ROGplus Nieuwe Waterweg Noord Correspondentieadres Postbus 234 3140 AE Maassluis Telefoon 010 870 11 11
[email protected] www.rogplus.nl
Toelichting aanvraag Wmo-ondersteuning Wie kan een Wmo-voorziening aanvragen? Wmo is de afkorting van Wet maatschappelijke ondersteuning. Inwoners van Schiedam, Vlaardingen en Maassluis kunnen met de aanvraagformulieren van ROGplus een aanvraag indienen voor een individuele Wmo-voorziening wanneer een probleem wordt ervaren bij: • het voeren van een huishouden; • het gebruik van de woning; • het verplaatsen in en om de woning; • het lokaal verplaatsen; • het onderhouden van sociale contacten en het ontmoeten van andere mensen.
Wat zijn de voorwaarden om voor een voorziening in aanmerking te komen? • Er moet sprake zijn van een probleem dat u niet zelf kunt oplossen; • A ls een algemene voorziening zoals een boodschappendienst, een maaltijdservice of een klussendienst voor u een oplossing is, komt u niet in aanmerking voor een individuele Wmo-voorziening; • A lgemeen gebruikelijke voorzieningen zoals een verhoogd toilet, een fiets met hulpmotor of hendelmengkranen, komen niet voor vergoeding in aanmerking; • De voorziening moet langdurig noodzakelijk zijn (minimaal zes maanden), tenzij kortdurende hulp bij het huishouden een oplossing biedt; • De voorziening moet noodzakelijk zijn vanwege meerkosten die u heeft door beperkingen in uw zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie; • Kosten die al gemaakt zijn voordat ROGplus een beslissing op de aanvraag heeft genomen worden niet vergoed; • B ewoners van zorgcentra en gezinsvervangende tehuizen komen via de Wmo niet in aanmerking voor woonvoorzieningen. Dit valt onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ); • Bewoners van verpleegcentra komen via de Wmo niet in aanmerking voor woonvoorzieningen en rolstoelen. Dit valt onder de AWBZ.
Hoe wordt een aanvraag afgehandeld? De ontvangst van uw aanvraag wordt binnen een week schriftelijk bevestigd. Vervolgens wordt uw aanvraag beoordeeld door een Wmoconsulent. ROGplus heeft hiervoor Wmo-consulenten in dienst die beschikken over (para)medische kennis. Voor de beoordeling van uw aanvraag vindt een intakegesprek plaats. Soms vindt dit telefonisch plaats met u of met een contactpersoon, maar vaak wordt hiervoor een huisbezoek gepland. Ook kan ROGplus aan een onafhankelijk medisch adviseur advies vragen. Dan vindt een gesprek en eventueel een onderzoek bij een onafhankelijke arts plaats. Na de beoordeling van uw aanvraag ontvangt u schriftelijk bericht. ROGplus streeft er naar om uw aanvraag binnen een termijn van acht weken af te handelen. Indien deze termijn door omstandigheden niet wordt gehaald en moet worden verlengd, wordt u hierover schriftelijk geïnformeerd.
Welke wijzigingen moet u altijd aan ROGplus doorgeven? Om de Wmo correct te kunnen uitvoeren moet u wijzigingen in de volgende gegevens of omstandigheden zo spoedig mogelijk doorgeven: • naam, adres, woonplaats en telefoonnummer; • burgerlijke staat en samenstelling van uw huishouden (medebewoners); • gemachtigde/wettelijk vertegenwoordiger; • banknummer; • inkomen (uitsluitend indien u een individuele vervoerskostentegemoetkoming ontvangt); • medische situatie (indien relevant voor de voorziening). Indien u wijzigingen niet of niet tijdig aan ROGplus doorgeeft, kan dit met terugwerkende kracht leiden tot het intrekken en terugvorderen van (de kosten van) de voorziening.
Levering in natura of een persoonsgebonden budget? Bij de toekenning van een individuele Wmo-voorziening krijgt u veelal de mogelijkheid om te kiezen tussen levering in natura of een persoonsgebonden budget (pgb). Bij levering in natura zorgt ROGplus dat u uw voorziening, zoals een rolstoel, een scootermobiel of een huishoudelijke hulp, geleverd krijgt. Kiest u voor een pgb dan ontvangt u een geldbedrag, waarmee u zelf de voorziening kunt kopen of huishoudelijke hulp kunt inhuren. Het pgb moet verantwoord worden. ROGplus adviseert u dan ook alleen voor een pgb te kiezen als u zeker weet dat u in staat bent om de administratie hiervan goed bij te houden. Er wordt geen pgb verstrekt wanneer er sprake is van financiële problemen.
Voor hulp bij het huishouden bestaat, naast de levering in natura en verstrekking in de vorm van een pgb, ook nog de mogelijkheid te kiezen voor een alfahulp. Het voordeel van een alfahulp is dat u zelf afspraken kunt maken met de hulp, bijvoorbeeld over de werkdagen en werktijden en over de manier waarop u wilt dat taken worden uitgevoerd, maar dat u niet de administratieve lasten heeft zoals bij een pgb. De bemiddeling, betaling en administratie worden verzorgd door een zorgaanbieder. Het verschil met levering in natura is dat de huishoudelijke hulp niet in dienst is bij de zorgaanbieder.
Gecontracteerde zorgaanbieders Schiedam: Vlaardingen: Careyn Careyn TSN Zorgcomb Nieuwe Maas Frankelandgroep Frankelandgroep· Tzorg Tzorg Zorgkompas Zorgkompas
Maassluis: Careyn TSN Argos Zorggroep Tzorg Zorgkompas
Eigen bijdrage Voor de volgende individuele Wmo-voorzieningen bent u een eigen bijdrage verschuldigd: • Hulp bij het huishouden; • Scootermobiel; • Gesloten buitenwagen; • Handbike; • Traplift; • Vlonder; • Elektrische deuropener; • Aanbouw/losse woonunit. De eigen bijdrage is afhankelijk van de hoogte van uw inkomen en de omvang en/of de kosten van uw voorziening. Het Centraal Administratiekantoor (CAK) stelt de eigen bijdrage vast op basis van uw inkomen en stuurt u vervolgens een factuur. Voor inlichtingen kunt u bellen met het CAK op telefoonnummer 0800-1925 of kijk op de website www.hetcak.nl.
Invullen van het aanvraagformulier • Vul het aanvraagformulier volledig in; • Schrijf duidelijk (blokletters) en gebruik een blauwe of zwarte pen; • S tuur bij een eerste aanvraag altijd een kopie mee van een geldig legitimatiebewijs (paspoort, rijbewijs of identiteitskaart) en een eventuele verblijfsvergunning; • S tuur bij een aanvraag voor een verhuiskostentegemoetkoming, individueel vervoer of bij de keuze voor een persoonsgebonden budget (pgb) altijd een kopie mee van het laatste dagafschrift van uw bankrekening; • Stuur bij een aanvraag voor een sportvoorziening een kopie van het inschrijvingsbewijs van uw sportvereniging mee; • H et formulier moet door de aanvrager zelf ondertekend worden. Indien een gemachtigde ondertekent, moet een machtiging worden bijgevoegd en een kopie van een legitimatiebewijs van de gemachtigde.
Insturen van het formulier Het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier stuurt u naar: ROGplus Nieuwe Waterweg Noord Afdeling aanvragen Postbus 234 3140 AE Maassluis Let er op dat u de envelop voldoende frankeert!
Informatie Voor inlichtingen zijn wij telefonisch bereikbaar via (010) 870 11 11 op maandag tot en met donderdag van 8.30 tot 17.00 uur en vrijdag van 8.30 tot 12.00 uur. Kijk voor meer informatie op onze website www.rogplus.nl.
ROGplus Nieuwe Waterweg Noord Correspondentieadres Postbus 234 3140 AE Maassluis Telefoon 010 870 11 11
[email protected] www.rogplus.nl
Aanvraag Wmo-ondersteuning Aanvrager • Stuur bij de eerste aanvraag altijd een kopie van uw legitimatiebewijs mee (paspoort, rijbewijs, identiteitskaart). • Indien u niet de Nederlandse nationaliteit hebt, is een kopie van uw geldige verblijfsvergunning noodzakelijk. voorletters
voorvoegsel
naam
gewenst naamgebruik
geboortenaam
geboortenaam
naam
geboortedatum
nationaliteit vrouw
man burgerservicenummer (BSN)
dossiernummer (indien bekend)
burgerlijke staat ongehuwd
gehuwd
weduwe/ weduwnaar
gescheiden
geregistreerd partnerschap
samenwonend
Woonadres U moet ingeschreven staan in Schiedam, Vlaardingen of Maassluis. straat
huisnummer
postcode
toevoeging
woonplaats
mobiel nummer
telefoonnummer
e-mailadres
Partner voorletters
tussenvoegsel partner
geboortedatum partner
geboortenaam partner
nationaliteit partner man
vrouw
Bankrekeningnummer Wij verzoeken u een kopie van een recent bankafschrift mee te sturen waarop uw adresgegevens staan. banknummer
ten name van
z.o.z.
Verblijft u tijdelijk ergens anders? Bijvoorbeeld in een ziekenhuis of revalidatiecentrum, of bij familie. periode van
tot
telefoonnummer
naam
straat
huisnummer
postcode
toevoeging
woonplaats
Wilt u dat uw post op een ander adres bezorgd wordt? (correspondentieadres) naam
straat
huisnummer
postcode
toevoeging
woonplaats
Welke AWBZ-zorg en hulpmiddelen heeft u op dit moment? stok / kruk
rollator / looprek
duwwandelwagen
elektrische stoel
scootermobiel
mobiele patiëntenlift
verzorging begeleiding
klasse klasse
douchestoel
klasse
verpleging zorgzwaartepakket
Gegevens huisarts en/of specialist Vermeld bij de naam van de specialist ook zijn of haar vakgebied. huisarts: naam
telefoonnummer
specialist: naam
telefoonnummer
specialist: naam
telefoonnummer
specialist: naam
telefoonnummer
specialist: naam
telefoonnummer
specialist: naam
telefoonnummer
therapeut: naam
telefoonnummer
therapeut: naam
telefoonnummer
klasse
Is er iemand met wie ROGplus zonodig contact kan opnemen voor nadere informatie over u? contactpersoon voorletters
wettelijke vertegenwoordiger voorvoegsel
iemand anders
naam man mobiel nummer
telefoonnummer
vrouw
relatie tot aanvrager
Op welk gebied ervaart u op dit moment problemen? het voeren van een huishouden.
Vul toelichting en onderdeel A in
het gebruik van de woning.
Vul toelichting en onderdeel B in
het verplaatsen in en om de woning.
Vul toelichting en onderdeel C in
het lokaal verplaatsen (vervoer).
Vul toelichting en onderdeel D in
Vergeet niet de aanvraag op de achterzijde te ondertekenen!
het onderhouden van sociale contacten en medemensen ontmoeten. Vul toelichting in. Toelichting:
A: Het voeren van een huishouden Samenstelling huishouden inclusief partner Uit hoeveel personen bestaat uw huishouden?
personen
Is uw partner in staat huishoudelijke taken uit te voeren? Ja
n.v.t.
Overige huisgenoten: voorletters voorvoegsel
Nee, omdat
naam man
vrouw
man
vrouw
relatie tot aanvrager
geboortedatum
Is deze huisgenoot in staat huishoudelijke taken uit te voeren? Ja voorletters
Nee, omdat: voorvoegsel
geboortedatum
naam
relatie tot aanvrager
Is deze huisgenoot in staat huishoudelijke taken uit te voeren? Ja
Nee, omdat:
Hoe lang denkt u ondersteuning bij het huishouden nodig te hebben? minder dan drie maanden
tussen de 3 en 6 maanden
tussen de 6 maanden en 1 jaar
langer dan 1 jaar
onbepaalde tijd (voor altijd)
weet niet z.o.z.
Indien individuele hulp voor u een oplossing is, hoe wilt u de hulp ontvangen? alfahulp
persoonsgebonden budget (pgb)
zorg in natura Indien u kiest voor zorg in natura, kunt u hieronder aangeven van welke zorgaanbieder u bij voorkeur de zorg wilt ontvangen.
naam zorgaanbieder
B: Het gebruik van de woning Huidige woning etage
flat/portiekwoning zonder lift
etage flat met lift
benedenwoning
bovenwoning
eengezinswoning
woonwagen/woonboot
seniorenwoning
aanleunwoning
zorgcentrum
verpleegcentrum
gezinsvervangend tehuis
overige,
verdiepingen
Wie is de eigenaar van de woning? eigen woning
huur woning
naam verhuurder
Sinds wanneer woont u in uw huidige woning?
Bestaande aanpassingen Is uw woning al (gedeeltelijk) aangepast, zo ja hoe?
Bent u bereid om te verhuizen? ja
nee, omdat:
Heeft u verhuisplannen? ja
nee, omdat
Vanwege: ondervonden problemen in het gebruik van de woning namelijk: sociale redenen
financiële redenen
Heeft u al een huur- of koopcontract getekend of bent u al verhuisd? zo ja, op welke datum heeft u getekend? ja
(geplande) verhuisdatum
nee
Beschikt u over een urgentieverklaring of heeft u deze aangevraagd om te verhuizen naar een andere woning? zo ja, sinds welke datum? ja
nee
Indien een individuele voorziening voor u een oplossing is, hoe wilt u deze dan ontvangen? voorziening wordt geleverd via/door ROGplus
persoonsgebonden budget (pgb)
C: Het verplaatsen in en om de woning Hoe vaak heeft u problemen bij het verplaatsen? enkele keren per maand
enkele keren per week
niet meer dan 2 uur per dag
gedurende 2 tot 4 uur per dag
meer dan 4 uur per dag
Wat zijn deze problemen?
Indien een individuele voorziening voor u een oplossing is, hoe wilt u deze dan ontvangen? Een sportvoorziening wordt uitsluitend verstrekt in de vorm van pgb. voorziening wordt geleverd via/door ROGplus
persoonsgebonden budget (pgb)
Heeft u bij uw woning stallingsruimte voor een voorziening? onbekend
in de woning
in een centrale stalling (toewijzing verloopt via de verhuurder)
overige
in een kelderbox
in een schuur/berging in de tuin
Zijn er obstakels in de route naar uw stalling? U kunt hierbij denken aan drempels, hoge opstappen, smalle deuren of andere obstakels. nee
ja, namelijk
Is er een stopcontact in uw stalling aanwezig? nee
ja
D: Het lokaal verplaatsen Van welke vervoermiddelen maakt u nu gebruik? anders openbaar vervoer
(eigen) auto
Regiotaxi Waterweg
Bent u in staat om te reizen met het openbaar vervoer? ja
nee, omdat
Bent u in staat om te reizen met Regiotaxi Waterweg? ja
weet niet
nee, omdat
z.o.z.
Kunt u zelfstandig met Regiotaxi Waterweg reizen? Let op: Als u hieronder ‘nee’ invult, moet er altijd een begeleider meereizen. ja
nee, omdat
Waarheen wilt u reizen? familie/vrienden
arts/specialist
recreatie/sport
in woonomgeving
binnen de regio
buiten de regio
winkels/bank anders
Hoe vaak wilt u reizen? enkele keren per maand
enkele keren per week
dagelijks
meerdere keren per dag
Inkomen (niet noodzakelijk bij Regiotaxi) Stuur bewijsstukken* van uw verzamelinkomen mee én dat van uw eventuele partner. Verzamelinkomen:
e
* Als bewijsstukken worden geaccepteerd: Definitieve aanslag inkomstenbelasting van 2 jaar geleden of Inkomensverklaring IB-60 van 2 jaar geleden.
Indien een individuele voorziening voor u een oplossing is, hoe wilt u deze dan ontvangen? voorziening wordt geleverd via/door ROGplus
persoonsgebonden budget (pgb)
Ondertekening Minderjarige cliënten: ondertekening door ouders of voogd. Gemachtigde: stuur een bewijs van machtiging mee. Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ik machtig ROGplus, indien noodzakelijk, gegevens te controleren bij derden, zoals bedrijfsvereniging, belastingdienst, zorgkantoor, CIZ, sociale zaken en/of bevolkingsregister. Ik geef in het kader van deze aanvraag toestemming: • aan de medisch adviseur van ROGplus om informatie in te winnen bij mijn specialist of huisarts; • aan de specialist en/of huisarts om informatie uit mijn medisch dossier te verstrekken aan de medisch adviseur van ROGplus; • aan de medisch adviseur van ROGplus om de door hem opgestelde rapportage te overleggen aan ROGplus; • aan ROGplus om, indien dit van belang is voor de aanvraag, relevante persoonsgegevens te verstrekken aan derden (bijvoorbeeld: rolstoelleverancier, Regiotaxicentrale, (medisch) adviseur, woningeigenaar, CIZ). Op verzoek verstrekt ROGplus de gegevens van budgethouders en huishoudelijke hulpen aan de belastingdienst, dienst Sociale Zaken, Zorgkantoor (AWBZ) en overige uitkeringsinstanties. Door het plaatsen van uw handtekening gaat u hiermee akkoord.
handtekening (cliënt, wettelijk vertegenwoordiger of gemachtigde)
datum
naam (in blokletters)
