A.J.M.Schmidt, De psychologie van overspanning. Theorie en praktijk. 303 bl. Boom, Amsterdam 2000. ISBN 90-5352-616-1. Prijs: ingen. ƒ 65,–. Ongeveer driehonderd bladzijden met theoretische en praktische gezichtspunten en aspecten betreffende spanning, overspanning, stress, het overspanningssyndroom, het beloop van overspanning, de meting en de behandeling van overspanning. In dit boek wordt overspanning nauwkeurig beschreven en gedefinieerd. Overspanning is ‘de tijdelijke verminderde capaciteit van de hersenen om nieuwe, gecompliceerde of emotioneel geladen informatie te verwerken als gevolg van de langdurige aanwezigheid van een mentale stressor’. Diagnostische richtlijnen worden geformuleerd. Verschillen met depressie, chronischevermoeidheidsyndroom en burn-out worden goed gedocumenteerd. Voor de behandeling wordt een helder programma beschreven. Voor huisartsen, bedrijfsgeneeskundigen en anderen die zich beroepshalve bezighouden met overspanning en overspannen mensen biedt dit boek waardevolle inzichten, richtlijnen en adviezen. Van harte aanbevolen. h.m.van der ploeg G.O.Gabbard, Psychodynamic psychiatry in clinical practice. 3e druk. 597 bl., fig., tabellen. American Psychiatric Press, Washington 2000. ISBN 1-58562-002-5. Prijs: geb. ƒ 268,60. Dit boek wordt al enige jaren in veel opleidingen psychiatrie gebruikt. Het recenseren van deze 3e druk gaf mij de gelegenheid om het nu eens goed te lezen. Het is bedoeld als uitvoerige inleiding in het psychoanalytisch denken ten behoeve van de praktijk van de behandeling van patiënten met psychiatrische stoornissen. Er wordt dan ook relatief weinig aandacht besteed aan de theoretische principes en grondslagen van wat de auteur de ‘(psycho)dynamische psychiatrie’ noemt. Hiermee bedoelt hij de diagnostiek en behandeling die uitgaat van onbewuste conflicten en intrapsychische gebreken en vervormingen en van het belang van de eerste relaties die in de ontwikkeling zijn gelegd. Termen als ‘het onbewuste’, ‘psychisch determinisme’, ‘overdracht’ en ‘tegenoverdracht’ en ‘afweermechanismen’ worden kort en helder uitgelegd, zonder overbodige theoreti-
sche ballast. Ook de moderne ontwikkelingen in de psychoanalytische theorie worden besproken. Het gedeelte over de psychodynamische diagnostiek is erg mager, slechts enkele pagina’s. Dit biedt de lezer weinig houvast. De algemene principes van psychoanalytische vormen van psychotherapie zijn daarentegen zeer verhelderend beschreven, met inbegrip van de rol van het psychodynamische denken bij de farmacotherapie en de klinische behandeling. Het tweede deel van het boek behandelt de psychodynamische benadering van de belangrijkste psychiatrische stoornissen. De auteur bespreekt telkens eerst de algemene aspecten van de ziektebeelden, met inbegrip van de meer neurobiologische, en gaat dan in op de psychodynamische denkbeelden en behandelingen. Aan de psychodynamische behandeling van de persoonlijkheidsstoornissen wordt, in het derde deel, net zoveel ruimte besteed. Met name de borderlinepersoonlijkheidsstoornis krijgt erg veel aandacht. Het is een bijzonder goed leesbaar en informatief boek. De auteur maakt een schat aan psychoanalytische ervaring toegankelijk voor de (aanstaande) psychiater of voor andere behandelaars van psychiatrische patiënten. De algemene kritiek op de psychoanalyse, namelijk een gebrek aan empirische onderbouwing van de theoretische denkbeelden en klinische ervaring, is ook op dit boek toepasbaar. Ook is het meer een leesboek dan een naslagwerk: het verheldert begrippen en psychische mechanismen, maar geeft toch weinig praktische richtlijnen. Tenslotte: het boek is behoorlijk prijzig. m.w.hengeveld Prolactin. Onder redactie van N.D.Horseman. (Endocrine updates.) 346 bl., fig., tabellen. Kluwer, Dordrecht 2001. ISBN 0-7923-7290-5. Prijs: geb. € 236,–. Gene therapy for acute and acquired diseases. Onder redactie van Ph.Factor. 291 bl., fig., tabellen. Kluwer, Dordrecht 2001. ISBN 0-7923-7268-9. Prijs: geb. € 177,–. W.Resing en P.Drenth, Intelligentie weten en meten. 192 bl., fig. Uitgeverij Nieuwezijds, Amsterdam 2001. ISBN 90-5712-040. Prijs: ingen. ƒ 34,50.
Verenigingsverslagen (De redactionele verantwoordelijkheid voor vorm en inhoud berust bij de secretaris van de desbetreffende vereniging.)
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose Vergadering gehouden op 6 april 2001 te Ede C.H.Rikers (Amsterdam), Twee patiënten met een rechts gelegen aortaboog Ontwikkelingsstoornissen van de aortaboog met vaatringvorming en secundair trachea- en oesofaguscompressie leiden vaak op vroege leeftijd tot dyspneu en dysfagie, maar kunnen
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, p/a Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Longziekten en Tuberculose, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Correspondentieadres: dr.L.N.A.Willems, wetenschappelijk secretaris.
1668
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 25 augustus;145(34)
ook later klachten geven. Een rechts gelegen aortaboog (RAB) bij volwassenen is echter niet altijd de oorzaak van dyspneu. Patiënt A, een 43-jarige adipeuze vrouw, had sinds een halfjaar dyspneu bij RAB. De uitslagen van het longfunctieonderzoek waren: verlaagde piekstroom; flowvolumecurve: variabele intrathoracale obstructie; inspanningstest: negatief; 3-dimensionale thoraxreconstructie met behulp van CT: RAB met rudimentaire linker aortaboog (LAB); vernauwde trachea door compressie RAB en prevertebraal gelegen aorta descendens. De klachten werden toegeschreven aan het toegenomen lichaamsgewicht. Een thoracotomie werd verricht, waarbij
LAB en ligamentum arteriosum gekliefd werden, gevolgd door aortopexie. De klachten en objectieve parameters waren postoperatief ongewijzigd. Patiënt B, een 57-jarige vrouw, had slecht te reguleren astma en toenemende dyspneu. Röntgenonderzoek van de thorax wees RAB uit. Uitslagen van het longfunctieonderzoek waren: reversibele obstructie; piekstroom: niet reversibel verlaagd; laagnormale histaminedrempel. Flowvolumecurve en CT thorax: als bij patiënt A. De diagnose ‘astma’ werd bevestigd met bronchusbiopten. De therapie voor astma werd uitgebreid, waarna de klachten afnamen. Een RAB presenteert zich meestal vroeg in het leven met stridor, hoesten, dyspneu, luchtweginfecties, dysfagie of reflexapneu bij voeden. Genoemde operatie geeft aanzienlijke reductie van klachten bij kinderen, maar de longfunctie blijft vaak gestoord. Bij volwassenen met een RAB moeten andere oorzaken van dyspneu en dysfagie worden uitgestoten. Een RAB kan op latere leeftijd tot klachten leiden door atherosclerotische verandering, aortadilatatie bij inspanning, toename van mediastinaal vet of degeneratieve veranderingen van de wervelkolom. Operatieve behandeling van RAB bij volwassenen heeft wisselend succes; vergelijkende onderzoeken zijn niet verricht. M.J.A.Jans (Eindhoven), Casusbeschrijving van een fataal verlopende adenovirale pneumonie Een 43-jarige man wordt opgenomen op de afdeling Cardiologie in verband met pijn op de borst. De voorgeschiedenis vermeldt een verminderde linkerventrikelfunctie na een myocardinfarct. Enkele dagen later krijgt de patiënt koorts tot 39°C. Het röntgenonderzoek van de thorax laat een infiltraat rechts basaal zien, waarop gestart wordt met de toediening van amoxicilline/clavulaanzuur; hierop verdwijnt de koorts. Echter, de klinische toestand verslechtert en patiënt wordt geïntubeerd. Er is een snelle toename van de infiltratieve afwijkingen, eerst basaal beiderzijds, later over alle longvelden. Op de intensive care is er geen verbetering, ondanks verschillende regimes antibiotica en steroïden. Er ontstaat multiorgaanfalen (MOF). Een bronchoalveolaire lavage wordt niet verricht vanwege de respiratoir kritieke toestand. Bepaling van de serumantilichaamconcentratie laat tot tweemaal een sterk verhoogde titer van adenovirus zien (1:512). Andere diagnostiek levert geen verwekker op. Patiënt overlijdt 28 dagen na opname aan een totale respiratoire insufficiëntie. Onze conclusie is dat er sprake is van een adenovirale pneumonie. Een adenovirale pneumonie bij immuuncompetente volwassenen (niet-militairen) wordt slechts casuïstisch beschreven. De symptomen en het röntgenbeeld zijn niet specifiek. Een viervoudige stijging van de serumantilichaamconcentratie wordt als bewijs gezien voor een recentelijk doorgemaakte infectie. Een eenmalig sterk verhoogde titer zou een doorgemaakte infectie waarschijnlijk maken. De prognose loopt uiteen van geen restschade tot het ontwikkelen van MOF en sterfte. Er zijn aanwijzingen dat de kans op MOF en ‘adult respiratory distress’-syndroom (ARDS) toeneemt bij nicotineabusus, het gebruik van steroïden in de acute fase en preëxistente chronische aandoeningen. Een causale therapie is niet voorhanden. In de casus werd pas 10 dagen na de eerste symptomen het eerste serummonster afgenomen. Dit zou een mogelijke verklaring zijn voor het ontbreken van een titerstijging. Bij een tijdige verdenking en dus tijdige afname zou onzekerheid omtrent de diagnose weggenomen kunnen worden. Het tijdig stellen van de diagnose zal oneigenlijk gebruik van antibiotica en steroïden kunnen tegengaan, hetgeen de prognose gunstig kan beïnvloeden. Een adenovirus hoort derhalve in de differenti-
aaldiagnose van een pneumonie bij patiënten met een (relatieve) immuundeficiëntie. J.H.A.M.van den Berg (Alkmaar), COPD-spreekuur door verpleegkundigen Doel. Meten van het effect op de kwaliteit van zorg bij het overdragen van poliklinische zorg aan stabiele patiënten met chronisch obstructieve longziekte (COPD) van longarts naar gespecialiseerde verpleegkundige. Methode. Gerandomiseerd prospectief onderzoek bij 175 patiënten met stabiele COPD, die gedurende 12 maanden poliklinisch vervolgd werden door een longarts (conventionele arm) of door een verpleegkundige (interventiearm), binnen een protocol met supervisie. Resultaten. Het onderzoek kon worden afgerond bij 75%; er was een toename van objectieve en subjectieve kennis in de interventiegroep, en een toename van tevredenheid van patiënten in diezelfde groep. In beide groepen waren er gelijke uitkomsten voor klinische parameters, kwaliteit van leven en gezondheidstoestand. Conclusie. Voor stabiele COPD-patiënten lijkt een verpleegkundige binnen een protocol met supervisie eenzelfde kwaliteit van poliklinische zorg te kunnen bieden als een longarts. A.Kiers (Leeuwarden), ‘Directly observed treatment’: toepassing in Nederland bij de behandeling van tbc Door een werkgroep van de commissie Praktische Tuberculosebestrijding werden de wenselijkheid en haalbaarheid van de toepassing van ‘directly observed treatment’ (DOT) onderzocht. Op grond van de resultaten van DOT in andere landen, de Nederlandse behandelingsresultaten (soms tot 15% afgebroken behandelingen) en de reeds behaalde resultaten met DOT in Nederland, werd de wenselijkheid onderschreven. De haalbaarheid werd onderzocht en in een in 2000 verschenen rapport beschreven. Het rapport werd voor commentaar onder andere naar de commissie Tuberculose van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) en de Gezondheidsraad gestuurd en geaccordeerd door de Gemeentelijke Geneeskundige Dienst (GGD) Nederland en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. DOT is in Nederland niet af te dwingen en alleen toe te passen met instemming van de patiënt. DOT is niet geschikt als standaardbehandeling; men pleit daarentegen voor een behandeling op maat, maar onderkent wel situaties waarbij DOT altijd toegepast zou moeten worden. Dit is het geval bij therapieontrouw in het verleden en bij een grote kans op therapieontrouw, zoals bij daklozen en verslaafden. Het behandelingsteam, bestaande uit de behandelend arts, de sociaal-verpleegkundige en de tuberculosearts van de GGD, besluit over het al of niet toepassen van DOT. De coördinatie van DOT berust bij de sociaal-verpleegkundige van de GGD; de daadwerkelijke supervisie bij het innemen kan door een daarvoor speciaal gekozen persoon worden gedaan. DOT moet direct bij aanvang van de therapie starten om te voorkomen dat het als een straf voor therapieontrouw wordt ervaren en tenminste gedurende de intensieve fase van de behandeling volgehouden worden. Daarna kan het behandelteam besluiten tot een andere vorm van begeleiding. Dagelijkse toediening van de medicamenten wordt geadviseerd. Alleen wanneer dit overduidelijke voordelen biedt, kan voor een intermitterende behandeling gekozen worden. Deze dient echter altijd onder DOT-begeleiding te geschieden. DOT kan op de GGD, thuis, Ned Tijdschr Geneeskd 2001 25 augustus;145(34)
1669
maar ook elders gegeven worden. Tijd en aandacht voor de patiënt, stimulansen en aanbieden van mogelijkheden zijn belangrijke randvoorwaarden bij DOT. K.Grijm (Amsterdam), Kwantitatieve scintigrafie met gallium67-citraat als indicator van prognose bij patiënten met idiopathische pulmonale fibrose behandeld met corticosteroïden De prognose van patiënten met ‘usual interstitial pneumonia’ (UIP) die behandeld worden met corticosteroïden is slecht, maar variabel. Het in een vroeg stadium definiëren van de subgroep patiënten die goed zal reageren op therapie is nog altijd een probleem. In dit onderzoek werd het gebruik van kwantitatieve gestandaardiseerde scintigrafie met gallium-67-citraat bij patiënten met UIP als voorspeller van de prognose bij corticosteroïdbehandeling onderzocht. Methoden. 26 patiënten met UIP (20 patiënten met histologisch bewijs en 6 patiënten met diagnose volgens klinische criteria) werden behandeld met 3 stootkuren methylprednisolon, bestaande uit 3 dagen 1 maal daags 1000 mg methylprednisolon i.v., met steeds een maand tussenpoos. Tussen de kuren en aansluitend op de kuren werd daags 20 mg prednisolon per os gegeven. Longfunctieonderzoek en scintigrafie met gallium67-citraat werden verricht voor en na de initiële behandeling met methylprednisolon; het longfunctieonderzoek werd elke 3 maanden herhaald. Als prognostische parameters werden vitale capaciteit (VC) na één jaar ten opzichte van de uitgangswaarde en mortaliteit gebruikt. Resultaten. Vóór de behandeling hadden 17 patiënten een verhoogde pulmonale opname van gallium-67-citraat. Bij 14 patiënten bleef de ziekte progressief (gedefinieerd als 15% daling van de VC na één jaar ten opzichte van de uitgangswaarde), van wie 7 patiënten binnen één jaar overleden. Na behandeling met methylprednisolonstootkuren nam de pulmonale opname van gallium-67-citraat significant af (van gemiddeld 0,45 U (SD: 0,15) naar 0,33 U (0,07); p < 0,01). Noch de initiële gallium-67-citraatopname noch de verandering in gallium67-citraatopname na 3 kuren correleerde met verandering in VC na één jaar (correlatiecoëfficiënt respectievelijk –0,16 en –0,09; p > 0,05). Conclusie. Kwantitatieve gallium-67-citraatscintigrafie is geen voorspeller van de prognose onder behandeling met corticosteroïden bij patiënten met UIP. O.S.Hoekstra, E.F.Smit en G.J.M.Herder (Amsterdam), Verschillende vormen van fluor-18-deoxyglucosediagnostiek Preoperatieve evaluatie van patiënten met niet-kleincellige longkanker (NSCLC) is internationaal een vaststaande indicatie voor positronemissietomografie met fluor-18-deoxyglucose (FDG-PET), omdat hoge sensitiviteit en specificiteit leiden tot betere selectie van curabele patiënten. Nationaal is er een wanverhouding tussen klinische vraag en PET-capaciteit (Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Academisch Ziekenhuis Groningen, Academisch Ziekenhuis Nijmegen). PET wordt echter behalve voor diagnostiek ook nog gebruikt om bijvoorbeeld gelabelde drugs en receptorliganden tot op pmol nauwkeurig te meten. Onder druk van industrie en klinische vraag naar FDG-diagnostiek zijn gammacamera’s ontwikkeld die behalve botscintigrafie en dergelijke ook positronemissors als FDG aankunnen (‘tomografie met “dual head gamma camera” met “coincidence imaging modaliteit’’ ’ (DHC)). De resolutie en gevoeligheid zijn duidelijk inferieur aan die van PET. Verwarrend is dat de term ‘PET’ de laatste tijd voor alle FDGmodaliteiten wordt gebruikt. 1670
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 25 augustus;145(34)
De FDG-literatuur berust vrijwel uitsluitend op PET, zodat de rol van DHC in de diagnostische work-up nog onduidelijk is. Uit de literatuur valt niet af te leiden in hoeverre de waarde van FDG-PET berust op hoge tumoraffiniteit en gunstige biodistributie van FDG, dan wel op de verfijnde diagnostische apparatuur (PET). Een systematische review van vergelijkende PET-DHC-onderzoeken toonde dat DHC-prestatie afhangt van de grootte en de plaats in het lichaam van de tumorlaesies. Naast beperkingen met betrekking tot blindering en patiëntenspectrum werd ook uitsluitend getoetst op ‘detecterend vermogen’, terwijl voor klinische toepassing ook de interpretatie (‘benigne’/’maligne’) en lokalisatie (ten behoeve van verificatie) bekend moeten zijn. Omdat een ‘hot spot’ op zich niet pathognomonisch is voor kanker, zullen voor het beleid relevante afwijkingen immers altijd geverifieerd moeten worden. Samenvattend moeten FDG-modaliteiten als vanzelf routine worden, maar op basis van wetenschappelijk onderzoek worden gewogen. Enerzijds moeten daarom in multidisciplinair verband richtlijnen worden opgesteld voor zinvol gebruik van PET-capaciteit en anderzijds is op korte termijn adequaat onderzoek naar de rol van DHC nodig. R.P.T.M.Grol, Werkgroep Onderzoek Kwaliteit (WOK) (Nijmegen), Implementatie van richtlijnen in de praktijk Op grote schaal worden in Nederland richtlijnen ontwikkeld. Deze richtlijnen worden echter vaak niet toegepast in de patiëntenzorg. Het maken van richtlijnen blijkt vaak gemakkelijker dan het implementeren daarvan. De vraag is hoe dat komt en wat eraan te doen is. De redenen voor niet toepassen lopen uiteen. De kwaliteit van de richtlijn zelf, kennis, vaardigheden, motivatie of routines van artsen, verwachtingen of gedrag van patiënten, opinies van collega’s, en allerlei structurele, financiële en organisatorische obstakels kunnen een rol spelen. Effectieve invoering van richtlijnen moet dit soort problemen oplossen. Publiceren van richtlijnen in vakbladen of presentatie op conferenties is meestal onvoldoende. Meestal is het nodig om die om te zetten in praktische, lokale protocollen die breed gedragen worden en er praktische hulpmiddelen bij te maken (computerondersteuning, toetsingsindicatoren, patiëntenfolders). Belangrijk is verder dat ze worden ingebouwd in bestaande (multidisciplinaire) processen in een instelling. Desondanks zijn richtlijnen lang niet altijd de beste manier om tot betere patiëntenzorg te komen. N.Eliazer en H.Folgering (Groesbeek), Stembanddisfunctie (‘vocal cord dysfunction’): pseudo-astma ‘Vocal cord dysfunction’ (VCD) wordt frequent aangezien voor een acute astma-aanval, zodat vaak hoge doses corticosteroïden worden toegediend; het ziektebeeld kan zelfs leiden tot intubatie en beademing. De normale fysiologie van de ademhaling is dat bij inspiratie de ware stembanden wijd abduceren. Tijdens expiratie zal er adductie van de stembanden optreden. Bij personen met een VCD zal er een abnormale stembandadductie plaatsvinden. VCD is onder te verdelen in 3 typen: (a) klassieke inspiratoire VCD: dit is een paradoxale adductie met een stridor tot gevolg; (b) gemengde in- en expiratoire VCD: inadequate stembandadductie met als gevolg ‘wheezing’ door de hele respiratoire cyclus; (c) zuivere expiratoire VCD: abnormale adductie tijdens expiratie. De pathofysiologie van VCD is onbekend. Ook de incidentie is onbekend. Vaak wordt VCD geassocieerd met bovensteluchtweginfecties, inspanning, emoties, postnasale ‘drip’ en re-
fluxoesofagitis. De typische VCD-patiënten hebben wel opvallende karakteristieken: 90% van de patiënten is vrouw; de patiënten neigen naar overgewicht; er kan een medische of paramedische achtergrond bestaan; de leeftijd ligt tussen de 20-40 jaar; er kan een medische voorgeschiedenis bestaan van herhaalde opnamen voor ernstige dyspneu; soms zijn de patiënten bekend wegens een milde vorm van astma; soms betreft het topsporters; er is een verband met psychiatrische problemen (onder andere conversie). Klinische presentatie van VCD gaat vaak gepaard met wheezingdyspneu en stridor, met name inspiratoir. Verder klagen de patiënten over heesheid en het onvermogen tot hoesten. Bij lichamelijk onderzoek wordt een inspiratoire stridor over de larynx gehoord en over de longen vesiculair ademgeruis. In tegenstelling tot bij een ernstige astma-aanval wordt er in principe geen cyanose beschreven. De gouden standaard bij het vermoeden van VCD is een laryngoscopie tijdens de aanval of bronchoscopie. Tijdens de aanval produceren patiënten met een VCD wisselende flowvolumes. Afhankelijk van het type VCD vindt men inspiratoir of in- en expiratoir afgeplatte flowvolumes. Differentiaaldiagnostisch moet men bedacht zijn op een acute astma-aanval. Echter, bij patiënten met een VCD zullen bronchodilatantia geen effect hebben. Men moet er ook op bedacht zijn dat er onder andere geen stembandparalyse beiderzijds bestaat, laryngomalacie of een maligniteit. De behandeling van VCD bestaat uit een multidisciplinaire aanpak. In eerste instantie is het belangrijk dat de arts duidelijke uitleg geeft over de diagnose. Medicatie zal moeten worden beperkt. De patiënt kan aangeleerd worden dat hijgen of tegen een weerstand uitademen de klachten zal verminderen. Psychotherapeutische hulp kan bestaan uit relaxatietherapie en supportieve therapie. Bij logopedie gaat het om abdominale ademhalingstechnieken en keelrelaxatie. In een acute situatie kan het inademen van een helium-zuurstofmengsel (gasmengsel geeft een minder turbulente flow langs de geadduceerde stembanden) de klachten doen verminderen. Hetzelfde geldt voor sedativa. A.H.M.van der Heijden, R.W.Kreis en D.D.Mackie (Beverwijk), De gevolgen van de brand in café ‘De Hemel’ in Volendam Op 1 januari 2001 werd Volendam opgeschrikt door een hevige brand in café ‘De Hemel’ met een groot aantal slachtoffers. In totaal werden 188 patiënten geregistreerd die in de ziekenhuizen in de omgeving eerste hulp hebben ontvangen. Er overleden 13 patiënten: 4 ter plaatse, van wie één ten gevolge van een sprongletsel, 5 op 1 januari en 4 in de daaropvolgende weken. Er moesten 81 patiënten worden geïntubeerd en beademd; 33 patiënten werden geobserveerd in verband met een vastgesteld inhalatietrauma; 41 patiënten werden opgenomen in een Nederlands brandwondencentrum, terwijl 22 patiënten naar buitenlandse brandwondencentra werden vervoerd. De mortaliteit bij brandwondenpatiënten wordt voornamelijk bepaald door de combinatie van inhalatietrauma en brandwonden. Inhalatietrauma alleen leidt zelden tot mortaliteit, maar indien gecombineerd met een verbrand lichaamsoppervlak groter dan 30% en 2e-3e-graadsbrandwonden, kan het mortaliteitspercentage stijgen tot 30-50. Toxiciteit door rook kan komen door (a) hittetrauma; (b) inhalatie van hypoxisch gasmengsel; (c) blootstelling aan direct op de bronchiaalboom inwerkende toxinen, en (d) aan ‘systemische’ toxinen. Hittetrauma geeft pas schade in de grotere luchtwegen in geval van stoom, dat een grote transfercapaciteit voor hitte heeft. Inhalatie van hypoxisch gasmengsel kan op
zich toxisch zijn voor organen, met name het centraal zenuwstelsel, maar doet daarnaast het ademminuutvolume toenemen, waardoor direct toxine in grotere mate wordt ingeademd. Invloed van directe toxine als zwaveldioxide, chloorwaterstof, acetylaldehyde en formaldehyde, stoffen die vrijkomen bij verbranding van vrijwel alle moderne materialen, zijn vooral schadelijk als gevolg van de pH, het al of niet in water oplosbaar zijn en de vorming van zuurstofradicalen. Systemische toxiciteit betreft vooral koolmonoxide(CO)-intoxicatie, voor 80% verantwoordelijk voor de mortaliteit ter plaatse van de brand, en cyanide-intoxicatie (HCN). De eerste fase van de behandeling bestaat uit het geven van hoge Fio 2 en snelle intubatie in geval van stridor en/of heesheid, respiratoire distress of bekende hypoxie of hypercapnie. Daarnaast correctie van de metabole acidose en volumesuppletie. Een inhalatietrauma wordt vermoed in geval van aangezichtsverbrandingen, verbrande neusharen, het verblijf in een afgesloten ruimte, oedeemvorming en roodheid in mond- en keelholte, en schorre stem. Koolstofpartikels in sputum alleen zijn daarbij niet doorslaggevend. De aanvullende behandeling bestaat uit specifieke behandeling van CO- en HCN-intoxicatie, correctie van de hemodynamiek, beademing met positieve eindexpiratoire druk (beter: ‘high frequency jet ventilation’) en eventuele toediening van bronchodilatatoire middelen. Corticosteroïden in de acute fase zijn gebleken niet zinvol te zijn. In het Brandwondencentrum Beverwijk heeft men positieve ervaringen met het toedienen van selectieve darmcontaminatie. Ter voorkoming van oedeemvorming in gelaat en hals dienen brandwondenpatiënten zoveel mogelijk half zittend te worden vervoerd. De diagnose ‘inhalatietrauma’ dient altijd met bronchoscopie te worden bevestigd. Infectie treedt in een latere fase frequent op door trilhaarbeschadiging, plugging, groot wondoppervlak en infectie vanuit eigen darmflora. De duur van de beademing is niet van invloed op de kans op overlijden. Late gevolgen, zoals longfunctiebeperking in de vorm van restrictieve of obstructieve afwijkingen, worden weinig gezien. In een eigen 5-jaarsonderzoek in het Brandwondencentrum Beverwijk blijkt een licht verhoogde frequentie wat betreft positieve PC20-bepalingen voor histamine te bestaan (8 van de 21 onderzochte patiënten). Late complicaties als stembandbeschadiging, tracheastenose, poliepvorming en fibrose worden zelden gezien. 3 maanden na de brand (27 maart 2001) verblijven nog 24 patiënten in het ziekenhuis, van wie 6 op een intensive-careunit en 3 in een revalidatiecentrum. Longfunctiecontrole zal op locatie worden verricht bij alle geregistreerde patiënten; de officiële bewerking van alle gegevens zal worden verricht door het traumacentrum Noordwest-Nederland. F.J.Visser en A.Termeer (Nijmegen), Ervaringen met een prototype elektronisch medisch dossier met de ‘NVALT-classificatie van diagnosen’ in een longartsenpraktijk Sinds november 1997 is de maatschap van longartsen in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen gestart met de implementatie van een (prototype) elektronisch medisch dossier (EMD). Dit is gebaseerd op het informatiemodel van de Werkgroep Zorginhoudelijke Informatisering. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) heeft een classificatie gemaakt van (aan het eigen specialisme gebonden) diagnosen, waarbij alle kenmerken zijn opgenomen die voor de longarts van belang zijn. Bijvoorbeeld, bij ‘astma’ is niet alleen de diagnose belangrijk, men moet ook nagaan of de patiënt allergisch is, of er sprake is van hyperreactiviteit, of er sprake is van reversibiliNed Tijdschr Geneeskd 2001 25 augustus;145(34)
1671
teit en welke mate van bronchusobstructie er bestaat. Al deze ‘toegevoegde kenmerken’ maken deel uit van de gestelde diagnose. Een ander voorbeeld: bij de diagnose ‘bronchuscarcinoom’ zijn de volgende ‘toegevoegde kenmerken’ voor de longarts essentieel: celtype, uitgebreidheid (TNM-classificatie), operabiliteit en WHO-‘performance’-schaal. Al deze kenmerken bepalen mede het te adviseren beleid bij de patiënt. De diagnose binnen het longartsenclassificatiesysteem dient natuurlijk (automatisch) vertaald te worden naar een internationale standaard. Voorlopig is dit de ‘International classification of diseases’(ICD)-9, maar het kan ook de ‘International classification of primary care’ (ICPC) worden, die door de huisarts wordt gebruikt. Vanzelfsprekend vallen veel voor de longarts belangrijke details weg bij het vertalen naar een algemene standaard, die minder fijnmazig is. Ook andere specialismen zouden hun diagnosen met toegevoegde kenmerken volgens dit model kunnen rubriceren. Tijdens de presentatie laten wij zien hoe het computerprogramma helpt bij het classificeren door de longarts. Vraagstelling – Is het in een algemene longartsenpraktijk mogelijk het prototype EMD met zijn wijze van classificeren van diagnosen te implementeren? – Wat zijn de voor- en nadelen? – Wat zijn de knelpunten bij de implementatie van dit prototype EMD? Methode. Na het bereiken van een consensus binnen onze maatschap om te starten met dit project werd het door F.J.Visser geschreven computerprogramma NVALT geplaatst op de server van de longfunctieafdeling. De longartsen hadden op hun polikliniekspreekkamer en de secretaressen op hun werkplek de beschikking over een op dit netwerk aangesloten pc. Later werden werkstations toegevoegd op de verpleegafdeling en de behandelkamer. Tijdens of na hun spreekuur voerden de longartsen de diagnosen in en veelal ook de receptuur en relevante overige (niet-vakgebonden) voorgeschiedenis. Vanaf een later moment werden ook op de behandelkamer de verslagen van de verrichtingen ingevoerd. Het classificeren van diagnosen geschiedde volgens de NVALT-classificatie. Tot slot werd ook aan assistent-geneeskundigen geleerd met het programma om te gaan. Bijgehouden werd of longartsen hun diagnosen invoerden en wat de ervaringen hierbij waren. Nog niet werd gemeten of bij alle patiënten alle diagnosen reeds zijn ingevoerd; dit is een onderwerp voor latere bestudering. Via regulier maatschapoverleg werd het implementatieproces gevolgd en zo mogelijk bijgestuurd. Resultaten en discussie. Het bereiken van consensus binnen de maatschap werd vooral bevorderd omdat er geen betrouwbare poliklinische diagnoseregistratie bestond. De maatschap voelde bovendien in toenemende mate de noodzaak hiertoe door een gevraagde (en inmiddels verworven) opleidingsbevoegdheid. Financiering was een probleem. De longartsen oordeelden dat, zoals bij de conventionele ‘kartonnen’ status, ook (een aanzet tot) een elektronische status gefinancierd diende te worden door het ziekenhuis. Uiteindelijk financierden de longartsen de pc’s op de polikliniekspreekkamers en het secretariaat en werden exemplaren in eigendom van het ziekenhuis gebruikt op andere locaties (behandelkamer en assistentenkamers op de verpleegafdeling). Het ziekenhuis verzorgde het netwerkbeheer, de longartsen verzorgden het programma. Al snel bleek dat niet iedere longarts in staat was om na een eenvoudige korte instructie adequaat met de computer en het programma om te gaan. Zowel voor het netwerk als voor het programma moest worden ‘ingelogd’ en dit gaf voor 1 van de 4 (later 5) longartsen zoveel problemen, dat hij in het eerste jaar niet tot registratie is gekomen. De andere longartsen gebruik1672
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 25 augustus;145(34)
ten het programma al snel zo intensief dat niet alleen de (in consensus als hoogste prioriteit aangegeven) nieuwe diagnosen werden ingevoegd, maar ook de receptuur, verrichtingen en voorgeschiedenis van patiënt. De secretaressen werkten van meet af aan met het programma, inclusief de briefmodellen voor de medische verslaggeving. Inmiddels zijn de patiëntengegevens van 4 longartsen vrijwel volledig ingevoerd, door de 5e longarts wordt momenteel een inhaalslag gemaakt. Kosten (onder andere met betrekking tot inwerkperiode, benodigde tijd om gegevens in te voeren) bleken duidelijk voor de baten uit te gaan (geen recepten meer schrijven bij vervolgconsulten, niet meer dezelfde diagnosen en receptuur moeten dicteren en typen voor verslaggeving, en dergelijke). Vooral in de beginperiode was zowel veel onderhoud nodig aan het programma (verbeterpunten in de diagnoselijst en ‘bugs’ in het programma) alsook motivatie en stimulering van de longartsen. Het herhaald agenderen en bespreken van dit project op het reguliere maatschapoverleg was dan ook een belangrijk onderdeel van de implementatie, die overigens nog steeds in volle gang is, mede gezien de ingebouwde uitgebreide extra mogelijkheden. Het inwerken van de secretaressen kostte veel minder tijd, waarschijnlijk omdat zij gewoon zijn om te gaan met computers en mogelijk ook omdat zij dit gewoonweg beleefden en uitvoerden als opdracht van hun werkgevers. Niet alleen specialisten behoorden met de computer en het programma te leren omgaan, ook de veelvuldig wisselende groep van assistent-geneeskundigen (agio’s en agnio’s). Telkens weer moest een specialist zich hiervoor vrijmaken om hun het werken met dit programma bij te brengen. Het eenvoudig overhandigen van een gebruiksaanwijzing was volstrekt onvoldoende. Nog niet alle mogelijkheden van het EMD-prototype worden ten volle benut. Het programma is ook te omvangrijk om volledig in één enkele stap geïmpleteerd te kunnen worden. Na 1 jaar waren wij in staat een jaarrapport te produceren met alle door ons gestelde diagnosen (klinisch en poliklinisch). Bovendien konden wij helpen bij het rekruteren van patiënten voor twee wetenschappelijke onderzoeken in het naburig academisch longcentrum door in onze eigen patiëntenpopulatie op bijzondere kenmerken te selecteren met behulp van het NVALT-classificatiesysteem. Nu worden inmiddels door assistenten en enkele longartsen ook tekstvelden als anamnese, onderzoek en aanvullend onderzoek binnen het EMD beschreven, zodat zij deze niet meer hoeven te dicteren. Het lukt ook enkele longartsen om de brief van een controlepatiënt inclusief de longfunctiegegevens tijdens en direct na het consult te schrijven en klaar te zetten in de ‘printrij’, zodat het secretariaat alleen de brief hoeft uit te printen en te versturen; dicteren is zo niet meer nodig. Conclusies. Invoeren van een prototype EMD met de NVALT-diagnoseclassificatie en codering blijkt mogelijk en werd al snel nuttig bevonden. Kosten gaan voor de baten uit. Implementatie slaagt slechts stapsgewijze en behoeft regelmatige evaluatie en bijsturing.
Verbeteringen In het artikel van Russel en Stockbrügger getiteld ‘Epidemiologische inzichten met betrekking tot chronische inflammatoire darmziekten’ (2001;1448-52) wordt op bl. 1450, 1e kolom, 4e regel onder ‘Appendectomie’ een oddsratio van 0,31 (95%BI: 0,25-0,31) gegeven voor de relatie appendectomie versus ulceratieve colitis; die oddsratio moet zijn 0,31 (95%-BI: 0,250,38).
