Trombose van een coronaire stent na het staken van behandeling met clopidogrel

casuïstische mededelingen

Trombose van een coronaire stent na het staken van behandeling met clopidogrel J.W.van Werkum, A.A.C.M.Heestermans, W.Jaarsma, R.W.M.Hautvast, M.J.de Boer en J.M.ten Berg

Bij 4 patiënten met respectievelijk een acuut myocardinfarct (een 67-jarige man en een 42-jarige vrouw), instabiele angina pectoris (een 41-jarige vrouw) en stabiele angina pectoris (een 41-jarige man) werd een ‘drug-eluting stent’ geïmplanteerd. Allen kregen trombose van de stent na het staken (bij 3 patiënten vroegtijdig) van clopidogreltherapie vanwege onder meer een allergische reactie, een tandheelkundige ingreep of het niet vergoed worden door de zorgverzekeraar. Door een percutane coronaire interventie kon de doorgankelijkheid van de stent worden hersteld, maar bij alle patiënten was irreversibele myocardschade ontstaan. Combinatietherapie met acetylsalicylzuur en clopidogrel tijdens en na een dotterbehandeling ter preventie van trombotische complicaties op korte en lange termijn is noodzakelijk. Trombose van een drug-eluting stent treedt meestal 1-4 weken na het staken van clopidogrelgebruik op. Deze ziektegeschiedenissen onderstrepen het belang van langdurige en optimale trombocytenaggregatieremmende therapie na stentimplantatie. Artsen, tandartsen en patiënten moeten op de hoogte zijn van het gevaar van het vroegtijdig staken van deze therapie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:863-8

De langetermijnresultaten van percutane coronaire interventies zijn aanzienlijk verbeterd door het gebruik van coronaire endoprothesen (‘stents’).1-3 Het gebruik van deze coronaire stents geeft een lagere incidentie van restenose dan ballonangioplastiek. Er zijn twee soorten: de traditionele zogenaamde ‘bare-metal stent’ (BMS) en de onlangs geintroduceerde ‘drug-eluting stent’ (DES). De DES heeft een coating met antiproliferatieve cytostatica waardoor de kans op restenose nog lager is dan na BMS-implantatie.1 2 Er zijn echter aanwijzingen dat na plaatsing van een DES de kans op een acute stenttrombose groter is dan na plaatsing van een BMS.4-7 In dit artikel beschrijven wij de ernstige gevolgen van stenttrombose die kan ontstaan indien patiënten voortijdig de geadviseerde antitrombotische behandeling staken. ziektgeschiedenissen Patiënt A, een 67-jarige man, presenteerde zich in mei op de Spoedeisende Hulp met pijn op de borst. Zijn voorgeschiedenis vermeldde een acuut myocardinfarct 10 jaar eerder waarvoor destijds een percutane coronaire ballondilatatie

St.Antonius Ziekenhuis, afd. Cardiologie, Postbus 2500, 3435 CM Nieuwegein. Hr.J.W.van Werkum en hr.A.A.C.M.Heestermans, assistent-geneeskundigen; hr.dr.W.Jaarsma en hr.dr.J.M.ten Berg, cardiologen. Medisch Centrum Alkmaar, afd. Cardiologie, Alkmaar. Dr.R.W.M.Hautvast, cardioloog. Isala Klinieken, afd. Cardiologie, Zwolle. Hr.dr.M.J.de Boer, cardioloog. Correspondentieadres: hr.dr.J.M.ten Berg ([email protected]).

van de ramus descendens anterior (RDA) van de linker coronairarterie was uitgevoerd. Bij de huidige presentatie gaf het elektrocardiogram op de Spoedeisende Hulp aanwijzingen voor een voorwandinfarct en met spoed uitgevoerde coronaire angiografie toonde een afgesloten RDA. Aansluitend werd een percutane coronaire interventie uitgevoerd met implantatie van een DES in de RDA. Het verdere beloop was voorspoedig en de patiënt verliet in goede conditie na enkele dagen het ziekenhuis met als onderhoudsmedicatie acetylsalicylzuur levenslang en clopidogrel gedurende 1 maand. Ruim 3 jaar later presenteerde patiënt zich wederom op de Spoedeisende Hulp met een recidief van een voorwandinfarct. De met spoed uitgevoerde coronaire angiografie toonde een afsluiting van de eerder geplaatste stent. Aansluitend werd een trombus uit de stent geaspireerd en werd de stent verwijd door ballondilatatie (figuur). Bij het doorgemaakte infarct waren de maximale waarden van creatinekinase (CK) 2200 U/l (referentiewaarde: < 175) en van de spier-hersenfractie (CK-MB) 140 U/l (referentiewaarde: < 5% van totaalCK). Na 5 dagen werd patiënt met een redelijk goede linkerventrikelfunctie naar huis ontslagen, met als onderhoudsmedicatie acetylsalicylzuur levenslang, clopidogrel gedurende 1 jaar, een angiotensineconverterendenzym(ACE)-remmer en een statine. Patiënt B, een 42-jarige vrouw, presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp met klachten van pijn op de borst. Haar voorgeschiedenis vermeldde hypertensie, diabetes mellitus type 2 en familiaire hypercholesterolemie. Op basis van de anamnese, een afwijkend elektrocardiogram en positieve

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 15 april;150(15)

863

b

a

aanwijzingen voor trombusvorming

trombi

ramus circumflexus

katheter

proximaal deel van de ramus interventricularis anterior

1e ramus interventricularis septalis

ramus diagonalis

stent

ramus circumflexus

katheter

proximaal deel van de ramus interventricularis anterior

1e ramus interventricularis septalis

ramus diagonalis

stent

(a) Diagnostisch coronairangiogram bij patiënt A; (b) angiogram na aspiratie van trombusmateriaal uit de stent en ballondilatatie.

serummarkers voor myocardcelverval werd de diagnose ‘acuut coronair syndroom’ gesteld en patiënte werd opgenomen op de hartbewaking. De volgende dag werd een coronairangiogram vervaardigd waarbij een vernauwing in alle drie de hoofdtakken van de coronairarteriën werd vastgesteld. Aansluitend werd er besloten tot percutane rekanalisatie met DES-plaatsing in de RDA, de ramus circumflexus (RCX) en in de eerste diagonale tak. Het verloop na de ingreep was ongecompliceerd en patiënte verliet in goede conditie het ziekenhuis met als onderhoudsmedicatie acetylsalicylzuur levenslang en clopidogrel gedurende 6 maanden. Twee dagen na ontslag kreeg patiënte rode uitslag over

864

haar lichaam: exantheem en purpura. Zij hield de clopidogrel hiervoor verantwoordelijk en besloot de inname van dit middel te staken, zonder haar behandelend arts te waarschuwen. Vier dagen later presenteerde patiënte zich op de Spoedeisende Hulp met een groot achterwandinfarct. Coronaire angiografie toonde een afsluiting van de RCX ter plaatse van de DES. Met ballondilatatie werd de stent geopend. Na deze interventie had patiënte een aanzienlijk verlies van hartspierweefsel met als maximale waarden van CK 6743 U/l (referentiewaarde: < 175) en van CK-MB 230 U/l. Een echocardiogram toonde akinesie van de onder- en de achterwand van de linker kamer en de ejectiefractie werd geschat op


30%. Twee weken later werd patiënte uit het ziekenhuis ontslagen en kon de hartrevalidatie ambulant worden hervat. De medicatie bestond uit acetylsalicylzuur levenslang, clopidogrel gedurende 1 jaar, een ACE-remmer en een statine. Patiënte werd op de wachtlijst geplaatst voor het plaatsen van een intracardiale cardioverterende defibrillator (ICD). Patiënt C, een 41-jarige vrouw, werd vanuit een naburig centrum naar ons ziekenhuis verwezen wegens klachten van instabiele angina pectoris. Coronaire angiografie toonde een stenose van 80% van de diameter in het proximale deel van de RDA. Gelet op de relatief kleine diameters van de coronairarteriën bij patiënte werd besloten tot het plaatsen van een DES. Het verloop na deze ingreep was ongecompliceerd en patiënte verliet 2 dagen later in goede conditie het ziekenhuis. Haar werd geadviseerd om levenslang acetylsalicylzuur en tenminste 12 maanden clopidogrel te gebruiken. Echter, haar zorgverzekeraar was niet bereid de clopidogrel voor deze periode te vergoeden, waardoor zij al na 1 maand de kosten voor de clopidogrel voor eigen rekening moest nemen. Zij kon dit financieel niet opbrengen en zag zich daardoor genoodzaakt met het clopidogrelgebruik te stoppen. Acht dagen later kregen wij van de ambulancedienst de aankondiging dat patiënte onderweg was met een acuut voorwandinfarct. Met spoed uitgevoerde coronairangiografie toonde een abrupte afsluiting van de stent, waarschijnlijk door een trombus. Aansluitend vond een succesvolle ballondilatatie plaats. De maximale stijging van de CKen CK-MB-waarde was tot respectievelijk 1206 en 130 U/l. Wederom werd haar geadviseerd om de clopidogrel gedurende tenminste 1 jaar te gebruiken, maar de geschiedenis bleek zich te herhalen: na 1 maand bleek de zorgverzekeraar opnieuw de clopidogrel niet verder te vergoeden en ten tweeden male besloot patiënte om financiële redenen de clopidogrel te staken. Opnieuw exact 8 dagen na het staken van de clopidogrel presenteerde patiënte zich wederom met het beeld van een acuut voorwandinfarct. Hernieuwde ballondilatatie herstelde de coronaire stroom en ditmaal waren de CK- en CK-MB-waarden respectievelijk 693 en 70 U/l. Na dit tweede myocardinfarct werd de linkerventrikelejectiefractie op 25% geschat en werd patiënte op de wachtlijst geplaatst voor een ICD-implantatie. Patiënt D, een 41-jarige man, onderging een electieve percutane coronaire interventie aan de rechter coronairarterie wegens progressieve angina pectoris en een positieve uitslag van de fietstest. Het lange traject van de afwijking deed de interventiecardioloog besluiten tot het plaatsen van een DES. Het beloop na de ingreep was ongecompliceerd en patiënt werd in goede conditie uit het ziekenhuis ontslagen. Als onderhoudsmedicatie kreeg hij acetylsalicylzuur levenslang en clopidogrel voor 1 jaar voorgeschreven.

Toen patiënt 8 maanden later een tandheelkundige behandeling moest ondergaan, werd hem dringend geadviseerd de clopidogrel 5 dagen vóór de behandeling te staken. Nadien vergat patiënt de clopidogrel weer in te nemen. Vier weken later presenteerde hij zich op de Spoedeisende Hulp met een acuut onderwandinfarct. Hij werd direct naar het katheterisatielaboratorium vervoerd, waar met spoed coronairangiografie werd verricht. Die toonde een occlusie op basis van waarschijnlijk een trombus in het segment waar eerder de DES was geplaatst. Middels ballonangioplastiek werd het vat succesvol heropend. De maximale stijging van de CK- en de CK-MB-waarde was tot respectievelijk 645 en 56 U/l. De patiënt werd 2 dagen later naar huis ontslagen met als onderhoudsmedicatie acetylsalicylzuur levenslang en clopidogrel voor 1 jaar. beschouwing Bovengenoemde casussen illustreren het belang van een langdurige antitrombotische therapie na het plaatsen van een DES. Het is opvallend dat de beschreven patiënten verschilden in hun initiële presentatie. Immers: 2 patiënten hadden een acuut myocardinfarct, 1 patiënt had instabiele en de laatste had stabiele angina pectoris. Ondanks dit verschil was er een belangrijke overeenkomst: bij alle patiënten was er een DES gebruikt tijdens de percutane coronaire interventie. Volgens de richtlijnen van de European Society of Cardiology waren de indicaties voor het implanteren van een DES in alle vier de casussen aanwezig (tabel 1). Coronaire stentimplantatie geeft minder kans op restenose dan ballonangioplastiek en wordt daardoor grootschalig toegepast bij dotterbehandelingen.1-3 Keerzijde van dit succes is echter de kans op stenttrombose; deze treedt na BMS-plaatsing voornamelijk op in de eerste maand.8-10 Antitrombotische behandeling met clopidogrel gedurende 1 maand toegevoegd aan acetylsalicylzuur na BMS-plaatsing is bij de meeste patiënten effectief ter preventie van stenttrombose. De resultaten van 2 klinische trials tonen echter aan dat een langere behandeling met clopidogrel (respectievelijk 8 en 12 maanden)11 12 effectiever is ter voorkoming van trombotische complicaties dan een behandeling met clopidogrel gedurende 1 maand. In deze 2 studies werd alleen

tabel 1. Indicaties voor het implanteren van een ‘drug-eluting stent’ volgens de richtlijnen van de European Society of Cardiology kleine diameters van de coronairarteriën (< 3 mm) lange afwijkingen (> 15 mm) diabetes mellitus totale occlusies meervatslijden bifurcatieafwijkingen


865

de BMS gebruikt, bij respectievelijk 82,4 en 89,7% van de patiënten.11 12 Invoering van de DES heeft weliswaar de incidentie van restenose 3-4 maal gereduceerd ten opzichte van BMS-behandeling, maar tegelijkertijd zijn zorgwekkende casussen gerapporteerd over een mogelijk verhoogd risico op (late) stenttrombose.1 2 4 13-15 De aanwijzingen voor dit risico komen uit observaties in dierexperimenteel onderzoek en uit obductierapporten: de antiproliferatieve DES-coatings vertragen het proces van re-endothelialisatie met als gevolg dat het bloed voor een langere periode in contact komt met het lichaamsvreemde trombogene materiaal van de stent.15-17 Stenttrombose. In een recent artikel in dit tijdschrift bespraken Verheugt et al. de thans toegepaste antitrombotische therapie rondom percutane coronaire interventies.18 Ondanks combinatietherapie met acetylsalicylzuur en clopidogrel wordt bij circa 1% van alle patiënten die een dotterbehandeling met stentimplantatie ondergaan stenttrombose gerapporteerd en diverse risicofactoren voor het ontstaan van stenttrombose zijn inmiddels beschreven.8-10 De geschatte incidentie van DES-trombose is onder andere gebaseerd op een onlangs verschenen studie met 29 stenttrombosen in een cohort van 2229 patiënten (1,3%).19 Er werden geen stenttrombosen gezien bij patiënten die acetylsalicylzuur en clopidogrel gebruikten. Multivariate analyse toonde aan dat het staken van clopidogrel de sterkste voorspellende variabele is voor het optreden van DEStrombose (tabel 2). Andere voorspellende variabelen voor DES-trombose zijn lange stents, bifurcatieletsels, diabetes mellitus, nierinsufficiëntie en een lage linkerventrikelejectiefractie. Bovendien blijkt uit alle tot nu toe in de literatuur verschenen publicaties over DES-trombose dat deze bij de meeste patiënten in de eerste weken na het staken van het

clopidogrelgebruik voorkomt. Een causaal verband lijkt derhalve voor de hand te liggen, maar er is nog geen direct bewijs. Trombocytenaggregatieremmende therapie. De aangehaalde klinische trials zijn uitgevoerd voordat de DES werd geïntroduceerd.11 12 Er is daarom strikt gesproken weinig bewijs over de optimale duur van clopidogrelbehandeling bij patiënten die een DES-implantatie hebben ondergaan. In de studies die hebben aangetoond dat implantatie van een DES superieur is aan die van een BMS ter voorkoming van restenose is de behandelingsduur met clopidogrel aanzienlijk langer dan in de eerdere BMS-trials: in de eerste werd de DES (Cypher, Cordis Corporation; Miami Lakes, FL, VS) vergeleken met een BMS en de clopidogrelbehandelingsduur bedroeg 3 maanden1 en in de tweede trial werd de DES (TAXUS, Boston Scientific; Natick, MA, VS) vergeleken met een BMS en was de clopidogrelbehandelingsduur zelfs 6 maanden.2 Deze langere clopidogreltherapie in de genoemde studies, maar ook de clopidogreltherapie gedurende 1 jaar die in de dagelijkse cardiologische praktijk veelvuldig gehanteerd wordt, heeft bewezen veilig te zijn ter voorkoming van DES-trombose. Of een kortere clopidogrelbehandelingsduur bij DES even veilig is, is vooralsnog niet onderzocht. De richtlijnen van de European Society of Cardiology adviseren voor patiënten met een acuut coronair syndroom een minimale clopidogrelbehandelingsduur van 9-12 maanden, na BMS-implantatie een behandelingsduur van 3-4 weken en na DES-implantatie een van 6-12 maanden (zie tabel 2).20 Discussie met de zorgverzekeraars. In Nederland heeft het toepassen van deze richtlijnen tot veel discussie geleid. Immers, de Nederlandse zorgverzekeraars zijn van mening dat een kortere behandelduur met clopidogrel volstaat. Als gevolg hiervan wordt clopidogrel dan ook korter vergoed

tabel 2. Behandeling met clopidogrel bij patiënten die een percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan, volgens de richtlijnen van de European Society of Cardiology indicatie

voorbehandeling

electieve PCI bij stabiele angina pectoris

oplaaddosis clopidogrel 300 mg tenminste 6 h vóór de PCI, idealiter de dag vóór de PCI oplaaddosis clopidogrel 600 mg onmiddellijk na het eerste patiëntencontact

primaire PCI voor STEMI of onmiddellijke PCI bij NSTE-ACS of bij stabiele angina pectoris na BMS-implantatie na brachytherapie na DES-implantatie na NSTE-ACS

duur van de clopidogrelbehandeling

niveau van bewijsvoering* 1C

1C

3-4 weken 12 maanden 6-12 maanden 9-12 maanden

1A 1C 1C 1B

STEMI = myocardinfarct met ST-segmentelevatie; NSTE-ACS = acuut coronair syndroom zonder ST-segmentelevatie; BMS = ‘bare-metal stent’; DES = ‘drug-eluting stent’. *www.escardio.org/NR/rdonlyres/B3D33E5A-F418-4636-AF85-F9076D48AB18/0/Reco_ESCTF_Crea_Report_Production_04146Kb.pdf.

866


dan de richtlijnen aangeven. Bij patiënten met een acuut coronair syndroom wordt clopidogrel gedurende 6 maanden vergoed; bij patiënten die op electieve basis een percutane coronaire interventie ondergaan slechts 1 maand, waarbij voor de volledigheid moet worden opgemerkt dat de indicatie ‘clopidogrel na stentimplantatie’ niet vóórkomt in de vergoedingslijsten. Er wordt ook geen verschil gemaakt tussen een BMS en een DES. Het voorschrijfbeleid inzake clopidogrel in de door ons beschreven ziektegeschiedenissen week deels af van de huidige richtlijnen. Dit kwam enerzijds door voortschrijdend inzicht (de huidige richtlijnen zijn vanaf april 2005 van kracht) en anderzijds doordat wij bewust afweken van de geldende richtlijnen bij patiënten met ons inziens een hoger risico op stenttrombose.20

Literatuur 1

2

3

4

5

6

conclusie Combinatietherapie met acetylsalicylzuur en clopidogrel tijdens en na een dotterbehandeling ter preventie van trombotische complicaties op korte en lange termijn is voor de patiënt van groot belang. Cardiologen, huisartsen, tandartsen en andere zorgbeoefenaren moeten zich bewust zijn van het gevaar van het te vroeg stopzetten van deze therapie bij patiënten die kort tevoren een dotterbehandeling hebben ondergaan met plaatsing van een, al dan niet drug-eluting, stent. Kleine chirurgische ingrepen dienen bij voorkeur te geschieden zonder stopzetting van de trombocytenaggregatieremmende therapie of ze dienen te worden uitgesteld. Patiënten dienen te worden geïnstrueerd de antitrombotische therapie niet zonder overleg met hun cardioloog te staken. Totdat het wetenschappelijke bewijs geleverd is over de optimale duur van de behandeling met clopidogrel na DESimplantatie lijkt het ons raadzaam om bij patiënten met een acuut coronair syndroom tenminste gedurende 9 maanden met clopidogrel te behandelen. Bij patiënten die een electieve DES-implantatie ondergingen, raden wij aan tenminste 6 maanden met clopidogrel te behandelen. Echter, bij patiënten met een hoger risico op stenttrombose is een langere behandelingsduur geïndiceerd.

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 19 december 2005

17

18

19

Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fitzgerald PJ, Holmes DR, O’Shaughnessy C, et al. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med. 2003;349:1315-23. Stone GW, Ellis SG, Cox DA, Hermiller J, O’Shaughnessy C, Mann JT, et al. A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 2004;350:221-31. Serruys PW, Hout B van, Bonnier H, Legrand V, Garcia E, Macaya C, et al. Randomised comparison of implantation of heparin-coated stents with balloon angioplasty in selected patients with coronary artery disease (Benestent II). Lancet. 1998;352:673-81. McFadden EP, Stabile E, Regar E, Cheneau E, Ong AT, Kinnaird T, et al. Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy. Lancet. 2004;364:1519-21. Ong AT, Hoye A, Aoki J, Mieghem CA van, Rodriguez Granillo GA, Sonnenschein K, et al. Thirty-day incidence and six-month clinical outcome of thrombotic stent occlusion after bare-metal, sirolimus, or paclitaxel stent implantation. J Am Coll Cardiol. 2005;45:947-53. Ong AT, McFadden EP, Regar E, Jaegere PP de, Domburg RT van, Serruys PW. Late angiographic stent thrombosis (LAST) events with drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol. 2005;45:2088-92. Jeremias A, Sylvia B, Bridges J, Kirtane AJ, Bigelow B, Pinto DS, et al. Stent thrombosis after successful sirolimus-eluting stent implantation. Circulation. 2004;109:1930-2. Farb A, Burke AP, Kolodgie FD, Virmani R. Pathological mechanisms of fatal late coronary stent thrombosis in humans. Circulation. 2003; 108:1701-6. Orford JL, Lennon R, Melby S, Fasseas P, Bell MR, Rihal CS, et al. Frequency and correlates of coronary stent thrombosis in the modern era: analysis of a single center registry. J Am Coll Cardiol. 2002;40: 1567-72. Cutlip DE, Baim DS, Ho KK, Popma JJ, Lansky AJ, Cohen DJ, et al. Stent thrombosis in the modern era: a pooled analysis of multicenter coronary stent clinical trials. Circulation. 2001;103:1967-71. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet. 2001;358:527-33. Steinhubl SR, Berger PB, Mann 3rd JT, Fry ET, DeLago A, Wilmer C, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:2411-20. Nasser M, Kapeliovich M, Markiewicz W. Late thrombosis of sirolimus-eluting stents following noncardiac surgery. Catheter Cardiovasc Interv. 2005;65:516-9. Kerner A, Gruberg L, Kapeliovich M, Grenadier E. Late stent thrombosis after implantation of a sirolimus-eluting stent. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;60:505-8. Virmani R, Guagliumi G, Farb A, Musumeci G, Grieco N, Motta T, et al. Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary to a sirolimus-eluting stent: should we be cautious? Circulation. 2004;109:701-5. Virmani R, Farb A, Guagliumi G, Kolodgie FD. Drug-eluting stents: caution and concerns for long-term outcome. Coron Artery Dis. 2004;15:313-8. Degertekin M, Serruys PW, Foley DP, Tanabe K, Regar E, Vos J, et al. Persistent inhibition of neointimal hyperplasia after sirolimuseluting stent implantation: long-term (up to 2 years) clinical, angiographic, and intravascular ultrasound follow-up. Circulation. 2002; 106:1610-3. Verheugt FWA, Dieker H, Aengevaeren WRM. Antitrombotische therapie rondom percutane coronaire interventie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:912-6. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, Ge L, Sangiorgi GM, Stankovic G, et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA. 2005;293:2126-30.


867

20 Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26:804-47.

Abstract Thrombosis of a coronary stent after discontinuing treatment with clopidogrel. – A drug-eluting stent was implanted in four patients, a man aged 67 and a woman aged 42 with acute myocardial infarction, a woman aged 41 with unstable angina pectoris and a man aged 41 with stable

868

angina pectoris. All suffered stent thrombosis after discontinuation (in three cases prematurely) of clopidogrel therapy. Reasons for discontinuation included allergic reaction, a dental procedure and refusal of reimbursement by the insurer. In order to restore stent patency they were treated by percutaneous coronary intervention and all patients suffered irreversible myocardial damage. Combination therapy using acetylsalicylic acid and clopidogrel during and after angioplasty for the prevention of long- and short-term complications is necessary. Stent thrombosis after drug-eluting stent implantation usually occurs within 1-4 weeks following discontinuation of antiplatelet medication. These cases stress the importance of antiplatelet therapy after stent implantation. Physicians, dentists and patients must be aware of the risk of the early discontinuation of antiplatelet therapy. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:863-8


Trombose van een coronaire stent na het staken van behandeling met clopidogrel

Recommend Documents