Urogenitaal tumoren bij ouderen: inleiding
Erik v Muilekom
Maarten Hulshof
Franchette vd Berkmortel
Urogenitaal tumoren bij ouderen: inleiding
Erik v Muilekom
Maarten Hulshof
Franchette vd Berkmortel
Inleiding 2 cases waarbij ‘ouderenissues’aan orde komen: •blaascarcinoom •prostaatcarcinoom
Inleiding
Prostaatcarcinoom Introductie PSA in ‘87
Inleiding Blaascarcinoom: •Mediane leeftijd: 68 jaar •‘veel last’
Bladder Cancer
Ploeg et al, WorId J Urol 27: 289, 2009
Vergrijzing
Grijze druk (%): Aantal 65+/100 (20-64 jr)
Levensverwachting Op het:
Levensv erwachti ng (jr)
Levensv erwachti ng (jr)
Vrouwen
Bovenste kwartiel levensve rwachtin g (jr) Mannen
Bovenste kwartiel levensve rwachtin g (jr) Vrouwen
Mannen 70e jr
11.5
15
14.5
18.5
75e jr
8.5
11.5
10.5
14.5
80e jr
6.5
8.5
8
10.5
85e jr
5
6
6.3
7.5
90e jr
3.5
4
4.5
5
Kanker bij ouderen II, 2004 Hillen en Schouten
Vergrijzing Veroudering USA: •1990: 31.5 MU >65 jr= 12.5% •2020: 52 MU >65 jr= >20%
Blaascarcinoom
Blaascarcinoom bij ouderen
Casus bespreking
84 jarige vrouw heeft een paar maal macr. hematurie gehad. Cystoscopie laat een solitaire tumor op de achterwand zien waarvoor een TURT. PA: slecht gediff. urotheelcarcinoom met spierinvasie. Botscan en CT scan laten geen aanwijzingen zien voor hematogene of lymfogene metastasen. Er is geen hydronefrose en kreatinine is normaal. Conclusie: solitair spierinvasief (T2-3)G3N0M0 blaascarcinoom. Speciele A: ongewild urineverlies zonder urge klachten, nycturie van 2x, wisselende hematurie. Algemene A: Geen grote klachten. Defecatie is normaal. Algehele conditie is recent niet verslechterd en er is geen ongewild gewichtsverlies. Bekend met osteoporose en wat functie stoornissen aan rechterarm na klein CVA. Medicatie: diazepam, ascal en maagtablet. Soms paracetamol voor rugpijn. Patient woont zelfstandig als weduwe. O: voor leeftijd gezonde vrouw. Functiestn rechter hand Geen verdere afwijkingen. Behandelopties: Radicale cystectomie, radicale radiotherapie, palliatieve radiotherapie, TURT of afwachtend en pas behandelen bij klachten.
Comorbidity impacts OS (≤T2 TCC) Survival rate 1.0
0.8
0.6
0.4
Charlson Index <2 2+
0.2
0 0
Miller et al., J.UROL. 2003, 169:105
10
20 30 Months since cystectomy
40
50
Richtlijntekst
Behandeling spierinvasief blaascarcinoom (MIBC)
Richtlijntekst
Radicale cystectomie Voor patiënten met een MIBC is volledige verwijdering van de blaas met de prostaat (man) of genitalia interna (vrouw, voorste exenteratie) de standaard behandeling.
Richtlijntekst
Lymph klier dissectie •Een radicale cystectomie wordt altijd gecombineerd met een lymfeklierdissectie. •LND is tenminste bdz standaard (later) • In PA aantal (aangedane) klieren en extracapsulaire groei melden.
Recovery of erectile funcion after orth. neobladder % recovery rate of erectile function
100
with bilateral nerve sparing (n=38) with unilateral nerve sparing (n=218) without nerve sparing (n=75)
80
p=0.0001 60 40 20 0
Kessler, J.Urol. 2004, 72:1323
6
12
18
24
Cystectomie bij ouderen
Cystectomie bij ouderen Parameters
<60 jr
60-69 jr
70-79 jr
≥80 jr
N=
309
381
314
50
Hosp. Tijd (dgn)
10
10
11
11
Complicatie (%)
24
25
37
30
Late complicatie (%)
36
30
22
14
Complicatie urineweg deviatie (%)
11
8
12
6
Mortaliteit (%)
1
3
4
0
Clark et al. 2005, 104:34
Cystectomie bij 80+ Ref
N
Hosp. Tijd (dgn) 22
Morbiditeit (%)
Mortaliteit (%)
Mediane Overleving (mnd)
Zincke 1982
19
48
5.3
28
Tachibana 1983 9
-
67
0
22
Ogawa 1985
-
44
0
36
14
51
4.5
24
-
51
4.2
25
9
Stroumbakis 44 1997 Yamanaka 2007 72
Zincke et al. Urology 1982, 19:139; Tachibana et al. Urology 1983, 22:512; Ogwa et al. J. Urol. 1985, 134:889; Stroumbakis et al. J Urol. 1997, 158:2113; Yamanaka et al. Int. Urol. Nephrol. 2007, 39:209.
Cystectomie bij ouderen Straubakis et al: •Morbiditeit (medisch) met name hartfalen en delier •KF: pre-op: 1 mnd post-op: 3 mnd post-op= 72.5: 61.5: 67.5 •27% reeds eerder radiotherapie Stroumbakis et al. J Urol. 1997, 158:2113.
Blaassparende behandeling
Blaassparende behandeling •Solitaire leasie •Urotheelcelcarcinoom •Geen C.I.S •Geen hydronefrose •Goede nierfunctie (ongeveer 10% van blaascarcinomen)
Radiotherapy versus cystectomy no randomised comparison Two population based studies in Canada (Scrimger 2001, Hayter 2000)
Between 1982 and 1994 Some regions primarily radiotherapy, others surgery
Scrimger et al
Conclusions: • No difference in survival between surgery and radiotherapy • Prognostic factors for survival were tumor related
Blaassparende behandeling •Univ. of S Cal.: 39% ≤pT1
•≥T2: 5-, 10 jr overleving: 48% en 32% Rene et al. Cur oncol 2009: 16:36
Radiosensitivity of bladder cancer effect of pre-operative RT in randomised studies pCR rate after lowe dose pre-operative RT in phase III trials Phase III studies Surgery alone
Pre-op RT + surgery
Slack 1977
18%
55%
3%
32%
32-54 Gy Anderson 1993 45 Gy Pollack 1994 (phase II)
48%
“Transitional cell carcinoma is a radiosensitive tumor”
Developments in curative radiotherapy for muscle invasive bladder cancer 1. Brachytherapy 2. Chemoradiation 3. Image quided external radiotherapy
Local control and survival after brachytherapy (n=122) Blank et al. IJROBP 2007
5 years bladder relapse free survival: 76%
Overall survival 73%
No randomised studies comparing brachytherapy and cystectomie 100 p = 0.67
survival %
80
brachytherapy cystectomy P= 0.67 LDR cystectomy
60
40
20
0
Remaining patients 79 58 108 77 39 22 0
2
36 15
31 8
4 6 8 Duration of follow-up (years)
19 4 10
Nieuwenhuijzen 06
Chemoradiatie
Auteurs, jaartal
Populat ie
Inclusi e criteria
Interventie (incl.duur, dosering)
Dunst 2005
68
T2-T4
Danesi 2004
77
Peyromaure 2004
Consolidatie behandeling
CR
Overall survival 5 yr
50.4-59 Gy + cisplatin/pacli taxel
CR 87%
OS 45%
T2-T4
2 x MCV 69Gy/fx 1 Gy + 5FUcisplatin
CR 90%
OS 58% OS+bladder 47%
43
T2
24Gy in fx 3 Gy + 5FU-cisplatin
CR 74 %
OS 60%
Rodel 2002
415
T2-T4
50.4Gy-59.4 Gy fx. 1.8Gy + Carboplatin/cisplati n + 5FU
CR 72%
OS 50% OS+bladder 42%
Arias 2000
50
T2-T4
45Gy fx 1.8 Gy + cisplatin
CR 68%
OS 48%
Shipley 98
123
T2-T4a
2 x MCV 39.6 Gy/fx 1.8Gy + cisplatin
25.2Gy/fx 1.8Gy + cisplatin
CR 61%
OS 49% OS +bladder 40%
Kachnic 1997
106
T2-T4a
2 x MCV 39.6 Gy/fx 1.8Gy + cisplatin
25.2Gy + cisplatin
CR 66%
OS 52% OS +bladder 43%
Tester 93
42
T2-T4a
40 Gy/fx 2Gy + cisplatin
24 Gy/fx2Gy + cisplatin
CR 66%
OS 52% OS +bladder 42%
Tester 96
91
T2-T4a
2 x MCV 39.6 Gy/fx 1.8Gy + cisplatin
25.2Gy/fx 1.8Gy + cisplatin
CR 75 %
OS 62% OS +bladder 44%
Late pelvic toxicity after bladder sparing treatment Efstathiou, JCO 2009
5.7 % late grade 3 GU toxiciteit 1.9 % late grade 3 GI toxiciteit
Fig 1. (A) Time to late grade 3+ genitourinary (GU) toxicity; (B) time to late grade 3+ GI toxicity.
Met chemoradiatie en brachytherapie voor geselecteerd blaascarc. patienten -
kan in het merendeel van de patienten (65-85%) locale controle worden bereikt
-
Zijn overlevingspercentages vergelijkbaar met cystectomie series
-
Is de graad 3/4 toxiciteit laag
3. Image quided external radiotherapy Patient met blaascarcinoom en verwezen voor radiotherapie is vrnl - oudere patient, - matige alg. conditie - beperkte nierfunctie
Niet geschikt voor chemoradiatie of brachytherapie
Alleen externe Radiotherapie
Image-guided radiotherapy
Adjust the radiation beam to the true position of the tumor Focussed bladder boost. Sparing of healthy bladder Cone beam verification
Focal boost technique Functional bladder capacity. N=63 Difference in capacity before/after treatment 30
“the functional bladder capacity
20
is not impaired after a focal bladderboost technique”
Frequency
10
0 -300.0
-200.0
-100.0
0.0
100.0
200.0
300.0
400.0
cc
Piet et al 2007
AMC series, n=72 results
Median age 81
Cystoscopical cCR at 2-3 months: 81%
Late Functional bladder capacity:
improved 33% stable 56% decreased 5%
Overall survival, n = 72
3-years survival: 47%
Local control 3-years local recurrence free survival: 70% (all recurrences)
Bladder intact survival: 81% (free of infiltrative recurrence)
Beloop na locaal recidief
Mediane overleving na een locaal recidief: 6 mnd (zowel na cystectomie als RT) Locale recidieven geven veel klachten
Conclusies Het urotheelcelcarcinoom is een radiosensitieve tumor Moderne radiotherapie vormt een goed alternatief voor patienten die niet voor een cystectomie in aanmerking komen, of die hun blaas willen behouden Moderne radiotherapie leidt niet tot een aantoonbaar verlies in overleving tov een radicale cystectomie en de locale controle verschilt niet meer dan 0-15 %
UMC St. Radboud, Nijmegen Afdeling Urologie
Mogelijkheden urinewegdeviaties •Pouch (continent) •Voordeel: geen stoma •Nadeel: technisch moeilijk (met colon, metabool, ca), stenose + lekkage, intermitterende catheterisatie is hoogst haalbare
UMC St. Radboud, Nijmegen Afdeling Urologie
UMC St. Radboud, Nijmegen Afdeling Urologie
Mogelijkheden urinewegdeviaties •Ileal neobladder •Voordeel: geen stoma •Nadeel: technisch moeilijk (met colon, metabool, ca), stenose + lekkage, infectie, mucusobstructie, fistelvorming •Wordt niet geadviseerd bij oudere patiënten
Complicaties ‘ileal conduit’ uw dev. 50 RENAL 40
STOMAL 54%
30 45%
INTEST. CONDUIT
50%
UROLITH.
20
INFECTION 10
0
5 Years n=131 Madersbacher, J. Urol. 2003, 169:985
10 Years n=43
15 Years n=24
QoL na cystectomie URINARY DOMAIN FUNCTION BOTHER BOWEL DOMAIN FUNCTION BOTHER SEXUAL DOMAIN FUNCTION BOTHER Gilbert et al. Cancer 2007, 109: 1756
ILEAL CONDUIT 66 PATIENTS
NEOBLADDER 122 PATIENTS
87 88
50 86
77 81
77 86
20 50
26 50
Patient werd curatief bestraald en kwam in een complete remissie. Wel cystitisklachten in de loop van de bestraling en in de weken daarna en wat toegenomen incontinentie. Ze overlijdt op haar 89 jaar aan “ouderdom” zonder tekenen van een locaal recidief.
Boodschap: Het blaascarcinoom is een snel groeiende tumor en geeft veel klachten bij local progressie (aneamie, pijn, mictieklachten). Locale progressie zal o.h.a. snel (< 1 jaar) optreden en geven veel klachten met forse impact op de kwaliteit van leven (anemie, dysurie, incontinentie, pijn). Hiervoor zijn weinig palliatieve opties (pijnstillers en slechts kortwerkende palliatieve radiotherapie). Dus ook bij oude mensen met een levensverwachting van > 1 jaar is een curatief opgezette behandeling de eerste keus ( dit i.t.t. het prostaatcarcinoom die veel langzamer groeit en waarvoor een goede, weinig belastende palliatieve behandeling voor handen is). Een radicale cystectomie is een eerste keus, maar wordt o.h.a. als te zwaar beschouwd bij 80+ (10% operatie mortaliteit). Radicale radiotherapie is een goed alternatief zonder aantoonbare slechtere overleving tov cystectomie. Door de ontwikkelingen in de radiotherapie (brachytherapie, chemoradiatie, image quided radiotherapie) waardoor nauwkeuriger en effectiever bestraald kan worden zijn enerzijds de resultaten verbeterd en anderszijds de lange termijnsklachten afgenomen. Aanwezigheid van andere blaas of darmaandoeningen (beperkte blaasfunctie, buikoperaties, diverticulitis) zullen de kans op toxiciteit verhogen. De kans op locale genezing is 50-70%.
Bedankt voor uw aandacht
Increased cardiovascular morbidity and mortality following endocrine treatment for prostate cancer: an analysis in 30,642 men in PCBaSe Sweden M. Van Hemelrijck Introduction: National Prostate Cancer Register in Sweden covers 98% of incidence of prostate cancer Aim: Evaluate cardiovascular side-effects of endocrine thrapy in subgroups of endocrine treatment and heart disease
07-10-2009
F. vd Berkmortel
Methods: Focus on ischaemic heart disease, myocardial infarction, heart failure and arrhythmia
Increased cardiovascular morbidity and mortality following endocrine treatment for prostate cancer: an analysis in 30,642 men in PCBaSe Sweden M. Van Hemelrijck
N=30,642
Anti-androgen therapy
3,391 (11%)
orchiectomy
5,340 (17%)
GnRH agonist
9,066 (30%)
GnRH agonist and short time Anti-androgens
11,646 (38%)
07-10-2009
Endocrine therapy
F. vd Berkmortel
Results: Endocrine treatment
Endocrine SIR* therapy
95% CI
SMR#
95%CI
Myoc. Inf.
1.24
1.19-1.29
1.28
1.20-1.36
Arrhythm.
1.19
1.13-1.24
1.05
0.89-1.22
Isch. hd
1.31
1.26-1.35
1.21
1.15-1.26
AA
1.15
1.03-1.29
GnRH
1.33
1.24-1.42
Heart fail.
1.26
1.21-1.31
1.26
1.12-1.41
In Hd + In hd -
1.17 1.41
1.11-1.24 1.35-1.47
07-10-2009
Results: Endocrine treatment
F. vd Berkmortel
Increased cardiovascular morbidity and mortality following endocrine treatment for prostate cancer: an analysis in 30,642 men in PCBaSe Sweden M. Van Hemelrijck
Increased cardiovascular morbidity and mortality following endocrine treatment for prostate cancer: an analysis in 30,642 men in PCBaSe Sweden M. Van Hemelrijck
Conclusions: •Endocrine treatment in men with prostate cancer increases risk of heart disease. •Anti-androgens have the lowest risk (cardio-protective effect of testosterone)
07-10-2009
F. vd Berkmortel
•The less pronounced increase in risk for men with history of heart disease probably due to ongoing treatment for this heart disease.
Invloed van co-morbiditeit op het effect van adjuvante hormonale behandeling
+ 6 maanden adjuvante hormonen D’Amico et al, JAMA 299: 289, 2008
