1. Anamnéza v neurologii NO - současné obtíže spontánní anamnéza-nacháme pacienta mluvit cílená anamnéza- cíleně klademe otázky, abychom získali přesně definované údaje, časové i místní, průběh onemocnění, jak se projevují obtíže (trvalé bolesti, ataky...)... objektivní anamnéza-informace od příbuzných, kolegů... (přehnané reakce, simulace, alkohol, léky....) RA -neurologické dědičné choroby, hypertenze, rakovina, zbytek jako v interně OA -porodní trauma, dětské nemoci, kdy začal chodit, učení ve škole, hypertenze, diabetes, alergie, úrazy, onemocnění, kouření, alkohol, drogy... SA -rodinné zázemí PA -fyzicky či psychicky namáhavá práce !! pravák či levák – dominance hemisfér 2. Hodnocení stavu vědomí Vědomí – uvědomuje si svoji osobu, okolí, reaugeje adekvátně na podněty porucha kvalitativní – lucidita, orientace osobou, místem, časem (jméno, přesné datum narození, adresa, kde se momentálně nachází) porucha kvantitativní – vigilita, bdělost, pozornost Glasgow coma scale I. otevření očí – spontánní na slovní pobídku na bolestivý podnět nereaguje
4 3 2 1
II. nejlepší slovní odpověď – orintace v čase... zmatená koverzace 4 nadávání 3 sténání 2 nereaguje 1 III.nejlepší motorická odpověď – vyhoví výzvám lokokalizuje bolest normální reakce 4
5
6 5
abnormální flexe 3 extenze (decerebrace) 2 nereaguje
1
Stavy vědomí : – somnolence – (letargie) nemocný je spavý, má malou spontánní aktivitu, ze spánku jej však lze probudit, reflexy jsou zpravidla zachovány - sopor – nemocný je v hlubokém spánku, lze jej však z něho probudit bolestivými podněty, ale hned do spánku opět upadá - kóma – nejtěžší stav poruchy vědomí, v lehkém kómatu ještě reaguje na bolestivé podněty obrannými pohyby, ale k vědomí se neprobere, v hlubokém kómatu už nereaguje na zevní podněty vůbec, incontinentia alvi eet urinae, vyhasínají reflexy, dostavují se poruchy dechu a oběhu – –
obnubilace – mrákotný stav, zachovaná prostorová orientace, ale není si svého počínaní vědom, např u hypoglykemie delirium – je dezorientován časově i místně, neklidný, často vykonává neúčelné pohyby, halucinace, poruchy myšlení (alkoholici)
- amentní stav – nepamatuje si čerstvé informace 3. Poruchy řeči afázie – porucha řeči • Vznik myšlenky ve Wernickeho poli, přenášena vlákny fasciculus arcuatus do Brockova pole, sestava gramat struktury, fonetika převedena do výkonné obl motor kortexu. • Brockova afázie - motorická, expresivní : neschopnost vyjádřit verbální i písemnou myšlenku, verbální produkce není plynulá, abnormální rytmus a melodie, věty jen několik slov, opakování, převaha podst jmen a sloves, gramat. struktura zkomolená, těžší případy-schopnost mluvit se vytrácí. Chápání řeči zachováno, porucha uvědomována, zhoršená schopnost pojmenovat objekty a opakovat slova a věty. Brocovo motorické centrum : gyrus frontalis inferior, slovní a písemné vyjádření myšlenek. • Wernickeova afázie - senzorická, percepční : neschopnost chápat mluvenou a psanou řeč, pojmenovat objekty, opakovat slova a věty, sestavit koherentní myšlenku, pokles počtu iformačně výstižných slov, vyjádření myšlenek nesprávná slova (parafazie), neologismy, řeč i grafická produkce působí nesrozumitelně, nemoc není uvědomována. Wernickeho senzorické centrum : zadní část gyrus temporalis superior, propojení zrak a sluch kor oblastí. Pochopení významu slyšené a psané řeči. • Konduktivní afázie (přerušení L fasciculus arcuatus, porucha obsahu řeči, neschopnost opakovat věty a slova a pojmenovávat objekty) • Globální afázie (léze L fissura Sylvi, nesch verbální i graf. řeč produkce, chápat mluv i psanou řeč, opakovat slova a věty a pojmenovávat objekty) • Anomická afázie (léze L gyrus temporalis, neschopnost nalézat vhodná slova pro dané objekty) • Transkortikální afázie (léze oblasti hlavních mozkových tepen-izolace řeč oblastí. Tr.Motorická af �nesch verb a graf řeč projevu a pojmenování objektů; Tr.Senz.Af-nesch chápat mluv a psanou řeč; Tr.Smíšená afkombinace) 4. Paresa n. III., IV., VI.
•
• •
obrna nervus oculomotorius – jednostranná, rozbíhavé šilhání (=divergentní strabismus), rozšířená zornice (=mydriasis), porucha akomodace (do blízka), ptosis, diplopie; střední mozek; m. levator palpebrae, m. sphincter pupilae, m. ciliaris obrna nervus trochlearis – jednostranná, diplopie při pohledu dolů laterálně, střední mozek; m. obliquus bulbi superior obrna nervus abducens – diplopie, konvergentní strabismus, m. rectus lateralis; pons
5. Paresa n. facialis periferní a centrální • jednostranná • periferní (Bellova) – příznaky podle úrovně postižení, podle odstupujících větví porucha mimických svalů na stejnostranné polovině obličeje (pokleslý koutek úst, pokleslé dolnní víčko =lagoftalmus, vyhlazené vrásky na čele, vyhlazená nasolabilální rýha, neschopnost mračení a hvízdání), porucha m. stapedius = hyperacusis, porucha chorda tympani = čití chutě na předních 2/3 jazyka+snížená sekrece slin z gl. submandibularis a sublingualis, porucha n. petrosus major = porucha sekrece slz, vysychání rohovky, porucha čití chutě měkkého patra • centrální – patří mezi tzv. supranukleární léze (= postižení dráhy mezi mozkovou kůrou a jádrem v mozkovém kmeni), jedným příznakem pokleslý koutek, neschopnost hvízdání a vyhlazená nasolabilální rýha • reflexy – chobotkový, bulldog, Janiševského, Chvostek (klepnutí před uchem)
6. Poruchy n. IX. - XII. • n. glossopharyngeus – jednostranná, porucha polykání (mírná dysfagie), poruchy dávení (chybí aferentace dávicího reflexu), poruchy senzitivity, snížené vnímání chuti a žlázek – nevýrazné • neuralgie glossopharyngeu – iritační bolesti v oblastech inervovaných sensitivními vlákny (ucho, tonsila palatina) • n. vagus – jednostranná, dysfagie, chraptění, změny krevního tlaku, uchylování uvuly • - oboustranná – rinolalie (řeč nosem), dysartrie, hypertenze, případné zástavy dechu • iritace vagu – bradykardie, spasmy trávicí trubice (larymgospasmus, oesophafeospasmus, pylorospasmus) • n. accessorius – jednostranná, obrna r. internus (Avelisův syndrom) – pokleslé patrové oblouky, pokleslá uvula, porucha polykání a řeči; obrna r. externus – pokleslé rameno, nemožnost addukce nad horizontálu, poruch rotace hlavy, odstávající lopatka (= scapula alata) • obrna celého nervu – Schmidtův syndrom – velmi vzácná • n. hypoglossus – jednostranná, jazyk uchýlen v klidu na zdravou stranu, při plazení na stranu postižení!; atrofie svalů a sliznice jazyka • při poškození jádra – drobné chvění svalových snopců (=fascikulace) • při centrální obrně poškozen pouze m. genioglossus, neboť má supranukleární vlákna z obou polokoulí 7. Syndrom neo- a palleocerebellární
•
•
Neocerebellární syndrom je charakterizován poruchou kooordinace složitých a jemných pohybů končetin - ataxie s hypermetrií a intenčním tremorem při zkoušce taxe (prstem na nos při zavřených očích). Adiadochokinezou - neschopnost provádět současně alternativní pohyby oběma horními končetinami - např. pronace/supinace. Svalová hypotonie na postižené straně je patrna při vyšetřování elementárních reflexů posturálních. Synkinezy HK v chůzi jsou zvýšené, pohyby jsou briskní, inkoordinované - "opilecká" chůze o široké bazi. Sakadovaná řeč, makrografie, hrubé narušení písma. Paleocerebellární syndrom je charakterizován poruchou axiální ekvilibrace - t.j. neschopností koordinace vzpřímeného stoje, tedy regulace polohy tělesného těžiště. Je patrna tendence k pádu naznak tzv. velká asynergie, někdy znemožňující i sezení. Malá asynergie - při pokusu posadit se z lehu nohy "vystřelí" vzhůru a pacient se nezvedne, neboť trup nevyváží vahou DK. Zkouška záklonu naznak "most" ozřejmí menší stupně velké asynergie, ale pozor na pády, které jsou zcela bez obranných pohybů ! Typickým příkladem je roztroušená skleroza nebo degenerativní onemocnění mozečku.
8. Typy parézy a charakteristické znaky parézy centrální, periferní, smíšené, pseudochabé • Centrální paréza – při postižení centrálního motoneuronu (od kůry až k předním rohům míšním), hypertonus spastický, hyperflexie, normální troficta, kožní reflexy snížené, pyramidové jevy pozitivní, bez atrofie a fascikulací • Periferní paréza – od předních rohů míšních, svalová hypotonie a hyporeflexie, svalová atrofie, fascikulace, fibrilace, pyramidové jevy nepřítomné • idiomuskulární dráždivost (IMD) – po klepnutí kladívka se na kůži se vytvoří jamka, která rychle zmizí, patologickým nálezem pomalé vymizení jamky • Pseudochabá paréza – tváří se jako periferní, ale je centrální, vzniká při postižení kůry (ale jen area 4, aby bal spasmus musí byt postižena i area 6), Míšní léze- zpočátku plegické končetiny, areflexie, hypotonie, následuje postupný přechod do spastické parézy • Smíšená paréza – atrofie, hyperreflexie, fascikulace, postižení obou motoneuronů 9. Výšková lokalizace u paresy centrální a periferní • spastická (centrální) paréza - nad decusatio pyramidum – postižení na kontralaterální straně, pod DP na stejné straně, Vzniká při postižení pyramidové dráhy (centrálních motorických vláken = centrální motoneuron) Symptomy spastické parézy : 1) oslabení, pokles svalové síly 2) zánikové pyramidové jevy (Mingazzini, Barré...) jsou pozitivní 3) spastické pyramidové jevy (Juster, Babinski…) jsou pozitivní 4) zvýšení svalového tonu (elementární reflex posturální) 5) míšní segmentální reflexy jsou zvýšené. Bližší topickou diagnostiku umožńuje distribuce paréz, přidružených poruch čití a dalších doprovodných příznaků. • dále může dojít k poruše v oblasti capsula ineterna, v míše např v oblasti intumescentia cesrvicalis (C5- C8), v intumescentia lumbalis (L1-L5) • chabá (periferní) paréza - Vzniká při postižení součástí míšního reflexního okruhu = myotatický reflex (alfa-motoneuron předního rohu,
přední míšní kořen, periferní nerv, myoneurální ploténka, sval, svalové vřeténko, senzitivní vlákna periferního nervu, zadní míšní kořen). Symptomy chabé parézy : 1) oslabení 2) zánikové pyramidové jevy (Mingazzini, Barré...) jsou pozitivní 3) spastické pyramidové jevy (Juster, Babinski...) jsou negativní 4) snížení svalového tonu 5) míšní segmentální reflexy jsou snížené až vyhaslé 6) časně nastupující svalová atrofie. Při postižení předních míšních rohů jsou typické fascikulace. Bližší topickou diagnostiku umožńuje distribuce paréz, přidružených poruch čití a dalších doprovodných příznaků.
10. Reflexy šlachové a okosticové, reflexy kožní • masseterový – poklep na špachtli opírající se o zuby čelisti, RO-přivření úst, jádro n. V • korneální – lehký dotyk rohovky vatou – sevření víček – n. V – n. VII • naso-palpebrální – poklep na kořen nosu – sevření víček - n. V – n. VII • bicipitový – poklep na lacertus fibrosus – flexe předloktí – smíšený segment C5 • stylo-radiální – poklep na dolní část radiu – flexe předloktí – segment C5 • pronační – poklep na capit. radia nebo na proc. styloid. ulny – lehká pronace - C6 • tricepsový – poklep na šlachu m. triceps brachii – extenze předloktí - C7 • flexorů prstů - poklep na šlachy flexorů prstů – flexe prstů - C8 • epigastrický – kožní, Th 7-8 • mezogastrický – kožní Th 9-10 • hypogastrický – kožní Th11-12 • mediopubický – poklep na symfysu /při flektovaných a abdukovaných dolních končetinách/ - stah mm. recti abdominis a adduktorů stehen – Th 7-12 • kremastrový – L1-2 • patelový – L2-4 • šlachy Achillovy – L5-S2 • kožní plantární – podráždění zevní strany plosky nohy – flexe všech prstů – L5-S2 • medio-plantární – L5-S2 • tibio-femoro-postrerior – poklep na pes anserinus – stah m. semitendinosus, semimembranosus a sartorius – L4-S1 • peroneo-femoro-posterior – poklep na šlach m. biceps femoris – stah téhož svalu – L5-S2 • gluteální – poklep nebo dráždění hýžďové krajiny – stah hýžďového svalstva – L4-S1 • slizniční anální – podráždění anální sliznice – stah m. sphincter ani externus - S3-S5
11. Patologické jevy pyramidové a prefrontální • Prefrontální syndrom – komplex příznaků, vznikající při postižení předních částí čelního laloku, ležících před částí motorického neuroefektoru 1. poruchy vyšší nervové činnosti – pacient se stává apatický, ztrácí vůli k jakékoliv činnost, inadekvátní euforie, moria (hrubé a triviální slovní hříčky a
žerty), gatismus (=ztráta osobního společenského chování), ganserismus (dětinské chování, mluví o sobě ve třetí osobě a jmenují sebe zdrobnělým dětským jménem), náladovost, emoční labilita,záchvaty zuřivosti, terminální stádia – frontální komatózní stav 2. jevy – Úchopový reflex Janiševského – mimovolně sevře předmět vložený do jeho dlaně, obě strany; Axiální reflexy – sací, mento a nasolabiální, který vyvoláme poklepem kladívka nad a pod rty, někdy dosahuje značné intenzity a nazývá se chobotkový; Frontální ataxie – nemocný postupně couvá dozadu až padá; • Pyramidové jevy - IRITAČNÍ PYRAMIDOVÉ JEVY Babinski - Podráždění kůže planty ostrým předmětem vybavuje při lézi pyramidové dráhy extenzi palce a event. i abdukci ost. prstů. Roche - Podráždění kůže na laterálním okraji planty ostrým předmětem vybavuje při lézi pyramidové dráhy extenzi palce a event. i abdukci ost. prstů. Chaddock - Podráždění kůže kolem zevního kotníku ostrým předmětem vybavuje při lézi pyramidové dráhy extenzi palce a event. i abdukci ost. prstů. Oppenheim - Podráždění kůže planty ostrým předmětem vybavuje při lézi pyramidové dráhy extenzi palce a event. i abdukci ost. prstů. Vítkův sumační jev - Podráždění bříška palce ostrým předmětem (opakovaně = "sumační" jev) vybavuje při lézi pyramidové dráhy extenzi palce a event. i abdukci ost. prstů. Siccard - Spontánní extenční držení palce na noze při lézi pyramidové dráhy. Rossolimo - Poklep na hlavičky prstů - Rossolimo I nebo metatarsů Rossolimo II vybavuje při lézi pyramidové dráhy fázický flekční pohyb prstců. Žukovskij Kornilov - Poklep na plosku nohy vybavuje při lézi pyramidové dráhy fázický flekční pohyb prstců. Mendel Bechtěrev - Poklep na os cuboideum vybavuje při lézi pyramidové dráhy fázický flekční pohyb prstců. Juster - Podráždění hypothenaru a hlaviček metacarpů ostrým předmětem. Vhodná špejle nebo jiný nezraňující předmět, nejlépe na jedno použití. Nepoužíváme jehlu ani "klasický" zavírací špendlík ! Patologickou odpovědí je addukce palce. Hofmann-Trömner - Rychlá flexe-extenze ("brnknutí") na poslední článek prostředníku při předloktí v pronaci a lehké dorsální flexi dlaně. Abnormní odpovědí je záškub posledního článku palce - iradiace podráždění. Marie-Foix - Podráždění ulnární hrany předloktí vybavuje addukci palce. ZÁNIKOVÉ JEVY PYRAMIDOVÉ
Mingazzini DK -Pacient drží DK ve vzduchu (flektované v kolenou a kyčlích), na postižené straně dojde k poklesu. Barré DK - zkouška šikmých bérců - Zkouška šikmých bérců - pacient leží na břiše, bérce zvednuté nad podložku 45 stp, na postižené straně klesá DK vlastní vahou. Mingazzini HK - Předpažené paže bez kontroly zraku - abnormní je pokles. Dufour - Předpažené paže bez kontroly zraku v supinaci - abnormní je přetáčení do pronace. Barré - Předpažené paže bez kontroly zraku s roztaženými prsty - abnormní je slabší abdukce prstů. Hanzal - Jako Mingazzini, poklesá dlaň do plamární flexe -"labutí šíje". •
Fenomén reatardace - Jako Mingazzini, ale pacient střídavě zvedá a sklání ruce, na postižené straně je patrno opožďování pohybu.
12. Meningeální syndrom • soubor příznaků, jež jsou následkem dráždění mozkomíšních plen • zánětlivý infekční proces, krvácení do subarachnoideálního prostoru, nádorová infiltrace mozkových plen • pseudomeningeální syndrom – při likvorové hypotenzi • subjektivní příznaky – kruté bolesti hlavy difuzního charakteru, nauzea, zvracení, fotofobie, přicitlivělost na akusstické a senzitivní podněty (hyperstezie, hyprpatie), bolestivé výstupy n. V • objektivní příznaky – ztuhlost šíje, hlava zvrácená nazad, břicho vpadlé a břišní stěna napjatá, dolní končetiny flektované, přitaženy k tělu 1. ztuhlá šíje – nemocný se nemůže dotknout bradou horní části hrudníku 2. Příznak Kernigův – flektujeme dolní končetinu v kyčli, jestli není možno vést bérec do vertikály, je tento příznak pozitivní, vsedě neusrží kolena natažené „péruje“ 3. Příznak Lessegueůy – zvedání natažených dolních končetin, v koleně dochází k odporu v určité šikmé poloze a reflexní flexi v kolenním kloubu 4. Příznak Brudzinského – I. typ – při pasivní flexi hlavy dochází k flexi v kyčelních a kolenních kloubech; II. typ – při tlaku na jařmový oblouk dochází k flexi horních i dolních končštin; III. typ – při tlaku na symfysu reflexní flexe dolních končetin 5. Příznak „ spine sign“ - nemocný se nemůže dotknout obličejem flektovaných kolen 6. Amosův příznak – trojnožky je rovněž příznak paravertebrálních kontraktur, nemůže sedět bez opory obou rukou za trupem
13. Poruchy čití při postižení různých etáží sensitivního systému (nerv, plexus, kořen, mícha, talamus, kapsula, kůra)
periferní nerv – obsahuje vlákna pro všechny kvality čití, při postižení nervu vzniká v přísslušné oblasti hypestézie nebo anestézie pro dotyk, bolest, teplo a propriocepci, lokalizace poruch odpovífá přesně inervačním zónám (areae nervinae), při částečném poškození nervu nebo jeho dráždění se objevje hyperstezie, dysestesie nebo i krutá neuralgie, též chabé parézy jednotlivých svalových skupin inervovaných daným nervem • plexy – poruch všech druhů čití v celé oblasti příslušné inervace, př. při poškození brachálního plexu (C5-Th1) kompletní anestézie celé horní končetiny a její úplná plegie; nebo při drážedění lumbálního plexu hyperstezie a difuzní blosti v dolní končetině • zadní míšní kořen – porucha všech ddruhů citlivosti v dané radikulární zóně, v příslušné zóně je změněna kožní teplota, protože jsou porušena vlákna vegetativní – vasomotorická, při dáždění oblasti kruté bolesti v dané kořenové zóně • zadní míšní roh – disociovaný syndrom, je postižena pouze citlivost pro boles, propriocepce a taktilní čití bývá zachováno, (vlákna míjí zadní rohy a jdou rovnou do zadních provazců) • zadní míšní provazce – ztráta hlubokého čití, ztráta polohocitu a pohybocitu na končetinách pod úrovní léze, nekoordinovaná chůze, pozitivní Rombergův příznak - postižený padá při zavřených očích, částečně je postiženo i čití taktilní • přerušní jedné poloviny míchy – porucha čití a polohocitu na homolaterální straně z poškození zadních míšních provazců, disociovaná porucha čití bolesti a tepla na straně kontralaterální pod lézí z tr. spinothalamicus, který vede přes přední komissuru kvality citlivosti z opačné poloviny těla, homolaterálně pod lézí centrální obrna končetiny • úplná transverzální míšní léze – zmizí úplně čití i volní hybnost • thalamus – hemianestézie pro všechny kvality čití na kontralaterální straně, zároveň mohou být kruté thalamické bolesti + poškození zraku a někdy i sluchu • capsula interna – zadní 1/3 – vlákna z thalamu do gyrus postcentralis, poškození vede k výrazné hemianestézii pro všechny druhy citlivosti naproti lehlé polovině těla včetně obličeje, porucha vláken pro propriocepci a hluboké čití má za následek hemiataxii a pohybovou inkoordinaci na protilehlé straně těla, postižení blízkých vláken optických i sluchových • gyrus postcentralis – vzhledem k rozsahu této oblasti bývá postižena jen její část, proto nedochází k tak rozsáhlým poruchám, monohypestézie jedné končetiny, nebo menší části těla, poruchy čití jsou více vyjádřeny na akrálních částech těla, při dráždění vznikají dysestesie (mravenčení, pálení a někdy i bolesti) v protilehlé polovině těla (Jacksonova senzitivní epilepsie • při postižení přilehlých oblastí zadní části parietálního laloku vzniká syndrom astereognózie = ztráta vyšší syntézy senzitivních vjemů 14. Poruchy statiky a dynamiky páteře, vyšetření •
15. Radikulární syndromy, klinický obraz - Vzniká při narušení spinálního nervu, proto sdružuje symptomatiku chabé paresy s charakteristickou distribucí poruchy čití = area radicularis. Symptomy: 1) oslabení 2) pozitivní zánikové pyramidové příznaky 3) negativní iritační, spastické pyramidové příznaky 4) nevýbavné myotatické reflexy 5) svalový tonus je snížen až vymizelý 6) časně nastupující atrofie. Plegie = úplné vymizení pohybu, paréza = jen oslabení.
16. Postup vyšetření u vertebrogenních poruch
