Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Reservering: je kunt telefonisch, per e-mail of via de website een plaats op een activiteit reserveren. De plaats wordt tot 2 weken na reservering vastgehouden. Indien de formulieren dan nog niet volledig ingevuld bij Wielewaal binnen zijn vervalt de reservering. Welke documenten heeft Wielewaal nodig? Bij inschrijving kun je onderstaand schema als hulpmiddel voor jezelf gebruiken. De getallen tussen haakjes verwijzen naar een extra toelichting op de volgende pagina. □ Digitaal Boekingsformulier (1) □ Inschrijfformulier (2)
Bij iedere boeking Eénmaal op papier, vervolgens jaarlijks de gegevens downloaden en controleren Hoe wordt de Wielewaalactiviteit betaald?
Uit PGB
Eigen middelen
Uit ZIN
Wielewaal heeft nodig:
Wielewaal heeft geen aanvullende formulieren nodig.
Wielewaal heeft nodig:
□ Kopie identiteitsbewijs
□ Kopie identiteitsbewijs
□ Kopie indicatie (3)
□ Kopie indicatie (3)
□ Formulier inzet PGB (4)
□ Getekende offerte (bij vakanties) (later te ontvangen) (6)
□ Zorgovereenkomst (5)
Aandachtspunten vakanties/logeerweekenden - Tijdens de vakantie moet je alle hulpmiddelen zelf meenemen. Dit geldt voor grote hulpmiddelen (tillift, postoel, hoog-laagbed enz.), maar ook voor katheters, incontinentiemateriaal, handschoenen, medicijnen enz. Indien je eigen hulpmiddelen niet mee kunnen, moet je er zelf voor zorgen dat er geschikte hulpmiddelen worden gehuurd en op de accommodatie worden afgeleverd! De verpleegkundige kan hierop een uitzondering maken wanneer standaard hulpmiddelen al in voldoende mate aanwezig zijn. Hierover word je voor vertrek ingelicht. Het oordeel van de verpleegkundige is bindend. Wanneer je de benodigde hulpmiddelen niet regelt, word je uitgesloten van de vakantie. Zie algemene voorwaarden in vakantiegids en op website. -
In een aantal gevallen moet je voor een eigen vrijwilliger zorgen. In de algemene voorwaarden kun je lezen wanneer dit het geval is. Je kunt de voorwaarden vinden in de vakantiegids en op de website.
Aandachtspunt dagopvang Verbruiksmaterialen, zoals medicijnen, handschoenen en incontinentiemateriaal moet je zelf in voldoende mate meenemen. Als benodigde hulpmiddelen (bijv. tillift) niet op de locatie aanwezig zijn, dan wordt in overleg bekeken of en zo ja, hoe de zorg geleverd kan worden. Het oordeel van de verpleegkundige van Wielewaal is bepalend. Toelichting Boekingsformulier (1) - Om een activiteit te boeken moet je een digitaal boekingsformulier invullen. Deze kun je vinden op www.wielewaal.nl/inschrijven. Per soort activiteit vul je één formulier in. Op één formulier kun je meerdere activiteiten boeken. Wielewaal stuurt een mail ter bevestiging van je boeking. Na beantwoording van deze mail is je boeking definitief. Wanneer je later in het jaar een nieuwe activiteit boekt moet je opnieuw een boekingsformulier invullen. Wanneer op de gewenste activiteit geen plaats meer is wordt contact opgenomen vanuit Wielewaal en overlegd over een alternatief of plaatsing op de reservelijst. -
Bij het boeken van campingrecreatie zijn er 2 mogelijkheden. Je kunt vooraf de dagen inplannen die je wenst. Je bent er in dat geval van verzekerd dat de begeleiding op die dag voor jou geleverd kan worden. Je kunt ook een strippenkaart aanschaffen voor 6, 20 of 36 dagdelen. Je hebt dan een garantie voor het gewenste aantal begeleidingsmomenten in de periode van je verblijf, maar als de groep vol is moet je mogelijk uitwijken naar een ander dagdeel. Niet verbruikte strippen worden niet terugbetaald, tenzij Wielewaal niet in staat was de dagdelen in de vakantieperiode in te plannen.
- Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 – www.wielewaal.nl 1
-
Wanneer je je activiteit vanuit ZIN wilt betalen, moet je zelf zorgen dat je zorgaanbieder hiervan op de hoogte is. Wanneer je geen AWBZ-indicatie in kunt zetten, dan ontvang je een fondsbijdrage (waarbij geldt op=op). De maximale bijdrage vind je terug in de prijsbijlage van de gids. Wielewaal gaat ervan uit dat je met deze maximale bijdrage akkoord bent. Je boeking is dan ook definitief na de bevestiging van het boekingsformulier. In overleg met de contactpersoon die jij doorgeeft stelt Wielewaal een offerte op en stuurt die naar jou toe. Met deze ondertekende offerte wordt definitief je eigen bijdrage vastgesteld. Bij dagopvang en logeerweekenden ontvang je geen offerte.
-
Als je boeking definitief is, ontvang je per mail een bevestiging met je inloggegevens. Via de website kun je dan informatie over je geboekte activiteit bekijken. Tevens ontvang je per mail de factuur van je boeking.
Toelichting inschrijfformulier / artsenverklaring (2) - Wanneer je in het verleden een digitaal inschrijfformulier hebt ingevuld hoef je dit jaar alleen je wijzigingen door te geven. Log in via www.wielewaal.nl, klik op ‘wijzig gegevens’ en print het inschrijfformulier. De gegevens die bij ons bekend zijn staan hierop automatisch ingevuld. Controleer deze gegevens, en breng wijzigingen en aanvullingen aan waar nodig. Onderteken het formulier en stuur het naar Wielewaal. Dit formulier is weer een jaar geldig. - Ben je nog niet bekend bij Wielewaal en is het de eerste keer dat je je inschrijft. Dan vul je het papieren inschrijfformulier in. Je kunt het formulier downloaden op www.wielewaal.nl/inschrijven. Na invullen van het formulier, print je het uit, ondertekent het en stuurt het op per post. Wielewaal heeft de informatie uit het inschrijfformulier nodig om een goed beeld te krijgen van jou als deelnemer en de zorg die je nodig hebt. De reis/recreatieleiding krijgt inzage in dit formulier. - Wanneer je gezondheidstoestand wijzigt tussen het moment dat dit formulier is ingevuld en het moment dat de activiteit begint, ben je verplicht om dit te melden aan Wielewaal. Het medisch team zal dan een herbeoordeling doen. -
-
Wanneer je hulpmiddelen gebruikt en je boekt een vakantie of logeerweekend, dan vul je ook de informatie over je hulpmiddelen in. Hiermee krijgen de reisleiding, bus- en vliegmaatschappij inzicht in de hoeveelheid materiaal die meegaat. Het inschrijfformulier is in principe een jaar geldig. Wanneer je meerdere activiteiten in een jaar boekt hoef je dus maar eenmaal het inschrijfformulier in te sturen.
-
Toelichting indicatie (3) Stuur altijd een kopie van de meest recente versie van het indicatiebesluit mee. Indien je nog geen indicatie hebt dan kun je deze aanvragen bij het CIZ of bij Bureau Jeugdzorg. Zie voor meer informatie onze website. Hulp bij het aanvragen van een indicatie kun je vragen bij MEE of maatschappelijk werk. Toelichting formulier inzet PGB (4) Boek je een vakantie en wil je de (een deel van) de kosten van zorg en begeleiding uit je PGB betalen, dan moet je voor elke vakantie het formulier inzet PGB. Hierop geef je aan hoe je jouw indicatie wilt inzetten. Op basis van dit formulier maakt Wielewaal de offerte. Het formulier ontvang je na je boeking per e-mail van ons, maar kun je ook zelf downloaden wanneer je inlogt op de www.wielewaal.nl. Toelichting zorgovereenkomst PGB (5) De zorgovereenkomst kan gedownload worden via www.wielewaal.nl. Vul van de overeenkomst onderdeel 1, 2, 4, 5 en 9 in. Wielewaal vult de overige onderdelen in stuurt de zorgovereenkomst weer naar je terug. Toelichting offerte (6) Wanneer je je AWBZ-indicatie wilt gebruiken voor de betaling van (een deel van) de kosten voor zorg en begeleiding, ontvang je van Wielewaal een offerte (niet bij dagopvang en logeren). Hierin kun je terugvinden welk deel vanuit de AWBZ betaald wordt en welk deel je zelf nog betaalt. Bij boeking gaat Wielewaal ervan uit dat je akkoord bent met de maximale eigen bijdrage zoals deze is weergegeven in de prijsbijlage van de vakantiegids. Let op: wanneer je vanuit ZIN betaalt ontvang je pas een offerte wanneer de inzet van ZIN met je zorgaanbieder is geregeld. Annuleringsverzekering Wielewaal biedt de mogelijkheid om een annuleringsverzekering af te sluiten. Voor vakanties zijn de kosten van een annuleringsverzekering 6% van de reissom. Voor dagopvang en logeren kun je ook een losse annuleringsverzekering afsluiten voor 6% van de totaalprijs. Kosten worden verrekend met de 1e betalingstermijn. Bij vakantiedagopvang en logeerweekenden is er de mogelijkheid om een doorlopende annuleringsverzekering af te sluiten. Kosten hiervan zijn € 48.50 per kalenderjaar. Vragen? Heb je vragen bij het invullen van de formulieren? Neem dan contact op met Wielewaal via telefoon 088 122 44 00 of
[email protected]. We helpen je graag verder!
- Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 – www.wielewaal.nl 2
Inschrijfformulier (formulier is 1 jaar na ondertekening geldig) -
Dit formulier bestaat uit 6 hoofdstukken: (1) Persoonsgegevens (2) Medisch (3) Omgang (4) Hulp (5) Begeleidingsschema en (6) Ondertekening. Via de website kun je, na inloggen, je vooringevulde formulier printen. Je hoeft dan alleen de wijzigingen door te geven. Vragen in het kader zijn alleen van toepassing als je de vraag boven het kader met JA beantwoord hebt. Informatie (protocollen) van eerdere jaren wordt niet automatisch doorgegeven aan de Reis-/recreatieleiding ter plaatse. Stuur deze protocollen opnieuw mee of geef aan dat dit opnieuw moet worden toegevoegd. Wanneer er tussentijds verandering in je situatie optreedt, moet je Wielewaal hiervan op de hoogte brengen. Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. Extra formulieren kun je downloaden van de website of opvragen bij Wielewaal. Lees de algemene voorwaarden goed door. Deze zijn te vinden op www.wielewaal.nl/voorwaarden.
1 PERSOONSGEGEVENS Voor- en Achternaam Voornamen voluit Geslacht Geboortedatum BurgerServiceNummer Adres Postcode Woonplaats Telefoon E-mail Nood adres Naam Contactpersoon Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel Relatie tot Situatie Woonsituatie
O Ouder(s)
O Pleegouder(s)
O Woonvorm
O Zelfstandig
Dagbesteding
O School
O Dagbesteding
O Werk
O Anders:
Wettelijk gezag
O Zelf
O Ouder(s)
O Anders:
O Anders:
- Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 – www.wielewaal.nl 3
Zorgverzekeraar Polisnummer Huisarts Telefoon huisarts
Geef aan of je een lichamelijke beperking hebt en zo ja, welke diagnose zijn gesteld: O Hersenbeschadiging (bijv. cerebrale parese, infantiele encefalopathie) O Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH) O Spierziekte (bijv. Duchenne) O Spina Bifida (open ruggetje) O Chromosoomafwijking O Stofwisselingsziekte O Anders, namelijk_______________________________________________________________________________ Geef aan of je een zintuiglijke beperking hebt en zo ja, welke diagnoses zijn gesteld: O Blind O Slechtziend O Kokervisie O Doof O Slechthorend O Anders, namelijk_______________________________________________________________________________ Geef aan of je een psychische beperking hebt en zo ja, welke diagnoses zijn gesteld: O Autisme Spectrum Stoornis (bijv. Asperger) O ADHD O Borderline O Psychosen O Anders, namelijk ________________________________________________________________________________ Wijkt de verstandelijke leeftijd af van de werkelijke leeftijd? O Nee O Ja, namelijk verstandelijke leeftijd van………. jaar Geef hier aan welke nevendiagnoses er zijn of welke complicaties er kunnen optreden die van belang zijn voor de zorg: O Hydrocephalus (waterhoofd) met/ zonder drain O Hartproblemen O Decubitus O Obstipatie O Urineweginfecties O Anders, namelijk _________________________________________________________________________________
2 MEDISCH Bij vragen vooraf contact opnemen met: O Deelnemer O Ouder O Anders, namelijk Bereikbaar op telefoonnummer: Diagnose: Handicap sinds geboorte?
O Nee
O Ja
Bezit niet reanimeren verklaring (kopie meesturen)
O Nee
O Ja
Gebruik je medicijnen?
O Nee
O Ja
Welke medicatie gebruik je? (in welke dosering, op welke tijdstippen en hoe neem je de medicatie in (met water, via sonde, met eten, anders..)
- Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 – www.wielewaal.nl 4
Medicijnnaam
Dosering
Tijdstip(pen)
Zo Nodig
Dosering
Tijdstip(pen)
Houd je je medicijnen in eigen beheer?
O Nee
O Ja
Gebruik je medicijnen op basis van marihuana en/of opium (bijv. Ritalin voor ADHD)? (download protocol Opiaten van www.wielewaal.nl/inschrijven)
O Nee
O Ja
Gebruik je een intrathecale pomp (denk hierbij aan baclofenpomp, insulinepomp etc)?
O Nee
O Ja
Gebruik je een Nervus Vagus stimulator of pacemaker?
O Nee
O Ja
Heb je epilepsie? (download epilepsieprotocol van www.wielewaal.nl/inschrijven en stuur deze ingevuld mee) O Nee O Ja Wanneer heb je voor het laatst een aanval gehad? Gebruik je medicatie om een aanval te beëindigen? O Stesolid
O Rivotril
O Nee
O Ja, namelijk:
O Anders:
Na hoeveel tijd wordt deze medicatie gegeven? Ben je allergisch voor bepaalde stoffen / medicijnen?
O Nee
O Ja
Maak je gebruik van een epipen?
O Nee
O Ja
Heb je last van wagen-/luchtziekte?
O Nee
O Ja
Heb je diabetes?
O Nee
O Ja
Ben je insulineafhankelijk?
O Nee
O Ja
Is er wel eens gebruik gemaakt van een glucagon-injectie?
O Nee
O Ja
Heb je problemen met gehoor?
O Nee
O Ja, namelijk
Heb je problemen met zicht?
O Nee
O Ja, namelijk
Heb je problemen met spraak?
O Nee
O Ja, namelijk
Toelichting (stuur eventueel een bijlage mee)
Op welke manieren kun je communiceren?
- Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 – www.wielewaal.nl 5
Eet je vegetarisch?
O Nee
O Ja
Heb je een dieet of zijn er producten die je niet mag eten of drinken?
O Nee
O Ja, namelijk,
Gebruik je sondevoeding?
O Nee
O Ja, in porties
Wat voor sonde heb je?
O Nee
O Ja
Gebruik je voor toediening een pomp?
O Nee
O Ja
Eet / drink je hiernaast ook nog via de gewone weg?
O Nee
O Ja
Verslik je je wel eens? Welke hulp heb je dan nodig?
O Nee
x per dag
O Ja, continu
O Ja, ik heb de volgende hulp nodig:
Mag je alcoholische dranken?
O Nee
O Ja, niet meer dan
glazen
Mag je roken?
O Nee
O Ja, niet meer dan
sigaretten
Hoeveel uur slaap heb je nodig per nacht?
uur per nacht
Word je snel wakker ‘s nachts?
O Nee
O Ja
Slaap je overdag?
O Nee
O Ja, tussen
Wat gebeurt er als je te weinig slaapt? Voor ADHD/ ASS/VG: Als er geen bijzonderheden zijn m.b.t incontinentie en ademhaling dan kun je onderstaande vragen overslaan en direct naar het hoofdstuk 3 OMGANG gaan. In alle andere gevallen de onderstaande gegevens goed controleren! Je hoeft dus niet overal nee of niet van toepassing in te vullen. Ben je incontinent voor urine en/of gebruik je een katheter of stoma voor urine?
O Nee
O Ja
Heb je een katheter?
O Nee
O Ja
Moet je gekatheteriseerd worden?
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja
Namelijk
keer per dag op de volgende tijden:
Heb je hier hulp bij nodig? Zo ja, welke hulp?
Heb je een stoma voor urine? Hoe vaak krijg je ontlasting?
per week
Heb je last van obstipatie?
O Nee
O Ja
Ben je incontinent voor ontlasting en/of heb je een stoma?
O Nee
O Ja
Heb je een stoma (colonstoma, ileostoma, anders) voor ontlasting en welke hulp heb je hierbij nodig?
O Nee
O Ja, namelijk:
- Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 – www.wielewaal.nl 6
Moet één van de volgende handelingen worden uitgevoerd: blaas leegduwen, toucheren, darmspoelen, gebruik van laxeermiddelen O Blaas leegduwen O Darmspoelen O Toucheren O Gebruik van laxeermiddelen Zijn er bijzonderheden omtrent de ademhaling? O Airstacken
O Uitzuigen
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja
O Vervangen tracheacanule
O Beademing via
O Neuskap O Mondbeademing O Tracheastom O Anders, namelijk:
Gebruik je extra zuurstof? Zijn er nog andere zaken die voor ons van belang kunnen zijn?
3 OMGANG Kun je zwemmen?
O Nee
O Ja
O Met de volgende hulp:
Kun/mag je fietsen op de openbare weg?
O Nee
O Ja
O Ja ,met begeleiding
Mag je op stap zonder begeleiding?
O Nee
O Ja
O Ja, onder de voorwaarden:
O Nee
O Ja, namelijk:
O Nee
O Ja, namelijk:
O Nee
O Ja
Heb je hulp nodig bij het omgaan met geld? O Omrekenen van buitenlandsgeld O In beheer houden Heb je hulp nodig bij het maken van contact?
O Verdelen geld over de dagen O Betalen
Hoeveel tijd per dag heb je voor jezelf nodig?
Heb je een vaste structuur nodig?
- Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 – www.wielewaal.nl 7
Is er gedrag waar we op een speciale manier mee om moeten gaan?
O Nee
O Ja, namelijk:
Zijn er bijzonderheden met betrekking tot seksualiteit?
O Nee
O Ja, namelijk:
Heb je hulp nodig bij het maken van keuzes?
O Nee
O Ja, namelijk:
Heb je wel eens last van heimwee?
O Nee
O Ja
Ruimte voor extra toelichting omgang/gedrag
Voor ADHD/ ASS/VG: Als er geen bijzonderheden zijn m.b.t eten en drinken, staan en lopen, wassen en aankleden en toiletgang dan kun je hoofdstuk 4 HULP overslaan en meteen naar hoofdstuk 5 BEGELEIDINGSSCHEMA gaan. 4 HULP Gewicht (in kg)
kg.
Kun je staan?
O Nee
O Ja
O Ja, met de volgende hulp:
Kun je lopen?
O Nee
O Ja
O Ja, met de volgende hulp:
Gebruik je een rolstoel?
O Nee
O Ja
Op welke wijze ga je in en uit je rolstoel?
O Zelfstandig O Met Tillift
Heb je hulp nodig bij eten?
O Nee
O Ja, namelijk
Heb je hulp nodig bij drinken?
O Nee
O Ja, namelijk:
Moet het eten op een speciale manier worden bereid?
O Nee
O Ja, namelijk:
Gebruik je hulpmiddelen voor eten en drinken?
O Speciaal bestek O Rietjes O Beker O Anders, namelijk:
O Met hulp / tillen door personen O Anders, namelijk:
- Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 – www.wielewaal.nl 8
Welke hulp heb je nodig bij het wassen/douche?
Welke hulp heb je nodig bij het aan/uitkleden?
Heb je ’s nachts hulp nodig?
O Nee
Gebruik je hulpmiddelen voor slapen?
O Geen O Babyfoon
Gebruik je hulpmiddelen voor wassen / douchen?
O Nee O Douchestoel O Douchebrancard O Op bed wassen O Anders, namelijk:
Heb je hulp nodig bij het toiletgebruik?
O Nee
O Ja, namelijk:
Gebruik je incontinentiemateriaal?
O Nee
O Ja,
o
Heb je problemen rond de menstruatie?
O Ja, namelijk:
O Nee
O Hoog-laagbed O Bedhekken O Speciaal matras O Anders, nl.
O Ja, namelijk :
Neem je een rolstoel mee?
O Nee
O Ja
Is je rolstoel goedgekeurd om bevestigd te worden in een (taxi)bus?
O Nee
O Ja
Welk type rolstoel neem je mee? Gewicht rolstoel
O Duwrolstoel inklapbaar O Duwrolstoel niet inklapbaar O Rolstoel met hulpmotor O Elektrische rolstoel
Geef aan welke onderdelen eenvoudig gedemonteerd kunnen worden
O Hoofdsteun O Kuip
O Werkblad O Wielen
kg kg kg kg O Voetensteun(en) O Anders, nl.
Afmetingen van de rolstoel na demontage van hierboven genoemde onderdelen (lengte x breedte x hoogte in cm)
Neem je verder afwijkende bagage mee (niet passend in koffer of tas of totaal gewicht hoger dan 20 kg)
O Nee
O Ja, namelijk:
Geef aan welke hulpmiddelen je meeneemt en geef het gewicht en de afmetingen op in de kleinste toestand (l x b x h). (Denk aan tillift, douchestoel, rollator, dynamisch matras, reserve rolstoel etc:
Kun je in een bus- of vliegtuigstoel zitten (met gordel om)? En zo ja hoelang?
O Nee
O Ja, maximaal
uur
- Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 – www.wielewaal.nl 9
5 BEGELEIDINGSSCHEMA
Vul onderstaand begeleidingsschema in, om te bepalen welke begeleidingszwaarte voor jou geldt. Loop je regelmatig weg, waarbij er risico is op gevaarlijke situaties?
O Nee
O Ja
Vorm je een gevaar voor jezelf of anderen?
O Nee
O Ja
Heb je hulp nodig als je je buiten verplaatst? (bijv. rolstoel duwen)
O Nee
O Ja *
Heb je 1-op-1-begeleiding nodig (evt. op basis van afspraak uit het verleden)?
O Nee
O Ja
1 of meer antwoorden in rechter kolom? 1-op-1-begeleiding Ben je te vertrouwen als je een half uur alleen in een lokaal of huiskamer bent?
O Ja
O Nee
Heb je een zwemdiploma A?
O Ja
O Nee
Heb je hulp nodig bij het wassen en/of aankleden?
O Nee
O Ja *
Heb je hulp nodig bij het eten en/of drinken?
O Nee
O Ja
Kun je zelfstandig naar het toilet gaan?
O Ja
O Nee
Heb je aansturing nodig bij wassen, aankleden, eten en/of toiletgang?
O Nee
O Ja
- angst?
O Nee
O Ja
- eten?
O Nee
O Ja
- verbale agressie?
O Nee
O Ja
- fysieke agressie?
O Nee
O Ja
- seksualiteit? Verbale uitingen (in woorden)?
O Nee
O Ja
- seksualiteit? Fysieke uitingen?
O Nee
O Ja
Heb je verpleegkundige zorg nodig of is er een medische diagnose waardoor extra aandacht nodig is (bijv epilepsie, allergie of diabetes)?
O Nee
O Ja**
Heb je last van fixatie / ontremmingen op het gebied van:
Geen antwoorden in rechter kolom? 1-op-3-begeleiding 1 of 2 antwoorden in rechter kolom? 1-op-2-begeleiding 3 of meer antwoorden in rechter kolom? 1-op-1-begeleiding * Voor dagopvang wordt dit antwoord niet meegenomen in de begeleidingszwaarte. ** Lees in de gids of op de website voor welke zorg een verpleegkundige nodig is. Als je verpleegkundige zorg nodig hebt ontvang je bij dagopvang een factuur voor 1 op 1 begeleiding. Onder verpleegkundige zorg valt in ieder geval de uitvoering van één van de volgende handelingen: katheteriseren, sondevoeding/gebruik PEG-sonde/pomp, ademhalingsondersteuning – airstacken, tracheacanule, injecteren (alle toedieningswijzen), wondverzorging, toucheren, darmspoelen en/of Zweedse band. Bij de volgende aspecten is inzet van een verpleegkundige afhankelijk van de situatie. De beoordeling voor de betreffende handeling wordt gemaakt door het medisch team: epilepsie, Baclofen pomp, epipen, verblijfskatheter (zonder blaasspoelen)
- Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 – www.wielewaal.nl 10
6 ONDERTEKENING Wielewaal stuurt ieder jaar de nieuwe brochure. Heb je hier bezwaar tegen?
O Nee, geen bezwaar
O Ja
Wielewaal stuurt eenmaal per maand een nieuwsflits per mail. Heb je hier bezwaar tegen?
O Nee, geen bezwaar
O Ja
Heb je bezwaar tegen publicatie van foto’s waarop jij te zien bent? O Nee, geen bezwaar O Ja Bezwaar is alleen mogelijk als je een recente pasfoto meestuurt. Wielewaal behoudt zich het recht groepsfoto’s te publiceren.
Indien deelnemer niet tekeningsbevoegd is, is handtekening van wettelijk vertegenwoordiger vereist Deelnemer / wettelijk vertegenwoordiger verklaart op de hoogte te zijn van de algemene voorwaarden, gaat akkoord met facturering door Stichting Wielewaal ten behoeve van bovengenoemde activiteit(en) en verleent Wielewaal toestemming de in het inschrijfformulier beschreven zorg over te nemen tijdens bovengenoemde activiteit(en).
Ondertekend door: O Deelnemer zelf O Andere wettelijk vertegenwoordiger, nl**: **Naam:
Datum:
____________
Handtekening:
_________
Door ondertekening verklaar ik dat ik: - Dit formulier volledig en naar waarheid heb ingevuld; - vragen m.b.t. begeleidingszwaarte naar waarheid heb ingevuld; - Informatie (protocollen) die voor de levering van zorg aan de deelnemer van belang zijn mee stuur (protocollen van eerdere jaren worden niet automatisch doorgegeven aan de reis-/recreatieleiding ter plaatse); - Akkoord ga met het verstrekken van medische gegevens aan Stichting Wielewaal ten behoeve van de activiteit. Wielewaal kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor het leveren van zorg die niet op dit formulier vermeld is; - Wielewaal op de hoogte breng wanneer er tussentijds verandering in de situatie van de deelnemer optreed; - Wielewaal toestemming geef om tijdens door mij geboekte Wielewaalactiviteiten de in dit formulier omschreven zorg en verpleegtechnische handelingen uit te voeren; - De hulpmiddelen die nodig zijn zelf meeneem op vakantie of ter plaatse huur (tenzij de verpleegkundige van de vakantie aangeeft dat dit niet nodig is); - Op de hoogte ben van de algemene voorwaarden van Wielewaal (zie www.wielewaal.nl/voorwaarden) en hiermee akkoord ga.
Het ingevulde formulier kun je sturen naar: Stichting Wielewaal Regentesselaan 20-26 1217 EG Hilversum
- Stichting Wielewaal - Regentesselaan 20-26 - 1217 EG Hilversum - 088 122 44 00 – www.wielewaal.nl 11
