Uitdagingen voor de. toekomst. Zeven experten op het gebied van welzijns- en gezondheidszorg beantwoorden pertinente vragen van Chris Vander Auwera

Uitdagingen toekomst voor de

Zeven experten op het gebied van welzijns- en gezondheidszorg beantwoorden pertinente vragen van Chris Vander Auwera Lieven Annemans / Agnes Bode / Jean-Jacques Cassiman Peter Degadt / Lon Holtzer / Jean-Pierre Van Baelen / Inge Vervotte

‘Uitdagingen voor de toekomst’ verschijnt naar aanleiding van de pensionering van Chris Vander Auwera, administrateur-generaal van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid.

INHOUD

Chris Vander Auwera leidde de dienst – die tot 2006 de ‘administratie Gezondheid’ heette – sinds 1997 en ontpopte zich als een succesvol veranderingsmanager. Hij introduceerde ICT in de gezondheidszorg, promootte het resultaatgericht werken en sloopte graag muurtjes om tot een sterkere samenwerking te komen. Met veel zin voor realisme en pragmatisme streefde hij altijd naar 98% resultaat; méér willen vergde teveel inspanning in vergelijking met de extra opbrengst.

“Een groot hart alleen is niet genoeg om in de zorg te staan” Lon Holtzer

14

“Goed beleid vergt minder regels, maar strengere toepassing” Peter Degadt

20

“Schaarste noopt tot rechtvaardigheid” Agnes Bode

26

“Cirkels van zorg voor een inclusieve samenleving” Jean-Pierre Van Baelen

32

“Samen nieuwe paden verkennen” Inge Vervotte

38

“Kwaliteit verdient beloond te worden” Prof. Lieven Annemans

44

Chris Vander Auwera denkt altijd minstens tien jaar vooruit. Dat doet hij ook bij zijn afscheid van het agentschap. Zoals hij jarenlang al zijn medewerkers uitgedaagd en aangemoedigd heeft met pertinente vragen, zo prikkelt hij in deze bundel zeven deskundigen uit de welzijns- en gezondheidssector. De vragen aan het begin van elke tekst zijn van Chris Vander Auwera.

“Ik ben optimistisch: we gaan leren uit onze ongelukken” Prof. Jean-Jacques Cassiman

8

Colofon ‘Uitdagingen voor de toekomst’ is een publicatie van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Redactie Filip Decruynaere, Commad Foto’s Bart Van Gansen, Peter De Schryver en eigen foto’s Vormgeving Geert Van Hijfte, dotplus Oktober 2013 Depotnummer D/2013/3241/282 © Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid

3

VOORWOORD

De juiste vragen stellen Het beroemde gedicht ‘Verzet’ van de Nederlandse dichter Remco Campert eindigt met de regels:

jezelf een vraag stellen daarmee begint verzet



en dan die vraag aan een ander stellen

Elke verandering ten goede begint met het stellen van de juiste vragen. Het klinkt eenvoudiger dan het is. Er is talent voor nodig om op het juiste moment de juiste vragen te stellen. Inzicht, vooruitziendheid, een blik zonder vooroordelen. En veel lef, bovendien. Het lef om de dingen zoals ze zijn telkens weer in vraag te stellen. Het lef ook om dóór te vragen, om je niet met een kluitje in het riet te laten sturen. Om aan te klampen, om mensen te prikkelen en uit te dagen, om zo nodig de vraag te herhalen, en nog eens, tot er een antwoord, een oplossing of verandering komt.

4

Chris Vander Auwera bezit dat zeldzame en waardevolle talent. Dat heeft hij meer dan eens bewezen. Heel vroeg al, op een ogenblik dat dat nog niet vanzelfsprekend was, introduceerde hij de wonderen van de informatica in de Vlaamse administratie. In het begin met alle kinderziekten en weerstand die daarbij horen. Maar Chris had heel snel door welke vaart de informatica zou nemen en welke kansen ze bood. En hij liet niet los. Hij bleef de innovaties in ICT op de voet volgen, ontwikkelde een scherpe visie en stelde op het juiste moment de juiste vragen. Dat hij eerder dit jaar met een eHealth Award voor het project Vitalink gelauwerd

werd, is meer dan terecht. Dat de award bovendien in de categorie ‘Samenwerken’ werd toegekend, is veelzeggend. Chris is erin geslaagd om van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid een sterke en moderne administratie te maken. Zijn doortastendheid is legendarisch. Net als zijn stem en zijn onverbloemde no-nonsense stijl. Chris is veeleisend voor zichzelf en voelt perfect aan hoe hij zijn medewerkers boven zichzelf uit kan laten groeien. Hij legt de lat telkens juist: hoog genoeg om mensen te prikkelen en om broodnodige veranderingen door te voeren, maar tegelijk altijd realistisch en haalbaar. Dat evenwicht vinden is een belangrijke sleutel tot succes. Dat Chris met deze uitgave ‘Uitdagingen voor de toekomst’ afscheid neemt van zijn functie als administrateur-generaal, mag niet verwonderen. Opnieuw stelt hij de juiste vragen. Aan de juiste mensen, bovendien. Met de blik op de toekomst gericht. Uiteraard heeft Chris deze pertinente vragen eerst aan zichzelf gesteld. Ik ben ervan overtuigd dat hij op elke vraag een sterk onderbouwd antwoord klaar heeft. Het getuigt van openheid, kritische reflectie en een oprecht streven naar een voortdurende dialoog dat Chris afscheid neemt met vragen, eerder dan met antwoorden. De zoektocht naar steeds beter gaat voort. Tot slot graag nog een woord over de bijdragen van de verschillende deskundigen die Chris met zijn vragen heeft geprikkeld. We weten allemaal dat de uitdagingen

waarvoor we staan immens zijn: de vergrijzing, het tekort aan zorgmedewerkers, de beperkte middelen, de groeiende mogelijkheden en verwachtingen... De geluiden die ik in deze bundel hoor, stemmen mij echter optimistisch. Net als de geluiden die ik opvang en de dingen die ik zie veranderen in het werkveld. Steeds helderder tekenen de contouren van het toekomstig gezondheids- en welzijnsbeleid zich af. Innovatie in technologie en arbeidsorganisatie, samenwerking in ketens van zorg rond de zorgvrager, een stimulerend overheidsbeleid, betrokkenheid van alle stakeholders elk op zijn niveau,... Het zijn allemaal puzzelstukken die op hun plaats aan het vallen zijn. De sense of urgency is er, dat blijkt ook uit deze bundel. De wil om er samen werk van te maken eveneens. Laat ons er samen naar streven om onszelf en elkaar de juiste vragen te blijven stellen. Dan komen we er wel. Bedankt, Chris, voor de prettige samenwerking. Bedankt ook voor jouw vragen en voor deze bundel. Het ga jou goed! Jo Vandeurzen Vlaams minister Welzijn, Volksgezondheid en Gezin

“De eerste kennismaking met Chris herinner ik me niet precies, maar ik weet nog goed dat ik hem een knappe man vond met mooie ogen, een strenge blik en een krachtige bulderstem. Mensen waren wat bang van hem in het begin. Maar gaandeweg leerde ik hem beter kennen. Op een communicatiedag met het agentschap heb ik salsa met hem gedanst. Dat is mij heel goed bevallen. Chris heeft een goed gevoel voor ritme. Ik werk in een buitendienst en ontmoette Chris dus maar sporadisch. Maar op de momenten die er echt toe deden, stond hij er altijd en kon je op hem rekenen. Hij durft ook zijn menselijke, warme kant te laten zien. Ook in moeilijke situaties, zoals bij het overlijden van een collega en studiegenoot en bij het overlijden van mijn broer. Ik wens Chris nog vele reizen toe met zijn vrouw Lieve. En een goede gezondheid, ondanks het roken.”

Dr. Annemie Forier, Infectieziektenbestrijding provincie Limburg

“Ik zie Chris nog op de receptie in het Markiesgebouw binnenkomen. Het was de eerste keer dat ik hem zag. Hij trad binnen als een veldheer, fier op zijn paard, met zijn gevolg achter zich. Ik weet nog dat ik stilletjes hoopte dat ik nooit voor hem zou hoeven te werken. Toen hij administrateur-generaal werd, leerde ik hem echter van een totaal andere kant kennen. Chris is niet zomaar een macho, hij is een man met een goed hart. Hij heeft oog voor al zijn mensen – niet alleen met de stafmedewerkers, maar ook met de poetsvrouw zal hij op tijd en stond een praatje slaan. Hij neemt tijd voor de mensen. Hij loopt rond, je ziet hem en vooral: je hoort hem. Opvallend zijn zijn eerlijkheid en oprechtheid. Ook in moeilijke situaties. Als leidinggevende moet je soms ondankbare beslissingen nemen. Je mag daar niet voor op de loop gaan. Je kunt niet alles met de mantel der liefde bedekken. Dat heeft Chris me bijgebracht.”

Veerle Van der Linden, Teamverantwoordelijke Ouderenzorg

5

6

Ik ben optimistisch: we gaan leren uit onze ongelukken De vraag DNA-onderzoek zit in de lift. Een groot deel van de aandoeningen zou erfelijk zijn. Als dat klopt, dan wordt de gezondheid van een individu in hoge mate voorspelbaar. Dit opent perspectieven voor behandelingen op maat. Maar het roept ook vragen op. Wat bijvoorbeeld met het recht om niet te weten? Hoe gaan we om met deze ethische kwesties?

Prof. Jean-Jacques Cassiman

We weten al veel, maar lang nog niet alles. Dankzij de nieuwste technologie zit het DNA-onderzoek in een stroomversnelling. Alles gaat sneller en goedkoper. We kunnen vandaag grote stukken DNA op een korte termijn van vier tot vijf weken in detail analyseren tegen een kostprijs van vierduizend euro. Toch zitten we nog volop in een overgangsperiode. Het zal nog enkele jaren duren voor we weten wat bereikbaar is en wat niet. Op de achtergrond spelen ondertussen veel ethische vragen. Heeft het zin om alles vooraf te weten? Hoe het ook zij, we maken een evolutie mee die niet meer te stoppen valt. Er wordt in de toekomst heel wat mogelijk. Toch mogen we ook niet alle heil verwachten van het DNA-onderzoek. Zo simpel is het niet. Ook de baarmoeder heeft een invloed, net als het milieu waarin iemand opgroeit, wat we eten en drinken, de luchtkwaliteit, stress... Niet alles is gepredestineerd, zoveel is ondertussen duidelijk. Gelukkig maar. En logisch ook, na vier miljard jaar evolutie. Alle ziektes, elk gedrag, alle afwijkingen hebben een genetische basis. Soms zijn de genen voor tien procent verantwoordelijk, in andere gevallen voor tachtig of negentig procent. Hoe beter we het DNA in kaart kunnen brengen, hoe meer aanknopingspunten we hebben om nieuwe behandelingen te ontwikkelen. Een recent voorbeeld zijn schizofrenie, autismespectrumstoornis en depressie. Tot nu toe wordt aangenomen dat dit

7

drie aparte ziektebeelden zijn. Meer en meer groeit de evidentie dat er een overlap is van de genen die een rol spelen bij deze aandoeningen. Het ziet ernaar uit dat het drie verschillende ziektes zijn met eenzelfde basis. Zoals we ook twee gevallen van eenzelfde ziekte kunnen hebben maar met een andere basis. Er zijn maar een zevenduizend strikt erfelijke ziekten. Voorbeelden zijn mucoviscidose en de ziekte van Huntington. Bij suikerziekte, hart- en vaatziekten, reuma, depressie, allergieën en tal van andere frequente ziekten, speelt je DNA een rol, maar die rol is beperkt. Uit iemands DNA kunnen we ten hoogste afleiden of er sprake is van een laag, een verhoogd of een sterk risico op deze ziekten. Toch is de verleiding groot om deze informatie te gebruiken. Dat leidt ertoe dat mensen onterecht de indruk krijgen dat ze voorbestemd zijn, dat er toch niet veel aan te doen is. Gepersonaliseerde geneeskunde Wat we proberen, is om biomerkers te vinden en te ontwikkelen, die wijzen op een aankomend probleem bij een individu. Die biomerkers kunnen eiwitten of vetten zijn in bloed of weefsels. Aan de hand van die informatie zouden we ook kunnen lezen of een behandeling al dan niet zal werken. Daarmee evolueren we naar een ‘gepersonaliseerde geneeskunde’: uw suikerziekte is niet mijn suikerziekte. De behandeling zullen we kunnen aanpassen aan het DNA. Dat is een heel positieve impact.

8

Maar er is altijd een keerzijde. Predictie kan nog voor de geboorte. In het bloed van de zwangere vrouw kunnen we het DNA van de foetus detecteren. Dat kan tot absurde en gevaarlijke situaties leiden. Ouders kunnen het DNA van hun kind laten analyseren nog voor het er is. Op basis daarvan zouden ze dan kunnen beslissen of ze het kind willen of niet. Dat gaat te ver. We moeten oppassen dat we niet te wild en te enthousiast omgaan met de nieuwe mogelijkheden.

In de wetenschappelijke wereld is men zich terdege bewust van deze dilemma’s. Het acute probleem vandaag, waarover volop discussie woedt, gaat over welke informatie je mag of moet meedelen aan een patiënt. Je kunt afspraken maken met de persoon wiens DNA je onderzoekt dat je alleen informatie vrijgeeft over wat specifiek de aanleiding gaf tot het onderzoek en niets meer. In Amerika denkt men daar anders over. In Amerika hebben artsen een meldingsplicht als ze in het DNA ontdekken dat een patiënt één van de dertig zeldzame kankers zal ontwikkelen die strikt erfelijk zijn. Willen patiënten hiervan niet op de hoogte worden gebracht of willen artsen die informatie niet geven, dan mogen zij het DNA-onderzoek gewoonweg niet uitvoeren. De dilemma’s zijn vaak heel concreet. Stel dat je bij DNA-onderzoek bij een meisje ontdekt dat ze een verhoogd risico heeft om borstkanker te ontwikkelen in haar latere leven. Moet je dat meedelen aan de ouders? Mag je dat meedelen aan de ouders? Wetenschappers worstelen met deze vragen. Er is geen model voorhanden waarop we terug kunnen vallen. We moeten onze weg zoeken, met vallen en opstaan. Persoonlijk zweer ik bij het fundamentele principe dat je vooraf goede en duidelijke afspraken moet maken over wat onderzocht zal worden en wat er meegedeeld zal worden. Dus niet: we zullen eerst onderzoeken en daarna zien we wel. Neen, eerst de afspraken, dan pas het onderzoek. Als mensen dan zeggen dat ze alle informatie willen, dan kan de expert nog altijd beslissen om het onderzoek in dat geval niet te doen. Het blijft een netelige kwestie. Mensen reageren erg verschillend. Sommige mensen zeggen ‘Had ik het geweten, ik had het onderzoek niet gedaan’, terwijl anderen net besluiten: ‘Nu ik het weet, kan ik tenminste voorzorgen nemen’. Beslissingen over wat er precies onderzocht en waarover precies informatie vrijgegeven wordt,

worden overigens meestal in groep genomen. In België werken we hiervoor momenteel een procedure uit. Amerika is veel liberaler. Dat heeft veel te maken met de schrik voor juridische procedures als blijkt dat een arts op de hoogte was van een risico en het niet gemeld heeft. Vrijheid Wat mij betreft, is samenspraak met de patiënt altijd nodig. Het verplicht screenen van bevolkingen lijkt me totaal uit den boze. De mogelijkheid bieden, moet wel kunnen. In principe zou je alle mensen kunnen laten screenen op suikerziekte. Al wie een verhoogd risico loopt, verplichten we dan om op dieet te gaan. Wie dat dieet niet volgt en ziek wordt, moet zijn behandeling maar zelf betalen. Dat kan perfect. Maar willen we dat? Voor we het beseffen komen we met de beste bedoelingen tot excessen. In het verleden hebben we al experimenten gezien met het steriliseren van homo’s of verstandelijk gehandicapten. In de joodse gemeenschap, waar een aantal erfelijke ziekten meer aanwezig zijn, is er een morele druk op jonge mensen om hun DNA te laten onderzoeken voor ze trouwen. Evolueren wij naar een maatschappij waarin het de norm is om onze levenspartner mee op basis van DNA-onderzoek te kiezen? Het grootste gevaar is dat men gedrag zal verplichten. Het gaat nu al die richting uit. Onze obsessie met gezondheid, biologische voeding,... Men gaat mensen gelukkig willen maken door ze gezond te maken. Met de beste bedoelingen zal men de mensen hun vrijheid afnemen. Terwijl net de variatie onder de mensen zo boeiend en interessant is. Sommige mensen zijn goed met hun handen, anderen met hun hoofd. Je hebt creatieve geesten en kleurrijke figuren die hard leven, zich kapot roken of experimenteren met drugs. Mensen die buiten de lijntje kleuren, verzetten meer dan eens de

bakens. Als we dat helemaal verbieden, dan maken we de eigenheid van de mens kapot. Dan zal het zo plezant niet meer zijn. Net zo vind ik dat er ook een grens moet zijn aan hoe ver gezondheidscampagnes kunnen gaan. Je moet mensen keuzes laten. Soms gaat de morele druk zo ver, dat je bijna niet anders meer kunt dan je gedrag bij te stellen. We moeten een evenwicht proberen te vinden tussen informatie en gedragsbeïnvloeding enerzijds en mensen onder druk zetten en keuzes ontnemen anderzijds. De financiële situatie is natuurlijk een ferme stok achter de deur. Als je niet zus en zo, dan moet je ook geen mededogen van de gemeenschap verwachten. Het DNA-onderzoek wordt de komende jaren ongetwijfeld nog veel goedkoper en bereikbaarder. Als je voor 200 euro een DNA-onderzoek kunt laten uitvoeren, dan kan je in principe heel veel geld besparen in de gezondheidszorg. Gaan we dat louter financieel bekijken? Gaan we alle mensen en pasgeborenen op hun DNA screenen? Of misschien zelfs nog voor de geboorte, via het bloed van de moeder? Daar pas ik voor. Ik zeg niet dat het niet zal gebeuren, maar ik doe daar in elk geval niet aan mee. In Amerika worden sollicitanten vandaag al grondig gescreend om in aanmerking te komen voor een nieuwe baan. Een urineonderzoek om na te gaan of de kandidaat rookt of drugs neemt, is al lang geen uitzondering meer. Ook een psychologisch onderzoek behoort al tot de geplogenheden. Zal op termijn de verleiding niet heel groot zijn om ook het genetisch paspoort van een kandidaat erbij te halen? Is die evolutie tegen te houden? In het hersenonderzoek zien we een gelijkaardige evolutie met gelijkaardige vragen, ook al staat het

9

Dat belet niet dat je een groot deel van de bevolking toch dingen kunt laten slikken die niet ideaal zijn. Het is daarom belangrijk om hierover actief te blijven discussiëren, in de maatschappij en in de politiek. De verleidingen zullen er sowieso komen. En ja, er gaan ongelukken gebeuren. Daarvan ben ik overtuigd. Maar we gaan ook leren uit die ongelukken. In die zin ben ik een optimist. Ik mag alleen hopen dat er geen al te grote incidenten gebeuren. Met genetica loop je immers het risico dat een eenmalige fout generaties lang blijft doorwegen. Stel dat we vandaag beslissen om alle pasgeborenen te screenen, dan kan dat gevolgen hebben voor vele komende generaties. Er spelen ook andere perspectieven. Bijvoorbeeld het perspectief van de dreigende overbevolking. Zeker nu China zijn éénkindpolitiek bijstuurt, zal de wereld in snel tempo overvol geraken. Er zal iets moeten gebeuren. Allicht zullen sommigen actief iets willen doen aan de overbevolking.

10

hersenonderzoek bij wijze van spreken nog in de middeleeuwen in vergelijking met onze kennis van het DNA. Maar we kunnen vandaag al onze hersenen beïnvloeden met magnetische velden en geneesmiddelen. En onlangs is men er tijdens een experiment voor het eerst in geslaagd om iemands hersenen, en dus zijn gedachten, ‘over te nemen’. Hoeveel vrijheid gaan we de mens in de toekomst gunnen? We mogen niet naïef zijn, er zullen altijd autoritaire regimes zijn die de kennis misbruiken. Een betere soort Neen, ik ben niet somber. Wel realistisch. Als we stommiteiten begaan, dan zullen we die wel rechtzetten of bijsturen. Mensen hebben voldoende gezond verstand.

Dat is de paradox: wij zijn als mensen nog nooit zo vrij geweest als vandaag, en we hebben allicht nog nooit zo dicht bij de totale onvrijheid gestaan. We zijn geen dieren, waar een natuurlijke selectie plaatsgrijpt. We grijpen zelf in de natuur in. We kunnen dingen veranderen. We hebben kennis. Meer en meer kunnen we ziekten voorspellen. Het is niet evident om daarmee om te gaan. Wat is de beste oplossing? Je hebt transhumanisten die het menselijk DNA willen manipuleren om tot een nieuwe, ‘betere’ soort te komen. Maar wat is ‘beter’ in deze context? Ik kan begrijpen dat mensen in die richting denken. Het kan ook effectief gerealiseerd worden. Maar is dat wat we willen? Ik in elk geval niet. Ik ben geen pessimist, maar mijn optimisme is vooral gereserveerd voor de iets langere termijn. We moeten nog door een moeilijke periode, vrees ik.

Ik heb mijn eigen DNA ondertussen ook eens laten analyseren door een commercieel bedrijf op het internet. Ik wou weten hoe dat in zijn werk gaat en welke informatie ze precies geven. De prijs viel in elk geval goed mee: ik heb nauwelijks driehonderd euro betaald. En ja, ik heb er een aantal interessante dingen uit geleerd. Zoals dat drie procent van mijn DNA nog afkomstig is van de Neanderthaler. Altijd leuk om mee uit pakken tijdens lezingen. Ze hebben mijn afstamming mooi in beeld gebracht. Maar ze geven mij ook medische informatie en dat vind ik een brug te ver. Want vandaag kan dat helemaal nog niet. Je kunt alleen weten of er een trend aanwezig is, maar het exacte risico kan je niet bepalen. Dat soort onjuiste informatie kan mensen op het verkeerde been zetten en schrik aanjagen. Veel mensen willen helemaal niet alles weten. Ik trouwens ook niet. Op mijn leeftijd weet ik goed genoeg welke risico’s ik loop. Anders is het als je als dertiger plots al je verhoogde risico’s tot in detail kent en daarmee verder moet leven. Een kwart van de vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker laat preventief hun borsten amputeren. Zo’n ingreep is niet evident. Lichamelijk noch emotioneel. En toch neemt een op vier van deze vrouwen zo’n drastische beslissing. Het geeft een idee van de impact van een zware erfelijke belasting. Het wetenschappelijk onderzoek zal onze levenskwaliteit ten goede komen. Een levensverwachting van honderd tot honderdtwintig jaar is haalbaar. Dat zie ik als een biologisch maximum. We kunnen natuurlijk via stamcellen nieuwe organen kweken. Als onze lever kapot is, dan plaatsen we gewoon een nieuwe. Of ons hart, onze nieren. Met de hersenen zie ik het zo snel nog niet gebeuren. Wat met ons geheugen? Wie we zijn, hangt in hoge mate samen met onze ervaringen en

herinneringen. Die kunnen we niet zomaar overplanten naar een nieuw stel hersenen. Nog niet, tenminste. Maar meer fundamenteel: hoe lang willen we eigenlijk leven? Honderd jaar? Tweehonderd jaar? Wat is de zin daarvan? Het wordt absurd. Doodgaan moeten we toch. Oude Eskimo’s lieten zich op een ijsschots afdrijven als ze voelden dat hun tijd gekomen was. Zuid-Amerikaanse Indianen gingen op een berg zitten wachten. Dat was ook een blijk van gezond verstand. Ethische normen en gewoonten evolueren. Over vijftien jaar denken we over een aantal zaken allicht helemaal anders dan vandaag. Zullen we er meer liberale denkbeelden op nahouden? Of net meer conservatieve? Moeilijk uit te maken. Het enige wat we weten is dat we ook vandaag een consensus nodig hebben, zelfs al weten we dat die relatief is en kan evolueren. Een voordeel is alvast dat de genetica altijd al veel belang gehecht heeft aan een goede communicatie met de patiënten. In tegenstelling tot andere disciplines is de genetica nooit paternalistisch geweest. We konden ook niet, net omdat we heel lang zo weinig wisten. We moesten wel praten met de mensen, nuanceren, mogelijkheden uitleggen maar tegelijk verwachtingen relativeren. Er zijn altijd meer vragen dan antwoorden geweest. Ook vandaag nog.

Jean-Jacques Cassiman is professor in de menselijke genetica.

11

“Ik heb de afgelopen drie jaar voor Chris gewerkt. Daarvoor werkte ik negen jaar op de personeelsdienst. Ik weet nog dat Chris zelf op het sollicitatiegesprek aanwezig was. Dat verliep heel vlot. Maar toen ik voor hem begon te werken, was het wel even wennen. Chris is administrateur-generaal en dan verwacht je een zekere afstand, een hiërarchie. Maar zo is Chris niet. Hij is heel direct. Ik was dat niet gewoon. Gelukkig konden de collega’s mij op het juiste spoor helpen. ‘Als je recht in je schoenen staat, zeg hem dan gerust jouw gedacht’, gaf men mij als raad. En dat klopte helemaal. Chris noemt me vaak ‘onze joengsten’. Hij is niet overdreven veeleisend, maar wat je doet, moet wel helemaal goed zitten. Hij beschouwt ook nooit iets als vanzelfsprekend. Dat zijn documenten klaarliggen, dat zijn agenda goed geregeld is, dat de koffie ’s morgens klaar staat... Hij toont geregeld zijn dankbaarheid daarvoor. Hij staat altijd klaar met een schouderklopje. En hij komt op voor zijn personeel. Na een jaar was ik al vast benoemd. Dat was onverhoopt snel. Ik wens hem nog vele mooie jaren toe zonder zorgen. Genieten van een mooie reis, van een goed glas bier of een wijntje en van zijn gezin.”

Koen Duym, Secretariaatsmedewerker

12

“Toen Chris leidend ambtenaar werd, kreeg hij een budget om zijn bureau in te richten. Hij gebruikte het geld echter om de kantoren van de buitendiensten wat op te knappen. Dat typeert hem: eerst zijn medewerkers, dan pas zichzelf. Toen hij drie jaar later toch zijn bureau herinrichtte, was dat met de grove borstel: de salonzetels, het dressoir, de televisie en de staande lamp vlogen eruit. In de plaats kwam een strakke, grote bureau- en vergadertafel van vijf meter lang en twee meter breed. Er is een hijskraan aan te pas gekomen om die tafel in het Markiesgebouw binnen te krijgen! Chris legt de lat hoog, voor zichzelf en voor zijn medewerkers. Hij is heel rechtuit en hij stelt het ook op prijs dat medewerkers voor hun mening opkomen. Klinkt het niet, dan botst het. Tegelijk is hij erg toegankelijk en sociaal. Hij toont oprechte interesse voor wie wij zijn en voor ons gezin en slaat graag een praatje over de gewone, alledaagse dingen van het leven. Hiërarchie telt niet voor Chris. Hij apprecieert de mensen voor wie ze zijn en wat ze doen. Hij staat altijd open voor een dialoog op basis van goede argumenten. Met flauwe excuses moet je bij hem echter niet afkomen. Legendarisch zijn ook zijn quotes. ‘Zo flexibel als een jonge arduin’ is zijn favoriet. Rond deze quote werd de ganse communicatiedag georganiseerd. Wie erbij was heeft ervan genoten! Chris, wij wensen jou nog vele mooie jaren in goede gezondheid. Geniet van je reizen en van het leven!”

Luc Van Neyghem en Cathy De Leenheer, Secretariaatsmedewerkers

“Ik heb Chris 25 jaar geleden leren kennen. Hij werkte toen op het kabinet van minister Hugo Weckx en ik op de administratie Gezondheidszorg, meer bepaald voor het medisch schooltoezicht. In die dagen werd het beleid haast uitsluitend op de kabinetten bepaald. Chris zorgde voor een cultuurbreuk door de administratie te betrekken. En toen al volgde hij de prille ontwikkelingen in de ICT van nabij op. Ook als administrateur-generaal in het Agentschap Zorg en Gezondheid zorgde hij voor een stijlbreuk. Ik was toen stafmedewerker en maakte alles van op de eerste rij mee. Het was een turbulente tijd. Chris had de reputatie ‘geen gemakkelijke’ te zijn. De waarheid is dat Chris veel geduld heeft en veel tijd steekt in discussie en overleg, maar er niet voor terugschrikt om op een bepaald moment knopen door te hakken. Dat was nieuw! Hij heeft ervoor moeten knokken, maar hij heeft snel respect afgedwongen. Voor Chris geldt: what you see is what you get. Hij is direct, rechtlijnig en zeer loyaal. Recht door zee en vaak zijn tijd vooruit. Op het gebied van ICT, bijvoorbeeld, maar ook in zijn pleidooi voor een resultaatgericht kwaliteitsdecreet. Voor Chris werken is een genoegen. Hij geeft zijn medewerkers vertrouwen en autonomie, hij geeft ze ruimte om te groeien en stuurt vooral op de grote lijnen. En als je vast zit of hem nodig hebt, dan is hij altijd beschikbaar. Een plezier om mee samen te werken.”

Xavier Meurisse, Afdelingshoofd Vlaamse Zorgverzekering

“Ik ontmoette Chris voor het eerst op een nieuwjaarsreceptie. Iemand wees me onze toekomstige “grote baas” aan: ‘Die man met zijn paarse das, dat is Chris Vander Auwera’. Ik belandde wat later naast hem aan het buffet en na een kleine aarzeling stelde ik me voor als medewerker van de dienst Zorgverzekering. ‘En u bent mijnheer Vander Auwera?’, vroeg ik. ‘’t Is Chris’ antwoordde hij. En Chris is het gebleven. Later, aan het slot van de onthaaldag, stond ik opnieuw naast hem op een receptie. We moesten een briefje trekken met een vraag voor de ander. Mijn vraag voor hem luidde: ‘Wat is het mooiste aan jouw job’. ‘Dat ik mensen de kans kan geven om te groeien’, was zijn antwoord. Ik vond en vind dat heel mooi gezegd. En het klopt ook. Hij geeft mensen kansen en kan heel goed inschatten wat iemand kan en niet kan. Ik heb van Chris geleerd dat je niet mag twijfelen om voor je mening uit te komen. Hij apprecieert dat van zijn medewerkers. Chris krijgt graag reactie en vraagt feedback. Hij is het niet noodzakelijk met je eens, maar hij luistert wel. Het zal stil zijn zonder Chris. We gaan hem missen.”

Nancy Sterckx, Secretariaatsmedewerker Zorgverzekering

13

14

Een groot hart alleen is niet genoeg om in de zorg te staan De vraag Er is een chronisch tekort aan zorgverleners en dat tekort zal in de toekomst nog toenemen. Een zorgambassadeur lokt weliswaar meer mensen naar zorgberoepen, maar dat alleen zal niet volstaan. Is er wel een juiste match tussen kwalificaties en opdrachten van zorgverleners? Zijn veel zorgverleners niet overgekwalificeerd? Zou een aantal taken, mits een goede omkadering, niet opgenomen kunnen worden door vrijwilligers of laaggeschoolde mensen?

Lon Holtzer

Nooit eerder kozen zoveel jonge mensen voor studies verpleegkunde als vandaag. Ook ergotherapie, kinesitherapie, de opleiding tot zorgkundige en andere zorgrichtingen zitten in de lift. Toch is er geen reden voor een hoera-stemming. De vergrijzing zorgt voor een enorme stijging van de zorgvraag. In de ouderenzorg eerst en vooral, maar ook in andere sectoren, zoals de zorg voor personen met een beperking. Ook mensen met een beperking leven immers langer en dus stijgt hun aantal. Bovendien krijgen we vanaf volgend jaar een gigantische golf van (brug)pensioenen in de zorgsector. De instroom van nieuwe, jonge zorgverleners kan die uitstroom in de toekomst niet compenseren. Een uitstroom die overigens niets met een gebrek aan retentie te maken heeft, maar alles met de leeftijdspiramide. Retentie vormt geen probleem. Mensen zijn ongelooflijk trouw aan de zorgsector. Er is wel wat verloop, maar het is op zich niet slecht als mensen eens veranderen van job. Laat ons eerlijk zijn: de stijging van het aantal studenten in zorgrichtingen is mee te danken aan de crisis. Zorgberoepen bieden werkzekerheid. Dat is een grote troef in tijden van crisis. Een loopbaan in de zorg kan je bovendien goed afstemmen op je privéleven, hoe anders de beeldvorming soms ook is. In 2013 hebben de ziekenhuizen voor het eerst in jaren geen problemen

15

meer om hun vacatures in te vullen. Drie jaar geleden ging dat nog niet of zeer moeizaam. In de geestelijke gezondheidszorg, de thuiszorg en de woonzorgcentra is het vandaag nog altijd lastig om alle vacatures goed en kwalitatief in te vullen. Naast de basiszorgverleners is er ook nog een nijpend tekort aan leidinggevenden, ook in de ziekenhuizen, wat dat betreft. Op dat niveau zie je dat de ‘war for talent’ wel degelijk volop woedt. Kortom, we hebben méér mensen in de zorg nodig dan we er kunnen krijgen. Om de uitdagingen het hoofd te bieden en kwaliteit van zorg te blijven garanderen voor alle zorgvragers, moeten we ons daarom anders gaan organiseren. Zorgverleners gezocht We hebben vandaag heel veel verschillende beroepen in de zorg- en welzijnssector, maar weinig zorgverleners. Zijn de mensen overgekwalificeerd? Voor een deel van hun opdracht allicht wel. Maar die discussie heeft nuance nodig. Herinner je de slogan van de eerste campagne: ‘Word zorgverlener’. Dat is voor mij nog altijd een basispremisse.

16

In de thuisverpleging mogen zorgkundigen sinds kort een patiënt wassen, onder toezicht van een verpleegkundige. Je kunt de vraag stellen of een verpleegkundige inderdaad niet te hoog opgeleid is om een patiënt te wassen? Het antwoord zou ja zijn, als je dat wassen louter als een handeling ziet. Maar het is méér dan dat. Het wassen van een patiënt kan je niet los zien van de totale zorghandeling en de deskundigheid van de verpleegkundige. Het maakt intrinsiek deel uit van de zorgrelatie. Daarom zou ook iemand die bijvoorbeeld toegepaste psychologie studeert, wat mij betreft best een basisopleiding zorgverlening mogen krijgen. De confrontatie van de psycholoog met de naaktheid van de kwetsbare mens zou trouwens zeer leerzaam zijn en de therapeutische relatie alleen maar ten goede komen.

Om tot een bredere basis voor de zorgverlening te komen, moet echter het heilige huisje KB 78, dat de zorgberoepen definieert, sneuvelen. Ik ken geen enkele sector waar zo gedetailleerd en beperkend beschreven staat wat iemand mag doen. We moeten een ander uitgangspunt nemen: welke zorg is er nodig, door wie kan die in een bepaalde context het best gegeven worden en hoe werken we zo complementair mogelijk. Dat is gemakkelijker gezegd dan gedaan. De federale overheid, het RIZIV en de Vlaamse overheid moeten hierover overeenstemming vinden. Er is bereidheid om hier in de marge een beetje aan te sleutelen, maar lang niet fundamenteel genoeg. Ideaal zou een tabula rasa zijn, maar zo werkt het niet, natuurlijk. In de thuiszorg komt vandaag een verzorgende om de patiënt te wassen en even later komt er een verpleegkundige langs om diatbeteseducatie te geven. Dat heeft geen zin. Dat is niet efficiënt. We moeten vertrekken vanuit de vraag van de patiënt of de cliënt. Als louter zorg volstaat, dan kan een verzorgende dit perfect aan. Zij zijn opgeleid om ‘zorg’ te dragen voor cliënten. Als méér nodig is, dan sturen we, afhankelijk van het probleem, een verpleegkundige, een kinesist, een ergotherapeut of een psycholoog. Maar die moet dan wel alle nodige zorg verlenen. Het probleem hierbij is, laat ons eerlijk zijn, dat we vaak op corporatistische neigingen botsen én op een bevoegdheidsverdeling die wettelijk gebetonneerd is. Op de zoekconferentie ‘Slimmer zorgen voor morgen’ van Flanders’ Care hebben we geleerd dat we nog beter moeten luisteren naar de patiënt. We hebben er ook geleerd dat we samen creatief genoeg zijn om oplossingen te vinden. Alleen leert de ervaring dat het venijn dikwijls in de staart zit. Iedereen is het eens met de diagnose en met de richting die we uit moeten. Tot puntje bij paaltje komt en de corporatistische reflexen

boven komen drijven. We moeten samen de integriteit van de zorg bewaken. KB 78 is een huis met heel veel koterijen. Vroeger kregen vroedvrouwen dezelfde basis als verpleegkundigen. Nu niet meer, en dat is jammer. Er zijn heel veel brugprogramma’s van de ene opleiding naar de andere. Dat bewijst dat er een basis ontbreekt. In de welzijnssector wordt veel minder in hokjes gedacht. Dat heeft ook te maken met de langer durende relaties met cliënten. Je ziet daar vaak een inniger toenadering tussen zorgvragers en zorgverleners, binnen een professionele context welteverstaan. Ik doe mijn hoed af voor de welzijnsmedewerkers. Iedereen doet er alles. Ze vertrekken vanuit de zorgnoden bij de mensen, niet vanuit hun eigen beroep. Interprofessioneel samenwerken Hoe dan ook, met alleen maar meer mensen naar de zorg te lokken, zullen we het niet redden. Gelukkig beweegt er ook heel wat op het gebied van de zorginnovatie. Er bestaat vandaag al heel wat domotica, die mensen toelaat langer thuis te blijven wonen en in de eigen context zorg te krijgen. Er is ook al een betere registratie van gegevens. En ongetwijfeld komen er ook innovatieve producten om de basiszorg eenvoudiger te maken. Het hoeft niet altijd hoogtechnologisch te zijn. Ik denk aan washandjes waarmee je zonder zeep toe te voegen iemand kunt wassen en drogen. Die washandjes zijn al op de markt, maar worden nog niet algemeen gebruikt. Ook op het gebied van de arbeidsorganisatie in de zorg kan nog veel gebeuren. Het zou alvast goed zijn om de personeelsnormen eens te herbekijken, zowel in de ziekenhuizen als in de woonzorgcentra. Vandaag zijn die normen erg strikt, waardoor weinig differentiatie mogelijk is. Hoe kan je nu differentiëren als twee men-

sen de late dienst doen? Of als de nachtverpleegkunde alleen voor bachelors is voorbehouden omdat die een bredere klinische kijk hebben. Ik kom hier terug op mijn pleidooi voor een basisniveau van zorgverlening, waarin iedereen meewerkt: verpleegkundigen, kinesi­ therapeuten, verzorgenden, psychologen... De vraag of iemand al dan niet te hoog of te laag gekwalificeerd is voor een bepaalde taak, verliest dan zijn relevantie. Het is een verkeerde vraag. We moeten ruimte creëren voor functiedifferentiatie door de basiszorgverlening meer te spreiden over alle zorgmedewerkers. Nu wordt de zorg voor de vergrijzende samenleving enkel en ongenuanceerd afgekanteld op verzorgenden/zorgkundigen en verpleegkundigen, en dit dan nog zonder hierin het noodzakelijke onderscheid te maken. Verpleegkunde en verzorging zijn twee verschillende professies. In Antwerpen loopt er een mooi initiatief IPSIG, ‘interprofessionele samenwerking in de gezondheidszorg’. Studenten van tien opleidingen, waaronder verpleegkunde, ergotherapie, kinesitherapie, vroedkunde,

17

farmacie en geneeskunde, krijgen één week samen les. Dan discussiëren ze bijvoorbeeld samen over ethische kwesties. Een superinitiatief, maar jammer genoeg alleen op het niveau van het multidisciplinair overleg. Wanneer laten we die mensen ook eens iets samen doén? Een kinesitherapeut een patiënt laten wassen, bijvoorbeeld. Ik zat in een debat van het IPSIG met een zaal vol studenten en ik legde hen de vraag voor. Tot mijn blije verrassing bleek dat zowat de helft van de studenten het wel zag zitten om zo te werken. Dat is hoopgevend. De opleidingen moeten breder. Een act als het wassen van een patiënt mag je niet aan één discipline koppelen. In woonzorgcentra wassen ergotherapeuten in de praktijk trouwens vaak al mensen. Maar het zit nog niet in hun opleiding.

18

Sterke leidinggevenden Een ander knelpunt in de zorgsector is het deeltijds werken. Vaak gebeurt dat vrijwillig, op vraag van de medewerker, maar soms ook onvrijwillig, op vraag van de werkgever. Nochtans, als iedereen voltijds zou werken, dan is het probleem van te weinig zorgverleners in één klap van de baan. Nu, zover moeten we het niet drijven; we hebben er alle belang bij om de zorgberoepen gezinsvriendelijk te houden. Wat wel opvalt, is dat de meeste deeltijdse contracten gaan naar de laagst gekwalificeerden. Dat zijn de mensen die de ‘gaatjes moeten vullen’. Dat heeft voor een deel ook met de normen te maken, die weinig ruimte toelaten, en met de continuïteit van zorg, overdag, ’s nachts en in het weekend. Een reden te meer om die normen eens te evalueren en waar nodig bij te sturen. Belangrijk om de organisatie van de zorg op de afdelingen vlot rond te krijgen, zijn sterke leidinggevenden. Op dat vlak zullen we de war for talent nog harder moeten strijden. Het komt er niet op aan hogescholen en universiteiten tegenover elkaar op te zetten. De opleidingen zijn gewoon anders en vullen elkaar aan.

Cruciaal voor leidinggevenden is evenwel een gedegen basisopleiding. Studenten met een ASO-achtergrond hebben die brede en ruime basis, ongeacht of ze nu op bachelor- of op masterniveau voortstuderen. We hebben die goede leidinggevenden hard nodig, voor een hedendaags HR-beleid op de werkvloer. Daar moeten we in onze campagnes nog een tandje bijsteken en moeten we mee werken aan de idee dat niet alleen universitairen waardevol zijn in de maatschappij. Een wereld met enkel universitairen zou wellicht niet kunnen functioneren. De carrièrepaden in de zorg moeten nog meer in het licht komen te staan. Ook etnisch-culturele minderheden vormen een specifieke doelgroep voor onze campagnes. Niet alleen om in een grotere vijver naar nieuw talent te kunnen vissen, maar ook en vooral vanuit het oogpunt van een betere kwaliteit van zorg. Om goed zorg te kunnen verlenen, moet je de mensen begrijpen en kunnen aanvullen, hun gebruiken, gewoontes en gevoeligheden kennen. Hoe ga je om met een Marokkaanse vrouw die stervende is? Wat zeg je tegen haar? Welke woorden gebruik je en welke juist niet, welke gebaren? Het gaat dus niet alleen om het aantal zorgverleners, maar ook om de kwaliteit van zorg die we verlenen. Ik ben persoonlijk wel streng wat de talenkennis betreft. Spaanse verpleegkundigen in Vlaamse woonzorgcentra moet kunnen, maar dan alleen als hun Nederlands een voldoende hoog niveau heeft en ze dus echt kunnen praten met patiënten. En als ze goede arbeidsvoorwaarden krijgen, uiteraard. Op dit moment zijn Vlaamse vacatures een zegen voor Spaanse verpleegkundigen zonder job. Maar voor Spanje betekent het op termijn een aderlating. De voorzieningen daar hebben ook geen overschot aan zorgpersoneel. Zodra de economie er terug opleeft, zal Spanje zijn mensen hard nodig hebben. In heel Europa dreigt immers een tekort aan zorgverleners.

Mantelzorg uit kwaliteitsoogpunt Naast de formele zorg, krijgt ook de informele zorg meer en meer nadrukkelijk een plaats in de zorgverlening. Ik ben een groot voorstander van mantelzorg, maar dan wel in de eerste plaats opnieuw vanuit het oogpunt van kwaliteit van zorg. Mijn oom is 102 jaar geworden. Tot op het allerlaatste bleef hij heel alert. Hij had jarenlang zorg gedragen voor zijn vrouw, die dementeerde. Ooit zei hij tegen mij: ‘Je bent een schat en een prima verpleegkundige, maar jij zult nooit voor haar kunnen zorgen zoals ik dat doe’. En daar had hij helemaal gelijk in. Hij kon zijn vrouw doen zingen en lachen. Hij kon zelfs met haar in het Latijn praten... Ze hadden samen zo’n lange weg gegaan. Ze waren innig vergroeid met elkaar. In die zin is mantelzorg vanuit kwaliteitsperspectief onvervangbaar. In Nederland is er nu een woonzorgcentrum dat familieleden van bewoners ‘oplegt’ om minstens vier uur per maand mantelzorg te komen verlenen. Dat vind ik wel vreemd, om dat als verplichting en uitgedrukt in aantal uren op te leggen. Maar het principe is juist. We moeten samen een context creëren waarin de familie contact met de bewoners houdt en het als natuurlijk ervaart om mee de zorg op te nemen. Aan mantelzorgers stel je uiteraard geen diplomavereisten. Evenmin aan vrijwilligers. Betekent dit dat we de zorg gerust kunnen overlaten aan ongeschoolde mensen? Neen, helemaal niet. Misschien is het inderdaad niet nodig om lang naar school te gaan om iemand te leren wassen. Maar zoals hoger gesteld, de meerwaarde van een verzorgende ligt niet in de loutere act van het wassen zelf. Een professional die een zorgbehoevende wast, treedt in een onwennige en professionele relatie die je zin moet geven. Je moet mensen in het gelaat kunnen kijken en aflezen waar de behoeften liggen. Het gaat niet om het wassen. Het gaat om de relatie. Wat zie ik? Wat maak ik op uit het gedrag? Je moet iemand leren kennen. Maar ook tech-

nisch blijft het wassen van kwetsbare mensen een vak. Als je niet professioneel bent en je wast een halfzijdig verlamde patiënt, dan ben je je er misschien niet van bewust dat de nachttafel aan de verkeerde kant van het bed de revalidatie tegenwerkt. Kortom: het is niet zo erg als iemand die niet geschoold is een persoon wast, maar zorg is méér dan dat. Een groot hart alleen is niet genoeg om in de zorg te staan. Er is deskundigheid voor nodig. Iemand die ligt te bibberen in bed kan nood hebben aan een extra dekentje, maar het kan ook op een acute aanval van leukemie wijzen. Op zo’n moment zijn klinisch inzicht en klinisch redeneren van kapitaal belang. Integriteit van de zorg Tot slot: staan we er vandaag beter voor dan drie jaar geleden? Ja en neen. Ja, want de stijging van het aantal studenten in zorgrichtingen is groter dan we ooit hadden durven hopen. Het respect voor zorg is toegenomen in de maatschappij. Ik ben ook blij dat we de campagne opengetrokken hebben naar alle zorg- en welzijnsberoepen. Neen, omdat we nog altijd onvoldoende kandidaten hebben voor leidinggevende functies, zodat we geen goede selectie kunnen maken. Er zijn te weinig hoog opgeleide zorgmedewerkers met een gedegen ASO-achtergrond. Mensen die conceptueel kunnen denken, die veranderingsprocessen kunnen begeleiden, die een hedendaags HRM-beleid op de afdeling kunnen voeren, die een goede cultuur bewaken en mensen laat groeien en bloeien. Maar ik ben ervan overtuigd dat we de problemen zullen overwinnen. Iedereen zal ook in de toekomst de zorg krijgen die hij nodig heeft. Lon Holtzer is Vlaams Zorgambassadeur.

19

20

Goed beleid vergt minder regels, maar strengere toepassing De vraag Zorgvoorzieningen moeten bereikbaar en toegankelijk zijn. Voor gespecialiseerde zorg is een zeker volume nodig om kwaliteit te bieden. Zowel een adequate spreiding van niet-gespecialiseerde zorg als een concentratie met het oog op kwaliteit van gespecialiseerde zorg komen niet vanzelf. Toch is in Vlaanderen sprake van een ‘organische spreiding’. Moet de overheid hier niet veel meer als regisseur naar voren treden?

Peter Degadt

Alle OESO-landen worstelen met het probleem van een goede planning. Hoe kun je op een bepaald tijdsmoment de juiste capaciteit voorzien om aan de zorgvraag te voldoen? Zowel de vraag als het aanbod veranderen door de jaren heen. Hoe zorgen we voor een goede match? Er zijn twee modellen waarop we kunnen terugvallen. Het eerste model is top-down: de overheid zorgt voor het aanbod, bewaakt en organiseert het. Dat hoeft daarom nog niet centralistisch te gebeuren, maar het wordt wel centraal gestuurd. Dat is het Beveridge-systeem, dat bijvoorbeeld sterk weegt op de organisatie van de National Health Service (NHS) in Engeland. Dit model is helder en garandeert een goede geografische spreiding. In een extreme vorm laat dit model weinig keuze toe. Een inwoner van wijk X wordt geacht om bij een gezondheidsprobleem een beroep te doen op het wijkgezondheidscentrum Y en op een hoger echelon op ziekenhuis XYZ. Het tweede systeem is het Rijnlandmodel (historische wortels bij Otto von Bismark, en daarom ook het Bismarckmodel genoemd). Dat model is bottom-up ontstaan. Vanaf het laatste kwart van de 19de eeuw ontstonden er tal van ‘maatschappijen van onderlinge bijstand’, op lokaal vlak en vaak per beroepsgroep. Gaandeweg gingen die mutualiteiten zich groeperen.

21

Een historische stap werd gezet na de Tweede Wereldoorlog. Werkgevers en werknemers sloten in 1944 een sociaal pact, dat onder meer de ziekteverzekering verplicht maakte voor werknemers (en later ook voor zelfstandigen). Het systeem wordt gefinancierd door bijdragen van werkgevers en werknemers en geeft recht op tegemoetkomingen. Vanaf de jaren 1950 werd stelselmatig een steeds uitgebreider zorgaanbod uitgebouwd, zowel door de lokale besturen als privé initiatiefnemers, waaronder heel wat congregaties en kloosters. Zo is de huidige situatie in ons land gegroeid. De planningsparadox De vraag vandaag is hoe we in de huidige, historisch gegroeide situatie een zo goed mogelijk planningsconcept kunnen hanteren. Het probleem is complex. Aan de vraagzijde staan meer dan zes miljoen Vlamingen (of bijna elf miljoen Belgen) met dagelijks, 24 uur op 24, een enorme verscheidenheid aan vragen, noden, wensen en verwachtingen. De aanbodzijde is al even dynamisch, divers en gedifferentieerd. In een context waarin zowel vraag als aanbod complex en dynamisch zijn, werkt een strikte planningseconomie niet. Daarvoor is ze te rigide, te unidimensioneel, te monodisciplinair en te weinig flexibel. Het is een ‘mechanisch’ en reductionistisch model. In de literatuur noemt men dit de ‘planningsparadox’: hoe meer je plant, hoe moeilijker je vraag en aanbod bij elkaar krijgt.

22

Een concept dat wel recht doet aan de verscheidenheid, is de theorie van de ‘complex adaptieve systemen’ (CAS). Dat is een veeleer ‘biologisch’ model: het creëert een biotoop, een omgeving waarin vraag en aanbod elkaar kunnen vinden. De verbindingen en interacties zelf worden niet gestructureerd. Dit concept neemt de complexiteit en de dynamiek als uitgangspunten en aanvaardt ook dat vraag en aanbod niet op elk moment ideaal op elkaar afgestemd zullen zijn.

Als een vliegtuig metafoor staat voor het mechanische model, dan staat een zwerm vogels voor het complex adaptief systeem. De vogels vliegen samen en toch afzonderlijk in een voortdurende interdependentie richting het zuiden: een uiterst doelgericht en intelligent systeem. De interacties in de zorg kan je nooit vatten in een mechanisch model. Zeker niet in de sterk geprofessionaliseerde en gespecialiseerde werkvormen zoals acute ziekenhuizen. Rol van de overheid Het is mijn overtuiging dat de overheid de ruimte en de omgeving moet creëren, maar niet zelf het spel moet spelen. Vergelijk het met het voetbal: de spelregels en het speelveld moeten worden uitgetekend, maar het spel zelf kan je niet vastleggen, want dat is complex en dynamisch. Tegenover de voortdurend evoluerende vraag in de zorg moet je het sociaal ondernemerschap de ruimte geven. De overheid moet bepalen wat er moet gebeuren, maar niet hoe dat moet gebeuren. Dat laatste moeten de professionals, de ‘vakmensen’ uitmaken. Dat model geeft het sociaal initiatief niet alleen een zekere vrijheid van ondernemen, maar ook een enorme verantwoordelijkheid. Sociaal ondernemers doen niet zomaar wat ze willen. Ze moeten zich verantwoorden tegenover de overheid en de maatschappij. Ze moeten rapporteren over wat ze doen, hoe ze het doen en waarom ze het doen. Ze moeten de kwaliteit meten en de door de overheid vastgelegde kwaliteitsindicatoren respecteren. Ze moeten de gezondheidsdoelstellingen van de overheid helpen realiseren. Meer dan ooit hebben we vandaag dit complex adaptief model nodig om te kunnen voldoen aan de grote uitdagingen waarvoor we staan. Samengevat zijn er twee erg ingrijpende evoluties waaraan ziekenhuizen zich moeten aanpassen.

de samenwerking in netwerken stimuleert. Ten tweede, met een ICT-ondersteuning die de informatie-uitwisseling in netwerken mogelijk maakt en de patiënt doorheen de verschillende vormen van zorg- en welzijnsverlening loodst. En ten derde met een meer flexibele regelgeving die innovatie en een nieuwe organisatie van de zorgverlening kansen geeft.

De ene evolutie gaat in de richting van steeds meer specialisatie en superspecialisatie, die zorgt voor een fragmentering van de zorg. Eenvoudig gezegd: eerst had je een chirurg, daarna kwam de gespecialiseerde orthopedisch chirurg, nog later de chirurg voor de bovenste ledematen en vandaag de schouder- en de handchirurg. De andere evolutie heeft te maken met de vergrijzing en het toenemende aandeel chronische ziekten en complexe multimorbiditeit. Beide evoluties vereisen van de ziekenhuizen dat ze meer gaan samenwerken in netwerken. Enerzijds netwerken van ziekenhuizen onder elkaar om de taken te verdelen en zo superspecialisatie toe te laten; anderzijds netwerken van ziekenhuizen met de eerste lijn en andere zorg- en welzijnsorganisaties om de continuïteit en kwaliteit van de chronische zorg te garanderen. De overheid kan die noodzakelijke paradigmaverschuivingen faciliteren met de haar eigen instrumenten. Allereerst met een aangepast financieringssysteem dat

Vrije keuze onbetaalbaar? Soms wordt er weleens geponeerd dat de vrije keuze een luxe is die we ons niet meer kunnen permitteren. Ik ben het daarmee niet eens. De vrije keuze van de patiënt is het beste saneringsmiddel. Je geeft hiermee de patiënt immers een wapen in handen. De patiënt ‘stemt met zijn voeten’, zoals dat dan heet: als hij niet tevreden is over de kwaliteit van een zorgverstrekker, dan gaat hij elders op zoek naar beter. Het gaat niet eens altijd over objectieve parameters. Een zorgrelatie is per definitie subjectief. Het moet klikken tussen zorgverstrekker en zorgvrager om optimale zorg mogelijk te maken. Ook bepaalde waarden of een specifieke cultuur van een zorgvoorziening kunnen een meerwaarde bieden. Sommige patiënten rijden met plezier twintig kilometer naar de arts van hun keuze, terwijl ze evengoed naar een arts twee straten verder zouden kunnen. Een patiënt moet zich goed voelen bij zijn keuze. De vrije keuze maakt de zorg ook niet duurder. Of ik nu kies voor ziekenhuis A of ziekenhuis B, dat maakt geen verschil. Uiteraard moet er ook een grens zijn aan de vrije keuze. Een second opinion moet kunnen, maar shoppen bij acht artsen en overal foto’s laten maken, kan natuurlijk in geen geval. Naar een spoeddienst van een ziekenhuis stappen om daar een gewoon consult in te winnen, is niet goed te praten. Evenmin verantwoordelijk gedrag is een arts-specialist inschakelen zonder de huisarts te raadplegen. We moeten wat strenger zijn op onszelf en op onze (verkeerde) gewoontes. De overheid

23

kan ongewenst gedrag ontmoedigen of gewenst gedrag stimuleren. Maar de vrije keuze moet overeind blijven. Voor patiëntenrechten pleiten en tegelijk de overheid alles willen laten plannen zonder vrije keuze van de gebruiker, dat rijmt niet. Door de vrije keuze vallen de minst goede zorgverstrekkers en diensten eruit. Dat is goed. Vrije keuze leidt ook niet tot een overaanbod. Het is de achterhaalde financiering die het aantal prestaties opdrijft en het overaanbod beloont.

24

Met de geografische bereikbaarheid van de zorg valt het vandaag in elk geval goed mee in ons land. Er zijn weinig plaatsen en weinig situaties waar je meer dan twintig kilometer moet rijden voor de zorg die je nodig hebt. De tendens naar superspecialisatie kan daarin verandering brengen. Als ziekenhuizen beter samenwerken en de taken verdelen, dan zullen hooggespecialiseerde behandelingen geconcentreerd worden in een beperkter aantal centra. Dat is een keuze die we moeten maken. Kwaliteit vereist immers een voldoende groot volume aan patiënten, zodat ervaring en deskundigheid kunnen worden opgebouwd. Soms zal dat ten koste gaan van de nabijheid, maar dat moeten we erbij nemen als daar een noodzakelijke kwaliteitsgarantie tegenover staat. Voor de (meestal oudere) patiënten met chronische aandoeningen is het belangrijk om de zorg heel nabij te houden. Meer concentratie van hooggespecialiseerde zorg en een geografisch goed gespreid aanbod van chronische zorgvoorzieningen: het is een uitdaging, maar zeker geen onhaalbare tegenstelling. Regels: less is more Alles perfect willen plannen met regelgeving, lukt niet. Wat zijn trouwens ‘goede regels’? Je hebt gedragsregels, conventies, groepsregels, verwachtingspatronen, deontologische afspraken, collegialiteit... Dat zijn allemaal op een of andere manier regels. Belangrijk is het besef dat van alles wat we doen misschien twintig procent in formele regels gegoten is en tachtig procent

berust op informele afspraken of collectieve gedragsregels. Je kunt heel veel bereiken door mensen van iets te overtuigen. Mensen iets doen inzien, is werken aan een ‘interiorisering’ van regels. Dat is veel sterker en doelmatiger. Hoe minder formele regels, hoe beter. In de beperking toont zich de ware meester. Rechtsregels zijn het sterkst als ze alleen de grote lijnen uittekenen, maar dan wel afdwingbaar zijn. Een teveel aan regels in gewone sociale domeinen, maakt het moeilijk om die regels na te leven en af te dwingen en leidt op termijn tot een ondergraven van de regels en dus ook van jezelf als regelgever. De overheid moet vooral investeren in scholing, intervisie, transparantie, resultatenmeting, overleg enzovoort. Dat zijn de hefbomen die ertoe doen, niét de regels. Minder maar beter. Natuurlijk vind je overal foefelaars en cowboys. Daarvoor dienen die twintig procent formele regels. Die moet je onverdroten toepassen. Maar de meeste mensen zijn te goeder trouw en moeten de ruimte krijgen om hun ding te doen. De jongste tien jaar heeft de Vlaamse administratie op dat gebied een maturiteitsproces doorgemaakt. De administratie zorg en welzijn heeft aan bewustzijn en professionaliteit gewonnen. De ambtenaren houden zich met de juiste dingen bezig en zijn vatbaar voor dialoog. Een mooi voorbeeld is de afstemming van accreditatie, kwaliteitsindicatoren en zorginspectie. De administratie besteedt er grote zorg aan om alle gelijkaardige gevallen gelijk te behandelen. Voor de voorzieningen is die objectivering en professionalisering erg belangrijk. Peter Degadt is gedelegeerd bestuurder van Zorgnet Vlaanderen.

“Ik herinner me nog mijn sollicitatiegesprek in 2002. Ik zat in de gang te wachten en plots hoor ik een luide stem bulderen: ‘Maurits, twee minuten, nu!’. Help, waar ben ik terechtgekomen, dacht ik bij mezelf. Chris woonde even later ook het sollicitatiegesprek bij. Dat deed hij altijd. Het toont zijn betrokkenheid. Hij kent elke medewerker. Hij weet precies welk vlees hij in de kuip heeft. Wat iemands sterktes en competenties zijn. En daar speelt hij perfect op in. Door mensen kansen en vertrouwen te geven, slaagt hij erin het beste uit zijn medewerkers naar boven te halen. Ik was blij voor hem toen hij dit jaar een eHealth Award kreeg voor zijn project Vitalink. Hij was de drijvende kracht hierachter. Hij zal de uitrol ervan niet zelf meer leiden, maar hij heeft er toch de verdiende erkenning voor gekregen. Volkomen terecht!”

Machteld Wauters, Coördinator Internationale Relaties

“Chris droeg al een zekere reputatie met zich mee toen hij leidend ambtenaar werd. Hij was de eerste niet-arts in deze functie en relatief jong, bovendien. Chris liet zich snel kennen als een heel intelligent en scherpzinnig man, die bovendien altijd recht voor de raap sprak. Dat zorgde voor een stijlbreuk, maar dan wel een positieve. Wie Chris beter kent, weet dat onder de ruwe bolster een zachte pit schuilgaat. Overal waar hij komt, laat Chris een sterke indruk na. Intellectueel staat hij als een rots. Ik herinner me dat we voor het eerste kwaliteitsdecreet samen met de minister de boer op gingen. Waar we ook kwamen, de zaal zat vol met kritische mensen met scherpe vragen. Maar we voelden elkaar goed aan en we konden iedereen perfect van antwoord dienen. De Vlaamse administratie stond er. Chris kon ook de momenten scheppen om dingen door te praten. Meestal op een vrijdag in de vooravond, na de werkweek, relax met een biertje op zijn bureau. Daar werd altijd een kat een kat genoemd, zonder omwegen. Het sterke aan Chris is dat je op hem kunt bouwen. Als afdelingshoofd kom je soms in een positie terecht, dat je het ook even niet meer weet. Wel, dan stond Chris altijd klaar met raad en daad. Hij zou door het vuur gaan voor zijn medewerkers. Ook bij moeilijke beslissingen deinsde hij nooit achteruit. De figuur Chris Vander Auwera laat niemand onbewogen. Of je bewondert hem, of je kan moeilijk met zijn stijl overweg. Dat is de aard van het beestje. Hij schuwt het kleurrijke taalgebruik niet. Toch is Chris door de jaren heen een expert in probleem oplossen geworden. Zijn mensenkennis is enorm en ondanks zijn robuuste stijl kan hij op het juiste moment de juiste woorden uitspreken. Wat ik als een persoonlijke nederlaag beschouw, is dat ik hem niet van het roken af heb kunnen brengen. Vroeger rookte Chris lustig tijdens de vele vergaderingen, later moest hij noodgedwongen buiten gaan roken. Maar ook dan maakte hij van de nood een deugd en deed hij tijdens die rookpauzes aan management by walking around. Ik zal Chris missen als leidinggevende en als klankbord, maar vooral als mens. Maar ik weet dat ik bij hem terecht kan voor goede raad.”

Dr. Dirk Dewolf, Afdelingshoofd Agentschap Zorg en Gezondheid, gedetacheerd als Adjunct-Kabinetschef Vlaams minister Jo Vandeurzen

25

26

Schaarste noopt tot rechtvaardigheid Agnes Bode

De vraag Ouderen willen graag zo lang mogelijk thuis blijven wonen. Maar is het wel efficiënt om zorgverleners op pad te sturen van het ene adres naar het andere? Is het niet beter, veiliger en kwaliteitsvoller om de zorg vanaf een bepaalde grens van zorgbehoevendheid op één plaats te organiseren? Blijft thuiszorg betaalbaar?

Hoe kunnen wij de schaarse middelen in de welzijnsen gezondheidszorg zo rechtvaardig mogelijk verdelen en iedereen helpen die zorg nodig heeft? Uiteindelijk is dat de cruciale vraag. Elk van ons vertrekt natuurlijk vanuit zijn eigen situatie, vanuit het particuliere belang. Maar samen moeten we ook het gemeenschappelijke belang bewaken. Hierin een goed evenwicht vinden is niet gemakkelijk. Zorg op maat? Jazeker. Maar niet ongelimiteerd. Wat is rechtvaardig? Een basispakket aan zorg voor elke burger lijkt me een goed vertrekpunt. Wat kunnen we vanuit de gemeenschap ter beschikking stellen? Het is aan de gemeenschap om daarover te beslissen. En krijgt elk van ons dan een recht op zorg? Vandaag is dat niet het geval. Vandaag kan het gebeuren dat bij schaarste iemand vóór jou wel nog geholpen wordt en jijzelf niet meer, omdat de middelen op zijn om je nog kwaliteitsvol te helpen. Dan kom je op een wachtlijst. Gezinszorg en aanvullende thuiszorg bevinden zich op de eerste trap in de professionele zorg. Het is de basiszorg, die het laagste echelon vormt. Op dat niveau is het bijzonder moeilijk om neen te zeggen op een zorgvraag. Toch moeten ook wij rekening houden met een budget aan uren en een programmatienorm. In sommige regio’s luistert dat heel krap. Wat doen we dan? Dan gaan we beknibbelen en herverdelen. We geven ie-

27

dereen iets minder, zodat we elkeen kunnen bedienen. De ‘kaasschaafmethode’ dus. In de gezinszorg is dat meestal mogelijk. De huishoudelijke zorg, en dan vooral het schoonmaken, is vaak een van de eerste dingen waar mensen last mee hebben als de zelfredzaamheid vermindert. Vroeger waren er overal wachtlijsten in de gezinszorg, maar door de dienstencheques – die overigens niet bedoeld waren om in de zorgverlening in te zetten – zijn die grotendeels verdwenen. Vandaag zien we hier en daar opnieuw wachtlijsten ontstaan, omdat de hulp via dienstencheques niet altijd de verwachtingen van de mensen met een zorgvraag kan inlossen. De kwaliteit is erg ongelijk. De verwachtingen van de mensen liggen hoog. Veel ouderen gaan ervan uit dat ze recht hebben op zorg. Ze hebben tenslotte jarenlang bijgedragen aan de sociale zekerheid. Er is weinig begrip als ouderen horen dat er wachtlijsten zijn. In de thuiszorg kunnen wij nog wat herverdelen, in het woonzorgcentrum kan dat niet: als de bedden vol liggen, dan liggen ze vol. Het betekent wel dat de medewerkers in de thuiszorg extra belast worden. Een verzorgende kon vroeger wel eens vier uur op één plaats bijspringen, vandaag is dat uitzonderlijk. Een volle dag hulp bij één gezin komt niet meer voor. De meeste verzorgenden gaan per dag bij drie tot vier cliënten langs.

28

Brengt dat kwaliteitsverlies met zich mee? In de beleving van de mensen niet per se. Verwachtingen worden voor een stuk gecreëerd. Tevredenheidsmetingen in regio’s waar wij door de schaarste kortere zorgbeurten aanbieden, tonen dat de mensen er helemaal niet minder tevreden zijn dan elders. Ze zijn het zo gewoon. Er is dus wel enige ruimte voor prioriteiten. Sporen en dwarsverbindingen Vandaar dat het nuttig zou zijn om te definiëren wat basiszorg omvat en waarop iedere zorgvrager recht heeft. Die oefening is bezig, met name in het kader

van een cliëntvolgend budget in functie van de zorgbehoevendheid. Hiervoor hebben we een gezamenlijk instrument nodig voor een objectieve indicatiestelling. De inschaling moet rekening houden met de fysieke en psychische toestand van de zorgvrager, maar ook met de woonomgeving en de informele zorgmogelijkheden. Iemand met een aangepaste woning heeft doorgaans minder zorg en ondersteuning nodig dan iemand in een niet-aangepast rijhuis. Wonen en zorg zijn onlosmakelijk verbonden. Het maken van zo’n gevalideerd instrument verloopt moeizaam. De BelRAI biedt een gemeenschappelijke basis, maar elke sector vraagt daarbovenop specifieke criteria. Het gevaar bestaat dat we uitkomen bij een veel te zwaar instrument. Een oplossing kan een pre­ screening zijn. Hoe dan ook, we zien dat in de sector de belangstelling voor zo’n gezamenlijk instrument groeit. Iedereen denkt kritisch-constructief mee. De geesten in de zorg- en welzijnssector zijn rijper voor samenwerking dan enkele jaren geleden. We zijn gezamenlijk sporen aan het leggen die leiden naar het einddoel: cliëntgerichte zorg op maat en continuïteit van zorg. Als die sporen er liggen, moeten er dwarsverbindingen komen. Vroeger werkten we vaak categoriaal naast elkaar. Woonzorgcentra en thuiszorgorganisaties, dat waren twee werelden apart, die elkaar nauwelijks kenden. Vandaag is dat anders. De totaalvraag van de gebruiker staat centraal en met zijn allen streven we naar de beste oplossing. Wij zijn bijlange nog niet waar we moeten zijn, maar ik ben optimistisch. Al twintig jaar praten we over afstemming en ketenzorg, maar het bleef bij mooie woorden. De focus lag nooit echt op de vraag van de gebruiker, was eerder aanbodgestuurd. De klik is er gekomen door de toenemende vergrijzing en schaarste van middelen. Nu wordt plots mogelijk wat voorheen niet kon.

Let wel, er is de voorbije jaren erg veel geïnvesteerd in de kwaliteit van ieders aanbod en er is met de beste intenties gewerkt. Maar daarbij hebben we met zijn allen te weinig oog gehad voor de gebruiker. Nu de sense of urgency voelbaar is, gaat het iets vlotter om de focus juist te leggen. We hebben de voorbije jaren ook te weinig vanuit een langetermijnvisie gewerkt. De social profit heeft een grote evolutie doorgemaakt. Er zijn enorme stappen naar een verdere professionalisering gezet. Zolang we als het ware ambachtelijk bezig waren in het hier en het nu, lag de focus op het doen. Nu we meer professionalisering in de omkadering hebben, komt er ruimte vrij voor het ontwikkelen van een langetermijnvisie, voor het denken. De samenwerking tussen de thuiszorg en de residentiële zorg neemt toe. Blijft de vraag waar je de grens gaat leggen. Mensen willen graag zo lang mogelijk thuis blijven wonen. Maar op welk punt stopt het particuliere belang en weegt het algemeen belang door? Een pasklaar antwoord heb ik niet, maar we kunnen de kwestie alvast verkennen vanuit drie perspectieven: dat van de zorgvrager en zijn omgeving, de zorgaanbieder en de overheid. Zorgvrager Geen twee zorgvragers zijn gelijk. De zorgvraag vormt dan ook een complex geheel. Bovendien moet elke zorgbehoefte in de eigen context bekeken worden. Heeft de zorgvrager een gezin? Is er thuis mantelzorg beschikbaar? Zonder mantelzorg is thuizorg quasi onmogelijk. Dat mensen het liefst thuis willen blijven wonen, is begrijpelijk. Ze hebben er hun buren en vrienden. Ze voelen zich vergroeid met hun woning en hun buurt. En ze zijn bang voor het verlies van hun autonomie. Hoe

zorgafhankelijk je ook bent, je blijft baas in eigen huis. Psychologisch maakt dat een groot verschil. Verhuizen is loslaten. Het is een verlieservaring. Daarnaast speelt ook de vrees voor het financiële plaatje: zal ik het woonzorgcentrum wel kunnen blijven betalen? Ideaal is als mensen zelf tijdig de beslissing nemen om de stap naar het woonzorgcentrum of een assistentie­woning te zetten. Het is de taak van alle professionele zorgverleners om een eind op weg te gaan met de mensen, om ze te begeleiden en om tijdig over een verhuis naar het woonzorgcentrum te beginnen spreken. Ook de mantelzorger kan hierin een belangrijke rol spelen. Die mantelzorger zit echter zelf soms vast. Sommige mantelzorgers beschouwen de verhuis van hun familielid naar het woonzorgcentrum als een persoonlijke mislukking. Ook daar moet de professionele zorgverlener voldoende oog voor hebben. Professionele zorgverleners zitten overigens ook niet altijd op één lijn. Dat heeft dikwijls te maken met de frequentie waarmee ze langskomen. Als we komen tot één instrument voor de indicatiestelling, dat rekening houdt met de totale context, dan hebben we een houvast. Als iemand geïndiceerd wordt voor thuiszorg, maar toch liever naar een woonzorgcentrum gaat, dan moet dat kunnen, maar dan wel op eigen verantwoordelijkheid van de cliënt. De bewoner moet in dat geval zelf de meerkost dragen. Omgekeerd, als iemand geïndiceerd is voor het woonzorgcentrum en alsnog thuis wil blijven, dan moet ook dat kunnen, maar niet meer ten laste van de gemeenschap. De mensen moeten altijd de vrije keuze behouden. Maar als een keuze afwijkt van de indicatiestelling, dan moet men zelf voor de kosten instaan. Doen we dat niet, dan wordt de factuur voor de gemeenschap onbetaalbaar. De middelen zijn beperkt. Het komt erop aan om rechtvaardige keuzes te maken. Prioritair is een basiszorg voor iedereen.

29

De overheid, het agentschap en de zorgvoorzieningen moeten hierover ook helder communiceren. Mensen mogen weten wat er met de middelen gebeurt. Als er ergens wegenwerken zijn, dan staat er een reuzengroot bord met de aard, de duur en de kostprijs van de werken. Bewust of onbewust weten we op die manier dat het geld voor openbare werken goed besteed wordt. In de gezondheidszorg is dat minder duidelijk. Wat kost uw gezinszorg aan de maatschappij? De mensen hebben er geen benul van. Ze kennen alleen de eigen bijdrage, niet wat de gemeenschap bijlegt. Hoe beter mensen geïnformeerd zijn, hoe meer ze geneigd zullen zijn hun eigen verantwoordelijkheid te nemen.

30

Zorgaanbieder Wat de zorgaanbieders betreft, is de samenwerking in geïntegreerde netwerken van zorg ontzettend belangrijk. We hoeven daarom niet te fusioneren tot masto­ donten. Integendeel, wat we nodig hebben zijn flexibele, open, transparante en goed afgestemde samenwerkingsverbanden. Kwaliteit van zorg veronderstelt continuïteit van zorg. We moeten onze coconnetjes verlaten, elkaar beter leren kennen, gegevens uitwisselen, afspraken maken... Elke actor in het geheel heeft zijn eigen competenties en deskundigheid. We zijn allemaal even belangrijke schakels in de zorg die rond de gebruiker georganiseerd wordt. Het corporatistisch denken heeft afgedaan. Niet langer de arts is de spil van waaruit alles vertrekt, maar de zorgvrager. De hiërarchische verhouding van arts boven verpleegkundige boven verzorgende heeft er lang voor gezorgd dat veel competenties onaangeroerd bleven. Dat ligt nu gelukkig achter ons. Of niet? De waarheid is dat we pas aan het begin staan van deze evolutie. We zijn bezig met de eerste voorzichtige toenaderingen. In dat opzicht is het jammer dat met de zesde staatshervorming de thuisverpleegkunde niet naar de gemeenschappen wordt overgedragen. De

thuiszorg is Vlaamse materie, de thuisverpleegkunde federale. En aangezien de thuisverpleegkunde in Wallonië er anders uitziet dan die in Vlaanderen, houdt een Waals minister van Volksgezondheid doorgaans weinig rekening met de Vlaamse situatie. Hoe lang en hoe hard hebben de Vlaamse en de federale overheid niet moeten onderhandelen om enkele projecten T2 goedgekeurd te krijgen om het toilet voor de minst zorgbehoevenden over te laten aan verzorgenden (door Vlaanderen gefinancierd) in plaats van aan verpleegkundigen (federaal gefinancierd). Dat ministers en kabinetten over zoiets moeten bakkeleien is haast surrealistisch. Het toont hoe complex onze overheden in elkaar zitten. Maar we moeten roeien met de riemen die we hebben. En ja, ondanks alles ben ik optimistisch gestemd. De sense of urgency is er. Op de zoekconferentie ‘Slimmer zorgen voor morgen’ van Flanders’ Care in februari 2013 is een grote stap in de goede richting gezet. Alle deelnemers aan deze conferentie zijn ambassadeurs geworden voor de nieuwe weg die we moeten inslaan. Ook de druk van de besparingen kan de creativiteit prikkelen. Overheid Het derde perspectief is dat van de overheid. Op dit niveau hebben we nood aan een transparant debat over wat kwaliteitsvolle en rechtvaardige zorg is. Uit dat debat moeten daarna de nodige consequenties getrokken worden. Wat maakt deel uit van het basispakket zorg waarop iedereen recht heeft? Wat steekt er in het rugzakje dat elke zorgvrager meekrijgt? In het debat moeten de verschillende stakeholders een stem krijgen, inclusief de zorgvragers, hun omgeving en de zorgaanbieders. De overheid moet voorts voldoende ruimte bieden om innovatie een kans te geven. Om de overgang van

de thuiszorg naar het woonzorgcentrum vlotter te laten verlopen, wil Familiehulp een verzorgende een korte periode met de zorgvrager mee laten gaan naar het woonzorgcentrum. Zo heeft hij een vertrouwd gezicht en kan hij sneller wennen aan de nieuwe omgeving. Een project met verzorgenden die deeltijds in de thuiszorg en deeltijds in het woonzorgcentrum werken, zou hiervoor mooie kansen bieden. Maar hier botsen we, zoals wel vaker, op een strikte sociale wetgeving. We onderzoeken momenteel de juridische consequenties. Ideeën zijn er volop, maar de regulitis zowel op Vlaams als op federaal niveau speelt ons parten. We hebben nood aan een regelluwe experimentele context en de mogelijkheid om nieuwe paden te verkennen. Wat de overheid in dit verhaal ook voldoende moet benadrukken, is de persoonlijke verantwoordelijkheid van elke burger. We moeten terug een appèl durven doen op de mensen. Het basispakket zorg waar elke burger recht op heeft, zal betaald worden met middelen van de gemeenschap. Die gemeenschap, dat zijn wij allen. We moeten dan ook onze verantwoordelijkheid opnemen in die gemeenschap. Elk van ons woont in een straat en een buurt met andere mensen. Dat geeft ons een zekere verantwoordelijkheid voor elkaar. Waarom zou iemand die goed ter been is niet de boodschappen kunnen meebrengen voor zijn buurman die niet meer naar de winkel kan? Dat is toch maar een kleintje? Misschien moeten nieuwe inwoners die zich bij de gemeente aanmelden meteen uitgenodigd worden om mee te draaien in een boodschappendienst? Natuurlijk kun je hetzelfde niet verlangen voor zwaardere taken als poetsen en zo. Maar die kleine gebaren van onbaatzuchtig zorgen voor elkaar verdienen ondersteuning. We hebben in Vlaanderen een sterk middenveld. We mogen dat niet verloren laten gaan. Buurtfeesten of straatbarbecues kunnen mensen dichter bij elkaar brengen. Het beleid moet dat soort initiatieven aan-

moedigen. Het is een vruchtbare voedingsbodem voor informele zorg en een inclusieve samenleving. Tot slot Om me heen zie ik dingen in beweging komen. Sommige woonzorgcentra houden al meer rekening met de behoefte aan autonomie van hun bewoners. Vrienden van mijn generatie bereiden zich actiever voor op hun ‘oude dag’, bijvoorbeeld door hun woning tijdig in te ruilen voor een gerieflijk appartement. Op het werkveld zijn er meer en meer tekenen van samenwerking. Thuiszorg en residentiële zorg liggen in elkaars verlengde. Samen met alle andere actoren moeten wij zorg op maat en continuïteit van zorg waarmaken.

Agnes Bode is algemeen directeur van Familiehulp.

31

32

Cirkels van zorg voor een inclusieve samenleving De vraag Sinds jaren wordt de Vlaamse overheid achtervolgd door de wachtlijsten in de gehandicaptenzorg. Kunnen we niet beter de beschikbare middelen herverdelen? Als we per zorgvrager iets minder uitgeven, kunnen we veel meer mensen helpen. Hetzelfde geldt overigens ook voor de ouderenzorg.

Jean-Pierre Van Baelen

Een herverdeling van middelen kan op verschillende manieren. De gemakkelijkste en meest voor de hand liggende is om de beschikbare middelen over meer mensen te verdelen. Je geeft iedereen een kleiner stukje van de taart en klaar is Kees. Deze benadering houdt echter geen rekening met de kwaliteit van zorg en met de maatschappelijke context. De organisatie van de zorg evolueert, net als de ondersteuningsmogelijkheden. Deze elementen zijn te fundamenteel om ze zomaar uit het debat te weren. Bovendien is er het VN-Verdrag over de rechten van personen met een beperking. Dat zegt dat iedereen met een beperking dezelfde rechten heeft als elke andere burger en aan het volledige maatschappelijke leven moet kunnen participeren. Het verdrag heeft verstrekkende gevolgen. Het houdt in dat de aanbodgerichte welzijnszorg niet langer voldoet. Het VN-Verdrag pleit resoluut voor een inclusief beleid voor elke persoon met een handicap. We kunnen inclusie als visie even goed hanteren voor chronisch zieken, mensen met een psychische stoornis of ouderen. Inclusie betekent dat deze mensen school moeten kunnen lopen in het reguliere onderwijs, dat ze in dezelfde woningen moeten kunnen wonen als u en ik, dat ze van hetzelfde openbaar vervoer gebruik moeten kunnen maken enzovoort. De VN-conventie vraagt met andere

33

woorden een grondige aanpassing van de samenleving aan de persoon met een handicap. Het is niet de persoon met een handicap die zich moet aanpassen aan (het zorgaanbod van) de maatschappij, het is de maatschappij die ervoor moet zorgen dat elke persoon met een beperking volwaardig aan het gewone leven deel kan nemen. Bovendien moet volgens het VN-Verdrag de persoon met een handicap zelf de regie kunnen voeren over zijn leven, in dezelfde mate als iedere andere burger. Ook dat heeft verreikende gevolgen. Het betekent dat de persoon zelf bepaalt welke zorg hij verkiest en bij welke zorgverlener hij hiervoor aanklopt. In juni 2013 heeft de Vlaamse overheid alvast het voorontwerp van decreet over de persoonsvolgende financiering goedgekeurd. Dit wetgevend kader geeft een toekomstgerichte vertaling van bovenstaande visie. De context is dus iets te complex om een eventuele herverdeling van de middelen louter kwantitatief te benaderen. De persoon met een handicap kan niet los worden gezien van zijn context, van zijn zorgbehoefte en van de verschillende bronnen van ondersteuning waarop hij een beroep kan doen.

34

Twee trappen van zorg Het ontwerpdecreet over de persoonsvolgende financiering gaat uit van een systeem in twee trappen. Een eerste trap bestaat uit een basisondersteuningsforfait voor alle erkende personen met een handicap met een vastgestelde ondersteuningsnood. Al deze mensen krijgen het recht op een forfaitair bedrag, waarmee ze gezinszorg kunnen inkopen, al dan niet via dienstencheques, en onkosten van vrijwilligers en mantelzorgers kunnen vergoeden. Mensen voor wie dit basisbedrag niet volstaat om de zorgbehoeften te lenigen, kunnen een beroep doen op

de tweede trap. Dat wordt de door het VAPH gefinancierde zorg. Voor dit niveau voorziet het ontwerpdecreet een financieel groeipad. Het bedrag dat het VAPH ter beschikking stelt zal echter niet langer de bruto ondersteuningskost dekken, maar enkel de netto ondersteuningskost. Het verschil schuilt hierin dat in het kader van de inclusie en de vermaatschappelijking van de zorg, eerst in overleg met de persoon met een handicap, en rekening houdend met zijn context, bekeken zal worden welke zorg door de persoon zelf, zijn gezin, buurtbewoners, vrijwilligers of de reguliere gezinszorg opgenomen kan worden. Voor de zorgnood die na inzet van deze nabije zorg overblijft – het netto – kan de persoon met een handicap een beroep doen op gespecialiseerde zorg. Hiervoor krijgt hij een budget op maat. Bovendien krijgt wie zorg nodig heeft op trap twee zorggarantie. Dat betekent dat mantelzorgers die vandaag de zorg geheel of gedeeltelijk zelf opnemen, de garantie krijgen dat als ze dat niet langer kunnen, de zorg helemaal overgenomen zal worden door professionele voorzieningen. Hiermee wordt de grootste angst weggenomen van mensen die voor hun gehandicapt kind zorgen, maar niet weten hoe dat in de toekomst moet, als zij die zorg niet meer op zich kunnen nemen. Deze tweetrapsbenadering komt in de realiteit ook neer op een herverdeling van de middelen. Met dezelfde middelen zullen immers meer mensen geholpen worden. Alleen is hier geen sprake van louter kwantitatieve criteria en lineaire maatregelen, maar van een inhoudelijke keuze met een visie. Dankzij de eerste trap blijft geen enkele Vlaming met een erkende handicap en een vastgestelde zorgnood in de kou staan. De tweede trap komt tegemoet aan de reële ondersteuningsnood van personen met een handicap voor wie trap één niet volstaat.

Wie kiest voor trap twee, verliest het basisbedrag van trap één. Er kan niet gecumuleerd worden. Maar wat de persoon met zijn budget in trap één kon, zal hij ook met zijn budget uit trap twee kunnen. De besteding van deze middelen zal de persoon met een handicap gedeeltelijk moeten kunnen verantwoorden. Dat neemt niet weg dat de keuzevrijheid toeneemt en dat we hiermee resoluut en onomkeerbaar de weg inslaan van een aanbodgestuurde zorg naar een vraaggestuurd model. Het klopt dat een deel van de zorg hiermee verplaatst wordt naar de reguliere diensten voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg. Zij zullen een grotere rol spelen in de zorg en ondersteuning van personen met een handicap. Dat past perfect in de filosofie van het VN-Verdrag. Alle personen met een beperking – ook mensen met een handicap – moeten een beroep kunnen doen op reguliere diensten. Ook dat is inclusie. Was de gezinszorg en aanvullende thuiszorg in de praktijk vooral voorbehouden voor oudere of ernstig zieke mensen en gezinnen met een pasgeboren baby, in de toekomst zullen ook mensen met een handicap hier meer een beroep op doen. Wordt hiermee ook de rekening doorgeschoven? Ja en neen. Het is duidelijk dat de diensten voor gezinszorg meer middelen zullen moeten krijgen. Maar de kosten per uur zorg liggen hier wel een stuk lager. Een uur gezinszorg kost de overheid net geen 30 euro. Een uur zorg door een gespecialiseerde dienst thuisbegeleiding van het VAPH kost ongeveer 200 euro. Een dienst thuisbegeleiding biedt uiteraard ook andere zorg aan dan een reguliere dienst gezinszorg, maar in veel gevallen zal een dienst gezinszorg volstaan om de zorgnood te lenigen. Het budget verschuift met andere woorden wel, maar er kunnen meer mensen mee geholpen worden. Punten van discussie Over het nieuwe model is al veel inkt gevloeid. Verandering zorgt altijd voor enige onrust. Laat ons daarom

even ingaan op een aantal discussiepunten. Eerst en vooral is dit geen normatief model. Het is niet zo dat elke gehandicapte persoon zelf voor een vastgelegd aandeel zorg zal moeten instaan via mantelzorg, via buren of vrijwilligers. Dialoog staat centraal in het nieuwe model. Elke situatie wordt apart gewikt en gewogen. Geen enkele ouder van een gehandicapt kind zal gedwongen worden om zijn of haar job op te geven om de zorg op zich te nemen. Wat het nieuwe model wel verwacht, is dat ouders van een gehandicapt kind de gebruikelijke zorg opnemen die ze ook een niet-gehandicapt kind geven. Hiervoor is trouwens een heel groot draagvlak bij mensen met een handicap en hun omgeving. Die ‘gebruikelijke zorg’ kan perfect gedefinieerd worden. Hiervoor bestaan formules die rekening houden met de intensiteit, de frequentie en de duur van de zorg. Een Nederlandse formule drukt de gebruikelijke zorg bijvoorbeeld uit in uren. Stel, ik rij naar huis en onderweg heb ik een ongeluk. Ik lig twee weken in het ziekenhuis en moet daarna nog vier weken thuis verzorgd worden. Mijn echtgenote zal die zorg voor mij met plezier opnemen. Dat is gebruikelijke zorg. Stel echter dat ik een ongeluk heb en twee jaar thuis moet revalideren. Dan kan mijn echtgenote alleen voor mij zorgen als ze ontslag neemt op haar werk. Dat valt niet langer als gebruikelijke zorg te beschouwen. Hier speelt het criterium van de duur van de zorg. De precieze criteria voor Vlaanderen worden geëxpliciteerd in de uitvoeringsbesluiten. Hiervoor is een task force opgericht met deskundigen van het VAPH, gebruikers, voorzieningen, vakbonden en academici. De uitvoeringsbesluiten worden nog deze legislatuur opgemaakt, zodat ze tegen eind 2014 goedgekeurd kunnen worden. We willen zo snel mogelijk duidelijkheid brengen over de inhoud. Ook het basisbedrag van trap één zal in de uitvoeringsbesluiten vastgelegd

35

worden. Vandaag gaan we uit van een bedrag van 300 à 400 euro. Met iedereen die een beroep doet op de tweede trap, zal een ondersteuningsplan gemaakt worden. In dat plan zal aangetoond moeten worden dat de eerste cirkels van zorg – zelfzorg, mantelzorg, zorg van buren en kennissen, reguliere gezinszorg en aanvullende thuiszorg – als mogelijke oplossing onderzocht zijn. Uiteraard zal er altijd een groep personen blijven voor wie de ernst van de handicap en de zorgnood zo groot zijn, dat het VAPH de volledige zorg op zich moet nemen. Een tweede tegenwerping op het nieuwe model stelt dat er vandaag nog teveel middelen geïnvesteerd worden in de voorzieningen. Deze critici pleiten ervoor om alle middelen aan te wenden voor persoonsgebonden assistentiebudgetten (PAB). Vandaag zijn er ongeveer 2.200 mensen met een PAB. Daarnaast zijn er 41.000 à 42.000 mensen die zorg in natura krijgen. Een deel van hen – ongeveer 1.300 – heeft een PAB aangevraagd. De groep mensen met een PAB zal toenemen. Personen met een handicap zullen zelf kunnen kiezen of ze zorg in cash dan wel in natura willen. De pleitbezorgers van het PAB zijn overigens ook vertegenwoordigd in de task force die de uitvoeringsbesluiten voorbereidt.

36

Dat er nog teveel middelen in de voorzieningen wordt geïnvesteerd, klopt gewoon niet. Het laatste goedgekeurde VIPA-budget voor nieuwe voorzieningen dateert van 2009. Daarna niks meer. Sinds 2012 zijn er ook geen erkenningsuitbreidingen meer. Van de uitbreidingsmiddelen in de gehandicaptenzorg gaat ongeveer de helft naar PAB en de andere helft naar persoonsvolgende convenanten. Als mensen ervoor kiezen om met de middelen van deze convenanten zorg in een voorziening in te kopen, dan komt dat budget via deze weg

wel bij de voorzieningen terecht. Deze vraaggestuurde financiering vanuit de gebruiker is echter fundamenteel anders dan de middelen rechtstreeks aan de voorzieningen toe te kennen. Een derde kritiek, uit politieke hoek dan vooral, luidt dat dit nieuwe model de mensen met een hoge zorgnood in de steek laat. Wie dat beweert, vergist zich fundamenteel. Wij hebben in 2011 over heel Vlaanderen Diensten Ondersteuningsplan (DOP) opgericht. Medewerkers van deze onafhankelijke diensten gaan samen met de personen met een handicap en hun gezin op pad om uit te tekenen welke dienstverlening juist nodig is. Het gaat om een individuele begeleiding, helemaal op maat en in dialoog. De diensten hebben een capaciteit om tweeduizend mensen per jaar te begeleiden. Beweren dat we mensen in de steek laten, is intellectueel oneerlijk. Vlaanderen neemt waar het kan ook initiatief om mensen toe te laten mantelzorg te verlenen. In de sector van personen met een handicap wordt nu een basisforfait van 300 à 400 euro ingevoerd, waarmee ook zorg en ondersteuning via dienstencheques aangekocht kunnen worden. Dat is niet niks. Federaal zijn er naast het tijdskrediet ook de thematische loopbaanonderbrekingen zoals ouderschapsverlof, verlof voor palliatieve zorg en verlof voor medische bijstand. Zijn die voldoende uitgewerkt? Gaan ze ver genoeg? Dat is aan de federale overheid om te beslissen. In elk geval moeten de overheden het budget onder controle houden. Er zijn grenzen. We moeten de mensen daarover recht in de ogen durven kijken. Voor een belastingsverhoging lijkt er vandaag geen draagvlak te bestaan. De belastingsdruk wordt nu al als torenhoog ervaren. Met geld los je trouwens niet alles op. Elk van ons draagt vanuit een fundamenteel menszijn een stukje persoonlijke verantwoordelijkheid in de zorg voor onze naasten.

Ook in de ouderenzorg is een persoonsvolgende financiering een optie. Zeker nu de ouderenzorg helemaal naar Vlaanderen wordt overgeheveld. Ook hier zou op trap één basisondersteuning geboden kunnen worden, op trap twee meer gespecialiseerde zorg. Hiervoor moet echter eerst een totaalvisie worden uitgewerkt en draagvlak worden gecreëerd, zoals dat eerder in de sector van personen met een handicap is gebeurd. Een evolutie van aanbodgestuurde naar vraaggestuurde zorg met inclusie, vermaatschappelijking en de cirkels van zorg, kan ook in de ouderenzorg een oplossing bieden voor de enorme stijging van de behoeften.

Integraal beleid Meer en meer evolueert de Vlaamse overheid naar een integraal beleid voor mensen met een beperking, in de geest van het VN-Verdrag. Hierbij vervaagt het onderscheid tussen ouderen, mensen met een psychische beperking of personen met een handicap. Een voorbeeld hiervan is het hulpmiddelenbeleid, dat tot vandaag doelgroepgericht georganiseerd is. In het VAPH geldt bovendien een leeftijdsbeperking tot 65 jaar. De voorbereidingen zijn binnen het beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin volop bezig om hier één beleid uit te tekenen voor alle doelgroepen. Een ander voorbeeld is de Integrale Jeugdzorg, waar een transversale toegangspoort is gerealiseerd, ook al blijft de uitvoering van de zorg nog bij verschillende agentschappen.

In de sector van personen met een handicap staat de trein ondertussen op de sporen. Het hele voorbereidingstraject is in dialoog met alle betrokkenen verlopen. Uiteraard zijn er altijd dissidente stemmen, maar het draagvlak voor de veranderingen is zeer groot. Ook politiek is er een grote consensus over de ingeslagen weg. Hoe de volgende regering ook samengesteld is, dat draagvlak zal aanwezig blijven. Op budgettair vlak is er eveneens voldoende realisme aanwezig. Als er niets zou veranderen, hebben we nog eens 1,5 miljard euro extra nodig om de wachtlijsten in de sector van personen met een handicap weg te werken. Ter vergelijking: het totale budget van het VAPH vandaag bedraagt 1,4 miljard. Voor het nieuwe model is in de berekeningen uitgegaan van 110.000 mensen die een beroep zouden kunnen doen op het basisbedrag van de eerste trap. Vandaag worden 42.000 à 43.000 mensen geholpen door het VAPH. Nog eens 22.500 mensen staan op een wachtlijst. Daarvan krijgt ca. 37% ook vandaag al VAPH-ondersteuning, maar niet helemaal op maat. Zo zijn er mensen die nu al dagopvang krijgen, maar op de wachtlijst staan voor een residentieel verblijf in een voorziening. Als je die groep verrekent, staan er op

37

de wachtlijsten vandaag ca. 15.000 mensen die geen steun ontvangen. Zij zullen gebaat zijn bij het forfaitair budget van 300 à 400 euro per maand, toch goed voor minstens 3.600 euro per jaar. Daarvoor is een budget van 54 miljoen euro per jaar nodig. Ter vergelijking: het uitbreidingsbudget van deze regering was 145 miljoen euro. Dat bedrag is dus haalbaar en realistisch. Op langere termijn is het afwachten hoeveel van de 110.000 potentiële aanvragers effectief een beroep zullen doen op het basisondersteuningsbudget. Dat aantal van 110.000 is berekend op de 30.000 mensen met een verhoogde kinderbijslag plus de 80.000 mensen met een inkomensvervangende en/of een integratietegemoetkoming. Dat zijn cijfers die we kennen. We zullen de komende jaren van nabij moeten opvolgen hoeveel mensen hiervan aanspraak zullen maken op het basisbudget. Het VAPH bereidt op dit moment een meerjarenanalyse voor, die dit alles in kaart brengt.

38

In elk geval zijn we niet over één nacht ijs gegaan met dit model. Er is tijd voor genomen en er is ontzettend veel overleg gepleegd. We hebben ook lessen kunnen trekken uit buitenlandse voorbeelden. Er werd de voorbije jaren geregeld verwezen naar het Nederlandse systeem als lichtend voorbeeld. Ondertussen is dat systeem wel als een pudding ineengezakt. In Nederland heeft men een persoonsgebonden systeem ingevoerd met alleen de tweede trap uit ons concept en een open eind cash budget. Tussen 2000 en 2010 is de vraag naar ondersteuning door het aanzuigeffect zo spectaculair toegenomen, dat ze het hele systeem hebben moeten herzien. Alle mensen die minder dan tien uur zorg per week nodig hebben, krijgen nu plots niets meer. Dat noem ik onfatsoenlijk beleid. Wij kiezen voor een planmatig beleid. Dit betekent dat we geen financieringssysteem opzetten dat achteraf onbetaalbaar blijkt te zijn.

Als we in Vlaanderen het nieuwe concept uitbreiden naar andere sectoren, zoals de ouderenzorg, moeten we in elk geval die eerste trap – het basisbudget voor zorg binnen de eerste vier cirkels – aanhouden. Zo wordt het aanzuigeffect, dat je hoe dan ook niet uit kunt sluiten, verdeeld over de twee trappen. Samengevat: ja, er is een herverdeling van de middelen nodig. Een lineaire herverdeling houdt echter alleen rekening met kwantitatieve criteria, terwijl het fundament van onze welzijns- en gezondheidszorg ook kwaliteit van zorg hoog in het vaandel draagt. Het nieuwe concept is bovendien een goede stap in de richting van inclusie en vermaatschappelijking van de zorg. Het biedt zoveel mogelijk zorg op maat binnen een beheersbaar budget. Basiszorg wordt een recht, gespecialiseerde zorg wordt gekoppeld aan een zorggarantie.

Jean-Pierre Van Baelen was veranderings­ manager voor de zorgvernieuwing in de gehandicaptensector. Nu is hij directeur van Diensten- en Begeleidingscentrum Openluchtopvoeding vzw.

“Een stem als een klok en het hart op de tong. No-nonsense. Chris is een chef uit het puurste hout gesneden, geen sous-chef. Wat hij zegt, kan soms hard aankomen, maar ondertussen heeft hij wel zijn punt gemaakt. Je weet altijd wat je aan hem hebt. Hij gaat voor zijn doel. Ooit was ik waarnemend afdelingshoofd. Abrupt erin geworpen was ik onzeker, maar hij stelde mij gerust. Als ik problemen had, mocht ik bij hem aankloppen. Hij hield woord. Chris is een uiterst consequent man, hij maakt geen loze beloften. Hij lijkt een koele kikker, maar er zit meer in hem. Hij gaat een emotioneel gesprek niet uit de weg. Zijn interesse is oprecht. Chris is Chris. Hij is te nemen of te laten. Zoals hij zijn laatste nieuwjaarsspeech helemaal in het Leuvens dialect hield – zo is hij. Hij houdt van zijn mensen en geeft het voorbeeld. Door consequent te kiezen voor een open plaats in het landschapsbureau, bijvoorbeeld. Chris is een fiere man en terecht. Een rechte houding en het hoofd geheven, zo zal ik me hem blijven herinneren. Ik wens hem samen met zijn vrouw nog vele mooie jaren toe. Dat hij volop mag genieten van zijn familie, van sportieve én exotische reizen en van de kleine dingen die er in het leven echt toe doen.”

Dr. Els Van Dingenen, arts Team Ziekenhuizen

“Chris is altijd op zoek naar verbetering, innovatie en het creëren van meerwaarde. Dit is gedragen door een visie met zeer veel aandacht voor ICT als motor tot verandering. Hij heeft daar altijd een gidsende rol in gehad. Hij durft medewerkers uit hun comfortzone te halen, zet zich af tegen hokjesmentaliteit en kijkt graag over de muurtjes van het eigen agentschap heen. De eHealth Award voor ‘de beste samenwerking’, die hij eerder dit jaar van Agoria kreeg voor zijn sleutelrol in de bottom-up ontwikkeling van Vitalink, was dan ook meer dan verdiend. Het Agentschap Zorg en Gezondheid is vandaag dankzij Chris een moderne en transparante instelling, waar iedereen zijn mening kwijt kan en waar mensen kunnen groeien en verbeteren. Toen we naar het Ellipsgebouw verhuisden, koos Chris er bewust voor om heel bereikbaar en aanspreekbaar tussen zijn medewerkers te gaan zitten, niet in een afgezonderde bureauruimte. Hij moedigt zijn medewerkers aan, komt voor hen op en is zelf heel rechtlijnig. Chris is geen persoon om in een luie zetel te gaan zitten. Ik wens hem dan ook nieuwe en boeiende uitdagingen toe, waarin hij zijn intellect en zijn energie kwijt kan. Verre reizen maken is zijn ding, maar hij zal eraan moeten wennen om vanuit Nepal of Thailand niet dagelijks zijn mails te beantwoorden. Ik zal je missen, Chris. Het ga je goed!”

Dominique Dejonckheere, Program Manager ICT, Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid

39

40

Samen nieuwe paden verkennen Inge Vervotte

De vraag De middelen in de gezondheidszorg zijn beperkt. De vraag naar zorg is groter dan de samenleving zich financieel kan of wil veroorloven. Moeten we niet strenger selecteren? Voorrang geven aan de meest zorgbehoevenden en neen durven zeggen tegen minder dringende vragen? Waar liggen de grenzen?

Onze behoeften en verwachtingen op het gebied van de gezondheidszorg evolueren in de tijd. Wat wel min of meer constant blijft, zijn de basisprincipes van onze samenleving. We kiezen gezamenlijk voor een gezondheidssysteem dat steunt op solidariteit en een toegankelijke, kwaliteitsvolle en betaalbare zorg garandeert. Om te weten of we die basisprincipes effectief waarmaken, moeten we geregeld toetsen of ons gezondheidssysteem nog altijd congrueert met onze evoluerende behoeften. Ik stel vast dat dat vandaag niet helemaal meer het geval is. Ons gezondheidssysteem is nog altijd stevig en robuust, maar niet adaptief genoeg om de evoluties van de voorbije decennia bij te benen. Er is dan ook heel wat veranderd de jongste vijftig jaar. Wij zijn vandaag anders ziek dan vroeger. Terwijl enkele decennia geleden de klemtoon bijna uitsluitend op de acute gezondheidszorg lag, is de focus gaandeweg verschoven naar chronische ziekten en recent naar multimorbiditeit. Dat hoeft niet te verwonderen. Nog niet zo lang geleden was kanker een ziekte waar je bijna zeker aan stierf. Vandaag is kanker vaak een chronische ziekte. Mensen sterven op hoge leeftijd met kanker, niet aan kanker. De vooruitgang van de geneeskunde zorgt ervoor dat we steeds meer ziekten onder controle kunnen houden. De ziekten genezen daarom nog niet, ze worden chronisch. Het gevolg is dat we op oudere leeftijd vaak met verschillende chronische ziekten kampen. Een bejaarde kan tegelijk aan diabetes, hoge bloeddruk, hart-

41

falen en chronische depressie lijden. Veel hoogbejaarde mensen hebben tot vijf of zeven ziekten. De organisatie van onze gezondheidszorg moet zich aan deze nieuwe situatie en deze nieuwe behoeften aanpassen. Ons gezondheidssysteem heeft zijn waarde de voorbije decennia bewezen. Al is het vandaag aan een herziening toe, we moeten erover waken dat we het kind niet met het badwater weggooien. We moeten ons systeem adaptiever, flexibeler maken. Hoe dat moet gebeuren, maakt onderwerp uit van een debat dat volop bezig is. Onder meer naar aanleiding van de zesde staatshervorming, wordt in de zorgsector grondig nagedacht over hoe we in Vlaanderen een eigen dynamiek kunnen ontwikkelen, die in staat is flexibel in te spelen op de snel evoluerende noden en behoeften in de gezondheidszorg.

42

Durven kiezen Federaal is de gezondheidszorg sterk prestatiegericht, met bovendien een ‘open end’-regeling zonder budgettair plafond. Dat systeem heeft nadelen, maar ontegensprekelijk ook voordelen. Het heeft er mee voor gezorgd dat de gezondheidszorg kon groeien en dat nieuwe behandelingen en innovaties tot ontwikkeling konden komen. Vlaanderen heeft een andere cultuur. In Vlaanderen staan we verder op het gebied van kwaliteit en transparantie, maar moet je als het ware al in een decreet zitten om financiering te kunnen krijgen. Je moet in een bestaand hokje passen, hetzij binnen zorg, welzijn, cultuur, wonen, onderwijs of een ander beleidsdomein. Dat beperkt de ruimte voor innovatie. We hebben nood aan een meer adaptief systeem. Kwaliteit bieden betekent immers voortdurend evolueren en je aanpassen aan nieuwe behoeften in een nieuwe context. Het moet mogelijk zijn om de sterktes van het federale en het Vlaamse systeem – meer kansen en meer solidariteit enerzijds, kwaliteit en transparantie anderzijds – te combineren. Regelluwe ruimtes creëren waarin experimenten mogelijk zijn, is een goede optie. Niet

om iedereen ongestoord zijn zin te laten doen, wel om op een professionele manier nieuwe paden te verkennen. Belangrijk is om te expliciteren wat men doet, hoe men het doet en waarom men het doet. Die motivatie en verantwoording zijn belangrijker dan het al dan niet passen in het hokje van een decreet. De beste garantie om tot zo’n systeem te komen, is via overleg en debat gedragen keuzes maken. Dat overleg moet breder gaan dan het politieke forum. Ook andere stakeholders moeten betrokken worden. Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg kan bijvoorbeeld zijn wetenschappelijke expertise bijdragen. Essentieel is in elk geval ook de stem van de patiënten. Bij chronische ziekten en multimorbiditeit is de beleving van de patiënt nog wezenlijker dan voorheen. Die persoonlijke beleving moet, evenwaardig met de inbreng uit wetenschappelijke hoek, mee in rekening worden genomen. Veel mensen voelen zich in de steek gelaten als de klassieke geneeskunde geen oplossing biedt. Ze zoeken dan hun heil bij alternatieve geneeswijzen. De markt hiervoor stijgt en wordt nauwelijks gecontroleerd. Mensen geven fortuinen uit aan voedingssupplementen, terwijl wij ondertussen bezig zijn met de prijzen van geneesmiddelen te drukken. Hoe gaan we daarmee om? Ook ethici en sociologen kunnen een rol spelen in het debat. Ik ben een groot voorstander van evidence based care en een optimale wisselwerking binnen de driehoek onderzoek, onderwijs en praktijkvoering. Maar uiteindelijk zijn de keuzes waarvoor we staan ook fundamenteel maatschappelijke en ethische keuzes. Om maar meteen heel concreet te worden: hoeveel mag een extra levensjaar van goede levenskwaliteit kosten? Dat soort vragen mogen we niet uit de weg gaan. Het debat hierover moet transparant gevoerd worden. En ook de uiteindelijke keuzes moeten we helder en duidelijk communiceren, goed beseffend dat zo’n discussies nooit helemaal gesloten kunnen worden. Maar geen keuzes maken, lijkt mij de minst verstandige optie te zijn.

Participatieve besluitvorming De media lijken me niet het geschikte forum voor zo’n breed maatschappelijk debat. De sociale media al helemaal niet. Discussies in de media laaien dikwijls fel op naar aanleiding van een concreet, individueel en meestal schrijnend geval. Mensen raken hierdoor beroerd en reageren emotioneel. Veel mensen zijn gechoqueerd als ze horen dat er een prijs staat op een leven. Terwijl in de gezondheidszorg, in het RIZIV en in allerhande commissies elke dag zulke beslissingen genomen worden. Er bestaat vandaag een grote discrepantie tussen wat op gesloten fora wordt besproken enerzijds en de discussies die oplaaien op openbare fora anderzijds. Die discrepantie is niet goed en mag zeker geen absolute tegenstelling worden. De sociale media hebben een grote invloed en een grote betrokkenheid, maar etaleren weinig kennis van zaken. Wie het hardst roept, krijgt vaak zijn gelijk. Manipulatie loert dan om de hoek en kan wegen op het beleid. Daarom ben ik ook geen voorstander van een referendum. Je moet beslissingen in hun juiste context kunnen nemen. Als beslist wordt dat een bepaalde behandeling te duur is voor de beperkte gezondheidswinst die ze oplevert, dan is dat omdat we met dat geld op een andere manier meer gezondheidswinst kunnen boeken. Een geval staat nooit op zichzelf. De verontwaardiging over het geval Victor was groot en oprecht. Maar de verontwaardiging over waarom Victor wel en Jan, Piet en Mieke niet, is even groot en oprecht. Er zal altijd een ongemakkelijk gevoel blijven. Dat is eigen aan belangrijke en emotionele beslissingen. Neem de cholesterolverlagers. Ik ken de historiek van de besluitvorming niet, maar ik weet dat de terugbetaling ervan bedoeld was voor specifieke gevallen. Uiteindelijk is er toch geopteerd voor een brede terugbetaling. Resultaat: vandaag betalen we ons blauw aan cholesterolverlagers die relatief weinig gezondheidswinst opleveren. We hadden dat geld – en het gaat om een serieuze som – beter aan iets anders kunnen

besteden. Ook dat soort kwesties moet op het platform besproken kunnen worden. Hoe zo’n platform moet functioneren, is een belangrijke vraag. Ik voel wel iets voor het concept van het experiment G1000. Dat soort participatieve besluitvorming kan werken. Het platform bestaat best uit wisselende mensen. Er kunnen over een bepaald thema tafels gecreëerd worden, waar de diverse relevante invalshoeken aan bod komen. In een tweede stap worden alle argumenten samengebracht en wordt het debat plenair gevoerd. Overheid en politici hoeven deze methodiek niet als een bedreiging te beschouwen; het zal een versterking van het overleg betekenen. Als je mensen verantwoordelijkheid geeft, gaan ze daar meestal ook verantwoordelijk mee om. Natuurlijk bestaat het gevaar dat mensen met grote verwachtingen naar een platform komen en achteraf ontgoocheld zijn met het resultaat. Maar het alternatief om dan maar geen breed platform te organiseren, kan nog meer schade aanrichten. De overheid kan zelf mee dat platform organiseren, zolang het maar een dynamisch gegeven blijft. Zodra het verwordt tot een statisch overlegplatform, verliest het zijn kracht. Met de gezondheidsconferenties heeft Vlaanderen trouwens al eerste stappen in die richting gezet. De voorbereidende fase van zo’n rondetafel is erg belangrijk. Wie wordt uitgenodigd voor de discussie? Mensen met kennis van zaken moeten er in elk geval met cijfers en statistieken in de hand op toezien dat drukkingsgroepen het debat niet naar hun hand zetten. Overheidsdiensten hebben veel informatie waarop ze terug kunnen vallen. Ook de ziekenfondsen hebben een schat aan gegevens, die nog meer dan vandaag actief ingezet zouden kunnen worden. We leren uit die gegevens bijvoorbeeld dat er heel veel terugbetalingen zijn voor allergieën en astma. Toch

43

staan deze pathologieën niet prioritair op de wetenschappelijke agenda. Waarom niet? Het wetenschappelijk onderzoek buigt zich over duizenden zaken en laat duizenden andere thema’s links liggen. Wie maakt die keuzes? Hoe kunnen we ervoor zorgen dat ook het wetenschappelijk onderzoek met zijn beperkte middelen zoveel mogelijk gezondheidswinst oplevert? Uiteindelijk begint alles met het maken van heldere doelstellingen. Die moeten op een ander forum geformuleerd worden.

44

Therapeutische relatie Ook de actoren van het terrein, de professionals, moeten een plaats krijgen in het debat. Het gaat immers niet alleen om systemen, het gaat ook om een vak. Gezondheidszorg is geen exacte wetenschap. De organisatie ervan is geen rekenoefening. De therapeutische relatie tussen patiënt en zorgverlener is cruciaal. Dat geldt ook, en zelfs sterker nog, in de geestelijke gezondheidszorg, de gehandicaptenzorg en andere welzijnszorg. Als een patiënt graag zeventig kilometer omrijdt voor een zorgverlener met wie het klikt, dan is het niet aan de overheid of aan een verzekering om die patiënt te verplichten om een zorgverlener binnen een straal van zes kilometer te kiezen. Het matchen van zorgvrager en zorgverlener boven de hoofden van de mensen heen, werkt niet. Mensen moeten zich goed voelen in een zorgrelatie. Dat is een essentieel aspect in het kwaliteitsdenken. Wat we wel mogen verwachten, is transparantie en een motivatie. Nederland gold jarenlang als een voorbeeld van goede planning en zorgorganisatie, maar door de waarde van de therapeutische relatie uit het oog te verliezen en alles in contracten en plannen te gieten, is er veel onvrede gerezen. Zowel bij de zorgverleners als bij de patiënten. Concurrentie lijkt mij geen goed principe om de gezondheidszorg mee te organiseren. Integendeel. Wij hebben vandaag vooral nood aan een financiering die

samenwerking stimuleert. Ziekenhuizen worden door de manier van financieren vandaag vooral aangezet om veel prestaties te doen, niet om samen te werken. Dat financieringsmodel moet dringend bijgestuurd worden. Idem dito in de gehandicaptenzorg. In Emmaüs kiezen wij er bewust voor om de zwaarst zorgbehoevende gehandicapten op te nemen. Financieel worden wij daarvoor niet beloond, wel integendeel. Als we minder zwaar gehandicapte personen zouden selecteren die minder zorg nodig hebben, zouden we toch dezelfde middelen krijgen. Dat soort selectie willen wij echter niet. Ook al betekent het in de praktijk dat onze personeelsleden hiervoor opdraaien. We proberen dat op te lossen door extra middelen te zoeken, bijvoorbeeld met een wafelenbak. Ik vind dat op zich niet erg, het hoort bij onze job en wij zijn in staat om mensen te mobiliseren en een maatschappelijk draagvlak te creëren. Het gaat mij om het principe van een goed financieringssysteem. Elk systeem heeft onbedoelde effecten. We moeten daar oog voor hebben en de nodige bijsturingen doen. Een herverdeling van middelen – bijvoorbeeld naar zorgzwaarte – is altijd heel moeilijk. Meer middelen zullen allicht nodig zijn om uit de discussies te geraken. De piste van persoonsvolgende budgetten is alleszins het onderzoeken waard. Als zorgvragers afhankelijk van hun zorgbehoevendheid een bepaald budget toegewezen krijgen waarmee ze zelf mee beslissen welke zorg ze ‘inkopen’, zal dat voor een dynamiek in het aanbod zorgen. De responsabilisering op het laagste niveau leggen, is het enige model dat werkt. Iedere actor in de gezondheidszorg draagt verantwoordelijkheid, ook de gebruiker. We moeten de regie dan ook niet naar een hoger niveau willen brengen, maar ze in handen geven van de direct betrokkene. We mogen ons niet laten verleiden tot oplossingen die op zich wel verdedigbaar zijn, maar die op het terrein niet werken. Iemand met een bepaal-

de handicap verplicht koppelen aan een bepaalde voorziening, is geen goed idee, ook al lijkt dat op papier de meest haalbare en eerlijke oplossing. De zorggebruiker wordt in zo’n systeem als het ware tot een ‘product’ herleid, dat je zomaar ergens aan een voorziening kunt toewijzen. Noch de zorgvrager noch de zorgverlener is hiermee gediend. Durven ambitieus zijn Ook in de ouderenzorg is een ander model nodig. De grootste medische kosten (RIZIV) zijn vandaag geconcentreerd op het laatste levensjaar. Vroeger leefden mensen in een rusthuis gemakkelijk nog tien jaar. Vandaag zijn ze al zo zwaar zorgbehoevend als ze naar het woonzorgcentrum verhuizen, dat ze er gemiddeld maar twee jaar meer leven. Op de wachtlijsten staan heel wat mensen met een O- of een A-profiel. Deze mensen vallen dikwijls tussen twee stoelen. Ze zijn wel zorgbehoevend, maar nog te gezond en te zelfredzaam voor het woonzorgcentrum. Ook hier kan een persoonsvolgend budget na indicatiestelling mogelijk een oplossing bieden. De huidige aanbodgerichte zorg zal geprikkeld worden om te evolueren naar vraaggerichte zorg. Ideaal is een systeem met zorggarantierechten op basis van zorgbehoeften. Is zo’n systeem onbetaalbaar? Ik denk van niet. Als je de mensen duidelijk vertelt wat er met hun centen gebeurt, geloof ik dat er een groot maatschappelijk draagvlak is voor een verhoging van de bijdrage aan de Vlaamse zorgverzekering. Mensen zijn bereid om te betalen voor een goede gezondheidszorg. Op voorwaarde dat er duidelijkheid en transparantie is, ook en vooral in de communicatie. Misschien moeten we denken aan een specifieke ‘ouderenverzekering’. Elke verandering is echter maar zinvol als ze binnen een groter kader past. De ontschotting tussen de sectoren in zorg en welzijn is volop bezig en heeft onder minister Jo Vandeurzen extra impulsen gekregen. Er is in de

sector een grote bereidheid om samen te werken en efficiëntiewinsten na te streven. Uiteindelijk moeten we in de ouderenzorg komen tot een continuüm van wonen en zorg. We moeten ook ambitieus durven te zijn. We mogen niet op onze lauweren rusten als we voor een aantal pathologieën de best mogelijke zorgtrajecten hebben ontwikkeld. Onze basisprincipes van solidariteit, toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid moeten zo breed mogelijk in de praktijk gebracht worden. Ik heb dikwijls de indruk dat we erg gefocust zijn om wat we hebben te verbeteren, maar te weinig aandacht hebben voor nieuwe evoluties in de maatschappij. De sociale kloof, bijvoorbeeld, hebben we de jongste jaren niet kunnen dichten. Integendeel, de kloof is nog dieper geworden. Op het gebied van preventie wordt al een tandje bijgestoken, maar een grote groep van vooral kansarme mensen wordt niet bereikt. Hier moeten we blijvend werk van maken. Samenvattend: de evoluties in de gezondheidszorg nopen ons tot creativiteit als we de basisprincipes van solidariteit en een toegankelijke, kwaliteitsvolle en betaalbare zorg veilig willen stellen. Dit is een belangrijke maatschappelijke kwestie. Het antwoord moet dan ook op een participatieve manier vanuit de brede gemeenschap komen. Als we hiervoor het juiste platform kunnen organiseren, geloof ik dat de vraag of een strengere selectie in de gezondheidszorg nodig is, in een ruimere context een gepast antwoord zal krijgen.

Inge Vervotte is gedelegeerd bestuurder Ouderenzorg en Geestelijke Gezondheidszorg en voorzitter van het dagelijkse bestuur van vzw Emmaüs.

45

46

Kwaliteit verdient beloond te worden De vraag De vergrijzing doet de kosten voor de zorg de komende jaren alleen maar toenemen. De zesde staatshervorming brengt meer bevoegdheden naar Vlaanderen, maar staan daar ook voldoende middelen tegenover? Hoe de kloof te dichten? De belastingsdruk is al zo hoog. Welke pistes zijn er mogelijk?

Prof. Lieven Annemans

Met de overdracht van bevoegdheden van het federale niveau naar de Vlaamse overheid in het kader van de zesde staatshervorming, gaat ook een transfert van middelen gepaard. Alleen ziet het ernaar uit dat de overgedragen middelen voor de ouderenzorg, gezien de vergrijzing, niet toereikend zullen zijn voor de overgedragen bevoegdheden. Dat stemt tot enige bezorgdheid. Tegelijk biedt de staatshervorming een unieke kans om een nieuw en vernieuwend beleid uit te tekenen. Het is essentieel dat we naar een duurzaam, doelmatig, kwaliteitsvol en solidair systeem streven. Welk organisatie- en financieringsmodel is het meest geschikt om dit te bereiken? Dat vergt uiteraard een breed maatschappelijk debat, maar het kan geen kwaad enkele concrete voorzetten te geven. Wat de financiering betreft, zijn verschillende pistes het onderzoeken waard. Een piste is alvast om de Vlaamse zorgverzekering uit te breiden. Deze verplichte volksverzekering kent vandaag een forfaitaire tegemoetkoming toe van 130 euro voor zogenaamde niet-medische kosten die verband houden met een langdurig en ernstig verlies aan zelfredzaamheid, zowel in de thuissituatie als bij opname in een residentiële setting. Misschien kan deze zorgverzekering uitgebreid worden naar andere dan enkel de ‘niet-medische’ kosten. Het onderscheid is in de praktijk toch al niet altijd helder. De zorgverzekering zou dan geïntegreerd kunnen worden in een ruimer Vlaams zorgstelsel. De doelgroep is sowieso dezelfde.

47

Vandaag is die zorgverzekering evenwel niet inkomensgerelateerd; iedereen betaalt een vast bedrag per jaar. Als we de zorgverzekering willen uitbreiden, dan is het in elk geval aan te raden om ze inkomensgerelateerd te maken. De Vlaamse overheid zou ook kunnen kiezen voor een zorgtaks, maar dat komt in wezen op hetzelfde neer. Het gaat om een afgelijnd deel van de belastingen, die ook inkomensgerelateerd zijn. Kwaliteitsindicatoren als hefboom We hebben nood aan een goede berekening van de middelen die nodig zullen zijn. We kennen de demografische vooruitzichten. En hoewel die tot somberheid kunnen leiden, mogen we niet blind zijn voor andere factoren die meespelen. We leven met zijn allen langer, maar de periode waarin we echt ziek zijn, wordt korter. We stellen onze ziekten als het ware uit tot aan het einde van ons leven. Dat heet de morbiditeitscompressie. Vooral door meer te investeren in kosteneffectieve preventie kunnen we die morbiditeitscompressie verder realiseren.

48

De thuiszorg wordt op een bepaald moment te duur, omdat de vele verplaatsingen van zorgverleners ineffectief zijn. Maar dankzij de technologie dienen zich voor de toekomst nieuwe mogelijkheden aan: valdetectoren, telemonitoring en andere innovatieve technologie zorgen voor efficiëntiewinsten. Mensen zullen langer zelfredzaam thuis kunnen blijven wonen met zorg op maat. De Vlaamse overheid doet op dat gebied trouwens grote inspanningen met Flanders’ Care. We vinden steeds meer oplossingen om de mensen op een betaalbare manier langer thuis te laten wonen. Om de gezondheidszorg betaalbaar te houden en te vermijden dat we onaanvaardbaar veel extra verzekeringspremies of taksen dienen te betalen, moeten we voorts streng ingrijpen op overconsumptie. Er is nog veel verspilling en verkeerd gebruik van middelen in ons land: overbodige onderzoeken, overbodige ingrepen, overbo-

dige ziekenhuisopnames,… Er zijn te veel ‘oneigenlijke kosten’; schattingen spreken van vijf tot tien procent van de uitgaven in de gezondheidszorg. Dat oneigenlijke gebruik van middelen moet aangepakt worden, niet om te besparen, maar om die middelen beter aan te wenden. Vlaanderen krijgt in de toekomst meer instrumenten in handen om hier werk van te maken. Met name de kwaliteitsindicatoren zouden kunnen ingezet worden als hefbomen om overconsumptie tegen te gaan. Tegelijk blijft een goed overleg met de federale overheid hierover cruciaal, om aan die kwaliteitsindicatoren ook financiële prikkels te verbinden. Belangrijk is telkens opnieuw dat het beleid geen tegenstrijdige prikkels geeft. Als er in de toekomst bijvoorbeeld een casemanager komt voor de coördinatie van de chronische zorg rond een patiënt, dan kan een forfaitair bedrag per jaar tegenstrijdige prikkels oproepen: hoe minder de casemanager uitgeeft aan zorg voor de patiënt, hoe meer budget er overblijft voor hemzelf. Dan kan de neiging ontstaan om wat toe te geven op de kwaliteit en voor een goedkopere zorg te gaan. Een voorbeeld van op het federale niveau waar een forfait wel werkt, is de vergoeding die longartsen krijgen per patiënt met een chronische nood aan zuurstof. Hoe langer de patiënt in leven blijft, hoe beter voor de arts. De patiënt is daarom zeker van de beste zorgen, ook met een forfait. De les is dat we niet alleen naar de kosten mogen kijken, maar ook de kwaliteit moeten bewaken. Een louter forfaitair systeem is echter zelden goed. Er moet een extra financiering komen op basis van kwaliteitsindicatoren. Nuance Welke weg de Vlaamse overheid ook uitgaat met de financiering van de ouderenzorg, het is belangrijk dat de verschillende pistes terdege onderzocht worden. Binnen het domein Innovatie, Wetenschap en Technologie (IWT) is een budget vrijgemaakt om te onderzoeken hoe de

chronische zorg en de ouderenzorg het best gefinancierd kunnen worden. Het is dus nog te vroeg om hierover definitieve uitspraken te doen. Enkele principes zijn alvast belangrijk. Zo is het essentieel dat de prioritaire noden van de Vlaamse zorgbehoevenden door de gemeenschap gelenigd en dus solidair gefinancierd worden. Als we dat principe opgeven, dan gaan we er onvermijdelijk op achteruit. Om die prioritaire noden te bepalen, zijn duidelijke criteria voorhanden waaraan gezondheids- en welzijnszorg moeten voldoen. Een eerste criterium is de doeltreffendheid. Wat men doet, moet een aangetoond positief effect hebben. Criterium twee is de kosteneffectiviteit. Wat met gemeenschapsmiddelen gefinancierd wordt, moet met andere woorden zijn geld waard zijn. Relevantie is een derde belangrijk criterium. De aangeboden zorg moet zinvol zijn voor de begunstigde en voor de maatschappij. Over die relevantie kan gediscussieerd worden; het is zelden een zwart-witverhaal. Een behandeling tegen nagelschimmel noem ik bijvoorbeeld niet relevant, omdat dat louter een comfortprobleem is, geen echt gezondheidsprobleem. We moeten het debat over dat soort keuzes durven voeren om een lijn te kunnen trekken. Wat is comfort en wat is noodzakelijk of relevant? Het vierde criterium is dat van de billijkheid. Het gezondheidsbeleid moet zorgen voor een sociaal rechtvaardige verdeling van de middelen in functie van de behoeften, en voor een financiering in functie van de draagkracht. Een zeer dure behandeling voor een zeldzame ziekte waaraan maar vijftig patiënten met een erfelijke afwijking lijden, kan billijk zijn. Hier verlies je op het criterium kosteneffectiviteit, want je zou kunnen argumenteren dat de ‘gezondheidswinst’ niet opweegt tegen de kosten. Toch vinden de meesten onder ons de terugbetaling van weesgeneesmiddelen billijk. Al bestaat ook hier een grens. Die moeten we samen durven bepalen. Sommige zorg is uit winstbejag ook duurder dan nodig. Ook dat moet aangepakt worden.

De kost per QALY – quality adjusted life years, wat neerkomt op een extra levensjaar in goede gezondheid – is een internationaal aanvaard criterium om gezondheidswinst uit te drukken. Alleen mag je je ook daar niet blind op staren. Denk aan gezondheidspreventie bij kansarme groepen voor een gezonde voeding en voldoende beweging: die investeringen brengen relatief weinig op, zeker als je ze uitdrukt in QALY, omdat de doelgroep moeilijk te bereiken en te motiveren is. Toch moeten we blijven investeren in de sensibilisering van kansarme groepen. Het is onze maatschappelijke plicht. Nuance is dus nodig in elk debat over de gezondheidszorg. Transparantie Tegelijk hebben we nood aan transparantie. Criteria waarop het beleid bepaald wordt, moeten helder zijn en openbaar worden gemaakt, zodat het publiek kan reageren. Van beleidsmakers mag redelijkheid, transparantie en verantwoordelijkheid verwacht worden. ‘Accountability for reasonableness’ heet dat. Twee belangrijke principes van deugdelijk bestuur kunnen daarbij helpen. Ten eerste, maak altijd een strikt onderscheid tussen wie controleert en wie gecontroleerd wordt. Ten tweede, wie beslist over de uitkering van middelen, mag nooit zelf baat kunnen hebben bij die middelen. Tegen beide principes wordt vandaag gezondigd op federaal vlak. Er wordt de ziekenfondsen verweten mee te zetelen in het Beheerscomité van het RIZIV en zo mee het beleid te bepalen waarvan ze zelf mee begunstigden zijn. Hetzelfde geldt voor de artsensyndicaten. De Vlaamse overheid zal bij de keuze van een beheersvorm voor de nieuw overgedragen bevoegdheden rekening moeten houden met het decreet Bestuurlijk Beleid. Beleidsondersteunende taken komen bij het departement Welzijn, Volksgezondheid en Gezin terecht; beleidsuitvoerende taken kunnen worden ondergebracht in een verzelfstandigd agentschap. Binnen de verzelfstandigde agentschappen bestaan twee

49

grote categorieën: intern verzelfstandigde agentschappen (IVA’s) en extern verzelfstandigde agentschappen (EVA’s). Bij de IVA’s blijft de minister ten volle bevoegd en verantwoordelijk. Dat heeft het voordeel dat de politiek beter kan aansturen, meer geresponsabiliseerd wordt en dat de verzuiling mogelijk minder doorweegt. Nadeel is dat de minister voor het minste geringste verantwoordelijkheid moet afleggen. Kiest de Vlaamse overheid voor een extern verzelfstandigd agentschap (EVA), dan moet er een raad van beheer worden aangewezen. Belangrijk is om hierin geen directe stakeholders plaats te laten nemen, maar alleen onafhankelijke mensen die geen directe baat hebben bij de beslissingen. Dat klinkt misschien idealistisch, maar het zou wel werken. De strategie moet uitgetekend worden door mensen met kennis van zaken die geen betrokken partij zijn. Pas als die strategie er eenmaal is, kan in overleg gegaan worden met het werkveld over de implementatie en de uitwerking van de strategie. En als uit dat overleg sterke argumenten naar boven komen om de strategie alsnog te wijzigen, dan moet dat kunnen. Dat essentiële onderscheid tussen strategisch advies enerzijds en overleg anderzijds is de jongste jaren vervaagd.

50

Financieringsmechanismen Voor de vergoeding van de zorgverstrekkers en de voorzieningen pleit ik voor meer geïntegreerde betalingsmechanismen. De financieringsmechanismen moeten aansturen op een nauwere samenwerking tussen de verschillende zorgverleners, met als doel een optimale zorg op maat en zorgcontinuïteit te garanderen. Een persoonsvolgende financiering lijkt hiervoor aangewezen. Een goede indicatiestelling is hiervoor echter cruciaal: vanaf wanneer heeft wie welk type van zorg nodig. Die moet dan ook gebeuren door onafhankelijke deskundigen, erkend en gecontroleerd door de overheid. Ook de huisarts heeft hierin een cruciale rol. Een getrapt systeem ligt voor de hand. Zolang de zorgbehoefte minimaal is, heeft een persoonsvolgend

budget weinig zin. Als de zorgbehoefte groter wordt, kan overgestapt worden op een persoonsvolgend budget, aangepast aan de indicatie. Op een bepaald moment wordt dan ook best een zorgcoördinator of een casemanager aangesteld, die in overleg met de zorgvrager een zorgtraject uitstippelt en zorg inkoopt passend binnen het budget. Zoals eerder al aangestipt, moeten we wel oppassen voor onbedoelde perverse nevenwerkingen: een casemanager met budgetverantwoordelijkheid mag nooit beloond worden door te besparen op het budget, anders dreigt de kwaliteit erbij in te schieten. Het persoonsvolgend budget is een prima instrument om zorgvoorzieningen aan te sporen tot een goede communicatie met de zorgvragers en tot zorg op maat. Het is immers de zorgvrager die uiteindelijk in belangrijke mate mee beslist welke voorzieningen ‘zijn budget’ zullen krijgen. Daarnaast blijft het belangrijk om de voorzieningen voldoende incentives te geven om specifieke inspanningen voor kwaliteit te vergoeden. De basisbetaling volgt dus de zorgvrager, terwijl de betaling voor kwaliteit op de instelling gericht is, waarbij de coördinatie van de zorg als een belangrijk kwaliteitscriterium moet gelden. Dit vereist de uitwerking van een goede set van kwaliteitsindicatoren. De inspanningen op dat vlak van de sector en van de Vlaamse administratie stemmen mij alvast positief. Alles wel beschouwd blijf ik optimistisch over de betaalbaarheid van de Vlaamse gezondheidszorg in de toekomst. Pessimistische rapporten houden doorgaans weinig of geen rekening met nieuwe technologie, met de morbiditeitscompressie en met de mogelijke efficiëntiewinsten. De staatshervorming biedt een unieke gelegenheid om de organisatie en de financiering van de zorg globaal te herbekijken.

Lieven Annemans is hoogleraar in de gezondheidseconomie aan de faculteiten Geneeskunde van de Ugent en de VUB.

“Toen ik nog op buitendienst in Antwerpen werkte, had ik weinig contact met Chris. Dat veranderde toen ik naar Brussel kwam om mee de coördinatie van het team Milieugezondheidszorg op mij te nemen. Chris vroeg me om een aantal projecten voor de toekomst op te lijsten. Rekening houdend met de krappe middelen – ik was het gewend om te horen ‘daar zijn geen centen voor’ – had ik mijn lijstje vrij bescheiden gehouden. Dat was buiten Chris gerekend! ‘Zie de dingen groots’, zei Chris me. ‘Toon ambitie.’ Ja, Chris wil niet in de marge werken, hij wil echte stappen vooruit. In die zin is hij een echt leidend ambtenaar. Een man met een visie, die de weg durft uit te stippelen. Tekenend is ook dat hij mij op een dag vroeg al mijn afspraken voor de komende twee weken te annuleren. ‘Je moet een rapport voor me schrijven. Laat alles liggen, concentreer je alleen daarop en zorg dat het over twee weken af is.’ Op die manier slaagt Chris erin om dingen in beweging te zetten en waar nodig een tandje bij te steken. Veel mensen hebben bij een project vooral oog voor de negatieve gevolgen op korte termijn, Chris richt zich vooral op de positieve resultaten op lange termijn. En heel vaak heeft de tijd hem gelijk gegeven.”

Gerrit Tilborghs, teamverantwoordelijke Milieugezondheidszorg

“Al tijdens mijn sollicitatiegesprek probeerde Chris me ‘uit mijn kot te lokken’. Ik weet nog goed dat hij me het vuur aan de schenen legde. Hij wil echt weten wie je bent en wat je waard bent. Zo is hij altijd gebleven. Hij neemt zelf geen blad voor de mond en verlangt van zijn medewerkers hetzelfde. Chris staat niet op hiërarchie, je hoeft hem niet met ‘mijnheer’ aan te spreken, maar hij verwacht wel eerlijkheid en feedback. Dat maakt hem bijzonder als leidinggevende. Ik heb van Chris ook geleerd om te relativeren. Iedereen in ons team werkt hard en gedreven. We willen allemaal graag het onderste uit de kan halen. Maar op gepaste momenten geeft Chris vanuit zijn ervaring ook te kennen dat je de dingen moet kunnen relativeren en loslaten. Hoewel hij als administrateur-generaal alles van op een zekere afstand volgt, heeft hij me toch enkele keren verrast. Hij kan zich heel snel in een dossier inwerken en je dan met een scherpe visie op de goede weg zetten. Hij denkt echt mee met zijn medewerkers. Chris bleef vroeger vaak over de middag op het werk lunchen. Zo leerden we hem ook op een andere manier kennen. Op een keer vertelde hij hoe hij zijn vrouw leerde skiën. Een heel grappig verhaal, waaruit duidelijk bleek dat hij ook een toegewijde echtgenoot is. Ja, Chris komt soms wel eens over als een macho, maar hij heeft zeker ook zijn zacht kantje.”

Ellen De Smet, dossierbehandelaar Team Preventie

51