Toelichting bij inschrijfformulieren Stichting Wielewaal Let op: lees voor het invullen onderstaande informatie goed door. Om je in te schrijven voor een activiteit van Stichting Wielewaal moet je 2 formulieren invullen: 1. Boekingsformulier à bij iedere boeking 2. Aanmeldingsformulier + rolstoel- en hulpmiddelenbijlage à eenmaal per kalenderjaar Toelichting boekingsformulier - Het boekingsformulier gebruik je om je op te geven voor een bepaalde activiteit. Op het boekingsformulier moet je voor een vakantie verschillende voorkeuren aangeven. Voor kinderthemaweken kun je je voor meerdere dagen / weken tegelijk opgeven. Afhankelijk van de vrije plaatsen word je op een vakantie of kinderthemaweek geplaatst. - Als je boeking definitief is, ontvang je een bevestiging in de vorm van een brief of factuur. - Voor iedere boeking die je bij de Wielewaal doet vul je een boekingsformulier in. Toelichting aanmeldingsformulier + rolstoel- en hulpmiddelenbijlage - Het aanmeldingsformulier bestaat uit 8 pagina’s. Alle pagina’s moeten ingevuld worden, anders wordt het formulier niet in behandeling genomen (tenzij anders vermeld). De Wielewaal heeft deze informatie nodig om een goed beeld te krijgen van jou als deelnemer en de zorg die je nodig hebt. Ook is er een verklaring van je huisarts nodig. Wanneer dit niet is ingevuld kun je niet worden geplaatst op een activiteit! - Wanneer je gezondheidstoestand wijzigt tussen het moment dat dit formulier is ingevuld en het moment dat de activiteit begint, ben je verplicht om dit te melden aan de Wielewaal. - Het aanmeldingsformulier is in principe een kalenderjaar geldig. Wanneer je meerdere activiteiten in een jaar boekt hoef je dus maar eenmaal het aanmeldingsformulier in te sturen. Reservering Je kunt telefonisch, per e-mail of via de website een plaats op een vakantie of kinderthemaweek reserveren. De plaats wordt tot 2 weken na reservering vastgehouden. Indien de formulieren dan nog niet volledig ingevuld bij de Wielewaal binnen zijn vervalt de reservering. Aandachtspunten vakanties - Tijdens de vakantie moet je alle hulpmiddelen zelf meenemen. Dit geldt voor de grote hulpmiddelen als tillift, postoel, enz., maar ook voor incontinentiemateriaal, katheters, stomamiddelen, medicijnen en bijv. dieetproducten. In enkele accommodaties zijn hulpmiddelen aanwezig. Hierdoor kan het zijn dat je niet zelf voor alle hulpmiddelen hoeft te zorgen. De verpleegkundige zal dit enkele weken voor de vakantie met jou bespreken. Het oordeel van de verpleegkundige hierin is bindend. Wanneer je de benodigde hulpmiddelen niet regelt, word je uitgesloten van de vakantie. - In een aantal gevallen moet je voor een eigen vrijwilliger zorgen, omdat de (intensieve) zorg die je nodig hebt een grote aanspraak doet op de beperkte verpleegkundige zorg tijdens de vakantie. Deze situaties staan beschreven in de algemene voorwaarden voor vakanties van Stichting Wielewaal. Lees voor het invullen deze algemene voorwaarden goed door. Deze zijn te vinden in de vakantiegids en op www.wielewaal.nl. Aandachtspunt kinderthemaweken - Verbruiksmaterialen, zoals medicijnen en incontinentiemateriaal, moet je zelf in voldoende mate meenemen. Als benodigde hulpmiddelen (bijv. tillift) niet op de school aanwezig zijn, dan wordt in overleg bekeken of en zo ja, hoe de zorg geleverd kan worden. Als de hulpmiddelen noodzakelijk blijken, ben je verplicht hier zelf voor te zorgen. Het oordeel van de verpleegkundige van de kinderthemaweek is bepalend. Vragen? Heb je vragen bij het invullen van de formulieren? Neem dan contact op met de Wielewaal. We helpen je graag verder! (zie voor de recente contactgegevens www.wielewaal.nl) Stichting Wielewaal
www.wielewaal.nl
[email protected]
Boekingsformulier 1 Persoonsgegevens Achternaam: Voornamen (voluit): Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon: E-mail:
Roepnaam:
Prov: Mobiel: Geb.datum:
.
Gesl.: M / V*
2 Boeking Voor welke activiteit(en) wil je je opgeven? 0 Vakantie Code data plaats Code data plaats Code data plaats 0 Kinderthemaweken Code plaats data dagen 0 ma 0 Code plaats data dagen 0 ma 0 Code plaats data dagen 0 ma 0 Code plaats data dagen 0 ma 0 Ben je al eerder met Stichting Wielewaal mee geweest? 0 Nee 0 Ja, de laatste keer in Is je aanmeldingsformulier 2008 al in bezit van Stichting Wielewaal? 0 Ja 0 Nee, ik voeg het bij dit boekingsformulier
(1e keus) (2e keus) (3e keus) di di di di
0 0 0 0
wo wo wo wo
0 0 0 0
do do do do
0 vr 0 vr 0 vr 0 vr
3
Annuleringsverzekering voor vakanties De Wielewaal biedt bij vakanties de mogelijkheid om een annuleringsverzekering af te sluiten. Kosten van de verzekering zijn: 4% van de reissom + € 3,50 administratiekosten. Kosten van de verzekering worden verrekend met de 1e betalingstermijn. Wil je een annuleringsverzekering afsluiten voor de geboekte vakantie? 0 Nee 0 Ja 4 Betaling Op welke manier wil je de activiteit(en) betalen? 0 Normaal 0 Vanuit PGB 0 Vanuit AWBZ (alleen kinderthemaweek) 0 Anders, nl. Naar welk adres moet de rekening gestuurd worden? Alleen invullen als anders dan bij onderdeel 1 Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: 5 Ondertekening Deelnemer / ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en) gaan door het invullen van dit formulier akkoord met facturering door Stichting Wielewaal ten behoeve van bovengenoemde activiteit(en). Datum:
Handtekening:
Indien deelnemer niet tekeningsbevoegd is, is handtekening van de wettelijk vertegenwoordiger vereist.
Stichting Wielewaal
www.wielewaal.nl
[email protected]
Naam:
Geboortedatum:
Aanmeldingsformulier -
1
Dit aanmeldingsformulier moet eenmaal per kalenderjaar ingevuld worden en is geldig voor alle activiteiten die je gedurende dat jaar boekt. De Wielewaal vernietigt het formulier aan het eind van het kalenderjaar. Wanneer er tussentijds verandering in je situatie optreedt, moet je de Wielewaal hiervan op de hoogte brengen. Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. Lees voor het invullen de algemene voorwaarden goed door. Deze zijn te vinden in de vakantiegids en op www.wielewaal.nl. Persoonsgegevens
S.v.p. pasfoto bijsluiten
Achternaam: Roepnaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Prov.: Telefoon: Mobiel: E-mail: Geb. datum: Gesl.: M / V BSN nummer (voorheen SoFi): Nationaliteit: ____________________________________________________________________ Wettelijk gezag: zelf / ouder(s) / anders ___________________ _____________________________ Woonsituatie: (pleeg)ouder(s) / woonvorm / zelfstandig / anders Welke soort beperking(en) heb je? 0 Lichamelijk 0 ADHD 0 Zintuiglijk 0 Autisme Spectrum Stoornis 0 Verstandelijk Toelichting: Handicap sinds geboorte: nee / ja Voor welke activiteit(en) wil je je aanmelden? Vul voor de boeking het boekingsformulier in 0 Vakantie 0 Kinderthemaweek 0 Beiden 2
Zintuigen
Heb je problemen met: -
gehoor: nee / ja, namelijk
-
zicht:
-
spraak: nee / ja, namelijk
nee / ja, namelijk
Op welke manier kun je communiceren? ADHD en/of Autisme?
3
à Ga verder bij onderdeel 5
Beweging
Je gewicht in kg: Kun je staan?: nee / ja, zelfstandig / ja, met de volgende hulp: Kun je lopen?: nee / ja, zelfstandig / ja, met de volgende hulp: Zo ja, hoe lang binnen 4
Hulpmiddelen
en buiten Let op: hulpmiddelen moet je zelf meenemen!
Gebruik je hulpmiddelen voor: -
lichamelijke verzorging: geen / postoel / douchestoel / tillift / overige, nl:
-
eten en drinken: geen / speciaal bestek / beker / rietjes / overige, nl:
-
overige: Stichting Wielewaal
www.wielewaal.nl
[email protected]
Naam: 5
Geboortedatum:
Slaap en rust
Slaap je overdag?: nee / ja, wanneer en hoelang? Gebruik je hulpmiddelen voor slapen?: geen / onrusthekken / speciaal matras / babyfoon / overige, nl: Wat gebeurt er als je te weinig slaap krijgt? (bijv. epilepsie) Kom je alleen naar kinderthemaweken? Ga verder bij onderdeel 6
Hoeveel uur slaap heb je nodig per nacht? Word je snel wakker ‘s nachts?: nee / ja Heb je ‘s nachts hulp nodig? nee / ja Zo ja, welke en hoe vaak 6
Eten en drinken
Heb je hulp nodig bij eten?: nee / ja, namelijk Heb je hulp nodig bij drinken?: nee / ja, namelijk Moet het eten op een speciale manier worden bereid (bijv. gemalen)? Gebruik je hulpmiddelen voor eten en drinken: geen / speciaal bestek / beker / rietjes / overige, nl: Verslik je je wel eens?: nee / ja Zo ja, wat moet er dan gedaan worden? Eet je vegetarisch?: nee / ja Heb je een dieet?: nee / ja, namelijk Welke dingen mag je niet eten of drinken? Wat is daar de reden van? Zijn er alternatieven? Mag je alcoholische dranken? nee / ja, niet meer dan 7
Lichamelijke verzorging
Vragen met * zijn voor kinderthemaweken niet van toepassing
Heb je hulp nodig bij: *
wassen/douchen: (bijna) volledig / gedeeltelijk / geen
*
aan/uitkleden: (bijna) volledig / gedeeltelijk / geen
-
toiletgebruik: (bijna) volledig / gedeeltelijk / geen ADHD en/of Autisme? à Ga verder bij onderdeel 8
Op welke wijze ga je in en uit bed en naar het toilet? Ben je incontinent voor urine?: nee / overdag / ‘s nachts / soms een ongelukje Ben je incontinent voor ontlasting?: nee / overdag / ‘s nachts / soms een ongelukje * Hoe vaak krijg je ontlasting?:
keer per week
Gebruik je luiers / incontinentiemateriaal?: nee / overdag / ’ s nachts Gebruik je uritips?: nee / ja Heb je een verblijfskatheter?: nee / ja Heb je een suprapubisch katheter?: nee / ja Moet je gekatheteriseerd worden?: nee / ja, namelijk
keer per dag.
Heb je hier hulp bij nodig en zo ja welke hulp? Op welke tijden word je gekatheteriseerd? Stichting Wielewaal
www.wielewaal.nl
[email protected]
2
Naam:
Geboortedatum:
Heb je een stoma voor urine?: nee / ja
Heb je een stoma voor ontlasting?: nee / ja
Zo ja, welke hulp heb je hierbij nodig Moet 1 van de volgende handelingen worden uitgevoerd: blaas leegduwen / toucheren / darm spoelen / gebruik van laxeermiddelen/ anders_________________Zo ja, hoe vaak per 24 uur:__________keer Heb je problemen rond de menstruatie?: nee / ja, namelijk 8
Omgang / gedrag
Wat zou je graag in de vakantie / kinderthemaweek willen doen? Doe je graag spelletjes?: nee / ja namelijk Doe je graag dingen met een groep?: nee / ja Maak je makkelijk contact?: nee / ja Hoe kunnen wij je hierbij helpen? Hoeveel tijd per dag heb je voor jezelf nodig? Heb je structuur nodig?: nee / ja Zo ja, op welke wijze? Is er gedrag (bv. drift/onrust/huilen) waar we op een speciale manier mee moeten omgaan?: nee / ja Wat doe je dan? Wat kunnen wij hieraan doen? Omcirkel vier, vijf of zes eigenschappen die het best bij je passen: ondernemend / afwachtend / groepsmens / ‘einzelgänger’ / gevoelig / energiek / enthousiast / nuchter / stil / druk / avontuurlijk / humoristisch / geduldig / doorzetter / kritisch / zelfstandig / vrolijk. Neem je gemakkelijk zelfstandig beslissingen?: nee / ja Zo nee, hoe kunnen we je daarbij helpen? Ben je in staat om je eigen wensen duidelijk te maken?: nee / ja Zo nee, hoe kunnen we je daarbij helpen? Ben je in staat op stap te gaan zonder begeleiding?: nee / ja Ik wil graag de volgende hulp bij het omgaan met geld (meer antwoorden zijn mogelijk): geen / omrekenen van buitenlands geld / verdelen van geld over de dagen / betalen / in beheer houden. Zijn er bijzonderheden met betrekking tot de seksualiteit (bijv. ontremd gedrag)?: nee / ja Zo ja, welke Heb je wel eens last van heimwee?: nooit / soms / vaak Zijn er dingen die we hieraan kunnen doen of laten? Kun je zwemmen?: nee / ja Zo ja, welke hulp(middelen) heb je hierbij nodig? Kun je fietsen?: nee / ja Zo ja, kun/mag je fietsen op de openbare weg?: nee / ja Zo ja, heb je hier begeleiding bij nodig?: nee / ja Ruimte voor extra toelichting omgang/gedrag:
Stichting Wielewaal
www.wielewaal.nl
[email protected]
3
Naam: 9
Geboortedatum:
Medisch
Gebruik je medicijnen?: nee / ja, namelijk
Gebruik je medicijnen op basis van marihuana en/of opium (bijv. voor ADHD, ritalin)?: nee / ja Indien ja, download of bestel het Protocol Opiaten
Houd je je medicijnen in eigen beheer?: nee / ja Ben je autistisch?: nee / ja Zo ja, hoe uit zich dit? Heb je epilepsie?: nee / ja Zo ja, hoe vaak heb je een aanval? Wanneer heb je voor het laatst een aanval gehad? Waardoor wordt een aanval uitgelokt? Wat gebeurt er bij een aanval? Hoe lang duurt een aanval? Gebruik je medicijnen om een aanval te beëindigen? nee / stesolid / rivotril / anders, nl.: Na hoeveel tijd wordt deze medicatie gegeven? Ben je allergisch voor bepaalde stoffen / etenswaren?: nee / ja, namelijk Ben je allergisch voor bepaalde medicijnen?: nee / ja, namelijk Waaruit bestaat de allergische reactie? benauwdheid / huiduitslag / anders, nl.: Heb je last van wagen-/luchtziekte?: nee/ ja Heb je suikerziekte? nee / ja Is er wel eens gebruik gemaakt van een glucagon-injectie? nee / ja Gebruik je sondevoeding?: nee / ja Zo ja, via porties / continu? Heb je een sonde via de neus of een PEG-sonde? Op welke tijdstippen gebruik je sondevoeding? Gebruik je voor de toediening een pomp? nee / ja Eet / drink je hiernaast ook nog via de gewone weg?: nee / ja Zijn er bijzonderheden omtrent ademhaling?: nee / ja Zo ja, welke handelingen moeten worden uitgevoerd? airstacken / vervangen tracheacanule / uitzuigen / beademing via mondbeademing / beademing via neuskap / beademing via tracheastoma / anders, nl Ben je in het bezit van een niet-reanimeren verklaring? nee / ja Indien ja, stuur kopie mee en download of bestel het Protocol Reanimatieverklaring
10
Overige
Zijn er nog andere zaken die voor ons van belang kunnen zijn?
Stichting Wielewaal
www.wielewaal.nl
[email protected]
4
Naam: 11
Geboortedatum:
Noodadres
Indien aanwezig ook een mobiel nummer doorgeven!
Noodadres tijdens de vakantie / kinderthemaweek: Naam:
Telefoon:
Adres:
Mobiel nr:
Woonplaats:
Postcode:
In welke relatie sta je tot het bovenstaande adres: 12
Zorggebruik
Zorgverzekeraar:
Polisnummer:
Huisarts:
Telefoonnummer:
Tandarts:
Telefoonnummer:
Apotheek:
Telefoonnummer:
Specialisten: Naam:
Specialisme:
Telefoonnummer: Naam:
Specialisme:
Telefoonnummer: Naam:
Specialisme:
Telefoonnummer: 13 Bezwaar gebruik vakantiefoto’s Heb je er bezwaar tegen als de Wielewaal vakantiefoto’s waarop jij zichtbaar te zien bent gebruikt in haar publicaties?
0
Ja, daar heb ik bezwaar tegen
0
Nee, daar heb ik geen bezwaar tegen
Alleen mogelijk als je een pasfoto meestuurt
De Wielewaal behoudt zich het recht voor groepsfoto’s te gebruiken voor publicatie
14
Ondertekening
De formulieren zijn ingevuld door: Relatie tot de deelnemer: Bereikbaar onder telefoonnummer: Deelnemer / ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en) gaan door het invullen van dit formulier akkoord met het verstrekken van medische gegevens aan Stichting Wielewaal ten behoeve van de vakantie. Datum:
Handtekening:
Indien de deelnemer niet tekeningsbevoegd is, is de handtekening van de wettelijk vertegenwoordiger vereist.
Stichting Wielewaal
www.wielewaal.nl
[email protected]
5
Naam: 15
Geboortedatum:
Artsenverk laring
Het onderstaande gedeelte laten invullen door de huisarts!
Let op: wanneer dit gedeelte niet is ingevuld door de huisarts én is voorzien van zijn/ haar stempel of handtekening kan de Wielewaal je niet plaatsen op een activiteit. Naam cliënt: ________________________________________________________________________ Geboortedatum: ____________________________________________________________________ Welke diagnoses zijn er gesteld? Hoofddiagnose:
Nevendiagnosen:
Welke medicatie gebruikt de vakantieganger en in welke dosering?
Met welke complicaties moet rekening worden gehouden?
Zijn er afspraken omtrent reanimatie? Nee / ja. Zo ja, welke?
Naam arts: Datum:
Telefoon: Handtekening arts: Stichting Wielewaal
www.wielewaal.nl
[email protected]
6
Naam:
Geboortedatum:
Rolstoel- en hulpmiddelenbijlage ADHD en/of Autisme of kom je alleen naar kinderthemaweken? Dan hoef je deze bijlage niet in te vullen.
De gegevens van onderstaande bijlage hebben we nodig om de vakanties zo optimaal mogelijk te laten verlopen. Neem de tijd om de onderstaande vragen nauwkeurig in te vullen. Niet kloppende gegevens kunnen leiden tot problemen tijdens de vakantie, het achterblijven van hulpmiddelen en/of het niet mee kunnen op vakantie. 1
Neem je een rolstoel mee? ○ Nee ► ga naar vraag 2 ○ Ja ▼ 1.1 Is je rolstoel in minibus of touringcar te bevestigen met standaard Biermanklem? ○ Nee (Dan kun je niet in je rolstoel vervoerd worden, zie algemene voorwaarden!) ○ Ja ▼ 1.2 Heb je tilhulp nodig bij transfer van rolstoel naar stoel? ○ Nee ○ Ja ▼ 1.3 Welk type rolstoel neem je mee? ○ Duwrolstoel inklapbaar , geef de afmetingen L*B*H (cm)
kg ► ga naar vraag 2
○ Duwrolstoel niet inklapbaar / rolstoel met hulpmotor ○ Elektrische rolstoel ▼ 1.4 Gewicht van de rolstoel
kg
▼ 1.5 Kruis aan welke onderdelen eenvoudig gedemonteerd kunnen worden ○ Hoofdsteun
○ Blad
○ Voetensteun(en)
○ Kuip
○ Wielen
○ anders, nl
▼ 1.6 Afmetingen van de rolstoel na demontage van hierboven aangekruiste onderdelen: L x B x H cm ▼ 1.7 Heeft de rolstoel een accu? ○ Nee ► ga naar vraag 2 ○ Ja ▼ ○ droge accu ○ natte accu Stichting Wielewaal
www.wielewaal.nl
[email protected]
7
Naam:
2
Geboortedatum:
Neem je verder afwijkende bagage mee (niet passend in koffer of tas)?
Hierbij geldt dat hulpmiddelen zelf meegenomen moeten worden naar de locatie (zie algemene voorwaarden). Wanneer er thuis gebruik van wordt gemaakt, moet het hier dus ook worden opgegeven. ○ Nee ► ga naar vraag 3 ○ Ja ▼ Kruis aan welke en geef het gewicht en de afmetingen op in kleinste toestand. (L x B x H).
3
○ Tillift:
gewicht
kg, afmetingen in cm
○ Postoel:
gewicht
kg, afmetingen in cm
○ Rollator:
gewicht
kg, afmetingen in cm
○ Matras:
gewicht
kg, afmetingen in cm
○ Reserve duwrolstoel: gewicht
kg, afmetingen in cm
○ Anders nl
kg, afmetingen in cm
gewicht
Heb je nog andere hulpmiddelen mee in koffers of tassen waardoor je bagage meer weegt? ○ Nee ► ga naar vraag 4 ○ Ja ▼ Omschrijving
4
gewicht
Kun je in een busstoel of vliegtuig stoel zitten (met gordel om)? ○ Ja, geen probleem ○ Ja, maximaal ….. uur in busstoel ○ Nee, absoluut niet Tijdens een busreis is het niet mogelijk om alle vakantiegangers in hun eigen stoel te laten zitten. Op basis van de hier ingevulde informatie wordt bepaald wie wel -/ niet in zijn eigen stoel blijft zitten. De Wielewaal hanteert hierbij het uitgangspunt dat zoveel mogelijk mensen gebruik maken van een busstoel in het kader van de veiligheid.
Alle hulpmiddelen moeten tijdens de vakantie zelf meegenomen worden. Indien je eigen hulpmiddelen niet mee kunnen, moet je er zelf voor zorgen dat er geschikte hulpmiddelen worden gehuurd en op de accommodatie worden afgeleverd! Wanneer dit niet volgens afspraak gebeurt, kun je niet mee op vakantie. Zie ook de algemene voorwaarden in de gids. Controleer voor het opsturen of alle pagina’s van het formulier volledig zijn ingevuld. Stichting Wielewaal
www.wielewaal.nl
[email protected]
8
