Účinnost intervencí pro podvyživené seniory v nemocničním prostředí

Ročník 11 Číslo 2 2007 ISSN: 1329-1874 Přeloženo se souhlasem Joanna Briggs Institute

Účinnost intervencí pro podvyživené seniory v nemocničním prostředí Využití pro praxi •

• • •

• •

Bylo zjištěno, že intervence s využitím perorálních doplňků napomáhají nárůstu hmotnosti a zvyšují aktivní tělesnou hmotu (vyjádřenou obvodem svalu paže) u seniorů trpících podvýživou. (Stupeň A) Pro zajištění pozitivních výsledků je nutné zajistit, aby byla dodržována předepsaná výživová intervence. (Stupeň B) Využívání sérového albuminu a prealbuminu pro monitorování účinnosti výživové intervence je nevhodné. (Stupeň A) Postupy, o nichž je známo, že zlepšují příjem, zahrnují doporučení pacientům konzumovat podávaná jídla a nápoje, nezbytnou asistenci a aktivní monitorování příjmu. (Stupeň C) Důležité jsou konzultace s poskytovateli nutričních služeb, pokud jsou dostupné, dříve raději než později. (Stupeň C) Je nutné provést vysoce kvalitní výzkum, který zhodnotí specifické intervence založené na intervencích a postupech ošetřovatelského personálu. (Stupeň B)

Stupně doporučení Tyto stupně doporučení jsou založeny na stupních účinnosti vytvořených v Joanna Briggs Institute v roce 2006.4

Stupeň A Silná podpora, která si zaslouží aplikaci. Stupeň B Střední podpora, opravňuje ke zvážení aplikace.

která

Stupeň C Bez podpory.

Informační zdroj Tento informační materiál Best Practice vychází z důkazové syntézy výzkumu publikované Blackwell Publishing Asia a provedené v Australian Centre for Evidence Based Nutrition and Dietetics.1 Primární literatura je k dispozici na www.blackwellsynergy.com a členům Joanna Briggs Institute prostřednictvím stránky www.joannabriggs.edu.au.

Úvod V dnešní zdravotní péči je podvýživa u hospitalizovaných seniorů široce rozšířeným problémem, který vede k vážnému nebo nepříznivému zdravotnímu stavu. K riziku nesprávné nebo nedostatečné výživy u starších pacientů přispívají psychosociální faktory.2 Mnozí senioři žijí z neměnného příjmu, mají omezený přístup k jídlu (sociální izolace), vědí toho málo o výživě nebo jsou v přípravě jídla závislí na druhých (pečujících osobách nebo zařízeních). Rovněž mohou trpět depresemi, smutkem nad ztrátou blízké osoby, demencí nebo alkoholismem. V nemocničním systému však u léčených seniorů není běžně uznávána podvýživa. Ta podle existujících důkazů prodlužuje uzdravení a snižuje odolnost vůči léčebným komplikacím. Studie skutečně prokázaly souvislost mezi podvýživou a delší hospitalizací, vyšší úmrtností a nemocností. Podvyživení senioři častěji navštěvují svého praktického lékaře, častěji se dostávají do nemocnice a tráví tam delší dobu, mají více komplikací a vyšší úmrtnost. Poruchy výživy u seniorů mohou být způsobeny nejrůznějšími vnitřními a vnějšími faktory. Senioři jsou predisponováni k podvýživě mnohými akutními i chronickými chorobami, například diabetem, rakovinou, poruchami vstřebávání, kardiovaskulárními chorobami, onemocněním ledvin, chronickou obstrukční plicní nemocí a stavy souvisejícími se zvýšenou hodnotou TNF (tumour necrosis factor) - kachektinu.

JBI Účinnost intervencí pro podvyživené seniory v nemocničním prostředí Best Practice 11(2) 2007

|

1

Běžnou příčinou podvýživy je demence, stejně jako nežádoucí účinky léků, jako jsou digoxin a některá antidepresiva. Dysgeuzie (porucha chuti) může být způsobena léky (např. antihistaminiky, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu), nedostatkem lithia a zinku, ale i změnami v chuti a čichu v důsledku fyziologického stárnutí. Podvýživu mohou způsobit zánětlivá onemocnění střev, nedostatečná funkce slinivky a celiakální sprue. Další faktory přispívající k podvýživě u seniorů zahrnují špatný stav chrupu, špatně padnoucí zubní náhrada, sucho v ústech, funkční poruchy a slabý zrak. Méně obvyklými příčinami jsou endokrinní poruchy (např. tyreotoxikóza nebo nekompenzovaný diabetes mellitus).

Definice termínů Pro potřeby tohoto informačního materiálu byly použity následující definice: ADL – každodenní činnosti (activities of daily living) AMC – obvod svalu paže (arm muscle circumference) – vypočte se z MAC a TSF BMI – index tělesné hmotnosti (body mass index) – hmotnost(kg)/ výška(m2) LOS – délka hospitalizace (length of hospital stay) MAC – obvod ve středu paže (mid arm circumference) měřený v centimetrech v bodě uprostřed mezi ramenem a loktem Perorální doplněk – speciální výživové produkty podávané perorálně, narozdíl od těch, které jsou podávány enterální nebo parenterální cestou. Běžně jsou ve formě nápoje, ale mohou mít i podobu zvláštních dezertů TSF – tloušťka kožní řasy na tricepsu (triceps skinfold thickness) měřená v bodě uprostřed mezi ramenem a loktem

Charakteristika studií Bylo použito 29 studií (celkem 4021 subjektů), které se zaměřily na seniory v akutní a subakutní nemocniční péči, kde se předpokládalo, že většina subjektů bude mít nejméně 65 let. Charakteristiky pacientů zahrnovaly osoby klasifikované jako podvyživené, skupiny s výhradním zastoupením mužů nebo žen, pacienty po mozkové mrtvici nebo se zlomeninami. Osmnáct studií bylo randomizovaných a kontrolovaných, 2 byly typu pre-test/post-test, 3 typu time series, 3 typu cross-over a 3 byly nerandomizované kontrolované studie. Doba mezi přijetím a propuštěním přesáhla 3 dny. Pokud byla studie prováděna na geriatrickém oddělení a dolní hranice věkového rozmezí byla mimo rámec tohoto kritéria, subjekty byly zařazeny, neboť většina pacientů byla ve věku minimálně 65 let. Z analýzy byly vyloučeny studie týkající se zařízení pro seniory a krátkodobé hospitalizace. K minimalizaci podvýživy sloužilo devět specifických intervencí: •

Postupy podávání stravy

•

Ošetřovatelské postupy

•

Lékařské postupy

•

Dietetické postupy

•

Postupy využívající dietní asistenty nebo nutriční asistenty

•

Postupy pracovní terapie

•

Logopedické postupy

•

Rodinné nebo pečovatelské postupy

•

Dobrovolnické postupy

Intervence trvaly od 3 dnů do 6 měsíců.

JBI Účinnost intervencí pro podvyživené seniory v nemocničním prostředí Best Practice 11(2) 2007

|

2

Kvalita výzkumu Většina studií uváděla dostatečné sledování subjektů, tj. více než 80 % procent pacientů. Tři studie vyhověly 8 z 10 požadavků, ale žádná studie nesplnila všechny požadavky na hodnocení. Výzkum zahrnoval randomizované kontrolované studie a nerandomizované kontrolované studie, což snížilo počet studií, které mohly být randomizovány a zaslepeny. Zařazení nerandomizovaných kontrolovaných studií však bylo zdůvodněno předpokladem, že pomohou lépe porozumět účinnosti nemocničních postupů při zlepšování podvýživy seniorů.

Výsledky studií U následujících pěti kategorií byly výsledky intervencí posouzeny jako účinné: •

Perorální doplňky stravy

•

Enterální výživa

•

Změny v nemocničním jídelníčku

•

Další podpora personálu

•

Implementace doporučených postupů

Hlavním zjištěním bylo, že k významnému zlepšení nutričního stavu seniorů došlo při použití intervencí s perorálními doplňky stravy, které vedly k lepším hodnotám hmotnosti a obvodu svalu paže. Počet subjektů v jednotlivých typech studií byl různý: intervence pomocí perorálních doplňků v rozmezí 20-672 osob, enterální intervence v rozmezí 206-400 osob a změny v nemocničním jídelníčku v rozmezí 10-88 osob.

Perorální doplňky stravy Perorální doplňky stravy průkazně nevedly k lepším hodnotám sérového albuminu, prealbuminu, délky hospitalizace a úmrtnosti. Bylo však přesvědčivě prokázáno významné zlepšení hodnot hmotnosti a AMC u seniorů, kteří podstoupili intervenci za použití perorálních doplňků stravy, ve srovnání se standardní nemocniční péčí. Potvrdilo to osm z devíti randomizovaných kontrolovaných studií, kde v experimentální skupině došlo po intervenci k významnému nárůstu hmotnosti. Ze dvou studií hodnotících BMI jedna udávala významný nárůst po intervenci u experimentální skupiny. Pokud jde o AMC, tento parametr byl hodnocen v osmi randomizovaných kontrolovaných studiích, z nichž 6 bylo zařazeno do metaanalýzy. V nich bylo prokázáno výrazné zlepšení AMC ve všech skupinách, nejvíce však ve skupině s intervencí po 4 a 8 týdnech. Ve dvou studiích neměly perorální doplňky stravy žádný vliv na MAC. Podobně z osmi studií hodnotících TSF jen jedna popisovala významný rozdíl mezi skupinou s doplňkem stravy a experimentální skupinou po osmi týdnech, přičemž větší nárůst tloušťky kožní řasy nastal v experimentální skupině. Slibné jsou důkazy ze tří studií zkoumajících sílu úchopu, kdy jedna studie prokázala významné zvýšení síly úchopu ve skupině během posledního týdne dvanáctitýdenní intervence. A konečně ze dvou randomizovaných kontrolovaných studií hodnotících prevalenci podvýživy jedna udávala mnohem větší snížení počtu subjektů v kategorii podvýživy po intervenci ve skupině léčené perorálními doplňky stravy.

Enterální výživa Ze šesti studií, které se zaměřily na léčbu pomocí enterální výživy, byla v pěti enterální výživa poskytována během noci nazogastrickou sondou, přičemž pacienti mohli během dne jíst normální nemocniční stravu. Denní množství energie dodávané navíc enterální cestou bylo v rozmezí pevně stanovených hodnot od 1000 kcal do 1500 kcal. Ve dvou studiích kolísalo množství doplňované energie v závislosti na perorálním příjmu pacienta během dne a mohlo tak jít až o 2888 kcal denně podaných navíc enterálně. Podle čtyř studií byl celkový příjem energie ve skupině s intervencí vyšší než u kontrolních subjektů. Ze dvou studií hodnotících hmotnost zjistila jedna randomizovaná kontrolovaná studie významný nárůst hmotnosti u experimentální skupiny „velmi hubených“ pacientů oproti kontrolním subjektům. U ostatních váhových kategorií nebyly pozorovány rozdíly. Tento typ intervence však ukázal pouze malé či žádné zlepšení hodnot MAC, TSF, sérového albuminu a prealbuminu. Účinnost této intervence je sporná i proto, že u experimentální skupiny nebylo zaznamenáno zlepšení hodnot délky hospitalizace, úmrtnosti a ADL oproti odpovídajícím kontrolním skupinám.

Změny v nemocničním jídelníčku Čtyři studie se snažily zlepšit zdraví subjektů pomocí: energeticky vydatných jídel bohatých na proteiny, přidáním přirozených chuťových přísad do nemocniční stravy, nahrazením dezertů odpoledními svačinami a vysoce energeticky vydatnou stravou. JBI Účinnost intervencí pro podvyživené seniory v nemocničním prostředí Best Practice 11(2) 2007

|

3

Všechny studie měly za cíl hodnotit příjem stravy a všechny studie udávaly jako součást léčby vyšší příjem energie, přestože ne vždy šlo o významné výsledky. Jedna ze studií hodnotila přírůstek hmotnosti, který se u léčené skupiny ukázal jako významný oproti výchozí hodnotě po 3 a 6 týdnech šestitýdenního období intervence.

Další podpora personálu V jediné intervenční studii tohoto typu byl schopen asistent zdravotní péče rozpoznat subjekty se sníženým příjmem potravy nebo jinými rizikovými faktory podvýživy. Výsledkem bylo, že tato osoba byla schopna naplánovat péči tak, aby řešila rizikové faktory subjektů a pomáhala jim s příjmem potravy včetně nabízení nápojů a svačin.

Implementace screeningu výživy, hodnocení výživy nebo specifických doporučených postupů léčby U žádného z hodnocených výsledných parametrů (tj. hmotnost, prealbumin, délka hospitalizace, úmrtnost, prevalence podvýživy a ADL) nedošlo ke shodě ve třech nerandomizovaných kontrolovaných studiích zabývajících se implementací doporučených postupů. Ve všech případech však skupina s doporučenými postupy vykázala zlepšení: v jedné studii došlo k významnému nárůstu hmotnosti, ve dvou studiích byla patrná kratší doba hospitalizace, z toho v jednom případě významně, a jedna studie udávala významně nižší procento podvýživy při propuštění. Mezi studiemi neexistovala shoda ve studovaných postupech.

Závěr Prokázalo se, že perorální doplňky stravy hrají důležitou úlohu při minimalizaci podvýživy, kterou senioři mohou trpět v nemocničním prostředí. Účinné mohou být intervence, které vedou ke zlepšení nemocniční stravy a umožní podporu výživy pacientů na úrovni nemocničního oddělení. Rozhodujícím faktorem pro úspěch je role sestry, která má zajistit, aby předepsaná výživová intervence byla dodržena.

Tabulka 1. Praktické rady, které pomohou zlepšit příjem perorálních doplňků stravy Postup

Zdůvodnění

Zajistěte, aby měl perorální doplněk stravy vždy vhodnou teplotu

Pro pacienty je obtížné požívat doplňky stravy o nesprávné teplotě. Perorální doplňky stravy, které mají být podávány chlazené, je často obtížné požívat při pokojové teplotě. Pro jiné pacienty může být naopak obtížné požívat jakékoliv chlazené doplňky stravy.

Zajistěte, aby pacient byl schopen otevřít balení perorálního doplňku stravy.

Některé doplňky stravy jsou baleny do plechovek nebo tetrapaku a tato balení se mohou obtížně otevírat. U některých je slámka, kterou se musí prorazit balení, jiné jsou pevně uzavřeny víčkem z fólie, k jehož otevření jsou nutné obě ruce. Díky tomu doplňky stravy často zůstanou nespotřebované.

Sledujte příjem předepsaných doplňků stravy

Aktivní monitorování příjmu přesně stanoveným způsobem může pomoci včas odhalit nízkou spotřebu, čímž se sníží možnost chronicky nedostatečného příjmu.

Podporujte požívání doplňku stravy „po doušcích“

Pro pacienty může být těžké požít velkou dávku doplňku stravy. V praxi se ukázalo, že poskytování doplňku stravy v malých dávkách zvyšuje příjem.

Zařaďte doplňky stravy do lékového protokolu

Bylo mnohokrát popsáno, že příjem doplňků stravy je úspěšný, pokud jsou podávány při roznášce léků.

Podporujte častý příjem potravy

Příjem proteinů, energie a živin může zvýšit podávání svačinek, které mají pacienti rádi, jako jsou výživné sendviče, mléčné nápoje, nejrůznější sladké pečivo apod.

Podávejte výživný nápoj po večerním jídle

Mezi večerním jídlem a snídaní je často dlouhá doba. Příjem perorálních doplňků stravy se může zlepšit zařazením výživného nápoje coby druhé večeře.

Tabulka 1 (viz výše) byla vytvořena autory analýzy na základě odborných poznatků. JBI Účinnost intervencí pro podvyživené seniory v nemocničním prostředí Best Practice 11(2) 2007

|

4

Poděkování Tento informační materiál Best Practice byl vytvořen v Joanna Briggs Institute ve spolupráci s Australian Centre of Evidence Based Nutrition and Dietetics, University of Newcastle, partnerským centrem Joanna Briggs Institute, za přispění panelu autorů přehledu ve složení: Sandra Capra, Professor and Head, School of Health Sciences, Faculty of Health, University of Newcastle, Nový Jižní Wales, Austrálie; Clare Collins, Senior Lecturer in Nutrition and Dietetics, School of Health Sciences, Faculty of Health, University of Newcastle, Nový Jižní Wales, Austrálie; Marianne Lamb, Professor and Graduate Co-ordinator, School of Nursing, Queen's University, Kingston, Ontario, Kanada; Dawn Vanderkroft, BSc, Nutrition Services and Library Services, Central Coast Health, Gosford, Nový Jižní Wales, Austrálie; Sally Wai-chi Chan, Professor, The Nethersole School of Nursing, The Chinese University of Hong Kong, Shatin, Nová teritoria, Hong Kong; Tento informační materiál Best Practice byl navíc recenzován odborníky navrženými mezinárodními partnerskými centry Joanna Briggs Institute v Austrálii, Saúdské Arábii, Velké Británii a Spojených státech amerických.

Literatura 1.

Vanderkroft D, Collins CE, Fitzgerald M, Lewis S, Capra S. Minimising undernutrition in the older patient. Int J Evid Based Healthc 2007; 5(2): 56-136.

2.

Palmer, RM . Management of Common Clinical Disorders in Geriatric Patients: Malnutrition. Medscape Today, 7 June 2006 [online]. URL: http://www.medscape.com/viewarticle/534768. Originally published in APC Medicine Online.

3.

The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2006 http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php#B

4.

Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidence-based healthcare. Int J Evid Based Healthc 2005; 3(8):207215.

Tento informační materiál Best Practice předkládá nejlepší dostupné důkazy týkající se tohoto tématu. Implikace pro praxi jsou formulovány s předpokladem, že zdravotničtí pracovníci tyto důkazy využijí s ohledem na kontext, preference svých klientů a svůj klinický úsudek.6

„Postupy popisované v Best Practice mohou používat výhradně osoby, které mají odpovídající znalosti v oboru, k němuž se postupy vztahují. Před využitím jakékoliv informace musí být stanovena její vhodnost. Bylo snahou zajistit, aby v tomto vydání Best Practice byly shrnuty informace vycházející z dostupných výzkumů a shody odborníků. V rozsahu umožněném zákonem je vyloučena právní zodpovědnost za újmu, škody, výdaje, náklady nebo závazky vzniklé spoléháním se na tyto postupy (ať už zaviněním, z nedbalosti nebo jiným způsobem).“

The Joanna Briggs Institute Margaret Graham Building Royal Adelaide Hospital North Terrace, South Australia 5000

www.joannabriggs.edu.au ph: +61 8 8303 4880 fax + 61 8 8303 4881 email: jbi @adelaide.edu.au

published by Blackwell Publishing

JBI Účinnost intervencí pro podvyživené seniory v nemocničním prostředí Best Practice 11(2) 2007

|

5