Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal

Inschrijfformulier deelnemers Stichting Wielewaal

F1508

Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Reservering: je kunt telefonisch, per e-mail of via de website een plaats op een activiteit reserveren. De plaats wordt tot 2 weken na reservering vastgehouden. Indien de formulieren dan nog niet volledig ingevuld bij Wielewaal binnen zijn vervalt de reservering. Welke documenten heeft Wielewaal nodig? Bij inschrijving kun je onderstaand schema als hulpmiddel voor jezelf gebruiken. De getallen tussen haakjes verwijzen naar een extra toelichting op de volgende pagina. □ Digitaal Boekingsformulier (1) □ Inschrijfformulier (2)

Bij iedere boeking Eénmaal op papier, vervolgens jaarlijks de gegevens downloaden en controleren Hoe wordt de Wielewaalactiviteit betaald?

Uit PGB:

Eigen middelen:

Uit ZIN:

Wielewaal heeft nodig:

Wielewaal heeft geen aanvullende formulieren nodig.

Wielewaal heeft nodig:

□ Kopie identiteitsbewijs □ Kopie indicatie (3) □ Formulier inzet PGB (4) □ Zorgovereenkomst (5)

□ Kopie identiteitsbewijs □ Kopie indicatie (3) □ Getekende offerte (bij vakanties) (later te ontvangen) (6)

Aandachtspunten vakanties/logeerweekenden - Tijdens de vakantie moet je alle hulpmiddelen zelf meenemen. Dit geldt voor grote hulpmiddelen (tillift, postoel, hooglaagbed enz.), maar ook voor katheters, incontinentiemateriaal, handschoenen, medicijnen enz. Indien je eigen hulpmiddelen niet mee kunnen, moet je er zelf voor zorgen dat er geschikte hulpmiddelen worden gehuurd en op de accommodatie worden afgeleverd! De verpleegkundige kan hierop een uitzondering maken wanneer standaard hulpmiddelen al in voldoende mate aanwezig zijn. Hierover word je voor vertrek ingelicht. Het oordeel van de verpleegkundige is bindend. Wanneer je de benodigde hulpmiddelen niet regelt, word je uitgesloten van de vakantie. Zie algemene voorwaarden op www.wielewaal.nl/voorwaarden. - Je medicatie neem je mee in Baxterverpakkingen. - In een aantal gevallen moet je voor een eigen vrijwilliger zorgen. In de algemene voorwaarden kun je lezen wanneer dit het geval is. Je kunt de voorwaarden vinden in de vakantiegids en op www.wielewaal.nl/voorwaarden. Aandachtspunt dagopvang - Verbruiksmaterialen, zoals medicijnen, handschoenen en incontinentiemateriaal moet je zelf in voldoende mate meenemen. Als benodigde hulpmiddelen (bijv. tillift) niet op de locatie aanwezig zijn, dan wordt in overleg bekeken of en zo ja, hoe de zorg geleverd kan worden. Het oordeel van de verpleegkundige van Wielewaal is bepalend. - Je medicatie neem je mee in Baxterverpakkingen Toelichting Boekingsformulier (1) - Om een activiteit te boeken moet je een digitaal boekingsformulier invullen. Deze kun je vinden op www.wielewaal.nl/inschrijven. Per soort activiteit vul je één formulier in. Op één formulier kun je meerdere activiteiten boeken. Wielewaal stuurt een mail ter bevestiging van je boeking. Na beantwoording van deze mail is je boeking definitief. Wanneer je later in het jaar een nieuwe activiteit boekt moet je opnieuw een boekingsformulier invullen. Wanneer op de gewenste activiteit geen plaats meer is wordt contact opgenomen vanuit Wielewaal en overlegd over een alternatief of plaatsing op de reservelijst. - Wanneer je je activiteit vanuit ZIN wilt betalen, moet je zelf zorgen dat je zorgaanbieder hiervan op de hoogte is. Wanneer je geen Wlz-, Wmo of Jeugdwet-indicatie in kunt zetten, kun je in aanmerking komen voor een fondsenbijdrage (waarbij geldt op=op). De maximale bijdrage vind je terug in de gids. Wielewaal gaat ervan uit dat je met deze maximale bijdrage akkoord bent. Je boeking is dan ook definitief na de bevestiging van het boekingsformulier. In overleg met de contactpersoon die jij doorgeeft stelt Wielewaal een offerte op en stuurt die naar jou toe. Met deze Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 - www.wielewaal.nl

1


-

F1508

ondertekende offerte wordt definitief je eigen bijdrage vastgesteld. Bij dagopvang en logeerweekenden ontvang je geen offerte. Als je boeking definitief is, ontvang je per mail een bevestiging met je inloggegevens. Via de website kun je dan informatie over je geboekte activiteit bekijken. Tevens ontvang je per mail de factuur van je boeking.

Toelichting inschrijfformulier (2) - Wanneer je in het verleden een digitaal inschrijfformulier hebt ingevuld hoef je alleen je wijzigingen door te geven. Log in via www.wielewaal.nl, klik op ‘wijzig gegevens’ en print het inschrijfformulier. De gegevens die bij ons bekend zijn staan hierop automatisch ingevuld. Controleer deze gegevens, en breng wijzigingen en aanvullingen aan waar nodig. Onderteken het formulier en stuur het naar Wielewaal. Dit formulier is weer een jaar geldig. - Ben je nog niet bekend bij Wielewaal en is het de eerste keer dat je je inschrijft. Dan vul je het papieren inschrijfformulier in. Je kunt het formulier downloaden op www.wielewaal.nl/inschrijven. Na invullen van het formulier, print je het uit, ondertekent het en stuurt het op per post. Wielewaal heeft de informatie uit het inschrijfformulier nodig om een goed beeld te krijgen van jou als deelnemer en de zorg die je nodig hebt. De reis/recreatieleiding krijgt inzage in dit formulier. - Wanneer je gezondheidstoestand wijzigt tussen het moment dat dit formulier is ingevuld en het moment dat de activiteit begint, ben je verplicht om dit te melden aan Wielewaal. Het medisch team zal dan een herbeoordeling doen. -

Wanneer je hulpmiddelen gebruikt en je boekt een vakantie of logeerweekend, dan vul je ook de informatie over je hulpmiddelen in. Hiermee krijgen de reisleiding, bus- en vliegmaatschappij inzicht in de hoeveelheid materiaal die meegaat.

-

Het inschrijfformulier is in principe een jaar geldig. Wanneer je meerdere activiteiten in een jaar boekt hoef je dus maar eenmaal het inschrijfformulier in te sturen.

Toelichting indicatie (3) Stuur altijd een kopie van de meest recente versie van het indicatiebesluit mee. Indien je nog geen indicatie hebt dan kun je deze aanvragen bij het CIZ of je gemeente. Zie voor meer informatie onze website. Hulp bij het aanvragen van een indicatie kun je vragen bij MEE of maatschappelijk werk. Toelichting formulier inzet PGB (4) Boek je een vakantie en wil je de (een deel van) de kosten van zorg en begeleiding uit je PGB betalen, dan moet je voor elke vakantie het formulier ‘Inzet PGB’ invullen. Hierop geef je aan hoe je jouw indicatie wilt inzetten. Op basis van dit formulier maakt Wielewaal de offerte. Het formulier ontvang je na je boeking per e-mail van ons. Toelichting zorgovereenkomst PGB (5) De zorgovereenkomst kan gedownload worden via www.wielewaal.nl/pgb. Vul van de overeenkomst onderdeel 1, 2, 4, 5 en 9 in. Wielewaal vult de overige onderdelen in stuurt de zorgovereenkomst weer naar je terug. Toelichting offerte (6) Wanneer je je Wlz-, Wmo of Jeugdwet-indicatie wilt gebruiken voor de betaling van (een deel van) de kosten voor zorg en begeleiding, ontvang je van Wielewaal een offerte (niet bij dagopvang en logeren). Hierin kun je terugvinden welk deel vanuit je indicatie betaald wordt en welk deel je zelf nog betaalt. Bij boeking gaat Wielewaal ervan uit dat je akkoord bent met de maximale eigen bijdrage zoals deze is weergegeven in de vakantiegids. Let op: wanneer je vanuit ZIN betaalt, ontvang je pas een offerte wanneer de inzet van ZIN met je zorgaanbieder is geregeld. Annuleringsverzekering Wielewaal biedt de mogelijkheid om een annuleringsverzekering af te sluiten. De kosten hiervan bedragen: Doorlopende verzekering Losse verzekering Dagopvang € 6 per dag € 52,50 per jaar Logeren 7% van de totaalprijs van de boeking € 52,50 per jaar Vakantie 7% van de totaalprijs van de boeking € 115 per jaar Vragen? Heb je vragen bij het invullen van de formulieren? Neem dan contact op met Wielewaal via 088 122 44 00 of [email protected]. We helpen je graag verder!

Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 - www.wielewaal.nl

2


F1508

Inschrijfformulier (formulier is 1 jaar na ondertekening geldig) -

Dit formulier bestaat uit 6 hoofdstukken: A | Persoonsgegevens, B | Medisch, C | Gedrag, D | Lichamelijke hulp, E Begeleidingsschema en F | Ondertekening. Via de website kun je, na inloggen, je vooringevulde formulier printen. Je hoeft dan alleen de wijzigingen door te geven. Vragen rechts van een grijs vak zijn alleen van toepassing als je de vraag boven het kader met JA beantwoord hebt. Informatie (protocollen) van eerdere jaren wordt niet automatisch doorgegeven aan de reis-/recreatieleiding ter plaatse. Stuur deze protocollen opnieuw mee of geef aan dat dit opnieuw moet worden toegevoegd. Wanneer er tussentijds verandering in je situatie optreedt, moet je Wielewaal hiervan op de hoogte brengen. Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. Extra formulieren kun je downloaden van de website of opvragen bij Wielewaal. Lees de algemene voorwaarden goed door. Deze zijn te vinden op www.wielewaal.nl/voorwaarden.

A | PERSOONSGEGEVENS Voor- en achternaam

_____________________________________________________________________

Voornamen volgens paspoort _____________________________________________________________________ Geslacht

_____________________________________________________________________

Geboortedatum

_____________________________________________________________________

BurgerServiceNummer

_____________________________________________________________________

Adres

_____________________________________________________________________

Postcode

_____________________________________________________________________

Woonplaats

_____________________________________________________________________

Telefoon

_____________________________________________________________________

Mobiel

_____________________________________________________________________

E-mail

_____________________________________________________________________

Noodadres Naam contactpersoon

_____________________________________________________________________

Adres

_____________________________________________________________________

Postcode

_____________________________________________________________________

Woonplaats

_____________________________________________________________________

Telefoon

_____________________________________________________________________

Mobiel

_____________________________________________________________________

Relatie tot

_____________________________________________________________________

Thuissituatie Woonsituatie

O Ouder(s) O Pleegouder(s) O Woonvorm

O Zelfstandig

O Anders: _________________


3


F1508

Dagbesteding

O School

O Dagbesteding O Werk

Wettelijk gezag

O Zelf

O Ouder(s)

Zorgverzekeraar

_____________________________________________________________________

Polisnummer

_____________________________________________________________________

Huisarts

_____________________________________________________________________

Telefoon huisarts

_____________________________________________________________________

O Anders: _______________________________

O Anders: _____________________________________________

Handicap Geef aan of je een lichamelijke beperking hebt en zo ja, welke diagnoses zijn gesteld: O Hersenbeschadiging (bijv. cerebrale parese, infantiele encefalopathie) O Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH) O Spierziekte (bijv. Duchenne) O Spina Bifida (open ruggetje) O Chromosoomafwijking O Stofwisselingsziekte O Anders, namelijk ________________________________________________________________________ Geef aan of je een zintuiglijke beperking hebt en zo ja, welke diagnoses zijn gesteld: O Blind O Slechtziend O Kokervisie O Doof O Slechthorend O Anders, namelijk ________________________________________________________________________ Geef aan of je een psychische beperking hebt en zo ja, welke diagnoses zijn gesteld: O Autisme Spectrum Stoornis (bijv. Asperger) O AD(H)D O Borderline O Psychosen O Anders, namelijk ________________________________________________________________________ Geef aan of je je handicap hebt sinds je geboorte O Ja O Nee Wijkt je verstandelijke leeftijd af van je werkelijke leeftijd? O Nee O Ja, ik heb een verstandelijke leeftijd van ______ jaar Geef hier aan welke nevendiagnoses er zijn of welke complicaties er kunnen optreden die van belang zijn voor de zorg: O Hydrocephalus (waterhoofd) met / zonder drain (doorstrepen wat niet van toepassing is) O Hartproblemen O Decubitus O Obstipatie O Urineweginfecties O Anders, namelijk ________________________________________________________________________ Eventueel ruimte voor toelichting: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________


4


F1508

B | MEDISCH 1 Bij vragen vooraf contact opnemen met:

O Deelnemer

O Ouder

O Anders, namelijk: ______________

2 Bereikbaar op telefoon: _________________________________________________________________________ 3 Heb je een niet-reanimeren-verklaring (zo ja, stuur een kopie mee)?

O Nee O Ja

4 Gebruik je medicijnen?

O Nee O Ja

4.1 Welke medicatie gebruik je? (in welke dosering, op welke tijdstippen en hoe neem je de medicatie in (met water, via een sonde, met eten, of anders)) Medicijnnaam

Dosering

Tijdstip(pen)

________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Zo nodig

Dosering

Tijdstip(pen)

MEDICIJNEN

________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 4.2 Houd je je medicijnen in eigen beheer?

O Nee O Ja

Zo nee, zorg dat je je medicatie altijd meeneemt in Baxterverpakkingen. 4.3 Gebruik je medicijnen op basis van marihuana en/of opium? (zoals Ritalin voor ADHD)

O Nee O Ja

Zo ja, download het protocol Opiaten van www.wielewaal.nl/inschrijven 4.4 Gebruik je een intrathecale pomp? (zoals een baclofenpomp of interne insulinepomp)

O Nee O Ja

Zo ja, voeg een protocol bij over waar op gelet moet worden en hoe er gehandeld moet worden bij problemen. O Nee O Ja

6 Heb je epilepsie?

O Nee O Ja

EPIL.

5 Gebruik je een Nervus Vagus stimulator of een pacemaker?

Zo ja, download het epilepsieprotocol van www.wielewaal.nl/inschrijven en stuur deze ingevuld mee 6.1 Wanneer heb je voor het laatst een aanval gehad? _______________________________________________

ALLERGIE

7 Ben je allergisch voor bepaalde stoffen of medicijnen?

O Nee O Ja, namelijk:

7.1 Waarvoor ben je allergisch, welke reactie treedt op en wat moeten we doen om de reactie te stoppen? _______________________________________________________________________________________ 7.2 Maak je gebruik van een epipen?

O Nee O Ja, namelijk als ik…:

_______________________________________________________________________________________


5


F1508

O Nee O Ja

9 Heb je diabetes?

O Nee O Ja

DIABETES

8 Heb je last van wagen- of luchtziekte?

9.1 Ben je insulineafhankelijk?

O Nee O Ja

9.2 Is er wel eens gebruik gemaakt van een glucagon-injectie?

O Nee O Ja

Toelichting (stuur eventueel een bijlage mee) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Communicatie 10 Heb je problemen met gehoor?

O Nee O Ja, namelijk: __________________

11 Heb je problemen met zicht?


12 Heb je problemen met spraak?


13 Op welke manieren kun je communiceren? __________________________________________________________ Eten & drinken 14 Eet je vegetarisch?

O Nee O Ja

15 Heb je een dieet of zijn er producten die je niet mag eten of drinken?

O Nee O Ja

____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 16 Moet je geremd worden met eten of drinken, of juist worden gestimuleerd? O Nee O Ja, op de volgende manier: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 17 Zijn er andere bijzonderheden rondom eten of drinken?


____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 18 Gebruik je sondevoeding?

O Nee O Ja, continu O Ja, in ___ porties per dag

SONDE

18.1 Wat voor sonde heb je? _________________________________________________________________ 18.2 Gebruik je voor toediening een pomp? ______________________________________________________ 18.3 Eet of drink je hiernaast ook nog via de gewone weg? ___________________________________________ 19 Verslik je je wel eens?

O Nee O Ja, dit moet je dan doen:

____________________________________________________________________________________________


6


F1508

20 Mag je alcoholische dranken?

O Nee O Ja, maximaal ___ glazen per dag

21 Mag je roken?

O Nee O Ja, maximaal ___ sigaretten per dag

Slapen 22 Hoeveel uur slaap heb je nodig per nacht? __________________________________________________________ 23 Word je snel wakker ’s nachts?

O Nee O Ja

24 Slaap je overdag?

O Nee O Ja, tussen ________ en _________

25 Wat gebeurt er als je te weinig slaapt? _____________________________________________________________ 26 Snurk je?

O Nee O Ja

Als er bij jou geen bijzonderheden zijn m.b.t. incontinentie en ademhaling, dan kun je onderstaande vragen overslaan en direct naar hoofdstuk C | GEDRAG gaan. Je hoeft dan dus niet bij alle vragen ‘Nee’ of ‘Niet van toepassing’ in te vullen. Vul in alle andere gevallen onderstaande vragen wel goed in. Toiletgang 27 Ben je incontinent voor urine en/of gebruik je een katheter of stoma voor urine?

O Nee O Ja

28 Heb je een katheter?

O Nee O Ja

KATHETERISEREN

28.1 Wat voor katheter heb je? _______________________________________________________________ 28.2 Moet je gekatheteriseerd worden?

O Nee O Ja

28.3 Hoe vaak en op welke tijden moet je gekatheteriseerd worden? ____________________________________ 28.4 Heb je hier hulp bij nodig?


_______________________________________________________________________________________ O Nee O Ja

30 Hoe vaak krijg je ontlasting?

_____ keer per week

31 Heb je last van obstipatie?

O Nee O Ja

32 Ben je incontinent voor ontlasting en/of heb je een stoma?

O Nee O Ja

STOMA

29 Heb je een stoma voor urine?

32.1 Heb je een stoma?

O Nee O Ja

32.1 Wat voor type stoma heb je (colonstoma, ileostoma, anders)?

____________________________________

32.2 Heb je hier hulp bij nodig?


_______________________________________________________________________________________ 33 Moet één van de volgende handelingen worden uitgevoerd? O Blaas leegduwen O Darmspoelen O Toucheren O Gebruik van laxeermiddelen O Nee, geen van bovenstaande handelingen hoeft te worden uitgevoerd


7

TOILET


F1508

33.1 Hoe vaak moeten deze handelingen worden uitgevoerd?

______ keer per week

33.2 Moeten deze handelingen op vaste tijden worden uitgevoerd?

O Nee O Ja, namelijk om:

_______________________________________________________________________________________

Ademhaling

ADEMHALING

44 Zijn er bijzonderheden omtrent je ademhaling?

O Nee O Ja

44.1 Moet één van de onderstaande handelingen worden uitgevoerd? O Airstacken O Uitzuigen O Vervangen van tracheacanule Beademing via: O Neuskap O Mondbeademing O Tracheastoma O Anders, namelijk: _______________________________________________________________________ O Nee, geen van bovenstaande handelingen hoeft te worden uitgevoerd 44.2 Als één van bovenstaande handelingen uitgevoerd moet worden, hoe vaak en wanneer moet dit gebeuren? _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 44.3 Gebruik je extra zuurstof?

O Nee O Ja

45 Zijn er nog andere medische zaken die voor ons van belang kunnen zijn? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Meer ruimte nodig? Stuur dan je eigen protocollen of beschrijvingen mee.


8


F1508

C | GEDRAG Hulp & begeleiding 1 Kun je zwemmen?

O Nee O Ja

O Met deze hulp:

____________________________________________________________________________________________ 2 Kun/mag je fietsen op de openbare weg?

O Nee O Ja

O Met begeleiding

3 Mag je op stap zonder begeleiding?

O Nee O Ja

O Ja, onder deze voorwaarden:

____________________________________________________________________________________________ 4 Heb je hulp nodig bij het omgaan met geld? O Omrekenen van buitenlands geld O Verdelen geld over de dagen O Betalen O In beheer houden


5 Heb je hulp nodig bij het maken van keuzes?


____________________________________________________________________________________________ 6 Heb je hulp nodig bij het maken van contact?


____________________________________________________________________________________________ 7 Heb je wel eens last van heimwee?

O Nee O Ja, zo kun je mij daar bij helpen:

____________________________________________________________________________________________ 8 Loop je wel eens weg?

O Nee O Ja, zo kun je mij dan helpen:

____________________________________________________________________________________________ Tijd voor jezelf & structuur

EIGEN TIJD

9 Heb je tijd voor jezelf nodig?

O Nee O Ja, minimaal ____ uur per dag

9.1 Maakt het uit wanneer dit is? ______________________________________________________________ 9.2 Wat wil je dan doen? ____________________________________________________________________ 9.3 Heb je dan toezicht nodig? ________________________________________________________________

10 Heb je een vaste structuur nodig?

O Nee

O Ja, namelijk:

____________________________________________________________________________________________ 11 Gebruik je picto’s, foto’s of andere hulpmiddelen om de dagindeling duidelijk te maken?

O Nee

O Ja, namelijk:

____________________________________________________________________________________________ Zo ja, neem dan zelf belangrijke picto’s of hulpmiddelen mee. 12 Hoeveel dagen/uren van tevoren kunnen we je vertellen wat we gaan doen?

O Onbeperkt

O Maximaal:

____________________________________________________________________________________________ Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 - www.wielewaal.nl

9


13 Hoe en wanneer kunnen we je het het beste vertellen als er iets in de planning verandert?

F1508

O Maakt niet uit O Bij voorkeur zo:

____________________________________________________________________________________________ 14 Heb je speciale gewoontes die belangrijk voor je zijn rondom je gedrag? O Nee

O Ja, namelijk:

BELANGRIJKE GEWOONTES

14.1 Rondom opstaan: ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 14.2 Rondom eten: ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 14.3 Rondom op pad gaan: ___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 14.4 Rondom naar bed gaan: _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Heftige emoties & bijzonder gedrag 15 Zijn er bijzonderheden met betrekking tot seksualiteit?


_______________________________________________________________________________________

SEKSUALITEIT

15.1 Waar merken we dit aan bij je? ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 15.2 Zijn er zaken die dit opwekken?


_______________________________________________________________________________________ 15.3 Moet dit ingeperkt worden?

O Nee O Ja, op de volgende manier:

_______________________________________________________________________________________ 16 Zijn er bijzondere dingen die bij jou angst opwekken?


_______________________________________________________________________________________ 16.1 Wat zien we dan aan je? _________________________________________________________________

ANGST

_______________________________________________________________________________________ 16.2 Hoe kunnen we dit voorkomen? ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 16.3 Hoe kunnen we het oplossen? _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 16.4 Wat moeten we vooral niet doen als je angst voelt? _____________________________________________ _______________________________________________________________________________________


10


19 Zijn er bijzondere dingen die bij jou agressie opwekken?

F1508


_______________________________________________________________________________________ 19.1 Wat zien we dan aan je? _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ AGRESSIE

19.2 Hoe kunnen we dit voorkomen? ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 19.3 Hoe kunnen we het oplossen? _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 19.4 Wat moeten we vooral niet doen als je agressie voelt? ___________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 20 Zijn er situaties waarin je een gevaar bent voor jezelf of anderen?

O Nee O Ja, zo begeleid je mij hierin:

____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 21 Ben je extra gevoelig voor licht, geluid of aanraking?

O Nee O Ja, voor:

____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 22 Zijn er dingen waar je rustig van wordt?


____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 23 Wat vind je leuk om te doen? ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 24 Zijn er dingen die je altijd bij je wil/moet hebben (naast evt. medicatie)?


____________________________________________________________________________________________ 25 Is er ander gedrag waar we op een speciale manier mee om moeten gaan? O Nee O Ja, namelijk: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Meer ruimte nodig? Stuur dan je eigen protocollen of beschrijvingen mee.


11


F1508

D | LICHAMELIJKE HULP Als er geen bijzonderheden zijn m.b.t. eten en drinken, staan en lopen, wassen en aankleden, toiletgang en slapen, dan kun je hoofdstuk D | LICHAMELIJKE HULP overslaan en meteen naar hoofdstuk E | BEGELEIDINGSSCHEMA gaan. Je hoeft dan dus niet bij alle vragen ‘Nee’ of ‘Niet van toepassing’ in te vullen. Vul in alle andere gevallen onderstaande vragen wel goed in. 1 Wat is je gewicht?

_____ kg

2 Kun je staan?

O Nee O Ja

O Met de volgende hulp:

____________________________________________________________________________________________ 3 Kun je lopen?

O Nee O Ja

O Met de volgende hulp:

____________________________________________________________________________________________

ROLSTOEL

4 Gebruik je een rolstoel?

O Nee O Ja

4.1 Hoe ga je in en uit je rolstoel? O Zelfstandig O Met hulp/tillen door personen O Met actieve / passieve tillift (streep door wat niet van toepassing is) O Anders, namelijk: ________________________________________________________________________

Eten & drinken 5 Heb je hulp nodig bij eten?


____________________________________________________________________________________________ 6 Heb je hulp nodig bij drinken?


____________________________________________________________________________________________ 7 Moet je eten op een speciale manier bereid worden?


____________________________________________________________________________________________

H.M. E&D

8 Gebruik je hulpmiddelen voor eten en drinken? O Nee O Ja, namelijk: O Speciaal bestek O Speciaal bord O Speciale beker O Rietjes O Anders, namelijk: ________________________________________________________________________ Zo ja, neem deze hulpmiddelen dan zelf mee. ’s Ochtends & ‘s nachts 9 Heb je hulp nodig bij het aan- of uitkleden?


____________________________________________________________________________________________ 10 Heb je ’s nachts hulp nodig?


____________________________________________________________________________________________


12


F1508

SLAPEN

11 Gebruik je hulpmiddelen voor het slapen? O Nee O Ja, namelijk: O Babyfoon O Belsysteem O Bedhekken O Hoog-laagbed O Speciaal matras O Anders, namelijk: ________________________________________________________________________ Speciale matrassen moet je uiteraard zelf meenemen. Wees je er bewust van dat babyfoons in het buitenland niet te gebruiken zijn, en dat hoog-laagbedden niet overal voor iedereen aanwezig zijn.

H.M. DWALEN

12 Gebruik je hulpmiddelen/maatregelen om te voorkomen dat je gaat dwalen? O Nee O Ja, namelijk: O Bewegingssensoren O Deuren op slot O Bedbox O Fixatiebanden O Anders, namelijk: ________________________________________________________________________ Zo ja, zorg dan zelf dat deze hulpmiddelen ter plaatse aanwezig zijn, geef een duidelijke beschrijving mee van hoe deze gebruikt moeten worden, en vul de akkoordverklaring in dat we de hulpmiddelen mogen gebruiken op www.wielewaal.nl/inschrijven.

13 Heb je hulp nodig bij wassen en/of douchen?


____________________________________________________________________________________________

H.M.

14 Gebruik je hulpmiddelen voor wassen/douchen? O Nee O Ja, namelijk: O Op bed wassen O Douchestoel O Douchebrancard O Anders, namelijk: ________________________________________________________________________ Toiletgang 15 Heb je hulp nodig bij het toiletgebruik?


____________________________________________________________________________________________

INC.

16 Gebruik je incontinentiemateriaal? O Alleen voor urine O Alleen voor ontlasting O Voor urine en ontlasting

17 Heb je problemen rond de menstruatie?

O Nee O Ja, namelijk: O Alleen ’s nachts O Alleen overdag O ’s Nachts en overdag O N.v.t.


____________________________________________________________________________________________


13


F1508

Rolstoel, hulpmiddelen & bijzondere bagage

MET JE ROLSTOEL OP REIS

18 Neem je een rolstoel mee? 18.1 Welk type rolstoel neem je mee, en wat weegt de rolstoel? O Duwrolstoel inklapbaar ______ kg O Duwrolstoel niet inklapbaar ______ kg O Rolstoel met hulpmotor ______ kg O Elektrische rolstoel ______ kg 18.2 Welke onderdelen kunnen er eenvoudig gedemonteerd worden? O Hoofdsteun O Werkblad O Voetensteun(en) O Wielen O Kuip O Anders, namelijk: ________________________________________________________________________ 18.3 Wat zijn de afmetingen van je rolstoel na demontage? Lengte: __________ cm Breedte: __________ cm Hoogte: __________ cm 18.4 Is je rolstoel goedgekeurd om bevestigd te worden in een (taxi)bus?

O Nee O Ja

18.5 Kun je in een bus- of vliegtuigstoel zitten (met gordel om)? En hoe lang? O Nee O Ja, maximaal ____ uur 19 Neem je overige hulpmiddelen of afwijkende bagage* mee? * bagage niet passend in een koffer/tas of zwaarder dan 15kg


_______________________________________________lengte _________ breedte _________ hoogte _________ _______________________________________________lengte _________ breedte _________ hoogte _________ _______________________________________________lengte _________ breedte _________ hoogte _________ _______________________________________________lengte _________ breedte _________ hoogte _________ _______________________________________________lengte _________ breedte _________ hoogte _________

Meer ruimte nodig? Stuur dan je eigen protocollen of beschrijvingen mee.


14


F1508

E | BEGELEIDINGSSCHEMA Vul onderstaand begeleidingsschema in, om te bepalen welke begeleidingszwaarte voor jou geldt. Loop je regelmatig weg, waarbij er risico is op gevaarlijke situaties?

O Nee

O Ja

Vorm je een gevaar voor jezelf of anderen?

O Nee

O Ja

Heb je hulp nodig als je je buiten verplaatst? (bijv. rolstoel duwen)

O Nee

O Ja *

Heb je 1-op-1-begeleiding nodig (evt. op basis van afspraak uit het verleden)?

O Nee

O Ja

1 of meer antwoorden in rechter kolom? 1-op-1-begeleiding Ben je te vertrouwen als je een half uur alleen in een lokaal of huiskamer bent?

O Ja

O Nee

Heb je een zwemdiploma A?

O Ja

O Nee

Kun je zelfstandig naar het toilet gaan?

O Ja

O Nee

Heb je hulp nodig bij het wassen en/of aankleden?

O Nee

O Ja *

Heb je hulp nodig bij het eten en/of drinken?

O Nee

O Ja

Heb je aansturing nodig bij wassen, aankleden, eten en/of toiletgang?

O Nee

O Ja

- angst?

O Nee

O Ja

- eten?

O Nee

O Ja

- verbale agressie?

O Nee

O Ja

- fysieke agressie?

O Nee

O Ja

- seksualiteit? Verbale uitingen (in woorden)?

O Nee

O Ja

- seksualiteit? Fysieke uitingen?

O Nee

O Ja

Heb je verpleegkundige zorg nodig of is er een medische diagnose waardoor extra aandacht nodig is (bijv epilepsie, allergie of diabetes)?

O Nee

O Ja**

Heb je last van fixatie / ontremmingen op het gebied van:

Geen antwoorden in rechter kolom? 1-op-3-begeleiding 1 of 2 antwoorden in rechter kolom? 1-op-2-begeleiding 3 of meer antwoorden in rechter kolom? 1-op-1-begeleiding * Voor dagopvang wordt dit antwoord niet meegenomen in de begeleidingszwaarte. ** Lees in de gids of op de website voor welke zorg een verpleegkundige nodig is. Als je verpleegkundige zorg nodig hebt ontvang je bij dagopvang een factuur voor 1 op 1 begeleiding. Onder verpleegkundige zorg valt in ieder geval de uitvoering van één van de volgende handelingen: katheteriseren, sondevoeding/gebruik PEG-sonde/pomp, ademhalingsondersteuning – airstacken, tracheacanule, injecteren (alle toedieningswijzen), wondverzorging, toucheren, darmspoelen en/of Zweedse band. Bij de volgende aspecten is inzet van een verpleegkundige afhankelijk van de situatie. De beoordeling voor de betreffende handeling wordt gemaakt door het medisch team: epilepsie, Baclofen pomp, epipen, verblijfskatheter (zonder blaasspoelen)


15


F1508

F | ONDERTEKENING Wielewaal stuurt ieder jaar de nieuwe brochure. Heb je hier bezwaar tegen?

O Nee O Ja, dit wil ik niet

Wielewaal stuurt eenmaal per maand een nieuwsflits per mail. Heb je hier bezwaar tegen?


Heb je bezwaar tegen publicatie van foto’s waarop jij te zien bent?


We kunnen alleen rekening houden met je bezwaar tegen fotogebruik als je een recente pasfoto meestuurt. Wielewaal behoudt zich het recht groepsfoto’s te publiceren.

Indien deelnemer niet tekeningsbevoegd is, is handtekening van wettelijk vertegenwoordiger vereist Deelnemer / wettelijk vertegenwoordiger verklaart op de hoogte te zijn van de algemene voorwaarden, gaat akkoord met facturering door Stichting Wielewaal ten behoeve van bovengenoemde activiteit(en) en verleent Wielewaal toestemming de in het inschrijfformulier beschreven zorg over te nemen tijdens bovengenoemde activiteit(en). Ondertekend door: O Deelnemer zelf O Andere wettelijk vertegenwoordiger, namelijk: _______________________________________________________

Datum: __________________ Handtekening: _________________________________________________________ Door ondertekening verklaar ik dat ik: dit formulier volledig en naar waarheid heb ingevuld; vragen m.b.t. begeleidingszwaarte naar waarheid heb ingevuld; informatie (protocollen) die voor de levering van zorg aan de deelnemer van belang zijn mee stuur (protocollen van eerdere jaren worden niet automatisch doorgegeven aan de reis-/recreatieleiding ter plaatse); akkoord ga met het verstrekken van medische gegevens aan Stichting Wielewaal ten behoeve van de activiteit. Wielewaal kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor het leveren van zorg die niet op dit formulier vermeld is; Wielewaal op de hoogte breng wanneer er tussentijds verandering in de situatie van de deelnemer optreed; Wielewaal toestemming geef om tijdens door mij geboekte Wielewaalactiviteiten de in dit formulier omschreven zorg en verpleegtechnische handelingen uit te voeren; de hulpmiddelen die nodig zijn zelf meeneem op vakantie of ter plaatse huur (tenzij de verpleegkundige van de vakantie aangeeft dat dit niet nodig is); op de hoogte ben van de algemene voorwaarden van Wielewaal (zie www.wielewaal.nl/voorwaarden) en hiermee akkoord ga.

Het ingevulde formulier kun je sturen naar: Stichting Wielewaal Regentesselaan 20-26 1217 EG Hilversum


16

Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal

Recommend Documents