Universiteit Gent Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2013-2014 Eerste examenperiode
Wat is het effect van een depressie bij de moeder op de affect attunement met haar baby?
Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van master in de psychologie, afstudeerrichting klinische psychologie door Delphine Decherf 00904751
Promotor: Prof. dr. Paul Verhaeghe Begeleiding: Lic. Eline Trenson
Abstract In deze literatuurstudie wordt dieper ingegaan op het concept ‘affect attunement’ van Daniel Stern, en specifiek op de affect attunement van een moeder met haar baby. De mate waarin een moeder de gemoedstoestand matcht die de baby met zijn gedrag uitdrukt, heeft een grote invloed op zijn verdere ontwikkeling. Bij voortdurende misattunements zal de baby van zijn moeder niet de boodschap krijgen dat zijn gemoedstoestanden deelbaar zijn, waardoor mentaliseren tijdens het verdere leven bemoeilijkt wordt. Er worden verschillende situaties ter verklaring van voortdurende misattunements naar voren geschoven. Onopgeloste ervaringen bij de ouder en prematuriteit van de baby zijn er twee van. De kern van deze masterproef gaat over de invloed van een depressie bij de moeder op de affect attunement met haar baby. Dit kan volgens Edward Tronick in de meeste gevallen voortdurende misattunements verklaren. Onderzoek toont aan dat een baby zijn moeder in de interactie zal proberen betrekken wanneer zij een depressieve interactiestijl hanteert en er dus weinig sprake van wederkerigheid is. Wanneer dit niet helpt, zal de baby zich terugtrekken. Bij voortdurend depressief interactiegedrag, en dus voortdurende misattunements, zal de baby dit gedrag gaan spiegelen en een depressieve interactiestijl ontwikkelen. Bij een postpartum depressie blijven de negatieve gevolgen beperkt, maar wanneer de depressie tot na de zesde levensmaand van de baby blijft duren, zijn er voor de baby gevolgen op lange termijn. Naast de ontwikkeling van een depressieve interactiestijl is de kans ook groter op externaliserende en internaliserende gedragsproblemen tijdens de kleutertijd en een onveilige hechtingsstijl.
Voorwoord Deze masterproef vormt voor mij een mooie afsluiter van mijn studies klinische psychologie. Het reflecteert voor een groot stuk de richting die ik met mijn diploma wil uitgaan en het heeft mij daarin dan ook in een belangrijke mate beïnvloed. Door op zoek te gaan naar een interessant onderwerp en door mij te verdiepen in de bestaande literatuur is mijn interesse in het werken met jonge kinderen aangewakkerd en is mijn belangstelling voor een psychoanalytische visie alleen nog maar vergroot. Graag zou ik dan ook een aantal mensen willen bedanken. Eerst en vooral mijn thesisbegeleidster Eline Trenson. Zij heeft me de vrijheid gegeven om zelf op zoek te gaan naar een onderwerp dat bij mijn interesses aansluit en heeft me aangemoedigd om er vanaf het begin in te vliegen en niet bij de pakken te blijven zitten. Ook zou ik Prof. dr. Paul Verhaeghe willen bedanken. Het is voor mij een grote eer om mijn masterproef onder zijn promotorschap te kunnen schrijven. Daarnaast zou ik mijn stageplaats CKG Sint-Clara willen bedanken, met in het bijzonder de mobiele begeleiding. Het voorbije jaar hebben zij mij op verschillende vlakken ondersteuning geboden. De ervaring en de voeling met de praktijk die ik bij hen heb opgedaan, hebben een grote invloed gehad op het schrijven van deze masterproef. Daarnaast kon ik ook met theoretische vragen steeds bij hen terecht. Hun enthousiasme om te blijven bijleren was erg aanstekelijk en heeft mij de Infant Mental Health visie leren kennen, die de rode draad doorheen deze masterproef vormt. Verder zou ik ook mijn ouders willen bedanken. Zonder hen had ik immers nooit mijn studies psychologie kunnen aanvatten. Simon wil ik bedanken voor zijn steun en het begrip voor de vele tijd die ik tijdens de weekends aan het schrijven van mijn masterproef gespendeerd heb. Als laatste wil ik mijn vriendinnen bedanken voor de nodige ontspanning tussen het schrijven van mijn masterproef door en in het bijzonder Sara, bij wie ik steeds voor alles terecht kan.
Inhoud Inleiding ............................................................................................................................................ 1 Methode ........................................................................................................................................ 4 Interactie Tussen een Moeder en Haar Baby ................................................................................ 6 Tijdens de Zwangerschap .......................................................................................................... 6 Het Prille Begin .......................................................................................................................... 8 Symbiose................................................................................................................................ 9 Primair narcisme. ................................................................................................................. 10 Primaire objectrelatie. ......................................................................................................... 12 De Introductie Van een Derde Punt......................................................................................... 13 Gevolgen Van de Eerste Interacties Op het Verdere Leven ..................................................... 14 Affect Attunement ....................................................................................................................... 16 Het Concept ‘Affect Attunement’ Volgens Stern ..................................................................... 16 De Onderliggende Mechanismes ............................................................................................. 17 Misattunement: het Still Face Experiment .............................................................................. 18 Gevolgen Van Voortdurende Misattunements ........................................................................ 20 Link Met het Spiegelstadium Van Lacan .................................................................................. 23 Mogelijke Verklaringen Voor een Inadequate Affect Attunement .............................................. 26 Onopgeloste Ervaringen Van de Ouder ................................................................................... 26 Prematuriteit Van de Baby ...................................................................................................... 28 Depressie Bij de Moeder ............................................................................................................. 30 Een Verpletterend Gevoel Van Verantwoordelijkheid ............................................................. 30 Postpartum Depressie ............................................................................................................. 31 Drie Emotionele Conflicten...................................................................................................... 32 Introjectieve Versus Anaclitische Depressie ............................................................................ 34 Depressie Bij de Moeder Als Verklaring Voor een Inadequate Affect Attunement ..................... 38 De Interactie Tussen een Depressieve Moeder en Haar Baby ................................................. 38 Generalisatie Van het Depressieve Gedrag ............................................................................. 41 Duur Van de Depressie ............................................................................................................ 42 Wederzijdse Beïnvloeding ....................................................................................................... 44 Terugkoppeling Naar de Onderzoeksvraag.............................................................................. 46
Besluit .......................................................................................................................................... 48 Samenvatting ........................................................................................................................... 48 Toekomstperspectief ............................................................................................................... 49 Sterktes en Zwaktes ................................................................................................................. 52 Literatuur ........................................................................................................................................ i
Volgens Winnicott (1956) gaat het prille moederschap gepaard met een bijzondere mentale toestand, namelijk de primary maternal preoccupation. Tijdens de eerste weken na de geboorte van haar kindje, en vaak al tijdens de laatste weken van de zwangerschap, heeft de moeder enkel oog voor haar baby en lijken alle andere zaken er niet toe te doen. Tijdens de laatste weken van de zwangerschap vertoont de aanstaande moeder vaak nestgedrag (Vliegen & Rexwinkel, 2011), waarbij ze een energieboost gekregen heeft en al haar energie aan de voorbereidingen voor de komst van de baby besteedt. De laatste hand wordt aan de inrichting van de kinderkamer gelegd, het huis wordt grondig gepoetst, de laatste babyspullen worden aangekocht, enzovoort. Alles wordt in gereedheid gebracht om de baby bij zijn1 thuiskomst te verwelkomen. Na de geboorte van de baby blijft de moeder nog enkele weken in deze bijzondere toestand, waarbij al haar aandacht en energie naar haar baby uitgaat. Alles wat ze doet, staat in functie van haar baby. Er wordt vaak verteld dat een moeder op een roze wolk leeft wanneer haar kindje na negen maanden eindelijk in haar armen komt te liggen en ze enkel oog voor hem heeft. Deze roze wolk is echter vaak een illusie. In de realiteit gaat de komst van een baby steeds gepaard met wat Kaat Schaubroeck (2010) als titel voor haar recentste boek gebruikt heeft, “een verpletterend gevoel van verantwoordelijkheid”. Bij vele moeders wordt de roze wolk door dit gevoel van verantwoordelijkheid overschaduwd. In collectivistische culturen voelen ouders zich vaak minder schuldig wanneer er iets met hun kind verkeerd gaat in vergelijking met ouders uit individualistische culturen. Ouders uit collectivistische culturen gaan er immers van uit dat alles voorbestemd is. In onze westerse maatschappij gaat men echter uit van de idee van de maakbaarheid van de mens, waardoor ouders zijn gaan geloven dat zij het perfecte kind kunnen creëren en daar zelf de verantwoordelijkheid voor dragen. Wanneer er iets fout loopt, worden zij dan ook vaak opgezadeld met een enorm schuldgevoel (Schaubroeck, 2010). Er valt vandaag de dag een enorme druk op de schouders van vele ouders, en voor ouders in spe is dit zeker niet anders. Tijdens de zwangerschap moet vandaag de dag veel meer voorbereid worden in vergelijking met pakweg een decennium geleden. Er moet door de overdaad aan boeken geploeterd worden om te weten wat tijdens de zwangerschap mag en niet mag, er moeten zwangerschapsoefeningen gedaan worden, de babykamer moet met de allerbeste spulletjes ingericht worden, de
1
In deze masterproef worden mannelijke voornaamwoorden gebruikt om naar de baby te verwijzen, om ingewikkelde zinsconstructies en verwarring met de voornaamwoorden van de moeder te vermijden. De inhoud van deze masterproef is uiteraard evenzeer toepasbaar op vrouwelijke baby’s.
1
babyborrel moet voorbereid worden, enzovoort. Dit komt er allemaal bij naast het feit dat men ook op het werk moet presteren, het huishouden moet runnen en tussendoor nog tijd moet vrij maken voor quality time met de partner en vriendenkring. Wanneer er tijdens de zwangerschap problemen zijn, komt er vaak nog een extra druk op de schouders van de toekomstige moeder te liggen. Het komt regelmatig voor dat een vrouw tijdens de laatste weken van haar zwangerschap bedrust dient te houden voor het welzijn van haar baby. Hierbij wordt het lot van de baby bijna letterlijk in de handen van de moeder gelegd. Hoewel we er tijdens ons verdere leven weinig van kunnen herinneren, zijn de interacties met onze eerste verzorgingsfiguur, meestal de moeder, tijdens onze eerste levensmaanden van cruciaal belang en kunnen ze bepalend zijn voor ons verdere leven. Het is belangrijk dat er een vertrouwensband opgebouwd wordt en dat de baby over een veilig nest beschikt van waaruit hij de wereld kan gaan ontdekken. Deze interacties bestaan in het begin vooral uit het vervullen van de lichamelijke behoeftes van de baby, namelijk het voeden, het verversen van de luier, enzovoort. Tijdens deze eerste interacties ontwikkelt zich geleidelijk aan een band tussen moeder en kind. De kwaliteit van die relatie wordt voornamelijk beïnvloed door de manier waarop de moeder deze lichamelijke behoeftes vervult. Naast de lichamelijke behoeftes heeft de baby immers een sterke, aangeboren behoefte aan de liefde van een verzorgingsfiguur (Bowlby, 1958). This describes the behaviour of six children from a concentration camp, aged between three and four years, whose only persisting company in life had been each other. The authors emphasize that ‘the children’s positive feelings were centered exclusively in their own group … they cared greatly for each other and not at all for anybody or anything else.’ (Freud, zoals geciteerd in Bowlby, 1958, p. 354) Deze observatie van Anna Freud duidt op het belang van de behoefte aan liefde van anderen. Wanneer de vervulling van de lichamelijke behoeftes zou primeren, zouden deze kinderen zich niet aan elkaar hechten omdat zij elkaars lichamelijke behoeftes niet kunnen vervullen. Dit vormt sterke evidentie voor het feit dat de emotionele moeder-kind interacties voor de baby van levensbelang zijn. Deze eerste emotionele interacties worden in het eerste hoofdstuk van deze masterproef onder de loep genomen. Aangezien ons interactiegedrag uit heel wat verschillende componenten bestaat, wordt hier verder één concept uitgelicht, namelijk affect attunement. Dit concept werd voor het eerst door Daniel Stern (1985) beschreven en vormt de kern van deze masterproef. In het tweede hoofdstuk komt dit concept uitgebreid aan bod. De mechanismes van affect attunement en het bekendste voorbeeld van een inadequate affect attunement, namelijk
2
het Still Face Experiment (Tronick, Als, Adamson, Wise & Brazelton, 1978) worden er besproken. Wanneer er sprake is van voortdurende inadequate affect attunements, kan dit grote gevolgen hebben voor de baby. Er zijn heel wat situaties die aan de basis kunnen liggen van een inadequate affect attunement (Vliegen, Leroy & Meurs, 2006). Twee mogelijke verklaringen komen in het derde hoofdstuk aan bod, namelijk onopgeloste ervaringen van de ouder en prematuriteit van de baby. Door zowel een verklaring aan de kant van de ouder als aan de kant van de baby te bespreken, wordt ingegaan tegen de idee van de maakbaarheid van de mens waarbij ouders volledig verantwoordelijk zijn wanneer er iets fout gaat in de opvoeding van hun baby. Prematuriteit van de baby is uiteraard niet de schuld van de baby zelf, net zo min als onopgeloste ervaringen de schuld van de ouders zijn. Het is dan ook irrelevant om de vraag te stellen naar de schuldige in deze situaties, maar het is veeleer van belang dat de ouders leren om op een adequate manier met deze situaties om te gaan en daarbij voldoende ondersteund worden. Een derde belangrijke verklaring voor een inadequate affect attunement die tevens mee de kern van deze masterproef vormt, is een depressie bij de moeder (Brazelton & Cramer, 1990). Volgens Seifer en Dickstein (zoals geciteerd in Vliegen, Casalin & Luyten, 2011) hebben vijftig tot tachtig procent van de moeders na de geboorte van hun baby enkele dagen last van baby blues door de hormonale veranderingen. De komst van een baby is vaak zodanig overweldigend dat de moeder tijdens de eerste dagen wordt overvallen door huilbuien, neerslachtigheid, enzovoort. Bij dertien procent van de kersverse moeders (Vliegen, Casalin & Luyten, 2014) blijft deze sombere gemoedstoestand langer aanhouden. In dat geval spreekt men van een postpartum depressie. Er is bovendien een aanzienlijke groep van deze moeders bij wie een postpartum depressie uiteindelijk evolueert naar een chronische depressie (Vliegen et al., 2011). Een depressie kan verschillende oorzaken hebben, die vaak niet eens met de komst van de baby te maken hebben. In onze huidige maatschappij voelt de mens zich meer dan ooit verantwoordelijk voor zijn eigen succes, zowel op professioneel als op relationeel vlak (Verhaeghe, 2012). Wanneer men een mislukking meemaakt, is het schuldgevoel vaak groot. Schuld en depressie gaan dikwijls hand in hand. Depressie wordt dus niet voor niets de ziekte van de eenentwintigste eeuw genoemd. Aangezien een individu nooit los van zijn omgeving kan gezien worden, zal een depressie bij de moeder sowieso een invloed hebben op haar omgeving, en specifiek op de interactie met haar baby. Dit komt in het laatste hoofdstuk van deze masterproef aan bod.
3
Methode Om tot een interessante onderzoeksvraag te komen, werd vertrokken van het boek ‘Kleine baby’s, prille ouders’ van Vliegen et al. (2006). Hierin wordt het werk van de belangrijkste psychoanalytische auteurs omtrent de eerste moeder-baby interacties besproken. Op die manier is het begrip ‘affect attunement’ van Stern (1985) naar voren gekomen. Hoewel dit proces binnen moeder-baby interacties voortdurend plaatsvindt en het erg belangrijk is voor de identiteitsontwikkeling van de baby, wordt het binnen de huidige literatuur (te) weinig besproken. Stern (1985) verwijst in zijn boek naar het Still Face Experiment van Tronick et al. (1978) om misattunements en de gevolgen op korte termijn te illustreren. Het lezen van dit artikel gaf aanleiding tot de idee om de onderzoeksvraag van deze masterproef te richten op een inadequate affect attunement en de mogelijke oorzaken daarvan. De focus werd op een depressie bij de moeder gelegd omwille van de toegenomen aanwezigheid en het belang ervan in onze huidige maatschappij. Voor deze masterproef werd gebruik gemaakt van een literatuurstudie. Er bestaat reeds heel wat literatuur rond de invloed van een depressie bij de moeder op de interactie met haar baby, maar tot nog toe werd de invloed op de affect attunement met haar baby nog niet beschreven. Literatuur omtrent affect attunement bestaat wel, maar is beperkt. Een literatuurstudie leek het meest aangewezen om de bestaande literatuur en wetenschappelijke onderzoeken hieromtrent met elkaar te integreren. Voor de eerste twee hoofdstukken werd voornamelijk beroep gedaan op uitgebreide theorieën van verschillende auteurs. De artikels ‘The nature of the child’s tie to his mother’ van Bowlby (1958) en ‘Reconstructie van de symbiotische oorsprong van het subject’ van Donckers (2001) werden voor het eerste hoofdstuk als leidraad gebruikt. Het hoofdstuk rond affect attunement is voornamelijk gebaseerd op de literatuur van Stern (1985), Tronick et al. (1978) en Rexwinkel, Schmeets, Pannevis en Derkx (2011). Dit laatste boek over de Infant Mental Health visie vormt tevens de rode draad doorheen deze volledige masterproef. Het derde hoofdstuk behandelt mogelijke verklaringen voor een inadequate affect attunement. Het deel rond onopgeloste ervaringen is voornamelijk gebaseerd op een artikel over ghosts in the nursery van Fraiberg, Adelson en Shapiro (1975), terwijl het deel rond prematuriteit van de baby eerder gebaseerd is op wetenschappelijk onderzoek. In de wetenschappelijke databank Web of Science werden combinaties van de volgende zoektermen ingevoerd: ‘premature’, ‘infant’, ‘baby’, ‘interaction’, ‘affect’, ‘affect attunement’. Het vierde hoofdstuk rond depressie bij de moeder is voornamelijk
4
gebaseerd op het ‘Handboek Infant Mental Health’ (Rexwinkel et al., 2011), aangevuld met relevant wetenschappelijk onderzoek dat via de website van de vakgroep ‘Psychoanalyse en Raadplegingspsychologie’ van de Universiteit Gent gevonden werd. Om literatuur rond de invloed van een depressie bij de moeder op de interactie met haar baby te vinden, werd voornamelijk gebruik gemaakt van de databank Web of Science. Daarbij werden combinaties van de volgende zoektermen ingevoerd: ‘depressed’, ‘depression’, ‘mother’, ‘baby’, ‘infant’, ‘interaction’, ‘affect’, ‘affect attunement’. Bij het zoeken naar wetenschappelijk onderzoek omtrent dit thema, is heel wat relevant onderzoek van Tiffany Field naar voren gekomen. Daarom werd bijkomend ook ‘Field’ als zoekterm ingevoerd bij ‘author’. Binnen deze masterproef wordt het werk van een aantal auteurs uitvoerig besproken, terwijl andere auteurs niet aan bod komen. De visie van de auteur was het voornaamste inclusiecriterium. Zoals eerder vermeld, vormt de Infant Mental Health visie de rode draad doorheen deze masterproef. Het merendeel van de auteurs die aan bod komen, kijkt met deze bril. Ze is voornamelijk gebaseerd op het werk van Selma Fraiberg, maar ook Nicole Vliegen, Tiffany Field en Edward Tronick hebben heel wat onderzoek gedaan met deze visie als achtergrond. Auteurs zoals Aaron Beck, die uiteindelijk ook een pionier is op vlak van depressie, werden niet besproken omwille van de gedragstherapeutische invalshoek die op verschillende vlakken moeilijk te integreren is met de Infant Mental Health visie.
5
Interactie Tussen een Moeder en Haar Baby “There is no such thing as a baby” (Winnicott, 1952, p. 99). Hiermee bedoelde Winnicott dat een baby geen op zichzelf staande entiteit is, maar enkel in relatie tot zijn moeder bestaat (Vliegen & Leroy, 2001). Een baby is niet alleen voor de vervulling van zijn lichamelijke behoeftes van zijn moeder afhankelijk, maar tevens voor de vervulling van zijn emotionele behoeftes (Vliegen et al., 2006). Tijdens de zwangerschap worden de behoeftes van de baby reeds door het lichaam van de moeder vervuld. Na de geboorte is een baby echter nog niet in staat om dit zelf te doen. Deze eenheid met en afhankelijkheid van de moeder duurt na de geboorte nog voort. Daarnaast heeft een baby een aangeboren behoefte aan contact en wederzijdse interactie (Vliegen et al., 2006). Ook hier dient de moeder in zijn noden te voorzien. Een baby is echter geen passief wezen dat dit allemaal maar ondergaat. Sinds een aantal decennia gaat men ervan uit dat een baby ook een actieve rol speelt in de interactie en de interactie mee kan gaan sturen. De interactie tussen een moeder en haar baby begint eigenlijk al tijdens de zwangerschap. Wanneer een baby in de baarmoeder schopt en de moeder tegen haar buik praat, kunnen we al spreken van interactie. In dit hoofdstuk wordt een kort overzicht gegeven van de eerste interacties tussen een moeder en haar baby. De moeder-baby interactie zal op een korte tijd een grote evolutie doormaken en heeft een belangrijke invloed op het verdere leven van de baby. Tijdens de Zwangerschap Volgens de klassieke visie van grote namen zoals Freud, Piaget en Bowlby begint de psychische ontwikkeling pas na de geboorte (Nossent, 2011). Vanaf de jaren zeventig was er echter de opkomst van experimenteel babyonderzoek, die de basis legde voor een nieuwe visie. Men gaat er nu van uit dat de psychische ontwikkeling van een baby al in de baarmoeder gebeurt en dat de omgeving dan al een belangrijke invloed heeft. Vanaf het tweede trimester van de zwangerschap zijn er de eerste voelbare bewegingen van de foetus. De foetus wordt dan door de moeder voor het eerst als een afzonderlijke wezentje gezien, dus vanaf dan is er hechting mogelijk (Brazelton & Cramer, 1990). Zelf speelt de foetus hier ook een belangrijke rol in. Rond vijfentwintig weken reageert hij immers met lichaamsbewegingen op nabije geluiden (Berk, 2007). Verder kunnen foetale bewegingen ook uitgelokt worden door aanrakingen en druk op de buik van de moeder (Brazelton & Cramer, 1990). Al snel kan de foetus ook de toon en het ritme van verschillende stemmen herkennen. Zo zal hij en verschil in hartslag vertonen wanneer hij zijn moeder of een vreemde hoort, of wanneer hij een mannelijke of vrouwelijke stem hoort. Na de geboorte herkent een baby de stem van zijn moeder (en in mindere mate die van zijn vader) en vertoont hij er een
6
duidelijke voorkeur voor (Nossent., 2011). De prikkels die tijdens de zwangerschap aan de foetus gegeven worden, hebben een duidelijke invloed. Zo heeft onderzoek (DeCasper en Fifer zoals geciteerd in Nossent, 2011) uitgewezen dat baby’s zich kort na de geboorte verhaaltjes kunnen herinneren die aan hen voorgelezen werden toen ze nog in de baarmoeder zaten. Baby’s (en foetussen) zijn dus niet zo’n passieve wezens als eerder gedacht werd. Langs de kant van de moeder ontstaat de band met haar baby al voor de zwangerschap. Volgens Brazelton en Cramer (zoals geciteerd in Vliegen & Rexwinkel, 2011) vormt “het geheel aan bij de kinderwens horende fantasieën en verwachtingen de ‘prehistorie’ van de gehechtheidsrelatie en van de vroege ouder-kind relatie” (p. 122). Alleen al het feit of de zwangerschap wel of niet gewenst was, kan een grote rol spelen, net zoals de reden voor de kinderwens (Vliegen & Rexwinkel, 2011). De wens van een vrouw om een kind te krijgen, wordt meestal door verschillende motieven gevoed. Volgens Brazelton en Cramer (1990) kunnen er drie belangrijke thema’s onderscheiden worden: identificatie, het vervullen van narcistische behoeftes en de poging om oude relaties over te doen in de relatie met de baby. Wil de vrouw een kind krijgen om zich met haar eigen moeder en andere moeders te identificeren? Dit toont zich al in het spel van vele tweejarigen die hun pop verzorgen zoals hun moeder henzelf verzorgde. Heeft de vrouw een verlangen naar een kind om haar leegte en eenzaamheid op te vullen? Wil de vrouw zichzelf gespiegeld zien in haar baby? Of wil de vrouw een oude (verloren) relatie herbeleven? Vele vrouwen worden immers zwanger nadat ze iemand uit hun naaste omgeving verloren zijn (Coddington, zoals geciteerd in Brazelton & Cramer, 1990). Wat de verschillende redenen voor de kinderwens ook zijn, ze zullen sowieso de fantasieën die een moeder over haar toekomstige kind heeft kleuren en de manier waarop ze de zwangerschap beleeft mee bepalen (Vliegen & Rexwinkel., 2011). Vele toekomstige moeders genieten ervan om het leven in hun schoot te voelen en kunnen niet wachten om hun kleintje in hun armen te kunnen sluiten. Deze moeders praten tegen hun buik en proberen hun partner (en eventueel andere kinderen) hier zo veel mogelijk in te betrekken. Voor andere moeders ligt dit heel wat moeilijker. Dit kan bijvoorbeeld een vrouw zijn die er vooral aan denkt wat de zwangerschap met haar lichaam doet of die door haar zwangerschap en de komst van haar baby haar carrière op een lager pitje zal moeten zetten. Daarnaast zal de reden voor de kinderwens en de fantasieën die een vrouw over haar toekomstige baby heeft, tevens een invloed hebben op de betekenissen die ze aan de gedragingen van de foetus in de baarmoeder zal geven. Tijdens de laatste twee zwangerschapsmaanden zal er immers een
7
patroon in de foetale bewegingen ontstaan (Brazelton & Cramer, 1990). De moeder kan deze patronen op verschillende manieren gaan interpreteren. Zal een actieve foetus later een kind met veel pit worden of een ADHD’er? Er is dus al tijdens de zwangerschap een intense wederzijdse invloed tussen een moeder en de foetus. Er is met andere woorden sprake van interactie. De foetus zal op bepaalde momenten wel en op bepaalde momenten niet reageren op prikkels van buitenaf. Dit kan een moeder op haar beurt gaan interpreteren. Ook angst en stress die een moeder tijdens haar zwangerschap ervaart, zal een invloed op de foetus hebben. Er is zowel meer foetale als neonatale activiteit wanneer de moeder tijdens de zwangerschap veel angst ervaart (Van den Bergh et al., zoals geciteerd in Van den Bergh, 2011). Dit kan voornamelijk endocrinologisch verklaard worden (Van den Bergh, 2011). Deze prenatale complicaties kunnen echter grotendeels verminderd worden indien de vrouw tijdens haar zwangerschap veel steun van haar omgeving ervaart (Berk, 2007). Het Prille Begin Na de geboorte is er al onmiddellijk een unieke band tussen een moeder en haar baby. De baby herkent de stem van zijn moeder direct na de geboorte en kan een onderscheid maken tussen haar lichaamsgeur en die van iemand anders (van de Rijt & Plooij, 2012). Tijdens zijn eerste levensmaanden houdt deze unieke verhouding stand en lijkt niets tussen de moeder en haar baby in te kunnen komen. De toestand van de moeder tijdens deze periode wordt door Winnicott (1952) omschreven als de primary maternal preoccupation, wat eerder in de inleiding aan bod gekomen is. Stern heeft dit begrip jaren later uitgewerkt tot het concept ‘motherhood constellation’ (Vliegen & Rexwinkel, 2011). Tijdens de periode net na de geboorte van de baby is er bij de moeder sprake van een tijdelijke mentale organisatie van een aantal specifieke thema’s die de moeder bezighouden en die in functie van haar baby staan. Het eerste thema is leven en groei. De moeder vraagt zich af of ze wel in staat zal zijn om het leven en de groei van haar baby in stand te houden. Dit is bijvoorbeeld de bezorgdheid of de baby wel voldoende eet. Een tweede thema gaat over de primaire relatie met de baby en specifieker het sociaal-emotioneel engagement van de moeder naar haar baby toe. Zal ze wel sensitief genoeg zijn en een gepast antwoord kunnen bieden op de noden van haar baby? Het derde thema betreft de ondersteunende omgeving en specifieker twee belangrijke taken van die omgeving, namelijk de fysieke bescherming van de moeder en haar baby en de psychologische steun. In het merendeel van de gevallen betreft deze omgeving de partner van de moeder. Het vierde en laatste thema gaat over de identiteitsreorganisatie. Door de komst van de baby heeft
8
de vrouw nu een nieuwe identiteit aangenomen, namelijk die van een moeder. Het vergt veel mentale flexibiliteit om deze veranderingen in identiteit toe te laten. Deze vier thema’s zullen de gedragingen, gevoelens, interpretaties en relaties van de moeder beïnvloeden. Het valt hierbij op dat de focus van de moeder voornamelijk op haar baby en zichzelf komt te liggen. De triadische relaties (onder andere met de partner) geraken dan tijdelijk meer op de achtergrond (Vliegen & Leroy, 2001). Er werd over deze unieke verhouding tussen een moeder en haar baby reeds heel wat geschreven en er zijn verschillende concepten naar voren gekomen. In ‘Reconstructie van de symbiotische oorsprong van het subject’ bespreekt Donckers (2001) drie hypotheses omtrent deze prille toestand. Symbiose. Een eerste belangrijk concept is de symbiose. Etymologisch komt dit begrip uit het Grieks. ‘Sum’ betekent ‘samen’ en ‘bios’ betekent ‘leven’. Symbiose betekent dus letterlijk ‘samen leven’. In deze context gaat het om het volledig één zijn van een moeder en haar baby (Donckers, 2001). De symbiose betreft (...) een ongedifferentieerde toestand van fusie met de moeder waarin het Ik nog niet te scheiden valt van het niet-Ik en waarbinnen binnen en buiten slechts gradueel als verschillend beginnen aangevoeld te worden. (Mahler in Donckers, 2001, p. 73). Margaret Mahler heeft een belangrijke rol gespeeld in de verspreiding van het concept ‘symbiose’ (Donckers, 2001). Door een aantal belangrijke wetenschappelijke observaties van moeders en baby’s heeft ze ervoor gezorgd dat dit concept moeilijk te weerleggen valt. Mahler veronderstelt drie fases in de normale ontwikkeling van een baby (Pine, 2004) . Een eerste fase is de normale autistische fase. De eerste periode na zijn geboorte zal de baby het grootste deel van zijn tijd naar binnen gekeerd zijn. De cyclus slapen – honger – wakker worden – eten – slaperigheid – en terug slapen zal zich in deze periode voortdurend herhalen. Baby’s slapen dan gemiddeld zestien tot achttien uren per dag (Berk, 2007). De normale autistische fase duurt niet lang en Mahler hechtte er weinig aandacht aan. De tweede ontwikkelingsfase, de normale symbiotische fase, is daarentegen cruciaal voor haar (Pine, 2004). Volgens Mahler vinden de belangrijkste menselijke verhoudingen hun oorsprong in deze fase. De symbiotische ervaringen bereiken in deze fase een hoogtepunt en kunnen van buitenaf geobserveerd worden, vooral tijdens de voedingsmomenten. Wanneer een baby ontspannen in de armen van zijn moeder ligt te drinken, lijkt het bijna alsof
9
de twee lichamen in mekaar versmelten. Andere, minder opvallende momenten van eenheid tussen een moeder en haar baby zijn synchrone bewegingen, wederzijds kijken en geluidjes maken. In deze fase zijn baby’s zich nog niet bewust van een onderscheid tussen hun moeder en zichzelf. Dit bewustzijn komt volgens Mahler pas in de derde fase, de separatie-individuatiefase, tot ontwikkeling. Tijdens de eerste levensmaanden van de baby is ook de ervaring van de moeder met betrekking tot de verhouding tot haar baby het meest symbiotisch. Dit komt overeen met de periode van de primary maternal precoccupation van Winnicott (1956) en de motherhood constellation van Stern (zoals geciteerd in Vliegen & Rexwinkel, 2011). Pine (2004) nuanceert de stelling van Mahler dat er in de beginperiode geen differentiatie tussen een moeder en haar baby is. Naast ervaringen van eenheid tijdens deze eerste periode heeft de baby ook ervaringen van differentiatie tussen zichzelf en zijn moeder. Daarnaast benadrukt Pine naast het universele aspect dat Mahler vooropstelde ook het individuele aspect van symbiotische ervaringen. De ene baby zal deze fase gemakkelijk doorlopen, terwijl dit bij andere baby’s moeilijker verloopt. Volgens Pine heeft de moeder hier een belangrijk aandeel in, aangezien zij de ervaring van de baby versterkt. De baby kan bepaalde ervaringen hebben die bij de moeder heel wat andere zaken oproepen. Tijdens de omgang met haar baby zal zij deze gevoelens weerspiegelen en op die manier haar baby beïnvloeden. Dit wordt verder duidelijk in het derde hoofstuk van deze masterproef over de invloed van onopgeloste ervaringen bij de ouders op hun baby. De derde fase, de separatie-individuatiefase, komt verder in dit hoofdstuk aan bod. Primair narcisme. Tot in de vroege jaren 1920 heeft Freud weinig aandacht besteed aan de band tussen de moeder en haar baby (Bowlby, 1958). Hij stelde dat het libido in het begin auto-erotisch is, uitgezonderd van een korte, orale fixatie op de moederborst. Baby’s hebben in een eerste orale fase het aangeboren verlangen om gevoed te worden. Het object is de moederborst. Daarna koppelt het verlangen zich los van de moederborst en wordt het onafhankelijk en auto-erotisch. Het eigen lichaam van de baby wordt dan het object van verlangen tot er tussen het tweede en vijfde levensjaar een verschuiving naar een extern object plaatsvindt, namelijk de ouder van het andere geslacht. Anna Freud volgde haar vader in de idee dat de eerste fase in het leven van een baby autoerotisch is en dus gericht op de bevrediging van de eigen, primaire behoeftes. The relationship to the mother . . . is not the infant’s first relationship to the environment. What precedes it is are earlier phase in which not the object world but the body needs
10
and their satisfaction or frustration play the decisive part. (Freud, zoals geciteerd in Bowlby, 1958, p. 353) Het object in de buitenwereld, de moeder, is volgens deze hypothese enkel een middel om ervoor te zorgen dat de behoeftes bevredigd worden. Dit wordt het primair narcisme genoemd en gaat volgens Freud tijdens het eerste levensjaar stapsgewijs over in objectliefde. Doordat de moeder voortdurend de behoeftes van haar baby vervult, zal de baby de exclusieve aandacht op het eigen lichaam verleggen naar zijn moeder die voor zijn behoeftebevrediging instaat. Na een eerste periode waarin Freud weinig aandacht schonk aan de prille verhouding tussen een moeder en haar baby, probeerde hij uiteindelijk toch de mechanismes van deze verhouding te achterhalen. Hij ging ervan uit dat liefde in het begin gekoppeld wordt aan de bevrediging van de behoefte om te eten (Freud, zoals geciteerd in Bowlby, 1958). Al onmiddellijk nadat de baby de baarmoeder verlaat, ervaart hij een fysieke onlust (Freud, zoals geciteerd in Verhaeghe, 2009). In het merendeel van de gevallen komt dit door een hongergevoel. De baby is zelf nog niet in staat om deze behoefte te vervullen, dus hij zal op een ander beroep moeten doen. Door te huilen zal hij een appèl doen op de ander, meestal zijn moeder. De moederborst is in die periode het object van verlangen van de baby. Uiteindelijk wordt het eerste object vervolledigd in de volledige persoon van de moeder, die haar baby niet enkel voedt, maar ook in vele andere aangename en onaangename situaties stimuleert (Freud, zoals geciteerd in Bowlby, 1958). Wanneer een kind van achttien maanden overstuur raakt wanneer hij door zijn moeder alleen gelaten wordt, is hij volgens Freud angstig omdat hij op dat moment in een hulpeloze situatie gebracht wordt en zijn lichamelijke behoeftes niet meer vervuld kunnen worden. Ook Bowlby gaat er in zijn klassieke hechtingstheorie van uit dat organische activiteit aan psychische activiteit vooraf gaat (Nossent, 2011). In het begin zou een baby helemaal geen sociale interesse hebben. Een baby heeft in het begin vooral lichamelijke behoeftes en het maakt hem niet uit wie deze vervult. Toch zal hij aangeboren, sociale gedragingen stellen (bijvoorbeeld huilen) om appèl op de ander te doen opdat zijn lichamelijke behoeftes vervuld zouden worden. Pas rond de achtste tot twaalfde week zal een baby het onderscheid kunnen maken tussen zijn moeder en andere mensen, maar het is pas vanaf het moment dat een baby begint te kruipen en actief contact met zijn moeder zoekt dat er volgens Bowlby sprake is van echte sociale interesse bij de baby.
11
Primaire objectrelatie. Over het debat tussen het primair narcisme, waarvan Anna Freud de bekendste aanhanger was, en de objectrelatietheorie die onder andere door Melanie Klein voorop gesteld werd, is reeds heel wat inkt gevloeid. Er waren met betrekking tot deze laatste theorie echter grondige verschillen wat de invulling ervan betreft. Zo zal de Kleiniaanse groep de oraliteit centraal stellen, terwijl de Hongaarse groep veronderstelt dat de moeder-baby relatie onafhankelijk van de erogene zones is en op zichzelf staat (Bowlby, 1958). De theorievorming van Michael en Alice Balint, die tot de Hongaarse groep behoren, is gebaseerd op de vaststelling dat baby’s de neiging hebben om zich aan de moeder vast te klampen en dus actieve interactiepartners zijn. Volgens Klein (zoals geciteerd in Bowlby, 1958) staat de moederborst daarentegen centraal in de primaire relatie tussen een moeder en haar baby. Ze veronderstelt dat er een aangeboren verlangen naar de borst van de moeder is. Een baby voelt onbewust dat er een object van unieke goedheid bestaat, dat instaat voor een maximale behoeftebevrediging, en dat dit de moederborst is. De moederborst is dus met andere woorden de eerste objectrelatie van een baby. Ondanks de centrale rol van de moederborst in de theorieën van Klein is er volgens haar toch meer dan louter deze orale component. Een baby zou de borst niet als een fysiek object beschouwen, maar onbewust toch de koppeling maken met andere aspecten van de moeder. Dit laatste voegde ze toe aan haar theorie na observaties van baby’s die al zeer vroeg interesse in hun moeder tonen. Baby’s van drie weken onderbreken het drinken van de moederborst om ermee te spelen of om naar het gezicht van de moeder te kijken. Dit wijst erop dat de bevrediging niet enkel gekoppeld is aan de moederborst en de voeding, maar aan de moeder in haar totaliteit. De verklaring die Klein hiervoor naar voren schuift, is het verlangen van de baby om terug te keren naar de prenatale toestand waarin hij volledig met de moeder versmolt en zij een eenheid vormden. Door deze eerste toestand waarin er veiligheid en geborgenheid gecreëerd werd, heeft de baby een aangeboren gevoel dat er buiten zichzelf iets bestaat dat al zijn behoeftes bevredigd. Bowlby (1958) noemde deze soort theorie Primary Return-to-Womb Craving, het primaire verlangen om naar de moederschoot terug te keren. Ondertussen hebben babyobservaties ook aangetoond dat er al onmiddellijk na de geboorte een grote interesse van de baby in zijn moeder is, in vergelijking met anderen. De baby herkent de stem en geur van zijn moeder en heeft er een duidelijke voorkeur voor. Dit soort observaties weerlegt de idee dat een baby primair narcistisch of auto-erotisch zou zijn (Donckers, 2001). Hij
12
haalt immers bevrediging uit de interacties met anderen, en voornamelijk uit de interacties met zijn moeder. De Introductie Van een Derde Punt Tot nu toe werd enkel een duale verhouding tussen een moeder en haar baby besproken. Binnen deze verhouding is er nog geen sprake van een verschil (Verhaeghe, 2009). De moeder zal een spiegeling aan haar baby bieden, waarin telkens iets van haar eigen verlangen schuilt. De baby zal zich identificeren met dit beeld en ernaar streven om zo goed mogelijk aan dit beeld, en dus aan het verlangen van zijn moeder, te voldoen. Op die manier wordt het verlangen van de moeder het verlangen van de baby of zoals Lacan (zoals geciteerd in Verhaeghe, 2009) het stelde “Le désir de l’homme, c’est le désir de l’autre”. Het gaat om een duale verhouding tussen de baby en zijn moeder, waarbij de baby en zijn moeder als het ware samenvallen. Tot zover bestaat de identiteit van de baby uit een loutere spiegeling van de identiteit van de moeder. Ook de moeder zal zich in deze eerste periode in een duale, pre-oedipale verhouding met haar baby bevinden. De triangulaire relaties zullen meer op de achtergrond geraken ten gunste van de duale relatie met haar baby (Vliegen & Leroy, 2001). In een latere periode wordt een derde punt geïnstalleerd, zodat de identiteit van de baby een unieke, particuliere vorm krijgt (Verhaeghe, 2009). Dit derde punt is in vele gevallen de vader die tussen de moeder en de baby komt te staan. Op die manier kan de baby zichzelf en anderen zowel door de blik van de moeder als de blik van de vader zien. Door deze triangulaire verhouding wordt de dimensie van het verschil ingevoerd. Terwijl de baby binnen de duale verhouding slechts twee mogelijkheden had, namelijk volledig samenvallen met het voorgehouden beeld of een radicale weigering van het beeld, wordt binnen de triangulaire verhouding een keuze geopend. De baby zal zichzelf kunnen zien door de ogen van zijn moeder én zijn vader, en hij zal ook zijn moeder kunnen zien door de ogen van zijn vader. Op die manier zal de identiteit van de baby niet volledig samenvallen met die van één van de ouders, maar zal zijn identiteit een particuliere vorm krijgen door de verschillende identificatie- en separatieprocessen. De baby zal dus op zoek gaan naar zijn eigen identiteit en zijn plaats tussen zijn ouders. Mahler beschrijft deze periode als de separatie-individuatiefase, die op de normale symbiotische fase volgt (Pine, 2004). Deze fase begint wanneer de baby ongeveer vier à vijf maanden oud is (Vliegen et al., 2006). Volgens Mahler is dit het moment waarop de psychologische geboorte van de baby plaatsvindt. Ze heeft deze fase in vier subfases onderverdeeld, waarbij de baby zich steeds bewuster wordt van de differentiatie van zijn moeder (Pine, 2004). Een eerste fase is de
13
differentiatiefase wanneer de baby tussen vijf en acht maanden oud is. De baby vertoont een verhoogde waakzaamheid en meer aangehouden aandacht voor de omgeving. Hij begint naar het gezicht van de moeder te grijpen, raakt het aan en speelt ermee, terwijl de meeste moeders het gedrag interactief proberen maken door te glimlachen en de baby aan te raken. Op die manier zal de baby de moeder als andere beginnen ervaren. Ook spelletjes zoals ‘kiekeboe’ kunnen hiertoe bijdragen. Terwijl de baby tijdens de vorige periode als het ware in de armen van de moeder leek te versmelten, begint hij nu meer afstand te nemen. Hij kan zelfstandig zijn hoofd op houden, kijkt meer om zich heen, wijst naar objecten in de omgeving, enzovoort. Ook dit zorgt voor een gevoel van differentiatie van de moeder. Dit komt het duidelijkst tot uiting in de vreemdenangst, ook wel de acht-maanden-angst genoemd. Vanaf negen maanden tot achttien maanden bereikt de baby een tweede fase in de separatie-individuatiefase, namelijk de oefeningsfase. De focus ligt nu op het oefenen van de motorische vaardigheden. Deze fase is belangrijk voor de ontwikkelingstaak binnen de individuatie, maar de aanwezigheid van de moeder blijft toch nog steeds van belang om af en toe emotioneel te kunnen “bijtanken”. Tijdens de derde fase van achttien tot dertig maanden begint de baby opnieuw toenadering tot de moeder te zoeken. Nu de motorische vaardigheden voldoende ontwikkeld zijn, worden ze als vanzelfsprekend beschouwd en is er minder aandacht voor. Om opnieuw de aandacht van de moeder te krijgen zal de baby meer aanklampend gedrag stellen. Tijdens de vierde en laatste fase van de separatie-individuatiefase ontstaat de objectpermanentie bij de baby. Dit betekent dat de baby de moeder mentaal bij zich kan houden zonder haar reële fysieke aanwezigheid. Dit kan hem helpen tijdens het conflict tussen de behoefte aan hechting enerzijds en behoefte aan autonomie anderzijds. De baby kan zijn moeder mentaal bij zich hebben, terwijl hij autonome activiteiten uitvoert. Gevolgen Van de Eerste Interacties Op het Verdere Leven In ‘The Nature of Child’s Tie to His Mother’ stelt Bowlby (1958) dat men het er binnen de psychoanalyse over eens is dat de interacties tussen een moeder en haar baby tijdens de eerste levensmaanden de basis voor de latere persoonlijkheid van de baby vormen. Freud gaat ervan uit dat na de loskoppeling van de moederborst als object van verlangen een groot deel van deze eerste, belangrijkste seksuele relatie overblijft. Het kind leert te geven om mensen die hem helpen bij de voldoening van zijn behoeftes. Doordat de moeder haar baby knuffelt en streelt, leert ze hem om lief te hebben. Deze opvattingen vormen de basis voor de hypothese die Freud in 1931 vooropstelde, waarin de relatie met de moeder omschreven wordt als “unique, without parallel, laid down unalterably for a whole lifetime, as the first and strongest love-object and as
14
the prototype of all later love relations – for both sexes” (Freud, zoals geciteerd in Bowlby, 1958, p. 352). In tegenstelling tot het weinige belang dat hij eerst aan de band tussen moeder en kind hechtte, stelt Freud hier dat de eerste interacties tussen een moeder en haar baby de basis leggen voor alle latere relaties van de baby. Deze hypothese heeft tot op vandaag de dag een verrijkende invloed op theorievorming en onderzoek.
15
Affect Attunement Aan het begin van het vorig hoofdstuk werd reeds vermeld dat een baby niet op zichzelf bestaat, maar niet los van zijn moeder kan gezien worden. Hoewel een baby een aantal aangeboren strategieën heeft om zijn emoties te reguleren (zoals wegkijken), is hij op vlak van affectregulatie toch grotendeels van zijn moeder afhankelijk. Het faciaal en vocaal spiegelen van het affectief gedrag van de baby tijdens het eerste levensjaar staat centraal bij de affectregulatie door de moeder (Gergely & Watson, 1996). Het Concept ‘Affect Attunement’ Volgens Stern Tijdens de eerste levensmaanden van de baby is het een veelvoorkomend tafereel dat het gedrag van de baby door de moeder geïmiteerd wordt (Stern, 1985). Wanneer de baby zijn eerste geluidjes maakt of gekke grimassen trekt, is de kans zeer groot dat de moeder deze zal imiteren. Op die manier geeft ze haar baby mee dat ze weet wat hij gedaan heeft, maar toont ze hem nog niet dat ze zijn innerlijke ervaring kent. Bij imitatie worden dus nog geen affectieve toestanden gedeeld. Wanneer de baby ongeveer negen maanden oud is, gaat de moeder hier iets aan toevoegen. Het gedrag van de baby wordt niet meer letterlijk overgenomen, maar er gebeurt een matching van de gevoelstoestand die de baby met zijn gedrag uitdrukt. De focus wordt dus niet meer op het externe gedrag van de baby gelegd, maar verschuift naar zijn innerlijke belevingswereld. In tegenstelling tot imitatie hoeft dit niet noodzakelijk in dezelfde modaliteit te zijn. We spreken hier van affect attunement. Het verschil tussen imitatie en affect attunement wordt duidelijker aan de hand van een vergelijking met een gesprek tussen volwassenen. Een spreker zal pas zeker zijn dat de luisteraar zijn boodschap begrepen heeft, wanneer de luisteraar de inhoud van die boodschap in zijn eigen woorden uitdrukt en het dus op een andere manier verwoordt. Wanneer de luisteraar de boodschap louter zou herhalen, heeft de spreker deze zekerheid nog niet. Opdat affect attunement tot stand zou kunnen komen, moet aan drie voorwaarden voldaan worden (Stern, 1985). Ten eerste moet de moeder in staat zijn om de gemoedstoestand van haar baby aan de hand van zijn gedrag te identificeren. Ten tweede mag de moeder het gedrag van haar baby niet louter imiteren, maar moet ze haar eigen gedrag matchen met het overte gedrag van haar baby. Een laatste voorwaarde is dat de baby zich er bewust van moet zijn dat het gedrag van zijn moeder geen loutere imitatie is, maar wel overeenstemt met zijn oorspronkelijke gemoedstoestand. Zowel langs de kant van de moeder als langs de kant van de baby zijn er
16
verschillende situaties die ervoor kunnen zorgen dat aan minstens één van de voorwaarden niet voldaan is. Een aantal mogelijke situaties komt in de volgende hoofdstukken aan bod. Doordat affect attunement zo onopvallend gebeurt, zijn we er ons niet bewust van dat dit voortdurend voorkomt. Om dit begrip wat te verduidelijken, volgt een concreet voorbeeld: Wanneer een moeder haar baby een badje geeft, verschijnt er een brede glimlach op zijn gezicht en begint hij met zijn voeten te trappelen. De moeder reageert hierop door enthousiast “Jaaaa!” te zeggen. Op die manier drukt de moeder de gemoedstoestand van de baby op een andere manier uit, waardoor hij weet dat dit gevoel deelbaar is met anderen. Onderzoek (Stern, Hofer, Haft, & Dore, zoals geciteerd in Stern, 1985) heeft uitgewezen dat moeders dit niet zozeer doen om informatie uit te wisselen, maar veeleer om dicht bij hun baby te zijn. De Onderliggende Mechanismes Wat zorgt er nu precies voor dat twee compleet verschillende gedragingen toch dezelfde gemoedstoestand kunnen uitdrukken en in deze context verwisselbaar zijn? Enerzijds moet de moeder het antwoord hierop kennen om de gemoedstoestand van de baby uit zijn gedrag te kunnen afleiden en om met haar eigen gedrag dezelfde gemoedstoestand te kunnen uitdrukken. Anderzijds moet ook haar baby dit weten om te kunnen beseffen dat zijn moeder zijn innerlijke toestand kent. Er moeten tussen deze gedragingen dus een aantal gemeenschappelijke kenmerken zijn. Volgens Stern (1985) zijn intensiteit, timing en vorm de kenmerken die in deze context het meest geschikt zijn. Doordat ze amodaal zijn, kunnen ze van de ene modaliteit naar de andere overgedragen worden. Concreet betekent dit dat het gedrag van de moeder van dezelfde intensiteit, timing of vorm als het gedrag van de baby dient te zijn om van affect attunement te kunnen spreken. De intensiteit van het gedrag is het kenmerk dat bij affect attunement het vaakst gematcht wordt. In het bovenstaande voorbeeld komt de geluidsterkte van de stem van de moeder overeen met de kracht waarmee haar baby met zijn voeten in het water trappelt. In het onderstaande voorbeeld wordt zowel het ritme als de vorm van het gedrag van de baby gematcht. A nine-month-old boy is sitting facing his mother. He has a rattle in his hand and is shaking it up and down with a display of interest and mild amusement. As mother watches, she begins to nod her head up and down, keeping a tight beat with her son’s arm motions. (Stern, 1985, p. 141)
17
De moeder matcht de timing door op hetzelfde ritme met haar hoofd te knikken als het ritme waarmee haar zoon met zijn rammelaar schudt. Doordat de moeder met haar hoofd op en neer gaat, net zoals de armbewegingen van haar baby, matcht ze tevens een spatiaal kenmerk en dus de vorm van het gedrag. Misattunement: het Still Face Experiment We spreken over communing attunements enerzijds en misattunements anderzijds (Stern, 1985). Deze eerste zijn ‘echte’ attunements, waarbij de moeder de gevoelstoestand van de baby exact probeert te matchen om dicht bij haar baby te zijn. Daarnaast bestaan er twee soorten misattunements. Bij purposeful misattunements over- of ondermatcht de moeder de intensiteit, timing of vorm van de gevoelstoestand van de baby intentioneel. Dit doet ze om het affect- of activiteitsniveau van de baby te doen stijgen of dalen. Ze gaat genoeg mee in de gevoelstoestand van het kind, maar drukt het dan verkeerd genoeg uit om het gedrag van de baby te veranderen, maar niet genoeg om het gevoel van attunement te verbreken. Daarnaast zijn er ook nonpurposeful misattunements, waarbij de moeder ofwel de kwaliteit en/of kwantiteit van de gevoelstoestand van de baby verkeerd identificeert, ofwel zichzelf niet kan vinden in dezelfde interne toestand. Misattunements hebben een invloed op de baby en dit is duidelijk zichtbaar in diens gedrag (Stern, Hofer, Haft, & Dore, zoals geciteerd in Stern, 1985). Na een misattunement van de moeder ontstaat er een onderbreking of wijziging in het gedrag van de baby, terwijl de baby na een communing attunement gewoon verder gaat met zijn handeling alsof er niets gebeurd is. In het Still Face Experiment zijn de gevolgen van een misattunement nog duidelijker te zien (Tronick et al., 1978). Dit experiment bestaat uit twee fases, waarbij de moeder gevraagd wordt om gedurende drie minuten met haar baby te interageren zoals ze dat gewoonlijk doet, en vervolgens om gedurende drie minuten still-faced te blijven en dus niet te reageren op haar baby. In een normale moeder-baby interactie kan het verloop in een aantal opeenvolgende fases beschreven worden. Deze fases worden niet door één specifiek gedrag bepaald, er zijn verschillende gedragingen mogelijk. Om dit te verduidelijken wordt per fase een mogelijke reactie vermeld. 1. Initiatie: De moeder vrolijkt haar ingetogen baby op en praat in babytaal tegen hem. De baby vocaliseert en glimlacht naar de moeder wanneer zij te lang aarzelt. 2. Wederzijdse oriëntatie: De moeder praat en de baby maakt korte geluidjes. 3. Begroeting: De moeder en de baby glimlachen naar mekaar.
18
4. Spel-dialoog: De moeder praat op een actieve manier met haar baby en de baby maakt brommende geluiden of voortdurende vocalisaties. 5. Disengagement: De moeder gaat van een neutrale naar een ernstige gezichtsuitdrukking, praat op een volwassen manier tegen haar baby of kijkt van haar baby weg. Tijdens de still-faced conditie is de moeder-baby interactie zeer verschillend. 1. Initiële begroeting: De baby richt zich tot zijn moeder en begroet haar zoals in de normale conditie, maar de moeder reageert niet. 2. Realisatie van de verandering: De baby staart naar zijn moeder, glimlacht kort naar haar en kijkt dan weg van haar. 3. Controleren: De baby wisselt korte blikken die van zijn moeder afgewend zijn af met blikken in de richting van zijn moeder om haar gedrag in de gaten te houden. 4. Herhaalde pogingen om de moeder uit haar onbeweeglijke toestand te brengen: Af en toe glimlacht de baby kort naar zijn moeder, maar steeds met minder overtuiging dat hij de interactie terug op gang kan brengen. 5. Teruggetrokkenheid: De baby trekt zich terug en blijft van zijn moeder weggedraaid. Deze fases werden geobserveerd bij alle baby’s uit het onderzoek, die tussen één en vier maand oud waren. Deze observaties wijzen duidelijk op de actieve rol van de baby in de interactie, waarbij hij voortdurend zijn eigen communicatieve middelen wijzigt in functie van de feedback van zijn interactiepartner. De herhaalde pogingen om zijn moeder terug in de interactie te betrekken, wijzen erop dat wederkerigheid van groot belang is voor de baby. Wanneer hij uiteindelijk door heeft dat z’n moeder niet in interactie met hem zal treden, trekt hij zich bedroefd terug. Onderstaande beschrijving uit het onderzoek van Tronick et al. (1978) is een goede illustratie van deze laatste fase: Finally, he completely withdraws, his body curled over, his head down. He does not look again at his mother. He begins to finger his mouth, sucking on one finger and rocking his head, looking at his feet. He looks wary, helpless, and withdrawn. As the mother exits at the end of the 3 minutes, he looks halfway up in her direction, but his sober facial expression and his curled body position does not change. (p. 8) Het feit dat deze baby’s zich al na drie minuten van hun moeder wegdraaien en volledig in zichzelf gekeerd zijn door de misattunements van de moeder, toont aan dat wederkerigheid cruciaal is voor de ontwikkeling van het emotioneel welzijn in de vroege kindertijd.
19
Gevolgen Van Voortdurende Misattunements De verschillende pogingen van de baby om zijn moeder tijdens het Still Face Experiment terug in de interactie te betrekken en zijn negatieve reacties wanneer dit niet lukt, tonen belangrijke effecten van één langdurige misattunement van de moeder. Wanneer er sprake is van voortdurende misattunements van de moeder, zijn er belangrijke gevolgen op lange termijn voor de baby. Ten eerste versterkt een hoge mate van affect attunement door de moeder de relatie tussen dyadische interacties en triadische interacties (Legerstee, Markova, & Fisher, 2006). Een hoge mate van affect attunement zorgt ervoor dat baby’s die jonger zijn dan negen maanden reeds aan triadische interacties kunnen deelnemen. Stern (1985) had er reeds op gewezen dat affect attunement een belangrijke stap is naar het gebruik van symbolen. Bij affect attunement dient de innerlijke toestand vertaald te worden naar overt gedrag. Hierbij zijn verschillende gedragingen van verschillende modaliteiten mogelijk. Door het gebruik van non-verbale analogieën leunt dit proces al zeer dicht aan bij het vertalen van een innerlijke toestand naar de symbolische taal. Bij voortdurende misattunements zal de overgang naar triadische interacties en het gebruik van symbolen logischerwijs moeilijker verlopen. Ten tweede heeft de mate van affect attunement een invloed op de affectregulatie door de moeder en de zelfregulatie van de baby (Schmeets, 2011). Hoe beter de affect attunement tussen een moeder en haar baby, des te beter de moeder de emoties van haar baby kan reguleren en hoe beter de zelfregulatie van de baby tot ontwikkeling komt. Volgens Vliegen (zoals geciteerd in Euser, Rexwinkel & Spanjerberg, 2011) bezit een goede affectregulatie drie kenmerken. Een eerste kenmerk is het gemarkeerd spiegelen van de emoties van de baby. De moeder herkent wat de baby voelt, geeft dit terug en voegt er daarenboven iets aan toe. Dit is affect attunement. Een tweede kenmerk van een goede affectregulatie is de interpretatie van het affect. Dit gaat om het kiezen van de juiste respons op de gemoedstoestand van de baby. De mogelijkheden van de moeder om de emoties van haar baby te reguleren, bepalen de emotionele vaardigheden die de baby binnen de moeder-baby interacties kan ontwikkelen en diens vermogen tot zelfregulatie. Een derde kenmerk is synchronisatie. Het is belangrijk dat de afstemming op het juiste moment gebeurt. Wanneer de moeder eerst haar eigen emoties moet reguleren bij de confrontatie met het affect van haar baby, zal de baby niet de spiegeling van zijn eigen emoties zien, maar wel de binnenwereld van zijn moeder. Een onjuiste timing kan op die manier leiden tot een mislukte affectregulatie.
20
Ten derde heeft een voortdurende misattunement een belangrijke invloed op het kunnen delen van de gemoedstoestand met anderen (Schmeets, 2011). Een baby beschikt over een aantal aangeboren strategieën om zijn emoties te reguleren en er niet door overspoeld te geraken. Een eerste strategie is wegkijken. Door de blik van de bedreiging af te wenden of door het hoofd letterlijk weg te draaien. Wanneer dit niet voldoende is, is een tweede mogelijkheid het huilen. Op die manier zal de baby een verandering in zijn omgeving proberen te verkrijgen. In normale omstandigheden zal de moeder dit signaal oppikken en er alles aan doen om de emoties van haar baby te reguleren en het huilen te doen stoppen. Een moeder kan dit signaal echter ook als negatief opvatten en op haar beurt negatief reageren, waardoor de emoties van haar baby niet gereguleerd worden. Wanneer er te vaak sprake is van een misattunement en het huilen geen effectieve regulatiestrategie blijkt te zijn, zal het huilen in frequentie en duur afnemen. De enige strategie die dan nog overblijft om zichzelf te beschermen, is dissociatie. In dat geval wordt het affect afgesplitst en niet meer ervaren (Perry, Pollard & Blakley, zoals geciteerd in Schmeets, 2011). Dit zal ertoe leiden dat dit affect niet meer op een bewust niveau zal kunnen gedeeld worden met anderen. Enkel wanneer een gemoedstoestand via affect attunement gematcht wordt, toont een moeder aan haar baby dat zijn gemoedstoestand deelbaar is met anderen (Stern, 1985). Wanneer bepaalde gemoedstoestanden nooit gematcht worden, zelfs niet na verschillende pogingen van de baby om zijn moeder te betrekken, krijgt de baby de boodschap dat deze gemoedstoestand niet deelbaar is met anderen. Hij zal deze gemoedstoestand dan ook enkel geïsoleerd van anderen ervaren. Later zal men rond deze gemoedstoestand dan ook niet meer kunnen mentaliseren (Rexwinkel & Stortelder, 2011). Om te kunnen mentaliseren moet men immers in staat zijn om een verbinding te leggen tussen het gedrag en de emotionele binnenwereld. Dit laatste werd reeds aangehaald bij de drie voorwaarden waaraan voldaan moet worden om te kunnen spreken van affect attunement. De eerste voorwaarde is immers dat een moeder in staat moet zijn om de gemoedstoestand van haar baby aan de hand van zijn gedrag te identificeren. Dit impliceert dat het kunnen mentaliseren van de moeder een noodzakelijke voorwaarde voor affect attunement is. De tweede voorwaarde voor affect attunement is dat de moeder de gemoedstoestand van haar baby op een andere manier moet kunnen uitdrukken. Hiervoor moet de moeder in staat zijn om die gemoedstoestand zelf te beleven en te delen met anderen. Schmeets (2011) formuleerde dit als volgt: “Een blinde vlek bij de ouder blijft, zonder tussenkomst van een andere belangrijke ander, een blinde vlek bij het kind” (p. 42). Het niet kunnen beleven van een bepaalde gemoedstoestand kan verder tot gevolg hebben dat neurale
21
patronen in de orbitofrontale cortex en rechterhemisfeer geremd of beschadigd worden (Rexwinkel & Stortelder, 2011). Deze hersencircuits zijn vooral van belang bij affectregulatie. Ten vierde leiden voortdurende misattunements tot de ontwikkeling van gedesorganiseerde affect- en zelfrepresentaties bij de baby. Figuur 1 (Rexwinkel & Stortelder, 2011) toont een model van Fonagy, Gergely, Jurist en Target.
s
sp
r
c
vs sp
r
c baby
opvoeder
Figuur 1. Model van affectspiegeling. Overgenomen van “Affectregulatie,” door M. Rexwinkel en F. Stortelder, 2011, Handboek Infant Mental Health. Inleiding in de ouder-kindbehandeling, p. 62, Assen, Nederland: Van Gorcum
De bovenste afbeelding beschrijft een adequate affect attunement. De emotionele toestand van de baby (c) wordt door de moeder gespiegeld (sp). De moeder gaat deze emotionele toestand niet exact imiteren, maar zal het uitvergroten zodat de spiegeling losgekoppeld wordt van haar eigen emotionele toestand (r). Dit heet affect markedness. Op die manier ziet de baby de spiegeling als iets van zichzelf en gaat hij het verankeren als een secundaire affectrepresentatie (s). Bij een veilige hechting zal de baby zijn eigen affect gerepresenteerd, geïnterpreteerd en gereguleerd zien in de spiegeling van zijn moeder. Bij een afwijzende hechting kan de moeder de gemoedstoestand verkeerd gaan interpreteren, waardoor het affect niet congruent gespiegeld wordt. Dit wordt op de onderste afbeelding weergegeven. Het affect van de baby (c) komt bij de moeder toe, maar wordt vanuit haar eigen affectrepresentaties (r) geïnterpreteerd en gespiegeld. Bij de baby wordt dan een vervreemde secundaire affectrepresentatie gevormd (vs). Uiteindelijk zal ook de gemoedstoestand van de baby niet gereguleerd worden, integendeel. De intrusieve, beangstigende affectrepresentatie van de moeder kan tot een escalatie van de emotionele toestand van de baby leiden. Verschillende vervreemde secundaire affectrepresentaties kunnen leiden tot een vervreemd zelf.
22
Als laatste draagt affect attunement volgens Stern ook bij tot de hechting met de moeder (Beebe, Knoblauch, Rustin & Sorter, 2003). De focus verschuift van een wederzijds affectregulatie naar het delen van ervaringen, wat het gevoel van verbondenheid met de ander versterkt. Het belang ervan is groot, want zelfs kleine misattunements kunnen voor breuken in de relatie zorgen. Verschillende misattunements langs de kant van de moeder betekenen echter niet steeds een negatieve invloed op de baby, integendeel. Bij optimaal ouderschap is er niet enkel sprake van adequate affect attunements, maar ook van misattunements (Rexwinkel & Stortelder, 2011). Op die manier kan de moeder de baby leren omgaan met negatieve gevoelens. Goed ouderschap wordt dan ook gekenmerkt door match, mismatch en rematch. Dit laatste is erg belangrijk en vormt de kern van een veilige hechting. Volgens Field (zoals geciteerd in Rexwinkel & Stortelder, 2011) is er een sterk verband tussen het vermogen van de ouder om de mismatches te herstellen en veilige hechting bij de baby op de leeftijd van twaalf maanden. Good enough mothering wordt volgens Winnicott (zoals geciteerd in Rexwinkel & Stortelder, 2011) gekenmerkt door een evenwicht tussen verstoringen en herstellingen. Het is normaal dat een moeder niet steeds weet wat een baby met zijn gedrag uitdrukt en op welke manier zij aan zijn behoeftes kan voldoen. Iedere moeder zal al meegemaakt hebben dat haar baby blijft huilen, ondanks haar verschillende pogingen om een antwoord op zijn onbehagen te bieden. Het belangrijkste is dat de moeder blijft proberen om haar eerdere mismatches te herstellen en dat ze het niet opgeeft na een aantal mismatches. Een succesvol herstel gaat gepaard met positieve affecten. De baby zal zich begrepen voelen en terug rust vinden, en leert op die manier dat spanningen te verdragen en te overwinnen zijn. Dit werd ook duidelijk in verschillende studies rond de still-faced situatie (Brazelton & Cramer, 1990). Wanneer de moeders na de still-faced conditie het contact met hun baby terug probeerden te herstellen, reageerden de baby’s na amper dertig seconden terug zoals in een normale interactie met hun moeder. Herhaaldelijke verstoringen zonder herstel gaan daarentegen gepaard met negatief affect (Rexwinkel & Stortelder, 2011). Link Met het Spiegelstadium Van Lacan In individual emotional development the precursor of the mirror is the mother’s face . . . What does the baby see when he or she looks at the mother’s face? I am suggesting that, ordinarily, what the baby sees is himself or herself. In other words, the mother is looking at the baby and what she looks like is related to what she sees there. (Winnicott 1971, p. 111-112)
23
Dit citaat van Winnicott toont dat face-to-face interacties tussen een moeder en haar baby belangrijk kunnen zijn voor de manier waarop een baby zichzelf ziet. Het heeft met andere woorden een invloed op de identiteit die de baby aanneemt. De moeder fungeert als een spiegel en hoe ze er uitziet, is gekoppeld aan hetgeen ze bij haar baby ziet. Dit veronderstelt dat er een interpretatie van de moeder in deze spiegeling inbegrepen zit. Bij affect attunement zal de moeder het affect dat haar baby met zijn gedrag uitdrukt interpreteren en teruggeven via haar eigen gedrag. De moeder zal dus geen loutere kopie van de baby’s gedrag spiegelen, maar er iets van zichzelf aan toevoegen. Daardoor krijgt de baby inzicht in zijn eigen ervaringen en weet hij dat deze toestand deelbaar is met anderen. Dit sluit zeer nauw aan bij de theorie van Lacan over het spiegelstadium (Verhaeghe, 2009). Bij de geboorte verlaat de baby de baarmoeder waarin hij maandenlang in een perfecte homeostase leefde. Deze homeostase wordt doorbroken en de baby zal reeds onmiddellijk na de geboorte onlust ervaren. Op dat moment ervaart een baby verschillende sensaties tegelijk die één grote chaos vormen, maar hij is zelf nog niet in staat om deze met mekaar te integreren (Stern, 1985). Dit geldt ook voor zijn interne gewaarwordingen. Zijn lichaam en innerlijke ervaringen vormen nog niet één geheel, maar hij is verbrokkeld (Vanheule, 2005). De baby is zelf nog niet in staat om deze onlust te reguleren, noch om deze verschillende ervaringen met mekaar te integreren (Verhaeghe, 2009). Hij is daarvoor volledig op zijn moeder aangewezen en doet daarom een appèl op haar door te beginnen huilen. Ze zal hem vertellen wat de onlust is, wat hij voelt en ze zal helpen om deze onlust weg te nemen. Wanneer een baby bijvoorbeeld honger heeft, dan zal zijn moeder hem zeggen dat hij honger heeft en hem voeden om zijn onlust weg te nemen. Ze houdt haar baby als het ware een spiegel voor, waardoor hij inzicht krijgt in zijn eigen innerlijke ervaringen en zijn lichaam als één geheel kan zien (Vanheule, 2005). Deze spiegeling stelt echter nooit de objectieve realiteit voor, maar is een subjectieve interpretatie van de werkelijkheid door de moeder (Verhaeghe, 2009). Zij zal haar baby op die manier iets van haar eigen verlangen tonen, een ideaalbeeld waaraan hij dient te beantwoorden. Dit is reeds in het eerste hoofdstuk aan bod geboden. Iedere moeder heeft reeds voor de geboorte verwachtingen met betrekking tot haar baby. Door deze verwachtingen en interpretaties begint de identiteit van de baby vorm te krijgen. Dit proces vinden we duidelijk terug bij affect attunement. De manier waarop de moeder dit doet, zal de identiteit van de baby mee vorm geven. Wanneer dit niet op een adequate manier gebeurt en de moeder de gevoelstoestand van haar baby vaak niet of verkeerdelijk interpreteert, kan dit
24
belangrijke gevolgen hebben voor de verdere ontwikkeling van haar baby. Hiervoor zijn verschillende oorzaken mogelijk, waarvan er twee in het volgende hoofdstuk aan bod komen. Het spiegelen van emoties kan eveneens op neuronaal niveau bekeken worden, meer specifiek op niveau van de spiegelneuronen. De werking van de spiegelneuronen op motorisch vlak is reeds bekend. Wanneer iemand een handeling uitvoert, worden dezelfde neuronen bij de observator geactiveerd als wanneer die observator zelf die handeling zou uitvoeren. Dit geldt echter niet alleen voor motorische signalen, maar eveneens voor sociale signalen (Schmeets, 2011). Wanneer iemand bepaalde emoties ervaart, zullen de spiegelneuronen voor diezelfde emoties bij de interactiepartner geactiveerd worden, waardoor hij de emoties van de ander kan begrijpen en aanvoelen. Zo zal een moeder door de activiteit van de spiegelneuronen eveneens een toestand van gelijke onlust ervaren wanneer haar baby onlust ervaart. Omgekeerd geldt het ook, en dit is in het licht van het onderwerp van deze masterproef erg belangrijk, dat een baby zich eveneens in eenzelfde emotionele toestand van zijn moeder zal bevinden. Het is vanzelfsprekend dat een chronische depressie bij de moeder een groot effect op de gevoelswereld van de baby zal hebben. Micro-analyses van synchroon opgenomen video-opnames van een moeder en haar baby tonen dat zij zich meestal in dezelfde emotionele toestand bevinden (Beebe & Lachman, zoals geciteerd in Schmeets, 2011). Dit is ook visueel waarneembaar. De gelaatsuitdrukking van de één wordt gespiegeld in het gelaat van de ander. Het gelijktijdig ervaren en uiten van dezelfde emoties heeft op zijn beurt een effect op het spiegelneuronsysteem. Het is al sinds de geboorte aanwezig, maar krijgt pas vorm tijdens interacties met anderen. Wanneer een baby glimlacht en zijn moeder naar hem terug glimlacht, worden de verbindingen in het spiegelneuronsysteem versterkt. Volgens onderzoek (Dobbing & Sands, 1973) zijn de hersenen bij de geboorte nog maar voor één zesde ontwikkeld. De evolutie van de hersenen vertoont een exponentieel verloop tot het tweede levensjaar. Dit betekent dat de hersenen tijdens deze vroege periode in een belangrijke mate beïnvloed worden door de externe omgeving. Schore (1994) veronderstelt dat de synaptische groei en differentiatie van een affectregulerende limbische structuur aan het einde van het eerste levensjaar begint, en dit zou volgens hem in een grote mate beïnvloed worden door de interacties van de baby met zijn belangrijkste verzorgingsfiguur, in vele gevallen de moeder. We kunnen veronderstellen dat voortdurende misattunements langs de kant van de moeder een effect zullen hebben op het spiegelneuronsysteem en bijgevolg op het aanvoelen van emoties bij anderen.
25
Mogelijke Verklaringen Voor een Inadequate Affect Attunement Onopgeloste Ervaringen Van de Ouder Volgens Stern (1985) ontwikkelt de baby uit verschillende gelijkaardige ervaringen met eenzelfde persoon een prototype of RIG (Representation of Interactions that have been Generalised). Deze verschillende ervaringen worden geïnternaliseerd en op die manier komt de baby tot een innerlijk beeld van manieren van zijn-met-de-ander (Derkx, Pannevis, Rexwinkel & Schmeets, 2011). Het is dus niet zozeer de ander die geïnternaliseerd wordt, maar wel de relatie met de ander. Daarnaast wordt er eveneens een evoked companion ontwikkeld (Stern, 1985). Dit is de ervaring om samen te zijn met of in de aanwezigheid van een zelfregulerende ander. Telkens een gelijkaardige specifieke ervaring beleefd wordt, zal de baby deze ervaring vergelijken met de evoked companion. Indien deze te veel van elkaar verschillen, zal de RIG aangepast worden. Aan de kant van de moeder wordt elke specifieke episode met haar baby vergeleken met andere evoked companions. Het gaat hier zowel om het werkmodel over haar partner, over zichzelf als om het werkmodel over haar eigen moeder. Doordat ze de specifieke ervaringen met haar baby zal vergelijken met gelijkaardige ervaringen met haar moeder, zullen de ervaringen uit haar kindertijd een belangrijke rol spelen in de opvoeding van haar eigen kind. In het artikel van Fraiberg et al. (1975) wordt hiervoor de metafoor ‘ghosts in the nursery’ gebruikt. Zelfs in de meest gunstige omstandigheden kunnen onopgeloste ervaringen van de ouders binnendringen in de relatie met hun baby. Zonder dit te beseffen bevinden ouders en kinderen zich dan in een scène uit een vorige periode. Kinderen brengen vaak iets van de kindertijd van de ouder op de scène dat onverwerkt is gebleven. Een voorbeeld hiervan is dat een baby onopzettelijk met zijn handje tegen het gezicht van de moeder slaat en zij dit als intentioneel ziet en boos wordt op haar baby “omdat hij haar pijn doet”. Op die manier wordt een kindertijd die door mishandeling gekenmerkt wordt vaak van generatie op generatie doorgegeven. Een moeilijke kindertijd van de ouder herhaalt zich echter niet in alle gevallen bij het kind. Veel ouders met een moeilijke jeugd kunnen hun eigen kinderen dit leed op de één of andere manier toch besparen. Het zijn niet zozeer de feiten uit het verleden op zich die bepalen of er een herhaling komt of niet, maar volgens Fraiberg (zoals geciteerd in Vliegen & Rexwinkel, 2011) spelen twee karakteristieke afweermechanismen van de ouders hierin een cruciale rol. Een eerste afweermechanisme is het ontkennen van het gevoel dat met de traumatische ervaring gepaard ging. Ouders bij wie het verleden zich herhaalt, kunnen de mishandelingen, de feiten op zich vaak tot in de kleinste details beschrijven, maar herinneren zich vaak niet het affect dat hiermee
26
gepaard ging (Fraiberg et al., 1975). Dit laatste is essentieel. Ouders die de ervaringen uit hun eigen kindertijd niet overdragen op hun kinderen, herinneren zich deze emotionele ervaringen wel. Wanneer deze herinneringen ontbreken, is het de taak van de therapeut om dit affect terug in het bewustzijn te brengen. Door de ouder de herhaling van diens verleden te doen inzien, kunnen de ghosts in the nursery verjaagd worden. Fraiberg et al. (1975) illustreren dit aan de hand van een casus: Mrs. March could remember rejection, desertion, incestuous experience in childhood. What she could not remember was overwhelming anxiety, shame, and worthlessness which had accompanied each of these violations of a child. When anxiety, grief, shame, self-abasement were recovered and reexperienced in therapy, Mrs. March no longer needed to inflict her own pain and her childhood sins upon her child. (p. 420) Een tweede afweermechanisme dat volgens Fraiberg een rol speelt in het al dan niet herhalen van het verleden, is de identificatie met de agressor. Doordat ouders zich het affect niet kunnen herinneren dat ze tijdens de feiten ervaarden, is het net moeilijker om zich niet met de agressor te identificeren. De herinnering aan het affect kan hier als een defensiemechanisme tegen de identificatie met de agressor beschouwd worden. Wanneer ze zich immers de angst, schaamte, machteloosheid herinneren, is het makkelijker om zich van de agressor te kunnen distantiëren. Dit wordt geïllustreerd aan de hand van een casus van Mrs. Shapiro, een collega van Fraiberg (Fraiberg et al., 1975): “Sometimes, Annie, the words and sounds that come out of your mouth don’t even sound like you. I wonder who they do sound like?” Annie said immediately, “I know. They sound just like my mother. My mother used to scare me.” . . . Mrs. Shapiro persisted, gently, and made the crucial interpretation. She said, “I could imagine that as a little girl you might be so scared, that in order to make yourself less scared, you might start talking and sounding like your mother.” (p. 417) Onopgeloste ervaringen uit de kindertijd van de moeder zullen voornamelijk een invloed hebben op de eerste voorwaarde voor affect attunement, namelijk dat de moeder de gemoedstoestand van de baby aan de hand van zijn gedrag moet interpreteren. Een moeder met een moeilijke kindertijd zal de gedragingen van haar baby sneller als negatief percipiëren, omdat zij de ervaringen met haar baby vergelijkt met de ervaringen uit haar eigen kindertijd. Op die manier
27
zal zij de gemoedstoestand die de baby met zijn gedrag uitdrukt niet adequaat matchen en is er vaker sprake van misattunements. Prematuriteit Van de Baby Zoals Vliegen et al. (2006) aangeven, kan prematuriteit van de baby een belangrijke invloed hebben op de interactie met de ouders. Enerzijds vormt de fysiologische onrijpheid van de baby een belemmering voor een adequate interactie met de ouders. De kwetsbaarheid van de baby en de vele medische apparaten die vaak nodig zijn om hem in leven te houden, zorgen ervoor dat het voor de ouders niet evident is om na de geboorte lichamelijk én emotioneel dicht bij hun baby te zijn. Anderzijds komt een vroeggeboorte meestal onverwachts, waardoor de ouders vaak nog te weinig voorbereid zijn op de komst van hun baby. Daarenboven worden de verwachte gevoelens van geluk door de komst van hun kindje overschaduwd door gevoelens van angst en bezorgdheid omtrent de vaak erg risicovolle gezondheidstoestand van hun baby (Schmücker et al., 2005). Moeders van premature baby’s met een groot risico raken hun baby’s minder aan, vertonen minder aanpassing aan de toestand van hun baby en minder gereedheid voor het moederschap in vergelijking met moeders van premature baby’s met een laag risico (Keren, Feldman, Eidelman, Sirota, & Lester, 2003). De toestand van een vrouw tijdens de laatste weken van haar zwangerschap tot een aantal weken na de geboorte van haar baby werd door Winnicott (1956) beschreven met de term ‘primary maternal preoccupation’. Tijdens deze periode is er sprake van een verhoogde sensitiviteit, waarbij de moeder zodanig in beslag genomen is door de komst van haar baby dat andere dingen er weinig tot niet toe doen. Niet alle moeders maken deze fase echter door. Bij premature baby’s dient de zorg tijdens de eerste levensweken meestal overgedragen te worden aan het medisch personeel, waardoor de moeders deze zorgfase missen. Op die manier krijgt de moeder niet de bevestiging een goede moeder te zijn (Vliegen et al., 2006). Ze gaat dan ook vaak twijfelen aan zichzelf en zich onzeker voelen in de interactie met haar baby (Nicolaou, Rosewell, Marlow, & Glazebrook, 2009). Dit kan één van de redenen vormen voor het verhoogde risico op een depressie bij moeders van een premature baby. In het onderzoek van Miles, Holditch-Davis, Schwartz en Sher (2007) vertoonde drieënzestig procent van de moeders tijdens de hospitalisatie van haar premature baby een verhoogde score op de CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale), wat duidt op een risico op een depressie. De depressieve symptomen vertoonden een afname tot de baby zes maanden was en bleven daarna redelijk stabiel. De burgerlijke staat van de moeder (namelijk ongehuwd), een rehospitalisatie van de baby, stress
28
door de verandering van de moederlijke rol en bezorgdheid omtrent de gezondheidstoestand van de baby hadden een belangrijke impact op de emotionele toestand van de moeder tijdens de eerste twee levensjaren van de baby. Moeders van premature baby’s geven aan dat hun baby’s tijdens hun eerste weken thuis erg slaperig en onresponsief zijn (Nicolaou et al., 2009). Ze zijn prikkelbaarder, vocaliseren minder en spelen minder met objecten, maar kijken meer om zich heen naar objecten en hun omgeving in vergelijking met niet-premature baby’s (Crawford, 1982). Daarenboven hebben premature baby’s regulatiemoeilijkheden, wat de druk bij de ouders kan verhogen (Als & Brazelton, zoals geciteerd in Rexwinkel & Stortelder, 2011). Wanneer premature baby’s de leeftijd van veertien maanden bereiken, zijn er met betrekking tot deze gedragingen echter nog nauwelijks verschillen te merken met niet-premature baby’s. Ze halen hun eerder opgelopen achterstand dus uiteindelijk wel in. In het onderzoek van Nicolaou et al. (2009) geven moeders aan dat de interactie met hun premature baby verbetert over tijd. Zoals hierboven reeds vermeld werd, is dit enerzijds doordat de baby responsiever wordt, maar anderzijds ook doordat de moeder de zorg voor haar premature baby meer gewoon wordt. Prematuriteit van de baby heeft dus ook een belangrijke invloed op de mate van affect attunement. Eerst en vooral zal de baby door zijn ontwikkelingsachterstand meer moeite hebben om te beseffen dat zijn moeder zijn gemoedstoestand met haar gedrag uitdrukt. Daarnaast zal de prematuriteit ook een invloed hebben op het gedrag van de moeder. Voor haar zal het misschien moeilijker zijn om de gemoedstoestand die haar baby met zijn gedrag uitdrukt te interpreteren.
29
Depressie Bij de Moeder In het vorige hoofdstuk werden reeds twee mogelijke verklaringen voor een inadequate affect attunement aangegeven, namelijk onopgeloste ervaringen van de ouder en prematuriteit van de baby. Een derde belangrijke verklaring is een depressie bij de moeder. Dit is volgens Brazelton en Cramer (1990) de situatie die affect attunement met de baby het meest in de weg staat. Een Verpletterend Gevoel Van Verantwoordelijkheid Trudy Dehue (2008) kaartte het in haar boek ‘De depressie-epidemie’ al aan: het aantal mensen uit de westerse wereld dat met een depressie kampt, heeft de laatste jaren een enorme stijging doorgemaakt. Volgens Verhaeghe (2012) heeft dit voor een groot stuk te maken met het huidig maatschappelijk denken. Vandaag de dag leeft in onze westerse maatschappij de idee dat de mens alles kan bereiken zolang hij er zich maar genoeg voor inspant. Ieder kind kan de slimste van de klas worden, als hij maar voldoende zijn best doet en voldoende oefeningen maakt. Iedere man of vrouw kan het perfecte lichaam hebben, als ze maar voldoende sporten en gezond eten. De verantwoordelijkheid ligt volledig bij de persoon zelf. Wanneer iemand op een bepaald vlak niet succesvol is, is het zijn eigen schuld. Die idee is ondertussen ook in de algemene populatie ingeburgerd, waardoor men zich schuldig gaat voelen wanneer men niet goed genoeg is, niet voldoet. In dit licht is het niet moeilijk te begrijpen dat depressie en (sociale) angststoornissen vandaag de dag de kop opsteken. De lat ligt voor iedereen bijzonder hoog en voor aanstaande moeders wordt de druk zelfs nog verhoogd. Zo draagt ook de American Pregnancy Association zijn steentje bij door te wijzen op het belang van preconceptiegezondheid (Dehue, 2008). Naast adviezen over wat vrouwen en mannen moeten doen om hun vruchtbaarheid te verhogen, staat op de website (http://americanpregnancy.org) ook te lezen wat een vrouw tijdens haar zwangerschap wel en niet mag doen. De verantwoordelijkheid die hier bij de aanstaande moeders gelegd wordt, is enorm. Dat er vaak al prenataal sprake is van een depressie valt dan ook niet te verwonderen. Volgens Claudine Mertens, arts in het Centrum Moeder en Baby van het Psychiatrisch Ziekenhuis Sint-Camillus in Sint-Denijs-Westrem, waren vele moeders met een postpartum depressie al tijdens de zwangerschap depressief (Vereecken, 2013). Volgens onderzoek maakt maar liefst tien tot vijfentwintig procent van de zwangere vrouwen een depressie door (Field, Diego, HernandezReif, 2006). De invloed van een prenatale effecten van een depressie bij de moeder op haar foetus en pasgeboren baby komen in het volgende hoofdstuk aan bod.
30
Postpartum Depressie “Postpartum depression has been described as a dangerous thief that robs mothers of the love and happiness they expected to feel toward their newborn babies” (Beck zoals geciteerd in Vliegen et al., 2011, p. 155). Een zwangerschap en de komst van een baby gaan niet bij alle moeders met een roze wolk gepaard. Vele kersverse moeders ervaren de eerste dagen na de geboorte van de baby verdriet, irriteerbaarheid en hebben vaak huilbuien (Blum, 2007). Deze zijn te wijten aan hormonale veranderingen en gaan in de meeste gevallen vanzelf over. In een aantal gevallen blijft deze neerslachtigheid echter aanhouden en is er bij de moeder sprake van een postpartum depressie. Er bestaat geen algemeen criterium voor de periode waarin een depressie als een postpartum depressie beschouwd wordt, maar deze komen typisch tijdens de eerste negen maanden na de geboorte van de baby voor. De symptomen van een postpartum depressie zijn gelijkaardig aan die van een andere depressie. Typische kenmerken zijn verdriet, huilen, slapeloosheid of te veel slaap, weinig energie, minder eetlust, agitatie en zelfkritiek. Bijkomend aan een depressie dient men niet alleen rekening te houden met suïcidale gedachten, maar tevens met gedachten om de baby te verwonden. Volgens onderzoek kampt dertien procent van de kersverse moeders met een postpartum depressie (Vliegen et al., 2014). De prevalentie van een depressie tijdens de postpartum periode is twee keer zo hoog als in elke andere periode van het leven van een vrouw (O’Hara et al., zoals geciteerd in Vliegen et al., 2011). Wat zorgt er nu net voor dat deze kans in deze periode net zoveel groter is? Is er iets intrinsieks aan het moederschap verbonden dat deze periode net zo moeilijk maakt? De druk en de verantwoordelijkheid wordt in deze periode voor de aanstaande moeder vergroot. Maar hoe komt het dan dat sommige vrouwen wel een postpartum depressie doormaken en andere vrouwen niet? De oorzaak van een postpartum depressie wordt vanuit medisch oogpunt vaak bij de hormonale veranderingen tijdens deze periode gelegd (Blum, 2007). Hoewel dit waarschijnlijk een invloed heeft, kan het toch niet verklaren waarom een postpartum depressie ook bij vaders en adoptiemoeders gevonden wordt. Epidemiologisch onderzoek heeft de volgende risicofactoren blootgelegd: een eerdere depressie, angst tijdens de zwangerschap, weinig sociale steun, stressvolle ervaringen tijdens de zwangerschap of postpartum periode en een ongewenste zwangerschap. Slechts in een klein aantal onderzoeken wordt de nadruk echter op psychodynamische factoren gelegd. Uit getuigenissen van vrouwen met een postpartum
31
depressie en psychoanalytische literatuur heeft Blum drie emotionele conflicten naar voren geschoven worden. Drie Emotionele Conflicten Volgens Blum (2007) worden postpartum depressies gekenmerkt door een triade van drie typische emotionele conflicten. Het is echter niet zo dat de conflicten steeds alledrie voorkomen, maar er zouden toch telkens minstens twee conflicten centraal staan bij een moeder met een postpartum depressie. De mate waarin een conflict centraal staat, varieert van moeder tot moeder. Ten eerste is er een afhankelijkheidsconflict. Na de geboorte komt de zorg voor de baby grotendeels op de schouders van de moeder terecht. Terwijl haar partner in het merendeel van de gevallen overdag aan het werk is, staat de moeder alleen in voor de zorg voor haar baby. Om dit te kunnen doen, is het van belang dat er ook goed voor de moeder gezorgd wordt. Dit leidt bij vele kersverse moeders tot een innerlijk conflict. Sommige vrouwen zullen deze behoefte aan afhankelijkheid afweren door zelf voor anderen te zorgen. Dit zijn de moeders die na de komst van hun baby het huishouden blijven runnen, voor de andere kinderen blijven zorgen, enzovoort, en hierbij geen hulp van anderen aanvaarden. Dit heet counterdependency en kan blijven doorgaan tot het de moeder op een bepaald moment te veel wordt. Dan krijgt ze, tot verrassing van velen, een postpartum depressie. Andere moeders die een risico op een postpartum depressie lopen, zijn die moeders die geen sociaal netwerk hebben en dus simpelweg niemand hebben om voor hen te zorgen. Ten tweede is er een kwaadheidsconflict. Kwaadheid is een gevoel dat onterecht vaak niet vermeld wordt wanneer het over de postpartum periode gaat. Vele moeders met een postpartum depressie hebben immers moeite om met hun kwaadheid om te gaan, want ze begrijpen deze gevoelens zelf niet en zijn daarenboven bang voor de reacties van de omgeving. Waarom zouden ze immers kwaad moeten zijn? Ze zouden moeten stralen van geluk door de komst van hun baby. Vaak wordt echter vergeten hoe moeilijk deze periode voor vele moeders is. Er worden heel wat nieuwe zaken van een kersverse moeder verwacht, waar vaak mislukkingen en bijkomende frustraties mee gepaard gaan. De geboorte van een baby brengt een volledig nieuwe levensstijl met zich mee, de moeder dient haar ritme aan dat van de baby aan te passen, ze slaapt minder dan voordien, enzovoort. Dit brengt vaak gevoelens van kwaadheid met zich mee, die in sommige gevallen ook naar de baby gericht worden. De moeder zal zich hierover zelf schuldig voelen en beschaamd zijn om dit aan anderen te vertellen. In een aantal gevallen kan dit zelfs leiden tot
32
gedachten dat ze liever had dat de baby er nooit geweest was of dat ze de baby en/of zichzelf iets zou willen aandoen. Ten derde is er een moederschapsconflict. Zoals in het derde hoofdstuk reeds aangehaald werd, zal de komst van een baby heel wat herinneringen aan de eigen kindertijd bij de moeder losmaken. Nu ze zelf een moeder geworden is, zal ze zich vaak gaan vergelijken met haar eigen moeder. Vele moeders met een postpartum depressie hebben een moeilijke relatie met hun eigen moeder. Zij hebben vaak een moeilijke kindertijd achter de rug met een moeder die niet in hen geïnteresseerd was of net zeer intrusief was. Het moederschap brengt voor deze kersverse moeders dan ook heel wat gemengde gevoelens met zich mee. Enerzijds willen deze moeders het wel goed doen met hun eigen baby, maar anderzijds brengt alleen al het woord ‘moeder’ heel wat negatieve bijklanken met zich mee en hoewel ze altijd gezegd hebben dat ze het met hun eigen baby beter zouden doen, blijkt het nu toch moeilijk te zijn om niet in hetzelfde patroon als hun moeder te vervallen. In december stond in De Standaard een getuigenis te lezen van een moeder die met een postpartum depressie gekampt heeft (Vereecken, 2013). Zolang ik in het ziekenhuis lag, viel het nog mee. Er komt veel bezoek, er wordt voor je gezorgd. Maar na vier dagen moest ik naar huis, en toen liep het mis. Mijn man zat voortdurend in het buitenland voor zijn werk, de verpleegster van Kind & Gezin liet door omstandigheden twee weken op zich wachten, de borstvoeding wilde maar niet lukken en ik voelde me overal alleen voor staan. In mijn wanhoop heb ik naar mijn moeder gebeld, haar huilend gesmeekt of ze me wilde komen helpen, maar ik botste alleen maar op onwil: ik had dat kind zelf gewild – iets waar zij van bij het begin bezwaar had tegen gemaakt – dus moest ik het nu ook maar zien te rooien. Ik had wel vriendinnen, maar ik wilde niemand tot last zijn. De hele dag zat ik in de zetel en hoopte dat mijn kind zo lang mogelijk zou slapen. Verder deed ik alles wat ik moest doen, als een robot: hem voeden, hem baden, hem te slapen leggen. En al die tijd dacht ik: kon ik hem maar terug in mijn buik duwen, de zwangerschap achterstevoren afspelen, zodat hij uiteindelijk weer zou opgaan in een eicel en een zaadcel. Ik wilde op een gegeven moment zelfs dood. De drie emotionele conflicten die beschreven werden, kunnen ook in deze getuigenis teruggevonden worden. Het afhankelijkheidsconflict komt bij deze kersverse moeder zeer sterk tot uiting. Al onmiddellijk na haar ontslag uit het ziekenhuis, amper vier dagen na de geboorte
33
van haar baby, wordt ze geconfronteerd met haar eigen behoefte aan zorg en afhankelijkheid. Bij haar thuiskomst blijkt zoals bij vele moeders niet alles van een leien dakje te lopen. Bovendien staat ze alleen in voor de zorg van haar baby. Haar man is niet vaak thuis en hoewel ze wel over een sociaal netwerk beschikt, valt ze liever niemand lastig. Dus hoewel die behoefte aan zorg en afhankelijkheid er wel is, probeert ze het toch zelf te redden. Uiteindelijk geeft ze hier toch aan toe en belt ze haar moeder om hulp. Daarbij botst ze echter op een muur. Haar moeder weigert om haar te helpen, want het is volgens haar haar eigen schuld dat ze in de problemen zit. Zij heeft een baby gewild, dus zij moet er dan ook maar voor zorgen. Aan de behoefte aan nabijheid en zorg van de kersverse moeder wordt voorbij gegaan. Hier komt het derde emotionele conflict naar voren, namelijk het moederschapsconflict. Vele moeders met een postpartum depressie kampen met moeilijkheden in hun relatie met hun eigen moeder. Ze blijft dus verder alleen instaan voor de zorg van haar baby. Dit alles zorgt voor kwaadheid bij de moeder, zowel naar zichzelf als naar haar baby. Dit is het kwaadheidsconflict. Ze wenst dat haar baby er nooit geweest was en zit zelfs zo diep dat ze op een gegeven moment wenst om zelf dood te zijn. Introjectieve Versus Anaclitische Depressie Volgens Vliegen et al. (2014) zijn de depressieve symptomen bij het merendeel van de moeders met een postpartum depressie verdwenen wanneer de baby vier maand oud is. Bij achtendertig procent van de moeders met een postpartum depressie blijven de depressieve symptomen echter aanhouden tot na het eerste levensjaar van de baby. Recent wordt heel wat onderzoek gedaan naar een onderscheid tussen twee vormen van depressie. Een belangrijke theorie hieromtrent is de persoonlijkheidstheorie van Blatt. Op basis van deze theorie kunnen twee vormen van psychopathologie, en specifieker depressie, onderscheiden worden. In de beschrijvingen van deze twee vormen komen de drie kernconflicten van Blum (2007) regelmatig terug. Volgens de theorie van Blatt (zoals geciteerd in Vliegen et al., 2011) ontwikkelt onze persoonlijkheid zich door de interactie tussen twee ontwikkelingslijnen, namelijk
zelfdefinitie2 en
verbondenheid3.
Bij een
goed
evenwicht tussen beide
ontwikkelingslijnen is er een positief zelfgevoel en zijn er stabiele interpersoonlijke relaties. Wanneer er door interne of externe factoren echter te veel nadruk op één van beide ontwikkelingslijnen komt te liggen en het evenwicht verstoord geraakt, is er volgens Blatt sprake 2
“The development of a realistic, essentially positive and increasingly integrated self-definition and selfidentity” (Blatt, zoals geciteerd in Vliegen et al., 2011, p. 158) 3 “The development of the capacity to establish increasingly mature, reciprocal and satisfying interpersonal relationships” (Blatt zoals geciteerd in Vliegen et al., 2011, p. 158.)
34
van psychopathologie. Een belangrijke externe factor die dit evenwicht onder druk kan zetten, is de komst van een baby. Enerzijds zal een moeder zichzelf moeten herdefiniëren. Ze is niet meer alleen een partner, dochter, maar ook een moeder. De komst van een baby zorgt eveneens voor meer chaos en minder gevoel van controle in het leven van de moeder. Zo zal het huishouden en de zorg voor zichzelf naar de achtergrond verschuiven en de zorg voor de baby naar de voorgrond. Dit zal tevens gevolgen hebben voor de zelfdefinitie van de moeder. Daarnaast zal de komst van de baby ook een invloed op de interpersoonlijke relaties van de moeder hebben. Niet alleen de partnerrelatie zal een compleet andere invulling krijgen, maar ook de andere relaties van de moeder. Ze zal in haar relaties vaak een meer afhankelijke positie innemen en meer hulpbehoevend zijn en ondersteuning vragen. Deze veranderingen vergen dus zeer veel van de kersverse moeder en de balans kan dan ook snel in onevenwicht geraken. Volgens Blatt (zoals geciteerd in Vliegen et al., 2011) kunnen er op die manier twee vormen van psychopathologie ontstaan: een introjectieve en anaclitische vorm. Onderzoek (Vanheule, Desmet & Meganck, 2008) toont aan dat dit onderscheid tussen een introjectief/zelfkritisch en een anaclitisch/afhankelijk subtype ook bij depressie van toepassing is. Volgens Vliegen et al. (2011) kunnen beide vormen tevens onderscheiden worden binnen postpartum depressie. Ten eerste is er een introjectieve vorm, waarbij de nadruk op zelfdefinitie ligt. Deze moeders zijn zeer kritisch voor zichzelf, leggen zichzelf hoge eisen op en streven naar perfectie. De grootste moeilijkheden die zij ervaren hebben te maken met de onvoorspelbaarheid en chaos die een baby met zich meebrengt, waardoor niet alles meer perfect in orde en onder controle is. Deze moeilijkheden hebben vaak een belangrijk aandeel in de ontwikkeling van een postpartum depressie. Een introjectieve depressie wordt meestal door stressoren uitgelokt die te maken hebben met prestatie en het niet bereiken van doelen (Vanheule et al., 2008). Doordat de moeder niet in staat is om haar doelen te bereiken (bijvoorbeeld een goede moeder zijn, het huishouden op orde te krijgen, een bloeiende carrière uitbouwen), zal zij zich gefaald voelen, wat de aanleiding voor een postpartum depressie kan vormen. Volgens Besser, Vliegen, Luyten en Blatt (2008) stemt de dimensie ‘zelfdefinitie’ overeen met de persoonlijkheidsdimensie ‘zelfkritiek’, waar reeds heel wat onderzoek naar gedaan werd. Zelfkritische depressieve moeders vertonen minder positief affect (vreugde en liefde) en meer negatief affect (verdriet, angst, kwaadheid en schuld/schaamte). Ze vertonen zowel naar zichzelf als naar anderen veel kwaadheid en rapporteren dat ze weinig controle over deze gevoelens hebben. Doordat ze weinig positieve gevoelens beleven, zullen ze meer moeite hebben om een band met hun baby aan te gaan en gevoelens van verbondenheid te aanvaarden. Gevoelens van waardeloosheid, schuld en falen
35
zullen bij de moeders overheersen. Doordat deze moeders streven naar perfectie, wat door de komst van de baby vaak niet haalbaar is, zal een introjectieve moeder zich als moeder gefaald voelen omdat zij haar (hoge) standaarden niet bereikt heeft. Dit kan tot gevoelens van kwaadheid naar zichzelf en haar baby leiden, waardoor zij zich schuldig gaat voelen en zich een nog slechtere moeder zal voelen. Ondanks deze problemen vertonen zelfkritische moeders eerder een vermijdende copingstrategie en zullen ze weinig tot geen sociale steun inroepen van hun omgeving. Ten tweede wordt er over een anaclitische vorm van postpartum depressie gesproken, waarbij de nadruk op verbondenheid ligt (Vliegen et al., 2011). Deze vorm van depressie wordt uitgelokt door interpersoonlijke stressoren (Vanheule et al., 2008). Door de immense afhankelijkheid van hun eigen baby worden deze moeders geconfronteerd met hun eigen nood aan afhankelijkheid en angst om verlaten te worden (Vliegen et al., 2011). Gevoelens van eenzaamheid en hulpeloosheid zullen bij deze moeders overheersen. Deze dimensie ‘verbondenheid’ komt volgens Besser et al. (2008) overeen met de persoonlijkheidsdimensie ‘afhankelijkheid’. Net zoals zelfkritische depressieve moeders vertonen afhankelijke depressieve moeders meer negatieve gevoelens (verdriet, angst en schuld/schaamte), maar zijn zij wel in staat om liefdevolle gevoelens te ervaren. Daardoor en doordat ze minder kwaadheid ervaren, zijn deze moeders wel in staat om een liefdevolle band met hun baby op te bouwen. De kwaadheid die zij ervaren zal eerder naar zichzelf dan naar de baby gericht zijn. Volgens Besser et al. (2008) zou er een curvilineair verband zijn tussen afhankelijkheid en postpartum depressie. Dit verband kan verklaard worden door het inschakelen van sociale steun. Moeders met een gemiddeld niveau van afhankelijkheid hebben een adaptieve toenaderingsstrategie en zullen hulp bij hun omgeving vragen, die ze ook kunnen behouden. Moeders met een zeer laag niveau van afhankelijkheid hebben weinig betekenisvolle kennissen aan wie ze steun kunnen vragen en kunnen zich daarenboven moeilijk aan hun baby binden, wat allebei het risico op een postpartum depressie verhoogt. Bij hoge afhankelijkheid wordt er wel steun aan de omgeving gevraagd, maar doordat de vraag naar steun vaak onrealistisch groot is, is er sprake van interpersoonlijk conflict en dus minder sociale steun. Zoals eerder vermeld is een belangrijke predisponerende factor voor introjectieve psychopathologie zelfkritiek, terwijl dit voor anaclitische psychopathologie interpersoonlijke verbondenheid is. Robins, Ladd, Welkowitz, Blaney, Diaz en Kutcher (zoals geciteerd in Desmet, Coemans, Vanheule & Meganck, 2008) gaan ervan uit dat beide factoren uit drie kenmerken bestaan. Zelfkritiek wordt gekenmerkt door perfectionisme/zelfkritiek, behoefte aan controle en
36
defensieve separatie, terwijl interpersoonlijke afhankelijkheid gekenmerkt wordt door bezorgdheid om wat anderen denken, anderen behagen en afhankelijkheid. Onderzoek van Desmet et al. (2008) bevestigde dat depressieve patiënten met een anaclitische categorisatie inderdaad meer bezorgdheid om anderen vertonen, anderen meer willen behagen en meer afhankelijkheid vertonen. Daarnaast is er ook meer behoefte aan controle en defensieve separatie bij mensen met een introjectieve categorisatie, terwijl perfectionisme/zelfkritiek bij beide categorisaties ongeveer evenveel gevonden werd. De verklaring hiervoor is dat er bij de twee categorisaties een verschillende logica onderliggend is. Personen met een anaclitische depressie worden gedreven door de wens om de afstand tot de ander te verminderen. Men stelt perfectionistisch en zelfkritisch gedrag uit de idee dat de ander hem/haar leuk zal vinden indien hij/zij perfect is. Bij een introjectieve depressie wil men de ander echter zo veel mogelijk op afstand houden en controleren. Deze personen zijn erg perfectionistisch en zelfkritisch uit de idee dat de ander zich niet zal komen bemoeien als hij/zij perfect is of een taak perfect uitvoert.
37
Depressie Bij de Moeder Als Verklaring Voor een Inadequate Affect Attunement In deze masterproef worden drie belangrijke verklaringen voor een inadequate affect attunement aangehaald. Deze verklaringen worden hier apart behandeld, terwijl ze in de realiteit echter vaak samen voorkomen. Onopgeloste ervaringen uit de kindertijd van de ouder kunnen leiden tot een depressie tijdens de volwassenheid. Wanneer ouders een premature baby krijgen, kan de emotionele belasting zodanig zwaar zijn dat ze in een depressie vervallen. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op het effect van een depressie bij de moeder op affect attunement, ongeacht de oorzaak van de depressie. De belangrijkste onderzoeksresultaten zijn gebaseerd op het Still Face Experiment van Tronick et al. (1978). De interactiestijl die door de moeders in de still-faced conditie gehanteerd wordt, komt overeen met de depressieve interactiestijl die in dit hoofdstuk besproken wordt. De Interactie Tussen een Depressieve Moeder en Haar Baby Dat er tussen depressieve versus niet-depressieve moeders duidelijk een verschil in interactiestijl is, hebben meerdere onderzoeken reeds aangetoond. Depressieve moeders vertonen minder positieve en meer negatieve gelaatsuitdrukkingen, praten minder met hun baby, kijken minder naar hun baby en raken hun baby minder aan (Cohn, Campbell, Matias & Hopkins, 1990; Field, 1984). Deze depressieve interactiestijl is problematisch omwille van twee redenen. Ten eerste omdat het ervoor zorgt dat de baby weinig tot geen responsiviteit en feedback krijgt op zijn eigen gedrag. Zoals eerder vermeld, is het voor het emotioneel welzijn van een baby van cruciaal belang dat er wederkerigheid in de interactie is. Een tweede reden waarom dit problematisch is, is omdat het depressieve gedrag van de moeder als model fungeert voor het gedrag van de baby. Een baby gaat het gedrag van zijn moeder spiegelen, dus wanneer de moeder een depressieve interactiestijl hanteert, kan dit vergaande gevolgen hebben voor het gedrag van de baby (Field, 1995). Het Still Face Experiment (Tronick et al., 1978) toont zelfs aan dat een zeer korte depressieve interactie tussen de moeder en haar baby ervoor kan zorgen dat de baby volledig overstuur geraakt. Baby’s zijn zelfs meer overstuur wanneer hun moeder still-faced blijft en dus emotioneel onbeschikbaar is, dan wanneer ze de kamer verlaat en dus fysiek van haar kind gescheiden is (Field, Vega-Lahr, Scafidi, & Goldstein, 1986). De baby’s vertonen meer motorische activiteit, kijken meer weg en huilen meer bij emotionele afwezigheid van de moeder in vergelijking met fysieke afwezigheid. Naast het feit dat de baby’s na de still-faced conditie een grotere gedragsverandering vertonen, vinden de onderzoekers dat de moeders grotere veranderingen in
38
gedrag vertonen na de fysieke separatie. Dit wijst erop dat emotionele afwezigheid meer stresserend is voor de baby, terwijl fysieke afwezigheid meer stresserend is voor de moeder. Cohn en Tronick (1983) vinden in hun studie resultaten die gelijkaardig zijn aan die uit het Still Face Experiment van Tronick et al. (1978). In die studie vraagt men aan niet-depressieve moeders om een depressieve interactiestijl te simuleren door hun baby rechtstreeks aan te kijken, op een monotone, ongeïnteresseerde manier te spreken, hun gezicht relatief emotieloos te houden en lichaamsbewegingen en aanrakingen van de baby te minimaliseren. De baby’s verkeren onmiddellijk in een cyclus van verwarring, protest en wegkijken, en vertonen daarnaast heel frequent kort, positief interactiegedrag4. Dit zijn pogingen van de baby’s om hun moeder terug in de interactie te betrekken. Na dit kort, positief interactiegedrag kijken de baby’s uit de depressieve conditie weg en verkeren ze in een negatieve cyclus. In tegenstelling tot de baby’s uit de controleconditie waarbij de moeders op een normale manier met hun baby interageren, blijven deze baby’s ook tijdens latere interacties in deze negatieve cyclus zonder dynamiek tussen engagement en disengagement. Field (1984) vergelijkt moeders met een postpartum depressie met niet-depressieve moeders tijdens drie opeenvolgende interacties: een normale interactie, een depressieve interactie en opnieuw een normale interactie (de hereniging). De baby’s van niet-depressieve moeders proberen tijdens de depressieve interactie om hun moeder in de interactie te betrekken. Wanneer ze merken dat dit niet zal lukken, raken ze overstuur en verkeren ze in een cyclus van wegkijken, verwarring en protest. Zelfs na de hereniging blijven de baby’s nog even in deze negatieve cyclus. Deze resultaten komen overeen met de resultaten uit het onderzoek van Cohn en Tronick (1983). Wat Field (1984) hier nog aan toevoegt, is de vergelijking met baby’s van moeders die daadwerkelijk depressief zijn. Terwijl de baby’s van niet-depressieve moeders minder positieve en meer negatieve gelaatsuitdrukkingen vertonen, minder vocaliseren, meer protestgedrag vertonen en meer wegkijken tijdens de depressieve interactie en de hereniging in vergelijking met de normale interactie, vertonen baby’s van depressieve moeders weinig verschil in gedrag tussen de verschillende condities. Dit komt waarschijnlijk doordat baby’s van depressieve moeders de depressieve interactiestijl van hun moeder reeds gewoon zijn. Dit onderscheid uit zich tevens op niveau van het lichaam. Baby’s van niet-depressieve moeders vertonen tijdens de depressieve interactie duidelijk een verhoogd activiteitsniveau en een
4
“Brief positive : facial expression brightens but duration is brief (less than 30 sec) and appears attenuated, gaze is toward mother“ (Cohn & Tronick, 1983, p. 187)
39
verhoogde hartslag, wat allebei op angst wijst. Baby’s van depressieve moeders vertonen daarentegen een lagere hartslag, wat geassocieerd is met situaties van hulpeloosheid en passieve coping (Obrist, Lawler, Howard, Smithson, Martin, & Manning, zoals geciteerd in Field, 1984). De weinige variatie in gedrag van de baby’s kan tevens te maken hebben met het feit dat baby’s het gedrag van hun moeder spiegelen. De depressieve moeders vertonen immers net zoals hun baby’s weinig verandering in gedrag over de verschillende condities heen. Field et al. (1985) hebben moeder-baby interacties geobserveerd en maken in hun onderzoek een onderscheid tussen moeders met zwangerschapsproblemen en moeders zonder zwangerschapsproblemen (de controlegroep). Ze onderscheiden deze twee groepen door tijdens het derde trimester van de zwangerschap de vragenlijst van Braverman en Roux (1978) bij hen af te nemen, die een belangrijke predictor voor een postpartum depressie is. De items van de vragenlijst staan hieronder beschreven en zijn geordend volgens predictieve validiteit: 1. Do you feel often that your husband (boyfriend) does not love you? 2. Do you more or less regret that you are pregnant? 3. Can you honestly say at this time that you really do not desire to have a child? 4. Do you have marital problems? 5. Was your pregnancy unplanned (accidental)? 6. Did you become very depressed or extremely nervous in the period following the birth of your last child? 7. Are you single or separated? Wanneer de moeders op drie of meer items positief antwoorden, worden ze tot de groep vrouwen met zwangerschapsproblemen gerekend (Field et al., 1985). Enkel de moeders die op alle items negatief antwoorden, worden voor de controlegroep geselecteerd. De moeders met zwangerschapsproblemen vertonen tijdens de interactie met hun baby minder imitatiegedrag, contingente responsen en spel in vergelijking met de moeders zonder zwangerschapsproblemen. Deze gedragingen wijzen op nonpurposeful misattunements. Ofwel identificeren de moeders de gevoelstoestand van de baby verkeerd, ofwel kunnen ze zich niet in dezelfde toestand vinden. De eigen problematiek maakt het voor de moeders vermoedelijk moeilijk om oog te hebben voor de gemoedstoestand en gedragingen van de baby. Daarnaast heeft dit ook zijn gevolgen voor de gedragingen van de baby. Een aantal van diens gedragingen zijn duidelijk verstoord. Ze laten een slaperige en verwarde indruk na, vertonen minder positieve gelaatsuitdrukkingen en minder ontspannen activiteit. Opvallend is dat de verstoorde gedragingen quasi-identiek zijn aan de
40
verstoorde gedragingen bij de moeder. Zij laat immers een depressieve en angstige indruk na, vertoont gelaten of gespannen gelaatsuitdrukkingen en minder activiteit. De baby lijkt het gedrag van zijn moeder dus net zoals in het onderzoek van Field (1984) te spiegelen. Uit onderzoek van Field (1987) blijkt dat er enkel tijdens een normale moeder-baby interactie synchroniciteit is, doordat de moeder haar gedrag zorgvuldig aan het gedrag van haar baby aanpaste om adequate stimulatie en arousalmodulatie te bieden. Later onderzoek van Field, Healy, Goldstein en Guthertz (1990) toont aan dat er ook tijdens een depressieve moeder-baby interactie synchroniciteit is, hoewel dit minder vaak gebeurt in vergelijking met een nietdepressieve moeder-baby interactie (40% versus 54% van de interactietijd). Baby’s spiegelen echter niet alle gedrag van hun moeder, maar enkel de dominante gemoedstoestand. Baby’s van depressieve moeders delen eerder de negatieve gemoedstoestanden van de moeder, terwijl baby’s van niet-depressieve moeders eerder de positieve gedragingen van de moeder delen. Generalisatie Van het Depressieve Gedrag Zoals voorgaand onderzoek reeds aangetoond heeft (Field, 1984), vertonen baby’s van depressieve moeders weinig variatie in gedrag over verschillende soorten interacties heen (een ‘normale’ interactie versus een depressieve interactie). Dit wordt verklaard door het feit dat de moeders zelf weinig variatie in gedrag vertonen. De baby’s lijken het gedrag van hun moeder met andere woorden te spiegelen. Cohn, Matias, Tronick, Connell en Lyons-Ruth (zoals geciteerd in Field et al., 1988) vinden echter dat baby’s van depressieve moeders ook in een blijvende depressieve stemming verkeren wanneer hun moeders wel variaties in gedrag vertonen. In tegenstelling tot de verwachting dat depressieve moeders een homogene groep vormen met betrekking tot hun interactiegedrag, vinden Field et al. (1990) dat depressieve moeders verschillende gedragsprofielen5 vertonen in de interactie met hun baby. Ze krijgen op basis van de toestand waarin ze het vaakst verkeren een profiel toegewezen. De resultaten zijn als volgt: 29% vertoont een disengaged profiel (voornamelijk disengaged), 17% een intrusive profiel (vooral anger/poke, maar ook disengaged), 21% heeft een mixed profiel (evenveel disengaged als elicit) en 8% een positive profiel (vooral play). Ondanks deze grote variabiliteit in gedrag van de moeders, vertonen hun baby’s een depressieve stemming ongeacht de interactiestijl van hun
5
Anger/poke includes instances in which the mother is either speaking to or handling her infant in a grossly angry way, or is roughly poking or pulling at her infant. Disengage refers to instances in which the mother is neutral in affective expression and not interacting with her infant . . . Elicit refers to actions that are rapid or staccato in nature and appear intended to get her infant’s attention . . . Play includes all instances of positive affective expression (Field et al., 1990).
41
moeder. De helft van deze baby’s krijgt een protest profiel, waarbij ze frequent negatieve gezichtsuitdrukkingen vertonen, zich druk maken en huilen. Deze resultaten wijzen er op dat de baby’s van depressieve moeders een depressieve interactiestijl ontwikkeld hebben, die los staat van het gedrag van hun interactiepartner. De vraag kan hier nu gesteld worden of dit depressieve interactiegedrag zich ook generaliseert naar interacties met andere, niet-depressieve volwassenen. In het onderzoek van Field et al. (1988) wordt een ‘normale’ face-to-face interactie tussen de baby en zijn moeder vergeleken met een responsieve face-to-face interactie tussen de baby en een vreemde. Baby’s van depressieve moeders interageren tijdens hun interactie met de vreemde duidelijk minder goed in vergelijking met baby’s van niet-depressieve moeders. Daarenboven verschilt het interactiegedrag van de baby’s van depressieve moeders niet naargelang de persoon (moeder of vreemde), uitgezonderd voor hoofdoriëntatie en kijkgedrag. De baby’s vertonen meer hoofdoriëntatie en kijkgedrag tijdens de interactie met de vreemde. Volgens Tronick en Gianino (zoals geciteerd in Field et al., 1988) komt dit doordat hoofd- en kijkaversie ervoor zorgt dat het negatief affect dat met het onresponsieve interactiegedrag van de moeder gepaard gaat, vermindert. Dit wijst er op dat de interacties met vreemden niet zo stresserend zijn als die met de moeder. Uit deze resultaten kan dus verondersteld worden dat de depressieve interactiestijl van de baby veralgemeent van de interacties met de moeder naar interacties met niet-depressieve volwassenen. Daarnaast hebben de baby’s van een depressieve moeder een negatieve invloed op de interactiestijl van de vreemde (Field et al., 1988). Deze behaalt een minder hoge score op interactiegedrag met een baby van een depressieve moeder dan op interactiegedrag met een baby van een niet-depressieve moeder. De depressieve interactiestijl van de baby lokt dus ook inferieur interactiegedrag bij een niet-depressieve volwassene uit. Naast de generalisatie naar interacties met andere personen is er tevens een generalisatie van het affect van zowel de moeder als de baby in een face-to-face interactie naar andere contexten. Cohn et al. (1990) vinden een significante correlatie tussen de face-to-face interactie in een onderzoeksetting met het affect van de moeder en de baby tijdens een thuisobservatie, waarbij het voeden en algemene verzorgingstaken geobserveerd worden. Duur Van de Depressie Volgens Field (1992) vertonen veerkrachtige baby’s van moeders met een postpartum depressie zonder bijkomende risicofactoren een verminderd affect- en activiteitsniveau tijdens de moeder-
42
baby interacties. Wanneer de postpartum depressie van de moeder echter voorbij is, zal ook de baby normaal interactiegedrag vertonen. De duur van de depressie speelt dus een belangrijke rol en dit wordt ook in het onderzoek van Campbell, Cohn en Meyers (1995) aangetoond. Moeders met een depressie die tot na de eerste zes levensmaanden van de baby duurt, worden vergeleken met moeders die enkel subklinische symptomen hebben of bij wie de depressie in remissie is. Daaruit blijkt dat de moeders met een chronische depressie minder competent zijn bij het voeden van hun baby, minder positief affect tijdens een spelinteractie met hun baby vertonen, en dat zowel zijzelf als de baby minder positief gedrag vertonen tijdens een face-to-face interactie. Ze vertonen dus niet meer overt, negatief interactiegedrag dan de moeders met een depressie in remissie, maar vertonen enkel minder positief affect en betrokkenheid. De steekproef van deze studie omvat enkel blanke, getrouwde vrouwen uit de middenklasse die een eerste kindje gekregen hebben. Deze vrouwen vertonen naast hun depressie dus relatief weinig risicofactoren. In deze steekproef vindt men dan ook dat vrouwen met een postpartum depressie niet noodzakelijk veel verschilden van niet-depressieve moeders in de interactie met hun baby. Ondanks hun depressieve symptomen kunnen ze zichzelf sterk houden en een positieve interactie met hun baby aangaan. Bij het bestuderen van de interactie tussen een depressieve moeder en haar baby uit een risicogroep is het dus belangrijk om ook deze risicofactoren in beschouwing te nemen. Gevolgen op lange termijn Ook de langetermijngevolgen voor de baby zijn afhankelijk van de duur van de depressie van de moeder. Wanneer de moeder enkel depressief is tijdens de eerste levensmaanden van haar baby, en niet meer nadat haar baby zes maanden oud is, blijven de negatieve gevolgen voor de baby beperkt. De baby vertoont dan een normale ontwikkeling op eenjarige leeftijd (Field, 1992). Dit toont duidelijk de veerkracht of resilience van de baby aan. Een baby heeft immers de aangeboren tendens om zichzelf tegen negatieve life-events te beschermen. Emde (zoals geciteerd in Vliegen et al., 2006) noemt dit de selfrighting tendencies van het kind. Dat deze veerkracht niet oneindig groot is, wordt aangetoond door het feit dat een chronische depressie bij de moeder wel ernstige negatieve gevolgen voor haar baby kan hebben. Wanneer een moeder depressief blijft tot na de eerste zes levensmaanden van haar baby, dan vertoont haar baby op eenjarige leeftijd een groeien ontwikkelingsachterstand en ontwikkelt de baby een depressieve interactiestijl (Field, 1992). Er is reeds heel wat onderzoek gedaan naar de langetermijneffecten van een depressie bij de moeder op haar kindje tijdens zijn peutertijd. Dietz, Jennings, Kelley en Marshal (2009)
43
onderzoeken de effecten bij moeders die een depressie hebben doorgemaakt voordat hun baby achttien maanden oud was. Bij 75.5% van deze moeders is de depressie voor de zesde levensmaand van de baby begonnen. Men vindt dat een depressie bij de moeder voordat haar kindje achttien maand oud is externaliserende gedragsproblemen tijdens de peutertijd kan voorspellen. Deze relatie wordt gemedieerd door de interactiestijl van de moeder. Moeders met een depressie vertonen in de interactie met hun kind immers meer negativiteit6. Negativiteit in de moeder-kind interacties zorgt op zijn beurt voor meer ongehoorzaamheid en een slechtere emotieregulatie bij het kind en heeft een negatieve invloed op diens emotionele aanpassing en gedragsproblemen. Volgens Gravener et al. (2012) kan zowel de relatie tussen een depressie bij de moeder en externaliserende problemen bij haar peuter als de relatie tussen een depressie bij de moeder en internaliserende problemen bij haar peuter verklaard worden door de kritiek van de moeder op haar kind. Tevens zijn peuters van depressieve moeders vaker onveilig gehecht aan hun moeder (80.7%) in vergelijking met peuters van niet-depressieve moeders (44.1%). Hierbij speelt niet zozeer de kritiek van de moeder op haar kind een rol, maar wel de zelfkritiek van de moeder. Een onveilige hechting komt echter niet vaker voor bij kinderen van moeders met een milde depressie in vergelijking met kinderen van niet-depressieve moeders, maar enkel bij kinderen van moeders met een zwaardere depressie (Radke-Yarrow, Cummings, Kuczynski, & Chapman, 1985). Een onveilige hechting gaat op zijn beurt vaak gepaard met minder sociale competentie en meer gedragsproblemen. Op die manier wordt dus het effect van een depressie bij de moeder op de sociaal-emotionele competentie van het kind nog versterkt. Wederzijdse Beïnvloeding De bekende leerpsycholoog John Watson gaat ervan uit dat alle gedrag aangeleerd kan worden en dat een kind alles kan worden zolang men de juiste opvoeding hanteert (Schaubroeck, 2010). Watson ziet het kind als een passief wezen dat zijn opvoeding ondergaat en zelf geen invloed uitoefent. Ondertussen is men van die idee afgestapt en gaat men nu uit van een bidirectioneel model, waarbij er binnen de interactie zowel invloed van de ouders als van het kind komt. Binnen de interactie tussen een depressieve moeder en haar baby is dit dus zeker niet anders. De wederzijdse invloed is even groot bij een depressieve moeder en haar baby als bij een nietdepressieve moeder en haar baby (Cohn et al., 1990).
6
“Maternal Negativity was defined as any behaviors displaying maternal hostility, rejection, and/or unresponsiveness (e.g., negative tone of voice, anger, annoyance, frustration, aggressive touches, and withdrawal from interaction)” (Dietz et al., 2009)
44
Wanneer een moeder positief gedrag stelt, is de kans groter dat haar baby ook positief gedrag vertoont. Maar een moeder houdt op met het stellen van positief gedrag wanneer haar baby wegkijkt en ernstiger wordt (Cohn & Tronick, 1987). De leeftijd en ontwikkelingsfase van de baby spelen hier ook een rol in. Wanneer een baby drie tot zes maanden oud is, zal positief gedrag van de baby bijna steeds uitgelokt worden door positief gedrag van de moeder. Pas vanaf de leeftijd van negen maanden verhoogt de kans dat de baby positief gedrag stelt vóór de moeder. Zoals eerder vermeld, bestaat hierop een uitzondering. Wanneer de moeder helemaal geen positief interactiegedrag vertoont, zal haar baby haar in de interactie proberen te betrekken door zelf positief (én negatief) gedrag te stellen, hoewel hij op dat moment jonger dan negen maanden is (Cohn & Tronick, 1983; Field, 1984; Tronick et al., 1978). Baby’s die jonger zijn dan negen maanden gebruiken hun capaciteit tot het initiëren van de interactie dus enkel wanneer hun moeder te lang aarzelt om positief gedrag te stellen. Ook hier komt de wederzijdse beïnvloeding tussen het gedrag van de moeder en haar baby duidelijk tot uiting. De oorzaak-gevolg relatie is bijgevolg niet zo eenvoudig als ze op het eerste zicht lijkt. Wanneer een moeder tijdens haar zwangerschap depressief is, kan ze haar baby reeds prenataal en/of genetisch beïnvloeden (Field, 1995). Depressieve vrouwen vertonen prenataal een hoger cortisolniveau, wat de kans op een vroeggeboorte verhoogt (Diego et al., 2009). Daarnaast zorgt een hoger norepinefrineniveau bij depressieve zwangere vrouwen voor een grotere kans op een laag geboortegewicht van de baby (Field et al., 2004). Volgens Teixeira, Fisk en Glover (1999) komt dit doordat een hoger norepinefrineniveau zorgt voor een verhoogde slagaderlijke weerstand in de baarmoeder, waardoor er een verminderde bloeddoorstroming in de baarmoeder is en daardoor een verminderde toevoer van zuurstof en voedingstoffen naar de foetus. Dit kan de tragere groei van de foetus en het lager geboortegewicht helpen verklaren (Diego et al., 2009). Abrams, Field, Scafidi en Prodromis (1995) onderzoeken het gedrag van pasgeboren baby’s. Hieruit blijkt dat baby’s van depressieve moeders zich minder goed oriënteren naar geluid of beweging, een verminderde motorische tonus en een lager activiteitsniveau hebben in vergelijking met baby’s van niet-depressieve moeders. Daarnaast reageren ze minder adequaat op levende stimuli en vertonen ze een minimale respons op levensloze stimuli, wat erop zou kunnen wijzen dat deze baby’s hogere sensorische grenzen hebben en dus meer opwindende stimuli nodig hebben om optimaal te reageren. De baby heeft onbewust dus ook een zekere invloed op het gedrag van zijn moeder. Een huilbaby zal ervoor zorgen dat zijn moeder het moeilijker heeft om positief gedrag te stellen. Dat de perceptie van
45
de moeder omtrent het gedrag van haar baby daarin ook een rol kan spelen, wordt in onderstaand voorbeeld aangetoond: Een moeder vertelt tijdens een consultatie over Debby die achttien maanden is, dat ze constant moeders grenzen test. Moeder zegt hierover: “Ik weet dat Debby heel goed weet wat er mag en wat niet mag, maar ze blijft me altijd maar uittesten. Ik word daar gek van.” . . . “Altijd wanneer ze iets wil doen waarvan ze zeker is dat het niet mag, zoals aan de kaarsjes komen die staan te branden, dan strekt ze haar handjes uit naar de kaarsen en kijkt ze naar mijn gezicht alsof ze wil zeggen: “Ik weet wel goed dat het niet mag, maar ik ga het toch doen. En wat ga je daar nu van zeggen?”.” (Vliegen et al., 2006, p. 70) De perceptie van deze moeder is verstoord door de ervaringen met haar eigen moeder tijdens haar kindertijd (ghosts in the nursery). De perceptie van een depressieve moeder omtrent het gedrag van haar baby kan echter ook verstoord zijn. Field, Morrow en Adlestein (1993) hebben dit onderzocht en bevestigd. Depressieve moeders percipiëren het gedrag van hun baby als frequenter negatief en minder frequent positief in vergelijking met andere observatoren, terwijl ze hun eigen gedrag als frequenter positief beschouwen dan de observatoren. Bij de nietdepressieve moeders vindt men een grotere overeenkomst met de beoordeling van de observatoren, zowel omtrent het gedrag van hun baby als omtrent hun eigen gedrag. Terugkoppeling Naar de Onderzoeksvraag In het Still Face Experiment (Tronick et al., 1978) wordt reeds duidelijk dat baby’s van nietdepressieve moeders er alles aan proberen te doen om hun moeders terug in de interactie te betrekken, wanneer deze laatsten een depressieve interactiestijl hanteren. Baby’s van depressieve moeders vertonen op het depressieve interactiegedrag van hun moeder echter weinig reactie (Field, 1984). Deze baby’s zijn het depressieve interactiegedrag van hun moeders al gewoon en doen geen moeite meer om haar in de interactie te betrekken. Ze vertonen een passieve copingstrategie. De lagere hartslag bij de baby wijst bovendien op gevoelens van hulpeloosheid. In vele gevallen gaat depressie gepaard met gevoelens van hulpeloosheid (Vanheule & Hauser, 2008). Ook Tronick veronderstelt dat een gevoel van hulpeloosheid het meest bijdraagt tot de ontwikkeling van depressief gedrag bij de baby (Brazelton & Cramer, 1990). Een tweede mogelijkheid is dat de baby het interactiegedrag van zijn moeder gaat spiegelen en daardoor depressief interactiegedrag stelt. Baby’s van depressieve moeders vertonen na verloop van tijd echter ook depressief interactiegedrag bij een niet-depressieve interactiepartner (Field
46
et al., 1988). De baby heeft met andere woorden een eigen depressieve interactiestijl ontwikkeld. De duur van de depressie van de moeder speelt hierin een belangrijke rol (Campbell et al., 1995, Field, 1992). Wanneer de postpartum depressie van de moeder voorbij is, zal ook de baby normaal (niet-depressief) interactiegedrag vertonen. Is er echter sprake van een chronische depressie bij de moeder, dan zal ook de baby een blijvende depressieve interactiestijl hanteren. Een chronische depressie heeft daarnaast nog een aantal andere negatieve gevolgen voor de baby. Zo is de kans groter dat het kind een ontwikkelingsachterstand zal vertonen (Field, 1992), meer externaliserende (Dietz et al., 2009) en internaliserende problemen (Gravener et al., 2012) en een onveilige hechting met zijn moeder (Gravener et al., 2012; Radke-Yarrow et al., 1985). Om te besluiten wordt de invloed van een depressie bij de moeder op de voorwaarden voor affect attunement besproken (Stern, 1985). Een depressie bij de moeder zal vooral een invloed hebben op de eerste twee voorwaarden. Ten eerste moet een moeder in staat zijn om de gemoedstoestand die de baby met zijn gedrag uitdrukt te identificeren. Bij een depressieve moeder wordt dit proces door een aantal zaken bemoeilijkt. Een depressieve moeder kijkt en raakt haar baby minder (Cohn et al., 1990; Field, 1984), ze maakt met andere woorden minder contact met hem waardoor het moeilijker is om zijn gemoedstoestand te achterhalen. Daarnaast is ook de perceptie van een depressieve moeder omtrent van het gedrag van haar baby vertekend (Field et al., 1993). Ze percipieert het gedrag van haar baby frequenter als negatief en minder frequent als positief. Ten tweede is het naast de identificatie van de gemoedstoestand van de baby ook noodzakelijk om die gemoedstoestand op een adequate manier te matchen. Volgens Field et al. (1990) bevinden depressieve moeders zich minder vaak in eenzelfde gemoedstoestand met hun baby in vergelijking met niet-depressieve moeders (40% versus 54%). Bovendien worden de negatieve gevoelens van de baby van een depressieve moeder vaker gematcht. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de moeder zich makkelijker kan vinden in de negatieve emoties van haar baby in vergelijking met de positieve emoties. We kunnen hier veronderstellen dat affect attunement bij een depressieve moeder en haar baby dan ook voornamelijk belemmerd wordt bij positieve gevoelens van de baby. Verder vertoont een depressieve moeder vaker een gelaten indruk en minder activiteit (Field et al., 1985). We kunnen ervan uitgaan dat de intensiteit van de gemoedstoestand die de depressieve moeder met haar gedrag uitdrukt lager is, waardoor ze het affect van haar baby vaker zal ondermatchen.
47
Besluit Samenvatting De interactie tussen een moeder en haar baby begint al tijdens de zwangerschap en heeft een belangrijke invloed op de verdere ontwikkeling van de baby. In deze masterproef werd aangetoond dat affect attunement een belangrijk onderdeel van deze vroege interacties vormt. Het adequaat matchen van de gemoedstoestand van de baby versterkt het gevoel van verbondenheid (Beebe, et al., 2003). Affect attunement heeft dus een belangrijke invloed op de moeder-baby relatie. Voortdurende misattunements langs de kant van de moeder kunnen voor breuken zorgen in de relatie met haar baby. Affect attunement is een eerste stap in de affectregulatie van de moeder bij de baby (Schmeets, 2011). Een adequate affectregulatie door de moeder zal de baby helpen bij de ontwikkeling van zelfregulatiestrategieën. Daarenboven zal dit ook een invloed hebben op het vermogen om te kunnen mentaliseren (Rexwinkel & Stortelder, 2011). Doordat de gemoedstoestand van de baby adequaat door zijn moeder gematcht wordt, geeft zij hem de boodschap dat zijn gemoedstoestand deelbaar is met anderen (Stern, 1985). Bij voortdurende misattunements krijgt de baby deze boodschap niet. Over het algemeen kan gesteld worden dat voortdurende misattunement een negatieve invloed hebben op de emotionele en relationele ontwikkeling van de baby. Affect attunement is aldus een belangrijk concept waarmee de eerste interacties tussen moeder en baby kunnen begrepen worden. In deze masterproef werd het belang daarvan duidelijk, jammer genoeg is dit concept nog te weinig gekend, zowel in de praktijk als in onderzoek. Er is enerzijds nood aan meer onderzoek omtrent dit concept en de gevolgen ervan en anderzijds is het belangrijk dat het concept ook in de praktijk beter gekend is zodat de moeders hierin beter begeleid kunnen worden. Wat kan er nu voor zorgen dat adequate affect attunement verhinderd wordt? Om van affect attunement te kunnen spreken, moet aan drie voorwaarden worden voldaan (Stern, 1985). Uitgaande van een bidirectioneel model, kunnen zowel langs de kant van de moeder als langs de kant van de baby situaties voorkomen die een adequate affect attunement verhinderen. Eén van die voorwaarden is het feit dat de baby zelf moet door hebben dat zijn moeder haar gedrag matcht met zijn eigen gedrag. Wanneer de baby hiervoor nog niet rijp genoeg is (bijvoorbeeld door prematuriteit), kan het gebeuren dat aan deze voorwaarde niet voldaan wordt. Bij een depressie van de moeder kunnen de twee andere voorwaarden in het gedrang komen. Doordat een depressieve moeder haar baby minder aankijkt (Cohn et al., 1990; Field, 1984) en een verstoorde perceptie omtrent het gedrag haar baby heeft (Field et al., 1993), is het mogelijk dat
48
de moeder de gemoedstoestand van haar baby niet uit zijn gedrag kan aflezen. Hiermee samenhangend zal ze ook haar eigen gedrag minder goed of niet matchen met het gedrag van haar baby. In deze masterproef werd aangetoond dat een depressie bij de moeder niet enkel een invloed heeft op de affect attunement met haar baby, maar op diens volledige emotionele en relationele ontwikkeling. Aangezien baby’s een aangeboren behoefte aan wederkerigheid hebben (Tronick et al., 1978), heeft het weinig responsieve gedrag van een depressieve moeder belangrijke gevolgen voor hun eigen gedrag. Dat baby’s van niet-depressieve moeders veel moeite doen om hun moeder terug in de interactie te betrekken en teruggetrokken reageren wanneer ze hier niet in slagen, toont aan dat een depressieve interactiestijl zeer aversief is voor een baby (Cohn & Tronick, 1983; Field, 1984). Baby’s van depressieve moeders worden het depressieve interactiegedrag gewoon (Field, 1984) en beginnen door het gedrag van hun moeder te spiegelen een gelijkaardige interactiestijl te hanteren, die zich naar interacties met anderen veralgemeent (Field et al., 1988). Dit laatste is echter enkel het geval wanneer de depressie van de moeder blijft duren tot na de eerste zes levensmaanden van haar baby. Indien de depressie van korte duur is, zal de baby hier geen negatieve gevolgen op lange termijn van ondervinden (Field, 1992). Dit is één van de belangrijkste conclusies van deze masterproef, namelijk dat de grootte van de invloed van een depressie bij de moeder op haar baby sterk afhankelijk is van de duur van de depressie. Dit kan te maken hebben met het feit dat een baby over selfrighting tendencies beschikt (Emde, zoals geciteerd in Vliegen et al., 2006). Dit is de tendens om na moeilijkheden in de ontwikkeling terug op het goede pad te komen. Een voorwaarde is dat het aanbod uit de omgeving goed is. Bij vrouwen met een postpartum depressie kunnen we dus veronderstellen dat de depressie van de moeder de ontwikkeling van de baby bemoeilijkt heeft. Het verdwijnen van de depressieve symptomen kan ervoor zorgen dat het aanbod uit de omgeving terug goed is, waardoor de baby zijn achterstand inhaalt. Toekomstperspectief Een vroegtijdige interventie is dus van groot belang voor de verdere ontwikkeling van de baby. Welke interventie lijkt in die opzicht het meest geschikt? Ten eerste is er voor de moeder individuele begeleiding rond haar depressie nodig. Tijdens mijn stage vertelde een moeder mij dat ze geleerd had dat een moeder bij problemen op het vliegtuig eerst haar eigen zuurstofmasker dient op te zetten alvorens ze het zuurstofmasker van haar kind opzet. Een moeder dient dus eerst voor zichzelf te zorgen alvorens ze haar kind een adequate zorg kan
49
bieden. Ten tweede is het echter ook van belang dat er tegelijkertijd aan de band tussen de moeder en haar baby gewerkt wordt. Zoals in het eerste hoofdstuk reeds vermeld werd, zijn de interacties tijdens de eerste levensmaanden van de baby van groot belang voor zijn verdere ontwikkeling. Ten derde wijst het feit dat de duur van de depressie zo’n grote rol speelt erop dat een vroegtijdige interventie sterk aangewezen is. Idealiter zouden moeders met een risico op een postpartum depressie preventief moeten begeleid worden. Het goede nieuws is dat dergelijke vormen van begeleiding in Vlaanderen reeds bestaan. In een moeder-kind eenheid van een psychiatrisch ziekenhuis worden moeders samen met hun baby opgenomen. De moeder krijgt zowel begeleiding rond haar individuele problematiek als rond de band met haar baby. Een meer preventieve vorm van begeleiding is bijvoorbeeld de Amberbegeleiding binnen een CKG. Vanaf de achtste zwangerschapsmaand tot de zesde levensmaand van de baby gaan twee gezinsbegeleidsters gedurende drie maanden drie keer per week aan huis. Zij leggen de focus op de emotionele ondersteuning van de moeder en de band met haar baby. Het slechte nieuws is dat het aanbod te klein is voor de grote nood en vraag hiernaar. Tijdens mijn stageperiode bij CKG Sint-Clara werd ik meermaals geconfronteerd met aanvragen die geweigerd moesten worden door een gebrek aan plaats. In de regio zijn er helaas geen gelijkaardige vormen van begeleiding, waardoor de (aanstaande) moeders dus nergens anders terecht konden. De vraag naar een preventieve begeleiding van toekomstige en kersverse moeders lijkt alleen maar te stijgen, maar het aanbod groeit jammer genoeg niet in een even grote mate mee. In Vlaanderen zijn er slechts twee voorzieningen waar een moeder samen met haar baby kan opgenomen worden, namelijk de Moeder-Baby-Eenheid in het PZ Bethaniënhuis in Zoersel en het Centrum Moeder en Baby in het PZ Sint-Camillus in Sint-Denijs-Westrem. Ook hier zijn de plaatsen echter beperkt en er is reeds sprake van een wachtlijst. Waar moeten moeders op zo’n moment dan met hun baby naartoe? Wanneer de problematiek van de moeder zodanig zwaar is dat een opname noodzakelijk is, zit er vaak niets anders op dan de moeder zonder haar baby in een psychiatrische instelling op te nemen. Tijdens deze periode wordt niet aan de tweede voorwaarde voldaan, waarbij intensief aan de band tussen de moeder en haar baby gewerkt wordt, integendeel. Precies in de periode waarin de nabijheid van de moeder van groot belang is voor het welzijn van de baby, worden de moeder en haar baby van mekaar gescheiden. De situatie is vaak nog schrijnender wanneer de moeder over een klein sociaal netwerk beschikt en de baby noodgedwongen in een instelling of pleeggezin moet opgevangen worden.
50
Het belang van de emotionele band tussen de moeder en baby tijdens het eerste levensjaar wordt over het algemeen te weinig benadrukt. Het is een algemene tendens in ons land, die zich onder meer uit in de regeling van het zwangerschaps- en ouderschapsverlof. Jonge moeders hebben in België recht op vijftien weken moederschapsverlof, terwijl de Europese richtlijn twintig weken is (Eeckhout, 2013). Het verschil is nog groter wanneer men dit vergelijkt met de regeling in Denemarken en Zweden waar kersverse ouders samen respectievelijk vijftig tot zesennegentig weken ouderschapsverlof hebben. Terwijl Scandinavische moeders zich gedurende één tot twee jaar volledig op hun baby kunnen focussen, zijn Belgische moeders amper drie maanden na hun bevalling genoodzaakt om terug aan het werk te gaan. Zoals reeds in de inleiding aangehaald werd, zorgt dit voor een extra druk op de schouders van deze jonge moeders. Naast het presteren op het werk dient de jonge moeder er ook de zorg voor haar baby bij te nemen. Bij vele moeders zorgt dit voor extra stress, die ook de baby zal aanvoelen. Daarnaast wordt het prille moederschap volgens vele moeders soms te rooskleurig voorgesteld. In informatiebrochures staan enkel foto’s van lachende moeders met hun baby, in de omgeving wordt over de roze wolk gepraat, over hoe gelukkig de ouders nu wel niet met hun kleintje moeten zijn. De negatieve zijde, daar wordt echter weinig over gepraat. Ondanks het feit dat dertien procent van de kersverse moeders een postpartum depressie doormaakt (Vliegen et al., 2014), blijft het nog steeds een groot taboe en kunnen vele moeders moeilijk met anderen over die negatieve gevoelens praten. Sommige moeders zullen de kwaadheid die ze ervaren naar hun baby richten. Dit werd reeds beschreven in het kwaadheidsconflict waardoor postpartum depressie vaak gekenmerkt wordt. Hierdoor zullen ze zich vaak nog schuldiger voelen, want waarom zouden ze immers kwaad moeten zijn? Ze zouden net moeten stralen van geluk nu ze na negen maanden eindelijk hun gezonde baby in hun armen kunnen houden. De kwaadheid naar hun baby is vaak nog moeilijker te begrijpen, want dat kleintje kan er toch zelf ook niet aan doen? Vele moeders durven hier dan ook niet met anderen over spreken uit angst voor onbegrip. En dat is nu net zo belangrijk. Zoals het afhankelijkheidsconflict aangeeft, is er tijdens deze periode net veel zorg nodig voor de moeder om dit allemaal te kunnen dragen. Hoewel sommige moeders alle hulp afwenden, hebben ze wel degelijk ook behoefte aan zorg en nabijheid. Het lijkt me dan ook belangrijk dat de omgeving hier meer oog voor heeft, zodat zij op tijd die zorg voor de moeder kunnen bieden. Zowel de moeder zelf als haar omgeving (voornamelijk haar partner) zouden een realistischer beeld moeten krijgen van het prille ouderschap. Het beeld dat door de maatschappij naar voren geschoven wordt, speelt hierin een belangrijke rol. Nu wordt de moeder tijdens haar zwangerschap enkel medisch opgevolgd door de gynaecoloog. Er zijn wel infoavonden van Kind
51
& Gezin, maar ook daar wordt de nadruk soms te weinig op de moeilijkheden gelegd die met pril ouderschap gepaard gaan (onder andere de drie emotionele conflicten). Het is belangrijk dat de partner hierin betrokken wordt en deze signalen leert herkennen, zodat hij de moeder hierin zo goed mogelijk kan ondersteunen. Helaas is er, zoals in het afhankelijkheidsconflict beschreven wordt, niet altijd een groot sociaal netwerk beschikbaar. In die situaties is het des te meer van belang dat de moeder al tijdens haar zwangerschap door hulpverleners kan opgevolgd worden. Binnen de Amberbegeleiding van een CKG gebeurt dit ten vroegste vanaf de achtste zwangerschapsmaand om de moeder op de komst van de baby voor te bereiden, maar dit zou eigenlijk nog vroeger moeten kunnen opstarten. Sterktes en Zwaktes Het concept ‘affect attunement’ is geen algemeen bekend begrip, hoewel het een zeer belangrijk concept is. In de beperkte literatuur die hieromtrent bestaat, komt het concept nergens zo uitgebreid aan bod als in deze literatuurstudie. Daarnaast werd ook ruim stilgestaan bij de langetermijngevolgen van voortdurende misattunements voor de baby. Hiermee werd het belang van een adequate affect attunement voor de verdere ontwikkeling van de baby aangetoond. Ook de conceptualisering in deze literatuurstudie van een (postpartum) depressie bij de moeder werpt een nieuw licht op de hedendaagse kijk op depressie. Enerzijds wordt vaak vanuit een medische visie naar een (postpartum) depressie gekeken, waarbij de nadruk op de hormonale veranderingen komt te liggen. Anderzijds wordt vaak de focus gelegd op epidemiologische risicofactoren. In deze literatuurstudie werd gefocust op twee theorieën die nauwer aansluiten bij hetgeen vrouwen met een (postpartum) depressie werkelijk ervaren. Dit zijn de factoren die voor de kersverse moeders van groot belang zijn en waar meer aandacht dient aan geschonken te worden. Er wordt in deze literatuurstudie uitgegaan van een wederzijdse invloed tussen de moeder en haar baby. Zonder dit zelf te beseffen heeft een moeder al tijdens de zwangerschap een belangrijke invloed op haar foetus en het neonatale gedrag van haar toekomstige baby. Er wordt niet met een beschuldigende vinger naar de moeder gewezen wanneer ze er niet in slaagt om de gemoedstoestand van haar baby op een adequate manier te matchen, maar deze moeilijkheden worden ruimer gekaderd. Vooral de nood aan ondersteuning van deze kersverse moeders wordt benadrukt.
52
Deze literatuurstudie omvat echter ook een aantal tekortkomingen. De focus werd op de interactie tussen de moeder en de baby gelegd, terwijl de rol van de vader hierin nauwelijks aan bod is gekomen. Gelden de resultaten van deze literatuurstudie in een even grote mate ook voor de interactie tussen de vader en zijn kind? In welke mate kan een adequate affect attunement door de vader een buffer bieden tegen een inadequate affect attunement door de moeder? Het is verschillende keren aan bod gekomen dat sociale steun belangrijk is voor een kersverse moeder, maar de rol van de vader hierbij werd niet besproken. Onderzoek over de rol van de vader hierin is sterk aangewezen. Daarbij aansluitend werd de nadruk in het algemeen te weinig op de ruimere omgeving van de moeder gelegd, die een belangrijke invloed heeft op de interacties met haar baby. Niet alleen de cultuur met de bijbehorende normen en waarden, maar ook het ruimere sociale netwerk speelt een grote rol in de ontwikkeling van de baby. De spiegel die de moeder haar kind voorhoudt, zal in een belangrijke mate gekleurd worden door haar eigen vroege ervaringen en de maatschappij waarin zij leeft. De focus werd hier desalniettemin op de moeder-baby interacties gelegd omwille van de beperktheid in lengte van deze masterproef. De hechting die tijdens de eerste levensjaren van de baby vorm krijgt, heeft vaak grote gevolgen voor de baby. Het belang hiervan is dan ook zeer groot. John Bowlby is een pionier op dit vlak, maar zijn theorie is in deze literatuurstudie nauwelijks aan bod gekomen, voornamelijk wegens de beperktheid in lengte van deze masterproef. In het onderdeel over de gevolgen van voortdurende misattunements is zeer kort aan bod gekomen dat affect attunement een invloed heeft op de band tussen de moeder en haar baby. Verder onderzoek is echter nodig om dit verband na te gaan. In de inleiding zijn drie mogelijke verklaringen voor een inadequate affect attunement naar voren geschoven, namelijk onopgeloste ervaringen van de ouder, prematuriteit van de baby en een depressie bij de moeder. Dit zijn uiteraard niet alle mogelijke verklaringen voor een inadequate affect attunement, maar opnieuw was het wegens de beperktheid in lengte van deze masterproef niet mogelijk om alle verklaringen te belichten. Ook dit is voer voor verder onderzoek.
53
Literatuur Abrams, S.M., Field, T., Scadafi, F., & Prodromis, M. (1995). Newborns of depressed mothers. Infant
Mental
Health
Journal,
16(3),
233-239.
doi:
10.1002/1097-
0355(199523)16:3<233::AID-IMHJ2280160309>3.0.CO;2-1 Beebe, B., Knoblauch, S., Rustin, J., & Sorter, D. (2003). A Comparison of Meltzoff, Trevarthen, and Stern. Psychoanalytic Dialogues, 13(6), 809–836. doi: 10.1080/10481881309348768 Berk, L.E. (2007). Development through the lifespan. Boston, MA : Allyn & Bacon. Besser, A., Vliegen, N., Luyten, P., & Blatt, S.J. (2008). Systematic empirical investigation of vulnerability to postpartum depression from a psychodynamic perspective. Commentary on issues raised by Blum (2007). Psychoanalytic Psychology, 25(2), 392-410. doi: 10.1037/0736-9735.25.2.392 Blum, L.D. (2007). Psychodynamics of postpartum depression. Psychoanalytic Psychology, 24(1), 45–62. doi: 10.1037/0736-9735.24.1.45 Bowlby, J. (1958). The nature of the child’s tie to his mother. International Journal of PsychoAnalysis, 39, 350-373. Braverman, J. & Roux, J.F. (1978). Screening for the patient at risk for a postpartum depression. Obstetrics and Gynecology, 52(6), 731-36. Brazelton, T.B. & Cramer, B.G. (1990). The earliest relationship. Parents, infants and the drama of early attachment. Reading, MA: Perseus Books. Campbell, S.B., Cohn, J.F., & Meyers, T. (1995). Depression in first-time mothers: Mother-infant interaction and depression chronicity. Developmental Psychology, 31(3), 349-357. doi: 10.1037/0012-1649.31.3.349
i
Cohn, J.F., Campbell, S.B., Matias, R., & Hopkins, J. (1990). Face-to-face interactions of postpartum depressed and nondepressed mother-infant pairs at 2 months. Developmental Psychology, 26(1), 15-23. doi: 10.1037/0012-1649.26.1.15 Cohn, J.F., & Tronick, E.Z. (1983). Three-month-old infants’ reaction to simulated maternal depression. Child Development, 54, 185-193. doi: 10.2307/1129876 Cohn, J.F., & Tronick, E.Z. (1987). Mother-infant face-to-face interaction: The sequence of dyadic states at 3, 6 and 9 Months. Developmental Psychology, 23, 68-77. doi: 10.1037//00121649.23.1.68 Crawford, J.W. (1982). Mother-infant interaction in premature and full-term infants. Child Development, 53, 957-962. doi: 10.2307/1129134 Dehue, T. (2008). De depressie-epidemie. Amsterdam, Nederland: Augustus. Derkx, B., Pannevis, C., Rexwinkel, M., & Schmeets, M. (2011). Inleiding. In M. Rexwinkel, M. Schmeets, C. Pannevis & B. Derkx (Reds.), Handboek Infant Mental Health. Inleiding in de ouder-kindbehandeling. Assen, Nederland: Van Gorcum. Desmet, M., Coemans, L., Vanheule, S., & Meganck, R. (2008). Anaclitic and introjective psychopathology and the interpersonal function of perfectionism/self-criticism. Journal of
the
American
Psychoanalytic
Association,
56,
1337-1342.
doi:
10.1177/00030651080560042202 Diego, M.A., Field, T., Hernandez-Reif, M., Schanberg, S., Kuhn, C., & Gonzalez-Quintero, V.H. (2009). Prenatal depression restricts fetal growth. Early Human Development, 85, 65-70. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2008.07.002 Dietz, L., Jennings, K.D., Kelley, S.A., & Marshal, M. (2009). Maternal depression, paternal psychopathology, and toddler’s behavior problems. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 38(1), 48-61. ii
Dobbing, J. & Sands, J. (1973). Quantitative growth and development of human brain. Archives of Disease in Childhood, 48, 757-767. doi: 10.1136/adc.48.10.757 Donckers, J. (2001). Reconstructie van de symbiotische oorsprong van het subject. Psychoanalytische Perspectieven, 45, 69-88. Eeckhout, B. (2013, 29 oktober). Wie pleit voor een evenwichtigere verdeling van het zwangerschapsverlof over beide ouders verdient onze steun. De Morgen. Overgenomen van http://www.demorgen.be Euser, E., Rexwinkel, M., & Spanjerberg, L. (2011). Melissa: De gebroken spiegel, de behandeling van de invloed van trauma. In M. Rexwinkel, M. Schmeets, C. Pannevis & B. Derkx (Reds.), Handboek Infant Mental Health. Inleiding in de ouder-kindbehandeling (pp. 403 – 426). Assen, Nederland: Van Gorcum. Field, T. (1995). Infants of depressed mothers. Infant Behavior and Development, 18(1), 1-13. doi: 10.1016/0163-6383(95)90003-9 Field, T. (1992). Infants of depressed mothers. Development and Psychopathology, 4(1), 49-66. doi: 10.1017/S0954579400005551 Field, T. (1987). Interactions and attachment in normal and atypical infants. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55(6), 853-859. doi: 10.1037//0022-006X.55.6.853 Field, T. (1984). Early interaction between infants and their postpartum depressed mothers. Infant Behavior and Development, 7(4), 517-522. doi: 10.1016/S0163-6383(84)80010-7 Field, T., Diego, M., Dieter, J., Hernandez-Reif, M., Schanberg, S., Kuhn, C., . . . Bendell, D. (2004). Prenatal depression effects on the fetus and the newborn. Infant Behavior & Development, 27(2), 216-229. doi: 10.1016/j.infbeh.2003.09.010
iii
Field, T., Diego, M., & Hernandez-Reif, M. (2006). Prenatal depression effects on the fetus and newborn:
a
review.
Infant
Behavior
&
Development,
29,
445–455.
doi:
10.1016/j.infbeh.2006.03.003 Field, T., Healy, B., Goldstein, S., & Guthertz, M. (1990). Behavior-state matching and synchrony in mother-infant interactions of nondepressed versus depressed dyads. Developmental Psychology, 26(1), 7-14. doi: 10.1037/0012-1649.26.1.7 Field, T., Healy, B., Goldstein, S., Perry, S., Bendell, D., Schanberg, . . . Kuhn, C. (1988). Infants of depressed mothers show “depressed” behavior even with nondepressed adults. Child Development, 59(6), 1569-1579. doi: 10.2307/1130671 Field, T., Morrow, C., & Adlestein, D. (1993). Depressed mothers’ perceptions of infant behavior. Infant Behavior and Development, 16(1), 99-108. doi: 10.1016/0163-6383(93)80031-3 Field, T., Sandberg, D., Garcia, R., Vega-Lahr, N., Goldstein, S., & Guy, L. (1985). Pregnancy problems, postpartum depression, and early mother-infant interactions. Developmental Psychology, 21(6), 1152-1156. doi: 10.1037//0012-1649.21.6.1152 Field, T., Vega-Lahr, N., Scafidi, F., & Goldstein, S. (1986). Effects of maternal unavailability on mother-infant interactions. Infant Behavior and Development, 9(4), 473-478. doi: 10.1016/0163-6383(86)90019-6 Fraiberg, S., Adelson, E., & Shapiro, V. (1975). Ghosts in the nursery: A psychoanalytic approach to the problems of impaired infant-mother relationships. Journal of the American Academy Child Adolescent Psychiatry, 14, 387-422. Gergely, G. & Watson, J.S. (1996). The social biofeedback theory of parental affect-mirroring: the development of emotional self-awareness and self-control in infancy. The International Journal of Psychoanalysis, 77, 1181-1212.
iv
Gravener, J.A., Rogosch, F.A., Oshri, A., Narayan, A.J., Cicchetti, D., & Toth, S.L. (2012). The relations among maternal depressive disorder, maternal expressed emotion, and toddler behavior problems and attachment. Journal of Abnormal Child Psychology, 40(5), 803813. doi: 10.1007/s10802-011-9598-z Keren, M., Feldman, R., Eidelman, A.I., Sirota, L., & Lester, B. (2003). Clinical interview for highrisk parents of premature infants (CLIP) as a predictor of early disruptions in the motherinfant relationship at the nursery. Infant Mental Health Journal, 24(2), 93-110. doi: 10.1002/imhj.10049 Legerstee, M., Markova, G., & Fisher, T. (2006). The role of maternal affect attunement in dyadic and triadic communication. Infant Behavior & Development, 30(2), 296-306. doi: 10.1016/j.infbeh.2006.10.003 Miles, M.S., Holditch-Davis, D., Schwartz, T.A., & Sher, M. (2007). Depressive symptoms in mothers of prematurely born infants. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 28(1), 36-44. doi: 10.1097/01.DBP.0000257517.52459.7a Nicolaou, M., Rosewell, R., Marlow, N., & Glazebrook, C. (2009). Mother’s experiences of interacting with their premature infants. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 27(2), 182-194. Nossent, S. (2011). Geschiedenis van het babyonderzoek in de westerse samenleving: visie op baby’s en de ouder-kindrelatie door de tijd heen. In M. Rexwinkel, M. Schmeets, C. Pannevis & B. Derkx (Reds.), Handboek Infant Mental Health. Inleiding in de ouderkindbehandeling (pp. 4 – 20). Assen, Nederland: Van Gorcum. Pine, F. (2004). Mahler’s concepts of “symbiosis” and separation-individuation: Revisited, reevaluated, refined. Journal of American Psychoanalytic Association, 52(2), 511-533. doi: 10.1177/00030651040520021001
v
Radke-Yarrow, M., Cummings, E.M., Kuczynski, L., & Chapman, M. (1985). Patterns of attachment in two-and three-year-olds in normal families and families with parental depression. Child Development, 56(4), 884-893. doi: 10.2307/1130100 Rexwinkel, M., Schmeets, M., Pannevis, C., & Derkx, B. (2011). Handboek Infant Mental Health. Inleiding in de ouder-kindbehandeling. Assen, Nederland: Van Gorcum. Rexwinkel, M. & Stortelder, F. (2011). Affectregulatie. In M. Rexwinkel, M. Schmeets, C. Pannevis & B. Derkx (Reds.), Handboek Infant Mental Health. Inleiding in de ouder-kindbehandeling (pp. 55 – 66). Assen, Nederland: Van Gorcum. Schaubroeck, K. (2010). Een verpletterend gevoel van verantwoordelijkheid. Breda, Nederland: De Geus. Schmeets, M. (2011). De neurobiologie van de vroege ontwikkeling. In M. Rexwinkel, M. Schmeets, C. Pannevis & B. Derkx (Reds.), Handboek Infant Mental Health. Inleiding in de ouder-kindbehandeling (pp. 33 – 45). Assen, Nederland: Van Gorcum. Schmücker, G., Brisch, K., Köhntop, B., Betzler, S., Österle, M., Pohlandt, F., . . . Buchheim, A. (2005). The influence of prematurity, maternal anxiety, and infant’s neurobiological risk on mother-infant interactions. Infant Mental Health Journal, 26(5), 423-441. Schore, A.N. (1994). Affect regulation and the origin of the self: The neurobiology of emotional development (pp. 10-13). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates Stern, D. (1985). The interpersonal world of the infant. New York, NY: Basic Books. Teixeira, J.M., Fisk, N.M., & Glover, V. (1999). Association between maternal anxiety in pregnancy and increased uterine artery resistance index: Cohort based study. British Medical Journal, 318(7177), 153-157. doi: 10.1136/bmj.318.7177.153
vi
Tronick, E., Als, H., Adamson, L., Wise, S., & Brazelton, T.B. (1978). The infant’s response to intrapment between contradictory messages in face-to-face interaction. Journal of Child Psychiatry, 17, 1-13. Van den Bergh, B.R.H. (2011). Prenataal verworven kwetsbaarheid. Gezond opgroeien begint in de baarmoeder; gezond ouder worden ook. In M. Rexwinkel, M. Schmeets, C. Pannevis & B. Derkx (Reds.), Handboek Infant Mental Health. Inleiding in de ouder-kindbehandeling (pp. 101 – 118). Assen, Nederland: Van Gorcum. van de Rijt, H. & Plooij, F.X. (2012). Oei, ik groei. De tien sprongen in de mentale ontwikkeling van je baby. Utrecht/Antwerpen, Nederland/België: Kosmos Uitgevers. Vanheule, S. (2005). Lacan’s constructie en deconstructie van de dubbele spiegelopstelling. Skripta, 1, 27-39. Vanheule, S., Desmet, M., & Meganck, R. (2008). Dependent and self-critical depression: evidence for subtypes? Journal of the Psychoanalytical Association, 56, 1352-1357. doi: 10.1177/00030651080560042205 Vanheule, S. & Hauser, S.T. (2008). A narrative analysis of helplessness in depression. Journal of the Psychoanalytical Association, 56, 1309-1330. doi: 10.1177/0003065108325969 Vereecken, K. (2013, 6 december). Postnatale depressie een onderschat taboe. ‘Kon ik die baby maar
weer
in
mijn
buik
duwen’.
De
Standaard.
Overgenomen
van
http://www.standaard.be Verhaeghe, P. (2009). Over normaliteit en andere afwijkingen. Handboek klinische psychodiagnostiek. Leuven, België: Acco. Verhaeghe, P. (2012). Identiteit (pp. 179-212). Amsterdam, Nederland: De Bezige Bij.
vii
Vliegen, N., Casalin, S., & Luyten, P. (2011). Een moeilijke start voor moeder en kind. Depressie in de postpartum-periode en de invloed op de moeder-kindrelatie. In M. Rexwinkel, M. Schmeets, C. Pannevis & B. Derkx (Reds.), Handboek Infant Mental Health. Inleiding in de ouder-kindbehandeling (pp. 155 – 168). Assen, Nederland: Van Gorcum. Vliegen, N. & Rexwinkel, M. (2011). Moeder en vader worden. De geboorte van het ouderschap en het gezin. In M. Rexwinkel, M. Schmeets, C. Pannevis & B. Derkx (Reds.), Handboek Infant Mental Health. Inleiding in de ouder-kindbehandeling (pp. 119 – 135). Assen, Nederland: Van Gorcum. Vliegen, N., Leroy, C., & Meurs, P. (2006). Kleine baby’s, prille ouders. Samen in ontwikkeling. Leuven, België: Acco. Vliegen, N. & Leroy, C. (2001). Het moederland? De vroegste relatie tussen moeder en kind in de psychoanalytische therapie. Leuven, België: Acco. Winnicott, D.W. (1971). Mirror-role of mother and family in child development. In D.W. Winnicott (Red.), Playing and reality (pp. 111-118). Londen, Verenigd Koninkrijk: Tavistock Publications Winnicott, D.W. (1956). Primary maternal preoccupation. In D.W. Winnicott (Red.), Collected papers: Through paediatrics to psycho-analysis (pp. 300-305). Londen, Verenigd Koninkrijk: Tavistock Publications Winnicott, D.W. (1952). Anxiety associated with insecurity. In D.W. Winnicott (Red.), Collected papers: Through paediatrics to psycho-analysis (pp. 97-100). Londen, Verenigd Koninkrijk: Tavistock Publications
viii
