Ošetřovatelství v neurologii

Zuzana Slezáková

Ošetřovatelství v neurologii

ISBN 978-80-247-4868-9

9 788024 748689

167x240_hart_Inzerce_SK_odborna.indd 1

19.6.14 9:18

Zuzana Slezáková

Ošetřovatelství v neurologii

Zuzana Slezáková

Ošetřovatelství v neurologii

GRADA Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. PhDr. Zuzana Slezáková, PhD., MPH OŠETŘOVATELSTVÍ V NEUROLOGII Recenze: Doc. PhDr. Gabriela Vörösová, PhD. Prof. MUDr. Michal Kováč, CSc. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. Autorka děkuje Mgr. Vlastě Wirthové za její vstřícnost a podporu při vydání knihy. Zvláštní poděkování patří společnosti Hartmann – Rico spol. s r. o. za podporu vydání publikace.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: © Grada Publishing, a.s., 2014 Cover Photo © fotobanka allphoto, 2014 Autorem obrázků 1, 2, 3 je Mgr. Rudolf Hozlár. Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5671. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Počet stran 232 1. vydání, Praha 2014 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4868-9 TIRÁŽ ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: ISBN 978-80-247-9474-7 ve formátu PDF ISBN 978-80-247-9475-4 ve formátu EPUB

Obsah Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1

2

3 4

5

6

7

Ošetřovatelství v neurologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.1 Základní pojmy ošetřovatelství v neurologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.2 Management ošetřovatelství na neurologických pracovištích . . . . . . . . . 9

Ošetřovatelský proces v ošetřovatelství v neurologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Specifika ošetřovatelského procesu ve fázi posuzování . . . . . . . . . . . . 11 Specifika ošetřovatelského procesu ve fázi diagnostiky . . . . . . . . . . . . 17 Specifika ošetřovatelského procesu ve fázi plánování . . . . . . . . . . . . . 18 Specifika ošetřovatelského procesu ve fázi realizace . . . . . . . . . . . . . 20 Specifika ošetřovatelského procesu ve fázi hodnocení . . . . . . . . . . . . 20

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Rehabilitace v ošetřovatelství v neurologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Posuzovací, měřicí a hodnoticí škály ošetřovatelství v neurologii . . . . . . . . . . . . . . . 23 Posuzovací škály na zjištění stavu vědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Posuzovací škály a stupnice bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Posuzovací škály na zjištění stupně soběstačnosti . . . . . . . . . . . . . . . 29 Posuzovací škály na zjištění stupně poškození celistvosti kůže . . . . . . . 29 Hodnoticí škály zaměřené na kvalitu života u pacientů s neurologickými onemocněními . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Ošetřovatelské postupy při vybraných výkonech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

5.1 Lumbální a subokcipitální punkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 5.2 Sledování stavu zornic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 5.3 Obstřiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 5.4 Aplikace interferonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 5.5 Neuromodulační výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 5.6 Neurologická trombolýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Intervence sestry při neurofyziologickém a neurodiagnostickém vyšetření . . . . . . . . 43

6.1 Elektroencefalografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 6.2 Elektroencefalografie po spánkové deprivaci . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 6.3 Evokované potenciály . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 6.4 Elektronystagmografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 6.5 Elektromyografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Ošetřování při vybraných nemocech mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Ošetřovatelská péče při cévní mozkové příhodě . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Ošetřovatelská péče o pacienta v bezvědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Ošetřovatelská péče při intracerebrálním krvácení . . . . . . . . . . . . . . 78 Ošetřovatelská péče o pacienta s Parkinsonovým syndromem . . . . . . . 83 Ošetřovatelská péče při demenci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

5

8 9 10

11

12 13

Ošetřování při záchvatovitých nervových onemocněních . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 107

8.1 Ošetřovatelská péče o pacienta s epilepsií . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ošetřování při bolestech hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

9.1 Ošetřovatelská péče o pacienta při migréně . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Ošetřování při nemocech postihujících míchu, nervově-svalová onemocnění . . . . . . . 127

10.1 Ošetřovatelská péče při sclerosis multiplex . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 10.2 Ošetřovatelská péče při myasthenia gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 10.3 Ošetřovatelská péče při myopatii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Ošetřování při onemocněních postihujících převážně periferní nervový systém . . . . . 150

11.1 Ošetřovatelská péče při lumboischiadickém syndromu . . . . . . . . . . 154 11.2 Ošetřovatelská péče při chronické bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Ošetřování při neurózách . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

12.1 Ošetřovatelská péče při anxiózní neuróze . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Ošetřování při poruchách spánku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

13.1 Ošetřovatelská péče o pacienta s insomnií . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

Přílohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příloha 1: Ukázka posuzování zdravotního stavu podle koncepčního modelu Marjory Gordonové v ošetřovatelství v neurologii . . . . . Příloha 2: Ukázka konkrétní realizace ošetřovatelského procesu u pacienta s náhlou cévní mozkovou příhodou (NCMP) v institucionalizované péči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příloha 3: Nevhodná a vhodná slovesa při psaní cílů . . . . . . . . . . . . . . Příloha 4: NANDA International taxonomie II, 2012–2014 . . . . . . . . . .

194 194 200 215 216

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

6

Úvod

Úvod Předkládaná monografie zdůrazňuje prioritu současného ošetřovatelství v neurologii a efektivně monitoruje potřeby pacienta při vybraných neurologických onemocněních. Stanovením ošetřovatelských diagnóz určuje směřování kvalitní a bezpečné ošetřovatelské péče o neurologické pacienty. Publikace je koncepčně rozdělená do tří oblastí: ■■ Problematika managementu o pacientech v ošetřovatelství v neurologii s důrazem na specifika ošetřovatelské péče metodou ošetřovatelského procesu, která má v našich podmínkách jen o něco víc než dvacetiletou tradici oproti světu, kde je to více než půl století. ■■ Holistický trend ošetřovatelství založeného na důkazech pomocí vybraných hodnoticích a měřicích škál, které pomáhají sestrám objektivizovat údaje o pacientovi. ■■ Ošetřovatelská péče při jednotlivých vybraných neurologických onemocněních metodou ošetřovatelského procesu. Publikace má 13 kapitol, které na sebe navazují. Obsah jednotlivých kapitol se snaží vystihovat specifičnost ošetřovatelství v neurologii. Jednotlivé kapitoly jsou tvořené tak, aby respektovaly ošetřovatelskou péči metodou ošetřovatelského procesu ve všeobecné a konkrétní rovině při určování ošetřovatelských diagnóz, plánu intervencí sestry, realizaci a hodnocení procesu. Algoritmus práce sestry metodou ošetřovatelského procesu, který je možné využít při všech systémových onemocněních, spočívá v následujícím postupu sestry: ■■ Posoudí zdravotní stav pacienta podle předlohy formuláře ošetřovatelské dokumentace se zaměřením např. na posouzení podle D. Oremové (model deficitu sebepéče) či podle M. Gordonové (model funkčních vzorců zdraví) apod. ■■ Formuluje závěry o problémech pacienta a hledá odpovídající ošetřovatelské diagnózy v předloze schválených diagnóz taxonomie II NANDA-I. ■■ Plánuje konkrétní pacientovy cíle, k nim určuje výsledná kritéria a uvádí činnosti sestry. ■■ Naplánované intervence realizuje v logické a časové posloupnosti, nebo je deleguje. ■■ Hodnotí plnění očekávaných výsledků, případně reviduje ošetřovatelský plán. Publikace poskytuje prostor pro tvořivost, samostatnost a holistický přístup k pacientovi. Novum je kapitola intervence sestry při vybraných neurofyziologických a neurodiagnostických výkonech, které v komplexnosti z pohledu sestry dosud nebyly zpracovány. Jsme přesvědčeni, že publikace přispěje nejen k prohloubení poznatků o ošetřování pacientů s neurologickým onemocněním, ale i ke změně myšlení a postojů sester a tím i ke zvýšení kvality a bezpečnosti ošetřovatelské praxe. Doufáme, že monografii pozitivně a s tolerancí přijmou sestry, pracovníci v neurologické laboratoři a další zdravotničtí profesionálové v neurologické praxi. Zuzana Slezáková

7

1

Ošetřovatelství v neurologii

1

Ošetřovatelství v neurologii

1.1

Základní pojmy ošetřovatelství v neurologii

Ošetřovatelství v neurologii je aplikovaný ošetřovatelský obor, který se zabývá ošetřovatelskou péčí o pacienty s neurologickými onemocněními. To znamená, že vychází z neurologie a z ošetřovatelství a zároveň integruje poznatky z dalších oborů, které se zabývají člověkem ve zdraví a v nemoci. Na to, aby mohlo ošetřovatelství v neurologii uspokojovat biologické, psychologické, sociální a duchovní potřeby pacienta, se musí opírat jak o medicínské, tak o humanitní disciplíny. Z medicínských disciplín je klíčovým oborem neurologie jako zdroj poznatků o etiologii, patogenezi, diagnostice, symptomatologii, prevenci a terapii neurologických onemocnění. Z hlediska léčby je důležitým oborem rehabilitace, protože disponuje účinnými fyzikálními metodami, které pomáhají zlepšovat stav pacienta s neurologickým onemocněním. Z humanitních disciplín jsou využívány hlavně poznatky z filozofie, psychologie, pedagogiky, sociologie, logopedie, ale i dalších oborů. Cíle a úkoly ošetřovatelství v neurologii Cíle ošetřovatelství v neurologii vycházejí z koncepce oboru ošetřovatelství a zaměřují se na poskytování ošetřovatelské péče pacientům a jejich rodinám ve zdraví i v nemoci a na vykonávání činností, které přispívají k podpoře a udržení zdraví, uzdravení nebo ke klidnému a důstojnému umírání a smrti. Zahrnují také pomoc při získávání nezávislosti a soběstačnosti pacienta s neurologickým onemocněním v co nejkratší době. Ošetřovatelství v neurologii se zaměřuje také na prevenci neurologických nemocí a v případě onemocnění na co nejrychlejší obnovení zdraví a zmírnění následků onemocnění. Stejně jako v jiných ošetřovatelských oborech, i zde se uplatňuje holistický přístup k pacientovi. Ošetřovatelství v neurologii má plnit tyto úkoly: ■■ Uspokojovat biologické, psychické, sociální a duchovní potřeby pacientů s neurologickým onemocněním. ■■ Poskytovat primární, sekundární a následnou ošetřovatelskou péči ve všech složkách neurologické péče v prevenci, diagnostice, léčbě, stejně jako v rehabilitační, sociální a edukační péči. ■■ Aktivně podporovat a zapojovat pacienta a jeho rodinu do procesu uzdravování, do obnovy a podpory zdraví. ■■ Monitorovat požadavky pacienta na ošetřovatelskou péči a realizovat ji metodou ošetřovatelského procesu s důrazem na kvalitu, bezpečnost a efektivnost. ■■ Uplatňovat vědecky zdůvodněné ošetřovatelské metody, postupy a techniky při ošetřovatelských činnostech. ■■ Zajišťovat a realizovat edukaci neurologických pacientů poskytováním potřebných poznatků a informací. ■■ Rozpoznávat a řešit ošetřovatelské problémy, které mohou být předmětem výzkumu, a zároveň využívat výsledky výzkumu v neurologické ošetřovatelské praxi. 8

Ošetřovatelství v neurologii

1

Ošetřovatelství v neurologii je realizováno v neurologických ambulancích, na standardních ošetřovacích jednotkách neurologického oddělení v klinikách nemocnic, na intracerebrálních jednotkách (ICJ), v neurologických centrech a v agenturách domácí ošetřovatelské péče.

1.2

Management ošetřovatelství na neurologických pracovištích

Ošetřovatelskou péči na neurologických pracovištích vykonávají sestry s předepsaným vzděláním, které splňují kvalifikační požadavky (v souladu s evropskými normami pro vzdělávání sester) a odbornou způsobilost pro výkon povolání sestry, dále také pro výkon specializovaných pracovních činností a certifikovaných pracovních činností. Ambulantní péče Neurologická ambulance patří mezi specializované ambulance. Takové ambulance poskytují preventivní a diagnosticko-léčebnou péči pacientům, jejichž stav nevyžaduje hospitalizaci. Ambulantní zdravotní péče je oblastní a klinická a pacient si ji může vybrat na základě doporučení všeobecného lékaře. V ambulanci pracuje sestra a vykonává následující činnosti: ■■ Administrativní činnost – sestra vede evidenci neurologických pacientů, shromaž­ ďuje a třídí lékařské nálezy a výsledky klinických a laboratorních vyšetření do zdravotních záznamů, vede přesné záznamy pro pojišťovny a spolupracuje s nimi, zpracovává statistiku, pracuje s informačními zdravotnickými systémy. ■■ Diagnosticko-terapeutická činnost – sestra realizuje výkony na základě ordinace lékaře, spolupracuje při výkonech (odběry biologického materiálu, podávání léků, obstřiky, infuze – analgetické, vazodilatační) a monitoruje účinek podaných léků i jejich reakci na organizmus. ■■ Dispenzární činnost – týká se pacientů s epilepsií, s roztroušenou sklerózou, nádory, Parkinsonovým syndromem, dětskou mozkovou obrnou, epilepsií, chronickou bolestí atd. Je poskytována ve vyhrazených dnech a hodinách pro jednotlivá onemocnění; prohlídky jsou realizovány 1× ročně, při exacerbaci nemoci 2× ročně. ■■ Preventivní činnost – sestra se aktivně zapojuje do zdravotně-výchovných programů, které podporují zdravé životní styly; monitoruje rizikové faktory u neurologických pacientů a příslušnými intervencemi je motivuje ke změně chování (eliminace kouření a pití alkoholu, zdravá výživa, programy tělesných cvičení, motivační pohovory na zvládnutí stresu apod.). Výsledky těchto opatření také vyhodnocuje (hlavně změny v myšlení a chování); kromě toho zajišťuje poskytování informací pro pacienty formou propagačních materiálů, nástěnek, plakátů, brožur apod. Svoji preventivní činnost koordinuje s iniciativami orgánů zdravotnictví, odděleními pro zdravotní výchovu a podporu zdraví, se službami preventivního pracovního lékařství a nemocí z povolání i s dobrovolnými organizacemi a hromadnými sdělovacími prostředky. Sekundární péče Sekundární péče je poskytována na odděleních/klinikách na základě doporučení lékaře všeobecné, specializované nebo následné péče. Zaměřuje se na prevenci, diagnostiku a léčbu zjištěných onemocnění mozku, záchvatovitých nemocí, onemocnění 9

1

Ošetřovatelství v neurologii periferního nervového systému a nervově-svalových onemocnění. Její součástí jsou také konziliární služby pro jednotlivá oddělení/kliniky nemocnice. Neurologické oddělení (ve fakultní nebo univerzitní nemocnici se nazývá klinika) tvoří jedna nebo více ošetřovacích jednotek. Sestra poskytuje základní a speciální ošetřovatelskou péči, účastní se diagnosticko-terapeutické činnosti, vede administrativu a dokumentuje ošetřovatelskou péči, která se poskytuje metodou ošetřovatelského procesu. Ve fázi posuzování sestra shromažďuje anamnestické údaje (osobní a rodinná anamnéza), údaje o současném zdravotním stavu, údaje týkající se aktivit denního života, stejně jako údaje o biofyzikálních, emocionálních, socioekonomických, kulturních a náboženských potřebách. V této fázi je velmi důležitý holistický přístup k pacientovi. Na základě analýzy údajů sestra vyvozuje diagnostický závěr – formuluje ošetřovatelskou diagnózu z hlediska uspokojování potřeb. Ve fázi plánování se sestra soustředí na stanovení krátkodobých a dlouhodobých cílů neurologického pacienta, určuje výsledná kritéria a podle zformulovaných problémů plánuje nezávislé, závislé a součinné sesterské intervence na řešení zdravotních problémů pacienta v oblasti prognózy, diagnostiky, terapie a edukace. Ve fázi realizace sestra jednotlivé naplánované intervence podle potřeby uskutečňuje, přehodnocuje a plán péče modifikuje. V závěrečné fázi – v hodnocení – sestra hodnotí splnění cílů na základě stanovených kritérií a standardů a posuzuje účinnost ošetřovatelské péče. Tým na ošetřovací jednotce je skupina lidí s rozdílným stupněm kvalifikace (lékaři, sestry, zdravotničtí asistenti, sanitáři, ostatní zdravotničtí pracovníci – fyzioterapeut, klinický logoped a psycholog), kteří společně a koordinovaně pracují na plnění určitého cíle. V čele týmu je manažer, který plní funkci koordinátora práce a zajišťuje podmínky k dosažení co nejlepších výsledků. Členové ošetřovatelského týmu vykonávají činnosti, které na sebe navazují, takže mezi nimi vzniká závislost. Intenzivní cerebrální jednotka Intenzivní cerebrální jednotka (ICJ) je součástí neurologického oddělení a specializuje se na akutní neurologické stavy (náhlé mozkové příhody, krvácení do mozku, epileptický stav atd.). Intenzivní péče znamená poskytování ošetřovatelské péče při selhávání vitálních funkcí a realizuje se v těchto formách: ■■ Intenzivní posuzování zdravotního stavu a sledování pacienta – sledování vědomí, monitorování vitálních funkcí, intenzivní sledování srdeční činnosti, sledování objemu tělesných tekutin, měření centrálního venózního tlaku (CVT), sledování hodnot biochemického a hematologického screeningu (základní a speciální parametry), sledování klinických příznaků a progrese onemocnění, sledování reakcí pacienta na nemoc a hospitalizaci. ■■ Intenzivní péče – posuzování stavu pacienta a jeho prioritních potřeb v situaci ohrožující život a zvážení potřebných kroků (přivolání lékaře, urgentní příprava pomůcek a přístrojové techniky apod.). ■■ Intenzivní léčba pacienta. Následná péče – formy poskytování ■■ Domácí péče a péče poskytovaná prostřednictvím agentur domácí ošetřovatelské péče ■■ Péče v léčebných a lázeňských zařízeních (např. Piešťany, Kováčová) ■■ Péče iktových center 10

Ošetřovatelský proces v ošetřovatelství v neurologii

2

Ošetřovatelský proces v ošetřovatelství v neurologii

2.1

Specifika ošetřovatelského procesu ve fázi posuzování

Posuzování je první fází ošetřovatelského procesu. Je součástí všech činností, které sestra dělá pro pacienta nebo s pacientem během péče, a vyžaduje systematické pozorování a účinnou komunikaci. Náplní posuzování je získávání objektivních a subjektivních údajů s cílem vytvořit databázi o pacientově odpovědi na zdravotní potíže se zřetelem na potřebu ošetřovatelské péče. Databázi informací tvoří anamnestické údaje (ošetřovatelská anamnéza), údaje získané při fyzikálním vyšetření, včetně odchylek od normy (hlavně se zaměřením na nervový systém), výsledky laboratorních a diagnostických vyšetření a další záznamy a zprávy o pacientově zdravotním stavu. Mezi hlavní metody získávání údajů patří pozorování, rozhovor a fyzikální (screeningové) vyšetření. Jako doplňkovou metodu můžeme použít posuzovací a hodnoticí škály a stupnice, jejichž pomocí můžeme identifikovat a kategorizovat rizikové pacienty, objektivně posoudit zdravotní stav, specifické potřeby a hodnotit účinnost poskytované ošetřovatelské péče. Získávání údajů vyžaduje od sestry nejen dobré pozorovací schopnosti, ale i schopnost navázat kontakt a spolupráci a zároveň využívat klinické zkušenosti. Na systematické získávání údajů je možné použít rámec – struktury posuzování podle různých ošetřovatelských modelů (např. podle Gordonové, Levineové, Oremové, Hendersonové a jiných teoretiček ošetřovatelství).

Ošetřovatelská anamnéza

Je základním nástrojem shromažďování údajů o zdravotním stavu pacienta a zpravidla se provádí před fyzikálním vyšetřením. Je to členěný rozhovor, zaměřený na získání specifických zdravotních údajů. Ošetřovatelská anamnéza neurologických pacientů by měla obsahovat všechny součásti běžné anamnézy: ■■ Identifikační údaje. ■■ Hlavní potíže nebo důvod návštěvy. ■■ Anamnéza nynějšího onemocnění – potíže v časovém sledu (druh, trvání, zvláštnosti vzniku, vedlejší potíže apod.). ■■ Anamnéza předcházejících onemocnění – předcházející neurologická onemocnění, psychické změny, poruchy paměti, typ porodu (spontánní, klešťový), úrazy, předcházející hospitalizace, užívání léků. ■■ Rodinná anamnéza – výskyt dědičných onemocnění, nervově-svalové poruchy, cévní onemocnění, rizikové faktory nemocí. ■■ Životní styl – návyky, stravování, typ spánku, aktivity denního života, rekreace, záliby. ■■ Sociální údaje – vzdělání a zaměstnání, působení rizikových faktorů prostředí, sociální interakce. ■■ Psychologické údaje – stresující faktory, běžné zvládání stresových situací, seberealizace, nálada. ■■ Spirituální anamnéza – vyznání víry, náboženské praktiky.

11

2

2

Ošetřovatelství v neurologii

Fyzikální vyšetření

Je nevyhnutelnou součástí vstupního vyšetření. Sestra při něm využívá základní vyšetřovací metody, a to pohled, pohmat, poslech a poklep. V ošetřovatelství v neurologii se klade důraz na nervový systém, který integruje všechny ostatní systémy těla, případně se zaměřujeme jen na jeho určitou část. Subjektivní údaje získáváme od pacienta, při poruše vědomí od rodinných příslušníků nebo doprovodu. Při vyšetření centrálního nervového systému sestra posuzuje: ■■ Úroveň (stupeň) vědomí ■■ Duševní stav ■■ Hlavové nervy ■■ Reflexy ■■ Motorické funkce ■■ Senzorické funkce Dále vyšetřuje vitální funkce – krevní tlak, pulz, dýchání, tělesnou teplotu. Úroveň vědomí Úroveň vědomí a jeho změny (tab. 1) posuzuje sestra z kvalitativního (zastřené, zmatenost, mrákotné stavy) a z kvantitativního hlediska (somnolence, sopor, kóma); na rozlišení těchto změn slouží Glasgow Coma Scale. Tab. 1  Změny vědomí Název

Charakteristika

jasné vědomí

normální orientace (identifikuje místo, čas a osoby), přiměřeně a správně odpovídá na otázky

zastřené vědomí

reaguje zpomaleně, na opakovanou výzvu reaguje správně

zmatenost

nepřiměřeně a nesprávně reaguje na situace, narušená orientace (není schopen identifikovat místo, čas a osoby), častá kombinace s mrákotným stavem

mrákotný stav

motorický neklid, dezorientace

somnolence

spavý, po probuzení mírně podrážděný, reaguje pomalu, opožděně, většinou správně

sopor

spí, při silném akustickém či mechanickém podnětu se probudí, na otázky odpovídá neúplně až po opakovaných výzvách

kóma

bezvědomí, na zavolání nereaguje, reaguje na silné bolestivé podráždění (podle hloubky kómatu)

Duševní stav Duševní stav sestra posuzuje na základě řeči, orientace, rozsahu pozornosti a počítání, úsudků a abstraktního myšlení. ■■ Řeč (plynulost, spontánnost) a její poruchy: –– motorická afázie (expresivní, Brocova afázie): neschopnost plynule hovořit, řeč je agramatická, nesrozumitelná při neporušeném porozumění, 12

Ošetřovatelský proces v ošetřovatelství v neurologii

■■ ■■ ■■ ■■ ■■

–– senzorická afázie (senzitivní, Wernickeova afázie): neschopnost porozumění mluvenému a psanému slovu, což si pacient uvědomuje; řeč je nesrozumitelná s perseveracemi (opakování stejných odpovědí na různé otázky) až tzv. „slovním salátem“; Wernickeova afázie může být auditorní, resp. akustická (ztráta schopnosti pochopit zvuky) a vizuální (neschopnost rozumět písmu), –– globální afázie (totální): ztráta schopnosti vyjádřit se pomocí řeči, –– další poruchy: dysartrie (porucha výslovnosti, zkreslené, deformované hlásky a slabiky, arytmická řeč, někdy i nesrozumitelná), parafázie (vynechávání slabik a hlásek), balbuties (koktavost). Orientace – schopnost identifikovat místo, osoby a čas. Paměť – poruchy paměti a potíže s pamětí (amnézie); testují se tři složky paměti: okamžité vybavování, novopaměť, staropaměť. Rozsah pozornosti a počítání – schopnost koncentrace; rozsah pozornosti a počítání je ovlivněn úrovní vzdělání nebo kulturními rozdíly a pro některé pacienty může být tento test nepřiměřený. Úsudek – zjišťujeme odpovědi pacienta na určité situace, přičemž bereme v úvahu socio-kulturní zázemí. Abstraktní myšlení – zjišťujeme prostřednictvím vysvětlení pořekadla.

Hlavové nervy Dřív než sestra začne posuzovat hlavové nervy, všímá si celkového vzhledu hlavy – typ kůže, pigmentace, mimika (ztuhlost rysů při parkinsonizmu), pohyblivost hlavy (úklony do 45°, meningizmus) a vyšetří ji auskultací (šelest s pulzem – usuzujeme na možnost nitrolebečního cévního angiomu) a palpací (při obturaci arteria carotis pulzace chybí). Posouzení 12 hlavových nervů: ■■ N. olfactorius (čichový nerv, n. I) a jeho poruchy – hyposmie, pseudohalucinace (pocity nepříjemných pachů). ■■ N. opticus (zrakový nerv, n. II) a jeho poruchy – slepota, hemianopsie (porucha vizu), fotoreakce, zrakové pseudohalucinace. ■■ N. oculomotorius (okohybný nerv, n. III) a jeho poruchy – ptóza (pokles víčka), omezení hybnosti oka směrem nahoru. ■■ N. trochlearis (kladkový nerv, n. IV) a jeho poruchy – někdy diplopie (dvojité vidění). ■■ N. trigeminus (trojklaný nerv, n. V) a jeho poruchy – anestezie, hypestezie, neu­ ralgie, poruchy chuti, korneálního reflexu, motorické poruchy (oslabení žvýkacího svalstva). ■■ N. abducens (odtahovací nerv, n. VI) a jeho poruchy – šilhavost, diplopie. ■■ N. facialis (lícní nerv, n. VII) a jeho poruchy – paréza, plegie. ■■ N. statoacusticus (vestibulární a sluchový nerv, n. VIII) a jeho poruchy – nedoslýchavost, sluchové halucinace nebo pseudohalucinace. ■■ N. glossopharyngeus (jazykohltanový nerv, n. IX) a jeho poruchy – dysartrie, dysfagie, hypestezie, neuralgie s hypersalivací. ■■ N. vagus (bloudivý nerv, n. X) a jeho poruchy – dysfagie, dysartrie, afonie, zvracení, poruchy dýchání, spazmus hlasivek, cyanóza, generalizované křeče, ztráta vědomí. ■■ N. accessorius (přídatný nerv, n. XI) a jeho poruchy – postižení svalstva hrtanu a hltanu, nemožnost zvedání ramene, tortikolis. ■■ N. hypoglossus (podjazykový nerv, n. XII) a jeho poruchy – hemiatrofie jazyka, paréza. 13

2

2

Ošetřovatelství v neurologii Reflexy Reflexy se vyšetřují na horní a dolní končetině a na břiše. Reflexní odpovědi se posuzují na stupnici od 0 do +4. ■■ 0 – žádná reflexní odpověď. ■■ +1 – hypoaktivní. ■■ +2 – normální odpověď. ■■ +3 – aktivnější než normálně. ■■ +4 – hyperaktivní. Stanovení bodové hodnoty reflexních odpovědí vyžaduje určité zkušenosti. Při vyšetření reflexů je potřebné porovnávat jednu stranu těla s druhou, aby se vyhodnotila symetrie odpovědi. Postup při vyšetření reflexů na horní končetině (obr. 1) ■■ Bicipitální reflex (z C5, C6) – vyšetřující částečně ohne ruku pacienta v lokti, palec své ruky položí na šlachu bicepsu pacienta a poklepovým kladívkem zlehka směrem dolů udeří na svůj palec – je možné pozorovat normální slabou flexi v lokti a cítit kontrakci bicepsu pod palcem. ■■ Tricipitální reflex (z C7) – vyšetřující ohne ruku pacienta v lokti, opře si ji o dlaň své ruky, vyhmatá šlachu tricepsu asi 2–5 cm nad loktem a poklepovým kladívkem udeří přímo na šlachu – je možné pozorovat lehkou normální extenzi lokte. ■■ Styloradiální reflex (C5, C6) – vyšetřující položí ruku pacienta v uvolněném stavu na svoje předloktí nebo na jeho stehno a poklepovým kladívkem udeří přímo na radius 2–5 cm nad zápěstím nebo nad processus styloloideus (kostní výstupek na straně palce na zápěstí) – je možné pozorovat normální flexi a supinaci předloktí, prstů ruky a také mírné rozprostření prstů ruky.

bicipitální reflex

tricipitální reflex

styloradiální reflex

Obr. 1  Technika při vybavování nejdůležitějších vlastních svalových reflexů na horních končetinách 

14

Ošetřovatelský proces v ošetřovatelství v neurologii Postup při vyšetření reflexů na dolní končetině (obr. 2) ■■ Patelární reflex (L2–L4) – pacient si sedne na okraj vyšetřovacího stolu tak, aby mu nohy volně visely; vyšetřující lokalizuje patelární šlachu pod jablkem (čéškou) a poklepovým kladívkem udeří přímo na šlachu – je možné pozorovat normální extenzi (kopnutí) nohy. ■■ Reflex Achillovy šlachy (L5, S1, S2) – vyšetřující ohne kotník pacienta do dorziflexe, uchopí prsty nohy do dlaně a poklepovým kladívkem udeří přímo na šlachu paty těsně nad patou – je možné pozorovat flexi nohy (cuknutí). ■■ Plantární reflex (Babinského reflex) – vyšetřující mírně ostrým předmětem (klíč, tupý konec jehly, rukovět kladívka) podráždí laterální stranu chodidla pacienta ve směru od paty po vnějším okraji chodidla k palci – je možné pozorovat ohnutí všech pěti prstů směrem dolů (negativní Babinského reakce), nebo roztáhnutí prstů do vějíře s ohnutím palce nahoru (pozitivní Babinského reakce).

patelární reflex

reflex Achillovy šlachy

Babinského reflex

Obr. 2  Technika vybavování svalových reflexů na dolních končetinách Postup při vyšetření reflexů na břiše Na břiše vyšetřujeme reflex epigastrický, mezogastrický a hypogastrický. Pacient leží při vyšetření na zádech, kolena má pokrčená a chodidly se opírá o podložku. Když ukončí výdech, vyšetřující jemným škrábnutím špendlíkem ve směru ke středu břicha vyvolává kontrakci svalů. K poruchám patří hyperreflexie (neurotické stavy) a areflexie (při sclerosis multiplex a po status epilepticus). Motorické funkce Motorické funkce se posuzují na základě vyšetření postoje, rovnováhy a chůze. ■■ Postoj, rovnováha – na vyšetření se používá Rombergův test se zavřenýma a otevřenýma očima. Pozitivní Rombergův příznak se projeví silným kolísáním a neschopností udržet se ve stoji, bez ohledu na to, zda má pacient oči otevřené nebo zavřené. Hovoříme o cerebelární poruše (ataxie, oslabení držení těla, nedostatečná koordinace svalů, tremor, poruchy rovnováhy). ■■ Rovnováha – pacient provádí dřepy, chůzi po špičkách a patách, skáče na místě a vyšetřující posuzuje, zda má nebo nemá přiměřenou rovnováhu a sílu svalů.

15

2

2

Ošetřovatelství v neurologii ■■ Chůze – pacient má vzpřímené držení těla a pravidelný krok s kýváním protilehlé ruky, chodí bez pomoci a udržuje rovnováhu (nejčastější poruchy chůze ukazuje obr. 3).

Parkinsonův syndrom (shrbený, drobné kroky, flekční držení kolen a loktů, hypokineticko-rigidní chůze)

sclerosis multiplex (spasticko-ataktická chůze, ztuhlost, poruchy koordinace)

spastická hemiparéza (cirkumdukce vpravo, spastické natažení dolní končetiny v půlkruzích, dopředu ohnuté předloktí)

Obr. 3  Nejčastější poruchy chůze  Senzorické funkce Senzorické funkce zahrnují dotek, bolest, teplotu, vibrace, polohu a rozlišovací citlivost. ■■ Dotek – vyšetřující se dotýká chomáčkem vaty určitých bodů (na čele, tvářích, rukách, předloktích, břiše, nohách a bérci) a pacienta požádá, aby ukázal bod, kde pociťoval dotek. K poruchám patří anestezie (ztráta citu), hyperstezie, hypostezie, parestezie (abnormální reakce – pálení, bolest). ■■ Bolest – při vyšetření se používá ostrý a tupý konec spínacího špendlíku a oblast redukované, zvýšené nebo nepřítomné reakce se zakreslí do chorobopisu. ■■ Teplota – při vyšetření se používají zkumavky naplněné teplou a studenou vodou. Zaznamenává se reakce pacienta (teplé, studené nebo nerozeznám); pocit tepla se rutinně nevyšetřuje. ■■ Vibrace – testují se vibrující ladičkou, kterou vyšetřující přitlačí pevně na kost kotníku, kolena, zápěstí na straně palce a vnější strany lokte; vnímáme bzukot nebo hukot. ■■ Poloha – kinestetické pocity se testují na středních prstech rukou a palcích nohou. ■■ Rozlišovací citlivost – testují se tři typy taktilního rozlišování: –– rozlišování jednoho nebo dvou bodů, 16

Ošetřovatelský proces v ošetřovatelství v neurologii –– stereognozie (rozlišování pomocí hmatu): vyšetřující klade pacientovi do ruky známé předměty (např. klíče, mince, sponky, papír) a on je určuje; rozpoznání čísla napsaného rukou se nazývá grafestezie, –– extinkce (neschopnost vnímat dotek na jedné straně těla): vyšetřující se dotýká najednou dvou symetrických oblastí těla; při všech testech má pacient zavřené oči.

Aktivity denního života

Sestra posuzuje tyto oblasti: ■■ Stravování a příjem tekutin ■■ Spánek a bdění ■■ Vylučování ■■ Aktivita a odpočinek ■■ Hygienické návyky ■■ Samostatnost při denní úpravě, oblékání – na posouzení se používají hodnoticí škály (např. test instrumentálních činností [IADL], Barthelové test základních denních činností [ADL] apod.)

2.2

Specifika ošetřovatelského procesu ve fázi diagnostiky

Diagnostika v rámci ošetřovatelské péče je analyticko-syntetický proces, jehož výsledkem je zformulování diagnostického závěru, tj. ošetřovatelská diagnóza. Ošetřovatelská diagnóza je klinický závěr o odpovědích jednotlivce, rodiny či komunity na skutečné nebo potenciální problémy či životní proces. Ošetřovatelská diagnóza poskytuje základ pro výběr ošetřovatelských intervencí na dosažení výsledků, za které je sestra zodpovědná (NANDA, 1991). Je to závěr, který sestra může udělat až po pečlivém a systematickém procesu získávání subjektivních a objektivních údajů. Oblast ošetřovatelské diagnózy zahrnuje jen takové stavy, které spadají do kompetence sestry (např. nedostatečná sebepéče, narušená pohyblivost, riziko poranění/ úrazu, narušené polykání apod.). NANDA vypracovala uznávaný klasifikační systém ošetřovatelských diagnóz, který se aktualizuje a doplňuje jednou za tři roky. V roce 1986 byla schválena taxonomie I (v roce 1988 byla taxonomie I revidovaná a doplněná v roce 1998). V roce 2000 byl předložený nový systém taxonomie II, který usiluje o komplexnost rámcové klasifikace uspořádané podle struktury funkčních vzorců zdraví M. Gordonové. Je založený na struktuře 13 diagnostických domén a 47 tříd, který zavedl organizační princip hierarchického uspořádání ošetřovatelských diagnóz. Současná struktura ošetřovatelských diagnóz NANDA-I taxonomie II má tři úrovně. Je sestavená z domén, tříd a ošetřovatelských diagnóz. Vývoj klasifikačního systému je kontinuální proces, jenž se neustále mění, odráží nové poznatky v ošetřovatelství, které vyžadují nové třídění diagnostických pojmů. V přípravě je již taxonomie III. Typy ošetřovatelských diagnóz ■■ Aktuální ošetřovatelská diagnóza – popisuje aktuální změny ve zdravotním stavu pacienta na základě subjektivních a objektivních příznaků. Zaznamenává se jako trojsložková diagnóza. To znamená, že formulace vyjadřuje problém, příčinu a symptom (např. pohyblivost narušená v souvislosti s nervově-svalovou poruchou 17

2

2

Ošetřovatelství v neurologii *

pravé horní a dolní končetiny; projevuje se pocitem mravenčení, sníženou citlivostí a ztrátou funkce v postižené končetině). ■■ Potenciální ošetřovatelská diagnóza – popisuje problémy, které se u pacienta mohou projevit. Synonymem může být slovo riziko. Diagnóza se zaznamenává jako dvojsložková. To znamená, že formulace vyjadřuje problém a příčinu (např. riziko vzniku imobility v souvislosti s neuromuskulárním poškozením, riziko úrazu ve vztahu k poruše tělesné hybnosti). ■■ Syndromová ošetřovatelská diagnóza – popisuje skupinu aktuálních a potenciálních ošetřovatelských diagnóz a zaznamenává se názvem syndrom (např. Stresový syndrom z přemísťování 00114, Syndrom narušené interpretace 00127 apod.). ■■ Ošetřovatelská diagnóza na podporu zdraví – znamená, že sestra hledá rezervy v péči o zdraví pacienta nebo ho posiluje. Diagnózu zaznamenává jako trojsložkovou (např. Efektivní řešení problémů v rodině v souvislosti se změněnou rolí; projevující se vyjádřením zájmu o kontakt s podpůrnou skupinou apod.). Někteří autoři (Zeleníková, 2010; Gurková, 2009 in Žiaková et al.) popisují diagnózy wellness (well-being), které motivují ke zvýšené subjektivní pohodě (označované také jako diagnózy podporující zdraví). NANDA-I taxonomie II pro roky 2012–2014 obsahuje 217 ošetřovatelských diagnóz.

2.3

Specifika ošetřovatelského procesu ve fázi plánování

Plánování jako další fáze ošetřovatelského procesu zahrnuje určení priorit, formulování cílů a výsledných kritérií pro pacienta, plánování ošetřovatelských intervencí a konzultování sestry. Při určení priorit jde o preferenční stanovení pořadí ošetřovatelských diagnóz od nejvyšší priority po nejnižší. Nejvyšší prioritu mají problémy ohrožující život (neurologické, kardiovaskulární, respirační). Cíl je žádoucí výsledek na cestě pacienta za zdravím a zaměřuje se na navrácení, udržení nebo upevňování zdraví. Odvozuje se od první části ošetřovatelské diagnózy a dále se konkretizuje a specifikuje. Očekávané výsledky, resp. výsledná kritéria specifikují všeobecný cíl zaměřený na odstranění problémů stanovených v ošetřovatelských diagnózách a vyjadřují specifické, měřitelné nebo hodnotitelné odpovědi pacienta při dosahování cíle. Ke každému cíli je potřebných nejméně 3–6 výsledných kritérií.

Příklad

00109 Deficit sebepéče v oblékání v souvislosti s neuromuskulárním postižením Zdroj: NANDA-I Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012–2014. Herdman, H. T. (ed.). Překlad: Kudlová, P. Praha: Grada Publishing, 2013. ISBN 978-80-247-4328-8.

Cíl: pacient projevuje maximální možnou úroveň soběstačnosti při vykonávání základních denních činností.

18

Ošetřovatelský proces v ošetřovatelství v neurologii

Příklad

Očekávané výsledky Pacient ■■ Demonstruje uchopení jednotlivých částí oděvu a obléká se s pomocí (do 12 hod). ■■ Je čistý, upravený (ihned). ■■ Udává pocit svěžesti a pohody (do 24 hod). ■■ Vykonává aktivity denního života s pomocí sestry (do 48 hod). ■■ Realizuje základní činnosti při oblékání (do 5 dnů). Termín průběžného hodnocení – do 3 dnů. Plánování ošetřovatelských intervencí jsou činnosti, aktivity a zásahy sestry zaměřené na dosažení změny ve zdravotním stavu nebo v chování pacienta. Intervence sestry musí mít jasnou obsahovou náplň a časové ohraničení, musí být individualizované a zaměřené na řešení konkrétních problémů při uspokojování bio-psycho-sociálních a duchovních potřeb pacienta. Intervence mají být v souladu s lékařskými ordinacemi a musí obsahovat i datum a podpis sestry, kterým potvrzuje svou zodpovědnost. Zaměřují se na druhou část ošetřovatelské diagnózy.

Příklad

Při uvedené ošetřovatelské diagnóze jsou vhodné tyto intervence: ■■ Zjistit stupeň závislosti v soběstačnosti týkající se denního života a na posouzení použít dostupné klasifikační škály (škálu Gordonové, Barthelové test ADL) – sestra. ■■ Všímat si, zda je deficit dočasný, nebo trvalý, zda bude časem ustupovat, nebo progredovat – sestra. ■■ Vypracovat individuální léčebný plán na odstranění deficitu v sebepéči – celý ošetřovatelský tým. ■■ Podpořit pacienta, aby spolupracoval při úpravě a oblékání s ošetřujícím personálem; vyslechnout pacienta a jeho blízké – celý ošetřovatelský tým. ■■ Zajistit pomůcky na ulehčení sebepéče (háček na zapínání knoflíků, speciálně upravené příbory, uzavřené poháry s brčkem, bryndáčky, zvýšené záchodové sedátko apod.) – sanitářka. ■■ Podporovat pacienta při samostatném vykonávání základních denních činností v rámci jeho možností, umístit pomůcky na dosah pacienta – celý ošetřovatelský tým. ■■ Denně odstraňovat dráždivé látky z kůže (pot, moč, stolici) – sestra, zdravotnický asistent, sanitářka. ■■ Aplikovat ochranné prostředky na kůži (např. masti, oleje) – sestra. ■■ Zajistit čistotu osobního a ložního prádla – sanitářka. ■■ Asistovat při rehabilitačním programu na zlepšení sebepéče – sestra, fyzioterapeut. ■■ Zajistit pomoc při oblékání a úpravě, poskytnout pacientovi dostatek času na vykonávání běžných činností podle jeho schopností – celý ošetřovatelský tým.

19

2

2

Ošetřovatelství v neurologii

Příklad

■■ Průběžně vyhodnocovat plán sebepéče a podle potřeby ho upravovat tak, aby odpovídal schopnostem pacienta – sestra. ■■ Dbát na bezpečnost pacienta, aby se předešlo úrazu – celý ošetřovatelský tým. ■■ Spolupracovat s rodinou pacienta, poskytnout rodinným příslušníkům informace o následné péči – sestra. Konzultace sestry s jinými odborníky se týkají některých činností specializované ošetřovatelské péče (např. s fyzioterapeutem, asistentem výživy, klinickým logopedem, se sociálním pracovníkem).

2.4

Specifika ošetřovatelského procesu ve fázi realizace

Realizace zahrnuje vykonávání naplánovaných ošetřovatelských intervencí. Všechny intervence se musí realizovat, resp. opakovaně posoudit a zaznamenávat do ošetřovatelské dokumentace (podle možnosti i s efektem dané činnosti), a to v časové a logické posloupnosti (datum, čas a podpis sestry, kterým se potvrzuje právní zodpovědnost). Sestra je vykonává nebo deleguje na jiný personál, přičemž zodpovídá za rozhodnutí i za provedení. Upřednostňují se nezávislé intervence (strategie, zásahy). V realizačním procesu sestra uskutečňuje nejen ošetřovatelskou péči, ale i poradenství, podporu, obhajuje práva pacientů apod. Všechny tyto činnosti souvisejí s rolemi sestry.

2.5

Specifika ošetřovatelského procesu ve fázi hodnocení

Hodnocení je poslední fází ošetřovatelského procesu a zaměřuje se na pacientův zdravotní stav, jeho blaho, uspokojení a výsledky péče na základě dosažených změn. V této fázi sestra určuje, zda se naplnily cíle stanovené v plánu ošetřovatelské péče, porovnává odpovědi pacienta s výslednými kritérii a přesně se vyjadřuje k dosažení cíle. Existují tři možnosti hodnocení cíle: ■■ Cíl byl splněn – ošetřovatelské intervence mohou být ukončeny. ■■ Cíl byl splněn částečně. ■■ Cíl nebyl splněn – sestra plán přehodnocuje, modifikuje a navrhuje pokračování určitých ošetřovatelských intervencí. Na závěr sestra hodnotí zdravotní stav pacienta za celé období realizace ošetřovatelského procesu. Hodnocení kvality ošetřovatelské péče je základním aspektem profesionální zodpovědnosti.

20

Rehabilitace v ošetřovatelství v neurologii

3

Rehabilitace v ošetřovatelství v neurologii

Mezi ošetřovatelstvím v neurologii a rehabilitací je úzký vztah. Cílem rehabilitace je co nejrychleji obnovit motorické a psychické funkce organizmu. Spolupráce sestry a fyzioterapeuta při ošetřování neurologických pacientů je velmi významná. Poruchy hybnosti vyžadují správnou pohybovou léčbu a při chronickém průběhu onemocnění nebo trvalém postižení je důležitá i reintegrace jedince do společnosti, na které se podílí kromě léčebné rehabilitace i sociální, pracovní a pedagogicko-výchovná rehabilitace. Při vykonávání rehabilitace je důležité dodržovat několik zásad: ■■ Včasná indikace rehabilitace – má začít paralelně s péčí po odeznění akutních příznaků (např. dekubitům, které způsobují bolestivou iritaci, a tím zvýšenou aktivitu systému gama u hemiplegiků a paraplegiků, je možné zabránit vhodným polohováním). ■■ Musí být přísně individuální – individualizace se týká výběru technik, postupů, metod i času, který se musí přizpůsobit momentálnímu stavu pacienta a jeho reakcím (u hospitalizovaných pacientů se vykonává kratší dobu, několikrát denně). ■■ Koordinace péče o pacienta – multidisciplinární rehabilitační tým (lékař, fyzioterapeut, psycholog, léčebný pedagog, masér) spolupracuje s neurologickým týmem. ■■ Musí být komplexní, ucelená a svým obsahem vyčerpávající. Polohování je první ošetřovatelsko-rehabilitační výkon u pacientů v akutním stadiu onemocnění. Jde o uložení pacienta nebo jeho končetiny do určité polohy s cílem zmírnit bolest, umožnit relaxaci svalstva a zmírňovat spasticitu. Polohu pacienta je třeba měnit minimálně jednou za 2–3 hodiny během dne a v noci alespoň jednou za 3–4 hodiny. Pacient si má pomalu zvykat na všechny polohy. U neurologických pacientů je nejlepší polohou leh na postiženém boku, který posiluje vjemy na ochrnuté polovině těla. Pacient by měl ležet na jednom nebo druhém boku tak dlouho, jak je to jen možné. V lehu na zádech se zvyšuje spasticita a nebezpečí vzniku proleženin. Cílem polohování je zabránit také kontrakturám, ankylózám a deformitám; hovoříme o tzv. preventivním polohování. Rehabilitace a ošetřovatelství by se měly vzájemně doplňovat, protože sestra se stará o pacienta celý den, zatímco fyzioterapeut je s ním každý den jen na krátký čas. V rámci ošetřovatelské péče je důležitá správná manipulace s pacientem. Pojem „manipulace s pacientem“ zahrnuje činnosti, které sestra vykonává při přenášení, premísťování a polohování pacienta. Fyzická manipulace s pacientem je jednou z příčin bolestí v křížové oblasti, které se u sester vyskytují velmi často. Proto se musí naučit pracovat tak, aby páteř zbytečně nezatěžovaly, zabránily vzniku bolestí a v konečném důsledku i svému odchodu ze zdravotnictví. Při nesprávné manipulaci ale mohou vznikat bolesti také u pacientů. Těmto rizikům je možné zabránit dodržováním jistých zásad: ■■ Používat mechanické pomůcky (hrazdička, nosítka). ■■ Dbát na správný postoj sestry (pokud má být manipulace s pacientem bezpečná, je důležité správné postavení chodidel sestry). ■■ Při dotýkání se vyhýbat bolestivým místům. ■■ Dbát na polohu pacienta a postavení páteře. ■■ Pracovat v týmu. 21

3

3

Ošetřovatelství v neurologii Adekvátním polohováním a manipulací s pacientem je možné zabránit nepřiměřenému nárůstu spasticity, stejně jako kontrakturám a bolestem. Touto problematikou se zabývali manželé Bobathovi, jejichž koncepce se uplatňovala hlavně u dětí s cerebrální parézou; v 60. letech 20. století se začala používat také u dospělých. Dnes představuje jednu z nejlepších, nejúspěšnějších a světově nejuznávanějších celistvých léčebných koncepcí pro hemiplegiky a pro nemocné s postižením mozku.

22

Posuzovací, měřicí a hodnoticí škály ošetřovatelství v neurologii

4

Posuzovací, měřicí a hodnoticí škály ošetřovatelství v neurologii

Základní podmínkou posuzování je používání hodnoticích a měřicích škál, které ses­tra využívá při založení databáze o pacientovi. Tyto škály přesně definují předmět pozorování a způsob hodnocení jeho projevů. Orientují se na behaviorální, emocionální, sociální a symptomové charakteristiky, které podávají celkový obraz o pacientovi. Škálu můžeme charakterizovat jako stupnici s různým počtem stupňů. Z praktických důvodů se posuzovací škály a stupnice dělí na subjektivní (sebeposuzovací, sebehodnoticí) a škály posuzování jiných (na základě subjektivního a objektivního hodnocení). Předností škál je možnost posoudit velký počet znaků a relativně krátký čas administrace. V ošetřovatelské praxi se používají jako doplňkové vyšetřovací techniky. V současné ošetřovatelské neurologické praxi sestry používají různé hodnoticí a posuzovací stupnice. Informace získané pomocí těchto škál zajišťují kvalitní individualizovanou péči, dokumentují její úroveň a objektivizují problémy a oblasti neurologické péče. Nejčastěji se posuzuje stav vědomí, orientace (schopnost identifikovat čas, osoby a prostor), bolest, riziko vzniku proleženin, stupeň sebepéče, funkční schopnosti, případně jiné oblasti aktivit. V této kapitole uvádíme ty posuzovací a hodnoticí škály a měřicí techniky, které sestra na základě svých kognitivních, interpersonálních a technických zručností a kritického myšlení může samostatně použít při ošetřovatelské péči u neurologických pacientů.

4.1

Posuzovací škály na zjištění stavu vědomí

Vědomí může narušit akutní nebo chronická změna zdravotního stavu, věk, hospitalizace a mnohé další faktory. Stupeň vědomí vyjadřuje kvalitativní stránku vědomí – od plného vědomí až po kóma. Pacient při plném vědomí odpovídá na otázky plynule, ale pacient v komatu nemusí reagovat na žádné podněty. Na určení stupně (hloubky) vědomí se běžně používá glasgowské skóre (GCS) komatu (tab. 2). Testují se tři oblasti: odpověď očí, motorická a slovní odpověď na různé podněty – reakce na oslovení, dotek, zatřesení, bolestivý podnět (zkroucení ušního lalůčku, štípnutí na vnitřní straně paže a pod axilou, popleskání po tvářích, píchnutí jehlou, reakce na zavedení intravenózní kanyly). Kvalitativní poruchy vědomí se zjišťují posouzením orientace pacienta (čas, osoby a místo) a testováním paměti, abstraktních myšlenkových procesů, schopnosti koncentrovat se. Na posouzení slouží Zkrácený mentální bodovací test podle Gainda (tab. 5). Sestra používá jednoduché orientační škály (tab. 3, 4 a 6), specifické diagnostické testy na posouzení neuro-kognitivních funkcí využívají klinický psycholog a psychiatr. Rizikový pacient náchylný k senzoricko-percepčním poruchám může být: ■■ s částečným nebo úplným postižením sluchu, zrakově postižený (senzorický deficit), ■■ dlouhodobě hospitalizovaný, terapeuticky izolovaný, imobilní (riziko senzorické deprivace), může být v prostředí intenzivní cerebrální jednotky (přítomný personál, hluk, přístroje, světlo), kde se zvyšuje riziko senzorického přetížení, zmatený, smrtelně nemocný, případně může mít jazykovou bariéru. 23

4

4

Ošetřovatelství v neurologii Tab. 2  Glasgowské skóre hloubky vědomí – Glasgow Coma Scale (GCS) Test

Skóre

Nejlepší motorická odpověď vyhoví lokalizuje bolest uniká před bolestí flexe na bolest extenze na bolest nula

6 5 4 3 2 1

Nejlepší verbální odpověď orientovaný zmatená konverzace nepřiměřená slova nesrozumitelné zvuky nula

5 4 3 2 1

Otevření očí spontánní na oslovení na bolest nula

4 3 2 1

Skóre – optimum: 15 – pesimum: 3

Glasgow Outcome Scale (stupnice závěrečného stavu) Stav pacienta

Skóre

žádné nebo minimální poškození, dobré uzdravení, schopný provádět/ obnovit normální aktivity, i když případně s malým neurologickým nebo psychologickým deficitem

1

střední poškození, nezávislý v denním životním provozu, různé stupně afázie, hemiparézy, ataxie, intelektuální amnestické ztráty nebo změny osobnosti

2

těžké poškození, v denních úkonech závislý na ostatních – důsledkem mentální a/nebo fyzické invalidity

3

trvalý vegetativní stav, ztráta zjevných kortikálních funkcí

4

zemřel

5

Zdroj: Jennett B., Teasdale, G. Aspects of coma after severe head injury. Lancet, 1977, 23; 1 (8017): 878–881. [PubMed]

24

Posuzovací, měřicí a hodnoticí škály ošetřovatelství v neurologii Tab. 3  Kanadská neurologická stupnice – Canadian Neurological Scale (Stroke Assess­ ment System – SAS) Vyšetření

Výsledek vyšetření

Skóre

úroveň vědomí

bdělý ospalý

3 1,5

orientace

orientovaný dezorientovaný nebo nehodnotitelné

1 0

řeč

normální expresivní deficit percepční deficit

1 0,5 0

obličej

žádný přítomný

0,5 0

horní končetina (proximální)

žádný mírný výrazný úplný

1,5 1 0,5 0

horní končetina (distální)

žádný mírný výrazný úplný

1,5 1 0,5 0

dolní končetina

žádný mírný výrazný úplný

1,5 1 0,5 0

Myšlení

Motorický deficit

Použití motorických odpovědí při poruše dorozumívání obličej

symetrická asymetrická

0,5 0

horní končetina

stejná různá

1,5 0

dolní končetina

stejná různá

1,5 0

Skóre – optimum: 10 – pesimum: 0 Zdroj: Coté, R., Hachinski, V. C., Shurvell, B. L. et al. The Canadian Neurological Scale: A preliminary study in acute stroke. Stroke, 1986, 17, s. 731–737. ISSN 0039-2499. Online ISSN 1524-4628.

25

4

4

Ošetřovatelství v neurologii Tab. 4  Poruchy vědomí podle Beneše a Drábka 1. stupeň – plné vědomí

pacient je orientovaný místem a časem

Reakce pacienta na oslovení 2. stupeň (somnolence I)

pacient odpovídá pomalu, často nepřiléhavě

3. stupeň (somnolence II)

vyhoví několika jednoduchým výzvám

4. stupeň (somnolence III)

vyhoví jedné jednoduché výzvě

5. stupeň (somnolence IV)

letargie – slovní výzva vyvolá probouzecí a  orientační reakci, nemocný otvírá oči, popřípadě vydá úplně nesrozumitelný zvuk

Reakce pacienta na bolestivý podnět 6. stupeň (sopor)

nociceptivní podnět vyvolá účelné flekční obranné pohyby DK nebo únikové reakce končetin či celého těla a mimickou reakci

7. stupeň (semikóma)

nociceptivní podnět vyvolá neúčelné flekční nebo extenzní pohyby končetin

8. stupeň (kóma)

obraz dekortikační či decerebrační rigidity nebo jejich různé kombinace

9. stupeň (hluboké kóma)

obraz dekortikační či decerebrační rigidity nebo jejich různé kombinace, změna dechu a tepu

10. stupeň (hluboké kóma)

bez odpovědi na jakékoliv podráždění

Zdroj: Káš, S. Neurologie v běžné lékařské praxi. Praha: Grada Publishing, 1997, s. 92. ISBN 80-7169-339-1.

Tab. 5  Zkrácený mentální bodovací test podle Gainda Zjistěte u pacienta otázkami a úkoly 1. věk

1

0

2. kolik je asi hodin

1

0

3. adresu*

1

0

4. současný rok

1

0

5. kde je pacient hospitalizován

1

0

6. zda pacient pozná alespoň dvě osoby

1

0

7. datum narození

1

0

8. jméno současného prezidenta

1

0

9. odpočítávat zpět od 200 do 1 nebo vyjmenovat měsíce od prosince do ledna

1

0

celkem * Na konci testu pacient adresu opět zopakuje, aby se sestra ujistila, že pacient dobře slyší. Za každou správnou odpověď má pacient 1 bod, pokud nedosáhne ani 7 bodů, jedná se o zmatenost.

Zdroj: Žiaková, K., Galajda, P., Šutarík, Ľ. a kol. Ošetrovateľstvo vo vnútornom lekárstve. Univerzita Komenského Bratislava, Jesseniova lekárska fakulta Martin: 2003, s. 34. ISBN 80-88866-28-6.

26

Posuzovací, měřicí a hodnoticí škály ošetřovatelství v neurologii Tab. 6  Zkrácený mentální bodovací test podle Gainda Integrita ciferníku (max. 2 body) Kruh je nakreslený bez významnější odchylky

2

Kruh je nedokončený nebo porušený

1

Kruh chybí nebo je kresba nedostatečná

0

Kresba a pořadí čísel (4 body) Čísla ve správném pořadí a chyby v prostorovém uspořádání minimální

4

Čísla ve správném pořadí, ale chyby v prostorovém uspořádání

3

Některá čísla jsou přidaná nebo naopak chybí, ale ta, která zůstávají, nejsou výrazněji narušená, čísla řazená proti směru hodinových ručiček, všechna čísla jsou přítomná, ale prostorové uspořádání je výrazně narušené (např. čísla umístěná mimo kruh)

2

Chybějící nebo přidaná čísla, výrazné narušení prostorového uspořádání

1

Čísla chybějí nebo jsou nepatřičná

0

Kresba a nastavení ručiček (max. 4 body) Ručičky ve správné pozici a přiměřeně velké

4

Malé chyby v nastavení ručiček nebo rozdíly v jejich velikosti

3

Výrazná chyba v nastavení ručiček nebo rozdíly v jejich velikosti

2

Jen 1 ručička je umístěná správně nebo ručičky jsou znázorněné nesprávně

1

Ručičky chybějí nebo jsou přehodnocené

0

Hodnocení 9–10 bodů – zdravé osoby méně než 9 bodů – nižší výkon, je podezřelý z mentální demence Zdroj: Žiaková, K., Galajda, P., Šutarík, Ľ. a kol. Ošetrovateľstvo vo vnútornom lekárstve. Univerzita Komenského Bratislava, Jesseniova lekárska fakulta Martin: 2003, s. 34. ISBN 80-88866-28-6.

4.2

Posuzovací škály a stupnice bolesti

Bolest je nepříjemný subjektivní pocit a průvodní příznak patologických procesů probíhajících v organizmu. Při posuzování bolesti se zaměřujeme na tyto charakteristiky: ■■ Délka trvání (akutní/chronická), typ bolesti (kolikovitá, pulzující), intervaly mezi výskytem. ■■ Zdroj, lokalizace – somatická (povrchová, hloubková) a viscerální (útrobní). ■■ Intenzita – číselné/slovní hodnocení. ■■ Kvalita – popis bolesti pomocí přídavných jmen. ■■ Podmiňující a zmírňující faktory. ■■ Přidružené symptomy. ■■ Vliv na každodenní aktivity. Škály na posouzení bolesti ■■ Numerická škála – pacient vyjádří pocit číslem 0–10, přičemž hodnota 0 znamená žádná bolest a hodnota 10 nesnesitelná bolest (obr. 4). 27

4

4

Ošetřovatelství v neurologii ■■ Verbální škála – pacient vyjádří pocit slovně (nepatrná, mírná, trýznivá, mučivá, nesnesitelná bolest) (tab. 7). ■■ Neverbální škála – paralingvistické projevy, mimika, motorické a vegetativní projevy. ■■ Vizuální škála – grafická metoda (teploměr, VAS – tváře s mimikou). ■■ Dotazník bolesti – žádají vyplnit centra pro léčbu bolesti, např. McGillův-Melzackův dotazník (Kozierová et al.). Obr. 4  Analogová numerická škála bolesti 0

1

2

bez bolesti

3

mírná

4 střední

5

6 silná

7

8 velmi silná

9

10

nesnesitelná

Zdroj: Kozierová, B., Erbová, G., Olivierová, R. Ošetrovateľstvo 1, 2. Martin: Osveta, 1995. 1457 s. ISBN 80-217-0528-0.

Tab. 7  Verbální škála bolesti Bolest

Charakteristika

nepatrná

nepříjemný pocit nenarušující běžné činnosti

mírná

odpoutává pozornost od běžných činností a zhoršuje jejich kvalitu

vážná

plně odpoutává pozornost, znemožňuje jinou činnost, vyžaduje úlevu

mučivá trýznivá

přítomné jsou dezorganizované pohyby, znemožňuje často přesnou lokalizaci centra bolesti

úplně nesnesitelná

ovládá pacienta, který ztrácí schopnost adaptačního chování

Tab. 8  PQRST charakteristika bolesti P

Pain

lokalizace bolesti

kde je bolest pociťována

Q

Quality

kvalita bolesti

charakter bolesti – tupá, pálivá, bodavá

R

Radiation

vyzařování bolesti

kde se bolest šíří

S

Severity

intenzita bolesti

jak je bolest silná*

T

Time

trvání bolesti

časový průběh bolesti – stálá, proměnlivá

* Měřeno pomocí verbální nebo numerické analogové stupnice Zdroj: Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o diagnostike a liečbe chronickej bolesti. Vestník MZ SR, 2012, čiastka 17–19, roč. 60.

28

Posuzovací, měřicí a hodnoticí škály ošetřovatelství v neurologii

4.3

Posuzovací škály na zjištění stupně soběstačnosti

Sebepéčí rozumíme péči o sebe sama v rámci aktivit denního života, které je člověk schopen zajistit vlastními silami. Úroveň soběstačnosti se hodnotí u hospitalizovaných pacientů a pacientů v primární zdravotnické péči. Z hlediska soběstačnosti můžeme rozdělit pacienty do čtyř skupin: ■■ Celkem soběstačný – nezávislý na pomoci sestry, psychicky komponovaný. ■■ Částečně soběstačný – schopný sebeobsluhy mimo lůžko, ale s pomocí ošetřujícího personálu nebo rodiny. ■■ Celkem nebo částečně soběstačný – připoutaný na lůžko, případně psychicky dekompenzovaný a vyžadující větší či menší pomoc sestry. ■■ Nesoběstačný – připoutaný na lůžko, psychicky dekompenzovaný, případně v bezvědomí, úplně závislý na pomoci ošetřovatelského personálu. Klasifikace pacientů podle M. Gordonové 0 – nezávislý, soběstačný. 1 – potřebuje minimální pomoc, sám používá pomůcky, sám zvládne 75 % činností. 2 – potřebuje menší pomoc, dohled, sám zvládne 50 % činností. 3 – potřebuje velkou pomoc (sestra, přístroj), sám zvládne méně než 25 % činností. 4 – celkem závislý na pomoci druhých, potřebuje stálý dohled. 5 – absolutní deficit sebepéče, není schopný pomáhat, potřebuje 24hodinovou pomoc. Na vyjádření funkční závislosti můžeme použít různé měřicí techniky. Testy základních denních činností (ADL) a instrumentálních denních činností (IADL) umožňují posoudit základní aktivity každodenního života (hygiena, oblékání, kontinence, jídlo, pohyb) stejně jako instrumentální činnosti, které vyžadují koordinaci vyšší nervové soustavy (používání dopravního prostředku, manipulace s penězi, spravování svých záležitostí). Testy umožňují sledovat časový vývoj spontánních změn (tab. 9, 10, 11).

4.4

Posuzovací škály na zjištění stupně poškození celistvosti kůže

Proleženiny (dekubity) vznikají na predilekčních místech. Podle toho, jaký faktor se podílí na vzniku, rozlišujeme traumatický, zánětlivý a neurotický dekubitární vřed. Riziko se zvyšuje při imobilitě, paralýze, snížené úrovni vědomí, v bezvědomí, při podvýživě, karenci bílkovin a vitaminů, při nízké tělesné hmotnosti (BMI pod normu), ve vyšším věku (nad 85 let) a při problémech s kontinencí (tab. 12, 13, 14).

4.5

Hodnoticí škály zaměřené na kvalitu života u pacientů s neurologickými onemocněními

Pro hodnocení kvality života u pacientů s neurologickým onemocněním můžeme v ošetřovatelské péči využít podle Gurkové následující dotazníky: ■■ Pacienti s Parkinsonovou nemocí – nejčastějším používaným dotazníkem je Parkinson´s Disease Questionnaire-39 (PDQ-39, tab. 15) autorů Jenkinson et al. (1998). Mezi další dotazníky patří Parkinson´s Disease Quality of Life Questionnaire 29

4

4

Ošetřovatelství v neurologii Tab. 9  Barthelové test bazálních denních činností (Activity Daily Living – ADL) Činnost

Bodové Zvládnutí činnosti skóre 10 5 0

sám bez pomoci s pomocí (např. krájení, mazání) nedokáže sám

10 5 0

sám bez pomoci, včetně tkaniček potřebuje pomoc, ale asi polovinu činností zvládne sám v rozumném čase nedokáže sám

koupání

5 0

soběstačný (sám nebo s pomocí) nedokáže sám

osobní hygiena

5 0

soběstačný při česání, holení potřebuje pomoc

kontinence moči

10 5 0

ano (během 7 dní) občas inkontinence (max. 1× denně) inkontinence

kontinence stolice

10 5 0

ano občas inkontinence inkontinence

používání WC

10 5 0

sám bez pomoci s pomocí (při vstávání, utírání) nedokáže sám

15 10

sám bez pomoci potřebuje nepatrnou slovní nebo fyzickou pomoc schopný sedět na židli, ale při přesunu potřebuje fyzickou pomoc nedokáže sám

jedení, pití

oblékání

přesun z lůžka na židli

5 0 15

pohyblivost, chůze po rovině

pohyblivost po schodech Celkové skóre: 100 bodů

5 0

50 m samostatná chůze (i při použití pomůcek – hůl apod.) 50 m chůze se slovní nebo fyzickou pomocí jedné osoby sám pohyblivý na vozíku nedokáže sám

10 5 0

sám bez pomoci potřebuje slovní nebo fyzickou pomoc nedokáže sám

10

Skóre

Hodnocení: těžký stupeň závislosti: 0–40 b. střední stupeň závislosti: 45–60 b. lehký stupeň závislosti: 65–95 b. nezávislost: 100 b.

Zdroj: Hegyi, L. Klinické a sociálne aspekty ošetrovania starších ľudí. Trnavská univerzita TZaSP Trnava, 2001. s. 119. ISBN 80-88908-80-9.

30

Posuzovací, měřicí a hodnoticí škály ošetřovatelství v neurologii Tab. 10  Test instrumentálních denních činností (Instrumental Activity Daily Living, IADL) Činnost

Bodové Zvládnutí činnosti skóre 10 5 0

vyhledává samostatně číslo, vytočí ho zná několik čísel, odpovídá na zavolání nedokáže používat telefon

10 5 0

cestuje samostatně dopravním prostředkem cestuje, pokud je doprovázený vyžaduje pomoc druhé osoby, speciálně upravený dopravní prostředek

nakupování

10 5 0

je schopný si samostatně nakoupit nakoupí s doprovodem nebo s radou druhé osoby neschopnost nakoupit bez podstatné pomoci

vaření

10 5 0

uvaří samostatně celé jídlo jídlo si ohřeje jídlo musí být připravené druhou osobou

10 5

udržuje domácnost s výjimkou těžkých prací vykonává lehčí práci nebo neudrží přiměřenou čistotu potřebuje pomoc při většině prací nebo se práce v domácnosti neúčastní

telefonování

transport

domácí práce

práce kolem domu užívání léků

0 10 5 0

vykonává samostatně a pravidelně vykonává pod dohledem vyžaduje pomoc, práci nevykonává

10

samostatně v určenou dobu, správnou dávku, zná názvy léků užívá, pokud jsou léky připravené a připomenuté léky musí být podané druhou osobou

5 0 10

finance

5 0

Skóre

spravuje samostatně, platí účty, zná příjmy a výdaje zvládne drobné výdaje, potřebuje pomoc se složitějšími operacemi neschopný bez pomoci zacházet s penězi

Hodnocení 0–40 bodů: závislý 41–75 bodů: částečně závislý 76–80 bodů: nezávislý Zdroj: Hegyi, L. Klinické a sociálne aspekty ošetrovania starších ľudí. Trnavská univerzita FZaSP Trnava, 2001. s. 118. ISBN 80-88908-80-9.

31

4

4

Ošetřovatelství v neurologii Tab. 11  Katzův index nezávislosti v denních aktivitách Koupání nezávislý

potřebuje pomoc jen při koupání určité části těla (záda, postižená končetina) nebo se koupe sám

závislý

potřebuje pomoc při koupání víc než jedné části těla, při vstupování či vystupování z vany nebo se nedokáže koupat sám

Oblékání nezávislý

vezme si sám šatstvo ze zásuvek nebo z ramínek, obléká se sám, zapíná si knoflíky, zavazování tkaniček na botách nemusí dělat sám

závislý

neobleče se sám nebo zůstává částečně neoblečený

Používání toalety používá toaletu bez pomoci, sedá a vstává z toalety bez pomoci, obléká nezávislý a svléká se sám, utírá se bez pomoci (může v noci bez pomoci používat mísu a pomůcky) závislý

používá mísu nebo pojízdné WC nebo potřebuje pomoc při používání toalety

Pohyblivost nezávislý pohybuje se sám z lůžka a na lůžko (může použít i mechanickou podporu) potřebuje pomoc při vstávání nebo lehání na lůžko nebo při sedání na židli, není schopen jednoho nebo druhého přesunu

závislý

Kontinence nezávislý plně kontroluje močení a defekaci částečná nebo úplná inkontinence stolice, vyžaduje pomoc při podávání klyzmatu, katétr nebo pravidelné používání urinálu či mísy

závislý Stravování nezávislý

je schopen vzít si jídlo z talíře do úst (nemusí si předtím nakrájet jídlo nebo namazat máslo na chleba)

závislý

potřebuje pomoc při stravování, nebo se nestravuje vůbec, popř. potřebuje parenterální výživu

Indexy A nezávislý ve všech činnostech B nezávislý ve všech činnostech kromě jedné C nezávislý ve všech činnostech kromě koupání a některé z dalších činností D nezávislý kromě koupání, oblékání a některé z dalších činností E

nezávislý kromě koupání, oblékání, používání toalety a některé z dalších činností

F

nezávislý kromě koupání, oblékání, používání toalety, přesunu na židli a některé z dalších činností

G závislý ve všech funkcích jiné závislost alespoň ve dvou funkcích, ale neklasifikovatelná jako C, D, E, F Zdroj: Krajčík, Š. Geriatria. Trnava: Slovak Academic Press, 2000. s. 82. ISBN 80-88908-68-X.

32

Posuzovací, měřicí a hodnoticí škály ošetřovatelství v neurologii Tab. 12  Stupnice podle Nortonové Schopnost spolupráce

b.

Věk/let

b.

Stav pokožky

b.

Každé další onemocnění podle odpovídajícího stupně

b.

úplná

4

do 10

4

normální

4

žádné

4

malá

3

do 30

3

alergie

3

částečná

2

do 60

2

vlhká

2

žádná

1

nad 60

1

suchá

1

Fyzický stav

Stav vědomí

Aktivita

diabetes mellitus, anémie, kachexie, obezita, karcinom, ucpávání tepen

3 2 1

Inkontinence

Pohyb

dobrý

4

dobrý

4

chodí

4

úplný

4

není

4

zhoršený

3

apatický

3

s doprovodem

3

částečný

3

občas

3

špatný

2

zmatený

2

sedačka

2

velmi omezený

3

většinou – moči

2

velmi špatný

1

bezvědomí

1

leží

1

žádný

1

moč + stolice

1

Hodnocení Posouzení je nutné realizovat do 2 hod po příjmu pacienta na ošetřovací jednotku, pak následně podle aktuálního stavu pacienta. 24–16 bodů: riziko vzniku dekubitu 15–12 bodů: střední riziko vzniku dekubitu 11–8 bodů: vysoké riziko vzniku dekubitu 7 a méně bodů: velmi vysoké riziko vzniku dekubitu Zdroj: Trachtová, E. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: IDV PVZ, 1999. s. 95. ISBN 80-7013-285-X.

33

4

4

Ošetřovatelství v neurologii Tab. 13  Waterlowova škála Stavba těla/BMI průměrný nadprůměrný obézní podprůměrný

Typ kůže v ohrožené oblasti Pohlaví, věk 0 1 2 3

Zvláštní rizika podvýživa kardiální selhávání ASO anémie kouření

0 1 1 1 1 2 3

Pohyblivost 8 5 5 2 1

Kontinence úplná/katetrizace občasná/katetrizace inkontinence stolice inkontinence moči i stolice

zdravá papírová suchá edematózní vlhká, zvýšená TT nepřirozeně zbarvená porušená/ložisko plná neklidná apatie omezená hybnost nehybnost/trakce v křesle diabetes mellitus sclerosis multiplex NCMP motorická-senzorická paraplegie

1 2 1 2 3 4 5

Chuť k jídlu 0 1 2 3 4 5

Neurologická porucha 0 1 2 3

muž/žena 14–49 50–64 65–74 75–80 81+

průměrná snížená sonda/jen tekutiny nic per os/anorexie

0 1 2 3

Operace 4

operace trvající více než 2 hod

6

Medikace cytostatika vysoké dávky steroidů

4

Hodnocení Posouzení je nutno realizovat do 2 hod po příjmu pacienta na ošetřovací jednotku, pak po 24 hod a následně podle aktuálního stavu pacienta. 10–14 bodů: riziko vzniku dekubitu 15–19 bodů: vysoké riziko vzniku dekubitu 16–20 a více bodů: velmi vysoké riziko vzniku dekubitu Zdroj: Trachtová, E. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: IDV PVZ, 1999. 66 s. ISBN 80-7013-285-X.

34

Posuzovací, měřicí a hodnoticí škály ošetřovatelství v neurologii Tab. 14  Shannonova stupnice Body

Duševní stav

Cirkulace

Výživa

Mobilita

4

bdělost, čilost

okamžité opakované naplnění kapilár

dobrá

plně pohyblivá

3

apatie

opožděné naplnění kapilár

uspokojivá

mírně omezená

2

zmatenost

mírný otok

špatná

velmi omezená

1

sopor kóma

střední nebo velký otok

kachexie

imobilita

Body

Kontinence

Aktivita

TT od–do

Medikace

4

kontinence

chůze

36,6–37,2 °C

bez analgetik, trankvilizérů nebo steroidů

3

inkontinence moči

chůze s pomocí

37,2–37,7 °C

jedno z výše uvedených

2

inkontinence stolice

připoutaný na vozík

37,7–38,3 °C

dvě z výše uvedených

1

inkontinence moči i stolice

připoutaný na lůžko

nad 38,3 °C

všechny z výše uvedených

Hodnocení Stupeň ohrožení vzniká při skóre 16 bodů a méně. Zdroj: Žiaková, K., Galajda, P., Šutarík, Ľ. a kol. Ošetrovateľstvo vo vnútornom lekárstve. Univerzita Komenského Bratislava, Jesseniova lekárska fakulta Martin: 2003. s. 68. ISBN 80-88866-28-6.

Tab. 15  Specifické hodnoticí škály měření kvality života u pacientů s neurologickými onemocněními Hodnoticí škála

Oblasti hodnocení (subškály) – specifické subškály

Parkinson Disease Quality of Life Scale (PDQUALIF)

sexualita sociální/rolová funkce sebereflexe, spánek vnější vzhled fyzické funkce nezávislost vyprazdňování moči

Parkinson Disease Questionnaire-39 (PDQ-39)

mobilita denní aktivity emoce stigma (příznaky nemoci) sociální opora kognitivní funkce komunikace tělesný diskomfort 35

4

4

Ošetřovatelství v neurologii Tab. 15  Specifické hodnoticí škály měření kvality života u pacientů s neurologickými onemocněními (pokračování) Hodnoticí škála

Oblasti hodnocení (subškály) – specifické subškály

Parkinson Disease Quality of Life Questionnaire (PDQL)

klinické příznaky Parkinsonovy nemoci systémové projevy emocionální funkce sociální funkce

Parkinson´s Impact Scale (PIMS)

emocionální oblast sociální oblast tělesná oblast finanční oblast

Quality of Life in Epilepsy (QOLIE-89)

celková kvalita života emocionální pohoda omezování ve vykonávání role sociální opora sociální izolace energie/únava pozornost/koncentrace jazyk paměť tělesné funkce vnímání zdraví obavy ze záchvatu obavy o zdraví

Multiple Sclerosis Quality of Life (MSQoL-54)

domény z SF-39 specifická doména pro sclerosis multiplex

Stroke Impact Scale Version 3.0 (SIS)

fyzické problémy paměť a myšlení emoce (prožívání, změny nálad, kontrola emocí, komunikační schopnosti) aktivity denního života/instrumentální aktivity mobilita (doma, v komunitě) schopnosti využívat ruky schopnost participovat v aktivitách důležitých pro daného jedince percepce uzdravení

Zdroj: Gurková, E. Hodnocení kvality života. Praha: Grada Publishing, 2011. s. 164–165. ISBN 978-80-247-3625-9.

(PDQL) holandských autorů de Boer et al. (1996) a dotazník vytvořený kanadskými ses­trami Calne et al. (1966) Parkinson´s Impact Scale (PIMS). Ve slovenském a českém jazyku je dostupný PDQ-39 (tab. 15). ■■ Pacienti se sclerosis multiplex – např. Multiplex Sclerosis Quality of Life (MSQoL 54) (Vickrey et al., 1995, tab. 15). ■■ Pacienti s epilepsií – např. Quality of Life in Epilepsy (QOLIE-89) s 89 položkami (Devinský et al., 2005, tab. 15). ■■ Pacienti po náhlé cévní mozkové příhodě – např. dotazník autorů Duncan et al. (1999) Stroke Impact Scale Version 3.0 (SIS) (tab. 15) a jeho zkrácená 16položková verze (SIS-16). 36

Ošetřovatelské postupy při vybraných výkonech

5

Ošetřovatelské postupy při vybraných výkonech

5.1

Lumbální a subokcipitální punkce

Lumbální punkce je vyšetřovací metoda, při které se z diagnostických nebo terapeutických důvodů zavádí do subarachnoidálního prostoru míšního kanálu jehla na odběr likvoru (u dospělého člověka v množství asi 10–15 ml). Vpich se provádí obvykle mezi čtvrtým a pátým lumbálním obratlem. V této úrovni nehrozí poškození míchy ani hlavních nervových kořenů. U malých dětí a novorozenců je to obvykle níž, protože mícha sahá téměř do sakrální oblasti.

Ošetřovatelský postup Příprava pomůcek Sterilní set obsahuje sterilní rukavice, tampony, čtverce, 2 lumbální jehly (Bierova s mandrénem), dlouhé asi 5–10 cm (v závislosti na věku a výšce vyšetřovaného, u dětí obvykle 5 cm), silné 1–1,5 cm, ostré. Dále bude zapotřebí dezinfekční roztok, lokální anestetikum, injekční stříkačky a jehla č. 21, nádoby na odběr vzorků, tlakoměr na měření tlaku likvoru (Claudův manometr) a leukoplast. Intervence sestry před výkonem Základním úkolem sestry je příprava pacienta k výkonu. To znamená, že musí poskytnout informace o jeho průběhu, významu a ošetření po výkonu. Pacient musí s výkonem souhlasit. V rámci přípravy sestra prověří alergie na dezinfekční prostředek a na leukoplast. Příprava má dvě složky: ■■ Psychická příprava – pacient zná místo výkonu (lůžko, vyšetřovna), trvání výkonu (přibližně 15 min), ví, kdo bude přítomen (lékař, sestra), zná polohu při vyšetření a ví, co může během punkce očekávat (určitý nepříjemný pocit tlaku při zavádění punkční jehly – jako píchnutí špendlíkem). Během výkonu s ním sestra udržuje komunikaci. ■■ Fyzická příprava – pacient má vyprázdněný močový měchýř, je chráněný před zraky spolupacientů, pravidelně dýchá, je maximálně uvolněný, nekašle. Při výkonu je pacient zakrytý, odhalená je jen lumbální část páteře. Intervence sestry během výkonu Sestra se postaví obličejem k vyšetřovanému a uchopí ho za zadní stranu krku a pod koleny (vytvoření tzv. kočičího hřbetu), aby mohla být při vyšetření zachována poloha na boku bez pohnutí. Během výkonu sestra pacienta uklidňuje vysvětlováním, co se děje. Povzbuzuje ho, aby normálně dýchal a maximálně se uvolnil. Kašel, napětí svalů nebo změny frekvence dýchání mohou zvýšit tlak likvoru, což může zkreslit výsledek vyšetření. Tlak se změří hned po vpichu jehly, potom po odebrání 10 ml likvoru a na konci zákroku. Sestra spolupracuje s lékařem při Queckenstedtově zkoušce (vyvine tlak stlačením prstů na jugulární žíly pro zjištění průchodnosti míšního kanálu, přičemž se zvýší tlak v manometru) a při Stookeyho zkoušce (zatlačí prsty na břicho, pokud se předpokládá překážka v likvorových cestách). Likvor se zachytává do předem 37

5

5

Ošetřovatelství v neurologii označených zkumavek. Na vyšetření se odebírá 10–15 ml (průměrně 13 ml) likvoru a terapeuticky tolik, aby byl dosažen normální tlak. Zkumavky se drží v rukavicích, protože mohou obsahovat virulentní mikroorganizmy. Před ukončením punkce lékař zasune mandrén do jehly, jehlu vytáhne, sestra překryje místo vpichu sterilním čtvercem a přelepí leukoplastí. Během výkonu mohou zřídka nastat nezávažné komplikace: ■■ Kolaps – vzniká obvykle u vegetativně labilních pacientů nebo u neurotiků, většinou z velkého strachu ze zákroku. V tomto případě je třeba výkon přerušit, pacienta uložit do vodorovné polohy a na základě indikace lékaře podat intramuskulární analeptikum. Kolaps se vyskytuje zřídka, pokud se lumbální punkce provádí vleže. Pokud se provádí vsedě na lůžku, je možné ve výkonu pokračovat po opatrném uložení pacienta na bok bez vytažení jehly. ■■ Náhlá prudká bolest vyzařující do dolní končetiny (při subokcipitální punkci do tváře) – komplikace, při které je potřebné, aby asistující sestra dobře fixovala hlavu pacienta (aby při vzniku bolesti nedošlo k reflektorickému prudkému pohybu hlavou). ■■ Poranění cévy – projevuje se krvavým zabarvením likvoru a znamená nabodnutí některé venózní větvičky; uvádíme, že likvor je arteficiálně krvavý, což zaznamenáme do protokolu. Pokud se likvor nezmění v čirý, jde o patologické krvácení. Poranění cév při subokcipitální punkci je vážnou komplikací a často znamená arteriální krvácení. V takovém případě je třeba výkon ihned přerušit, pacienta uložit do polohy se zvýšenou hlavou a podávat hemostatika, antitrombolytika a inhibitory proteáz (Pamba, Antilysin). Sestra musí u nemocného zůstat alespoň dvě hodiny a sledovat pulz, krevní tlak, dýchání, stav vědomí, vznik cefalgií a zhoršování původního neurologického obrazu. Při příznacích komprese prodloužené míchy je třeba zajistit urychlený převoz na neurochirurgické pracoviště s cílem odstranit hematom a zastavit krvácení. Při převozu pacienta k operaci musí být přítomen lékař. Poranění cévy při subokcipitální punkci se vyskytuje velmi zřídka. Intervence sestry po výkonu Sestra pomůže pacientovi zaujmout polohu na břiše (1–2 hod bez polštáře), později ve vodorovné poloze s mírně podloženou hlavou (jeden polštář). V této poloze musí pacient ležet 8–20 hod, pokud se nedoplní obsah likvoru. Některá zdravotnická zařízení mají stanovený protokol péče po lumbální punkci. Sestra posuzuje vzhled pokožky na tváři pacienta, změny v rychlosti pulzu a ostatních vitálních funkcí, změny neurologického stavu, otok nebo krvácení v místě punkce, stížnosti pacienta na bolesti hlavy. Sleduje také pocity pacienta související s necitlivostí a pícháním nebo bolestí vyzařující do dolních končetin, nebo v případě, že likvor nevytéká. Všímá si postkomočních potíží (migréna, nauzea, zvracení, porucha vědomí), které vznikají pravděpodobně následkem likvorové hypotenze. Pacienta musíme z preventivních důvodů upozornit, že nesmí zvedat hlavu, vstát, ani se posadit. Výkon se zaznamená do ošetřovatelské dokumentace; uvádí se datum, čas, jméno lékaře, barva, charakter (čirý, zakalený, krvavý) a množství likvoru, jeho tlak, počet odebraných vzorků a posouzení pacienta. Sestra preventivně zajistí podávání tekutin. Při cefalgii může na základě ordinace lékaře podat analgetika intramuskulárně nebo per os. 38

Ošetřovatelské postupy při vybraných výkonech Subokcipitální punkce je chirurgický výkon, při kterém se odebírá likvor subokcipitální punkcí, nabodnutím cisterna magna přesně pod týlní kostí. Ošetřovatelský postup je podobný jako při lumbální punkci. Zákrok se provádí v poloze vleže na boku s hlavou podloženou tvrdou poduškou tak, aby spojnice obou ramen byla kolmo na vertikální osu těla. Místo vpichu se oholí a očistí podobně jako při lumbální punkci. Subokcipitální punkce má tu výhodu, že po jejím provedení nevznikají postpunkční potíže a pacient nemusí ležet.

5.2

Sledování stavu zornic

Změněná reakce zornic na osvit a změna jejich velikosti svědčí o poškozeném III. hlavovém nervu (např. komprese nervu, syndrom nitrolební hypertenze, podávání mydriatik a jiné).

Ošetřovatelský postup

Pacient musí být informován o plánovaném výkonu. Příprava pomůcek Základní pomůckou je baterka. Intervence sestry před výkonem Sestra si všímá tvaru, velikosti a reakce zornic. U zdravého jedince jsou obě zornice stejné (izokorické), nerovnoměrná velikost se označuje jako anizokorie. Rozšíření zornic je možné pozorovat při rozrušení, poruše mozkového kmene nebo při užívání některých léků (např. po kápnutí homatropinu do oka při vyšetření očního pozadí). Zúžení zornic se vyskytuje v bezvědomí. Vyšetřuje se reakce zornic na světlo (fotoreakce) a na pohled do blízka a do dálky (akomodace). Intervence sestry během výkonu Sestra prsty oddálí horní a dolní víčko od sebe, posvítí baterkou do oka a sleduje zornici. Intervence sestry po výkonu Sestra zaznamenává do ošetřovatelské dokumentace reakci zornic na osvit, informuje lékaře a sleduje možné komplikace: neklid pacienta, špatná spolupráce pacienta, velké otoky, hematomy okolo očí apod.

5.3

Obstřiky

Obstřik slouží k ovlivnění lokální bolesti v akutním stadiu onemocnění. Používá se hlavně při radikulárních bolestech a parézách. Může se aplikovat ve formě intradermálních vpichů (vytvářejí se pupeny) nebo obstřiků. Používá se i periradikulární obstřik za kontroly CT, kdy se jehla zavede přímo ke kořeni ve foramen intervertebrale.

Ošetřovatelský postup

Pacient musí být informován o plánovaném výkonu a jeho průběhu. 39

5

5

Ošetřovatelství v neurologii Příprava pomůcek Sestra musí připravit jednorázové jehly, injekční stříkačku, anestetikum (případně placebo), dezinfekční roztok a tampony. Intervence sestry při výkonu Sestra nasaje ordinovaný lék, dezinfikuje místo vpichu a zajistí uložení pacienta do požadované polohy (záda, bok). Během výkonu spolupracuje s lékařem a sleduje stav pacienta (výkon je bolestivý, hrozí kolaps). Intervence sestry po výkonu Sestra zkontroluje stav pacienta, změří mu krevní tlak a sleduje ústup bolesti.

5.4

Aplikace interferonu

Interferon je organizmem vytvářená bílkovina, která pomáhá bojovat proti útokům (virové infekce) na imunitní systém. Interferon se používá v léčbě roztroušené sklerózy. V praxi se nejčastějši setkáváme s druhy léků, jako je Avonex, Betaferon nebo Extavia 250 mg/ml.

Ošetřovatelský postup

Pacient musí být informován o plánované aplikaci léčiva a postupu při podávání. Aplikace léčiva začíná dávkou 0,25 ml a postupně se zvyšuje při každé čtvrté injekci ve čtyřech krocích až na 1,0 ml (0,25 ml, 0,50 ml, 0,75 ml, 1,0 ml). Lékař ale může ve spolupráci s pacientem rozhodnout o změně časových intervalů na zvyšování dávky v závislosti na vedlejších účincích, které se mohou vyskytnout na začátku léčby. Příprava pomůcek Sestra musí připravit autoinjektor pro subkutánní aplikaci, dezinfekční roztok a tampony. Intervence sestry při výkonu Sestra vezme lék z chladničky jednu hodinu před podáním a uloží ho na suché a čisté místo, aby se před aplikací ohřál na pokojovou teplotu. Pokud byl lék mimo chladničku po dobu 24 hod a více, nesmí se podávat. Taktéž nemůže být v chladničce déle než 30 dní. Lék se aplikuje subkutánně v úhlu 90° podle formy uvedené v tabulce 16. Podává se čistýma rukama do očistěné kůže suchou jehlou. Místo podání injekce je třeba střídat. Tab. 16  Aplikace imunomodulační léčby u sclerosis multiplex Lék

Forma aplikace

Frekvence aplikace

interferon beta 1a

podkožně

3× týdně

interferon beta 1a

do svalu

1× týdně

interferon beta 1b

podkožně

každý druhý den

glatiramer acetát

podkožně

každý den

40

Ošetřovatelské postupy při vybraných výkonech Intervence sestry po výkonu Sestra sleduje nežádoucí účinky léku, které bývají na začátku léčby, první měsíce, výjimečně se vyskytují při podávání injekcí dlouhodobě. Nepříjemný je tzv. flu-like syndrom – je podobný chřipce se zvýšenou teplotou, někdy zimnicí, bolestmi svalstva a kloubů. Reakce začíná po 2–3 hod po podání injekce, většinou v průběhu několika hodin ustoupí. Doporučuje se užít hned při aplikaci injekce a tři hodiny po ní paracetamol nebo Ibalgin. Po aplikaci podkožní injekce bývají často kožní reakce, které se projevují začervenáním kůže, místo vpichu svědí, výjimečně může dojít až k nekróze kůže. Jako první pomoc při uvedených příznacích pomůže (před nebo po aplikaci injekce) přiložit na místo vpichu gelový polštářek (studený nebo také teplý). Pro zastavení progrese onemocnění musí léčba trvat několik let. Bariérou této dlouhodobé léčby je forma aplikace injekce a psychologické hledisko – nespokojenost s léčbou, nerealistické očekávání účinku léčby, nežádoucí účinky, dlouhodobé podávání a způsob aplikace. Pacient se většinou naučí sám si podávat injekce, ale pro mnohé je tato forma aplikací nepřijatelná a uvedené bariéry mají vliv na přerušení imunomodulační léčby. Nejčastěji je to strach z podání samotné injekce, pokud nebyla k dispozici osoba, která by injekci aplikovala, nedostatek léků, únava, deprese, neobratnost končetin, třes končetin nebo zapomenutí na aplikaci injekce.

5.5

Neuromodulační výkony

Neuromodulační výkon je invazivní výkon podobně jako epidurální a subarachnoidální aplikace léků, neurolytická blokáda, periferní nebo centrální elektrostimulace. Výkon ovlivňuje přenos bolestivých impulzů stimulací nervových struktur definovaným elektrickým proudem při chronické bolesti v oblasti periferních nervů, míchy a podkoží. Probíhá formou neurostimulace míchy s implantací neurostimulátoru k durálnímu vaku míchy a neuromodulačních výkonů v oblasti hlubokých mozkových struktur (komory, mozková kůra). K neuromodulačním technikám je zapotřebí: ■■ Přesné určení algeziologické diagnózy, především příčiny a typu bolesti ■■ Absolvování neurologického a neurofyziologického (EMG) vyšetření a zobrazovacích vyšetření Tab. 17  Hlavní indikace pro neuromodulační techniky v neurologii Intraspinální aplikace léků

Neurostimulační metody

„Failed back surgery“ syndrom (FBSS)

FBSS

spasticita s bolestí

arachnoiditida s radikulopatií

viscerální bolest

komplexní regionální bolestivý syndrom

bolest nádorového původu

fantomová bolest neuralgie talamická bolest výjimečně nádorová bolest s výraznou neuropatickou složkou 41

5

5

Ošetřovatelství v neurologii ■■ Potvrzení shody mezi klinickým a strukturálním nálezem ■■ Vyloučení psychiatrického onemocnění nebo psychologických kontraindikací, včetně závislosti, resp. abúzu léků ■■ Vyloučení dalších kontraindikací ■■ Zvážení benefitu a rizika plánovaného výkonu ■■ Podrobné seznámení osoby s neuromodulačním výkonem ■■ Předpoklad dostatečné doby trvání více než 6 měsíců

5.6

Neurologická trombolýza

Trombolytickou léčbu, jejímž cílem je rozpustit krevní sraženinu, můžeme podat pacientovi do 4,5 hod od prvních příznaků onemocnění. Podávání trombolýzy vyžaduje hospitalizaci pacienta na neurologické jednotce intenzivní péče neurologického oddělení. Druhy trombolýz ■■ Intravenózní ■■ Intraarteriální ■■ Kombinovaná Na systémovou trombolýzu se používá rekombinantní aktivátor tkáňového plazminogenu (rtPA). Doporučená dávka rtPA je 0,9 mg/kg (max. 90 mg/kg hmotnosti) v hodinové infuzi s 10% bolusem. Oddělení pro podávání systémové trombolýzy mají vypracované různé pomocné protokoly. Intervence sestry před výkonem Sestra na základě indikace lékaře (pokud je čas do 3 hod na začátek léčby s rtPA, nejedná se o subarachnoidální krvácení) odebere pacientovi po uložení na lůžko krev na vyšetření (krevní obraz, hematokrit, krevní destičky, glykemie, koagulace, vyšetření krevní skupiny, biochemie, sedimentace krve). Připraví pacienta na CT vyšetření. Založí záznam na měření krevního tlaku. Pacientovi se nesmí podávat aspirin, heparin nebo warfarin po dobu 24 hod. Intervence sestry během a po výkonu Sestra provádí intervence podle předepsaných protokolů na cerebrální trombolýzu. Monitoruje krevní tlak každých 15 min během prvních 24 hod po zahájení léčby, následně: ■■ každých 15 min po dobu 2 hod po zahájení infuze, potom ■■ každých 30 min po dobu 6 hod, potom ■■ každou hodinu po dobu 18 hod. Pokud se zjistí podezření na intrakraniální krvácení po zahájení infuze rtPA, je žádoucí léčbu přerušit a okamžitě připravit pacienta na CT vyšetření nebo na jiné diagnostické zobrazovací metody citlivé na přítomnost krvácení; připravit podávání 6–8 jednotek kryoprecipitátu obsahujícího faktor VIII nebo krevní destičky; připravit zdravotní dokumentaci pro konzultaci neurochirurga, případně jiných specialistů. 42

Intervence sestry při neurofyziologickém a neurodiagnostickém vyšetření

6

Intervence sestry při neurofyziologickém a neurodiagnostickém vyšetření

6.1

Elektroencefalografie

Elektroencefalografie je neinvazivní vyšetřovací metoda, při které se zaznamenávají bio­elektrické potenciály mozku. Grafický záznam křivky mozkových rytmů se nazývá elektroencefalogram. Pokud mluvíme o stereoencefalografii (SEEG), snímáme určitý povrch mozku během neurochirurgického výkonu přímo naloženými elektrodami. V případě elektrokortikogramu (EcoG) jsou elektrody v kontaktu s povrchem mozku. Rozvoj přístrojové techniky v současném období umožňuje také snímání v průběhu několika hodin nebo dní (tzv. Holter EEG). Získaný záznam je křivka složená z vln různé amplitudy a různého trvání mezi dvěma elektrodami, které snímají bioelektrické potenciály mozku. Záznam vyhodnocuje lékař-specialista – neurolog.

Ošetřovatelský postup

Elektroencefalografické vyšetření provádí sestra s certifikátem v certifikované pracovní činnosti vyšetřovací metody v klinické neurofyziologii a neurodiagnostice. Pomůcky Nesterilní gázové čtverce, benzinalkohol (spiritus denaturalis), EEG čepice podle velikosti (M, L), speciální barevný pás na měření hlavy, pásek na připevnění EEG čepice, EEG vodivý gel (originální od výrobce nebo vyrobený lékárensky), stříkačky, jehly s tupým koncem, štětičky, nastříhaná buničitá vata, abrazivní pasta, ušní elektroda, EKG svody na horní končetiny, elektroencefalograf, židle a vyšetřovací lůžko nebo křeslo. Doporučení od neurologa (žádanka nebo výměnný list). Intervence sestry před vyšetřením Příprava před elektroencefalografií má svá specifika, proto je vhodné pacienta objednat. Sestra připraví pacienta fyzicky a psychicky: ■■ Fyzická příprava – tělesný klid je možné dosáhnout uložením pacienta na pohodlné křeslo nebo lůžko. Pacientovi nesmí být zima ani teplo, večer před vyšetřením si má umýt vlasy šamponem (nesmí se používat vlasové gely, tužidla, lak na vlasy). Nalačno být nemusí a může užít všechny léky. ■■ Psychická příprava – pacient musí být seznámený s průběhem vyšetření, jeho podstatou, průběhem a délkou (vyšetření není bolestivé, rutinní vyšetření trvá zpravidla 20–30 min, v případě tzv. Holtera i několik hodin či dnů; je potřebná spolupráce pacienta se sestrou, musí dodržovat pokyny sestry týkající se správného dýchání, otevření a zavření očí apod.). U dětí je při vyšetření potřebná přítomnost blízké osoby, protože dítě má strach z neznámého prostředí a z přístroje (je možné jej uklidnit pohádkou, básničkou, hrou nebo písničkou, pokud je ale velmi neklidné, vyšetření má být raději přesunuto na jiný termín). V místnosti je vhodné navodit příjemnou atmosféru tlumenou hudbou.

43

6

6

Ošetřovatelství v neurologii Další činnosti sestry před vyšetřením ■■ Zapnout elektroencefalograf v pořadí čtecí stanice, následně snímací stanice (na pracovištích, které nemají oba typy, zapne jen hlavní elektroencefalograf). ■■ Přesvědčit se, že přístroj funguje správně, je technicky v bezpečném stavu. ■■ Požádat pacienta, aby si odložil hodinky, náušnice a vypnul mobilní telefon. ■■ Usadit pacienta na židli, odmastit mu pokožku hlavy čtvercem mulu a benzinalkoholem. ■■ Vybrat správnou velikost EEG čepice podle změřené velikosti hlavy pacienta (M – červená, nejčastěji pro ženy, L – modrá, nejčastěji pro muže). Vhodně zvolenou čepici upevnit páskem. Dbát při tom, aby elektrody v čepici zůstaly správně rozmístěné 10/20 a do elektrod v čepici šetrně vkládat potřebné množství EEG gelu pomocí stříkačky a tupé jehly. Dbát, aby tupou jehlou neporanila povrch pokožky hlavy, a vyzvat pacienta, aby se pohodlně uložil na vyšetřovací lůžko. ■■ Obrousit abrazivní pastou jeden ušní lalůček a připevnit na něj ušní elektrodu, naložit EKG svody, konec opatrně vsunout do zesilovače. ■■ V příslušném programu pro snímání zaznamenat identifikační údaje daného pacienta a vyzvat ho, aby zavřel oči a snažil se relaxovat. Intervence sestry během vyšetření ■■ Zkontrolovat v daném programu odpory mezi elektrodami, jejichž optimální hodnota má být 5–10 kOhm. ■■ Spustit proces snímání navolenými funkcemi ovládání programu. ■■ Ve 2. minutě snímání vykonat správně 2× Bergerovu reakci (vyzvat pacienta, aby otevřel oči, zahleděl se na jeden bod, po 10 sekundách zavřel oči). ■■ Ve 3. minutě snímání vyzvat pacienta k hyperventilaci (zhluboka dýchat po dobu 3–4 min, nos – ústa nebo nos – nos). ■■ V 10. minutě snímání upozornit pacienta a spustit fotostimulaci stroboskopu (nastavení si přizpůsobuje každé pracoviště, které má svoje parametry). ■■ Během celého záznamu sledovat pacienta a do záznamu vpisovat případné okolnosti (zívání, kašlání, pohyby rukou, nohou) pacienta. V případě záchvatu poskytnout pacientovi první pomoc. ■■ Během záznamu odstranit artefakty, příjemnou atmosféru navodit tlumenou hudbou. ■■ Po nasnímání 20 min záznamu vyzvat pacienta, aby otevřel oči. Intervence sestry po vyšetření ■■ Odebrat z pacienta EEG čepici, ušní elektrodu a EKG svody. ■■ Poskytnout pacientovi buničitou vatu na utření vlasaté části hlavy, případně mu umožnit umýt si vlasy. ■■ Šetrně očistit elektrody v čepici, vydezinfikovat je a tím připravit pro dalšího pacienta. ■■ Po vyšetření všech naplánovaných pacientů mechanicky a chemicky očistit čepici, vypnout elektroencefalograf v pořadí snímací stanice, čtecí stanice (nebo vypnout jen hlavní elektroencefalograf). ■■ Vytisknout část záznamu k archivaci a připravit k popisu pro lékaře.

44

Intervence sestry při neurofyziologickém a neurodiagnostickém vyšetření

6.2

Elektroencefalografie po spánkové deprivaci

Jde o zaznamenávání bioelektrických potenciálů mozku při zátěži, během vyšetření pacient nespí.

Ošetřovatelský postup

Vyšetření v praxi vykonává sestra s certifikátem v certifikované pracovní činnosti vyšetřovací metody v klinické neurofyziologii a neurodiagnostice. Pomůcky Jsou stejné jako při encefalogragii plus deka na přikrytí a informační leták o přípravě před EEG vyšetřením po spánkové deprivaci. Intervence sestry před vyšetřením Příprava má svá specifika, proto je nutné pacienta objednat. Sestra připraví pacienta fyzicky a psychicky. ■■ Fyzická příprava: –– Večer před vyšetřením informuje pacienta, aby si umyl vlasy šamponem a nedával na ně žádné další vlasové přípravky. –– V noci před vyšetřením po 22. hodině nesmí spát. V brzkých ranních hodinách nesmí pít žádné povzbuzující nápoje. –– V den vyšetření má mít pacient suché umyté vlasy bez jakýchkoliv vlasových přípravků. Nalačno být nemusí a může užít všechny léky. Sestra zjistí způsob vhodného usínání (úplné ticho nebo tlumená hudba). ■■ Psychická příprava – seznámí pacienta s průběhem vyšetření. V místnosti se po domluvě s pacientem navodí atmosféra na usínání (úplné ticho nebo tlumená hudba). K přípravě 24hodinového snímání aktivity mozku (long-term elektroencefalografie) předchází hospitalizace pacienta na lůžkovém oddělení neurologie. Intervence sestry během vyšetření ■■ Zkontrolovat v daném programu odpory mezi elektrodami, jejichž optimální hodnota má být 5–10 kOhm. ■■ Spustit proces snímání navolenými funkcemi ovládání programu. ■■ V 1. minutě snímání vykonat správně 2× Bergerovu reakci (vyzvat pacienta, aby zavřel oči). ■■ Ve 2. minutě vyzvat pacienta, aby se snažil usnout. Navodit atmosféru k usínání podle předem dohodnutých požadavků pacienta (úplné ticho nebo tlumená hudba). Během celého záznamu sledovat pacienta a do záznamu vpisovat jeho projevy (zívání, kašlání, pohyby rukou, nohou apod.). V případě záchvatu poskytnout pacientovi první pomoc. ■■ Po nasnímání 45 min záznamu opatrně přistoupit k probouzení pacienta. Intervence sestry po vyšetření ■■ Odebrat pacientovi EEG čepici, ušní elektrodu a EKG svody. ■■ Poskytnout pacientovi buničitou vatu na utření vlasaté části hlavy, případně mu umožnit si vlasy umýt. 45

6

6

Ošetřovatelství v neurologii ■■ Šetrně očistit elektrody v čepici, vydezinfikovat je a tím připravit pro dalšího pacienta. ■■ Po vyšetření všech naplánovaných pacientů chemicky očistit čepici, vypnout elektroencefalograf v pořadí snímací stanice, čtecí stanice (nebo vypnout jen hlavní elektroencefalograf). ■■ Vytisknout část záznamu k archivaci a připravit k popisu pro lékaře.

6.3

Evokované potenciály

Evokovaný potenciál je bioelektrické zpracování a odpověď mozku na vnější senzorický stimul. Evokované potenciály mohou vyvolat podněty: ■■ Zrakové – VEP (vizuální evokované potenciály) ■■ Sluchové – BAEP (brainstem auditory evokované potenciály) ■■ Senzitivní – SSEP (somatosenzorické evokované potenciály) ■■ Motorické – MEP (motorické evokované potenciály) Evokované potenciály se využívají v diagnostice mnohých neurologických onemocnění a vedou k přesnější diagnostice a účinnější terapii.

Zrakový evokovaný potenciál

Znamená stimulaci zraku specifickým podnětem (např. černobílá šachovnice a registrace odpovědi na tento podnět povrchovou elektrodou nad zrakovým centrem ve formě specifické křivky). Slouží k diagnostice retrobulbární neuritidy, demyelinizačního postižení při sclerosis multiplex v obraze zpomalení vedení zrakovou dráhou.

Ošetřovatelský postup

Zrakové evokované potenciály vykonává sestra s certifikátem v certifikované pracovní činnosti vyšetřovací metody v klinické neurofyziologii a neurodiagnostice. Příprava nemá svoje specifika a je stejná jako před nativní elektroencefalografií. V případě, že pacient nosí brýle, ho vyzveme, aby je donesl, nebo použil kontaktní čočky. Pomůcky Počítač s programem pro evokované potenciály (VEP pattern), monitor s obrazem pro strukturovaný podnět (černobílá šachovnice), tři registrační povrchové elektrody, štětičky, abrazivní pasta, vodivá pasta, náplast, vata buničitá dělená 4×5 cm, nesterilní gázové čtverce, krejčovský metr, benzinalkohol (spiritus denaturalis), nastavitelná židle nebo vyšetřovací křeslo. Doporučení od neurologa nebo od oftalmologa (žádanka nebo výměnný list). Informační leták o přípravě před vyšetřením zrakově evokovaných potenciálů. Intervence sestry před vyšetřením ■■ Zapnout příslušný počítač s programem VEP pattern. ■■ Přesvědčit se, že přístroj funguje správně, je technicky v bezpečném stavu. ■■ Seznámit pacienta s významem a průběhem vyšetření (hlavně pokud pacient přichází na vyšetření poprvé) a požádat ho, aby si vypnul mobilní telefon. 46

Intervence sestry při neurofyziologickém a neurodiagnostickém vyšetření ■■ Nastavit židli nebo vyšetřovací křeslo ve vzdálenosti od monitoru pro strukturovaný podnět v závislosti na velikosti čtverců šachovnice (nejčastější velikost čtverců 15‘ – židle vzdálená 60 cm). ■■ Usadit pacienta na židli nebo křeslo v předepsané vzdálenosti, dbát při tom, aby úroveň pohledu pacienta směřovala do středu monitoru. ■■ Naložit registrační povrchové elektrody pouze na neporušený povrch hlavy (bez ran a odřenin). ■■ Abrazivní pastou jemně obrousit lokalitu 1×1 cm ve středu těsně před vlasatou částí, připevnit vodivou pastou a přilepit náplastí 1. (zemnicí) elektrodu pro snímání Fpz části, konec opatrně zastrčit do zesilovače. ■■ Změřit krejčovským metrem 2 cm od záhlaví, šetrně obrousit pokožku abrazivní pastou 1×1 cm v lokalitě Oz a připevnit 2. (aktivní) elektrodu vodivou pastou, přichytit ji čtvercem dělené buničité vaty, konec opatrně zastrčit do zesilovače. ■■ Změřit vzdálenost Fpz – Oz, což přináleží lokalizaci Cz, jemně obrousit abrazivní pastou plochu o velikosti 1×1 cm a připevnit 3. (referenční) elektrodu, přichytit ji čtvercem dělené buničité vaty, konec opatrně zastrčit do zesilovače. ■■ Vyzvat pacienta, který nosí brýle, aby si je nasadil. ■■ Zapnout monitor se strukturovaným podnětem a upozornit pacienta, aby zaměřil pohled na střed (pomůcka ve středu – barevný bod) a soustředil se. ■■ Zaznamenat identifikační údaje pacienta, zhasnout světlo v místnosti a zatemnit okno. Intervence sestry během vyšetření ■■ Zkontrolovat v programu odpory mezi elektrodami, jejichž optimální hodnota má být 5–10 kOhm, a spustit proces registrace navolenými funkcemi. ■■ Snímat odpovědi z obou očí 2× za sebou v počtu zprůměrování 100 (pacient sleduje oběma očima monitor se strukturovaným podnětem). ■■ Překrýt nebo přelepit čtvercem nesterilní gázy pacientovi levé oko a snímat registraci pravého oka 2× za sebou v počtu zprůměrování 100 (pacient sleduje monitor se strukturovaným podnětem pouze pravým okem). ■■ Po příslušném nasnímání odkrýt nebo odlepit levé oko. ■■ Překrýt nebo přelepit čtvercem nesterilní gázy pacientovi pravé oko a snímat registraci levého oka 2× za sebou v počtu zprůměrování 100 (pacient sleduje monitor se strukturovaným podnětem pouze levým okem). Intervence sestry po vyšetření ■■ Odkrýt nebo odlepit pacientovi pravé oko, odstranit z pacienta registrační elektrody. ■■ Odstranit pacientovi ve vlasaté části hlavy zbytky vodivé a abrazivní pasty benzin­ alkoholem. ■■ V programu označit aktuální popis vln N75 (kolmicí středem vlny na časovou základnu), N145 (kolmicí středem vlny na časovou základnu), P100 (kolmicí středem vln N75 a N145). ■■ Vytisknout označené křivky a tabulku s hodnotami pro popis lékaři a vytištěné hodnoty k archivaci. ■■ Použité povrchové elektrody očistit ve slabém solném roztoku, dohlédnout, aby si pacient umyl vlasy a po výkonu odpočinul. 47

6

6

Ošetřovatelství v neurologii

Kmenový sluchový evokovaný potenciál

Znamená stimulaci sluchu specifickým podnětem (např. klikání ve sluchátkách a registrace odpovědi ve formě specifické křivky na tento podnět povrchovou elektrodou nad sluchovým centrem). Slouží k diagnostice demyelinizačního postižení při sclerosis multiplex v průběhu sluchové dráhy, diagnostice funkčního postižení při neurinomu nervus akusticus. Příprava pacienta nemá svá specifika. Je stejná jako před nativní elektroence­ falografií.

Ošetřovatelský postup

Sluchové evokované potenciály vykonává sestra s certifikátem v certifikované pracovní činnosti vyšetřovací metody v klinické neurofyziologii a neurodiagnostice. Pomůcky Počítač s programem pro kmenové sluchové evokované potenciály (BAEP), sluchátka, 4 registrační povrchové elektrody, štětičky, abrazivní pasta, vodivá pasta, náplast, buničitá vata dělená 4×5 cm, nesterilní gázové čtverce, krejčovský metr, benzinalkohol (spiritus denaturalis), křeslo nebo vyšetřovací lůžko. Doporučení od neurologa nebo od otorinolaryngologa (žádanka, výměnný list). Informační leták o přípravě před vyšetřením sluchových evokovaných potenciálů. Intervence sestry před vyšetřením ■■ Zapnout příslušný počítač s programem BAEP. ■■ Přesvědčit se, že přístroj funguje správně, je technicky v bezpečném stavu. ■■ Seznámit pacienta s významem a průběhem vyšetření (hlavně pokud pacient přichází na vyšetření poprvé). ■■ Požádat pacienta, aby si vypnul mobilní telefon (u žen odložit náušnice). ■■ Usadit pacienta na židli. ■■ Naložit registrační povrchové elektrody pouze na neporušený povrch hlavy, neodmaštěnou pokožku v lokalitě A1 (levý processus mastoideus nebo ušní lalůček) jemně obrousit abrazivní pastou, vodivou pastou přichytit 1. povrchovou (aktivní) elektrodu, přelepit náplastí, konec opatrně vložit do zesilovače. Neodmaštěnou pokožku v lokalitě A2 (pravý processus mastoideus nebo ušní lalůček) jemně obrousit abrazivní pastou, vodivou pastou přichytit 2. povrchovou (aktivní) elektrodu, přelepit náplastí, konec opatrně vložit do zesilovače. ■■ Změřit vzdálenost A1–A2, což přináleží lokalizaci Cz, jemně obrousit abrazivní pastou na ploše velikosti 1×1 cm a připevnit 3. povrchovou (indiferentní, referenční) elektrodu, přichytit ji čtvercem dělené buničité vaty, konec opatrně vložit do zesilovače. ■■ Neodmaštěnou pokožku na čele v lokalitě nad pravým nadočnicovým obloukem šetrně obrousit abrazivní pastou (1×1 cm), vodivou pastou připevnit 4. povrchovou Fpz (zemnicí) elektrodu, přelepit náplastí, konec opatrně vložit do zesilovače. ■■ Vyzvat pacienta, aby se pohodlně usadil do křesla nebo uložil na vyšetřovací lůžko, a nasadit mu sluchátka, doporučit zavřít oči a navodit relaxaci. ■■ Zaznamenat identifikační údaje pacienta.

48

Intervence sestry při neurofyziologickém a neurodiagnostickém vyšetření Intervence sestry během vyšetření ■■ Zkontrolovat v programu odpory mezi elektrodami, jejichž optimální hodnota má být do 5 kOhm. ■■ Spustit program procesu registrace navolenými funkcemi ovládání. ■■ Uvést do sluchátek kondenzovaný klik přizpůsobený k prahu doslechu pacienta (doporučuje se 65–80 dB). ■■ Snímat odpovědi nejdříve z pravého ucha 2× za sebou v počtu zprůměrování 2000 (pacient slyší ve vyšetřovaném pravém uchu klik a maskovací šum v levém uchu). ■■ V navoleném programu přepnout režim do kontralaterálního ucha. ■■ Snímat odpovědi z levého ucha 2× za sebou v počtu zprůměrování 2000 (pacient slyší ve vyšetřovaném levém uchu klik a v pravém uchu maskovací šum). Intervence sestry po vyšetření ■■ Vyzvat pacienta, aby otevřel oči, odložit mu z uší sluchátka. ■■ Odlepit povrchové elektrody, odstranit z povrchu hlavy zbytky vodivé a abrazivní pasty benzinalkoholem. ■■ Označit aktuální popis vrcholů vln I, II, III, IV, V (obligátní jsou vlny I, III, V). ■■ Vytisknout označené křivky a tabulku s hodnotami pro popis. ■■ Očistit použité povrchové elektrody ve slabém solném roztoku. ■■ Připravit vytištěné hodnoty k archivaci a k popisu pro lékaře.

Somatosenzorický evokovaný potenciál

Představuje klikání elektrickým stimulem na periferní nerv horní nebo dolní končetiny a registrace povrchovou elektrodou v projekční mozkové oblasti somatosenzorické aferentace. Tímto způsobem se dá měřit rychlost vedení touto aferentní dráhou. Slouží k diagnostice poruch citlivosti při radikulárním poškození nebo tumorech míchy (paraparézy), poruch vedení při sclerosis multiplex apod.

Ošetřovatelský postup

Somatosenzorický evokovaný potenciál vykonává sestra s certifikátem v certifikované pracovní činnosti vyšetřovací metody v klinické neurofyziologii a neurodiagnostice. Příprava nemá svá specifika. Je stejná jako před nativní elektroencefalografií. V případě, že pacient nosí brýle, jej vyzveme, aby si je přinesl, nebo použil kontaktní čočky. Pomůcky Počítač s programem pro evokované potenciály (SSEP HK), 4 registrační povrchové elektrody, stimulační poduškovité elektrody vzdálené od sebe 3–5 cm, 1 zemnicí elektroda s uchycením na suchý zip, štětičky, abrazivní pasta, vodivá pasta, náplast, buničitá vata dělená 4×5 cm, nesterilní gázové čtverce, benzinalkohol (spiritus denaturalis), vyšetřovací křeslo nebo lůžko. Doporučení od neurologa (žádanka, výměnný list). Intervence sestry před vyšetřením ■■ Zapnout počítač s programem somatosenzorický evokovaný potenciál pro horní končetinu (SSEP HK). 49

6

6

Ošetřovatelství v neurologii ■■ Přesvědčit se, že přístroj funguje správně, je technicky v bezpečném stavu. ■■ Seznámit pacienta s významem a průběhem vyšetření (zejména pokud pacient přichází na vyšetření poprvé). ■■ Požádat pacienta, aby vypnul mobilní telefon, odložil kovové předměty (řetízky, náušnice, náramky, hodinky). ■■ Usadit pacienta na vyšetřovací křeslo nebo na lůžko. ■■ Naložit registrační povrchové elektrody pouze na neporušený povrch hlavy a pokožku horních končetin. ■■ Abrazivní pastou jemně obrousit povrch pokožky 1×1 cm v lokalitě Cz na hlavě, přilepit 1. registrační elektrodu vodivou pastou a přichytit čtvercem dělené buničité vaty, konec opatrně zastrčit do zesilovače. ■■ Vyhmatat 2. krční obratel, povrch pokožky jemně obrousit abrazivní pastou a vodivou pastou přilepit 2. povrchovou (aktivní) elektrodu, konec opatrně zastrčit do zesilovače (pro lepší registraci doporučujeme elektrodu přichytit tamponem z gázy a přelepit náplastí). ■■ Třetí povrchovou (referenční) elektrodu po obroušení abrazivní pastou přilepit vodivou pastou v Erbově bodě pod levou klíční kostí, konec opatrně zastrčit do zesilovače. ■■ Abrazivní pastou jemně obrousit povrch pokožky ve středu na čele 1×1 cm, přilepit vodivou pastou 4. povrchovou (referenční) elektrodu, přelepit náplastí, konec opatrně zastrčit do zesilovače. ■■ Navlhčit zemnicí elektrodu s uchycením na suchý zip a připevnit ve středu pravého předloktí, konec opatrně zastrčit do zesilovače. ■■ Zaznamenat identifikační údaje pacienta, pohodlně ho usadit do křesla nebo na lůžko, navodit relaxaci. Intervence sestry během vyšetření ■■ Zkontrolovat v programu odpory mezi elektrodami, jejichž optimální hodnota má být 5–10 kOhm. ■■ Spustit proces registrace navolenými funkcemi ovládání programu. ■■ Navlhčit stimulační poduškovité elektrody a připevnit na pravou horní končetinu v lokalitě stimulace n. medianus (katoda se umísťuje proximálně), nastavit hodnotu mA (max. 15 mA) až do vyvolání právě zjistitelného stahu palce. ■■ V navoleném programu se registruje počet zprůměrování 2000 odpovědí 2× za sebou. ■■ Přelepit vodivou pastou 3. povrchovou (referenční) elektrodu po obroušení abrazivní pastou v Erbově bodě pod pravou klíční kostí, konec opatrně zastrčit do zesilovače. ■■ Přenést navlhčenou zemnicí elektrodu s uchycením na suchý zip a připevnit ve středu levého předloktí, konec opatrně zastrčit do zesilovače. ■■ Připevnit na LHK navlhčené stimulační poduškovité elektrody v lokalitě stimulace n. medianus (katoda se umísťuje proximálně), nastavit hodnotu mA (max. 15 mA) až do vyvolání právě zjistitelného stahu palce, konec opatrně zastrčit do zesilovače. ■■ V navoleném programu registrovat počet zprůměrování 2000 odpovědí 2× za sebou.

50