1 Tussenrapportage
Naar professionele ondersteuning en infrastructuur voor samenwerking van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg voor samenwerking met andere partijen
Versie 1.1 2 december 2014
SiRM – Strategies in Regulated Markets B.V. Nieuwe Uitleg 24 2514 BR Den Haag Den Haag, 2 december 2014 Contactpersoon: E-mail: Telefoonnummer:
2
Jan-Peter Heida
[email protected] 06-41362359
VOORWOORD De eerste lijn is cruciaal voor professionele, toegankelijke, hoogwaardige en betaalbare zorg in Nederland. De eerstelijnszorg, met de huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg als een belangrijke spil, is zeer toegankelijk voor de Nederlandse burger. Er wordt een grote groei van aantallen patiënten in de eerste lijn verwacht door de decentralisaties, de vergrijzing, de groei van chronische ziektes en meer mogelijkheden voor substitutie. Die groei kan alleen goed opgevangen worden en de toegankelijkheid en kwaliteit kan alleen gewaarborgd worden als er sprake is van uitstekende samenwerking tussen zorgprofessionals in de eerste lijn en door dito samenwerking met andere (zorg)partijen. Dit vraagt veel van de ondersteuning en infrastructuur (O&I) voor de eerste lijn. Dit onderzoek stelt de O&I die nodig is voor de samenwerking in de eerste lijn centraal. Centraal statement is dat de samenwerking en O&I noodzakelijk zijn en dus niet van het toeval mogen afhangen. Toeval of professionals het in meer of mindere mate oppakken. Die samenwerking en O&I zijn onderdeel van een professioneel functionerende eerste lijn. Het is geen ‘plus’ waar extra voor betaald moet worden als het er is. Nee, samenwerking en goede O&I zijn noodzaak en essentieel voor kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Samenwerking en goede O&I moeten daarom georganiseerd én betaald worden. We
werken
dus
met
nieuwe
paradigma’s
(figuur
1).
Samengevat
is
de
paradigmaverandering als volgt: In de eerstelijns zorg is samenwerken de norm en de bijbehorende O&I onderdeel van de normale manier van zaken doen. Figuur 1. Paradigmaverandering omtrent samenwerken in de eerste lijn en de daarvoor benodigde ondersteuning en infrastructuur.
2
Van
Naar
Huisartsenpraktijk die geld krijgt als die er voor kiest samen te werken
Geld standaard beschikbaar voor samenwerking en eis aan huisartsenzorgeenheid om samen te werken
Micromanagement op specifieke kostenposten van de samenwerking
Afspraken op resultaten van de samenwerking en transparantie over kosten en resultaten
2/185
Goede O&I ten behoeve van samenwerken betekent: •
Uitstekend functionerende ICT, die het zorgproces en de noodzakelijke samenwerking faciliteert en ondersteunt;
•
Professionele bedrijfsvoering en organisatie, zodat patiënten goed bediend worden en zorgprofessionals ontzorgd worden en optimaal beschikbaar zijn voor patiëntenzorg;
•
Goede kwaliteit, afgestemd op de populatie, gebaseerd op goede afspraken, richtlijnen en protocollen, waar patiëntbeoordeling vanzelfsprekend onderdeel van uitmaakt;
•
Georganiseerde innovatie op die plekken die het meest kansrijk zijn, waarbij de leerervaringen ook door anderen geadapteerd worden;
•
Goede structurele afspraken tussen professionals in de eerste lijn en met de tweede lijn, zodat zorgketens en –netwerken optimaal en patiëntgericht functioneren;
•
Goede samenwerkingsafspraken, waarop de eerste lijn echt aanspreekbaar is en waarbij geen sprake kan en mag zijn van vrijblijvendheid.
•
Huisvesting voor de functies van O&I, zoals werkplekken voor het management en de ondersteuners en ruimtes voor samenwerking.
Die O&I is dringend noodzakelijk, maar zeker nog niet overal adequaat qua inhoud en organisatie. Wij sluiten aan bij de ‘Toekomstvisie huisartsenzorg’ van de LHV/NHG die is onderschreven door InEen1. Daarin is al geconcludeerd dat de schaal van een ‘standaard’praktijk met circa 2.500 ingeschrevenen te klein is als eenheid voor goed georganiseerde samenwerking. De LHV en NHG hebben de ambitie dat in 2022 de huisartsenzorg in lokale samenwerkingsverbanden wordt geleverd met uitzondering van kleine dorpen. In dit onderzoek beschouwen we dit lokale samenwerkingsverband als ‘de kleinste eenheid van samenwerking’. Niet alle samenwerking kan echter op die wijkschaal optimaal georganiseerd worden. Samenwerken vraagt meerschaligheid. Omdat VWS het onderzoek zal gebruiken om de ontwikkeling van segment 2 van de huisartsen- en multidisciplinaire zorg verder vorm te geven, is in dit onderzoek gekeken welke O&I de huisartsenzorg nodig heeft om de samenwerking te regelen in de eerste lijn. Het opnemen van een bedrag in de huisartsenbekostiging voor O&I voor het regelen van samenwerking in de eerste lijn betekent dat voor de komende jaren een zwaarder beroep op de huisartsenzorg gedaan wordt om de samenwerking ook tot stand te brengen. In de bekostiging van andere disciplines, als fysiotherapie en wijkverpleging, moet echter in de komende jaren in de tarieven wel dekking komen om samen te werken en moet ruimte geboden worden voor initiatieven op het gebied van O&I.
“Toekomstvisie huisartsenzorg. Modernisering naar menselijke maat. Huisartsenzorg in 2022”, LHV en NHG, 2012.
1
2
3/185
Bovendien is het logisch om voor de bekostiging op de langere termijn toe te werken naar duurzame contracten met integrale tarieven, waarbij geen onderscheid meer wordt gemaakt tussen de segmenten. Het uitgangspunt van dit onderzoek is dat de zorg voor patiënten centraal staat. De essentie van de gezamenlijke ‘denklijn’ is: •
De eerste lijn is verbonden aan een populatie van mensen;
•
Die populatie van mensen vraagt om zorg; dat kan mono- of multidisciplinaire
•
Om die eerstelijnszorg voor de populatie dagelijks 24 uur professioneel te
zorg zijn; leveren, is samenwerking tussen huisartsen onderling, met andere disciplines in de eerste lijn en met andere organisaties nodig. Het gaat om professionele samenwerking rond individuen én om samenwerking rond de populatie als geheel; •
De interne samenwerking en de samenwerking met externe partijen vragen om goede O&I; die is te onderscheiden in een aantal taken die vervuld moeten worden en verschillende functies die geleverd moeten worden. Die O&I kost inspanning en geld;
•
Die O&I moet bekostigd worden; vraag daarbij is dan: Wat moet je betalen, via wie kun je dat het beste betalen en op welke manier kun je dat het beste betalen;
•
Dat is niet vrijblijvend. Van professionele eerstelijnspartijen wordt verwacht dat die professionele samenwerking en O&I onderdeel uitmaakt van hun werk. Dát is de norm.
Aan deze denklijn geven wij uitwerking in dit rapport.
2
4/185
MANAGEMENTSAMENVATTING 1
DE OPDRACHT EN VRAAGSTELLING
Het onderzoek komt voort uit het hoofdlijnenakkoord voor de eerste lijn. In overleg met de opdrachtgevers InEen, LHV, ZN en met VWS is de vraagstelling als volgt geformuleerd: 1.
Als we - denkend vanuit patiënt en professional - de eerstelijnszorg willen versterken, wat helpt daar dan bij in termen van functies, organisatie- en samenwerkingsvormen en bekostigingsmogelijkheden?
2.
Wat zijn richtinggevende kaders voor het wat (welke functies), het hoe (organisatie- en samenwerkingsvormen) en de bekostiging, die helpen bij het realiseren van de versterking van de eerstelijnszorg?
Bij de afbakening van het onderzoek zijn we uitgegaan van het bestuurlijk akkoord als anker,
de
huisartsenzorg
als
spil
in
de
samenwerking
en
het
lokale
samenwerkingsverband als basiseenheid dicht bij huis. De zorg in avond, nacht en weekeinde (anw) maakte geen deel uit van het onderzoek. InEen is namens ZN, LHV en InEen “penvoerder” voor het onderzoek naar de ondersteuning en infrastructuur voor eerstelijnszorg. InEen heeft Common Eye en SiRM – Strategies in Regulated Markets gevraagd dit onderzoek uit te voeren. Het onderzoek is bekostigd met een subsidie van VWS.
2
HET UITGEVOERDE ONDERZOEK
In figuur 2 geven we de essentie van het onderzoek schematisch weer.
2
5/185
Figuur 2.Schematisch model voor onderzoek naar O&I voor samenwerking van huisartsenzorg vanuit de eerste lijn.
In een context van verschillende ‘spelers’, belangen en issues, waarbij we op zoek gaan naar gedeelde ambitie en ‘mutual gains’
Wat - benodigde functies • Faciliteiten zoals ICT, admin, juridisch, fiscaal, HRM. • Professionele ondersteuning zoals onderhoud kennis- en competentie en R&D. • Vertegenwoordiging in (lokale/regionale) overleggen.
Huisartsenzorg aan patiënt - in relatie met ander eerste lijn zorgaanbod Hoe - Organisatievorm • Lokaal, regionaal, nationaal • Voorbeelden: praktijken, gezondheidscentra, zorggroepen, HAP, ROS.
€ - Hoe de zorg betalen • Niveau van kosten • Manier van betalen zoals via huisartsen (s1,s2,s3) of via samenwerkingsverbanden. • Eenheid van betalen zoals verrichtingen, budget, inschrijving.
Het onderzoek is uitgevoerd van maart tot en met november 2014. In het onderzoek is informatie verzameld door middel van literatuuronderzoek en 28 intensieve (groeps)interviews met diverse spelers in de eerste lijn (zie bijlage 1 voor een overzicht van geïnterviewden). De uitkomsten zijn gevolgd door een stuurgroep bestaande uit vertegenwoordigers van InEen, de LHV en ZN, die zevenmaal twee tot vier uur bij elkaar gekomen is. In twee werkconferenties van een halve dag hebben circa 25 personen uit de sector meegedacht en meegewerkt aan de (tussen)resultaten.
3
OVEREENSTEMMING TUSSEN PARTIJEN OVER HET BELANG O&I E N P R O F E S S I O N E L E S A M E N W E R K I N G
VAN GOEDE
De huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg is zeer toegankelijk voor de Nederlandse burger. Dat moet zo blijven, ook als de hoeveelheid zorg in de eerste lijn groeit. Door de decentralisaties, de vergrijzing, de groei van chronische ziektes en meer mogelijkheden voor substitutie wordt een grote groei van aantallen patiënten verwacht. Dit betreft een groei van zowel patiënten die baat hebben bij multidisciplinaire zorg als van patiënten die monodisciplinaire zorg nodig hebben. Voor die patiënten is samenwerking van belang tussen eerstelijns zorgaanbieders onderling, van eerstelijns zorgaanbieders met andere zorgaanbieders, met verzekeraars en met gemeenten. Er is soms ook samenwerking nodig die niet direct toe te rekenen is aan een bepaalde patiëntengroep. Ook daar is O&I voor nodig. Door betere samenwerking kan de zorg worden geoptimaliseerd; bijvoorbeeld doordat minder overdrachten nodig zijn, of doordat mensen eventueel benodigde zorg – voor zo ver mogelijk – dicht bij huis ontvangen. Samenwerking is ook nodig om nieuwe
2
6/185
uitdagingen het hoofd te bieden. Zo kan bijvoorbeeld niet iedere huisarts apart overleggen met de gemeente om de zorg af te stemmen met het sociale domein. De partijen willen helderheid over de benodigde O&I functies die mono- en multidisciplinaire
samenwerking
faciliteren,
inclusief
een
schatting
van
de
bijbehorende kosten, de mogelijke organisatievormen en de mogelijkheden voor bekostiging. Dit moet leiden tot een afstemmings- en onderhandelingsproces, waarbij de voor de zorg noodzakelijke samenwerking en O&I zo effectief mogelijk gerealiseerd wordt. Met dit onderzoek worden kaders en bouwstenen opgesteld om dat proces te structureren. Inhoudelijk gezien bleek er brede overeenstemming te bestaan over welke taken nodig zijn voor mono- en multidisciplinaire samenwerking en welke functies nodig zijn om die taken uit te voeren. Deze door O&I te leveren functies zijn in te delen in zeven categorieën: (1) ICT, (2) Bedrijfsvoering/organiseren, (3) Kwaliteit, (4) Innovatie, (5) Professionele samenwerking/zorgmanagement, (6) Gemandateerde afspraken maken met externe partijen en (7) Huisvesting. Naast overeenstemming over de benodigde functies van O&I is er een breed gedeeld beeld dat er meerdere organisatievormen zijn die de O&I kunnen leveren, zoals coöperaties, netwerken, zorggroepen, geïntegreerde eerstelijns centra en andere vormen. Bij het ontwikkelen van de gedeelde ambitie hebben we geprobeerd recht te doen aan de verschillende belangen die spelen. In de interviews zijn deze belangen achterhaald. Figuur 3 geeft een overzicht van de belangrijkste belangen per sleutelspeler. Figuur 3: Overzicht van de belangrijkste belangen per sleutelspeler
2
7/185
Op basis van de belangen per sleutelspeler zijn drie gedeelde belangen te definiëren: 1.
Gedeeld belang in goede patiëntenzorg: •
De sleutelspelers willen de huisarts ‘ontzorgen’, zodat hij weer kan focussen op goede patiëntenzorg, in samenwerking met andere professionals.
•
Partijen zijn het erover eens dat goede O&I helpt bij betere uitkomsten door professionele samenwerking en dat goede O&I bedrijfsvoering, innovatie en bestuurlijke aanspreekbaarheid faciliteert en stimuleert.
•
De sleutelspelers vinden dat er ruimte moet zijn om regionaal inkleuring te geven.
• 2.
Partijen willen meer substitutie vanuit de tweede lijn realiseren.
Gedeeld belang om eerstelijnszorg georganiseerd te krijgen: •
Sleutelspelers zijn het erover eens dat er veel op de eerste lijn af komt en dat de eerste lijn daarom goed georganiseerd moet zijn. De huisartsenzorgeenheid
kan
de
toenemende
vraag
niet
alleen
opvangen. •
Verzekeraars zijn bereid te betalen voor O&I, mits hun verzekerden hiervoor goede, transparante, kosteneffectieve, toegankelijke zorg krijgen.
3.
Gedeeld belang in bestuurlijke rust: De sleutelspelers willen een perspectief dat bijdraagt aan wezenlijke discussies en willen geen conflicten over details of bijzaken.
De meeste discussie is er over de manier van bekostigen. Er is echter wel brede overeenstemming bereikt over de criteria waaraan de organisatie en bekostiging van de O&I voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg moet voldoen. Die criteria kunnen worden gebruikt om de verschillende manieren van organiseren en bekostigen te toetsen:
2
8/185
1.Stelt de
De O&I is er om de samenwerking te ondersteunen die nodig is
zorgvraag van de
om goede mono- en multidisciplinaire zorg voor een bepaalde
patiënt en
populatie te leveren. Uitgangspunt is dus de populatie van
populatie
patiënten. Goede bekostiging draagt hieraan bij.
centraal De O&I is nodig voor samenwerking op meerdere schalen en 2.Staat samenwerken op meerdere schalen toe
niveaus die niet landelijk overal gelijk zijn. Het niveau van de regio kan bijvoorbeeld oplopen van 100.000 tot 1.000.000 inwoners en de schaal hangt af van het soort zorg, de populatie, geografie, eerdere samenwerkingsverbanden en de bestuurlijke en institutionele omgeving. Goede bekostiging maakt het mogelijk dat O&I op meerdere schalen geleverd kan worden. Goede O&I ondersteunt zorgprofessionals bij het bieden van
3. Bevordert samenhang
samenhang en continuïteit van zorg aan de patiënt. Ook de O&I zelf is gebaat bij samenhang. Een goed model voor bekostiging van O&I voorkomt dus versnippering en maakt regionaal samenwerken mogelijk. Goede O&I komt niet vanzelfsprekend tot stand. Dat kost tijd en
4.Bevordert
geld. Vergoeding daarvan is nodig. Na het opzetten van goede
daadkracht en
O&I moet het ook onderhouden worden. De bekostiging van O&I
continuïteit
moet een toekomstperspectief bieden, zodat een duidelijk investeringsklimaat ontstaat.
5.Stimuleert toegevoegde waarde voor de zorg
De O&I is functioneel, efficiënt en levert toegevoegde waarde aan de zorgprofessional, zodat die goede zorg kan leveren. De O&I moet niet leiden tot een zichzelf in stand houdende bureaucratie of tot te hoge transactiekosten. Goede bekostiging kent een prikkel om dat te voorkomen. De O&I staat ten dienste van de samenwerking tussen
6.Borgt commitment van zorgprofessionals
zorgprofessionals ten behoeve van de patiëntenzorg. De zorgprofessionals zijn eindverantwoordelijk voor de geleverde zorg en moeten dus invloed hebben op de governance van de samenwerkingsverbanden en daarin ondersteund worden door de bekostiging. De O&I staat open voor innovaties en nieuwe toetreders die vaak
7.Geeft ruimte aan innovatie
innovatie creëren. De bekostiging van O&I houdt hier idealiter rekening
mee,
ook
met
het
feit
dat
innovatie
tot
efficiëntieverbetering en substitutie kan leiden en daarmee tot afbouw van voorzieningen in de eerste lijn of elders. De O&I is zo georganiseerd dat er wordt uitgegaan van
8.Gaat primair
vertrouwen in de zorgprofessionals die samenwerken en de
uit van
ondersteuning die daarvoor is georganiseerd. Dat geeft hen
vertrouwen
vrijheid om de samenwerking optimaal voor de patiëntenzorg in te richten. Bij vertrouwen hoort uiteraard verantwoording. Goede
2
9/185
bekostiging beloont terecht vertrouwen.
4
DE ESSENTIE VAN DE KADERS
We hebben kaders ontwikkeld rond vijf vragen: 1.
Voor welke populatie verlenen we de zorg en is dus de samenwerking en O&I noodzakelijk?
De ondersteuning, infrastructuur en samenwerking moet een bijdrage leveren aan professionele basiszorg, programmatische multidisciplinaire zorg voor patiënten met chronische ziekten, GGZ zorg, zorg voor kwetsbare ouderen en wijkgerichte zorg. Aard en omvang van deze soorten van zorg zijn in kaart gebracht, alsmede wat dit betekent voor de eerste lijn. 2.
Welke functies behoren tot O&I?
De door O&I te leveren functies zijn in te delen in zeven categorieën: ICT, bedrijfsvoering, kwaliteit, innovatie, professionele samenwerking/zorgmanagement, gemandateerde afspraken maken met externe partijen en huisvesting (figuur 4). Figuur 4. Functies van ondersteuning en infrastructuur van huisartsenzorg.
2
10/185
De juiste schaalgrootte voor de functies kan bepaald worden door de aard van de zorgvraag, de aard van de voorziening (bijvoorbeeld de verhouding tussen de vaste en de variabele kosten), de interne factoren (waaronder historische beschikbaarheid en leiderschap) en de externe factoren (bijvoorbeeld wettelijke eisen en geografie) te bepalen. 3.
Wat zijn manieren om O&I te organiseren?
Er zijn veel verschillende manieren om de taken uit te voeren en om de daarvoor benodigde functies te organiseren. Er zijn geen bewezen ‘standaard’oplossingen. Verschillende (juridische) vormen zijn mogelijk. Er zijn geen onderzoeken bekend waaruit blijkt dat een bepaalde vorm excelleert. Bij het bepalen van de organiseervorm gelden bij uitstek twee van de vastgestelde criteria. Ten eerste moet de organiseervorm het commitment van zorgprofessionals borgen door ervoor te zorgen dat professionals invloed kunnen uitoefenen op de koers en besluitvorming rond O&I. Ten tweede moet de organisatie toegevoegde waarde leveren voor de zorg en moet voorkomen worden dat een zichzelf in stand houdende bureaucratie ontstaat met hoge transactiekosten. Er is sprake van meerschaligheid in organiseren. Hierbij zijn vier punten van belang: 1.
Zorg moet in ieder geval lokaal goed georganiseerd worden, inclusief de daarvoor benodigde multidisciplinaire samenwerking.
2.
Voor een aantal specifieke patiëntgroepen is zichtbaar dat de zorg op een grotere schaal gefinancierd en georganiseerd wordt (zorggroepen en koepels van gezondheidscentra).
3.
Voor de meeste functies van O&I moet boven het lokale niveau iets aanvullends georganiseerd worden. Thans gebeurt dit in koepels van gezondheidscentra, facilitaire ondersteuningsorganisaties en zorggroepen.
4.
De manier waarop de betrokkenheid van professionals georganiseerd wordt, bepaalt in belangrijke mate de ‘bovenkant’ van de schaal. Naarmate de betrokkenheid van de professional beter georganiseerd wordt, kan de schaal groter zijn.
Het
organiseren
van
effectieve
samenwerking
gaat
niet
alleen
over
de
samenwerkingsvorm. Voor succesvol samenwerken moet aan vijf condities gewerkt worden, waar de samenwerkingsvorm er maar één van is. De vijf condities zijn gedeelde ambitie, recht doen aan belangen, goed persoonlijk samenwerken, professioneel organiseren en een betekenisgevend proces. Naarmate beter aan deze condities voldaan is, is een samenwerking kansrijker. Periodieke toetsing op deze condities is dan ook aan te bevelen. 4.
Wat kost professionele O&I en samenwerking?
Op basis van de beschikbare gegevens schatten we de huidige gemiddelde kosten voor goede, professioneel georganiseerde O&I voor samenwerking voor huisartsenzorg op
2
11/185
15 tot 19% van de uitgaven aan huisartsenzorg. Hierbij is het van belang te realiseren dat het macrokader niet gelijk is aan de micronorm; het percentage benodigde O&I is niet overal 15 tot 19%, maar kan afhankelijk van de lokale omstandigheden als de kosten voor huisvesting, hoger of lager zijn. 15 tot 19% is een gewogen gemiddelde van de geschatte benodigde O&I voor ketenzorg voor diabetes, VRM en COPD/Astma (20 – 25%),
GGZ en kwetsbare
ouderen (13 – 17%) en andere O&I voor lokale samenwerking en regionale ondersteuning (15 – 19%) (figuur 5). Dit is een zeer ruwe schatting die is gebaseerd op het opschalen van informatie van huidige O&I. De huidige uitgaven aan O&I voor samenwerken schatten we op 4 tot 5%. Figuur 5: Geschat aandeel van uitgaven aan O&I in uitgaven aan huisartsenzorg [procent] Ketenzorg COPD/Astma, VRM, DM2
20-25%
Ketenzorg GGZ
13-17%
Ketenzorg kwetsbare ouderen
13-17% 18-23%
Subtotaal ketenzorg
O&I voor lokale samenwerking en regionale ondersteuning
15-19%
Totaal schatting O&I
15-19%
5. Hoe de O&I en samenwerking te betalen? Bij deze vraag hebben drie afwegingen centraal gestaan. Op basis van de criteria voor goede organisatie en bekostiging van O&I zijn de volgende conclusies zijn getrokken: 1.
Gebundeld of per component betalen?
Gebundeld betalen scoort op vier van de acht criteria beter dan betalen per component. Per component betalen scoort op geen van de criteria het beste. Op basis van deze afweging achten wij het optimaal om O&I gebundeld te betalen. Dit betekent dat een O&I organisatie alle functies zoveel mogelijk in samenhang aangebiedt en dat met die organisatie kwaliteitsafspraken en financiële afspraken gemaakt worden. Dit wil niet zeggen dat alle O&I door één organisatie geleverd moet worden. Zo kan bijvoorbeeld organisatie A ketenzorg voor VRM leveren, organisatie B voor COPD en organisatie C de jeugdzorg coördineren. Organisatie A,B en C leveren dan alle functies, maar voor andere patiëntengroepen. Gebundeld betalen kent echter ook een aantal nadelen, welke gecompenseerd dienen te worden; het betreft nadelen die vallen onder de criteria ‘Bevordert samenhang’, ‘Stelt zorgvraag van patiënt en
2
12/185
populatie centraal’, ‘Bevordert daadkracht en continuïteit’ en ‘Borgt commitment van zorgprofessionals’. 2.
Via organisatie of via huisartsenzorgeenheid betalen?
Te betalen via de organisatie of via de huisartsenzorgeenheid blijkt een waar dilemma, omdat bij beide manieren van bekostiging drie criteria als beste scoren, terwijl beide bekostigingsopties ook op een aantal criteria zwak scoren. Bij zowel betalen via de organisatie als betalen via de huisartsenzorgeenheid is er aandacht vereist voor aansluiting bij de zorgvraag en voor het stimuleren van toegevoegde waarde. Aangegeven is op welke criteria gecompenseerd moet worden bij het maken van een keuze. 3.
Welke betaaleenheid ?
Zowel voor basis- en wijkgerichte zorg als voor ketenzorg, GGZ en zorg voor kwetsbare ouderen scoren betalen per lumpsum en betalen per persoon (patiënt/verzekerde) het beste op de criteria. Met de lumpsum worden de (semi-) vaste lasten van ondersteuning en infrastructuur vergoed. Met betalen per persoon de variabele lasten. Om de nadelen van beide betaaleenheden te compenseren, kan het beste betaald worden met een basisbedrag voor alle O&I functies voor een minimale schaal (lumpsum) en daarnaast met een staffelbedrag per extra verzekerde (basis- en wijkgerichte zorg) of per extra patiënt (ketenzorg, GGZ en zorg voor kwetsbare ouderen). Hiermee hebben aanbieders een prikkel om de zorg zo efficiënt mogelijk te leveren en om aan preventie te doen. Daarnaast is het hiermee mogelijk om bij het bepalen van de schaal een trade-off te maken tussen de complexiteits- en coördinatiekosten. Betalen per lumpsum zorgt voor samenhang en bevordert de continuïteit. Betalen per persoon zorgt er daarnaast voor dat de daadkracht bevorderd wordt. Ten slotte gaan betalen per lumpsum en betalen per persoon meer uit van vertrouwen dan betalen per inspanning of betalen per handeling.
5
OPERATIONALISERING: ROUTE OM KADERS TE VERTALEN
NAAR CONTRACTERING
Op basis van de analyse in dit rapport moeten zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de eerste lijn overeenkomsten kunnen sluiten over O&I, mede ter vervanging van de GEZ-financiering. In de voorlaatste stuurgroep zijn op basis van de analyses in het rapport de volgende zes punten voor de operationalisatie geformuleerd: 1.
Om in het licht van de ontwikkelingen (vergrijzing, decentralisaties, etc.), aan de toenemende eisen te voldoen, is een goed georganiseerde en gefaciliteerde eerste lijn belangrijk en urgent. Deze vraagt versterking.
2
13/185
2.
De O&I die we nodig hebben, bestaat uit de in het rapport uitgewerkte categorieën van functies. a.
De functies zijn in de ‘placemat’ (zie hoofdstuk 10) beschreven: ICT,
bedrijfsvoering/organiseren,
kwaliteit,
innovatie,
professionele samenwerking/zorgmanagement, gemandateerde afspraken maken met externe partijen en huisvesting. Deze functies kennen verschillende schaalniveaus van organiseren. b.
De versterking van O&I in de eerste lijn zal leiden tot extra kosten. In dit onderzoek is geen uitgebreid kostenonderzoek uitgevoerd, maar hebben we op basis van de beschikbare gegevens een ruwe inschatting gemaakt. De schatting van de onderzoekers is dat professionele O&I voor samenwerking ongeveer viermaal zoveel middelen vraagt. Nader onderzoek is echter nodig.
3.
Partijen moeten zich inspannen om met elkaar op transparante wijze te komen tot aanvullend inzicht in de O&I kosten en O&I faciliteiten en inspanningen. Dit betekent dat er a.
Openheid moet komen over hoe de benodigde functies nu gefinancierd worden;
b.
Een systematiek nodig is die een informatiestroom op gang brengt op basis waarvan contracteerpartijen de totale omvang en hoogte
van
de
bedragen
dynamisch
en
op
basis
van
ontwikkelingen en innovatie kunnen aanpassen; c. 4.
Uit
Sprake moet zijn van meerjarige contractering.
onderliggende
analyses
volgen
drie
uitgangspunten
bij
het
contracteren van O&I: a.
Uit hoofde van doelmatigheid, daadkracht en beheersbaarheid is het verstandig om gebundeld voor O&I te betalen en de nadelen van gebundeld betalen wel te compenseren;
b.
Op basis van de criteria is de keuze tussen betalen via de organisatie of via de huisarts een waar dilemma. Het merendeel van de geïnterviewden heeft een voorkeur voor betalen via de organisatie. Voor beide opties is compensatie op enkele criteria nodig;
2
14/185
c.
De prikkels om tot doelmatige O&I te komen, zijn optimaal, wanneer O&I voor een deel afhankelijk van het aantal verzekerden en voor een deel aan de hand van het aantal geïncludeerde patiënten en hun zorgzwaarte betaald wordt en daarnaast heldere eisen aan de uitkomsten van O&I gesteld worden.
5.
Partijen dienen een proef op de som te nemen om zo de benodigde kosten voor O&I te concretiseren en een aantal archetypische organisatievormen te beschrijven. De proef op de som moet starten met een gezamenlijk programma van condities en eisen.
6.
Op basis van de uitkomsten van de proef op de som moet een vertaling plaatsvinden naar de contractering van de O&I voor de eerstelijnszorg. Om de extra kosten te dekken, is een verankering in de afspraken tussen partijen nodig; te denken valt aan adressering bij VWS voor ruimte in het macrokader huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg en ruimte bij verzekeraars voor overheveling van budget van de tweede- naar eerstelijns zorg.
Door op basis van dit rapport in gezamenlijkheid de activiteiten op te pakken en uit te voeren, ontstaat een nieuw, gezamenlijk referentiekader voor professionele O&I dat gericht is op het toerusten van de eerste lijn. Door die professionele en prestatiegerichte O&I wordt de eerste lijn beter geëquipeerd voor de ontwikkelingen die cruciaal zijn voor een kwalitatief adequate, toegankelijke en betaalbare, en daarmee houdbare gezondheidszorg.
2
15/185
INHOUDSOPGAVE Voorwoord .................................................................................................................................. 2 Managementsamenvatting ....................................................................................................... 5 1
De opdracht en vraagstelling ............................................................................ 5
2
Het uitgevoerde onderzoek ............................................................................... 5
3
Overeenstemming tussen partijen over het belang van goede O&I en
professionele samenwerking .......................................................................................... 6 4
De essentie van de kaders ................................................................................ 10
5
Operationalisering: route om kaders te vertalen naar contractering ......... 13
Inhoudsopgave ......................................................................................................................... 16 DEEL I – INLEIDING, AFBAKENING, KADERS EN OPERATIONALISERING .......... 21 1
2
Inleiding .......................................................................................................................... 22 1.1
Achtergrond ....................................................................................................... 22
1.2
Opdracht voor dit onderzoek .......................................................................... 24
1.3
Onderzoeksvragen ............................................................................................ 24
1.4
Leeswijzer........................................................................................................... 25
Afbakening van het onderzoek .................................................................................... 27 2.1
Het Bestuurlijk Akkoord als anker ................................................................. 27
2.2
Huisartsenzorg als spil in de samenwerking ................................................ 28
2.3
Het lokaal samenwerkingsverband als basiseenheid dichtbij huis ............ 30
2.4
Focus op professionele ondersteuning en infrastructuur ............................ 31
2.5
Zorg in avond, nacht en weekeinde maakt geen onderdeel uit van het
onderzoek ........................................................................................................................ 31 3
Wat willen partijen samen bereiken ............................................................................ 33 3.1
Wat levert goede O&I voor samenwerken op? ............................................. 33
3.2
O&I gewoon professioneel geregeld .............................................................. 34
3.3
Denken vanuit patiëntengroepen waarvoor professionals samenwerken 35
3.4
Gedeelde ambitie: professionele, goed georganiseerde samenwerking is
nodig voor goede zorg .................................................................................................. 36 3.5
Criteria
voor
ondersteuning
en
infrastructuur
van
mono-
en
multidisciplinaire samenwerking voor huisartsenzorg ............................................ 39 4
Richtinggevende kaders ................................................................................................ 42 4.1
Patiëntengroepen
en
taken
waarvoor mono- en
multidisciplinair
samenwerken nodig is ................................................................................................... 43 4.1.1
Basiszorg ............................................................................................... 43
4.1.2 Programmatische multidisciplinaire zorg voor patiënten met chronische aandoeningen ................................................................................ 43
2
4.1.3
Geestelijke gezondheidszorg ............................................................. 44
4.1.4
Zorg voor kwetsbare ouderen ........................................................... 44
4.1.5
Wijkgerichte zorg ................................................................................ 44
16/185
4.1.6 4.2
Jeugdzorg en sociale domein ............................................................. 45
Functies voor ondersteuning en infrastructuur van samenwerken en
geschikte schaal en organisatievorm ........................................................................... 45 ICT ......................................................................................................... 46
4.2.2
Bedrijfsvoering/organiseren ............................................................... 47
4.2.3
Kwaliteit................................................................................................ 47
4.2.4
Innovatie ............................................................................................... 48
4.2.5
Professionele samenwerking of zorgmanagement ......................... 48
4.2.6
Gemandateerde afspraken maken met externe partijen ................ 49
4.2.7
Huisvesting .......................................................................................... 50
4.2.8
Conclusie .............................................................................................. 50
4.3
Manieren om ondersteuning en infrastructuur te organiseren................... 51
4.4
Benodigde middelen voor ondersteuning en infrastructuur ...................... 52
4.5 5
4.2.1
4.4.1
Schatting van kosten ........................................................................... 52
4.4.2
Duurzaam contracteren ...................................................................... 55
4.4.3
Risico op dubbeltellingen ................................................................... 55
Manieren van betalen voor ondersteuning en infrastructuur ..................... 56
Van analyse naar operationalisering - route om kaders te vertalen naar
contractering ............................................................................................................................. 60 DEEL II – AANPAK, METHODEN EN RAAMWERK ....................................................... 65 6
7
Aanpak, methoden en gegevens .................................................................................. 66 6.1
Plan van aanpak ................................................................................................ 66
6.2
Methoden ........................................................................................................... 67
6.3
Gegevens ............................................................................................................ 69
Overzicht literatuur onderzoek .................................................................................... 70 7.1
Clayton Christensen – The innovator’s prescription .................................... 70
7.2
The King’s Fund – Clinical and service integration ..................................... 70
7.3
Powell Davies et al. - Coordinating primary health care............................. 71
7.4
Bohmer - Managing the new primary care: the new skills that will be
needed 72 7.5
Kodner – All together now: A conceptual exploration of integrated care 73
7.6
Suter et al. – Ten key principles for successful health systems integration 74
8
Een raamwerk voor Schaal van ondersteuning en infrastructuur .......................... 75 8.1
Aard van de zorgvraag..................................................................................... 77
8.2
Aard van de voorziening ................................................................................. 78
8.3
Externe factoren................................................................................................. 78
8.4
Interne factoren ................................................................................................. 79
8.5
Meerschalig organiseren .................................................................................. 80
2
17/185
DEEL III – ONDERBOUWING VAN DE BEVINDINGEN ................................................ 82 9
Patiëntengroepen waarvoor samenwerking vanuit huisartsenzorg nodig is ........ 83 9.1
9.2
Basiszorg ............................................................................................................ 83 9.1.1
Schatting uitgaven ............................................................................... 85
9.1.2
Schaal voor patiëntengroep................................................................ 85
Programmatische multidisciplinaire zorg voor patiënten met chronische
aandoeningen ................................................................................................................. 85
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8 10
9.2.1
Schatting uitgaven ............................................................................... 86
9.2.2
Schaal voor patiëntengroep................................................................ 87
Geestelijke gezondheidszorg ........................................................................... 88 9.3.1
Schatting uitgaven ............................................................................... 88
9.3.2
Schaal voor patiëntengroep................................................................ 89
Kwetsbare ouderen ........................................................................................... 90 9.4.1
Schatting uitgaven ............................................................................... 91
9.4.2
Schaal voor patiëntengroep................................................................ 92
Wijkverpleging .................................................................................................. 93 9.5.1
Schatting uitgaven ............................................................................... 93
9.5.2
Schaal voor patiëntengroep................................................................ 94
Medisch Specialistische Verpleging Thuis .................................................... 94 9.6.1
Schatting uitgaven ............................................................................... 95
9.6.2
Schaal voor patiëntengroep................................................................ 95
Jeugdzorg ........................................................................................................... 95 9.7.1
Schatting uitgaven ............................................................................... 95
9.7.2
Schaal voor patiëntengroepen ........................................................... 95
Andere patiëntengroepen. ............................................................................... 96
Functies voor ondersteuning en infrastructuur van samenwerken ........................ 97 10.1
ICT ....................................................................................................................... 98 10.1.1 Beschrijving van de functie ................................................................ 98 10.1.2 Schaal voor de functie ....................................................................... 100
10.2
Bedrijfsvoering/organiseren .......................................................................... 100 10.2.1 Beschrijving van de functie .............................................................. 100 10.2.2 Schaal voor de functie ....................................................................... 101
10.3
Kwaliteit ........................................................................................................... 102 10.3.1 Beschrijving van de functie .............................................................. 102 10.3.2 Schaal voor de functie ....................................................................... 103
10.4
Innovatie........................................................................................................... 103 10.4.1 Beschrijving van de functie .............................................................. 103 10.4.2 Schaal voor de functie ....................................................................... 104
10.5
2
Professionele samenwerking/zorgmanagement ......................................... 104
18/185
10.5.1 Beschrijving van de functie .............................................................. 104 10.5.2 Schaal voor de functie ....................................................................... 106 10.6
Gemandateerde afspraken met externe partijen ......................................... 106 10.6.1 Beschrijving van de functie .............................................................. 106 10.6.2 Schaal voor de functie ....................................................................... 107
10.7
Huisvesting ...................................................................................................... 108 10.7.1 Beschrijving van de functie .............................................................. 108 10.7.2 Schaal voor de functie ....................................................................... 108
10.8 11
12
Conclusie .......................................................................................................... 108
Manieren om ondersteuning en infrastructuur te organiseren.............................. 110 11.1
Organisaties en samenwerkingsvormen voor O&I .................................... 110
11.2
Wat zijn juridische alternatieven om de samenwerking te organiseren? 111
11.3
Praktische uitwerkingen van samenwerkingsvormen in de eerste lijn ... 114
11.4
Schaal voor samenwerkingsvormen............................................................. 116
11.5
Organiseren van samenwerking is meer dan vorm ................................... 117
11.6
Conclusies ........................................................................................................ 119
Benodigde middelen voor ondersteuning en infrastructuur ................................. 121 12.1
Schatting van aandeel in O&I in bestaande ketenzorg .............................. 124 12.1.1 Verdeling inkoop integraal of koptarief ......................................... 125 12.1.2 Zorggroepen – Integraal gecontracteerd ........................................ 125 12.1.3 Zorggroepen – Benchmark van verzekeraar.................................. 126 12.1.4 Zorggroepen – Koptarief .................................................................. 126
12.2
Aandeel O&I in kosten voor overige ketenzorg ......................................... 127 12.2.1 Vergelijking per patiëntengroep – kwetsbare ouderen ................ 127
12.3
Geïntegreerde eerstelijns samenwerkingsverbanden ................................ 129 12.3.1 Gezondheidscentra ............................................................................ 130 12.3.2 Huidige uitgaven aan GEZ-module................................................ 131 12.3.3 Benodigde middelen voor multidisciplinaire samenwerking – gegevens zorgverzekeraars............................................................................ 132 12.3.4 Benodigde middelen voor multidisciplinaire samenwerking – gegevens zorgaanbieders ............................................................................... 134
13
12.4
Regionale ondersteuningsorganisaties......................................................... 135
12.5
Huisartsenzorgeenheid .................................................................................. 138
12.6
Vergelijking met andere sectoren in de zorg .............................................. 138
Manieren van betalen voor ondersteuning en infrastructuur ................................ 140 13.1
Per component of gebundeld voor O&I betalen? ....................................... 141 13.1.1 Criterium 1 – Stelt zorgvraag van patiënt en populatie centraal 142 13.1.2 Criterium 2 – Staat samenwerken op meerdere schalen toe ........ 143 13.1.3 Criterium 3 – Bevordert samenhang ............................................... 143 13.1.4 Criterium 4 – Bevordert daadkracht en continuïteit ..................... 143
2
19/185
13.1.5 Criterium 5 – Stimuleert toegevoegde waarde voor de zorg ...... 144 13.1.6 Criterium 6 – Borgt commitment van zorgprofessionals ............. 145 13.1.7 Criterium 7 – Geeft ruimte aan innovatie ...................................... 145 13.1.8 Criterium 8 – Gaat primair uit van vertrouwen ............................ 145 13.1.9 Conclusie ............................................................................................ 145 13.2
Via organisatie of via huisartsenzorgeenheid betalen?.............................. 149 13.2.1 Criterium 1 – Stelt zorgvraag van patiënt en populatie centraal 150 13.2.2 Criterium 2 – Staat samenwerken op meerdere schalen toe ........ 151 13.2.3 Criterium 3 – Bevordert samenhang ............................................... 151 13.2.4 Criterium 4 – Bevordert daadkracht en continuïteit ..................... 151 13.2.5 Criterium 5 – Stimuleert toegevoegde waarde voor de zorg ...... 152 13.2.6 Criterium 6 – Borgt commitment van zorgprofessionals ............. 152 13.2.7 Criterium 7 – Geeft ruimte aan innovatie ...................................... 153 13.2.8 Criterium 8 – Gaat primair uit van vertrouwen ............................ 153 13.2.9 Conclusie ............................................................................................ 153
13.3
Op basis van welke eenheid betalen? ........................................................... 158 13.3.1 Criterium 1 – Stelt zorgvraag van patiënt en populatie centraal 160 13.3.2 Criterium 2 – Staat samenwerken op meerdere schalen toe ........ 161 13.3.3 Criterium 3 – Bevordert samenhang ............................................... 162 13.3.4 Criterium 4 – Bevordert daadkracht en continuïteit ..................... 162 13.3.5 Criterium 5 – Stimuleert toegevoegde waarde voor de zorg ...... 163 13.3.6 Criterium 6 – Borgt commitment van zorgprofessionals ............. 163 13.3.7 Criterium 7 – Geeft ruimte aan innovatie ...................................... 164 13.3.8 Criterium 8 – Gaat primair uit van vertrouwen ............................ 164 13.3.9 Conclusie ............................................................................................ 165
A.
Literatuurverwijzingen ............................................................................................... 169
B.
Bijlagen .......................................................................................................................... 177 Overzicht geïnterviewde personen............................................................................ 177 Overzicht leden stuurgroep ........................................................................................ 179 Overzicht deelnemers eerste werkconferentie ......................................................... 180 Aandelen van uitgaven aan huisartsenzorg per diagnosegroep ........................... 182 Position paper Jan van Es Instituut ........................................................................... 185
2
20/185
DEEL I – INLEIDING, AFBAKENING, KADERS EN OPERATIONALISERING
2
21/185
1
INLEIDING
1.1
ACHTERGROND
Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft een Bestuurlijk Akkoord gesloten met de LHV, InEen2 en ZN (VWS, 2013). De afspraken die in het Bestuurlijk Akkoord zijn vastgelegd, zijn het uitgangspunt voor dit onderzoek. In het Bestuurlijk Akkoord wordt geconstateerd dat “De huisartsenzorg, mede gezien de inschrijving op naam, binnen de eerste lijn een centrale positie inneemt. Een generalistische, persoonsgerichte benadering van de patiënt en continuïteit van zorg kenmerken de huisartsenzorg. De huisartsenzorg heeft een groot aandeel in de multidisciplinaire zorg en speelt mede vanwege de verwijsfunctie een belangrijke rol waar het gaat om substitutie en preventie van zorg.” Naast afspraken over de bekostiging van huisartsenzorg is in het Bestuurlijk Akkoord ook overeengekomen dat “Verdere versterking van de organisatiegraad van de eerste lijn, gefaciliteerd door regionale ondersteuningsorganisaties, een noodzakelijke randvoorwaarde is voor het verder ontwikkelen van kwalitatief hoogstaande eerstelijnszorg.” “Om de benodigde afstemming met andere vormen van zorg en ondersteuning goed vorm te kunnen geven en ook te kunnen sturen op de kwaliteit en doelmatigheid van zorg is een verdere organisatieontwikkeling in de eerste lijn essentieel. Zorggroepen, gezondheidscentra en andere lokale samenwerkingsverbanden spelen hierbij een belangrijke rol. Gezien de centrale rol van de huisarts in de eerste lijn zal de betrokkenheid van de huisarts bij die organisatieontwikkeling onverminderd groot zijn.” En bovendien dat
“Met het oog op verdere versterking en ontwikkeling van de eerste lijn zijn de LHV, de LVG/LOK/VHN en de minister van VWS een gezamenlijke inhoudelijke agenda overeengekomen (bijlage 1), waaraan zij een ambitieuze invulling zullen geven.”
2 De ondertekenaars LVG landelijke vereniging georganiseerde eerste lijn, LOK landelijke organisatie voor ketenzorg, en VHN vereniging huisartsenposten Nederland zijn samengegaan als InEen.
2
22/185
In die inhoudelijke agenda zijn 15 thema’s opgenomen, waaronder de organisatiegraad van de eerste lijn en doorontwikkeling van multidisciplinaire zorg. Ook de manier waarop geïntegreerde eerstelijns zorg wordt bekostigd, staat op de agenda: “De wijze waarop en het tempo waarin de GEZ-bekostiging van de gezondheidscentra wordt vervangen door een bekostiging vanuit segment twee zal nader door partijen worden bezien.” De GEZ-module wordt veel gebruikt om samenwerking tussen verschillende disciplines in de eerstelijns zorg te financieren. Dit is breder dan de ketenzorg voor chronische aandoeningen. Met name gezondheidscentra maken gebruik van de GEZ-module. De NZa heeft een advies over bekostiging van huisartsenzorg opgesteld.3
4
In het
advies van de NZa wordt de huisartsenzorg verdeeld in drie segmenten (figuur 6). Figuur 6: Schematische indeling van huisartsenzorg in drie segmenten (bron: Ministerie van VWS, 2014)
“Consultatiedocument. Bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. Het 3-segmentenmodel”, NZa, december 2013. 4 “Voorhangbrief bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg”, Ministerie van VWS, 19 mei 2014. 3
2
23/185
In de voorhangbrief aangaande de aanwijzing aan de NZa om de bekostiging voor 2015 vorm te geven, kondigt VWS aan het advies van de NZa te volgen (VWS, 2014). In de voorhangbrief wordt bovendien aangekondigd dat “Op dit moment loopt een onderzoek van InEen, de LHV en ZN met als centrale vraag welke organisatiegraad en organisatievormen op verschillende niveaus (landelijk, regionaal, lokaal) nodig zijn om de toekomstige zorgvraag in de eerste lijn op te kunnen vangen. Waarbij vervolgens de vraag aan de orde komt wat dat in financiële termen betekent in relatie tot het nieuwe bekostigingsmodel voor huisartsenzorg en de multidisciplinaire zorg. De uitkomsten van dit onderzoek zullen worden gebruikt bij de verdere ontwikkeling van s2 en de toekomst van de GEZ-module daarbinnen.” Het onderzoek kent dus een basis in het Bestuurlijk Akkoord en zal worden gebruikt om de bekostiging van de huisartsenzorg mede op te baseren. Dit onderzoek is echter wel breder dan alleen s2. De O&I gaat over alle segmenten heen en betreft dus ook de samenhang tussen de verschillende segmenten. Daarnaast kan ervoor gekozen worden om de kosten voor O&I onderdeel te laten zijn van de bekostiging van s1 van de huisartsenzorg of om de O&I deels via s1 en deels via s2 te bekostigen.
1.2
OPDRACHT VOOR DIT ONDERZOEK
InEen is namens ZN, LHV en InEen “penvoerder” voor het onderzoek naar de ondersteuning en infrastructuur voor eerstelijnszorg. InEen heeft Common Eye en SiRM – Strategies in Regulated Markets gevraagd dit onderzoek uit te voeren. Het onderzoek is bekostigd met een subsidie van VWS.
1.3
ONDERZOEKSVRAGEN
In overleg met de opdrachtgevers is de vraagstelling als volgt samengevat: •
Als we - denkend vanuit patiënt en professional - de eerstelijnszorg willen versterken, wat helpt daar dan bij in termen van functies, organisatie- en samenwerkingsvormen en bekostigingsmogelijkheden?
•
Wat zijn richtinggevende kaders voor het wat (welke functies), het hoe (organisatie- en samenwerkingsvormen) en de bekostiging, die helpen bij het realiseren van de versterking van de eerstelijnszorg?
Het betreft overigens geen kostenonderzoek; het onderzoek geeft niet exact aan hoeveel financiële middelen er voor ondersteuning en infrastructuur nodig zijn. Waar dat mogelijk is, wordt wel een orde van grootte van de benodigde middelen gegeven op basis van kentallen of huidige budgetten.
2
24/185
In hoofdstuk 6 van de rapportage is de vraagstelling en aanpak van het onderzoek beschreven. In het onderzoek hebben we 28 sleutelpersonen uit de eerstelijnszorg geïnterviewd, hebben we een aantal werkconferenties met de geïnterviewden gehouden, is een literatuuronderzoek uitgevoerd en zijn diverse data geanalyseerd en gecombineerd. Het onderzoek is begeleid door een stuurgroep met vertegenwoordigers van de LHV, ZN en InEen.
1.4
LEESWIJZER
Deze rapportage bestaat uit drie delen. Voor de lezer die met name geïnteresseerd is in de conclusies volstaat het om alleen hoofdstuk 1 tot en met 5 te lezen. Na deze inleiding (hoofdstuk 1) wordt het onderzoek afgebakend (hoofdstuk 2). Bij het gezamenlijke doel was het Bestuurlijk Akkoord dat VWS en de vertegenwoordigers van de huisartsenzorg hebben gesloten leidend. Het gezamenlijke doel is verder uitgewerkt op basis van gesprekken met de leden van de stuurgroep, experts, interviews en twee werkconferenties (hoofdstuk 3). De resultaten van het onderzoek zijn richtinggevende kaders voor overleg tussen zorgverzekeraars en aanbieders van huisartsenzorg over ondersteuning en infrastructuur (hoofdstuk 4). Deel 1 wordt afgesloten met een overzicht van de benodigde vervolgactiviteiten (hoofdstuk 5). Het tweede deel geeft inzicht in de aanpak, de theoretische achtergrond en het raamwerk. Als eerste gaan we daar in op het plan van aanpak, de gebruikte methoden en
de
gegevens
(hoofdstuk
6).
Daarna
worden
de
resultaten
van
het
literatuuronderzoek weergegeven (hoofdstuk 7), om tot slot in hoofdstuk 8 in te gaan op het raamwerk dat we hebben gebruikt om uitspraken te doen over schaalgrootte. Deel 3 bevat de onderbouwing van het eerste deel. Als eerste beschrijven we voor welke zorg en voor welke patiëntengroepen die ondersteuning en infrastructuur noodzakelijk is (hoofdstuk 9), waarna ingegaan wordt op de benodigde functies (hoofdstuk 10). Die functies kunnen geleverd worden met mogelijke organisatievormen (hoofdstuk 11). Op basis van die zorg aan patiëntengroepen en het inzicht in de functies hebben we een inschatting gemaakt van de benodigde middelen om de professionele ondersteuning en infrastructuur in de toekomst goed te organiseren (hoofdstuk 12). Tot slot gaan we in op de mogelijke manieren om die ondersteuning en infrastructuur te betalen (wat betaal je, via wie en op basis van welke betaaleenheid). Dat zijn drie te maken keuzes aangaande de bekostiging van ondersteuning en infrastructuur (hoofdstuk 13). In de volgende hoofdstukken wordt met “O&I” ondersteuning en infrastructuur bedoeld.
2
25/185
Er is in deze rapportage gekozen voor een bondige stijl, waardoor niet steeds deelzinnen zoals ‘geïnterviewden stelden’, ‘in de werkconferentie kwam naar voren dat’ et cetera, zijn opgenomen.
2
26/185
2
AFBAKENING VAN HET ONDERZOEK
Dit onderzoek naar de benodigde O&I in de eerstelijnszorg neemt in lijn met het Bestuurlijk Akkoord de huisartsenzorg als uitgangspunt. Deze afbakening houdt niet in dat de samenwerking met andere disciplines en organisaties niet belangrijk zou zijn. Die is juist cruciaal en een groot deel van de O&I is juist daarvoor nodig. Dit onderzoek focust dan ook op de professionele O&I die nodig is voor samenwerking van huisartsenzorg en voor samenwerking met andere partijen. Hierbij is de huisartsenzorg de
spil
in
de
samenwerking
en
zijn
we
uitgegaan
van
het
lokale
samenwerkingsverband als basiseenheid dichtbij huis. De belangrijkste overwegingen bij de afbakening zijn: •
Het onderzoek komt voort uit afspraken die gemaakt zijn in het Bestuurlijk Akkoord van VWS met zorgverzekeraars en vertegenwoordigers van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. VWS wil het onderzoek gebruiken om de ontwikkeling van segment 2 van de huisartsen- en multidisciplinaire zorg verder vorm te geven.
•
De huisartsenzorg is vaak het centrale punt voor een groot deel van de eerstelijnszorg en O&I is altijd minimaal daar faciliterend voor.
•
Het streven naar samenwerking in een lokaal samenwerkingsverband van huisartsenpraktijken dat zo’n 7.500 tot 17.500 patiënten bedient, zal impact hebben op de O&I van monodisciplinaire huisartsenzorg.
•
Er is een focus op de professionele O&I die nodig is en op wat dat gaat kosten.
•
Samenwerking voor avond, nacht en weekend diensten wordt apart bekostigd en daarom in dit onderzoek niet meegenomen. Uiteraard is voor deze samenwerkingsverbanden wel O&I nodig.
Het onderzoek wordt door een heldere afbakening beter hanteerbaar. We lichten de genoemde punten hierna toe.
2.1
HET BESTUURLIJK AKKOORD ALS ANKER
VWS kondigt aan dat het onderzoek gebruikt zal worden voor de bekostiging van huisartsen-
en
multidisciplinaire
zorg
in
segment
2.
Segment
2
betreft
multidisciplinaire programmatische zorg, zoals die nu bijvoorbeeld geleverd wordt in de ketenzorg voor diabetes, COPD en cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Het onderzoek zal dus de benodigde O&I voor goede samenwerking van huisartsenzorg
2
27/185
met andere zorgaanbieders moeten beschrijven inclusief een inschatting van de kosten hiervan voor de huisartsenzorg. Uiteraard moeten ook andere aanbieders van eerstelijnszorg kosten maken voor de O&I. Die kosten worden in dit onderzoek niet meegenomen.
2.2
HUISARTSENZORG ALS SPIL IN DE SAMENWERKING
De huisartsenzorg is vrijwel altijd betrokken bij en over het algemeen het centrale punt voor een groot deel van de eerstelijnszorg. De relaties met aanpalende eerstelijnszorg worden wel meegenomen in het onderzoek, waarbij het cruciale karakter van de huisartsenzorg recht wordt gedaan. Voorbeelden van aanpalende eerstelijnszorg zijn wijkverpleging, farmacie, paramedische hulpverlening en de generalistische Basis GGZ. Daarnaast moet de huisarts afstemmen met jeugdzorg en het sociale domein onder verantwoording van gemeentes (figuur 7). Figuur 7: Huisartsenzorg als spil van samenwerking in de eerste lijn
Verloskundige Medisch specialist
Apotheek
Huisartsenvoorziening Patiënt
Thuiszorg
Mantelzorg
Wijkverpleging
Enzovoorts Fysiotherapeut
Naast de samenwerking met verschillende professionals en disciplines rond individuele patiënten of patiëntengroepen zien we ook dat er steeds vaker sprake is van samenwerkingsafspraken met andere organisaties over onder meer infrastructuur, decentralisatie, preventie, bekostiging, veiligheid en dergelijke. Dit kunnen ook afspraken
over
interventies
op
populatieniveau
betreffen.
Ook
in
deze
samenwerkingsafspraken speelt de huisartsenzorg een belangrijke rol. De huisartsenzorg is een van de grootste uitgavenposten binnen de eerstelijns zorg (figuur 8). Per 2015 maakt de wijkverpleging ook onderdeel uit van de eerstelijns zorg. Het budget voor wijkverpleging wordt dan overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw. Men verwacht hierdoor extra inzet van wijkverpleging. Dit leidt mogelijk tot minder groei van huisartsen- en ziekenhuiszorg. Maar ook dan zal de huisarts met deze
2
28/185
partijen moeten samenwerken en op de hoogte gehouden moeten worden van de situatie van de patiënt. Dat wil niet zeggen dat de huisarts altijd de ‘regisseur’ is, maar wel dat de huisarts betrokken zal moeten zijn. Alleen dan kan de continuïteit van zorg voor de patiënten geborgd worden. Om dat te realiseren is O&I, waaronder ook tijd van de huisarts, nodig voor afstemming tussen wijkverpleegkundigen en huisartsen. Uiteraard dienen ook de andere disciplines over voldoende tijd en middelen te beschikken om hun rol in de samenwerking in te kunnen vullen. Figuur 8: Uitgaven aan eerstelijns zorg, 2011 Verdeling uitgaven Zorgverzekeringswet, 2011 [procent]
Verdeling uitgaven Zorgverzekeringswet eerstelijns zorg, 2011 [procent]
100% = EUR 31 miljard
100% = EUR 6,8 miljard
Huisartsenzorg
Geneesmiddelen
15% 27%
8% Mondzorg 38% 15%
Eerstelijnszorg Ziekenhuiszorg en medisch spec. zorg
9%
8%
Geestelijke gezondheidszorg
10%
Overige eerstelijnszorg Fysiotherapie
59%
34%
Overig
Verloskundigen praktijken
Bron: “Kosten van ziekten”, RIVM, 2014.
Ook binnen gezondheidscentra waar huisartsen, apothekers, fysiotherapeuten en andere eerstelijns zorgaanbieders samenwerken, is huisartsenzorg meestal de grootste component (figuur 9). Figuur 9: Gemiddeld aandeel personeelskosten zorgverleners in steekproef gezondheidscentra, 2012 (procent)
28% huisartsenzorg fysiotherapie apotheek 60% 11%
2
29/185
Het gegeven dat de huisartsenzorg inhoudelijk veelal een regierol heeft, betekent niet persé dat deze huisartsen de O&I ook zelf moeten uitvoeren. Andere organisaties kunnen O&I organiseren en faciliteren. Daarbij is wel altijd betrokkenheid van en invloed van professionals een voorwaarde. Omdat de huisartsenzorg een belangrijke spil in de samenwerking in de eerste lijn is, zullen er ook relatief veel van de middelen voor O&I bij huisartsenzorg worden ingezet. Ook de andere disciplines hebben echter tijd en middelen nodig om samen te werken. Enerzijds moet worden voorkomen dat dubbel wordt betaald. Infrastructuur die al in huisartsenzorg wordt betaald, hoeft niet nogmaals aan bijvoorbeeld fysiotherapie of farmaceutische zorg worden betaald. Anderzijds hebben die andere disciplines wel voldoende tijd en middelen nodig om die infrastructuur goed te benutten. Daarom moet in de komende jaren ook in de bekostiging van andere disciplines, als fysiotherapie en wijkverpleging, dekking in de tarieven komen om samen te werken en moet ruimte geboden worden voor initiatieven op het gebied van O&I. Voor de bekostiging op de langere termijn moet toegewerkt worden naar duurzame contracten met integrale tarieven.
2.3
HET LOKAAL SAMENWERKINGSVERBAND ALS BASISEENHEID DICHTBIJ HUIS
In de ‘Toekomstvisie huisartsenzorg” van LHV/NHG die is onderschreven door InEen5, is opgenomen dat: “Om tegemoet te komen aan de groeiende en veranderende zorg vraag wordt de generalistische medische zorg dicht bij huis voor alle mensen geboden vanuit lokale samenwerkingsverbanden van huisartsenpraktijken, die hun krachten bundelen in een regionaal netwerk […] Een samenwerkingsverband van huisartsenpraktijken bedient zo’n 7.500 tot 17.500 patiënten en kan de vorm aannemen van een virtueel dan wel fysiek centrum …” Eerder is dus al geconcludeerd dat de schaal van een ‘standaard’ praktijk met circa 2.500 ingeschrevenen te klein is als eenheid voor goed georganiseerde samenwerking. LHV/NHG hebben de ambitie dat in 2022 de huisartsenzorg in lokale samenwerkingsverbanden wordt geleverd met uitzondering van kleine dorpen. In dit onderzoek beschouwen we dit lokale samenwerkingsverband als ‘de kleinste eenheid van samenwerking’. Waar hieronder wordt gesproken over ‘huisartsenzorgeenheid’ wordt het lokale samenwerkingsverband bedoeld. In de toekomst is dat de eenheid van waaruit
“Toekomstvisie huisartsenzorg. Modernisering naar menselijke maat. Huisartsenzorg in 2022”, LHV en NHG, 2012.
5
2
30/185
met andere disciplines wordt samengewerkt en lokale afspraken worden gemaakt. Vanuit deze eenheid vindt ook bovenlokale samenwerking plaats.
2.4
FOCUS OP PROFESSIONELE ONDERSTEUNING EN INFRASTRUCTUUR
De focus van het onderzoek ligt op de O&I die nodig is: •
voor het lokale op de huisartsenzorg gerichte samenwerkingsverband; en
•
om vanuit het lokale samenwerkingsverband van huisartsenzorg samen te werken met andere disciplines. Het betreft dan de samenwerking vanuit dat lokale samenwerkingsverband en de O&I die vanuit de populatie geredeneerd noodzakelijk is;
•
om bovenlokaal tussen huisartsen onderling en met andere disciplines en
organisaties
samen
te
werken
en
te
komen
tot
goede
samenwerkingsafspraken en de daadwerkelijke uitvoering daarvan. Onder O&I verstaan we die inspanningen, middelen, activiteiten en uitkomsten die nodig zijn ter ondersteuning van het primaire zorgverleningsproces. Essentie is dat door de O&I goed te regelen professionals beter en meer beschikbaar zijn voor de zorgverlening. Bij het goed regelen van O&I gaat het om zaken als het regelen
van
georganiseerde
goede
ICT
huisvesting
voor
bedrijfsvoering
en
en
bedrijfsvoering,
e-health,
goed
een
goed
kwaliteitsbeleid,
samenwerkingsafspraken over zorgketens, goede informatievoorziening naar contractpartijen
en
financiers,
goede
en
effectief
gemaakte
samenwerkingsafspraken met andere organisaties, zoals gemeentes, andere zorginstellingen, verzekeraars, leveranciers, etc. inclusief het organiseren van een goed mandaat voor die afspraken en het zodanig organiseren dat de gemaakte afspraken ook worden nagekomen. Daarmee wordt en blijft de eerste lijn een goed georganiseerde betrouwbare samenwerkingspartner, waar het interessant is om in en mee te werken. Voor partijen is het belangrijk om te benoemen waar die O&I uit bestaat, en om overeenstemming te krijgen over de wijze van financieren en de daarmee gemoeide kosten. Partijen willen hierover transparantie en heldere afspraken.
2.5
ZORG IN AVOND, NACHT EN WEEKEINDE MAAKT GEEN ONDERDEEL UIT VAN HET ONDERZOEK
In het Bestuurlijk Akkoord zijn geen afspraken gemaakt over de zorg in avond, nacht en weekeinde (anw). Uiteraard is daar wel ondersteuning en infrastructuur voor nodig.
2
31/185
Die wordt nu apart bekostigd via een specifieke beleidsregel aangaande de huisartsendienstenstructuur6 en is geen onderwerp in dit onderzoek. Overigens wordt de O&I ten behoeve van huisartsenposten, lokale samenwerkingsverbanden en multidisciplinaire programmatische zorg soms geleverd door dezelfde aanbieder. Bijvoorbeeld omdat de HAP en zorggroep één organisatie zijn. O&I functies, zoals het bestuur, zorgmanagement en ICT worden dan gedeeld. Waar dat nu gebeurt, worden eventuele gedeelde kosten toegerekend aan de aparte onderdelen.
6
“Beleidsregel BR/CU-7003. Huisartsendienstenstructuur”, NZa, 2010.
2
32/185
3
WAT WILLEN PARTIJEN SAMEN BEREIKEN
De huisartsenzorg is zeer toegankelijk voor de Nederlandse burger. Dat moet zo blijven, ook als de hoeveelheid zorg in de eerste lijn groeit. Er wordt een grote groei van aantallen patiënten verwacht, zowel van patiënten die baat hebben bij multidisciplinaire zorg als van patiënten die monodisciplinaire zorg nodig hebben. Voor die patiënten is samenwerking van belang tussen eerstelijns zorgaanbieders onderling, van eerstelijns zorgaanbieders met andere zorgaanbieders, met verzekeraars en met gemeenten. Er is soms ook samenwerking nodig die niet direct is toe te rekenen aan een bepaalde patiëntengroep. Ook daar is O&I voor nodig. Bijvoorbeeld voor afspraken op populatieniveau, samenwerking met gemeentelijke wijkteams, afspraken om een wijkof praktijkscan te maken en gegevens van de eerste lijn, GGD, RIVM, gemeente, GGZinstellingen, ziekenhuizen en zorgverzekeraars te koppelen. Hieronder wordt eerst ingegaan op de gedeelde visie op ontwikkeling van mono- en multidisciplinaire zorg, op de gedeelde ambitie die uit gesprekken en de werkconferentie naar voren kwam en op de overeengekomen criteria waaraan O&I moet voldoen.
3.1
W A T L E V E R T G O E D E O&I V O O R S A M E N W E R K E N O P ?
De eerste lijn is cruciaal voor professionele, toegankelijke, hoogwaardige en betaalbare zorg in Nederland. De eerstelijnszorg, met de huisartsenzorg als een belangrijke spil, is zeer toegankelijk voor de Nederlandse burger. Er wordt een grote groei van aantallen patiënten in de eerste lijn verwacht door de decentralisaties, de vergrijzing, de groei van chronische ziektes en meer mogelijkheden voor substitutie. Die groei kan alleen goed opgevangen worden en de toegankelijkheid en kwaliteit kunnen alleen gewaarborgd worden als er sprake is van uitstekende samenwerking tussen zorgprofessionals in de eerste lijn en door dito samenwerking met andere (zorg)partijen. Dit vraagt veel van de ondersteuning en infrastructuur (O&I) voor de eerste lijn. Dit rapport gaat in op deze O&I. Goede O&I faciliteert samenwerking in de eerstelijns zorg; zowel horizontale als verticale samenwerking (zie ook position paper van het Jan van Es instituut). Die samenwerking in de eerstelijn is nodig om kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg te borgen. Uitgangspunt van dit onderzoek is de gedeelde visie dat er meer moet worden ingezet op samenwerking in de eerstelijns zorg. Door betere samenwerking kan de zorg worden geoptimaliseerd; bijvoorbeeld doordat minder overdrachten nodig zijn, of
2
33/185
doordat mensen eventueel benodigde zorg – voor zo ver mogelijk – dicht bij huis ontvangen. Samenwerking is ook nodig om nieuwe uitdagingen het hoofd te bieden. Zo kan bijvoorbeeld niet iedere huisarts apart overleggen met de gemeente om de zorg af te stemmen met het sociale domein. We werken met nieuwe paradigma’s. Samenwerken is vanuit het nieuwe paradigma niet meer iets ‘erbij’, maar wordt onderdeel van de normale manier van werken. Daar staat ook een vergoeding tegenover. Uiteraard dient dan ook verantwoording te worden afgelegd voor de geleverde prestaties en transparantie omtrent de gemaakte kosten. Samengevat is de paradigmaverandering als volgt (figuur 10): In de eerstelijns zorg is samenwerken de norm en de bijbehorende O&I onderdeel van de normale manier van zaken doen. Figuur 10. Paradigmaverandering omtrent samenwerken in de eerste lijn en de daarvoor benodigde ondersteuning en infrastructuur.
3.2
Van
Naar
Huisartsenpraktijk met ongeveer 2.500 ingeschrevenen
Huisartsenzorgeenheid van 7.500 tot 12.500 ingeschrevenen
Huisartsenpraktijk die geld krijgt als die er voor kiest samen te werken
Geld standaard beschikbaar voor samenwerking en eis aan huisartsenzorgeenheid om samen te werken
Micromanagement op specifieke kostenposten van de samenwerking
Afspraken op resultaten van de samenwerking en transparantie over kosten en resultaten
O&I G E W O O N P R O F E S S I O N E E L G E R E G E L D
Dit onderzoek stelt de O&I die nodig is voor de samenwerking in de eerste lijn centraal. Centraal statement is dat de samenwerking en O&I noodzakelijk zijn en dus niet van het toeval mogen afhangen. Toeval of professionals het in meer of mindere mate oppakken. Die samenwerking en O&I zijn onderdeel van een professioneel functionerende eerste lijn. Het is geen ‘plus’ waar extra voor betaald moet worden als het er is. Nee, samenwerking en goede O&I zijn noodzaak en essentieel voor kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Samenwerking en goede O&I moeten dus georganiseerd én betaald worden.
2
34/185
3.3
DENKEN VANUIT PATIËNTENGROEPEN WAARVOOR PROFESSIONALS SAMENWERKEN
Het uitgangspunt is dat de zorg voor patiënten centraal staat. De essentie van de gezamenlijke ‘denklijn’ is: •
De eerste lijn is verbonden aan een populatie van mensen;
•
Die populatie van mensen vraagt om zorg; dat kan mono- of multidisciplinaire zorg zijn;
•
Om die eerstelijnszorg voor de populatie dagelijks 24 uur professioneel te leveren is samenwerking tussen huisartsen onderling, met andere disciplines in de eerste lijn en met andere organisaties nodig. Het gaat om professionele samenwerking rond individuen én om samenwerking rond de populatie als geheel;
•
De interne samenwerking en de samenwerking met externe partijen vragen om goede O&I; die is te onderscheiden in een aantal taken die vervuld moeten worden en verschillende functies die geleverd moeten worden. Die O&I kost inspanning en geld.
•
Die O&I moet bekostigd worden; vraag daarbij is dan: Wat moet je betalen, via wie kun je dat het beste betalen en op welke manier kun je dat het beste betalen.
Over deze denklijn zijn partijen het eens. Startpunt van het denken is dus de populatie en de daarvoor benodigde zorg. In paragraaf 4.4 en in hoofdstuk 9 gaan we daar meer gedetailleerd op in. Belangrijk vertrekpunt is een indeling van het RIVM. Het RIVM heeft de gezondheidszorg zo goed mogelijk toegedeeld naar diagnoses, leeftijdsgroepen en zorgverlener.7 Op basis van die gegevens schatten we dat de huisartsenzorg nu voor ongeveer 63% bestaat uit basiszorg, voor 21% uit chronische zorg die in principe in ketens geleverd kan worden, voor 12% uit GGZ, voor 3% uit oncologische zorg en voor ruim 1% uit overige, minder vaak voorkomende, chronische aandoeningen (Figuur 11). Het aandeel basiszorg zal door demografische ontwikkelingen iets kleiner worden, terwijl het aandeel multidisciplinaire ketenzorg zal stijgen. Met name voor multidisciplinaire ketenzorg is O&I nodig.
7
“Kosten van ziekten”, RIVM, 2014.
2
35/185
Figuur 11: Aandeel van uitgaven aan huisartsenzorg per categorie diagnoses, 2011 [procent van uitgaven aan huisartsenzorg] 1% 6%
3% basis
10%
ketenzorg GGZ ouderenzorg
17% 63%
oncologisch overig chronisch
Op ‘maat en getal’ komen we in de genoemde hoofdstukken terug.
3.4
GEDEELDE AMBITIE: PROFESSIONELE, GOED GEORGANISEERDE SAMENWERKING IS NODIG VOOR GOEDE ZORG
Goede zorg voor mensen in buurten, wijken, gemeentes, regio’s en landelijk vraagt om een goede, professioneel georganiseerde eerste lijn. Een goede, professioneel georganiseerde eerste lijn vraagt om goede professionele samenwerking en daarvoor benodigde O&I. Alle partijen streven er naar dat er zodanige O&I is, dat deze optimaal bijdraagt aan de samenwerking van aanbieders van huisartsenzorg onderling en met andere zorgdisciplines ten behoeve van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg aan patiënten. De stuurgroep met vertegenwoordigers van LHV, InEen en ZN, onderschrijft deze stelling en gaat er van uit dat goede O&I bijdraagt aan: •
kwaliteit van zorg door continuïteit van zorg en meer systematische patiëntgerichtheid die leiden tot betere gezondheidsuitkomsten. Bovendien kan een goed gefaciliteerde en tevreden professional beter zorg dragen voor zijn patiënten.
•
toegankelijkheid van zorg door de zorg op de juiste plaats te kunnen aanbieden. Waar het kan dichtbij de patiënt, wat vooral voor ouderen en chronisch zieken belangrijk is. Dat wordt bereikt als O&I bijdraagt aan substitutie van tweedelijns zorg naar wijkgerichte eerstelijns zorg.
2
36/185
•
betaalbaarheid van zorg, doordat goede O&I taakdelegatie en -herschikking ondersteunt en substitutie en extramuralisering faciliteert. De patiënt wordt dan op de meest efficiënte wijze geholpen. Goede O&I kan ook leiden tot schaalvoordelen en daarmee tot lagere kosten. Dit geldt vooral als er sprake is van veel vaste kosten, die moeten worden gedeeld.
De partijen willen helderheid over de benodigde O&I functies die mono- en multidisciplinaire samenwerking faciliteren, inclusief schatting van de bijbehorende kosten, mogelijke organisatievormen en de mogelijkheden voor bekostiging. Dit moet leiden tot een afstemmings- en onderhandelingsproces, waarbij de voor de zorg noodzakelijke samenwerking en O&I zo effectief mogelijk wordt gerealiseerd. Met dit onderzoek worden kaders en bouwstenen opgesteld om dat proces te structureren. Het onderzoek richt zich op huisartsenzorg. Uiteraard dienen ook de andere disciplines waarmee wordt samengewerkt over voldoende middelen te beschikken om de samenwerking daadwerkelijk invulling te kunnen geven. Inhoudelijk gezien bleek er brede overeenstemming te bestaan over welke taken nodig zijn voor mono- en multidisciplinaire samenwerking en welke functies nodig zijn om die taken uit te voeren. Die door O&I te leveren functies zijn in te delen in zeven categorieën: (1) ICT, (2) Bedrijfsvoering/organiseren, (3) Kwaliteit, (4) Innovatie, (5) Professionele samenwerking/zorgmanagement, (6) Gemandateerde afspraken maken met externe partijen en 7 (Huisvesting). Naast overeenstemming over de benodigde functies van O&I is er een breed gedeeld beeld dat er meerdere organisatievormen zijn die de O&I kunnen leveren, zoals coöperaties, netwerken, zorggroepen, geïntegreerde eerstelijns centra en andere vormen. Bij het ontwikkelen van de gedeelde ambitie hebben we geprobeerd recht te doen aan de verschillende belangen die spelen. In de interviews zijn deze belangen achterhaald. Figuur 12 geeft een overzicht van de belangrijkste belangen per sleutelspeler.
2
37/185
Figuur 12: Overzicht van de belangrijkste belangen per sleutelspeler
Op basis van de belangen per sleutelspeler zijn drie gedeelde belangen te definiëren: 1.
Gedeeld belang in goede patiëntenzorg: •
De sleutelspelers willen de huisarts ‘ontzorgen’, zodat hij weer kan focussen op goede patiëntenzorg, in samenwerking met andere professionals.
•
Partijen zijn het erover eens dat goede O&I helpt bij betere uitkomsten door professionele samenwerking en dat goede O&I bedrijfsvoering, innovatie en bestuurlijke aanspreekbaarheid faciliteert en stimuleert.
•
De sleutelspelers vinden dat er ruimte moet zijn om regionaal inkleuring te geven.
• 2.
Partijen willen meer substitutie vanuit de tweede lijn realiseren.
Gedeeld belang om eerstelijnszorg georganiseerd te krijgen: •
Sleutelspelers zijn het erover eens dat er veel op de eerste lijn af komt en dat de eerste lijn daarom goed georganiseerd moet zijn. De huisartsenzorgeenheid
kan
de
toenemende
vraag
niet
alleen
opvangen. •
Verzekeraars zijn bereid te betalen voor O&I, mits hun verzekerden hiervoor goede, transparante, kosteneffectieve, toegankelijke zorg krijgen.
2
38/185
3.
Gedeeld belang in bestuurlijke rust: De sleutelspelers willen een perspectief dat bijdraagt aan wezenlijke discussies en willen geen conflicten over details of bijzaken.
In het onderzoek zijn daarnaast een aantal belangrijke dilemma’s rondom de bekostiging van O&I aan het licht gekomen. Aan de verschillende manieren van bekostigen kleven altijd voor- en nadelen en het is niet op voorhand evident wat de beste oplossing is. De voorkeur voor een bepaalde oplossing wordt mede ingegeven door belangen. De dilemma’s zijn: 1.
Wat wordt betaald: wordt betaald per component van O&I of gebundeld voor alle componenten? Voorbeelden van componenten zijn huisvesting en ICT.
2.
Via wie wordt betaald: wordt betaald aan de huisartsenzorgeenheid die daarmee O&I inkoopt of rechtstreeks aan de organisatie die O&I aan de huisartseneenheden levert?
3.
Via welke titel wordt betaald: per lumpsum, per verzekerde, per patiënt, per handeling, per inspanning of per andere betaaltitel?
De meeste discussie is er over de manier van bekostigen. In het kader voor de afstemming en onderhandelingen zijn verschillende modellen voor bekostiging van O&I opgenomen. Er is brede overeenstemming bereikt over de criteria waaraan de O&I van mono- en multidisciplinaire samenwerking voor huisartsenzorg moet voldoen. Die criteria kunnen worden gebruikt om de verschillende manieren van bekostigen met elkaar te vergelijken.
3.5
CRITERIA VOOR ONDERSTEUNING EN INFRASTRUCTUUR VAN MONO- EN MULTIDISCIPLINAIRE SAMENWERKING VOOR HUISARTSENZORG
Op basis van de interviews, het literatuuronderzoek en de eerste werkconferentie zijn acht criteria opgesteld, waaraan de verschillende manieren van organiseren en bekostigen kunnen worden getoetst. Goede organisatie en bekostiging van O&I: 1.Stelt de zorgvraag van de patiënt en populatie centraal 2.Staat
2
De O&I is er om de samenwerking te ondersteunen die nodig is om goede mono- en multidisciplinaire zorg voor een bepaalde populatie te leveren. Uitgangspunt is dus de populatie van patiënten. Goede bekostiging draagt hieraan bij. De O&I is nodig voor samenwerking op meerdere schalen en
39/185
samenwerken op
niveaus die niet landelijk overal gelijk zijn. Het niveau van de
meerdere schalen
regio kan bijvoorbeeld oplopen van 100.000 tot 1.000.000
toe
inwoners en de schaal hangt af van het soort zorg, de populatie, geografie, eerdere samenwerkingsverbanden en de bestuurlijke en institutionele omgeving. Goede bekostiging maakt het mogelijk dat O&I op meerdere schalen geleverd kan worden. Goede O&I ondersteunt zorgprofessionals bij het bieden van
3. Bevordert samenhang
samenhang en continuïteit van zorg aan de patiënt. Ook de O&I zelf is gebaat bij samenhang. Een goed model voor bekostiging van O&I voorkomt dus versnippering en maakt regionaal samenwerken mogelijk. Goede O&I komt niet vanzelfsprekend tot stand. Dat kost tijd
4.Bevordert
en geld. Vergoeding daarvan is nodig. Na het opzetten van
daadkracht en
goede O&I moet het ook onderhouden worden. De bekostiging
continuïteit
van O&I moet een toekomstperspectief bieden, zodat een duidelijk investeringsklimaat ontstaat.
5.Stimuleert toegevoegde waarde voor de zorg
De O&I is functioneel, efficiënt en levert toegevoegde waarde aan de zorgprofessional, zodat die goede zorg kan leveren. De O&I moet niet leiden tot een zichzelf in stand houdende bureaucratie of tot te hoge transactiekosten. Goede bekostiging kent een prikkel om dat te voorkomen. De O&I staat ten dienste van de samenwerking tussen
6.Borgt commitment van zorgprofessionals
zorgprofessionals ten behoeve van de patiëntenzorg. De zorgprofessionals zijn eindverantwoordelijk voor de geleverde zorg en moeten dus invloed hebben op de governance van de samenwerkingsverbanden en daarin ondersteund worden door de bekostiging. De O&I staat open voor innovaties en nieuwe toetreders die
7.Geeft ruimte aan innovatie
vaak innovatie creëren. De bekostiging van O&I houdt hier idealiter rekening mee, ook met het feit dat innovatie tot efficiëntieverbetering en substitutie kan leiden en daarmee tot afbouw van voorzieningen in de eerste lijn of elders. De O&I is zo georganiseerd dat er wordt uitgegaan van vertrouwen in de zorgprofessionals die samenwerken en de
8.Gaat primair uit
ondersteuning die daarvoor is georganiseerd. Dat geeft hen
van vertrouwen
vrijheid om de samenwerking optimaal voor de patiëntenzorg in te richten. Bij vertrouwen hoort uiteraard verantwoording. Goede bekostiging beloont terecht vertrouwen.
2
40/185
Bovengenoemde criteria, waarover brede overeenstemming is, zullen worden gehanteerd als toetsingskader voor onder meer organiseervormen en manieren van bekostigen.
2
41/185
4
RICHTINGGEVENDE KADERS
Zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten overeenkomsten sluiten over O&I. De richtinggevende kaders die in dit hoofdstuk beschreven zijn, behandelen systematisch alle aspecten van de O&I van huisartsenzorg. Hiermee kunnen de richtinggevende kaders dienen als een gezamenlijk startpunt en als een leidraad voor de onderlinge gesprekken. Deel II van de rapportage (hoofdstuk 6 t/m 8) beschrijft de gehanteerde aanpak, de methoden, het raamwerk en de schaalbepalende factoren om tot de richtinggevende kaders te komen. Deel III van de rapportage (hoofdstuk 9 t/m 13) geeft een onderbouwing van de beschreven kaders in dit hoofdstuk. De richtinggevende kaders zijn als volgt opgebouwd: 1.
In paragraaf 4.1 wordt vanuit specifieke patiëntgroepen aangegeven welke taken uitgevoerd moeten worden en wat de bijbehorende schaal is. Voorbeelden van taken zijn overleg met de gemeente over jeugdzorg en samenwerking
met
andere
zorgverleners
voor
programmatische
multidisciplinaire zorg. Hiermee hangt de schaal bij uitstek af van de aard van de patiëntenzorg. 2.
In paragraaf 4.2 wordt aangegeven welke functies O&I moet leveren om de taken uit te voeren en op welke schaal deze functies nodig zijn. Voorbeelden van functies zijn een uniform vormgegeven kwaliteitsbeleid en het maken van zorgprogramma’s. De schaal van de functies hangt af van de aard van de voorziening en van externe en interne factoren.
3.
Paragraaf 4.3 beschrijft wat van belang is bij het bepalen van de organiseervorm en aan welke condities voor effectieve samenwerking verder aandacht besteed moet worden.
4.
In paragraaf 4.4 wordt op basis van huidige informatie over kosten en uitgaven voor O&I in kaart gebracht wat de benodigde functies kosten. Deze kosten worden opgeschaald naar de beoogde situatie in 2025.
5.
In paragraaf 4.5 worden de voor- en nadelen van verschillende manieren van bekostigen in kaart gebracht en wordt aangegeven welke nadelen bij verschillende manieren van bekostigen gecompenseerd moeten worden. Verschillende vragen komen hierbij aan bod: betalen per component of gebundeld
voor
O&I
betalen,
via
de
organisatie
of
via
de
huisartsenzorgeenheid betalen en met welke betaaltitel betalen.
2
42/185
4.1
PATIËNTENGROEPEN EN TAKEN WAARVOOR MONO- EN MULTIDISCIPLINAIR SAMENWERKEN NODIG IS
De lokale samenwerkingsverbanden vormen de eenheden voor huisartsenzorg. Die eenheden werken samen met andere huisartseenheden, zorgverleners en betalers van zorg. Voordat bepaald kan worden welke O&I-functies daarvoor nodig zijn, wordt in kaart
gebracht
welke
taken
gedaan
moeten
worden
voor
verschillende
patiëntengroepen. In hoofdstuk 9 is de onderbouwing te vinden. Wij maken voor de indeling gebruik van de toedeling van het RIVM naar diagnoses, leeftijdsgroepen en zorgverlener.8
4.1.1 Basiszorg Van de huisartsenzorg wordt ongeveer € 1,6 miljard (63%) uitgegeven aan basiszorg. Wanneer alleen rekening gehouden wordt met demografische groei is dat in 2025 ongeveer € 1,7 miljard. Die basiszorg kent qua organisatie een ontwikkeling waarbij ook sprake is van meer samenwerking in lokale samenwerkingsverbanden. De visie van de LHV en de NHG, welke onderschreven is door InEen, is dat de huisartsenzorg in 2022 geleverd wordt vanuit een lokaal samenwerkingsverband van huisartsen met ongeveer 7.500 tot 17.500 patiënten (3 tot 7 huisartsenpraktijken). In het lokaal samenwerkingsverband werken huisartsen, doktersassistenten, generalistisch opgeleide praktijkverpleegkundigen, POH’s GGZ en – waar nodig en gewenst – verpleegkundig specialisten. Het lokaal samenwerkingsverband werkt samen met onder andere apothekers, fysiotherapeuten en wijkverpleegkundigen. Deze samenwerking kan eventueel plaatsvinden in een gezondheidscentrum.
4.1.2 Programmatische multidisci plinaire zorg voor patiënten met chronische aandoeningen Voor enkele chronische ziekten zijn zorgstandaarden vertaald in zorgproducten. Deze zorgproducten worden geleverd in ketens. Op dit moment wordt ongeveer 65% van de diabetes patiënten, circa 22% van de CVRM patiënten en circa 40% van de COPD patiënten behandeld in een keten. Wanneer deze percentages opgeschaald worden naar 100% zal de totale omzet aan ketenzorg met een factor 1,9 groeien. Een deel hiervan is substitutie vanuit de tweede lijn, maar ook vanuit basiszorg. Naast de bestaande ketenzorgproducten
worden
er
bovendien
nieuwe
ketenzorgproducten
geïntroduceerd, als ketens voor astma en dementie. Daarnaast is er nog sprake van demografische groei. Gezamenlijk wordt een groei in uitgaven aan ketenzorg verwacht van een factor 2,4 tot 2025 (van ongeveer € 0,3 miljard naar € 0,7 miljard in 2025).
8
“Kosten van ziekten”, RIVM, 2014.
2
43/185
Het lokaal samenwerkingsverband of de huisartsenzorgeenheid moet zich aansluiten bij een groter samenwerkingsverband met voldoende schaal om de juiste zorg te kunnen bieden voor patiënten met chronische aandoeningen en te kunnen contracteren met de verzekeraar. Voor de huidige ketens gaat het om samenwerkingsverbanden met 6.000 tot 430.000 ingeschrevenen (gemiddeld 115.000 ingeschrevenen).
4.1.3 Geestelijke gezondheidszorg De uitgaven aan huisartsenzorg voor GGZ-diagnoses schatten we op € 140 miljoen in 2011. Wanneer gekeken wordt naar de demografische groei zal dit ongeveer € 150 miljoen zijn in 2025. De werkelijke groei is echter waarschijnlijk veel groter. Door het ontwikkelen en versterken van de generalistische Basis GGZ, de toename van GGZzorg door huisartsen ondersteund door de POH-GGZ en de toename van GGZ-zorg in de wijk met ondersteuning van FACT-teams, zal een steeds groter deel van de GGZ in de eerste lijn plaats gaan vinden. Het gecombineerde effect van substitutie en demografische groei is een stijging van de uitgaven tot € 210 miljoen in 2025 ten opzichte van € 140 miljoen nu. Voor goede GGZ-zorg zijn afspraken nodig over bijvoorbeeld crisissituaties, tijdelijke opvang van patiënten die terugvallen en de toegankelijkheid van specialistische kennis. Deze afspraken moeten regionaal gecoördineerd worden. Het werkgebied van een GGZ-instelling kan oplopen tot enkele honderdduizenden inwoners. Voor chronische GGZ-patiënten in de wijk is samenwerking van de huisartsenzorgeenheid met andere disciplines nodig.
4.1.4 Zorg voor kwetsbare ouderen Kwetsbare ouderen is in overeenstemming met de definitie die verzekeraars meestal hanteren gedefinieerd als 20% van de 75-plussers. Op dit moment zijn de uitgaven aan kwetsbare ouderen ongeveer € 180 miljoen. Rekening houdend met de demografische groei en de extramuralisering van verpleging en verzorging wordt verwacht dat de zorg voor kwetsbare ouderen met minstens een factor 1,5 toegenomen is in 2025 (€ 270 miljoen). Het aandeel kwetsbare ouderen per huisartsenzorgeenheid is afhankelijk van de lokale omstandigheden. Het aandeel 75-plussers per postcodegebied voor postcodegebieden met minimaal 7.500 inwoners loopt uiteen van 0,5% tot 23%. Bovendien is binnen de groep 75-plussers het aandeel en de zorgbehoefte van kwetsbare ouderen niet homogeen verdeeld. Een lage sociaaleconomische status en een lage buurtstatus zijn een belangrijke voorspeller van kwetsbaarheid.
4.1.5 Wijkgerichte zorg Vanuit de AWBZ wordt voor ongeveer € 2,6 miljard aan wijkverpleging overgeheveld naar de Zvw. De samenwerking van de wijkverpleegkundige met de huisarts zal cruciaal zijn voor kwalitatieve, toegankelijke en betaalbare zorg. Wijkverpleegkundigen
2
44/185
worden huidig voornamelijk gecontracteerd via thuiszorgorganisaties, wat typisch grote organisaties zijn. Gesubstitueerde zorg zal geleverd worden door de wijkverpleging of gespecialiseerde verpleegkundigen (Medisch Specialistische Verpleging Thuis, MSVT). MSVT wordt onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist gegeven aan patiënten na een opname of behandeling in het ziekenhuis. De uitgaven van MSVT zijn in 2013 ongeveer € 55 miljoen per jaar. Door substitutie van ziekenhuiszorg zal dit waarschijnlijk groeien. De huisarts moet goed op de hoogte zijn van het ziekteverloop om de continuïteit van zorg te borgen. Hier is lokale operationele afstemming met de verpleging voor nodig. De schaal kan hierbij lopen van de huisartsenzorgeenheid tot aan het regionaal niveau waarop de thuiszorgorganisaties opereren van wel één miljoen inwoners.
4.1.6 Jeugdzorg en sociale domein Met de decentralisatie per 2015 krijgen gemeentes een belangrijkere rol in de zorg. Er is afstemming met het sociale domein en met Jeugdzorg nodig. Vanaf 2015 wordt voor ongeveer € 3,6 miljard aan budget voor jeugdzorg overgeheveld naar de gemeenten. Voor huisartsen zijn de veranderingen te overzien. Zij moeten wel weten welke hulp de gemeente heeft gecontracteerd en er zijn afspraken nodig aangaande protocollen en werkwijzen voor jeugdzorg per gemeente. Eind 2013 gaven gemeentes aan in ongeveer 42 jeugdzorgregio’s samen te werken. Het inwoneraantal van de regio’s loopt uiteen van circa 102.000 tot boven één miljoen inwoners. Ook voor veel andere patiëntgroepen moeten huisartsen steeds meer samenwerken met de gemeente en met zorgverleners die gemeentes inschakelen. Zo moeten huisartsen afstemmen met gemeentes op het gebied van achterstandsproblematiek, alcoholbeleid, eenzaamheid en leeftijd. De gemeente voert onder de WMO 2015 veel taken uit voor deze groep.
4.2
FUNCTIES VOOR ONDERSTEUNING EN INFRASTRUCTUUR VAN SAMENWERKEN EN GESCHIKTE SCHAAL EN ORGANISATIEVORM
Om de taken voor de verschillende patiëntgroepen uit te voeren, moet O&I verschillende functies leveren. Met behulp van literatuuronderzoek zijn de door O&I te leveren functies geïnventariseerd. Dit functieoverzicht is getoetst en aangepast naar aanleiding van interviews met 28 spelers in de eerste lijn. De functies zijn in te delen in 7 categorieën (figuur 13): 1.
ICT
2.
Bedrijfsvoering/organiseren
2
45/185
3.
Kwaliteit
4.
Innovatie
5.
Professionele samenwerking/zorgmanagement
6.
Gemandateerde afspraken maken met externe partijen
7.
Huisvesting
Figuur 13: Functies voor ondersteuning en infrastructuur
De functies worden deels geleverd met activa (gebouwen, IT faciliteiten) en deels met inzet van tijd. Die tijd hoeft niet door ‘de’ huisarts zelf geleverd te worden. Het kan gaan om de inzet van professionals op verschillende terreinen (ICT, P&O, facilitair, kwaliteit, maar ook op zorgprofessionals), een professioneel bestuurder of manager.
4.2.1 ICT ICT blijkt niet alleen een belangrijke functie voor bedrijfsvoering, maar ook voor kwaliteit, innovatie, professionele samenwerking en het maken van gemandateerde afspraken met externe partijen. Bij ICT gaat het om alle hard- en software die bovenop de ICT komt die in reguliere praktijken beschikbaar is. ICT kan onder andere een belangrijke bijdrage leveren aan samenwerking in zorgketens en –netwerken, de verbetering van de service en de praktijkorganisatie, zelfmanagement en meer doelmatige zorgverlening. Bij het bepalen van de schaal van ICT spelen vooral de aard van de voorziening en interne factoren een rol. De toepassing van ICT moet vooral op lokaal niveau
2
46/185
plaatsvinden.
Zo
moet
digitale
communicatie
over
bijvoorbeeld
screening,
verwijzingen, uitslagen en zorgplannen 24 uur per dag plaats kunnen vinden op lokaal niveau. Echter, strategie, ontwikkeling, beveiliging, beheer, exploitatie enzovoorts leiden op grotere schaal tot betere resultaten en zijn door de hoge vaste kosten meer kosteneffectief op grotere schaal. Het combineren van ICT-voorzieningen voor monoen multidisciplinaire zorg en ANW is gewenst en het moet mogelijk zijn om aansluitingen en verbindingen te maken met systemen en gegevensverzamelingen van andere zorgpartijen. Hiervoor zijn goede richtlijnen op landelijk niveau nodig. Nauwe betrokkenheid van zorgprofessionals bij de ontwikkeling van nieuwe voorzieningen is gezien het belang dat professionals hechten aan goed werkende en bruikbare ICT gewenst.
4.2.2 Bedrijfsvoering/organiseren Bedrijfsvoering/organiseren informatievoorziening,
betreft
administratie,
het financiën
zorgdragen en
voor
financiering,
personeel, communicatie,
juridische diensten, bestuur/organisatie, technologie en het voldoen aan wettelijke eisen. Onder ‘zorgdragen voor’ worden het plannen, het feitelijk regelen, het zorgdragen voor adequate kwaliteit van de functie, het voldoen aan de wettelijke eisen of eisen uit de professie en het bijsturen verstaan. De belangrijkste kosten voor bedrijfsvoering/organiseren zijn personeels- en organisatiekosten. De schaal van de bedrijfsvoering wordt met name bepaald door de aard van de voorziening, interne factoren en de andere partijen waarmee samengewerkt wordt. Goede bedrijfsvoering moet op lokaal niveau beschikbaar zijn. De aandacht van lokale eerstelijnszorgaanbieders kan echter beter gericht zijn op het leveren van goede zorg en goede professionele en inhoudelijke samenwerking dan op bedrijfsvoering. Daarnaast leidt het op grotere schaal organiseren van bedrijfsvoering tot betere resultaten en is dit meer kosteneffectief. Om deze redenen lijkt het verstandig om een groot aantal activiteiten die onderdeel uitmaken van de bedrijfsvoering en die noodzakelijk zijn voor een professionele praktijkvoering op grotere schaal te organiseren. Zo kunnen personeelsmanagement (waaronder scholing van personeel), informatievoorziening over multidisciplinaire zorg, administratie, juridische diensten, enzovoorts bovenlokaal georganiseerd worden. Om ervoor te zorgen dat de bedrijfsvoering niet de inhoud gaat overheersen, dienen professionals wel aandacht en betrokkenheid te hebben bij de bedrijfsvoering.
4.2.3 Kwaliteit Iedere zorgaanbieder moet voldoen aan kwaliteitseisen die in algemene zin en specifiek voor de beroepsgroep gelden. Dat vraagt inspanning, verantwoording en het goed beleggen van verantwoordelijkheden. Het garanderen van de continuïteit van zorg, acute zorg en 24-uurs zorg is nodig om substitutie naar de eerste lijn mogelijk te maken en kan bijdragen aan het terugdringen van onnodige zorgverlening op de HAP of de SEH. Voor kwaliteit is naast inzet van professionals ook voldoende capaciteit aan
2
47/185
adviseurs en beleidsmakers nodig. Zij werken bijvoorbeeld aan het afstemmen van de zorg op de populatie. Een goede samenhang in het regionale zorgaanbod tussen eersteen tweedelijns zorg is voorwaarde voor het leveren van kwalitatief goede zorg. Andere functies binnen de categorie ‘kwaliteit’ zijn het uniform vormgeven van het kwaliteitsbeleid (waarin systematisch de plan-do-check-act cyclus uitgevoerd wordt), het
ontwikkelen
van
richtlijnen
die
gericht
zijn
op
samenwerking,
het
accreditatieproces, serviceconcepten, gezamenlijke scholing en registratie om data aan te leveren voor het monitoren van kwaliteitsverschillen. Om kwaliteit te leveren op lokaal niveau is het zorgdragen voor een lokale kwaliteitscultuur en het horizontale toezicht tussen professionals van belang. Voor het ontwikkelen van protocollen, standaarden, benchmarks, vergelijkingsmateriaal en intervisitaties is een bovenlokale schaal gewenst. Zo dienen indicatoren voor bijvoorbeeld patiënttevredenheid, normen voor accreditatie en benchmarks landelijk opgesteld te worden. Op regionaal niveau dient onder andere geregeld te worden dat voldaan wordt aan het serviceconcept. Voor ketenzorg moet de kwaliteit geborgd zijn op het schaalniveau waarop gecontracteerd wordt. Op lokaal niveau dient de registratie voor bijvoorbeeld benchmarking uitgevoerd te worden.
4.2.4 Innovatie Innovatie is een aparte categorie binnen de functies. Binnen iedere lokale zorgeenheid is periodieke verandering en vernieuwing noodzakelijk, maar niet op iedere plek is het nodig om te investeren in het ontwikkelen van in potentie sectorbrede innovaties. Innovatie dient op een andere manier bekostigd te worden dan de overige functies van O&I; niet voor ieder samenwerkingsverband dient hetzelfde bedrag beschikbaar gesteld te worden voor innovatie. De organisatie en bekostiging dienen innovatie mogelijk te maken en de continuïteit van werkzame innovaties te borgen. Innovatie draagt bij aan efficiëntie, effectiviteit, verbetering van kwaliteit op grotere schaal en meer zelfmanagement. Hiermee kan innovatie leiden tot betere zorg en afbouw van voorzieningen in de eerste lijn of elders. Bij innovatie gaat het vooral om het opsporen van de innovators en om hen de ruimte te bieden om vernieuwende zorginhoud, ondersteuning en infrastructuur te ontwikkelen. Op landelijk niveau dienen dan ook voldoende middelen beschikbaar te zijn voor innovatie. Innovatie kan niet overal plaatsvinden, maar kan het beste geconcentreerd worden op een aantal kansrijke locaties.
4.2.5 Professionele samenwerking of zorgmanagement O&I is nodig om professionele samenwerking of zorgmanagement te realiseren. De huisartsenzorgeenheid heeft een belangrijke regierol in het organiseren van deze professionele samenwerking. Bij ‘professionele samenwerking’ gaat het om het organiseren van samenwerking in het primaire proces, het ontwikkelen van zorgketens en -netwerken, het maken van verwijsafspraken en het maken van inhoudelijke
2
48/185
samenwerkingsafspraken.
Andere
samenwerking/zorgmanagement’
functies zijn
binnen
uniform
de
categorie
registeren,
‘professionele gestructureerde
zorgprogramma’s maken, een sociale kaart maken en het organiseren van fysieke ontmoetingen. De belangrijkste kosten voor professionele samenwerking zitten in de (beleids)voorbereiding, overlegtijd en organisatie. De zorgafspraken over ketens en netwerken moeten op lokaal niveau gemaakt worden met alle lokale aanbieders. Dit betekent dat op lokaal niveau een sociale kaart beschikbaar moet zijn en een wijkscan gemaakt moet worden om op basis hiervan multidisciplinair overleg te voeren en tot zorgafspraken te komen. Op regionaal niveau moet helder zijn waar de schakelpunten liggen, moeten verwijsafspraken en afspraken over ketenzorg (o.b.v. landelijke benchmarks) gemaakt worden en moeten afspraken met meerdere gemeenten gemaakt worden. Richtlijnen en protocollen voor de inhoud van afspraken moeten op (boven)regionale of landelijke schaal ontwikkeld worden. Ook bij professionele samenwerking/zorgmanagement spelen interne factoren als sociale cohesie (weten met wie je afspraken maakt en wie je ‘peers’ zijn), historie (‘wij maken al jaren afspraken met elkaar en dat werkt goed’) en leiderschap een belangrijke rol. In de professionele samenwerking mag men verwachten dat vanuit de eerste lijn het initiatief wordt genomen en dat de eerste lijn een leidende rol kiest, waarbij de huisartsenzorgeenheid de belangrijkste regierol heeft.
4.2.6 Gemandateerde afspraken maken met externe partijen Door verschillende ontwikkelingen, als de extramuralisering en decentralisatie van de langdurige zorg, de overheveling van jeugdzorg naar de gemeente en de toenemende zorgvraag in de eerste lijn, is meer samenwerking van de eerste lijn met ook andere domeinen dan zorg nodig. Deze samenwerking vereist dat meer gemandateerde afspraken, waaronder onderhandelingsafspraken, met externe partijen gemaakt worden.
Voorbeelden
van
de
geïnventariseerde
externe
partijen
zijn
naast
zorginstellingen, als ziekenhuizen, VVT en GGZ, gemeentes (WMO, wijkteams), verzekeraars,
patiëntgroepen,
regionale
(zorg)organisaties
en
opleidingen
en
scholingsorganisaties. Voor het maken van gemandateerde afspraken met externe partijen wordt een regierol van de huisartsenzorg verwacht. De belangrijkste kosten voor het maken van gemandateerde afspraken met externe partijen zitten in de (beleids)voorbereiding, overlegtijd en de kosten van bestuur en directie. De kosten van bestuur en directie vallen onder de functie ‘bedrijfsvoering/organiseren’. Om de schaal voor het maken van afspraken met externe partijen te bepalen, dient gekeken te worden naar de aard van de zorgvraag, de externe partijen en interne factoren, zoals de geschiedenis met de externe partijen. In het algemeen kan gesteld worden dat de O&I van de eerste lijn zich moet organiseren naar de aard en omvang van de belangrijkste stakeholders. De eerste lijn moet zich verhouden tot vooral de belangrijkste zorginstellingen en tot de wijze waarop gemeenten georganiseerd zijn. Daarnaast moet de eerste lijn een serieuze gesprekspartner voor verzekeraars zijn. Op
2
49/185
bovenlokaal niveau moeten vooral afspraken worden gemaakt met de gemeente over jeugdzorg, met ziekenhuizen, met de geboortezorg en met de GGZ. Op lokaal niveau moeten vooral de afspraken gemaakt worden met professionals en andere zorgpartijen in de buurt.
4.2.7 Huisvesting De functies voor O&I moeten uiteraard gehuisvest worden. Het betreft bijvoorbeeld werkplekken voor de O&I professionals, het management en de ondersteuners en ruimtes voor samenwerking. Huisvesting ten behoeve van de monodisciplinaire basishuisartsenzorg wordt vergoed in de praktijkkosten. Huisvesting is benoemd als aparte functie, omdat de kosten voor huisvesting lokaal sterk kunnen verschillen.
4.2.8 Conclusie In deze paragraaf zijn de door O&I te leveren functies beschreven en is op basis van de schaalbepalende factoren een richting gegeven voor de juiste schaal voor de functies. De door O&I te leveren functies zijn in te delen in zeven categorieën: ICT, bedrijfsvoering, kwaliteit, innovatie, professionele samenwerking/zorgmanagement, gemandateerde afspraken maken met externe partijen en huisvesting. De juiste schaalgrootte voor de functies kan bepaald worden door de aard van de zorgvraag, de aard van de voorziening (bijvoorbeeld de verhouding tussen de vaste en de variabele kosten), de interne factoren (waaronder historische beschikbaarheid en leiderschap) en de externe factoren (bijvoorbeeld wettelijke eisen en geografie) te bepalen. Figuur 14 geeft voor verschillende functies weer op welk niveau de functies het beste georganiseerd kunnen worden. In de figuur is zichtbaar dat het binnen een categorie kan voorkomen dat de ene functie op een andere schaal geregeld dient te worden dan een andere functie. Figuur 14: Voorbeelden van functies per schaalniveau
ICT Buurt, wijk, • ICT-gebruik in kleine praktijken gemeente • Toepassing e-health
Grote gemeente / regio
• ICT ter ondersteuning van zorgprogramma’s • ICT beheer
Bovenregionaal
• Ontwikkelen e-health programma’s
Landelijk
• Landelijk schakelpunt voor ICT
2
Bedrijfsvoering • Professionele bedrijfsvoering
Kwaliteit
• Zorgprogramma’s in praktijken multidisciplinair implementeren
• Nieuwe zorg• Bedrijfsvoering programma’s over multidiscipl. maken en samenwerking en integraal afspraken uitwerken (inhoud, verantwoording, PDCA, etc.)
• Zorgrichtlijnen ontwikkelen
Innovatie • Voortdurende verbetering zorg en ondersteuning
• Ontwikkelen innovaties afgestemd op regio
Prof. samenwerking
Gemand. afspraken
• Professionele • Afspraken over samenwerking wijkprojecten, met aanbieders in bijv. met de wijk gemeentes, organiseren welzijn e.d. • Samen maken wijkprofiel • Afspraken met • Afspraken met specialisten/ een of meer ziekenhuis / GGZgemeentes over instelling preventie, • Runnen van kwetsbare HAP’s ouderen e.d.
Huisvesting • Ruimtes voor lokale samenwerking. • Vergader-faciliteiten voor zorgprofessionals
• Huisvesting zorggroepen, koepels van gezondheidscentra
• Ontwikkelen landelijk toe te passen innovaties • Evaluatie en • Afspraken over onderzoek naar gebruik EPD innovaties en hun • Afspraken over effect richtlijnen
• Vertegenwoordiging in landelijk overleg
50/185
4.3
MANIEREN OM ONDERSTEUNING EN INFRASTRUCTUUR TE ORGANISEREN
Er zijn veel verschillende manieren om de taken uit te voeren en om de daarvoor benodigde functies te organiseren. In de gesprekken met de spelers in de eerste lijn kwam naar voren dat er geen ‘standaard’ oplossing voor de schaal gekozen kan worden, maar dat de lokale situatie en historische ontwikkelingen belangrijk zijn. Verschillende (juridische) vormen zijn mogelijk. Er zijn geen onderzoeken bekend waaruit blijkt dat een bepaalde vorm excelleert. Bij het bepalen van de organiseervorm gelden bij uitstek twee van de in hoofdstuk 3 gepresenteerde criteria. Ten eerste moet de organiseervorm het commitment van zorgprofessionals borgen door ervoor te zorgen dat professionals invloed kunnen uitoefenen op de koers en besluitvorming rond O&I. Ten tweede moet de organisatie toegevoegde waarde leveren voor de zorg en moet voorkomen worden dat een zichzelf in stand houdende bureaucratie ontstaat met hoge transactiekosten. Er is sprake van meerschaligheid in organiseren. Hierbij zijn vier punten van belang: •
Zorg moet in ieder geval lokaal goed georganiseerd worden, inclusief de daarvoor benodigde multidisciplinaire samenwerking.
•
Voor een aantal specifieke patiëntgroepen is zichtbaar dat de zorg op een grotere schaal gefinancierd en georganiseerd wordt (in zorggroepen en in koepels van gezondheidscentra).
•
Zoals aan de orde gekomen is in paragraaf 4.2 moet voor de meeste functies van O&I boven het lokale niveau iets aanvullend georganiseerd worden. Thans
gebeurt
dit
in
koepels
van
gezondheidscentra,
facilitaire
ondersteuningsorganisaties en zorggroepen. •
De manier waarop de betrokkenheid van professionals georganiseerd wordt, bepaalt in belangrijke mate de ‘bovenkant’ van de schaal. Naarmate de betrokkenheid van de professional beter georganiseerd wordt, kan de schaal groter zijn.
Tabel 5 in hoofdstuk 11 biedt een overzicht van samenwerkingsvormen met hierin typeringen en kenmerken voor verschillende samenwerkingsvormen. Het organiseren van effectieve samenwerking gaat echter niet alleen over de samenwerkingsvorm. Voor succesvol samenwerken moet aan vijf condities gewerkt worden, waar de samenwerkingsvorm er maar één van is: •
Gedeelde ambitie: De toegevoegde waarde van samenwerking op het gebied van O&I moet helder zijn en een gedeelde professionele en bestuurlijke visie en ambitie moet worden ontwikkeld.
2
51/185
•
Recht doen aan belangen: Er moet recht gedaan worden aan de verschillende belangen die spelen. Het gaat om het zoeken naar een win-win oplossing, waarbij het maatschappelijke en patiënten belang een duidelijke plek krijgt.
•
Goed persoonlijk samenwerken: Persoonlijke verhoudingen en relaties vragen veel aandacht.
•
Professioneel organiseren: De organisatievorm moet aansluiten op de gezamenlijke ambitie en op deze manier professioneel georganiseerd zijn.
•
Betekenis gevend proces: Een goede processtrategie kan de samenwerking versnellen en kan leiden tot meer effectiviteit.
Naarmate beter aan deze condities is voldaan is een samenwerking kansrijker. Periodieke toetsing op deze condities is dan ook aan te bevelen.
4.4
BENODIGDE MIDDELEN VOOR ONDERSTEUNING EN INFRASTRUCTUUR
We hebben de benodigde middelen voor O&I geschat. Dat is per definitie een lastige opgave. Ten eerste is er weinig informatie van zorgaanbieders aanwezig. De informatie die er is, is het resultaat van de tarieven die de organisaties in rekening hebben kunnen brengen. De kostenniveaus zijn daarop ingesteld. Het is dus niet duidelijk wat een efficiënt kostenniveau is. We schatten hieronder eerst de benodigde middelen. Dat levert een startpunt om te werken met een systeem van duurzaam contracteren wat uiteindelijk moet leiden tot een efficiënt kostenniveau.
4.4.1 Schatting van kosten De benodigde middelen om O&I voor samenwerking rondom huisartsenzorg goed te organiseren, schatten we op € 375 tot € 485 miljoen (15 tot 19 procent van de uitgaven aan huisartsenzorg) (figuur 15). Dat is 3,8 tot 4,0 maal het huidige bedrag; De huidige uitgaven aan O&I voor samenwerken schatten we op 4 tot 5%. Als we ook de demografische groei meenemen, resulteert dit in een factor van 4,3 tot 4,7 tussen 2011 en 2025.
2
52/185
Figuur 15: Schatting van benodigde uitgaven aan O&I [€ miljoen] Manier van berekenen Ketenzorg COPD/Astma, VRM, DM2
110 - 140
Ketenzorg GGZ
25 - 35
Ketenzorg kwetsbare ouderen Subtotaal ketenzorg
Groei 2025
20 - 25% van omzet
x 1,2
13 - 17% van omzet (na substitutie)
x 1,1
25 - 30
13 - 17% van omzet
x 1,5
160 - 205
Subtotaal
O&I naast ketenzorg Regionale ondersteuning Subtotaal geïntegreerd werken Schaalvoordeel huisartsenzorgeenheid Totaal schatting O&I
195 - 250
215 - 280
GEZ gecorrigeerd voor dubbeltellen
x 1,1
20 - 25
Taken door ROS uitgevoerd
x 1,1
395 - 510
Subtotaal
20 - 25
Lagere praktijkkosten bij samenwerken
375 – 485
Totaal (430)
455 - 585 x 1,1 435 - 560
Dit is een zeer grove schatting, waarbij huidige manieren van samenwerking en ketenzorg, en de manieren waarop zorgverzekeraars dat betalen, zijn opgeschaald voor heel Nederland. Er is informatie gebruikt van zorgverzekeraars, zorggroepen en gezondheidscentra. Het betreft geen nieuw kostenonderzoek. Verreweg de meeste organisaties die O&I leveren, hebben zich georganiseerd naar de betalingen, de kostenniveaus zijn in de loop van de tijd gekoppeld aan de vergoedingen. De schatting is bovendien niet gebaseerd op specifieke activiteiten en bijbehorende kosten, zoals met een business case zou gebeuren. De grove schatting kan dienen als startpunt voor het duurzaam contracteren van O&I (zie paragraaf 4.4.2). Hierbij is het van belang te realiseren dat het macrokader niet gelijk is aan de micronorm; het percentage benodigde O&I is niet overal 15 tot 19%, maar kan afhankelijk van de lokale omstandigheden hoger of lager zijn. Bijvoorbeeld omdat de huisvestingslasten in een bepaalde stad of wijk hoger zijn. De schatting bestaat uit zes delen, waarvoor steeds de huidige uitgaven aan O&I zijn geschat en de uitgaven aan O&I als deze O&I beschikbaar zou zijn voor alle verzekerden in Nederland. 1.
Schatting voor patiëntengroep die nu al ketenzorg krijgt (COPD, DM2, VRM). Op basis van gegevens van meer dan 40 zorggroepen schatten we dat 20 tot 25% van de kosten nodig zijn voor O&I. Dit leidt tot uitgaven van € 110 tot € 140 miljoen voor O&I.
2.
Voor ketenzorg voor GGZ-patiënten schatten we in dat het aandeel van O&I kosten in de totale uitgaven ongeveer 2/3 is van het aandeel voor de andere ketens. Dit omdat de GGZ-keten iets minder complex is. Met 13 tot 17% O&I kosten zijn de uitgaven aan O&I ongeveer € 25 tot 35 miljoen. Er is rekening gehouden met extra substitutie van tweede- naar eerstelijnszorg.
2
53/185
3.
Voor kwetsbare ouderen hanteren we ook 13 tot 17 % van de uitgaven om O&I kosten te dekken. Dat percentage volgt ook uit een andere benadering op basis van de module van zorgverzekeraars. De O&I kosten voor kwetsbare ouderen komen dan op € 25 tot € 30 miljoen.
4.
De belangrijkste component van de schatting van O&I die nodig is naast die voor ketenzorg betreft de uitgaven aan de GEZ-module. Die wordt nu ingezet voor wijkgericht en multidisciplinair werken. Als we die manier van werken opschalen, volgen uitgaven van €215 tot € 280 miljoen. Daarbij is gecorrigeerd voor dubbeltellingen.
5.
De ROS-en voeren een deel van de taken uit die verricht moeten worden, zoals ondersteuning bieden bij het opzetten van wijkgerichte zorg. Deze taken verdwijnen niet. We gaan er van uit dat het totale budget voor de ROS-en daarvoor afdoende is; € 20 tot– € 25 miljoen.
6.
Er is ook een besparing op O&I mogelijk, doordat de praktijkkosten voor samenwerkende praktijken lager zijn dan voor solopraktijken. Die besparing is € 20 tot € 25 miljoen.
De huidige uitgaven aan O&I schatten we op € 100 tot € 120 miljoen. De groei die nodig is voor volledige uitrol van O&I over de komende jaren is dus een factor 3,8 tot 4,0 (tabel 1). Als daarbij ook de demografische groei tot 2025 wordt meegenomen, resulteert dit in een factor van 4,3 tot 4,7. De totale uitgaven aan O&I in 2025 (zonder inflatiecorrectie) zijn dan € 430 tot € 560 miljoen. Tabel 1. Schatting van benodigde middelen voor organisatie en infrastructuur voor samenwerken in huisartsenzorg (€, miljoen; linkerkolom geeft steeds ondergrens aan, rechterkolom geeft steeds bovengrens aan).
geschatte uitgaven aan O&I (enkele jaren) Ketenzorg GGZ Kwetsbare ouderen O&I naast ketens O&I door ROS Schaalvoordeel totaal factoren gemiddeld
2
€ € € € € € €
110 25 25 215 20 -20 375
€ € € € € € €
140 35 30 280 25 -25 485
aandeel O&I van programmatische zorg 50% 10% 10% nvt nvt nvt
uitgaven O&I (2011)
€ € € € € € €
55 3 3 40 20 -20 100
€ € € € € € €
70 4 3 45 25 -25 120
factor naar factor naar geschatte uitgaven aan volledige volledige factor O&I inzet O&I inzet O&I demografie (2025) (enkele (enkele jaren) jaren) 2,0 1,2 € 132 € 168 2,4 10,0 1,5 € 38 € 53 15,0 10,0 1,1 € 28 € 33 11,0 5,4 tot 6,2 1,1 € 237 € 308 5,9 tot 6,8 1,0 1,1 € 22 € 28 1,1 1,0 1,1 € -22 € -28 1,1 € 434 € 562 3,8 tot 4
1,2
4,3 tot 4,7
54/185
4.4.2 Duurzaam contracte ren De hierboven geschatte kosten zijn mogelijk niet de efficiënte kosten. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders zouden een systeem kunnen afspreken om daar wel op uit te komen. Het geeft aanbieders de zekerheid dat ze niet voor grote schokken in hun budgetten komen te staan en zorgverzekeraars dat ze de middelen efficiënt besteden. Voor duurzaam contracteren is het nodig dat de verwachte taken van de zorgaanbieder helder zijn. De kern hiervan ligt in meerjarige afspraken; bijvoorbeeld voor drie jaar. De zorgverzekeraar en zorgaanbieder spreken af voor welk bedrag de O&I geleverd wordt en aan welke voorwaarde de O&I voldoet. Dat bedrag kan komen uit een benchmark met correcties voor omgevingsfactoren. In een ingroeimodel kan gewerkt worden met een gewogen gemiddelde van een dergelijke benchmark en de historische kosten van de zorgaanbieder. In eerste instantie mag de zorgaanbieder efficiëntievoordelen behouden. Weet de zorgaanbieder een kostenverlaging te bewerkstelligen, dan leidt dat tot een beter resultaat. Zodoende heeft de zorgaanbieder een prikkel om kosten te besparen. Er wordt uiteraard ook afgesproken hoe lang deze situatie duurt. Bijvoorbeeld door ieder jaar een nieuwe benchmark te bepalen die het tarief voor over twee jaar bepaalt. Deze ontkoppeling van tarief en bedrijfskosten leidt er toe dat aanbieders van O&I een prikkel hebben om de O&I zo efficiënt mogelijk aan te bieden. Daarmee komt informatie over wat eigenlijk efficiënt is beschikbaar die wordt verwerkt in benchmarks en meerjarige contracten. De zorgaanbieders hebben het voordeel dat er een stabiele omgeving ontstaat, waarbij met realistische benchmarks gewerkt wordt.
4.4.3 Risico op dubbeltellingen Bij de bekostiging van O&I voor samenwerken is er een risico op dubbeltellingen. Enerzijds vanwege het bekostigingssysteem, anderzijds vanwege de aard van de O&I voorzieningen. Bovenstaande schatting voor benodigde middelen voor O&I is mogelijk ook besmet met dubbeltellingen, ook al is er zo goed mogelijk voor gecorrigeerd. Een deel van de O&I voor samenwerken kan worden geleverd door O&I die al aanwezig is in een huisartsenzorgeenheid. Daar wordt in de bekostiging van segment 1 ook al voor betaald. Zo is bijvoorbeeld een Keten Informatie Systeem vaak een integraal onderdeel van een Huisartsen Informatie Systeem en kunnen ruimtes voor meerdere functies worden gebruikt. Het is belangrijk dat partijen zich samen inspannen om dubbeltellingen inzichtelijk te maken en vooral om de reeds bestaande O&I zo goed mogelijk te benutten. Dit kan door zorgaanbieders een prikkel te geven om de O&I voor samenwerking zo efficiënt mogelijk te leveren, bijvoorbeeld op basis van benchmarks. Als zij een deel van de besparingen die ze behalen door bestaande O&I in te zetten voor samenwerken mogen houden, hebben ze er ook baat bij en zullen ze dat ook gaan doen. Na verloop van tijd
2
55/185
komt dat voordeel dan ten goede aan de premiebetaler. Voor een goede benchmark is het wel nodig dat kosteninformatie op basis van gestandaardiseerde rekeningschema’s wordt verzameld. Bij de schatting van de benodigde middelen voor O&I in dit onderzoek is geprobeerd zo goed mogelijk te corrigerren voor dubbeltellingen vanwege het bekostigingsssyteem (zie hoofdstuk 12). Bijvoorbeeld door in de opschaling van GEZ-gelden als schatting voor kosten voor O&I voor samenwerking, de componenten die niet met samenwerking te maken hebben niet mee te tellen en door te corrigeren voor wijkgericht werken dat al elders was geschat.
4.5
MANIEREN VAN BETALEN VOOR ONDERSTEUNING EN INFRASTRUCTUUR
Om een manier van betalen te kiezen, moeten afwegingen op drie dimensies gemaakt worden. Deze zijn in hoofdstuk 3 benoemd en omschreven. Er wordt vanuit gegaan dat de betaling via de zorgverzekeraars loopt. Hieronder worden de uitersten per dimensie weergegeven: 1.
2.
De O&I wordt betaald a.
per component van de O&I; of
b.
gebundeld voor de taken die O&I levert.
De O&I wordt betaald a.
aan een organisatie die O&I aanbiedt aan huisartsen die daar gebruik van kunnen maken; of
b.
aan huisartsenzorgeenheden die vervolgens met die middelen de benodigde O&I inkopen.
3.
De O&I wordt betaald als een lumpsum, per verzekerde, per patiënt, per handeling, per inspanning, of per andere betaaltitel.
De afwegingen op de drie dimensies zijn gemaakt door de uitersten te toetsen aan de criteria voor goede organisatie en bekostiging van O&I, zoals beschreven in paragraaf 3.3. Hieruit zijn de volgende conclusies getrokken: 1.
Gebundeld of per component betalen?
Gebundeld betalen scoort op vier van de acht criteria beter dan betalen per component. Per component betalen scoort op geen van de criteria het beste. Op basis van deze afweging achten wij het optimaal om O&I gebundeld te betalen.
2
56/185
Dit betekent dat een O&I organisatie alle functies zoveel mogelijk in samenhang aanbiedt en dat met die organisatie kwaliteitsafspraken en financiële afspraken gemaakt worden. Dit wil niet zeggen dat alle O&I door één organisatie geleverd moet worden. Zo kan bijvoorbeeld organisatie A ketenzorg voor VRM leveren, organisatie B voor COPD en organisatie C de jeugdzorg coördineren. Organisatie A,B en C leveren dan ieder alle functies, maar voor andere patiëntengroepen. Dat houdt ook in dat benchmarks gaan over de bundel; relatief hoge kosten op één component kunnen worden goedgemaakt door relatief lage kosten op een andere component. Gebundeld betalen kent echter ook een aantal nadelen, welke gecompenseerd dienen te worden: •
Bevordert samenhang: Gebundeld betalen kan leiden tot minder samenhang, wanneer er in een regio verschillende organisaties zijn die ieder O&I gebundeld regelen. Dit nadeel kan gecompenseerd worden door verplicht te stellen dat op kritische punten van samenhang tussen de verschillende organisaties in een regio samenwerkingsafspraken gemaakt worden en dat deze afspraken ook geëxpliciteerd en gecontroleerd kunnen worden.
•
Stelt zorgvraag van patiënt en populatie centraal: Bij gebundeld betalen is het mogelijk dat de aanbieders van O&I, in het bijzonder voor het aanbieden van de multidisciplinaire zorgketens, te veel los komen te staan van de kenmerken van de populatie. Om ervoor te zorgen dat de zorgvraag centraal staat, dient de samenhang tussen organisaties in de afspraken geëxpliciteerd te worden, bijvoorbeeld door bij de inkoop aandacht
te
besteden
aan
de
vraag
om
explicitering
van
de
populatiegegevens en de mate waarin het multidisciplinaire zorgaanbod daarop is aangepast. •
Bevordert daadkracht en continuïteit: Gebundeld betalen kan leiden tot een terughoudendheid in investeringen in O&I, omdat toekomstige inkomsten onzeker zijn. Dit kan op termijn de kwaliteit van O&I en daarmee de kwaliteit van de zorg ondermijnen. Om dit nadeel te compenseren, kan gewerkt worden met meerjarige afspraken voor de financiering voor O&I.
•
Borgt commitment van zorgprofessionals: Bij gebundeld inkopen van O&I kunnen professionals het gevoel krijgen dat ze minder invloed hebben op de afzonderlijke componenten van O&I, omdat de functies gebundeld gefinancierd worden. Om het commitment van professionals te borgen, dient een plaats gegeven te worden aan professionals in zowel het formuleren van eisen/mandaat als in de wijze waarop wordt ingekocht en feitelijke afspraken gemaakt worden.
2
57/185
2.
Via organisatie of via huisartsenzorgeenheid betalen?
Te betalen via de organisatie of via de huisartsenzorgeenheid blijkt een waar dilemma, omdat bij beide manieren van bekostiging drie criteria als beste scoren, terwijl beide bekostigingsopties ook op een aantal criteria zwak scoren. Bij zowel betalen via de organisatie als betalen via de huisartsenzorgeenheid is er aandacht vereist voor aansluiting bij de zorgvraag en voor het stimuleren van toegevoegde waarde. Uit interviews bleek beargumenteerde voorkeur voor betalen via de organisatie. Men verwacht dat dit de meeste garantie biedt voor professionaliteit, kwaliteit en continuïteit voor het leveren van de O&I functies. Via de organisatie betalen biedt tevens de beste garantie voor continuïteit in de financiering. Als partijen ervoor kiezen om de betaling via de organisatie te laten plaatsvinden, dan dienen de volgende nadelen gecompenseerd te worden: •
Meerschaligheid: Bij betalen via de organisatie is de kans groot dat de schaal van de aanbiedende organisatie bepalend wordt voor alle O&I. Een manier om te compenseren voor dit nadeel is het ontwikkelen van benchmarks voor O&I. Uit die benchmarks kan blijken of er substantieel hogere kosten voor een component worden gemaakt dan door collega organisaties. Als dat zo is, dan vraagt dat specifieke aandacht van de O&I aanbieder en degene die de O&I aanbieder financiert. Een oplossing kan dan bijvoorbeeld samenwerking tussen O&I leveranciers voor die specifieke O&I component zijn.
•
Commitment zorgprofessionals: Bij het contracteren via een organisatie moet de invloed van professionals goed geborgd worden. Hier ligt een deel van de oplossing in het expliciet een plaats geven aan professionals in zowel het formuleren van de eisen/het mandaat als in de wijze waarop wordt ingekocht en feitelijke afspraken gemaakt worden.
•
Uitgaan van vertrouwen: Hier is bedoeld dat juist bij het bekostigen via de organisatie er in mindere mate vertrouwen blijkt dat huisartseneenheden hun O&I zelf professioneel kunnen organiseren en inkopen. Er worden aanbiedende organisaties gecreëerd die specifiek voor O&I gefinancierd worden. Het is aan die organisaties om het vertrouwen van de huisartsen en verzekeraars te verdienen. In de eerste plaats door O&I goed aan te bieden en te organiseren. Benchmarks voor O&I diensten kunnen helpen bij het bevorderen van dit vertrouwen, alsmede het geven van invloed aan professionals in de governance.
Als partijen ervoor kiezen om de betaling via de huisartsenzorgeenheid plaats te laten vinden, dan dienen onderstaande nadelen gecompenseerd te worden: •
Samenhang: Het risico van het betalen via de huisartsenzorgeenheid is dat een huisartsenzorgeenheid verschillende componenten van O&I gaat inkopen bij verschillende O&I organisaties. Het risico is dan versnippering en veel transactiekosten, waardoor O&I relatief duur wordt. We moeten
2
58/185
ervan uitgaan dat de huisartsen verstandig met hun verantwoordelijkheid voor professionele O&I omgaan. Als versnippering toch optreedt in een bepaalde regio, dan is het aan de verzekeraar om dat aan de orde te stellen in de financieringsgesprekken met de huisartsenzorgeenheid. •
Daadkracht en continuïteit: Een samenhangend vraagstuk is de daadkracht en continuïteit van aanbieders van O&I als zij voortdurend afhankelijk zijn van het inkoopgedrag van huisartsenzorgeenheden. Een oplossing is hier het werken met meerjarige contracten en het goed organiseren van gebruikersraden van huisartsenzorgeenheden. Ook benchmarks kunnen hierbij helpen, zodat O&I aanbieders en huisartsen goed zien wat de waarde is die geleverd wordt, op basis waarvan men in gesprek kan gaan over kwaliteit van O&I diensten en de kosten daarvan.
•
Ruimte aan innovatie: De huisartsenzorgeenheden zullen waarschijnlijk voornamelijk bestaande practices inkopen, wat mogelijk belemmerend werkt voor product- en diensteninnovatie. Om dit te compenseren, is het mogelijk dat verzekeraars aan bepaalde aanbieders, die waarschijnlijk een track
record
hebben
op
het
gebied
van
innovatie,
specifieke
innovatiemiddelen beschikbaar stelt. Dit onder voorwaarde dat de uitkomsten open beschikbaar zijn. Dit zal bij bewezen succes leiden tot het overnemen
door
meer
aanbieders
en
inkopen
door
meer
huisartsenzorgeenheden. 3.
Welke betaaleenheid ? Zowel voor basis- en wijkgerichte zorg als voor ketenzorg, GGZ en zorg voor kwetsbare ouderen scoren betalen per lumpsum en betalen per persoon (patiënt/verzekerde) het beste op de criteria. Om de nadelen van beide betaaleenheden te compenseren, kan het beste betaald worden met een basisbedrag voor alle O&I functies voor een minimale schaal (lumpsum) en daarnaast met een staffelbedrag per extra verzekerde (basisen wijkgerichte zorg) of per extra patiënt (ketenzorg, GGZ en zorg voor kwetsbare ouderen). Daarmee wordt ingespeeld op het verschil tussen vaste en variabele lasten. Een grote organisatie verdient niet overdreven veel doordat voor alle mensen een bijdrage aan vaste lasten wordt betaald en een kleine organisatie heeft niet te weinig omdat de basis vergoed wordt. Hierdoor kan rekening worden gehouden
met regionale
verschillen. Hiermee hebben aanbieders een prikkel om de zorg zo efficiënt mogelijk te leveren en om aan preventie te doen. Daarnaast is het hiermee mogelijk om bij het bepalen van de schaal een trade-off te maken tussen de complexiteits- en coördinatiekosten. Betalen per lumpsum zorgt voor samenhang en bevordert de continuïteit. Betalen per persoon zorgt er daarnaast voor dat de daadkracht bevorderd wordt. Ten slotte gaan betalen per lumpsum en betalen per persoon meer uit van vertrouwen dan betalen per inspanning of betalen per handeling.
2
59/185
5
VAN ANALYSE NAAR OPERATIONALISERING - ROUTE OM KADERS TE VERTALEN NAAR CONTRACTERING
In dit onderzoek hebben we een analyse gemaakt en op basis daarvan richtinggevende kaders geformuleerd. Op basis van deze analyse moeten zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de eerste lijn overeenkomsten kunnen sluiten over O&I, mede ter vervanging van de GEZ-financiering. De richtinggevende kaders die in deze rapportage beschreven zijn, behandelen systematisch alle aspecten van de O&I van de huisartsenzorg en samenwerking mede in het kader van multidisciplinaire zorg. In de voorlaatste stuurgroep zijn op basis van de analyses in het rapport de volgende zes punten voor de operationalisatie geformuleerd: 1.
Een goed georganiseerde en gefaciliteerde eerste lijn is belangrijk en urgent. Deze vraagt versterking. Wil de eerste lijn de verwachtingen van het publiek, de politiek, de financiers en de professionals kunnen waarmaken dan vraagt dit een goede en professionele organisatie en infrastructuur en professioneel
georganiseerde
en
uitgevoerde samenwerking
binnen
de
eerste lijn, met andere zorgaanbieders en met financiers. We spreken daarmee ook uit dat goede O&I noodzakelijk is om, in het licht van de ontwikkelingen (vergrijzing, decentralisaties, etc.), aan de toenemende eisen te voldoen. Matige O&I en matige samenwerking is niet professioneel noch goed en willen we dus niet accepteren. 2.
De O&I die we nodig hebben, bestaat uit de in het rapport uitgewerkte categorieën van functies. a.
Deze
functies
zijn
in
bedrijfsvoering/organiseren,
de
‘placemat’
kwaliteit,
beschreven:
innovatie,
ICT,
professionele
samenwerking/zorgmanagement, gemandateerde afspraken maken met externe partijen en huisvesting. Deze functies kennen verschillende schaalniveaus van organiseren. De inhoud van die professionele O&I
2
en van de samenwerking (met welke partijen)
60/185
hebben we omschreven in dit rapport. Ook hebben we de schaalbepalende factoren benoemd en de betekenis daarvan voor het organiseren van die functies. Het accorderen van die O&I functies en het gegeven dat er verschillende schaalniveaus zijn waarop die O&I georganiseerd wordt, is een tweede punt van besluitvorming. Als we het er over eens zijn dat dit de componenten van O&I zijn, moeten ze in samenhang en in termen van prestaties geformuleerd worden. b.
De versterking van de O&I in de eerste lijn zal leiden tot extra kosten. Op dit moment wordt er in verschillende vormen (onder andere gedeelte van praktijkkosten, GEZ, keten-DBC’s, ROS’en) circa
4
tot
5%
van
de
uitgaven
aan
huisartsen- en
multidisciplinaire zorg , betaald aan O&I. We weten ook dat de O&I op dit moment niet overal adequaat is. We hebben geen uitgebreid kostenonderzoek uitgevoerd, maar hebben op basis van de beschikbare gegevens een inschatting gemaakt. De inschatting van de onderzoekers is dat professionele O&I voor samenwerking ongeveer viermaal zo veel middelen vraagt. Dit is een eerste ruwe schatting die is gebaseerd op huidige uitgaven. Deze schatting wordt niet per definitie overgenomen door de stuurgroep. Er is besloten dat nader onderzoek nodig is. Als die middelen beschikbaar worden gesteld, is professionele O&I niet meer vrijblijvend, maar wordt professionele O&I de norm waar ook eisen aan gesteld moeten worden. Hierbij is het wel van belang te realiseren dat het macrokader niet gelijk is aan de micronorm; het percentage benodigde O&I kan hoger of lager zijn afhankelijk van de lokale omstandigheden, zoals de kosten voor huisvesting,. 3.
Partijen moeten zich inspannen om met elkaar op transparante wijze te komen tot
aanvullend inzicht in de O&I kosten en O&I faciliteiten en
inspanningen. We hebben geconstateerd dat er op dit moment voor O&I zeer beperkte transparantie is over zowel kosten als prestaties. Dit leidt tot achterdocht en micro discussies over voor ieder van de partijen niet wezenlijke zaken. Bij toekomstige contractering is het nodig meer inzicht te verschaffen en te verkrijgen over kosten van en inspanningen voor O&I. Dit betekent dat er a.
Openheid moet komen over hoe de benodigde functies nu gefinancierd worden. Er moet inzicht ontstaan in de huidige bekostiging van de functies (vanuit praktijkkosten, GEZ, keten-DBC, etc.).
b.
Een systematiek nodig is die een informatiestroom op gang brengt op basis waarvan contracteerpartijen de totale omvang en
2
61/185
hoogte
van
de
bedragen
dynamisch
en
op
basis
van
ontwikkelingen en innovatie kunnen aanpassen. De eerste lijn is dynamisch. De organisatiekosten ontwikkelen met de zorgvraag. Innovatie kan leiden tot andere manieren en vormen van O&I. Nieuwe werkpraktijken en best practices zullen zich gaan vormen. Een informatiestroom gekoppeld aan performance moet op gang komen om de normering voor O&I kwaliteit en kosten steeds meer te verfijnen. De totstandkoming van de HAP-bekostiging kan hierbij als voorbeeld dienen: In 2004/2005 is een nieuwe normering voor de HAP-bekostiging
vastgesteld.
De
eerste
jaren
werd
een
ingroeisystematiek gehanteerd, waarin HAP’s met uitgaven boven de norm gefaseerd konden krimpen en HAP’s met uitgaven onder de norm gefaseerd konden groeien (met een check op doelmatigheid). Benchmarking is opgezet om de dialoog op gang te krijgen. c.
Sprake moet zijn van meerjarige contractering. Wanneer er overeenstemming is over de normering voor O&I kosten kan de stap naar duurzaam contracteren genomen worden (meerjarige contracten, een bekostigingssysteem waarmee de meerwaarde betaald wordt en er afspraken met een langere duur worden afgesproken en waarbij de af te spreken systematiek onderdeel is van het contract).
4.
Uit onderliggende analyse volgen drie uitgangspunten bij het contracteren van O&I: a.
Uit hoofde van doelmatigheid, daadkracht en beheersbaarheid is het verstandig om gebundeld voor O&I te betalen en de nadelen van gebundeld betalen wel te compenseren. Bij gebundeld betalen betaalt de zorgverzekeraar één bedrag voor de taken die met O&I geleverd worden. Dit
is
in tegenstelling tot het per component
betalen (voor de deelaspecten/functies van O&I en voor ieder schaalniveau met verschillende partijen verschillende afspraken maken). Gebundeld betalen houdt ook in dat benchmarks voor de gehele bundel moeten worden uitgevoerd. Lage kosten op één component kunnen immers hoge kosten op een andere component compenseren. Uitzondering vormt de huisvesting als component van O&I. Deze kosten zijn zodanig locatieafhankelijk dat het gebundelde bedrag gecorrigeerd dient te worden voor regio. Gebundeld betalen vraagt wel compensatie van het bewaken van samenhang (als bijvoorbeeld gecontracteerd
op
hetzelfde
worden),
schaalniveau
rekening
verschillende
houden
(verschillende 'zwaarte' van de populatie
met kan
de
partijen populatie
leiden
tot
verschillende kosten), bevorderen van daadkracht en continuïteit door meerjarige contracten en gemandateerde betrokkenheid en
2
62/185
inbreng
van
professionals, omdat hún werk door de O&I
ondersteund moet worden. b.
Op basis van de criteria is de keuze tussen betalen via de organisatie of via de huisarts een waar dilemma. Het merendeel van de geïnterviewden heeft een voorkeur voor betalen via de organisatie. Voor beide opties is compensatie op drie criteria nodig. Voor betalen via de organisatie is compensatie nodig voor de critera
samenwerken
op
meerdere
schalen,
borgen
van
commitment van professionals en uitgaan van vertrouwen. Voor betalen via de huisarts is compensatie nodig voor de criteria bevorderen
van
samenhang,
daadkracht
en
continuïteit
en
innovatie. Een systeem van betalen via de organisatie wordt door de meeste geïnterviewden gezien als het meest eenvoudig. Het geeft bovendien voor organisaties de meest zekere financieringsbron. c.
De prikkels om tot doelmatige O&I te komen, zijn optimaal wanneer O&I voor een deel afhankelijk van het aantal verzekerden en voor een deel aan de hand van het aantal geïncludeerde patiënten en hun zorgzwaarte betaald wordt en daarnaast heldere eisen aan de uitkomsten van O&I gesteld worden. Uitgangspunt is dat aan de uitkomsten van O&I en samenwerking eisen gesteld mogen worden en dat gecheckt moet worden of aan de eisen voldaan wordt. Een deel van de O&I is opgebouwd als lumpsum en een deel van de O&I is populatieafhankelijk. Het is verstandig de O&I dan ook als zodanig te betalen. De kosten van huisvesting vormen hierbij een uitzondering,
omdat
de
kosten
voor
deze component
sterk
locatieafhankelijk zijn. De prikkels voor goede O&I, waarmee de organisatie betere zorg kan leveren, kunnen dus het beste zodanig worden ingeregeld dat er een basisbedrag voor alle O&I functies voor een minimale schaal (bedrag per lumpsum) betaald wordt met daarnaast een staffelbedrag per extra verzekerde of patiënt (een aan zorgzwaarte gekoppelde extra). 5.
Partijen dienen een proef op de som te nemen. In de stuurgroep hebben we geconstateerd dat een nadere concretisering van de benodigde kosten voor O&I en een beschrijving van een aantal archetypische organisatievormen nodig is. De proef op de som moet starten met een gezamenlijk programma van condities en eisen. Om te komen tot die concretisering dienen we een proef op de som te nemen in een aantal regio’s waarmee we de kosten voor O&I schatten voor een aantal archetypische situaties. Voor de proef op de som zijn concrete business cases voor de O&I in een regio nodig: wat kost het en wie levert het. Voor de proef
2
63/185
op de som dient een gezamenlijk programma van condities en eisen opgesteld te worden. Daarin kan ook de samenhang met de kosten van huisartsenzorg in segment 1 worden betrokken. De proef op de som dient te worden gemaakt op basis van gegevens en inzichten in twee tot vier regio’s die naar hun aard verschillen (stedelijk, platteland) en waar verschillende partijen op het
gebied
van
O&I
zorgprofessionals en
actief
zijn.
Hier
kunnen verzekeraars,
ondersteuningsorganisaties samen in een aantal
workshops de proef op de som nemen bij het operationaliseren van de richtinggevende kaders. 6.
Op basis van de uitkomsten van de proef op de som kan een vertaling plaatsvinden naar de contractering van de O&I voor de eerstelijnszorg. Om de extra kosten te dekken, is een verankering in de afspraken tussen partijen nodig. De wijze van dekking moet tussen partijen bepaald worden; te denken valt aan adressering bij VWS voor ruimte in het macrokader huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg en ruimte bij verzekeraars voor overheveling van budget van de tweede- naar de eerstelijns zorg. Uiteindelijk moet dit ertoe leiden dat liefst vanaf 2016 volgens de nieuwe systematiek gecontracteerd wordt, waarbij er een groeiproces is van circa 2 jaar naar meer professionele en prestatiegerichte en op de goede schaalniveaus georganiseerde O&I.
Door op basis van dit rapport in gezamenlijkheid de activiteiten op te pakken en uit te voeren, ontstaat een nieuw, gezamenlijk referentiekader voor professionele O&I dat gericht is op het toerusten van de eerste lijn. Door die professionele en prestatiegerichte O&I wordt de eerste lijn beter geëquipeerd voor de ontwikkelingen die cruciaal zijn voor een kwalitatief adequate, toegankelijke en betaalbare, en daarmee houdbare gezondheidszorg.
2
64/185
DEEL II – AANPAK, METHODEN EN RAAMWERK
2
65/185
6
AANPAK, METHODEN EN GEGEVENS
6.1
PLAN VAN AANPAK
Het voor het onderzoek opgestelde plan van aanpak bestaat uit 6 elementen: 1.
Allereerst is de opdracht in samenwerking met de opdrachtgever aangescherpt en zijn afspraken gemaakt over de uitvoering van de opdracht.
2.
Vervolgens is nagegaan welke functies O&I moet leveren, met welke manieren van samenwerken en organiseren de functies geleverd moeten worden en hoe de functies bekostigd zijn. Deze analyse is uitgevoerd voor de huidige situatie en voor de gewenste situatie van een versterkte eerste lijn.
3.
Omdat het vraagstuk zich afspeelt in een complex speelveld met veel spelers en belangen zijn we systematisch met sleutelspelers in gesprek gegaan om de in
de
literatuur
gevonden
functies
te
toetsen,
mogelijke
samenwerkingsvormen en bekostigingsmogelijkheden te bespreken en om de gedeelde ambitie, belangen en issues te achterhalen. Figuur 16 geeft de inhoudelijke aanpak van element 2 en 3 uit het plan van aanpak systematisch weer. Figuur 16: Schematisch model voor onderzoek naar O&I voor samenwerking van huisartsenzorg vanuit de eerste lijn.
In een context van verschillende ‘spelers’, belangen en issues, waarbij we op zoek gaan naar gedeelde ambitie en ‘mutual gains’
Wat - benodigde functies • Faciliteiten zoals ICT, admin, juridisch, fiscaal, HRM. • Professionele ondersteuning zoals onderhoud kennis- en competentie en R&D. • Vertegenwoordiging in (lokale/regionale) overleggen.
Huisartsenzorg aan patiënt - in relatie met ander eerste lijn zorgaanbod Hoe - Organisatievorm • Lokaal, regionaal, nationaal • Voorbeelden: praktijken, gezondheidscentra, zorggroepen, HAP, ROS.
2
€ - Hoe de zorg betalen • Niveau van kosten • Manier van betalen zoals via huisartsen (s1,s2,s3) of via samenwerkingsverbanden. • Eenheid van betalen zoals verrichtingen, budget, inschrijving.
66/185
4.
In de volgende fase zijn de eerste bevindingen uit het literatuuronderzoek en de interviews gedeeld met een expertgroep en een klankbordgroep (zie bijlage 3 voor deelnemers aan deze eerste werkconferentie). Tijdens de bijeenkomsten met deze groepen zijn in verschillende werksessies principes voor goede O&I en dilemma’s over de bekostiging bediscussieerd.
5.
Op basis van de uitkomsten van het literatuuronderzoek en de uitkomsten van de interviews en de bijeenkomsten met de expert-, klankbord- en stuurgroep zijn richtinggevende kaders voor de door O&I te leveren functies, de manieren van samenwerken en organiseren en de bekostiging van O&I ontworpen.
6.
Om het onderzoek zo goed en effectief mogelijk te laten verlopen en om de opdrachtgevers de mogelijkheid te bieden om tijdig bij te sturen, is het onderzoek begeleid door een stuurgroep bestaande uit leden van de LHV, InEen en ZN (zie bijlage 2 voor leden van de stuurgroep). In totaal is er 7 keer vergaderd met de leden van de stuurgroep. Daarnaast zijn de uitkomsten van het onderzoek gedeeld met een klankbordgroep (zie bijlage 4 voor deelnemers aan de tweede werkconferentie) om zo het rapport verder te verbeteren en handvatten te krijgen voor de aanpak bij de concretisering van de kaders.
6.2
METHODEN
In het onderzoek is informatie verzameld door middel van literatuuronderzoek en interviews met diverse spelers in de eerste lijn (zie bijlage 1 voor een overzicht van geïnterviewden). Allereerst is op basis van literatuuronderzoek en visie- en beleidsdocumenten van eerstelijnsorganisaties, zorgverzekeraars geïnventariseerd welke functies nodig zijn voor de O&I van huisartsenzorg. De functies zijn verdeeld over 4 categorieën: bedrijfsvoering, kwaliteit en innovatie, professionele samenwerking en bestuurlijk overleg. Vervolgens is onderzocht wat organisatie- en samenwerkingsvormen zijn om de functies te leveren. Hierbij stond de schaal waarop iets georganiseerd kan worden centraal (per praktijk, lokaal of regionaal). Verder is op basis van jaarrekeningen van gezondheidscentra, zorggroepen en regionale ondersteuningsstructuren (ROS’en) een ruwe schatting gemaakt van de uitgaven aan O&I. Ten slotte is onderzocht op welke mogelijke manieren voor O&I betaald kan worden. De functies die O&I moet leveren zijn getoetst tijdens de interviews door een ‘placemat’ aan geïnterviewden voor te leggen (figuur 17). Naar aanleiding van de uitkomsten uit de interviews en de eerste werkconferentie zijn functies toegevoegd, is ICT als vijfde categorie van functies toegevoegd, zijn kwaliteit en innovatie opgenomen als losse categorieën en is huisvesting opgenomen als losse categorie (deze functie viel eerst onder bedrijfsvoering).
2
67/185
Figuur 17: Placemat met functies voor ondersteuning en infrastructuur die is getoetst tijdens interviews (rood is toegevoegd n.a.v. de interviews).
Vervolgens zijn de mogelijke samenwerkingsvormen, de bekostigingsmogelijkheden en de gedeelde ambitie, belangen en issues aan bod gekomen tijdens de interviews. Hierbij is gebruik gemaakt van een tweede placemat (figuur 18). Figuur 18: Placemat met gespreksonderwerpen voor de interviews
Door de gedeelde ambitie, belangen en issues tijdens de interviews te bespreken, is geprobeerd te achterhalen hoe het speelveld functioneert, wat een mogelijke gedeelde ambitie is en wat de belangen van en issues bij betrokkenen zijn.
2
68/185
Op basis van de punten die in de 28 interviews genoemd werden en kennis uit de literatuur zijn in eerste instantie 10 principes voor goede O&I opgesteld. Daarnaast zijn op basis van hetgeen in de interviews genoemd werd over de bekostiging van O&I voor huisartsenzorg en kennis uit de literatuur twee belangrijke dilemma’s gedefinieerd: moet O&I via de professional of via de organisatie betaald worden en moet O&I per component of gebundeld betaald worden? De principes en dilemma’s zijn allereerst besproken met een expertgroep en vervolgens tijdens een werkconferentie met een klankbordgroep (zie bijlage 3 voor deelnemers). Naar aanleiding van deze besprekingen zijn de dilemma’s verder uitgewerkt. De 10 principes zijn samengebald tot 8 criteria voor goede O&I. In de eindfase van het onderzoek is de conceptrapportage gedeeld en besproken met de klankbordgroep (zie bijlage 4 voor deelnemers). Op basis hiervan is de rapportage verder verbeterd. Daarnaast zijn tijdens deze werkconferentie uitgangspunten en suggesties verzameld ten behoeve van de concretisering van de richtinggevende kaders. In deze eindversie van het rapport zijn bovendien opmerkingen die tijdens de werkconferentie zijn gemaakt, verwerkt. Parallel aan het onderzoek heeft het Jan van Es Instituut een position paper geschreven. De centrale vraag van dit position paper is als volgt: ‘Welke stappen binnen de contouren van het nieuwe bekostigingsmodel zijn nodig om populatiegerichte geïntegreerde eerstelijnszorg verder te stimuleren?’. Het position paper is opgenomen in bijlage 4.
6.3
GEGEVENS
Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van verschillende bronnen. Om de benodigde functies,
de
mogelijke
manieren
van
samenwerken
en
organiseren
en
bekostigingsmogelijkheden in kaart te brengen is gebruik gemaakt van zowel Nederlandse
als
buitenlandse
literatuur.
Visie-
en
beleidsdocumenten
van
zorgverzekeraars vormden hierbij een belangrijke bron. Om de schattingen voor uitgaven aan O&I te onderbouwen, zijn jaarverslagen verzameld van gezondheidscentra, zorggroepen en ROS’en om de schattingen voor uitgaven aan O&I te onderbouwen. Een aanzienlijk deel van de jaarverslagen van gezondheidscentra en zorggroepen bevatte geen jaarrekening. Daarnaast gaf een deel van de op internet gepubliceerde jaarrekeningen alleen een beeld van de totale uitgaven, waardoor geen onderscheid te maken was naar uitgaven aan O&I en uitgaven aan zorg. Om desondanks een schatting van de uitgaven aan O&I mogelijk te maken, zijn bij verschillende gezondheidscentra en zorggroepen jaarrekeningen opgevraagd en zijn verschillende gesprekken gevoerd met bestuurders en financieel medewerkers van gezondheidscentra en zorggroepen. Verder hebben diverse zorgverzekeraars inzicht gegeven in hun uitgaven aan O&I.
2
69/185
7
OVERZICHT LITERATUUR ONDERZOEK
Er is nauwelijks onderzoek dat specifiek ingaat op welke O&I nodig is voor samenwerking vanuit huisartsenzorg. Wel komt O&I ter sprake in verschillende onderzoeken, studies en visies op integrale zorg en de ontwikkeling van eerstelijns zorg (‘primary care’). Links
naar
publiek
www.commoneye.nl
beschikbare (met
name
bronnen
zijn
te
over samenwerking
vinden
op
de
websites
tussen organisaties)
en
www.sirm.nl (met name over zorginhoudelijke, strategische en reguleringsanalyses). Veel van deze bronnen bevatten zelf een overzicht van onderliggende literatuur. Zes daarvan
worden
hieronder
bondig
besproken.
Bronnen
van
Nederlandse
brancheverenigingen, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en overheden zijn hier niet meegenomen.
7.1
CLAYTON CHRISTENSEN – THE INNOVATOR’S PRESCRIPTION
In “The innovator’s prescription” van Clayton Christensen en co-auteurs9 wordt ingegaan op mogelijkheden voor disruptive innovation voor alle spelers in het zorgstelsel. In het algemeen stelt Christensen dat de overhead in het zorgstelsel veel lager kan worden als zorgaanbieders meer focus aanbrengen. Voor ‘primary care’ verwacht Christensen dat een deel van de huidige werkzaamheden van de huisarts kunnen worden uitgevoerd door verpleegkundigen. Netwerken van verpleegkundigen kunnen
programmatische
chronische
zorg
leveren
en
zelfstandig
werkende
verpleegkundigen (nurse practitioners) kunnen enkelvoudige zorgvragen behandelen voor zover die eenvoudig en eenduidig te diagnosticeren zijn. Voor primary care zien de auteurs vooral een rol bij onbegrepen klachten en (complexere) diagnostiek (‘intuitieve medicine’). Om deze veranderingen te kunnen bewerkstelligen is een omgeving nodig met de juiste infrastructuur. De belangrijkste component daarvan is een persoonlijk elektronisch zorgdossier dat door meerdere zorgverleners kan worden gebruikt.
7.2
THE KING’S FUND – CLINICAL AND SERVICE INTEGRATION
The King’s Fund probeert te begrijpen hoe het gezondheidszorgsysteem in Engeland kan worden verbeterd. In 2010 publiceerde het King’s Fund over integrale zorg.10 Zij concludeert dat verdere integratie van zorg en betere samenwerking tussen 9
“The innovator’s prescription. A disruptive sollution for health care”; Christensen, C. et al.; 2008. “Clinical and service integration: The route to improved outcomes”, The King’s Fund, 2010.
10
2
70/185
verschillende zorgverleners kan bijdragen aan kwaliteit en betaalbaarheid van zorg. Voor huisartsenzorg zijn de conclusies over integratie op ‘meso’ en ‘micro’ niveau het meest relevant. Meso integratie levert zorg voor een specifieke patiëntengroep, zoals ouderen en chronische patiënten. Met integratie op micro niveau wordt de zorg voor specifieke patiënten beter gecoördineerd. Voor integratie op meso niveau voor ouderenzorg blijken de volgende elementen cruciaal: •
Een ‘paraplu’ organisatie om de integratie op strategie, management en zorgverlening aan te sturen.
•
Multidisciplinaire teams met één aanspreekpunt en gecoördineerde aanpak van zorg.
•
Georganiseerde netwerken van zorgaanbieders met gestandaardiseerde verwijsprotocollen, dienstverleningsovereenkomsten, gezamenlijke training, gedeelde informatiesystemen et cetera.
•
Financiële stimulans voor preventie, rehabilitatie en taakherschikking.
Aangaande integrale zorg op microniveau is het moeilijk om conclusies te trekken vanwege de grote variëteit aan programma’s. Waar gesproken wordt over O&I voor samenwerken wordt vooral gewezen op het belang van goede communicatie en de essentiële rol voor IT systemen voor de coördinatie van zorg. De auteurs wijzen erop dat enkel het vormen van organisaties voor integrale zorg niet voldoende is. Er is een daadwerkelijke verandering van de manier van werken, leiderschap en een cultuur van samenwerken nodig.
7.3
POWELL DAVIES ET AL. - COORDINATING PRIMARY HEALTH CARE
Powel Davies en co-auteurs hebben een systematische review uitgevoerd naar de termen ‘integration’, ‘coordination’, ‘PHC’ en ‘multidisciplinary care’.11 Zij hebben conclusies getrokken voor de eerstlijns zorg en identificeerden zes strategieën om de zorg te coördineren. Voor deze strategieën werd in minstens de helft van de evaluaties een verbetering van de gezondheidstoestand of patiënttevredenheid gemeten. De zes strategieën hebben betrekking op samenwerking en geven aan welke O&I daarvoor nodig is:
11 “Coordinating primary health care: an analyses of the outcomes of a systematic review”; Powell Davies, G. et al.; april 2008.
2
71/185
•
Verbeterde communicatie tussen zorgverleners, bijvoorbeeld case overleg.
•
Gebruik van systemen ter ondersteuning van zorgcoördinatie, zoals gedeelde dossiers
of
dossier
bij
de
patiënt,
gedeelde
informatie-
en
communicatiesystemen en een patiënten register. •
Gestructureerde overeenkomsten om de zorgverlening af te stemmen tussen zorgverleners, waaronder gecoördineerde of gezamenlijke consulten en afspraken over toegang tot andere zorg.
•
Ondersteuning van zorgverleners, zoals supervisie, training, herinneringen en faciliteren van communicatie.
•
Structureren van de relaties tussen zorgverleners onderling en met patiënten, bijvoorbeeld door co-locatie en multidisciplinaire teams.
•
Leveren van ondersteuning voor patiënten, zoals patiënteducatie en herinneringen.
Powell Davies et al. geven aan dat betalen voor infrastructuur uit ‘fee-for-services’ juist samenwerken kan belemmeren, omdat het niet flexibel is. Als alternatief geven zij in overweging om meer uit te geven aan de infrastructuur voor samenwerken.
7.4
BOHMER - MANAGING THE NEW PRIMARY CARE: THE NEW SKILLS THAT WILL BE NEEDED
Bohmer, hoogleraar management aan Harvard Business School, gaat in op nieuwe vaardigheden die primary care zorgverleners nodig hebben.12 Daar kunnen ook lessen voor de benodigde infrastructuur uit getrokken worden. Bohmer baseert zijn inventarisatie van benodigde vaardigheden op de veranderingen in de zorg (figuur 19). Hij brengt in kaart wat de karakteristieken van primary care nu en in de toekomst zijn voor principes, organisatie, operationele tactiek en management. Het uitgangspunt daarvoor is dat er een transitie gaande is van een ‘reactief’ model waar huisartsen zorg verlenen nadat een patiënt ziek is geworden, naar een model waar geprobeerd wordt om gezondheid van patiënten te managen.
12
“Managing The New Primary Care: The New Skills That Will Be Needed”, Bohmer, 2010.
2
72/185
Figuur 19: Veranderingen in ‘primary care’ die vragen om nieuwe vaardigheden. Traditional primary care • Reactive and episodic care Principles • Full range of services • • Organization • •
Single care platform Physician centered Autonomous Single payment model
Tactics • Most needs met during visit with individual doctor
• Few staff, mostly doctors, nurses, and receptionists • Practice management focus mostly on payroll, Management billing, and collections • Low cost structure (small office, paper record, etc.)
New models of primary care • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Outreach Bundled care Coordination/navigation Education/empowerment Multiple, coexisting care platforms Team centered Potentially contracted to multiple providers Multiple payment models for different aspects of Care Group meetings Self-help tools Outbound phone calling Referral management Electronic health record At-risk lists Increased staff numbers and professional diversity Larger capital investments Greater focus on aggregate data collection and analysis Multiple processes
Bron: “Managing The New Primary Care: The New Skills That Will Be Needed”; Bohmer, R.M.J.; 2010.
Hieruit concludeert Bohmer dat de volgende nieuwe vaardigheden nodig zijn: operationeel ontwerp, data management, HRM, aansturen van teams, financiën, onderhandelen en conflicten oplossen, allocatie van middelen, innovatie en prestatieverbetering. Bohmer geeft overigens aan dat een groot deel van de benodigde managementcapaciteit kan worden ingevuld door artsen. Daarvoor is aandacht voor de benodigde vaardigheden in de opleiding nodig. Bovendien moeten artsen ook voor deze werkzaamheden worden vergoed.
7.5
KODNER – ALL TOGETHER NOW: A CONCEPTUAL EXPLORATION OF INTEGRATED CARE
Kodner gaat in op ‘integrated care’.13 Hij geeft aan dat dit geen vastomlijnd begrip is en verkent de definities, concepten, logica en methoden van integrale zorg. Daarbij komt ook O&I van samenwerken zijdelings ter sprake. In de VS en het VK wordt integrale zorg geleverd vanuit grote netwerken. De O&I voor samenwerken is dan onderdeel van een dergelijke organisatie. Netwerken kennen grote verschillen in doelen, centralisatie van management, mate van controle en complexiteit. Kodner beschrijft methodes en manieren van leveren van integrale zorg in vijf categoriën: financiering, administratief, organisatie, ‘service delivery’ en ‘clinical’ (de zorginhoudelijke component). Voor O&I zijn organisatie en service delivery het meest relevant. Kodner noemt daar de volgende onderdelen: 13
“All together now: A conceptual framework exploration of integrated care”; Kodner, D.; 2009.
2
73/185
•
Organisatie: gedeelde locatie, afspraken over ontslag en overdracht van patiënten, gedeelde planning en budgettering, nauwe samenwerken of contracteren, gezamenlijk gemanagete programma’s, strategische allianties en eventueel consolidatie of gedeeld eigenaarschap.
•
Service delivery: gezamenlijke training, gecentraliseerde informative, intake en verwijzing, case en disease management, inderdisciplinair teamwork, volledige (24/7) beschikbaarheid, geïntegreerde IT-systemen.
Ook waar Kodner andere aspecten van integrale zorg bespreekt, noemt hij gedeelde ITsystemen.
7.6
SUTER ET AL. – TEN KEY PRINCIPLES FOR SUCCESSFUL HEALTH SYSTEMS INTEGRATION
Suter et al. hebben tien principes voor sucesvolle integrale gezondheidszorg beschreven14. Vier daarvan zijn direct relevant voor O&I voor samenwerken vanuit huisartsenzorg: •
Gestandaardiseerde zorgverlening door interprofessionele teams met duidelijk afgesproken rollen en verantwoordelijkheden voor de teamleden en gedeelde protocollen.
De
teamleden
verantwoordelijkheid.
Gebruik
hebben van
ieder IT
hun
systemen
eigen
professionele
faciliteert
effectieve
communicatie. •
IT-systemen maken leveren van integrale zorg mogelijk. Elektronische gezondheidsdossiers verbinden zorgconsumenten, -verleners en -betalers.
•
Governance structuren die samenwerken bevorderen zijn nodig voor de diverse vormen van samenwerken. De governance moet rekening houden met alle verschillende belanghebbenden. De complexiteit van zorg, ook vanwege de prikkels die volgen uit de betaalsystemen, maakt het nodig dat verantwoordelijkheden en verantwoording goed zijn belegd.
•
Betrokkenheid van artsen, zodat er draagvlak blijft bestaan voor samenwerken aan integrale zorg. Er kan het beste gebruik gemaakt worden van bestaande netwerken, samenwerkingsverbanden; formeel of informeel.
De andere principes hebben meer te maken met het leveren en managen van de huisartsenzorgeenheid of het zorgstelsel en in mindere mate met samenwerken. Dat zijn: alomvattende zorg, patiëntgerichtheid, geografische spreiding, performance management, cultuur en leiderschap in organisaties.
14
“Ten key principles for successful health systems integration”; Suter, E. et al., 2009.
2
74/185
8
EEN RAAMWERK VOOR SCHAAL VAN ONDERSTEUNING EN INFRASTRUCTUUR
De schaal van de samenwerking is ook een belangrijk vraagstuk in het organiseren van O&I. Er is gevraagd om daar in het onderzoek uitspraken over te doen. In dit hoofdstuk bieden we een raamwerk. De optimale schaal van O&I is lastig vast te stellen, omdat het optimum afhangt van het perspectief dat gekozen wordt. In essentie kunnen we een aantal schaalniveaus onderscheiden. Er is voor gekozen de huisartseneenheid als kleinste schaalniveau van samenwerking en voor O&I te onderkennen. Daar werken een aantal huisartsen en eventueel andere disciplines samen in een eenheid. Het schaalniveau is 7.500 -15.000 verzekerden. Dit is in lijn met de visie van NHG/ LHV. De samenwerking vindt plaats op buurt- of wijkniveau, maar kan voor kleinere gemeentes op gemeenteniveau plaatsvinden. Een schaalniveau hoger is het niveau van een regio of een grote gemeente. Dit kan lopen van 100.000 (bijvoorbeeld Zeeuws-Vlaanderen) tot wel 1.000.000 inwoners (Amsterdam e.o.). Daarenboven is nog bovenregionale samenwerking mogelijk. Er zijn organisaties die bovenregionaal voor verschillende zorggroepen werken, facilitaire diensten leveren, huisartsenposten organiseren etc. en zo via huisartsen meer dan een miljoen patiënten bedienen. Tot slot is er landelijke samenwerking, in bijvoorbeeld InEen en de NHG, maar ook ten behoeve van een gemeenschappelijke ICT-infrastructuur en op het gebied van onderzoek en innovatie. In figuur 20 hebben we de verschillende schaalniveaus schematisch weergegeven. Daarbij hebben we tevens aangegeven welke bronnen van financiering op dit moment gebruikt worden om de functies te financieren. Globaal is aangegeven welke bronnen op welk schaalniveau worden ‘ingezet’.
2
75/185
Figuur 20: Schaalniveaus van samenwerking en hun huidige bronnen van financiering Financiering O&I en samenwerking Pijlen geven aan voor welk schaalniveau de facto toegepast wordt
2.500
Buurt, wijk, kleine gemeente
Praktijkkosten
7.500-15.000 GEZ
Prestaties Ketenzorg ROS
100.0001.000.000
Grote gemeente regio
Bovenregionaal
Projectfinanciering
1.000.0005.000.000
Landelijk
Voor een systematische afweging van de passende schaal voor O&I worden schaalbepalende factoren besproken, zoals die volgen uit onderzoek, publicaties en analyses op dit gebied.15
16
17
18
De schaalbepalende factoren worden vervolgens
vergeleken met de componenten van O&I. Dit levert overigens geen eenduidige antwoorden over een optimaal schaalniveau. Uiteindelijk is de populatie waarvoor gewerkt wordt bepalend. Professionals werken voor die populatie en maken afspraken over samenwerking. Daar moet O&I aan bijdragen. Vervolgens wordt de schaal van die O&I bepaald door vier schaalbepalende factoren (figuur 21). Figuur 21: Factoren die optimale schaal voor O&I beïnvloeden.
Interne factoren
Aard van de zorgvraag
Aard van de voorziening
Externe factoren
Schaal ondersteuning en infrastructuur 1e lijn
Dienstverlening aan professionals
Aanspreekbaarheid voor 1e lijn / andere partijen
Zorg en dienstverlening aan patiënten
Burger / Patiënt / Verzekerde
Betere samenwerking die bijdraagt aan beter afgestemde zorg en dienstverlening aan verzekerden, burgers, patiënten
15 “Van optimale schaalgrootte naar legitieme schaalgrootte. Een analyse van het publieke debat over schaalgrootte in de zorg”; Postma, J., Putters, K. en Bovenkamp, H. v.d.; 2012. 16 “Opzoek naar de heilige schaal”, Lucide, 2013. 17 “Schaalvergroting door samenwerking”; Broekema, M., Essen, S. van en Opheij, W.; 2007. 18 “Omgaan met Meerschaligheid”; Opheij, W.; 2013.
2
76/185
De optimale schaal hangt af van vier factoren: 1.
Aard van de zorgvraag waar O&I ondersteuning voor biedt.
2.
Externe factoren, zoals geografie en opgelegde wet- en regelgeving.
3.
Interne factoren, zoals leiderschap en reeds bestaande samenwerkingsverbanden.
4.
Aard van de voorziening, zoals de grootte van de benodigde investeringen en de eventuele voor- en nadelen van schaal.
In figuur 22 zijn deze factoren schematisch weergegeven. Daarbij is benoemd waaruit de factoren opgebouwd zijn. Figuur 22: Opbouw van factoren die optimale schaal voor O&I beïnvloeden. • Kenmerken van de populatie; wat is de variëteit? • Omvang van groepen patiënten met ziektebeelden die vragen om geprogrammeerde multidisciplinaire zorg • Omvang van populatie die nodig is om kwaliteit te bieden • Mogelijkheden om zelfredzaamheid en 0e lijn vorm te geven
Aard van de zorgvraag
Aard van de voorziening • Verhouding vaste variabele kosten; prijs/ eenheid • Eisen om aan beschikbaarheid te voldoen (7 x 24 uur beschikbaarheid) • Schaal om innovatie mogelijk te maken
8.1
Interne factoren
Schaal ondersteuning en infrastructuur 1e lijn
• • • •
Keuze voor dienstverlening Vormen van sociale eenheid Historische beschikbaarheid Leiderschap Bedrijfsvoering
Kwaliteit
Innovatie
Prof. samenwerking
Gemandateerde afspraken
Huisvesting ICT
Externe factoren
• Met welke partijen/Relatieve positie in overleg (invloed uitoefen) • Wettelijke eisen • Geografie
AARD VAN DE ZORGVRAAG
De aard van de zorgvraag bepaalt in belangrijke mate een minimale schaal voor O&I. Kwaliteit vraagt in toenemende mate om specialisatie en specialisatie vraagt om schaal. Als er zorginhoudelijk gezien een specialistische functie nodig is (gespecialiseerde verpleegkundigen, specialisatie van professionals) of als er bepaalde voorzieningen nodig zijn om die zorg te leveren (bijvoorbeeld beeldvormende apparatuur, dialyseapparatuur), dan kan dat mede bepalend zijn voor de schaal. Om een goed uitgelijnd diabetes zorgprogramma of CVRM programma te kunnen ontwikkelen, operationaliseren en feitelijk te leveren, is een bepaald aantal patiënten gewenst en dat aantal kan per zorgprogramma verschillen.
2
77/185
8.2
AARD VAN DE VOORZIENING
De aard van de voorziening, ofwel de inherente kenmerken van de O&I functie, bepaalt mede de schaal. De volgende twee factoren zijn daarbij van belang: 1.
Verhouding vaste en variabele kosten; prijs/ eenheid. Naarmate de vaste kosten van een voorziening hoger zijn, is een grotere schaal rendabeler, omdat daarmee de vaste kosten over een groter aantal gedeeld kan worden. Het gaat dan ook om een goede bezettingsgraad van die voorzieningen. O&I met hoge vaste kosten vraagt een grotere schaal dan O&I met voornamelijk variabele kosten.
2.
Eisen omtrent beschikbaarheid. Voor sommige O&I is hoge beschikbaarheid nodig en zijn voldoende mensen nodig om die beschikbaarheid waar te maken. Voorbeelden daarvan zijn ANW-diensten en acute zorg (dit vormt geen onderdeel van het onderzoek, maar bepaalt wel mede de schaal, en is illustratief voor deze schaalbepalende factor). Afhankelijk van het aantal mensen dat nodig is en de voorzieningen die daarvoor nodig zijn, kan de optimale schaal groter zijn.
8.3
EXTERNE FACTOREN
Externe factoren zijn omgevingsfactoren die niet of zeer moeilijk zijn te beïnvloeden vanuit de eerste lijn, maar die wel mede de schaal voor O&I bepalen. Er worden hier vier factoren onderscheiden: 1.
Eisen en (wettelijke) regeldruk. Verschillende partijen leggen eisen en regels op aan de huisartsenzorg. Daaronder vallen bijvoorbeeld het bijhouden van de regels, het goed verantwoorden naar verschillende verzekeraars, de IGZ, certificerings- en accrediteringsorganisaties en het leveren van informatie. Er is gespecialiseerde capaciteit nodig om aan die regel- en verantwoordingsdruk te voldoen. Niet voldoen aan de regels kan grote gevolgen hebben voor de contractering. Over het algemeen leidt meer regeldruk tot een grotere schaal. Dit geldt met name als de regels complex, specialistisch en niet geharmoniseerd zijn.
2.
Grootte en aard van de gemeente(n). De problematiek en dynamiek in de vier grote gemeenten is anders dan de problematiek en dynamiek in de G30 gemeenten (grofweg meer dan 100.000 inwoners) en verschilt ook weer van de problematiek en dynamiek in de kleinere gemeentes en gemeenschappen. Zo is er een andere politieke dynamiek om tot afspraken te komen, verschilt de variëteit van de populatie binnen gemeenten en zijn de zorgvoorzieningen qua aard (verdeling en afstand tot academische ziekenhuizen, topklinische ziekenhuizen, basisziekenhuizen) verschillend. Ook is de aard en positie van
2
78/185
de huisarts verschillend. In kleinere gemeenschappen en gemeentes vervult de huisarts (en zijn georganiseerde verband) een sleutelrol in de zorg, ook richting bijvoorbeeld apothekers, fysiotherapeuten, psychologen en thuiszorg. In grote steden organiseren huisartsen zich meer in gezondheidscentra. Dit wordt niet alleen veroorzaakt door de aard van de gezondheidsproblematiek, maar ook door huisvestingskosten. De coördinatie met andere zorgverleners wordt dan gedaan door het gezondheidscentrum of het georganiseerde verband van gezondheidscentra en in mindere mate door de individuele huisarts.
In
de
G30
gemeenten
zien
we
over
het
algemeen
een
geprofessionaliseerde gemeente, een zorgverzekeraar die groot belang heeft bij die gemeente en vaak een topklinisch ziekenhuis dat een belangrijke rol speelt. Dat heeft allemaal invloed op de schaal van O&I. 3.
Geografie. Vaak blijken ook andere geografische factoren een rol te spelen bij de keuze voor schaal. Het kan gaan om gemeente- of provinciegrenzen. Ook kan het gaan om culturele grenzen. Zo blijkt er in Zuid-Limburg een cultureel verschil te bestaan tussen de omgeving Maastricht, de omgeving Heerlen (Parkstad) en de omgeving van de westelijke mijnstreek (Sittard, Geleen). Ook de loop van de rivier (bijvoorbeeld boven en onder de Merwede bij Gorinchem) kan een schaalbepalende factor zijn. Verder speelt mee of een gebied een krimp- of groeiregio is. Dit leidt niet direct tot een afweging qua schaal, maar blijkt in de praktijk wel een belangrijke factor.
4.
Relatieve positie in overleg. Naarmate de partijen waarmee huisartsen afspraken moeten maken groter zijn, vraagt dit ook een grotere schaal van het samenwerkingsverband
van
huisartsenzorg.
Grote
GGZ-
en
thuiszorginstellingen willen bijvoorbeeld niet met alle huisartsen in een gebied overleggen, maar verlangen één aanspreekpunt. De aard en omvang van partijen waarmee afspraken gemaakt moeten worden is dus mede bepalend voor de schaal. Naarmate partijen waarmee afspraken gemaakt moeten worden groter zijn, vraagt dat ook een grotere schaal van O&I om efficiënt afspraken te maken. Bovendien wensen huisartsen dat er een balans is in de machtsverhoudingen. Dat kan ook een reden zijn om samen te werken op een grotere schaal.
8.4
INTERNE FACTOREN
Interne
factoren,
zoals
de
beschikbaarheid
van
een
organisatie
of
een
enthousiasmerende huisarts die veel bestuurlijke taken op zich neemt, kunnen de optimale schaal en organisatievorm beïnvloeden. Factoren die daarbij een rol spelen zijn: 1.
Historische beschikbaarheid. In het land hebben zich al veel lokale, regionale en bovenregionale samenwerkingsverbanden gevormd, zoals koepels van
2
79/185
geïntegreerde gezondheidscentra, zorggroepen, HAP’.s, enzovoorts Dit heeft geleid tot zowel sociale als organisatorische verbanden en ontwikkeling van een variëteit aan goed, maar ook minder goed, functionerende O&I. In de gesprekken konden zowel aanbieders als verzekeraars vrij snel de goed functionerende O&I samenwerkingsverbanden benoemen en deze blijken grotendeels overeen te komen. Het is zaak optimaal gebruik te maken van de schaal van goed functionerende O&I samenwerkingsverbanden. 2.
Leiderschap. In alle gesprekken en tijdens de werkconferentie werd het belang van verbindend leiderschap genoemd om O&I op een adequate schaal te organiseren. Verbindend leiderschap vraagt inzicht in de materie, goede aansluiting en verbinding met de professionals en goede inhoudelijke kennis van de terreinen van O&I. Daarnaast vraagt verbindend leiderschap organisatietalent dat nodig is om de terreinen van O&I goed te organiseren. Naarmate dit leiderschap meer beschikbaar is in een regio wordt het beter mogelijk O&I op adequate schaal te organiseren. Bovendien is een zekere omvang nodig om het werk interessant genoeg te maken om goed leiderschap aan te trekken en te behouden. Waar het leiderschap ontbreekt, is een te grote schaal risicovol.
3.
Vormen van sociale eenheid. Naarmate mensen elkaar beter kennen, meer onderling contact hebben of meer binding hebben in sociale zin is minder bureaucratische afstemming nodig. Er kan dan beter gebruik gemaakt worden van de sociale mechanismen. De ervaring leert dat in professionele contexten afhaakgedrag plaatsvindt als mensen elkaar minder goed persoonlijk kennen of wanneer de groep te groot wordt. Over het algemeen kan gesteld worden dat een lokaal team niet groter mag zijn dan 15 à 20 personen. Als een team groter wordt, zijn meer bureaucratische mechanismen nodig. Bovenlokaal wordt in de interviews gesteld dat het ook nodig is dat professionals elkaar kennen. Hier is nog weinig onderzoek naar verricht. Het bepaalt echter mede welke O&I bovenregionaal georganiseerd kan worden. Daar waar persoonlijke betrokkenheid
van
professionals
niet
van
belang
is,
is
dit
geen
schaalbepalende factor.
8.5
MEERSCHALIG ORGANISEREN
We hebben de factoren geïdentificeerd die bepalend zijn voor de schaalgrootte van O&I. Daarbij is schaal zeker geen doel op zich, maar moet de schaal dienend zijn aan professionals die werken voor een populatie en moet de schaal helpen om goede en effectieve afspraken te maken met partijen die een bijdrage leveren aan de zorg en gezondheid van die populatie. Het gaat bij het toevoegen van waarde voor patiënten steeds minder om het bezitten van middelen (en dus schaal), maar meer om aandacht, competenties, kennis, relaties en afstemming.
2
80/185
Er kunnen goede redenen zijn om O&I op grotere schaal te organiseren, zo blijkt uit de schaalbepalende
factoren.
De
samenwerkingsvraag
blijft
echter
ook
na
schaalvergroting nog altijd actueel. Hierbij wordt gedoeld op de samenwerking tussen verschillende
aanbieders
in
de
eerste
lijn
en
tweede
lijn,
als
huisartsen,
wijkverpleegkundigen en andere werkers in de wijk, medisch specialisten en gemeenten
en
op
de
samenwerking
met
patiënten
en
cliënten
en
hun
vertegenwoordigers. Naarmate O&I op grotere schaal georganiseerd is, kan dat de samenwerking en betrokkenheid verminderen. Er is niet één optimale schaal, maar er is altijd sprake van meerschaligheid. Professionals, bestuur en toezicht van de O&I aanbiedende organisaties zullen samen met verzekeraars die meerschaligheid moeten leren hanteren. De bestuurlijke opgave is om goede keuzes te maken over schaal en samenwerking en zo nodig zal dat schaalvergroting betekenen. Maar dat betekent altijd óók samenwerken. Dat ‘dansen tussen de schalen’ is de opdracht waar professionals, bestuurders en verzekeraars voor staan.
2
81/185
DEEL III – ONDERBOUWING VAN DE BEVINDINGEN
2
82/185
9
PATIËNTENGROEPEN WAARVOOR SAMENWERKING VANUIT HUISARTSENZORG NODIG IS
Het RIVM heeft alle kosten voor de gezondheidszorg zo goed mogelijk toegedeeld naar diagnoses, leeftijdsgroepen en zorgverlener.19 Op basis van die gegevens schatten we dat de huisartsenzorg nu voor ongeveer 63% bestaat uit basiszorg, voor 17% uit chronische zorg die in principe in ketens geleverd kan worden, voor 12% uit GGZ, 6% uit ouderenzorg, voor 3% uit oncologische zorg en voor ruim 1% uit overige, minder vaak voorkomende, chronische aandoeningen (figuur 23, zie bijlage 3 voor analyse). Het aandeel basiszorg zal door demografische ontwikkelingen iets kleiner worden, terwijl het aandeel ketenzorg zal stijgen. Figuur 23: Aandeel van uitgaven aan huisartsenzorg per categorie diagnoses, 2011 [procent van uitgaven aan huisartsenzorg] 1% 6%
3% basis
10%
ketenzorg GGZ ouderenzorg
17% 63%
oncologisch overig chronisch
We hebben dit inzicht in de aard en omvang van de huisartsenzorg nodig om inzicht te krijgen in de vraag naar O&I én om op basis daarvan een schatting te kunnen maken naar de kwantitatieve omvang van de benodigde O&I. Eén van de manieren van schatting is een percentage per type patiëntengroep.
9.1
BASISZORG
De LHV en NHG hebben als visie voor huisartsenzorg in 2022 geformuleerd dat de huisartsenzorg dan wordt geleverd vanuit een lokaal samenwerkingsverband van huisartsen met ongeveer 7.500 tot 17.500 ingeschreven patiënten. Het zou dan gaan om
19
“Kosten van ziekten”, RIVM, 2014.
2
83/185
een bundeling van ongeveer 3 tot 7 huisartsenpraktijken. Deze visie is onderschreven door InEen. Om deze visie te bewerkstelligen, zijn nog veel veranderingen nodig: •
Uit kostenonderzoek volgt dat ongeveer 70% van de huisartsenpraktijken bestaat uit een solo- of duopraktijk, 25% uit een meerpersoonspraktijk en dat 5% van de huisartsen samenwerkt in een multidisciplinair verband.20
•
Van de zelfstandig gevestigde huisartsen en huisartsen in dienst van een andere huisarts (HIDHA’s) werkte per 1 januari 2012 26% in een solopraktijk, 38% in een duopraktijk en 36% in een groepspraktijk.21 Overigens zijn sommige solo- en duopraktijken wel op één adres gevestigd. Het aandeel huisartsen dat werkt op een adres met drie of meer huisartsen is gegroeid van 34% in 2002 tot 55% in 2012 (figuur 24).
Figuur 24: Ontwikkeling van samenwerking van huisartsenzorg [procent van aantal huisartsen] Verdeling van huisartsen over type locatie [procent] [procent ]
17% 32% 28% Sololocatie
34%
Duolocatie Groepslocatie 55%
34%
2002
2012
In het lokaal huisartsensamenwerkingsverband werken huisartsen, doktersassistenten, generalistisch opgeleide praktijkverpleegkundigen, POH’s GGZ en – waar nodig en gewenst – verpleegkundig specialisten. Het lokaal huisartsensamenwerkingsverband werkt samen met onder meer apothekers, fysiotherapeuten, wijkverpleegkundigen, verloskundigen en eerstelijnspsychologen, al dan niet op dezelfde locatie of in een gezondheidscentrum. Naast het leveren van zorg zijn er in het lokaal samenwerkingsverband ook nietzorggebonden taken die uitgevoerd zullen moeten worden. Voor een deel zijn dat taken die nu ook per huisartsenpraktijk uitgevoerd worden. Enerzijds kunnen die 20 21
“Praktijkkosten en –inkomensonderzoek huisartsenzorg”, Significant B.V., september 2012. “Cijfers uit de registratie van huisartsen – peiling 2012”, NIVEL, februari 2013.
2
84/185
taken in een samenwerkingsverband wellicht efficiënter worden uitgevoerd vanwege schaalvoordelen. Anderzijds vereist samenwerking coördinatie en afstemming wat ook bekostigd
moet
worden.
Het
management
van
O&I
voor
een
lokaal
samenwerkingsverband kan eventueel geleverd worden door een praktijkmanager. De zorgverleners kunnen zich dan meer richten op het leveren van zorg.
9.1.1 Schatting uitgaven Van de huisartsenzorg wordt ongeveer 63%, ofwel € 1,6 miljard, uitgegeven aan basiszorg. Wanneer alleen rekening gehouden wordt met demografische groei is dat in 2025 ongeveer € 1,7 miljard.
9.1.2 Schaal voor patiëntengroep Zoals eerder genoemd, wordt het lokale samenwerkingsverband in dit document aangeduid
als
‘huisartsenzorgeenheid’.
De
lokale
samenwerking
in
een
huisartsenzorgeenheid betreft monodisciplinaire samenwerking. Met de huidige praktijkgrootte
van
2.350
ingeschrevenen
gaat
het
om
ongeveer
3
tot
7
huisartsenpraktijken die samenwerken. Dit is in de praktijk ook ongeveer de minimale schaal voor een gezondheidscentrum.
9.2
PROGRAMMATISCHE MULTIDISCIPLINAIRE ZORG VOOR PATIËNTEN MET CHRONISCHE AANDOENINGEN
Steeds meer mensen ontwikkelen chronische ziekten. Voor enkele chronische aandoeningen, zoals COPD en astma, diabetes en cardiovasculaire risico’s zijn zorgstandaarden vertaald in zorgproducten. De zorgstandaarden gaan uit van programmatische multidisciplinaire zorg. Het betreft samenwerking met andere eersteen tweedelijns zorgverleners, zoals een specialistisch verpleegkundige, internist, diëtist, de POH-S, de POH-GGZ en een fysiotherapeut voor diabetes. Om voor de verschillende chronische aandoeningen ketenzorg conform de zorgstandaard te leveren, zijn afspraken nodig met wel 13 verschillende zorgverleners en bovendien niet voor iedere keten met dezelfde zorgverleners (figuur 25).22
22
“Marktscan en beleidsbrief. Ketenzorg 2014. Weergave van de markt 2008-2013”, NZa, juni 2014.
2
85/185
Figuur 25: Betrokken zorgprofessionals per zorggroep per keten, 2012 [gemiddeld aantal] Betrokken zorgprofessionals per zorggroep per keten, 2012 [gemiddeld aantal] DM2 Huisarts POH-S Doktersassistent Pedicure Diëtist Podotherapeut Internist Fysiotherapeut Cardioloog Apotheek Diabetesverpleegk Optometrist Longarts Oogarts Longverpleegk Laboratorium Overig
COPD 76,7
46,1 41,5 34,6 18,3 6,5 4,2 3,7 2,6 3,2 3,1
VRM 61,8
59,5 43,9 41,8
39,9 29,2 17,4
5,0 3,1
21,4 3,9 2,7 3,6 4,5
3,1 2,7 1,1 0,4
1,4 0,6
1,1
Bron: “Marktscan ketenzorg”, NZa, juni 2014.
Onderlinge afstemming is cruciaal voor de kwaliteit van zorg. Daarvoor is O&I nodig.
9.2.1 Schatting uitgaven Uit zowel een macro als een micro analyse blijkt dat het aandeel ketenzorg in de huisartsenzorg ongeveer kan verdubbelen: •
Op basis van de zorgkosten per diagnose van het RIVM23 schatten we hierboven in dat ruim 17% van de kosten voor huisartsenzorg onder ketenzorg kan vallen. Het gaat dan om huisartsenzorg voor diagnoses waarvoor nu ketens zijn gedefinieerd (coronaire hartziekten, hartfalen, hypertensie, astma, COPD, dementie en diabetes*). De inkomsten uit ketenzorg voor huisartsen zijn nu ongeveer 9% van de totale inkomsten.24 Het potentieel is dus nog ongeveer een groei van ketenzorg met een factor 1,9.
•
Het aantal patiënten in ketenzorg is bekend25, evenals de prevalentie van diabetes, COPD en hart- en vaatziekten.26 Hieruit blijkt dat nu ongeveer 2/3e van de diabetes patiënten wordt behandeld in een keten, terwijl het aandeel patiënten in de keten voor CVRM en COPD nog maar 22% en 40% is. Uit opschaling volgt ook dat de totale omzet aan ketenzorg met een factor 1,9 kan groeien (tabel 2). Naast de bestaande ketenproducten zullen er bovendien
“Kosten van ziekten”, RIVM, juni 2014. *Zie ook bijlage 3: Aandelen van uitgaven aan huisartsenzorg per diagnosegroep. 24 “Beleidsbrief marktscan huisartsenzorg”, NZa, 20 december 2012. 25 “Marktscan en beleidsbrief. Ketenzorg 2014. Weergave van de markt 2008-2013”, NZa, juni 2014. 26 "Transparante ketenzorg Diabetes Mellitus, COPD en CVRM; Rapportage zorggroepen over 2013 – op weg naar genuanceerde rapportage van zorg”, InEen, juni 2014. 23
2
86/185
nieuwe ketenproducten geïntroduceerd worden; bijvoorbeeld op het gebied van dementie, huidaandoeningen of andere chronische aandoeningen. Tabel 2 Schatting van potentiële uitgaven aan ketenzorg. Schatting van potentiële uitgaven aan ketenzorg patiënten* uitgaven* (aantal) (EUR, miljoen)
DM2 COPD/Astma VRM
576.300 € 70.567 € 284.704 €
218 18 50
totaal gemiddeld
931.571 €
286
prevalentie ** (procent)
prevalentie (aantal)
5,1% 1,9% 4,2%
aandeel in ketenzorg (procent)
uitgaven bij 100% in ketenzorg (EUR, miljoen) 66% € 327 22% € 83 40% € 125
867.000 323.000 714.000 1.904.000,0
€
11% (ex overlap)
536
49%
* "Marktscan ketenzorg NZa", juni 2014 ** "Transparante ketenzorg Diabetes Mellitus, COPD, Astma en CVRM; Rapportage zorggroepen over 2013 – op weg naar genuanceerde rapportage van zorg”, InEen, juni 2014.
Bovenop deze verdubbeling volgt nog de demografische groei. Tot 2025 is die voor de groep 65+ ongeveer een factor 1,47, voor de rest ongeveer 0,97. Ruim 52% van de kosten voor ketenzorg wordt gemaakt voor mensen ouder dan 65+. Op basis van deze informatie schatten we de demografische groei tot 2025 in op een factor 1,2. Gezamenlijk wordt dus een groei verwacht van een factor 2,4 tot 2025, oftewel een groei van € 0,3 miljard (huidig) naar € 0,7 miljard in 2025.
9.2.2 Schaal voor patiëntengroep De huisartsenzorgeenheid moet zich aansluiten bij een groter samenwerkingsverband met voldoende schaal om een populatie met chronische aandoeningen te managen, afspraken te maken met andere zorgaanbieders en te contracteren met de zorgverzekeraar. Programmatische multidisciplinaire zorg wordt gecontracteerd bij zorggroepen of bij huisartsenpraktijken.
Programmatische
multidisciplinaire
zorg
wordt
meestal
gecontracteerd voor ongeveer enkele honderden tot tienduizenden patiënten. Gegeven de gemiddelde prevalentie van COPD, diabetes en het aantal personen dat in aanmerking
komt
voor
het
zorgprogramma
VRM
gaat
het
dan
om
samenwerkingsverbanden met 6 tot wel ruim 400 duizend ingeschrevenen (tabel 3).
2
87/185
Tabel 3 Aantal patiënten per keten en aantal ingeschrevenen per zorggroep 201327 Keten
Aantal patiënten per keten Minimum
Gemiddelde
Maximum
Diabetes
331
6.123
30.281
COPD (2012)
190
2.590
6.958
VRM (HVZ)
240
4.506
28.402
Zorggroepen
6.000
Aantal ingeschrevenen
9.3
115.000
430.000
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
In de tweedelijns GGZ wordt capaciteit afgebouwd; zowel klinisch als poliklinisch. Mensen met lichte tot matige, niet-complexe psychische problemen of mensen met stabiele chronische problematiek worden vanaf 2014 in de generalistische Basis GGZ behandeld. De generalistische Basis GGZ gaat een zwaardere populatie behandelen dan nu het geval is in de eerstelijns psychologische zorg.28 Huisartsgeneeskundige zorg die voorheen in de instellingen geleverd werd, zal waarschijnlijk steeds meer door huisartsen in de praktijken worden geleverd. Veel chronische GGZ-patiënten worden in de wijk ondersteund door FACT-teams. De huisarts zal moeten afstemmen met deze zorgverleners. Steeds meer geestelijke gezondheidszorg wordt geleverd door huisartsen, ondersteund door de POH-GGZ. De functie POH-GGZ betreft zorginhoudelijke ondersteuning van de huisartsenzorg aan alle patiënten met klachten van (mogelijk) psychische, psychosociale of psychosomatische aard. De functie kan worden ingevuld door (een combinatie van) personele inzet, e-health en consultatieve raadpleging van gespecialiseerde zorgaanbieders.29
9.3.1 Schatting uitgaven De uitgaven aan huisartsenzorg voor GGZ-diagnoses schatten we, op basis van cijfers van het RIVM, op € 140 miljoen in 2011. Op basis van de demografische groei zal dat ongeveer € 150 miljoen zijn in 2025. De werkelijke groei is echter waarschijnlijk veel groter, omdat een groter deel van de GGZ in de eerste lijn plaats zal gaan vinden:
27 “Transparante ketenzorg Diabetes Mellitus, COPD en CVRM; Rapportage zorggroepen over 2013 – op weg naar genuanceerde rapportage van zorg”, InEen, juni 2014. 28 “Generalistische Basis GGZ – verwijsmodel en productbeschrijvingen”, bureau HHM, januari 2013. 29 “Tariefbeschikking huisartsenzorg TB/CU-7076-02”, 17 december 2013, NZa.
2
88/185
•
Door het ontwikkelen en versterken van de generalistische Basis GGZ kan een aanzienlijk deel (minimaal 20%) van de patiënten die nu in de tweede lijn wordt geholpen naar de generalistische Basis GGZ verschuiven.30
31
Capaciteit
hiervoor komt deels vrij door werk door te schuiven naar de huisartsenpraktijk en doordat GGZ-instellingen hun werkzaamheden in de eerste lijn gaan aanbieden. •
De huisarts, ondersteund met de POH-GGZ, neemt de verantwoordelijkheid voor steeds meer GGZ-zorg. Volgens onderzoek van het Trimbos Instituut zal de huisarts worden ingezet voor de behandeling van klachten (dus niet voor DSM-4 benoemde stoornissen) en voor educatie en kunnen psychologische consulten, inclusief therapietrouw bevorderende contacten, worden gedaan in de huisartsenpraktijk.32 Op basis van het onderzoek van het Trimbos Instituut en andere bronnen nemen we aan dat qua caseload de lichtste helft van de klachten die nu in de overige eerste lijn behandeld worden, kunnen worden behandeld door de huisarts en de POH-GGZ. Dat zijn ongeveer 160.000 patiënten.33
34
We nemen aan dat het kostenaandeel hiervan iets lager is;
ongeveer 40%. De overige eerste lijn geeft ongeveer € 125 miljoen uit aan GGZzorg (dit is inclusief de zorg die van AWBZ naar ZVW is overgeheveld).35 De GGZ-zorg binnen de huisartsenzorg groeit dan van € 140 miljoen naar € 190 miljoen ofwel met een factor van bijna 1,4 door substitutie. Het gecombineerde effect van substitutie en demografische groei is een stijging van de uitgaven tot € 210 miljoen in 2025 ten opzichte van € 140 miljoen nu. De huisarts kan doorverwijzen naar de generalistische Basis GGZ of de specialistische GGZ. Voor deze patiëntengroep is een goede O&I nodig voor het leveren van zorg door de huisarts en POH-GGZ zelf, maar ook voor goede afspraken en protocollen over doorverwijzing en psychiatrieconsulten met een GGZ-instelling. Daarnaast kan de huisarts zelfmanagement en e-Health aanbevelen aan zijn patiënten.
9.3.2 Schaal voor patiëntengroep Er zijn afspraken nodig voor goede GGZ-zorg. Deze afspraken kunnen regionaal gecoördineerd worden. Het werkgebied van een GGZ-instelling kan oplopen tot enkele honderdduizenden inwoners. Ook voor chronische GGZ-patiënten in de wijk is samenwerking van de huisartsenzorgeenheid met andere disciplines nodig. In “Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014”, VWS, 18 juni 2012. “Substitutiemodel GGZ”, KPMG Plexus, januari 2014. 32 “Op zoek naar een kosteneffectieve Basis GGZ. Scenario’s voor zorginnovatie”, Trimbos Instituut, 2011 33 “Marktscan en beleidsbrief. Geestelijke gezondheidszorg. Weergave van de markt 2009-2013”, NZa, april 2014. 34 “Substitutiemodel GGZ”, KPMG Plexus, januari 2014. 30 31
35
Gemiddelde van 122 (“Marktscan en beleidsbrief geestelijke gezondheidszorg – weergave van de
markt 2009-2013”, NZa, april 2014) en 127 miljoen (“Kosten van ziekten”, RIVM, 2014).
2
89/185
sommige regio’s zijn al goede afspraken gemaakt met de lokale GGZ-aanbieder die vaak werkgever is van de POH-GGZ die vervolgens wordt gedetacheerd bij de huisarts. Het aandeel GGZ in de huisartsenzorg hangt onder andere af van meerdere lokale factoren, zoals de sociaaleconomische klasse van de inwoners en de eventuele aanwezigheid van een RIBW-instelling in het werkgebied. Gemiddeld is het aandeel van GGZ ongeveer 5% van de kosten van huisartsenzorg.
9.4
KWETSBARE OUDEREN
De babyboomgeneratie van na de Tweede Wereldoorlog is nu 65 tot 70 jaar oud. Het aandeel en aantal ouderen neemt de komende jaren sterk toe. Het SCP schat het aandeel kwetsbare ouderen in de groep met 65-plussers op ongeveer 25%.36 Zorgverzekeraars gebruiken meestal 20% van de 75-plussers als aandeel kwetsbare ouderen. Omdat deze groep minder breed is, is dit percentage in deze rapportage ook gebruikt. De zorg voor kwetsbare ouderen wordt geëxtramuraliseerd; ouderen komen minder snel in een verzorgings- of verpleeghuis terecht. Hierdoor zal de huisarts waarschijnlijk steeds meer kwetsbare ouderen zien. De definitie van kwetsbaar in dit verband is als volgt: gelijktijdige afname op meerdere gebieden van het vermogen om weerstand te bieden aan fysieke belasting en bedreigingen van omgevingsinvloeden.37 Kwetsbaarheid ontstaat niet alleen door gezondheidsproblemen en de daaruit voortkomende beperkingen, maar ook door de mate waarin mensen beschikken over sociale vaardigheden, financiële middelen en een sociaal netwerk. Zorg voor kwetsbare ouderen wordt idealiter geleverd in een multidisciplinair wijkgericht
netwerk.
Daarin
zijn
bijvoorbeeld
de
volgende
disciplines
vertegenwoordigd: specialist ouderengeneeskunde/kaderarts ouderengeneeskunde, verpleging-
en
verzorgingsinstellingen,
fysiotherapeut/ergotherapeut,
POH-GGZ,
maatschappelijk ELP
en
werk,
apotheker.
38
welzijn,
Vanuit
de
huisartsenzorg moeten dus samenwerkingsafspraken worden gemaakt met veel partijen om een geriatrisch netwerk op te zetten en te onderhouden. Bovendien moet er beleid ontwikkeld worden voor zorg voor kwetsbare ouderen en is tijdig signaleren (ook wel “actieve casefinding”) gewenst, bijvoorbeeld op basis van een sociale wijkscan van een ROS. Aangezien een belangrijk deel van de zorg voor kwetsbare ouderen onder de WMO valt, is ook afstemming met de gemeente belangrijk. “Kwetsbare ouderen”, SCP, februari 2011. “Complexe ouderenzorg in verzorgingstehuis en thuis”, LHV, 2009 38 Zie bijvoorbeeld “Module zorg voor kwetsbare ouderen”, De Friesland zorgverzekeraar, 2014; “Zorgovereenkomst huisartsgeneeskundige zorg 2014 – Bijlage 6 Module Zorg voor kwetsbare ouderen”, VGZ, 2013.; “Module kwetsbare ouderen 2014”, Achmea, 2013; “M&I Module ouderenzorg 2015”, CZ 2014. 36 37
2
90/185
De werkzaamheden kunnen gedeeltelijk door de POH-S worden uitgevoerd. Werken met een POH-S wordt door sommige zorgverzekeraars verplicht gesteld om te kunnen declareren onder de module zorg voor kwetsbare ouderen. Daarnaast is een jaarlijkse evaluatie een voorwaarde van verzekeraars om te kunnen declareren onder de module zorg.
9.4.1 Schatting uitgaven Op basis van de RIVM-indeling naar leeftijden schatten we de uitgaven aan kwetsbare ouderen nu op ongeveer € 180 miljoen. Daarbij is er van uitgegaan dat van de uitgaven voor basiszorg, ketenzorg, GGZ-zorg, overige chronische zorg en zorg zonder diagnose aan mensen ouder dan 75 gedeeltelijk kunnen worden toegerekend aan kwetsbare ouderen (tabel 4 en zie bijlage B voor berekening). We gaan er vanuit dat nu minder dan 15% van de zorg voor kwetsbare ouderen in een keten geleverd wordt. Dit lijkt een conservatieve schatting. Tabel 4. Schatting van toerekening van uitgaven aan huisartsenzorg voor mensen ouder dan 75 aan zorg voor kwetsbare ouderen. Categorie
Deel kwetsbare ouderen
Geen diagnose
50%
Basiszorg
50%
GGZ
80%
Overige chronische zorg
66%
(geen ketenzorg)
In 2012 was ongeveer 7% van de Nederlanders ouder dan 75 jaar. In 2025 is dat ongeveer 10%. Als de kosten meegroeien met de demografie groeit het aandeel van de huisartsenzorg dat uitgegeven wordt voor mensen ouder dan 75 jaar van 17% nu naar 23% in 2025 (figuur 26).39 De demografische groei is dus ongeveer een factor 1,35. Mogelijk groeit het aandeel sneller vanwege technologische vooruitgang. Bovendien zijn
de
hier
gebruikte
kosten
waarschijnlijk
een
onderschatting,
omdat
huisartsgeneeskundige kosten voor mensen die in een verpleeghuis zijn opgenomen door de verpleeghuisarts wordt geleverd en onder de AWBZ valt. Als mensen minder snel worden opgenomen in een verpleeghuis zal een deel van de verpleegkundige zorg ook door huisartsen gedaan worden. We schatten in dat de zorg voor kwetsbare ouderen met minstens een factor 1,5 is toegenomen in 2025 oftewel van ongeveer € 180 miljoen nu tot € 270 miljoen in 2025.
39
SiRM analyse op basis van “Kosten van ziekten”, RIVM, juni 2014.
2
91/185
Figuur 26: Aandeel in kosten van huisartsenzorg per leeftijdsgroep, 2011 [procent] (100% = € 2,6 miljard) Aandeel huisartsenzorg per leeftijdscategorie, 2011 en 2025 [procent] 100%= EUR 2,6 miljard in 2011 17%
23%
75+ 83%
2011
77%
75-
2025
9.4.2 Schaal voor patiëntengroep Het aandeel kwetsbare ouderen per huisartsenzorgeenheid is afhankelijk van de lokale omstandigheden. Het aandeel 75-plussers per postcodegebied voor postcodegebieden met minimaal 7.50040 inwoners loopt van 0,5% tot 23% (figuur 27). De verdeling over werkgebieden van huisartsenzorgeenheden zal vergelijkbaar zijn. Ook binnen de groep 75-plussers is het aandeel en de zorgbehoefte van kwetsbare ouderen niet homogeen verdeeld. Het hebben van een hoge individuele sociaal economische status en een hoge buurtstatus bieden bescherming tegen kwetsbaarheid bij het ouder worden.41 Zo komt kwetsbaarheid bij ouderen ruim tweemaal zo vaak voor bij huishoudens met een inkomen onder € 909 per maand vergeleken met een inkomen boven € 1.365 per maand. Daarnaast is het aandeel deelnemers in de laagste inkomensgroep dat is overleden na kwetsbaar te zijn geweest relatief hoog (33% versus 15% bij de middelhoge en hoogste inkomensgroepen). Het type en volume aan zorg voor kwetsbare ouderen verschilt dus per huisartsenzorgeenheid.
40 41
SiRM analyse o.b.v. gegevens CBS – maximaal aantal inwoners in PC4 gebied is 28.640. HF10 – Sociaal economische status in “Kwetsbare ouderen”, SCP, 2011.
2
92/185
Figuur 27. Aandeel ouderen per pc4-gebied voor pc4-gebieden met minimaal 7.500 inwoners, 2012 [procent]
0%
5%
10%
15%
20%
Sommige verzekeraars geven een maximum aantal patiënten in de module ouderenzorg (CZ, 50). Andere verzekeraars geven juist een minimum (De Friesland, 15) of een aantal patiënten waarvoor ten minste een zorgplan opgesteld moet zijn (Achmea, ongeveer 12).
9.5
WIJKVERPLEGING
In het Bestuurlijk Akkoord wordt niet ingegaan op wijkverpleging. Toch zal de samenwerking van de wijkverpleegkundige met de huisarts cruciaal zijn voor kwalitatieve, toegankelijke en betaalbare zorg. Het takenpakket van de wijkverpleegkundige bestaat niet alleen uit verzorgende en verpleegkundige taken in engere zin, maar ook uit Advies, Instructie en Voorlichting (AIV), waaronder preventieve activiteiten en het begeleiden en coördineren van zorg vallen.42 Daarnaast helpt de wijkverpleegkundige bij zelfmanagement. Voor al deze taken is afstemming met de huisarts nodig. Op operationeel niveau moeten huisartsen en wijkverpleegkundigen elkaar regelmatig spreken.
9.5.1 Schatting uitgaven Om een indruk te krijgen van de impact van wijkverpleging op huisartsenzorg, geven we hier de cijfers voor de uitgaven aan wijkverpleging. Er wordt voor ongeveer € 2,6
42
“De wijkverpleegkundige van de toekomst”, IQ Healthcare, december 2011.
2
93/185
miljard aan wijkverpleging overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw; € 1,2 miljard voor persoonlijke verzorging en € 0,52 miljard voor verpleging.43
44 45 46 47
Het gaat om
ongeveer 380.000 mensen die persoonlijke verzorging ontvangen en 194.000 mensen die verpleging thuis ontvangen.48
49 50 51 52
Ongeveer 80% van deze mensen ontvangt de
thuiszorg vanwege een somatische grondslag.
9.5.2 Schaal voor patiëntengroep Staatssecretaris Van Rijn heeft 3.000 tot 3.500 extra wijkverpleegkundigen toegezegd bovenop de huidige 18.000 wijkverpleegkundigen. Daarmee komt het totaal aantal wijkverpleegkundigen op ongeveer 21.000.53 Verzekeraars
contracteren
wijkverpleegkundigen
nu
voornamelijk
via
thuiszorgorganisaties. Dit zijn typisch grote organisaties. Vanuit huisartsenzorg zijn overleg, samenwerkingsafspraken en protocollen nodig. Ook andere aanbieders leveren soms verpleging in de wijk, waar de huisarts van op de hoogte moet zijn. Hierbij kan gedacht worden aan een gespecialiseerd verpleegkundige voor stomazorg in dienst van een leverancier van hulpmiddelen.
9.6
MEDISCH SPECIALISTISCHE VERPLEGING THUIS
Zorgverzekeraars zetten in op substitutie van zorg van het ziekenhuis naar de eerste lijn. Een deel van de gesubstitueerde zorg zal geleverd worden door de wijkverpleging of gespecialiseerd verpleegkundigen (Medisch Specialistische Verpleging Thuis, MSVT). MSVT wordt onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist gegeven aan patiënten na een opname of behandeling in het ziekenhuis. Het gaat vaak om kwetsbare patiënten. De huisarts moet goed op de hoogte zijn van het ziekteverloop om de continuïteit van zorg te borgen. Daarvoor is lokale operationele afstemming met de verpleging nodig.
“Monitor Langdurige Zorg”, CBS, 2014. “CBS StatLine”, CBS, 2014. 45 “Factsheet 2”, VWS, december 2013. 46 “Kan de zorg aan zintuiglijk gehandicapten onder de Zvw vallen?”, CVZ, juni 2013. 47 “Eindrapport commissie bekostiging intensieve kindzorg”, commissie bekostiging intensieve kindzorg, april 2010. 48 “Monitor Langdurige Zorg”, CBS, 2014. 49 “CBS StatLine”, CBS, 2014. 50 “Factsheet 2”, VWS, december 2013. 51 “Op weg naar andere zorg (Nederland)”, CIZ, juli 2013. 52 “CIZ Basisrapportage AWBZ”, CIZ, juli 2013. 53 “Van Rijn: 3500 extra wijkverpleegkundigen”, V&VN, juli 2014. 43 44
2
94/185
9.6.1 Schatting uitgaven De uitgaven aan MSVT zijn in 2013 ongeveer € 55 miljoen per jaar. Door substitutie van ziekenhuiszorg zal dit waarschijnlijk groeien. 54
9.6.2 Schaal voor patiëntengroep De huisartsen maken afspraken met zowel de lokale teams als met de organisaties die specialistische verpleging leveren. Dit zijn meestal thuiszorgorganisaties. De schaal kan daarbij lopen van de huisartsenzorgeenheid tot aan het regionaal niveau waarop de thuiszorgorganisaties opereren van wel één miljoen inwoners.
9.7
JEUGDZORG
Vanaf 2015 wordt de zorg voor jeugd helemaal ondergebracht bij de gemeenten. Voordien was jeugdzorg voornamelijk de verantwoordelijkheid van provincies. Voor huisartsen zijn de veranderingen te overzien. Zij moeten wel weten welke hulp de gemeente heeft gecontracteerd en er zijn afspraken nodig aangaande protocollen en werkwijzen voor jeugdzorg per gemeente. De wet verplicht huisartsen en gemeenten om afspraken te maken over de verwijzing.55 In het eerste halfjaar van 2014 had nog maar een derde van de huisartsen direct of indirect contact met de gemeente over jeugdzorg.56
9.7.1 Schatting uitgaven Totaal wordt voor ongeveer € 3,6 miljard aan budget voor jeugdzorg overgeheveld naar de gemeenten.57
9.7.2 Schaal voor patiëntengroepen Eind 2013 gaven gemeentes aan in ongeveer 42 jeugdzorgregio’s samen te werken.58 Het inwoneraantal van de regio’s loopt uiteen van circa 102.000 (Midden-Limburg West) tot boven één miljoen inwoners in Rijnmond en Amsterdam-Amstelland.
“Advies bekostiging wijkverpleging in de zorgverzekeringswet”, NZa, november 2013. “Huisarts en gemeente. Samen werken in de wijk. Bijlage D. Addendum jeugd voor huisartsen en gemeenten”, LHV en VNG, 2013. 56 “Ledenraadpeiling LHV: Jeugdzorg”, 22 maart 2014. 54 55
57
“Budget decentralisatie jeugdzorg; Toets op de berekening”, Algemene Rekenkamer, 18 juni 2013.
“Regionale samenwerkingsprofielen Jeugd”, bijlage bij “Gemeentelijke samenwerkingsverbanden sociaal domein en ambassadeurs regionale samenwerking”, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, februari 2014. 58
2
95/185
9.8
ANDERE PATIËNTENGROEPEN.
Ook voor veel andere patiëntengroepen moeten huisartsen steeds meer samenwerken met zorgverleners en anderen. Voorbeelden daarvan zijn: •
Afstemmen met gemeentes op het gebied van achterstandsproblematiek, alcoholbeleid en eenzaamheid en leefstijl.59,
60
Huisartsen kunnen situaties
signaleren die ook voor de sociale wijkteams van belang zijn te weten. •
De overlevingskansen bij kanker nemen toe. Dit wordt enerzijds veroorzaakt door betere screening en anderzijds door effectievere therapieën. Patiënten die kanker gehad hebben zijn wel nog steeds onder controle en hebben vaak meer huisartsenzorg nodig.
59 60
“Huisarts & Gemeente - Samen werken in de wijk”, LHV en VNG, 2013. “Aanknopingspunten voor samenwerking”, Rijksoverheid, juli 2014.
2
96/185
10 FUNCTIES VOOR ONDERSTEUNING EN INFRASTRUCTUUR VAN SAMENWERKEN Met behulp van literatuuronderzoek zijn door O&I te leveren functies geïnventariseerd. Dit functieoverzicht is getoetst en aangepast naar aanleiding van interviews met 28 spelers in de eerste lijn (zie bijlage 1 voor een overzicht van geïnterviewden) (figuur 28). Figuur 28: Functies van ondersteuning en infrastructuur van huisartsenzorg.
De functies zijn in te delen in zeven categorieën: 1.
ICT
2.
Bedrijfsvoering/organiseren
3.
Kwaliteit
4.
Innovatie
5.
Professionele samenwerking/zorgmanagement
6.
Gemandateerde afspraken maken met externe partijen
7.
Huisvesting
2
97/185
De functies worden gebruikt om taken uit te voeren die nodig zijn voor samenwerking van huisartsenzorg in de eerste lijn. De disciplines waarmee wordt samengewerkt hebben daar ook tijd en middelen voor nodig. De O&I functies worden deels geleverd met activa (gebouwen, IT faciliteiten) en deels met inzet van tijd. Die tijd hoeft niet door ‘de’ huisarts zelf geleverd te worden. Het kan ook gaan om de inzet van een professioneel bestuurder of manager. De taken die uitgevoerd worden, worden deels uitgevoerd voor monodisciplinaire zorg (segment 1) en deels voor de programmatische multidisciplinaire zorg (segment 2). De bekostiging voor de benodigde O&I zal daarmee ook vallen onder twee deelkaders:
het
deelkader
huisartsenzorg
(segment
1)
en
het
deelkader
multidisciplinaire zorg (segment 2) (figuur 29). Figuur 29: Schematische weergave van O&I voor segment 1 en segment 2.
Multidisciplinaire zorg
• • • • • • •
ICT Bedrijfsvoering Kwaliteit Innovatie Prof. samenwerking Afspraken maken Huisvesting
O&I
Monodisciplinaire zorg
= Andere disciplines dan huisartsen
10.1 ICT 10.1.1 Beschrijving van de functie In diverse literatuurbronnen61
62
en in veel interviews kwam naar voren dat ICT niet
alleen een belangrijke functie is voor bedrijfsvoering/organiseren, maar ook voor kwaliteit, innovatie, professionele samenwerking/zorgmanagement en het maken van gemandateerde afspraken met externe partijen. Om deze reden is ICT toegevoegd als
61 62
“The innovator’s prescription. A disruptive sollution for health care”; Christensen, C. et al.; 2008. “Clinical and service integration: The route to improved outcomes”, The King’s Fund, 2010.
2
98/185
aparte categorie.63 Bij ICT gaat het om alle hard- en software die bovenop de ICT komt die in reguliere praktijken beschikbaar is. De LHV en de NHG beschrijven in hun toekomstvisie huisartsenzorg64 dat ICTtoepassingen en e-health op adequate en doelmatige wijze in huisartsenzorg gebruikt moeten worden en dat ICT-ondersteuning in de huisartsenpraktijk een belangrijke bijdrage kan leveren aan de verbetering van de service en de praktijkorganisatie. Als voorbeelden worden het e-consult, het online maken van afspraken en online behandelprogramma’s genoemd. De belangrijke rol van ICT in de eerste lijn komt ook naar voren in het Bestuurlijk Akkoord dat VWS gesloten heeft met de LHV, LVG/LOK/VHN en ZN.65 In het Bestuurlijk Akkoord komen partijen overeen nieuwe prestaties voor e-health te ontwikkelen, aangezien een optimale inzet van ICT in de gezondheidszorg kan bijdragen aan het vormgeven van de eigen verantwoordelijkheid en het zo doelmatig mogelijk organiseren van zorg. In de brief van Schippers en Van Rijn aan de Tweede Kamer op 2 juli 201466 wordt dit bevestigd en worden drie doelstellingen van e-health geformuleerd: 1.
Mensen hebben direct toegang tot medische gegevens (80% van de chronisch zieken en 40% van de overige Nederlanders);
2.
Meer zelfmeting en telemonitoring in de zorg voor chronisch zieken (van de chronisch zieken met diabetes en/of COPD en kwetsbare ouderen kan 75%, die dit wil en hiertoe in staat is, binnen 5 jaar zelfstandig metingen uitvoeren);
3.
Beeldschermzorg en domotica voor iedereen bereikbaar (binnen 5 jaar heeft iedereen die zorg en ondersteuning thuis ontvangt de mogelijkheid om via een beeldscherm 24 uur per dag met een zorgverlener te communiceren).
Uit visiedocumenten van verzekeraars en de NPCF blijkt dat ook verzekeraars en patiënten ICT zien als een belangrijke ondersteuner voor samenwerking in de eerste lijn en als een belangrijke stimulans voor zelfmanagement.67
68 69
Volgens de landelijke
e-Health monitor70 scoort Nederland goed op e-Health, maar is verbetering mogelijk. 63 In het oorspronkelijke overzicht van functies van O&I maakte ICT onderdeel uit van de categorie bedrijfsvoering. ICT werd echter door vrijwel iedereen als cruciale functie benoemd die separate aandacht vraagt. Om deze reden is ICT toegevoegd als aparte categorie. 64 “Toekomstvisie huisartsenzorg. Modernisering naar menselijke maat. Huisartsenzorg in 2022”, LHV en NHG, 2012. 65 “Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017”, VWS, 16 juli 2013. 66 “Kamerbrief over e-health en zorgverbetering”; Schippers, E.I. en Rijn, M.J. van; 2 juli 2014. 67 “Notitie geïntegreerde eerstelijnszorg”, De Friesland zorgverzekeraar, juli 2011. 68 “Naar zichtbare resultaten in de Geïntegreerde Eerstelijnszorg. Inkoopbeleid 2013-2014”; Menzis, AnderZorg en Azivo; 2012. 69 “Patiëntenfederatie NPCF presenteert visie zorg voor lange termijn”, NPCF, 2012. 70 “Samenvatting eHealth Monitor 2013”, NIVEL, Nictiz, 2013.
2
99/185
Dit geldt ook voor de e-health in de eerste lijn, vooral op het gebied van communicatie en gegevensuitwisseling. Om de functie ICT te leveren is er veel werk ‘achter de schermen’ en zijn daarin gespecialiseerde professionals nodig. Het gaat om meer dan alleen het beheer en de exploitatie van ICT. Belangrijke activiteiten die noodzakelijk zijn, zijn het opstellen van een ICT strategie, goede afspraken maken met leveranciers, projectmanagement van nieuwe aanpassingen, het afstemmen over koppelingen met systemen van andere partijen (interfacemanagement), het professioneel beheren van de verschillende releases, het organiseren van de beveiliging etcetera. ICT is een bedrijfskritische functie die degelijke organisatie vraagt.
10.1.2 Schaal voor de functie Bij het bepalen van de schaal van ICT spelen vooral de aard van de voorziening en interne factoren een rol. ICT is een steeds crucialere voorziening, die niet alleen een rol speelt voor de bedrijfsvoering, maar ook steeds meer de patiëntenzorg kan faciliteren. De vaste kosten van ICT zijn relatief hoog, doordat innovatie stevige investeringen en professionaliteit vraagt. Daarnaast zijn de eisen aan de beschikbaarheid van ICT hoog. Overstappen naar een andere ICT-provider is ook niet altijd gemakkelijk. Tegelijkertijd is een opmars in een bredere kennis van ICT zichtbaar en leidt het belang van ICTgebruik voor de professional er ook toe dat hij er meer zelf over te zeggen wil hebben. Voor de schaal betekenen bovengenoemde punten naar ons oordeel dat toepassing van ICT vooral op lokaal niveau moet plaatsvinden. Zo moet digitale communicatie over bijvoorbeeld screening, verwijzingen, uitslagen en zorgplannen 24 uur per dag plaats kunnen vinden op lokaal niveau. Echter, strategie, ontwikkeling, beheer, exploitatie enzovoorts leiden op grote schaal tot betere resultaten en zijn meer kosteneffectief op een grotere schaal. Het combineren van ICT-voorzieningen voor mono- en multidisciplinaire zorg en voor de ANW is zeer gewenst. Aansluitingen en verbindingen met systemen en gegevensverzamelingen van andere zorgpartijen (wijkzorg, apothekers, ziekenhuizen, VVT etc.) moet mogelijk zijn. Dit vraagt goede wettelijke richtlijnen op landelijk niveau. Gezien het belang dat professionals hechten aan goed werkende en bruikbare ICT is nauwe betrokkenheid van professionals bij de ontwikkeling van nieuwe voorzieningen gewenst.
10.2 B E D R I J F S V O E R I N G / O R G A N I S E R E N 10.2.1 Beschrijving van de functie Uiteraard is bedrijfsvoering/organiseren een belangrijke functie. Het gaat hierbij om alles wat nodig is om de organisatie in te richten en kritisch te laten functioneren. Het betreft het zorgdragen voor personeel, informatievoorziening, administratie, financiën,
2
100/185
communicatie, juridische diensten, bestuur/organisatie en technologie.71
72 73 74
Onder
‘zorgdragen voor’ verstaan we het plannen, het feitelijk regelen, het zorgdragen voor adequate kwaliteit van de functie, het voldoen aan de wettelijke eisen of eisen van uit de professie en het bijsturen. De functies in de categorie ‘bedrijfsvoering/organiseren’ zijn in de interviewronde bevestigd en aangevuld met het voldoen aan wettelijke eisen en het zorgdragen voor financiering. De belangrijkste kosten
voor bedrijfsvoering/organiseren zijn
personeels- en
organisatiekosten met daarnaast wat vaste kosten. Voor de inhoud van de functie ‘bedrijfsvoering/organiseren’ kan de organisatievorm een rol spelen. Een grotere schaalgrootte in een juridisch organisatorisch verband eist bijvoorbeeld het hebben van een ondernemingsraad, wat de kosten verhoogt.
10.2.2 Schaal voor de functie De schaal van de bedrijfsvoering wordt met name bepaald door de aard van de voorziening en door interne factoren. De schaal van de bedrijfsvoering wordt verder bepaald door met welke andere partijen men intensief samenwerkt. Als een eerstelijns laboratorium, ziekenhuis of VVT-instelling bijvoorbeeld een goede bedrijfsvoering voor de eerste lijn beschikbaar kan stellen tegen een relatief lage prijs is het een serieuze overweging waard om als eerste lijn gebruik te maken van de bedrijfsvoering van deze aanbieder. Op lokaal niveau moet goede bedrijfsvoering beschikbaar zijn. De energie en aandacht van lokale eerstelijnszorgaanbieders kan echter beter gericht zijn op het leveren van goede zorg en goede professionele en inhoudelijke samenwerking dan op bedrijfsvoering. Om deze reden lijkt het verstandig om een groot aantal activiteiten die onderdeel uitmaken van de bedrijfsvoering en die noodzakelijk zijn voor een professionele
praktijkvoering
op
grotere
schaal
te
organiseren.
Zo
kunnen
personeelsmanagement (waaronder scholing van personeel), informatievoorziening over multidisciplinaire zorg, administratie, juridische diensten, enzovoorts bovenlokaal georganiseerd worden. Dit kan in een facilitaire organisatie, koepelverband (koepel van gezondheidscentra), maar ook bijvoorbeeld in een franchisevorm. Ook kan gedacht worden aan gemeenschappelijke inkoop bij een dienstverlener (bijv. administratie, communicatie, personeelsmanagement, juridisch advies). Het op grote schaal organiseren van bedrijfsvoering leidt tot betere resultaten en is meer kosteneffectief. Voor professionals is het wel van belang dat de bedrijfsvoering niet de inhoud gaat
“Persbericht gezamenlijke uitgangspunten contractering ketenzorg zorggroepen en Coöperatie VGZ”, LOK en VGZ, 28 augustus 2013. 72 “Toekomstvisie huisartsenzorg. Modernisering naar menselijke maat. Huisartsenzorg in 2022”, LHV en NHG, 2012. 73 “Patiëntenfederatie NPCF presenteert visie zorg voor lange termijn”, NPCF, 2012. 74 “Visie geïntegreerde eerstelijnszorg”; Menzis, AnderZorg en Avizo; 14 oktober 2011. 71
2
101/185
overheersen. Dit vraagt aandacht en betrokkenheid van professionals, zonder dat de professional er teveel tijd aan moet besteden.
10.3 K W A L I T E I T 10.3.1 Beschrijving van de functie Iedere zorgaanbieder moet voldoen aan kwaliteitseisen die in algemene zin en specifiek voor de beroepsgroep gelden. Dat vraagt inspanning, verantwoording en het goed beleggen van verantwoordelijkheden. Het gaat dan niet alleen om de ‘professionele kwaliteit’ maar ook om de kwaliteit van dienstverlening en service (openingstijden, huisvesting, bereikbaarheid, goede communicatie, enzovoorts). In verschillende bronnen komt naar voren dat een belangrijke door O&I te leveren functie binnen de categorie ‘kwaliteit’ het garanderen van adequate kwaliteit is, die gebruikelijk is in de beroepsgroep. Het gaat ook om continuïteit van zorg en 24-uurs zorg.75
76 77 78 79
Deze
continuïteit is ten eerste nodig om substitutie naar de eerste lijn mogelijk te maken.80 Daarnaast kunnen flexibele en op de populatie afgestemde openingstijden en meer mogelijkheden om online afspraken te maken, bijdragen aan het terugdringen van onnodige zorgverlening op de HAP of de SEH.81 82 Voor kwaliteit is naast de inbreng van professionals voldoende capaciteit aan adviseurs en beleidsmakers nodig. Zij werken bijvoorbeeld aan het afstemmen van de zorg op de populatie. Een goede samenhang in het regionale zorgaanbod tussen eerste- en tweedelijns zorg is een voorwaarde voor het leveren van veilige en kwalitatief goede zorg die aansluit op de zorgvraag van de patiënt.83 In de toekomstvisie van de LHV en de NHG84 komen verder als functies een uniform vormgegeven kwaliteitsbeleid en het verder ontwikkelen van richtlijnen die gericht zijn op samenwerking naar voren. De essentie van het kwaliteitsbeleid is het systematisch uitvoeren van de plan-do-check-act cyclus. Bij het verder ontwikkelen van richtlijnen kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het beter afstemmen van de richtlijnen van huisartsen en specialisten in het ziekenhuis
“Notitie geïntegreerde eerstelijnszorg”, De Friesland zorgverzekeraar, juli 2011. “Convenant huisartsenzorg 2012/2013 tussen de LHV en de minister van VWS”, LHV en VWS, 22 juni 2012. 77 “Toekomstvisie huisartsenzorg. Modernisering naar menselijke maat. Huisartsenzorg in 2022”, LHV en NHG, 2012. 78 “Patiëntenfederatie NPCF presenteert visie zorg voor lange termijn”, NPCF, 2012. 79 “Visie op de rol van verpleegkundigen in de eerstelijnszorg”, V&VN, 2010. 80 “Patiëntenfederatie NPCF presenteert visie zorg voor lange termijn”, NPCF, 2012. 81 “Convenant huisartsenzorg 2012/2013 tussen de LHV en de minister van VWS”, LHV en VWS, 22 juni 2012. 82 “Visie op de rol van verpleegkundigen in de eerstelijnszorg”, V&VN, 2010. 83 “Patiëntenfederatie NPCF presenteert visie zorg voor lange termijn”, NPCF, 2012. 84 “Toekomstvisie huisartsenzorg. Modernisering naar menselijke maat. Huisartsenzorg in 2022”, LHV en NHG, 2012. 75 76
2
102/185
om zo de samenwerking tussen huisartsen en specialisten te versterken.85 In het visiedocument
van
de
NPCF86
wordt
ook
structureel
georganiseerde
cliëntenparticipatie als functie genoemd. In de interviews zijn de door O&I te leveren functies binnen de categorie ‘kwaliteit’ verder aangevuld met het accreditatieproces, serviceconcepten, gezamenlijke scholing en registratie om data aan te leveren voor het monitoren van kwaliteitsverschillen. Daarnaast kwam in de interviews naar voren dat ICT ook binnen de categorie ‘kwaliteit’ een belangrijke rol speelt. Het is waarschijnlijk efficiënter om een deel van de taken binnen de categorie ‘kwaliteit’ door gespecialiseerde beleidsmedewerkers te laten uitvoeren dan door de huisartsen zelf. Uiteraard moeten de huisartsen hier wel nauw bij betrokken worden.
10.3.2 Schaal voor de functie Bij kwaliteit van zorg gaat het om het goed afstemmen van het zorgaanbod op de zorgvraag en om het voortdurend verbeteren van kwaliteit door middel van intervisie, certificering, benchmarking en/ of accreditatie. Voor het leveren van kwaliteit op lokaal niveau is het zorgdragen voor een lokale kwaliteitscultuur en het horizontale toezicht tussen professionals van wezenlijk belang. Uiteindelijk wordt kwaliteit en veiligheid altijd lokaal gemaakt. Professionals moeten elkaar kennen en er moet een cultuur zijn waarin men elkaar kan en durft aan te spreken en om hulp durft te vragen. Dat is van wezenlijk belang. Tegelijkertijd kan een zekere schaalgrootte nuttig zijn waar het gaat om het ontwikkelen van protocollen, standaarden, benchmarks, vergelijkingsmateriaal en intervisitaties. Zo dienen indicatoren voor bijvoorbeeld patiënttevredenheid, normen voor accreditatie en benchmarks landelijk opgesteld te worden. Op regionaal niveau dient onder andere geregeld te worden dat voldaan wordt aan het serviceconcept. Voor ketenzorg moet de kwaliteit geborgd zijn op het schaalniveau waarop gecontracteerd wordt. Op lokaal niveau dient de registratie voor bijvoorbeeld benchmarking uitgevoerd te worden.
10.4 I N N O V A T I E 10.4.1 Beschrijving van de functie Tijdens de interviews en de eerste werkconferentie met de klankbordgroep kwam naar voren dat innovatie niet samengenomen kan worden met kwaliteit, maar een losse categorie is binnen de functies die O&I moet leveren. De belangrijkste redenen die hiervoor aangedragen zijn, zijn dat innovatie op een ander schaalniveau geregeld moet worden dan kwaliteit en dat innovatie anders bekostigd dient te worden dan de “NHG-Standpunt Kernwaarden Huisartsgeneeskunde: generalistisch, persoonsgericht en continu”, NHG, 9 juni 2011. 86 “Patiëntenfederatie NPCF presenteert visie zorg voor lange termijn”, NPCF, 2012. 85
2
103/185
overige
functies
van
O&I.
Zo
dient
elk
samenwerkingsverband
over
een
informatiesysteem te beschikken om benchmarking mogelijk te maken, maar hoeft niet voor ieder samenwerkingsverband hetzelfde bedrag beschikbaar gesteld te worden voor innovatie. Innovatie draagt bij aan efficiëntie, effectiviteit, verbetering van kwaliteit op grotere schaal en meer zelfmanagement. Het mogelijk maken van innovatie en het borgen van de continuïteit van werkzame innovaties door middel van de organisatie en bekostiging kan hiermee leiden tot betere zorg en afbouw van voorzieningen in de eerste lijn of elders. Zo kan systeeminnovatie leiden tot meer efficiëntie, kan innovatie leiden tot meer substitutie van zorg naar de eerste lijn, enzovoorts. Binnen iedere lokale zorgeenheid is periodieke verandering en vernieuwing noodzakelijk. Maar niet op iedere plek is het nodig om te investeren in het ontwikkelen van in potentie sector brede innovaties.
10.4.2 Schaal voor de functie Voor innovatie geldt als stelregel dat vooral de innovators een kans moeten krijgen en dat de inspanningen van innovatie aan meer aanbieders beschikbaar gesteld kunnen worden. Ondanks dat het eindproduct niet altijd helder is, dienen innovators duidelijke prestaties en mijlpalen te definiëren, zodat de uitkomsten van de pilot helder zijn en duidelijk is of de innovatie breder toegepast dient te worden. Naarmate aanbieders minder zelf kunnen profiteren van de voorsprong die ze met innovatie bewerkstelligen, is het verstandig om innovatie meer gemeenschappelijk te financieren. Op landelijk niveau dienen dan ook voldoende middelen beschikbaar te zijn voor innovatie. Tegelijkertijd moet het rendement van de innovatie ook terecht komen bij de innovators. Echte innovaties vragen daarnaast directe betrokkenheid bij de praktijk, zonder dat men onvoldoende bewegingsvrijheid heeft door de historische mores. Concluderend gaat het vooral om het opsporen van innovators en om hen de ruimte te bieden om vernieuwende zorginhoud, ondersteuning en infrastructuur te ontwikkelen.
Innovatie
kan
niet
overal
plaatsvinden,
maar
kan
het
beste
geconcentreerd worden op een aantal kansrijke locaties.
10.5 P R O F E S S I O N E L E S A M E N W E R K I N G / Z O R G M A N A G E M E N T 10.5.1 Beschrijving van de functie In diverse bronnen komt naar voren dat organisatorische versterking in de huisartsenzorg
nodig
is
om
professionele
samenwerking
door
middel
van
zorgmanagement te realiseren. De huisartsenzorgeenheid heeft een belangrijke regierol in het organiseren van deze professionele samenwerking.
2
104/185
Een
belangrijke
functie
binnen
de
categorie
’professionele
samenwerking/zorgmanagement’ is het organiseren van de samenwerking in het primaire proces.87
88 89 90 91 92 93 94
Het gaat dan om het ontwikkelen van zorgketens en –
netwerken, afgestemd op de zorgvraag. Deze zorgketens en -netwerken moeten bedacht, ontwikkeld, geïmplementeerd, getoetst en verbeterd worden. Het gaat hierbij om
een
proces
van
voortdurende
kwaliteitsverbetering,
waarbij
ook
aan
wetenschappelijke bewijsvoering gedaan wordt. Bij het ontwikkelen van zorgketens en -netwerken kan gedacht worden aan de samenwerking met de wijk, de POH’s, paramedici, fysio- en oefentherapeuten, diëtistes, psychologen, de GGZ, medisch specialisten en wijkverpleegkundigen. Een tweede functie binnen de categorie ‘professionele samenwerking/zorgmanagement’ is het maken van gestructureerde en geprotocolleerde verwijsafspraken.95
96 97 98
Goede afspraken over verwijzing zijn een
belangrijke voorwaarde voor het realiseren van substitutie en preventie van zorg. Een derde functie is het maken van inhoudelijk samenwerkingsafspraken, bijvoorbeeld met behulp van zorgaanbodplannen of het elektronisch patiëntendossier (EPD).99 100 101 102 In de interviews zijn de door O&I te leveren functies binnen de categorie ‘professionele samenwerking/zorgmanagement’ aangevuld met uniform registeren, gestructureerde zorgpaden/zorgprogramma’s maken, een sociale kaart maken en fysieke ontmoetingen organiseren, zoals (het leveren van een bijdrage aan) Alzheimer cafés. Daarnaast werd in de interviews genoemd dat ICT ook bij de organisatie van professionele samenwerking of zorgmanagement een belangrijke rol speelt. De belangrijkste kosten voor professionele samenwerking zitten in de (beleids)voorbereiding, vacatiegelden en organisatie.
“Inkoopbeleid eerstelijnszorg 2014”, Achmea, juni 2013. “Bekostigingsmodel Eerstelijnszorg versie 1.3”; Wildt, J.E. de; januari 2014. 89 “International Health Policy Survey 2009”; Faber, M., Voerman, G. en Grol, R.; 2009. 90 “Visie geïntegreerde eerstelijnszorg”; Menzis, AnderZorg en Avizo; 14 oktober 2011. 91 “NHG-Standpunt Kernwaarden Huisartsgeneeskunde: generalistisch, persoonsgericht en continu”, NHG, 9 juni 2011. 92 “Toekomstvisie huisartsenzorg. Modernisering naar menselijke maat. Huisartsenzorg in 2022”, LHV en NHG, 2012. 93 “Visie op de rol van verpleegkundigen in de eerstelijnszorg”, V&VN, 2010. 94 “Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017”, VWS, 16 juli 2013. 95 “Het inkoopbeleid van CZ. Integrale zorgprogramma’s 2014. Sector Huisartsenzorg, Versterking eerste lijn en Ketenzorg”, CZ, juli 2013. 96 “Toekomstvisie huisartsenzorg. Modernisering naar menselijke maat. Huisartsenzorg in 2022”, LHV en NHG, 2012. 97 “NHG-Standpunt Kernwaarden Huisartsgeneeskunde: generalistisch, persoonsgericht en continu”, NHG, 9 juni 2011. 98 “Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017”, VWS, 16 juli 2013. 99 “Het inkoopbeleid van CZ. Integrale zorgprogramma’s 2014. Sector Huisartsenzorg, Versterking eerste lijn en Ketenzorg”, CZ, juli 2013. 100 “Notitie geïntegreerde eerstelijnszorg”, De Friesland zorgverzekeraar, juli 2011. 101 “Toekomstvisie huisartsenzorg. Modernisering naar menselijke maat. Huisartsenzorg in 2022”, LHV en NHG, 2012. 102 “NHG-Standpunt Kernwaarden Huisartsgeneeskunde: generalistisch, persoonsgericht en continu”, NHG, 9 juni 2011. 87 88
2
105/185
10.5.2 Schaal voor de functie Bij de categorie ‘professionele samenwerking/zorgmanagement’ gaat het om het ontwikkelen van zorgketens en –netwerken, verwijsafspraken en inhoudelijke zorgplannen voor (groepen van) patiënten. De aard van de zorgvraag is hier dan ook van zeer groot belang. Om de juiste schaalgrootte te bepalen, is het daarnaast van belang om na te gaan hoeveel tijd en aandacht het kost om tot afspraken te komen en deze afspraken ook te volgen, te verankeren en ondersteunen met ICT en met welke partijen afspraken gemaakt moeten worden. Deze factoren bepalen immers mede de omvang van de vaste kosten (aard van de voorziening). Op lokaal niveau moeten de zorgafspraken over ketens en netwerken gemaakt worden met alle lokale aanbieders. Dit betekent dat op lokaal niveau een sociale kaart beschikbaar moet zijn en een wijkscan gemaakt moet worden om op basis hiervan multidisciplinair overleg te voeren en tot zorgafspraken te komen. Op regionaal niveau moet helder zijn waar de schakelpunten liggen, moeten verwijsafspraken en afspraken over ketenzorg (o.b.v. landelijke benchmarks) gemaakt worden en moeten afspraken met meerdere gemeenten gemaakt worden. In de professionele samenwerking mag men verwachten dat vanuit de eerste lijn het initiatief wordt genomen en dat de eerste lijn een leidende rol kiest, waarbij de huisartsenzorgeenheid de belangrijkste regierol heeft. Dit betekent niet dat wat de inhoud van de afspraken is ook iedere keer opnieuw op lokaal niveau bedacht hoeft te worden. Het gaat hier om het ontwikkelen van richtlijnen en protocollen op een hoger schaalniveau. Dit maakt ook mogelijk dat de effectiviteit van zorgketens en –netwerken onderling vergeleken en gebenchmarkt kan worden met een minimum aan bureaucratische inspanning. Als richtlijnen en protocollen teveel lokaal ontwikkeld worden, zal dit leiden tot onnodige bureaucratie om lokale zorgketens en -netwerken met elkaar te vergelijken. Ook bij professionele samenwerking/zorgmanagement spelen interne factoren als sociale cohesie (weten met wie je afspraken maakt en wie je ‘peers’ zijn), historie (‘wij maken al jaren afspraken met elkaar en dat werkt goed’) en leiderschap een belangrijke rol. Bij uitstek voor professionele samenwerking zijn geloofwaardige voortrekkers en verbindende professionals nodig om verschillende professionals op grote schaal mee te krijgen.
10.6 G E M A N D A T E E R D E A F S P R A K E N M E T E X T E R N E P A R T I J E N 10.6.1 Beschrijving van de functie Verschillende ontwikkelingen, als de extramuralisering en decentralisatie van de langdurige zorg, de overheveling van jeugdzorg naar de gemeenten, de participatiewet en de toenemende zorgvraag in de eerste lijn, zorgen dat er meer samenwerking noodzakelijk is met ook andere domeinen dan de zorg.
2
106/185
Die
samenwerking
vereist
dat
meer
gemandateerde
afspraken,
waaronder
onderhandelingsafspraken, met externe partijen gemaakt moeten worden.103
104 105
Dat
vraagt om een aanspreekbare eerste lijn, waarmee op een effectieve en efficiënte manier afspraken gemaakt kunnen worden. Daarnaast vraagt dit een regierol van de huisartsenzorgeenheid. Bij de afspraken met externe partijen is het van belang dat ook de achterbannen gecommitteerd en aanspreekbaar zijn. De belangrijkste kosten voor het maken van gemandateerde afspraken met externe partijen zitten in de (beleids)voorbereiding, vacatiegelden en de kosten van bestuur en directie. De kosten van bestuur en directie vallen onder de functie ‘bedrijfsvoering/organiseren’. Voorafgaand aan de interviews zijn de volgende externe partijen geïnventariseerd: gemeentes (WMO), zorgverzekeraars, professionals in de wijk, patiëntgroepen, koepelorganisaties, welzijnsorganisaties en andere zorgaanbieders, zoals ziekenhuizen, VVT- en GGZ instellingen. Deze externe partijen zijn in de interviews aangevuld met de
thuiszorgpartijen,
regionale
organisaties,
de
provincie,
opleidingen
en
scholingsorganisaties, woningcoöperaties, werk/UWV, sportverenigingen en de GHOR en
ROAZ.
Verder
kwam
in
de
interviews
naar
voren
dat
ook
over
informatievoorziening met behulp van ICT afspraken nodig zijn en dat ICT ook voor het maken en volgen van gemandateerde afspraken met externe partijen cruciaal is. De aanbieders van geïntegreerde eerstelijnszorg hebben voor verschillende partijen waarmee afspraken gemaakt moeten worden, aangegeven waar de afspraken met name over gaan. Met ziekenhuizen worden met name afspraken gemaakt over substitutie en ketenzorg. Met gemeentes worden met name afspraken over jeugdzorg gemaakt. Hierbij gaat het om afspraken over doorverwijzing, samenwerking in wijkteams en informatievoorziening. Met de GGZ worden afspraken gemaakt over de criteria voor verwijzingen, de invulling van consultatie en de taakverdeling.
10.6.2 Schaal voor de functie Voor het maken van goede gemandateerde afspraken met externe partijen moet vooral gekeken worden naar de aard van de zorgvraag en naar externe partijen, zoals de aard van de partijen in de omgeving en de geografie. Interne factoren, zoals de geschiedenis met de externe partijen en het verbindend leiderschap spelen ook een belangrijke rol. Op bovenlokaal niveau moeten vooral afspraken worden gemaakt met de gemeente over jeugdzorg, met ziekenhuizen, met de geboortezorg en met de GGZ. Op lokaal niveau moeten vooral afspraken gemaakt worden met professionals en andere zorgpartijen in de buurt: apothekers, paramedici, wijkverpleegkundigen, vestigingen van zorginstellingen, enzovoorts. In het kader van preventie kan ook gedacht worden “Inkoopbeleid eerstelijnszorg 2014”, Achmea, juni 2013. “Notitie geïntegreerde eerstelijnszorg”, De Friesland zorgverzekeraar, juli 2011. 105 “Toekomstvisie huisartsenzorg. Modernisering naar menselijke maat. Huisartsenzorg in 2022”, LHV en NHG, 2012. 103 104
2
107/185
aan afspraken met bijvoorbeeld sportverenigingen en scholen. Van de O&I in de eerste lijn mag gezien de centrale rol verwacht worden dat men hierin initiërend, stimulerend en leidend is. Het onderdeel van de kern van de eerstelijnsprofessie is om de externe afspraken te initiëren, te maken, na te komen en te bewaken. De mate waarin bovenlokale afspraken gemaakt worden, hangt zeer sterk af van de aard en omvang van andere partijen, zoals ziekenhuizen, GGZ-instellingen, omvang en samenwerkingsverbanden van gemeentes. Over het algemeen kan gesteld worden dat de O&I van de eerste lijn zich moet organiseren naar de aard en omvang van de belangrijkste stakeholders. Dit betekent dat men zich moet verhouden tot vooral de belangrijkste zorginstellingen (ziekenhuizen, GGZ, VVT) en tot de wijze waarop gemeenten georganiseerd zijn. Tevens moet de eerste lijn een serieuze gesprekspartner zijn voor verzekeraars, zodat dat een level playing field wordt gecreëerd.
10.7 H U I S V E S T I N G 10.7.1 Beschrijving van de functie De zes hiervoor beschreven functies hebben uiteraard huisvesting nodig. Huisvesting wordt soms opgenomen onder bedrijfsvoering. Hier is ervoor gekozen om huisvesting als aparte functie te benoemen vanwege twee redenen: •
Er dient expliciet aandacht te zijn voor huisvesting voor samenwerking, zodat de samenwerking ook professioneel wordt ingevuld.
•
Lokale omstandigheden bepalen het kostenniveau van de huisvesting, bijvoorbeeld vanwege verschillende prijzen per vierkante meter.
Huisvesting voor O&I betreft bijvoorbeeld werkplekken voor het management en de ondersteuners en ruimtes voor samenwerking. Huisvesting ten behoeve van de monodisciplinaire basishuisartsenzorg wordt vergoed in de praktijkkosten.
10.7.2 Schaal voor de functie De schaal voor huisvesting hangt sterk af van waar de huisvesting voor is. Idealiter sluit de huisvesting aan bij de schaal van de samenwerking die de huisvesting faciliteert.
10.8 C O N C L U S I E In dit hoofdstuk zijn de door O&I te leveren functies beschreven en is op basis van de schaalbepalende factoren een richting gegeven voor de juiste schaal voor de functies. De door O&I te leveren functies zijn in te delen in zeven categorieën: ICT, bedrijfsvoering, kwaliteit, innovatie, professionele samenwerking/zorgmanagement, gemandateerde afspraken maken met externe partijen en huisvesting. De juiste
2
108/185
schaalgrootte voor de functies kan bepaald worden door te kijken naar de aard van de zorgvraag, de aard van de voorziening (bijvoorbeeld de verhouding tussen de vaste en de variabele kosten), de interne factoren (waaronder historische beschikbaarheid en leiderschap) en de externe factoren (bijvoorbeeld wettelijke eisen en geografie). Binnen een categorie kan het voorkomen dat de ene functie op een andere schaal geregeld dient te worden dan een andere functie. Zo moet binnen de categorie ‘ICT’ de toepassing van ICT vooral op lokaal niveau plaatsvinden, maar zijn strategie, ontwikkeling, beheer, exploitatie enzovoorts meer kosteneffectief op een grotere schaal. Figuur 30 geeft voor enkele functies weer op welk niveau de functies georganiseerd kunnen worden. Figuur 30: Voorbeelden van functies per schaalniveau
ICT Buurt, wijk, • ICT-gebruik in kleine praktijken gemeente • Toepassing e-health
Grote gemeente / regio
• ICT ter ondersteuning van zorgprogramma’s • ICT beheer
Bovenregionaal
• Ontwikkelen e-health programma’s
Landelijk
• Landelijk schakelpunt voor ICT
2
Bedrijfsvoering • Professionele bedrijfsvoering
Kwaliteit
• Zorgprogramma’s in praktijken multidisciplinair implementeren
• Nieuwe zorg• Bedrijfsvoering programma’s over multidiscipl. maken en samenwerking en integraal afspraken uitwerken (inhoud, verantwoording, PDCA, etc.)
• Zorgrichtlijnen ontwikkelen
Innovatie • Voortdurende verbetering zorg en ondersteuning
• Ontwikkelen innovaties afgestemd op regio
Prof. samenwerking
Gemand. afspraken
• Professionele • Afspraken over samenwerking wijkprojecten, met aanbieders in bijv. met de wijk gemeentes, organiseren welzijn e.d. • Samen maken wijkprofiel • Afspraken met • Afspraken met specialisten/ een of meer ziekenhuis / GGZgemeentes over instelling preventie, • Runnen van kwetsbare HAP’s ouderen e.d.
Huisvesting • Ruimtes voor lokale samenwerking. • Vergader-faciliteiten voor zorgprofessionals
• Huisvesting zorggroepen, koepels van gezondheidscentra
• Ontwikkelen landelijk toe te passen innovaties • Evaluatie en • Afspraken over onderzoek naar gebruik EPD innovaties en hun • Afspraken over effect richtlijnen
• Vertegenwoordiging in landelijk overleg
109/185
11 MANIEREN OM ONDERSTEUNING EN INFRASTRUCTUUR TE ORGANISEREN Er zijn veel verschillende manieren om de taken uit te voeren en om de daarvoor benodigde functies te organiseren. De geïnterviewden geven aan dat er geen ‘standaard’ oplossing voor zowel organiseren als voor schaal gekozen kan worden, maar dat de lokale situatie en historische ontwikkelingen belangrijk zijn. We geven in dit hoofdstuk inzicht in de mogelijke organisaties en samenwerkingsvormen voor O&I.
11.1 O R G A N I S A T I E S E N S A M E N W E R K I N G S V O R M E N V O O R O&I Om de verschillende door O&I te leveren functies daadwerkelijk te operationaliseren en ten dienste te laten komen van de zorg is er altijd een vorm van organiseren nodig. In die zin is de organisatie die zorgdraagt voor O&I een ‘normale’ organisatie, waarvoor alle algemene kenmerken gelden van het organiseren van samenwerking. De organisatie levert producten en diensten aan zorgprofessionals om hun werk beter te doen,
is
aanspreekbaar
voor
andere
zorgorganisaties,
financiers
en
andere
maatschappelijke organisaties, levert een bijdrage aan kwalitatief goede, betaalbare, toegankelijke zorg, en vervult een aantal maatschappelijke functies. Ook bij het bepalen van de organiseervorm kunnen de geformuleerde criteria voor goede O&I toegepast worden: 1.Stelt de zorgvraag van de patiënt en populatie centraal 2. Staat samenwerken op
De organisatie ondersteunt de samenwerking die nodig is om goede mono- en multidisciplinaire zorg voor een bepaalde populatie te leveren. Uitgangspunt is dus de populatie van patiënten. De organisatie kiest bewust op welke schaal en op welk niveau ze haar dienstverlening en de functies vervult.
meerdere schalen toe 3. Bevordert samenhang 4.Bevordert daadkracht en
De organisatie ondersteunt zorgprofessionals bij het bieden van samenhang en continuïteit van zorg aan de patiënt. Ze voorkomt versnippering. De organisatie is daadkrachtig en draagt bij aan continuïteit van zorg.
continuïteit 5.Stimuleert toegevoegde waarde voor de zorg
2
De
organisatie
levert
toegevoegde
waarde
aan
de
zorgprofessional, zodat die goede zorg kan leveren. De komst van de organisatie mag er niet toe leiden dat een zichzelf in stand houdende bureaucratie ontstaat of dat transactiekosten sterk toenemen.
110/185
De organisatie staat ten dienste van de samenwerking tussen 6.Borgt commitment
zorgprofessionals ten behoeve van de patiëntenzorg. De
van
zorgprofessionals zijn eindverantwoordelijk voor de geleverde
zorgprofessionals
zorg en moeten dus invloed hebben op de governance van de samenwerkingsverbanden.
7.Geeft ruimte aan innovatie
De organisatie stimuleert innovatie en staat open voor de toepassing van innovaties, waarvan gebleken is dat ze effectief zijn. De organisatie is zo georganiseerd dat ze vertrouwen als uitgangspunt neemt; ze is zelf betrouwbaar en stelt vertrouwen
8.Gaat primair uit van vertrouwen
in de zorgprofessionals die samenwerken. Dat geeft de zorgprofessionals de vrijheid om de samenwerking optimaal voor de patiëntenzorg in te richten. Bij vertrouwen hoort uiteraard verantwoording.
Uit de informatie uit de literatuur en de interviews blijkt dat bij alle spelers (huisartsen, eerstelijnsorganisaties, verzekeraars en overheid) twee onderwerpen centraal staan. Deze onderwerpen zijn gekoppeld aan de criteria 5 en 6: •
Borgt commitment van zorgprofessionals: Professionals moeten invloed kunnen uitoefenen op de koers en op de besluitvorming rond O&I; dat is een vraag om een positie van de zorgprofessionals in de governance. Invloed van zorgprofessionals op de governance op verschillende manieren gerealiseerd worden.
•
De organisatie moet toegevoegde waarde leveren voor de zorg: aandacht wordt gevraagd voor het risico op een zichzelf in stand houdende bureaucratie met hoge transactiekosten. Ook hier zijn er goede instrumenten beschikbaar om de toegevoegde waarde van de organisatie te bewaken.
Aan beide punten kan in verschillende vormen van organiseren aandacht besteed worden.
11.2 W A T Z I J N J U R I D I S C H E A L T E R N A T I E V E N O M D E SAMENWERKING TE ORGANISEREN? In de discussies over de vorm van samenwerking gaat veel aandacht naar de juridische vorm van samenwerking. Om deze reden biedt deze paragraaf een compact overzicht van de juridische vormen van samenwerking. Belangrijk bij de keuze van de vorm is de aard van de samenwerking en de mate waarin en door wie invloed kan worden uitgeoefend op de besluitvorming.
2
111/185
Er zijn verschillende mogelijkheden om een samenwerkingsverband nader vorm te geven. Over het algemeen worden de volgende mogelijkheden onderscheiden:106 107 •
Contractuele samenwerking: De samenwerking kan de vorm krijgen van een (dienstverlenings-)afspraak van de ene aan de andere partij. Dit kan ook bij vergaande samenwerkingsafspraken. Ook bijvoorbeeld een joint venture kan puur een contractuele samenwerking zijn. Indien de samenwerking uitsluitend gebaseerd wordt op afspraken tussen partijen, is van een geïnstitutionaliseerd samenwerkingsverband in juridische zin geen sprake. Daarnaast kan een samenwerkingsverband dat uitsluitend gebaseerd is op afspraken niet zelfstandig deelnemen aan het maatschappelijke verkeer. Verder kan een contractuele
samenwerking
niet
zelfstandig
ondernemen,
omdat
een
contractuele samenwerking niet zelfstandig drager kan zijn van rechten en plichten. •
Stichting: De stichting moet worden opgericht voor een bepaald doel. Dit doel mag niet zijn om uitkeringen te verstrekken aan de oprichters, aan degenen die deel uitmaken van de organen van de stichting of aan anderen, tenzij de uitkeringen een ideële of sociale strekking hebben. Een stichting wordt dus opgericht voor bepaalde activiteiten oftewel voor werkzaamheden binnen een bepaald gebied. De stichting mag niet het doel hebben om met haar activiteiten winst te genereren of om uitkeerbaar te zijn aan haar oprichters, aan haar bestuurders of aan belanghebbenden bij de stichting. Dit betekent overigens niet dat de stichting geen commerciële activiteiten zou mogen verrichten. De revenuen daarvan mogen echter uitsluitend worden aangewend voor uitkeringen in het kader van haar doel, dus veelal voor uitkeringen met een ideële of sociale strekking. De stichting kent geen leden. Dit betekent dat voor zover de stichting zich zou lenen voor de beoogde samenwerkingsconstructie, de structuur van deze samenwerkingsconstructie vorm dient te worden gegeven door samenwerkings- of aansluitovereenkomsten met de stichting. Het bestuur van een stichting functioneert in beginsel autonoom. Dit betekent dat van een geïnstitutionaliseerd samenwerkingsverband in de zin van bijvoorbeeld een vereniging, binnen een stichtingsverband slechts in beperkte mate sprake kan zijn. De invloed zal zich vaak beperken tot een benoemingsrecht met betrekking tot een of meer bestuurders door de externe samenwerkende partijen, waarna de benoemde bestuurders autonoom het stichtingsbelang dienen na te streven.
106 107
“Leren samenwerken tussen organisaties”; Kaats, E. en Opheij, W.; 2012. “Juridische vormen van samenwerking in de eerste lijn”, LVG, januari 2006.
2
112/185
•
Vereniging: Een gewone vereniging is een organisatie met een ledensubstraat en is opgericht voor een bepaald doel. De vereniging neemt als zelfstandige eenheid deel aan het maatschappelijke verkeer. Een vereniging kan weliswaar commerciële activiteiten verrichten, maar mag geen winst verdelen onder haar leden. De vereniging is een samenwerkingsverband van (rechts)personen. Het lidmaatschap van een vereniging is in beginsel niet overdraagbaar. De vereniging
lijkt
daarom
bij
uitstek
een
rechtspersoon,
waarin
op
geïnstitutionaliseerde wijze een samenwerkingsverband tussen de leden vorm kan worden gegeven. Een vereniging kan als houdster van aandelen dochtervennootschappen oprichten. In die dochtervennootschappen kunnen deelactiviteiten worden ondergebracht die gezamenlijk het onderwerp kunnen vormen van het samenwerkingsverband. Een vereniging wordt echter in de praktijk niet veel gebruikt voor de exploitatie van een onderneming, omdat winsten niet onder de leden van de betreffende vereniging mogen worden verdeeld. Met betrekking tot de wijze waarop het samenwerkingsverband tussen de leden zal worden ingericht, kan worden opgemerkt dat de wet ruime mogelijkheden openlaat voor statutaire regelingen ter zake. •
N.V./B.V. (joint venture): De N.V. of B.V. kent geen leden, maar aandeelhouders. Voor zover de aandeelhouders binnen het kader van de N.V. dan wel B.V. structuur samenwerken, beperkt deze samenwerking zich tot hun deelneming in het bijeenbrengen van kapitaal van de N.V. of B.V., althans voor zover deze samenwerking een geïnstitutionaliseerd karakter dient te verkrijgen. De aandeelhouder in een N.V. of B.V. is in beginsel vervangbaar, als gevolg waarvan de N.V. en de B.V. als rechtspersoon een onpersoonlijk karakter hebben. Vanwege het besloten karakter van de B.V. (de statuten dienen een blokkeringsregeling voor de overdracht van aandelen te bevatten en de aandelen luiden op naam) is dit bij een B.V. overigens in mindere mate het geval dan bij de N.V. Aandeelhouders treden na de oprichting van de betrokken N.V. dan wel B.V. normaal gesproken op de achtergrond, terwijl de betrokken N.V. of B.V. ten aanzien van de doelstelling waarmee de betrokken N.V. of B.V. is opgericht, meer op de voorgrond zal treden. Een N.V. en een B.V. zijn gericht op het behalen van winst ten behoeve van de aandeelhouders, waarbij de vennootschap in meer of mindere mate gebruikmaakt van de inbreng van iedere aandeelhouder. De N.V. en B.V. worden in de dagelijkse praktijk gebruikt als rechtsvorm voor een onderneming.
2
113/185
Met de invoering van de zogenoemde ‘flexibele B.V.’ is het beter mogelijk om de statuten ‘tailormade’ in te richten. •
Coöperatie. Een coöperatie is een bij notariële akte als coöperatie opgerichte vereniging. Het doel van een coöperatie is het in een bepaalde stoffelijke behoefte voorzien van haar leden krachtens overeenkomsten met deze leden gesloten in het bedrijf dat zij, de coöperatie, te dien einde uitoefent of doet uitoefenen. De coöperatie is een samenwerkingsverband gericht op materieel voordeel voor haar leden. Bedoeld materieel voordeel kan erin bestaan dat de coöperatie gemeenschappelijke functies kan uitoefenen voor de op zichzelf zelfstandige activiteiten/ondernemingen van de leden (bijvoorbeeld door schaalvoordeel te behalen). Het lidmaatschap van een coöperatie is in beginsel niet overdraagbaar. Het lidmaatschap van een coöperatie is dus persoonlijk. De coöperatie mag, anders dan een vereniging, resultaten verdelen onder haar leden.
In de LVG publicatie over samenwerking in de eerste lijn zijn de specifieke aandachtspunten en overwegingen voor samenwerking in de eerste lijn benoemd. Er wordt veel tijd besteed aan het uitdenken en bediscussiëren van vormen van samenwerking. Dit lijkt niet nodig, aangezien het er vooral gaat om een duidelijke gedeelde ambitie en heldere doelen te formuleren en daarmee in goede samenwerking aan de slag te gaan. De juridische vorm is niet bepalend voor goede zorg en voor goede O&I.
11.3 P R A K T I S C H E U I T W E R K I N G E N V A N S A M E N W E R K I N G S V O R M E N IN DE EERSTE LIJN
Onderstaande tabel (tabel 5) biedt een overzicht van de typische voorbeelden van samenwerkingsverbanden. In deze tabel is de variëteit van samenwerking zichtbaar. In ieder samenwerkingsverband worden de onderdelen van O&I op een bepaalde manier vormgegeven.
Er worden verschillende namen en termen gebruikt, wat ook een
‘cosmetisch’ effect kan hebben. Zo kunnen een aantal huisartsen die in feite alleen de voordeur en receptie delen zichzelf een gezondheidscentrum noemen.
2
114/185
Tabel 5. Typeringen en kenmerken voor verschillende samenwerkingsvormen Samenwerkingsvorm Geografische schaal Focus samenwerking Multidisc. Grootte Voorbeeld(en) Geheel van zorg en Mono Huisartsen onder één Wijk dak niet specifieke aandoeningen Gezondheidscentrum Wijk Geheel van zorg en Multi 10.000-15.000 niet specifieke patienten (Min aandoeningen VWS, 2004); 30.000-40.000 inwoners (RVZ, 1998); platteland: 8.000 inwoners Medisch centrum Wijk Geheel van zorg en Multi niet specifieke aandoeningen
Hometeams
Wijk
Multidisciplinaire Wijk samenwerkingsverba nden
Geheel van zorg en niet specifieke aandoeningen Geheel van zorg en niet specifieke aandoeningen
Multi
Multi
Grotere steden en grotere groeikernen
Geheel van zorg en niet specifieke aandoeningen
Multi
Kleine koepel van gezondheidscentra
Grotere steden en grotere groeikernen
Geheel van zorg en niet specifieke aandoeningen
Multi
Kleinere koepels (vanaf 2 tot 3 centra)
Geintegreerde eerstelijns centra
Grotere steden en grotere groeikernen
Geheel van zorg en niet specifieke aandoeningen
Multi
Monodisciplinaire zorggroep
Meestal regio
Patiënt- en aandoeninggerichte samenwerking
Mono
Zorggroep Almere, GAZO Amsterdam, Stichting Gezondheidscentra Eindhoven ELZHA (Eerstelijns Gemiddeld Zorggroep aantal huisartsen Haaglanden), Coöperatie Groot binnen zorggroep ligt Zuid (Amsterdam rond de 80, met Zuid), Groninger uitschieters tot Huisartsen 200 (2008) Coöperatie (GHC), Huisartsenzorg Arnhem
Multidisciplianaire zorggroep
Meestal regio
Patiënt- en aandoeninggerichte samenwerking Patiënt- en aandoeninggerichte samenwerking
Multi
Zorggroep de Bevelanden
Multi
Diabeteszorg Beter, Diabeteszorgstraat regio Zuidoost Brabant, Ketenzorg voor zwangeren met angst voor de bevalling in en rond Apeldoorn
2
Rijncoepel in Noordwijk
Toelichting 2
Verschil met gezondheidscentrum: afwezigheid van het algemeen maatschappelijk werk Vooral op platteland
Basisteam Osdorp, Commelij (Communicatie Eerstelijnsgezondheid szorg IJsselmuiden), Gelijke Gezondheid Gelijke kansen (GGGK; Tilburg) Grotere koepels Georganiseerde Faciliterende rol ten (tot > 20 centra) eerstelijns zorg aanzien van Zoetermeer management, innovatie, ICT; kunnen meer dan 2000 medewerkers in dienst hebben
Grote koepel van gezondheidscentra
Multidisciplinaire Regio of landelijk samenwerkingsverba nden
Toelichting 1
Sommige koepels hebben juridische entiteiten per gezondheidscentrum zodat lidmaatschap niet hoeft te betekenen dat een vast aantal disciplines in gezondheidscentrum aanwezig is.
Delen bijvoorbeeld vaak alleen een directeursfunctie; enkele tientallen medewerkers in dienst Verschil met koepel gezondheidscentra: huisartsen in dienst
Groepen praktijken die samenwerken om sterker te staan in de onderhandelingen met de zorgverzekeraar of met de hoofdcontractant
Het opzetten van een gedegen ICTsysteem, wat de onderlinge samenwerking aanzienlijk vergemakkelijkt, vormt een investering die vaak pas loont bij samenwerking tussen grotere groepen zorgverleners (i.e., meer dan 30; NZa, 2009)
Zorg voor diabetespatiënten, het jonge kind, zwangere vrouwen met angst voor de bevalling, patiënten met neurologische aandoeningen, patiënten met ademhalingsklachten, palliatieve zorg. Ook samenwerkingsverban den gericht op preventie en leefstijl
115/185
Facilitaire ondersteuningsorgan isatie (met winstoogmerk) Facilitaire ondersteuningsorgan isatie (zonder winstoogmerk) Facilitaire ondersteuning door zorgverzekeraar
Regio of landelijk
Management en bedrijfsvoering
n.v.t.
Vitea, Symphony, Independer
Regio of landelijk
Management en bedrijfsvoering
n.v.t.
Archiatros, Huisarts voor huisarts Kop van Noord Holland
Kernwerkgebied zorgverzekeraar
Management en bedrijfsvoering
n.v.t.
Programma Grote Steden geïntegreerde eerstelijnszorg (Agis), geïntegreerde eerstelijnszorg (Menzis)
Doelstellingen Agis: Versterken van de eerstelijnsgezondheids zorg in alle buurten en wijken; Specifieke gezondheidszorgproje cten voor bijzondere doelgroepen in de stad; Maatwerk zorgverzekering en zorgservice voor de bijstandsgerechtigden en de overige minima
We hebben geen onderzoeken aangetroffen, waaruit blijkt dat de ene vorm beter presteert dan een andere vorm. Wel blijken er vaak contextuele en persoonlijke factoren aan de orde die hebben geleid tot de keuze voor een bepaalde vorm. De verschillende praktische verschijningsvormen kunnen ook een verschillende juridische vorm hebben.
11.4 S C H A A L V O O R S A M E N W E R K I N G S V O R M E N Op basis van het in paragraaf 11.3 gepresenteerde overzicht kunnen enkele rode draden met betrekking tot de schaal en organiseren van O&I onderscheiden worden: •
De zorg en de benodigde multidisciplinaire samenwerking moeten in ieder geval lokaal goed georganiseerd worden. Beleidsmatig en in praktische zin neemt het aantal lokale samenwerkingsverbanden steeds verder toe. (Zie ook Toekomstvisie huisartsenzorg van de LHV en NHG.)
•
Voor een aantal specifieke patiëntengroepen is zichtbaar dat de zorg op grotere schaal gefinancierd en georganiseerd wordt (zorggroepen en koepels van gezondheidscentra).
•
Voor de meeste functies van O&I (ICT, bedrijfsvoering, kwaliteit, innovatie, zorgmanagement, aanspreekbaarheid in het maken van afspraken en huisvesting) moet er boven het lokale niveau iets aanvullends georganiseerd worden. Huidig gebeurt dit in koepels van gezondheidscentra en facilitaire ondersteuningsorganisaties. Ook zorggroepen vervullen steeds vaker deze rol (zie ook hoofdstuk 10).
•
De manier waarop de betrokkenheid van professionals georganiseerd wordt, bepaalt in belangrijke mate de ‘bovenkant’ van de schaal. Naarmate de betrokkenheid van de zorgprofessional beter georganiseerd wordt, kan de schaal groter zijn.
2
116/185
Figuur 31 geeft per schaalniveau verschillende vormen van samenwerking weer. Figuur 31. Vormen van samenwerking per schaalniveau (niet limitatief) D iverse vormen van samenwerking (Positie geeft indicatie van maximale schaal per vorm)
2.500
Groepspraktijk Buurt, wijk, kleine gemeente
7.500-15.000
Gezondheidscentrum Groep van praktijken / gezondheidscentra
100.0001.000.000
Grote gemeente regio
Koepels gezondheidscentra Zorggroep
Bovenregionaal
1.000.0005.000.000
Landelijk
Facilitaire organisaties Landelijke koepelorganisaties en dienstverleners
11.5 O R G A N I S E R E N V A N S A M E N W E R K I N G I S M E E R D A N V O R M De focus van de discussie over de manier van organiseren komt snel te liggen bij de samenwerkingsvorm en de schaal. Samenwerken in de zorg blijkt lastiger dan samenwerken in andere sectoren. In lijn met het boek ‘Leren samenwerken tussen organisaties’108 en onze ervaringen met samenwerking in de eerstelijnszorg willen wij er
echter
op
blijven
attenderen
dat
voor
het
bouwen
van
succesvolle
samenwerkingsverbanden aan verschillende condities gewerkt moet worden, waar de samenwerkingsvorm er maar één van is. Voor succesvol samenwerken moeten betrokken partijen in staat zijn een deel van hun autonomie of resultaatsverwachting op te geven in het vertrouwen dat ze er meer voor terug krijgen. Dat is echter lastig, wanneer partijen het gevoel hebben dat ze elkaar niet echt begrijpen en er eigen belangen in het geding zijn. Spraakverwarring maakt dat binnen handbereik liggende oplossingen onhaalbaar blijken en dat vertrouwen uitgehold wordt. Een gemeenschappelijke bril om naar de samenwerking te kijken, verbindt partijen met elkaar, voorkomt spraakverwarring en brengt succesvol samenwerken dichterbij. Het zijn de vijf condities die allemaal aandacht behoeven om tot succesvolle samenwerking te komen (figuur 32).
108
“Leren samenwerken tussen organisaties”, Kaats, E. en Opheij, W., 2012.
2
117/185
Figuur 32: Condities om tot succesvolle samenwerking te komen.
Bron: “Leren samenwerken tussen organisaties”; Kaats, E. en Opheij, W.; 2012.
Hieronder worden de vijf condities nader toegelicht: •
Gedeelde ambitie: Partijen gaan niet zomaar samenwerken. De samenwerking is pas succesvol, wanneer die betekenisvol en aantrekkelijk is en ook echt meerwaarde oplevert. In de gedeelde ambitie van het samenwerkingsverband moeten alle partijen zich dan ook herkennen. Voor de samenwerking op het gebied van O&I betekent dit dat de toegevoegde waarde helder moet zijn en dat een gedeelde professionele en bestuurlijke visie en ambitie moet worden ontwikkeld.
•
Recht doen aan belangen: Iedereen heeft belangen. Het gaat er om recht te doen aan die belangen. Als dat niet gebeurt, gaan partijen dwarsliggen, haken ze af of gaan ze elkaar tegenwerken. Er zijn drie soorten belangen: individuele belangen, organisatiebelangen en collectieve belangen. Dit betekent dat belangen van een groot aantal mensen en partijen een rol speelt (huisartsen, apothekers, andere professionals, andere zorgorganisaties als ziekenhuizen, GGZ-instellingen, de VVT, verzekeraars, gemeentes etc.). Het is naïef om te ontkennen dat deze belangen spelen. Het gaat om het zoeken naar een winwin oplossing, waarbij het maatschappelijk en patiënten belang niet alleen in woord, maar ook in handelen een duidelijke plek krijgt.
•
Goed persoonlijk samenwerken: Persoonlijke verhoudingen en relaties zijn net zo belangrijk als inhoudelijke argumenten. Samenwerken is mensenwerk en
2
118/185
daarbij
is
altijd
sprake
van
sociaalpsychologische
processen
en
groepsdynamiek. Zeker in de eerste lijn vraagt dit veel aandacht, omdat men erg gevoelig is voor wie iets zegt, hoe iets gezegd wordt en waarin een aantal sterke kernwaarden aan de orde zijn. •
Professioneel organiseren: Een passende organisatievorm sluit één op één aan op de gezamenlijke ambitie en is op deze manier professioneel georganiseerd. Dat geeft de meeste flexibiliteit in het vervolgproces.
•
Betekenis gevend proces: Een betekenis gevend proces geeft antwoord op de volgende vragen: Hoe kunnen we de goede dingen op het goede moment doen? Hoe
komen
we
op een
goede
manier in
gesprek
en
tot
overeenstemming? Welke rol heeft een ieder daarbij en wie heeft de procesregie? Juist een goede procesregie kan de samenwerking versnellen en leiden tot meer effectiviteit. Succesvol samenwerken in de eerstelijnszorg is noodzakelijk om de uitdagingen van de sector het komend decennium aan te kunnen. Samenwerken is echter niet vanzelfsprekend, omdat belangen botsen en spraakverwarring op de loer ligt. De ‘vijf lenzen van samenwerken’ zijn in veel samenwerkingsverbanden in de zorg gebruikt. Het biedt de gezamenlijke bril die succesvol samenwerken binnen handbereik brengt en maakt de condities helder.
11.6 C O N C L U S I E S Op basis van de analyse over organiseren en samenwerkingsvormen trekken we de volgende conclusies die van belang zijn voor de richtinggevende kaders: •
Twee van de acht geformuleerde criteria voor goede O&I blijken van waarde bij het bepalen van de organiseervorm: o
Borgt commitment van zorgprofessionals: Professionals moeten invloed kunnen uitoefenen op de koers en op de besluitvorming rond O&I; dat is een vraag om een positie van de zorgprofessionals in de governance. Invloed van zorgprofessionals op de governance kan op verschillende manieren gerealiseerd worden.
o
De organisatie moet toegevoegde waarde leveren voor de zorg: aandacht wordt gevraagd voor het risico op een zichzelf in stand houdende bureaucratie en hoge transactiekosten. Ook hier zijn er goede instrumenten beschikbaar om de toegevoegde waarde van de organisatie te bewaken.
•
2
Er is sprake van meerschaligheid in organiseren:
119/185
o
Zorg moet in ieder geval lokaal goed georganiseerd worden, inclusief de daarvoor benodigde multidisciplinaire samenwerking.
o
Voor een aantal specifieke patiëntengroepen zien we dat zorg op grotere schaal gefinancierd en georganiseerd wordt.
o
Voor de meeste functies van O&I (ICT, bedrijfsvoering, kwaliteit, innovatie, zorgmanagement, aanspreekbaarheid in het maken van afspraken en huisvesting) moet er boven het lokale niveau iets aanvullends georganiseerd worden. Huidig gebeurt dit in koepels van gezondheidscentra,
facilitaire
ondersteuningsorganisaties
en
zorggroepen. o
De manier waarop de betrokkenheid van professionals georganiseerd wordt, bepaalt in belangrijke mate de ‘bovenkant’ van de schaal. Naarmate de betrokkenheid van de professional beter georganiseerd wordt, kan de schaal groter zijn.
•
Het organiseren van effectieve samenwerking gaat over meer dan alleen de samenwerkingsvorm.
Aan
ieder
van
de
condities
voor
effectieve
samenwerking moet aandacht worden besteed (gedeelde ambitie, recht doen aan belangen, goed persoonlijk samenwerking, professioneel organiseren en betekenis gevend proces).
2
120/185
12 BENODIGDE MIDDELEN VOOR ONDERSTEUNING EN INFRASTRUCTUUR Op basis van de beschikbare gegevens schatten we de gemiddelde kosten voor O&I voor samenwerking voor huisartsenzorg op 15 tot 19% van de uitgaven aan huisartsenzorg. Dat is een gewogen gemiddelde van de geschatte benodigde O&I voor ketenzorg voor diabetes, VRM en COPD/Astma (20 – 25%),
GGZ en kwetsbare
ouderen (13 – 17%) en andere O&I voor lokale samenwerking en regionale ondersteuning (15 – 19%) (figuur 33). De huidige uitgaven aan O&I voor samenwerken schatten we op 4 tot 5%. Dit is een zeer ruwe schatting die is gebaseerd op het opschalen van informatie van huidige O&I. Figuur 33: Geschat aandeel van uitgaven aan O&I in uitgaven aan huisartsenzorg [procent] Ketenzorg COPD/Astma, VRM, DM2
20-25%
Ketenzorg GGZ
13-17%
Ketenzorg kwetsbare ouderen
13-17%
Subtotaal ketenzorg
18-23%
O&I voor lokale samenwerking en regionale ondersteuning
15-19%
Totaal schatting O&I
15-19%
De benodigde middelen om O&I voor samenwerking rondom huisartsenzorg goed te organiseren, schatten we op € 375 tot € 485 miljoen (figuur 34). Dat is 3,8 tot 4,0 maal het huidige bedrag. Als we ook demografische groei meenemen, resulteert dit in een factor van 4,3 tot 4,7 tussen 2011 en 2025.
2
121/185
Figuur 34: Schatting van benodigde uitgaven aan O&I [€ miljoen] Manier van berekenen Ketenzorg COPD/Astma, VRM, DM2
110 - 140
Ketenzorg GGZ
25 - 35
Ketenzorg kwetsbare ouderen Subtotaal ketenzorg
Groei 2025
20 - 25% van omzet
x 1,2
13 - 17% van omzet (na substitutie)
x 1,1
25 - 30
13 - 17% van omzet
x 1,5
160 - 205
Subtotaal
O&I naast ketenzorg Regionale ondersteuning Subtotaal geïntegreerd werken Schaalvoordeel huisartsenzorgeenheid Totaal schatting O&I
195 - 250
215 - 280
GEZ gecorrigeerd voor dubbeltellen
x 1,1
20 - 25
Taken door ROS uitgevoerd
x 1,1
395 - 510
Subtotaal
20 - 25
Lagere praktijkkosten bij samenwerken
375 – 485
Totaal (430)
455 - 585 x 1,1 435 - 560
Dit is een zeer grove schatting, waarbij huidige manieren van samenwerking en ketenzorg, en de manieren waarop zorgverzekeraars dat betalen, zijn opgeschaald voor heel Nederland. Er is informatie gebruikt van zorgverzekeraars, zorggroepen en gezondheidscentra. Het betreft geen nieuw kostenonderzoek. Verreweg de meeste organisaties die O&I leveren, hebben zich georganiseerd naar de betalingen, de kostenniveaus zijn in de loop van de tijd gekoppeld aan de vergoedingen. De schatting is bovendien niet gebaseerd op specifieke activiteiten en bijbehorende kosten, zoals met een business case zou gebeuren. De grove schatting kan dienen als startpunt voor het duurzaam contracteren van O&I (zie paragraaf 4.4.3). Hierbij is het van belang te realiseren dat het macrokader niet gelijk is aan de micronorm; het percentage benodigde O&I is niet overal 15 tot 19%, maar kan afhankelijk van de lokale omstandigheden, als de kosten voor huisvesting,hoger of lager zijn. De schatting bestaat uit zes delen, waarvoor steeds de huidige uitgaven aan O&I zijn geschat en de uitgaven aan O&I als deze O&I beschikbaar zou zijn voor alle verzekerden in Nederland. 1.
Schatting voor patiëntengroep die nu al ketenzorg krijgt (COPD, DM2, VRM). Op basis van gegevens van meer dan 40 zorggroepen schatten we dat 20 tot 25% van de kosten nodig zijn voor O&I. Dit leidt tot uitgaven van € 110 tot € 140 miljoen voor O&I.
2.
Voor ketenzorg voor GGZ-patiënten schatten we in dat het aandeel van O&I kosten in de totale uitgaven ongeveer 2/3 is van het aandeel voor de andere ketens. Dit omdat de GGZ-keten iets minder complex is. Met 13 tot 17% O&I kosten zijn de uitgaven aan O&I ongeveer € 25 tot € 35 miljoen. Er is rekening gehouden met extra substitutie van tweede- naar eerstelijnszorg.
2
122/185
3.
Voor kwetsbare ouderen hanteren we ook 13 – 17 % van de uitgaven om O&I kosten te dekken. Dat percentage volgt ook uit een andere benadering op basis van de module van zorgverzekeraars. De O&I kosten voor kwetsbare ouderen komen dan op €25 tot € 30 miljoen.
4.
De belangrijkste component van de schatting van O&I die nodig is naast die voor ketenzorg, betreft de uitgaven aan de GEZ-module. Die wordt nu ingezet voor wijkgericht en multidisciplinair werken. Als we die manier van werken opschalen, volgen uitgaven van €215 tot € 280 miljoen. Daarbij is gecorrigeerd voor dubbeltellingen.
5.
De ROS-en voeren een deel van de taken uit die verricht moeten worden, zoals ondersteuning bieden bij het opzetten van wijkgerichte zorg. Deze taken verdwijnen niet. We gaan er van uit dat het totale budget voor de ROS-en daarvoor afdoende is; € 20 tot € 25 miljoen.
6.
Er is ook een besparing op O&I mogelijk, doordat de praktijkkosten voor samenwerkende praktijken lager zijn dan voor solopraktijken. Die besparing is € 20 tot € 25 miljoen.
De huidige uitgaven aan O&I schatten we op € 100 tot € 120 miljoen. De groei die nodig is voor volledige uitrol van O&I over de komende jaren is dus een factor 3,8 tot 4,0 (tabel 6). Als daarbij ook de demografische groei tot 2025 wordt meegenomen, resulteert een factor van 4,3 tot 4,7. De totale uitgaven aan O&I in 2025 (zonder inflatiecorrectie) zijn dan € 430 tot € 560 miljoen. Tabel 6. Schatting van benodigde middelen voor organisatie en infrastructuur voor samenwerken in huisartsenzorg (€, miljoen; linkerkolom geeft steeds ondergrens aan, rechterkolom geeft steeds bovengrens aan).
geschatte uitgaven aan O&I (enkele jaren) Ketenzorg GGZ Kwetsbare ouderen O&I naast ketens O&I door ROS Schaalvoordeel totaal factoren gemiddeld
2
€ € € € € € €
110 25 25 215 20 -20 375
€ € € € € € €
140 35 30 280 25 -25 485
aandeel O&I van programmatische zorg 50% 10% 10% nvt nvt nvt
uitgaven O&I (2011)
€ € € € € € €
55 3 3 40 20 -20 100
€ € € € € € €
70 4 3 45 25 -25 120
factor naar factor naar geschatte uitgaven aan volledige volledige factor O&I inzet O&I inzet O&I demografie (2025) (enkele (enkele jaren) jaren) 2,0 1,2 € 132 € 168 2,4 10,0 1,5 € 38 € 53 15,0 10,0 1,1 € 28 € 33 11,0 5,4 tot 6,2 1,1 € 237 € 308 5,9 tot 6,8 1,0 1,1 € 22 € 28 1,1 1,0 1,1 € -22 € -28 1,1 € 434 € 562 3,8 tot 4
1,2
4,3 tot 4,7
123/185
12.1 S C H A T T I N G V A N A A N D E E L I N O&I I N B E S T A A N D E KETENZORG
Op basis van gegevens van zorggroepen, gezondheidscentra en zorgverzekeraars schatten we in dat O&I ongeveer 20% tot 25% van de zorgkosten uitmaakt voor ketenzorg. Dit volgt uit drie schattingen: •
Jaarrekeningen van 8 ‘pure’ zorggroepen aangevuld met het zorggroep deel van 2 gezondheidscentra (24%).
•
Gegevens op basis van
rapportages van
29
zorggroepen
aan
een
zorgverzekeraar (22% of 24%). •
Verhouding van uitgaven aan het ‘koptarief’ waarbij zorgverzekeraars de O&I kosten en de zorgkosten voor ketenzorg apart financieren (22%).
Het overall gemiddelde van de schattingen is 22,3% met een standaarddeviatie van 3,8% (figuur 35). Daarbij zijn twee uitbijters uit de gegevensset verwijderd en is de 22% die volgt uit het koptarief gewogen als 7 observaties, overeenkomstig het marktaandeel van het koptarief (zie hieronder). Figuur 35: Uitgaven aan O&I in totale uitgaven voor ketenzorg per zorggroep, 2013 [procent]
0%
10%
20%
30%
Gegeven de omzet aan patiënten die in een bestaand ketenzorgprogramma kunnen worden behandeld van ongeveer € 550 miljoen schatten we de bijbehorende O&I kosten op € 110 tot € 140 miljoen.
2
124/185
12.1.1 Verdeling inkoop integraal of koptarief Zorgverzekeraars kunnen ketenzorg inkopen bij een zorggroep die vervolgens zorgverleners, waaronder huisartsen, contracteert om de zorg te leveren. Er zijn ook zorgverzekeraars die de zorggroep betalen met een ‘koptarief’ om de ketenzorg te organiseren. Zij betalen de huisartsen verder direct via gedeclareerde consulten. Daarnaast wordt nog een klein aandeel van de ketenzorg gecontracteerd met de M&I module (figuur 36). Gemiddeld wordt 83% van de ketenzorg integraal gecontracteerd. Figuur 36: Manier van contracteren van ketenzorg door zorgverzekeraar bij zorggroepen [aandeel van aantal contracten]
10%
3%
11%
15% 23%
M&I 90%
koptarief 81%
integraal 66%
DM2
COPD
CVRM
12.1.2 Zorggroepen – Integraal gecontracteerd Van 45 zorggroepen waarvoor op internet een jaarverslag is gevonden, publiceert minder dan een kwart (11) financiële informatie in het jaarverslag. Slechts een deel daarvan is bruikbaar om het aandeel van O&I in de kosten te schatten: •
Ongeveer 2/3e van deze zorggroepen is onderdeel van een (koepel) van gezondheidscentra en de kosten zijn niet toegerekend aan ketenzorg specifiek.
•
Een deel van de zorggroepen publiceert enkel financiële gegevens op een zeer hoog aggregatieniveau of bijvoorbeeld alleen een balans. Dat geeft onvoldoende inzicht om een schatting van de kosten voor O&I voor ketenzorg te geven.
De kosten voor O&I voor ketenzorg zijn geschat op basis van acht ‘pure’ zorggroepen en twee koepels van gezondheidscentra, waarvan we met de bestuurders en/of financieel medewerkers de resultatenrekening uitgesplitst hebben naar ketenzorg. De gezamenlijke omzet van de tien zorggroepen is € 44 miljoen. Daarvan wordt € 34
2
125/185
miljoen besteed aan zorg. Het restant, € 9,4 miljoen, wordt ingezet voor O&I. Dat is ongeveer 22% van de omzet. Het gemiddelde van de per zorggroep berekende O&I kosten is 24% +/- 5%. De gerapporteerde O&I kosten lopen van 16% tot 30%. Vijf zorggroepen specificeren de uitgaven aan ICT. Het gaat dan om gemiddeld 22% van de O&I kosten. De kosten voor een KIS kunnen erg verschillen per zorggroep. Ze lopen van 17 tot 34% van de O&I kosten. Niet alle zorggroepen waarvoor gegevens zijn verzameld, zijn hierin meegenomen. Dit komt doordat gezondheidscentra al met een HIS werken, waarin een KIS opgenomen is. Daarnaast specificeren slechts enkele zorggroepen dit detailniveau. Het aandeel van ICT in de totale kosten voor ketenzorg, dus inclusief de levering van zorg (22% x 22% = 4,8%) is iets hoger dan het gemiddelde van 4,2% van de praktijkkosten voor huisartsenpraktijken.109
12.1.3 Zorggroepen – Benchmark van verzekeraar Eén zorgverzekeraar verzamelt systematisch de gegevens van zorggroepen. Wij hebben een geannomiseerde versie van hun database ontvangen. De gemiddelde O&I kosten voor 29 zorggroepen waren 21,7% +/- 4,5%. Daarbij is aangenomen dat de verdeling over de drie ketens binnen de zorgroepen vergelijkbaar is met de landelijke verdeling (tenzij een keten niet geleverd wordt)110.
12.1.4 Zorggroepen – Koptarief Sommige zorgverzekeraars, waaronder Achmea, contracteerden ketenzorg via een zogenoemd koptarief. Dit houdt in dat de kosten voor O&I betaald worden aan een zorggroep waar huisartsen bij aangesloten zijn. De directe zorgkosten declareren huisartsen als consult bij Achmea. De zorggroep betaalt de individuele zorgverlener (dus naast huisartsen bijvoorbeeld ook de fysiotherapeuten en diëtisten) een vergoeding voor samenwerking, kwaliteitsontwikkeling en de spiegelbijeenkomsten. Als het koptarief een goede dekking biedt voor die kosten kan het gebruikt worden om het aandeel O&I op de totale kosten voor de ketenzorg te schatten (tabel 7). Het naar omzet gewogen gemiddelde komt uit op 22% van de totale kosten. De uitgaven voor het KIS maken daar ongeveer 22% van uit.
“Praktijkkosten en –inkomensonderzoek huisartsenzorg”, Significant B.V., september 2012. “Transparante ketenzorg diabetes mellitus, copd en vrm rapportage zorggroepen over 2013”, InEen, juni 2014. 109 110
2
126/185
Tabel 7. Schatting van aandeel O&I in kosten voor ketenzorg uit combinatie van prijzen van ketenzorg en koptarief.
380 € 260 € 176 €
63 63 31
16% 24% 18%
€ € €
15 15 15
3,9% 5,8% 8,5%
20,4% 29,8% 26,3%
aandeel KIS in O&I 19% 19% 32%
305 €
52
17%
€
15
4,9%
22,1%
22%
prijs per koptarief* aandeel patiënt* * koptarief Diabetes COPD VRM gemiddeld
€ € €
aandeel totaal O&I KIS
KIS
Omzet € € €
240 22 60
* "Marktscan ketenzorg 2014", Nz; ** Achmea
12.2 A A N D E E L O&I I N K O S T E N V O O R O V E R I G E K E T E N Z O R G Het aandeel O&I voor ketenzorg (diabetes, COPD, VRM) schatten we hierboven op 20 tot 25%. Dit volgt uit de analyse van de financiële gegevens van en gezondheidscentra, zorggroepen en zorgverzekeraars. Zorg voor kwetsbare ouderen en huisartsen-GGZ op systematische wijze organiseren is minder complex dan ketenzorg. Er hoeft met minder partijen te worden afgestemd. We gaan ervan uit dat de benodigde O&I ongeveer 2/3 van de benodigde O&I voor ketenzorg is; dus 13 tot 17% van de kosten. Dit percentage volgt ook uit een inventarisatie van gegevens van zorgverzekeraars over contracteren van zorg voor kwetsbare ouderen. Voor volledige uitrol van ketenzorg voor kwetsbare ouderen en GGZ-zorg (na substitutie) schatten we de uitgaven op € 180 en € 200 miljoen respectievelijk111. De bijbehorende uitgaven aan O&I zijn dan ongeveer € 25 tot € 30 miljoen voor kwetsbare ouderen en € 25 tot € 35 miljoen voor GGZ.
12.2.1 Vergelijking per patiëntengroep – kwetsbare ouderen Er is niet bekend hoeveel wordt uitgegeven voor het organiseren van zorg voor kwetsbare
ouderen
door
zorggroepen,
gezondheidscentra
en
lokale
samenwerkingsverbanden. We gebruiken hier de module zorg voor kwetsbare ouderen van zorgverzekeraars om een schatting te maken van O&I kosten. Het betreft een zeer ruwe schatting die een orde van grootte aangeeft. Op basis van gegevens van vier zorgverzekeraars schatten we in dat de O&I kosten voor kwetsbare ouderen € 27 miljoen zijn. Dit komt grofweg overeen met een percentage van ongeveer 15% op de totale uitgaven aan huisartsenzorg voor kwetsbare ouderen (€ 180 miljoen).
111 Dit wordt nog vrijwel niet in ketenzorg geleverd, dus percentage uitgaven O&I = uitgaven O&I / (uitgaven zorg + uitgaven O&I).
2
127/185
De O&I kosten voor kwetsbare ouderen zijn op basis van de volgende bronnen geschat: •
Zorgverzekeraar VGZ112 gaat uit van een vergoeding van € 0,30 per jaar per ingeschrevene voor het in stand houden van het multidisciplinair wijknetwerk rondom zorg voor kwetsbare ouderen en € 0,60 in het eerste jaar om het wijknetwerk op te zetten. Op landelijke schaal is dat ongeveer € 5,0 miljoen voor het in stand houden van het multidisciplinair wijknetwerk rondom zorg voor kwetsbare ouderen. De vergoeding voor zorgverlening bedraagt maximaal € 3,80 per ingeschrevene. Als hiervan 50% naar O&I functies gaat, is dat op landelijke schaal ongeveer € 32 miljoen.
•
Achmea113 gaat uit van een vergoeding van € 2,00 per verzekerde als vergoeding per jaar voor huisartsen met 5 tot 10% 75-plussers in hun praktijk om de zorg voor kwetsbare ouderen te organiseren. Op landelijke schaal is dat € 33,2 miljoen.
•
CZ114 vergoedt in het eerste jaar € 106,40 en daarna € 84,00 per geïncludeerde kwetsbare oudere. Dit bedrag is grotendeels om kosten voor O&I en niet-direct patiëntencontact te dekken. Huisartsen en de POH-S kunnen consulten en visites normaal declareren. Bij een gemiddeld aandeel ouderen (75+) van 7%, waarvan 20% kwetsbaar en de aanname is dat het bedrag bedoeld is om de O&I kosten te dekken, komt dat landelijk uit op ongeveer € 22 miljoen.
•
De Friesland115 vergoedt maximaal 2 jaar lang € 48,96 per jaar per 75+ verzekerde
voor
het
probleeminventarisatie
maken van
van
kwetsbare
een
plan
ouderen,
van
het
aanpak,
maken
van
de een
zorgbehandelplan, het organiseren van een MDO, het maken van een sociale kaart en het opzetten van een geriatrische netwerk en het maken van samenwerkingsafspraken. Op landelijke schaal is dat ongeveer € 57 miljoen. Als we aannemen dat de helft van de werkzaamheden onder O&I valt, is dat € 28 miljoen. De Friesland bekostigt na afloop de inzet van een POH-S om de opgezette ouderenzorg te borgen. Het is niet duidelijk om welk bedrag het hierbij gaat. •
Menzis biedt een module “Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen” aan.116
Daarna
kunnen
de
structureel
in
de
praktijk
ingebouwde
werkzaamheden (zoals netwerkvorming en het bijwonen van een MDO)
“Zorgovereenkomst huisartsgeneeskundige zorg 2014 – Bijlage 6 Module Zorg voor kwetsbare ouderen”, VGZ, 2013.
112
“Module kwetsbare ouderen 2014”, Achmea, 2013; “M&I Module ouderenzorg 2015”, CZ 2014 “M&I module ouderenzorg”, CZ. 115 “Module zorg voor kwetsbare ouderen”, De Friesland zorgverzekeraar, 2014. 116 “M&I module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen”, Menzis, 2014. 113 114
2
128/185
worden gefinancierd met uitbreiding van de aanstelling van een POH-S of met een open M&I module, waarvoor een budget moet worden ingediend. Na evaluatie van pilots wil Menzis integrale ouderenzorg bekostigen.
12.3 G E Ï N T E G R E E R D E E E R S T E L I J N S S A M E N W E R K I N G S V E R B A N D E N In een Geïntegreerd Eerstelijns Samenwerkingsverband (hierna GES) werken huisartsen samen met andere zorgverleners. Zij leveren veelal ook wijkgerichte zorg. De O&I die een GES levert, wordt betaald met de Geïntegreerde Eerstelijnszorg Module (hierna GEZ-module). We gebruiken de huidige uitgaven en verwachte uitgaven bij volledige uitrol als een grove schatting voor uitgaven aan O&I voor zover voor zover die betrekking hebben op O&I voor samenwerking. Niet alle GEZ-gelden zijn meegeteld om dubbeltelling van GEZ en ketenzorg te voorkomen en om de GEZ-gelden die los staan van O&I voor samenwerking niet mee tellen. Als de huidige uitgaven worden opgeschaald, zodat voor heel Nederland O&I voor samenwerken beschikbaar komt, schatten we de uitgaven op € 215 tot € 280 miljoen. Dit is 5 tot 6 maal hoger dan de huidige uitgaven die we schatten op € 40 tot € 45 miljoen. De schatting is gebaseerd op inzet van zorgverzekeraars en op hoe GES-en nu werken. Hiermee geven we een zeer ruwe schatting die met onzekerheid is omgeven. Voor een betere schatting is meer transparantie omtrent omvang en inzet van middelen voor O&I noodzakelijk. Gegevens over huidige kostenniveau’s van zorgaanbieders geven niet veel extra informatie, omdat de organisaties zijn ingericht naar de inkomsten uit de GEZ-modules. Om de groei met een factor 5 tot 6 in perspectief te plaatsen: In 2011 werkte ongeveer 29% van de huisartsen in een groepspraktijk (figuur 37)117. De uitgaven aan de GEZmodule gaan grotendeels naar die groep. Bij uitrol over heel Nederland met dezelfde gemiddelde uitgaven per ingeschreven verzekerde, zouden de GEZ-gelden dus toenemen met een factor 3,4. Een factor 5 tot 6 is dus consistent met 1,5 tot 1,8 maal hogere uitgaven aan GEZ per verzekerde dan nu gemiddeld voor de groep huisartsen die in een groepspraktijk werkt. Een groot deel van de groepspraktijken ontvangt geen of een kleine bijdrage uit de GEZ-module. De nauwkeurigheid van de schatting van inkomsten uit GEZ en ketenzorg was 22 tot 28% voor deze groep118. Dat houdt in dat er een sterke spreiding is binnen de groep. Een gemiddelde stijging met een factor 1,5 tot 1,8 van uitgaven aan GEZ per verzekerde in deze groep lijkt realistisch.
117
“Cijfers uit de registratie van huisartsen – peiling 2012”, Utrecht: NIVEL, februari 2013.
118
“Praktijkkosten en –inkomensonderzoek huisartsenzorg”, Significant B.V., september 2012.
2
129/185
Figuur 37: Aandeel werkzame huisartsen per type praktijk, 2011 [procent].
12.3.1 Gezondheidscentra De meeste GES-sen zijn gezondheidscentra die geïntegreerde eerstelijnszorg leveren. In een beleidsregel van de NZa119 wordt geïntegreerde eerstelijnszorg als volgt omschreven: “Geïntegreerde eerstelijnszorg betreft multidisciplinaire eerstelijnszorg die door meerdere zorgaanbieders met verschillende disciplinaire achtergrond in samenhang geleverd wordt en waarbij regie noodzakelijk is om het zorgproces rondom de patiënt te leveren.” Gezondheidscentra leveren over het algemeen ook ketenzorg en worden hierdoor vaak gefinancierd door middel van een combinatie van gelden uit de module ‘geïntegreerde eerstelijnszorg’ (de GEZ-module), het ketentarief en een bijdrage van huisartsen.120 121 In de beleidsregel van de NZa122 is dan ook opgenomen dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders zelf kunnen kiezen of zij het ontwerpen en de bekostiging van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten uitwerken op basis van de beleidsregel ‘Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten’ of de beleidsregel ‘innovatie ten behoeve van nieuwe zorgproducten’ of de beleidsregel ‘multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD)’. Een groot deel van de gezondheidscentra is opgericht voor 1985. Hierna is de groei tijdelijk
119
gestabiliseerd.
Vanaf
2002
is
opnieuw
een
groei
in
het
aantal
“Beleidsregel BR/CU-7092. Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten”,
NZa, 2013. ”Inkoopbeleid eerstelijnszorg 2014”, Achmea, 2013. “Naar zichtbare resultaten in de Geïntegreerde Eerstelijnszorg. Inkoopbeleid 2013-2014 Menzis, AnderZorg en Azivo”; Menzis, AnderZorg en Avizo; 2012. 122 “Beleidsregel BR/CU-7092. Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten”, NZa, 2013. 120 121
2
130/185
gezondheidscentra zichtbaar.123 Momenteel zijn er ruim 180 gezondheidscentra. Hiervan
is
ongeveer
samenwerkingsverbanden.124
70 125
procent
onderdeel
van
een
koepel
van
De gezondheidscentra die deel uitmaken van een
koepel zijn relatief vaker op een Vinex-locatie gevestigd.126 Voor de GEZ-module geldt een vrij tarief. De module wordt in rekening gebracht bovenop het inschrijftarief van huisartsen.127 Zorgverzekeraars bouwen tarieven verschillend op, waarbij het totaalbedrag bestaat uit een vast en een variabel deel.
12.3.2 Huidige uitgaven aan GEZ-module Er is geen eenduidige landelijke rapportage van de recente uitgaven aan de GEZmodule. Daarom is informatie uit meerdere bronnen gebruikt om die uitgaven te schatten. De totale uitgaven aan de GEZ-module waren in 2011 ongeveer € 40 tot € 45 miljoen. Dat volgt uit een aantal bronnen: •
Vektis rapporteert uitgaven van € 35 miljoen in 2011 en € 40 miljoen in 2012, waarvan een deel kan zijn uitgegeven aan ketenzorg.128
•
In 2010 was op de begroting van VWS € 36,9 miljoen beschikbaar voor innovatie en de GEZ binnen de post geïntegreerde eerstelijns zorg129. Sindsdien zijn de uitgaven aan de GEZ-module gegroeid.
•
De NZa geeft aan dat er in 2011 € 55 miljoen is uitgegeven aan de categorie ‘overig’ die grotendeels uit de GEZ-module bestaat130.
•
Gegevens van twee zorgverzekeraars over 2013 komen gemiddeld op € 3,13 per verzekerde; opgeschaald naar alle verzekerden in Nederland is dat € 52 miljoen. Wederom kan hier voor een deel ook ketenzorg uit betaald worden. Bovendien kan het zijn dat deze zorgverzekeraars juist een hoog aandeel gezondheidscentra in hun kernwerkgebied hebben.
•
Volgens het kostenonderzoek van Significant waren de inkomsten voor huisartsenzorgpraktijken uit de modules voor GEZ en ketenzorg in 2010 voor
“Zorgaanbod, organisatie en strategie van gezondheidscentra in Nederland. Verschillen, trends en bekostiging”, NIVEL, 2010. 124 “Zorgaanbod, organisatie en strategie van gezondheidscentra in Nederland. Verschillen, trends en bekostiging”, NIVEL, 2010. 125 “Gezondheidscentra/Eerstelijnscentra”, LVG, 2014. 126 “Zorgaanbod, organisatie en strategie van gezondheidscentra in Nederland. Verschillen, trends en bekostiging”, NIVEL, 2010. 127 “Beleidsregel BR/CU-7092. Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten”, NZa, 2013. 128 “Zorgthermometer – vooruitblik”, Vektis, 2012. 129 “Beantwoording Kamervragen over de korting op het huisartsenbudget na overschrijding bij de geïntegreerde eerstelijnszorg"; Schippers, E.I.; 18 september 2011. 130 “Beleidsbrief marktscan huisartsenzorg”, NZa, december 2012. 123
2
131/185
solo- en duopraktijken ongeveer € 6,10 per ingeschreven verzekerde131. Voor meerpersoonspraktijken en gezondheidscentra (praktijkeigenaar)
was
ongeveer € 9,90 per ingeschreven verzekerde. Het verschil, € 3,80 gedeeltelijk
door
de
GEZ
module
en
gedeeltelijk
dat komt
doordat
meerpersoonspraktijken en gezondheidscentra meer zorg in ketenzorg leveren (in 2011 was dat verschil groter dan nu in 2014). Opgeschaald naar Nederland gaat het om € 63 miljoen. Als we 2/3 toerekenen aan O&I is dat ruim € 40 miljoen.
12.3.3 Benodigde middelen voor multidi sciplin aire samenwerking – gegevens zorgverzekeraars Zorgverzekeraars geven aan dat ze de huidige uitgaven aan GEZ willen inzetten voor multidisciplinaire en wijkgerichte huisartsenzorg.132 Zij gaan ervan uit dat daarmee ook de kosten voor wijkgericht werken worden gedekt. Onder het wijkgericht werken vallen
de
volgende
patiëntengroepen:
kwetsbare
ouderen,
GGZ,
jeugdzorg,
wijkverpleging en MSVT. De huidige uitgaven aan de GEZ zijn dan een ruwe schatting voor de O&I kosten die daarvoor zouden worden uitgegeven. Opgeschaald naar alle 16,6 miljoen verzekerden zouden de uitgaven € 265 tot € 330 miljoen zijn. Eerder schatten we de uitgaven aan O&I voor kwetsbare ouderen en GGZ op ongeveer € 50 miljoen. De extra uitgaven aan overige multidisciplinaire zorg, jeugdzorg, wijkverpleging en MSVT zouden dan ongeveer € 215 tot 280 miljoen zijn. Dat is ruim 5 tot 7 maal de huidige uitgaven aan de GEZ-module van € 40 miljoen. Zorgverzekeraars gaan ervan uit dat gezondheidscentra een essentiële bijdrage leveren aan de vorming van een wijk- en regiogericht aanbod en de ontwikkeling van een wijknetwerk binnen hun wijk133. Zorgverzekeraars wensen echter vrijwel allemaal af te stappen van de huidige GEZ-financiering. Het belangrijkste argument dat hiervoor aangedragen wordt, is dat het voor de zorgverzekeraars niet duidelijk is of de GEZgelden effectief besteed worden. Zorgverzekeraars zetten er daarom op in om de uitgaven aan GEZ te transformeren naar uitgaven aan concrete projecten. Uitgangspunt lijkt te zijn dat de totale uitgaven niet veel veranderen, maar dat er een verschuiving naar meer effectiviteit plaatsvindt. Dit kan leiden tot een verschuiving tussen aanbieders. Als zeer ruwe schatting voor de kosten van de werkzaamheden van gezondheidscentra die niet ook onder ketenzorg vallen, gebruiken we het gemiddelde van vier schattingen voor de O&I kosten voor gezondheidscentra. Dat is ongeveer € 16 per ingeschrevene. Daarbij is, voor zover mogelijk, rekening gehouden met dubbeltellingen, omdat soms “Praktijkkosten en –inkomensonderzoek huisartsenzorg”, Significant B.V., september 2012. Achmea (interview), Inkoopdocumenten Menzis, VGZ. 133 Diverse inkoopdocumenten zorgverzekeraars en interviews. 131 132
2
132/185
ketenzorg ook onder de GEZ module valt. Bovendien zijn GEZ-gelden die worden uitgekeerd voor prestaties die los staan van samenwerking, zoals de telefonische bereikbaarheid, niet meegenomen. •
VGZ134 wil per 2016 de GEZ-module afbouwen. Vanaf dan wordt volledig gewerkt met bekostiging van initiatieven en projecten die aansluiten bij de speerpunten van VGZ. VGZ verwacht dat het geïntegreerd eerstelijns samenwerkingsverband werkt aan de wijkgerichte zorg voor kwetsbare ouderen, GGZ en wijkverpleging. Het is niet duidelijk wat voor VGZ het basistarief is. VGZ streeft naar een afbouw van maxima van € 18 in 2015 en € 9 in 2016. Dit gaat om bestaande organisaties die met de GEZ module worden gefinancierd. VGZ geeft aan dat het om een herallocatie van middelen gaat. Voor de schatting gebruiken we dus € 18 per verzekerde.
•
Achmea135 geeft in haar beleid aan ook te willen afstappen van de financiering door middel van de GEZ-module die nu een maximumbedrag van € 38 kent. Bij Achmea is het bedrag voor het vaste deel € 12,50 en is het maximumbedrag voor het variabele deel € 25,50. De hoogte van het variabele deel wordt vastgesteld op basis van een set indicatoren binnen de ‘Schijf van zes’, waarmee geleverde prestaties gemeten worden. Er vinden afslagen plaats voor ketenzorg. In het tarief zitten componenten die huisartsen die niet werken in een gezondheidscentrum ook kunnen verdienen, bijvoorbeeld vanwege efficiënt voorschrijven of bereikbaarheid. We nemen hier als maat het vaste tarief plus het wijkgerichte doelgroepenbeleid (waaronder kwetsbare ouderen), dat specifiek bij gezondheidscentra wordt ingekocht. Achmea betaalt € 7 per ingeschreven verzekerde voor het doelgroepenbeleid. Samen is dat € 19,50.
•
Menzis136 werkt met een basistarief van € 10 per ingeschreven verzekerde met een maximumbedrag van € 24. De variabele toeslag hangt af van het aantal en het profiel van de zorgprogramma’s die aangeboden onder de GEZ-module en van de score op indicatoren worden (maximaal € 14). Als de zorgaanbieder naast de GEZ-module gebruik maakt van integrale bekostiging via een ketenDBC, dan wordt het GEZ-tarief hierop aangepast. Als schatting gebruiken we hier het basistarief plus profiel 2 (€ 2,50 + € 3,50). Onder profiel 2 vallen taken waarvan, mede op basis van dit onderzoek, wordt verondersteld dat die minimaal worden uitgevoerd door een GES. Dat zijn: Individueel zorgplan, structurele
patiëntenparticipatie,
transparantie,
schriftelijke
samenwerkingsafspraken, substitutie van tweedelijns zorg, populatieanalyses
“Inkoopbeleid Geïntegreerde Eerstelijns Samenwerkingsverbanden 2014”, VGZ, 2013 en “Inkoopvoorwaarden 2013. (Pre-)GEZ”, Achmea, 2013. 136 “Naar zichtbare resultaten in de Geïntegreerde Eerstelijnszorg. Inkoopbeleid 2013-2014 Menzis, AnderZorg en Azivo”; Menzis, AnderZorg en Avizo; 2012. 134 135
2
133/185
die vertaald zijn in zorgaanbod op een schaalgrootee van 7.500 tot 50.000 inwoners. Samen is dat € 16,00. •
Bij Zorg en Zekerheid mag maximaal € 10 bovenop het inschrijftarief worden gedeclareerd, nadat een implementatiefase is doorlopen.137
Samenwerkingsverbanden in oprichting krijgen een vergoeding van circa € 15 tot € 20 per ingeschreven verzekerde bij de deelnemende huisartsen. Bij Achmea wordt deze vergoeding de ‘Pre-GEZ module’ genoemd en kunnen zorgverleners in een tijdspad van maximaal 2 jaar toegroeien naar de reguliere GEZ-module.138 Bij Menzis bestaat de periode voordat een GEZ-overeenkomst gesloten wordt uit een initiatieffase (maximaal 1 jaar), een implementatiefase, waarin minimaal 2 zorgprogramma’s ontwikkeld worden (maximaal 1 jaar) en de procesfase van de uitvoeringsfase (maximaal 1 jaar).139
12.3.4 Benodigde middelen voor multidi sciplin aire samenwerking – gegevens zorgaanbieders Idealiter geven we ook een schatting op basis van gerealiseerde kosten voor voldoende O&I. Hiervoor is niet voldoende informatie. De meeste gezondheidscentra leveren geen jaarverslag met een voldoende gedetaileerde jaarrekening. Bovendien zijn de kosten sterk gekoppeld aan de regulering van de afgelopen periode. De met de GEZ-modules bekostigde organisaties hebben zich georganiseerd naar de beschikbare middelen. Voor enkele gezondheidscentra was een gedetailleerde jaarrekening beschikbaar met hierin de inkomsten uit de GEZ-module gespecificeerd. De inkomsten uit de GEZmodule waren voor deze gezondheidscentra ongeveer € 20 tot € 25 per verzekerde. Dat is iets hoger dan het gemiddelde hierboven. Het betrof hier grote gezondheidscentra met een breed takenpakket. Een samenwerkingsverband van gezondheidscentra heeft een inschatting gemaakt voor de kosten van wijkgericht samenwerken. Dit betreft vooral de nieuwe taken, zoals afstemmen met de wijkverpleging en het maken en onderhouden van contacten met gemeentes. De kosten hiervoor komen uit op ongeveer € 10 per verzekerde. Dit is iets hoger dan de kosten die hierboven voor die taken zijn opgeteld bij de basis GEZmodule (€ 7 voor Achmea, € 6 voor Menzis).
“Visie/beleid geïntegreerde eerstelijns samenwerkingsverbanden”, Zorg en Zekerheid, januari 2011. “Inkoopvoorwaarden 2013. (Pre-)GEZ”, Achmea, 2013. 139 “Naar zichtbare resultaten in de Geïntegreerde Eerstelijnszorg. Inkoopbeleid 2013-2014 Menzis, AnderZorg en Azivo”; Menzis, AnderZorg en Avizo; 2012. 137 138
2
134/185
12.4 R E G I O N A L E O N D E R S T E U N I N G S O R G A N I S A T I E S ROS’en verbinden en versterken de eerste lijn. We schatten dat voor de taken die de ROS’en uitvoeren nu € 20 tot 25 miljoen wordt uitgeven. De ROS’en worden bekostigd op basis van een beleidsregel van de NZa140, waarin is bepaald dat: “Met de inzet van deze middelen wordt beoogd de eerstelijnszorg te versterken, onder andere door multidisciplinaire samenwerking binnen de totale eerstelijnszorg te stimuleren. Het gaat hierbij om multidisciplinaire samenwerking tussen huisartsen, verloskundigen,
oefentherapeuten
Cesar
en
Mensendieck,
fysiotherapeuten,
logopedisten, eerstelijnspsychologen, diëtisten en apothekers.” ROS’en versterken de eerstelijns zorg met functies in 3 categorieën:141 142 143 •
Vertalen en verbinden (informatieverschaffer):
-
De ROS is op de hoogte van lokale, regionale en landelijke ontwikkelingen en vertaalt deze voor eerstelijnszorgverleners en betrokken partijen;
-
De ROS kent de zorgaanbieders en zorgvragers in de regio en vormt hiermee een regionaal aanspreekpunt voor partijen;
-
De ROS brengt eerstelijnszorgverleners en betrokken partijen bij elkaar.
•
Verbinden en versterken (adviseur):
-
De ROS adviseert eerstelijnszorgverleners over organisatievraagstukken;
-
De ROS begeleidt samenwerkingsinitiatieven;
-
De ROS legt een verbinding tussen vraag en aanbod, doordat zij de zorgvraag en relevante partijen in de regio kent.
•
Verleiden en verbeteren (aanjager):
-
De ROS beoordeelt waar zich kansrijke initiatieven voordoen en brengt deze partijen bij elkaar om deze initiatieven tot ontwikkeling te brengen.
140 “Beleidsregel BR/CU-7087. Regionale ondersteuning eerstelijnszorg en kwaliteitsontwikkeling”, NZa, 2013. 141 “Functies van de ROS”, LVG, 2012. 142 “ROS’en bevorderen samenhang in de eerste lijn”, ROS-netwerk, 2011. 143 “SGZ-ROS verbindt, verbetert en versterkt de eerste lijn”, SGZ-ROS, 2014.
2
135/185
In totaal zijn er 17 ROS’en in Nederland (figuur 38). Deze ROS’en vormen gezamenlijk het ROS-netwerk. Het ROS-netwerk fungeert als een aanspreekpunt voor regiooverstijgende en landelijke aangelegenheden.144 145 Figuur 38: Overzicht Regionale Ondersteuningsstructuren (ROS’en) in Nederland.
Bron: “SGZ-ROS verbindt, verbetert en versterkt de eerste lijn. ”, SGZ-ROS, 2014.
Ter financiering van ROS’en dragen zorgverzekeraars modulebedragen af aan Zorgverzekeraars Nederland (ZN). ZN maakt op basis van het aantal inwoners per regio een herverdeling van deze gelden.146 Het geld wordt via de preferente zorgverzekeraar ofwel de verzekeraar met het grootste marktaandeel in de regio beschikbaar gesteld.147
148 149
Per inwoner in de regio kan bij deze verzekeraar een
maximumbedrag in rekening gebracht worden voor de regionale ondersteuning en/of een maximumbedrag voor kwaliteitsontwikkeling. Het maximumtarief voor de module regionale ondersteuning bedraagt op niveau 2013 € 1,48 per verzekerde. Het maximumtarief voor de module kwaliteitsontwikkeling (zowel NHG als KNOV)
“Regionale ondersteuningsstructuren”, LVG, 2012. “SGZ-ROS verbindt, verbetert en versterkt de eerste lijn”, SGZ-ROS, 2014. 146 “Beleidsregel BR/CU-7087. Regionale ondersteuning eerstelijnszorg en kwaliteitsontwikkeling”, NZa, 2013. 147 “Regionale Ondersteunings Structuur”, Caransscoop, 2014. 148 “Jaardocument ProGez 2012”, ProGez, 2012. 149 “Jaarverslag 2012”, ROSET, 2012. 144 145
2
136/185
bedraagt op niveau 2013 maximaal € 0,12 per verzekerde. De tarieven worden jaarlijks geïndexeerd.150 Op een totaal van 16,66 miljoen verzekerden151 zijn de uitgaven ongeveer € 24,2 miljoen, waarbij er van uitgegaan is dat de maximale bedragen zijn ingezet. Om meer inzicht te krijgen in de inkomsten en uitgaven van ROS’en zijn via internet de jaarverslagen van ROS’en in Nederland gedownload. Slechts 3 van de 17 jaarverslagen bevatten een jaarrekening. Uit de beschikbare financiële gegevens blijkt dat ROS’en naast de financiering door ROS-gelden ook voor een aanzienlijk deel hun inkomsten ontlenen uit projectfinanciering en andere bijdragen.152 153 60 tot 80 procent van de financiële lasten gaat naar salarissen en overige personeelskosten. Andere belangrijke kostenposten zijn huisvestingskosten, bureau- of administratiekosten en kosten voor projecten. Relatief kleine kostenposten zijn de kosten voor bestuur en afschrijvingen.154 155 156 Zorgverzekeraars gaan er van uit dat de ROS-en zullen assisteren bij de transitie naar wijkgerichte zorg. Zo geven zij bijvoorbeeld in hun eisen aan gezondheidscentra aan dat die een beroep kunnen doen op de ROS-en, bijvoorbeeld voor een marktscan. Daarnaast verwachten meerdere zorgverzekeraars van de ROS’en dat zij ondersteunen bij bovenlokale organisatie van zorg voor kwetsbare ouderen, bijvoorbeeld met het maken van protocollen, voorbeeldafspraken en wijkscans. ROS’en liggen deels onder vuur. Zo kwam in de interviews met sleutelspelers in de eerste lijn naar voren dat ROS’en vaak te ver van de dagelijkse praktijk af staan en dat de meeste taken die door ROS’en uitgevoerd worden (in de toekomst) ook door gezondheidscentra, zorggroepen of adviseurs uitgevoerd kunnen worden. Zo kunnen wijkscans en protocollen ook door gezondheidscentra of zorggroepen gemaakt worden,
kunnen
onafhankelijke
adviseurs
in
plaats
van
ROS’en
samenwerkingsinitiatieven begeleiden en kunnen gezondheidscentra of zorggroepen zelf innoveren. De huidige uitgaven aan ROS’en zijn totaal ongeveer € 24,2 miljoen. We gaan er in dit onderzoek vanuit dat de functies die ROS’en leveren de komende jaren ook geleverd moeten worden (al dan niet door de ROS’en zelf) en stellen daarom het bedrag van O&I voor taken die momenteel door ROS’en uitgevoerd worden op € 24 miljoen. Hierbij is er vanuit gegaan dat de omvang van de ROS’en niet toeneemt. Groei
150 “Beleidsregel BR/CU-7087. Regionale ondersteuning eerstelijnszorg en kwaliteitsontwikkeling”, NZa, 2013. 151 “Marktscan Zorgverzekeringsmarkt. Weergave van de markt 2008-2012”, NZa, juni 2012. 152 “Jaarverslag 2012”, 1ste Lijn Amsterdam, 2012. 153 “Jaarverslag Stichting KOEL 2012”, Stichting KOEL, 2012. 154 “Jaarverslag 2012”, 1ste Lijn Amsterdam, 2012. 155 “Jaarverslag 2012”, ROS Friesland, 2012. 156 “Jaarverslag 2012. Optimale zorg een stap dichterbij”, ZONH, 2012.
2
137/185
vanwege advies en begeleiding van specifieke organisaties kan worden bekostigd uit de O&I van die organisaties.
12.5 H U I S A R T S E N Z O R G E E N H E I D LHV/NHG en InEen delen de visie dat in 2022 de huisartsenzorg wordt geleverd vanuit lokale samenwerkingsverbanden van huisartsen met ongeveer 7.500 tot 17.500 ingeschreven patiënten. Het zou dan gaan om een bundeling van ongeveer 3 tot 7 huisartsenpraktijken.157 Uit het praktijkkostenonderzoek blijkt dat de praktijkkosten bijna € 16.000 oftewel 9% lager zijn voor een duo- of meerpersoonspraktijk dan voor een solopraktijk.158 Als alle solopraktijken samengaan in meerpersoonspraktijken leidt dat dan ook tot minder praktijkkosten. Totaal gaat het om ongeveer 1.455 solopraktijken x
€ 16.000 = € 23 miljoen. Dit
kostenvoordeel rekenen we toe aan O&I voor samenwerking in huisartsenzorg. Het volgt immers uit besparingen door samenwerking van huisartsen.
12.6 V E R G E L I J K I N G M E T A N D E R E S E C T O R E N I N D E Z O R G Het is moelijk om de kosten voor O&I te vergelijken met andere sectoren. Ten eerste omdat de O&I waar dit rapport over gaat niet alle O&I bestrijkt. Immers, voor de zorg in segment 1 is ook O&I nodig. Daarnaast zijn gegevens van andere sectoren vooral gebaseerd op de inzet van personeel, terwijl de schatting voor alle O&I geldt. Toch is een grove vergelijking inzichtelijk. Dan zien we dat de schatting van ongeveer 15 - 19% aan O&I zeker niet hoog is vergeleken met andere zorgsectoren die 14% tot 34% van de FTE’s aan overhead inzetten159 (figuur 39).
“Toekomstvisie huisartsenzorg. Modernisering naar menselijke maat. Huisartsenzorg in 2022”, LHV en NHG, 2012. 158 “Praktijkkosten en –inkomensonderzoek huisartsenzorg”, Significant B.V., september 2012. 159 “Benchmark care 2021”, Berenschot, 2012, “NVZ-brancherapport - Zorg loont”, 2012. 157
2
138/185
Figuur 39: Inzet van FTE personeel aan overhead als aandeel van totaal, 2011 [procent]
Ziekenhuizen
34%
GGZ
22%
RIBW Gehandicaptenzorg VV&T
2
19% 15% 14%
139/185
13 MANIEREN VAN BETALEN VOOR ONDERSTEUNING EN INFRASTRUCTUUR Om een manier van betalen te kiezen, moeten afwegingen op drie dimensies gemaakt worden. Er wordt vanuit gegaan dat de betaling via de zorgverzekeraars loopt. Hieronder worden eerst de uitersten per dimensie weergegeven. Verderop in dit hoofdstuk worden de keuzes verder uitgewerkt. De systematische behandeling van de dilemma’s resulteert in de richtinggevende kaders voor O&I. De volgende dilemma’s zijn gedefinieerd: 1.
2.
De O&I wordt betaald a.
per component van de O&I; of
b.
gebundeld voor de taken die O&I levert.
De O&I wordt betaald a.
aan een organisatie die O&I aanbiedt aan huisartsen die daar gebruik van kunnen maken; of
b.
aan huisartsenzorgeenheden die vervolgens met die middelen de benodigde O&I inkopen.
3.
De O&I wordt betaald als een lumpsum, per verzekerde, per patiënt, per handeling, per inspanning, of per andere betaaltitel.
De afwegingen worden in dit hoofdstuk verder uitgewerkt. Om deze afwegingen goed te kunnen maken, worden de eerder geformuleerde criteria gebruikt. Het is goed om hierbij te realiseren dat voorkeuren van partijen voor bepaalde manieren van bekostigen sterk ingegeven worden door belangen. Zo geven huisartsenzorgeenheden de voorkeur aan betalen via huisartsenzorgeenheden, om zo meer regie te hebben. Organisaties geven de voorkeur aan betalen via organisaties om zo meer daadkracht en continuïteit te hebben en de ruimte voor innovatie te vergroten. Zorgverzekeraars willen afspraken kunnen maken met aanspreekbare organisaties en willen mogelijkheid hebben om te sturen. Voor een meer compleet overzicht van de belangen die spelen bij de verschillende partijen verwijzen we naar figuur 6 in paragraaf 3.2.
2
140/185
13.1 P E R C O M P O N E N T O F G E B U N D E L D V O O R O&I B E T A L E N ? In hoofdstuk 9 zijn de taken beschreven, waarvoor O&I nodig is. Om die taken te realiseren, zijn bepaalde functies en bedrijfsmiddelen nodig, waarvoor moet worden betaald. Bij betalen per component (figuur 40) bepaalt de zorgverzekeraar hoeveel van welke functie nodig is. Zo kan de verzekeraar bepalen dat er x FTE nodig is aan secretariële ondersteuning voor een lokaal samenwerkingsverband met 10.000 ingeschrevenen, dat € x,xx per patiënt betaald dient te worden voor het multidisciplinair dossier, enzovoorts. Uiteraard kan deze manier van betalen op verschillende detailniveaus worden ingevuld. Zo kan een bedrag per ingeschrevene voor alle ICT die nodig is naast het HIS aangehouden worden, een bepaald bedrag voor het KIS per patiënt met ketenzorg voor COPD, diabetes of CVRM, een bepaald bedrag voor de uitwisseling van gegevens met de nabijgelegen apotheek en een bepaald bedrag voor een gedeeld dossier met jeugdzorg. Figuur 40: Schematische weergave van betalen per component
ICT
€ €
Buurt, wijk, • ICT-gebruik in kleine praktijken gemeente • Toepassing e-health
Grote gemeente / regio
€ €
• ICT ter ondersteuning van zorgprogramma’s • ICT beheer
Bovenregionaal
• Ontwikkelen e-health programma’s
Landelijk
• Landelijk schakelpunt voor ICT
€ €
Bedrijfsvoering
€
• Professionele bedrijfsvoering
• Bedrijfsvoering over multidiscipl. samenwerking en afspraken
€
Kwaliteit
• Zorgprogramma’s in praktijken multidisciplinair implementeren
€
• Nieuwe zorgprogramma’s maken en integraal uitwerken (inhoud, verantwoording, PDCA, etc.)
€
€
• Zorgrichtlijnen ontwikkelen
Innovatie • Voortdurende verbetering zorg en ondersteuning
€
• Ontwikkelen innovaties afgestemd op regio
€
Prof. samenwerking
Gemand. afspraken
• Professionele • Afspraken over samenwerking wijkprojecten, met aanbieders in bijv. met de wijk gemeentes, organiseren welzijn e.d. • Samen maken wijkprofiel
€ € € €
€
• Afspraken met • Afspraken met specialisten/ een of meer ziekenhuis / GGZgemeentes over instelling preventie, • Runnen van kwetsbare HAP’s ouderen e.d.
€
Huisvesting • Ruimtes voor lokale samenwerking
€ €
• Vergader-faciliteiten voor zorgprofessionals
• Huisvesting zorggroepen, koepels van gezondheidscentra
€
• Ontwikkelen landelijk toe te passen innovaties
€
€ €
• Evaluatie en • Afspraken over onderzoek naar gebruik EPD innovaties en hun • Afspraken over effect richtlijnen
€
• Vertegenwoordiging in landelijk overleg
€
Bij gebundelde betaling (figuur 41) betaalt de zorgverzekeraar voor de taken die met behulp van O&I geleverd worden. Voorbeelden van taken zijn een goed werkend lokaal samenwerkingsverband of het uitwisselen van gegevens voor ketenzorg. Met deze manier van financieren betaalt de zorgverzekeraar dus niet voor een specifieke component, zoals voor ICT, personeel of bedrijfsruimte.
2
141/185
Figuur 41: Schematische weergave van gebundeld betalen
definieert Verzekeraar
Taken die met behulp van O&I geleverd moeten worden: • Goed werkend lokaal samenwerkingsverband • Uitwisseling van gegevens voor ketenzorg • Zorgprogramma’s voor zorg die in een keten geleverd kan worden • Overleg met de gemeente over jeugdzorg • …
Huisartsenzorgeenheid
¤ Organisatie
De vraag of gefinancierd dient te worden per component of gebundeld is zowel relevant voor het contracteren van O&I met een organisatie die O&I levert als voor het contracteren met huisartsen die de O&I vervolgens inkopen. Gebundeld betalen betekent dat een O&I organisatie alle functies zoveel mogelijk in samenhang aangebiedt en dat met die organisatie kwaliteitsafspraken en financiële afspraken gemaakt worden. Dit wil echter niet zeggen dat alle O&I door één organisatie geleverd moet worden. Zo kan bijvoorbeeld organisatie A ketenzorg voor VRM leveren, organisatie B voor COPD en organisatie C de jeugdzorg coördineren. Organisatie A,B en C leveren dan alle functies, maar voor andere patiëntengroepen.
13.1.1 Criterium 1 – Stelt zorgvraag van patiënt en populatie centraal Bij zowel betalen per component als bij gebundeld betalen kan de zorgvraag van de patiënt en populatie centraal staan. Uiteraard zijn er veel regionale verschillen, maar er zijn ook veel overeenkomsten in populaties. Zo zal ieder lokaal samenwerkingsverband tientallen patiënten met COPD, diabetes of hartfalen kennen. Veel componenten voor multidisciplinaire samenwerking zijn dan ook gelijk, waar deze patiënten zich dan ook bevinden. Zo lang er geen goede uitkomstindicatoren beschikbaar zijn, kan de zorgverzekeraar eisen stellen aan de structuren en processen, waarmee zorg en ook O&I tot stand komt. Inkoop per component past daar het beste bij. Bij gebundelde inkoop is het lastiger om structuur- en procesindicatoren te gebruiken, omdat de invulling sterk kan verschillen. Gebundelde inkoop gaat ervan uit dat de waarde van O&I voor de patiënt gemeten kan worden, waardoor eisen aan processen minder noodzakelijk zijn.
2
142/185
De patiëntgerichtheid kan juist ook baat hebben bij gebundelde inkoop. De aanbieder van O&I heeft dan meer vrijheid om de functies af te stemmen op de lokale omstandigheden. Zo is de benodigde O&I in een gebied met veel ouderen wellicht anders dan de benodigde O&I in een gebied met jonge gezinnen.
13.1.2 Criterium 2 – Staat samenwerken op meerdere schalen toe Samenwerken op meerdere schalen of niveaus is in principe mogelijk bij betalen per component. Daarvoor is flexibiliteit van de aard en hoeveelheid componenten nodig. Het risico is dat niet de schaal van samenwerking de componenten bepaalt, maar dat er een standaardisering van componenten optreedt die mede de schaal van samenwerken bepaalt. Als de schaalvoordelen voor een specifieke component sterk zijn, kan dat een legitieme reden zijn om op een grotere schaal te gaan samenwerken; bijvoorbeeld voor ICT. Met betalen per component is dat mogelijk. Als gebundeld betaald wordt, heeft de zorgaanbieder de vrijheid om de bedrijfsvoering aan te passen aan de benodigde schaal. Die schaal kan verschillen voor de verschillende
taken.
Zo
zijn
er
gebieden
waar
de
ROS,
zorggroep
en
huisartsendienstenstructuur/HAP zijn samengebracht in een organisatie, terwijl dat in andere gebieden niet het geval is. Daarnaast kan de schaal verschillen binnen een niveau. Zo kan het niveau van de gemeente of regio bestaan uit 100.000 tot 1.000.000 inwoners.
13.1.3 Criterium 3 – Bevordert samenhang Betalen per component kan versnippering voorkomen, mits de componenten bij verschillende zorgaanbieders gelijk zijn en goed op elkaar afgestemd worden. De zorgverzekeraar kan bijvoorbeeld zorgen dat in een regio de O&I op dezelfde manier georganiseerd wordt. Als de componenten niet goed op elkaar worden afgestemd, kan betalen per component juist leiden tot fragmentatie. Betalen voor de taken oftewel gebundeld betalen kan ervoor zorgen dat verschillende zorgaanbieders kiezen voor een andere invulling van de functies. Dat kan leiden tot versnippering bij samenwerken in de regio en kan ten koste gaan van mono- en multidisciplinaire afstemming. Bijvoorbeeld doordat zorgaanbieders met een ander ICT systeem werken of doordat gezamenlijke afspraken over ketenzorg bij de ene zorgaanbieder door een gedelegeerd huisarts worden gemaakt, terwijl bij een andere zorgaanbieder een contractmanager dat doet.
13.1.4 Criterium 4 – Bevordert daadkracht en continuïteit Betalen per component kan daadkracht en continuïteit bevorderen. Het geeft rust en duidelijkheid
voor
de
zorgprofessional
als
hij
weet
hoeveel
voor
welke
bedrijfsmiddelen voor O&I gefinancierd wordt. De betaling voor de componenten moet
2
143/185
dan voor een bepaalde periode zeker zijn, zodat de zorgaanbieder de benodigde investeringen kan terugverdienen. Met betalen per component kan makkelijker rekening gehouden worden met lokale verschillen voor een specifieke component dan bij gebundeld betalen. Zo kunnen bijvoorbeeld de huisvestingslasten sterk verschillen binnen Nederland, maar ook binnen een stad, afhankelijk van de wijk waar de huisarts gevestigd is. Bij gebundeld betalen is het lastiger om de betaling daarop aan te passen. Gebundeld betalen geeft meer onzekerheid of investeringen kunnen worden terugverdiend. De zorgaanbieder moet dan zelf beslissen in welke bedrijfsmiddelen hij investeert. De onzekerheid kan leiden tot terughoudendheid. Enige mate van onzekerheid levert ook een efficiëntieprikkel. De aanbieder van O&I moet de investeringen doen die ook in de toekomst nuttig zijn. De aanbieder heeft daar waarschijnlijk meer inzicht in dan de zorgverzekeraar. Een voordeel van gebundeld betalen is dat het de continuïteit en daadkracht juist kan bevorderen, omdat niet iedere keer dat er kosten of investeringen voor een bepaalde component nodig zijn, toestemming van de zorgverzekeraar nodig is. Door te kunnen schuiven met budgetten kan de aanbieder van O&I sneller op veranderingen inspelen. Gebundeld betalen is het meest consistent met een principe bij het benchmarken van bedrijven. Namelijk dat zorgverzekeraars de zorgaanbieders niet afrekenen op basis van benchmarks per component. Immers, relatief hoge kosten op één component kunnen worden gecompenseer met lage kosten op een andere component. Stel zorgaanbieder A houdt een oud ICT systeem en huurt iedere week een werkstudent in om gegevens in te voeren en zorgaanbieder B investeert in een nieuw systeem. Als A dan de personeelskosten moet verlagen en B de ICT kosten, komen beiden in de problemen.
13.1.5 Criterium 5 – Stimul eert toegevoegde waarde voor de zorg Betalen per component kent waarschijnlijk een sterkere neiging tot bureaucratisering dan gebundeld betalen. Het risico is dat de aandacht van het management van O&I uitgaat naar de functies, bedrijfsmiddelen en de daaraan gekoppelde financiering in plaats van naar de doelen van O&I. Met gebundeld betalen wordt waarschijnlijk meer aandacht besteed aan de doelen van O&I. Bovendien kent gebundeld betalen waarschijnlijk minder transactiekosten tussen zorgverzekeraar en aanbieder van O&I, omdat er niet per component onderhandeld wordt.
2
144/185
13.1.6 Criterium 6 – Borgt commitment van zorgprofessionals Zowel bij betalen per component als bij gebundeld betalen, kan de zorgprofessional invloed hebben op de governance van de organisaties die O&I leveren.
13.1.7 Criterium 7 – Geeft ruimte aan innovatie Eén van de risico’s van betalen per component is dat innovatie gedempt wordt. Bij een betaling per component worden mogelijke nieuwe manieren die zorgaanbieders bedenken om de taken uit te voeren met andere bedrijfsmiddelen niet betaald. Daarvoor is dan aparte projectfinanciering nodig. Bovendien hebben zorgaanbieders ook een minder sterke prikkel om efficiëntieverbeteringen door te voeren, omdat minder inzet van componenten hen niet direct een voordeel oplevert. Gebundeld betalen geeft waarschijnlijk meer ruimte aan innovatie. Als de taak efficiënter of met hogere kwaliteit uitgevoerd kan worden, heeft de zorgaanbieder daar ook voordeel van. Het inzetten van minder componenten leidt bij gebundeld betalen immers niet tot minder betaling.
13.1.8 Criterium 8 – Gaat primair uit van vertrouwen Betalen per component gaat ervan uit dat de zorgverzekeraar inzicht heeft in de benodigde componenten en hoeveelheid daarvan. Hiermee lijkt betalen per component minder uit te gaan van vertrouwen in diegene die er verantwoordelijk voor is dat O&I tot stand komt dan gebundeld betalen. Overigens kan dat terecht zijn als de zorgverzekeraar ook daadwerkelijk meer inzicht dan de zorgaanbieder heeft in hoeveel van welke functies/bedrijfsmiddelen nodig zijn, bijvoorbeeld op basis van een benchmark of best practices van gecontracteerde zorgaanbieders. Bij gebundeld betalen kan de verantwoordelijke voor O&I zelf bepalen welke functies/bedrijfsmiddelen daarvoor nodig zijn. Verschillende zorgaanbieders kunnen andere oplossingen kiezen. Gebundeld betalen maakt verantwoording afleggen moeilijker, omdat de onderlinge vergelijkbaarheid - althans voor wat betreft de bedrijfsvoering - waarschijnlijk afneemt.
13.1.9 Conclusie De essentie van het dilemma dat beschreven is in bovenstaande paragraaf is of O&I beter per component of gebundeld betaald kan worden. De overwegingen hebben we hierboven geformuleerd en in onderstaande tabel (tabel 8) hebben we de uitkomsten samengevat. Daarbij hebben we aangegeven welke wijze van betalen het beste scoort op een bepaald criterium.
2
145/185
Tabel 8. Per component of gebundeld betalen: ‘V’ scoort beste op criterium Criterium
Wat betalen Per component
1 2 3 4 5 6 7 8
Stelt zorgvraag van patiënt en populatie centraal Staat samenwerken op meerdere schalen toe Bevordert samenhang Bevordert daadkracht en continuïteit Stimuleert toegevoegde waarde voor de zorg Borgt commitment van zorgprofessionals Geeft ruimte aan innovatie Gaat primair uit van vertrouwen
Gebundeld
V
V V V
*V: scoort het beste op het criterium.
Het blijkt dat gebundeld betalen op vier van de acht criteria het beste scoort. Per component betalen scoort op geen van de criteria het beste. Op basis van deze afweging achten wij het optimaal om O&I gebundeld te betalen. Dit betekent dat alle O&I componenten zoveel mogelijk door een organisatie in samenhang worden aangeboden en dat met die organisatie kwaliteitsafspraken en financiële afspraken worden gemaakt. Gebundeld betalen kent echter ook een aantal nadelen. Gebundeld betalen scoort zwak op het criterium ‘Bevordert samenhang’ en matig op de criteria ‘Bevordert daadkracht en continuïteit’, ‘Borgt commitment van zorgprofessionals’ en ‘Stelt zorgvraag van patiënt en populatie centraal’. In tabel 9 is dit schematisch weergegeven.
2
146/185
Tabel 9. Per component of gebundeld betalen: schematische weergave van voor- en nadelen Criterium 1 Stelt zorgvraag van patiënt en populatie centraal
2 Staat samenwerken op meerdere schalen toe
3 Bevordert samenhang
4 Bevordert daadkracht en continuïteit
Wat betalen? Per component Gebundeld + Voor veel patiëntengroepen is - Invulling kan sterk verschillen, O&I vergelijkbaar, waardoor de waardoor lastiger om gebruik te bijbehorende componenten maken van structuur- en gestandaardiseerd kunnen procesindicatoren. + Zorgverzekeraar kan eisen 0 Gaat ervan uit dat waarde voor stellen aan structuur en processen, patiënt gemeten kan worden, waarmee zorg en O&I tot stand waardoor eisen aan processen komen. minder noodzakelijk zijn. + Aanbieder van O&I heeft meer vrijheid om functies af te stemmen op lokale omstandigheden. - Risico dat standaardisering optreedt en componenten schaal gaan bepalen. 0 Mogelijk bij flexibiliteit van aard en hoeveelheid componenten. + Mogelijkheid om op grotere schaal te werken, wanneer schaalvoordelen voor specifieke component sterk zijn. 0 Componenten dienen bij verschillende zorgaanbieders op elkaar afgestemd te worden.
+ Zorgaanbieder heeft vrijheid om bedrijfsvoering aan te passen aan benodigde schaal.
0 Betaling voor componenten moet voor bepaalde periode zeker zijn.
- Geeft meer onzekerheid of investeringen kunnen worden terugverdiend. + Onzekerheid bij investeren kan enerzijds leiden tot terughoudendheid, maar anderzijds ook tot efficiëntie. + Geen toestemming van zorgverzekeraar nodig voor iedere investering voor specifieke componenten. + O&I aanbieder kan sneller op veranderingen inspelen, doordat hij kan schuiven met budgetten. + Waarschijnlijk meer aandacht besteed aan doelen van O&I.
+ Duidelijkheid voor zorgprofessional over hoeveelheid financiering voor bedrijfsmiddelen. + Eenvoudiger om rekening te houden met lokale verschillen voor specifieke componenten, bijv. huisvesting.
5 Stimuleert toegevoegde waarde voor de zorg
- Waarschijnlijk sterkere neiging tot bureaucratisering vanwege verantwoordelijkheid per component
- Kan leiden tot versnippering bij samenwerken in regio, wanneer verschillende zorgaanbieders kiezen voor andere invulling van functies.
+ Minder transactiekosten, omdat niet per component onderhandeld wordt. 6 Borgt commitment van zorgprofessionals
0 Zorgprofessional kan invloed hebben op governance van O&I organisaties.
0 Zorgprofessional kan invloed hebben op governance van O&I organisaties.
7 Geeft ruimte aan innovatie
- Risico dat innovatie gedempt wordt. Hier is aparte projectfinanciering voor nodig. - Lagere prikkel voor zorgaanbieders tot efficiëntieverbeteringen, omdat minder inzet van componenten geen direct voordeel oplevert.
+ Meer ruimte voor innovatie: efficiënter werken heeft voordelen voor zorgaanbieder.
8 Gaat primair uit van vertrouwen
- Gaat minder uit van vertrouwen in verantwoordelijke voor O&I.
- Verantwoording afleggen is moeilijker, doordat onderlinge vergelijkbaarheid afneemt. + Verantwoordelijke voor O&I kan zelf bepalen welke functies/bedrijfsmiddelen nodig zijn.
0 Gaat ervan uit dat zorgverzekeraar inzicht heeft in benodigde componenten en hoeveelheid daarvan.
2
147/185
Als partijen kiezen voor gebundeld financieren, dienen wel een aantal potentiële nadelen gecompenseerd te worden: •
Zorgvraag centraal: Bij gebundeld betalen is het mogelijk dat de aanbieders van O&I, in het bijzonder voor het aanbieden van de multidisciplinaire zorgketens, te veel los komen te staan van de kenmerken van de populatie. Dit betekent dat deze samenhang in de afspraken geëxpliciteerd moet worden, bijvoorbeeld door bij de inkoop
aandacht
te
besteden
aan
de
vraag
om
explicitering
van
de
populatiegegevens en de mate waarin het multidisciplinaire zorgaanbod daarop is aangepast. Ook is het mogelijk dat de populatie vraagt om bijzondere O&I vereisten, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een heel jonge of juist een relatief oude populatie of wanneer er sprake is van veel allochtone mensen in de populatie. •
Samenhang: Hier gaat het vooral om verschillende organisaties in een regio die ieder O&I gebundeld regelen (bijvoorbeeld meer zorggroepen in een regio of zowel zorggroepen als grotere koepels van gezondheidscentra). Hier mag verwacht worden dat op kritische punten van samenhang (bijvoorbeeld keten-ICT voorzieningen) samenwerkingsafspraken gemaakt worden tussen de aanbieders van O&I en dat deze afspraken ook geëxpliciteerd en gecontroleerd kunnen worden. Dit kan één van de voorwaarden voor financiering van de gebundelde O&I voorzieningen zijn.
•
Daadkracht
en
continuïteit:
Hier
gaat
het
met
name
om
eventuele
terughoudendheid in investeringen in O&I, omdat toekomstige inkomsten onzeker zijn. Dat kan op termijn de kwaliteit van O&I en daarmee de kwaliteit van de zorg ondermijnen. Een mogelijke oplossing is hier om met meerjarige afspraken voor de financiering voor O&I te werken. •
Commitment van zorgprofessionals: Een vaak genoemd punt is de invloed van professionals. Bij gebundeld inkopen van O&I kunnen professionals het gevoel krijgen dat ze minder invloed hebben op de afzonderlijke componenten van O&I, omdat de functies gebundeld gefinancierd worden. De oplossing ligt hier in het expliciet een plaats geven aan professionals in zowel het formuleren van eisen/mandaat als in de wijze waarop wordt ingekocht en feitelijke afspraken gemaakt worden. Voor het geven van deze invloed zijn verschillende oplossingen denkbaar en iedere O&I organisatie heeft daar de facto werkende oplossingen in voorhanden.
2
148/185
13.2 V I A O R G A N I S A T I E O F V I A H U I S A R T S E N Z O R G E E N H E I D BETALEN? De zorgverzekeraar kan een contract sluiten met de organisatie die O&I levert of met de huisartsenzorgeenheid die vervolgens de benodigde O&I inkoopt. Als de organisatie de contractant is van de zorgverzekeraar (figuur 42) zijn er twee verschillende mogelijkheden: 1.
De organisatie is eindverantwoordelijk voor de integrale zorg. De organisatie levert dan de O&I en koopt de benodigde zorg in bij huisartsen en andere zorgaanbieders.
2.
De organisatie levert alleen de O&I en wordt ook alleen hiervoor gefinancierd door de zorgverzekeraar. De benodigde zorg rekent de zorgverzekeraar direct af met de zorgaanbieders (ook wel ‘koptarief’ genoemd).
Figuur 42: Schematische weergave van betalen via de organisatie
1
¤
¤
Zorgaanbieders
Zorg
Organisatie
¤
Bedrag voor integrale zorg
Leveren van O&I voor resterend bedrag
2
¤ ¤
Zorgaanbieders Zorg
Organisatie
O&I
Als het lokale samenwerkingsverband van huisartsen de contractant is voor O&I (figuur 43) krijgen de huisartsenzorgeenheden de middelen om de benodigde O&I in te kopen bij lokale, regionale of landelijke dienstverleners. Dat de huisartszorgeenheid de middelen voor O&I ontvangt, wil nog niet zeggen dat de huisartszorgeenheid de bijbehorende taken ook zelf moet uitvoeren of componenten van bedrijfsvoering zelf moet aanschaffen. De huisartszorgeenheid is er wel voor verantwoordelijk dat de O&I geleverd wordt, maar kan die taken bij een andere organisatie beleggen. In het scenario waarin de huisartsenzorgeenheden betaald worden om O&I in te kopen, zouden de kosten voor O&I onderdeel kunnen zijn van de bekostiging van s1 van de huisartsenzorg. Ook is een hybride model mogelijk, waarbij bijvoorbeeld de O&I voor
2
149/185
het lokale samenwerkingsverband via de huisarts wordt betaald, terwijl de O&I voor programmatische multidisciplinaire zorg in s2 wordt bekostigd via organisaties. Figuur 43: Schematische weergave van betalen via de huisartsenzorgeenheid
Gezondheidscentrum/ zorggroep
¤
• Afspraken met gemeentes • Ontwikkelen ehealth programma’s • Afspraken met ¤ ziekenhuis • Maken wijkprofiel • …
* ICT beheer * ICT ontwikkeling *…
¤
Huisartsenzorgeenheid
¤
ICT-leverancier
… *…
Met
beide
vormen
van
contracteren
-
via
de
organisatie
of
via
de
huisartsenzorgeenheid - kan ervoor gekozen worden om te betalen per component van O&I of om gebundeld te betalen.
13.2.1 Criterium 1 – Stelt zorgvraag van patiënt en populatie centraal De populatie kan zowel bij het contracteren van O&I met organisaties als met huisartsenzorgeenheden centraal staan. Gegeven de regierol van de zorgverzekeraar in het stelsel ligt een belangrijke verantwoordelijkheid daarvoor uiteraard bij de inkopende zorgverzekeraar. Als de zorgverzekeraar integraal inkoopt bij een organisatie;
dus
zorg
en
O&I,
kan
de
organisatie
eisen
stellen
aan
de
huisartsenzorgeenheden die de zorg leveren. Zo stellen zorggroepen bijvoorbeeld eisen aan deelnemende huisartsenzorgeenheden. Als die aan de gestelde eisen voldoen, kunnen ze ketenzorg leveren conform de kwaliteitseisen die de zorggroep met de zorgverzekeraar heeft afgesproken. Bij het contracteren van organisaties bestaat het risico dat het belang van de organisatie gaat prevaleren boven het belang van de patiënt. De huisartsenzorgeenheid kan de O&I inkopen die nodig is voor de specifieke patiëntenpopulatie. Voor zorg die te maken heeft met het karakter van de wijk heeft een huisartsenzorgeenheid waarschijnlijk beter zicht op welke O&I nodig is. Anderzijds bestaat bij het contracteren via de huisartsenzorgeenheid het risico dat de huisarts geen goed overzicht heeft van de populatie waarvoor O&I ingekocht moet worden. Die
2
150/185
populatie kan immers bestaan uit patiënten met een bepaalde aandoening uit veel meer huisartsenzorgeenheden. Juist organisaties die O&I aanbieden aan meerdere huisartsenzorgeenheden beschikken wel over het overzicht, vooral als die O&I aanbieder voor een hele regio werkt.
13.2.2 Criterium 2 – Staat samenwerken op meerdere schalen toe Contracteren met organisaties voor O&I kan in principe rekening houden met de schalen waarvoor O&I nodig is. De zorgverzekeraar moet dan wel weten welke schaal van samenwerken waar nodig is en op welk niveau samengewerkt moet worden. Er bestaat een risico dat de gecontracteerde organisatie de schaal bepaalt, bijvoorbeeld als er lokale monopolies van O&I aanbieders ontstaan. Een ander risico is dat niet op alle schalen gecontracteerd wordt. Contracteren met de huisartsenzorgeenheid geeft veel vrijheid om de O&I op meerdere schalen te organiseren. De huisartsenzorgeenheid heeft waarschijnlijk meer informatie dan de zorgverzekeraar over de lokale omstandigheden en de daarvoor benodigde schaal van O&I en kan daar op in spelen.
13.2.3 Criterium 3 – Bevordert samenhang Enerzijds wordt versnippering voorkomen door het contracteren van één organisatie die O&I levert. De zorgverzekeraar kan eisen opleggen aangaande het gebied en het zorgaanbod waarvoor de organisatie O&I levert. Dit kan de inzet van O&I voor andere disciplines zoals fysiotherapie en farmacie, ten goede komen. Contracteren via organisaties kan ook versnippering in de hand werken. Als er bijvoorbeeld andere organisaties zijn die de O&I leveren voor ketenzorg, ouderenzorg en wijkverpleging, kan de continuïteit van zorg voor een patiënt die alle drie soorten van zorg nodig heeft in gevaar komen. Dit is echter inherent aan de huidige structuur van de zorg en doet zich bij beide vormen van betalen voor. Als de huisartsenzorgeenheid de benodigde O&I inkoopt bij veel verschillende partijen dan werkt dat versnippering in de hand. Als de huisartsenzorgeenheid langdurige afspraken maakt met een beperkt aantal partijen, dan kan dit de samenhang bevorderen. Patiënten mogen geen last krijgen van eventuele inkoop van O&I bij verschillende partijen.
13.2.4 Criterium 4 – Bevordert daadkracht en continuïteit Contracteren met aanbieders van O&I gaat er vanuit dat de O&I niet ‘vanzelf’ tot stand komt. De O&I wordt gestimuleerd door rechtstreeks organisaties die daarvoor verantwoordelijk zijn, te betalen. Als voorbeeld werd in de interviews genoemd dat zorgroepen voor ketenzorg en HAP’s pas echt goed tot ontwikkeling zijn gekomen toen
2
151/185
deze rechtstreeks werden gefinancierd. Bovendien kan de zorgverzekeraar de organisaties continuïteit bieden door over meerdere jaren afspraken te maken. Contacteren via organisaties geeft bovendien de mogelijkheid om op te schalen en de scope uit te breiden. Overigens hebben serviceproviders die worden ingekocht door huisartsenzorgeenheden ook de mogelijkheid om schaal en scope te optimaliseren. Bij het contracteren via de huisartsenzorgeenheid bestaat er een risico dat de organisaties die O&I leveren niet stabiel zijn. Dit hangt uiteraard sterk af van de contracten die huisartsenzorgeenheden met de organisaties voor O&I sluiten. Als huisartsenzorgeenheden snel kunnen wisselen van O&I dienstverleners kan dat de continuïteit van de O&I organisaties bedreigen. Dit hoeft overigens niet te leiden tot een bedreiging voor de continuïteit van de benodigde O&I en de zorg.
13.2.5 Criterium 5 – Stimul eert toegevoegde waarde voor de zorg Als zorg, inclusief O&I, wordt ingekocht bij een organisatie, moet die vervolgens zorg inkopen bij zorgaanbieders. Dat is voor huisartsen interessant als de O&I hen goed ondersteunt met het leveren van zorg en goed betaalt voor de zorg die de huisarts levert. Het leveren van toegevoegde waarde wordt dus gestimuleerd, omdat de huisarts gecontracteerd moet worden. Anderzijds is er een groot risico op dubbele bekostiging, omdat de huisarts voor dezelfde patiënten ook nog rechtstreeks kan declareren bij de zorgverzekeraar. Als alleen de O&I wordt ingekocht bij een organisatie (koptarief), komt de prikkel voor de organisatie die O&I levert om toegevoegde waarde te leveren vooral uit het contract met de zorgverzekeraar. Als het lokale samenwerkingsverband van huisartsen verantwoordelijk is om zelf de benodigde O&I in te kopen, ontstaat er een markt voor O&I organisaties. De O&I organisaties moeten zich dan onderscheiden door kwaliteit van zorg voor de patiënt en dienstverlening voor de huisarts tegen efficiënte kosten. Contracteren via de huisartsenzorgeenheid stimuleert dan het leveren van toegevoegde waarde. Anderzijds leidt contracteren via huisartsenzorgeenheden tot veel transactiekosten, omdat alle huisartsenzorgeenheden beslissingen moeten nemen en contracten moeten sluiten met O&I organisaties.
13.2.6 Criterium 6 – Borgt commitment van zorgprofessionals Met zowel contracteren via de organisatie als via de huisartsenzorgeenheid kan de zorgprofessional invloed op het beleid en de governance van de O&I organisatie hebben. Bij contracteren via organisaties moet dan wel worden vereist dat professionals worden betrokken bij de governance. Als dat goed gebeurt, kan de organisatie voor O&I juist
2
152/185
een
platform
bieden
voor
regionale
besluitvorming
van
meerdere
huisartsenzorgeenheden. Bij integrale contractering kan de professional in ieder geval invloed opeisen. Hij kan er immers voor kiezen om geen zorgdiensten aan een zorggroep te leveren als hij zijn invloed niet voldoende vindt. Als de huisartsenzorgeenheid de contractant is, heeft die meer invloed op het beleid van de O&I organisatie. Immers, de zorgprofessional kan de benodigde O&I eventueel elders inkopen. Daarmee heeft de zorgprofessional een sterk instrument om de aanbieders van O&I te beïnvloeden. Er is overigens ook een risico op teveel invloed van zorgprofessionals op het beleid van de O&I organisatie. Volgens meerdere geïnterviewden kunnen zorgprofessionals niet altijd goed oordelen over de vaardigheden die nodig zijn om een organisatie goed te besturen en te managen. Het uit handen geven van dergelijke taken aan professionele managers en bestuurders die daar ook voor betaald worden, stuit nogal eens op weerstand bij zorgaanbieders.
13.2.7 Criterium 7 – Geeft ruimte aan innovatie Als een zorgverzekeraar een organisatie voor O&I contracteert met middelen voor innovatie kan die organisatie mensen vrijmaken om te innoveren. Operationeel gezien levert dit waarschijnlijk
meer ruimte voor innovatie dan contracteren via
huisartsenzorgeenheden. Echter, als de organisaties die O&I leveren dominant zijn, kan het de toetreding van nieuwe aanbieders belemmeren. Veel innovaties komen tot stand door gedreven professionals die nieuwe manieren van zorg uitproberen. Dit is vaak maar een minderheid van de zorgaanbieders. Contracteren van O&I via huisartsenzorgeenheden geeft waarschijnlijk minder ruimte aan product- en diensteninnovatie, omdat de meeste huisartsenzorgeenheden de benodigde O&I in zullen kopen gegeven de bestaande manier van werken.
13.2.8 Criterium 8 – Gaat primair uit van vertrouwen Contracteren met de huisartsenzorgeenheid gaat ervan uit dat die ervoor kan zorgen dat de benodigde O&I tot stand komt. Het gaat dus primair uit van vertrouwen. Overigens hebben niet alle geïnterviewden dat vertrouwen nu. Er wordt gewezen op het risico dat huisartsenzorgeenheden de middelen niet efficiënt in zullen zetten. Dit risico is mogelijk te mitigeren door de middelen te oormerken voor uitgave aan O&I.
13.2.9 Conclusie De essentie van het dilemma dat beschreven is in bovenstaande paragraaf is of O&I beter via een organisatie of via de huisartszorgeenheid betaald kan worden. De
2
153/185
overwegingen hebben we hierboven geformuleerd. In onderstaande tabel (tabel 10) staat aangegeven welke wijze van betalen het beste scoort op een bepaald criterium. Tabel 10. Via de organisatie of via de huisartsenzorgeenheid: ‘V’ scoort beste op criterium Criterium
Via wie betalen Organisatie
1 2 3 4 5 6 7 8
Stelt zorgvraag van patiënt en populatie centraal Staat samenwerken op meerdere schalen toe Bevordert samenhang Bevordert daadkracht en continuïteit Stimuleert toegevoegde waarde voor de zorg Borgt commitment van zorgprofessionals Geeft ruimte aan innovatie Gaat primair uit van vertrouwen
Huisartsenzorgeenheid V
V V V V V
*V: scoort het beste op het criterium. Te betalen via de organisatie of via de huisartsenzorgeenheid blijkt een waar dilemma, omdat bij beide manieren van bekostiging drie criteria als beste scoren, terwijl beide bekostigingsopties ook op een aantal criteria zwak scoren. In tabel 11 is dit schematisch weergegeven. De meeste geïnterviewden geven aan dat betalen via de organisatie de voorkeur heeft. Het is eenvoudiger en leidt niet tot discussies over afdrachten van huisartsen.
2
154/185
Tabel 11. Via organisatie of via huisartsenzorgeenheid betalen: schematische weergave van vooren nadelen Criterium 1 Stelt zorgvraag van patiënt en populatie centraal
2 Staat samenwerken op meerdere schalen toe
3 Bevordert samenhang
4 Bevordert daadkracht en continuïteit
Via wie betalen? Via organisatie - Risico dat belang van organisatie gaat prevaleren boven belang van patiënt. + Organistie beschikt over overzicht van populatie, waarvoor O&I ingekocht moet worden. + Bij integraal inkopen, kan organisatie eisen stellen aan zorg die zij moet inkopen - Risico dat gecontracteerde organisatie schaal gaat bepalen, bijvoorbeeld wanneer lokale monopolies van O&I organisaties ontstaan. 0 Zorgverzekeraar moet weten welke schaal van samenwerken waar nodig is.
6 Borgt commitment van zorgprofessionals
7 Geeft ruimte aan innovatie
+ Meer vrijheid om O&I op meerdere schalen te organiseren.
+ Huisartsenzorgeenheid heeft waarschijnlijk meer informatie dan zorgverzekeraar over lokaal benodigde schaal en kan daarop inspelen.
+ Meer continuïteit van zorg wanneer dezelfde organisaties O&I leveren voor meerdere ketens, ouderenzorg en wijkverpleging. + Zorgverzekeraar kan eisen opleggen aangaande gebied en zorgaanbod, waarvoor organisatie O&I levert.
- Versnippering, wanneer huisartsenzorgeenheid benodigde O&I inkoopt bij veel verschillende partijen.
+ O&I wordt gestimuleerd door O&I organisaties te betalen.
- Bedreiging voor continuïteit van O&I organisaties, wanneer huisartsenzorgeenheden snel kunnen wisselen van O&I dienstverleners. - O&I organisaties zijn in het verlede niet vanzelf tot stand gekomen.
+ Zorgverzekeraar kan organisaties continuïteit bieden door afspraken te maken over meerdere jaren. 5 Stimuleert toegevoegde waarde voor de zorg
Via huisartsenzorgeenheid + Huisartsenzorgeenheid kent de patiënt, vooral als het aandoeningen betreft waarin de lokale omstandigheden
- Integraal O&I en zorg: Risico op dubbele bekostiging, omdat huisartsenzorgeenheid voor dezelfde patiënten ook rechtstreeks kan declareren 0 Alleen O&I (koptarief): Prikkel voor O&I organisatie om toegevoegde waarde te leveren, komt vooral uit contract met verzekeraar. + Integraal O&I en zorg: Leveren van toegevoegde waarde gestimuleerd, omdat huisartsenzorgeenheid gecontracteerd moet worden. 0 Integraal O&I en zorg: Betrokkenheid van zorgprofessional bij governance dient vereist te worden. 0 Alleen O&I : Professional kan invloed opeisen door geen zorgdiensten aan zorggroep te leveren, wanneer hij zijn invloed onvoldoende vindt. + O&I organisatie kan platform bieden voor regionale besluitvorming van meerdere huisartsenzorgeenheden - Toetreding nieuwe aanbieders belemmerd, wanneer organisaties die O&I leveren dominant zijn.
0 Versnippering tegengegaan, indien huisartsenzorgeenheid patiënt als uitgangspunt neemt bij inkopen van O&I.
- Leidt tot veel transactiekosten.
+ O&I organisaties moeten zich onderscheden op kwaliteit van zorg, dienstverlening en kosten.
- Zorgprofessionals kunnen niet altijd goed oordelen over benodigde vaardigheden voor bestuur en + Zorgprofessional heeft invloed op beleid en governance van O&I organisaties.
- Minder ruimte voor product- en diensteninnovatie, omdat O&I meestal ingekocht zal worden op basis van huidige manier van werken.
+ Organisatie voor O&I heeft mankracht beschikbaar om aan innovatie te werken. 8 Gaat primair uit van vertrouwen
- Gaat minder uit van vertrouwen dat huisartsenzorgeenheid ervoor kan zorgen dat benodigde O&I tot stand komt.
- Gewezen op risico dat huisartsenzorgeenheden middelen niet efficiënt in zullen zetten. + Gaat ervan uit dat huisartsenzorgeenheid ervoor kan zorgen dat benodigde O&I tot stand komt.
Bij zowel betalen via de organisatie als betalen via de huisartsenzorgeenheid is er aandacht vereist voor aansluiting bij de zorgvraag en voor het stimuleren van toegevoegde waarde. Wij gaan ervan uit dat bij ieder van deze bekostigingsopties
2
155/185
gekozen wordt voor gebundeld betalen. Gebundeld betalen scoort relatief goed op het stimuleren van toegevoegde waarde voor de zorg en dat wordt door die wijze van betalen dus al bevorderd. Dit omdat er meer aandacht besteed wordt aan de doelen van O&I en omdat de transactiekosten minder groot zijn. Aansluiting bij de zorgvraag is ook een aandachtspunt dat om compensatie vraagt. Deze compensatie is al beschreven bij ‘gebundeld betalen’. Het gaat dan om de explicitering van de samenhang tussen kenmerken van de populatie en het aanbod van multidisciplinaire zorg en om de explicitering van bijzondere O&I vereisten als gevolg van de populatiekenmerken (heel jonge populatie of juist een relatief oude populatie, veel allochtone mensen in de populatie, etc.). Beide manieren van betalen kennen ook verschillende criteria waar minder goed op gescoord wordt. Dit vraagt om compensatie. Te c om p e n se re n a l s e r v i a o rg a n i sa t i e s b e t a a l d w or dt Als partijen er voor kiezen dat betaling het beste via een organisatie kan plaatsvinden, dan moeten de volgende nadelen gecompenseerd worden: •
Meerschaligheid: Hier is aan de orde dat de kans groot is dat de schaal van de aanbiedende organisatie bepalend wordt voor alle O&I. Als de organisatie voor bijvoorbeeld 350.000 patiënten c.q. 100 huisartseneenheden werkt, wordt dat waarschijnlijk de schaal waarop de organisatie haar O&I gaat organiseren. Dat kan een te grote schaal zijn voor de ene O&I component en tegelijkertijd juist een te kleine schaal voor een andere O&I component. Overigens kent de optimale schaal voor een component vaak een stevige marge. Een manier om te compenseren voor dit nadeel is het ontwikkelen van benchmarks voor O&I. Uit die benchmarks kan blijken of er substantieel hogere kosten voor een component worden gemaakt dan door collega organisaties. Als dat zo is, vraagt dat specifieke aandacht van de O&I aanbieder en degene die de O&I aanbieder financiert. Een oplossing kan dan bijvoorbeeld samenwerking tussen O&I leveranciers voor die specifieke O&I component zijn.
•
Commitment zorgprofessionals: Bij het contracteren via een organisatie moet de invloed van professionals goed geborgd worden. Ook hier ligt een deel van de oplossing in het expliciet een plaats geven aan professionals in zowel het formuleren van de eisen/het mandaat als in de wijze waarop wordt ingekocht en feitelijke afspraken gemaakt worden. Voor het geven van deze invloed zijn verschillende oplossingen denkbaar en iedere O&I organisatie heeft daar de facto werkende oplossingen in voorhanden.
•
Uitgaan van vertrouwen: Hier is bedoeld dat juist bij het bekostigen via de organisatie er in mindere mate vertrouwen blijkt dat huisartseneenheden hun O&I zelf professioneel kunnen organiseren en inkopen. Er worden aanbiedende
2
156/185
organisaties gecreëerd die specifiek voor O&I gefinancierd worden. Het is aan die organisaties om het vertrouwen van de huisartsen en verzekeraars te verdienen. In de eerste plaats door O&I goed aan te bieden en te organiseren. Benchmarks voor O&I diensten kunnen helpen bij het bevorderen van dit vertrouwen, alsmede het geven van invloed aan professionals in de governance. Te c om p e n se re n a l s e r v i a h u i sa rt se n z o rg e e n h e de n b e t a a l d w o r dt Als partijen ervoor kiezen dat betaling het beste via de huisartszorgeenheid kan verlopen, dan moeten de volgende nadelen gecompenseerd worden. •
Samenhang: Het risico van het betalen via de huisartsenzorgeenheid is dat een huisartsenzorgeenheid verschillende componenten van O&I gaat inkopen bij verschillende O&I organisaties. Aan de ene kant is dat de bedoeling van deze wijze van betaling. Anderzijds is het risico versnippering en veel transactiekosten. Als dit optreedt, zal een kostenmechanisme gaan spelen. O&I wordt dan relatief duur door de versnippering en de transactiekosten. Dit gebeurt alleen als de huisartsenzorgeenheden voortdurend gaan ‘shoppen’, maar dat kost hen ook veel tijd en aandacht. We moeten ervan uitgaan dat de huisartsen verstandig met hun verantwoordelijkheid voor professionele O&I omgaan. Als versnippering toch optreedt in een bepaalde regio, dan is het aan de verzekeraar om dat aan de orde te stellen in de financieringsgesprekken met de huisartsenzorgeenheid.
•
Daadkracht en continuïteit: Een samenhangend vraagstuk is de daadkracht en continuïteit van aanbieders van O&I als zij voortdurend afhankelijk zijn van het inkoopgedrag van huisartsenzorgeenheden. Als O&I organisaties voor alles ‘te rade’ moeten gaan bij huisartsenzorgeenheden of voortdurend de dreiging voelen van wisselen, kan dit leiden tot verlamming. Oplossing is hier het werken met meerjarige contracten en het goed organiseren van gebruikersraden van huisartsenzorgeenheden. Ook kunnen benchmarks hier helpen, zodat O&I aanbieders en huisartsen goed zien wat de waarde is die geleverd wordt, op basis waarvan men in gesprek kan gaan over kwaliteit van O&I diensten en de kosten daarvan.
•
Ruimte aan innovatie: Reden waarom in deze wijze van financiering ruimte voor innovatie aandacht behoeft, is dat de huisartsenzorgeenheden waarschijnlijk voornamelijk
bestaande
practices
zullen
inkopen.
Dat
werkt
mogelijk
belemmerend voor product- en diensteninnovatie. Om dit te compenseren, is het mogelijk dat verzekeraars aan bepaalde aanbieders, die waarschijnlijk een track record hebben op het gebied van innovatie, specifieke innovatiemiddelen beschikbaar stelt. Dit onder voorwaarde dat de uitkomsten open beschikbaar zijn. Dit zal bij bewezen succes leiden tot het overnemen door meer aanbieders en inkopen door meer huisartsenzorgeenheden.
2
157/185
13.3 O P B A S I S V A N W E L K E E E N H E I D B E T A L E N ? De betaaleenheid voor O&I kan in principe een andere zijn dan die voor zorg. Waar bij zorg de interactie van de zorgprofessional met de patiënt centraal staat, is bij O&I de zorgprofessional de belangrijkste klant. O&I wordt meestal niet apart behandeld in publicaties over betaaleenheden voor zorg. Men gaat er meestal van uit dat de O&I bij de betaling voor zorg is inbegrepen, zoals in de keuze integraal betalen zoals beschreven in paragraaf 13.2. Als de kosten voor O&I rechtstreeks aan de O&Iorganisatie betaald worden of per component of gebundeld als koptarief, kan hiervan worden afgeweken. Daarom is een afweging over mogelijke betaaleenheden voor O&I nodig. Grofweg zijn er vijf categorieën betaaleenheden voor O&I; van minder tot meer specifiek gekoppeld aan de activiteiten (figuur 44): •
Lumpsum, meestal een bedrag per jaar of per kwartaal. Voor O&I worden nu de ROS’en nu op deze manier betaald.
•
Per verzekerde, zoals betalen per inwoner of per verzekerde zonder dat een specifieke diagnose gesteld is.
•
Per patiënt die bekend is bij de huisarts en waarvoor een diagnose of risicoclassificatie gemaakt is. De meeste O&I voor samenwerken vanwege ketenzorg wordt op deze manier betaald. Bijvoorbeeld een opslag op een ketentarief of een koptarief per geïncludeerde patiënt.
•
Per handeling, zoals voor zorg het betalen voor diagnostiek, per zorgepisode of per verrichting. Voor O&I is dit bijvoorbeeld het betalen voor het houden van een bepaalde serie vergaderingen of specifieke projectfinanciering.
•
Per inspanning, zoals een bedrag per uur die voor een bepaald project of activiteit wordt ingezet.
Ook combinaties van betaaleenheden zijn mogelijk.
2
158/185
Figuur 44: Schematische weergave van mogelijkheden voor eenheid van betaling Lumpsum
Per verzekerde ¤ Diabetes
¤
Astma
¤ Geen diagnose
¤
¤
Diabetes
Astma
¤
¤
Hartfalen
Per handeling ¤ ¤ Specifieke projectfinanciering
Per patiënt
¤
Geen diagnose
Hartfalen
Per inspanning ¤ ¤
Bepaalde serie vergaderingen
¤
¤ ¤
Bedrag per uur voor bep. project
¤ Diagnostiek
¤
¤ ¤
Bedrag per uur voor ingezette activiteit
Net als bij de keuzemogelijkheden bij de andere twee dilemma’s (via organisatie of via huisartsenzorgeenheid betalen en gebundeld of per component betalen) bespreken we hieronder de mogelijke betaaleenheden per criterium. Als de afweging verschilt per functie van O&I wordt daar specifiek op ingegaan. Waar dat nodig is, wordt onderscheid gemaakt naar het type zorg waarvoor de O&I ingezet wordt. Daarvoor hebben we de patiëntengroepen samengevoegd in twee hoofdgroepen: 1.
Basis- en wijkgerichte huisartsenzorg.
2.
Huisartsenzorg voor ketens, GGZ en kwetsbare ouderen.
Ba si s- e n w i jk g e ri c h t e h u i sa rt s e n z o rg Iedere huisartsenzorgeenheid moet voor
twee
patiëntengroepen
mono-
en
multidisciplinair samenwerken: •
Basiszorg moet geleverd worden door iedere huisartsenzorgeenheid, inclusief mono- en multidisciplinaire samenwerking. De daarvoor benodigde O&I is dus nodig voor iedere huisartsenzorgeenheid. Bovendien is voor basiszorg altijd een bepaalde minimale hoeveelheid O&I nodig; namelijk de minimale omvang van de huisartsenzorgeenheid: 7.500 patiënten.
•
De wijkgerichte zorg moet door vrijwel iedere huisartsenzorgeenheid georganiseerd worden; er is altijd afstemming met wijkverpleging en met de gemeente nodig. Een deel van de O&I voor wijkgerichte zorg wordt geleverd op een grotere schaal dan de huisartsenzorgeenheid; bijvoorbeeld het maken van gemandateerde afspraken namens groepen van huisartsenzorgeenheden met gemeentes en thuiszorginstellingen.
2
159/185
H u i sa rt se n z o rg v o or k e t e n s, GG Z e n k w e t sb a r e ou de re n De zorg voor ketens, GGZ en kwetsbare ouderen deelt als kenmerk dat er grote verschillen tussen huisartsenzorgeenheden kunnen zijn. Afhankelijk van de lokale omstandigheden kunnen de kosten voor dit type zorg meer dan een factor twee anders zijn. •
Het aantal patiënten met chronische aandoeningen die kunnen worden behandeld
met
ketenzorg
verschilt
sterk
per
huisartsenpraktijk.
De
prevalenties van diabetes, COPD en hart- en vaatziekten hangen af van de lokale omstandigheden, zoals leeftijd en sociaal economische klasse in de directe omgeving van de huisartsenzorgeenheid. •
Zoals beschreven in paragraaf 9.3.2 hangt het aandeel GGZ in de huisartsenzorg af van meerdere lokale factoren. Gemiddeld is het aandeel van GGZ ongeveer 5% van de kosten van huisartsenzorg. Gegeven het relatief lage aandeel en de mogelijke redenen voor variatie tussen praktijken, concluderen we dat een lump sum bekostiging niet tot de mogelijkheden behoort.
•
Zoals beschreven in paragraaf 9.4.2 verschilt het type en volume aan zorg voor kwetsbare ouderen per huisartsenzorgeenheid. Er is niet een vaste minimale schaal die voor iedere huisartsenzorgeenheid nodig is. De betaaleenheid moet daarom rekening houden met het aantal patiënten.
13.3.1 Criterium 1 – Stelt zorgvraag van patiënt en populatie centraal De betaaleenheid voor O&I sluit zo goed mogelijk aan bij de betaaleenheid voor de zorg voor de patiëntengroep waarvoor de O&I ingezet wordt. Voor betaaleenheden voor zorg volgen we Christensen et al.160. Christensen et al. gaan uit van drie typen bedrijvigheid met ieder een bijpassende betaaleenheid (figuur 45). Daarbij voegen we nog één betaaleenheid, namelijk een aanneemsom die relevant is voor nutsfuncties die betaald moeten worden onafhankelijk hoeveel er gebruik van wordt gemaakt.
160
“The innovator’s prescription: A disruptive solution for health care”; Christensen, C. et al.., 2009.
2
160/185
Figuur 45. Typen bedrijvigheid en bijbehorende betaaleenheden, Christensen et al. Type
Solution shop Diagnosticeren en
Value added process
Facilitated network
Incomplete (kapotte) dingen worden meer compleet en van hogere waarde gemaakt
Omgevingen waarin mensen dingen met elkaar uitwisselen
Autoproductie, Retail, Restaurants
Telecomnetwerken, eBay, verzekeringen
Voorbeelden Onbegrepen klachten, huisartsenhuisartsen- acute zorg, beoordelen of zorg doorverwijzing nodig is
Verwijderen moedervlek, nemen biopt, bevestigingen eenvoudige diagnoses
Behandeling van chronisch zieken (gedrag, gegevens)
Betaling Input: Fee for service
Output : Prijs voor product of dienst
Netwerk faciliteren: abonnement, transactiefee
Mensen beter maken
Gezondheidstoestand van mensen beheersen
WerkzaamWerkzaam- verhelpen van ongeheden structureerde problemen
Sectoren Consultancy, advocatuur
Impact patiënt Mensen beter maken
Bron: “The innovator’s prescription: A disruptive solution for health care”; Christensen, C. et al..; 2009.
Basis huisartsenzorg is gedeeltelijk een ‘value added process’, bijvoorbeeld het voorschrijven van antibiotica voor een eenvoudige verkoudheid en een gedeeltelijke ‘workshop’, bijvoorbeeld bij onbegrepen klachten. De betaaleenheid voor O&I voor (multidisciplinaire) samenwerking van huisartsen voor basiszorg zou dus een betaling per inspanning zijn (zoals een bedrag per uur) of een betaling per handeling (geleverd zorgproduct) om aan te sluiten bij de betaaleenheid voor de zorg. De huisartsenzorg wordt ook gedeeltelijk betaald met een abonnement ofwel betaald per verzekerde. Voor ketenzorg volgt uit de literatuur dat de zorg het beste gecontracteerd kan worden met een abonnementstarief per persoon, gecombineerd met afspraken over kwaliteit. Bij betalen per patiënt met ketenzorg heeft de zorgaanbieder een prikkel om de zorg zo efficiënt mogelijk te leveren. Bij populatiebekostiging, dus betalen per inwoner of per verzekerde, heeft de zorgaanbieder bovendien een prikkel om aan preventie te doen. De bekostiging van O&I kan hierbij aansluiten. De O&I wordt dan betaald per geïncludeerde patiënt in de keten. Dat kan bijvoorbeeld met een opslag op de zorgkosten. Dat sluit aan bij de huidige betaling per zogenoemde keten-DBC wat de facto een betaling per geïncludeerde patiënt is.
13.3.2 Criterium 2 – Staat samenwerken op meerdere schalen toe Voor goede zorg is patiëntencontact belangrijk. Dat kent weinig schaalvoordelen, terwijl die er wel zijn voor de O&I functies ICT, bedrijfsvoering/organiseren, kwaliteit, innovatie, professionele samenwerking/zorgmanagement en gemandateerde afspraken maken met externe partijen. De functies kennen schaalvoordelen, totdat de kosten van complexiteit en afstemming vanwege een te grote schaal de overhand
2
161/185
De betaaleenheid houdt rekening met de schaalvoor- en nadelen. Zo kan er bijvoorbeeld gewerkt worden met een gestaffelde opbouw van de tarieven. Daarmee houdt de bekostiging rekening met minimale uitgaven om de O&I te kunnen leveren en lagere meerkosten bij extra personen (verzekerde voor basiszorg, patiënt voor ketenzorg). Dit kan door betalen van een lumpsum om de kosten voor O&I op minimale schaal te betalen, aangevuld met betalen per persoon. Het bedrag per persoon is lager dan de lumpsum gedeeld door het minimaal aantal ingeschrevenen. De staffelbedragen boven het minimale bedrag kunnen in theorie verschillend zijn voor de
verschillende
functies.
Professioneel
samenwerken/zorgmanagement
heeft
waarschijnlijk minder schaalvoordelen dan ICT. Voor sommige functies, zoals gemandateerde afspraken maken, is een vast bedrag per huisartsenzorgeenheid die profiteert van de O&I een logische betaaleenheid. De drijver van de complexiteit is namelijk enerzijds het aantal huisartsenzorgeenheden met ieder eigen wensen en visies op de O&I en anderzijds de partners in de zorgketen waarmee wordt samengewerkt. Hieruit volgt overigens wel dat in een gebied met veel kleine huisartsenzorgeenheden de O&I duurder is dan in een gebied met gemiddeld grotere huisartsenzorgeenheden. Door verschillende staffeltarieven voor verschillende functies te gebruiken, neemt de complexiteit toe. Daarom werd eerder al geconcludeerd dat gebundeld betalen voor O&I de voorkeur geniet boven betalen voor O&I per component. Om de trade-off tussen complexiteits- en coördinatiekosten te maken, kan de O&I betaald worden met een basisbedrag voor alle O&I functies voor een minimale schaal en een staffelbedrag per extra persoon.
13.3.3 Criterium 3 – Bevordert samenhang Samenhang wordt bevorderd als de O&I organisatie geen onderscheid hoeft te maken tussen de verschillende huisartsenzorgeenheden waarvoor de O&I geleverd wordt. Met lumpsum betaling is er geen onderscheid tussen de huisartsenzorgeenheden waarvoor de O&I organisatie O&I levert. Bij betalen per persoon, per handeling of per inspanning,
kan
er
onderscheid
ontstaan
tussen
grote
en
kleine
huisartsenzorgeenheden. Voor het lokale samenwerkingsverband zelf heeft de betaaleenheid weinig impact op de samenhang.
13.3.4 Criterium 4 – Bevordert daadkracht en continuïteit Een betaaleenheid kan daadkracht en continuïteit beïnvloeden. Een lumpsum betaling geeft, mits meerjarige afspraken gemaakt kunnen worden, continuïteit. De organisatie die O&I levert, kan plannen maken en uitvoeren, omdat ze een goed beeld heeft van de te verwachten kasstromen. Anderzijds kan een lumpsum betaling daadkracht verminderen, omdat niet heel concreet is waarop wordt afgerekend. De lumpsum afspraken kunnen worden gekoppeld aan afspraken over kwaliteit.
2
162/185
Betalen per persoon kan stabiel zijn, omdat het aantal personen dat is ingeschreven of het aantal personen dat patiënt is van jaar op jaar niet sterk fluctueert. Wel groeit het aantal patiënten voor ketenzorg, omdat meer ketens worden uitgerold en in bestaande ketens meer patiënten geïncludeerd worden. Betalen per persoon kan daadkracht bevorderen, omdat er een prikkel is om voor een grotere patiëntenpopulatie relevante O&I te leveren. Enerzijds kan met projectfinanciering (betalen per inspanning) gestuurd worden waar O&I organisaties hun aandacht aan besteden. Anderzijds geeft projectfinanciering geen stabiele omgeving. Immers, als het projectmatig werken afgelopen is, vallen de inkomsten weg. De resultaten van een project worden dan niet ingebed in de gangbare werkzaamheden. Betalen per handeling of inspanning bevordert de daadkracht; immers, meer handelingen en inspanningen leveren meer op. De vraag is echter wel of dit de gewenste daadkracht is.
13.3.5 Criterium 5 – Stimul eert toegevoegde waarde voor de zorg De betaaleenheid moet aanzetten tot efficiënte inrichting van de O&I voor mono- en multidisciplinaire zorg. De
betaaleenheid
voor
O&I
die
wordt
ingezet
op
het
niveau
van
de
huisartsenzorgeenheid sluit zo goed mogelijk aan bij de betaaleenheid voor de zorg voor de patiëntengroep waarvoor de O&I wordt ingezet. Dit uitgangspunt zorgt er voor dat huisartsenzorgeenheden er voor kunnen kiezen om meer in O&I te investeren als ze daarmee op zorgkosten kunnen besparen. Zodoende wordt gestreefd naar een efficiënt niveau van O&I. De score voor dit aspect van criterium 5 is dus gelijk aan de score van criterium 1. Voor O&I die niet door de huisartsenzorgeenheid zelf, maar door een specifieke organisatie zoals een zorggroep wordt geleverd, zijn ook efficiëntieprikkels nodig. Voor een zorggroep is een efficiëntieprikkel aanwezig, omdat deze interessant genoeg moet
zijn
voor
huisartsenzorgeenheden
om
zich
aan
te
sluiten
en
voor
zorgverzekeraars om te contracteren. Dit staat lost van de betaaleenheid. Bij het criterium 2 (staat samenwerken op meerdere schalen toe) is ingegaan op schaalvoor- en nadelen.
13.3.6 Criterium 6 – Borgt commitment van zorgprofessionals De betaaleenheid is idealiter gedragen door de zorgprofessionals. Voor het borgen van commitment is de governance het belangrijkste. Die wordt waarschijnlijk niet sterk beïnvloed door de betaaleenheid an sich.
2
163/185
Wel geven de zorgverleners aan dat ze liefst met een geharmoniseerd systeem werken. Als zorgverzekeraars allemaal hun eigen betaaleenheid hanteren, nemen de administratieve lasten en de complexiteit van de organisatie van O&I toe. Dat bemoeilijkt
samenwerken
en
belemmert
samenhang.
Stel
bijvoorbeeld
dat
zorgverzekeraar A ervoor kiest om O&I via de huisartsenzorgeenheid te betalen op basis van het aantal ingeschreven verzekerden, terwijl zorgverzekeraar B de organisatie die O&I levert een vast bedrag betaalt. De gedragseffecten hiervan zijn moeilijk te overzien en belemmeren waarschijnlijk de samenwerking tussen verschillende huisartsenzorgeenheden en van huisartsenzorgeenheden met andere zorgverleners. Ook de andere zorgverleners hebben waarschijnlijk een voorkeur voor een geharmoniseerd systeem, omdat zij dan met meerdere huisartsenzorgeenheden en O&I organisaties vergelijkbare afspraken kunnen maken.
13.3.7 Criterium 7 – Geeft ruimte aan innovatie Bij betalen per persoon of als lumpsum krijgen alle O&I organisaties middelen voor innovatie. Net als bij betalen per inspanning geeft het wel ruimte, maar leidt het waarschijnlijk niet tot doelgerichte innovatie. Bij betalen per project (categorie per handeling) kan de zorgverzekeraar sturen op welk gebied
wordt
geïnnoveerd.
Zorgverzekeraars
zouden
jaarlijks
een
bepaalde
hoeveelheid geld voor innovatie kunnen vaststellen waar O&I organisaties projectvoorstellen voor kunnen indienen. Innovatie is opgenomen als specifieke functie. De afweging van de betaaleenheden op dit criterium is niet meegewogen in het eindoverzicht.
13.3.8 Criterium 8 – Gaat primair uit van vertrouwen Bij lumpsum betaling en betalen per persoon wordt er van uit gegaan dat de ontvanger de middelen goed besteedt. Uiteraard is er wel een monitoring van de geleverde diensten nodig. Betalen inspanning, bijvoorbeeld per tijdseenheid besteed aan innovatie, gaat ook uit van een bepaalde mate van vertrouwen, namelijk dat de huisartsenzorgeenheid de juiste zorg levert in de betaalde tijd, maar wel met controle dat er inspanning wordt geleverd. Bij betalen per handeling, waaronder projectfinanciering, is minder sprake van vertrouwen. De professional wordt immers afgerekend voor specifieke handelingen en de mogelijkheden om de werkzaamheden in te vullen worden beperkt.
2
164/185
13.3.9 Conclusie We beschreven hiervoor de essentie van de afweging via welke betaaleenheid O&I het beste betaald kan worden. In onderstaande tabel (tabel 12) staat aangegeven welke betaaleenheid het beste scoort op een bepaald criterium. Tabel 12. Welke betaaltitel: ‘V’ scoort beste op criterium. Uitgesplitst naar basis- en wijkgerichte zorg en ketenzorg & GGZ en zorg voor kwetsbare ouderen. Criterium Basis- en wijkgerichte zorg
1 2 3 4 5 6 7 8
Stelt zorgvraag van patiënt en populatie centraal Staat samenwerken op meerdere schalen toe Bevordert samenhang Bevordert daadkracht en continuïteit Stimuleert toegevoegde waarde voor de zorg Borgt commitment van zorgprofessionals Geeft ruimte aan innovatie Gaat primair uit van vertrouwen
Welke betaaleenheid? Ketenzorg, GGZ en zorg voor kwetsbare ouderen
Per Per Per Per Per Lumpsum verzekerde handeling inspanning Lumpsum Per patiënt handeling inspanning V V V V V V V V V
V
V V
V
*V: scoort het beste op het criterium.
In tabel 13 en 14 is schematisch weergegeven hoe de verschillende betaaleenheden scoren op de criteria. Voor basis- en wijkgerichte zorg scoren betalen per lumpsum en betalen per verzekerde beter dan betalen per handeling of per inspanning. Hierbij scoort betalen per lumpsum het beste. Voor ketenzorg, GGZ en zorg voor kwetsbare ouderen scoren betalen per patiënt en betalen per lumpsum het beste, waarbij betalen per patiënt iets beter scoort dan betalen per lumpsum.
2
165/185
Tabel 13. Basis- en wijkgerichte zorg: schematische weergave van voor- en nadelen van verschillende betaaleenheden. Criterium
Welke betaaleenheid? Lumpsum
Per persoon Per verzekerde Per patiënt Per handeling
Afweging Per inspanning
1 Stelt zorgvraag van patiënt en populatie centraal
Om aan te sluiten bij de betaaleenheid voor de zorg kan de betaaleenheid voor O&I (multidisciplinaire) samenwerking van huisartsen voor basiszorg een lumpsum, een bedrag per verzekerde, een bedrag per handeling of een bedrag per inspanning zijn.
2 Staat samenwerken op meerdere schalen toe
Om een trade-off te kunnen maken tussen complexiteits- en coördinatiekosten dient betaald te worden met een lumpsum (een basisbedrag voor alle O&I functies voor een minimale schaal) en daarnaast met een bedrag per verzekerde (een staffelbedrag per extra persoon). Samenhang wordt bevorderd als de O&I organisatie geen onderscheid hoeft te maken tussen de verschillende huisartsenzorgeenheden waarvoor de O&I geleverd wordt. Bij betaling per persoon, per handeling of per inspanning kan er onderscheid ontstaan tussen grote en kleine huisartsenzorg-eenheden. Met een lumpsum betaling is dit niet het geval.
3 Bevordert samenhang
4 Bevordert daadkracht en continuïteit
0 Bij meerjarige afspraken geeft een lumpsum betaling continuïteit. Anderzijds kan een lumpsum betaling de daadkracht verminderen, omdat minder concreet is waarop afgerekend wordt. 0Betalen per persoon kan minder stabiel zijn, doordat het aantal patiënten in ketens groeit. Betalen per persoon kan echter wel daadkracht bevorderen, omdat er een prikkel is om voor een grotere patiëntenpopulatie O&I te leveren. 0 Met betalen per inspanning (projectfinanciering) kunnen aandachtsgebieden van O&I organisaties gestuurd worden. Anderzijds geeft projectfinanciering geen stabiele omgeving. 0 Betalen per handeling of inspanning bevordert de daadkracht, doordat meer handelingen/inspanningen meer opleveren. De vraag is echter of dit gewenste draagkracht is.
5 Stimuleert toegevoegde waarde voor de zorg
Om aan te sluiten bij de betaaleenheid voor de zorg voor de patiëntengroep waarvoor de O&I ingekocht wordt, kan de betaaleenheid voor O&I een lumpsum, een bedrag per persoon, een bedrag per handeling of een bedrag per inspanning zijn. Huisartsenzorgeenheden kunnen ervoor kiezen om meer in O&I te investeren als ze daarmee op zorgkosten kunnen besparen. Hiermee wordt gestreefd naar een efficiënt niveau van O&I.
6 Borgt commitment van zorgprofessionals
De betaaleenheid is idealiter gedragen door de zorgprofessionals. Voor het borgen van commitment is de governance het belangrijkst. De governance wordt waarschijnlijk niet sterk beïnvloed door de betaaltitel.
7 Geeft ruimte aan innovatie
Bij betalen per project (per handeling) kan de zorgverzekeraar sturen op welk gebied geïnnoveerd wordt. Zorgverzekeraars zouden jaarlijks een bepaalde hoeveelheid geld voor innovatie kunnen vaststellen waar O&I organisaties projectvoorstellen voor kunnen indienen.
8 Gaat primair uit van vertrouwen
2
Innovatie is opgenomen als specifieke functie. De afweging van de betaaleenheden op dit criterium is niet meegenomen in het eindoverzicht (tabel 11). 0 Bij lumpsum betaling en betalen per persoon wordt er vanuit gegaan dat de ontvanger de middelen goed besteedt. 0 Betalen per inspanning gaat uit van een bepaalde mate van vertrouwen, maar wel met controle dat er inspanning geleverd wordt. 0 Bij betalen per handeling is minder sprake van vertrouwen.
166/185
Tabel 14. Ketenzorg, GGZ en zorg voor kwetsbare ouderen: schematische weergave van voor- en nadelen van verschillende betaaleenheden. Criterium
Welke betaaleenheid? Lumpsum
Per persoon Per verzekerde Per patiënt Per handeling
Afweging Per inspanning
1 Stelt zorgvraag van patiënt en populatie centraal
Door O&I te betalen per geïncludeerde patiënt in de keten heeft de zorgaanbieder een prikkel om in antwoord op de zorgvraag de zorg zo efficiënt mogelijk te leveren en om aan preventie te doen. Dit sluit aan bij de huidige betaling per ketenDBC wat in feite een betaling per geïncludeerde patiënt is.
2 Staat samenwerken op meerdere schalen toe
Om een trade-off te kunnen maken tussen complexiteits- en coördinatiekosten dient betaald te worden met een lumpsum (een basisbedrag voor alle O&I functies voor een minimale schaal) en daarnaast met een bedrag per verzekerde (een staffelbedrag per extra persoon). Samenhang wordt bevorderd als de O&I organisatie geen onderscheid hoeft te maken tussen de verschillende huisartsenzorgeenheden waarvoor de O&I geleverd wordt. Bij betaling per persoon, per handeling of per inspanning kan er onderscheid ontstaan tussen grote en kleine huisartsenzorgeenheden. Met een lumpsum betaling is dit niet het geval.
3 Bevordert samenhang
4 Bevordert daadkracht en continuïteit
5 Stimuleert toegevoegde waarde voor de zorg
6 Borgt commitment van zorgprofessionals
7 Geeft ruimte aan innovatie
8 Gaat primair uit van vertrouwen
2
0 Bij meerjarige afspraken geeft een lumpsum betaling continuïteit. Anderzijds kan een lumpsum betaling de daadkracht verminderen, omdat minder concreet is waarop afgerekend wordt. 0Betalen per persoon kan minder stabiel zijn, doordat het aantal patiënten in ketens groeit. Betalen per persoon kan echter wel daadkracht bevorderen, omdat er een prikkel is om voor een grotere patiëntenpopulatie O&I te leveren. 0 Met betalen per inspanning (projectfinanciering) kunnen aandachtsgebieden van O&I organisaties gestuurd worden. Anderzijds geeft projectfinanciering geen stabiele omgeving. 0 Betalen per handeling of inspanning bevordert de daadkracht, doordat meer handelingen/inspanningen meer opleveren. De vraag is echter of dit gewenste draagkracht is. Door O&I te betalen per geïncludeerde patiënt in de keten heeft de zorgaanbieder een prikkel om de zorg zo efficiënt mogelijk te leveren en om aan preventie te doen. De betaaleenheid is idealiter gedragen door de zorgprofessionals. Voor het borgen van commitment is de governance het belangrijkst. De governance wordt waarschijnlijk niet sterk beïnvloed door de betaaltitel. Bij betalen per project (per handeling) kan de zorgverzekeraar sturen op welk gebied geïnnoveerd wordt. Zorgverzekeraars zouden jaarlijks een bepaalde hoeveelheid geld voor innovatie kunnen vaststellen waar O&I organisaties projectvoorstellen voor kunnen indienen. Innovatie is opgenomen als specifieke functie. De afweging van de betaaleenheden op dit criterium is niet meegenomen in het eindoverzicht (tabel 11). 0 Bij lumpsum betaling en betalen per persoon wordt er vanuit gegaan dat de ontvanger de middelen goed besteedt. 0 Betalen per inspanning gaat uit van een bepaalde mate van vertrouwen, maar wel met controle dat er inspanning geleverd wordt. 0 Bij betalen per handeling is minder sprake van vertrouwen.
167/185
Zowel voor basis- en wijkgerichte zorg als voor ketenzorg, GGZ en zorg voor kwetsbare
ouderen
scoren
betalen
per
lumpsum
en
betalen
per
persoon
(patiënt/verzekerde) het beste op de criteria. Daarmee wordt ingespeeld op het verschil tussen vaste en variabele lasten. Een grote organisatie verdient niet overdreven veel doordat voor alle mensen een bijdrage aan vaste lasten wordt betaald en een kleine organisatie heeft niet te weinig omdat de basis vergoed wordt. Hierdoor kan rekening worden gehouden met regionale verschillen. Om de nadelen van beide betaaleenheden te compenseren, kan het beste betaald worden met een basisbedrag voor alle O&I functies voor een minimale schaal (lumpsum) en daarnaast met een staffelbedrag per extra verzekerde (basis- en wijkgerichte zorg) of per extra patiënt (ketenzorg, GGZ en zorg voor kwetsbare ouderen). Zo hebben aanbieders een prikkel om de zorg zo efficiënt mogelijk te leveren en om aan preventie te doen. Daarnaast is het hiermee mogelijk om bij het bepalen van de schaal een trade-off te maken tussen de complexiteits- en coördinatiekosten. Door een betaling per lumpsum wordt de samenhang en continuïteit bevorderd. Betalen per persoon bevordert daarnaast de daadkracht. Ten slotte gaan betalen per lumpsum en betalen per persoon meer uit van vertrouwen dan betalen per inspanning of betalen per handeling.
2
168/185
A. LITERATUURVERWIJZINGEN Achmea (2013). Inkoopbeleid eerstelijnszorg 2014. Juni 2013. Amersfoort: Achmea. Achmea (2013). Inkoopvoorwaarden 2013. (Pre-)GEZ. Amersfoort: Achmea. Achmea (2013). Module kwetsbare ouderen 2014. Amersfoort: Achmea. Algemene Rekenkamer (2013). Budget decentralisatie jeugdzorg; Toets op de berekening. 18 juni 2013. Den Haag: Algemene Rekenkamer. Berenschot (2008). Koepel van eerstelijnsgezondheidscentra. Den Haag: Berenschot. Berenschot (2012). Benchmark Care 2012: Berenschot. s Berenson, R.A., et al. (2010). US Approaches to physician payment: the deconstruction of primary care. Journal of General Internal Medicine, 25(6), p. 613-618. Berwick, D.M. (2003). Disseminating innovations in health care. Journal of the American Medical Association, 289(15), p. 1969-1975. BMC advies (2014). Eersteklas waardering voor eerstelijns fysiotherapie. Bohmer, R.M.J. (2010). Managing the new primary care: the new skills that will be needed. Health Affairs, 29(5), p. 1010-1014. Braspenning, J. (2012). Tijdsbesteding in de huisartsenpraktijk. Huisarts en Wetsenschap, 55(12), p. 542-547. Broekema, M., Essen, S. van en Opheij, W. (2007). Schaalvergroting door samenwerking. VDZ Magazine, nummer 3, september 2007. Bureau HHM. Generalistische Basis GGZ – verwijsmodel en productbeschrijvingen. Januari 2013. Enschede: Bureau HHM. Cameron, A., et al. (SCIE) (2012). Factors that promote and hinder joint and integrated working between health and social care services. Caransscoop (2014). Regionale Ondersteunings Structuur. Website Caransscoop. Beschikbaar via: http://www.caransscoop.nl/over+caransscoop/werkwijze/regionale+ondersteunings+str uctuur. Geraadpleegd op 17 juni 2014. CBS (2014). CBS StatLine. Website CBS. Beschikbaar via: http://statline.cbs.nl/statweb/. Geraadpleegd op 31 juli 2014.
2
169/185
CBS (2014). Monitor Langdurige Zorg. Website CBS, in opdracht van VWS. Beschikbaar via: www.monitorlangdurigezorg.nl. Geraadpleegd op 31 juli 2014. Christensen, C., Grossman, J.H., Hwang, J. (2008). The innovator’s prescription: A disruptive solution for health care. McGraw-Hill. CIZ (2013). CIZ Basisrapportage AWBZ. Juli 2013. Utrecht: CIZ. CIZ (2013). Op weg naar andere zorg – Nederland. 1 juli 2013. Utrecht: CIZ. Commissie bekostiging intensieve kindzorg (2010). Eindrapport commissie bekostiging intensieve kindzorg. April 2010. Common Wealth Fund (2011). Reducing Care Fragmentation: A toolkit for coordinating care. Cooper, J. (2011). Integrated care and integration: A literature review. NZIRH. Curry, N., et al. (Nuffield trust) (2013). Strategic implementation and the policy context. CVZ (2013). Kan de zorg aan zintuiglijk gehandicapten onder de Zvw vallen? 25 juni 2013. Diemen: CVZ. CZ (2013). Het inkoopbeleid van CZ. Integrale zorgprogramma’s 2014. Sector Huisartsenzorg. Versterking eerste lijn en Ketenzorg. Juli 2013. Tilburg: CZ. CZ (2014). M&I Module ouderenzorg 2015. Tilburg: CZ. De Friesland zorgverzekeraar (2011). Notitie geïntegreerde eerstelijnszorg. Juli 2011. Leeuwarden: De Friesland zorgverzekeraar. De Friesland zorgverzekeraar (2014). Module zorg voor kwetsbare ouderen. Leeuwarden: De Friesland zorgverzekeraar. Een in Zorg (2009). Het keurmerk in een Oogopslag. A3 overzicht van te organiseren functies voor georganiseerde eerstelijnszorg. Elissen, A.M.J., et al. (2014). Kenmerken van individuen als voorspellers van zorgzwaarte op populatieniveau: een verkennend onderzoek. InEen (2014). Transparante ketenzorg Diabetes Mellitus, COPD en CVRM; Rapportage zorggroepen over 2013 – op weg naar genuanceerde rapportage van zorg. Juni 2014. Utrecht: InEen. IQ Healthcare (2011). De wijkverpleegkundige van de toekomst. December 2011. Nijmegen: IQ Healthcare.
2
170/185
1ste Lijn Amsterdam (2012). Jaarverslag 2012. Amsterdam: 1ste Lijn Amsterdam. Faber, M., Voerman, G. en Grol, R. (2009). International Health Policy Survey 2009. Commonwealth Fund. Goroll, A.H., et al. (2007). Fundamental reform of payment for adult primary care: comprehensive payment for comprehensive care. Journal of General Internal Medicine, 22(3), p. 410-415. Kaats, E. en Opheij, W. (2012). Leren samenwerken tussen organisaties. Uitgeverij Kluwer. Kodner, D. (2009). All together now: a conceptual exploration of integrated care. Healthcare Quarterly, 13, p. 6-15. KPMG Plexus. Substitutiemodel GGZ. Januari 2014. Amstelveen: KPMG Plexus. L'Assurance Maladie (2013). Modèles économiques liés à différentes organisations de la pratique des médecins généralistes en soins ambulatoires. Leutz, W.N. (1999). Five laws for integrating medical and social services: lessons from the United States and the United Kingdom. The Milbank Quarterly, 77(1), p. 77-110. LINKH, NVG en LHV (2009). Zorg voor kwaliteit huisartsenzorg. LHV (2009). Complexe ouderenzorg in verzorgingstehuis en thuis. LHV, KNMP, NHG en NVVA. Utrecht: LHV. LHV (2014). Ledenraadpeiling LHV: Jeugdzorg. 22 maart 2014. Utrecht: LHV. LHV en NHG (2012). Toekomstvisie huisartsenzorg. Modernisering naar menselijke maat. Huisartsenzorg in 2022. Utrecht: LHV en NHG. LHV en VNG (2013). Huisarts en Gemeente. Samen werken in de wijk. Utrecht: LHV en NHG. LHV en VWS (2012). Convenant huisartsenzorg 2012/2013 tussen de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). 22 juni 2012. Den Haag. LOK en VGZ (2013). Persbericht gezamenlijke uitgangspunten contractering ketenzorg zorggroepen en Coöperatie VGZ. 28 augustus 2013. Lucide (Uitgave van BSL in samenwerking met NVTZ en NVZD) (2013). Themanummer “Opzoek naar de heilige schaal”. Najaar 2013, 3.
2
171/185
LVG (2006). Juridische vormen van samenwerking in de eerste lijn. Januari 2006. Utrecht: LVG. LVG
(2012a).
Functies
van
de
ROS.
Website
LVG.
Beschikbaar
via:
http://www.lvg.org/onze-leden/regionale-ondersteuningsstructuren/functies-van-deros/. Geraadpleegd op 16 juni 2014. LVG (2012b). Regionale ondersteuningsstructuren. Website LVG. Beschikbaar via: http://www.lvg.org/onze-leden/regionale-ondersteuningsstructuren/. Geraadpleegd op 16 juni 2014. LVG (2014). Gezondheidscentra/Eerstelijnscentra. Website LVG. Beschikbaar via: http://www.lvg.org/onze-leden/gezondheidscentraeerstelijnscentra/. Geraadpleegd op 4 juli 2014. Maes, A. (2011). Samenvatting: Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel Menzis (2014). M&I module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen. Menzis, AnderZorg en Avizo (2012). Naar zichtbare resultaten in de Geïntegreerde Eerstelijnszorg. Inkoopbeleid 2013-2014 Menzis, AnderZorg en Azivo. Menzis, AnderZorg en Azivo (2011). Visie Geïntegreerde Eerstelijnszorg. Versie definitief 14 oktober 2011. Ministerie
van
Binnenlandse
Zaken
en
Koninkrijksrelaties
(2014).
Regionale
samenwerkingsprofielen Jeugd. Bijlage bij ‘Gemeentelijke samenwerkingsverbanden sociaal domein en ambassadeurs regionale samenwerking’. Februari 2014. Den Haag: Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Ministerie
van
VWS
(2014).
Voorhangbrief
bekostiging
huisartsenzorg
en
multidisciplinaire zorg. 19 mei 2014. Den Haag: Ministerie van VWS. NHG (2011). NHG-Standpunt Kernwaarden Huisartsgeneeskunde: generalistisch, persoonsgericht en continu. Vastgesteld in de Algemene Ledenvergadering van het NHG op 9 juni 2011. Utrecht: NHG. NIVEL (2009). Organisatorische samenwerkingsverbanden binnen de eerste lijn - een verkenning. Utrecht: NIVEL. NIVEL (2010). Zorgaanbod, organisatie en strategie van gezondheidscentra in Nederland. Verschillen, trends en bekostiging. Utrecht: NIVEL. NIVEL (2011). Overzichtsstudies. De eerste lijn. Utrecht: NIVEL.
2
172/185
NIVEL (2013). Cijfers uit de registratie van huisartsen – peiling 2012. Februari 2013. Utrecht: NIVEL. NIVEL en Nictiz (2013). Samenvatting eHealth Monitor 2013. Utrecht: NIVEL, Den Haag: Nictiz. NPCF (2012). Patiëntenfederatie NPCF presenteert visie zorg voor lange termijn. Utrecht: NPCF. NVZ (2012). Brancherapport ziekenhuizen – Zorg Loont: NVZ. NZa (2010). Beleidsregel BR/CU-7003. Huisartsendienstenstructuur. Vanaf 1 januari 2011. Utrecht: NZa. NZa (2012). Beleidsbrief marktscan huisartsenzorg. 20 december 2012. Utrecht: NZa. NZa (2012). Marktscan Zorgverzekeringsmarkt. Weergave van de markt 2008-2012. Juni 2012. Utrecht: NZa. NZa (2013). Advies bekostiging wijkverpleging in de zorgverzekeringswet. November 2013. Utrecht: NZa. NZa (2013). Consultatiedocument. Bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. Het 3-segmenten-model. December 2013. Utrecht: NZa. NZa (2013). Beleidsregel BR/CU-7092. Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten. Vanaf 1 januari 2014. Utrecht: NZa. NZa (2013). Beleidsregel BR/CU-7087. Regionale ondersteuning eerstelijnszorg en kwaliteitsontwikkeling. Vanaf 1 januari 2014. Utrecht: NZa. NZa (2013). Tariefbeschikking huisartsenzorg TB/CU-7076-02. 17 december 2013. Utrecht: NZa. NZa (2014). Marktscan en beleidsbrief. Ketenzorg 2014. Weergave van de markt 20082013. Juni 2014. Utrecht: NZa. NZa (2014). Marktscan en beleidsbrief. Geestelijke gezondheidszorg. Weergave van de markt 2009-2013. April 2014. Utrecht: NZa. Opheij W. (2013). Omgaan met Meerschaligheid. Lucide, najaar 2013, 3 (pp 59-63). Postma, J., Putters, K. en Bovenkamp, H. v.d. (2012). Van optimale schaalgrootte naar legitieme schaalgrootte. Een analyse van het publieke debat over schaalgrootte in de zorg. Bestuurskunde 2012-4.
2
173/185
Powel Davies, G., Williams, A.M., Larsen, K., Perkins, D., Roland, M. en Harris, M.F. (2008). Coordinating primary health care: an analyses of the outcomes of a systematic review. Medical Journal of Australia, 188(8). ProGez (2012). Jaardocument ProGez 2012. Zwolle: ProGez. RVZ (2010). Perspectief op gezondheid 20/20. Den Haag: RVZ. Ramsay, A. en Fulop, N. (2008). The evidence base for integrated care. Rijksoverheid (2014). Aanknopingspunten voor samenwerking. Juli 2014. Beschikbaar via:
http://www.loketgezondleven.nl/gemeente-en-wijk/gezonde-
gemeente/gezondheidsbeleid-uitvoeren/samenwerken/samenwerken-meteerstelijnszorg/samenwerking-eerstelijn-concreet/. Geraadpleegd op 15 juli 2014. RIVM (2010). De organisatie van zorggroepen anno 2010. Bilthoven: RIVM. RIVM (2012). De organisatie van zorggroepen anno 2011. Bilthoven: RIVM. RIVM (2012). Effect van integrale bekostiging op curatieve zorgkosten. Bilthoven: RIVM. RIVM
(2014).
Kosten
van
ziekten.
Website
RIVM.
Beschikbaar
via:
www.kostenvanziekten.nl. Geraadpleegd op 30 juli 2014. ROSET (2012). Jaarverslag 2012. Regionale Ondersteunings Structuur Eerstelijnszorg Twente. Twente: ROSET. ROS Friesland (2012). Jaarverslag 2012. Friesland: ROS Friesland. ROS-netwerk (2011). ROS’en bevorderen samenhang in de eerste lijn. Utrecht: LVG. Schippers, E.I. (2011). Beantwoording Kamervragen over de korting op het huisartsenbudget na overschrijding bij de geïntegreerde eerstelijnszorg. 18 september 2011. Den Haag: VWS. Schippers, E.I. en Rijn, M.J. van (2014). Kamerbrief over e-health en zorgverbetering. 2 juli 2014. Den Haag: VWS. Schmittdiel, J.A., et al. (2006). Effect of primary health care orientation on chronic care management. Annals of Family Medicine, 4(2), p. 117-123. SCP (2011). Kwetsbare ouderen. Februari 2011. Den Haag: SCP. SGZ-ROS (2014). SGZ-ROS verbindt, verbetert en versterkt de eerste lijn. Website SGZROS. Beschikbaar via: www.sgzros.nl. Geraadpleegd op 16 juni 2014.
2
174/185
Significant B.V. (2012). Praktijkkosten en –inkomensonderzoek huisartsenzorg. September 2012. Barneveld: Significant. SiRM (2012). Literatuuronderzoek huisartsenzorg. Den Haag: SiRM. Starfield, B. (1994). Is primary care essential? The Lancet, 344(8930), p. 1129-1133. Starfield, B. en Shi, L. (2002). Policy relevant determinants of health: an international perspective. Health Policy, 60(3), p. 201-218. Starfield, B., et al. (2005). Contribution of primary care to health systems and health. The Milbank Quarterly, 83(3), p. 457-502. Starfield, B. (2011). Politics, primary healthcare and health: was Virchow right? Journal of Epidemiology & Community Health, 65(8), p. 653-655. Starfield, B. (2009). Toward international primary care reform. Canadian Medical Association Journal, 180(11), p. 1091-1092. Stichting KOEL (2012). Jaarverslag Stichting KOEL 2012. Zwijndrecht: Stichting KOEL. Suter, E., Oelke, N.D., Adair, C.E., Armitage, G.D. (2009). Ten key principles for succesful health systems integration. Healthcare Quarterly, 13, p. 16-23. The King’s Fund (2010). Clinical and service integration: The route to improved outcomes. Trimbos Instituut (2011). Op zoek naar een kosteneffectieve Basis GGZ. Scenario’s voor zorginnovatie. Utrecht: Trimbos Instituut. Valentijn, P., et al. (2013). Understanding integrated care: a comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary care. Internationl Journal of Integrated Care, 13(1). Vektis (2012). Zorgthermometer. Vooruitblik. Zeist: Vektis. Vektis (2013). Een sterke eerste lijn (Zorgthermometer 18). Zeist: Vektis. V&VN (2010). Visie op de rol van verpleegkundigen in de eerstelijnszorg. December 2010. Utrecht: V&VN. V&VN (2014). Van Rijn: 3500 extra wijkverpleegkundigen. 3 juli 2014. Beschikbaar via: http://www.venvn.nl/Dossiers/Eerstelijnszorg/Detail/tabid/5224/ArticleID/10408/mod/1 4099/Van-Rijn-3500-extra-wijkverpleegkundigen.aspx. Geraadpleegd op 31 juli 2014.
2
175/185
VGZ
(2013).
Extern
Inkoopbeleid
2013.
Geïntegreerde
Eerstelijns
Samenwerkingsverbanden. VGZ (2013). Inkoopbeleid Geïntegreerde Eerstelijns Samenwerkingsverbanden 2014. VGZ (2013). Zorgovereenkomst huisartsgeneeskundige zorg 2014 – Bijlage 6 Module Zorg voor kwetsbare ouderen. VWS (2012). Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014. 18 juni 2012. Landelijk Platform GGz, GGZ-Nederland, ZN, NVvP, NIP, LVG, LVE, Meer GGZ, Nvvp en VWS. VWS (2013). Factsheet 2. 17 december 2013. Den Haag: VWS. VWS (2013). Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017. 16 juli 2013. LHV, LOK, LVG, VHN, ZN en VWS. VWS (2014). Voorhangbrief bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. 19 mei 2014. Den Haag: VWS. Wildt, J.E. de (2014). Bekostigingsmodel Eerstelijnszorg versie 1.3. De Eerstelijns. Januari 2014. Wildt, J.E. de (2014). Gewenst: robuuste bekostiging huisartsen- en multidisciplinaire zorg. De Eerstelijns, p. 34-35. ZONH (2012). Jaarverslag 2012. Optimale zorg een stap dichterbij. Heerhugowaard: ZONH. Zorg
en
Zekerheid
(2012).
Visie/beleid
geïntegreerde
eerstelijns
samenwerkingsverbanden. Mei 2012.
2
176/185
B. BIJLAGEN OVERZICHT GEÏNTERVIEWDE PERSONEN Naam
Functie
Jorg Arends
Regiomanager LHV
Martien Bouwmans
Beleidsadviseur zorg ZN
Ronald van Breugel
Beleidscoördinator zorg VGZ
Anke ter Brugge
Senior beleidsmedewerker NHG
Marc Bruijnzeels
Directeur Jan van Es Instituut
Joost Clemens Bertien Dumas Adrie Evertse Marc Eyck
Directielid Amstelland Zorggroep, huisarts Ouderkerk aan de Amstel Manager zorginkoop eerste lijn Menzis Algemeen directeur Stichting KOEL, huisarts OudBeijerland, voorzitter HAP 't Hellegat Hoofd afdeling beleid, communicatie en marketing NHG, huisarts Neerbeek
Nico Eyck
Huisarts Hengelo Gld., senior beleidsmedewerker LHV
Marijke ’t Hart
Directeur/bestuurder SGH (Haarlemmermeer)
Conny Helder
Voorzitter Raad van Bestuur SGE (Eindhoven)
Kary Heldoorn
Manager huisartsenzorg, versterking eerste lijn en ketenzorg CZ
Lodi Hennink
Algemeen directeur LHV
Jean Hermans
Manager beleid en verenigingszaken KNMP
Gitta Hoeks
Manager integrale zorg Achmea
Anique Jansen Maarten Klomp Josefien Kursten
Zorginkoper keten- en geïntegreerde eerstelijnszorg Achmea Bestuurslid InEen, huisarts Eindhoven, medisch direct€ DOH Unitmanager eerstelijns zorg en ketens, directie Zorgmarkten Cure NZa
Rob van de Laar
Beleidscoördinator basiszorg VWS
André Louwen
Directeur SGZ (Zoetermeer), bestuurslid InEen
2
177/185
Lex Maussart Judith Meijer Anoeska Mosterdijk Bram Stegeman
CEO bij Archiatros en SDHS Voorzitter Raad van Bestuur GAZO (Amsterdam Zuidoost), bestuurslid InEen Afdelingshoofd eerstelijns- en ketenzorg VWS Huisarts Maarssenbroek, vicevoorzitter en penningmeester LHV
Robert Verheij
Programmaleider zorgregistratie eerste lijn NIVEL
Jan-Erik de Wildt
Directeur DOH en eigenaar De Eerstelijns
Helma Zijlstra
Directeur V&VN
2
178/185
OVERZICHT LEDEN STUURGROEP Naam
Functie
Hansmaarten Bolle
Directeur InEen
(voorzitter stuurgroep) Geraline Boonzaaijer
Consultant SiRM - Strategies in Regulated Markets
Martien Bouwmans
Beleidsadviseur zorg ZN
Jan-Peter Heida
Directeur SiRM - Strategies in Regulated Markets
Wilfrid Opheij
Partner Common Eye
Lennart Rijkers
Senior beleidsmedewerker LHV
Christel van Vugt
Accountmanager huisartsenposten InEen
2
179/185
OVERZICHT DEELNEMERS EERSTE WERKCONFERENTIE Naam
Functie
Jorg Arends
Regiomanager LHV
Hansmaarten Bolle
Directeur InEen
Geraline Boonzaaijer
Consultant SiRM - Strategies in Regulated Markets
Martien Bouwmans
Beleidsadviseur zorg ZN
Ronald van Breugel
Beleidscoördinator zorg VGZ
Marc Eyck
Hoofd afdeling beleid, communicatie en marketing NHG, huisarts Neerbeek
Marijke 't Hart
Directeur/bestuurder SGH (Haarlemmermeer)
Jan-Peter Heida
Directeur SiRM - Strategies in Regulated Markets
Conny Helder
Voorzitter Raad van Bestuur SGE (Eindhoven)
Kary Heldoorn
Manager huisartsenzorg, versterking eerste lijn en ketenzorg CZ
Jean Hermans Anique Jansen
Manager beleid- en verenigingszaken KNMP Zorginkoper keten- en geïntegreerde eerstelijnszorg Achmea
Rob van de Laar
Beleidscoördinator basiszorg VWS
Eric de Laat
Senior beleidsadviseur NZa
André Louwen
Directeur SGZ (Zoetermeer), bestuurslid InEen
Netteke Ludwig
Regiomanager zorginkoop Menzis
Lex Maussart
Directeur/bestuurder Archiatros, 5 zorggroepen, 4 HAP's enz. (Gelderland en Overijssel)
Judith Meijer
Voorzitter
Raad
van
Bestuur
GAZO
(Amsterdam
Wilfrid Opheij
Partner Common Eye
Lennart Rijkers
Senior beleidsmedewerker LHV
Karel Rosmalen
Afdelingshoofd beleid en ontwikkeling LHV
Frederik Vogelenzang
Accountmanager zorggroepen InEen
Christel van Vugt
Accountmanager huisartsenposten InEen
Jan-Erik de Wildt
Eigenaar Eerstelijns, directeur DOH (Eindhoven)
Zuidoost), bestuurslid InEen
2
180/185
Overzicht deelnemers tweede werkconferentie Naam
Functie
Hansmaarten Bolle
Directeur InEen
Geraline Boonzaaijer
Consultant SiRM - Strategies in Regulated Markets
Martien Bouwmans
Beleidsadviseur zorg ZN
Ronald van Breugel
Beleidscoördinator zorg VGZ
Anke ter Brugge
Senior beleidsmedewerker NHG, therapeut Beeldrijk (praktijk voor persoonlijke ontwikkeling en therapie)
Joost Clemens
Huisarts, directielid Amstelland Zorggroep
Nico Eyck
Huisarts,
senior
beleidsmedewerker
beleid
en
ontwikkeling LHV Marijke ’t Hart
Directeur/bestuurder SGH (Haarlemmermeer)
Jan-Peter Heida
Directeur SiRM - Strategies in Regulated Markets
Kary Heldoorn
Manager huisartsenzorg, versterking eerste lijn en ketenzorg CZ
Gitta Hoeks
Manager huisartsenzorg en integrale zorg Achmea
Jean Hermans
Manager beleid- en verenigingszaken KNMP
Eric Juffermans
Zorginkoper geïntegreerde eerstelijnszorg Menzis
Rob van de Laar
Beleidscoördinator basiszorg VWS
Eric de Laat
Senior beleidsadviseur NZa
Jos Leijenhorst
Inkoper huisartsenzorg en integrale zorg Achmea
André Louwen
Directeur SGZ (Zoetermeer), bestuurslid InEen
Judith Meijer
Voorzitter Raad van
Bestuur GAZO
(Amsterdam
Zuidoost), bestuurslid InEen Wilfrid Opheij
Partner Common Eye
Bert Prins
Directeur Centrale Huisartsenposten Rijnmond
Lennart Rijkers
Senior beleidsmedewerker LHV
Karel Rosmalen
Afdelingshoofd beleid en ontwikkeling LHV
Christel van Vugt
Accountmanager huisartsenposten InEen
Beatrijs Willems
Programmamanager KNMP
Helma Zijlstra
Directeur V&VN
2
181/185
AANDELEN VAN UITGAVEN AAN HUISARTSENZORG PER DIAGNOSEGROEP
Het RIVM heeft alle kosten voor de gezondheidszorg zo goed mogelijk toegedeeld naar diagnoses, leeftijdsgroepen en zorgverlener.161 Op basis van deze gegevens hebben we de huisartsenzorg toegedeeld naar basiszorg, chronische zorg die in principe in ketens geleverd kan worden, GGZ, oncologische zorg en overige, minder vaak voorkomende, chronische aandoeningen. Deze bijlage geeft meer informatie over de analyse. Voor huisartsenzorg zijn er 99 diagnoses opgenomen in de database van het RIVM. Die diagnoses zijn door ons ingedeeld in zes categorieën. •
Ketenzorg: Coronaire hartziekten, Hartfalen, Hypertensie, Astma en COPD, Dementie, Diabetes
•
Overig Chronisch: Epilepsie, Inflammatoire darmziekten, MS, Parkinson, Reuma
•
GGZ: Alcohol en drugs, Angststoornissen, Depressie, Overig psychisch, Overig psychotisch, Persoonlijkheidsstoornissen, Schizofrenie
•
Oncologisch: Alvleesklierkanker, Blaas-, nierkanker, Kanker geslachtsorganen, Maagkanker, Non-Hodgkin lymfoom, Overige lymfomen, Slokdarmkanker, Baarmoederhalskanker, Benigne geslachtsorgaan, Borstkanker, Darmkanker, Longkanker, Overig benigne, Overig kanker, Prostaatkanker
•
Geen diagnose (verder verdeeld): Nog niet toewijsbaar, Symptomen
•
Basis de overige diagnoses: Congenitaal centraal zenuwstelsel, Overig congenitaal, Verstandelijke handicap, Beroerte, Artrose, Dérang interne knie, Dorsopathieën, Osteoporose, Overig bewegingsstelsel, Bevalling, Kraambed, Overig
perinataal,
Vroeggeboorten,
Zwangerschap,
Fractuur
armen,
Heupfractuur, Oppervlakkig letsel, Overig fractuur benen, Overig letsel, Schedelletsel, Blindheid, Cataract, Decubitus, Eczeem, Fertiliteit vrouw, Gehoorstoornissen,
Ooglid
aandoening,
Overige
huidziekten,
Overige
oogziekten, Refractie stoornis, Appendicitis, Bloedziekten, Buikbreuken, Galziekten, Hepatitis, HIV/AIDS, Infectie maag-darm, Maagzweer, Meningitis, Nefritis, Overig endocrien, Overige infectieziekten, Overige leverziekten, Overige luchtwegaandoeningen, Overige nierziekten, Overig spijsvertering, Overig zenuwstelsel, Tuberculose, Acute urineweginfectie, Anticonceptie, Bovenste luchtweginfectie, Hyperplasie, Longontsteking, influenza, Man geslacht, Overige darmziekten, SOA's, Vrouw geslacht, Weke delen reuma,
161
“Kosten van ziekten”, RIVM, 2014.
2
182/185
Congenitaal hart, Overige hartziekten, Overige vaatziekten, Perifeer vaatlijden, Overig gebitsafwijking De laatste categorie; geen diagnose, is op basis van aannames verder verdeeld: •
Geen diagnose (33% van de totale kosten voor huisartsenzorg) is verdeeld over: o
Jonger dan 75: basis (2/3), keten (1/6) en GGZ (1/6)
o
Ouder dan 75: ouderenzorg (1/2), basis (2/6), keten (1/12) en GGZ (1/12).
•
De kosten voor mensen ouder dan 75 is voor drie categorieën verder toegedeeld aan ouderenzorg: o
Basiszorg: ouderenzorg 1/2, basiszorg 1/2.
o
GGZ: ouderenzorg 3/4, GGZ 1/4.
o
Overige chronische zorg: ouderenzorg 2/3, overige chronische zorg 1/3
Op basis van deze indeling schatten we dat de huisartsenzorg nu voor ongeveer 63% bestaat uit basiszorg, voor 21% uit chronische zorg die in principe in ketens geleverd kan worden, voor 12% uit GGZ, voor 3% uit oncologische zorg en voor ruim 1% uit overige, minder vaak voorkomende, chronische aandoeningen (figuur 46). Figuur 46: Aandeel van uitgaven aan huisartsenzorg per categorie diagnoses, 2011 [procent van uitgaven aan huisartsenzorg] 1% 6%
3% basis
10%
ketenzorg GGZ ouderenzorg
17% 63%
oncologisch overig chronisch
2
183/185
Het aandeel basiszorg zal door demografische ontwikkelingen iets kleiner worden terwijl het aandeel ketenzorg zal stijgen (figuur 47). Naast demografische ontwikkelingen zullen ook veranderingen in epidemiologie leiden tot andere verhoudingen. Er wordt een hoger aandeel ketenzorg, vooral vanwege hart- en vaatziekten en obesitas, verwacht. Figuur 47: Aandeel van uitgaven aan huisartsenzorg per categorie diagnoses, 2011 en 2025 [procent van uitgaven aan huisartsenzorg]. Verdeling kosten huisartsenzorg over type zorg, 2011 en 2025 [procent] 100% = EUR 2,6 miljard 100%
80% overig chronisch oncologisch ouderenzorg GGZ ketenzorg basis geen diagnose
60%
40%
20%
0% 75-
75+
totaal
verdeeld
verdeeld 2025
Bron: SiRM analyse o.b.v. Kosten van Ziekten RIVM
2
184/185
POSITION PAPER JAN VAN ES INSTITUUT Het Jan van Es instituut heeft een position paper geschreven waarin wordt ingegaan op de ontwikkeling van de huisartsenzorg. Het position paper benadrukt dat integrale zorg bestaat uit zowel horizontale samenwerking (met andere eerstelijns disciplines) als verticale samenwerking (waaronder met ziekenhuis en medisch specialist). De schaal die bij de samenwerking hoort, hangt sterk af van lokale omstandigheden. Voor de bekostiging moet vooral de complexiteit van de zorgvraag leidend zijn.
2
185/185
