Tvorba elektronické studijní opory Záhlaví: Název studijního předmětu
Ošetřovatelská péče v neurologii
Téma
Specifika ošetřovatelské péče u neurologických pacientů
Název kapitoly
Specifika ošetřovatelské péče u pacientů s kraniocerebrálním poraněním
Autor - autoři
D. Školoudík
Vlastní opora: A. Motivační úvod ke kapitole Působení fyzikální síly na některou z etáží nervového systému může způsobit poranění neurotrauma. Podle místa poranění, dělíme neurotraumata na: • poranění hlavy, • poranění páteře a míchy, • poranění periferních nervů. B. Studijní cíle, vztahující se k obsahu kapitoly V této kapitole se dozvíte:
Jak se dělí poranění nervové soustavy
Příznaky jednotlivých typů poranění nervové soustavy
Jak diagnostikovat poranění nervové soustavy
Jak léčit cévní pacienty s poraněním nervové soustavy
Jaká jsou specifika ošetřovatelství u pacientů s poraněním nervové soustavy
Budete schopni:
Rozdělit a popsat jednotlivé typu cévních mozkových příhod
Vybrat vhodnou vyšetřovací metodu pro diagnostiku cévní mozkové příhody
Vybrat vhodný ošetřovatelský postup a léčbu pro jednotlivé typy cévních mozkových příhod
C. Vlastní obsah kapitoly 1 Poranění hlavy (kraniotraumata, kraniocerebrální poranění) Jedná se o traumata, postihující lebku a nitrolebeční struktury – mozek, mozkové cévy, mozkové obaly. Z hlediska lokalizace dělíme poranění: • lokální poranění (poranění skalpu, fraktura lebeční kosti, zhmoždění mozku, nitrolebeční krvácení) • difúzní poranění (otřes mozku, difúzní axonální poranění) 1.1. Poranění měkkých tkání – skalp, obličej Vzhledem k bohatému cévnímu zásobení, mohou rozsáhlejší poranění měkkých struktur způsobit významné krevní ztráty vedoucí až k šokovému stavu. Infikované rány mohou být zdrojem septických komplikací. Existuje také riziko infekce nitrolebečních struktur (šíření krevní či lymfatickou cestou). Terapie spočívá v lokálním ošetření, desinfekci a v indikovaných případech v sutuře rány. 1.2 Poranění lebky Zlomeniny lebky dělíme na lineární (bez posunu úlomků), impresivní (jeden z úlomků je vpáčen dovnitř), či tříštivé (vícečetné úlomky). Diagnostika se opírá o klasické rentgenové anebo CT vyšetření lebečních kostí. Lineární fraktury lebky mohou být signálem závažného nitrolebečního poranění, nejčastěji krvácení. 1.3 Lehké traumatické mozkové poranění (otřes mozku, mozková komoce) Je nejlehčí stupeň uzavřeného poranění mozku. Jedná se o primární difúzní poranění, které je plně reverzibilní. Klinický obraz se opírá o anamnézu krátkodobé poruchy vědomí bezprostředně po úrazu. Bezvědomí je obvykle krátké; trvá po dobu několika sekund až několika minut (maximum 60 minut). Typická je porucha paměti (amnézie) na děj předcházející v krátkém období před traumatem (retrográdní amnézie) anebo na krátkou dobu po traumatu (antegrádní amnézie). Neurologický nález je po komoci mozku zcela normální. Častými průvodními příznaky bezprostředně po úrazu jsou nauzea a zvracení. 1.4 Zhmoždění mozku (mozková kontuze)
Úrazem dochází k pohmoždění mozkové tkáně. Klinický obraz závisí na rozsahu a lokalizaci poranění. Je přítomen neurologický deficit, při vícečetných kontuzích je přítomna porucha vědomí různého stupně i kvality. Následky mozkových kontuzí a další průběh onemocnění, podstatně ovlivňuje rozvoj sekundárního poškození mozku. Nebezpečí otevřených poranění hlavy spojených s mozkovou kontuzí je dáno rizikem infekčních zánětlivých komplikací. Ke zhmoždění mozkové tkáně dochází také při poranění bodných, sečných či střelných. Závažnost těchto zranění spočívá v komunikaci nitrolebních struktur s okolím, kombinací poranění kostěného skeletu lebky s poraněním plen i mozkového parenchymu. Střelná poranění navíc patří mezi vysokoenergetická traumata, působící druhotné změny v mozkové tkáni. 1.5 Difúzní axonální poranění mozku Jedná se o primární poranění mozku, které vzniká následkem akceleračního a deceleračního pohybu mozku v průběhu úrazu. Mechanické síly provázející traumatický děj způsobí poškození axonů difúzně v CNS. Při těžkých úrazech dochází také k difúzním drobným krvácením. Porucha vědomí bezprostředně po traumatu bývá zpravidla těžká a je provázena ložiskovými neurologickými příznaky (hemiparéza apod.). Klinický obraz u těžších forem se dále vyvíjí přes stádium apalického syndromu (pacient nenabývá plného vědomí). 1.6 Traumatický intracerebrální krvácení (hematom) Zdrojem krvácení do mozkového parenchymu je narušená tepna v místě zhmožděné mozkové tkáně. Klinický obraz je podmíněn lokalizací a objemem hematomu. Může se manifestovat hemiparézou nebo kvadruparézou, poruchou hlavových nervů, při rozsáhlejším krvácení také poruchou vědomí. Klinický obraz a prognózu často komplikuje mozkový edém v okolí hemoragického ložiska. Terapeutické možnosti závisí na velikosti a lokalizaci ložiska - při rozsáhlých lézích s expanzívními projevy je obvykle indikována neurochirurgická intervence – evakuace hematomu, případně resekce zhmožděné mozkové tkáně v okolí. 1.7 Epidurální hematom (EDH) Epidurální hematom je charakterizován krvácením mezi tvrdou plenu mozkovou a lebeční kost. Nejčastěji jde o tepenné krvácení z arteria meningica media při současné zlomenině šupiny spánkové kosti. Klinický obraz zpravidla probíhá dvoufázově. Při úrazu dochází k iniciální, často přechodné
poruše vědomí, která je způsobena mozkovou komocí. Poté se pacient probírá k vědomí a po určitém časovém období upadá do bezvědomí vlivem nárůstu nitrolebečního tlaku. Období plného vědomí se nazývá lucidní interval a může trvat několik hodin až dnů. Dalšími klinickými projevy jsou kontralaterální hemiparéza a nově vzniklá anisokorie (nestejná velikost zornic). Léčbou je urgentní neurochirurgická intervence - evakuace hematomu. V případě, že je provedena včas, má poranění dobrou prognózu. 1.8 Subdurální hematom (SDH) Ke vzniku subdurálního hematomu dochází při krvácení mezi tvrdou plenu a pavučnici. Akutní subdurální hematom je zpravidla součástí těžkého kraniocerebrálního úrazu. Zdrojem krvácení je obvykle přemosťující žilní spojka. Klinický obraz závisí na rozsahu kontuzí a otoku mozku a sekundárních změn. Dochází k poruše vědomí různé hloubky a k výskytu ložiskových neurologických příznaků (motorický deficit – hemiparéza, kvadruparéza, poruchy funkce hlavových nervů aj.). Léčba závisí na rozsahu subdurálního hematomu. V případě expanzívního chování krvácení je indikována neurochirurgická intervence – evakuace hematomu. V ostatních případech postupujeme konzervativně. Komplikace a následky kraniocerebrálních poranění Likvorea – výtok mozkomíšního mozku, jako komplikace penetrujících poranění, či zlomenin lebky. Dochází ke komunikaci likvorových prostor například s paranazálními dutinami, či středouším. Ohrožuje pacienta rozvojem nitrolební infekce. Drobné defekty se zpravidla uzavřou spontánně, rozsáhlejší léze vyžadují neurochirurgickou intervenci. Závažnou komplikaci zejména otevřených či penetrujících poranění hlavy je infekce. Infektem mohou být postiženy jak měkké tkáně hlavy (kůže, podkoží), lebeční kosti (osteomyelitida), tak i nitrolební struktury. Posttraumatická epilepsie bývá rozdělována na časnou – epileptické záchvaty se objevují v průběhu, či bezprostředně po traumatu (do 7 dnů) a pozdní forma (až 15 let po traumatu). Poruchy kognitivních funkcí, paměti, poruchy intelektu, řečových funkcí jsou variabilní svou intensitou v závislosti na rozsahu poškození. Mezi následky kraniotraumat lze zahrnout též poruchy chování. Jako psychoorganický syndrom označujeme soubor příznaků popisovaný při poranění čelních laloků (frontálni inhibiční syndrom). Léčba pacientů s kraniocerebrálním poraněním bývá poskytována na specializovaných
jednotkách neurointenzívní péče (neurochirurgická oddělení) nebo na jednotkách intenzivní péče anestesiologicko-resuscitačních oddělení. Významnou součástí terapie je rehabilitace, jak v časném poúrazovém období, tak i v následné péči. 2 Úrazy páteře Jedná se o skupinu poranění postihujících páteřní sloupec, jeho kostěný skelet, vazivový aparát a meziobratlové ploténky, míšní a nervové struktury. Nejčastěji vznikají při dopravních nehodách nebo při pádech z výšky. 2.1 Distorze (podvrtnutí) obratlů Distorze obratlů je definována jako přechodná dislokace kloubních ploch intervertebrálních skloubení při které může dojít k poškození vazivového aparátu obratlů a jejich kloubů. Nejčastěji bývají postiženy krční obratle. V klinickém obraze je patrno bolestivé omezení hybnosti postižených segmentů. Diagnostika se opírá o rentgenové vyšetření, případně doplněné o CT vyšetření postiženého skeletu. Úlevu přináší obvykle přechodné znehybnění postižených segmentů a analgetika. Zvláštním typem distorze je „whiplash injury“ poranění krční páteře přirovnávané ke švihnutí bičem (prudký pohyb dozadu bezprostředně následovaný pohybem dopředu). Častou příčinou bývá náraz zezadu do automobilu, ve kterém poraněný sedí. 2.2 Luxace (vymknutí) obratlů Dochází k němu, když postižené segmenty páteřního sloupce zůstávají dislokovány mimo příslušná meziobratlová skloubení. Postihuje častěji obratle krční páteře, či oblasti přechodu krční / hrudní páteř. Závažnost úrazu spočívá v riziku vzniku a častém výskytu poranění míšních struktur či míšních kořenů. Vzhledem k tomu, že k luxacím obratlů dochází při „vysokoenergetických úrazech“, bývají luxace zpravidla provázeny sdruženými traumaty skeletu (zlomeniny obratlů, výhřezy meziobratlových plotének). Klinický obraz závisí na přidružených komplikacích. V případě míšní léze dominuje klinika odpovídající poškození příslušného míšního segmentu. U nekomplikovaných luxací může být klinickým projevem značná bolestivost a omezení hybnosti v místě postiženého segmentu. Léčba spočívá v neurochirurgické intervenci. 2.3 Zlomeniny obratlů
Ke zlomeninám obratlů dochází ve všech úrovních páteřního sloupce. Zlomenina může postihovat tělo obratle, obratlový oblouk anebo výběžky obratlů. Hodnotíme míru dislokace úlomků, jejich posun do páteřního kanálu, stabilitu postiženého segmentu. Větší riziko vzniku zlomeniny obratlů je dáno změnou jeho struktury (osteoporóza, narušení kosti zánětem, metastatickým procesem). V klinickém obraze nacházíme u nekomplikovaných fraktur bolesti v místě zlomeniny, které se zvýrazňují zátěží. Zlomeniny tříštivé, s dislokací úlomků do páteřního kanálu a utlačující míšní či nervové struktury, jsou provázeny klinickým obrazem odpovídajícím postižení příslušného míšního segmentu či nervového kořene. Léčba je u nekomplikovaných zlomenin konzervativní. Spočívá v zevní fixaci postiženého segmentu (korzet, ortézy krční) doplněnou o analgetizaci. Komplikované zlomeniny vyžadují zpravidla neurochirurgickou intervenci. 3 Úrazy míchy Z hlediska vratnosti poškozené funkce míšních struktur a míry poškození míšních struktur, dělíme míšní traumata na míšní komoci, míšní kontuzi a transverzální míšní lézi. Klinický obraz je dán výškou poškozeného míšního segmentu. 3.1 Míšní komoce (otřes) Jedná se o přechodné poškození míšních funkcí, Je plně vratné. Projevuje se několik vteřin až hodin trvající poruchou hybnosti končetin, přechodnou poruchou citlivosti distálně od poraněného míšního segmentu a občas i poruchou vylučovacích funkcí. Diagnostika spočívá ve vyloučení poranění kostěného skeletu a vazivového aparátu pomocí zobrazovacích metod (rtg, CT, MRI). Míšní komoce nevyžaduje specifickou léčbu. 3.2 Míšní kontuze (zhmoždění) Ke zhmoždění míšních struktur dochází úlomky zlomených obratlů, meziobratlovou ploténkou, nebo při subluxacích obratlů. Klinický obraz míšní léze odpovídá výšce postiženého segmentu, rozsahu a lokalizaci míšní kontuze – (blíže viz Obecná neurologie). 3.3 Transverzální míšní léze V případě, že úrazový děj způsobí úplné přerušení míchy na úrovni určitého míšního segmentu (či několika segmentů), hovoříme o traumatické transverzální míšní lézi. Nejčastěji provází luxace, luxační fraktury nebo tříštivé zlomeniny obratlů. Klinický obraz závisí na výšce postiženého segmentu. Projevuje se syndromy transverzální
míšní léze, která se liší v úrovni krční intumescence, hrudních segmentů či lumbální intumescence. V akutní fázi je typický míšní šok s poruchou citlivosti distálně od místa poškozeného segmentu, obrny svalů končetin a trupu ve výši a distálně od postiženého segmentu a projevy vegetativní lability (hypotenze, bradykardie). Nejvýrazněji jsou příznaky míšního šoku patrné při míšních lezích v úrovni krční míchy. Léčebně je v indikovaných případech je nezbytná neurochirurgická intervence, směřující k odstranění fragmentů kostěného skeletu, případně meziobratlových plotének, komprimujících míchu, a stabilizace poraněných segmentů. Z obecných léčebných opatření je významná časná rehabilitace, léčba komplikací provázejících míšní poranění (proleženiny, poruchy dýchání při vysokých míšních lezích, poruchy hybnosti trávicího traktu). Úrazy míchy významným způsobem zasahují do života pacientů. Těžké formy míšních lézí podstatně omezují hybnost pacienta. Přesná diagnostika poranění páteře a míšních struktur je významná v prevenci druhotného poškození míchy, stanovení účelné léčby pacienta a prognózy onemocnění. Významnou součástí diagnostického algoritmu u pacientů s poraněním páteře a míchy je klinické neurologické vyšetření, směřující další diagnostiku k poškozenému segmentu. Komplikovaným bývá neurologické vyšetření u pacientů se sdruženým poraněním, často s poruchou vědomí, a u pacientů utlumených farmaky. Léčba úrazů páteře a míchy probíhá na specializovaných pracovištích, schopných zajistit komplexní péči od neurochirurgických intervencí po systematickou rehabilitaci. Součástí terapie je kvalitní ošetřovatelská péče, směřující k minimalizaci rizik komplikací – proleženin (dekubitů), poruch hybnosti trávicího traktu (obstipace, ileózní stavy), poruch vyprazdňování moči i stolice, zajištění kvalitní ventilace u pacientů s vysokou míšní lézí v úrovni krční míchy. Součástí léčebných opatření je podpůrná psychoterapie a rehabilitace. Rehabilitace, zejména u závažných poranění znehybňujících pacienta, probíhá na specializovaných pracovištích (spinální jednotky), poskytujících péči nemocným směřující k resocializaci, nácviku denních činností, včetně osobní hygieny. Významná je spolupráce s protetikem, zajišťujícím nemocným pomůcky potřebné ke zlepšení mobility a sebeobsluhy. 4 Úrazy periferních nervů K úrazům periferních nervů dochází zpravidla na končetinách. Z hlediska chronologického lze rozdělit traumata nervů na akutní a chronická. Akutní poranění mohou být otevřená či zavřená. Mechanismus vzniku akutního poranění nervu je různý – nejčastěji jsou jimi řezná, trakční, tržně zhmožděná poranění, poranění elektrickým proudem, tepelná a radiační. Z pohledu rozsahu postižení periferních nervů, lze rozdělit úrazy na ty, které postihuji
nervové pleteně (kompletně či částečně), a poranění, při kterých je poškozen jednotlivý nerv. Z funkčního hlediska pak rozlišujeme neurapraxii (spontánně plně reverzibilní poškození nervu), axonotmézu (částečně spontánně reverzibilní poškození) a neurotmézu (spontánně ireverzibilní úplné přerušení nervu). Léčba je v indikovaných případech neurochirurgická s revizí a suturou poškozeného nervu. Konzervativní terapie spočívá v intenzívní rehabilitaci. D. Shrnutí kapitoly Incidence úrazů nervové soustavy v posledních letech stoupá, a to především u dětí. Patří sem úrazy hlavy, páteře a periferních nervů. Úrazy lze dělit na primární a sekundární. V diagnostice nervových poranění hraje stále důležitou roli rentgenová diagnostika, a to především nativní snímky a výpočetní tomografie. Léčba je závislá na tíži a typu poranění, u těžších traumat je potřeba neurochirurgické operace. E. Evaluační a autoevaluační a aktivizační prvky Cvičení Jak bude vypadat nález na končetinách u pacienta s poraněním horní krční míchy a jak se bude lišit od poranění míchy v bederní oblasti? Kontrolní otázky a úkoly 1.
Jaké jsou příznaky komoce mozkové?
2.
Co je likvorea a při jakém poranění hlavy vzniká?
3.
Jak vznikne subdurální hematom a jak se projevuje?
4.
Vyjmenujte druhy poranění páteře a míchy.
5.
Jak rozdělujeme poranění periferních nervů z funkčního hlediska?
Pro zájemce Nejčastější léze v oblasti paže je v oblasti kanálku radiálního nervu, kompresivní etiologie – tlak na nerv proti humeru, ke kterému může dojít ve spánku při velké únavě, např. po konzumaci většího množství alkoholu, tlakem okraje lavičky nebo hrany postele. Postiženy jsou pak jen extenzory ruky a prstů. F. Pojmy k zapamatování Komoce mozková
Kontuze mozku Dilacerace mozku Difúzní mozkové poranění Epidurální krvácení Subdurální krvácení Subarachnoidální krvácení Intracerebrální krvácení Fraktura lebky Likvorea Fraktura obratle Míšní komoce Míšní kontuze Transverzální míšní léze
G. Literatura AMBLER, Z. Základy neurologie. 7. vyd. Praha. Galén, 2011. ISBN978-80-7262-3. BAR, M., ŠKOLOUDÍK, D. Speciální neurologie pro studenty bakalářských oborů. Ostrava: OU, 2011. KAŇOVSKÝ P., HERZIG R. a kol. Obecná neurologie, speciální neurologie. Vydavatelství UP v Olomouci 2007 (vybrané kapitoly). ISBN 978-80-244-1663-2; ISBN 978-80-1664-9 KRÁL, M. Neurologie pro speciální pedagogy. Olomouc: UP, 2012. SEIDL, Z. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, 2008.
