3. Kartu Legger KARTU I.EOOGR RUM A H
HUBUF
JALAN
DAFTAR
KEL / DESA
N F. O A R A
kKMKNTKRIAN
NOMOR
KECAMATAN
( IIDNO |
KOTA / KAD
SATMINKAL / UNfT KER.IA
I.KMBAC.A
PROV1NSI
DATA BAHCUNAN 8AHAN BANG UN AN
STRUKTUR
SK
PENETAPAN STATUS
STATUS GOLONGAN
1 Peniitup lanTai
1 Pondnsi
2 Dmding
2 Uuitai (btmngkal)
3 Prnutup plafond
3 Kolom
4 Pcnuiup Map
4 ESaJok
5 Ku v-u daii rtaun pintu /
B Railgka ..'..|.
TH'fc
HO. TGL.
jcndela UTIIJTAS. PRASARANA DAN SARANA DALAM DANGUNAN / LINUKUNUAN
OAMBAR
MACAM
I |PAM
1 Air f>*raih
8 FVn-rnngiin
[ ) Suxui pantek
2 Snluran air hujan
0 T..I.. IMUr*
1 AC Window
I Atom*
| ) H«k prnajnpung
4 Pcmbuangan kotorrin 5 Sepriktniik At re«apan
1
10 Trlcpon
l Snluran
1 Hnk petuunpung
I I Prnangkal peril
1 Komwitoornl
1
1 2 Tiuidon air !>«• r*ih
i
13 1natal a « (a*
) Snluntn gaaKom , LVC
6 Sarnna pengaman bahaya kebakaran
J Sumhrr davs liMrik
J Firr rxtingnivhrr [ )PLN .
BANYAKNYA
1 Lnnipu [icon
I ITalang ) Snluran hii£Kiin£AEi
3 Perobuati|(Aji Hit kotor
SKALA
1 Lampu pijar
14 ('agar l>alam;ui
VA
KONSTRUKSI I P SP D | kikal
M3
) pMaaiignii batU haw
.IUMI.AH LANTAI
I.T
LUAS HANCUNAN INDUK BANG'JNAN SAMPING
M3 MS
JUMI.AH
M3
IBcm
D1D1R1KAN / D1BK1.1 , DIPEROI.EH TAHUN
LUAS1M2)
B 1 AY A
SUMBER BlAV A
TAHUN
1 Rp)
BIAYA
1 Rp) TAMBAH
IZIN MBNtMHKAN
KURANO
U1N CENCOUNAAN
BANUCNASjIMPl
BA JOJ NAN IIPC 1 DATA TANAH/PBRSII CMBBU / DIPEROLEH
TAHUN
LUAS
BIAYA
STATUS / JF.NIS HAK SUMBER BIAYA
HAk PAKAI, HAK GUNA BANOUNAN. HAK MILIK. DLL
4. Gambar Legger GAMBAR LEGGER NOMOR TANOOA1.
KQNSTRQKSI PONDAS1 KERANQKA DIN DING
KUDA-KUDA RANGKA ATAP A'l'AP KUSKN
DAUN PINTU/JENDELA LANTAI
PLAFON RAK MAND1
KLOSET
PENERANOAN A I R
PEM BUANGAN KOTORAN RUANGAN
RUMAH INDUK RUMAH SAMP1NG TERAS
LUAS RUMAH INDUK
M
RUMAH SAMPING
TERAS
V,
JUMLAH
M
TANAH
JAKARTA,
NIP.
IIURUF DAFTAR NO.
S K A L A
KEMENTERIAN
PERHUBUNGAN
(SATMINKAL ESELON I)
JALAN 1 .200
KELURAHAN
D E N A H
: I : 200
KECAMATAN
S IT U A S I
: 1 : 1000
KAB/KOTA
TAMPAK MUKA
RUMAH NEGARA GOLONGAN I / II
DIBANGUN TAHUN
DIUKUR OLEH
5. Contoh Surat Usulan Penetapan Status Rumah Negara
KANTOR/ UPT/ SATPEL :
Nomor
20XX
Lampiran : Usulan Penetapan Status Rumah Negara Yth.
Perihal
Kepada Direktur Jenderal Perhubungan Udara Di Jakarta
Menunjuk
surat pendaftaran Rumah Negara Nomor tanggal Perihal , dengan ini kami mengusulkan penetapan status Rumah Negara pada Kantor/ Bandar Udara/ Satpel berikut Daftar Inventaris, Kartu Legger dan Gambar Legger masing-masing dalam rangkap 3 (tiga) untuk) dengan rincian sebagai berikut sebagai berikut : NO
URAIAN
BANYAKNYA
KETERANGAN
Demikian atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih. KEPALA KANTOR/ BANDARA/ SATPEL
NIP.
Tembusan :
1. 2.
Sekretaris Ditjen Perhubungan Udara; Kepala Bagian Keuangan. DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas, ttd. BAMBANG TJAHJONO
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPAL^^Gpir^^UM DAN HUM7 ,'Ar/
^Tk.I (IV/b) NIP. 19680619 199403 1 002
LAMPIRANIII.l
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA NOMOR : KP 571 TAHUN 2014 TANGGAL : 1 DESEMBER 2014
KRITERIA KEDINASAN DAN FAKTOR SOSIAL
PEJABAT DAN/ATAU PEGAWAI NEGERI SIPIL NO
1
2
3 4
5
6
7
8
9
KRITERIA
TIPEB
TIPEC
TIPED
TIPEE
Masa Kerja
20 Tahun
15 Tahun
10 Tahun
10 Tahun
Pangkat
IV/d
IV/a
Ill/a
Il/d
Jabatan/ Eselon
Eselon II
Eselon III
Minimal
Minimal
Staf
Staf
Mutasi
Kepentingan
Kepentingan
Kepentingan
Kepentingan
Dinas
Dinas
Dinas
Dinas
Minimal
Minimal
Minimal
Minimal
Strata 2
Strata 1
Strata 1
(Dua)
(Satu)
(Satu)
SLTA/ Sederajat
Minimal
Minimal
Minimal
Minimal
DP3
Nilai Ratarata 85
Nilai Rata-
Nilai Rata-
rata 85
rata 85
Nilai Ratarata 85
Umur
Minimal 40
Minimal 35
Tahun
Tahun
Minimal 30 Tahun
Status/ Kondisi
Minimal
Minimal
Minimal
Rumah
Kontrak
Minimal Kontrak
Kontrak
Menumpang
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Susunan
Isteri/
Isteri/
Isteri/
Isteri/
Keluarga
Suami Anak
Suami Anak
Suami Anak
Suami
2 (Dua)
2 (Dua)
1 (Satu)
Pendidikan
Minimal 25 Tahun
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas, ttd.
BAMBANG TJAHJONO
lai dengan aslinya KEP^
J Hvj'KUM DAN HUMAS, direktoratIjenderal ] perhubung^iuidaf' ISRAEUfcMAYAT
Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. I§6g0619 199403 1002
LAMPIRAN III.2 PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR
: KP 571 TAHUN 2014
TANGGAL
: 1 DESEMBER 2014
PENILAIAN PENGHUNIAN RUMAH NEGARA DI LINGKUNGAN DITJEN PERHUBUNGAN UDARA NAMA N.I.P
UNIT KERJA DIISI IGL
FAKTOR YANG
M
PENILAIAN
(TANDA = 0]
—
_
*T
DINILAI 1
MASA KER1A
0
11
2 |3J-»|sle|7|8
<0 lOO)
0
14
8
PANGKAT
Id
'
(20 lOO)
16
20
24
Ic
lb
20
JABATAN/
12
Id
30
25
STAF
28
9 1 10 1 11 1 12 1 13 I 14 1 15 1 16 1 17 1 18 1 19
36 40
32 Ma
35
44 1 48
lib
40
45
52
56 1 60 1 64 1 68 1 7?
lie
lid
50
55
20 1 21 1 22 1 23
76 80 184 1 88
Ilia
nib
ilk
60
65
70
92 IVa
Hid 75
ES.IV
ES.III
ES.II
ES.I
EX.ES.IV
60
70
HO
90
lOO
65
26
lOO | 100
1 27
28
85
1 29
1 30
100 | 100 1 100
IVc
IVb
80
ES.V
24 1 25
96 1 lOO
IVd
EX.ES.III
0.20
IVe
95
90
lOO
0.10
EX.ES II
ESELON
(SO lOO)
SO
MUTMI '
5
SO
SLTP/SEDERAJAT
SITA/SEDERAJAT
DIM
20
30
SO
10 OPJ
,.
n
. .
10 .j
..
. .
.,
:..
STATUS/
.„
,,
K>
. .
,.
70
..
„ M
n
.,
,.,
M
*.'
H
,.
„
,:
„
M
»•
u
.,.
v.
n
*<•
a
5-
S.3
90
100
0,10
lOO „
i*
COS
S.2
NILAI RATA RATA 91-1O0
85
40
UWUR
(20-100)
S.I
NILAI RATA-RATA 76-90
NILAI RATA RATA 61-75
(70-100)
0,15
lOO
(10-1OO) 1
85
KEPENTINGAN DINAS
70
0
OENDIDKAN
75
MELEBIHI MASA KERJA DI IRJA/TIMTIM
PERMOHONAN SENDIRI
(lO-lOO)
...
«,
...
,.
„
4l **
t*
«
TO
..
„ *«
„
„
>r
|f n
(1 ,;
0.10
0. M
IS
—
^
M •-*
M
„
.,
,;
M
*i
MESS
MENUMPANG
KONTRAK SENDIRI
KONTRAK PEMERINTAH
FORCE MAJURE
70
80
lOO
lOO
100
»•
LOO
0.15
KONDISI RUMAH •
(70 10O)
FAMILY MAK.2 KELUARGA
FAMILY 1
5
ISTERI /SUAMI
FAMILY MAK. 3
FAMILY 2
ANAK 1
ANAK 2
10
20
9
io
0.10
KEPALA KELUARGA/ LAJANG
ANAK 3
30
20
40
CO'. IKMtAH N
T
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas,
iaij sesuai dengan ashnya
ttd.
UKUM DAN HUMAS, BAMBANG TJAHJONO
.^kll (IV/b) 9 199403 1 002
LAMPIRAN III.3
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA NOMOR : KP 571 TAHUN 2014 TANGGAL
: 1 DESEMBER 2014
KETENTUAN PENGHUNIAN RUMAH NEGARA GOLONGANI 1.
Surat Izin Penghunian Rumah Negara Golongan I ini hanya berlaku selama Pemegangnya (yang berhak) menduduki jabatan di lingkungan Direktorat Jenderal
2.
Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara, ini harus mengosongkan Rumah tersebut dan menyerahkan Rumah dalam keadaan lengkap kepada Direktur Jenderal dalam waktu 2 (dua) bulan setelah tidak menduduki jabatan.
3.
Dilarang memindahkan hak Surat Izin Penghunian Rumah Negara ini atau menyewakan/ mengontrakan sebagian atau seluruh bangunan.
4.
Dilarang
mengubah
atau menambah bangunan
rumah tanpa izin dari
Direktur Jenderal. 5.
6.
Dilarang menggunakan sebagian atau keperluan lain diluar yang telah ditentukan.
seluruh
rumah
untuk
Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara wajib memelihara sebaikbaiknya Rumah Negara tersebut.
7.
Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara wajib membayar sewa Rumah Negara.
8.
Penghuni membayar pajak-pajak, retribusi dan Iain-lain yang berkaitan dengan penghunian rumah negara dan membayar biaya pemakaian daya listrik, telepon, air, dan/atau gas.
9.
Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara bertanggung jawab atas segala biaya untuk memperbaiki kerusakan yang terjadi sebagai akibat kesalahan / kelalaiannya.
10.
Setelah
dikeluarkan
Surat
Izin
Penghunian
Rumah
Negara,
Rumah
Negara dimaksud harus sudah ditempati oleh yang berhak.
11. Pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dimaksud diatas dapat berakibat dibatalkannya Surat Izin Penghunian Rumah Negara. 12. Surat Izin Penghunian ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa jika dikemudian hari ternyata
ada kekeliruan, maka
Surat Izin Penghunian ini dapat dicabut atau diubah sebagaimana mestinya. Telah membaca dan sanggup mentaati ketentuan-ketentuan termaksud diatas Pejabat yang Ditunjuk
Materai
Rp. 6.000 Pas foto
pemohon
(
3x4
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas, ttd.
BAMBANG TJAHJONO
an aslinya KEP
DAN HUMAS,
(IV/b) 99403 1 002
LAMPIRAN III.4
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA NOMOR
: KP 571 TAHUN 2014
TANGGAL
: 1 DESEMBER2014
KETENTUAN PENGHUNIAN RUMAH NEGARA GOLONGAN II
1.
Surat Izin Penghunian Rumah Negara Golongan II ini hanya berlaku selama Pemegangnya (yang berhak) bekerja di lingkungan Direktorat Jenderal
2.
Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara, ini harus mengosongkan Rumah tersebut dan menyerahkan Rumah dalam keadaan lengkap kepada Direktur Jenderal dalam waktu 2 (dua) bulan setelah yang bersangkutan tidak berhak lagi menghuni Rumah Negara Golongan II karena : pensiun, diberhentikan dengan hormat, atau tidak dengan hormat, meninggal dunia, mutasi ke daerah atau instansi lain, berhenti atas kemauan sendiri, melanggar larangan penghunian Rumah Negara.
3.
Dilarang memindahkan hak Surat Izin Penghunian Rumah Negara ini atau menyewakan/ mengontrakan sebagian atau seluruh bangunan.
4.
Dilarang
mengubah
atau menambah bangunan
rumah tanpa izin dari
Direktur Jenderal.
5.
Dilarang menggunakan sebagian atau keperluan lain diluar yang telah ditentukan.
seluruh
rumah
untuk
6.
Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara wajib memelihara sebaikbaiknya Rumah Negara tersebut.
7.
Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara wajib membayar sewa Rumah Negara.
8. 9.
Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara membayar pajak-pajak, retribusi dan Iain-lain yang berkaitan dengan penghunian rumah negara dan membayar biaya pemakaian daya listrik, telepon, air, dan/atau gas. Pemegang Surat Izin Penghunian Rumah Negara bertanggung jawab atas segala biaya untuk memperbaiki kerusakan yang terjadi sebagai akibat kesalahan /kelalaiannya.
10. Setelah
dikeluarkan
Surat
Izin
Penghunian
Rumah
Negara,
Rumah
Negara dimaksud harus sudah ditempati oleh yang berhak.
11. Pelanggaran
terhadap
ketentuan-ketentuan
dimaksud
diatas
dapat
berakibat dibatalkannya Surat Izin Penghunian Rumah Negara.
12. Masa berlakunya izin penghunian Rumah Negara Golongan II adalah 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang/ dicabut setelah dilakukan evaluasi.
13. Surat Izin Penghunian ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa jika dikemudian hari ternyata ada kekeliruan, maka Surat Izin Penghunian ini dapat dicabut atau diubah sebagaimana mestinya. Telah membaca dan sanggup mentaati ketentuan-ketentuan termaksud diatas
Materai
Pejabat yang Ditunjuk
Rp. 6.000 Pas foto
pemohon 3x4
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas
Salin^riv4;esiAai dengan aslinya
KEPAL^^AGIKN mfeM DAN HUMAS, ,direktoL JENDERAL\ *\; P[!RHUBU»
kTk.I (IV/b) NIP. 19680619 199403 1 002
U' BAMBANG TJAHJONO
LAMPIRAN III.5
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
nomor
KP 571 TAHUN2014
TANGGAL
: Q1 DESEMBER 2014
KEPUTUSAN NOMOR
TENTANG
PENUNJUKAN PENGHUNIAN RUMAH NEGARA
Menimbang
1.
bahwa Rumah Negara Golongan II dengan Keputusan Nomor tanggal
Kecamatan
terletak
di
Jalan
Kab/ Kota
,
Kelurahan
Provinsi
, telah di
izinkan untuk ditempati oleh Saudara 2.
bahwa berkenaan dengan
izin tersebut diatas perlu mengatur
penghunian dan persewaan Rumah Negara dimaksud. Mengingat
1.
Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1994 tentang Rumah Negara jo. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2005 Tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1994 tentang Rumah Negara.
2.
Peraturan Presiden Nomor 11 Tahun 2008 tentang Tata Cara Pengadaan, Penetapan Status, Pengalihan Status, dan Pengalihan Hak atas Rumah Negara;
3.
Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara;
4.
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 22/PRT/M/2008 tentang Pedoman Teknis Pengadaan, Pendaftaran, Penetapan Status, Penghunian, Pengalihan Status, dan Pengalihan Hak atas Rumah Negara;
5.
Peraturan Menteri Perhubungan Nomor KM.60 Tahun 2010 tentang
6.
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Perhubungan; Surat Keputusan Menteri Pemukiman dan Prasarana Wilayah Nomor
373/KPTS/M/2001 tanggal 16 Juli 2001 tentang Sewa Rumah Negara. MEMUTUSKAN
Menetapkan Pertama
Kedua
Menunjuk Rumah Negara yang terletak di : Golongan dan Klas/ Tipe : Untuk ditempati : Jabatan
;
Pangkat/ Gaji Pokok Terhitung mulai Uang sewa perbulan
: :
Pembayaran sewa terhitung mulai rumah tersebut ditempati oleh yang bersangkutan yaitu sejak tanggal , dengan memotong langsung dari
daftar gaji yang dilakukan oleh bendaharawan dan harus disetor langsung ke Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara, serta menyampaikan 1 (Kepala Kantor/ Satpel yang (satu) bukti setor kepada bersangkutan) Ketiga
Ketentuan penghunian Rumah Negara Golongan II tersebut sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.
Keempat
Apabila ketentuan tersebut pada diktum Ketiga tidak ditaati oleh penghuni maka hak penghunian yang diberikan kepadanya dapat dicabut dan segala akibat yang timbul karena pencabutan izin tersebut dibebankan kepada yang bersangkutan
Kelima
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan segala sesuatu akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya bila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini. DITETAPKAN DI
: JAKARTA
PADA TANGGAL
:
NIP.
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas, ttd.
BAMBANG TJAHJONO
Salin^n-i^qsuai dengan aslinya
KEPALA^^ASlp^l/JiUM DAN HUMAS, ISRAFjappAYAT
~*qip^k.I (IV/b)
NIP. 19680^9 199403 1 002
LAM PI RAN IV
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR TANGGAL
: Kp 571 TAHUN 2014 : 01 DESEMBER 2014
(Tempat),(Tanggal Bulan Tahun)
Nomor
Lampiran Usui Pengalihan Status
Perihal
Rumah Negara Golongan II menjadi Rumah Negara Golongan III
Yth.
Kepada Menteri Perhubungan
Cq. Sekretaris Jenderal
Kementerian Perhubungan Di
Jakarta
Dengan ini, kami usulkan agar rumah Direktorat Jenderal Perhubungan Udara tersebut di bawah ini dapat dialihkan statusnya dari Rumah Negara Golongan II menjadi Rumah Negara Golongan III.
Adapun rumah tersebut di atas telah kami tetapkan menjadi Rumah Negara Golongan
II
dengan
Surat
Keputusan
Nomor
tanggal dan telah didaftarkan kepada Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat serta telah memenuhi syarat untuk dilalihkan statusnya dari Rumah Negara Golongan II menjadi Rumah Negara Golongan III sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dengan dialihkannya status golongan rumah tersebut menjadi Rumah Negara Golongan III maka wewenang penunjukan penghuni dan pengelolaannya menjadi wewenang Departemen Pekerjaan Umum sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1994 tentang Rumah Negara jo. Peraturan Pemerintah No. 31 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1994 tentang Rumah Negara, beserta peraturan pelaksanaannya A.
LETAK
RUMAH
Nama Jalan
Kelurahan/ Kecamatan Kota/ Kabupaten Provinsi B.
PENGHUNI RUMAH Nama
Instansi tempat kerja Pangkat dan Golongan Jabatan
SIP No./ tgl. C.
PEROLEHAN
Dibangun/ Dibeli/ Diperoleh/ Hadiah/ Peninggalan dengan biaya sebesar Rp ( anggaran
nomor
oran{
Asing*) pada tahun yang bersumber dari
D.
LAMPIRAN
1. Gambar legger rumah dan situasi;
2. Fotocopy Surat Keputusan Penetapan Rumah Negara; 3.
Fotocopy surat/ Keterangan hak atas tanah;
4. Fotocopy surat/ Keterangan otorisasi pembangunan rumah (DIPA) 5. Fotocopy surat/ Keterangan 1MB; 6. Fotocopy Surat Ijin Penghunian Rumah Negara Golongan II; 7. Surat Keterangan Status Kepegawaian Terakhir;
8. Berita Acara Pengukuran/ Pemeriksaan Rumah Negara; 9. Surat Keterangan rumah/ tanah tidak dalam sengketa; 10. Surat pernyataan penghuni sanggup membeli Rumah Negara; 11. Surat izin dari pemegang hak atas tanah apabila Rumah Negara tersebut berdiri di atas tanah pihak lain
Sekretaris Direktorat Jenderal / Kepala Kantor
NIP.
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas ttd. BAMBANG TJAHJONO
dengan aslinya
-suai
KEPA^gAGIv
IrC -4
JKUM DAN HUMAS,
<*Y,
lU(|§|S \A
ISRAELEfflAYAT rk.I (IV/b)
NIR'196S66l9'199403
1 002
LAMPIRAN V. 1
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
T?^RM IANGGAL
KP 5?1 TAHUN 2Q14 2014 Q1 pESEMBER
BERKAS PERMOHONAN PENGALIHAN HAK RUMAH NEGARA
A.
PEGAWAI NEGERI SIPIL 1.
Permohonan
2.
Surat Izin Penghunian
3.
Surat Keterangan Masa Kerja Surat Pernyataan Belum Pernah Membeli/ Memperoleh Fasilitas Rumah dan/atau Tanah Tanda Buktir Pembayaran Sewa Rumah
4.
5.
7.
Surat Keputusan Rumah Negara Golongan III Surat Keterangan Rumah Tidak Sengketa
8.
Gambar Legger/ Gambar Situasi & Perubahan
9.
SPPT PBB Bangunan Tahun Berjalan
6.
B.
Fotokopi Form E Form F
Fotokopi Fotokopi Form G
Fotokopi Fotokopi
PENSIUNAN PEGAWAI NEGERI
1.
Permohonan
2.
Surat Izin Penghunian : Fotokopi Surat Keputusan Pensiun/ Perintis Kemerdekaan/ : Fotokopi Veteran
3.
C.
Form A
4.
Surat Pernyataan Belum Pernah Membeli/
5.
Memperoleh Fasilitas Rumah dan/atau Tanah Tanda Bukti Pembayaran Sewa Rumah
6. 7.
Surat Keputusan Rumah Negara Golongan III Surat Keterangan Rumah Tidak Sengketa
8.
Gambar Legger/ Gambar Situasi & Perubahan
9.
SPPT PBB Bangunan Tahun Berjalan
: Form B
Form F
Fotokopi Fotokopi Form G
Fotokopi Fotokopi
JANDA/ DUDA PEGAWAI NEGERI 1.
Permohonan
2. 3.
Surat Izin Penghunian Surat Keterangan Meninggal Suami/ Istri
4.
Surat Keputusan Penerima Pensiun
Fotokopi
5.
Surat Keterangan Masa Kerja Almarhum
Form E
Form C
Fotokopi Dari Lurah disahkan Camat
Suami/ Istri
6.
Surat Pernyataan Belum Pernah Membeli/
7.
Memperoleh Fasilitas Rumah dan/atau Tanah Tanda Bukti Pembayaran Sewa Rumah
8. 9.
Surat Keputusan Rumah Negara Golongan III Surat Keterangan Rumah Tidak Sengketa
10. Gambar Legger/ Gambar Situasi & Perubahan
11. SPPT PBB Bangunan Tahun Berjalan D.
Form F
Fotokopi Fotokopi Form G
Fotokopi Fotokopi
JANDA/ DUDA PEGAWAI NEGERI (ANAK SAH) 1.
Permohonan
Form D
2.
Surat Izin Penghunian Surat Keterangan Meninggal Suami/ Istri Pegawai Negeri Yang Bersangkutan
Dari Lurah
disahkan Camat
5.
Surat Keputusan Pensiun Janda/ Duda Surat Pernyataan Belum Pernah Membeli/
Form F
6.
Memperoleh Fasilitas Rumah dan/atau Tanah Tanda Bukti Pembayaran Sewa Rumah
Fotokopi
3.
4.
Fotokopi
Fotokopi
7.
Akta Kelahiran Bagi Anak Kandung atau Surat Penetapan Anah Sah dari Pengadilan Negeri
8.
Surat Penunjukkan Pelaksana Ahli Waris
Fotokopi Fotokopi
9.
Apabila Anak Lebih Dari 1 (Satu) Orang Surat Keputusan Rumah Negara Golongan III
Fotokopi
10. Surat Keterangan Rumah Tidak Sengketa 11. Gambar Legger/ Gambar Situasi & Perubahan 12. SPPT PBB Bangunan Tahun Berjalan
Form G
Fotokopi Fotokopi
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas, ttd. BAMBANG TJAHJONO
an aslinya KEP
UM DAN HUMAS,
Pembina Tk.I (IV/b) NIP. 19680619 199403 1 002
LAMPIRAN V.2
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA NOMOR : KP 571 TAHUN 2014 TANGGAL
: 1 DESEMBER 2014
Catatan : diisi dengan huruf cetak/di-tik Kepada
Yth. Menteri Pekerjaan Umum Cq. FORMA
Yth.
Direktur
Jenderal
Cipta
Karya
PNS
Melalui Direktur Penataan
Bangunan dan Lingkungan /Kepala Dinas PU Provinsi di
Lampiran : Perihal
:
PERMOHONAN
PENGALIHAN HAK RUMAH NEGARA
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
:
2. Tempat dan tanggal lahir 3. Instansi tempat kerja
: :
4. Jabatan
:
5. 6. 7. 8.
: : :
Pangkat dan Golongan Gaji Pokok Masa kerja pada pemerintah Rumah negara yang dihuni A. Letak Jalan Blok
: : :
Kelurahan / Kecamatan Kabupaten/ Kota B. Huruf Daftar Nomor
: : :
9. Tanggal dan nomor Keputusan Izin
Penghunian
:
Mengajukan permohonan pengalihan hak rumah negara yang saat ini saya tempati, berdasarkan Undang-undang Nomor 72 tahun 1957 jo Peraturan Pemerintah Nomor 40 tahun 1994 jis Peraturan Pemerintah Nomor 31 tahun 2005.
Demikian permohonan ini saya sampaikan beserta lampirannya untuk dapat dikabulkan >
Mengetahui/menyetujui : *)
Pemohon
Materai Rp.6000
Diisi oleh Instansi tempat bekerja. DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas, ttd.
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPM$3S3f&3iUKUM DAN HUMAS,
-Tk.I (IV/b) NIP. 19680619 199403 1 002
BAMBANG TJAHJONO
LAMPIRAN V.3
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA NOMOR : KP 571 TAHUN 2014 TANGGAL
: 1 DESEMBER 2014
Catatan : diisi dengan huruf cetak/di-tik Kepada Yth. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Cq. FORMB
Yth.
Direktur Jenderal Cipta Karya Melalui Direktur Penataan Bangunan dan Lingkungan /Kepala Dinas PU Provinsi
PENSIUNAN
di
Lampiran : Perihal
:
PERMOHONAN
PENGALIHAN HAK RUMAH NEGARA
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama
:
2. Tempat dan tanggal lahir 3. Pekerjaan Sekarang
: :
4.
:
Instansi terakhir
Tempat Bekerja 5. Masa kerja pada Pemerintah 8. Rumah negara yang dihuni A.
Letak
:
:
Jalan
:
Blok
:
Kelurahan / Kecamatan Kabupaten/ Kota B. Huruf Daftar Nomor
: : :
9. Tanggal dan nomor Keputusan Izin Penghunian
:
Mengajukan permohonan pengalihan huni, berdasarkan Undang-undang Nomor 72 tahun 1957 jo Peraturan Pemerintah Nomor 40 tahun 1994 jis Peraturan Pemerintah
Nomor 31 tahun 2005.
Demikian permohonan ini saya sampaikan beserta lampirannya untuk dapat dikabulkan >
Mengetahui/menyetujui : *)
Pemohon
Materai Rp.6000
(
::..
)
*) Diisi oleh Instansi tempat bekerja.
(
)
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas, ttd.
BAMBANG TJAHJONO
lengan aslinya UKUM DAN HUMAS,
Tk.I (IV/b) NIP. 19680619 199403 1 002
LAMPIRAN V.4
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA NOMOR : KP 571 TAHUN 2014
TANGGAL
: 1 DESEMBER 2014
Catatan : diisi dengan huruf cetak/diketik
Kepada Yth. Menteri Pekerjaan Umum Cq. FORMC
Yth.
(JANDA/DUDA
Direktur Karya
Jenderal
Cipta
Melalui Direktur Penataan
PNS
Bangunan dan Lingkungan /Kepala Dinas PU Provinsi di
Lampiran : Perihal
:
PERMOHONAN
PENGALIHAN HAK RUMAH NEGARA
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama
:
2. 3. 4. 5. 6.
Tempat dan tanggal lahir : Pekerjaan : Tunjangan Pensiun Janda/Duda Nama Almarhum Suami/ Istri : Tempat dan tanggal Meninggalnya suami/ istri : 7. Instansi tempat bekerja terakhir Almarhum suami/istri 8. Masa kerja pada Pemerintah 8. Rumah negara yang dihuni A.
Letak Jalan
: :
Blok
:
Kelurahan / Kecamatan Kabupaten / Kota B. Huruf Daftar Nomor
:
: :
: : :
9. Tanggal dan nomor Keputusan Izin Penghunian
:
Mengajukan permohonan pengalihan hak Rumah Negara yang saat ini saya huni, berdasarkan Undang-undang Nomor 72 tahun 1957 jo Peraturan Pemerintah Nomor 40 tahun 1994 jis Peraturan Pemerintah
Nomor 31 tahun
2005.
Demikian permohonan ini saya sampaikan beserta lampirannya untuk dapat dikabulkan
Mengetahui/menyetujui : *)
Pemohon
Materai Rp.6000
Diisi oleh Instansi tempat bekerja. DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas ttd.
in sesuai dengan aslinya BAGJAN HUKUM DAN HUMAS, DIREKTORAT JENDERAL. PERHUBUNGANI
ISRAFULHAYAT
Pembina Tk.I (IV/b) NIP. 19680619 199403 1 002
BAMBANG TJAHJONO
LAMPIRAN V.5
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA NOMOR TANGGAL
: KP 571 TAHUN 2014 : 1 DESEMBER 2014
Catatan : diisi dengan huruf cetak/di-tik Kepada
Yth. Menteri Pekerjaan Umum Cq. FORMD
Yth. Direktur
(AnakSah)
Jenderal
Cipta
Karya Melalui Direktur Penataan
Bangunan dan Lingkungan /Kepala Dinas PU Provinsi di
Lampiran :
Perihal : PERMOHONAN PENGALIHAN HAK RUMAH NEGARA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : : 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Pekerjaan : 4. Tunjangan Pensiun Janda/Duda : 5. Nama Almarhum Janda/ Duda : 6. Tempat dan tanggal Meninggalnya Janda/ Duda :
7. Instansi tempat bekerja terakhir
:
Almarhum
8. Masa kerja pada Pemerintah 8. Rumah negara yang dihuni A. Letak Jalan
: ;
Blok
:
:
''"'"""'''""'
Kelurahan/ Kecamatan : Kabupaten / Kota : B. Huruf Daftar Nomor : 9. Tanggal dan nomor Keputusan Izin Penghunian
:
Mengajukan permohonan pengalihan hak Rumah Negara yang saat ini saya huni, berdasarkan Undang-undang Nomor 72 tahun 1957 jo Peraturan Pemerintah Nomor 40 tahun 1994 jis Peraturan Pemerintah Nomor 31 tahun 2005.
Demikian permohonan ini saya sampaikan beserta lampirannya untuk dapat dikabulkan
Mengetahui/ menyetujui
Pemohon
Materai Rp.6000
Diisi oleh Instansi tempat bekerja. DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas, ttd.
KEP.
gan aslinya KUM DAN HUMAS,
(IV/b) NIP. 19680619 199403 1 002
BAMBANG TJAHJONO
LAMPIRAN V.6 PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA NOMOR
: KP 571 TAHUN 2014
TANGGAL
: 1 DESEMBER 2014
Catatan : diisi dengan huruf cetak/diketik FORME
SURAT KETERANGAN TENTANG MASA KERJA *) NOMOR :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama
Pangkat/ Golongan Jabatan
Dengan ini menerangkan bahwa, Nama
Pangkat/ Golongan NIP
Jabatan
Penghuni dan Pemohon pengalihan Hak Rumah Negara, A.
Letak : Jalan
Blok
Kelurahan/ Kecamatan Kabupaten/ Kota B.
Huruf Daftar Nomor
Demikian keterangan ini dibuat untuk melengkapi permohonan pengalihan hak Rumah Negara yang bersangkutan.
NIP.
Diisi oleh Instansi tempat bekerja
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas, ttd.
BAMBANG TJAHJONO
an aslinya KEP
JKUM DAN HUMAS,
k.I (IV/b) NIP. 19680619 199403 1 002
LAMPIRAN V.7
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA NOMOR
: KP 571 TAHUN 2014
TANGGAL
: 1 DESEMBER 2014
Catatan : diisi dengan huruf cetak/diketik
FORMF
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MEMBELI/ MEMPEROLEH RUMAH NEGARA Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama
:
Penghuni dan Pemohon Pengalihan Hak Rumah Negara : A.
LETAK
Jalan Blok
Kelurahan/ Kecamatan Kabupaten/ Kota B.
Huruf Daftar/ Nomor
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah dengan jalan/ cara apapun memperoleh/ membeli rumah dari negara berdasarkan peraturan yang berlaku. Apabila pernyataan saya tidak benar, maka pengalihan hak Rumah Negara yang saya mohon ini dapat dibatalkan secara sepihak dan saya bersedia memikul kerugiankerugian Negara dan sanksi-sanksi yang ditimbulkan karenanya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Mengetahui/ Menyetujui :
Hormat Saya, Materai Rp. 6000
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas, ttd. BAMBANG TJAHJONO
Salin,an sesuai dengan aslinya
KEPAU^A^M^UKUM DAN HUMAS,
-Tk.I (IV/b) NIP. lM$0gl9 199403 1 002
LAMPIRAN V.8
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA NOMOR TANGGAL
: KP 571 TAHUN 2014 : 1 DESEMBER 204
Catatan : diisi dengan huruf cetak/diketik
SURAT KETERANGAN RUMAH TIDAK SENGKETA *) NOMOR :
FORMG
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama
Pangkat/ Golongan Jabatan
Dengan ini menerangkan bahwa Rumah Negara Golongan III : A.
Letak Jalan Blok
Kelurahan/ Kecamatan Kabupaten/ Kota
B. Huruf Daftar Nomor yang dihuni oleh Nama
Pangkat/ Golongan NIP
Jabatan
Tidak dalam sengketa dengan pihak manapun.
Demikian keterangan ini dibuat untuk melengkapi permohonan pengalihan hak Rumah Negara yang bersangkutan.
NIP.
Diisi oleh Instansi tempat bekerja
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas, ttd.
BAMBANG TJAHJONO
m sesuai dengan aslinya
IPAiiCSAGIfrHjUKUM DAN HUMAS, . DIREKTORAT JENDERAL ^
1 pERHUBUNGA' IS]
HAYAT
^g|]Jfc^Tk.I (IV/b) NIP. 19680619 199403 1 002
LAMPIRAN VI PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR TANGGAL
Kp 571 TAHUN 2014 : Ql DESEMBER 2014
PERHITUNGAN SEWA RUMAH NEGARA RUMAH SEWA :
Sb = 2,75 % x [(Lb x Hs x Ns) x Fkb] x Fk Sb :Sewa bangunan per bulan 2,75 %:Prosentase sewa terhadap nilai bangunan Lb :Luas bangunan dalam meter persegi Hs : Harga satuan bangunan per meter persegi Ns :Nilai sisa bangunan/layak huni (60%) Fkb:Faktor klasifikasi tanah/kelas bumi ( % ) Fk :Faktor keringanan sewa untuk PNS (5 %) KETERANGAN :
1.
PROSENTASE SEWA
Prosentase sewa terhadap nilai bangunan 2,75 %. 2. LUAS BANGUNAN (Lb) Luas bangunan dalam meter persegi dihitung dari as ke as. 3. HARGA SATUAN (Hs) a. Harga satuan bangunan sesuai klasifikasi dalam keadaan baru berdasarkan Peraturan Pemerintah Daerah Setempat (Kabupaten/Kota) pada tahun yang berjalan. b. Harga satuan bangunan
1) Luas bangunan 36-95 m2 mengikuti harga satuan Tipe C,D,E. 2) Luas bangunan 96-185 m2 mengikuti harga satuan Tipe B. 3) Luas bangunan 186 m2 ke atas mengikuti harga satuan Tipe A. c.
Harga satuan bangunan semi permanen (dinding bagian bawah batu/batako dan bagian atas papan/anyaman bambu) 50 % x Hs.
4.
5.
NILAI SISA BANGUNAN (Ns)
Nilai sisa bangunan ditetapkan 60 % sebagai bangunan layak huni. (Nilai sisa bangunan antara 20 % s/d 100 % dengan rata-rata 60 %). FAKTOR KLASIFIKASI TANAH (Fkb) Faktor klasifikasi tanah adalah besar prosentase sewa terhadap klasifikasi tanah/kelas bumi sebagaimana tercantum dalam SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sebagai berikut : Klasifikasi
Tanah
Penggunaan
Kelas Bumi Al 'All A21 A31 A41 s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. A10 A20 A30 A40 A 50
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
80
70
60
50
40
Tanah
Rumah
6. FAKTOR KERINGANAN (Fk)
Faktor keringanan sewa untuk PNS (5 %) 7. SEWA RUMAH NEGARA DENGAN LUAS TANAH MELEBIHI STANDAR
Standar luas tanah Rumah Negara sesuai Tipe : Tipe
Luas Bangunan
Luas Tanah
A
2.50 m2
tsoo i t l
B
A5n_m2_
D
190 m2 70 m2 •SO m2
E
36 rr.2
100 m2
900 m2 190 m2
Rumah Negara yang berdiri di atas persil dengan luas tanah melebihi luas standar lebih dari 20 % dikenakan sewa tambahan atas kelebihan luas tanah sebagai berikut : St = 2 % x [(Lt x NJOP) x Fk) / tahun St: Sewa kelebihan tanah per tahun 2 %: Prosentase sewa terhadap nilai tanah
Lt: Luas kelebihan tanah dari standar, dalam meter persegi NJOP: Nilai Jual Objek Pajak sesuai SPPT
Fk : Faktor keringanan sewa untuk PNS (5 %) 8.
Contoh Perhitungan Sewa untuk Lokasi DKI Jakarta : Kelas bumi : (A9), Fkb = 80 %
a. Es I = 2,75% x [250 m2 x Rp. 864.000 x 60% x 80%] x 5% = Rp. 142.500,-/bln
b. Es II = 2,75% x [120 m2 x Rp. 779.000 x 60% x 80%) x 5% = Rp. 61.697,-/bin
c. Es III = 2,75% x [70 m2 x Rp. 775.000 x 60% x 80%] x 5%
= Rp
34.881,-/bin
d. Es IV = 2,75% x [50 m2 x Rp. 775.000 x 60% x 80%] x 5%
= Rp
24.915,-/bln
e. Es V = 2,75% x [36 m2 x Rp. 775.000 x 60% x 80%] x 5%
= Rp.
17.798,-/bln
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
Pelaksana Tugas, ttd.
BAMBANG TJAHJONO
Saliii|[^ sesuai dengan aslinya
KEPA^^3ISN%nKUM DAN HUMAS, ' D!REKT0RAlU£liS&24L PCRHUBUNGAN UDAF
ISRAFtJLHAYAT
Pembina Tk.I (IV/b) NIP. 19680619 199403 1 002
LAMPIRAN VII
PERATURAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR
: Kp 57iTAHUN 2014
TANGGAL
: Ql DESEMBER 2014
MONITORING SEWA RUMAH NEGARA
PADA KANTOR/UPBU/ SATPEL/ DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA TAHUN
SEWA NO.
NO. SIP
MASA BERLAKU
NAM A PENGHUNI
G.OL/
PER
TIPE
BULAN
(Rp) 1.
IUNGGA
PEMBAYARAN SEWA (BULAN) 1
Rp.
2
Rp-
3
Rp-
4
Rp.
5
Rp.
&
7
8
Rp
Rp.
Rp.
2.
3. 4. 5.
£. 7. 8.
KEPALA KANTOR/ UPBU/ SATPEL.
KAN
9
Rp-
10
11
?2
RP-
Rp
Rp
KBT.
MONITORING FUNGSI RUMAH NEGARA
PADA KANTOR/UPBU/ SATPEL/ DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA TAHUN
Kesesuaian
NO.
NO. SIP
MASA BERLAKU
NAMA PENGHUNI
GOL/
Penandatangan
TIPE
SIP
Fungxi Rumah N«gara Sem 1
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7.
8.
KEPALA KANTOR/ UPBU/ SATPEL.
S«m2
KET.
