UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

EVALUASI PENGGUNAAN OBAT ANTIHIPERTENSI DI INSTALASI RAWAT INAP RSUD KOTA TANGERANG DENGAN METODE ANATOMICAL THERAPEUTIC CHEMICAL/DEFINED DAILY DOSE PADA TAHUN 2015

SKRIPSI

ANISSA FLORENSIA 1112102000040

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI FARMASI JAKARTA JUNI 2016

i

UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

EVALUASI PENGGUNAAN OBAT ANTIHIPERTENSI DI INSTALASI RAWAT INAP RSUD KOTA TANGERANG DENGAN METODE ANATOMICAL THERAPEUTIC CHEMICAL/DEFINED DAILY DOSE PADA TAHUN 2015

SKRIPSI Diajukan sebagai salah satu syarat memperoleh gelar sarjana farmasi

ANISSA FLORENSIA 1112102000078

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI FARMASI JAKARTA JUNI 2016

ii


iii


iv


v


ABSTRAK

Nama

: Anissa Florensia

Program studi : Farmasi Judul Skripsi Inap

: Evaluasi Penggunaan Obat Antihipirtensi di Instalasi Rawat RSUD Kota Tangerang dengan Metode Anatomical Therapeutic Chemical/Defined Daily Dose Pada Tahun 2015.

Hipertensi merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas di Indonesia. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kuantitas penggunaan obat antihipertensi dengan metode Anatomical Therapeutic Chemical/Defined Daily Dose serta mengetahui obat-obat antihipertensi apa saja yang masuk dalam segmen Drug Utilization 90%. Penelitian ini menggunakan data sekunder, yaitu data diambil dari Rekam Medis pasien. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pengumpulan data secara retrospektif. Data penggunaan antihipertensi dan data kunjungan rawat inap diperoleh dari Instalasi Rekam Medik. Semua data tersebut selanjutnya diolah untuk mengetahui kuantitas penggunaan antihipertensi dalam satuan DDD/100 patient-days dan profil Drug Utilization (DU90%). Hasil penelitian menunjukkan bahwa obat antihipertensi yang digunakan pada pasien hipertensi di RSUD Tangerang selama tahun 2015 adalah amlodipin 40,27%, ramipril 28,57%, captopril 7,88%, irbesartan 9,02%, furosemid 5,65%, candesartan 2,64%, bisoprolol 1,71%, lisinopril 1,69%, nifedipin 1,11 %, klonidin 0,66%, spironolakton 0,42%, valsartan 0,21%, nimodipin 0,08%, nicardipin 0,02%. Dan dari tabel DU90% obat yang masuk dalam segmen DU90% adalah amlodipin, ramipril, irbesartan dan captopril.

Kata kunci : antihipertensi, ATC/DDD, DU90%.

vi


ABSTRACT

Nama

: Anissa Florensia

Program studi : Srata-1 pharmacy Judul Skripsi

: Evaluation of Antihypertensive Drug Use in Inpatient RSUD Kota Tangerang using Anatomical Therapeutic Chemical/ Defined Daily Dose methods in 2015

Hypertension is one of the leading causes of mortality and morbidity in Indonesia. This research aims to determine the quantity of antihypertensive drugs used with Anatomical Therapeutic Chemical/Defined Daily Dose methods and determine antihypertensive drugs which include in Drug Utilization 90% segment. This research used secondary data which were taken from the patient's Medical Record. This research was quantitative descriptive research, the data were collected retrospectively. Data of antihypertensive drugs utilization and inpatient visit obtained from Medical Record Installation. Entire data then were processed to determine the quantity of antihypertensive drugs utilization in DDD/100 unit of inpatient day and Drug Utilization profile (DU90%). The results showed that the antihypertensive drugs utilization in hypertensive patients in RSUD Kota Tangerang during 2015 were amlodipin 40,27%, ramipril 28,57%, captopril 7,88%, irbesartan 9,02%, furosemid 5,65%, candesartan 2,64%, bisoprolol 1,71%, lisinopril 1,69%, nifedipin 1,11 %, klonidin 0,66%, spironolakton 0,42%, valsartan 0,21%, nimodipin 0,08%, nicardipin 0,02%.And from the DU90% table, drugs which include in the DU90% segment were amlodipin, ramipril, irbesartan dan captopril. Keywords : antihypertensive drugs, ATC / DDD, DU90%.

vii


KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT, yang telah memberikan nikmat dan karunia-Nya sehingga peneliti dapat menyelesaikan skripsi

dengan

judul

“EVALUASI

PENGGUNAAN

OBAT

ANTIHIPERTENSI DI INSTALASI

RAWAT INAP RSUD KOTA

TANGERANG

ANATOMICAL

DENGAN

METODE

THERAPEUTIC

CHEMICAL/DEFINED DAILY DOSE PADA TAHUN 2015”. Semoga shalawat dan salam selalu tercurah bagi junjungan kita Nabi Muhammad SAW, keluarganya, sahabatnya dan kita sebagai umatnya yang taat hingga akhir zaman. Skripsi ini dalam proses penyusunannya, penulis mendapatkan doa, dukungan dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan kali ini penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada : 1. Orang tua saya, Gusnizal dan Cucu Aminah terimakasih atas kasih sayang, kesabaran, doa dan perjuangannya sehingga penulis dapat melanjutkan pendidikan hingga saat ini. 2. Dr. H. Arif Sumantri S.KM, M.Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. 3. Bapak Yardi, Ph.D, Apt selaku dosen pembimbing I dan Ibu DR. Delina Hasan, M.Kes Apt selaku dosen pembimbing II yang telah memberikan ilmu, nasehat, waktu, tenaga dan pikiran selama penelitian dan penulisan skripsi ini. 4. Ibu Nurmeilis, M.Si, Apt selaku ketua Program Studi Farmasi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. 5. Segenap Bapak dan Ibu dosen program studi Farmasi yang telah memberikan bimbingan dan bantuan selama menempuh pendidikan di Program Studi Farmasi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. 6. Bapak dr. Feriyansah selaku Direktur RSUD Kota Tangerang yang telah memberikan izin untuk saya melakukan penelitian di RSUD Kota Tangerang

viii


ix


x


DAFTAR ISI

Halaman HALAMAN JUDUL .................................................................................... HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ....................................... HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ........................................ HALAMAN PENGESAHAN ...................................................................... ABSTRAK .................................................................................................... ABSTRACT ................................................................................................... KATA PENGANTAR .................................................................................. HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ................. DAFTAR ISI ................................................................................................. DAFTAR TABEL ........................................................................................ DAFTAR GAMBAR .................................................................................... DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................ DAFTAR ISTILAH ......................................................................................

ii iii iv v vi vii viii x xi xiv xv xvi xvii

BAB 1. PENDAHULUAN ........................................................................... 1.1 Latar Belakang ........................................................................... 1.2 Rumusan Masalah ...................................................................... 1.3 Tujuan Penelitian ....................................................................... 1.4 Manfaat Penelitian ..................................................................... 1.5 Ruang Lingkup ...........................................................................

1 1 5 6 6 7

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA .................................................................. 2.1 Definisi dan Klasifikasi Hipertensi ........................................... 2.2 Epidemiologi ............................................................................. 2.3 Patofisiologi Hipertensi ............................................................... 2.4 Gejala Klinis Hipertensi .............................................................. 2.5 Faktor Resiko .............................................................................. 2.6 Farmakoterapi Hipertensi.......................................................... 2.7 Penatalaksanaan Hipertensi ...................................................... 2.8 Komplikasi Hipertensi ............................................................. 2.9 Review Literatur ....................................................................... 2.10 Anatomical Therapeutic Chemical ........................................... 2.11 Unit Pengukuran Defined Daily Dose....................................... 2.12 Drug Utilization 90%................................................................ 2.13 Rekam Medik ............................................................................

8 8 10 11 12 12 16 20 28 33 40 41 46 46

BAB 3. KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL ........ 48 3.1 Kerangka Konsep ...................................................................... 48 3.2 Definisi Operasional.................................................................. 49 BAB 4. METODE PENELITIAN ............................................................... 51 4.1 Tempat dan Waktu Penelitian .................................................... 51 4.1.1 Tempat Penelitian ............................................................. 51

xi


4.2.2 Waktu Penelitian ............................................................... Desain Penelitian ....................................................................... Populasi dan Sampel Penelitian ................................................. 4.3.1 Populasi ............................................................................. 4.3.2 Sampel............................................................................... Metode Pengumpulan Data ....................................................... Kriteria Inklusi dan Ekslusi Sampel .......................................... 4.5.1 Kriteria Inklusi .................................................................. 4.5.2 Kriteria Ekslusi ................................................................ Prosedur Penelitian ................................................................... 4.6.1 Bagan Alur Penelitian ....................................................... 4.6.2 Persiapan (Permohonan Izin Penelitian) ........................... Pelaksanaan Pengumpulan Data ............................................... 4.7.1 Penelusuran Dokumen ...................................................... 4.7.2 Manajemen Data .............................................................. Pengolahan Data ........................................................................ Rencana Analisa Data ............................................................... 4.9.1 Analisis Univariat ............................................................ 4.9.2 Analisis Data dengan Metode ATC/DDD ........................

51 51 51 51 51 52 52 52 52 53 53 53 53 53 54 54 55 55 55

BAB 5. HASIL DAN PEMBAHASAN ....................................................... 5.1 Hasil Penelitian .......................................................................... 5.1.1 Karakteristik Pasien ......................................................... 5.1.2 Distribusi Pola Penggunaan Terapi Antihipertensi .......... 5.1.3 Jumlah Hari Rawat Pasien Hipertensi Pada Tahun 2015 . 5.1.4 Kuantitas Penggunaan Antihipertensi Pada Pasien Hipertensi di RSUD Kota Tangerang Tahun 2015 .......... 5.1.5 Kesesuaian Penggunaan Obat Antihipertensi dengan Formularium Rumah Sakit................................................ 5.2 Pembahasan ................................................................................ 5.2.1 Karakteristik Pasien ........................................................... 5.2.1.1 Karakteristik Pasien Berdasarkan Usia ................. 5.2.1.2 Karakteristik Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin. 5.2.1.3 Karakteristik Pasien Berdasarkan Penyakit Penyerta................................................................. 5.2.2 Klasifikasi Pasien Hipertensi Berdasarkan Tingginya Tekanan Darah ................................................................... 5.2.3 Distribusi Pola Penggunaan Terapi Antihipertensi ............ 5.2.4 Profil Penggunaan Antihipertensi ..................................... 5.2.4.1 Evaluasi Kuantitas Penggunaan Antihipertensi dalam Unit DDD ................................................... 5.2.4.2 Profil Penggunaan Antihipertensi Pada Tahun 2015 Berdasarkan Profil DU 90% ........................ 5.2.5 Kesesuaian Penggunaan Obat Antihipertensi dengan Formularium Rumah Sakit................................................. 5.3 Peran Apoteker di Rumah Sakit .................................................. 5.4 Keterbatasan Penelitian ...............................................................

57 57 57 59 61

4.2 4.3

4.4 4.5

4.6

4.7

4.8 4.9

xii

61 64 65 65 65 65 66 67 68 69 69 74 76 77 80


BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN ....................................................... 80 6.1 Kesimpulan ................................................................................ 80 6.2 Saran .......................................................................................... 80 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 80 LAMPIRAN ................................................................................................... 81

xiii


DAFTAR TABEL

Tabel Halaman Tabel 2.1 Klasifikasi Tekanan Darah Berdasarkan JNC VII .............................. 8 Tabel 2.2 Penyebab Hipertensi yang Dapat di Identifikasi ................................. 10 Tabel 2.3 Obat Antihipertensi ............................................................................. 21 Tabel 2.4 Modifikasi Gaya Hidup untuk Hipertensi ........................................... 27 Tabel 2.5 Strategi Dosis untuk Obat-Obat Antihipertensi .................................. 32 Tabel 2.6 Karakteristik Pasien Hipertensi Berdasarkan Survey NHANES 1999-2004 .......................................................................................... 49 Tabel 2.7 Kontrol Tekanan Darah dan Faktor Resiko Kardiovaskular Pada Pasien Hipertensi Berdasarkan Survey NHANES 1999-2004 ........... 50 Tabel 5.1 Persentase Karakteristik Pasien Hipertensi di RSUD Kota Tangerang Pada Tahun 2015 ................................................................................. 71 Tabel 5.3 Distribusi Penggunaan Antihipertensi dan Perhitungan Nilai DDD/ 100 Patient-days di RSUD Kota Tangerang Pada Tahun 2015 76 Tabel 5.4 Jumlah Hari Rawat Pasien Hipertensi Pada Tahun 2015 di RSUD Kota Tangerang ................................................................................... 77 Tabel 5.5 Profil DU 90% Penggunaan Obat Antihipertensi di RSUD Kota Tangerang Pada Tahun 2015 ............................................................... 78 Tabel 5.6 Kesesuaian Penggunaan Obat Antihipertensi dengan Formularium Rumah Sakit di RSUD Kota Tangerang Tahun 2015 ......................... 79

xiv


DAFTAR GAMBAR Gambar Gambar 2.1 Gambar 2.2 Gambar 2.3 Gambar 2.4 Gambar 2.5 Gambar 2.6 Gambar 2.7

Halaman Mekanisme Pengaturan Tekanan Darah ......................................... 11 Algoritma Tatalaksana Hipertensi .................................................. 17 Algoritma dan Target Tekanan Darah Pengobatan Hipertensi ...... 18 Kombinasi Obat Antihipertensi ...................................................... 20 Mekanisme Terjadinya Gagal Jantung Akibat Hipertensi ............ 30 Algoritma Terapi Hipertensi Berdasarkan Komplikasi Penyakit ... 31 Prevalensi pasien hipertensi di Amerika Serikat Pada Tahun 2011-2012 ...................................................................................... 36 Gambar 2.8 Tingkat Kesadaran, Pengobatan, dan Pengontrolan Tekanan Darah pada Pasien Hipertensi Dewasa di Amerika Serikat Pada Tahun 2009-2012 .......................................................................... 36 Gambar 2.9 Tingkat Kesadaran Pasien Hipertensi Dewasa di Amerika Serikat Pada Tahun 2009-2010 ....................................................................37 Gambar 2.10 Tingkat Pengobatan Pasien Hipertensi Dewasa di Amerika Serikat Pada Tahun 2011-2012 ...................................................................38 Gambar 2.11 Tingkat Pengobatan Pasien Hipertensi Dewasa di Amerika Serikat Pada Tahun 2011-2012 ...................................................................38 Gambar 2.12 Review Defined Daily Dose dalam DUR di China .........................39

xv


DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1. Surat Permohonan Izin Penelitian dari Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta…………. Lampiran 2. Surat Ijin Melakukan Penelitian di RSUD Kota Tangerang dari Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik……………………………. Lampiran 3. Surat Ijin Melakukan Penelitian di RSUD Kota Tangerang dari RSUD Kota Tangerang………………………………………….. Lampiran 4. Perhitungan DDD/100 patient-days Pada Pasien Hipertensi Rawat Inap di RSUD Kota Tangerang Tahun 2015…………….. Lampiran 5. Hasil Perhitungan DDD/100 patient-days Pada Pasien Hipertensi Rawat Inap di RSUD Kota Tangerang Tahun 2015……………... Lampiran 6. Arsip Data Pasien Hipertensi Rawat Inap di RSUD Kota Tangerang Tahun 2015……………………………………………

xvi

86 87 89 90 91 93


DAFTAR ISTILAH

ATC

: Anatomical Therapeutic Chemical

DDD

: Dosis pemeliharaan rata-rata perhari / Defined Daily Dose

WHO

: World Health Organization

JNC

: Joint National Comitte

ESH

: European Science Hypertension

LOS

: Length of Stay

Depkes

: Departemen Kesehatan

PERKI

: Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia

DU

: Drug Utilization

RSUD

: Rumah Sakit Umum Daerah

AHA

: American Heart Association

xvii


BAB 1 PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Hipertensi merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg pada dua kali pengukuran dengan selang waktu lima menit dalam keadaan cukup istirahat/tenang (KemenkesRI, 2013). Hipertensi sering disebut silent killer karena pada umumnya pasien tidak mengetahui bahwa mereka menderita penyakit hipertensi sebelum memeriksakan tekanan darahnya, serta hipertensi umumnya tidak menimbulkan suatu tanda atau gejala sebelum terjadi komplikasi (Chobanian dkk., 2004). Di dunia, sekitar 972 juta orang atau 26,4% penduduk dunia menderita hipertensi. Angka ini kemungkinan akan meningkat menjadi 29,2% di tahun 2025. Dari 972 juta penderita hipertensi, 34,25% berada di negara maju dan 65,74% sisanya berada di negara sedang berkembang, temasuk Indonesia (WHO, 2000). Namun, hampir sekitar 90-95% kasus tidak diketahui penyebabnya. Data tahun 2007-2010 menunjukkan bahwa sebanyak 81,5% penderita hipertensi menyadari bahwa mereka menderita hipertensi, 74,9% menerima pengobatan dengan 52,5% pasien yang tekanan darahnya terkontrol (tekanan darah sistolik <140mmHg dan diastolik <90 mmHg) dan 47,5% pasien yang tekanan darahnya tidak terkontrol (KemenkesRI, 2013). Hipertensi adalah salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas di Indonesia. Menurut Riset Kesehatan Dasar 2013, penderita hipertensi di Indonesia pada umur ≥18 tahun adalah sebesar 25,8% sedangkan menurut Riskesdas Banten, data penderita hipertensi khususnya di Kota Tangerang mempunyai angka yang cukup tinggi yaitu 24,5%. Namun, yang terdiagnosis oleh tenaga kesehatan dan/atau riwayat minum obat hanya sebesar 9,5%. Hal ini menandakan bahwa sebagian besar kasus hipertensi di masyarakat belum terdiagnosis dan terjangkau pelayanan kesehatan (KemenkesRI, 2013). 1


2

Umumnya tekanan darah meningkat dengan bertambahnya umur.Resiko untuk menderita hipertensi pada populasi ≥55 tahun yang sebelumnya tekanan darahnya normal adalah 90%. Kebanyakan pasien mempunyai tekanan darah pre hipertensi sebelum mereka terdiagnosis hipertensi, dan kebanyakan terdiagnosis hipertensi pada umur diantara dekade ketiga dan dekade kelima (Chobanian dkk., 2004). Profil data kesehatan Indonesia tahun 2011 menyebutkan bahwa hipertensi merupakan salah satu dari 10 penyakit dengan kasus rawat inap terbanyak di rumah sakit pada tahun 2010, dengan proporsi kasus 42,38% pria dan 57,62% wanita, serta 4,8% pasien meninggal dunia (Kemenkes RI,2012). Hipertensi merupakan faktor resiko utama penyakit jantung koroner dan iskemik serta stroke hemoragik. Dalam beberapa kelompok usia, resiko penyakit kardiovaskular menjadi dua kali lipat setiap kenaikan tekanan darah 20/10 mmHg, mulai dari 115/75 mmHg. Selain penyakit jantung koroner dan stroke, komplikasi lain akibat hipertensi adalah gagal jantung, penyakit pembuluh darah perifer, gangguan ginjal, perdarahan retina dan gangguan penglihatan. Oleh karena itu, pengobatan hipertensi perlu dilakukan dalam menurunkan tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik sampai <140/90 mmHg sehingga resiko penyakit kardiovaskuler berkurang (WHO, 2000). Healthy People 2010 for Hypertension menganjurkan perlunya pendekatan yang lebih komprehensif dan intensif agar mencapai pengontrolan tekanan darah secara optimal. Oleh karena itu untuk mencapai tujuan tersebut, diperlukan partisipasi aktif para sejawat Apoteker dalam melaksanakan praktek profesinya pada setiap tempat pelayanan kesehatan. Apoteker dapat bekerja sama dengan dokter dalam memberikan edukasi ke pasien mengenai hipertensi, memonitor respons pasien melalui farmasi komunitas, kepatuhan terhadap terapi obat dan non-obat, mendeteksi dan mengurangi efek samping, dan mencegah dan/atau memecahkan masalah yang berkaitan dengan pemberian obat (Depkes, 2006). Selain itu, Apoteker terutama yang berada di Rumah Sakit UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

3

dapat melakukan pelayanan farmasi klinik sesuai dengan Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit.Salah satu pelayanan farmasi klinik yang dapat dilakukan yaitu evaluasi penggunaan obat (PMK No. 58, 2014). Evaluasi penggunaan obat perlu dilakukan untuk mengevaluasi obat terkait dengan efikasi dan keamanan yang diharapkan sesuai dengan kondisi pasien. Evaluasi penggunaan obat dibagi menjadi 2 yaitu kualitatif dankuantitatif. Salah satu studi kuantitatif adalah dengan menggunakan metode Anatomical Therapeutic Chemical/Defined Daily Dose (ATC/DDD). Metode ini direkomendasikan oleh WHO untuk mengevaluasi penggunaan obat (WHO, 2011). Sistem ATC/DDD merupakan sistem klasifikasi dan pengukuran penggunaan obat yang saat ini telah menjadi salah satu pusat perhatian

dalam

pengembangan penelitian penggunaan obat. Klasifikasi ATC dan metode DDD biasa digunakan untuk membandingkan konsumsi penggunaan obat antar negara karena dapat merefleksikan dosis obat secara global tanpa dipengaruhi oleh variasi genetik dari setiap etnik. Apabila diterapkan di lingkungan rumah sakit maka perhitungan DDD/100 patient-days atau DDD/100 bed days adalah yang paling di rekomendasikan. Sementara untuk perhitungan antar negara biasanya digunakan DDD/100- inhibitans per day atau DDD per inhibitans per year (WHO Int WG for Drug Statistics Methodology, 2003). Tujuan

metode

ATC/DDD

adalah

sebagai

sarana

penelitian

penggunaan obat untuk meningkatkan kualitas penggunaan obat. Salah satu dari komponen ini yaitu perbandingan konsumsi obat pada tingkat internasional atau antar sistem pelayanan kesehatan. Adanya perbandingan penggunaan obat bermanfaat untuk mengetahui adanya perbedaan. Evaluasi lebih lanjut dilakukan ketika ditemukan perbedaan yang bermakna sehingga mengarahkan pada identifikasi masalah dan perbaikan sistem penggunaan obat (WHO, 2011). Perkembangan lebih lanjut dari metode DDD adalah Drug Utilization 90% (DU 90%). DU 90% menunjukkan jumlah obat yang penggunaannya mencapai 90% dari seluruh obat yang diresepkan setelah perhitungan DDD, UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

4

10% sisanya merupakan obat-obatan tertentu yang digunakan untuk kondisi yang jarang terjadi pada pasien dengan riwayat intoleransi obat atau efek samping. Metode DU 90% telah diusulkan sebagai metode tunggal untuk menilai secara umum kualitas obat yang diresepkan. Prinsip dari metode DU 90% adalah mengidentifikasi obat yang banyakdiresepkan atau digunakan (WHO Int WG for Drug Statistics Methodology, 2003). Seiring dengan peningkatan kasus hipertensi dan komplikasi yang dapat terjadi jika hipertensi tidak ditangani dengan tepat, maka evaluasi penggunaan obat antihipertensi sangat penting dilakukan untuk meningkatkan efikasi dan keamanan penggunaan obat agar tercapai tekanan darah yang optimal. Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang adalah Rumah Sakit yang dibentuk berdasarkan Perda Kota Tangerang No. 12 Tahun 2012 sebagai upaya tindak lanjut Pemerintah Daerah dalam memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif kepada masyarakat Kota Tangerang, yang bertujuan untuk memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna. RSUD Kota Tangerang merupakan Rumah Sakit Umum kelas C dengan kapasitas 300 tempat tidur. Di RSUD Kota Tangerang ini, penelitian mengenai evaluasi penggunaan obat menggunakan metode ATC/DDD belum pernah dilakukan. Sedangkan di Rumah Sakit lain di Indonesia sudah banyak yang melakukan penelitian penggunaan obat terutama obat antihipertensi menggunakan metode ATC/DDD, sehingga peneliti tertarik untuk melakukan penelitian serupa di RSUD Kota Tangerang menggunakan metode ATC/DDD yang belum pernah dilakukan sebelumnya. Hasil penelitian Ivonia, dkk (2013), menunjukan antihipertensi yang banyak digunakan (90%) di RSUD Karanganyar adalah captopril (60,69%), furosemid (11,30%), nifedipine (9,45%), dan amlodipine (8,17%). Sedangkan antihipertensi yang sedikit digunakan (10%) adalah hidroklorotiazid (5,94%), lisinopril (3,44%), dan bisoprolol (1,05%). Hasil penelitian Raden, A.W.K.S.P (2012), menunjukan antihipertensi yang banyak digunakan (90%) di RSUD Moewardi adalah captopril (47,07%), UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

5

furosemid (19%), nifedipin (12,61%), amlodipin (6,96%), dan clonidin (6,56%). Sedangkan antihipertensi yang sedikit digunakan (10%) adalah diltiazem (2,25%), lisinopril (1,81%), hidroklorotiazid (1,51%), valsartan (1,22%), ramipril (0,60%), dan spironolakton (0,41%). Hasil penelitian Prasetyo, dkk (2015), menunjukan antihipertensi yang banyak digunakan (90%) di RSUD A.W. Sjahranie Samarinda tahun 2012 adalah amlodipin (39,19 %), furosemid (24,14 %), captopril(14,14 %), telmisartan (11,36%), valsartan (2,04%), sedangkan tahun 2013 adalah amlodipin (35,11%), furosemid (22,88%), captopril (18,80%), telmisartan (7,02%), valsartan (6,51%). Hasil penelitian Handayani, PD (2013), menunjukan antihipertensi yang banyak digunakan (90%) pada tahun di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten tahun 2011 adalah amlodipin (49,02%), captopril (15,55%), furosemid (12,25%), valsartan (9,15%), nifedipin (4,20%), dan hidroklorotiazid (4,44%) sedangkan tahun 2012 adalah captopril (36,20%), amlodipin (28,91%), valsartan (21,18%), furosemid (7,00%). Hasil penelitian Mohammed, dkk (2014), menunjukan antihipertensi yang paling banyak digunakan (90%) di suatu rumah sakit tipe A adalah amlodipin (37%), losartan (11%) dan telmisartan (10%). Terapi kombinasi antihipertensi

yang

telmisartan+hidroklorotiazid

paling (15%),

banyak

digunakan

amlodipine+atenolol

adalah (7%)

dan

metoprolol+amlodipine (1%).


6

1.2

Rumusan Masalah • Dari hasil penelitian Ivonia, Raden, Prasetyo, Handayani dan Mohammed, penggunaan antihipertensi di Rumah Sakit lain sudah melakukan analisa dengan menggunakan sistem DDD. • Berdasarkan uraian latar belakang masalah diatas, menunjukan bahwa RSUD Tangerang belum melakukan sistem DDD (Defined Daily Dose) dalam mengetahui kuantitas penggunaan obat. • Penggunaan sistem DDD sangat penting guna untuk mengetahui obat apa saja yang penggunaanya 90% di RSUD Kota Tangerang. • Dengan sistem DDD dapat diketahui kuantitas penggunaan obat.

1.3

Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum Untuk mengetahui kuantitas penggunaan obat pada pasien hipertensi yang di rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang. 1.3.2 Tujuan Khusus • Untuk mengetahui jenis-jenis obat antihipertensi yang digunakan pasien hipertensi yang di rawat inap di RSUD Kota Tangerang. • Untuk mengetahui nilai DDD dari masing-masing jenis antihipertensi yang digunakan pasien hipertensi yang di rawat inap di RSUD Kota Tangerang. • Untuk mengetahui persentase penggunaan obat antihipertensi yang digunakan pasien hipertensi yang di rawat inap di RSUD Kota Tangerang.


7

1.4

Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Teoritis Hasil penelitian ini akan menambah khasanah ilmu pengetahuan tentang penggunaan sistem DDD dalam menentukan kuantitas penggunaan obat antihipertensi pada pasien hipertensi di RSUD Kota Tangerang. 1.4.2 Manfaat Metodologi Metodologi penelitian ini hendaknya dapat digunakan untuk penelitian serupa dalam penelitian farmasi klinis sejenis lainnya. 1.4.3 Manfaat Aplikatif Hasil penelitian ini hendaknya dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam menyusun atau membuat kebijakan di RSUD Kota Tangerang dalam penggunaan obat antihipertensi.

1.5

Ruang Lingkup Penelitian dengan judul Evaluasi Penggunaan Obat Antihipertensi di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang dengan metode ATC/DDD pada tahun 2015 hanya dibatasi pada evaluasi penggunaan obat yang dilihat dari perhitungan nilai DDD masing-masing jenis antihipertensi dan persentase penggunaan antihipertensi. Jenis penelitian yang dilakukan adalah deskriptif dengan desain cross sectional. Penelitian dilakukan pada bulan Januari sampai Juni2016 di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang. Jumlah populasi dalam penelitian ini adalah sebanyak 215 dengan sampel sebesar 100 sampel melalui teknik purposive sampling.


BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi dan Klasifikasi Hipertensi Hipertensi adalah meningkatnya tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg pada dua kali pengukuran dengan selang waktu lima menit dalam keadaan cukup istirahat/tenang (Pusat Data dan lnformasi Kementerian Kesehatan Rl). Hipertensi didefinisikan oleh Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure sebagai tekanan darah yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg (JNC VII, 2003). Hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan tingginya tekanan darah dan berdasarkan etiologinya. Berdasarkan tingginya tekanan darah, seseorang dikatakan hipertensi bila tekanan darahnya >140/90 mmHg. Klasifikasi tekanan darah oleh JNC VII untuk pasien dewasa (usia ≥ 18 tahun) berdasarkan rata-rata pengukuran dua tekanan darah atau lebih pada dua atau lebih kunjungan klinis dapat dilihat pada tabel 2.1. Tabel 2.1 Klasifikasi tekanan darah berdasarkan JNC VII Kategori

Tekanan Darah Sistolik

Tekanan Darah Diastolik

Normal

< 120 mmHg

(dan) < 80 mmHg

Pre-hipertensi

120-139 mmHg

(atau) 80-89 mmHg

Stadium 1

140-159 mmHg

(atau) 90-99 mmHg

Stadium 2

≥ 160 mmHg

(atau) ≥ 100 mmHg

Klasifikasi tekanan darah yang telah dirilis oleh JNC VIII pada tahun 2013 masih merujuk klasifikasi tekanan darah JNC VII. Tetapi, manajemen terapi hipertensi dalam JNC VIII lebih berdasarkan Evidence Based Medicine 8


9

(EBM), komplikasi penyakit, ras dan riwayat penderita. Target tekanan darah pada managemen terapi hipertensi dalam JNC VIII bergantung pada komplikasi penyakit penderita (James, et.al., 2014). Hipertensi berdasarkan etiologi patofisiologinya dibagi menjadi dua yaitu hipertensi primer atau esensial yang tidak diketahui penyebabnya dan hipertensi sekunder atau non esensial yang diketahui penyebabnya (Depkes RI, 2006). a

Hipertensi primer Sekitar 95% pasien dengan hipertensi merupakan hipertensi esensial (primer). Penyebab hipertensi esensial ini masih belum diketahui, tetapi faktor genetik dan lingkungan diyakini memegang peranan dalam menyebabkan hipertensi esensial (Weber dkk., 2014). Penyebabnya multifaktorial meliputi faktor genetik dan lingkungan. Faktor genetik mempengaruhi kepekaan terhadap natrium, kepekaan terhadap stress, reaktivitas pembuluh darah terhadap vasokontriktor, resistensi insulin dan lain-lain. Sedangkan yang termasuk faktor lingkungan antara lain diet, kebiasaan merokok, stress emosi, obesitas dan lain-lain (Gunawan, dkk., 2007). Penurunan ekskresi natrium pada keadaan tekanan arteri normal merupakan peristiwa awal dalam hipertensi esensial.Penurunan ekskresi natrium dapat menyebabkan meningkatnya volume cairan, curah jantung, dan vasokonstriksi perifer sehingga tekanan darah meningkat. Faktor lingkungan dapat memodifikasi ekspresi gen pada peningkatan tekanan. Stres, kegemukan, merokok, aktivitas fisik yang kurang, dan konsumsi garam dalam jumlah besar dianggap sebagai faktor eksogen dalam hipertensi (Robbins dkk., 2007).

b

Hipertensi sekunder Kurang dari 10% penderita hipertensi merupakan sekunder dari penyakit komorbid atau obat-obat tertentu yang dapat meningkatkan tekanan darah. Obat-obat tertentu, baik secara langsung ataupun tidak, UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

10

dapat

menyebabkan

hipertensi

atau

memperberat

hipertensi.

Penghentian penggunaan obat tersebut atau mengobati kondisi komorbid yang menyertainya merupakan tahap pertama dalam penanganan hipertensi sekunder (Depkes, 2006). Beberapa penyebab hipertensi sekunder dapat dilihat pada Tabel 2.2 sebagai berikut :

Tabel 2.2. Penyebab hipertensi yang dapat diidentifikasi (Depkes, 2006) Penyakit

Obat

Penyakit ginjal kronis

Kortikosteroid, ACTH

Hiperaldosteronisme primer

Estrogen (biasanya pil KB dengan kadar estrogen tinggi)

Penyakit renovaskular

NSAID, cox-2 inhibitor

Sindroma cushing

Fenilpropanolamin dan analog

Phaeochromocytoma

Siklosforin dan takromilus

Koarktasi aorta

Eritropoietin

Penyakit tiroid atau paratiroid

Sibutramin Antidepresan (terutama venlafaxine)

2.2

Epidemiologi Penyakit hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah yang memberi gejala yang berlanjut untuk suatu target organ, seperti stroke untuk otak, penyakit jantung koroner untuk pembuluh darah jantung dan otot jantung. Penyakit ini telah menjadi masalah utama dalam kesehatan masyarakat yang ada di Indonesia maupun di beberapa negara yang ada didunia (Armilawaty, 2007). Semakin meningkatnya populasi usia lanjut maka jumlah pasien dengan

hipertensi kemungkinan besar juga akan bertambah (Yogiantoro M, 2006). Diperkirakan sekitar 80% akan terjadi kenaikan kasus hipertensi terutama di negara berkembang dari 639 juta kasus di tahun 2000 menjadi 1,15 milyar kasus di tahun 2025. Prediksi ini didasarkanpadaangka penderita hipertensi saat ini dan pertambahan penduduk saat ini (Armilawaty, 2007).


11

2.3

Patofisiologi Hipertensi Tekanan darah ditentukan oleh dua faktor utama, yaitu curah jantung (cardiac output) dan resistensi vaskular perifer (peripheral vascular resistence). Curah jantung merupakan hasil kali antara frekuensi denyut jantung dengan isi sekuncup (stroke volume), sedangkan isi sekuncup ditentukan oleh aliran balik vena (venous return) dan kekuatan kontraksi miokard. Resistensi perifer ditentukan oleh tonus otot polos pembuluh darah, elastisitas dinding pembuluh darah dan viskositas darah. Semua parameter tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor

antara lain sistem saraf simpatis dan parasimpatis, sistem

renin-angiotensin-aldosteron (SRAA) dan faktor lokal berupa bahan-bahan vasoaktif yang diproduksi oleh sel endotel pembuluh darah. Mekanisme pengaturan tekanan darah ini dapat dilihat pada Gambar 2.1.

Gambar 2.1. Mekanisme pengaturan tekanan darah (Dipiro, et.al.,2008)


12

RAA diaktivasi oleh sekresi renin, yang merupakan katalisator pembentukan angiotensin I dari hidrolisis angiotensinogen. Angiotensin I kemudian dihidrolisis oleh angiotensin I-converting enzyme (ACE) menjadi angiotensin II. Angiotensin II dapat menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah, peningkatan sintesis aldosteron, peningkatan absorbsi natrium, menaikkan tahanan perifer serta meningkatkan curah jantung sehingga menyebabkan hipertensi. Korteks adrenal adalah bagian ginjal yang memproduksi hormon mineral kortikoid dan glukokortikoid, yaitu aldosteron dan kortisol. Kelebihan aldosteron akan meningkatkan reabsorpsi air dan natrium, sedangkan kelebihan kortisol meningkatkan sintesa epinefrin dan norepinefrin yang bertindak sebagai vasokonstriktor pembuluh darah. Secara tidak langsung, ini akan mempengaruhi peningkatan volume darah, curah jantung dan menyebabkan peningkatan tahanan perifer total (Dipiro,et.al., 2008).

2.4

Gejala Klinis Hipertensi Sebagian besar penderita hipertensi tidak merasakan gejala penyakit. Ada kesalahan pemikiran yang sering terjadi pada masyarakat bahwa penderita hipertensi selalu merasakan gejala penyakit. Kenyataannya justru sebagian besar penderita hipertensi tidak merasakan adanya gejala penyakit. Hipertensi terkadang menimbulkan gejala seperti sakit kepala, nafas pendek, pusing, nyeri dada, palpitasi, dan epistaksis. Gejala-gejala tersebut berbahaya jika diabaikan, tetapi bukan merupakan tolak ukur keparahan dari penyakit hipertensi (WHO, 2013).


13

2.5

Faktor Resiko Berikut ini beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya hipertensi: A. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi a) Usia Faktor usia sangat berpengaruh terhadap hipertensi karena dengan bertambahnya umur maka semakin tinggi resiko terkena hipertensi. Kejadian hipertensi meningkat dengan meningkatnya usia.Setelah umur 45 tahun, dinding arteri akan mengalami penebalan oleh karena adanya penumpukan zat kolagen pada lapisan otot polos pembuluh darah, kemudian pembuluh darah akan berangsur angsur menyempit dan menjadi kaku sehingga menyebabkan meningkatnya tekanan darah sistolik. Tekanan sistolik meningkat karena kelenturan pembuluh darah besar yang berkurang seiring penambahan umur sampai dekade ketujuh sedangkan tekanan darah diastolik meningkat sampai dekade kelima dan keenam kemudian menetap atau cenderung menurun. Selain itu, peningkatan umur akan menyebabkan beberapa perubahan fisiologis, seperti peningkatan resistensi perifer dan aktivitas simpatik. Pengaturan tekanan darah yaitu refleks baroresptor pada usia lanjut akan mengalami penurunan sensivitas, serta fungsi ginjal juga sudah berkurang yang menyebabkan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomelurus menurun (Kumar et al., 2008). b) Jenis kelamin Angka kejadian hipertensi pada pria sama dengan wanita. Namun wanita terlindung dari penyakit kardiovaskuler sebelum menopause sehingga pria lebih beresiko terkena hipertensi (Cortas K et.al., 2008). Wanita yang belum mengalami menopause dilindungi oleh hormon estrogen yang berperan dalam meningkatkan kadar High Density Lipoprotein (HDL). Kadar kolesterol HDL yang tinggi merupakan faktor pelindung dalam mencegah terjadinya proses aterosklerosis. Efek perlindungan estrogen dianggap sebagai penjelasan adanya imunitas wanita pada usia menopause. Pada pramenopause wanita mulai kehilangan sedikit UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

14

demi sedikit hormone estrogen yang selama ini melindungi pembuluh darah dari kerusakan. Proses ini terus berlanjut dimana hormon estrogen tersebut berubah kuantitasnya sesuai dengan umur wanita secara alami, yang umumnya mulai terjadi pada wanita umur 45-55 tahun (Kumar et al., 2008). c) Riwayat keluarga Penderita hipertensi

mempunyai

faktor hipertensi

dalam

keluarganya sebesar 70-80%. Berbagai penelitian dan studi kasus menguatkan bahwa faktor keturunan merupakan salah satu penyebab terjadinya hipertensi, dimana jika dalam keluarga/orangtua ada yang menderita hipertensi, 25-60% akan terjadi pada anaknya (Lili & Tantan, 2007). Menurut Sheps (2005), jika salah satu dari orangtua menderita hipertensi maka sepanjang hidup kita beresiko menderita hipertensi pula. Dan jika kedua orangtua menderita hipertensi, resikonya meningkat menjadi sekitar 60% untuk mengalaminya. d) Genetik Peran faktor genetik terhadap timbulnya hipertensi terbukti dengan ditemukannya kejadian bahwa hipertensi lebih banyak terjadi pada kembar monozigot (satu sel telur) daripada heterozigot (berbeda sel telur). Seorang penderita yang mempunyai sifat genetik hipertensi primer (esensial) apabila diberikan secara alamiah tanpa intervensi terapi, akan menyebabkan hipertensinya berkembang dan dalam waktu sekitar 30-50 tahun akan timbul tanda dan gejala (Chunfang Qiu et.al., 2003).

B. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi: a) Stress Hubungan antara stress dan hipertensi diduga melalui aktivitas saraf simpatis, peningkatan saraf dapat menaikkan tekanan darah secara intermiten (tidak menentu). Stres yang berkepanjangan dapat mengakibatkan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

15

tekanan darah yang menetap tinggi.Walaupun hal ini belum terbukti tetapi angka kejadian hipertensi pada masyarakat di perkotaan lebih tinggi daripada di pedesaan. Hal ini dapat dihubungkan denganpengaruh stres yang dialami kelompok masyarakat yang tinggal di kota (Roehandi, 2008). Menurut Anggraini (2009) mengatakan bahwa stres akan meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer dan curah jantung sehingga akan menstimulasi aktivitas saraf simpatis. b) Kebiasaan Merokok Merokok menyebabkan peningkatan tekanan darah. Perokok berat dapat dihubungkan dengan peningkatan insidensi maligna dan resiko terjadinya stenosis arteri renal yang mengalami aterosklerosis (Armilawaty, 2007). Laporan dari Amerika Serikat menunjukkan bahwa upaya menghentikan kebiasaan merokok dalam jangka waktu 10 tahun dapat menurunkan insiden penyakit jantung koroner (PJK) sekitar 24.4% (Karyadi 2002).Tandra (2003) menyatakan bahwa nikotin mengganggu sistem saraf simpatis yang mengakibatkan meningkatnya kebutuhan oksigen miokard. Selain menyebabkan ketagihan merokok, nikotin juga meningkatkan frekuensi denyut jantung, tekanan darah, dan kebutuhanoksigen jantung, merangsang pelepasan adrenalin, serta menyebabkan gangguan irama jantung. Nikotin juga mengganggu kerja saraf, otak, dan banyak bagian tubuh lainnya.

c) Pola asupan garam Pengaruh asupan garam terhadap terjadinya hipertensi melalui peningkatan volume plasma, curah jantung dan tekanan darah. Faktor lain yang ikut berperan yaitu sistem renin angiotensin yang berperan penting dalam pengaturan tekanan darah. Produksi rennin dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain stimulasi saraf simpatis. Renin berperan dalam proses konversi angiotensin I menjadi angiotensin II. Angiotensin II menyebabkan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

16

sekresi aldosteron yang mengakibatkan menyimpan garam dalam air. Keadaan ini yang berperan padatimbulnya hipertensi (Susalit dkk,2001). d) Obesitas Berat badan merupakan faktor determinan pada tekanan darah pada kebanyakan kelompok etnik di semua umur. Menurut National Institutes for Health USA, prevalensi tekanan darah tinggi pada orang dengan Indeks Massa Tubuh (IMT) >30 (obesitas) adalah 38% untuk pria dan 32% untuk wanita, dibandingkan dengan prevalensi 18% untuk pria dan 17% untuk wanita bagi yang memiliki IMT <25 (status gizi normal). Data dari studi Farmingham (AS) yang diacu dalam Khomsan (2004) menunjukkan bahwa kenaikan berat badan sebesar 10% pada pria akan meningkatkan tekanan darah 6.6 mmHg, gula darah 2 mg/dl, dan kolesterol darah 11 mg/dl. Prevalensi hipertensi pada seseorang yang memiliki IMT>30 pada laki-laki sebesar 38% dan wanita 32%, dibanding dengan 18% laki-laki dan 17% perampuan yang memiliki IMT<25 (Krummel, 2004).

2.6

Farmakoterapi Hipertensi a Terapi Farmakologis Tujuan umum pengobatan hipertensi adalah menurunkan mortalitas dan morbiditas yang berhubungan dengan kerusakan organ target seperti gagal jantung, penyakit jantung koroner atau penyakit ginjal kronik.Target nilai tekanan darah yang di rekomendasikan dalam JNC VII adalah <140/90 mmHg untuk pasien dengan tanpa komplikasi, <130/80 mmHg untuk pasien dengan diabetes dan penyakit ginjal kronis (Dipiro, et al., 2008). Menurut PERKI (2015), terapi farmakologi pada hipertensi dimulai bila pada pasien hipertensi stadium 1 yang tidak mengalami penurunan tekanan darah setelah >6 bulan menjalani pola hidup sehat dan pada pasien dengan hipertensi stadium ≥ 2 seperti terlihat pada Gambar 2.2 dibawah ini :


17

Pasien dewasa ≥ 18 tahun dengan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg

Mulai perubahan gaya hidup (Turunkan berat badan, kurangi garam diet dan alkohol, stop merokok)

Terapi Farmakologi (Pertimbangkan untuk tunda pada pasien stage 1 tidak terkomplikasi)

Stage 1 140-159/90-99

Mulai Terapi Farmakologi (pada semua pasien)

Stage 2 >160/100 Semua pasien

Usia<60 thn

Usia≥60 thn Mulai dengan 2 obat

ACEI atau ARB

CCB atau Tiazid CCB atau Tiazid

Jika perlu tambahkan CCB atau Tiazid

Jika perlu tambahkan ACEI atau ARB

Jika perlu tambahkan CCB + Tiazid + ACEI atau ARB

Kasus khusus

- Penyakit Ginjal - Diabetes - Penyakit jantung koroner - Riwayat Stroke - Gagal Jantung

ACEI atau ARB Jika perlu tambahkan CCB + Tiazid + ACEI atau ARB

Jika perlu, tambah obat lain misal Spironolactone, agen kerja sentral, beta blocker

Gambar 2.2Algoritma tatalaksana hipertensi (PERKI, 2015).

Selain itu, menurut JNC VIII (2013), target penurunan tekanan darah pada pasien hipertensi berbeda-beda tergantung berdasarkan komplikasi penyakit dan ras penderita hipertensi seperti terlihat pada Gambar 2.3 dibawah ini:


18

Hipertensi dewasa usia ≥18 tahun

Terapkan gaya hidup sehat (disertai regimen obat antihipertensi)

Mengatur target tekanan darah dan memulai terapi antihipertensi berdasarkan umur, diabetes dan penyakit ginjal kronis (PGK)

Populasi umum tanpa diabetes dan PGK

Disertai diabetes dan PGK

Umur ≥60 tahun

Umur ≤60 tahun

Semua umur disertai diabetes dan PGK

Semua umur disertai diabetes tanpa PGK

Target tekanan darah: TDS <150 mmHg TDD <90 mmHg




Ras kulit putih

Lini pertama diuretik tiazid , ACEi atau ARB atau CCB tunggal atau kombinasi

Ras kulit hitam

Lini pertama diuretik tiazid atau CCB tunggal atau kombinasi dengan kelas obat lain

Semua ras

Lini pertama ACEi atau ARB tunggal atau kombinasi dengan kelas obat lain

Gambar 2.3 Algoritma dan target tekanan darah pengobatan hipertensi (JNC VIII, 2013).

Walaupun hipertensi merupakan salah satu kondisi medis yang umum dijumpai, tetapi kontrol tekanan darah masih buruk.Kebanyakan pasien dengan hipertensi tekanan darah diastoliknya sudah tercapai tetapi tekanan darah sistolik masih tinggi.Diperkirakan dari populasi pasien hipertensi yang diobati tetapi belum terkontrol, 76.9% mempunyai tekanan darah sistolik UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

19

≥140 mmHg dan tekanan darah diastolik≥90 mmHg. Tekanan darah sistolik diperoleh selama kontraksi jantung dan tekanan darah diastolik diperoleh setelah kontraksi sewaktu bilik jantung diisi. Pada kebanyakan pasien, tekanan darah diastolik yang diinginkan akan tercapai apabila tekanan darah sistolik yang diinginkan sudah tercapai. Karena tekanan darah sistolik berkaitan dengan resiko kardiovaskular dibanding tekanan darah diastolik, maka tekanan darah sistolik harus digunakan sebagai petanda klinis utama untuk pengontrolan penyakit pada hipertensi. Kebanyakan pasien dengan hipertensi memerlukan dua atau lebih obat antihipertensi untuk mencapai target tekanan darah yang diinginkan. Penambahan obat kedua dari kelas yang berbeda dimulai apabila pengunaan obat tunggal dengan dosis lazim gagal mencapai target tekanan darah. Apabila tekanan darah melebihi 20/10 mm Hg diatas target, dapat dipertimbangkan untuk memulai terapi dengan dua obat (Depkes RI, 2006). Fixed-dose combination yang paling efektif adalah sebagai berikut: 1. Angiotensin Converting Enzym Inhibitor (ACEI) dengan diuretik 2. Angiotensin Reseptor Blocker II (ARB) dengan diuretik 3. Beta Blocker dengan diuretik 4. Diuretik dengan Calcium Chanel Blocker (CCB) 5. Angiotensin Converting Enzym Inhibitor (ACEI) dengan Calcium Chanel Blocker (CCB) 6. Agonis α-2 dengan diuretik 7. Penyekat α-1 dengan diuretik (ESH, 2003).

Menurut European Society of Hypertension (2003), kombinasi dua obat untukhipertensi ini dapat dilihat pada gambar 2.4 dimana kombinasi obat yangdihubungkan dengan garis tebal adalah kombinasi yang paling efektif.


20

Gambar 2.4 Kombinasi Obat Antihipertensi (ESH, 2003).

2.7

Penatalaksanaan Hipertensi a. Terapi Farmakologis Ada 9 kelas obat antihipertensi yang umum digunakan.Obat-obat ini baik secara tunggal atau kombinasi, harus digunakan untuk mengobati mayoritas pasien dengan hipertensi karena terbukti menunjukkan keuntungan dengan kelas obat ini. Beberapa dari kelas obat ini (misalnya diuretik dan antagonis kalsium) mempunyai subkelas dimana memiliki perbedaan dalam mekanisme kerja, penggunaan klinis atau efek samping. Penyekat alfa 1, agonis alfa 2 sentral, penghambat adrenergik, dan vasodilator digunakan sebagai obat alternatif pada pasien-pasien tertentu disamping obat utama (Depkes, 2006). Evidence-based medicine adalah pengobatan yang didasarkan atas bukti terbaik yang ada dalam mengambil keputusan saat memilih obat secara sadar, jelas, dan bijak terhadap masing-masing pasien dan/atau penyakit. Praktik evidence-based untuk hipertensi termasuk memilih obat tertentu berdasarkan data yang menunjukkan penurunan mortalitas dan morbiditas kardiovaskular

atau

kerusakan

organ

target

akibat

hipertensi.


21

Tabel 2.3 Obat Anthihipertensi (Dipiro et.al., 2008). Golongan

Sub Golongan

Diuretik

Thiazid

Menghambat transport bersama (symport) Na-Cl di tubulus distal ginjal, sehingga eksresi Na+ dan Clmeningkat

Klortalidone, Hidroklorotiazid Indapamide, Metolazone

Loops

Menghambat reabsorpsi elektrolit di ansa henle assendens di bagian epitel tebal, di permukaan sel epitel bagian luminal sehingga menyebabkan meningkatnya eksresi K+, Ca 2+ dan Mg 2+ Mengurangi absorbs Na+ di tubulus dan duktus kolektivus

Bumetamide, Furosemide, Torsemide

Hemat Kalium

Mekanisme kerja

Obat

Amiloride, Triamteren

Dosis lazim (mg/hari) 6.25-25 12.5-50 1.25-2.5 0,5

0.5-4 20-80 5

50-100

Frekuensi pemberian

Catatan

1 1 1 1

Pemberian pagi hari untuk menghindari diuresis malam hari, sebagai antihipertensi gol.tiazid lebih efektif dari diuretik loop kecuali pada pasien dengan GFR rendah (± ClCr <30ml/min); gunakan dosis lazim untuk mencegah efek samping metabolik,; hiroklorotiazid (HCT) dan klortalidon lebih disukai,dengan dosis efektif maksimum 25 mg/hari; klortalidon hampir 2 kali lebih kuat dibanding HCT; keuntungan tambahan untuk pasien osteoporosis; monitoring tambahan untuk pasien dengan sejarah pirai atau hiponatremia Pemberian pagi dan sore untuk mencegah diuresis malam hari; dosis lebih tinggi mungkin diperlukan untuk pasien dengan GFR sangat rendah atau gagal jantung

2 2 1

1

Pemberian pagi dan sore untuk mencegah diuresis malam hari; diuretik lemah,biasanya dikombinasi dengan diuretik tiazid untuk meminimalkan hipokalemia; karena hipokalemia dengan dosis rendah tiazid


22

Antagonis aldosteron

ACEInhibit or

Meningkatkan aktivitas Na+/K+ ATP-ase dan aktivitas channel Na+ dan K+

Eplerenone, spironolactone

50-100 25-50

1 atau 2 1

Menghambat secara langsung angiotensin converting enzyme (ACE) dan menghambat konversi angiotensin-1 menjadi angiotensin-2 sehingga terjadi vasodilatasi dan penurunan sekresi aldosteron

Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Moexipril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril

10-40 12.5-150 5-40 10-40 10-40 7.5-30 4-16 10-80 2.5-10 1-4

1 atau 2 2 atau 3 1 atau 2 1 1 1 atau 2 1 1 atau 2 1 atau 2

tidak lazim, obatobat ini diberikan pada pasien yang mengalami hipokalemia akibat diuretik; hindari pada pasien denganpenyakit ginjalkronis (± ClCr <30 ml/min); dapat meyebabkan hiperkalemia,terutama kombinasi dengan ACEI,ARB, atau supplemen kalium Pemberian pagi dan sore untuk mencegah diuresis malam hari; diuretik ringan biasanya di kombinasi dengan tiazid untuk meminimalkan hipokalemia; karena hipokalemia dengan diuretik tiazid dosis rendah tidak lazim, obat-obat ini biasanya dipakai untuk pasienpasien yang mengalami diuretic induced hipokalemia; hindari pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (± ClCr < 30ml/min); dapat menyebabkan hiperkalemia, terutama kombinasi dengan ACEI, ARB, atau suplemen kalium) Dosis awal harus dikurangi 50% pada pasien yang sudah dapat diuretik, yang kekurangan cairan, atau sudah tua sekali karena resiko hipotensi; dapat menyebabkan hiperkalemia pada pasien dengan penyakit ginjal kronis atau pasien yang juga mendapat diuretik penahan kalium, antagonis aldosteron, atau ARB; dapat


23

ARB

β-blocker

Kardioselekt if

Nonselektif

Menghambat secara langsung reseptor angiotensin-2 tipe 1 (AT1) yang memediasi efek angiotensin-2 yaitu vasokonstriksi, pelepasan aldosteron, aktivasi saraf simpatik, pelepasan hormon antidiuretik, dan konstriksi arteriol eferen dari glomerulus.

Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Olmesartan, Telmisartan, Valsartan

8-32 600-800 150-300 50-100 20-40 20-80 80-320

1 atau 2 1 atau 2 1 1 atau 2 1 1 1

Mengurangi curah jantung melalui efek inotropik dan kronotropik negative dan menghambat pelepasan renin dari ginjal

Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Metoprolol,

25-100 5-20 2.5-10 50-200 50-200

1 1 1 1 1

Nadolol, Propanolol, Timolol

40-120 160-480 80-320

1 2 1

menyebabkan gagal ginjal pada pasiendengan renal arteri stenosis; jangan digunakan pada perempuan hamil atau pada pasien dengan sejarah angioedema Dosis awal harus dikurangi 50% pada pasien yang sudah dapat diuretik, yang kekurangan cairan, atau sudah tua sekali karena resiko hipotensi; dapat menyebabkan hiperkalemia pada pasien dengan penyakit ginjal kronis atau pasien yang juga mendapat diuretik penahan kalium, antagonis aldosteron, atau ACEI; dapat menyebabkan gagal ginjalpada pasien dengan renal arteri stenosis; tidak menyebabkan batuk kering seperti ACEI;jangan digunakan pada perempuan hamil Pemberhentian tibatiba dapat menyebabkan rebound hypertension; dosis rendah s/d sedang menghambat reseptor β1, pada dosis tinggi menstimulasi reseptor β2;dapat menyebabkan eksaserbasi asma bila selektifitas hilang; keuntungan tambahan pada pasien dengan atrial takiaritmia atau preoperatif hipertensi Pemberhentian tibatiba dapat menyebabkan rebound hypertension, menghambat reseptor


24

Calcium channel blockers

Aktifitas Simpatomim etikintrinsik

Acebutolol, Carteolol, Penbutolol, Pindolol

200-800 2.5-10 10-40 10-60

2 1 1 2

Campuranαdan β-blockers

Carvedilol, Labetolol

12.5-50 200-800

2 2

Amlodipine, Felodipine, Isradipine, Nicardipine, Nifedipine, Nisoldipine

2.5-10 5-20 5-10 5-20 60-120 30-90 10-40

1 1 2 1 2 1 1

Dihidropridi n

Merelaksasi otot jantung dan otot polos dengan cara memblok kanal ion kalsium sehingga mengurangi masuknya kalsium ekstraseluler ke dalam sel.

β1 dan β2 padasemua dosis; dapat memperparah asma; ada keuntungan tambahan pada pasien dengan essensial tremor, migraine,tirotoksikosis Pemberhentian tibatiba dapat menyebabkan rebound hypertension; secara parsial merangsang reseptor β sementara menyekat terhadap rangsangan tambahan; tidak ada keuntungan tambahan untuk obatobat ini kecuali pada pasien-pasien dengan bradikardi, yang harus mendapat penyekat beta;kontraindikasi pada pasien pasca infark miokard, efek samping dan efek metabolic lebih sedikit, tetapi tidak kardioprotektif seperti penyekat beta yang lain. Pemberhentian tibatiba dapat menyebabkan rebound hypertension; penambahan penyekat α mengakibatkan hipotensi ortostatik Dihidropiridin yang bekerja cepat (longacting) harusdihindari, terutama nifedipin dan nicardipin dihidropiridin adalah vasodilator perifer yang kuat dari pada non dihidropiridin dan dapat menyebabkan pelepasan simpatetik refleks(takhikardia), pusing, sakit kepala,


25

NonDihidropiridi n

Penyekat alfa-1

Agonis alfa2 sentral

Vasodilator arteri langsung

Peripheral adrenergic antagonist

Diltiazem, Verapamil

180-360

1 1

Menghambat pengambilan katekolamin pada sel otot halus, menyebabkan vasodilatasi dan menurunkan tekanan darah

Doxazosine, Prazosine, Terazosine

1-8 2-20 1-20

1 2 atau 3 1 atau 2

Merangsang reseptor alfa-2 adrenergik di otak sehingga menurunkan aliran simpatik dari pusat vasomotor di otak, curah jantung,dan tahanan perifer Merelaksasi langsung otot polos arteriolar dengan cara meningkatkan konsenstrasi cGMP intraseluler Mendeplesi norepinefrin dari ujung saraf simpatis dan memblok transportasi norepinefrin kedalamnya.

Klonidin, Metildopa

01-0.8 250-1000

2 2

Minoksidil, Hydralazine

10-40 20-100

1 atau 2 2 atau 4

Reserpin

0.05-0.25

flushing, dan edema perifer; keuntungan tambahan pada sindroma Raynaud Produk lepas lambat lebihdisukai untuk hipertensi; obat obat ini menyekat slow channels di jantung dan menurunkan denyut jantung;dapat menyebabkan heartblock; keuntungan tambahan untuk pasien dengan atrial takhiaritmia Dosis pertama harus diberikan malam sebelum tidur; beritahu pasien untuk berdiri perlahan-lahan dari posisi duduk atau berbaring untuk meminimalkan resiko hipotensi ortostatik; keuntungan tambahan untuk laki-laki dengan BPH (benign prostatic hyperplasia) Pemberhentian tibatiba dapat menyebabkan rebound hypertension; paling efektif bila diberikan bersama diuretik untuk mengurangi retensi cairan. Gunakan dengan diuretic dan penyekat beta untuk mengurangi retensi cairan dan refleks takhikardi Gunakan dengan diuretik untuk mengurangi retensi cairan


26

b. Terapi non farmakologis Penderita prehipertensi dan hipertensi sebaiknya melakukan modifikasi gaya hidup seperti pada tabel 2.3 yaitu menurunkan berat badan jika kelebihan berat badan dengan menjaganya pada kisar body mass index (BMI) yaitu 18,5-24,9; mengadopsi pola makan Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) yang kaya dengan buah, sayur, dan produk susu rendah lemak; mengurangi konsumsi garam yaitu tidak lebih dari 100 meq/L; melakukan aktivitas fisik dengan teratur seperti jalan kaki 30 menit/hari; serta membatasi konsumsi alkohol tidak lebih dari 2 kali/hari pada pria dan 1 kali/hari pada wanita (Chobanian dkk., 2004). Selain itu, pasien juga disarankan untuk menghentikan kebiasaan merokok (Weber, dkk.,2014). Selain dapat menurunkan tekanan darah, perubahan gaya hidup juga terbukti meningkatkan efektivitas obat antihipertensi dan menurunkan risiko kardiovaskular (Gunawan, dkk., 2007). Untuk hipertensi tingkat 1 tanpa faktor risiko dan kerusakan organ target, perubahan pola hidup dapat dicoba sampai 12 bulan. Sedangkan bila disertai kelainan penyerta (compelling indications) seperti gagal jantung, pasca infark miokard, penyakit jantung koroner, diabetes mellitus dan riwayat stroke, maka terapi farmakologi harus dimulai lebih dini mulai dari hipertensi tingkat 1. Bahkan untuk pasien dengan kelainan ginjal atau diabetes, pengobatan dimulai pada tahap prehipertensi dengan target tekanan darah <130/80 mmHg (Gunawan, dkk., 2007).


27

Tabel 2.4 Modifikasi gaya hidup untuk hipertensi (JNC VII, 2007). Modifikasi gaya hidup

Rekomendasi

Perkiraan penurunan tekanan darah sistolik

Penurunan berat badan

Mempertahankan berat badan ideal (BMI 2)

18,5-24,9 kg/m

5-20 mmHg/10 kg penurunan berat badan

DIET makanan sesuai

Konsumsi diet kaya buah, sayur, dan produk

DASH

susu rendah lemak dengan kandungan lemak

8-14 mmHg

jenuh dan lemak total yang sedikit Diet rendah natrium

Mengurangi asupan natrium hingga ≤100

2-8 mmHg

mmol per hari (2,4 g Na atau 6 g NaCl Olahraga

Rutin olahraga aerobik seperti jalan cepat

4-9 mmHg

minimal 30 menit per hari Mengurangi konsumsi

Membatasi konsumsi alkohol, tidak lebih

alkohol

dari 1 oz atau 30 ml etanol; 24 oz bir, 10 oz

2-4 mmHg

wine, atau 3 oz 80-proof whiskey perhari untuk pria dan setengahnya untuk wanita dan orang dengan berat badan rendah

2.8

Komplikasi Hipertensi Tekanan darah tinggi dalam jangka waktu lama akan merusak endotel arteri dan mempercepat aterosklerosis. Komplikasi dari hipertensi termasuk rusaknya organ tubuh seperti jantung, mata, ginjal, otak, dan pembuluh darah perifer.Hipertensiadalah faktor resiko utama untuk penyakit serebrovaskular (stroke, transient ischemic attack), penyakit arteri koroner (infark miokard, angina), gagal ginjal, dementia, dan atrial fibrilasi (Dosh, 2001).

a. Stroke Stroke merupakan kerusakan organ target pada otak yang diakibatkan oleh hipertensi. Hipertensi mengakibatkan arteri-arteri yang mendarahi otak mengalami hipertropi atau penebalan sehingga menyebabkan terjadinya aterosklerosis melalui efek penekanan pada sel endotel/lapisan dalam dinding arteri yang berakibat pembentukan plak pembuluh darah semakin UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

28

cepat. Akibatnya, aliran darah ke daerah-daerah yang diperdarahinya termasuk otak akan berkurang sehingga otak tidak mendapat suplai oksigen yang cukup. Kebutuhan oksigen yang tidak mencukupi menyebabkan terjadinya stroke (AHA, 2011). Resiko dan keuntungan menurunkan tekanan darah semasa stroke akut masih

belum

jelas;

pengontrolan

tekanan

darah

sampai

kira-kira

160/100mmHg sangat penting sampai kondisi pasien stabil atau membaik. Kambuhnya stroke berkurang dengan penggunaan kombinasi ACEI dan diuretik tipe tiazid (Haynes RB et.al., 2002). b. Penyakit Ginjal Kronis Hipertensi dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan (parenkim) atau arteri renal. Pada pasien-pasien dengan penyakit ginjal kronis, tujuan terapeutiknya adalah untuk memperlambat deteriorasi fungsi ginjal dan mencegah penyakit kardiovaskular. Hipertensi terdeteksi pada mayoritas pasien dengan penyakit ginjal kronis dan pengontrolan tekanan darahnya harus agresif, sering dengan dua atau lebih obat untuk mencapai target tekanan darah <130/80 mmHg (K/DOQI, 2004). ACEI dan ARB mempunyai efek melindungi ginjal (renoprotektif) dalam progres penyakit ginjal diabetes dan non-diabetes (Bakris GL et al., 2000). Salah satu dari kedua obat ini harus digunakan sebagai terapi lini pertama untuk mengontrol tekanan darah dan memelihara fungsi ginjal pada pasien-pasien dengan penyakit ginjal kronis. Naiknya serum kreatinin sebatas 35% diatas baseline dengan ACEI dan ARB dapat diterima dan bukan alasan untuk menghentikan pengobatan kecuali bila terjadi hiperkalemia.

Karena

pasien-pasien

dengan penyakit

ginjal

kronis

memerlukan beberapa obat antihipertensi, diuretik dan kelas obat antihipertensi ketiga diperlukan (beta blocker atau CCB). Diuretik tiazid dapat digunakan tetapi tidak seefektif diuretik loop bila clearence kreatinin <30 ml/min. Untuk penyakit ginjal lanjut (perkiraan GFR<30 ml/min per 1.73m3, setara dengan serum kreatinin 2.5–3.0mg/dl), dosis diuretik loop UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

29

(furosemid) lebih tinggi, bila perlu dikombinasi dengan obat lain (Gijn JV, 2002). c. Gagal Jantung Gagal jantung, dalam bentuk disfungsi vetrikular sistolik atau diastolik, terutama sebagai akibat dari hipertensi sistolik dan penyakit jantung iskemik. Lima kelas obat didaftarkan untuk indikasi khusus gagal jantung. Rekomendasi ini khususnya untuk gagal jantung sistolik, dimana kelainan fisiologi utama adalah berkurangnya kontraktilitas jantung. Pada gambar 2.5 terlihat proses-proses yang terjadi akibat dari hipertensi sampai ke gagal gantung. ACEI adalah pilihan obat utama berdasarkan hasil dari beberapa studi yang menunjukkan penurunan mortalitas dan morbiditas. Diuretik juga merupakan terapi lini pertama karena mengurangi edema dengan menyebabkan diuresis. ACEI harus dimulai dengan dosis rendah.Pada pasien dengan gagal jantung, terutama pada pasien dengan eksaserbasi akut. Gagal jantung menginduksi suatu kondisi renin tinggi, sehingga memulai ACEI pada kondisi ini akan menyebabkan efek dosis pertama yang menonjol dan memungkinan hipotensi ortostatik. Terapi dengan beta blocker digunakan untuk mengobati gagal jantung sistolik untuk pasien-pasien yang sudah mendapat standar terapi dengan ACEI dan Furosemid. Studi menunjukkan beta blocker menurunkan mortalitas dan morbiditas (AHA, 2011). Dosis beta blocker haruslah tepat karena beresiko menginduksi eksaserbasi gagal jantung akut. Dosis awal harus sangat rendah, jauh dibawah dosis untuk mengobati darah tinggi, dan dititrasi secara perlahan-lahan ke dosis yang lebih tinggi. ARB dapat digunakan sebagai terapi alternatif untuk pasien-pasien yang tidak dapat menoleransi ACEI. Untuk pasien dengan disfungsi ventrikular yang simptomatik atau dengan penyakit jantung tahap akhir, ACEI, beta blocker, ARB, dan antagonis aldosterone direkomendasikan bersamaan dengan diuretik loop (furosemid).


30

Gambar 2.5 Mekanisme Terjadinya Gagal Jantung Akibat Hipertensi.

d. Pasca Infark Miokard

Hipertensi adalah faktor resiko yang kuat untuk infark miokard.Sekali pasien mengalami infark miokard, pengontrolan tekanan darah sangat penting

sebagai

pencegahan

sekunder

untuk

mencegah

kejadian

kardiovaskular berikutnya.Guideline untuk pasca infark miokard oleh American

College

of

Cardiology/American

Heart

Association

merekomendasikan terapi dengan beta blocker (tanpa aktifitas intrinsik simpatomimetik dan ACEI (AHA, 2011). Beta blocker menurunkan stimulasi adrenergik jantung (cardiac adrenergic stimulation) dan pada trial klinis beta blocker telah menunjukkan penurunan resiko infark miokard berikutnya atau kematian jantung tiba-tiba (K/DOQI, 2004). ACE inhibitor memperbaiki cardiac remodeling, fungsi jantung dan menurunkan kejadian kardiovaskular setelah infark miokard (Yusuf et.al., 2000). Penanganan menurunan tekanan darah pada komplikasi hipertensi dapat memberikan penurunan insidensi stroke sebesar 35-40%, infark miokard 20-25%, dan gagal jantung lebih dari dari 50%. Diperkirakan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

31

bahwa pada pasien dengan hipertensi stadium 1 yang disertai dengan faktor resiko penyakit kardiovaskuler, jika dapat menurunkan tekanan darahnya sebesar 12 mmHg selama 10 tahun akan mencegah angka kematian 1 dari 11 pasien yang diobati (Arif M dkk, 2001). Komplikasi penyakit-penyakit lain yang disebabkan oleh hipertensi seperti gagal jantung, penyakit jantung koroner, infark miokard dan stroke memiliki algoritma terapi yang berbeda seperti terlihat pada Gambar 2.6 dibawah ini: KOMPLIKASI PENYAKIT

Gangguan ventrikel kiri

Infark miokard

Penyakit jantung koroner

Diabetes mellitus

Penyakit ginjal kronis

Kombinasi diuretik dan ACEi lalu tambahkan β-blocker

β-blocker lalu tambahkan ACEi atau ARB

β-blocker lalu tambahkan ACEi atau ARB

ACEi

ACEi

atau

atau

ARB

ARB

ARB atau antagonis aldosteron

Antagonis aldosteron

CCB atau diuretik

Stroke

Kombinasi diuretik dan ACEi atau ARB

Diuretik

β-blocker atau CCB

Gambar 2.6 Algoritma terapi hipertensi berdasarkan komplikasi penyakit (Dipiro et.al., 2008).


32

Tabel 2.5 Strategi dosis untuk obat-obat antihipertensi (JNC VIII, 2013) Strategi

Deskripsi

Keterangan

A

Mulai dengan satu obat, tingkatkan hingga dosis maksimum, dan kemudian tambah dengan obat kedua

B

Mulai dengan satu obat, dan kemudian tambah obat kedua sebelum obat pertama mencapai dosis maksimum

C

Mulai dengan dua obat pada waktu yang sama, baik sebagai 2 pil yang terpisah atau sebagai kombinasi pil tunggal

Jika tekanan darah yang diharapkan tidak tercapai dengan obat pertama, tingkatkan dosis obat pertama sampai dosis maksimum yang direkomendasikan untuk mencapai tekanan darah yang diharapkan. Jika tekanan darah yang diharapkan tidak tercapai dengan satu obat walaupun dosisnya sudah ditingkatkan sampai dosis maksimum yang direkomendasikan, tambahkan obat kedua sesuai algoritma (tiazidgol.duretik, CCB, ACEI, atau ARB) dan tingkatkan dosis obat kedua sampai dosis maksimum yang direkomendasikan untuk mencapai tekanan darah yang diharapkan. Jika tekanan darah yang diharapkan tidak tercapai dengan dua obat, pilih obat ketiga dari algoritma (tiazid-gol.diuretik, CCB, ACEI, atau ARB) hindari kombinasi ACEI dan ARB. Tingkatkan dosis obat ketiga sampai dosis maksimum yang direkomendasikan untuk mencapai tekanan darah yang diharapkan. Mulai dengan satu obat kemudian tambahkan obat kedua sebelum obat pertama mencapai dosis maksimum yang direkomendasikan, kemudian tingkatkan kedua obat hingga dosis maksimum yang disarankan untuk mencapai tekanan darah yang diharapkan. Jika tekanan darah yang diharapkan tidak tercapai dengan 2 obat, pilih obat ketiga dari algoritma (tiazid-gol.diuretik, CCB, ACEI, atau ARB), hindari kombinasi ACEI dan ARB. Tingkatkan dosis obat ketiga sampai dosis maksimum yang direkomendasikan untuk mencapai tekanan darah yang diharapkan. Mulai terapi dengan 2 obat secara bersamaan, baik sebagai 2 obat yang terpisah atau sebagai kombinasi pil tunggal. Beberapa anggota komite menyarankan mulai terapi dengan ≥2 obat ketika tekanan darah sistolik >160 mm Hg dan / atau tekanan darah diastolik >100 mm Hg, atau jika tekanan darah sistolik >20 mm Hg di atas tekanan darah yang diharapkan dan / atau tekanan darah diastolik >10 mm Hg di atas tekanan darah yang diharapkan. Jika tujuan tekanan darah tidak tercapai dengan 2 obat, pilih obat ketiga dari algoritma (tiazid-gol.diuretik, CCB, ACEI, atau ARB), hindari kombinasi ACEI dan ARB. Tingkatkan dosis obat ketiga sampai dosis maksimum yang direkomendasikan


33

2.8

Review literatur

2.8.1

Gender Difference in Blood Pressure Control and Cardiovascular Risk Factors in Americans With Diagnosed Hypertension (Ong et.al., 2008).

Hipertensi merupakan penyakit yang kompleks yang diderita 972 juta orang di dunia. Prevalensi hipertensi akan meningkat dari 26,4% di tahun 2000 menjadi 29,2% di dunia (Kearney PM, et.al., 2005). Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk penyakit kardiovaskular dan menjadi masalah utama dalam kesehatan masyarakat (Lawes CM, et.al,. 2006). Berdasarkan hasil survey pada tahun 1999-2004 yang dilakukan National Health and Nutrition Examination Survey (NHNES) terhadap 3.475 pasien yang berusia 18 tahun dan terdiagnosa hipertensi, didapatkan hasil 54,91,2% terjadi pada wanita. Pada tabel 2.6 menunjukan karakteristik jenis kelamin secara spesifik pasien yang terdiagnosa hipertensi. Berdasarkan usia, wanita yang terdiagnosa hipertensi mempunyai usia yang lebih tua dibandingkan pria. Terjadi peningkatan prevalensi diabetes yang signifikan pada wanita selama periode 199920004, tetapi prevalensi diabetes tidak jauh berbeda antara wanita dan pria. Prevalensi mikroalbuminaria rendah dan menurun secara signifikan pada wanita dibandingkan pria.Tetapi dilihat dari 6 bulan terakhir, wanita lebih sering mengecek tekanan darahnya ke dokter dibandingkan pria. Berdasarkan tingkat konsumsi alkohol, pria lebih banyak mengurangi konsumsi alkoholnya untuk mengontrol tekanan darah dibanding wanita, terbukti dengan persentase konsumsi alkohol yang menurun secara signifikan antara periode1999-2000 dan 2003-2004.


34

Tabel 2.6 Karakteristik Pasien Hipertensi Berdasarkan Survey NHANES 1999–2004

Pada tabel 2.7 menjelaskan tingkat kontrol tekanan darah berdasarkan jenis kelamin dan prevalensi faktor resiko penyakit kardiovaskular pada pasien yang terdiagnosa hipertensi yang dilakukan NHANES selama periode 1999–2004. Selama periode ini, wanita mempunyai tekanan darah sistolik yang tinggi dan tekanan darah diastolik yang rendah dibanding pria.Dimana prevalensi tekanan darah tidak terkontrol tidak jauh berbeda antara pria dan wanita selama periode ini. Prevalensi obesitas, kadar kolesterol total, dan kadar HDL meningkat secara signifikan pada wanita dibanding pria. Namun, berdasarkan riwayat merokok, pria mempunyai prevalensi yang lebih tinggi dibandingkan wanita dan antara 1999-2000 dengan 2003-2004 terjadi peningkatan konsumsi rokok yang signifikan pada pria.


35

Tabel 2.7 Kontrol Tekanan Darah dan Faktor Resiko Kardiovaskular pada Pasien Hipertensi berdasarkan survey NHANES 1999–2004

Berdasarkan hasil penelitian ini, tidak terdapat perbedaan yang signifikan dalam kontrol tekanan darah antara pria dan wanita pada periode 1999-2004. Prevalensi obesitas, kolesterol total, HDL rendah, dan jumlah rata-rata faktor resiko penyakit kardiovaskular lebih tinggi terjadi pada wanita. Wanita mempunyai faktor resiko lebih banyak daripada pria, karena disebabkan prevalensi obesitas yang tinggi. 2.8.2

Hypertension Among Adults in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey, 2011–2012 Hipertensi

merupakan

faktor

resiko

yang

penting

pada

penyakit

kardiovaskular dan terjadi pada hampir sepertiga dari populasi orang dewasa Amerika Serikat. Prevalensi seluruh pasien hipertensi dewasa di Amerika Serikat yang berusia lebih dari 18 tahun adalah 29,1% pada tahun 2011-2012 dan dengan laki-laki sebanyak 29,7% danperempuan sebanyak 28,5%. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

36

Gambar 2.7 Prevalensi pasien hipertensi di Amerika Serikat pada tahun 2011-2012.

Prevalensi hipertensi meningkat dengan bertambahnya usia, dari 7,3% pada usia 18-39, menjadi 32,4% pada usia 40-59, dan menjadi 65,0% pada usia diatas 60 tahun.Prevalensi hipertensi tertinggi berdasarkan ras terjadi pada orang dewasa kulit hitam non-Hispanik sebanyak 42,1%, non-Hispanik kulit putih sebanyak 28,0%, Hispanik sebanyak 26,0%, dan non-Hispanik Asia sebanyak 24,7%. Pada tahun 2009-2010, hampir 82% orang dewasa menyadari bahwa mereka terkena hipertensi, dan hampir 76% yang minum obat.Tidak ada perubahan yang signifikan dari tahun 2009-2010 dalam hal kesadaran, pengobatan, dan pengontrolan tekanan darah pada pasien hipertensi dewasa.

Gambar 2.8 .Tingkat kesadaran, pengobatan, dan pengontrolan tekanan darah pada pasien hipertensi dewasa di Amerika Serikat pada tahun 2009-2012.


37

Prevalensi tingkat kesadaran pada pasien pria dan wanita hampir sama yaitu pada pria sebanyak 80,2% dan pada perempuan sebanyak 85,4%. Di antara pasien hipertensi dewasa, tingkat kesadaran pada pasien yang berusia 18-39 adalah 61,8% lebih rendah dibandingkan pasien yang berusia 40-59 yaitu 83,0% dan pada pasien yang berusia 60 keatas yaitu 86,1%. Berdasarkan ras, pasien hipertensi dewasa kelompok Non-Hispanik Asia kurang menyadari kondisi mereka (72,8%) dibandingkan yang non-Hispanik kulit hitam (85,7%), Hispanik (82,2%), dan nonHispanik kulit putih (82,7%).

Gambar 2.9 Tingkat kesadaran pasien hipertensi dewasa di Amerika Serikat pada tahun 2009-2010.

Berdasarkan pengobatan, wanita lebih banyak 80.6% daripada pria 70.9% dalam hal mendapatkan pengobatan antihipertensi dimana terjadi peningkatan penggunaan obat antihipertensi untuk menurunkan tekanan darah dari usia 18-39 sebanyak 44,5%, kemudian pada usia 40-59 sebanyak 73,7% dan meningkat pada usia 60 tahun keatas yaitu 82,2%.Selain itu, kelompok Non-Hispanic Asia adalah kelompok yang paling sedikit minum obat antihipertensi yaitu 65.2% dibanding kelompok non-Hispanik kulit hitam yaitu 77.4% dan non-Hispanik kulit putih 76.7%


38

Gambar 2.10.Tingkat pengobatan pasien hipertensi dewasa di Amerika Serikat pada tahun 2011-2012.

Persentase pengontrolan tekanan darah pada wanita lebih tinggi 55,2% dibanding pria yang hanya 49,3%. Diantara orang dewasa yang terkena hipertensi, pasien yang berusia 18-39 hanya 34,4% tekanan darahnya terkontrol, dibanding pasien yang berusia 40-59 sebanyak 57,8% tekanan darahnya terkontrol, dan meningkat pada usia 60 tahun keatas dimana 50,5% tekanan darahnya terkontrol. Namun, tidak ada perbedaan yang bemakna dalam hal pengontrolan tekanan darah pada pasien kelompok non hispanik asia yaitu 46,0% dengan kelompok hispanik yaitu 46,5%.

Gambar 2.11 Tingkat pengobatan pasien hipertensi dewasa di Amerika Serikat pada tahun 2011-2012.

2.8.3. Review of the use of defined daily dose concept in drug utilisationresearch in China (L. Teng, et.al., 2012). Di Cina, penelitian penggunaan obat (drug utilization review) dengan ATC / DDD diperkenalkan di akhir 1980-an. Sejak itu, beberapa artikel telah diterbitkan untuk memperkenalkan konsep DUR dan ATC /DDD. Penelitian DUR di Cina UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

39

pertama kali dilakukan oleh Zouet al.untuk menilai konsumsi obat-obatan di 10 rumah sakit militer di Cina antara tahun 1992 dan 1994. Konsep WHO ATC / DDD diperkenalkan, tetapi nilai WHO tidak diterapkan untuk analisis data. Dosis rata-rata dihitung berdasarkan dosisrekomendasidalam Farmakope Cina dan/atauMateria Medica baru.Informasi yang dimaksud dalam sumber-sumber Cina mungkin berbeda dari nilai WHO. Misalnya, dosis harian untuk pemberian oral parasetamol (WHO ATC Kode N02BE01; DDD = 3 g) didefinisikan sebagai "0,3-0,6 g setiap empat jam atau empat kali per hari, tidak lebih dari 2 g per hari" dalam Farmakope Cina dan "0,3- 0,6 g per dosis, 0.6 - 0.8g per hari, tidak lebih dari 2 g per hari" pada New Materia

Medica.Di

Cina,

sebagian

DURs

dilakukan

di

rumah

sakit,

berdasarkanpenggunaan obat pada pasien rawat inap dan rawat jalan.Saat ini, DUR adalah teknik umum di Cina untuk menilai penggunaan obat, dan menetapkan dosis harian. Karena populasi yang besar dengan konsumsi obat jauh lebih besar, penggunaan obat yang rasional di Cina mempunyai pengaruh yang besardalam memastikan keamanan obat. Pada gambar 1, dapat dilihat perkembangan penggunaan metode DDD dalam penggunaan obat di China.

Gambar 2.12

Review Defined Daily Dose dalam DUR di China


40

2.7

ATC Dalam sistem klasifikasi Anatomi Terapi Kimia (ATC), zat aktif dibagi menjadi kelompok-kelompok yang berbeda sesuai dengan organ atau sistem di mana obat tersebut bekerja dan menghasilkan efek terapi, farmakologi dan sifat kimia. Obat diklasifikasikan dalam lima kelompok tingkat yang berbeda. Tingkat pengelompokan obat dijabarkan sebagai berikut: Level pertama, kelompok utama anatomis A

Alimentary tract and metabolism

B

Blood and blood forming organs

C

Cardiovascular system

D

Dermatologicals

G

Genito urinary system and sex hormones

H

Systemic hormonal preparations, excl. sex hormones and insulins

J

Antiinfectives for systemic use

L

Antineoplastic and immunomodulating agents

M

Musculo-skeletal system

N

Nervous system

P

Antiparasitic products, insecticides and repellents

R

Respiratory system

S

Sensory organs

V

Various

Level kedua, subkelompok terapi/farmakologis Level ketiga dan keempat, subkelompok terapi/farmakologis/kimia Level kelima, senyawa kimia (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, 2014).


41

Obat-obat antihipertensi yang akan diteliti masuk ke dalam kelompok C (cardiovascular system). Contoh klasifikasi ATC lengkap untuk lisinopril sebagai berikut: C

Cardiovascular system (level pertama, kelompok utama anatomis)

C09

Agents acting on the rennin-angiotensin system (level kedua, subkelompok terapetik)

C09A

ACE-Inhibitors, plain (level ketiga, subkelompok farmakologis)

C09AA

ACE-Inhibitors, plain (level keempat, subkelompok kimia)

C09AA03

Lisinopril (level kelima, senyawa kimia)

Jadi, dalam sistem ATC semua sediaan lisinopril standar diberi kode C09AA03 (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, 2014). Prinsip umum pada sistem klasifikasi ini adalah produk obat dikelompokkan berdasarkan fungsi terapeutik utama dari senyawa aktif, dengan prinsip dasar satu kode ATC hanya untuk satu rute administrasi. Sediaan farmasi dengan komposisi yang sama namun kekuatannya berbeda tetap memiliki kode ATC yang sama. Suatu obat dapat memiliki lebih dari satu kode ATC bila tersedia dalam dua atau lebih kekuatan atau rute administrasi dengan kegunaan terapi yang jelas berbeda (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, 2014). Sediaan yang mengandung dua atau lebih zat aktif dikategorikan sebagai sediaan kombinasi. Prinsip dalam pengklasifikasian sediaan tersebut ada tiga, yaitu: a

Sediaan kombinasi yang mengandung dua atau lebih zat aktif yang berasal dari level empat yang sama maka klasifikasi pada level kelima menggunakan kode 20 atau 30


42

b

Sediaan kombinasi yang mengandung dua atau lebih zat aktif yang berasal dari level empat yang berbeda maka menggunakan kode seri 50 pada level kelima.

c

Sediaan kombinasi yang mengandung obat psikoleptik yang tidak masuk dalam klasifikasi N05 – psikoleptik atau N06 – psikoanaleptik maka diklasifikasikan dalam level lima yang terpisah menggunakan seri 70. (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, 2014).

2.8

Unit Pengukuran DDD Defined Daily Dose (DDD) merupakan unit satuan yang digunakan dalam sistem ATC/DDD. DDD diasumsikan sebagai dosis pemeliharaan ratarata perhari yang digunakan untuk indikasi utamanya orang dewasa. DDD hanya dimiliki oleh obat yang mempunyai kode ATC (WHO, 2006).Unit ini memiliki keunggulan yaitu dapat merefleksikan dosis obat secara global tanpa dipengaruhi oleh variasi genetik dari setiap etnik. DDD tidak diberikan untuk sediaan topical, sera, vaksin, agen antineoplastik, ekstrak allergen, anastesi umum dan lokal, serta media kontras. Analisis penggunaan obat dalam unit kuantitas

dapat

membantu

dalam

mengidentifikasi

penggunaan

yang overuse dan underuse dalam pengobatan sendiri dan kelompok (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, 2014). Jumlah unit DDD yang direkomendasikan pada pengobatan mungkin dinyatakan dalam satuan gram untuk sediaan padat oral seperti tablet dan kapsul, atau milliliter untuk sediaan cair oral dan sediaan injeksi. Perubahan data penggunaan dapat diperoleh dari data catatan inventaris farmasi atau data statistik pejualan yang akan menunjukan

nilai DDD kasar untuk

mengidentifikasi seberapa potensial terapi harian dari pengobatan yang diperoleh, terdistribusi atau yang dikonsumsi. Unit DDD dapat digunakan untuk membandingkan penggunaan obat yang berbeda dalam satu kelompok terapi yang sama, dimana mempunyai UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

43

kesamaan efikasi tapi berbeda dalam dosis kebutuhan, atau pengobatan dalam terapi yang berbeda. Penggunaan obat dapat dibandingkan setiap waktu untuk memonitor tujuan dan untuk menjamin dari adanya intervensi komite terapi medik dalam meningkatan pengggunaan obat. Klasifikasi ATC dan metode DDD biasa digunakan untuk membandingkan konsumsi penggunaan obat antar negara. Apabila diterapkan di lingkungan rumah sakit maka perhitungan DDD/100-patient days atau DDD/100 bed days adalah yang paling direkomendasikan. Sementara untuk perhitungan antar negara biasanya digunakan DDD/100-inhibitans per day atau DDD per inhibitans per year.Sebagai contoh, nilai 10 DDDs/1000 inhabitants/day dapat di artikan bahwa 1% dari populasi rata-rata mendapatkan terapi obat tersebut setiap harinya (WHO, 2003).Penetapan DDD ditetapkan dengan prinsip umum sebagai berikut : a

Dosis rata-rata yang digunakan untuk indikasi utama pada orang dewasa. Orang dewasa dianggap memiliki berat badan 70 kg. Pada keadaan yang khusus, terutama untuk anak-anak (seperti mixture, suppositoria) digunakan DDD untuk orang dewasa. Kecuali yang dibuat khusus untuk anak-anak, seperti hormon pertumbuhan dan tablet fluoride.

b

Dosis pemeliharaan (dosis terapi jangka panjang lebih diutamakan dalam menetapkan DDD daripada dosis inisial). Beberapa obat digunakan dalam dosis yang berbeda tetapi tidak direfleksikan dalam DDD.

c

DDD biasanya ditetapkan berdasarkan kekuatan zat aktif dalam sediaan. Zat aktif dalam bentuk garam biasanya tidak memberikan DDD yang berbeda kecuali untuk beberapa obat pengecualian.

d

Pada umumnya dosis yang digunakan adalah dosis pengobatan, namun jika indikasi utama obat adalah untuk profilaksis maka dosis inilah yang digunakan, misalnya tablet fluoride (A01AA01) dan beberapa antimalaria. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

44

e

Bentuk stereoisomerik yang berbeda memberikan DDD dan kode ATC yang berbeda.

f

Untuk beberapa golongan sediaan obat, diciptakan prinsip khusus untuk menetapkan DDD.

g

Prodrug yang tidak diberikan kode ATC yang berbeda tidak memiliki DDD yang berbeda pula.

h

DDD untuk suatu obat dalam berbagai kekuatan sediaan adalah sama. DDD yang berbeda diberikan untuk sediaan yang bioavailabilitasnya berbeda karena rute pemberian yang berbeda atau bentuk sediaan dengan indikasi utama yang berbeda.

i

Sediaan parenteral dengan rute administrasi yang berbeda memiliki DDD yang sama.

DDD untuk sediaan kombinasi didasarkan pada prinsip utama yaitu perhitungan kombinasi sebagai satu dosis harian tanpa memperhatikan jumlah zat aktif yang terkandung dalam kombinasi. Jika pengobatan pasien menggunakan dua sediaan dengan masing-masing satu zat aktif tunggal maka DDD akan dihitung dari

masing-masing sedian dengan zat aktif tunggal

secara terpisah. Namun jika pengoabtan pasien menggunakan satu sediaan kombinasi yang mengandung dua zat aktif maka DDD akan lebih kecil karena digunakan DDD untuk kombinasi. Contoh I: Pengobatan dengan dua sediaan , masing-masing mengandung satu zat aktif: Sediaan A: tablet mengandung 20 mg senyawa X (DDD =20 mg) Sediaan B: tablet mengandung 25 mg senyawa Y (DDD =25 mg) Dosis regimen 1 tablet A dan 1 tablet B sehari, maka dihitung konsusminya adalah 2 DDD.

Contoh II:


45

Pengobatan dengan satu sediaan kombinasi yang mengandung dua zat aktif: Sediaan C: tablet mengandung 20 mg senyawa X dan 12,5 mg senyawa Y. DDD dari senyawa kombinasi adalah 1 UD (unit dose) = 1 tablet. Dosis regimen 1 tablet C sehari maka dihitung 1 DDD (meskipun setara dengan 1,5 DDD zat aktif tunggal) (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, 2014). Prinsip penetapan DDD untuk senyawa kombinasi adalah sebagai berikut: a

Untuk sediaan kombinasi (selain yang digunakan untuk hipertensi) dimana zat aktif utamanya terdapat dalam kode ATC (kombinasi seri 50 dan 70 dan untuk beberapa kombinasi level empat), DDD sediaan kombinasi tersebut sama dengan DDD zat akif utamanya.

b

Untuk sediaan kombinasi yang digunakan untuk hipertensi (kelompok ATC C02, C03, C07, C08 dan C09), DDD didasarkan jumlah rata-rata interval dosis per hari. Hal ini berarti DDD 1 tablet untuk sediaan yang diebrikan 1 kali sehari, DDD 2 tablet untuk sediaan yang diberikan 2 kali sehari, dan DDD 3 tablet untuk sediaan yang diberikan 3 kali sehari, dan seterusnya.

Perhitungan Kuantitas Penggunaan obat dengan unit pengukuran DDD dapat dilakukan sebagai berikut : a

Dihitung data total penggunaan obat dalam unit; tablet, vial dan kekuatan; g, iu dan kemudian disesuaikan dengan ATC.

b

Dihitung total kuantitas yang dikonsumsi (unit dikali dengan kekuatan)

c

Dibagi total kuantitas dengan DDD yang ditetapkan (DDD definitif)

d

Dibagi kuantiti total (DDD) dengan jumlah pasien (WHO, 2006).


46

2.9

DU 90% DU 90% merupakan jumlah obat yang membentuk 90% obat yang digunakan.Indikator ini dapat digunakan untuk menentukan kualitas peresepan obat dan untuk membandingkan kesesuaian obat yang digunakan dengan formularium yang ada. DU 90% dapat diperoleh dengan cara mengurutkan obat berdasarkan volume penggunaannya dalam DDD kemudian diambil obat yang memenuhi segmen 90% penggunaan. Obat tersebut kemudian dapat dilihat kecocokannya dengan formularium yang ada (Bergman, 1997). Penelitian penggunaan obat (DUR) dapat dibagi menjadi studi deskriptif dan analitik. Perhatian khusus dilakukan untuk mengambarkan penggunaan obat dan untuk mengidentifikasi masalah yang terjadi. Pada studi analitik mencoba untuk melihat data penggunaan obat sehingga dapat diketahui morbiditas, hasil dari pengobatan dan kualitas pengobatan dengan penggunaan obat yang rasional (Sjoquist dan Birket, 2003).

2.10

Rekam Medik Setiap rumah sakit dipersyaratkan mengadakan dan memelihara rekam medik dan memadai dari setiap penderita, baik untuk penderita rawat tinggal maupun penderita rawat jalan.Rekam medik ini harus secara akurat didokumentasikan, segera tersedia, dapat dipergunakan, mudah ditelusuri kembali (retrieving) dan lengkap informasi.Rekam medik adalah sejarah ringkas, jelas, dan akurat dari kehidupan dan kesakitan penderita, ditulis dari sudut pandang medik. Definsi rekam medik menurut surat keputusan Direktur jenderal pelayanan medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang penderita selama dirawat dirumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat tinggal (Siregar dan Lia, 2003). Kegunaan dari rekam medik :


47

a Digunakan sebagai dasar perencanaan berkelanjutan perawatan penderita. b Merupakan suatu sarana komunikasi antar dokter dan setiap professional yang berkontribusi pada perawatan penderita. c Melengkapi bukti dokumen terjadinya atau penyebab kesakitan atau penderita dan penanganan atau pengobatan selama tiap tinggal di rumah sakit. d Digunakan sebagai dasar untuk kajian ulang studi dan evaluasi perawatan yang diberikan kepada pasien. e Membantu perlindungan kepentingan hukum penderita, rumah sakit dan praktisi yang bertanggung jawab. f

Menyediakan atau untuk digunakan dalam penelitian dan pendidikan.

g Sebagai dasar perhitungan biaya, dengan menggunakan data rekam medik, bagian keuangan dapat menetapkan besarnya biaya pengobatan seorang penderita (Siregar dan Lia, 2003).


BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 3.1 Kerangka Konsep

Pasien Hipertensi 100 sampel

Memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi

Karakteristik Pasien: - Usia - Jenis Kelamin - Penyakit penyerta

- Obat Hipertensi - Obat lainnya

Dosis Obat Hipertensi

48

Obat yang banyak digunakan


49

3.2 Definisi Operasional Variabel Rekam medik

Pasien Hipertensi

Length Of Stay

Standar Defined Daily Dose (DDD)

Jenis Kelamin

Usia

Penyakit Penyerta

Definisi Operasional Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, diagnosis, dan pengobatan pasien Pasien yang saat pengobatan terdiagnosa Hipertensi dan menerima antihipertensi Lama hari rawat pasien sejak dipindahkan ke Instalasi Rawat Inap Nilai DDD dari setiap jenis antihipertensi yang sudah ditetapkan oleh WHO Jenis kelamin pasien yang menjalani pengobatan Umur pasien saat menjalani pengobatan

Penyakit yang menyertai hipertensi terkait dengan komplikasi

Cara Pengukuran

Kategori

Skala

Diambil dari Instalasi Rekam Medik

Dilihat dari rekam medis pasien

Dilihat dari rekam medis pasien lalu dihitung dari tanggal masuk dan tanggal keluar Dilihat dari website WHO resmi http://www.whocc.no/ atc_ddd_index

Nominal

Nominal

Dilihat dari rekam medis pasien lalu dikelompokkan

0 : Laki-laki 1 : Perempuan

Dilihat dari rekam medis pasien lalu dikelompokkan dengan interval tertentu

-

Dilihat dari rekam medis pasien lalu dikelompokkan

Nominal

30-39 tahun Interval 40-49 tahun 50-59 tahun 60-69 tahun 70-79 tahun >80 tahun 0:Tidak Nominal terdapat penyakit penyerta 1:Terdapat


50

mikrovaskular dan makrovaskular. Pola Jenis dan jumlah penggunaan obat-obat yang obat digunakan untuk antihipertensi mengontrol tekanan darah pada penderita hipertensi

Persentase penggunaan obat antihipertensi

Besarnya persen nilai DDD obat antihipertensi yang digunakan

penyakit penyerta Data obat dari rekam medis dan resep pasien dikelompokkan berdasarkan kode ATC dan dihitung jumlah penggunaan obatnya berdasarkan satuan DDD/100 patient-days Perhitungan dengan rumus:

Pola penggunaan obat antihipertensi

Nominal

Rasio

Keterangan: = jumlah nilai DDD suatu obat antihipertensi = jumlah semua nilai DDD antihipertensi yang diresepkan DU90%

Jumlah penggunaan obat yang masuk dalam segmen 90%

Jenis obat yang sudah dikonversi sesuai indeks ATC/DDD diurutkan berdasarkan besarnya nilai DDD yang digunakan, dimulai dari yang terbesar menuju yang terkecil dan dihitung persentase kumulatifnya kemudian diambil jenis obat yang masuk segmen 90% kumulatif obat yang digunakan

Nominal


BAB 4 METODE PENELITIAN

4.1

Tempat dan Waktu Penelitian 4.1.1 Tempat Penelitian Pelaksanaan ini dilaksanakan di Ruang Instalasi Rekam Medis RSUD Kota Tangerang dengan alamat Jl. Pulau Putri Raya, Kel. Kelapa Indah, Tangerang, Kec. Tangerang, Banten 15118. 4.1.2 Waktu Penelitian Pengambilan data penelitian dilaksanakan pada bulan Februari sampai bulan Maret 2016.

4.2

Desain Penelitian Penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriptif yaitu dengan mengevaluasi penggunaan obat antihipertensi, dengan desain cross sectional yaitu pengumpulan data variabel untuk mengetahui kuantitas penggunaan obat antihipertensi dalam satuan DDD/100 patient-days.

4.3

Populasi dan Sampel Penelitian 4.3.1 Populasi Populasi adalah seluruh unsur yang akan diteliti. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien hipertensi yang dirawat inap di RSUD Kota Tangerang pada periode Januari sampai dengan Desember 2015.Jumlah populasi berdasarkan hasil studi pendahuluan yaitu sebanyak 215 sampel. 4.3.2

Sampel Sampel adalah bagian dari populasi. Sampel dalam penelitian

ini

adalah seluruh populasi yang memenuhi kriteria inklusi. Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini adalah purposive sampling dengan cara systematic random sampling yaitu pengambilan sampel secara acak dan sistematik dengan menggunakan kelipatan dua tiap pengambilan sampel hingga mendapatkan 100 sampel. 51 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

52

4.4 Metode Pengumpulan Data Data yang dikumpulkan dalam penelitian ini dilakukan dengan metode retrospektif yaitu penelitian berdasarkan rekam medis pasien berupa: 1) Nama antihipertensi 2) Bentuk sediaan, dosis, kekuatan sediaan, rute penggunaan, dan aturan pemakaian 3) Jumlah antihipertensi yang diresepkan 4) Tanggal perawatan pasien. 4.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi Sampel 4.5.1 Kriteria Inklusi Kriteria inklusi merupakan kriteria dimana subjek penelitian mewakili sampel penelitian yang memenuhi syarat sebagai sampel. Kriteria inklusi untuk sampel dalam penelitian ini sebagai berikut : a

Pasien rawat inap bulan Januari - Desember 2015

b

Pasien yang di dalam rekam medisnya terdiagnosa Hipertensi yang mengkonsumsi antihipertensi

c

Pasien dengan rekam medis yang lengkap dan jelas terbaca

4.5.2 Kriteria Ekslusi Sampel Kriteria ekslusi merupakan kriteria dimana keadaan yang menyebabkan subjek yang memenuhi kriteria inklusi tidak dapat diikut sertakan. Kriteria ekslusi untuk sampel dalam penelitian ini sebagai berikut: 1) Pasien pulang paksa sebelum terapi selesai dilaksanakan. 2) Wanita hamil. 3) Rekam medis yang tidak lengkap, tidak jelas dan hilang. 4) Antihipertensi yang butuh penyesuaian dosis pada pasien gagal ginjal (ex:amlodipin, ramipril, nicardipine) (Drug Information Handbook 21th edition).


53

4.6

Prosedur Penelitian 4.6.1 Bagan alur penelitian Persiapan (permohonan izin penelitian)

Mengumpulkan data rekam medik

Mengidentifikasi kriteria sampel

Pencatatan Data (Data

Pengolahan Data (Data )

Menganalisis Data : Analisis Univariat Analisis Data dengan Metode ATC/DDD 4.6.2 Persiapan (Permohonan Izin Penelitian) Pembuatan dan penyerahan surat permohonan izin pelaksanaan penelitian dari Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Program Studi Farmasi Universitas Islam Negeri Jakarta kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang dan Kepala Kantor KESBANGPOL Kota Tangerang. 4.7

Pelaksanaan Pengumpulan Data 4.7.1 Penelusuran Dokumen a Penelusuran pada data pasien hipertensi di ruang rawat inap RSUD Kota Tangerang pada periode Januari sampai dengan Desember 2015. b Proses pemilihan pasien yang masuk ke dalam kriteria inklusi. c Pengambilan data dan pencatatan data hasil rekam medis diruang administrasi medis berupa: 1) Nomor rekam medis.


54

2) Identitas pasien(nama, jenis kelamin, umur, penyakit komplikasi, dan penyakit penyerta). 3) Tanggal perawatan. 4) Diagnosa penyakit, riwayat penyakit pasien, dan keluhan pasien. 5) Besarnya tekanan darah 6) Data penggunaan obat (jenis, regimen dosis, aturan penggunaan, rute pemberian, jumlah antihipertensi yang diresepkan). 4.7.2 Manajemen Data Pelaksanaan verifikasi data rekam medis dan pola peresepan terapi pengobatan hipertensi yang dilanjutkan dengan transkrip data yang dikumpulkan ke dalam logbook dan komputer. 4.8

Pengolahan data a Editing data Hal ini dengan melakukan penilaian terhadap data mentah, namun terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan kembali kebenaran data yang diperoleh dan mengeluarkan data yang tidak memenuhi kriteria penelitian. b Coding data Dengan melakukan pengkodean untuk mempermudah peneliti memasukkan data yang diperoleh dari rekam medis. c Entry data Setelah dilakukan coding lalu memasukkan data ke dalam program Microsoft Excel untuk selanjutnya data dibagi berdasarkan kebutuhan untuk data demografi, data pola penyakit, data pola peresepan, data untuk perhitungan nilai DDD/100 patient-days dan data untuk menyusun segmen DU90%. d Cleaning data Dengan melakukan pemeriksaan kembali data yang sudah dimasukkan kedalam sistem komputer untuk menghindari terjadinya ketidaklengkapan atau kesalahan data.


55

4.9 Analisa Data Analisa data yang dilakukan menggunakan program Microsoft Excel 2007 akan dianalisis dengan analisa univariat dan metode DDD/ATC sebagai berikut: 4.9.1 Analisis Univariat Analisis

univariat

adalah

analisis

yang

digunakan

untuk

menganalisis setiap variabel (terikat maupun bebas) yang akan diteliti secara deskriptif. Data yang telah dikategorikan ditampilkan sebagai frekuensi kejadian. Adapun pengolahan data dengan menggunakan analisis univariat ialah: a

Karakteristik pasien: 1) Usia 2) Jenis Kelamin 3) Penyakit Penyerta 4) Tekanan Darah

b

Penggunaan antihipertensi

c

Jumlah hari rawat (Length of Stay)

4.9.2 Analisis Data dengan Metode DDD/ATC Analisis dilakukan dengan menghitung kuantitas penggunaan antihipertensi pada pasien hipertensi dengan metode DDD, yang diproses dengan kombinasi program Microsoft Excel 2007. Berikut tata cara analisis dengan menggunakan metode DDD: a Klasifikasi kode Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) suatu antihipertensi berdasarkan guidelines yang telah ditetapkan oleh WHO Collaborating Centre tahun 2011. b Identifikasi jenis antihipertensi, baik tunggal maupun kombinasi, yang digunakan. c Identifikasi Defined Daily Dose (DDD) untuk masing-masing antihipertensi, berdasarkan guidelines yang telah ditetapkan oleh WHO Collaborating Centre tahun 2012.


56

d Hitung jumlah kekuatan antihipertensi (dalam miligram) yang digunakan. e Hitung jumlah hari rawat pasien hipertensi di rawat inap RSUD Kota Tangerang tahun 2015. f Hitung nilai DDD/100 patient-days untuk masing-masing jenis antihipertensi atau kombinasi antihipertensi dengan menggunakan rumus seperti yang tertera dibawah ini. DDD/100 patient-days=

Untuk mengetahui nilai standar DDD WHO dalam miligram (perantihipertensi/per-kombinasi antihipertensi) yang digunakan, dapat dilihat pada website WHO resmi. g Data hasil perhitungan DDD/100 patient-days diubah dalam bentuk persentase kemudian dikumulatifkan. Dari hasil kumulatif tersebut didapatkan Drug Utilization 90% (DU 90%) untuk dikelompokkan dalam segmen 90%.


BAB 5 HASIL DAN PEMBAHASAN

5.1

Hasil Penelitian

5.1.1

Karakteristik Pasien Demografi pasien dalam penelitian ini meliputi jenis kelamin, usia, jenis penyakit penyerta dan tekanan darah. Evaluasi Penggunaan Obat Antihipertensi dengan menggunakan metode ATC/DDD pada pasien digambarkan secara deskriptif dalam bentuk persentase. Jumlah pasien hipertensi di RSUD Kota Tangerang pada tahun 2015 adalah 215 pasien dan kemudian dipilih 100 pasien yang masuk kriteria inklusi dalam penelitian ini. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi adalah pasien rawat inap dengan hipertensi yang menerima terapi antihipertensi serta memiliki rekam medis yang lengkap.

Tabel 5.1 Persentase Karakteristik Pasien Hipertensi di RSUD Kota Tangerang pada Tahun 2015 No

Karakteristik

1

Jenis Kelamin: 1. Pria 2. Wanita Usia: 1. 30-39 2. 40-49 3. 50-59 4. 60-69 5. 70-79 6. >80 Penyakit Penyerta: 1. Stroke Iskemik 2. Gagal Jantung Akut 3. Stroke Hemorragic 4. DM tipe 2 5. Unstable Angina 6. Gagal Ginjal Kronis 7. STEMI

2

3

57

N

Persentase

47 53

47% 53%

4 23 39 25 7 2

4% 23% 39% 25% 7% 2%

40 14 12 8 4 4 3

40% 14% 12% 8% 4% 4% 3%


58

8. Supraventrikular Takikardi 9. Aneurisma Aorta 10. Infark Serebral 4

1 1 1

1% 1% 1%

0 6

0% 6%

6 5

6% 5%

22 22

22% 22%

72 67

72% 67%

Tekanan Darah 1. Normal  TD Sistolik <120 mmHg  TD Diastolik <80 mmHg 2. Pre-Hipertensi  TD Sistolik 120-139 mmHg  TD Diastolik 80-89 mmHg 3. Hipertensi Stadium 1  TD Sistolik 140-159 mmHg  TD Diastolik 90-99 mmHg 4. Hipertensi Stadium 2  TD Sistolik ≥ 160 mmHg  TD Diastolik ≥ 100 mmHg

Pada tabel 5.1, dapat dilihat karakteristik pasien terdiri dari usia, jenis kelamin, penyakit penyerta, dan tekanan darah. Usia subjek penelitian paling banyak berkisar antara 40-69 tahun yang di dominasi oleh pasien wanita sebanyak 53%, dengan penyakit penyerta stroke iskemik sebanyak 40%, gagal jantung akut sebanyak 14%, stroke hemorragik sebanyak 12% dan penyakit penyerta yang lainnya dibawah 10%. Berdasarkan tingginya tekanan darah, terdapat 72% subjek penelitian dengan tekanan darah sistolik tinggi (≥ 160 mmHg) dan 67% subjek penelitian dengan tekanan darah diastolik tinggi (≥100 mmHg).


59

5.1.2

Distribusi Pola Penggunaan Terapi Antihipertensi

Tabel 5.2 Distribusi Pola Penggunaan obat Antihipertensi berdasarkan Jenis Terapi Antihipertensi di RSUD Kota Tangerang pada tahun 2015 No 1

Kelas

Frekuensi

Persentase

14 12 3 2 1

43,75% 37,50% 9,38% 6,25% 3,13% 32%

Terapi Kombinasi: 1. Kombinasi 2 Antihipertensi a. CCB + ACEI b. Diuretik + ACEI c. CCB + ARB d. CCB + CCB e. CCB + Diuretik f. Beta Blocker + ACEI g. ARB + Diuretik h. Beta Blocker + CCB i. Beta Blocker + ARB j. ACEI + ACEI

17 8 6 2 2 2 1 1 1 1

25,00% 11,76% 8,82% 2,94% 2,94% 2,94% 1,47% 1,47% 1,47% 1,47%

2. Kombinasi 3 Antihipertensi a. ACEI + Beta Blocker + Diuretik b. CCB + ACEI + ARB c. CCB + ACEI + Beta Blocker d. CCB + ACEI + Diuretik e. Agonis α2 sentral + ARB + Diuretik f. ARB + ACEI + Beta Blocker g. CCB + ACEI + Agonis α2 sentral h. Beta Blocker + ARB + Diuretik

5 4 4 3 2 1 1 1

7,35% 5,88% 5,88% 4,41% 2,94% 1,47% 1,47% 1,47%

3. Kombinasi 4 Antihipertensi a. Diuretik + ACEI +CCB + Beta Blocker b. CCB + Beta Blocker + ARB + Diuretik

2 1

2,94% 1,47%

2

2,94%

1

1,47% 68%

Monoterapi: 1. CCB 2. ACEI 3. Beta Blocker 4. Diuretik 5. ARB Total

2

4. Kombinasi 5 Antihipertensi a. CCB + ARB + ACEI + Beta Blocker + Diuretik b. Agonis α2 sentral + ACEI + ARB + Diuretik + CCB Total


60

Berdasarkan tabel 5.2 dapat dilihat bahwa penggunaan antihipertensi dikelompokkan berdasarkan jenis terapi yang diterima oleh pasien. Dari seluruh pasien hipertensi, terdapat 32% pasien yang mendapatkan monoterapi antihipertensi dan 68% pasien yang mendapatkan terapi kombinasi antihipertensi.Obat antihipertensi yang paling banyak diresepkan sebagai monoterapi adalah CCB 43.75%.Sedangkan, obat yang paling banyak diresepkan sebagai terapi kombinasi dikelompokkan sesuai golongannya dan disusun berdasarkan banyaknya terapi kombinasi.Pada terapi kombinasi dengan 2 obat antihipertensi, kombinasi golongan CCB + ACEI adalah yang paling banyak diresepkan sebanyak 25%. Selanjutnya, untuk terapi kombinasi dengan 3 obat antihipertensi, kombinasi golongan ACEI + Beta Blocker + Diuretik adalah yang paling banyak diresepkan sebanyak 7,35%. Untuk terapi kombinasi dengan 4 obat antihipertensi, kombinasi golongan Diuretik + ACEI +CCB + Beta Blocker adalah yang paling banyak diresepkan sebanyak 2,94%. Untuk terapi kombinasi dengan 5 obat antihipertensi, kombinasi golongan CCB + ARB + ACEI + Beta Blocker + Diuretik adalah yang paling banyak diresepkan sebanyak 2,94%


61

5.1.3

Jumlah Hari Rawat Pasien Hipertensi pada Tahun 2015 Data jumlah hari rawat diperlukan untuk menghitung penggunaan antihipertensi dengan unit satuan DDD/100 patient-days. Tabel 5.3 Jumlah Hari Rawat Pasien Hipertensi pada Tahun 2015 di RSUD Kota Tangerang

Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Rata-rata

N 16 11 7 9 11 8 6 5 9 4 10 4 100 8,33

LOS (hari) 102 70 37 49 80 67 35 46 44 19 65 16 630 52,50

Rata-rata (hari) 6,38 6,36 5,29 5,44 7,27 8,38 5,83 9,20 4,89 4,75 6,50 4,00 74,29 6,19

LOS (length of stay) merupakan lama rawat inap pasien terhitung sejak hari pertama pasien masuk rumah sakit sampai dengan hari dimana pasien keluar dari rumah sakit. LOS didapatkan dari rekam medis 100 sampel penelitian. Tabel 5.3 menunjukkan bahwa rata-rata LOS tahun 2015 adalah 6 hari. Hal ini berarti bahwa pada tahun 2015 dari 100 subjek penelitian, ratarata dirawat inap selama 6 hari dan total jumlah hari rawat pasien adalah 630 hari. 5.1.4

Kuantitas Penggunaan Antihipertensi pada Pasien Hipertensi di RSUD Kota Tangerang Tahun 2015 Kuantitas penggunaan obat antihipertensi dihitung menggunakan unit pengukuran DDD dengan satuan DDD/100 patient-days. Total DDD/100 patient-days dibuat dalam bentuk persentase, kemudian dikumulatifkan berdasarkan presentase dari terbesar ke presentase terkecil untuk melihat jenis-jenis obat yang masuk segmen DU 90%.


62

Tabel 5.4 Distribusi Penggunaan Antihipertensi dan Perhitungan nilai DDD/100 Pasien-haridi RSUD Kota Tangerang pada Tahun 2015 Golongan

ACE Inhibitor

Calcium Chanel Blocker

Obat Antihipertensi

Bentuk Sediaan

Nilai Standar DDD dari WHO (mg)

Captopril

Oral

50

Ramipril

Oral

2,5

Lisinopril

Oral

10

Amlodipin

Oral

5

Nifedipin

Oral

30

Nicardipin

Parenteral

90

Kekuatan sediaan (mg)

Jumlah penggunaan (mg)

12,5 25 50 1,25 2,5 5 2,5 5 10 5

112,5 2350 3050 3,75 75 920 27,5 50 160 355

10

2475

10

230

30

240

2,5 mg/jam

7,5

5 mg/jam

5

25 mg/jam

25

DDD/100 Patient-days

17,50

63,41

3,77

89,36

2,49

0,07

Nimodipin

Oral

300

60

360

0,19

Spironolacton

Oral

75

25

450

0,95

40

1720

Parenteral

40

10 mg/ml

1380

12,34

Valsartan

Oral

80

80

240

0,48

Candesartan

Oral

8

Irbesartan

Oral

150

-blocker

Bisoprolol

Oral

10

Central 2 Agonis

Klonidin

Oral

0,45

4 8 16 150 300 1,25 2,5 5 0,15

16 40 240 3600 15300 12,5 132,5 95 4,2

Diuretik

Angiotensin Reseptor Blocker

Oral Furosemid

5,87

20,00 3,81 1,48


63

Dari tabel 5.4 menunjukan bahwa ada 6 golongan antihipertensi yang digunakan untuk terapi pengobatan oleh pasien hipertensi.Terdapat 4 besar antihipertensi yang banyak digunakan dengan metode DDD yaitu amlodipin 89,36 DDD/100 patient-days, kemudian ramipril 63,412 DDD/100 patientdays, irbesartan 20 DDD/100 patient-days, dan captopril 17,5 DDD/100 patient-days. Tabel 5.5Profil DU 90% Penggunaan Obat Antihipertensidi RSUD Kota Tangerang pada Tahun 2015 No

Kode ATC

Antihipertensi

DDD/100 Patientdays

1

C08CA01

Amlodipin

89,36

40,27

2 3

C09AA05 C09CA04

Ramipril Irbesartan

63,41 20,00

28,57 9,01

4

C09AA01

Captopril

17,50

7,89

5

C03CA01

Furosemid

12,54

5,65

6

C09CA06

Candesartan

5,87

2.65

7

C07AB07

Bisoprolol

3,81

1.72

8

C09AA03

Lisinopril

3,77

1.70

9

C08CA05

Nifedipin

2,49

1.12

10

C02AC01

Klonidin

1,48

0.67

11

C03DA01

Spironolakton

0,95

0.43

12

C09CA03

Valsartan

0,48

0.22

13 14

C08CA06 C08CA04

Nimodipin Nicardipin

0,19 0,07

0.09 0.03

221,92

100,00

Jumlah

Penggunaan (%)

Segmen DU

90%

10%

Tabel 5.5 menunjukan bahwa obat-obat yang masuk ke dalam segmen DU 90% setelah dikumulatifkan adalah amlodipin, ramipril, irbesartan, dan captopril. Obat yang masuk ke dalam segmen DU 90% adalah obat-obat yang paling banyak penggunaannya di RSUD Kota Tangerang.


64

5.1.5

Kesesuaian Penggunaan Obat Antihipertensi dengan Formularium Rumah Sakit

Tabel 5.6 Kesesuaian Penggunaan Obat Antihipertensi dengan Formularium Rumah Sakit di RSUD Kota Tangerang tahun 2015 Golongan

Nama Generik

Sediaan

ACE Inhibitor

Captopril

Tablet

√

Lisinopril

Tablet

√

Ramipril

Tablet

√

-blocker

Bisoprolol Fumarat

Tablet salut selaput

√

Calcium Chanel Blocker

Amlodipin besilat

Tablet

√

Nicardipin

Injeksi

√

Nifedipin

Tablet, oros

√

Nimodipin

Injeksi

√

Valsartan

Tablet

√

Candesartan

Tablet

√

Irbesartan

Tablet

√

Furosemid

Tablet, injeksi

√

Spironolakton

Tablet

√

Klonidin HCL

Tablet

√

Angiotensin Blocker

Reseptor

Diuretik

Central 2 Agonis

Kesesuaian dengan Formularium RS

% Kesesuaian

Keseluruhan penggunaan obat antihipertensi pada pasien hipertensi rawat inap di RSUD Kota Tangerang dibandingkan dengan Formularium Rumah Sakit.Tabel 5.6 menunjukan bahwa penggunaan obat antihipertensi sudah sesuai dengan Formlarium Rumah Sakit dengan kesesuaian mencapai 100%. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

65

5.2

Pembahasan

5.2.1

Karakteristik Pasien

5.2.1.1 Karakteristik Pasien Berdasarkan Usia Berdasarkan hasil penelitian, penderita hipertensi di RSUD Kota Tangerangmulai terjadi pada usia 30 sampai 80 tahun keatas, dan yang paling banyak terjadi berkisar pada usia 40 tahun keatas. Hal ini hampir serupa dengan data RISKESDAS tahun 2013, dimana terjadi peningkatan pasien hipertensi pada usia 35-44 yaitu sebanyak 24,8%. Selain itu, hasil penelitian ini juga hampir sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Nidiananda (2013) yang menunjukkan bahwa proporsi kejadian hipertensi yang berusia ≥40 tahun (39.4%) lebih besar dibandingkan dengan pasien yang berusia <40 tahun (7.5%). Semakin bertambahnya usia, maka tekanan darah juga akan meningkat. Setelah umur 45 tahun, dinding arteri akan mengalami penebalan oleh karena adanya penumpukan zat kolagen pada lapisan otot polos pembuluh darah, kemudian pembuluh darah akan berangsur angsur menyempit dan menjadi kaku sehingga akibat tersebut adalah meingkatnya tekanan darah sistolik. Peningkatan umur juga menyebabkan beberapa perubahan fisiologis, yaitu terjadi peningkatan resistensi perifer dan aktivitas simpatik. Sistem pengaturan tekanan darah yaitu refleks baroresptor pada usia lanjut akan mengalami penurunan sensivitas, serta fungsi ginjal juga sudah berkurang yang menyebabkan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomelurus menurun (Kumar et.al, 2008). 5.2.1.2 Karakteristik Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin Berdasarkan hasil penelitian ini, jumlah pasien hipertensi perempuan lebih banyak daripada pasien laki-laki.Hal ini sesuai dengan data RISKESDAS tahun 2013 yang menyatakan bahwa pasien hipertensi perempuan lebih tinggi yaitu 28,8% sedangkan pada pria 22,8%. Selain itu, data profil kesehatan Indonesia tahun 2011 jugamenyebutkan bahwa


66

hipertensi merupakan salah satu dari 10 penyakit dengan kasus rawat inap terbanyak di rumah sakit pada tahun 2010, dengan proporsi kasus 42,38% pria dan 57,62% wanita, serta 4,8% pasien meninggal dunia (KemenkesRI,2012). Pengaruh perbedaan jenis kelamin terhadap regulasi tekanan darah dapat dikaitkan dengan peran hormon sex terhadap sistem renin angiotensin dalam mengatur fungsi kardiovaskular dan tekanan darah.Mekanisme pasti bagaimana hormon sex tersebut mempengaruhi regulasi fungsi kardiovaskular dan tekanan darah belum diketahui secara pasti namun semakin banyak bukti yang menyatakan bahwa modulasi aktivitas sistem hormonal aktif lokal adalah salah satu mekanisme utama dari aksi hormon seks pada organ target, termasuk pembuluh darah dan ginjal.Hormon estrogen dan androgen merupakan hormon sex yang turut mempengaruhi perkembangan penyakit kardiovaskular dan hipertensi, dimana estrogen secara umum berfungsi untuk melindungi

sedangkan

androgen

mendorong

terjadinya

penyakit

kardiovaskular dan hipertensi.Wanita yang belum mengalami menopause dilindungi oleh hormon estrogen yang berperan dalam meningkatkan kadarHigh Density Lipoprotein (HDL). Kadar kolesterol HDL yang tinggi merupakan faktor pelindung dalam mencegah terjadinya proses aterosklerosis. Efek perlindungan estrogen dianggap sebagai penjelasan adanya imunitas wanita pada usia premenopause. Pada pra menopause wanita mulai kehilangan sedikit demi sedikit hormon estrogen yang selama ini melindungi pembuluh darah dari kerusakan. Proses ini terus berlanjut dimana hormon estrogen tersebut berubah kuantitasnya sesuai dengan umur wanita secara alami, yang umumnya mulai terjadi pada wanita umur 45-55 tahun (Anggraini, 2009). 5.2.1.3 Karakteristik Pasien Berdasarkan Penyakit Penyerta Penyakit penyerta merupakan keluhan yang diderita oleh pasien selain penyakit hipertensi dan penyakit komplikasi lainnya. Penyakit penyerta yang dialami oleh pasien pada penelitian ini terdiri dari gangguansistem kardiovaskular seperti stroke, gagal jantung,aneurisma aorta, gagal ginjal, dan


67

diabetes mellitus.Dari data hasil yang didapatkan, penyakit penyerta yang paling banyak diderita adalah stroke iskemik sebanyak 40%.Berbeda halnya pada penelitian yang dilakukan di poliklinik RSUD Dr. M. Djamil yang menyebutkan bahwa penyakit penyerta terbanyak yaitu diabetes mellitus sebanyak 63 pasien, diikuti stroke dengan 13 pasien (Fitrianto, dkk., 2011). Namun berdasarkan penelitian yang dilakukan pada 662 pasien yang terkena stroke,terdapat 59,4% yang mempunyai riwayat hipertensi. Resiko pasien yang mempunyai riwayat hipertensi lebih besar daripada pasien yang tidak mempunyai riwayat hipertensi.Semakin tinggi tekanan darah pasien kemungkinan

stroke

akan

semakin

besar,

karena

hipertensi

dapat

mempercepat pengerasan dinding pembuluh darah arteri dan mengakibatkan penghancuran lemak pada sel otot polos sehingga mempercepat proses aterosklerosis. Hipertensi berperan dalam proses aterosklerosis melalui efek penekanan pada sel endotel/lapisan dalam dinding arteri yang berakibat pembentukan plak pembuluh darah semakin cepat (AHA, 2000). 5.2.2

Klasifikasi Pasien Hipertensi berdasarkan Tingginya Tekanan Darah Hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan tingginya tekanan darah dan berdasarkan etiologinya. Berdasarkan tingginya tekanan darah, seseorang dikatakan hipertensi bila tekanan darahnya sistoliknya >140mmHg dan tekanan darah diastolik >90 mmHg. Klasifikasi tekanan darah dibagi menjadi 4 kategori, yaitu kategori normal, pre-hipertensi, hipertensi stadium 1 dan hipertensi stadium 2. Secara umum, terapi farmakologi pada hipertensi dimulai bila pada pasien hipertensi stadium 1 yang tidak mengalami penurunan tekanan darahsetelah >6 bulan menjalani pola hidup sehat dan pada pasien denganhipertensi stadium ≥ 2(PERKI, 2015). Berdasarkan hasil penelitian, pasien hipertensi di RSUD Kota Tangerang paling banyak mengalami hipertensi stadium 2 yaitu tekanan darah sistolik ≥160 dan tekanan darah diastolik ≥100 mmHg.Tingginya tekanan darah ini dapat dijadikan sebagai tolak ukur dalam mengobati pasien.Tujuan utama dalam pengobatan hipertensi adalah menurunkan mortalitas dan


68

morbiditas

yang

berhubungan

dengan

faktor

resiko

penyakit

kardiovaskular.Target nilai tekanan darah pada pasien hipertensi yang direkomendasikan dalam JNC VIII berbeda-beda berdasarkan komplikasi penyakit dan ras penderita hipertensi. Pemilihan obat hipertensi tergantung pada tingginya tekanan darah dan adanya indikasi khusus. Pada kebanyakan pasien, tekanan darah diastolik yang diinginkan akan tercapai apabila tekanan darah sistolik yang diinginkan sudah tercapai. Karena kenyataannya tekanan darah sistolik berkaitan dengan resikokardiovaskular dibanding tekanan darah diastolik,maka tekanan darah sistolik harus digunakan sebagai petanda klinis utama untuk pengontrolan penyakit pada hipertensi(Depkes, 2006). 5.2.3

Distribusi Pola Penggunaan Terapi Antihipertensi Distribusi pola penggunaan obat bertujuan untuk mengetahui obat apa saja yang digunakan oleh pasien hipertensi di RSUD Kota Tangerang. Berdasarkan hasil penelitian, menunjukan bahwa pasien lebih banyak mendapatkan terapi antihipertensi lebih dari satu obat yaitu terapi kombinasi antihipertensi sebanyak 78%. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa pada pasien dengan hipertensi stadium 2 disarankan menggunakan terapi kombinasi 2 obat atau lebih (Depkes, 2006). Dalam pemilihan obat antihipertensi perlu dipertimbangkan selain untuk menurunkan tekanan darah juga dapat mempertahankan tekanan darah secara optimal.Hal ini dapat dilakukan dengan pemilihan pengobatan dengan monoterapi atau terapi kombinasi.Antihipertensi terbanyak yang digunakan sebagai monoterapi oleh subjek penelitian ini adalah CCB.Sedangkan untuk terapi kombinasi yang paling banyak digunakan adalah terapi kombinasi dengan 2 obat antihipertensi yaitu golongan CCB + ACEI. Menurut JNC VIII, monoterapi dapat diberikan sebagai terapi inisial untuk hipertensi stadium 1 dengan faktor risiko total kardiovaskuler rendah atau moderat/sedang, dimulai dengan dosis awal kemudian dapat dinaikkan sampai dosis maksimal jika target tekanan darah belum tercapai. Selanjutnya,


69

jika target tekanan darah belum juga tercapai dapat diganti dengan obat yang mempunyai mekanisme kerja berbeda, dimulai dengan dosis rendah kemudian dosis dinaikkan sampai dosis maksimal. Bila masih belum tercapai target yang diinginkan dapat ditambah 2 sampai 3 macam obat.Terapi kombinasi 2 obat dosis rendah diberikan untuk terapi inisial pada hipertensi stadium 2 dengan faktor risiko tinggi atau sangat tinggi, bila dengan 2 macam obat target tekanan darah tidak tercapai dapat diberikan 3 macam obat anti hipertensi. 5.2.4

Profil Penggunaan Antihipertensi

5.2.4.1 Evaluasi Kuantitas Penggunaan Antihipertensi Dalam Unit DDD Dari data rekam medik pasien, didapatkan data meliputi nomor rekam medik, lama hari rawat pasien, jenis kelamin, umur pasien, dan antihipertensi yang terdiri dari nama dagang dan

nama

penggunaan

generik,

rute

pemberian, kekuatan/dosis, frekuensi, jumlah hari penggunaan, dan jumlah penggunaan antihipertensi. Bentuk sediaan pada antihipertensi antara sedian per oral maupun sedian parenteral mempunyai nilai Defined Daily Dose (DDD) yang sama. Selama tahun 2015, terdapat 14 jenis obat antihipertensi dari 6 golongan antihipertensi yang digunakan pada pasien yaitu obat antihipertensi golongan ACE Inhibitor, CCB, Diuretik, ARB, Beta blocker, dan Central 2 Agonis. Dari data-data yang telah diperoleh, kemudian dihitungkuantitas penggunaan antihipertensi dengan mengikuti aturan-aturan perhitungan yang telah ditetapkan oleh WHO Collaborating Centre 2011. Antihipertensi dikelompokkan sesuai dengan kode ATC dan golongannya, kemudian bentuk sediaan

disesuaikan

dengan

satuan

DDD

definitif

masing-masing

antihipertensi. Satuan DDD definitif menggunakan satuan miligram, maka satuan dosis antihipertensi harus dikonversikan ke dalam satuan miligram terlebih dahulu (WHO, 2011). Nilai

DDD

diperoleh

dengan

menghitung

total

penggunaan

antihipertensi dibagi dengan nilai DDD definitif yang ditetapkan oleh


70

WHOCollaborating Centre berdasarkan masing-masing jenis antihipertensi. DDD definitif bermakna satu kekuatan per pasien. Dari DDD definitif diperoleh DDD penggunaan dengan cara membagi total penggunaan suatu antihipertensi dalam satuan milligram dengan DDD definitif mg/pasien. Setelah didapatkan DDD penggunaan, dihitung DDD/100 patient-days. DDD/100 patient-days dihitung dengan cara membagi total DDD penggunaan dengan jumlah total hari rawat pasien rawat inap selama satu tahun yang sebelumnya telah dibagi 100 patient-days. DDD merupakan unit pengukuran yang tidak tergantung pada harga dan formulasi obat, akan tetapi merupakan suatu unit pengukuran independen yang mencerminkan dosis global tidak terpengaruh dengan variasi genetik, sehingga memungkinkan untuk menilai tingkat konsumsi obat dan membandingkan antar kelompok populasi atau sistem pelayanan kesehatan. DDD diasumsikan sebagai dosis rata-rata pemeliharaan per hari untuk obat yang digunakan orang dewasa. Perlu ditekankan bahwa DDD adalah unit pengukuran

dan

tidak

selalu

sesuai

dengan

dosis

harian

yang

direkomendasikan atau ditentukan (Prescribed Daily Dose). Salah satu komponen dalam DDD ini yaitu persentase dan perbandingan statistika konsumsi obat di tingkat nasional dan lainnya. Dengan membandingkan tingkat konsumsi obat di suatu unit pelayanan kesehatan dengan yang lainnya, dapat ditentukan apakah penggunaan satu macam/kelompok obat berlebihan, sedang, atau kurang (WHO, 2012). Selama periode Januari-Desember 2015, diperoleh total hari rawat inap (Length of Stay) dari 100 pasien adalah 630 hari yang ditunjukan pada tabel 5.3. Total LOS yang digunakan pada penelitian ini digunakan pada perhitungan DDD sebagai pembagi dengan nilai standar DDD dari WHO. Berdasarkan rumusan dari metode DDD, nilai LOS berbanding terbalik dengan hasil nilai DDD yang akan didapat. Nilai DDD yang didapat akan semakin kecil apabila nilai total LOS semakin besar. Akan tetapi besarnya nilai LOS tidak selalu berarti nilai DDD akan lebih kecil dan sesuai dengan


71

standar (Hadi et al., 2008). Pada dasarnya, DDD adalah metode untuk mengkonversi dan menstandarisasi data kuantitas produk menjadi estimasi kasar penggunaan obat dalam klinik dan tidak menggambarkan penggunaan obat sesungguhnya (WHO, 2012). Kuantitas penggunaan antihipertensi di RSUD Kota Tangerang dalam satuan DDD/100 patient-days ditunjukkan pada tabel 5.4. Kuantitas penggunaan antihipertensi yang memiliki jumlah tertinggi pada tahun 2015 adalah amlodipin. Perhitungan DDD untuk amlodipin pada tahun 2015 mencapai 89,36 DDD/100 patient-days. Artinya, ada 89 pasien dari seluruh subjek penelitian yang mengkonsumsi 1 DDD amlodipine sebesar 5 mg setiap harinya. Amlodipin merupakan golongan CCB dihidropiridin. Obat CCB digunakan pada pasien hipertensi sistolik lanjut usia (Dipiro, et.al., 2008). Systolic Hypertension–Europe melakukan uji coba pada placebo terkontrol yang menunjukkan bahwa CCB dihydropyridine long-acting mengurangi risiko kejadian kardiovaskular secara bermakna pada hipertensi sistolik. Berdasarkan hasil sistematika review terhadap 13 guidelines untuk terapi pengobatan hipertensi, JNC 8 masuk ke dalam guidelines yang dapat dipercaya untuk mengobati hipertensi. Dalam JNC 8 dijelaskan bahwa untuk mengatasi hipertensi pada pasien yang lanjut usia, terapi lini pertamanya adalah CCB dihydropyridine long-acting. CCB menyebabkan relaksasi jantung dan otot polos dengan menghambat saluran kalsium yang sensitif terhadap tegangan (voltage sensitive), sehingga mengurangi masuknya kalsium ekstraseluler ke dalam sel. Relaksasi otot vaskular menyebabkan vasodilatasi dan berhubungan dengan reduksi tekanan darah (Dipiro, et al., 2008) Terdapat 2 kelas CCB yaitu dihidropiridin (amlodipine dan nifedipin) dan non-dihidropiridin (verapamil, diltiazem).Non-dihidropiridin bekerja dengam cara memblok kanal kalsium baik di jantung maupun vaskular,


72

sehingga konduksi pada atrioventikular diperlambat dan menyebabkan takiaritmia supraventrikular. Diltiazem (non-dihidropiridin) digunakan pada pasien

dengan

komplikasi

penyakit

jantung

dan

angina.Sedangkan

dihidropiridin bekerja dengan cara menstimulasi baroreseptor sehingga menimbulkan refleks takikardia karena mempunyai efek vasodilatasi perifer yang

kuat.

Dihidropiridin

tidak

merubah

konduksi

melalui

nodus

atrioventrikular sehingga tidak menyebabkan takiaritmia supraventrikuler. Dihidropiridin memiliki afinitas yang lebih besar pada kanal kalsium vaskular daripada kanal kalsium dalam jantung. Kanal tersebut relatif lebih terdepolarisasi daripada otot vaskular jantung, efek amlodipin lebih kepada vasodilatasi pembuluh darah. Hasil uji coba Syst-Eur pada plasebo terkontrol yang diberikan dengan terapi CCB dihidropiridin long-acting menunjukan bahwa 42% efektif pada stroke,26% efektifpada penyakit jantung koroner, dan 29% efektif pada gagal jantung. Percobaan yang samadilakukan pada populasi Cina yang terdiagnosa hipertensi sistolik. Hasil penelitian menunjukan adanya penurunan dalam morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada pasien lansia dengan hipertensi sistolik, dengan menggunakan diuretik thiazide dan CCB dihidropiridin long-acting (Wang, 2000) Antihipertensi dengan presentase penggunaan terbesar kedua adalah ramipril dengan 63,41 DDD/100 patient-days. Ramipril adalah obat golongan ACE inhibitor yang bekerja dengan cara menghambat angiotensin converting enzyme(ACE) yang dalam keadaan normal bertugas mengaktifkan angiotensin I menjadi angiotensin II. Dimana,angiotensin II merupakan zat vasokontriktor kuat yang selanjutnya dapat menstimulasi sekresi aldosterone. ACE inhibitor juga menghambat degradasi bradikinin dan menstimulasi sintesis zat vasodilator lain seperti prostaglandin E2 dan prostasiklin. Peningkatan bradikinin dapat meningkatkan efek penurunan tekanan darah dari ACE inhibitor tetapi juga menyebabkan efek samping batuk kering (Dipiro, et.al., 2008).


73

Terdapat 3 ACE inhibitor yang biasa digunakan di RSUD Kota Tangerang, yaitu ramipril, captopril dan lisinopril. Penggunaan ramipril merupakan yang paling tertinggi dibanding captopril dan lisinopril.Perbedaan ini didasari alasan pemilihan ketiga jenis obat tersebut tergantung kondisi klinis pasien. Berdasarkan hasil penelitian dalam skala besar untuk menilai keefektifan dan keamanan dari golongan ACE inhibitor, dilakukan perbandingan terhadap lima jenis antihipertensi yang mempunyai efikasi dan keamanana dalam jangka panjang. Adapun kelima jenis antihipertensi golongan ACE inhibitor tersebut adalah captopril, enalapril, lisinopril, ramipril dan trandopril. Dari kelima antihipertensi tersebut, ramipril dengan dosis 10 mg/hari dapat menunjukan penuruan mortalitas pada pasien kardiovaskular tanpa disfungsi ventrikel kiri, dan juga pada pasien yang beresiko tinggi diabetes (Curt et.al., 2001). Penggunaan antihipertensi terbanyak selanjutnya adalah irbesartan sebanyak 20 DDD/100 patient-days. Irbesartan merupakan obat golongan ARB yang bekerja dengan caramemblok reseptor angiotensin II tipe 1 (AT1) yang dapat menyebabkan vasokonstriksi, pelepasan aldosterone,aktivasi simpatetik, pelepasan hormone antidiuretik, dan konstriksi dan konstriksi arteriol eferen dari glomerulus (Dipiro et al., 2008). Penelitian ini merupakan penelitian pertama kali yang dilakukan di RSUD Kota Tangerang. Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian sebelumnya

yang

dilakukan

oleh

Puput

D.A

tentang

penggunaan

antihipertensi pada pasien hipertensi di RSUD Dr. Moewardi pada tahun 2010 dan 2011, dalam hasil penelitian tersebut didapatkan bahwa penggunaan antihipertensi paling banyakyaitu captopril 59,85 DDD/100 pasien-hari; furosemid 47,64 DDD/100 pasien-hari dan klonidin 16,70 DDD/100 pasienhari. Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan perbandingan tingkat konsumsi obat antihipertensi di RSUD Kota Tangerang dengan rumah sakit lain yang setara sehingga nantinya dapat ditentukan apakah penggunaan obat antihipertensi dari hasil penelitian ini berlebihan, sedang, atau kurang. Dengan


74

demikian terapi antihipertensi diharapkan dapat memberikan hasil yang optimal. Dengan adanya perhitungan sistem DDD/100 patient-days diharapkan penggunaan

antihipertensi

diinstalasi

atau

bangsal

tertentu

dapat

dibandingkan dengan instalasilain, bahkan antar rumah sakit atau antar negara sekalipun dapat dibandingkan sehingga dapat meningkatkan kualitas penggunaan antihipertensi.

5.2.4.2 Profil Penggunaan Antihipertensi pada Tahun 2015 Berdasarkan Profil DU 90% Drug Utilization (DU) 90% diperoleh dengan cara membagi jumlah DDD/100 patient-daysdari antihipertensi dengan total DDD/100 patientdaysdari semua antihipertensi yang digunakan kemudian dikali 100%. Persentase penggunaan antihipertensi selanjutnya dikumulatifkan dan diurutkan dari persentase tertinggi ke persentase terendah. Obat yang masuk dalam segmen DU 90% adalah obat yang masuk dalam akumulasi 90% penggunaan. Profil DU 90% penggunaan antihipertensi berdasarkan jenis antihipertensi di RSUD Kota Tangerang tahun 2015 dapat dilihat di tabel 5.5. Dari data pada tabel 5.5 menunjukkan bahwa obat antihipertensi yang masuk segmen DU 90% terdiri dari golongan CCB (amlodipin 40,27%), golongan ACE Inhibitor (ramipril 28,57%, captopril 7,89%), golongan ARB (irbesartan 9,01%). Sedangkan yang masuk dalam segmen DU10% adalah furosemid 5,65%, candesartan (2,65%), bisoprolol (1,72%), lisinopril (1,70%), nifedipin (1,12%), clonidin (0,67%), spironolakton (0,43%), valsartan (0,22%), nimodipin (0,09%), dan nicardipin (0,03%). Hasil penelitian ini berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Ivonia, dkk., 2015 yang menunjukkan bahwa obat antihipertensi yang digunakan pada pasien geriatri (60 tahun ke atas) di RSUD Karanganyar selama tahun 2011 adalah captopril (60,69%), furosemid (11,26%), amlodipin (8,17%), nifedipin (9,45%), hidroklorotiazid (5,94%), lisinopril (3,44%),


75

bisoprolol (1,05), dan obat yang masuk dalam segmen DU 90% adalah captopril, furosemid, dan amlodipine. Hal ini dikarenakan formularium yang digunakan oleh masing-masing rumah sakit berbeda. Formularium adalah daftar obat yang digunakan oleh rumah sakit, yang disusun oleh Panitia Farmasi dan Terapi yang terdiri dari beberapa dokter dan apoteker. Formularium RS akan membuat pengelolaan RS lebih efektif, karena pengadaan obat menjadi jelas, mengingat bahwa selain memiliki sisi aspek medis juga memiliki sisi ekonomis sehingga formularium dijadikan sebagai panduan oleh dokter dalam memberikan terapi obat-obat sesuai dengan yang tersedia di rumah sakit. Menurut pedoman tatalakasana hipertensi yang disusun oleh Perhimpunan Dokter Spesialis Kardioaskuler Indonesia (PERKI) menyatakan bahwa terapi lini pertama pada pasien hipertensi dewasa ≥18 tahun dengan tekanan darah ≥140/90 mmHg adalah modifikasi gaya hidup untuk mengontrol tekanan darahnya. Jika target tekanan darah belum tercapai, mulai diberikan terapi farmakologi terutama pada pasien hipertensi stadium 2 dan pasien yang mempunyai penyakit komplikasi. Pada pasien stadium 1 pemilihan terapi dibedakan kembali berdasarkan usia, jika pasien berusia <60 tahun terapi lini pertama yang diberikan adalah ACEI atau ARB dan jika pasien berusia ≥60 tahun maka terapi lini pertamanya adalah CCB atau Tiazid. Sedangkan pada pasien stadium 2, sebaiknya dimulai dengan terapi kombinasi dua obat. Terapi kombinasi yang dapat diberikan adalah CCB atau Tiazid kombinasi dengan ACEI atau ARB.Algoritma PERKI ini telah dilaksanakan dalam pengobatan pasien hipertensi di RSUD Kota Tangerang, yang dapat dilihat pada tabel 5.2 dan tabel 5.1 dimana pasien paling banyak mengalami hipertensi stadium 2 dan menggunakan terapi kombinasi 2 obat. Kombinasi dua obat terbanyak digunakan adalah CCB + ACEI.Setelah itu, terapi kombinasi kedua terbanyak yang digunakan adalah ACEI + diuretik.


76

5.3

Kesesuaian Penggunaan Obat Antihipertensi dengan Formularium Rumah Sakit di RSUD Kota Tangerang Formularium Rumah Sakit merupakan daftar Obat yang disepakati staf medis, disusun oleh Tim Farmasi dan Terapi (TFT) yang ditetapkan oleh Pimpinan Rumah Sakit (PMK no.58, 2014).

Penggunaan formularium dapat

menjamin standar peresepan yang berkualitas baik dan cost-effective agar dapat mewujudkan penggunaan obat yang rasional. Berdasarkan hasil penelitian yang dapat dilihat pada tabel 5.6, persentase kesesuaian penggunaan obat antihipertensi dengan formularium berdasarkan nama generik pada pasien rawat inap di RSUD Kota Tangerang adalah 100%. Penggunaan obat generik di rumah sakit pemerintah seperti di RSUD Kota Tangerang menjadi sangat penting seperti halnya yang telah diatur pada Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

No.HK.02.02/MENKES/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah. Pada pasal empat disebutkan bahwa dokter yang bertugas di fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah wajib menulis resep obat generik bagi semua pasien sesuai indikasi medis. Namun, dalam kondisi tertentu terdapat pengecualian yaitu apabila sediaan obat generik belum tersedia. Dalam pasal delapan disebutkan apabila obat generik belum tersedia maka dokter di fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah dapat mengganti resep obat generik dengan obat generik bermerek/obat dagang. Selain itu, dalam peraturan ini apoteker memiliki peran dan tanggung jawab tersendiri sebagaimana pada pasal tujuh yang menyebutkan bahwa apoteker dapat mengganti obat merek dagang/paten dengan obat generik yang sama komponen aktifnya dengan persetujuan dokter dan atau pasien. Dengan demikian, apabila dokter meresepkan obat merek dagang/paten, maka apoteker dapat secara langsung mengganti dengan obat generik cukup hanya dengan persetujuan pasien dengan kata lain boleh tanpa persetujuan dokter (Depkes RI, 2010).


77

5.4

Peran Apoteker di Rumah Sakit Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 58 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit menyebutkan bahwa peran Apoteker di Rumah Sakit salah satunya adalah melakukan Pelayanan Farmasi Klinik. Pelayanan farmasi klinik merupakan pelayanan langsung yang diberikan Apoteker kepada pasien dalam rangka meningkatkan outcome terapi dan meminimalkan risiko terjadinya efek samping karena obat, untuk tujuan keselamatan pasien (patient safety) sehingga kualitas hidup pasien (quality of life) terjamin (PMK Nomor 58, 2014). Pelayanan farmasi klinik yang dilakukan meliputi: A. Pengkajian dan pelayanan Resep B. Penelusuran riwayat penggunaan Obat C. Rekonsiliasi Obat D. Pelayanan Informasi Obat (PIO) E. Konseling F. Visite G. Pemantauan Terapi Obat (PTO) H. Monitoring Efek Samping Obat (MESO) I. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO) J. Dispensing sediaan steril K. Pemantauan Kadar Obat dalam Darah (PKOD)

Salah satu pelayanan farmasi klinik yang dapat dilakukan adalah Evaluasi Pengunaan Obat (EPO). EPO merupakan program yang terstruktur dan berkesinambungan secara kualitatif dan kuantitatif. Tujuan dari EPO adalah mendapatkan gambaran keadaan saat ini atas pola penggunaan obat, membandingkan pola penggunaan obat pada periode waktu tertentu, memberikan masukan untuk perbaikan penggunaan obat, menilai pengaruh intervensi atas pola penggunaan obat (PMK Nomor 58, 2014).


78

Evaluasi penggunaan obat dapat dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif. Salah satu cara untuk mengevaluasi penggunaan obat secara kuantitatif adalah dengan metode ATC/DDD. Dengan metode ini, hasil yang didapatkan dapat dibandingkan dengan penggunaan obat di rumah sakit yang setara, sehingga dapat ditentukan apakah penggunaan satu macam / kelompok obat berlebihan, sedang, atau kurang. Sedangkan, secara kualitatif evaluasi penggunaan obat dapat dilakukan dengan cara menilai aspek-aspek dalam penggunaan obat seperti indikasi, kontraindikasi, efek samping, dosis, terapi duplikasi, interaksi obat, hasil terapi dan biaya seluruh terapi. Evaluasi penggunaan obat sangat penting dilakukan oleh Apoteker karena dapat menjamin ketepatan peresepan dan penggunaan obat,cost effective serta dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan sehingga dapat menentukan dasar pengobatan yang rasional.Hasil pengkajian selanjutnya menjadi dasar dalam mengidentifikasi kekurangan dan menyusun strategi untuk perbaikan. Bila suatu masalah teridentifikasi, dirancang suatu intervensi dan diterapkan untuk memperbaiki pola penggunaan obat. Intervensi yang dapat dilakukan meliputi program pendidikan, penyediaan informasi obat, perubahan kebijakan dan prosedur RS, serta perubahan formularium RS (WHO Collaborating Centre for Drug Utilization Research and Clinical Pharmacological Services, 2003).


79

5.4

Keterbatasan Penelitian

5.4.1

Kendala 1.Pengambilan data dan jumlah sampel Pada proses pengambilan data ada beberapa data pasien yang kurang lengkap serta pasien yang sedang dirawat kembali sehingga tidak dapat diambil data pasien.

5.4.2

Kelemahan Penelitian ini memiliki kekurangan, diantaranya: 1. Penelitian deskriptif retrospektif Pada penelitian deskriptif hanya dapat dilakukan demografi berupa hasil analisis untuk mengetahui penggunaan obat pada terapi yang digunakan oleh pasien.Selain itu metode retrospektif, dimana waktu kejadian sudah terjadi, tidak dapat dilakukan pertanyaan secara langsung pada pasien, dokter dan farmasis. 2. Penelitian ini tidak dapat dikatakan seutuhnya rasional, dikarenakan penilaian diagnosis pasien tidak secara langsung, melainkan menarik kesimpulan dari diagnosis yang tercatat di rekam medis.


BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN

6.1

Kesimpulan Dari hasil penelitian ini, dapat diambil beberapa kesimpulan: 1. Berdasarkan usia dan jenis kelamin, pasien hipertensi didominasi oleh perempuan dengan usia berkisar antara 40-69 tahun. 2. Berdasarkan jenis penyakit penyerta, stroke iskemik merupakan penyakit penyerta terbesar yang dialami pasien hipertensi. 3. Berdasarkan tekanan darah sistolik dan diastolik,pasien hipertensi paling banyak memiliki tekanan darah sistolik ≥160 mmHg dan paling banyak memiliki tekanan darah diastolik ≥100 mmHg. 4. Berdasarkan jumlah penggunaan, didapatkan penggunaan antihipertensi terbanyak pada pasien hipertensi di RSUD Kota Tangerang adalah amlodipin yaitu 89,36 DDD/100 patient-days 5. Berdasarkan profil DU 90%, obat antihipertensi yang masuk segmen DU 90% berturut turut adalah amlodipin, ramipril, captopril, dan irbesartan. 6. Penggunaan antihipertensi di RSUD Kota Tangerang sudah sesuai dengan formularium rumah sakit.

6.2

Saran 1. Perlu

dilakukan

penelitian

menggunakan

metode

prospektif

dan

pengoptimalan evaluasi dengan wawancara kepada pasien, dokter, dan farmasis untuk menggali informasi lebih dalam mengenai pengobatan yang diberikan kepada pasien. 2. Dengan metode ATC/DDD ini, dapat digunakan untuk penelitan penggunaan obat lain terutama untuk obat-obat yang diduga banyak digunakan secara tidak rasional, digunakan oleh pasien beresiko tinggi, mempunyai efek samping bermakna dan indeks terapi sempit.

80


DAFTAR PUSTAKA

Aberg, J.A., et.al,. 2009. Drug Information Handbook, 21th edition.Lexi-Comp for the American Pharmacists Association. American Heart Association, 2011. Heart International Cardiovascular Disease Statistic. http://www.american.heart.org/ diakses tanggal 5 juni 2016. Anggraini, dkk. 2009. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Hipertensi Pada Pasien yang Berobat di Poliklinik Dewasa Puskesmas Bangkinang Periode Januari sampai Juni 2008. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. Armilawaty, Amalia H, Amirudin R.2007.Hipertensi dan Faktor Risikonya dalam Kajian Epidemiologi. Bagian Epidemiologi FKM UNHAS. Bergman, Uet.al. 1998. Drug utilization 90%--a simple method for assessing the quality

of

drug

prescribing.

Diakses

dari

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/962691416 pada tanggal 06 Januari 2016. 113-118 Carter, et.al. 2003. How Pharmacist Can Assist Physicians with Controlling Blood Pressure.J ClinHypertens. 31-37 Cortas K, et.al. Hypertension. Last update May 11 2008. [cited 2015 Jan 10]. Available from: http//:www.emedicine.com. Chobanian, et.al. 2004.The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. US Departement of Health and Human Services, Boston.2560-2572 Chunfang Qiu, Michelle A. Williams, Wendy M. Leisenring, et.al. 2003. Family History of Hypertension. North Seattle: American Heart Association. 408 Depkes RI. 2006. Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Hipertensi. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinis Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.12-54 Depkes

RI.

2010.

Peraturan

Menteri

Kesehatan

RI

Nomor:

HK.02.02/MENKES/068/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik 81


di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. Dosh, S.A. 2001.The diagnosis of essential and secondary hypertension in adults.J.FamPract. 707-712 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee.2003 European Society of Hypertension-European cardiology Guidelines for Management of Arterial Hypertension. J Hypertens.Diakses dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12777938 pada tanggal 30 januari 2015. Freedman, et.al,. (2002). Medication errors in acute cardiac care an American Heart Association scientific statement from the council on clinical cardiology subcommittee on acute cardiac care, council on cardiopulmonary and critical care, council on cardiovascular nursing, and council on stroke. Diunduh darihttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12427661 pada tanggal 02 Februari 2016. 1-8 Gunawan, dkk. 2007.Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Gaya Baru.Hal: 341-360 Handayani, PD., 2013.Evaluasi Penggunaan Obat Antihipertensi Pada Pasien Hipertensi Disertai Diabetes Mellitus Rawat Inap RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten Tahun 2011 dan 2012 Menggunakan Metode ATC/DDD. Fakultas Farmasi Universitas Setiabudi http://www.whocc.no/atc_ddd_index Fitrianto H,dkk. 2011. (Skripsi) Penggunaan Obat Antihipertensi pada Pasien Hipertensi Essensial di Poliklinik Ginjal Hipertensi RSUP DR. M. Djamil Tahun 2011. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Ivonia,O.S.,Kisrini.,Pudiastuti.,2013.(Skripsi)

Evaluasi

Penggunaan

Obat

Antihipertensi pada Pasien Geriatri Rawat Inap di RSUD Karanganyar dengan Metode ATC/DDD. Fakultas Farmasi Universitas Setiabudi Joseph, T. Dipiro, Robert L. Talbert, Gary C. Yee, Gr R. Matzkee, Barbara G. Wells, L. Michael Polsey (Eds.). 2008. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. Edisi ke-7, New York : McGraw-Hill Medical Publishing Division. 185–214. 82


James P.A, et. al. 2014.Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8).doi:10.1001/jama.2013.284427.1-14 Karyadi, E. 2002. Hidup Bersama Penyakit Hipertensi, Asam Urat dan Jantung Koroner. Intisari Mediatama, Jakarta. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Hypertensive Vascular Disease. Dalam: Robin and Cotran Pathologic Basis of Disease, 7th edition. Philadelpia: Elsevier Saunders, 2005.p 528- 529 Kemenkes RI. 2012. Profil Data Kesehatan Indonesia Tahun 2011.Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. 77 Kemenkes RI. 2013.Riset Kesehatan Dasar:Riskesdas 2013. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. 117-132 Kemenkes RI. 2013. Pokok-Pokok Hasil Riskesdas Provinsi Banten Tahun 2013. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. 102 L. Teng, et.al., 2012. Review of the use of defined daily dose concept in drug utilisation research in China. Pharmacoepidemiology and Drug Safety. Diunduh dari wileyonlinelibrary.com pada tanggal 19 Juni 2016 DOI: 10.1002/pds.3240 Marliyani Lili dan H. Tantan. 2007. 100 Questions & Answer Hipertensi. Jakarta: PT. Elex Media Komputindo. M Alter, G Friday, S M Lai, J’O Conell dan E Sobel. 2000. Hypertension and risk of stroke

recurrence.

American

Heart

Association.

Diunduh

dari

http://stroke.ahajournals.org/content/25/8/1605 pada tanggal 2 Juni 2016 Mohammed Altaf, dkk.,2014. Drug Utilisation of Antihypertensives in Geriatric Patients in A Tertiary Care Hospital.Int J Pharm Pharm Sci, Vol 6, Issue 9, 261-264 Nidiananda A.P dan Diah M.U, 2013. (Skripsi) Perbedaan Proporsi Berbagai Faktor Risiko Hipertensi Pada Guru Sekolah Dasar di Kecamatan Cilandak Jakarta Selatan.Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.

83


Ong, et.al., 2008. Gender Difference in Blood Pressure Control and Cardiovascular Risk Factors in Americans With Diagnosed Hypertension. American Heart Association. Diunduh dari http://hyper.ahajournals.org/ pada tanggal 19 Juni 2016 PERKI.2015. Pedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardivaskular.Edisi Pertama. Jakarta Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. 2014. Hipertensi. Diunduh dari http://www.depkes.go.id pada tanggal 25 Desember 2015.2-8 PMK Nomor 58 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit. 23-34 Prasetyo, E.Y, dkk. 2015. (Skripsi) Evaluasi Penggunaan Obat Antihipertensi Pada Penyakit Hipertensi Disertai Gagal Ginjal Kronik (ICD I12.0) Pasien Geriatri Rawat Inap di RSUD A.W. Sjahranie Samarinda Pada Tahun 2012 dan 2013 dengan Metode ATC/DDD. Fakultas Farmasi Universitas Setiabudi Puput, D.A. 2012. (Skripsi) Evaluasi Ketepatan Dosis dan Aplikasi Metode ATC/DDD Pada Pasien Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi

Tahun

2010

dan

2011.

Fakultas

Farmasi

Universitas

Muhammadiyah Surakarta.

Raden, A.W.K.S.P. 2012. Evaluasi Penggunaan Obat Antihipertensi Dengan Metode ATC/DDD Pada Pasien Stroke Rawat Inap Rsud Dr. Moewardi Tahun 2010 Dan 2011. Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta Robbins, L.S. Cotran, S.R. dan Kumar, V. 2007.Buku Ajar Patologi.Volume 2,Edisi 7, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 379-383 Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension.

The

Systolic

Hypertension

in

Europe

(Syst-Eur)Trial

Investigators. Lancet 1997;350:757–764. Sheps, Sheldon G. 2005. Mayo Clinic Hipertensi Mengatasi Tekanan Darah Tinggi. Jakarta: PT. Intisari Mediatama

84


Tatiana Nwankwo, M.S, et.al., 2013. Hypertension Among Adults in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey, 2011–2012.U.S. Department Of Health & Human Services. 1-8 Tariq M. Alhawassi, Ines Krass, Lisa G.Pont. 2015. (Review Paper) Hypertension in Older Persons: A Systematic Review of National and International Treatment Guideline. Wang JG, Staessen JA, Gong L, Liu L. 2000. Chinese trial on isolated systolic hypertension in the elderly.Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group.Arch Intern Med.211–220. Weber, et.al. 2014. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community a statement by the American society of hypertension and the international society of hypertension. J Hypertens.3-15 WHO. 2013. A global brief on Hypertension: Silent Killer, global public health crisis. World Health Organization Press, Geneva. 9,20 WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. 2014. Guideliness for ATC classification and DDD assignment 2015. Oslo, Norway. Diunduh dari http://www.whocc.no/filearchive/publications/2015_guidelines.pdf

pada

tanggal 10 Januari 2016. WHO Int WG for Drug Statistics Methodology.2003. Introduction to Drug Utilization Research Solutions.1-48 Yogiantoro M. Hipertensi Esensial. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi ke IV. 2006. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. Jakarta. 610-14. Wang JG, Staessen JA, Gong L, Liu L. Chinese trial on isolated systolic hypertension in the elderly.Systolic Hypertension in China (Syst-China)Collaborative Group. Arch Intern Med 2000;160:211–220.

85


Lampiran 1.Surat Permohonan Izin Penelitian dari Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

86


Lampiran 2.Surat Ijin Melakukan Penelitian di RSUD Kota Tangerang dari Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik

87


( Lanjutan )

Lampiran 3.

Surat Ijin Melakukan Penelitian di RSUD Kota Tangerang dari RSUD Kota

Tangerang

88


89


Lampiran 4.Perhitungan DDD 100 patient-days pada Pasien Hipertensi Rawat Inap di RSUD Kota Tangerang Tahun 2015

Obat Antihipertensi

Bentuk Sediaan


Captopril

Oral

50

Ramipril

Oral

2,5

Lisinopril

Oral

10

Amlodipin

Oral

5

Nifedipin

Oral

30

Nicardipin

Parenteral

90

Kekuatan sediaan (mg)

Lama pemakaian (hari)

Jumlah penggunaan (mg)

12,5 25 50 1,25 2,5 5 2,5 5 10 5

9 94 61 3 30 184 11 10 16 69

112,5 2350 3050 3,75 75 920 27,5 50 160 345

10

235

2350

10

23

230

30

8

240

2,5 mg/jam

3

7,5

5 mg/jam

1

5

25 mg/jam

1

25

Total penggunaan (mg)

5512,5

998,75

237,5

2695

470

37,5

Nimodipin

Oral

300

60

6

360

360

Spironolactone

Oral

75

25

18

450

450

Oral

40

43

1720

Parenteral

40

10 mg/ml

138

1380

3100

Valsartan

Oral

80

80

3

240

240

Candesartan

Oral

8

Irbesartan

Oral

150

Bisoprolol

Oral

10

Clonidin

Oral

0,45

4 8 16 150 300 1,25 2,5 5 0,15

4 5 15 24 51 10 53 19 28

16 40 240 3600 15300 12,5 132,5 95 4,2

Furosemid

90

296

18900


240 4,2

Lampiran 5. Hasil perhitungan DDD 100 patient-days pada Pasien Hipertensi Rawat Inap di RSUD Kota Tangerang Tahun 2015

Obat Antihipertensi

Total penggunaan (mg)


Total LOS semua pasien

Perhitungan

DDD/100 patient-days

Captopril

5512,5

50

17,5

Ramipril

998,75

2,5

63,412

Lisinopril

237,5

10

3,769

Amlodipin

2695

5

89,36

Nifedipin

470

30

2,468 630

Nicardipin

37,5

90

0,066

Nimodipin

360

300

0,190

Spironolactone

450

75

0,952

Furosemid

3100

40

12,340

Valsartan

240

80 0,476

Candesartan

296

8

5,873

Irbesartan

18900

150

20

Bisoprolol

240

10

3,809

91


Clonidin

4,2

0,45

1,48

Rumus:

92


Lampiran 6.Arsip Data Pasien Hipertensi Rawat Inap di RSUD Kota Tangerang Tahun 2015

No

Nama

Usia

Jenis Kelamin

LOS

TEKANAN DARAH PREPOSTTREATMENT TREATMENT

1

Tn. A

30

pria

7 hari(15-22 jan)

220/100 mmHg

130/90 mmHg

2

Ny. I

54

wanita

6 hari(14-20 jan)

140/80 mmHg

130/90 mmHg

3

Ny. K

31

wanita

6 hari (21-27 jan)

140/90 mmHg

120/90 mmHg

4

Ny. E

67

wanita

4 hari (14-17 jan)

150/90 mmHg

120/90 mmHg

5

Ny. L

45

wanita

5 hari (19-23 feb)

150/110 mmHg

120/70 mmHg

6

Ny. P

50

wanita

6 hari (14-19 feb)

180/110 mmHg

150/90 mmHg

7

Tn. S

54

pria

7 hari (4-10 feb)

190/100mmHg

140/90 mmHg

8

Ny. S

64

wanita

6 hari (03-08 jan)

160/70 mmHg

160/80 mmHg

93

Antihipertensi

Bentuk sediaan

kekuatan (mg)

Durasi pemakaian

nicardipine clonidine amlodipine Ramipril

infus tablet tablet tablet

0,5 mcg/jam 0,15mg 5mg 5 mg

2 5 1 4

irbesartan bisoprolol spironolactone lisinopril furosemid ramipril ramipril bisoprolol furosemid

tablet tablet tablet tablet injeksi tablet tablet tablet injeksi

150 mg 2,5 mg 25 mg 2,5 mg 10 mg/ml 2,5 mg 5 mg 2,5 mg 10 mg/ml

2 2 3 6 2 5 1 3 4

ramipril furosemid furosemid amlodipine ramipril ramipril amlodipin furosemid furosemid

tablet tablet injeksi tablet tablet tablet tablet injeksi tablet

5 mg 40 mg 10 mg/ml 10 mg 5 mg 2,5 mg 10 mg 10 mg/ml 40 mg

5 2 1 6 4 9 7 1 5

amlodipine

tablet

5 mg

1


Penyakit penyerta

Gagal Ginjal Kronis

DM tipe 2 Gagal Jantung Akut

Gagal Jantung Akut

Stroke Iskemik Stroke Iskemik

Gagal Jantung Akut Gagal Ginjal Kronis

9

Ny. E

59

wanita

8 hari (30-06 jan)

170/100 mmHg

140/80 mmHg

10

Tn. A

59

pria

190/130 mmHg

140/80 mmHg

11

Ny. T

44

wanita

5 hari (27-31 jan) 4 hari (22-25 maret)

180/100 mmHg

120/90 mmHg

12

Ny. N

55

wanita

5 hari (24-28 maret)

130/110 mmHg

110/80 mmHg

160/90 mmHg

110/80 mmHg

furosemid captopril

injeksi tablet

40 mg 50 mg

9 23

amlodipine bisoprolol bisoprolol furosemid ramipril

tablet tablet tablet tablet tablet

10 mg 2,5 mg 5 mg 40 mg 5 mg

14 4 3 5 5

amlodipine ramipril bisoprolol ramipril candesartan lisinopril bisoprolol furosemid ramipril nicardipin amlodipine ramipril bisoprolol amlodipine captopril captopril amlodipine irbesartan

tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet injeksi tablet infus tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet

10 mg 5 mg 2,5 mg 2,5 mg 4 mg 10 mg 2,5 mg 10 mg/ml 5 mg 10 mg/10 ml 5 mg 5 mg 5 mg 10 mg 12,5 mg 25 mg 10 mg 300 mg

4 2 5 4 4 7 5 9 3 3 3 1 8 8 8 6 3

Hipertensi urgency

Stroke Hemorragic

DM tipe 2 Stroke Iskemik

DM tipe2 DM tipe 2

13

Tn. D

56

pria


14

Tn. T

65

pria


180/90 mmHg

130/80 mmHg

15

Tn. A

58

pria

3 hari (4-6april)

170/100 mmHg

150/90 mmHg

16

Ny. S

55

wanita

8 hari (30-07 mei)

170/70 mmHg

150/90 mmHg

17

Ny. P

60

wanita

6 hari (25-30 april)

200/110 mmHg

120/90 mmHg

18

Ny. P

85

wanita

7 hari (20-26 juni)

170/70 mmHg

140/70 mmHg

ramipril

tablet

5 mg

7

Stroke Iskemik

19

Tn. R

66

pria

8 hari (26-04juni)

160/100 mmHg

130/90 mmHg

furosemid bisoprolol

ampul tablet

10mg/10 ml 2,5 mg

3 1

Stroke Iskemik

94


Stroke Iskemik

Hipertensi stadium 2 Stroke Iskemik

20

Tn. M

47

pria

11 hari (0616juni)

180/120 mmHg

140/110 mmHg

bisoprolol ramipril

tablet tablet

5 mg 5 mg

6 6

furosemid

ampul

10mg/ml

21

ramipril amlodipine captopril clonidin irbesartan furosemid candesartan candesartan furosemid

tablet tablet tablet tablet tablet injeksi tablet tablet injeksi

5 mg 10 mg 50 mg 0,15mg 150 mg 10mg/ml 8mg 16mg 10 mg/ ml

2 10 11 10 4 10 2 1 2

21

Ny. C

55

wanita

5 hari (11-15mei)

150/100 mmHg

150/90 mmHg

22

Ny. T

57

wanita

5 hari (6-10mei)

150/90 mmHg

120/80mmHg

23 24

Tn. Y Tn. S

77 56

pria pria

4 hari (30-02feb) 8 hari (2-9feb)

150/100 mmHg 160/90 mmHg

120/80 mmHg 100/70 mmHg

captopril bisoprolol amlodipine

tablet tablet tablet

12,5mg 1,25mg 5mg

1 5 2

25

Tn. A

48

pria

7 hari (30-5feb)

210/110 mmHg

160/90 mmHg

26 27

Ny. M Tn. K

68 42

wanita pria

8 hari (29-5feb) 6 hari (26-31jan)

180/110 mmHg 170/100 mmHg

120/90 mmHg 110/90 mmHg

28

Ny. A

57

wanita

6 hari (25-30jan)

190/100 mmHg

140/80 mmHg

29

Tn. D

62

pria

6 hari (23-28jan)

190/100 mmHg

130/80 mmHg

amlodipine candesartan amlodipine ramipril amlodipine amlodipine nicardipin amlodipine furosemid

tablet tablet tablet tablet tablet tablet injeksi tablet tablet

10mg 16mg 10mg 5mg 10mg 10 mg 10 mg/10 ml 10mg 40 mg

6 3 8 9 4 5 1 5 4

30

Tn. S

65

pria

8 hari (04-21feb)

220/140 mmHg

130/90 mmHg

clonidin valsartan captopril


0,15mg 80mg 50mg

7 3 5

95


Stroke Hemoragic Gagal Ginjal Kronis Gagal Jantung Akut

Hipertensi Stroke Iskemik stroke hemorragic Stroke iskemik Stroke Hemorragic Stroke Iskemik DM tipe 2 Stroke Iskemik

amlodipine amlodipine ramipril irbesartan amlodipine irbesartan clonidin

tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet

10mg 10mg 5mg 150mg 10mg 150mg 0,15mg

2 6 2 5 4 4 6

furosemid bisoprolol bisoprolol

injeksi tablet tablet

10 mg/ml 2,5mg 5mg

8 1 1

180/130 mmHg

amlodipin ramipril

tablet tablet

10mg 5mg

13 7

Stroke Iskemik

180/110 mmHg

140/90 mmHg

ramipril

tablet

5mg

2

Stroke Iskemik

190/100 mmHg 170/90 mmHg 130/100 mmHg

140/80 mmHg 160/80 mmHg 100/70 mmHg

ramipril lisinopril ramipril furosemid

tablet tablet tablet injeksi

5mg 10mg 5mg 10 mg/ml

2 4 5 10

Stroke Iskemik aneurisma aorta Gagal Jantung Akut

230/130 mmHg

180/90 mmHg 180/110 mmHg 110/80 mmHg

160/90 mmHg

130/90 mmHg


10 mg 300 mg 5mg 5 mg 5mg

4 4 3 5 3

Stroke Iskemik

170/100 mmHg 120/70 mmHg

amlodipin irbesartan ramipril amlodipin ramipril lisinopril

tablet

10 mg

3

31

Ny. A

52

wanita

5 hari (21-25feb)

190/110 mmHg

140/100 mmHg

32

Ny. R

35

wanita

7 hari (04-10feb)

140/100 mmHg

130/90 mmHg

33

Ny. T

61

wanita

5 hari (19-23feb)

210/110 mmHg

110/70 mmHg

34

Ny. R

45

wanita

7 hari (2604maret)

140/100 mmHg

140/60 mmHg

35

Ny. M

62

wanita

10 hari (0110maret)

200/130 mmHg

36

Ny. N

51

wanita

37 38 39

Ny. R Tn. A Tn. L

50 79 60

wanita pria pria

40

Ny. N

45

wanita

41 42

Tn. M Ny. C

61 46

pria wanita

43

Ny. M

51

wanita

6 hari (1419april) 5 hari (1216april) 5 hari (12-16sep) 4 hari (3-6 januari) 5 hari (09-13 maret) 6 hari (4-9april) 5 hari (02-6april) 7 hari (0208april)

96


Stroke Iskemik DM tipe 2 Hipertensi emergency

atrial flutter paroxymal

Stroke Iskemik Stroke Iskemik Stroke Iskemik

44

Ny. A

45

Tn. S

46

Tn. A

57

58

wanita

pria

15 hari (4-18 agustus)


170/120 mmHg

240/110 mmHg

110/80 mmHg

130/90 mmHg

53

pria

4 hari (07-10sep)

150/100 mmHg

110/70 mmHg

7 3

tablet tablet

10 mg 25mg

ramipril irbesartan ramipril amlodipin irbesartan ramipril bisoprolol furosemid

tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet injeksi

5mg 300mg 5mg 10mg 300mg 2,5 mg 2,5 mg 10 mg/ml

3 6 20 11 8 4 1 3

bisoprolol bisoprolol

tablet tablet

1,25 mg 2,5 mg

5 1

ramipril ramipril amlodipin amlodipin

tablet tablet tablet tablet

5 mg 5 mg 5 mg 10 mg

4 3 2 3

stroke hemoragik Stroke Iskemik

stroke iskemik

47

Tn. A

76

pria

7 hari (27-02 mei)

150/100 mmHg

110/80 mmHg

48

Tn. S

65

pria

4 hari (15-18 april)

170/110 mmHg

150/100 mmHg

49

Ny. T

95

wanita

14 hari (26-9mei)

170/80 mmHg

150/70 mmHg

50

Ny. R

50

wanita

8 hari (25-1juni)

180/100 mmHg

180/100 mmHg


5 mg 5 mg 2,5 mg

3 7 4

51

Tn. A

30

pria

7 hari (0915april)

ramipril ramipril ramipril

130/90 mmHg

110/60 mmHg

ramipril spironolactone

tablet tablet

5 mg 25 mg

4 5

52

Tn. U

75

pria

6 hari (24-29mei)

160/90 mmHg

150/90 mmHg

furosemid amlodipin captopril

injeksi tablet tablet

10 mg/10 ml 5 mg 25 mg

97

Stroke Iskemik

amlodipin captopril


12 2 7

Stroke Iskemik

Gagal Jantung Akut

Stroke Iskemik

Gagal Jantung Akut

stroke iskemik

53

Ny. A

44

wanita

5 hari (26-30 mei)

170/100 mmHg

130/70 mmHg

54

Ny. I

67

wanita

8 hari (04-11 juni)

170/100 mmHg

140/90 mmHg

55

Tn. R

52

pria

5 hari (17-21mei)

160/100 mmHg

120/80 mmHg

56

Ny. R

49

wanita

4 hari (17-20 juli)

130/70 mmHg

220/120 mmHg

57

58

59 60

61

Ny. E

Ny. A

Tn. N Ny. E

Tn. H

43

59

60 49

58

wanita

9 hari (11-19 juni)

wanita

3 hari (13-15 juli)

pria wanita

7 hari (2-8 agustus) 10 hari (18-27 juli)

pria

11 hari (06-16 juni)

220/130 mmHg

120/70 mmHg

160/90 mmHg 200/100 mmHg

190/100 mmHg

150/100 mmHg

140/90 mmHg

140/100 mmHg 110/80 mmHg

120/70 mmHg

98

amlodipin candesartan

tablet tablet

5 mg 16 mg

bisoprolol furosemid amlodipin bisoprolol candesartan furosemid

tablet injeksi tablet tablet tablet injeksi

2,5 mg 10 mg/ml 5 mg 2,5 mg 8 mg 20 mg

bisoprolol

tablet

2,5 mg

4

amlodipin irbesartan captopril furosemid bisoprolol


10 mg 300 mg 50 mg 40 mg 5 mg

10 15 16 4 4

ramipril furosemid spironolactone


1,25 mg 40 mg 25 mg

3 2 3

furosemid

injeksi

10 mg/ml

4

lisinopril captopril amlodipin furosemid

tablet tablet tablet injeksi

5 mg 25 mg 10 mg 10mg/ml

5 9 4 4

captopril

tablet

25 mg

26

amlodipin

tablet

10 mg

8


9 4 1 12 7 3 2 5

Hipertensi emergency

stroke iskemik Gagal Jantung Akut supraventrikular takikardi

Stroke Iskemik

Gagal Jantung Akut

Stroke Hemorragic Stroke Iskemik Stroke Iskemik

62

63 64 65

Tn. J

Tn. W Tn. U Tn. S

69

56 50 46

pria

wanita pria pria

5 hari (04-08 juni)

2 hari (24-25 sep) 6 hari (21-26 sep) 7 hari (29-04 nov)

200/110 mmHg

160/90 mmHg 140/90 mmHg 150/90 mmHg

130/90 mmHg

160/90 mmHg 110/80 mmHg 140/90 mmHg

irbesartan amlodipin

tablet tablet

300 mg 10 mg

5 5

ramipril

tablet

5 mg

5

cardesartan amlodipin

tablet tablet

8 mg 10 mg

1 2

captopril

tablet

25 mg

9

amlodipin captopril amlodipin captopril


10 mg 25 mg 10 mg 50 mg

3 24 10 5

66

Tn. N

58

pria

11 hari (01-11 nov)

180/140 mmHg

120/80 mmHg

67

Ny. A

52

wanita

170/110 mmHg

250/140 mmHg

captopril

tablet

25 mg

1

68

Ny. M

60

wanita

2 hari (06-07 sep) 12 hari (04-15 sep)

160/100 mmHg

160/100 mmHg

amlodipin amlodipin

tablet tablet

5 mg 10 mg

10 2

69

Ny. S

56

wanita

4 hari (28-31 okt)

160/80 mmHg

150/90 mmHg

70

Ny. M

42

wanita

6 hari (30-05 des)

150/100 mmHg

110/80 mmHg

amlodipine irbesartan lisinopril bisoprolol


5 mg 150 mg 2,5 mg 2,5 mg

4 1 5 4


5 mg 5 mg 10 mg

1 7 7

Stroke Iskemik

unstable angina pectoris Stroke Infark Stroke Iskemik

Stroke Hemoragic

stroke hemoragic stroke iskemik

Hipertensi stadium 1 N STEMI

71 72

Tn. M Tn. R

64 58

pria pria

6 hari (01-06 des) 7 hari (24-30 nov)

160/100 mmHg 210/110 mmHg

150/100 mmHg 130/90 mmHg

bisoprolol ramipril amlodipin

73

Ny. D

47

wanita

1 hari (15-16 des)

150/100 mmHg

120/90 mmHg

furosemid

tablet

40 mg

1

74

Ny. S

40

wanita

4 hari (26-29 mei)

170/80 mmHg

140/80 mmHg

amlodipin

tablet

10 mg

3

DM tipe 2 Hipertensi stadium 2

75

Tn. P

62

pria

5 hari (23-27 nov)

160/100 mmHg

130/90 mmHg

ramipril

tablet

5 mg

5

stroke iskemik

99


N STEMI infark cerebral

76

Ny. B

50

wanita

8 hari (12-19 okt)

230/110 mmHg

140/80 mmHg

77 78

Tn. B Ny. S

76 62

pria wanita

5 hari (11-15 sep) 8 hari (17-29 nov)

180/80 mmHg 150/90 mmHg

140/90 mmHg 90/70 mmHg

170/100 mmHg

150/100 mmHg

210/130 mmHg

130/80 mmHg

79

Tn. A

55

pria


80

Tn. R

50

pria

4 hari (22-25 juli)

81

Ny. E

48

wanita

2 hari (9-10 sep)

160/100 mmHg

140/90 mmHg

82

Tn. D

61

pria

10 hari (19-28 nov)

140/100 mmHg

130/90 mmHg

83

Tn. M

60

pria

2 hari (19-20 nov)

150/100 mmHg

120/90 mmHg

84

Tn. R

55

pria

4 hari (26-29 nov)

170/90 mmHg

150/90 mmHg

100

nifedipin captopril furosemid amlodipin furosemid furosemid

tablet tablet tablet tablet tablet injeksi

10 mg 25 mg 40 mg 10 mg 40 mg 20 mg

19 19 9 3 2 5

nifedipin captopril captopril amlodipin amlodipin captopril

tablet tablet tablet tablet tablet tablet

30 mg 25 mg 50 mg 10 mg 10 mg 25 mg

5 6 1 3 3 6

nifedipin bisoprolol nicardipin amlodipin

tablet tablet injeksi tablet

30 mg 2,5 mg 2,5 mg 10 mg

2 2 3 2

bisoprolol lisinopril amlodipin ramipril ramipril ramipril furosemid ramipril spironolactone bisoprolol furosemid amlodipin

tablet tablet tablet tablet tablet tablet injeksi tablet tablet tablet injeksi tablet

2,5 mg 10 mg 5 mg 5 mg 2,5 mg 5 mg 10 mg/ml 5 mg 25 mg 2,5 mg 10 mg/ml 10 mg


2 2 9 16 2 2 1 6 3 3 6 7

Hipertensi urgency Stroke Iskemik Gagal Jantung Akut

DM tipe 2

Hipertensi emergency

unstable angina pectoris

Stroke Iskemik Gagal Jantung Akut

Gagal Jantung Akut

85

Tn. I

46

pria

8 hari (10-17 nov)

200/120 mmHg

160/100 mmHg

86

Tn. S

42

pria

5 hari (13-17 okt)

180/100 mmHg

160/100 mmHg

87

Tn. M

71

pria

9 hari (1-9 jan)

190/100 mmHg

150/90 mmHg

88

Ny. Y

78

wanita

3 hari (14-16 des)

140/90 mmHg

120/80 mmHg

89

Ny. S

60

wanita

3 hari (14-16 nov)

180/110 mmHg

120/90 mmHg

90

Ny. A

56

wanita

10 hari (19-28 jan)

180/90 mmHg

140/90 mmHg

91

Ny. S

50

wanita

6 hari (21-26 jan)

230/150 mmHg

140/90 mmHg

92

Tn. A

46

pria

6 hari (16-21 jan)

160/100 mmHg

110/70 mmHg

candesartan nifedipin amlodipin amlodipin amlodipin nimodipin amlodipin bisoprolol amlodipin bisoprolol irbesartan furosemid amlodipin ramipril amlodipin ramipril

tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet

16 mg 30 mg 5 mg 10 mg 5 mg 60 mg 5 mg 5 mg 5 mg 2,5 mg 150 mg 40 mg 10 mg 5 mg 10 mg 5 mg

7 1 2 8 2 6 3 3 1 8 8 9 12 9 5 8

bisoprolol nifedipin amlodipin


2,5 mg 10 mg 10 mg

3 4 5

ramipril spironolactone amlodipin furosemid irbesartan amlodipin ramipril amlodipin

tablet tablet tablet injeksi tablet tablet tablet tablet

5 mg 25 mg 5 mg 10 mg/ ml 300 mg 10 mg 5 mg 10 mg

93

Ny. S

65

wanita

7 hari (3-9 jan)

190/110 mmHg

120/80 mmHg

94 95

Ny. T Tn. W

47 58

wanita pria

6 hari (11-16 sep) 8 hari (03-10 juli)

160/110 mmHg 150/100 mmHg

110/80 mmHg 150/80 mmHg

96

Tn. P

44

pria

13 hari (29-11 mei)

140/90 mmHg

110/80 mmHg

97

Tn. M

55

pria

6 hari (11-16 juli)

140/90 mmHg

140/100 mmHg

101


8 4 4 11 10 13 3 3

Stroke Hemorragic Stroke Iskemik Stroke Iskemik Stroke Hemorragic STEMI

unstable angina pectoris

Stroke Hemorragic unstable angina pectoris

Stroke Iskemik Gagal Jantung Akut Gagal Jantung Akut Gagal Ginjal Kronis Stroke Hemorragic

98

Tn. S

67

pria


160/90 mmHg

160/90 mmHg

99

Ny. S

59

wanita

2 hari (30-01 okt)

160/90 mmHg

110/80 mmHg

100

Ny. I

49

wanita

8 hari (08-15 mei)

270/110 mmHg

140/90 mmHg

102

amlodipin amlodipin ramipril furosemid amlodipin amlodipin lisinopril

tablet tablet tablet injeksi tablet tablet tablet

5 mg 10 mg 2,5 mg 10 mg/ml 5 mg 10 mg 5 mg


1 4 2 1 3 5 5

Stroke Iskemik Hipertensi stadium 1 Hipertensi emergency

UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

Recommend Documents