Tudomány az MBT lábbelik mögött

ORVOSSÁG

Tudomány az MBT lábbelik mögött A mozgásszervi terápiában egyre kedveltebb módszerré válik az instabil terápiás eszközök használata. A stabilitás tréner, a nagyméretű gumilabda és az MBT lábbeli egyaránt a mindennapi életbe integrálva segítenek a proprioceptív dinamikus stabilizáló tréning megvalósításában. DR. SZABÓ-KOCSIS KRISZTINA A központi idegrendszer működésének jelentős része a vázizmok mozgásának irányítása. Ezt nevezzük szomatomotoros funkciónak. A mozgatórendszer működése hierarchikus, vagyis a gerincvelő, az agytörzs és az agykéreg neuronjai egymásra épülő rendszert alkotnak. A mozgás szervezésében két mellérendelt rendszer, a basalis ganglionok és a kisagy is fontos szerepet játszik. A mozgató működés folyamatos szenzoros információkra épül. Ezek az információk valamennyi szintre beérkeznek, és feldolgozásra kerülnek. A végrehajtó izmok helyzetéről, állapotáról, az izmok által mozgatott ízületek helyzetéről a proprioceptorok – izomorsók, ínorsók, ízületi receptorok – szolgálnak információval. A MOTOR IK A PROPR IOCE P TÍ V ELLENŐRZÉSE A mozgások idegrendszeri szervezésének legelső követelménye, hogy a szervező idegrendszeri struktúra folyamatosan információt kapjon a mozgást végrehajtó izom állapotáról. Az információnak tartalmaznia kell az izom passzív feszítettségének mértékét, ezen belül két fontos részletet: a feszítettség éppen most alakul-e ki (fázisos változás) vagy a bekövetkezett állapot már tartósodott (statikus állapot). Fontos továbbá az aktív kontrakció mértékének jelzése. Mindezt az izomban és a hozzá tartozó ínban lévő receptorok, az izomorsók és a Golgi-féle ínorsók érzékelik. Emellett fontos információ az izom által mozgatott ízület helyzete, amelyet az ízületi tokban és szalagokban elhelyezkedő ízületi receptorok érzékelnek, így: Ruffini végződések, Pacini testek, GolgiMazzoni testek, Golgi végződések. Ezekből a receptorokból jut el az információ valamennyi koordinációs szintre, a gerincvelőbe, az agytörzsbe, az agykéregbe és a kisagyba.

AGY TÖRZSI MECHANIZMUSOK Az agytörzsi motoros központok a testtartást és az egyensúlyt (akarattól függetlenül) fenntartó tartási és felegyenesedési reflexek átkapcsoló állomásai. A tartási reflexek az izomtónus megoszlását és a szem beállítását is szolgálják. A felegyenesedési reflexeket a látó-, halló- és a szaglószerv, valamint a bőrreceptorok afferens aktivitása is befolyásolja. Minden mozgás – legyen az akaratlagos vagy reflexes – háttere az izomzat meghatározott tónusa. Az akaratlagos vagy reflexes mozgások a mozgásban részt vevő izomcsoport nyugalmi tónusát változtatják meg, eközben azonban az esetek túlnyomó részében a többi izomcsoport tónusa is megváltozik. Az izomtónus alapja az izmok monosynaptikus nyújtási reflexe. Az ép idegrendszerű emlősszervezetek izomtónusára általában – fajtól függően – az axiális törzsizomzat, továbbá a végtagok extensor izmainak nagyobb mértékű tónusa jellemző: ezek az ún. antigravitációs izmok.

Az egész egy sétával kezdôdött. Éreztem, hogy valami egészen különleges történik velem. Igaz,Az elôször kis bumfordinak egész olyan egy sétával kezdôdött. tûnt, a formája de mostanra sokat változott PROPRIOCEPTÍV DINAMIKUS Éreztem, hogy valami egészen - bár én a régit is szerettem. S TA B I L I Z Á LÓ T R É N I N G különleges történik velem. Akik sétával ismernek, azt mondják, hogy Az instabil terápiás eszközök speciálisan az egyen- Az egész egy Igaz, elôször olyankezdôdött. kis bumfordinak tûnt, én is csak elônyömre változtam, súlyozás, poszturális stabilitás, propriocepció és Éreztem, valami dehogy mostanra sokategészen változott a formája mióta így összenôttünk. koordináció fejlesztésének eszközei. A sok esetbár én a régit is szerettem. történik velem. különleges Olyan istenien érzem magam vele, ben elgyengült poszturális izmok fokozott aktiviAkik ismernek, aztszárnyalok. mondják,tûnt, hogy Igaz, elôször olyan kis bumfordinak hogy szinte tást mutatnak az eszközök használata során. Ilyen én is csak elônyömre változtam, be mindenkinek, Büszkén mutatom eszköz az óriás gimnasztikai labda, a billenőpad, azde mostanra sokat változott a formája mióta összenôttünk. hogyisígy ez az én MBT-m. egyensúlyozó korong, a flexi-stick, a gumiszalag, a - bár én a régit szerettem.

Olyan istenien érzem magam vele, soft ball, a stabilitás tréner és az MBT lábbeli is. Akik ismernek, azt mondják, hogy hogy szinte szárnyalok. www.mbt.hu A felhasználó számára a dinamikus stabilizáló én is csakBüszkén elônyömre változtam, be mindenkinek, mutatom tréning megvalósítására az MBT lábbeli tűnik a mióta így összenôttünk. hogy ez az én MBT-m. – befektetett idő és energia tekintetében – egyik Olyan istenien érzem magam vele, leghatékonyabb módszernek. Ami miatt az instabil lábbeli kiemelkedik az összes többi eszköz hogy szintewww.mbt.hu szárnyalok. közül, az az, hogy a mindennapi életbe integrálva, Büszkén mutatom be mindenkinek, akár napi több órán át is stimulálja az ideg- és hogy ez az én MBT-m. izomképleteket, és nem csak egy leszűkített célzott edzés keretében képes kifejteni hatását. Így folyamatosan megvalósulhat a koordináció, az egyensúly és a funkcionális motoros képességek fejlesztése, növelése, helyreállítása és megtartása.

www.mbt.hu

MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 / 7- 8 .

29

ORVOSSÁG

A Cervarix kiváló immunválaszt vált ki ®

Derült ki a két forgalomban lévő, méhnyakrák elleni oltóanyag első, közvetlen összehasonlító vizsgálatából A GlaxoSmithKline méhnyakrák elleni oltóanyaga, a Cervarix® szignifikánsan erősebb immunválaszt vált ki, mint a Gardasil® (Silgard®) – derült ki a két forgalmi engedéllyel rendelkező humán papillomavírus (HPV) vakcina első széleskörű összehasonlító vizsgálatából. A 25. Nemzetközi Papillomavírus Konferencián (2009. május 8–14., Malmö, Svédország) ismertetett összehasonlító vizsgálat az immunválasz két kulcsfontosságú mutatóját, a neutralizáló antitestek

mai napig a törzskönyvezett méhnyakrák-vakcinák esetében ez a leghosszabb követési idő.3 A méhnyakrákot megelőző oltóanyagoknak hosszú távú védelmet kell biztosítaniuk, mivel a nők egész életük során fogékonyak a HPV-fertőzésre és az ezzel összefüggésben potenciálisan létre jövő cervicalis léziók kialakulására. Az immunválasz és a védelem szorosan összetartozó fogalmak.

és a B-memóriasejtek alakulását vizsgálta abból kiindulva, hogy

REFERENCIÁK

ezen paramétereknek jelentős szerepe van abban, hogy a vakcina

1. Einstein M et al. Immune response after primary vaccination course: a comparative trial of two HPV prophylactic vaccines. Invited abstract presented at the 25th International Papillomavirus Conference (IPV) 8-14 May 2009; Malmo, Sweden 2. Paavonen J et al. Efficacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomised study in young women. The Lancet, Volume 374, Issue 9686, Pages 301-314, 25 July 2009 3. De Carvalho N et al. Immunogenicity and safety of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine up to 7.3y. Abstract presented at the 25th International Papillomavirus Conference (IPV) 8-14 May 2009; Malmo, Sweden

hosszú távon megfelelő védelmet nyújtson a nők számára a HPVfertőzés és a következményes méhnyakrák ellen.1 A Cervarix® által indukált neutralizáló antitestek szintje minden vizsgált életkori csoportban (18–45 éves nők) legalább kétszer magasabbnak bizonyult a Gardasil® (Silgard®) által kiváltottnál a HPV 16-os, és több mint hatszor magasabbnak mérték a HPV 18-as típusa estében. Ezek az eredmények statisztikailag szignifikánsak voltak (p<0,0001). A Cervarix®-szal oltott csoportban magasabb volt a cervicalis váladékban kimutatható neutralizáló antitestek szintje, és több B-memóriasejt termelését indukálta, mint a Gardasil® (Silgard®).1 Dr. Mathiasz Dóra, a GlaxoSmithKline orvosigazgatója elmondta: „A neutralizáló antitestek jelenléte a szérumban és a fertőzés helyén (a cervixben) a vakcina indukálta HPV elleni védelem fontos részei. Most először jutottunk meggyőző klinikai bizonyítékokhoz arról, hogy a két oltóanyag nem azonos szintű immunválaszt generál a HPV két leggyakoribb rákkeltő típusa, a16-os és 18-as ellen. Meggyőződésünk, hogy ezek az eredmények – ezen konferencián bemutatott további kulcsfontosságú vizsgálatok új eredményeivel együtt – jól demonstrálják a Cervarix®-ban rejlő lehetőségeket. A méhnyakrákot megelőző védőoltás kifejlesztése jelentős áttörést jelent a lesújtó, a nőket gyakran életük delén megrendítő betegség elleni küzdelemben. A GSK elkötelezett, hogy

30

MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 / 7- 8 .

hosszú távú vizsgálatokat végezzen annak érdekében, hogy minél jobban megérthessük a két forgalomban lévő oltóanyag közötti hasonlóságokat és különbségeket. Ezzel méginkább ráláthatunk a vakcinációnak a méhnyakrák elleni küzdelemben betöltött szerepére”. M I N D K É T O LT ÓA N YAG M E G F E L E LŐ B I Z T O N S ÁG I P R O F I L L A L R E N D E L K E Z I K1 A III. fázisú (HPV-008) vizsgálat záró analízisének eredményeit ugyancsak ezen a konferencián prezentálták. Az eredmények szerint a Cervarix® magas szintű és statisztikailag szignifikáns hatékonyságot mutat a HPV 16 és 18 típusokkal összefüggésben kialakuló precancerosus elváltozások ellen. Az adatok azt is mutatják, hogy a Cervarix® néhány további (a HPV 16-os és 18-as típus melletti), gyakran rákkeltő HPV-típussal összefüggésbe hozható precancerosus lézió ellen is típusspecifikus védelmet biztosít. A biztonsági profil a Cervarix® védőoltásban részesült csoport és a kontroll csoport körében hasonlóan alakult, a Cervarix® jól tolerálhatónak bizonyult.2 A Malmöben bemutatott harmadik vizsgálat eredményei azt demonstrálták, hogy a Cervarix® magas és tartós antitestszintet biztosított a HPV 16-os és 18-as típusa ellen az oltás beadása utáni 7,3 éves követés során. A

ORVOS-HÍREK

K I E M E LT TÁ M O G ATÁ S H A Z A I K U TAT Ó K N A K

Sikerrel zárult az Európai Hasnyálmirigy Társaság (EPC) szegedi konferenciája. A konferenciát színvonala alapján a társaság eddigi legsikeresebb rendezvényének ítélték, és szakmai elismeréssel díjazták: az EPC elnökségébe újabb magyar kutatót választottak, így Magyarország már két taggal képviselteti magát a 10 fős irányító testületben.

E LTÁVO L Í T O T TÁ K A M Á S O D I K S Z Í V É T, M E R T M E G GYÓ GY U LT A Z E L S Ő

Egy brit kamaszlánynak eltávolították a második szívét, amelyet még kisgyermek korában kapott a sajátja mellé, mert időközben meggyógyult a saját szíve. Az orvostudomány történetében valószínűleg ez az első eset, amikor a gyermekkori szívizombántalom maradéktalanul rendbe

32

MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 / 7- 8 .

jött. Hannah Clark esetét csodaként emlegeti kezelőorvosa, Magdi Yacoub, a londoni Imperial College egyetem professzora. Hannahnak kétéves korában ültették be egy öthónapos kisbaba szívét, mert a sajátja már egyáltalán nem volt képes összehúzódásra. A transzplantáció után a kislánynál fellépett az a rákfajta (EBV PTLD), amely gyakori a szervátültetésen átesett pácienseknél. E betegek immunrendszerét ugyanis gyógyszeresen kikapcsolják, hogy megakadályozzák az idegen szerv kilökődését. A rák ellen erős gyógyszereket vetettek be, amelyek vesekárosodást is okoztak, de a rák mindig kiújult. Ezért csökkentették az immunrendszert elnyomó gyógyszerek adagolását, ami viszont az új szív működésében kezdett zavarokat okozni. Meglepetésre azonban a régi szív elkezdett normálisan működni. Az idegen szívet 2006 februárjában távolították el, hogy abba lehessen hagyni az immunszupresszív szerek adását. Ilyen megoldásra még nem volt példa a világon. Több mint három évvel később, 39 hónap elteltével Hannah teljesen felépült a rákból, és a szíve is normálisan működik. Középiskolába jár, sportol, és közben részmunkaidőben dolgozik is. Kezelőorvosai szerint esetnek az a tanulsága, hogy a gyerekkori szívízom-elégtelenség meggyógyulhat, ha a szív megfelelő támogatást kap. (Független Hírügynökség)

Áttörést jelent a pszichiátriai kórképek természetének kiderítésében és gyógyításában a Vizi E. Szilveszter akadémikus vezetésével végzett kutatás, amellyel ki lehet mutatni hogyan változik különböző betegségeknél az idegsejtek végkészülékében (receptorain) a felszabaduló ingerületátvivő anyag mennyisége, s miként fejtik ki a

MTI-nek a Magyar Tudományos Akadémia korábbi elnöke. Hozzátette: ebből az következik, hogy egy-egy gyógyszer hatását, vagy valamilyen kóros állapot hatásmechanizmusának a vizsgálatát legeredményesebben ott lehet vizsgálni, ahol ez a lényegi változás történik, vagyis az ingerületátvitel helyén. Az idegsejtek végződésből az ingerület hatására „felpattan a kis buborékokban tárolt kémiai anyag”, amely a két idegsejt közötti térbe (szinaptikus résbe) kerül. „A Magyar Tudományos Akadémia Kísérleti Orvostudományi Kutatóintézetében nekünk a világon elsőként sikerült fiatal kollégák segítségével az ingerületátvitel helyén vizsgálni ezt a folyamatot az úgynevezett 2-foton pásztázó lézermikroszkóp segítségével. Olyan festéket juttattunk az idegsejtek végkészülékébe, amely fényreakciót ad, amelyet mérni tudunk akkor, amikor felszabadul a kémiai ingerületátvivő anyag. Ez úgy válik lehetővé, hogy mérni tudjuk a végkészülékben a kalciumszint-emelkedést, ahogy a szinaptikus térbe belépő kalciumot is, amellyel szoros korrelációban van a felszabaduló kémiai ingerületátvivő anyag mennyisége” – magyarázta az agykutató.Vizi E. Szilveszter kifejtette, pontosan mérhető, hogy egy-egy gyógyszer, amely e receptorokon fejti ki hatását, növeli-e vagy csökkenti a felszabaduló a kémiai ingerületátvivő anyag mennyiségét. „E módszer révén meg tudjuk mondani, hogy a ma használatos, illetve a kutatásban lévő különböző gyógyszermolekulák hogyan fejtik ki hatásukat egy ilyen ingerületátvivő helyen” – mutatott rá az akadémikus, aki példaként a depressziót hozta fel. „Ma már általánosan elfogadott, hogy a depresszió létrejöttében szerepet játszik két ingerületátvivő anyag mennyiségének csökkenése, kevesebb noradrenalin és szerotonin szabadul fel. Meg tudjuk vizsgálni, hogy a ma használatos

gyógyszermolekulák e receptorokon a hatásukat. „Ma már általánosan elfogadott, hogy a központi idegrendszer működésében létrejövő zavarok elsősorban az ingerületátvitel helyén keletkeznek, amikor az egyik idegsejtből a másikra egy kémiai anyag segítségével jut el az ingerület, az információ. E működés megváltozása, a kommunikációs zavar gyakran jelentkezik hangulatváltozásban, depresszióban, izgalmi állapotban, tehát a normálistól való eltérésben” – hangsúlyozta az

antidepresszánsok egy-egy ingerületátvivő helyen vajon hogy fejtik ki hatásukat, s egyáltalán teljesítik-e küldetésüket. Olyan gyógyszermolekulákat is tudunk keresni, amelyek hatékonyabbak, mint az eddig használatosak. Ez a módszer beláthatatlan távlatokat nyit a gyógyszerkutatásban, ahogy a pszichiátriai kórképek létrejöttének kiderítésében, e betegségek kialakulásában ugyanis az idegsejtek közötti kommunikációs zavar a játszik szerepet” – emelte ki Vizi E. Szilveszter. (Forrás: MTI)

ÁT T Ö R É S A P S Z I C H I ÁT R I A I K U TATÁ S B A N

ORVOSLÁS

Alkoholos májbetegségről 2009-ben Az alkohol okozta májkárosodás örökzöld téma, hiszen az alkohol élvezete, az alkoholnak, mint problémaoldónak vagy éppen búfelejtőnek, sok évszázados hagyománya van. A máj méregtelenítő funkciója szükséges – ahogyan ezt egymás között rejtjelezve szoktuk emlegetni – a toxikus alimentáris noxák eliminálására. Ismert tény a naponta elfogyasztott mennyiség és az időfaktor szerepe a májkárosodás kialakulásban. DR. VADNAI MARIANN PHD Nyírő Gyula Kórház, Belgyógyászat, Budapest

Mit kezdjünk az alkoholbeteg szervkárosodásainak kimutatásával, vagy az alkoholfogyasztást tagadó elénk kerülő beteg pozitív májfunkcióival. Meddig haladjunk a vizsgálatokkal, hiszen a biztos konklúzió, hogy addig menjünk el a diagnosztikában, amíg annak terápiás következménye lehet. Különösen megállja ez a helyét az alkohol okozta szervkárosodások esetében, ahol többnyire hiányzik a kezelés egyetlen biztosnak mondható feltétele, az alkohol elhagyása, az ebben együttműködő páciens. Az összefoglaló elsősorban a napi gyakorlat oldaláról közelíti meg a témát, kiemelve azokat a diagnosztikus vagy terápiás szempontokat, ahol van jelentősége a vizsgálatoknak, mert van terápiás következmény is. A Z A L KO H O L O KO Z TA M Á J K Á R O S O DÁ S FO R M Á I É S A D I F F E R E N C I Á L D I AG N O S Z T I K A S Z Ü KS É G E S S É G E A TER ÁPIA TÜKRÉBEN 1. A LKOHOLOS ZSÍRMÁJ Tünetszegény, dominál a fáradtság. Hepatomegália jellemző tünet. Laborleletekben: Emelkedett GGT, GOT, makrocitózis, magas se ferritin és hiperlipidémia. Prognózisa jó. Súlyos formája cholestasissal, portális hipertónia jeleivel, ascitessel társul. Differenciál diagnosztikai szempontból fontos ismerni a „Non-alcoholic fatty liver” (NAFLD)-szindrómát, mely hasonló tünetekben és labor eltérésekben mutatkozik, de egy multimetabolikus szindróma részeként követést, gondozást igényel. A jóléti társadalomban előfordulása 20–30%-os. Diabétesszel, diszlipidémiával, hipertóniával és gyakran epe-

kövességgel társul. Kardiovaszkuláris rizikófaktorokat hordoz magában. A kórkép 20%-ban progrediálhat és „non alkoholic steatohepatitis” (NASH)-szindróma alakul ki, mely jelentős progressziót mutat a cirrózis felé. A zsírmáj tünetei egészen hasonlóak az alkoholfogyasztó és az elhízott egyén esetében. Az elkülönítésnek mindössze annyi a jelentősége, hogy a multimetabolikus szindróma tünetei keresendők és gondozást igényelnek. Egyébként pedig mindkét esetben legfontosabb tanácsunk a „hepatotoxikus szerek” kerülése, gondolva itt elsősorban az alkoholfogyasztás korlátozására és a gyakran fölösleges gyógyszerek szedésére, illetve megfelelő megválogatásukra.

 Egyéb próbálkozások: Metionin metabolit, liponsav, tiktánsav, de nem meggyőzőek az eredmények.

3. A LKOHOLOS CIRRÓZIS Alattomosan fejlődik, kompenzált állapotban alig felismerhető. Gyakran valamilyen infekció, vagy vena portae thrombosis, esetleg már a hepatocelluláris carcinoma (tovább: HCC) megjelenéskor derül ki. A „beismert” alkoholfogyasztás esetében nem nehéz a diagnózis felállítása „már az ajtóból”, amikor vaszkulárisan vagy parenchymasan dekompenzált a májbetegség. Az osztályba sorolásnak (Child-Pugh) a gondozás, a szövődmények és társbetegségek esetében jelentkező tüneteknél van jelentősége. A legfontosabb, követést igénylő paraméterek a klinikum és a sokszervi károsodásra is jellemző laborleletek mellett a szérum bilirubin, albumin, prothrombin, valamint az ascites és encephalopathia tüneteinek jelenléte. A klinikai tünetek alapján is jól diagnosztizálható májcirrózisnak speciális terápiája nincsen.

2. A LKOHOLOS HEPATITISZ A májcirrózis előfázisa lehet gyakori ismétlődése révén, mert a beteg többnyire nem marad absztinens. Tünetei: Láz, sárgaság, leukocitózis, GOT-, GPT-emelkedés és cholestatis jelei. Autoagresszív immunmechanizmusok indulnak be: citokinek mediálta gyulladás és fibrogenezis. Terápia: Bár nem egyértelmű a szignifikáns hatás, mégis kortikoszteroidot adunk antiinflammatiós és immunszuppresszív hatását figyelembe véve, és gondosan követve mellékhatásait (pl. májbetegek gasztrointesztinális vérzékenysége). Súlyos esetben nem hagyható ki: 40 mg/die per os, hetek alatt 5–10 mg-ra csökkentve. Egyéb terápiás lehetőségek:  Silymarin (máriatövis): Sejtmembránba és sejtmagba beépülve a toxikus hatást csökkenti.  Pentoxiphyllin: Haemorrheológiai hatásai mellett a gyulladásos citokionek felszabadulását csökkenti.  Antifibrotikus kezelés: Próbálkozások a colchicinnel (egy mexikói tanulmányban a 3,5 éves túlélés 11 évre nőtt, de sok beteg kiesett a vizsgálatból). MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 / 7- 8 .

33

ORVOSLÁS

A kalória- és fehérjebevitel szabályozása, multivitamin készítmények adása a teljes absztinencia mellett szerencsés esetben lassíthatja a folyamat progresszióját. A portális hipertónia klinikai jelei, igazolt nyelőcső-varikozitás esetében nem szelektív béta-blokkoló adása szükséges, mely csökkenti a portális nyomást, megelőzve ezzel esetleges varix ruptúrát. 2x10–20 mg propranolol hatékonyan csökkenti a nyomást, melyet 25%-os pulzusszám-csökkenés igazol. Asthma bronchiale, súlyos kongesztív szívbetegség vagy inzulin dependens cukorbetegség egyidejű fennállása esetén helyette isosorbit-5-mononitrát alkalmazandó. Vaszkuláris dekompenzáció, ascites megjelenése esetében a sómegszorításon, ágynyugalmon kívül kombinált diuretikus terápiát kell alkalmazni, követve a felborult élettani folyamatokat, és korrigálni a lehetőségekig. Gondos odafigyelést igényelnek a vesefunkciók, ionháztartás. A nyelőcső-varikozitás gondozása, kezelése endoszkópos szakember feladata. A parenchymas dekompenzáció rosszabb prognosztikát jelent, hiszen kezelése szinte nincsen, leginkább a következmények elhárítása a teendő. (Vérzések, portális encephalopathia.) A felsorolt diagnózisok elsősorban szövettani leleten alapulnak, melynek elvégzésére és a folyamat követésére gyakran nincsen lehetőség, mert a beteg ebben nem közreműködő. Másrészről a májbiopszia már egy invazív vizsgálat, melynek elvégzése elsősorban akkor javasolható, ha annak terápiás következménye lehet.

A diagnosztikának tehát non-invazív irányban kell haladni, és kiszűrni azokat az eseteket, ahol mégis adódhat speciális kezelés a folyamat megállítására. Az alkoholos májbetegség diagnózisa gyakran az anamnézis, klinikai tünetek, laborleletek és hasi UH-vizsgálat után megszületik. A differenciáldiagnosztikában azonban igen lényeges kiszűrni más, és speciális kezelést igénylő májbetegségeket, melyek az alkoholfogyasztástól függetlenül és azzal párhuzamosan fennállhatnak. Ezek az alábbiak: vírus-hepatitiszek és autoimmun hepatitiszek. MÁJBETEGSÉG KIDERÍTÉSÉRE VÉGZETT S Z Ű R ŐV I Z S G Á L AT O K Májbetegséghez vezető okok: Toxikus ártalmak: alkohol, gyógyszer. Fertőző ágensek: Vírus-hepatitiszek (A, B, C). De lehet a májbetegség cryptogen, immuneredetű, valamint vannak herediter formák is. Szűrés: Pontos anamnézis felvétele, mert a fenti okok együttesen egymást erősítve okoznak májkárosodást. Laborpanel:  parenchyma-károsodás: GOT, GPT, vizelet ubg,  excretiós tevékenység: Sebi, GGT, AP,  szintetikus kapacitás: Cholinesteraze (Che), APTI, INR, albumin,  egyéb: MCV, vc, lipidek, se inzulinszint (szűkített teszt: Che, INR, GPT, GGT, vizelet, AP, Vc, se cholest),  hasi ultrahang: máj-, lépméret, reflektivitás, fokális eltérések és a környező szervek: epehólyag, epeutak, pankreász és ascites detektálása. Ha ezek között vannak kóros értékek először kontroll szükséges, rábeszélve a beteget néhány hetes teljes absztinenciára, melynek során észlelt változások a máj regenerálódó képességéről adhatnak felvilágosítást. Alkoholfogyasztók esetében is keresendő, illetve kizárandó a vírus-hepatitisz előfordulása, vírus-szerológia elvégzése: HBV, HCV, EBV, CMV. Az EBV és CMV-vírusok okozta aktuális fertőzés lecsengése gyors májfunkció-javulást eredményez. Hepatitis B, C és delta ágens kimutatása pedig azért lényeges, mert ezek jelenlétében a májbetegség gyors progressziója várható. Ezekben az esetekben a májbiopszia speciális laborpanelekkel történő követése miatt lényeges a beteg elirányítása a hepatológiai centrumokba, ahol adott a lehetőség a legkorszerűbb kezelésekre, melyek segítségével a májbetegség krónikussá válása lassítható vagy megállítható. Tünetmentes HBV-hordozók 3–6 havonta igényelnek ellenőrzést. Mindezen fertőzések fennállása esetében különösen lényeges a beteg meggyőzése az alkoholfogyasztás addiktív hatásáról. A májbetegség etiológiájának tisztázása során az alkoholfogyasztók esetében is fel-

34

MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 / 7- 8 .

merülhet immun pathogenezisű májbetegség társulása, melynek szintén terápiás következménye lehet. Erre az alábbi gyanújelek esetén gondoljunk: egyéb autoimmun kórképek jelenléte: RA, thyreoiditis, diabetes mellitus, ITP, alopecia, coeliakia, colitis ulcerosa, fibrotizáló alveolitis, pleuritis, haemolyticus anémia. Típusai: Lupoid hepatitisz, és 2-3. típusú autoimmun hepatitisz (AIH). Labor: GOT 2–5-ször nagyobb, IgG magas (15–20 g/l felett) és autoantitestek jelenléte: ANA, SMA (simaizom-ellenes antitest), SLA (solubilis májantigén), azonban 20%-ban ezek is negatívak, ekkor a kriptogén krónikus hepatitisz a diagnózis. AIH esetében a terápia célja: Nekrózis-gátlás, cirrózis-progresszió lassítása vagy megelőzése. Ennek lehetősége az immun szupresszió: Prednisolon, Budenosid, Ciclosporin. Májtranszplantáció ritkán kerül előtérbe, az összes májátültetések 5%-a AIH eredetű, és leginkább cirrózis kialakulása esetén történik. Egyéb autoimmun májbetegség:  Primer biliaris cirrózis (PBC): Középkorú

nők betegsége, akiknél egyéb autoimmun kórkép is fennáll: RA, thyreoiditis, Sjögren, scleroderma, pulmonalis fibrózis, renalis tubularis acidosis. Leggyakoribb tünet a bőrviszketés. Emellett magas ALP- és AMA-pozitivitás, esetleg icterus is fennáll. Dönt a szövettan. Extrahepaticus elfolyási zavar kizárása lényeges (UH és MR cholangiografia). Speciális terápia: ursodeoxycholsav (UDCA), mely az epesavszekréciót fokozza az epecanaliculusokban.  Primer sclerotizáló cholangitis (PSC): Speciális laborteszt: ANCA pozitív – antineutrofil-citoplazma antitest. Gyakori tünet a viszketés, icterus, epekő és bakteriális cholangitis ismétlődik. Szövettan dönt. Terápia: Szteroid, azathioprin, cyclosporin, metothrexat, azonban kevés a hatás. UDCA nagy adagban adható. A májtranszplantáció az ultimum refugium. Ezekben az icterussal járó kórképekben egyik legkínzóbb tünet a pruritus, melynek kezelésében megkísérelhető: cholestyramin 4x4 g, phenobarbital 160 mg, antihisztamin, rifampicin, ópiát-antagonisták (naloxan), és akár még plazmaferezis is, valamint fototerápia. Epeúti stricturák esetében: endoszkópos dilataio, stent-behelyezés, epeúti sztómák készítése. A továbbiakban a kialakult májcirrózissal kapcsolatos korszerű szemlélet szempontjából lényeges vizsgálatokról és terápiáról néhány gondolatsor következik, melyek ismerete a teendők szempontjából lényeges. A májcirrózis 10–40 év alatt alakul ki. A laborvizsgálat nem elég informatív, lényegesek a gondosan felderített fizikális jelek és hasi UH-vizsgálat (máj nagysága, homogenitása, gócok felderítése, a portális hipertónia UH-je-

ORVOSLÁS

lei, egyéb alkoholos szervkárosodás tünetei, szabad hasűri folyadék diagnosztizálása). Első tünetek gyakran már az előrehaladott és dekompenzált állapotban jelentkeznek: portális hipertónia, oesophagus varikozitás, GI-vérzés, ascites, hyponatraemia, spontán bakteriális peritonitis (SBP), I-II. típusú hepatorenális szindróma, portális encephalopathia. Nem ritka, hogy az ennek talaján kialakult hepatocelluláris carcinoma (HCC) jelen van az első észleléskor. A HCC diagnosztikája ma különösen fontos egy új gyógyszer, a sorafenib megjelenésével. A HCC rizikótényezői között tartjuk számon: alkoholos májbetegség, PBC és haemacromatosis. Májban észlelt gócok esetén teendő: A gondos követés és pontos diagnózis az UH, CT és az aspirációs tűbiopszia (ATB) segítségével. Jelentősége van az 1 cm alatti és 2 cm feletti gócméreteknek a terápia megválasztásában (műtét, gyógyszeres kezelés). Sorafenib-terápia egy szisztémás kezelés, orális multikináz inhibitor mely a tumorsejt proliferációt és a tumoros angiogenezist egyaránt gátolja. A portális encephalopathia kezelésében is vannak új lehetőségek. Az ammónia felszaporodása az agyban toxikus hatásokat fejt ki, melynek fokozatai vannak. Ezért a májcirrózisban szenvedő beteg gondozásában fel kell hívni a figyelmet a kognitív károsodások gondos követésére.

A mérsékelt hepatikus encephalopathia felismerésében a kognitív károsodás korai jeleinek észlelése fontos: rövid távú memória csökkenése, a tér vizuális érzékelésének károsodása, ingerlékenység, a figyelem és finom motoros működés zavara. Ehhez felhasználhatók: számösszekötési teszt és rejtjelezési próba, az egyértelmű szakmai ajánlás kidolgozás alatt van. A korszerű képalkotó vizsgálómódszerek is igénybe vehetőek, különös tekintettel arra a tényre, hogy ezeknek a betegeknek 40%-a alkalmatlan a járművezetésre, és igen gyakran az autóbalesetek okozói. A SPECT, MRI, PET anatómiai és megváltozott vérkeringési viszonyokat, mangánlerakódást jeleznek, segítve ezzel a korai diagnosztikát. Ez az indikáció-kiterjesztés azonban még nem terjedt el. A korai encephalopathiás tünetek felderítése után a kezelésben alkalmazni érdemes a laktulózt az ammónia szintézis gátlása és a felszívódás csökkentése révén kifejtett hatása miatt. A probiotikumok (probiotikus joghurt-kezelés!) a bélflórára kifejtett kedvező hatásukkal és csekély mellékhatásukkal javasolhatóak a kezelésben, mert kimutathatóan javulhat a munkaalkalmasság, autóvezetési képesség. Súlyos encephalopathiás állapot kezelésének is egy új állomása van elterjedőben, a dialízis speciális formája. A súlyos encephalopathia gyakran a krónikus májbetegség akut exacerbációja révén alakul ki. A kiváltó okok: többszervi elégtelenség, infekciók, hepatorenális szindróma. Ilyenkor a kiváltó ok kezelése mellett szükséges lehet a toxikus

májelégtelenség, az encephalopathia tüneteinek javítása is. A dialízis elmélete: A szérum albumin „puffer”-kapacitásának regenerálása megfelelő időben. Az albuminhoz kötődő toxikus anyagok ugyanis annak puffer-kapacitását kimerítik. A vesebetegek dialíziséhez hasonlóan egy aktív szén és egy anionkötő gyantaszűrő segítségével eltávolítják a toxikus anyagokat, ezután a plazma aminosav-összetétele kedvezően alakul. M.A.R.S. vagy Prometheus-rendszer a két ismert lehetőség, ahol a különbség a transzportra felhasznált albuminoldatban van. Az egyik a saját albumint, a másik kívülről adott humán albumint használ. Kísérleti stádiumban van, de a Cochrane metaanalízis szerint előnyös a hatása a túlélésre. Cirrózis esetében májtranszplantáció is sikerrel végzett beavatkozás, azonban az alkoholbetegeknél ennek kevés a létjogosultsága. Összefoglalva: Az alkoholisták májbetegsége is komplex szemléletben követendő. Az alkohol káros hatása mellett előforduló egyéb kórokok vagy társbetegségek kezelése ma nem reménytelen, természetesen csak az alkoholfogyasztást abbahagyó betegek esetében. Az alkoholista beteg gondozása a háziorvosnál – aki egyben „családorvos” – kezdődik, az addiktológusnál folytatódik. A sokszervi károsodás miatt pedig hepatológus, kardiológus, gasztroenterológus, neurológus és pszichiáter közös gondozását igényli. MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 / 7- 8 .

35

ORVOSLÁS

Képalkotó eljárások indikációja gyermekkorban Az utóbbi évtizedben a diagnosztikai képalkotó eljárások eszközrendszere óriásit fejlődött: új eszközök kerültek piacra, a régebbi technikákat tökéletesítették, így a klinikus-gyermekgyógyász számára a diagnosztikai képalkotás választéka jelentősen bővült. Az új és régi lehetőség alkalmanként mint alternatíva jelentkezik, esetenként azonban egymást kiegészítik, ami még növeli a dilemmát: melyiket válasszam? A dolgozat célja összefoglalni az elmúlt évtized fejlődését, és megpróbál segíteni a diagnosztikai eszközök helyes megválasztásánál a különböző gyermekgyógyászati kórképekben.

PROF. DR. LOMBAY BÉLA Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Képalkotó Diagnosztikai és Intervenciós Intézet

A K É PA L KO T Ó E S Z KÖ Z Ö K ( K E ) GY E R M E K KO R I A L K A L M A Z Á S Á R Ó L Á LTA L Á B A N . S U G Á R VAGY N E M S U G Á R ? I ONIZÁLÓ SUGÁRFORRÁSOK A gyermekkori (1 nap–14 év) vizsgálatok nagy többsége, mintegy 70%-a még ma is hagyományos röntgenfelvételekből áll (saját beteganyagunkban kb. évi 22 000 beteg – lásd táblázat). Ez a tény még inkább kiemeli a sugárvédelem fontosságát, ami a vizsgálatok pontos, szakszerű kivitelezését, pontos beállítást, a lehető legkisebb sugárdózist és a kontakt sugárvédelmet (ólom védőkötény, gonádvédő stb.) jelenti. A sugárvédelem még inkább fontos a CT-vizsgálatoknál, mind az ún. egyszeletes-spirál, mind a sokszeletes készülékek használatánál. 2002-től egy angol betűszó: ALARA (As Low As Reasonable Achivment) alkalmazásával utalnak a legkisebb sugárdózisra, amivel még elfogadható minőségű felvételt lehet készíteni. (1) Azóta a gépeket gyártó, forgalmazó cégek feladatuknak tekintik a folyamatos fejlesztést, fantomméréseket végeznek az optimális sugárértékek kialakítása érdekében. Mindezek azért kerültek az érdeklődés központjába, mert az Egyesült Államokban olyan hírek kaptak szárnyra (először bulvár-

36

MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 / 7- 8 .

újságokban), hogy a gyermekkorban végzett CT-vizsgálatok esetén egy későbbi rákbetegség kockázata megnövekedik. Az egzakt bizonyítás még várat magára, mivel ez matematikai valószínűségszámítás alapján a hirosimai és csernobili katasztrófa adatait felhasználva csak egy feltételezés. (2) A fenti eredmények összegezéséből született meg a ma „divatos” irányelv: az Image Gently – magyar hevenyészett fordításban: az „Óvatos diagnosztika”, ami egyre inkább szerepel az irodalomban. Ennek lényege, hogy a gyermekkori vizsgálatokat lehetőleg ne ionizáló sugárforrású eszközökkel végezzünk, ha viszont ezek szükségesek, akkor fel kell világosítani a szülőket a vizsgálat lényegéről, a kivitelezésről, a rizikótényezőkről, esetleges szövődményekről (kontrasztanyag, anesthesia). (3) Egyéb ionizáló sugárforrás: izotópok, pozitronemissziós tomográfia (PET) használata a gyermekkori diagnosztikában viszonylag ritka. Alkalmazásuk megfontolást igényel. Izotópvizsgálatokat leginkább a vesebetegségeknél (statikus, dinamikus veseszcintigráfia, izotópos cystoureterográfia, csontszcintigráfia daganatok áttéteinek keresésében, bántalmazott gyermek csonttöréseinek felismerésénél, osteomyelitis korai felismerésénél, PET-vizsgálat az onkológiai betegségek diagnosztikájában és azok követésében) használatosak. N EM IONIZÁLÓ SUGÁRFORRÁSOK Ezek között vezető szerepet játszik az ultrahang(UH)-vizsgálat, mely szintén folyamatos fejlesztésen megy keresztül: a változtatható

frekvenciás vizsgálófejek, az egyre tökéletesedő Doppler-vizsgálati lehetőségek, a finom lágyrészelváltozások felismerésére alkalmas harmonizációs szoftverek. Hasonló jelentőséggel bír az MR-berendezések fejlesztése, a magasabb Teslás (3T) készülékek megjelenése. Az MR-vizsgálatok hátrányaként említett hosszabb vizsgálati idő, a mozdulatlanság biztosítása, hosszabb anesthesia is egyre inkább módosul, a vizsgálati idők lerövidülnek, illetve az újabb fejlesztésekkel a mozgási műtermékek is kiküszöbölhetők. Mindkét vizsgálóeljárás indikációs területe egyre bővül, és a neurológiai kórképeken kívül egyre nagyobb jelentőséget kapnak a mellkasi, csont-lágyrész, és hasi diagnosztikában is. Utóbbinál már lehetővé vált az epeutak, illetve veseüregrendszer megbízható, kontrasztanyag nélküli, noninvazív vizsgálata is. V E Z É R FO N A L A K A T E S T TÁ J É KO N K É N T I D I AG N O S Z T I K Á H O Z M ELLKASI DIAGNOSZTIKA Akut légúti fertőzések esetén csak pneumónia klinikai gyanújánál indokolt mellkasfelvétel. Krónikus, ismétlődő légúti infekcióknál, recidiváló obstruktív bronchitisnél, tartós köhögés, légúti aspiráció gyanújánál, illetve kardiológiai kivizsgálás indokolhatja a mellkasröntgen vizsgálatát. Gyermekeknél a pleuraűr, a rekesz körüli területek, a mediastinum vizsgálatára jól hasznosítható az UH-vizsgálat. A CT-vizsgálat indikációs területe szűkül, trauma esetén, a parenchyma betegségeinek vizsgálatánál alkalmazzuk, míg az MR egyre nagyobb szerepet kap a mediastinum – beleértve a kardiológiai vizsgálatokat is – diagnosztikájában. (1. ábra) H ASI DIAGNOSZTIKA A máj, lép, hasnyálmirigy, vesék, retroperitoneum, kismedence betegségeinél az UH az elsőként választandó eljárás. A parenchymás szervek helyzeti, alaki, szerkezeti változásai, a belek akut és krónikus gyulladásos folyamatai nagy biztonsággal felismerhetők. A kontrasztanyagos vesevizsgálatok (urográfia, cystoureterográfia) a nagy sugárterhelés miatt a háttérbe szorultak, jól pótolhatók dinamikus UH-vizsgálattal (furosemid adásával vagy anélkül), vagy MR-urográfiával, ami mind

ORVOSLÁS

1. Á B R A .

1. TÁ B L Á Z AT. A K Ü L Ö N B Ö Z Ő V I Z S G Á L Ó E L JÁ R Á S O K VÁ LT O Z Á S A A B - A -Z . M E GY E I KÓ R H Á Z GY E R M E K R A D I O L Ó G I A I O S Z TÁ LYÁ N 19 7 6 – 2 0 0 8 ( B E T E G E K S Z Á M A ) RTG UH Izotóp CT MR Angiográfia Összesen

Axiális síkú T2 súlyozott MR-felvétel: bal oldalon a hilus vetületében jól körülírt folyadékkal telt cystosus képlet bronchogén cysta. 2. ÁBRA.

MR-urográfia: coronalis síkú T2 súlyozott MRurográfia, a bal vese felső pólusán a parenchymában reflux nefropátia következtében kialakult hegesedés látható. 3. ÁBRA.

1976 10 000 10 10 010

1986 20 000 500 200 20 20 720

a parenchyma, mind az üregrendszer vizsgálatára is alkalmas. (2. ábra) A hagyományos cisztográfia indikációja még reflux-betegség gyanújánál is szűkült, és általában már csak műtétre kerülő esetekben alkalmazzuk. Hasi CT-vizsgálat csak ritkán: trauma esetén vagy egyes speciális esetekben indokolt. (3. ábra) C SONT-, ÍZÜLET- ÉS LÁGYRÉSZ- DIAGNOSZTIKA A csontok fejlődési rendellenességeinek, anyagcserezavarainak, gyulladásos, daganatos és traumás eredetű elváltozásainak kimutatására a hagyományos röntgenfelvételek (digitális) ma is vezető szerepet játszanak. Az ízületi és lágyrész-diagnosztikában mind az UH, mind az MR szintén diagnosztikus értékkel bírhatnak. Kiegészítésként a csont körülírt elváltozásainál, illetve a traumatológiában a CT is szóba jön. Egyes esetekben tehát ezek az eljárások együttesen, kiegészülve az izotópvizsgálattal és biopsziával adja meg a pontos diagnózist. Speciális gyermekkori vizsgálatként megemlíthető: a csecsemőkori csípő diszplázia UH-szűrővizsgálata, mely helyettesítheti a hagyományos röntgenvizsgálatot. (4. ábra) A csontkorvizsgálat szintén a mindennapi rutintevékenységek közé tartozik: a kézről készült röntgenfelvételről a kéztőcsontok, a 5. ÁBRA.

2001 24 000 5500 500 450 300 5 30 755

2005 23 500 9000 600 500 300 5 33 905

2008 (%) 22 089 (69) 9154 (28) 211 (0,7) 423 (1,3) 339 (1) 2 (0,01) 32 218

radius és ulna, valamint az ujjak epiphysis magjainak fejlettsége alapján a biológiai érettség (csontkor) meghatározható. Endokrin kórképeknél, hormonszubsztituciós kezeléseknél ma is nélkülözhetetlen vizsgálat. I DEGRENDSZERI DIAGNOSZTIKA A központi idegrendszer vizsgálatánál, különös tekintettel az intracraniális térszűkítő folyamatokra, újszülött-csecsemőkorban (nyitott nagykutacsoknál) az ultrahangvizsgálat általában az első vizsgálat, és ennek eredményétől függően lehet dönteni további vizsgálatokról, a CT-ről és MRI-ről. Nagyobb gyermekeknél térszűkítésre utaló neurológiai tüneteknél mind a CT-, mind az MRI-vizsgálatnak nagy jelentősége van akár önállóan is, akár egymást kiegészítve. CT-vizsgálat indokolt koponyatraumánál, amennyiben ezt a klinikai tünetek indokolják (intracraniális vérzésre utaló jelek). MRI-vizsgálat indokolt epilepsziánál, az agyállomány (fehér-szürke) anomáliáinál, fejlődési rendellenességeknél. (5. ábra) N ATÍV RÖNTGEN - KOPONYAFELVÉTEL Indikációs területe beszűkült traumás esetekre (csonttörés?), de ha egyébként CT-vizsgálatra is sor kerül, koponyafelvételt fölösleges végezni. Nem indokolt továbbá lázas ecclampsia, nem tisztázott fejfájás, epilepszia esetén sem. Utóbbiaknál viszont mind a CT, mind az MRI indokolt lehet megfelelő klinikai tüneteknél. A RCKOPONYA – SINUS FELVÉTELEK 2 éves korig egyáltalán nem, 2–4 éves kor között intenzív terápiás beavatkozást igénylő esetekben indokolt (mind a sinus maxillárisok, mind a sinus frontálisok ekkorra fejlődnek ki és fedettségük ekkor értékelhető bizonyíthatóan).

Hasi CT-vizsgálat: súlyos hasi trauma után: máj és lép ruptura, jelentős hasi folyadék. 4. ÁBRA.

I R O DA LO M J E GY Z É K

Csípő-ultrahangvizsgálat, melyen a femurfej, a csontmag, a vápa látható a méréshez szükséges segédvonalakkal.

Coranlis síkú T1 súlyozott MR-felvétel. A corpus callosum hiánya miatt a frontális szarvak „ökörszarvszerűen” ábrázolódnak.

1. The ALARA – concept in pediatric CT intelligent dose reduction… Pediatric. Radiol. 2002;32:217–313. 2. Tubiana M. et al.: The linear no – threshold relationship is inconsistent with radiation biologic and experimental data. Radiology. 2009;251:13–22. 3. Bulas D. I., Goske M. I., Kimberly E. et al.: Image Gently: Why we should talk to parents about CT in children. AJR. 2009;192:1176–1178. MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 / 7- 8 .

37

ORVOSLÁS

Betesil tapasz használata psoriasis vulgarisban A lokális szteroid készítmények a psoriasis kezelésében leggyakrabban alkalmazott szerek közé tartoznak. A helyi kezelést a betegek sokszor időigényesnek élik meg. A pikkelysömörös betegek közel 40%-a nem tartja be a kezelőorvosa által elrendelt terápiát, így a kezelés sikere elmaradásának hátterében sokszor a betegek non-compliance-e áll. A Betesil tapasz egy olyan négyrétegű transzparens film, mely betamethasone-valerate-ot tartalmaz aktív hatóanyagként. Egyszerű és kényelmes használata az okkluzív hatás mellett a compliance növelése révén is hozzájárulhat a helyi kezelés eredményességéhez. A jelen vizsgálat célja a Betesil tapasszal kapcsolatos saját tapasztalatok gyűjtése volt. DR. BALI GÁBOR Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Általános Orvostudományi Kar, Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinika DR. GYULAI ROLAND Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Általános Orvostudományi Kar, Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinika DR. KEMÉNY LAJOS Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Általános Orvostudományi Kar, Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinika

BEVEZETÉS A lokális szteroidok az idült gyulladásos bőrbetegségek klasszikus terápiáját jelentik. Hatásaik és mellékhatásaik valamennyi bőrgyógyász számára közismertek. Az ideális lokális szteroid optimális terápiás hatása mellett minimális mellékhatást okoz. Megfelelő koncentrációban penetrál a bőrbe és minimális mennyiségben szívódik fel a keringésbe. (2) A szisztémás mellékhatások a modern helyi készítmények esetében lényegében elhanyagolhatóak, a lokális mellékhatások jelenléte azonban továbbra is problémát jelent a krónikus bőrbetegségek helyi kezelésében. A lokális szteroidok hatékonyságát számos tényező befolyásolja. Kémiai módosítás

1. Á B R A .

2. ÁBRA.

Kezelés előtt

14 napos kezelés után

38

MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 / 7- 8 .

elsősorban a lipofilitás növelésével fokozza a felszívódást és ez által a hatásosságot is. (5) A lokális szteroidok hatásosságát nagyban befolyásolja továbbá maga a vivőanyag is. A vivőanyag befolyásolhatja a hatóanyag stabilitását, hidratáló hatása nagyban növelheti a hatóanyag penetrációját. A potenciál növelése mellett a lokális szteroidok hatékonyságát a penetráció növelésével is lehet fokozni. Okklúzió a szteroidok penetrációját tízszeresére növeli. (2,5) Fontos megemlíteni, hogy a vivőanyag minősége, illetve maga a gyógyszerforma a compliance-t, ezen keresztül végső soron a terápiás sikert is nagymértékben befolyásolja. A krémek a kenőcsökkel összehasonlítva kellemesebb állagúak, így azokat a betegek szívesebben használják. A kenőcsök nehezebben szívódnak fel, nyomot hagynak a ruházaton, az ágyneműn, a betegnek nincs türelme kivárni, míg a kenőcs felszívódik stb. A hagyományos okkluzív kötéseket a betegek szintén körülményesnek, időigényesnek élik meg. Így sokszor előfordul, hogy az általunk elrendelt és ideálisnak vélt terápia sikertelenségének hátterében a kezelés elmaradása áll. A pikkelysömörös betegek közel 40%-a nem tartja be a kezelőorvos által elrendelt terápiát (8), ennek többek között egyik oka a kezelés nehézkessége. A Betesil tapasz egy olyan négyrétegű transzparens film, amelynek aktív rétege betamethasone-valerate-ot tartalmaz hatóanyagként. A tapasz új gyógyszerformát jelent a lokális

ORVOSLÁS

1. TÁ B L Á Z AT. Beteg 1. 2. (1.) 2. (2.) 3. (1.) 3. (2.) 3. (3.) 4. (1.) 4. (2.) 5. (1.) 5. (2.) 6. (1.) 6. (2.)

Erythema kezelés előtt közepes (2) közepes (2) közepes (2) enyhe (1) közepes (2) közepes (2) enyhe (1) enyhe (1) közepes (2) közepes (2) enyhe (1) enyhe (1)

Erythema kezelés után enyhe (1) enyhe (1) közepes (2) enyhe (1) enyhe (1) nincs (0) nincs (0) enyhe (1) enyhe (1) nincs (0) nincs (0)

Erythema különbség -1 -1 0 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1

szteroidkészítmények között. A készítmény kifejlesztésének célja a hatékonyság növelése mellett a compliance növelése volt. Az általunk végzett klinikai vizsgálat során a Betesil tapasz hatékonyságára vonatkozó saját tapasztalatok gyűjtése volt a célunk. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK A klinikai vizsgálat során 6 psoriasis vulgarisban szenvedő beteg bevonására került sor. A tájékoztatást követően a betegek írásos belegyezésüket adták a vizsgálatban történő részvételhez. A vizsgálatban olyan 18 év feletti, psoriasis vulgarisban szenvedő betegek vettek részt, akiknek kevés, helyi kezelésre (gyenge, illetve közepesen erős lokális szteroidok) nem, vagy nehezen reagáló plakkja volt. A vizsgálatba bevont betegek szisztémás kezelésben, fénykezelésben a vizsgálat ideje alatt, illetve közvetlenül azt megelőzően nem részesültek. Hat betegen összesen 12 plakk kezelését követtük nyomon. A vizsgálat során a kiválasztott plakkokat kizárólag a Betesil tapaszszal kezeltük 30 napon keresztül. A tapaszok cseréjére 24 óránként került sor. A tapasszal kezelt területre a betegek más externát nem használhattak. Valamennyi kezelt plakkról fotódokumentáció készült, emellett meghatároztuk a

Infiltráció kezelés előtt közepes (2) súlyos (3) súlyos (3) enyhe (1) közepes (2) közepes (2) közepes (2) közepes (2) enyhe (1) enyhe (1) közepes (2) közepes (2)

Infiltráció kezelés után közepes (2) enyhe (1) enyhe (1) enyhe (1) enyhe (1) nincs (0) nincs (0) enyhe (1) enyhe (1) nincs (0) nincs (0)

Infiltráció különbség 0 -2 -2 -1 -1 -2 -2 0 0 -2 -2

kiindulási és az 1 hónapos kezelés utáni lokális PASI-értéket. A lokális PASI meghatározása során 3 paramétert vizsgáltunk (erythema, infiltráció, deszkvamáció). A súlyosság meghatározása egy 5 pontos skálán történt (0-tünetmentes, 1-enyhe, 2-közepes, 3-súlyos, 4-nagyon súlyos). EREDMÉNYEK A klinikai vizsgálatot valamennyi beteg befejezte. A 12 kezelt plakk közül 1 plakk kezelése egyik betegünknél a vizsgálat során elmaradt. A 12 kezelt plakk közül 10 esetben észleltük az erythema csökkenését, 8 esetben tapasztaltuk a plakkok infiltrációjának csökkenését, 8 esetben figyeltük meg a deszkvamáció mérséklődését. Néhány esetben előfordult, hogy valamelyik vizsgált paraméterben (erythema, infiltráció, deszkvamáció) nem tapasztaltunk változást. A kezelt területeken progressziót ugyanakkor egyik esetben sem figyeltünk meg. (1. táblázat) Összességében a kezelés hatására valamennyi betegünknél a lokális PASI jelentős javulását figyeltük meg. A kezeléssel betegeink elégedettek voltak, mellékhatásokat a kezelés alatt nem észleltünk. A kezelés előtti és a kezelés utáni állapot összehasonlítását mutatja az 1, 2. és 3. ábra.

Deszkvamáció kezelés előtt közepes (2) súlyos (3) súlyos (3) nincs (0) enyhe (1) közepes (2) közepes (2) közepes (2) enyhe (1) enyhe (1) nincs (0) nincs (0)

Deszkvamáció kezelés után nincs (0) enyhe (1) enyhe (1) enyhe (1) enyhe (1) nincs (0) nincs (0) nincs (0) nincs (0) nincs (0) nincs (0)

Deszkvamáció különbség -2 -2 -2 0 -1 -2 -2 -1 -1 0 0

MEGBESZÉLÉS A klinikai vizsgálatban psoriasis vulgarisban szenvedő betegek helyi kezelésére (gyenge, illetve közepesen erős lokális szteroidok) refrakter plakkjait kezeltük Betesil tapasszal 1 hónapon keresztül. A kezelés mellett a lokális PASI jelentős csökkenését sikerült elérnünk. A lokális szteroidok a psoriasis vulgaris, az atópiás dermatitis és számos más bőrgyógyászati kórkép kezelésében gyakran alkalmazott szerek közé tartoznak. Nagyszámú lokális szteroid készítmény került forgalomba, a hatékonyság növelésére és a mellékhatások csökkentésére azonban újabb és újabb készítményeket fejlesztenek ki. Az ideális lokális szteroid a stratum corneumon át penetrálva megfelelő koncentrációban van jelen az epidermisben, és minimális mennyiségben szívódik fel a keringésbe. Psoriasis vulgaris esetében gyógyulás nem lehetséges, a kezelés célja a tünetmentesség, a tünetszegény állapot elérése. A szteroidok tartós használata esetén azonban mellékhatások léphetnek fel. A folyamatos használat során leggyakrabban bőratrophiával, szteroid akne, purpurák és striák megjelenésével kell számolni. A bőratrophia hátterében a kollagén szintézis csökkenése áll. Az 1-es és 3-as típusú kollagén propeptidek szintézise, ennek megfelelően az

3. ÁBRA.

28 napos kezelés után MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 / 7- 8 .

39

ORVOSLÁS

I. típusú kollagén mRNS szintézise már 3 napos betamethasone-használat után is csökken az egészséges bőrben. (6) Lokális szteroidok használata esetén szisztémás mellékhatás ritkán lép fel. Nagyobb kockázat gyermekeknél áll fenn, mivel az ő esetükben a testtömeghez viszonyított relatív testfelület nagyobb. (4) A szteroidok leggyakoribb szisztémás mellékhatásai hipertónia, hiperglikémia, hipokalémia, testtömeg-emelkedés, oszteoporózis formájában jelentkeznek. (2) A peptikus fekélyek kockázata elsősorban a nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel való kombináció esetén nő. A mellékhatások kiküszöbölése leginkább akkor lehetséges, ha a készítményt csak a minimálisan szükséges ideig alkalmazzuk, csökkentve ezáltal az alkalmazott szteroid mennyiségét. Pikkelysömörben a szekvenciális kezelés során a terápiát naponkénti szuperpotens szteroiddal indítjuk. Amennyiben megfelelő javulás észlelhető, a kezelést kevésbé potens készítménnyel, intermittálva folytatjuk a tünetek megszűnéséig. A szteroid mennyiségét akkor is csökkenthetjük, ha a kezelést egyéb nem szteroid készítményekkel kombináljuk (pl. kalcipotriol). Ilyenkor szinergista hatás érvényesül, a szteroidigény csökken, a hatásosság fokozódik. A naponta kétszer történő alkalmazás ugyanolyan hatásos, mint a naponta egyszer történő alkalmazás. (1,7) A napi egyszeri alkalmazással ugyanakkor a mellékhatások kockázata csökken, ezért célszerű ezt a sémát használni. Megelőzésre lokális szteroid semmi esetben sem alkalmazható.

40

MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 / 7- 8 .

A helyi készítmény választása minden beteg esetében egyéni döntés eredménye kell, hogy legyen, alaposan mérlegelve az előny–lehetséges kockázat arányt. A helyi készítmény kiválasztásakor mindig figyelembe kell vennünk a tünet súlyosságát, az alkalmazás helyét és nem utolsósorban a beteg egyedi sajátosságait. Ennek alapján a vékony bőrrel fedett régiókban (arc, axilla, genitális régió), valamint kisgyermekeknél csak alacsony potenciálú szteroidokat alkalmazhatunk. A magas potenciálú szerek használata a nehezen reagáló területekre javasolt, illetve azokra a helyekre, amelyeken az alacsony potenciálú szerek nem hatásosak (tenyér, talp). A Betesil tapaszt olyan gyulladásos eredetű bőrbetegségek (psoriasis vulgaris, ekcéma, lichen planus, granuloma annulare, mycosis fungoides, palmoplantaris pustulosis) kezelésére fejlesztették ki, amelyek a kevésbé erős kortikoszteroid terápiára nem reagálnak kielégítően. Alkalmas többek között pikkelysömör betegségben a nehezen kezelhető területek krónikus plakkjainak kezelésére (pl. térdek, könyök, lábszár). A Betesil tapasz egy 4 rétegű öntapadó transzparens film, melynek aktív rétege 2,25mg (30μg/m²) betamethazone-valerate-ot tartalmaz aktív hatóanyagként. A betamethazone-valerate az erős hatású kortikoszteroidok csoportjába tartozik. A lokális szteroidok ismert hatásaival rendelkezik: erős antiinflammatorikus, érösszehúzó és viszketéscsökkentő hatással bír. A gyógyszeres tapasz ezen kívül hialuronsavat is tartalmaz, amely fokozza a bőrléziók

nedvességtartalmát, puhítja a száraz területeket, ezáltal fokozza a hatóanyag felszívódását. Az okkluzív hatás következtében a hatóanyag penetrációja megsokszorozódik, ezáltal gyorsabb, hatékonyabb remisszió érhető el. A hagyományos okkluzív kötésekkel szemben a tapasz használata egyszerűbb, kényelmesebb. Ennek következtében javul a beteg együttműködése, így végső soron a terápiás válasz is jobb lesz. A tapasz bizonyos mértékű mechanikai védelmet is biztosít. Pikkelysömörös betegeknél a mechanikai hatás, mint Köbner-jelenség ilyen formában mérsékelhető, illetve kiküszöbölhető. A kezelés alatt letakart plakkok már a kezelés alatt is esztétikusabbá válnak, javítva ezáltal a beteg pszichoszociális komfortját és nem utolsósorban a compliance-t is. (3,4) A lokális szteroidok mellékhatásait természetesen ez a gyógyszerforma sem tudta kiiktatni. Az okkluzív hatás következtében nemcsak a terápiás hatás erősödik fel, hanem a mellékhatások jelentkezésére is nagyobb valószínűséggel kell számítanunk. Tapasztalataink alapján ugyanakkor a Betesil tapasz használata biztonságos, hatékony és kényelmes alternatívát jelent psoriasis vulgarisban szenvedő betegek makacs, kezelésre nehezen reagáló krónikus plakkjai esetében a tünetek gyors csökkentésére. A tapasz elsősorban a kezelés indukciójára használható, fenntartó kezelésre a mellékhatások veszélye miatt nem alkalmazható. A tünetek javulása után át kell térni valamilyen kevésbé potens szteroid intermittáló alkalmazására. I R O DA LO M J E GY Z É K 1. Bleehen S. S. és mtsai.: Fluticasone propionate 0.05% cream in the treatment of atopic eczema: a multicentre study comparing once-daily treatment and once-daily vehicle cream appliacation versus twice daily treatment. Br. J. Dermatol. 1995;133:592–597. 2. Brazzini B., Pimpinelli N.:New and established topical corticosteroids in dermatology: clinical pharmacology and therapeutic use. Am. J. Clin. Dermatol. 2002;3:47–58. 3. Gupta M. A., Gupta A. K.: Psychodermatology: an update. J. Am. Acad. Dermatol. 1996;34:1030–1036. 4. Hengge U. R. és mtsai.: Adverse effects of topical glucocorticosteroids. J. Am. Acad. Dermatol. 2006;54:1–15. 5. Menter A., Griffiths C. E. M.: Current and future management of psoriasis. Lancet. 2007;370:272–328. 6. Oikarinan A. és mtsai.: The molecular basis of glucocorticoid-induced skin atrophy: topical glucocorticoid apparently decreases both collagen synthesis and the corresponding collagen mRNA level in human skin in vivo. Br. J. Dermatol. 1998;139:1106–1110. 7. Lagos B. R., Maibach H. I.: Frequency of application of topical corticosteroids: an overview. Br. J. Dermatol. 1998;139:763–766. 8. Richards H. L., Fortune D. G., Griffiths C. E. M.: Adherence to treatment in patients with psoriasis. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2006;20:370–379.

ORVOSLÁS

Drogveszélyek Mottó: „Jól figyeljetek – megcsíp benneteket az ördög, mire véget ér ez a história…” (David Glasgow Farragut, tengernagy, az északi flotta parancsnoka az észak-amerikai polgárháborúban, déli polgártársaihoz) A szerző igen röviden és leegyszerűsítve írja le a kipróbálási szakaszban megjelenő motivációt, megállapítván, hogy abban az ismerethiány nagy szerepet játszik. Ezután, a következő részben a legnagyobb veszélyeket képviselő lehetséges következmények felsorolását végzi el, aszerint kategorizálva ezeket, hogy a veszélyes következmény a drogfogyasztás folyamatának mely részletével függ össze. Célja annak tudatosítása, hogy a drogfogyasztás nem pusztán a fogyasztott drog, hanem számos, egyéb körülmény miatt elviselhetetlenül magas kockázatot jelent. DR. FUNK SÁNDOR Fővárosi Önkormányzat Nyírő Gyula Kórház, Addiktológiai osztály BEVEZETÉS A drogfogyasztás alapesete, a közfelfogással ellentétben, nem a drogfüggőség/betegség, hanem az (első) akut drogfogyasztás. Ez a kiindulópont, illetve az első lépés, amelyből az egyébként meglehetősen komplex jelenség, a maga számos aspektusával, kifejlődik. Ha viszont veszélyes, kockázatos lépésről van szó, akkor miért teszik meg annyian? Talán – bátrak lévén – vállalják a veszélyt? Azt hiszem, nem, hanem itt a veszélyek alábecsüléséről van szó. Tehát, amikor valaki – többnyire egy fiatal – úgy dönt, hogy „kipróbálja” a – valamilyen – szert, akkor erősen túlbecsüli a várható előnyöket, és erősen alábecsüli a várható hátrányokat/következményeket. A történés maga rendszerint egy szokványos kiscsoport-helyzet, valamiféle „buli”, amit azért is csinálnak, hogy jól érezzék magukat, tehát eleve azért is vannak ott. Természetesen többnyire csupán arról van szó, hogy „még egy kicsit jobban” érezzék magukat. Vagyis az alapeset fiatal, kezdő drogfogyasztón számára csak annyi, hogy: a. vásárol valamit, amit beszed, és amitől jobban érzi magát, illetve talán sokkal jobban, nagyon jól érzi magát, b. másodlagos szociális előnyöket nyer, mert csoportjában a megítélése/helyzete javul, illetve előnyére változik, és végül c. nem fenyegeti veszély, mert annak kockázata elhanyagolható, erre pedig a dealertől (többiektől) garanciákat kap.

Mielőtt döbbenten megállapítjuk, hogy fiatalemberünk igen naiv, gondoljunk arra, hogy ezeknek a fiatalembereknek a száma – új kipróbálók – egy évben, csak Magyarországon, tízezres nagyságrendű, az élet prevalencia százezres (Gyermek-Ifjúsági és Sportminisztérium: Jelentés a magyarországi kábítószerhelyzetről. Paksi Borbála. 2003:53–71. Budapest). Nyilvánvaló, hogy a realitástól való ilyen tömeges elfordulás mögött valamilyen szociális kényszermechanizmus, tévhiedelem van, amely jelenség a divat ismérveit is viseli. (1,2) Ha feltesszük viszont azt kérdést, hogy a három (feltételes) összefüggés közül melyik a legerősebb tényező, akkor egyértelmű lesz, hogy az „a” és a „b” az, amely egymagában képes drogfogyasztást, vagy bármely más kockázatos cselekvést, illetve viselkedést előidézni. A „c” tényező ritkán játszik szerepet, pedig fontos is lehetne – a szorongás révén. Ezt a dealerek, illetve a drogfogyasztásban érdekelt csoporttagok is tudják. Ezért a dealer áruját mindig a következőképpen dicséri:  teljesen új, még sosem volt a piacon – mégis már elegen kipróbálták ahhoz, hogy tudják, megbízható, továbbá:  igen erős, nagyon kellemes eufóriát okoz,  nagyon tiszta,  nincs mellékhatása, „nem árt”,  az állapotot senki, aki látja, nem tudja a normálistól megkülönböztetni,  nem okoz tudatzavart, álmosságot, túlmozgást vagy lassúságot,  szünteti a fáradtságot,  hatása a buli végével lecseng, utóhatása nincs,  nem okoz függőséget,

 nem szerepel a droglistán, a rendőrség nem ismeri, nem tudja kimutatni,  olcsón, a legjobb minőséget kaphatja, ha most vásárol stb. (Kezelt drogbetegek elmondása, illetve médiaközlések alapján.)

Ezen állítások közül az egyik sem igaz, de a vásárlóközönség mindegyiket elfogadja. Ami valóban egyfajta kollektív realitászavarra utal. Kérdezve, valóban részben a tökéletes tájékozatlanság tapasztalható, részben a fél-, illetve a félretájékozottság, részben pedig, valószínűleg a szer(ek) eufóriát okozó hatása miatt, kétely nélküli, egyoldalú, pozitív megítélés. Nincsenek tehát tényleg tisztában a veszélyekkel. Az „esély”, „kockázat”, „statisztikailag jelentős” stb. fogalmak – a drogfogyasztók, illetve kipróbálók számára – értelmetlenek, illetve értelmezhetetlenek. Ugyanakkor kifejezett bizalmatlanság, vagy egyenesen ellenségesség jellemző a szülőkkel, orvosokkal, tanárokkal, szakemberekkel szemben. És ugyanez a „legális” szerekkel – gyógyszerekkel – szemben. (Osztályunkon kezelt drogbetegek kikérdezése alapján.) A makrotársadalom felfogása kettős. Részben mereven drogellenes, a drogfogyasztót a kritikus állapotú iv. heroinfogyasztó állapota alapján ítéli meg, amely drogfogyasztó csoport korán, a 90-es évek elején jelent meg, sajnos sok halálesetet és a bűnözés fellendülését okozta, majd a divat némileg visszaszorult, és ma az ilyen típusú drogfogyasztó viszonylag kevesebb, és kevésbé kockázatos viselkedést tanúsítanak. A makrotársadalom másfelől minden mennyiségben tűri, illetve preferálja az alkohol és a nikotin fogyasztását, de sajnos látjuk napjainkban egyfajta DR. FUNK SÁNDOR

MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 / 7- 8 .

41

ORVOSLÁS

tolerancia kifejlődését az illegális drogok iránt is – ha azok terjedése nem jár hátrányos (kriminális) következményekkel –, mely felfogás hasonlít az alkoholfogyasztással szembeni attitűdre. Emögött a legalizációs mozgalmak igyekezete áll, amelyek egy-egy drogot többé-kevésbé önkényesen veszélytelennek állítanak be, ilyen módon kétségbe vonva azok tiltásának helyességét. Vagyis azt állítják, hogy helyes a heroin tiltása, de nem az a marihuánáé, „amelynél pl. még az alkohol is veszélyesebb”. Dolgozatomban szeretném bizonyítani, hogy a drogok fogyasztása márpedig nagyon veszélyes. Ha ez a veszélyesség – melyet tények támasztanak alá – jobban tudatosulna, akkor a fentebb említett „c” tényező másképp hangzana, mégpedig így: „túlságosan veszélyes a drog kipróbálása, és így ezt már semmilyen remélt előnyös – eufóriát okozó – hatás nem éri meg…”. Ez pedig már visszatarthatná fiataljainkat a kipróbálástól és az egész siralmas eseménysortól. A D R O G O K V E S Z É LY E I Ö SSZETÉTELLEL – MAGÁVAL A BEJUTTATOTT ANYAGGAL KAPCSOLATOS VESZÉLYEK :

1. Tiszta anyag esetén: (márpedig az anyag soha nem tiszta!)  Tudatállapot-változás: Ez azt jelenti, hogy nyugtató jellegű szer esetében akár kómáig, élénkítő esetén pedig – adagtól és egyéni érzékenységtől függően – akár agitációig, mániás egzaltációig, illetve szétesésig változhat a tudatállapot, és ez nem-függő állapotban, illetve függőséget általában nem okozó szerek esetén és szokványos adagban is bekövetkezhet.  Túladagolás: Bár az illegális drognak nincs megállapított dózisa, mégis lehet túladagolásról beszélni, bizonyos szerek bizonyos esetekben pedig erre kifejezetten hajlamosítanak: pl. a heroin vagy az alkohol. A túladagolás halált is okozhat (pl. a múlt év augusztusában 9 túladagolásos haláleset történt az országban). Itt kell hozzátenni, hogy a heroinfogyasztás esetében a tolerancia nagyon gyorsan és nagyon nagy mértékben változhat. Ezért, kis túlzással, elmondhatjuk, hogy a tegnap fogyasztott adag holnap már halálos lehet, ha közben a tolerancia csökkent – márpedig ennek változása nagyon is várható, pl. a szer hiánya esetén.  Várt hatás veszélyei: Eufória, énkiterjesztés – mindenhatóság érzése – veszélyes lehet pl. marihuána-fogyasztás esetén az érzés, hogy repülni tud az illető, ezért kiugrik az emeletről. Ecstasy esetében kockázatos lehet a szer „entaktogén” hatása, amely felelőtlen párválasztáshoz vezethet, kokain és amfetamin esetén kockázatvállalás, agresszív viselkedés következhet be, mindez szokványos adag mellett. Ismeretes a diszkó-baleset fogalma, amely pedig a felesleges kockázat vállalásával kapcsolatos:

42

MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 / 7- 8 .

egyéb kriminális következményekkel a sorolást lehetne folytatni.  Nem várt hatás veszélyei: Számos ilyen lehetséges, pl. LSD-nél a „bad trip”, vagy a „backflash”, ecstasynál pedig a hipertermia, a „Ginának” nevezett GHB esetén a bizonyos agyi működések megzavarása, mely állapot könnyelműséghez, illetve felelőtlenséghez vezethet stb. Ilyesmit tapasztalhatunk egyszerű alkoholfogyasztásánál is, csakhogy azt többé-kevésbé még a fiatalok is ismerik. Régi példa, de jellemző, hogy Mátyás idejében pl. a délután kötött szerződés érvénytelennek számított, mert addigra már mindenki fogyasztott alkoholt.  Specifikus hatás veszélyei: Pl. a légzőközpont-gátlás heroinmérgezésben, de heroinfogyasztásban a rendkívül intenzív analgetikus hatás pl. odavezet, hogy a fogyasztónak tönkremennek a fogai, vagy átlyukad a féregnyúlványa, mert nem érzi a fájdalmat, és különben is, alszik. Ide tartozik sajátos módon a máktea mellé fogyasztott glutethimid felfüggesztése esetén várható GM-roham, illetve ugyanez etilalkohol vagy a clonazepam szedésének felfüggesztése esetén.  Mellékhatások veszélyei: Lázas állapotok amfetamin, rhabdomyolysis ecstasy, illetve miokardiális infarktus kokain használata eseteiben stb. Marihuána esetében a krónikus fogyasztás „amotivációs” szindrómát okoz, ezt sok esetben látjuk. Paranoid vagy egyéb természetű pszichózisra való hajlamosság 2–4-szeresére növekszik az egyébként várhatónak. (3) Ez utóbbi szertől demencia is megjelenhet, a sokéves szerfogyasztás következményeit betegeinken is tapasztaljuk.  Teratogén hatás: Az egyszerű dohányfüsttől a foetalis alkohol-szindrómáig, illetve még tovább, a nehéz terápiás problémát jelentő heroinfüggő magzatig terjedő számos tapasztalat van. Ismeretlen, esetleg végleg ismeretlenként meg is maradó magzatkárosító hatás esetén gondolhatunk szerhasználatra is.  Allergia: Az anyagra magára talán ritkán – de a sokféle szennyező anyagra, valószínűleg, gyakran alakul ki. 2. Szennyezők – szennyezett anyag esetén: (márpedig mindig szennyezett az anyag!)  Szennyezők veszélyei: Tudjuk, hogy a gyógyszerek gyártásakor is, az egyik legbonyolultabb feladat a gyártási eljárás során keletkező szennyezők eltávolítása, amely tökéletesen csak ritkán sikerül. Pláne így van ez az úgynevezett clandestine-laborban (talán sufnilabornak lehetne fordítani) – ahol egyébként ezzel nyilván nem is törődnek. Az 1982-ben Kaliforniában több száz fiatalkori parkinsonismus esetet észleltek. Kiderült, hogy egy illegális meperidin-készítmény került forgalomba, mely MPTP nevű szennyező anyagot tartalmazott, mely anyag elektíve a substantia nigra toxikus károsodását okozta. (4)  Felütők: Az anyag mennyiségének növe-

lésére használt, de hatóanyagot (többnyire) nem tartalmazó anyagok. Példaképpen lehetne említeni a kakaó esetét, amely szert erre a célra elterjedten használják. Részecskemérete 22–26 µ (szóbeli közlés, csokoládégyár), míg a kapilláris átmérője, mint köztudott, 5–7 µ. A többi ilyen anyag (liszt, krétapor stb.) vagy a citrompótló – ez utóbbit savanyításra (is) használják részecskemérete is nagyobb lehet. A „felütőnek” egyébként is csak a térfogata és a súlya számít, hiszen az oldat elkészítésekor a dealer már nincs ott, az anyagot kifizették. A felütő, ha hatásos anyagot tartalmaz, akkor azzal, vagy fertőzött, illetve toxikus voltával árthat.  Hamisítás: Ez pl. kokain esetében gyakran lehetséges: mivel ez az anyag nagyon drága, hamisítják PCP-vel (angyalpor) vagy amfetaminnal (speed), amelyek olcsóbbak, de erőteljes hatásúak. (Egy alkalommal betegem – konzíliumban, OGYK – elmondta, hogy kb. egy órával találkozásunk előtt kokaint használt, de mindkét szemhéja ugyanakkor felhúzódott a cornea fölé – ami mindig PCP mérgezésre utal – (nem közölt eset).  Füstben található anyagok: A marihuánáról írott szakirodalmi adatok szerint a marihuána – kender – füstje fajlagosan több karcinogént tartalmaz, mint a dohányfüst. Ez utóbbiról is le kell írni, hogy karcinogének mellett CO-t és mint köztudott, érszűkületet okozó anyago(ka)t is tartalmaz. Azért kell erről is említést tenni, mert a drogfogyasztók gyakorlatilag mindegyike (1000-ből mintegy 980 fő) ijesztő mennyiségű (2-3 doboz/nap) cigarettát is szív, és ennek mellékhatásaitól az egyéb drogok, nyilvánvalóan nem védik meg őket, sőt.  Durva részecskék: L. „szennyezők” részt is! – Embólia, trombózisok, helyi gyulladás, nekrózis, hegesedés stb. Jóllehet a pulmonális embólia gyakran következik be, és az esetek egy részében egyfajta centrális pneumonitis fejlődik ki, azonnali halált ritkán okoz. Pl. a múlt év augusztusi 9 haláleset egyikében sem embólia okozta a halált (Keller Éva professzor asszony, szóbeli közlés).  Sterilitás: Ennek hiánya miatti fertőzések, illetve pirogének, HCV, HIV, piogének és egyéb bakteriális fertőzések, gomba, protozoon fertőzések. (1995-ben 17 éves, iv. heroinfogyasztó leány mindkét szemlencséjében gombás fertőzés volt, mely ágenst iv. fecskendezte be magának. A szemész konziliárius hasonlót addigi praxisában még nem látott!) A LKALMAZÁS VESZÉLYEI  Iv. alkalmazás: Embólia, illetve fertőző embó-

lus, illetve sterilitás-problematika miatti veszélyek, oldat pH-ja, oldat eltérő koncentrációja és technikai hiba (pl. paravenosus alkalmazás) veszélyei, l. fentebb! Természetesen fennáll légembólia veszélye is, de ez sem szokott halálokként szerepelni, mert mintha ezt az egy szabályt (légtelenítés) ismernék az iv. drogfogyasztók.

ORVOSLÁS

 Szippantás: Itt említést kell tenni a „szipuzás” néven ismert drogfogyasztási módról, amely extrém veszélyessége ellenére nem is tilos, ha droglistán nem szereplő anyaggal végzik. Ezen anyagok durva szénhidrogén oldószerek, melyek a vegyiparban használatosak. Használnak még benzint és nitrogén-oxid alapú gázokat, a habszifonpatrontól a kéjgázig. A szerek hatása is rendkívül veszélyes, de az alkalmazott technika (plasztikzacskó) gyakran halálos oxigénhiányt okoz.  Orrba szippantás: Amfetamin és kokain leggyakoribb használati módja. Lokális elváltozásokat okozhat: az orrszárny kifekélyesedése, nekrózisa stb. Idevágó veszély, hogy az orr tönkremenetele miatt általában az iv. alkalmazásra térnek át, ami sokkal veszélyesebb.  Szájon át: Az alkohollal és dohánnyal való visszaélők szájüregi rosszindulatú daganat-előfordulás frekvenciája nagyságrenddel magasabb – mindkét szer esetében ez a nyelőcsőre is vonatkozik, a füst esetében a hörgőkre.

vagy pusztán pszichés megvonási tünetekkel jár, és ezek súlyossága is változó mértékű – néha persze elviselhetetlen mértékű is lehet. Mindezek átmenetet mutatnak a  szociális függőségek irányába: itt valamiféle csoportszertartásról, rítusról van szó, mely igen elterjedt a társadalomban: gondoljunk a cigarettaszünet, a cigaretta-kávé, cigarettakávé-konyak stb. intézményére, vagy a végtelen sokaságú és változatosságú alkoholfogyasztási rituálékra. Az illegális szerek esetében a rituálék a kiscsoportok szintjén maradnak, és a kiscsoporttal együtt megszűnnek, de ha esetleg nem, akkor társadalmi szintű szociális öröklődésről lesz szó. Ennek veszélye is fönnáll. KÖVETKEZMÉNYES BETEGSÉGEK

É LETVESZÉLY  Baleset (ez speciel mást is elérhet, nem csu-

pán a fogyasztót): L. fentebb, ahol is a balesetek különleges, idetartozó fajtáját, a diszkó-balesetet említettük. Bizonyos szakirodalmi adatok szerint a pilóták szúrópróbaszerű vizsgálatakor 18%-ban találtak marihuána/THC-nyomokat a vizeletben.  Túladagolás: Heroinfüggőségben nem számít ritkaságnak, és a leggyakoribb halálok a sajnálatosan gyakori heroinhalál eseteiben.  Kokainadagolás: Ennek következtében stroke, illetve miokardiális infarktus – szokványos adagok mellett – sem számít ritkaságnak, márpedig ezen állapotok halálozása rendkívül magas.  Mérgezés, vagyis toxikus hatás: Hallucinogének, szipu stb. eseteiben, nem ritka.  Embóliaveszély: Gyakori, l. fentebb iv. alkalmazás során, de trombózis esetében anélkül is.  Fertőzésveszély: L. fentebb – gyógyíthatatlan betegségek, pl. HIV esetén nyilvánvaló.  Bűnözéssel kapcsolatos életveszély: Gyilkosság, öngyilkosság, súlyos sérülés stb.

ma egyre gyakoribb. A veszély nagyobb mértékű, mint a kétféle szer használata esetében mutatkozó kockázatok egyszerű összege.  Gyógyszerrel: Ide sorolandó a clonazepam állandó használata, mellyel a hatás intenzitását akarják növelni, illetve a megvonási „visszacsapást” akarják kivédeni, de leginkább csak a kóma veszélyét sikerül növelni. Más gyógyszerek – elsősorban benzodiazepinek – használata is szokványos, és ezekre magukra is számos függőségi eset van. Használnak más gyógyszert is, és krónikus betegségre szedett egészen más természetű gyógyszereket – neuroleptikumok, antidepresszánsok, antihipertenzívumok, antidiabetikumok stb.  Más drogokkal: Ez is ritka volt azelőtt, de néhány éve gyakori, mivel gyakran nyugtató és élénkítő kombinációról van szó, ez önmagában is súlyos megterhelést és veszélyt jelent, alvászavar, súlyos kimerüléses szindrómák, következményes affektlabilitás, egyéb affektív zavarok fellépése várható.

Drogbetegség: Fogalma nem tökéletesen definiált, ha azonban elfogadjuk, az itt sorolt:  Függőség: Következményes szomatikus megbetegedések – következményes pszichés, illetve agybetegségek – következményes személyiség-elváltozások – szociális következmények kategóriákat, mint „drogbetegséget”, akkor ez(ek) drogfogyasztás nyilvánvaló veszélyei, illetve eredményeiként szerepelnek.  Megvonás: Heroin-, alkohol- és bizonyos nyugtatószer-függőségek esetében látunk erős, szomatikus tünetekkel is jellemezhető megvonást. A többi szerek esetében a súlyosság változó, a vegetatív és pszichés tünetek intenzitása – az egészen enyhétől az egészen súlyosig – terjed.  Szomatikus megbetegedések: Hiánybetegségek/éhezés/polycarentia, leromlás, immungyengeséggel és fertőzésekkel kapcsolatos állapotok, rosszindulatú megbetegedések.  Mentális megbetegedések: Agybántalom eredetű pszichés állapotok, alkoholos paranoia; demencia stb.  Személyiségváltozások: A heroin-, kokainés marihuánafogyasztók személyiségváltozása is ismert, de jól ismertek az alkoholos személyiségváltozások a társadalomban – ezek olyan sokfélék, hogy felsorolásuk helyett a megfelelő szakkönyvekre utalunk.

FÜGGŐSÉG

K RIMINALIZÁCIÓ KÉRDÉSEI

amikor a gyógyítás (elvonás) bármilyen okból lehetetlen, vagy csak részben lehetséges, bizonyos módszerekkel (tűcsere, szubsztitúció, sebészeti kezelés biztosítása, kondom szétosztása stb.) megpróbáljuk csökkenteni a hátrányos (egészségügyi) következményeket. Ezzel segítünk az áldozatoknak életben, illetve jobb állapotban maradni addig, amíg gyógyításuk megtörténhet. Nem tehetünk azonban úgy, mintha nem lennénk tisztában azzal, hogy ez bizony – az esetek egy részében – az áldozatok oki kezeléshez jutását akár hosszú ideig, talán végleg – megakadályozhatja. Ezek után nyilvánvalónak látszik, hogy az illegális, de a legális drogok használata is annyiféle és olyan komoly mértékű veszélyt rejt magában, hogy fogyasztásukat nem ajánljuk senkinek sem, a fogyasztás megelőzését, illetve visszaszorítását pedig társadalmi-állami szintű feladatként kell meghatároznunk a jövőbeli – még súlyosabb – következmények elkerülése érdekében.

 Szerfüggőségek: Ezek rendkívüli változatosságot mutatnak, sajátos módon az akut hatás alapján nem is várt módon. Egyértelműen a leggyorsabban és talán a legsúlyosabb mértékben függőséget okozó szer a heroin, amelynek az akut hatása is rendkívül súlyos. De a szintén súlyos függőséget okozó etilalkohol esetében azt látjuk, hogy ez a függőség lassabban és kisebb arányban alakul ki, nem tudjuk miért. A rendkívül erős függőséget okozó nikotinnak alig van akut hatása, kifejezetten gyenge drognak számít. A többi drog esetében a megvonás bizonytalan, vegetatív

 Büntetés: Ez az aktuális törvénykezéstől függ

I R O DA LO M J E GY Z É K

az illető államban. Országunkban az illegális drogok fogyasztása és terjesztése büntetendő, jelen pillanatban a drog vagy alkalmazásának sajátosságaitól függetlenül, nem függetlenül viszont attól a kérdéstől, hogy az elkövető drogfüggő, vagy nem az?  Bűnöző életmódra való áttérés: A jelenség, illetve annak következményei az egyénre, a családra és a társadalomra olyan nyilvánvalóak, hogy részletes taglalása elhagyható, illetve a rendkívül nagy mennyiségű szakirodalomra utalhatunk.

1. Paksi Borbála: Jelentés a magyarországi kábítószerhelyzetről c. szakmai kiadványban. Gyermek-Ifjúsági és Sportminisztérium. Budapest. 2003:53–71. 2. Demetrovics Zsolt: Fejezet a Jelentés a magyarországi kábítószerhelyzetről, c. szakmai kiadványban. Gyermek-Ifjúsági és Sportminisztérium. Budapest. 2003:46–51. 3. Kéri Szabolcs levele a Pszichiátriai Szakmai Kollégiumnak. Pszichiátriai Szakmai Kollégium Irattára. Nem közölt. 2007 4. Vizi E. Szilveszter (szerk.): Humán Farmakológia. (A racionális gyógyszerterápia alapjai). Medicina. 1997

KOMBINÁLÁS  Alkohollal: Egy időben ritkaságnak számított,

Á RTALOMCSÖKKENTÉS  Szemléleti kérdés: Azokban az esetekben,

MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 / 7- 8 .

43

ORVOSLÁS

Mindennapjaink allergiái Az allergiás betegek világszerte nagy száma, az elsősorban a fiatal korosztályokra jellemző magas incidencia, a környezeti és életmódtényezők allergiaelősegítő hatása előrevetítik, hogy az allergiák a következő évtizedekben is a vezető krónikus megbetegedések közé fognak tartozni. A megelőzés jelenleg elsősorban a már kialakult állapot romlásának befolyásolását jelenti, nagyon kevés eszközünk van az IgE-mediált túlérzékenység betegséggé fejlődésének megelőzésére, és szinte semmi a szenzitizációk elkerülésére. Az allergiás kórképeket ma a tünetek súlyosbodó jellege, az egyre több szervet érintő manifesztáció, a komorbiditások gyakorisága, az allergének egyre hosszabb listája jellemzi. Bár a klinikai vizsgálatok szerint számos igen hatékony gyógyszerrel és kombinációval rendelkezünk, a gyakorlatban a betegek nagy száma elégedetlen a kezelések eredményességével, nem érzi életminősége elvárt javulását, a költségarányos hatékonyságot, de gyakran a probléma súlyosságát sem. A helyzet javulása csak új terápiás lehetőségektől, a környezetszennyeződés mérséklődésétől, a társadalmi percepció alapvető módosulásától, illetve a rendszerszemléletű megközelítéstől együtt várható. DR. NÉKÁM KRISTÓF egyetemi magántanár, Budai Irgalmasrendi Kórház BEVEZETÉS Az allergiás megbetegedések kialakulása többlépcsős. Mai ismereteink szerint (és ebben nem várható lényeges módosulás a belátható jövőben) genetikai tényezők, epigenetikai hatások, az allergének fajtái, allergenitásuk, kombinációik, új megjelenésük egy konkrét közösségben, a környezetszennyezés (levegő, víz, élelmiszer, talaj) jellemzői, más társbetegségek játszanak szerepet az érzékenység kialakulásában. Ez a legjobban ismert allergiák esetében IgE immunglobulinok képződéséhez kötött, és nem szabad magával a betegséggel összekeverni, bár erre számos alternatív, nem bizonyíték alapú módszer alkalmazói, hirdetői igencsak hajlamosak. (1) Új proallergiás tényező a migráció iparilag-gazdaságilag kevésbé fejlett területekről „nyugati” életstílusú országokba. (2) A túlérzékenység egyre gyakoribb és riasztóbb: egy múlt évi felmérés az USA-ban azt igazolta, hogy a teljes lakosság 60%-a legalább egy allergénnel szemben szenzibilizálódott már. Magyarországon a szűrővizsgálatok nagyjából 50% körüli pollenérzékenységre utalnak. (3)

44

MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 / 7- 8 .

Allergiások között ez a szám jóval magasabb lehet: Kína egyik városában az atkaérzékenység a gyermekpopuláció 96%-ában volt igazolható, Szeged környékén allergiás rinitiszes betegcsoportban akár 90% körül is lehet parlagfű érzékenyeket találni. A szenzibilizáció azonban nem kell, hogy allergiához vezessen: mindenekelőtt azért nem, mert a törzsfejlődés során olyan gátló mechanizmusokat fejlesztettünk ki, amelyek folyamatosan és eredményesen gátolhatnak immunreakciókat még az antigén jelenlétében is. Erre a legkézenfekvőbb példa az étel-antigénekhez való viszonyunk: élete során az ember többtonnás nagyságrendben fogyaszt fehérje antigéneket, ezek nagy részével szemben ki is mutatható (bár nem IgE, hanem IgA- és IgG-mediált) reakció, de ételallergiás a gyermek korosztályokban nagyobb esetszámú vizsgálatok alapján legfeljebb 8–10% lehet, és felnőttkorra a szám 2-3% körülire süllyed, számtalan trigger (alkoholfogyasztás, dohányzás, fűszerek, vírusfertőzések, gyógyszerek) dacára is. (4) A túlérzékenység tehát önmagában nem elég a tünetekhez, bár a betegséget közvetlenül megelőző állapot (ebben az esetben a „közvetlen” a folyamat egymás utáni lépcsőit jelenti, de akár hosszabb időtartamot is). Ismert és

ma még ismeretlen, észrevehetetlen vagy csak jövőbeni provokáló tényezők, triggerek sora vezet el a betegséghez, amelyek közül a sokat vizsgált környezeti hatások mellett egyre nagyobb szerepet tulajdonítunk az életmódtényezőknek is. Ezek egyéni és kisközösségi sajátságai nem könnyítik meg általános következtetések, ezekre épülő általános tennivalók megfogalmazását. A WHO tömör definíciója szerint az allergia genetikailag meghatározott, környezeti tényezők által befolyásolt fokozott immunválasz, legtöbbször közömbös környezeti antigénekkel szemben, amelyek az átlagos populációban ilyen immunválaszt NEM keltenek (ezen belül atópián az IgE-mediált immunreakciót értjük). A meghatározásban környezeti tényezőkön egyre inkább a saját belső környezetünket + az életmódunkat + a környezetszennyezést együtt értjük. A közömbös jelző azt jelenti, hogy nincs jelen allergén – allergén az az antigén, amely az egyedben allergiás választ vált ki, vagyis minden lehet allergén megfelelő befogadó közegben. Ez előrevetíti a végig nem gondolt „allergénmentesítéseket”, legyen szó akár pollenről, beltéri allergénről, borítékolható hatástalansága – legalábbis akkor, ha más aktivitások (például gyógyszeres terápia) nem társulnak hozzájuk. Az alacsony allergénterhelés populációs szinten nem előzi meg az allergiák magas prevalenciáját. (5) A már kialakult allergiás betegség további lefolyását, komorbiditásait, egyéni és társadalmi terheit az eddigieken túl és azoknál talán erőteljesebben is az egészségügyi ellátás paraméterei, elérhetősége, a gyógyszerek és immunterapeuD R . N É K Á M K R I S TÓ F

ORVOSLÁS

tikumok árképzési elvei, valamint a társadalom, benne különös súllyal az allergiásokká válható/váló, de pillanatnyilag még egészségesek felfogása erről a betegségcsoportról alapvetően befolyásolja. A szakorvosi ellátás mellett ma már mindenesetre egyre növekvő szerepet tulajdonítunk a betegek saját aktivitásának, ami szerencsés (enyhe) esetekben a gyógyszerészi gondozás igénybevételével, OTC-termékek felhasználásával hatásos lehet; a háziorvosoknak, akiknek világos kompetenciája van allergiás betegségek kezelésére, valamint az alternatív-komplementer eljárások, a homeopátia terjedésének. Ez utóbbiakat a tradicionális allergológia egészen a legutóbbi évekig elutasította (tegyük hozzá: joggal, jó néhány kettős-vak, placebo-kontrollált vizsgálat negatív eredményei, egyes anyagok súlyos mellékhatásai alapján) – a közelmúlt óta szaporodtak a korrekt körülmények között végzett vizsgálatok, amelyek arra utalnak, hogy egyes módszerek (pl. fényterápiák) és fitoterapeutikumok megfelelően megválasztott beteganyagon eredményesek lehetnek az allergiás tünetek enyhítésében.

GYAKORIBB ALLERGIÁS TÜNETEGYÜTTESEK ÉS KOMORBIDITÁSOK LÉGÚTI ALLERGIÁK Nagyjából húsz év óta olvashatók az alsó és a felső légutak (és részben a szem) allergiáinak szoros kapcsolatát igazoló megfigyelések. Az örökletes tényezők hasonlóak, a patomechanizmus lényeges elemei (főszereplő sejtek és mediátorok, pl. leukotriének) szintén. A releváns allergénekben megnyilvánuló különbség oka lehet a külső környezet (földrajzi és klimatikus viszonyok), de részben a légutak anatómiai sajátságai is: a külvilágtól való távolság, az eltérő átmérő, az ettől függő áramlási

sebességkülönbség. Nagyobb pollenek (100 μ átmérő felett) elsősorban az orrban csapódnak le, szűrődnek ki, kis gombaspórák a legmélyebb bronchiolusokig utat találnak. Atka-szenzibilizáció mindenütt kialakulhat. Magyarországon a nyári gyomok a leggyakoribb szezonális allergiakiváltók (fekete üröm, parlagfű, falgyom, újabban rézgyom is), amelyeket közel azonos súllyal követnek a fűfélék (pázsitfüvek és réti kaszálók füve). (1) Belterekben az atkák és a macska-epitél számottevőek. Az epidemiológiai különbségek között említhető, hogy az asztma elsősorban kisgyermekkorban jelentkezik, a rinitisz serdülőknél, illetve fiatal felnőttekben. (6) Magyarországon a rinitisz-prevalencia 15–22% között van a teljes populációban, míg az asztma-prevalencia 2–5% között lehet. A nembeli különbségek szerények, és korosztályfüggők. Nemzetközi felmérések az allergiás rinitisz prevalenciáját országtól, régiótól, klímától, szocio-ökonómiai helyzettől, életkortól és másoktól függően 3–45% közé, az asztmáét 2–30% közé teszik. A két szerv intim kapcsolatát klinikai megfigyelések sora is alátámasztja. Egyfelől az együttes előfordulás: allergiás rinitiszesek akár 25–40%-ában is lehet asztmát igazolni, különösen perenniális rinitiszben, míg asztmának 80%-ban társult betegsége. Az asztma-prevalencia rinitisz nélkül alacsonyabb. Rinitiszben gyakran lehet bronchiális hiperreaktivitást is találni, hörgőprovokáció rinitiszes tüneteket is kiválthat. Amennyiben együtt fordulnak elő, és nem kezelik, vagy nem elég hatékonyan kezelik mindkét betegséget, az asztmakontroll nehezebben valósítható meg. További komorbiditások, csökkenő előfordulásuk szerint: konjunktivitisz, ekcéma, urtikaria, ételallergiák. Allergiás rinitisszel kapcsolatban már mintegy tíz éve elérhető egy folyamatosan frissített,

tömörsége révén kiválóan használható nemzetközi irányelv (ARIA: allergiás rinitisz és hatása asztmára: www.whiar.org), amely a tünetek súlyossága és időtartama alapján alkotott csoportokhoz rendeli a terápiát. Ez enyhe esetekben lokális vagy szisztémás antihisztaminból, leukotrién antagonistából, vagy a csak rövid távon alkalmazandó nyálkahártyaödéma-csökkentőkből áll, amelyekhez a súlyosság növekedésével egyre több intranazális szteroidot kell rendelni. Szóba jöhet még allergén/irritáns-kerülés – ma a gyakorlatban alkalmazott technikák mellett kevés meggyőző bizonyíték szól; illetve a reneszánszát élő (szublingvális) immunterápia. Az ARIA-irányelvek gyakorlati alkalmazása egy friss vizsgálat szerint a betegellátás hatékonyságának növekedésével, allergiás rinitiszes betegekben a szükséges életvitel-módosítások nagyobb elfogadottságával járt. (7) Rinitiszben érdekesség az is, hogy a betegek kezelőorvosuktól eléggé eltérően ítélik meg állapotuk súlyosságát: rendszerint súlyosabbnak tartják azt. Nem annyira egyes tünetek enyhülését értékelik, mind az életminőség, a teljesítmény javulását. Ennek természetesen iránytűnek kell lennie a terápia megválasztásához, eredményességének megítéléséhez. A mindennapos gyakorlat is azt támasztja alá, hogy a betegek tekintélyes része (akár fele is) részben vagy nagyrészt elégedetlen a kezelés hatásosságával, és emiatt előbb-utóbb más ellátót, más gyógyszereket, más eljárásokat keres. Eddigi hazai erőfeszítéseink kétségtelenül szerény eredményét mutatja, hogy a múlt éves gyógyszerfogyásból a csomagolási egységek 40%-a volt dekongesztáns, míg csak 34%-a antiallergikum. Az asztma megítélése is lényeges változásokon ment keresztül az elmúlt években. A bizonyíték alapú diagnosztikus és terápiás eljárások nagy része már beépült a szakorvosi gyakorlatba (www.ginasthma.org, www.tudogyogyasz. hu), újdonság azonban az asztmakontroll fogalmának és gyakorlatának bevezetése. Ez, hasonlóan a felső légutak allergiáihoz, nem a tüneteket, hanem a beteget és a beteg percepcióját saját állapotával kapcsolatban helyezi a középpontba, bár állapotát természetesen az egyes tünetek meglétén vagy hiányán keresztül is értékeli. ÉTEL ALLERGIÁK Előfordulási gyakoriságuk határozottan növekedett az elmúlt években, a betegek 90%-a nő. A gyakoriságról nincsenek reprezentatív adataink, csak becsülni lehet külföldi példák alapján a 2-3%-ot (az első három életévben ez akár 10% lehet). A kiváltó okok között új allergének megjelenése (más égtájak zöldségei, fűszerei, gyümölcsei, szezámmag, új adalékanyagok, táplálék-összetevők, tenger gyümölcsei stb.), a fokozódó alkoholfogyasztás, az allergiás betegségek szaporodása általánosságban, illetve MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 / 7- 8 .

45

ORVOSLÁS

a savkötők, protonpumpa-gátlók széles körű elterjedése mind szerepet játszhatnak. Nem újak, de egyre gyakoribbak a pollen–zöldség/ gyümölcs keresztreakciókon alapuló arc-szájszájüregi vagy anafilaxia-közeli tünetek is. A diagnosztika sarkalatos pontjai: az ételtüneti naplók elemzése és a provokációs vizsgálatok. Az in vivo és in vitro allergén-meghatározásoknak sok technikai buktatója van mind a specificitás, mind a szenzitivitás szempontjából. Mindenképpen nagy gyakorlatot igényel az ide tartozó betegek vizsgálata, gondozása, nemkülönben a ma még legfontosabb tünetcsökkentő módszer, a kerülő diéták hatékony, de felesleges túlzásoktól mentes összeállítása. Ehhez a beteg együttműködése is elengedhetetlen. Ez az a betegségcsoport, ahol a megkérdezettek legnagyobb része gondolja magáról indokolatlanul, hogy allergiás. Az arány az igazolhatóan ételallergiások között akár 50–100% is lehet. A bőrgyógyászati allergiás kórképek közül felnőtteken a krónikus allergiás/irritatív dermatitiszek (ekcémák) növekvő előfordulását környezetünk fokozódó kemizációjának számlájára írhatjuk. (8) Talán még nagyobb gondot fognak a közeljövőben a krónikus urtikariák, angioneurotikus ödémák okozni, amelyek legtöbbször előjelek nélkül lépnek fel, és intenzitásuk, riasztó megjelenésük sok beteget (indokoltan) a sürgősségi ellátás felkeresésére ösztönöz. Az

46

MAGYAR O R V O S 2 0 0 9 / 7- 8 .

WEGIERSKA_outline_1-4.indd 5

ismert felosztás szerint az okok között ételek, adalékanyagok, gyógyszerek mintegy 10%-ban szerepelnek, a jelentősebb háztartási vegyszerek, kozmetikumok, illatanyagok mellett sokszor autoimmun reakciók is igazolhatók, de az esetek nagyobb részében nem lehet a feltételezett környezeti hatásokat pontosítani, és így elkerülni sem. (9) Hisztamintartalmú ételek, hisztamin-„liberátorok” oki szerepe sincsen nagyobb populációkban megfelelő bizonyítékokkal alátámasztva, így a sokszor javasolt diéta, ha hoz is eredményt, csak átmeneti sikerekkel jár. Ez is pszichés tényezőket valószínűsít elsősorban. A terápiás bizonytalanság érthető a fentiek miatt: a gyakorlatban az ismeretlen (sokszor idiopatikusnak is jelölt) háttér oki helyett csak tüneti kezelést tesz lehetővé. Ennek két oszlopa: H1-antihisztaminok adása (esetleg H2-receptorgátlókkal kombinálva) – gyakran a szokásos napi dózis 2-3-szorosában, illetve hatástalanságuk esetén az átmeneti per os szteroid-terápia, amelynek adagját, időtartamát nem határozzák meg világos irányelvek. Az atópiás dermatitisz a legtöbb problémát a felnőttkor előtt okozza, előfordulási gyakoriság Magyarország egyes részein, egyes korosztályokban már korábban is meghaladta a 15%-ot. (10) Egyre elfogadottabb a szisztémás allergia definíció, amelybe valamennyi allergiás szervtünet beletartozik, azonos betegen, akár eltérő időpontokban manifesztálódva. Ennek eredményes kezelése széles körű, folyamatosan frissülő ismereteket feltételez. Bár több, a korábbi farmakoterápiáktól eltérően biológiai terápia ígéretes (mint a tolerancia helyreállítását célzó specifikus immunterápiák, a kisiklott IgE-mediált immunválaszt semlegesítő anti-IgEterápia, anticitokin-terápiák), tartós eredményt sok betegen csak az allergiák rendszerszemléletű megközelítése hozhat, amely egyszerre veszi figyelembe a prekoncepciós (!) allergiát elősegítő tényezőket, a magzati élet során az anyát érő környezeti hatásokat, a genetikai faktorokat, a születés utáni környezeti, családi, táplálási tényező-

17.8.2009 16:47:55

ket, szocioökonómiai és edukációs jellemzőket a már ismert környezeti faktorok mellett, valamint az allergia-trigger lelki tényezőket is – és ebből a komplex rendszerből megpróbálja kiiktatni a pro-allergiás elemeket, vagy legalább is egy részüket. Enélkül a szemléletváltás nélkül nem lesz esélyünk arra, hogy mindennapi allergiáink érezhetően ritkuljanak. IRODALOMJEGYZÉK 1. Czirják L.(szerk.): Klinikai Immunológia. Medicina. 2006 2. Tedeschi A. et al.: Onset of allergy and asthma symptoms in extra-European immigrants to Milan. Clin Exp Allergy. 2003;33:449–454. 3. Magyar D. et al.: Parlagfűhöz kötött kockázatok (absztr.). Allergológia és Klinikai Immunológia. XI. 2009;18-19. 4. Pyrhönen K. et al.: Occurence of parent – reported food hypersensitivities. Pediatric Allergy and Immunology. 2009;20:328–338. 5. Clausen M. et al.: High prevalence of allergic diseases and sensitization in a low allergen country. Acta Pediatrica. 2008;97:1216–1220. 6. Bousquet J. et al.: ARIA 2008 Update. Allergy. 2008;Suppl.86:63. 7. Demoly P. et al.: Spreading and Impact of WHO’s ARIA guidelines. Clinical and Experimental Allergy. 2008;38:1803–1807. 8. de Benedictis et al.: The allergic sensitization in infants with atopic eczema from different countries. Allergy. 2009;64:295–303. 9. Kaplan A. P., Greaves M.: Pathogenesis of chronic urticaria. Clinical and Experimental Allergy. 2009;39:777–787. 10. Harangi F. et al.: Atópiás dermatitis előfordulási gyakorisága Baranya megyei iskolás gyermekek körében. Orv. Hetilap. 2003;144:429–433.