Tinjauan Pustaka. Luthfi Helmi Departemen Ilmu Penyakit Paru Fakultas Kedokteran Unsyiah

Tinjauan Pustaka

Luthfi Helmi Departemen Ilmu Penyakit Paru Fakultas Kedokteran Unsyiah

Abstrak: Sarkoidosis merupakan penyakit yang berhubungan dengan proses peradangan yang dapat menyerang organ apa saja pada tubuh. Penyakit ini ditandai dengan adanya granuloma dan daerah kecil yang berisi sel-sel radang. Sarkoidosis juga dapat diartikan sebagai retikulosis granulomatosa sistemik yang kronik progresif tanpa sebab yang jelas, ditandai dengan tuberkel keras pada hampir semua organ atau jaringan, termasuk kulit, paru, kelenjar getah bening, hati, limpa, mata dan tulang-tulang kecil tangan dan kaki. Epidemiologi sarkoidosis menjadi tantangan yang besar karena munculnya manifestasi klinis yang berbeda-beda dan kurangnya alat diagnosis yang spesifik. Namun, etiologi sarkoidosis belum diketahui dengan pasti, apakah merupakan penyakit infeksi, penyakit genetik atau reaksi terhadap benda asing atau apakah penyakit tersebut akibat satu atau banyak penyebab. Beberapa penyebab terjadinya sarkoidosis adalah infeksi bakteri, gangguan sistem imun tubuh, faktor lingkungan dan faktor genetik. Manifestasi klinis sarkoidosis ada dua yakni tipe akut dan tipe kronik. Keduanya berbeda dalam masa awitan, perjalanan penyakit, prognosisi, dan reaksi terhadap pengobatan. Pada sarkoidosis akut, biasanya terlihat pada orang muda, ditandai oleh masa awitan yang eksplosif dan secara klinis sering tampak sebagai eritema nodudum, demam, poliartritis, dan iritis akut. Pada tipe kronik terdapat lebih banyak pada penderita berusia di atas 40 tahun yang ditandai oleh masa waitan yang kurang jelas dan terlihat sebagai lesi progresif persisten pada organ-organ yang terlibat. Diagnosis terhadap sarkoidosis dilakukan atas dasar pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiografi toraks, karena insidensnya yang paling sering. Biopsi dapat dilakukan di kulit, konjungtiva, kelenjar getah bening prifer, kelenjar liur, otot skeletal, paru, limpa, dan hati. Pengobatan terhadap sarkoidosis ditujukan untuk mencegah progresifitas, meningkatkan regresi atau meredakan gejala penyakit dengan efek samping sekecil mungkin. Kortikosteroid merupakan obat yang paling menguntungkan terhadap kelainan klinis, radilogik, imunologik, dan biokimia pada sarkoidosis. Pemeriksaan penunjang pada sarkoidosis meliputi foto toraks, pemeriksaan fungsi paru, pemeriksaan menggunakan fiber optic bronkoskopi, fiber optic bronkoskopi biopsy, CT-Scan, MRI, PET Scan, hingga Tahhlium dan Gallium Scan. Komplikasi sarkoidosis pada paru-paru dapat berupa hipertensi pulmonal, fibrosis pulmonal, dan kematian. Kata kunci: sarkoidosis paru Abstract: Sarkoidosis is a disease related to the inflammatory process. It may attack any organ in the human body. This disease is signed by the existence of granuloma and small region containing the inflammatory cells. Sarkoidosis also means as the hard tubercle with systematical, chronic and progressive to the reticulus granulomatosa and it is found in almost all organ, including skin, lung, white gland, liver, eyes and small muscles. The epidemiology of sarkoidosis has been as one of the struggle for the occurrence of different clinical manifestation and with lack of specific diagnostic. However, the etiology of Sarkoidosis has not been exactly known of whether it is as infection disease, genetics disease or the reaction to the foreign objects or other causes. Some causes related to the sarkoidosis includes bacteria infection, body immune system disturbance, environment factor and genetic factors. There are two clinical manifestation to the Sarkoidosis, namely acute and chronic type. The two has different progress, disease process, prognosis and the reaction to the treatment. On the acute sarkoidosis, it is usually seen on young people with explosive progress and it is clinically seen as the erythematic nodule, fever, poliarthritis and acute iritic. On the chronic phase, mostly it is seen on the patient aged above 40 years olds. In addition, it is seen as the persistent progressive lesion on the involved organs.The diagnosis to the sarkoidosis can be 54

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 1 y Maret 2008 Universitas Sumatera Utara

Luthfi Helmi

Sarkoidosis Paru

done based on the clinical checking, thorax radiography checking, since it occurs frequently. The biopsy can be done on the skin, conjuctiva, prifer light gland, saliva gland, skeletal muscle, lung, and liver. The treatment for the sarkoidosis is intended for the prevention of progressive, enhancing the regression and reducing the side-effects. Corticosteroids has been as the good medicine for the clinical disorder, radiology, immunologic, and biochemical to the sarkoidosis. The supporting checking on the sarkoidosis includes thorax photo, lung function checking, checking using the fiber optic broncoscopy, fiber optic, bronchoscope biopsy, CT-Scan, MRI, PET Scan, Tahhlium and Gallium Scan. The complication of Sarkoidosis on the lung can be in the form of pulmonal hypertension, pulmonal fibrosiss, and the death. Keywords: lung sarkoidosis

PENDAHULUAN Sarkoidosis adalah suatu penyakit yang berhubungan dengan proses peradangan. Sarkoidosis dapat menyerang organ apa saja dari tubuh pada lokasi mana saja. Penyakit ini ditandai dengan adanya granuloma dan daerah kecil yang berisi sel-sel radang. Sarkoidosis bisa terdapat di bagian dalam tubuh dan bisa pula pada bagian luar tubuh. Tetapi sarkoidosis paling banyak ditemukan pada paru-paru. Sarkoidosis paru dapat menyebabkan hilangnya volume paru dan kelainan pada bentuk paru. Granuloma dapat muncul pada dinding alveoli atau pada dinding bronkiolus dan juga pada pembuluh limfe dada, serta menyebabkan pembesaran pada daerah1,2,3 daerah tersebut. Pada tahun 1877, Jonathan Hutchinson, seorang dokter kulit di Inggris, mempublikasikan sebuah uraian tentang para pekerja di tambang batu bara yang mengeluhkan adanya lesi berwarna ungu pada tangan dan kaki yang diistilahkan oleh Hutchinson sebagai “livid papillary psoriasis”. Hal ini dipercaya sebagai laporan kasus sarkoidosis yang pertama kali ditulis. Pada tahun 1889, Besnier menguraikan tentang seorang pasien dengan adanya lesi berwarna keunguan pada wajah yang dia sebut sebagai penyakit lupus pernio. Uraian ini juga diikuti dengan laporan oleh Tenneson dan Boeck tentang bentuk jaringan dari lesi ini yaitu suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel epiteloid dengan beberapa sel-sel besar. Boeck juga mengatakan bahwa lesi ini memiliki kemiripan dengan sarkoma sehingga ia menyebutnya benign sarcoid. Pada tahun yang sama, Bittorf dan Kuznitsky serta Schaumann mengenali bahwa sarkoid dengan lesi di kulit, lupus pernio, dan lesi visceral merupakan

bagian yang sama dengan kelainan yang multi sistem. Observasi penting ini dijadikan bagian dalam mengenali bahwa ini merupakan satu kesatuan manifestasi klinis dari sarkoidosis. Sejak tahun itu, sarkoidosis menjadi satu topik yang terus di selidiki. Studi ini menemui titik terang pada beberapa menifestasi klinis, karakteristik epidemiologi, dan mekanisme perjalanan penyakitnya. Bagaimanapun juga, walaupun pada umumnya telah dapat didiagnosa, sarkoidosis tetap sulit untuk dimengerti. Disamping itu, etiologinya masih belum diketahui, dan ilmu pengetahuan tentang perjalanan penyakitnya masih belum sempurna. Lagipula, berita-berita yang berkaitan dengan diagnosis dan penataksanaannya masih 4 menjadi kontroversi. PEMBAHASAN Definisi Sarkoidosis adalah suatu penyakit granulomatosa non-kaseosa multisistem yang penyebabnya belum diketahui, terutama mengenai dewasa muda dan paling sering 9 mengenai hillus, paru, kulit, dan mata. Sarkoidosis juga dapat diartikan sebagai retikulosis granulomatosa sistemik yang kronik progresif tanpa sebab yang jelas, ditandai dengan tuberkel keras pada hampir semua organ atau jaringan, termasuk kulit, paru, kelenjar getah bening, hati, limpa, mata dan 4 tulang-tulang kecil tangan dan kaki. Granuloma adalah suatu kumpulan makrofag modifikasi yang menyerupai sel epitel dan pembentukannya menunjukkan respon terhadap peradangan kronik yang disebabkan oleh agen yang infeksius maupun 4 yang non infeksius. Sarkoidosis juga disebut sarcoid yang berasal dari bahasa yunani sark dan oid yang

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 1 y Maret 2008

Universitas Sumatera Utara55

Tinjauan Pustaka

berarti kelihatan seperti daging. Sarkoidosis 13 juga disebut penyakit Besnier-Boeck. Epidemilogi Epidemiologi sarkoidosis menjadi tantangan yang besar karena munculnya manifestasi klinis yang berbeda-beda dan kurangnya alat diagnosis yang spesifik. Dari studi global, jelas bahwa sarkoidosis dapat mengenai setiap orang, setiap suku dan semua jenis kelamin. Data yang diperoleh dari skrining radiologi tampak prevalensinya mengikuti geografi. Sebagai contoh, dilaporkan 3 kasus per 100.000 populasi di Jepang. Angka yang lebih tinggi yaitu 213 kasus per 100.000 populasi terjadi pada wanita di Irlandia. Di Amerika Serikat, insiden sarkoidosis 5,9 per 100.000 pria sedangkan wanitanya 6,3 per 100.000. Orang-orang Afrika-Amerika dan wanita memiliki resiko tinggi untuk menderita 1,11 penyakit ini. Kasus sarkoidosis ditemukan di seluruh dunia. Angka-angka prevalensi di berbagai tempat sangat bervariasi yang secara keseluruhan sekitar 20 per 100.000 penduduk dan dilaporkan mencapai 200 per 100.000 penduduk pada kelompok masyarakat tertentu. Kasus-kasus banyak ditemukan di negara-negara Skandinavia, berbagai daerah di Amerika Serikat orang kulit hitam lebih sering terkena. Sebagian besar penderita kira-kira 70% berusia di bawah 40 tahun. Walaupun tidak ada predileksi seks secara keseluruhan, 9 sarkoidosis lebih sering terkena pada wanita. Etiologi dan Patofisiologi Etiologi sarkoidosis belum diketahui dengan pasti, apakah merupakan penyakit infeksi, penyakit genetik atau reaksi terhadap benda asing atau apakah penyakit akibat satu atau banyak penyebab. Banyak agen infeksius yang dicurigai sebagai penyebabnya. Perubahan patologik sarkoidosis menyerupai infeksi mikobakteri atau infeksi mikotik sistemik, tetapi organisme tersebut tidak dapat ditemukan baik dari lesi maupun dari kultur. Inhalasi bahan kimia seperti zirkonium dan berilium juga dapat menimbulkan granuloma, tetapi pajanan bahan-bahan tersebut pada penderita sarkoidosis jarang terbukti. Faktor genetik mungkin pula berperan karena adanya kasus pada kembar monozigot dan dizigot.

56

Faktor antigenik atau kompleks imun mungkin menimbulkan reaksi sistem fagositosis mononuklear sehingga terbentuk leaf griftulomatosa, dimana sel limfosit T dan 2,9 sel plasma turut berperan. Dari pengamatan terhadap berbagai distribusi daerah, ada kaitan antara faktor genetik dan faktor lingkungan terhadap penyakit ini. Dan dari pemeriksaan jaringan granuloma didapatkan kesimpulan bahwa sarkoidosis berhubungan dengan respon imunologis pada antigen spesifik orang-orang tertentu. Bagaimanapun, etiologi dari sarkoidosis walaupun telah lama di teliti masih belum jelas. Lesi granuloma pada sarkoidosis memiliki kesamaan pada lesi yang disebabkan oleh faktor-faktor infeksi seperti mikobakteria dan fungi atau faktor inorganik seperti zirconium dan beryllium, dan keduanya terlihat sebagai reaksi hipersensitifitas kepada faktor organik seperti thermophilic actinomycetes. Kesamaan ini disebabkan oleh banyak hal seperti faktor infeksius atau faktor organik dan inorganik yang menjadi penyebabnya. Beberapa contoh penelitian gagal menguraikan hubungan antara sarkoidosis dengan tempat kelahiran, tempat tinggal, atau riwayat alergi, obat-obatan saluran cerna, terpapar dengan hewan-hewan 11 peliharaan, atau paparan pada tempat kerja. Pada penelitian ditemukan bahwa terjadi peningkatan pada aktivitas sel B dengan hipergammaglobulinemia dan kompleks imun nonspesifik pada sebagian besar penderita. Penurunan respon reaksi hipersensitifitas juga ditemukan pada banyak penderita sarkoidosis. Tes tuberkulin intradermal positif pada dua 8 pertiga penderita. Walaupun penyebab sarkoidosis belum diketahui secara pasti, tetapi dapat dicurigai beberapa penyebabnya antara lain; infeksi bakteri, gangguan sistem imun tubuh, faktor 1 lingkungan, dan faktor genetik. Seringnya sarkoidosis disebabkan oleh gangguan pada produksi vitamin D dengan peningkatan produksi extrarenal. Secara rinci dapat dinyatakan, makrofag di dalam granuloma mengubah vitamin D ke dalam bentuk aktif, sesuai dengan peningkatan kadar hormon 1,25-dihidroksi vitamin D dan gejala hipervitaminosis D meliputi rasa tidak nyaman, kurang bergairah, cepat marah, hilang ingatan


Luthfi Helmi

Sarkoidosis Paru

Dalam Paru

Sel T menjadi aktif

Penyebab tidak diketahui

Sel T mengeluarkan interleukin - 2

Makrofag alveolaris menjadi aktif

Akibat interleukin -2 - merangsang proliferasi sel T helper. - menambah rangsangan makrofag dengan menarik monosit dari sirkulasi ke paru-paru melalui faktor kemotaksis monosit - merangsang sel B

Fibronektin, gamma interferon dan kemotaksis + proliferasi

Interleukin - 1

Interleukin dengan HLA-DR proliferasi kemotaksis T helper

Promosi sintesis dari kolagen konstituensi fibrosis

Fibrosis

Dalam Darah Imunoglobulin dibebaskan dalam darah (hipergammaglobulinemia) Fungsi imun dan limfosit T dalam paru tidak berpengaruh terhadap darah perifer

Hiperkalsemia Angiotensin converting enzim naik

Skema Sarkoidosis1

sementara atau kelainan kognitif. Reaksi kompensasi fisiologi dari supresi kadar hormon paratiroid dapat menyebabkan penderita sarkoidosis mengalami penyakit celiac. Penyakit celiac adalah suatu kondisi dimana terjadi reaksi yang kronis pada rantai protein tertentu, umumnya disebabkan oleh gluten yang ditemukan pada butir gandum. Reaksi ini menimbulkan kerusakan pada vilivili usus halus sehingga terjadi malabsorpsi 13 dari nutrisi.

Histopatologi Gambaran klasik adalah granuloma nonkaseosa yang terdiri dari sel epiteloid dan kadang-kadang sel datia langhans di dermis atau di jaringan subkutis. Granuloma dapat dikelilingi olseh sel-sel limfosit, makrofag dan fibroblas, dimana sel limfosit biasanya sedikit atau tidak ada, sehingga sering disebut tuberkel telanjang. Nekrosis di bagian tengah biasanya tidak ada atau minimal. Serat-serat fibrin sering terlihat di dalam tuberkel dan



Tinjauan Pustaka

tuberkel jarang mengenai epidermis. Lesi eritema nodusum yang terjadi pada sarkoidosis akut mempunyai gambaran histologik yang sama dengan eritema nodusum idiopatik. Lesilesi papul, plakat, nodulus dan lupus pernio memperlihatkan berbagai ukuran granuloma sel epiteloid yang tersebar tidak teratur di dermis dan kadang-kadang meluas ke jaringan sub kutis. Pada lesi eritrodermik, infiltrat tampak sebagai granuloma-granuloma kecil sel epiteloid di dermis bagian atas bercampur dengan monosit, limfosit dan jarang sel datia. Pada lesi nodulus subkutis, tuberkel sel epiteloid terletak pada jaringan lemak subkutis. Pada lesi kronik, granuloma diinfiltrasi oleh fibroblas dan dapat terlihat serat retikulum dan sedikit serat kolagen dalam granuloma. Sering terlihat badan-badan inklusi di dalam sel datia, tetapi tidak spesifik. Ada 3 tipe badan inklusi: Badan inklusi Schaumann, terlihat sebagai badan basofilik berbentuk lingkaran konsentris berlapis, yang terdiri dari lipomukoglikoprotein, kalsium karbonat, fosfat, dan zat besi. Badan inklusi asteroid, terlihat sebagai badan eosinofilik berbentuk bintang yang terdiri dari lipoprotein. Badan inklusi residual, mungkin dibentuk dari granul lipomukoprotein sitoplasma. Jika granuloma mengalami involusi akan terjadi fibrosis yang dimulai dari bagian tepi ke tengah dan sel epiteloid meghilang 9 perlahan-lahan. Imunologi Kelainan fungsi imunologik baik secara invitro maupun invivo ditemukan pada sarkoidosis. Kelainan fungsi tersebut belum diketahui primer atau sekunder. Depresi sistem imunitas selular berupa alergi kulit, penurunan jumlah sel limfosit yang beredar, penurunan respon mitogen sel limfosit invitro dan penurunan kemotaksis monosit invitro. Hiperaktivitas sel limfosit B ditandai oleh hiperglobulinemia dan kompleks imun yang beredar. Terdapat usaha untuk menghubungkan kelainan imunologik tersebut dengan patogenesis penyakit sarkoidosis. Peningkatan jumlah sel limfosit pembantu di tempat lesi menyebabkan pelepasan aktif faktor kemotaksis makrofag yang merangsang pembentukan 58

granuloma dan secara sekunder dapat menurunkan jumlah sel limfosit T pembantu yang beredar di perifer. Perubahan perbandingan antara sel T pembantu dan penekanan di perifer ini sebagian dapat menerangkan keadaan anergi yang sering ditemukan pada penderita. Sel limfosit T pembantu secara invitro dapat merangsang sel limfosit B untuk memperoduksi imunoglobulin, menerangkan adanya hiperglobulinemia dan komleks imun 9 yang beredar. Manifestasi Klinis Terdapat dua tipe penyakit yang berbeda yaitu tipe akut dan tipe kronik. Keduanya berbeda dalam masa awitan, perjalanan penyakit, prognosis dan reaksi terhadap pengobatan. Pada sarkoidosis akut biasanya terlihat pada orang muda, ditandai oleh masa awitan yang eksplosif dan secara klinis sering tampak sebagai eritema nodusum, demam, poliartritis dan iritis akut. Penderita biasanya mengalami resolusi spontan tanpa gejala klinis dalam beberapa hari dan dihubungkan dengan prognosis yang baik. Pada tipe kronik terdapat lebih banyak pada penderita berusia di atas 40 tahun yang ditandai oleh masa awitan yang kurang jelas, dan terlihat sebagai lesi progresifpersisten pada organ-organ yang terlibat. Penyakit ini dihubungkan dengan kelainan laboratorik dan gangguan imunologik. Sarkoidosis pada rongga dada insidensinya mencapai 87%. Kelainan rongga dada yang sering ditemukan adalah adenopati hilus bilateral. Kombinasi dengan keterlibatan parenkim paru ditemukan pada 87% 9 penderita. Paru-paru adalah organ yang paling sering terkena sarkoidosis. Sembilan puluh persen atau lebih penderita sarkoidosis mengalami gangguan pada parunya, walaupun penderita ini sebagiannya tidak mengalami gejala apapun. Gejala yang paling sering pada paru adalah batuk kering, gangguan pernafasan, adanya suara wheezing, atau nyeri saat bernafas, nyeri dada, dada seperti tertimpa, ketidaknyamanan hingga batuk darah, walaupun jarang apalagi pada stadium awal sarkoidosis. Kelenjar limfe adalah gudang sel darah putih. Ketika sarkoidosis mengenai kelenjar ini, maka kelenjar ini akan membesar. Pembengkakan kelenjar ini akan menimbulkan ketidaknyamanan, tetapi jarang menyebabkan


Luthfi Helmi

masalah kesehatan kecuali menekan organ atau pembuluh darah. Kebanyakan pembesaran kelenjar ini dijumpai pada leher, bawah dagu dan ketiak. Limpa adalah organ besar pada bagian bawah tulang iga kiri yang memproduksi dan menyaring sel darah merah dan beberapa sel darah putih. Sama dengan kelenjar limfe, limpa adalah bagian dari sistem limfatik yang mengatur sel-sel darah dan peranannya dalam sistem imun. Sarkoidosis pada limfa biasanya tidak memiliki gejala. Gejala yang bisa ditimbulkan adalah nyeri tekan pada bagian bawah iga kiri atau cepat 6 letih. Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan laboratoris didapatkan hiperkalsemia pada 3-25% penderita. Biasanya sementara kecuali pada penyakit yang luas dan menyebabkan nefrokalsinosis dengan akibat kegagalan ginjal dan kematian. Hiperkalsiuria terlihat pada sejumlah penderita. Hal ini diduga karena absorpsi kalsium di saluran cerna yang meningkat akibat sensitivitas terhadap vitamin D11. Ditemukannya kadar hormon paratiroid yang rendah menunjang keadaan di atas. Kadar enzim konvertase angiotensin dalam serum yang dihasilkan oleh sel epiteloid granuloma sarkoid akan meningkat pada 60% penderita. Pemeriksaan ini merupakan prosedur yang mudah dan indikator yang berguna untuk menilai aktivitas dan respon penyakit terhadap pengobatan. Kadar lisosim serum dan urin, B2 mikroglobulin dan kolagenase serum juga meningkat. Ditemukan pula leukopenia, anemia, eosinofilia, peningkatan laju endap darah, fosfatase alkali dan asam urat dalam serum serta hidroksiprolinuria. Kelainankelainan di atas cenderung kembali normal bila aktivitas penyakit mereda atau menjadi fibrotik kronik, kecuali hiperkalsiuria dan hiperglobulinemia dapat bertahan lama. Pada gambaran radiologik rongga toraks dapat dikenal beberapa stadium. Sejumlah 70-80% penderita dengan stadium 1 akan mengalami resolusi spontan, sedangkan stadium 2 dan 3 sering dihubungkan dengan sarkoidosis kronik, lesi kulit kronik atau lupus pernio. Kelainan paru progresif sering menimbulkan gejala seperti sesak nafas dan batuk. Jarang terjadi stenosis bronkial dengan gejala obstruksi, efusi pleura dan penebalan pleura. Dapat pula

Sarkoidosis Paru

berakibat emfisema paru, insufisiensi paru dan 9 cor-pulmonal. Dari foto thoraks dada dapat ditentukan apakah seseorang menderita sarkoidosis atau tidak. Foto toraks dada menunjukkan adanya granulomatosa, yang memiliki gambaran seperti bayangan, atau pembesaran kelenjar getah bening dada. Sistem staging yang digunakan untuk mengklasifikasikan sarkoidosis berdasarkan dari foto thoraks adalah sebagai berikut: Stage 0, foto thoraks normal Stage 1, foto thoraks dengan pembesaran kelenjar limfe tetapi paru-paru bersih Stage 2, foto thoraks dengan pembesaran kelenjar limfe dan adanya infiltrat pada paru-paru Stage 3, foto toraks yang menunjukkan adanya infiltrat yang jelas tetapi kelenjar limfe sudah tidak terlihat lagi Stage 4, foto toraks menunjukkan jaringan parut pada seluruh paru.

Gambar staging sarkoidosis berdasarkan radiologik foto toraks

Foto toraks tidak dapat menunjukkan keparahan penyakit. Bagaimanapun, pada umumnya stage yang paling tinggi menunjukkan gejala klinis yang berat dan fungsi paru yang jelek. Tetapi banyak perbedaan pada beberapa individu, dan pada penderita stage 0 sampai 3 pada umumnya tidak memiliki gejala klinis. Pada pemeriksaan darah, terdapat peningkatan kadar ACE (angiotensin converting enzym) dan kadar kalsium darah. ACE ini dibentuk oleh sel-sel di dalam granuloma. Tetapi kadar ACE ini



Tinjauan Pustaka

tidak hanya meningkat pada sarkoidosis. Pemeriksaan darah juga dapat menunjukkan kelainan fungsi hati, ginjal, sumsum tulang yang berhubungan dengan sarkoidosis. Pemeriksaan faal paru sangat aman dan mudah dilakukan tetapi sangat mahal. Hasilnya dapat dibandingkan pada lain waktu. Salah satu alat pemeriksaan adalah spirometri. Spirometri dilakukan untuk mengetahui seberapa besar ekspirasi yang bisa dilakukan oleh penderita setelah melakukan inspirasi maksimal. Hasil yang didapatkan pada peradangan atau terbentuknya fibrotik pada paru biasanya di bawah normal. Pemeriksaan lain adalah untuk mengetahui berapa volume maksimal paru untuk menampung udara. Pada beberapa penderita, paru-paru dapat menyusut sehingga volume parunya menjadi lebih rendah daripada orang normal. Pemeriksaan yang lain adalah pemeriksaan untuk mengetahui bagaimana pertukaran udara pada paru-paru ke peredaran darah. Sarkoidosis dapat menyebabkan sulitnya oksigen untuk berdifusi dari paru-paru ke peredaran darah. Pada pemeriksaan ini digunakan alat pulse oximeter yang diletakkan pada jari untuk mengetahui berapa kadar saturasi oksigen pada penderita. Apabila paruparu masih sehat, maka kadar oksigen dalam 7 darah akan lebih banyak.

dan ujungnya memiliki cahaya untuk melihat saluran nafas di paru-paru. Alat ini memungkinkan untuk melihat jaringanjaringan pada jalan nafas dan juga untuk membilas jalan nafas. Fiber optik bronkoskopi biopsi adalah suatu alat yang digunakan untuk mengambil contoh kecil dari jaringan paru. Hal ini dilakukan apabila hasil foto thoraks dada dan tes fungsi paru menunjukkan kelainan yang berhubungan dengan sarkoidosis. Pemeriksaan ini dapat langsung memberikan hasil dan biasanya sangat aman. Bronkoalveolar lavage adalah suatu alat yang kerjanya hampir sama dengan fiberoptik bronkoskopi. Alat ini menggunakan larutan garam faal yang dimasukkan ke paru-paru. Setelah itu digunakan suction untuk mengeluarkan cairannya. Proses peradangan pada sarkoidosis biasanya dimulai pada alveoli. Pembilasan ini dapat membuang sampelsampel yang dapat menyebabkan peradangan dan dapat juga memeriksa infeksi yang mirip dengan sarkoidosis. CT-Scan memberikan gambaran yang lebih sempurna daripada foto toraks biasa. CT-Scan dapat menunjukkan berapa besar kerusakan paru yang disebabkan oleh sarokoidosis. Tapi pemeriksaan ini sulit dilakukan karena biayanya yang mahal. CTScan harus dilakukan pada penderita yang 7 mengalami batuk darah.

Gambar alat fiber optik bronkoskopi Gambar Oksimeter

Gambar cara penggunaan oksimeter

Fiber optik bronkoskopi adalah suatu alat yang panjang, dengan tabung yang fleksibel 60

Gambar metode pemeriksaan dengan menggunakan fiber optik bronkoskopi


Luthfi Helmi

MRI adalah suatu alat yang menggunakan gelombang magnet dan gelombang radio yang besar untuk melihat bagian dalam tubuh. Alat ini dapat melihat bagaimana gambaran hati, otak dan organ lainnya. Alat ini belum begitu diketahui efek sampingnya. Tetapi alat ini dapat mengetahui gambaran sarkoidosis yang ada pada hati dan sumsum tulang dengan baik. Thallium dan Gallium Scan adalah suatu alat yang digunakan untuk melihat gambaran sarkoidosis pada hati. Thallium dan Gallium adalah unsur-unsur radioaktif. Alat ini digunakan dengan cara menyuntikkan unsur tersebut pada pembuluh vena untuk menentukan apakah organ hati telah terkena sarkoidosis atau terkena peradangan lainnya. Setelah penyuntikan, tubuh penderita di scanning, apabila ada suatu proses inflamasi akan terjadi kelainan pada penyerapan unsurunsur tersebut pada tubuh. Tetapi pemeriksaan ini tidak dapat menjadi patokan dalam menegakkan diagnosis sarkoidosis. PET scan adalah suatu alat untuk melihat perubahan pada biokimia tubuh. Sama seperti alat scanning lainnya, pada pemeriksaan ini dilakukan penyuntikan fluoride. Hasil scanning akan menunjukkan peningkatan aktivitas biokimia pada organ yang sudah tidak berfungsi dengan baik. Hasil ini dapat memudahkan untuk mengetahui organ mana yang sehat dan organ mana yang sudah mengalami kelainan. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan pada sarkoidosis jantung atau untuk mengetahui titik tempat melakukan biopsi. Elektrokardiografi adalah alat yang mudah untuk mengetahui adanya kelainan pada jantung. Biopsi jantung jarang dilakukan untuk mendiagnosa sarkoidosis pada jantung karena tidak begitu efektif. Semua pasien yang didiagnosa dengan sarkoidosis sebaiknya dilakukan pemeriksaan mata, walaupun tanpa adanya gejala pada mata. Jika ada gejala, maka pemeriksaan harus diulang selama perawatan. Karena beberapa obat dapat memiliki efek 7 samping pada penglihatan. Diagnosis Diagnosis ditegakkan atas dasar pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiografi toraks, karena insidennya yang paling sering. Terlihat adenopati hilus dengan/tanpa kelainan parenkim paru. Biopsi dapat dilakukan di kulit, konjungtiva, kelenjar getah bening

Sarkoidosis Paru

perifer, kelenjar liur, otot skeletal, paru, limpa dan hati.

Gambar bronko alveolar lavage

Tes kulit intradermal dan tes KveimSiltzbach merupakan tes kulit yang dapat dipercaya, aman, spesifik, dan sederhana. Pemeriksaan lain adalah elektrokardiografi dan oftalmologik, pemeriksaan urin 24 jam, pemeriksaan enzim konvertase angiotensin serum, elektroforesa protein serum, dan pemeriksaan hidroksiprolinuria, serta pemeriksaan kadar posfatase alkali serum dan kadar kalsium darah. Tes fungsi paru dan pemeriksaan imunologik seperti pengukuran proporsi sel limfosit T dari bilasan bronkoalveolar, pengukuran kadar kompleks imun yang beredar dan pengukuran kadar B2 1,2,9 mikroglobulin. Pada umumnya, sulit untuk menegakkan diagnosis sarkoidosis karena gejalanya mirip dengan penyakit lain. Seringnya sarkoidosis terdiagnosa dari foto thoraks dada rutin yang hasilnya menunjukkan kelainan. Untuk menegakkan diagnosisnya harus dilihat dari riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik juga beberapa pemeriksaan penunjang. Dari pemeriksaan fisik terlihat kulit berwarna kemerahan dan bengkak dan mata berwarna 7 kemerahan. Diagnosis Banding Penyakit ini dapat didiagnosa bandingkan dengan penyakit infeksi seperti tuberkulosis (lupus vulgaris), lepra (tipe tuberkuloid), infeksi mikobakteri atipis, sipilis, leismaniasis, 9 kriptokokosis, dan sporotrikosis. Penatalaksanaan Karena penyebab penyakit ini belum diketahui dan belum ada obat pilihan, pengobatan ditujukan untuk mencegah progresifitas, meningkatkan regresi atau



Tinjauan Pustaka

meredakan gejala penyakit dengan efek samping sekecil mungkin. Kortikosteroid merupakan obat yang menguntungkan terhadap kelainan klinis, radiologik, imunologik dan biokimia pada sarkoidosis. Indikasi pemberian kortikosteroid sistemik adalah penyakit yang progresif, penderita dengan lesi otak yang mengancam jiwa, kelainan mata segmen posterior terutama yang berhubungan dengan kelainan susunan saraf pusat, uveitis anterior yang refrakter terhadap kortikosteroid topikal, hiperkalsemia, atau hiperkalsiuria persisten dengan insufisiensi ginjal, kelainan neurologik atau endokrin, kelenjar liur atau kelenjar air mata, splenomegali dengan hipersplenisme, kelainan jantung dengan aritmia ventrikular atau heart block dan lesi kulit atau mukosa yang hebat. Obat ini dapat meredakan proses peradangan dan mengurangi gejala dalam minggu, tetapi harus diberikan sedikitnya selama 6 bulan, dimulai dengan dosis 30-40mg prednison sehari dan bilamana diperoleh respon, dosis sebaiknya diturunkan untuk mengontrol penyakit dengan pengobatan berkala (alternating) yang minimal. Selain diberikan sistemik, kortikosteroid dapat pula diberikan secara intralesi pada lesi kulit dan obat tetes pada uveitis akut. Antimalaria (klorokuin) terutama ditujukan untuk penderita sarkoidosis fibrotik kronik, terutama pada lupus pernio. Dosis 250mg 2 atau 3 kali sehari memberikan hasil yang menggembirakan, walaupun relaps sering terjadi bilamana pengobatan dihentikan. Oksifenbutazon memberikan respon yang cukup baik untuk sarkoidosis sitemik akut. Alupurinol dilaporkan bermanfaat untuk lesi kulit dan mukosa kronik, walaupun kemudian sering terjadi relaps. Obat-obat imunosupresan seperti azatioprin, metotreksat dan klorambusil dipakai bersama-sama dengan kortikosteroid pada penyakit lanjut. Metotreksat mungkin efektif pada kelainan kulit dan klorambusil dapat diberikan pada penderita sarkoidosis progresif, tidak responsif terhadap pengobatan steroid atau terdapat kontraindikasi steroid. Fanburg mengatakan imunosupresan tidak mempunyai kelebihan yang berarti dari 9 prednison. Pada kebanyakan penderita, penyakit ini dapat sembuh spontan dan tidak memerlukan terapi apapun. Apabila dibutuhkan terapi, tujuan utamanya adalah untuk menjaga agar paru-paru dan organ-organ yang terkena lainnya tidak semakin memburuk fungsinya, 62

juga untuk menghilangkan gejala. Obatobatan seperti kortikosteroid adalah yang paling banyak digunakan untuk mengobati sarkoidosis. Beberapa ahli kedokteran memberikan steroid diberikan apabila tidak ada gejala dan hasil foto toraks menunjukkan suatu kelainan serta hasil pemeriksaan fungsi paru juga mengalami kelainan. Tetapi beberapa ahli kedokteran lainnya baru memberikan steroid apabila sudah muncul gejala klinis. Memeriksakan kesehatan secara berkala penting untuk agar penyakit ini dapat di monitor dengan baik sehingga 2 penatalaksanaannya akan lebih efektif. Granuloma sarkoidosis dihasilkan sebagai reaksi dari respon imun. Pengobatan yang digunakan pada sarkoidosis adalah untuk menekan sistem imun. Ini akan menyebabkan seseorang akan menderita penyakit akibat infeksi, dan resiko ini harus dipertimbangkan dalam menentukan pengobatan. Menghilangkan granuloma bukan merupakan pilihan. Pembedahan juga tidak dapat menghilangkan penyebab dari granuloma tersebut. Pengobatan yang berbeda akan memberikan hasil yang berbeda pada orang yang berbeda pula. Pada beberapa kasus, tidak diperlukan pengobatan. Tapi, pada beberapa penderita, pengobatan yang intensif sangat diperlukan, terutama jika mengenai organ-organ seperti paru-paru, 5 mata, hati atau susunan saraf pusat. Pentalaksanaan prehospital dilakukan dengan segera pada keadaan yang dapat mengancam jiwa. Hal yang pertama dilakukan adalah ABC. Karena pada penderita sarkoidosis selalu menunjukkan gangguan pada saluran nafas. Cairan intravena diberikan apabila penderita kelihatan dehidrasi. Selain itu juga dilakukan monitor terhadap jantung, karena pada penderita sarkoidosis selalu memiliki kecenderungan terjadi gangguan pada jantungnya. Karena pada kebanyakan penderita dilakukan terapi dengan steroid maka perlu dipertimbangkan kadar gula darahnya. Pada ruang gawat darurat, juga dilakukan hal yang sama, dan penderita harus diberikan oksigen dengan kadar yang tinggi. Pada penderita yang gagal nafas harus di intubasi dan ditempatkan pada tempat yang terbuka. Kemudian dilakukan pengukuran dengan menggunakan oksimeter. Penderita yang mengalami hipoksemia dengan gagal nafas harus diketahui berapa kadar oksigen 12 pada peredaran arterinya.


Luthfi Helmi

Kortikosteroid oral adalah pengobatan yang biasanya dipilih untuk penderita dengan gangguan pada saraf, jantung, dan mata yang tidak respon terhadap kortikosteroid topikal. Begitu pula pada penderita dengan hiperkalsemia, dan pada penderita stage 2 dan 3. Dosis lazimnya adalah 30-40mg setiap hari selama 2-3 bulan, dengan penurunan dosis di bawah setahun yaitu 10-20mg setiap hari. Penderita dengan banyak penyakit membutuhkan prednison lebih dari 1mg/kgBB/hari. Untuk menghilangkan gejala dapat digunakan obatobatan anti inflamasi non steroid. Pada tahap selanjutnya, perburukan dari penyakit di kulit dapat diobati dengan obat-obatan kortikosteroid topikal atau intralesi. Injeksi intralesi yaitu 25mg/mL triamsinolon aseton dapat digunakan. Pada lesi-lesi yang kronis seperti plak atau lupus pernio, dibutuhkan terapi kombinasi karena dapat menyebabkan terbentuknya jaringan parut. Jika kortikosteroid intralesi tidak efektif, immunosupresi seperti methotrexate dan azathioprine sangat efektif. Obat-obatan sitotoksik lainnya seperti klorambusin dilaporkan juga efektif, tetapi resiko terjadinya keganasan pada terapi ini sangat tinggi. Obat-obatan lainnya yang sering digunakan pada sarkoidosis kulit adalah obat anti malaria seperti hidroksiklorokuin dan klorokuin, allopurinol, thalidomide,dll. Pembedahan pada kulit dapat dilakukan untuk membuang lesi kecil yaitu dengan cara melakukan insisi dan skin graft. Pembedahan dengan laser menggunakan karbondioksida juga digunakan pada pengobatan plak dan lupus pernio. Tidak ada diet spesifik untuk 8 penderita sarkoidosis. Komplikasi Komplikasi pada paru-paru dapat berupa hipertensi pulmonal, fibrosis pulmonal, efusi pleura terjadi pada 0,8-15% dari kasus sarkoidosis yang dibuktikan dengan adanya cairan mengandung eksudat limfosit, dari biopsi pleura terdapat granuloma dan kematian. Pada jantung dapat terjadi aritmia dan CHF. Pada mata dapat terjadi uveitis dan konjungtivitis. Pada limpa dapat terjadi 1,12 hipersplenisme. Prognosis Sejumlah 70-80% penderita sarkoidosis akut dapat mengalami resolusi spontan dan mempunyai prognosis yang baik, tetapi hampir 1/3 jumlah penderita dapat

Sarkoidosis Paru

mengalami relaps. Bentuk kronik lebih sering ditemukan pada orang yang lebih tua dan cenderung progresif. Kira-kira empat pertiga jumlah penderita dengan kelainan paru akan menjadi bentuk kronik, terutama penderita dengan manifestasi rongga dada stadium 2 atau 3. dan kurang dari 5% akan berkembang menjadi fibrosis yang progresif. Perjalanan penyakit lebih kronik cenderung terjadi pada panderita dengan kelainan kulit spesifik seperti lupus pernio dan penderita dengan HLA B13. Walaupun penyakit ini dapat mengakibatkan kebutaan, sesak nafas, kelemahan, kegagalan ginjal dan lesi kulit yang buruk, angka kematian penyakit ini hanya 36%. Kematian mendadak sering terjadi pada 1,9 penderita dengan keterlibatan jantung. Dua pertiga dari penderita sarkoidosis dapat sembuh spontan, sepertiganya diperlukan pengobatan jangka panjang dan 5% berakhir dengan kematian. Pada masa akut, eritema nodusum, dan stage 1 prognosisnya baik dan remisi dapat terjadi 2-5 tahun. pada stage 3 dan 4, iritis kronik, lupus pernio, dan manifestasi di luar paru prognosisnya tidak begitu baik. Faktor genetik juga berpengaruh terhadap prognosis. Pada orang-orang kulit hitam memiliki prognosis yang tidak begitu baik bila dibandingkan dengan orang-orang 12 kulit putih. KESIMPULAN Sarkoidosis adalah suatu penyakit granulomatosa non kaseosa multisistem yang penyebabnya belum diketahui, terutama mengenai dewasa muda dan paling sering mengenai hillus, paru, kulit, dan mata. Dari epidemiologi ditemukan bahwa wanita lebih banyak terkena sarkoidosis dibandingkan pria, dan orang-orang kulit hitam lebih cenderung terkena sarkoidosis dibandingkan orang-orang kulit putih. Dan usia di bawah 40 tahun juga lebih cenderung terkena sarkoidosis. Etiologi dari sarkoidosis belum diketahui secara pasti. Tetapi dapat dicurigai beberapa penyebabnya antara lain; infeksi bakteri, gangguan sistem imun tubuh, faktor lingkungan dan faktor genetik. Dari pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran sel epiteloid, dan terkadang dijumpai sel datia langhans di dermis dan jaringan subkutis. Pada sarkoidosis ditemukan kelainan fungsi imunologik. Manifestasi klinis dari sarkoidosis tergantung dari organ yang terkena. Pada paru biasanya memiliki gejala seperti susah bernafas, nyeri dada, batuk



Tinjauan Pustaka

kering, dan hingga batuk darah pada kasus kronik. Pemeriksaan penunjang pada sarkoidosis meliputi foto toraks, pemeriksaan fungsi paru, pemeriksaan menggunakan fiber optik bronkoskopi, fiber optik bronkoskopi biopsi, CT-Scan, MRI, PET Scan, hingga Thallium dan Gallium Scan. Diagnosis sarkoidosis dapat ditegakkan melalui riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Sarkoidosis dapat didiagnosa bandingkan dengan penyakit infeksi seperti tuberkulosis (lupus vulgaris), lepra (tipe tuberkuloid), infeksi mikobakteri atipis, sipilis, leismaniasis, kriptokokosis, dan sporotrikosis. Penatalaksanaannya meliputi perawatan prehospital, ruang gawat darurat hingga perawatan. Dan tidak semuanya perlu di terapi dengan obat-obatan. Komplikasi sarkoidosis pada paru-paru dapat berupa hipertensi pulmonal, fibrosis pulmonal, dan kematian. Pada jantung dapat terjadi aritmia dan CHF. Pada mata dapat terjadi uveitis dan konjungtivitis. Pada limpa dapat terjadi hipersplenisme. Prognosis sarkoidosis tergantung dari stadium penyakitnya.

DAFTAR PUSTAKA 1. Tabrani Rab, H, Dr. Ilmu Penyakit Paru. Jakarta, Hipokrates, 1996 2. Ilmu Penyakit Dalam, Hal 935-936 Jilid II, Edisi ke-3, FK UI, Jakarta, 2001. 3. Crofton,

S.R.,

and Douglas, A. Respiratory diseases, 3rd ed, P. G. Publishing Pte Ltd, Oxford, 1983, pp 444-477.

4. Kotloff, R.M., “Sarcoidosis”, in fishman, A.P. (ed), Pulmonary Diseases and Disorders, 2nd ed, Companion Handbook, New York, McGraw-Hill, 1993, pp 35 41.

64

5. Benatar, S.R. Sarcoidosis, Medicine Number 25, Vol 7, 1994, pp 43-50. 6. AF. SARCOIDOSIS. 2007. Available at : http://ww2.arthritis.org/conditions/Diseas eCenter/sarcoidosis.asp 7. ALA. ABOUT SARCOIDOSIS. 2007. Available at: http://www.lungusa.org/ site/pp.asp?c=dvLUK9O0E&b=35766 8. AAFP. SARCOIDOSIS. 2007. Available at: http://familydoctor.org/online/ famdocen/home/articles/320.printerview. html 9. FSR. TREATMENT OF SARCOIDOSIS. 2007. Available at: http://www. stopsarcoidosis.org/sarcoidosis/treatment. htm 10. FSR. DIAGNOSIS OF SARCOIDOSIS. 2007. Available at: http://www. stopsarcoidosis.org/sarcoidosis/diagnosis.h tm 11. Gould, Karen P et al. SARCOIDOSIS. 2006. Available at: http://www. emedicine.com/DERM/topic381.htm 12. Kalbe. SARCOIDOSIS. 2007. Available at: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/ 07_50_Sarkoidosis.pdf/07_50_Sarkoidosis .html 13. NHLBI. SARCOIDOSIS. 2007. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/ Diseases/sarc/sar_whatis.html 14. Tanoue, Lynn et al. SYSTEMIC SARCOIDOSIS. Baum’s TextBook Of Pulmonary Disease. Seventh edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. 1998;539-562.


Tinjauan Pustaka. Luthfi Helmi Departemen Ilmu Penyakit Paru Fakultas Kedokteran Unsyiah

Recommend Documents