Új terápiás irányelv a COPD kezelésében
Dr. Hangonyi Csilla Jahn Ferenc Dél-Pesti Kórház és Rendelőintézet Tüdőgondozó Budapest 2014. Szeptember 12.
COPD –Krónikus obstruktív tüdőbetegség A COPD egy gyakori, megelőzhető és kezelhető betegség, melyet perzisztens légúti áramlási korlátozottság jellemez. A funkciózavar általában progresszív és a tüdő kóros gyulladásos reakciójával kapcsolatos, amelyet kártékony anyagok (partikulumok és gázok ) belégzése okoz. Társbetegségek és az exacerbációk gyakran súlyosbítják a kórlefolyást.
A COPD szisztémás következményekkel járó tüdőbetegség COPD COPD Kilégzési áramlási korlátozottság Légcsapda képződés Exacerbációk Hyperinfláció Nehézlégzés
Korlátozott fizikai teljesítőképesség
Életminőség
Inaktivitás
Romló terhelhetőség Szisztémás következmények pl. vázizom atrófia, cardiovascularis megbetegedések, testsúly változás, depresszió, osteoporosis, halál
Cooper CB. Respir Med 2009;103:325–34.
A COPD tünetei nagymértékben korlátozzák a betegek életlehetőségeit
HATÁS A KÖZÉRZETRE1–5 Csökkenő terhelhetőség/aktivitás Szorongás és depresszió Aggódás, kilátástalanság Önbizalom, önértékelés elvesztése Elszigeteltség Önellátási képtelenség COPD, chronic obstructive pulmonary disease.
A cél
Mit kell tennünk? Korai diagnózis Helyes diagnózis Dohányzás leszoktatás Betegoktatás Hatékony gyógyszeres kezelés Felesleges gyógyszerelés kerülése Gondozás
Global Strategy for Diagnosis A stabil COPD GOLD 2014 szerinti osztályozása ≥2
C
C
D
D
GOLD 3
vagy 1 hospitalizált 1 nem hospitalizált
GOLD 2 AA
B B
GOLD 1
0 CAT < 10 mMRC 0-1
CAT > 10 mMRC > 2
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
GOLD 2014
Exacerbáció/év
GOLD 4
Miért fontos a korai diagnózis? A tüdőfunkció vesztés a COPD kezdeti stádiumaiban a legnagyobb fokú FEV1 (% prediktív)
100
80
GOLD I ∆ 40 mL/év ∆ 47–79 mL/év
50 ∆ 56–59 mL/év
GOLD II
GOLD III
30
GOLD IV ∆ <35 mL/év
0 Átlagos FEV1 csökkenés tartománya a COPD különböző súlyossági csoportjai szerint
Reference. Tantucci C and Modina D. Int J COPD 2012.
Terápia célja Tünetek súlyosságának csökkentése. Exacerbációk gyakoriságának, súlyosságának mérséklése. ◦ Minden exacerbáció funkcióvesztést okoz!
Fizikai terhelhetőség javítása. Életminőség javítása. Mortalitás csökkentése.
Terápia eszközei Dohányzás leszoktatás Gyógyszeres kezelés Fizikoterápia, rehabilitáció Oxigén terápia Vakcináció (influenza, pneumonia)
Az adagolás gyakoriságának jelentősége Farmakológiai „stent” és a következménye
„A rövid, a hosszú és az ultrahosszú...”
4x
2x
1x
Kai M, Beeh , Jutta Beier Adv.Ther. 2010
LABA-hosszú hatású béta receptor agonista Szelektív receptor agonisták. 12, ill. 24 órás hatásúak. ◦ gyors hatáskezdet
Szelektivitása miatt kardiovaszkuláris betegségekben is biztonságosak . Monoterápiában és kombinációban alkalmazhatók. Hatóanyagok ◦ ◦
formoterol, salmeterol, indakaterol (vilanterol,milveterol,karmoterol,olodaterol)
LAMA- hosszú hatású muszkarin receptor antagonista Szelektív receptor gátlók. 12, ill. 24 órás hatásúak. ◦ gyors hatáskezdet
Kardiovaszkuláris betegségekben is biztonságosak. Monoterápiában és kombinációban alkalmazhatók. Hatóanyagok: ◦ tiotrópium, glycopyrronium, aclidinium
ICS-inhalatív corticosteroid Gyulladás csökkentő hatása szerényebb, mint aszthmában. Súlyos, nagyon súlyos stádiumban csökkenti az exacerbációk számát. Kombinációban szinergizmus miatt hatásosabb. Mellékhatások-rekedtség, szájüregi gombásodás, pneumonia Hatóanyagok ◦ flutikazon,budesonid,beclometason,mometazon
PDE4 ( foszfodiészteráz-4)gátlók Több hatóanyag áll fejlesztés alatt. Jelenleg forgalomban: roflumilast (Daxas) Súlyos, nagyon súlyos, exacerbálódó esetekben ajánlott. Sok a mellékhatása, nehezen tolerálható. ◦ Hányinger, hasmenés, fogyás, szédülés,fejfájás,izomgörcsök, alvászavar.
Nálunk még nem kapható.
Theophyllin Nem elsőként választandó szer! ◦ Retard theophyllinek alkalmazása csak akkor merül fel, ha inhalációs hörgőtágítók nem állnak rendelkezésre, vagy alkalmazásuk nem kivitelezhető.
Hörgőtágító hatásuk csekély. A terápiás tartományban is gyakoriak a mellékhatások. ◦ Tachycardia, émelygés, gasztrointesztinális panaszok, fejfájás, álmatlanság, arrhythmia, KIR stimuláció. ◦ Szűk a terápiás tartomány miatt szérumszint monitorozás lenne szükséges.
Gyakoriak a gyógyszerkölcsönhatások melyek befolyásolják felszívódását , metabolizációját.
Kombinációk Bizonyítottan hatásosabbak, mint a monoterápia. Egy eszközben egyszerre hörgőtágító és gyulladás csökkentő. Jobb beteg compliance,és adherencia. ICS-LABA ◦ ◦ ◦ ◦
salmeterol-fluticason formoterol-budezonid formoterol-beclometazon vilanterol-fluticason- bevezetés előtt
SABA-rövid hatású β2-agonista Gyors hatáskezdet, 2-6 órás hatástartam. Azonnali tünet enyhítés. Gyakori használat esetén nem ritkák a mellékhatások. ◦ tremor, tachycardia, hypokalemia, QT megnyúlás
Hatóanyag ◦ salbutamol,fenoterol,terbutalin
SABA+SAMA: ipratropium-fenoterol
SAMA-rövid hatású muszkarin receptor antagonista Gyors hatáskezdet, rövid hatástartam. Napi 3-4-szeri alkalmazás szükséges. Kevés mellékhatás, gyakoribb alkalmazás mellett is. ◦ szájszárazság, köhögés, tápcsatorna motilitás zavarai
Hatóanyag ◦ Ipratropium-bromid
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD A stabil COPD kezelése: Gyógyszeres kezelés Beteg
Első választás
Második választás
Alternatív választás
A
SAMA sz.sz. vagy SABA sz.sz.
LAMA vagy LABA vagy SABA és SAMA
Theophyllin
B
LAMA vagy LABA
LAMA és LABA
SABA és/vagy SAMA Theophyllin
LAMA és LABA
PDE4 gátló SABA és/vagy SAMA Theophyllin
ICS és LAMA vagy ICS+LABA és LAMA vagy ICS+LABA és PDE4 gátló vagy LAMA és LABA vagy LAMA és PDE4 gátló
Karbocisztein SABA és/vagy SAMA Theophyllin
C
D
ICS+LABA vagy LAMA
ICS+LABA vagy LAMA
Kutatás fejlesztés - a jövő gyógyszerei Fix dózisú kombinációk: ◦ LABA-ICS újabb kombinációk ◦ LAMA-ICS ◦ LABA-ICS-LAMA
Új hatóanyag csoport: ◦ MABA
Eszköztárunk
Tények a számok tükrében Ami a patikában történik! Milyen gyógyszert vált ki a beteg?
Fenntartó és nem fenntartó COPD terápiák havi forgalmának alakulása 2013-ban (OEP) Nem fenntartó
Fenntartó
SABA
SAMA
SABA+SAMA
Xantinok (teofillin, aminofillin)
Ventolin
Atrovent N
Berodual N
Theospirex
Buventol
LABA
LAMA
LABA+ICS
Onbrez Breezhaler
Spiriva
Seretide Discus
Atimos
Seebri Breezhaler
Symbicort
Serevent
Bretaris
Thoreus
Retafyllin Egifilin Euphylong
Dimenio
Diaphyllin
Csak rövid hatású és vagy teofillin 56 619 57 185
201301
52 976 53 972
201302
54 905 55 361
201303
55 663 56 914
201304
Fenntartó
54 945 56 694
201305
52 391 54 198
201306
54 154 56 196
201307
Fenntartó vs Nem Fenntartó terápiák alakulása COPD-ben COPD-ben alkalmazott FENNTARTÓ és NEM FENNTARTÓ terápiák alakulása 2007-2013 között havi bontásban (OEP) 70 000
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
200701 200703 200705 200707 200709 200711 200801 200803 200805 200807 200809 200811 200901 200903 200905 200907 200909 200911 201001 201003 201005 201007 201009 201011 201101 201103 201105 201107 201109 201111 201201 201203 201205 201207 201209 201211 201301 201303 201305 201307
0
Csak rövid hatású és vagy teofillin
Fenntartó
ÖSSZEFOGLALÁS A COPD-s beteg aktivitásának javítása, munkaképességének megőrzése fontos terápiás cél. Az alulkezelt beteg jelentős többlet feladatot és anyagi terhet jelent az egészségügynek! (zsúfolt rendelők, drága kórházi kezelések, stb…) A háziorvos, belgyógyász, kardiológus, pulmonológus, és asszisztens szoros együttműködése nélkülözhetetlen!
Köszönöm a figyelmet!