4
5
6
7 8
9
Yamagata K, Furuta H, Oda N, Kaisaki PJ, Menzel S, Cox NJ. Mutations in the hepatocyte nuclear factor 4-alpha gene in maturityonset diabetes of the young (MODY1). Nature 1996;384:458-60. Yamagata K, Oda N, Kaisaki PJ, Menzel S, Furuta H, Vaxillaire M, et al. Mutations in the hepatocyte nuclear factor 1 alfa gene in maturity onset diabetes of the young (MODY3). Nature 1996;384:4558. Ouweland JMW van den, Lemkes HHPJ, Ruitenbeek W, Sandkuijl LA, Vijlder MF de, Struyvenberg PA, et al. Mutation in mitochondrial tRNA(Leu)(UUR) gene in a large pedigree with maternally transmitted type II diabetes mellitus and deafness. Nat Genet 1992;1:368-71. Maassen JA, Kadowaki T. Maternally inherited diabetes and deafness: a new diabetes subtype. Diabetologia 1996;39:375-82. Wijburg FA, Bogert C van den, Visser M de, Oostra RJ, Bakker HD, Bolhuis PA. Ziekten veroorzaakt door mitochondriale DNA-mutaties. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1322-6. Giles RE, Blanc H, Cann HM, Wallace DC. Maternal inheritance of human mitochondrial DNA. Proc Natl Acad Sci USA 1980;77:67159.
10
11
12
13
Nijpels G, Popp-Snijders C, Kostense PJ, Bouter LM, Heine RJ. Fasting proinsulin and 2-h post-load glucose levels predict the conversion to NIDDM in subjects with impaired glucose tolerance: the Hoorn study. Diabetologia 1996;39:113-8. Hofman A, Grobbee DE, Jong PTVM de, Ouweland FA van den. Determinants of disease and disability in the elderly: the Rotterdam elderly study. Eur J Epidemiol 1991;7:403-22. Katagiri H, Asano T, Ishihara HT, Inukai K, Anai M, Yamanouchi T, et al. Mitochondrial diabetes mellitus: prevalence and clinical characterization of diabetes due to mitochondrial tRNA(Leu(UUR)) gene mutation in Japanese patients. Diabetologia 1994;37: 504-10. Clark KM, Bindoff LA, Lightowlers RN, Andrews RM, Griffiths PG, Johnson MA, et al. Reversal of a mitochondrial DNA defect in human skeletal muscle [letter]. Nat Genet 1997;16:222-4.
Aanvaard op 27 augustus 1997
Van arbeidsverzuim tot arbeidsongeschiktheid; veranderende rol van betrokken artsen s.knepper van bedrijfsgezondheidsdienst naar arbo-dienst De Ziektewet is sinds 1 maart 1996 voor de meeste werknemers niet meer van toepassing. In plaats daarvan heeft de werkgever op grond van artikel 7:629 van het Burgerlijk Wetboek (BW) de verplichting bij verzuim wegens ziekte 70% van het loon door te betalen. De meeste verzuimende werknemers ontvangen op grond van hun arbeidsovereenkomst een doorbetaling van 100%, behalve soms de eerste of tweede dag. De beoordeling en de begeleiding naar werkhervatting vinden plaats door Arbo-diensten. De daar werkzame bedrijfsartsen vervullen een essentiële rol bij de beoordeling en behandeling van recidiverend en langdurig verzuim. Werkgever én werknemer hebben een wettelijke verplichting in die situaties naar passend werk te zoeken, desnoods buiten het bedrijf. Op 1 januari 1998 moet iedere werkgever aangesloten zijn bij een Arbo-dienst, onder meer voor de beoordeling van verzuim en de begeleiding naar werkhervatting. Sommige Arbo-diensten komen voort uit de oude bedrijfsgezondheidsdiensten, andere zijn de laatste jaren opgericht. Enkele prominente nieuwe Arbo-diensten zijn voortgekomen uit de medische diensten van de voormalige bedrijfsverenigingen. Een deel van de werkgevers blijkt meer waarde te hechten aan een strikt geïndividualiseerde aanpak van verzuim dan aan preventie en herplaatsing. De tarieven waarvoor Arbo-diensten werken, staan onder druk als gevolg van hevige concurLandelijk instituut sociale verzekeringen, Postbus 74.765, 1070 BT Amsterdam. S.Knepper, verzekeringsarts.
samenvatting – Sinds 1993 is vrijwel geen onderdeel van de wettelijke regelingen bij arbeidsverzuim en -ongeschiktheid ongemoeid gelaten. Het stelsel wordt steeds ingewikkelder. – De kern van de wijzigingen is dat werkgevers een veel grotere verantwoordelijkheid hebben gekregen. – De nieuwe regelingen betekenen een overgang van bedrijfsgezondheidsdienst naar Arbo-dienst en van bedrijfsvereniging naar uitvoeringsinstelling. – De wetgever benadrukt de beoordeling van wat mensen met hun gezondheidsklachten nog wél kunnen. Het voorkómen van arbeidsverzuim/-ongeschiktheid krijgt grote aandacht, evenals reïntegratie. – Behandelend artsen moeten zich door de ingewikkeldheid van de regelingen niet laten weerhouden hun taak ten opzichte van patiënten met arbeidsverzuim en -ongeschiktheid te volbrengen, aangezien het een steeds nadrukkelijker belang van de patiënt is dat een chronische situatie waar mogelijk wordt voorkomen.
rentie op de nieuwe markt. Hierdoor is een deel van de Arbo-diensten niet in staat een kwalitatief behoorlijke behandeling van verzuim en arbeidsongeschiktheid te bieden. van bedrijfsvereniging naar uitvoeringsinstelling Van de voormalige Gemeenschappelijke Medische Dienst (GMD) en de bedrijfsverenigingen zijn 5 uitvoeringsinstellingen (‘uvi’s’) overgebleven: het Gemeenschappelijk Administratiekantoor (GAK), Cadans, de Stichting Uitvoeringsinstelling Sociale Zekerheid voor Overheid en Onderwijs (USZO), het Gezamenlijk UitvoeringsNed Tijdschr Geneeskd 1998 31 januari;142(5)
233
orgaan (GUO) en het Sociaal Fonds Bouwnijverheid (SFB). Deze organisaties zijn geprivatiseerd tot commerciële vennootschappen die hun bestaansrecht in concurrentie met elkaar moeten bewijzen. Het Landelijk instituut sociale verzekeringen (Lisv) sluit als wettelijke opdrachtgever overeenkomsten met hen die beogen op het gebied van de sociale verzekeringen een rechtsgelijke uitvoering van behoorlijk kwalitatief niveau te garanderen. In dat kader zijn de afgelopen jaren een tiental verzekeringsgeneeskundige standaarden ontwikkeld als houvast voor de beoordeling en ter wille van de kwaliteitszorg. De standaarden zijn verkrijgbaar bij het Lisv.1 2 Bij de 5 uitvoeringsinstellingen zijn verzekeringsartsen betrokken bij de behandeling van het verzuim van werknemers die geen werkgever en dus geen Arbodienst hebben. Verder verrichten deze artsen de medische beoordeling en begeleiding in het kader van de arbeidsongeschiktheidswetten en van de nieuwe Wet op de (Re)integratie. Van de oorspronkelijk zeker 1200 verzekeringsartsen werken er nog 700 bij de uitvoeringsinstellingen; de meeste anderen zijn bedrijfsarts bij een Arbo-dienst geworden. Bij alle uitvoeringsinstellingen zijn stafverzekeringsartsen in de regio aanspreekbaar op de kwaliteit van de behandeling van verzuim en arbeidsongeschiktheid. van ziektewet naar vangnet De Ziektewet is niet helemaal afgeschaft, maar blijft bestaan als ‘vangnet’ voor werklozen en uitzendkrachten (tabel 1). Gewoonlijk wordt bij ziekte 70% van het verzekerde loon uitgekeerd. De beoordeling en de begeleiding naar werkhervatting vinden plaats door de uitvoeringsinstellingen; als het verzuim langer duurt of recidiveert, gebeurt dat door de verzekeringsarts. Ook zwanTABEL 1. Uitkeringen en daarvoor verantwoordelijke instanties bij voortdurende arbeidsongeschiktheid*
vanaf
dag 1† 1 jaar 6 jaren
uitkering door
hoogte
werkgever‡ sociale verzekering§ sociale verzekering
minimaal 70% van het loon afhankelijk van leeftijd|| minimumloon plus toeslag
*Exclusief eventuele aanvullingen door de werkgever en (of) uit een particuliere verzekering. †Begin van het arbeidsverzuim. ‡Uitzonderingen: de sociale verzekering betaalt het ziekengeld wanneer er sprake is van ongeschiktheid bij werkloosheid, bij uitzendwerk, als gevolg van zwangerschap of orgaandonatie en bij nieuw verzuim binnen 5 jaar nadat iemand eerder 1 jaar ongeschikt geweest is. Bij arbeidsongeschiktheid door dezelfde oorzaak na eerdere ongeschiktheid in de 5 voorafgaande jaren heeft betrokkene tijdens doorbetaling van loon binnen 4 weken aanspraak op verhoging van de uitkering krachtens de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO). §Uitzondering: de werkgever betaalt de arbeidsongeschiktheidsuitkering gedurende 5 jaar als hij eigenrisicodrager is. ||Hoogte: tot 33 jaar direct op minimumniveau plus toeslag. Daarna tijdelijk 70% van het verzekerde loon, dalend tot minimumloon plus toeslag. Betrokkenen in de leeftijd 58-65 jaar krijgen 70% van het verzekerde loon.
234
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 31 januari;142(5)
geren en orgaandonoren kunnen nog een beroep doen op de Ziektewet. Artikel 29a handhaaft aanspraken op ziekengeld voor alle werknemers die wegens zwangerschap of bevalling aanspraken hebben op verlof of arbeidsongeschikt geworden zijn. De bedoeling is selectie op geslacht bij aanstelling te voorkomen. Voor ongeschiktheid als gevolg van orgaandonatie is een soortgelijke regeling getroffen in artikel 29 lid 2e. Dit is gedaan om discussies tussen werkgever en werknemer over het bestaan van ‘ongeschiktheid als gevolg van ziekte’ te voorkomen. In beide gevallen bedraagt de uitkering 100% van het verzekerde loon. van ongeschiktheid naar geschiktheid De regelingen bij langdurige arbeidsongeschiktheid zijn in 1993 drastisch gewijzigd. De wetgever benadrukt de beoordeling van wat mensen met hun gezondheidsklachten nog wél kunnen.3 Wat iemand precies mankeert en welke diagnose al of niet gesteld is, doet er op zichzelf niet toe; een uitkering heeft namelijk niet het karakter van smartengeld.4 De beoordeling moet zo objectief mogelijk zijn, maar dat impliceert niet dat de fysieke of psychische oorzaak van de klachten aangetoond zou moeten worden. Centraal staat de inschatting van de mogelijkheden om te functioneren die iemand nog heeft, inclusief wat hij daar zelf aan zou kunnen verbeteren: het zogenaamde ‘herstelgedrag’.5 Het is niet de bedoeling dat verzekeringsartsen daarbij conclusies formuleren over de geschiktheid van de betrokkene voor bepaalde arbeid, omdat die conclusies meestal arbeidskundige kennis vereisen. Evenmin is het de bedoeling dat zij zich uitlaten over het percentage ongeschiktheid, aangezien dat een juridische aangelegenheid is. ‘Wat iemand nog wel kan’ is een vrij strikt criterium, omdat vrijwel iedereen ondanks zijn gezondheidsproblemen nog wel iets kan doen. De verzekeringsarts legt zijn motivering vast in een rapportage en formuleert in een belastbaarheidsprofiel zijn conclusies over de mogelijkheden van de betrokkene om te functioneren. De arbeidsdeskundige bepaalt op basis van het onderzoek van de verzekeringsarts welk werk de cliënt nog zou kunnen verrichten. Omdat de wetgever een strikt onderscheid maakt tussen arbeidsongeschiktheid en werkloosheid, mag de arbeidskundige geen rekening houden met de kansen die de cliënt nog op de arbeidsmarkt zou hebben. Het percentage arbeidsongeschiktheid vloeit uiteindelijk voort uit een vergelijking tussen het loon dat de cliënt theoretisch moet kunnen verdienen en het verzekerde loon. De mate van arbeidsongeschiktheid is dus een economische rekensom en geen uitdrukking van de ernst van de ziekte. van aaw naar waz en wajong De Algemene Arbeidsongeschiktheidswet (AAW) wordt per januari 1998 gesplitst in de Wet Arbeidsongeschiktheidsverzekering Zelfstandigen (Waz) en de Wet Arbeidsongeschiktheidsvoorziening Jonggehandicapten (Wajong). Op de Waz kunnen zelfstandigen aanspraak maken na 1 jaar arbeidsongeschiktheid; zij betalen ook de premie voor deze verplichte verzekering. De Wajong
is een voorziening voor jongeren die al arbeidsongeschikt zijn als zij 17 jaar worden en voor studenten die dat voor hun 30e jaar worden. Deze uitkering wordt gefinancierd uit de algemene middelen. De beoordeling is grotendeels analoog aan die bij de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) en gebeurt door de uitvoeringsinstellingen. van zekerheid naar verantwoordelijkheid De arbeidsongeschikte moet zijn uitkering zelf aanvragen; hij wordt dus niet meer automatisch na 1 jaar verzuim opgeroepen voor de WAO-beoordeling (tabel 2). Als zijn aanvraag in de toekenning van een uitkering resulteert, volgt altijd na 1 jaar een herbeoordeling. Vervolgens wordt een uitkering voor telkens 5 jaar verstrekt. De cliënt moet zelf een eventuele verlenging aanvragen; daar wordt hij een paar maanden van tevoren op geattendeerd. De uitkeringen zijn over het algemeen laag of worden dat op den duur vanzelf. De uitkeringen op grond van de Waz en de Wajong bedragen maximaal 70% van het minimumloon. De WAO-uitkering bedraagt maximaal 70% van het verzekerde loon, maar dit percentage wordt in maar ongeveer eenderde van alle gevallen toegekend. Bovendien hangt de uitkering pas vanaf het 33e jaar samen met het verzekerde loon, daarna maar tijdelijk en eerst vanaf het 58e jaar blijvend – als de mate van arbeidsongeschiktheid tenminste niet verandert.6 Ar2. Belangrijkste wettelijke momenten tijdens langdurige volledige of gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid en de daarbij betrokken arts
TABEL
tijdstip 0 maanden 3 maanden
gebeurtenis
begin van het arbeidsverzuim reïntegratieplan bij blijvende ongeschiktheid voor het werk bij de eigen werkgever 8 maanden reïntegratieplan bij iedere cliënt die dan nog niet werkt 9-12 maanden aanvraag arbeidsongeschiktheidsuitkering door de cliënt 1 jaar beoordeling van de mate van arbeidsongeschiktheid 2 jaar herbeoordeling door uitvoeringsinstelling eventuele ontslagtoets 6 jaar nieuwe aanvraag door cliënt||
betrokken arts – bedrijfsarts* bedrijfsarts† – verzekeringsarts verzekeringsarts‡ verzekeringsarts§ verzekeringsarts
*De verzekeringsarts verzorgt (samen met de arbeidsdeskundige) de beoordeling van de mogelijkheden en beperkingen ten behoeve van de arbeidsbemiddeling voor een functie bij een andere werkgever, die veelal door het arbeidsbureau plaatsvindt. †De bedrijfsarts blijft inhoudelijk (mede)verantwoordelijk voor de reïntegratie bij de eigen werkgever, ook na 1 jaar verzuim. De verzekeringsarts stelt het reïntegratieplan (samen met de arbeidsdeskundige) op als de werkgever of diens Arbo-dienst dat nalaat. ‡De verzekeringsarts kan te allen tijde andere herbeoordelingen verrichten op grond van inhoudelijke overwegingen. §Bij een ontslagaanvraag door de werkgever wordt de verzekeringsarts betrokken bij de beoordeling, namelijk om met de arbeidsdeskundige te zien of er geen hervattingsmogelijkheden in het betrokken bedrijf zijn. ||Uitkeringen worden voor 5 jaar verstrekt; daarna moet de cliënt desgewenst verlenging aanvragen, dus na 11 jaar opnieuw, enzovoort.
beidsongeschiktheid gaat daardoor op den duur meestal gepaard met een aanzienlijke achteruitgang in inkomen, tenzij mensen zich bijverzekerd hebben, aanvullende uitkeringen van hun werkgever ontvangen of passend werk gevonden hebben. Vanaf januari 1998 krijgt de cliënt automatisch een afschrift van de verzekeringsgeneeskundige rapportage of van delen daarvan, omdat artikel 88d van de WAO bepaalt dat de cliënt recht heeft op een inhoudelijke motivering in de vorm van een ‘medisch besluit’. Dit stelt de cliënt niet alleen in staat zijn eventuele bezwaren duidelijker te formuleren, maar hij kan er ook zelf zijn behandelend arts inhoudelijk mee informeren. van collectief risico naar werkgeversrisico In januari 1998 wordt de Wet Premiedifferentiatie en Marktwerking bij Arbeidsongeschiktheid (Pemba) van kracht. Vanaf dat moment betalen alleen werkgevers premie voor de WAO. Deze premie bestaat uit een basispremie en een gedifferentieerde premie. De basispremie is voor iedere werkgever gelijk. Van deze premie worden alle WAO-uitkeringen betaald voor werknemers die langer dan 5 jaar arbeidsongeschikt zijn en de uitkeringen voor werknemers die vóór 1 januari 1998 arbeidsongeschikt zijn geworden. Ook de uitvoeringskosten van de WAO worden met deze premie betaald. Wat de financiering van nieuwe uitkeringen voor de eerste 5 jaar ‘WAO’ betreft, kunnen bedrijven kiezen voor het gedurende 5 jaar helemaal zelf dragen van het risico, of voor deelname aan het publieke stelsel waarbij de premie gedurende dezelfde periode per bedrijf naar het risico berekend wordt door middel van premiedifferentiatie. Dat gebeurt met een bepaalde marge, die niettemin voor kleine bedrijven tot een relatief drastische verhoging van de premie kan leiden als een werknemer arbeidsongeschikt wordt. Na 5 jaar neemt het publieke stelsel alle kosten van de dan nog bestaande arbeidsongeschiktheid over. De bedoeling is bedrijven te stimuleren het risico van arbeidsongeschiktheid zoveel mogelijk te beperken. De beoordeling blijft voorlopig nog in handen van de huidige uitvoeringsinstellingen. Vanaf 2001 kunnen bedrijven of verzekeringsmaatschappijen hun eigen uitvoeringsinstellingen oprichten. Die zullen overigens aan publieke uitvoeringsvoorwaarden moeten voldoen om een rechtsgelijke uitvoering van de wet te garanderen. van volumebeheersing naar reïntegratie Sociale regelingen functioneren als communicerende vaten. Een striktere toepassing van een regeling leidt vaak tot een toename van het beroep op andere regelingen. Daarom heeft het ‘terugdringen’ van het beroep op afzonderlijke wetten niet zoveel zin. Een groot probleem is dat de economische groei nauwelijks ten goede komt aan het totaal van ongeveer 1,5 miljoen langdurig werklozen en arbeidsongeschikten zonder werk in Nederland. De nieuwe banen komen bij anderen terecht. Arbeidsongeschikten die geen dienstverband meer hebben, komen moeilijk weer aan het werk. Een groot deel van de talrijke faciliteiten die voor de reïntegratie beNed Tijdschr Geneeskd 1998 31 januari;142(5)
235
schikbaar zijn, wordt nauwelijks gebruikt. Voor het geringe succes van de reïntegratie is een scala van oorzaken aanwijsbaar, variërend van omslachtige, vaak veranderende procedures en ondoorzichtige regelgeving tot gebrek aan interesse en informatie bij werkgevers en cliënten zelf.7 Om te bevorderen dat zoveel mogelijk cliënten aan het werk blijven, heeft de uitvoeringsinstelling een bredere taak gekregen (zie tabel 2). Net als in de huisartsgeneeskunde spreekt men van een poortwachtersfunctie. Centraal staat het zoveel mogelijk voorkómen van verlies van werk en het bevorderen van werkhervatting. In dat kader moeten Arbo-diensten na 3 maanden verzuim een zogenaamd reïntegratieplan overleggen voor iedere werknemer van wie zij geen werkhervatting in het betrokken bedrijf meer verwachten. Na uiterlijk 8 maanden moet dat gebeuren bij iedereen die dan het werk nog niet hervat heeft. Op basis van een beoordeling van de fysieke en mentale capaciteiten van de cliënt door de uitvoeringsinstelling kan daarna met een training, met scholing of met arbeidsbemiddeling begonnen worden. Het is de bedoeling dat de uitvoeringsinstelling deze dienstverlening volgens het marktmodel bij derden inkoopt. Waarschijnlijk nog in het voorjaar van 1998 wordt de Wet op de (Re)integratie van kracht. Deze wet voorziet in een gemakkelijker toekenning van allerlei faciliteiten voor reïntegratie. De faciliteiten bestaan uit aanzienlijke subsidies voor werkgevers die zogenaamde arbeidsgehandicapte werknemers ander passend werk bieden of hen in dienst nemen. Het begrip ‘arbeidsgehandicapte’ is geïntroduceerd door de Nationale Commissie Chronisch Zieken (NCCZ). Het is zeer de vraag of het mogelijk zal blijken dit begrip in de praktijk op een reproduceerbare manier te hanteren. Als werkgevers zo sterk beloond worden voor het in dienst nemen of houden van een arbeidsgehandicapte is het gevaar van medische stigmatisering van (potentiële) werknemers met gezondheidsproblemen levensgroot. Een bizarre consequentie is dat de Wet op de Medische Keuringen per 1 januari 1998 werkgevers aan de ene kant verbiedt de gezondheidstoestand van sollicitanten te (laten) beoordelen als dat niet strikt noodzakelijk is, terwijl werkgevers aan de andere kant met aanzienlijke subsidies verleid worden zoveel mogelijk arbeidsgehandicapten aan te nemen. De verzekeringsarts zal zich ertoe bepalen zo goed mogelijk vast te stellen wat een cliënt met zijn gezondheidsklachten nog wél kan. In hoeverre iemand daarmee als arbeidsgehandicapt beschouwd moet worden is een juridische aangelegenheid. risicowering van aanstelling tot ontslag Naarmate de financiële consequenties van verzuim en arbeidsongeschiktheid voor bedrijven groter worden, blijken zij meer geneigd werknemers op gezondheid te selecteren. Dat verkleint de kansen van (ex-)arbeidsongeschikten op werk nog verder. Daarom zijn in de sociale wetgeving diverse bepalingen opgenomen die beogen de risico’s voor de werkgever zoveel mogelijk weg te nemen. Artikel 29b van de Ziektewet neemt gedu236
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 31 januari;142(5)
rende 5 jaar de verplichting van de werkgever over het hele loon bij verzuim door te betalen wanneer de werkgever een werknemer in dienst neemt die minder dan 5 jaar geleden 1 jaar verzuimde of arbeidsongeschikt was. Artikel 43a van de WAO regelt dat een (ex-)arbeidsongeschikte werknemer binnen 4 weken aanspraak kan maken op een (hogere) WAO-uitkering, wanneer hij bij werkhervatting tot 5 jaar later ‘door dezelfde oorzaak’ opnieuw arbeidsongeschikt wordt. Aangezien vragen over causaliteit medisch vaak niet te beantwoorden zijn, is in dit laatste geval gekozen voor een uitleg die het ‘voordeel van de twijfel’ ruimschoots bij de cliënt – dus in feite bij diens werkgever – legt.8 Niettemin ontstaat er nog wel eens discussie over deze en soortgelijke vragen (bijvoorbeeld over ongeschiktheid als gevolg van zwangerschap), omdat een deel van de verzekeringsartsen sinds de volumediscussie begin jaren negentig ‘met de hand op de knip’ denkt en moeite heeft de snelle koerswijzigingen van de wetgever te volgen. In de regel kan een arbeidsongeschikte pas na ongeveer 2 jaar ontslagen worden. De werkgever moet daar toestemming voor vragen bij de regionaal directeur van het arbeidsbureau. Dit is de ontslagbescherming op grond van artikel 7:670 van het BW. Als het aannemelijk is dat de betrokken werknemer binnen een half jaar alsnog tot werkhervatting in staat zal zijn, of als hij andere passende arbeid in het bedrijf zou kunnen verrichten, is er in principe geen reden voor ontslag. Er hoeven geen vacatures in een bedrijf te zijn: van de werkgever mag verwacht worden dat hij zich inspant werkzaamheden zo aan te passen dat de werknemer wél kan werken. Deze procedure functioneert slecht, deels doordat werknemers zich niet of nauwelijks tegen ontslag verzetten. In het overgrote deel van de gevallen krijgt het bedrijf een ontslagvergunning. Werkgevers en werknemers omzeilen de procedure vaak door de kantonrechter om ontbinding van de arbeidsovereenkomst te vragen op grond van artikel 7:685 van het BW; daarbij komen partijen een vergoeding overeen. De werknemer moet er tijdens de procedure wel voor oppassen niet de schijn te wekken dat hij eigenlijk instemt met het ontslag, omdat hem dan een uitkering krachtens de Werkloosheidswet (WW) geweigerd kan worden. Verzekeringsartsen zullen geen ‘ontslag op medische gronden’ meer adviseren. Deze procedure werd veel gebruikt om werknemers met problemen op het werk – vaak arbeidsconflicten – een WW-uitkering te bezorgen. Ook de werkgever was tevreden – hij was van het probleem af; de rekening ging naar het anonieme collectief. De huidige redenering is dat een werknemer kan besluiten zijn conflict met de werkgever op te lossen of juridisch te beslechten. Als hij zelf ontslag neemt, krijgt hij evenmin een WW-uitkering als ieder ander die dat doet. Als hij zodanig door de situatie is aangeslagen dat hij niet kan werken heeft hij recht op doorbetaling van loon. Hijzelf en zijn werkgever moeten zo nodig op zoek naar ander werk binnen of buiten het bedrijf. Ook in dat geval hoort de rekening dus niet thuis bij de WW. Behandelend artsen adviseren patiënten nogal eens ‘op medische gronden’ ontslag te nemen, meestal zonder
de consequenties van zo’n advies te overzien.9 De verzekeringsarts zal zo’n advies niet kunnen onderschrijven als het hem wordt voorgelegd. Dat kan betekenen dat de betrokken werknemer geen WW krijgt. Als hij kan aantonen dat hij inderdaad van zijn behandelend arts het advies gekregen heeft om ‘op medische gronden’ ontslag te nemen is het denkbaar dat hij zal proberen de schade op de arts te verhalen. bezwaar en beroep Als een werknemer het niet eens is met de beoordeling van zijn arbeidsongeschiktheid door de Arbo-dienst, kan hij een ‘second opinion’ aanvragen bij de uitvoeringsinstelling (tabel 3). De verzekeringsarts – en eventueel de arbeidsdeskundige – doet een eigen onderzoek en rapporteert. Als de werknemer het daar ook niet mee eens is, kan hij zijn zaak aan de kantonrechter voorleggen. Deze procedure wordt relatief weinig gebruikt; de werknemer heeft namelijk geen zekerheid van doorbetaling van zijn loon en zet bovendien de relatie met zijn werkgever op het spel.10 Ook in de sociale verzekering kan de cliënt niet meer rechtstreeks naar de rechter – in dit geval de bestuursrechter. Sinds 1 mei 1997 moet hij eerst een bezwaarschrift indienen bij de uitvoeringsinstelling. Voorzover dat bezwaar betrekking heeft op de medische beoordeling volgt dan een heroverweging door een daarvoor speciaal geregistreerde andere verzekeringsarts. Daarna volgt een nieuwe beslissing, waartegen formeel beroep mogelijk is. De bedoeling hiervan is het aantal procedures bij de arrondissementsrechtbanken te verminderen. Hierdoor zullen op den duur waarschijnlijk minder medisch specialisten en huisartsen als deskundigen door de bestuursrechter ingeschakeld worden. Vanaf 1 januari 1998 kan ook de werkgever de beoordeling van de mate van arbeidsongeschiktheid van zijn werknemer juridisch aanvechten. Hij betaalt immers de WAO-premie of soms zelfs de hele uitkering. Hiermee komt mogelijk een eind aan de situatie waarin bijna uitsluitend procedures gevoerd worden tegen het weigeren van uitkeringen. Werknemers maken immers vrijwel nooit bezwaar tegen het toekennen van uitkerinTABEL
3. Geschil, bezwaar en beroep bij arbeidsverzuim en -ongeschikt-
heid
geschil
bezwaar* beroep*
arbeidsverzuim
arbeidsongeschiktheid
beoordeling door de bedrijfsarts van de geschiktheid voor het eigen (en voor passend) werk ‘second opinion’ bij de verzekeringsarts van de uitvoeringsinstelling civiele rechter
beoordeling door de verzekeringsarts van de mogelijkheden om te functioneren bezwaarschriftprocedure bij een andere verzekeringsarts administratieve rechter
*Zowel bij arbeidsverzuim als bij arbeidsongeschiktheid kan zowel de werkgever als de werknemer bezwaar maken en in beroep gaan, maar zij kunnen dit laatste pas doen na eerst bezwaar gemaakt te hebben. Enkele grote bedrijven en veel overheidsinstellingen kennen eigen bezwaarprocedures.
gen. Daardoor heeft er altijd veel meer aandacht bestaan voor mogelijk onterechte weigeringen dan voor mogelijk onterechte toekenningen. Omdat partijen in een procedure gelijkwaardig geïnformeerd moeten zijn, krijgt de werkgever toegang tot de relevante medische gegevens over zijn werknemer als die daar toestemming voor geeft. Als de werknemer die toestemming niet geeft, worden zijn medische gegevens zonder zijn toestemming overhandigd aan een door de werkgever in te schakelen arts-deskundige. De rechter kan de werkgever verzoeken de zaal te verlaten als de medische achtergronden van de arbeidsongeschikte werknemer tijdens de zitting ter sprake komen. rol van de behandelend arts Ziekte kan implicaties hebben voor het vermogen van mensen om te werken. Verzuim en arbeidsongeschiktheid kunnen op hun beurt implicaties hebben voor de ziekte en vooral voor het ziek blijven. Door deze interactie ontstaat gemakkelijk een chronische situatie: de patiënt wordt nooit meer beter en wordt bovendien langdurig werkloos. Daar kunnen artsen lang niet altijd iets aan doen. Soms kunnen zij echter wel een belangrijke rol spelen. Een arts kan om te beginnen nagaan of arbeidsproblemen bij patiënten interfereren met hun gezondheidsklachten. Dat is ook van belang voor zijn behandelingsplan. Hij kan inschatten of de patiënt zelf iets zou kunnen doen – bijvoorbeeld gebruikmaken van zijn recht op passende arbeid. Hij kan patiënten die niets willen doen erop attenderen wat vermoedelijk het resultaat van hun afwachten zal zijn: langdurige werkloosheid met een lage uitkering of zonder uitkering, sociaal isolement, verlies van zelfvertrouwen – en nog meer gezondheidsklachten. Hij kan patiënten helpen tijdig na te gaan wat zij nog wél kunnen. Overleg met bedrijfs-/verzekeringsarts. De behandelend arts kan, als de patiënt dat wil, een gezamenlijk beleid met de bedrijfs- of verzekeringsarts afspreken om een chronische situatie te voorkomen of zo mogelijk te doorbreken. Dergelijke activiteiten gaan verder dan het obligaat verstrekken van medische gegevens ten behoeve van een ‘keuring’. Gevers heeft onlangs in dit tijdschrift nog gepleit voor meer echte communicatie in de zin van overleg.11 Het lijdt geen twijfel dat de patiënt daar in veel gevallen zeer bij gebaat zou zijn. Dit overleg is overigens vooral effectief als artsen oog hebben voor de manier waarop patiënten met hun klachten omgaan en als zij dat ook met die patiënten zelf bespreken. Uitgangspunten bij het overleg. Zowel de behandelend artsen als de sociaal-geneeskundigen moeten zich bij overleg houden aan enkele eenvoudige uitgangspunten. Het eerste is dat zij de patiënt/cliënt erbij betrekken en zich ook tegenover hem duidelijk uitspreken. De arts is niet vrij te spreken over de patiënt zonder diens toestemming. Het tweede is dat zij zich telkens realiseren arts te zijn, dat betekent aanklager noch advocaat. Het derde is dat zij zich ook verder beperken tot hun deskundigheid, dus geen oordelen geven over percentages of geschiktheid voor bepaalde arbeid. Ned Tijdschr Geneeskd 1998 31 januari;142(5)
237
Wie deze draad vasthoudt, zal niet zo gauw verdwalen, al is de doolhof nog zo groot.
1 2
abstract From absenteeism to incapacity for work; the changing role of physicians involved – Hardly any part of the legal regulations on absenteeism and incapacity for work has remained unchanged since 1993 in the Netherlands. The system is becoming increasingly complicated. – The essence of the changes is that employers’ responsibility has greatly increased. – The new regulations mean a transition from industrial health care to Factories Act services and from the industrial insurance board to implementing organs. – The legislator emphasizes the evaluation of what people with health disorders are still able to do. Prevention of absenteeism/incapacity for work and reintegration are given great attention. – Treating physicians should not let the complicated regulations keep them from fulfilling their tasks concerning sick employees, since it is increasingly in the patient’s interest that chronicity be prevented whenever possible.
3 4 5 6 7
8 9
10 11
literatuur Lisv: standaarden en richtlijnen. De stand van zaken april 1997. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde 1997;5:112. Landelijk instituut sociale verzekeringen. Naslag gevalsbehandeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996. Knepper S. Strenger keuren: aan het sterfbed van de WAO? Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:2291-5. Rooijmans HGM. Het ‘medisch arbeidsongeschiktheidscriterium’. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1647-8. Landelijk instituut sociale verzekeringen. Richtlijn medisch arbeidsongeschiktheidscriterium. Amsterdam: Tica, 1996. Knepper S. Twee jaar verder: een schrijnende WAO? Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:2576-9. Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW). Hoofdlijnennota (re)integratiebeleid arbeidsgehandicapten. ’s-Gravenhage: ministerie van SZW, maart 1997. Landelijk instituut sociale verzekeringen. Richtlijn toegenomen arbeidsongeschiktheid door dezelfde oorzaak. Amsterdam: Tica, 1996. Wind H. Ontslag nemen op medische gronden: huisartsen onvoldoende op de hoogte van de achtergronden. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:737-40. Amstel RJ van, Andriessen S. Second opinion bij de uitvoeringsinstellingen: de eerste ervaringen. Amsterdam: NIA/TNO, 1997. Gevers JKM. De communicatie tussen behandelend arts en bedrijfsarts bij begeleiding van ziekteverzuim. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1573-6. Aanvaard op 25 november 1997
Voor de praktijk
De methode-Montignac: wetenschappelijke onderbouwing aanvechtbaar k.a.m.i.van der pant, f.holleman en j.b.l.hoekstra Overgewicht, gedefinieerd als een Quetelet-index (‘body mass index’ (BMI)) van meer dan 27 kg/m2 is een omvangrijke bron van morbiditeit en mortaliteit in de westerse welvaartsmaatschappij. Het risico op hart- en vaatziekten is 1,5 tot 3 maal zo hoog voor mensen met overgewicht;1 diabetes en hypertensie komen 2,9 keer zo vaak voor bij personen met een BMI O 27,8 kg/m2.2 Het syndroom X, een combinatie van overgewicht, insulineresistentie, hyperinsulinemie, glucose-intolerantie, hypertensie en dislipidemie, geldt als een zeer bedreigend cluster van cardiovasculaire risicofactoren.3 Uit gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek blijkt de prevalentie van ernstig overgewicht (BMI O 30 kg/m2) in Nederland bij mannen boven de 18 jaar 5,5% en bij vrouwen 7,4% te zijn. Matig overgewicht (27 kg/m2 < BMI < 30 kg/m2) komt voor bij respectievelijk 14,8 en 11,3%.4 Veel mensen ervaren hun gewicht als een probleem. Van de mannen en vrouwen die vinden dat zij te veel wegen, probeert respectievelijk 55 en 65% op een of andere manier af te vallen.5 Diakonessenhuis Utrecht, afd. Interne Geneeskunde, Bosboomstraat 1, 3582 KE Utrecht. Mw.K.A.M.I.van der Pant, co-assistent; F.Holleman, assistent-geneeskundige; dr.J.B.L.Hoekstra, internist. Correspondentieadres: mw.K.A.M.I.van der Pant.
238
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 31 januari;142(5)
samenvatting – Overgewicht is een groot gezondheidsprobleem in de westerse welvaartsmaatschappij: 1 op de 5 Nederlanders heeft overgewicht en 1 op de 3 Nederlanders volgt een afslankdieet. – De methode-Montignac, door de bedenker gepropageerd als een voedingsleer, is een populair afslankdieet. – De methode stoelt op een aantal hypothesen aangaande het metabolisme van koolhydraten en vetten: aan koolhydraten met een lage glykemische index wordt de voorkeur gegeven, koolhydraten dienen niet samen met vetten te worden genuttigd, fruit wordt gepropageerd, maar mag niet met ander voedsel worden gecombineerd. – De theorieën van Montignac aangaande de metabole effecten van koolhydraten en vetten worden door wetenschappelijke feiten weersproken. – Indien er een indicatie tot afvallen bestaat, verdient een verminderde inname van energie en verzadigd vet en een gelijktijdige toename van de lichaamsbeweging de voorkeur boven het Montignac-dieet.
In 1986 beschreef de Fransman Michel Montignac in zijn boek Slank worden met zakendiners een als ‘voedingsleer’ gepropageerd dieet, dat sinds enkele jaren een grote populariteit geniet: de methode-Montignac. Inmiddels heeft deze methode zich een stevige positie op de Nederlandse afslankmarkt verworven.
