Wetenschap. Onze lieve. Beademing van de pasgeborene. Epidemiologica. Promotie. Evidence Based Practice in de Arabische wetenschap

Onze lieve

Wetenschap O n z e L i e v e W e t e n s c h a p i s h e t w e t e n s c h a p s b l a d va n h e t o n z e l i e v e v r o u w e g a s t h u i s t e a m s t e r d a m | j a a r g a n g 5 | n u m m e r 2 | o k to b e r 2 0 1 2

Beademing van de pasgeborene Critically Appraised Topic

Epidemiologica Wat is een goede vragenlijst?

Promotie

‘Dotteren’ via de pols bij het acute hartinfarct

Evidence Based Practice in de Arabische wetenschap Avicenna Onze lieve wetenschap, oktober 2012 | 1

inhoud

4

Avicenna: Evidence Based Practice in de Arabische wetenschap Avicenna Ibn Sina. Wie was deze man, wat heeft hij bijgedragen aan de medische wetenschap en hoe verhoudt zijn kennis zich tot het heden? IC-verpleegkundige Willemke Stilma neemt ons mee naar het Perzië van de 11de eeuw.

14

Critically Appraised Topic:

Beademing van de pasgeborene: nasale canule of beademingsmasker? Op 9 mei 2012 vond de derde OLVG CATwalk plaats. Tien aios presenteerden op ludieke wijze hun CAT’s op een echte CATwalk in de kerkzaal van hotel Arena. Lotte Hendrikx, aios kindergeneeskunde, ging er vandoor met de eerste prijs.

fotovr aag Een 72-jarig vrouw met een gedisloceerde proximale femurfractuur krijgt een kophalsprothese. Vanwege de belaste cardiale voorgeschiedenis besluit de anesthesioloog de patiënt uitgebreid te monitoren met behulp van slokdarm-echocardiografie. De procedure verloopt ongecompliceerd tot het moment van cementeren. Direct aansluitend hierop daalt de bloeddruk, de zuurstofsaturatie en de koozuurdioxidespanning in de uitademingslucht. Op het zelfde moment laat de slokdarmecho het volgende beeld zien. Wat ziet u hier?

fotovr aag

ANTWOORD U ziet hier een echo-opname van het hart vanuit de slokdarm, een zogenaamde vierkamerblik. Opvallend is dat zowel de rechterboezem als de rechterkamer volledig gevuld zijn met echorijk materiaal. Dit materiaal is afkomstig van de femurschacht en bestaat uit cement, lucht, vet-embolieën en botweefsel. In de longen aangekomen, kan dit materiaal het beeld geven van longembolieën. Bij deze patiënte zijn ze waarschijnlijk de oorzaak van de hemodynamische veranderingen. Erik Krommendijk, Bart Rademaker, anesthesiologen OLVG 2 | Onze lieve wetenschap, oktober 2012

r edact ioneel

De waarde van onderzoek

18

Promotie Twintig jaar geleden werd in het OLVG de eerste dotterbehandeling via de pols uitgevoerd. Uitgevonden en ontwikkeld door interventiecardioloog Ferdinand Kiemeneij. Op 21 juni 2012 promoveerde Maarten Vink aan de UVA. In het eerste deel van zijn proefschrift beschrijft hij het gebruik van de slagader in de pols bij het acute hartinfarct als alternatief voor de traditionele werkwijze via de lies.

En ver der 6 Publicaties: Kwaliteit of kwantiteit? 8 Hoe loods ik mijn onderzoek door de METC? 9 Kwartet onderzoekers 16 Epidemiologica; Wat is een goede vragenlijst? 19 Het vertalen en valideren van de Nederlandse versie van de Simple Shoulder Test 20 Uitkomst conversie na een laparoscopische cholecystectomie: is het nodig om de chirurg van tevoren te selecteren? 21 Is peri-operatieve SDD van de spijsverteringskanaal effectief bij electieve gastro-intestinale operaties? 22 Wegwijs met Bert 23 Statistieken 24 Korte berichten

‘Nowadays people know the price of everything and the value of nothing’ schreef Oscar Wilde. De waarde van wetenschappelijk onderzoek in ziekenhuizen wordt door velen onderschat. Het kost tijd, het kost geld en aan beide hebben we gebrek. Echter: onderzoek leidt tot betere argumenten voor het beste medische en verpleegkundige beleid, het bevordert de kwaliteit van denken en handelen en het dwingt respect af bij de burger. Vroeger waren het alleskunners die de geneeskunde vooruit hielpen. Dit nummer schenkt aandacht aan Avicenna, een Perzische medicus, wetenschapper en filosoof die beroemd werd met zijn werk Canon van de geneeskunde. Hij hoort thuis in de rij van toonaangevende medici als Hippocrates, Galenus en Vesalius, en was een van de grote universele denkers als Aristoteles, Leonardo da Vinci, Copernicus en Francis Bacon. Medisch wetenschappelijk onderzoek is niet voorbehouden aan universiteiten. Juist de STZ-ziekenhuizen, dragen met hun grote patiëntenaantallen enorm bij aan het klinisch onderzoek. In dit nummer staat een verslag over wetenschappelijke prestaties van de STZ-ziekenhuizen. Ook in het OLVG wordt hard gewerkt aan verbetering van het onderzoeksklimaat: Begin dit jaar verscheen het ‘Beleidsplan Wetenschap’; Het VSC heeft verplegen op basis van wetenschappelijk onderzoek opgenomen in haar verpleegkundige visie. Er ligt dan ook een projectplan ‘evidence based practice’ (EBP) voor de verpleegkunde; In mei vond weer een succesvolle CATwalk plaats; de winnende CAT (Critically Appraised Topic) vindt u in dit nummer; In september was het OLVG gastheer van de jaarlijkse Santeon-wetenschapsdag, Woensdag 12 december vindt de OLVG-wetenschapsdag plaats en 13 december de uitreiking van de verpleegkundige scriptieprijs. ‘Nowadays people know the price of everything and the value of nothing’: hoewel onderzoek in het OLVG een prijs heeft die we niet kennen is de waarde ervan, die we ook niet precies kennen, zonder twijfel groot. Laat dit nummer u informeren en inspireren. Maarten Schutte, directeur Teaching Hospital

Onze lieve wetenschap, oktober 2012 | 3

histor isch: Avicenna (Ibn Sina 98 0 -1037)

Evidence based practi in de Arabische weten Terwijl ik luister naar de klanken van Ghazal, verdiep ik mij in Avicenna Ibn Sina. Wie was deze man, wat heeft hij bijgedragen aan de medische wetenschap en hoe verhoudt zijn kennis zich tot het heden? Willemke Stilma, IC-verpleegkundige, OLVG

A

Willemke Stilma

vicenna, in 980 in Balkh (Afghanistan) geboren als zoon van een hooggepositioneerde ambtenaar, was zeer begaafd. Het verhaal gaat dat hij al op tienjarige leeftijd de Koran kon opzeggen. Al vroeg legde hij zich toe op de wijsbegeerte, wiskunde en geneeskunde en op zijn 21ste had hij al enige belangrijke boeken op zijn naam staan. Naast al deze intelligentie bleek hij ook een wispelturig karakter te hebben. Naast het beoefenen van zijn taken als lijfarts van vooraanstaande sultans en emirs in Bagdad, bemoeide hij zich soms ook met staatkundige zaken. Dit werd echter niet gewaardeerd zodat hij regelmatig moest vluchten en zelfs gevangenschap niet kon ontlopen.

Brug tussen oost en west Avicenna leefde in een tijd waarin de volgelingen van Mohammed zich verspreidden over Europa via Griekenland en Egypte. Er ontstond een uitwisseling tussen met name hellenistische en Arabische wetenschap, waarbij de Arabische wetenschap ook invloeden vanuit China en India meenam. Teksten werden over en weer in het Grieks en Arabisch vertaald. Deze uitwisseling van kennis bracht een nieuwe ontwikkeling aan universiteiten en scholen met zich mee. In Godishapur, in de huidige provincie Khuzestan, ontstond zo een geneeskunde universiteit waar zowel de hellenistische als de

4 | Onze lieve wetenschap, oktober 2012

Indiase geneeskunde werd onderwezen. Het was in deze periode, de elfde eeuw, dat Avicenna een belangrijke bijdrage leverde aan de ontwikkeling van de geneeskunde.

Canon Medicinae Avicenna schreef vele boeken, maar zijn belangrijkste werk was “Kitab al-Qannun fil al-tibb”, zijn Canon van de geneeskunde. Aanvankelijk schreef hij dit in het Arabisch, later vertaalde hij het naar het Latijn. Dit werk omvat een overzicht van de kennis der geneeskunde in 5 delen. De kracht van zijn Canon ligt vooral in het stelselmatig overzicht van de Perzische, hellenistische en Indiase kennis die op dat moment beschikbaar was. Hoe belangrijk het laatste deel was, blijkt uit de overlevering waarin Paracelsius, een omstreden wetenschapper in de 15e eeuw, na een conflict met de Duitse universiteit de Canon Medicinae in het Jo-

ice nschap hannesvuur heeft gegooid. Hierna barstten de apothekers in woede uit, want hoe moesten zij nu de medicijnen bereiden zonder de receptuur? Het belang van de Canon blijkt ook uit de behoefte om dit boek eeuwen later na de uitvinding van de boekdrukkunst te vertalen en te verspreiden. Vertalingen in het Hebreeuws (1491) en het Vlaams (1658) werden in verschillende landen gebruikt.

Bloedsomloop Het is voor ons nauwelijks meer voor te stellen, maar halverwege de 16e eeuw begreep men niet hoe lucht zich kon verenigen met bloed. In 1555 dacht men dat het septum doorgankelijk was voor lucht ook al was dit niet met het blote oog waar te nemen. De enige man die toen wist dat de arterialisatie van het bloed in de longen geschiedt en niet door het septum van de rechterkamer naar de linkerboezem gaat, was Michael Servet. Of hij dit zelf heeft ontdekt is echter niet duidelijk. Mogelijkerwijze maakte hij gebruik van kennis die toen al drie eeuwen beschikbaar was. Ibn an Nafis beschreef namelijk in een commentaar op het werk van Avicenna al precies hoe de longcirculatie in elkaar steekt!

Pokken Toen in de 18e eeuw in Europa pokken uitbrak, greep men terug op de kennis vanuit de Arabische geneeskunde. Hier stond al beschreven dat iemand zelden twee keer pokken kreeg en het was toen al gebruikelijk om de ziekte in lichte mate op te roepen. Zo probeerden artsen al eeuwenlang blaasjes door te prikken en hier een draad doorheen te halen. Door deze vervolgens in contact te brengen met huid of neusslijmvliezen, ontstonden slechts lichte verschijnselen en was de patiënt vervolgens beschermd tegen de ernstige ziekte.

Avicenna nu Zelfs nu levert een zoekopdracht in Pubmed recente resultaten op. Er is een overzichtsartikel waarin de huidige kennis over nefrologie wordt vergeleken met beschikbare kennis van vooraanstaande wetenschappers in het verleden. Volgens de au-

teurs komt de beschrijving van Avicenna over de anatomie en functie van nieren en blaas, ziekten en behandeling van nieren blaasstenen nauwkeurig overeen met de huidige stand van zaken. Ook wordt zijn kennis aangehaald in een artikel over de relatie tussen de milt en arteriosclerose. Het uitgangspunt dat ziekte vaak ontstaat wanneer de balans tussen de verschillende lichaamsvochten is verstoord, biedt wellicht nieuwe inzichten voor de huidige geneeskunde. Het stelselmatig onderzoeken en beschrijven van beschikbare kennis en dit gieten in een vorm die voor iedereen toegankelijk is, maakt Avicenna tot een goede voorloper van de huidige ontwikkelingen in evidence based practice. 1 G.A. Lindeboom, Inleiding tot de geschiedenis der geneeskunde, uitgeverij Erasmus, Rotterdam 1993. 2 S.C.Ashtiyani, M.Shamsi, A Critical review of the works of pioneer physicians on kidney diseases in ancient Iran, IJKD 2011, 5:300-8. 3 M.Emtiazy, et al, Atheroprotector role of the spleen based in the teaching of avicenna (Ibn Sina), IJCA, 2012, doi: 10.1016/j.ijcard.2012.06.020.


Publicaties: kwaliteit In het OLVG hebben we veel enthousiaste onderzoekers. Maar hoeveel publiceren we nu ten opzichte van andere ziekenhuizen? En hoe hoog is eigenlijk de impactfactor van al onze publicaties bij elkaar? Lea Dijksman, onderzoekscoördinator OLVG

E

lke maand verschijnen er talloze publicaties van specialisten en AIOS van het OLVG. Maar hoeveel zijn het er? En hoe doen we het ten opzichte van andere ziekenhuizen? Onze informatiespecialist Bert Lea Dijksman Berenschot heeft een antwoord op deze vragen. Hij verzamelt voor elke editie van Onze Lieve Wetenschap de publicaties van de afgelopen periode. Voor het actuele overzicht van de OLVG-publicaties: scan de QR-code of ga naar www.olvg.nl/opleiding_en_onderzoek/ wetenschappelijk_onderzoek/wetenschappelijk_ publicaties. Hier vind je publicaties vanaf 2003. Overigens heeft het OLVG al veel langer een traditie van publiceren van wetenschappelijke artikelen. Al ver voor 1998 wordt bijgehouden hoeveel artikelen er per afdeling worden gepubliceerd. Een prima bron dus om te onderzoeken hoe de medewerkers van het OLVG het doen ten opzichte van de STZ1-collega’s. Hoe te werk? De STZ en de Nederlandse Federatie van Universitaire medische centra (NFU) hebben gezamenlijk de onderzoeksprestaties van de STZ-ziekenhuizen in kaart laten brengen. Daarnaast zijn de raakvlakken op dit terrein tussen universitair medische centra (UMC’s) en STZ onderzocht. De opdracht hiertoe is verstrekt aan het Centre for Science and Technology Studies (CWTS). In het rapport dat zij hierover hebben


gemaakt, staan per ziekenhuis de aantallen publicaties, alsmede de impactfactoren behorende bij deze publicaties. Ook is er weergegeven welke publicaties er in samenwerkingsverband met een universiteit zijn geschreven. De onderzochte jaren beslaan de jaren 1998 tot en met 2010. Over deze jaren zijn indicatoren berekend met wegingsfactoren (o.a. Journal Citation Score, welke gebruik maakt van type publicatie, en Field Citaton score, waarin wordt gekeken naar de citatiescore binnen het onderzoeksveld). Hierbij is niet alleen gekeken naar kwantiteit, maar ook naar de kwaliteit van de artikelen. Om de kwaliteit te kunnen wegen is er gebruik gemaakt van de wegingsfactor Mean Normalized Citation Score (=MNCS)2.

Impact compared to worlfd field average 1998 - 2009/2010 STZ Hospitals

figuur 1

t of kwantiteit? Deze score vergelijkt het aantal citaties per individuele publicatie binnen een bepaald vakgebied met de internationale referentiekaders. In deze score is de 1 een referentie: dit staat voor het gemiddelde dat in de wereld behaald wordt. Bij deze score geldt: hoe hoger de score, hoe hoger de kwaliteit van de publicaties.

Research profile Output and impact per field 1998 - 2009/2010 OLVG Amsterdam

Uit het onderzoek blijkt dat de STZ-ziekenhuizen gezamenlijk met een score van 1,28 hoger scoren dan het wereldgemiddelde (van 1). Het OLVG scoort hierop zelfs een 1,51. In figuur 1 staat een overzicht van het aantal publicaties tegen de gemiddelde MNCS-score per ziekenhuis. Je ziet dat het OLVG tot de betere ziekenhuizen behoort, niet alleen qua aantallen maar ook qua impactscore! De topper op zowel impact als aantallen is het Catharina ziekenhuis in Eindhoven. In vergelijking met de universitaire ziekenhuizen: circa de helft van de STZ-ziekenhuizen zit in dezelfde range als de UMC’s (1.31-1.59). De totale opbrengst van artikelen van de 28 STZziekenhuizen in de periode 1998-2010 is 10.658; het OLVG heeft hieraan 595 artikelen bijgedragen. De totale productie van de UMC’s in deze periode was 121.000. Als deze aantallen worden afgezet tegen het onderzoeksbudget, zien we dat de UMC’s deze output hebben behaald met een budget voor onderzoek van circa € 750 miljoen, en de STZ-huizen met een budget van circa € 20 à € 25 miljoen. Omgerekend laat dit zien dat de STZ-ziekenhuizen ongeveer 2500 euro uitgeven per publicatie, en de UMC’s 6200 euro per publicatie. In figuur 2 staat voor het OLVG uitgesplitst welke vakgebieden het beste (MNCS-score) en het meeste (aantallen) scoorden. Cardiologie, Chirurgie en Interne scoren hoog, zowel kwantitatief als kwalitatief. Het complete rapport is te vinden op het leerportaal (www.mijnleerportaal.olvg.nl). Ten slotte nog de recente cijfers van het OLVG. Op pagina 23 van deze editie staat een figuur met de aantallen publicaties, uitgesplitst per vak gebied, van 2010 en 2011. Hierin valt op dat er over het algemeen een stijgende lijn is in het aantal publicaties. Hopelijk blijft deze trend doorzetten, zodat we

figuur 2

bij een volgende analyse nog steeds tot de top behoren (en misschien zelfs nog beter dan nu)!

STZ- Stichting Topklinische Ziekenhuizen MNCS- impact van een artikel vanuit een onderzoeksveld, vergelegen met het citatiegemiddelde van de wereld in het subgebied waarin dit onderzoeksveld actief is.

1 2

Scan de QR-code voor het actuele overzicht van de OLVG-publicaties.


Hoe loods ik mijn onderzoek door de METC? Je hebt een briljant onderzoeksidee en niets lijkt de uitvoering hiervan in de weg te staan. Publicatie in een tijdschrift met hoge impact factor ligt in het verschiet. Het onderzoeksvoorstel moet alleen nog ‘even’ langs de Medisch Ethische Toetsingscommissie. Wat is dat voor een commissie? En hoe pak je dit aan? Eva van Werven, ambtelijk secretaris en jurist MEC OLVG Saskia Rijkenberg, klinisch epidemioloog Bureau Wetenschap

W

anneer je als onderzoeker in het OLVG zelf een studie wil opzetten, moet je rekening houden met de volgende commissies; de Medisch-ethische Commissie(MEC) OLVG, een Centrale Medisch-ethische Toetsingscommissie (bijvoorbeeld de VCMO of het Erasmus MC) en de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) Hieronder volgt een korte introductie van deze commissies en adviezen over het indienen van het onderzoek. Eva van Werven

Tips en Tricks voor het indienen bij de MEC-OLVG • Check de website van de MEC-OLVG voor de vereiste documenten. • Schrijf een goed onderzoeksprotocol en overleg met een klinisch epidemioloog (Bureau Wetenschap OLVG) en een me‑ disch specialist. Op het Leerportaal staat een voorbeeldprotocol. • Denk aan de financiering van je onderzoek. Maak een begroting. • Bescherm de privacy van de patiënt. • De hoofdonderzoeker (altijd een staflid) ondertekent alle documenten. • Enquêtes: denk ook aan informatiebrief voor de patiënt. • Dien je onderzoek op tijd in (zie het vergaderschema op de website van de MEC-OLVG).

WMO-plichtig? Het type onderzoek bepaalt welke commissie(s) het onderzoek gaan toetsen. Van belang hierbij is het onderscheid tussen WMO-plichtig en nietWMO-plichtig onderzoek. WMO-plichtig betekent dat het onderzoek onder de reikwijdte van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) valt. WMO-plichtig onderzoek in het OLVG wordt getoetst door de VCMO. In de VCMO zitten ook leden van de MEC-OLVG. Zij beoordelen direct de lokale uitvoerbaarheid van het onderzoek. Als het onderzoek ‘geneesmiddelenonderzoek’ betreft, vindt er tevens een extra marginale toetsing plaats door de CCMO. Dit is de overkoepelende organisatie die toezicht houdt op de toetsing van medischwetenschappelijk onderzoek in Nederland. Op de websites in kader 1 vind je alle informatie over

MEC-OLVG: www.olvg.nl/opleiding_en_onderzoek/ wetenschappelijk_onderzoek/mec_olvg VCMO: www.vcmo.nl/ CCMO: www.ccmo.nl Leerportaal: mijnleerportaal.olvg.nl/


deze onderwerpen en de vereiste documenten. Vanaf 1 maart 2012 geldt een nieuwe procedure voor het indienen van multicenter onderzoek. De grootste wijziging is dat dit onderzoek door één erkende METC wordt getoetst. Daarnaast is er een extra verplicht document: de Onderzoeksverklaring. Meer informatie staat op de diverse websites (zie kader 1).

Wat is de taak van de MEC-OLVG? Als ziekenhuiscommissie adviseert de MEC-OLVG de Raad van Bestuur over medisch ethische vraagstukken. Dit omvat ook het advies over de lokale uitvoerbaarheid van (niet-)WMO-plichtig onderzoek. De MEC-OLVG toetst het onderzoek aan de Code Goed Gedrag en de Code Goed Gebruik. Onderzoekers van het OLVG zijn verplicht om alle onderzoeken in te dienen bij de MEC-OLVG; ook retrospectief dossieronderzoek. Twijfel je of je onderzoek WMO-plichtig is? Wil je meer weten over de nieuwe procedure multicenter onderzoek? Of heb je andere vragen? Neem contact op met het secretariaat van de MEC: [email protected] of (020) 599 3608

Kwartet onderzoekers in het OLVG

In deze editie van Onze Lieve Wetenschap worden weer vier uiteenlopende onderzoeken belicht. Aan het woord komen nurse practitioner Mariëtte van Nes, stagiair master Management en beleid in de zorg Evelien Brascamp, internist Willem Blok en student Technische Geneeskunde Matthijs Hendriks. Judith Vocking


k war tet onder zoekers in het olv g de psychiater, en de controlegroep van 85 personen, behandeld in de periode 2004-2009. Ik heb gekeken naar het verschil in patiëntkarakteristieken, psychiatrische bijwerkingen, interventies naar aanleiding van de psychiatrische bijwerkingen en het voortijdig staken van de behandeling vanwege psychiatrische bijwerkingen. Omdat het een retrospectief onderzoek betreft, zijn er enkele beperkingen. Zo kan er informatie bias zijn opgetreden omdat niet alle gegevens goed waren gedocumenteerd en psychiatrische bijwerkingen niet structureel waren vastgelegd met gevalideerde vragenlijsten. Ook is er niet gevraagd naar de ernst van de psychiatrische bijwerkingen en subtiele verschillen in kwaliteit van leven.’ Mariette van Nes, Nurse practitioner

Psychiatrische screening voor patiënten met chronische hepatitis C? Naam: Mariëtte van Nes Functie: Nurse practitioner Specialisme: Maag- Darm- Leverziekten Waarom dit onderzoek? ‘Als patiënten met chronische hepatitis C gaan starten met antivirale therapie, worden ze voorafgaand gescreend door een psychiater. Dat gebeurt op de polikliniek MDL sinds 2009. Reden hiervoor is dat de (peg)interferon, onderdeel van de therapie, vaak psychiatrische bijwerkingen geeft. De psychiater schat in of de patiënt hier een verhoogd risico op heeft. Zodoende kan er profylactisch een antidepressivum worden voorgeschreven, of de psychiater houdt de patiënt tijdens de behandeling nauwlettend onder controle. Vóór 2009 was er geen gestandaardiseerd beleid. Keuzes werden gemaakt op basis van de klinische blik van de MDL-arts. Bij patiënten met al bestaande psychiatrische problemen werd soms profylactisch een antidepressivum gestart. In geval van verergering van bestaande of ontstaan van nieuwe psychiatrische klachten, werd ad hoc doorverwezen naar de psychiater. In het kader van mijn afstuderen voor de masteropleiding Advanced Nursing Practice, heb ik gekeken of de psychiatrische screening door de psychiater een meerwaarde heeft ten opzichte van de voormalige behandeling door de MDL-arts.’ Hoe heb je het aangepakt? ‘In een retrospectief dossieronderzoek heb ik twee groepen patiënten vergeleken: de interventiegroep van 35 personen, die behandeld werden tussen 2009 en 2011 en standaard werden gescreend door


Wat zijn je bevindingen? ‘In de interventiegroep kwamen meer psychiatrische bijwerkingen voor dan in de controlegroep. Met name onder patiënten met een psychiatrische voorgeschiedenis en patiënten die door de psychiater als hoog risicopatiënt werden ingeschat. Ook werden in de interventiegroep meer interventies verricht. Een verrassende uitkomst is, dat er tussen beide groepen geen verschil bestaat in het aantal patiënten dat is gestaakt met de therapie vanwege psychiatrische bijwerkingen. Het standaard betrekken van een psychiater blijkt hierin dus geen verschil te maken.’ Wat betekent dit voor de patiëntenzorg? ‘Naar aanleiding van de resultaten van mijn onderzoek hebben we ons protocol aangepast. Patiënten met hepatitis C en een behandelindicatie worden niet meer standaard doorverwezen naar de ziekenhuispsychiater. Om een goede inschatting te maken van de psychosociale status van de patiënt voor start van de antivirale therapie, nemen we in week nul een HADS-screening af. Deze herhalen we na twaalf weken therapie. Het ligt echter voor de hand patiënten met psychiatrische klachten vóór start van de behandeling, door een ziekenhuispsychiater te laten beoordelen en de psychiater vroegtijdig in consult te roepen als er psychiatrische bijwerkingen optreden.’ Ga je je resultaten nog presenteren? ‘Hopelijk krijg ik de mogelijkheid mijn resultaten te presenteren tijdens het landelijk MDL-congres in het najaar. En uiteraard zal ik binnenkort mijn onderzoek moeten presenteren voor de afstudeercommissie.’

‘Naar aanleiding van de resultaten van mijn onderzoek hebben we ons protocol aangepast’

k war tet onder zoekers in het olv g Hoe zetten we wetenschap in het OLVG op een hoger plan? Naam: Evelien Brascamp Functie: stagiair master Management en beleid in de zorg Afdeling: directoraat Teaching Hospital Waarom dit onderzoek? ‘Op zoek naar een plek voor een wetenschappelijk stage in het kader van mijn studie, klopte ik onder andere bij het OLVG aan. Teaching Hospital gaf aan het wetenschappelijk onderzoek op een hoger plan te willen trekken. Samen hebben we besloten twee aspecten onder de loep te nemen: de wetenschapscultuur en de motivatie van medewerkers om onderzoek te doen. Het doel was te kijken wat nodig is om een wetenschapscultuur te creëren en de motivatie van medewerkers te stimuleren.’ Hoe ben je te werk gegaan? ‘Op basis van literatuuronderzoek heb ik een theoretisch kader geschetst voor de twee concepten cultuur en motivatie. Vervolgens heb ik bij vijf units negen medewerkers geïnterviewd die met onderzoek te maken hebben. Ik heb gevraagd naar hun visie op wetenschappelijk onderzoek en hoe zij het in combinatie met hun werk zien. Daarnaast heb ik onderwijscoördinatoren en beleidsmedewerkers gesproken in drie andere STZ-ziekenhuizen om een beeld te krijgen van hoe het wetenschappelijk onderzoek bij hen geregeld is. Tot slot heb ik ook een medewerker van de afdeling Communicatie en Patiëntenvoorlichting geïnterviewd over hun mogelijke bijdrage aan het wetenschapsklimaat. De interviews waren semi-gestructureerd met open vragen. Alle uitspraken van de geïnterviewden heb ik gecategoriseerd met behulp van een coding sheet. Hieruit kon ik conclusies trekken. Om dit zo objectief mogelijk te houden, zijn deze gebaseerd op theorieën en quotes. Toch heb ik mijn eigen interpretatie hierbij niet volledig weg kunnen filteren. Iets wat inherent is aan kwalitatief onderzoek.’ Wat waren je bevindingen? ‘Wetenschap is een klein maar groeiend aandachtsgebied in het OLVG. Medewerkers zijn er in het algemeen positief over en zien de mogelijkheden. Er werd echter aangegeven dat wetenschap geen duidelijke positie heeft binnen het ziekenhuis en dat

Evelien Brascamp, stagiair master Management en beleid in de zorg

de wetenschappelijke cultuur binnen veel units beter kan. Als de Raad van Bestuur ervoor kiest onderzoek een prominentere plek te geven, moet die bereid zijn te investeren in een organisatiestructuur die onderzoek beter mogelijk maakt. En dat moet dan duidelijk naar buiten worden uitgestraald. Anderzijds moet Teaching Hospital investeren in faciliteiten afgestemd op de wens van de onderzoekers. Teaching Hospital zou een intern netwerk moeten creëren, zodat onderzoekers elkaar beter kunnen vinden. Dan zal de rol van Teaching Hospital wat de wetenschap betreft op termijn zichtbaarder worden binnen de organisatie. Onderzoekers in het OLVG zijn enthousiast en gemotiveerd, maar vinden niet altijd de juiste ondersteuning. Motivatie kan worden omgezet in gedrag, maar daarvoor zijn tijd, faciliteiten, samenwerking en dus ook geld nodig. Gedrag is op zijn beurt onderdeel van een organisatiecultuur; hier raken de aspecten motivatie en cultuur elkaar. Overigens is het goed om te realiseren dat de patiëntenzorg in het OLVG op nummer 1 staat en de wetenschap altijd een tweede plek zal innemen.’

‘Wetenschap is een groeiend aandachtsgebied in het OLVG’


k war tet onder zoekers in het olv g vendien heel goedkoop. Dat laatste is belangrijk in Nederland, maar hartfalen komt ook in derdewereldlanden steeds vaker voor. In de literatuur konden we geen eenduidig bewijs vinden voor de veneuze boog als betrouwbaar meetinstrument. Daarom hebben we besloten zelf een diagnostisch dubbelblind onderzoek op te zetten, waarbij we de veneuze boog vergelijken met de gouden standaard. Cardiologen in opleiding Jelena Bijelic en Edske ter Pals verrichtten het onderzoek.’

Willem Blok, Internist

Kan de veneuze boog hartfalen betrouwbaar vaststellen? Naam: Willem Blok Functie: Internist Afdeling: Interne Geneeskunde Waarom dit onderzoek? ‘Voor het vaststellen van hartfalen (decompensatio cordis) bestaat een aantal betrouwbare technieken. Vandaag de dag vormen het echocardiogram en de laboratoriumbepaling NT-proBNP daarbij de gouden standaard. Nog niet eens zo heel lang geleden werd tijdens ieder lichamelijk onderzoek bij patiënten met benauwdheidsklachten en gezwollen voeten, de veneuze boog gebruikt om de centraal veneuze druk te meten. De veneuze boog is een soort waterpas die de hoogte van de bloedkolom in de vena jugularis meet. Dit zegt iets over de mate van stuwing voor het hart en dus over de werking van het hart. Het gebruik van de veneuze boog, ontwikkeld begin jaren ’50 door Nederlandse internisten, is verdrongen door de moderne diagnostische technieken. Ik vroeg mij af hoe betrouwbaar de meting met de veneuze boog eigenlijk is. Een interessante vraag, want het is een eenvoudige methode en bo-

‘Persoonlijk heb ik goede hoop dat de veneuze boog een betrouwbaar meetinstrument blijkt’ 12 | Onze lieve wetenschap, oktober 2012

Hoe zijn jullie te werk gegaan? ‘Met een powerberekening is het aantal te includeren patiënten op 125 gesteld. Vervolgens hebben we met de afdeling Cardiologie afgesproken dat alle patiënten die bij hen komen voor een echocardiogram met als vraagstelling hartfalen, vlak daarvoor of daarna een meting met de centraal veneuze boog krijgen. Ook wordt er dan een buisje bloed afgenomen ter bepaling van de NT-proBNP. Vooraf zijn de arts-assistenten getraind in het gebruik van de veneuze boog. Die training is heel belangrijk, want je moet de patiënt goed neerleggen en zorgvuldig te werk gaan. Ik denk dat dit een van de redenen is dat het instrument in diskrediet is geraakt. De meting gebeurde vaak teveel hapsnap, waardoor de uitkomsten niet betrouwbaar waren. In deze studie moet ook bij iedere meting genoteerd worden of de arts-assistent om bepaalde redenen moeite had met de meting of dat er bijvoorbeeld technische problemen waren. Dat kunnen we dan naderhand evalueren en een uitspraak doen over omstandigheden die een meting negatief kunnen beïnvloeden.’ Is er al resultaat? ‘Ongeveer 80 van de 125 patiënten zijn momenteel geïncludeerd. Naar verwachting ronden we in oktober de inclusiefase af. Dan kunnen we de gegevens analyseren en hebben we hopelijk eind dit jaar de eerste resultaten.’ Wat verwacht u zelf? ‘Persoonlijk heb ik goede hoop dat de veneuze boog een betrouwbaar meetinstrument blijkt. Wel is het afwachten of het in alle gevallen bruikbaar is. Ik denk daarbij aan de vele mensen met overgewicht tegenwoordig. Hoe dan ook, als blijkt dat het een betrouwbare methode is, dan gaan we het natuurlijk wijd verspreiden en hopen we dat deze methode weer in zwang raakt. Blijkt uit de studie dat het om een onbetrouwbaar instrument gaat, dan kunnen we er definitief een streep onder zetten.’

k war tet onder zoekers in het olv g Hoe bepaal ik de correcte plaats van de femorale tunnel? Naam: Matthijs Hendriks Functie: student Technische Geneeskunde Afdeling: Orthopedie Waarom dit onderzoek? ‘Een belangrijke oorzaak van falen van een voorste-kruisbandreconstructie is een verkeerde positie van de femorale tunnel. Om de locatie van de tunnel vast te kunnen stellen, wordt er nu gebruikgemaakt van een liniaal in het kniegewricht of plaatsbepaling met behulp van röntgenapparatuur. Bij de laatste methode wordt tijdens de operatieve procedure een röntgenfoto van de knie gemaakt. Over deze röntgenfoto wordt een sjabloon gelegd waarop de orthopedisch chirurg een raster tekent. De positie van de femorale tunnel kan dan zo exact bepaald worden. Een groot nadeel is dat de chirurg het steriele werkveld moet verlaten om dit raster te tekenen en dat dit veel tijd vergt. De vraag rees of dat niet anders kon. Daarom heb ik drie alternatieve methoden ontwikkeld.’ Hoe heb je het aangepakt? ‘In eerdere studies is aangetoond dat de positie van de femorale tunnel te definiëren is aan de hand van bepaalde verhoudingen in de knie. Gebruikmakend van deze verhoudingen kan op het raster het ideale punt voor de te boren tunnel worden gemarkeerd. Aan de hand van deze verhoudingen heb ik drie nieuwe methoden ontwikkeld: een doorontwikkeld raster waarop de verhoudingen reeds staan aangegeven, een schuifmaat met daarop de verhoudingen en als laatste een computerondersteunde techniek waarbij de computer op het röntgenapparaat wordt aangesloten waarmee het ideale punt kan worden gemarkeerd. De voordelen van alle drie de nieuwe methoden zijn dat de orthopedisch chirurg niet meer tijdens de operatie het steriele werkveld hoeft te verlaten en niet meer zelf een ingewikkelde berekening hoeft uit te voeren.’ Hoe gaat het onderzoek nu verder? ‘De eerste test, waarbij de toepasbaarheid van de drie methoden werd geanalyseerd, is reeds uitgevoerd, maar wij staan nog aan het begin van het onderzoek. Allereerst gaan wij de drie nieuwe methoden verder valideren en vergelijken met de hui-

Matthijs Hendriks, student Technische Geneeskunde

dige methode. Het idee is dat in eerste instantie op kadavers te doen. Mocht dit aan onze verwachting voldoen, dan vervolgen we de studie in een grotere trial met patiënten. Het idee om de positie van de femorale tunnel met de computer te laten bereken, heeft daarnaast nog nieuwe inzichten en ideeën opgeleverd die wij nog verder willen doorontwikkelen.’ Wat zijn jouw toekomstplannen? ‘Ik heb deze drie methoden ontwikkeld in het kader van de vijfdejaars stage van mijn studie. Vanaf september keer ik terug in het OLVG om het project verder vorm te gaan geven. Een interessant en uitdagend onderzoek, omdat ik daarnaast ook afgestudeerd ben in de informatica. Het is een mooie combinatie van geneeskunde, techniek en informatica.’

‘Het is een mooie combinatie van geneeskunde, techniek en informatica’


Critically Appraised Topic

Beademing van pasgeborene

Nasale canule of beademingsmasker? Is beademing van de pasgeborene direct post partum met een nasale canule efficiënter (gemeten in behaalde teugvolumes) dan beademing met een masker? Lotte Hendrikx, AIOS kindergeneeskunde, OLVG


Achtergrond: Tijdens de geboorte verandert er veel in het lichaam van de neonaat. Het vruchtwater dat intrauterien de longen vult, moet in korte tijd geklaard worden, zodat lucht de longen kan vullen en de ademhaling kan beginnen. In 95% van alle pasgeborenen verloopt dit proces zonder problemen. 5% heeft echter ondersteuning nodig, hoofdzakelijk in de vorm van beademen. Om de longen goed te ontplooien is het opbouwen van positieve druk in de longen essentieel. Bij de meeste pasgeborene wordt dit bereikt door het huilen. Wanneer de pasgeborene respiratoire ondersteuning nodig heeft, is het cruciaal om deze positieve druk te bewerkstelligen. Het beademen bij pasgeborenen gebeurt in de meeste gevallen met de zogenaamde Neopuff waarbij de beademingsdrukken en gas flow vooraf worden ingesteld. Onderzoek heeft echter uitgewezen dat het beademen via het masker, dat over

P pasgeborenen, direct post partum I beademing via masker C beademing via nasale canule O efficiëntere beademing waardoor betere uitkomst (gemeten in behaalde teugvolumes).Daarnaast spelen hartmassage, intubatie, de Apgar scores en opnames op de neonatale intensive care (NICU) mee in het bepalen van de uitkomst.

tief groot in vergelijking met de mondholte, zodat de tong makkelijk tegen het posterieure palatum komt. Daarnaast geeft ook de veelvoorkomende verbinding tussen de epiglottis en het palatum een verhoogde kans op obstructie van lucht die via de mondholte binnenkomt. Er is weinig onderzoek gedaan naar het verschil tussen masker- en nasale canulebeademing. Wanneer neonaten enkele uren tot dagen na de geboorte respiratoire ondersteuning nodig hebben, krijgen zij over het algemeen ondersteuning met een nasaal CPAP-systeem. Verschillende studies tonen aan dat er met maskerbeademing veel luchtweglekkage en obstructie voorkomt. Toch is er direct post partum opvallend weinig onderzoek gedaan naar de nasale route van respiratoire ondersteuning bij de eerste opvang van de neonaat. De Italiaanse trial laat zien dat de nasale vorm van beademen veelbelovend is en wellicht een grote rol kan spelen in de opvang van de neonaat.

Zoek strategie en uitkomst:

Level of recommendation: A.

neus en mond wordt geplaatst, vaak niet effectief verloopt en er geen goede teugvolumes worden gehaald. Luchtweglekkage komt veel voor waardoor de ingestelde inspiratoire (PIP)- en expiratoire (PEEP)drukken niet worden gehaald. Daarnaast treedt vaak ook obstructie van de luchtwegen op, doordat het masker te hard op het gezicht van de neonaat wordt gedrukt. Het inbrengen van een nasopharyngeale tube zou deze problemen kunnen overbruggen. Dit leverde de volgende PICO op:

PubMed zoekstrategie: Neonatal resuscitation: n=3455. ‘Neonatal resuscitation AND nasal tube’: n=12. Nasal cannullae: n=484. Met limits newborn-1 month: n=43. ‘Nasal cannullae AND birth’: n=18 Proefschrift Kim Schilleman ‘improving neonatal resuscitation at birth: technique and devices’. Inclusie criteria artikelen: neonates, direct post partum, nasal cannula mask. Exclusie criteria artikelen: not direct post birth en intubation directly post partum. Twee artikelen voldeden aan de in- en exclusiecriteria en heb ik in mijn zoekvraag meegenomen.

Commentaar: Er moet verder onderzoek komen naar het gebruik van een masker in vergelijking met het gebruik van een nasale canule voor beademing van de neonaat direct post partum. Daarin moet men kijken naar drie zaken: de efficiëntie van de beademing, naar de eventuele complicaties die kunnen optreden door de nasale canule (zoals nasale septum trauma) en naar de complicaties die beademing via het masker met zich mee kan brengen (zoals het gevolg van verhoogde druk op het hoofd wanneer het masker hard aangeduwd wordt).

Conclusie:

Klinische relevantie:

Segedin et al hebben aangetoond dat bij kinderen beademing met een masker via de neus efficiënter is dan via de mond. Dit is conform de bekende anatomie en fysiologie van het kind bij wie de nasale luchtweg de route voor luchtintrede is. Bij kinderen, en vooral bij pasgeborenen, is de tong rela-

Het gebruik van een masker of nasale canule voor beademing van de neonaat in de eerste levensminuten is direct toepasbaar in de kliniek. Wanneer de beademing met het masker onvoldoende resultaat geeft, kan een nasale canule uitkomst bieden om effectieve positieve drukbeademing te geven.

Auteur & datum

Patient groep

Studie type

Interventie

Vergelijking

Uitkomstmaat

Resultaten

Studie zwakheden

Level

Capasso et al 2005

N=617 neonates with moderate asphyxia

Prospective RCT

Nasal cannulae

mask

Primary: chest compressions, intubations, airleak syndromes, birthweight, gestational age, use of prenatal steroids, deaths Secondary: Apgar scores, admission rates to NICU

Nasal cannula: 5/303 chest compressions, 2/303 intubation

Bias: mask group non-sign more AD<34wk, GG<2000gr, sectio’s à heeft invloed op uitkomstmaat

1b

N=20 infants presenting for routine surgery under general anesthesia

Observational study

Chest expansion, capnography, stomach insufflation

20/20 infants were successfully ventilated by the nasal route 4/20 were successfully ventilated by oral route (10/20 gastric distension)

Low number (Not in neonates)

2b

Segedin et al 1995

Nose ventilation with Laerdal infant mask

Mouth ventilation with Laerdal infant mask

Mask: 26/314 chest compressions, 20/314 intubations


EPIDEMIOLOGIC A

Wat is een goede vragenlijst? Vragenlijsten zijn een belangrijk onderdeel van onderzoek. In het OLVG worden vragenlijsten in toenemende mate gebruikt als evaluatie binnen patiëntenzorg. De kwaliteit van een vragenlijst bepaalt de kwaliteit van de uiteindelijke verzamelde data. Daarom bespreken we hier hoe je de juiste vragenlijst kiest en de kwaliteit ervan bepaalt. dr. Vanessa A.B. Scholtes, onderzoekscoordinator, Joint Research Orthopedie, OLVG

Waarom een vragenlijst? Typerend voor een vragenlijst is dat deze wordt ingevuld door de patiënt zelf. Het geeft dus een beeld vanuit het patiëntenperspectief. Een veelgebruikte andere term voor een vragenlijst is daarom “patient reported outcome measure” (PRO of PROM). Een bijkomend voordeel van vragenlijsten is dat ze vaak weinig belastend en goedkoop zijn.

dr. Vanessa A.B. Scholtes

Hoe kies ik de juiste vragenlijst? Het is niet gemakkelijk de juiste vragenlijst te kiezen; het is een tijdrovende klus om alle vragenlijsten te bekijken. Daarom is het belangrijk om jezelf eerst de volgende twee vragen te stellen: Wat wil je meten (pijn, kwaliteit van leven)? Met welk doel (diagnostisch, prognostisch, evaluatief)? Het antwoord op deze vragen geeft je een richting voor de keuze van een vragenlijst. Wanneer je een richting hebt, zijn de volgende aspecten belangrijk: Welke vragenlijst is hiervoor het meest geschikt? Wat is de kwaliteit? En niet te vergeten: is er een valide Nederlandse vertaling van deze vragenlijst?


Kwaliteit van een vragenlijst Drie zaken bepalen de kwaliteit van een vragenlijst: de betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit. Deze kwaliteitseigenschappen zijn soms goed gedocumenteerd; vaker is de kwaliteit onduidelijk. Dit maakt het wellicht noodzakelijk om zelf onderzoek te doen naar de kwaliteit van vragenlijsten. Hiervoor bestaat een speciaal vakgebied: klinimetrie. Hierin is een aantal min of meer gevestigde methoden beschikbaar. Daarnaast doen zich nieuwe ontwikkelingen voor. Een nieuwe ontwikkeling is bijvoorbeeld de internationale consensus-based checklist waarmee je de kwaliteit van studies naar meeteigenschappen kunt beoordelen of onderzoeken: de COSMIN checklist (www.cosmin.nl).

COSMIN checklist De COSMIN checklist geeft duidelijke handvatten hoe je de drie belangrijkste kwaliteitseigenschappen betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit bepaalt. Hieronder volgt een korte begripsbeschrijving: in het recent verschenen boek Measurement in Medicine1 staat op een zeer heldere wijze beschreven hoe je deze kwaliteitseigenschappen bepaalt. Betrouwbaarheid beschrijft de nauwkeurigheid van de meting. Een vragenlijst is betrouwbaar, als de uitkomsten bij herhaling van de meting binnen een bepaalde periode hetzelfde zijn. Het begrip betrouwbaarheid kent een aantal aspecten. Bij een vragenlijst zijn alleen de interne consistentie, de test-hertest betrouwbaarheid en test-hertest meetfout belangrijk. Responsiviteit verwijst naar de mate waarin een vragenlijst werkelijke veranderingen kan detecteren. Logischerwijs is responsiviteit met name belangrijk bij evaluatieve vragenlijsten. Validiteit verwijst naar de mate waarin een vra-

Tips en Tricks Gebruik de COSMIN – checklist (www.cosmin.nl)

Leerpunten Wat een goede vragenlijst is hangt af van hoe goed jij weet wat je wilt meten en hoe goed de vragenlijst dat kan meten.

genlijst werkelijk meet wat het beoogt te meten. Bij vragenlijsten is dit vaak complex. Kwaliteit van leven bijvoorbeeld is niet rechtstreeks observeerbaar. Daarom bepaal je vaak meerdere vormen van validiteit. Voor vragenlijsten zijn dat met name de inhoudsvaliditeit (zijn alle vragen relevant) en de construct-validiteit (in hoeverre komt de score op de vragenlijst overeen met de score op een gelijksoortig instrument). Een specifiek onderdeel hiervan is de cross-culturele validiteit. De meeste vragenlijsten zijn namelijk oorspronkelijk ontwikkeld in een andere taal. Om die in Nederland te gebruiken, is een adequate cross-culturele vertaling nodig. Aangezien dit nogal eens tekortschiet, volgt hieronder een extra toelichting.

Speerpunten • Denk goed na over wat je precies wilt meten • Let goed op betrouwbaarheid, validiteit, responsiviteit • Vertaal nooit zomaar een vragenlijst, maar doe dit op systematisch wijze. Bepaal indien mogelijk vervolgens zelf opnieuw de betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit.

Vertaling van een vragenlijst Voor een vertaling lijkt een online vertaaltool zoals Google Translate misschien een uitkomst. Dit is inderdaad handig voor een enkel woordje, maar niet

Box 1: Richtlijnen vertalen van een vragenlijst • Laat de vragenlijst door twee onafhankelijke personen vertalen van de brontaal (bv. Engels) naar de doeltaal (bv. Nederlands). Dit noem je “forward” vertalen. De vertalers moeten de doeltaal als moedertaal hebben (in dit voorbeeld dus Nederlands). Eén vertaler heeft verstand van het concept, één vertaler niet en ook geen medische achtergrond. • Samen met een onafhankelijk persoon volgt hieruit één forward vertaling. • Laat de forward vertaling vervolgens door 2 onafhankelijke personen terugvertalen. Dit noem je “backward” vertalen. Deze personen moeten de brontaal als moedertaal hebben (in dit voorbeeld dus Engels) . Beide vertalers hebben geen kennis van het concept dat de vragenlijst meet en geen medische achtergrond. • De definitieve vertaling wordt gemaakt door een expert comité (de vertalers, methodologen en medische professionals), in overleg met de oorspronkelijke makers van de vragenlijst. • Voer een pilotstudie uit bij 30 - 40 mensen uit de doelgroep waarin je het instrument wilt gaan gebruiken.

voor het vertalen van een vragenlijst. Denk hierbij maar aan de productverpakkingen bij producten uit China, die vaak vol staan met vertaalblunders. Aangezien er altijd taal- en cultuurverschillen zijn tussen landen, moet je een vragenlijst kundig vertalen. Bij het vertaalproces is het belangrijk dat de vragenlijsten niet alleen taalkundig vergelijkbaar zijn, maar vooral ook conceptueel. Dat wil zeggen dat de vragen hetzelfde moeten betekenen. Bijvoorbeeld: de Engelse vraag “do you feel down and blue”, moet niet letterlijk vertaald worden met “voelt u zich naar beneden en blauw?”. Een betere vertaling is “voelt u zich neerslachtig?”. Richtlijnen voor het vertalen van vragenlijsten zijn 2 beschreven in het artikel van Beaton et al, 2000 . Een samenvatting hiervan staat in box 1. Let op! Een goede vertaling geeft geen garantie dat de vragenlijst daadwerkelijk betrouwbaar, valide en responsief is in de nieuwe populatie. Daarom moeten meeteigenschappen van de vertaalde vragenlijst altijd nog worden onderzocht in een representatieve Nederlandse steekproef van de populatie waarin je de vragenlijst wilt gebruiken. Referenties: • 1. Measurement in Medicine: A Practical Guide (Practical Guides to Biostatistics and Epidemiology), 2011. Henrica C. W. de Vet, Caroline B. Terwee, Lidwine B. Mokkink, Dirk L. Knol. Cambridge University Press. • 2. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine (Phila Pa 1976 ) 2000;25:3186-91.


de promotie

Controversen in de behandeling van het acute myocardinfarct In het OLVG is de benadering via de polsslagader al 15 jaar de standaard. Vink onderzocht meer dan 2.200 dotterprocedures in het OLVG, waaruit bleek dat de benadering via de pols bijna altijd slaagt en er via de pols goede behandelresultaten worden bereikt.

Bij een acuut hartinfarct is een percutane coronaire interventie, oftewel ‘dotteren’ de aangewezen therapie. Sinds de introductie van deze therapie is de prognose van de patiënt verbeterd, maar er bestaat nog steeds een hoog risico op sterfte. In dit proefschrift onderzoekt Maarten Vink verschillende aspecten die de prognose kunnen beïnvloeden. Maarten Vink, AIO cardiologie OLVG Promotores: prof. dr. R.J. de Winter, prof. dr. J.G.P. Tijssen Co promotores: dr. G.J. Laarman, dr. M.T. Dirksen Universiteit van Amsterdam

I

n het eerste deel van zijn proefschrift bespreekt Vink het gebruik van de slagader in de pols (in plaats van die in de lies) bij het acute hartinfarct. Weliswaar is inmiddels bewezen dat er een lager risico is op bloedingen bij dotteren via de pols, toch gebeuren wereldwijd de meeste dotterbehandelingen nog altijd via de liesslagader.

In het OLVG is het dotteren via de polsslagader al 15 jaar de standaard 18 | Onze lieve wetenschap, oktober 2012

In het tweede deel van zijn proefschrift beschrijft Vink de toegevoegde waarde van trombusaspiratie (wegzuigen van stolsel uit de kransslagader). Er is veel discussie over het toevoegen van deze behandeling bij het hartinfarct, aangezien eerdere onderzoeken tegenstrijdige resultaten gaven van het klinisch nut hiervan. Aan de hand van drie verschillende onderzoeken (zowel prospectief gerandomiseerd als in retrospectieve opzet) zag Vink geen vermindering van het risico op sterfte of op een nieuw hartinfarct na trombusaspiratie, in vergelijking met dotteren zonder trombusaspiratie. Ten slotte bespreekt Vink een groot gerandomiseerd onderzoek naar het gebruik van drug-eluting (medicijnafgevende) stents, waarvan de vroege resultaten in 2006 in The New England Journal of Medicine werden gepubliceerd. Het gebruik van drugeluting stents bij het hartinfarct staat nog steeds ter discussie, aangezien het voordeel van vermindering van terugkeer van vernauwing (ten opzichte van “gewone” metalen stents) mogelijk niet opweegt tegen een verhoogde kans op stent-trombose op de langere termijn. Stent-trombose is een ernstige complicatie en betreft een acute afsluiting in de stent door een stolsel, hetgeen leidt tot een nieuw hartinfarct of tot acute dood. Na vervolgen van de patiënten tot 5 jaar na stent-implantatie was er inderdaad geen voordeel van drug-eluting stents ten aanzien van terugkeer van de vernauwing, terwijl er een licht verhoogd risico (zij het statistisch niet significant) bestond op stent-trombose bij het gebruik van drug-eluting stents. Maarten Vink concludeert uit zijn onderzoek, dat bij het acute myocardinfarct het dotteren via de pols nauwelijks beperkingen kent en vanwege het lagere bloedingsrisico de voorkeur verdient boven de lies. Verder bleek dat trombusaspiratie en drugeluting stents van de eerste generatie de prognose niet verbeteren.

Abs tract

Het vertalen en valideren van de Nederlandse versie van de Simple Shoulder Test D.A. van Kampena, L.W.A.H. van Beersa, V.A.B. Scholtesa, C.B. Terweeb, W.J. Willemsa a Orthodpedie OLVG , b EGMO instituut, VUMC

Derk van Kampen, AIOS orthopedie, OLVG

Achtergrond De Simple Shoulder Test (SST) is een zogenaamde ’patient reported outcome’ (PROM of vragenlijst). De SST wordt binnen de orthopedie internationaal veel gebruikt, zowel binnen de klinische praktijk als binnen onderzoek. De SST is ontwikkeld om functionele beperkingen van de aangedane schouder te meten bij patiënten met schouderklachten. De vragenlijst bestaat uit twaalf vragen (ja/nee) en kan binnen drie minuten ingevuld worden. Tot op heden was alleen de Engelse versie van de SST gevalideerd. Het doel van onze studie was om de SST te vertalen naar het Nederlands, en vervolgens de betrouwbaarheid en validiteit te bepalen van de Nederlandse SST.

Materiaal en methode De SST werd vertaald naar het Nederlands door middel van heen- en terugvertalingen. Een opeenvolgend cohort van patiënten met schouderklachten die de polikliniek Orthopedie van het OLVG bezochten werd gevraagd de Nederlandse SST twee maal in te vullen, met een tussenliggende periode van twee weken. Tevens werden de Nederlands gevalideerde versies van de Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), Oxford Shoulder Score (OSS), en Constant-Murley shoulder assessment (CM) afgenomen om de constructvaliditeit te bepalen.

Resultaten 110 Patiënten met een gemiddelde leeftijd van 39 jaar (SD, 14 jaar), 72% man, hebben de vragenlijsten ingevuld. De interne consistentie was hoog: (Cronbach 0.78). De test-hertest betrouwbaarheid was heel goed (intraclass correlation coefficient, 0.92) (n = 55). De meetfout uitgedrukt als de ‘standard error of measurement’ (SEM) was 1.18, en de ’smallest detectable change’ (SDC) was

Derk van Kampen

3.3 op een schaal van 0 to 12. De constructvaliditeit werd ondersteund door de hoge verwachte correlaties tussen de Nederlandse SST en de DASH (r = -0.74); tussen de Nederlandse SST en de OSS (r = -0.74); en een verwachte matige correlatie tussen de Nederlandse SST en de CM (r = -0.59).

Conclusie De Nederlandse versie van de SST is een betrouwbare en valide vragenlijst om functionele beperkingen te meten bij patiënten met schouderklachten. De vakgroep orthopedie van het OLVG heeft de vragenlijst inmiddels in gebruik genomen. Van Kampen et al, J Shoulder Elbow Surg.2012 Jun;(6):808-14.


Abs tract

Risicofactoren voor conversie na laparoscopische cholecystectomie S.C. Donkervoort, L.M. Dijksman, L.C.F. de Nes, P.G. Versluis, J. Derksen, M.F. Gerhards OLVG

Sandra Donkervoort, chirurg OLVG Lea Dijksman, onderzoekscoördinator OLVG

Resultaten

Laparoscopische cholystectomie

Achtergrond Een laparoscopische benadering voor een cholecystectomie is de gouden standaard: het herstel is korter, met als gevolg een verkorting van de opnameduur. Soms is het echter niet mogelijk of veilig om de ingreep laparoscopisch af te ronden, meestal door verklevingen. In dat geval vindt er een conversie plaats naar een open operatie. Het pre-operatief identificeren van risicofactoren voor conversie in cholecystectomie is mogelijk van klinische waarde. In deze studie hebben wij onderzocht of een set van risicofactoren gebruikt kan worden om de preoperatieve strategie te bepalen om de best mogelijke uitkomst te krijgen met betrekking tot conversie.

Methode Wij hebben alle gegevens van patiënten die een laparoscopische ingreep ondergingen tussen januari 2004 en december 2008 retrospectief geanalyseerd. We identificeerden factoren voor conversie en construeerden hieruit een preoperatief strategiemodel.


Wij analyseerden 1126 patiënten. Risicofactoren die conversie (bij 65 patiënten) voorspelden waren het mannelijk geslacht (OR 2.3; 95% BI, 1.3–3.9; p = 0.004, leeftijd boven de 65 (OR, 2.6; 95% BI, 1.4–4.8; p = 0.002), BMI >25 kg/m2 (OR, 3.4; 95% BI, 1.7–7.1; p<0.001), voorgeschiedenis van gecompliceerde biliaire ziekte (HCBD) (OR, 5.6; 95% BI, 3.2–9.8; p <0.001) en chirurgie door een nietgastrointestinaal gespecialiseerde chirurg (OR, 4.9; 95% BI, 2.2–10.6; p<0.001). Het conversiepercentage van de niet-gastrointestinaal gespecialiseerde chirurg is significant hoger dan van de gastrointestinaal gespecialiseerde chirurg, afhankelijk van de risicofactoren bij de patiënten (man, BMI of leeftijd). Bij patiënten zonder een voorgeschiedenis van gecompliceerde biliaire ziekte, is het conversiepercentage significant verhoogd indien de patiënt twee of meer risicofactoren heeft. Bij patiënten mét een voorgeschiedenis van gecompliceerde biliaire ziekte is dat significant verhoogd bij een of meer risicofactoren.

Conclusie Voorspellers voor conversie zijn mannelijk geslacht, leeftijd boven de 65 jaar, BMI boven de 25 kg/m2, HCBD, en chirurgie door een niet-gastrointestinaal gespecialiseerde chirurg. Wij stellen dat een preoperatieve triage voor selectie van de chirurg gebaseerd op de risicofactoren van de patiënt en een HCBD de uitkomst kan optimaliseren. Donkervoort et al, Surg Endosc. 2012 Aug;26(8):2360-6.

Abs tract

Is peri-operatieve selectieve decontaminatie van de spijsverterings kanaal effectief bij electieve gastrointestinale operaties? D. Roos, L.M. Dijksman, H.M. Oudemans-van Straaten, L.T. de Wit, D.J. Gouma, M.F.Gerhards OLVG

Daphne Roos, GE chirurg Lea Dijksman, onderzoekscoördinator OLVG

Achtergrond Postoperatieve infectieuze complicaties na chirurgie aan het maag-darmstelsel komen voor in 30% van de gevallen. Deze complicaties zorgen voor een toename van ziekenhuisopnames en kosten. Om de kans op deze infecties na een operatie zo klein mogelijk te maken, wordt standaard rond de ingreep profylactisch antibiotica intraveneus (i.v.) gegeven. Een andere mogelijkheid om het aantal postoperatieve infecties te verminderen zou het gebruik van perioperatieve selectieve darmdecontaminatie (SDD, oraal toegediende en niet resorbeerbare antibioticacombinatie) kunnen zijn. In een eerdere retrospectieve studie naar het effect van peri-operatieve SDD bij patiënten met electieve chirurgie van het maag-darmkanaal vonden wij een reductie van de postoperatieve infectieuze complicaties. Met deze studie hebben wij dit effect op de uitkomsten infectieuze complicaties en naadlekkages nogmaals geanalyseerd door middel van een gerandomiseerd onderzoek.

Methoden Gedurende een periode van vijf jaar hebben wij alle patiënten die electieve chirurgie van het maagdarmkanaal ondergingen geëvalueerd voor inclusie. De gerandomiseerde patiënten kregen SDD of een placebo naast de standaard peri-operatieve antibiotica prophylaxe. Het primaire eindpunt was postoperatieve infectieuze complicaties en naadlekkages gedurende de ziekenhuisopname of dertig dagen na de operatie.

Resultaten In totaal hebben wij 289 patiënten gerandomiseerd naar SDD (143 patiënten) of placebo (146 patiënten). De meeste patiënten (66%) ondergingen chirurgie aan het colon. Er waren 28 patiënten (20%)

Daphne Roos, GE chirurg met een of meer infectieuze complicaties in de SDD groep, vergeleken met 45 (31%) in de placebogroep (p=0,028). De incidentie van naadlekkage in de SDD groep was 6% versus 15% in de placebogroep (p=0,016). De duur van ziekenhuisopname en mortaliteit was niet verschillend over de groepen.

Conclusie Peri-operatieve SDD gecombineerd met de gebruikelijke perioperatieve antibiotica i.v., reduceert het percentage postoperatieve infectieuze complicaties en naadlekkages in electieve maag-darm chirurgie in vergelijking met intraveneuze antibiotica alleen. Peri-operatieve SDD moet worden overwogen bij alle patiënten met electieve chirurgie van het maagdarm kanaal. Roos et al, Br J Surg 2011, Oct;98(10):1365-72


Wegwijs met Bert

‘Publish or perish’ Bert Berenschot, informatiespecialist bibliotheek

E

Bert Berenschot

en auteur, een instituut, een uitgever van een tijdschrift: allen hebben ze zo hun eigen belang bij veel citaties. Om bij de laatste te beginnen: er zijn vooraanstaande medische tijdschriften die geregeld overzichtsartikelen publiceren waarin veelvuldig naar artikelen in hetzelfde tijdschrift verwezen wordt. Handig om de impactfactor flink te laten stijgen van een tijdschrift en daarmee ook de status. Instituten hebben op hun beurt belang bij een groot aantal citaties van hun medewerkers om de nodige fondsen binnen te halen. De publicatiedrift van de individuele auteur springt er in dit rijtje het meeste uit. Kort geleden meldde het NRC Handelsblad dat het gemiddelde aantal vermelde auteurs per wetenschappelijk artikel het afgelopen jaar weer gestegen was. Het is voor een auteur namelijk van groot belang om bij het rijtje auteurs te staan want het aantal publicaties is een veel ge-

http://www.icmje.org


bruikt middel om het succes van de onderzoeker te meten. Elders in dit nummer van Onze Lieve Wetenschap schrijft Lea Dijksman over de MNCS-score die bij de meting van de publicatieoutput van de STZ-ziekenhuizen is gebruikt. Een andere bekende score is de Hirsch-index. Een H-index van bijvoorbeeld 5 betekent dat van alle artikelen die iemand heeft gepubliceerd vijf artikelen ieder tenminste vijf keer zijn geciteerd. De H-waarde kan tijdens een wetenschappelijke carrière alleen maar omhoog gaan. Jonge onderzoekers hebben een lage H-index, maar Einstein aan het eind van zijn leven trouwens ook: hij schreef weinig artikelen, maar die artikelen waren wel heel baanbrekend. Bij suggesties voor jonge auteurs om hun H-index omhoog te krijgen zag ik dan ook het advies staan “Wees niet te briljant of te origineel”. Inderdaad: een beroemd artikel van John Bell uit 1964 gaat over de Einstein-PodolskyRosen paradox. De eerste tien jaar kon niemand er iets mee. Vanaf 2000 tot en met 2006 werd het echter maar liefst 1100 keer geciteerd. Soms is de tijd nog niet rijp voor uw briljante invallen en daar gaat uw H-index……… Behalve dat je dus niet te briljant moet zijn, kun je ook de volgende trucs toepassen om je H-index omhoog te krijgen: publiceer deelresultaten in afzonderlijke artikelen, kies een populair vakgebied, probeer vaak co-auteur te zijn, of werk in teams, en: schrijf geen boeken, want die tellen niet mee. Dus daar zitten we dan met al die artikelen met soms wel twintig auteurs! Het International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) deed een verstandige duit in het zakje en adviseert bladen o.a. zich aan het volgende criterium te houden als het gaat om de beoordeling van co-auteurschap.: Authorship credit should be based on 1) substantial contributions to conception and design, acquisition of data, or analysis and interpretation of data; 2) drafting the article or revising it critically for important intellectual content; and 3) final approval of the version to be published. Authors should meet conditions 1, 2, and 3. Het zou fraai zijn als elk serieus tijdschrift dit als maatstaf zou nemen om het ongebreidelde auteurschap in te dammen. Dan maar een lagere Hirsch-index…. bronnen: • Karel Berkhout, Margriet van der Heijden. ‘Noem jij mij, dan noem ik jou’ - NRC Weekend 17-18 maart 2012 (beschikbaar in de bibliotheek) • Henk van der Vorst. Hoe schrijf ik een veel geciteerd artikel. Nieuw Archief voor Wiskunde 5/4 nr. 1 2003 (www. nieuwarchief.nl/serie5/pdf/naw5-2003-04-1-064.pdf )

S tatis tieken

OLVG Publicaties 45 40 35 30 25 20 aantal 2010

15

aantal 2011

10 5

se O er orzi ge ek ne t es en Lo ku ng M n aa ge de gne Da es rm ku -L nd ev e er zie kt en Ne ur ol Oo og gh ie ee Ps lk un yc hi de Or at Pl th rie a o st pe en isc di M e he ed Ch isc An iru he es rg Ps th ie yc es ho io lo lo gi gi e e & Ur Op ol og er ie at ie ka m er s Ap ot he In te ek ns iev HK e CL M Ge ed ne isc es he ku nd M icr e ob io lo gi Pa e th ol og ie Ra di ol og Re ie um Sp at oe ol de og ise ie nd e Hu lp

nd

nd

e

ku es

ne

nd

eu

Ge

-N el

Ke

Ki

ie

ku ne

te r In

rm

/V er ie

Gy

na

ec ol og

De

lo s

at ol og

OL VG

m tru

rtc en

Ha

Al

ge

m

en

e

Ch

iru

rg i

e

0

colofon Onze Lieve Wetenschap (speciale editie van het OLVG Magazine) is een onafhankelijk, wetenschappelijke uitgave van Teaching Hospital van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Met deze uitgave wil het OLVG wetenschappelijk onderzoek stimuleren en praktisch ondersteunen. De uitgave verschijnt twee keer per jaar en wordt in de eigen organisatie en onder Santeon- en STZ-ziekenhuizen in Nederland verspreid. Redactie Dr. L.C. Baak, maagdarm- leverarts; drs. A. Berenschot, medewerker bibliotheek; dr. P.S. van Dam, internist, voorzitter CWOO; drs. L.M. Dijksman, onderzoekscoördinator; drs. M.P. Gorzeman, SEH-arts; Drs. IJ.D. Jüngen, artsdocent Teaching Hospital; drs. M.G. van Pampus, gynaecoloog; drs. S. Rijkenberg, klinisch epidemioloog ICU en Bureau Wetenschap; dr. M. van Schilfgaarde,

onderzoeker HKCL; dr. V.A.B. Scholtes, onderzoekscoördinator orthopedie, dr. M.F. Schutte, directeur Teaching Hospital; drs. W. Stilma, ICU verpleegkundige, R. Zeijpveld, communicatiemedewerker. Redactie- en administratieadres Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Wetenschapsblad t.a.v. L.M. Dijksman Postbus 95500 1090 HM Amsterdam Telefoon: (020) 599 40 17 Fax: (020) 599 28 82 E-mail: [email protected]

Hoofdredactie: Lea Dijksman en Saskia Rijkenberg Bladcoördinator: Saskia Rijkenberg Eindredactie: Ronald Zeijpveld en Ineke Overtoom Interviews: Judith Vocking, www. pieroppapier.nl Cartoon: Jaap Stiemer, www.jaapstiemer.nl Vormgeving: Ruparo (Ivo Sikkema), www.ruparo.nl Foto’s en illustraties: Sascha van Holt en Joep Maeijer, Audiovisuele Zaken OLVG Druk: Grafisch servicebureau Ruparo, www.ruparo.nl Oplage: 750 stuks Oproep Wilt u ook onderzoeksresultaten publiceren? Heeft u een interessant artikel dat u wilt delen? Of wilt u reageren op het magazine? Neem dan contact op met onze redactie: wetenschap@olvg. nl of tel.nr. (020) 5594017.


kor te ber ichten

Kom naar de Wetenschapsdagen 2012!

Binnen alle disciplines van het OLVG vindt wetenschappelijk onderzoek plaats. Ben je benieuwd naar de onderzoeken van je collega’s? Kom dan naar de OLVG-wetenschapsdagen op 12 en 13 december!

12 december

Wetenschapsprijs en posterprijs Willemke Stilma

Impact van onderzoek: Santeon Wetenschapsdag 2012 Vrijdag 26 september werd alweer de tweede Santeon Wetenschapsdag gehouden. Het OLVG was dit jaar de gastheer en ontving de deelnemers en gasten in het auditorium van het OLVG. Lotte Erkers van het Catharina ziekenhuis uit Eindhoven sleepte de eerste prijs in de wacht met haar

onderzoek naar de bruikbaarheid van de Simbionix TURP-simulator voor de training van arts-assistenten Urologie. IC-verpleegkundige Willemke Stilma vertegenwoordigde het OLVG met een verpleegkundig onderzoek naar pijnmeting bij beademende IC-patiënten.

Op 12 december vanaf 13.00 tot 17.00, presenteren de acht genomineerde onderzoekers hun abstract in het auditorium van het OLVG. Deze presentaties worden afgewisseld met korte presentaties over de tien genomineerde onderzoeksposters. Vanaf maandag 10 december kan het publiek stemmen op hun favoriete poster. Na de presentaties reikt een onafhankelijke jury de wetenschapsprijs en de posterprijs (publieksprijs en juryprijs) uit. De winnaar van de wetenschapsprijs zal het OLVG vertegenwoordigen tijdens de Santeon wetenschapsdag 2013.

13 december

Verpleegkundige scriptieprijs Scripties belanden vaak in een kast. Een gemiste kans! De uitkomsten kunnen namelijk van nut zijn in de dagelijkse praktijk en kunnen daarnaast als basis dienen voor een vervolgonderzoek. Uit alle inzendingen selecteert de jury drie kanshebbers voor de scriptieprijs. Deze drie genomineerden houden op 13 december een korte presentatie over hun scriptie.

Van Wetenschap naar Praktijk ‘Hoe krijg je zuurstof en voedingsstoffen naar het weefsel en zorg je dat deze worden gebruikt?’ Is je interesse gewekt? Meld je dan aan voor het interactieve congres Frontiers in critical care dat plaatsvindt op 12 april 2013 in Grand Hotel Krasnapolsky in Amsterdam. Meer informatie: www.frontierscriticalcare.nl.


Wetenschap. Onze lieve. Beademing van de pasgeborene. Epidemiologica. Promotie. Evidence Based Practice in de Arabische wetenschap

Recommend Documents