COLOFON
INHOUD
MEDISCH CONTACT
WFJJOlMi V.4.V/W RoSISKUJKt NhUESLAXDSCHt M \.\ru:HAPPI] TO I Hr\X>HDFJ{KC. D)J< CkStfSKL-^ST
Jaargang 51 / 23 augustus 1996
Tri.030-2S23911
Redactie prof. d r C . Spreeuwenberg, hoofdredacteur mw mr J.C.M. Ankone, plaatsvervangend hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur mw drs W.G. Juffermans, redacteur mw C.R. van der Sluijs, redacteur drs R.N. Otten, redacteur-verslaggever mw drs S.E. Wildevuur, redacteur-verslaggever mw C M . Schouten, secretaresse mw M.M. Stolp, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030-2823384 Bestuur Medisch Contact F.N.M. Bierens, voorzitter drC.J. Jonkman, vice-voorzitter dr R.J.E.A. Hoppener, secretaris dr H.W.M. Anten, penningmeester mw dr C. Vermeulen-Meiners Secretariaat bestuur Postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG: mw U. Roschar-Pel Th.M.G. van Berkestijn Ontwerp & prepress: DTP-studio Diap V.O.F., Velp Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten vooreen abonnementf 199,50 (inclusief BTW); Belgie 4.000 Bf r; overige landen per zeepost: f 330,-/per luchtpost: f 450,-; studenten-nietKNMG-leden f 82,50; losse nummers: f 13,50. Abonnementen & Ledenservice Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon 0346-558238 (mw A. van de Meant- van den Ham) telefax 0346-554287 Advertenties - Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Telefoon: 0346-558222/fax: 0346-554287 Advertenties: G.J.M. van den Akker - Verkoop personeelsadvertenties en verkoopnabewerking: mw M. Nadorp Telefoon: 0346-558245/fax: 0346-554287 Advertenties kunnen zonder - Verkoopcoordinator: G.Th.opgaaf van denvan Brink, redenen geweigerd worden. tel. 0346-558285 Druk TijI Offset, Zwolle De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Medisch Contact wordt door Misset uitgeverij bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. ©1996, KNMG
C^
tt<
1045
MO NR 33/34
Lid Nederlandse organisatie van Tijdschrift-Uitgevers (NOTU)
LK
C. Spreeuwenberg
Fundholding: alleen goed doordacht en stapsgewijs 1046
J. Herre KIngma
LSV in Orde 1047
Sabine E. Wildevuur
De uitzendarts. Rondkijken in de wondere wereid die geneesicunde lieet
1049
R. van Herk, N.S. Kiazinga, R.M.J. Sciiepers en A.F. Casparie
Verenigd Koninicrijic: Intercoiiegiale toetsing onder iiuisartsen. IMedical audit in splendid isolation? 1053
AdVermaas
Verenigd Koninkrijk: Budgethoudende praktijken. Vijf jaar ervaring met 'general practice fundholding'
1058
G. W.C. van den Berg
Artsen en patienten. Hoe gaan w e met elkaar om? 1059 Af. T. IVIulier, B.D. Onwutealta-Piiilipsen, J.M. Wali(ers, A. van Tellingen en G. van der Wal Standaardisatie van euthanaticareceptuur. Kennis, attitudes en gedrag van Iiuisartsen 1063
J. Schouwstra en J. W. van den Blini<
Euthanasierichtlijnen in de Daniel den Hoed Kliniek. Resultaten van een evaluatieonderzoek na vijf jaar 1066
G.H. Blijtiam en J.JM van Delden
Commissie IMedische Ethiek Academisch Ziekenhuis Utrecht: Richtlijnen voor het nemen van niet-reanimeerbesluiten. iedere patient wordt gereanimeerd, tenzij anders is besloten 1069
B.A.M. The
Euthanasie als groeiproces. Over de gevoeligheden onder de verpleging bij de uitvoering van euthanasie 1073
G.P.M. ten Velde en P.R.M. Hekking
Kwaliteitsbeleid medisch specialisten (10). Kwaliteitsbeleid bij longziekten en tuberculose
1075
CC
Besluit no 2 . - 1 9 9 6 . Opieidingseisen longziekten en tuberculose En verder: • 1042 MediSein'1043
VAK
i m l ^ ^ - ^ '
Brieven • 1044 Gezondheidszorg en
mensenrechten • 1084 Agenda • Foto omslag: Studio Andre Ruigrok, Landsmeer
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
1041
MEDISCH CONTACT
ONVREDE OVER INSPECTIE De Nationale Ombudsman maakt zich ernstig zorgen over de taken van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, zo meldt het dagblad Trouw van 15 augustus. Volgens Stichting de Ombudsman weigert de Inspectie in te gaan op individuele klaciiten van burgers over instellingen en liulpverleners. Deze taak is bij de parlementaire behandeling van de Wet KlachtreclitClientenZorgsectorgeschrapt. De Ombudsman noemt als voorbeeld de klacht van een vrouw wier tandarts enkele onnodig handelingen had verricht en verkeerde vullingen had geplaatst. De Inspectie vend haar klacht gegrond, maar dat had geen gevolgen voor de tandarts. Toen Stichting de Ombudsman de Inspectie om opheldering vroeg, antwoordde deze geen informatie aan burgers te verstrekken en venwees naar het medisch tuchtrecht. Volgens de Ombudsman staat deze zaak niet op zichzelf en komen er meer van dergelijke klachten over de handelwijze van de Inspectie binnen.
BERICHTEN
Lariam te nemen. Voor Gambia wordt mefloquine aangeraden, tenzij er sprake is van een contra-indicatie op medische gronden of als er ernstige bijverschijnselen zijn. Van de Gambiareizigers bleken er viergeen malariaprofylaxis te hebben genomen. Van de rest gebruikte 75% mefloquine, 2 1 % chloroquine en proguanil, en 4% andere middelen. Tien respondenten waren na 'Watchdog' dermate bezorgd dat zij hun arts raadpleegden. Nadat die hen had gerustgesteld bleven ze het middel innemen. Vier van de ondervraagden stapten over van Lariam naar chloroquine en proguanil op advies van vrienden en kennissen die het programma hadden gezien. De door de fabrikant gerapporteerde dalen-
De Inspectie gaat er echter van uit dat haar nieuwe taak niet verder gaat dan het controleren van de klachtbehandeling door de medische beroepsbeoefenaren. Ze richt zich daarbij alleen op het algemeen belang. Volgens de Wet Klachtrecht Clienten Zorgsector moeten alle zorgaanbieders een klachtencommissie hebben. De wet de verkoop geeft de reikwijdte en importanbiedt geen mogelijkheid om in beroep te tie aan van de (bij)werking van de TV, en gaan als de klacht door zo'n commissie on- niet zozeer van het gebruik van het middel, gegrond wordt verklaard. Hoge kosten en aldus de onderzoekers in de BMJ: de toeslepende procedures vormen een hoge komst moet uitwijzen of reizigers naar drempel om naar de rechter te stappen. malariagebieden minder vaak Lariam geDe Ombudsman vindt dat de Inspectie een bruiken, of dat dat gebruik zich weer hernaam heeft hoog te houden waar het gaat stelt. • om het onbevooroordeeld en onafhankelijk behandelen van klachten. Het wegvallen ZONLICHT EN INFECTIES van die functie wekt onbegrip bij de burgers. Zonlicht veroorzaakt mogelijk niet Het ministerie van VWS zegt in een reactie alleen huidkanker, maar vermindat de Inspectie vroeger ook al terugverdert vermoedelijk ook de weerwees naar klachtencommissies en alleen stand tegen infecties. Het Rijksinstituut optrad als de kwaliteit van de gezondheids- voor Volksgezondheid en Milieu wil hier onzorg in het geding was.derzoek naar doen. Om mooi bruin te worden zitten mensen langer in de zon dan vroeger of maken ze gebruik van de MALARIAPROFYLAXIS EN DE MEDIA Het BBC-televisieprogramma zonnebank. Gecombineerd met de aantas'Watchdog' besteedde vorig jaar ting van de ozonlaag betekent dit dat mennovember aandacht aan de moge- sen blootstaan aan een hogere dosis UVlijke bijwerkingen van het ter straling dan vroeger. Dit vergroot niet alleen malariaprofylaxis gebruikte middel de kans op huidkanker, maar ook op luchtmefloquine (Lariam). Medici toonden zich weginfecties, koortslippen, wratten en leongerust over de mogelijke gevolgen van pra. • het programma: zij vreesden een toename van het aantal reizigers die het middel niet OMZETDALING FYSIOTHERAPIE meer zouden innemen. De fabrikant van De Ziekenfondsraad komt dit naLariam signaleerde na de uitzending een jaar met een evaluatieonderzoek dalingindeverkoop. naar de gevolgen van de nieuwe Bij een onderzoek onder 113 Britse toeris- Vergoedingsregeling Fysiotherapie. Sinds 1 januari vergoedt het ziekenfonds per inditen op vakantie in Gambia (West-Afrika) bleek er maar een te zijn die naar aanleiding catie nog maar negen behandelingen. De van de uitzending had besloten geen nieuwe regeling maakt een uitzondering 1042
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 996
voor chronische ziekten en een aantal aandoeningen. Minister Borst hoopt met de maatregel 200 miljoen gulden te bezuinigen op fysiotherapie. Fysiotherapeuten ondervinden de consequenties van de bezuiniging aan den lijve. E. Reitsma van het Gentraal Bureau Fysiotherapie, waarbij drie beroepsorganisaties zijn aangesloten: "Afhankelijk van het type praktijk is er een omzetdaling van 10 tot 20 procent. Hierdoor komt de werkgelegenheid onder druk te staan. Medewerkers worden ontslagen of hun dienstverband wordt ingekort." De bevindingen van de fysiotherapeuten worden in het onderzoek meegenomen. De lijst met uitzonderingen op de regeling is volgens Reitsma onvolledig. Haar bureau heeft een toptien samengesteld van aandoeningen die ten onrechte niet of slechts gedeeltelijk op de lijst van chronische ziekten staan. Hieronderbevinden zich artrose, whiplash, hernia, hersenbloedingen en botbreuken. Reitsma hoopt dat minister Borst mede op grond van het evaluatieonderzoek de vergoedingsregel zai aanpassen. • INTERNET-SOLLICITEREN Een nieuw fenomeen op het f'") sollicitatief ront is het solliciteren via Internet. Her en der zijn op het net al vacatures voor artsen en medisch specialisten te vinden. Het wereldwijde contact via Internet maakt deze vorm van solliciteren bijzonder interessant. Een vacature bij de Wereldgezondheidszorgorganisatie WHO (http://www.who.ch/programmes/ per/vacancies/vacancy, htm), die veelal artsen met een aantal jaren ervaring vraagt, kan achter de computer worden opgevraagd. Via E-mail kan de geinteresseerde de reactie versturen, binnen enkele minuten is de brief op de piek waar hij wezen moet. De British Medical Journal (http:/ www.bmj.com/bmj/tcq/registration) heeft een Internet-publicatie van BMJ classified, een uitgebreide vacaturebank voor medici. In Nederland presenteert een 'vacaturebank uitzendbureaus gezondheidszorg' zich via het net (http://www.mediaport.org/ -vacrijn/html/gezond.html). Onder hen bevindt zich Tempo Team, filiaal Rotterdam, dat op zoek is naar een sociaal-geneeskundige die over klinische ervaring of ervaring in de verzekeringsgeneeskunde beschikt. Hij of zij gaat de WAO-keuringen (medisch) beoordelen en het begeleidingstraject verzorgen. De baan is voor langere tijd. Maar Tempo Team is nog niet helemaal klaar voor de nieuwe trend: reageren kan alleen telefonisch. De genoemde sites zijn slechts een greep uit een groot aanbod. De beste manier om 'medische' vacatures te vinden blijft toch: surfen over het net. • M C NR 33/34
IN CONTACT
BRIEVEN
C O N T A C T Plaatsen van bijdragen in de rubriek 'In Contact' houdt niet In dat de redactie de daarin weergegeven zienswljze onderschrijft. De redactie behoudt zicti het reclit voor brieven in te i(orten. Om dit te voori
LHV-wndgang
H
E LHV KOMT naar je toe, in ons district op 13 maail jl. We gaan praten over de discussienota 'De wereld verandert ...': de LHV en de DHV willen duidelijkheid over hoe de achterban over de toekomstige ontwikkelingen (volgens de nota) denkt. In groten getale waren we gekomen, omdat de nota veel vragen opriep. Maar we werden nIet veel wijzer, wel bozer, doordat wij iiet gevoel kregen dat er bij de genoemde LHV-rondgang sprake is van een schijndemocratie. We hadden in de discussies en de ultstekende kritische inbreng van enkele sprekers meer begrip van achter de tafel venwacht, begrip dat er niet kwam. Bovendien is het nu nog steeds onduidelijk wat er met de negatieve opmerkingen van (een groot deel van) de achterban wordt gedaan. Wij houden zorgen over de uitwerking van deze avond, aangezien bij onze RHV nu nog steeds geen verslag voorhanden is. Dit maakt ons boos en baart ons grote zorgen: De voorstellen waarover is gesproken, raken aan de eigen identiteit van de huisarts; als groep voelen we ons steeds meer 'opgetuigd' met taken die we op zich qua opieiding en ervaring dan wel kwalitatief zouden kunnen beheersen, maar kwantitatief nooit allemaal tegelijk kunnen uitvoeren. Het werk wordt dus drukker en meer omvattend. De arisen zien op tegen de dreiging van een burn-out of overspanning. Als de druk op de eerste lijn - ook in het kader van bezuinigingen in de andere sectoren van de gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening - toeneemt, zijn het toch onze schouders die de last moeten dragen. Op deze avond kwam de beeldspraak naar voren van de huisarts met de steeds zwaarder beladen bakfiets. Deze bakfiets wordt met een 'hulpmotor' (de beloofde verbeteringen uit de nota) niet ineens veillg op de weg, maar een onbestuurbaar vehikel, dat met meer snelheid dan de berijder zelf zou kunnen ontwikkelen de sloot in rijdt.
We hebben het gevoel dat de beleidsmakers van de LHV dit niet (willen) horen. Namens ons als achterban worden er natlonale plannen gemaakt en visies ontwikkeld in het krachtenveld van zorgaanbieders, zorgbehoevenden, zorgverzekeraars en M C NR 33/34
overheid. In deze megaplannenmakerij lijkt te worden vergeten dat huisartsenwerk nog steeds primair mensenwerk is. Wanneer de huisarts alleen nog maar een zorgmanager is, heeft hij zijn belangrljkste instrument - zichzelf - aan het beleid opgeofferd. Het gemak waarmee de LHV tenminste de indruk wekt hiermee bezig te zijn, maakt ons boos en ongerust. Arnhem,juli1996 Huisartsengroep Arnhem 'Nieuw Zuid' NaschriftLHV Een delegatie van het LHV-bestuur en -bureau heeft afgelopen maanden alle districten bezocht om te praten overde discussienota 'De wereld verandert en de huisarts verandert mee'. Doel was vooral te luisteren naar wat de leden te zeggen hebben over de toekomstige ontwikkelingen rond het huisarisenvak. De discussienota was een discussiestuk in de ware zin des woords. In het land is gebleken dat sommige suggesties door het merendeel van de leden als waardevol zijn beoordeeld, maar ook dat andere ideeen minder aanslaan. Ook zijn er gebieden waarover heel wisselend wordt gedacht. De meningen die tijdens de rondgang naar voren zijn gekomen, worden meegenomen bij het ontwikkelen van het beleid. De koers van de LHV meet Immers gedragen worden doorde leden. Concrete plannen en maatregelen zullen, zoals gebruikelijk, aan de Ledenvergadering van de LHV worden voorgelegd. Het is spijtig dat de bijeenkomst in Velp kennelijk niet door iedereen als plezierig is ervaren. Dat neemt niet weg dat door de LHV heel goed is geluisterd naar de kritische opmerkingen die zijn gemaakt. De opvattingen over de werkdruk, het steeds uitdijende takenpakket, de financiering en organisatie van de praktijk (om er maar enkele te noemen) zijn goed overgekomen. De ongerustheid over bepaalde ontwikkelingen is wel degelijk gevoeld. De conclusies van de avond zullen dan ook deel uitmaken van de evaluatie van de bijeenkomsten. Een uitgebreid verslag daarvan is inmiddels gereed en wordt binnenkort aan alle leden van het LHVbestuurskorps en andere geinteresseerden toegezonden. •
LHV-onderhandelingen
ECENT zag een rapport het licht betreffende de omzetgegevens van de Nederlandse huisarts (zie ook MediSein JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1996
21 juni; MC nr 25/1996, biz. 834; red.). Daaruit blijkt dat de Nederlandse huisarts enkele tienduizenden guldens minder omzet dan door de partijen die het inkomen mede vaststellen werd aangenomen. In een reactie laat de LHV weten dat nu "de vorig jaar met de minister gemaakte afspraken binnenkort hun vertaling kunnen vinden in klinkende munt". Zo zout heb Ik het nog nooit gegeteni De gemaakte afspraken horen sowieso al te worden nagekomen. De LHV had met dit rapport in de hand meteen compensatie met terugwerkende kracht moeten elsen. Door tevredenheid voor te wenden maskeert het bestuur zijn eigen onvermogen om daadwerkelijk onze belangen te verdedigen. In het bedrijfsleven. In de sportwereld en tegenwoordig ook bij de overheid leidt deze lankmoedigheid onherroepelijk tot ontslag, waarbij een gouden handdruk hier al helemaal niet op zijn plaats is. Falende bestuurderen moeten opstappen! Den Bosch, juni 1996 C.J.H. Broekmeulen, huisarts NaschriftLHV Per 1 juli heeft de beroepsgroep huisarisen er structureel 85 miljoen op jaarbasis bij gekregen. Daardoor kunnen knelpunten in de financiering van de huisartsenzorg worden opgelost. Dat gebeurt in lijn met wat de Ledenvergadering van de LHV daarover als wensen naar voren heeft gebracht. Bovendien schept het mogelijkheden voor de toekomst om vernieuwingen in de huisartsenzorg door te voeren. Vernieuwingen die het mogelijk moeten maken dat de huisarts zijn of haar werk met plezier kan blijven doen, waarbij een goede honorering uiteraard een van de aspecten is. Dat de verhoging een half jaar later ingaat dan eerder was afgesproken, heeft ook bij de LHV tot verontwaardiging geleid. Dat heeft het bestuur niet onder stoelen of banken gestoken. Toch is geen sprake van een slecht resultaat. Het venwijt dat slecht zou zijn onderhandeld, vindt de LHV hard en onterecht. Wie de politieke marges kent, wie weet hoe het strenge regiem van het ministerie van Financien kablnetsbesluiten domineert en wie van nabij heeft meegemaakt met weike inzet en deskundigheid is onderhandeld met overheid, verzekeraars en het COTG, kan niet hard maken dat genoegen is genomen met minder dan het maximaal haalbare. • 1043
MEDISCH CONTACT
G E Z O N D H E I D S Z O R G
E N
M E N S E N R E C H T E N
Egypte: de schendingen gaan door
m T " A ZIJN WERK in het zieken/ ^ k / huis van Kitkata werd op 24 J L yf januari 1995 de 28-jarige arts Mahmoud Mubarak Ahmad onden/veg gearresteerd. Niemand was op de hoogte van deze aanhouding. Ook zijn verblijfplaats was niet bekend, tot zijn familie op 24 juli te horen kreeg dat hij gevangen zat. Volgens de berichten is hij ervan beschuldigd lid te zijn van een geheime organisatie. Eind 1995 heeft de rechtbank zijn vrijiating gelast, maar in plaats van te zijn vrijgelaten heeft hij een nieuw arrestatiebevel gekregen en is hij naar een andere gevangenis overgeplaatst. Hier wordt hij nog steeds zonder aanklacht of proces vastgehouden. In Egypte gaan de schendingen van nnensenrechten door, ondanks de internationale afspraken en verdragen waaraan het land zich heeft geconformeerd. De boven beschreven situatie van de arts is een van de vele voorbeelden uit een rapport dat Amnesty International heeft gepubliceerd om nogmaals de situatie van de mensenrechten in Egypte onder de aandacht te brengen. Het rapport richt zich met name op het onrechtmatig gevangen houden van mensen, het systematisch martelen en het opieggen en uitvoeren van de doodstraf. Ten slotte wordt in het Alrapport afkeuring uitgesproken over het doelbewust moorden door gewapende oppositiegroepen. Onder de noemer van bestrijding van terrorisme worden in Egypte duizenden politieke gevangenen vastgehouden zonder aanklacht of proces. Deze mensen zouden lid zijn van, of sympathiseren met, gewapende islamitische verzetsgroepen. Omdat sinds 1981 de noodtoestand van kracht is, is het mogelijk om iedereen die verdacht is of die de rust of veiligheid verstoort, vast te zetten. Dit gebeurt op bevel van de minister van Binnenlandse Zaken. Gevangenneming meet door de rechtbank worden bekrachtigd, waarbij de betrokken persoon dient te zijn gehoord. In de praktijk lijkt er een systeem te zijn dat mensen die door de rechtbank van vervolging worden ontslagen, door de Staats-
1044
veiligheidsdienst weer worden opgepakt met een nieuw arrestatiebevel. Velen zitten nu vast tera/iji ze meerdere uitspraken van invrijheidstelling hebben. Omdat hun juridische bijstand wordt onthouden en ook familiebezoek wordt geweigerd, is goede hulp niet mogelijk. In feite gedoogt de Egyptische regering het onrechtmatig gevangen houden van mensen en ondergraaft ze daarmee haareigen rechtssysteem. De laatste jaren blijven er systematisch meldingen komen van hetslecht behandelen, zelfs het martelen, van gevangenen. Dit heeft jarenlang geleid tot een toenemend
aantal sterfgevallen in gevangenschap. Volgens de regering zou er sprake zijn van een natuurlijke doodsoorzaak, maar door het ontbreken van goede forensische rapportage is dit niet na te gaan. De regering weigert om adequaat onderzoek op tijd te laten uitvoeren en openbaarte maken. Een klein lichtpuntje is de opstelling van de rechtbanken, die in drie belangrijke politieke zaken hebben geweigerd bewijs te accepteren dat was verkregen uit verklaringen tijdens martelingen. Helaas krijgen mensen pas medisch onderzoek als zij daadwerkelijk worden aangeklaagd. Dit gebeurt meestal lang nadat de marteling heeft plaatsgevonden. Bovendien worden martelmethoden gebruikt die uitwendig weinig sporen nalaten. Amnesty international heeft diverse malen aan de Egyptische regering gevraagd de mensenrechten te respecteren en onderzoeken naar schendingen open te rapporteren, maar een directe reactie is uitgebleven. Bij het publiceren van het Al-rapport 'Egypt, Deaths in custody' (Al-index: MDE12/18/
JAARGANG 51 / 23 AUGUSTUS 1996
95) in oktober 1995 heeft de regering geantwoord dat het rapport onjuist zou zijn op vele punten. Echter, deyu;steinformatie heeft de overheid tot nu toe niet gegeven. De officiele berichten luiden dat alle voorzieningen en zorg in de gevangenissen aanwezig zijn, maar de praktijk spreekt dat herhaaldelijk tegen. Dit jaar is Amnesty International gestart met een Internationale Actie van Gezondheidswerkers. In het actierapport 'Voorschrift voor Verandering' (AINL-index: GRP 4.3/01/96) worden martelingen en slechte behandeling van gevangenen in Egypte beschreven. Het in onvoldoende mate aanspraak kunnen maken op medische zorg in combinatie met een slechte hygiene en armzalige voeding zijn factor in, mogelijk zelfs oorzaak van, sterfgevallen in gevangenschap. Amnesty International is van mening dat er betere medische zorg dient te worden verleend en dat martelingen kunnen worden voorkomen, wanneer forensische artsen beter in staat worden gesteld hun rapportagete maken. De Egyptische autoriteiten hebben herhaaldelijk toegezegd dat alle beschuldigingen betreffende martelingen en betreffende overlijden in gevangenschap officieel zullen worden onderzocht. De zorg van Amnesty is dat de resultaten hiervan niet openbaar worden gemaakt, waardoorook niet inzichtelijk is hoe onderzoeken zijn uitgevoerd en weike procedures hierbij zijn gevolgd. Brieven aan de betrokken autoriteiten en aan de Egyptische artsenorganisatie kunnen bijdragen aan de verbetering van de situatie. Speciaal artsen die na hun actieve werkperiode in een rustigerfase zijn gekomen, vraag Ik mee te werken aan onze schrijfactie en tevens deelnemer te worden in het Medisch Schrljfnetwerk. • Hans Peerden, huisarts Voor adressen en meer informatie: Medische Beroepsgroep Amnesty International, Kelzersgracht 620 1017 ER Amsterdam, tel. 020 - 622 44 36 (woensdag en donderdag)
M C NR 33/34
COMMENTAAR
HOOFDREDACTIONEEL
MEDISCH CONTACT
Fundholding: alleen goed doordacht en stapsgewijs Y ••ANUIT HET IDEE dat de kosten • Xvan de zorg kunnen worden beperkt P^door marktelementen te stimuleren, heeftde Britse regering in 1991 in groepspraktijken werkende liuisartsen de mogelijklneid gegeven verantwoordelljk te worden voor het budget van een aantal door tienzelf gegenereerde kosten, zoals de kosten van diagnostiek, vera/ijzingen en reguliere opnames. In dit nummer beschrijft Vermaas de details. Een jaar geleden werd 41 % van de bevolking van Engeland en Wales door fundholdingpraktljken bedlend. Vooral op het medicijngebruik lijken er besparingen te kunnen worden bereikt.' Een goede evaluate wordt bemoeilijkt doordat de introductie van het systeem van fundholding niet alleen gepaard is gegaan met een gunstig effect op de patienten van deze praktijken maar ook op die van de overlge huisartsen, zoals onder meer bleek uit verwijsonderzoek onder vier ziekenhuizen naar de polikliniek Orthopedie.^ De huisartsen zelf rapporteren weliswaar verbeteringen op het gebied van management en de opnameprocedures in het ziekenhuis, maar klagen over de extra belasting ten gevolge van de voorgeschreven administratieve handelingen en het noodzakelijke overleg.^ Inmiddels is het aanvankelijke enthousiasme van de Britse overheid aanmerkelijk getemperd. De Britse Rekenkamervraagt zich na een enquete onder 1.300 budgethoudende huisartsen en een diepgaand onderzoek onder 56 fundholdingpraktijken zelfs af of de aanzienlijke investeringen in fundholding wel voldoende rendement hebben opgeleverd en dus gerechtvaardigd zijn." Zo steeg het aantal acute opnamen de afgelopen drie jaren met 5%, tegen 3% per jaar in de jaren daarvoor.^ De vergrijzing is hiervoor een onvoldoende verklaring. Mogelijk speelt mee dat fundholdingcontracten wel betrekking hebben op reguliere opnames, maar niet op acute opnames. Voor fundholders is het derhalve aantrekkelijker een patient acuut te laten opnemen. Bovendien leidt een sterke verkorting van de duur van reguliere opnamen tot het draaideurfenomeen: mensen die het thuis toch niet blijken te redden, moeten dan alsnog met spoed worden opgenomen. Een mogelijke verklaring is tevens dat de Britse huisartsen steeds minder te motlveren zijn om buiten de zogeheten kantooruren zelf waarte nemen. De Rekenkamer bevestigt het suoces van fundholding bij het terugbrengen van wachttijden en poliklinische herhaalbezoeken en bij de samenwerking tussen
MC NR 33/34
huisartsen en specialisten, maar voor de rest heeft ze weinig lof voor dit initiatief van de Britse regering. Ze wijst ook op het al genoemde fenomeen dat daar waar de dienstverlening aan de patienten is verbeterd dit bij de niet-fundholders veelal ook het geval was, maar dan wel zonder de toewijzing van extra middeleni De Rekenkamer is niet tevreden met het feit dat huisartsen uit fundholdingpraktijken nauwelijks op de hoogte bleken te zijn van een standaard over rugpijn en evenmin afspraken hadden gemaakt over iets als de behandeling van depressies. Veel te weinig contracten hebben in de ogen van de Rekenkamer betrekking op ontwikkelingen die in ons land al lang aan de gang zijn, zoals de overgang op dagbehandeling. Fel is de commissie in haar oordeel over het gebrek aan initiatieven op het gebied van de kwaliteitsbewaking. Daar doen de fundholders nauwelijks iets aan. Zo betrekken ze patienten te weinig bij hun plannen en ondernemen ze onvoldoende om te worden geinformeerd over de wensen en behoeften
C. Spreeuwenberg van hun patienten. Van de samenwerking met de 'public health'-sector komt nog weinig terecht; deze wordt zelfs doelbewust afgehouden. Veelzeggend is, dat geen van de praktijken het belang van patienten heeft opgegeven als motief om met fundholding te beginnen. De Rekenkamer heeft de indruk dat de ontwikkeling is gestagneerd na het verbeteren van het voorschrijven en het maken van afspraken met ziekenhuizen. Wat vooral is bereikt heeft betrekking op de financiele positie van de huisartsen zelf. In plaats van innovatieve zorg in te kopen, hebben de huisartsen zestig percent van het extra budget en de verkregen besparingen besteed aan investeringen in hun eigen praktijk. Erzijn zelfs berichten datsommigen het begrip 'praktijk' zo ruim interpreteerden dat een zwembad voor de dokter er ook onder viel. Het is natuuriijk nooit de bedoeling van de fundholding-operatie geweest om de M £ 232 die de fundholdende huisartsen de laatste vijf jaar hebben gekregen voor extra staf, praktijkuitrusting en computers, de £ 6.000 die de praktijken jaarlijks ontvingen en de extra administratieve kosten die de NHS moest maken, zouden worden besteed aan het vermeerderen van het vastgoedbezit van huisartsen. De praktijken die in management hadden geinvesteerd, lieten veel betere resultaten zien. Wie veranderingen wil bereiken, zai vooral op zijn werkwijze moeten letten.
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
Betekenen deze resultaten nu, dat GrootBrittannie weer van het systeem van fundholding gaat afzien? Waarschijniijk niet. Tera/ijl de Rekenkamer haar onderzoek deed en er reeds relativerende berichten doorsijpelden, voerde de regering haar voornemen door om fundholding uit te breiden tot de kleinere praktijken. Wel ziet het ernaar uit dat de Britse minister van Volksgezondheid zaI bevorderen dat er meer systemen naast elkaar bestaan. Tevens zaI hij er in het vervolg wel van afzien drastische veranderingen in te voeren zonder dat via goed geevalueerde experimenten is nagegaan wat de effecten daan/an precies zijn. Ons land kent ook mensen die voor fundholding voelen, zowel onder huisartsen als onder beleidsmakers. De Britse en/aringen laten zien dat het niet verstandig Is de zaak vrij ongeclausuleerd aan de professie zelf over te laten. Zorgvuldig moet worden bepaald wat wordt beoogd en vooral ook wat nodig is, willen de doelen in de praktijk haalbaar zijn. Wellicht gaat het veel te ver om huisartsen financieel verantwoordelijk te laten zijn voor zaken waarop ze uiteindelijk weinig grip hebben, zoals het handelen van medisch specialisten. Behoudens 'incentives' om het goede te doen, moet worden vermeden dat huisartsen hun handelen gaan bepalen op grond van financiele motieven. Deze terughoudendheid neemt niet weg dat voor mij vaststaat dat een goede eerstelijnsgeneeskunde alleen in stand kan worden gehouden door aanzienlijke investeringen in gebouwen, materiele en technologische infrastructuur en personeel. Het is jammer dat de huisartsen in Hoogeveen recent het groene licht is onthouden om van start te gaan met een experiment dat elementen van fundholding in zich had. Zonder experiment blijven ook mijn bespiegelingen slechts gissingen. •
Literatuur 1. Wilson RPH, Buchan I, Walley T. Alterations in prescribing by general practitioners fundholders: an observational study. Br Med J 1995; 311:1347-50. 2. Kammerling RM, KinnearA. The extent of the two tierserviceforfundholding.BrMedJ1996;312:1399401. 3. Newton J, Eraser M, Robinson J, Wainwright D. Fundholding in the Northern region: the first year. Br Med J 1993; 306: 375-8. 4. Stewart-Brown S, Gillann S, Jewell T. The problems of fundholding. Br Med J 1996; 312:1311-2. 5. Fundholding; the main report. London: Audit Commission, 1996. 6. Sapewell 8. The continuing rise in emergency admissions. Br Med J 1996;312:991-2.
1045
MEDISCH CONTACT
K
LSV
VOORZITTERSCOLUMN
N
M
G
V
S
G
LSVinOrde
O
NMIDDELLIJKNAmijn onverwachte aantreden als voorzitter van de LSV op 27 juni 1995 kreeg ik de gelegenheid ons 'mission statement' te formuleren in Medisch Contact. Alleen volstrekte eenheid van alle specialisten, met aandacht voor alle aspecten van de beroepsuitoefening, zou onze marsroute moeten bepalen, zelfs als de LSV daarvoor moest opgaan in een andere organisatie. Donderdag 11 juli 1996 was het dan zover! Die avond besloot het Voorzittersoverleg van de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV), de Nederlandse Specialisten Federatie (NSF), het Convent van Wetenschappelijke Verenigingen (CWV) en de Academische Specialisten Vereniging (ASV) tot het instellen van een overkoepelend Interimhestuur. Een Interimbestuur dat de integratieoperatie van de grote organisaties van medisch specialisten meet uitvoeren. Over de structuur van de nieuwe organisatie, die toegankelijk en bedoeld is voor alle specialisten in Nederland, is overeenstemming bereikt na een proces dat is ingezet in het najaar van 1995. Vanaf 1 augustus 1996 opereren de bureaus van LSV en NSF vanuit dezelfde werkplek en onder de nieuwe naam Orde van Medisch Specialisten (i.e.). De besturen van LSV, NSF, CWV en ASV hebben deze besluiten in een historische vergadering op 18 juli 1996 gezamenlijk bekrachtigd. Het Interimbestuur neemt niet alleen de integratie ter hand, maar zal zich ook bezighouden met de taken van het in de nabije toekomst te kiezen definitieve Bestuur. Het belangrijke, actuele thema hierin blijft het handhaven van een toegankelijke, doelmatige, maar tegelijk kwalitatief hoogwaardige medischspecialistische zorg. Daarin moeten specialisten zelf verantwoordelijk blijven voor de inhoud, kwaliteit en capaciteit van de opleiding, en de daarmee samenhangende manpowerplanning. Een punt van aanhoudende zorg is het vasthouden aan de voorwaarden voor de vertrouwensrelatie arts-patient, de vrije artsenkeuze en het daarmee samenhan-
1046
gende recht op individuele medisch-specialistische zorg. In het overleg dat het Interimbestuur voert met de overheid en met de koepels van zorgverzekeraars en ziekenhuizen blijven wij hameren op de keuzevrijheid voor een volwaardig vrij beroep of dito dienstverband met voUedige goodwillcompensatie voor degenen die het vrij beroep vaarwel zeggen. Tussenvormen met een onduidelijke scheiding van verantwoordelijkheden voor de beheersing van zorgvolume en budget wijzen wij af. Onlosmakelijk hiermee verbonden is het waarborgen van de professionele autonomie, de nevenschikking aan het ziekenhuismanagement, het zelfstandig declaratierecht van de medisch specialist, het handhaven van duidelijk onderscheiden geldstromen voor specialist
/. Herre Kingma en ziekenhuis, en de zelfstandige contractuele relatie met ziekenhuis en zorgverzekeraar. Ook het streven naar een gelijkmatiger inkomensverdeling (ook wel aangeduid als inkomensharmonisatie), het piece de resistance van de laatste jaren in alle geledingen van specialistenorganisaties, behoort tot de hoofdlijnen van beleid. Het invoeren van een nieuwe honoreringssystematiek als alternatief voor het verrichtingensysteem, gebaseerd op een voor alien gelijk uurhonorarium als onderbouwing voor een systeem van productprijzen, zal bijdragen tot het elimineren van onverklaarbare inkomensverschillen, echter met behoud van het principe 'loon naar werken'. Om tot evenwichtig beleid en belangenbehartiging op deze uiteenlopende terreinen te komen, is gekozen voor een structuur van de Orde waarin de huidige bloedgroepen hun eigen gezicht kunnen behouden, maar zonder dat dit de gezamenlijke doelen in de weg mag staan. Belangenbehartiging zal met een ruime mate van autonomie plaatsvinden in een kamerstructuur, met Earners voor respectievelijk specialisten in dienstverband, specialisten in het vrij beroep en academische specialisten. Naast de Kamers, gericht op directe belangenbehartiging, komt er een Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit, be-
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
mand vanuit en door de wetenschappelijke verenigingen. In deze Raad zuUen de wetenschappelijke verenigingen gezamenlijk inhoud geven aan hun specifieke verantwoordelijkheden op deze terreinen. De voorzitters van de drie Kamers en van de Raad hebben zitting in het Bestuur, waardoor een goede afstemming van beleid op de verschillende beleidsterreinen kan plaatsvinden. In de interimfase levert de NSF de voorzitter van de Kamer Vrij Beroep, de ASV de voorzitter van de Kamer Academische Specialisten en de LSV de algemeen voorzitter (ondergetekende); voor de Kamer Dienstverband bestaat nog een vacature. Democratische controle, communicatie en finale besluitvorming vinden plaats in de Verenigingsraad en de Algemene Ledenvergadering. Met de oprichting van de Orde, die de rechtsopvolger van onder meer de LSV zal zijn, wordt beoogd een organisatie van en voor medisch specialisten tot stand te brengen naar de beste tradities waar de LSV voor staat en vijftig jaar voor heeft gestaan. Een organisatie met een zorgvuldig evenwicht tussen centraal en regionaal, maar ook tussen materiele en immateriele belangenbehartiging. Zo kan recht worden gedaan aan het voortschrijdende proces van regionalisatie, terwijl tegelijk - gelet op de nog steeds noodzakelijke, coordinerende en globaal sturende rol van de koepelorganisatie tegenover de andere grote spelers in het veld - de specifieke en centrale inbreng van beroepsbeoefenaren wordt gegarandeerd. Of dat nu is op basis van uiteenlopende contractuele relaties zoals vrij beroep en dienstverband of op basis van verschillende beroepsgroepen c.q. wetenschappelijke verenigingen. Materiele en immateriele belangen, of simpeler: prijs en kwaliteit, mogen elkaar niet verdringen. Prijs en kwaliteit zijn beide aspecten van het hoogwaardig product 'medisch-specialistische zorg', dat wij optimaal - dus: doelmatig, doeltreffend en duurzaam - willen blijven leveren. • drJ.H. Kingma, voorzitter LSV
MC NR 33/34
MEDISCH CONTACT
De uitzendarts
Rondkijken in de wondere wereld die geneeskunde heet Halverwege de jaren tachtig, toen er een overschot aan artsen was, ontstond een nieuwfenomeen: het uitzendbureau voor artsen. Het overschot veranderde in schaarste. Inmiddels is er een woud van uitzendbureaus, die zich in meerdere of mindere mate richten op de afgestudeerde artsen onder ons. Kunnen we door de bomen het bos nog zien?
tend tot artsen. Veel uitzendbureaus richten zich op paramedici en administratieve en civiele medewerkers binnen de gezondheidszorg. Tempo Team is de grote concurrent van SWG Uitzendbureau. Maar zelfs Tempo Team richt zich niet enkel en alleen op artsen." Volgens Zuidinga kan het voorkomen dat een arts door Tempo Team wordt benaderd voor een verpleegkundige baan. "Bij ons is dat niet mogelijk. Artsen krijgen altijd een artsenbaan." Desire van Teeffelen, landelijke accountSabine E. Wildevuur manager medici Tempo Team, schudt nee: "Alles op onze afdeling is maatwerk voor F JE NU bent afgestudeerd als artsen. Het komt wel voor dat een student arts, je nog niet wilt vestigen of geneeskunde als verpleeghulp wii werbent uitgekeken op je huidige ken, maar hij wordt dan niet ingeschreven functie: uitzendbureaus bieden uitkomst. op de afdeling Medici." Ward er vroeger nog wel eens neergekeDe bureaus die zich richten op de gehele ken op de arts als uitzendkracht, tegengezondheidszorg, zonder een speciale woordig is dat achterhaald. Het is juist de afdeling voor medici, worden slechts spomanier cm de juiste arts op de juiste piek radisch benaderd met een vacature voor te krijgen. Volgens insiders zai de tradiartsen. Hoewel de naam Medi Interim en tionele manier van via advertenties aan de slogan 'het uitzendburo voor de geeen baan komen langzaam gaan verdwijzondheidszorg' misschien anders doen nen. Er breekt een nieuw tijdperk aan in vermoeden, richt dit uitzendbureau zich de uitzendzorg voor artsen. voornamelijkop paramedici. Office manaVerversing Adjunct-directeur van SWG Uitzendbu- ger Sander Wiegers: "Ongeveereen keer Werkloze artsen reau Jos Zuidinga noemt zijn bureau uniek per twee maanden komt een verzoek om Uitzendbureaus met een afdeling Ge- in Nederland. "Wij beperken ons uitslui- een basisarts binnen, nooit om een spe- 3 zondheidszorg zijn er in overvloed, maar uitzendbureaus die zich uitsluitend bezighouden met artsen zijn op de vingers van een hand te tellen. Op dit terrein opereren eigenlijk maar drie specialisten. De grootste zijn de landelijk functionerende Serviceverlening Werkgelegenheid Geneeskundigen (SWG Uitzendbureau) en de afdeling Medici van Tempo Team Uitzendbureau. Savaz uitzendzorg, met aileen vestigingen in het westen en zuiden van het land, is een goede derde. De eerste uitzending van artsen startte begin jaren tachtig, toen tussen de 2.500 en 3.000 artsen werkloos waren. De bemiddeling, altijd voorbehouden aan arbeidsbureaus, werd neergelegd bij de KNMG en de LAD. Deze begonnen met een vacaturetelefoon: op een antwoordapparaat werden de vacatures ingesproken, de arts kon het bandje afluisteren en een keuze maken. De vacaturelijn werkt Zoekende artsen Foto: Felix Kalkman
O
MC NR 33/34
nog steeds: op 06 - 340 35 034 meldt een stem de vacatures van die week. Intussen Hep de werkloosheid onder artsen nauwelijksterug. Erwerd uitgekeken naar een vaste vorm om de uitzending in te gieten: het uitzendbureau. Uitzendbureau START werd ingeschakeid om de uitvoerende kant op zich te nemen. En zo werd in 1986 de Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen geboren: het uitzendbureau voor artsen, gevestigd in de Domus Medica in Utrecht. De start van de afdeling Medici van Tempo Team Uitzendbureau lag in 1985, toen het GAK het benaderde met de vraag of Tempo Team alle tijdelijke artsen die coliega's vervingen in het geval van ziekte, Wilde overnemen. Het bestand omvatte zo'n zestig tot zeventig artsen, voor wie het uitzendbureau de planning, de registratie, de administratie en de salariering regelde. Savaz uitzendzorg is twintigjaargeleden opgericht door Amsterdamse ziekenhuizen. De vraag van de medici kwam dus vanuit de markt.
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
1047
MEDISCH CONTACT
cialist. De aanvraag is vaak van asielzoekerscentra, consultatiebureaus of bedrijfsgezondheidszorgdiensten." Medi Interim verschilt hierin niet van andere uitzendbureaus: de meeste vacatures voor arisen liggen op het gebied van de soclale geneesl
UITZENDARTS
bedrijf waarbij mensen zich freelance aansluiten in cooperatief verband. "ledereen werkt binnen die cooperatie als vrije ondernemer, sluit zelf de verzekeringen af: arbeidsongeschiktheld, ziektekosten, aansprakelijkheid, rechtsbijstand. De artsen die voor ons werken willen zich of nog niet binden, of proberen op deze manler aan een praktijk te komen, en relaties op te bouwen." De WHAM bestaat uit een vaste kern van 18 artsen die in de cooperatie verenigd zijn; in een reservegroep zitten nog eens zo'n 30 huisartsen. De vaste kern doet zeventig procent van al het werk, bestaande uit met name de waarneming van de avond-, nacht- en weekenddiensten, en in mindere mate de dagwaarneming. Arts in dienst van een uitzendbureau Begonnen de eerste uitzendbureaus voor artsen in een tijd dat er een overvloed aan artsen bestond, inmiddels heerst hier schaarste. Deze verandering in de markt vergt van de uitzendbureaus een aanpassing. Zo breidde SWG Uitzendbureau zijn diensten uit: de S van stichting werd van-
REDACTIONEEL
ben de relaties, wij hebben werk bij de klanten. Dan kun je het risico nemen." Leve iiet uitzendweri( Het is geen eenvoudlge zaak te achterhalen hoeveel artsen per jaar via een uitzendbureau vast of tijdelijk werk vinden. Om een indicatie te geven: Tempo Team Uitzendbureau wordt door 800 tot 1.000 artsen per jaar benaderd, van wie de helft kan worden geplaatst. Een kwart van de tijdelijke arbeidscontracten gaat over in een vast contract. Mirjam heeft zojuist een vaste aanstelling gekregenvlaTempoTeam Uitzendbureau bij een arbodienst, met daarbij een opleiding bij TNO. Op zich is zij wel te spreken over werken via een uitzendbureau, zeker In haar richting: de bedrijfsgezondheidszorg, met een maar: "Er zijn banen zat, maar een baan vinden mettoekomstperspectief is moeilijk." Bij SWG Uitzendbureau meiden zich jaarlljksongeveer 1.300 artsen; gemiddeld zijn er 95 artsen op detacherings- of uitzendbasis werkzaam.
Savaz uitzendzorg heeft gemiddeld 10tot 15 artsen aan het werk. Erik Wannee (31) is kind aan huis bij SWG Uitzendbureau. Sinds zijn afstuderen in Gezocht: een stressbestendige basisarts voor een house-party1992 heeft hij alleen op uitzendbasis gewerkt; een bewuste keuze. Nog niet overtuigd weike kant hij wilde opgaan: die van ongewone aanvraag liggen: een klant is af 1 januari 1996 de S van servicever- de huisartsgeneeskunde of die van de op zoek naar een stressbestendige basis- lening, en behalve dat het personeel mag verpleeghuisgeneeskunde, wilde hij eerst arts met ervaring in het geven van eerste uitzenden is SWG Uitzendbureau nu ook rustig rondkijken in de wondere wereld die hulp voor een house-party in de openlucht. gerechtigd om te bemiddelen in perso- geneeskunde heet. Een nauw en regelUiteindelijk heeft Savaz uitzendzorg in de neel. Zuidinga: "Steeds vaker kregen we matlg contact met SWG Uitzendbureau vacature voorzien. Maar het heeft vier de vraag van artsen in vaste dienst: "Ik ben leverde hem in vier jaar tijd negen banen maanden geduurd een arts te vinden: nie- uitgekeken op deze baan en ik wil verver- op. Hij heeft in die tijd getracht om op zoveel mogelijk verschiliende plekken te kijmand durfde de verantwoordelijkheid op sen. Weten jullie niet lets?"" Binnen de hele branche is een verschui- ken: zo werkte hij als verpleeghuisarts in zich te nemen. vlng waar te nemen. Minister Melkert van een aantal verpleeghuizen, als sociaalSociale Zaken en Werkgelegenheid stuurt medisch adviseur voor de GGD en als aiUitzending voor iiuisartsen? aan op een nieuwe vijfjarige CAO voor de gemeen arts voor de Riagg, hij was Werken op uitzendbasiswordtvoornamelijk gedaan door (basis)artsen, minder uitzendbranche waarbij de positie voor keuringsarts en proefde hoe het was om door huisartsen en specialisten.Voorhuis- degenen die langdurig via een uitzendbu- de medische opvang van asielzoekers te artsen bestaat echter wel een aantal be- reau werken wordt versterkt. Zuidinga In doen. Inmiddels Is hij in opieiding tot vermiddelende bureaus, die zowel op com- reactie op de te ven/vachte veranderingen: pleeghuisarts, "mljn eerste baan die niet merclele basis als op non-profit basis ope- "De uitzendbranche staat op zijn kop. via SWG Uitzendbureau loopt". Ultzendorganlsaties zullen steeds meer Erik Wannee is vol lof over werken via het reren. De LHV runt bijvoorbeeld het landelijk worden gezien als werkgevers; de relatie uitzendbureau. Bang om zonder werk te waarneembureau, een serviceverlening tussen uitzendbureaus en uitzendkrach- komen zitten is hij niet. "Met de schaarste aan haar leden. Ook op regionaal niveau ten zai als arbeidsovereenkomst worden op de markt zijn de banen voor het uitkiezen. Ik kan zelfs een hypotheek nemen, is bemiddeling mogelijk, via de districts- geduid." ook al heb ik geen vast contract." huisartsenverenigingen. Tempo Team Is al ingesprongen op de De Waarnemende Huisartsen Amster- nieuwe ontwikkeiingen. Desire van Maarhljmeentdatuitzendwerkmisschien dam, kort: de WHAM, is een voorbeeld van Teeffelen: "Wij hebben zelf al, als uitzend- niet voor ledereen even ideaal is. "Je komt een commercleel initiatief. Deze coope- bureau, de eerste arts aangenomen. Van- meestal op een piek waar het op organiratie is tien jaar geleden opgericht door uit ons wordt hij gedetacheerd. Wij heb- satorisch en logistiek viakonrustig is. Het zes, toen net afgestudeerde, huisartsen ben hem verzekerd van een jaarcontract." Is niet geschikt voor artsen die medischin de tijd dat er een overschot was aan Tempo Team loopt met dit initiatief zelfs inhoudelijk bezig willen zijn op een rustihuisartsen. Om toch aan de slag te kun- op de ontwikkeiingen vooruit. Het is een ge plek. Je komt niet in een gespreid bedje, er wordt veel van je creativiteit en f lexinen, kozen zij voorfreelancewerk. risico: "Wij geven hem een jaar salarls, De WHAM is volgens secretaris Herbert ongeacht of hij aan het werk is. Maar wij biliteitgevraagd, het is hard werken, maar Diephuisgeen uitzendbureau, maar een weten: wij hebben de vacatures, wij heb- je doet wel erg veel ervaring op." • 1048
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1996
MC NR 33/34
MEDISCH CONTACT
Verenigd Koninkrijk:
Intercollegiale toetsing onderhuisartsen Medical audit in splendid isolation?
R. van Herk, N.S. Klazinga, R.M.J. Schepers en A.F. Casparie In 1989 werd deelname van huisartsen aan medical audit door de Britse overheid verplicht gesteld. Dit tot tevredenheid van het Royal College of General Practitioners, dat een minderheid aan huisartsen vertegenwoordigt. Ondanks deze externe druk op huisartsen wordt audit traag en gefragmenteerd ingevoerd en zijn de eerste evaluaties allesbehalve rooskleurig. Een bericht over de ontwikkeling, in een meer marktgeorienteerdgezondheidszorgsysteem, van intercollegiale toetsing onder verdeelde huisartsen in het Verenigd Koninkrijk. J f ^ E INVOERING VAN intercolm M legiale toetsing onder arisen ^ L ^ ^ kan worden verklaard als een vorm van zelf regulering die meestal onder invloed van externe druk tot stand komtJ Hierop is de invoering van intercollegiale toetsing onder huisartsen in het Verenigd Koninkrijk geen uitzondering, Wat de geschiedenis op de Britse eilanden bijzonder maakt, is de wijze waarop een verdeelde medische beroepsgroep uiteindelijk de zelfregulering weet te behouden. Wei raakte het huisartsenberoep sterk verstrengeld met de marktgeorienteerde wijzigingeninhetgezondheidszorgstelsel.Of de doorsnee-huisarts anno 1996 met de uitkomst zo gelukkig is, valt sterk te betwijfelen. Een reconstructie, met de Nederlandseontwikkelingen in hetachterhoofd. Huisartsen in de Britse gezondheidszorg Bij de oprichting van de National Health Service (NHS) in 1948 wisten de toenmalige huisartsen hun onafhankelijke positie van contractant te behouden, terwiji de specialisten in dienst van genationaliseerde ziekenhuizen kwamen. Dit leek aanvankelijk een Pyrrusoverwinning. De National Health Service was voornamelijk een National Hospital Service. Op een idealistische uitzondering na werd de huisMC NR 33/34
arts een beroepsbeoefenaar die er niet in was geslaagd een opieidingsplaats tot specialist te venwerven. En aantal ontwikkelingen bracht hierin verandering. Zo werd in de loop van de jaren vijftig en zestig het beroepsdomein van huisartsen duidelijkeromschreven.werdenveranderingen in de basisopleiding gerealiseerd en werd de beroepsopleiding tot huisarts ontwikkeld. Huisartsen werden door de overheid ondersteund in een poging de kosten in de dure tweede lijn te beperken. Verbeteringen in de inkomenspositie en praktijkomstandigheden werden tot stand gebracht door het doctor's charter van 1965. Bij het begin van de jaren tachtig, de periode die in dit artikel centraal staat, was het huisartsenberoep in Groot-Brittannie stevig verankerd. De voornaamste actoren waren en zijn het Royal College of General Practitioners (RCGP, de wetenschappelijke vereniging) en de British Medical Association (BMA), die via het General Medical Services Committee {GMSC)voornamelijkdematerielebelangen van de huisartsen behartigt. Van het RCGP is eenderde van de huisartsen lid, tenwiji tweederde van hen als lid bij de BMA staat ingeschreven. Twistpunten tussen BMA/GMSC en RCGP zijn onder meer: de controle over de in 1981 door de overheid erkende beroepsopleiding tot huisarts, de onderlinge taakverdeling, en verschillende visies op de huisartsgeneeskunde. Doordat het RCGP de controle over de beroepsopleiding moet delen met de GMSC, oefent het RCGP een minder grote controle over zijn leden uit dan de prestigieuze Royal Colleges of Physicians en Surgeons, waaraan het zich spiegelt. Verder streeft het RCGP ook materiele belangenbehartiging na, terwiji de GMSC kwaliteitsborging als een verlengstukziet van de materiele belangenbehartiging. Ten slotte leggen de door Balint ge'inspireerde oprichters van het RCGP inzake de huisartsgeneeskunde de nadruk op psychosomatische factoren in de artspatientrelatie en op de apostolische f unctie van de huisarts. Hiermee konden de huisartsen zich onderscheiden van de ovenwegend somatisch ingestelde specia-
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
Gebruikte afkortingen BMA FHSA GMSC MAAG WHS RCGP
British Medical Association Famiiy Health Service Authority General Medical Service Committee Medical Audit Advisory Group National Health Service Royal College of General Practitioners
listen.^ BMA/GMSC-leden ondersteunen meer een biomedisch model, waarmee men onder meer de kleine chirurgische ingrepen weer onder de vieugels van de huisartsgeneeskunde wilde brengen.' Het psychosociale model van het RCGP lijkt meer als ideologie dan als leidraad voor het dagelijks Britse huisartsgeneeskundig handelentedienen." Ontwiiciteiing medical audit voor iiuisartsen Kwaliteitsborging bij Britse huisartsen is niet nieuw. In de experimentele driejarige beroepsopleiding tot huisarts die in 1970 startte, werden huisartsen gestimuleerd om elkaars praktijken te bestuderen en te beoordelen.^ Het vinden van een organisatorisch kader voor audit, een belangrijk probleem in Nederland onder veelal solistisch werkende huisartsen,^ kon in Groot-Brittannie beter worden ondervangen doordat de meeste huisartsen al werkzaam waren in groepspraktijken en gezondheidscentra. Tot 1973 was de aandacht voor audit gering.' Het klimaat veranderde echter nadat de overheid in dat jaar een commissie (Merrison Committee) installeerde, met de opdracht (de werkzaamheid van) de zelfregulering van het medisch beroep te onderzoeken. De BMA vreesde dat de overheidscommissie een verplichte vorm van audit zou voorstellen. Om dit te voorkomen bepleitte een vooraanstaand huisarts in 1975 het ontwikkelen van interne audit.^ Een door de beroepsgroep ingestelde commissie (Alment-Committee) concludeerde in 1976 dat audit alleen kon dienen voor educatieve doeleinden. Op het moment dat het Alment-Committee haar rapport publiceerde, was dankzij het Merrison Committee overeenstemming bereikt over aanpassingen van de zelfregulerende instantie (een meerderheid 3
1049
: [ i
MEDISCH CONTACT
van de bestuurszetels van het General Medical Council ward onder meer gereserveerd voor door artsen gekozen vertegenwoordigers) van het medisch beroep. Daarmee verdween de dreiging van een door de overheid ingevoerde vorm van medical audit. Een nieuwe overheidscommissie (The Royal Commission on the NHS) kwam in 1979 met de aanbeveling: "General practitioners should make local arrangements specifically to facilitate audit of the services they provide."^ Onder deze externe politieke druk ontwikkelden het RCGP en het GMSC initiatieven met betrekking tot audit, maar de onderlinge verdeeldheid was groot, zoals in 1980 bleek op de Annual Representatives
INTERCOLLEGIALETOETSING BIJ HUISARTSEN
GMSC en RCGP: ieder een eigen koers Twistpunten tussen beide huisartsenorganisaties betreffende kwaliteitsborging zijn de verplichtstelling van het RCGP-lidmaatschapsexamen (M(ember)RCGP) voor de erkenning als huisarts en het omzetten van 'seniority payments' (een kleine toelage die na een bepaald aantai praktijkjaren automatisch werd toegekend) in door het RCGP toe te wijzen 'good practice allowances'. Dit betekent dat huisartsen die aan bepaalde voorwaarden voor hetverlenenvanhuisartsenzorgvoldoen, met een extra toelage zouden worden beloond. Een poging om beide doelstellingen te verwezenlijken ondernam het RCGP in
'Audit'hadvoor veelBritse artsen zo 'n negatieve bijklank dat Shaw schreef: "Even the terminology is forbidding" Meeting van de BMA. Na een rumoerig debat tussen de 600 deelnemers werd het BMA-bestuur gemstrueerd".. .to stop surveying any imposed method of medical audit".^" 'Audit' had voor veel Britse artsen zo'n negatieve bijklank dat Shaw in 1980 schreef: "Even the terminology is forbidding."" Mogelijkspeelde de bekendheid met Amerikaanse vormen van audit, waar het medisch handelen meer met economische dan met klinische criteria werd beoordeeld, een rol. Desalniettemin stelden het GMSC en het RCGP op een conferentie over audit (bezocht door slechts 200 huisartsen): "The 1980 ARM had told the Council not to investigate imposed audit but no one wanted that."'^ Beide huisartsenorganisaties waren van oordeel dat audit de klinische autonomie van de individuele huisarts niet mocht bedreigen. Daarom moot niet de individuele huisarts, maar de huisartspraktijk worden beoordeeld aan de hand van impliciete normen met als doel ondermaatse zorgverlening op te sporen. In 1981 werd op de AlgemeneVergaderingvanAfgevaardigdenvan de BMA met veel pijn en moeite de motie aangenomen dat"... audit should be voluntary, confidential, unconditional and non-directive"."
Vervolgens bracht het RCGP nog in datzelfde jaar een milder rapport uit. De verplichtstelling van het MRCGP-examen en invoering van 'good practice allowances' (voorlopig) werden daarin opgegeven.^'' De tegenstellingen werden verder verscherpt toen de overheid in 1987 de nota 'Promoting Better Health' (1987) publiceerde. Daarin werd voorgesteld de omstreden 'good practice allowance' toe te kennen aan artsen die aan bepaalde criteria voldoen. Het RCGP stemde daarmee in. Nog meer hell zag het in de ondersteuning van audit, niet 'medical audit' maar 'peer review' genoemd. Hierbij dacht het RCGP aan een overheidsinvestering van 100 miljoen pond per jaar.^^ Ten/vijI de onderlinge relatie van de huisartsenorganisatiesverzuurde,ontbraken tekenen dat de huisartsen sinds 1980 over audit van gedachten waren veranderd.
De noodzaak van het ontwikkelen van audit werd ondersteund door onderzoek van Acheson in 1981 naar onder meer interdoktervariatie onder huisartsen in de Londense binnenstad. Daarin worden sterke onderlinge verschillen in venwijzingen, aantallen arts-patientcontacten en laboratoriumtesten aangetoond.^" Men dacht met huisartsenaudit deze variatie te kunnen bestrijden.
Veranderingen in de jaren tachtig TenwijI het GMSC nog met de overheid onderhandelde over de nadere invulling van de nota 'Promoting Better Health' uit 1987, werd in 1989 de nieuwe nota 'Working for Patients' (WfP) gepubliceerd. Deze nota werd uitgebrachtvanwege blijvende on vrede over het f unctioneren van
1050
1985 met het rapport 'Towards Quality in General Practice'.^= De reacties van GMSC-leden waren vernietigend. Zij vonden de visie van het RCGP-bestuur op huisartsgeneeskunde elitair, benadrukten dat het RCGP een minderheid vertegenwoordigde en betwijfelden zelfs of een meerderheid van de RCGP-leden de visie van het RCGP-bestuur ondersteunde.i^
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1996
REDACTIONEEL
de NHS. PremierThatcheren haar minister van het Volksgezondheid, Clarke, streefdenvierdoelenna:stroomlijningen verbetering van het management, grotere efficientie in het gebruik van middelen door marktwerking en een grotere consumentgevoeligheid; een en ander mocht tensiotte niet ten koste gaan van de kwaliteit van zorg. De marktwerking werd vormgegeven door inkoopfuncties en aanbiedersfuncties binnen de NHS te scheiden. Voor huisartsen zijn de volgende ontwikkelingen van belang: De oude Family Practitioner Committees, die fungeerden als doorgeefluik van gerantsoeneerde honoreringen aan huisartsen, transformeerden van een vertegenwoordigend orgaan waarin 15 van de 30 bestuursleden door de medische beroepsgroep werden aangewezen, tot een bestuursorgaan (Family Health Services Authorities, FHSA's). In het 11 leden tellend bestuur van de FHSA wordt het medisch beroep door slechts een huisarts vertegenwoordigd.'^ Door middel van 'a New Contract' werd in 1990 de relatie tussen de FHSA en de huisartsen vastgelegd. De door het RCGP gedefinieerde taken werden formeel opgenomen in het nieuwe contract, waarop de vergoedingen voor de huisartsen zijn afgestemd. De FHSA diende zorg in te kopen voor de patienten bij de huisartsen en kreeg daarnaast meer bevoegdheden dan haarvoorloper, zoals het verzamelen van informatie over het voorschrijf- en ven/vijsgedrag van huisartsen; dezen werden verplicht zichteverantwoordenineenjaarverslag. Verder werden de door het RCGP ondersteunde en door het GMSC verketterde 'good practice allowance' door de FHSA uitgekeerd aan huisartsen, als bepaalde doelen in het kader van de preventieve gezondheidszorg zouden worden gehaald. Een andere innovatie betrof de introductie van de huisarts als budgethouder, de zogenaamde GP-fundholder. Huisartspraktijken met minimaal 11.000 patienten (later verlaagd tot 7.000 patienten) kregen een budget, enerzijds als vergoeding voor de door hen verleende diensten, waarmee zij anderzijds zorg moesten inkopen voor hun patienten in de tweede lijn. Ten slotte werd in nota de algehele invoering van audit aangekondigd, waarmee een transparante kwaliteitsborging moest worden geleverd. Overheid verplicht tot medical audit Huisartsen dienden een vorm van medical audit in te voeren die in de nota van Clarke werd omschreven als: "a systematic critical analysis of the quality of medical care, including the procedures used for dia- 3 MC NR 33/34
REDACTIONEEL
gnoses and treatment, the use of resources, and the resulting outcome for the patient".^" Gegenereerde auditgegevens konden dienen als management-informatie,zodathetFHSA-managementdeeerste lijn efficienter en doelmatiger kon besturen. Het instrument moest worden ontwikkeld door de lokale huisartsen in samenwerking met hun FHSA en diende in 1992 te worden ingevoerd. In vergelijking met de voorstellen voor de ziekenhuissector was de dreiging van audit minder
INTERCOLLEGIALE TOETSING BIJ HUISARTSEN
herfst van 1991 niet minder dan 250 pagina's amendementen.^^ Sinds 1990 zijn de Britse huisartsen lets meer gaan verdienen, maar de werkdruk en stress door de administratieve last van 'a New Contract' nam dramatisch toe.^^ Een Britse huisarts zegt hierover:"... we are drowning in paper, absolutely drowning in it. God knows what is happening to the rainforests..."2'' Volgens sommigen bevindt de moraal van de Britse huisarts zich in 1995 op een diep-
Ook bij audit onder huisartsen bleefde informatie over het handelen van de individuele huisarts geheim sterk, aangezien de overheid vanwege de aard van het werk en het zelfstandig ondernemerschap audit onder huisartsen "less straightforward" wilde organiseren .^^ Met de oprlchting van Medical Audit Advisory Groups (MAAG's) in 1992 onder auspicien van de FHSA's, werd de organisatie van audit vormgegeven. De MAAG diende een tweeledig doel, namelijk het ondersteunen en het controleren van audit. De FHSA stelt de artsen-leden van de MAAG aan, maar hield rekening met de voorkeuren van plaatselijke beroepsbeoefenaren. De voorzitter moest het respect en vertrouwen genieten van de plaatselijke huisartsen. Ook bij audit onder huisartsen bleef de informatie over het handelen van de individuele huisarts geheim. Alleen in geaggregeerde vorm mocht informatie over het medisch handelen worden gepubliceerd. Deze publicatiesdienden als feedback voorallehuisartspraktijken. Of de verzamelde auditinformatie moet ieiden tot een door de FHSAbemiddelderichtlijnontwikkeling,Js niet duidelijk.^^ Alleen het recht van het FHSA-management audits te mogen initieren voor niet-participerende huisartsen bleef een bedreiging vormen voor zelfregulering van huisartsen. Zodoende was het niet verbazingwekkend dat andere onderdelen van Clarkes nota, zoals 'GPfundholding' en 'a New Contract', meer controversen opriepen en de discussie over audit naar de marge verplaatsten. Huisartsen in verzet Hoewel een meerderheid van de BMAleden zich tegen de hervormingen van Clarke keerden, was men niet bereid actie te voeren, waardoor 'a New Contract' in april 1990 in werking trad.^" Omdat de overheidsnota meer weg had van een blauwdruk dan van een uitgewerkt plan, wist de GMSC het nieuwe contract succesvol te amenderen. Het rode boek, waarin de criteria voor vergoedingen aan de huisarts zijn gedefinieerd, telde al in de MC NR 33/34
tepunt.^^ Vandaar dat de BMA het terugdringen van de administratieve last van huisartsen als speerpunt in haar beleid heeft opgenomen. Onder deze omstandigheden is een succesvolle invoering van medical audit vrijwel onmogelijk. lAedical audit in de praictijlt Het RCGP reageerde in 1989 enthousiast op de voorgenomen verplichte invoering van audit onder alle huisartsen in 1992: "The intention to implement medical audit should be generally welcomed; requiring
MEDISCH CONTACT
het FHSA-management zelf audits had ge'initieerd; hij benadrukte dat het medisch beroep zichzelf reguleert.^^ Maar waarom namen zoveel huisartsen geen deel aan audit? De door beroepsbeoefenaren gedomineerde Medical Audit Advisory Groups (MAAG's) oefenden weinig druk uit. Voor het op korte termijn veiligstellen van hun baan hebben leken-leden eenzelfde belang als passieve huisartsen, namelijkeen zo positief mogelijk beeld schetsen van al dan niet verrichtte audit-activiteiten. Huisartsen die audits als positief beoordelen, becommentarieren MAAG-bezoeken in termen van "pleasant and unthreatening" en "useful and helped to start an audit".^' Maar het enthousiasme voor medical audit onder huisartsen kendo grenzen. Veel huisartsen bezien audit als een controle-instrument voor FHSAmanagers.^^Anderebarriereszijnigebrek aan tijd, geld en enthousiasme, de beperkte resultaten van audit, de geringe ondersteuning en het ontbreken van goede informatiesystemen.^^ Inmiddels loopt de financiering van audit via de FHSA's die audit daardoor kunnen opnemen in de af te sluiten contracten met huisartsen. Ook werd in 1994 een National Audit Response Center opgericht, dat alle auditgegevens verzamelt. Of daarmee
Waarom namen zoveel huisartsen geen deel aan audit f all doctors to be involved in quality assurance activities is a sensible first step in ensuring that standards of care are maintained and improved."^^ De voorstellen komen vrijwel overeen met de door het RCGP voorgestelde vorm van interne audit. Audit dient te worden geconcentreerd in de individuele huisartspraktijk en dient een overzicht te geven van de problemen inzake de kwaliteit van zorg in de regio. De overheid stelde tussen 1989 en 1994 niet minder dan 220 miljoen pond beschikbaar voor audit onder specialisten en huisartsen. Het onafhankelijkeNationalAudit Office constateerde in 1994 dat de participatiegraad van huisartsen aan (slechts) een enkelvoudige audit in twee Schotse districten lag tussen de 66 en 53 percent.^^ De auditresultaten tussen Engeland en Schotland laten zich overigens goed vergelijken, maar voor huisartsen was anno 1995 nog geen rapport voor Engeland beschikbaar. Op vragen van het Committee of Public Accounts, een onderzoekscommissie van het parlement, antwoorde de Schotse NHS-chief executive dat 50% van de huisartsen niet participeerde aan audit en dat hij geen idee had of
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
zicht- en meetbare kwaliteitsborging in de huisartsenzorg kan worden bewerkstelligd, moet worden betwijfeld. ledere MAAG ontwikkelt zijn eigen audit-systematiek, hetgeen informatie onderling moeilijkvergelijkbaarmaakt.^"^^ De National Audit Office concludeerde dat met audit wel resultaten werden geboekt, maar dat deze niet te kwantif iceren waren, zodat er geen conclusies konden worden getrokken overde kosteneffectiviteit. Horderc.s. vinden naeen literatuuronderzoek weinig bewijs voor invloed van audit op het handelen van huisartsen. Wel kan medical audit in combinatie met andere methoden, zoals nascholing, een positieve bijdrage leveren aan kwaliteitsborging.^^ Besciiouwing In dit artikel is de reactie van verdeelde huisartsenorganisaties, met als gemeenschappelijk doel zelfregulatie, op overheidsinitiatieven beschreven. De belangen van huisartsen werden behartigd door twee groepen die elkaar beconcurreren, waar de Britse overheid handig gebruik van heeft gemaakt. Het RCGP ondersteunde in 1989 - tegen de zin van het GMSC van de BMA - de S 1051
MEDISCH CONTACT
overheidsplannen audit in te voeren om de voor marl
INTERCOLLEGIALETOETSING BIJ HUISARTSEN
MEDICAL AUDIT HUISARTSGENEESKUNDE VERENIGD KONINKRIJK
drs R. van Herk, historicus
N.S. Klazinga, arts
dr R.M.J. Schepers, medisch socioloog
prof.drA.F. Casparie, internist n.p. Faculteit der Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Instituut Belaid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam
Literatuur 1. Herk R van, Klazinga NS, Schepers RMJ, Casparie AF. De ontwil
Landelijke contactpersonen mw drs F.M. Arendsen Hein, psychologe, psychotherapeute Psychottierapeutiscfie Dagkliniek Veluweland, Klonnperweg 175, 6741 PH Lunteren, tel. 0318-572141
R. Vecht-van den Bergh, psychiater 'Curium' Endegeesterstraatweg 27, 2342 AK Oegstgeest, tel. 071-5170661
H. van Berkestijn, psychiater Van Ketwicti Verschuurlaan 7 9721 SB Groningen, tel. 0517-398818/398832 (overdag)/050-274963 ('s avonds)
J.J.C. Mariet, zenuwarts Etnalaan 27, 5801 KAVenray, tel. 0478-581610
1052
REDACTIONEEL 'imposed' medical audit. Br Med J 1980; 281: 325. 11. Shaw CD. Aspects of audit. 1: The background. Br Med J 1980; 280:1256-8. 12. GMSC/RCGP, GMSC and RCGP hold joint conference. Br Med J 1980; 281:1440. 13. From the ARM. Br Med J 1981; 283:253. 14. Acheson-report. London, 1981. Op cit. Schepers RMJ. De Britse eerstelijnszorg ter discussie. Huisarts Nu 1987; 16:114-21. 15. RCGP. Towards quality in general practice. Br Med J 1985; 290: 1981-2. 16. Towards quality in general practice. GMSC discusses RCGP's paper. Br Med J 1985; 291: 987-8. 17. RCGP Quality in General Practice. In: Br Med J 1985:291:1430. 18. RCGP. Peer review, but not practice allowance, says RCGP Br Med J 1987; 294:196. 19. Day P, Klein R. Constitutional and distributional conflict in British medical politics: the case of general practice, 1911-1991. Political Studies 1992; XL: 46278. 20. Department of Health, Working for Patients. London: HMSO, 1989. 21. Department of Health, Medical audit in family practice services. Health Circulair. London: DON, 1990. 22. Maynard A. Can competition enhance efficiency in health care? Lessons from the reform of the UK National Health Service. Soc Sci Med 1994; 39:143345. 23. Leese B, Bosanquet N. Family doctors and change in practice strategy since 1986. Br Med J 1995; 310: 705-8. 24. Calnan M, Williams S. Challenges to professional autonomy in the United Kingdom? The perceptions of general practitioners. Int J HIth Serv 1995; 25:219-41. 25. Macara S. Commentary. BMA chairman explains disillusionment with NHS. Br Med J 1995; 310:1142. 26. Buckley EG. Working for patients - a journey into the unknown. J R Coll Gen Pract 1989; 39: 87-90. 27. National Audit Office. Evaluating Clinical Care in Scotland. London: HMSO, 1994. 28. Committee of Public Accounts. Auditing Clinical Care in Scotland. London: HMSO, 1994. 29. Bury Medical Audit Advisory Group. Annual Report 1993/1994. Bury, 1994. 30. TeasdaleS. Medical Audit Advisory Groups. An instrument for change. Huisarts en Wetenschap 1993; 36Z: 455-7. 31. Anand P. Objectives, information and incentives in the NHS internal market. HIth Serv Manag Resch 1995;8:47-53. 32. Herder J, Bosanquet N, Stocking B. Influencing GPs, unpublished paper. London, 1992. Geciteerd in: Rosenthal MM, The incompetent doctor, behind closed doors. Buckingham/Philadelphia: Open University Press, 1995.
mmmmm^'-mr^'W^^
drs W.H. Meiles, theoioog, psychotherapeut Groot Hertoginnelaan 5,1405 EA Bussunn, tel. 035-6918361
K. Visser, psychiater Middelstraat 9, 5176 NH Den Moer, gem. Loon op Zand, tel. 013-5159550
drj. Pols, psychiater Cederlaan 4, 9401 RG Assen, tel. 0592-314731 ('s avonds)
J.M. Komen, huisarts Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov.) tel. 074-2439046/074-2912131
prof, dr M. M. W. Richartz Postbus 88, 6200 AB Maastrlctit, tel. 043-3685330
W.Chr.F. de Vries De Wingerd 11, 7641 CT Wierden, tel. 0546833110/833333 (overdag), 0546-574774 ('s avonds).
prof.dr W.J. Schudel AZR-Dijkzigt, Rotterdam, tel. 010-4633227
Anonieme dokters Werkgroep IJsselstein, tel. 035-6914097/ 078-6912292
drM.J. var) Trommel, psychiater Terbregselaan 18,3055 RG Rotterdam, tel. 010-4610750
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1996
Partnenwerkgroep Den Haag, tel. 070-3479979/ 070-3559547
MC NR 33/34
MEDISCH CONTACT
Verenigd Koninkrijk:
Budgethoudendehuisartspraktijken Vijf jaar ervaring met 'general practice fundholding'
Ad Vermaas Na vijf jaar 'general practice fundholding' in het Verenigd Koninkrijl< en na enkele tussentijdse aanpassingen is het systeem recentelijk verder uitgebreid. Een goed moment voor een overzicht. ' N1991ZIJN in het Verenigd Koninl
service authorities' (FHSA's), die onder meer verantwoordelijk zijn voor huisartsenzorg. De tweede groep kopers zijn huisartspraktijken die, voor zover zij aan enkele eisen voldoen, op vrijwillige basis budgethouder kunnen worden. Met dit budget dienen zij voor hun patienten onder meer geneesmiddelen en bepaalde ziekenhuiszorgte kopen. De derde groep zijn de 'regional health authorities' (RHA's), verantwoordelijk voor zorg met een regionale functie. Ondertussen is de vraagzijde van de NHS nog volop in beweging. Zo zijn in Engeland per april 1996 de 14 RHA's vervangen door 8 'regional offices' en de 145 DHA's en 90 FHSA's door fusies teruggebrachttot ruim 80 Health Authorities.^'' De fusies moeten leiden tot betere samenwerking, schaalvoordelen en meeronderhandelingsmacht. Eenandereontwikkelingishettoenemend aantal huisartsen dat op enigerwijze betrokken is bij de planning en inkoop van zorg. Voor een deel komt dit door het groeiend aantal budgethouders. Sinds de invoering van 'fundholding' zijn enkele wijzigingen aangebracht, waaronder een verlaging van de vereiste minimale praktijkomvang. Door nieuwe wijzigingen dient het aantal budgethouders verder toe te nemen. Een tweede oorzaak vormen de verschillende wijzen van samenwerking bij planning en zorginkoop tussen nietbudgethoudende huisartsen en DHA's.^ 'General practice fundholding' Structuur 'Fundholding' is in april 1991 ingevoerd en kan om verschillende redenen ingrijpend worden genoemd. Zo is de financiering van de zorg deels naar een lager niveau en dichter bij de patient geplaatst. Verder is de mogeiijkheid tot concurrentie tussen kopers gecreeerd en wordt substitutie bevorderd. Ook is voor budgethouders de open-eindfinanclering van geneesmiddelen beeindigd.^ Met het systeem wordt beoogd zowel klinische ais poliklinische zorg te verbeteren, de variatie in verwijsgedrag van huisartsen terug te brengen
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
en de kosten van geneesmiddelen te beheersen.^" Om voor 'fundholding' in aanmerking te komen, moeten praktijken beschikken overeengeschiktadministratiefenautomatiseringssysteem, en dienen alle partners in te stemmen met deelname.'' De minimale praktijkomvang bedroeg aanvankelijk 11.000 patienten, maar werd al in 1990 verlaagd tot 9.000. Kleinere praktijken kunnen samen budgethouder worden.^'' Het budget besloeg oorspronkelijk drie onderdeien: - ziekenhuiszorg, waaronder een omschreven gedeelte van de klinische zorg (spoedopnamen onder andere uitgezonderd), alle poliklinische zorg en dagbehandelingen (uitgezonderd afspraken waarop een klinische behandeling volgt die buiten het budget valt),niet-klinische diagnostiek (uitgezonderd screeningsprogramma's voor borstkanker); - geneesmiddelen voorgeschreven door de huisarts; - kosten van niet-medisch personeel werkzaam in de praktijk.'^ Huisartsenzorg viel niet onder het budget, maar werd (en wordt) apart gefinancierd. In 1992 is de ondergrens opnieuw verlaagd, waardoor vanaf april 1993 ook praktijken met 7.000 (Engeland en Wales) of 6.000 patienten (Schotland) konden meedoen. Bovendien zijn 'community health services' onder het budget gebracht (zie figuur 1).^ ^^ Op 1 april 1995 waren er in Engeland en Wales 2.221 budgethouders met een dekking van 4 1 % van de bevolking (zie figuur2) 7 Een dee! hiervan (in april 1994 ongeveer 280) wordt gevormd door samenwerkende,kleine praktijken.^^ Verder zijn er verschillende 'multifunds' operationeel. Deze bestaan uit groepen budgethouders (tot 30) die hun tegemoetkomingen voor de kosten van budgetbeheer en zorginkoop ('management allowances') poolen.^ Het nog steeds vrijwillige systeem is inmiddels aanzienlijk uitgebreid. in piaats van een bestaan er vanaf april 1996 drie verschillende vormen naast elkaar. Al- 3 10S3
MEDISCH CONTACT
GENERAL PRACTICE FUNDHOLDING
lereerst 'standard f undholding', een nog verder uitgebreide versie van het oorspronkelijkesysteem, metals minimumomvangS.OOOpatienten.Daarnaastzijn toegevoegd: - 'communityfundholding', waarbij praktijken met minimaal 3.000 patienten verantwoordelijk kunnen worden voor diagnostiek, geneesmiddelen, 'community health services' en personeelskosten; - 'total purchasing', voor combinaties van praktijkenverantwoordelijk voor nagenoeg aile ziekenhuiszorg (waaronder spoedopnamen) met uitzondering van enkele zeldzame en enkele zeer kostbarebehandeiingen.envooreenuitgebreiderpakket'community health services'.^"
Financiering Het plan van de overheid om de financiering van RHA's, DHA's en budgethouders teuniformerendoorbijalledriegebruikte maken van gedifferentieerde budgetten,^^ bleekopkortetermijnonhaalbaar. Onduidelijk was hoe een verdeelformule diende te worden vormgegeven. Bovendien zou een dergelijke formule, gegeven de grote verschiilen in verwijscijfers, leiden tot een aanzienlijke herverdeling van middelen over de praktijken. Dit zou een bedreiging vormen voor de continuiteit van de zorg. In de eerste twee jaar werd bij de berekening van het budget voor ziekenhuiszorg daarom uitgegaan van historische ver-
REDACTIONEEL
maart) is door verschillende RHA's een eerste aanzet gegeven tot invoering van gewogen budgetten een taak die veelal is gedelegeerd aan FHSA's. Meestal werden hiervoor gemiddelden gehanteerd, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. Ook maakte een regio gebruik van gestandaardiseerde sterftecijfers voor mensen tot 75 jaar, beschikbaarheid van bedden en werkloosheid.^" De aldus berekende bedragen waren veelal niet bindend, maar werden gehanteerd in onderhandeiingen over de hoogte van het budget voor klinische zorg en dagbehandelingen. Het is echter de bedoeling dat dergelijke 'capitation benchmarks' zo snel mogelijk gemeengoed wordenJ'
Figuur 1. Opbouw van het budget.
polikliniek 40%
geneesmiddelen 38%
diagnostiek
ggz ziekenhuis/community 55% wijkverpleging niet-medisch personeel 7%
kliniek/dagbehandeling 29%
fysiotherapie etc. 3%
Sran: Audit Commission, 1995.
Figuur 2. Aantal budgettiouders in Engeianden Waies.
aantal budgethouders
2.500 2.221 2.000
1.836
^M
1 5nn
1 nnn
590
.•^nn 303 0 '91-'92
1
1
'92-'93
'93-'94 '94-'95
budgetjaar Bran: Audit Commission, 1995.
1054
'95-'96
wijspatronen, vermenigvuldigd met werkelijke prijzen. Ook deze methode bracht problemen met zich mee. Zo hadden praktijken er belang bij gegevens over venwijzingen te manipuleren en bleek het praktisch onhaalbaar de benodigde jaarcijfers (tijdig) aan te leveren. Verder hadden ziekenhuizen moeite met het berekenen van kostprijzen of wilden ze deze om commerciele redenen liever niet bekendmaken. Omdat bij de berekening van het budget werd uitgegaan van werkelijke prijzen, hadden ziekenhuizen er belang bij de prijzen voor hun diensten zo hoog mogelijk op te drijven. Budgethouders zouden zo meer middelen voor ziekenhuiszorg tot hun beschikking krijgenJ" Vanaf het budgetjaar 19931994 (een budgetjaar loopt van 1 april tot en met 31
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1996
Afhankelijk van deFHSA worden de budgetten jaarlijks gecorrigeerd voor bijvoorbeeld prijsstijgingen dan wel jaarlijks opnieuw berekend. Het geneesmiddeleribuclgetvoor budgethouders wordt in principe op dezelfde wijze berekend als de normatieve bedragen ('target budgets') volgens het 'indicative prescribing scheme' (IPS) voor niet-budgethouders. Hoewel het IPS niet bindend is, mogen steeds meer niet-budgethouders een bepaald percentage van de winst behouden wanneer ze onder de norm zitten.Overigenszouhetzijnvoorgekomen dat budgethouders soms, als onderdeel van het beleid van een RHA, een ruimer budget kregen dan niet-budgethouders.^^ Door de beschikbaarheid van PACT (prescribing analyses and cost)-data heeft het vaststellen van dit deel van het budget voor relatief geringe problemen gezorgd. Cijfers uit het voorgaande jaar worden aangepastaan veranderingen in omvang en leeftijds- en geslachtsopbouw van de praktijk, het aantal mensen dat zeer kostbare geneesmiddelen nodig heeft, prijzen en aanbod van geneesmiddelen en enkele regionaleaanbodfactoren.^" 3 MC NR 33/34
REDACTIONEEL
Het budget voor 'community health services'\s gebaseerd op historisch gebruik/ Bij berekening van de budgetten voor personeelsl
MC NR 33/34
GENERAL PRACTICE FUNDHOLDING
MEDISCH CONTACT
Tabel. Budgetten, saldo's en uitgaven vanbudgethouders Ir Engeland. budgetjaar
'92-'93
'93-'94
'94-'95
£400miljoen
£800miljoen
£ 1.800 miljoen
£2.800 miljoen
£18miljoen
£28miljoen
£64miljoen
(4,5%)
(3,5%)
(3,5%)
'91-'92
somder budgetten saldo (% van som) uitgegeven van saldo
-
ESmiljoen
£16 miljoen
? ?
Bron: Audit Commission 1995.
tie van onderzoeksresultaten wordt verder bemoeiiijkt door de overige wijzigingen in de structuur van de NHS. De bewering van de overheid dat de patientenzorg is verbeterd door de betrokkenheid van huisartsen bij de zorginkoop, vooral wanneer huisartsen demiddelenhiervoor beheren,^'' lijkt dan ook weinig onderbouwd. Financiele
resultaten
In budgetjaar 1994-1995 bedroeg de som van de budgetten in Engeland £ 2.800 miljoen (versus £ 400 miljoen in 19911992). De meest recente gegevens over financiele resultaten op budgethouderniveau zijn echter van 1993-1994, toen de som £ 1.800 miljoen bedroeg. In dat jaar werd een batig saldo behaald van £ 64 miljoen (3,5%). Driekwart van de budgethouders had een positief resultaat, 20% bespaarde meer dan £ 100.000. Zo'n 3% van de budgethouders had een tekort van meer dan £ 100.000.^ Deze overschotten en tekorten kunnen het gevolg zijn van: - de werkwijze van de huisartsen; - toevallige fluctuaties in de zorgbehoefte; - het gebruik van onjuiste of onvolledige gegevens bij de budgetberekeningen; - problemen bij het verkrijgen van ziekenhuisrekeningen. Gepoogd wordt winsten die zijn behaald door onjuiste budgetberekening ('windfall profits') terug te vorderen.^^ In de eerste drie jaar is in totaal £ 110 miljoen bespaard, waarvan aan het einde van jaar 1993-199417% weer was uitgegeven (zie tabel). Besparingen werden vooral gebruikt voor het kantoorpand (35% van de uitgaven), meubilering en kantooruitrusting (25%), medische apparatuur (18%) en het terugdringen van wachtlijsten (9%).' Er is op gewezen dat de praktijkomvang te klein zou zijn om sterke schommelingen in de aard en omvang van de zorgbehoeftete kunnen opvangen.^^-^" Hoewel zowel devereisteminimumomvang als de gemiddelde omvang van deelnemende praktijken (12.100 patienten in 1991, 8.400 in 1994'') steeds verder is gedaald, lijken de financiele resultaten mee te vallen. Dit heeft vermoedelijk meer oorzaken: JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
- Budgethouders zijn slechts voor een deel van de zorg verantwoordelijk: kostbare en zeldzame aandoeningen, ongevallen en spoedopnamen zijn uitgesloten. - Budgethouders zijn alleen voor de eerste £ 6.000 aan kosten per patient per jaar verantwoordelijk. - Vooral in de eerste jaren zijn de budgetten veelal aan de ruime kant geweest. Hoe de resultaten zich zullen ontwikkelen bij een verder dalende gemiddelde praktijkomvang en bij 'total purchasing' blijft afwachten. Bij de verdeling van middelen over budgethouders blijken nogal wat verschillen te bestaan. Zo varieerde in budgetjaar 1993-1994 voor praktijken uit drie regie's het ziekenhuisgedeelte van het budget van £ 24 tot £ 106 per patient. De totale budgetten varieerden van £ 65 tot £ 203. Onduidelijk is in hoeverre deze variaties worden verklaard door verschillen in zorgbehoefte tussen de praktijkpopulaties.'" Ook bestaan er verschillen in de verdeling van middelen voor ziekenhuiszorg over budgethouders en DHA's(ofwelnietbudgethouders). Zo varieerden in een regio in budgetjaar 1993-1994 de kostenratio's van niet-budgethouders ten opzichte van budgethouders van 0,59 tot 0,87 voor klinische zorg en dagbehandeling en van 0,36 tot 1,06 voor poliklinischezorg.^^ Deze variatie lijkt niet te kunnen worden verklaard door verschillen in zorgbehoefte. Overigens is er kritiek op de wijze waarop de kosten zijn berekend.^^^^ De cijfers voor budgethouders en districten zijn moeilijkvergelijkbaarZo is de per district beschikbare hoeveelheid middelen voor niet-spoedeisende hulp afhankelijk van de hoeveelheid voor ongelukken en spoedopnamen benodigde middelen. Voor budgethouders is dat niet het geval. Ook bestaat de mogelijkheid dat budgethouders hogere prijzen moeten betalen voor ziekenhuiszorg dan districten. Geneesmiddelen In verschillende studies is het voorschrijfgedrag van budgethouders onderzocht.^""^" Een vrij algemene bevinding is dat de kosten per patient of per 'prescribing unit'* bij budgethouders lager zijn dan wel procentueel minder stijgen dan bij 3 1055
MEDISCH CONTACT
niet-budgethouclers.^''"^^ Landelijke cijf ers bevestigen dit beeld: voor het budgetjaar 1993-1994 bedroegen de gemiddelde uitgaven aan geneesmiddelen voor patienten van budgethouders £ 61 en voor patienten van niet-budgethouders £ 67. Sinds de invoering van het systeem is de procentuele groei in uitgaven aan geneesmiddelen bij budgethouders constant lager geweest dan bij niet-budgethouders: in 1991-1992 respectievelijk 12% en 15%, in 1993-1994 8% en 11 %:^ Voor een gedeelte zijn de lagere kosten het gevolg van een daling of een procentueel lagere stijging van het volume."^^ Een andere belangrijke oorzaak vormt het toenemend voorschrijven van generieke geneesmiddelen door budgethouders.^''^""^ Ook hier wordt het beeld bevestigd door landelijke cijfers. In het budgetjaar 1992-1993 betrof 52% van alle voorschriften van budgethouders generiekemiddelen,tegenover46%van de voorschriften van niet-budgethouders.'^ Door de korte duur van de meeste onderzoeken zijn de effecten op de lange termijn nog onduidelijk. In een studie met een langer tijdsbestek zijn over een periode van zes maanden in budgetjaar 1993-1994 geringe verschillen gevonden. De kosten per 'prescribing unit' bedroegen bij niet-apotheekhoudende budgethouders £ 21,04, bij apotheekhoudende budgethouders £ 20,48 en bij nietbudgethouders £ 20,57. De stijging in kosten sinds 1990-1991 bedroeg achtereenvolgens 38,1%; 32,0%; en 38,7%.^° In een ander langer lopend onderzoek zijn bij budgethouders significant lagere gemiddelde kosten per patient gevonden: ± £ 63, versus ± £ 81 bij vergelijkbare, niet-budgethouders (1994). In 1991 bedroeg het verschil ongeveer £ 2. Opvallend is dat de lagere kosten bij budgethouders hier alleen het resultaat zijn van een lager volume en niet van het gebruik van goedkopere middelen.^^ Het geneesmiddelenbudget heeft alleen betrekking op de middelen die door de budgethouders zelf worden voorgeschreven. Doordat patienten steeds korter in het ziekenhuis verblijven en doordat ziekenhuizen daartoe aangezet door budgettering ontslagen patienten voor kortere tijd geneesmiddelen mee naar huis geven, treedt echter in toenemende mate een kostenverschuiving op van de tweede naar de eerste lijn. Hoewel de huisarts doorgaans niet is betrokken bij de keuze in het ziekenhuis voor een bepaald geneesmiddel, komen de herhalingsrecepten wel ten laste van zijn budget.^' De invloed van budgethouders op hun geneesmiddelenbudget is hierdoor enigszins beperkt.
1056
GENERAL PRACTICE FUNDHOLDING
Ziekenhuiszorg Voor wat betreft de ziekenhuiszorg was er eind jaren tachtig vooral kritiek op de lange wachttijden voor niet-spoedeisende operaties, op de kwaliteit van het pathologisch onderzoek en op de poliklinische zorg.'° Een belangrijk doel van 'fundholding' was dan ook het bevorderen van een efficienterezorgverleningdoorzowelhuisartsen als ziekenhuizen (technische efficientie) en het bevorderen van een efficientere verdeling van middelen over de verschillende sectoren van de gezondheidszorg (allocatieve efficientie). Door de vrijheid die budgethouders hebben bij het afsluiten van contracten met ziekenhuizen bestaat de mogelijkheid eisen te stellen aan de wijze waarop de zorg in een ziekenhuis wordt verleend. Ook kunnenze van ziekenhuis veranderen, of overstappen op de particuliere sector. Veel budgethouders hebben hierdoor de wachttijden voor verschillende specialismen weten terug te dringen.'^'^^^-^" Een opkomend verschijnsel is de zogeheten 'outreach clinic'. Hier worden bepaalde diagnostische en therapeutische handelingen die normaal in het ziekenhuis plaatsvinden, door specialisten in de eerste lijn verricht.^' Een deel van deze klinieken is gevestigd in huisartspraktijken. Veel budgethouders zijn dergelijke voorzieningen overeengekomen met een ziekenhuis.'"'""^ ^^ Een probleem vormen de verrichtingen die zowel door specialisten als door huisartsen kunnen worden uitgevoerd. Budgethouders zijn van mening dat wanneer zij bepaalde handelingen goedkoper kunnen uitvoeren dan specialisten, zij zichzelf hiervoor uit het budget dienen te kunnen betalen. Dergelijke betalingen zijn echter niet toegestaan, omdat ze oneerlijk zijn tegenover niet-budgethoudende huisartsen en omdat ze een inbreuk vormen op de 'purchaser-provider split'. Om dit verbod te omzeilen hebben verschillende budgethouders in het verleden aparte bedrijven opgericht, waarbij ze vervolgens bepaalde zorg konden inkopen. Vanaf 1993 zijn ook deze constructies verboden. In plaats daarvan is een lijst met zeventien procedures opgesteld waarvoor de huisartsen zichzelf uit het budget mogen betalen. ledere arts uit een budgethoudende praktijk mag aan dergelijke procedures maximaal dertig uur per maand besteden.'"^ Het venwijsgedrag van budgethouders lijkt slechts in beperkte mate te worden bepaald door de kosten van behandelingen. Zo zouden beslissingen van budgethoudende huisartsen omtrent verwijzingen voor niet-spoedeisende operaties in eerste instantie worden bepaald door de kundigheid van de specialist, door de duur van JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1996
REDACTIONEEL
de wachttijden voor een eerste afspraak en door de snelheid en het niveau van informatle van de specialist aan de huisarts. Relatief weinig belang zou worden gehecht aan de behandelingskosten en managementstiji in het ziekenhuis.^' In enkele studies is een daling van het aantal verwijzingen naar ziekenhuizen gevonden.'"3^'^ In een ander onderzoek werd geen verschil gevonden tussen budgethouders en niet-budgethouders in verwijscijfers naar de polikliniek,'" maar nadien is gewezen op een lagere toename bij budgethouders."" Ook op langere termijn bleek het aantal venwijzingen bij budgethouders minder te zijn gestegen dan bij niet-budgethouders: in ruim drie jaar met respectievelijk 8,1 per 1.000 (7,5%) en 25,3 per 1.000 patienten (26,6%)."' Hierbij dienen twee kanttekeningen te worden gemaakt. Ten eerste deden slechts tien budgethouders uit e^n regie mee. Ten tweede zijn van de zes nietbudgethouders er uiteindelijk vier budgethouder geworden. Bij drie van de vier is in het jaar voor het budgethouderschap een sterke stijging van het aantal verwijzingen geconstateerd. Een mogelijke verklaring voor het uitblijven van een sterke daling van het aantal venwijzingen door budgethouders zou de wijze van budgetberekening kunnen zijn. Omdat de budgetten op cijfers uit voorgaande jaren zijn gebaseerd, is de prikkel tot gedragsveranderingen beperkt. Kwaliteit van zorg Ondenwerpen die betrekking hebben op aspecten van kwaliteit, zoals verkorting van wachttijden en verschuiving van zorg van tweede naar eerste lijn, zijn reeds aan de orde gekomen. Ook is er onderzoek gedaan naar de duur van consulten in budgethoudende praktijken als maat voor de kwaliteit van zorg. De gemiddelde consultatietijd bij patienten met gewrichtsklachten in praktijken die vanaf aprill 992 budgethouder werden, bleef in de periode 1990-1992 constant.^s Over het algemeen gold hetzelfde voor patienten met een van de twaalf voor dit onderzoek geselecteerde aandoeningen."^ Wei liep de tevredenheid van patienten over de verleende zorg lets terug. Overigens is geen gebruik gemaakt van controlegroepen. Gunstige-risicoselectie Door gunstige-risicoselectie wordt getracht gunstige risico's (patienten op wie de praktijk naar venwachting winst maakt) aan te trekken en ongunstige risico's (patienten op wie de praktijk naar venwachting verlies maakt) te mijden of te verwijderen. Tot op heden zijn er geen gevallen van risicoselectie bekend. De rislcobeperkende maatregelen als de stop-loss- 3 MC NR 33/34
REDACTiONEEL
voorziening van £ 6.000, financiering op basis van tiistorische patronen en beperl
GENERAL PRACTICE FUNDHOLDING
MEDISCH CONTACT
gelijkheden die het budget biedt. Wanneer deze budgetten onder druk komen te staan en de winsten worden afgeroomd, gaat een deel van de aantrekkelijkheid verloren. Verder is het goed mogelijk dat zowel budgethouders onderling als budgethouders en 'health authorities' meer zullen gaan samenwerken. Doorsamenwerking kunnen transactiekosten mogelijk worden gereduceerd en kan meer samenhang worden aangebracht in de planning en inkoop van zorg. •
have not been carefully weighed. Br Med J 1990; 301: 1288-9. 20. Crump BJ, Cubbon JE, Drummond MF, Hawkes RA, Marchment MD. Fundholding in general practice and financial risk. Br Med J 1991; 302:1582-4. 21. Dixon J, Dinwoodie M, Hodson D, Dodd S, Poltorak T, GarrettC, Rice P, Doncaster I, Williams M. Distribution of NHS funds between fundholding and non-fundholding practices. Br Med J 1994; 309: 30-4. 22. Bowie C, Spurgeon R. Better data needed for analysis. Br Med J 1994; 309: 34. 23. Spenceley C, Craig N, Denham K, Zwanenberg T van. NHS funds for fundholders and non-fundholders. Br Med J 1994; 309: 956. 24. Burr AJ, Walker R, Stent SJ. Impact of fundholding on general practice prescribing patterns. The Pharmaceutical Journal 1992; 24 October: SuppI R8. 25. Bradlow J, Coulter A. Effect of fundholding and indicative prescribing schemes on general practitioners' Met dank aan drs F.M. Bakker, drF.T. Schut prescribing costs. Br Med J 1993; 307:1186-9. en prof.dr W.P.M.M. van de Ven voorhun 26. Maxwell M, Heaney D, Howie JGR, Noble S. General practice fundholding: observations on prescribing commentaar op een eerdere versie. patterns and costs using the defined daily dose method. BrMedJ 1993; 307:1190-4. FUNDHOLDING 27. Wilson RPH, Buchan I, Walley T. Alterations in prescribing by general practitioner fundholders: an HUISARTS observational study Br Med J 1995; 311: 1347-50. VERENIGD KONINKRUK 28. WhynesDK, BainesDL.TolleyKH. GPfundholding and the costs of prescribing. Journal of Public Health Medicine 1995; 17: 323-9. drs A. Vermaas, 29. Dowell JS, Snadden D, Dunbar JA. Changing to Instituut Beleid en Management Gezondgeneric formulary: how one fundholding practice heidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam reduced prescribing costs. Br Med J 1995; 310:505-8. 30. Stewart-Brown S, Surender R, Bradlow J, Coulter A, Doll H. The effects of fundholding in general practice on prescribing habits three years after introduction of Literatuur the scheme. Br Med J 1995; 311:1543-7. 1. Crebolder HFJM. Budgettering van en door huis31. Crump BJ, Panton R, Drummond MF, Marchment artspraktijken.NedTiidschrGeneeskd1992; 136:1589M, Hawkes RA. Transferring the costs of expensive 91. treatments from secondary to primary care. Br Med J 2. Ven WPMM van de, Jong B de. Huisarts als budget1995;310:509-12. houder. Inzet 1992; 16: lll-IV. 32. Corney R. Experiences of first wave general prac3. Jong N de. Vernieuwing in de gezondheidszorg tice fundholders In South East Thames Regional Health heeft haar eigen dynamiek. Medisch Contact 1993; 48: Authority. British Journal of General Practice 1994; 44: 453-4. 34-37. 4. Delnoy DMJ, StokxLJ. Huisarts: naastpoortwach33. Bain J. Budget holding in Calverton: one year on. ter nu ook rentmeester? Medisch Contact 1993; 48:747Br Med J 1992; 304: 971-3. 9. 34. Newton J, Eraser M, Robinson J, Wainwright D. 5. Vernnaas A. Doelmatigheidsopslagen voor huisartFundholding in Northern region: the first year. Br Med J sen. Medisch Contact 1995; 50: 47-8. 1993;306:375-8. 6. Maynard. Can competition enhance efficiency in 35. Bailey JJ, Black ME, Wilkin D. Specialist outreach health care? Social Science & Medicine 1994; 39:1433clinics in general practice. Br Med J 1994; 308:1083-6. 45. 36. Glennerster H, Matsaganis M, Owens P. Afoothold 7. Audit Commission. Briefing on GP Fundholding. for fundholding. London: King's Fund Institute, 1992. London: HMSO, 1995. 37. Whynes DK, Reed G. Fundholders' referral 8. Ham C, Willis A. Think globally act locally Health patterns and perceptions of service quality in hospital Service Journal 1994; 104: 27-8. provision of elective general surgery British Journal of General Practice 1994; 44: 557-60. 9. GlennersterH. Fundholding GP's: financing health care from the bottom up in the UK. Paper presented in 38. Howie JGR, Heaney DJ, Maxwell M. Evaluating Celle, Germany, March 1995. care of patients reporting pain in fundholding practices. Br Med J 1994; 309: 705-10. 10. Glennerster H, Matsaganis M, Owens P, Hancock S. Implementing GP fundholding: wild card or winning 39. Coulter A, Bradlow J. Effect of NHS reforms on hand? Buckingham: Open University Press, 1994. general practitioners' referral patterns. Br Med J 1993; 11. Department of Health. Working Paper 3: practice 306: 433-7. budgets for general medical practitioners. London: 40. Gogarty M, Halliday R. Effect of NHS reforms on HMSO, 1989. GPs' referral patterns. Br Med J 1993; 306: 716. 12. Ratcliffe J. Extra-market incentives in the new NHS. 41. Surender R, Bradlow J, Coulter A, Doll H, Stewart Health Policy 1993; 25:169-83. Brown S. Prospective study of trends in referral patterns in fundholding and non-fundholding practices in the 13. National Audit Office. General practitioner fundOxford region, 1990-4. Br Med J 1995; 311:1205-8. holding in England. London: HMSO, 1994. 42. Howie JGR, Heaney DJ, Maxwell M. Care of pa14. NHS Executive. Developing NHS purchasing and tients with selected health problems in fundholding GP fundholding. London: Department of Health, 1994. practices in Scotland in 1990 and 1992: needs, process 15. Department of Health. Working for patients. and outcome. British Journal of General Practice 1995; London: HMSO, 1989. 45:121-6. 16. WalleyT, Wilson R, Blight J. Current prescribing in 43. Matsaganis M, Glennerster H. The threat of 'cream primary care in the UK. Effects of the Indicative Presskimming' in the post-reform NHS. Journal of Health cribing Scheme and GP fundholding. PharmacoecoEconomics 1994; 13: 31-60. nomics 1995;4:320-31. 44. Sheldon TA, Smith P, Borowitz M, Martin S, Carr 17. Lerner C, Claxton K. Modelling the behaviour of Hill R. Attempt at deriving a formula for setting general general practitioners. A theoretical foundation for stupractitioner fundholding budgets. Br Med J 1994; 309: dies of fundholding. York: The University of York; 1994 1059-64. March [Discussion paper 116]. 45. Petchey, R. General practitionerfundholding: weig18. Weiner JP, Ferriss D. GP budget holding in the hing the evidence. Lancet 1995; 346:1139-42. United Kingdom: learning from American HMO's. Health Policy 1990; 16:209-20. 46. Black DG, Birchall AD, Trimble IMG. Non-fundholding in Nottingham: a vision of the future. Br Med J 19. Drummond M,Crump B, Hawkes R, MarchmentM. 1994;309:930-2. General practice fundholding. The benefits and risks
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
1057
MEDISCH CONTACT
Artsen enpatienten Hoe gaan we met elkaar om?
G.W.C. van den Berg Over het onderhandelingsmodel als zinvolle uitbreiding van de WGBO. m T-OG NIET ZO LANG geleden / ^ / vormdedeomgangtussenartsen •JL W patient geen probleem. Het gezag dat de arts uitstraalde, sloot naadloos aan op het ontzag van de patient. Vertrouwen vormde de basis van een heilzame relatie. Ruimte voor meningsverschil was er niet en de ouderlijke uitstraling van de arts deed het halve werk. Van dit idyllische beeld is weinig meer over. De arts verloor zijn imago en de patient werd mondig verl
De patient is bovenal op zoek naar zekerheid. De hulpverlener inventariseert de klachten en zoekt naar gegevens die het bestaan van een bepaalde aandoening waarschijnlijk dan wel onwaarschijniijk maakt. De mogelijke behandelingen zijn gebaseerd op meningen die hij met beroepsgenoten deelt en op bewijzen die zijn verkregen door middel van empirisch onderzoek. Behandelingen beogen genezingte bevorderen, maar bieden er geen garantie voor. Het referentiekader van de arts is bovenal gebaseerd op waarschijnlijkheden. In het spanningsveld tussen hetgeen de patient wil (ingegeven door de behoefte aan zekerheid) en hetgeen waarvoor de arts verantwoordelijkheid kan nemen (gebaseerd op waarschijnlijkheden)raakt het gemeenschappelijke doel gemakkelijk op de achtergrond. Nieuwe perspectieven De wetgever is zich van dit alles wel min of meer bewust geweest. Daarom is in de wet enerzijds het zelfbeschikkingsrechtyan de patient vastgelegd en anderzijds het recht van de hulpverlener zich te beroepen op gangbare opvattingen over goed hulpverlenerschap. Hiermee is de gelijkwaardigheid van de gesprekspartners in het participatiemodel gedefinieerd. Dat is al heel wat. Er is echter nog niets mee gezegd over conflictpreventie. Dat kan van een wet ook niet worden gevraagd. Hoe de gesprekspartners vanuit hun gelijkwaardige uitgangsposities met elkaar omgaan zullen zij per geval en keer op keer zelf moeten uitvinden.Nietteminlijkt het mij mogelijk en nuttig aan beide partijen een algemene leidraad voorte stellen, namelijk het participatiemodel aan te vullen met het onderhandelingsmodel. Het conflict tussen het referentiekader van de patient en dat van de hulpverlener wordt niet veroorzaakt doordat de ene partij gelijk heeft en de andere niet, maar doordat beide partijen zich inzetten voor een perspectief dat zij belangrijk vinden. De kans dat beide partijen verliezen wordt groter naarmate de ene partij de andere haar visie opdringt. De kans op het hervinden van eengemeenschappelijkbelangneemttoe naarmate arts en patient beter in staat blijken te onderhandelen over hun verschil-
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
het onderhandelingsproces dient te zijn dat de arts deskundig is op het terrein van de mogelijkheden die de geneeskundige wetenschap biedt en dat de patient deskundig is als het gaat over het 'landschap' waarin hij zich bevindt, zijn omstandigheden en wat hem als helpend aanspreekt. Niemand heeft de waarheid in pacht. Acceptatie daarvan, naast de bereidheid elkaars perspectieven op hun bruikbaarheid te onderzoeken, schept een situatie waarin nieuwe perspectieven kunnen ontstaan. Een gevolg van de onderhandeling (het gesprek) tussen arts en patient kan zijn dat nieuwe perspectieven ontstaan waarin beide partijen zich kunnen vinden. Dit als het ware psychotherapeutische aspect van de arts-patientrelatie kan het effect van het overeengekomen behandelplan vergroten en soms zelfs overbodig maken. Samen aan de slag Het onderhandelingsmodel dat in overeenstemming is met de principes van de WGBO lijkt een zinvolle uitbreiding ervan. In zekere zin draagt deze wet de bouwstenen aan die het mogelijk maken de artspatientrelatie te beschrijven als een onderhandelingsproces. Arts en patient hebben daarbij niet alleen als taak samen te werken en te onderhandelen bij conflicten, maardlenen elkaarook te helpen een houding aan te nemen die samenwerken en onderhandelen mogelijk maakt. Belangrijke uitgangspunten daarbij zijn respect voor elkaars referentiekader, gelijkwaardigheid bij verschillende deskundigheid en bruikbaarheid. Met dit laatste doel ik op het adagium dat niemand de wijsheid in pacht heeft en niemand zich kan beroepen op de waarheid, die naar men zegt op zijn minst onkenbaar is. De ouderlijke uitstraling van de arts kan niet langer het halve werk doen. Het gehele werk meet nu samen door arts en patient worden verricht. Zelfs bij conflicten dienen ze samen te werken, maar als het dan lukt om tot onderhandeling te komen, neemt misschien ook de kans toe dat zij de geneeskunde weten te verheffen tot kunst. • ARTS-PA TIENTRELA TIE
WGBO
G. W.C. van den Berg, psychiater te Utrecht MC NR 33/34
MEDISCH CONTACT
Standaardisatie van euthanaticareceptuur Kennis, attitudes en gedrag van huisartsen
M.T. MuUer, B.D. OnwuteakaPhilipsen, J.M. Walkers, A. van Tellingen en G. van der Wal Het in 1992 door de stichting Farmaceutische Thuiszorg Noord-HollandNoord ontworpen protocol voor euthanasie in de thuiszorgsituatie, bestemd voor apotheiters die worden geconf ronteerd met aanvragen van huisartsen voor middelen voor de pral(tische uitvoering van euthanasie, blijkt een succes. Een voorbeeld voor anderen? "WWTT ANNEER DOOR patient en MM/ dokter tot euthanasie of hulpbij WW zelfdoding is besloten, dient de uitvoering op medisch-teciinisch verantwoordewijzetegebeuren. Het juiste middel moet in de juiste dosering op de juiste manier worden toegediend. Admiraai iieeft in de loop der jaren een aantal malen gepubiiceerd over de praktische toepassing van euthanasie en hulp bij zelfdoding.^"^ De KNMP heeft in 1987 een Technisch Rapport over Euthanatica uitgegeven.^ Hiervan is recenteiijk een nieuwe versie uitgekomenJ Dit rapport is uitsluitend op aanvraag verkrijgbaarvoorartsen en apothekers. Uit onderzoek van Van der Wal is gebleken dat de uitvoering van euthanasie of hulp bij zelfdoding door huisartsen niet altijd volgens de richtlijnen van de KNMP veriiep:^ het gebruik van minder geschikte middelen (insuline of een combinatie van morfine en brallobarbital), te lage doseringen en verkeerde toedieningswijze(rectaaiofsubcutaan). in 12procent van de gevallen traden complicatles op, zoals myoclonieen, cyanose, of een niet of te traag overlijden. De stichting Farmaceutische Thuiszorg Noord-Holland-Noord (FTN) houdt zich onder meer bezig met het ontwikkelen en handhaven van kwaliteitsnormen ten behoove van de farmaceutische thuiszorg en het verhogen van de doelmatigheid van het gebruik van hulpmiddelen. Zij heeft in 1992 een protocol ontwikkeld voor euthaMC NR 33/34
nasie in de thuiszorgsituatie. Het is bestemd voor apothekers die worden geconf ronteerd met aanvragen voor het leveren van middelen voor de praktische uitvoering van euthanasie door huisartsen. Het protocol bestaat in feite uit een standaardisatie van de euthanaticareceptuur. De keuze is beperkt tot twee methoden, een orale en een intraveneuze. De gestandaardiseerdeeuthanaticareceptuurwordt sinds 1992 verstrekt in de regio NoordHolland-Noord.
tuur. In het FTN-protocol worden twee methoden van levensbeeindiging beschreven: een orale en een intraveneuze methode. De hier beschreven methodes zijn gebruikt tot april 1995; daarna is de receptuur aangepast aan het nieuwe KNMP-rapport.' in de huidige 'orale' receptuur is dextropropoxyfeenhychloride weggelaten en is de toediening van metoclopramideveranderd(30minutenvoorde uitvoering). Bij de orale methode werd de feitelijke euthanasie of hulp bij zelfdoding ingeleid door 3 gram dextropropoxyfeenhydrochloride te laten innemen met wat via of yoghurt. Dit wordt onmiddellijk gevolgd door toediening van een drank die onder andere 9 gram pentobarbital-natrium en smaakcorrigentia bevat. Geadviseerd werd liefst een dag van tevoren een antiemeticum te laten gebruiken (metoclopramide zetpillen a 20 mg 3 maal daags). Bij de intraveneuze methode werd een coma geTnitieerd door een intraveneuze injectie van 2 gram thiopentalnatrium. Na het intreden van het coma werd er binnen 5 minuten getermineerd door een intraveneuze injectie van 10 ml aicuroniumchloride.
Het hierbeschreven evaiuatieonderzoek had tot doel na te gaan of men er daadwerkelijk in is geslaagd tot een verantwoordenbruikbaarprotocolvoordehuisarts in de thuissituatie te komen. Een dergelijke evaluatie is van belang om eventueel verbeteringen te kunnen aanbrengen en om weliichtaanknopingspunten te bieden voor navolging elders. De vraagstellingen waren: 1. In weike mate zijn huisartsen op de hoogte van de gestandaardiseerde euthanaticareceptuur? 2. Wat is de attitude van huisartsen ten aanzien van het belang en de haaibaarheid van het standaardiseren van euthanaticareceptuur? Het protocol is naar alle bij de FTN aan3. Hoeveel huisartsen hebben ooit de gesloten apothekers opgestuurd. De gegestandaardiseerde receptuur gebruikt, standaardiseerde pakketten bestaan 3 en hoe is de verhouding tussen het geTabel 1. Wijze waarop huisartsen op de tioogte waren geraai^t van ttet bruik van de set 'oraai' protocol: wie brachtze op de tioogte en op weIke manier (n =111; en de set 'intraveafgeronde percentages). nous'? 4. Hoe is de uitvoe%* ring van euthanasie/ VIA WIE hulp bij zelfdoding vervia collega-huisarts 14 (5) lopen, wanneer gevia apotheker 56 (31) bruik is gemaakt van via FTO-overleg 45 (23) een van de twee sets via huisartsgroep/waarneemgroep 13 (4) euthanatica? 10 (7) anders 5. Hoe waarderen huisartsen het gebruik WELKE MANIER bestaan protocol is genoemd 43 (23) van de gestandaardiint)oud protocol is toegelicht 35 (14) seerde euthanaticareprotocol is verstrekt 51 (28) ceptuur? anders
Methode De gestandaardiseerde euttianaticarecep-
8
(5)
* De huisartsen konden meerdere antwoorden geven; tussen haakjes het percentage huisartsen dat maar 1 antwoord gaf.
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
1059
MEDISCH CONTACT
REDACTIONEEL
EUTHANATICARECEPTUUR
Tabel2. Attitudes van huisartsen ten aanzien van standaardisatie van euthanaticareceptuur (n = 177; afgeronde percentages). eens
noch eens, noch oneens
oneens
22
7
71
.De uitvoering van eutiianasie ofhulp bij zelfdoding leentzici^ goed voor standaardisatie
88
8
4
3. Standaardisatie van euthanaticareceptuursluitniet goedaan bijbestaande verschillen tussen patienten
12
14
74
4. Standaardisatie van euthanaticareceptuur is een belangrijk hulpn)iddel bij de keuze voor een euthanaticum
84
10
6
5. Bij standaardisatie is de keuze tussen een receptuur voor orale en een voor ntraveneuze toediening voldoende
70
11
19
1
2
97
1. Door de vele keuzemogelijkheden is het moeilijk een verantwoord middel voorde uitvoering van euthanasie ofiiulp bij zelfdoding te kiezen 2
6. Ik ben tegen standaardisatie omdat ik noolt medewerking verleen aan de uitvoering van euthanasie ofhulp bij zelfdoding uit de benodigde hulpmiddelen en etiketten van de euthanatica. Het intraveneuze pakket bestaat bijvoorbeeld uit: 2 ampullen water voor injectie a 10 ml, 2 disposable injectiespuiten 10 ml (inclusief naald), 1 vieugelnaald inclusief slang en lueraansluiting, 2 male/female afsluitdoppen luer, 1 etiket met de tekst: 'Nesnodal' en 1 etiket met de tekst: 'Alloferin'. Voor de euthanatica moeten de apothekers zelf zorgen. De apothekers kunnen bij de FTN pakketten bestellen. Het was de bedoeling dat via het FTO-overleg het protocol onder huisartsen bekend werd. Design. Het onderzoek was descriptief en retrospectief. Met behulp van een anonieme schriftelijke enquete zijn data verzameld. Periode. Het onderzoek betrof de jaren 1993 en 1994. Onderzoekspopulatie. De populatie bestond uit alle huisartsen werkzaam in het werkgebied van de FTN (n = 283); dit is Noord-Hoiland-Noord, dat zich uitstrekt van Uitgeest tot en met Texel en van de Noordzee tot het IJsselmeer. Vrijwel alle
apothekers in Noord-Holland-Noord zijn aangesloten bij de FTN. Ook alle bij de FTN aangesloten apothekers zijn benaderd (n = 37). Data hierover worden hier buiten beschouwing gelaten. Enquete. De enquete bestond grotendeels uit gestructureerde vragen. Naast enkele algemene vragen werd de huisartsen gevraagd naar de kennis over, gebruik van en opinie over de standaardreceptuur en naar attitudes over standaardisatie bij euthanaticareceptuur in het algemeen. Daarnaast werden over de keren dat zij de standaardpakketten hadden gebruikt (maximaal 4 gevallen per huisarts) specifieke vragen gesteld. De anonimiteit werd gewaarborgd door geen op personen herteidbare informatie te vragen. Dit werd benadrukt in de begeieidende brief. Er is twee keer een reminder verstuurdomde responsteverhogen. Analyse. Eventuele verschillen in kennis, attitudes en gedrag tussen wel- en nietapotheekhoudende huisartsen zijn nagegaan met behulp van een X ^-toets bij no-
Tabel 3. Aantal standaardpakl^etten dat huisartsen in 1993 en 1994 bij apothel<ers bestelden (absolute aantallen afgeronde percentages; n = 58'). otaal abs.
%
pakket 'Intraveneus' abs. %
pakket 'oraal' abs. %
DOOR HUISARTSEN BESTELDE PAKKETTEN
0 pakketten
-
1
2
49
88
1 pakket
24
43
25
45
3
5
2 pakketten
13
23
12
21
3
5
3 pakketten
4
7
4
4
1
2
4 pakketten
7
13
9
16
5 pakketten
3
5
3
5
> 5 pakketten
5
9
2
4
totaal aantal verstrekte pakketten140 '
1060
128
•
12
Alle huisartsen die ooit een standaardpakket bij een apotheker besteld hadden; 2missing cases.
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1996
minale variabelen en een t-test bij ordinale variabelen.Alleensignificante verschillen worden bij de resultaten vermeld. Resultaten flespons. De enquete werd geretourneerd door 177 (63%) huisartsen. Zij beschreven 110 gevallen waarin zij een standaardpakket hadden gebruikt. Achtergrondkenmerken. De gemiddelde leeftijd van de huisartsen was 44 jaar (standaarddeviatie 6,9). Gemiddeld waren zij 14 jaar werkzaam als huisarts, waarvan 13 jaar in hun huidige praktijk. Drieentachtig procent was man. lets meer dan een kwart van de huisartsen (28%) was apotheekhoudend. Kennis van de standaardreceptuur. Van de huisartsen was 65% op de hoogte van het bestaan van het protocol. Apotheekhoudende artsen waren minder vaak op de hoogte dan niet-apotheekhoudende huisartsen (34% versus 76%, p = 0,000). De huisartsen waren op verschillende, soms op meerdere, wijzen op de hoogte geraakt van het protocol (tabel 1). Van de huisartsen die op de hoogte waren van het bestaan van het protocol was 65% ook op de hoogte van de inhoud. Niet-apotheekhoudende huisartsen waren hiermee vaker bekend dan apotheekhoudende huisartsen (69% versus 40%, p = 0,030). Attitude ten aanzien van standaardisatie. Uit tebe/2blijkt dat huisartsen in het algemeen positieve attitudes hadden ten aanzien van het belang en de haalbaarheid van standaardisatie van euthanaticareceptuur. Bij twee stellingen verschiiden de wel- en niet-apotheekhoudende huisartsen van elkaar. Apotheekhoudende huisartsen vonden standaardisatie vakereen belangrijk hulpmiddel bij de keuze van een euthanaticum (respectievelijk 88% en 7 1 % eens, p = 0,006). Daarnaast vonden 3 MC NR 33/34
REDACTIONEEL
EUTHANATICARECEPTUUR
MEDISCH CONTACT
Tabel 4. Problemen bij de uitvoering van euthanasie ofhulp bij zelfdoding met een standaardeuthanaticapakket (absolute aantallen en afgeronde percentages). totaal(n:= 110) abs. % geen problemen bij de uitvoering
pakket 'intraveneus' (n = 98)* abs. %
pakket 'oraal' (n = 9)* abs.
39
36
37
38
2
5 20 16 1 1
5 19 15 1 1
3 18 15
3 20 16
2 2
n.v.t. n.v.t.
3 3
3 3
3 3
PROBLEMEN
sterven duurde langerdan verwacht dood tradsnellerin dan verwacht problemen bij het vinden van een bloedvat verslikken braken onaangename nevenverschljnselen (myoclonieSn, cyanose) anders
n.v.t.
1 1 3 3
0 0
* In 3 gevallen was niet aangegeven of het een 'intraveneus' of 'oraal' pakket betrof.
Door huisartsen bestelde pakketten. Van de huisartsen had wel eens een standaardeuthanaticapakket besteld bij de apotheker. Er was een groot verschil tussen wel- en niet-apotheekhoudende huisartsen (46% versus 2%, p = 0,000). Van de huisartsen die in 1993 en 1994 ten minste eenmaal euthanasie of huip bij zelfdoding hadden toegepast, had 59% een of meer standaardeuthanaticapakketten besteld.
beschreven gevallen waarin een standaardpakket was gebruikt, werd in 73% van de gevallen door de huisarts zelf om een standaardpakket gevraagd. In 40% van de gevallen overlegde de huisarts met de apotheker over het gebruiksklaar maken van de euthanatica, in 31 % over de toedieningswijze en in 17% over de keuze tussen orale of intraveneuze toediening. In 93% van alle gevallen werd gekozen voor een 'intraveneus' standaardpakket. De euthanatica werden in 74% van de gevallen gebruiksklaar gemaakt door de huisarts en in 26% door de apotheker.
De huisartsen samen bestelden 140 pakketten in de jaren 1993 en 1994 (tabel3). De huisartsen hadden in 1993 en 1994 samen in totaal 217 keer euthanasie en 11 keer hulp bij zelfdoding verleend. De meeste huisartsen die wel eens een pakket bij de apotheker besteld hadden, bestelden er in 1993 en 1994 een (43%) of twee (23%). De uitvoering van euthanasie of hulp bij zelfdoding. Van de 110 door huisartsen
Detijdsduurtussen hettoedienen van het euthanaticum en het sterven was gemiddeld 5 minuten bij gebruik van het 'intraveneuze' pakket (standaarddeviatie 4,9; min. 0, max. 30 minuten) en 21 minuten bij gebruik van het 'orale' pakket (standaarddeviatie 29;' min. 2, max. 90 minuten). In 64% van de gevallen werden problemen bij de uitvoering beschreven (tabel 4). Niettemin was in 95% van de geval-
apotheekhoudende huisartsen vakerdat standaardisatie niet goed aansloot bij verschillen tussen patienten (respectievelijk 18% en 10% eens, p = 0,014).
TabelS. Waardering van het gebruik van de standaardpakketten door huisartsen (n = 58*, afgeronde percentages).
%Ja instructies bij standaardpakketten voldoende duidelijk eens met de samenstelling van de standaardpakketten medlsch-technisch voldoende in staat tot uitvoering m.b. v. 'oraal'pakket medisch-technisch voldoende in staat tot uitvoering m.b.v. 'intraveneus'pakket verbeteringen t.o.v. situatie voor standaardisatie:" - gebruiksklaar maken - toedieningswijze - voori<6men van complicaties - inschatting tijdsduur tussen toedienen middel en sten/en - samenwerking met apotheker in toekomst weer gebruik maken van standaardpakket(ten)
87 96 84 95 60 65 42 39 54 100
Alle huisartsen die ooit een standaardpakket hadden gebruikt. Alleen voor huisartsen die ervaring hadden met het gebruik van andere euthanatica dan de standaardpakketten (n = 26).
M C NR 33/34
JAARQANG 51 / 23 AUGUSTUS 1996
len de uitvoering naar tevredenheid van de huisarts verlopen en in 98% was volgens de huisarts ook de familie tevreden over de uitvoering. Waardering van het gebruik van de pakketten door huisartsen. Bijna alle huisartsen (96%) waren het eens met de samenstelling van de standaardpakketten. Er werden verschillende verbeteringen ten opzichte van de situatie voor de standaardisatie genoemd. Alle huisartsen die ooit een standaardpakket hadden gebruikt, gaven aan in de toekomst bij een geval van euthanasie of hulp bij zelfdoding dit weer tedoen (tabel5). Beschouwing Bij het invoeren van een nieuw protocol moeten achtereenvoigens verschillende stappen worden doorlopen, wil ersprake zijn vansucces.^'" Ten eerste moeten de personen voor wie het protocol is bedoeld op de hoogte zijn van het bestaan en de inhoud ervan. Ongeveertweederde van de huisartsen was op de hoogte van het FTN-protocol. Van deze huisartsen was weer ongeveertweederde ook op de hoogte van de inhoud. Ten tweede moet het protocol worden geaccepteerd. Dat de huisartsen over het algemeen positief tegenover het protocol stonden, blijkt uit hun attitudes ten aanzien van het beiang van en de mogelijkheid tot standaardiseren van euthanaticareceptuur. Ten derde moet het protocol ookdaadwerkelijk gebruikt gaan worden. Van de huisartsen die in de onderzoeksperiode euthanasie of hulp bij zelfdoding hadden uitgevoerd, had 59% een of meer pakketten besteld. Aangeziendeinvoering pas twee jaar geleden is, lijkt dit een vrij hoog percentage. Ten slotte moet het nieuwe gedrag behouden blijven. Dat kon nog niet worden onderzocht. Dat dit wel te verwachten is, 3 1061
MEDISCH CONTACT
blijkt niet alleen uit het feit dat artsen vaak niet een maar meer pakketten hadden besteld, maar ook uit de positieve waardering van het gebruik van de standaardpakketten. ledereen gaf aan in de toekomst weer gebruik te zullen maken van een standaardpakket. Er is een aantal verschillen gevonden tussen wel- en niet-apotheeklioudende liuisartsen. Het blijkt dat apotlieeklioudende huisartsen minder vaak op de hoogte waren van zowel het bestaan als de inhoud van het protocol. Een verklaring hiervoor is dat apotheekhoudende huisartsen die geen lid zijn van de FTN, waarschijniijk minder contact (direct contact en FTOoverleg) hebben met apothekers dan andere huisartsen. Gegeven het felt dat de huisartsen niet direct maar via apothekers door de FTN benaderd zijn, is het percentage huisartsen dat op de hoogte is van het bestaan van het protocol hoog. Zlj zijn ook meestal op de hoogte gebracht door de beoogde intermediairen: de apotheker en het FTO-overleg, al was dat soms kennelijk pas op het moment dat zij voor euthanatica bij de apotheker kwamen, aangezien 73% van de huisartsen zelf vroeg om een standaardpakket. Als het protocol vaker zou zijn verstrekt en de inhoud ervan zou worden toegelicht, zouden meer huisartsen ook op de hoogte zijn van de inhoud ervan. De positieve attitudes die de huisartsen hebben ten aanzien van het belang en de haalbaarheid van standaardisatie van euthanatlcareceptuur suggereren dat de huisartsen die het protocol niet kennen het wel zouden accepteren als zlj wel op de hoogte zouden zijn. Het Is gebleken dat 59% van de artsen die in de onderzoeksperiode euthanasie of hulp bij zelfdoding heeft ultgevoerd, een of meer FTN-pakketten bij de apotheker heeft besteld. Het is opvallend dat het orale pakket even vaak is besteld als er in de onderzoeksperiode hulp bij zelfdoding Is verleend door de huisartsen. Het is mogelijk dat een aantal gevallen van hulp bij zelfdoding door de huisartsen ten onrechte euthanasie is genoemd, te meer daar in eerder onderzoek hulp bij zelfdoding relatief vaker voorkwam. Echter, de vragen over het voorkomen van euthanasie en hulp bij zelfdoding waren in beide studies hetzelfde.^ Er werden vaak problemen bij de uitvoerlng van euthanasie of hulp bij zelfdoding met behulp van een standaardpakket beschreven. Vergeleken met de genoemde problemen bij de uitvoering In eerder onderzoek van Van der Wal worden de problemen ongeveer even vaak genoemd.' Alleen 'de dood trad sneller in dan ver1062
EUTHANATICARECEPTUUR
wacht' en 'problemen bij het vinden van een geschikt bloedvat' werden vaker genoemd. Mogelijk is dit te verklaren doordat bij dit onderzoek expliciet naar de genoemde problemen werd gevraagd, terwijl bij het eerdere onderzoek een open vraag naar problemen bij de uitvoering is gesteld, waardoor mogelijk het geschatte voorkomen van problemen wat te laag was. Opvallend is dat ondanks de veel genoemde problemen bij de uitvoering veel huisartsen de standaardisatie een verbetering vinden wat betreft het voorkomen van complicatles (42%) en de inschatting van detijdsduurtussenhettoedienenvanhet middel en hetoverlijden (39%). Bovendien wilden alle huisartsen in de toekomst weer gebruik gaan maken van de standaardpakketten. lets meer dan de helft van de artsen vond dat de samenwerking tussen apotheker en huisarts beter was dan voor standaardisatie. Dit is een belangrijk resultaat, omdat bij de keuze van euthanatica, lets waarmee een huisartsslechts incidenteel te maken heeft, de huisarts steun kan hebben aan de kennis van de apotheker. Uit dit evaluatieonderzoek blijkt dat de invoering van gestandaardiseerde euthanatlcareceptuur door de FTN in NoordHolland-Noord vrij succesvol is verlopen. Mogelijk Is het een voorbeeld voor andere 'FTN's' of kunnen districtshuisartsenverenigingen via het FTO-overleg door middel van standaardisatie hun huisartsen steun bieden bij de keuze van euthanatica. Daarnaast zouden ook ziekenhulsapothekers zich kunnen beraden op het ontwikkelen van standaardpakketten, in navolging vande FTN. Samenvatting Doel. Evalueren of de standaardeuthanaticapakketten uit het protocol voor euthanatica, dat sinds 1992 in Noord-Holland-Noord door de stichting Farmaceutische Thuiszorg wordt gebrulkt, verantwoord en bruikbaar zijn voor de huisarts. Opzet. Descriptief, retrospectief onderzoek. Methode. Data werden verzameld met behulp van een anonleme schriftelijke enquete die werd verstuurd naar alle huisartsen in Noord-Holland-Noord. Resultaten. Ongeveer tweederde van de huisartsen was op de hoogte van het bestaan van het protocol. Ze hadden over het algemeen positieve attitudes ten aanzien van het belang en de haalbaarheid van standaardisatie van euthanatlcareceptuur. Van de huisartsen die in de onderzoeksperiode euthanasie hadden ultgevoerd, had 59% een of meer pakketten JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
REDACTIONEEL
gebrulkt. Al deze huisartsen wilden in de toekomst indien nodig weer een standaardpakket gebruiken. Conclusie. Het blijkt dat de invoering van het protocol vrij succesvol is verlopen. Mogelijk kunnen ook elders huisartsen met behulp van standaardisatie ondersteuning krijgen bij hun euthanaticumkeuze. • EUTHANASIE RECEPTUUR
drM.T. Mullen sociaal gerontoloog, Vrije Universlteit Amsterdam, vakgroep Huisarts-, Verpleeghuis- en Sociale Geneeskunde
drsB.D. Onwuteaka-Philipsen, gezondheldswetenschapper, Vrije Universlteit Amsterdam, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek
drsJ.M. Walkers, co-assistent geneeskunde, Vrije Unlversitelt Amsterdam, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek
drsA. van Tellingen, co-assistent geneeskunde, Vrije Universlteit Amsterdam, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek
prof.dr G. van der Wal, hoogleraar in de kwaliteit van zorg, Vrije Universlteit Amsterdam, vakgroep Huisarts-, Verpleeghuis- en Sociale Geneeskunde
Literatuur 1. Admlraal PV. Verantwoorde euthanasie. Handleiding voor artsen. Amsterdam: Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie, 1980. 2. Admiraal PV. Verantwoorde euthanasie. Reacties op een brochure beoommentarieerd. H/ledisch Contact 1982;37:595-7. 3. Admiraal PV. De verantwoorde uitvoering van euthanasie. Kanttel<eningen bij de discussie daarover. Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127: 946-50. 4. Admiraai PV. Euthanasiebrochure. H/ledisch Contact 1983; 38:1145-6. 5. Admiraal PV. Toepassing van euthanatica. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: 265-8. 6. Technisch rapport over euthanatica. 's-Gravenhage: Koninklijke Nedertandse Maatschappijterbevordering der Pharmacia, 1987. 7. Technisch rapport over euthanatica. 's-Gravenhage: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, 1995. 8. Wal G van der, Eijk JThM van, Leenen HJJ, Spreeuwenberg C. Het gebruik van middelen bij euthanasie en hulp bij zelfdoding in de huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136:1299-1305. 9. Rogers EH. Diffusions of innovations. New York: The Free Press, 1983. 10. Grol RPTM, Everdingen JJE van, Casparie AF. Invoering van richtlijnen en veranderingen. Utrecht: De Tijdstroom, 1994.
MC NR 33/34
MEDISCH CONTACT
Euthanasierichtlijnen in de Daniel den Hoed Kliniek Resultaten van een evaluatieonderzoek na vijf jaar
J. Schouwstra en J.W. van den Blink In de praktijk blijkt de toepassing van richtlijnen voor euthanasie diverse problemen op te leveren. De meeste moeilijkheden doen zich voor in het traject van de negatieve besiuitvorming: het niet overgaan tot euthanasie. ' N FEBRUARI 1989 werden in de Daniel den Hoed Kliniek te Rotter/ dam de Richtlijnen Euthanasie vastgesteld.^ De directle verwachtte dat deze richtlijnen duidelijkheid zouden scheppen bij medewerkers en patienten inzake het omgaan met euthanasie en dat de zorgvuldigheid van het handelen erdoor zou wordengewaarborgd. In 1994werdbesloten het gebruik van de richtlijnen te evalueren.^ Evaluatie leert dat de aanwezigheid van richtlijnen geen garantie geeft dat toepassing ervan ook daadwerkelijk plaatsvindt. In de praktijk blijkt de toepassing diverse problemen op te leveren. De meeste moeilijkheden doen zich voor in het traject van de negatieve besluitvorming: het niet overgaan tot euthanasie. Dit artikel beschrijft de resultaten van het evaluatieonderzoek. Richtlijnen De richtlijnen uit 1989 houden globaal gezien in dat een (door de directle) gekwalif iceerde arts pas tot euthanasie kan overgaan na overleg met een collega-arts, een multidisciplinair team en de familie van de patiSnt. ledere euthanasie moet aan de directle en aan Justitie worden gemeld. Medewerkers die bezwaar tegen de ingreep hebben, hoeven er niet aan mee te werken. Ook worden richtlijnen gegeven voor het voorlichten van de patient en diensverwanten. Aan 297 medewerkers^ is door middel van enquetes gevraagd of zij de richtlijnen praktischbruikbaarvinden, op weike punten de richtlijnen verbetering behoeven en of er onderwerpen worden gemist. De meeste respondenten geven aan dat de richtlijnen praktisch brulkbaar zijn, maar dat ze aanpassing en uitbreiding behoeMC NR 33/34
ven op de onden/verpen: gewetensbezwaren, rol van de familie; schriftelijke wilsverklaring; besluitvorming om wel of niet tot euthanasie over te gaan; gewenste rol van de arts; gewenste rol van de verpleegkundige; mogelijke rol van andere zorgverleners. Peronderwerp wordt het resultaat van het evaluatieonderzoek toegelicht en zomogelijk wordt een nieuwe richtlijn beschreven. Gewetensbezwaren
levant zijn bij de feitelijke besluitvorming. Hun 'toestemming' wordt nadrukkelijk niet gevraagd. Dit neemt niet weg dat de arts de familie wel moet informeren over de euthanasie en over de stappen die tijdens dit proces worden genomen. Soms doen zich problemen voor doordat familieleden menen namens wilsonbekwamen een euthanasieverzoek gehonoreerd te kunnen krijgen. Het vertegenwoordigingsrecht krachtens de WGBO is hier echter niet van toepassing. Schriftelijke wilsverklaring
Oude rictitlijn Oude richtlijn Medewerkers die (gewetens)bezwaren Ter wiile van de bewijsvoering achteraf tegen euthanasie hebben, l
1063
MEDISCH CONTACT
ren. Daarmee worden andere wilsverklaringen, zoals de non-reanimatieverklaring, buiten beschouwing gelaten. Nieuwe richtlijn Op het moment dat euthanasie voor het eerst ter sprake komt op bijvoorbeeld de polikliniek, informeert de verantwoordelijke specialist de patient (en familie) over de mogelijkiieden van eutlianasie en aan weike wettelijke eisen de uitvoerende arts moetvoldoen.lndiende patient sen euthanasieverklaring heeft opgesteld, dient de verantwoordeiijke specialist dan ook - en bij voorkeur tevens in aanwezigheid van een familielid-de feitelijke betekenis van deze verklaring metbetrokkene te bespreken. Om te voorkomen dat patienten en familie ten onrechte bepaalde rechten ontlenen aan de euthanasieverklaring licht de arts de betekenis van de verklaring toe. Indien er daadwerkelijk sprake is van bepaalde afspraken tussen de betrokkene en de arts met betrekking tot het verrichten van euthanasie in geval van bewustzijnsvermindering of-verlies, dient ditals zodanig schriftelijk in de medische status te worden opgetekend. Overeenkomstig hiermee is hetraadzaam tevens in de status vast te leggen het moment waarop de verklaring is overhandigd en weIke betekenis daarvan doorde ontvangende specialist aan betrokkene en familie kenbaar is gemaakt. Verslaglegging en besluitvorming Oude richtlijn De arts stelt een verslag samen, op grond van zijn eigen kennis en het overleg met patient, familie en teamleden, waaruitblijkt dat bij overleg en uitvoeringde zorgvuldigheidseisen in achtzijn genomen. Deze richtlijn stond als laatste vermeld in de tevolgen procedure. (Jit lietevaluatieonderzoek komt naar voren dat liet gewenst is deze richtlijn meer naar voren te halen. Wanneer de patient om euthanasie vraagt, moet dit schriftelijk worden vastgelegd en vanaf dat moment start de arts met het schrijven van een verslag. Voor de patient en de overige betrokkenen (ook personeel) moet duidelijk zijn weike procedure wordt gevolgd en binnen weIke termijn de besluitvorming plaatsvindt. Het hele proces, van vraag tot nazorg, dient goed te worden vastgelegd, zowel door de medici als door de verpleging, respectievelijk in het medisch en/of verpleegkundig dossier. Tijdens de evaluatie kwam naar voren dat de bestaande procedure met name bij een negatieve besluitvorming tot problemen kan leiden. 1064
EUTHANASIERICHTLIJNEN
A. Negatieve besluitvorming Besluit de arts ni'et tot uitvoering van euthanasie over te gaan, dan dienen de patient en andere betrokkenen van de redenen hiervan op de hoogte te worden gesteld. In de praktijk is het voor betrokkenen vaak niet duidelijk waarom de arts het verzoek tot euthanasie niet in behandeling neemt. In de evaluatie is geopperd het al dan niet overgaan tot euthanasie te toetsen in het multidisciplinair team.® Een belangrijk gesignaleerd knelpunt is dat toetsing van het besluit van de arts om al dan niet tot euthanasie over te gaan, momenteel niet voorkomt. Tevens werd aangegeven dat een multidisciplinairteam een arts nooit kan verplichten tot het uitvoeren van euthanasie, maar wel zijn visie kan geven op het tot stand komen van het besluit. B. Positieve besluitvorming Indien de arts besluit het verzoek tot euthanasie in behandeling te nemen, dient er een vervolgplan te worden opgesteld met de verpleging, de patient en de familie, waarbij van de wensen van de patient wordt uitgegaan. Daarna bespreekt de arts de euthanasiewens van de patient binnen het multidisciplinair overlegteam en vraagt hij een consult aan bij een collega-arts. De arts die het euthanasieverzoek behandelt, neemt het def initieve besluit na alle leden van het overlegteam te hebben gehoord en het advies van de collega-arts te hebben ontvangen. Bij verschil van mening kan er eventueel een derde arts worden geconsulteerd. Nieuwe rictitiijn Wanneer het verzoek van de patient uitvoering van euthanasie betreft, geeft de arts een termijn aan waarbinnen hij tot een beslissing komt. Tevens informeert hij de patient over de bestaande Richtlijnen Euthanasie. Wanneer het verzoek van de patient een vraag over euthanasie betreft, informeert de arts de patient over de (on)mogelijkheden tot het toepassen van euthanasie (dezorgvuldigheidseisen en de Richtlijnen Euthanasie). Vanaf dit moment begint de arts met het schrijven van een verslag. Het verzoek van de patient tot euthanasie wordtschriftelijk vastgelegd in de status. Tevens legt de arts vast omtrent weIke zaken hij de patient heeftgefnformeerd. Indien de patient in het bezit is van een euthanasieverklaring, wordt een kopie van deze verklaring in de status gevoegd. Zo mogelijk dient de patient een schriftelijke wilsverklaring te ondertekenen. JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
REDACTIONEEL
Gewenste rol van de arts In de oude richtlijnen wordt niet duidelijk aangegeven wat de rol van de arts is bij euthanasie. Dit leidt met name tot problemen bij de verpleging (en andere betrokkenen) indien een arts op voor hen onduidelijke gronden een euthanasieverzoek niet honoreert. Daarom is aan de respondenten gevraagd hoe zij de rol van de arts zien. Zij geven het hieronder beschreven proces weer: Nadat de arts de vraag van de patient om euthanasie heeft ontvangen, via de verpleegkundige, anderen of rechtstreeks, heeft hij een gesprek met de patient omtrent diens reden/motivatie. Tijdens dit gesprek gaat de arts samen met de patient na of er andere opties zijn. Als de patient in zijn wens tot euthanasie persisteert, informeert de arts de patient over de richtlijnen en de zorgvuldigheidseisen. Aan het einde van dit gesprek spreekt de arts met de patient een termijn af waarbinnen hij besluit of hij het verzoek in behandeling neemt. Voordat tot de daadwerkelijke uitvoering van de euthanasie wordt overgegaan, doet de arts een vooraankondiging aan Justitie (in Rotterdam is dit de politiearts) en aan de directie. De uitvoering vindt plaatsna overleg met het multidisciplinair team, met name met de personen die bij de daadwerkelijke uitvoering aanwezig zijn.Alleendeartsisverantwoordelijkvoor de uitvoering. Tijdens de uitvoering van de euthanasie draagt de arts geen pieper/ semafoon. Nadat de euthanasie heeft plaatsgevonden,verrichtdearts, indien gewenst, met de verpleegkundige de nazorg. Zij houden een (na)bespreking met de familie en de overige aanwezigen. Tevens komt het multidisciplinair overlegteam bijeen om het proces te evalueren, het schriftelijke verslag van de procedure te bespreken en deze af te ronden. Na de bijeenkomst vult de arts de overlijdensverklaring in (nietnatuurlijke dood) en meldt hij de euthanasie bij Justitie en de directie. Het hier beschreven proces is verwerkt in de gehele Richtlijn Euthanasie. Gewenste rol van de verpleegkundige In de oude richtlijnen wordt niet ingegaan op de rol van de verpleegkundige bij euthanasie. Het enige dat wordt aangegeven is dat er een gediplomeerd verpleegkundige bij de uitvoering van euthanasie aanwezig dient te zijn ter ondersteuning van de arts. Aan de respondenten is gevraagd of verpleegkundigen een rol hebben bij euthanasie en, zo ja, hoe deze eruitziet. De meeste respondenten gaven aan dat zij een belangrijke rol hebben. Het hier- 3 MC NR 33/34
REDACTIONEEL
onder vermelde werd in dit verband genoemd: De verpleegkundige constateert veelal de wens tot euthanasie van een patient en meldt deze aan de betiandelend arts en aan collega's. In verband met de continuTteit van zorg is het gewenst dat de verpleegkundige de gesprekken tussen arts en patient bijwoont. Hij of zij kan in een later stadium op de voorlichting van de arts terugkomen en deze eventueel herhalen voor de patient. Dit is met name van belang bij een negatieve besluitvorming door de arts. Verpleegkundige en arts moeten dezelfde informatie en gegevens verstrekken aan de patient, zodat er geen tweedracht kan ontstaan. De verpleegkundige neemt dee! aan het multidisciplinairoverlegteam.maarisniet verantwoordelijkvoorhetbesluitendeuitvoering; hiertoe heeft de verpleegkundige geen wettelijke bescherming. Tevens werd als aanvuiling op de huidige werkwijze aangegeven dat de verpleegkundige een signaalfunctie zou moeten hebben. Hij of zij kan nagaan of de procedure juist wordt uitgevoerd, met andere woorden: of er volgens de richtlijnen wordt gewerkt, met name het traject voor de besluitvorming: wel of geen euthanasie! Is dit niet het geval, dan zou de verpleegkundige een anonieme melding kunnen doen bij de meldingscommissie. Hierbij moet worden vermeld dat de huidige praktijk dit haast onmogelijk maakt, omdat de verpleegkundige veelal buiten heteuthanasieproces wordt gehouden. De rol van de verpleegkundige is verwerkt in de nieuwe richtlijnen. Als voorbeeld wordt hier de Richtlijn 'Uitvoering van euthanasie' genoemd. De verpleegkundige assisteert de arts bij de uitvoering, zicti beperl<end tot toegestane iiandelingen. De daadwerl<elijl<e toediening van tiet eutiianaticum geschiedt te alien tijde door een medisch staflid. Gewenste rol van andere zorgverleners In de oude richtlijnen wordt niet ingegaan op een mogelijke rol van andere zorgverleners (anders dan arts en verpleegkundige). Aan de respondenten is gevraagd of anderen een rol zouden kunnen spelen bij euthanasie. Hieronderhunreactie: Naast de arts en de verpleegkundige kunnen er meer disciplines een rol spelen bij euthanasie, zoals een psychiater, een psycholoog, een sociaal-verpleegkundige, een pastor, etc. Een psychiater kan beoordelen of de patient op het moment van het verzoek zijn voile verstandelijke vermogen geniet of MC NR 33/34
EUTHANASIERICHTLIJNEN
dat er sprake is van een geestelijke stoornis. Een psycholoog kan mede beoordelen of de patient de consequenties van zijn keuze kan overzien. De psycholoog kan tevens de familie ondersteunen tijdens het 'euthanasieproces' of behulpzaam zijn bij de rouwvenwerking (idem pastor). Hij of zij kan ook een rol spelen bij het nabespreken en het ondersteunen van de teamleden. De sociaal-verpleegkundige kan met name behulpzaam zijn bij de nazorg van de nabestaanden met betrekking tot de thuissituatie. Naast deze functionarissen kunnen verschillende functionarissen die een goede band hebben opgebouwd met de patient, een bepaalde rol vervullen (fysiotherapeut, stomaverpleegkundige, etc.). Wanneerde patient aangeeft iemand van deze zorgverleners graag bij de uitvoering te willen hebben, moet deze wens te alien tijde worden gerespecteerd. Euthanasiebeleid nu Gezien de uitkomst van het evaluatieonderzoek worden de oude richtlijnen van de Daniel den Hoed Kliniek herzien. Door de recente fusie met het Academisch Ziekenhuis Rotterdam (AZR) gebeurt dit in overleg, om zo te komen tot AZR-richtlijnen. Er wordt ook gewerkt aan betere (schriftelijke) voorlichting voor de patient omtrent de mogelijkheden van euthanasie. Met name wordt er aandacht besteed aan de acute euthanasiewens. Voor de patient (en diens familie) moet duidelijk zijn dat een arts niet zomaar tot euthanasie kan overgaan, maar dat er een aantal zorgvuldigheidseisen in acht dient te worden genomen. Ter bevordering van de voorlichting aan de patient en diens familie wordt gedacht aan het ontwikkelen van een voorlichtingsstappenplan. Hierin moet staan weike voorlichting wenselijk is, weIke voorlichting zeker moet worden gegeven en in weIkevolgorde: wie, tioe, waten waarom. In de voorlichting aan de patient dient te worden opgemerkt dat euthanasie geen recht is: het is een overeenkomst die de patient met de arts sluit. Commentaar In de herziene richtlijnen wordt dieper ingegaan op de onderwerpen 'schriftelijke wilsverklaring','verpleegkundige activiteiten'en Verantwoordelijkheden'. Aangegeven wordt dat de arts binnen een bepaalde termijn zijn besluit kenbaar moet maken bij de patient. Met name wanneer de arts besluit niet tot euthanasie over te gaan, dient de reden hiervan duidelijk te zijn voor betrokkenen. De problemen die bij euthanasie voorkomen, liggen nameJAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1996
MEDISCH CONTACT
lijk niet zozeer in het juridische traject van de zorgvuldigheid omtrent euthanasie, maar meer in het medisch-ethische besluitvormingstraject dat aan de euthanasieprocedure of de afwijzing voorafgaat. De kwaliteit van de procedure hangt in hoge mate samen met de arts die de euthanasie al dan niet uitvoert. Het traject dat in de toekomst moet worden bewandeld, is het inzichtelijk maken van de procedure die de arts volgt. Het team dat de arts ondersteunt, zai op de hoogte moeten zijn van de richtlijnen om te kunnen bepalen of de arts juist handelt. Dit geeft de arts tegelijkertijd enige juridische bescherming: betrokkenen kunnen getuigen. • EUTHANASIE RICHTLIJNEN
drsJ. Schouwstra, assistent-directeurpatientenzorg
J. W. van den Blink, arts, directeur patlentenzorg Daniel den Hoed kliniek van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam
Noten 1. De kliniek maakt sinds 1 januari 1995 deel uit van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam. 2. De evaluatieperiode is van 1989 tot en met 1994. 3. 176 verpieegkundigen, 86 arisen, 6fysiotherapeuten, 3 activiteitenbegeleiders, 5 brancardieres, 7 dietisten en 14 poli-verpleegkundigen. 4. Schriftelijke wilsverklaringen zijn documenten die mensen hebben opgesteld op een moment dat zij daartoe (wils)bekwaam zijn, teneinde zoveel mogelijk de besluiten te beinvloeden die over hun behandeling of verzorging moeten worden genomen op het moment dat zij niet meer bekwaam zijn die besluiten zelf te nemen. 5. Een levenstestament is een schriftelijke verklaring die de wil van de patient bevat omtrent medische behandeling in een levensbedreigendetoestand, indien en voorzover hij zijn wil in die toestand niet zelf kenbaar kan maken. Uit: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht; mr D.G. Jansen; Een wettelijke basis voor schriftelijke wilsverklaringen, juni 1992. 6. Het multidisciplinair team bestaat uit een verpleegkundige betrokken bij de uitvoering van euthanasie, een psycholoog, een psychiater, een arts, een consultatief psychiatrisch verpleegkundige, een sociaal-verpleegkundige en een geestelijk verzorger.
1065
MEDISCH CONTACT
Commissie Medische EthiekAcademisch Ziekenhuis Utrecht:
Richtlijnen voor het nemen van niet-reanimeerbesluiten ledere patient wordt gereanimeerd, tenzij anders is besloten ces volgt dan het volgens dokter en patient beste pad. Anders is het bij beslissingen om van beRichtlijnen Icunnen helpen de Icwalipaalde handelingen af te zien. Er kunnen teit van de besluitvorming over nietdrie vormen van dergelijke beslissingen reanimeren te verhogen. Optimale worden onderscheiden, en wel met betrekking tot de volgende handelingen: besluitvorming vraagt echter meer: daarvoor is ook een bepaalde attitu- medisch onzinnige handelingen de van de arts nodig. Handelingen die medisch geen enkele zin hebben, worden niet uitgevoerd, dat A RISEN NEMEN dagelijksbeslis- spreektvanzelf. Een longontsteking wordt ^M singen.Zijbesluiteneenbepaal- niet behandeld door een blindedarm te • ^ " ^ demedischehandelinguittevoe- ven/vijderen. Dit soort beslissingen dat op ren of een bepaalde medische handeling onzinnig redeneren berust, wordt uiterachterwege te laten. Deze beslissingen aard niet met de patient besproken. komen voort uit hun kennis over en erva- - medisch zinioze handeiingen ring met het ziektebeeld en uit inschat- Er is een tweede groep van handelingen tingen over wat voor de patient haalbaar die op zichzelf wel op grond van zinnig en zinvol is. redeneren overwogen kunnen worden, In sommige gevallen zai het besluit van maar die in de concrete situatie toch niet een arts een medische (be)handeling ach- met enige kans van slagen tot het beoogtenwege te laten op korte termljn voor de de doel leiden. Deze handelingen zijn patient ernstige consequentles met zich medisch zinloos. Antibiotica bij diarree meebrengen. Het - vaak subjectieve - door salmonella lijkt bijvoorbeeld zinnig, oordeel van de arts kan vitale gevolgen maar is doorgaans medisch zinloos. Lahebben en kan leiden tot een sterke be- parotomie voor een gebarsten aneurysspoedlging van de dood van de patient. ma van de buikaorta bij een 90-jarige man In deze gevallen moeten er nauwkeurige in diepe shock lijkt levensreddend, maar eisen worden gesteld aan het proces dat is gedoemd te mislukken en dus medisch tot dit oordeel leidt. De Raad van Bestuur zinloos. van het Academisch Ziekenhuis Utrecht De beslissing dat een handeling medisch heeft daarom aan de Commissie Medi- zinloos is en dus wordt nagelaten, is aan sche Ethiek gevraagd hiervoor richtlijnen de arts voorbehouden. De arts doet er optestellen. goed aan de patient en eventueel de familie in dergelijke oven/vegingente betrekken. Dit bevordert het begrip en het verVerschillende typen trouwen. De wijze waarop dit gebeurt, is beslissingen Artsen besluiten in de ene situatie een van de concrete situatie afhankelijk en bepaalde medische handeling uit te voe- wordt aan de arts overgelaten. ren en in het andere juist een bepaalde - disproportionele handelingen behandeling achterwege te laten. In het Ten slotte is er een derde groep van beeerste geval wordt de beslissing van de slissingen, waarbi] het gaat om het acharts aan de patient voorgelegd in de vorm terwege laten van een in het algemeen van een voorstel tot nadere diagnostiek medisch zinvolle handeling, die echter in of tot een bepaalde therapie. Bij het ge- de context van de individuele patient zijn sprek over zo'n voorstel kunnen nieuwe zin verliest. In dat geval wordt wel gesprofacetten aan de orde komen. Deze kun- ken van een disproportionele behandenen ertoe leiden dat alsnog van de han- ling. Een disproportionele behandeling deling wordt afgezlen.lneenkleindeel van staat in aard, omvang en doel in onvolde gevallen welgert de patient op het voor- doende relatie tot wat voor de patient een stel in te gaan. In verreweg de meeste zinvol (resterend) leven is. gevallen wordt overeenstemming bereikt Cardiopulmonale resuscitatie (in dit stuk en het diagnostisch en therapeutisch pro- verder aangeduid als 'reanimatie') is bij-
G.H. Blijham en J.J.M. van Delden
1066
JAARGANG 51 / 23 AUGUSTUS 1996
voorbeeld een medisch zinvolle handeling bij een ademstilstand. Toch kan een patient met een uitzichtloos hartfalen het reanimeren als zinloos beschouwen en vragenervanafte zien. Het aanleggen van een urostoma kan leiden tot het voorkomen van een levensbedreigende uremie. Toch kan een patiente met een uitgezaaide vorm van baarmoederhalskanker besluiten dat sterven aan uremie de voorkeur heeft. In beide situaties zou het verrichten van de handeling, hoe medisch zinvol en succesvol ook, ingaan tegen wat de patient als een zinvolle voortgang of beeindiging van het leven beschouwt. Het oordeel 'disproportioneel' is veel meer dan de oordelen 'onzinnig' of 'medisch zinloos' een oordeel van subjectieve aard. De grens tussen 'medisch zinloos' en 'disproportioneel' is echter niet altijd even scherp. In veel situaties bestaat er tussen artsen consensus over het al of niet zin hebben van een bepaalde handeling. Maarnietzelden zijn erookverschillen van mening. Is een chemotherapeutische behandeling van een patient met kanker, met een kans van 20% op enige teruggang van de tumor, zonderverlenging van het leven en met aanzienljjke bijwerkingen medisch zinloos? De arts die "ja" oordeelt, biedt zo'n behandeling niet aan en bespreekt deze beslissing wellicht alleen in algemene termen: "Voor u is er geen goede chemotherapie beschikbaar." Maar de arts die zo'n behandeling niet a priori zinloos acht, meet de proportionaliteit van de toepassing afwegen. De arts is dan gebonden tot een veel concreter gesprek over leven en dood met en zonder chemotherapie. Dit voorbeeld illustreert hoe op verschillende gronden, langs verschillende wegen en metverschillende mate van betrokkenheid van de patient, dezelfde beslissing kan worden bereikt. Het is belangrijk dat artsen zich realiseren dat hun oordeel over de zin van handelingen een subjectief oordeel is en dat zij de patient daarom in ruime mate bij de vorming van hun oordeel moeten betrekken. De Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) heeft het recht van de patient op betrokkenheid bij een behandelbeslissing in het recht 3
M C NR 33/34
REDACTIONEEL
verankerd. Veel minder is geregeld over iiet reclit op betrol
RICHTLIJNENNIET-REANIMEERBESLUITEN
Niet-reanimeerbesluiten vormen de enige uitzondering op de hierboven genoemde hoofdregel. Besluitvorming bij wilsbekwame patienten Start besluitvorming Patienten krijgen, zoals vermeld, bij opname in het Academisch Ziekenhuis Utrecht een opnamebrochure, met behulp waarvan ze kennis kunnen maken met het reanimatiebeleid van het ziekenhuis. Naar aanleiding van deze tekst kan een gesprek over de wenselijkheid van reanimatie door de patient worden begonnen. Is de patient eenmaal opgenomen in het ziekenhuis, dan kan de discussie over de wenselijkheid van een reanimatie worden begonnen door de patient, de behandelend arts, de verpleging, de naasten van de patient of andere hulpverleners. Alle hulpverleners hebben de plicht om alert te zijn op situaties waarin deze discussie meet worden begonnen. Als er twijfel ontstaat over de wenselijkheid van reanimeren en de patient hierover niet zelf was begonnen, wordt de patient bij het overleg betrokken. Deze twijfel kan bijvoorbeeld voortvloeien uit een geringe kans op succes van de reanimatie. Overleg met patient Een wilsbekwame patient wordt in principe steeds bij het overleg betrokken. Alleen als de psychische toestand van een wilsbekwame patient zodanig is dat uit dit overleg ernstig nadeel voor de patient zou voortvloeien, kan op deze regel een uitzondering worden gemaakt. Als de arts denkt dat een wilsbekwame patient ernstig nadeel zai ondervinden van dit overleg, moot hij daarvan een beargumenteerdeaantekening maken in de status van de patient. Verantwoordelijkheid bij arts De behandelend specialist draagt de verantwoordelijkheid voor het niet-reanimeerbesluit en voor de besluitvorming. Deze verantwoordelijkheid kan worden gedelegeerd aan een arts-assistent. Voor alle hulpverleners bindend Het reanimeerbeleid zoals vastgelegd in de status, is bindend voor alle hulpverleners. Onder omstandigheden kan een niet-reanimeerbesluit echtertijdelijk worden opgeheven voor de duur van een operatie waarbij algehele anesthesie wordt toegepast, mits hieraan expliciete besluitvorming is voorafgegaanvolgens de procedures uit de onderhavige richtlijnen. JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
MEDISCH CONTACT
Verpleegkundige betrokkenheid De verpleegkundigen die (een deel van) het behandelplan van de patient uitvoeren, moeten door de arts betrokken worden bij het nemen van het niet-reanimeerbesluit. Samenhang kliniek-polikliniek Erdlentte worden zorggedragen voor een goede samenhang tussen polikliniek en kliniek: als op de polikliniek met de patient afspraken zijn gemaakt over het reanimeerbeleid, moeten die afspraken door de polikliniekarts bij opname aan de betrokken arts worden doorgegeven en andersom. Besiuitvorming bij wilsonbekwame patienten Wei of niet wilsbekwaam? Bij de beslissing of een patient al of niet wilsbekwaam is, hanteert het Academisch Ziekenhuis Utrecht de volgende uitgangspunten: - lemand is wilsbekwaam tot het tegendeel is bewezen. - Voor wilsbekwaamheid is geen bijzondere intelligentie vereist. - Bij debeoordeling van de wilsbekwaamheid dient te worden gelet op de wijze waarop dat besluit is genomen. Niet (de inhoud van) het besluit zelf is van belang, maar de manier waarop het besluit tot stand is gekomen. Met andere woorden: de besluitvorming moetadequaatzijn, niet de beslissing zelf. - 'Wilsbekwaamheid' iseentaakspecifiek begrip. Per (type) beslissing (en per moment) kan de wilsbekwaamheid verschillen. In deze richtlijnen gaat het dus alleen om de bekwaamheid om de voors en tegens van een reanimatie af te wegen. Om vast te stellen of iemand wilsbekwaam is, moet de arts onderzoeken of de patient: - feitelijk begrip heeft van de verstrekte informatie; - inzicht heeft in de aard van de situatie en de gevolgen van het besluit; - op weloverwogen wijze tot het besluit komt. Een patient die niet aan al deze criteria voldoet, kan met betrekking tot het nemen van een beslissing over wel of niet reanimeren wilsonbekwaam worden geacht. Het laatste criterium moet overigens alleen worden aangelegd als het besluit van de patientsterkindruisttegenwatmedisch gezien voor de hand ligt. Benadrukt zij overigens dat patienten de vrijheid hebben om dergelijke besluiten te nemen. Wanneer de arts tot het oordeel komt dat iemand onbekwaam is om over reanimatie te beslissen, wordt in de medische status vastgelegd op basis waarvan hij of zij tot zijn of haar oordeel is gekomen. S3 1067
i
MEDISCH CONTACT
Besluitvorming met schriftelijke wilsverklaring In het algemeen zai men in het geval van wilsonbekwaamheid de inbreng van de patient in de besluitvorming moeten missen. Het kan echter ook zijn dat een nu wilsonbekwame patient in een eerder stadium, toen hij of zij daartoe nog wilsbekwaam was, een wilsverklaring heeft opgesteld waarin een uitspraak over reanimatie wordt gedaan. Naar algemene juridische opvatting zijn schriftelijke wilsverklaringenrechtsgeldig. In de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst heeft de schriftelijke wilsverklaring een wettelijke basis gekregen. Dit betekent dat de hulpverlener de verklaring waarin een patient behandeling weigert, moot volgen tenzij er gegronde redenen zijn om van die verklaring aftewijken. Ondanks dit duidelijke uitgangspunt roepen dergelijke verklaringen vaak vragen op. In de eerste plaats zijn schriftelijke wilsverklaringen vaak in ruime bewoordingen gesteld. Hierdoor kunnen interpretatieproblemen ontstaan. Ook kan altijd de vraag worden gesteld of de wilsverklaring onder de actuele omstandigheden nog geldt. lemands ervaring van een bepaalde situatie wanneer het werkelijk zover is, kan immers anders zijn dan diens verwachtjng over die ervaring. Deze problemen leiden ertoe dat artsen schriftelijke wilsverklaringen alleen moeten volgen als duidelijk is dat ze van toepassing zijn op de genoemde situatie.
K N M Diensfverlening
RICHTLIJNENNIET-REANIMEERBESLUITEN
Voor het beoordelen van de toepasselijkheid van de wilsverklaring kan overleg met een vertegenwoordiger, familieleden en/of de huisarts nuttig en nodig zijn. De beslissing van (verder) behandelen af te zien,blijftweldeverantwoordelijkheidvan de behandelend arts. Schriftelijke wilsverklaringen moeten aan een aantal eisen voldoen: ze moeten duidelijk ondertekend en gedateerd zijn. Bovendien moot duidelijk zijn dat de verklaring van de patient zelf afkomstig is. Er is geen formele grens aan de ouderdom van de wilsverklaring. Het simpele feit dat een patient ervoor heeft gekozen de wilsverklaring niet in te trekken betekent, tenzij het tegendeel blijkt, dat hij of zij bij zijn of haar mening is gebleven.
REDACTIONEEL
- de echtgenoot of levensgezel, ouders, kind(eren), broer(s) of zuster(s) van de patient. Verdere procedure Niet-reanimeerbesluit in status De behandelend arts of diens plaatsvervanger dient het niet-reanimeerbesluit beargumenteerd en ondertekend te noteren in de medische status. Ook moet het besluit worden genoteerd in de verpleegkundige status. In de medische status dient ook te worden vermeld of de patient op de hoogte is van het besluit. Is de patient daarvan niet op de hoogte, dan moet de arts aangeven waarom dat niet het geval is.
Besluitvorming zander sctiriitelijiie Niet-reanimeerbesluit in overdracht wilsveridaring Een niet-reanimeerbesluit dient aan de Als de patient wilsonbekwaam is en er orde te komen tijdens de medische en tevens wordt getwijfeld aan de proportio- verpleegkundige overdracht van zorg. naliteitvan reanimeren, meet de arts overleg over reanimatie voeren met een verEvaluatie niet-reanimeerbesluit tegenwoordiger van de patient. AWeen als Het niet-reanimeerbesluit moet bij opgedeze hiermee instemt, kan een niet-reani- nomen patienten ten minste eenmaal per meerbesluit worden genomen. De ver- week door de behandelend arts worden tegenwoordiger meet zich daarbij laten geevalueerd. Wijziging van het beleid leiden door de belangen van de patient. vergt dezelfde procedure als een eerste De arts mag alleen de beslissing van de beslissing. vertegenwoordiger overnemen als dat verenigbaar is met de zorg van een goed Siotopmerking hulpverlener. Als vertegenwoordiger kun- Ter afsluiting van deze richtlijnen willen wij nen (in deze volgorde) optreden: nog een opmerking maken. Deze richtlijnen kunnen helpen de kwali- de curator of mentor van de patient; - de schriftelijk door de patient benoem; teit van de besluitvorming over nietreanimerenteverhogen.Optimale besluitde vertegenwoordiger; vorming vraagt echter meer: daarvoor is ook een bepaalde attitude van de arts nodig. Naast morele deugden, zoals oprechtheid en respect, zijn voor een kwalitatief goede besluitvorming ook procedurele deugden als openheid en bereidheid tot reflectie vereist. Op die manier komt men ook tot verantwoorde beslissingen daar waar de richtlijnen zwijgen. De werkelijkheid laat zich immers nooit geheel in richtlijnen vangen. • RICHTLIJNEN
Stel u studeert nog, leest Medisch Contact om bij te blijven en bent ook studentlid van de KNMG. Ook voor u nadert de dag dat u voor een specialisatie moet kiezen. Onn u in deze keuze te ondersteunen. wordt door de KNMG a! sinds jaar en dag het boek 'Mogelijkheden na het artsexamen' uitgegeven, waarin op overzichteiijke wijze de (opleid!ngs)mogelijkheden worden beschreven. Toch kan het zijn dat u met vragen bnjft ziUen? Het secretariaat kan u helpen. Bel (030) 28 23 756. Uw contactpersoon: J. Doets, arts. Of schrijf naar secretariaat KNMG, Postbus 20051,3502 LB Utrecht.
NIET-REANIMEERBESLUITEN
prof.drG.H. Blijham, internist, Academisch Ziel<enhuis Utreclit
drJ.J.M. van Delden, arts, verpleeghuis Rosendael Utrecht en Centrum voor Bioethiek en Gezondheidsrecht, Utrecht Namens de Commissie Medische Ethiek van hetAZU, bestaande uit: prof.drG.H. Blijham, dr J.J.IVl. van Delden, prof.drG. Glas, prof.dr H. Gooszen, mw M. Helman, mwT. van Lith, mr G. Nomes, mw Y. Orobio di Castro en B. Rexwinkel.
1068
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
M C NR 33/34
MEDISCH CONTACT
Euthanasie als groeiproces Over de gevoeligheden onder de verpleging bij de uitvoering van euthanasie
B.A.M.The Euthanasie moet in alle fasen een diaioog zijn tussen mensen die liet willen ondergaan en mensen die met de uitvoering zijn belast. Alle betrokken partijen moeten aan de uitvoering van de euthanasie toe zijn. Niet bij de voorbereidende fasen betrokken worden kan tot frustratie leiden. "mjl UTHANASIE WEKT NIET alleen M^ beroeringindepolitiekenmedia M ^ m a a r kan ook op de plaats van uitvoering commotieteweegbrengen.Gedurende de jaren dat ik onderzoek deed naar medische beslissingen rond het levenseinde vie! me op dat de ene euthanasiecasus onder de verpleging deining en onderlinge spanningen teweegbracht, terwiji in de andere casus hiervan nauwelijks sprake leek te zijn. In dit artikel zai ik aan de hand van twee casusbeschrijvingen ingaan op de vraag waarom in de ene situatie meer en in de andere situatie minder spanningen onder verpleegkundigen ontstaan, om zodoende factoren die onrust kunnen veroorzaken te distilleren. Het doel is via een kwalitatieve analyse een beeld te schetsen van de gevoeligheden onder de verpleging bij de uitvoering van euthanasie om zodoende mogelijke opiossingen van de spanningen te kunnen formuleren. Achtergrond en methode Gedurende twee jaar heeft onze onderzoeksgroep door middel van participerende observatie en interviews onderzoek verricht naar medische beslissingen rond het levenseinde. Robert Pool, cultureel antropoloog, partlcipeerde onder artsen in een ziekenhuis^ en Marijke Notermans, verpleegkundige en jurist, deed onderzoek In verpleeghulzen.^ Ikzelf, jurist en cultureel antropoloog, partlcipeerde onder verpleegkundigen in een ziekenhuis en bekeek vanuit dit perspectief de genoemde beslissingen.^ In tegenstelling tot het onderzoek in opdracht van de commissieRemmelinken het onderzoek van Van der Wal waarin het verzamelen van kwantitaMC NR 33/34
tieve gegevens centraal stond,''^ hebben wij gekozen voor het bestuderen van concrete praktijksituaties door middel van kwalitatief onderzoek. In die zin was de opzet een kwalltatieve dimensie toe te voegen aan de bevindingen van kwantltatief euthanasieonderzoek In Nederland. Behalve studies van Hilhorstis,^ naar ons weten, naar levensbeeindiging op verzoek nauwelijks kwalitatief onderzoek gedaan. Rulm anderhalf jaar Hep Ik mee met de verpleging op een afdeling Longziekten. Bij alle werkzaamheden en in alle situatles waar de verpleegkundigen mee te maken kregen mocht ik betrokken zijn. Zo zat Ik, gehuld in witte kleren, bij de verpleegkundige overdrachten, hielp ik mee met het opmaken van bedden, het wassen van patienten en het rondbrengen van eten. Als de zaalarts visite Hep, zorgde ik ervoor aanwezig te zijn en Ik zat bij de zogenaamde grote visites. Ik woonde gesprekken bij tussen artsen, patienten en naasten. Ik sprak gedurende dediensten uitgebreid met de patienten en leerde tijdens het bezoekuurhun naasten kennen. Heel belangrljk waren de informele contacten: juist tussen de bedrijven door, tijdens het koffledrinken en de lunch, kon Ik een Indruk krijgen van de belevingswereld van de verpleging. Voor het onderzoek heb Ik mij bij verpleging en artsen geintroduceerd en kreeg Ik toestemming met hen mee te lopen. Ik was alleen betrokken bij patienten die hun medewerking aan het onderzoek hadden toegezegd. Mijn observaties besprak ik naderhand in diepte-interviews met de betrokkenen. Behalve dat Ik op deze manier meer begrip van de zich voordoende situatie probeerde te krijgen, was het ook een controle. Ik vroeg de respondenten de reeds gevonden antwoorden te bevestigen of te ontkrachten. Ten Kroode beschrijft dit fenomeen wel als 'de proefpersoon als medeonderzoeker'.^ Hoewel, in navolging van de commissieRemmelink, euthanasie als een van de medische beslissingen rond het levenseinde werd gedefinieerd, viel mlj op dat JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
levensbeeindiging op verzoek dikwijis als gevoeliger werd ervaren dan de overige beslissingen die tot de dood leiden. Gedurende de veldwerkperiode werden euthanasiecasussen uit het verleden op de verpleegafdeling door verpleegkundigen steeds opnieuw opgerakeld om huidigesituatiestoete lichten. Dezevroegere ervaringen werden gebruikt om tegenover mlj te lllustreren wat nu precies als moeilijk, conf ronterend en pijniijk werd ervaren. Toen ik telkens werd geconfronteerd met verhalen uit het verleden, ben ik hier systematisch naar gaan vragen. Ik heb de betrokkenen uitvoerig over de aangehaalde situaties geinterviewd. Uit die gesprekken heb ik de als pijniijk ervaren elementen gehaald en deze vervolgens vergeleken met de casussen waarbij Ik zelf aanwezig was geweest. Zodoende toetste ik of de genoemde elementen in de huidige situatie aanwezig waren en, zo ja, of deze ook nu tot spanningen hadden geieid. Als de elementen niet aanwezig waren, ging ik na of er in dat geval inderdaad sprake was van minder spanningen. Deze bevindingen legde ik vervolgens opnieuw aan de verpleging voor. De casussen heb Ik uitgebreid beschreven en aan (hoofd)verpleegkundigen en praktijkbegeleiders in verschlllende andere ziekenhuizenvoorgelegd met de vraag of dit voor hen al dan niet herkenbare situaties waren. Deze antwoorden zijn in verslaglegglng verwerkt. Uit de verzamelde data heb ik twee casusbeschrijvingen geselecteerd: een voor de verpleging moeizaam verlopen euthanasie en een door haar als rustig ervaren euthanasie, om aan de hand daarvan de opgeworpen vraag te behandelen. Twee casussen Mevrouw Kassies Mevrouw Kassies had haar leven lang al tegen man en kinderen gezegd dat zij euthanasie wilde als zij ongeneeslijk ziek zou worden en het leven lijden zou worden. Als de 69-jarlge weduwe te horen krijgt longkanker met uitzaaiingen in de hersenen te hebben, herhaalt zij met kracht 3 1069
MEDISCH CONTACT
haar verzoek en weigert zij aanvankelijk alle behandelingen. Uiteindelijkstemtze wel in met het bestrijden van misselijkheidsklachten met behulp van Dexametason. Mevrouw Kassies gaat in de daarop volgende maanden langzaam achteruit en ligt het grootste dee! van de dag in bed. Als zij hevige buikpijn krijgt, wordt ze met speed opgenomen op de verpleegafdeling Longziekten. Na onderzoek blijkt dat het langdurig gebruik van Dexametason een acute pancreatitis heeft veroorzaakt. Vanaf het begin van de opname maakt de patiente voortdurend duidelijk niet meer te willen leven. Zowel in het medisch dossier als in het verpleegkundig dossier wordt bijna dagelljks van de doodswens van mevrouw melding gemaakt. De zaalarts, dokter Houtman, praat geregeld met mevrouw Kassies over haar euthanasieverzoek. Aanvankelijk wil hij niet op haar vraag ingaan, omdat de acute klacht - de pancreatitis - in principe goed behandelbaar Is. Mevrouw Kassies zou volgens hem kunnen herstellen tot het niveau van voor de ziekenhuisopname. Gedurende de opname in het ziekenhuis gaat ze echter zichtbaar hard achteruit. Na twee weken Is de toestand van mevrouw Kassies kritiek. De pancreatitis blijkt niet te kunnen worden behandeld en ze kan slechts door middel van intraveneuze voeding worden gevoed. Mevrouw Kassies heeft sindsde ziekenhuisopname niet meer gegeten. Als deze toestand aanhoudt, zai zij steeds meer last krijgen van complicatiesen langzaam doodhongeren. Dokter Houtman vindt deze situatie onacceptabel en staat vanaf dat moment wel open voor euthanasie. Hij wil iemand met een gemetastaseerd longcarcinoom - die zelf overtuigend zegt dood te willen - niet langdurig sondevoedinggeven, omdat dit langdurige ziekenhuisopname met een hele hoop problemen en ellende zou betekenen. De arts zegt het in deze situatie heel goed invoelbaar te vinden dat mevrouw Kassies om euthanasie vraagt en Is dan ook bereid haar hierbij te helpen. Dokter Houtman legt het verzoek van mevrouw Kassies voor aan zijn supervisor en aan enkele collegae, die zijn beslissing steunen. Hij praat uitgebreid met patiente en familie In aanwezigheid van de verpleging en treft de maatregelen om officieel euthanasie te plegen. Twee dagen later overlijdt mevrouw Kassies ten gevolge van euthanasie, in aanwezigheid van haar familie, dokter Houtman en een verpleegkundige. Zowel voor de arts als voor de verpleging is het een Indrukwekkendegebeurtenis. ledereen is het er echter over eens dat de euthanasie rustig en naar tevredenheid is verlopen.
1070
EUTHANASIE
REDACTIONEEL
Meneer Van derBerg bewerkstelligen. Meneer Van der Berg De 55-jarige weduwnaar meneer Van der krijgt, met andere woorden, te maken met Berg kwam al jarenlang bij dokter Felten voor- en tegenstanders rond zijn bed, die op de pollkiiniek in verband met een ern- ongevraagd tegenover hem hun standstig longemfyseem. Als op een gegeven punt te kennen geven. moment blijkt dat hij daarnaast een inope- Als dokter Felten na het weekend met rabei longcarcinoom heeft, vraagt hij dok- meneer Van der Berg komt praten, geeft ter Felten hem te helpen bij de uitvoering deze te kennen nog steeds achter zijn van euthanasie als zijn lijden ondraaglijk verzoek te staan. Dokter Felten treft de wordt. Dokter Felten heeft hier moeite mee nodige voorbereidingen en stelt de leidingen vraagt hem een andere arts te zoeken gevende verpleegkundige en de verpleegom aan zijn verzoek gehoor te geven. Als kundige die de patient in zorg heeft op de dit niet lukt, zegt dokter Felten bereid te hoogte de volgende ochtend euthanasie zijn opnieuw met meneer Van der Berg te willen plegen. over euthanasie te praten. Als de verpleging de volgende ochtend De patient komt na enige tijd op deze be- koffie drinkt, overlijdt meneer Van der Berg lofte terug. Zijn gezondheid is inmiddels in aanwezigheid van zijn dochter en dokstark achteruitgegaan en zijn pogingen om ter Felten ten gevolge van euthanasie. De een andere arts te vinden zijn op niets uit- verpleegkundigen zijn geschokt en reagegelopen. Dokter Felten en meneer Van der ren emotioneel, onder andere omdat ze Berg praten In de daarop volgende perio- niet op de hoogte zijn gesteld van (het tijdde tijdens de poliklinische consulten re- stlp van) de uitvoering. gelmatigovereuthanasie.Naverloopvan Meneer Van der Berg laat de verpleging tijd is dokter Felten bereid aan het eutha- geld na om uit eten te gaan. Aanvankelijk nasieverzoek van meneer Van der Berg is er veel belangstelling voor het etentje, gehoor te geven; met het oog daarop re- maar als duidelijk wordt van welk geld dit gelt hij een opname in het ziekenhuis. zaI worden betaald, schrappen verschilAan het begin van de opname, voor het lende verpleegkundigen hun naam van de weekend, zegt de arts meneer Van der deelnamelijst. Berg nog enige dagen bedenktijd te wilOver de casus van meneer Van der Berg len geven. De arts zaI na het weekend wordt na jaren nog gepraat op de afdeling opnieuw de situatie met de patient bespreLongziekten. Als zich een casus voordoet ken. Als meneer van der Berg dan nog die maar een klein beetje neigt naar die steeds achter zijn verzoek staat, zaI dokvan meneer Van der Berg lopen de gemoeter Felten hem helpen. deren op. Ik krijg verschillende varianten Meneer Van der Berg is ogenschijniijk In op het verhaal te horen, maar iedereen is een redelijke conditie; in vergelijking met het erover eens dat het zo niet had mosommige andere patienten op de vergen lopen. pleegafdeling ziet hij er zelfs gezond uit. Hij is een plezierige patient, die weinig zorg Discussie behoeft, trouw zijn medicijnen slikt, en eet en drinkt. Beschikbare informatie In de daarop volgende dagen ontstaat er Het in het oog springende verschil tussen een aaneenschakeling van beroering on- beide gevalsbeschrijvingen is de voor de der de verpleging. Niet alle verpleegkun- verpleging beschikbare informatie gedudigen zijn ervan op de hoogte dat de op- rende de gehele euthanasieprocedure. namereden de uitvoering van euthanasie Voor de opname van mevrouw Kassies is. Zo goed als niemand is ge'informeerd kende zowel de arts als de verpleging de over de precieze afspraken tussen arts en patiente nog niet. Op vrijwel hetzelfde patient. Dit leidt tot allerlel speculaties, moment werden beide beroepsgroepen wrijvingen en pogingen om de gang van geconfronteerd met de euthanasiewens zaken te be'invloeden. Een verpleegkun- van de patiente. Mevrouw Kassies sprak dige is bijvoorbeeld boos omdat ze door hierover met dokter Houtman en met de degene van wie ze de dienst overnam verpleging. In het verpleegkundig dossier onjuist is ingelicht en meneer Van der Berg werd van deze gesprekken voortdurend als "een depressieve patient die een beet- melding gemaakt. De verpleegkundigen je meet worden opgepept" kreeg overge- als groep waren zodoende op de hoogte dragen. Ze heeft de patient daarom "even van het gehele besluitvormingsproces. hard aangepakt". In het weekend zijn de Het was voor hen duidelijk waarom dokdienstdoende verpleegkundigen bezorgd ter Houtman eerst niet en later wel aan de dat de euthanasie zaI worden tegenge- doodswens van mevrouw Kassies gehoor werkt door collega's die moeite hebben wilde geven. Bovendien wisten ze wanmet euthanasie. Ze zijn van mening dat neer de euthanasie zou plaatsvinden en de uitvoering van de euthanasie daarom wie hierbij betrokken zouden zijn. het best op dezelfde dag kan plaatsvin- Bij meneer Van der Berg lag dat allemaal den en doen hun uiterste best om dat te veel minder duidelijk. Sommige ver- S3
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
MC NR 33/34
REDACTIONEEL
pleegkundigen waren op de hoogte van de opname-indicatie, anderen niet. Voor bijna iedereen was het gissen wat dokter Felten en meneer Van der Berg precies hadden afgesproken. Niemand had de gesprekken die tot de euthanasiebeslissing hadden geleid, bijgewoond. De euthanasieafspraak was een kwestie tussen arts en patient; de verpleging stond hier buiten. Een verpleegkundige wees op dit, voor hen moeizame, aspect: "Dokter Felten en meneer Van der Berg hebben op de polikliniek regelmatig over euthanasie gepraat. Ik realiseerde me later pas dat dlt het moeilijke van de situatie voor ons, verpleegkundigen, Is geweest. Wij wisten van die gesprekken niets af." Zichtbaar lijden en waarneembaar naderend einde Een ander verschil is de zichtbare conditio van beide patienten. Uit mijn onderzoek komt naar voren dat euthanasie over het algemeen als gevoeliger en confronterender wordt ervaren dan de overige beslisslngen rond het levenselnde. Het grote onderscheid is dat bij euthanasie een rechtstreeks verband ligt tussen het toedienen van de middelen en de direct daarop volgende dood. De uitvoering is, met andere woorden, veel abrupter. Dlt aspect wordt vrljwel altljd, In meer of mindere mate, als onnatuurlijk ervaren. Een verpleegkundige: "Een zo'n spuitje en dan dood, dat geeft mij geen prettig gevoel. Dan denk Ik: we hebben zo'n geduld kunnen opbrengen tijdens het behandelen van patienten, moeten we dan niet ook geduld opbrengen In iemands stervensproces?lkvindnletdatweallesuitdekast moeten trekken wat er in zit en eindeloos moeten doorgaan met het behandelen van patienten. Persoonlljk zou Ik, als het allemaal niet meer om uit te houden zou zijn, eerder genelgd zljn om te stoppen met een bepaalde behandeling." Hoewel het abrupte karakter van euthanasie vrljwel altljd door de betrokkenen als conf ronterend wordt ervaren, wordt het in sommige gevallen beschouwd als lets dat past In de loop van de gebeurtenlssen. Het wordt, zo zou je kunnen zeggen, beschouwd als een noodzakelijk kwaad. Bij mevrouw Kassies vonden de betrokken verpleegkundigen het wel vervreemdend de tijd te kunnen aftellen totdat de patiente zou overlijden, maar niemand sprak over een te abrupte overgang van leven naar dood. Het leek alsof iedereen het beschouwde als een niet af te remmen opeenvolging van gebeurtenlssen. Mevrouw Kassies kwam al geruime tijd niet meer uit bed, ze at niet meer, ze sufte steeds vaker en dieper weg. Het was, kortom, voor alle omstanders duidelijk dat
MC NR 33/34
EUTHANASIE
ze stervende was. Mevrouw Kassies in haar stervensproces tegemoetkomen werd daarom geaccepteerd. De patiente kreeg als het ware een laatste duwtje naar haar verdlende rust. De euthanasie van mevrouw Kassies kwam daarom voor de omstanders op 'het juiste moment' en kon een plaats krijgen in een geleldelljke overgang van leven naar dood, hetgeen als natuurlljk wordt beleefd. Meneer Van der Berg had net als mevrouw Kassies longkanker. Ook hij was ongeneeslljk ziek en ook hij zou op korte termljn overlijden. Toch werd zijn euthanasie als veel conf ronterender en emotioneler beleefd. Toen Ik de verpleegkundigen vroeg waarom, kreeg Ik variaties op een zelfde antwoord. Over meneer van der Berg: "Een half uur daarvoor zat meneer nog rechtop in bed en dan... zo dood. Het spijt me, maar Ik moot dan echt denken aan een dierenarts die een bond een spuitje geeft. Ik word daar emotloneel van. Ik heb vreselijkgehuild.lkwerdervolledlgdoorovervallen." "Ik vond de situatie afschuwelijk. Die meneer zat 's morgens nog rechtop in zijn bed met zijn boterhammen en glas melk. Hij slikte nog braaf zijn pillen. En om half twaalf was hij dood. Vreselijk vond Ik dat." Bij meneervan der Berg w/sf iedereen dat zijn prognose op korte termijn infaust was, maar je kon dlt (nog) nietzien. Omdat van de patient de aftakeling, het lijden en de naderende dood nog niet waren af te lezen, werd zijn euthanasie niet als een geringe.haastvanzelfsprekende volgende stap beschouwd, zoals bij mevrouw Kassies. De conf rontatie was dat de overgang van leven naar dood niet geleidelijk was. Gevoelsmatig werd de stap ervaren als groot, te groot. De verpleging beleefde het overlijden van mevrouw Kassies als helpenbijdoodgaan; meneervan der Berg was daarentegen doodgemaakt. Naar aanleiding van de euthanasie van mevrouw Kassies werd het verschil door een verpleegkundige ultgelegd: "Het felt dat mevrouw in zo'n slechte toestand in bed ligt, is een groot verschil. Ik heb een keer een patient meegemaakt die via de polikliniek op de afdeling kwam voor de uitvoering van euthanasie. Hij was nog in goede doen, maakte geen zleke indruk. Hij zat rechtop in bed om zich heen te kijken en werd zo een kamer binnengeschoven. Volgens mij hebben we's avonds nog samen een glaasje gedronken. Ik dacht de hele tijd: morgen om deze tijd lig jlj niet meer zo om je heen te kijken." Het abrupte karakter van euthanasie bij een nog gezond ogend iemand die nog kan lopen, praten, eten, en doen en laten waar hij zin in heeft, wordt als het ware versterkt. In verschillende interviews leg-
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
MEDISCH CONTACT
de Ik de verpleging dit 'zichtbaarheidscriterium' voor. "Vind je meneer Van der Berg een heel ander geval dan een patient die niet meer uit bed komt en veel pljn heeft?", vraag Ik. "Ja," knikt de verpleegkundige. "Als je die menselljke aftakeling zo duidelijk ziet... Zeker als Ik heb gezien hoe verschrikkelljk veel pljn Iemand heeft." "Iemand bij wie het zichtbaar niet meer gaat en het uitzichtloos is geworden", probeer Ik samen te vatten. "Het heeft misschlen wel met mezelf te maken",begrijptde verpleegkundige mijn verhulde vraag. "Misschlen dat ik pas op zo'n moment echt accepteer dat de patient gaat overlijden. Je ziet dat aan de omgeving. Je ziet het aan de persoon zelf. Iedereen accepteert dan het einde." "Is dat het criterium voor jou?", vraag ik. "Ingrijpen op het moment dat het voor iedereen zichtbaar \s dat het niet anders meer kan?" "Wat je zegt," antwoordt ze na een korte stilte. "Zo heb Ik er nog noolt over gedacht, maar dat is inderdaad het geval." Zolang de patient voor omstanders nog niet zictitbaar iijdt en de dood nog niet waarneembaar nabij is, wordt de patient al snel 'te good' voor euthanasie bevonden. Het moment waarop de euthanasie wordt uitgevoerd, wordt dan door de omstanders als 'te vroeg' beleefd. Groeiproces De onderllggende vragen zljn, waarom het zobelangrljkisvoorverpleegkundigenom van het hele euthanasieproces op de hoogte te zijn en waarom euthanasie bij een patient van wie men weet maar niet ziet dat hij stervende Is en Iijdt als zoveel confronterender wordt ervaren. De sleutel is dat ook de mensen die bij de uitvoering van euthanasie betrokken zijn 'eraan toe moeten zijn'. Zij moeten als het ware naar de euthanasie toe groeien. Deze ontwikkeling zou ik willen aanduiden met de term'groeiproces'. Het groeiproces heeft betrekking op de zichtbare fysieke toestand van de patient. Zoals gezegd: als het lijden en de naderende dood van de patient waarneembaar zijn, lljken omstanders euthanasie acceptabel te vinden en lljken zij eerder rijp te zijn voor de uitvoering. Maar het groeiproces behelst meer. Het Is ook een emotionele ontwikkeling; toeleven naar en wennen aan de gedachte dat bij een bepaalde patient euthanasie zai gaan plaatsvlnden. Om naar dit idee toe te kunnen groeien, is tijd nodig. Iedereen zaI het erover eens zljn dat dit het geval Is voor de patient en zijn of haar naasten. Maar ook de arts die de euthanasie moot uitvoeren, moot naar de beslissing toe groeien. 3
1071
MEDISCH CONTACT
In de casusbeschrijvingen brachten de arisen de (veranderde) medische situatie naar voren als het belangrijkste criterium in hun uiteindelijke beslissing gehoor te geven aan het euthanasieverzoek van hun patient. Maar euthanasie is niet iets dat kan worden beperkt tot louter een medische aangelegenheid. Het is naast een op medische gronden genomen beslissing ook een emotionele zaak. In de vele gesprekken die Ik met arisen voerde, omschreven zlj de beslissing om tot euthanasie over te gaan als een worsteling waaraan ze noolt, ook niet als ze vaker gehoor gaven aan een verzoek, konden wennen. Ze gaven te kennen tijd nodig te hebben om naar de uitvoering van een euthanasie toe te groeien en gaven te kennen dat ook zlj ruimte van de patient wilden krijgen om hun voorwaarden te kunnen stelien. De besluitvorming over euthanasie is een proces waarin arts en patient elkaar moeten leren kennen en dingen hebben uit te leggen. Dit was duidelijk zichtbaar bij dokter Fel-
EUTHANASIE
De verpleging hoeft de euthanasie niet uit te voeren en draagt geen verantwoordelijkheid, maar ze is er wel nauw bij betrokken. Ze draagt zorg voor de patient en maakt deze van dichtbij mee. Er ontstaat dikwijis een nauwe band tussen patient en de verpleegkundigen. Het grote verschil tussen beide casusbeschrijvingen was dat de verpleging bij mevrouw Kassies welheX groeiproces van de arts en patient van nabij meemaakte en bij meneer van der Berg niet. Op de avond dat de euthanasie van mevrouw Kassies zou plaatsvinden, drong tot me door dat euthanasie zo ingrijpend is, dat ookzij die hierbijbefro/(/cenzijn, ruimte nodig hebben om naar de uitvoering ervan toe te kunnen groeien: "Het is rustig op de afdeling", merk ik op. "I k heb verhalen gehoord over euthanasiegevallen die veel commotie hebben veroorzaakt en als onprettig werden ervaren. Daar merk ik nu niets van." "Dat was waarschijniijk over patienten die via de polikliniek bij ons op afdeling kwa-
De communicatie tussen arisen en verpleegkundigen heeft regelmatigmeerhetkaraktervan een onderhandelingdan van een samenwerking ten. Vanaf het begin nam hij het euthanasieverzoek van meneer Van der Berg serious, maar hij vroeg hem elders hulp te zoeken. Toen dit niet lukte, spraken arts en patient opnieuw over euthanasie. Na enige tijd en enkele gesprekken was dokter Felten hiertoe bereid. De arts was er op dat moment aan toe de beslissing te nemen. Meneer Van der Berg gaf dokter Felten de benodigde tijd en respecteerde zijn voorwaarden. Pas toen mevrouw Kassies niet meer te behandelen bleek, was dokter Houtman bereid tot euthanasie. Hij motiveerde zijn besluit aan de hand van de veranderde medische situatie. Maar wat zeker ook zai hebben meegespeeld, is dat dokter Houtman mevrouw Kassies en haar familie beter had leren kennen. Hij twijfelde na verloop van tijd geen moment aan de echtheid van haar euthanasieverzoek. Mevrouw Kassies behandelde dokter Houtman met respect. Ze zei weliswaar voortdurend niet meer te willen leven, maar ze zette de arts niet onder druk en was zelfs bereid mee te denken over mogelijke behandelingen. In beide casusbeschrijvingen ward wederzijds respect getoond en gaven patient en arts elkaar de tijd. Een dergelijk klimaat lijkt een voorwaarde te zijn voor het tot stand komen van euthanasiebeslissingen. 1072
men", zegt de verpleegkundige. "Ja", knik ik. "Ah, dat is een hele andere situatie", zegt ze alsof dat zo vanzelfsprekend is. "Waarom dan?", vraag ik. "Dan is op de polikliniek besloten dat lemand zaI worden geeuthanaseerd, maar het kan daar niet worden uitgevoerd. En tja, dan moot hettoch ergensgebeuren", antwoordt ze. "Dan maar op de verpleegafdeling. Ik vind dat heel onaangenaam. Eigenlijk vind ik dat je in die gevallen een verpleegkundige van de spoedpolikliniek erbij moot betrekken, of in ieder geval iemand die de patient al langer kent." "Wat is het verschil?", vraag ik. "Jij kende mevrouw Kassies ook nog niet. Je kwam gisteren f ris binnen en word voor het eerst met deze mevrouw en haar euthanasieverzoek geconfronteerd." "Toch is het anders", legt ze uit. "Mevrouw Kassies ligt hier al een tijd. Zij is hier bij onsbekend. Ze heeft inmiddels een stukje geschiedenis op deze afdeling. Dat maakt het emotioneel voor ons veel gemakkelijker. Ze kwam in eerste Instantie niet voor de uitvoering van de euthanasie bij ons, maar omdat zij ziek was. Naderhand is gebleken dat zij er veel slechter aan toe was dan in eerste instantie ward gedacht en is de euthanasieafspraak gemaakt."
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
REDACTIONEEL
Op dat moment begreep ik dat de verpleegkundige niet noodzakelijkenwijs persoonlijk het groeiproces van vraag naar beslissing tot en met de uitvoering hoefda doorte maken, maar wel de verpleegkundigen als groep. Het woordje 'ons', dat niet in alleen in het bovenstaande gesprek word gehanteerd maar door de verpleging voortdurend wordt gebruikt, venwijst in de eerste plaats naar de verpleegkundigen als groep. Daarnaast heeft het ook een andere betekenis. Toen ik met het onderzoek bagon zag ik het werk van artsen en verpleegkundigen als complementair. Na verloop van tijd merkte ik dat de beroepsgroepen vaak tegenover elkaar staan en dat de onderlinge communicatie regelmatig meer het karakter heeft van een onderhandeling dan van een samenwerking. 'Ons' geeft ook het contrast 'wij', de verpleging, versus 'zij', da artsen, weer. De werelden van artsen en verpleging zijn vaak separaat. Er zijn aparte werkzaamheden, verantwoordelijkheden, informatiestroman an sociale en belevingswerelden. Dat ook de verpleging behoefte heeft aan een eigen groeiproces, komt duidelijk naar voren in de casus van meneer Van der Berg. Opmerkelijk was daar, dat dehoofdrolspelers - patient en arts - tevreden waren. Alles was keurig geregald. Het was alleen de verpleging die het moeilijk had met de gang van zaken en die onderling enorm botste. Ten slotte Euthanasia zou in alle fasen een dialoog moeten zijn tussen mensen die het willen ondergaan en mensen die met de uitvoering zijn belast. Alle betrokken partijen moeten aan de uitvoering van de euthanasia toe zijn. Niet betrokken zijn bij de voorbereidende fasen kan, zo blijkt uit de gaprasentaarde casuTstiek, f rustratie opleveren. De dialoog is nodig om te komen tot wat ik impliciete consensus zaI noemen. Ik noam dit proces het bareiken van impliciete consensus, omdat de situatie waarin iadareen axpliciet toestemming zou moeten geven niet wenselijk en ook niet noodzakelijk is. Door voortdurend te blijven communiceren wordt ruimte gegeven aan de omgeving waarin de euthanasie zaI plaatsvinden. Dit zou niet aan het toeval moeten worden overgalaten.Erzou op afgasproken momenten bij moeten worden stilgestaan. De omstanders, onder wie de verpleegkundigen als groep, krijgen op deze manier gelegenheid toe te groeien naar da gadachta dat er euthanasie zaI plaatsvinden en zo kan als het ware stilzwijgende overeenstemming worden bereikt. 3 MC NR 33/34
EUTHANASIE
REDACTIONEEL
Een ander mogelijke positief effect is dat de communicatie het verwerkingsproces van de betrokkenen zou kunnen vergemakkelijken. De ideale situatie is die waarin de eutlianasievraag in aanwezigheid van alle betrokkenen actueel wordt, zoals in de casus van mevrouw Kassies het geval was. In ziekenhuizen waar veel pa-
derd. Bij levensbeeindiging op verzoek overlieerst niet sleclits de ratio. Gevoelsmatige aspecten nemen een belangrijke, zo niet soms belangrijkere, piaats in.
den gehouden met de grotere groep betrokkenen om dit kleineforum been. Door de omstanders op de hoogte te blijven houden van de besprekingen, de argumenten en de beslissingen zai wat er gaat De ziekenliuiscontext brengt met zicli mee gebeuren voor hen in ieder geval niet ondateutlianasieeen'groterdraagvlak'be- verwacht komen en invoelbaar kunnen hoeft. Het forum dat zich uitspreekt, is bij zijn. Op die manier zullen spanningen kunnen worden geminimaliseerd en is de kans dat het geheel rustig verioopt en als acceptabel wordt ervaren groter. •
De ideale situatie is die waarin de euthanasievraag in aanwezigheid van aUe betrokkenen actueelwordt tientenzorg poliklinisch plaatsvindt, is liet onmogelijk dit als voonwaarde te stellen. Het is dan ook juist in die situaties waar de voorgeschiedenis poliklinisch heeft plaatsgevonden, buiten het zicht van de verpleegafdeling, dat voortdurend informeren van zo grote betekenis is. Formeel was er weinig op tegen dat meneer Van der Berg ward opgenomen voor euthanasie en dat alleen de verpleegkundige die hem gedurende de uitvoering in zorg had op de hoogte werd gesteld. Bij andere patienten wordt de verpleging als groep immers ook niet voortdurend ingelicht over de voorgeschiedenis en hetgeen er gaat gebeuren. Euthanasie is echter niet een willekeurige andere medische situatie en moet derhalve ook niet zo worden bena-
MEDISCH CONTACT
voorkeur klein. Bij de beslissing tot de euthanasie over te gaan waren, zowel in het geval van mevrouw Kassies als in het geval van meneer van der Berg, weinig mensenbetrokken. Dit neemt niet weg dat er in alle fasen rekening zou moeten wor-
Het hier beschreven onderzoek is mogelijk gemaakt door financiele steun van de Stichting voor Recht en Openbaar Bestuur (REOB) en van het ministerie van Justitie.
EUTHANASIE VERPLEEGKUNDIGEN
mrdrsB.AM. The, jurist en cultureel antropoloog
Literatuur 1. Pool R. Vragen om te sterven. Euthanasie in een Nederlands ziekenhuis. Rotterdam: WYT Uitgeefgroep, 1996. 2. Notermans 1^. Sterven in verpleeghuis Zuiderlicht. Deelonderzoek sociale context waarin euthanasiebeslissingen worden genomen. Verslag voor NWO en het ministerie van Justitie. 1996. 3. The BAIVI. Besiissingen rondom het levenseinde in hun sociale context. Een antropologische verkenning van de rol en positie van verpleegkundigen. Verslag voor NWO en het ministerie van Justitie, 1995. 4. Maas P van der, Delden JJM van, Pijnenborg L. Medische beslissingen rondom het levenseinde. Het onder-
zoek voor de Commissie Onderzoek Medische Praktijk inzake Euthanasie. 's-Gravenhage: Sdu, 1991. 5. Wal G van der. Euthanasie en hulp bij zelfdoding door huisartsen. Rotterdam: WYT Uitgeefgroep, 1992. 6. Hilhorst HWA. Euthanasie in het ziekenhuis. De 'zachte dood' bij ziekenhuispatienten. LochemPoperinge: De Tijdstroom, 1983. Verhoef MJ, Hilhorst HWA. De 'zachte dood' in de praktijk. Stervensbegeleiding in het verpleeghuis. Lochem: De Tijdstroom, 1981. 7. Kroode H ten. Het verhaal van kankerpatienten. Oorzaakstoekenning en betekenisverlening. Proefschrift Universiteit Utrecht. 1990.
Kwaliteitsbeleid medisch specialisten (10)
Kwaliteitsbeleidbij longziekten en tuberculose reeds lange tijd geleden initiatieven tot kwaliteitsverbetering genomen. Met de insteiling van de Commissie Kwaliteitsbevordering (CKB) in 1992 is een impuls Om de week biedt Medisch Contact gegeven tot een meer structureel kwaruimte aan de wetenschappelijke liteitsbeleid. De CKB heeft een adviserenvereniging van een medisch speciade en coordinerende taak binnen de iisme om te verhaien over het kwaiiNVALT. Zij kan op eigen initiatief of op nateitsbeieid dat binnen dat speciaiisdergeformuleerd verzoek van het bestuur me wordt gevoerd. Deze week is het voorstellen doen betreffende de kwaliwoord aan de Nederiandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en teitsbevordering en -bewaking van de pulmonologischeberoepsuitoefening. Tubercuiose. Het huidige kwaliteitsbeleid van de NVALT is onder te verdelen in vijf speerpunten: bijOOR DE Nederiandse Vereniging van Artsen voor Longziek- en nascholing, consensusvorming, toetten en Tuberculose (NVALT) zijn sing, informatievoorziening en registratie.
G.P.M. ten Velde en P.R.M. Hekking
D
MC NR 33/34
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1996
Bij- en nascholing Reeds sinds 1979 bestaat de Bronkhorstcommissie (genoemd naar de eerste Nederiandse hoogleraar longziekten en tuberculose), die zich bezighoudt met de nascholing van de longarts. Werden de Bronkhorstcolloquia aanvankelijk alleen in Nederland georganiseerd, de laatste jaren vinden ze in samenwerking met de Vlaamse longartsen zowel in Nederland als in Vlaanderen piaats; hiermee zijn de kwaliteit en de efficientie verbeterd. Tijdens deze colloquia wordt een onderwerp aan de orde gesteld door middel van 'state of the art'-presentaties en interactief werkgroepoverleg. Per colloquium a 1073
MEDISCH CONTACT
KWALITEITSBELEID
REDACTIONEEL
genoeg alle longartsenpraktijken plaats via het SIG. Een eigen 'Codering en Ciassificatie Diagnose en Verrichtingen' voor zowel klinisch als poliklinisch gebruik is door een NVALT-commissie ontwikkeld en wordt momenteel in depraktijkgetest. Binnenkort zai deze beschikbaar komen voor alle longartsen.
Tabel 1. Richtlijnen NVALT.
nomenclatuur longgeluiden
1992
inschaling invaliditeit
1993
handleiding fysische diagnostiek
1994
longchirurgie
1994
diagnostiek astma en COPD
1994
codering en ciassificatie diagnosen en verrichtingen
1994
Een complicatieregistratie blijkt nog niet overal aanwezig te zijn; hieraan wordt gewerkt. De verrichtingenregistratie (longfunctie, diagnostische ingrepen) f unctioneert adequaat. Voor de nabije toekomst wordt een compilatie uitgewerkt van de gegevens van de gevisiteerde klinieken teneinde eenieder een spiegel te kunnen voorhouden: een praktijkvergelijking die aanknopingspuntenvoorverdereverbeteringvan de praktijk kan bieden.
Tabel 2. CBO-consensus. osteoporose
mi
diagnostiek longcarcinoon)
1990
voedingenallergie
1990
diagnostiek longeniboiie
1992
astma bijkinderen
1992
indicatiestelling voorbehandeling van patienten n)etastn)a en COPD in hethooggebergte
1995
radiotherapie bij longkanker
begin 1997
wordt door ongeveer eenderde van de Nederlandse longartsen deelgenomen. Daarnaast bestaat sinds meer dan tien jaarde Commissie Cursorisch Onderwijs; deze organiseert voor de arts-assistenten in opieiding vijf verplichte cursussen tijdensdeopleiding. Voor de bij- en nascholing wordt momenteel een accreditatiesysteem ontwikkeld; dit zai op 1 januari 1997 in werl
Consensusvorming Binnende NVALT is een tiental werkgroepen actief. Deze stimuleren het l
Toetsing Intercollegiale toetsing vindt plaats door middel van visitatievan de niet-opleidingsklinieken. Deze visitaties zijn in 1994 gestart en eind 1996 zaI ruim eenderde van de 100 praktijkengevisiteerd zijn. D e v i s i tatie wordt uitgevoerd door twee collegae, een lid van de CKB en een reeds gevi1074
Besluit
siteerde longarts, ondersteund door een secretaris. In een vergevorderd stadium zijn plannen om deze intercollegiale toetsing ook te laten plaatsvinden in de opleidingsklinieken, gecombineerd met de visitatie voor de opieiding. Op basis van de gegevens die zijn verkregen tijdens de visitaties zijn de 'Algemene kwaliteitsvoorwaarden NVALT ten behoove van de praktijkvoerende longartsen' opgesteld en door de Algemene Ledenvergadering g e a c c o r d e e r d . Deze voorwaarden worden regelmatig bijgesteld. Een groot probleem vormt de financiering van deze visitaties. Door de overheid wordt een zekere tegemoetkoming gegeven aan de onkosten; een onzekere factor is dat de vergoeding van overheidswege in de toekomst nog niet gegarandeerd is.
Sinds bijna twee decennia staat het kwaliteitsbeleid bij de NVALT hoog in het vaandel. Aanvankelijk was de aandacht alleen gericht op bij- en nascholing. De laatste vijf jaar zijn als belangrijkste activiteiten van de grond gekomen: een kwalitatief goede bij- en nascholing, accreditatie van nascholing, intercollegiale toetsing, streven naar consensus over diagnostiek en behandeling van de meest voorkomende ziektebeelden, informatievoorziening aan patienten, en registratie van klinische en poliklinische diagnosen, verrichtingen en complicaties. Het door de overheid voorgestelde kwaliteitsbeleid werd en wordt ruim gehanteerd, m a a r d e (financiele) bijdragen van diezelfde overheid zijn ontoereikend. • G.P.M. ten Velde, voorzltter Commissie Kwaliteitsbevordering P.R.M. Hekking, secretaris Nederlandse Vereniging van Arisen voor Longziekten en Tuberculose
Informatievoorziening De medicus dient de patient adequate informatie te geven over de diagnostiek, de therapie en de eventuele bijwerkingen en risico's daarvan. Ter ondersteuning van de informatie aan individuele patienten zijn standaardteksten gereed, die aan de lokale situatie kunnen worden aangepast. Verdereontwikkelingzal mode met behulp van de werkgroepen binnenkort tot een 'dekkende' informatie aan de patienten leiden.
Registratie Klinische diagnoseregistratie
y\nd\. in na-
JAARGANQ 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1 9 9 6
MC NR 33/34
MEDISCH CONTACT
K N M G
LAD
L
V S G
Opleidingseisen longziekten en tuberculose Besluit no. 2-1996 c
c
Ingevolge artikel 1008 lid 4 van het Huishoudelijk Reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst volgt hieronder publicatie van Besluit no. 2 -1996 van het Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten dat herziene opleidingseisen bevat voor het specialisme longziekten en tuberculose. Het Besluit treedt in werking op 26 augustus 1996. mrj. C. de Hoog, secretaris
Het Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten, in vergadering bijeen op 12 februari 1996; gezien het voorstel van het Bestuur van de Nederlandse Verenlging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose tot herziening van de opleidingseisen voor het specialisme longziekten en tuberculose; in aanmerking nemende dat de Algemene Ledenvergadering van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose op 7 oktober 1995 haar instemming heeft betuigd met de voorgestelde opleidingseisen; gehoord de Specialisten Registratie Commissie; gelet op artikel 1007 lid 2 en artikel 1008 van het Huishoudelijk Reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst; heeft besloten Besluit no. 3 -1988 te doen vervallen en daarvoor in de plaats de navolgende bepalingen vast te stellen. A. Eisen met betrekking tot de opleiding A.l. Duur a. De duur van de opleiding voor het specialisme longziekten en tuberculose bedraagt zes jaar en is, met inachtneming * Waar in dit Besluit staaf 'hij, hem, etc' dient tevens te worden gelezen 'zij, haar, etc'
M C NR 33/34
van hetgeen in het opieidingsschema is bepaald, als volgt ingedeeld: - twee jaar opleiding in de inwendige geneeskunde, te volgen in een voor dat specialisme erkende opleidingsinrichting, tijdens welke periode een verplichte stage van vier maanden cardiologie wordt gevolgd; - vier jaar opleiding in de geneeskunde van longziekten en tuberculose. b. De Specialisten Registratie Commissie kan, gehoord de opleider voor het specialisme longziekten en tuberculose: - een assistent-geneeskundlge in opleiding die gedurende ten minste vier jaren, c.q. gedurende ten minste drie jaren, de opleiding voor het speciahsme inwendige geneeskunde heeft gevolgd en in aansluiting daaraan de opleiding voor het specialisme longziekten en tuberculose wenst te volgen, op diens verzoek toestaan dat de vier jaar opleiding in de longziekten en tuberculose met ten hoogste een jaar c.q. een half jaar wordt bekort, mits tijdens de opleiding inwendige geneeskunde ten minste een half jaar is doorgebracht op een afdeling voor longziekten en/of tuberculose; - de arts die voor het specialisme inwendige geneeskunde in het register van erkende specialismen is ingeschreven en de opleiding voor het specialisme longziekten en tuberculose wenst te volgen, op diens verzoek toestaan dat de vier jaren opleiding in de longziekten en tuberculose met ten hoogste een jaar wordt bekort, mits ten minste een half jaar is doorgebracht op een afdeling voor longziekten en/of tuberculose; - kortingen verlenen op basis van Besluit CC no. 4-1996. A.2. Voltijd-deeltijd a. De werkzaamheden van de assistent-geneeskundlge in het kader van de opleiding dienen in het algemeen een voile dagtaak te omvatten. b. Indien de opleider(s) en de assistent-geneeskundige daartoe een gezamenlijk verzoek indienen bij de Specialisten Registratie Commissie (SRC) kan een deel van de opleiding in deeltijd worden gevolgd en wel onder de volgende voorwaarden:
JAARGANG 51 / 23 AUGUSTUS 1996
- het eerste jaar van de opleiding zal steeds in voile dagtaak dienen te worden gevolgd. Bij deelspeciahsmen geldt dit tevens voor het eerste jaar van de vervolgopleiding in het eigenlijk gekozen specialisme; - het laatste jaar van de opleiding zal in het algemeen eveneens in voile dagtaak dienen te worden gevolgd. In afwijking hiervan kan de SRC de assistent-geneeskundige toestemming verlenen het laatste jaar van de opleiding in deeltijd te volgen indien deze ten minste de helft van de totale opleidingsduur in voile dagtaak heeft gevolgd; - de werkzaamheden van de assistentgeneeskundige dienen tijdens de periode van deeltijdopleiding ten minste overeen te komen met een 50% dagtaak. De opleiding dient naar rato te worden verlengd en er dienen voldoende waarborgen te worden aangegeven met betrekking tot de continuiteitsaspecten van de opleiding zelf en van de patientenzorg. A.3. Salariering De assistent-geneeskundige dient voor zijn''' werkzaamheden tijdens de opleiding volgens de gangbare salarisnormen te worden gehonoreerd. Op hem dient tevens de rechtspositieregeling van de opleidingsinrichting van toepassing te zijn. A.4. Indeling opleidingsduur De opleiding dient hier te lande te worden gevolgd bij (een) voor het specialisme longziekten en tuberculose erkende opleider(s) in (een) daarvoor erkende opleidingsinrichting(en). A. 5. Gedeeltelijke opleiding in het buitenland In afwijking van artikel A.4. kan, met inachtneming van de bepalingen van Besluit CC no. 1 -1989, een deel van de opleiding buiten Nederland worden gevolgd. A.6. Ononderbroken opleiding De opleiding dient ononderbroken te worden gevolgd. In bijzondere gevallen kan de SRC daarvan ontheffing verlenen en daaraan voorwaarden verbinden. 3
1075
MEDISCH CONTACT
C
S G
C
H
V G
SRC
A.7. Beoordelingen opleider door middel van een daartoe vastgesteld formulier de assistent-geneesa. Indien de opleiding aangevangen kundige mede of deze naar zijn oordeel al wordt met twee jaar opleiding in de indan niet geschikt en in staat moet worden wendige geneeskunde dient ten minste geacht het speciaUsme longziekten en ieder half jaar een voortgangsgesprek tuberculose zelfstandig naar behoren uit plaats te vinden tussen de opleider en de te oefenen nadat de opleiding is beeinassistent-geneeskundige. De conclusies digd. De opleider zal dit formuUer niet van deze gesprekken dienen, voor gezien eerder dan drie maanden voor het formeen mede ondertekend door de assistentle einde van de opleiding afgeven. geneeskundige, schriftelijk te worden vastgelegd en ter kennis gebracht te worden aan de opleider longziekten en tuber- B. Eisen met betrekking tot de culose. opleider b. De opleider zendt zijn beoordeling door middel van een daartoe vastgesteld ERKENNING VAN DE OPLEIDER formulier aan de SRC. Gedurende het derde jaar van de opleiding dient eenmaal B.l. per kwartaal een voortgangsgesprek plaats Voor de erkenning als opleider in de te vinden tussen de opleider en de assislongziekten en tuberculose is vereist, dat tent-geneeskundige. De conclusies van de specialist ten minste vijf jaar in het deze gesprekken dienen, voor gezien en register van erkende speciaHsten is ingemede ondertekend door de assistentschreven en in zijn vakgebied werkzaam geneeskundige, schriftelijk te worden is geweest. vastgelegd. B.2. c. Aan het einde van het derde opleiDe specialist moet na een open soUicitatie dingsjaar beoordeelt de opleider, samen of daarmee gelijk te stellen procedure zijn met de mede-opleiders, of de assistentaangesteld in of zijn toegelaten tot de geneeskundige al dan niet geschikt en in opleidingsinrichting en aldaar in volledistaat is de opleiding voor het speciaUsme ge of nagenoeg volledige dagtaak werklongziekten en tuberculose voort te zetzaam zijn op een zodanige wijze dat hij ten. zijn taak als opleider daadwerkelijk en d. Indien de opleiding wordt aangevannaar behoren kan vervullen. gen met de geneeskunde van longziekten en tuberculose, vinden de voortgangsgesprekken gedurende het eerste jaar B.3. plaats op de wijze genoemd onder b. Aan De SRC kan, gehoord het bestuur van de het einde van dat jaar vindt de beoordeling Nederlandse Vereniging van Artsen voor plaats op de wijze genoemd onder c. Longziekten en Tuberculose (NVALT), een specialist die niet aan bovengenoemde eisen voldoet als opleider erkennen op A.8. grond van bijzondere kwaliteiten en/of Behalve de beoordeUng bedoeld in A.7. bijzondere omstandigheden. brengt de opleider aan het einde van elk volgend opleidingsjaar, met uitzondering B.4. van het laatste jaar, een beoordeling van de assistent-geneeskundige ter kennis van de De erkenning als opleider voor de longSRC door middel van een daartoe vastge- ziekten en tuberculose kan slechts worsteld formulier. den gegeven indien tevens de inrichting wordt erkend als opleidingsinrichting A.9. voor de longziekten en tuberculose. a. DeinA.7. en A.S.bedoelde beoorDaartoe dienen de specialist en het bedelingen zijn vertrouwelijk. Zij dienen stuur en/of de directie van de inrichting steeds tijdig en behoorlijk toegelicht met de aanvraag gezamenlijk bij de SRC in. de assistent-geneeskundige te worden besproken. BJ. De erkenning als opleider wordt verleend b. De verslaglegging van de voortvoor een periode van telkens ten hoogste gangs- en beoordelingsgesprekken dient vijf jaar en uiterlijk tot de datum waarop ter inzage aan de visitatiecommissie ter de opleider de 65-jarige leeftijd bereikt. beschikking te staan. A. 10. Tegen het einde van de opleiding deelt de
1076
CC
OFFICEEL
B.6. Naast de opleider dient op de oplei-
JAARGANG 51 / 23 AUGUSTUS 1996
H
V R
dingsafdeling nog ten minste een specialist die voor de longziekten en tuberculose is ingeschreven, evenals de opleider in volledige of nagenoeg volledige dagtaak werkzaam en bij de opleiding betrokken te zijn. B.7. De SRC kan tussentijds de erkenning intrekken indien zij, op grond van een door de visitatiecommissie ingevolge artikel 1029 van het Huishoudelijk Reglement der KNMG uitgebracht rapport, van oordeel is dat de opleider niet meer aan de gestelde eisen voldoet. B.8. Indien de SRC, gezien het visitatierapport, besluit de erkenning niet opnieuw te verlenen of deze tussentijds in te trekken, deelt zij deze beslissing schriftelijk mede aan de opleider, het bestuur en/of de directie van de opleidingsinrichting en de betrokken assistentgeneeskundige(n). De erkenning vervalt dan zowel voor de opleider als voor de opleidingsinrichting een jaar na dagtekening van deze mededeling. Het is de opleider niet toegestaan in deze periode nieuwe assistent-geneeskundigen in opleiding te nemen. Tegen deze beslissing van de SRC is binnen drie maanden beroep mogelijk bij de Commissie van Beroep. B.9. De erkenning van de opleider respectievelijk opleidingsinrichting vervalt eveneens een jaar na de datum waarop aan de werkzaamheden van de opleider een einde is gekomen. In deze periode mogen geen nieuwe assistent-geneeskundigen in opleiding worden genomen.' B.IO. Bij beeindiging van de erkenning van de opleider respectievelijk opleidingsinrichting op grond van het bepaalde in B.8. of B.9. zal de SRC, voor zover nodig in overleg met de in opleiding zijnde assistent-geneeskundigen, nader bepalen op welke wijze zij hun opleiding kunnen voortzetten. De SRC kan hierbij in bijzondere gevallen van de voor de opleiding gestelde bepalingen afwijken. B.ll. Indien de opleider gedurende twee achtereenvolgende jaren geen assistentgeneeskundige meer heeft opgeleid 3
M C NR 33/34
cc
OFFICIEEL
K N M G
vervallen de erkenningen van de opleider en de opleidingsinrichting, tenzij de opleider voor het verstrijken van deze periode de SRC met redenen omkleed verzoekt de erkenning te handhaven en de SRC daarmee akkoord gaat.^ B.12. De erkenning als opleider wordt in het algemeen met betrekking tot een opleidingsinrichting gegeven. In bijzondere gevallen kan de SRC hiervan afwijken. B.13.(zieookC9) 1. Ineenkliniekvoorlongziekten moet(en): a. perjaartenminste200patienten klinisch worden behandeld, onder wie een aantal tuberculosepatinten; b. een polikliniek ter beschikking van de opleider staan en het aantal nieuw ingeschreven patienten per jaar ten minste 200 bedragen. 2. In een niet aan een kliniek verbonden afdeling voor tuberculosepatienten meet het aantal opnamen per jaar minstens 15 zijn (zie ook C9). 3. Een Consultatiebureau voor Tuberculosebestrijding moet een gebied van ten minste 250.000 inwoners bestrijken (zie ookC9). VERPLICHTINGEN VAN DE OPLEIDER
B.14. De opleider dient: a. voldoende tijd aan de opleiding te geven en het daarmede samenhangende werk op zich te nemen; b. blijk te hebben gegeven en te geven van organisatorische kwaliteiten; c. blijk te hebben gegeven en te geven van wetenschappelijke activiteiten (het schrijven van een dissertatie of wetenschappelijke artikelen, het houden van voordrachten) en interesse (het volgen van wetenschappelijke vergaderingen en congressen) in het specialisme; d. lid te zijn van NVALT;^ e. met de assistent-geneeskundige regelmatig patientenbesprekingen, klinische conferenties en refereerbijeenkomsten te houden; f. erzorgvoortedragendatertussen de assistent-geneeskundigen en andere specialismen voldoende contact is; g. te voldoen aan de geldende ethische normen op medisch gebied; h. erop toe te zien dat de assistentgeneeskundige tijdens de opleiding ten minste eenmaal over een wetenschappe-
MC NR 33/34
L S V
MEDtSCH CONTACT
LAD
lijk onderwerp de longziekten en/of tuberculose betreffend, een voordracht houdt op een wetenschappelijke bijeenkomst van de NVALT of voor een andere wetenschappelijke vereniging en/of een artikel pubUceert in een wetenschappelijk tijdschrift of medisch vakblad; i. te bevorderen dat de assistentgeneeskundige behalve de wetenschappelijke vergaderingen van de NVALT zo mogelijk een internationaal congres bijwoont; j. erop toe te zien dat de assistentgeneeskundige deelneemt aan het cursorisch onderwijs, zoals dat onder auspicien van de NVALT wordt gegeven en de daaraan verbonden toetsen aflegt; k. erop toe te zien dat de door assistent-geneeskundige verzorgde ziektegeschiedenissen/medischecorrespondentie aan redelijke eisen voldoen; 1. erop toe te zien dat de assistentgeneeskundige in kennis wordt gesteld van de gevaren verbonden aan het gebruik van ioniserende stralen uitzendende toestellen en stoffen; m. er zorg voor te dragen dat assistentgeneeskundige regelmatig besprekingen met de radiodiagnost, radiotherapeut en cardiopulmonaal chirurg of chirurg evenals de besprekingen van een oncologische werkgroep bijwoont; n. erop toe te zien dat de assistentgeneeskundige in de periode waarin hij kUnisch werkzaam is, de zorg heeft voor ten minste 10 en niet meer dan 20 patienten. B.15. De opleider moet bereid zijn medewerking te verlenen aan het onderwijs aan co-assistenten, zulks in overeenstemming met de opleidingsinrichting. B.16. De opleider dient elk jaar, voor 1 maart, volgens een daartoe vastgesteld formulier, aan de SRC gegevens te verstrekken met betrekking tot zijn opleidingsafdeling. Deze gegevens dienen door de SRC als vertrouwelijk te worden beschouwd. DE PLAATSVERVANGEND OPLEIDER
B17. De SRC kan een specialist die eveneens is ingeschreven voor het specialisme longziekten en tuberculose, op dezelfde opleidingsafdeling evenals de opleider in volledige of nagenoeg voUedige dagtaak
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1996
V S G
werkzaam is en daadwerkelijk bij de opleiding is betrokken, erkennen als plaatsvervangend opleider. B.18. De erkenning als plaatsvervangend opleider geschiedt op dezelfde wijze als die van de erkenning van de opleider en onder dezelfde voorwaarden. De aanvraag tot erkenning dient vergezeld te gaan van de schriftelijke instemming van de opleider. B.19. De plaatsvervangend opleider treedt in de rechten en plichten van de opleider, indien deze gedurende een aaneengesloten periode van drie maanden of langer zijn werkzaamheden niet zal kunnen verrichten en tevens indien de functie van opleider vacant komt, doch dan voor ten hoogste de in B.20. genoemde termijn. De erkenning van de opleidingsinrichting blijft voor dezelfde periode gehandhaafd. Uiterlijk binnen een maand na het vacant komen van de functie van opleider dient hiervan schriftelijk mededeling aan de SRC te worden gedaan. B.20. Met inachtneming van het bepaalde in B.19. vervalt de erkenning van de plaatsvervangend opleider respectievelijk van de opleidingsinrichting uiterlijk twee jaar na de datum waarop de plaatsvervangend opleider de taak van de opleider heeft overgenomen. In het tweede jaar van deze periode mogen geen nieuwe assistent-geneeskundigen in opleiding worden aangesteld. B.21. Indien geen plaatsvervangend opleider door de S R C is erkend en de opleider zijn werkzaamheden als opleider gedurende een aaneengesloten periode van drie maanden niet kan of heeft kunnen verrichten, dienen de opleider en de directie van de opleidingsinrichting zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen een maand na het verstrijken van genoemde periode, schriftelijk aan de SRC mee te delen door wie de functie van opleider wordt waargenomen. Is de opleider hiertoe niet in staat dan zal de directie van de opleidingsinrichting zorgdragen voor deze berichtgeving aan deSRC. De SRC kan aan de waarneming voorwaarden verbinden. Gedurende de 3
1077
MEDISCH CONTACT
OFFICIEEL
C
H
periode van waarneming kunnen geen nieuwe assistent-geneeskundigen in opleiding worden aangesteld. B.22. Visitatievoorschriften Ter uitvoering van hetgeen betreft de erkenning van opleiders en plaatsvervangend opleiders zijn van toepassing de 'Voorschriften voor visitaties, visitatiecommissies en erkenning van opleiders en opleidingsinrichtingen' van de SRC (1993). C. Eisen met betrekking tot de opleidingsinrichting ERKENNING VAN DE OPLEIDINGSINRICHTING
CI. Voor de erkenning van een inrichting als opleidingsinrichting voor het specialisrae longziekten en tuberculose is vereist:'' a. dat in de inrichting werkzaam zijn specialisten die als opleider voor het specialisme inwendige geneeskunde zijn erkend; b. dat in de inrichting werkzaam zij n speciahsten, die voor de specialismen anesthesiologie, cardiologie, cardiopulmonale chirurgie, heelkunde, inwendige geneeskunde, keel-neus-oorheelkunde, pathologic, radiodiagnostiek c.q. radiologic en verloskunde en gynaecologie in het register van erkende specialisten zijn ingeschreven. De SRC kan van de eis ten aanzien van de aanwezigheid van cardiopulmonale chirurgie dispensatie verlenen, mits in de inrichting werkzaam is een specialist heelkunde, die zich in de longchirurgie heeft bekwaamd; c. dat regelmatig als consulent kunnen worden geraadpleegd speciahsten die voor de specialismen dermatologie, kindergeneeskunde, medische microbiologic, neurologic c.q. zenuw- en zielsziekten (hoofdvak klinische neurologic), oogheelkunde, orthopedic, psychiatric c.q. zenuw- en zielsziekten (hoofdvak psychiatric), radiotherapie en urologie in het register zijn ingeschreven; d. dat in de inrichting een laboratorium voor longfunctie aanwezig is en dat in de inrichting de klinisch toepasbare en algemeen aanvaarde allcrgologische en immunologische onderzoeken kunnen plaatsvinden. Tevens dat in het ziekenhuis voldoende rontgenapparatuur aanwezig is, welke voldoende toegankelijk is voor de longarts, dat in de inrichting de
1078
V G
SRC
CC
S
G
mogelijkheid voor nucleair geneeskundig onderzoek aanwezig is en dat in het ziekenhuis voldoende longoperaties plaatsvinden en een afdeling intensive care beschikbaar is. Verder dat in de inrichting gebruik kan worden gemaakt van de diensten van een pathologisch, een klinisch-chcmisch en een microbiologisch-serologischlaboratorium. De hoofden van deze diensten dienen bereid te zijn de assistent-geneeskundige voor te lichten over de onderzoekmethoden welke ten behoeve van hun patinten worden toegepast; c. dat het aantal op de opleidingsafdeling werkzame assistent-geneeskundigen in opleiding niet groter is dan het aantal speciahsten dat aldaar in voUedige of nagenoeg volledigc dagtaak werkzaam is en bij de opleiding betrokken. De SRC kan hiervan, gehoord het bestuur van de NVALT, voor een beperkte tijd en onder bepaalde voorwaarden ontheffing verlenen; f. dat in de inrichting een centrale oplcidingscommissie functioneert.^ C.2. De erkenning als opleidingsinrichting voor de longziekten en tuberculose kan slechts worden gegeven indien tevens de speciahst wordt erkend als opleider. Daartoe dienen het bestuur en/of de directic van de inrichting en de specialist gezamenlijk de aanvraag bij de SRC in. C.3. De erkenning wordt telkens verlecnd voor een periode van ten hoogstc vijf jaar. CA. De SRC kan tussentijds de erkenning intrekken indien zij, op grond van een door de visitaticcommissic ingevolgc artikel 1029 van het Huishoudelijk Reglement der KNMG uitgebracht rapport, van oordeel is dat de inrichting niet meer aan de gestelde eisen voldoet. C.5. Indien de SRC, gezien het visitatierapport, besluit de erkenning niet opnieuw te verlenen of tussentijds in te trekken, deck zij haar beslissing schriftelijk mede aan het bestuur en/of de directic van de inrichting, de opleider en de betrokken assistent-geneeskundigen. De erkenning vervalt dan, zowel voor de opleidingsinrichting als voor de opleider, een jaar
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1996
R C
na dagtekening van deze mcdedeling. Het is de inrichting niet tocgestaan in deze periode nieuwe assistent-geneeskundigen voor opleiding in het betrcffende speciahsme toe te laten. Tegen deze beslissing van de SRC is binnen drie maanden beroep mogelijk bij de Commissie van Beroep. C.6. Voor het geval de erkenning van een inrichting als opleidingsinrichting niet is verlengd of is ingetrokken, zal de SRC, voor zover nodig, in ovcrleg met degenen die in de inrichting in opleiding zijn, nader bcpalen op welke wijze zij hun opleiding kunnen voortzetten. De SRC zal hierbij in bijzondere gevallen van de voor de opleiding gestelde bepalingen kunnen afwijken. C.7. Indien zich tijdens de periode van erkenning belangrijke wijzigingen voordoen in de organisatie of structuur van de opleidingsinrichting, dient de SRC hiervan onverwijld in kennis te worden gesteld en kan de SRC besluiten dat een nieuwe visitatie noodzakelijk is.*" C.8. Indien in een erkende opleidingsinrichting gcdurende twee jaar geen opleiding heeft plaatsgevonden, vervalt de erkenning met inachtneming van het bepaalde inB.ll. C.9. De opleiding in de longziekten en tuberculose kan, met inachtneming van hetgeen in het opleidingsschcma is bcpaald, worden gevolgd in een erkende kliniek voor longziekten, op een ziekenafdeling waar tuberculosepatienten worden opgenomen en op een erkend Consultatiebureau voor Tuberculosebestrijding. Onder een kliniek voor longziekten wordt verstaan een zelfstandige afdehng van een algemeen ziekenhuis, dan wel een zelfstandige kliniek voor longziekten samenwerkend met een algemeen ziekenhuis. Onder een niet aan een kliniek voor longziekten verbonden ziekenafdeling waar tuberculosepatienten worden opgenomen wordt verstaan een als zodanig door de SRC voor een stagering in het opleidingsschcma goed te keuren opleidingsmogelijkheid. Onder een consultatiebureau voor 3
MC NR 33/34
OFFICIEEL
cc K N M G
L H V
tuberculosebestrijding wordt verstaan een consultatiebureau dat voldoet aan de voorwaarden ter verkrijging van subsidie ingevolge rijksregeling. Op dit consultatiebureau moet tenminste een specialist die voor het specialisme longziekten en tuberculose in het register van erkende specialisten is ingeschreven of een arts die voor de tak bijzondere vormen van sociale geneeskunde onderdeel tuberculosebestrijding in het register van erkende sociaal-geneeskundigen is ingeschreven in voUedige of nagenoeg volledige dagtaak werkzaam zijn en bij de opleiding zijn betrokken. In de kliniek voor longziekten moet een zodanig instrumentarium aanwezig zijn, dat een goede opleiding is gewaarborgd, een en ander ter beoordeling van de visitatiecommissie. Aan de kliniek voor longziekten moet een bibliotheek ter beschikking staan, waarin recente handboeken en ten minste zes abonnementen op tijdschriften op longspecialistisch gebied, allergologie en pathofysiologie van de respiratie aanwezig zijn. CIO. a. In een kliniek voor longziekten moet(en): 1. per jaar ten minste 200 patienten klinisch worden behandeld, onder wie een aantal tuberculosepatienten; 2. een polikliniek ter beschikking van de opleider staan en het aantal nieuw ingeschreven patienten per jaar ten minste 200 bedragen. b. In een niet aan een kliniek verbonden afdeling voor tuberculosepatienten moet het aantal opnamen per jaar minstens 15 zijn. c. Een consultatiebureau voor tuberculosebestrijding moet een gebied van ten minste 250.000 inwoners bestrijken. d. De ratio specialisteniassistentgeneeskundigen in opleiding dient ten minste 1:1 tezijn. e. Naast de erkende opleider moet ten minste een specialist die voor het specialisme longziekten en tuberculose in het register van erkende specialisten is ingeschreven, evenals de opleider in voUedig of nagenoeg volledige dagtaak werkzaam zijn en bij de opleiding zijn betrokken. VERPLICHTINGEN VAN DE OPLEIDINGSINRICHTING
C.11. De opleidingsinrichting moet:
MC NR 33/34
L S V
a. in de toelatings- en/of aanstellingscontracten met de specialisten hun samenwerking ten behoeve van de opleiding vastleggen; b. een goede, bij voorkeur centrale medische registratie bezitten, welke voldoet aan de moderne eisen op dit gebied; c. over een bibliotheek beschikken waarin de belangrijkste boeken en periodieken op het gebied van de longziekten en tuberculose aanwezig zijn. Voorts dient een handbibliotheek en CD-ROM of een vergelijkbaar literatuurinformatiesysteem beschikbaar te zijn voor directe raadpleging; d. over voldoende instrumentarium beschikken om een goede opleiding voor de longziekten en tuberculose te kunnen waarborgen;^ e. voor zover mogelijk bevorderen dat de assistent-geneeskundigen tijdens de opleiding deelnemen aan wetenschappelijke activiteiten in het vakgebied, zoals het bijwonen van wetenschappelijke vergaderingen en van een internationaal congres. C.ll De opleidingsinrichting moet bereid zijn co-assistenten toe te laten, zulks in overeenstemming met de opleider. CD. Voor de erkenning als opleidingsinrichting is vereist dat de modelregeling betreffende de relaties tussen de assistentgeneeskundige in opleiding, de opleider en de opleidingsinrichting, in het kader van de opleiding, zoals door de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband, de Landelijke Specialisten Vereniging en de Nederlandse Zorgfederatie is vastgesteld, wordt toegepast.* C.14. Visitatievoorschriften Ter uitvoering van hetgeen betreft de erkenning van opleidingsinrichtingen zijn van toepassing de 'Voorschriften voor visitaties, visitatiecommissies en erkenning van opleiders en opleidingsinrichtingen' van de SRC (1993). D. Eisen te stellen aan de assistentgeneeskundige in opleiding D.l. Bevoegdheid De assistent-geneeskundige moet bevoegd zijn in Nederland de geneeskunst uit te oefenen.'
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1996
MEDISCH CONTACT
L
V S G
VERPLICHTINGEN VAN DE ASSISTENTGENEESKUNDIGE
D.2. -aandeSRC Bij de aanvang van de opleiding dient de assistent-geneeskundige het opleidingsschema, zoals dat in overleg met de opleider(s) is opgesteld, ter goedkeuring aan de SRC voor te leggen. Eventuele wijzigingen in dit schema dienen door de assistent-geneeskundige ter goedkeuring aan de SRC te worden voorgelegd. Wijzigingen van administratieve aard dienen terstond te worden gemeld.'° Alvorens in het opleidingsregister te kunnen worden ingeschreven, dient de assistent-geneeskundige het inschrijfgeld te hebben voldaan, overeenkomstig hetgeen daaromtrent jaarlijks door de KNMG wordt vastgesteld. D.3. - met betrekking tot de opleiding in algemene zin De assistent-geneeskundige dient alle werkzaamheden die verband houden met de opleiding naar behoren te verrichten en de aanwijzingen te volgen die door de opleider c.q. het hoofd van de afdeling waar hij werkzaam is, in het belang van de opleiding worden gegeven, een en ander met inachtneming van de opleidingsovereenkomst. D.4. -met betrekking tot het onderbreken van de opleiding Indien de assistent-geneeskundige gedurende een aaneengesloten periode van drie maanden door ziekte of andere omstandigheden de opleiding niet kan of heeft kunnen volgen, dient hij dit aan de SRC mee te delen. De SRC is bevoegd na overleg met de opleider te bepalen of, en zo ja op welke wijze, compensatie dient plaats te vinden. Zij doet van haar beslissing mededeling aan de assistentgeneeskundige en aan de opleider. Indien de assistent-geneeskundige de opleiding nogmaals gedurende een aaneengesloten periode van drie maanden of langer moet onderbreken, zal deze periode steeds in zijn geheel dienen te worden gecompenseerd. D. 5. - aan andere specialisten De assistent-geneeskundige dient zoveel mogelijk aanwezig te zijn bij klinische consulten die door andere specialisten worden gegeven, voor zover het patienten betreft die onder zijn directe verantwoordelijkheid vallen. 3
1079
MEDISCH CONTACT
C
S G
OFFICIEEL
C
H
D.6. Voordrachtenenpublicaties De assistent-geneeskundige dient tijdens de opleiding ten minste eenmaal over een wetenschappelijk onderwerp de longziekten en tuberculose betreffend voor de NVALT of een andere wetenschappelijke vereniging een voordracht te houden en/of een artikel te publiceren in een wetenschappelijk tijdschrift of medisch vakblad. D.7. Administratie De assistent-geneeskundige dient de ziektegeschiedenissen van de door hem behandelde patinten goed, geregeld en nauwkeurig bij te houden. D.8. Cursorisch onderwijs De assistent-geneeskundige dient deel te nemen aan het cursorisch onderwijs zoals dat onder auspicien van de Nederlandsche Internisten Vereeniging en de NVALT wordt gegeven en de daaraan verbonden toetsen af te leggen. D. 9. Deelname aan besprekingen en vergaderingen De assistent-geneeskundige dient aan patientenbesprekingen, klinische conferenties en refereerbijeenkomsten deel te nemen alsmede, in overleg met de opleider, ook aan die welke worden gehouden in een opieidingsinrichting waarmee een samenwerkingsverband bestaat. Voorts dient de assistent-geneeskundige de wetenschappelijke vergaderingen van de NVALT te bezoeken en zo mogelijk een internationaal congres bij te wonen. D.IO. Jaarlijkse evaluatie SRC De assistent-geneeskundige dient jaarlijks een door de SRC uitgegeven evaluatieformulier in te vullen en dit, nadat het voor gezien is getekend door de opleider, aan de SRC toe te zenden. Een en ander met dien verstande dat wanneer er meer dan een assistent-geneeskundige op de opleidingsafdehng werkzaam is door hen gezamenUjk een evaluatieformulier kan worden ingevuld en aan de SRC toegezonden. D.ll. loniserende stralen De assistent-geneeskundige dient kennis te nemen van het gebruik van ioniserende stralen uitzendende toestellen en stoffen, onder andere door het bijwonen van een erkende cursus stralingshygiene. D.12. Onderzoekmethodieken De assistent-geneeskundige dient zich
1080
V G
SRC
CC
S
G
voldoende te orienteren in de fysische, biochemische en andere onderzoekmethodieken welke ten behoeve van zijn patienten worden toegepast. D.13. Taken ah docent De assistent-geneeskundige dient desgevraagd onderwijs te geven aan co-assistenten, (leerhng)verpleegkundigen en para-medisch personeel, een en ander in overleg met de opleider. D.14. Lijst De assistent-geneeskundige is verplicht een lijst bij te houden van de voordrachten, referaten, artikelen en verrichtingen, een en ander conform in vorenstaande artikelen en in het opleidingsschema is bepaald. D.15. Bij voltooiing van de opleiding kan de assistent-geneeskundige overeenkomstig de daartoe door de SRC gehanteerde uitvoeringsvoorschriften het verzoek indienen tot inschrijving als specialist in het register van erkende specialisten. De assistent-geneeskundige dient bij dit verzoek in elk geval, een verklaring van de NVALT over de gevolgde cursussen genoemd onder D.8, een verklaring met betrekking tot de onder D.l L gevolgde cursus stralingshygiene, de onder D.14. genoemde lijst, en geparafeerd door de opleider, in te dienen en het voor de registratie verschuldigde bedrag, zoals dat jaarlijks door de KNMG wordt vastgesteld, te voldoen. D.l6. Opleidingsschema I. Inwendige geneeskunde Deze opleiding bestaat uit twee jaar opleiding inwendige geneeskunde op een daarvoor erkende afdeling met inbegrip van het volgen van cursorisch onderwijs zoals dat onder auspicien van de Nederlandsche Internisten Vereeniging wordt gegeven, inclusief het afleggen van de daarbij behorende toetsen. In deze periode wordt onder meer een stage cardiologie gevolgd. II. Longziekten en tuberculose De vier jaar opleiding in de longziekten en tuberculose worden ingedeeld in: a. verplichte opleidingsstages; b. facultatieve opleidingsstages. ad a. Verplichte opleidingsstages: 1. Voor de klinische opleiding dient de assistent-geneeskundige ten minste een jaar aaneen of in gedeelten in de kliniek
JAARGANG 5 1 / 2 3 AUGUSTUS 1996
R
C
H
V R C
werkzaam te zijn en voor de poUklinische opleiding ten minste een jaar aaneen of in gedeelten in de polikliniek. 2. Gedurende in totaal ten minste een jaar dienen de volgende opleidingsonderdelen te worden gevolgd: - consulten op afdelingen van de overige specialismen in het eigen ziekenhuis of het ziekenhuis waarmee wordt samengewerkt; - longfunctieenpathofysiologie; - intensive care en postoperatieve zorg; - kennis nemen van allergologische technieken en behandelingsmethoden. 3. De assistent-geneeskundige dient tijdens de opleiding deel te nemen aan de verplichte cursussen welke worden gegeven onder auspicien van de NVALT, alsmede een erkende cursus stralingshygiene te volgen. ad b. Facultatieve opleidingsstages: In de rest van de tijd, ten hoogste een jaar, kunnen enkele opleidingsstages worden gevolgd (na overleg en goedkeuring door de opleider), welke kunnen worden besteed aan: a. immunologie/allergologie; b. infectieziekten; c. kindergeneeskunde; d. klinische pharmacologic; e. klinische epidemiologic; f. longrevaUdatie; g. microbiologic; h. nucleaire geneeskunde; i. pathologic; j. tuberculosebestrijding binnen een GGDofDGD; k. wetenschappelijk onderzoek. De tijdsduur voor deze stages bedraagt in het algemeen ten minste twee en ten hoogste vier maanden. III. In verband met de aantekening voor intensivist kan tijdens de duur van de opleiding van zes jaren gelegenheid gegeven worden om zich gedurende totaal twaalf maanden te kunnen bezighouden met intensive care en postoperatieve zorg. IV. De kennis en de vaardigheden die de assistent-geneeskundige zich tijdens de opleiding in de longziekten en tuberculose dient eigen te maken zijn door de NVALT nader gepreciseerd in een Huishoudelijk Reglement Opleiding, op basis waarvan de opleiding wordt gevolgd. V. De assistent-geneeskundige dient tijdens de opleiding ten minste eenmaal over een wetenschappelijk onderwerp de longziekten en tubercu- 3
MC NR 33/34
K N M G
E. Geschillen METBETREKKINGTOTDEBEOOR-
DELING AAN HEX EINDE VAN HET 1 E OF 2E OPLEIDINGSJAAR - A.7.
E.a.l. In geval de opleider in de in A.7. bedoelde beoordeling te kennen heeft gegeven de assistent-geneeskundige niet geschikt en in staat te achten de opleiding voort te zetten en in aansluiting daaraan meedeelt hem niet verder te willen opleiden, kan de assistent-geneeskundige die van mening is dat dit oordeel procedureel onjuist tot stand is gekomen en die zich hierbij niet neerlegt, hiervan schriftelijk in beroep gaan bij de Commissie van Uitvoering van de SRC (CvU). De opleider dient zijn beoordeling schriftelijk, met redenen omkleed en met vermelding van de datum waarop de opleiding wordt beeindigd, aan de assistent-geneeskundige ter kennis te brengen en hiervan een afschrift te zenden aan de secretaris van de SRC. De assistent-geneeskundige dient het beroep binnen twee weken na ontvangst van het bericht van de opleider, bij de secretaris van de SRC in te dienen. Bij overschrijding van deze termijn zal de CvU het beroep niet in behandeling nemen. E.a.2. De CvU, waaraan toegevoegd de vertegenwoordiger van het betrokken specialisme in de SRC, onderzoekt zo spoedig mogelijk en uiterlijk binnen zes weken na ontvangst van het beroepsschrift, of de voortgangsgesprekken op de voorgeschreven wijze hebben plaatsgevonden en vOorts - zonodig - of de opleider op grond van deze gesprekken redelijkerwijze tot zijn oordeel is gekomen. E.a.3. Indien de CvU tot de conclusie komt dat de voorgeschreven procedure op juiste wijze is gevolgd en dat de opleider derhalve tot een beoordeling over het voortzetten van de opleiding kon komen, zal de secretaris van de SRC dit schriftelijk meedelen aan de assistent-
M C NR 33/34
L S V
L H V
lose betreff end voor de NVALT of een andere wetenschappelijke vereniging een voordracht te houden en/of een artikel te publiceren in een wetenschappelijk tijdschrift of medisch vakblad.
A.
MEDISCH CONTACT
OFFICIEEL
cc
LAD
geneeskundige en de betrokken opleider. De opleiding van de assistent-geneeskundige wordt alsdan als beeindigd beschouwd. E.a.4. Indien de CvU tot de conclusie komt dat de voorgeschreven procedure niet juist of onvoUedig is gevolgd, dan wel dat uit de schriftelijk vastgelegde voortgangsgesprekken niet blijkt dat de opleider redelijkerwijze tot een negatieve beoordeling kon komen met betrekking tot het voortzetten van de opleiding, dan zal de secretaris van de SRC dit schriftelijk meedelen aan de assistent-geneeskundige en de betrokken opleider. De opleider zal in dat geval alsnog dienen te voldoen aan de voorschriften met betrekking tot de voortgangsgesprekken, alvorens tot een definitief oordeel over het voortzetten door de assistent-geneeskundige van de opleiding te kunnen komen. De opleiding van de assistentgeneeskundige wordt alsdan voortgezet voor een zodanige periode dat wel de vereiste voortgangsgesprekken, die de basis vormen voor de beoordeUng over het voortzetten van de opleiding, kunnen plaatsvinden. B.
M E T BETREKKING TOT DE
EINDBEOORDELING - A . 11.
E.h.l. De opleider dient de in A.ll. bedoelde beoordeling niet eerder dan drie maanden voor het formele einde van de opleiding ter kennis te brengen van de assistent-geneeskundige. E.b.2. De assistent-geneeskundige dient zijn eventuele bezwaren tegen de beoordeling als bedoeld in E.b.l. binnen twee weken nadien schriftelijk ter kennis te brengen van de SRC. E.bJ. Ingeval de opleider in de in A. 11. bedoelde beoordeling te kennen heeft gegeven de assistent-geneeskundige nog niet geschikt en in staat te achten het specialisme waarin deze is opgeleid zelfstandig naar behoren uit te oefenen en de assistent-geneeskundige zich hierbij niet neerlegt, stelt de SRC een Commissie van Onderzoek in. E.b.4. De Commissie van Onderzoek heeft tot
JAARGANG 51 / 23 AUGUSTUS 1996
L V S G
taak het aan haar voorgelegde geschil te onderzoeken door de betrokken opleider(s), de assistent-geneeskundige en naar haar mening daarvoor in aanmerking komende andere personen en instanties te horen en haar bevindingen en conclusies in de vorm van een zwaarwegend advies aan de SRC mede te delen. E.bJ. De Commissie van Onderzoek bestaat uit vijf personen, geen leden van de SRC, van wie er twee worden aangewezen door de wetenschappelijke vereniging van het betreffende specialisme en twee door de SRC, alsmede een voormalig lid van de SRC als voorzitter. E.b.6. De Commissie van Onderzoek brengt haar zwaarwegend advies aan de SRC uit binnen twee maanden nadat de assistentgeneeskundige zijn bezwaren tegen de beoordeling aan de SRC heeft meegedeeld. E.b.7. Na ontvangst van het zwaarwegende advies als bedoeld in E.b.4. besUst de SRC of, en zo ja onder welke voorwaarden, de assistent-geneeskundige de opleiding moet voortzetten alvorens in het register van erkende specialisten te kunnen worden ingeschreven. E.b.8. Indien de SRC, gelet op het zwaarwegend advies van de Commissie van Onderzoek, weigert de assistent-geneeskundige in het register van erkende speciaUsten in te schrijven, dan kan deze biimen drie maanden nadat hem deze beslissing schriftelijk is meegedeeld in beroep gaan bij de Commissie van Beroep ex artikel 1031 e.v. van het Huishoudelijk Reglement van de KNMG. •
Noten 1. Beeindiging van de werkzaamheden van de opleider kan het gevolg zijn van: - beeindiging van diens contract met de opleidingsinrichting; - blijvende arbeidsongeschiktheid; - pensionering; - veriies van de bevoegdheid tot uitoefening der geneeskunst; - overiijden. 2. Redenen kunnen zijn; - reeds gemaakte afspraken met assistent-geneeskundlgen; - deeiname in een opieidingscircuit; 3
1081
MEDISCH CONTACT
CSG
•
OFFICIEEL
CHVG
- binnenkort te realiseren opieidingscapaciteit.
•
SRC
uitbreiding van
de
3. De SRC kan hiervan ontheffing verlenen, indien de opleidervoldoendezwaarwegendeargumentenheeftom geen lid van de Vereniging te zijn. 4. Voor de erkenning van een opieidingsinrichting waar slechts een specialisme wordt uitgeoefend, is vereist dat deze - ten behoeve van de opieiding - een gestructureerd samenwerkingsverband heeft met een algemeen of academisch ziekenhuis waarin de wederzijdse consultatieve diensten zijn vastgelegd; met dien verstande dat de categorale inrichting en liet algemeen of academisch ziekenhuis tezamen voldoen aan de eisen uit dit fioofdstuk 0 . Het aannemen van assistent-geneeskundigen in dergelijke opieidingen zai door de betrokken opieiders in gezamenlijk overleg dienen plaats te vinden.
•
SGRC
7. b., c. en d. visitatiecommissie.
•
zijn
ter
CC
HVRC
beoordeling
K N M G - C O L O F O N
•
van
de
8. Hieronder worden tevens begrepen regelingen, weike naar het oordeel van de SRC naar hun strekking met de modelregeling overeenkomen. 9.
Deze bevoegdheid wordt verkregen:
a. door het behalen van het artsdiploma in Nederland en inschrijving in het artsregister; b. voor onderdanen van een der lid-staten der EER: door het bezitten van een diploma van arts als omschreven in EEG-richtlijn 93/16 respectievelijk het verdrag van Porto 1991.
5. In de centrale opieidingscommissie dienen in elk geval de opieiders, een vertegenwoordiging van de assistent-geneeskundigen en de directie van het ziekenhuis zitting te hebben. De SRC kan nadere voorschriften uitvaardigen m.b.t. taak, werkwijze en samenstelling van de opieidingscommissie.
Behalve de bevoegdheid weike geldt voor de uitoefening van de geneeskunst in voile omvang, kan ook een zogeheten toelating voldoende zijn voor het volgen van een specialistenopleiding. De minister onder wie de volksgezondheid ressorteert kan aan buitenlandse artsen onder bepaalde voorwaarden en voor een bepaalde tijd toestemming verlenen in Nederland geneeskunst uitte oefenen.
6. Te denken valt aan verhuizing van de inrichting of het instituut, fusies en dergelijke.
10. De SRC kan hier nadere uitvoeringsvoorschriften vaststellen.
Nieuwe inschrij vingen S
R
C
Specialisten ingeschreven in het specialisten register van de Koninkliike Nederlandsche Maatscnappij tot bevordering der Geneeskunst in de maand;«ni: Anesthesiologie D.M. van Iterson-de Jong, 01.04.1996 E.J.M. Klarenbeek, 01.06.1996 mw S.M.H.J. Nooijen, 01.05.1996 mw A.A.M. Ribberink, 01.04.1996 P.B. Sindhunata, 01.06.1996 mw M.A.H. Steegers, 01.04.1996 Cardiologie A.A.M. van der Kraaij, 01.04.1996 P.V. Oemrawsingh, 01.03.1996 M.J. van Straalen, 01.08.1995 Dermatologie en venerologie drW.P.Arnold, 01.06.1996 J.C.J.M.Veraart, 01.05.1996 Gastro-enterologie P.D.Siersema, 01.04.1994 Zijn inschrijving als internist per 22.4.1990 komt hiermede te vervallen. J.J. Uil, 01.06.1996 Zijn inschrijving als internist per 1.7.1993 komt hiermede te vervallen. Heelkunde W.L. Akkersdijk, 01.01.1996 P.W.M. Cuypcrs, 20.01.1996 V.J.M.Leferink, 01.03.1996 E.G.J.M.Pierik, 01.01.1996 M.P.Simons, 01.03.1996 drT.M.Smits, 01.03.1996 Inwendige geneeskunde N.Ajubi, 01.05.1996 mw dr C.M. Bakker, 01.02.1996
1082
D. te Bokkel Huinink, 01.05.1996 drJ.C.deGraaf, 01.11.1995 dr C.Kramers, 01.05.1996 mwV.Lustig, 01.04.1996 Keel-neus-oorheelkunde A.P.M. Langeveld, 01.01.1996 J.M.Schmidt, 01.04.1996 A.V.M. de Visscher, 01.04.1996 Kindergeneeskunde H.G.F. Brouwer, 01.05.1996 N.Menelik, 01.04.1996 mw A. van Royen-Kerkhof, 01.04.1996 mwT.W.Jonkhoff-Slok, 01.02.1996 G.P.H.Swier, 01.04.1996 mw E.A. Visscher, 01.05.1996 mw B.C.M. de Vries-van der Vlugt, 01.05.1996 mw W.M. van Waarde, 01.02.1996 Klinische chemie R.N.Idema,01.01.1996 Klinische genetica mw D. Marcus-Soekarman, 01.01.1996 Klinische geriatric mw J.M.W.J. Diepstraten, 22.02.1996 Haar inschrijving als internist per 1.12.1985 komt hiermede te vervallen. W.W.A.van Maarschalkerwecrd, 01.01.1996 Longziekten en tuberculose M.A.Sulzer,01.01.1996 Medische microbiologie mw L.M. Kortbeek, 01.02.1996 Neurochirurgie J.C.Baayen, 01.04.1996 R.H.M.A. Battels, 01.05.1996 Nucleaire geneeskunde mw C.G. Zinder, 01.06.1996
Oogheelkunde d r H . M . A . Brink, 01.04.1996 Orthopedic M.L.EIIis,01.11.1995 J.H.Simons, 01.01.1996 Pathologic P. Drillenburg o/g Lelijveld, 01.05.1996 mwJ.L.M. Krijnen, 01.04.1996 Psychiatric W.J. Arnoldussen, 01.04.1996 P.J.C.Bakx, 01.04.1996 W.C.A.vanBeek, 01.04.1996 mwB.P.Besier,01.05.1996 R. Brouwer, 01.03.1996 mw F.M.J. Bruggeman, 01.04.1996 J.Dekker,01.03.1996 m w D . G . deGraaf, 01.04.1996 A. den Hertog, 01.10.1995 E.G. de Jong, 01.03.1996 mwL.E.Kalma, 01.04.1996 mw G.S. Kuipers, 01.04.1996 m w M . L a a r , 01.04.1996 mw E.G. van der Linden, 01.04.1996 W.A.L. van Loon, 01.04.1996 W.J. Lubberding, 01.04.1996 J.M.Oolders, 01.04.1996 J.A.Quaak, 01.04.1996
R.J.P.Rijnders, 01.04.1996 mwP.J.M. Schoof, 01.10.1995 mw A.W.M.M. Stevens, 01.04.1996 H.J. Stradmeijer, 01.04.1996 mw C.G. Vanhauwaert, 30.01.1996 J.H.A.M.deVree, 01.04.1996 Radiodiagnostiek H.W.vanEs, 01.04.1996 M.J.C.M. Rutten, 01.06.1996 dr D. Vroegindeweij, 01.03.1996 Radiotherapic M.J. Samson, 01.03.1996 mw K.A.J. Winter, 21.04.1996 Revalidatic geneeskunde H. Honing, 16.04.1996 mw H.F.M. Pernot, 01.03.1996 Verloskundc en gynaccologie mw G.C.R. van Hoecke, 02.04.1996 mw E.A. van Oudgaarden, 27.03.1996 mw M.T. van Rozendaal, 01.04.1996 C.H. van der Vaart, 01.04.1996
AanvuUing wegens misstelling In het Addendum bij Besluit CC no. 1 1996, herziene opleidingseisen inwendige geneeskunde, gepubliceerd in Medisch Contact nr 31/32 van 9 augustus 1996, wordt onder punt I. Stagecriteria, a. (biz. 1036) een percentage genoemd van 80. Aan dit percentage dient vooraf te gaan: ">".
KNMG Knninklijke Nederiandsche Maatschappij t
tel. 030-2823911 Postadres Postbus 20051 3502 LB Utrecht Postglronummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969 KNMG-lnformatlellln 030-2823339 KNMG-antwoordapparaat 030-2823201 Telefax 030-2823326 Dagelijks bestuur mwJ.M.G, Lanphen, voorzitter prof, dr J.M. Minderhoud, ondervoorzitter J.F.M.Bergen drJ.H.Kingma drG.M.H.Tanke mwH.A. Bouwman Secrelarlaat Th.M.G. van Berkestijn, secretaris-generaal dr R.J.M. Dillmann, secretaris-arts mr W.P. Rijksen, secretaris-jurist R.J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken Landelljke Huisartsen Vereniging drs Chr.R.J, Laffr^e, algemeen directeur mw G.J.M. Venneman, informatrice Landeiijke Specialisten Vereniging drs F.W.M. Hoi, directeur J.H._V._Doorn-Knul, hoofdcommunicatie Landeiijke vereniging van Artsen in Dienstverband mr A.W.J.M. van Bolderen, directeur mw J.C. Sleenbrink, secretaresse LVSQ Landeiijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen drs B.H.J.M. Reerink, directeur mw P.C.Th. Walstijn, secretaresse mw L. Vromans, secretaresse CC Centraai College voor de erkenning en regislratie van medische specialisten mr J.C. de Hoog, secretaris mwCS, de Jong, secretaresse CSG College voorSociale Geneeskunde mr J.C. de Hoog, secretaris mw G.S. de Jong, secretaresse CHVG College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde mr J.C. de Hoog, secretaris mw_^_ G.S. de Jong, secretaresse Specialisten Regislratie Commissie dr A.A.W. Op de Coul, secretaris mw J.M. Koornneef, chef de bureau SGRC Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie mw mr P,A. Madders, secretaris mw D. Hennevelt-Wolters, secretaresse Dagelijks telefonlsch bereikbaar van 9.00-12.00 uur. HVRC Huisarts en Verpleeghulsarts Regislratie Commissie dr L.R. Kooij, algemeen secretaris N.F. de Pijper, secretaris mw drs E.T. Wismeijer, chefde bureau Bibliotheek prof.dr M.J. van Lieburg, bibliothecaris Industrierondweg 16, 8321 EB Urk, fax 0527-686019 Stichting Werkgelegenheid Genseskundigen E. Iwema Bakker, voorzitter bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-2823911. De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.
JAARGANG 51 / 23 AUGUSTUS 1996
MC NR 33/34
KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST De Koninklijke Nederlandsche MaatschappiJ tot bevordering der Geneeskunst is de koepelorganisatie van en voor arisen in Nederland, die de kwaliteit van de beroepsuitoefening van arisen en de kwaliteit van de gezondlieidszorg in Nederiand bevordert en zicti inzet voor de betiartiging van de gemeenschappeiijke belangen van de arisen in Nederland.
Oproep In het Hoofdbestuur der KNMG zai per 1 januari 1997 een vacature ontstaan. Omdat uit de afdelingen, na een daartoe geplaatste oproep in Medisch Contact, geen kandidaten zijn voorgedragen binnen de termijn die tiet Huishoudelijl< Reglement ter2al<e bepaalt, zaI tiet Hoofdbestuur zelf een kandidaat moeten voorstellen aan de Algemene Vergadering in november 1996 ter verkiezing. Het Hoofdbestuur wil zicfi daartoe zo breed nnogelijk orienteren. Vandaar deze oproep om te solliciteren naar deze functle of het Hoofdbestuur attent te maken op geschikte kandidaten. Een aantal van hen zaI worden uitgenodigd voor een gesprek met een delegatie uit het bestuur. Uiteindelijk zaI door het Hoofdbestuur een kandidaat aan de Algemene Vergadering ter verkiezing worden voorgedragen.
("Gevraagd wordt een arts, lid der KNIVIG, dief) er blijk van heeft gegeven als vertegenwoordiger vanuit (een deel van) de beroepsgroep geaccepteerd te worden; bestuurlijke ervaring heeft; beschikt over een netwerk in de gezondheidszorg en daarbuiten, hetwelk van belang kan zijn om de doelstellingen van de KNMG te realiseren; beschikt over voldoende tijd gedurende een periode van tenminste vier jaar. Het streven is gericht op een zo representatief mogelijke afspiegeling. Gezien de huidige samenstelling van het Hoofdbestuur geniet een vrouwelijke specialist uit de noordelijke provincies de voorkeur. (Jntijd wordt gevraagdT) eenmaal per maand een Hoofdbestuursvergadering bijwonen; tenminste het voorzitterschap van een commissie (± 6 avondvergaderingen per jaar) bekleden; aan een studieweekend in april en het KNMG-congres in oktober/november deelnemen; contacten onderhouden met de afdelingen in een nader vast te stellen regio (zes Hoofdbestuursleden zijn elk verantwoordelijk voor 1/6 van het land); representatieve taken, voornamelijk in de regio, vervullen. Het gaat om een interessante en veelzijdige functie; vergoeding van werkelijk gemaakte kosten (geen honorering); zoveel mogelijk activiteiten buiten normale kantooruren; mogelijkheden tot (bij)scholing voor de bestuurstaken. Geinteresseerden kunnen een brief met curriculum vitae, voor 1 September aanstaande, zenden aan Th.M.G. van Berkestijn, arts, secretaris-generaal, bij wie tevens telefonisch inlichtingen gevraagd kunnen worden. Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, tel. (030) 28 23 295 Door vermelding van
MEDISCH CONTACT
5 SEPTEMBER-2 OKTOBER
- 2 0 SEPTEMBER -
A M B U L A N T
- 5 SEPTEMBER -
DO.
Hotel Casa 400 te Amsterdam: conferentie 'Versterking van de sociale sectoren in Sub-Sahara Af rika: kansen en belemmeringen', georganiseerd door Inzet in samenwerking met Wemos. Inlichtingen: secretariaat Inzet, tel. 0206273339. - 1 2 SEPTEMBER -
DO.
Academisch Medisch Centrum te Amsterdam: symposium 'Het ziekenliuis en sportgeneeskunde; de meerwaarde van de sportarts', georganiseerd door de NOC*NSF. Inlichtingen: synfiposiumorganisatie NOC'NSF, mwA. Tromp, tel. 026-4834716, ofmwH. Thoonen, tel. 026-4834723. - 1 2 EN 1 3 SEPTEMBER -
- 2 0 SEPTEMBER -
VR.
Academisch Medisch Centrum Amsterdam: symposium 'Onafhankelijkheid van de bedrijfsarts: schijn of werkelijkheid?', georganiseerd ter gelegenheid van de afsluiting van de twaalfde cursus van de Amsterdamse Bedrijfsartsenopleiding Corvu. Inlichtingen: Corvu, mwJ. Wielaart, tel. 0205664949. ZA.
De Schakel te Nijkerk: jaarlijkse informatie- en ontmoetingsdag BOSK-werkgroep Spastici, thema: 'Visusprobiemen ten gevolge van een (aangeboren) hersenbescliadiging'. Inlichtingen: BOSK, tel. 070-3456646. - 1 9 SEPTEMBER -
DO.
De Reehorst te Ede: studiedag 'Kwaliteitszorg van papier naar praktijk'. Doelgroep: directie, middel- management en stafmedewerkers kwaliteitszorg van Riagg, APZ, PAAZ, RIBW, instellingen voorverslavingszorg en overige GGZ-instellingen. Inlichtingen: NcGv, Steven Aarts, tel. 0302971118. - 2 0 SEPTEMBER -
VR.
St. Antonlus Zlekenhuis te Nieuwegein: eerste 'Nederiandse Telegeneeskunde Congres', georganiseerd door de krijgsmacht in samenwerking met het St. Antonlus Zlekenhuis. Inlichtingen: Directiesecretariaat St. Antonlus Zlekenhuis, tel. 030-6092752.
1084
VR.
De Eenhoorn te Amersfoort: jaarlijks Nederlands Congres Ouder- en Kindzorg, thema: 'Samenwerken lets aparts?' Doelgroep: wijkverpleegkundigen, CB-artsen, wetenschappers en anderen die zich betrokken weten bij de ouder- en kindzorg. Inlichtingen: III tel. 0592-311914.
- 2 6 SEPTEMBER -
VR.
Golden Tulip FigiteZeist: symposium'Persoonlijkheidsveranderlngen bij patienten met de ziekte van Huntington', voor beroepsbeoefenaren. Inlichtingen: Vereniging van Huntington, tel. 070-3557414. ZA.
Klimcentrum 'Yellow Stone' te Roosendaal: studiedag 'Blessures bij sportklimmen', georganiseerd door de sector sport en gezondheid van NOC'NSF. Doelgroep: (sport)fysiotherapeuten en artsen. Inlichtingen: mwA. Tromp, tel. 026-4834716, of mwH. Thoonen, tel. 026-4834723. - 2 4 SEPTEMBER -
Dl.
Academisch IVIedisch Centrum Amsterdam: nascholingscursus 'Kinderpsychiatrie in de algemene praktijk'. Doelgroep: huisartsen, kinderartsen, consultatiebureauartsen en artsen in opieiding voor deze disciplines. Inlichtingen: Benecke Consultants, mwJ. Poelmann, tel. 020-6966349. - 2 4 SEPTEMBER -
Dl.
De Flint te Amersfoort: symposium 'Kwaliteit door invloed', georganiseerd door het Landelijk Centrum Verpleging & Verzorging. Inlichtingen: LCVV informatiecentrunf), tel. 0302933225. - 2 6 SEPTEMBER -
- 2 6 SEPTEMBER -
DO.
Katholieke Universiteit Nijmegen: symposium 'Onderwijscarriere in de medische wetenschappen'. Doelgroep: bestuurders en docenten aan medische faculteiten, leden van opleidlngscommissies, leden van wetenschappelijke verenigingen en studenten. Inlichtingen: Bureau PAOG, mwB. HachmangRissenbeek/mw I. van derKaaij, tel. 0243617688/3617052. VR.
RAI Congrescentrum te Amsterdam: publieksdag 'Medicijnen voor hersenaandoeningen: zin en onzin', georganiseerd door de werkgroep Wetenschap van het Nationaal Comite Hersenwerk2002. Inlichtingen: Bureau van de Boerhaave Commissie, J.J.L. Muller, tel. 071-5275294. - 2 7 SEPTEMBER -
VR.
Universiteit Twente te Enschede: cursus 'Current problems in fracture treatment IX'. Doelgroep: algemeen chirurgen, orthopedisch chirurgen, radiologen en hun assistenten (niet) in opieiding, verzekeringsgeneeskundigen, bedrijfsartsen, fysiotherapeuten en huisartsen. Inlichtingen: dr G.J. Hoytema Stichting, tel. 0534892409. - 2 8 SEPTEMBER -
ZA.
Huize Heyendaal te Nijmegen: reijnistendag en symposium 'Drie sterren in de kroon', georganiseerd door de Vereniging Reunisten Medische Faculteit Nijmegen. Inlichtingen: mwdrA.M.Th. Boerbooms, tel. 024-3614580, na 19.00 uur tel. 024-3228006. - 3 0 SEPTEMBER -
MA.
Naschollngscentrum Huisartsen te Capelle aan den IJssel: Auditoriumcursus 'Chirurgie', georganiseerd door de Commissie voor de Artsencursus Rotterdam. Inlichtingen: mwA.C. Langelaar, tei. 0102200235.
DO.
DeUithofte Utrecht: studiedag 'Theorie, praktijk en toekomst van indicatiestelling', georganiseerd door het bureau PAO-AG van de Universiteit Utrecht en de Nederiandse Vereniging van Indicatiestellers, en bedoeld voor diegenen die zich bezighouden of willen gaan bezighouden met indicatiestelling. Inlichtingen: mw L Boonekamp, tel. 0302538111.
JAARGANG 51 / 23 AUGUSTUS 1996
DO.
Jaarbeurs te Utrecht: congres 'De PACE-normen voltooid. Nu op weg naar accreditatie?' Doelgroep: management en de beroepsbeoefenaren in de intramurale zorg en degenen die beroepsmatig betrokken zijn bij de kwaliteit in de gezondheidszorg. Inlichtingen: Leids Congres Bureau, tel, 0715148203.
- 2 7 SEPTEMBER - 2 0 SEPTEMBER -
- 2 1 SEPTEMBER -
- 1 4 SEPTEMBER -
VR.
HanzenhofteZutphen: lustrumcongres Landelijke Vereniging van Arts-Assistenten (LVAG) 'Patient Arts-assistent - Specialist - Ziekenliuis'. Doelgroep: arts-assistenten, directies, staf en management van zorginstellingen, medisch specialisten vrijgevestigd of in dienstverband, Inspectie voor de Gezondheidszorg, rechterlijke macht en advocatuur. Inlichtingen: Projectbureau Dienstencentrum Gezondheidszorg TRIAS IJsselland, mwK. Rullmann/mwJ. Dooper, tel. 0570-641800.
DO./VR.
Hotel Heidepark te Bilttioven: Erasmus-LSV iUledlsch li/lanagement Programma 'ii/ledisch management en ziekenliuisorganisatie'. Doelgroep: medisch specialisten. InllMingen: Stichting Managementscholing Medische Specialisten, p/a Bureau LSV, mwL Hene, tel. 030-2823290. - 1 3 SEPTEMBER -
AGENDA
- 2OKTOBER -
wo.
Universiteit Twente te Enschede: cursus 'Health promotion and the organization of primary healthcare'. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: dr G.J. Hoytema Stichting, tel. 0534892409.
M C NR 33/34
