1 2 3
4
5
literatuur Kahn KM, Cook JL, Bonar F, Harcourt P, Astrom M. Histopathology of common tendinopathies. Sports Med 1999;27:393-408. Maffulli N, Khan KM, Puddu G. Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology. Arthroscopy 1998;14:840-3. Ogden JA, Alvarez RG, Levitt R, Marlow M. Shock wave therapy (Orthotripsy) in musculoskeletal disorders. Clin Orthop 2001;387: 22-40. Heller KD, Niethard FU. Der Einsatz der extrakorporalen Stosswellentherapie in der Orthopädie – eine Metaanalyse. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1998;136:390-401. Smidt N, Assendelft WJ, Windt DA van der, Hay EM, Buchbinder R, Bouter LM. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic review. Pain 2002;96:23-40.
h.j.dalhuisen
Zoetermeer, januari 2003
Gezien de complexiteit van de beschreven casus, lijken de laatste zinnen van collega Dalhuisen mij geen reële inschatting van de te verwachten resultaten van behandeling. Mijn antwoord op de voorgelegde vraag is op basis van de beschikbare wetenschap totstandgekomen, waarbij uiteraard nog niet gepubliceerd onderzoek niet kon worden betrokken. Wetenschap heeft geen eeuwigheidswaarde, maar het is aan hen die claimen het bewijs te leveren. j.a.n.verhaar
Rotterdam, januari 2003
Behandeling en preventie van bloedingen met recombinant-geactiveerde-factor VII, niet alleen bij hemofilie Levi et al. (2002:2534-7) beschreven onlangs op overzichtelijke wijze het therapeutische en profylactische gebruik van recombinant-geactiveerde-factor VII (rFVIIa), bij patiënten met en zonder preëxistente stollingsstoornissen. Daarnaast bespraken zij het gebruik van rFVIIa bij levensbedreigende bloedingen, zoals deze op de intensivecareafdelingen worden gezien. Het gebruik van rFVIIa dient te worden beperkt tot patiënten bij wie conventionele therapie niet voldoende effectief blijkt, als ultimum refugium dus. Het gebruik van rFVIIa voor een deel van genoemde indicaties is gebaseerd op kleine studies en casuïstische mededelingen; daarbij gaat het vaak om toepassing van het middel bij indicaties waarvoor het(nog) niet is geregi-
streerd. Daar het onwaarschijnlijk is dat grotere studies verricht zullen worden voor een deel van de gerapporteerde bloedingsproblemen waarbij rFVIIa succesvol is gebleken, blijft het publiceren van dergelijke casuïstische patiëntenproblemen zinvol. Recent behandelden wij op onze intensivecare-unit een 61jarige man met rFVIIa wegens een levensbedreigende bloeding in het operatiegebied op de derde postoperatieve dag na niertransplantatie. Wegens een klein myocardinfarct peroperatief en angina pectoris direct postoperatief werd patiënt behandeld met acetylsalicylzuur en dipyridamol. Hij kreeg 4 eenheden ‘packed cells’ en 1 eenheid trombocyten en reoperatie toonde persisterend diffuus bloedverlies in het operatiegebied bij intacte vaatanastomosen. Postoperatief bedroeg de hemoglobineconcentratie 6,5 mmol/l en het trombocytengetal 88 × 109/l. De stollingsparameters waren normaal en de lichaamstemperatuur bedroeg 36,1°C. De hemoglobinewaarde bleef in de uren na de operatie echter dalen, tot 4,5 mmol/l ondanks herhaalde transfusie van packed cells. Na toediening van rFVIIa stabiliseerden hemoglobinewaarde en de hemodynamiek zich. Ondanks het theoretische risico op trombotische complicaties op grond van verhoogde expressie van weefseltromboplastine in het niertransplantaat, de anastomose en de atherosclerotische coronairarteriën van patiënt, deden deze complicaties zich niet voor. Echodoppleronderzoek en perfusiescintigrafie zowel vroeg als laat na de toediening van rFVIIa toonden normale perfusie van het transplantaat. In deze casus werd rFVIIa dus effectief en zonder complicaties toegediend na recente niertransplantatie. In een onderzoek met 6 patiënten na orthotope levertransplantatie, werd trombose van de A. hepatica echter gezien bij 1 van de 6 patiënten.1 Vooralsnog is onduidelijk of dit ongewoon hoge percentage van A.-hepaticatrombose een toevalsbevinding is bij een zeer klein patiëntenaantal in de studie, of dat dit risico op trombose na rFVIIa extrapoleerbaar is naar patiënten na recente niertransplantatie. 1
literatuur Hendriks HG, Meijer K, Wolf JT de, Klompmaker IJ, Porte RJ, Kam PJ de, et al. Reduced transfusion requirements by recombinant factor VIIa in orthotopic liver transplantation: a pilot study. Transplantation 2001;71:402-5.
s.e.m.j.gielen-wijffels w.n.k.a.van mook g.ramsay
Maastricht, januari 2003
Verenigingsverslagen (De redactionele verantwoordelijkheid voor vorm en inhoud berust bij de secretaris van de desbetreffende vereniging.)
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose Vergadering gehouden op 4 oktober 2002 te Utrecht J.P.van Meerbeeck (Rotterdam), Kennismaken met de Commissie Anti-Rookbeleid De verantwoordelijkheid van de longarts bij de preventie en het bestrijden van het roken is neergelegd in het rapport ‘Roken en gezondheid: verantwoordelijkheid van artsen’, dat Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, p/a Luijbenstraat 15, 5211 BR ’s-Hertogenbosch. Dr.L.N.A.Willems, wetenschappelijk secretaris.
door de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) is aangenomen op de vergadering van 10 oktober 1996.1 De uitgangspunten voor het beleid van artsen en beroepsorganisaties ten aanzien van de rookproblematiek in het algemeen en de begeleiding van de patiënten in het bijzonder staan in dit rapport helder geformuleerd. De Commissie Anti-Rookbeleid (CAR) van de NVALT is in oktober 1996 door het bestuur ingesteld om het te adviseren over het beleid van de NVALT met betrekking tot de rookproblematiek en over de nadere uitwerking van de doelstellinNed Tijdschr Geneeskd 2003 1 maart;147(9)
419
gen, neergelegd in het genoemde rapport. De commissie adviseert tevens de vertegenwoordiger van de NVALT in de adviesraad van de Medische Alliantie tegen het Roken en heeft een vertegenwoordiger in het Partnership tegen het Roken. De CAR heeft zich ten doel gesteld de longartsen vertrouwd te maken met de technieken om de hun toevertrouwde patiënten die ondanks hun longziekte nog roken, van deze verslaving af te helpen. De activiteiten van de longarts betreffen dan ook de zogenaamde tertiaire preventie, dus de rookstopinterventie bij patiënt-rokers. Het lijdt weinig twijfel dat het de harde kern van rokers betreft. Eigen en internationale ervaring leert dat het hier vrijwel steeds om nicotineverslaafden gaat die een lage spontane ‘quit rate’ kennen ( 5%/jaar). Om haar doelstelling te realiseren wil de CAR de volgende acties ondernemen. – Inventariseren van het gedrag met betrekking tot rookstopinterventie door Nederlandse longartsen. – Ontwerpen en implementeren van een instrument om poliklinische rookstopinterventie mogelijk te maken met de hulp van longverpleegkundige, longfunctieassistente en ander paramedisch personeel betrokken bij de zorg rondom de longpatiënt. – Opstellen van richtlijnen met betrekking tot tertiaire rookstopinterventie. – Sensibiliseren van de longartsen en longartsen in opleiding voor rookstopinterventie door verzorging van het onderwijs over en de opleiding in rookstopinterventie. De presentaties tijdens de themasessie willen een idee geven van de vordering van deze activiteiten en een vooruitblik geven van wat in de nabije toekomst nog moet geschieden. Tevens wil de CAR de discussie aangaan of rookstopinterventie in haar bredere betekenis een taak is voor de longarts. In dit verband zal de CAR een initiatief nemen tot het verkrijgen van codes met betrekking tot Diagnose Behandel Combinatie voor de verschillende niveaus van interventie. Hiervoor zal contact gezocht worden met andere beroepsverenigingen. 1
literatuur Spiegel PI van. Roken en gezondheid. Pulmoscript 1996;7:34-7.
C.G.M.Sino (Utrecht), Voorlichting door longartsen over stoppen met roken Dit verslag geeft de resultaten weer van een onderzoek naar voorlichting door longartsen over stoppen met roken. Hierbij ging het om patiënten met chronisch obstructieve longziekte (COPD) die de polikliniek Longziekten bezochten. De studie omvatte een kwantitatief dwarsdoorsnedeonderzoek en de onderzoekspopulatie bestond uit longartsen. Er werden 320 vragenlijsten verstuurd, waarvan er 202 werden geretourneerd (63%). Ten eerste werd de wijze waarop longartsen thans COPDpatiënten voorlichting geven over stoppen met roken in kaart gebracht. Hierbij werd gekeken in hoeverre de stappen van de ‘4A-methode’ (‘ask’, ‘advise’, ‘assist’, ‘arrange’) werden toegepast. Stap 1 (‘ask’) werd vrijwel altijd toegepast. Stap 2 (‘advise’) werd in driekwart van de gevallen toegepast. Van de 7 onderdelen van stap 3 (‘assist’) werden 2 onderdelen (meegeven van informatiemateriaal en aanbevelen van nicotinevervangers) slechts in geringe mate toegepast. Drie andere onderdelen van stap 3 (invloed van de omgeving bespreken, stopafspraak maken, barrières om te stoppen bespreken) werden weinig uitgevoerd. De nazorg in stap 4 (‘arrange’) werd door meer dan de helft van de longartsen tijdens ieder consult toegepast. 420
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 1 maart;147(9)
Ten tweede werd met behulp van het ASE-model (‘attitude’, ‘sociale norm’, ‘eigen effectiviteit’) gezocht naar beweegredenen die het voornemen van de longartsen om patiënten volgens de 4A-methode voor te gaan lichten, aansturen. De variantie in de voornemens van longartsen kon voor ruim 36% worden verklaard uit ASE-determinanten. Over het geheel genomen waren longartsen in lichte mate van plan om voorlichting te gaan geven volgens de 4A-methode. Ten derde werden de haalbaarheid, belemmeringen en mogelijkheden van de 4A-methode geïnventariseerd. Stap 1 (‘ask’) en stap 2 (‘advise’) werden grotendeels goed haalbaar geacht, stap 3 (‘assist’) en stap 4 (‘arrange’) iets minder goed. Tweederde van de longartsen in dit onderzoek gaf aan stap 3 en stap 4 te willen overdragen of niet zelf te willen uitvoeren. Aanbevolen wordt om longartsen te overtuigen van de meerwaarde van hun voorlichting met de 4A-methode. Vervolgens zou samen met de longartsen gekeken moeten worden naar een verdere uitwerking van het 4A-methodeprotocol in termen van haalbaarheid. Ook zal de rol van de longverpleegkundige nader moeten worden onderzocht. A.R.J.van Keimpema (Hilversum), ‘Minimale interventiestrategie rookstop bij longpatiënten’ Het ontwikkelingstraject van de ‘Minimale interventiestrategie rookstop bij longpatiënten’ (L-MIS) startte met een inventariserend onderzoek onder longartsen en verpleegkundigen en een kwalitatief onderzoek onder longartsen, longverpleegkundigen en patiënten met chronisch obstructieve longziekte (COPD). De enquête onder leden van de Nederlandse Vereniging van Longverpleegkundigen (respons: 139 (54%)) laat zien dat de minderheid protocollair werkt (28%). Als medicatie worden nicotinevervangers (56%), bupropion (45%), maar ook sedativa (11%) gebruikt. De interventie thans bestaat uit een inventarisatie van het rookgedrag, van de intentie tot stoppen, van eerdere stoppogingen, van redenen om te stoppen, en van voor- en nadelen van het stoppen in meer dan 80% van de gevallen, en van onderzoek naar barrières om te stoppen in 74%. Het afspreken van een stopdatum geschiedt slechts in 32% van de gevallen. Het aantal contacten is gemiddeld 4. Rond de 2530% van de longverpleegkundigen meldt gebrek aan tijd, vaardigheden en kennis. De behoefte aan en de intentie tot gebruik van een te ontwikkelen L-MIS is hoog (93 respectievelijk 85%). Gepercipieerde voordelen zijn houvast, eenduidigheid, eenvoud en gestructureerde samenwerking; nadelen betreffen tijdsinvestering en complexiteit van de samenwerking. De ingeschatte haalbaarheid van de verschillende stappen van de L-MIS zijn voor het maken van het rookprofiel 97%, het bespreken van de motivatie 94%, het bespreken van barrières 94%, het maken van een stopafspraak 80%, en het inzetten van het nazorgtraject 61%. De L-MIS is als volgt gestructureerd: de longarts geeft een dwingend stopadvies en peilt de motivatie. De verpleegkundige begeleidt de patiënt naar het stoppen in 2 consulten en 2 telefoongesprekken en verleent 3 maal telefonische nazorg tot 6 maanden. Handleidingen, materialen en een training zijn beschikbaar. Er wordt een pilotonderzoek uitgevoerd in 3 ziekenhuizen. Als vervolg zijn een implementatie en evaluatieonderzoek gepland. D.Segaar (Den Haag), Eerste resultaten van een pilotonderzoek naar de haalbaarheid van de ‘Minimale interventiestrategie rookstop bij longpatiënten’ (L-MIS)
De ‘Minimale interventiestrategie rookstop bij longpatiënten’ (L-MIS) is ontwikkeld door de Commissie Anti-Rookbeleid (CAR) van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT). De CAR is een multidisciplinaire werkgroep. Het doel van het pilotonderzoek naar de haalbaarheid van de L-MIS is het genereren van gegevens voor de landelijke implementatie van de L-MIS. Aan het pilotonderzoek hebben 3 ziekenhuizen meegewerkt. De inclusie van patiënten is gestart tussen november 2001 en januari 2002 en gestopt in juni 2002. Patiënten zullen een jaar worden gevolgd. De gepresenteerde resultaten hebben betrekking op het consult bij de longarts en de eerste twee begeleidingsconsulten bij de verpleegkundige. Van 67 patiënten zijn gegevens ontvangen. Van hen was 39% vrouw en 61% man; 95% van de rokende patiënten was verslaafd. Gemiddeld werden 25 sigaretten per dag gerookt. Het gesprek over roken tijdens het consult bij de longarts duurde gemiddeld 11 min. Tijdens dit gesprek gaven alle longartsen een stopadvies aan de patiënt en werd aan 78% informatiemateriaal uitgereikt. Het gesprek over roken tijdens het eerste consult bij de verpleegkundige duurde gemiddeld 44 min. Tijdens dit consult werd het rookprofiel van de patiënten bepaald en werden mogelijke barrières bij het stoppen met roken besproken. Het tweede consult bij de verpleegkundige duurde gemiddeld 32 min. Tijdens dit consult werd een stopdatum bepaald. Ruim 75% van de patiënten reageerde positief op het gesprek over roken, de overige 25% reageerde afwachtend. Volgens de arts en de verpleegkundige was ongeveer 75% goed gemotiveerd om te stoppen. Uiteindelijk gaf 62% van de patiënten aan binnen een maand te willen stoppen met roken en 36% binnen een halfjaar. 79% van de patiënten had in het verleden een stoppoging ondernomen; het mislukken van een eerdere stoppoging werd door bijna de helft van de patiënten genoemd als barrière voor een nieuwe stoppoging. De barrière die het meest werd genoemd was stress. Ook het feit dat er thuis gerookt werd, was een vaak genoemde barrière. Het onderzoek loopt nog tot juni 2003. Conclusies over de haalbaarheid van de L-MIS zullen pas na die tijd gepresenteerd kunnen worden. Th.Macken (Tilburg), Rookstop: ervaringen uit het veld Het Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg is één van de ziekenhuizen die hebben deelgenomen aan het pilotproject voor de invoering van de ‘Minimale interventiestrategie rookstop bij longpatiënten’ (L-MIS). Gezien het historische hoge percentage rokers, zowel onder personeel als onder patiënten, zijn enkele jaren voordien al initiatieven door de maatschap van longartsen opgezet. Longpatiënten die roken werden, na uitleg door de eigen longarts, verwezen naar de longverpleegkundige, die met gesprekken en eventueel nicotinevervangers een slaagpercentage rookstop na 1 jaar haalde van 25% (nog vóór de registratie van bupropion). De invoering van de L-MIS houdt, in vergelijking met het reeds bestaande rookstopprotocol, geen grote verandering in. De tijdsbesteding van de longverpleegkundige overstijgt in werkelijkheid wel de opgegeven schattingen: gemiddeld wordt 3 tot 4 uur per patiënt op jaarbasis geïnvesteerd. Praktische moeilijkheden met het gebruik van de L-MIS waren onder meer: de onduidelijke motivatiemeting; het patiëntenvoorlichtingsmateriaal dat enkel gericht is op chronisch obstructieve longziekte (COPD), niet altijd begrijpelijk is voor de gemiddelde patiënt en valse verwachtingen creëert van de effecten van rookstop; het beperkt nakomen van afspraken; de moeilijke telefonische bereikbaarheid van de patiënten; en de beperkte service van het ‘advies op maat’. Praktische voordelen
van de L-MIS zijn het voortbouwen op de huidige wijze van handelen, de heldere vragenlijsten en checklijsten, en het uniforme en eenduidige karakter van handelen. I.Stevens (Den Haag), De implementatie van de ‘Minimale interventiestrategie rookstop bij longpatiënten’ (L-MIS) L-MIS staat voor ‘Minimale interventiestrategie rookstop bij longpatiënten’. Stoppen met roken is het belangrijkste onderdeel van de behandeling. De eerste gegevens van de pilotstudie worden aangevuld door interviews met de betrokken longartsen en longverpleegkundigen. De patiënten hebben allen een ‘informed consent’-verklaring gegeven. Zij zullen worden benaderd met een vragenlijst. Doel hiervan is ook bij patiënten na te gaan hoe zij de begeleiding door de longarts en de longverpleegkundige hebben ervaren. De interviews en vragenlijsten zijn van belang voor de voorbereiding van de implementatie. Voor ervaren belemmeringen uit de pilotstudie zullen in de implementatiestrategie oplossingen worden ontwikkeld. Vervolgens zal het pilotmateriaal worden aangepast. Punten die de implementatie bevorderen, zijn aanwezigheid van een polilongverpleegkundige, een positieve houding ten opzichte van stoppen-met-rokenbegeleiding, goede samenwerkingsafspraken tussen longarts en longverpleegkundige, en voldoende kennis, vaardigheden en inzicht in de fasen van gedragsverandering bij stoppen met roken bij patiënten. Niet alle ziekenhuizen beschikken over een longverpleegkundige op de poli. Voor deze ziekenhuizen zullen alternatieven worden bedacht, zodat zij toch stoppen-met-rokenbegeleiding kunnen bieden aan longpatiënten. Een groot deel van de longverpleegkundigen is al op de hoogte van het bestaan van de MIS en voert in de praktijk al onderdelen van de MIS uit. Goede samenwerkingsafspraken tussen de longarts en longverpleegkundige zorgen voor duidelijkheid voor arts en verpleegkundige, maar ook voor patiënten. De begeleiding van de verpleegkundige is effectiever als de longarts consequent het advies aan patiënten geeft om te stoppen met roken. Bij goede samenwerkingsafspraken hoort ook afstemming over het beleid rond farmacologische hulpmiddelen bij het stoppen met roken en afspraken over rapportage. DEFACTO-rookvrij (voorheen: Stivoro) zal kosteloos trainingen voor verpleegkundigen verzorgen. P.R.M.Hekking (Rotterdam), Rookstopinterventie: (nog) een taak voor de longarts? Ja Iedere 8 s overlijdt iemand aan roken; 50% van de rokers gaat er dood van; roken is de belangrijkste te voorkomen oorzaak van longkanker, andere longziekten en hartaandoeningen. Daarom is roken (‘tobacco smoking’; TS) een vorm van tentamen suicidii (TS). Immunocompetentie en apoptotische capaciteit worden negatief beïnvloed door roken; roken veroorzaakt oxidatieve weefselbeschadiging, er ontstaat endotheliale disfunctie en astma verergert ten gevolge van toegenomen inflammatie en klachten. Chronisch obstructieve longziekte (COPD) komt vaker voor bij rokers en uit de ‘Lung health study’ blijkt dat na 11 jaar 38% van de rokende deelnemers een geforceerd expiratoir éénsecondevolume (FEV1) heeft van 60% van voorspeld in tegenstelling tot 10% van de controlegroep. Vele carcinomen worden veroorzaakt door roken (directe correlatie) en ziekten als histiocytose X, idiopathische pulmonale fibrose en tuberculose worden negatief beïnvloed. Er is een significante relatie tussen het aantal gerookte sigaretten in de omgeving en respiratoire klachten. Duidelijk werd dat roken een negatief effect heeft op de kwaliteit van leven. De medische en Ned Tijdschr Geneeskd 2003 1 maart;147(9)
421
economische consequenties van roken zullen verder toenemen. Eenderde van de rokers wil binnen een halfjaar stoppen. Intensieve rookstopinterventie heeft meer succes dan farmacotherapie alleen (tot 70% succes na een halfjaar in Japan). Daarom meen ik dat de longarts aan de patiënten een rookstopprogramma moet kunnen aanbieden. De ‘Minimale interventiestrategie rookstop’ (MIS) is daarvoor het geschiktst, nu de definitief beste interventie nog niet is gevonden. De longarts zelf moet de 5 A’s aandacht geven: ‘ask’ – rookt u? ‘advise’ – stoppen!; ‘assess’ – wilt u dat?; ‘assist’ – via counseling, nicotinesubstitutie en bupropion; en ‘arrange’ – follow-up. Anderen begeleiden de patiënt verder. Men dient de patiënt goed te informeren en te bedenken dat kennis van de eigen longfunctie de stopkans vergroot. Elke longarts moet een COmeter (op zijn bureau) hebben. Ook de omgeving dient betrokken te worden. De longarts dient op de hoogte te blijven van de nieuwste inzichten in de effecten van roken en de vorderingen van rookstopprogramma’s. Ook moet hij de factoren kennen die het succes van rookstopprogramma’s bevorderen of verminderen, bijvoorbeeld depressie bij COPD-patiënten. Geduld bewaren en (blijven) stimuleren zijn erg nuttig. Tijdens de opleiding tot longarts dient aandacht te worden besteed aan het fenomeen roken en de effecten ervan, het stoppen met roken en de rookpreventie. Het is de verantwoordelijkheid van de longarts de rookstoplobby politiek en in het dagelijks leven te steunen. G.P.M.ten Velde (Maastricht), Rookstopinterventie: (nog) een taak voor de longarts? Nee Roken veroorzaakt talrijke ziekten, onder andere longkanker en chronisch obstructieve longziekte (COPD). Echter, niet alle rokers krijgen longkanker (11%) of COPD (15%). Verantwoordelijk voor de luchtwegobstructie bij COPD is de chronische inflammatie. Bij rokers wordt inflammatie in de luchtwegen gevonden, echter, de ‘switch’ naar COPD is niet bekend. Fletcher en Peto hebben in 1977 een gunstige invloed van stoppen met roken op het geforceerd expiratoir éénsecondevolume (FEV1) aangetoond gedurende een follow-up van 8 jaar. In de derde ‘Lung health study’, waarin patiënten met lichte COPD (FEV1: 78% van voorspeld) gerandomiseerd werden in een rookinterventiegroep en een gewone-zorggroep blijkt de rookinterventiegroep een minimaal betere FEV1 te hebben dan de gewone-zorggroep (ongeveer 30 ml) na 11 jaar. In een subgroepanalyse, waarin alle patiënten uit beide groepen die gestopt zijn met roken vergeleken werden met alle patiënten die bleven roken, blijkt de FEV1 in de groep rokers significant meer te dalen dan in de groep niet-rokers. Beide studies trekken de conclusie dat stoppen met roken een gunstige invloed heeft op de FEV1, hetgeen tot de consensus heeft geleid dat COPD-patiënten moeten stoppen met roken. Echter, er is alleen aangetoond dat diegenen die stoppen met roken een betere FEV1 hebben. Hoe komt dit nu? In verschillende studies is aangetoond dat de inflammatie die door roken wordt geïnduceerd, niet afneemt na stoppen met roken: er blijkt een continue inflammatie te bestaan. Rookstopinterventie heeft dus, behalve voor preventie van andere ziekten, geen plaats in de behandeling van COPD (en kan zelfs averechts werken op de kwaliteit van leven) of bij het uitsluiten van revalidatie of longvolumereductiechirurgie. Rookstopinterventie is een algemene gezondheidszorgtaak, die gelijkgesteld moet worden aan bijvoorbeeld griepvaccinatie. In het ziektemanagementmodel voor COPD heeft preventie in het zorgcontinuüm een belangrijke plaats, en de longarts 422
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 1 maart;147(9)
heeft een prominente taak in dit zorgcontinuüm. Dit betekent dat de longarts de rookstopinterventie moet overlaten aan de deskundigen. C.J.J.Westermann (Nieuwegein), De ziekte van Rendu-OslerWeber: diagnose; genotype-fenotype De ziekte van Rendu-Osler-Weber (ROW) is een autosomaal dominante erfelijke vaatziekte met een geschatte prevalentie van 1 op 10.000 inwoners. De hoogste prevalentie (1 op 350) ter wereld komt voor op Bonaire, onder andere ten gevolge van de introductie van een Zeeuwse mutatie. In Nederland zijn tegenwoordig 531 patiënten bekend. De vaatafwijkingen kunnen overal voorkomen, bij voorkeur in huid en slijmvliezen, longen en hersenen. De diagnose wordt gesteld op basis van de zogenaamde Curaçao-criteria: eerstegraadsfamilielid, epistaxis, teleangiëctasieën, viscerale lokalisatie. Voor een zekere diagnose zijn 3 criteria noodzakelijk. Deze ontbreken vaak op de kinderleeftijd, omdat teleangiëctasieën later ontstaan. Met microscopisch onderzoek van de neus en de nagelriem kan dan toch vaak de ziekte worden vastgesteld. Toch wordt de ziekte vaak gemist. Bij screening van volwassen familieleden blijkt de diagnose slechts bij 10% van de patiënten bekend te zijn. ROW wordt veroorzaakt door mutaties van endogline op chromosoom 9, van ‘activin receptor-like kinase 1’ (ALK-1) op chromosoom 12 en van een nog onbekend gen. Mutatie van endogline leidt tot een ernstiger vorm van de ziekte (ROW-1) dan mutatie van ALK-1 (ROW-2). In de Nederlandse en Antilliaanse populatie zijn tegenwoordig 25 endoglinemutaties bekend bij 37 families en 314 personen. Deze ROW-1-patiënten hebben een pulmonale arterioveneuze malformatie (PAVM) in 47% van de gevallen (vrouwen in 53%, mannen in 38%), een cerebrale arterioveneuze malformatie (CAVM) in 11% en de combinatie PAVM-CAVM in 6%. Voorts zijn er 13 ALK-1mutaties bekend bij 15 families en 66 personen. Deze ROW-2patiënten hebben een PAVM in slechts 9% van de gevallen, een CAVM in 2% en de combinatie PAVM-CAVM in 0%. Het genotype is dus van groot belang voor het fenotype en dus voor de screening. Uit dierproeven is echter bekend dat ook andere onbekende endogene en exogene factoren van belang zijn voor de expressie van de mutatie. J.J.Mager (Nieuwegein), Pulmonale arterioveneuze malformaties: diagnose, complicaties, behandeling Pulmonale arterioveneuze malformaties (PAVM’s) zijn directe verbindingen tussen de A. en de V. pulmonalis. PAVM’s houden meestal verband met de ziekte van Rendu-OslerWeber (ROW). In de Nederlandse populatie heeft ongeveer 40% van de patiënten met ROW één of meerdere PAVM’s. De prevalentie is echter afhankelijk van de genetische basis van ROW: ROW-1, veroorzaakt door een mutatie in het gen dat codeert voor endogline, gaat bij ongeveer 50% van de patiënten gepaard met PAVM’s, terwijl ROW-2, veroorzaakt door een mutatie in het gen dat codeert voor ‘activin receptor-like kinase 1’, bij slechts 9% van de patiënten gepaard gaat met PAVM’s. PAVM’s resulteren in een rechts-linksshunt, die vrijwel altijd hypoxemie veroorzaakt. De hypoxemie kan leiden tot dyspnoe, cyanose, verminderde inspanningstolerantie en soms polyglobulie. Diagnose. Onderzoek naar de aanwezigheid van PAVM’s berust in eerste instantie op niet-invasieve diagnostiek: röntgenonderzoek van de thorax, bepaling van de arteriële bloedgaswaarden, meting van de rechts-linksshunt, CT van de tho-
rax, contrastechocardiografie, veneuze angiografie of eventueel MRI. Wanneer bij één of meer van deze onderzoeken aanwijzingen worden gevonden voor PAVM’s, volgt een pulmonalisangiografie. Complicaties. Bloedingen van PAVM’s kunnen leiden tot hemoptoë (1 tot 18% van de gevallen)1 of hematothorax (13%).1 Het is echter vooral de anatomische rechts-linksshunt die kan leiden tot ernstige complicaties, ten gevolge van paradoxale embolieën: beroerte of ‘transient ischaemic attack’ (TIA) (11 tot 55%),1 2 of systemische abcessen, zoals hersenabces (6 tot 25%).1 2 Deze ernstige complicaties rechtvaardigen behandeling van PAVM’s, zelfs wanneer deze asymptomatisch zijn.3 Behandeling. Tot aan het einde van de jaren zeventig van de vorige eeuw bestond de behandeling van PAVM’s uit resectie. Tegenwoordig is echter transkatheterembolisatie van de voedende arteriën van de PAVM’s de behandeling van keuze.2 3 Deze behandeling is effectief en duurzaam bij de meerderheid van de patiënten. Rekanalisatie van oorspronkelijk geoccludeerde arteriën treedt bij 8% van de PAVM’s op. Patiënten dienen na embolisatie onder controle te blijven, aangezien rekanalisatie of groei van onbehandelde PAVM’s nog jaren na de behandeling kan optreden. 1
2
3
literatuur Shovlin CL, Letarte M. Hereditary haemorrhagic telangiectasia and pulmonary arteriovenous malformations: issues in clinical management and review of pathogenic mechanisms. Thorax 1999;54:714-29. Gupta P, Mordin C, Curtis J, Hughes JMB, Shovlin CL, Jackson JE. Pulmonary arteriovenous malformations: effect of embolization on right-to-left shunt, hypoxemia, and exercise tolerance in 66 patients. AJR Am J Roentgenol 2002;179:347-55. White jr RI, Lynch-Nyhan A, Terry P, Buescher PC, Farmlett EJ, Charnas L, et al. Pulmonary arteriovenous malformations: techniques and long-term outcome of embolotherapy. Radiology 1988; 169:663-9.
G.H.A.Staaks, F.H.Krouwels, F.M.J.Toben en H.B.Kwa (Amsterdam), Een jonge vrouw met een pyopneumothorax; een zeldzame oorzaak: het Lemierre-syndroom Een voorheen gezonde jonge vrouw presenteerde zich met hoesten, hoge koorts en koude rillingen. Bij lichamelijk onderzoek werden in het hoofd-halsgebied geen afwijkingen gezien. Percutoir was er een demping over de basale longvelden met aldaar en linksboven verminderd ademgeruis. Bloedonderzoek toonde verhoogde infectieparameters, een partiële respiratoire insufficiëntie en een metabole acidose. De thoraxfoto liet een hydropneumothorax links zien met consolidatie en pleuravocht rechts. Bij drainage links vloeide riekende pus af. Er werd gestart met de toediening van amoxicilline-clavulaanzuur. Wegens het vermoeden van septische embolieën werd nader onderzoek ingesteld. De CT-scan van de thorax liet meerdere abcessen zien: een CT-scan en duplexonderzoek van de hals toonden een trombose in de V. jugularis interna rechts. De kweek van bloed en pus uit de pleuraholte toonde Fusobacterium necrophorum. De diagnose ‘syndroom van Lemierre’ werd gesteld. De antibiotische therapie werd omgezet naar penicilline en metronidazol. Bilaterale thoracotomie was noodzakelijk voor nettoyage van de pleuraholte. Patiënte kon 7 weken later de kliniek in goede conditie verlaten. Het syndroom van Lemierre werd voor het eerst beschreven in 1936 en wordt gekarakteriseerd door een primaire infectie in het hoofd-halsgebied bij voornamelijk jonge, voorheen gezonde personen, resulterend in een tromboflebitis van de V. jugularis interna met koorts en gedissemineerde metastatische abcessen.1 Symptomen in het hoofd-halsgebied kunnen hierbij
ontbreken. De belangrijkste verwekker is F. necrophorum, een anaërobe, gramnegatieve staaf. De geadviseerde behandeling bestaat uit langdurige toepassing van penicilline met metronidazol of monotherapie met clindamycine. In de literatuur wordt een mortaliteit tot 17% opgegeven.2 Het Lemierre-syndroom wordt ook wel de ‘forgotten disease’ genoemd, niet alleen doordat het zeldzaam is, doch ook omdat de ziekte zou worden ondergediagnosticeerd. 1 2
literatuur Lemierre A. On certain septicaemias due to anaerobic organisms. Lancet 1936;40:701-3. Hagelskjaer Kristensen L, Prag J. Human necrobacillosis, with emphasis on Lemierre’s syndrome. Clin Infect Dis 2000;31:524-32.
B.A.H.A.van Mackelenbergh (Nieuwegein), Het postpneumonectomiesyndroom Het postpneumonectomiesyndroom (PPS) is een zeldzame late complicatie na pneumonectomie. Symptomen worden veroorzaakt door een ernstige shift en rotatie van de mediastinale structuren en een herniatie van de overgebleven long naar de geopereerde zijde. De distale trachea of proximale bronchus wordt overrekt en gecomprimeerd door de A. pulmonalis en de aorta en/of wervelkolom. Secundaire tracheobronchomalacie kan hierdoor ontstaan. Het PPS wordt voornamelijk bij kinderen en adolescenten beschreven, bij volwassenen is het zeldzaam. In de literatuur werden aanvankelijk alleen gevallen na rechtszijdige pneumonectomie beschreven. Inmiddels is het PPS ook beschreven na linkszijdige pneumonectomie.1 De oorzaak is onduidelijk; wel hebben kinderen en vrouwen een verhoogd risico. Dit wordt veroorzaakt door een hogere elasticiteit van de mediastinale structuren. Patiënten presenteren zich met progressieve dyspnoe, met name bij inspanning, stridor en recidiverende luchtweginfecties. De diagnose wordt gesteld door middel van een CT-scan van de thorax en bronchoscopie. Longfunctieachteruitgang kan de diagnose ondersteunen. Er zijn diverse behandelstrategieën uitgeprobeerd, zoals opheffen van de compressie door vertebrale osteotomie, fixeren van de comprimerende vaatstructuren of een bypass van de aorta.2 Deze ingrepen kennen een matig resultaat met een hoge morbiditeit en mortaliteit. Het repositioneren van het mediastinum in de middenlijn door adhesiolyse of fixeren van het pericard aan het sternum kent een hoog recidiefpercentage. De beste wijze om het mediastinum te repositioneren is het opvullen van de pleuraholte. Hiervoor zijn in het verleden materialen gebruikt, zoals pingpongballen, ‘lucite balls’ en mammaprothesen. Het plaatsen van een weefselexpander is op dit moment de beste optie. Indien operatief ingrijpen niet tot de mogelijkheden behoort, lijkt endobronchiaal stenten een goed alternatief.3 Het snel overgaan tot behandelen kan de veel moeilijker te behandelen secundaire tracheobronchomalacie voorkomen. 1
2
3
literatuur Kelly RF, Hunter DW, Maddaus MA. Postpneumonectomy syndrome after left pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2001;71: 701-3. Valji AM, Maziak DE, Shamji FM, Matzinger FK. Postpneumonectomy syndrome: recognition and management. Chest 1998;114: 1766-9. Nakamura Y, Ohata M, Kawabe K, Ueda A, Itoh K, Fujimoto H, et al. Left postpneumonectomy syndrome successfully treated with endobronchial stent. Intern Med 1998;37:880-3.
P.D.L.P.M.van der Valk, H.E.Vonkeman, M.A.F.J.van de Laar en L.Mulder (Enschede), Fatale miliaire tuberculose tijdens anti-tumornecrosisfactor-α-therapie met infliximab Ned Tijdschr Geneeskd 2003 1 maart;147(9)
423
Een 73-jarige vrouw werd opgenomen met koorts tijdens infliximabtherapie wegens reumatoïde artritis.1 Ondanks herhaald en gericht onderzoek kon de diagnose ‘tuberculose’ pas post mortem worden gesteld. Tijdens infliximabtherapie kan latente tuberculose (sub)acuut reactiveren met een mogelijk fataal beloop. Het vóórkomen van een atypische presentatie van de tuberculose zonder granulomen, de mogelijk zeer snelle ontwikkeling van de ziekte (eventueel al 1 week), met dan vaak extrapulmonale manifestaties, tezamen met een primaire ziekte met vaak complexe medicatie maken de kliniek uiterst verraderlijk. Voor aanvang van therapie met infliximab dient een (latente) tuberculose te worden uitgesloten.
1
literatuur Vonkeman HE, Valk PDLPM van der, Mulder L, Laar MAFJ van de. Fatale miliaire tuberculose tijdens behandeling met infliximab. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1196-9.
M.C.W.Creemers (Nijmegen), Anti-tumornecrosisfactor-α, werking en bijwerking Tumornecrosisfactor-α (TNF-α) speelt een rol bij auto-immuungemedieerde ontstekingsprocessen, zoals bij reumatoïde artritis (RA) en de ziekte van Crohn. TNF-α-blokkade grijpt specifiek aan in het ontstekingsproces. Werking. Infliximab, een monoklonaal chimerisch muismensantilichaam wordt na een opstartfase intraveneus toegediend in een dosis van 3-10 mg/kg elke 8 weken. Indicaties vormen RA en de ziekte van Crohn. Etanercept, een oplosbare TNF-α-receptor, wordt als subcutane 2-wekelijkse injectie van 25 mg toegediend. Indicaties vormen RA en juveniele idiopathische artritis. Beide middelen tonen in klinische trials een snelle statistisch significante vermindering van ziekteactiviteit en radiografische progressie. Nieuwe indicaties worden onderzocht. Bijwerking. Ernstige infecties komen voor bij 5% van de behandelde patiënten. Bovensteluchtweg- en urineweginfecties komen het frequentst voor. Opportunistische infecties (listeriose, Pneumocystis carinii, aspargillose, histoplasmose en gegeneraliseerde candidiasis) zijn gerapporteerd. Een toegenomen incidentie van actieve tuberculose wordt gezien bij infliximab, doorgaans optredend in de eerste 12 weken van behandeling, frequent extrapulmonaal of gedissemineerd ( 50%). Een theoretisch verwachte toegenomen incidentie van maligniteiten is tot op heden niet opgetreden. Vorming van antinucleaire antistoffen (ANA) en antidubbelstrengs-DNA tijdens behandeling met infliximab (respectievelijk 23 en 16%) en etanercept (11 en 5%) leidt in circa 2% van de gevallen klinisch tot systemische lupus erythematodes, reversibel na staken van de behandeling. Matig tot ernstig hartfalen en demyeliniserende processen zijn absolute contra-indicaties in verband met verergering. Etanercept kan een lokale injectieplaatsreactie veroorzaken (50%) gedurende de eerste 4 weken
424
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 1 maart;147(9)
van de behandeling; tevens zijn enkele gevallen van ernstige beenmergdepressie beschreven. Infusiegerelateerde reacties leiden bij infliximab (15%) bij 2% van de patiënten tot staken van de therapie. Antilichamen tegen infliximab en etanercept zijn bij etanercept niet-neutraliserend; toevoeging van methotrexaat aan infliximab leidt tot verminderde vorming. Conclusie. Anti-TNF-α is een effectieve behandeling. Identificatie van risicogroepen en screening is noodzakelijk in verband met bijwerkingen, evenals langetermijnfollow-up in verband met nieuwe (ernstige) bijwerkingen. A.Pasic, A.Vonk Noordergraaf, R.H.J.Breuer, P.E.Postmus en T.G.Sutedja (Amsterdam), Autofluorescentiebronchoscopie voorspelt de ontwikkeling van plaveiselcelcarcinoom Autofluorescentiebronchoscopie met de lasergeïnduceerde fluorescentie-endoscoop (AFB) is een zeer gevoelige methode voor het detecteren van premaligne afwijkingen in de centrale luchtwegen. Doel van dit onderzoek is om te beoordelen of een afwijkend autofluorescentiepatroon van het bronchusslijmvlies predictief is voor het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom in verloop van tijd. Er werden 46 personen (39 mannen; gemiddelde leeftijd: 64 jaar), met een hoog risico voor het krijgen van longkanker geselecteerd. Inclusiecriteria waren bewezen kankervrij zijn ten tijde van het eerste AFB-onderzoek en een follow-upduur van tenminste 12 maanden. Er hadden 18 personen een voorgeschiedenis van een curatief gereseceerd longcarcinoom, 11 personen hadden een curatieve behandeling voor een knotumor ondergaan en 17 personen behoorden tot de hoogrisicopopulatie voor het krijgen van longkanker. Elke verdachte afwijking tijdens de initiële AFB werd als 1 gescoord. De totale score geeft dus het aantal van de verdachte afwijkingen per individu aan. De mediane follow-up bedroeg 50 maanden (uitersten: 12-80 maanden). Er kregen 11 van de 46 personen (24%) een plaveiselcelcarcinoom. De intervalperiode was 12 tot 48 maanden. 5 personen met 3 of meer verdachte afwijkingen kregen allen een plaveiselcelcarcinoom. 5 van de 10 personen (50%) met 2 en slechts 1 van de 12 personen (8%) met 1 verdachte afwijking kregen een centrale maligniteit. Bij de 19 personen met een normale AFB is tot op heden (80 maanden) geen maligne ontaarding vastgesteld. Uit deze resultaten blijkt dat een abnormale AFB bij het eerste bronchoscopisch onderzoek, onafhankelijk van de resultaten van histologisch onderzoek, een expressie is van een potentieel maligne ontwikkeling. Dit is verenigbaar met de veldcarcinogenesetheorie. Individuen met een verdachte AFB zijn dus ‘at risk’ voor de ontwikkeling van longcarcinoom. Zij moeten regelmatig bronchoscopisch worden gevolgd om het voordeel van lokale bronchoscopische behandeling optimaal te benutten. De sterk voorspellende waarde van AFB in de risicopopulatie rechtvaardigt verder onderzoek naar de potentie van AFB als een standaardscreeningsmethode voor longkanker.
