Uitwerking Zorgvraagindex Revalidatiegeneeskunde: een nadere toelichting Achtergrond De Zorgvraagindex (ZVI) die vanaf 1 januari 2013 door de revalidatiearts moet worden vastgelegd in de vorm van een code, leidt bij sommige artsen tot vragen. Daarom volgt onderstaand (aanvullend op de factsheet Zorgvraagindex dd september 2012) nog een korte verduidelijking. Deze is mede gebaseerd op de opmerkingen die zijn gemaakt tijdens de bijeenkomst met revalidatieartsen op 27 juni 2013.
De zorgvraagindex bestaat uit 3 getallen die samen de aan te leveren code vormen: A. Score aantal substantiële doelstellingen van de behandeling (ook wel participatieambitie genoemd) Scoremogelijkheid 1 t/m 7 en 9 (niet van toepassing). Score 9 is van toepassing indien het een consultair of beperkt behandelproduct betreft. In de meeste gevallen hoeft de arts deze score niet zelf toe te kennen maar genereert het systeem de code Deze score (1 tot en met 7) geeft weer op hoeveel domeinen van de ICF er behandelbare doelstellingen zijn waarvoor het revalidatieteam substantieel zal worden ingezet. Er kan gekozen worden uit één of meer van de volgende mogelijkheden: 1. Het kind wordt geplaatst in een Therapeutische Peutergroep 2. Er zijn doelstellingen in het domein 'Communicatie' (daaronder wordt verstaan begrijpen, zich uiten, gebruik communicatiemiddelen en technieken) 3. Er zijn doelstellingen in het domein 'Mobiliteit' (daaronder wordt verstaan veranderen en handhaven van lichaamshouding, dragen/verplaatsen/manipuleren van iets of iemand, lopen en zich verplaatsen, zich verplaatsen per vervoermiddel) 4. Er zijn doelstellingen in de domeinen 'Zelfverzorging' en/of 'Huishouden' (daaronder wordt verstaan wassen en verzorgen lichaamsdelen, toiletgang, aan- en uitkleden, eten en drinken, zorgen voor eigen gezondheid en veiligheid) 5. Er zijn doelstellingen mbt vermogen tot adequaat handelen in specifiek domein 'Tussenmenselijke interacties en sociale relaties' (daaronder wordt verstaan het vermogen tot adequaat handelen op basis van stemming, gedrag of cognitie binnen leefomgeving/gezin, omgang met anderen volwassenen en leeftijdsgenoten-) 6. Er zijn doelstellingen in het domein 'Belangrijke levensgebieden' (daaronder wordt verstaan opleiding, beroep en werk, spel, economisch leven) 7. Er zijn doelstellingen in het domein 'Maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven' (daaronder wordt verstaan meedoen in de maatschappij, met name maatschappelijk leven, recreatie en vrije tijd)
Er is sprake van de inzet van een revalidatieteam indien er aantoonbaar vraaggericht, integraal, interdisciplinair en resultaatgericht gewerkt wordt. Bij consultaire en beperkte behandelproducten is de code per definitie 9 omdat er geen behandelbare doelstellingen zijn waaraan door het team met substantiële inzet gewerkt wordt. B. Score externe factoren Deze score (1 tot en met 3 óf O (=Ondersteunend), N (Neutraal) en B (Belemmerend)) gaat over de fysieke en sociale omgeving waarin mensen leven. Score 9 (= niet van toepassing) wordt gebruikt indien het een consultair of beperkt behandelproduct betreft. In de meeste gevallen hoeft de arts deze score niet zelf toe te kennen maar genereert het systeem de code Gescoord kan worden op basis van onderstaande beschrijving: Ik denk dat door de invloed van deze factoren minder dan gemiddelde inzet van 1/O het team nodig is om het doel te bereiken, dus ik verwacht een 'goedkoper' zorgproduct Ik denk dat door de weinig expliciete invloed van deze factoren voor het 2/N bereiken van het behandeldoel een gemiddelde teaminzet nodig is Ik denk dat door de invloed van deze factoren meer dan gemiddelde inzet van 3/B het team nodig is om het doel te bereiken, dus ik verwacht een 'duurder' zorgproduct De subscores (de niet verplichte velden uit het vorige formulier C 3.1, C 3.2 en C 3.3) hoeft u niet in te vullen, het gaat om uw totaalmening over de invloed van o
producten en technologie (denk aan een al/niet aangepast huis, eigen vervoer),
o
ondersteuning en relaties (een al/niet meelevende partner) of
o
(maatschappelijk aanwezige) voorzieningen, systemen en beleid (denk aan AWBZ regelgeving, overheidsbeleid, welzijnsvoorzieningen en vervoersvoorzieningen)
Er wordt u niet gevraagd om normatief te scoren, maar het gaat erom dat u nagaat of deze externe factoren invloed hebben op het behandelproces. Dit kan zijn dat u denkt dat het een goedkoper of duurder zorgproduct zal worden. C. Score persoonlijke factoren Deze score (1 tot en met 3 óf O (=Ondersteunend), N (Neutraal) en B (Belemmerend)) gaat over iemands individuele achtergrond. Score 9 (= niet van toepassing) wordt toegekend indien het een consultair of beperkt behandelproduct betreft. In de meeste gevallen hoeft de arts deze score niet zelf toe te kennen maar genereert het systeem de code Gescoord kan worden op basis van onderstaande beschrijving: Ik denk dat door de invloed van deze factoren minder dan gemiddelde inzet van 1/O het team nodig is om het doel te bereiken, dus ik verwacht een 'goedkoper' zorgproduct Ik denk dat door de weinig expliciete invloed van deze factoren voor het 2/N bereiken van het behandeldoel een gemiddelde teaminzet nodig is Ik denk dat door de invloed van deze factoren meer dan gemiddelde inzet van 3/B het team nodig is om het doel te bereiken, dus ik verwacht een 'duurder' zorgproduct De subscores (de niet verplichte velden uit het vorige formulier C 5.1, C 5.2 en C 5.3) hoeft u niet in te vullen, het gaat om uw totaalmening over de invloed van o
Zijn er nevendiagnosen met invloed?
o
Wat is de belastbaarheid van revalidant, -systeem, kind en/of ouders (dwz het
vermogen tot het leveren van prestaties en kunnen omgaan met tegenslagen, wat mede wordt bepaald door individuele eigenschappen zoals sekse, leeftijd, ervaring, fysiek functioneren, opleidingsniveau, emoties, behoeften en motivaties) o
Hoe is het met het uitvoeren van / voldoen aan 'Algemene taken en eisen' (ondernemen enkel- of meervoudige taak, uitvoeren van dagelijkse routinehandelingen, omgaan met stress en/of met eigen gedrag)
o
Hoe is de invloed van factoren op het gebied van 'Leren en toepassen van kennis' (dwz doelbewust gebruiken van zintuigen, basaal leren, toepassen van kennis, kennis en cognitief functiioneren)?
Ook hier wordt u niet gevraagd om normatief te scoren, maar gaat het erom dat u nagaat of deze persoonlijke factoren invloed hebben op het behandelproces. Dit kan ook hier zijn dat u denkt dat het een goedkoper of duurder zorgproduct zal worden. D. Voorspelling te verwachten zorgproduct: Opmerking vooraf: De productvoorspelling heeft slechts waarde voor de betreffende arts/instelling. Aanlevering aan de DOT vindt niet plaats. Het getal dat de Zorgvraagindex aangeeft en dat wordt aangeleverd aan de DOT-omgeving, leidt samen met algemene behandelkenmerken (hoofddiagnosegroep, consultair of beperkt behandelen, met (meer dan) 14 verpleegdagen en/of inschakeling Therapeutische Peutergroep) tot de voorspellen van het meest waarschijnlijke zorgproduct. In de digitale omgeving van bijvoorbeeld Ecaris, Hiscom en Syncope is deze voorspelling geautomatiseerd opgenomen. In het werken ermee bestaat tot slot nog de mogelijkheid dat de arts verwacht dat het product anders zal worden dan de systeemvoorspelling (D1). In dit geval kan de arts dit in D2 aangeven. Zonder specifieke actie is D2 altijd gelijk aan D1. Pas na het sluiten van de DBC blijkt of de arts het juist had met de voorspelling. Op 22 augustus 2013 is er een tool beschikbaar gesteld aan de instellingen om per arts het verschil tussen het verwachtte zorgproduct en het werkelijke zorgproduct zichtbaar te maken.
Bijlagen: A. Casuïstiek zorgvraagindex B. Factsheet zorgvraagindex
Bijlage A – Casuïstiek Zorgvraagindex Casus 1 Een 33 jarige dame wordt door u, juist na ontslag van de neurologie afdeling, op het spreekuur gezien. Vraagstelling: poliklinische revalidatie na CVA van 7 dagen geleden. Diagnose: st. na CVA (7 dagen geleden), infarct art. Cerebri media gebied, met als gevolg matige gemengde afasie en lichte parese rechterhand (dominante zijde). Blanco voorgeschiedenis. Sociale gegevens: mevrouw is samenwonend, heeft met partner 2 jonge kinderen in de leeftijd van 2 en 5 jaar. Woont in een eengezinswoning met douche en 2-de toilet en slaapkamers op de bovenverdieping. Er is een auto beschikbaar, mevrouw gaat normaliter per fiets naar het werk en heeft rijbewijs B. Mevrouw werkt parttime (20 uur per week) als secretaresse bij een aannemersbedrijf. Bij onderzoek constateert u een gestoorde spraak, duidelijke woordvindstoornissen en redelijk begrip. De motoriek van onderste extremiteiten is goed, de rechterarm heeft een forse parese, MRC distaal graad 2, proximaal graad 3. Op functioneel vlak goede zit- en stabalans, normaal looppatroon. T.a.v. niveau van functioneren schat u de volgende situatie (aan de hand van anamnese en heteroanamnese): Communicatieve vaardigheden: zowel spreken, begrijpen, lezen en schrijven zijn beperkt. Motorische vaardigheden: beperkingen t.a.v. armhandfunctie rechtszijdig. Cognitieve vaardigheden lijken niet beperkt te zijn. Persoonlijke verzorging is mevrouw zelfstandig. Sociaal emotioneel is mevrouw aangedaan en voelt zich erg onzeker. Haar partner is eveneens flink geschrokken en onzeker geworden. Omgeving: geen beperkingen t.a.v. wonen. Arbeid- en dagbesteding: beperkingen t.a.v. werk, t.a.v. gezinsrol, t.a.v. huishouden en verplaatsen (autorijden)., maar ook t.a.v. sporten en activiteiten op school van oudste kind. De zorgvraag index kan als volgt worden ingevuld: 1. Score behandeldoelen/participatieambitie: 6 domeinen waarvan u verwacht dat er een substantiële inzet van het revalidatieteam zal zijn: Communicatie, Mobiliteit (aandacht voor het manipuleren van iets), doelstellingen in domein zelfverzorging en/of huishouden (met name het laatste), doelstellingen mbt vermogen tot adequaat handelen in “tussenmenselijke interacties en sociale relaties”, doelstellingen in domein “belangrijke levensgebieden (beroep, werk) en doelstellingen op “Maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven”. 2. Score externe factoren: U schat dat er een gemiddelde inzet nodig is en scoort daarmee een score 2 3. Score persoonlijke factoren: er zijn geen nevendiagnosen. De belastbaarheid van revalidant en systeem wordt als gemiddeld beschouwd, op het vlak van “leren en toepassen van kennis etc.” schat u eveneens gemiddeld en beïnvloedende factoren op gebied van “Algemene taken en eisen” schat u, gezien de complexiteit van verschillende meervoudige taken een bovengemiddelde inzet, waarmee u twijfelt tussen score 2 en 3, maar uiteindelijk kiest voor score 3. De zorgvraagindex komt daarmee tot score 623 als getal. Prognostisch, vult u de gevens in bijvoorbeeld ecaris in, komt het syteem tot de prognose van zorgklasse 5.
Casus 2 In feite dezelfde casus, maar met een paar verschillen. Diagnose is idem. Patiënte is echter nu alleenstaand moeder en woont met haar twee kinderen in een flatwoning 2-hoog, zonder lift. De zorgvraagindex zou er nu als volgt kunnen uitzien: 1. Score behandeldoelen/participatieambitie: 6 (idem aan casus 1) 2. Score externe factoren: in dit geval zult u vermoedelijk concluderen dat er een grotere inzet van het team nodig is, door het ontberen van een meelevende partner, het wellicht meer ondersteunen van vervoersmogelijkheden, kortom score 3. 3. Score persoonlijke factoren: in dit geval twijfelt u niet tussen score 2 en 3, gezien de beïnvloedende factoren op het gebied van “Algemene taken en eisen” scoort u een 3. De zorgvraag index wordt daarmee 633. Vult u de gegevens in bijvoorbeeld Ecaris in, dan komt u tot de systeemprognose van kostenklasse 6.
Bijlage B - Factsheet Zorgvraagindex
Hulpmiddel voorspelling DBC-zorgproduct Het is van belang dat de revalidatiearts (en soms ook het behandelteam) met hulp van de zorgvraagindex wordt ondersteund om aan het begin van de behandeling (subtraject) zoveel mogelijk het juiste DBCzorgproduct te voorspellen. Hiertoe heeft de VRA in samenwerking met Revalidatie Nederland een hulpmiddel ontwikkeld (Hulpmiddel voorspelling DBC-zorgproduct). Deze laat aan de hand van historische gegevens zien welk DBC-zorgproduct te verwachten is, bij een gegeven combinatie van diagnose, behandelvorm (klinisch/poliklinisch) en aantal behandeldomeinen met significante doelen. Hierbij volgt een voorbeeld: Bij patiënten met een amputatie die klinisch (meer dan 14 verpleegdagen) werden behandeld en waarbij de zorg zich toespitst op doelstellingen in vier domeinen is de waarschijnlijk (op statistische gronden) dat een specifiek DBC-zorgproduct wordt gerealiseerd als volgt (zie afbeelding): 42% kans op productklasse 5,
30% kans op (de goedkopere) productklasse 4,
21% kans op (de duurdere) productklasse 6.
Nadat de arts heeft aangegeven wat de te verwachten invloed is van bijkomende patiëntgebonden factoren (externe- en persoonlijke factoren) op het behandelproces, wijst het systeem vervolgens het verwachte zorgproduct aan. Als op beide terreinen de invloeden overwegend belemmerend zijn, voorspelt het systeem een duurder DBC-zorgproduct (productklasse 6 in bovenstaand voorbeeld). Indien de invloeden op beide terreinen overwegend ondersteunend zijn, dan voorspelt het systeem een goedkoper DBC-zorgproduct (productklasse 4 in bovenstaand voorbeeld). Uiteindelijk maakt de revalidatiearts een weging van het belang van alle factoren en invloeden en doet (binnen 6 weken na opening) een definitieve prognose van het DBC-zorgproduct (“geprognosticeerd zorgproduct”). ©RN versie 1.0 september 2012 i.s.m. Syncope BV
Bijlage B - Factsheet Zorgvraagindex
De Zorgvraagindex De zorgvraagindex Medische Specialistische Revalidatie is opgebouwd uit drie onderdelen. Deze drie onderdelen zeggen iets over de (behandel)inzet die een revalidatiearts noodzakelijk acht om de hulpvraag van een patiënt te kunnen beantwoorden. De door alle disciplines gegeven (behandel)inzet, bepaalt aan het einde van de behandeling het DBCzorgproduct. Participatie-ambitie (score 1 t/m 7) Het eerste cijfer in de zorgvraagindex geeft aan op hoeveel domeinen van de ICF er behandelbare (substantiële) doelstellingen zijn. Voorafgaand aan dit onderdeel dient te worden aangegeven: (a) of het behandelteam (dus naast de revalidatiearts tenminste een andere behandelende discipline) substantieel wordt ingezet en (b) of, als het een kind betreft, een therapeutische peutergroep wordt voorgeschreven. Externe factoren & persoonlijke factoren (score O/N/B) Het tweede en derde onderdeel geven aan of de revalidatiearts verwacht of er op het gebied van externe (onderdeel 2) respectievelijk persoonlijke factoren (onderdeel 3), invloeden zijn die meer of juist minder inzet van het behandelteam eisen dan ‘gemiddeld’. Met andere woorden: zijn er externe of persoonlijke factoren die belemmerend, neutraal of juist ondersteunend zijn voor de inzet van het behandelteam. Vooralsnog is er bij de ontwikkeling van de DBC-zorgproducten niet gebleken dat er voor kinderen en volwassenen een aparte productstructuur moet komen. Dit vind je in de uitwerking dan ook niet terug.
De Producten Een te declareren DBC product wordt altijd achteraf bepaald op basis van de uitgevoerde zorgactiviteiten. Als er een onderbreking is van 42 dagen wordt een subtraject afgesloten en aan de hand van de inhoud afgeleid tot een DBC-zorgproduct met kenmerkend declarabel tarief. Als een verrichting meer dan 365 dagen komt nà de eerste verrichting binnen het subtraject wordt het subtraject ook afgesloten en afgeleid. Komen er na een afgesloten subtraject weer verrichtingen dan wordt er een nieuw subtraject geopend. Per 1-1-2013 worden de volgende producten onderscheiden: 1.
Dure geneesmiddelen (waaronder botulinetoxine) worden met ingang van 1 januari aangemerkt als aparte DBCzorgproducten (zogenaamde “adds-ons”) waar geen zorgvraag voor hoeft worden geregistreerd. 2.
3. Voor meer informatie en de laatste versie: http://www.revalidatienederland.nl http://www.revalidatiegeneeskunde.nl
Revalidatie Nederland Oudlaan 4 3515GA Utrecht T 030-2739384
©RN versie 1.0 september 2012 i.s.m. Syncope BV
Consultaire producten: Deze bestaan uit subtrajecten waarbij géén behandelinzet is gepleegd. Hier is dus alléén maar de arts (consult en / of artsentijd) ingezet en eventueel één of meerdere verpleegdagen, ongeacht de diagnose. Producten consultair met beperkte inzet van professionals, kortweg Beperkt Behandelen: Deze bestaan uit consulten van de arts plus maximaal 9 gewogen behandeluren* van professionals en eventueel één of meerdere verpleegdagen, ongeacht de diagnose. Behandelproducten klasse 3 t/m 7: Dit zijn subtrajecten die meer dan 9 gewogen behandeluren bevatten onderverdeeld per DBC diagnosehoofdgroep in Klinische en Ambulante producten. Een subtraject wordt als Klinisch afgeleid als er meer dan 14 verpleegdagen in voorkomen. Producten in klasse 3 zijn de goedkoopste producten, klasse 7 zijn de duurste producten. Niet elke diagnosegroep heeft alle producten in zich.
*Bij gewogen behandeluren heeft elke discipline een weegfactor die bepaald is vanuit de verschillen in kostprijs. Een uur fysiotherapie heeft een factor één.
