maart Wetenschap. in Meander. Meander Wetenschapssymposium

Project1 kopie_Opmaak 1 24-02-15 12:21 Pagina 1

Jaargang 1 / nr: 1 / maart 2015

Wetenschap in Meander

Meander Wetenschapssymposium 2015

MEANDER MEDISCHCENTRUM

WWWMEANDERMEDISCHCENTRUMNL


Redactioneel


Wetenschap in Meander Voor u ligt het eerste exemplaar van het nieuwe tijdschrift van Meander Medisch Centrum: Wetenschap in Meander, een magazine over alles wat met wetenschappelijk onderzoek te maken heeft. Dit magazine is de etalage van de wijze waarop Meander wetenschappelijke invulling geeft aan haar STZ status. Een status die in 2014 tijdens de STZhervisitatie opnieuw bekrachtigd werd met een grote pluim voor ons Wetenschappelijk onderzoek. Tijd om het vele mooie onderzoek dat in ons moderne ziekenhuis in Amersfoort plaats vindt meer in de etalage te zetten en elkaar en anderen hierover te informeren. Dit eerste nummer is een special voor en over het 6e Meander wetenschapssymposium dat op 5 maart 2015 gehouden wordt. Het magazine bestaat daarom vooral uit het programma van en de ingediende abstracts voor dit Wetenschapssymposium. Daarnaast vindt u hierin ook een kort interview met de prijswinnaars van vorig jaar. Dit jaar wordt tijdens het symposium ook de Johan Harmen Francken van Brunswijk-prijs 2014 uitgereikt. Dermatoloog Mente Bousema won de Johan Harmen Francken van Brunswijk-prijs 2013. Omdat deze prijs voor beste, opzienbarendste publicatie, dit jaar voor het eerst uitgereikt wordt tijdens het symposium, geeft Mente Bousema in dit magazine een inkijkje in het onderzoek dat hij de afgelopen jaren heeft uitgevoerd en gepubliceerd. Tenslotte is in dit nummer een interview opgenomen met de voorzitter en de secretaris van de commissie Medisch Wetenschappelijk Onderzoek. Het is de bedoeling dat dit tijdschrift tweemaal per jaar verschijnt. Het volgende nummer, in augustus / september zal natuurlijk een andere invulling hebben. We zijn druk aan het brainstormen over mogelijkheden. Heb je een idee, mail dat dan naar [email protected]. En heb je zin om mee te werken aan de invulling van het tijdschrift, geef je dan op voor de redactieraad. Maar eerst gaan we genieten van al het onderzoek dat Meander ook dit jaar weer presenteert op ons Wetenschapssymposium. Veel lees- en luisterplezier gewenst! Pieternel Pasker-de Jong Epidemioloog, wetenschapsfunctionaris Meander Medisch Centrum en hoofdredacteur Wetenschap in Meander

Jaargang 1 / nr: 1

3


Voorwoord / Inhoudsopgave

Colofon HOOFD- en EINDREDACTIE: Pieternel Pasker-de Jong TEKSTEN: Afke Marks Deelnemers symposium Mente Bousema

REDACTIEADRES:


Voorwoord Inmiddels voor de zesde maal organiseert Meander Medisch Centrum het Meander Wetenschapssymposium. Ook dit jaar zijn er inzendingen uit de hele zorgketen, wat weer garant staat voor een interessant interdisciplinair symposium . De kwaliteit van de ingezonden onderzoeken is hoog, en de kwantiteit ondanks het inhuizingsjaar groot. Het lijkt erop dat samenwerking tussen medewerkers van verschillende afdelingen veel gemakkelijker is in het nieuwe huis. Op het gebied van onderzoek wordt Meander steeds meer zichtbaar.

Wetenschapsbureau Meander Academie Postbus 1502 3800 BM Amersfoort Tel 033-8501299 INTERVIEWS: Afke Marks FOTOGRAFIE Frank Noordanus divers REALISATIE

Onderzoek is belangrijk voor een Topklinisch ziekenhuis. Onderzoek naar de resultaten van behandelingen vergroot de transparantie van de zorg voor de patiënt. Onderzoek leidt bovendien tot innovaties , wat de zorg “steeds beter” maakt. Dit jaar zijn er 8 onderzoeken geselecteerd om te worden gepresenteerd, en 16 onderzoekers zijn uitgenodigd hun onderzoek op een poster te presenteren. Tijdens het symposium wordt dit jaar voor het eerst ook de Harmen Francken van Brunswijk prijs uitgereikt op het symposium. Deze prijs wordt door de VMS uitgeloofd voor de meest intrigerende publicatie van het voorgaande jaar. Kortom, op het wetenschapssymposium wordt u blootgesteld aan de meest inspirerende onderzoekspresentaties van Meander Medisch Centrum. Ik nodig u dan ook van harte uit voor ons symposium dat op 5 maart 2015 in het auditorium.

Landes Uitgevers BV Postbus 713 9200 AS Drachten

Dr Anita Wydoodt Lid Raad van Bestuur Meander Medisch Centrum

Tel 0512-541707 COMMERCIELE REDACTIE EN ADVERTENTIES Monica Manhave Jessica Jager-Ferwerda GRAFISCHE VORMGEVING Maurice de Jong

Inhoudsopgave Programma Meander Wetenschapssymposium 5 maart 2015 ........................... 7 Abstracts presentaties

.............................................................................................................................

8

DRUKWERK Scholma Druk

De Jury ................................................................................................................................................................... 19 Vijf vragen aan...

..........................................................................................................................................

21

Abstracts posters

........................................................................................................................................

23

© Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de redactie en uitgever.

Winnaar publicatieprijs Mente Bousema ........................................................................... 36 De commissie Medisch Wetenschappelijk Onderzoek (CMWO)

...................

Jaargang 1 / nr: 1

43

5


Programma


Programma Meander Wetenschapssymposium 5 maart 2015 15.45 uur

Ontvangst

16.00 uur

Opening door Anita Wydoodt, lid Raad van Bestuur

Presentaties 16.10 uur

Hugo Adams

FDG-PET/CT van het beenmerg kan het beenmerg biopt niet vervangen bij diffuus grootcellig B-cellymfoom

16.22 uur

Faas Dolmans

Patiënt delay bij patiënten verdacht van TIA

16.34 uur

Birol Batman

De bloedplaatjesfunctie en niet het aantal plaatjes voorspelt bloedingen in hemato-oncologische patiënten met door chemotherapie geïnduceerde trombocytopenie

16.46 uur

Jan van Iersel

Lange termijn uitkomsten na Laparoscopische Ventrale Rectopexie: een prospectieve observationele multicenter studie van 919 opeenvolgende patiënten

17.00 uur

Posterwalk met versnapering

Presentaties 18.00 uur

Jouke Boer

Eerste ervaring met rubidium-82 PET myocardial perfusion imaging in het Meander Medisch Centrum Amersfoort.

18.12 uur

Marieke Hoevenaar

De kiDs studie: vitamine D status van zuigelingen en peuters – eerste resultaten pilot studie

18.24 uur

Maaike Ronda

De Juiste Patiënt op de Juiste Plaats in de keten

18.36 uur

Denise van der Ven

Aanvullende röntgenopname van midschacht clavicula fractuur

18.48 uur

De jury trekt zich terug om te beraadslagen Juryleden: prof. dr. G.E.H.M. Rutten, hoogleraar Diabetologie in de Huisartsenpraktijk, Julius Centrum, UMCU (voorzitter) prof. Dr. W.W. van Solinge, hoogleraar Klinische Chemie, UMCU prof. dr. J.H.E. Kuball, hoogleraar Hematologie, UMCU

18.50 uur

Uitreiking ‘Johan Harmen Francken van Brunswijk-prijs’ dr. A. Mosterd, cardioloog, winnaar 2011 dr. R. Nuboer, kinderarts, winnaar 2012 dr. M.T. Bousema, dermatoloog, winnaar 2013

18.58 uur

Bekendmaking winnaars door prof. Guy Rutten Uitreiking prijzen door Anita Wydoodt

19.00 uur

Afsluiting symposium door Anita Wydoodt met aansluitend een borrel

Jaargang 1 / nr: 1

7



1

Abstracts presentaties

FDG-PET/CT van het beenmerg kan het beenmerg biopt niet vervangen bij diffuus grootcellig B-cellymfoom H.J. Adams1, T.C. Kwee2, R. Fijnheer3, S.V. Dubois4, R.A. Nievelstein5, J.M. de Klerk1 Afdelingen 1Nucleaire Geneeskunde, 2Radiologie, 3Hematologie en 4Pathologie, Meander Medisch Centrum, Amersfoort Afdeling 5Radiologie en Nucleaire Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht Introductie Het doel van deze studie was om te onderzoeken of visuele of kwantitatieve beoordeling van het beenmerg middels FDGPET/CT het beenmergbiopt (BMB) kan vervangen in patiënten met een diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL). Materiaal en Methode In deze retrospectieve studie werden 78 patiënten geïncludeerd met een nieuw gediagnosticeerd DLBCL die zowel FDG-PET/CT als BMB hadden ondergaan voor start van de behandeling. De sensitiviteit van een visuele FDG-PET/CT analyse van zowel het gehele skelet als de achterzijde van het os ilium (het bekken, de locatie van de beenmergbiopsie) voor het detecteren van beenmerginvasie werd berekend met BMB als gouden standaard. Metabool volume (MAV), “maximum standardized uptake value” (SUVmax), “3D partial volume corrected mean standardized uptake value” (cSUVmean), en “3D partial volume corrected metabool volume product” (cMVPmean) van de FDG-opne-

2

H.J. Adams1

Resultaten FDG-PET/CT detecteerde beenmerginvasie in 34 (43.6%) patiënten en BMB in 16 van de 78 patiënten (20.5%). Elf patiënten waren zowel op de FDG-PET/CT als het BMB positief voor beenmerginvasie, resulterend in een sensitiviteit van 68.8% (11/16; 95% betrouwbaarheidsinterval 44.2-86.1%) voor FDG-PET/CT. Verhoogde FDG-opname in de achterzijde van het os ilium was slechts zichtbaar in 14.3% van de patiënten met een positief BMB. In het multivariate Cox regressie model was alleen BMB status een prognostische factor voor PFS (P=0.016) en OS (P=0.004). Conclusie FDG-PET/CT miste beenmerginvasies die wel werden gedetecteerd middels BMB in een niet te verwaarloosbare proportie patiënten. Bovendien was verhoogde FDG-opname in het os ilium afwezig in de meerderheid van de patiënten met een positief BMB. Tot slot waren zowel visuele als kwantitatieve beenmergevaluatie middels FDG-PET/CT prognostisch inferieur aan BMB. Daarom kan FDG-PET/CT het BMB niet vervangen in DLBCL patiënten.

Patiënt delay bij patiënten verdacht van TIA L.S. Dolmans1*, N. Koenen1, A.A. Vermeulen1, M.E.L. Bartelink1, L.J. Kappelle2, A.W. Hoes1, F.H. Rutten1 Universitair Medisch Centrum Utrecht; 1 Julius Centrum, 2 afdeling Neurologie

L.S. Dolmans

8

mende beenmerglaesies werden bepaald. Cox regressie analyse werd gebruikt voor het bepalen van de invloed van de (potentieel) prognostische factoren (BMB, BMB status, visuele [dichotome] FDG-PET/CT beenmergstatus, MAV, SUVmax, cSUVmean, cMVPmean en International Prognostic Index score) op de progressievrije overleving (PFS) en overleving (OS).

Jaargang 1 / nr: 1

Doel Na een Transient Ischemic Attack (TIA) is het risico op een ischemisch herseninfarct op korte termijn hoog, en het hoogst in de eerste 48 uur na de TIA. Een vroege start van secundaire preventie kan dit risico fors verlagen. Het tijdig rapporteren van symptomen door patiënt en adequate diagnose door artsen moeten urgente start van behandeling mogelijk maken. We willen de mate en oorzaken van patiënt delay bepalen bij patiënten verdacht van een TIA. Methode We interviewden patiënten op twee TIA poliklinieken in Utrecht in de periode juli 2013 tot mei 2014. Alle patiënten met een nieuwe episode van symptomen verdacht voor een TIA werd ge-



vraagd deel te nemen aan een vraaggesprek. We bepaalden de exacte tijd van begin van symptomen tot het moment van contact zoeken met een arts. Tevens werden demografische en klinische karakteristieken verzameld, en de interpretatie van klachten en kennis over TIA geëvalueerd. Met behulp van logistische regressie analyseerden we mogelijke voorspellers van patiënt delay. Resultaten Er werden 93 patiënten verdacht van TIA geïnterviewd. De mediane tijd tot zoeken van contact met een arts was 17,5 uur (IQR 0.8-66.4 uur), en in 35 (38%) patiënten was het delay meer dan 24 uur. In onze voorlopige dataset waren de volgende factoren

3


geassocieerd met een langer delay (>24u): (1) patiënt ervaart symptomen niet als spoedeisend; (2) patiënt beschouwt TIA niet als medisch spoedgeval; (3) het niet kennen van symptomen van TIA. Conclusie Onder patiënten verdacht van TIA is er substantieel delay in het zoeken van contact met een arts. Zowel symptomen die op een TIA kunnen wijzen als het ziektebeeld TIA zelf worden door veel patiënten niet als urgent beschouwd, met als resultaat vertraging tot de cruciale start van secundaire preventie. Voorlichting moet zich richten op het belang van het herkennen van een TIA en een vroege start van behandeling.

De bloedplaatjesfunctie en niet het aantal plaatjes voorspelt bloedingen in hematooncologische patiënten met door chemotherapie geïnduceerde trombocytopenie Birol Batman1, Esther R. van Bladel1,2, Pieternel C.M. Pasker-de Jong1, R. Urbanus2, Mariska van Hamersveld1, Mark Roest2, Leonie A. Boven1, Rob Fijnheer1,2

50x109/L was. Plaatjesreactiviteit, gedefinieerd als P-selectine expressie, werd bepaald voor verschillende agonisten (PAR-1 PAR-4, CRP, ADP), middels flowcytometrie.

1

Resultaten We hebben twintig patiënten geïncludeerd en verkregen in totaal 121 bloedingsscores. Vijfenzestig scores (53,3%) waren WHO 0, zestien (13,1%) WHO 1 en veertig (32,8%) WHO 2. Lage agonist geïnduceerde P-selectine expressie was significant voorspellend voor een hogere WHO score. Regressieanalyse toonde dat voor PAR-1 (p = 0.011), CRP (p = 0.029) en ADP (p = 0,008). Zoals verwacht was het trombocytengetal niet van invloed op de trombocytenfunctie en evenmin op de bloedingsscore.

2

Meander Medisch Centrum Amersfoort, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Achtergrond Trombocytopenie wordt vaak aangetroffen in de hemato-oncologische patiënten die hoge-dosis chemotherapie krijgen. Zodra de trombocyten een bepaalde drempel bereiken, meestal 10x109/L, worden profylactische trombocytentransfusies toegediend om levensbedreigende bloedingen te voorkómen. Naast de bijkomende kosten, moet er rekening worden gehouden met transBirol Batman fusie-gerelateerde morbiditeit en mortaliConclusie teit. Het is bekend dat er een aanzienlijke variabiliteit bestaat in Onze studie toont aan dat de trombocytenfunctie, in plaats van de bloedingsneiging van ernstig trombocytopene patiënten. Wij het trombocytengetal, het bloedingsrisico voorspelt van patiënzijn geïnteresseerd in een mogelijke correlatie tussen de tromten met chemotherapie geïnduceerde trombocytopenie. Mogebocytenfunctie met de klinische bloedingsscore in hemato-onlijkerwijs kunnen in de toekomst onnodige trombocytencologische patiënten met chemotherapie geïnduceerde transfusies worden voorkomen met adequate monitoring van trombocytopenie. de trombocytenfunctie. Methoden Patiënten ouder dan 18 jaar, trombocytopeen na chemotherapie, werden geïncludeerd. Er werden profylactische transfusies gegeven indien het trombocytengetal onder de 10x109/L was. In bepaalde omstandigheden (plaatsing van een centraal veneuze lijn of behandeling met laagmoleculaire heparine) werd er een hogere drempel gehandhaafd. Bloedingsscores en bloed werden tweemaal per week afgenomen totdat het trombocytengetal >

Jaargang 1 / nr: 1

9



4


Lange termijn uitkomsten na Laparoscopische Ventrale Rectopexie: een prospectieve observationele multicenter studie van 919 opeenvolgende patiënten Jan J. van Iersel1 , Paul M. Verheijen1 , Ivo A.M.J. Broeders1,2 , Albert M. Wolthuis3 , Andre D’Hoore3 , Esther C.J. Consten1

Nederland en het UZ Gasthuisberg in Leuven, België werden geïncludeerd. Data werd geëxtraheerd uit een prospectief bijgehouden database. Voor het berekenen van mat gerelateerde complicaties en recidieven werden KaplanMeier curven gebruikt.

1

Meander Medisch Centrum, Afdeling Heelkunde, Amersfoort 2 Universiteit van Twente, Instituut van Technische Geneeskunde, Enschede 3 UZ Campus Gasthuisberg, Afdeling Heelkunde, Leuven, België Achtergrond informatie Er bestaan verschillende chirurgische technieken voor de behandeling van Rectum Prolaps (RP), maar de beschrijving van lange termijn uitkomsten is zeldzaam. Bij transvaginale technieken waarbij niet-oplosbare matjes worden gebruikt is het mat gerelateerde percentage complicaties hoog.

Jan J. van Iersel

Doel Deze internationale multicenter studie is opgezet om de lange termijn functionele uitkomsten, mat gerelateerde complicaties en recidieven na Laparoscopische Ventrale Rectopexie (LVR) voor RP en symptomatische rectocèles te bepalen in het grootste cohort tot nu toe beschreven. Materiaal en Methode Alle patiënten die tussen januari 1999 en maart 2013 een LVR ondergingen in het Meander Medisch Centrum in Amersfoort,

10

Jaargang 1 / nr: 1

Resultaten 919 opeenvolgende patiënten (869 mannen, 50 vrouwen) ondergingen een LVR. Bij patiënten met een externe rectum prolaps was het 10jaar recidief percentage (Kaplan-Meier; 10jr KM) 8.2% (95% CI 3.7 - 12.7). Bij 18 patiënten ( 10jr KM 4.6%) was sprake van een mat gerelateerde complicatie waarvan 7 (10jr KM 1.3%) een mat erosie hadden. Bij vijf van deze patiënten was de LVR gecombineerd met een perineotomie. Het percentage patiënten met fecale incontinentie en obstipatie/obstructieve defecatie klachten verminderde aanzienlijk na LVR vergeleken met preoperatief (11.1% versus 37.5% voor fecale incontinentie en 15.6% versus 54.0% voor obstipatie). Conclusie LVR is een veilige en effectieve procedure voor de behandeling van rectum prolaps en symptomatische rectocèles. Mat gerelateerde complicaties zijn zeldzaam en het recidief percentage is in lijn met de verschillende traditionele mesh rectopexiën.



5


Eerste ervaring met rubidium-82 PET myocardial perfusion imaging in het Meander Medisch Centrum Amersfoort Jouke J. Boer1, Evelyn A. de Vrey2, Bart J.G.L. de Smet2 en John M.H. de Klerk1 1

Afdeling Radiologie en Nucleaire Geneeskunde, Meander Medisch Centrum Amersfoort 2 Afdeling Cardiologie, Meander Medisch Centrum Amersfoort Introductie De meting van een fractional flow reserve (FFR) is thans de gouden standaard voor de bepaling van een significante coronair stenose. In februari 2014 is myocardiale perfusie beeldvorming met de PET tracer Rubidium-82 geïntroduceerd in ons ziekenhuis. Het Meander Medisch Centrum is hierJouke J. Boer mee het 2e centrum in Nederland. Met Rubidium-82 kan op non-invasieve wijze de absolute coronaire flow bepaald worden (coronaire flow reserve (CFR) meting). Met Rubidium-82 kan zelfs de myocardiale circulatie op microvasculair niveau inzichtelijk worden gemaakt (detectie van zogenaamde “microvessel disease”). In dit onderzoek wordt de non-invasieve absolute coronaire flow meting met Rubidium-82 vergeleken met de invasieve FFR-meting en coronair angiografie (CAG).

Materiaal en methode Van de eerste 400 patiënten gescand met Rb-82 werden in het EPD de verrichtte coronair angiografieën (CAGs) en FFR-metingen verzameld tot een half jaar voor of na het perfusie onderzoek. De bevindingen van de FFR metingen en de stenose graad in de afzonderlijke coronairen, met zijtakken, werden vervolgens gecorreleerd met de coronaire flow metingen middels Rubidium. Daarnaast werd genoteerd wat de uiteindelijke behandeling was: revascularisatie (coronaire arterie bypass grafting (CABG) of percutane coronaire interventie (PCI )) of maximaal medicamenteuze therapie. Resultaten In 48% van de gevallen bestond een discrepantie tussen de FFR meting en de CFR meting. Bij 30% van de patiënten was de FFR verminderd en de CFR meting normaal (zie bijgevoegde tabel). Er bleek geen correlatie te zijn tussen gevonden coronaire stress flow en anatomische stenose graad gevonden bij CAG. In onze populatie werden de patiënten met perfusiestoornissen en bij katheterisatie significant coronarialijden direct gerevasculariseerd. In 48 % van de patiënten was zowel de FFR meting als de CFR meting normaal. Van de patiënten met een verminderde CFR in 1 of meer stroomgebieden had 83% volgens CAG meervatslijden. Van de patiënten met een verminderde CFR en normale FFR had 67% meervatslijden bij CAG. Van de patiënten met een verminderde FFR had 67% 1-vats coronarialijden bij CAG waarbij in alle patiënten de CFR normaal was. Alle patiënten met een verminderde FFR ondergingen revascularisatie. Van de patiënten met een normale FFR meting en een verminderde CFR onderging 40% een PCI. Conclusie Bij de beoordeling van de pathofysiologische ernst van coronarialijden is er bij een aanzienlijk aantal patiënten een discrepantie tussen de non invasieve CFR meting en invasieve FFR-meting. Deze discrepantie kan mogelijk verklaard worden door de mate van meer focaal versus meer diffuus epicardiaal coronarialijden, al dan niet met betrokkenheid van microvasculair vaatlijden. Verder onderzoek moet aantonen of de non-invasieve CFR meting met rubidium mede indicerend kan zijn voor een revascularisatie.

Jaargang 1 / nr: 1

11



6


De kiDs studie: vitamine D status van zuigelingen en peuters – eerste resultaten pilot studie J.P.M. Wielders1, M.P. Hoevenaar-Blom2, P.C.M. Pasker-de Jong3, H. Groeneveld4, E. de Leeuw5, R.J.H. Schmits4, P.H.G. Hogeman2 Afdelingen 1 Klinische Chemie, 2 Kindergeneeskunde, en 3 Meander Academie, Meander Medisch Centrum, Amersfoort 4 GGD Regio Utrecht, afdeling Jeugdgezondheidszorg 5 Julius Centrum, UMC Utrecht

Resultaten Van de 144 uitgenodigde kinderen is bij 52 kinderen de vitamine D status bepaald (response rate: 36%). Deelnemers hadden in vergelijking met niet-deelnemers vaker een niet-West-Europese vader (17% vs. 13%), en de ouders van deelnemers hadden vaker een opleidingsniveau van HBO of hoger (moeder: 60% vs. 39% en vader: 50% vs. 26%) (tabel 1). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 2.1 ± 1.2 jaar, 62% was een jongetje en 17% van de vaders en 10% van de moeders was van niet-Europese komaf. Eén kind was deficiënt, 10 kinderen waren marginaal sufficiënt en de overige 41 kinderen (79%) hadden een optimaal sufficiënte vitamine D status. Aanvullende resultaten worden tijdens de presentatie getoond.

Rationale Volgens TNO is een grootschalig onderzoek nodig naar de vitamine D status van jonge kinderen in Nederland[1]. Eerder vonden we een ernstige vitamine D deficiëntie (25(OH)D3 < 20 nmol/l) bij 72% van de allochtone pasgeborenen en bij 24% van de M.P. Hoevenaar-Blom autochtone pasgeborenen in Meander MeConclusie disch Centrum[2]. Ruim 40% van deze ernstig deficiënte pasgeIn deze pilot was vitamine D deficiëntie bij hele jonge kinderen borenen was rond de leeftijd van 16 maanden nog steeds zeldzaam aan het einde van de zomer in Nederland. Mogelijk deficiënt[3]. hebben de kinderen voldoende vitamine D aangemaakt onder Doel invloed van zonlicht. In de hoofdstudie – welke deze winter van In de kiDs studie wordt de vitamine D status bepaald van Nestart zal gaan – zal moeten blijken of de prevalentie van vitaderlandse zuigelingen en peuters uit de algemene populatie. mine D deficiëntie hoger is in de winter. Gestreefd wordt naar 800 kinderen van 6 maanden tot 4 jaar in Literatuur de regio Midden-Nederland. Tevens wordt een breed pakket van 1. TNO Kwaliteit van Leven. Een effectieve manier van vitamine mogelijke oorzaken en klinische effecten van een vitamine D teD advisering voor 1 tot 4 jarigen op het consultatiebureau. Leikort onderzocht. Wij rapporteren hier de resultaten van de pilot den, 2009 p 24. studie. 2. Wielders JPM, van Dormaël PD, Eskes PF, Duk MJ. Ernstige Methode vitamine D-deficiëntie bij ruim de helft van de niet-westerse Eind zomer (half sept-half okt) 2014 hebben kinderen op de conallochtone zwangeren en hun pasgeborenen. Ned Tijdschr Gesultatiebureaus van de GGD regio Utrecht deelgenomen aan de neeskd 2006;150:495-9. basismetingen. Via een vingerprik en analyse met LC-MSMS van 3. Hogeman PHG, Hoevenaar MP, Wielders JPM. Persistent defieen bloedspot werd bij alle deelnemers de 25(OH)D3 status beciency for 40% of toddlers who were vitamin D deficient as paald. Een 25(OH)D3 bloedspiegel <30 nmol/l noemen we ernneonates, which cannot be assessed by examining symptoms stig deficiënt, 30-50 nmol/l deficiënt, 50-75 nmol/l marginaal of rickets. J Ped Biochem 2015; In press. sufficiënt en >75 nmol/l optimaal sufficiënt. Ouders hebben een digitale vragenlijst ingevuld. Ook is uitgebreid lichamelijk onderzoek uitgevoerd, onder andere naar skeletafwijkingen, spiertonus, schedelvorm en gebitontwikkeling.

12

Jaargang 1 / nr: 1




Tabel 1: Karakteristieken van niet-deelnemers versus deelnemers Niet-deelnemersa

Deelnemersb

91

53

Leeftijd (jaar)

2.0 (1.3)

2.1 (1.2)

Geslacht (n (%) jongetje)

52 (58)

33 (62)

n

Niet West-Europese vader (n (%))

4 (13)

9 (17)

Niet West-Europese moeder (n (%))

3 (10)

5 (10)

Basisonderwijs of lager

0 (0)

5 (10)

Vbo, lbo, vmbo, mavo, (m)ulo of havo/vwo onderbouw

4 (13)

4 (8)

Havo of vwo

2 (7)

1 (2)

MBO

12 (39)

16 (31)

HBO of universiteit en hoger

8 (26)

26 (50)

Basisonderwijs of lager

0 (0)

4 (8)

Vbo, lbo, vmbo, mavo, (m)ulo of havo/vwo onderbouw

2 (7)

3 (6)

Havo of vwo

3 (10)

2 (4)

MBO

10 (32)

11 (21)

HBO of universiteit en hoger

12 (39)

32 (60)

Opleiding vader (n (%))

Opleiding moeder (n (%))

a Leeftijd en geslacht zijn van alle niet-deelnemers bekend. De overige gegevens komen van de non-respons vragenlijst. Deze is door de ouders van 31 kinderen ingevuld. b Eén deelnemer heeft de vragenlijst niet volledig ingevuld.

Jaargang 1 / nr: 1

13



7


De Juiste Patiënt op de Juiste Plaats in de keten Maaike C.M. Ronda1, Lioe-Ting Dijkhorst-Oei2, Leo Boom3, Guy E.H.M. Rutten1

Resultaten Er werden 38 huisartsenpraktijken en 10 internistenpraktijken geïncludeerd met geza1 Julius Centrum voor eerstelijns geneeskunde, menlijk 2924 patiënten; 1498 in de UMC Utrecht interventiegroep en 1426 in de controle2 Afdeling Interne Geneeskunde, Meander groep. Medisch Centrum, Amersfoort Aan het begin van het onderzoek traden er 3 Huisartspraktijk Tolliusstraat, Amersfoort in de interventiegroep bij 842 patiënten (56.2%) 1382 signalen op (711 voor e-consult; Introductie en vraagstelling 577 voor verwijzing naar de 2e lijn; 54 voor Patiënten met type 2 diabetes mellitus (DM2) zelf-monitoring en 40 voor terugverwijzen worden behandeld volgens duidelijke richtlijnaar de 1e lijn). In de controlegroep waren nen met betrekking tot behandeldoelen en seter aan het begin bij 779 patiënten (54,6%) ting (1e , 1,5e of 2e lijn). Desondanks worden nog 1279 signalen aanwezig (650 voor e-consteeds niet alle patiënten in de juiste setting sult; 533 voor verwijzing naar de 2e lijn; 50 behandeld, zowel vanwege patiëntgebonden voor zelf-monitoring en 46 voor terugverfactoren als vanwege arts gebonden factoren. wijzen naar de 1e lijn). Onze hypothese is dat verbeterde triage door Na 1 jaar waren in de interventiegroep 762 Maaike C.M. Ronda geautomatiseerde signalering een verschuiving van de 1382 (55.1%) signalen nog steeds van goed ingestelde patiënten kan bewerkstelaanwezig en in de controlegroep nog 734 ligen conform de Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) DM2: van de 1279 (57.4%) signalen (p=0.54). De belangrijkste redenen van 2e lijn naar 1e lijn en van 1e lijn naar zelfcontrole. Tevens verom het gegeven signaal en advies niet op te volgen waren: 1)op wachten we dat niet goed ingestelde patiënten in de 1e lijn inverzoek van de patiënt en 2) het huidige behandelteam wil zelf tensievere zorg krijgen: gerichte e-consultatie met de internist de behandeling nog aanpassen. of tijdelijke behandeling in de 2e lijn. Conclusie Materiaal en Methoden veel patiënten met diabetes mellitus werden nog niet behanDit was een cluster gerandomiseerde trial. Praktijken van huisdeld in de behandelsetting zoals afgesproken in de LTA. Na 1 jaar artsen en internisten uit de regio Eemland die protocollair sawas voor de helft van de patiënten de situatie onveranderd. Binmenwerken binnen de diabeteszorggroep Stichting Diamuraal nen een reeds ruim 6 jaar protocollair werkende diabeteszorgwerden gerandomiseerd. De interventie was een automatisch groep lijkt het toevoegen van een signaal in het KIS, welke de gegenereerd bericht in het Keten Informatie Systeem (KIS) bij behandelaar hierop wijst en een bijbehorend advies geeft, geen patiënten die nog niet volgens de LTA behandeld werden. Dit beverbeterde triage te geven. Indien er gekozen wordt voor geauricht werd opgesteld op basis van de meetwaarden vastgelegd tomatiseerde adviezen conform de LTA, dan moet de hoofdbein transmurale afspraken. Dit betekende in de huisartspraktijk handelaar in ieder geval in het KIS kunnen vastleggen, wanneer een signaal voor een patiënt die in aanmerking kwam voor: a) en waarom hij bewust afwijkt van de LTA, zoals bijvoorbeeld op e-consultatie met 2e lijn; b) verwijzing naar de 2e lijn of c) zelfwens van de patiënt. monitoring. In de 2e lijn betekende dit een signaal dat de patiënt in aanmerking kwam voor terugverwijzen naar de 1e lijn. Uitkomstmaten waren: het aantal patiënten dat na signaal verplaatste naar de juiste behandelsetting, redenen waarom zorgverleners het advies in het bericht niet opvolgden en veranderingen in de kwaliteit van diabeteszorg.

14

Jaargang 1 / nr: 1



8


Aanvullende röntgenopname van midschacht clavicula fractuur: Therapeutische consequentie van een aanvullende röntgenopname in rhomboideus houding Denise CJ van der Ven1, T.K. Timmers2, R.T.C. Welsing3, G.D.J. van Olden2 1

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Student Geneeskunde 2 Meander Medisch Centrum Amersfoort, Vakgroep Heelkunde 3 Meander Medisch Centrum Amersfoort, Spoedeisende Hulp (SEH)

opname) (figuur 1). Na 1, 6 en 24 weken werden patiënten op de polikliniek terug gezien. Patiënten kregen na 1 week fysiotherapie (rhomboideus training) en er werd op 6 en 24 weken een DASH en Constant Score verricht. Na 24 weken werd een vergelijkende röntgenopname gemaakt van beide clavicula’s om de permanente verkorting te meten (figuur 2).

Inleiding Resultaten In de beslissing om midschacht clavicula fractuTussen 1 januari en 1 juli 2014 werden 24 ren operatief te behandelen, wordt in de literapatiënten geïncludeerd. Bij geen van de tuur vaak een schachtbreedte dislocatie en een patiënten was bij de rhomboideus opverkorting > 2 cm op de röntgenfoto aangehouname nog sprake van een verkorting. Vijf den. De traditionele trauma serie voor clavicula (20,8%) patiënten werden na 8 weken gefracturen bestaat uit een anterior-posterior(AP) opereerd in verband met een pseudarfoto en een foto vanuit een horizontale hoek Denise CJ van der Ven trose. Gemiddelde Constant en DASH (15°-45°). score na 6 weken was resp. 85,0 en 23,6 en Deze studie werd uitgevoerd om de mate van na 24 weken resp. 96,1 en 6,4. De gemidverkorting bij de standaard AP röntgenopnames te vergelijken delde permanente verkorting na 24 weken was 13,7 mm. Er werd ten opzichte van de rhomboideus opname en daarnaast de geen verband gezien tussen de mate van verkorting en de funcfunctionele resultaten van conservatieve behandeling te ondertionele uitkomst. zoeken. Conclusie Methode De verkorting gezien op een traditionele opname wordt opgeOp de SEH werd een standaard AP-foto van de clavicula geheven door een rhomboideus opname. De mate van verkorting maakt. Na adequate pijnstilling en een figure-of-eight brace op de conventionele röntgenfoto op de SEH is dan ook geen inwerd een aanvullende foto gemaakt met de schouders naar achdicator voor een operatie. teren in “ militaire houding” (zogenoemde rhomboideus

Figuur 1. Standaard AP-foto zonder brace

Rhomboideus foto met brace

Figuur 2.Vergelijkende foto na 24 weken

Jaargang 1 / nr: 1

15


Symposium


De Jury Prof. Dr. Jürgen Kuball

Prof. Dr. Jürgen Kuball behaalde zijn medische graad als hematoloog aan de universiteit van Mainz, Duitsland, en werd verder opgeleid aan het Fred Hutchinson Cancer Center in Seattle, USA. Prof. Kuball trad in 2007 als hematoloog en immunoloog toe tot de afdeling Hematologie van het Universitair Medisch Centrum in Utrecht. Hij ontving in 2010 een VIDI - beurs en is voorzitter van de sectie toegepaste en tumorimmunologie binnen het laboratorium van transationele immunologie. Sinds 2013 is hij eveneens voorzitter van de Afdeling Hematologie (volwassenen). Zijn klinische activiteiten zijn gericht op de behandeling van patiënten

met hematologische maligniteiten met onder andere stamceltransplantatie. Zijn klinischtranslationele inspanningen en patiëntenzorg worden gedreven door zijn rol als directeur van het Beenmerg Transplantatie Programma aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht, alsmede zijn actieve lidmaatschap van de Leukemie werkgroep en stamcel werkgroep van de HOVON. Zijn huidige laboratorium activiteiten zijn gericht op het begrijpen van aangeboren immuuncellen en hun receptoren voor het herkennen van kwaadaardige cellen en viraal geïnfecteerde cellen en op de genetische manipulatie van een transplantaat.

Guy Rutten is sinds 1998 hoogleraar diabetologie in de huisartsgeneeskunde en directeur van de NHG-kaderopleiding Diabetes, verbonden aan het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde van het UMC Utrecht. Zijn onderzoek richt zich op screening, op het behandelen van cardiovasculaire risicofactoren bij diabetes en op specifieke eerstelijns-diabetesproblematiek. Hij is (co-)auteur van meer dan 250 artikelen in (inter) nationale ‘peer reviewed’ tijdschriften en schreef verschillende boeken over type 2 diabetes en

huisartsgeneeskundige onderwerpen. In 19891995 werkte hij bij het NHG, o.a. als eerste hoofd van de afdeling Standaardontwikkeling. Sinds 1996 is hij voorzitter van de DiHAG, hij richtte in Europees verband (EASD) een eerstelijns-studiegroep op en was daarvan voorzitter van 2006 tot 2011. Hij was de eerste hoofdredacteur van het tijdschrift Primary Care Diabetes. In de periode 1982 – 2014 werkte hij daarnaast minimaal 2 dagen per week als lid van een huisartsenmaatschap in Beuningen.

Prof. Dr. Guy Rutten

Prof. Dr. Wouter van Solinge Wouter van Solinge (1962) studeerde Farmaceutische Wetenschappen aan de Universiteit van Utrecht. Tijdens zijn studie voerde hij gedurende 9 maanden een onderzoek uit bij de afdeling Klinische Biochemie van het academisch ziekenhuis (Rigshospitalet) in Kopenhagen, Denemarken. Na het afronden van zijn studie in 1988 keerde hij daar terug om promotieonderzoek te doen. Zijn proefschrift getiteld “Expression and Processing of Progastrin and Procoholecystokinin in Norma land Neoplastic Cells” verdedigde hij in maart 1993. Tussen 1992 en 1997 was hij in Meander Medisch Centrum in opleiding tot Klinisch Chemicus. Gedurende deze periode startte hij zijn onderzoek naar de moleculaire diagnostiek van erfelijke erythrocytafwijkingen met focus op erfelijke afwijkingen in de glycolyse enzymen van de rode

bloedcel. NA zijn opleiding werd hij staflid in Meander Medisch Centrum en in het UMC st Radboud in Nijmegen, waar hij mede de oncologische moleculaire diagnostiek heeft opgezet. In september 1998 verhuisde van Solinge naar het UMC in Utrecht als klinisch chemicus bij het centraal diagnostisch lab. Hiervan werd hij in 2000 assistent-hoofd en in 2002 hoofd. In 2003 werd hij opleider Klinische Chemie en eind van dat jaar werd hij benoemd tot hoogleraar Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde. Toen in 2006 twee andere afdelingen met het centraal diagnostisch laboratorium werden samengevoegd werd van Solinge hoofd van het nieuwe Laboratorium voor Klinische Chemie en Haematologie. Hij is bovendien hoofd van de Divisie voor Laboratoria en Farmacie.

Jaargang 1 / nr: 1

19



Vijf vragen aan...

Winnaar Posterprijs 2014 Hendrike Bolkenstein is 24 jaar. Ze heeft zojuist haar studie geneeskunde afgerond. Nu is zij arts-onderzoeker bij de afdeling chirurgie in Meander en vanaf april ook ANIOS aldaar. Welke prijs heb je vorig jaar gewonnen én met welke motivatie van de jury? “Ik heb vorig jaar de posterprijs gewonnen. De motivatie van de jury was dat het een relevant en kwaliteit verbeterend onderzoek was en dat het een heldere en aansprekende poster was. De jury vond het goed dat wij aan ‘zelfreflectie’ deden door onze heropnames (van de afdeling chirurgie) beter onder de loep te nemen.” Wat was het onderzoek waarmee je de prijs gewonnen hebt? “Voor de studie ‘heropnames bij chirurgische patiënten’ waarmee ik de prijs won hebben we gekeken naar de reden waarom patiënten worden heropgenomen na een operatie om zo de knelpunten te identificeren en hieruit lering te trekken. Heropnames zijn vervelend voor zowel patiënt als ziekenhuis. Uit het onderzoek bleek dat ongeveer een derde van de heropnames mogelijk vermijdbaar was. Dan ging het vooral om heropnames vanwege infecties of pijn. Voorlichting en een goede afweging bij ontslag zou deze heropnames mogelijk kunnen voorkómen.”

zoek zijn besproken met alle chirurgen en arts-assistenten en we hebben oplossingen bedacht hoe we het aantal heropnames kunnen verminderen. Deze ideeën worden nu in praktijk gebracht. “ Waaruit bestaan je huidige werkzaamheden? “Afgelopen jaar heb ik een klinische en onderzoeksstage gelopen bij de chirurgie in het Meander. Momenteel ben ik bezig mijn promotie onderzoek op te zetten bij de chirurgie in het Meander en vanaf april zal ik ook als ANIOS bij de chirurgie gaan werken.” Heeft Wetenschappelijk onderzoek op dit moment nog een rol in deze werkzaamheden? “Wetenschappelijk onderzoek heeft nog zeker een rol in mijn huidige werkzaamheden en zal dit in de toekomst ook blijven doen.” Wat betekent Wetenschap in Meander voor jou “Wetenschap in het Meander betekent voor mij een kans mijzelf op meerdere vlakken te ontwikkelen. Wetenschap is voor de zorg erg belangrijk omdat we met het uitbreiden van onze kennis de patiënt de beste zorg kunnen bieden. Het is goed dat hier zoveel aandacht voor is in het Meander.”

Heeft het onderzoek nog een vervolg gekregen, ben jij daar bij betrokken? Ja? Hoe? “Het onderzoek wordt binnenkort gepubliceerd in het Nederlands tijdschrift voor Heelkunde. De uitkomsten van het onder-

Voorzitter van de Jury in 2014 Prof. Yvonne van der Schouw legt uit waarom de posterprijs naar Hendrike Bolkenstein (midden) ging terwijl deze de prijs krijgt uitgereikt door Anita Wydoodt (rechts)

Jaargang 1 / nr: 1

21


Abstracts Posters

1


Vancomycine hoger doseren bij hematooncologische patiënten? J.L.W. (Hans) Pot1, Saskia K. Klein2, Mirte M. Malingré1 1

Meander Medisch Centrum, afd. Ziekenhuis-apotheek, Amersfoort 2 Meander Medisch Centrum, afd. Interne geneeskunde, Amersfoort Achtergrond Vancomycine is een antibioticum dat vaak wordt toegepast bij hemato-oncologische patiënten. Doseren van vancomycine geschiedt op basis van bloedspiegels. Methoden Van 433 patiënten met intraveneus vancomycine gebruik gedurende de periode september 2010 – augustus 2013 in het Meander Medisch Centrum werden de data geanalyseerd. Patiënten die geen therapeutische spiegel bereikten gedurende de behandeling, of dialyse behoeftig waren, zijn geëxcludeerd. De overige patiënten (n = 272) zijn onderverdeeld in een hemato-oncologische en een niet-hemato-oncologische groep. De benodigde vancomycine dagdoseringen voor een therapeutische spiegel zijn vervolgens onderverdeeld in normaal (≤ 3 g/dag) en hoog (> 3 g/dag), waarna de verhouding normaal versus hoog gedoseerd vancomycine tussen de groepen is vergeleken. Separaat is de data van de case reports geanalyseerd middel farmacokinetiek software MWPharm. Hierbij is de individuele data vergeleken met populatiedata om een mogelijke verklaring voor de hoge benodigde dosering vancomycine te vinden. Resultaten Het retrospectief database onderzoek naar intraveneus vancomycine gebruik in het Meander Medisch Centrum (272 patiënten) toonde aan dat bij 17% (11 / 63) van de hemato-oncologische patiënten een hoge dosering vancomycine van > 3 gram benodigd was voor het behalen van therapeutische spiegels. Voor de niet-hemato-oncologische groep was dit 4% (8 / 209). De hieruit berekende Odds ratio is 5,31 (BI 2,03 – 13,89). De twee case reports laten zien dat de standaarddoseringen leidden tot subtherapeutische spiegels. Ruime verhoging van de dosering

J.L.W. (Hans) Pot

leidde vervolgens wel tot therapeutische spiegels. Uit de analyse bleek dat in de twee cases de totale klaring van vancomycine was toegenomen (populatiedata: 4,70 L/h; casus 1: 6,35 L/h; casus 2: 10,77 L/h), de renale fractie van de klaring was toegenomen (populatiedata: 0,75; casus 1: 1,03; casus 2: 1,02) en de halfwaardetijd afgenomen (populatiedata: 8,61 h; casus 1: 6,80 h; casus 2: 4,22 h). Discussie en Conclusie Een verklaring voor de toegenomen klaring ligt mogelijk in hyperfiltratie. Dit fenomeen blijkt relevant voor vancomycine en is reeds aangetoond voor de aminoglycosiden amikacine, gentamicine en tobramycine en zal waarschijnlijk ook voor andere, voornamelijk renaal geklaarde, geneesmiddelen gelden. Het meten van bloedspiegels, indien mogelijk, kan goede ondersteuning bieden. .

Jaargang 1 / nr: 1

23


Wetenschap in Meander Abstracts Posters

2

Ergonomische analyse van de operatieassistent bij robot-geassisteerde chirurgie CDP van ’t Hullenaar1,2, P. Bos1, IAMJ Broeders1,2 1 2

Universiteit Twente, Enschede Meander Medisch Centrum, Amersfoort

Introductie Robot-geassisteerde chirurgie kent verschillende voordelen ten opzichte laparoscopische technieken. Het verbeterde driedimensionale zicht over het operatieterrein en de verbeterde ergonomie voor de chirurg zijn wellicht de voornaamste voordelen. Voor de operatieassistent, die een essentiële rol heeft tijdens deze vorm van chirurgie, gaat de komst van de robot gepaard met een grote fysieke inspanning. Namelijk, de werkhouding van de operatieassistent komt door de opstelling en de afmeting van de robotarmen regelmatig in het gedrang. In deze studie wordt de ergonomie voor de operatieassistent geanalyseerd. Materiaal en methoden Gedurende robot-geassisteerde operaties van verschillende specialismen (urologie, gynaecologie en chirurgie) werden sagittale en dorsale foto’s gemaakt van de operatieassistent. Met behulp van mathematische berekeningen werden gewrichtshoeken van de nek, de schouder, de elleboog en het bekken vastgesteld. Met behulp van deze gewrichtshoeken, werd een ergonomische score berekend (RULA). Daarnaast werden vragenlijsten door operatieassistenten ingevuld. Tevens werd gedurende alle operaties door de onderzoeker een scorelijst bijgehouden waarin ergonomische overschrijdingen werden vastgelegd. CDP van ’t Hullenaar Resultaten Uit de vragenlijsten bleek voor de operatieassistent de belasting van de nek, rug en pols het grootst. Het opspannen van weefsel leidde subjectief tot de hoogste ergonomische belasting. Uit de analyses van de gewrichtshoeken kwam naar voren dat er frequent ernstige overschrijdingen waren van de grenzen van een ergonomisch ideale situatie. Het wisselen van een instrument en het gebruik van een tacker leidden tot de hoogste fysieke belasting.

24

Jaargang 1 / nr: 1

Conclusie Robot-geassisteerde operaties leiden voor operatieassistenten regelmatig tot overschrijding van een ergonomisch verantwoorde houding. Zowel de subjectieve data als de analyse van gewrichtshoeken tonen aan dat operatieassistenten tijdens deze operaties worden blootgesteld aan een hoge fysieke belasting. Naar aanleiding van deze studie kunnen aanbevelingen worden gedaan om de fysieke belasting voor operatieassistenten te reduceren.


Abstracts Posters

3

Analyse van de ergonomie tijdens laparoscopische operaties CDP van ’t Hullenaar1,2, MJA van Alphen1, MS Hendriks1, IAMJ Broeders1,2 1 2


Introductie Gedurende laparoscopische operaties worden er hoge eisen gesteld aan de fysieke inspanning van een chirurg. Tijdens dit type operaties kunnen dan ook lichamelijke klachten optreden. Vermoeidheid van spieren en gewrichten, alsmede andere fysieke klachten worden frequent gerapporteerd door laparoscopisch chirurgen. Deze fysieke ongemakken kunnen leiden tot chronische werk gerelateerde klachten. In sommige gevallen zijn de klachten zodanig, dat zij een bedreiging vormen voor de patiëntveiligheid. Daarom is een optimale ergonomie gedurende laparoscopische operaties van groot belang. In deze studie werd de ergonomisch meest verantwoorde uitgangspositie voor de chirurg vastgesteld in een laboratoriumomgeving.

4


Materiaal en methoden De ideale uitgangspositie bij laparoscopische operaties werd vastgesteld bij 22 vrijwilligers die laparoscopisch instrumentarium hanteerden. Een camerasysteem met infrarood detectie (VICON) werd ingezet om de reflecterende markers op de proefpersonen in de ruimte te detecteren. Deze data werden verzameld en via een wiskundig model verwerkt (Matlab R2010a®). Resultaten en conclusie Na analyse bleken de proefpersonen de volgende houding te kiezen als startpositie: enige flexie van de cervicale wervelkolom (gemiddeld 10°), circa 20° abductie van de bovenarmen en circa 15° anteflexie van de arm. Een gebogen stand van de elleboog werd als optimale positie vastgesteld (gemiddeld 96°). In de romp werd bij de proefpersonen nauwelijks rotatie vastgesteld (minder dan 5°). De hoek tussen de twee laparoscopische instrumenten werd vastgesteld op 27°. Met deze studie werd de ideale startpositie voor laparoscopische ingrepen vastgesteld. Dit onderzoek vormt aanleiding om meer studies op te zetten naar de ergonomische factoren gedurende laparoscopische operaties.

Ergonomische analyse van de da Vinci console in robot-geassisteerde chirurgie CDP van ’t Hullenaar01,2, B. Hermans1, IAMJ Broeders1,2 1 2


Introductie Robot-geassisteerde operaties hebben een spectaculaire groei doorgemaakt in het afgelopen decennium. In ons ziekenhuis maken de gynaecologen, urologen en chirurgen gebruik van robot-geassisteerde technieken. Eén van de grote voordelen van de robotchirurgie ten opzichte van laparoscopische technieken is de verbetering van de ergonomie voor de chirurg. Echter, uit eerder onderzoek blijkt dat ook bij robotoperaties veel chirurgen fysieke klachten rapporteren. Deze studie is opgezet om de ergonomie van de chirurg tijdens robotchirurgie te analyseren. Materiaal en methoden Tijdens robot chirurgische operaties werden sagittale foto-opnames gemaakt van de chirurg in de console. Met behulp van deze foto’s werden gewrichtshoeken berekend zodat deze konden worden vergeleken met ideale gewrichtshoeken. Er werd

een geometrisch model ontwikkeld om de ideale zithoogte, armsteunhoogte en beeldschermhoogte vast te stellen. Deze data werden vergeleken met onze resultaten. Resultaten De analyses laten zien dat opereren in de console voor de chirurg vaak leidt een ongunstige positie van de nek en de rug. Dit is voor een groot deel gerelateerd aan het ontwerp van de console. Bij chirurgen met een klein postuur of juist een groot postuur, zijn optimale instellingen voor de console niet mogelijk. Conclusie Het opereren met de operatierobot vanuit een console, leidt tot een gecompromitteerde positie van nek en rug voor de chirurg. Met behulp van een geometrisch model, werd aangetoond dat de instellingsmogelijkheid van de armsteun te beperkt is. Verder onderzoek is noodzakelijk om een ergonomische optimale situatie in de console te realiseren.

Jaargang 1 / nr: 1

25



5

Vitamine C deficiëntie in chirurgische patiënten en de gevolgen hiervan voor de wondgenezing A. Bikker1,3, M. Loubert2, R. van Loo1, J. Wielders1 1

2 3

Laboratorium voor Klinische Chemie, Meander Medisch Centrum, Amersfoort Afdeling Chirurgie, Meander Medisch Centrum, Amersfoort Laboratorium Klinische chemie en Haematologie, UMCU, Utrecht

Inleiding Sinds het begin van de 20ste eeuw is bekend dat vitamine C of ascorbinezuur een belangrijke rol speelt in het voorkómen van scheurbuik. Het is een essentiële cofactor verantwoordelijk voor de katalyse van de omzetting van procollageen in collageen. Hierbij worden proline en lysine in het pro-collageen gehydroxyleerd door ascorbinezuur-afhankelijke hydroxylases. Verder dient het ook als cofactor in andere hydroxylatie reacties, zoals bij de regulatie van HIF-1α, als cosubstraat voor enzymen en als antioxidant. Scheurbuik wordt beschouwd als iets uit het verleden, maar patiënten met lage of subklinische ascorbinezuur niveaus worden toch regelmatig in het ziekenhuis gezien. Bij een subklinisch tekort zullen niet altijd de kenmerkende symptomen van scheurbuik aanwezig zijn, echter kan de collageen synthese hierdoor wel aangedaan zijn. Dit kan voor patiënten die een operatie ondergaan grote gevolgen hebben voor de wondgenezing, met name wanneer zij binnen de risicogroepen vallen (ouderen, mensen met vasculaire problematiek, zwangeren, rokers en personen die zichzelf verwaarlozen). Methode In een groep van 180 patiënten van de afdeling chirurgie van het Meander MC is één week voor of na de chirurgische ingreep ascorbinezuur gemeten middels de HPLC methode met UV detectie (Recipe). In detail worden 3 patiënten beschreven met een te laag ascorbinezuur en een slechte post-operatieve wondgenezing ondanks reguliere wondverzorging. Daarnaast beschrijven wij het effect van suppletie met ascorbinezuur op de wondgenezing en wordt het mechanisme hierachter besproken. Resultaten Gedurende een periode van 21 maanden zijn in 65 van de 180 patiënten (36%) ascorbinezuur waarden gemeten die beneden de referentielimiet van 25 umol/L lagen. Bij 3 geselecteerde patiënten was sprake van de volgende plasma-waarden: 8, 4, en 19 umol/L respectievelijk. Zij lieten initieel een slechte post-operatieve wondgenezing zien. Na suppletie met 1000 mg ascorbinezuur per dag werd een indrukwekkend en snel herstel gezien door zowel patiënt als specialist. De suppletie werd gestopt nadat er een complete genezing van de wonden was geobserveerd.

26

Jaargang 1 / nr: 1

A. Bikker

Conclusie Ascorbinezuur deficiëntie is een regelmatig voorkomend probleem binnen de chirurgische patiëntenpopulatie en vermoedelijk ook binnen de gehele ziekenhuispopulatie, met name bij mensen behorend tot de risicogroepen. Het behandelen van mensen voor hun deficiëntie kan een snelle verbetering van de wondgenezing geven, ook als deze daarvoor erg problematisch was. Bovendien is het een zeer goedkope aanvulling op de standaard wondverzorging en kan het de kosten van de zorg reduceren doordat er mogelijk minder reguliere wondzorg nodig is en het daarnaast de opnameduur kan verkorten. Het zou zeer interessant zijn om deze effecten in een grotere en gecontroleerde studie te onderzoeken en daarbij een kosten-baten analyse uit te voeren.


Abstracts Posters

6


Plaat fixatie versus conservatieve behandeling van gedislokeerde midschacht clavicula fracturen: Functionele uitkomsten en patiënt tevredenheid gedurende een gemiddelde follow-up van 5 jaar Denise JC van der Ven1, TK Timmers2, P.E. Flikweert2, G.D.J. van Olden2 1

2

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Geneeskunde student Meander Medisch Centrum Amersfoort, Vakgroep Heelkunde

Introductie Het doel van deze prospectieve klinische studie is het vergelijken van de patiëntgerichte uitkomsten na operatieve plaat fixatie met een conservatieve behandeling van gedislokeerde midschacht clavicula fracturen. Patiënten en Methode Tussen januari 2008 en juli 2010 werden alle patiënten met een nieuwe gedislokeerde midschacht clavicula fractuur prospectief geïncludeerd in deze klinische trial. Randomisatie werd gedaan door de patiënten zelf, waarbij ze hun voorkeursbehandeling (operatief middels plaat fixatie of conservatief middels sling) konden kiezen. Patiënten werden vervolgens na 2 en 6 weken en na 6 maanden terug gezien op de polikliniek. Op alle momenten werden de DASH en Constant vragenlijsten afgenomen en motivatie voor behandelkeuze genoteerd. Follow-up werd vervolgd tot augustus 2014, waarna de lange termijn functionele uitkomsten werden gemeten met een schriftelijk DASH vragenlijst. Resultaten 97 patiënten werden geïncludeerd in de functionele uitkomst analyse, waarvan 41 in de operatieve en 56 in de conservatieve groep. De gemiddelde DASH en Constant score na 6 weken waren significant beter in de operatieve groep (90,13 ± 15 en 16,0 ± 17,2) dan in de conservatieve groep (77,9 ± 17,3 en 26,7 ± 18,3). Daarnaast konden patiënten in de operatieve groep eerder aan het werk (2,3 ± 1,9 versus 4,05 ± 3,0 weken; p<0,02). Na 24 weken werd er een significante verbetering gezien in de functionele scores voor beide groepen, maar geen significant verschil tussen de groepen: Constant (96,6 ± 10,0 versus 94,5 ± 5,8; p=0,3) en DASH scores (9,2 ± 11,7 versus 7,2 ± 11,0; p=0,66). Vier patiënten ontwikkelde een pseudoartrose, 1 patiënt in de operatieve groep en 3 patiënten in de conservatieve groep. Algehele complicaties waren hoger in de operatieve groep. Na een follow-up van gemiddeld 5,3 ± 0,6 jaar werd er geen significant verschil gezien in de functionele uitkomsten tussen de groepen (5,8 ± 10,0 versus 2,8 ± 5,1; P<0,01). Tevredenheid van de patiënten over de keuze van behandeling was hoger in de operatieve groep dan in de conservatieve groep (p<0,0008).

Denise JC van der Ven

Conclusie Onze resultaten zijn vergelijkbaar met de huidige literatuur; er is nog steeds geen consensus over de optimale behandeling van gedislokeerde midschacht clavicula fracturen. Significant betere uitkomsten werden gezien in verschillende studies na 6 weken in de operatieve groep. Echter na 24 weken en gedurende lange termijn follow-up werd geen verschil gezien in de functionele uitkomsten voor beide groepen. De uitdaging voor de toekomst is dan ook om de subgroep van patiënten te identificeren die zouden kunnen profiteren van een primaire chirurgische behandeling.

Jaargang 1 / nr: 1

27



7

Functionele uitkomst na tibiaplateau fractuur osteosynthese: Een gemiddelde follow-up van 6 jaar Tim K. Timmers1 , Denise J.C. van der Ven2 , Luuk S. de Vries1 , Ger D.J. van Olden1 1 2

Meander Medisch Centrum Amersfoort, Vakgroep Heelkunde Universitair Medisch Centrum Utrecht, Student Geneeskunde

Introductie Tibiaplateau fracturen vereisen vaak chirurgische behandeling. Functionele uitkomsten hangen vooral af van de bewegingsuitslag van de knie, stabiliteit van het gewricht, en pijn. Slechts een paar studies evalueren echter de functionele uitkomsten van tibiaplateau fracturen na operatieve behandeling op de lange termijn. Het primaire doel van deze studie was het evalueren van de lange termijn resultaten (functionele uitkomsten en kwaliteit van leven) van operatief behandelde (ORIF) tibiaplateau fracturen. Methode Patiënten die tussen 2000 en 2010 in het Meander MC in Amersfoort geopereerd werden aan een tibiaplateau fractuur door middel van ORIF ( open reductie en interne fixatie) werden geïncludeerd. De primaire uitkomstmaten waren 1) de functionele uitkomst op lange termijn, gemeten met de “Knee injury and Osteoarthritis Score” (KOOS) vragenlijst en 2) de “Health-

8

Resultaten 82 patiënten werden geïncludeerd in de functionele uitkomst en HrQoL analyse. De functionele uitkomst resultaten voor het gehele cohort binnen de sectie symptomen/pijn/zelfzorg werden geduid als “redelijk” (72.6-75.1). Een significant lagere score werd gezien in de sport/recreatie sectie (functionele uitkomst: “matig”, 50.4). Wanneer we ons cohort verdeelden in twee groepen op basis van traumamechanisme (hoog energetisch en laag energetisch), werd een significant lagere functionele uitkomst score gezien in de KOOS sectie pijn voor de groep met een hoog energetisch trauma. De lange termijn HrQol van de totale studie populatie was slechter in vergelijking met een gecorrigeerde Nederlands bevolking in alle dimensies van de EuroQol-6D vragenlijst. Conclusie Zes jaar na ontslag uit het ziekenhuis hadden patiënten die nog in leven waren een “redelijke” functionele uitkomst van hun knie. Echter, HrQol in deze groep was lager in vergelijking met de algemene Nederlandse bevolking.

De impact van diagnostische criteria op de reproduceerbaarheid van de hysteroscopische diagnose van het uterus septum: een ‘randomized controlled trial’ Janine G Smit1, Sanne Overdijkink1, Ben W Mol2, Jenneke C Kasius3, Helen L Torrance1, Marinus JC Eijkemans4, Marlies Bongers5, Mark H Emanuel6, Michael Vleugels7, Frank JM Broekmans1. 1

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Afdeling reproductieve geneeskunde en Gynaecologie 2 The Robinson Institute, School of Paediatrics and Reproductive Health 3 Meander Medisch Centrum, Afdeling Obstetrie en Gynaecologie 4 Julius Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Biostatistiek 5 Maxima Medisch Centrum, Afdeling Obstetrie en Gynaecologie 6 Spaarne Ziekenhuis, Afdeling Obstetrie en Gynaecologie 7 Rivierenland Ziekenhuis, Afdeling Obstetrie en Gynaecologie

28

related quality of life“ (HrQoL) gemeten met de EuroQol-6D (EQ6D) vragenlijst. Deze werden afgenomen aan het einde van de studie follow-up periode (Mei 2013).

Jaargang 1 / nr: 1

Introductie en vraagstelling De overeenstemming tussen observatoren over de hysteroscopische diagnose van het uterus septum is matig gebleken. De vraagstelling van de huidige studie is of diagnostische criteria voor de hysteroscopische diagnose van het uterus septum de interobserver overeenkomst verbeteren. Materiaal en methode Van april 2013 tot maart 2014 werd de ‘randomized controlled’ interobserver studie uitgevoerd. Totaal namen 191 gynaecologen afkomstig uit 43 verschillende landen deel. Elke deelnemer werd gevraagd 10 video opnames van hysteroscopie procedures te beoordelen, met speciale aandacht voor de vorm van het cavum uteri. De hysteroscopie procedures waren uitgevoerd bij subfertiele vrouwen of vrouwen met herhaalde miskramen. De opnames bevatten beelden van cavae uteri die voorheen


Abstracts Posters


gediagnosticeerd waren als ‘normaal’, ‘arcuatus’ of met een septum. De deelnemende gynaecologen werden gerandomiseerd naar twee groepen: een groep die diagnostische criteria voor het uterus septum ontving voorafgaand aan het beoordelen van de opnames (DC groep) en een groep die de opnames beoordeelde zonder diagnostische criteria (geen-DC groep). De overeenstemming tussen de observatoren werd tussen de groepen vergeleken, gebruik makend van de ICC (‘intra-class correlation coefficient’). De belangrijkste uitkomstmaten waren de overeenstemming over de vorm van het cavum uteri en over de noodzaak tot chirurgische correctie van de bevinding. Resultaat en conclusie Achtenzestig gynaecologen werden gerandomiseerd naar de DC groep en 105 naar de geen-DC groep. De ICC van de diagnose van een septum was 0.59 in de DC groep versus 0.52 in de geen-DC groep (p-waarde 0.002). De overeenstemming over de noodzaak tot chirurgische correctie was redelijk (DC ICC 0.43 versus geenDC 0.39, p-waarde 0.70). Indien er een uterus septum gediagnosticeerd was, bleek de consensus over de noodzaak tot chirurgische correctie zelfs nihil (DC ICC 0.05 versus geen-DC 0.02, p-waarde 0.78). De reproduceerbaarheid van de hysteroscopische diagnose van een uterus septum is redelijk, ook met gebruik van diagnostische criteria. De matig bevonden reproduceerbaarheid van een hysteroscopie in de diagnose van een uterus septum heeft consequenties voor de diagnostische waarde van de hysteroscopie voor deze indicatie en mogelijk de effectiviteit van een septumresectie.

9

Jenneke C Kasius

Graad III en IV hemorroïden na laparoscopische ventrale rectopexie: een veelvoorkomend probleem J.J. van Iersel1, H.A. Formijne Jonkers1, E.C.J. Consten1, P.M. Verheijen1, W.A. Draaisma1, I.A.M.J. Broeders1,2 1 2

Meander Medisch Centrum, Afdeling Heelkunde, Amersfoort Universiteit van Twente, Instituut van Technische Geneeskunde, Enschede

Doel Deze retrospectieve studie heeft als doel om de incidentie van graad III en IV hemorroïden, welke chirurgische behandeling behoeven, te bepalen bij patiënten na een laparoscopische ventrale rectopexie (LVR) en de complicaties van de hemorrhoïdectomie te beschrijven. Materiaal en Methode Alle patiënten die tussen maart 2004 en mei 2013 een LVR ondergingen werden geïncludeerd. Relevante patiënt, demografische, perioperatieve en follow-up informatie werd in een database verzameld. J.J. van Iersel

Jaargang 1 / nr: 1

29



Resultaten Totaal werden er 421 patiënten geïdentificeerd. Gedurende follow-up ontwikkelden vijf-en-zestig van deze patiënten (15.4%, 4 man, 61 vrouw) symptomatische graad III/IV hemorroïden waarbij een hemorrhoïdectomie was geïndiceerd. Gemiddelde leeftijd was 60.4 jaar (27 – 84) ten tijde van de hemorrhoïdectomie. Mediane tijd tussen LVR en hemorrhoïdectomie was 6.1 maanden (2.53 – 45.31, SD 8.68). Twaalf van de 65 patiënten die een hemorrhoïdectomie ondergingen (18.5%) ontwikkelden uiteindelijk een recidief rectum prolaps. Recidief hemorroïden waarvoor een her-operatie geïndiceerd was kwamen voor bij 15 patiënten (23.1%), gemiddeld 9.0 maanden na de initiële he-

10

morrhoïdectomie. Complicatie percentages waren 13.8% (n=9) en 20.0% (n=3, na her-operatie). Eén intra-operatieve complicatie trad op bij her-hemorrhoïdectomie (6.7%). Conclusie De incidentie van graad III en IV hemorroïden na LVR is hoog. Voor deze groep patiënten is hemorrhoïdectomie een effectieve en veilige operatie. Hiernaast blijkt dat hemorroïden na LVR geassocieerd zijn met een hoog recidief percentage van rectum prolaps. Mogelijk is het ontwikkelen van graad III en IV hemorroïden na een LVR een vroeg teken van recidief.

Is er een relatie tussen kwaliteit van leven en de ernst van de diverticulitis bij histopathologische beoordeling? MAW Stam1, L Arensman2, RK Stellato3, ECJ Consten1, IAMJ Broeders1, WA Draaisma1 1

Meander Medisch Centrum, Amersfoort, afdeling Chirurgie Meander Medisch Centrum, Amersfoort, afdeling Pathologie 3 UMC Utrecht, div. Julius Center, Biostatistiek 2

Introductie Kwaliteit van leven is de belangrijkste factor om over te gaan tot chirurgische interventie bij patiënten met recidiverende en aanhoudende klachten van diverticulitis. Echter, het is onbekend of er een relatie bestaat tussen de kwaliteit van leven en de ernst van de diverticulitis in het geresecteerde segment. Het doel van deze studie is om te evalueren of er een relatie bestaat tussen kwaliteit van leven en de ernst van de diverticulitis in het geresecteerde segment. Methoden Een cohort van opeenvolgende patiënten met diverticulitis geopereerd tussen Juni 2010 en December 2013 is geanalyseerd. Alle patiënten hadden tenminste 3 maal diverticulitis gehad in de voorgaande twee jaar of minimaal 3 aaneengesloten maanden klachten na een radiologisch bewezen episode van diverticulitis. Kwaliteit van leven vragenlijsten van deze patiënten werden gerelateerd aan histopathologische bevindingen uit de resectie preparaten. Resultaten Er zijn 54 patiënten geïncludeerd, 15 (27,8%) mannen en 39 (72,2%) vrouwen. Alle patiënten hadden een duidelijke verbetering in kwaliteit van leven 6 maanden na de ingreep. Echter, er is geen duidelijke relatie gevonden in kwaliteit van leven tussen de groepen met een ernstige en minder ernstige diverticulitis in de histopathologische bevindingen (p=0,83). Patiënten met de meest ernstige histologische bevinding, peritonitis in het

30

Jaargang 1 / nr: 1

MAW Stam preparaat, hadden wel meer fibrose (Fisher’s exact test p=0,0047) en pijn (gemiddeld 42.4, in vergelijking met respectievelijk 31.3, 24.3, 31.0). Conclusie Er is geen duidelijke relatie tussen de ernst van de ziekte in histologische preparaten en kwaliteit van leven. Echter, patiënten met microscopische peritonitis hadden significant meer fibrose en pijn 6 maanden na sigmoïd resectie.


Abstracts Posters

11


Conventionele flexibele endoscopie vs. robotische endoscopie met automatische lumencentralisatie N. van der Stap1,2, H.J.M. Pullens3,4, E.D. Rozeboom1, M.P. Schwartz3, F. van der Heijden1, M.G.H. van Oijen4,5, P.D. Siersema4, I.A.M.J. Broeders1,2 1

Afdeling voor Robotics en Mechatronics, Universiteit Twente, Enschede 2 Vakgroep Chirurgie, Meander Medisch Centrum, Amersfoort 3 Vakgroep Maag-, Darm – Leverziekten, Meander Medisch Centrum, Amersfoort 4 Afdeling MDL, Universitair Medisch Centrum Utrecht 5 Afdeling Klinische Oncologie, AMC, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam Introductie en vraagstelling Het stuurmechanisme van flexibele endoscopen is nauwelijks veranderd in de afgelopen decennia. Wel wordt het beschouwd als een non-intuïtief en non-ergonomisch mechanisme waarvoor een lange leercurve bestaat. Wij introduceren een robotisch platform voor het uitvoeren van endoscopieën. Daarnaast is op dit systeem artificiële intelligentie toegevoegd in de vorm van automatische lumencentralisatie. In deze studie hebben we de gebruikersprestatie van het robotische systeem in colonoscopieën vergeleken met de conventionele colonoscopiemethode, in zowel ervaren gebruikers als colonoscopie-naïeve gebruikers. Onderzoeksvraag hierbij was of het nieuwe systeem gelijkwaardig presteerde aan het oude systeem. Materiaal en methoden Ervaren endoscopisten van het Meander Medisch Centrum (n=8) en colonoscopie-naïeve studenten technische geneeskunde (novices) (n=10) werd gevraagd om een conventionele colonoscopie en een robotische colonoscopie uit te voeren. Dit werd gedaan op een gevalideerd plastic colon model waarin simulatiepoliepen waren aangebracht. Klinische eindpunten van de studie waren tijd tot coecum, het percentage gedetecteerde poliepen en een subjectieve evaluatie van het platform. Resultaat en conclusie Alle gebruikers hebben het coecum bereikt met beide methoden. In novices werd geen significant verschil ontdekt tussen beide methoden in tijd tot coecum, al leek er wel een trend te zijn richting een snellere intubatie met de robotische methode (mediaan 8'56'', interquartile range (IQR) 6'46''-16'34'' vs. 11'47'', IQR 8'19''-15'33'', p=0.65). Experts leken iets sneller te zijn met de conventionele methode (2'9'', IQR 1'13''-7'28'' vs. 13'1'', IQR 5'9''16'54'', p=0.12). Novices behaalden een vergelijkbaar verschil met betrekking tot poliepdetectie: er leek een iets hogere detectie-

N. van der Stap ratio te zijn, maar het verschil was niet significant (88.1%, IQR 79.8-95.2% vs. 78.6%, IQR 75.0-91.7%, p=0.17). Experts detecteerden significant meer poliepen wanneer zij de conventionele methode gebruikten (80.9%, IQR 76.2-85.7% vs. 69.0%, IQR 61.0-75.0%, p=0.03). Op één gebruiker na waren allen het erover eens dat robotische endoscopie met automatische lumencentralisatie gemakkelijker was voor novices. Deze novices waren ook positiever over het platform dan de experts (p=0.023). Concluderend, het nieuwe robotische colonoscopieplatform is gelijkwaardig aan de huidige conventionele methode voor colonoscopie-naïeve gebruikers. Het was voor gebruikers subjectief gemakkelijker om de robotische methode aan te leren dan de conventionele methode. Hoewel er nog verbeteringen aan het systeem nodig zijn, was de algemene indruk positief en vormt dit platform een stap richting een nieuwe manier van endoscopiëren.

Jaargang 1 / nr: 1

31



12

Implementatie van C-reactive protein (CRP) point-of-care testen (POCT) in de eerste lijn: een pilot R.E.A. Musson en A.Y. Demir Klinisch Chemisch laboratorium, Meander Medisch Centrum Introductie De meeste antibiotica worden gebruikt voor de behandeling van luchtweginfecties, waaronder ‘acute hoest’ in de eerste lijn. Zorgen en verwachtingen van patiënten maar ook onzekerheid over de diagnose kunnen resulteren in overprescriptie van antibiotica. Het NHG heeft stroomdiagrammen gepubliceerd om huisartsen te assisteren in de omgang met lagere luchtweginfecties en buikklachten (diverticulitis). In deze richtlijnen worden CRP POC-testen en vertraagd voorschrijven genoemd als waardevolle strategieën. In steeds meer Nederlandse huisartspraktijken zijn nu CRP POC-testen mogelijk. Het is echter wel van belang dat de omgang met deze meetapparatuur aantoonbaar volgens strikte kwaliteitsstandaarden plaatsvindt. Om in onze regio tot een goedwerkend en betrouwbaar systeem van point-of-care CRP-metingen te komen, is een pilot gestart. Methoden 10 Afinion 100 AS meters werden gevalideerd en geverifieerd; de gebruikers van deze apparaten werden getraind en gecertificeerd. Een intern- en extern kwaliteitscontrolesysteem werd opgezet. Tevens werd infrastructuur voor de koppeling van deze meters aan het labinformatiesysteem aangelegd. De huisartsen is gevraagd om bij elke POC CRP-meting een vragenlijst in te vullen om inzicht te geven hoe de NHG-standaard wordt geïnterpreteerd en hoe ondersteunend de CRP-sneltest is voor het uiteindelijke beleid. Resultaten In een periode van twee maanden werden 181 CRP POC-metingen verricht. Door de snelheid van de meting kon de huisarts de CRP-uitslag in het consult betrekken. In 65% van de gevallen was de indicatie ‘acute hoest’. 45% van deze patiënten kreeg antibiotica voorgeschreven. Bij een CRP < 20 mg/L kreeg toch nog 23% antibiotica. De tweede veelvoorkomende indicatie was ‘buikklachten’ (18%). 19% van deze patiënten kreeg een recept voor antibiotica. Bij een CRP < 20 mg/L kreeg 9% alsnog antibiotica.

32

Jaargang 1 / nr: 1

R.E.A. Musson

Conclusie CRP point-of-care testen kunnen bijdragen aan goede klinische beslissingen, patiënttevredenheid en verstandig antibioticagebruik. Een belangrijke rol is weggelegd voor de laboratoria voor wat betreft de implementatie van de meters, kwaliteitscontrole, training van de gebruikers en voor feedback ten aanzien van de interpretatie van de resultaten.


Abstracts Posters

13


De chirurgische behandeling van refluxziekte: slechte naam – onterecht? Rob C Tolboom, Werner A Draaisma, Ivo AMJ Broeders Vakgroep Chirurgie, Meander Medisch Centrum Achtergrond Gastro-oesofageale reflux is een veel voorkomende klacht in Nederland waarvan 25% van de bevolking maandelijks, 12% wekelijks en 5% dagelijks last heeft. De primaire behandeling van reflux vindt plaats in de eerste lijn door middel van bijvoorbeeld antacida of protonpompremmers. Chirurgische interventie is slechts geïndiceerd voor een kleine groep patiënten met therapie-refractaire refluxziekte al dan niet met een onderliggend defect (hernia) van het diafragma. De chirurgische behandeling van refluxziekte heeft de afgelopen decennia een flinke ontwikkeling doorgemaakt. Waar voorheen patiënten via laparotomie een Nissen fundoplicatie ondergingen, wordt nu vooral gekozen voor een minimaal-invasieve benadering middels laparoscopie waarbij wordt gekozen voor een partiële fundoplicatie. Desalniettemin heeft de chirurgische behandeling van refluxziekte in Nederland van oudsher een slechte naam. Uit een enquête onder huisartsen en MDL-artsen in 2004 bleek onder andere dat het succespercentage van chirurgie fors onderschat en het complicatiepercentage juist fors overschat werd. Doel Het doel van deze studie is het inventariseren van de huidige opinie en kennis van huisartsen en MDL-artsen betreffende de chirurgische behandeling van refluxziekte en deze vervolgens te toetsen aan de hand van actuele literatuur en richtlijnen. Methode In september 2014 is per e-mail een digitale vragenlijst gestuurd aan 2053 huisartsen en 414 MDL-artsen. Een maand later is een herinneringsbericht gezonden naar de artsen die nog niet hadden gereageerd. In de vragenlijst werd gevraagd naar schattingen van succes- en complicatiepercentages, acceptabele percentages, maximale leeftijd van patiënten voor chirurgie, indicatiestelling voor opereren en de eigen ervaringen van de artsen met patiënten die refluxchirurgie hebben ondergaan.

Rob C Tolboom

ingeschat, bij de MDL-artsen 75% terwijl dit percentage in de literatuur rond de 85-95% ligt. Het complicatierisico werd ingeschat op 16% bij de huisartsen, 13% bij de MDL-artsen. Van de huisartsen had 23% goede ervaringen met patiënten die refluxchirurgie hadden ondergaan tegenover 58% van de MDL-artsen. Conclusie Deze studie toont aan dat er een discrepantie bestaat tussen de ervaringen van huisartsen en MDL-artsen en de gepubliceerde series in de medische literatuur. De slechte naam is onveranderd aanwezig waarbij zowel het succespercentage onderschat als het complicatierisico overschat wordt.

Resultaat 240 (12%) van de huisartsen en 73 (18%) van de MDL-artsen hebben de enquête geretourneerd. 88% gaf aan regelmatig patiënten met refluxziekte te zien. Gevraagd naar de chirurgische behandeling van refluxziekte, gaf 17% van de huisartsen en 68% van de MDL-artsen aan goed geïnformeerd te zijn over de actuele stand van zaken betreffende refluxchirurgie. Het succespercentage van opereren werd bij de huisartsen rond de 55%

Jaargang 1 / nr: 1

33



Publicatieprijs

Winnaar publicatieprijs Mente Bousema

De Johan Harmen Francken van Brunswijk-prijs 2013

36

Jaargang 1 / nr: 1


Publicatieprijs


Tijdens de Stafvergadering van november 2014 kreeg ik door Roos Nuboer de JHFvB-prijs voor de beste publicaties in 2013 uitgereikt. Ik was zeer aangenaam verrast en erg blij met deze onderscheiding. Na overleg met Roos zie ik deze prijs ook als waardering van mijn andere artikelen gedurende mijn jaren in Amersfoort!

Graag bespreek ik een viertal artikelen en hun “aanleidingen” met u. Ook blik ik kort terug op mijn periode in Amersfoort en Baarn. • Effectiveness and safety of fumaric acid esters in children with psoriasis: a retrospective analysis of 14 patients from the Netherlands. (Balak, Oostveen, Bousema, Venema, Arnold, Seyger, Thio)1. Fumaraten worden bij volwassenen gebruikt als een effectieve en veilige behandeling van psoriasis. Er is weinig bekend over de effectiviteit en veiligheid bij kinderen. Zodoende verrichtten wij een retrospectieve analyse bij 14 kinderen (jonger dan 18 jaar) met psoriasis, die werden behandeld tussen 2004 en 2012 in verschillende academische en algemene ziekenhuizen. De gemiddelde leeftijd was 15 jaar (8 tot 17 jaar). De gemiddelde behandelduur was 10 maanden en de gemiddelde dosis 360 mg dimethylfumaraat. Bij vijf patiënten verdween de psoriasis volledig, één patiënt had een goede verbetering, drie een gedeeltelijke verbetering en vijf patiënten toonden geen verbetering. De meeste patiënten hadden geen bijwerkingen, maar twee moesten stoppen vanwege diarree en opvliegers. Twee patiënten toonden tijdelijke geringe leverfunctiestoornissen en veranderd aantal leucocyten, dit bleken geen redenen om te stoppen. Er traden geen ernstige bijwerkingen op. De conclusie van dit onderzoek was de behandeling met fumaraten effectief en veilig is bij kinderen met psoriasis. Het is waarschijnlijk een aantrekkelijk alternatief voor systemische immunosuppressieve geneesmiddelen. Nader onderzoek is nodig om de bruikbaarheid verder te evalueren. De aanleiding om dit onderzoek te doen was een case-report vanuit Meander MC: Fumaraten bij een meisje van 15 jaar met psoriasis! (2012, Steeman, Balak, Seyger, Thio, Bousema)2. • Beïnvloedt de betrokkenheid van adnexen bij lentigo maligna de effectiviteit van imiquimod? (Tiggelman, Bousema, Hayes, Sigurdson, van Dijk)3. Na de behandeling met imiquimod van een patiënt met een lentigo maligna (LM) werd een recidief van dit LM gezien en werd de ontwikkeling van een lentigo maligna melanoma (LMM) waargenomen. Zodoende werd onderzocht of doorgroei van LM in de huidadnexen een hogere kans geeft op recidief LM of ontwikkeling van LMM na de behandeling met imiquimod. Er werd een retrospectief onderzoek uitgevoerd onder 25 patiënten uit Meander MC en het UMCU. Een recidief LM werd waargenomen bij 13% van de patiënten. Een LMM werd gezien bij 8% van de patiënten. Echter er werd statistisch gezien geen significant >

Jaargang 1 / nr: 1

37



> verband aangetoond tussen de doorgroei in de huidadnexen en het ontwikkelen van een recidief LM of een LMM. De kans op een recidief LM of de ontwikkeling van LMM lijkt niet te worden beïnvloed door de aanwezigheid van doorgroei in de huidadnexen. Dichtheid van melanocytische cellen op de epidermaledermale junctie, in de huidadnexen en het diepste punt van verspreiding van LM in de huidadnexen lijken ook geen effect te hebben op het recidiefpercentage van LM of ontwikkeling van invasieve ziekte. Deze bevindingen dienen in verder onderzoek te worden bevestigd. Lange termijn effectiviteit en optimale behandeling met imiquimod (frequentie, duur, toepassingsgebied, duur van de follow-up en het gebruik van een biopt na behandeling) moeten nog worden vastgesteld door nader onderzoek. De aanleiding voor dit onderzoek was een case-report uit Meander MC: Transformatie van lentingo maligna naar lentigo maligna melanoma ondanks behandeling met imiquimod (2009, Veenstra, Lagendijk, Hayes, Bousema)4. • Behandeling van huidafwijkingen bij doelgerichte medicijnen in de oncologie (van Dalen, Galimont, Koldenhof, Kardaun, Bousema, van der Linden, van Montfrans)5. Voor de behandeling van maligniteiten zijn de laatste jaren nieuwe, doelgerichte medicijnen ontwikkeld, zoals epidermale groeifactorreceptor (EGFR)-remmers, vasculaire endotheliale groeifactor(receptor) (VEGF(R))-remmers, mammaliantarget of rapamycin (mTOR)-remmers en BRAF-remmers. Deze medicijnen veroorzaken vaak bijwerkingen van de huid. Behandeling van deze bijwerkingen is belangrijk om het doelgerichte medicijn te kunnen continueren en om de kwaliteit van leven te verbeteren. Hiervoor zijn echter geen evidence- based richtlijnen beschikbaar. In dit artikel werd een overzicht gegeven van de recente literatuur en eigen ervaringen met de meest voorkomende bijwerkingen aan huid, haren, nagels en ogen en een beschrijving van de behandelopties. Vanuit Meander MC werden eerder twee artikelen gepubliceerd over dit onderwerp. Naar aanleiding daarvan ben ik betrokken bij dit artikel. Pustuleuze acneïforme dermatose door cetuximab en erlotinib, een bijwerking van receptorremmers (2006, Bousema, Hardeman, Bloemendal, Majoie, Staaks, Lagendijk)6. Dit betrof case-reports en een overzicht van de litteratuur. Imatinib-induced pseudoporphyria (2009, Timmer, Kardaun, Kramer, Hayes, Bousema)7. In dit artikel werd een niet eerder gepubliceerde bijwerking van imatinib beschreven. • Terugblik Medio 2015 werk ik 25 jaren in Amersfoort en Baarn; destijds in Ziekenhuis de Lichtenberg en Ziekenhuis Eemland en momenteel natuurlijk in Meander MC. In die tijd publiceerde ik samen met anderen zo'n 50 artikelen. Ik was eerste auteur, mede-auteur en de laatste jaren regelmatig laatste auteur. De laatste


jaren begeleidde ik meerdere co-assistenten, AIOS en semi-artsen. Deze artikelen schreef ik zo veel mogelijk met andere specialisten uit Meander MC of andere ziekenhuizen. • Het Delta-teken, scabies door de dermatoscoop (Bousema, van Oosten, Jonkman)8 De dermatoscoop wordt de laatste jaren veel gebruikt door de dermatoloog bij de beoordeling van gepigmenteerde huidafwijkingen. De toepassing bij scabies heb ik recent geleerd van Noor van Oosten, dermatoloog in Meander sinds 2012. Omdat dit Delta-teken nog niet algemeen bekend was in dermatologisch Nederland heb ik dat met Noor en haar opleider Marcel Jonkman beschreven. Kortom: "Wat je niet kent, kan je niet zien" en "Je bent nooit te oud om te leren" Afsluitend: ik ben reuze trots op JHFvB-prijs en ik zie deze graag als stimulans om ook in de toekomst door publicaties en voordrachten, naast goede patiëntenzorg, bij te dragen aan de goede naam van óns ziekenhuis Meander MC! Ofwel: "Meander voor de Top"! Mente Bousema, januari 2015 Mijn publicatielijst met pdf's van artikelen en meer informatie over het Delta-teken vindt u op het openbaar deel van mijn LinkedIn-profiel bij projecten. Referenties 1. Effectiveness and safety of fumaric acid esters in children with psoriasis: a retrospective analysis of 14 patients from the Netherlands. Balak DMW, Oostveen AM, Bousema MT , Venema AW, Arnold WP, Seyger MMB, Thio HB. Br J Dermatol 2013; 168: 1343-7. 2. Fumaraten bij een meisje van 15 jaar met psoriasis! Steeman ASM, Balak DMW, Seyger MMB, Thio HB, Bousema MT. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2012; 22: 305-307. 3. Beïnvloedt de betrokkenheid van adnexen bij lentigo maligna de effectiviteit van imiquimod? Tiggelman K, Bousema MT, Hayes DP, Sigurdson V, Dijk van MR. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2013; 23: 363-369. 4. Evidence-Based Case Report : Transformatie van lentigo maligna naar lentigo maligna melanoma ondanks behandeling met imiquimod. Veenstra M, Lagendijk JH, Hayes DP, Bousema MT. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2009; 19(10) : 571-80. 5. Behandeling van huidafwijkingen bij doelgerichte medicijnen in de oncologie. Bousema MT , van Dalen E, Galimont-Collen A, Koldenhof JJ, Kardaun SH. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2012; 22(5) : 289-297. 6. Pustuleuze acneïforme dermatose door cetuximab en erlotinib, een bijwerking van receptorremmers. Bousema MT, Hardeman HJA, Bloemendal HJ, Majoie IML, Staaks GHA, Lagendijk JH. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2006; 16: 340-342. 7. Imatinib-induced pseudoporphyria. Timmer-de Mik L, Kardaun SH, Kramer MHH, Hayes DP, Bousema MT. Clin Exp Dermatol 2009; 34: 705-7. 8. Het Delta-teken, scabies door de dermatoscoop. Bousema MT, Oosten van EJ, Jonkman MF.Ned Tijdsch Dermatol Venereol 2013; 23: 412-413.

Jaargang 1 / nr: 1

39


interview


In gesprek met John de Klerk en Pieternel Pasker

De commissie Medisch Wetenschappelijk Onderzoek (CMWO) John de Klerk is Nucleair Geneeskundige en opleider binnen Meander Medisch Centrum. Daarnaast is hij voorzitter van de commissie Medisch Wetenschappelijk Onderzoek. Pieternel is, als wetenschapsfunctionaris van Meander, secretaris van deze commissie.

Op de eerste vraag: Wat doet de wetenschapscommissie, lijkt Pieternel direct de formele opdracht op te sommen: Gevraagd en ongevraagd advies geven aan de Raad van Bestuur over Medisch Wetenschappelijk Onderzoek, waar mogelijk Medisch Wetenschappelijk Onderzoek ondersteunen en het medisch wetenschappelijk onderzoek inzichtelijk maken. Dat de commissie hier op een betrokken en bevlogen wijze invulling aangeeft blijkt uit het gesprek wat hier op volgt. John geeft aan dat innovatie en wetenschap onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. John: “goed wetenschappelijk onderzoek leidt tot innovaties. Die innovaties leiden uiteindelijk weer naar nieuw onderzoek. Denk hierbij aan de ontwikkeling van Rhenium. Deze ontwikkeling heeft alleen plaats kunnen vinden door onderzoek

Pieternel Pasker

en daarnaast biedt het nieuwe middel weer mogelijkheden voor onderzoek. Samenwerking hierin tussen verschillende specialismen is van grote meerwaarde. Zo is Rubidium een innovatie vanuit Nucleaire Geneeskunde, opgepakt door Cardiologie en in samenwerking met elkaar ontwikkeld en geproduceerd als een middel om Cardiologische patiënten mee te helpen. Zo versterken wetenschap en innovatie elkaar.” Bijna alle specialismen van Meander hebben een opleider in huis, dat dit onderzoek met zich meebrengt is een logisch en waardevol gevolg. John: “het biedt artsen in opleiding mogelijkheden om eigen geïnitieerd onderzoek te starten. Daarnaast kunnen we, door onze brede contacten met academische ziekenhuizen, participeren in landelijke onderzoeken.” Dat binnen Meander veel en waardevol onderzoek wordt gedaan blijkt uit het groot aantal publicaties. De publicaties van STZ ziekenhuizen hebben net zo’n grote impact als die van academische ziekenhuizen. Op de lijst van publicaties gerangschikt naar impact zijn de eerste zes ziekenhuizen zelfs een STZ ziekenhuis. Een mooi gegeven en bijzondere prestatie, omdat bij een STZ ziekenhuis als Meander onderzoek plaatsvindt naast de standaard werkzaamheden, met extra tijd en inzet. Pieternel: “Als commissie ondersteunen wij de onderzoekers met epidemiologische kennis en statistiek, we zijn bezig met de aanschaf van een datasysteem en werken aan het versimpelen van de organisatie van onderzoek. We zetten in op het verkrijgen van een vaste begroting voor onderzoek. Ook zijn we bezig met het oprichten van een eigen Meanderfonds voor onderzoek. We zetten het onderzoek dat plaatsvindt binnen Meander regionaal en supra regionaal op de kaart. Dit vergroot de kansen om onderzoek en subsidies binnen te halen. De intensieve samenwerking met Tergooi vergroot onze patiënten populatie en daarmee de breedte van ons onderzoek binnen de specialismen waar we de samenwerking intensief opzoeken. Dat zijn mooie ontwikkelingen, nu en voor de toekomst.”

John de Klerk

Jaargang 1 / nr: 1

43

maart Wetenschap. in Meander. Meander Wetenschapssymposium

Recommend Documents