Tumordiagnosztika őrszem nyirokcsomó kimutatás, többes leképezési technikák
Radiográfus, nappal 2014 11
1
2
Transzmissziós és emissziós leképezés elve
Hibrid leképezés 1.: CT (transzmisszió)
„tomo” + „gráfia” = „szelet” + „kép” (görög)
Hibrid leképezés 2: emisszió SPECT, és PET Forrás: P. Kinahan, University of Washington
3
Tu. kimutatás hatásmechanizmus példái
4
Tumor-keresés
• megváltozott perfuzió/metabolizmus a tumorban: -vasculatura kölönbözik a a környező szövettől (haemangioma) -oxidativ metabolizmus markerei -PET metabolikus intermedierek -K-analógok felvétele -aktiv transzport (radiojód a pajzsmirigynél) -MIBG • receptor vagy sejtfelszinen való kötődés: -67Ga és transzferrin metabolizmus -jelzett monoclonalis antitestek -jelzett hormonok (somatostatin )
Farmakon difoszfonátok Ga-citrát
Izotóp Tc-99m Ga-67
jelzett antitestek NaI MIBG
Tc-99m, I-123, In-111 I-131 Jód
pertechnetát kolloidok octreotide DMSA (V) MIBI FDG metil-norcholesterol
Tc-99m Tc-99m In-111 Tc-99m Tc-99m F-18 Se-75
HSA Nanocolloid
Tc-99m
Dúsító tumor típusa csonttumor és metast. bronchogén cc., melanoma, lymphoma, primer hepatoma colorectalis, ovárium carinoma; prostata, lymphoma, melanoma differenciált pajzsmirigy cc. neuroblastoma pheochromocytoma pajzsmirigy máj carcinoid, GEP tumorok medulláris pajzsmirigy-cc. mellékpajzsmirigy, emlõ, stb. sokféle mellékvesekéreg
Sentinel ny. csomó (nem tumor!)
5
FDG felvétel
Tumorok és az FDG felvétel
2014
6
A nukleáris medicina leképező Eszközei
Melanoma Agressziv lymhoma Hodgkin betegség Colorectalis carcinoma NSCLC Ductalis inv. cc Nyelőcsőrák Rosszul diff. pajzsmirigyrák Fej/nyaki carcinoma Heretumor
E g y f o t o n o s a k: hordozhatóak, de lehetnek monstrumok is
Pancreasrák Recurrens ovarialis tumor indolens NHL Bronchoalveolaris cc Vesesejtes rák Lobularis carcinoma Mucinosus carcinoma Prostatarák Primer ovarialis tumor Jól diff. pajzsm. rák Hepatocellularis cc 77
Intra/ extra operativ Gamma szonda
8
Példák. Agydaganat: Spongioblastoma: 99mTc-MIBI agyi SPECT-el
PAJZSMIRIGY TUMOROK Differenciáltak (papilláris, follikuláris) 99mTc-pertech p.m. szcintigráfia
Beépülési mechanizmus: Lipofil kation transzport.
99mTc-MIBI 131I-NaI /egésztest/
Bal hílusi pajzsmirigy (medulláris) carcinoma áttét
Pajzsmirigy hideg göb MIBI utánvizsgálata:
99mTc-MIBI vel
(a magas aktivitás tunorgyanút erősíti !)
Pertechnetát
Indikációs terület: K. Pajzsmirigy hideg göb utánvizsgálat, malignitás/benignitás becslés,tűbiopsia előtt. Nyaki UH után, Egésztest leképezés is !
Anterior
MIBI
Posterior
11
Hibrid leképezés: SPECT-CT pajzsmirígy papilláris cc. Metast. (131-Jód)
12
Differenciált pajzsmirigy cc. áttétekkel. FDG-PET-CT: Pontosabb anatómia, MAGASABB SPECIFICITÁS, SZENZITIVITÁS !
Más radiofarmakonok? 11C-metionin, 18F-DOPA? 14
13
DEOEC PET-CT kft Nukleáris Medicina Intézet
Emlőszcintigráfia (scintimammográfia): elsődleges daganat kimutatás 99mTc-MIBI vel
EMLŐRÁK: PRIMER TUMOR kimutatás
Kérdés: van-e áttét a nyirokcsomákban?
99mTc-MIBI FDG (PET) nem elsődleges! Először UH vagy MR
Beépülési mechanizmus: Lipofil kation transzport. Mitochondrialis beépülés.
Ha mégis FDG PET: I. Malignitás eldöntése. Bizonytalan mammográfia, nem tapintható laesio. UH után / mellett. Tűbiopsia előtt. 15
16
Alternatív lehetőség az primaer emlőrák kimutatásra.
Radiofarmakon: Tc-99m MIBI
Korlátok: Nagy látóterű gamma kamera – nem ideális emlőre, ezért fejlesztettek ki „célszerszámot”. 1717
2014
Unifokális invazív ductális carcinoma
1919
2014
1818
2014
Heg vagy recidív carcinoma
2020
2014
Sentinel nyirokcsomó a bal axilláris regióban
Denz emlőállomány
3 mm !! DIC 2121
2014
2222
2014
A RÁK GYÓGYSZERREZISZTENCIA KIMUTATÁS ELVE (99mTc-MIBI beépülés mechanizmusa) Kissebb részecskeméret, több nyirokcsomó!
influx
A nyirok áramlás irányának kimutatására alkalmas.
efflux
sejtmembrán
PGP protein
MDR-1 gen Mitochondriumok nucleus
23
24
Hónaljárki emlő tu. metasztázis kimutatása
Primer emlőrák multidrog-rezisztencia vizsgálat technikája 99mTc-MIBI-vel Akt.dózis: 400 MBq
metionin PET-tel
Korai felvétel 10 min
Késői felvétel 60 min
DEOEC Nukl.Med.Tanszék
DEOEC PET Centrum 26
25
Extraosseális dúsulás? Kontamináció? Az emlőrák gyakran ad csontáttétet! Egésztest vizsgálat
EMLŐRÁK (A PRIMER TUMOR ÉS ÁTTÉT EGYÜTTES KIMUTATÁSÁT A
PETv.PET-CT BIZTOSÍTHATJA )
Indikációs terület: I. Ha ismeretlen eredetű hónalji áttét van. Recidíva / metast. gyanú. Negatív egésztest csontszcintigráfia, CT/MR után
FDG (PET)) egésztest
27
Limfogén metasztázis kimutatás emlőrákban:
A „sentinel node” vizsgálat kivitelezése: Teendők:
Hónalji ny csomókban - „SENTINEL NODE” módszerrel
99mTc-HSA microcolloid kb. 80-100 nm (Nyirokáramlási irány leképezéshez 5-10 nm!)
28
Izotóplaborban: - Beteg kikérdezése, az ic. beadás területének vizsgálata - Radiofarmakon preparálás ( 2 betegnél nem több dózis) - Ha áramlási irány vizsgálat kell, is kell, előbb azt végezzük el! - Radiofarmakon ic. (v. intratu.) beadása, orvos végzi - (Áramlási irány vizsgálatnál azonnali gamma kamera indítás!) - 2 óra múlva gamma kamerás (v. SPECT-CT) leképezés, testkontur és tumorhely jelölés, szondával ellenőrzés. Műtőben: - A gamma szonda működőképesség újraellenőrzése (gyorsjavítás?) -Szonda steril burkolatba helyezése, előtte kollimátort ellenőrizni! - Nyirokcsomó megkeresés, kivétel után korábbi hely és a kivett ny. csomó aktivitásának összehasonlítása! - Műtét után a szonda és részegységei „leltározása” - A szonda vissza szállítása izotó lb.ba, raktározása. (Ha nincs a sebészeknek.)
Beépülési mechanizmus: Sentinel nyirokcsomóban halmozódás. Peritumorális vagy ic. beadás.
Indikációs terület: I. Axilláris tumor met. staging. Met. pozitív = blockdisszekció Met. nagatív= blockdisszekció elhagyható! 29
30
Sentinel nyirokcsomó vizsgálat eredménye gammakamerás képen Sentinel node a bal axilláris régióban
A „sentinel node” vizsgálat szervezése: Előkészítés: éhgyomor? (A műtét miatt kell!) Radiofarmakon: 99mTc-pertech. nanocoll. ellenőrzés Szüks. aktivitás: 20-40 MBq Beadás módja:intracután (speciális tű kell!) Vizsgálóeszköz ellenőrzése, beállítása, kalibrálás, ha kell. Fontos: A vizsgálatot a műtét idejéhez kell igazítani! (Aktivitás attól függő hogy aznap, v. másnap lesz-e a műtét!
Sentinel DOTE Nukl.Med. 31
Intézet
32
Malignus melanoma FDG PET tel:
„Sentinel node” kimutatás a bal láb melanomája esetében
A SENTINEL NY CSOMÓ VIZSGÁLAT ITT IS FONTOS
Statikus anterior kamera felvétel.
DEOEC Nukl.Med.Intézet 33
A SPECT-CT előnyei: Mb. Hodgkin (67Ga citrát)
34
Extraosseális dúsulás SPECT–CT vel daganat áttét a farizomban (pontosabb anatómia !)
Planáris egésztest 67Ga-citráttal Mb. Hodgkin
CT
SPECT
SPECT/CT
36
35
Neuroblastoma kisgyermekben 123Jód-MIBG, 6 órás felvételek
Mellékvese jóindulatú daganata (Incidentalóma) SPECT metszeti és összegképei (123Jód-MIBG 6 órás felvételek)
Posterior felvétel
37
Debreceni Egyetem OEC Nukleáris medicina tanszék anyagából
Anterior felvétel
38
A nukleáris medicina önálló leképező eszközei, Gammakamera és (SPECT-ek)
A SPECT-CT leképezés előnyei
A többes (többfunkciós) izotóp jelölés lehetősége
célzott biológiai alkalmazhatóság, sokoldalúság (kutatás, klinikum) -Kombinálható más modalitással CT, MR -Milliméter alatti térbeli felbontás lehetősége Korlátai: -kórképhez előválasztott radiofarmakon, felvételi és értékelési protok. -Izotóp lebomlás időkorlátai -A térbeli felbontás korlátai, a javítás lehetőségei, SPECT-CT, kisállat -A képek értékelési nehézségei, SPECT, SPECT-CT műtermékek 39
40
Többfunkciós vizsgálat: önálló leképező rendszerben Ventilláció+perfúzió együtt, 2 fejes SPECT- tel
Kombinált vizsgálatok: 99m Tc-DTPA SPECT és MRI képfúzió endokrin orbitopathiában (EOP) önálló leképező rendszerekben, képfúzióval
SPECT
MR
Fuzionált kép 41
A planáris leképezés hátránya: pontosan hol a tu?
Többfunkciós vizsgálatok: Ventilláció+perfúzió együtt, önálló leképező rendszerben
(Octreotid szcintigráfia (carcinoid) tu. supraren. l .d.)
máj
tu
colon
24 órás anterior has DEOEC Nukl.Med. Intézet
A SPECT előnye: jobb lokalizálás (önálló leképező rendszerben) A műtéttel, majd szövettanilag is igazolt tu a jobb vese felső pólusa előtt helyezkedett el. 1 cm SPECT transzverzális metszetek. (Leképező eszköz: HELIX (ELSCINT) kétfejes SPECT. Radiofarmakon:In-111-Oktreotid ) 1.
Többfunkciós vizsgálatok: Malignus carcinoid multiplex májmetasztázisai: képfúzió különböző radiofarmakonokkal, egy SPECT rendszerben, UHE kollimátorral (többes izotópjelzés, önálló leképező rendszerben )
2. tu
jobb vese
bal vese
3.
4.
[Tc-99m] Fitát
[In-111] Octreotide
Képfúzió: A piros a kóros szövet
46
Több funkció egy leképező rendszerből: szívizom vérátfolyás,+ életképesség, (SPECT UHE kollimátorral)
SAMARIUM-153 Csontfájdalom csillapítás izotóppal Atomreaktorban állítják elő Viszonylag rövid felezési idő : kb. 48 óra A csont EDTMP -hoz kötötten veszi fel Jellemző béta-energia: 710 keV β-részecskék átlagos hatótávolsága: 0,6 mm β-részecskék maximális hatótávolsága: 3 mm Gamma-energiája: 103 keV képalkotás a radionuklid - sugárzása következtében lehetséges
Vérátfolyás Életképesség
Hatásmechanizmus: β-részecskék lokális sugárzási E metastasis + körülötte lévő csont Terápiás hatás: 2 héten belül jelentkezik 6-15 hétig tart 48
