Kennis over Ketenzorg Externe analyse, financiering
2.3 Ontwikkelingen mbt financiering, wet- en regelgeving In dit hoofdstuk verkennen we de externe omgeving die van invloed is op de vraag of het voor aanbieders van zorg thuis al dan niet van belang is om te investeren in ketensamenwerking. De vraag naar een realistische bekostiging hoort daar uiteraard bij. Hoe ziet de financiering er nu uit (anno maart 2010) van verschillende onderdelen / diensten van de thuiszorg die in ketensamenwerking ondergebracht kunnen worden (waarover in het volgende hoofdstuk meer)? En hoe gaat de financiering er in de toekomst uitzien binnen de DBC structuur / functionele bekostiging. 2.3.1 Huidige financieringssystematiek (anno maart 2010) De huidige financiering in de eerste lijn kent vele verschillende financieringsstromen waardoor de bekostiging voor chronische aandoeningen versnipperd is. Onderdelen van zorg voor chronische aandoeningen vallen onder de basisverzekering (Zvw), aanvullende verzekeringen, de AWBZ maar ook de WMO en eigen betalingen. De declarabele prestaties zijn gedefinieerd als losse zorgactiviteiten. Er is, los van enkele NZa beleidsregels, geen prestatie definitie op het aggregatieniveau van meer activiteiten rond de patiënt, zoals bv samenwerking, casemanagement. De huidige bekostiging brengt, volgens onderzoek van de NZa,1 een aantal risico’s met zich mee, of werkt die in de hand, voor de zorg voor chronische aandoeningen namelijk dubbele of niet-kosteneffectieve bekostiging, verzekeringsschotten, geen vergoeding voor onderlinge dienstverlening (bv samenwerking) en suboptimale zorginhoudelijk afstemming.
Specifiek voor thuiszorg geldt dat de financiering van preventie (AIV en ZonMw) onzeker is en maakt de reguliere bekostiging van de functie verpleging het moeilijk om de functie van de verpleegkundige goed inhoud te geven. Zo is de AWBZ aanspraak op Verpleging door een nieuwe interpretatie versnipperd geraakt, omdat Verpleging thuis in aanzienlijke mate onder de Zvw is komen te vallen (medisch-specialistische verpleging thuis). In toenemende mate heeft er ook een verschuiving plaats gevonden van activiteiten van de functie verpleging naar de functie persoonlijke verzorging (en daarmee ook een verminderde financiële vergoeding) De functie verpleging is hiermee teruggebracht tot in het bijzonder verpleegkundige handelingen en daarnaast worden overlappende activiteiten ondergebracht bij de functie verzorging.2 De coördinerende, coachende en kwaliteitsverbeterende rol van de verpleging heeft in de financiering van de functie verpleging geen plaats. Thuiszorgorganisaties kiezen veelal als gevolg hiervan om minder verpleegkundigen in te zetten. Wijkverpleegkundigen zijn echter veelal de “trekkers” van de ketenzorg voor de thuiszorg. Zij kunnen samen met de huisarts een spilfunctie vervullen in het ontwikkelen en realiseren van een samenhangend aanbod van zorg thuis als zij daarvoor professionele (beslis)ruimte krijgen.
1
NZa ,1 visiedocument functionele bekostiging van vier niet-complexe chronische zorgvormen”, april 2009
2
Bron: www.venvn.nl ; Grote zorgen V&VN over vernieuwde beleidsregels AWBZ indicatiestelling, 24-05-2007
1
Kennis over Ketenzorg Externe analyse, financiering
In het kamerstuk “Wijkverpleegkundige en de AWBZ-functie verpleging”, november 2009, pleit staatssecretaris Bussemaker voor een versteviging van de positie van de wijkverpleegkundige en doet aanbevelingen over te nemen maatregelen op korte- en (midden)lange termijn. 2.3.2 Ketenfinanciering Ketenzorg wordt in toenemende mate gefinancierd via keten DBC’s ofwel functionele bekostiging (zie ook hfdst 2.2.2 overheidsbeleid; betere zorginkoop). Hierbij gaat de zorgverzekeraar een contracteerrelatie aan met de hoofdaannemer (een te contracteren zorggroep) en niet rechtstreeks met iedere betrokken aanbieder in die keten. Nu al lijken vooral huisartsen(groepen) zich op te werpen als hoofdaannemer en contracteren andere zorgaanbieders als onderaannemer. Dit wordt in de eerste plaats verklaard door de marktmacht van huisartsen op de inkoopmarkt van generalistische zorg3 en daarbij zijn andere aanbieders van eerstelijnszorg en ziekenhuizen in belangrijke mate afhankelijk van verwijzingen door de regionale huisartsen. Voor de toekomst acht de NZa het uit de borging van de publieke belangen van groot belang dat ook andere aanbieders dan de huisarts de regierol op zich kunnen nemen door als hoofdaannemer op te treden. Maatregelen om dit te bereiken zijn het verlagen van toetredingsdrempels voor zorggroepen en het verhogen van transparantie waardoor kwaliteit doorslaggevend kan zijn.4 Risico’s die zich voordoen indien er sprake is van (aanzienlijke) marktmacht van geïntegreerde eerstelijnszorg aanbieders zijn dat zorgverzekeraars mogelijk “excessief hoge tarieven” betalen voor geïntegreerde zorg en dat een aantal individuele zorgaanbieders uit de eerste lijn het risico lopen te worden ‘uitgesloten’ van de markt of ‘excessief’ lage vergoedingen ontvangen voor hun diensten aan de zorggroep. Eveneens bestaat het risico dat niet alle ‘producten’ die van belang zijn voor ketensamenwerking opgenomen worden in de keten dbc. Zo blijkt bijvoorbeeld uit de afgesloten contracteringen voor de diabetes keten dbc vooralsnog preventie niet opgenomen te zijn. In de “Uitvoeringstoets Uitbreiding integrale bekostiging ketenzorg”5 geeft de NZa antwoord op de vraag van de Minister van VWS hem te adviseren over de mogelijkheden voor verruiming en uitbreiding van de bestaande integrale bekostiging van ketenzorg. Op grond van haar analyse concludeert de NZa dat verpleging opgenomen kan worden in de keten per 1 januari 2011, als aan de volgende voorwaarden is voldaan: – opname in de zorgstandaard voor de betreffende vorm van ketenzorg; – borging betaalbaarheid ten aanzien van de zorgzwaarte; – oplossing voor de problematiek van de schotten AWBZ/Zvw; – wenselijk maar geen randvoorwaarde is daarnaast de introductie van een eigen betaaltitel met bijbehorende taakomschrijving voor verpleging.
3
NZa ; Monitor huisartsenzorg 2008
4
NZa; Visiedocument functionele bekostiging vier niet-complexe chronische zorgvormen, april 2009,
5
NZa: Uitvoeringstoets Uitbreiding integrale bekostiging ketenzorg; Verruiming grenzen en soorten ketens, januari
2010
2
Kennis over Ketenzorg Externe analyse, financiering
Nadrukkelijk wordt hierbij opgemerkt dat de schottenproblemen tussen de AWBZ en de Zvw een ingewikkeld vraagstuk is, dat moet worden opgelost door VWS en het CVZ, alvorens verpleging opgenomen kan worden in de keten.
Thuiszorgorganisaties krijgen kortom steeds meer te maken met de Zvw en met de zorgverzekeraars die deze verzekering uitvoeren. Naast de ambities die zorgondernemers en ook zorgverzekeraars laten zien, zoals eerstelijnszorg en ketenzorg, werkt ook het overheidsbeleid het leveren van Zvw-zorg door ‘klassieke’ AWBZ- organisaties in de hand. Een duidelijke verschuiving van AWBZ-zorg richting Zvw is waarneembaar. Daarnaast heeft het kabinet, op basis van het SER-advies “Toekomst AWBZ”, als uitgangspunt dat zorgverzekeraars vanaf 2012 verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de AWBZ voor de eigen Zvw-verzekerden. Uiterlijk 1 juli 2010 neemt VWS de go/no go beslissing. Om ook op termijn in de Zvw zorg te kunnen leveren, is het belangrijk nu al kennis te maken met dit veld. De Handreikingen bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet en AWBZ 2010, Actiz augustus 20096, bieden hiertoe handvatten.
Voor thuiszorgorganisaties is het van belang om, het liefst gezamenlijk met andere zorgaanbieders en zorgverzekeraar, de financieringsmogelijkheden te inventariseren en zo optimaal mogelijk te benutten. Aanknopingspunten voor thuiszorgorganisaties liggen in de bevordering van kwaliteit en het transparant en zichtbaar maken van het aanbod. Onderscheidend zijn in kwaliteit biedt de thuiszorg kansen zich te profileren als ‘hofleverancier’ van een integraal aanbod op het gebied van Preventie, Verpleging en Verzorging en evt. diëtetiek. Het komt er hierbij nu op aan voor andere (al dan niet contracterende) samenwerkingspartners – van gemeente tot zorgverzekeraar, van zorggroep tot PGB houder- een aantrekkelijke partner te zijn.
2.3.3 Een schematisch weergave van bekostiging (regulier en vanuit dbc's) Het schema op de volgende pagina is een overzicht van ketenzorg gefinancierd vanuit huidige reguliere budgetten en financiering vanuit een keten dbc. Hierbij wordt duidelijk dat er veel verschillende financieringsstromen zijn en dat financiering vanuit de keten dbc slechts delen van ketenzorg omvat. Het schema is opgebouwd volgens de drie ‘bouwstenen’ van de keten DBC namelijk: directe zorgkosten, een opslag voor de organisatie van de keten en prestatiefinanciering. Het prestatiegedeelte heeft betrekking op zaken als de medische resultaten van de zorg, te behalen gezondheidswinst, besparingen in de tweede lijn e.d.
6
Actiz, Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010, augustus 2009 Actiz, Handreiking bij het contracteerbeleid AWBZ 2010, augustus 2009
3
KETENZORG Directe zorgkosten Zorgaanbieder Thuiszorg
Huisartsen
Ziekenhuis
Gemeenten
Meerdere organisaties/zorggroepen
Product
Huidige financiering
Naar verwachting opgenomen in keten dbc
-
Individuele preventie (Advies Instructie en Voorlichting)
-
AWBZ (AIV)
-
Ja
-
Groepsgerichte preventie (cursussen)
-
ZonMw gelden (tot eind 2009 alleen voor thuiszorg; 2010-2012 ook voor andere aanbieders i.s.m. thuiszorg)
-
Nee, evt op termijn opgenomen in basisverzekering.
-
Diëtetiek
-
4 uur basisverzekering
-
Afhankelijk van afspraken met verzekeraar
-
Verpleging en verzorging
-
Product verpleging/verzorging (indicatie CIZ, AWBZ)
-
Evt op termijn als schotten AWBZ en Zvw opgeheven zijn
-
Behandeling chronisch zieken volgens NHG standaarden door huisarts en evt POH
-
Ja
Basisverzekering: -
Abonnementstarief
-
M&I verrichtingen
-
POH tarief (indien POH aanwezig)
-
2e lijns DBC (basisverzekering)
-
Nee
-
Consulttarief
-
Ja
-
WMO
-
Nee
-
Behandeling complexe patiënten door specialisten en evt gespecialiseerd verpleegkundigen
-
Consultatie door specialisten en gespecialiseerd verpleegkundigen t.b.v. de eerste lijn
-
Primaire preventie
-
Mantelzorgondersteuning
-
Huishoudelijke dienstverlening
-
Innovatie en ontwikkeling
-
Beleidsregel Innovatie (NZa)
-
Ketenzorgprojecten
-
Beleidsregel geïntegreerde eerstelijnszorg (NZa)
-
Beleidsregel Innovatie (AWBZ)
Organisatie van keten; coördinatie en onderhoud kwaliteit Benchmark; transparantie, prestatie-indicatoren
Kennis over Ketenzorg – 1 maart 2010 Externe analyse, doelgroepen
