Tijdskrediet Verklaring gezinstoestand van de werknemer Voor zover nodig dient u dit formulier C1-CAO77bis in samen met uw aanvraagformulier C61-CAO77bis wanneer u gelijktijdig: - een volledig of halftijds tijdskrediet aanvraagt; - minstens 45 jaar oud bent; - een aanvullende vergoeding ontvangt van uw werkgever of van een sectoraal fonds. In bepaalde gevallen wordt op het totaalbedrag van de onderbrekingsuitkering en de aanvullende vergoeding een inhouding berekend. Deze inhouding mag niet tot gevolg hebben dat dit totaalbedrag beneden een bepaalde inkomensgrens daalt. Deze inkomensgrens ligt hoger voor de werknemer met gezinslast. Wanneer iets verandert aan deze gegevens moet u de wijzigingen met een nieuw formulier C1-CAO77bis meedelen aan uw RVA-kantoor. Deze wijzigingsaangifte moet bij de RVA toekomen uiterlijk op de laatste dag van de kalendermaand volgend op deze tijdens dewelke de wijzigende gebeurtenis zich heeft voorgedaan. De laattijdige aangifte waaruit: - gezinslast blijkt, heeft slechts uitwerking de eerste dag van de maand die volgt op deze waarin de aangifte werd ontvangen; - blijkt dat de gezinslast wegvalt, heeft uitwerking met terugwerkende kracht vanaf de datum van de wijzigende situatie met terugvordering van de ten onrechte genoten uitkeringen. U vindt bij de toelichting (zie verder) de nodige informatie voor het invullen van dit formulier.
C1-CAO77bis • 28.02.2007
MIJN IDENTITEIT Naam
................................................................................................................................................................................................
Voornaam
.....................................................................................................................................................................................
Straat en nummer Postcode
.......................................................................................................................................................................................
Gemeente Dit nummer staat in de rechterbovenhoek van de SIS-kaart.
.................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
INSZ-nummer _
_
_
_
_
_
-
_
_
_
-
_
_
MIJN GEZINSTOESTAND (1) ❍ Ik woon samen met: (2)
Naam en voornaam
Verwantschap (3)
Geboortedatum
1. ................................
...........................
__/__/____
................................
...........................
Kinderbijslag (4) ❍
................................
...........................
................................
...........................
__/__/____
❍
• maandbedrag ...................................................
................................
...........................
................................
...........................
__/__/____
❍
• aard ............................... ................................................
• maandbedrag
................................ ................................
...................................................
................................
...........................
................................
...........................
__/__/____
❍
• aard ............................... ................................................
• maandbedrag
................................ ................................
...................................................
................................
...........................
................................
...........................
__/__/____
❍
• aard ............................... ................................................
• maandbedrag
................................ ................................
6.
• aard ............................... ................................................
................................
5.
• aard
...................................................
................................
4.
• aard ............................... ................................................
................................
3.
Vervangingsinkomen (7)
• maandbedrag
................................
2.
Beroepsactiviteit(5) (6)
...................................................
................................
...........................
................................
...........................
................................ ................................
C1-CAO77bis • 28.02.2007
__/__/____
❍
• aard ............................... ................................................
• maandbedrag ...................................................
...................................
.....................................................
• brutomaandbedrag ......................................................
• aard
...................................
.....................................................
• brutomaandbedrag ......................................................
• aard
...................................
.....................................................
• brutomaandbedrag ......................................................
• aard
...................................
.....................................................
• brutomaandbedrag ......................................................
• aard
...................................
.....................................................
• brutomaandbedrag ......................................................
• aard
...................................
.....................................................
• brutomaandbedrag ......................................................
2/5
Eventuele uitleg over mijn gezinstoestand of over de inkomsten: .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................
❍ Ik woon alleen (8) ❍ ik betaal onderhoudsgeld in uitvoering van een rechterlijke beslissing of van een notariële akte (ik voeg een kopie toe) (9) ❍ ik ben feitelijk gescheiden en mijn echtgeno(o)t(e) ontvangt een deel van mijn inkomsten in uitvoering van een rechterlijke beslissing (ik voeg een kopie toe) (9) Eventuele uitleg over mijn onderhoudsplicht: .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................
MIJN VERKLARING Uw verklaringen worden verwerkt en bewaard in geïnformatiseerde bestanden. Meer uitleg omtrent de bescherming van deze gegevens vindt u in de RVA-brochure omtrent de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Voor info “tijdskrediet” zie ook www.rva.be
C1-CAO77bis • 28.02.2007
Ik bevestig op mijn eer dat deze aangifte echt en volledig is. Ik weet dat ik iedere wijziging moet meedelen aan de RVA en dat, als ik dit niet doe, ik kan worden gesanctioneerd. Datum _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
Handtekening van de werknemer / de werkneemster
3/5
TOELICHTING (1) Geef uw werkelijke gezinstoestand aan. Wanneer vastgesteld wordt dat uw gezinstoestand niet overeenstemt met uw verklaringen, kunt u worden gesanctioneerd. (2) Wanneer woont u samen met iemand? U woont samen met iemand wanneer deze persoon deel uitmaakt van uw huishouding en dus feitelijk op hetzelfde adres verblijft. Wie vermeldt u in het rooster? - u woont samen met uw echtgeno(o)t(e): U moet enkel uw echtgeno(o)t(e) in het rooster vermelden. - u woont niet samen met uw echtgeno(o)t(e) maar met andere personen: U vermeldt in het rooster alle personen waarmee u samenwoont. Speciale situatie: U wordt geacht verder samen te wonen met iemand wanneer die tijdelijk in het buitenland verblijft, in de gevangenis of in een instelling voor geesteszieken verblijft. Vermeld de “gevangenzetting” of “opname” na “Eventuele uitleg over mijn gezinstoestand of over de inkomsten” en ook de begindatum ervan. Is uw situatie onduidelijk, geef dan meer uitleg in dezelfde rubriek. (3) Naargelang uw relatie met de persoon waarmee u samenwoont, vult u in: - “echtgeno(o)t(e)”; - “partner” (ongeacht het geslacht); - “kind”; - de familieband bv. vader, neef, oom, …; - “geen” wanneer er geen verwantschap is. (4) Plaats een kruisje in deze kolom wanneer de kinderbijslag aan u wordt uitbetaald (dit betekent dat u “bijslagtrekkende” bent). Het speelt dus geen rol of u ook de “rechthebbende” bent, d.w.z. of het recht op kinderbijslag wordt ontleend aan uw statuut. Voorbeeld: de moeder is in tijdskrediet en woont uitsluitend samen met haar kind. De vader werkt en de kinderbijslag wordt uitbetaald aan de moeder. De vader is rechthebbende en de moeder is bijslagtrekkende. Zij plaatst een kruisje in het vakje bij het betreffend kind. (5) Vermeld de beroepsactiviteit van de personen waarmee u samenwoont: - “loontrekkende”. Wanneer de persoon tijdelijk werkloos is, vermeldt u het normaal uitgeoefend beroep; - “zelfstandige”. Geef elke zelfstandige activiteit van uw gezinsleden aan: hoofd- of bijberoep, zelfstandig helper, al dan niet bezoldigd zaakvoerder, bestuurder van een vennootschap. - “geen” wanneer de persoon geen enkele beroepsactiviteit heeft als loontrekkende noch als zelfstandige of wanneer de persoon uitkeringen volledige werkloosheid ontvangt. Wanneer u niets invult, geeft u aan dat de persoon geen beroepsactiviteit uitoefent. Speciale situaties: Wanneer uw echtgeno(o)t(e) of partner - geregeld als uitzendkracht werkt, vermeldt u “uitzendarbeid”; - deeltijds werkt, vermeldt u “deeltijds”. (6) - Het inkomen van personen met wie u samenwoont en die een zelfstandige activiteit uitoefenen moet niet vermeld worden. - Is uw echtgeno(o)t(e) of partner loontrekkende, vermeld dan enkel diens nettoloon indien het lager is dan 500 EUR. Voeg in dat geval ook een loonfiche toe. - Wanneer u niet samenwoont met een echtgeno(o)t(e) of een partner, maar met andere personen, waaronder kinderen, vermeld dan het brutobedrag van het C1-CAO77bis • 28.02.2007
4/5
beroepsinkomen per kind (studentenarbeid niet inbegrepen). Het inkomen ontvangen gedurende de periode van 12 maanden vanaf het tijdstip waarop het kind na het einde van de studies voor het eerst een beroepsinkomen ontvangt, wordt geneutraliseerd. Bevindt uw kind zich in die situatie, vermeld dan de naam van het kind, de einddatum van de studies, de begindatum van de beroepsactiviteit en de woorden “Eerste beroepsactiviteit na studies”. - Wanneer u niet samenwoont met echtgeno(o)t(e) of partner of kinderen, moet wel de activiteit doch niet het beroepsinkomen vermeld worden. - In bijzondere situaties zoals werk als uitzendkracht, deeltijds werk of variabel loon neemt u contact op met uw RVA-kantoor. (7) Alle vervangingsinkomens (brutobedrag) van de personen waarmee u samenwoont, geeft u aan. De voornaamste vervangingsinkomens zijn: werkloosheidsuitkeringen (ook wacht- en overbruggingsuitkeringen, uitkeringen brugpensioen), ziekte- en invaliditeitsuitkeringen, moederschapsuitkeringen, loopbaanonderbrekingsuitkeringen en uitkeringen tijdskrediet, vergoedingen voor arbeidsongeval of beroepsziekte vóór consolidatie, rust- of overlevingspensioenen. U vermeldt ook ocmw-vergoedingen (leefloon of gelijkwaardige steun als vreemdeling). U vermeldt niet onderhoudsgeld en vergoedingen voor gehandicapten. Wanneer u niets invult, geeft u aan dat de persoon geen vervangingsinkomen ontvangt. Speciale situatie: Wanneer u samenwoont met een ouder, grootouder of overgrootouder die een pensioen ontvangt en erkend is als gehandicapte (vanaf 9 punten zelfredzaamheid) en u kunt beschouwd worden als werknemer met gezinslast (vraag uitleg aan uw RVA-kantoor), voeg dan een recent document toe dat het brutobedrag van het ontvangen pensioen vermeldt en voeg een attest van de F.O.D. Sociale Zekerheid (Bestuursdirectie van de uitkeringen aan personen met een handicap) toe, betrreffende de erkenning van de handicap. Wanneer u een dergelijk attest niet hebt, kan uw RVA-kantoor u op de hoogte brengen hoe u de erkenning van de handicap kunt aanvragen. (8) Wanneer woont u alleen? U woont alleen wanneer er geen andere personen deel uitmaken van uw huishouding. Speciale situatie: U wordt geacht verder samen te wonen met iemand die tijdelijk in het buitenland verblijft, in de gevangenis of in een instelling voor geesteszieken verblijft. Vermeld de “gevangenzetting” of “opname” na “Eventuele uitleg over mijn gezinstoestand of over de inkomsten” en ook de begindatum ervan. Indien u niet zeker bent dat u kunt worden beschouwd als alleenwonend, omschrijft u uw situatie in dezelfde rubriek. (9) Als alleenwonende kunt u beschouwd worden als werknemer met gezinslast: - wanneer u effectief onderhoudsgeld betaalt in uitvoering van een rechterlijke beslissing; - wanneer u effectief onderhoudsgeld betaalt in uitvoering van een notariële akte in het kader van een echtscheidingsprocedure; - wanneer u feitelijk gescheiden bent en een vonnis aan uw echtgeno(o)t(e) een deel van uw inkomsten toewijst in toepassing van een inkomensdelegatie (art. 221 van het Burgerlijk Wetboek); - wanneer u effectief onderhoudsgeld betaalt in uitvoering van een notariële akte ten voordele van uw kind. Betreft het een meerderjarig kind dan geldt dit slechts indien het meerderjarig kind behoeftig is (d.w.z. geen voldoende eigen bestaansmiddelen heeft).
C1-CAO77bis • 28.02.2007
5/5
