NIEUWSBRIEF NVTAG
Jaargang 13 Nummer 1 Juli 2008
Colofon
Van de bestuurstafel Beste collega's, het is mooi weer en in het Noorden is er sprake van een uitzonderlijke droogte. Inmiddels schijnt er meer dan 200 mm neerslag tekort te zijn en dat is niet meer voorgekomen sinds 1976. Ik weet niet precies wat dat betekent (net als met QALY's eigenlijk) maar ik merk het wel aan mijn gazonnetje. Als ik niet sproei wordt het geel en gaat het waarschijnlijk dood. Ik maak mij zorgen, en hoop dat de kinderen straks nog wel op het gras kunnen spelen. Inmiddels maak ik zoals de meesten van ons ook nog vakantieplannen, wat impliceert dat er niet regelmatig gesproeid zal gaan worden. Er is zeg maar sprake van een dubbele schaarste. Schaars water en schaarse inzetbaarheid van hen die de kraan bedienen. Zou ik een automatische sproei-installatie moeten installeren om de overleving van mijn gras te bevorderen? Zou dat kosteneffectief zijn? Een sproei-installatie "kost wel duur" en "ons ben zunig"- zelfs zelf aanleggen (zeg maar "over the counter") loopt al snel in de 100en Euro's volgens de webwinkel. Ik kan ook gokken op een omslag in het weer - het natuurlijke beloop zou zo maar kunnen maken dat het helemaal goed komt met mijn "biljartlaken". Echter de deskundigen van het KNMI schrijven dat het inlopen van het neerslagtekort in het noorden wel 1 1/2 maand zou kunnen duren. Begrijp ik ook al niet helemaal. Het lijken wel dokters! Gaat mijn gras nu dood of niet? Bovendien hoop ik natuurlijk op mooi weer want ik ga kamperen, en dan wil je al helemaal geen regen! Wat nu? Ik moet mij gaan scholen. Ik moet deskundige worden en zorgen dat ik kan diagnosticeren (droogte vaststellen), prognosticeren (neerslag en grasoverleving voorspellen), en verstandige therapiekeuzen kan maken (watchful waiting, beregenaar inhuren, beregeningsinstallatie aanleggen, of alternatieve behandelaar benaderen die een regendans voor mij uitvoert - een gras-Yomanda). U begrijpt mijn dilemma's. Ook opleiding kent kosten, baten en effecten, en ik zou ook nog wel een zeilbootje willen kopen voor mijn dochter. Zij is jong en optimistisch, wil een optimist, en denkt nog dat de middelen van vadertje papa oneindig zijn. Kortom het leven is prettig en te kort om te lang stil te staan bij trivialiteiten. Over opleiding gesproken; een erkende HTA opleiding is al een tijd geleden onderwerp van discussie geweest binnen de vereniging. Collega's die nieuwe medewerkers zoeken, of potentieel in HTA geïnteresseerde jonge academici die willen weten wat dat vak eigenlijk inhoudt, hebben wellicht behoefte aan een afbakening en beschrijving van het vakgebied. Later dit jaar zal daaraan een symposium worden gewijd. Elders in dit nummer meer daarover. Op de valreep wens ik iedereen een fijne vakantie en reken erop dat wij elkaar na de zomer of in ieder geval in het najaar in het VUmc weer zullen ontmoeten, als we het zullen hebben over HTA onderwijs. Voor mijn gras kan ik slechts op het beste hopen. Erik Buskens
Nieuwsbrief van de Nederlandse Vereniging voor Technology Assessment in de Gezondheidszorg (NVTAG) Eindredactie: Drs. H.C. Monteban Redactieadres: Donkerstraat 1 3958 BH Amerongen Telefoon 06-29402825 E-mail
[email protected]
Commentaar en suggesties zijn welkom Secretariaat NVTAG: Dr. C. Dirksen Academisch Ziekenhuis Maastricht Afdeling KEMTA Postbus 6800 6200 AZ Maastricht telefoon 043 3877447 E-Mail:
[email protected] www.nvtag.nl
Inhoud • Van de bestuurstafel • Aankondiging Najaarssymposium NVTAG • MTA prijs 2007 • Verslag NVTAG cursus “Discrete Choice Experiments in Health Economics: Theoretical and Practical Issues” • Verslag Symposium “de validiteit van de QALY” “De QALY-maatstaf niet weggooien voor je nieuwe hebt!” • Proefschrift
PAGINA 2
Aankondiging Najaarssymposium NVTAG Opleiding HTA/doelmatigheidsonderzoek Ons land heeft uitstekende onderzoekers op het terrein van HTA/doelmatigheidsonderzoek. Daaraan zijn onderzoeksopleidingen in het buitenland maar zeker ook in eigen land debet. Waar het opleidingen betreft is al geruime tijd een discussie gaande over de vraag of er misschien een aparte opleiding moet komen voor HTA/doelmatigheidsonderzoek. Net zoals bij de epidemiologie zou zo’n opleiding niet alleen de benodigde basale kennis en vaardigheden moeten aanbieden, maar wellicht ook moeten leiden tot een erkende registratie. Rond deze discussie, en de vraag waar de opleiding van HTA onderzoekers uit zou moeten bestaan, organiseert de NVTAG in november haar najaarssymposium 2008. Het voorlopige programma voorziet reacties van de kant van de gebruikers van HTA/doelmatigheidsonderzoek (zoals de industrie, overheid, universiteit, ziekenhuizen, verzekeraars) en van de kant van de opleiders. Deze reacties worden in- en uitgeleid door prof dr GJ van der Wilt (UMC St Radboud). Tijdens het symposium is er een ook een opleidingenmarkt waar de huidige opleidingen en cursussen op het terrein van HTA/doelmatigheidsonderzoek zich presenteren. Hier is ook veel informatie aanwezig over cursussen en opleidingen in het buitenland. Tot slot zal ‘s ochtends aan (jonge) onderzoekers de gelegenheid geboden worden om hun onderzoeksresultaten te presenteren. Tijdens orale en posterpresentaties zullen voorbeelden van recent Nederlands HTA onderzoek de revue passeren. Uiteraard wordt gelegenheid geboden om met de onderzoekers in discussie te gaan over de methoden die werden gebruikt en over de resultaten. We hopen hiermee de deelnemers aan het symposium kennis met elkaar te laten maken en met de onderzoeksactiviteiten in de diverse groepen. Per email zullen we zo spoedig mogelijk laten weten wanneer en waar het symposium zal plaatsvinden.
MTA prijs Tijdens het QALY-voorjaarssymposium van de NVTAG op 14 maart werd de MTA-prijs 2007 uitgereikt. De prijs wordt jaarlijks uitgereikt aan een jonge onderzoeker die een originele bijdrage levert aan MTA-methodologie. Daarnaast moest de bijdrage gepubliceerd zijn in 2006 of 2007 in een tijdschrift dat is opgenomen in de ‘Science Citation Index’. De procedure voor de MTA-prijs is veranderd. In het verleden bepaalde de jury wie de definitieve winnaar was. Deze keer heeft de jury drie artikelen genomineerd. De auteurs van de drie artikelen kregen het verzoek om een presentatie te geven, waarna de aanwezigen hun stem konden uitbrengen. Verder is het prijzengeld verhoogd naar € 2.000,- . Mapi Values, een internationaal opererende consultancy gespecialiseerd in gezondheidseconomisch en patient-reported outcomes onderzoek (www.mapivalues.com), trad op als sponsor van dit bedrag. De jury bestond uit Gerard Engel (juryvoorzitter, oud-voorzitter NVTAG), Gert-Jan van der Wilt (Radboud Universiteit Nijmegen) en Jeroen Janssen (Mapi Values). Genomineerd worden de volgende inzendingen (in alfabetische volgorde): 1. Van Asselt et al: “Difficulties in calculating productivity costs: work disability associated with borderline personality disorder”. (Value Health. 2007 Dec 17:Epub ahead of print) 2. Van Baal et al: “Unrelated medical care in life years gained and the cost utility of primary prevention: in search of a ‘perfect’ cost-utility ratio” (Health Econ. 2007;16(4):421-33) 3. Moret-Hartman et al: “Health technology assessment and ill-structured problems: A case study concerning the drug mebeverine, (Int J Technol Assess Health Care. 2007;23(3):316-23.)
PAGINA 3
Cont. MTA prijs De meerderheid van de stemmen van het publiek ging uiteindelijk naar Pieter van Baal, die de kern van zijn publicatie, “Moeten ongerelateerde medische kosten en effecten meegenomen worden in gezondheidseconomisch onderzoek?”, op een zeer originele wijze ophing op aan het leven van Prins Bernard.
Op de foto: Pieter ontvangt de beker (ooit beschikbaar gesteld door Hans Severens) en het prijzengeld uit handen van Jeroen Jansen en Gerard Engel. Helma Monteban
Verslag g NVTAG cursus “Discrete Choice Experiments in Health Economics: Theoretical and Practical Issues” Op donderdag 15 en vrijdag 16 november 2007 werd in Maastricht de jaarlijkse NVTAG cursus georganiseerd, met als onderwerp ‘discrete keuze experimenten’, beter bekend als ‘discrete choice experiments’ (DCE). DCE is een techniek waarbij goederen of producten producten worden gedefinieerd op basis van hun kenmerken - attributen - en waarbij met behulp van een experiment preferenties worden verkregen voor elk van de kenmerken en combinaties van kenmerken. Zoals u wellicht niet ontgaan is krijgt deze techniek steeds meer meer belangstelling binnen de gezondheidszorg als methode om (uitkomsten van) gezondheidszorgprogramma’s te waarderen. Prof. dr. Mandy Ryan, verbonden aan de “University of Aberdeen, Health Economics Research Unit (HERU; www.abdn.ac.uk/heru/) in de UK, wilde wilde deze cursus graag verzorgen. Mandy Ryan heeft DCE als techniek zo’n 10 jaar geleden – toen nog onder de naam conjoint analysis – onder de aandacht weten te brengen van gezondheidseconomen, met haar publicatie in Health Economics (Health ( Economics 1997; 66: 261-273). De doelstellingen van de cursus waren als volgt: 1) het bieden van achtergrondinformatie over de ontwikkeling, toepassing en theoretische basis van DCE’s; 2) het opdoen van praktische ervaring ten aanzien van design, data input, data analyse en data interpretatie; en 3) het geven van een update van methodologische vraagstukken ten aanzien van toepassing van DCE’s binnen de gezondheidszorg. Twintig cursisten hadden zich ingeschreven.
Mandy Ryan
PAGINA 4
Cont. Verslag NVTAG cursus De cursus startte donderdag om 13.00 uur met een stukje historie en theorie. Allereerst gaf Mandy een inleiding op DCE waarbij kort werd ingegaan op de wijze waarop baten kunnen worden vastgesteld, en het principe van opportuniteitskosten. Anders gesteld, het uitgangspunt binnen de economische theorie is dat iets alleen van waarde is als we bereid zijn daar iets voor op te geven. Dit ‘uitruil’ principe wordt o.a. geoperationaliseerd binnen de QALY (d.m.v. standard gamble en time-trade-off techniek) en willingness to pay (d.m.v. geld), maar ook binnen DCE’s door middel uitruil van attributen. DCE heeft z’n oorsprong in de mathematische psychologie, wordt veel gebruikt binnen marketing en transport en sinds een jaar of 10 dus ook binnen de gezondheidseconomie. DCE kent verschillende theoretische bases, zoals de ‘Lancaster’s theory of value’, ‘statistical design theory’, ‘consumer theory’ en ‘random utility theory’. Vervolgens werden de verschillende stappen binnen een DCE doorlopen, welke zijn: 1) het identificeren van potentieel relevante attributen, 2) vaststellen van de niveaus van de attributen, 3) vaststellen van het experimentele design, 4) dataverzameling en 5) data input, -analyse en interpretatie. In deze cursus werden met name stappen 3 en 5 uitgebreid behandeld, waarbij interactieve lezingen werden afgewisseld met praktische oefeningen. De rest van de middag lag met name de nadruk op het experimentele design van een DCE. Allereerst werd ingegaan op designs waarbij alle mogelijke combinaties van attributen en levels in het experiment worden meegenomen (full factorials) en designs die een slimme selectie hieruit meenemen (fractional factorials). Aangezien in de meeste gevallen een full factorial design niet werkzaam is gezien de veelheid aan attributen en niveaus, wordt meestal een fractional factorial design gehanteerd. Gerelateerd hieraan ging Mandy in op schatting van alleen hoofd effecten (main effects) van de afzonderlijke attributen alsook de (on)mogelijkheid om bij fracties mogelijke interacties tussen attributen te kunnen schatten. Daarna ging Mandy in op de eigenschappen van een goed (efficiënt) experimenteel design, waarbij met name aan de volgende voorwaarden voldaan moet worden: orthogonaliteit (orthogonality; niveaus van de attributen zijn niet gecorreleerd), balans in niveaus (level balance; niveaus van attributen komen even vaak voor) en minimale overlap (minimal overlap; binnen één keuzeset heeft een attribuut niet hetzelfde niveau). Als handige hulp voor het vaststellen van een design wees Mandy ons op de “Experimental Design Catalogue” van Hahn & Shapiro waarmee - gegeven het aantal attributen en niveaus per attribuut – een ‘orthogonal fractional factorial design’ vastgesteld kan worden. De eerste praktische oefening was dan ook om met behulp van deze catalogus een aantal experimentele designs te kiezen. Het gekozen design dient vervolgens als basis voor opzet van het keuze experiment. Mandy behandelde hiervoor de verschillende mogelijkheden, bijvoorbeeld 2 experimentele designs ‘at random’ paren, één design ‘at random’ paren met de omgeklapte niveaus (foldover), of één design matchen met de foldover. Tijdens de tweede oefening gebruikten we deze verschillende methodieken voor het maken van keuzesets, waarbij we ook een check op ‘level balance’ en ‘minimal overlap’ maakten. Mandy benadrukte aan het eind van de middag dat, afgezien van een goed en efficiënt experimenteel design, de keuze voor de attributen (stap 1!) minstens zo belangrijk is. Vrijdagochtend lag de nadruk op data input, data-analyse en interpretatie. Data input is in grote mate afhankelijk van de gekozen software, waarbij met name STATA en LIMDEP veel gebruikt worden, en Mandy gaf een aantal voorbeelden voor beide software pakketten. Wat betreft data-analyse werd met name ingegaan op een aantal varianten van het logit model dat in toenemende mate wordt toegepast binnen DCE’s. De keuze voor het specifieke logit model is daarbij afhankelijk van de opzet van het keuze experiment, m.a.w. het aantal opties binnen een keuze, of er een ‘opt-out’ alternatief is gedefinieerd en eventuele follow-up vragen. Eindpunt van de data-analyse is een zogenaamde utiliteitsfunctie, die bestaat uit een systematische (observeerbare) en een random (niet observeerbare) component. Met behulp van deze utiliteitsfunctie kunnen preferenties voor combinaties van attributen en afzonderlijke attributen worden vastgesteld, alsook substitutie voeten (MRS; marginal rates of substitution) die iets zeggen over de mate waarin attributen tegen elkaar kunnen worden uitgeruild. Indien een kostenattribuut is meegenomen is de ‘willingness to pay’ voor een bepaald attribuut of combinaties van attributen dan een voorbeeld van een MRS. Ook ging Mandy in op de interpretatie van de constante(n) in het model. Bij de derde en laatste oefening werd ons dan ook gevraagd om aan de hand van een gegeven utiliteitsfunctie de parameter waarden te interpreteren, substitutievoeten tussen attributen te berekenen, constanten in het model te interpreteren en ‘willingness to pay’ waarden uit te rekenen voor combinaties van attributen. Tenslotte gaf Mandy een overzicht van een aantal methodologische vraagstukken op het gebied van DCE’s. Voorbeelden die ze noemde betroffen ontwikkelingen ten aanzien van data analyse, waarbij het ‘random parameter logit model’ naar voren werd geschoven als dé analysemethode die binnen nu en 5 jaar in toenemende mate zal worden toegepast, alsmede de externe validiteit van DCE resultaten.
PAGINA 5
Cont. Verslag NVTAG cursus Met name de externe validiteit - de mate waarin hypothetische antwoorden ook werkelijk gedrag weerspiegelen werd benadrukt als belangrijk aandachtspunt, aangezien dit criterium uiteindelijk de waarde van DCE’s binnen de gezondheidszorg bepaalt. De eindconclusie was unaniem dat de cursus een goede introductie geeft in DCE, waarbij met name belangrijke stappen in de ontwerpfase goed worden belicht, alsmede interpretatie van resultaten. Voor een beginnend ‘DCE onderzoeker’ met een niet kwantitatieve achtergrond blijft statistische/econometrische ondersteuning echter een must. Afgezien van de inhoud van de cursus waren er ook complimenten voor de locatie, dit keer een StayOkay hostel in Maastricht, gloednieuw en gelegen aan de Maas. Dit bevestigt weer eens dat de traditionele ‘low budget’ formule voor de NVTAG cursus niets afdoet aan een stukje gezelligheid en service. Uiteraard hebben we niet alleen over DCE’s gesproken. De cursus was vrijdag om 12.00 uur afgelopen en laat Sinterklaas nu een dag later in Maastricht arriveren. Aangezien Mandy graag op zaterdag de stad Maastricht wilde bezichtigen hebben we haar vrijdagavond tijdens de borrel toch maar alles uitgelegd over de boot uit Spanje met daarin ‘Saint Nicholas and his Black Peters’, huilende kinderen, hun hysterische ouders en de ‘bag filled with presents’ op 5 december. Uiteindelijk hebben we Mandy naar huis gestuurd met een gids over Maastricht én een zak pepernoten. Carmen Dirksen
Verslag Symposium “de validiteit van de QALY” “De QALY-maatstaf niet weggooien voor je nieuwe hebt!” Datum: 14 maart 2008 Plaats: RIVM, Bilthoven Organisatie: NVTAG Voorzitter: Prof. Dr. Paul van der Maas De Nederlandse Vereniging voor Technology Assessment in de Gezondheidszorg (NVTAG) organiseerde op 14 maart 2008 een symposium waarin de validiteit van de QALY bij gebruik in het volksgezondheidsbeleid centraal stond. De QALY (Quality Adjusted Life Year) is sinds jaar en dag door gezondheidseconomen omarmd als de best beschikbare maat om de effecten van interventies te kwantificeren en onderling vergelijkbaar te maken, aangezien het de mogelijkheid biedt om zowel kwantiteit van leven als kwaliteit van leven in de analyse mee te nemen. Een QALY wordt berekend door (toekomstige) levensjaren te vermenigvuldigen met een gewicht dat de aantrekkelijkheid weergeeft van de gezondheidstoestand waarin die jaren worden doorgebracht. Critici wijzen echter voortdurend op de manco’s van de QALY, zoals het onvermogen om effecten van ziekte en gezondheid op naasten mee te nemen en de discriminatie van ouderen, bij wie minder levensjaren te winnen vallen dan bij jongere mensen. Aanleiding om dit symposium te organiseren was een brief die de NVTAG ontving van een aantal samenwerkende patiëntenorganisaties (VSOP, NPCF, VKS en CG-Raad). Deze organisaties maken zich zorgen over recente rapporten van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, waarin de QALY wordt geaccepteerd als maat om de grenzen van de zorg te bepalen.1,2 Ze stellen principiële vragen bij de ethische uitgangspunten van de QALY en vragen zich af of gevolgen van ziekte voor familie en gezin wel voldoende tot uiting komen in de QALY. Ook vragen deze organisaties zich af of de QALY systematiek gebruikt kan worden als methode om de grenzen van de zorg vast te tellen, in het bijzonder als het gaat om zorg voor zeldzame aandoeningen, zoals weesgeneesmiddelen? Deze en andere vragen stonden centraal tijdens dit goed bezochte symposium, dat gehouden werd op het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu te Bilthoven. Om 13.00 werd het symposium geopend door prof. Dr. Paul van der Maas (Erasmus MC en RGO), die in zijn inleiding stilstond bij de historie van economische evaluaties. Hij schetste hoe de referentie naar kosten, doelmatigheid of beperkingen van aanspraken op gezondheidszorg aan het begin van zijn loopbaan op enorme weerstanden stuitte bij clinici. Dat er nu een toch breed gedragen notie is van de noodzaak om nieuwe en
PAGINA 6
Cont. Verslag Symposium bestaande interventies te beoordelen op hun doelmatigheid, bijvoorbeeld door naar de kosten per QALY te kijken, toont aan dat de tijden sinds de jaren zeventig behoorlijk veranderd zijn. Niettemin leeft er nog steeds kritiek op het gezondheidseconomische gedachtegoed. Een deel van deze kritiek betreft het gebruik van de QALY als uitkomstmaat, het onderwerp van het symposium vandaag. Hierna kwam als eerste spreker Cees Smit namens de samenwerkende patiëntenorganisaties aan het woord. Hij betoogde dat de QALY vanuit het patiëntenperspectief een te beperkte maat is. Patiëntenorganisaties maken zich zorgen omdat de gezondheidszorg gezien wordt als een grote kostenpost in plaats van een investering, omdat bewijsmateriaal ontbreekt voor de stelling van de RVZ dat de kosten van zorg sneller stijgen dan de economie groeit, en omdat de validiteit van een QALY onduidelijk is aangezien niet alle relevante maatschappelijke kosten en effecten daarin worden meegenomen. Cees Smit sprak een duidelijke voorkeur uit om het patiëntenperspectief in te brengen in richtlijnontwikkeling, zoals in het buitenland soms al gebeurt. Vervolgens ging Nico de Neeling (Gezondheidsraad) in op de aannames en keuzes die gemaakt (moeten) worden bij de berekening van kosten/QALY-verhoudingen. Hij gaf een overzicht van economische evaluaties in het algemeen en van kosten die meegenomen moeten worden om tot een juiste bepaling van kosten per QALY te komen.3 Volgens deze spreker zit het probleem in het feit dat de te hanteren criteria voor het basispakket (ziektelast en doelmatigheid) moeilijk te kwantificeren zijn. In het RVZ-rapport “Rechtvaardige en duurzame zorg” wordt de appraisal-fase niet voldoende uitgewerkt, het blijft een black-box proces, aldus de Neeling. Hier bestaat zeker nog ruimte voor nadere uitwerking. Of het ideale meetinstrument om gezondheidstoestanden te meten wel bestaat of kan bestaan is de vraag. Een overweging zou kunnen zijn om QALY’s voor verschillende personen op te tellen. De Neeling vindt dat de kosten per QALY moeten dienen als hulpmiddel bij de vormgeving van het basispakket, maar nooit het leidend principe mogen zijn. Jan van Busschbach (Erasmus Medisch Centrum) vraagt zich af of alle kritiek op de QALY wel terecht is. Volgens deze spreker is de weerstand tegen de QALY terug te voeren op weerstand tegen het feit dat economische overwegingen tegenwoordig een rol spelen in de gezondheidszorg. In zijn bijdrage aan deze middag focuste Jan van Busschbach op een drietal problemen die critici hebben met de QALY, namelijk: - Critici nemen aan dat zorgbudgetten ongelimiteerd zijn, dit is echter aantoonbaar niet het geval. Beschikbare middelen in de zorg blijven schaars, waarbij keuzes moeten worden gemaakt bij de aanwending ervan. Hierbij speelt de QALY als maat om gezondheidswinst uit te drukken een belangrijke rol; - De door critici aangeboden alternatieven voor de QALY, zoals de TWiST-methode4 en de Burden of Disease studie van de WHO, zijn niet wezenlijk anders dan het verfoeide QALY instrument. Ook bij deze instrumenten spelen kwaliteit van leven en duur van overleving een rol, dezelfde elementen die ook worden meegenomen in de QALY; - Ons zorgsysteem zou behalve op efficiency veel meer waarde moeten hechten aan equity, i.e. solidariteit en rechtvaardigheid. Vaak blijkt echter dat de QALY echter toch een handig instrument is om iets over rechtvaardigheid te zeggen, bijvoorbeeld als we ons afvragen of we liever vijf patiënten een klein beetje beter maken of een patiënt heel veel beter. Met andere woorden, de QALY blijkt equity discussies concreet te kunnen maken. Hoewel de kritiek op de QALY niet altijd ongegrond is bieden de bestaande alternatieven toch geen echt ander perspectief, men komt altijd weer terug bij de QALY. De QALY is here to stay, aldus Jan van Busschbach. Zijn plaatjes over de enorme toename van het gebruik van de QALY in de loop van de jaren ondersteunen dit betoog. Werner Brouwer (iMTA) ging in op de vraag in hoeverre het reëel is om in de kosten per QALY ook de kosten en belasting van mantelzorgers mee te nemen of, nog verder doordenkend, de kosten en belasting van andere naasten van de zieke, zoals kinderen. Hij maakt hierbij onderscheid tussen gezondheidswinst (in termen van QALYs) en welzijnswinst die naast de gezondheid van de patiënt optreedt. Gezondheidswinst wordt wel meegenomen in de economische evaluaties, maar welzijnswinsten worden momenteel buiten beschouwing gelaten. Er loopt onderzoek om de Carer QoL in kaart te brengen, de eerste resultaten tonen aan dat het meenemen van de kosten van mantelzorgers in de economische evaluaties zeker effect heeft op de kosten per QALY. De ethicus Bert Musschenga (VUMC) ging in op de ethische aspecten van de QALY. Hij vraagt zich af of er een betere maatstaf bestaat dan de QALY waarbij het tijdelijk en onder condities toelaten van (nieuwe) interventies op
PAGINA 7
Cont. Verslag Symposium de markt als een belangrijk alternatief wordt voorgedragen. Volgens Musschenga wordt in de RVZ rapporten onvoldoende recht gedaan aan de egalitaire principes van solidariteit. Zijn conclusie is dat het vaststellen van een bovengrens aan wat we als samenleving willen uitgeven om een QALY te realiseren zal uitmonden in situaties die alom als onrechtvaardig zullen worden beoordeeld. Eelke van der Veen (Lid van de Tweede Kamer voor de Partij van de Arbeid) behandelde de vraag hoe om te gaan met keuzes. Een criterium hiervoor is de verhouding tussen kosten en QALY’s, maar andere aspecten spelen ook mee. Politici (en beleidsmakers) moeten soms onder grote onzekerheid en enorme tijdsdruk (en soms ook mediaaandacht) een beslissing nemen over het al dan niet vergoeden of implementeren van een behandeling of preventieve maatregel. Daarnaast wordt door marktwerking ‘kopen op de markt’ gestimuleerd hetgeen collectief financieren in de weg staat. Steeds meer nadruk is komen te liggen op de cijfers, wat tot veel weerstand leidt vanuit de hulpverleners. Van der Veen is van mening dat veel meer efficiencywinst te boeken valt rondom de organisatie van de zorg dan met het rigide toepassen van maximumgrenzen aan de kosten per QALY. Hij hield een pleidooi dat wetenschappers hun werk transparant moeten maken en vooral begrijpelijk moeten houden voor politici en andere beleidmakers. Zij moeten uiteindelijk de beslissing nemen over wat wel en niet vergoed wordt vanuit een basisverzekering. De conclusie van Van der Veen is dat de grootste uitdaging is en blijft om de gemaakte keuzes te vertalen en om ze uit te kunnen leggen aan de gewone burgers. Veel winst valt te boeken door betere, efficiënte zorg, en de organisatie ervan, waarbij specifieke doelstellingen gericht op de kwaliteit van de zorg moeten worden geformuleerd, bijvoorbeeld 5-jaars SMART-doelstellingen. Na deze zes presentaties was er een discussie tussen het panel van sprekers en de zaal. De centrale vraag was of alle aspecten die wij belangrijk vinden opgevangen kunnen worden in een economisch getinte maat als de QALY. En zo ja, wordt de QALY niet te veel opgeblazen wanneer er steeds meer in opgenomen wordt? Onderscheid moet worden gemaakt in de verschillende effecten die in de QALY kunnen worden meegenomen, namelijk patiënteneffecten en familie-effecten. Wellicht moet worden gezocht naar andere methoden om het concept van de QALY opnieuw op te stellen waarbij te denken valt aan het uitbreiden van de EuroQol naar meer dimensies. Er is zeker voldoende ruimte voor verbetering van de QALY maar de huidige methoden moeten niet aan de kant worden verschoven totdat er nieuwe methoden voor handen zijn. De discussie focuste ook op de appraisalfase die de RVZ in zijn recente rapport heeft voorgesteld. Aangezien de appraisalfase de basis vormt voor belangrijke beslissingen in de zorg, bestond bij het publiek de behoefte aan enige transparantie rondom de rol van deze fase bij de besluitvorming. Assessment en appraisal zouden naast elkaar moeten plaatsvinden, elk met een eigen inbreng. Voorkomen moet worden dat de appraisalfase slechts een marginale toetsing van de assessmentfase zal worden. Over de verhouding tussen wetenschap en besluitvorming werd opgemerkt dat de politiek vaak ook te maken heeft met andere overwegingen dan zuiver rationele. De vraag rijst of wetenschap voldoende rekening houdt met politieke besluitvorming? Behoefte bestaat aan enige chemie tussen de adviezen van de op te richten appraisalcommissie en de uiteindelijke politieke besluitvorming. Gediscussieerd werd over de vraag hoe besluitvormers de resultaten van de assessmentfase aangeleverd willen hebben voor optimale besluitvorming. ` Eelke van der Veen gaf aan dat het belangrijk is om politici uit te nodigen voor allerlei symposia waarin over de ontwikkelingen binnen de wetenschap gediscussieerd wordt. Ook is het belangrijk om naar de behoeften van de politici te blijven vragen, om de adviezen simpel en transparant te houden en om het bereiken van consensus na te streven. Een volmaakt systeem bestaat niet, nastreven van perfectie zou geen verstandige keus zijn. Winst valt nog te behalen bij het bereiken van consensus en het verbeteren van besluitvorming, waarbij maximale transparantie, verantwoordelijkheid en waardering voorop moeten staan. De voorzitter van de NVTAG, Erik Buskens, sloot de middag af met dankzegging aan de voorzitter, sprekers en aanwezigen voor een interessante en stimulerende middag. Luqman Tariq Paul van Gils Ardine de Wit Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek RIVM Bilthoven
PAGINA 8
Cont. Samenvatting Proefschrift Literatuur 1. Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. Zinnige en duurzame zorg. Zoetermeer: RVZ, 2006. 2. Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. Rechtvaardige en duurzame zorg. Den Haag: RVZ, 2007. 3. Neeling JND de. Kostenutiliteitsanalyse. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003. 4. Stephens R. Clinically important differences in Q-TWIST – One TWIST too many? Quality of Life Research 2006; 15:425-426. CORRESPONDENTIEADRES Luqman Tariq, Centrum voor Preventie- en Zorgonderzoek, RIVM, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven, e-mail:
[email protected]
Samenvatting Proefschrift “Surgical Excision and Mohs Micrographic Surgery for Basal Cell Carcinoma: an evaluation from different perspectives” Het proefschrift evalueert twee operaties, de Standaard Excisie (SE) en Mohs Micrografische Chirurgie (MMS), die beiden worden ingezet voor het verwijderen van een primair en recidief Basaal Cel Carcinoom (BCC), een oppervlakkige vorm van huidkanker. Daartoe zijn vier studies vanuit verschillende perspectieven verricht. Op de eerste plaats is een economische evaluatie uitgevoerd, waarbij zowel de kosten als de effecten van MMS t.o.v. SE voor het primair en het recidief BCC werden vergeleken vanuit een ziekenhuis perspectief. De resultaten van de kostenanalyse toonden aan dat de totale behandelingskosten van MMS vergeleken met de kosten van SE significant hoger waren. Het kostenverschil bedroeg € 254 (95% BI € 181- € 234) voor het primaire BCC en € 249 (95% BI € 175- € 323) voor het recidief BCC. Dit verschil werd voornamelijk veroorzaakt door een langere operatieduur en hogere pathologiekosten voor MMS. De incrementele kosteneffectiviteitsratio (IKER) per vermeden recidief was € 29.231 terwijl de ratio voor het recidief BCC € 8.094 bedroeg. De resultaten geven aan dat het niet kosteneffectief is om MMS op grote schaal te implementeren voor zowel het primaire als het recidief BCC. Voor de laatste groep geldt echter wel dat de follow-up duur van 18 maanden wellicht te kort was hetgeen betekent dat MMS voor deze groep mogelijk in de toekomst kosteneffectief kan worden. Op de tweede plaats is een ziektespecifieke vragenlijst ontwikkeld en toegepast. Het doel was na te gaan welke determinanten de tevredenheid met de gezondheid van de gezichtshuid na een chirurgische behandeling voor BCC konden voorspellen en/of verklaren. Uit de resultaten bleek dat zes maanden na de operatie, patiënten zich minder zorgen maakten over de gezondheid van de gezichtshuid, de perceptie van de grootte van het aangedane plekje en de ernst van de aandoening afnam terwijl de perceptie van de status van hun gezichtshuid verbeterde. Uit de resultaten van de regressie analyse bleek dat de tevredenheid van patiënten met de status van de gezondheid van de gezichtshuid zes maanden na de operatie voorspeld kon worden op grond van percepties over de gezondheid voorafgaand aan de operatie. Daarnaast toonden de resultaten aan dat de mate waarin patiënten tevreden waren met de gezondheidsstatus van hun gezichtshuid additioneel verklaard kon worden door veranderingen in percepties. Dit betekent dat in de periode tussen het eerste policonsult en zes maanden na de operatie, sommige patiënten een toename ervaren in hun gevoeligheid voor BCC, hun angst voor terugkeer van een BCC op dezelfde plek of hun angst voor het ontstaan van een nieuw BCC op andere gezichtsplekken. Ten aanzien van de evaluatie van de esthetiek bleek dat alle patiënten verbeterden met betrekking tot hun perceptie van de gezichtsesthetiek, ongeacht of MMS of SE was uitgevoerd. Zes maanden na de operatie was er geen statistisch significant verschil in percepties tussen patiënten met een primair of een recidief BCC. Daarnaast toonden de resultaten aan dat de mate waarin patiënten van mening waren dat de esthetiek van hun gezicht verbeterd was, voor een groot deel voorspeld kon worden door subjectieve percepties voorafgaand aan de operatie zoals de perceptie van de opvallendheid van de plek in het gezicht, de perceptie van de kwetsbaarheid voor schoonheidsproblemen, het moeilijk vinden om gezien te worden met schoonheidsproblemen in het gezicht en de zichtbaarheid van de tumor in het gezicht.
PAGINA 9
Cont. Samenvatting Proefschrift Op de derde plaats werd een keuze-experiment (discrete-choice experiment) uitgevoerd onder inwoners van Maastricht en Heuvelland. Het onderzoek werd verricht om inzicht te krijgen in welke attributen oftewel kenmerken van een chirurgische behandeling voor BCC belangrijk worden gevonden. Daarnaast werd de bereidheid om te betalen voor MMS ten opzichte van SE bepaald. De resultaten toonden aan dat respondenten uit de algemene bevolking een voorkeur tonen voor een chirurgische behandeling met een lagere kans op een recidief, lagere operatieduur,minder reistijd, geen wachttijd met betrekking tot het beschikbaar zijn van de resultaten van een operatie, geen risico op een heroperatie en lagere kosten. Deze bevindingen suggereren dat vanuit een maatschappelijk perspectief niet alleen een klinische uitkomstmaat zoals het recidief maar ook proces variabelen zoals wachttijd, reistijd, operatieduur belangrijk worden geacht en een rol spelen bij de voorkeur voor een chirurgische behandeling om een BCC te verwijderen. Bovendien bleek uit de resultaten van het keuzeexperiment dat men bereid was om € 848 extra voor MMS te betalen. Daarnaast werd een vergelijking uitgevoerd tussen een keuze-experiment met een kostenattribuut en een keuzeexperiment zonder kostenattribuut. De resultaten toonden aan dat respondenten in beide keuze-experimenten MMS boven SE prefereerden. Dit betekent dat in dit experiment, het kostenattribuut geen impact had op de sterkte van de voorkeur voor een chirurgische behandeling. Op de vierde plaats is er een survey naar alle dermatologen werkzaam in Nederland gestuurd. De enquête bestond uit een aantal vragen die betrekking hadden op de incidentie van zowel het primair als het recidief BCC en de voorkeur in toepassing van de verschillende behandelingen. Uit de resultaten van deze studie bleek dat in 2004 per respondent 168 primaire en 14 recidief BCC werden gediagnosticeerd. SE werd overwegend als eerste voorkeur opgegeven voor de behandeling van zowel het primair als het recidief BCC, gevolgd door cryochirurgie en radiotherapie. De voorkeur voor MMS als eerste keuze nam toe indien het ging om een grote tumor (> 2 cm), een agressief histologisch subtype en gelokaliseerd in het gezicht (H-zone). Verdedigd door Brigitte A.B. Essers op 5 juni 2008 te Maastricht (
[email protected]) Promotores: Prof. dr. M.H. Prins en prof. dr. H.A.M. Neumann Copromotor: Dr. C.D. Dirksen
