‘Tevreden klanten en gemotiveerde en bekwame werknemers zijn belangrijke KPI’s’
8
MCA: november 2007, nummer 7
Beeldredaktie: beeld
Interview:
PRESTATIEMAATSTAVEN IN EEN UMC ‘WE LEVEREN PER DEFINITIE TE WEINIG ZORG’
UMC’s, universitair medische centra ofwel de oude academische ziekenhuizen, zijn bijzondere organisaties omdat zij drie opdrachten tegelijk vervullen: zij verlenen medische zorg, geven onderwijs en verrichten onderzoek. Ook binnen die UMC’s wordt een steeds groter belang gehecht aan prestatiemetingen. Enerzijds oefent de politiek een grotere druk uit op de prestaties van ziekenhuizen, anderzijds noodzaken nieuwe kostprijsmethodieken zoals dbc’s tot wijzigingen in de wijze waarop prestatiemetingen plaatsvinden. Redacteur Jan Bouwens ging op bezoek bij het UMC Utrecht en sprak daar over prestatiemaatstaven met drs. Frida van den Maagdenberg, directeur Informatievoorziening & Financiën en drs. Mark Appelman, Hoofd van de Concernstaf Planning & Control.
De zorgsector is als geen andere in beweging. Na de fusiegolf van de jaren negentig kwam ketenvorming op en werd door stijgende kosten en daarbij welhaast obligate bezuinigingsronden bedrijfsmatig werken steeds belangrijker. ‘Marktwerking’ lijkt het nieuwe credo, dat efficiency en effectiviteit zou bevorderen. De Inspectie Volksgezondheid stelt steeds zwaardere kwaliteitseisen, waarbij het belang van de zorgconsument uiteraard steeds meer centraal komt te staan. Wijzigingen in de financiering dwingen zorginstellingen ook naar een efficiënter vraaggestuurd model. Prestatiemeting en rapportering daarover vormen een belangrijk onderdeel van het control- en sturingsproces in organisaties. Prestatiemeting- en rapportagesystemen moeten er uiteindelijk voor zorgen dat een optimale personeelsbezetting maximaal wordt gemotiveerd om missie en strategie van de organisatie te implementeren en zo de strategische doelen te realiseren. Daarbij gelden, zeker in de zorg, tegenwoordig niet meer vooral financiële KPI’s. Steeds meer nadruk wordt gelegd op het waarderen van niet-mate-
riële activa en kerncompetenties zoals tevreden klanten, het verlenen van kwalitatief hoogstaande diensten en gemotiveerde en bekwame werknemers.
In de zorg moet je altijd een keuze maken tussen het ideale en het haalbare of verstandige, tussen altruïsme en efficiency. Hoe staan jullie als UMC daarin? ‘Ik leg nieuwe lichtingen “academisch leiders” in een presentatie altijd uit wat het Budgettair Kader Zorg betekent. Namelijk, dat de budgetten per definitie beperkt zijn. Dat geldt op landelijk niveau, op instellingsniveau en op divisieniveau; en zo kom ik dan uiteindelijk uit bij de individuele medewerker. Zelfs al ben je niet budgettair verantwoordelijk, er moeten altijd keuzes worden gemaakt. Er is altíjd te weinig. Dat komt omdat wat wij leveren, medische zorg, natuurlijk in essentie altijd te weinig is,’ aldus Van den Maagdenberg. ‘Dat beseffen wij voortdurend. Je kunt zorg immers altijd intensiever maken. Je kunt een patiënt altijd nóg meer vertroetelen. Je kunt altijd nog een foto extra maken, de patiënt nog een keer laten terugkomen.
MCA: november 2007, nummer 7
9
Natuurlijk hebben we ook verschillende typen artsen. Maar hoe “altruïstisch” een arts ook is, ook hij wordt geconfronteerd met keuzes, beperkte tijd en beperkte middelen. Je kunt niet aan iedere patiënt de zorg geven die je hem soms zou gunnen. Daar komt bij ons nog bij, dat onze artsen ook nog andere keuzes moeten maken. Tijd die ze aan de patiënt besteden kunnen ze niet in onderzoek steken. Misschien is het effect van onderzoek uiteindelijk wel beter voor de patiënt. Of dat je meer tijd in opleiding steekt, zodat er een nieuwe generatie goede artsen wordt opgeleid. Alleen al op grond van onze drie kerntaken, zorg, opleiding en onderzoek, kunnen wij het ons niet veroorloven om alleen maar “goed” te zijn voor de individuele patiënt.’
Letten jullie op dat soort persoonlijkheidskenmerken bij het in dienst nemen van een arts? Van den Maagdenberg: ‘Als je het op een iets ander niveau bekijkt, zul je snel concluderen dat een echt niet-altruïstisch arts natuurlijk niet bij ons komt werken. Die vestigt zich liever als zelfstandig specialist, dan verdient hij of zij over het algemeen beter. Je moet belangstelling hebben voor onderwijs en onderzoek. Dus inderdaad ook enigszins altruïstisch zijn.’ Appelman: ‘Ons type arts gaat vooral voor de eigen belangstelling. Maar ben je per se niet altruïstisch, als je primair voor onderzoek gaat en niet voor de zorg voor de individuele patiënt?’
Hoe denken jullie in dat kader over klanttevredenheid? Van den Maagdenberg: ‘Het is een belangrijk issue. Maar we zitten hier natuurlijk met een vreemd systeem. Wie zijn onze klanten? Zijn dat de patiënten of zijn dat de zorgverzekeraars die de zorg inkopen? De zogenaamde in natura polissen, waarbij de verzekeraar maar bij één leverancier zorg inkoopt, zijn niet bijzonder aangeslagen bij de Nederlandse patiënt. Die wil althans het idee hebben dat hij of zij zelf een ziekenhuis kan uitkiezen. Hoewel de eigenlijke verwijzing in ons systeem nog vaak door de huisarts als expert gebeurt. En voor ons als UMC vormen de doorverwijzingen door de ene specialist naar de andere ook een belangrijk “klant”segment. Wat die nieuwe Zorgverzekeringswet in elk geval heeft veroorzaakt, is dat de concurrentie tussen verzekeraars enorm is gegroeid. Dat hadden wij niet voorzien. Wij dachten dat eerder de nieuwe be-
10
MCA: november 2007, nummer 7
kostiging van ziekenhuizen tot meer concurrentie zou leiden; dat blijkt tot nu toe erg mee te vallen. Maar de Zorgverzekeringswet… Je ziet nu de consolidatie bij de verzekeraars. Je kunt je afvragen of zij het zullen aandurven om de patiënt meer te gaan sturen. Dan krijg je meer dan nu dat wie betaalt de zorgvraag formuleert. Nu betaalt de verzekeraar, maar de zorgvraag ontstaat eigenlijk via een ander mechanisme. Het is ingewikkeld. Ziektekostenverzekeraars gaan steeds meer sturen op kwaliteit. Nu is AGIS onze grootste verzekeraar en had voorheen 35%, nu 27% van al onze patiënten als klant. AGIS heeft veel aan klanttevredenheidsonderzoek gedaan. Zo zijn ze een Amerikaans instrument gaan gebruiken om patiënttevredenheid te meten, dat wil zeggen de tevredenheid van hun verzekerden bij verschillende ziekenhuizen. De laatste twee jaren komen wij daar als beste uit. Dat maakt de onderhandelingen met hen ook weer gemakkelijker natuurlijk!’ Appelman: ‘Kunnen straks mensen met een bepaalde polis in ons ziekenhuis niet meer worden geholpen? Of gaat het andersom, met een positieve prikkel: een patiënt krijgt een premie, als hij daar of daar naar toegaat om zijn heup te vervangen? Als dat niet gebeurt, kun je veel tijd en geld steken in kwaliteitsverhogende maatregelen, via de verzekeraar of rechtstreeks naar de patiënt; maar als dan uiteindelijk de patiëntenstromen niet wezenlijk veranderen, kan je elke prijs blijven vragen die je wilt hebben.’
Maar hoe belangrijk is patiënttevredenheid als prestatiemaatstaf? Appelman: ‘Wij zitten denk ik wel eens in een positie vergelijkbaar met die van de NS. De mensen móeten naar ons toe, op een gegeven moment hebben ze weinig keus. De NS kan zich heus niet permitteren dat de trein steeds te laat komt, dan komen er geheid kamervragen. Zo is het ook bij ons als UMC. Overigens zou het wel anders kunnen zijn bij kleine ziekenhuizen – die zullen wel willen dat de huisartsen de mensen naar jou verwijzen en niet naar een ander klein ziekenhuis in de omgeving.’ Van den Maagdenberg: ‘Ja, maar het speelt ook op een ander niveau. Uit onderzoek blijkt dat het bij klantvriendelijkheid vaak vooral gaat om de bejegening. Niet eens om de kamer of om een gratis tv. Daar veranderen zelfs al die kwaliteitsrankings van tegenwoordig niets aan. Het is natuurlijk niet leuk
als je door de beste artsen wordt behandeld maar onbeschoft wordt bejegend… maar of dat leidt tot minder patiënten, ik betwijfel het. Naar ons word je vooral op expertise verwezen. Bij kleinere ziekenhuizen zal de concurrentie daarin groter zijn. En als prestatiemaatstaf of stuurinstrument: als je ons vraagt of we ons willen onderscheiden door te investeren in een nieuw ic-centrum of in een tv voor elk bed, dan zullen wij voor het eerste kiezen. Gratis tv’s vinden patiënten misschien leuk, maar wij kiezen liever voor meer expertise of modernere middelen dan voor extreme klantverwennerij.’ Appelman: ‘De belangrijkste prestatie-indicatoren, zoals de inspectie die bijvoorbeeld hanteert maar ook Elsevier, die gaan toch vooral over kwaliteit van de zorg, wie heeft de beste specialisten in huis enzovoort. Alleen de consumentenbond meet ook echt wat de ervaringen van de mensen in het algemeen waren.’
Jullie hebben drie kerntaken: zorg, onderwijs en onderzoek. Welke functie prevaleert bij de werving en selectie? Appelman: ‘Bij ons is het allemaal geïntegreerd. De decaan van de faculteit is vicevoorzitter van de RvB, de voorzitter RvB is vicedecaan. We hebben dus echt eenheid van bestuur. Er is maar één uitzondering en dat is de hoogleraar. Die wordt formeel benoemd door de universiteit, maar dat is alleen formeel want ze worden wel hier ingeschaald en dergelijke.’ Van den Maagdenberg: ‘Wij zijn geen ziekenhuis, wij zijn een UMC. En zo voelen we dat ook. We
zijn niet primair ziekenhuis, al komt van ons budget van 700 miljoen 400 miljoen misschien wel uit de zorg. Maar we zijn ook opleider en we zijn ook onderzoeker. We zijn een kennisinstelling. Ook de medewerkers moeten steeds keuzes maken: tijd besteden aan onderzoek, aan de patiënt of aan onderwijs.’
Worden de medewerkers daarop ook beoordeeld? Zo ja, hoe wordt de arts gestimuleerd om de juiste keuzes te maken? Van den Maagdenberg: ‘Wij hebben natuurlijk wel mogelijkheden om de patiëntenstroom te sturen. We kunnen zeggen: die doen we wel, die doen we niet; hierin gaan we ons de komende tijd specialiseren en daarin niet. Onze meest succesvolle groepen weten heel goed patiëntenstromen op onderzoeksbelangstelling en onderwijstaken af te stemmen en vice versa. Je probeert artsen te leren dingen te doen die elkaar versterken. En daar worden in de groepen ook afspraken over gemaakt, we gaan ons daar en daar op richten. Natuurlijk zijn er dilemma’s. Niet in de laatste plaats door de dbc’s. Is het voor ons interessant om een heupstraat in te richten? Maar artsen die de hele dag kunstheupen willen zetten, waarom zouden die bij ons willen komen werken, voor een waarschijnlijk lager salaris? Het is dus voor ons natuurlijk heel moeilijk om daarop te concurreren. We moeten het onze studenten natuurlijk wel leren; maar daarvoor kunnen we ze gedeeltelijk uitzenden naar andere ziekenhuizen in de periferie.’
MCA: november 2007, nummer 7
11
Jullie zullen als UMC wel meer kans op complicaties in incidenten hebben? Zijn die interessant voor jullie als onderzoeksinstelling en als opleider? Van den Maagdenberg: ‘Er is natuurlijk inderdaad sprake van een zekere preselectie. Wij krijgen niet de meest alledaagse ziektegevallen. Soms levert dat onverwachte problemen op. Zo testen wij hier een nieuwe methode van bestralen, waarbij van meerdere kanten heel gefocust een bepaald gebied wordt bestraald. Dat is effectiever en zou voor minder weefselschade en dergelijke zorgen. Daarom worden meestal extra kwetsbare patiënten voor deze stralingsmethode naar ons verwezen. De sterkere patiënten komen in aanmerking voor reguliere bestraling (die ook veel minder duur is) of voor operatief ingrijpen. Daarom kunnen wij bijvoorbeeld niet goed testen of deze stralingsmethode een alternatief zou kunnen zijn, zoals sommige artsen wel denken, voor operatief ingrijpen. Maar het betekent ook dat als je onze successen rond longkanker vergelijkt met een willekeurig ziekenhuis, wij daar niet als beste uit zullen lijken te komen.’
Een van jullie doelstellingen is dat jullie een aantrekkelijke werkgever willen zijn voor ‘toppers’. Met extra beloning kan dat niet… Wat zijn dan jullie USP’s tegenover andere UMC’s in Nederland of zelfs daarbuiten? Van den Maagdenberg: ‘Ik denk dat het antwoord op die vraag niet anders zal zijn dan dat op de vraag waarom een econoom ervoor kiest om professor in Tilburg te worden… Terwijl je elders veel meer geld zou kunnen verdienen. Wij moeten het hebben van de onderzoeksruimte die je krijgt en de opleidingsruimte. Het komt wel voor bij sommige disciplines dat men slechts een parttime aanstelling neemt, maar dat is zeker geen regel. Plastische chirurgen zijn bijvoorbeeld moeilijk te krijgen als je die geen ruimte biedt in de periferie. Maar echt goede hoogleraren in dat vak werken vaak toch fulltime bij ons en vinden het een uitdaging om de moeilijkere gelaatsreconstructies te doen, of bij de hoofd- en halsoncologie met héél ingewikkelde reconstructies. Daar botst het natuurlijk ook wel weer eens. Borstkankeronderzoek is voor een internist heel interessant, daar zitten bijvoorbeeld ook veel genetische aspecten aan. Het is ook interessant voor de epidemioloog. Maar voor de chirurg zijn lang niet alle borstoperaties – wetenschappelijk – even interessant. En als zoiets nou op
12
MCA: november 2007, nummer 7
‘Zoek niet naar een absolute norm, vergelijk divisies onderling’ een paar plekken in de keten interessant is, willen we natuurlijk ook de hele keten doen. Dat zijn wel dilemma’s dan.’ Appelman: ‘Een ander dilemma dat daar kan optreden is in de bijzondere verrichtingen. Als je naar de financiering kijkt, hebben we vaste budgetten voor dat soort uitzonderlijke ingrepen. Dat is niet geparametriseerd, dus moet je uitkijken dat er enig evenwicht is en blijft tussen al die uitzonderlijke behandelingen. Als je ongebreideld gecompliceerde patiënten laat toestromen, loop je de kans dat je het op een gegeven moment financieel niet meer trekt.’
Artsen hebben dus een enorme interne motivatie… maar hoe hoog hun productie is, kijken jullie daar ook naar vanuit het ziekenhuis? Van den Maagdenberg: ‘Zie onze balanced scorecard. De citation index is heel belangrijk en die wordt ook echt gemonitord. We laten daar elk jaar ook apart onderzoek naar doen, we vergelijken het per discipline, we vergelijken het intern en extern. In die BSC wordt ook, elk jaar, de gemeten studenttevredenheid opgenomen. En daar worden de docenten eveneens op beoordeeld. Nog een dilemma natuurlijk: een fantastische hoogleraar hoeft niet per se de beste arts te zijn, in de bejegening. En een theoretisch orthopeed hoeft niet per se de beste operateur te zijn. Andersom zijn er natuurlijk wel eens klachten van echt goede artsen die klagen dat zij nooit hoogleraar zullen worden. Maar ze kunnen hun ei kwijt in de zorg en in het onderwijs… het is hier niet up or out, wat dat betreft. Al praten we wel eens over de mogelijkheid natuurlijk!’
Als iemand goed presteert, kan hij carrière maken tot hoogleraar en dan houdt het op een gegeven moment op. Doen jullie aan prestatiebeloning? Van den Maagdenberg: ‘Wel in de vorm van gratificaties, niet in de zin van “automatische” bonussen, geen echte prestatiebeloning dus. Dat gebeurt overigens in de divisies, die zijn wat dat betreft heel zelfstandig. En eerlijk is eerlijk, het komt meer voor in de ondersteuning dan bij de artsen. Die worden hier overigens wél beoordeeld. In de artsenwereld is geen traditie van beoordelen. In een maatschap is geen formele hiërarchie, wie moet er dan beoorde-
len? Wij zijn hier dus relatief gezien al enorm strikt tegenover onze artsen. We houden precies bij hoeveel mensen in een divisie onder het beoordelingssysteem vallen en apart hoeveel daarvan uit de medische functies komen. Ook dat vind je terug in de BSC. We merken natuurlijk wel verschillen tussen de divisies onderling. We analyseren die data ook: in welke divisie tref je nu meer positieve of negatieve beoordelingen enzovoort, ook per beroepsgroep.’
Zie je nu ook dat artsen met gemiddeld hoge scores echt carrière maken? ‘Op centraal niveau zien we dat niet, dat wordt op divisieniveau gedaan. Er werken hier meer dan 10 000 mensen! Centraal kun je wel zien hoe het met de promoties gaat, met de publicaties. Niet met individuele prestaties, daar houden we ons niet mee bezig. Maar centraal hebben we weer wel bijvoorbeeld stimuleringsleerstoelen, waar jonge mensen een positie kunnen krijgen, zelfs al hebben we al genoeg hoogleraren op een bepaald gebied. Zo hebben we dus ook een pool van high potentials die we kunnen volgen. En er is een algemene commissie, die naar jong talent kijkt en elke divisie kan daar voorstellen doen.’
Wie definieert de prestatiemaatstaven waaraan wordt gemeten of een arts het goed heeft gedaan? ‘Dat gebeurt decentraal. Alleen het divisiemanagement, dat wordt beoordeeld door de raad van bestuur. We hebben de laatste jaren wel sterk gestimuleerd dat ook specialisten worden beoordeeld. De systemen die we daarbij gebruiken zijn dezelfde als op divisieniveau. Al onze specialisten, ook de hoog-
leraren, worden beoordeeld op de drie kerntaken (patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek) door de afdelingshoofden, respectievelijk de divisievoorzitter. Dat gebeurt dus allemaal op divisieniveau. Centraal sturen en monitoren we de prestaties van de divisies, niet die van de individuele arts. Dat doet de divisie, die monitort of er voldoende wordt gepubliceerd, vergeleken met collega’s, landelijk, met collega-instituten. Niet elke divisie zal dezelfde maatstaven hanteren. Bij sommige divisies zien de arts-onderzoekers soms nauwelijks een patiënt, die hoef je niet op patiënttevredenheid te scoren. Ik ken dus ook geen generieke beoordelingslijstjes hier.’ Appelman: ‘Het is een interessante vraag voor de toekomst, of de outputmeting en -sturing niet intensiever zal worden. Als de marktwerking in de zorg sterker wordt, krijg je afwegingen als wat en hoeveel moet ik aan zorg, aan opleiding, aan onderzoek doen natuurlijk veel pregnanter aan de orde. Het is mijn ervaring dat de zogenaamde ZBC’s (zelfstandige behandelcentra) daar al veel strenger in zijn. Daar is ook een duidelijker relatie tussen de aantallen behandelingen en de inkomsten.’ Van den Maagdenberg: ‘Het is ook interessant dat in een maatschap iedereen evenveel verdient, ongeacht de geleverde inspanningen. Dat zorgt in veel maatschappen voor veel spanningen. Als je omzet, en dus je salaris, van je output afhankelijk is, wordt dat natuurlijk meteen een issue.’
Hoe bepaal je het gewicht van de maatstaven? Hoe spreek je verbeteracties af? Appelman: ‘Als je begint met het systeem van de balanced scorecard, zie je dat de mensen zich aanvankelijk heel druk maken over de KPI´s, met name
MCA: november 2007, nummer 7
13
wat dan eigenlijk de normen zijn. Volgens mij mislukken daardoor veel BSC-projecten, omdat men de samenhang niet ziet of bekijken wil en daarom in enorme discussies verzandt. Wij zijn gewoon begonnen, we hebben ervoor gezorgd dat de cijfers betrouwbaar zijn en dan ga je gewoon vanaf een bepaald moment meten. Je zoekt dan niet eerst naar de absolute norm, maar je gaat divisies vergelijken. Het absolute ziekteverzuim is niet zo belangrijk als de verschillen tussen de ene en de andere (vergelijkbare) divisie. Als er verschillen zijn die niet worden verklaard, is er sprake van een verbeterpotentieel. Het gaat dan dus om performance management. Je voorkomt daarmee veel onvruchtbare academische discussies.’ Van den Maagdenberg: ‘Een mooi voorbeeld is telefonische bereikbaarheid. Het lijkt een klein issue, maar alleen al eens te bezien hoeveel klantingangen een divisie heeft… Bij de divisie Kindergeneeskunde hadden ze maar vier klantingangen, bij interne geneeskunde wel tachtig! We hebben geen norm gesteld voor bereikbaarheid; maar alleen al het boven tafel halen van de verschillen roept een enorme dynamiek op binnen de divisies! Iedereen ging ermee aan de slag.’
Maar als een divisie nou jaren achtereen achter zou lopen, wat gebeurt er dan? Appelman: ‘Dan gaan we over hun ambities praten en we blijven dat ambities noemen, maar je gaat dan eigenlijk wel naar een soort normering toe. Eigenlijk stimuleer je een soort interne concurrentie. Een van de redenen overigens waarom je een voldoende aantal divisies moet hebben in deze setting, tussen twee divisies kun je moeilijk spreken van competitie.’ Van den Maagdenberg: ‘De eerlijkheid gebiedt vast te stellen dat op sommige terreinen de normering wel harder is. Financiën bijvoorbeeld, daar is de norm 0. Punt. En nooit negatief!’
Dus de economische factor is bepalend voor het gewicht van een maatstaf? Van den Maagdenberg: ‘Nu, in elk geval ben je eerder geneigd om bij te sturen als het om financiën gaat. Dan moet je wel. Maar ook andere aspecten tellen mee. Wij scoren zelf als afdeling hier niet zo best qua ziekteverzuim, nou, ik kan je vertellen dat ik daar wel mee zit! En in mijn beoordelingsgesprek komt dat ook aan de orde!’
14
MCA: november 2007, nummer 7
‘Geld is niet meer en minder dan een randvoorwaarde’ Appelman: ‘Alles hangt natuurlijk met alles samen. Wij worden betaald naar het aantal dbc’s, we worden ook betaald naar het aantal promoties… en ziekteverzuim kost ook geld. Wat dat betreft is het UMC net een gewoon bedrijf, hooguit nog lastiger omdat de afweging wat je gaat doen binnen een divisie, aan onderzoek en zorg en opleiding, ook een morele dimensie heeft.’
Als een KPI heel belangrijk wordt geacht en een hoog gewicht heeft, bestaat nogal eens de neiging om je van de andere niet veel meer aan te trekken. Appelman: ‘Je kunt niet alles in euro’s uitdrukken. Euro’s zijn deels een hygiënische factor in je instelling, maar je hebt ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid als UMC. Als controller moet je beseffen dat geld een randvoorwaarde is, niet meer en niet minder.’ Van den Maagdenberg: ‘Als je eerlijk bent moet je vaststellen dat je hier als manager langer kunt zitten met een hoog ziekteverzuim, als je financiën maar op orde zijn. Maar als je geen publicaties hebt, en geen promoties… je succes in wetenschap en onderwijs en zorg, het hangt erg samen. Alleen onderzoek wordt minder financieel gestuurd. Maar we hebben ook nog het instrument van “strategische impulsen”. En ik kan je verzekeren dat er een verband is tussen je ranking als wetenschapper en opleider en de hoeveelheid strategisch geld die je krijgt. En dat weet elke manager hier.’
Bestaat daar geen gevaar van betutteling? Appelman: ‘We begonnen met maandelijkse monitoring. Zodra we het vertrouwen hebben dat het ergens goed gaat wat een KPI betreft, dan monitoren we dat voortaan nog maar eens per kwartaal. Divisies die meer zorg nodig hebben, blijven elke maand rapporteren. Als we die maandelijkse rapportage algemeen hadden volgehouden, was dat wel als betutteling gezien denk ik. Dan voelden ze zich op de huid gezeten.’ Van den Maagdenberg: ‘Maar mensen zien het hele systeem ook meer als een vorm van benchmarking denk ik. Ze vinden het ook fijn om successen te kunnen laten zien! En dan is rapporteren natuurlijk geen straf!’
