

7.575,— 7.826,— 8.079,— 8.328,— 8.582,— 8.831,— 9.082,—

punt 8.2. Vergoeding voor wachtdiensten De vergoeding voor bereikbaarheidsdiensten wordt per 1 januari 1989: - Een bereikbaarheidstoelage voor eike werkdag van / 47,— voor maandag t/m vrijdag van 18.00 uur tot 08.00 uur de volgende morgen. - Een bereikbaartieidstoelage voor de zaterdag en zondag elk van / 65,—; deze dienst loopt van zaterdagmorgen 08.00 uur t/m maandagmorgen 08.00 uur. Hoofdstuk IX Uurlarief Met uurtarief is per 1 januari 1989 als volgt: - voor arisen die voldoen aan de criteria voor insctialing in categorie I: / 72,— - voor arisen die voldoen aan de criteria voor inschaiing in categorie II: / 88,— - voor arisen die aan de criteria voor inschaiing in categorie III en IV: / 130,—.

Bijlage II RichtHjnen rekening houdend met arbeidstljdverkorting De prijscompensatie die ingeleverd is in ruil voor arbeidsduurverkorting was van 1 januari 1983 tot 1 juli 1986 8,33%. Het aantal equivalente vrije dagen was daarbij 22da9en:

100

per 1.1.89 / 4.353,— / 4.629,— / 4.906,— / 5.184,— / 5.457,— / 5.709,— / 5.940,— / 6.169,— / 6.404,— / 6.638,— / 6.874,— / 7.108,— / 7.341,— / 7.575,—

nieuwe regeling lejaar 2ejaar 3ejaar 4ejaar 5ejaar 6ejaar 7ejaar Bejaar 9e)aar lOejaar Ilejaar 12ejaar 13ejaar 14ejaar

per 1.1.89 / 5.940,/ 6.169,/ 6.404,/ 6.638,/ 6.874,/ 7.108,/ 7.341,/ 7.575,/ 7.B26,/ 8.079,/ 8.328,/ 8.582,/ B.831,/ 9.082,-

nieuwe regeling lejaar 2ejaar 3ejaar 4ejaar 5ejaar 6ejaar 7ejaar Bejaar 9ejaar lOejaar Ilejaar 12ejaar 13ejaar 14eiaar

per 1.1.89 / 7.341,— / 7.575,— / 7.826,— / 8.079,— / 8.328,/ 8.582,— / 8.831,— / 9.082,— / 9.439,— / 9.796,— / 10.152,— / 10.508,— / 10.866,— / 11.222,—

nieuwe regeling lejaar 2ejaar Bejaar 4ejaar Sejaar 6ejaar 7ejaar Bejaar 9ejaar lOejaar 1 lejaar 12ejaar 13ejaar 14ejaar

per 1.1.89 / B.831,/ 9.082,/ 9.439,/ 9.796,/ 10.152,/ 10.508,/ 10.866,/ 11.222,/ 11.566,/ 11.912,/ 12.254,/ 12.597,/ 12.940,/ 13.287,-

+ / 421,— Categorie III oude regeling

pen.l.t

lejaar 2ejaar 3ejaar 4ejaar 5ejaar 6ejaar 7ejaar

/ / / / / / /

Hoofdstuk VIII

pen perl perl perl perl

nieuwe regeling lejaar 2ejaar 3ejaar 4ejaar 5ejaar 6ejaar 7ejaar Bejaar 9ejaar lOejaar 1 lejaar 12ejaar 13ejaar 14ejaar

januari 1983 juli 1983 januari 1984 juli 1984 januari 1985

2,06% 0,44% 1,92% 0,08% 1,44%

per1juli1985 perl januari 1986 perl juli 1986

1,26% 0,91% 0,08%

Sdagen 1 dagen 5dagen 2dagen 4dagen (afgerond) 3dagen 2dagen -

9.082,9.439,9.796,10.152,10.508,10.866,11.222,-

Categorie IV oude regeling

per 1.1.89

lejaar 2ejaar 3ejaar 4ejaar 5ejaar Bejaar 7ejaar

/ / / / / / /

11.222,— .. 11.566,— .. 11.912,— .. 12.254,— .. 12.597,-.. 12.940,— .. 13.287,—..

Hoofdstuk IV Punt 4.1 Specialistentoelage:

per 1.1.89 n X / 3 8 6 , -

Punt 4.2 Sociaal-geneeskundigentoelage per 1.1.89 2 X / 386,— Punt 4.3 Huisartsentoelage:

per 1.1.89/386,—

MCnr. 3-20 januari 1989-4'^

^K][M(aOFFICIEEL

Punt 7.2. Assistent-geneeskundigen in opieiding

Hootdstuk VI Vakantietoeslag en vakantiedagen

per 1.1.89

opi. 4 jaar

De vakantietoeslag weike de LAD advlseert Is 8%, welk bedrag In depensloengrondslag dient te worden opgenomen. Hoofdstuk VII: Punt 7.1. Beginnende arisen Voor degenen die v66r 1 jull 1984 In dienst zijn getreden. Is de volgende omzetting Inde nieuwe richtltjnen van toepassing:

aanvangssalarjs tweede jaar derde jaar vierde jaar vljfde jaar zesde jaar zevende jaar actitste jaar negende jaar

/ / / / / / / / /

4.629,— 4.814,— 5.022,— 6.264,— 5.505,— 5.712,— 5.915,— 6.123,— 6.330,—

opI. 5 jaar

opi. 6 jaar

+ / 386,—

+ / 386,— .. + / 772,—

+ / 386,—

per 1.1.89 oude regeling

nieuwe regeling / / / / / / / / / /

1e jaar: aanvang cat. I 2e jaar: 3e jaar cat. I 3e jaar: 5e jaar cat. I 4e jaar: aanvang cat. II 5e jaar: 2e jaar cat. II 6e jaar: 3e jaar cat. II 7e jaar: 4e jaar cat. II 8e jaar: 5e jaar cat. II 9e jaar: 6e jaar cat. II lOe jaar: 7e jaar cat. II

4.629- geljjk aan 2e jaar cat. I 5.709- - gelljk aan 6e jaar cat. I 6.638,- - gelijk aan lOe jaar cat. I 7.576,- - gelijk aan Be jaar cat. II 7.826,- • gelijk aan 9e jaar cat. II 8.079,- - gelijk aan lOe jaar cat. II 8.328,- - gelijk aan 11 e jaar cat. II 8.582,- - gelijk aan 12e jaar cat. II 8.831 ,- - gelijk aan 13e jaar cat. II 9.082,- - gelijk aan 14e jaar cat. II

Hoofdstuk VIII Punt 8.2. Vergoeding voor wachtdiensten De vergoeding voor bereikbaarheidsdiensten wordt per 1 januari 1989: - Een bereikbaarheidstoelage voor eike werkdag van / 43,— voor maandag t/m vrijdag van 18.00 uur tot 08.00 uur de volgende morgan. - Een bereikbaarheidstoelage voor de zaterdag en zondag elk van / 60,—; deze dienst loopt van zaterdagmorgen 08.00 uur t/m maandagmorgen 08.00 uur. Hoofdstuk IX Uurtarief

Voor degenen die na 1 jull 1984 In dienst zljn getreden, geldt de volgende regeling:

Het uurtarief is per 1 januari 1989 als volgt:

per 1.1.i

- voor arisen die voldoen aan de criteria voor inschaling in categorie I: / 66,— - voor arisen die voldoen aan de criteria voor inschaling in categorie II: / 79,— - voor artsen die voldoen aan de criteria voor inschaling in categorie III en IV: / 118,—.

1 e jaar: aanvang cat. I / 4.354,— 2e jaar: 3e jaar cat. t / 4.906,— / 5.457,— 3e jaar: 5e jaar cat. I / 5.940,— 4e jaar: aanvang cat. II Vervolgens doorlopend in categorle I totdat het maximum is bereikt.

UIT DE VERENIGINGEN

Afscheid LAD-voorzitter Aghina Praten met een scheidend voorzitter van een organisatie is vaker terugblikken op wat er is bereikt dan kijken naar de toekomst. Zo niet met de aftredend voorzitter van de LAD, de heer J. C. F. M. Agliina, die met spijt constateert dat hij zijn werk niet heeft kunnen afmaken. Hij lieeft zljn tweede termijn volgemaakt en is dus statutair niet meer herkiesbaar. Professioneel statuut E6n van de redenen waarom liij vindt dat zijn werk nog niet klaar is, is dat er nog steeds geen professioneel statuut is, waarin de rechten en plichten van arts en instelling zijn neergelegd. Aghina betreurt het dat de LAD een te kleine organisatie is om in de zeer inspannende, moeizaam verlopende cao-onderhandelingen een professioneel statuut te kunnen afdwingen. Het is vaak de grootste partij die dit kan tegenhouden. In dit geval de numeriek veel sterkere ABVA/KABO samen met bijvoorbeeld de Nederlandse Maatschappij voor Verpleegkunde. Dat kun je betreuren, maar het is een realiteit. Het natuurlijke spanningsveld dat er tussen artsen en verpleegkundigen bestaat, is duldelijk terug te vinden aan de onderhandelings-

MC nr. 3 - 20 januari 1989 - 44

tafel. In zo'n groot overleg is het voor de In FHZ-verband optredende LAD moeilijk winst binnen te halen. Dit zou er volgens Aghina voor pleiten, bij de NZR twee verschillende cao's af te sluiten, 6en voor de hogere en 66n voor de lagere functiegroepen. Dan moot het wel mogelijk zijn een professioneel statuut tot stand te brengen. Wat pleit ervoor onderscheid te maken tussen 'hogere' en 'lagere' functiegroepen? Aghina: 'De noden en behoeften van de hogere groepen zijn nu eenmaal vaak anders. Denk bijvoorbeeld aan de langere studieduur, de kortere duur van de loopbaan, de nascholing en de andere behoeften in verband met compensatie van overwork In vrije tijd. Kosten gezondheidszorg Een tweede ondenwerp van zorg voor Aghina vormen de kosten van de gezondheidszorg. Hij wijst erop dat 70% ervan ult personele kosten bestaat. Waarvan maar een gering percentage naar artsen gaat. Het rapport 'Verandering verzekerd' zai dus veeleer moeten slaan op het beinvloeden van de resterende 63%. In de VS is de

101

UIT DE VERENIGINGEN

kostenbeheersing de laatste jaren niet meer gericht op het terugbrengen van het aantal bedden, maar op inkrimping van de verpleegcapaciteit. Bij een flexibel beleid van een ziekenhuis daar, waarbij 50% van het verpleegkundig en overig personeel 'vast' is en de resterende 50% part-time wordt ingeschakeld, kan veel geld worden bespaard. Aghina zou graag wlllen dat artsen creatieve bijdragen leveren om de kosten van de Nederlandse gezondheidszorg te helpen beteugelen. De groep van artsen, verenigd in de I^D, is te klein om invloed te kunnen uitoefenen. Is het vaste dienstverband hierbij wellicht ook van betekenis? Hij sluit deze mogelijkheid niet uit en onderstreept nogmaals het belang van de totstandkoming van een professioneel statuut, waarin wordt bepaald dat de arts in dienstverband zo kan werken als hij noodzakelljk acht in het belang van de patient, zonder inmenging van anderen. Terug naar de vraag: Speelt het dienstverband een rol? Aghina: 'De eerste gedachte is natuurlijk van wel. Maar niets is minder waar. Sinds er in de gezondheidszorg met budgettering en uitgebreide regelgeving wordt gewerkt, is een vrijgevestigd specialist in een al even nauw keurslijf geperst als de arts in dienstverband. Maar in althans e6n opzicht is er wel een groot verschil: een vrijgevestigd specialist maakt geen langzame inkomensontwikkeling door. Als hij zich vestigt, verandert hij op slag van iemand met een modaal inkomen in een 'meerverdiener'. 'Als het toch naar een norminkomen toe gaat, zou het beter zijn als men dit pas na een groei In de loopbaan bereikt, waarbij capaciteiten en ervaring een rol spelen. Het bieden van een salariscarriere aan artsen zou ook een doorbraak in de onderhandelingen met de NZR kunnen betekenen'. Ziet Aghina een uitweg in de problematiek van de kostenbeheersing? 'Ja. De politiek moet nu echt kiezen', vindt hij. 'Niet door te klezen voor een gezondheidszorg met weinig artsen die een laag inkomen hebben, maar door de tarievenstructuur aan te passen. Want d^^r zijn grote besparingen mogelijk'. Toekomst LAD TIjdens het LAD-jubileumcongres in mei 1988 bleek Aghina niet zo zwaar te tillen aan opmerkingen over een onzekere toekomst van de organisatle. Is de LAD dan niet kwetsbaar? Aghina: 'De LAD is na de oorlog opgericht als maatschappelijke organisatle van artsen die geen huisarts of specialist zijn. Dat waren er toen nog maar weinigen en van hen werkten er velen zonder cao. De overigen vielen onder een groot aantal verschillende arbeidsovereenkomsten.

In de tweede helft van de zeventiger jaren kwamen steeds meer cao's tot stand. Er trad een vervaging op, gepaard gaande met een verlies van waarden van LAD-salarisschalen en -contracten. We zitten nu op een broos vlak van cao-vrije naar cao-gebundelde groepen. Een voorbeeld is de LVSG, die misschien wel graag zelf partij zou zijn in de onderhandelingen over arbeidsvoonwaarden. Maar als de LAD daarmee akkoord gaat, is ze, omdat de SER-wetgeving niet toestaat dat LAD en LVSG beide partij zijn, of haar onderhandelingspositie kwijt, of de LVSG komt er niet tussen en blijft er van de organisaties zo weinig over. 'Een betere opiossing zou zijn van de LVSG een 'low key'-organisatie te maken als sectie van de KNMG of als sectie van de LAD. Zelfstandig worden kan ook, maar dat kost geld. Dit kan naar mijn mening leiden tot een vrij duidelijke KNMG-structuur met drie 'zullen.' Daarin past een federatieve organisatievorm met een primair lidmaatschap van de maatschappelijke verenigingen. Daarna is het KNMG-lidmaatschap via het ontwikkelen van bekwaamheden te 'verdienen'. Het KNMG-lidmaatschap is dan een soort keurmerk, een bewijs van kwaliteit. Als je je door kwaliteit onderscheidt, ben je ook acceptabel voor instellingen, patiSnten en ziektekosten verzekeraars'. Drie wensen Aghina heeft, voordat hij het 'schip' van de LAD verlaat - om zonder twijfel in de toekomst weer op een brug terug te keren - drie wensen die hij in dit afscheidsinterview graag naar voren wil brengen. De eerste wens is dat de KNMG haast maakt met het maken van een structuur die in overeenstemming Is met zowel de wensen van de maatschappelijke verenigingen als de eisen die van buiten aan haar worden gesteld. Hij vindt het zaak dat de structuur daaraan wordt aangepast, en niet omgekeerdi Zijn tweede wens heeft betrekking op de overheid, die naar zijn mening nu eindelijk eens moet besluiten reeel overleg te voeren met partijen in de gezondheidszorg. De partijen dienen in dat overleg in de gelegenheid te worden gesteld hun creatieve ideeen naar voren te brengen en zakelijke punten ter discussie te stellen. De derde wens is intern gericht en houdt in dat het afgelopen moet zijn met het met de mond belijden van het leveren van kwaliteit. Een raamwerk voor kwaliteit opzetten en daarover discussi@ren, dat werkt niet. Er moet meer worden nagedacht 6ver, en gewerkt ^Ar\ het leveren van kwaliteit. De patienten en ook de financiers hebben daar recht op.

Jaarrede LVSG-voorzitter Mw. Hermann In de laatst gehouden ledenvergadering van de Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen heeft Mw. Dr. C. Hermann afscheid genomen als LVSG-voorzitter met het uitspreken van haar jaarrede. BIj die gelegenheid bracht zij onder meer het volgende naar voren: De LVSG heeft een bewogen jaar achter de rug, waarin productiviteit en strijd zijn te onderkennen. De relatie met de beroepsspecifieke verenigingen kreeg veel aandacht. Er werd een serie gesprekken gevoerd met het doel de banden nauwer aan te halen. Dit lukte op sommige onderdelen wel, op andere niet. De verenigingen opereren alien in een eigen circuit, waarin samenwerking met de LVSG soms wel, maar soms ook niet tot de verbeelding spreekt. Ook al bleven de zakelijke verschillen, de persoonlijke verhoudingen zijn zeker verbeterd.

102

Gezaghebbende sociaal-geneeskundigen, niet-leden van de LVSG, verleenden op persoonlijke titel hun medewerking in twee belangrijke commissies. Deze rapporteerden respectievelijk over de opieiding die noodzakelljk moet worden geacht voor CB-artsen en het perspectief van de LVSG. Steeds weer blijkt hoe nadelig het is dat de jeugdgezondheidszorg op zuigelingen- en kleuterconsultatiebureaus op financieel-organisatorische gronden is gescheiden van de jeugdgezondheid voor de 4-19-jarigen. Deze cesuur in het bevorderen en beveiligen van gezondheid, groei en ontwikkeling van jeugdigen houdt vaak een verzwakking of versnippering van zorg in. Juist nu het ministerie van WVC de laatste jaren duidelijk heeft gesteld dat voor de collectieve preventie voor 4-19-jarigen de opieiding tot jeugdarts een vereiste is, blijkt hoe de Nationale Kruisvereniging achterblijft door niet in te zien dat deze opieiding voor de belangrijke eerste levensfase minstens zo noodzakelljk Is.

MC nr. 3 - 20 januari 1989-44

UIT DE VERENIGINGEN

Op verzoek van de LAD beargumenteerde een LVSG/NVJGcommissie deze noodzaak. Met name de VTO-taken (vroegtijdige onderkenning) en de sociaal-psychologische ontwikkeling vereisen een ander referentiekader dan dat van diagnostiek van pathologie en aansluitende therapie. Financieie situatie LVSG De opdracht voor de commissie die het perspectief voor de LVSG exploreerde vioeide voort uit de zorgelijke financiele situatie. Al vanaf het begin van haar bestaan kan de LVSG alleen dank zij de subsidie van de KNMG overleven. Dit Is een wat ingewikkelde constructie, noodzakelijk omdat de contributle die de LVSG-leden naast hun KNMG-bijdrage betalen, voor 70% naar de LAD gaat. Als de gelden gelijk zouden worden verdeeld over LVSG en LAD was het probleem uit de wereld. Alvorens deze constructie ter discussle te stellen leek het ons goed te bezlen of de bestaansgronden van de LVSG nog steeds breed werden onderschreven. Straks zult u als ledenvergadering het laatste woord hebben bij de beantwoording van deze vraag. NIeuwe verhoudlngen En wat vind Ik als voorzitter nu van de gang van zaken? Als Ik zle waar de LVSG zich in de loop der jaren voor heeft ingezet en waar ik persoonlijk in de zeven jaar dat Ik in het bestuur mocht functioneren aan heb deelgenomen, dan ben ik enerzijds heel tevreden, maar heb anderzijds nog veel te wensen over! Aan belangrijke thema's In het volksgezondheidsbeleid heeft de LVSG een zelfstandige bijdrage kunnen leveren: de jaarlijkse KNMG-notitie over het Financleel Overzicht Zorg (FOZ), de behoeftebepaling beroepsbeoefenaren, de ontwikkeling van patientenrechten waaronder het inzagerecht, structuur en financieringswijzen van de gezondheidszorg, gezondheidszorg bij beperkte middelen en andere door bezuinigingen ingegeven ontwikkelingen. In de reeds jaren durende discussie over de KNMG-structuur hebben wij steeds con amore meegedaan. Langzaam ontwikkelen zich zo de contouren van nieuwe verhoudlngen. In het Informele samenspel tussen de KNMG en de maatschappelijke verenigingen raken wij steeds beter thuis. De LVSG is wellicht nog steeds het kleine zusje van de drie grote brutale broers, maar omdat wij veel zaken met onbevangenheid en op eenvoudige wijze kunnen benaderen vinden wij zelden een gesloten deur. Het is boeiend vast te stellen hoe er met ledere groepering punten van overeenkomst en van verschil zijn te constateren: -

-

met de LAD hebben wij gemeen dat wij allemaal In dlenstverband werken, maar wij verschillen in visie op het inhoudelijke belang van de LVSG; met de LSV hebben wij gemeen dat ledere tak van de sociale geneeskunde net als ieder specialisme een eigen deskundlg-

-

held heeft, maar de verschillen tussen de arbeidsposltie van de specialist en de sociaal-geneeskundlge zijn groot; met de LHV hebben wij gemeen, dat wij de patienten of clienten In hun eigen milieu zien, maar wij verschillen in visie op de wenselijkheld van huisartsen of sociaal-geneeskundlgen voor de diverse medische taken rondom het arbeidsproces en de sociale wetgeving of de begeleiding van jeugdigen.

Inhoudelijk zijn wij verrijkt door het toetreden van de sportgeneeskundigen, de contacten met de medisch-milieukundigen, de forensisch-geneeskundlgen en de sociaal-geneeskundlgen in opieiding. Wij hebben ons regelmatig gebogen over nieuwe werkmodellen. Ik noem sociaal-medische begeleiding, ontwikkelingen in de verzekeringsgeneeskunde, adolescentenzorg, herstructurering jeugdgezondheidszorg, mogelljkheden voor kwaliteitsbewaking en -bevordering. Wensen Dat klinkt allemaal mooi, maar u vraagt zich wellicht af wat ik dan nog te wensen heb? Mljn grootste wens is dat wij in de KNMG nu eindelijk eens, samen met huisartsen, speciallsten en sociaal-geneeskundlgen, vorm gaan geven aan een doelmatige en doeltreffende gezondheidszorg. Optimalisering van de zorg voor de patient wordt nog veel te vaak belemmerd door maximallsering van de eigen aanpak. De preventie zit nog steeds onder de 3% van het gezondheidszorgbudget, tenvljl toch 'an ounce of prevention worth a pound of cure' is? Verbetering van gezondheld kan plaatsvinden door verbeteringen in de leefwijze aan te brengen, zoals meer bewegen, minder roken en alcohol, verstandiger voeding en niet te vergeten de 'vis medlcatrix naturae', want vaak is het middel erger dan de kwaal! Complementariteit van het preventieve en curatieve systeem in plaats van de nu nog veel te vaak plaatsvindende grensschermutselingen. Een tweede wens is de samenhang preventie/curatle ook in de opieiding tot arts en in het medisch-wetenschappelijk onderzoek gestalte te geven. Accentuering van preventie tenwijl het ondenwijs in de sociale geneeskunde stiefmoederlijk bedeeld blljft. Is loze praat. Als niet ledere student leert dat gedrag, manier van leven en leefomgeving minstens zoveel invloed op gezondheld hebben als directe ziekte-oorzaken, missen wij een schot voor open doel. Tot slot een naamkaartje: De begrippen 'sociale geneeskunde' en 'sociale gezondheidszorg' blijken telkens aanleiding te geven tot venvarring en onduldelijkheid. Waarom gebruiken wij in de collectieve preventie niet (Sturmans raadde het al aan) de eenduidige Nederlandse term 'gemeenschapsgezondheidszorg' voor wat in Engeland 'community health care' heet? Ik wens de LVSG en u alien een goede toekomst in de gemeenschapsgezondheidszorg.

Contributie 1989 De nota's voor de contributie 1989 worden in februari 1989 verzonden. Aan de leden wordt verzocht: - gebrulk te willen maken van het aangehechte acceptgiroformulier; het versnelt de verwerking en de registratie van de betaling; - indien een machtiging tot automatische afschrijving van de

MCnr. 3-20 januari 1989-44

contributie is verstrekt, te willen zorgen voor voldoende saldo op de giro- of bankrekening. Voor uw medewerking zeg ik u bij voorbaat hartelijk dank. W. van Hof, secretaris-generaal

103

imim

UIT DE VERENIGINGEN

Zonder baarmoeder verder? We hebben in deze rubriek al eerder melding gedaan van de door LSV en VVAA in het leven geroepen Stichting Voorlichting Patlenten. De stichting begon haar activiteiten met het tot stand brengen van een audiovisueel patientenvoorlichtingsprogramma over het onderwerp 'Zonder baarmoeder verder?' Dit eerste programme is op 28 September 1988 in Perscentrum Nieuwspoort te Den Haag aangeboden aan mevrouvif E. G. Terpstra, lid van de Vaste Kamercommissie voor de Volksgezondheid. Intussen zijn ook alle Nederlandse zlekenhuizen benaderd voor een SVP-abonnement met als eerste programme genoemd voorlichtingsproject. De film is bedoeld voor vrouwen bij wie venwijdering van de baarmoeder wordt overwogen en die samen met de arts willen meedenken en beslissen. Wil er een goed gesprek plaatsvinden tussen arts en patient, dan zai de patient in grote lijnen moeten weten waar het om gaat: bouw en functie van de geslachtsorganen, afwijkingen die tot venwijdering van de uterus kunnen leiden, betekenis van uterusextirpatie voor het verdere leven, het belang van baarmoederven/vijdering op zich, danwel met medeneming van de ovaria 6n als de baarmoeder er uit is, blijft 'de muziek' er dan nog in . . . ? In het programme w/ordt algemene informatie gegeven waarin vrijwel iedere gynaecoloog en huisarts zich kan vinden. In de werkgroep die het programme samenstelde weren vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gyneecologie, elsmede een huiserts, verpleegkundige en voorlichtingsdeskundige eenwezig. De ectiegroep 'Vrouwen zonder beermoeder' werd door de werkgroep bij het overleg betrokken, maer de vertegenwoordigers ven deze ectiegroep bleken voor het progremme geen verantwoordelijkheid te kunnen nemen.

Hulpverlening aan artsen Hulpverlening ten behoeve ven ertsen die worstelen met problemen op het gebied ven geestelijke gezondheid kan in eerste instentie worden geboden via een netwerk ven contactpersonen die bereid zijn voor de eerste opveng ven deze collegae en hun gezinsleden op te treden. In Twente zijn regionele contectpersonen bereikbaer. Collegee die zich liever eensluiten bij lotgenoten kunnen near een zelfhulpgroep ven artsen geen. Onder de neem Anonieme Dokters zijn verschillende werkgroepen gevormd. Deze komen eike veertien degen bijeen op zeterdegochtend ven 11.00 tot 13.00 uur. Voor nedere inlichtingen (uiteraerd uitgezonderd hulpvregen) gelieve men zich te wenden tot de secretaris-genereel der KNMG, of de voorzitter van de initietiefgroep. Prof. Dr. J. Schudel, lid ven het KNMG-hoofdbestuur.

104

De volgende eudiovisuele voorlichtingsprogramma's van de Stichting Voorlichting Patienten hendelen over: prosteatproblemen, een knobbeltje in de borst, de overgeng, gleucoom en hoge bloeddruk. Voor nedere informetie kunt u terecht bij het secreteriaat van de SVP, Postbus 8153, 3503 RD Utrecht, tel. 030-454545. Wijzigingen in centraal bestuur Op de ledenvergadering van 24 november 1988 hebben enkele bestuurswijzigingen plaetsgevonden. A. H. J. Houwing, M. G. Leopold, J. J. M. Schroeder en Dr. J. Weldmen zijn herkozen. Prof. Drs. B. Binnendijk en A. F. P. M. Verhoeven hebben zich niet herkiesbeer gesteld. Ter voorziening in deze twee vacatures van het centraal bestuur heeft de ledenvergadering P. J. Theuvenet, enesthesist in het Medisch Centrum Alkmeer en S. Zenen, rheumetoloog in het Sophie Ziekenhuis te Zwolle, benoemd. Dr. C. M. T. Plasmans is voor het jeer 1989 herkozen tot voorzitter ven de LSV.

[]=[][^(§

Interimopleiding

Toelating tot de interimopleiding tot huisarts in Nederiand 19901992 De procedure met betrekking tot de huisertsopleiding 1990-1992 zaI worden gepubliceerd in een van de volgende nummers van Medisch Contact.

LANDELIJKE CONTACTPERSONEN Drs. F. M. Arendsen Hein, psyctiologe-psychotherapeute, Warmonderweg 2B, 2341 KV Oegstgeest, tel. 071-155858 of (op maandag en donderdag overdag) op 071350660 Prof. Dr. W. K. van Dijii, Molenweg 5, 9761 VB Eelde, tel. 05907-4039 (na 19.00 uur) Dr. P. Lens, tiuisarts, Faradaystraat 13, 2014 EN Haarlem, tel. 070-706440 (overdag) of 023-245362 fsavonds)

CONTACTPERSONEN REGIO TWENTE Dr W. Becl<, Horstiindelaan 126, 7522 JL Enschede, tel. 053-351937 J. M. Komen, huisarts, prof Lorentzstraat 13 (pral
Drs. W. H. I\^elles, theoloog, psychotherapeut, Groot Hertoginnelaan 5,1405 EA Bussum, tel. 02159-18361 Prof. Dr. h/l. 1^. W. Richartz, Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel. 043-633444 Prof. Dr. H. G. M. Rooymans, vakgroep Psychiatrie, Wassenaarseweg 52, 2333 AK Leiden, tel. 071-269111 Dr. M. J. van Trommel, psychiater, RIAGG Rijnmond Noord-Oost, Schlekade 121, 3033 BK Rotterdam, tel. 010-4658066

ANONIEME DOKTERS Werkgroep IJsselstein, tel. 03408-83705 Werkgroep Den Haag, tel. 01751-17995 Partnergroep Den Haag, tel. 070-463449

MCnr.3-20januaril989-'#4