Thema: Linnaeus Wetenschapssymposium. Sjoerd Euser. Promotie Astrid Vollebregt. Maarten Rook. Wetenschap momenteel zwaartepunt STZ-aandacht

magazine thema

Voortzetting van het Linnaeus Medisch Journaal (LMJ) 2012 | jaargang 20 | nummer 4

Sjoerd Euser Epidemiologie is geen hogere wiskunde

Promotie Astrid Vollebregt Denk goed na voor je gaat ‘matten’

Maarten Rook Wetenschap momenteel zwaartepunt STZ-aandacht

Thema: Linnaeus Wetenschapssymposium 2013

3 4 7 8 11

15 16

18

Vooraf | Symposiumnummer I n bedrijf | Epidemioloog Sjoerd Euser Actueel | Martinus van Marumprijs voor Elske van Gils P romotie | SZ-gynaecoloog Astrid Vollebregt A rtikel | Nicole Bakker en Matthijs Draijer: Studie naar de nauwkeurigheid van digitale rectaalthermometers Actueel | MUIS Meester-leerling | Jan van Dixhoorn met Nienke Huizenga en Sabrine Spithoven Actueel | promotie Daniël van Raalte en Greetje Tack

19

E n verder | Zwemmen, chloor en astma



Themadeel: Linnaeus Wetenschapssymposium 2013



20 43 44

Bij het WBL | Tjeerd van der Ploeg Wat ziet u? | SPSS

ditie 2012/4 van ons magazine verschijnt begin 2013 omdat dit tevens het

abstractbook is van het vierde Linnaeus Wetenschapssymposium dat op woensdag 16 januari plaatsvindt in het Spaarne Ziekenhuis. De abstracts

die voor het symposium werden ingediend, vormen het themadeel van deze editie, samen met een drietal interviews. Wij vroegen STZ-bestuursvoorzitter

thema

E

magazine

Symposiumnummer

Maarten Rook en de bestuursvoorzitters van het KG en het SZ, respectievelijk Peter van Barneveld en Willem Schreuder, naar hun visie op het belang van wetenschappelijk onderzoek in een niet-universitair ziekenhuis. Maar eerst, zoals u dat gewend bent, onze gebruikelijke rubrieken in het magazine-deel. Graag stellen wij u Sjoerd Euser voor die als opvolger van Diana Grootendorst sinds 1 november, naast zijn werk voor het Streeklab, voor een dag per week als epidemioloog aan het Wetenschapsbureau verbonden is. Onze promovendus kwam in dit blad al eerder aan het woord als leermeester van een wetenschapsstagiair: SZ-gynaecoloog Astrid Vollebregt promoveerde op 28 november op het gebruik van mesh-materiaal in de prolapschirurgie.

bij de gemeenschappelijke afdeling Klinische Fysica van KG en SZ. Zij schreven ‘het artikel’ voor deze editie en testten daarvoor een aantal rectaalthermometers op hun nauwkeurigheid. Het meester-leerlinggesprek voerden we ditmaal met Jan van Dixhoorn die zijn wetenschappelijke sporen inmiddels ruimschoots verdiend heeft met een stroom van publicaties over met name de ontspannings­ component binnen de hartrevalidatie. Zijn twee leerlingen: Nienke Huizenga en Sabrine Spithoven gingen aan de slag met een omvangrijke database die hij in 13 jaar hierover opbouwde. Kinderarts Arnold Ketel ten slotte laat zien wat erbij komt kijken als je op zoek bent naar een mogelijk verband tussen het zwemmen in chloorwater en het krijgen van astma bij kinderen. In de rubriek Bij het WBL maakt u kennis met statisticus Tjeerd van der Ploeg die onder andere de cursussen medische statistiek met SPSS voor het WBL voor zijn rekening neemt. Over SPSS gaat ook onze achtercoverrubriek Wat ziet u?

Wij wensen u veel leerzaam leesgenoegen!

Namens de redactie, Amabel Vehmeijer, MDL-arts hoofdredacteur

linnaeus wetenschapsmagazine | 3

Voorwoord

Nicole Bakker en Matthijs Draijer zijn beiden in opleiding tot klinisch fysicus

Epidemiologie is

4 | nr 4 | 2012

magazine thema

geen hogere wiskunde Sinds 1 november is Sjoerd Euser als opvolger van Diana Grootendorst voor één dag per week als epidemioloog verbonden aan het Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut (WBL). Samen met hoofd WBL Richard Brohet ondersteunt en begeleidt hij specialisten, arts-assistenten en vooral studenten geneeskunde, die via het WBL een wetenschappelijke onderzoek. Zijn werkkamer heeft hij in het Boerhaavegebouw.

Theo Vos

S

joerd Euser studeerde bewegings­ wetenschappen aan de VU en werkte na zijn afstuderen in 2004 een halfjaar als datamanager. Tijdens zijn promotieonderzoek aan de Erasmus Universiteit werd hij definitief enthousiast gemaakt voor epidemio­ logie en statistiek. Voor zijn proefschrift Determinants of cognitive decline and dementia in the very old (Rotterdam, 2008) deed hij onderzoek naar de bepalende factoren van cognitieve achteruitgang bij ouderen.

Opvallende conclusie “In mijn onderzoek ben ik uitgegaan van ouderen die niet dement waren, maar al wel cognitieve achteruitgang vertoonden”, vertelt Sjoerd. “Ik onderzocht bij deze mensen de mogelijke determinanten van die achter­uitgang: hoge bloeddruk, aanleg voor diabetes en genetische bepaaldheid. Een opvallende conclusie was bijvoorbeeld

dat hoge bloeddruk in de groep ouderen tot verslechterde cognitie bleek te leiden terwijl dit in de groep alleroudsten omgekeerd was.

Netherlands Institute for Health Sciences (NIHES) en daar heb ik toen mijn master in clinical epidemiology gehaald.”

“In een streeklaboratorium komt een schat aan data binnen via routineonderzoek”

Onderzoeksvragen bedenken

Mogelijke verklaring is dat hoge bloeddruk slecht is voor de vaten en daardoor de doorbloeding in de hersenen vermindert, terwijl bij de alleroudsten vanwege athero­­s­clerose een hogere perfusiedruk nodig is voor goede doorbloeding. Ik werkte met twee omvangrijke, bestaande databases op twee plekken en met twee begeleiders: in Leiden (LUMC) en in Rotterdam. Dat geeft al een brede onderzoekservaring. Bovendien was in Rotterdam iedere promovendus verplicht binnen het promotietraject epidemio­logisch onderwijs te volgen bij het

Nog tijdens de afronding van zijn promotie­ onderzoek kwam Sjoerd als klinisch epidemioloog te werken bij het Streek­ laboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland (beter bekend als het 'Streeklab’) met als focus infectieziekten. Hij trof daar een ambitieuze groep collega’s (arts-microbiologen, moleculair biologen, parasitoloog), die hij geacht werd te onder­ steunen bij wetenschappelijk onderzoek en bij het valideren van nieuwe diagnostische tests. Sjoerd: “In een streeklaboratorium komt natuurlijk een schat aan data binnen via routineonderzoek. De uitdaging is daar interessante onderzoeksvragen op los te laten. Mijn taak was dus onder meer onderzoeksvragen te bedenken en onderzoek mee te helpen opzetten linnaeus wetenschapsmagazine | 5

In bedrijf

stage vervullen, bij het opzetten en uitvoeren van wetenschappelijk

Een onderzoekszwaartepunt is – inmiddels alweer 10 jaar, sinds de Legionellapneumonieuitbraak in Bovenkarspel – de Legionella-bacterie waarvoor wij het nationale referentielaboratorium zijn. In opdracht van het RIVM coördineren wij ook bronopsporing in Nederland (Bron­ opsporingsEenheid Legionella-pneumonie (BEL)), waarbij we door het hele land bemonsteringen uitvoeren en uitgebreide databases en stammenbanken bijhouden en beheren.” Dit werk blijft Sjoerd ook vier dagen per week doen, waardoor zijn onderzoekservaring gegarandeerd blijft.

Trucje “Het leuke van epidemiologie is dat je het op ontzettend veel vakgebieden kunt toepassen”, vertelt Sjoerd. “Epidemiologen hebben natuurlijk vaak een specifiek vakgebied waarin ze goed thuis zijn (in mijn geval dus het bewegingssysteem, ouderen en – door mijn werk voor het Streeklab – infectieziekten), maar het zijn over het algemeen allrounders. In de epidemiologie gaat het vooral over de methodologie van het wetenschappelijk onderzoek. Met welke factoren moet je rekening houden, wat zijn de valkuilen (sample size-problemen, confounding), hoe reken je met data en hoe analyseer je ze (statistiek), hoe schrijf 6 | nr 4 | 2012

je een artikel.” Het begeleiden van studenten vindt hij een leuke afwisseling binnen zijn werk: het op jonge mensen overdragen van de opgedane expertise en het enthousiasme voor het vak.

“Je merkt dat al die ‘droge theorie’ gaat leven wanneer die van toepassing is op je onderzoek” “Je merkt dat wetenschap voor studenten geneeskunde geen goede uitstraling heeft. Dat men het vaak als moeilijk en saai beschouwt. Maar iedereen onderkent gelukkig wel het belang van onderzoek en artsen komen in hun praktijk voortdurend relevante vragen tegen. Het is dan belangrijk dat methodologie en statistiek hen niet afschrikken van het opzetten van onderzoek.”

Kritisch “Je merkt gewoon dat al die ‘droge theorie’ gaat leven wanneer die van toepassing is op je eigen onderzoek en gefundeerde antwoorden oplevert. Epidemiologie is geen hogere wiskunde. Uiteindelijk zijn onder-

zoeksmethoden voor iedereen goed te begrijpen als men ze maar goed uitgelegd krijgt. Het is een denkwijze die iedere keer dezelfde is, los van het onderwerp, en die een bepaalde houding moet worden tegenover de vragen die je aanpakt. De epidemioloog is altijd de kritische instantie die bijvoorbeeld vraagt: is er niet per ongeluk een ongewenste selectie geweest binnen de geïncludeerde populatie, is er niet een groep uitgestapt waardoor het resultaat beïnvloed wordt, en gaat de onderzoeksopzet die je bedacht hebt wel echt antwoord geven op je onder­ zoeksvraag?”

Sport en geschiedenis In zijn vrije tijd stimuleert Sjoerd fanatiek zijn persoonlijke biomechanica door maar liefst elke dag te sporten bij de sportschool die een verdieping onder zijn werkplek in het Boerhaavegebouw gehuisvest is. Daarnaast fietst hij veel, squasht hij eenmaal per week en tennist hij in de zomer. De teamsporten die hij vroeger beoefende, voetbal en volleybal, vindt hij tegenwoordig te lastig in te plannen. Al tijdens zijn studie was hij geïnteresseerd in geschiedenis en volgde daarin ook colleges als bijvak. En nog steeds leest hij graag over historische onderwerpen

Martinus van Marum Prijs voor arts-onderzoeker Elske van Gils De KNMG district Spaarne/Amstel heeft op 25 juni 2012 arts-onderzoeker Elske van Gils de Martinus van Marum Prijs toegekend voor haar (MINOES-) onderzoek: een onderzoek naar de effectiviteit van minder prikken met het pneumokokkenvaccin bij baby’s. Hierop is Elske in 2011 gepromoveerd.

Z

ij heeft aangetoond dat ook met drie of zelfs twee prikken, zestig procent minder pneumokokken­ typen voorkomen in de neus-keelholte. Verminderd dragerschap van pneumokokkentypen bij jonge kinderen voorkomt verspreiding van deze bacterie naar ongevaccineerde mensen. Het succes van dit vaccin berust niet alleen op directe bescherming van de gevac­cineerde jonge kinderen tegen pneumokokkenziekte, maar ook op indirecte bescherming van ongevaccineerde mensen in de samenleving. Het onderzoek werd vanuit het Spaarne Ziekenhuis in Hoofddorp uitgevoerd, onder supervisie van dr. Reinier Veenhoven (SZ) en Prof. dr. Lieke Sanders (UMCU) in samenwerking met het UMC Utrecht en het Nederlands Vaccin Instituut (thans RIVM).

Jonge onderzoeker Eerder ontving Elske voor haar onderzoek de Young Investigator Award van de European Society for Pediatric Infectious Diseases en de derde prijs voor de Jonge Onderzoeker van de Nederlandse Vereniging voor Kinder­ geneeskunde. Haar artikelen zijn in meerdere tijdschriften gepubliceerd, waaronder tweemaal in de gezaghebbende JAMA (Journal of the American Medical Association). De uitreiking van de Martinus van Marum Prijs vond plaats op 12 oktober 2012 in het Oude Slot te Heemstede.

Meer weten over MINOES? www.wetenschapsbureau.nl/studie/minoes linnaeus wetenschapsmagazine | 7

magazine

Actueel

thema

De secretaris, tevens oprichter van de Stichting Martinus van Marum, de heer Guus Hulst, reikte op 12 oktober de Martinus van Marum Prijs uit aan de winnaar, dr. Elske van Gils.

Astrid Vollebregt:

“Volg je hart wanneer er iets op je pad komt” SZ-gynaecoloog Astrid Vollebregt promoveerde woensdag 28 november 2012 aan de Universiteit van Utrecht op haar proefschrift Polypropylene mesh in anterior vaginal prolapse surgery efficacy, safety and costs. In dit interview vertelt zij over haar belangstelling voor wetenschappelijk onderzoek en hoe dit proefschrift tot stand kwam. Enkele bijbehorende stellingen zijn (als tussenkopjes) in de tekst verwerkt. Feiten Elf procent van de vrouwen met een vaginale prolaps wordt ooit geopereerd aan die verzakking. Na een operatie voor een blaasverzakking  met gebruik van eigen weefsel worden recidiefpercentages van 20-70% beschreven. Vollebregt bekeek in een aantal studies de werkzaamheid van een nieuwe operatietechniek waarbij een vaginale ‘mesh’ (implantatie materiaal) wordt gebruikt.

8 | nr 4 | 2012

Els Heeremans

E

en snijdend vak zou het worden, maar alleen met vrouwe­lijke patiënten werken? De keuze voor gynaecologie was voor Astrid niet vanzelfsprekend. Tot ze haar laatste coschappen bij de gynaecologie in het LUMC liep. Tot haar eigen verrassing bleek ze dit heel leuk te vinden. Astrid vertelt: ‘Veel facetten van de geneeskunde komen samen in dit specialisme en – dit zal iedere gynaecoloog beamen – de verloskunde is een mooi vak! Medisch gezien is het heel afwisselend en je komt mensen in alle levensfasen tegen. “En niet alleen vrouwen”, lacht ze, “ook hun mannen en kinderen! Speelde ik eerst nog met de gedachte aan KNO-heelkunde, na deze coschappen was dit gelijk van de baan.” ‘Nothing great was ever achieved without enthousiasm' (Emerson) Passie is een belangrijke voorwaarde om dingen goed te doen, vindt Astrid. "Na mijn artsexamen in 1998 twijfelde ik heel erg of ik het aanbod zou aannemen om promotie­ onderzoek rondom fertiliteit te doen in het LUMC. Het zou de weg vrijmaken om de opleiding gynaecologie te kunnen gaan volgen. Maar het onderwerp sprak mij niet aan. Op hetzelfde moment werd ik uitgenodigd voor een gesprek in het Spaarne Ziekenhuis. Ik besloot mijn hart te volgen en daar als agnio te gaan werken. Op mijn eigen manier moet ik er ook kunnen komen, vond ik. En daar kon ik ook aan wetenschap doen.”

Juiste plaats, juiste moment In 2000 kreeg Astrid een opleidingsplaats in het SLAZ en werkte vervolgens in het AMC en het OLVG. In het laatste jaar van haar opleiding (2005) raakte ze sterk geïnteresseerd in de operatieve kant van de gynaecologie. Astrid: “Op hetzelfde moment werd ik gevraagd als gynaecoloog in het UMC Utrecht. Dat kwam als geroepen, want ik kon mijn werk daar mooi combineren met een fellowship urogynaecologie”. In die periode was de ‘mesh’ net in Nederland op de markt gebracht. Zij startte samen met prof. dr. C.H. van der Vaart van het UMC Utrecht een onderzoek naar het gebruik van de mesh (gevlochten matje van niet-oplosbaar synthetisch materiaal) bij prolapschirurgie. Dit onderzoek zette zij voort toen ze in 2006 terugkeerde in het Spaarne Ziekenhuis en lid werd van de maatschap gynaecologie.

Lange adem “Het voorwerk nam veel tijd in beslag”, licht Astrid toe. “Het heeft ruim een halfjaar geduurd voordat ik daadwerkelijk met het onderzoek kon starten. Eerst moest ik een uitgebreid protocol en patiënteninformatie schrijven volgens de richtlijnen van de CCMO. Vervolgens heb ik het naar de METC gestuurd. Daar wordt op alle slakken zout gelegd. Ik kreeg bijvoorbeeld alles weer terug omdat ik niet afzonderlijk briefpapier had gebruikt voor elk ziekenhuis (naast het SZ deden het Amphiaziekenhuis en het UMCU aan het onderzoek mee). Het duurde dan weer een tot twee

magazine thema maanden voordat het opnieuw op de agenda van de METC stond; een eindeloos proces. De lokale uitvoerbaarheidsverklaring verliep gelukkig wel soepel. Al met al heb ik zes jaar aan dit proefschrift gewerkt, omdat ik alles naast mijn (fulltime) werk deed. Op mijn compensatiedag of tijdens de weekenddienst hield ik de data bij en voerde ik telefonisch overleg. In die tijd heb ik ook samen met twee collega’s een module ontwikkeld voor het consortium gynaecologie/ verloskunde. Dankzij deze module konden mijn ‘hulp­ troepen’, medewerkers die verspreid zaten over de drie ziekenhuizen, direct data invoeren die ik dan thuis weer kon verwerken. Maar ik reisde ook veel heen weer tussen Hoofddorp, Utrecht en Breda. In de beginfase is het doen van onderzoek gemakkelijker omdat je vooral organisatorische zaken regelt. Later, als je gaat schrijven, wordt het een ander verhaal. Dan moet je steeds omschakelen; pas na een halve dag zit je er weer goed in.” Denk goed na voordat je gaat matten De mesh is effectiever in anatomisch herstel dan de klassieke chirurgische behandeling van een prolaps, maar even effectief op de bekkenbodemklachten en de kwaliteit van leven, concludeerde Astrid in haar proefschrift. “Bovendien kunnen er door de mesh klachten op seksueel gebied optreden”, vult zij aan. “De mesh zal dan ook (vooralsnog) niet als primaire behandeling voorgesteld worden. Over de meshes is nogal ophef geweest in de (vooral Amerikaanse) media. De mesh zou te snel op de markt zijn uitgekomen. Een terechte kritische kanttekening, maar het moet ook weer niet de andere kant op slaan. Voordat je de mesh plaatst, weeg je de indicatie zorgvuldig af en spreek je alle voors en tegens goed door met de patiënt. De mesh kan een goede optie zijn voor vrouwen die al eens eerder geopereerd werden. Over vijf jaar zijn er meer onderzoeksgegevens bekend over recidieven en reoperaties. En ondertussen worden de materialen ook steeds beter.”

Astrid Vollebregt

Om te kunnen promoveren naast een fulltime baan en gezin, moet je een beetje asociaal zijn “Dat is een understatement: het is een asociale bezigheid, je doet het voor jezelf en voor de wetenschap. Als je aan het promoveren bent, is er altijd iets te doen, altijd iets dat af moet. Dan moet je wel eens een afspraak afzeggen. Ik probeerde niet te veel in de weekenden te werken, maar het promoveren is wel ten koste gegaan van onze vakanties. Dankzij de flexibiliteit van mijn man kon ik alles combineren. De laatste fase van het promotietraject, waarin ik veel moest schrijven, viel samen met het wennen op de basisschool van mijn dochter Julie. Het was fijn dat ik haar daardoor die eerste weken af en toe eerder van school kon halen.” Als je niet in beweging bent, kom je niet vooruit “Ik kan niet stilzitten, het is misschien wel lekker rustig, maar ik wil vooruitkomen, actie ondernemen. Ik vind heel veel dingen leuk, het is lastig dat ik niet alles kan en daardoor soms dingen moet laten. Sinds een jaar ben ik opleider, dit kwam eerder op mijn pad dan ik had gedacht. Nu ontstaat daar meer ruimte voor.”

“P romoveren is een asociale bezigheid, je doet het voor jezelf en voor de wetenschap.”

linnaeus wetenschapsmagazine | 9

De promovendus | Astrid Vollebregt

Uitreiking van de doctorsbul in de Senaatskamer

Taste buds and laughter are interrelated: the more you laugh the greater the taste for life (Scandinavian study) Er ligt een mooi resultaat op tafel. En nu? “Het dagelijkse patiëntencontact zou ik absoluut niet willen missen, maar wetenschap geeft verdieping aan mijn werk”, antwoordt Astrid. “Het is een leuke combinatie. Ik ben nog bezig met de follow up, die verbonden is aan dit onderzoek. Samen met mijn collega Robert Hakvoort doe ik onderzoek naar de effectiviteit en het indicatiegebied van ringpessaria. Ik haal veel energie uit mijn werk, maar het is belangrijk dat je beseft dat er ook een leven daarnaast is. Ik houd van lachen en zie graag de humor van dingen in, ook al is het soms gekkenwerk!” Eerder is in het Linnaeus Medisch Journaal 2011/2 en in het Linnaeus Wetenschapsmagazine 2012/2 aandacht besteed aan het onderzoek van Astrid Vollebregt. Deze artikelen én het proefschrift zijn in te zien op de website van het WBL: www.wetenschapsbureau.nl.

Feiten Een ‘vaginale mesh’  bij een blaasverzakkingsoperatie is effectiever in anatomisch herstel en even effectief op het gebied van bekkenbodemklachten en kwaliteit van leven. Daarnaast kan er een verslechtering in seksueel functioneren optreden en zijn de kosten van de mesh hoger. Vooralsnog wordt het gebruik van mesh dan ook niet aanbevolen als primaire behandeling van een blaasverzakking.

10 | nr 4 | 2012

Astrid Vollebregt (1 februari 1972) studeerde genees­ kunde en 1 jaar rechtsgeleerdheid aan de Rijks­ universiteit Leiden en behaalde in 1998 haar artsexamen. Van 1998 tot 2000 was zij werkzaam als agnio in het Spaarne Ziekenhuis te Haarlem. Zij volgde de opleiding tot gynaecoloog in het SLAZ, het AMC en het OLVG te Amsterdam. Aansluitend deed zij een fellowship urogynaecologie in het UMC Utrecht en vanaf 2006 is zij werkzaam in het SZ. Sinds 2011 is zij geregistreerd als subspecialist urogynaecologie en in 2012 werd zij opleider. Zij participeert in het SZ-bekkenbodem­ centrum, dat in 2012 geopend is. In 2011 ontving zij de tweede prijs op het Linnaeus Wetenschaps­ symposium voor haar presentatie ‘Seksualiteit van

vrouwen en mannen na vaginale prolapschirurgie met en zonder implantaat: een gerandomiseerde studie.’

Het speciaal aangeschafte lettertype vormde de finishing touch voor het stijlvol uitgevoerde proefschrift. De voorkant is een gezamenlijk ontwerp van Astrid en haar man Marc.

magazine thema

Een studie naar de nauwkeurigheid van digitale rectaalthermometers N.M. Bakker en M.J. Draijer In het ziekenhuis wordt dagelijks vele malen de lichaamstemperatuur van patiënten gemeten. Binnen de gezondheidszorg is het meten van de temperatuur een maat voor de conditie van een patiënt. De temperatuursmeting wordt meegenomen in de diagnose en in het behandelplan. Er kunnen variaties in de lichaamstemperatuur optreden door natuurlijke variaties of door actieve en passieve processen. De afdeling Kraam en Verloskunde van het Spaarne Ziekenhuis (SZ) merkte verschil in gemeten temperatuur bij verschillende typen thermometers. Om de nauwkeurigheid en de betrouwbaarheid te bepalen, zijn de rectaalthermometers die in het SZ en het Kennemer Gasthuis (KG) worden gebruikt, onderzocht. De thermometers van de Kinderafdeling, de afdeling Neonatologie, de afdeling Kraam en Verloskunde en de Recovery zijn in het onderzoek meegenomen. Dit artikel presenteert de resultaten. Alvorens hierop in te gaan, geven wij achtergrondinformatie over lichaamstemperatuur en het meten daarvan met een rectaalthermometer.

Achtergrondinformatie [1,2]

Het menselijk lichaam heeft geen homogene temperatuur. Daarom wordt een kerntemperatuur gedefinieerd waarvoor verschillende definities kunnen worden gekozen. Wij hebben gekozen voor de temperatuur van de ‘kern’. Daaromheen bevinden zich als het ware schillen met lagere temperaturen. In de centrale kern blijft de temperatuur nagenoeg constant, de zogeheten kerntemperatuur. Onder andere het abdomen, de thoracale organen, het centrale zenuwstelsel en de ske­let­spieren bevinden zich binnen deze centrale kern (figuur 1).

Artikel

Bij het meten van de rectaaltemperatuur zijn er variaties die veroorzaakt worden door de meting zelf (type thermo­meter, wijze en diepte van inbrengen); deze zijn onder te verdelen in stochastische fouten (de variatie kan per meting verschillen) en systematische fouten (waarbij een afwijking van de meting optreedt die steeds gelijk is, bijvoorbeeld bij een vaste afwijking van een thermometer). Daarnaast zijn er variaties die veroorzaakt worden doordat de temperatuur van de patiënt zelf varieert. Deze laatste variaties wil je meten, terwijl de eerste variaties de metingen juist verstoren. Het is daarom van belang om de systematische en stochastische fouten zo klein mogelijk te houden. De thermometer zal bij het meten bij patiënten door dezelfde gebruiker niet altijd op dezelfde manier worden ingebracht (intra operability variation), en door verschillende gebruikers zal de thermo­ meter anders worden ingebracht waardoor een variatie wordt geïntroduceerd (inter operability variation). Het aflezen van de thermometer zelf zorgt ook voor een stochastische fout: de temperatuur op het display wordt afgerond weer­gegeven (meestal op 1 decimaal). Figuur 1. De kern (core)-temperatuur is een nagenoeg constante temperatuur. De temperatuur van perifere weefsels, zoals vet en huid, zijn mede afhankelijk van de temperatuur van de omgeving. In extreme buiten­ temperaturen wisselt de grootte van de kern (core)/externe schil (shell) verhouding.[3]

linnaeus wetenschapsmagazine | 11

De kerntemperatuur wordt nauwkeurig gereguleerd om de homeostase van het lichaam constant te houden. De weefsels en organen in de kern functioneren namelijk het best bij een constante temperatuur. In tegenstelling tot de constante, relatief hoge temperatuur in de kern is de temperatuur van de externe schil over het algemeen lager en deze kan substantieel variëren. Onder andere huid en vetweefsel bevinden zich in deze externe schil. Hoewel de kern­ temperatuur nauwkeurig wordt gereguleerd, treden er variaties op, waaronder: - Variaties gedurende de dag (ongeveer 1°C, de laagste temperatuur treedt op in de ochtend en de hoogste in de late middag). Deze variatie is toe te kennen aan de biologische klok. - Vrouwen hebben een maandelijkse variatie van de kerntemperatuur, gerelateerd aan de menstruele cyclus (ongeveer 0,5°C). - De temperatuur neemt toe tijdens lichamelijke inspanningen. Tijdens zware inspanningen kan de kerntemperatuur stijgen tot ongeveer 40°C. - De gemiddelde temperatuur van een persoon in een mensenleven is 36,4°C. Ouderen hebben een lagere temperatuur dan jongeren. - De temperatuurregulatiemechanismen zijn niet 100% effectief, daarom kan de kerntemperatuur licht variëren bij blootstelling aan extreme temperaturen. De kerntemperatuur kan dus variëren bij extreme temperatuurswisselingen, maar in normale omstandigheden niet meer dan enkele graden. Het nauwkeurig reguleren van de kerntemperatuur wordt mogelijk gemaakt door temperatuurregulatiemechanismen, gecoördineerd door de hypothalamus. Hierbij is er een balans tussen warmteproductie en -afgifte. Het feedbackmechanisme wordt aangestuurd door temperatuurreceptoren. In de hypothalamus zitten koudegevoelige en warmtegevoelige neuronen. Men neemt aan dat deze neuronen functioneren als temperatuursensors voor het reguleren van de lichaamstemperatuur.[2] Daarnaast zijn er receptoren in de huid en in de organen aanwezig. Methoden om de temperatuur van ons lichaam te veranderen, kunnen worden onderscheiden in actieve en passieve (fysische) processen. Actieve processen zijn veranderingen in het metabolisme, vasometrie (vasodilatatie of vasoconstrictie in de huid), rillingen en zweetsecretie. Passieve processen die temperatuursveranderingen tot gevolg kunnen hebben, zijn radiatie (de afgifte van warmte door straling), conductie (afgifte van warmte via direct contact met de omgeving), convectie (afgifte van warmte aan de lucht) en evaporatie [afgifte van warmte door verdampen van water via huid (zweet) en longen (hijgen)].

Figuur 2. Links: Van elk type thermometer zijn 3 exemplaren getest. De typen thermometers (van links naar rechtsonder): Braun PRT1000 (SZ), Omron MC343 (SZ), Microlife Schinkel MT200 (SZ), Scala SC43TM (KG) en de Terumo C402 (KG). Rechts: Een gekalibreerde droogblokkalibrator is gebruikt om de temperatuur te variëren van 34°C tot 42°C. Op de foto is een voorbeeld te zien van een meting op 38°C met de Microlife thermometer.

afdeling Kraam en Verloskunde en op de Recovery in het SZ en het KG (figuur 2).

Methode Als maat voor de nauwkeurigheid van de thermometer wordt de gemeten systematische fout genomen. Als maat voor de betrouwbaarheid nemen we de som van de gemeten stochastische fout en de afleesfout. Uit de specificaties van de 5 door ons onderzochte typen thermometer blijkt dat de meettijd varieert van ca. 10 tot 30 seconden, en het beoogd gebruik (de diepte waarop de thermometer moet worden ingebracht) van ruim 1 tot 3 cm. De meetnauwkeurigheid (de maximale afwijking van afgelezen en werkelijke temperatuur) is volgens de specificaties in de klinische range voor alle thermometers gelijk, namelijk ± 0,1˚C. Van elk type thermometer zijn 3 exemplaren getest in de klinische range (34°C tot 42°C). Een gekalibreerde droogblokkalibrator (Type Tecal 140 F) werd gebruikt om de temperatuur te variëren tussen 34°C en 42°C (figuur 2). Met deze kalibrator kan de aangeboden tempera­ tuur met een nauwkeurigheid van 0,05°C op een vaste waarde worden gehouden. De temperatuur werd ingesteld op een gegeven waarde en vervolgens werden de drie exemplaren van één type thermometer na elkaar in het blok geplaatst en werd de temperatuur afgelezen. Dit is herhaald voor de vijf verschillende typen thermometer. Vervolgens werd de ingestelde temperatuur verhoogd met 1°C en is dezelfde meting herhaald tot alle 9 temperaturen gemeten waren. Voor elke type thermometer is bij elke ingestelde temperatuur de gemiddelde waarde van de 3 gemeten waarden, en de variatie hierin (steekproef standaarddeviatie) bepaald.

Doel Het doel van dit onderzoek was de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid te bepalen van de thermometers die worden gebruikt op de Kinderafdeling, de afdeling Neonatologie, de 12 | nr 4 | 2012

Resultaten De resultaten van de meting zijn weergegeven in figuur 3 en tabel 1.

magazine thema b.

c.

d.

e.

f.

Artikel

a.

Figuur 3. Gemeten temperatuur als functie van de ingestelde temperatuur voor (a) Braun, (b) Microlife, (c) Omron, (d) Scala, (e) Terumo, (f) alle vijf de thermometers gezamenlijk.

linnaeus wetenschapsmagazine | 13

gemiddelde fout (μ) (°C) gemiddelde standaardafwijking (s) (°C) batches

Braun

Microlife

Omron

Scala

Terumo

-0,66

-2,28

-1,08

-0,67

-0,04

0,08

0,12

0,22

0,11

0,03

10811 onb (2x)

201102(2x)

31009 onb (1x)

081102(1x)

03/011(3x)

2009 B2(3x)

2011 0103 UF (3x)

Tabel 1. De gemiddelde nauwkeurigheid (gemiddelde systematische fout (µ)) en de gemiddelde betrouwbaarheid gemiddelde stochastische fout [standaardafwijking(s)] voor de 5 typen thermometer.

Conclusie en discussie De metingen laten zien dat de thermometer van het merk Terumo (type C402) de grootste nauwkeurigheid en betrouw­ baarheid heeft. De Scala (type SC43TM) en de Braun (type PRT1000) presteren nagenoeg gelijk. De nauwkeurigheid en de betrouwbaarheid van de Omron (type MC343) zijn lager dan die van de Scala en de Braun. De Microlife (type Schinkel MT200) heeft in vergelijking met deze thermometers een grote onnauwkeurigheid, namelijk -2,3°C. Daarom adviseren wij de Microlife niet te gebruiken voor de klinische praktijk. Nu deze tests laten zien dat niet alle typen thermometers even nauwkeurig en betrouwbaar zijn, is het van belang dat afdelingen standaardiseren op één type thermometer om de fout door variatie tussen verschillende thermometers uit te sluiten. Daarnaast moet men zich realiseren dat de thermo­ meter bij het meten door dezelfde gebruiker elke keer op een net iets andere manier wordt ingebracht (intra operability variation), en ook door verschillende gebruikers zal de thermometer op een andere manier worden ingebracht (inter operability variation), waardoor een extra variatie wordt geïntroduceerd. Schattingen van deze variatie lopen uiteen van 0,1° tot 0,5°C. De beste thermometer in dit onderzoek heeft een syste­ matische fout van 0,04°C en een stochastische fout van 0,06°C. Nota bene: Totale stochastische fout = √(gemeten fout² + afleesfout²) √(0,03² + 0,05²) = 0,06. Dit betekent dat met deze thermometer de temperatuur op maximaal 0,1°C nauwkeurig te bepalen is, mits interoperabiliteitsfouten worden geëlimineerd. Bovendien speelt in de gemeten temperatuur de natuurlijke variatie van de lichaamstemperatuur gedurende de dag een rol. ’s Ochtends zal over het algemeen een lagere temperatuur worden gemeten dan ’s avonds. Deze variaties zijn alleen te minimaliseren door goede afspraken te maken over de manier en het tijdstip van meten, zodat achtereenvolgende meetdata goed te vergelijken zijn. Ondanks dit soort afspraken zal de onzekerheid in temperatuur altijd 0,1° tot 0,5°C zijn; dit ligt in een orde van grootte hoger dan

14 | nr 4 | 2012

de onzekerheid die meestal wordt gehanteerd in de kliniek. De totale meetfout moet door de behandelend arts mee­ genomen worden bij het inzetten van een behandelplan op basis van de gemeten temperatuur. Referenties 1. Sherwood l. Human Physiology, from cells to systems. 8e ed. Amazon Digital Services, 2011. 2. G uyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 9e ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996. 3. de Winter P. TEMP-studie, maart 2009. Ir. N.M. Bakker en dr. ir. M.J. Draijer zijn in opleiding tot klinisch fysicus bij de vakgroep Klinische Fysica van het Spaarne Ziekenhuis/Kennemer Gasthuis, Spaarnepoort 1, 2134 TM Hoofddorp. Contact via e-mail: [email protected].

Ir. N.M. Bakker

dr. ir. M.J. Draijer

In elk nummer van LWM publiceren wij een artikel dat is geschreven door mensen die bij het KG, het SZ, het Streeklab, Medial of bij de SAHZ in opleiding zijn.

magazine

Het MUIS-onderzoek Op 1 september 2012 werd vanuit het WBL in het Spaarne Ziekenhuis het MUIS-onderzoek gestart dat wordt uitgevoerd door een team van artsen,

thema

verpleegkundigen, doktersassistenten en admini­ stratief medewerkers. Giske Biesbroek en Astrid Bosch coördineren deze studie als arts-onderzoekers en werken hierbij samen met het team van het WBL. SZ-kinderarts Marlies van Houten is als hoofdonderzoeker eindverantwoordelijk. De resultaten van het onderzoek worden eind 2014 verwacht.

Giske Wiesbroek

Het MUIS-onderzoek wordt uitgevoerd als samen­ werking van het WBL, de gynaecologieafdelingen van het Spaarne Ziekenhuis en het Kennemer Gasthuis, het Wilhelmina Kinderziekenhuis/Universitair Medisch Centrum Utrecht en het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland in Haarlem. Het wordt vanuit het WBL Spaarne Ziekenhuis gecoördineerd. Daar kunt u ook meer informatie over dit onderzoek krijgen: telefoon (023) 8909070.

In de MUIS-studie wordt onderzocht hoe het microbioom bij gezonde kinderen wordt opgebouwd in het eerste levensjaar. Mogelijk verandert het microbioom als het kind ziek wordt, bijvoorbeeld bij een infectie, na antibioticagebruik of bij het ontwikkelen van eczeem. 100 kinderen zullen deelnemen aan dit onderzoek. Gedurende het eerste levensjaar worden deze kinderen 11 keer thuis bezocht. We streven ernaar dat van de deelnemende kinderen er 50 vaginaal geboren zijn en 50 met een keizersnede. Tijdens de huisbezoeken zullen we een aantal vragen stellen en nemen we kweekwatjes af achter in de neus en van de huid en verzamelen we speeksel en ontlasting. Met deze gegevens hopen we beter te begrijpen wat de betekenis is van de samenstelling van het microbioom voor de gezondheid van baby’s en voor de vatbaarheid voor infecties, allergieën en eczeem. Om op deze manier in de toekomst betere behandelingen voor infecties of allergieën te kunnen ontwikkelen linnaeus wetenschapsmagazine | 15

Artikel

MUIS staat voor Microbiome Utrecht Infant Study: een cohortonderzoek naar de samenstelling van de bacteriënfauna die bij gezonde zuigelingen voorkomt op de huid, in de mond, in de neus en in de ontlasting. Door het beschikbaar komen van nieuwe technieken, weten we sinds enkele jaren dat er veel verschillende bacteriën samen voorkomen op de huid en de slijmvliezen van kinderen. We noemen al deze bacteriën tezamen het microbioom. Vanaf de geboorte komt een baby direct in aanraking met allerlei bacteriën vanuit de omgeving. De manier waarop een kind ter wereld komt, via een keizersnede of via een bevalling, bepaalt dan ook welke bacteriën als eerste bij een kind voorkomen. In het eerste levensjaar van de baby verandert er veel in de samenstelling van de bacteriënfauna wat betreft de voorkomende soorten. Deze opbouw van het microbioom wordt bepaald door verschillende factoren, zoals het geven van borstvoeding, het bezoeken van een kinderdagverblijf of het oplopen van een verkoudheid. Hierover is echter nog maar weinig bekend.

Kritische vragen aan een in 13 jaar opgebouwde database In 1977 kwam dr. Jan van Dixhoorn het hartrevalidatieprogramma van het ziekenhuis St. Joannes de Deo (in 1991 door fusie opgegaan in het KG) verrijken met een ontspannings­programma op basis van biofeedback. Uit een clinical trial die Van Dixhoorn in 1980 – gefinancierd door de Hartstichting – uitvoerde, bleek deze ontspanningstherapie een belangrijke toegevoegde waarde te hebben op de standaard gangbare inspanningstraining. Theo Vos

Zo’n 15 jaar lang was Van Dixhoorn supervisor van de integratie van beide therapievormen en de implementatie daarvan; in 1995 werd ontspanning opgenomen in de ‘Richtlijn hart­ revalidatie’ van de Hartstichting, die voor alle patiënten een tussentijdse evaluatie voorstelde. Na de implementa­ tie daarvan bleek dat de meeste patiënten in het begin van het programma sterk verbeterden, maar dat de verbetering daarna afnam. Zou men ook met minder toe kunnen? Bovendien verliep het zorgproces niet naar wens. Er was geen sprake van zorg op maat en de gestructureerde evaluatie leidde niet tot een bijstelling van het programma. Patiënten konden veelal pas gemiddeld 39 dagen na ontslag uit het ziekenhuis aan hartrevalidatie beginnen en het programma was organisatorisch niet goed ingebed. Het hartrevalidatieprogramma behelst een complex, multidisciplinair proces waaraan medewerkers van verschillende afdelingen hun bijdrage leveren: fysiotherapie, maatschappelijk werk, cardiologie, ontspanningstherapeut. Er wordt gewerkt aan inspanning, ontspanning, informatie over de ziekte, coping, lotgenotencontact en leefstijl. De organisatorische samenhang tussen al deze facetten ontbrak. En ten slotte waren de cardiologen maar in beperkte mate betrokken en hanteerden zij verschillende criteria voor doorverwijzing. 16 | nr 4 | 2012

Programma op maat Daarom werd in 1997 besloten dit zorgproces onder deskundige bege­ leiding van – toen nog – bureau Moret, Ernst & Young te herstructureren. Kern van de herstructurering was door screening en evaluatie vooraf en tussentijds te komen tot een meer op het individu toegesneden programma op maat. Na een voor iedereen standaardpreprogramma wordt nu bepaald of de lichamelijke en psychosociale conditie van de patiënt voldoende verbeterd is om te stoppen en of de patiënt tevreden is. Dat blijkt bij de helft van de patiënten het geval te zijn: een grote efficiency­ slag! De andere patiënten wordt een vervolgprogramma-op-maat aan­ geboden. Soms wil men bijvoorbeeld alleen nog inspanningstraining, anderen hebben behoefte aan individuele

begeleiding. Zo ontstaat differentiatie: er zijn patiënten die eerder stoppen, maar er zijn er ook die langer doorgaan dan het oude standaardprogramma voorzag. Door de efficiencyverbetering komt er ook meer ruimte voor de patiënten die meer aandacht nodig hebben. Met de cardiologen werden heldere afspraken gemaakt over doorverwijzing via een voorgestructureerd formulier, waardoor de gehanteerde criteria ook eenduidig zijn. Een speciaal daarvoor aangestelde planningsfunctionaris zorgt met behulp van een hiervoor ontwikkeld planningssysteem voor snelle inplanning (maximaal 14 dagen na ontslag) en afstemming van de beschikbare capaciteit van mensen en middelen, zodat geen oponthoud ontstaat

De meester in gesprek met zijn leerlingen: van links naar rechts Jan van Dixhoorn, Nienke Huizenga en Sabrine Spithoven.

Bezemkast Jan van Dixhoorn is een gedreven weten­ schapper die van meet af aan veel gepubliceerd heeft over zijn ontspannings­ methode, met name in het kader van revalidatie. Tweeën­eenhalf jaar geleden besloot hij de opgebouwde database om te zetten in een wetenschappelijke vraagstelling en hij legde die voor aan hoofd WBL Richard Brohet. Deze adviseerde hem zijn onderzoeksvraag te ‘adverteren’ op het VU-blackboard als onderwerp voor genees­kundestudenten die een weten­schappelijke stage moeten doen. Van Dixhoorn: “Ik was daarmee kennelijk te vroeg, want aanvankelijk gebeurde er niets. Tot de coördinator wetenschapsstages Veerle Struben mijn onderwerp persoonlijk onder de aandacht bracht van studenten. En nu heb ik ineens twee belangstellenden, waarvan de een haar stage inmiddels heeft afgerond en de ander is nu, medio november, halverwege.” Nienke Huizenga plande de wetenschappelijke stage aan het eind van haar studie en is inmiddels arts. Zij verrichtte een enorme klus door de digitaal opgeslagen data te vergelijken met de gegevens en verslagen in de bijbehorende patiëntendossiers (metingen, individuele beoordelingen, ontslagbrief, rapportages van diverse betrokken profes­sionals) en het bestand ‘op te schonen’. Het had maar een haar gescheeld of een deel van de fysieke data – die opgeslagen lagen in een 'bezemkast' volgens Nienke – was opgeruimd, vertelt Van Dixhoorn. Met een smile: “En dat moeten we in een tijd waarin zo veel wetenschap­pelijke fraude aan het licht komt natuurlijk niet hebben.”

Sabrine Spithoven mag voortborduren op het voorbereidende werk van Nienke. Zij stelt de vraag op welke basis therapeuten de beslissing namen om met de therapie te stoppen of door te gaan, en onderzoekt aan de hand van de database of deze beslissing terecht was.

‘Zelf ontdekken’ Nienke en Sabrine volgden de cursus medische statistiek met SPSS bij het WBL en ook verder zijn zij erg enthousiast over de begeleiding door het Linnaeusinstituut. “In de hele geneeskundeopleiding heb ik nauwelijks te maken gehad met onderzoek. In het derde jaar was er een blokje ‘focusonderwijs’ waar je de keuze had uit 10 onderwerpen om een literatuuronderzoekje te doen. Tijdens de coschappen werd een referaat over een PICO gevraagd. Dat deed je dan samen met de bibliothecaris, in mijn geval van het OLVG, die in zijn enthousiasme een complete zoekstrategie inclusief resultaten aanleverde. SPSS mochten we op een middagje ‘zelf ontdekken’ aan de hand van een boekje. Daar is dus niets van blijven hangen.” Sabrine: “Pas hier leer ik wat het is zelf onderzoek te doen met data; in de VU is daar geen tijd voor. Je hebt zelf de neiging

stappen over te slaan, ergens halverwege te beginnen, maar methodoloog Richard Brohet en statisticus Tjeerd van der Ploeg laten je zelf inzien dat je dan de fout in gaat.”

magazine

Om live mee te maken hoe het revali­ datieproces werkt, woonde Nienke het multidisciplinair overleg (MDO) bij. “In het systeem zitten gegevens over de screening aan het begin, na het standaardprogramma en aan het eind van het totale programma”, vertelt zij. “Ik heb de patiënten verdeeld over twee groepen: zij die halverwege besloten te stoppen en zij die doorgingen. Van al die patiënten is aan het begin bekend of zij man of vrouw zijn, van welke leeftijd, welke diagnose gesteld is, wat de beginwaarden ‘quality of life’ en ‘fitheid’ waren en welke doelen zij zich stelden. In de loop van de tijd is verder vastgelegd hoe zij zich fysiek en mentaal ontwikkelden en hoe zij de gestelde doelen al dan niet behaalden. Verder is bekend hoe vaak zij fitness deden, hoe vaak ontspanningstherapie en hoe vaak circuittraining.”

Toekomstplannen Wat zijn hun toekomstplannen? Sabrine: “Ik wil cardioloog worden en zocht daarom een stage met een relatie tot dat vak. Eerder deed ik een stage op de afdeling hartrevalidatie van de VU, maar van de ontspanningstherapie die de Richtlijn van de Hartstichting voorschrijft, is daar weinig meer over: tweemaal groepsontspanning tijdens het hele traject is alles, afgezien van nog wat cassettebandjes met ontspanningsoefeningen voor thuis.” De stage van Jan van Dixhoorn werd zowel onder het kopje ‘cardiologie’ als onder ‘revalidatie’ aangeboden. En onder dat tweede kopje vond Nienke haar onderwerp, want zij wil revalidatiearts worden. Zij prijst de inbreng van KG-revalidatiearts Janneke Haisma die bij de begeleiding betrokken is. “Janneke kijkt toch weer op een andere manier naar dit onderwerp en weet onduidelijkheden vaak heel scherp en to the point – bijvoorbeeld met een tekeningetje – duidelijk te maken als je ze niet snapt.” “Het mooie bij Janneke”, vult Jan van Dixhoorn aan, “is dat procesmatig (be)handelen zoals dat in het herontwerp is voorzien, voor haar vanzelfsprekend is, al ligt dat niet vast in protocollen en is daar weinig literatuur over.”

In de rubriek meester-leerling laten wij ieder kwartaal een geneeskundestudent aan het woord die een wetenschapsstage doet via het Linnaeusinstituut, en zijn of haar ‘leermeester’.

linnaeus wetenschapsmagazine | 17

thema

Voortborduren

Meester en leerling

Voor het evalueren van de voortgang is het van belang dat de bevindingen van de verschillende betrokken behandelaars goed worden vastgelegd en daarvoor werd een computerpro­ gramma ontwikkeld door Henri-Jan van Lint van de ict-afdeling van het ziekenhuis. Op 1 september 1999 ging het herontworpen hartrevalidatieprogramma officieel van start en intussen zijn dus 13 jaar lang in de genoemde database gegevens verzameld van zo’n kleine 4000 patiënten.

Cum laude voor aios Daniël van Raalte Bijwerkingen van prednison op de stofwisseling worden mede veroorzaakt door een verstoorde functie van de eilandjes van Langerhans. Dat blijkt uit het onderzoek waarop Daniël van Raalte, aios interne in het KG op vrijdag 23 november cum laude promoveerde aan de VU. Hij onderzocht de metabole bijwer­ kingen van prednison in cellijnen bij gezonde mensen en mensen met reumatoïde artritis. Van Raalte concludeert dat naast het ontstaan van resistentie voor de werking van het hormoon insuline, een gestoorde functie van de eilandjes van Langerhans een belangrijke rol speelt bij het optreden van deze bijwerkingen. Zo wordt er na een

prednison­behandeling te weinig insuline en te veel glucagon geproduceerd. Verder toont Van Raalte aan dat al bij lage, eerder veilig geachte doseringen, bij­ werkingen op de stofwisseling kunnen optreden. Ook vond hij aanwijzingen dat nieuwe middelen in de behandeling van diabetes, glucagon-like peptide (GLP)-1 agonisten, de nadelige effecten van prednison op de suikerstof­ wisseling grotendeels kunnen voorkomen. De uitkomsten van dit onderzoek ondersteunen de huidige ontwikkeling van nieuwe veelbelovende glucocorticoïde medicijnen. Bron: Vrije Universiteit Amsterdam

Daniël H. van Raalte: Diabetogenic effects of glucocorticoid drugs: the knowns and the unknowns.

Promotie aios Greetje Tack over coeliakie Op 15 november promoveerde Greetje Tack, aios interne in het KG, aan de VU op haar proefschrift over nieuwe diagnostische en therapeutische aspecten rond coeliakie. Coeliakie is een chronische darmaandoening veroorzaakt door glutenintolerantie. Voor de diagnose zijn dunnedarmbiopten tot op heden de gouden standaard bij volwassenen. De enige doeltreffende behandeling tot nu toe is een strikt glutenvrij dieet. De beschreven pilot-studie naar een enzym dat gluten afbreekt voor het de dunne darm bereikt, laat zien dat dit een veilig alternatief is, maar meer onderzoek is vereist. Enkele patiënten hebben ondanks een adequaat dieet klachten en persisterende darmschade. Deze refractaire coeliakie (RCD) onderscheidt type I met <20% en type II met >20% afwijkende dunnedarmcellen. Deze cellen worden beschouwd als voorstadium van enteropathie-geas­so18 | nr 4 | 2012

cieerd T-cellymfoom (EATL), met een ongunstige levensverwachting. In dit proefschrift worden nieuwe serologische parameters beschreven die mogelijk differentiëren tussen ongecompliceerde en gecompliceerde vormen van coeliakie. Maar dunnedarm­ biopten blijven noodzakelijk om de diagnose te stellen. Op basis van DNA uit dunnedarmweefsel en ‘oppervlakte’-kenmerken, lijken deze afwijkende cellen van origine T-cellen te zijn die in hun ontwikkeling stagneren. Naar aanleiding van deze studie wordt aanbevolen om het (moleculair) diagnostisch onderzoek van RCD uit te breiden om EATL vroegtijdig te kunnen opsporen. Uitgebreide analyse van EATL-cellen toont nieuwe ‘opper­ vlakte’-kenmerken en chromosomale veranderingen van onbekende functionele betekenis. Op dit moment is er geen eenduidige behandeling voor RCD en EATL. De middelen 6-tioguanine bij RCD I, en cladribine en (autologe)

stamceltransplantatie bij RCD II zijn veilig en mogelijk effectief. Stamceltransplantatie (allogeen) bij patiënten met EATL voorkomt een recidief echter niet. Ondanks de nieuwe inzichten met betrekking tot diagnose en behandeling, is verder onderzoek noodzakelijk.

Greetje J. Tack: On te work-up of (Refractory) Coeliac Disease.

toxicologie Alfred Bernard een studie waaruit zou blijken dat frequenter voorkomen van astma op de kinderleeftijd voor een deel toe te schrijven is aan het zwemmen in gechloreerde zwembaden. Dat onderzoek lokte ook kritiek uit. SZ-kinderarts Arnold Ketel besloot Bernards beweringen te evalueren met eigen onderzoek. Theo Vos

Hij noemt zijn onderzoek CHASE: CHloor-Astma-Syndrome: an Evaluation - “Ik ben ‘op jacht’ naar een al dan niet bestaande correlatie tussen chloordamp en astma”, verduide­ lijkt Arnold Ketel de naamgeving. Is chloordamp een uitlokkende factor bij het krijgen van astma bij kinderen? “Vanwege de hygiëne wordt in 99% van de zwembaden volgens wettelijk voorschrift chloor aan het badwater toegevoegd. Door urine, zweet en speeksel afkomstig van de kinderen in het water ontstaan chlooramines (chloordamp) die met name boven het wateroppervlak zweven. Hoe meer kinderen in het water zwemmen, hoe meer damp er ontstaat. Het ontwikkelen van astmaklachten zou men dus als een lifestyle-aandoening kunnen beschouwen.

Zwemmen of verzuipen De luchtwegen van het jonge, zich ontwikkelende kind zijn aantoonbaar gevoeliger voor tabaksrook en ozon. Maar heeft chloordamp dit effect ook wanneer een kind bijvoorbeeld driemaal per week zwemles krijgt? Ketel besloot bij twee groepen kinderen van enerzijds 5 en 6 jaar en anderzijds 7 en 8 jaar metingen te verrichten vóór en na het zwemmen in chloorwater. Maar dat valt nog niet mee. “Het heeft me eerst een jaar gekost om de medisch ethische toetsingscommissie (METC) uit te leggen dat ik kinderen niet speciaal voor mijn onderzoek drie kwartier tot een uur ging blootstellen aan chloordamp, maar dat het om kinderen gaat die toch al gaan zwemmen. Het is in dit land nu eenmaal zwemmen of verzuipen: ieder kind moet toch leren zwemmen? Er is echter geen sprake van een vergelijking met kinderen die in nietgechloreerd water zwemmen. Door voor en na de zwemles te meten bij hetzelfde kind zijn zij hun eigen ‘controle’.

Onderzoekspopulatie

6-jarigen de luchtwegweerstand en de impedantie van het middenoor gemeten voor en na het zwemmen en heb ik de ouders een vragenlijst laten invullen: de LA Health Screening Survey. Als onderzoekspopulatie ga ik uit van 50 gezonde kinderen en 50 kinderen met een door een arts gediagnosticeerde astma, die zwemles hebben. Bij de groep van 7 en 8 jaar verrichtte ik een NO-meting (stikstofoxide) in de uit­ ademingslucht en een flow-volumemeting, gecombineerd met de screeningsvragenlijst. En dat alles ook weer bij 50 gezonde kinderen en 50 kinderen met astma.”

Te weinig metingen “Maar dan komt het lastigste van het onderzoek: het werven van proefpersonen. Ik heb per onderzoeksgroep immers 50 kinderen met en 50 zonder astma nodig. Ik heb geflyerd bij het zwembad, ouders aangesproken en twee jongens die als badmeester werkten ‘medeplichtig’ gemaakt. Uiteindelijk heb ik voor 44 kinderen van de groep 5- en 6-jarigen toestemming verkregen. Daarvan vallen er 4 af door exclusiecriteria, resulterend in 5 kinderen met astma en 35 zonder. Ik realiseerde me dat meer dan 400 kinderen zouden moeten instemmen tot deelname aan mijn onderzoek om 50 astma­ klanten te hebben. Bovendien kan ik maximaal 5 kinderen meten op zo’n avond in het zwembad met een beperkte hoeveelheid apparatuur. Ik heb mij duidelijk verkeken op de massa. Voor de tweede groep verloopt de werving nog moeizamer. Daar heb ik 16 toestemmingen, waarvan 2 kinderen met astma. Conclusie: vooralsnog te weinig metingen. Eerste indruk: korte expositie aan chloordamp geeft geen verandering van de gemeten parameters in een bepaalde richting. En de animo tot deelname van kinderen lijkt beperkt, waardoor de ‘doorlooptijd’ te lang wordt.”

Portaal “Uiteindelijk heb ik besloten dit onderzoek te laten rusten tot volgend jaar en ben ik inmiddels een samenwerking aangegaan met het UMCU. Het UMCU-WKZ heeft een online database opgezet, een zogenaamd Portaal, om kinderen met luchtwegklachten, allergische klachten of eczeem beter in kaart te brengen. Daaraan doet inmiddels een 10-tal grote ziekenhuizen rond Utrecht mee. Deze database omvat tevens vragenlijsten die telkens moeten worden bijgewerkt. Dit leidt tot een goede stratificatie van kinderen met astma, en kan daardoor zeer dienstig zijn om chloorastma aan het licht te brengen.”

“Doel van mijn studie is de directe invloed van chloorverbindingen te meten op de bovenste en de lagere lucht­ wegen bij kinderen. Daartoe heb ik bij de groep 5- en

linnaeus wetenschapsmagazine | 19

En verder...

In 2006 publiceerde de Leuvense hoogleraar

magazine

Wat erbij komt kijken om een mogelijk verband aan te tonen...

thema

Zwemmen, chloor en astma

thema: 21 21

Richard Brohet | Vooraf: Gevarieerd

STZ-bestuursvoorzitter Maarten Rook | Wetenschap is momenteel een zwaartepunt van aandacht binnen de STZ

24

Peter van Barneveld | Als je niet in onderwijs en wetenschap investeert, ga je achterlopen

25

Willem Schreuder |

Zelfreflectie is van belang voor de veiligheid van de patiënt

26 27 32 37

20 | nr 4 | 2012

Programma Linnaeus Wetenschapssymposium 2013 Abstracts behorende bij de presentaties Abstracts behorende bij de posters Overige abstracts

Gevarieerd Welkom op het vierde Linnaeus Wetenschapssymposium, de jaarlijkse wetenschappelijke bijeenkomst van het Kennemer Gasthuis (KG) en het Spaarne Ziekenhuis (SZ), het Streek­laboratorium voor de Volksgezondheid Kennemer­land, Atal-Medial en de Stichting Apotheek der Haarlemse Ziekenhuizen. Alle abstracts vindt u dit jaar als onderdeel van het Linnaeus Wetenschapsmagazine. In dit nummer verwoorden Maarten Rook (voorzitter bestuur STZ), Peter van Barneveld (voorzitter Raad van Bestuur KG) en Willem Schreuder (voorzitter Raad van Bestuur SZ) het belang van wetenschap en daarmee van het Wetenschapsbureau in beide STZ-ziekenhuizen. De beoordeling van de abstracts door de gezamenlijke wetenschapscommissie van het KG en het SZ leverde wederom een gevarieerd programma op met ruimte voor innovatie, klinische relevantie en kwaliteit. De toename van het aantal wetenschapsstages in het afgelopen jaar heeft zijn weerslag op het programma. De sterke vertegenwoordiging van de coassistenten geeft aan hoe opleiding, zorg en wetenschap goed samengaan, waarbij de specialist de mogelijkheid krijgt de geboden patiëntenzorg wetenschappelijk te evalueren. Een goede coördinatie en ondersteuning vanuit het weten­ schapsbureau zijn dan essentieel voor het realiseren van deze onderzoeksinitiatieven. Tijdens een wetenschapsstage dienen studenten in een relatief korte periode een klinische onderzoeksvraag om te zetten in een wetenschappelijk onderbouwd antwoord. Door onderwijs en een goede begeleiding worden ze door het wetenschappelijk proces geloodst. Voor de student betekent dit veelal dat na een periode van twijfel, een leerzame periode wordt afgesloten in vertrouwen en overtuiging. Het is dan de waardering van studenten die het onderzoeksteam veel voldoening geeft. Het afgelopen jaar hebben we hard gewerkt om het weten­ schapsbureau als kwaliteitshuis goed gestructureerd te krijgen. Processen en regelgeving zijn gestandaardiseerd en wetenschap krijgt steeds meer zijn plek. Het Wetenschaps­ bureau staat klaar om bij te dragen aan een zorgklimaat in beide ziekenhuizen waar innovatie, efficiëntie en kwaliteit van zorg het streven zijn. Namens de organisatie wens ik u een inspirerend Nieuwjaar toe Richard Brohet | hoofd Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut Richard Brohet

“Wetenschap is momenteel een zwaartepunt van aandacht binnen de STZ” Als ik voorstel met hem te spreken over de specifieke rol van wetenschap in perifere ziekenhuizen ten opzichte van ‘de academie’, grijpt STZ-bestuursvoorzitter Maarten Rook meteen in. “Wij noemen ons juist topklinische opleidingsziekenhuizen om ons te onderscheiden van andere perifere ziekenhuizen”, benadrukt hij, en daarmee is de toon voor het gesprek gezet. Theo Vos

Hij vervolgt zijn correctie met een klein college over ‘het landschap van de Nederlandse ziekenhuiszorg’. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) maakt daarbinnen de driedeling STZ (28 ziekenhuizen), SAZ (Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen, een groep van ca. 40, over het algemeen wat kleinere ziekenhuizen) en dan nog een derde groep van zo’n 20 ‘ongebonden’ ziekenhuizen. De STZ begon in 1996 met 8 ziekenhuizen die aan hoge kwaliteitseisen met betrekking tot de drie pijlers zorg, opleiding en wetenschappelijke output dienden te voldoen. Intussen is dat aantal gegroeid tot 28.

Herkenbare infrastructuur Met name die laatste pijler is momenteel een zwaartepunt van aandacht binnen de STZ, vertelt Rook. “De topzorg (de complexe en de vergunningsplichtige zorg) en het onderwijs hebben de meeste STZ-ziekenhuizen wel op orde, dat kunnen zij etaleren en daar valt weinig meer te bevorderen of te organiseren. Veel STZ-leden hebben expertisecentra voor ‘weesziekten’, ziekten die maar in een zeer beperkt aantal centra in Nederland behandeld kunnen worden. Dat is niet alleen meer voorbehouden aan de universitaire ziekenhuizen. Met betrekking tot de pijler ‘opleiding’ is er de laatste 10 jaar veel gedaan door mijn voorgangers. Een belangrijke stimulering was de wijziging in de bekostiging van de specialistenopleiding door minister Borst in 2001. We hebben toen de beweging richting opleidings- en onderwijsregio’s (OOR’s) voor de medische vervolgopleidingen gekregen waar in nauw overleg met de UMC’s werd gesproken over kwaliteit van onderwijs, stages en dergelijke. Daarvan is het Pentagoon, een samenwerking van 4 STZziekenhuizen (waaronder KG en SZ) met het VUmc een mooi voorbeeld. In de ziekenhuizen zelf werden leerhuizen ingericht die een herkenbare infrastructuur vormden voor opleiding en onderwijs.” thema: Linnaeus Wetenschapssymposium 2013 | 21

magazine

STZ-bestuursvoorzitter Maarten Rook

thema

Voorwoord

Het gebouw Oudlaan 4 in Utrecht, waar onder andere de vereniging STZ haar kantoren heeft.

Research & development “Een belangrijke slag is nu nog te maken met betrekking tot het wetenschappelijk onderzoek. Afzonderlijke maatschappen hadden en hebben vaak wel een infrastructuur voor onderzoek, het gaat er nu om dat voor het hele ziekenhuis op te zetten. In elk STZ-ziekenhuis moet een goed functionerend wetenschapsbureau of bureau research & development worden ingericht voor ondersteuning bij het opzetten en uitvoeren van onderzoek. De wetenschaps­ coördinatoren van de STZ-ziekenhuizen komen vier- tot vijfmaal per jaar bij elkaar en inmiddels is een aantal werkgroepen geformeerd die zich met de verschillende taakgebieden van zo’n wetenschapsbureau bezighouden. Daarbij hoort bijvoorbeeld subsidiemanagement: hoe werf je fondsen, welke subsidiebronnen zijn er en dergelijke. Verder het formuleren van zogenaamde SOP’s (Standing Operating Procedures), gedetailleerde beschrijvingen van onderzoeksprocedures om daar uniformiteit in te krijgen. Het opzetten van de opleiding voor research nurses. Het organiseren van cursussen (GCP = Good Clinical Practice, medische statistiek met SPSS). Het opzetten en faciliteren van datamanagement. Het monitoren van onderzoek. Contacten met ‘makelaars tussen ziekenhuizen en farmacie’: de DTCF (Dutch Clinical Trial Foundation), Nefarma, de Nederlandse CRO’s (Clinical Research Organisaties). Er valt veel te verbeteren met betrekking tot het aantal studies, de omvang daarvan en de kwaliteit.”

Bestuursadviescommissies Hoe is dat nu georganiseerd binnen de STZ? Rook: “Onder het bestuur ressorteert een aantal BAC’s: bestuursadvies­ commissies, bestaande uit mensen uit de ziekenhuizen zelf. Eén daarvan is de adviescommissie Onderzoek: 10 vertegen­ woordigers uit STZ-ziekenhuizen die zelf onderzoek doen of daarmee grote affiniteit hebben. Een van de taken van het bestuur is de banden met de UMC’s aan te halen en zo tot samenwerking te komen, vergelijkbaar met de OOR’s. 22 | nr 4 | 2012

Het fundamenteel, translationeel en fase 1- en 2-onderzoek dienen bij de UMC’s te blijven die daar de mankracht en de infrastructuur voor hebben. In STZ-ziekenhuizen kan juist heel goed toegepast onderzoek plaatsvinden, inclusief clinical trials. UMC’s krijgen voornamelijk bijzondere patiënten, terwijl wij vooral grote aantallen ‘gewone’ patiënten zien, nodig voor omvangrijke trials. Daarin ligt een mooie basis voor samenwerking.”

Niet concurreren “Daarvoor is het wel van belang dat we ons niet als elkaars concurrenten opstellen. Naar UMC’s gaat veel geld voor onderzoek; zij hebben toegang tot wel vijf ‘kranen waar geld uitkomt’. Onderzoek is ook hun core business , in STZzieken­huizen moet dat naast de patiëntenzorg gebeuren. Geen wonder dat UMC’s een hogere wetenschappelijke output scoren. De 28 STZ-ziekenhuizen publiceren samen bijna evenveel als één UMC. Wat de kwaliteit betreft: op de wereldranglijst voor impact van medisch-wetenschappelijke publicaties scoort Nederland 1,4 en dat is 0,4 boven het gemiddelde. STZ-ziekenhuizen scoren een gemiddelde impact van 1,3 met als uitschieter het Jeroen Bosch Ziekenhuis (1,6). Waarbij er in de meeste STZ-ziekenhuizen duidelijke zwaartepunten te herkennen zijn die het profiel bepalen. In het ene ziekenhuis publiceert vooral de Cardio­ logie veel (zoals in het Antonius), in een ander de KNOheelkunde, de Kindergeneeskunde of Infectieziekten. Maar ook UMC’s moeten bezuinigen. Samenwerking, consortiumvorming is essentieel, ook in verband met vooruitgang van ‘de BV Nederland’. Meer dan ooit is er aandacht voor de kwaliteit van de patiëntenzorg. Concentratie en spreiding zijn hot items, ook voor zorgverzekeraars. Laat complexe ingrepen daar plaatsvinden waar die het vaakst en kwalitatief goed uitgevoerd worden. Volumecriteria kunnen weer reden zijn voor samenwerking tussen ziekenhuizen of zelfs fusie. Dit betekent veelal dat die ingrepen bij UMC’s en STZzieken­huizen terechtkomen. Dat hangt ook van de regio af.

magazine thema In een regio als Brabant – zonder UMC – zal vaker een STZ-ziekenhuis als kern fungeren. Daardoor zal de zorg in onze ziekenhuizen verzwaren, dat is een natuurlijke regionale ontwikkeling.”

Geen A- en B-ziekenhuizen “Daarom heb ik in mijn functie als eerste contact gezocht met de bestuurders van de NFU, de Nederlandse Federatie van Universitaire medische centra en met hen bekeken welke zaken ons binden. Ook de STZ-ziekenhuizen dienen op hun beurt samen te werken met kleinere, minder ambitieuze perifere ziekenhuizen. Zo werkt het Antonius samen met Tiel en Woerden. De kleinere ziekenhuizen als eerste opvang en voor de laagcomplexe zorg, kunnen complexere ingrepen doorverwijzen naar een STZ-kliniek, waar men dan liefst zo hoffelijk moet zijn de collega uit het kleine ziekenhuis te laten meekijken of mee-opereren. Het is niet de bedoeling A- en B-ziekenhuizen te creëren. Ook hier is het goed elkaar te vriend te houden en geen concurrentiepositie te laten ontstaan. Het is van belang de misvatting te bestrijden dat ervaren kwaliteit en ervaren empathie met elkaar concurreren. Patiënten hebben soms het idee dat zij in een ziekenhuis dat aan onderwijs en onderzoek doet ‘proefkonijn’ zijn en alleen maar de arts-assistent te zien krijgen en niet de dokter zelf. Opleiders moeten tegen de patiënt zeggen: ‘U bent in handen van de arts-assistent, maar ik kijk over diens schouder mee’. Ook in een topklinisch opleidingsziekenhuis dient empathie hoog in het vaandel te staan.”

marketing. Daarom moeten leerhuis en wetenschapsbureau ook zichtbaar zijn in het ziekenhuis, en liefst vlak bij de ingang gesitueerd zijn. Patiënten moeten denken: dit is een ziekenhuis waar dokters en specialisten worden opgeleid en waar wetenschap bedreven wordt, dat zal dus wel een goed ziekenhuis zijn. Het Antonius accentueert de wetenschap nu op posters in het ziekenhuis met slogans als: “Ons onderzoek... helpt jouw zoon!”. En het klopt ook: in kleine ziekenhuizen werken vaak specialisten die vinden dat ze na hun opleiding klaar zijn met leren. Specialisten die onderwijs geven en onderzoek doen, dwingen zich daarmee ‘jong’ en up-to-date te blijven. Wetenschap, kortom, moet voor patiënten niet ten koste gaan van empathie, maar een rol gaan spelen als extra kwaliteitskenmerk.”

Maarten Rook (1950) is voorzitter van het bestuur van de STZ, de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, en heeft bij zijn aantreden in 2010 als speciaal aandachtsdomein het wetenschappelijk onderzoek in deze ziekenhuizen gekozen. Daarvóór was hij ruim 10 jaar bestuursvoorzitter van het St. Antoniusziekenhuis in Nieuwegein, waar hij een gedegen infrastructuur voor onderwijs, opleiding en wetenschap opzette. Zijn oorspronkelijke vakgebied is dat van de marketing.

Extra kwaliteitskenmerk Waarom is het doen van wetenschappelijk onderzoek zo belangrijk voor een STZ-ziekenhuis? “Omdat het de medische wetenschap en daarmee de patiëntenzorg vooruithelpt. In veel ziekenhuizen is altijd al onderzoek gedaan, maar dat wordt niet voldoende uitgedragen. Toch is die uitstraling belangrijk, een kwestie van thema: Linnaeus Wetenschapssymposium 2013 | 23

Peter van Barneveld:

“Als je niet in onderwijs en wetenschap investeert, ga je achterlopen” Voordat dr. Peter van Barneveld bestuursvoorzitter van het KG werd, werkte hij in datzelfde ziekenhuis jarenlang als longarts. “Tegenwoordig is er steeds meer de roep om dat wat je als medisch professional doet te onderbouwen”, constateert hij, “en dat is goed. Dat maakt de zorg anders, beter en veiliger.” Theo Vos

Moet een niet-academisch ziekenhuis zich niet gewoon concentreren op de patiëntenzorg, is een vraag die je vooral in tijden van financiële krapte nogal eens hoort ‘op de werkvloer’. Moeten we onderwijs en wetenschap niet aan de UMC’s overlaten?

Scherp blijven Daar hoeft Van Barneveld niet over na te denken. “Als je je beperkt tot de routine, ga je onherroepelijk achterlopen”, stelt hij vast. “Je moet investeren in onderwijs en wetenschap om alert te blijven. Als je wetenschap bedrijft in je ziekenhuis, garandeer je een bepaalde manier van denken en benaderen die beschouwend, analyserend is. Wetenschap gaat niet alleen over groots opgezet onderzoek, het kan ook om ogenschijnlijk kleine dingen gaan. Waarom doen we dit, waarom werkt dat niet, is wat we gewend zijn te doen wel het juiste? Daaruit kunnen plannen voor verbetering ontstaan. Daarom zijn wij ook al heel lang opleidingsziekenhuis, dat dateert niet van het moment dat we STZ-ziekenhuis werden. Ook het opleiden van nieuwe professionals brengt met zich mee dat je scherp moet blijven op nieuwe ontwikkelingen. Je moet je leerlingen immers een stap vóór proberen te blijven! Bovendien brengen zij ook nieuwe inzichten mee van de universiteit.”

Samenwerking “Het is mooi dat een wetenschappelijke stage tegenwoordig zo nadrukkelijk onderdeel uitmaakt van de basisopleiding tot arts. Jonge mensen worden daardoor gemotiveerd eventueel ook te kiezen voor een wetenschappelijke carrière of het doen van onderzoek naast de klinische praktijk. Daar is behoefte aan, dat helpt de medische wetenschap vooruit en dat is ten gunste van de patiënt. Als je niet vooruitkijkt, val je stil, als je niet in onderwijs en onderzoek investeert, ga je achterlopen. Universitaire centra hebben dit als primaire opdracht, maar ook daar groeit het besef dat je bepaald onderzoek beter in samenwerking met daarvoor gemotiveerde perifere ziekenhuizen kunt doen, zoals de grote opleidings24 | nr 4 | 2012

ziekenhuizen die zich in de STZ hebben verenigd. Waarbij het fundamentele onderzoek natuurlijk bij de academische klinieken blijft die daarvoor beter geoutilleerd zijn. Maar zoals ik al eerder aangaf: het gaat bij ons niet alleen om meedoen aan grootschalig onderzoek waarvoor veel patiënten nodig zijn, maar ook om lokale initiatieven van specialisten, arts-assistenten, verpleegkundigen en studenten die hun wetenschappelijke stage doen.”

Noblesse oblige “Basisvraag blijft altijd: wat heeft de patiënt eraan? Door het lidmaatschap van de STZ hebben we expliciet de opdracht meegekregen aan opleiding en wetenschap te doen en noblesse oblige. Eigenlijk hadden we die insteek altijd al, maar wilden we die geformaliseerd zien in een missie. Het Linnaeusinstituut is er nadrukkelijk om mensen te faciliteren die opleiden en onderzoek doen. Toen ik zelf mijn eerste stappen op het wetenschapspad zette, zei mijn opleider: ‘Ik kan het paard naar het water brengen, maar het moet zelf drinken’. Ik vond het heel moeilijk zelf op gang te komen, je verzandt zo makkelijk in goede bedoelingen en valse starts als je niet weet waar je beginnen moet. Een goede coaching in de beginfase is heel belangrijk, een infrastructuur waarbinnen je veilig je eerste stappen kunt zetten. Het doel van het Wetenschapsbureau is de kans op falen zo veel mogelijk te verkleinen. Doordat er deskundigen zijn die beoordelen of je op het goede pad zit, verzand je minder gauw en daardoor groeit vooral voor studenten in hun wetenschappelijke stage de motivatie ook onderzoek te blijven doen. Het Linnaeusinstituut is deel van ons gastvrij zijn voor professionals die vooruit willen: specialisten, arts-assistenten, coassistenten, masterstudenten en wetenschapsstagiaires. In een gunstige omgeving komen mensen maximaal tot wasdom.”

Transparantie “Een andere kant is dat door het Linnaeusinstituut zaken rond onderwijs en onderzoek veel beter gestructureerd zijn. Dankzij het Wetenschapsbureau is er meer en beter overzicht welk onderzoek waar plaatsvindt en hoe dat gebeurt, waardoor wij als bestuurders beter en gefundeerder onze verantwoorde­ lijkheid kunnen nemen. Er is duidelijker wat het allemaal kost en wat het oplevert, financieel. Door alle onderzoek op één plek aan te melden, waar er door methodologisch en financieel deskundigen naar gekeken wordt, vergroot je de transparantie en beperk je de risico’s tot een minimum.”

Net als aan Peter van Barneveld, stelde ik ook aan

Proefkonijn

SZ-bestuursvoorzitter Willem Schreuder de vraag waarom hij het een goede zaak vindt dat in zijn ziekenhuis aan wetenschappelijk onderzoek gedaan wordt en we dat niet alleen aan de UMC’s overlaten. Theo Vos

“Als we dat alleen aan UMC’s overlaten”, aldus Schreuder, “reduceer je de betekenis van wetenschappelijk onderzoek tot een middel om resultaten te genereren in de vorm van antwoorden op medische vragen. Maar het doen van onder­ zoek betekent meer voor een ziekenhuis. Het scherpt het denken, het houdt kritisch en maakt voortdurend discussies los over waar je mee bezig bent en of dat niet beter kan. Deze reflectie, deze zelfreflectie is uiteindelijk zeer in het belang van de behandeling en de veiligheid van de patiënt.

Zeldzame postzegels “Een andere kant is dat in STZ-ziekenhuizen vormen van onderzoek kunnen plaatsvinden die in academische zieken­ huizen niet goed mogelijk zijn. Academische klinieken behoren zich te richten op de ‘zeldzame postzegels’, vaak van heinde en ver: bijzondere patiënten met weinig voor­ komende of complexe aandoeningen. STZ-ziekenhuizen daarentegen bedienen een groot, goed gedefinieerd en constant patiëntenaanbod in een regio. Dit maakt het mogelijk voor klinisch onderzoek veel grotere groepen in korte tijd te benaderen dan voor UMC’s mogelijk is. Een mooi voorbeeld daarvan is het vaccinonderzoek waarop Reinier Veenhoven promoveerde. Dat ging over de werking van vaccinaties tegen middenoor­ontsteking bij kinderen, en door de goede organisatie van dat onderzoek is er een band met de bevolking ontstaan en de bereidheid aan meer onderzoek mee te doen. En dat maakte een hele reeks nieuwe vaccinstudies mogelijk.”

Patiënten gaan soms liever niet naar een academisch ziekenhuis omdat ze bang zijn dat ze daar alleen maar de arts-assistent te zien krijgen en niet de specialist zelf, en voor wetenschappelijke doeleinden als ‘proefkonijn’ gebruikt worden. Is het dan wel verstandig je te afficheren als STZ-ziekenhuis dat opleiden en wetenschap hoog in het vaandel heeft staan? Schreuder: “De kerntaken van een UMC zijn wetenschap, opleiding en patiëntenzorg, in deze volgorde. In een STZ-ziekenhuis blijft, zoals in elk ander perifeer ziekenhuis, de patiëntenzorg bovenaan staan en waar dat kan, doen we er klinisch-wetenschappelijk onderzoek bij. Voor verschillende vakgroepen is dat ook altijd al zo geweest, ook vóór we STZ-ziekenhuis werden. Waarbij het de patiënt vrij staat, en ook altijd al stond, daar niet aan mee te doen en gewoon de standaardbehandeling te krijgen. Het is wel van belang naar buiten toe duidelijk te maken dat een specialist die opleidt en onderzoek doet, in de voorhoede van zijn vak zit en dus over het algemeen een betere dokter is.”

Medische fabels “Een STZ-ziekenhuis probeert natuurlijk zo veel mogelijk medewerkers binnen te halen die de visie onderschrijven dat wetenschap en onderwijs leiden tot betere patiëntenzorg, en die minstens één van die twee ook tot hun kerntaken rekenen. In de toelatingsovereenkomst tekent een nieuwe specialist er bij ons voor dat hij deze STZ-visie deelt. Het opvullen van vacatures is hét gouden moment om je visie te verankeren. Uiteindelijk dient bij de voltallige ziekenhuisbevolking deze STZ-visie ‘tussen de oren’ te zitten, net als de kernwaarden die het ziekenhuis huldigt. Wetenschap bedrijven is dat wat je doet ter discussie stellen en daarvan leren. De evidence based-beweging heeft al heel wat medische fabels de wereld uit geholpen.”

Niet hetzelfde als UMC “Juist bij ‘gewone’ aandoeningen is het in ons soort ziekenhuizen makkelijk evidence te vinden voor methoden van behandelen of diagnostiek. Je helpt daarmee niet alleen jezelf beter te worden, je doet ook mee aan de wereldwijde wetenschappelijke vooruitgang. Inhoudelijk is er wel verschil: UMC’s zijn beter ingericht en gefaciliteerd voor de fundamentele wetenschap; onze sterke kant is het klinischexploratief onderzoek. Waarbij het vaak wel een goede zaak is samen met UMC’s onderzoek op poten te zetten. De vaccinstudies van het Wetenschaps­bureau vinden plaats in nauwe samenwerking met het UMC Utrecht/Wilhelmina thema: Linnaeus Wetenschapssymposium 2013 | 25

magazine

“Zelfreflectie voor de veiligheid van de patiënt”

Kinderziekenhuis en het Streeklab. En onze – ook onderzoeks minded – afdeling orthopedie onderhoudt een netwerk van contacten met academische centra en zoekt, afhankelijk van de vraagstelling, per studie aansluiting bij zo’n expertgroep.”

thema

Willem Schreuder:

Programma vierde Linnaeus Wetenschapssymposium woensdag 16 januari 2013 Kerkzaal Spaarne Ziekenhuis Hoofddorp 16.00-17.00 uur

Posterwalk (restaurant)

17.00-17.30 uur

Ontvangst (restaurant)

17.30-17.40 uur

Opening Richard Brohet, hoofd Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut

17.40-17.55 uur  De bacteriële samenleving in de luchtwegen van jonge kinderen; de sleutel tot ziekte? Giske Biesbroek, arts-onderzoeker (Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut - Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMC Utrecht) 17.55-18.10 uur

 eranderingen in kwaliteit van leven en fitheid onder hartpatiënten gedurende een V procesgeoriënteerd hartrevalidatieprogramma Nienke Huizenga, student VUmc, wetenschapsstage hartrevalidatie (KG)

18.10-18.25 uur

 valuatie van mupirocine neuszalf ter preventie van Staphylococcus E aureus-brandwondkolonisatie Mariëlle Jaspers, student VUmc, wetenschappelijk project Brandwondencentrum Beverwijk i.s.m. het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland

18.25-18.40 uur

 ontinue lokale infiltratieanalgesie bij een totale knieprothese; een meta-analyse C Renée Keijsers, student VUmc, wetenschapsstage orthopedie (SZ)

18.40-19.00 uur

Pauze met een drankje en een hapje

19.00-19.15 uur

 ijf jaar Ashermanchirurgie V Eva van der Meij, student VUmc, wetenschapsstage gynaecologie & verloskunde (SZ)

19.15-19.30 uur  Het effect van haloperidol doseerfrequenties op de ernst en de duur van delier Eline Donders, student VUmc, wetenschapsstage geriatrie (KG) 19.30-19.45 uur  Evaluatie van factoren die verschillen in symptomatologie verklaren bij patiënten met een overeenkomstige mate van linkerventrikelfalen (ejectiefractie ≤ 30%) Rachel Kort, student VUmc, wetenschapsstage cardiologie (KG) 19.45-20.00 uur  Ongewoon grote uitbraak van Cryptosporidium-infecties in Nederland in 2012 Bjorn Herpers, arts-microbioloog (Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland) 20.00 uur  Buffet en uitreiking Linnaeus Wetenschapsprijs 2013 en prijs voor de beste poster (restaurant)

26 | nr 4 | 2012

G. Biesbroek Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMC Utrecht; Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut; [email protected] R.M. Brohet Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut D. Bogaert Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMC Utrecht B.J.F. Keijser TNO Earth, Environmental and Life Sciences, Zeist X. Wang Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMC Utrecht E.J.M van Gils Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMC Utrecht; Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut P-K.C.M. de Groot Spaarne Ziekenhuis P.J.M. Pernet Kennemer Gasthuis E.A.M. Sanders Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMC Utrecht M. van Houten Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut R.H. Veenhoven Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut

Achtergrond: Door nieuwe technieken weten we dat ons lichaam meer bacteriën bevat dan eigen lichaamscellen. Deze bacteriën tezamen noemen we het microbioom. Vanaf de geboorte komt een baby in aanraking met bacteriën. Ze ontwikkelen ons immuunsysteem en onze slijmvliezen en beschermen ons tegen pathogene (ziekmakende) bacteriën. Verschillende factoren bepalen de opbouw van het microbioom, zoals de manier waarop een kind geboren wordt of het geven van borstvoeding. Hier is echter nog maar weinig over bekend. Dit terwijl de samenstelling en ontwikkeling van het microbioom steeds meer in verband wordt gebracht met het ontstaan van ziekte.

Conclusie: We observeerden verschillen in microbioom­ samenstelling in de bovenste luchtweg van gezonde kinderen. Door beter inzicht te krijgen in de ontwikkeling van het microbioom hopen we gunstige bacteriën te identificeren en het ontstaan van luchtweginfecties beter te begrijpen. Met dit doel is recent een nieuw onderzoek gestart bij pasgeborenen: het MUIS-onderzoek.

2. Veranderingen in kwaliteit van leven en fitheid onder hartpatiënten gedurende een procesgeoriënteerd hartrevalidatie­ programma

Doel: Het in kaart brengen van de samenstelling van de bacteriënfauna in de luchtwegen van gezonde kinderen.

Changes in quality of life and fitness among cardiac patients during a process-guided cardiac rehabilitation program

Methoden: We onderzochten het microbioom in de bovenste luchtweg (nasopharynx) van 200 kinderen op de leeftijd van 6 weken, 6, 12 en 24 maanden. Deze kinderen namen deel aan een gerandomiseerd gecontroleerd pneumokokkenvaccinonderzoek, uitgevoerd in Nederland tussen 2005 en 2008. Het microbioom werd bepaald met 16S gebaseerde pyrosequencing.

N. Huizenga Student VUmc; [email protected] J.A. Haisma Kennemer Gasthuis A.J. Funke Küpper Kennemer Gasthuis R.M. Brohet Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut J.J. van Dixhoorn Kennemer Gasthuis

Resultaten: We observeerden verschillende micro­ bioomprofielen bij gezonde kinderen, gebaseerd op dominantie van de bacteriën Moraxella, Streptococcus, Haemophilus, Dolosigranulum of Corynebacterium. Daarnaast vonden we associaties tussen de samenstelling van de bacteriënfauna en het krijgen van borstvoeding en pneumokokkenvaccinaties.

Introduction: Rehabilitation reduces morbidity and mortality following a cardiac event. However, its effect on wellbeing or rehabilitation goals is less known. We showed that a process guided program (duration of rehabilitation can be adjusted at an intermediate evaluation) reduced the duration of rehabilitation for some patients. However, its effect on outcome is unknown for a large population. Objective: To investigate changes in fitness, wellbeing and attained rehabilitation goals during a process-guided cardiac rehabilitation program.

thema: Linnaeus Wetenschapssymposium 2013 | 27

magazine

1. D  e bacteriële samenleving in de luchtwegen van jonge kinderen; de sleutel tot ziekte?

thema

Abstracts behorend bij de presentaties

Patients: All 2688 patients referred by the cardiologist between December 1999 and December 2011. Methods: The program included information sessions, fitness and relaxation exercises. The duration was determined at an intermediate systematic evaluation. Before, during and after the program, we determined fitness (average Watts during 20 minute interval exercise), well­ being (MPVH) and rehabilitation goals (attained or not). Results: Approximately 50% of the patients could stop the program at the midterm evaluation. Overall, significant changes were found for fitness (60,4 to 70,8 Watts), wellbeing (27 to 31 points) and subjective invalidity (25 to 22 points). Discussion and Conclusion: A process-guided approach reduced the duration of rehabilitation for many patients, while overall positive changes in outcome were maintained. To allow more patients to benefit from cardiac rehabilitation with currently limited means, we need to find ways to further tailor the program to patients’ actual needs.

Clinical message: Process-guided cardiac rehabilitation is associated with positive changes in fitness, wellbeing and rehabilitation goals. An intermediate evaluation may reduce the duration of rehabilitation.

3. Evaluatie van mupirocine neuszalf ter preventie van Staphylococcus aureus-brandwondkolonisatie Evaluation of nasal mupirocin to prevent Staphylococcus aureus burn wound colonization in routine clinical practice M.E.H. Jaspers Student UMCG Groningen; mariellejaspers @gmail.com R.S. Breederveld Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk W.E. Tuinebreijer VSBN, Beverwijk B.M.W. Diederen Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland

Methods: From January 2011 all patients admitted to the burn centre received nasal mupirocin on admission. We composed a study group of patients admitted from February to October 2011 (S1). The second study group (S2), December 2011 to May 2012, consisted of patients who all received nasal mupirocin on admission and in addition the burn centre personnel was screened and carriers were decolonized by nasal mupirocin at the start of this period. Both groups were compared to the control period (S0), January to December 2010, for S. aureus burn wound colonization. Results: A total of 288 patients were included in this study: 125 in S0, 102 in S1 and 61 in S2. There were no statistical differences in mean age or hospital stay among the three different periods. Also, there was no statistical difference in S. aureus carriage rate (23-28%) upon admission. The burn wound colonization rate, regardless for S. aureus carriage on admission, was higher in S2 (60%) compared to Control (45%) and S1 (44%), but not significant. Patients who carried S. aureus in their nose or throat and did not have S. aureus burn wound colonization at admission (n=29), were consi­ dered as patients susceptible for the use of nasal mupirocin (patients at risk). The S. aureus colonization prevalence in their burn wounds was 64%, 67% and 67% for S0, S1 and S2 respectively. S. aureus nasal or pharyngeal carriage was a significant independent risk factor for burn wound coloni­ zation (OR: 3.2; 95% CI: 1.4-7.3) when analyzed for three groups jointly. Conclusion: S. aureus carriage on admission is a significant risk factor for developing burn wound coloni­ zation. However, the introduction of treatment protocol of nasal mupirocin, as applied in daily practice in our burn centre, does not contribute to a prevalence reduction of burn wound colonization.

4. Continue lokale infiltratieanalgesie bij een totale knieprothese; een meta-analyse Continuous Local Infiltration Analgesia (CLIA); the effect of an intra-articular catheter on pain management after TKA, a meta-analysis

Background: Staphylococcus aureus wound colonization is frequently present in patients with burns and causes impaired wound healing. Nasal mupirocin application may contribute to the reduction of wound colonization of endogenous origin (i.e. wounds that become colonized by S. aureus colonies already present in the patients’ nose or throat at the time of admission).

Objective: The aim of this study was to investigate the effect of nasal mupirocin implementation in patients on burn wound colonization. Secondly, we analyzed the effect of screening the burn centre personnel for S. aureus carriage and decolonize carriers with nasal mupirocin.

28 | nr 4 | 2012

R. Keijsers Student VUmc; [email protected] M.P.J. van den Bekerom Spaarne Ziekenhuis R. van Delft Student VUmc R.M. Brohet Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut M. van Lotten Spaarne Ziekenhuis M.V. Rademakers Spaarne Ziekenhuis P.A. Nolte Spaarne Ziekenhuis

for postoperative pain management after TKA can achieve prolonged analgesia for 48 hours. This is associated with a reduction of opiate use.

Discussion/Conclusion: We conclude that CLIA provides adequate pain relief, in rest and during activity, up till 48 hours after performing a TKA with reduction of opiate use. Some serious complications occurred after CLIA, so the beneficial effect of CLIA  should be seen in this light.

magazine

Summary: Continuous Local Infiltration Analgesia (CLIA)

Introduction: Many patients still have severe pain after

5. Vijf jaar Asherman-chirurgie E. van der Meij Student VUmc; e.vandermeij @student.vu.nl R.M. Brohet Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut V.M.D. Struben Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut M.M.F. Hanstede Spaarne Ziekenhuis M.H. Emanuel Spaarne Ziekenhuis

Introductie: Het syndroom van Asherman is een verworven aandoening waarbij adhesies in de uterus ontstaan ten gevolge van beschadiging van het endometrium. Klachten passend bij het syndroom zijn menstruatiestoornissen, fertiliteitssproblemen en recidiverende miskramen. De behandeling van het syndroom bestaat uit het hystero­ scopisch verwijderen van deze adhesies.

Methode: Wij voerden een retrospectief cohortonderzoek Patients & Methods: A systematic search was performed in multiple databases to identify all RCT’s comparing intra-articular CLIA with placebo for TKA. In this study, CLIA is defined as followed; local infiltration analgesia through an intra-articular placed catheter, through which analgesia is provided postoperative by a pump or with multiple bolus injections. All trials were assessed for eligibility. The primary outcome measures were VAS-scores after 24, 48 and 72 hours. Secondary outcome measures were ROM and opioid consumption. Data were pooled using Cochrane software.

Results: The initial search resulted in 326 trials. Ten RCT’s were included. Four articles were eligible for meta-analysis, involving 193 Total Knee Arthroplasties. Others were excluded due to lack of reporting relevant data. Postoperative VAS scores in rest after 24 hours were in favor of CLIA (WMD -16.2 (95% CI -19.2 to -13.1)) and also after 48 hours (WMD -10.6 (95% CI -19.4 to -1.8)). During activity VAS scores were also in favor of CLIA after 24 hours (WMD -19.1 (95% CI -31.7 to -6.6)) and 48 hours (WMD -13.9 (95% CI -24.6 to -3.2)). After 72 hours there was no difference anymore (WMD -8.9 (95% CI -18.8 to 1.0)). The lower VAS scores in the CLIA- group are also supported by a lower opioid intake over the first 48 hours postoperative (WMD -117.97 (95% CI -181.98 to – 53.95)). In one study 2 patients in the treatment group developed a postoperative infection, However, the sample sizes are too small to draw meaningful conclusions. One study has been prematurely discontinued due to potentially toxic serum levels of bupivacaine (1.2 μg/mL), no other study confirmed this. No other major complications were mentioned.

uit met als doel het in kaart brengen van de patiënt­ karakteristieken van de patiënten met het syndroom van Asherman en het evalueren van de transcervicale adhesiolyse (TCA’s). Alle vrouwen die de afgelopen vijf jaar een TCA in verband met het syndroom van Asherman onder­ gingen in het Spaarne Ziekenhuis werden geïncludeerd; dit waren er 269. De primaire uitkomstmaat was het slagen van de procedure. Van een geslaagde procedure werd gesproken indien er een cavum gecreëerd werd waarin een IUD (intra uteriene device) ge­plaatst kon worden. Secundaire uitkomstmaten waren normalisatie van het cavum, herstel van de menstruatie, recidiefvorming en het optreden van zwangerschappen. Tevens werd gekeken naar het verloop van deze zwangerschappen.

Resultaten: Bij 94,4% van de patiënten lukte het om na 1 tot 3 TCA’s een cavum te creëren. Na 2 behandelingen was het slagingspercentage met 93% nagenoeg optimaal. Bij 82% werd het cavum genormaliseerd na 1-3 behandelingen. Er was sprake van een eumenorrhoe bij 89% van de patiënten, 23,2% ontwikkelde een recidief en circa 50% werd zwanger. De belangrijkste zwangerschapscomplicaties waren pathologische placenta-implantatie (15,9%), manuele placentaverwijdering (26,9%), stuitligging (17,5%) en partus immaturus/prematurus (12,7%).

Conclusie: Het uitvoeren van een TCA is een effectieve manier om een cavum te creëren en de menstruatie te herstellen bij patiënten met het syndroom van Asherman. De grootste effectiviteit van de behandeling werd bereikt na twee behandelingen. Indien patiënten zwanger worden na een TCA hebben zij een verhoogd risico op onder andere thema: Linnaeus Wetenschapssymposium 2013 | 29

thema

Total Knee Arthroplasty (TKA). This pain leads to a delayed mobilization which may cause increased incidence of venous thrombosis, pulmonal embolus and a prolonged hospital stay. In the last few years, several studies have been conducted on Local Infiltration Analgesia (LIA), often involving a single-shot intra-articular injection (SLIA). The injection usually contains a mixture of an anesthetic drug, a NSAID and sometimes epinephrine. LIA is easy to use, is relatively cheap to perform and many authors conclude that it will be reducing pain and opioid consumption. However, the effect of postoperative analgesia lasted for only a short time in SLIA. Therefore the concept of Continuous Local Infiltration Analgesia (CLIA) through an intra-operative placed intra-articular catheter arose. In this manner it would be possible to achieve prolonged analgesia through bolus injections or pump infusion of analgesics. The purpose of this meta-analysis is to assess the effect of CLIA versus placebo on pain after TKA.

placentaproblematiek en dient de partus in klinische setting plaats te vinden.

6. Het effect van haloperidol doseer­ frequenties op de ernst en duur van delier bij oudere patiënten met een heupfractuur; een prospectief gerandomiseerd onderzoek Effect of haloperidol dosing frequencies on the duration and severity of delirium in elderly hip fracture patients. A prospective randomized trial. E.M.V.J. Donders Student VUmc; [email protected] C.J. Kalisvaart Kennemer Gasthuis D.C. Grootendorst Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut L.M.C. Nauta-Jansen VUmc Amsterdam

daily. No difference was found in comparing delirium duration.

7. Evaluatie van factoren die verschillen in symptomatologie verklaren bij patiënten met een overeenkomstige mate van linker­ventrikelfalen (ejectiefractie ≤ 30%) R.S.S. Kort Student VUmc; r.s.s.kort @student.vu.nl R. Tukkie Kennemer Gasthuis R.M. Brohet Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut V.M.D. Struben Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut

Achtergrond: Hartfalen kan worden gedefinieerd als

times daily haloperidol regimen on severity and duration of delirium in elderly hip-surgery patients.

een syndroom, veroorzaakt door een cardiale afwijking in structuur of functie met inadequate weefselperfusie als gevolg. Dit leidt tot de symptomen van dyspnoe, vermoeid­ heid en afname van de inspanningstolerantie. In 1981 is aangetoond dat er geen correlatie bestaat tussen de inspanningstolerantie en de systolische linkerventrikel­ functie. Het is niet bekend welke factoren de symptomen bepalen bij patiënten met een zeer slechte linker ventrikelfunctie.

Design: Randomized controlled clinical trail.

Doel: Het aantonen van de echocardiografische en hemo-

Objectives: To study the effectiveness of one, two or three

Setting: Medical school-affiliated general hospital in Haarlem, the Netherlands.

Participants: A total of 47 hip-surgery patients aged 70 and older who developed delirium after admission to the hospital.

Intervention: Haloperidol once daily 3mg, two times daily 1,5mg or three times daily 1mg was started to treat delirium. Proactive geriatric consultation was provided for all randomized patients.

Measurements: The primary outcome was duration of delirium. The days with CAM > 2+1, rounded up to complete days, represents the duration. Secondary outcome variables were severity of delirium, measured using the DOM and DRS-R-98, total use of anti psychotropic drugs, by reporting total used benzodiazepines and cholinesterase inhibitors during admission. Results: The mean highest DRS-R-98 score ± standard deviation was 15.8±5.2 in 3dd group versus the 2dd group 21.3±4.7 and 19.2±6.1 in the 1dd group. Delirium duration was 3.9±2.6 days in the 3dd group versus 2.3±1.8 days and 4.1±1.9 days in the 2dd respectively 1dd group. No haloperidol-related side effects were noted. Conclusion: Treatment of delirium with haloperidol three times daily demonstrated to be significant better in reducing the severity of delirium, compared to one and two times 30 | nr 4 | 2012

dynamische determinanten die verantwoordelijk zijn voor de New York Heart Association (NYHA) functionele klasse bij patiënten met HF-REF (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction), ejectiefractie ≤30%.

Methode: De patiënten werden op basis van de NYHAklasse ingedeeld in twee groepen, NYHA I / II en NYHA III / IV. Patiëntkarakteristieken, echocardiografische en hemodynamische (middels de non-invasieve hemodynamische monitor, Nexfin) determinanten werden geanalyseerd. De statistische analyse werd verricht met de toetsen Fisher’s Exact en Mann-Whitney.

Resultaten: Tijdens de onderzoeksperiode werden 37 patiënten (28 mannen, 9 vrouwen; gemiddelde leeftijd 66,8 ± 13 jaar) geïncludeerd met een gemiddelde ejectiefractie van 22,5 ± 4%. Een lagere nierfunctie, hemoglobine en natrium zijn negatief gecorreleerd met de NYHA-klasse. Dit geldt ook voor het hebben van tricuspidalisklepinsufficiëntie, aortaklepinsufficiëntie en een laag slagvolume. Trends toonden een negatieve correlatie met de leeftijd en een grotere diameter van de rechterventrikel bij een hogere NYHA-klasse. Conclusie: Bij patiënten met HF-REF, ejectiefractie ≤30%, zijn nierinsufficiëntie, anemie, hyponatriëmie, tricuspidalis­ insufficiëntie, aortaklepinsufficiëntie en een lager slag­ volume negatief gecorreleerd met de NYHA-klasse.

magazine

8. Ongewoon grote uitbraak van Cryptosporidium-infecties in Nederland in 2012

thema

B.L. Herpers Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland; [email protected] Th.G. Mank Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland

Introductie: Cryptosporidium is een darmparasiet die waterige diarree kan veroorzaken. De parasiet wordt verspreid via besmet water, van mens tot mens (Crypto­ sporidium hominis) of van dier op mens (Cryptosporidium parvum). In 2012 is er een ongewoon hoge incidentie van Cryptosporidium waargenomen in Nederland.

Doel: Dit onderzoek beschrijft de epidemiologische kenmerken van deze uitbraak in Kennemerland. Methode: De uitkomsten van parasitologisch fecesonderzoek in de jaren 2006-2012 in het Streeklaboratorium zijn geanalyseerd op het voorkomen van Cryptosporidium, en op leeftijd en geslacht van de patiënten. Resultaten: In 2012 is in week 35-43 een ongewoon hoog aantal Cryptosporidium-infecties vastgesteld ten opzichte van 2006-2011 (3,8% vs. 1,0%; X2 p<0,001). De uitbraak trof vooral kinderen van 0-5 jaar en volwassenen van 19-65 jaar. In de groep 0-5 jarigen waren meer jongetjes dan meisjes geïnfecteerd (24/37 vs. 13/37; X 2 p=0,07). In de groep volwassenen waren juist meer vrouwen geïnfecteerd (19/24 vrouw vs. 5/24 man; X 2 p<0,01). De leeftijd van de volwas­senen met Cryptosporidium was 3,9 jaar lager dan van niet-geïnfecteerde volwassenen (37,8 vs. 41,7 jaar; T-toets p=0,03).

Discussie en conclusie: Hoewel er vaker een seizoenspiek van Cryptosporidium-infecties gezien wordt na de zomer, is de piek in 2012 buitengewoon hoog. De data uit Kennemerland komen overeen met data uit andere Nederlandse laboratoria. Het RIVM heeft inmiddels vastgesteld dat het om Cryptosporidium hominis subtype IbA10G2 gaat, maar heeft nog geen bron kunnen opsporen. De leeftijdsopbouw van de uitbraak suggereert dat er kruisbesmetting is tussen de geïnfecteerde kinderen en hun ouders, met name moeders. Dit past bij het door het RIVM vastgestelde type, daar Cryptosporidium hominis zich van mens tot mens verspreidt. Dit suggereert tevens dat bij het vaststellen van Cryptosporidium bij kinderen anamnese van de ouders en eventueel aanvullend parasitologisch onderzoek aangewezen zijn.

thema: Linnaeus Wetenschapssymposium 2013 | 31

Abstracts behorend bij de posters 9. Prevalentie van complicaties bij gebruik van epidurale analgesie in vergelijking met alternatieve pijnbestrijding durante partu E.E. Appelo Student VUmc; [email protected] J.F.M. Molkenboer Spaarne Ziekenhuis V.M.D. Struben Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut R.M. Brohet Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut R.L.G. Glandorf Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut

Introductie: Steeds meer vrouwen bevallen in het ziekenhuis en krijgen de mogelijkheid te kiezen voor epidurale analgesie (EA). Naast voordelen als goede pijnstilling en mogelijk verkorte ontsluitingsfase van de bevalling, heeft EA potentiële nadelen zoals een verhoogde kans op secundaire sectio caesarea (SSC), kunstverlossingen, maternale koorts en maternale hypotensie. In deze observationele studie wordt de prevalentie van complicaties bij EA tijdens de partus inzichtelijk gemaakt.

Methode: Er werden 561 vrouwen geïncludeerd die in 2011 in het Spaarne Ziekenhuis in Hoofddorp zijn bevallen, waarbij een onderverdeling werd gemaakt in een groep die EA kreeg (n=160) en een groep die geen EA kreeg. Primaire uitkomstmaten waren het voorkomen van een SSC, een kunstverlossing, maternale koorts, maternale hypotensie en een verlengde uitdrijvingsduur.

Resultaten: Vrouwen met EA kregen, ten opzichte van vrouwen zonder EA, vaker een SSC (49 vs 49, p <0,001), kunstverlossingen (42 vs 64, p < 0,001), koorts (39 vs 3, p <0,001) en hypotensie (19 vs 1, p <0,001). Een associatie met een verlengde uitdrijving kon niet worden aangetoond. Vrouwen met EA hadden gemiddeld een lagere pariteit (0,26 vs 0,76, p <0,001), een lagere maternale leeftijd (30,54 vs 31,74, p= 0,013), een baring die minder vaak spontaan op gang kwam (85 vs 232, p= 0,003) en minder vaak een niet vorderende ontsluiting of niet vorderende uitdrijving (16 vs 55, p=0.,005), dan vrouwen die geen EA kregen.

Conclusie: Vrouwen met EA kregen significant vaker een SSC, een kunstverlossing, koorts en/of hypotensie ten opzichte van vrouwen die bevielen zonder EA.

32 | nr 4 | 2012

The impact of active monitoring of the quality of colonoscopy on adenoma detection rates and caecum intubation rates

Local infiltration analgesia following total knee arthroplasty. The effect on postoperative pain and opioid consumption; a meta-analysis

S.A. van Essen Student VUmc; [email protected] W.A. Marsman Kennemer Gasthuis V.M.D. Struben Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut T. van der Ploeg Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut E.J. van Soest Kennemer Gasthuis

R. van Delft R.M. Brohet P.A. Nolte

Objectives: The Dutch government obliges monitoring of multiple quality indicators during colonoscopy, including adenoma detection rates (ADR) and caecum intubation rates (CIR). Knowing that quality measures are being monitored, may improve the quality of an examination. The aim of this study was to assess whether our ADR and CIR meet the national requirements and, secondarily, to assess whether implementation of a monitoring program influences the ADR and CIR.

Student VUmc; [email protected] Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut Spaarne Ziekenhuis

Introduction: Following total knee arthroplasty (TKA) many patients experience postoperative pain. This pain may result in to delayed mobilization leading to stiffness of the joint, an increased risk of deep venous thrombosis and pulmonary embolism, a higher chance of developing chronic pain and a prolonged hospitalization resulting in higher health care costs. Local infiltration analgesia (LIA) is an, especially in Scandinavia, popular method for decreasing postoperative pain. The goal of this literature study is to compare LIA with a placebo on the intensity of postoperative pain and the consumption of opioids. Patients & Methods: A meta-analysis has been per-

Methods: We analyzed colonoscopy reports of 1085 colonoscopies, performed by 8 endoscopists, before the introduction of the monitoring programme and 553 colonoscopies after the introduction of the programme. Main endpoints were ADR and CIR.

Results: In total, 969 unmonitored colonoscopies and 527 monitored colonoscopies were included. The ADR in both cohorts (unmonitored: 34%; monitored 41%) were significantly higher than the national requirement of 20% (P<0,001). The CIR in both cohorts (unmonitored: 95%; monitored: 96%) were significantly higher than the national requirement of 90% (P<0,001). It turned out that the mean ADR was significantly higher in the monitored cohort than the ADR in the unmonitored cohort (34% vs. 41%, P<0.001). There was no significant difference in CIR in the two cohorts (95% vs. 96%, P=0.139). Monitoring was no longer a significant factor of influence on the ADR (P=0.198) after adjusting for the confounders age, sex and polyp size. Conclusion: The ADR and CIR both meet the national requirements. This study shows that the monitoring of the results of colonoscopy has no significant effect on ADR and CIR.

formed, studying the effect of LIA on pain and opioid consumption in the first two days following TKA. Seven placebo-controlled RCT’s were included based on peroperative infiltration of at least one analgesic component. Review Manager 5.1 of the Cochrane Collaboration was used for analyzing the results of the RCT’s following the random effect model.

Results: Postoperative pain was an outcome measure in all seven RCT’s. Six of them studied the need for opioids in patients following TKA. The statistic heterogenity between the studies turned out to be 71% for pain and 39% for opioid consumption (p=0,002 and p=0,0005). On the first postoperative day LIA provides a reduction in pain of 0,6 points on a 10-point VAS-scale, equivalent to an average decrease of 12,3%. Besides, there was a decrease in opioid consumption of 14,8% compared to the placebo group. On the second postoperative day the effect on both outcome measures is diminished and no longer significant. Discussion/Conclusion: LIA might be able to decrease the postoperative pain and the use of opioids following a TKA. However, the high level of heterogenity between the studies makes especially more homogenous research necessary.

thema: Linnaeus Wetenschapssymposium 2013 | 33

magazine

11. Lokale infiltratieanalgesie na een totale knieprothese; het effect op postoperatieve pijn en opiaatgebruik: een meta-analyse

thema

10. De invloed van actieve registratie van de kwaliteit van coloscopieën op adenoma detection rates en coecum intubatie rates

12. Langetermijn follow-up bij paren met een indicatie voor intra-uteriene inseminatie

13. Prospectieve evaluatie van endometrioumablatie met Thermablate®

Long term follow up in couples with an indication for intrauterine insemination

Prospective evaluation of endometrial ablation with Thermablate®

A. Klein Student VUmc; [email protected] I. Scholten Kennemer Gasthuis M.M. Buijs Atal-Medial Diagnostische Centra J. Gianotten Kennemer Gasthuis

B. Koullali Student VUmc; [email protected] A. Vollebregt Spaarne Ziekenhuis E. Hijmans Spaarne Ziekenhuis M.H. Emanuel Spaarne Ziekenhuis

Background: Artificial Reproductive Treatments (ART) including intrauterine insemination (IUI) developed rapidly the past decades and is commonly used as treatment for couples with subfertility. The long term effectiveness is not proven. The aim of this study was to assess the long term effectiveness of intrauterine insemination in subfertile couples who had an indication for intrauterine insemination, comparing patients who are treated and who stopped treatment voluntarily.

Introduction: Abnormal menstrual bleeding, menorrhagia, is a common complaint in premenopausal women. The Thermablate Endometrial Ablation System (TEAS) is one of the newest endometrial ablation devices to treat excessive uterine bleeding in an outpatient setting. The aim of this study was to evaluate the acceptability and efficacy of TEAS.

Methods: A retrospective matched cohort was conducted. Between January 2000 and December 2007, 51 subfertile couples that started treatment in the Kennemer Gasthuis, were included. We registered pregnancies and treatments for all couples. The primary outcome was an ongoing pregnancy after five years. Results: Of the 51 enrolled couples, with a mean age in both groups of 32 years, 17 couples were included ‘not receiving treatment’ and 34 couples ‘receiving treatment’. In the ‘not receiving treatment’ group, 1 (1.9%) woman conceived and this 1 (1.9%) pregnancy was ongoing. In the ‘receiving treatment’ group, 8 (15.7%) women conceived and of these 5 (9.8%) pregnancies were ongoing. Median follow up period was 10 months. A long rank test showed no difference (p= 0,125).

Methods: In this prospective cohort study women with menorrhagia, in which former conservative therapy failed, underwent endometrial ablation with TEAS. Excluded were women with submucosal fibroids, polyps, desire to preserve fertility and suspicion of endometrial malignancy. Main outcome was satisfaction and effect of TEAS, measured by questionnaires at 3, 6 or 12 months and recording additional therapies during follow up.

Results: The majority (92%) of the 249 women included was treated at the outpatient clinic. A positive effect on menstruation was reported by 82%. Complete amenorrhea was achieved in 18%. Satisfaction with the procedure was described in 194 (78%) women, and 210 (84%) would even recommend the procedure to a friend. After a mean follow up of 13 months (range 2-46), 55 women (22%) required additional surgical procedures. These women were significantly younger compared to women who did not require additional surgical treatment (43 vs. 45 years, p=0.02).

Conclusion: Subfertile couples who stopped treatment voluntarily showed relatively low pregnancy rates to those who continued treatment. The contribution of IUI might be of incremental value. A beneficial effect on long term pregnancy rates of intrauterine insemination can be expected.

34 | nr 4 | 2012

Conclusion and Discussion: Overall satisfaction and effectiveness in combination with the simple performance makes the TEAS a successful outpatient procedure in women with excessive menstrual bleeding. Younger age of women needing additional surgical treatment and long-term efficacy should be assessed in further studies.

R. Out Student VUmc; [email protected] M.H. Emanuel Spaarne ziekenhuis); T. van der Ploeg Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut V.M.D. Struben Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut

disorder among the elderly in general hospitals. Delirium is associated with elevated morbidity, mortality, longer hospital rehabilitation stay, and higher costs. With regard to CCU patients incidence rates of delirium are unknown. The aim of this study is twofold. Firstly to investigate the incidence, severity and duration of delirium concerning elderly CCU patients. Secondly to implement a programme that aims to reduce the incidence, severity and duration of delirium.

Background: Intra-uterine insemination (IUI) is often

Methods: A prospective follow-up control-prevention study

combined with ovarian hyperstimulation. Recombinant FSH and urinary FSH are both used. In previous studies no convincing evidence has been found for superiority of one of them. During an IUI-treatment sequence, containing a maximum of 6 IUI-cycles with insemination, women are stimulated by either rFSH or uFSH. In Spaarne Hospital Hoofddorp, cycles 1, 2 and 3 are stimulated with rFSH and cycles 4, 5 and 6 are stimulated with uFSH. The aim of this study is to explore whether this switch influences the pregnancy rate (PR) after IUI or not.

of patients (>65) admitted to a CCU in a large teaching hospital. Consisting of 2 phases. Phase 1 explores the incidence, severity and duration of delirium. The delirium risk at admission was established with the use of DRAS (DRAS score >5 (score range 0-12)). Delirium was screened daily with the use of CAM and DOS. Severity was measured with the use of DRS-R-98 and DOM. Phase 2: Patients with DRAS score >5 are included in the primary prevention program consisting of nursing and medical- and pharmacological measures. Patients with a score of >7 are included in the primary prevention program plus, receive 1mg haloperidol orally 3 times a day. The screening of incidence, severity and duration of delirium was consistent with phase 1. In absence of delirium prevention was stopped after 72 hours.

Switching from recombinant FSH to urinary FSH in IUI-treatment sequence

Material & Methods: This was a retrospective chart­ review. All patients who completed an IUI-treatment sequence according to the IUI-protocol of Spaarne Hospital between January 2002 and September 2012 were included. Primary outcome was PR after IUI. A cumulative curve of the PR per cycle has been made. Analyses were done with SPSS 16.0.

Results: 591 patients were included. The overall cumulative PR was 47.9%. The cumulative curve shows a regression of the PR per cycle.

Conclusion & Discussion: Switching from rFSH to uFSH has no influence on our population regarding PR. Future prospective trials should compare this switch with a switch from uFSH to rFSH and also IUI-treatment sequences without any switch to explore whether a switch can improve IUI-treatment results and reduce patient burden en cost.

15. Delier op de CCU, een incidentie- en preventieonderzoek Delirium at the coronary care unit: an incidence and prevention study M. Baden Student VUmc; [email protected] R.N. Vreeswijk Kennemer Gasthuis D.C. Grootendorst Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut R.L.G. Glandorf Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut C.J. Kalisvaart Kennemer Gasthuis

Results: Phase 1: 100 consecutive patients (age >65) were screened on admission in the CCU. Mean age 80.7 years. 63% female. 25/100 patients developed delirium (25%). Delirium severity mean [SD]: DRS: 16.48 [5.55], DOM: 10.9 [4.75]. Delirium duration: mean 3.5 days [3.72]. Four patients died during admission. Phase 2: 73 patients (age >65) with DRAS ≥ 5 were included. Mean age was 80.4 [7.5] years, 69.9% were female. 9/73 developed delirium (12.3%). Delirium severity mean [SD] measured with DRS: 17.1 [4.2], DOM: 11.1 [6.4], delirium duration: 3.3 [2.0] days, 2 patients died during admission. Comparison was made with a subgroup of phase 1; patients with a DRAS ≥ 5 (80 patients). A significant reduction of 57.3% delirium incidence (p=0.01) was found. There was no significant difference in severity or duration of delirium or admission. Conclusion: Delirium incidence and severity is high among elderly CCU patients. The DRAS is effective in identifying patients at high risk and makes pinpointing of prevention measures possible to those patients that need and deserve it most. Proactive multidisciplinary geriatric consultation significantly reduces the incidence of delirium among patients at risk for delirium.

thema: Linnaeus Wetenschapssymposium 2013 | 35

magazine

Background: Delirium is a common neuropsychiatric

thema

14. Wisselen van recombinant FSH naar urinair FSH tijdens een IUI-behandelingsserie

36 | nr 4 | 2012

Achtergrond: Het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) is een veel voorkomende aandoening die gediagnosticeerd wordt door middel van een slaapregistratie: polysomnografie (PSG). De ernst van de aandoening wordt bepaald door het gemiddelde aantal apneus en hypopneus per uur te berekenen: de apneu-hypopneu-index (AHI). De lengte van de apneus wordt buiten beschouwing gelaten. Voor zover bekend zijn er geen studies gedaan die onderzoeken of de lengte van apneus relevant is. Wij onderzochten het effect van lange apneus en hypopneus op het voorkomen van cardiovasculaire comorbiditeit (CVC) bij patiënten met matig en ernstig OSAS.

Methode: Het betreft een retrospectief statusonderzoek. 795 patiënten ondergingen een PSG van februari 2011 tot en met juni 2012 in het Kennemer Gasthuis te Haarlem. In totaal hadden 359 patiënten matig of ernstig OSAS. Patiënten bij wie 15% of meer van het totaal aantal apneus en hypopneus 40 seconden of langer duurde, werden in de groep met lange apneus geïncludeerd (n=50). Daarnaast werd de gemiddelde apneu-hypopneuduur vergeleken voor patiënten zonder en met één of meer vormen van CVC.  Resultaten: De groep met lange en de groep met korte apneus waren op leeftijd na (p=0,025) vergelijkbaar wat betreft patiëntkarakteristieken Patiënten met matig en ernstig OSAS met lange apneus hadden niet vaker hypertensie, ritmestoornissen, hartfalen, diabetes mellitus type II, coronair lijden, perifeer arterieel vaatlijden of CVA’s dan patiënten met matig en ernstig OSAS die minder lange apneus hebben. In de groep met lange apneus was de t90, het percentage van de tijd dat de zuurstofsaturatie onder de 90% is, significant hoger (p=0,043). De gemiddelde AHI was gelijk voor beide groepen (p=0,223). Patiënten met 3 of meer CVC hadden een gemiddelde apneu-hypopneuduur van 22,4 seconden in vergelijking met 23,2 seconden bij patiënten zonder CVC (p=0,413).

Conclusie: In deze retrospectieve studie was het voorkomen van CVC vergelijkbaar in beide groepen. De gemiddelde apneu-hypopneuduur is gelijk voor patiënten zonder en patiënten met één of meer vormen van cardiovasculaire comorbiditeit. Patiënten met lange apneus en patiënten met korte apneus hebben gemiddeld een even hoge AHI.

Overige abstracts 17. Voorkomen is beter dan genezen. Kwantitatief cross-sectioneel onderzoek naar de sensitiviteit en specificiteit van de ISAR-HP en de VMS met betrekking tot het screenen van klinische patiënten ≥70 jaar op het risico van functieverlies en een negatieve gebeurtenis R. Agterhof Spaarne Ziekenhuis; [email protected]

Inleiding: Het voorkomen van (vermijdbaar) onherstelbaar functieverlies bij kwetsbare ouderen is een belangrijk thema binnen het Spaarne Ziekenhuis. Hierbij is screenen van de geriatrische problemen een eerste stap. Deze studie is opgezet om te meten of de ISAR-HP sensitief genoeg is om de VMS-screeningsbundel te vervangen met betrekking tot het screenen van klinische patiënten van 70 jaar en ouder op een negatieve gebeurtenis en functieverlies. Het inzetten van de (preventieve) interventies is een vervolgstap om functie­verlies te voorkomen. Om deze reden wordt binnen dit onderzoek tevens gemeten hoeveel verpleegkundigen de screening afnemen en hoeveel (preventieve) interventies worden ingezet op de geconstateerde risico’s.

Methode: Bij 50 patiënten worden binnen 24 uur na opname de VMS-screeningsbundel en de ISAR-HP afgenomen. Na de opname wordt dossieronderzoek verricht waarbij gekeken wordt of een patiënt een delier en/of een val heeft doorgemaakt, of de verpleegkundige de anamnese heeft afgenomen en of er (preventieve) interventies zijn ingezet. Daarnaast wordt binnen een week na ontslag telefonisch de Short Nutritional Assessment SNAQ© en de Katz-ADL6-index afgenomen. De sensitiviteit en de specificiteit van de VMS-screeningsbundel en de ISAR-HP worden gemeten met betrekking tot het screenen van patiënten op een verhoogd risico voor het ontstaan van functieverlies (door middel van de Katz-ADL6-index) en een gebeurtenis (vallen, delier, ondervoeding).

Resultaten: Uit dit onderzoek blijkt dat de ISAR-HP de VMS niet kan vervangen. De VMS heeft een hogere sensiti­ viteit dan de ISAR-HP. Ook heeft ISAR-HP zowel statistisch als voor de individuele patiënt geen toegevoegde waarde met betrekking tot het screenen van een verhoogd risico op het ontstaan van een gebeurtenis of functieverlies. Op één onderzochte afdeling wordt de anamnese relatief weinig afgenomen. Daarnaast worden er op alle afdelingen weinig preventieve interventies ingezet op de geconstateerde risico’s.

thema: Linnaeus Wetenschapssymposium 2013 | 37

magazine

K. van den Oever Student VUmc; [email protected] V.M.D. Struben Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut R.M. Brohet Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut K.J.M. Mooren Kennemer Gasthuis Haarlem

thema

16. Is de duur van apneus relevant bij OSAS?

Aanbevelingen: Het is aan te bevelen dit onderzoek te herhalen over een langere periode met een grotere onderzoeksgroep. Daarnaast dient het belang van het afnemen van de anamnese en het inzetten van de (preventieve) interventies steeds opnieuw te worden benadrukt. Dit kan onder andere door het geven van klinische lessen op de verpleegafdelingen.

Conclusie: Met dit onderzoek zijn normaalwaarden vastgesteld voor IL-6 en IL-8 die passen bij gezonde voldragen neonaten. Verder onderzoek is nodig naar referentiewaarden die passen bij neonaten met infectie. Gezien de goede toepasbaarheid van de bepalingen kunnen ze een waardevolle aanvulling vormen op diagnostiek voor neonatale sepsis.

18. Referentiewaarden voor interleukine-6 en interleukine-8 in navelstrengbloed bij gezonde, voldragen neonaten en de invloed van stressfactoren rondom de geboorte

19. Correcte identificatie van Haemophilus influenzae en Haemophilus haemolyticus bij gebruik van matrixgeassisteerde laser­ desorptie ionisatietijd of flight (MALDI-TOF) massaspectrometrie

D. Barug Spaarne Ziekenhuis; [email protected] S.M.I. Goorden ATAL-Medial Diagnostische Centra; [email protected] M.H. Herruer ATAL-Medial Diagnostische Centra R.M. Brohet Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut M.A. Müller Spaarne Ziekenhuis J.P. de Winter Spaarne Ziekenhuis Achtergrond: Een neonatale infectie is lastig te her­kennen vanwege aspecifieke klinische verschijnselen en kan snel leiden tot grote morbiditeit of zelfs mortaliteit. De afgelopen jaren is veel onderzoek gedaan naar snellere en accurate parameters voor neonatale sepsis in navelstrengbloed, zoals interleukine-6 (IL-6) en interleukine-8 (IL-8).

Doel: Vaststellen en implementeren van referentiewaarden voor IL-6 en IL-8 in navelstrengbloed bij gezonde, voldragen neonaten geboren middels een spontane vaginale partus versus een geplande sectio caesarea. Methode: 114 gezonde, voldragen neonaten (>37 weken) werden geïncludeerd. Direct na de geboorte werd 7 ml veneus navelstrengbloed afgenomen en ingevroren. Na maximaal 3 maanden werden de IL-6- en IL-8-concentraties gemeten. Resultaten: Voor IL-8 is een gemiddelde van 8,1 pg/ml gevonden met een range van 1,9 tot 14,3 pg/ml voor de totale groep. Voor IL-6 is een mediaan van 3,3 pg/ml gevonden met een range van <2 tot 9,53 pg/ml bij een vaginale bevalling en een mediaan van <2 pg/ml met een range van <2 tot 48 pg/ml bij een sectio caesarea.

Correct identification of Haemophilus influenzae and Haemophilus haemolyticus by matrix assisted laser desorption ionization-time of flight (MALDI-TOF) mass spectrometry J.P. Bruin Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland; [email protected] M. Kostrzewa Brucker Daltonics GmbH, Bremen A. v.d. Ende AMC, Amsterdam P. Badoux Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland R. Jansen Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland S.A. Boers Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland B.M.W. Diederen Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland

Objective: Generally accepted laboratory methods do not reliably distinguish strains of H. haemolyticus from strains of H. influenzae. Misidentification of commensal H. haemolyticus as pathogenic H. influenzae results in unnecessary use of antimicrobials. The first aim of this study was to create a newly database on the MALDI-TOF Bio-typer 2 to distinguish correctly H. influenzae from H. haemolyticus. The second aim of this study was to make it possible to introduce a rapid, low cost and not time consuming technique for the routinely determination of Haemophilus in clinical laboratories.

Materials & Methods: Retrospective evaluation: The bacterial isolates (n=33) were identified on the basis of the growth requirement for haemin (X-factor) and nicotinamide adenine dinucleotide (V-factor) as H. influenzae. We have included 5 capsulated and 28 uncapsulated strains. Prospective evaluation: 1. Routinely clinical isolates (n=101), all isolates were determined as H. influenzae. Those clinical isolates were randomly collected from sputa (n=74), BAL (n=18), ear (n=4), eye (n=2), throat (n=1) and

38 | nr 4 | 2012

Results: Based on colony morphology and the requirements of X- and V-factor all 277 strains were identified as H. influenzae. Determination by using MALDI Biotyper 2, 244 (88%) were identified as H. influenzae and 33 (12%) as H. haemolyticus. Genotypic confirmation with HiMLST gave 99% agreement. Conclusion: The identification of H. influenzae and H. haemolyticus based on conventional method is not reliable. MALDI-TOF mass spectrometry is a reliable and rapid technique for distinguishing Haemophilus influenzae and Haemophilus haemolyticus. This technique is comparable with advanced molecular techniques and allows a rapid and correct identification within a few minutes at low per-sample cost. Accurate identification of pathogenic H. influenzae is important and may contribute to a reduction in unnecessary antibiotic used for the treatment of misidentified H. influenzae.

20. Werkingsmechanisme van manuele therapie in de behandeling van patiënten met chronische spierspanningshoofdpijn R. Castien Gezondheidscentra Haarlemmermeer, Hoofddorp; VUmc, Amsterdam; [email protected] A. Blankenstein VUmc, Amsterdam D. van der Windt Keele University, England M. Heymans VUmc, Amsterdam J. Dekker VUmc, Amsterdam

Introductie: Uit eerder onderzoek blijkt manuele therapie een effectieve behandeloptie te zijn voor chronische spierspanningshoofdpijn (CSSH)[1]. Het werkings­ mechanismen van manuele therapie bij CSSH is echter niet bekend. Niet eerder is een werkingsmechanisme van manuele therapie bij klachten van het bewegingsapparaat beschreven in de literatuur.

Resultaten: Uit de analyse blijkt dat toename van iso­ metrische spierkracht van de nekflexoren het effect van manuele therapie significant vergroot. De toename van spierkracht draagt voor 24,5% bij aan het effect van MT op 50% reductie van hoofdpijndagen. Verandering van beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom of verandering van de craniocervicale hoek hebben geen invloed op het effect van manuele therapie op reductie van hoofdpijndagen.

Conclusie en discussie: De aanbeveling is om training van isometrische spierkracht op te nemen in de manueeltherapeutische behandeling van CSSH.

Referentie: [1]. Castien R, van der Windt D, Grooten A, Dekker J. Effectiveness of manual therapy for chronic tension-type headache: a pragmatic randomised clinical trial. Cephalalgia 2011;31:133-43.

21. Hoe optimaal is de screening op albuminurie bij patiënten met type 2-diabetes in de Nederlandse huisartsenpraktijk? M.E. Hellemons Spaarne Ziekenhuis; UMCG, Groningen; [email protected] P. Denig UMCG, Groningen D. de Zeeuw UMCG, Groningen J. Voorham UMCG, Groningen H.J. Lambers Heerspink UMCG, Groningen

Background: Failure of diagnosing and treatment of albuminuria plays a role in morbidity and mortality in type 2 diabetes (T2DM). We evaluated guideline adherence and factors associated with albuminuria screening and treatment in T2DM patients in primary care.

Doel: Onderzoek naar werkingsmechanismen van manuele therapie bij CSSH middels mediatieanalyse. Methode: Van 186 patiënten zijn de baseline- en 8 weken metingen gebruikt. Het aantal patiënten dat het manueeltherapeutisch behandelprotocol heeft gevolgd, was 145, het aantal deelnemers in de huisartsengroep bedroeg 41. Als potentiële mediatoren zijn de actieve beweeglijkheid van de

thema: Linnaeus Wetenschapssymposium 2013 | 39

magazine

cervicale wervelkolom, isometrische spierkracht van de nekflexoren en de craniocervicale hoek in de analyse meegenomen. Bij de mediatie-analyse is het 2-stappenmodel van Baron & Kenny toegepast. Daarin wordt berekend hoeveel invloed elk van de drie mediatoren heeft op het effect van manuele therapie in vergelijking met gebruikelijke zorg door de huisarts op de uitkomst (>50% reductie in hoofdpijndagen).

thema

genital (n=2). 2. Invasive isolates, 143 Haemophilus influenzae isolates isolated in 2011 from blood (n=129), Cerebral Spinal Fluid (n=13) and lymphe node (n=1) were used. The 277 isolates were tested by using the standard MALDI Biotyper 2 and tested on the newly built database to distinguish H. influenzae and H. haemolyticus. Molecular determination (HiMLST) was performed for genotypic confirmation.

Methods: Guidelines recommend annual measurement

Methods: We observed postoperative pain, morphine

of albuminuria and, if increased, treatment with ReninAngiotensin-Aldosterone-System (RAAS)-blockers. We performed a cohort study of T2DM patients managed by 182 Dutch GPs (Groningen Initiative to Analyse Type 2 diabetes Treatment database), and evaluated guideline adherence in the years 2007-2009. We assessed whether demographic, clinical, organizational, or provider factors determined guideline-adherence with multilevel analyses.

usage, blood loss, wound discharge, patient and medical staff satisfaction, together with the feasibility of a cryocompression machine, total hospital admission time, infection rate, deep vein thrombosis, and short-term prosthesis related problems in this context. 30 patients, mean age 68 yrs (range 31-83 yrs) undergoing elective hip arthroplasty for end-stage osteoarthritis were included. Control patients (n = 15) received a tricot compression bandage alone, and patients studied received a tricot compression bandage plus intermittent cryocompression therapy 15 times for 30 minutes.

Results: Data were available for 14,120 T2DM patients (47.6% male, mean age 67.3 ±11.7 years, median diabetes duration 6 [IQR: 3-10] years). Albumin-creatinine-ratio (ACR) was measured in 45.2% in 2007, 57.4% in 2008, and 56.8% in 2009. Only 23.7% of all patients were measured every year and 21.4% was never measured. ACR was more often measured in patients below 75 years, with a previous ACR-measurement, using anti-diabetic medication, and receiving additional care by a diabetes support facility. RAAS treatment was prescribed to 78.4% patients with prevalent micro/macroalbuminuria, 66.5% in incident micro/ macroalbuminuria, 59.3% in normoalbuminuria, and 52.1% of those without ACR measurements. In those not treated with RAAS-blockers, it was initiated in 14.3, 12.3, 3.0 and 2.3%, respectively. Presence of micro/macroalbuminuria, higher blood pressure, incidence of cardiovascular events, and treatment with antihypertensive medication were determinants of RAAS-treatment initiation. Conclusions: Guideline implementation regarding management of albuminuria in T2DM patients in primary care should be further improved.

22. Cryocompressietherapie na electieve totale heupprothese

Results and Conclusion: Haemoglobin levels on postoperative day (POD) 1 dropped 2.34 mmol/L in the control group and 1,87 mmol/L in the intervention group (p = 0,027). At POD 3 haemoglobin levels were reduced by 2,63 and 2,16 respectively (p = 0,646). A trend occurred towards lower morphine usage, shorter hospital admission time and less wound discharge in the study group. No difference was found in postoperative pain scores. One event of deep venous thrombosis occurred in the control group. Intermittent cryocompression therefore appears to reduce postoperative blood loss. A trend towards less analgesic use, shorter hospital stay, less wound discharge and less pain at 6 weeks postoperatively was also observed.

23. Evaluatieonderzoek naar progressie van de competenties bij M2-coassistenten interne geneeskunde L. Witte-Pijpers Linnaeusinstituut KG; [email protected] R.M. Brohet Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut R.L.G. Glandorf Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut R.W. ten Kate Kennemer Gasthuis

Cryocompression therapy after elective arthroplasty of the hip N.C. Leegwater Spaarne Ziekenhuis J.H. Willems Spaarne Ziekenhuis; [email protected] R.M. Brohet Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut P.A. Nolte Spaarne Ziekenhuis

Introduction: Pneumatic compression and cryotherapy have been successfully being employed in the management of acute tissue damage. The Game Ready System (GRS) combines cyclic compression and cryotherapy. No randomised controlled trial has been performed on the effects of combined cyclic compression and cryotherapy in total hip arthroplasty (THA).

40 | nr 4 | 2012

Achtergrond en probleemstelling: Tijdens de coschappen in de driejarige masterfase van het VUmc-compas worden de benodigde competenties geïntegreerd aan­ geleerd. De vraag is of de coassistenten vinden dat zij tijdens hun coschappen op alle competenties vooruitgaan of dat zij lacunes ervaren. In dit onderzoek werd getracht na te gaan of de coassistenten tijdens het coschap interne geneeskunde van het tweede masterjaar (M2) vorderingen maakten bij de volgende vier competenties: medisch handelen, communiceren, samenwerken en organiseren. Methode: Aan 33 coassistenten werd hun huidig functio­ neren op de vier competenties aan de hand van een schriftelijke vragenlijst nagevraagd. De vragenlijst bestond uit vijftien items met antwoorden op een 5-punts ordinaleschaal (post-test). Vervolgens werd op basis van dezelfde vragenlijst retrospectief nagevraagd naar hun competenties vóór aanvang van het coschap (pre-test). De primaire

Resultaten: Overall was de gemiddelde eindscore van de pre-test significant lager dan die van de post-test (paired sample t-test, P<0,001). Per item bleek dezelfde trend. Geen verschil werd gerapporteerd over de balans tussen werk en privé voor aanvang en einde coschap. We vonden bij coassistenten die bij aanvang laag scoorden een groter verschil tussen de meetmomenten, dan bij coassistenten die bij aanvang hoog scoorden. Het verschil tussen de twee meetmomenten en de hoogte van de eindscore bij aanvang bleek negatief gecorreleerd: hoe hoger de score bij aanvang hoe minder progressie (beta=-0,34, P=0,005). Per competentie bleek het significante verschil tussen de twee meetmomenten gehandhaafd. De competentie ‘medisch handelen’ vertoonde het grootste verschil en daarmee de grootste progressie. Discussie: Met deze studie laten we zien dat de M2-co­ assistenten tijdens hun coschap interne geneeskunde een sterke progressie vertoonden. Interessant is te bepalen in hoeverre de eindbeoordeling gecorreleerd is aan de wijze waarop de coassistenten zichzelf scoren aan het einde van hun coschap. Tevens zal nog onderzocht worden of de eindscores tussen de competenties variëren.

24. Vijf jaar seksuele gezondheidszorg in Kennemerland: succesvol of voor verbetering vatbaar? D.Veenendaal Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland; [email protected] R. Appels GGD Kennemerland

Introductie: De seksuele gezondheidszorg wordt voornamelijk verzorgd door de huisarts (HA). Door de grote spreiding blijft het inzicht in de aard en omvang van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) beperkt. Het RIVM/Centrum voor Infectieziektenbestrijding (CIb) verzamelt de patiëntendata van de GGD-soa-poli’s in Nederland. De jaarlijks gepubliceerde landelijke soa-data dienen als monitor voor de effectiviteit van het door VWS gesubsidieerde soa-beleid.

Doel: Dit onderzoek beschrijft de epidemiologische kenmerken van de alle soa-diagnostiek in de regio Kennemerland over de afgelopen 5 jaar.

Methode: De uitkomsten van soa-diagnostiek door huisartsen, specialisten en GGD-soa-poli’s over de periode 2009-2012 zijn geanalyseerd voor leeftijd en geslacht.

wordt onderzocht op een soa gestegen met 10%. Chlamydia trachomatis (CT) is de meest voorkomende soa. Van 2009 tot 2012 steeg het percentage CT-positieve patiënten van 5% naar 7%. Het percentage Neisseria gonorrhoeae infecties verdubbelde van 0,5% naar 1,1%. In 2011 werden 19.000 patiënten onderzocht op een soa; 66% door HA; 14,5% door soa-poli’s en 19,5% door overigen. 71% hiervan was vrouw, 29% man. Mannen werden het meest gezien door de GGD-soa-poli (48%) tegen 28% bij de huisarts. Op de soa-poli was 11% (m/v ; 11%/13%) van de patiënten CTpositief; bij de HA 7% (m/v:9%/7%). In 2011 werd door 282 HA-aanvragers bij gemiddeld bij 50 (spreiding 1-437) patiënten onderzoek op een soa aangevraagd; per huisarts werd bij 4,4 (spreiding 1–25) patiënten een soa vastgesteld. De meeste (75%) van de CT-positieve patiënten in 2011 waren 15-29 jaar; in de groep 15-19 jaar was 13% CT-positief, in de groep 20-25 jaar 12% en van de 25-29 jarigen 7%.

Discussie en conclusie: De afgelopen 5 jaar neemt het aantal soa's met name onder 15-25-jarigen toe. Er lijkt een paradoxaal verband met ‘vrij veilig’-campagnes en de doelstelling van het subsidiebeleid door VWS. De huisarts blijft de spil in de seksuele gezondheidszorg maar deze zorg is verspreid. De kans dat een huisarts een soa ziet is gemiddeld 1x in de drie maanden. Het is gewenst dat op basis van de huidige beschikbare data een demografische analyse wordt verricht naar hotspots in Kennemerland, waarna in samenwerking met de GGD gerichte interventies en algoritmen kunnen worden ontwikkeld.

25. Geriatrisch assessment beter dan expert opinion?! Een retrospectieve cohortstudie naar CTC-Adverse Events en ziekenhuisopnames bij patiënten ≥70 jaar die chemotherapie in het Spaarne Ziekenhuis hebben ondergaan A. de Jong Student VUmc; [email protected] V.M.D. Struben Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut R.M. Brohet Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut R.L.G. Glandorf Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut J.G. Schrama Spaarne Ziekenhuis

Introductie: Ruim 45% van de patiënten bij wie een maligniteit wordt gediagnosticeerd, is 70 jaar of ouder. Sinds maart 2009 wordt in het Spaarne Ziekenhuis gebruikgemaakt van een geriatrisch assessment (GA) om de kwetsbaarheid van een patiënt ≥70 jaar in te schatten. Uit een GA volgen eventueel aanvullende interventies zoals verwijzing naar diëtiste, fysiotherapeut of thuiszorg. Traditioneel gebeurt deze inschatting van de kwetsbaarheid op basis van de klinische blik (expert opinion) van de oncoloog. De International Society of Geriatric Oncology

thema: Linnaeus Wetenschapssymposium 2013 | 41

magazine

Resultaten: Sinds 2009 is het aantal patiënten dat jaarlijks

thema

uitkomstmaat was het gemiddelde van de totale eindscore overall en per competentie. Met behulp van lineaire regressieanalyse werd de progressie of leercurve overall onderzocht.

(SIOG) concludeerde in 2005 dat bij de oudere oncologische patiënt gebruikgemaakt zou moeten worden van een GA. Een GA kan onontdekte problemen zoals bijvoorbeeld ondervoeding of lichamelijke zwakte aan het licht brengen en de functionele status en daarmee mogelijk ook de overleving verbeteren.

Doel: Onderzoeken of het GA beter is dan de expert opinion in termen van het verminderen van het aantal adverse events (AE) danwel ziekenhuisopnames bij patiënten ≥70 jaar die chemotherapie in het Spaarne Ziekenhuis hebben ondergaan. Methode: Van 114 patiënten ≥70 jaar met een non-Hodgkin lymfoom (NHL), mamma-, colon- of prostaatcarcinoom werd een database opgezet waarbij o.a. werd gekeken naar het aantal Common Terminology Criteria (CTC) Adverse Events graad 3/4/5, het aantal ziekenhuisopnames, het aantal keren uitstel, het aantal keren dosisreductie en het al dan niet staken van de chemotherapie. De assessmentgroep van 36 patiënten had voorafgaand aan de chemotherapie een GA ondergaan. De controlegroep bestond uit 78 patiënten die op basis van de expert opinion chemotherapie hadden ondergaan. Resultaten: Het GA gaf geen significante vermindering van het optreden van één of meerdere CTC-AE graad 3/4/5 (p = 0,928/ 0,862/ 0,997) danwel ziekenhuisopnames (p = 0,602). Ook gaf het GA geen vermindering van het optreden van één of meer dosisreducties (p=0,916) danwel van het staken van de chemotherapie (p=0.204). Wel gaf het GA een significante (p=0,016) risicoreductie op uitstel van één of meerdere chemokuren (Exp (B)/OR=0,19). Discussie: Er was sprake van een kleine onderzoeksgroep. Echter, statistische analyses zijn al betrouwbaar vanaf een groepsgrootte van dertig personen. De GA-groep was significant ouder maar leek de chemotherapie beter te doorstaan. Dit is opvallend: bij hogere leeftijd wordt over het algemeen juist meer toxiciteit verwacht. Er kon geen verschil in dosisreductie worden aangetoond. Dit is te verklaren doordat uitstel van een chemokuur niet per definitie gepaard gaat met een dosisreductie. Conclusie: Het GA in het Spaarne Ziekenhuis bleek niet significant beter dan de expert opinion in termen van het verminderen van één of meerdere CTC-AE graad 3/4/5 danwel ziekenhuisopnames gedurende de chemotherapie. Wel bleek er een significante risicoreductie op het optreden van uitstel van één of meerdere chemokuren. Dit impliceert dat patiënten die een GA hebben ondergaan de chemo­ therapie toch beter lijken te doorstaan. Echter, meer prospectief gerandomiseerd multi-centeronderzoek naar het GA is vereist.

42 | nr 4 | 2012

Sleutelen aan cijfers en oldtimers

In 2005 begon ik met het geven van SPSS-cursussen en sinds september 2012 werk ik iedere dinsdag bij het WBL. Verder ben ik twee dagen per week gedetacheerd vanuit hogeschool Inholland als statisticus bij de Foreest Medical School (MCA Alkmaar). Het lesgeven bij Inholland, op de andere twee dagen, staat even geparkeerd omdat ik in 2010 een promotietraject ben begonnen. Ik doe onderzoek naar de kwaliteit van verschillende prognostische modelleringstechnieken ten behoeve van medical decision making. Na mijn studie wis- en natuurkunde heb ik later nog bedrijfs- en industriële statistiek met bijvak econometrie gedaan.

Wat doe je bij het WBL? Ik houd mij voornamelijk bezig met het ondersteunen van medische wetenschappers en studenten tijdens hun wetenschappelijke stage. Ik bekijk het onderzoeksvoorstel, de opbouw van de database, help bij het analyseren van de gegevens en neem daarna het hele artikel door tot en met de tekstredactie. Daarnaast geven de probleemstellingen van de medische wetenschappers mij weer input voor mijn eigen onderzoek in het kader van mijn promotietraject.

Wat doe je in je vrije tijd? Los van het schrijven van artikelen vind ik klussen aan oude auto’s erg leuk. Ik heb twee Humbers (Engelse oldtimers uit de jaren zestig), die gelukkig elk weekend onderhoud behoeven. De onderdelen verhuizen dan vaak van de ene naar de andere auto! Ik houd van lezen, met name het werk van W.F. Hermans en historische romans. Verder kijk ik graag naar Engelse detectives. Als ik op vakantie ga (volstrekt onnodig met deze leuke baan en leuke hobby’s), reis ik met mijn vriendin naar noordelijke landen als IJsland en Finland. Ik houd van de eenzaamheid en de ruige natuur en van vissen. Echter (minimaal 1x per week) een biertje drinken met mijn vrienden op een mooi terras of in een mooi café maakt mijn leven compleet. Alvast iets lezen over het onderzoek van Tjeerd? Kijk op www.biomedcentral.com/1471-2288/11/143

Bij het WBL

Hoe ben je bij het Wetenschapsbureau gekomen?

Redactie dr. R.A. Hakvoort, gynaecoloog S.G.B. Heckenberg, neuroloog W.R. van Kempen, huisarts dr. C.R.W. Korver, kinderarts dr. C.F. Melissant, longarts dr. R. Metz, chirurg dr. P.A. Nolte, orthopedisch chirurg dr. C.C.A. de Nooyer, gynaecoloog dr. R.H. Veenhoven kinderarts, directeur Linnaeusinstituut A. Vehmeijer-Scherpenzeel, maag-darm-leverarts (hoofdredacteur) Th. Vos, bibliothecaris (redactiesecretaris) Redactie- en administratieadres Kennemer Gasthuis locatie Zuid Medische bibliotheek T.a.v. Theo Vos Postbus 417 2000 AK Haarlem Telefoon: (023) 545 61 86 (van 10.00 tot 17.00 uur) Mobiel: (06) 516 170 79 E-mail: [email protected] Tekstcorrectie Yvon Abrahamsen, stafmedewerker Linnaeusinstituut, locatie KG Coverfoto Myung Beekman Fotografie Myung Beekman Jean Pierre Jans Wil Woertman Vormgeving BUROJAN, Haarlem Druk Excelsior, Haarlem ISSN 2213-4271

linnaeus wetenschapsmagazine | 43

colofon

Tjeerd van der Ploeg, statisticus

thema

Het Linnaeus Wetenschapsmagazine is een kwartaaluitgave van het Wetenschaps­ bureau Linnaeusinstituut. In dit wetenschapsbureau participeren het, Kennemer Gasthuis (KG, Haarlem), Spaarne Ziekenhuis (SZ, Hoofddorp) het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland (Streeklab), de Stichting Medische Diagnostiek (Medial) en de Stichting Apotheek der Haarlemse Ziekenhuizen (SAHZ). De beide ziekenhuizen hebben de status van topklinisch opleidingsziekenhuis en werken binnen het Linnaeusinstituut samen op het gebied van onderwijs, opleiding en wetenschap.

magazine

Jaargang 20, nummer 4

Wat ziet u?

SPSS SPSS is in Nederland het meest gebruikte statistische computerprogramma, en het wordt dagelijks door vele studenten en onderzoekers gehanteerd om allerlei statistische vragen mee te kunnen beantwoorden. De afkorting staat voor Statistical Package for Social Sciences en daarmee is de oorspronkelijke doelgroep aangegeven waarvoor het programma in 1968 werd ontwikkeld. Omdat het programma wat uiterlijk betreft lijkt op Windows, wijst het zich grotendeels vanzelf. De ontwerpers hebben ook enkele grappige zaken in SPSS gebouwd: Zo worden de datumvariabelen die in SPSS ingevoerd kunnen worden (bijvoorbeeld 1-1-2013) door het systeem als een numerieke waarde opgeslagen. De ontwerpers hebben daarvoor het aantal seconden genomen dat verlopen is sinds de invoering van de Gregoriaanse kalender op 14 oktober 1582. Voor 1-1-2013 is dat bijvoorbeeld 13576377600. Nadeel is wel dat een datum vóór dit moment dus niet kan worden ingevoerd in SPSS (probeer maar eens uit!) Dr. Sjoerd Euser, epidemioloog WBL