2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Fisika radiasi Pada tanggal 8 November tahun 1895, seorang fikawan German Wilhelm Conrad Röntgen menemukan sinar-x (Thrall 2002). Menurut Lavin (2003) setelah melakukan investigasi lanjutan, Röntgen memberikan laporan tulisan kepada Society of Physics and Medical Sciences at the University of Wurzburg pada tanggal 28 November 1895, dengan memberikan hasil gambaran radiografi tangan istrinya yang dihasilkan dari tabung sinar-x buatannya. Setelah lebih dari 100 tahun penemuannya, sinar-x digunakan banyak aspek pada gambaran medis (Thrall 2002). Sinar-x didefinisikan sebagai bentuk elektromagnetik radiasi serupa dengan cahaya tampak tetapi memiliki panjang gelombang yang pendek dan berurutan pada Gambar 1. Elektromagnetik radiasi merupakan sebuah cara pengiriman energi melalui jarak yang dicirikan oleh panjang gelombang, frekuensi, dan energi (Lavin 2003). Besar nilai panjang gelombang pada sinar-x sebesar 0,00000001 cm (Thrall 2002).
Gambar 1 Panjang Gelombang pada sinar-x secara berurutan (Lavin, 2007).
Atom terdiri dari partikel kecil yang disebut proton, netron, dan elektron. Atom memiliki sebuah nukleus dengan awan elektron disekitarnya, nukleus pada atom mengandung proton yang bernilai positif, netron yang bersifat netral dan elektron yang memiliki sifat negatif berada disekitar nukleus di dalam orbit yang disebut shells pada Gambar 2. Sinar-x dihasilkan ketika elektron melambat atau berhenti pada satu area target di atom (Lavin, 2003). Menurut Thrall (2002) pada Gambar 3 energi sinar-x dihasilkan ketika elektron yang berasal dari katoda yang
3
bernilai negatif mengenai anoda yang bernilai positif, dan elektron dengan jumlah besar akan menyebabkan beda potensial yang besar sehingga menghasilkan energi yang besar. Beda potensial di atur pada kilovoltage peak (kVp) pada mesin sinarx, sehingga bila terjadi peningkatan pada kVp akan menyebabkan beda potensial yang besar di antara anoda dan katoda.
Gambar 2 Sebuah atom dengan nukleus yang bernilai (+) pada bagian tengah dan elektron diseklitar nukleus yang bernilai (-) (Lavin, 2003).
Gambar 3 Pancaran sinar-x yang dihasilkan pada tabung mesin sinar-x akibat beda potensial yang terjadi antara katoda dan anoda (Lavin, 2003).
2.2 Prinsip Radiografi Radiografi adalah rekaman gambar dalam sebuah film khusus yang terdiri dari bentuk struktur bayangan dan objek yang terbentuk oleh pancaran sinar-x (Lavin 2003). Menurut Owens dan Biery (1992) penggunaan radiografi selalu digunakan untuk menindak lanjut sebuah proses penyakit dan memonitor efektifitas terapi yang dilakuakan pada hewan misalnya ortopedik, kardiak,
4
pulmonary, atau penyakit onkologik, sedangkan menurut Thrall (2002) radiografi digunakan untuk menilai struktur dalam tubuh. Pembuatan gambar radiografi harus menggunakan metoda yang tepat agar gambar yang dihasilkan jelas dan bisa difahami untuk di interpretasikan (Thrall, 2002). Kehitaman pada radiografi tergantung pada jumlah sinar-x yang diserap oleh intensifying screen, dan dengan demikian sejumlah cahaya mengekspos film radiografi. Pada Gambar 4 menjelaskan daerah yang terpapar dengan sejumlah besar sinar-x akan hitam (radiolucent) setelah pengolahan film, sebaliknya pada daerah yang dilewati oleh sedikt sinar-x akan tembus cahaya (translucent) atau tampak putih (radiopaque), sedangkan derajat kehitaman pada film merupakan ukuran kerapatan masa (density), sehingga hubungan density dan kegelapan film terkait secara langsung (Berry et al 2002) pada Gambar 5.
Gambar 4 Skala kehitaman film, yang diukur dari jumlah sinar-x yang terserap (Thrall 2002).
5
Gambar 5 Hubungan kerapatan (density) terhadap paparan sinar-x (Thrall 2002).
Menurut Owens dan Biery (1992) karakteristik energi pancaran sinar-x berkemampuan untuk menembus dan melemahkan karena perbedaan density dan jumlah jaringan tubuh, ini digambarkan dalam lima dasar opasitas radiografi yaitu: udara, lemak, jaringan lunak, tulang, dan metal pada Gambar 6.
Udara
Lemak
Air
Tulang
Logam
RADIOPACITY RADIOLUCENCY OPTICAL DENSITY FILM BLACKNESS RADIOGRAPHIC DENSITY Gambar 6 Lima dasar opasitasitas radiografi akibat perbedaan penyerapan sinar-x (Thrall 2002).
6
Selain density, ketebalan objek juga mempengaruhi radioopasitas yang terbentuk dari paparan sinar-x, oleh karena itu semakin tebal objek yang dilalui sinar-x maka semakin sedikit sinar-x yang dapat merubah film sehingga gambaran pada film berwarna putih (Berry et al 1997) pada Gambar 7.
Gambar 7 Skema pengaruh ketebalan terhadap radioopasitas (Thrall 2002).
Pada ketajaman gambar radiografi dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu gerakan, kecepatan film, focal spot size, focal spot film distance (FFD), object film distance (OFD), intensifiying screen, dan grid. Gerakan merupakan penyebab utama di dalam radiologi kedokteran hewan, gerakan dapat menghasilkan gambaran yang tidak tajam sehingga membutuhkan waktu paparan yang cepat untuk mendapatkan gambaran radiografi yang bagus. Pada Gambar 8 menjelaskan jenis film sinar-x yang tersedia dalam berbagai kecepatan, kecepatan film berhubungan dengan ukuran partikel kristal perak bromida pada emulsi dalam film x-ray, kristal perak bromida yang berukuran besar atau lapisan yang lebih tebal merupakan kelompok dari film x-ray yang cepat (high speed film), sedangkan kristal perak bromida yang berukuran lebih kecil atau tipis termasuk pada kelompok film x-ray yang lambat (slow film), oleh karena itu ketajaman film berhubungan langsung dengan kecepatan film dan gambaran yang jelas dapat menggunakan slow film dikarenakan area yang terpapar lebih kecil (Thrall 2002).
7
Gambar 8 Skematis paparan sinar-x yang lewat pada fast film dan slow film (Soehartono, 2005).
Beberapa mesin sinar-x memiliki focal spot yang berukuran besar dan kecil. Pada penggunaan focal spot kecil menyebabkan kejelasan gambar yang bagus dibandingkan menggunakan focal spot besar, dikarekan penumbra yang dihasilkan pada focal spot yang besar lebih besar sehingga mempengaruhi kejelasan gambar. Pada Focal spot-Film Distance (FFD) adalah jarak film dengan focal spot. Pada Gambar 9 menjelaskan jarak focal spot yang semakin pendek akan menyebabkan penumbra yang besar, sedangkan focal spot yang lebih jauh menghasilkan penumbra lebih kecil sehingga kejelasan gambar lebih baik (Thrall & Widmer 2002). Pada Object Film Distance (OFD) apabila jarak pasien terhadap film lebih dekat maka akan menghasilkan penumbra yang kecil, sebaliknya apabila jarak pasien terhadap film jauh akan menghasilkan penumbra yang besar sehingga kejelasan gambar berkurang pada Gambar 10. Intensifying screen digunakan untuk mengubah sinar-x menjadi cahaya tampak, karena Intensifying screen mengandung crystal phosphorescent yang memancarkan cahaya ketika terpapar sinar-x. Hamburan radiasi merupakan faktor utama yang berkontribusi pada pengurangan kejelasan gambar. Grid berbentuk datar dan persegi dengan jalur berseri dan landasan dari alumunium foil, sehingga grid memberikan kualitas diagnosa pada radiografi karena menyerap hamburan radiasi (Thrall & Widmer 2002).
8
Gambar 9
Skema Focal spot-Film Distance (FFD) apabila jarak focal spot semakin jauh maka menghasilkan penumbra yang lebih kecil, sehingga menghasilkan ketajaman gambar radiografi yang bagus (Thrall & Widmer 2002).
Gambar 10 Skema Object Film Distance (OFD) apabila jarak pasien lebih dekat akan menghasikan penumbra yang lebih kecil sehingga menghasilkan ketajaman gambar radiografi yang bagus (Thrall & Widmer 2002).
2.3 Interpretasi radiografi dan standar pandang radiografi Interpretasi radiografi adalah dasar pada pengenalan dan analisa struktur dengan perbedaan yang relatif pada radiopasitas sebuah gambar hasil sinar x (Owens & Biery, 1992), sedangkan menurut Berry et al (2002) interpretasi
9
radiografi adalah evaluasi dari hasil radiografi yang dibuat dari awal sampai akhirnya menjadi gambaran radiografi. Secara filosofi interpretasi pertama kalinya merupakan pemeriksaan dan interpretasikan film tanpa mempertimbangkan riwayat hewan atau hasil pengujian lainnya kemudian menjadi suatu pengkajian film dari penemuan kasus dengan cahaya untuk membuat interpretasi klinis akhir (Gavahan 2003). Pada evaluasi radiografi dengan hasil yang buruk, teknisi harus melihat hasil dari pemeriksaan fisiologis yang ditemukan, signalemen dan sejarah penyakit dari pasien untuk dapat membantu dalam penetapan diagnosa. Pada pemeriksaan radiografi yang spesifik pemeriksaan harus lengkap dan tidak terbatas pada satu area yang diambil. Pemeriksaan radiografi juga harus memiliki gambaran normal, ini guna untuk dapat dengan mudah melihat perubahan atau abnormalitas yang terjadi (Berry et al 2002).
Gambar 11
Ilustrasi tatanama yang digunakan untuk menggambarkan secara langsung pancaran sinar-x untuk radiografi (Lawhead dan Beaker 2005).
Pada gambaran normal radiografi para ahli teknik dokter hewan harus mengetahui posisi gambaran radiografi yang diambil beserta penamaannya. Menurut Owens dan Biery (1992) ahli teknik dokter hewan dan dokter hewan perlu berpartisipasi pada proses pembuatan keputusan mengenai ketepatan proyeksi radiografi untuk menghasilkan kualitas gambar diagnosa yang baik.
10
Menurut Thrall dan Widmer (2002) penamaan posisi di dalam radiografi secara langsung berdasarkan pada letak titik pusat penetrasi sinar-x terhadap tubuh, dari masuknya sinar-x sampai keluarnya sinar-x dari tubuh, penamaan penggambaran tampilan radiografi mengikuti terminology pada Nomina Anatomica Veterinaria yang dapat dilihat pada Gambar 11. Pada umumnya, standar pandang radiografi yang biasa dilakukan yaitu posisi Cranio-caudal, Latero-medial atau yang biasa disebut juga dengan Lateral recumbency, Ventro-dorsal, Dorso-ventral, dan Oblique. 2.4 Interpretasi radiografi thoraks Radiografi thoraks satu dari antara banyaknya metoda yang dilakukan dokter hewan untuk pemeriksaan pada hewan yang mengalami penyakit pada jantung, paru-paru, dan gangguan sistem kardiovaskular (Adrian & Lamb 2002; Israel 2005; Bomassi 2007; Smith 2009). Radiografi thoraks sering digunakan di dalam pengenalan dan kajian pada penyakit kardiovaskular (Bonagura, 2000), sedangkan menurut Hansson (2004) radiografi thoraks merupakan salah satu alat diagnosa terpenting pada anjing dengan kasus kardiovaskular. Evaluasi radiografi pada thoraks hewan kecil merupakan salah satu hal
terpenting dan banyak
digunakan sebagai alat diagnosa pada praktek hewan kecil (Berry et al 2002). Radiografi thoraks biasanya dilakukan untuk pemeriksaan trakhea, paru-paru, jantung, oesophagus, diafragma, costae, ruang pleura dan thoraks (Bonagura, 2000). Pemeriksaan radiografi thoraks secara rutin menggunakan dua tampilan, yaitu secara lateral dan dorsoventral (DV) atau ventrodorsal (VD). Pada posisi lateral pancaran sinar-x datang secara horizontal yang terpusat pada tulang rusuk ke 5 dan posisi sternum dengan tulang belakang harus sejajar, lateral kanan sangat disukai pada pemeriksaan radiografi thoraks karena kemudahan dalam melakukan pemerikasaan (Kealy 1979). Posisi lateral sangat penting digunakan untuk melihat secara langsung tampilan perubahan pada jantung dan vaskularisasi darah (Smith 2009). Menurut Owens & Biery (1999) proyeksi paparan lateral saat puncak inspirasi biasanya digunakan khusus untuk kasus penyakit paru-paru. Pada Gambar 12 dapat dilihat gambaran radiografi yang mencitrakan gambaran jantung, pembuluh darah dan gambaran organ dalam tubuh lainnya.
11
Gambar 12 Radiografi pada thoraks anjing dengan posisi lateral kiri yang terdiri: (A) aspek cranial pada lobus paru-paru bagian cranial kiri, (B) lobus paru-paru cranial superimposed, (C) trachea, (D) lobar bronkus cranial, (E) bayangan jantung, (F) apex jantung, (G) caudal vena cava, (H) aorta desending, (I) difragma krus kanan, (J) difragma krus kiri, (K) dinding lambung, (L) kupula diafragma, (M) hati (Ticer 1984).
Pada DV/VD pancaran sinar-x terpusat pada tulang rusuk ke 6, posisi DV/VD di dalam film x-ray terbaca dengan terbalik, sebelah kanan dinding dada pada film berarti menunjukan sebelah kiri dinding hewan dan begitu sebaliknya (Kealy 1979). Menurut Ruehl dan Thrall (1981) di dalam Hansson (2004) posisi DV/VD sangat penting dalam pemeriksaan jantung, sedangkan menurut Silverman dan Suter (1975) di dalam Hansson (2004) pengambilan gambar di film x-ray ketika saat inspirasi penuh. Radiografi thoraks dilakukan pada saat inspirasi maksimum untuk meningkatkan kontras antara struktur radiolucent dan radioopaque yang juga akan memperluas ruang thoraks dan mengembangkan lapangan paru-paru, sedangkan apabila secara normal pembuatan film dilakukan pada saat ekspirasi , maka lapangan paru-paru akan kelihatan padat dan kejelasan dari vaskularisasi pulmonum akan hilang (Bonagura 2000). Pada Gambar 13 menjelaskan gambaran radiografi secara pandangan DV/VD dan organ dalam yang dapat tercitra pada film x-ray.
12
Gambar 13
Radiografi pada thoraks anjing dengan posisi dorsoventral yang terdiri: (A) lobus paru-paru kranial, (B) mediastinum kranial, (C) aspek vental pada paru-paru lobus cranial kanan, (D) aspek ventral pada mediastinum cranial yang bergerak ke kiri, (E) bayangan jantung, (F) arteri pulmonary lobar caudal, (G) caudal vena cava, (H) aspek vental medistinum caudal, (I) kupula diafragma, (J) air-field fundusI pada lambung (Ticer 1984).
Pada radiografi thoraks selain dari posisi yang menentukan kualitas gambar, kVp dan mAs juga penting dalam pembuatan radiografi pada thoraks. Milliamperage adalah pengatur kuantitas elektron pada filament yang berada di dalam mesin sinar-x, yang mana merupakan faktor kuantitas karena mengontrol jumlah sinar-x yang di hasilkan pada area target. Kilovoltage merupakan faktor kualitas yang mengatur energy pancaran sinar-x, dimana ketika Voltage yang di aliri besar maka electron akan mempercepat dan menghasilkan energy sinar-x yang besar. Pada Tabel 1 menjelaskan besaran mAs, kVp, dan waktu yang digunakan serta saat penggunaan Grid. Radiografi thoraks dibuat dengan menggunakan teknik kVp tinggi dan rendah mAs, yang memaksimalkan kontras (Berry et al 2002). Menurut (Gavahan 2003) pengaturan mesin untuk radiografi thoraks menggunakan nilai mAs rendah dan kVp yang tinggi dengan waktu paparan antara 1/30 sampai 1/120 detik, dengan menggunakan Grid atau Bucky diphragma.
13
Tabel 1 Nilai normal mAs, kVp, dan lama waktu saat penggunaan Grid ataupun tidak, pada radografi thoraks hewan kecil (Tilley et al 2008). Daerah mA Time mAs Ketebalan (cm)/kVp Tanpa Grid Thoraks 100 1/60
1,7
3/48; 4/50; 5/52; 6/54; 7/56; 8/58; 9/60; 10 (cm)/62 Penggunaan Grid
Thoraks 200 1/60 300 1/60
3,3
11/66; 12/68; 13/70; 14/72; 15/74; 16 (cm)/76
5
17/76; 18/78; 19/80; 20/82; 21/84; 22 (cm)/86
mA: milliAmpere, mAs:milliAmpere seconds, kVp: kiloVolt peak.
Pada interpretasi radiografi thoraks, evaluasi pengukuran besar jantung umum dilakukan. Metode pengukuran pada jantung atau yang biasa disebut Vertebrae heart size (VHS) sudah lama dilakukan. Menurut Hansson (2004) penggunaan VHS sudah lama di sarankan oleh (Schulze & Nöldner 1957; Hamlin 1968; Uhlig & Werner 1969; Toombs & Ogburn 1985). Vertebrae Heart Size adalah cara pengukuran jantung dengan membandingkan panjang vertebrae thoracic melalui gambaran radiografi (Buchanan & Bücheler 1995). Menurut Lynne et al (2010) penghitungan VHS yaitu dengan penjumlahan dari long axis dan short axis, long axis merupakan pengukuran dari carina sampai ke puncak jantung dan short axis merupakan pengukuran luas bagian jantung pada sumbu tegak lurus terhadap sumbu panjang, pengukuran dimulai dari tepi cranial tubuh vertebrae thoracic ke 4 yang dapat dilihat pada Gambar 14. Pengukuran VHS cenderung banyak dilakukan pada anjing dengan kasus penyakit pada jantung (Adrian & Lamb 2002; Kraetschmer et al 2008; Buchanan & Bücheler 1995; Ljubica & Trailovi 2006). Pada anjing normal rata-rata VHS sebesar 9,7 v, dan memiliki nilai di antara 8,7 – 10,7 v yang berhubungan dengan fisiologi hewan (Kraetschmer et al 2008).
14
Gambar 14 Pengukuran Vertebrae Heart Size (VHS) yang di ukur dari penjumlahan long axis dan short axis (O’Sullivan & O’Grady 2010).
Vertebrae heart size adalah bukan merupakan salah satu evaluasi yang dapat dilakukan dalam interpretasi radiografi thoraks. Menurut Kittleson (1998) dan Dark et al (1996) di dalam Ljubica et al (2006) identifikasi atau evaluasi sistem kardiovaskular pada anjing juga digunakan untuk mengevaluasi pembesaran jantung, pembesaran ruang jantung yang spesifik atau pembesarn pembuluh darah besar, parenkim pulmonar dan abnormalitas vascular, seperti halnya penentuan efusi pada rongga tubuh (efusi pleura dan ascites). Evaluasi pada radiografi thoraks bisa dilakukan dengan pemeriksaan pada pembesaran di aorta dan percabangan aorta, evaluasi ukuran dan bentuk pada main pulmonary artery,
peripheral pulmonary arteries, dan vena, evaluasi pada pembesaran
bagian tepi jantung dan posisi abnormal jantung, evaluasi peningkatan dan pengurangan radioopasitas pada paru-paru (Smith 2009; O’Sullivan & O’Grady 2010). Indikasi kerusakan pada jantung kiri atau biasa disebut Left-side heart failure juga sering dilakukan pada interpretasi radiografi thoraks (Erling & Mazzafero 2008); O’Sullivan & O’Grady 2010)
2.4.1 Posisi tampilan radiografi pada trakhea Secara anatomi trakhea terdiri dari serangkaian cincin tulang rawan bergabung dengan jaringan ikat (Lawhead & Baker, 2005). Menurut Akers dan Denbow (2008) trakhea, atau tenggorokan adalah sebuah tabung silinder yang membentang dari larynx ke kanan dan kiri bronkus utama diatas pangkal jantung.
15
Evaluasi trakhea paling mudah pada tampilan lateral, namun tampilan ventrodorsal berguna untuk penilaian perpindahan (Kneller 2002). Ukuran normal pada lumen trakhea sebesar ibu jari, sedangkan diameter trakhea lebih kecil dari pada diameter larynx dan lebarnya lebih lebar pada 1/3 proximal tulang rusuk ke tiga (Owens & Biery 1999) 2.4.2 Posisi tampilan radiografi pada bronchi Bronchial adalah batang utama dari percabangan trakhea, sebagai pemasok ke jaringan paru-paru di kedua sisi dada (Dallas 2000). Menurut Kealy (1979) trakhea dibagi menjadi kanan dan kiri, atau batang utama pada bronchi, sedangkan pandangan secara radiografi di bronchi yaitu lateral dan VD/DV pada thoraks yang diperlukan untuk pemeriksaan rutin pada bronchi (Kealy 1979). Menurut Myer (2000) bronchi secara normal berdinding tipis dan terlihat jelas pada daerah hilus. 2.4.3 Posisi tampilan radiografi pada paru-paru Paru-paru lobus kiri dibagi menjadi dua lobus yaitu cranial dan caudal. Lobus cranial dibagi menjadi bagian cranial (apical) dan bagian caudal (cardiac). Paru-paru lobus kanan dibagi menjadi empat yaitu cranial (apical), middle (cardiac), caudal (diafragma), dan aksesorius (azygomatikus), dan lobus paru-paru terpisah satu sama lainnya oleh fissure interlobular (Kealy 1979). Standar tampilan radiografi pada daerah thorax ini right lateral, left lateral, ventrodorsal (VD), dan dorsovental (DV) (Berry et al 2002). Pandangan radiografi pada paruparu merupakan gabungan bayangan dari banyak struktur yaitu pembuluh pulmonary, alveoli, jaringan interstinal alveolar, duktus alveolar, bronkus dan bronkhiolus, lympatik, dan pleura (Kealy 1979). 2.4.4 Posisi tampilan radiografi pada diafragma Menurut Dallas (2000) diafragma adalah lembaran otot bagian belakang dinding thoraks. Berdasarkan anatominya, diafragma adalah suatu lapisan musculotendinosus yang memisahkan ruang abdomen dan thoraks, berdasarkan embriologinya difragma yaitu dibentuk oleh septum tranversum ventral dan oleh mesenteri di foregut (perut depan) dan dua pleuroperitoneal yang melipat ke dorsal. Diafragma juga bertindak sebagai partisi mekanik antara dada dan perut
16
(Park 2002). Menurut Kealy (1979) anatomi pada diafragma pada daerah thoraks terlihat seperti kubah. Keberadaan suatu garis diafragma tergantung pada posisi hewan, fase dari siklus respirasi, arah Röntgen dan posisi pada hewan (Park 2002). Menurut Owens dan Biery (1999) tampilan radiografi pada diafragma tergantung pada jenis spesies, breed, posisi pada hewan, posisi pancaran x-ray, fase respirasi, dan tekanan pada intraabdominal. Pada tampilan radiografi diafragma pada proyeksi dorsoventral (DV) atau ventrodorsal (VD) bervariasi tergantung fokus dari pancaran sinar-x. Pada posisi lateral dan dorsoventral atau ventrodorsal nampak cupula di sebelah cranial dari diafragma dan lebih cembung (Park 2002). Diafragma mungkin hanya terlihat sebuah garis, bentuk struktur kubah, atau dua atau tiga struktur kubah yang terpisah. Tiga struktur yang terlihat cupula dan dua crura. Sebuah kubah diafragma mungkin terlihat secara tampilan dorsoventral atau ventrodorsal dengan pancaran sinar-x yang di arahkan pada pada midabdomen atau midthoraks. Dua atau tiga struktur kubah yang terpisah terlihat pada hewan dalam posisi ventrodorsal dan pancaran sinar-x yang terfokus pada midthoraks, atau tampilan ventrodorsal dengan pancaran sinar-x yang terfokus pada bagian midabdomen (Park 2002). 2.4.5 Posisi tampilan radiografi pada pleura Ada dua jenis pleura yaitu pulmonar and parietal. Pulmonar pleura biasa disebut visceral pleura, pembungkus parenkim paru-paru pada Gambar 15. Pleura parietal dibagi menjadi tiga bagian yaitu garis pleura kosta parietal bagian dalam dada, pleura parietal diafragmatik meliputi diafragma, bentuk pleura parietal mediastinal berbatasan pada ruang mediastinum. Kantung pleura kiri dan kanan adalah kesatuan yang berbeda, masing-masing mempunyai berkepanjangan dengan kosta, bagian diafragma, mediastinum, dan paru-paru yang terpisahkan. ruang pleura adalah ruang potensial antara pleura parietal dan lapisan paru-paru dan antara lapisan pleura paru di celah interlobar (Thrall 2002).
17
Gambar 15
Thorax pada pandangan dorsal (A) dan melintang (B). gambar (A) menggambarkan hubungan costal, mediastinal, dan bagian diafragma terhadap pleura parietal, dan pada gambaran (B) merupakan hubungan bagaimana pleura mediastinal di dalam paru-paru sebagai pleura pulmonary (Thrall 2002).
Pleura secara normal tidak dapat terlihat secara radiografis (Thrall 2002), sedangkan menurut Owens dan Biery (1999) pleura secara normal tidak terlihat kecuali cerminan pleura seperti bagian caudoventral mediastinum dan cranioventral mediastinum. Pleura pulmonar diluar fisura interlobar tidak dapat di lihat karena bayangan hitam bersebelahan dengan jaringan lunak. Pleura pulmonar sampai celah intralobar dikelilingi oleh udara intrapulmonary, yang memberikan kontras, tetapi pleura sangat tipis yang umumnya tidak cukup menyerap sinar-x untuk menghasilkan opasitas radiografi yang terlihat. Buram pada garis tipis pleura kadang-kadang terlihat antara lobus. Tampilan ini mungkin dianggap penebalan pleura (Thrall 2002). 2.4.6 Posisi tampilan radiografi pada mediastinum Mediastinum adalah ruang antara kantung pleura kanan dan kiri, mediastinum dapat dibagi menjadi cranial, midle, dan bagian caudal, dengan
18
masing-masing memiliki kompartemen pada bagian ventral dan dorsal (Thrall 2002).
Gambar 16
Pembagian mediastinum menjadi bagian kiri dan kanan, pada potongan melintang bagian thoraks pada anjing (Thrall 2002).
Menurut Akers dan Denbow (2008), mediastinum adalah tempat terbentuknya garis tengah oleh pertemuan dua membran pleura, terdapat jantung, pembuluh darah besar, esophagus, dan struktur lainnya, dan dua paru-paru yang terpisah dari yang lain yang dijelaskan pada Gambar 16. Menurut Kealy (1979) mediastinum jarak antara dua kantung pleura yang berisi kelenjar tymus, jantung, trachea, esophagus, lymponodus, masuk dan keluanya pembuluh darah di jantung, dan adanya saraf. Pada tampilan lateral, bayangan radiografi struktur mediastinum bagian cranial mediastum terlihat, sedangkan tampilan radiografi ventrodorsal atau dorsoventral pada sebagian besar mediastinum cranial ditekankan pada tulang belakang, dan lebar dari mediastinum biasanya kurang lebih dua kali lebar tulang belakang (Thrall 2002).
19
2.5 Radiografi anatomi pada sistem kardiovaskular Sistem kardiovaskular merupakan sistem peredaran darah pada seluruh tubuh. Pada sistem kardiovaskular banyak melibatkan kerja dari organ-organ tubuh dan pembuluh darah besar yang saling bersinambungan, berikut adalah organ serta pembuluh darah yang secara umum berkaiatan erat dengan sistem kardiovaskular. 2.5.1 Jantung Jantung terletak di antara dua sisi dada (thoraks), dikelilingi oleh paruparu, dan berada dalam tempat sebuah struktur yang disebut mediastinum (Dallas 2000), sedangkan menurut Strickland (2002) jantung terletak di dalam thoraks pada mediastinum. Jantung mamalia memilki empat ruangan (Lawhead & Baker 2005) yang di jelaskan pada Gambar 17 A. Jantung karnivora adalah ovoid dan di anjing kira-kira meluas dari tulang rusuk ke tiga sampai tulang rusuk ke enam (Strickland 2002). Jantung normal pada anjing sekitar 0,7% sampai 0,8% dari berat badan, walaupun keanekaragaman ini berhubungan dengan jenis kelamin, umur, breed, dan tingkat aktifitas (Strickland 2002). Jantung terdiri atas dua pompa yang terpisah, yaitu jantung kanan yang memompakan darah ke paru-paru, dan jantung kiri yang memompakan darah ke organ-organ perifer, setiap bagian jantung yang terpisah ini merupakan dua ruang pompa yang dapat berdenyut, terdiri atas satu atrium dan satu ventrikel (Guyton 2007). Jantung memberikan dua jalur sirkulasi yang terpisahkan, pertama adalah lokasi pulmonar dimana darah dipompa menuju paru-paru untuk merubah karbondioksida menjadi oksigen, dan sirkulasi yang kedua mengalirkan darah sampai ke sirkulasi sistemik, dimana darah bergerak masuk ke tubuh pada Gambar 17 B. Sirkulasi sistemik mengalirkan darah kaya akan oksigen dan nutrisi untuk organ di tubuh (Lawhead & Baker 2005). Pada jantung terdiri dari dua penghisap dan bagian otot pemompa, ventrikel dibantu oleh atrium dan dengan “back-water-valve” mencegah aliran balik dalam sistol untuk mengumpulkan kompartemen atrium dan vena, dan diastole untuk memompa darah sampai ke pembuluh darah tepi. Tekanan yang tinggi pada semua sistem vaskular merupakan prasyarat untuk mengalirkan darah
20
dari jantung sampai sistem kapiler dan kembali sampai ke vena, atrium dan ventrikel (Michaelsson dan Ho 2000). 2.5.2 Perikardium Membran di sekeliling jantung adalah pericardium (Akers & Denbow 2008). Menurut Dallas (2000) di sekeliling jantung terdapat kantung fibrous yang tebal dan disebut dengan perikardium. Kantung perikardium terdapat arteri dan vena cranial yang dilindungi oleh os sternum pada semua mamalia, tetapi fiksasi terhadap diafragma berbeda di setiap spesies (Michaelsson & Ho 2000). Perikardium yang tipis dibagi menjadi pericardia fibrous dan sereous. Pada pericardia fibrous adalah pembungkus luar dan menempel pada pembuluh utama yang keluar dan masuk pada bagian bawah jantung, sedangkan serous perikardium berada dibaris kedua setelah pericardia fibrous dan membungkus jantung, juga pembentuk epikardium. Jarak antara dua lapisan pada pericardia serous dan fibrous pericardia disebut dengan rongga perikardium, dan normalnya mengandung sedikit cairan. Pada bagian lapisan pericardia serous setelah pericardia fibrous biasa disebut lapisan parietal dan pada bagian yang lebih dalamnya biasa disebut lapisan visceral (Strickland 2002). 2.5.3 Duktus vena Saat fetus, duktus vena memberikan jalur darah dari induk sampai ke fetus melalui jalan pada umbilical vena dan vena cava caudal. Duktus vena terhubungkan dengan vena porta dan setelah lahir pada hewan karnivora duktus vena akan tertutup (Michaelsson & Ho 2000). 2.5.4 Vena cava dan vena azygos Secara umum, darah vena masuk ke jantung melalui dua pembuluh besar yang disebut cranial dan caudal vena cava. Darah vena selalu masuk ke jantung melalui sirkulasi coronary. Tiga pembuluh utama yang berkontribusi pada aliran darah yang masuk ke cranial vena cava yaitu vena brachiocephalic, vena azygos, dan duktus thorakik. Cranial vena cava menerima darah dari kepala, leher, dinding dada, dan limb thorachic. Pembuluh azygos berjalan dari bagian ketiga vertebrae lumbar, darah terkumpul dari lumbar, subcostal, dorsal intercostals, esophageal, dan vena broncho esophageal (Strickland 2002). Menurut
21
Michaelsson dan Ho (2000) vena azygous mengalir ke bagian lateral dan dorsal pada dinding thoraks dan terlihat pada karnivora, ruminansia, kuda dan terkadang pada babi. Adanya variasi spesies berhubungan dengan formasi pada cranial vena cava. Pada anjing dan babi, bagian kiri vena eksternal jugular bergabung dengan vena subclavian sebelah kiri dan vena eksternal jugular sebelah kanan bergabung dengan vena subclavia sebelah kanan sampai bagian kiri dan kanan vena brachiocephalik, yang mana datang bersamaan ke bagian cranial vena cava. Pada caudal vena cava banyak pembuluh yang bergabung ke cranial yang melewati abdomen, pembuluh darah ini meliputi iliaka sirkumflexa, renal, testis atau ovari, phrenicoabdominal, dan vena hepatika (Strickland 2002). Pada Gambar 19 merupakan gambaran letak caudal vena cava pada pandangan dorsoventral.
Gambar 17 Struktur internal pada jantung hewan (A), aliran darah yang melewati tubuh (B) (Lawhead dan Baker 2005).
22
2.5.5 Atrium kanan dan aurikel kanan Atrium kanan menerima darah yang mengandung karbondioksida yang berasal dari cranial dan caudal vena cava juga sinus coronary. Atrium kanan menjalankan aliran darah vena sampai ventrikel kanan. Atrium kanan terbagi menjadi right atrial body dan aurikel. Aurikel kanan adalah sebuah kantung semu yang meluas ke cranial dari right atrial body, yang mana berada di dorsal dari ventikel kanan (Strickland 2002). Pada Gambar 18 dapat dilihat bentuk anatomi dari aurikel kanan dan atrium kanan. Atrium sebagai pemompa pendahulu, dimana pada keadaan normal, darah terus mengalir dari vena-vena besar menuju atrium, kira-kira 80% dari darah tersebut akan mengalir langsung melewati atrium dan masuk ke dalam ventrikel bahkan sebelum atrium berkontraksi. Kontraksi atrium menyebabkan tambahan pengisian ventrikel 20%, oleh karena itu atrium disebut sebagai pompa primer yang meningkatkan efektifitas pompa ventrikel sebanyak 20%, karena secara normal jantung sudah mempunyai kemampuan untuk memompa darah 300 sampai 400% lebih banyak dari pada kebutuhan tubuh yang istirahat (Guyton 2006).
Gambar 18
Radiografi jantung anjing dan jalur peredaran darah di dalam jantung sebelah kanan pada posisi lateral, (AVC) cranial vena cava, (AV) persimpangan vena azygos dengan AVC, (RU) aurikel kanan, (RV) ventrikel kanan, (CA) conus areteriosus, (PA) main pulmonary arteri, (LPA) arteri pulmonary kiri, (RPA) arteri pulmonary kanan, (RA) atrium kanan, (IC) puncak intervena, (PVC) caudal vena cava, (4) tulang rusuk ke empat (Ettinger dan Suter 1970).
23
2.5.6 Ventrikel kanan Ventrikel kanan memompa darah vena yang mengandung karbondioksida sampai ke sirkulasi pulmonar dengan tekanan yang rendah. Dinding pada ventrikel kanan lebih tipis dibandingkan dengan pada ventrikel kiri dikarenakan kebutuhan tenaga untuk mengalirkan darah tidak banyak untuk sampai tekanan rendah pada sirkulasi pulmonar (Strickland 2002). Gambaran ventikel kanan secara radiografi bisa dilihat pada Gambar 18.
Gambar 19
Pandangan dorsoventral radiografi pada jantung anjing dan jalus peredaran darah di dalam jantung, (RB) vena brachial kanan, (LB) vena brachial kiri, (AVC) cranial vena cava, (AA) percabagan aorta (aorta arch), (LAU) aurikel kanan, (PA) arteri pulmonary, (RV) ventrikel kanan, (RA) atrium kanan, (DA) aorta desending, (LV) ventrikel kiri, (PVC) caudal vena cava, (CPL) ligament kardioprenik (Ettinger dan Suter 1970).
2.5.7 Arteri pulmonar dan duktus arteriosum Arteri pulmonary membawa darah yang mengandung karbondioksida dari ventrikel kanan sampai ke paru-paru. Main pulmonary artery (MPA) berawal dari tingkat katup pulmonik dan lengkungan dorsocaudal kesebelah kiri dari aorta dan dorsal atrium kiri. Main pulmonary artery membentuk percabangan arteri pulmonary kiri dan kanan yang berbeda, yang mana mengirim darah ke masingmasing lobus paru-paru. Arteri pulmonary kiri dan kanan berada disepanjang bronchus. Ligamentum arteriosum terhubung pada arteri pulmonary ke aorta
24
desending (Strickland 2002). Gambaran radiografi MPA pada pandangan lateral dapat di lihat pada Gambar 18. Gambar 20 gambaran skematis lokasi MPA pada pandangan dorsoventral. Pada Gambar 21 merupakan daerah dimana duktus ateriosum berada pada posisi lateral.
Gambar 20
Skematis letak pembuluh darah dan ruang jantung pada posisi dorsoventral (Owens dan Biery 1999).
Gambar 21
Radiografi jantung anjing dan jalur peredaran darah di dalam jantung sebelah kiri pada posisi lateral, (BA) arteri brachiocephalic, (LSA) arteri subclavia kiri, (AA) percabangan aorta (aorta arch), (A) aorta ascending, (V) sinus valsava, (AU) aurikel kiri, (T) bifurkasio trachea, (N) ligamntum arteriosum, (LV) ventrikel kiri, (M) katup mitral, (LA) atrium kiri, (PV) vena pulmonary dan pembesaran aorta pada arah panah berwarna merah tua (Ettinger dan Suter 1970) (modifikasi).
25
Menurut Michaelsson dan Ho (2000) duktus arteriosum atau duktus ligamen menghubungkan bagian proximal arteri kiri pulmonary dengan aorta distal pada batang brachiocepalica di kuda dan ruminansia dan di distal arteri subclavia kiri pada hewan lain. Cabang-cabang arteri meninggalkan aorta asending dan ligamen yang terhubung ke kurva yang lebih rendah dari lengkungan awal dalam perjalanannya. 2.5.7 Vena pulmonar Vena pulmonar membawa aliran darah yang mengandung oksigen dari paru-paru ke atrium kiri. Vena pulmonar berjalan di sepanjang bronchi pada bagian ventromedial, dan tiga vena pulmonar dari setiap sisi paru-paru masuk ke bagian dorsal atrium kiri. Vena pulmonar sering bertemu membentuk empat sampai enam vena, atau ostia, yang ditemukan pada bagian dorsal atrium kiri (Strickland, 2002), sedangkan menurut Michaelsson dan Ho (2000) jumlah vena pulmonar atau pertemuan vena yang memasuki atrium kiri bervariasi antara dua sampai delapan pada spesies dan antar spesies. Bentuk gambaran radiografi vena pulmonar dapat dilihat pada Gambar 18. 2.5.8 Atrium kiri, aurikel kiri, dan ventrikel kiri Atrium kiri menerima dan membawa darah yang mengandung oksigen dari vena pulmonary. Atrium kiri terbagi menjadi left atrial body dan aurikel kiri. Aurikel kiri meluas ke bagian cranial pada sisi kiri jantung. Carina dari trachea dan saluran utama bronchi berada di dorsal dari left atrial body dan ventrikel kiri berada di bagian ventralnya. Percabangan MPA terjadi hanya di cranial dari left atrial body. Ventrikel kiri yaitu kantung yang memiliki dinding yang tebal dan memompa darah yang mengandung oksigen sampai ke sirkulasi sistemik. Ventikel kiri merupakan struktur jantung yang besar. Ventrikel kiri berbentuk kerucut, dan ketebalan dindingnya dua sampai tiga kali lebih tebal dibanding ventrikel kanan. Ventrikel kiri berada di sebelah caudal dan bagian ventral atrium disebelah kiri jantung (Strickland 2002). 2.5.9 Arteri coronary Arteri coronary kiri dan kanan berasal dari Aorta. Pembukaan pada setiap arteri coronary disebut ostium (orifice), dan pada ostia kiri dan kanan berada pada
26
masing-masing sinus. Pada anjing, arteri coronary kiri muncul dibawah saluran pulmonar dan dengan cepat membagi sampai ke sirkumflexa kiri dan paranocal interventricular (arteri coronary desending anterior sebelah kiri pada manusia) arteri coronary. Sirkumflexa kiri arteri coronary menyuplai bagian caudolateral ventrikel kiri dan sebagian besar di atrium kiri, sedangkan pada arteri coronary kanan penyuplai utama pada dinding ventrikel kanan, seperti halnya pada atrium kanan dan bagian arteri pulmonar proksimal dan aorta. Arteri coronary kanan lebih kecil dibanding dengan arteri coronary kiri (Strickland 2002). 2.5.10 Aorta dan arteri utama Aorta terdiri dari tiga segmen yaitu aorta asending, percabangan aorta (aorta arch), dan aorta desending. Aorta asending berasal dari cranial jantung yang secara langsung di belakang jaringan pada pertemuan aliran keluar ventrikel kanan dan aurikel kanan, sedangkan pada aorta desending bermula ketika aorta secara penuh membelok, dan terbagi menjadi bagian thorakik dan abdominal. Aorta desending mengarah ke caudal dibawah tulang belakang dan di dalam dorsal mediastinum. Percabangan aorta (aorta arch) menjadi dua iliaka eksternal dan umumnya iliaka arteri hanya di bawah vertebrae ke enam atau ke tujuh (Strickland 2002). Menurut Michaelsson dan Ho (2000) pembuluh darah utama meninggalkan subclavia kanan, bikarotid dan subclavia kiri, ini merupakan urutanya. Pada anjing, kucing, kelinci dan mencit, ada dua pembuluh darah yang meninggalkan lekungan yaitu batang brachiocephalic dan arteri subclavia kiri (Michaelsson & Ho 2000).
