Tijdschrift van de geneesheer-specialisten van AZ Alma campus Eeklo en Sijsele

Jaargang 4 – nummer 2 Wintereditie 2013

scoop

Tijdschrift van de geneesheer-specialisten van AZ Alma campus Eeklo en Sijsele Lees in dit nummer: 2 ❯ Van X-stralen naar medische beeldvorming 4 ❯ Contrastallergie op CT en MRI: feiten en fictie 6 ❯ NMR-indicaties voor abdominale pathologie 8 ❯ NMR van de craniale zenuwen 10 ❯ Conebeam-CT

Dienst Medische Beeldvorming Dit nummer van Almascoop is toegespitst op medische beeldvorming, enkele decennia geleden nog gemeenzaam ‘radiologie’ genoemd. Eén van de belangrijke toepassingen van medische beeldvorming is de borstkankerscreening, waarop we in dit nummer dan ook uitvoerig terugkomen.

11 12 13 14 18 20

❯ ❯ ❯ ❯ ❯ ❯

Indicaties voor NMR-mammografie Zin en onzin van borstkankerscreening Borstkankerscreening in Vlaanderen Medische beeldvorming en interventies Nieuws uit AZ Alma Bouwproject wzc Morgenster is start van SANAPOLIS

Röntgentafel in het eerste sanatorium in Sijsele (1928) ❮

Colofon Almascoop is het tijdschrift van de geneesheer-specialisten van AZ Alma.

Verantwoordelijke Uitgever ❯ Dr. Danny Meire voorzitter medische raad

Van X-stralen naar medische beeldvorming

Hoofdredacteur ❯ Dr. Peter De Baets

Redactieraad ❯ ❯ ❯ ❯ ❯ ❯ ❯ ❯ ❯

Dr. Joost De Ganck Dr. Alex Demurie Dr. Paul Hoste Dr. Wim Hutse Dr. Eddy F.P. Kuppens Dr. Danny Meire Dr. Stefaan Poriau Dr. Peter Roosen Marc Van Hulle, manager PR en communicatie

Design ❯ Living Stone

DTP en Drukwerk ❯ Offsetdrukkerij De Sonville

Samenstelling ❯ ❯ ❯ ❯ ❯ ❯ ❯

Dr. Peter De Baets Dr. Bernard Floré Dr. Danny Meire Dr. Filip Mels Dr. Vincent VandeVyver Dr. Marc Vanfleteren Marc Van Hulle

Fotografie ❯ Grégoire De Poorter (www.grevision.be) ❯ Sofie Gaelens (www.fotogaelens.be) ❯ AZ Alma

Suggesties voor Almascoop steeds welkom bij: ❯ Marc Van Hulle  postvak manager PR en communicatie (campus Eeklo of campus sijsele) @ [email protected]  050 72 83 32

VZW AZ Alma

Beste collega’s Voorliggend nummer van Almascoop is toegespitst op medische beeldvorming, enkele decennia geleden nog gemeenzaam ‘radiologie’ genoemd. Het was Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923) die met zijn ontdekking van de X-stralen aan de basis stond van de röntgendiagnose. Zijn bevindingen publiceerde hij eind 1895 in de ‘Annalen der Physik’. Op een bijkomende lezing in januari 1896 voor de geneeskundige vereniging in Würzburg demonstreerde Röntgen een röntgenafdruk van de handbeentjes van een aanwezige toeschouwer, en bracht zo een X-stralen-hype teweeg. Nooit werd een wetenschappelijke ontdekking sneller opgepikt in de populaire media, ook niet in Vlaanderen. Ten bewijze: een populariserend artikel verscheen in het eerste nummer van 1896 van het Vlaamse literaire tijdschrift ‘Het Belfort’, en in 1897 konden de foorgangers op de Kortrijkse kermis als attractie een röntgenafdruk van hun hand bekomen. De klassieke radiologie kende gedurende tientallen jaren slechts geleidelijke technische verbeteringen. Een belangrijke vooruitgang was de mogelijkheid tot het opacifiëren van allerlei lichaamsholten en caviteiten. Veel van die onderzoeken zijn ondertussen in de vergeetput verzeild. Wie kent nog bvb. een pneumo-retroperitoneogram of een lucht-encefalogram? Het is door de ontwikkeling van echografie, CT en NMR dat de term radiologie of röntgendiagnose terecht vervangen werd door medische beeldvorming. Bij CT-scan worden de detectieresultaten herrekend met wiskundige algoritmes waardoor men axiale tomografieën van het lichaam bekomt. Het was wachten op de Engelse ingenieur Hounsfield van EMI-laboratories, die in 1971 in een ziekenhuis in Wimbledon in staat was de eerste klinische beelden met een CTscan te produceren. Te noteren dat het in België voor kleinere ziekenhuizen wachten was tot de jaren 1990 vooraleer een CT-scan mocht geïnstalleerd worden. Echografie voor medische doeleinden werd als een afgeleide van militair onderzoek naar ultrageluiden reeds ontwikkeld op het eind van de jaren 1940 in het Naval Medical Research Institute van Bethesda (Maryland). Echografietoestellen kwamen pas op het eind van de jaren 1970 vlot beschikbaar op de markt.

ondern.nr. 0463.862.908 ❯ campus sijsele Gentse Steenweg 132 B-8340 Sijsele-Damme tel. 050 72 81 11 ❯ campus eeklo Moeie 18 B-9900 Eeklo tel. 09 376 04 11 www.azalma.be [email protected] Indien u meewerkt aan een reportage voor Almascoop stemt u impliciet ook in met het nemen en/of publiceren van foto’s die verband houden met deze reportage of deze activiteit. Wij hopen op uw begrip daarvoor te kunnen rekenen.

2

De eerste klinische beelden, bekomen door magnetische resonantie of NMR, werden door de Amerikaanse biofysicus Raymond Damadian bekomen in 1977, en hier ging de ontwikkeling zeer snel: de eerste bruikbare NMR-scanner werd reeds drie jaar later in 1980 geproduceerd. De evolutie die echografietoestellen, CT-scanners en NMR-scanners sindsdien hebben ondergaan, loopt parallel met de informatica-revolutie. Dit brengt ons naadloos bij het archiveringssysteem van digitale beelden (PACS), waarzonder geen enkele dienst medische beeldvorming en bij uitbreiding geen enkel ziekenhuis nog kan functioneren. Een radioloog, opgeleid in de jaren zeventig met klassieke RX (waaronder veel gastro-intestinale contrastonderzoeken en angiografie), moest zich in de loop van zijn carrière herhaaldelijk grondig bijscholen. Welkom in de wondere wereld van de medische beeldvorming. Dr. Peter De Baets Hoofdredacteur

MEDISCHE BEELDVORMING – CT SCAN – NMR

Dokter Kathy Baeyens

Dokter Dirk Coolens

Dokter Peter De Baets

Dokter Bernard Floré

De groep medische beeldvorming bestaat uit dokter Kathy Baeyens, dokter Dirk Coolens, dokter Peter De Baets, dokter Bernard Floré, dokter Danny Meire, dokter Filip Mels, dokter Luc Roussel, dokter Dirk Van Herzele, dokter Vincent VandeVyver en dokter Marc Vanfleteren. Het team is op beide campussen werkzaam. De NMR staat in campus eeklo. • Secretariaat medische beeldvorming campus eeklo: 09-376.04.70 of [email protected] • Secretariaat CT-scan campus eeklo: 09-376.04.79 Dokter Danny Meire

Dokter Filip Mels

• Secretariaat NMR campus eeklo: 09-376.06.88 of [email protected] • Secretariaat medische beeldvorming campus sijsele: 050-72.83.50 of [email protected] • Secretariaat CT-scan campus sijsele: 050-72.83.53 • Dokter Kathy Baeyens: [email protected] • Dokter Dirk Coolens: [email protected] • Dokter Peter De Baets: [email protected] • Dokter Bernard Floré: [email protected] • Dokter Danny Meire: [email protected]

Dokter Luc Roussel

Dokter Dirk Van Herzele

• Dokter Filip Mels: [email protected] • Dokter Luc Roussel: [email protected] • Dokter Dirk Van Herzele: [email protected] • Dokter Vincent VandeVyver: [email protected] • Dokter Marc Vanfleteren: [email protected]

Dokter Vincent VandeVyver

Dokter Marc Vanfleteren

3

'Contrastallergie op CT en MRI: feiten en fictie'

Contrastallergie op CT en MRI: Hieronder staan enkele veelvoorkomende vragen over contrastmiddelen op CT en MRI: - Mijn patiënt is allergisch voor schaaldieren of mosselen, is er een risico bij de toediening van joodhoudende contraststof? - Mijn patient ondervond een warmtegevoel bij contrastinjectie op CT en vreest dat dit een allergie is. - Ik had 20 jaar geleden een contrastallergie bij een scan-onderzoek, mag ik dan nu contrast krijgen? - Ik deed een contrastallergie bij een CTonderzoek, is MR met contrast dan ook gevaarlijk? - Heb ik bij een arthro-CT evenveel risico op allergie als bij intraveneuze contrastinjectie? - Ik ben allergisch aan één product dat ze injecteerden bij een CT, heb ik dus een allergie aan alle producten? - Heeft premedicatie een nut om allergische reacties te vermijden?

› Fig. 1: zonder intraveneus contrast

Sommige patiënten zijn erg kritisch ten opzichte van intraveneuze toediening van contraststof uit angst voor een eventuele allergische reactie. Iedere maand is er een aantal patiënten dat intraveneuze contraststoftoediening categoriek weigert, ook zonder duidelijke onderbouwde reden. Sterk gemediatiseerde incidenten met contrastallergie spelen hier een belangrijke rol. In dit artikel proberen we enkele van de heersende misverstanden over allergie voor intraveneuze contraststof te duiden.

Nut van contrast Sommige scan-onderzoeken hebben geen intraveneuze contraststof nodig. Indien dit niet noodzakelijk is, zullen we ook geen contrastmiddel geven. Zowel op CT als op MR kan intraveneus toegediende contraststof echter vaak cruciale informatie geven. Zo kon bij deze jonge vrouw met onderbuikspijn op een CT zonder intraveneus contrast een afwijking gezien worden rechts in het bekken waarbij geen differentiatie mogelijk was tussen gynaecologische of intestinale problematiek (fig. 1). Op de CT na intraveneus contrast (fig. 2) is er een verdikte appendix zichtbaar met aanliggende infiltratie van het vetweefsel. De

4

› Fig. 2: met intraveneus contrast

door dokter Bernard Floré

feiten en fictie diagnose was dus acute retrocaecale appendicitis (B: blaas en C: caecumbodem).

CT-contrast De basis van CT-contraststof zijn joodverbindingen. Vroeger waren deze enkel beschikbaar in hoogosmolaire ionische oplossingen. Deze samenstelling gaf frequent aanleiding tot allergische reacties. Tegenwoordig worden enkel laagosmolaire, meestal non-ionische oplossingen gebruikt. Met deze producten zijn er veel minder allergische reacties die bovendien minder ernstig zijn. Bij injectie ondervinden vele patiënten een warmtegevoel abdominaal met eventueel een schijnbare mictiedrang. Dit gevoel is evenredig aan het toegediende contrastvolume, maar betreft geen allergische reactie.

MR-contrast De meest gebruikte contraststoffen voor MR zijn gebaseerd op gadoliniumderivaten (Gd). Deze ionen zorgen voor een verandering in magnetische eigenschappen van de weefsels. Gadolinium-ionen worden ingebouwd in chelaten om hun oplosbaarheid te verhogen en hun toxiciteit te reduceren. In het algemeen is er veel minder kans op het ontwikkelen van een allergische reactie dan bij de joodhoudende contraststoffen.

Allergische reacties Allergische reacties worden geordend in 3 graden. LICHTE REACTIES nausea, urticaria of jeuk

Voorgaande reactie? Indien patiënten vooraf al een reactie hadden is het erg belangrijk om de graad van de reactie en het type product (stofnaam of merk) te kennen. Een goede anamnese is hier erg belangrijk. Indien patiënten een niet-levensbedreigende reactie vermelden die langer dan 10-15 jaar geleden voorviel, is dit waarschijnlijk na toediening van hoogosmolaire producten. In de meerderheid van de gevallen kan dan veilig een laagosmolair product van de nieuwe generatie worden toegediend. Bij een bewezen allergische reactie is het nuttig om dit goed in het patiëntendossier te noteren, de patiënt een allergiekaart te bezorgen en bij iedere verwijzing dit duidelijk te vermelden.

Mosselen en schaaldieren Een allergische reactie op intraveneus toegediende contraststof wordt meestal veroorzaakt door een reactie op het gebruikte oplosmiddel of door de osmolaliteit van het product en is slechts zelden een reactie op de aanwezige joodverbindingen. Dat wil zeggen dat een allergie aan jodiumhoudende schaaldieren of mosselen of allergie aan joodhoudende ontsmettingsmiddelen geen risico geeft op kruisallergie. Het blijft natuurlijk wel zo dat iemand met een sterk allergische constitutie meer risico loopt op een reactie.

Intra-articulaire of perorale toediening Bij intra-articulaire injectie of perorale toediening van joodhoudende contraststof blijkt er uit de praktijk veel minder kans op een allergische reactie, wellicht omdat de

opname in de bloedbaan veel langzamer gaat. Bij ernstige allergische reacties in de voorgeschiedenis blijft er een reëel risico bestaan.

Premedicatie Indien er een voorgeschiedenis is van een lichte allergische reactie en indien dit product gekend is, kan gekozen worden voor een ander product, aangezien de allergie meestal een reactie is op het oplosmiddel en niet noodzakelijk op de aanwezige jood- of gadoliniumverbindingen. Het nut van premedicatie is omstreden. Het zou enkel een beperkt nut hebben voor lichte reacties. Bij matige of ernstige reacties heeft het minder effect en geeft het ook een vals gevoel van veiligheid. Daarentegen geldt wel dat het een psychologische geruststelling kan geven aan de patiënt, wat volgens sommigen de kans op een allergische reactie ook kan verminderen. Een mogelijk premedicatieschema is Methylprednisolone (Medrol ®) 32 mg zowel 12 als 2u voorafgaand aan het onderzoek. Hierbij kan eventueel nog een antihistaminicum geassocieerd worden, één uur voorafgaand aan het onderzoek.

Informatie Tot slot vermelden we graag nog een goed naslagwerk met alle informatie over contraststoffen, zowel op vlak van allergie maar ook over de niertoxiciteit. Dit op de website van de European Society of UroRadiology (http://www.esur.org /). Het spreekt voor zich dat u bij verdere vragen over contraststof ons altijd telefonisch kunt contacteren. ■

MATIGE REACTIES emesis, sterke urticaria, bronchospasme, larynxoedeem, faciaal oedeem en vasovagale reacties ERNSTIGE REACTIES hypotensieve shock, cardiaal of respiratoir arrest en convulsies Specifieke aandacht moet uitgaan naar patiënten met een sterk allergische constitutie of astma. Zij lopen het grootste risico op het ontwikkelen van een allergische reactie.

5

'NMR-indicaties voor abdominale pathologie'

NMR-indicaties voor abdomina Er zijn verschillende beeldvormende modaliteiten beschikbaar om het abdomen in het licht te stellen. Daarvan zijn echografie, computer tomografie (CT) en nucleaire magnetische resonantie beeldvorming (NMR) de belangrijkste. Iedere beeldvormende techniek heeft zijn specifieke indicaties en contra-indicaties.

cholestase is het hypocapterende tumorale proces (witte pijl) hoogst verdacht voor een adenocarcinoma. Het letsel reikt tot tegen arteria mesenterica superior (zwarte pijl) zonder ingroei. Dit is belangrijke informatie voor de chirurg om eventueel curatieve heelkunde te kunnen plannen. › fig. 3

Biliaire problematiek Bij een patiënt met een vermoedelijke galkoliek (fig. 8), waar echografie en CT geen duidelijke oorzaak of enkel indirecte tekenen van biliaire pathologie kunnen tonen, is een MR-cholangio-pancreaticografie de beste oplossing. Zo kon op dit MRCP-beeld bij een patiënt met onverklaarde rechter hypochonderpijn een galwegsteen worden gezien distaal in de ductus choledochus (witte pijl).

De indicaties voor echografie en CT zijn in de algemene klinische praktijk goed bekend. In de meeste gevallen kunnen de klinische vraagstukken opgelost worden met deze meer klassieke onderzoektechnieken. In een aantal specifieke gevallen kan een NMR-onderzoek een meerwaarde bieden.

Diagnostiek van letsels in de parenchymorganen Een eerste groep letsels zijn de al dan niet toevallig gevonden parenchymletsels op echografie of CT. Zeker als er een primaire tumor in de voorgeschiedenis gekend is, kunnen deze letsels voor een diagnostisch vraagstuk zorgen. NMR kan voor vele van deze letsels een differentiatie maken tussen benigne letsels en metastasen. LEVERLETSELS Leverletsels die gezien worden op CT of echografie, en geen pathognomisch aspect hebben, kunnen verder worden geïnvestigeerd met NMR. Zo kan dit leverletsel (H) duidelijk als hemangioom worden gekarakteriseerd door het sterk hyperintense signaal op de T2 gewogen metingen (fig. 1) en

› fig. 4 de progressieve nodulaire contrastcaptatie van de rand naar het centrum toe (fig. 2). NIERLETSELS Een frequent diagnostisch probleem is een hemorragisch verwikkelde cyste in een nier. Deze is spontaan hyperdens op CT door het inliggende bloed, waarbij op een monofasisch CT-onderzoek een contrastcapterende tumor niet kan worden uitgesloten. Het letsel (witte pijl) is spontaan hyperintens op T1 (fig. 3) wat onder meer op bloedafbraakproducten kan wijzen. Het letsel is signaalloos op de substractie-opnames (fig. 4) en is dus niet-contrastcapterend: hemorragisch verwikkelde cyste.

› fig. 5

BIJNIERLETSELS

› fig. 1

Op een monofasisch CT-onderzoek is een bijnierletsel zelden eenduidig te differentiëren tussen een goedaardig adenoom of een metastase. In het volgend voorbeeld vertoont het letsel (A) uitgaande van de linker bijnier een signaalverlies op de uitfase sequentie (fig. 5) ten opzichte van de in-fase sequentie (fig. 6). Dit wijst op een intracellulaire vetinhoud wat diagnostisch is voor een vethoudend bijnieradenoom. PANCREASLETSELS

› fig. 2

6

Een twijfelachtig pancreasletsel op echografie of CT kan door NMR beter gedifferentieerd worden. Bij deze patiënt (fig. 7) met

› fig. 6

door dokter Bernard Floré

le pathologie

› fig. 10

› fig. 7

Klein bekken NMR kan ook voor diverse indicaties in het klein bekken een goede oplossing bieden. Enerzijds biedt het een goed anatomisch overzicht van de bekkenbodem. Zo kan de uitbreiding van anale fistels goed worden aangetoond. Anderzijds is NMR belangrijk in de preoperatieve staging van tumorale letsels van het rectum, prostaat, uterus, cervix of adnexen. Zo kon bij deze 60-jarige man (fig. 9) met gestegen PSA een hypointens letsel (T) gezien worden posterieur rechts in de perifere zone van de prostaat, typisch voor een adenocarcinoom. Dit letsel reikt tot de rechter neurovasculaire bundel (pijlen), wat een zenuwsparende ingreep risicovol maakt. › fig. 8

Contra-indicatie joodhoudend-contrast Voor patiënten met een gekende ernstige allergische reactie voor joodhoudende › fig. 9 contraststof of met nierinsufficiëntie, is een CT zonder contrast soms nietconclusief. Voor deze patiënten kan voor specifieke indicaties NMR een waardig alternatief bieden. Het gebruikte Gadoteraat-meglumine (Dotarem ®) heeft geen nefrotoxisch effect en geeft slechts uiterst zelden allergi-

sche reacties. Bij de volgende patiënt (fig. 10) met nierinsufficiëntie en hypertensie kan middels een NMR-angiografie een nierarteriestenose worden aangetoond op de rechter nierarterie (witte pijl).

Nmr is niet altijd het goede onderzoek Uit bovenstaande opsomming zou de indruk kunnen ontstaan dat NMR eender welk abdominaal probleem zou kunnen oplossen. Voor sommige indicaties is een NMR zelfs niet nuttig. Bij vage digestieve klachten of pijn in het abdomen of in het bekken zal een NMR geen meerwaarde bieden. Ook als eerste onderzoek bij primaire pathologie van dundarm of colon zal NMR niet veel bijdragen. Bij vermoeden van urolithiasis is NMR niet geïndiceerd, gezien verkalkingen niet goed worden gezien op NMR. Het is belangrijk om in deze gevallen te weten dat CT, echografie of endoscopie betere onderzoeken zijn.

Besluit Dit geïllustreerde overzicht toont dat NMR een krachtig diagnostisch hulpmiddel kan zijn bij abdominale problematiek, dit op voorwaarde dat er een goede indicatiestelling is. Er moet hierbij benadrukt worden dat er ook klinische problemen zijn waarbij NMR geen meerwaarde heeft. Bij twijfel kunnen we samen met u voor ieder klinisch probleem het meest geschikte onderzoek vinden. ■

7

'NMR van de craniale zenuwen'

NMR van de craniale zenuwen Bij dysfunctie van craniale zenuwen denken we meestal aan trigeminalgie, facialisparese of vertigo. De pathologie van de craniale zenuwen is echter veel breder dan deze drie symptomen en vormt een uitdagende topic voor zowel de clinicus als de radioloog door de anatomische complexiteit en functionele diversiteit van deze structuren. In het verleden kon met CT enkel op een indirecte manier een craniale zenuw aangetoond worden, met name aan de hand van vergroting of destructie van de foramina, kanalen of fissuren in de schedel waardoor deze zenuwen lopen. NMR heeft nieuwe mogelijkheden gebracht voor de visualisatie van de craniale zenuwen, en dan vooral met de ontwikkeling van hoge resolutie sequenties. Met deze specifieke metingen is het vandaag mogelijk om elke craniale zenuw vanaf hersenstam tot in zijn extracranieel verloop te volgen. Een complexe anatomie en gevarieerde pathologie die een op maat gemaakte aanpak vereist en dus ook een specifieke klinische vraagstelling. Met dit artikel proberen we een tipje van de sluier van de fascinerende wereld van de craniale zenuwen te lichten aan de hand van enkele voorbeelden uit de eigen praktijk.

N. I - olfactorius De nervus olfactorius vormt met zijn bulbus en tractus als het ware een verlengstuk van de hersenen en is verantwoordelijk voor de reukzin. Bij klachten van anosmie kan NMR schade in de voorste schedelgroeve door een trauma (fig. 1) of door een massa aantonen.

N. II - opticus De optische zenuwen hoeven weinig betoog en maken een uitzonderlijk maar kwetsbaar chiasma in de suprasellaire ruimte. Tumoren in de sella (fig. 2) en de orbita kunnen uitval van gezichtsvelden veroorzaken door conflict met de zenuw. Ook ischemie en inflammatie van de nervus opticus kan met NMR vastgesteld worden.

N. III, IV, VI - oogmotiliteit De nervus trochlearis en abducens zijn eenvoudige motorische zeFig. 2: Een groot hypofysair macroadenoom (zwarnuwvezels van de oogspieren. De te pijlen) verdrukt het chiasma en de linker nervus nervus oculomotorius heeft naast opticus (witte pijl) een motorische functie ook parasympathische vezels. De nervus trochlearis ontstaat achteraan in de hersenstam en kruist de middellijn. De nervus tina en nervus mandibularis via foramen ovale abducens heeft een lang opstijgend verloop. naar masticator loge. Diverse inflammatoire, Het lange verloop van de zenuwen langs arteinfectieuze, vasculaire of tumoren processen riën, in sinus cavernosus en orbita maken dat (fig. 4) in hersenstam, schedelbasis, orbita of zij kwetsbaar zijn voor aneurysmata (fig. 3), masticatorloge kunnen aantasting van één of trauma en tumoren. meerdere segmenten van de nervus trigeminus veroorzaken.

N. V - trigeminus

De nervus trigeminus is de grootste craniale zenuw met sensoriële bezenuwing van het aangezicht en motorische innervatie van de kauwspieren. De zenuw heeft een dik cisternaal verloop tot het ganglion van Gasser in het cavum van Meckel. Daar is een vertakking in de nervus oftalmicus via de fissura orbitalis superior naar de orbita, nervus maxillaris via foramen rotundum naar de fossa pterygopala-

› fig. 1

Fig. 1: Schade door contusionele hematomen in de frontobasale regio (zwarte pijlen). Aan de linker zijde is de bulbus olfactorius nog te herkennen (witte pijl).

8

› fig. 2

N. VII - facialis De nervus facialis is een gemengde zenuw die vooral de motoriek van de aangezichtsspieren aanstuurt. Er zijn ook parasympathische vezels naar de speekselklieren en smaakvezels naar het anterieure 2/3 van de tong. Een klassieker is de facialis parese, zogenaamde Bell's palsy die mooi met NMR bevestigd kan worden als inflammatie van het fundaal segment van de

› fig. 3

Fig. 3: Aneurysma (zwarte pijl) van het caverneus segment van de linker arteria carotis interna bij deze patiënt met diplopie. Noteer het normale verloop (witte pijl) van zenuwen III, IV en V1 in de rechter sinus cavernosus wand.

door dokter Vincent VandeVyver

nervus facialis (fig. 5). Andere oorzaken van dysfunctie zijn tumoren in de cerebellopontiene hoek of perineurale tumorspreiding door speekselklier tumoren.

N. VIII - vestibulocochlearis De nervus vestibulocochlearis staat in voor de bezenuwing van oor- en evenwichtsorganen. Vooral acusticusneurinomen (fig. 6) kunnen uitval van deze zenuw veroorzaken. Maar ook meningeomen of tumoren van de hersenstam leiden tot uitval van de functies.

N. IX, X - glossopharyngeus en vagus De nervus glossopharyngeus en vagus zijn minder gekende maar complexe zenuwen

met motorische, sensoriële , viscerale, smaak en parasympathische functies. Uitval van de functie zal ook frequent veroorzaakt worden door extracraniële pathologie gezien het lange verloop buiten de schedel.

N. XI - accesorius De elfde craniale zenuw is een buitenbeentje door zijn bulbaire en spinale zenuwkernen. Het is een motorische zenuw voor spieren van de larynx en farynx als ook sternocleidomastoideus en trapezius. Uitval kan geïsoleerd voorkomen of in associatie met N. IX en X dysfunctie.

N. XII - hypoglossus De laatste craniale zenuw is een motorische

› fig. 4

Fig. 4: Metastase in het rechter cavum van Meckel (zwarte pijlen). Links normale nervus trigeminus en cavum van Meckel (witte pijlen).

› fig. 6

Fig. 6: acusticusneurinoma in de rechter cerebellopontiene hoek met canaliculaire uitbreiding (zwarte pijlen). Links zien we een normale nervus vestibulocochlearis (witte pijl).

zenuw van de intrinsieke en extrinsieke tongspieren. Unilaterale uitval veroorzaakt protrusie van de tong naar de kant van het letsel. Studie van de anatomie en pathologie van craniale zenuwen is een complex maar uitdagend deel van de neuroradiologie. Specifieke beeldvorming van hersenstam, schedelbasis en extracraniale regio's is noodzakelijk. Een standaard CT of NMR onderzoek zal in vele gevallen de oorzaak niet kunnen aantonen. Het klinisch onderzoek, een gespecifieerde vraagstelling naar exacte craniale zenuwdysfunctie en een goede interactie clinicus-radioloog zal leiden tot adequate beeldvorming en diagnostiek en uiteindelijk een gepaste behandeling van de patiënt. ■

› fig. 5

Fig. 5: Contrastcaptatie van het fundaal segment van linker nervus facialis (witte pijl) bij deze patiënt met facialis parese links.

› fig. 7

Fig. 7: Meningeoom met massa-effect op rechter nervus glossopharyngeus en vagus (zwarte pijl). Noteer de normale zenuwen links (witte pijl)

9

'Conebeam-CT'

door dokter Peter De Baets

Conebeam-CT Bij een CT-scan gaat een dunne waaiervormige stralenbundel doorheen de patiënt om vervolgens terecht te komen op één of meer rijen detectoren. Deze detectoren roteren continu rond de liggende patiënt, terwijl die progressief doorheen de scanner schuift. Zo wordt een volume aan ‘axiale’ beelden bekomen, waaruit een 3D-beeld kan berekend worden. (fig. 1) Bij conebeam-CT valt een kegelvormige stralenbundel (‘cone beam’) op een rechthoekige detector in, terwijl de detector een gelijkmatige beweging uitvoert rond de stilzittende patiënt. Eén enkele rotatie rond de patiënt levert dan een dataset op, waaruit reconstructies worden berekend in om het even welk vlak. Routinematig wordt een resolutie van 100 tot 125 micron (μ) gebruikt. De minste beweging van patiënt vermindert uiteraard de beoordeelbaarheid en het vermijden van patiënt-beweging is dan ook belangrijk. Het concept van het toestel en de gebruikte detector maken dat de onderzoeken voor eenzelfde indicatie minder stralingsbelastend zijn dan bij de traditionele CT-toestellen. Deze reductie varieert afhankelijk van de gebruikte parameters met een factor tussen 6 à 60! Door de lage dosis is er een lage contrastresolutie waardoor de conebeam-CT alleen geschikt is om dense structuren zoals

bot en tanden te evalueren. Weke delen zoals hersenen en spieren zijn onvoldoende evalueerbaar. Het scanbereik is bovendien beperkt en afhankelijk van de grootte van de detector. Er treedt veel minder metaalartefactering op, wat een voordeel is bij bestudering van de tandenrij, waar al te dikwijls tandvullingen en implantaten zorgen voor storende artefactering. De patiënt kan, in tegenstelling tot de conventionele CT, in zittende houding worden onderzocht. Dit is soms van belang voor de esthetiek van het aangezicht bij bepaalde orthodontischchirurgische ingrepen, waar preoperatieve opnames in zittende houding fysiologischer zijn ten opzichte van de liggende houding bij klassieke CT. Goede indicaties voor conebeam-CT zijn onder meer: - visualisatie van de sinussen en evaluatie van een sinusitis-behandeling - onderzoek van infectieuze botaantasting - planning van esthetische aangezichtscorrecties - beoordeling van de aangezichtsbeenderen - onderzoek van het osseuze gedeelte van de kaakgewrichten

› fig. 1

- pre-operatieve planning van kaak-osteotomieën - pre-operatieve implantaatplanning: nagaan van de beschikbare hoeveelheid kaakbot - evaluatie van ingesloten gebitselementen en hun relatie ten opzichte van omliggende structuren - gerichte pre-orthodontische evaluatie en cephalometrische analyse Samengevat is de conebeam-CT een goed alternatief voor de klassieke orthopantomogram, en een alternatief voor CT bij dentascan, bij onderzoek van de paranasale sinussen en bij onderzoek van het maxillofaciaal massief. ■

Orthopantomogram met Conebeam-CT

10

'Indicaties voor NMR-mammografie'

door dokter Filip Mels

Indicaties voor NMR-mammografie Beeldvorming van de borst is en blijft in de eerste plaats voorbehouden aan mammografie en echografie. Enkel in specifieke situaties is er plaats voor een NMR-onderzoek, dat in combinatie met mammografie en echografie kan bijdragen tot een betere diagnose. NMR-mammografie levert op twee vlakken bijkomende inlichtingen. Er is vooreerst anatomische beeldvorming met millimetrische triplanaire beelden, met een beter ruimtelijk inzicht op de verhouding van de tumor ten opzichte van de omgeving. Vervolgens worden bijkomende inlichtingen bekomen door het type aankleuring na contrasttoediening. Tumoren veroorzaken angiogenese (fig. 1) met pooling van contrast, welke op de substractiebeelden (fig. 2) goed gevisualiseerd wordt.

2.

Post-operatief - differentiatie tussen litteken, tumorrest of -recidief - pas uit te voeren na 6 maand

3.

Axillaire metastase van ongekende oorsprong - toch vermoeden van tumor in de ipsilaterale borst ondanks negatieve mammografie en echografie

4.

Screening risico-patiënten - jonge (<35 jaar) familiaal belaste patiënten - genmutatie (BRCA I en II)

5.

Probleemgevallen - moeilijk beoordeelbare mammografie en echografie bij risico-patiënten - incongruentie tussen mammografie, echografie, kliniek en biopsie bij verdachte zones - NMR heeft een hoge sensitiviteit voor het uitsluiten van maligniteit

Ook de manier van aankleuren in de tijd wordt gemeten en het verloop van die aankleuringscurve is een indicatie voor maligniteit. Een zone met een traag progressief oplopende curve is typisch voor benigniteit (klierweefsel of fibro-adenoom), terwijl een snel oplopende curve met wash-out compatibel is met maligniteit (fig. 3). 6. Door hormonale invloeden (cyclus, medicatie) en interventies (chirurgie, radiotherapie) neemt de vascularisatie van de borsten toe en daarmee ook de aankleuring, wat detectie of differentiatie sterkt bemoeilijkt. Daarom dient een onderzoek gepland te worden in de 2de week van de cyclus en pas 6 maand na chirurgie.

7.

Indicaties 1.

Lokale staging van een gekende borsttumor - bepaling van het tumorvolume en de uitgebreidheid (invasie huid, tepel, pectoralis, thoraxwand...). De uitgebreidheid is vaak groter dan vermoed op klassieke mammografie en echografie. - uitsluiten van multifocaliteit (tot 5% contralateraal) - in 25% van de gevallen zal dit leiden tot verandering van de therapie

8.

Fig 1: Tumorangiogenese

Fig 2: Substractiebeeld

Follow-up van neo-adjuverende chemotherapie Problemen met borstprothesen - ruptuur, zowel intra- als extra-capsulair (fig. 4) - lekkage (hiervoor wordt een specifieke siliconensequentie uitgevoerd) - uitsluiten van tumoren verborgen op mammografie door de aanwezigheid van prothesen Geen indicaties - contra-indicaties voor NMR (pacemaker, claustrofobie, zwangerschap, allergie aan gadolinium,…) - dens klierweefsel in afwezigheid van risicofactoren - inflammatie als klinisch gegeven - als biopsie gemakkelijk tot de diagnose kan bijdragen

Fig 3: Maligne tumor met wash out

Fig 4: Kapselscheur borstprothese NMR geeft voor specifieke indicaties zowel een morfologisch beeld (uitgebreidheid, lokalisatie, multifocaliteit) als een functioneel beeld (aankleuringscurve). Beiden zijn nuttig bij de diagnostiek en het therapeutisch bilan. ■

11

'Zin en onzin van borstkankerscreening'

door dokter Marc Vanfleteren

Zin en onzin van borstkankerscreening Het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker lag het afgelopen jaar herhaaldelijk onder vuur. Het bevolkingsonderzoek biedt alle vrouwen tussen 50 en 69 jaar de kans zich om de 2 jaar gratis te laten screenen op borstkanker. Met bediscussieerbare studies in de hand beweren tegenstanders dat de borstkankerscreening te weinig levens redt, te veel onnodige diagnoses stelt en leidt tot onnodige ingrepen. Maar de wetenschappelijke studies en de reële cijfers vertellen een ander verhaal: 28% minder sterfte bij 50 tot 69-jarigen, 55% van de gevallen opgespoord in een vroeg stadium, tot 80 % van de behandelingen mogelijk zonder borstamputatie.

Impact op de sterfte

De sterfte door borstkanker neemt in alle Europese landen af. Dat komt voor een deel dankzij betere behandelingen en voor een deel dankzij het vroegtijdig opsporen van borstkanker via nationale screeningprogramma’s. Sneller opsporen verhoogt de kans op overleven. Dit werd aangetoond in een overkoepelende analyse van 8 gerandomiseerde studies. Die analyse berekende dat bij vroegtijdige opsporing de sterfte door borstkanker afneemt met 28% in de leeftijdsgroep van 50 tot 69 jaar. Hierop zijn de Europese richtlijnen voor borstkankeropsporing gebaseerd, en de Amerikaanse richtlijnen zijn daar onlangs ook aan aangepast. Eén van de sterkste bewijzen werd geleverd door de Swedish Two-County Trial, een gerandomiseerde studie met de langste follow-up (tot 29 jaar): deze studie toonde een 30% reductie in borstkankermortaliteit door screening. Recente studies trekken dat resultaat in twijfel, maar die studies blijken telkens onvolledig te zijn, of, integendeel, het resultaat juist te bevestigen. Zo heeft de Nordic Cochrane groep 2 over-

koepelende onderzoeken gepubliceerd die de impact van screening op sterfte ter discussie stellen. Bij hun eerste onderzoek houden ze bij hun overkoepelende analyse zonder opgave van reden geen rekening met 6 studies die een positieve impact van screening op sterfte aantonen. Hun analyse beperkt zich tot 2 studies waarbij er problemen waren met de gebruikte onderzoeksmethode: de Canadian Trial, waarbij oude radiologische apparatuur werd gebruikt, en de Malmö Trial, die sterk te lijden had van een lage deelnemingsgraad omwille van het bekendmaken van de positieve resultaten van vorige Zweedse studies (16 tot 45 % minder borstkankersterfte). Bij het tweede Nordic Cochrane onderzoek werden alle leeftijdsgroepen (40-75 jaar) geanalyseerd, met als resultaat slechts 15% minder sterfte door screening. Datzelfde onderzoek zegt echter ook dat voor de leeftijdsgroep van 50 tot 69 jaar de sterfte wel degelijk met 28% naar beneden ging, maar deze bevinding werden niet in de conclusie vermeld. Tenslotte was er een analyse (Autier, 2011) van de evolutie van de sterfte in 6 landen die per 2 met elkaar vergeleken werden (ZwedenNoorwegen, Nederland-België (Vlaams landsgedeelte) en Noord-Ierland-Ierse Republiek). Er was geen grotere daling in landen waar screening eerder werd ingevoerd. Die studie verleidde de krant ‘De Standaard’ tot de kop ‘Borstkankerscreening duur en nutteloos’ (4 augustus 2011). Maar ook bij dat onderzoek zijn er nogal wat bedenkingen bij de methode. De vergelijkingen tussen de landen gebeurde bijvoorbeeld niet altijd op dezelfde basis, de cijfers over sterfte in Vlaanderen waren die van 2008, terwijl het minstens 7 jaar duurt alvorens screening zich vertaalt in een verminderde sterfte… Maar los daarvan was de conclusie van de studie niet dat screening ‘duur en nutteloos’ is. Het onderzoek concludeerde dat enkel screening onmogelijk de dalende sterfte kon verklaren en dat daarnaast een verbeterde behandeling een andere belangrijke factor was.

Wie zoekt die vindt

Fig. 1: De Zweedse cijfers in grafiek: cumulatieve mortaliteit van borstkanker bij vrouwen zonder mammografie (blauwe lijn), met screeningsmammografie (rode lijn)

12

Borstkanker is zeer frequent in alle Westerse ontwikkelde landen dus ook in België. Sinds 2006 is ons land zelfs koploper in Europa geworden wat betreft het aantal vastgestelde gevallen van borstkanker: per 100.000 vrouwen vonden we in 2008 178 gevallen van borstkanker per jaar. De start in 2001 van het systematische bevolkingsonderzoek in Vlaanderen heeft daar ongetwijfeld mee te maken: wie zoekt die vindt. In

Vlaanderen zien we inderdaad het aantal vastgestelde gevallen van borstkanker stijgen van 1999 tot 2004. Maar wat vinden we precies? Zijn al die tumoren die we vinden, borstkankers in spe? Moeten ze allemaal wel behandeld worden? Feit is dat 55% van de tumoren die in Vlaanderen bij screening gevonden worden, in een vroeg stadium verkeren: het heel vroege stadium ‘DCIS (ductaal carcinoma in situ)’, waarbij de kans op genezing 100% is, of het stadium ‘T1a - T1b’ (invasief maar niet groter dan 1 cm), waarbij de genezingskans nog altijd boven 95% is. Als je die tumoren pas in een later stadium ontdekt (T2), daalt de overlevingskans al met 10 à 15%. Bovendien kregen in Vlaanderen 78% van de vrouwen waarbij via screening een letsel werd vastgesteld, een behandeling waarbij de borst gespaard kon worden in plaats van een borstamputatie te moeten uitvoeren. Bij tumoren die ontdekt worden als ze al voelbaar zijn, kan slechts bij 50% van de behandelingen de borst gespaard blijven.

Overdiagnose

In elk opsporingsprogramma worden tumoren gevonden die zo traag evolueren dat ze niet de oorzaak van overlijden zullen worden (en die dus eigenlijk niet hoeven behandeld te worden), zoals bepaalde kleine tumoren bij oudere personen. Dit kan men zo veel mogelijk vermijden door de screening te beperken tot de leeftijdsgroep 50-69 en niet ouder. Bij vroegtijdige borstkankeropsporing worden ook letsels in een heel vroeg stadium ontdekt, zoals DCIS (ductaal carcinoma in situ). In dat vroege, niet-invasieve stadium is het nog onmogelijk te weten of die zich agressief gaan ontwikkelen of niet. Sommige zullen dat wel doen, andere niet. Het gaat om 25 à 30% van de opgespoorde gevallen. Tot zolang er geen testen zijn die het gedrag van de gevonden tumoren feilloos voorspellen, moet men die allemaal behandelen. Er zal dus een beperkte mate van overdiagnose en overbehandeling zijn. Het voordeel van vroege opsporing en vroegtijdige behandeling weegt echter ruim op tegen het nadeel van overbehandeling van een aantal letsels die zich niet agressief zouden hebben ontwikkeld.

Ongerustheid of te gerust

Een ander nadeel van elk bevolkingsonderzoek is dat vrouwen, bij een afwijkend resultaat, ongerust gemaakt worden. Als dan bij de verdere onderzoeken blijkt dat het toch niet om kanker gaat, dan werden die vrouwen onnodig ongerust gemaakt. Dit komt in Vlaanderen voor bij 1.4 tot 4.4 % van de vrouwen die deelnemen aan het bevolkingsonderzoek. Het omgekeerde komt ook voor. Na het onderzoek krijgen de meeste vrouwen (95 tot 97%) het bericht dat er geen afwijkingen waren. Toch

'Borstkankerscreening in Vlaanderen'

door dokter Marc Vanfleteren

Besluit

zullen van die vrouwen 2 tot 3 op duizend binnen de twee jaar een borstkanker ontwikkelen, dus voor ze een volgende keer meedoen aan het bevolkingsonderzoek. Het kan dan gaan om snel groeiende kankers of om kankers die ‘gemist’ werden. Dit betekent dus dat een bevolkingsonderzoek, zoals elk onderzoek, nooit volledige zekerheid geeft. Dit heeft voor gevolg dat, bij het voelen van een bolletje bijvoorbeeld, toch steeds een controle bij de arts nodig is, ook al was het laatste onderzoek normaal.

Al bij al is borstkankeropsporing op bevolkingsniveau voor de leeftijdsgroep 50 – 69 jaar nog steeds een van de beste wapens in de strijd tegen borstkanker, samen met vroegtijdige opsporing bij mensen met een hoger risico (familiaal en erfelijk) en met adequate multidisciplinaire behandelingen in ervaren borstklinieken. ■

Borstkankerscreening in Vlaanderen In het meest recente beschikbare jaarrapport over screening naar borstkanker in Vlaanderen staat een aantal interessante bevindingen en wordt getoond dat de resultaten grotendeels binnen de Europese normen vallen. Zo wijst men op het belang van een dubbele lezing. Het grootste aantal kankers wordt gezien door beide lezers doch een significant aantal, ongeveer 30%, wordt enkel gezien door ofwel de eerste, ofwel de tweede lezer, waarbij de tweede lezer ongeveer dubbel zoveel kankers detecteert als de eerste lezer, wat binnen de verwachtingen ligt gezien hun grotere expertise. De eerste lezers bekijken gemiddeld 500 screeningsmammografieën per jaar, daar waar het minimum voor een tweede lezer 5.000 per jaar bedraagt. Aan tweede lezers worden ook strengere criteria opgelegd qua bijscholing. De volgende tabel (fig. 1) toont de kankerdetectie in absolute cijfers en per 1.000 gescreende vrouwen per jaar en per screeningseenheid in Oost- en West-Vlaanderen. Hierbij is de detectiegraad zowel voor een eerste screening, als voor een vervolgscreening ruim boven de Europese norm. De samenvattende tabel 45 (fig. 2) toont dat de meeste kwaliteitsparameters binnen de Europese norm vallen of er niet ver van afwijken. Vooral de lage doorverwijzingspercentages zijn van belang om het aantal vals positieven tot een minimum te beperken en zo weinig mogelijk vrouwen onnodig ongerust te maken. Om een goede screening te hebben op populatieniveau is een stijging van de participatiegraad wenselijk. Deze participatiegraad van 50% is evenwel vals laag, aangezien, vooral in Wallonië, nog te veel vrouwen zonder klachten tussen 50 en 69 jaar terecht komen in het diagnostisch circuit. De kankerdetectiegraad is uiteraard een belangrijke parameter van de kwaliteit van de screening (=aantal ontdekte kankers per 1000 gescreende vrouwen) ■

Fig. 1

Eerste screening Aantal gevonden kankers

CBO Brugge 2006 2007 2008 2009 2010 2011 CBO Gent 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Vervolgscreening

Detectie /1000*

Aantal gevonden kankers

Detectie /1000*

24 22 28 28* 30* 28*

4,6 4,3 6,3 6,3* 7,5* 6,7*

43 56 71 97* 79* 98*

3,5 3,5 5,1 5,1* 5,2* 4,7*

125 56 63 69* 70* 63*

6,3 4,8 5,9 5,3* 6,4* 5,7*

133 113 210 135* 194* 189*

4,4 4,1 5,0 4,1* 4,7* 4,3*

* de cijfers voor 2011 zijn nog onvolledig Fig. 2 Performantieparameter

Vlaanderen

Norm

Participatiegraad 2010-2011 50,2% >75% wenselijk (Vlaamse norm) Technische heroproepproportie 0,05% Aanvaardbaar <3%, wenselijk <1% Radiografische goede kwaliteitsproportie 95,06% >85% Doorverwijzingspercentage: eerste ronde 5,3% Aanvaardbaar <7%, wenselijk <5% Doorverwijzingspercentage: vervolgronde 2,4% Aanvaardbaar <5%, wenselijk <3% Verwerkingstijd 90% van dossiers 29 d 90% binnen 14 dagen (wenselijk) of 21 (aanvaardbaar) kalenderdagen Kankerdetectiegraad: eerste ronde 5,5/1.000 >3 x IR (3,75) Kankerdetectiegraad: vervolgronde 54,6/1.000 >1.5 x IR (1,8) Positief predictieve waarde: eerste ronde (max) 12,7% Geen norm Positief predictieve waarde: vervolgronde (max) 23,5% Geen norm % invasieve tumoren: eerste ronde 74,4% 80-90% % invasieve tumoren: vervolgronde 86% 80-90% % invasieve tumoren <= 10 mm: eerste screening 27,5% >=25% % invasieve tumoren <= 10 mm: vervolgscreening 31,3% >=25% (aanvaardbaar, >=35% (wenselijk) Klierstatus N-: eerste screening 70,1% >= 70% Klierstatus N-: vervolgscreening 73,8% >= 75% Stage II+: eerste screening 34% <=30% Stage II+: vervolgscreening 35,8% <=25% % borstsparend: eerste screening 78,4% Geen norm % borstsparend: vervolgscreening 75,6% Geen norm Geobserveerde intervalkankerratio (2007) 18,6% <30% 0-11 md na negatieve screening Geobserveerde intervalkankerratio (2007) 42,6% < 50% 12 - 23 md na negatieve screening

13

'Medische beeldvorming en interventies'

Medische beeldvorming en inter Vrij kort na de ontdekking van de röntgenstralen werd de röntgendoorlichting gebruikt als hulpmiddel voor interventies. Het reduceren van beenbreuken, het opzoeken en verwijderen van kogels en bomscherven tijdens de Eerste Wereldoorlog waren de verre voorlopers van de interventionele radiologie. Scopie van de longen liet toe om tuberculeuze pleuravochtuitstortingen te evacueren. De klassieke doorlichting is nog steeds van groot belang bij orthopedische ingrepen en vaatingrepen. Op de radiologieafdeling wordt scopie nog steeds gebruikt voor gewrichtspuncties en infiltraties. De diagnostische arteriografie is nagenoeg volledig vervangen door vaatonderzoeken via CT-scan en NMR. Interventionele procedures op bloedvaten zoals het plaatsen van stents, aortaprothesen en vaatdilataties worden in AZ Alma door de vaatchirurgen verricht. Het ziekenhuis is ook een erkend endoprothese-centrum. Voor gespecialiseerde ingrepen zoals het plaatsen van coils in aneurysmata van de hersen-

aanprikken van een cyste wordt de huid lokaal bevroren door ethylchloride. (Fig. 1 en 2)

Fig. 2: semi-automatische core-biopsienaald

Onder real-time echografische geleiding werd een bioptische punctie verricht in het letsel. Hiervoor gebruiken we een core biopsienaald waarvan de corelengte op voorhand kan ingesteld worden a rato van de grootte van het letsel. De naald zelf is echografisch goed zichtbaar en is gecalibreerd zodat men op elk ogenblik moment weet wat de afstand tot het letsel is. Eenmaal de naald in positie voor het letsel kan de core biopsiename gebeuren door afvuren van de naald via het indrukken van een knop op de top van de houder. (Fig. 3)

b. CT-geleide interventies De dwarse of axiale snedes van een CT-scan vormen een vlak volgens de X en Y-as. De lengte-as van het lichaam definieert de Z-as. Eerst wordt een klassieke CT-scan verricht Fig. 3: De biopsie-naald (pijlen) bevindt zich dwars door het letsel, na het afvuren van de coreen worden de coördinaten van het biopsienaald. Het letsel was een metastase van te puncteren letsel bepaald. De coeen lobulair borstcarcinoma, 5 jaar na chirurgische ördinaten worden vervolgens ingewegname en adjuvante therapie. geven in het toestel om de patiënt steeds op de juiste plaats volgens de digheid, maar wil een aantal voorbeelden lengte-as te positioneren. Voorafgaand geven van courante interventies uitgevoerd aan de biopsie name wordt de huid ontsmet op de dienst medische beeldvorming van AZ en lokaal verdoofd zoals bij de echografisch Alma. geleide punctie. De fluoroscopie-functie van

a. Echografisch geleide puncties Fig. 1: subcutaan gelegen nodule van 12 mm op de rug, met uitbochting naar de dorsale rugmusculatuur en oppervlakkige welving. De nodule is vast weefsel en vertoonde bloedvaten op kleurenduplex.

bloedvaten werkt AZ Alma samen met de derdelijnsziekenhuizen. Onderstaand overzicht beoogt geen volle-

14

Voor oppervlakkig gelegen letsels is echografie het meest geschikt: niet alleen is er de real-time toegankelijkheid van het letsel, doch is het ook de gemakkelijkste en veiligste oplossing voor uitvoerder en patiënt. Na ontsmetting van de echografiesonde en van de huid wordt de punctieplaats lokaal verdoofd, meestal met een caïne-preparaat. Bij zeer korte interventies zoals

Fig. 4: Ct-scan met monitor, remote control en biopsiemateriaal , loodschort- en loodbril

door dokter Danny Meire

rventies het toestel laat toe om het letsel volgens de X- en Y-as te zien. Onder scopie-geleiding kan de naald tot aan het letsel gebracht worden en kan een biopsiename verricht worden. Na afvuren van de biopsienaald wordt gecontroleerd of een voldoende staalname is bekomen. (Fig. 4 en 5) Zelfs kleine longletsels tot 8 mm kunnen bioptisch benaderd worden. Bij een longpunctie is de kans op pneumothorax steeds aanwezig.

Fig. 5: schematische voorstelling van de procedure

Fig. 6: kleine longnodule, boven voor punctie, onder tijdens punctie (APD: metastase van een coloncarcinoma)

Fig. 7: solitair letsel in de linker bovenkwab, boven voor biopsie, onder na biopsie met nog zichtbaar naaldtraject en optreden van een alveolaire bloeding. (APD: adenocarcinoma van de long)

15

'Medische beeldvorming en interventies'

na doorgemaakte spondylodiscitis 2 jaar voordien. Via dorsale weg werd het abces aangeprikt en een drain geplaatst. Er werd 250 cc etter verwijderd en de drain werd ter plaatse gelaten tot het spoelvocht steriel was. Bij controle CT was er een volledige regressie van het abces.

c. Interventies bij borstpathologie

Fig 8: boven pancreaskopmassa van 3 cm, onder biopsiename, langsheen de maag en anterieur van de bloedvaten (APD: goed gedifferentieerd adenocarcinoma) Hierbij speelt de duur van de interventie en de coöperatie van de patiënt een grote rol. De kans op pneumothorax stijgt met de diepte van het letsel en met het aantal biopsienames. Bij grotere en gevasculariseerde letsels treedt soms een bloeding op. Meestal blijft de bloeding beperkt en volstaat geruststelling en tijdelijke bedrust gedurende een paar uur. Geforceerde hoestbuien dienen te worden vermeden. Van groot belang is om anticoagulantia te stoppen vanaf drie dagen voor de interventie. Dit principe geldt trouwens voor alle puncties en interventies. (Fig. 6, 7, 8 en 9)

Fig. 9: leverpunctie: nodulair letsel voor en tijdens biopsie (APD: metastase van een coloncarcinoma) Naast diagnostische puncties laat CT-scan met realtime-scopie ook toe om therapeutische acten uit te voeren. Zo kan bij een abcescollectie een evacuerende drain geplaatst worden. In de regel wordt een dubbel lumen drain geplaatst en ter plaatse gelaten zodat het abces niet alleen kan gedraineerd worden, maar de holte ook kan gespoeld worden met antibiotische oplossingen. De drain wordt dan meestal een paar dagen ter plaatse gelaten. Vooraleer de drain te verwijderen wordt een controle-CT uitgevoerd om te kijken of de abcesholte verdwenen is.

Fig. 10 dubbel lumen pigtail drainage katheter

16

Door systematische screening en vroegtijdiger diagnostiek worden meer kleine borstletsels gevonden. Bij de uitwerking van een solitair borstletsel is de eerste stap dikwijls een diagnostische punctie. De snelste en eenvoudigste manier is een punctie onder echografie. Ook letsels die enkel op mammografie of op NMR gelokaliseerd werden, kunnen soms met gericht zoeken toch ook echografisch worden teruggevonden. (Fig. 14 en 15) Preoperatief kan onder echografische geleiding een repéragedraad of harpoen geplaatst worden opdat de chirurg aan de hand van de harpoen het letsel kan terugvinden. De procedure is vrij analoog met een punctie. Een bijkomende schematische uitleg van de positie van de harpoen wordt opgestuurd naar het operatiekwartier.

Er zijn meerdere drainsystemen op de markt. De vormen variëren tussen rechte drains tot pigtaildrains met zijgaten, meestal met een stevige voerstaaf om aan te prikken en een voerdraad om de drain verder op te schuiven. Na plaatsen van de drain kan hij eenvoudig met een fixatiesysteem aan de huid bevestigd worden en aangesloten worden op een uitwendige collectiezak, al dan niet onder vacuüm. (Fig. 10) Nevenstaande patiënt (Fig. 11, 12 en 13) vertoonde een psoasabces

Fig. 11: abces in de linker psoasspier

door dokter Danny Meire

Fig. 16: letsel met microverkalkingen

Fig. 14: toegevoegde spiculaire massa in de linker borst

Fig. 12: Drain met zij-openingen ter plaatse, 3-D opname met zicht op de pigtailkatheter

in samenwerking met de dienst anesthesie worden de ingrepen onder de meest comfortabele situatie uitgevoerd. Diagnostische puncties kunnen gebeuren in dagopname. Alle interventies verlopen na afspraak en na overleg met de radioloog. Antistollingsmedicatie dient op voorhand tijdelijk te worden onderbroken. ■

Fig. 17: na plaatsen van holle naald met harpoen

Mammografisch waargenomen microverkalkingen zonder dat op echografie een letsel zichtbaar is worden op stereotactische wijze verwijderd met een mammotoom. Soms worden ze voor de chirurg preoperatief aangeduid met een harpoen. (Fig. 16, 17, 18 en 19) Puncties en interventies zijn tijdrovend en dienen goed overlegd en gepland te worden. Sommige interventies zoals het plaatsen van drains vragen soms een sedatie. Deze patiënten zijn meestal gehospitaliseerd en Fig. 18: harpoen ter plaatse en holle naald verwijderd

Fig. 13: controle na verwijdering van de drain: het abces is verdwenen.

Fig 15: het letsel werd echografisch teruggevonden en er werd een punctie uitgevoerd (APD: lobulair carcinoma)

Fig. 19: röntgenopname van het biopsiestuk met harpoen in loco

17

Nieuws uit AZ Alma - Openbedrijvendag

‘Naast cure en care geven we ook protect een plaats in ons kindvriendelijk ziekenhuis’ Op 23 oktober werd in een avondsymposium de nieuwe ziekenhuisbrede aanpak van kindermishandeling en pediatrische pijnbestrijding in AZ Alma uit de doeken gedaan. Lut Verdonck

Integriteit van het kind

Dr. Schillemans lichtte zowel voor verpleegkundigen als voor artsen de vele facetten van kindermishandeling toe, de rol van alle hulpverleners, en ook deze van de artsen in het recent gewijzigde wettelijk kader. Ook de multidisciplinaire aanpak en de waaier van mogelijke hulpverleningen kwamen aan bod. ‘Met de nieuwe procedure kindermishandeling, zoals ze te vinden is op het AZ Alma intranet, kan voortaan iedereen die in ons ziekenhuis een kind ontmoet dat in zijn integriteit geschonden wordt, dit melden aan een kinderarts of aan de hoofdverpleegkundige van pediatrie’, onderstreept geneesheer diensthoofd pediater Lut Verdonck. ‘Na een multidisciplinair overleg wordt dan hulpverlening op maat georganiseerd voor het kind en zijn omgeving. Hierbij worden effectieve contacten gelegd met sociale organisaties als Kind en Gezin en CCG

en zo nodig ook met het Vertrouwenscentrum en de gerechtelijke instanties.’

Pediatrische pijnbestrijding In een tweede deel werd de pediatrische pijnbestrijding – een soms vergeten recht voorgesteld. De verpleegkundigen zullen nu doorheen het hele ziekenhuis op eenzelfde manier de pijn bij kinderen gaan meten, als 4e vitale parameters; ze kregen training in het gebruik van de neo-comfort scale, de POKIS en de VASscore. Pijnpreventie en de niet farmacologische behandeltechnieken zijn intussen al goed ingeburgerd. ‘Via een standing order kan de verpleegkundige nu ook, d.m.v. een algoritme, onmiddellijk de aangepaste medicamenteuze pijnbestrijding toedienen. Pijntrap Ia (Paracetamol), Ib (NSAIDs) en pijntrap II (zwakke opiaten) toedienen’, verduidelijkt dokter Verdonck. ‘Zo mogelijk verlichten we de pijn alvast met topische anesthesie: Emla en Rapydan pleisters zijn al routine geworden.’

Kindvriendelijk Speciale aandacht ging naar de procedurale sedatie en analgesie bij kinderen, daar steeds meer diagnostische (vb NMR) en

therapeutische procedures ook buiten het operatiekwartier veilig en efficiënt, met immobilisatie, en vooral pijnvrij en niet onaangenaam voor het kind moet kunnen verlopen. De medicamenteuze sedatie en analgesie zal vooral gebeuren met Midazolam en soms met chloralhydraat. Op spoedgevallen kunnen heel wat kleine ingrepen nu met Kalinoxinhalatie op een kindvriendelijke manier tot een goed einde worden gebracht. ‘Zo willen we naast ‘cure’ en ‘care’ ook ‘protect’ een duidelijke plaats geven in ons kindvriendelijk ziekenhuis’, besluit dokter Lut Verdonck. ■

Drukbezochte Openbedrijvendag in campus sijsele AZ Alma nam met campus sijsele deel aan Openbedrijvendag en dat was een schot in de roos: vele honderden bezoekers kwamen een kijkje nemen voor en achter de schermen van het ziekenhuis. Voorafgaand aan Openbedrijvendag organiseerde het ziekenhuis een VIP-avond voor de huisartsen, met een bezoek aan de nieuwbouwwerf in Eeklo en een rondleiding in campus sijsele. ■

18

Nieuwe artsen en hoofdapotheker

Nieuwe artsen en hoofdapotheker Anatoom patholoog Anne Marie Dierick Dokter Kris Mervillie werd op de dienst anatomo pathologie in AZ Alma vervangen door dokter Anne Marie Dierick. Dokter Dierick studeerde af als dokter in de genees-, heel- en verloskunde aan de UGent in 1982 en behaalde haar erkenning als geneesheer-specialist in de anatomopathologie in 1988. Ze werkte sindsdien onder meer in Anne Marie Dierick het laboratorium voor pathologische ontleedkunde van de Gentse Universiteit, in het UZ Gent en in de vzw Klinieken Noord Antwerpen (KLINA). Dokter Dierick volgde daarnaast tal van opleidingen om zich verder te specialiseren. Ze ging op 1 oktober aan de slag in AZ Alma en vormt nu een team met dokter Lucrèce Van Kerckvoorde.

Anesthesist-intensivist Stephanie Van Peteghem Dokter Filip Beernaert wordt op de dienst anesthesie-intensieve zorgen vervangen door dokter Stephanie Van Peteghem. Dokter Van Peteghem studeerde in juli 2008 af als anesthesist na een opleiding in het AZ SintJan in Brugge en het UZ Gent. Aansluitend behaalde ze de beroepstitel Intensieve Zorg in het UZ Gent. Sindsdien werkte Stephanie Van Peteghem ze in het AZ Sint-Jan Brugge, in het Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis in Aalst en Asse, en het Algemeen Stedelijk Ziekenhuis Aalst. Dokter Van Peteghem is sinds half november aan het werk in AZ Alma. U kunt haar bereiken op [email protected].

U kunt haar bereiken op het nummer: 09-376.06.77 ([email protected])

Medisch geneticus Tom Van Maerken In het kader van de strategische samenwerking tussen AZ Alma en UZ Gent wordt sinds 1 oktober een nieuwe raadpleging geopend in AZ Alma, namelijk Medische Genetica door dokter Tom Van Maerken. Dokter Van Maerken genoot een specifieke opleiding in het klinisch aspect van de medisch-genetische vraagstellingen en heeft een Tom Van Maerken bijzondere interesse in de oncogenetica. Hij is dus de perfecte collega om op interne en externe verwijzing advies te verstrekken bij vermoeden van een genetische achtergrond van een pathologie. Hij houdt consultatie elke twee woensdagnamiddag van de maand op de raadpleging gastro-enterologie in campus sijsele.

Hoofdapotheker Ann-Sophie Franki De Raad van Bestuur stelde Ann-Sophie Franki aan als hoofdapotheker in AZ Alma. Deze benoeming kadert in de toekomstige opvolging van de huidige hoofdapotheker Marleen Rodts. Ann-Sophie Franki is ziekenhuisapotheker met bijkomende titel van doctor in de farmaceutische wetenschappen. Ze startte op 1 Ann-Sophie Franki september en zal een periode deeltijds begeleid worden door Marleen Rodts, tot aan diens gepland brugpensioen. U kunt haar bereiken op [email protected].

U kunt een afspraak maken met dr. Tom Van Maerken via het nummer 050-72.80.62.

19

SANAPOLIS is officieel gestart

Bouwproject wzc Morgenster is start van SANAPOLIS SIJSELE - De uitbouw en ontwikkeling van het gezondheidspark Sanapolis op het 33 ha grote domein langs de Gentse Steenweg in Sijsele is definitief gestart. Het eerste grote initiatief dat in het kader van het Sanapolisproject wordt genomen, is de zopas begonnen nieuwbouw van woonzorgcentrum Morgenster.

Indrukwekkend

Het nieuwbouwproject van WZC Morgenster is toch wel indrukwekkend. Er wordt niet alleen een nieuw woonzorgcentrum met 62 kamers – ter vervanging van de bestaande vleugel – gebouwd, er komt ook een centrum voor kortverblijf met 6 woongelegenheden en een dagverzorgingscentrum voor 13 gebruikers. Kers op de taart wordt de bouw van 32 assistentiewoningen (serviceflats)! Het totale bouwproject zal eind 2015 afgerond zijn. ‘We hebben de bouwplannen zodanig uitgetekend dat de huidige bewoners en hun bezoekers zo weinig mogelijk hinder van de werken zullen ondervinden’, zegt algemeen directeur Dirk Dhondt van WZC Morgenster. ‘We zijn ook bijzonder trots dat we met ons bouwproject het effectieve startschot kunnen geven van het gezondheidspark Sanapolis dat hier de komende jaren zal worden gerealiseerd met diverse partners, waaronder het Centrum voor Medisch Begeleid Sporten Mensana.’

20

Ook consultaties AZ Alma

WZC Morgenster, AZ Alma en de Congregatie Zusters van Liefde J.M. zijn de stichtende leden van Sanapolis. Het project Sanapolis zal ervoor zorgen dat, na de verhuis van het ziekenhuis AZ Alma naar de nieuwbouw in Eeklo, op het domein diverse, zorggerelateerde activiteiten zullen blijven plaats vinden. Zo zal het revalidatieaanbod fors uitgebreid worden en blijven er ook doktersconsultaties in een polikliniek van AZ Alma.

‘Dit wordt een uniek gezondheidspark, gericht op recreatie, revalidatie en zorg, met een aanzienlijke tewerkstelling en met groeikansen binnen een natuurlijk kader’, zegt men bij Sanapolis. ‘Om dit ambitieuze project vorm te geven, werd een masterplan ontwikkeld, waardoor de toekomstige invulling van deze site in grote lijnen werd uitgestippeld. De nieuwbouwrealisatie van WZC Morgenster past perfect in dat plan en is meteen de start ervan.’ ■

› Het huidige gebouw van Morgenster.

Sanapolis is een project gedragen door de Congregatie Zusters van Liefde JM (www.tabor.be) – AZ Alma (www.azalma.be) en WZC Morgenster (www.wzcmorgenster.be). Meer informatie op www.sanapolis.be.

› Zo zal Morgenster er eind 2015 uit zien!