Tvorba elektronické studijní opory Záhlaví: Název studijního předmětu
Ošetřovatelská péče v neurologii
Téma
Vyšetřovací metody v neurologii
Název kapitoly
Anamnéza a neurologické vyšetření
Autor - autoři
D. Školoudík
Vlastní opora: A. Motivační úvod ke kapitole Obecná neurologie pojednává nejen o obecných zásadách diagnostiky neurologických nemocí, ale zahrnuje také vlastní neurologické vyšetření (klinické vyšetření - objektivní nález), dále anamnézu a tzv. pomocná paraklinická vyšetření (různá laboratorní vyšetření, zobrazovací metody, elektrofyziologické vyšetřovací metody apod.), které budou v této kapitole popsány. B. Studijní cíle, vztahující se k obsahu kapitoly V této kapitole se dozvíte:
Co to anamnéza a z čeho se skládá
Jak se provádí neurologické vyšetření a co zahrnuje
Budete schopni:
Odebrat anamnézu
Popsat neurologické vyšetření
C. Vlastní obsah kapitoly Neurologické vyšetření se skládá z anamnézy a objektivního vyšetření vědomí, řeči a jednotlivých částí těla. 1. Anamnéza (Anamnéza) Anamnéza tvoří v neurologii, podobně jako v jiných klinických oborech, základ správného a rychlého stanovení diagnózy. Ačkoli s rozvojem diagnostických metod je v současnosti diagnostika mnohých neurologických onemocnění jednodušší, anamnéze stále
tvoří základ vyšetření. V rodinné anamnéze pátráme po příčinách úmrtí příbuzných, závažných, především neurologických onemocněních v rodině. Je nutno zjistit, zda se podobné příznaky, vzbuzující podezření na hereditární (dědičné) onemocnění, neobjevily u jiného člena rodiny. V osobní anamnéze klademe dotazy na období těhotenství matky a porodu, následný psychomotorický vývoj, školní docházku, prodělaná onemocnění a sexuální anamnézu. Důraz je kladen na současná onemocnění a léčbu. V pracovní anamnéze se dotazujeme na vykonávaná povolání včetně současné profese, zda je pacient vystaven větší fyzické či psychické námaze či zda je vystaven účinkům fyzikálních nebo chemických škodlivin. Sociální anamnéza je zaměřena na partnerské a interperzonální vztahy, počet dětí, bydlení a rodinné zázemí. Při popisu nynějšího onemocnění vyzveme pacienta, aby podrobně popsal své potíže, dobu vzniku, průběh, změnu intenzity příznaků v čase nebo po léčbě, závislost potíží na vyvolávajících faktorech a úlevové manévry. Následně jej necháme popsat současné potíže a jejich intenzitu. U pacientů s poruchou vědomí, poruchou řeči nebo demencí je nutno doplnit objektivní anamnézu od rodinných příslušníků, spolupracovníků nebo svědků. 2. Klinické vyšetření (Klinické vyšetření) Objektivní (klinické) neurologické vyšetření začíná již při prvním kontaktu s pacientem. Hodnotíme stav vědomí (viz kapitola 16. Vědomí a jeho poruchy), v průběhu rozhovoru hodnotíme poruchy řeči a symbolických funkcí (viz kapitola 14. Symbolické funkce) či paměti. Komplexní vyšetření řeči pomocí speciálních testů provádí logoped. Pro vyšetření ostatních symbolických funkcí existují také baterie speciálních testů a provádí je psychologové či logopedi. Vyšetření paměti při neurologickém vyšetření je také jen orientační, kdy zjišťujeme stav jak krátkodobé paměti (zapamatování slov a předmětů), tak dlouhodobé paměti (ptáme se na detaily ze života pacienta). Pro komplexní hodnocení stavu pozornosti a paměti pacienta existují opět speciální baterie psychologických testů. K základním testům patří Mini Mental State Examination. (Vyšetření hlavy) Vyšetření hlavy a hlavových nervů začínáme pohledem (aspekcí) a hodnotíme tvar, velikost, deformity či traumatické postižení hlavy. Poklepem ruky zjišťujeme bolestivost hlavy (především po úrazech). (Čichový nerv) K vyšetření čichového nervu (n. I, n. olfactorius) používáme vonné látky (mýdlo, kávu), ale ne dráždivé (ocet, čpavek), které dráždí zakončení trojklaného nervu, které přikládáme ke každé nosní dírce zvlášť při zavřených očích pacienta.
(Zrakový nerv) Při vyšetření zrakového nervu (n. II, n. opticus) vyšetřujeme a/ zrakovou ostrost (čtení textu na blízku a na dálku); bližší vyšetření zrakové ostrosti vyšetřuje oční lékař pomocí optotypů, b/ rozsah zorného pole (pacient zafixuje zrak na fixní bod, např. kořen nosu vyšetřujícího, zavře jedno oko a pak udává, kdy vidí v zorném poli pohybující se prst vyšetřujícího v horizontální a vertikální rovině); bližší vyšetření zorného pole provádí oční lékař pomocí perimetru; c/ oční pozadí; v současnosti vyšetření očního pozadí již patří v České republice plně do kompetencí očního lékaře a pro neurologa je nejdůležitější stav papily zrakového nervu (atrofie či městnání). (Okohybné nervy) Okohybné nervy (n. III, n. oculomotorius, n. IV, n. trochlearis, n. VI, n. abducens) vyšetřujeme společně. Hodnotíme postavení očních bulbů (při sbíhání nebo rozbíhání bulbů hovoříme o strabizmu) a jejich pohyby do krajních poloh ve vertikální a horizontální rovině. Dotazujeme se cíleně pacienta na dvojité vidění (diplopii). Dále sledujeme zaokrouhlení, symetričnost a velikost zornic (mióza – zúžení, mydriáza – rozšíření) i jejich reakci na osvětlení a konvergenci. Při osvícení zornice baterkou dojde fyziologicky k jejímu stažení (mióze), čemuž se říká přímá fotoreakce, a zároveň dojde skříženě ke stažení zornice na druhém (neosvětleném) oku (nepřímá fotoreakce). Při konvergenci (sledováním prstu přibližujícího se ke kořeni nosu) dochází k oboustranné mióze. Sledujeme také symetričnost očních štěrbin a vyzveme pacienta aby otevřel a zavřel oči. Při lézi n. III pacient není schopen zvednout horní víčko a oko zůstává zavřené. (Trojklanný nerv) Při vyšetření trojklanného nervu (n.V, n. trigeminus) testujeme palpační citlivost výstupů všech tří větví (v nadočnicovém oblouku, v maxile a v mandibule). Citlivost v obličeji testujeme pomocí štětičky či dotykem prstu. Motorickou část nervu vyšetřujeme tak, že vyzveme pacienta k aktivním pohybům dolní čelisti do stran, dopředu a dozadu a pevnému stisku čelisti. K dalšímu vyšetření n. V patří vyšetření chuti z předních dvou třetin jazyka , kde při zavřených očích pacienta nanášíme slané, sladké, kyselé a hořké substance. Tyto příznaky mohou doprovázet periferní lézi n. VII, jelikož číst n. V se připojuje k vláknům n. VII. K fyziologickým reflexům patří reflex nazopalpebrální (vyvolaný poklepáním nad kořen nosu) a korneální (rohovkový – vyvolaný jemným dotykem smotku vaty na rohovku)- u obou je odpovědí mrknutí. (Lícní nerv) Základem vyšetření lícního nervu (n. VII, n. facialis) je sledování souměrnosti mimiky (čela, očních štěrbin, tváře, nazolabiální a ústní štěrbiny) v klidu a při aktivním pohybu, kdy pacienta vyzveme, aby se zamračil, zvedl obočí, otevřel a zavřel oči, vycenil zuby a zapískal. Při centrální paréze (typicky při cévních mozkových příhodách a jiných onemocněních postihujícíh mozkových struktur) n. VII je postižena dolní větev – pacient není
schopen vycenit zuby, zapískat, tekutiny mu vytékají z úst. Při periferní paréze n. VII kromě těchto příznaků postižení dolní větve se objevují i příznaky z postižení horní větve – pacient není schopen svraštit čelo, zvednout obočí, ani dovřít víčka. (Sluchový a rovnovážný nerv) Při vyšetření sluchového a rovnovážného nervu (n. VIII, n. vestibulocochlearis) vyšetřujeme jak jeho sluchovou část, tak rovnovážnou. Při vyšetření sluchu je základem rozlišit, zda je porucha sluchu převodní (vzdušné vedení) nebo percepční (senzorineurální). Orientačně sluch vyšetřujeme tichými podněty (např. tikot mechanických hodinek, třením prstů přiložených přímo ke zvukovodu, poslechem zvuku ladičky) Bližší vyšetření sluchu patří lékaři ORL. Při vyšetřování vestibulární části n. VIII využíváme Hautantovu zkoušku – pacient předpaží horní končetiny a zavře oči; sledujeme, zda dochází k úchylce ke straně. Ve stoji a při chůzi sledujeme tendenci k pádům ke straně při otevřených a zavřených očích. Vyzveme pacienta, aby při chůzi na místě vysoko zvedal kolena, event. aby dělal opakovaně krok dopředu a dozadu (test hvězdice) a sledujeme stranové výchylky. Dále sledujeme případný výskyt nystagmu – mimovolného kmitavého pohyb pohybu očních bulbů. (Postranní smíšený systém) Při vyšetřování postranního smíšeného systému (n. IX, n. glosopharyngeus, n. X, n. vagus, n. XI, n. accesorius) hodnotíme tvar a souměrnost patrových oblouků v klidu a při fonaci (necháme pacienta říct „á“), sledujeme řeč a polykání. Fyziologickým reflexem je zde reflex patrový a dávivý, kdy při podráždění měkkého patra dojde k nadzvednutí měkkého patra a event. až vybavení dávivého reflexu. Motorickou větev n. XI testujeme pohledem a pohmatem (souměrnost a napětí trapézových svalů a kývačů hlavy) a aktivním pohybem ramen vzhůru či rotací hlavy proti odporu (proti rukám vyšetřujícího). (Podjazykový nerv) Podjazykový nerv (n. XII, n. hypoglossus) vyšetřujeme pohledem na postavení a event. uchýlení jazyka v dutině ústní ke straně a následně při vypláznutí jazyka.Při periferní paréze dochází k atrofiím svalů jazyka a fascikulacím svalových vláken (samovolným jemným svalovým stahům připomínající pohyb housenek). (Vyšetření končetin) Při vyšetření končetin popisujeme tvar, polohu a držení končetin. Dále hodnotíme stav svalstva, kde si všímáme jeho objemu, svalového napětí (tonus), svalové síly a hybnosti. Snížení objemu svalu se nazývá hypotrofie, výraznější postižení pak atrofie. Naopak zvětšení objemu svalu se nazývá hypertrofie. Svalový tonus se hodnotí pohmatem jak v klidu, tak při pasivním pohybu v jednotlivých kloubech. Snížení svalového napětí (odporu při pasivním pohybu v kloubu) se nazývá hypotonie, zvýšení pak hypertonus. Všímáme si také spontánních záškubů svalů – fascikulací. Svalovou sílu testujeme orientačně stiskem ruky pacienta nebo objektivně dynamometrem. Testování svalové síly v jednotlivých
segmentech se provádí pomocí svalového testu. Dále testujeme pasivní a aktivní hybnost končetin. (Šlachové a okosticové reflexy) Šlachové a okosticové reflexy testují základní míšní reflexní okruhy a jsou u zdravých lidí normálně výbavné. Při postižení centrálního motoneuronu (centrální paréze) dochází ke zvýšení těchto reflexů, při postižení periferního motoneuronu (periferní paréze) k jejich snížení a vymizení. Na horních končetinách vyšetřujeme reflex bicipitový (segment C5) poklepem na úpon m. biceps při částečně flexi v lokti, reflex styloradiální (segment C6) poklepem na svalové úpony na konci kosti vřetenní (processus styloideus radii), reflex tricipitový (segment C7) poklepem na m. triceps brachii a reflex fexorů ruky (segment C8) poklepem na vnitřní stranu zápěstí (ligamentum carpi transversum). Na dolních končetinách vyšetřujeme reflex patelární (segment L2-L4) poklepem na úpon kvadricepsu pod čéškou při volně visící flektované dolní končetině v koleni a reflex Achillovy šlachy (segment L5-S2) poklepem na úpon této šlachy. (Abnormní kožní reflexy) Na končetinách dále vyšetřujeme abnormní kožní reflexy (pyramidové jevy), které jsou výbavné jen při postižení pyramidové dráhy (centrálního motoneuronu). K abnormním kožním reflexům (pyramidovým jevům) na horních končetinách patří např. Trömnerův fenomén (klepnutím prstem vyšetřujícího do posledního článku částečně flektovaného 3. prstu dochází k flexi prstů vyšetřovaného, především palce), na dolních končetinách např. Babinského fenomén (podrážděním zevní hrany plosky nohy směrem k prstům tupým hrotem dojde k extenzi palce). K zánikovým jevům patří např. Mingazziniho fenomén (na horních končetinách sledujeme pokles předpažené končetiny, na dolních končetinách sledujeme pokles dolní končetiny flektované do 90 stupňů v kyčli i koleni). (Vyšetření koordinace) Porucha koordinace (taxe) při postižení mozečku se na horních končetinách testuje dotykem prstu na nos při zavřených očích, na dolních končetinách dotykem patou na koleno. Elementární posturální reflexy vyšetřujeme pomalým natahováním svalu při pohybu končetiny v určitém kloubu (např. lokti), přičemž sledujeme změnu svalového napětí. Zvýšení elementárních posturálních reflexů můžeme detekovat u pacientů s extrapyramidovým onemocněním – tzv. příznak ozubeného kola. (Nypínací manévry) Na dolních končetinách vyšetřujeme také napínací manévry. K nejčastěji vyšetřovaným patří Lasègueův manévr, který testuje postižení míšních kořenů L5-S1. Provádí se vleže na zádech, kdy flektujeme pasívně nataženou dolní končetinu v kyčli. Za fyziologických okolností lze provést flexi až do 90 stupňů. Při kořenovém postižení udává pacient bolestivost a flexe je omezená. Na rozdíl od kořenového postižení je při postižení
kyčelního kloubu bolestivá flexe (event. rotace) v kyčli i při flektovaném koleni. Při postižení kořene L4 provádíme „obrácený“ Lasègueův manévr, kdy extendujeme dolní končetinu v kyčli vleže na břiše. Při pozitivitě opět vyvoláme bolest. (Vyšetření břicha) Při vyšetření břicha testujeme 3 základní reflexy – horní (segmenty Th 78), střední (segmenty Th 9-10) a dolní (segmenty Th 11-12) břišní reflex podrážděním (škrábnutím) kůže tupou hranou v horní, střední a dolní třetině břišní stěny. (Vyšetření citlivosti) Vyšetření citlivosti provádíme při zavřených očích pacienta a testujeme čití povrchové a hluboké. Z povrchového čití vyšetřujeme dotykové (taktilní) čití, a to dotykem prsty nebo štětečkem, termické čití přiložením zkumavek s teplou a studenou vodou, bolestivé (algické) čití píchnutím ostrým předmětem. Čití vyšetřujeme na trupu i končetinách v jednotlivých dermatomech. Můžeme testovat také plošné a prostorové vnímání (psaním písmen nebo číslic prstem na kůži vyšetřovaného) a diskriminaci čití (minimální vzdálenost k rozeznání dvou podnětů). Hluboké čití testujeme vyšetřením vibračního čití (přiložením rozezvučené ladičky na povrchově uloženou kost) a vyšetřením polohocitu a pohybocitu (při zavřených očích pasivně nastavíme polohu končetiny pacienta, resp. provádíme pasivně pohyb končetinou při zavřených očích vyšetřovaného, který pozici končetiny, resp. její pohyb slovně popisuje nebo napodobuje druhostrannou končetinou). (Vyšetření páteře) Vyšetření páteře provádíme pohledem, pohmatem a poklepem. Hodnotíme postavení a event. výchylky do stran (hyperkyfóza, hyperlordóza, skolióza), pohmatem hodnotíme svalové napětí paravertebrálního svalstva (paravertebrální spazmy, bolestivé hyperalgické zóny). Bolestivost také testujeme poklepem na trnové výběžky obratlů. Poté vyšetřujeme aktivní hybnost a rozvíjení jednotlivých segmentů páteře, a to v předklonu, záklonu, úklonech do stran, a u krční páteře i při rotaci. Zaměřujeme se na rozsah a plynulost pohybu. V předklonu můžeme měřit dosaženou vzdálenost prstů od podložky při natažení v kolenou (Thomayerova zkouška). (Vyšetření stoje a chůze) Vyšetření stoje a chůze provádíme při otevřených a zavřených očích. Hodnotíme kolísání (titubace) a tendence k pádům, úchylky při stoji nebo chůzi do strany. Popisujeme chůzi paraparetickou s cirkumdukcí dolní končetiny (dolní končetina opisuje oblouk), ataktickou (nejistá o široké bazi), spastickou (drobné kroky po špičkách s koleny u sebe), kohoutí při paréze n. peroneus (přepadává špička dolní končetiny), vestibulární (s tahem na stranu) či parkinsonskou (drobné krůčky při strnulém flekčním držení těla s chyběním souhybů končetin). 3. Neurologické vyšetření kojence
(Neurologické vyšetření kojence) Vyšetření probíhá v jednotlivých polohách dle bodů vyšetřovacího postupu: I. poloha - na zádech (poloha supinační) Sledujeme a popisujeme vědomí, chování, dýchání, prokrvení, obvod lbi a velikost fontanely, posturu, spontánní motilitu, okohybné funkce, tonus (svalová konzistence, extenzibilita, rezistence, návrat a pasivita), fenomén šálový. Vyšetřujeme myotatické reflexy (asymetrický tonický šíjový reflex), které se vyvolávají pomalým natahováním svalových skupin, fázické reflexy (masseterový, bicipitový, tricipitový, patellární, Achillovy šlachy, medioplantární, patní), kožní (exteroceptivní) reflexy (hledací, polykací, sací) a úlekové reflexy (optikofaciální, akustiko-faciální). II. poloha – posazování Uchopením za obě ručky (nebo reflexní úchop) – zastavení v 30, 60 a 90 stupních – sledujeme reakce hlavy (extenze, aktivní přitahování) a končetin. Pokud sedí sám, vyšetřujeme rovnovážné reflexy (postrkem). Dále vyšetřujeme pasívní předklon (složka svalového tonu). III. poloha – na bříšku (pronační) Dítě se samo přetočí nebo pomocí pasívního převalení (valivý reflex s nakročením svrchní dolní končetiny). Sledujeme posturu (polohu horních a dolních končetin). Vyšetřujeme kožní reflexy (exteroceptivní), např. lumbální (Galantův) reflex. IV. poloha – vyšetření v závěsu Kojence zvedneme bříškem dolů. Sledujeme posturu těla. Od konce 2. trimenonu se objevuje extenze šíje a celé páteře s extenzí končetin (Landauův reflex), ve 4. trimenonu končetiny směřují k podložce (přistávací reakce). Vyšetřujeme vis za homolaterální končetiny (Collis horizontální). Odpovědí je flexe u novorozence, později opora o předloktí resp. o dlaň (2. trimenon) a později o plosku (4. trimenon). Dále vyšetřujeme svis – závěs hlavou dolů za obě resp. jednu dolní končetinu (Peiper-Isbert resp Collis vertikální). V. poloha – vertikalizace Ze závěsu v podpaží postavíme dítě na chodidla – vybavení vzpěrného reflexu (extenze dolních končetin), vychylování (rovnovážné reflexy). Spinální chůzový mechanizmus v 1. trimenonu, kvadrupedální, tripedální chůze nebo chůze za ruku u staršího kojence, resp. samostatná chůze. VI. nepříjemné a úlekové reakce Nakonec řadíme manévry vyvolávající nelibost nebo křik. Morův stimulus – náhlé upuštění hlavičky z flexe, případně plácnutí vedle dítěte či podtržení podložené pleny, čímž dojde k podráždění labyrintů. Reflexní odpovědí je fázická reflexní extenze horních končetin
následovaná flexí. Morův reflex je přítomen v prvním trimenonu, s jeho koncem u zdravého dítěte mizí. D. Shrnutí kapitoly Anamnéza a neurologické vyšetření je základem pro správnou diagnostiku a léčbu pacientů s neurologickým onemocněním. Správný odběr anamnéza, a to všech částí, vede ke správnému nasměrování diagnostického algoritmu u pacienta. Neurologické vyšetření pak pomáhá správně stanovit symptomy a syndromy daného onemocnění. E. Evaluační a autoevaluační a aktivizační prvky dle charakteru obsahu kapitoly Cvičení:
Popište neurologické vyšetření jednotlivých hlavových nervů Zamyslete se nad principem šlachosvalového reflexu Kontrolní otázky
1. Co to je anamnéza? 2. Jaké části má anamnéza? 3. Z čeho se skládá neurologické vyšetření? 4. Popište neurologické vyšetření lícního nervu 5. Popište vyšetření kojence F. Pojmy k zapamatování Anamnéza Klinické neurologické vyšetření Hlavové nervy
G. Literatura AMBLER, Z. Základy neurologie. 7. vyd. Praha. Galén, 2011. ISBN978-80-7262-3. KAŇOVSKÝ P., HERZIG R. a kol. Obecná neurologie, speciální neurologie. Vydavatelství UP v Olomouci 2007 (vybrané kapitoly). ISBN 978-80-244-1663-2; ISBN 978-80-1664-9 KRÁL, M. Neurologie pro speciální pedagogy. Olomouc: UP, 2012. SEIDL, Z. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, 2008. ŠKOLOUDÍK, D., BAR, M., ZAPLETALOVÁ, O. Obecná neurologie pro studenty bakalářského směru. Ostrava: OU, 2009.
