Tvorba elektronické studijní opory Záhlaví: Název studijního předmětu
Ošetřovatelská péče v neurologii
Téma
Vyšetřovací metody v neurologii
Název kapitoly
Pomocné vyšetřovací metody v neurologii
Autor - autoři
D. Školoudík
Vlastní opora: A. Motivační úvod ke kapitole Od 70tých let 20. století došlo k revoluční změně v neurologické diagnostice, a to díky obrovskému rozvoji neurozobrazovacích metod (především výpočetní tomografie a magnetické rezonance), které umožnily zobrazení patologických procesů postihujících mozek a míchu. V současnosti, díky široké škále neurozobrazovacích metod, dokážeme přesně lokalizovat a diferenciálně diagnosticky odlišit stále se rozšiřující počet onemocnění centrální a periferní nervové soustavy. B. Studijní cíle, vztahující se k obsahu kapitoly V této kapitole se dozvíte:
Jaké pomocné vyšetřovací metody v neurologii se používají
Základní principy těchto vyšetřovacích metod
K čemu se jednotlivé metody používají
Budete schopni:
Popsat jednotlivé vyšetřovací metody
Vybrat vhodnou vyšetřovací metodu pro jednotlivá neurologická onemocnění
C. Vlastní obsah kapitoly 1. Rentgenové vyšetření 1.1 Prostý snímek lebky
(Prostý rtg snímek lebky) Nativní (prostý) snímek (skiagram) se využívá především ke zobrazení skeletu (kostních struktur). Jedná se o dvojrozměrný stínový obraz objektu, který je výsledkem absorpce rentgenového záření v tkáních v závislosti na jejich složení. Standardně se provádí v předozadní a boční projekci. Hlavními indikacemi jsou detekce fraktury lebky při úrazu hlavy, diagnostika anomálií skeletu a onemocnění skeletu (např. nádory – osteom, myelom, metastázy; či zánětlivé postižení – osteomyelitida). Již na prostém snímku lebky lze detekovat rozestupy švů u dětí s intrakraniální hypertenzí. 1.2 Prostý snímek páteře (Prostý rtg snímek páteře) Při úrazech páteře, u pacientů s vertebrogenním algickým syndromem, postižením míšních kořenů nebo při podezření na nádorový proces páteře jsou indikované předozadní a bočné snímky příslušných etáží páteřního sloupce – krční, hrudní, bederní páteře, eventuelně sakroiliakálního kloubu, pánve a kyčelních kloubů. Funkční neboli dynamické snímky v předklonu a záklonu jsou indikovány při podezření na nestabilitu při patologickém posunu obratlů nebo při funkčních blokádách. Nejčastějšími nálezy jsou degenerativní změny páteře – spondylóza (nerovnosti a návalky na okrajích krycích ploch obratlových těl), spondylartróza (produktivní změny na kloubních výběžcích) nebo osteochondróza (snížení meziobratlové ploténky). Z dalších onemocnění lze diagnostikovat na prostých snímcích osteoporózu, Scheuermanovu či Bechtěrevovu chorobu a některá nádorová postižení. Samozřejmostí je provedení prostých snímků páteře v neurotraumatologii k diagnostice fraktury obratlů.
2. Angiografie (Angiografie) Angiografie je rentgenová vyšetřovací metoda, která využívá k zobrazení cévního řečiště aplikaci jodové kontrastní látky obvykle přímo do tepny (intraarteriálně), selektivně, zavedením katetru cestou arteria femoralis přes tříslo do oblasti vyšetřovaných tepen. Po aplikaci kontrastní látky se provede rentgenový snímek, na kterém se kontrastně zobrazí vyšetřovaná tepna. Při 3D-rotační angiografii se využívá rotace rentgenky kolem těla pacienta, čímž lze získat 3D rekonstrukce tepenného systému, obdobně jako při CT angiografii. Hlavní indikací angiografie v neurologii je diagnostika patologických změn na tepnách hlavy a krku (zúžení a uzávěry tepen, vazospasmy, tepenné výdutě, natržení cévní stěny, cévní malformace). Angiografii lze využít také k zobrazení cévního zásobení mozkových nádorů.
Mozkovou venografii pak indikujeme v případech podezření na trombózu mozkových splavů. Angiografie je v současnosti stále jednou z metod volby pro průkaz mozkové smrti. Angiografie, jako invazivní metoda, je zatížena rizikem komplikací u 1-15 % pacientů. Také díky rychlému rozvoji neinvazivních vyšetřovacích metod (neurosonologie, CT a MR angiografie) je konvenční angiografie metodou volby jen pro pacienty s nejasnou diagnózou po provedení neinvazivních vyšetření (především u patologií ve vertebrobazilárním řečišti nebo pro pacienty indikovaných k intervenčními endovaskulárnímu výkonu –viz. následující text). 2.1 Intervenční radiologie (Endovaskulární výkony) V současnosti zaznamenávají angiografické metody nový rozvoj i díky možnosti provedení endovaskulárních výkonů. U neurologických pacientů se jedná o perkutánní transluminální angioplastiku (PTA) při stenózách krčních a mozkových tepen, obvykle s implantací stentu, embolizace aneuryzmat, cévních malformací, arteriovenózních píštělí či přívodných tepen mozkových nádorů. U pacientů s akutním uzávěrem tepny (akutní cévní mozkovou příhodou) lze pomocí angiografického instrumentária provést mechanické zprůchodnění (rekanalizaci) tepny. Angiografického instrumentária lze také využít k lokálnímu podání léků (např. intraarteriální podání léků na rozpouštění krevních straženin u akutní cévní mozkové příhody či podání látek ke zrušení vazospazmu u pacientů se subarachnoidálním krvácením). 3. Výpočetní tomografie (Computed Tomography - CT) (Výpočetní tomografie) Tato metoda je založena na měření a rekonstrukci prošlého rentgenového záření vyšetřovaným objektem. Rentgenové záření je zachyceno citlivými detektory při otáčení rentgenky okolo pacienta. Detektory měří intenzitu prošlého záření. Míra oslabení záření je označovaná jako denzita a měří se Hounsfieldových jednotkách (HU). Rozdíly denzity jednotlivých objemových prvků (pixelů) se znázorňují ve škále šedi. Výsledkem je matematicky rekonstruovaný obraz (řez) vyšetřovaným objektem. 3.1 Nativní CT vyšetření a jeho idikace (CT hlavy a páteře) CT hlavy a páteře je v současnosti suverénní zobrazovací metodou v akutní neurologické diagnostice. CT hlavy je indikováno u pacientů s cévní mozkovou příhodou, úrazem hlavy. CT páteře a míchy především při traumatech páteře a náhlých poruchách míšní funkce. CT mozku je výbornou metodou k detekci krvácení (intracerebrální,
subarachnoidální, subdurální či epidurální) a traumatických změn (kontuze mozku či míchy, fraktur obratlů či lebky). Dokáže dobře zobrazit otok mozku, je vhodné také k primární diagnostice mozkových nádorů a abscesů. Dokáže detekovat rozšíření komorového systému (hydrocefalus) nebo atrofii mozku. U pacientů s mozkovou malácií (ischemií, infarktem) lze zobrazit postiženou oblast obvykle až po několika hodinách až dnech. Oproti magnetické rezonanci má CT horší rozlišovací schopnost (horší diagnostika a rozlišení typu nádorů) a nedokáže zobrazit změny v bílé hmotě mozku a míchy (např. u roztroušené sklerózy) nebo akutní ischemické změny. 3.2 Kontrastní CT vyšetření (Kontrastní CT vyšetření) Patologické procesy, které mají odlišné cévní zásobení (vaskularizaci) než okolní zdravá tkáň, lze lépe zobrazit po nitrožilní aplikaci kontrastní (nejčastěji jodové) látky. Hojně vaskularizované patologické procesy (maligní nádory, cévní malformace) se po aplikaci kontrastní látky více nasytí (tzv. enhancement) a tím se lépe odliší od okolní tkáně (jsou hyperdenzní, světleji kódované). Aplikace kontrasní látky do páteřního kanálu se využívá k lepší detekci patologií v této oblasti, především u výhřezů meziobratlových plotének.
3.3 CT angiografie (CT angiografie) Při kontinuální aplikaci kontrastní látky intravenózně lze rekonstrukcí zhotovených tenkých vrstev (řezů) zobrazit tepny a žíly lidského organizmu včetně jejich patologických změn (tepenných výdutí, cévních malformací, zúžení, natržení cévní stěny či vazospazmů). Oproti konvenční angiografii je výhodou menší invazivita metody, avšak vyšetření přináší vyšší radiační zátěž, horší zobrazitelnost tepen menšího průměru. 4. Magnetická rezonance (MR) (Magnetická rezonance) Po zavedení rentgenového vyšetření a posléze konceptu CT vyšetření, bylo zobrazení mozku pomocí magnetické rezonance dalším významným mezníkem diagnostiky neurologických onemocnění. Základním fyzikálním principem vyšetření je detekce chování (změny magnetického momentu) jader prvků s lichým protonovým číslem. Tyto prvky jsou, po aplikaci radiofrekvenčních pulzů, vystavené silnému magnetickému poli. Nejjednodušším a zároveň nejčastěji se vyskytujícím prvkem s lichým počtem protonů (a elektronů) je vodík (1H). Ten se chová (obdobně jako ostatní prvky s lichým protonovým čislem) v magnetickém poli jako
střelka magnetu. Po aplikaci radiofrekvenčního pulzu dochází ke změně magnetického momentu (spinu) protonu vodíku a tato změna je detekována magnetickou rezonancí. Výhodou magnetické rezonance, oproti CT, je lepší rozlišovací schopnost, možnost provedení řezu tkání v libovolné rovině a dále skutečnost, že nepoužívá ionizující (rentgenové) záření. Je výhodnější k zobrazení měkkých tkání a přístroj může být „nastaven“ ke zvýraznění různých vlastností tkání (např. časové konstanty T1, T2, protonová hustota tok ve velkých cévách) či k potlačení signálu některých tkání (např. likvoru – FLAIR, nebo tuku – STIR). Nevýhodou je vyšší cena a delší doba vyšetření. Kontraindikací je zavedený kardiostimulátor přítomnost kovu (osteosyntetický materiál), klaustrofobie a neovlivnitelný psychomotorický neklid pacienta. 4.1 MR vyšetření mozku a míchy (Magnetická rezonance mozku a míchy) Vyšetření je indikováno především při podezření na patologii bílé hmoty – demyelinizaci (např. u roztroušené sklerózy mozkomíšní), nádory mozku a míchy, mozkovou ischemii, traumatické postižení (kontuzní ložisko, difúzní axonální postižení) či zánětlivé změny (u encefalitid a myelitid). Další indikací je detekce patologií v páteřním kanálu, např. výhřezu meziobratlové ploténky, pooperačních změn.. Podobně jako při CT vyšetření můžeme využít kontrastní látky (gadolinium). Při kontrastním MR mozku lze např. odlišit aktivní demyelinizační plaky u pacientů s roztroušenou sklerózou mozkomíšní od plaky již neaktivní. Speciální sekvence (difúzní a perfúzní - DWI a PWI) se využívají u akutní ischemické cévní mozkové příhody k zobrazení ložiska akutní ischémie již po několika minutách jejího trvání.
4.2 MR angiografie (MR angiografie) Pomocí speciální techniky (TOF – time of flight) lze odlišit pohybující se částice v tkáni (pohybující se krevní částice v cévách), a tím zobrazit neinvazivně tepny a žíly bez použití kontrastní látky. Můžeme zobrazit také cévy po aplikaci kontrastní látky podobně jako při CT angiografii. MR angiografie je indikovaná při podezření na cévní patologie – stenózy a závěry tepen, trombózy žil a mozkových splavů, cévní malformace. 4.3 Funkční magnetická rezonance a MR spektroskopie (Nové MR modality) Nové modality magnetické rezonance umožňují kromě strukturálních (morfologických) změn zobrazit i funkční parametry vyšetřované tkáně. Kromě již zmíněných difúzí a perfúzí vážených zobrazení patří k těmto metodám MR spektroskopie (zobrazení
rozložení jednotlivých prvků v tkáni a sledování metabolických přeměn endogenních a exogenních látek) a funkční magnetická rezonance (zobrazení oxygenace krve pomocí tzv. BOLD kontrastu). Funkční magnetickou rezonanci lze využít před neurochirurgickou operací, především v epileptochirurgii nebo v cévní neurologii při zúžení hlavních mozkových tepen. Principem funkční magnetické rezonance je zobrazení (mapování) změny oxygenace krve v určitých vybraných oblastech mozku po jejich zapojení (např. pohybem prstů ruky, počítáním apod.). 5. Radionuklidové metody (scintigrafie, SPECT, PET) (SPECT a PET) Scintigrafie, jednofotonová emisní výpočetní tomografie (SPECT) a pozitronová emisní tomografie (PET) patří k radionuklidovým metodám. Na rozdíl od rentgenových metod, při kterých vyhodnocujeme rentgenové záření produkované rentgenkou mimo tělo vyšetřovaného, radionuklidové metody detekují fotony gama záření, které pochází z radiofarmaka distribuovaného uvnitř těla. K detekci emitovaného gama záření se využívají detektory poskytující dvourozměrný plošný obraz, který má ale menší rozlišovací schopnost než CT či MR vyšetření. Radionuklidovými metodami detekujeme především akumulaci radiofarmaka v patologických ložiscích organizmu – benigních a maligních nádorech či kostních zánětech. Radiofarmakum se podává intravenózně, event. do páteřního kanálu, odkud se distribuuje dále do organizmu.
6. Neurosonologie (Neurosonolgie) Neurosonologie je diagnostická metoda zaměřená převážně na diagnostiku cévních onemocnění mozku. K vyšetření je využíváno mechanického ultrazvukového vlnění o frekvenci 1–20 MHz. Základní součásti této metody tvoří dopplerovské vyšetření a ultrazvukový B-obraz. • Dopplerovské vyšetření je založeno na Dopplerově jevu - ultrazvukové vlnění o určité frekvenci se odráží od pohybujících se částic s odlišnou frekvencí a zaznamenáním tohoto frekvenčního posunu lze detekovat rychlost a směr pohybu částic. • Dvojrozměrný ultrazvukový B-obraz využívá principu lomu a odrazu ultrazvukového svazku při průchodu prostředím o různé echogenitě. Díky tomu lze zobrazit tkáně ve škále šedi, především jejich rozhraní. Výhodou ultrazvukového vyšetření je jeho neinvazivnost, možnost dynamického sledování, relativně nízká cena a možnosti provedení u lůžka pacienta, čímž se stává jednou se základních vyšetřovacích metod také v neurologii.
Neurosonologie zahrnuje tři základní vyšetřovací metody, které jsou spolu těsně spjaty a teprve jejich kombinací můžeme získat dobrý přehled o cévním zásobení mozku. 6.1 Duplexní vyšetření přívodných mozkových tepen (Ultrazvukové vyšetření krčních tepen) Přívodné mozkové tepny (karotické artérie, a. vertebralis, a. subclavia a tr. brachiocephalicus) lze vyšetřit různými vyšetřovacími metodami. Jednou z těchto metod je duplexní ultrazvukové vyšetření. Vyšetření se skládá ze zobrazení tepen v B-obraze, zobrazení krevního toku v cévách pomocí barevného modu a zachycení a zaznamenání průtokových parametrů z výše uvedených tepen pomocí dopplerovského modu. Pomocí duplexního ultrazvukového vyšetření lze diagnostikovat přítomnost aterosklerózy (aterosklerotické pláty), hemodynamicky významné zúžení (stenózy) nebo uzávěry (okluze) tepen, cévní anomálie, natržení cévní stěny (disekce), vaskulitidy, arteriovenózní píštěle, cévní malformace a tumory. 6.2 Transkraniální dopplerovská sonografie (TCD) a transkraniální barevná duplexní sonografie (TCCS) (Transkraniální sonografie) TCD a TCCS jsou neurosonologická vyšetření, která umožňují neinvazivní měření průtoků mozkovými tepnami v lebce (intrakraniálními) přes neporušenou lebeční kost pomocí dopplerovského principu. TCCS navíc dokáže zobrazit mozkové struktury ve škále šedi (B-obraze) . Při transkraniálních sonografických vyšetřeních je využit vysoce pronikavý ultrazvukový paprsek a pomocí transformace jej převádí na grafický záznam a slyšitelný zvuk. Pro vyšetření se využívají ztenčená místa lebky – kostní okna. Základním přístupem je transtemporální přístup přes spánkovou kost, ze kterého zobrazíme průtoky z tepen Willisova okruhu. Druhým základním přístupem je transforaminální přístup přes foramen magnum pro zobrazení vertebrobazilárního řečiště. Tanskraniální sonografická vyšetření jsou indikována převážně u pacientů s cévním onemocněním mozku k detekci stenóz a okluzí mozkových tepen a hodnocení důsledků stenóz a okluzí extrakraniálních tepen na průtok v mozkových tepnách.
7. Elektroencefalografie (EEG) (Elektroencefalografie) EEG je metoda zaznamenávající a analyzující elektrickou aktivitu mozku. Elektrody uložené na skalpu ve standardních pozicích jsou spojeny s elektroencefalografem, který svým vnitřním uspořádáním zesiluje zachycenou elektrickou
aktivitu mozku a pomocí digitálního zpracování dat vytváří obraz – elektroencefalogram. Specializovaná centra používají umístění elektrod i intrakraniálně přímo na mozkovou kůru či do hlubších mozkových struktur. (Základní EEG vzorce) Elektrická aktivita mozku vykazuje u zdravého jedince vzhledem k věku a stavu vědomí (spánek nebo bdění) typické vzorce. Základními obrazci, které popisujeme jsou: • Vlny delta – pomalé vlny o frekvenci 1-3 Hz, fyziologicky se objevují u dospělého člověka jen během spánku. • Vlny theta o frekvenci 4-7 Hz, jsou v bdělém stavu fyziologicky přítomny asi do 13 let věku a při usínání. • Vlny alfa o frekvenci 8-13 Hz, jsou nejtypičtější aktivitou nad okcipitálními oblastmi v bdělém stavu při zavřených očích. • Vlny beta – typické v bdělém stavu při otevřených očích, při zavřených očích nad frontálními oblastmi. (EEG abnormity) Při EEG vyšetření používáme aktivační metody s cílem provokovat výskyt abnormity – hyperventilace nosem a ústy a fotostimulace. Některé abnormity se vyprovokují záznamem po spánkové deprivaci s cílem zachytit usínání, spánek a probuzení. EEG záznam může vykazovat četné abnormity, vyskytující se v prostoru a v čase. Abnormity jsou ložiskové nebo generalizované, kontinuální (stále se vyskytují) nebo paroxyzmální (náhle se objeví, náhle mizí). Epileptické grafoelementy označujeme jako specifické. Typickým specifickým grafoelementem je hrot-vlna (spike and wave, SW) nebo skupina více hrotů následovaných pomalou vlnou (polyspike and wave, PSW). (Využití EEG) EEG je nezastupitelnou metodou v epileptologii (typ záchvatového onemocnění v korelaci s EEG určuje způsob terapie) a je pomocnou metodou u ostatních onemocnění ovlivňujících činnosti mozku (úrazy, záněty, metabolická onemocnění, záchvatové stavy neepileptické povahy a další). V posledním desetiletí je EEG metodologie rozvíjena spolu s video záznamy (dlouhodobé video-EEG umožňující přesnější korelaci klinických projevů s EEG záznamem pořízeným ve stejný čas). EEG je nezbytnou vyšetřovací technikou pro dokonalou diagnostiku epileptických syndromů a nedílnou součástí vyšetření před epileptochirurgickým zákrokem.
8. Polysomnografie (PSG)
(Polysomnografie) PSG je metodou využívanou u pacientů s poruchami spánku a bdění. Jedná se o víceparametrové snímání biofyziologických parametrů člověka během spánku. Polysomnograf vytváří zesílením signálů a zpracováním počítačových dat polysomnogram. Součástí PSG záznamu je hypnogram vytvořený hodnocením jednotlivých spánkových stádií během záznamu. PSG záznam obsahuje: • elektroencefalogram (EEG), je nezbytný pro hodnocení spánkových stádií, • elektrookulogram (EOG) – sleduje pohyby očních bulbů, typické pro REM (rapid-eyemovement) spánek • elektromyografii (EMG) svalů brady (m. mentalis) a z dolních končetin (mm. tibiales anteriores), je důležitá pro posouzení svalového napětí (atonie) svalů ve spánku aposouzení pohybových abnormit ve spánku (nejčastější periodické pohyby dolními končetinami ve spánku) • elektrokardiografii (EKG) – pro sledování tepové frekvence • proudění vzduchu (flow) nosem a ústy do horních cest dýchacích – pro posuzování abnormního dýchání (ventilace) během spánku, zejména u syndromu spánkové apnoe • ventilační úsilí hrudníku – pro poruchy dýchání ve spánku, •pulzní oxymetrie – pro sledování nasycení kyslíku v periferní krvi. Polysomnografie spolu s video záznamem je jedinou objektivní metodou schopnou posoudit poruchy spánku a bdění, je základní a nedílnou součástí výbavy spánkové laboratoře.
9. Elektromyografie (EMG) (Elektromyografie) Elektromyografie zahrnuje celou škálu elektrofyziologických metod, které se zabývají vyšetřením a diagnostikou poruch periferních nervů, nervosvalového přenosu a svalů. Vyšetření využívá ve svém principu elektrickou dráždivost svalových a nervových vláken. Základem je snímání povrchové nebo nitrosvalové aktivity. EMG napomáhá hodnotit funkční stav pohybového systému a jeho inervaci. (Základní typu EMG) Základní rozdělení je na jehlovou EMG a kondukční studii (neurografie). Jehlová EMG se zabývá registrací bioelektrických potenciálů ze svalů pomocí jehlových elektrod (minimálně invazivní). Kondukční studie se zabývá vyšetřením vodivosti motorickým či senzitivním nervem pomocí elektrické stimulace nervových vláken a snímání odpovědi z nervu či svalu pomocí povrchových elektrod (neinvazivní).
(EMG vyšetření) Vlastní vyšetření spočívá ve stimulaci elektrickým impulzem, registraci aktivity za použití kožních a jehlových elektrod. Jehlová EMG se provádí v příslušných svalech jehlovými elektrodami v klidu a při kontrakci. Jedna elektroda je zanořena do svalu a změnou polohy jehly se vyhledává optimální pozice pro záznam. Zachycené změny potenciálů se zaznamenávají graficky a rovněž se zvukem projeví v akustickém monitoru. Vyšetřujeme tři základní typy aktivity – inzerční při zavedení jehly, spontánní (sval v klidu a plně relaxovaný je elektricky němý) a volní aktivitu. Abnormální hodnoty mohou potvrdit poškození vyšetřovaného svalu. Toto může být způsobeno postižením zásobujícího nervu, nervových kořenů, pletení nebo při postižení samotného svalu zánětem, metabolickou poruchou nebo toxickými látkami. Zjišťujeme nejen míru postižení, ale i přítomnost regeneračních jevů. Kondukční studie slouží k měření rychlosti motorického a senzitivního nervového vedení. Zachycuje rychlost nejrychleji vedoucích nervových vláken uvnitř jednotlivého nervu. Měří se rychlost vedení vzruchu ve stimulovaném nervu a velikost elektrické odpovědi na stimulaci ve svalu nebo v jiném místě nervu. Hodnotí se latence (zpoždění k odpovědi), amplituda (mohutnost odpovědi), trvání, plocha a samotná rychlost vedení. Měření motorické rychlosti probíhá pouze ortodromně – ve směru fyziologického nervového vedení, v případě vyšetření senzitivního vedení je lze provést jak ortodromně, tak antidromně. Vyšetřením je možno zjistit poruchu nervosvalového přenosu nebo poruchu vedení nervem. Stimulační elektroda je připojená na zdroj elektrických pulzů a snímací elektroda na záznamové a zobrazovací zařízení. Nerv se stimuluje elektrickým impulsem, stimulace vyvolá záškub ve svalu zásobeném stimulovaným nervem. Snímací elektroda je obvykle povrchová elektroda, je taktéž připevněna na kůži. Zaznamenává změny elektrického potenciálu ve svalu. Ty se přenášejí do procesoru a zpracovávají ve výslednou EMG křivku. Speciální techniky umožňují měřit změny velikosti elektrické odpovědi ve svalu při opakované stimulaci (repetitivní stimulace u poruch nervosvalového přenosu – např. myastenia gravis). (Indikace EMG vyšetření) Indikace EMG vyšetření: Cílem vyšetření je charakterizovat typ poruchy a lokalizovat ji, zjistit, která část systému je maximálně postižena, určit stupeň a intenzitu postižení, zjistit, zda jde o postižení lokalizované nebo difúzní, akutní nebo chronické, stanovení stupně funkčního výpadku – zda se jedná o parciální (částečné) či úplné poškození, v případě opakovaného vyšetření porovnat vývoj patologického procesu.
Nejčastějšími diagnózami indikovanými k EMG vyšetření jsou syndrom karpálního tunelu, polyneuropatie, kořenové syndromy na končetinách, mononeuropatie (léze jednotlivého nervu), polyradikulitidy (syndrom Guillan- Barré), myastenia gravis a myopatie. Při správné indikaci má EMG nezastupitelnou roli a významně se podílí na správném a včasném stanovení diagnózy. Při opakovaném vyšetření umožňuje sledovat průběh vývoje choroby, ať už ve smyslu zhoršení či hojení, a může být prognostickým ukazatelem. 10. Evokované potenciály (EP) (Evokované potenciály) Evokované potenciály jsou elektrofyziologickou vyšetřovací metodou, která testuje nervové dráhy. Základním principem vyšetření je registrace bioelektrických potenciálů mozku, míchy, nervových kořenů a periferních nervů vyvolávaných zevními podněty: • zrakovými – zrakové evokované potenciály (visual EP, VEP) testují zrakovou dráhu. Pacient sleduje jedním okem jednotlivé záblesky či černobílou šachovnici s rytmickým zvratem černých a bílých políček. EP je generován v okcipitálním zrakovém kortexu a snímán z povrchu hlavy (okcipitálně). Stranovým srovnáním charakteristikých vln a srovnáním s normou je možno rozlišit různé typy léze zrakové dráhy. Elektroretinogram je využíván k detekci poruch zrakové dráhy na úrovni sítnice. • sluchovými – kmenové sluchové evokované potenciály (brainstem auditory EP, BAEP) testují sluchovou dráhu. Pacient sluchátky vnímá jednotlivé kliky (cvaknutí), a to vždy jen jedním uchem, přičemž druhé je odtlumeno šumem. EP jsou generovány ve sluchovém nervu a mozkovém kmeni a následně jsou snímány z povrchu hlavy, ušního lalůčku či processus mastoideus. Jejich vyhodnocením lze odlišit různé druhy poruchy sluchové dráhy a léze mozkového kmene (oblast jader n.VIII), které nejsou provázeny klinicky zřetelnou poruchou sluchu. BAEP lze využít jako doplňkové vyšetření u komatózních stavů. • senzorickými – somatosenzorické evokované potenciály (SSEP) testují dráhu citlivosti. Pacient vnímá elektrické (podle testovaného typu senzorických vláken i jiné) stimuly kůží jedné vyšetřované končetiny. EP se generuje v senzorických vláknech smíšeného periferního nervu, zadních provazcích míšních, mozkovém kmeni, senzorickém kortexu. Snímaná série vln lze využít k detekci místa léze senzitivních drah. • magnetickou či elektrickou stimulací mozkové kůry – motorické evokované potenciály (MEP) testují motorickou dráhu. Oblast mozkové kůry s motorickými neurony (motorický kortex) pacienta je transkraniálně stimulován pulzním magnetickým polem. EP vzniká přímým podrážděním pyramidových buněk a snímá se následně ze svalů končetin EMG
elektrodami. Stimulací kortexu, oblasti krční a bederní míchy lze měřit centrální a periferní kondukční čas a rozlišit léze centrálního a periferního motoneuronu. Amplituda evokovaných biopotenciálů je mnohonásobně nižší než amplituda EEG vln, EMG projevů ze skalpu a obličejových svalů či EKG. Extrakci evokovaného potenciálu proto umožňuje až počítačové zpracování. (Využití evokovaných potenciálů) Klinické využití a indikace k vyšetření: EP lze využít k objektivizaci, průkazu subklinického postižení nervové dráhy, zpřesnění lokalizace léze nervové dráhy. V novorozeneckém a kojeneckém věku se EP užívají ke zjištění postižení zraku a sluchu. V neposlední řadě slouží EP jako doplňující vyšetřovací metoda u komatózních stavů - přítomnost korových komponent SSEP naznačuje příznivou prognózu. 11. Vyšetření mozkomíšního moku (Vyšetření mozkomíšního moku) Vyšetření indikujeme při podezření na různá zánětlivá, imunologická, tumorózní a další onemocnění centrálního i periferního nervového systému, při podezření na subarachnoidální krvácení, je-li CT vyšetření mozku normální, apod. Mozkomíšní mok (likvor) nejčastěji získáváme lumbální punkcí, občas se však můžeme setkat i s likvorem získaným komorovou drenáží přímo z mozkových komor při neurochirurgických zákrocích. Lumbální punkce se provádí za sterilních podmínek punkční jehlou zavedenou do subarachnoidálního prostoru páteřního kanálu v bederní oblasti zad, nejčastěji v prostoru L4-5 (event. L3-4 nebo L5-S1) vsedě nebo vleže na boku. Po dosažení subarachnoidálního prostoru odkapává z jehly mozko-míšní mok. Změříme tlak likvoru, zhodnotíme barvu, případně jeho viskozitu. Následně, dle klinického podezření odesíláme na další vyšetření (biochemické, cytologické, virologické, bakteriologické, apod.) podle toho, na jaký patologický proces máme podezření. Po provedení lumbální punkce ponecháváme pacienta ležet ve vodorovné poloze po dobu 24 hodin k zamezení tzv. postpunkčních potíží s projevy intrakraniální hypotenze (bolest hlavy, případně i s nevolností, vázaná navertikalizaci a ulehnutím se mírnící či zcela ustupující). Tento čas lze výrazně zkrátit na 2-3 hodiny použitím atraumatické jehly. Pokud dojde k rozvoji postpunkčního syndromu, tyto potíže u drtivé většiny pacientů odezní do 5 dnů. D. Shrnutí kapitoly Pomocné vyšetřovací metody hrají v neurologii čím dál tím důležitější roli ve spávné diagnostice neurologických onemocnění a následně optimální léčbě. Rentgenové vyšetření, angiografie, výpočetní tomografie, magnetická rezonance, ultrazvukové vyšetření,
jednofotonová emisní výpočetní tomografie a pozitronová emisní tomografie patří k neurozobrazovacím metodám, pomocí kterých je možno zobrazit morfologické patologie nervového systému, a to až na úroveň neruotransmiterů a receptorů. Významnou roli v neurologii hrají také elektrofyziologické metody – elektroencefalografie, elektromyografie, evokované potenciály a polysomnografie. Tyto metody jsou schopny zachytit patologie nervového a svalového přenosu signálu. E. Evaluační a autoevaluační a aktivizační prvky Cvičení: Zamyslete se nad tím, u kterých neurologických onemocnění je výhodnější použít k diagnostice magnetickou rezonanci (MR) a u kterých výpočetní tomografii (CT). Kontrolní otázky 1. Jaké vyšetřovací metody užívané k zobrazení mozku znáte? 2. Které vyšetřovací metody se používají k zobrazení mozkových cév? 3. Jaké jsou indikace k EEG vyšetření. 4. V diagnostice jakých onemocnění je přínosná EMG? 5. Čím se zabývá intervenční neuroradiologie? Pro zájemce: Rozlišovací schopnost výpočetní tomografie je 1-2 mm, magnetické rezonance 0,5-1 mm, u ltrazvukového vyšetření závisí na použití vlnové délce – při vyšetření krčních tepen a vlnové délce 12 MHz je 0,04 mm, při transkraniální duplexní sonografii a vlnové délce 2 MHz je 1-4 mm. F. Pojmy k zapamatování Rentgenové vyšetření Angiografie Výpočetní tomografie Magnetická rezonance Ultrazvukové vyšetření Jednofotonová emisní výpočetní tomografie Pozitronová emisní tomografie Elektroencefalografie Elektromyografie
Evokované potenciály Polysomnografie Vyšetření mozkomíšního moku
G. Literatura AMBLER, Z. Základy neurologie. 7. vyd. Praha. Galén, 2011. ISBN978-80-7262-3. KAŇOVSKÝ P., HERZIG R. a kol. Obecná neurologie, speciální neurologie. Vydavatelství UP v Olomouci 2007 (vybrané kapitoly). ISBN 978-80-244-1663-2; ISBN 978-80-1664-9 KRÁL, M. Neurologie pro speciální pedagogy. Olomouc: UP, 2012. SEIDL, Z. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, 2008. ŠKOLOUDÍK, D., BAR, M., ZAPLETALOVÁ, O. Obecná neurologie pro studenty bakalářského směru. Ostrava: OU, 2009.
